TINJAUAN PUSTAKA. Gambar 1.1: Anatomi Tiroid Fisiologi Kelenjar Tiroid. Universitas Sumatera Utara

TINJAUAN PUSTAKA 2.1

Tiroid

2.1.1

Anatomi Tiroid Kelenjar tiroid terletak di anterior leher berdekatan dengan laring, trakea,

esofagus, kelenjar paratiroid, saraf laring berulang, rantai simpatis servikal, selubung karotis dan isinya(Eycleshymer AC, Schoemaker DM, 1938). Lobus lateral yang ukuran panjangnya sekitar 5cm dan meluas ke bagian pertengahan tulang rawan tiroid superior dan cincin trakea inferior yang keenam, lobus yang terhubung di garis tengah oleh isthmus di kedua cincin trakea keempat (Netter FH, 1965). Unit fungsional kelenjar tiroid adalah folikel, yang terdiri dari satu lapisan epitel kuboid mengelilingi ruang yang berisi koloid. Folikel dipisahkan satu sama lain oleh jaringan ikat yang vaskular di mana terletaknya sel parafolikular. Serat jaringan ikat dari kapsul menembus kelenjar, memisahkan kelompok folikel menjadi lobul (Dozois RR, Beahrs OH, 1977). Nervus rekuren laring kanan berulang sekitar arteri daerah kelenjar tiroid, saraf biasanya berada dalam posisi terlindung di alur trakeoesofageal meskipun dalam beberapa kasus mereka mungkin dalam keadaan lateral atau, lebih jarang, anterolateral ke trakea(Hunt PS, Poole M, Reeve TS, 1968).

Gambar 1.1: Anatomi Tiroid

2.1.2

Fisiologi Kelenjar Tiroid

Universitas Sumatera Utara

Kelenjar tiroid adalah struktur berbentuk perisai yang terletak langsung di bawah laring di bagian tengah anterior leher. Ini terdiri dari sejumlah besar, struktur berbentuk karong yang disebut folikel.Ini merupakan unit fungsional dari tiroid.Setiap folikel dibentuk oleh satu lapisan epitel (folikel) sel dan diisi dengan substansi sekresi yang disebut koloid, yang sebagian besar terdiri dari kompleks glikoprotein-tirosin yang disebut tiroglobulin.Tiroglobulin yang mengisi folikel tiroid adalah molekul glikoprotein besar yang mengandung 140 asam amino tirosin. Dalam proses sintesis tiroid, yodium melekat pada molekul-molekul tirosin. Kedua tiroglobulin dan iodida disekresikan ke dalam folikel koloid oleh sel-sel folikel. Kelenjar tiroid sangat efisien dalam penggunaan yodium.Penyerapan 150 sampai 200 mg iodide seharian dari makanan cukup untuk membentuk jumlah normal hormon tiroid. Dalam proses mengeluarkannya dari darah dan menyimpannya untuk penggunaan masa depan, iodida dipompa ke dalam sel folikel melawan gradien konsentrasi. Yodium (I ˉ) diangkut melintasi membran basal sel tiroid oleh protein membran intrinsik yang disebut Na ᶧ / I symporter (NIS). Di perbatasan apikal, protein transportasi I ˉkedua yang disebut Pendrin menggerakkan yodium ke dalam koloid, di mana yodium terlibat dalam produksi hormon.NIS mendapatkan energi dari natrium (Naᶧ) / kalium (Kᶧ) - adenosine trifosfatase (ATPase), yang mendorong proses tersebut.Akibatnya, konsentrasi iodida dalam kelenjar tiroid yang normal adalah sekitar 40 kali lebih tinggi dari dalam darah.NIS dirangsang oleh TSH dan TSH reseptor-perangsang antibodi.Pendrin, dikodekan oleh gen sindrom PENDRED (PDS) dan merupakan transporter klorida dan iodida. Setelah masuk folikel, sebagian besar iodida teroksidasi oleh enzim peroksidase tiroid (TPO) dalam reaksi yang memfasilitasi kombinasi dengan molekul tirosin untuk membentuk monoiodotirosin (MIT) dan kemudian diiodotirosine (DIT).Dua sisa diiodotirosin yang digabungkan untuk membentuk tiroksin (T₄), atau monoiodotirosin dan diiodotirosin yang digabungkan untuk membentuk sebuah


triiodotironin (T₃).Hanya T₄ (90%) dan T₃ (10%) dilepaskan ke dalam sirkulasi.Ada bukti bahwa T₃ merupakan bentuk aktif dari hormon dan T₄ diubah menjadi T₃ sebelum dapat bertindak secara fisiologis. Hormon tiroid terikat kepada thyroxine-binding globulin(TBG) dan protein plasma lainnya untuk transportasi dalam darah.Hanya hormon bebas memasuki sel dan mengatur mekanisme umpan balik hipofisis.Hormon tiroid yang terikat dengan protein membentuk suatu lubuk penyimpanan besar yang perlahan-lahan ditarik pada saat hormon tiroid bebas diperlukan. Ada tiga protein pengikat tiroid utama: TBG, transtiretin dan albumin. Lebih dari 99% dari T₃ dan T₄diangkut dalam bentuk terikat. TBG membawa sekitar 70% dari T₃ dan T₄, transtiretin mengikat sekitar 10% dari T₄yang beredar dan jumlah yang lebih kecil dari T₃, dan albumin mengikat sekitar 15% dari T₃ danT₄ yang beredar. Sekresi hormon tiroid diatur oleh sistem umpan balik hipotalamus-hipofisistiroid.Dalam sistem ini, thyrotropin-releasing hormone (TRH), yang dihasilkan oleh hipotalamus mengontrol pelepasan TSH dari kelenjar hipofisis anterior.TSH meningkatkan aktivitas keseluruhan kelenjar tiroid dengan meningkatkan kerusakan tiroglobulin dan pelepasan hormon tiroid dari folikel ke dalam aliran darah, mengaktifkan pompa iodida (dengan meningkatkan aktivitas NIS), meningkatkan oksidasi iodida dan persenyawaan iodida menjadi tirosine dan meningkatkan jumlah dan ukuran sel-sel folikel. Pengaruh TSH pada pelepasan hormon tiroid terjadi dalam waktu sekitar 30 menit, tetapi efek lain memerlukan beberapa hari atau minggu (Carol Porth, 2010).


