Tézisek
Kísérletes menopauza és a hormonpótló kezelés hatásai perifériás kis artéria biomechanikai tulajdonságaira Dr. Ács Nándor
Semmelweis Egyetem Doktori Iskola Budapest
2000.
TARTALOMJEGYZÉK
Rövidítések jegyzéke
3.
Magyar nyelvű összefoglaló
4.
Angol nyelvű összefoglaló
5.
1. Bevezetés
6.
2. Irodalmi áttekintés
9.
3. Célkitűzések
17.
4. Anyag és módszer
19.
5. Eredmények
26.
6. Megbeszélés
31.
7. Új megállapítások és konklúziók
39.
Irodalomjegyzék
42.
Saját közlemények jegyzéke
56.
2
RÖVIDÍTÉSEK JEGYZÉKE
AD – analóg-digitális ANOVA – analysis of variance GnRH – gonadotrophin releasing hormone HDL – high density lipoprotein HERS – Heart and Estrogen Replacement Study LDL – low density lipoprotein MPA – medroxiprogeszteron-acetát NO – nitrogén-monoxid PgH – prosztaglandin szintáz H RIA – radioimmunoassay SERM – selective estrogen receptor modulator
3
Kísérletes menopauza és a hormonpótló kezelés hatásai perifériás kis artéria biomechanikai tulajdonságaira Szerző: Dr. Ács Nándor Témavezető: Dr. Székács Béla Budapest, 2000. Célkitűzések: A vizsgálat célja a menopauza és a hormonpótló kezelés kis artéria falának biomechanikai tulajdonságaira gyakorolt hatásainak meghatározása volt nőstény patkányon. Módszer: 50 nem terhes, felnőtt, nőstény Sprague-Dawley patkánynál farmakológiai kasztrációt végeztünk 4 hetente im. adott 750 µg/kg triptorelinnel. 10 állat heti 450 µg/kg ösztradiol propionátot kapott im. 10 további állatnak 15 mg/kg medroxiprogeszteron acetátot adtunk im. két hetente. Tíz állat kombinált hormonpótló kezelést kapott. Tíz kontroll kasztrált állat a nemi hormonok vivőanyagát kapta. Tíz további állatot tartottunk párhuzamosan, amelyek csak vivőanyagokat kaptak (kontroll állatok). 12 heti kezelés után az arteria saphena-ból cilindrikus szakaszokat izoláltunk, az erek mindkét végét kanüláltuk, majd in vitro mikroarteriográfiás vizsgálatot végeztünk azokon. 0-200 Hgmm tartományban az érszakaszokon nyomás-átmérő görbéket regisztráltunk normál Krebs-Ringer oldatban, noradrenalinnal történt kontrakció, majd papaverinnel kiváltott relaxáció után. A biomechanikai paramétereket a nyomás-átmérő görbék alapján számítottuk. Eredmények: Az ösztrogén kezelés és a kombinált hormonpótlás az ovariektomizált, de hormonpótlásban nem részesült állatokhoz viszonyíítva szignifikánsan növelte a kis artériák passzív átmérőjét. A medroxiprogeszteron monoterápia nem változtatta az érátmérőt. Az érfal reaktivitása noradrenlinra és papaverinre a kasztrált kontrollokhoz viszonyítva ösztrogén monoterápia
után
szignifikánsan
javult,
de
nem
mutatott
változást
sem
medroxiprogeszteron monoterápia, sem kombinált hormonpótlás hatására. Konklúziók: Az eredmények alapján úgy tűnik, hogy az ösztrogén pótlás a kis perifériás artériák passzív átmérőjét növeli, reaktivitását javítja. Az ösztrogén által kiváltott vazodilatációt a kezelés kiegészítése medroxiprogeszteronnal nem befolyásolja, azonban kombinált hormonpótló kezelés után az érfal reaktivitása nem javul. A progeszteron monoterápia nem okozott változást sem az érátmérőben, sem az érfal reaktivitásában.
4
The effects of experimental menopause and hormone replacement therapy on the biomechanical properties of a small artery Author: Nándor Ács, MD. Tutor: Béla Székács MD, PhD. Budapest, 2000. Objectives: The purpose of this study was to determine the effects of menopause and sexual hormone replacement therapy on the biomechanical properties of the small artery wall in female rats. Methods: 50 non-pregnant mature female Sprague-Dawley rats th
were pharmacologically ovariectomized with 750 µg/kg triptorelin im. every 4 week. Ten of them received 450 µg/kg estradiol propionate im. once a week. Ten other were given 15 mg/kg medroxyprogesterone acetate im. every two weeks. Ten animals received combined hormone replacement. Ten control castrated animals were given the vehicles of these steroids. Ten other animals were kept parallelly, receiving the vehicles of all drugs (control animals). After 12 weeks of treatment cylindrical segments of the saphenous artery were isolated and cannulated at both ends and subjected to in vitro microarteriographic test. Pressure-diameter curves, in the range of 0-200 mmHg, were recorded from segments in normal Krebs-Ringer solution, in contraction with norepinephrine and then in relaxation with papaverine. Biomechanical parameters were calculated based on the pressure-diameter curves. Results: Estrogen treatment and combined hormone replacement therapy significantly increased the passive diameter of small arteries, as compared to those from ovariectomized animals without hormone replacement. MPA monotherapy did not alter the vessel diameter. The vascular reactivity to norepinephrine or papaverine was improved significantly after estrogen monotherapy, but was not changed either by combined hormone replacement or by MPA monotherapy when compared with ovariectomized controls Conclusions: These results suggest that estrogen replacement increases the passive diameter and enhances the reactivity of small peripheral arteries. The vasodilatation induced by estrogen is not affected by the addition of medroxyprogesterone to the regimen. However, vascular reactivity is not improved after combined hormone replacement. Progesterone monotherapy did not induce changes either in vessel diameter or in vessel wall reactivity.
5
1. BEVEZETÉS
Nagy populációt vizsgáló epidemiológiai tanulmányok eredményei alapján jól ismert tény, hogy a fertilis korú nők relatív kardiovaszkuláris védettséget élveznek a férfiakkal szemben, illetve, hogy ez a védettség az életkor előrehaladtával csökken, majd megszűnik (57,76,167). A szív-érrendszeri megbetegedések incidenciájának növekedése a menopauza után eltelt idővel korrelál, így feltételezhető volt, hogy a női szexuálszteroidok szérumszintjének csökkenése növeli a kardiovaszkuláris rizikót. Posztmenopauzális hormonpótló kezelésben részesülő nőknél igazolták, hogy az ösztrogén jelentős protektív hatást biztosít mind a koronária, mind a cerebrovaszkuláris betegségekkel szemben (1,47,59,60,61,92,122,156,158,179,196). Ezt a megállapítást számos, nagy volumenű epidemiológiai vizsgálat eredménye támasztja alá, bár az ún. „HERS Study” adatai alapján felmerült, hogy idősebb, már kialakult kardiovaszkuláris betegségben szenvedő nőknél a hormonpótló kezelés eredményessége nem bizonyított (81). Az ösztrogén kedvező hatást gyakorol a lipid, lipoprotein és szénhidrát anyagcserére, csökkenti a szérum össz-koleszterin és LDL-koleszterin, emeli HDLkoleszterin szintjét (30,31,73,136,191,194), gátolja az inzulin rezisztencia és a következményes hiperglikémia, illetve hiperinzulinémia kialakulását (136,207). Gátolja az érfali lipid peroxidációt és lipoprotein lerakódást, a trombocita aggregációt, valamint a miointimális proliferációt (13,18,37,39,138,175,202), így végeredményben az arterioszklerotikus folyamat kialakulását (17,46,64,82,98,135,137). Az ösztrogén csökkenti
a
miokardiális,
következményes
illetve
szövetkárosodás
cerebrális mértékét
iszkémia
kiterjedését,
illetve
(23,68,143,144,149,170,176,193).
a A
kardioprotektív hatás biztosításához hozzájárul az ösztrogénpótló kezelés következtében
6
csökkenő plazma viszkozitás is (165). A hormonpótló kezelés által biztosított szívérrendszeri védőhatás azonban nem csupán a fenti metabolikus változások következménye, az ösztrogénnek közvetlen vazorelaxáns hatását is igazolták mind in vitro, mind in vivo (55,91,141,142,168,183). Az ösztrogén direkt érfali hatásait eddig főként nagy ereken (aorta, a. carotis, a. uterina) írták le, a kisebb artériákat érintő legtöbb tanulmány során pedig koronáriákat vizsgáltak. Az irodalomban alig találunk a perifériás kis artériákra, illetve arteriolákra vonatkozó ezirányú vizsgálatot (40,147), holott
ezen
érszakaszoknak
jelentős
szerepük
van
a
vaszkuláris
tónus
meghatározásában, az emelkedett perifériás rezisztencia pedig a kardiovaszkuláris betegségek önálló rizikótényezőjének tekintendő. Az ösztrogén érfali hatásait értékelő korábbi publikációk elsősorban az akut hormonhatást vizsgálták, érpreparátumként pedig legtöbbször izolált artéria gyűrűket használtak, amelyeken a biomechanikai tulajdonságok fiziológiai jellegű változásai nehezen követhetők. Nem ismerünk a krónikus hormonpótló kezelés kiserek biomechanikájára gyakorolt hatását vizsgáló tanulmányt, annak ellenére, hogy a klinikumban előforduló szituációt ez a vizsgálati séma modellezi jobban. A hormonpótló kezelés során ma a legtöbb esetben (nem hiszterektomizált nőknél) kombinált ösztrogén-progesztogén kezelést adunk, az endometrium hiperplázia és karcinóma kialakulásának kockázatát csökkentendő (113). A progeszteron származékokról azonban leírták, hogy az ösztrogén kedvező lipidhatásait ronthatják (például az ösztrogén monoterápia által kiváltott HDL-koleszterin szint emelkedést csökkentve), antiateroszklerotikus, illetve közvetlen vazodilatatív hatását is gátolhatják (14,42,109,130,160,178,204).
Felmerült
így,
hogy
az
ösztrogénpótló
kezelés
szükségszerű kiegészítése progesztogénekkel a hormonpótló kezelés szív és érrendszeri
7
védőhatását ronthatja, bár a legújabb epidemiológiai adatok arra utalnak, hogy a kombinált kezelés kardiovaszkuláris szempontból még előnyösebb is lehet, mint az ösztrogén monoterápia (60). A progeszteron származékok érhatásaira vonatkozólag jóval kevesebb adat áll rendelkezésünkre az irodalomban, mint az ösztrogénkezelés esetében. Ez igaz mind a metabolikus hatások, mind a direkt érfali hatások tekintetében. A
progeszteron
származékok
közül
a
világon
legelterjedtebben
használt
medroxiprogeszteron acetát (MPA) esetleges kedvezőtlen kardiovaszkuláris hatását klinikai vizsgálatok alapján vetették fel (14,130). Megállapíthatjuk tehát, hogy a posztmenopauzális hormonpótló kezelés az epidemiológiai adatok alapján a kardiovaszkuláris rizikót csökkenti. Nem tisztázottak azonban kellően az ösztrogén kiserekre gyakorolt hatásai, illetve, hogy a kezelés progesztogénnel való kiegészítése az ösztrogén effektusát hogyan befolyásolja. Vizsgálataink újdonsága abban áll, hogy krónikusan adagolt szexuálszteroidok érhatásait értékelik farmakológiai kasztrációt követően, kis perifériás artériák cilindrikus szakaszain.
8
2. IRODALMI ÁTTEKINTÉS
A várható élettartam fokozatos kitolódásával az egészségügy egyik legnagyobb kihívását jelenti az időskorú emberek betegségeinek ellátása. Mintegy száz évvel ezelőtt a fejlett ipari országokban a nők átlagos élettartama 50 év körül volt, szemben a jelenlegi 75-80 évvel. Ez azt is jelenti, hogy - mivel a menopauza ideje is körülbelül az 50 éves kor idejére esik - korábban a nők gyakorlatilag nem élték meg a posztmenopauzát, illetve annak következményeit. Ezzel szemben ma egy nő átlagosan életének mintegy egyharmadát éli le ösztrogénhiányos állapotban. E tényekből adódik, hogy a menopauza utáni szexuálszteroid hiányállapot morbiditásra és mortalitásra gyakorolt hatásai az elmúlt évtizedekben kerültek a kutatás előterébe. A posztmenopauzális
hormonpótló
kezelést
kezdetben
a
szubjektív
peri-,
és
posztmenopauzális panaszok enyhítésére vezették be. Később igazolódott, hogy az ösztrogén, illetve progeszteron pótlás hatékony védelmet jelenthet az oszteoporózis kialakulása ellen is. A hormonpótló kezelés összpopulációs halálozásra gyakorolt egyik legjelentősebb hatása, a kardiovaszkuláris betegségek incidenciájának befolyásolása mintegy 20 éve áll intenzív kutatás alatt. Észak-Amerikában
és
Európában
egyértelműen
a
szív-érrendszeri
megbetegedések jelentik a vezető halálokot (15,32,71). Az értekezés szempontjából kitüntetett szubpopuláció, a posztmenopauzális korú női lakosság mortalitásában az Egyesült Államokban kb. 45 %-os arányban van jelen a kardiovaszkuláris halálozás (15). Sajnálatos, hogy Magyarországon e tekintetben sokkal súlyosabb a helyzet, a klimaktérium utáni magyar női lakosság 56 %-a hal meg szív-érrendszeri ok következtében (12,102,103). Ezen túlmenően, míg a női szív-érrendszeri halálozás
9
Nyugat-Európában
és
az
Egyesült
Államokban
csökkenő
tendenciát
mutat,
Magyarországon éppen ellenkező irányú trend figyelhető meg (32). Fertilis életkorban a nők kardiovaszkuláris morbiditása és mortalitása szignifikánsan, mintegy 50%-kal alacsonyabb, mint a hasonló korú férfiaké, a menopauza után két évvel azonban ez a védettség megszűnik, posztmenopauzában lévő nők és azonos korú férfiak szív-érrendszeri halálozása hasonló értékeket mutat (57,76,167).
