Laporankasus
THROMBOPHILIA KARENA DEFISIENSI PROTEIN C DAN PROTEIN S IM adeRamaPut ra,Ket utSuega Bagi an/ SM FIl muPenyakitDalam FK Unud/RSUPSangl ah,Denpasar Emai l :raput1971@ yahoo. com ABSTRACT Prot ei n C isanaturalanticoagulant,inhibitst hrombin generat ion.Prot ein C deficiency,isassociated with avariabl y i ncreasedri skofthrombosis.Incidenceofsymptomati cprotei nC deficiencyisapproximately1 in16, 000t o 1 in32, 000persons, si mi l arinmenandwomen.M orbidityinproteinC deficiencygreatlyi ncreaseswithadvancingage,whenpatientsareatgreat er ri skforthromboticeventssuch DVT,PE,postphlebiticandblindnesssecondaryto vitreoushemorrhagesmayoccurinpat ient s wi t ht hesesevereconditions.Theetiology canbeinheritedandacquiredinanumberofclinicalscenariosincludemeningococcal sept i cshock;DIC;liverdisease;orchemotherapy.Diagnosticbaseonpersonalhistoryofvenoust hrombosis,thromboemboli c event s,abnormallaboratory coagulation tests.The laboratory workup should include haemostat ic parameters,coagulat ion syst em suchaPTT,PT,fibrinogenleveland D-dimertest .A decreasedproteinC acti vit ylevelisrequired.Imagi ngst udiesare appropri at eforassessingthepresenceofthromboticdiseaseinaparti cularvessel.Thetreatmentdependslargelyonapart icular pat i ent ’ sdi seasemani festations.Surgicaltreatmentmaybeappropriateinsomecircumstances. We reported,a male Balinese 62 yearsold came with complain red vision and dullfeel ing since a moth priort o admi ssi on.No historicalmedicalproblem found.Physicalexam found hypertension and l aborat ory finding showed sl i ght dysl i pi demi a.OphthalmologicexaminationrevealedBRVO (BranchRetinalVei nOcclusion) ocularsinistra.Hypercoagul ablae st at earesuspected.Hematologicexam revealed lighthyperagregation and low levelofprotein C and protein S.Treat ed wit h hepari n5000unitintravenouslyfollowedbydri p1000unitperhourfor3 daycontinuedwithwarfarin4 mgOD reachINR 1. 5 –2. 5.Goodresultedbaseonpatient’ sgoodcompliance. Keywords:prot einC,proteinS,BRVO,anticoagulant
PENDAHULUAN Thrombophi l i aadal ahsal ahsat ugangguanpada si st em koagul asi .Sal ahsat upenyebabnyayangpenti ng 1, 2 adal ahdefisi ensiprot ei nC. Angkakej adi andefisiensi prot ei nC yangasi mpt omat i kberki sar1 per200sampai dengan 1 per500 orang dal am popul asi .Sedangkan kej adi anyangsi mpt omat i kberki sar1 per16. 000sampai dengan 1 per32. 000 orang dal am popul asi .Frekuensi defisi ensiprot ei n C pada pasi en hi perkoagul abeldan t hombosi svenaki ra-ki ra5%.Sedangkankej adianberat diAmeri kaSeri katt erj adiseki t ar1 per500. 000sampai 3-5 dengan1 per750. 000kel ahi ranhi dup. 114
Prot ein C adalah suat u ant ikoagulan alami,dan merupakan suat u gli koprot ein dengan beratmol ekul 62-kD.Di sint esisdihat isebagaisuat uzymogen,yang kemudi anberedarkedal am sirkul asidengankonsentrasi 4 mcg/ mL.Secarafisi ologi s,akti vasiprot ei nCinit erj adi pada permukaan fosfol ipi d seldengan aksit hrombi n saat beri katan dengan proteoglikan sel endot hel , yai tu t hrombomodulin.Setel ah t erakti vasi ,activated protein C (APC) yang berikat an dengan permukaan selmengikatkofaktorant ikoagul an,yai t u protei n S. KomplekAPC danprot einSkemudi anmemproteol isi s kofaktorprokoagul ant erakti vasifaktorVIIIdanfakt or V.Dan kemudian memperl ambatpembentukan fibri n J Peny Dalam, Volume 11 Nomor 2 Mei 2010
