Tijd voor de toekomst

FORUM

Tijd voor de toekomst ‘Nationaal psychotherapiedebat’ over groei, object en toekomst van de psychotherapie

Met enige regelmaat wordt er gediscussieerd over de toekomst van de psychotherapie in Nederland. Het Tijdschrift voor Psychotherapie besteedde er bijvoorbeeld uitgebreid aandacht aan in een tweedelig themanummer (om precies te zijn: de nummers 6/2005 en 1/2006). Er is ook alle reden om over dit onderwerp geregeld met elkaar in debat te gaan. De psychotherapie ligt nogal eens onder vuur en dat maakt een bezinning op haar toekomst steeds weer relevant. Op 13 juni werd er in dit opzicht wel heel fors uitgepakt met een ‘Nationaal psychotherapiedebat’, georganiseerd door PC De Viersprong en de Universiteit van Amsterdam, ter gelegenheid van het 50-jarig bestaan van het psychotherapeutische centrum. Tegen de 500 psychotherapeuten en andere belangstellenden waren naar het Beatrix-gebouw in Utrecht getogen om zich te laten overtuigen door acht discussianten, die over vier belangwekkende thema’s zouden debatteren: de groei van de psychotherapie, de noodzaak van diagnostiek, het object van de psychotherapie en de biologische/ psychologische fundering ervan. Omdat het om een debat gaat dat al onze lezers op welke manier dan ook raakt, doen wij er uitgebreid verslag van in deze rubriek. Hopelijk lokt het dan ook reacties uit, zodat de discussie over deze relevante issues in ‘Forum’ voortgezet wordt. Om die reden ook hebben wij de debaters gevraagd hun uitgesproken teksten integraal te mogen publiceren. In het enkele geval waarin dat niet mogelijk bleek, hebben we van de betreffende presentatie een samenvatting gemaakt. Aan het einde van artikel kijken we nog eens in zijn geheel op de gevoerde discussies terug.

DRS. J.A. SNIJDERS,

klinisch psycholoog-psychotherapeut, is werkzaam in het Centrum voor

persoonlijkheidsproblematiek van PsyQ, Den Haag. DR. R.J. TAKENS,

klinisch psycholoog-psychotherapeut, is universitair hoofddocent Klinische

psychologie aan de Vrije Universiteit en werkzaam als vrijgevestigd psychotherapeut in eigen praktijk.

Tijdschrift voor Psychotherapie 2007 [33] 5 www.psychotherapie.bsl.nl

Hans Snijders en Roelf Jan Takens

348

Forum

Inleidingen In zijn welkomstwoord noemde dagvoorzitter Arend Jan Heerma van Voss (auteur/acteur en onder meer oud-hoofdredacteur van MGv) deze dag slecht voor de cliënten van de zo talrijk opgekomen psychotherapeuten, omdat hun praktijk deze dag gesloten zou zijn. Hij hoopte dat het debat het niet al te florissante imago van de psychotherapie zou opvijzelen en memoreerde de grote verdiensten van Wim Trijsburg, die tot zijn overlijden nauw betrokken was geweest bij de voorbereiding van deze dag. Vervolgens signaleerde hij een aantal trends in de psychotherapie. ‘Diep in de vorige eeuw’ vormden Therapeutische Gemeenschappen een maatschappelijke avant-garde. Psychotherapie zou de mens kunnen bevrijden van knellende emoties. Het was de tijd van Jan Foudraine, die schizofrenen ‘genas’ zonder veel evidentie, waar niemand zich toen druk over maakte. Het psychoanalytische jargon was dominant en aan de universiteiten regeerden psychoanalytisch opgeleide professoren. De pers was gek op psychotherapie. Na deze periode van zelfoverschatting en hoogmoed begonnen zich nieuwe ontwikkelingen af te tekenen. De eerste trend was de popularisering van het psychotherapeutische jargon, dat intussen tot in de verste uithoeken van het dagelijkse bestaan te horen is. Zo hoor je in interviews in de media voortdurend ‘duidingen’ als ‘Dus je bent nog steeds in conflict met je vader?’. Iedereen gebruikt de psychotherapeutische taal voor een reductie tot wat iemand ‘eigenlijk’ is. Het idee dat psychotherapie iets voor ernstige klachten is, verwaterde. Maar de tijd is niet stil blijven staan; latere ontwikkelingen waren de stroom publicaties over persoonlijkheidsstoornissen, de integratie van psychotherapie, de dialoog met de neurobiologie en de discussie over welke klachten we wel en niet met psychotherapie moeten behandelen. Roel Verheul1: de positie van de psychotherapie anno 2007 In zijn inleiding afficheerde Roel Verheul zich nadrukkelijk niet als psychotherapeut, maar als psycholoog die ‘onafhankelijk’ in het veld van de psychotherapie staat en ‘geen mening’ heeft over de onderwerpen in het debat. Uit het veld van de psychotherapie had hij wel opgevangen dat er ten aanzien van de geprogrammeerde thema’s in het veld van de psychotherapie veel niet-productieve tegenstellingen bestaan. In zijn inleiding liep hij de vragen van het debat achtereenvolgens langs: Het te voeren groeidebat In dit verband vroeg Verheul zich af hoeveel psychotherapie er eigenlijk is en kwam met de volgende cijfers. Jaarlijks zijn 188.750 patiënten in ambulante psychotherapie, wat neerkomt op 1,5 miljoen sessies per jaar. De kosten van de ambulante psychotherapie zijn relatief gering: in de instellingen Y 66 miljoen en bij de vrijgevestigde psychotherapeuten Y 61 miljoen, totaal Y 127 miljoen. De totale kosten van de gezondheidszorg in Nederland bedragen Y 44,8 miljard, waarvan slechts 8% oftewel 3,7 miljard aan de GGZ wordt besteed en slechts 0,3 procent aan de ambulante psychotherapie. Men moet dus ophouden met te roepen dat de GGZ te

Forum

349

duur is. Opvallend is bovendien dat de kosten van de psychotherapie de afgelopen jaren amper gestegen zijn. De kosten zijn ook gering wanneer gekeken wordt naar de ziektelast die psychische aandoeningen met zich meebrengen. Volgens de gegevens van de World Health Organization uit 2000 behoren depressieve stoornissen, alcoholverslaving, schizofrenie en bipolaire stoornis bij patiënten uit de leeftijdscategorie van 15-44 jaar tot de ‘top 5’ van de hoogste ziektelast. Wat is nu het bereik van de GGZ bij deze klachten? Een Australische onderzoeksgroep van Andrews, Issakidis, Sanderson, Corry en Lapsley (2004) berekende dat 40% van de patiënten met de meest voorkomende stoornissen in behandeling kwam, waarvan 23% effectief (met evidence-based methoden) werd behandeld, waardoor het aantal jaren leven-metdisfuncties met 40% verbeterd werd (zie tabel 1).

Huidig bereik, vermeden ziektelast en maximaal vermeden ziektelast Huidig bereik en vermeden ziektelast

DSM-categorie

Bereik

Effectief

% Yld

Maximaal vermeden ziektelast Max % Yld vermeden

bereik

vermeden

Depressie

60%

34%

15%

35%

Angst

35%

20%

13%

44% 34%

Alcohol

11%

6%

2%

Schizofrenie

100%

100%

13%

22%

Totaal

40%

23%

13%

40%

Yld * : Years lived with disability.

Verheul meent dat de effectiviteit van de GGZ kan worden verbeterd en de vermeden ziektelast kan worden verhoogd van 13% naar minstens 40%. Met innovatiebeleid kan dat percentage nog hoger uitpakken. Een verviervoudiging van de psychotherapie kost ons niets, aldus Verheul, want goede psychotherapie leidt tot afname van de overige zorgconsumptie, zet een rem op de intergenerationele overdracht van stoornissen en levert een toename van de arbeidsproductiviteit op. Het diagnostiekdebat Hier vroeg Verheul zich af hoe psychotherapie wordt toegewezen. In de praktijk blijkt de voorkeur van patiënt voor een bepaalde therapie af te hangen van eerdere behandelervaringen, het oordeel van de verwijzer, de lokale beschikbaarheid en richtlijnen voor effectieve behandeling. De voorkeuren van hulpverleners blijken gebaseerd op klinische kennis en ervaring, theoretische oriëntatie, intuïtie, lokale beschikbaarheid, voorkeur van de patiënt en wetenschappelijke kennis (behandelrichtlijnen). Veelal overweegt men een stepped care- naast een matched care-behandeling. Toegepast op de langverwachte behandelrichtlijnen voor persoonlijkheidsstoornissen (PS) leidt dat tot een volgende flow chart (figuur 1):

Tijdschrift voor Psychotherapie 2007 [33] 5 www.psychotherapie.bsl.nl

Tabel 1

350

Forum

Lichte PS Cluster C

PSNAO

Groep

Matige PS Cluster B/C PSNAO

Ambulant individueel

Ernstige PS Cluster A/B/C PSNAO

Ambulant individueel + groep

(Dag) klinisch

Individueel/groep vervolg

Nazorg Figuur 1 Behandelrichtlijnen persoonlijkheidsstoornissen (Verheul, 2007).

Wat is psychotherapie eigenlijk? Verheul lichtte drie kernelementen uit de definitie van psychotherapie die in 1980 werd geformuleerd door de commissie-Verhagen: ‘opgeleid zijn’, ‘methodisch handelen’ en ‘hanteren van een relatie’. Methodisch handelen, bijvoorbeeld het toepassen van een dialectische gedragstherapie of multisysteemtherapie, kan zowel door een psychotherapeut als door een (gz-)psycholoog worden gedaan. Vanuit beide disciplines is men ook in staat om een therapeutische relatie tot stand te brengen. Verwijzend naar zijn eerdere pleidooi om meer psychotherapie aan te bieden stelde hij dat het van belang is om uit behandelmethoden gedestilleerde interventies los te koppelen van disciplines. Er kan meer psychotherapie worden aangeboden wanneer bijvoorbeeld ook verpleegkundigen opgeleid worden in het toepassen van psychotherapeutische behandelmethoden. De definitie van psychotherapie zou dan wel aangepast moeten worden tot: ‘Psychotherapie is het op wetenschappelijk verantwoorde wijze behandelen van mensen met psychische problemen of stoornissen, door het op methodische wijze voeren van gesprekken en hanteren van een therapeutische relatie met henzelf of (sic) met leden van de sociale systemen om hen heen, teneinde die problemen of stoornissen op te heffen of te verminderen.’ Psychotherapie is dan niet meer opgehangen aan wat de psychotherapeut doet en psychotherapeutische gespreksvoering is dan niet langer het alleenrecht van de psychotherapeut. Hoe staat het met uw imago? Verheul onderscheidde een extern (bij burgers, beleidsmakers en media) en een intern imago (wetenschappelijk bezien, in de zorgsector en binnen de GGZ). De geringe interne status of geloofwaardigheid blijkt uit twee of meer van de volgende symptomen: het primaat ligt bij andere ‘takken van sport’, de salarissen blijven achter bij de rest en de opleiding heeft geringe aantrekkingskracht. Een geringe externe status

