TINDAKAN KELAS III RSUP. H. ADAM MALIK TAHUN ANGGARAN 2014 BESARAN TARIF TA NO

TARIF PELAYANAN / TINDAKAN KELAS III RSUP. H. ADAM MALIK TAHUN ANGGARAN 2014 JENIS

NO

1

BESARAN TARIF TA. 2014 JS JP JLH ( Rp ) ( Rp ) ( Rp ) 3 4 5

PELAYANAN 2

XVIII. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF DAN OPERATIF KECIL DILUAR KAMAR OPERASI A. POLIKLINIK PENYAKIT ANAK 1. Transiluminasi : a. Funduskopy b. Punsi lumbal c. Fungsi Subdurol d. Biopsi Ginjal e. Punsi Sumsum Tulang f. Fungsi Pericardial g. Test Mantoux h. Fungsi Plural 2. Screening Tumbuh Kembang 3. Speech Therapy 4. Test Kepribadian dan Konsultasi a. Grafis b. CAT c. FAT d. TAT e. Rop f. GPPT g. EPPS h. E K G 5. Test Bakat dan Konsultasinya (GABT) 6. Psikoterapi : a. Terapi Bermain b. Relaksasi c. Modifikasi d. Remidial e. Group Therapy f. Family Theraphy 7. Terapi Inhalasi 8. PPD Test 9. Suntik Sitostatika 10. Tindik 11. Vaksin/ Imunisasi Wajib (PPI) 12. Vaksin/ Imunisasi Anjuran ( Non PPI ) a. Vaksin Hib b. Vaksin Hepatitis A c. Vaksin Vacirella d. Vaksin MMR e. Vaksin DPaT f. Vaksin Tifoid B.

POLIKLINIK KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN 1. Vaginal Swab 2. Vulva Hygiene 3. Paps Smear 4. Tutul Albothyl 5. Tamponade 6. Pasang IUD / Pasang Spiral 7. Angkat IUD / Buka Spiral 8. Pasang KB Susuk 9. Angkat KB Susuk 10. KB Suntik 11. Inseminasi 12. U P S 13. U M S 14. Periksa Hamil 15. Tindakan Metilen Blue 16. Pasang Busi 17. Pasang Ring 18. Angkat Ring 19. Kontrol Ring 20. Kuret Bertingkat 1

49,500 75,900 75,900 75,900 75,900 100,200 63,600 110,100 15,000 15,000

33,000 50,600 50,600 50,600 50,600 66,800 42,400 73,400 10,000 10,000

82,500 126,500 126,500 126,500 126,500 167,000 106,000 183,500 25,000 25,000

4,800 6,000 4,800 6,000 12,300 9,300 9,300 18,000 22,200

3,200 4,000 3,200 4,000 8,200 6,200 6,200 12,000 14,800

8,000 10,000 8,000 10,000 20,500 15,500 15,500 30,000 37,000

12,300 10,500 10,500 10,500 10,500 12,300 21,600 11,400 37,800 4,800 11,400

8,200 7,000 7,000 7,000 7,000 8,200 14,400 7,600 25,200 3,200 7,600

20,500 17,500 17,500 17,500 17,500 20,500 36,000 19,000 63,000 8,000 19,000

113,700 144,000 208,800 64,500 155,400 83,400

75,800 96,000 139,200 43,000 103,600 55,600

189,500 240,000 348,000 107,500 259,000 139,000

18,000 12,000 17,100 10,500 10,500 22,500 15,900 25,800 25,800 4,800 40,200 18,000 18,000 12,000 17,700 12,000 23,100 23,100 36,000 64,800

12,000 8,000 100,400 7,000 7,000 200,000 200,600 300,200 300,200 50,200 1,000,800 12,000 12,000 100,000 100,800 50,000 100,400 100,400 100,000 200,200

30,000 20,000 117,500 17,500 17,500 222,500 216,500 326,000 326,000 55,000 1,041,000 30,000 30,000 112,000 118,500 62,000 123,500 123,500 136,000 265,000

JENIS

NO 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. C.

D.