dengan mencegah akt i vasifakt orprot ei n prokoagul an yai t ufakt orX danprot hrombi n.Defisi ensiprot einC i ni 3-7, 15 akanmenyebabkanri si ko t erj adi nyat hrombosi s. Beri kut di sampai kan sebuah kasus seorang penderi t at hrombophi l i akarenadefisi ensiprot ei nC. KASUS Seorang l aki -l aki62 t ahun,Suku Bal i,Agama Hi ndupadat anggal23 Februari2006 dat angkedokter dengan kel uhan saki tmat asangatmerah dan kemeng sej ak 1 bul an sebel um masuk rumah saki t .Penderi ta j ugamengel uhkanpengl i hat ankaburdibagi ant engah l apanganpandang.Kel uhant ersebutbarupertamakali , dan di rasakan semaki n memberat .Ri wayatpenyaki t sebel umnyat i dak ada.Tekanan darah t i nggi,kenci ng mani s,t raumamat adi sangkal .Ri wayatpenyakityang samapadakel uargadi sangkal . Darihasi lpemeri ksaan fisi k di dapat kan kesan saki tsedang,kesadarankomposment i s,t ekanandarah 150/ 90 mmHg,nadi100 kal ipermeni t ,regul er,i si cukup,frekuensinafas20 kal ipermeni t ,suhu t ubuh ksaan fisi k di dapat kan, kepal a 37o C. Pada pemeri normocephal i ,konj unct i va mat a dal am bat asnormal. JVP = PR + 0 cm H2O,t horaks si met ri s saatstat is dan di nami s,suara j ant ung 1 dan 2 t unggal ,regul er, t anpamurmur,suaranafasvesi kul er .Padapemeri ksaan abdomen peri st al t i k normal ,hat it ak t eraba,traube space t hympani , keempat ekst remi t as hangat . Pada pemeri ksaan l aborat ori um di dapat kan:l ekosi t5, 8x ul ,hemogl obi n 14, 3 gram/ dl ,hemat okri t40, 4%, 103/ ul ,gul a darah puasa 75 mg/ dl ,gula pl at el et261x103/ darah postprandi al114 mg/ dl ,t ri gl i seri da 172 mg/ dl ,kol est erol180 mg/ dl ,kol est erolHDL 34 mg/dl , kol est erolLDL 111 mg/ dl ,ureum darah 45 mg/ dl, kreat i ni nserum 0, 8mg/ dl .Uri nal i si s:gl ukosenormal , prot ei n-,bi l i rubi n-,urobi l i nnormal ,pH 6, 0,beratj enis < 1, 005,darah -,l ekosi t-,ket on -,ni t ri t-,kekeruhan j erni h,warnakuni ng,sedi menl ekosi t2 – 3,eri trosit1 –2.Prothrombin time 12, 8det i k,wakt ut hrombopl astin 32, 4 det i k(ni l ainormal23, 4 –36, 8).Daripemeri ksaan khusus mat a di dapat kan perdarahan pada pembuluh Thorbophi l i aKarenaDefisi ensiProtei nC danProtei nS IMade Rama Putra, Ketut Suega
darah mata. Penderit a di di agnosa sebagai BRVO (Branch Retinal Vein Occlusion) ocul isini stradengan kausasuspekhi perkoagulasidanhipertensi . Penderi t adi rujukkeRumahSakitUmum Pusat Nasi onalCi pto M angunkusumo (RSCM ) untuk f ocal laser therapy, t et apikemudi an di rawatdiRS Dokter Kari adiSemarang karena peralatan diRSCM rusak. Penderita di konsul kan ke Bagi an Hematol ogi dan didi agnosi sBRVO et causa hiperkoagulasidandi t erapi denganheparin5000unitbol usi nt ravena,dilanjut kan dengan drip 1000 unitperjam selama3 hari,warfari n 1 x 4 mg,dengan targetINR 1, 5 – 2, 5.Sel ai n it u, di beri kan obatoralkaptopri l3 x 12, 5 mg,di et1900 kalori .PTT dan aPTT dieval uasiseti ap 12 jam.Pada harike-3 dil akukantesagregasitrombositdenganhasi l hi peragregasiringan padaADP 10 uM ,IgG ACA < 2 GPL U/ ml(ni lainormal< 12),IgM ACA < 2 M PL U/ ml(nil ainormal< 12) ,AT III75%,protei n C 44% (72 – 160) dan prot ein S 51% (60 – 150). Harike6 hasi lPTT 18, 5 det ik (kont rol12, 2),aPTT 154, 1 deti k kont rol(35, 8) dan INR 1, 67,heparin dri p dihenti kan, dan dil anjut kan dengan warfari n oral1 x 4 mg.Pada harike13 kondi sikli nispenderi tamembaik,ni laiPPT 12, 8,aPTT 32, 4 dan INR 1, 67.Penderit a di ruj uk ke Di vi siHematol ogiBagian Ilmu PenyakitDal am RS Sangl ah untuk perawatan l anjut an dengan dibekali obatoral :warfarin 1 x 2 mg,kaptopri l3 x 12, 5 