A
hormonpótló
kezeléssel
kapcsolatban
számos
obszervációs
epidemiológiai vizsgálat igazolta, hogy a kezelésben részesülő nőknél a szív-érrendszeri mortalitás jelentősen csökken (1,47,59,60,61,92,122,156,158,179,196). Iszkémiás szívbetegségek vonatkozásában a halálozás mintegy 50%-os csökkenését igazolták. A cerebrovaszkuláris betegségek tekintetében jóval kevesebb epidemiológiai adat áll rendelkezésünkre,
ami
részben
valószínüleg
az
agyérbetegségek
inhomogén
etiológiájával (trombotikus, illetve hemorrhágiás eredet) van összefüggésben. A fenti, egyértelműen pozitív eredményt adó tanulmányok után nagy feltűnést keltett az 1998ban közölt, a posztmenopauzális hormonpótlás kardiovaszkuláris hatásait elemző első randomizált, prospektív, kettős vak vizsgálat, a Heart and Estrogen Replacement Study (HERS) eredménye, miszerint a szexuálszteroid pótlás nem befolyásolná a szívérrendszeri mortalitást (81). Az egyébként valóban gondosan tervezett vizsgálatot azonban megjelenése óta számos kritika érte. A két legfőbb problémát a rövid követési idő jelentette, illetve az, hogy a tanulmányba csak olyan nőket vontak be, akiknél már igazolt koronária betegség állt fenn, valamint életkoruk 65-70 év között volt, így az eredmények csak az úgynevezett szekunder prevencióra vonatkoznak. A hormonpótló kezelés primer prevenciós hatása, tehát a még nem kialakult érbetegségek időben megkezdett
terápia
általi
megelőzése
mindazonáltal
10
a
számos
egybehangzó
epidemiológiai eredmény alapján továbbra sem kérdőjelezhető meg. A hormonpótló kezelés kedvező kardiovaszkuláris effektusát kezdetben metabolikus tényezőkkel magyarázták. Az ösztrogénről igazolták, hogy csökkenti a vér össz-koleszterin szintjét, valamint az arterioszklerózis kockázati tényezőjét jelentő magas LDL-koleszterin szintet (73,136,191). Az LDL-lel szemben a HDL-koleszterin protektív hatást fejt ki az érfal károsodásával szemben. Hormonpótló kezelés alkalmazása után a HDL (ezen belül a leginkább előnyös HDL-2 szubfrakció) szintek emelkedését igazolták a vizsgálatok (30,31). A kardiovaszkuláris rizikót szintén fokozó lipoprotein (a) szintje is csökken hormonpótló kezelés alkalmazása esetén (194). Az ösztrogén azonban nem csak a koleszterin és LDL-koleszterin szint csökkentése, valamint a HDL-koleszterin szint emelése révén gátolja az arterioszklerózis kialakulását. Igazolták, hogy hormonpótló kezelés mellett csökken az érfali lipid peroxidáció (39,175,202,207) és a miointimális proliferáció (37). A szexuálszteroid pótlás gátolja az endotél sérülése körüli trombocita aggregációt is (138). A sejtszintű inzulin
rezisztencia
kialakulása,
illetve
a
következményes
hiperglikémia
és
hiperinzulinémia szintén növeli a kardiovaszkuláris rizikót, az arterioszklerózis kialakulásában játszott sokrétű szerepéből következően. A menopauza után a sejtek inzulin szenzitivitása igazoltan csökken, a hormonpótló kezelés azonban meggátolja az inzulin rezisztencia kialakulását (136,207). A fenti metabolikus hatások eredőjeként az ösztrogénhiányos állapothoz viszonyítva hormonpótló kezelés után az arterioszklerózis szignifikánsan
ritkábban,
illetve
kisebb
kiterjedésben
alakul
ki
(17,46,64,82,98,135,137). A hormonpótló kezelés metabolikus hatásainak egyetlen területe jelent még jelentős tisztázatlan problémát, a szexuálszteroidok hatásai a hemosztázisra, illetve epidemiológiai szinten a vénás tromboembóliák előfordulására. A
11
munkacsoportunk által elvégzett, az elmúlt 20 év irodalmát áttekintő meta-analízis eredményei alapján a koagulációs faktorok aktivitása hormonpótló kezelés mellett csökken, ezzel szemben azonban az antitrombin-III, protein C és protein S faktorok működése is romlik (2,3,4). A hatások eredőjeként az arterioszklerózis kialakulása gátolt, azonban a vénás tromboembóliák gyakorisága kis mértékű emelkedést mutat. A posztmenopauzában kialakuló szexuálszteroid hiány, illetve a hormonpótló kezelés azonban nem csak a fenti metabolikus hatások útján befolyásolja a szívérrendszeri betegségek előfordulását. Az elmúlt évtizedben fordult a tudományos érdeklődés
az
ösztrogén,
illetve
a
progeszteron
direkt
érfali
hatásai
felé
(55,91,141,142,168,183). Igazolódott, hogy a 17-béta ösztradiol vazorelaxáns hatást fejt ki koronáriákon (85,87,161), perifériás artériákon (121), illetve zsigeri artériákon is (40,147,199). A vazorelaxáns hatást mind endotél függő (26,34,93), mind az endotéltől független módon is leírták (85,117). Az ösztrogén érfali hatásaiban jelentős szerepe van az NO által mediált vazodilatációnak. Igazolták, hogy az ösztrogén potencírozza mind az NO felszabadulását (203), mind szintézisét (199). Az endotél működésétől független vazorelaxáns hatás kialakulásában jelentős szereppel bír az érfali simaizomsejteken belüli kálcium szint csökkenése, részint a kálcium felszabadulásának gátlása útján, részint
beáramlásának
csökkentésével,
illetve
kiáramlásának
potencírozásával
(29,65,157). Az ösztrogén a vaszkuláris simaizomzaton a nifedipinhez hasonló kálcium antagonista hatást gyakorol (84). A közvetlen vazorelaxáns hatás további additív mechanizmusait jelentik a K+-csatornák nyitása (206), illetve a prosztaglandin H dependens vazokonstrikció gátlása (44). Az ösztrogén az endotéliumon stimulálja a vazorelaxáns prosztaciklin szintézisét (124). Az ösztrogén keringési adaptációt befolyásoló mechanizmusai közül említést érdemel még az angiogenetikus faktorok
12
expressziójának stimulálása is (166). A magas vérnyomás betegség a kardiovaszkuláris betegségek ismert kockázati tényezőjét jelenti. Igazolt, hogy a diasztolés vérnyomás 1 Hgmm-es emelkedése a szív eredetű halálozás kockázatát 2-3%-kal növeli. A szexuálszteroidok mind az arterioszklerotikus folyamat progressziójának gátlása, mind direkt érfali hatásaik révén befolyást gyakorolhatnak a vérnyomás alakulására, ezen túlmenően ismert, hogy az ösztrogén (béta receptorán keresztül) a vazopresszin szekréció szabályozásában is szerepet játszik (75). A hormonpótló kezelés ezirányú hatását vizsgáló korai tanulmányok az ösztradiolnak inkább hipertenzinogén hatását feltételezték, főként a fogamzásgátló tabletták analógiájából kiindulva. Az elmúlt évek epidemiológiai vizsgálatai igazolták, hogy a menopauza után a nők - korábban a férfiakénál alacsonyabb vérnyomás értékei – rapidan emelkedni kezdenek, majd két évvel a menopauza után meg is haladják a férfiaknál mért átlagos értékeket (36,180,181). A közelmúltban közölt klinikai vizsgálatok eredményei alapján úgy tűnik, hogy a hormonpótló terápia a vérnyomás értékeket mind normo-, mind hipertóniás nőknél csökkenteni képes (173,186,188,197). Az ösztrogén kardioprotektív hatásának vizsgálata során jelentős felismerés volt, hogy ha ki is alakul iszkémia a szívizom, vagy a központi idegrendszer területén, a következményes szövetkárosodás mértéke ösztrogén jelenlétében szignifikánsan kisebb, a szívizom esetében akár reverzibilis is lehet (23,68,143,144,149,170,176,193). Az ösztrogén hatásainak elemzésekor mindenképp meg kell említenünk azt, a néhány éve felfedezett tényt, hogy a korábbi feltételezéssel szemben az ösztrogén receptornak is több variánsa létezik. A klasszikus ösztrogén receptort alfának, az újonnan leírt variánst béta receptornak nevezzük (63). A két ösztrogén receptor típus
13
eloszlása a különböző szövetekben jelentős eltéréseket mutat, az e téren folyó intenzív kutatás hozzájárulhat az ösztrogén sokrétű hatásprofiljának pontosabb megértéséhez. Szintén nagy jelentősége van mind a klinikai gyakorlat, mind a kutatás vonatkozásában a
szelektív
ösztrogén
receptor
modulátorok
(SERM)
felfedezésének,
illetve
gyógyszerként történő alkalmazásának. Ezek a vegyületek (mint például a raloxifen) ösztrogén hatást fejtenek ki a csontszöveten, és kardiovaszkuláris hatásaik is hasonlóak az ösztradioléhoz. Ezzel szemben az emlőn és az endometriumon antiösztrogén tulajdonságot mutatnak (129). Hátrányos tulajdonságuk azonban, hogy a szubjektív perimenopauzális panaszokra nem jelentenek megoldást. A posztmenopauzális hormonhiány következményeként kialakuló tünetek és hosszútávú szövődmények hátterében lényegében az ösztrogén deficit áll, ennek megfelelően a hormonpótló kezelés is megoldható lenne ösztradiol tartalmú készítményekkel. Az ösztrogén azonban az endometriumon mitogén hatást fejt ki, progeszteronnal nem antagonizált túlsúlya következtében így az endometrium hiperplázia és endometrium karcinóma kockázata jelentősen fokozott, amint az a klinikumban jól ismert tény. Ebből következik, hogy ösztrogén monoterápia csak olyan nőknél alkalmazható, akiknél korábban valamilyen ok miatt méheltávolítást végeztek. Intakt uterusszal rendelkező asszonyoknál az ösztradiol kezelést a szakma szabályai szerint ki kell egészíteni progesztogénnel, az endometrium karcinóma kialakulásának kockázatát minimalizálandó (113). A progeszteron származékok vonatkozásában azonban felmerült, hogy az ösztradiol szív-érrendszeri védőhatását ronthatják. Az ösztrogén monoterápia kiegészítése progesztinnel csökkenti az előbbi által indukált HDL (ezen belül a kifejezetten kardioprotektív HDL-2) szint emelkedést (94,191). Az ösztradiol, mint korábban említettük, javítja a sejtszintű inzulin szenzitivitást, így
14
gátolja a hiperglikémia és hiperinzulinémia, illetve ezek révén az arterioszklerózis kialakulását és progresszióját. Ha a kezelést progeszteron származékkal kiegészítették, az inzulin szenzitivitás romlott (201). Ismertek arra utaló adatok is, hogy a progeszteron származékok gátolhatják az ösztradiol arterioszklerózis elleni védőhatásait (14,109). A metabolikus hatásokon túlmenően felmerült, hogy az ösztradiol korábban részletezett kedvező közvetlen érfali hatásai is romlanak, ha a terápiát progesztinnel egészítjük ki, az irodalmi adatok ebben a vonatkozásban meglehetősen ellentmondásosak. A fogamzásgátló tabletták komponenseként adott progeszteron származékokról leírták, hogy endotélsérülés esetén helyi vazospazmust okozhatnak (99). Arterioszkerotikus koronáriákon medroxiprogeszteron adása gátolta az ösztradiol kezelés értágító hatását (211). Egy, a szexuálszteroidok direkt érfali hatásait vizsgáló tanulmány adatai alapján a progeszteron gátolja az ösztrogén endotélfüggő vazorelaxáns hatását (126). Klinikai vizsgálatok alapján felmerült az a lehetőség is, hogy a progesztinek ronthatják az ösztrogén kedvező effektusát az artériák falának elaszticitására (111,115,119). Ezzel szemben ismerünk olyan adatokat is, amelyek a progeszteron származékok direkt vazorelaxáns hatását igazolják, mind endotél dependens, mind az endotéltől független módon (27,86,155). Az arterioszklerotikus folyamat progressziójának gátlásában a progesztinek az ösztradiol hatását potencírozhatják (21), részben az artériák falában a simaizomsejt proliferáció gátlása útján (106,133). Mind klinikai, mind kísérletes adatok utalnak arra, hogy a progeszteron származékok nem befolyásolják károsan az ösztradiol kedvező hemodinamikai hatásait (22,72). A vérnyomás vonatkozásában is ismertek olyan eredmények, amelyek a progeszteron kedvező befolyását igazolják (148,162). A progeszteron származékok a koronáriák reaktivitását is kedvező irányban módosíthatják (128,208,209). Korábbi vizsgálataink során magunk is igazoltuk a
15
progeszteron
dózisfüggő vazoelaxáns hatását in vitro (88-90,187). A szexuálszteroidok az érfal adrenerg regulációjára is hatást gyakorolnak. Elsősorban állatkísérletes eredmények utalnak arra, hogy az ösztradiol csökkenti a noradrenalinra adott presszor választ (53,110,123,174), azonban ugyanezt a hatást leírták perimenopauzális korú nők esetén is (185). Ezzel szemben ismerünk olyan adatokat is, amelyek szerint az ösztradiol fokozza a noradrenalinra adott vazokonstrikciót, mind perifériás, mind szplanchnikus érszakaszokon (125,198). Progeszteron adásakor a szimpatikus tónus csökkenését igazolták (192). Érdekes különbség adódott a szexuálszteroidok akut és krónikus hatása között (70). Az akut ösztradiol adás a noradrenalinra adott válaszkészséget csökkenti, ezzel szemben krónikus kezelés esetén a reaktivitás nő (116). Az érfal miogén tónusa a korábban publikált irodalmi adatok alapján ösztrogén jelenlétében csökken (54,79), az ösztradiol hatása a miogén tónusra endotélfüggő, főként az NO szintézis által mediált válasz (80,177). Az irodalmi adatokat áttekintve megállapíthatjuk tehát, hogy a szexuálszteroidok kardioprotektív epidemiológiai hatása igazoltnak tekinthető, és jórészt tisztázottak a nemi hormonok metabolikus hatásai is. Ezzel szemben az ösztrogén és progeszteron származékok direkt érfali hatásairól jóval kevesebb adat áll rendelkezésünkre, illetve a fellelhető adatok számos ellentmondást rejtenek magukban.
16
3. CÉLKITŰZÉSEK
Vizsgálataink során a szexuálszteroid-hiány, illetve a krónikus hormonpótló kezelés hatásait elemeztük izolált arteria saphena cilindrikus érszakaszain in vitro. Tisztázni kívántuk, hogy: 3.1. Hogyan befolyásolja a hormonhiányos állapot az artériák passzív átmérőjét? Hogyan változik a noradrenalinra adott érkontrakció, illetve a kiserek miogén tónusa hormonhiányos állapotban? Hogyan változnak a vizsgált kis artériák egyéb, meghatározott biomechanikai tulajdonságai hormonhiányos állapotban? 3.2. A hormonhiányos állapothoz viszonyítva az ösztradiol monoterápia hogyan befolyásolja az artériák passzív átmérőjét? A hormonhiányos állapothoz viszonyítva hogyan változik a noradrenalinra adott érkontrakció, illetve a kiserek miogén tónusa ösztradiol monoterápia után. A hormonhiányos állapothoz viszonyítva ösztradiol monoterápia után hogyan változnak a vizsgált kis artériák egyéb, meghatározott biomechanikai tulajdonságai? 3.3. A hormonhiányos állapothoz viszonyítva medroxiprogeszteron monoterápia hogyan befolyásolja az artériák passzív átmérőjét? A hormonhiányos állapothoz viszonyítva hogyan változik a noradrenalinra adott érkontrakció, illetve a kiserek miogén tónusa medroxiprogeszteron monoterápia hatására? A hormonhiányos állapothoz viszonyítva medroxiprogeszteron monoterápia után hogyan változnak a vizsgált kis artériák egyéb, meghatározott biomechanikai tulajdonságai? 3.4. A kombinált ösztradiol - medroxiprogeszteron kezelés hogyan befolyásolja az artériák passzív átmérőjét a hormonhiányos állapothoz, illetve az ösztradiol monoterápiához viszonyítva? Hogyan változik a noradrenalinra adott érkontrakció,
17
illetve a kiserek miogén tónusa kombinált ösztradiol - medroxiprogeszteron kezelés után a hormonhiányos állapothoz, illetve az ösztradiol monoterápiához viszonyítva? A hormonhiányos állapothoz illetve az ösztradiol monoterápiához viszonyítva kombinált ösztradiol - medroxiprogeszteron kezelés után hogyan változnak a vizsgált kis artériák egyéb, meghatározott biomechanikai tulajdonságai?