Forum

Maar, zo vroegen we ons af, wat valt er te verwachten van de kant van de zorgverzekeraars? Trekken die de beurs open om de intensieve en langdurende zorg voor patiënten met een persoonlijkheidsstoornis mogelijk te maken? We waren daarom benieuwd wat de volgende spreker in de aanbieding had. Rogier van Boxtel2: het verzekeraarsperspectief Menzis heeft twee miljoen verzekerde cliënten en de marktwerking in verzekeringsland gaat hard, veel harder dan in de GGZ. Tegelijkertijd, aldus Van Boxtel, tempert het kabinet de DBC-ontwikkeling: die verloopt nu geleidelijker en gefaseerder. Verzekeraars willen helderheid. Ook verzekeraars hebben last van hun imago, dat een spiegelbeeld is van ‘de softe behandelsector’: ‘Wij worden afgeschilderd als keiharde managers, die alleen over kosten willen praten.’ Er is maar één oplossing om uit dit imagoprobleem te komen: met elkaar in gesprek gaan. Met onze twee miljoen verzekerden moeten we hard werken om genoeg premies te krijgen om de kosten van de zorg te kunnen betalen. Vrijwel alle verzekeraars werken op dit moment beneden de kostprijs, omdat er een prijzenslag is gevoerd die de reserves heeft opge-

Tijdschrift voor Psychotherapie 2007 [33] 5 www.psychotherapie.bsl.nl

of geloofwaardigheid blijkt uit drie of meer van de volgende symptomen: geen of negatieve beeldvorming in de media, een overheidsbeleid dat gericht is op bezuinigingen, weerstand bij patiënten, geen/partiële vergoeding vanuit het basispakket en de heffing van een eigen bijdrage. Maar (her)verbetering van het imago lijkt in zicht. In de plaats van scholenstrijd is er nu een niet te stuiten integratieve psychotherapie gekomen. Nieuwe psychotherapieën, zoals de dialectische gedragstherapie en de mentalisering bevorderende therapie, zijn specifiek gericht op stoornissen in de psychopathologie. De weerstand tegen evidence-based behandelen is verbleekt, nu de beroepsgroepen de richtlijnen hebben geaccepteerd. Het softe imago is van de baan sinds er een dialoog is tussen de psychotherapie en de neurobiologie. De naïviteit van de politiek is door bewuste acties gecorrigeerd. Ook is de ergernis over het psychotherapeutische alleenrecht van YAVIS-patiënten afgenomen nu er ook patiënten met complexe stoornissen worden behandeld. Er zijn nieuwe doelgroepen bijgekomen sinds men zich meer richt op ernstige symptoomstoornissen (schizofrenie, somatoforme stoornissen), ernstige persoonlijkheidsstoornissen (antisociale persoonlijkheidsstoornis, cluster-A-persoonlijkheidsstoornissen) en op psychiatrische comorbiditeit (bijvoorbeeld BPS en verslaving). Samengevat kwam Verheul tot de volgende conclusies: z Hoeveel psychotherapie is er? Antwoord: weinig. z Hoe worden patiënten toegewezen? Antwoord: op grond van een combinatie van factoren, maar weinig transparant. z Wat is psychotherapie eigenlijk? Antwoord: vindt u echt dat psychotherapie is wat de psychotherapeut doet? z Hoe staat het met uw imago? Antwoord: u herstelt van een imagostoornis; de prognose is gunstig.

351

352

Forum

maakt. Toenemende vergrijzing, meer chronische zieken, individualisering en voortgaande technologische vooruitgang zullen tot oplopende kosten en hogere premies leiden. Van Boxtel ziet twee mogelijke scenario’s: ‘Een slecht scenario is dat de overheid op een gegeven moment ingrijpt met budgetreductie om de kostenstijging te stoppen. Een beter scenario is om de kwaliteit en doelmatigheid van de zorg te verbeteren door te investeren in de eerste lijn. Een goede verzekeraar kiest partners die openheid bieden over wat ze doen, wat de kwaliteit is van wat ze doen en welke prijs dat met zich meebrengt. We willen geen 30.000 DBC’s zoals in de A-ziekenhuizen. De GGZ kan een normaal onderdeel van het verzekeringspakket blijven als we dat goed in de eerste lijn opnemen: naast de huisarts en de fysiotherapeut een eerstelijnspsycholoog en een apotheker. Een kortdurend werkende psychotherapeut kan dan veel betekenen.’ Van Boxtel noemde het voorbeeld van de Parnassia-groep: snel werken, kortdurend en volgens heldere richtlijnen. Hij verwacht dat door de versterking van de eerste lijn er minder verwijzingen naar de tweede lijn nodig zijn en dat het tekort aan eerstelijnspsychologen kan worden opgelost door tweedelijnspsychotherapeuten naar de eerste lijn over te plaatsen. De zorgaanbieders moeten duidelijkheid geven: wat krijgt de verzekeraar voor het premiegeld geleverd, bij welk ziektebeeld wordt welke behandeling toegepast en wat is de kwaliteit van die behandeling? Want op dat laatste zal de beroepsgroep van psychotherapeuten steeds meer op afgerekend worden, aldus Van Boxtel. Daarbij willen wij de kanttekening plaatsen dat de verzekeraars voor de behandeling van complexe en comorbide problematiek, zoals persoonlijkheidsproblematiek, in de praktijk weinig (financiële) ruimte lijken te bieden.

Groei van psychotherapie: goede of slechte zaak? Debaters: Jan van Busschbach (‘goede zaak’) en Giel Hutschemaekers (‘slechte zaak’) Inleiding Het aantal verrichtingen psychotherapie groeit. De acceptatie en herkenning van psychisch leed is over de laatste decennia sterk toegenomen, evenals de behandelbaarheid van psychische stoornissen. Duidt de groei op doorgeschoten medicalisering of wordt men zich eindelijk bewust van de hoge ziektelast van psychische stoornissen? Is psychotherapie een noodzakelijke interventie of een luxeartikel? Wat zijn de voordelen van groei? Zitten er aan psychotherapie ook keerzijden? Bereiken we de grenzen van het betaalbare, haalbare of toelaatbare, of staan we misschien nog maar aan het begin van een onstuitbare ontwikkeling?

Forum

353

Jan van Busschbach3: hoe meer psychotherapie, hoe beter?

Tijdschrift voor Psychotherapie 2007 [33] 5 www.psychotherapie.bsl.nl

Tegenstanders van de stelling ‘Hoe meer psychotherapie, hoe beter’ zullen u er ongetwijfeld van proberen te overtuigen dat een dergelijke stelling veel te ongenuanceerd is. Er zijn immers nog een hoop psychotherapiebehandelingen waarvan niet bekend is of ze werken, en als psychotherapie werkt, is het maar de vraag of een patiënt altijd profiteert van meer therapie. Tegenstanders van de stelling zullen ongetwijfeld ook aanvoeren dat ‘niet meer psychotherapie’, maar dat méér onderzoek nodig is voordat we kunnen zeggen ‘meer is beter’. Daar kan ik het met mijn wetenschappelijke achtergrond natuurlijk alleen maar mee eens zijn. Maar dan vervalt de discussie in de consensus ‘meer onderzoek is beter’, en daar schieten we in dit debat weinig mee op. We willen immers nu iets zeggen over het huidige beleid. Laten we er daarom van uitgaan dat over de stelling gedebatteerd moet worden in afwezigheid van dat verdere onderzoek en dus zo ongenuanceerd als de stelling er nu ligt. Met andere woorden: Wat als we nú een beslissing moeten nemen met de (on)zekerheid van gebrekkig onderzoek? Gaan we er dan voor of zijn we zo onzeker dat we de stelling moeten verwerpen en dus vervangen – want verwerpen is hier vervangen – door de stelling: ‘voorlopig geen uitbreiding van psychotherapie’? Ik zal betogen dat ondanks deze ongenuanceerdheid, er alle reden is om de stelling ‘meer is beter’ te verdedigen, gegeven de informatie die we nu hebben. Zes redenen Er zijn naar mijn mening ten minste zes redenen aan te wijzen om het eens te zijn met de stelling in al zijn ongenuanceerdheid: 1. Er bestaat massaal psychologisch lijden in onze samenleving; 2. Een groot deel van dat lijden blijft onbehandeld; 3. Psychisch lijden heeft grote economische gevolgen; 4. Psychotherapie kan helpen het lijden te verminderen; 5. Er bestaan evidence-based richtlijnen die aangeven wanneer een vorm van psychotherapie geïndiceerd is; 6. Er is reden om aan te nemen dat psychotherapie zichzelf terugverdient. Psychotherapie verdient zich terug Ik zal met het laatste punt beginnen en het toelichten met een casus. Laatst kreeg ik het bericht dat een onderzoekster die bij mij werkt zich ziek had gemeld. Er waren ‘problemen thuis’. Ik dacht nog: problemen thuis lijkt me een goede reden om juist naar je werk te gaan, maar dat had ik helemaal verkeerd begrepen. Wel wist ik zeker te weten dat thuiszitten door psychisch lijden fataal is voor je loopbaan: na drie maanden ziek thuiszitten, stroomt 1 op de 4 werknemers door naar de WAO. Na zes maanden 1 op 2 (Commissie psychische arbeidsongeschiktheid, 2001). Bedenk dat u als werkgever in geval van ziekte twee jaar lang het salaris moet doorbetalen. En laat mijn werkneemster, met het instabiele thuisfront, nu net op een project van 2 jaar zitten. Haast leek dus geboden: ik had iets nodig wat ervoor zou zorgen dat deze dame weer snel aan het werk zou gaan en ik dacht: ‘psychotherapie’. Je slaat dan als werkgever aan het regelen: gesprekken met de bedrijfsarts, gesprekken met de zieke, enzovoort. Dat leek allemaal goed te gaan totdat bleek dat de verzekering van de zieke psychotherapie maar beperkt vergoedt. Ik heb toen geen moment geaarzeld: ‘Dan betalen we het zelf ’, dat wil zeggen: vanuit het werk, of nog beter gezegd: vanuit het project. Toegegeven: ik deed dat niet primair uit sympathie voor mijn werkneemster. Ik had eens zitten rekenen en een afweging gemaakt tussen de kosten die ik had aan de extra psychotherapie en de risico’s van extra kosten bij langdurig verzuim. Mijn redenering was de volgende: 10 sessies psychotherapie kosten zo’n Y1200,– tot Y1500,–; dat is nog geen twee