BESARAN TARIF TA. 2014 JS JP JLH ( Rp ) ( Rp ) ( Rp )

PELAYANAN

Hidrotubasi Kontrol Post Operasi Ganti Verban Visum Biopsi Cauter Kontrol Pasca Melahirkan KTG USG Dopler 2 Dimensi (Obgin) USG Dopler 3 Dimensi (Obgin) Kolposkopi Krio Terapi Amnioinfussion Sono Histerografi

18,000 10,200 12,000 10,200 28,800 28,800 15,900 19,200 36,000 60,000 57,000 172,200 450,000 300,000

200,000 100,800 100,000 300,800 200,200 300,200 100,600 100,800 100,000 200,000 400,000 400,800 500,000 400,000

218,000 111,000 112,000 311,000 229,000 329,000 116,500 120,000 136,000 260,000 457,000 573,000 950,000 700,000

POLIKLINIK BEDAH 1. Incisi Abses Kecil 2. Incisi Abses Sedang 3. Incisi Abses Besar 4. Pasang Foley Catheter 5. Pasang Metal Catheter 6. Bouginasi 7. Circumsisi 8. Ekstirpasi 9. Biopsi Insisi 10. Tindakan Hecting < 5 kali 11. Tindakan Hecting 5 s/d 15 kali 12. Tindakan Hecting > 15 kali 13. Gips Kecil Anak 14. Gips Kecil Dewasa 15. Gips Sedang Anak 16. Gips Sedang Dewasa 17. Gips Besar Anak 18. Gips Besar Dewasa 19. Ganti Verban Kecil ( s/d 15 cm ) 20. Ganti Verban Sedang ( 16 cm s/d 50 cm ) 21. Ganti Verban Besar ( > 50 cm ) 22. Angkat Jahitan 23. Minor Kecil 24. Minor Sedang 25. Minor Besar 26. Nigel Ekstraksi 27. Insisial Biopsi 28. Eksisi Biopsi 29. Pasang Busi Laretra 30. Cuci Kaki Diabetik 31. Polip Recti 32. Fibioma recti 33. Biopsi Punch 34. Insisi drainase/kuretase 35. Biopsi Insisi dengan anastesi lokal 36. Pleurodesis 37. Core Biopsi 38. Insisi Abses Skrotum 39. Insisi Abses Perincal 40. Biopsi Penis 41. Dilatasi Urethra

54,000 70,800 99,600 55,800 55,800 22,200 61,000 71,000 30,000 21,000 72,000 102,000 138,000 282,000 306,000 447,000 579,000 678,000 18,000 39,000 69,000 10,500 36,000 48,000 63,000 75,000 42,000 59,000 24,000 24,000 702,000 702,000 702,000 702,000 702,000 702,000 702,000 702,000 702,000 702,000 702,000

36,000 47,200 66,400 37,200 37,200 14,800 468,000 468,000 468,000 14,000 48,000 75,000 92,000 188,000 204,000 298,000 386,000 452,000 12,000 26,000 75,000 7,000 468,000 468,000 468,000 468,000 28,000 468,000 16,000 75,000 468,000 468,000 468,000 468,000 468,000 468,000 468,000 468,000 468,000 468,000 468,000

90,000 118,000 166,000 93,000 93,000 37,000 529,000 539,000 498,000 35,000 120,000 177,000 230,000 470,000 510,000 745,000 965,000 1,130,000 30,000 65,000 144,000 17,500 504,000 516,000 531,000 543,000 70,000 527,000 40,000 99,000 1,170,000 1,170,000 1,170,000 1,170,000 1,170,000 1,170,000 1,170,000 1,170,000 1,170,000 1,170,000 1,170,000

POLIKLINIK BEDAH SYARAF 1. Pasang Catheter 2. Ekstirpasi 3. Tindakan Hecting < 5 kali 4. Ganti Verban Kecil 5. Ganti Verban Kecil + Angkat Jahitan 6. Ganti Verban Sedang 7. Ganti Verban Sedang + Angkat Jahitan 8. Insisi Biopsi (onkologi)

83,700 109,500 31,500 27,000 58,500 36,000 76,500 63,000

55,800 73,000 21,000 18,000 39,000 24,000 51,000 42,000

139,500 182,500 52,500 45,000 97,500 60,000 127,500 105,000

2

JENIS

NO 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. E.