18
4. ANYAG ÉS MÓDSZER
4.1. A vizsgálati modell A menopauza után beálló szexuálszteroid hiányállapot, illetve a hormonpótló kezelés hatásainak modellezésére állatkísérletes vizsgálati rendszert dolgoztunk ki. Ivarérett, nullipara, nem terhes nőstény Sprague-Dawley patkányokat (testtömeg a kísérlet kezdetekor: 180-200 g) 5 csoportba osztottunk (10-10 állatot mindegyik csoportba). Az első 4 csoportban (A-D csoport) a farmakológiai kasztráció eléréséhez az állatok 4 hetente 750 µg/ttkg GnRH analóg triptorelin acetátot (Decapeptyl depot, Ferring) kaptak intramuszkulárisan. A GnRH analógok a fiziológiás pulzatilis szekréciótól eltérő, folyamatos szérumszintet biztosító adagolás esetén a sebészi kasztrációval megegyező szexuálszteroid szérumszinteket eredményezően blokkolják az ovariumok működését (146). A Decapeptyl depot injekció 28 napon át biztosítja a kívánt hatás elérését. Az ovariumok műtéti eltávolítása helyett annak érdekében alkalmaztunk farmakológiai kasztrációt, hogy elkerülhető legyen a műtét során fellépő kortikoszteroid szint emelkedés, illetve az esetleges peritonitisz kialakulása, amely szövődmények hatást gyakorolhattak volna a vizsgálni kívánt kiserek biomechanikájára. Az „A” csoportban az állatokat intramuszkulárisan adott heti 450 µg/ttkg ösztradiol propionáttal (Akrofollin, Richter) kezeltük az ösztrogén monoterápiát alkalmazó hormonpótlás modelljeként.
A
„B”
csoportban
az
állatoknak
2
hetente
15
mg/ttkg
medroxiprogeszteron acetátot (Depo-Provera, Upjohn) adtunk intramuszkulárisan, az önmagában adott medroxiprogeszteron esetleges érfali hatásait vizsgálandó. A „C” csoportban az állatok heti 450 µg/ttkg ösztradiol propionátot (Akrofollin, Richter), illetve 2 hetente 15 mg/ttkg medroxiprogeszteron acetátot (Depo-Provera, Upjohn)
19
kaptak intramuszkulárisan, a kombinált ösztrogén - progeszteron hormonpótló kezelést modellezve. A „D” csoportban az állatok a fentiekkel megegyezően adagolt triptorelin mellett két hetente 0,1 ml aqua destillatat, ill. hetente 0,1 ml oleum helianthit kaptak intramuszkulárisan, a medroxiprogeszteron és az ösztradiol vivőanyagaként (kasztrált, hormonpótlásban nem részesülő állatok). Kontroll csoportként („E” csoport) a triptorelin, a medroxiprogeszteron, illetve az ösztradiol vivőanyagával kezelt állatokat alkalmaztunk.
4.2. A mérési eljárás A 12 hetes kezelési periódus végén az állatok testtömegét megmértük, majd a patkányokat intraperitoneálisan adott 50 mg/ttkg nátrium pentobarbitallal (Nembutal) elaltattuk. A kísérlet során az altatást szükség esetén az eredeti dózis 1/10-ének további beadásával biztosítottuk. A jobb oldali arteria femoralist kanülálva az állatok vérnyomását direkt módon mértük Gould-Statham P23 ID (Viggo Spectramed, USA) nyomásmérőt alkalmazva. A bal oldali arteria saphenaból (a vena saphenát követő kis muszkulokután artéria) mikroszkóp alatt 6-10 mm hosszú cilindrikus szakaszt preparáltunk és vágtunk ki. Az érszegmentumot mindkét végén kanüláltuk (speciális, munkacsoportunk által készített 400-600 µm átmérőjű üvegkanülökkel), majd eredeti axiális hosszát mikrométer csavarral beállítottuk. A preparátumot normál Krebs-Ringer oldatot tartalmazó szervfürdőbe helyeztük. Az oldat összetétele mmol/l-ben: NaCl: 119, KCl: 4,7, NaH2PO4: 0,89, MgSO4: 1,17, NaHCO3: 24,0, CaCl2: 2,5, glükóz: 5,0 és EDTA: 0,026 volt. Az oldat hőmérsékletét 37 °C-n tartottuk, a fiziológiás pH (~7,4) fenntartásához pedig 95% O2-t és 5% CO2-t tartalmazó gázkeverékkel buborékoltattuk át. Az intraluminális nyomást fokozatosan változtattuk, infúziós pumpa és egy rezervoár
20
edény segítségével. Az érlumenbe előmelegített Krebs-Ringer oldatot áramoltattunk. Az intraluminális nyomást az érszegmentum mindkét végén mértük. A szervfürdő kádját mikroszkóp
alá
helyeztük,
laboratóriumunkban
amelyhez
kifejlesztett,
az
video
kamerát
érátmérőt
(Philips
regisztráló
CCD)
és
elektronikus
mikroangiométert csatlakoztattunk. Az érpreparátumról monitoron nyert videojelet speciális, laboratóriumunkban e célra kifejlesztett számítógép elemezte harántmetszet mentén, videojellel jelölve az érszakasz kontúrját, mérve annak külső átmérőjét. A módszer részleteit illetően az irodalomra utalunk (132). A nyomásváltoztatás hatására fellépő érátmérő változásokat a mikroangiométer segítségével, az intraluminális nyomást pedig Gould nyomásmérőkkel folyamatosan mértük. Az analóg jeleket AD konverterre vittük, a digitalizált jeleket PC-n rögzítettük, Labtech Notebook szoftvert használva (1. ábra). A mintavételi frekvencia 0,5 sec-1 volt.
AD konverter
PC
Mikroangiométer Kamera Nyomásmérő
Vizsgált ér
Nyomásmérő Infúziós pumpa
Rezervoár edény
Szervfürdő
1. ábra. A vizsgálati rendszer sematikus rajza 50 Hgmm intraluminális nyomás mellett 30 percig tartó ekvilibrációs idő után a nyomást 200 Hgmm-ig növeltük, majd 0 Hgmm-ig csökkentettük 1 Hgmm/sec
21
sebességgel. 3 nyomásciklust rögzítettünk kontroll görbeként, majd a szervfürdőhöz noradrenalint (Arterenol, Hoechst) adtunk 1,6x10-5 mol/l koncentrációban. A stabil kontrakció beállta után ismét három, a fentivel megegyező ciklust rögzítettünk. A gyógyszert a szervfürdőből kimostuk, majd az oldathoz papaverint (Papaverinum hydrochloricum, Chinoin) adtunk 2,8×10-4 mol/l koncentrációban. Az inkubáció körülményeit, illetve az alkalmazott hormondózisokat a laboratóriumunk által elvégzett előzetes kísérletek eredményei alapján allítottuk be. Az ekvilibráció után újabb három görbét vettünk fel. A mérések befejezése után a vizsgált érszegmentum extendált in vitro hosszát (Le) megmértük, tömegét (W) Cahn C-31 ultramikromérleg segítségével meghatároztuk. E két adat alapján számítottuk ki az érfal vastagságát, illetve a később részletezett biomechanikai paramétereket. A vizsgálat befejezésekor a vena cava inferior punkciója útján kb 3 ml vérmintát vettünk, amelyből RIA alkalmazásával meghatároztuk
az
ösztradiol,
progeszteron
és
kortizol
szinteket.
A
medroxiprogeszteron-acetát in vivo számos biológiailag aktív progesztogénné metabolizálódik, amelyek RIA során a progeszteronnal keresztreakciót adnak, így az általunk mért értékeket progeszteron szerű immunokémiai aktivitásként értékeljük (184). A vizsgálat befejezése után a kipreparált érszegmentum melletti érszakaszon morfológiai vizsgálat történt. Aformalinban történő fixálás után 5 µm vastag metszeteket készítettünk, amelyeket hematoxilin-eozinnal, orceinnel, illetve picrosirius red-del megfestve vizsgáltunk. Értékeltük a külső átmérőt, a falvastagságot, az endotél morfológiáját,
az
elastica
interna
folytonosságát,
illetve
szemikvantitativen
meghatároztuk a fal kollagén rostozatának mennyiségét. 4.3. A biomechanikai jellemzők számítása A biomechanikai jellemzőket a harmadik ciklusban a hiszterézis görbe felszálló szára
22
alapján felvett nyomás-átmérőgörbék és az érminta nedves tömege alapján számítottuk ki. Az intraluminális nyomás függvényében ábrázoltuk a külső és belső átmérőt, a falvastagságot, a disztenzibilitást, az elasztikus modulust, a noradrenalin által indukált tónust, a miogén tónust és a tangenciális falfeszültséget. A számítások részletezését illetően utalunk az irodalomra (131). Röviden, a külső sugár (Re): Re = mért külső átmérő/2 Az érfal térfogatát (Vw) az ér tömegéből (W) és állandónak tekintett sűrűségéből (ρ=1,06 g/cm3) számítottuk (41): Vw =W/ρ A belső sugarat a következő egyenlet szerint számítottuk: Vw = (R e × π - R i × π ) × L e , 2
2
Ez alapján a belső sugár (Ri): Re 2 −
Ri=
Vw π × Le
A falvastagságot (h) a külső és belső sugár különbsége adja: h = Re - Ri A tangenciális falfeszültséget (SΘ) a Laplace-Frank egyenlet alapján számítottuk: SΘ=
P × Ri h
ahol P az intraluminális nyomás. Az inkrementális disztenzibilitás (D): D= ahol
∆V
az
∆V ∆P × V értérfogat
változását
jelenti
23
egységnyi
hosszra,
egységnyi
nyomásváltoztatás esetén. Az inkrementális elasztikus modulus (E): 2
E=
∆P 2 × R i × R e × 2 2 ∆R e Re - Ri
Az inkrementális disztenzibilitás és elasztikus modulus az érfal anyagára és geometriai szerkezetére jellemző paraméterek. A noradrenalin által indukált tónus (εa): εa=
Re - noradrenalin - Re - Ringer × 100 Re - Ringer
A papaverin relaxáns hatását jellemző miogén tónus (T): T=
Re - Ringer - Re - papaverin × 100 Re - papaverin
4.4. Az adatok elemzése A korábban leírtak alapján minden állat esetén az intraluminális nyomás függvényében rögzítettük a külső átmérő görbéket. A kalibrációt mikrométer etalon és higanyos manométer segítségével végeztük el. Az automatikusan rögzített nyomás átmérő-görbék mérési hibából eredő egyenetlenségeinek csökkentésére a görbék polinomiális közelítését alkalmaztuk Cricket Graph 3.1 szoftver segítségével. A polinomokat 111260 adatból számítottuk. A közelítést akkor fogadtuk el, ha az r értéke 0,95 felett volt. A nyomás-átmérő adatokat ezekből a közelített görbékből nyertük, táblázatokba rendeztük, a további számításokat e táblázatok alapján végeztük. A vizsgált csoportok megfelelő értékeinek összehasonlításához kéttényezős variancia analízist (ANOVA) használtunk. Az átlagok közötti eltérések értékeléséhez Scheffé tesztet alkalmaztunk, StatView 1.01 szoftver felhasználásával. A változásokat p<0,05 értéknél tekintettük szignifikánsnak. Az adatokat átlag ± SEM-ként adjuk meg.
24
25
5. EREDMÉNYEK
5.1. Élettani jellemzők A 12. héten az állatok átlagos testtömege a kontroll csoportban 306,5±8,4 g, a kasztrált csoportban 335,8±8,0 g, az ösztradiollal kezelt csoportban 308,9±6,8 g a medroxiprogeszteronnal kezelt csoportban 334,1±6,9 g, a kombinált kezelést kapott csoportban 317,8±6,6 g volt, az eltérések nem szignifikánsak (a vizsgálat kezdetekor a testtömeg adatai a fenti csoportokban: 190,5±1,9 g, 191,4±1,9 g, 189,7±1,7 g, 190,1±1,8 g és 191,1±1,7 g voltak). Az átlagos artériás középnyomás 96,8±2,1 Hgmm, 96,3±4,3 Hgmm, 89,1±2,5 Hgmm, 94,8±2,4 Hgmm, illetve 92,1±4,9 Hgmm volt a fenti csoportokban, a különbségek ugyancsak nem szignifikánsak. A szérum ösztradiol szintje a kontroll csoportban 26,9±3,6 pg/ml, az ooforektomizált csoportban 7,4±2,1 pg/ml, az ösztradiollal kezelt csoportban 28,4±3,4 pg/ml, a medroxiprogeszteronnal kezelt csoportban 8,1±2,2 pg/ml, a kombináltan kezelt csoportban 27,4±3,3 pg/ml volt. A különbségek szignifikánsak a kasztrált és a medroxiprogeszteronnal kezelt állatok, illetve a további három csoport között (p<0,05). A szérum progeszteron szintje 21,5±3,9 ng/ml, 7,9±1,3 ng/ml, 8,6±3,4 ng/ml, 20,7±4,5 ng/ml és 19,8±4,3 ng/ml volt a fenti csoportokban, a különbségek szignifikánsak a kasztrált és az ösztradiollal kezelt állatok, illetve a további három csoport között (p<0,05). A szérum kortizol szintje 58,0±7,1 ng/ml, 54,7±8,4 ng/ml, 57,8±6,1 ng/ml, 55,4±6,9 ng/ml és 57,0±6,1 ng/ml volt a fenti csoportokban a különbségek nem szignifikánsak egyik csoport esetében sem. Az érfal morfológiai vizsgálata nem talált szignifikáns eltéréseket a csoportok között, sem a falszerkezet, sem az endotél, az elasztin, vagy a kollagén mennyiségében, illetve struktúrájában.
26
5.2. Passzív érátmérők A passzív érátmérők tekintetében a fiziológiás nyomástartományban és e fölött (80-200 Hgmm) szignifikáns eltéréseket észleltünk (2. ábra). A belső sugár pl. 100 Hgmm intraluminális nyomásnál 322±6 µm volt a kontroll csoportban, 300±9 µm a kasztrált állatokban, 339±7 µm ösztradiol kezelés után, 306±8µm medroxiprogeszteron monoterápia után és 340±7µm kombinált ösztradiol-medroxiprogeszteron kezelés esetén (p<0,05 az ösztrogénnel kezelt és a kombinált kezelést kapott csoport illetve a kasztrált, vagy a medroxiprogeszteron kezelést kapott csoport között).
