The importance of health-centered approach in the management of hypertensive patients

valyi.qxp

12/6/2012

12:10 PM

Page 207

207

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY

Az egészségközpontú szemlélet fontossága a magas vérnyomásban szenvedô beteg ellátásában VÁLYI Péter

ÖSSZEFOGLALÁS A mindennapi betegellátásban a diagnózis minél pontosabb megállapítására, a diagnosztizált betegségek bizonyítékokon alapuló gyógyítására összpontosítunk. Az általánosan megszokott, szigorúan medikális, leegyszerûsítô szemlélet mellett egyre nagyobb jelentôsége van a biopszichoszociális megközelítésnek is. A közlemény célja, hogy az egészség korszerû fogalmára alapozva új szemlélet elterjedését segítse elô egy olyan betegségben – a magasvérnyomás-betegségben – szenvedôk esetében, amely a szervi szövôdményein keresztül nemcsak az egyes szervrendszereknek, hanem az egész szervezetnek a károsodását, az érintett beteg egészségi állapotának jelentôs romlását jelenti. A hypertoniában szenvedô beteg ellátásakor nemcsak a vérnyomás csökkentésére, a szervi szövôdmények, a társbetegségek megelôzésére és gyógyítására kell figyelni, de törekedni kell arra, hogy meghatározzuk az egyén össz-szervezeti egészségkárosodását, a környezeti és személyes tényezôk befolyásoló hatását, mindezek összefüggését a megszokott napi teendôkkel és a társadalom életében történô részvétellel, következésképpen az egészségi állapot változását. Kizárólag ez a komplex megközelítés teszi lehetôvé az érintett személy egészségének minél teljesebb helyreállítását.

Margit Kórház, Csorna Levelezési cím: Dr. Vályi Péter, Margit Kórház, Csorna; 9013 Gyôr, Pf.: 820 E-mail: [email protected]

Kulcsszavak: magas vérnyomás, egészség, egészségkárosodás, megelôzés, gyógyítás, rehabilitáció The importance of health-centered approach in the management of hypertensive patients Vályi P, MD SUMMARY In the everyday clinical practice the main objectives are the accurate establishment of the diagnosis and evidence based treatment of diagnosed disease. Besides the accustomed, rigorously medical, simplifying aspect, the bio-psycho-social approach is gaining an increasing importance. The objective of the article is, taking modern definition of health into account, emphasizing the importance of a new approach in the complex management of patients, having primary hypertension, a disease, impairing not only target organs, as well as the whole person, seriously influencing the health status of the affected person. In the management of a hypertensive patient, besides decreasing blood pressure, preventing and treating target organ complications and coexisting diseases, we should assess the whole person impairment, the effects of environmental and personal factors, and their influence on activities of daily living and participation in the life of the society, consequently, the changes in health status. This complex approach permits alone the more complete restoration of health of an affected person. Keywords: hypertension, health, health impairment, prevention, curing, rehabilitation

B

eszélgetek a közelmúltban az egyik szívinfarktust, szélütést szenvedett, beszûkült vesemûködésû hypertoniás beteggel, részletesen elmagyarázom a tervezett kivizsgálás menetét, az egyes diagnosztikai módszerek lényegét, elônyét, esetleges kockázatát, az alkalmazandó kezelést, annak a megalapozottságát. A magyarázatokban elfáradva csak annyit mond: „Ezt rábízom a doktor úrra, de ki tudok-e majd menni a kertbe, meg tudom-e öntözni a virágaimat, tudok-e játszani az unokáimmal, el tudok-e menni a gyerekeimet meglátogatni!?”

Hypertonia és Nephrologia 2012;16(5):207-212.