F.

G.

BESARAN TARIF TA. 2014 JS JP JLH ( Rp ) ( Rp ) ( Rp )

PELAYANAN

Exsisi Aspirasi Cairan Kepala Aspirasi Cairan Omaya/Vp Shunt Aspirasi Vp Shunt Anak-anak Aspirasi Vp Shunt Dewasa Ventricular Tapping Anak-anak Ventricular Tapping Dewasa Lumbal Punksi Anak-anak Lumbal Punksi Dewasa

POLIKLINIK BEDAH ORTHOPEDI 1. Incisi Kecil 2. Incisi Sedang 3. Incisi Besar 4. Tindakan Jahitan < 5 kali 5. Tindakan Jahitan 5 s/d 15 kali 6. Tindakan Jahitan > 15 kali 7. Gips Kecil Anak 8. Gips Kecil Dewasa 9. Gips Sedang Anak 10. Gips Sedang Dewasa 11. Gips Besar Anak 12. Gips Besar Dewasa 13. Ganti Verban Kecil ( s/d 15 cm ) 14. Ganti Verban Sedang ( 16 cm s/d 50 cm ) 15. Ganti Verban Besar ( diatas 50 cm ) 16. Angkat Jahitan 17. Minor Kecil 18. Minor Sedang 19. Minor Besar 20. Cabut K-Wire 21. Plaster Cast 22. Secondary Sutures 23. Pemasangan Plaster Cast POLIKLINIK PENYAKIT DALAM DIVISI ENDOKRIN DAN METABOLIK 1. Perawatan Kulit dan Kuku Kaki 2. Kontrol Luka 3. Kapalan 4. Luka dengan Nekrotoni 5. Luka dengan Ganggren 6. ABI 7. Minor Amputasi DIVISI ENOKRINOLOGI DAN METABOLIK 1. Spirometri 2. Aspirasi 3. Proef POLIKLINIK THT 1. Cerumen 2. Epidermis Prof 3. Timpanometri 4. Ganti Verban 5. Caustik Tenggorokan 6. Caustik Hidung 7. Caustik Telinga 8. Test Alergi 9. Audiogram 10. C. Alineum Tenggorokan 11. C. Alineum Hidung 12. C. Alineum Telinga dengan lokal Anestesi 13. Kalori Test 14. Buka Jahitan 15. Kateter Tuba Eustachius 16. Parasentese 17. Swab Nasal 3

88,200 45,000 480,000 120,000 180,000 120,000 180,000 120,000 180,000

58,800 30,000 320,000 80,000 120,000 80,000 120,000 80,000 120,000

147,000 75,000 800,000 200,000 300,000 200,000 300,000 200,000 300,000

114,000 130,800 159,600 81,000 192,000 282,000 198,000 342,000 426,000 567,000 759,000 858,000 48,000 99,000 159,000 40,500 96,000 138,000 183,000 141,000 141,000 141,000 141,000

76,000 87,200 106,400 54,000 128,000 188,000 132,000 228,000 284,000 378,000 506,000 572,000 32,000 66,000 106,000 27,000 64,000 92,000 122,000 94,000 94,000 94,000 94,000

190,000 218,000 266,000 135,000 320,000 470,000 330,000 570,000 710,000 945,000 1,265,000 1,430,000 80,000 165,000 265,000 67,500 160,000 230,000 305,000 235,000 235,000 235,000 235,000

30,000 18,000 30,000 30,000 30,000 30,000 900,000

20,000 12,000 20,000 20,000 20,000 20,000 600,000

50,000 30,000 50,000 50,000 50,000 50,000 1,500,000

37,800 46,200 10,800

25,200 30,800 7,200

63,000 77,000 18,000

24,000 30,000 36,000 18,000 30,000 60,000 60,000 165,000 36,000 45,000 30,000 60,000 30,000 18,000 30,000 30,000 24,000

16,000 20,000 24,000 12,000 20,000 40,000 40,000 110,000 24,000 30,000 20,000 40,000 20,000 12,000 20,000 20,000 16,000

40,000 50,000 60,000 30,000 50,000 100,000 100,000 275,000 60,000 75,000 50,000 100,000 50,000 30,000 50,000 50,000 40,000

JENIS

NO 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. H.