400
belső sugár (µm)
350
* *
* * * *
*
*
* * *
* *
300 250
kontroll kasztrált kasztrált + e kasztrált + p kasztrált + e + p
200 150 100 0
50
100
150
intraluminális nyomás (Hgmm) 2. ábra
Kémiai oophorectomia, ösztradiol monoterápia (e), medroxiprogeszteron
monoterápia (p), ill. kombinált hormonpótló kezelés (e+p) hatása az arteria saphena belső átmérőjére (*: p<0,05, n=10 mindegyik csoportban).
27
200
A progesztogén monoterápia a kasztrált állapothoz képest nem hozott létre szignifikáns változást, a kombinált hormonpótló kezelés az ösztrogén kezelés belső átmérőre gyakorolt hatását nem változtatta.
5.3. Noradrenalin által indukált tónus
intraluminális nyomás (Hgmm) 0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
noradrenalin által indukált tónus (%
-25
kontroll kasztrált kasztrált + e kasztrált + p kasztrált +e +p
-30 -35 -40 -45 -50 -55
* ** **
** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** * *
-60
3. ábra
Kémiai oophorectomia, ösztradiol monoterápia (e), medroxiprogeszteron
monoterápia (p), ill. kombinált hormonpótló kezelés (e+p) hatása a noradrenalin által indukált tónusra az arteria saphenan. (*: p<0,05, **: p<0,01, n=10 mindegyik csoportban).
A noradrenalinra adott válaszkészséget az ooforektómia szignifikánsan csökkentette, a csökkent reaktivitást az ösztradiol monoterápia visszaállította. Medroxiprogeszteron kezelés, illetve kombinált terápia a noradrenalin által indukált tónust nem változtatta
28
meg szignifikánsan (3. ábra). A noradrenalin által indukált tónus 100 Hgmm intraluminális nyomásnál pl. -2,8±0,4 % volt a kontroll csoportban, -49,2±1,3 % ooforektomizált állatok esetén, -54,6±0,4% ösztradiol kezelés után, -51,3±1,5 % medroxiprogeszteron monoterápia és -52,5±1,3 % kombinált hormonpótló kezelés után (p<0,05 a kontroll és a kasztrált csoport, p<0,01 a kasztrált állatok és az ösztrogénnel kezelt csoport között).
5.4. Intrinzik miogén tónus
intraluminális nyomás (Hgmm) 0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
intrinzik miogén tónus (%
0 -1 -2 -3 -4
-6 -7 -8 -9
4. ábra
kontroll kasztrált kasztrált + e kasztrált + p kasztrált + e + p
-5
* * *
*
Kémiai oophorectomia, ösztradiol monoterápia (e), medroxiprogeszteron
monoterápia (p), ill. kombinált hormonpótló kezelés (e+p) hatása a miogén tónusra az arteria saphenan. (*: p<0,05, n=10 mindegyik csoportban).
29
Az érfali simaizomzat intrinzik miogén tónusa 50 Hgmm-nél pl. -8,1±1,2 % volt a kontroll,
-3,3±0,7% a kasztrált, -5,9±0,7% az ösztradiollal, -5,4±1,4% a
medroxiprogeszteronnal kezelt, és -5,4±1,0% a kombinált hormonpótlásban részesült csoport esetén, p<0,05 a kasztrált, illetve a kontroll és az ösztradiollal kezelt állatok között (4. ábra). A medroxiprogeszteronnal, illetve kombináltan kezelt csoportoknál a változás nem szignifikáns.
5.5. További biomechanikai jellemzők A falvastagság, az elasztikus modulus és a disztenzibilitás esetén nem találtunk szignifikáns eltéréseket. A falvastagság 100 Hgmm-nél pl. 46,2±3,2 µm, 44,1±1,9 µm, 47,1±4,2 µm 52,4±2,5 µm, és 42,5±2,6 µm volt a fenti csoportokban, a változások nem szignifikánsak. Az inkrementális disztenzibilitás 100 Hgmm intraluminális nyomásnál -5
2
1,85±0,1x10-5 m2/N, 1,47±0,15x10 m /N, 1,68±0,12x10-5 m2/N, 1,48±0,32x10-5 m2/N és 1,39±0,19x10-5 m2/N volt a fent említett csoportokban, a különbségek nem szignifikánsak. Az inkrementális elasztikus modulus 100 Hgmm intraluminális nyomásnál
7,14±1,18x106
N/m2,
8,50±1,30x106
N/m2, 9,12±1,28x106
N/m2,
7,26±1,14x106 N/m2 és 8,14±1,22x106 N/m2 volt a fent említett csoportokban, a különbségek nem szignifikánsak. A tangenciális falfeszültség 100 Hgmm-nél 92,9±10,7 kN/m2, 90,8±10,2 kN/m2, 96,2±5,7 kN/m2, 77,8±5,2 kN/m2 és 106,7±5,6 kN/m2 volt (p<0,05 az utolsó két csoport között).
30
6. MEGBESZÉLÉS
6.1. Passzív érátmérők 6.1.1. Ösztrogén monoterápia Vizsgálataink során az ösztrogénhiányról kimutattuk, hogy csökkenti az arteria saphena passzív átmérőjét. Fiziológiás nyomástartományban az ösztrogénpótló kezelés szignifikánsan növelte az átmérőt, helyreállítva a normális átmérő értékeket (5,9,10). A kísérletek során kis perifériás artériákat vizsgáltunk, amelyek átmérője a rezisztencia erekéhez közeli. A néhány száz mikrométer átmérőjű kiserek a perifériás rezisztencia meghatározásában jelentõs szereppel bírnak, így eredményeink arra utalnak, hogy az ösztrogénhiány növeli, míg az ösztrogénpótló kezelés csökkenti a teljes perifériás érellenállást, a rezisztencia erek átmérőjét változtatva. Az emelkedett perifériás rezisztencia (hipertenzió) a kardiovaszkuláris betegségek önálló rizikótényezõjét jelenti. Az elmúlt évtizedben igazolódott, hogy az ösztrogén kardioprotektív hatása csak részben metabolikus hatásainak következménye, közvetlen érfali hatásai jelentősen hozzájárulnak a szív-érrendszeri megbetegedések kockázatának csökkenéséhez (55,91,141,142,168,183). Az ösztrogén endotél-dependens, illetve az endotéltől független
módon
is
vazodilatációt
vált
ki
(24,26,34,50,85,87,100,106,117,121,124,155,161). Közvetlen érfali hatásainak egyik legjelentősebb mediátora az NO szintézisének és felszabadulásának potencírozása (40,43,62,77,78,101,140,147,195,199,203).
Az
vaszkuláris
Ca2+-antagonista
simaizomzaton
direkt
ösztrogénről
igazolták, hatást
hogy fejt
a ki
(29,48,65,84,96,145,157), ezenkívül a K+-csatornák nyitásával, a PgH (prosztaglandin szintáz H) dependens vazokonstrikció gátlásával, és a neuromuszkuláris junkción
31
kifejtett hatása útján is vazodilatáció irányába hat (44,134,206). Az ösztrogénpótló kezelés részben antiateroszklerotikus, részben direkt érfali hatásai révén a vérnyomás enyhe csökkenését eredményezi (51,66,67,172,173,180,181,186,188,197). Mind az akut, mind a krónikus ösztrogén kezelés befolyást gyakorol az értónusra és a vaszkuláris
reaktivitásra,
amint
azt
számos
klinikai
vizsgálat
is
igazolta
(19,20,25,35,45,52,58,69,83,97,104,105,108,112,150,151,152,159,163,164,169,171,182 ,189,190,200,205,212).
Ösztrogén
receptorok
jelenlétét
testszerte
igazolták
a
vaszkuláris endotéliumon és simaizomzaton (16,38,74,95,139,153,154,210), azonban az ösztradiol által kiváltott hemodinamikai hatások némelyike túl gyorsan zajlik ahhoz, hogy
receptor
által
mediált
lenne
(88,89,118).
Vizsgálataink
eredményei
egybecsengenek az előzőekben említett irodalmi adatokkal, megerősítik, hogy az ösztrogén kardioprotektív hatásában a perifériás kisereken gyakorolt vazodilatáció jelentős szerepet játszhat. Eredményeink új információt is biztosítanak e téren, mivel munkacsopotunkon kívül a krónikus hormonkezelés direkt érhatását a perifériás kiserekre eddig még nem vizsgálták.
6.1.2. Kombinált hormonpótló kezelés Vizsgálataink során igazoltuk, hogy az ösztradiolt és MPA-ot tartalmazó krónikus kombinált hormonpótló kezelés szignifikánsan növeli a perifériás kis artériák átmérőjét a hormonhiányos állapothoz viszonyítva. Az érátmérő növekedése nem különbözött az ösztradiol monoterápia után észleltektől, tehát az ösztrogén kezelés – onkológiai szempontból szükségszerű - kiegészítése medroxiprogeszteronnal nem rontja az ösztradiol vazodilatátor hatását, amint azt korábbi vizsgálatok alapján feltételezték. A hormonhiányos állapot medroxiprogeszteron monoterápiával történt kezelése
32
azonban nem okozott szignifikáns változást az érátmérőben (6-8,11). A progeszteron származékokról leírták, hogy az ösztrogén által kiváltott HDL, különösen a HDL-2 szint emelkedést csökkenthetik (94,191). Levine és mtsai. kimutatták, hogy az ösztradiol az érfal sérülése után gátolja a neointima kialakulását. Ha az ösztradiol kezelést medroxiprogeszteronnal egészítették ki, a kezelés érfali védőhatása megszűnt (109). Adams és mtsai. igazolták, hogy míg a konjugált ösztrogén kezelés koronáriákon gátolja az ateroszklerózis kialakulását, medroxiprogeszteron ezt a hatást gátolja (14). A progesztogének direkt érfali hatásairól kevés és ellentmondásos adat áll rendelkezésünkre. Williams és mtsai. ateroszklerotikus koronáriákon az ösztradiolnak vazodilatátor hatását találták. Medroxiprogeszteron kezelés ugyanezen tanulmány során hatástalannak bizonyult, sőt, ha az ösztradiol kezelést egészítették ki MPA-tal, a progeszteron gátolta az ösztrogén vazodilatátor hatását (211). Miller és mtsai. kimutatták, hogy krónikus progeszteron kezelés gátolhatja az ösztrogénpótló kezelés endotélfüggő vazorelaxáns hatását (126). Az orális kontracepció során adott progeszteronokról
feltételezik,
hogy
az
endotélsérülés
helyén
vazospazmus
kialakulásához vezetnek (99). Klinikai vizsgálatok során leírták, hogy a progesztogének ronthatják az artériák falának rugalmasságát (111,115,119), valamint károsan befolyásolják a sejtszintű inzulin szenzitivitást, ami ateroszklerózis kialakulásához vezethet (201). Belfort és mtsai. ezzel szemben mind az ösztrogénnek, mind a progeszteronnak direkt in vitro vazodilatátor hatását írták le, amely részben endotéltől független volt (27). Ismerünk olyan további adatokat is, amelyek a progeszteron endotéltől független vazorelaxáns hatását írják le (86,155). Ismert számos egyéb irodalmi adat is, amelyek szerint a progesztogének az ösztrogén kardioprotektivitását nem rontják (21,22,56,72,106,127,128,133,148,162,208,209). Munkacsoportunk egy
33
korábbi vizsgálata során igazoltuk a farmakológiai dózisban adott akut progeszteron adagolás dózisfüggő vazorelaxáns hatását in vitro (88-90,187). Eredményeink a krónikus medroxiprogeszteron adagolás tekintetében nem igazoltak szignifikáns változást az érátmérőben. A klinikai gyakorlatban progeszteron monoterápiát nem alkalmazunk posztmenopauzális hormonpótlásként, ezt a kezelési sémát kísérleteink során azért vizsgáltuk, hogy a kombinált ösztrogén – progesztogén terápián belül az egyes hormonok önálló hatásait tisztázzuk. A klinikum szempontjából ennél sokkal nagyobb jelentőségű az a megállapításunk, hogy a terápia kiegészítése medroxiprogeszteronnal a korábbi feltételezésekkel ellentétben nem rontja az ösztrogén vazodilatatív hatását.
6.2. Az érfal aktív tónusa Vizsgálatunk adatai alapján az érfal aktív (noradrenalin által kiváltott) tónusa ösztrogénhiányban szignifikánsan csökkent. Ösztradiol kezelés helyreállította a noradrenalira adott válaszkészséget, szignifikánsan emelve az ösztrogénhiányban észlelt csökkent aktív értónust. E változás azonban semmiképpen nem jelenti azt, hogy ösztrogénhiányban csökken a hipertónia kockázata, vagy, hogy ösztrogénpótló kezelés után a vérnyomás emelkedik, ugyanis a korábban részletezett, éppen ellentétes irányú passzív
érátmérõ
növekedés
mértéke
ezt
meggátolja.
MPA
monoterápia
a
hormonhiányos állapothoz képest nem változtatja szignifikánsan a noradrenalinra adott válaszkészséget. Az ösztradiol kezelés kiegészítése medroxiprogeszteronnal azonban meggátolja az aktív értónus ösztrogén kezelés után észlelt növekedését. Számos vizsgálat adatai vetették fel, hogy az érfal tónusának adrenerg regulációja változik ösztrogén kezelés után. Bár néhány vizsgálat igazolta, hogy a 17
34
béta-ösztradiol csökkenti a noradrenalinra adott presszor választ (53,112,123,174,185), ismertek a fokozott érfali noradrenalin aktivitást kimutató tanulmányok is. Vargas és mtsai kimutatták, hogy a 17-béta ösztradiol mezenteriális artériákon szignifikánsan emeli a bolusban adott noradrenalin által kiváltott presszor választ (198). Nyúl aortán Miller és mtsai. leírták, hogy a krónikus ösztrogén kezelés fokozza a noradrenalinra adott kontrakciót, de csak intakt endotéliummal bíró ereken (125). Zsigeri arteriolákon is igazolták az ösztradiol vazorelaxáns aktivitását (28), a mezenteriális artériák béta adrenoceptor által mediált relaxációját pedig az ösztrogén szintén fokozhatja (49). Progeszteron adagolás után Tollan és mtsai. csökkent szimpatikus tónust írtak le (192). Érdekes eltérés mutatható ki az ösztradiol kezelés akut és krónikus hatásai között. He és mtsai. kimutatták, hogy a szimpatikus aktivitást az akut ösztrogén kezelés nem változtatja, ezzel szemben a krónikus ösztradiol pótlás szignifikánsan csökkenti (70). Lydrup és mtsai. igazolták, hogy az arteria saphena noradrenalinra adott válaszkészsége akut ösztradiol hatás esetén csökken, míg krónikus ösztradiol adagolás a reaktivitást növeli (116). Munkacsoportunk vizsgálatai teljes mértékben összecsengenek ezzel a megállapítással; akut ösztradiol adás mellett a noradrenalinra adott kontraktilitás csökkent (88-90,187), míg krónikus ösztrogénpótló kezelés esetén noradrenalin adására fokozott kontraktilitást észleltünk (5,9,10). Az érfal ösztrogén hatására kialakuló fokozott válaszkészsége noradrenalinra nagy jelentőségű lehet, mivel a rezisztencia erek átmérőjének
jobb
szabályozhatóságát
biztosítja.