mg. Perjal anan penyakitselama rawatjal an diPol i kli ni k Hemat ologiBagi an Penyaki tDalam FK UNUD/RS Sangl ahstabi l.Ni laiINR mencapait argetdengandosi s t a kont rol warfarin (si marc®) 2mg-1mg-2mg.Penderi secara t eratur tiap bulan, tanpa ada kel uhan yang berarti . PEM BAHASAN Prot ein C adal ah suatu zymogen yang beredar dalam sirkulasi darah pada konsentrasi 4 mcg/ ml . Akt i vasidariprot ein C memerlukan perubahan dari zymogenrant ait unggalmenj adisebuahrant ai2 cabang serine memerl ukan enzim sepert i prot ease sebagai 4-6 akti vi taskat al i si s. 115
Gambar3.DegradasidariFVIIIadanFVaolehAPC7 6 Gambar1.Akt i vasidanpropagasikoagulasi
FVIIIa: fakt or VIII aktif (tenase), Fva: fakt or V aktif, (prot hrombi nase),PT:prothrombin,TM :thrombomodulin
Secara fisi ol ogi s akt i vasi i ni t erj adi pada permukaanphosphol i pi dselmel al uiaksidarit hrombi n saatberi kat an denganprot eogl i kanselendot helyait u t hrombomodul i n. Resept or prot ei n C sel endot hel t erut ama t erl et ak pada pembul uh darah mayor, memperkuat akt i vi t as t hrombi n/ t hrombomodul in. Set el ah t erakt i vasi , prot ei nC t erakt i vasi (activated protein C/ APC) t eri katpadapermukaan sel ,mengikat 4-7 kofakt orant i koagul anyai t uprot ei nS.
PS:proteinS,APC:activatedproteinC
Si stem hemostat ikt erdi ridaribanyakprokoagul an dan ant ikoagul an protei n plasma yang berint eraksi denganplat eletbersamadenganfosfoli pi dselul erunt uk membentuk koagul asifisi ologi .Pembent ukan sebuah klotfibrin tergantung kepada pembentukan thrombi n 4-7 sebagaikunciregul atorpadaproseshemost asis.
Gambar4.StrukturdomaindarikomponenjalurproteinC7 EGF:epidermalgrowthfactor-like,S/T-rich:serinethreonin-rich
Gambar2.Akt ivasidariproteinC olehT-TM -EPCR7 EPCR:endot helialproteinC receptor,TM :thrombomodulin
Kompl ek APC/ prot ei n S kemudi an memprot eol i si skofakt orprokoagul anyangsudaht erakt i vasi yai t ufakt orVIIIdanfakt orV,kemudi anmemperl ambat pembent ukanfibri ndenganmencegahakt i vasiprotei n 4-7 prokoagul anyai t ufakt orX danprot hrombi n.
116
Prot ein C menghambatpembent ukan t hrombin mel aluiefekprot eoli sis t erhadapkuncikofakt oryang di perl ukan pada komplek enzi mat ik prokoagul an. Prot ein ant ikoagul an sangat pent i ng pada kondi si di manafakt orl amapaparanterhadapfakt orprokoagul an dan fosfolipi d platel et kepada di ndi ng pembul uh 4-7 darah menj adi predisposi si penyaki tt hrombosi s. Karakteristik komponen sist em ant i koagul an prot ein C adalah suatu protei n yang t erdi ridari417 asam amino,dengan beratmolekul62 kDa,t erdi ridari155 subunitrant airingandan262 rant aiberat,domainnya adalah Gl a,2EGFs,AP dan SP dengan si fatkhusus sebagai zymogen dari anti koagulan, antii nflamasi 5 dan anti apopt ot ik protease. Prot ein C juga berperan pada akt ivi tas profibrinol it ik,anti inflamasi,dan ant i J Peny Dalam, Volume 11 Nomor 2 Mei 2010
i skemi .Pada pasi en dengan sepsi s berat ,penurunan pembent ukan APC berperan kepada t erj adinya 5-7 di sregul asipadapembent ukankl ot . Defisi ensiprot ei n C akan menyebabkan ri siko t hrombosi spada si rkul asivena yang al i rannya pelan. Pada si rkul asiart eriyang memi l i kikecepat an t i nggi, al i ranl ami narmencegahi nt eraksiberkepanj anganant ara pl at el etdan di ndi ng pembul uh darah.Daribeberapa kasus, khususnya pada pasi en pedi at ri di l aporkan bahwadefisi ensiprot ei n C dapatmeni ngkat kan risi ko 12-15 t hrombosi sart eri .
