Testi egészség fenntartása I. rész

Egészségügyi szakmacsoport Általános asszisztens Modulszám: 1.0/2328-06

Fazekas Marianna

Testi egészség fenntartása I. rész

A Humán TISZK rendszerének továbbfejlesztése a Humán szakmák moduláris képzésével, a humán értékrend és az esélyegyenlőség megvalósításával TÁMOP-2.2.3-07/1-2vF-2008-0008 A projekt az Európai Unió támogatásával, az Európai Szociális Alap társfinanszírozásával valósult meg ÚMFT infovonal: 06 40 638 638 [email protected] • www.nfu.hu

Fazekas Marianna

Testi egészség fenntartása I. rész

A kiadásért felelős: A projekt kedvezményezettje: Raoul Wallenberg Humán Szakképző Iskola és Gimnázium 1083 Budapest, Ludovika tér 1. Megbízásából: C-Vision Kft. Nyomdai kivitelezés: Ligatura Kft. 2010 2

TARTALOMJEGYZÉK

TARTALOMJEGYZÉK...................................................................................................................................3 BEVEZETÉS ..................................................................................................................................................5 A LÉGZÉS SZERVRENDSZERE.......................................................................................................................7 A LÉGZŐRENDSZER FELADATA, FELÉPÍTÉSE ............................................................................................................7 A FELSŐ LÉGUTAK ANATÓMIAI FELÉPÍTÉSE ÉLETTANA ............................................................................................10 Az orr /nasus/ .....................................................................................................................................10 Az orrüreg /cavum nasi /..................................................................................................................10 Az orr melléküregei /sinus paranasales/ .........................................................................................12 A garat /pharynx/ .............................................................................................................................14 AZ ALSÓ LÉGUTAK ANATÓMIAI FELÉPÍTÉSE ÉLETTANA ...........................................................................................16 A gége /larynx/ .................................................................................................................................16 A hangképzés élettana ....................................................................................................................19 A légcső / trachea / .........................................................................................................................19 A tüdő / pulmo /................................................................................................................................21 A LÉGZÉS MECHANIZMUSA ..............................................................................................................................26 A LÉGZÉS SZABÁLYOZÁSA ................................................................................................................................28 A VIZELETKIVÁLASZTÓ -ELVEZETŐ SZERVRENDSZER ..............................................................................29 A VIZELETKIVÁLASZTÓ -ELVEZETŐ SZERVRENDSZER FELADATA, FELÉPÍTÉSE ...............................................................29 A KIVÁLASZTÓ, ELVEZETŐ ÉS GYŰJTŐRENDSZER ANATÓMIAI FELÉPÍTÉSE ..................................................................31 Vese /Ren, seu nephros / ................................................................................................................31 Húgyvezeték /ureter/........................................................................................................................38 Húgyhólyag /vesica urinaria/ ..........................................................................................................38 Húgycső /urethra/ .............................................................................................................................38 VESEMŰKÖDÉS ÉLETTANA ................................................................................................................................39 A VIZELETÜRÍTÉS MECHANIZMUSA ......................................................................................................................40 Vizelet/ urina /....................................................................................................................................40 A NEMI SZERVEK ......................................................................................................................................41 A NEMI SZERVEK FELADATA, FELOSZTÁSA ...........................................................................................................41 FÉRFI NEMI SZERVEK .........................................................................................................................................43 Here /testis/ ........................................................................................................................................43 Mellékhere /epidydimis/...................................................................................................................45 Ondóvezeték /ductus deferens/.....................................................................................................45 Ondóhólyag /vesicula seminalis/....................................................................................................45 Dülmirigy /prosztata/.........................................................................................................................45 Cowper-mirigyek ...............................................................................................................................46 Herezacskó/scrotum/........................................................................................................................46 Hímvessző/penis/ ...............................................................................................................................46 NŐI NEMI SZERVEK ..........................................................................................................................................49 Petefészek /ovarium/........................................................................................................................49 Petevezeték /tuba uterina/ .............................................................................................................49 Méh /uterus/ ......................................................................................................................................50 A hüvely /vagina/ .............................................................................................................................51 Nagyajkak/ labium majus ................................................................................................................51