A
kezelés
kiegészítése
medroxiprogeszteronnal, amint azt korábban megállapítottuk, a passzív érátmérő növekedését nem rontotta. A noradrenalinra adott válasz azonban a progesztogén jelenlétében csökkent, a kombinált hormonpótló kezelés az érfal átmérőjének finomabb szabályozásában kevésbé előnyös, mint az önmagában adott ösztrogén.
35
6.3. Az érfal miogén tónusa Vizsgálataink során az érfal miogén tónusa ooforektómia után csökkent, míg az ösztrogénpótló kezelés helyreállította az alaptónust (5,9,10). Ez az észlelés ellentétben áll a Huang és mtsai., illetve a Geary és mtsai. által publikált adatokkal, akik úgy találták, hogy ösztrogén jelenlétében a nyomás által kiváltott miogén tónus kevésbé kifejezett (54,79). Úgy tűnik, hogy az ösztradiol hatása a miogén tónusra endotél-függő, főként az NO szintézis által mediált válasz (80,177). Munkacsoportunk, illetve a fent idézett szerzők észlelései közötti eltérés vélhetően a vizsgált erek anatomiai eredetének eltérő voltából adódhat. A kérdés klinikai jelentőségét mutatja az is, hogy az érfal általunk is észlelt csökkent miogén tónusának jelentős szerepét találták pl. cerebrális mikroangiopátia kialakulásában (122). A hormonhiányos állapothoz viszonyítva medroxiprogeszteron monoterápia, vagy kombinált hormonpótló kezelés után nem észleltünk szignifikáns változást az intrinzik miogén tónusban (6-8,11). A miogén tónus változásai – hasonlóan a noradrenalin által indukált tónushoz – a vizsgált rezisztencia erek átmérőjének szabályozását befolyásolják. Eredményeink alapján e tekintetben is úgy
tűnik,
hogy
az
ösztrogén
kezelés
előnyös
hatással
rendelkezik,
a
medroxiprogeszteron azonban ezt az effektust ronthatja.
6.4. Egyéb biomechanikai jellemzők Az arteria saphena egyéb biomechanikai tulajdonságaiban nem észleltünk változást egyik terápiás séma mellett sem. Kivétel ez alól a tangenciális falfeszültség kombinált hormonpótlás mellett észlelt növekedése, amelynek hátterében feltehetőleg az érfal vastagságának enyhe (nem szignifikáns) növekedése áll, ennek az eredménynek
36
azonban klinikai jelentősége gyakorlatilag nincs. Eredményeink
értékelésekor
szem
előtt
kell
tartanunk,
hogy
a
szexuálszteroidoknak vizsgálataink során csak krónikus hatásait vizsgáltuk, ugyanis a preinkubáció során az érlumenben jelenlévő hormonokat kimostuk a preparátumból. A noradrenalinra adott presszor válasz változásai még egy érdekes klinikai vonatkozást vetnek fel. A bőr csökkent keringési reflexeiről feltételezik, hogy szerepük van a perimenopauzális hőhullámok kialakulásában (33). Hosszabb ideig tartó ösztrogénhiány után kísérleteink során az arteria saphena-n noradrenalinra csökkent kontraktilis választ észleltünk a kontroll állatokhoz, illetve az ösztradiol pótlásban részesült csoporthoz viszonyítva. Ezek alapján feltehető, hogy ooforektómia után ezek az artériák a noradrenalin fiziológiás szérumszintjeire kisebb mértékben reagálnak, ami időnként hirtelen kialakuló perifériás értágulathoz (hőhullámok kialakulásához) vezethet. A legtöbb korábbi közlemény szerzői úgy vélték, hogy a hőhullámokhoz vezető csökkent bőr ellenállás centrális vegetatív mechanizmusok eredménye. Saját adataink alapján úgy tűnik, hogy a centrális mechanizmus mellett a perimenopauzális vazomotoros tünetek kialakulásában létezik egy korábban fel nem ismert perifériás mechanizmus is. Az ösztrogénpótló kezelés helyreállította a fiziológiás reaktivitást, ez a tény magyarázhatja az ösztrogén klinikailag jól ismert hatékonyságát a hőhullámok kezelésében. További tisztázást igényel mindazonáltal az a tény, hogy vizsgálataink során az ösztrogén kezelés kiegészítése medroxiprogeszteronnal a noradrenalinra adott választ rontotta, ugyanakkor a klinikai gyakorlatban a kombinált hormonpótló kezelés hatékony megoldást biztosít a hőhullámok megszüntetésére.
37
7. ÚJ MEGÁLLAPÍTÁSOK ÖSSZEFOGLALÁSA ÉS KONKLÚZIÓK
A Célkitűzések fejezetben feltett kérdésekre vizsgálataink alapján az alábbi válaszokat kaptuk: 7.1. Szexuálszteroid hiányállapotban az arteria saphena passzív átmérője csökken. A hormonhiány következtében az arteria saphena noradrenalinra adott válaszkészsége csökken. Hasonlóképpen a kiserek miogén tónusa is csökken hormonhiányos állapotban. A szexuálszteroid hiány a tanulmányozott perifériás kis artériák általunk vizsgált biomechanikai jellemzõiben nem hoz létre szignifikáns változást. 7.2. Ösztradiol monoterápia után az arteria saphena passzív átmérője a hormonhiányos állapothoz képest szignifikánsan nő. Ösztradiol monoterápia után az arteria saphena noradrenalinra adott válaszkészsége is szignifikáns növekedést mutat. Hasonlóképpen az intrinzik miogén tónus is szignifikánsan nő ösztradiol kezelés hatására. Az ösztrogénpótló kezelés a kiserek egyéb vizsgált biomechanikai paramétereiben jelen körülmények között nem váltott ki szignifikáns változást. 7.3. A hormonhiányos állapothoz viszonyítva medroxiprogeszteron monoterápia nem hoz létre szignifikáns változást az arteria saphena passzív átmérőjében. A medroxiprogeszteron monoterápia nem vált ki szignifikáns változást a noradrenalinra adott
válaszkészségben
sem.
A
hormonhiányos
állapothoz
viszonyítva
medroxiprogeszteron monoterápia után nem jön létre szignifikáns változás a kiserek miogén tónusában. A medroxiprogeszteron kezelés vizsgálataink során nem hozott létre szignifikáns változást a kiserek egyéb biomechanikai tulajdonságaiban sem. 7.4. A kombinált ösztradiol - medroxiprogeszteron kezelés az arteria saphena passzív átmérőjét a hormonhiányos állapothoz viszonyítva szignifikánsan növeli, a változás az
38
ösztradiol monoterápia után észlelttől nem tér el. A kombinált ösztradiol medroxiprogeszteron kezelés után a noradrenalin által kiváltott tónus nem változik szignifikánsan. A kombinált ösztradiol - medroxiprogeszteron kezelés után az érfal intrinzik miogén tónusa sem változik. A kombinált ösztradiol - medroxiprogeszteron kezelés után vizsgálataink során nem változtak a vizsgált kis artériák egyéb biomechanikai tulajdonságai sem. 7.5. Vizsgálataink leírják a perimenopauzális hőhullámok kialakulásának egy eddig ismeretlen perifériás mechanizmusát.
Vizsgálataink tisztázták, hogy a perifériás kis artériák passzív átmérője ösztrogénhiányban csökken. Az ösztradiol monoterápia az érátmérő szignifikáns növekedését eredményezi, míg a medroxiprogeszteron monoterápia e téren hatástalan. Az ösztradiol kezelés szükségszerű kiegészítése medroxiprogeszteronnal nem rontja az ösztrogén vazodilatáns hatását. Megállapíthatjuk, hogy az ösztradiol pótló kezelés a rezisztencia erek átmérőjének jobb szabályozhatóságát biztosítja, így lehetővé téve, hogy a helyi áramlás jobban alkalmazkodjék a szövetek állandó metabolikus szükségletéhez (miogén tónus) és a keringés általános változásaihoz (szimpatikus válasz). Az érátmérő szabályozásának vonatkozásában eredményeink azt igazolták, hogy az MPA önmagában adva nem befolyásolja a kis rezisztencia erek morfológiai, elasztikus, vagy kontraktilis tulajdonságait. Klinikailag nagyobb jelentősége van annak a
megállapításunknak,
hogy
az
ösztradiol
monoterápia
kiegészítése
medroxiprogeszteronnal nem befolyásolja károsan az ösztradiol által kiváltott morfológiai vazodilatációt, továbbá nem gyakorol hatást az érátmérő szabályozására. Eredményeink ezek alapján azt támasztják alá, hogy a kiserek akut és krónikus
39
regulációja főként ösztrogénfüggő, a progesztogének ezirányú hatásai korlátozottak. A perimenopauzális hőhullámok vonatkozásában eredményeink felvetik a vazomotoros panaszok kialakulásának egy újszerű, perifériás mechanizmusát.
A disszertáció a Semmelweis Egyetem Doktori Iskola „A keringési rendszer normális és kóros működésének mechanizmusai” doktori programjának keretében készült. Programvezető:
Dr. Monos Emil egyetemi tanár az orvostudomány doktora
Témavezető:
Dr. Székács Béla egyetemi docens az orvostudomány kandidátusa
Kutatóhely: Semmelweis Egyetem Klinikai Kísérleti Kutató – II. sz. Élettani Intézet A kutató munkát az OTKA T 17729, T 17789 és az ETT 07291/1993 és 499/1996 kutatási támogatások tették lehetővé.
40
IRODALOMJEGYZÉK 1.
Abu Halawa-SA, Thompson K, Kirkeeide RL. Estrogen replacement therapy and outcome of coronary balloon angioplasty in postmenopausal women. Am J Cardiol 1998;82(4):409-13.
2.
Ács N. Hormonpótló kezelés hatásai a hemosztázisra. Háziorv Tov Szemle 1999;5:305-7.
3.
Ács N. Posztmenopauzális hormonpótlás hatásai az alvadási rendszerre. Ca és Csont 1999;2:24.
4.
N Acs, Z Miklós, G Siklósi, F Paulin, B Székács. The effects of HRT on factors of the haemostatic system; a meta-analysis of 46 studies. Climacteric 1999;2(Suppl I):P169.
5.
Acs N, Székács B, Nádasy GL, Várbiró Sz, Kakucs R, Monos E. The effect of ovariectomy and oestrogen replacement on small artery biomechanics in the rat. Br J Obstet Gynecol 1999;106:148-54.
6.
Acs N, Székács B, Nádasy GL, Várbiró Sz, Miklós Z, Szentiványi M jr, Monos E. Effects of combined sexual hormone replacement therapy on small artery biomechanics in pharmacologically ovariectomized rats. Maturitas 2000;34:8392.
7.
Ács N, Székács B., Nádasy Gy., Várbíró Sz., Miklós Zs., Monos E. Medroxiprogeszteron monoterápia és kombinált hormonpótló kezelés hatásai kis artériák biomechanikai tulajdonságaira. Magyar Nőorvosok Lapja 1998;61:38994.
8.
Acs N., Szekacs B., Nadasy GL., Varbiro Sz., Miklos Z., Monos E. Effects of ovariectomy and hormone replacement on small artery caliber. Patophysiology 1998;5;:44.
9.
Ács N., Székács B., Nádasy Gy., Várbíró Sz., Kakucs R., Monos E.. Az ösztrogénhiány és a hormonpótló kezelés hatásai patkány kis artériáinak biomechanikai tulajdonságaira. Magyar Nőorvosok Lapja 1998;61:103-9.
10. N. Ács, B. Székács, G.L. Nádasy., Á. László, S. Várbíró, R. Kakucs, Z. Miklós, M. Szentiványi jr., E. Monos. Estrogen replacement reverses the effect of ovariectomy on small artery biomechanics. FASEB J 1997;11:A 489. 11. N. Ács, B. Székács, G.L. Nádasy., Á. László, S. Várbíró, Z. Miklós, M. Szentiványi jr., E. Monos. Effects of ovariectomy and progesterone or combined hormone replacement on small artery biomechanics. FASEB J 1998;12:A698. 12. N Acs, Z Vajo, Z Miklos, G Siklósi, F Paulin, B Szekacs. Postmenopausal hormone replacement therapy and cardiovascular mortality in Central-Eastern
41
Europe. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2000;55:M160-2. 13. Adams MR, Kaplan JR, Manuck SB et al. Inhibition of coronary artery atherosclerosis by 17-beta estradiol in ovariectomised monkeys: lack of an effect of added progesterone. Arterioscler 1990;10:1051-7. 14. Adams MR, Register TC, Golden DL, Wagner JD, Williams JK. Medroxyprogesterone acetate antagonizes inhibitory effects of conjugated equine estrogens on coronary artery atherosclerosis. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1997;17(1):217-21. 15. Advance report of final mortality statistics, 1989. Monthly Vital Stat Rep 1992;40:1-47. 16. Akishita M, Kozaki K, Eto M, et al. Estrogen attenuates endothelin-1 production by bovine endothelial cells via estrogen receptor. Biochem Biophys Res Commun 1998;251(1):17-21. 17. Akishita M, Kozaki K, Saito T, et al. Effects of estrogen on atherosclerosis formation and serum nitrite/nitrate concentrations in cholesterol-fed ovariectomized rabbits. J Atheroscler Thromb 1996;3(2):114-9. 18. Akishita M, Ouchi Y, Miyoshi H, et al. Estrogen inhibits endothelin-1 production and c-fos gene expression in rat aorta. Atherosclerosis 1996;125(1):27-38. 19. Al Khalili F, Eriksson M, Landgren BM, Schenck-Gustafsson K. Effect of conjugated estrogen on peripheral flow-mediated vasodilation in postmenopausal women. Am J Cardiol 1998;82(2):215-8. 20. Al Khalili F, Landgren BM, Eksborg S, Franco-Cereceda A, Schenck-Gustafsson K. Does sublingual 17 beta-oestradiol have any effects on exercise capacity and myocardial ischaemia in post-menopausal women with stable coronary artery disease? Eur Heart J 1998;19:1019-26. 21. Alexandersen P, Haarbo J, Sandholdt I, Shalmi M, Lawaetz H, Christiansen C. Norethindrone acetate enhances the antiatherogenic effect of 17beta-estradiol: a secondary prevention study of aortic atherosclerosis in ovariectomized cholesterol-fed rabbits. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1998;18(6):902-7. 22. Alfie J, Lugones L, Belardo A, et al. Hemodynamic effects of transdermal estradiol alone and combined with norethisterone acetate. Maturitas 1997;27(2):163-9. 23. Alpaslan M, Shimokawa H, Kuroiwa Matsumoto M, Harasawa Y, Takeshita A. Short-term estrogen administration ameliorates dobutamine-induced myocardial ischemia in postmenopausal women with coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 1997;30(6):1466-71.