354

Forum

weken werk voor een vervanger van die onderzoekster. Als ik haar dus door die extra psychotherapie twee weken eerder weer kan inzetten, heb ik het er al uit. Het leek me redelijk te veronderstellen dat de extra inzet van een psychotherapeut de werkneemster wel twee weken eerder naar het werk terug zou brengen, in vergelijking met louter de zorg van de huisarts. Het is verleidelijk om u nu de afloop van de casus te vertellen, maar dat ga ik niet doen. Want dat houdt ons af van waar het om zou moeten gaan: durven we achter de stelling te gaan staan ‘Hoe meer psychotherapie, hoe beter’, ook in onzekerheid? Ik was onzeker over de uitkomst, maar de reductie van de kans op nog grotere problemen was in dit geval zonder meer de investering waard. Onder die onzekerheid geldt: hoe meer psychotherapie, hoe beter! Massaal psychologisch lijden De voorgaande casus is benaderd vanuit een ‘werkgeversperspectief ’. Maar we kunnen ook een maatschappelijk perspectief kiezen om de stelling te verdedigen. We moeten bedenken dat in de huidige maatschappij het lijden aan psychische ziekten bijna niet onderschat kan worden: 16% heeft er last van en 1 op de 3 gezinnen is ermee geïnfecteerd (Singleton, Bumpstead, O’Brien, Lee & Meltzer, 2000). Als je dan bedenkt dat een grote groep, zo niet het merendeel van de psychisch lijdenden al helemaal niet wordt behandeld, dan wordt het tijd om krachtig achter de stelling te gaan staan ‘Hoe meer psychotherapie, hoe beter’, ook al is die stelling wellicht te nuanceren. Richtlijnen Dergelijke nuanceringen zullen meestal betrekking hebben op welke vormen van psychotherapie werken en welke vormen niet. Of precieser geformuleerd: welke vorm van psychotherapie werkt bij welke patiënt? Wat bij die discussie vaak vergeten wordt, is dat we al heel veel weten: er zijn al doordachte richtlijnen. Het punt is dan ook niet zozeer meer moeten ‘weten’, maar meer ‘implementeren’ van wat we al weten. We weten al dat psychotherapie werkt; we moeten nu organiseren hoe we psychotherapie voor ons als maatschappij laten werken. Een begin zou kunnen zijn om achter de stelling te gaan staan: ‘Hoe meer psychotherapie, hoe beter’. Implementeren Je kunt zelfs nog een stapje verder gaan, zoals Richard Layard en Martin Knapp van de London School of Economics: zij zien in depressie en angst een even groot kwaad voor het maatschappelijke welbevinden als de grote werkeloosheid in de jaren ’30 van de vorige eeuw. Zij stellen in ‘The depression report’ (Layard & Knapp, 2006) dan ook een krachtig overheidsingrijpen voor, net als destijds bij Roosevelts New Deal in de VS. Dat overheidsingrijpen zou de vorm moeten krijgen van 10.000 extra clinici in Groot-Brittannië. Voor ons kleinere land geldt natuurlijk een lager aantal, maar het idee dat we moeten investeren in mentale gezondheid, en wel door middel van psychotherapie, wordt door beide economen krachtig onderbouwd. Layard en Knapp stellen bijvoorbeeld dat investeren in psychotherapie niet alleen een kwestie is van geld uitgeven, maar dat op maatschappelijk niveau, net als in het eerste voorbeeld vanuit werkgeversperspectief, meer geld terugkomt dan we investeren (return on investment). Kosteneffectiviteit Wanneer u nu het idee hebt gekregen dat u de psychotherapiebehandeling tot in de lengte van dagen ongebreideld mag voortzetten, moet ik u teleurstellen. Layard en Knapp zijn economen, niet geremd door enige binding met welke psychotherapeutische school dan ook. Hun overwegingen in de keuze van de therapie zijn gebaseerd op kosteneffectiviteitsargumenten. Gegeven het extra budget dat beschikbaar gesteld zou moeten worden, geldt dan de vraag: hoe kunnen we zo veel mogelijk patiënten optimaal laten profiteren van dat extra budget? Anders gezegd: hoe kopen we zo veel mogelijk extra gezondheid in, gegeven het altijd beperkte budget? Om dat te waarborgen stellen zij voor om uit te gaan van behandelingen die aantoonbare effecten hebben op

Forum

Giel Hutschemaekers4: psychotherapie, Haarlemmerolie of een set van krachtige interventies? Volgens Hutschemaekers staat Van Busschbach a priori aan de kant van ‘Hoe meer, des te beter’. Het perspectief van Van Busschbach houdt volgens hem in dat psychotherapie altijd werkt en hoe meer hoe beter. Psychotherapie wordt als een soort Haarlemmerolie aangeboden: het maakt niet uit voor wie en voor wat, want voor ieders ongeluk is er psychotherapie. Dit impliciete beeld heeft een boze ondertoon: de boze buitenwereld onthoudt mensen ten onrechte psychotherapie, alsof door allerlei externe krachten psychotherapie in het defensief is geraakt. Dat is geen aantrekkelijke positie voor de psychotherapie (Calimero-benadering). Hutschemaekers biedt een alternatief. Volgens hem is psychotherapie een verzamelnaam voor een set krachtige en doelgerichte interventies, net als medicatie/pillen dat zijn. Maar geldt daar ‘Hoe meer pillen, des te beter’? Nee, dus laten we psychotherapie beschouwen als een set van krachtige en doelgerichte interventies die mogelijk grote effecten hebben, zowel goede als slechte. Daarom moet er veel aandacht besteed worden aan indicatiestelling en dosering. In het ene geval helpt die ene therapie wel, in het andere geval niet. Psychotherapie als een set van krachtige interventies impliceert enerzijds trots, maar anderzijds de onderkenning van haar beperkingen. Hoe krachtiger een interventie is, des te belangrijker wordt de omschrijving van het doel, het indicatiegebied en de dosis. Een specifieke psychotherapie is een krachtiger interventie naarmate het doel specifieker wordt gedefinieerd, hoofd- en neveneffecten worden onderkend en benoemd, en de dosering voortdurend gethematiseerd wordt. De common factors zijn geen argument voor méér psychotherapie, zoals dat ook niet voor pillen geldt. Hoe specifieker het doel, des te meer differentiatie is er mogelijk tussen soorten van psychotherapie. Bij fobici werkt bijvoorbeeld CGT, maar niet in de zin van meer is beter. Volgens de nieuwe Engelse NICE-richtlijnen past bij lichte en matige depressie wel CGT en IPT, maar geen antidepressivum. Volgens Borkovec, New-

Tijdschrift voor Psychotherapie 2007 [33] 5 www.psychotherapie.bsl.nl

objectieve eindpunten (evidence-based behandelingen), op schaalvergroting (economics of scale) en op reductie van arbeidskosten door arbeidsdifferentiatie. Dat laatste zou bijvoorbeeld betekenen dat sociotherapeuten bij standaardbehandelingen meer bevoegdheden zouden moeten krijgen; dus niet alleen meer psychotherapie, maar ook meer effect per uitgegeven euro aan psychotherapie. Maar het betekent ook dat het zal voelen alsof u geknot gaat worden in uw professionele autonomie: er zal u meer dan vroeger verteld worden welke therapie u moet uitvoeren en er zal meer dan vroeger worden gevraagd naar de effecten van uw therapie. Ik zeg met nadruk, dat het zal ‘voelen’ alsof u geknot wordt in uw professionele autonomie, want je kunt je natuurlijk met recht afvragen of het wel professioneel is om ineffectief te werken in de wetenschap dat het ook effectief kan. Conclusie Geconcludeerd kan worden dat gegeven de kennis die we nu hebben ‘Hoe meer psychotherapie, hoe beter’ wel degelijk goed te verdedigen is, met de aantekening dat het verstandig is om in dit pleidooi tegelijkertijd te pleiten voor verder onderzoek en een krachtige implementatie van de richtlijnen.

355

356

Forum

man, Pincus en Lytle (2002) bepaalt het behandeldoel in belangrijke mate het effect van een specifieke interventie. Met andere woorden: hoe specifieker ons doel, des te krachtiger zijn onze interventies. Spijker, Bijl, De Graaf en Nolen (2001) toonden aan dat de beste voorspeller voor chronische depressie de hoeveelheid zorg is (ook na correctie voor de ernst van de stoornis). Ook andere voorbeelden tonen risico’s aan. Traumabehandeling in de Bijlmer of resultaten van RCT’s: een deel van de patiënten (tot 30%) wordt slechter van psychotherapie. Kortom, psychotherapieën kunnen ook negatieve bijwerkingen hebben, risico’s van afhankelijkheid, et cetera. Oftewel: iatrogene schade. Soms geldt ook: hoe minder psychotherapie, hoe beter. Onderzoek van Van Straaten, Tiemens, Hakkaart, Nolen en Donker (2006) toont aan dat kortdurende behandeling kosteneffectiever is dan CGT en treatment as usual. In een ander onderzoek vond Van Straten dat patiënten op wachtlijsten vaak goed vooruit gaan (watchfull waiting is soms het effectiefst). Dit leidt tot de conclusie dat psychotherapie geen wonderolie is, maar wel een set van krachtige interventies. In de discussie die zich daarna ontspon, merkten sommige panelleden op dat het klopt dat psychotherapie negatieve effecten kan hebben. Maar ‘méér’ staat niet gelijk aan het toepassen van Haarlemmerolie: ‘Het gaat om de juiste indicatie: kort als het kan, lang als het moet. Als je ziet dat iemand redelijk goed functioneert, maar er speelt wel rouwproblematiek, pas dan geen psychotherapie toe, al kun je wel over het verlies praten. Bij defecten die in het verleden zijn opgelopen en die het functioneren in het heden belemmeren past wel psychotherapie. Je moet dan niet kort behandelen, omdat een symptoomgerichte therapie dan voorbij schiet aan het werkelijke doel.’

Diagnostiek voorafgaand aan psychotherapie: noodzakelijk of overbodig? Debaters: Jan Derksen (‘noodzakelijk’) en Marcel van den Hout (‘overbodig’) Inleiding Vóór een psychotherapeutische behandeling is er vaak uitgebreide psychodiagnostiek. Is die noodzakelijk of overbodig? In de klinische praktijk wordt vaak veel tijd besteed aan de juiste diagnose, een gedetailleerde inventarisatie van de voorgeschiedenis en een al dan niet omvangrijke psychologische testbatterij. Wat er met deze informatie gebeurt, is niet altijd duidelijk. Sommige psychotherapeuten menen dat de informatie van belang is om behandelkenmerken, zoals de juiste setting, duur en intensiteit van behandeling, en de behandeldoelen te bepalen. Anderen menen dat een diagnose in de meeste gevallen voldoende is om een evidence-based behandeling voor de desbetreffende stoornis op te starten. Wie heeft er gelijk?