3

Kisajkak /labium minus/ ....................................................................................................................51 Gát ......................................................................................................................................................51 Peteérés és a menstruációs ciklus...................................................................................................53 A BELSŐ ELVÁLASZTÁSÚ MIRIGYEK .............................................................................................................54 RENDSZERÉHEZ .............................................................................................................................................. TARTOZÓ SZERVEK, HORMONJAIK.......................................................................................................... 54 AZ IDEGRENDSZER ...................................................................................................................................58 AZ IDEGRENDSZER FELADATA ........................................................................................................................... 58 Az ember idegrendszerének felosztása..........................................................................................58 Az agyvelő /encephalon/ felosztása .............................................................................................59 A gerincvelő /medulla spinalis/.......................................................................................................63 A gerincvelő működése: Reflex tevékenység ...............................................................................64 AZ AGYTÖRZS ANATÓMIÁJA ÉS FŐBB SZEREPEI ................................................................................................... 66 A VEGETATÍV IDEGRENDSZER ........................................................................................................................... 68 FÜGGELÉK ................................................................................................................................................70 AJÁNLOTT IRODALOM .................................................................................................................................... 71

4

BEVEZETÉS

Ez a jegyzet az Egészségügyi Minisztérium által kiadott Központi Tanterv alapján készült. Az egészségügyi szakmacsoporton belül, az egészségügyi asszisztens tantervben megjelent 2.4.2328-06 egészségmegőrzés – egészségnevelés – egészségfejlesztés modulon belül az 1.0 2328-06 számú a testi egészség fenntartása részét képező anatómia-élettan tantárgy második egységének 20 órás tananyagtartalma kerül feldolgozásra. A modul az összes egészségügyi szakképzési csoporton belül alapmodulként szerepel. Az új kompetencia alapú moduláris szakképzés lehetővé teszi, hogy egészségügyi szakmacsoporton belül, az alapmodulok elsajátítása után, új egészségügyi szakmát választva, ebből a modulból eredményes vizsga letételével felmentés kérhető! A jegyzet az anatómia-élettan tananyagelem második fejezetét tartalmazza: A légzés szervrendszere, Kiválasztó és elvezető szervrendszer, Nemi szervek, Hormonrendszer, Idegrendszer. Az ismeretek elsajátításával Ön képes lesz megérteni és alkalmazni tudását az egyes szervek, illetve szervrendszerek felépítésével és működésével kapcsolatban. Alkalmazható tudást szerez szakmájával kapcsolatban mind elméleti, mind gyakorlati szinten. A tananyag elsajátítása után egységes, megbízható anatómiai és élettani ismeretekkel rendelkezik majd. Ezek alkalmazása a gyakorlati tevékenységekben nem okoz majd nehézséget. A tanult szakmai ismereteknél: kórtan, immunitástan, mikrobiológiai, pszichológia és még sok egyéb más szakterületen, kiválóan tudja majd alkalmazni anatómia-élettan tudását. A tanulói jegyzet elkészítésekor számolnom kellett azzal, hogy más-más előképzettséggel rendelkeznek, mivel a szakmai képzettség megszerzésének előfeltétele a sikeres érettségi vizsga. A heterogenitást a korcsoport: nappali, esti, levelező és a tanult szakmai tantárgyak képezik: gimnáziumi érettségi, szakközépiskolai érettségi, középiskolai érettségi. Javaslatom ezzel kapcsolatban az, hogy megfelelő motivációval és oktatási módszerekkel mindez kiküszöbölhető. A tananyag elsajátításához elengedhetetlen a szakmai kommunikáción belül tanult latin nyelv ismerete és alkalmazása. A jegyzet végén az előforduló latin szakkifejezések gyűjteményét találhatja, melynél Dr. Fábián Pál – Magasi Péter Orvosi Helyesírási Szótár (Akadémia Kiadó, Országos Orvostudományi Információs Intézet és Könyvtár Budapest 1992.) útmutatásait vettem figyelembe. Az első ellátás-elsősegélynyújtás modul feltétlenül megköveteli az anatómiai ismereteket, de segíti is egyben az ok-okozati összefüggések feltárását, megértését. A tananyag elsajátítása osztálykeretben, elméleti szinten történik, anatómiai demonstrációs eszközök segítségével. A tanulói jegyzet éppen ezért képanyagát tekintve az anatómiai szaktanteremben használt eszközök segítségével készült. Javaslom az órán a szervek térbeli helyzetének megfigyelését, illetve a szerv kapcsolatát más szervekkel, szervrendszerekkel. 5