42
24. Alvarez RJ, Gips SJ, Moldovan N, et al. 17beta-estradiol inhibits apoptosis of endothelial cells. Biochem Biophys Res Commun 1997;237(2):372-81. 25. Baron YM, Galea R, Brincat M. Carotid artery wall changes in estrogen-treated and -untreated postmenopausal women. Obstet Gynecol 1998;91(6):982-6. 26. Barton M, Cremer J, Mugge A. 17Beta-estradiol acutely [correction of activity] improves endothelium-dependent relaxation to bradykinin in isolated human coronary arteries. Eur J Pharmacol 1998;362:73-6. 27. Belfort MA, Saade GR, Suresh M, Vedernikov YP. Effects of estradiol-17 beta and progesterone on isolated human omental artery from premenopausal nonpregnant women and from normotensive and preeclamptic pregnant women. Am J Obstet Gynecol 1996;174(1 Pt 1):246-53. 28. Belfort MA, Saade GR, Wen TS, Vedernikov YP. The direct action of 17 betaestradiol in isolated omental artery from nonpregnant and pregnant women is related to calcium antagonism. Am J Obstet Gynecol 1996;175(5):1163-72. 29. Bhalla RC, Toth KF, Bhatty RA, Thompson LP, Sharma RV. Estrogen reduces proliferation and agonist-induced calcium increase in coronary artery smooth muscle cells. Am J Physiol 1997;272(4 Pt 2):H1996-2003. 30. Blum A, Cannon RO 3rd. Effects of oestrogens and selective oestrogen receptor modulators on serum lipoproteins and vascular function. Curr Opin Lipidol 1998;9:575-86. 31. Bongard V, Ferrieres J, Ruidavets JB, et al. Transdermal estrogen replacement therapy and plasma lipids in 693 French women. Maturitas 1998;30:265-72. 32. British Heart Foundation / Coronary Prevention Group Statistics Database. Coronary Heart Disease Statistics 1993. London: The British Heart Foundation, 1993. 33. Brockie JA, Barlow DH, Rees MC. Menopausal flush symptomatology and sustained reflex vasoconstriction. Hum Reprod 1991;6:472-4. 34. Bush DE, Jones CE, Bass KM, Walters GK, Bruza JM, Ouyang P. Estrogen replacement reverses endothelial dysfunction in postmenopausal women. Am J Med 1998;104(6):552-8. 35. Cacciatore B, Paakkari I, Toivonen J, Tikkanen MJ, Ylikorkala O. Randomized comparison of oral and transdermal hormone replacement on carotid and uterine artery resistance to blood flow. Obstet Gynecol 1998;92(4 Pt 1):563-8. 36. Carlson LA, Bottiger LE. Risk factors for ischaemic heart disease in men and women. Results of the 19-year follow-up of the Stockholm Prospective Study. Acta Med Scand 1985;218:207-11.
43
37. Chen SJ, Li H, Durand J, Oparil S, Chen YF. Estrogen reduces myointimal proliferation after balloon injury of rat carotid artery. Circulation 1996;93(3):57784. 38. Chen Z, Yuhanna IS, Galcheva-Gargova Z, Karas RH, Mendelsohn ME, Shaul PW. Estrogen receptor alpha mediates the nongenomic activation of endothelial nitric oxide synthase by estrogen. J Clin Invest 1999;103:401-6. 39. Clemente C, Caruso MG, Berloco P, et al. Antioxidant effect of short-term hormonal treatment in postmenopausal women. Maturitas 1999; 31:137-42. 40. Cockell AP, Poston L. 17Beta-estradiol stimulates flow-induced vasodilatation in isolated small mesenteric arteries from prepubertal femal rats. Am J Obstet Gynecol 1997;177(6):1432-8. 41. Cox RH. Three-dimensional mechanics of arterial segments in vitro: methods. J Appl Physiol 1974;36: 381-4. 42. Crews JK, Khalil RA. Antagonistic effects of 17 beta-estradiol, progesterone, and testosterone on Ca2+ entry mechanisms of coronary vasoconstriction. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999;19:1034-40. 43. Darkow DJ, Lu L, White RE. Estrogen relaxation of coronary artery smooth muscle is mediated by nitric oxide and cGMP. Am J Physiol 1997;272(6 Pt 2):H2765-73. 44. Davidge ST, Zhang Y. Estrogen replacement suppresses a prostaglandin H synthase dependent vasoconstrictor in rat mesenteric arteries. Circ Res 1998;83:388-95. 45. De Meersman RE, Zion AS, Giardina EG, Weir JP, Lieberman JS, Downey JA. Estrogen replacement, vascular distensibility, and blood pressures in postmenopausal women. Am J Physiol 1998;274(5 Pt 2):H1539-44. 46. Dubuisson JT, Wagenknecht LE, D'Agostino RB Jr, et al. Association of hormone replacement therapy and carotid wall thickness in women with and without diabetes. Diabetes Care 1998;21:1790-6. 47. Falkeborn M, Persson I, Terent A, Adami HO, Lithell H, Bergström R. Hormone replacement therapy and the risk of stroke. Arch Intern Med 1993;153:1201-9. 48. Farhat MY, Abi Younes S, Ramwell PW. Non-genomic effects of estrogen and the vessel wall. Biochem Pharmacol 1996;51(5):571-6. 49. Ferrer M, Meyer M, Osol G. Estrogen replacement increases beta-adrenoceptormediated relaxation of rat mesenteric arteries. J Vasc Res 1996;33(2):124-31.
44
50. Ferrer M, Osol G. Estrogen replacement modulates resistance artery smooth muscle and endothelial alpha2-adrenoceptor reactivity. Endothelium 1998;6:13341. 51. Gallagher PE, Li P, Lenhart JR, Chappell MC, Brosnihan KB. Estrogen regulation of angiotensin-converting enzyme mRNA. Hypertension 1999;33:323-8. 52. Gallinelli A, Angioni S, Matteo ML, Montaldo PL, Fenu MA, Volpe A. Variations of cardiac performance and inotropism in healthy postmenopausal women treated with estroprogestin replacement therapy. Menopause 1999;6:4955. 53. Garcia Villalon AL, Buchholz JN, Krause DN, Duckles SP. Sex differences in the effects of 17 beta-estradiol on vascular adrenergic responses. Eur J Pharmacol 1996;314(3):339-45. 54. Geary GG, Krause DN, Duckles SP. Estrogen reduces myogenic tone through a nitric oxide-dependent mechanism in rat cerebral arteries. Am J Physiol 1998;275:H292-300. 55. Gerhard M, Ganz P. How do we explain the clinical benefits of estrogen? Circulation 1995;92:5-8. 56. Gerhard M, Walsh BW, Tawakol A, et al. Estradiol therapy combined with progesterone and endothelium-dependent vasodilation in postmenopausal women. Circulation 1998;98(12):1158-63. 57. Gorodeski GI, Utian WH. Epidemiology and risk factors of cardiovascular disease in postmenopausal women. In: Lobo RA, ed. Treatment of the Postmenopausal Woman. Raven Press, New York, 1994;199-221. 58. Greiner DZ, Personius BE, Andrews TC. Effects of withdrawal of chronic estrogen therapy on brachial artery vasoreactivity in women with coronary artery disease. Am J Cardiol 1999;83:247-9. 59. Grodstein F, Stampfer MJ, Colditz, GA et al. Postmenopausal hormone therapy and mortality. N Engl J Med 1997;336:1769-75. 60. Grodstein F, Stampfer MJ, Manson JA et al. Postmenopausal estrogen and progestin use and the risk of cardiovascular disease. N Engl J Med 1996;335:45361. 61. Grodstein F, Stampfer MJ. Estrogen for women at varying risk of coronary disease. Maturitas 1998;30:19-26. 62. Guetta V, Quyyumi AA, Prasad A, Panza JA, Waclawiw M, Cannon RO 3rd. The role of nitric oxide in coronary vascular effects of estrogen in postmenopausal women. Circulation 1997;96(9):2795-801.
45
63. Gustafsson JA. Estrogen receptor β - a new dimension in estrogen mechanism of action. J Endocrinol 1999;163:379-83. 64. Haarbo J, Christiansen C. The impact of female sex hormones on secondary prevention of atherosclerosis in ovariectomized cholesterol-fed rabbits. Atherosclerosis 1996;123(1-2):139-44. 65. Han SZ, Karaki H, Ouchi Y, et al. 17 beta-Estradiol inhibits Ca2+ influx and Ca2+ release induced by thromboxane A2 in porcine coronary artery. Circulation 1995;91:2619-26. 66. Hanes DS, Weir MR, Sowers JR. Gender considerations in hypertension pathophysiology and treatment. Am J Med 1996;101(3A):10S-21S. 67. Harvey PJ, Wing LM, Savage J, Molloy D. The effects of different types and doses of oestrogen replacement therapy on clinic and ambulatory blood pressure and the renin-angiotensin system in normotensive postmenopausal women. J Hypertens 1999;17:405-11. 68. Hawk T, Zhang YQ, Rajakumar G, Day AL, Simpkins JW. Testosterone increases and estradiol decreases middle cerebral artery occlusion lesion size in male rats. Brain Res 1998;796(1-2):296-8. 69. Hayward CS, Knight DC, Wren BG, Kelly RP. Effect of hormone replacement therapy on non-invasive cardiovascular haemodynamics. J Hypertens 1997;15(9):987-93. 70. He XR, Wang W, Crofton JT, Share L. Effects of 17beta-estradiol on sympathetic activity and pressor response to phenylephrine in ovariectomized rats. Am J Physiol 1998;275(4 Pt 2):R1202-8. 71. Health For All Indicators. Statistical Database For European Region. Geneva: World Health Organisation, 1994. 72. Hegele-Hartung C, Fritzemeier KH, Diel P. Effects of a pure antiestrogen and progesterone on estrogen-mediated alterations of blood flow and progesterone receptor expression in the aorta of ovariectomized rabbits. J Steroid Biochem Mol Biol 1997;63(4-6):237-49. 73. Herrington DM, Werbel BL, Riley WA, Pusser BE, Morgan TM. Individual and combined effects of estrogen/progestin therapy and lovastatin on lipids and flowmediated vasodilation in postmenopausal women with coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 1999;33:2030-7. 74.
Hodges YK, Richer JK, Horwitz KB, Horwitz LD. Variant estrogen and progesterone receptor messages in human vascular smooth muscle. Circulation
46
1999; 99:2688-93. 75.
Hrabovszky E, Kallo I, Hajszan T, Shughrue PJ, Merchenthaler I, Liposits-Z. Expression of estrogen receptor-beta messenger ribonucleic acid in oxytocin and vasopressin neurons of the rat supraoptic and paraventricular nuclei. Endocrinology 1998;139(5):2600-4.
76.
Hu FB, Grodstein F, Hennekens CH. Age at natural menopause and risk of cardiovascular disease. Arch Intern Med 1999;159:1061-6.
77. Huang A, Sun D, Kaley G, Koller A. Estrogen preserves regulation of shear stress by nitric oxide in arterioles of female hypertensive rats. Hypertension 1998;31(1 Pt 2):309-14. 78. Huang A, Sun D, Koller A, Kaley G. Gender difference in flow-induced dilation and regulation of shear stress: role of estrogen and nitric oxide. Am J Physiol 1998;275:R1571-7. 79. Huang A, Sun D, Koller A, Kaley G. Gender difference in myogenic tone of rat arterioles is due to estrogen-induced, enhanced release of NO. Am J Physiol 1997;272(4 Pt 2):H1804-9. 80. Huang A, Sun-D, Kaley G, Koller A. Estrogen maintains nitric oxide synthesis in arterioles of female hypertensive rats. Hypertension 1997;29(6):1351-6. 81. Hulley S, Grady D, Bush T et al. Randomized trial of estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary heart disease in postmenopausal women. Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS) Research Group. JAMA 1998;280:605-13. 82. Hulley S, Grady D, Bush T, et al. Randomized trial of estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary heart disease in postmenopausal women. Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS) Research Group. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1998;18:1164-7. 83. Jackson S, Vyas S. A double-blind, placebo controlled study of postmenopausal oestrogen replacement therapy and carotid artery pulsatility index. Br J Obstet Gynaecol 1998;105(4):408-12. 84. Jiang C, Sarrel PM, Lindsay DC, et al. 17-Beta estradiol has calcium antagonistic properties in the rabbit coronary artery in vitro. Circulation 1991;84(suppl II):II272. 85. Jiang C, Sarrel PM, Lindsay DC, Poole-Wilson PA, Collins P. Endothelium independent relaxation of rabbit coronary artery by 17β-estradiol in vitro. Br J Pharmacol 1991;104:1033-7.
47
86. Jiang C, Sarrel PM, Lindsay DC, Poole-Wilson PA, Collins P. Progesterone induces endotheluim-independent relaxation of rabbit coronary artery in vitro. Eur J Pharmacol 1992;211:163-7. 87. Jiang C, Sarrel PM, Poole-Wilson PA, Collins P. Acute effect of 17ß-estradiol on rabbit coronary artery contractile responses to endothelin-1. Am J Physiol 1992;263:H271-5. 88. Kakucs R, Székács B, Nádasy GL, Acs N, Monos E. Direct relaxing effect of estradiol-17 beta and progesterone on rat saphenous artery. Microvasc Res 1998;56:139-43. 89. Kakucs R., Varbiro S., Szekacs B., Nadasy GL, Acs N., Monos E. Acute effects of sexualsteroids on small peripheral arteries. Patophysiology 1998;5:47. 90. R Kakucs, S Varbiro, B Szekacs, GL Nadasy, N Acs, E Monos. Acute relaxing effect of estradiol on a small artery and its alteration after long term estrogen treatment. FASEB J 1999;13:A128. 91. Karanian JW, Ramwell PW. Effect of gender and sex steroids on the contractile response of canine coronary and renal blood vessels. J Cardiovasc Pharmacol 1996;27(3):312-9. 92. Kardos A, Casadei B. Hormone replacement therapy and ischaemic heart disease among postmenopausal women. J Cardiovasc Risk 1999; 6:105-12. 93. Keaney jr. JF, Shwaery GT, Xu A et al. 17β-estradiol preserves endothelial vasodilator function and limits low-density lipoprotein oxidation in hypercholesterolemic swine. Circulation 1994;89:2251-9. 94. Kim CJ, Min YK, Ryu WS, Kwak JW, Ryoo UH. Effect of hormone replacement therapy on lipoprotein(a) and lipid levels in postmenopausal women. Influence of various progestogens and duration of therapy. Arch Intern Med 1996;156(15):1693-700. 95. Kim-Schultze S, McGowan KA, Hubchak SC, et al.Expression of an estrogen receptor by human coronary artery and umbilical vein endothelial cells. Circulation 1996;94:1402-1407. 96. Kitazawa T, Hamada E, Kitazawa K, Gaznabi AK. Non-genomic mechanism of 17 beta-oestradiol-induced inhibition of contraction in mammalian vascular smooth muscle. J Physiol Lond 1997;499( Pt 2):497-511. 97. Koh KK, Cardillo C, Bui MN, et al. Vascular effects of estrogen and cholesterollowering therapies in hypercholesterolemic postmenopausal women. Circulation 1999;99:354-60.