2.2

Kanker Tiroid

2.2.1

Definisi Kanker yang terbentuk pada kelenjar tiroid (organ di dasar tenggorokan yang

membuat hormon yang membantu mengontrol detak jantung, tekanan darah, suhu tubuh, dan berat badan).Empat jenis kanker tiroid adalah papiler, folikular, meduler, dan kanker tiroid anaplastik.Keempat jenis tersebut didasarkan pada bagaimana selsel kanker tampak di bawah mikroskop (National Cancer Institute, 2013). Kanker tiroid adalah penyakit di mana sel-sel dari kelenjar tiroid menjadi abnormal, tumbuh tak terkendali, dan membentuk suatu massa sel yang disebut tumor. Kanker tiroid dikelompokkan menjadi empat jenis berdasarkan jenis sel yang dilihat di bawah mikroskop.Jenis-jenis kanker tiroid adalah kanker tiroid papiler, folikel, meduler dan anaplastik (Gale Encyclopedia of Medicine, 2008).

2.2.2

Epidemiologi Sampai saat ini insidens kanker tiroid di Indonesia belum didapati, hanya saja

pada registerasi patologi menempati urutan ke 9 (4%) dari 10 keganasan yang sering terjadi (Ramli.M, 2000). Kanker tiroid adalah jenis tumor ganas endokrin yang paling umum dan menyumbang 0,90% dari kanker kelenjar endokrin tetapi merupakan, 1% dari semua keganasan terdaftar di United Kingdom (British Thyroid Association and Royal College of Physicians, 2007). Baru-baru ini, sebuah tinjauan melaporkan kejadian secara keseluruhan dari semua jenis kanker tiroid di Amerika Serikat sebesar 7,7 per 100 000 orang / tahun, dengan tingkat 11,3 per 100 000 wanita/tahun dan 4, 1 per 100 000 pria/tahun. Di kalangan wanita, kejadian kanker tiroid papiler yang tertinggi di kalangan orang Asia, 10,96 per 100 000 wanita / tahun dan terendah di kalangan orang yang berkulit hitam, 4,9 per 100 000 wanita / tahun.Di kalangan pria, tingkat kanker tiroid papiler yang tertinggi di kalangan orang yang berkulit putih, 3,58 per 100 000 orang / tahun dan terendah di kalangan orang yang berkulit hitam, 1, 56 per 100 00 pria / tahun (F.Pacini, M.G.Castagna, L.Brilli, 2012).


Pada tahun 2005 hingga 2009, usia rata-rata saat diagnosis untuk kanker tiroid adalah 50 tahun. Sekitar 1, 8% didiagnosis di bawah usia 20, 15,5% antara 20 dan 34; 20,4% antara 35 dan 44; 24,3% antara 45 dan 54; 19,0% antara 55 dan 64; 11,7% antara 65 dan 74; 5,9% antara 75 dan 84 , dan 1,4% di atas 85 tahun (National Cancer Institute). Kejadian kanker tiroid juga dipengaruhi oleh ras/etnis.Tingkat karsinoma papiler yang tertinggi adalah di kalangan orang yang berkulit putih dan terendah di kalangan orang yang berkulit hitam. Ras Hispanik dan Asia memiliki kadar insidens di antara kedua kelompok, meskipun ketika dikelompokkan berdasarkan jenis kelamin, wanita Asia memiliki tingkat tertinggi dari setiap kelompok di Amerika Serikat (Edwin L.Kaplan, 2013). Kanker tiroid adalah salah satu dari hanya beberapa kanker yang terjadi lebih sering pada wanita dibandingkan pria, dengan tingkat insiden biasanya 2-3 kali lebih tinggi pada perempuan dibandingkan pada laki-laki di sebagian besar dunia(Parkin M, Muir CS, Whelan SL, Gao YT, Ferlay J, Powell J, 1992).

2.2.3 Etiologi dan Faktor Resiko Kankertiroid kebanyakannya disebabkan oleh 7 faktor yaitu: (i) radiasi, (ii) jenis kelamin, (iii) ras/etnik, (iv) nodul, (v) hipertiroidisme, (vi) diet, (vii) genetik.

2.2.3.1 Radiasi Radiasi terionisasi dianggap sebagai faktor risiko utama untuk menginduksi kanker tiroid.Kelenjar tiroid sensitif terhadap radiasi eksternal dan internal dan hubungan dosis-respons yang kuat antara kejadian kanker tiroid dan radiasi dosis serap telah dilaporkan.Pengenalan terapi sinar-X antara tahun 1920 dan 1950 pada anak dengan penyakit kepala dan leher disertai dengan penyakit kulit dan akibat peningkatan dalam kanker tiroid mengungkapkan bahwa anak-anak sangat sensitif terhadap radiasi. Terapi radiasi yang diberikan pada masa bayi dan masa kanak-kanak dianggap sebagai faktor risiko independen yang kuat untuk pengembangan kanker tiroid.Hal ini mungkin disebabkan oleh proliferasi sel yang cepat pada masa


kecil.Pelaporan baru-baru ini bahwa aktifitas berkembang-biak sel-sel tiroid menurun dengan usia memberipenjelasan yang masuk akal untuk risiko tinggi terkena kanker tiroid karena radiasi di anak dibandingkan dengan orang dewasa. Paparan radiasi akibat nuklir juga telah diidentifikasi sebagai faktor risiko utama untuk mendorong kanker tiroid, terutama pada anak-anak.Terdapat banyak bukti yang menunjukkan peningkatan insiden kanker tiroid di antara korban bom atom dan lebih jelas pada wanita muda.Sebuah hubungan dosis-respons linier yang nyata untuk nodul tiroid, baik ganasdan jinak dan diperkirakan bahwa sekitar 37% dari tumor ganas, 31% nodul jinak,dan 25% dari kista, dikaitkan dengan paparan radiasi secara rata-rata dan mediandosis 0,449 dan 0.087 Sv, masing-masing(Leonidas Duntas, Brigitte Maria Grab-Duntas, 2006)

2.2.3.2 Jenis Kelamin Wanita lebih rentan mengalami kanker tiroid dibandingkan dengan pria. Berdasarkan Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER)Incidence, 5, 9 per 100 000 pria dan 17, 3 per 100 000 wanita mengalami kanker tiroid (National Cancer Institute, 2012).