Hogyan lehet könnyen és maradandó tudást szerezni? Aktívan kell részt venni az órán, a füzetben óravázlatot kell készíteni. A tanulói jegyzet elolvasása után, el kell olvasni a tananyaghoz kapcsolódó ismertetett szakirodalom fejezetét. Mindezek után, ki kell tölteni a munkafüzet azonos fejezetéhez kapcsolódó feladatokat. Sokat segít, ha saját rajzokat készít a megtanulandó témakörrel kapcsolatban, azt ellenőrzi a jegyzet ábrái segítségével és a hibákat kijavítja! Ha lehetősége van rá, érdemes kis csoportban tanulni. Alkalma nyílik arra, hogy kérdést tegyen fel, ellenőrizze a válasz helyességét, illetve más szemszögből is megvilágítást kapnak a megtanulandó ismeretek. Ha egyedül tanul, próbáljon a tananyaggal kapcsolatban kulcsszavakat keresni /úgynevezett memóriafogast készíteni/ és ennek segítségével elmondani a tananyagtartalmat. A biztos tudás alapja a folyamatos tanulás és az ismétlés. Az Anatómiát nem lehet vizsgaidőszakban néhány nap alatt megtanulni és reprodukálni! Csak akkor válik a tudás tartóssá, ha a hosszú távú emlékezetbe kerül át! Jó tanulást és sikeres felkészülést kívánok!

A tanulást kívánja elősegíteni és megkönnyíteni a következő jelmagyarázat:

Az ikon mellett megtalálhatja a témakör célját

Az ikon mellett fontos, megtanulandó szövegrészt találhat

Az ikon mellett érdekességeket, példákat, gyakorlati életből vett esetleírásokat olvashat

Az ikon mellett probléma felvető, gondolatébresztő kérdések vannak, melyek segítségével elmélyülhet a témában 6

A LÉGZÉS SZERVRENDSZERE

A LÉGZŐRENDSZER FELADATA, FELÉPÍTÉSE

Ennek a témakörnek az a célja, hogy definiálni tudja a légzőrendszer feladatát. Ismerje a felső és alsó légutakhoz tartozó képleteket magyarul és latinul.

Az emberi szervezet sejtjeinek működéséhez elengedhetetlen az oxigén felvétele, illetve a széndioxid elszállítása. A különböző szervek, illetve sejtek különböző mértékben reagálnak az oxigén hiányára, legérzékenyebbek az emberi szervezetben erre az idegsejtek. Gondoljon az elsősegély tantárgyban tanult klinikai, illetve biológiai halálra!

Ismételje át, amit a hámszövetekről és a koponya- arckoponya csontjairól, illetve a bennük helyet foglaló melléküregekről tanult eddig. Mi történik, ha egy hal a partra vetődik? Ha ez éppen egy aranyhal, akkor lehet hozzá három kívánsága és megkéri, hogy dobja vissza. Ön kívánhatott, az aranyhal pedig életben maradt! Ha nem a mesebeli aranyhalat fogta ki, valószínű elpusztul, mivel kopoltyúval lélegzik és csak a vízben jut kellő mennyiségű oxigénhez. Hogyan biztosítja az anyai szervezet a magzata számára az oxigént? A keringés szervrendszerében tanulta, hogy a placentán keresztül az anyai szervezet biztosítja a magzat számára az oxigént, szervrendszerenként különböző mértékben. A megszületés után kettéválik a két vérkör és az első légvétellel, beindul az újszülött saját vérköre. Mi történik, ha befogja az orrát, vagy hosszú időn keresztül víz alatt tartózkodik? Elfogy a szervezete számára szükséges oxigén mennyisége.

7

A magasabb rendű élőlényekben és az emberi szervezetben a tüdő biztosítja ezt a feladatot.