A mindennapi betegellátásban a diagnózis minél pontosabb megállapítására, a diagnosztizált betegségek bizonyítékokon alapuló gyógyítására összpontosítunk. A diagnosztikai kritériumok a populációs normához a referenciaértékekhez viszonyított eltérés meghatározásán alapulnak. Kizárólag az eltéréseknek a hangsúlyozása tulajdonképpen az egyén másságának, a kórosnak, a sérültségnek a kiemelését jelenti, ami sértheti az esélyegyenlôséghez való jogot. A betegség, sérülés, veleszü-

valyi.qxp

12/6/2012

208

12:10 PM

Page 208

VÁLYI PÉTER

letett rendellenesség okozta anatómiai és/vagy funkcionális eltérésekkel kapcsolatos egészségkárosodás meghatározása mellett nagy jelentôsége van a megmaradt, fejleszthetô képességek – az életkori sajátosságokat is figyelembe vevô – folyamatos felmérésének, mert ez a további károsodások megelôzésének, célirányos kezelésének, a rehabilitációnak, az egyén társadalmi teljes értékûsége visszanyerésének, reszocializációjának, az egészség helyreállításának az alapja. Az általánosan megszokott, szigorúan medikális, leegyszerûsítô szemlélet mellett egyre nagyobb jelentôsége van – az érintett személy szempontjából is – a biopszichoszociális szemléletnek. Az egészség korszerû fogalmát alkalmazva törekedni kell arra, hogy a prevenció, a gyógyítás és a rehabilitáció ne egymástól elkülönülô fogalmak legyenek, hanem egy egységes, egyidejûleg végzendô tevékenységnek, a prekurabilitációnak (részletesen lásd késôbb) a részelemei. Különösen fontos az egészségközpontú szemléletnek a hangsúlyozása egy olyan betegség – a magasvérnyomás-betegség – esetében, amely a szervi szövôdményein keresztül nemcsak az egyes szervrendszereknek, hanem az egész szervezetnek a károsodását jelenti. A hypertonia és a szövôdményei komplex módon akadályozzák a betegségben szenvedô személy mindennapi megszokott tevékenységét, korlátozzák a társadalom életében történô részvételét. Az egészségközpontú ellátás gondolata egy kísérlet arra, hogy a beteggel eddig elkülönülten foglalkozó szakemberek munkája eredményeképpen ne csak a diagnózis megállapítása, a gyógyító tevékenység legyen a cél, hanem a további egészségkárosodás megelôzése, az egyén egészségének minél teljesebb visszaállítása. A témának – újszerûsége miatt – kevés irodalma van. A közleményben az egészségközpontú szemlélet kialakításához, megvalósításához szükséges legfontosabb irodalmi források feltüntetésre kerülnek.

Az egészség korszerû fogalma Az Egészségügyi Világszervezet 1946-ban kiadott egészségdefiníciója általánosan ismert. E szerint az egészség a teljes fizikai, lelki és szociális jóllét állapota, nem csupán a betegség vagy a fogyatékosság hiánya (1). Az egészség dinamikus fogalom, amit a leghelyesebben az egyén funkcióképességének, értékteremtô képességének a szemszögébôl közelíthetünk meg. Az egészség pozitív fogalom, amely a hangsúlyt az adott személy teljesítôképességének, személyes tulajdonságainak, a fizikai és a társadalmi környezetnek az egyensúlyára helyezi. Az egészség olyan állapot, amelyre nemcsak a betegségtôl és a korai halál kockázatától mentesség a jellemzô, hanem az emberi szervezet anatómiai és funkcionális épsége, a teljesítményre való képesség, a személyes értékek, a családi, a munka- és a társadalmi feladatok ellátásának, a fizikai, biológiai és a társadalmi hatásokkal megküzdésnek a képessége, a jóllét érzése is (2). Az egészség-központúság, mint a korszerû betegellátás alapja, az utóbbi idôben egyre inkább elôtérbe kerül (3).