Forum

357

Jan Derksen5: uitgebreide persoonlijkheidsdiagnostiek voorafgaand aan psychotherapie is noodzakelijk

Tijdschrift voor Psychotherapie 2007 [33] 5 www.psychotherapie.bsl.nl

Uitgebreide psychologische diagnostiek van de klachten en van de persoonlijkheid voorafgaand aan een psychotherapeutische behandeling is zeer zinvol. Een psychotherapeutische behandeling is geen kortdurende psychologische behandeling van klachten tussen de 3 en de 12 zittingen. In kortdurende psychologische behandelingen, zoals die veel in de eerstelijnsgezondheidszorg worden gedaan, geldt dat descriptieve diagnostiek doorgaans voldoet (Derksen, 2004). Hier gaat het vaak om mensen die voor het eerst met een recent en acuut opgetreden symptoom hulp vragen. Zij reageren meestal met een combinatie van angst- en stemmingsklachten op een duidelijk identificeerbare stressbron. In termen van de DSM IV voldoen ze doorgaans aan de criteria van een stemmingsstoornis, een angststoornis, een aanpassingsstoornis of een somatoforme stoornis. Hun coping schiet te kort, maar zij worden niet geplaagd door een ernstige persoonlijkheidsstoornis. De gz-psycholoog, psychotherapeut of klinisch psycholoog helpt deze mensen zonder uitgebreide persoonlijkheidsdiagnostiek en in de meeste gevallen is een korte behandeling succesvol. Actievere, assertievere en geëmancipeerdere coping komt in de plaats van de ontoereikende, passieve, introverte wijze van omgaan met stressoren. Natuurlijk vindt hier wel adequate diagnostiek van de klachten plaats, bij voorkeur op de wijze zoals we die kennen in de cognitieve gedragstherapie: een functieanalyse en een holistische theorie leiden tot diagnostische hypothesen die de interventie gidsen en die tijdens de interventiefase worden getoetst. Vaak kunnen protocollen helpen om de interventie geïndividualiseerd vorm te geven. Maar de psychotherapeut is opgeleid om langduriger behandelingen te verrichten, vaak vanuit een bepaald theoretisch kader en bij cliënten die met een complexere hulpvraag komen. Dikwijls bestaan deze klachten al langer dan een half jaar en worden gekenmerkt door een combinatie van symptomen en syndromen uit de DSM IV. Voorts beantwoorden deze cliënten helemaal of bijna geheel aan de criteria voor een of meer persoonlijkheidsstoornissen (as II). De vraag of ze in descriptief opzicht aan vier of vijf criteria voldoen, is weinig interessant; de kern van hun verhaal is dat ze kwetsbaarheden in hun persoonlijkheid hebben (te afhankelijk, te narcistisch, te achterdochtig, te vermijdend, et cetera), mede waardoor ze sneller en vaker last hebben van allerhande psychische klachten die niet alleen samenhangen met zwakke coping. Symptomen kunnen niet los gezien worden van de persoonlijkheid; de klachten zijn niet op zichzelf staande psychische patronen maar ze hangen samen met de ontwikkelingsgeschiedenis van de persoonlijkheid en met de sociale context. Dit verband toont zich niet altijd onmiddellijk aan de oppervlakte. De intrapsychische architectuur van mensen kent niet alleen de oppervlakte, die in classificatiesystemen als de DSM aan bod komen, maar kent ook dieptes. Of je het nou leuk vindt of niet, de buitenkant is vaak ongelijk aan de binnenkant. In het eerste consult vertelt iemand vaak de klachten en symptomen; enkele consulten later, als de vertrouwensrelatie aan het groeien is, komt de cliënt met zijn problemen en kwetsbaarheden. Veel cliënten die voor psychotherapie worden geïndiceerd, hebben last van gebeurtenissen in hun levensloop die vanwege de conflictueuze aard een remmende of blokkerende invloed hebben gehad op hun psychologische groei en ontwikkeling. De psychologische achtergrond van complexe psychische klachten is per definitie ingewikkeld. We hebben het nu nog niet over de bijdrage aan die achtergrond van biologische, genetische, fysiologische en neurologische determinanten.

358

Forum

Om het aantal onaangename verrassingen tijdens de psychotherapeutische behandeling te reduceren, doen we psychologische diagnostiek met behulp van drie methoden: observatie, onderzoeksgesprekken en psychologische tests. Goed observeren en adequate onderzoeksgesprekken over de levensloop, de ontwikkeling en integratie van seksualiteit en agressie in het gedrag en (intieme) relaties, idealen en remmingen, mogelijkheden tot hechting en narcistische aspecten maken hier deel van uit. Bij een ernstige persoonlijkheids- en ontwikkelingsstoornis vindt, zo mogelijk, tevens een heteroanamnese plaats. De psychologische tests waaraan ik de voorkeur geef, zijn internationaal gebruikte, bredebandtechnieken die elk afzonderlijk een tamelijk uniek plaatje van de persoon schetsen: WAIS-III, MMPI-2 en de Rorschachtest. Ik sta hierin niet alleen; internationaal gezien zijn dit de meest gebruikte klinisch-psychologische tests. Voorts zijn het de meest onderzochte tests en door al dit onderzoek hebben ze veel extra’s te bieden, wat niet geldt voor in Nederland ontwikkelde tests. In stap 1 van het diagnostische proces wordt vooral informatie verzameld, vanuit een neutrale en objectieve houding, zodat de complexiteit van de hulpvraag en hulpvrager in kaart kan worden gebracht. Nadat de onderzoeker zijn werk in deze eerste stap heeft gedaan, is de creatieve clinicus aan de beurt in stap 2 van het psychodiagnostische proces. Stap 2, uitgevoerd achter het bureau met daarop alle observatie-informatie, alle gespreksinformatie en alle gegevens uit testonderzoek, leidt tot diagnostische hypothesen voortvloeiend uit een minitheorie die de agenda voor de behandeling vormt (Derksen, 2004). De methodiek bestaat eruit dat kernhypothesen worden opgesteld uit de overlap van de drie databronnen: observatie, onderzoeksgesprek en test. Het komt dus niet voor dat één testuitslag of één gebeurtenis via onderzoeksgesprekken gevonden in de levensloop uitsluitend de behandeling bepaalt. In de behandeling worden deze hypothesen getoetst en geëvalueerd en zo nodig bijgesteld. Psychotherapie is een hypothesetoetsend proces en de academisch opgeleide psychotherapeut kenmerkt zich erdoor dat hij in zijn werkwijze de empirische cyclus volgt. Geen goed doordachte, precieze en concrete behandelagenda opstellen, betekent dat er in de psychotherapie lukraak wordt gewerkt in plaats van methodisch verantwoord. Zonder een hypothesetoetsende werkwijze (als uitvloeisel van een theorie over de samenhang van de klachten bij deze persoon) is de kans op vastlopen van de behandeling en drop-out veel groter. Psychotherapie is in de regel een langdurig proces en dit vraagt om en legitimeert een diepte-investering in het begin. Marcel van den Hout6: persoonlijkheidsdiagnostiek en psychotherapie Collega Derksen en ondergetekende spraken af om tijdens het Nationale psychotherapiedebat de degens te kruisen over de stelling dat persoonlijkheidsdiagnostiek noodzakelijk is voor effectieve psychotherapie. Derksen wilde die stelling verdedigen; mij leek de stelling onhoudbaar. Er zijn immers richtlijnen opgesteld voor de behandeling van bijvoorbeeld angst- en stemmingsstoornissen en die richtlijnen zijn gebaseerd op onderzoek naar therapieën waarbij geen persoonlijkheidsonderzoek werd verricht. Toch bleken sommige van die behandelingen succesvol. Niet één keer, maar tientallen keren, in verschillende centra, met verschillende behandelaars, enzovoort. Blijkbaar is persoonlijkheidsdiagnostiek helemaal niet ‘noodzakelijk’ voor een effectieve therapie. Op zijn minst gaat de stelling niet op voor angst- en stemmingsstoornissen – en dat zijn toch de meest voorkomende stoornissen in de GGZ . De stelling ‘Persoonlijkheidsdiagnostiek is noodzakelijk voor effectieve psychotherapie’ is, qua vorm, een stelling die weerlegd kan worden. Logisch

Forum

Tijdschrift voor Psychotherapie 2007 [33] 5 www.psychotherapie.bsl.nl

gezien is de stelling het equivalent van de uitspraak ‘Alle zwanen zijn wit’. Eén zwarte zwaan is voldoende om te ontkrachten dat alle zwanen wit zijn en één effectieve behandeling is voldoende om te weerleggen dat persoonlijkheidsdiagnostiek noodzakelijk is voor effectieve therapie. Nou ja, toegegeven, één behandeling zou wat weinig zijn, maar tientallen gecontroleerde onderzoeken, met vele honderden patiënten, dat zou overtuigend moeten zijn. Het argument van Derksen is interessant en onthutsend tegelijk. Ook hij weet dat er behandelingen bestaan van bijvoorbeeld angst en depressie waarbij persoonlijkheidsdiagnostiek niet nodig is. Maar, zo beweert hij al aan het begin van zijn betoog, zulke behandelingen zijn géén psychotherapie. Zwarte zwaan gezien en dus zijn niet alle zwanen wit? Dat had je gedacht! Die zwarte vogel was namelijk geen zwaan. Want zwanen zijn nu eenmaal wit! Per definitie! Als die vogel zwart was, telt hij niet als zwaan. Als persoonlijkheidsdiagnostiek overbodig is bij een of andere behandeling dan geldt die behandeling, op voorhand en per definitie, niet als psychotherapie. Tja, dat kan natuurlijk; het staat iedereen vrij om zwanen of psychotherapie te definiëren op de manier die hem goeddunkt. Maar intellectueel bevredigend is het niet echt, zo’n post hoc-herdefinitie. In zijn ‘Psychotherapy by reciprocal inhibition’ beweerde Wolpe (1958) dat fobieën behandeld zouden kunnen worden met gedragstherapie. Dat leidde tot zorg, vooral bij psychoanalytici. Het fobische symptoom zou immers het delicate compromis zijn tussen impuls en afweer, en het ‘ontnemen’ van het symptoom zou leiden tot symptoomsubstitutie of erger nog: tot desintegratie van de persoonlijkheidsorganisatie. Dit alles viel mee, gelukkig maar. Als regel treedt het omgekeerde op van symptoomsubstitutie: patiënten die door therapie minder angstig worden, verbeteren, al is het maar een beetje, doorgaans ook op andere levensterreinen. Goed dan, maar complexe angststoornissen zoals agorafobie, sociale fobie of obsessief compulsieve beelden, dat wordt natuurlijk niets zonder aandacht voor persoonlijkheidsdynamiek! Ook hier werd de soep niet heet gegeten. Dit ging en gaat ook heel aardig, vergelijk de richtlijnen maar. Maar comorbide as-II-stoornissen dan, die zorgen er toch zeker voor dat de gedragstherapeutische behandeling van de as-I-klachten onmogelijk of minder effectief wordt!? Nee, dat klopt ook al niet. En persoonlijkheidsdimensies dan? Die voorspellen toch wel wie baat heeft bij psychotherapie? U raadt het antwoord: geen spoor van bewijs. Wolpe werd herhaalde malen voorgedragen voor de Nobelprijs. Het is nooit gelukt met die prijs en dat is jammer voor de psychotherapie. Dat het empirische onderzoek naar psychotherapie productief was, mag blijken uit de stand van wetenschap die werd samengebald in behandelrichtlijnen in de VS, Groot-Brittannië, Australië en ook in Nederland. Dat klachtgerichte behandelingen, zonder diagnostiek van de persoonlijkheid, effectief zouden kunnen zijn, werd de laatste decennia, met allerhande argumenten, tegengesproken. Inmiddels is dat, met karrenvrachten onderzoek, niet eenvoudig meer. Derksen pakt het dan ook anders aan: als een psychisch probleem zonder persoonlijkheidsdiagnostiek behandeld kan worden, dan is die behandeling per definitie geen psychotherapie: Vogel zwart? Niet zeuren dat hij misschien toch wit is, maar toegeven en de definitie veranderen: ‘Zwart? dan geen zwaan’. Soit. Derksen en de zijnen verkavelen de wereld maar zoals ze willen. Derksen ziet in dat persoonlijkheidsdiagnostiek niet nodig is bij de behandeling van de meest voorkomende problemen in de GGZ. Dat is mooi. Dat hij psychotherapie wegdefinieert als een onderneming die niet profiteert van de wapenfeiten van experimenteel effectonderzoek staat hem, zoals gezegd, geheel vrij. Voor patiënten maakt het niet veel

359

360

Forum

uit. Voor de psychotherapeutische professie lijkt me deze definitiemanoeuvre extreem schadelijk. Maar daarover ging dit debat niet.