A légzés szervrendszerének feladata, az oxigén felvétele és a széndioxid leadása, a szervezet gázcseréjének biztosítása, mely fizikai úton, diffúzió révén valósul meg. Az emberi szervezetben a légutakhoz tartozik az orr, orrüreg, orrmelléküregek, garat, gége, légcső, tüdő. A képleteket a hangrés osztja egy felső és alsó légútra. A felső légutakat képezi az orr, orrüreg, orrmelléküregek, garat. Az alsó légutakhoz a gége, légcső, tüdő tartozik. A légutak felosztása: összefoglaló táblázat

latinul

Felső légutak

latinul

Alsó légutak Gége

Larynx

Orr

Nasus

- Pajzsporc

Cartilago thyroidea

Orrüreg

Cavum nasi

- Gyűrűporc

Cartilago cricoidea

- Kannaporc

Cartilago arytenoidea

- Gégefedő

Epiglottis

Orrmelléküregek

Sinus paranasales

Légcső

Trachea

- Arcüreg

Sinus maxillaris

Bifurcatio tracheae

- Homloküreg

Sinus frontalis

Légcső kettéágazódása

- Ékcsonti üreg

Sinus sphenoidalis

- Rostacsontok sejtjei

Cellulae ethmoidales

Garat

Jobboldali főhörgő

Bronchus principalis dexter

Baloldali főhörgő

Bronchus principalis sinister

Pharynx

Tüdő

Pulmo

- Orri szakasz

Epipharynx vagy nasopharynx pars nasalis

- Hörgő

Bronchus

- Száji szakasz

Mesopharynx vagy pars oralis

- Hörgőcske

Bronchiolus

- Gégei szakasz

Hypopharynx vagy

- Léghólyag

alveolus

pars laryngealis 8

A felső és alsó légutak képleteit tanulhatja meg az ábra segítségével!

A légzőrendszer felosztása

9

A FELSŐ LÉGUTAK ANATÓMIAI FELÉPÍTÉSE ÉLETTANA Ennek a témakörnek az a célja, hogy megismerje a felső légutak felépítésében szereplő anatómiai képleteket és azok élettani működését. Megtudhatja, hogy miért az orrunkon keresztül vesszük a levegőt, illetve mikor kényszerülünk a szájüregen keresztül biztosítani a szervezet számára az oxigént.

Az orr /nasus/ Az orr nagymértékben befolyásolja az arc karakterét.(pl. Pinokkió,) Cyrano, de ma már az orrcseppek tubusa is ennek megfelelően van kialakítva) Ha megtapintja kívülről bőr, aztán kötőszövet, porcos vázát pedig az orrcsont és hyalin porc alkotja. A külső orr képletei az orrgyök, orrhát, orrcsúcs. Oldalfalát az orrszárnyak képezik, melyek mozgásukkal az orrnyílás nagyságát szabályozzák. Nehezített légzés /dyspnoe/ esetén kifejezettebbé válik az orrszárnyi légzés és a fejbiccentő izom megfeszülése, melynek észlelése különösen fontos a betegmegfigyelésnél!

Az orrüreg /cavum nasi / Az orrüregbe a körte alakú orrnyílásokon keresztül tekinthetünk be, ahol az orrsövény általában két egyenlő részre osztja. Az orrsövény megtapintva elöl porcos, hátul pedig az ekecsont és a rostacsont függőleges lemeze alkotja. Orrsövényferdülésnél, a csontos képlet nem függőlegesen helyezkedik el, hanem az egyik oldal felé elhajlik, így szűkíti az orr felet, a légzés és a levegő párásítása nehezítetté válik. Az orrüreg felületét három pár orrkagyló növeli. A felső és a középső orrkagyló porcból, míg az alsó csontból épül fel.(lásd csonttan, az arckoponya páros csontjaihoz tartozik) Az orrkagylók alatt orrjáratok húzódnak felső, középső, alsó, ahová az orrmelléküregek is nyílnak. Az orrkagylók belső felszínét nyálkahártya borítja melynek, dús vénás hálózatának köszönhetően a levegő felmelegszik. Ezek az erek gyulladás esetén kitágulnak, vizenyő keletkezik, az orrkagylók duzzadttá válnak, így az orrjáratok is szűkülnek. A náthás ember kénytelen lesz szájon keresztül lélegezni. Beszéd közben, sóhajtás, ásítás, illetve mély belégzéskor a szájüregen keresztül áramlik a levegő. Normális légzés esetén, az orrüregen keresztül vesszük a levegőt, ahol a szőrszálak és a csillószőrös hengerhám segítségével a levegő megszűrődik. Az orrüregben elhelyezkedő csillószőrök mozgása, a levegőben lévő szennyeződéseket a garat felé hajtják, ahol a légző és emésztőrendszernek közös a szakasza, így az emésztőrendszeren keresztül távozik, vagy köhögési, tüsszentési reflexszel távolítja el a szervezet. Az 5 mikrométer nagyságú anyagok azonban továbbhaladnak és a tüdőben lerakódva, azt megbetegítik, 2 mikrométeres szemcse pedig az alveolusokba is eljut. Tanulni fogják kórtani ismeretekből a pneumoconiosis, azon belül a silicosis (kvarc tartalmú por belégzése) megbetegedést. Hosszú időn keresztül nagymennyiségű mikroszemcsék, általában foglalkozási ártalomként betegítik meg a tüdőt. Ezen kívül a terápiás ismereteknél alkalmazhatják az inhalációs készítmények szemcsenagyságának ismeretét attól függően, hogy a légzőrendszer mely szakaszába kell eljuttatni az oxigént, gyógyszert. A párásítást a nyálkahártya mirigyei végzik. 10