2.2.3.3 Ras/Etnik Tingkat kejadian kanker tiroid paling tinggi di kalangan kulit orang berkulit putih, 6,2 per 100 000 orang / tahun dan 18,3 per 100 000 wanita / tahun (National Cancer Institute). Di antara wanita, kejadian kanker tiroid papiler yang tertinggi adalah di kalangan orang Asia, 10, 96 per 100 000 wanita / tahun dan terendah di kalangan kulit hitam, 4, 9 per 100 000 wanita / tahun.Di kalangan pria, tingkat kanker tiroid papiler yang tertinggi di kalangan kulit putih, 3, 58 per 100 000 orang / tahun dan terendah di kalangan kulit hitam, 1, 56 per 100 000 pria / tahun (F.Pacini, M.G.Castagna, L.Brilli, 2012).


2.2.3.4Nodul Dalam kasus gondok nodular, usia dan jenis kelamin menentukan risiko kanker. Dalam sebuah penelitian terhadap 5637 pasien dengan penyakit tiroid nodular itu menunjukkan bahwa tingkat keganasan lebih kecil pada pasien yang berumur 4060 tahun dan lebih besar pada pasien yang lebih muda dari 30 tahun atau lebih tua dari 60 tahun (Leonidas Duntas, Brigitte Maria Grab-Duntas, 2006).

2.2.3.5 Hipertiroidisme Koeksistensi kanker tiroid dan hipertiroidisme pada pasien dengan keduanya baik dijelaskan, meskipun sifat hubungan ini adalah kontroversial.Dilaporkan kejadian kanker tiroid ditemukan pada kasus operasi untuk hipertiroid berkisar 0.219.0%. Insiden kanker tiroid mungkin meningkat pada pasien dengan penyakit Graves yang disajikan dengan nodul teraba, sedangkan probabilitas tinggi nodul menjadi ganas rendah, berkisar antara 1 sampai 6%(6-8), tetapi mungkin setinggi 11% pada anak-anak (European Journal of Endocrinology, 2008)

2.2.3.6 Diet 2.2.3.6.1 Kekurangan yodium Hal ini disebabkan lebih rendah hormon tiroid diproduksi yang akibatnya menyebabkan peningkatan produksi thyroid stimulating hormone (TSH) yang menyebabkan stimulasi berlebihan dari folikel tiroid menyebabkan perkembangan penyakit tiroid nodular dan mungkin mempromosikan perubahan kanker pada sel-sel folikel (Libyan Journal of Medicine, Volume 1, 2006).

2.2.3.6.2 Goitrogen Goitrogen yang terjadi secara alamiah merupakan zat yang dapat mengganggu fungsi kelenjar tiroid.Goitrogen mendapatkan namadari istilah "gondok," yang berarti pembesaran kelenjar tiroid. Jika kelenjar tiroid mengalami kesulitan membuat


hormon tiroid, kelenjar tiroid bisa membesar sebagai cara untuk mencoba untuk mengkompensasi produksi hormon yang tidak memadai. "Goitrogens," seperti keadaan yang menyebabkan gondok disebabkan kesulitan kelenjar tiroid dalam membuat hormonnya Ada dua kategori umum makanan yang telah dikaitkan dengan menghambat produksi hormon tiroid pada manusia: a) Kedelai dan b) sayuran cruciferous a)

Kedelai Termasuk dalam kategori makanan yang berhubungan dengan kedelai adalah

kacang kedelai maupun ekstrak kedelai, dan makanan yang terbuat dari kedelai, termasuk tahu dan tempe. Sementara makanan kedelai berbagi banyak bahan umum.Isoflavon yang terdapat dalam kedelai dikaitkan dengan penurunan pengeluaran hormon tiroid.Isoflavon yang terjadi secara alamiah adalah zat yang termasuk keluarga nutrisi flavonoid.Kebanyakan studi penelitian dalam ilmu kesehatan telah berfokus pada sifat yang bermanfaat dari flavonoid, dan fitonutrien yang terjadi secara alamiah ini telah berulang kali terbukti sangat mendukung kesehatan. Hubungan antara isoflavon dan penurunan fungsi tiroid adalah, pada kenyataannya, salah satu dari beberapa daerah di mana asupan flavonoid telah dipertanyakan sebagai bermasalah.Isoflavon seperti genistein muncul untuk mengurangi produksi hormon tiroid oleh aktivitas penghambatan dari enzim yang disebut tiroid peroksidase.Enzim ini bertanggung jawab untuk menambahkan yodium ke hormon tiroid.Hormon tiroid harus biasanya memiliki tiga atau empat atom yodium ditambahkan pada struktur mereka untuk berfungsi dengan baik. b)

Sayuran Cruciferous Kategori kedua makanan yang terkait dengan penggangguan produksi hormon

tiroid adalah keluarga makanan cruciferous.Makanan milik keluarga ini disebut "crucifers" dan yang termasuk adalah brokoli, kol, kubis Brussel, kubis, sawi, rutabagas, dan lobak.Isothiocyanates adalah kategori zat dalam crucifers yang telah dikaitkan dengan penurunan fungsi tiroid. Seperti isoflavon, isothiocyanates muncul