HYPERTONIA

ÉS

NEPHROLOGIA

Az egészségközpontú szemléletrôl általánosságban A szigorúan vett orvosi szemlélet mellett a korábban már említett biopszichoszociális szemlélet segít abban, hogy az egészség megôrzését, a betegség, a sérülés és az általuk okozott egészségkárosodás megelôzését, a beteg gyógyítását, rehabilitációját és így az egészségkárosodás csökkentését, az egészség minél teljesebb helyreállítását egységet képezô, egyidejûleg végzendô tevékenységnek tekintsük. Az ember speciális anatómiai struktúrával, komplex funkcióval rendelkezô biológiai lény. Ugyanakkor céltudatos tevékenységet folytat. Ezt a tevékenységet a társadalom tagjaként, a társadalom életének résztvevôjeként végzi. A betegség, sérülés átmenetileg, tartósan vagy véglegesen kedvezôtlenül befolyásolják az egészségi állapotot, megváltoztatják az anatómiai struktúrát (molekuláris, szubcelluláris, celluláris, szöveti vagy szervi szinten), hátrányosan érinthetik a funkcióképességet, egészségkárosodást okozhatnak. Az egyes szervek, szervrendszerek károsodásának a kölcsönhatása az egész szervezetre vonatkozó, össz-szervezeti egészségkárosodásban nyilvánul meg. Az egészségkárosodás mértékének az értékelésekor figyelembe kell venni azokat a kompenzatórikus mechanizmusokat is, amelyek a betegség, sérülés okozta szerkezeti és mûködési változások ellensúlyozását szolgálják, ugyanakkor a szervezet funkcionális tartalékait is csökkenthetik, kimeríthetik. Az egészségkárosodás mértékét befolyásolja az öregedés. Az egészségi állapotot átmenetileg vagy tartósan kedvezôtlenül befolyásolhatja a betegség kezelése is (gyógyszermellékhatások, mûtétek következményei stb.). Az egészségkárosodás mértékének a meghatározása nem betegségek, diagnózisok, leletek felsorolását jelenti, hanem azok figyelembevételével a kedvezôtlen anatómiai és funkcióváltozás tartósságának, súlyosságának a felmérését, valamint azt, hogy ezek milyen mértékben befolyásolják az ember megszokott tevékenységét, társadalmi kapcsolatrendszerét. Az egészségkárosodás – mértékétôl, fennállási idejétôl függôen – ideiglenesen, tartósan vagy véglegesen korlátozhatja az érintett személyt a megszokott tevékenységében, a mindennapi feladatainak az ellátásában (ezt hívják a köznyelvben, de sajnos a hivatalos nyelvben és a jogszabályokban is fogyatékosságnak), korlátozhatja az egyénnek a társadalom életében történô részvételét is. A társadalom életében való részvételnek egy speciális formája a rendszeres, megélhetést biztosító jövedelemszerzô képesség, a munkavégzô képesség, amelynek a tartós akadályozottságát a köznyelvben, de a hivatalos és jogi nyelvben is, rokkantságnak nevezik. Mind a fogyatékosság, mind a rokkantság kerülendô, megbélyegzô, a személyiségi jogokat sértô fogalmak, mert általánosítanak, a hátrányt emelik ki. Általában csak egyes tevékenységek korlátozottak, csak bizonyos társadalmi tevékenység akadályozott, a mindennapi élet többi területei érintetlenek maradnak vagy az egészségkárosodott személy még bizonyos területeken többre is képes lehet az egészséges társainál. A napi tevékenységet, a társadalmi részvételt befolyásolja a rendszeres kezelés szükségessége is: szigorú diéta tartása, rendszeres gyógyszerelés szükségessége (különösen a parenteralis, például inzulin adása), citosztatikus kezelési ciklusok, dialízis stb. Az egészségkárosodás mértékét és következmé-

valyi.qxp

12/6/2012

2012;16(5)

12:10 PM

AZ

Page 209

EGÉSZSÉGKÖZPONTÚ SZEMLÉLET FONTOSSÁGA A MAGAS VÉRNYOMÁSBAN SZENVEDÔ BETEG ELLÁTÁSÁBAN

209

1. ábra. Az egészségi állapot összetevôi, az egészségi állapot változása és az azt befolyásoló tényezôk (4–6 alapján)