Az orrüregben a levegő szűrődik, felmelegszik és párásodik.

Ha a szájüregen keresztül történik a légzés ezek az élettani funkciók kiesnek, így az alsó légutak könnyebben kerülnek hurutos állapotba. Normál légvétel esetén a levegő az orrüreg felső részébe kerül, (különösen szippantáskor) ahol a gáz-gőz illatmolekulák a szaglómezőre kerülve a nyálkahártyán feloldódva szagérzést váltanak ki. A szagló és érzősejtek az ingerületet a szaglóideg segítségével a szaglóközpontba szállítja, ahol ez tudatosul. Az ember szaglása az emlősökéhez képest csökevényes (pl. kutya, vaddisznó szarvasgomba keresése) és fáradékony. A szaglókéregben egy idő után gátlás alakul ki, a szagérzet csökken.

Ha egy helyiségben hosszú időn keresztül tartózkodunk, az ott érvényesülő szaginger küszöbe megemelkedik, így az ott tartózkodók szagérzete csökken. A helyiségbe érkező más személy pedig azt érzékeli, hogy a levegő kellemetlen szagú és elhasznált, mivel az ő receptoraiban akkor keletkezik a szagérzet.

A szagérzékelés

11

Az orr melléküregei /sinus paranasales/ Az orr melléküregei a koponyacsontokban elhelyezkedő légtartalmú üregek. Belső felszínüket nyálkahártya béleli. Szerepük az orrüregen keresztül beáramló levegő felmelegítése, párásítása. Másrészt csökkentik a koponya súlyát, de elsősorban rezonátor szerepet tölt be. (az operaénekesek kifejezetten ezt gyakorolják). A melléküregek a következők: arcüreg, homloküreg, ékcsonti üreg és a rostacsont légtartalmú sejtjei. Az arcüreg /sinus maxillaris/ a felső állcsont testében elhelyezkedő háromszög alakú páros üreg. Teljes fejlettségét a 16. évben éri el, legnagyobb terjedelmű, a középső orrjáratba nyílik, úgy is hívják, hogy Highmore-üreg. A homloküreg /sinus frontalis/ a homlokcsont testében helyezkedik el kiterjedése változatos, általában egy sövény 2-3 részre osztja. Fejlődése csak a 2. életévtől kezdődik, így gyulladása kisgyermekeknél ritkán fordul elő. Kivezető nyílása a középső orrjáratba vezet. Az ékcsonti üreg /sinus sphenoidalis/ az ékcsont testében, rejtetten elhelyezkedő páratlan üreg. Az orrüreg felső részébe nyílik a kivezető járata. A rostasejtek /cellulae ethmoidales/ az orrüreg és szemüreg között elhelyezkedő apró, légtartalmú sejtek, melyek felső, középső és alsó csoportot képeznek, nyílásaikra az orrkagylók borulnak rá. Gyulladásuk gyakran fordul elő, mely előrehajlott testhelyzetben fokozott fájdalmat okoz, gyakran szerepelnek gócként a szervezetben. Az összes melléküreg gyulladásakor pansinusitisről beszélünk. Az orrüreg a choanakon keresztül közlekedik a garattal.