untuk mengurangi fungsi tiroid dengan menghambat tiroid peroksidase, dan juga mengganggu pesan yang dikirim di membran sel tiroid (Fowke, J. H.; Fahey, J. W.; Stephenson, K. K.; Hebert, J. R, 2001). Karsinogen Berdasarkan International Agency for Research on Cancer (IARC), yang dilabel sebagai karsinogen adalah seperti berikut: Aflatoksin adalah kelas metabolit beracun yang dihasilkan oleh beberapa spesies jamur.Sejumlah entitas kimia tertentu yang berbeda membentuk kelas aflatoksin dan mereka umumnya hadir dalam makanan sebagai campuran.Sumber yang paling terkenal adalah Aspergillus flavus aflatoksin yang dapat menginfeksi kacang, tetapi juga menginfeksi pohon kacang dan biji-bijian. Minuman beralkohol dari semua jenis (difermentasi dan kemudian disuling) dapat menyebabkan kanker pada manusia.Tindakan pelarut etanol mungkin relevan untuk ko-karsinogen baik dalam minuman atau komponen makanan lainnya Ikan asin yang diproduksi di beberapa bagian Asia menggunakan metode yang muncul untuk menghasilkan produksi karsinogenik oleh produk.Beberapa karsinogen potensial telah diidentifikasi termasuk N-nitrosodimethylamine, senyawa N-nitroso lainnya. Makanan terkontaminasi dengan polycyclic aromatic hydrocarbon (PAH) selama merokok, barbekue, memanggang, dan juga hadir pada konsentrasi rendah dalam minyak, kopi, sosis dan lain-lain.Di daerah-daerah dunia yang memasak makanan mereka menggunakan batubara, makanan mentah bisa terkontaminasi dari asap memasak (Christian C. Abnet, 2007) 2.2.3.7 Genetik Sejarah keluarga merupakan faktor risiko untuk mengembangkan papillary thyroid cancer (PTC).Studi epidemiologis menunjukkan bahwa 5% dari pasien yang mengembangkan kanker tiroid dan khususnya mereka dengan PTC, memiliki


setidaknya satu relatif dengan differentiated thyroid cancer (DTC)(Leonidas Duntas, Brigitte Maria Grab-Duntas, 2006). Karsinoma tiroid meduler boleh berbentuk familial dan berkembang pada latar belakang Multiple Endocrine Neoplasia (MEN) Tipe 2a dan 2b, yang diwarisi sebagai autosomal dominan.Jenis MEN 2a termasuk karsinoma tiroid meduler, Phaeochromocytoma dan neoplasia paratiroid.Jenis MEN 2b termasuk karsinoma tiroid meduler, Phae-chromocytoma, penampilan marfanoid dengan beberapa neuroma mukosa lidah dan bibir serta ganglioneuromas pada saluran pencernaan.Karsinoma tiroid meduler juga dapat diwarisi sebagai Non-MEN karsinoma tiroid meduler familial atau dapat berkembang secara sporadis. Gen terlibat adalah mutasi RET proto-onkogen (Libyan Jounal of Medicine, 2006).

2.2.4

Klasifikasi dan Histopatologi

2.2.4.1 Kanker Tiroid Papiler Tipe ini merupakan golongan terbesar dari karsinoma tiroid (hamper 80%). Umumnya tumbuh lambat, biasanya terdapat pada usia kurang dari 40 tahun dan jarang ditemukan pada anak-anak. Termasuk golongan yang berdiferensiasi baik, multisentris 85% dan didapatkan berbagai varian yang dapat juga menentukan prognosis. Varian karsinoma tiroid papiler meliputi: papiler biasa (70%), encapsulated (10%), varian folikuler (10%), tall cell (5%), diffuse sclerossing (3%) dan oxyphilic (2%). Di antara varian ini tall cell mempunyai prognosis yang buruk dan cenderung untuk rekuren dan metastasis jauh. Gambaran makroskopisnya didapati konsistensi keras, keputihan, permukaan yang dipotong granular dengan kemungkinan kalsifikasi. Gambaran histopatologi karakteristik adalah ditemukannya struktur papiler dari sel-sel ganas, yang uniform baik ukuran maupun intinya. Kadang-kadang tipe ini disertai adanya folikuler atau psamoma bodies (40-50%) ditengah-tengah struktur yang papiler. Sel raksasa juga sering ditemukan.


Penyebaran terutama melalui system getah bening yang mula-mula ke kelenjar regional.Dapat juga bermetastasis jauh ke paru-paru atau tulang.Biasanya terdapat multisentris atau bilateral.Tumor primer atau rekuren dapat menginfiltrasi trakea atau esophagus hingga menimbulkan gejala obstruksi (Suyatno, Emir T Pasaribu, 2010).

2.2.4.2 Kanker Tiroid Folikuler Karsinoma tiroid folikel ( FTC ) menyumbang 10-17 % dari keganasan tiroid yang telah terbukti secara klinis. Hal ini lebih sering terjadi pada wanita , dan cenderung terjadi pada pasien dalam dekade kelima. Kelangsungan hidup yang lebih baik pada wanita dan pada pasien lebih muda dari 40 tahun untuk pria dan 50 tahun untuk wanita. Pemisahan FTC dari follicular adenoma tiroid ( FTA ) didasarkan pada deteksi pembuluh darah dan / atau invasi kapsuler . Invasi vaskular hampir tidak pernah terlihat. Secara mikroskopis, pembuluhnya harus ditempatkan di dalam atau segera di luar kapsul (bukan dalam tumor ) , dan mengandung satu atau lebih kelompok sel tumor melekat pada dinding dengan tonjolan ke dalam lumen. Seringkali, fokus tumor intravaskular ditutupi oleh endotelium , dengan cara yang sama dengan yang trombus biasa. Penanda endotel , seperti CD31 , faktor VIII yang terkait antigen , dan Ulex europaeus , telah digunakan dalam mengidentifikasi invasi vaskular. Ketika invasi vaskular diidentifikasi dalam FTC , ada makna prognostik berdasarkan jumlah pembuluh yang terlibat ( < 4 atau ≥ 4 invasi vaskular ). Secara klinis , FTC cenderung menyebar melalui aliran darah , terutama ke tulang dan paru-paru , dan jarang ke kelenjar getah bening regional. Metastasis tulang biasanya multisentrik tetapi memiliki kecenderungan untuk korset bahu , tulang dada , tengkorak , dan tulang iliaka. Metastasis ini umum pada FTC yang menunjukkan invasi vaskular yang luas , tetapi terjadi dalam pada kurang dari 5 % FTC dengan invasi vaskular minimal, dan berkembang pada kurang dari 1 % dari tumor yang didiagnosis sebagai karsinoma hanya atas dasar invasi kapsuler minimal. Tiga belas


persen dari FTC lebih kecil dari 3 cm , 19 % FTC antara 3 sampai 6 cm , dan 33 % FTC > 6 cm menunjukkan invasi vaskular. Sampai dengan 10 % dari pasien dengan folikel atau karsinoma sel Hurthle memiliki tumor yang agresif menyerang struktur di leher atau menghasilkan metastasis jauh (Xiaoqi Lin, 2010).