BESARAN TARIF TA. 2014 JS JP JLH ( Rp ) ( Rp ) ( Rp )

PELAYANAN

Swab Throat Swab Telinga Test Berbisik / Penalu Check-Up THT Kaak Spoeling Insisi Abses Peritonsil Insisi Abses Retroauricular Irigasi/Cuci Hidung Nasoendoskopy Nasoendoskopy + Biopsi Laringoskopy Optic Tampon Belloque Timpanometri + Refleks Akustik Timpanometri + Refleks Akustik + Tes Fungsi Tuba Mikroskop Telinga + Biopsi Mikroskop Telinga + Ekstraksi Grabulasi Mikroskop Telinga + Kolesteatoma Eksterna Ekstraksi Granulasi Liang Telinga (Bius Lokal) Ekstraksi Polip Nasal (Bius Lokal) Irigasi Sinus Maksila (Bius Lokal) Tampon Anterior Irigasi Abses Septum (Bius Lokal) Adenoidektomi (Bius Lokal) Insisi Abses Retroaurikular (Bius Lokal) Insisi Abses Peritonsiler Insisi Othematom Biopsi Eksplorasi Nasofaring

POLIKLINIK KULIT DAN KELAMIN I. Kecil 1. Elektrodesikasi lesi < 5 mm 2. Ekstraksi Komedo 3. Kuretase 4. Insisi Abses 5. Injeksi Triamcinolon ID 6. Ganti Verban / Kompres 7. Biopsi Kulit 8. Tampon 9. Eksisi lesi < 5 mm 10. Aff Hecting 11. KOH Direct 12. Lampu Wood 13. Pewarnaan Gram / Pemeriksaan Basah 14. Mikroskop Lapangan Gelap 15. Tutul TCA 16. Tuberkulin Test 17. Pemeriksaan BTA Kusta 18. Uji Tusuk (Prick Test) 19. Peeling 20. Uji Tempel (Patch Test) II. Sedang 1. Elektro Desikasi Sedang 2. Bedah Sayat (Shaving) 3. Kuretase dan Elektrodesikasi 4. Eksisi lesi 5 mm - 2 cm 5. Ekstirpasi 6. Ekstraksi 7. Elektrodesikasi Lesi Multiple 8. Sirkumsisi 9. Cryosurgery III. Besar 1. Revisi Parut (Scar Revision) 2. Eksisi lesi > 2 cm 3. Blepharoplasty 4. Dermabrasi 5. Transplantasi Rambut 4

24,000 24,000 15,000 60,000 240,000 109,800 90,000 18,000 90,000 105,000 120,600 240,000 54,000 72,000 105,000 120,000 150,000 702,000 702,000 702,000 702,000 702,000 702,000 702,000 702,000 702,000 702,000 702,000

16,000 16,000 10,000 40,000 160,000 73,200 60,000 12,000 60,000 70,000 80,400 160,000 36,000 48,000 70,000 80,000 100,000 468,000 468,000 468,000 468,000 468,000 468,000 468,000 468,000 468,000 468,000 468,000

40,000 40,000 25,000 100,000 400,000 183,000 150,000 30,000 150,000 175,000 201,000 400,000 90,000 120,000 175,000 200,000 250,000 1,170,000 1,170,000 1,170,000 1,170,000 1,170,000 1,170,000 1,170,000 1,170,000 1,170,000 1,170,000 1,170,000

58,800 87,000 78,000 63,000 48,000 18,000 78,000 70,800 121,800 37,800 40,200 70,200 40,200 88,200 36,000 40,200 36,000 90,000 76,200 90,000

39,200 58,000 52,000 42,000 32,000 12,000 52,000 47,200 81,200 25,200 26,800 46,800 26,800 58,800 24,000 26,800 24,000 60,000 50,800 60,000

98,000 145,000 130,000 105,000 80,000 30,000 130,000 118,000 203,000 63,000 67,000 117,000 67,000 147,000 60,000 67,000 60,000 150,000 127,000 150,000

87,000 117,000 117,000 220,800 250,800 220,800 235,200 241,200 400,800

58,000 78,000 78,000 147,200 167,200 147,200 156,800 160,800 267,200

145,000 195,000 195,000 368,000 418,000 368,000 392,000 402,000 668,000

700,800 736,800 736,800 736,800 791,400

467,200 491,200 491,200 491,200 527,600

1,168,000 1,228,000 1,228,000 1,228,000 1,319,000

JENIS

NO

BESARAN TARIF TA. 2014 JS JP JLH ( Rp ) ( Rp ) ( Rp )

PELAYANAN

IV. Khusus 1. Skin Graf 2. Bedah Sedot Lemak (Liposuction) 3. Skin Flap I.

J.