Orrcsepp használata: fekvő vagy ülő helyzetben a fejet hátrahajtva, az ellenoldali orrfelet befogva juttatjuk a cseppet az orrüregbe, majd amikor a garatfalon megjelenik a choanan keresztül, a beteg fejét visszahelyezzük függőleges síkba.

A melléküregek elhelyezkedése axialis metszetben

12

A melléküregek elhelyezkedése a koponya csontjaiban

13

A garat /pharynx/ A garat összeköttetést teremt az orrüreg és a gége között. A koponyaalapon rögzül függőlegesen az orrüreg és a szájüreg mögött elhelyezkedő izmos falú cső. Három szakaszát különböztetjük meg: orri /pars nasalis/, száji /pars oralis/, gégei /pars laryngealis/. Az orrüregi szakasz a koponyaalapon rögzülve közlekedik az orrüreggel. Legfontosabb képletei a mandulák (adenoidok lásd, nyirokszervek), melyek segítségével a kórokozókat szűri. Az Eustach fülkürt összeköttetést biztosít a garat és a középfül között. Szerepe a dobüreg átszellőzése, a dobhártyára nehezedő nyomás kiegyenlítése. A száji szakaszt nyeléskor a lágyszájpad határolja az orri szakasztól. A száji szakasz receptorban gazdag, érintése nyelési reflexet indít, míg folyamatos ingerlése hányást vált ki. Itt találkozik az emésztőrendszer és a légzőrendszer elméletbeli útja. Eszméletlen betegnél a reflexkiesés miatt ezért jelent veszélyt a félrenyelés. Ezen a szakaszon ilyenkor a táplálék a tüdőbe aspirálhat. A beteget bal oldalára fordítva stabil oldalfekvésbe helyezzük! (elsősegély) Gégei szakaszából a gége indul ki, míg a garat a nyelőcsőben folytatódik. A táplálék gégébe jutását a gégefedő porc akadályozza meg. Nyeléskor a gége felemelkedik, és a nyelvgyök lenyomja a gégefedőt.

A garat felosztása

14

A felső légutak képletei összefoglalva

15

AZ ALSÓ LÉGUTAK ANATÓMIAI FELÉPÍTÉSE ÉLETTANA Ennek a témakörnek az a célja, hogy megismerje az alsó légutak anatómiai képleteit és élettani működését. Ismerni fogja a gége felépítését és szerepét a hangképzésben, mi közvetíti innen a levegőt a tüdő alveolusaihoz. Az alveolusokban lejátszódó gázcserefolyamat lényegét érteni fogja és el tudja különíteni a tüdő táplálásáért felelős ereket. Az alsó légutakhoz tartozik a gége, légcső és a tüdő.