Het object van psychotherapie: individu/klachten of context/structuur? Debaters: Cees Hoogduin (‘individu/klachten’) en Frans Boeckhorst (‘context/structuur’) Inleiding Volgens de nieuwe multidisciplinaire richtlijnen bieden kortdurende geprotocolleerde interventies (vooral CGT) de grootste kans op succes. Psychotherapeuten zouden die dan ook vooral moeten toepassen, aldus Cees Hoogduin. Inderdaad, zo geeft Frans Boeckhorst toe, soms werken geprotocolleerde klachtgerichte psychotherapieën uitstekend, zeker bij goed gemotiveerde patiënten die keurig doen wat het protocol hun voorschrijft. Maar helaas zijn er veel patiënten bij wie geprotocolleerde klachtgerichte behandelingen alleen maar tot meer problemen leiden. Met een beetje pech worden ze er alleen maar nog zieker van en geraken ze van de regen in de drup. Volgens Boeckhorst wordt de context in de symptoombenadering verwaarloosd en dreigen al die symptoombenaderingen te worden tot ‘duivelse spiralen’ waarvan patiënten alleen maar zieker worden. Wie heeft er gelijk en wat is wijsheid? Welke interventiestrategieën dient een goede psychotherapeut tot zijn beschikking te hebben? Cees Hoogduin7: hedendaagse psychotherapie is evidence-based, protocollair en gericht op klachtenreductie In deze bijdrage bespreek ik de risico’s die patiënten lopen wanneer bij diagnostiek en behandeling de wetenschappelijke kennis niet systematisch wordt toegepast. Ook geef ik voorbeelden van de resultaten van een strikt protocollaire benadering. Directieve interventies gericht op klachtenreductie worden van oudsher als inferieur gezien aan diepergaande psychotherapie. Liever gaat men over tot het behandelen van wat erachter zit of misschien eronder. Dit alles volgens een wel heel medisch model. De redenering is bijvoorbeeld als bij een longontsteking: het is na een kweek bekend wat de verwekker is en de behandeling is erop gericht de verwekker te doden. Intussen zorgen we ervoor dat de patiënt met zuurstof in een goede toestand blijft. De bacterie wordt gedood met antibiotica en daarmee verdwijnen de lichamelijke klachten vanzelf. Voor deze benadering bestaat veel wetenschappelijke evidentie. Eind 19e, begin 20e eeuw, heeft men bedacht dat dit ook het geval zou zijn met psychische stoornissen. Helaas is van de vele psychologische theorieën die als verklaring zijn bedacht voor het ontstaan van stoornissen, naarmate er wetenschappelijk meer bekend werd, maar weinig overgebleven. Ook in de DSM IV is het etiologische uitgangspunt bij de classificatie vrijwel geheel verlaten, met uitzondering van traumatische stressstoornissen en aanpassingsstoornissen. De vraag is of dat erg is. Ik denk van niet. Diagnostiek en classificatie Voordat er wetenschappelijk onderzoek naar behandelingseffecten bestond, deed de therapeut maar wat met de patiënt. Er werd gepraat, een

Forum

Tijdschrift voor Psychotherapie 2007 [33] 5 www.psychotherapie.bsl.nl

ad hoc-verklaring werd geformuleerd die vervolgens leidde tot een niet-wetenschappelijk gefundeerde behandeling. Maar op het moment dat er wetenschappelijke evidentie wordt gevonden om een bepaalde strategie bij bepaalde symptomen of syndromen toe te passen zijn therapeuten gehouden om diagnostiek en behandeling overeenkomstig deze bevindingen uit te voeren. Dat betekent dat de diagnostiek betrouwbaar moet zijn en dat diagnostiek moet plaatsvinden op een manier die onafhankelijk is van degene die de diagnostiek doet. Kortom, validiteit en betrouwbaarheid moeten gegarandeerd zijn. Wanneer diagnostiek plaatsvindt met semigestructureerde interviews is de overeenstemming tussen verschillende onderzoekers groot. Ook wordt met dit diagnostisch onderzoek voorkomen dat diagnoses worden gemist. Wanneer twee psychologen onafhankelijk van elkaar de diagnose ongedifferentieerde somatoforme stoornis (burn-out) stelden en er daarna een semigestuctureerd interview (Anxiety disorder interview schedule of ADIS.nl en een deel van de Structural clinical interview DSM of SCID1) werd afgenomen, bleken niet minder dan 12 van de 19 patiënten ook nog een ernstige psychiatrische diagnose te hebben: 9x angststoornis, 3x stemmingsstoornis en 1x alcoholmisbruik (één patiënt had twee diagnoses; Hoogduin, Hoogduin & Van de Griendt, 2001). Een andere kanttekening betreft het nut van psychologisch testonderzoek om te komen tot een indicatie voor een bepaalde psychotherapeutische strategie en als hulpmiddel bij de uitvoering van psychotherapie. Verbraak, Warner, De Roij & Hoogduin (2006) onderzochten waarop deze opvattingen zijn gestoeld. Bijzonder pijnlijk is zijn constatering ‘Een belangrijk uitgangspunt achter de toepassing van psychodiagnostiek (psychologisch testonderzoek) in de geestelijke gezondheidszorg is ook nog eens dat de informatie die het oplevert verondersteld wordt een bijdrage te leveren aan betere resultaten van psychologische behandelingen. Voor deze aanname (….) ontbreekt iedere empirische evidentie.’ Verbraak vermeldt ten slotte één onderzoek waarin één groep patiënten en een therapeut wel over testonderzoek beschikten en de andere groep niet. De resultaten stemmen niet vrolijk. Bij vijf van de zes outcomematen werd geen verschil gevonden en bij één een significant verschil, maar dan in de verkeerde richting. Anders gezegd: wél kennis hebben van het testonderzoek ging samen met een negatieve, significant minder gunstige outcome dan geen kennis. Behandeling Hedendaagse behandeling is evidence-based, protocollair, zonder wachttijd, met effectmeting, kwaliteitsmeting, interne en externe benchmarking en consequenties trekken uit benchmarking en follow-uponderzoek. Intermezzo 1: Het Van der Wurff-onderzoek Van der Wurff, Stek, Hoogendijk en Beekman (2004) onderzochten retrospectief onder andere de behandeleffecten bij oudere patiënten (> 60 jaar) met een depressieve stoornis, die op drie verschillende afdelingen waren behandeld: een psychiatrische kliniek, een psychiatrische polikliniek en een Riagg. In totaal werden 203 depressieve patiënten in het onderzoek betrokken. Interessant is het verschil in resultaten. In de kliniek herstelde 86%, op de polikliniek 70% en bij de Riagg 37%. Eveneens interessant was de uitkomst van de behandelduur: in de kliniek 23, op de polikliniek 87 en bij de Riagg 25 weken. Uitgangspunt van de biologisch georiënteerde behandeling zijn zes onderscheiden stappen: selectieve serotonineheropnameremmer, een tricyclisch antidepressivum, een antidepressivum uit een andere categorie, lithium, klassieke MAO-remmers en elektroshocktherapie. Uit de gegevens bleek dat bij de Riagg en de polikliniek voor de patiënten die niet herstelden niet meer dan twee en soms drie stappen werden toegepast. Wat ook opviel, was dat noch op de polikliniek, noch bij de Riagg effectmetingen werden gedaan. Ook op de klinische afdeling werd slechts driekwart van de

361

362

Forum

patiënten met een gevalideerd meetinstrument onderzocht op de ernst van de klachten. Weinig belangstelling voor een richtlijn of een protocol dus en een bijzonder zorgwekkend behandelresultaat op de Riagg. Dit laatste wordt nog pijnlijker omdat ook bleek dat die patiënten voor de behandeling minder klachten hadden dan de patiënten die op de poli of in de kliniek werden behandeld (Van der Wurff en anderen, 2004). Intermezzo 2: het Verbraak-onderzoek Verbraak en anderen (2006) onderzochten de effecten van een protocollaire, evidence-based behandeling (cognitieve gedragstherapie) bij werknemers met een angststoornis, depressieve stoornis of een ongedifferentieerde somatoforme stoornis (burn-out). De outcome werd gemeten met de Symptom checklist 90 (SCL-90; Arrindell & Ettema, 2003) en in werkhervattingspercentages. De patiënten met angststoornissen hadden op de SCL-90 bij aanmelding een score van 176, bij nameting na gemiddeld een half jaar 117 en bij follow-up na gemiddeld ruim een jaar 119. Het reïntegratievolumepercentage bedroeg 97%. Voor de totale groep (angststoornis, depressieve stoornis en burn-out) bedroeg de score op de SCL-90 bij aanvang 180, bij nameting 121 en bij follow-up 122. Hierbij is van belang te benadrukken dat de normscore van de SCL-90 voor de Nederlandse populatie ligt tussen 113 en 123. De vraag is: bestaat er voldoende wetenschappelijke evidentie om een bepaalde behandelingsstrategie als uitgangspunt te nemen bij behandeling in de GGZ? Bij somatische aandoeningen is dat hooguit 30% en bij psychiatrische aandoeningen waarschijnlijk nog minder, misschien zelfs minder dan 20%. Maar er bestaat in de psychiatrie wel voldoende evidentie voor een cognitieve gedragstherapeutische strategie voor de meest voorkomende aandoeningen, in het bijzonder angst- en depressieve stoornissen. Dat betekent dat protocollaire behandelingen waarvan de effecten zijn aangetoond in gerandomiseerde, gecontroleerde onderzoeken voor het merendeel van de patiënten beschikbaar zijn. Behandeling wordt dan een kunde in plaats van een kunst. Het idee dat patiënten het niet prettig vinden om protocollair te worden behandeld is een misverstand. Onderzoek met de Trimbos-thermometer: op de vraag of men een zeer strakke protocollaire aanpak een juiste aanpak vond, antwoordde 94% van de aldus behandelde patiënten bevestigend. Op de vraag of zij ook andere mensen zouden adviseren een dergelijke behandeling te ondergaan, gaf 97% van de patiënten een bevestigend antwoord (Hoogduin, 2007). Interessant is ten slotte dat een dergelijke aanpak van behandelingen ook mogelijkheden biedt voor benchmarking. In een instelling voor geprivatiseerde geestelijke gezondheidszorg wordt dit al jaren als volgt toegepast. De patiënten worden daartoe voor, tijdens en na de behandeling gemeten met behulp van de SCL-90. De gegevens worden elektronisch verwerkt, per therapeut, per ziektebeeld en per vestiging. Zo is het mogelijk om het gemiddelde klachtenreductiepercentage per therapeut en per vestiging vast te stellen en dat te vergelijken met de gemiddelde behandelresultaten van de hele organisatie. Om de kwaliteit van de behandelingen vervolgens te verbeteren is een aantal maatregelen genomen. Wanneer therapeuten ver onder het gemiddelde klachtenreductiepercentage presteren, krijgen ze algehele supervisie, soms zelfs bestaande uit het doorspreken van alle patiënten die ze die dag gaan behandelen. Vestigingen die als geheel een underperformance leveren, krijgen maandelijks een middag groepssupervisie voor alle medewerkers. De resultaten: in maart 2004 bleek de gemiddelde SCL-90-score van 1500 patiënten bij aanmelding 181 en bij ontslag 127; een klachtenreductie van 85,7% (waarbij de gemiddelde normscore van 118 als uitgangspunt wordt genomen). In december 2006 was de aanvangsscore van de patiënten op de SCL-90 191 (nu gaat het om 3000 patiënten) en de