nyeit a támogató vagy akadályozó fizikai és/vagy társadalmi környezet, a személyes tulajdonságok (például motiváltság, gyógyulni akarás), az életkorral járó eltérések is meghatározzák (1. ábra) (4–6). A betegségnek, a következményeként kialakuló egészségkárosodásnak, a napi tevékenység korlátozottságának, a társadalmi részvétel akadályozottságának a folyamatos megelôzése (prevenció), a gyógyítás (kuráció) – a személyi és tárgyi feltételrendszerével – és a rehabilitáció (beleértve az orvosi, szociális, foglalkoztatási stb. rehabilitációt) – mint az egészség helyreállítását célzó fizikai és társadalmi környezeti tényezôknek, a személyes tulajdonságoknak a kedvezô befolyásolása – egy komplex, egyidejû, egymással szoros kapcsolatban lévô tevékenységként, prekurabilitációként (PREvenció, KURáció, rehABILITÁCIÓ) a gyakran irreverzíbilisnek tûnô folyamatot megállíthatja, jelentôs mértékben vagy teljesen vissza is fordíthatja (7). A hagyományos orvosi szemlélet a megelôzést, a gyógyítást és a rehabilitációt egymástól elkülönülô tevékenységeknek tekinti. A megelôzésen belül is megkülönböztetnek elsôdleges (a betegség kialakulásának a prevenciója), másodlagos (a betegség progressziójának a prevenciója), harmadlagos (a betegség szövôdményeinek a prevenciója) megelôzést. Ez a szemlélet legfeljebb didaktikai szempontból tartható fenn. Az akut betegségek megfelelô kezelésre vagy önmaguktól meggyógyulnak. A legnagyobb társadalmi terhet a krónikus, nem fertôzô betegségek jelentik, mint például a cardiovascularis, a mozgásszervi, az onkológiai, a légzôszervi vagy anyagcsere- és táplálkozási betegségek. Ezeknek a betegségeknek a megelôzése, kezelése, a betegek rehabilitációja egymással szorosan összefüggésben kellene történjen.

A szervezet bármilyen külsô vagy belsô kedvezôtlen tényezôre azonnal reagál, különbözô mechanizmusokkal megkísérli korlátozni a hatást, megelôzni a további progressziót, elindulnak a gyógyító és helyreállító folyamatok, azaz egyidejûleg zajlik az „önmegelôzés”, az „öngyógyulás”, az „önrehabilitáció”, mert a cél az integritás megôrzése, az egészségkárosodás minél kisebb mértékûre csökkentése. A kedvezôtlen tényezô(k) hatása elhúzódhat és/vagy olyan erôsségû lehet, amelyet, vagy amelynek a következményeit a szervezet önmaga már nem tudja elhárítani vagy az elhárító mechanizmusok válnak kóroki tényezôkké. Ekkor válik szükségessé a külsô beavatkozás, amely egyidejûleg jelenti – mintegy utánozva a természetet – a prevenciót, a gyógyítást és a rehabilitációt, az egészség helyreállítását. A korszerû diagnosztikai módszerek (például molekuláris szintû ábrázolás, pozitronemissziós tomográfia vagy mágnesesrezonancia-vizsgálat) már nagyon korán elkülöníthetôvé teszik az ép és a kórossá váló anatómiai szerkezetet és mûködést, aminek alapján ma már nehéz meghatározni, hogy mi számít pontosan megelôzésnek, gyógyításnak, rehabilitációnak. Mindezek alapján illuzórikus a primer, a szekunder és a tercier prevenció elkülönítése. A megelôzést holisztikus tevékenységnek kell tekinteni, amelynek a célja az egészség megôrzése, az egészségkárosodás és az azzal kapcsolatos tevékenységi korlátozottság, társadalmi részvételi akadályozottság csökkentése. A prevenciónak ezért, a kóros folyamat kialakulásának a gátlásától a betegségek és társbetegségek okozta komplex szervi elégtelenség megelôzéséig folyamatosan kell érvényesülnie. A korszerû kezelési módoktól elvárjuk, hogy ne csak a panaszokat és a tüneteket csökkentsék, hanem segítsék elô az egészség megôr-

valyi.qxp

12/6/2012

210

12:10 PM

Page 210

VÁLYI PÉTER

2. ábra. A megelôzés, a gyógyítás és a rehabilitáció nem egymást követô, hanem egymással szoros összefüggésben lévô, egyidejûleg végzendô, egységet képezô tevékenységek