2.2.4.4 Kanker Tiroid Meduler Kanker tiroid meduler merupakan hanya sekitar 5 sampai 10 persen dari semua karsinoma tiroid dan adalah sedikit lebih umum pada wanita.Ini mungkin terjadi secara sporadis atau lebih jarang, sebagai penyakit keluarga dengan pola dominan autosomal yang diwarisi.Tumor ini dapat menjadi bagian dari sindroma neoplasia endokrin ganda dan lesi paling sering dikaitkan adalah pheochromocytoma (Block MA, Horn RC, Miller JM, Barret JL, Brush, BE, 1967). Gejalanya bervariasi, tergantung pada apakah kanker tiroid meduler adalah bagian dari sistem endokrin.Manifestasi pertama mungkin sebuahmassa nodular yang tegas di tiroid dengan atau tanpa pembesaran kelenjar serviks.Diagnosis dikonfirmasi oleh pemeriksaan kalsitonin.Penentuan puncak respon kalsitonin tiroid pentagastrin menyediakan metode untuk menegakkan diagnosis karsinoma medullary pada anggota asimtomatik dari keluarga pasien dengan MEN 2 syndrome.Studi diagnostik pheochromocytoma harus dilakukan pada semua pasien dengan kanker tiroid meduler.Secara mikroskopis, jenis sel bervariasi dari kecil ke bulat hingga besar dan bulat telur atau polihedral.Stroma mengandung jumlah amiloid yang berbeda (Black BM, YaDeau RE, Woolner LB, 1964).

2.2.4.3 Kanker Tiroid Anaplastik Kasusnya jarang yakni kurang dari 5% keganasan tiroid.Perjalanan penyakit ini cepat dan biasanya fatal.Penyebaran melalui system getah bening dan bermetastasis jauh.Dalam beberapa minggu atau bulan sudah menyebabkan keluhankeluhan akibat penekanan dan invasi karsinoma berupa gejala obstruksi pernafasan


atau obstruksi esophagus.Keadaan umum cepat menurun dan tumor cepat mengadakan metastasis jauh.Pada beberapa keadaan jenis ini berasal dari karsinoma jenis papiler yang tidak diobati atau karsinoma papiler yang telah diobati dengan radiasi. Tipe ini secara histopatologis terdiri dari anaplastik spindle cell, giant cell dan small cell.Ketiga sel ini menunjukkan aktivitas mitosis yang tinggi, focus nekrosis yang luas dan infiltrasi yang nyata (Suyatno, Emir T Pasaribu, 2010).

2.2.5

Stadium Kanker Tiroid Menurut American Joint Committee on Cancer’s AJCC Cancer Staging

Manual, 7th edition (2010), stadium penyakit Kanker Tiroid ditentukan dengan pembahasan di bawah:

Kategori T untuk Kanker Tiroid (selain dari karsinoma anaplastik) TX

: Tumor primer tidak dapat dinilai.

T0

: Tidak ada bukti tumor primer.

T1

: Tumor adalah 2 cm (sedikit kurang dari satu inci) atau lebih kecil dan belum tumbuh dari tiroid.

T1a

: Tumor adalah 1 cm (kurang dari setengah inci) atau lebih kecil dan belum tumbuh luar tiroid.

T1b

: Tumor lebih besar dari 1 cm tapi tidak lebih besar dari 2 cm dan belum tumbuh di luar tiroid.

T2

: Tumor lebih dari 2 cm tapi tidak lebih besar dari 4 cm (sedikit kurang dari 2 inci) ditemukan dan belum tumbuh dari tiroid.

T3

: Tumor lebih besar dari 4 cm di, atau baru saja mulai tumbuh ke jaringan di luar tiroid.

T4a

: Tumor berbeda ukuran dan telah berkembang luas di luar kelenjar tiroid ke jaringan yang teledekat pada leher, seperti laring (kotak suara), trakea


(tenggorokan), esophagus (tabung yang menghubungkan tenggorokan ke perut), atau saraf ke laring. Ini juga disebut penyakit yang cukup canggih. T4b

: Tumor berbeda ukuran dan telah berkembang baik ke tulang belakang atau ke pembuluh darah besar. Ini juga disebut penyakit yang sangat maju.

Kategori T untuk kanker tiroid anaplastik Semua kanker tiroid anaplastik dianggap tumor T4 pada saat diagnosis. T4a

: Karsinoma anaplastik intratiroidal- Tumor ini masih dalam tiroid.

T4b

: Karsinoma anaplastik ekstratiroidal- Tumor telah berkembang luar tiroid.

Kategori N untuk kanker tiroid NX

: Regional (di dekatnya) kelenjar getah bening tidak dapat dinilai.

N0

: Kanker belum menyebar ke kelenjar getah bening berhampirannya.

N1

: Kanker telah menyebar ke kelenjar getah bening berhampirannya.

N1a

: Kanker telah menyebar ke kelenjar getah bening di sekitar tiroid di leher (disebut pretracheal, paratrakeal, dan kelenjar getah bening prelaryngeal).

N1B

: Kanker telah menyebar ke kelenjar getah bening yang lain di leher (disebut leher rahim) atau ke kelenjar getah bening di belakang tenggorokan (retropharyngeal) atau di dada bagian atas (superior mediastinum).

Kategori M untuk kanker tiroid M0

: Tidak ada metastasis jauh.

M1

: Kanker telah menyebar ke bagian lain dari tubuh, seperti kelenjar getah bening jauh, organ, tulang, dll.