Forum

Frans Boeckhorst8: de symptoombenadering verwaarloost de context De psychotherapie bestaat niet. Het object van de psychotherapie bestaat evenmin. Het is zinvoller om te praten over verschillende (psycho)therapeutische praktijkvelden,

Tijdschrift voor Psychotherapie 2007 [33] 5 www.psychotherapie.bsl.nl

score bij het einde van de behandeling 122; een klachtenreductie van 94,5%. Dit is een verbetering van ongeveer 8 puntprocent. Een aantal psychologen vond het niet acceptabel dat er zo werd gekeken naar behandelresultaten en zocht een functie elders. Beschouwing Zijn de hier vermelde behandelresultaten van protocollaire cognitieve gedragstherapie van bijvoorbeeld angststoornissen uitzonderlijk? Barlow (2005) rapporteert over de resultaten van protocollaire cognitieve gedragstherapie dat niet minder dan 97,5% van de patiënten met een paniekstoornis na een jaar paniekvrij is. Tsao, Lewin en Craske (1998) hebben laten zien dat therapeuten bij een dergelijke behandeling zich niet te veel moeten aantrekken van comorbiditeit. Zij behandelden patiënten met een paniekstoornis, waarvan 64% naast de paniekstoornis ook nog andere aandoeningen had. Onderzocht werd, terwijl alleen de paniekstoornis werd behandeld, hoe het na de behandeling stond met de comorbiditeit. Slechts 27% van de patiënten bleek na behandeld te zijn voor de paniekstoornis nog een comorbide stoornis te vertonen. De ernst van de comorbide klachten daalde eveneens significant. Mogen we nog wel een andere behandeling geven aan patiënten met een paniekstoornis, wanneer we weten dat zij na behandeling met een protocollaire cognitieve gedragstherapie vrijwel zeker paniekvrij zullen zijn en vrijwel zeker hun werkzaamheden weer zullen kunnen hervatten? Mogen we dan wel op een niet-wetenschappelijk gefundeerde theoretische aanname een andersoortige strategie aanbieden? Mijn voorstel zou zijn: overleg met de patiënt. Vertel hem dat hij bij een paniekstoornis een kans heeft van meer dan 90% om van zijn paniekaanvallen af te komen en vraag hem dan of hij meer geïnteresseerd is in behandeling van kwesties die ‘dieper’ gelegen zijn, zonder dat er enige garantie op verbetering kan worden gegeven. Tot slot graag aandacht voor een bizarre bevinding over de kwaliteit van de geestelijke gezondheidszorg in Nederland. Ik was betrokken bij een onderzoek naar psychopathologie bij uitgeprocedeerde asielzoekers met psychische klachten. De vraagstelling was: zijn er psychische stoornissen te diagnosticeren en kunnen deze stoornissen in het land van herkomst even goed behandeld worden als in Nederland? Uiteindelijk is een beperkt aantal van deze patiënten onderzocht. Ze waren zonder uitzondering in grote problemen. Het ging vooral om zeer ernstige posttraumatische stress- en depressieve stoornissen. Mogelijk zal het u verbazen dat ze niet protocollair werden behandeld. Wat u mogelijk nog meer zal verbazen, is dat zij werden behandeld in de lingua franca. Dit is de taal waarbij je met handen en voeten en woorden uit diverse talen probeert zoiets als een brood en een fles melk te kopen in een winkel in bijvoorbeeld Griekenland, wanneer er geen enkele kennis aanwezig is over elkaars taal. Na wat heen en weer bieden kom je daar wel uit. In Nederland is deze taal gepromoveerd tot behandelingstaal voor uitgeprocedeerde asielzoekers met ernstige psychopathologie. De behandeling bestond uit gemiddeld eens per drie weken een gesprek van een halfuur tot een uur met een sociaal-psychiatrisch verpleegkundige of psycholoog en eens per twee maanden vijftien minuten met een psychiater. Dit alles zonder tolk en met mensen die geen woord Nederlands, Frans, Duits of Engels spraken – terwijl met behulp van een goede tolk ook bij deze mensen zonder enig probleem een geprotocolleerde, evidence-based behandeling had kunnen plaatsvinden. Iets om over na te denken.

363

364

Forum

waarin psychotherapeuten met specifieke problematische kwesties te maken krijgen, die ze met een bepaalde therapievorm aanpakken. In het ene praktijkveld bestaan de kwesties uit specifieke, eenduidig geformuleerde klachten en symptomen, waarvoor welomschreven behandelingen zijn ontwikkeld, die op hun effectiviteit zijn onderzocht. Kenmerkend voor dit praktijkveld is dat cliënten gemotiveerd zijn, een welgevormde hulpvraag stellen, de therapeutische werkrelatie niet voortdurend wordt verstoord door fricties en rupturen, en de sociale context van de cliënt geen doorslaggevende rol speelt bij het voortduren van een problematische kwestie. Hier is het object van psychotherapie de opheffing of vermindering van klachten of stoornissen. In een ander praktijkveld bestaan problematische therapeutische kwesties uit een meervoud van klachten of stoornissen, die bovendien niet eenduidig gedefinieerd kunnen worden. Een voorbeeld:

A. heeft zich, op aandringen van zijn vrouw, aangemeld voor zijn regelmatig terugkerende agressieve uitbarstingen. Ze doen zich voor op zijn werk, maar vooral in zijn relatie. Na een agressieve uitbarsting heeft A. spijt en voelt hij zich erg schuldig. De gedragstherapeutische behandeling richt zich op zijn controleverlies en zijn lage frustratietolerantie. De behandeling komt echter niet van de grond. A. kan zich toch niet goed vinden in de aanpak van zijn problematiek. Na een consultatie met een relatietherapeut blijken de escalerende ruzies tussen de partners een grote rol te spelen. Daarnaast blijkt ook de schoonmoeder van A. veel invloed uit te oefenen. Zij heeft het huwelijk van haar dochter met A. altijd openlijk afgekeurd. Het contact tussen A. en zijn schoonmoeder werd na enige tijd beëindigd. De vrouw van A. raakte daardoor in een loyaliteitsconflict. Elke onthulling over de ruzies, die soms stevig uit de hand liepen, zou inhouden dat haar moeder gelijk had. Dus hield ze haar mond. In vervolggesprekken met het echtpaar werd de problematiek verder onderzocht. Maar A. werd ernstig depressief en opname was noodzakelijk. Korte tijd later meldde zich de moeder van A., vergezeld door diens zus. Moeder was behoorlijk verontrust over haar zoon en had verzocht om een afspraak met zijn behandelaar. In dit gesprek vertelde de zus over de geschiedenis van het gezin. Dat bleek lange tijd getiranniseerd te zijn door de vader van A., die regelmatig de boel thuis kort en klein sloeg. Ze herinnerde zich hoe haar broer zelfs twee keer bewusteloos tegen de grond was geslagen toen hij ruzies probeerde te sussen. Schaamte en onmacht, gecombineerd met de sterke gezinscode om de vuile was niet buiten te hangen (silencing strategies), maakten dat deze situatie zo lang bleef voortduren.

In deze casus schiet een enkelvoudige, stoornisgerichte benadering tekort. De problematiek is complex en speelt op vier niveaus: de ‘persoonlijkheid’ van A., de symmetrische dynamiek in de echtpaarrelatie, de triadische dynamiek tussen A., zijn vrouw en de (schoon)moeder, en de levensgeschiedenis van A., die op traumatisering lijkt te wijzen. Daarnaast bemoeilijken de gezinscodes (geen vuile was buiten de deur) en loyaliteitsproblematiek het diagnostische onderzoek.

Forum

Toekomst van de psychotherapie: biologisch of psychologisch? Debaters: Frank Koerselman (biologisch) en Ariëtte van Reekum (psychologisch) Inleiding Hoe verhouden biologische interventiemethoden en psychotherapie zich tot elkaar? Het imago van psychotherapie volgt in vergelijking met de biologische psychiatrie een golfbeweging: van onbegrensde mogelijkheden (jaren ’70) tot inferieur (jaren ’90). In het afgelopen decennium vierde de biologische psychiatrie hoogtij, getuige de focus in toptijdschriften op genetica en onderzoek met beeldvormende technieken. Maar nu lijkt de psychotherapie weer uit het verdomhoekje te kruipen. Steeds meer stoornissen blijken psychologisch beïnvloedbaar, de kranten verspreiden positief nieuws over psychotherapie en de politiek heeft besloten om langdurige psychotherapie weer mogelijk te maken. Intussen heeft ook de biologische psychiatrie niet stilgestaan. Dat alles roept vragen op. Welke discipline gooit op dit moment de hoogste ogen? Hoe ziet de behandeling van psychische stoor-

Tijdschrift voor Psychotherapie 2007 [33] 5 www.psychotherapie.bsl.nl

Deze casus illustreert een ander praktijkveld, waarin psychotherapeutische kwesties complex van aard zijn door hun meervoud en combinatie van problemen en (psychiatrische) stoornissen. Klachten en problemen worden (vaak) diffuus geformuleerd. Er is geen eenduidige, welgevormde hulpvraag. De motivatie is afwezig of de cliënt is ambivalent over de psychotherapeutische hulpverlening. De context speelt een grote rol bij het onderhouden van klachten of stoornissen. En het performatieve (relationele) aspect van klachten en stoornissen kan een directe aanpak van klachten en stoornissen moeilijk of onmogelijk maken. Hier is een behandeling die alleen op de klacht of de stoornis is gericht niet op haar plaats. Hier is het object van de psychotherapie de problematische interpersoonlijke situatie (ook de behandelcontext zelf!) en de wisselwerking tussen de stoornisbepaalde (persoonlijkheids)eigenschappen en de leefwereld van de cliënt. Wanneer een psychotherapeut bij de aanpak van complexe problematiek enkel kiest voor een stoornisgerichte behandeling waarin hij strikte behandelprotocollen volgt, is de kans op een duivelse spiraal van negatieve verwikkelingen groot. Die leidt tot z fragmentarisering van de behandeling: de verzameling van klachten wordt afzonderlijk in een opeenvolgend behandelingsproces aangepakt; z frictie in de werkrelatie en discontinuïteit in de behandeling, door nog meer onderzoek en doorverwijzing; z de attributie van ‘moeilijke patiënt’; z nog meer decontextualisering van de klachten; z nog meer psychopathologisering; z nieuwe problematiek. Bij complexe therapeutische kwesties speelt de context van de klachten een doorslaggevende rol, niet de specifieke vaststelling van de stoornis. Voortdurende reflectie op de aard en kwaliteit van de behandelcontext en de therapeutische alliantie is essentieel. Vaak is het leren hanteren en bewerken van fricties en breuken in de werkrelatie een noodzakelijke voorwaarde om een adequate behandelcontext te creëren. Stoornisgerichte interventies zijn minder belangrijk dan interventies gericht op agency, empowerment en het aandachtig omgaan met klachten en stoornissen.