3. ábra. Az egészségközpontú betegellátás alkotóelemei

zését, gátolják a betegség, az egészségkárosodás progresszióját, kedvezô esetben fordítsák vissza a kóros folyamatot, segítsék elô az egészség helyreállítását. A korszerû rehabilitációs módszereknek már kezdettôl erôsíteniük kell a szervezet egészségfenntartó, védekezô és elhárító tevékenységét, a kedvezô kompenzációs mechanizmusokat, a megmaradt és fejleszthetô funkciókat, elô kell segíteniük a megszokott tevékenységek, képességek visszanyerését, a társadalmi reintegrációt, az egészség helyreállítását. Mindez azt jelenti, hogy a megelôzési, gyógyítási és rehabilitációs tevékenységnek kezdettôl fogva egyidejûleg, egymással szoros összefüggésben, egységet képezôen kell végbemennie (prekurabilitáció), elô kell segítenie az egészség megôrzését, csökkentenie kell az egészségkárosodást, törekednie kell az egészség minél teljesebb helyreállítására (2., 3. ábra)(7). Az egészségközpontú szemlélet megkívánja a betegség-egészségkárosodás-napi tevékenység korlátozottsága-társadalmi részvétel akadályozottsága összefüggésrendszernek, az azt befolyásoló kontextuális (fizikai és társadalmi környezet, személyes tulajdonságok) tényezôknek a komplex ismeretét is, mert csak a rendszerszerû szemlélet biztosítja az egészség megôrzését, az egészségkárosodás megelôzését, az egészség minél teljesebb mértékû helyreállítását. Ezt segíti elô, ha a mindennapi betegellátásban nem csak a betegségek nemzetközi osztályozását (BNO) alkalmazzuk, de figyelembe vesszük az Egészségügyi Világszervezet egy másik osztályozási rendszerének, „A funkcióképesség, fo-

HYPERTONIA

ÉS

NEPHROLOGIA

gyatékosság, egészség nemzetközi osztályozása” irányelveit is (4). Ennek alapján pontosan minôsíthetô a betegséggel, sérüléssel, veleszületett rendellenességgel kapcsolatos anatómiai és funkcionális károsodás, ennek az érintett személy teljesítményére és képességére gyakorolt hatása, a mindennapi élet egyes területein történô megnyilvánulása, a napi tevékenységet befolyásoló (támogató és akadályozó) fizikai és társadalmi környezet. Ismételten hangsúlyozni kell, hogy az egészség az emberi értékteremtô képességnek a forrása, és nem a célja. Az emberi értékteremtés egyrészt megnyilvánul a napi megélhetést biztosító munkatevékenységben, de ugyanilyen értékteremtés (szociális érték) a társadalmi kapcsolatok (beleértve a családi kapcsolatokat, a gyermeknevelést, az idôsgondozást, vagy az unokákkal foglalkozást is) rendszeres ápolása is. Röviden érinteni kell a betegség-egészségkárosodásegészség helyreállítása folyamatnak a munkavégzô képességet befolyásoló hatását. Az általános orvosi szemlélet a fittséget, a fizikai teljesítôképességet a munkavégzô képességgel azonosítja. A cardiopulmonalis terheléses vizsgálatoknak is a célja a fizikai teljesítôképesség, a betegség és a kezelés erre gyakorolt hatásának a vizsgálata. Az általános fizikai teljesítôképesség a munkavégzô képességnek csak az egyik fontos meghatározója, azonban a rendszeres jövedelemszerzô képességet alapvetôen a szakmai munkaképesség határozza meg. A szakmai munkaképesség a tanult és gyakorolt szakma, hivatás alapján a betegség, az egészségkárosodás elôtti rendszeres munka végzésének a képességét vagy az annak fizikai, szellemi igénybevétel szempontjából azonos szintû rendszeres, megélhetést biztosító tevékenységet jelent. Ehhez viszont pontosan ismerni kell az egyes munkatevékenységek fizikai és szellemi feltételeit (8, 9). Csak a betegség okozta tartós összszervezeti egészségkárosodás, annak a szakmai munkaképességre gyakorolt hatása, a munkahelyi és a munkába jutási feltételek, a támogató és akadályozó fizikai és szociális környezet, a személyes tulajdonságok ismerete alapján, komplex módon szabad dönteni az adott személy rendszeres, megélhetést biztosító jövedelemszerzô képességének a fennállásáról, ideiglenes vagy tartós korlátozottságáról vagy elvesztésérôl (5, 6, 10).