C masih t etap asimt omat ik.Ri wayatkel uarga sangat penti ng untuk mengetahuihubungan antaradefisi ensi padapasi endenganri si ko t erj adinyapenyakit-penyaki t 5-9, 14, 15 t hrombosis. Defisi ensiprotei nC di ket ahuisebagaipenyebab t hrombophi l iayangpenti ng.Kej adiannyadi pengaruhi ol eh ras,dimana ras kuli tputi h lebih sering terj adi resist ensiAPC (5%) di bandingkanRasAsiadanAfrika (insi den < 1%).Kejadi an padawanit adan pria1 :1, t et apipadapasi enhamildanpostpartum yangmenderi t a defisi ensiprotei n C memil ikirisiko yang lebi h ti nggi
Gambar5.Kaskadekoagulasiyangmel ibat kanProt einC7
Pada suat u kondi siheredi t erhomozi gous atau kondi si het erozi gous campuran, defisi ensi prot ein C berkai t an menyebabkan kondi simengancam j iwa sepert i purpura neonat al ful mi nan at au t hrombosis vena yang masi f. Sedangkan kondi si defisi ensi prot ei n C yang bersi fatt urunan het erozi gous seri ng berhubungan dengan t rombosi s vena dal am (TVD) padaext remi t asbawahdanj ugapadal okasiyangl ain. Padasebagi anbesarkasus,t erj adi nyadefisi ensiprotei n Thorbophi l i aKarenaDefisi ensiProtei nC danProtei nS IMade Rama Putra, Ketut Suega
unt uk mengalamithrombosis,walaupun levelprot ei n C normal.M edi an umuronsett erj adi nya thrombosis padadefisi ensiprotei n C heterozigousadal ah 30 – 40 4-6, 14-16 tahun. Pada kasus kecil kemungkinan adanya resist ensi karena pemeriksaan t erhadap ant ibodi menunj ukkanhasilyangnormal. Defisi ensi protei n C yang homozi gous at au campuran terjadisej ak beberapa j am set elah l ahi r, dengan manifest asipurpura fulmi nan at au t rombosis 117
vena masi f.Levelprot ei n C sej ak bayi ,anak-anak, sampaidewasabervari asi ,10 – 15%,35%,80%.Dan meni ngkat4% set i ap dekade.Wal aupun l evelprot ein C rendah pada masa anak-anak,sangatj arang t erj adi 16, 17 t hrombosi spada usi a kurang dari20 t ahun. Pada kasus,ri wayatheredi t erbel um dapatdi bukt i kankarena bel um di l akukanpemeri ksaanprot ei nC danprot einS padakel uargayangl ai n. Unt uk menegakkan di agnosi s diperlukan anamnesi s yang t el i t i . Di mul ai dari ri wayat masa pra-pubert as, perl u di ekspl orasi ri wayat thrombosi s spont an,at au t hrombosi syang di dahul uipredisposi si fakt orri si ko.Ri wayatpri badit erj adi nyat hromboembol i sepert i DVT, pulmonary embolism, superficial thrombophlebitis, cerebral vein thrombosis, ophthalmic vein thrombosis, mesenteric vein thrombosis, kej adian 3-10 i nfarkmi okarddanl ai n-l ai n. Padapemeri ksaan fisi k di dapat kan sekueledari organ yang t erkena t hrombosi s.M ani fest asiterseri ng adal ah TVD, di mana ekst remi t as yang terkena berbedadi amet er,warnadan bengkak.Adanyasesak, t aki pneu dan t aki kardiyang merupakan gej al aemboli paru (PE) sebagai kompl i kasi t erseri ng dari TVD, khususnya TVD diproksi mal .Gej al a postphlebitic syndrome sebagaikomplikasikronisTVD,yaitunyeri, bengkak, ul serasi . Thrombophl ebi t i s superfici ali s, di t andaidenganbengkak,kemerahandannyeri t ekan sepanj angvenasuperfisi al i s.Gej al ayangj arangadal ah Thrombosi s vena mesent eri ka, dengan karakt eri st i k nyeriperutprogresi f,kadangdi sert aimunt ah,di st ensi, 14-16 mel enadanfebri s. Penyebab defisi ensiprot ei nC i nidi bagiatas: ket urunan,di l aporkan ada 160 mut asi yang terjadi padagenprot ei nC padakromosom 2 ,adanyaanti bodi ant iAPC.Defisi ensiprot ei n C di dapat ,t erjadipada beberapa kondi si kl i ni s sepert i syok sept i k karena meni ngokokkus, DIC, penyaki t hat i , anak preterm yang saki t ,t hrombosi s akut , kemot erapi (sepert i L-asparagi nase, si kl ofosfami d, met ot reksat, 5FU, ci spl at i num),sepsi s yang sangatberat ,t ransplant asi sumsum t ul ang,hemodi al i si sl ama,IBD,AM L dan 5-7, 16 karsi nomahepat osel ul er . 118