365

366

Forum

nissen er over 10, 20 of 30 jaar uit? Zijn er grenzen aan de mogelijkheden van psychotherapie en, zo ja, waar liggen die? Bij welke stoornissen moeten we eerder denken aan psychologische en bij welke eerder aan biologische behandelmethoden? Wat is de toekomst van combinatiebehandelingen? Frank Koerselman9: zonder biologische fundering wordt psychotherapie irrelevant De organisatoren van het psychotherapiedebat 2007 hebben de vraag opgeworpen, welke invloed de psychotherapie in de toekomst zal domineren: is dat de biologische of de psychologische invalshoek? In toelichtende teksten hebben ze gewezen op de dominante rol van de biologische behandelvormen in de voorbije decade of the brain, maar niet zonder tevredenheid hebben ze ook vastgesteld dat de psychotherapie de laatste tijd weer ‘uit het verdomhoekje’ komt. Dat is wel kenmerkend voor de manier waarop naar de tegenstelling biologisch-psychologisch wordt gekeken. Niet alleen worden zo nog altijd lichaam en geest gescheiden, er klinkt ook een duidelijk waardeoordeel in door. Biologisch staat dan voor medicijnen, die door een machtige maar corrupte farmaceutische industrie worden opgedrongen aan mensen die zo geen aandacht krijgen voor hun echte problemen. Psychologisch staat voor aandacht voor de mens zelf, terwijl de verleners van die aandacht ten onrechte niet de waardering krijgen die ze verdienen. Recht op erkenning ontlenen psychotherapeuten tegenwoordig minder dan vroeger aan een geclaimd diep inzicht in levensvragen, waarmee hun neurotische clientèle worstelt. Men realiseert zich kennelijk dat men daarmee echt veroordeeld is tot samenwoning met spirituele stromingen. Liever investeert men nu in effectiviteitonderzoeken bij mensen met ‘echte’ stemmings- en angststoornissen of met persoonlijkheidsstoornissen. Daarmee volgt men keurig het spoor van de farmacotherapeuten, maar het is de vraag of men daarmee wel op het goede paard wedt. Het onderzoeksschema dat een bepaalde interventie loslaat op een door de DSM IV gedefinieerde uitgangssituatie en vervolgens het effect daarvan op een rating scale vergelijkt met een controlegroep kent een ernstige zwakte: het is gebaseerd op het principe van de black box. Wat Van Praag bij herhaling heeft betoogd voor farmacotherapieonderzoek geldt ook voor psychotherapie: het zou om inhoud moeten gaan. It’s the content, stupid! Maar daarin zijn hedendaagse psychotherapeuten steeds minder geïnteresseerd. Postmoderne psychotherapie is ‘integratief ’: wat werkt, is goed. Maar echt behandelen impliceert het identificeren en herstellen van falende functies. Zelden realiseert men zich dat ook psychische stoornissen biologische functiestoornissen zijn. Biologie immers is de wetenschap van de adaptatie van een levend organisme aan zijn leefomgeving. Ten behoeve van die adaptatie staan mentale en psychische functies in dienst van betekenisverlening. De waarneming van een situatie, de herkenning ervan, de waardering ervan als positief of negatief, de inschatting van hanteerbaarheid en de uitvoering van fight or flight-reacties (of: approach/avoidance): even zovele mentale functies worden uitgevoerd door identificeerbare delen van organen of orgaansystemen. In al die stappen van betekenisverlening kunnen zich stoornissen voordoen die zowel in structuur als in functie kunnen worden uitgedrukt. Al die stoornissen kunnen – ja moeten – worden beïnvloed door zowel op de mentale als de fysieke processen in te grijpen. Voorbeelden? Psychopaten blijken niet in staat om van beloning of straf te leren en kunnen zich niet in de emotie ‘angst’ verplaatsen. Daarbij gaat het om afwijkingen in evolutionair-biologisch relevante psychische functies, die samenhangen met een hypo-

Forum

Ariette van Reekum10: zonder biologische onderbouwing heeft de psychotherapie geen toekomst? Deze stelling klopt natuurlijk niet! Ze suggereert namelijk een tegenstelling en die is niet productief, omdat de theoretische aanname onder de tegenstelling onvolledig is en dus niet leidt tot een toename van onze kennis over the proces of change in psychotherapie. De biologie stelt wellicht grenzen aan de mogelijkheden tot psychologische beïnvloeding. De biologie laat ons het hoe van die veranderingen zien, maar geeft ons geen inzicht in het waarom ervan. Dat trauma kan leiden tot hippocampale veranderingen zegt ons nog niets over de impact en de betekenis ervan voor het getroffen individu. Stel je voor dat we in de toekomst met de hippocampus van de patiënt in gesprek gaan! De stelling is ook te boud omdat de premissen te kort door de bocht zijn en zij nochtans te weinig gebaseerd is op wetenschappelijk onderzoek. Het is, met andere woorden, jumping to conclusions. Om verstrekkende conclusies te trekken is het echt nog veel te vroeg. Bovendien: degenen die nog achter deze stelling staan, denken verouderd, omdat zij uitgaat van de veronderstelling dat de biologie het primaat heeft en dat de psychologie de biologie nodig heeft voor de voortgang van het vak – vanuit de gedachte: ‘De biologie dic-

Tijdschrift voor Psychotherapie 2007 [33] 5 www.psychotherapie.bsl.nl

functie van de orbitofrontale cortex. Gedragstherapie helpt dan ook meestal onvoldoende. Daarom start binnenkort onderzoek naar het effect van transcraniële magnetische stimulatie van dat hersengedeelte op de toegankelijkheid voor gedragstherapie. Patiënten met obsessies of compulsies profiteren vaak wel, maar niet voldoende van functiegerichte interventies (exposure en responspreventie). Correctie van hyperactiviteit van frontobasale circuits met medicatie of eventueel zelfs elektroden in de hersenen (‘diepe hersenstimulatie’) is daarom vaak een voorwaarde voor verandering van beleving en gedrag. Angststoornissen en depressies hangen samen met hyperactiviteit van limbische circuits. Daarmee samenhangende interpretatiefouten kunnen psychotherapeutisch worden beïnvloed, maar zonder correctie met medicatie of andere middelen gaat dat vaak niet. Die andere middelen worden steeds makkelijker toe te passen. Zo blijkt dat hyperactiviteit van het limbische systeem te corrigeren is met behulp van een simpele elektrische stimulering in de linker gehoorgang. Door de huid heen kan zonder enig bezwaar de nervus vagus worden geprikkeld: ‘transcutane nervus vagus-stimulatie’. Moet ik er nog op wijzen dat suïcidaliteit bij depressieve patiënten samenhangt met een hyperactiviteit van de rechter orbitofrontale cortex, ook gepaard met verschillende goed te identificeren neuropsychologische functiestoornissen? Samen kunnen die leiden tot de misinterpretaties die tot suïcide voeren. Nieuwe wegen voor rechtstreekse hersenbeïnvloeding openen zich, secundair leidend tot betere toegankelijkheid voor psychotherapeutische correcties van misinterpretaties. Kortom, als de psychotherapie niet de weg op wil gaan van een kosmetische wellnessvoorziening (interessant maar irrelevant), dan zou ze zich erop moeten toeleggen om haar natuurlijke domein in te nemen: dat van een systematische oefentherapie van deficiënte psychobiologische mentale functies. Ze zou zo een beetje lijken op fysiotherapie. Dat is veel psychotherapeuten waarschijnlijk te min. Maar misschien moeten psychotherapeuten in de toekomst juist wat minder klagen over gebrek aan erkenning en wat meer bereid zijn zich dienend in te voegen in een groter geheel van behandelingen in een biologische context. Een dergelijk ‘biologische psychotherapie’ zou, zoals ik in 1998 in mijn oratie heb betoogd, pas een echte meerwaarde vertegenwoordigen.