Az egészségközpontú szemlélet jelentôsége a magas vérnyomásban szenvedô beteg ellátásában A magasvérnyomás-betegség, a potenciális szervi szövôdményeivel, az egész szervezetet károsító betegség prototípusa. A magasvérnyomás-betegség megelôzését, diagnosztikáját, kezelését illetôen utalok az utóbbi években megjelent magyar nyelvû összefoglaló munkákra (11, 12). A magas vérnyomásban szenvedô beteg ellátása során az egészségközpontú, a megelôzés, a gyógyítás és a rehabilitáció szoros kapcsolatára alapozott szemlélet létjogosultságát néhány példa illusztrálja. A megelôzésének már ge-

valyi.qxp

12/6/2012

12:10 PM

2012;16(5)

AZ

Page 211

EGÉSZSÉGKÖZPONTÚ SZEMLÉLET FONTOSSÁGA A MAGAS VÉRNYOMÁSBAN SZENVEDÔ BETEG ELLÁTÁSÁBAN

211

1. táblázat. Magas vérnyomás okozta egészségkárosodás (16 alapján) Osztály A károsodás mértéke

0. osztály

1. osztály

2. osztály

3. osztály

4. osztály

0

2–10%

11–23%

24–40%

45–65%

Súlyossági fokozat Anamnézis

Minimális

Enyhe

Középsúlyos

Súlyos

Panaszmentes

Panaszmentes, NYHA I. funkcionális osztály

Panaszmentes vagy mellkasi fájdalom van, NYHA II. osztály

Panaszmentes vagy szívelégtelenségre utaló panaszok vannak, NYHA III. vagy IV. osztály

Fizikális vizsgálati lelet

Normális vérnyomás, legfeljebb életmódváltoztatás szükséges. Normális fizikális lelet, beleértve a szemfenéki képet is.

Normális vérnyomás egy gyógyszer mellett vagy emelkedett normális vérnyomás gyógyszer nélkül. Normális fizikális lelet, beleértve a szemfenéki képet is.

Több gyógyszer mellett emelkedett normális vérnyomás vagy I. stádiumú hypertonia. Hypertonia okozta szemfenéki eltérések lehetnek.

Több gyógyszer ellenére I. stádiumú hypertonia. Elôrehaladott szemfenéki elváltozások.

Több gyógyszer ellenére II. vagy III. stádiumú hypertonia. Elôrehaladott szemfenéki elváltozások.

Objektív vizsgálatok eredményei

Normális laboratóriumi eredmények. Nincsenek célszervkárosodásra utaló eltérések. Normális EKG és echokardiográfiás lelet.

Normális laboratóriumi eredmények. Nincsenek célszervkárosodásra utaló eltérések. Normális EKG és echokardiográfiás lelet.

Normális karbamid/ kreatininszint, proteinuria vagy mikroszkópos haematuria. Normális echokardiográfiás lelet vagy enyhe bal kamra hypertrophia.

Proteinuria vagy mikroszkópos haematuria. A karbamid- és a szérumkreatininszint emelkedett. A kreatininclearance a normális 20–50%-a. Balkamrahypertrophia EKG- vagy echokardiográfiás jelei.

Proteinuria vagy mikroszkópos haematuria. A karbamid- és a szérumkreatinin-szint emelkedett. A kreatininclearance a normális <20%-a. Idônként hipertenzív encephalopathia. Hypertonia okozta cerebrovascularis károsodás. Echokardiográfiával súlyos balkamra-hypertrophia diasztolés diszfunkció és/vagy szívelégtelenség tünetei.

nerációkkal korábban meg kellene kezdôdnie, hiszen az „imprinting” jelenség miatt már a nagyszülôk életvitele rögzôdik a DNS-ben, ami hatással van a leszármazottak egészségi állapotára (13, 14). Nagyon fontos az intrauterin környezet is, különösen a 3. trimeszterben. Az ekkor észlelhetô hypercholesterinaemia a születendô gyermeknél jelentôsen fokozza a szív-ér rendszeri betegség kialakulásának a kockázatát (15). Következésképpen, a nagyszülôk vagy az édesanya étrendi kezelése nemcsak a saját betegségüket befolyásolja kedvezôen, hanem hozzájárulhat az utódok betegségének megelôzéséhez is. A környezeti és életmódi tényezôk befolyásolása (például a konyhasó fogyasztásának optimalizálása, a testsúlycsökkentés, a rendszeres testmozgás, a korszerû étrend stb.) egyidejûleg hat kedvezôen az egészségmegôrzésre, a magas vérnyomás megelôzésére, kezelésére, a magas vérnyomásban és az általa okozott célszervkárosodás(ok)ban, társbetegségekben szenvedô beteg rehabilitációjára, egészségi állapotának a visszanyerésére. A korszerû antihipertenzív szerek nemcsak a vérnyomást csökkentik, hanem mérséklik a szív-ér rendszeri morbiditást és mortalitást, elônyösen befolyásolják, legalábbis nem rontják a többi kockázati tényezôt, csökkentik vagy gátolják a célszervkárosodás kialakulását, nem rontják vagy akár kedvezôen befolyásolják a társuló betegségeket és állapotokat, ezáltal csökkentik az egészségkárosodás mértékét, illetve megelôzik az egészségi állapot