Tabel Stadium Kanker Tiroid berdasarkan AJCC Cancer Staging Manual, 7th edition, 2010. Papillary or Follicular Under 45 Years Stage I

Any T

Stage II

Any N

M0

Any T

Any N

M1

T1

N0

M0

Papillary or Follicular 45 Years and Older Stage I Stage II

T2

N0

M0

Stage III

T3

N0

M0

T1

N1a

T2

N1a

T3

N1a

Stage IVA

M0 M0

M0

T4a

N0

M0

T4a

N1a

M0

T1

N1b

M0

T2

N1b

M0

T3

N1b

M0

T4a

N1b

M0

Stage IVB

T4b

Stage IVC

Any T

Any N

M0 Any N

M1

Medullary Stage I

T1

N0

M0

Stage II

T2

N0

M0

Stage III

T3

N0

M0

T1

N1a

M0

T2

N1a

M0

T3

N1a

M0

Stage IVA

T4a

N0

T4a

N1a

M0

M0


T1

N1b

M0

T2

N1b

M0

T3

N1b

M0

T4a

N1b

M0

Stage IVB

T4b

Any N

Stage IVC

Any T

M0

Any N

M1

Anaplastic All anaplastic carcinomas are considered Stage IV. Stage IVA

T4a

Any N

M0

Stage IVB

T4b

Any N

M0

Stage IVC

Any T

Any N

M1

2.2.6 Diagnosis 2.2.6.1 Anamnesa Pada anamnesa, kecurigaan adanya proses keganasan pada penderita dengan nodul tiroid, apabila ditemukan hal sebagai berikut: a) Riwayat radiasi b) Pertumbuhan cepat c) Suara serak d) Riwayat keluarga positif e) Riwayat keluarga dengan MEN f) Gejala sumbatan jalan napas g) Tetap membesar dengan terapi tiroksin h) Umur <20 tahun >50 tahun


2.2.6.2 Pemeriksaan Fisik 2.2.6.2.1 Inspeksi Inspeksi: Pendekatan anterior Pasien harus duduk atau berdiri dalam posisi yang nyaman dengan leher dalam posisi netral atau sedikit ekstensi. Cahaya silang meningkatkan bayangan, justeru, meningkatkan deteksi massa. Untuk meningkatkan visualisasi tiroid, anda dapat mengekstensikan leher, yang membentang jaringan diatasnya.Menyuruh pasien menelan seteguk air, mengawasi gerakan ke atas dari kelenjar tiroid. Inspeksi: Pendekatan Lateral Setelah menyelesaikan pemeriksaan anterior tiroid, amati leher dari samping. Perkirakan halus, kontur langsung dari kartilago krikoid ke suprasternal notch.Mengukur keunggulan apapun di luar kontur yang dibayangkan ini, dengan menggunakan penggaris yang ditempatkan di daerah yang menonjol.

2.2.6.2.2 Palpasi Palpasi: Pendekatan Anterior Pasien diperiksa dalam posisi duduk atau berdiri.Mencoba untuk menemukan isthmus dengan meraba tiroid antara kartilago krikoid dan suprasternal notch. Gunakan satu tangan untuk menarik sedikit otot sternokleidomastoid saat menggunakan tangan yang lain untuk meraba tiroid. Menyuruh pasien menelan seteguk air saat anda meraba dan meraba gerakan ke atas dari kelenjar tiroid Palpasi: Pendekatan Posterior Pasien diperiksa dalam posisi duduk atau berdiri.Berdiri di belakang pasien dan mencoba untuk menemukan isthmus dengan meraba tiroid antara kartilago krikoid dan takik suprasternal.Pindahkan tangan anda ke arah lateral dan mencoba untuk merasakan di bawah sternokleidomastoid untuk menilai keseluruhan kelenjar tiroid.Menyuruh pasien menelan seteguk air saat anda meraba, meraba gerakan ke atas dari kelenjar tiroid (Linda E. Pinsky, MD. 1997).


2.2.6.3 Pemeriksaan Penunjang 2.2.6.3.1 Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) FNAB merupakan pemeriksaan yang aman, murah dan akurat untuk evaluasi nodul tiroid. Ashcraft dan Van Herle menemukan false negative pada FNAB sebesar 2.5% dan false positive FNAB 3%. Akurasi FNAB dapat ditingkatkan bila diarahkan dengan USG dan ahli patologi yang berpengalaman. Hasil yang dilaporkan dalam dari FNAB biasa berupa: positif ganas, atipik mencurigakan keganasan, atipik condong neoplasma jinak, lesi jinak dan tidak representatif. Wang melaporkan rerata akurasi FNAB cukup tinggi yaitu 88%-95% pada karsinoma papiler, meduler dan anaplastik.Untuk jenis karsinoma folikuler sukar ditentukan dengan FNAB ini terutama pada karsinoma folikuler invasi minimal. Hal sama juga pada kasus varian dari papiler ataupun varian dari folikuler. Pada kanker tiroid meduler secara teoritis sensitivitas FNAB ekuivalen dengan papiler, namun dalam prakteknya sitologis memerlukan adekuat indeks pada dugaan atipikal, selular dan specimen miskin koloid dengan mengerjakan diagnostik kalsitonin immunostaining.Kanker tiroid anaplastik umumnya didiagnosis FNAB namun untuk definitif diagnosis sebaiknya menggunakan histopatologi (Suyatno, Emir T Pasaribu, 2010).

2.2.6.3.2 Ultrasonography Pemeriksaan USG dapat mendeteksi nodul 2-3mm, membedakan nodul solid atau kistik, menentukan jumlah dan letak nodul, pembesaran kelenjar getah bening, pengarah biopsy dan menilai respon terhadap terapi supresi. Insiden kista tiroid pada nodul tiroid tunggal adalah 7%-25% dan hanya 2%-3% kista yang kemudian ternyata ganas. Cady; tidak meletakkan pemeriksaan ini sebagai sarana diagnosis primer pada tiroid nodul tapi Oldhof menganjurkan pemeriksaan awal, bila hasil USG kista murni dilakukan aspirasi dan pemeriksaan sitologi dan apabila USG memberikan gambaran


solid dilakukan pemeriksaan scan tiroid. Dengan berkembangnya teknologi ultrasonografi, dengan mempergunakan Doppler; kecurigaan akan keganasan dapat lebih besar apabila ditemukan tanda neovaskularisasi di dalam nodul tiroid tersebut. Menurut Worrisome, gambaran USG dari nodul tiroid yang menunjukkan keganasan meliputi: vaskularisasi intranodul, halo perifer inkomplit, hipoekogenisiti yang jelas, mikrokalsifikasi sentral, batas iregular dan servikal adenopati (Suyatno, Emir T Pasaribu, 2010).