K.

POLIKLINIK PENYAKIT JIWA (PSIKIATRI) 1. ECT 2. Pelayanan : a). Farmakoterapi b). Psikoterapi I Psikoterapi II Psikoterapi III 3. Test Kepribadian MMPI-2 4. Surat Keterangan Narkoba 5. Surat Keterangan Sehat Jiwa 6. Tindakan : Injeksi a. Zyprexa 10 mg b. Diazepam c. Delladryl d. Haloperidol 7. Day care Keterangan : a. Pasien Pribadi / Kiriman Dokter Praktek dikenakan Tarif VIP (Utama II) b. Pasien IGD dikenakan Tarif Kelas II. c. Untuk pemeriksaan Test Kepribadian MMPI-2, BHP sudah termasuk kedalam JS sebesar Rp. 60.000,-. POLIKLINIK PARU 1. BAL (Broncho Alveolar Lavage) 2. Biopsi Bronkus 3. Biopsi Pleura 4. Biopsi Trans Torakal / TTNA / TTLB 5. Bronkoskopi 6. Ganti Verban 7. Kumbah Pleura 8. Mantoux Test 9. Pleurodesis 10. Sikatan Bronkus 11. Spirometri 12. Torakosentesis / Pungsi Pleura 13. Torakoskopi 14. USG Paru 15. WSD / Thorax Drainage 16. Nebulizer 17. Revitalisasi WSD 18. Cabut WSD 19. Dekompresi Thorax 20. Insersi jarum pada Emfisema Subkutan POLIKLINIK GIGI DAN MULUT I. Kecil 1. Extraksi (tanpa komplikasi) 2. Extraksi (dengan komplikasi) 3. Tambalan Sementara / Ganti Obat 4. Tambalan Amalgam / Silikat 5. Composit Light Curing 6. Trepanasi 7. Scalling per rahang : a. Manual b. Elektrik 8. Curritage 9. Insici Abses : a. Intra Oral b. Extra Oral 10. Dental Radiografi II. Sedang 1. Alveolectomy / Segmen / rahang 5

1,200,000 1,200,000 1,200,000

800,000 800,000 800,000

2,000,000 2,000,000 2,000,000

66,000

44,000

110,000

12,000 90,000 120,000 150,000 150,000 30,000 45,000

8,000 60,000 80,000 100,000 100,000 20,000 30,000

20,000 150,000 200,000 250,000 250,000 50,000 75,000

126,000 40,800 33,000 45,000 150,000

84,000 27,200 22,000 30,000 100,000

210,000 68,000 55,000 75,000 250,000

300,000 300,000 300,000 300,000 510,000 27,000 270,000 72,000 300,000 300,000 90,000 300,000 1,620,000 300,000 660,000 30,000 300,000 180,000 300,000 285,000

200,000 700,000 400,000 700,000 540,000 18,000 380,000 48,000 200,000 200,000 60,000 400,000 2,080,000 200,000 940,000 20,000 400,000 240,000 400,000 390,000

500,000 1,000,000 700,000 1,000,000 1,050,000 45,000 650,000 120,000 500,000 500,000 150,000 700,000 3,700,000 500,000 1,600,000 50,000 700,000 420,000 700,000 675,000

45,000 90,000 21,000 24,000 51,000 12,000

30,000 60,000 14,000 16,000 34,000 8,000

75,000 150,000 35,000 40,000 85,000 20,000

36,000 60,000 30,000

24,000 40,000 20,000

60,000 100,000 50,000

90,000 270,000 18,000

60,000 180,000 12,000

150,000 450,000 30,000

240,000

160,000

400,000

JENIS

NO

BESARAN TARIF TA. 2014 JS JP JLH ( Rp ) ( Rp ) ( Rp )