Pada kasus i ni, kemungkinan penyebabnya adal ah heredi ter,karena fakt or risi ko dapat an t idak di temukan,tet apibelum dapatdi buktikan mengi ngat t idakdi lakukanpemeri ksaankromosom. Di agnosi s di t egakkan apabil a pemeri ksaan l aboratori um di temukan menurunnya level akt i vi t as protei nC.Ni lailevelnormalfungsionalprotei nCadal ah 60 – 130%.Defisi ensiprotei n C inidiklasi fikasikan sebagaidefisi ensiti peIatauti peII.Keduat ipei nihanya bisadi bedakandenganmembandi ngkanl evelakt i vi tas fungsionalprotei nC denganlevelimunol ogisprot ei n 1-5 C. Padakasus,diagnosisdit egakkan dengan adanya buktit hrombosi spadavenaret ina,dan ni laiakti vi tas prot ein C dan protei n S yang dibawah nil ainormal , tetapitipenyabelum bi sadi ket ahui. Pemeriksaan imaging/ radi ologis, pent ing untuk menget ahuiadanya penyaki tt hrombosi s pada pembuluh darah tertent u.Pi l ihan untuk pemeri ksaan non i nvasifadalah ult rasonografi dupl ex,mode real t imeB.Pemeriksaaninimerupakanpi l ihanut amaunt uk mengeval uasiTVD pada pasien yang simpt omat i k, karenamemil i kisensi t ivit as97% danspesi fisi t as 94%. Padakasussul itmisalnyat hrombosi syangti dakdapat di jangkauUSG,M RI sangatmembant u.Pemeriksaan non i nvasi ft erbai k pada kejadi an embolipulmoner adal ahscanningventilasi/ perfusi (V/ Q scan).CT scan spi ral ,merupakanmodali taspemeriksaanterbaruyang langsung dapat memvisuali sasikan si rkulasi art eri pulmonerdansebagait ambahant erhadappemeri ksaan V/Q scan. Pemeriksaanradiol ogii nvasi fmel i putivenografi, di lakukan dengan mengi nj eksikan kont ras radi oopak ke dal am sist em vena sehi ngga bi sa memvisual i sasi vena dalam sert a angi ografi pul moner sebagaibaku emas di agnosis embol i paru. Ti ndakan i nvasi f ini 5-7 di pili hji kapemeri ksaanyanglai ngagal. Padakasus i ni, pemeri ksaan imaging yang dilakukan adal ah pemeriksaan mat a,mengi ngatketerbat asan fasi li t as. Penanganan penderit a dengan defisi ensi prot ei nC di bagi menjadi penanganan medi s dan penanganan 12-18 bedah. J Peny Dalam, Volume 11 Nomor 2 Mei 2010
Penanganan medi st erhadap pasi en defisiensi prot ei nC t ergant ung kepada mani fest asikl i ni s yang muncul .Pada pasi en yang asi mt omat i kt i dak perlu di l akukan t i ndakan khusus.Penderi t a dengan risiko t i nggit erj adi nyapenyaki tt hrombosi ssepert iperi partum, i mobi l i sasil amaset el ahoperasi ,perj al ananyangl ama, pemakai anobatkont rasepsioral ,pernahmengal amisat u epi sodet hrombosi s,pengal aman t hrombosi sberulang at auri wayatkel uargayang j el asperl umendapatperlu di beri kan profil aksi s ant i koagul an j angka panjang dengan mempert i mbangkan ri si ko perdarahan. Pasi en dengan defisi ensiprot ei n C homozi gousberat at au gabungan het erozi gous, at au karena koagulasi i nt ravaskul er di semi nat a perl u di t erapi dengan konsent rat prot ei n C. Penanganan medi kament osa t erhadappenderi t adefisi ensiprot ei nC di bagimenj adi kat