48
98. Krasinski K, Spyridopoulos I, Asahara T, van der Zee R, Isner JM, Losordo DW. Estradiol accelerates functional endothelial recovery after arterial injury. Circulation 1997;95(7):1768-72. 99. Kuhl H. Effects of progestogens on hemostasis. Maturitas 1996;24:1-19. 100. Lamping KG, Nuno DW. Effects of 17 beta-estradiol on coronary microvascular responses to endothelin-1. Am J Physiol 1996;271(3 Pt 2):H1117-24. 101. Lang U, Baker RS, Clark KE. Estrogen-induced increases in coronary blood flow are antagonized by inhibitors of nitric oxide synthesis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997;74(2):229-35. 102. Lau K, Chung TK, Haines CJ. A preliminary study on the effect of hormone replacement therapy on peripheral flow velocity in postmenopausal women. Maturitas 1997;26(1):53-6. 103. Lau TK, Wan D, Yim SF, Sanderson JE, Haines CJ. Prospective, randomized, controlled study of the effect of hormone replacement therapy on peripheral blood flow velocity in postmenopausal women. Fertil Steril 1998;70(2):284-8. 104. Lee WS, Harder JA, Yoshizumi M, Lee ME, Haber E. Progesterone inhibits arterial smooth muscle cell proliferation. Nat Med 1997;3(9):1005-8. 105. Lekakis J, Mavrikakis M, Papamichael C. Short-term estrogen administration improves abnormal endothelial function in women with systemic sclerosis and Raynaud's phenomenon. Am Heart J 1998;136:905-12. 106. Lekakis J, Papamichael C, Mavrikakis M, Voutsas A, Stamatelopoulos S. Effect of long-term estrogen therapy on brachial arterial endothelium-dependent vasodilation in women with Raynaud's phenomenon secondary to systemic sclerosis. Am J Cardiol 1998;82:1555-7. 107. Á László, N Acs, Z Vajo, Z Miklos, B Szekacs. Cardiovascular mortality and postmenopausal hormone replacement therapy in Central-Eastern Europe. Gynecol Endocrinol 1999;13:107. 108. Á László, N Acs, Z Vajo, Z Miklos, B Szekacs. Hormone replacement therapy and cardiovascular mortality in Central-Eastern Europe. Climacteric 1999;2(Suppl I):P155. 109. Levine RL, Chen SJ, Durand J, Chen YF, Oparil S. Medroxyprogesterone attenuates estrogen-mediated inhibition of neointima formation after balloon injury of the rat carotid artery. Circulation 1996;94(9):2221-7. 110. Li Z, Krause DN, Doolen S, Duckles SP. Ovariectomy eliminates sex differences in rat tail artery response to adrenergic nerve stimulation. Am J Physiol 1997;272(4 Pt 2):H1819-25.
49
111. Liang YL, Teede H, Shiel LM, et al. Effects of oestrogen and progesterone on age-related changes in arteries of postmenopausal women. Clin Exp Pharmacol Physiol 1997;24(6):457-9. 112. Lim WK, Wren B, Jepson N, Roy S, Caplan G. Effect of hormone replacement therapy on left ventricular hypertrophy. Am J Cardiol 1999;83:1132-4. 113. Lobo RA. The role of progestins in hormone replacement therapy. Am J Obstet Gynecol 1992;166:1997-2004. 114. Losordo DW, Kearney M, Kim EA Jekanowski J, Isner JM. Variable expression of the estrogen receptor in normal and atherosclerotic arteries of premenopausal women. Circulation 1994;89:1501-1510. 115. Luckas MJ, Gleeve T, Biljan MM, et al. The effect of progestagens on the carotid artery pulsatility index in postmenopausal women on oestrogen replacement therapy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1998;76(2):221-4. 116. Lydrup ML, Nilsson BO. Acute and long-term effects of 17 beta-oestradiol on agonist-stimulated force in rat tail artery. Acta Physiol Scand 1996;158(3):253-9. 117. Ma L, Robinson CP, Thadani U, Patterson E. Effect of 17-beta estradiol in the rabbit: endothelium-dependent and -independent mechanisms of vascular relaxation. J Cardiovasc Pharmacol 1997;30(1):130-5. 118. McEwen BS. Non-genomic and genomic effects of steroids on neural activity. TIPS 1991;12:141-7. 119. McGrath BP, Liang YL, Teede H, Shiel LM, Cameron JD, Dart A. Age-related deterioration in arterial structure and function in postmenopausal women: impact of hormone replacement therapy. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1998;18(7):1149-56. 120. McKuskey PA, McKuskey RS. In vivo and electron microscopic study of the development of cerebral diabetic microangiopathy. Microcirc Endothel Lymphat 1984;1:221-44. 121. McNeill AM, Duckles SP, Krause DN. Relaxant effects of 17 beta-estradiol in the rat tail artery are greater in females than males. Eur J Pharmacol 1996;308(3):3059. 122. Mendelsohn ME, Karas RH. The protective effects of estrogen on the cardiovascular system. N Engl J Med 1999;340:1801-11. 123. Meyer MC, Cummings K, Osol G. Estrogen replacement attenuates resistance artery adrenergic sensitivity via endothelial vasodilators. Am J Physiol 1997;272(5 Pt 2):H2264-70.
50
124. Mikkola T, Viinikka L, Ylikorkala O. Estrogen and postmenopausal estrogen/progestin therapy: effect on endothelium-dependent prostacyclin, nitric oxide and endothelin-1 production. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1998;79(1):75-82. 125. Miller VM, Vanhoutte PM. 17 beta-Estradiol augments endothelium-dependent contractions to arachidonic acid in rabbit aorta. Am J Physiol 1990;258:R1502-7. 126. Miller VM, Vanhoutte PM. Progesterone and modulation of endotheliumdependent responses in canine coronary arteries. Am J Physiol 1991;261:R10227. 127. Minshall RD, Miyagawa K, Chadwick CC, Novy MJ, Hermsmeyer K. In vitro modulation of primate coronary vascular muscle cell reactivity by ovarian steroid hormones. FASEB J 1998;12(13):1419-29. 128. Minshall RD, Stanczyk FZ, Miyagawa K, et al. Ovarian steroid protection against coronary artery hyperreactivity in rhesus monkeys. J Clin Endocrinol Metab 1998;83(2):649-59. 129. Mitlak BH, Cohen FJ. Selective estrogen receptor modulators: a look ahead. Drugs 1999;57(5):653-63. 130. Miyagawa K, Rosch J, Stanczyk F, Hermsmeyer K. Medroxyprogesterone interferes with ovarian steroid protection against coronary vasospasm. Nat Med 1997;3(3):324-7. 131. Monos E, Contney SJ, Cowley AW Jr, Stekiel WJ. Electrical and mechanical responses of rat saphenous vein to short-term pressure load. Am J Physiol 1989;256:H47-55. 132. Monos E, Contney SJ, Dornyei G, Cowley AW Jr, Stekiel WJ. Hyperpolarization of in situ rat saphenous vein in response to axial stretch. Am J Physiol 1993;265:H857-61. 133. Morey AK, Pedram A, Razandi M, Prins BA, Hu RM, Biesiada E, Levin ER. Estrogen and progesterone inhibit vascular smooth muscle proliferation. Endocrinology 1997;138:3330-9. 134. Mugge A, Barton M, Fieguth HG, Riedel M. Contractile responses to histamine, serotonin, and angiotensin II are impaired by 17 beta-estradiol in human internal mammary arteries in vitro. Pharmacology 1997;54(3):162-8. 135. Muscat Baron Y, Brincat M, Galea R. Carotid artery wall thickness in women treated with hormone replacement therapy. Maturitas 1997;27(1):47-53. 136. Nabulsi AA, Folsom AR, White A et al. Association of hormone replacement
51
therapy with various cardiovascular risk factors in postmenopausal women. N Engl J Med 1993;328:1069-75. 137. Nagai Y, Earley CJ, Kemper MK, Bacal CS, Metter EJ. Influence of age and postmenopausal estrogen replacement therapy on carotid arterial stiffness in women. Cardiovasc Res 1999;41:307-11. 138. Nakano Y, Oshima T, Matsuura H, Kajiyama G, Kambe M. Effect of 17betaestradiol on inhibition of platelet aggregation in vitro is mediated by an increase in NO synthesis. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1998;18(6):961-7. 139. Nechmad A, Merin G, Schwalb H, et al. Estrogen induces nitric oxide-mediated vasodilation of human mammary arteries in vitro. Nitric Oxide 1998;2:460-6. 140. Nekooeian AA, Pang CC. Estrogen restores role of basal nitric oxide in control of vascular tone in rats with chronic heart failure. Am J Physiol 1998;274(6 Pt 2):H2094-9. 141. Nevala R, Korpela R, Vapaatalo H. Plant derived estrogens relax rat mesenteric artery in vitro. Life Sci 1998;63(6):PL 95-100. 142. Nevala R, Paakkari I, Tarkkila L, Vapaatalo H. The effects of male gender and female sex hormone deficiency on the vascular responses of the rat in vitro. J Physiol Pharmacol 1996;47(3):425-32. 143. Node K, Kitakaze M, Kosaka H, et al. Roles of NO and Ca2+-activated K+ channels in coronary vasodilation induced by 17beta-estradiol in ischemic heart failure. FASEB J 1997;11(10):793-9. 144. Node K, Kitakaze M, Kosaka H, Minamino T, Funaya H, Hori M. Amelioration of ischemia- and reperfusion-induced myocardial injury by 17beta-estradiol: role of nitric oxide and calcium-activated potassium channels. Circulation 1997;96(6):1953-63. 145. Ogata R, Inoue Y, Nakano H, Ito Y, Kitamura K. Oestradiol-induced relaxation of rabbit basilar artery by inhibition of voltage-dependent Ca channels through GTPbinding protein. Br J Pharmacol 1996;117(2):351-9. 146. Okada H, Doken Y, Ogawa Y. Persistent suppression of the pituitary-gonadal system in female rats by three-month depot injectable microspheres of leuprorelin acetate. J Pharm Sci 1996;85:1044-8. 147. Otter D, Austin C. Effects of 17beta-oestradiol on rat isolated coronary and mesenteric artery tone: involvement of nitric oxide. J Pharm Pharmacol 1998;50(5):531-8. 148. Pecins-Thompson M, Keller-Wood M. Effects of progesterone on blood pressure, plasma volume, and responses to hypotension. Am J Physiol 1997;272(1 Pt
52
2):R377-85. 149. Pelligrino DA, Santizo R, Baughman VL, Wang Q. Cerebral vasodilating capacity during forebrain ischemia: effects of chronic estrogen depletion and repletion and the role of neuronal nitric oxide synthase. Neuroreport 1998;9:3285-91. 150. Penotti M, Farina M, Castiglioni E, et al. Alteration in the pulsatility index values of the internal carotid and middle cerebral arteries after suspension of postmenopausal hormone replacement therapy: a randomized crossover study. Am J Obstet Gynecol 1996;175(3 Pt 1):606-11. 151. Penotti M, Farina M, Sironi L, Barletta L, Gabrielli L, Vignali M. Cerebral artery blood flow in relation to age and menopausal status. Obstet Gynecol 1996;88(1):106-9. 152. Perregaux D, Chaudhuri A, Mohanty P, et al. Effect of gender differences and estrogen replacement therapy on vascular reactivity. Metabolism 1999;48:227-32. 153. Perrot-Applanat M, Cohen-Solal K, Milgrom E, Finet M. Progesterone receptor expression in human saphenous veins. Circulation 1995;92:2975-2983. 154. Perrot-Applanat M. Estrogen receptors in the cardiovascular system. Steroids 1996;61(4):212-5. 155. Perusquia M, Hernandez M, Morales MA, Campos MG, Villalon CM. Role of endothelium in the vasodilating effect of progestins and androgens on the rat thoracic aorta. Gen Pharmacol 1996;27:181-5. 156. Peterson LR. Estrogen replacement therapy and coronary artery disease. Curr Opin Cardiol 1998;13:223-31. 157. Prakash YS, Togaibayeva AA, Kannan MS, Miller VM, Fitzpatrick LA, Sieck GC. Estrogen increases Ca2+ efflux from female porcine coronary arterial smooth muscle. Am J Physiol 1999;276:H926-34. 158. Price JF, Lee AJ, Fowkes FG. Steroid sex hormones and peripheral arterial disease in the Edinburgh Artery Study. Steroids 1997;62(12):789-94. 159. Rajkumar C, Kingwell BA, Cameron JD, et al. Hormonal therapy increases arterial compliance in postmenopausal women. J Am Coll Cardiol 1997;30(2):350-6. 160. Register TC, Adams MR, Golden DL, Clarkson TB. Conjugated equine estrogens alone, but not in combination with medroxyprogesterone acetate, inhibit aortic connective tissue remodeling after plasma lipid lowering in female monkeys. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1998;18(7):1164-71. 161. Reis SE, Gloth ST, Blumenthal RS et al. Ethinyl estradiol acutely attenuates abnormal coronary vasomotor responses to acetylcholine in postmenopausal
53
women. Circulation 1994;89:52-60. 162. Roesch DM, Keller-Wood M. Progesterone rapidly reduces arterial pressure in ewes. Am J Physiol 1997;272(1 Pt 2):H386-91. 163. Roque M, Heras M, Roig E. Short-term effects of transdermal estrogen replacement therapy on coronary vascular reactivity in postmenopausal women with angina pectoris and normal results on coronary angiograms. J Am Coll Cardiol 1998;31(1):139-43. 164. Rosano GM, Caixeta AM, Chierchia S, et al. Short-term anti-ischemic effect of 17beta-estradiol in postmenopausal women with coronary artery disease. Circulation 1997;96(9):2837-41. 165. Rosenson RS, Tangney CC, Mosca LJ. Hormone replacement therapy improves cardiovascular risk by lowering plasma viscosity in postmenopausal women. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1998;18:1902-5. 166. Ruohola JK, Valve EM, Karkkainen MJ, Joukov V, Alitalo K, Harkonen-PL. Vascular endothelial growth factors are differentially regulated by steroid hormones and antiestrogens in breast cancer cells. Mol Cell Endocrinol 1999;149(1-2):29-40. 167. Samsioe G. Cardiovascular disease in postmenopausal women. Maturitas 1998;30:11-8. 168. Sarrel PM. Blood flow. In: Lobo RA, ed. Treatment of the postmenopausal woman: basic and clinical aspects. New York: Raven Press. 1994:251-62. 169. Sator MO, Joura EA, Gruber DM, et al. The effect of hormone replacement therapy on carotid arteries: measurement with a high frequency ultrasound system. Maturitas 1998;30:63-8. 170. Sbarouni E, Iliodromitis EK, Bofilis E, Kyriakides ZS, Kremastinos DT. Shortterm estrogen reduces myocardial infarct size in oophorectomized female rabbits in a dose-dependent manner. Cardiovasc Drugs Ther 1998;12:457-62. 171. Sbarouni E, Kyriakides ZS, Nikolaou N, Kremastinos DT. Estrogen replacement therapy and exercise performance in postmenopausal women with coronary artery disease. Am J Cardiol 1997;79(1):87-9. 172. Schunkert H, Danser AH, Hense HW, Derkx FH, Kurzinger S, Riegger GA. Effects of estrogen replacement therapy on the renin-angiotensin system in postmenopausal women. Circulation 1997;95(1):39-45. 173. Seely EW, Walsh BW, Gerhard MD, Williams GH. Estradiol with or without progesterone and ambulatory blood pressure in postmenopausal women. Hypertension 1999;33:1190-4.