további romlását. A magas vérnyomásban szenvedô beteg korszerû szemléletû rehabilitációja során a megfelelô idôben elkezdett, folyamatosan alkalmazott pszichés és fizikai beavatkozások csökkentik a magas vérnyomás kialakulásában és fenntartásában szerepet játszó patogenetikai tényezôk hatását (például a rendszeres testmozgás a vagushatás erôsítésével ellensúlyozza a fokozott szimpatikus aktivitást, javítja a baroreceptorérzékenységet, a stressz megfelelô kezelése a pszicho-immuno-endokrino-cardiovascularis kölcsönhatások kedvezô befolyásolásával mérsékli a vérnyomásválaszt, a magas vérnyomás és az atherosclerosis kialakulásában és fenntartásában szerepet játszó krónikus, kis intenzitású gyulladást); megelôzhetik vagy lassíthatják a célszervkárosodásokat, azoknak kedvezôtlen funkcionális következményeit; a betegség okozta egészségkárosodás mellett a megmaradt képességek felmérése lehetôvé teszi azok fejlesztését (például szélütést követôen); a támogató környezet kialakítása (például akadálymentesítés, a munkahelyre történô eljutás biztosítása, a lakó- vagy munkakörnyezet átalakítása) még súlyos mértékû egészségkárosodás esetén is lehetôvé teheti a megszokott napi teendôk ellátását vagy az egészségkárosodást megelôzô foglalkozás vagy hivatás gyakorlását. A magas vérnyomásban szenvedô beteg cardiovascularis károsodása súlyosságának a felmérése során figyelembe veendô tényezôket, az egészségkárosodás mértékét az 1. táblázat mutatja (16). A cardiovascularis rendszer károso-

valyi.qxp

12/6/2012

212

12:10 PM

Page 212

VÁLYI PÉTER

dása mellett külön kell értékelni a többi célszervi betegség következményeit, például a cerebrovascularis betegség okozta idegrendszeri és mentális károsodást, a vesekárosodás mértékét, a krónikus veseelégtelenség okozta anaemia egészségi állapotot rontó hatását, a társbetegségek (diabetes mellitus stb.) okozta egészségkárosodást. Az egyes szervrendszeri károsodások kölcsönhatásban, együttesen képezik a magas vérnyomásban szenvedô beteg egész szervezetre vonatkozó egészségkárosodását. Az egészségkárosodás mértékének a megítéléséhez pontos, jól számszerûsített (kvantifikált) adatokra van szükség a betegség okozta anatómia és a funkcionális elváltozások mértékérôl (az egyes szervrendszerek anatómiai és funkcionális állapotát pontosan jellemzô fizikális vizsgálati, laboratóriumi, képalkotó vizsgálati leletek), a funkcióvesztés kialakulásának az ütemérôl (funkcionális anamnézis), az alkalmazott kezelésrôl és rehabilitációs tevékenységrôl, azok eredményességérôl. Az egészségkárosodás mértékének meghatározása után vizsgálni kell, hogy az milyen mértékben befolyásolja a magas vérnyomásban szenvedô beteg mindennapi megszokott tevékenységét (beleértve a fizikai és mentális képességeket), a társadalom életében történô részvételét, szükség van-e speciális gyógykezelésre (például krónikus veseelégtelenség esetén vesepótló kezelésre), orvosi rehabilitációra (mozgáskészség, beszédkészség fejlesztése