egoriobatant i koagul an (warfari n,unf ractionated heparin, Low Molecular Weight Heparin/ LMWH) dan produk darah (konsent ratprot ei n C,f resh f rozen 15-17 plasma, danprothrombin complexconcentrate). Warfari n (coumadi n®, coumari n®) adal ah ant i koagul an yang bekerj a dengan menghambat si nt esi s fungsi onal umum prot ei n prothrombi n prokoagul an yang t ergant ung vi t ami n K;fakt orVII, IX,dan X;dan ant i koagul an prot ei n C dan S.Dosis t ergant ung kepada INR dengan t argetki saran 2 – 3. Unt uk dewasa di mul ai dengan 5 – 10 mg peroral t ergant ung berat badan pasi en, dan banyaknya mengkonsumsimakananyangmengandungvi t ami nK. Kont rai ndi kasipadapenderi t ayangmemi l i kiri wayat hi persensi t i ft erhadap obat i ni , gangguan hati dan gi nj alberat ,l ukat erbukaat auul kuspadasal urancerna. Obat i ni memi l i ki i nt eraksi dengan beberapa obat. Yang menurunkan kemampuan ant i koagul an warfarin adal ah: gri seoful vi n, carbamazepi ne, gl ut et hi mide, est rogens,nafci l l i n,pheni t oi n,ri fampi n,barbi turate, chol est hyrami ne,col est i pol ,vi t ami nK,spi ronol akton, kont rasepsi oral , dan sucral fat e. Sedangkan yang meni ngkat kan efek ant i koagul an warfari n adal ah ant i bi ot i koral ,phenyl but azone,sal i si l at ,sul fonamide, chl oral hydrat e,cl ofibrat e,di azoxi de,st eroi d anabol i k, Thorbophi l i aKarenaDefisi ensiProtei nC danProtei nS IMade Rama Putra, Ketut Suega
ketokonazol e, asam et hacri nik, mikonazol e, asam nali di ksi k,sul fonylurea,all opurinol,chl oramfeni kol , cimeti di ne,di sul firam,metronidazol e,phenylbut azone, phenit oi n,propoxyphene,gemfibrozil ,aset aminophen dansul indac.Warfari nt idakamanuntukoranghami l . Unf ractionated heparin di gunakansebagait erapi ut ama kej adian t hrombosis akut, dan j uga sebagai t erapiawalsebelum t erapianti koagulan oral.Heparin memediasi efek ant ikoagul an dengan memperkuat efek dariprotei n ant ikoagul an ant i thrombi n III (AT III).Dosi s pemberiannya adalah 5. 000 uni t bol us di lanj utkan dengan 30. 000 unitperhari,di sesuai kan agartercapaikonsent rasi0, 2 –0, 4 U/ mlat au0, 3 –0, 7 anti fakt or Xa uni t/ml . Dosis dapat pula di beri kan berdasarberatbadan,80 uni t /kgBB bolusdi lanj utkan 18 uni t/ kgBB/j am. Dosis terapi di monitor dengan ni laiaPTT.Nil aiyangdiharapkandenganpeni ngkat an 1, 5 – 2, 5 kali . Bi l a ni l aiawalsudah meni ngkat ,perl u di monit orkadarheparinpl asma.Sel ai nit u,hepari nj uga dapatdiberikansubkutandengandosi sawal5. 000unit i ntravena,dil anjut kan17. 500unitt iap12 jam.Kont ra i ndikasi pemberian heparin adalah hipersensi t i vit as, endokarditi s bakt eri al subakut , pendarahan akti f, riwayatheparin induced thrombocytopenia.Pemberian bersama dengan obat -obat tertent u seperti di goxi n, nikot i n,tetracycline,ant ihistamin akan menurunkan efek heparin. Sedangkan NSAID, aset osal , dext ran, dypi ridamole, dan hydroksi klorokui n akan meningkat kant oksisitas. Low Molecular Weight Heparin/ enoxapari n (lovenox®), di gunakan pada kej adian thrombosi s akut mendahului terapi anti koagulan oral , atau inj eksisubkut an pada penderi t a rawatjal an.LM W H menghambatfaktorXa tet apiefeknya pada t hrombin kurang sehingga dosisnya t i dak bi sa diat ur dengan pat okan aPTT. Dosis pemberi an adalah 30 mg subkut an set iap 12 j am. Kontra i ndikasi obat ini adalah hi persensi ti vit as, perdarahan mayor, dan thrombosi t openi a. Interaksi obat dengan i nhi bi t or platel et atau ant ikoagul an oral (dypi ri damol e, sali sil at,aspi rin,NSAID,sul finpyrazone,ti cl opi dine) meni ngkatkanrisiko perdarahan. 119