367

368

Forum

teert, bepaalt en beperkt’. Dat is maar ten dele het geval. Overigens, er is geen bioloog die de biologie zo inperkt en smal definieert als de biologische psychiater. Op het scherp van de snede bevindt de discussie tussen biologie en psychologie zich op een ander niveau. En wel op het niveau van de directe, wederzijdse beïnvloeding. Het gaat niet meer om de optelsom: biologie en psychologie. Maar in de psychologie zit de biologie verdisconteerd en andersom. Biologie en psychologie zijn twee denkconstructen. Het huidige paradigma gaat te veel uit van de gedachte dat ze elkaar zouden uitsluiten. Met andere woorden: de stelling is ook volkomen omkeerbaar: ‘Zonder psychologische onderbouwing heeft de biologie geen toekomst’. Zullen we eens kijken wat de neurobiologen er zelf over zeggen? Gallese spreekt over intersubjectiviteit en over intentionaliteit van de mens ter verklaring van louter biologische processen. De mens heeft zich geëvolueerd tot een sterk sociaal, afhankelijk wezen, opererend in groepen. Hierbij is de intra- en interpsychische beleving mede richtinggevend voor de ontwikkeling van deze biologische processen. Het brein is bij uitstek een sociaal brein. En genen blijken opmerkelijke structuren: het zijn niet de dragers en de bepalers van de menselijke eigenschappen, maar structuren langs welke deze eigenschappen tot ontwikkeling komen, als reactie op de omgeving. Ik spreek hier over gen-omgevinginteracties, een algemeen geaccepteerd concept in de biologie. De eerste humane voorbeelden zijn inmiddels bekend. Het is mijn vaste overtuiging dat we hier pas aan de vooravond staan van een hele hausse aan wetenschappelijke onderzoeken die gen-omgevinginteracties zullen aantonen bij de mens. Hierbij zal de term ‘omgeving’ (dat wil zeggen: alles buiten de cel) een herdefiniëring ondergaan: niet alleen grote processen in de omgeving, zoals intoxicaties of voedingdeficiënties zijn van belang. Uiteindelijk zal blijken dat het gaat om subtiele intermenselijke, zo u wilt psychologische, processen. Sir Michael Rutter, de alom gewaardeerde wetenschapper, kinderpsychiater en biologisch onderzoeker, erkent dat chronische afwijzing van een kind leidt tot blijvende veranderingen in neurohormonale systemen. Let wel: we hebben het hier niet over (grove vormen van) mishandeling. Nee, we hebben het hier over chronische afwijzing, gebeurtenissen van alledag, althans in sommige gezinnen. Rutter spreekt over personal rebuffs. Ook intrapsychische processen zullen herkend worden als relevante omgevingsfactoren die genetische expressie uitlokken. Ik geef een voorbeeld. Als we deze gedachtegang volgen, is het niet alleen de toegenomen activiteit in een bepaald deel van de hersenen die aanleiding geeft tot dwanggedachten, maar leiden de dwanggedachten zelf, bijvoorbeeld als reactie op te veel specifieke stress, via gen-omgevinginteracties tot de toename van het aantal neuronen en/of synapsen in een bepaald circuit van de hersenen. Daarmee is natuurlijk wel een pad gemaakt. En zie maar eens dat je dat weer tot rust krijgt. De stelling verwijst niet alleen naar een theoretische discussie. Het gaat evenzeer om de wetenschappelijke hegemonie. Want achter de stelling zit de gedachte dat alleen psychologische interventies kunnen blijven bestaan die een biologische ondersteuning hebben. Maar dat is hetzelfde als stoppen met opvoeden omdat gebleken zou zijn dat opvoeden geen biologische basis heeft. Laten we vooral ons gezond verstand blijven gebruiken en niet op grond van de allesoverheersende wens om toch maar wetenschappelijk geaccepteerd te worden psychologische interventies schrappen omdat hun biologische substraat nog niet beschikbaar is. Zo geeft de neurowetenschapper en Nobelprijswinnaar Kandel aan dat de toekomst en de grenzen van het neurobiologische onderzoek bepaald worden door de mogelijkheden om psychologische concepten te integreren in dit neurobiologische onderzoek. Dat betekent

Forum

369

dus: biologisch onderbouwen waar het kan, maar evenzeer psychologisch onderbouwen waar het moet! En nogmaals over de stelling: laat de psychotherapie vooral haar gang gaan! Ondersteunen door de biologie waar het kan, maar zich in haar conceptuele onderbouwing en legitimatie vooral niet afhankelijk maken van de biologie.

Terug naar de toekomst

Tijdschrift voor Psychotherapie 2007 [33] 5 www.psychotherapie.bsl.nl

De balans opmakend van een intensieve dag discussiëren over de belangwekkendste thema’ s die anno 2007 in de wereld van de psychotherapie aan de orde zijn, komen we uit op een ‘vette plus’. Zowel qua inhoud als qua vorm hebben de toehoorders een zeer geslaagd debat voorgeschoteld gekregen. De vrees van sommigen dat men in het veld tot op het bot verdeeld is, werd gelogenstraft. De opponenten in de debatten discussieerden op vriendelijke toon met elkaar en met het publiek en gaven vooral complementaire visies weer. Geen saaie monologen, maar interactieve discussies, waarin voorstanders zich lieten beïnvloeden door de argumenten van (hun) tegenstanders en vice versa. Ook in de publieke opinie kwam dit interactieve proces tot uiting door veelvuldige wisselingen van groene (‘vóór de stelling’) naar rode kaarten (‘tegen de stelling’) en omgekeerd. Al was men dan niet tot op het bot verdeeld, toch was er wel steeds de tweespalt zichtbaar tussen aanhangers van kortdurende, klachtgerichte behandelwijzen en degenen die zich richten op tijdsintensievere behandeling van complexe persoonlijkheidsproblematiek. In het kamp van de klachtgerichte behandelaars achtte men bij de voorgeschreven protocollaire behandelingen uitgebreide diagnostiek veelal overbodig en vond men deze aanpak ook aangewezen om (al dan niet comorbide) persoonlijkheidsproblematiek te verhelpen. De voorstanders van meer dan alleen symptoomgerichte therapie waarschuwden voor mogelijke narigheid en negatieve spiralen waarin men terecht kan komen als diffuse klachten alleen protocollair en kortdurend worden behandeld. Het mes van verzekeraars snijdt hier scherp doorheen. Zij zeggen het liefst korte behandelingen in de eerste lijn te willen vergoeden. Daarmee lijken zij het vorige jaar bereikte compromis, waarin ook langdurige psychotherapieën worden vergoed, niet te willen volgen. Betekent dit dat psychotherapeuten langzaam maar zeker gedwongen worden steeds vaker kortdurend te behandelen, met als gevolg dat patiënten met complexe problematiek in de kou komen te staan? Of zullen andere disciplines, zoals klinisch psychologen en psychiaters, dit domein van de psychotherapeuten overnemen? Hopelijk wint in dit dispuut de genuanceerde en door internationaal onderzoek onderbouwde visie dat patiënten met complexere persoonlijkheidsproblematiek een duurzaam behandeltraject verdienen om te voorkomen dat ze in een negatieve spiraal vervallen. In ieder geval bestaat er consensus over het belang van effectmetingen om de kwaliteit van de behandeling transparant te maken en over het serieus nemen van overeengekomen behandelrichtlijnen. En dat mag als een hoopvol teken voor de toekomst worden beschouwd!

370

Forum

Noten 1 Prof. dr. R. Verheul is voorzitter van het organisatiecomité, psycholoogmanager van het Viersprong institute for studies on personality disorders en bijzonder hoogleraar Persoonlijkheidsstoornissen aan de Universiteit van Amsterdam. 2 Mr. R. van Boxtel is voorzitter van de raad van bestuur van Menzis. 3 Dr. Jan J. van Busschbach, psycholoog, is universitair hoofddocent afdeling Medische psychologie en psychotherapie van Erasmus MC. 4 Prof. dr. Giel Hutschemaekers is directeur van het Gelderse Roos-instituut voor professionalisering (GRIP) en bijzonder hoogleraar Professionalisering van de geestelijke gezondheidszorg aan de Radboud Universiteit Nijmegen. 5 Prof. dr. Jan J.L. Derksen, klinisch psycholoog/psychotherapeut, is werkzaam aan de Radboud Universiteit Nijmegen, de Vrije Universiteit te Brussel en in de psychologenpraktijk Derksen & Klein Herenbrink te Bemmel. 6 Prof. dr. Marcel A. van den Hout, klinisch psycholoog/gedragstherapeut, is hoogleraar aan de Universiteit Utrecht. 7 Prof. dr. Cees A.L. Hoogduin is hoogleraar Psychopathologie aan de Radboud Universiteit Nijmegen. 8 Drs. Frans Boeckhorst, psycholoog en psychotherapeut/systeemtherapeut, is werkzaam bij GGNet Warnsveld (Specifieke zorg). 9 Prof. dr. Frank Koerselman, psychiater, is hoogleraar psychiatrie in het bijzonder psychotherapie aan het UMC in Utrecht en hoofd afdeling Psychiatrie van het Sint Lucas Andreas-ziekenhuis in Amsterdam. 10Drs. Ariëtte C. van Reekum, psychiater/psychotherapeut, is directeur van Altrecht, instelling voor geestelijke gezondheidszorg te Utrecht.

Literatuur Andrews, G., Issakidis, C., Sanderson, K., Corry, J., & Lapsley (2004). Utilising survey data to inform public policy: comparison of the cost-effectiveness of treatment of ten mental disorders. British Journal Psychiatry, 184, 526-533. Arrindell, W.A., & Ettema, J.H.M. (2003). SCL-90. Handleiding bij een multidimensionele psychopathologie-indicator. Lisse: Swets & Zeitlinger BV. Borkovec, T.D, Newman, M.G., Pincus, A.L., & Lytle, R. (2002) A component analysis of cognitive-behavioral therapy for generalized anxiety disorder and the role of interpersonal problems. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70, 288-98. Barlow, O. (2005). Persoonlijke mededeling (aan C. Hoogduin). Commissie psychische arbeidsongeschiktheid (2001). Leidraad aanpak verzuim om psychische redenen: (zie onder meer) www.arbobondgenoten.nl/arbothem/verzuim/ leidraad%20donner1.pdf Derksen, J.J.L. (2004). Psychologische diagnostiek. Enkele structurele en descriptieve aspecten. Nijmegen: PEN Tests Publisher. Hoogduin, C.A.L. (2007). Trimbos-thermometer in HSK. Utrecht: Trimbos-instituut (interne publicatie).

Forum

371

Hoogduin, K., Hoogduin, C.A.L., & Griendt, J.M.T.M. van de (2001). Over de betrouwbaarheid van de diagnose burnout: een ‘pilot’-studie. In C.P.F. van der Staak, G.P.J. Keijsers & C.A.L. Hoogduin (red.), Psychologische interventies bij werkgerelateerde problematiek (pp. 35-45). Nijmegen: Cure & Care publishers. Layard, R., & Knapp, M. (2006). The depression report. A New Deal for depression and anxiety disorders. The Centre for Economic Performance’s Mental Health Policy Group: http:// cep.lse.ac.uk/textonly/research/mentalhealth/depression_report_layard.pdf Singleton, N., Bumpstead, R., O’Brien, M., Lee, A., & Meltzer, H. (2000). Psychiatric morbidity among adults living in private households. Social Survey Division of the Office for National Statistics, UK: www.statistics.gov.uk/downloads/theme_health/psychmorb.pdf Spijker, J., Bijl, R.V., Graaf, R. de, Nolen, W. A. (2001). Care utilization and outcome of DSM-III-R major depression in the general population. Results from the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS). Acta Psychiatrica Scandinavica,

care versus matched care for mood and anxiety disorders: a randomised trial in routine practice. Acta Psychiatrica Scandinavica, 111, 133-138. Tsao, J.C.I., Lewin, M.R., & Craske, M.G. (1998). The effect of cognitive-behavior therapy for panic disorder on comorbid conditions. Journal of Anxiety Disorders, 12, 357-371. Verbraak, M.P.J.M. (in druk). Psychodiagnostiek draagt bij tot betere resultaten van de psychologische behandeling. Directieve therapie. Verbraak, M.J.P.M., Warner, R., Roij, M.M. de, & Hoogduin, C.A.L. (2006). Follow-up na protocollaire cognitieve gedragstherapie bij burn-out: een vergelijking met depressieve stoornissen en angststoornissen. Directieve Therapie, 26, 142-161. Wurff, F.B. van der, Stek, M.L., Hoogendijk, W.J.G., & Beekman, A.T.E. (2004). De kwaliteit van medicamenteuze behandeling van depressieve ouderen. Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 10, 816–830. Wolpe, J. (1958). Psychotherapy by reciprocal inhibition. Stanford: Stanford University Press.

Tijdschrift voor Psychotherapie 2007 [33] 5 www.psychotherapie.bsl.nl

104, 19–24. Straten, A. van, Tiemens, B., Hakkaart, L., Nolen, W.A., & Donker, M.C.H. (2006). Stepped