HYPERTONIA

ÉS

NEPHROLOGIA

a szélütést követôen) a károsodás csökkentésére, a további károsodások megelôzésére, az egészségi állapot javítására. Az állapot stabillá válását követôen, munkaképes korú személy esetében dönteni kell a szakmai munkaképesség megtartottságáról, dolgozhat-e az adott személy, szükség van-e átképzésre, a munkakörülmények adaptálására. Nem munkaképes korú beteg esetében vizsgálni kell a társadalom (beleértve a családot is) életében történô részvétel képességét, az akadályozó tényezôket, azok megszüntetésének, enyhítésének a lehetôségeit. Minden esetben meg kell határozni, hogy a magas vérnyomásban, a hypertonia okozta célszervkárosodásokban szenvedô beteg képes-e önellátásra (étkezés, tisztálkodás, öltözködés stb.), önálló életvitelre (beleértve a bevásárlást, a közlekedési eszközök igénybevételét stb.), vagy ehhez külsô segítségre szorul. Az új egészségközpontú betegellátás megvalósítása csak számos szakember (háziorvos, a betegség ellátásában járatos szakorvosok, egészségbiztosítási orvos szakértô, foglalkozás-egészségügyi szakorvos, rehabilitációs szakorvos, más egészségügyi diplomás és nem diplomás dolgozók, foglalkoztatási szakértô, szociális szakértô, rehabilitációs mérnök, rehabilitációs gazdasági menedzser stb.) együttmûködése esetén lehet eredményes, de szükség van társadalmi és politikai akaratra, támogatásra is.

IRODALOM 1. WHO Preamble to the Constitution of the World Health Organization as adopted by the International Health Conference, New York, 19-22 June 1946, and entered into force on 7 April 1948. 2. Ottawa Declaration on Health Promotion. www.who.int. 3. Pelikan JM, Schmied H, Weisz U, Haas W. Health promoting (and) sustainable hospitals. Conceptual and practical integration of two complementary strategies for hospital developments. 20th IUHPE World Conference on Health Promotion, 11-15 July, 2010, Geneva, Switzerland. 4. A funkcióképesség, a fogyatékosság és az egészség nemzetközi osztályozása. Egészségügyi Világszervezet, 2004. 5. Juhász F (szerk.). Irányelvek a funkcióképesség, a fogyatékosság és a megváltozott munkaképesség véleményezéséhez. Szerk: Egészségügyi, Szociális és Családügyi Minisztérium–Országos Egészségbiztosítási Pénztár. Budapest, 2004. 6. Mpofu E, Oakland T (szerk.). Rehabilitation and health assessment. Applying ICF Guidelines. Springer Publishing Company, 2009. 7. Vályi P. A PREKURABILITÁCIÓ-nak (PREvenció, KURáció, rehABILITÁCIÓ), a megelôzés, a gyógyítás és a rehabilitáció egységének és egyidejûségének, a fontossága a magas vérnyomásban szenvedô beteg ellátásában. Magyar Belorvosi Archivum, közlésre elfogadva.

8. International Standard Classification of Occupations. www.ilo.org. 9. Foglalkozások Egységes Osztályozási Rendszere (FEOR-08). www.ksh.hu. 10. 327/2011. (XII. 29.) Korm. rendelet a megváltozott munkaképességû személyek ellátásaival kapcsolatos eljárási szabályokról. Magyar Közlöny 2011;162:39785-95. 11. Farsang Cs. A hypertonia kézikönyve. Budapest: Medintel Könyvkiadó; 2010. 12. Kiss I (szerk.). A hypertoniabetegség felnôttkori és gyermekkori kezelésének szakmai és szervezeti irányelvei, 2009. www.hypertension.hu 13. Csaba Gy. Hormonális imprinting – a kiszámíthatatlan jövô. Orvosi Hetilap 2010;151:1323-30. 14. Waterland RA, Garza C. Potential mechanisms of metabolic imprinting that lead to chronic disease. Am J Clin Nutr 1999;69:179-97. 15. Napoli C, Lerman LO, de Nigris F, Gossl M, Balestrieri ML, Lerman A. Rethinking primary prevention of atherosclerosis-related diseases. Circulation 2006;114:2517-27. 16. Rondinelli RD (szerk.). American Medical Association Guides to the evaluation of permanent impairment. 6th ed. American Medical Association, 2009.