Konsent ratprot ei nC (ceprot i n®) merupakanobat ut ama unt uk pencegahan dan pengobat an thrombosi s venayangmengancam j i wadanpurpuraful minanyang di sebabkan defisi ensiberatprot ei n C sert a defisiensi prot ei n C ket urunan.Indi kasipemberi an konsent rat prot ei n C harus mempert i mbangkan konsent rasi prot ei n C,berat nyagej al a,bi ayadan keadaan kl i nis. ® Dosi spemberi an ceprot i n t ergant ung kepada derajat beratdefisi ensi .Pemberi an pert ama 10 IU/ kg,di ikut i bol usi nt ravena100IU/ kg,dani nfuskont i nyu10–15 IU/ kg/ j am,di at uragarl evelprot ei nC 80–120IU/ ml . Unt uk epi sode akut at au profil aksi sj angka pendek di beri kan100–120IU/kgdosi si ni t i al ,di l anjut kan60 –80IU/ kgIV set i ap6 j am sel ama3 dosi s,di l anjut kan 45 – 60 IU/ kg IV set i ap 6 – 12 j am sebagaidosis pemel i haraan.Sedangkan profil aksi sj angka panjang di beri kandengandosi s45 –60IU/ kgIV set i ap6 –12 j am.Pemberi anbersamadengant PA at auant i koagul an dapatmeni ngkat kan ri si ko perdarahan.Efek samping yang mungki nt erj adiadal ah rash dan gat al .Sel ai n i t u produk darah yang dapatdi pakaisebagait erapi adal ah f resh f rozen plasma,mengandung komponen pl asma dariwhol e bl ood,dan prothrombin complex concentrate,yangmengandungplasma-derived vitamin 15-18 K-dependent proteins. Penangananbedahpadakasusdefisi ensiprotein Ci nihanya di l akukan pada keadaan t ert ent u,sepert i eksi sil esit hrombot i k, pemasangan fil t ervenauntuk mencegah embol i pul moner dan t ranspl ant asi l iver . Pembedahansendi rimerupakanfakt orri si ko t erj adi nya t hrombosi s,sehi nggaperl udi pert i mbangkanprofil aksis ant i koagul anpra-operat i f,pencegahan i mobi l i sasidan st ocki ngkompresi . Padakasusi ni ,penangananyangdi beri kanadalah t erapiant i koagul anhepari n5000uni tbol usi ntravena, di l anj ut kandengandri p1000uni tperj am sel ama3 hari, warfari n1 x4 mg.PTT danaPTT di eval uasiseti ap12 j am,dengant argetINR 1, 5 –2, 5.Penanganankeadaan t hrombosi snya sendi ri (BRVO) di l akukan dengan fot okoagul asil aser .Penyaki tpenyert ayai t uhi pert ensi di t erapidengan kapt opri l3 x12, 5 mg.Harike-6 hasil 120
PTT 18, 5 (kont rol12, 2),aPTT 154, 1 (kont rol(35, 8) danINR 1, 67,heparindri pdi hent i kan,dandi l anj ut kan denganwarfarinoral1 x4 mg.Padaharike13 kondi si kli ni spenderit a membai k,ni laiPPT 12, 8,aPTT 32, 4 danINR 1, 67.Penderi tadi rujukkeDivi siHemat ologi Bagi an Ilmu Penyakit Dalam RS Sangl ah unt uk perawat anlanj utandengandibekaliobatoral :warfarin 1 x2 mg,kaptopri l3 x12, 5 mg. RINGKASAN Tel ahdil aporkansebuahkasuspenderit adengan thrombophili ayangdi sebabkanol ehdefisi ensiprot ein C.Kasusi nibel um banyak dibahasdiIndonesia.Di sampi ng insidennya yang t idak terlalu t i nggi ,unt uk menegakkan di agnosisnya diperlukan anamnesa yang telit idan serangkai an pemeri ksaan penunj ang khusus, penanganan kasusnya pun memerlukan pendekat an khusus.Pada kasus i nidi terapidengan ant i koagul an hepari n int ravena dilanjutkan dengan ant i koagul an oral.Dengan pengawasan yang ketatdi dapat kan hasi l yangcukupbai k. DAFTAR RUJUKAN 1. 2.
3. 4.