2.2.6.3.3 Pemeriksaan potong beku dan imprint Dengan cara ini diharapkan dapat membedakan jinak atau ganas waktu operasi berlangsung, dan sekaligus untuk menentukan tindakan operasi definitif. Salah satu masalah yang menarik dalam potong beku kelenjar tiroid adalah lesi folikuler, karena dapat ditemukan pada keganasan maupun kelainan jinak. Lesi folikuler adalah nodul dengan folikel berukuran kecil tanpa pertumbuhan papiler.Istilah lesi folikuler dipakai pada hasil potong beku tiroid bila Ahli Patologi Anatomi tidak dapat menentukan adanya keganasan pada suatu nodul.Hasil diagnosis parafin dapat berupa nodul adenomatosa, adenoma folikuler, karsinoma folikuler dengan invasi minimal dan karsinoma papiler varian folikuler. Ketepatan pemeriksaan potong beku 75%-83%. Kekurangan pada potongbeku kelenjar tiroid diharapkan dapat ditanggulangi dengan mengkombinasinya dengan pemeriksaan sitologi imprint karena gambaran sel individual tampak lebih jelas. Dengan kombinasi ini akurasi mencapai 90%. Pemeriksaan sitologi imprint adalah pemeriksaan yang cepat dan sederhana yang dapat dilakukan dengan dua cara: a) Jaringan dipotong dengan pisau yang tajam lalu permukaan jaringan dikerok dengan lembut, kemudian dipulas ke kaca benda. b) Menekan dengan lembut permukaan jaringan ke kaca benda, dengan cara ini diharapkan letak sel sesuai dengan sesungguhnya di jaringan asalnya. Sediaan kemudian dipulas dengan pewarna hematotoksilin eosin.


Kriteria adekuat bila sediaan mengandung 5 sampai 6 kelompok folikel dimana tiap kelompok mengandung 10 sel atau lebih (Suyatno, Emir T Pasaribu, 2010).

2.2.6.3.4PemeriksaanThyroglobulin[Tg]danTSH Dalam

mengevaluasi

suatu

nodul

tiroid

perlu

dimulai

dengan

mengevaluasi status fungsi kelenjar tiroid tersebut.Pemeriksaan yang perlu dilakukan

adalah

kadarthyroid

stimulating

hormone

(TSH),

free

tetraiodothyroxine (FT₄) dantriiodothyroxine (T₃).Pemeriksaan TSH merupakan langkah pertama yang sangat penting karena dapat mengetahui disfungsi dari kelenjar tiroid (Harach HR, Day ES, Zusman SB, 1991).

2.2.6.3.5 Thyroidscintigraphy Peranan thyroid scintigraphydalam mengevaluasi nodultiroidyang tunggal sangat

terbatas.Padapemeriksaan

ini

nodul

tiroid

dapat

sebagai:hotnodule(hyperfungsi), cold nodule (hypofungsi) atau (normal).

diklasifikasikan warmnodule

Kemungkinan ganaspadahot nodule adalah 5%, pada cold nodule

sekitar80-85% danwarm nodule sekitar 9% (LangBH,ChowSM,LoCY,etal, 2007).

2.2.6.3.6WholeBodyScan Sebelum dilakukan Whole Body Scan (WBS), protocol yang umum dipakai; menghentikan Thyroxine selama 4-6 minggu dan pengukuran kadar Tg dan TSH dilakukan sebelum tindakan WBS. Tujuan penghentian Thyroxine adalah untuk mencapai kadar TSH di atas 25-30 mU/L karena pada kadar ini sel kanker akan menangkap iodine degan lebih baik (Benbabassat CA, Mechlish Frish S, Guttman H, et al, 2007).

2.2.6.3.7Radioisotope Thyroid Scan Radioisotope Thyroid Scan biasanya digunakan untuk menyelidik pasien


dengan nodul tiroid soliter untuk mengukur kegiatannya. Isotop yang digunakan untuk pemindaian diagnostik biasanya adalah Teknesium pertecnetate (Tc 99m) atau yodium radioaktif (123i atau 131I).Hal ini juga berguna dalam gondok multinodular untuk mendeteksi keberadaan nodul yang berfungsi secara otonom. Sebuah nodul dengan kadar metabolik yang sangat aktif (nodul panas) memiliki risiko yang sangat rendah menjadi ganas. Sebuah nodul yang tidak aktif secara metabolik (nodul dingin) memiliki risiko sekitar 10-20% menjadi ganas dan risiko ini juga bergantung pada faktor-faktor lain seperti usia, jenis kelamin dan paparan sebelumnya radiasi pengion. Risiko lebih tinggi untuk orang yang sangat muda dan orang tua dan bagi lakilaki dan orang-orang dengan riwayat paparan radiasi (Libyan Journal of Medicine, Volume 1, 2006)

2.2.6.3.8 Studi Pencitraan lain Foto toraks dapat berguna dalam mendeteksi metastasis paru pada karsinoma folikular. Kedua computerized tomography (CT) dan magnetic resonance imaging (MRI) dapat memiliki aturan yang sangat penting dalam menilai sejauh mana tumor menyebar dan keterlibatan struktur lokal di sekitar tiroid seperti laring, faring dan esofagus. Ini akan membantu dalam perencanaan pendekatan bedah dan tingkat reseksi bedah diperlukan terutamanya pada tumor tiroid besar dan luas dengan ekstensi ekstra tiroid yang melibatkan struktur penting di dekatnya (Libyan Journal of Medicine, Volume 1, 2006)