PELAYANAN

2. Frenectomy / Operculectomi 3. Splinting / rahang 4. Interdental Wiring / rahang 5. Odentektomi 6. Apeksreseksi 7. Enuklease Kista Kecil 8. Mococele 9. Epulis / Fibroma 10. Extirpasi soft tissue tumor III. Khusus 1. Prothesa Lepas Sebagian 1 Gigi 2. Tambah Per 1 (satu) Gigi 3. Prothesa Full per Rahang 4. Orthodontic Cekat 5. Onlay / Uplay 6. Orthodontic Sederhana / Lepasan 7. Crown Porselen 8. STIF Crown / Porselen 9. Frame Prothesa Per 1 (satu) Gigi 10. Inlay L.

POLIKLINIK MATA I. Operasi Kecil 1. USG per mata 2. Korpus alienum 3. Irrigatie Trauma Asam Basa 4. Chalazion 5. Hordeolum 6. Nevus Kecil 7. Nevus Besar 8. Cyste Kecil 9. Cyste Besar 10. Pteregium 11. Ellips Incision 12. Cangkok Lemak (SBL) 13. Tarsotomi 14. Angkat jahitan 15. Taitoage Kornea 16. Scraping Kornea 17. Tarsoraphi 18. Cantoraphi 19. Symblepharon Ringan 20. Koreksi Entropion 21. Jahitan Luka Kecil Palpebra 22. Granuloma 23. Biopsi Adnexa 24. Probing Ductus Nasalacrimalis 25. Keratometer / Per Satu Mata 26. Biometri / Per Satu Mata 27. Xanthelesma Catatan : Operasi Kecil ini dilakukan di Kamar Bedah Kecil Poliklinik Mata II. Pemeriksaan Diagnostik Sederhana 1. Visus (Refraksi) pemberian resep k.m 2. Slit Lamp Examination 3. Tonometri (Ton. Schiotz / Applanasi) 4. Schimer Test (Anel Test) 5. Keratometer / Auto Refraktometer 6. Syniophthopore 7. Funduskopy Direct 8. Surat Keterangan Buta Warna / Mata 9. Ganti Verban III. Pemeriksaan Diagnostik Sedang 1. Funduskopy Indirect 2. Foto Fundus Berwarna 3. USG : 1). Biometri 4. Perimetri (Gold Man, Tangan Screen) 6

240,000 240,000 600,000 450,000 360,000 240,000 240,000 240,000 240,000

160,000 160,000 400,000 300,000 240,000 160,000 160,000 160,000 160,000

400,000 400,000 1,000,000 750,000 600,000 400,000 400,000 400,000 400,000

300,000 60,000 900,000 2,700,000 360,000 720,000 480,000 540,000 600,000 360,000

200,000 40,000 600,000 1,800,000 240,000 480,000 320,000 360,000 400,000 240,000

500,000 100,000 1,500,000 4,500,000 600,000 1,200,000 800,000 900,000 1,000,000 600,000

102,000 66,000 30,000 72,000 72,000 72,000 105,000 60,000 105,000 132,000 210,000 210,000 180,000 36,000 180,000 45,000 105,000 132,000 105,000 240,000 90,000 90,000 72,000 45,000 24,000 39,000 210,000

68,000 44,000 20,000 48,000 48,000 48,000 70,000 40,000 70,000 88,000 140,000 140,000 120,000 24,000 120,000 30,000 70,000 88,000 70,000 160,000 60,000 60,000 48,000 30,000 16,000 26,000 140,000

170,000 110,000 50,000 120,000 120,000 120,000 175,000 100,000 175,000 220,000 350,000 350,000 300,000 60,000 300,000 75,000 175,000 220,000 175,000 400,000 150,000 150,000 120,000 75,000 40,000 65,000 350,000

9,000 9,000 9,000 9,000 12,000 9,000 9,000 18,000 6,000

6,000 6,000 6,000 6,000 8,000 6,000 6,000 12,000 4,000

15,000 15,000 15,000 15,000 20,000 15,000 15,000 30,000 10,000

15,000 120,000

10,000 80,000

25,000 200,000

75,000 15,000

50,000 10,000

125,000 25,000

JENIS

NO

BESARAN TARIF TA. 2014 JS JP JLH ( Rp ) ( Rp ) ( Rp )