54
174. Shan J, Resnick LM, Liu QY, et al. Vascular effects of 17 beta-estradiol in male Sprague-Dawley rats. Am J Physiol 1994;266:H967-73. 175. Shwaery GT, Vita JA, Keaney JF Jr. Antioxidant protection of LDL by physiologic concentrations of estrogens is specific for 17-beta-estradiol. Atherosclerosis 1998;138(2):255-62. 176. Simpkins JW, Rajakumar G, Zhang YQ, et al. Estrogens may reduce mortality and ischemic damage caused by middle cerebral artery occlusion in the female rat. J Neurosurg 1997;87(5):724-30. 177. Skarsgard P, van Breemen C, Laher I. Estrogen regulates myogenic tone in pressurized cerebral arteries by enhanced basal release of nitric oxide. Am J Physiol 1997;273(5 Pt 2):H2248-56. 178. Sorensen KE, Dorup I, Hermann AP, Mosekilde L. Combined hormone replacement therapy does not protect women against the age-related decline in endothelium-dependent vasomotor function. Circulation 1998;97(13):1234-8. 179. Sourander L, Rajala T, Raiha I, Makinen J, Erkkola R, Helenius H. Cardiovascular and cancer morbidity and mortality and sudden cardiac death in postmenopausal women on oestrogen replacement therapy (ERT). Lancet 1998;352:1965-9. 180. Staessen JA, Celis H, Fagard R. The epidemiology of the association between hypertension and menopause. J Hum Hypertens 1998;12:587-92. 181. Staessen JA, Ginocchio G, Thijs L, Fagard R. Conventional and ambulatory blood pressure and menopause in a prospective population study. J Hum Hypertens 1997;11(8):507-14. 182. Stefanadis C, Tsiamis E, Dernellis J, Toutouzas P. Effect of estrogen on aortic function in postmenopausal women. Am J Physiol 1999;276:H658-62. 183. Stevenson JC. Various actions of oestrogens on the vascular system. Maturitas 1998;30:5-9. 184. Sturm G, Haberlein H, Bauer T, Plaum T, Stalker DJ. Mass spectrometric and high performance liquid chromatographic studies of medroxyprogesterone acetate metabolites in human plasma. J Chromatogr 1991;562:351-362. 185. Sudhir K, Elser MD, Jennings GL, Komesaroff PA. Estrogen supplementation decreases norepinephrine-induced vasoconstriction and total body norepinephrine spillover in perimenopausal women. Hypertension 1997;30(6):1538-43. 186. Székács B., Ács N., Kakucs R. és mtsai. Hormonpótlás hatásának ABPM vizsgálata antihipertenzív kezelést igénylő hipertóniában. Ca és Csont 1999;2:32.
55
187. Székács B., Kakucs R., Ács N., Nádasy Gy., Monos E. Szexuálszteroidok akut hatásai noradrenalinnal in vitro kiváltott érösszehúzódásra kisartériákban. Érbetegségek 1997;4:7-11. 188. Székács B., Vajó Z, Ács N., Háda P., Csuzi L., Bezerédi J., Magyar Z, Brinton EA. Hormone replacement therapy reduces mean 24 hour blood pressure and its variability in postmenopausal women with treated hypertension. Menopause 2000;7:31-5. 189. Tanaka H, DeSouza CA, Seals DR. Arterial stiffness and hormone replacement use in healthy postmenopausal women. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 1998;53(5):M344-6. 190. Taskin O, Gokdeniz R, Muderrisoglu H. The effects of hormone replacement therapy on echocardiographic basic cardiac functions in postmenopausal women. Hum Reprod 1998;13:2399-401. 191. The Writing Group for the PEPI Trial. Effects of Estrogen or Estrogen/Progestin Regimens on Heart Disease Risk Factors in Postmenopausal Women. JAMA 1995;273:199-208. 192. Tollan A, Oian P, Kjeldsen SE, Eide I, Maltau JM. Progesterone reduces sympathetic tone without changing blood pressure or fluid balance in men. Gynecol Obstet Invest 1993;36:234-8. 193. Toung TJ, Traystman RJ, Hurn PD. Estrogen-mediated neuroprotection after experimental stroke in male rats. Stroke 1998;29(8):1666-70. 194. Tuck CH, Holleran S, Berglund L. Hormonal regulation of lipoprotein(a) levels: effects of estrogen replacement therapy on lipoprotein(a) and acute phase reactants in postmenopausal women. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1997;17(9):1822-9. 195. Vacca G, Battaglia A, Grossini E, Mary DA, Molinari C, Surico N. The effect of 17beta-oestradiol on regional blood flow in anaesthetized pigs. J Physiol Lond 1999;514:875-84. 196. van der Mooren MJ, Mijatovic V, van Baal WM, Stehouwer CD. Hormone replacement therapy in postmenopausal women with specific risk factors for coronary artery disease. Maturitas 1998;30:27-36. 197. van Ittersum FJ, van Baal WM, Kenemans P, et al. Ambulatory - not office blood pressures decline during hormone replacement therapy in healthy postmenopausal women. Am J Hypertens 1998;11:1147-52. 198. Vargas R, Delaney M, Farhat MY, et al. Effect of estradiol 17 beta on pressor responses of rat mesenteric bed to norepinephrine, K+, and U-46619. J
56
Cardiovasc Pharmacol 1995;25:200-6. 199. Veille JC, Li P, Eisenach JC, Massmann AG, Figueroa JP. Effects of estrogen on nitric oxide biosynthesis and vasorelaxant activity in sheep uterine and renal arteries in vitro. Am J Obstet Gynecol 1996;174(3):1043-9. 200. Waddell TK, Rajkumar C, Cameron JD, Jennings GL, Dart AM, Kingwell BA. Withdrawal of hormonal therapy for 4 weeks decreases arterial compliance in postmenopausal women. J Hypertens 1999;17:413-8. 201. Wagner JD, Thomas MJ, Williams JK, Zhang L, Greaves KA, Cefalu WT. Insulin sensitivity and cardiovascular risk factors in ovariectomized monkeys with estradiol alone or combined with nomegestrol acetate. J Clin Endocrinol Metab 1998;83(3):896-901. 202. Walsh BA, Busch BL, Mullick AE, Reiser KM, Rutledge JC. 17 beta-estradiol reduces glycoxidative damage in the artery wall. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999;19:840-6. 203. Wellman GC, Brayden JE, Nelson MT. A proposed mechanism for the cardioprotective effect of oestrogen in women: enhanced endothelial nitric oxide release decreases coronary artery reactivity. Clin Exp Pharmacol Physiol 1996;23(3):260-6. 204. Wen Y, Doyle MC, Norris LA, et al. Combined oestrogen-progestogen replacement therapy does not inhibit low-density lipoprotein oxidation in postmenopausal women. Br J Clin Pharmacol 1999; 47:315-21. 205. Westendorp IC, Bots ML, Grobbee DE, et al. Menopausal status and distensibility of the common carotid artery. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999;19:713-7. 206. White RE, Darkow DJ, Lang JL. Estrogen relaxes coronary arteries by opening BKCa channels through a cGMP dependent mechanism. Circ Res 1995;77:93642. 207. Wilcox JG, Hwang J, Hodis HN, Sevanian A, Stanczyk FZ, Lobo RA. Cardioprotective effects of individual conjugated equine estrogens through their possible modulation of insulin resistance and oxidation of low-density lipoprotein. Fertil Steril 1997;67:57-62. 208. Williams JK, Cline JM, Honore EK, Delansorne R, Paris J. Coadministration of nomegestrol acetate does not diminish the beneficial effects of estradiol on coronary artery dilator responses in nonhuman primates (Macaca fascicularis). Am J Obstet Gynecol 1998;179:1288-94. 209. Williams JK, Delansorne R, Paris J. Estrogens, progestins, and coronary artery reactivity in atherosclerotic monkeys. J Steroid Biochem Mol Biol 1998;65(16):219-24.
57
210. Williams JK, Honore EK, Adams MR. Contrasting effects of conjugated estrogens and tamoxifen on dilator responses of atherosclerotic epicardial coronary arteries in nonhuman primates. Circulation 1997;96(6):1970-5. 211. Williams JK, Honore EK, Washburn SA, Clarkson TB. Effects of hormone replacement therapy on reactivity of atherosclerotic coronary arteries in cynomolgus monkeys. J Am Coll Cardiol 1994;27:1757-61. 212. Yim SF, Lau TK, Sahota DS, Chung TK, Chang AM, Haines CJ. Prospective randomized study of the effect of "add-back" hormone replacement on vascular function during treatment with gonadotropin-releasing hormone agonists. Circulation 1998;98(16):1631-5.
SAJÁT KÖZLEMÉNYEK JEGYZÉKE
Az értekezés témájában megjelent közlemények: 1.
Székács B., Kakucs R., Ács N., Nádasy Gy., Monos E. Szexuálszteroidok akut hatásai noradrenalinnal in vitro kiváltott érösszehúzódásra kisartériákban. Érbetegségek 1997;4:7-11.
2.
Ács N., Székács B., Nádasy Gy., Várbíró Sz., Kakucs R., Monos E.. Az ösztrogénhiány és a hormonpótló kezelés hatásai patkány kis artériáinak biomechanikai tulajdonságaira. Magyar Nőorvosok Lapja 1998;61:103-9.
3.
Kakucs R, Varbiro S, Szekacs B, Nadasy GL, Acs N, Monos E. Direct relaxing effect of estradiol-17beta and progesterone on rat saphenous artery. Microvasc Res 1998;56(2):139-43. IF: 1,496
4.
Ács N, Székács B., Nádasy Gy., Várbíró Sz., Miklós Zs., Monos E. Medroxiprogeszteron monoterápia és kombinált hormonpótló kezelés hatásai kis artériák biomechanikai tulajdonságaira. Magyar Nőorvosok Lapja 1998;61:38994.
5.
Acs N, Székács B, Nádasy GL, Várbiró Sz, Kakucs R, Monos E. The effect of ovariectomy and oestrogen replacement on small artery biomechanics in the rat. Br J Obstet Gynaecol 1999;106:148-54. IF: 2,657
6.
Ács N. Hormonpótló kezelés hatásai a hemosztázisra. Háziorv Tov Szemle 1999;5:305-7. (felkért referátum)
7.
Békési G, Ács N, Székács B. Hormonpótlás - keringő alakelemek - reológiai tényezők. Háziorv Tov Szemle 1999;5:308-10. (felkért referátum)
58
8.
Várbíró Sz, Ács N, Székács B. Hormonpótlás hatása az erek és a szív morfológiai és funkcionális állapotára. Háziorv Tov Szemle 1999;5:311-13. (felkért referátum)
9.
Ács N, Székács B. A hormonpótló kezelés indikációja: a gyakorló orvos mérlegelési szempontjai. Háziorv Tov Szemle 1999;5:314-17. (felkért referátum)
10. Acs N, Székács B, Nádasy GL, Várbiró Sz, Miklós Z, Szentiványi M jr, Monos E. Effects of combined sexual hormone replacement therapy on small artery biomechanics in pharmacologically ovariectomized rats. Maturitas 2000;34:8392. IF: 1,119 11. N Acs, Z Vajo, Z Miklos, G Siklósi, F Paulin, B Szekacs. Postmenopausal hormone replacement therapy and cardiovascular mortality in Central-Eastern Europe. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2000;55:M160-2. IF: 1,222 12. Székács B, Vajó Z, Ács N, Háda P, Csuzi L, Bezerédi J, Magyar Z, Brinton EA. Hormone replacement therapy reduces mean 24 hour blood pressure and its variability in postmenopausal women with treated hypertension. Menopause 2000;7:31-5. IF: 1,529 Könyvfejezet: 1.
Paulin F, Ács N. A perimenopausa endokrinológiája. In: A menopausa időszerű kérdései (szerk: Cseh I, Dancsó J, Tóth KS), Budapest, B+V Kiadó, 2000;21-28.
Idézhető abstractok: 1.
N. Ács, B. Székács, G.L. Nádasy., Á. László, S. Várbíró, R. Kakucs, Z. Miklós, M. Szentiványi jr., E. Monos. Estrogen replacement reverses the effect of ovariectomy on small artery biomechanics. FASEB J 1997;11:A 489.
2.
N. Ács, B. Székács, G.L. Nádasy., Á. László, S. Várbíró, Z. Miklós, M. Szentiványi jr., E. Monos. Effects of ovariectomy and progesterone or combined hormone replacement on small artery biomechanics. FASEB J 1998;12:A698.
3.
Acs N., Szekacs B., Nadasy GL., Varbiro Sz., Miklos Z., Monos E. Effects of ovariectomy and hormone replacement on small artery caliber. Patophysiology 1998;5:44.
4.
Kakucs R., Varbiro S., Szekacs B., Nadasy GL, Acs N., Monos E. Acute effects of sexualsteroids on small peripheral arteries. Patophysiology 1998;5:47.
5.
Varbiro S., Szekacs B., Nadasy GL., Acs N., Farkas Z., Miklos Z., Monos E. Effect of angiotensin II and sexualsteroid replacement on biomechanical properties of a resistance artery in ovariectomised rats. Patophysiology 1998;5:51.
59
6.
Nádasy Gy, Várbíró Sz, Ács N, Monos E, Székács B. Menopauza - hipertónia hormonpótlás kis vénák mechanikai változásainak állatkísérletes vizsgálata. Hypertonia és Nephrologia 1998;S2(5):252.
7.
R Kakucs, S Varbiro, B Szekacs, GL Nadasy, N Acs, E Monos. Acute relaxing effect of estradiol on a small artery and its alteration after long term estrogen treatment. FASEB J 1999;13:A128.
8.
S Varbiro, B Szekacs, GL Nadasy, N Acs, Z Miklos, E Monos. Effect of hormone replacement therapy on small artery biomechanics in ATII hypertension. FASEB J 1999;13:A526.
9.
Á László, N Acs, Z Vajo, Z Miklos, B Szekacs. Cardiovascular mortality and postmenopausal hormone replacement therapy in Central-Eastern Europe. Gynecol Endocrinol 1999;13:107.
10. Ács N. Posztmenopauzális hormonpótlás hatásai az alvadási rendszerre. Ca és Csont 1999;2:24. 11. Várbíró Sz., Nádasy Gy., Ács N., Monos E., Székács B. Angiotenzinszexuálszteroid interakciók kísérleti szinten. Ca és Csont 1999;2:32. 12. Székács B., Ács N., Kakucs R. és mtsai. Hormonpótlás hatásának ABPM vizsgálata antihipertenzív kezelést igénylő hipertóniában. Ca és Csont 1999;2:32. 13. Á László, N Acs, Z Vajo, Z Miklos, B Szekacs. Hormone replacement therapy and cardiovascular mortality in Central-Eastern Europe. Climacteric 1999;2(Suppl I):P155. 14. N Acs, Z Miklós, G Siklósi, F Paulin, B Székács. The effects of HRT on factors of the haemostatic system; a meta-analysis of 46 studies. Climacteric 1999;2(Suppl I):P169.
60