2.2.7

Penatalaksanaan

2.2.7.1 Tindakan operasi dan observasi Menurut prorokol PERABOI 2003, pertama-tama dilakukan pemeriksaan klinis untuk menentukan apakah nodul tiroid tersebut suspek maligna atau suspek benigna.Bila nodul suspek maligna dibedakan apakah operable atau inoperable.Jika nodul inoperable dilakukan dilakukan biopsi insisi untuk pemeriksaan histopatologi secara blok paraffin, setelah ada diagnosis histopatologi selanjutnya diberikan radiasi eksterna. Bila nodul suspek maligna operable dilakukan tindakan isthmulobektomi dengan pemeriksaan potong beku. Hasil yang didapat: a) Lesi ganas, maka dilakukan tiroidektomi total kecuali pada karsinoma papiler risiko rendah. Papiler dengan risiko rendah dilakukan isthmulobektomi saja namun bila penderita tidak memungkinkan control rutin dianjurkan untuk total tiroidektomi. b) Anaplastik, jika memungkinkan dilakukan tiroidektomi total bila tidak, cukup debulking dilanjutkan dengan radiasi eksterna. c) Lesi jinak, operasi selesai dilanjutkan observasi. d) Lesi folikuler, operasi selesai dilanjutkan observasi, jika hasil histopatologi pasca operasi lesi ganas, dilakukan observasi completion total thyroidectomy. Tindakan isthmulobektomi ini dianjurkan dengan pertimbangan jika nantinya penderita menolak operasi kembali, tindakan tersebut dianggap sudah cukup (Suyatno, Emir T Pasaribu, 2010).

2.2.7.2 Radiasi Terapi radiasi adalah perawatan kanker yang menggunakan sinar-x energi tinggi atau radiasi jenis lainuntuk membunuh sel kanker atau mencegah penumbuhan sel tersebut.Terdapat dua jenis terapi radiasi.Terapi radiasi eksternal menggunakan mesin diluar tubuh untuk mengirim radiasi terhadap kanker.Terapi radiasi internal menggunakan zat radioaktif yang dimasukkan dalam jarum, bibit, kawat, atau kateter


yang ditempatkan langsung ke dalam atau berhampiran dengan kanker.Cara terapi radiasi diberikan tergantung pada jenis dan stadium kanker yang sedang dirawat (American Joint Commiittee, 2010).

2.2.7.3 Kemoterapi Kemoterapi merupakan pengobatan kanker yang menggunakan obat untuk menghentikan pertumbuhan sel kanker, baik dengan membunuh sel atau dengan menghentikan mereka dari membagi.Bila kemoterapi diambil melalui mulut atau disuntikkan ke vena atau otot, obat memasuki aliran darah dan dapat mencapai sel kanker di seluruh tubuh (sistemik kemoterapi).Bila kemoterapi ditempatkan langsung ke dalam cairan cerebrospinal, organ, atau rongga tubuh seperti perut, obat terutama mempengaruhi sel-sel kanker di daerah tersebut (kemoterapi regional). Cara kemoterapi diberikan tergantung pada jenis dan tahap kanker yang sedang dirawat (American Joint Commiittee, 2010).


Gambar 1.2: Cara Penatalaksanaan Kanker Tiroid Papiler menurut National Comprehemsive Cancer Network (NCCN)

Gambar 1.3: Cara Penatalaksanaan Kanker Tiroid Folikuler menurut National Comprehensive Cancer


Gambar 1.4: Cara Penatalaksanaan Kanker Tiroid Meduler menurut National Comprehemsive Cancer Network (NCCN)

Gambar 1.5: Cara Penatalaksanaan Kanker TiroidAnaplastik menurut National Comprehemsive Cancer Network (NCCN)


2.2.8

Prognosis Prognosis untuk kanker dibedakan lebih baik bagi pasien yang lebih muda

dari 40 tahun tanpa perpanjangan ekstrakapsular atau invasi.Usia, tampaknya menjadi faktor prognosis yang paling penting.Prognostik pentingnya status kelenjar getah bening adalah kontroversial.Satu siri bedah retrospektif dari 931 pasien yang sebelumnya tidak diobati dengan kanker tiroid berdiferensiasi menemukan bahwa jenis kelamin perempuan, multifokalitas, dan keterlibatan regional node merupakan faktor prognostik menguntungkan.Faktor samping termasuk usia yang lebih tua dari 45 tahun, histologi folikel, tumor primer lebih besar dari 4 cm, (T2-T3), ekstensi extrathyroid (T4), dan metastasis jauh.Penelitian lain., bagaimanapun, telah menunjukkan bahwa keterlibatan kelenjar getah bening regional tidak berpengaruh. Penggunaan sentinel biopsi kelenjar getah bening dapat membantu dalam mengidentifikasi pasien dengan metastasis okultisme yang mungkin manfaat dari diseksi leher sentral. Immunostaining yang intens untuk faktor pertumbuhan endotel vaskular pada pasien dengan kanker papiler telah dikaitkan dengan tingkat tinggi kambuh lokal dan metastasis jauh Tingkat serum tiroglobulin berkorelasi kuat dengan tumor berulang saat ditemui pada pasien dengan kanker tiroid berdiferensiasi selama evaluasi pasca operasi.Tingkat serum tiroglobulin yang paling sensitif ketika pasien mengalami hipotiroid dan memiliki serum kadar TSH yang tinggi. Ekspresi gen supresor tumor p53 juga telah dikaitkan dengan prognosis buruk bagi pasien dengan kanker tiroid. Pasien dianggap berisiko rendah pada age, metastasis, extent of disease dan size (AMES) kriteria risiko termasuk wanita yang lebih muda dari 50 tahun dan lakilaki muda dari 40 tahun tanpa bukti metastasis jauh. Juga termasuk dalam kelompok risiko rendah adalah pasien yang lebih tua dengan tumor primer lebih kecil dari 5 cm dan kanker papiler tanpa bukti invasi ekstratiroid atau kanker folikuler tanpa invasi kapsuler besar atau invasi pembuluh darah.Menggunakan kriteria ini, sebuah penelitian retrospektif dari 1.019 pasien menunjukkan bahwa tingkat kelangsungan hidup 20-tahun adalah 98% untuk pasien berisiko rendah dan 50% untuk pasien


berisiko tinggi. Tingkat 10 tahun keseluruhan kelangsungan hidup relatif untuk pasien di Amerika Serikat adalah 93 % untuk kanker papiler, 85% untuk kanker folikel, 75% untuk kanker meduler, dan 14% untuk kanker anaplastic yang terdiferensiasi (National Cancer Institute, 2013).


TINJAUAN PUSTAKA. Gambar 1.1: Anatomi Tiroid Fisiologi Kelenjar Tiroid. Universitas Sumatera Utara

Recommend Documents