PELAYANAN

5. Three Miror Gonioskopy 13,800 9,200 23,000 IV. Pemeriksaan Canggih 1. Foto Coagulasi Laser 153,000 102,000 255,000 2. Laser Yag Capsulotomi 210,000 140,000 350,000 3. Laser Iridotomi 240,000 160,000 400,000 4. Laser Trabekulektomi 300,000 200,000 500,000 5. Fundus Fluoresin Angiografi 300,000 200,000 500,000 6. Epilasi 12,000 8,000 20,000 7. Operasi Katarak Paket I (ECCE + IOL) 600,000 900,000 1,500,000 8. Operasi Katarak Paket II (SICS / PHACO + IOL) 1,000,000 1,500,000 2,500,000 Keterangan untuk Operasi Katarak : 1. Tarif Operasi Katarak diatas sudah termasuk Bahan Habis Pakai (BHP) yang dibutuhkan termasuk IOL Posteriol / IOL Anterior (Paket disediakan RS). 2. JDA (Jasa Dokter Ahli) tersebut belum dikurangkan PPh Pasal 21 sebesar 7,5 %. 3. Tarif diatas hanya untuk tindakan operasi saja, tidak termasuk obat makan setelah operasi. 4. Paket diatas sudah termasuk Konsul/Kontrol setelah operasi sebanyak 3 (tiga) kali. 5. Apabila diperlukan pemeriksaan penunjang medis maka dikenakan biaya sesuai tarif Kelas III yang berlaku. 6. Apabila diperlukan rawat inap maka dikenakan biaya rawat inap sesuai dengan kelas yang ditempati pasien. 7. Tindakan operasi untuk Paket I dan Paket II dilaksanakan di OK Poliklinik Mata. M.

N.

O.

POLIKLINIK NEUROLOGI 1. Lumbal Punksi 2. Funduscopy 3. EEG 4. TCD 5. EMG 6. Perpirasi Test 7. Tensilon Test 8. Caloric Test

120,000 49,500 108,000 180,000 180,000 60,000 72,000 48,000

80,000 33,000 72,000 120,000 120,000 40,000 48,000 32,000

200,000 82,500 180,000 300,000 300,000 100,000 120,000 80,000

POLIKLINIK KARDIOLOGI 1. Alat Echoclor Dopler Cardiografi 2. E K G

180,000 18,000

120,000 12,000

300,000 30,000

900,000

600,000

1,500,000

1,200,000

800,000

2,000,000

360,000

240,000

600,000

1,200,000

800,000

2,000,000

2,400,000

1,600,000

4,000,000

3,600,000

2,400,000

6,000,000

POLIKLINIK NYERI 1. Tindakan untuk Penanganan Nyeri Akut 1). Penanganan Nyeri Pasca Bedah dan Trauma a). Pemasangan Epidural Catheter Continue b). Pemasangan Intrathecal Catheter Continue c). Pemasangan Kateter Blok Saraf Perifer Continue d). Patient Controlled Analgesia System 2). Penanganan Nyeri Persalinan a). Intrathecal Labor Analgesia b). Epidural Labor Analgesia c). Systemic Analgesia 2. Penanganan Nyeri Kronik dan Kanker 1). Kategori Tindakan Sederhana a). Triger Point Miofasial b). Transcutaneus Elektric Nerve Stimulation c). Accupunture Analgesia (Electro Accupunture Analgesia) d). Injeksi Saraf Ferifer (N. Occipital, Suprascapular, Lateral Femoral Cutaneus, dll) Tanpa Penuntun USG 2). Kategori Tindakan Kecil

3).