Bakt a IM .Hematologikl inik ringkas.Jakart a: PenerbitBukuKedokt eranEGC;2006. p. 1-78. Bakt aIM .Perantrombosi tdal am hemost asi sdan trombosi s.Currentperspecti vesofpathogenesi s and managementofatherothrombosis.5-7 Juli 2005,Jakarta. Bat esSM ,Hi rshJ.Treatmentofvenousthromboembolism.ThrombHaemost1999;82(2): 870-7. Bucciarel li P,Rosendaal FR,Tri podiA.Ri sk of venous thromboembol i sm and cl ini cal manifest ati ons i n carri ers of ant i t hrombi n, prot ein C, protein S defici ency, or act i vat ed protei nC resi stance:amul t icentercollaborat i ve fami ly study.Art eri oscl er Thromb Vasc Bi ol 1999; 19(4): 1026-33.
J Peny Dalam, Volume 11 Nomor 2 Mei 2010
5.
Dahl back B, Vi l l out rei x BO. Regul at i on of bl oodcoagul at i onbyt heprot ei nC ant i coagulant pat hway:noveli nsi ght si nt o st ruct ure-function rel at i onshi ps and mol ecul ar recogniti on art eri oscl er . Thromb Vasc Bi ol 2005;25: 1311-20. 6. Dahl back B, Vi l l out rei x BO.The anti coagul ant prot ei n C pat hway.FEBS Let t 2005; 579(15): 3310-6. 7. Dei t cher SR, Rodgers GM . Thrombosis and ant i t hrombol i t i ct herapy.In:GreerJP,Foerster J, Lukens JN, Rodgers GM , Paraskevas F, edi t ors.W i nt robe’ scl i ni calhemat ol ogy.11th ed. Phi l adel phi a:Li ppi ncot tW i l l i ams & W i lki ns; 2004. p. 1713-58. 8. Drews RE.Cri t i cal i ssues i n hemat ol ogy: anemi a,t hrombocyt openi a,coagul opat hy,and bl ood product t ransfusi ons i n cri t i cal l y il l pat i ent s.Cl i nChestM ed2003; 24(4): 607-22. 9. Emmeri ch J,Vossen CY,Cal l as PW.Chroni c venous abnormal i t i es i n sympt omat i c and asympt omat i c prot ei n C defici ency.J Thromb Haemost2005; 3(7): 1428-31. 10. Kost er T, Rosendaal FR, Bri et E.Prot ei nC defici ency i n a cont rol l ed seri es ofunsel ect ed out pat i ent s:an i nfrequentbutcl earri sk fact or forvenous t hrombosi s (Lei den Thrombophil ia St udy).Bl ood1995; 85(10): 2756-61. 11. Lane DA, M annucci PM , Bauer KA. Inheri t ed t hrombophi l i a: Part 1.Thromb Haemost1996; 76(5): 651-62.
Thorbophi l i aKarenaDefisi ensiProtei nC danProtei nS IMade Rama Putra, Ketut Suega
12. Lane DA, M annucci PM , Bauer KA. Inherit ed thrombophil ia: Part 2. Thromb Haemost .1996;76(6): 824-34. 13. M acias W L, Nelson DR.Severe prot ei n C defici ency predi cts earl y deat h i n severe sepsis.CritCare M ed.M ay2004; 32(5 Suppl ): S223-8. 14. M aci asW L,YanSB,W il l iamsM D.New i nsi ghts i nto theprot einC pathway:potent ialimpl i cat i ons forthe biol ogicalact ivit i esofdrotrecogi n al fa (activated).CritCare2005; 9(4):S38-45. 15. M i l et i ch J,Sherman L,BrozeG Jr .Absenceof t hrombosisinsubj ectswi thheterozygousprot ein C defici ency.N Engl J M ed1987; 317(16): 991-6. 16. Pol l ak ES.Prot ei n C Defici ency.Avai l abl e at : ht t p/ / emedi ci ne. com.Accessedon:15th June2006 17. Ri vard GE,David M ,FarrellC.Treat mentof purpura ful minans i n meni ngococcemi a wi t h protei n C concentrate. J Pedi atr 1995;126 (4):646-52. 18. Rohrer M J, Andrew M , M i chelson AD. Hemorrhage, t hrombosis, and ant it hromboti c t herapy in chi ldren.In:Loscalzo J,SchaferAI, edit ors. Thrombosis and Hemorrhage.2nd ed. Bost on:Bl ackwellSci ent i fic;1998. p. 1027-63. 19. Sanz-Rodriguez C,Gi l-Fernandez JJ,Zapater P.Long-t erm management of homozygous prot ei n C defici ency: repl acement t herapy wi t h subcut aneous puri fied prot ei n C concent rat e. Thromb Haemost1999; 81(6): 887-90.
121