4).

a). Injeksi Intraartikuler b). Patient Controlled Analgesia System c). Injeksi Saraf Ferifer (N. Occipital, Suprascapular, Lateral Femoral Cutaneus, dll) d). Injeksi Epidural Intralaminer dan Caudal Tanpa Penuntun C-Arm Fluoroskopi Kategori Tindakan Sedang a). Injeksi Epidural : Intralaminer, Transforaminal dan Caudal dengan Penuntun C-ArmFacet Fluoroscopy b). Injeksi Sendi Lumbal dan Thoracic dengan Penuntun C-Arm Fluoroscopy c). Blok Saraf Medial Branch Lumbal dan Thoracic untuk Sendi Facet dengan Penuntun C-Arm Fluoroscopy d). Injeksi Sacro-Iliaca dengan Penuntun USG dan C-Arm Fluoroscopy e). Injeksi Saraf Ganglion : Ganglion Stellate, Impar dengan Penuntun USG dan C-Arm Fluoroscopy f). Blok Saraf Paravertebral dan Injeksi Radiks Saraf (Nerve Root Injection) Kategori Tindakan Besar a). Injeksi Sendi Facet Cervical dengan Penuntun C-Arm Fluoroscopy b). Blok Saraf Medial Branch Cervical untuk Sendi Facet dengan Penuntun CArmInjeksi Fluoroscopy c). Ganglion Simpatik Lumbal dan Thoracic dengan Penuntun C-Arm Fluoroscopy 7

JENIS

NO

5).

6).

P.

BESARAN TARIF TA. 2014 JS JP JLH ( Rp ) ( Rp ) ( Rp )

PELAYANAN

d). Blok Saraf N. Splancnic dan Plexus Coeliac dengan Penuntun C-Arm Fluoroscopy e). Blok Saraf Trigeminal dengan Penuntun C-Arm Fluoroscopy f). Blok Dorsal Roof Ganglion (DRG) Lumbal, Thoracic dan Cervical dengan PenuntunTindakan C-Arm Fluoroscopy Kategori Khusus a). Radiofrekuensi Ablation pada Serabut Saraf (N. Splanchnic, N. Media Branch, N. Trigeminal, dll)Ganglia, dengan Penuntun C-Arm dan Fluoroskopi b). Ganglion (Dorsal Root Tellate Ganglion, Lumbar Sympathetic, GanglionTindakan Impar, dll)Canggih dengan Penuntun C-Arm dan Fluoroskopi Kategori a). Spinal Cord Stimulation (SCS) b). Intra Discal Electrothermal Therapy c). Epiduroskopi d). Vertebroplasty

POLIKLINIK KONSULTASI PSIKOLOGI 1. Konsultasi 2. Tes Kepribadian a. Grafis b. CAT c. FAT d. TAT e. EPPS 3. Tes Bakat dan Konsultasi 4. Psikoterapi a. Terapi Bermain b. Relaksasi c. Modifikasi d. Group Therapy e. Familly Therapy 5. Tes Kecerdasan a. IST b. SPM c. CPM d. WAIS e. WBIS f. WISC g. Binet h. CFIT i. TKD j. PAULI 6. Tes Kepribadian a. Ronchach b. MMPI c. CIQ d. DISC 7. TERAPI a. Autis b. Hiperaktif c. Gangguan Prilaku d. Gangguan Perkembangan e. Gangguan Pola Asuh f. Terlambat Bicara g. Kesulitan Belajar 8. Tes Lengkap / Psikotest

8

6,000,000

4,000,000

10,000,000

12,000,000

8,000,000

20,000,000

15,000

35,000

50,000

15,000 18,000 18,000 18,000 18,000 21,000

35,000 42,000 42,000 42,000 42,000 49,000

50,000 60,000 60,000 60,000 60,000 70,000

13,500 16,500 16,500 13,500 15,000

31,500 38,500 38,500 31,500 35,000

45,000 55,000 55,000 45,000 50,000

16,500 16,500 16,500 18,000 18,000 18,000 16,500 16,500 16,500 16,500

38,500 38,500 38,500 42,000 42,000 42,000 38,500 38,500 38,500 38,500

55,000 55,000 55,000 60,000 60,000 60,000 55,000 55,000 55,000 55,000

18,000 18,000 18,000 16,500

42,000 42,000 42,000 38,500

60,000 60,000 60,000 55,000

21,000 21,000 21,000 21,000 21,000 21,000 21,000 45,000

49,000 49,000 49,000 49,000 49,000 49,000 49,000 105,000

70,000 70,000 70,000 70,000 70,000 70,000 70,000 150,000