A gége /larynx/ A gége a hangadás szerve, a garatot köti össze a légcsővel. A nyak területén a C. III-VII. csigolya magasságában helyezkedik el. Elöl a bőrfelszín alatt porcos részét tapinthatjuk, míg mögötte a garat gégei szakasza, illetve a nyelőcső halad. Bizonyos életfunkcióknál (hasprés, szülés) légmentesen zárja a légutakat, míg védekező reflexnél hirtelen megnyílva kisepri a kórokozókat. Ismételje át, mit tanult a porcszövetekről és a csillószőrös hengerhámról! Mi történik, ha gargalizál, vagy „lalázik” (énekel)? Mely anatómiai szervét veszi igénybe a két művelet végrehajtásához? Mit jelenthetett a régies”giga” kifejezés? Vázát porc adja, felépítésében kötőszövet, izület, izom, belsejében csillószőrös hengerhám vesz részt. Felül a nyelvcsonthoz, alul a légcsőhöz szalagosan rögzül, vázát 5 porc biztosítja, melyeknek különbözőek a feladataik. Porcok: pajzs 1, gyűrű 1, kanna 2, gégefedő 1 A pajzsporc /cartilago thyreoidea/ védi a gége üregét pajzs módjára, lemezei elöl szögletben találkoznak. Ez a képlet „ádámcsutka” néven főleg férfiakon (a másodlagos nemi jelleg kialakulása miatt kifejezettebben) kitapintható. /pomum Adami/ A gyűrűporc /cartilago cricoidea/ pecsétgyűrű alakjáról kapta nevét, helyzete viszont fordított. Elöl keskeny lemez, míg hátul szélesebb lemez a pecsétforma jellemzi, melyen a két kannaporc foglal helyet. A pajzsporc és gyűrűporc között helyezkedik el a ligamentum conicum. Sürgős elsősegélynyújtáskor ezt a szalagot kell átvágni, hogy a fulladás veszélyét elhárítsuk! A kannaporc /cartilago arytenoidea/ párosan a pajzsporchoz rögzül. Elülső nyúlványain a hangszalag /ligamentum vocale/, hátulsó nyúlványához pedig izmok kapcsolódnak. A kannaporcok, így egy függőleges tengely körül elmozdulhatnak, a hangrés nyitódik-záródik a hangképzésnek megfelelően. Gégefedő porc /epiglottis/ levél,vagy kerékpárnyereg alakú, elöl az alsó része a pajzsporchoz rögzül, felső része pedig szabadon előretekint. A gége megemelkedésével a légutat zárni képes. A gége legjelentősebb metszete frontalis síkban helyezkedik el homokórához hasonlóan. Ezen a gégebemenetet, beszűkült részén a hangrést, illetve vak gégetasakok figyelhetők meg, míg alsó 16

része ismét kiszélesedve a légcsőhöz kapcsolódik. A hangszalagok tágasságát a nervus vagus motoros ága szabályozza. Teljes beszédképtelenséghez vezet, ha a nervus vagus ezen szakasza sérül! A gége eltávolítása után a hangképzés csak a gyomorból kijuttatott levegő és a szájüreg segítségével történik.

A gége legfontosabb feladata a hangképzés, de szerepet játszik a hangrés zárásával, a szennyeződések és kórokozók elleni védekezésben.

A gége elölnézeti / anterior / képe

17

A gége nyílirányú / sagittalis / metszeti képe

Eszméletlen betegen az intratrachealis tubus behelyezéséhez a laryngoscop segítségével keressük fel és nyitjuk meg a hangrést.

18

A hangképzés élettana Miért vékonyabb általában a gyermekek és a nők hangja? Mi az oka annak, ha mégis mélyebb, mint a férfiaké? Mit jelent az orgánum kifejezés? Megismerné valamelyik osztálytársa hangját akkor is, ha bekötnék a szemét és úgy kellene kitalálni? Szabad-e fejjel lefelé lógva hangot képezni, és ha nem, miért? (Emlékezzen vissza a testnevelés órára pl. bordásfalról beakasztott lábbal való lelógás, vagy a játszótéren gyermekként a korláton lógva.) Csak az ember képes hangadásra, illetve kommunikációra? Gondoljon a kommunikációs órákra! A hang keletkezéséről és fogalmáról már vannak ismeretei fizikából. Az emberre jellemző, hogy a hangrést teljesen zárni tudja a kannaporcok segítségével a középvonalban a függőleges tengely mentén. Ilyenkor mélybelégzés után a beszéd képzése közben, a tüdőből kiáramló levegő a középvonalban megfeszült hangszalagokat megrezegteti. A melléküregek segítségével rezonálnak, majd annak megfelelően, hogy a kiáramló levegő szabadon (magánhangzó), vagy akadályba ütközve (mássalhangzó) jön létre a hang, a hangképzés szabályai szerint. Az ember artikulált hang adására képes a hangszalagok teljes záródásával és megfeszülésével. Ha a hangrés picit nyitott, akkor halk, suttogó hang keletkezik. Ha a hangrés nyitott, nem keletkezik hang, a levegő beáramlik a tüdőbe, ez a belégzés állapota. A keletkező hang magasságát, erősségét a hangszalagok vastagsága és megfeszülése és a kilégzés erőssége határozza meg. A hang mélységét a gége nagysága és alakja szabja meg. A nagyobb gége vastagabb, mélyebb hangot ad. Minden ember más egyéniségben (individuum) is és felépítésben is. Mindenkinek megvan a maga jellegzetes, rá jellemző hangja, amit orgánumnak nevezünk.

A légcső / trachea / A légcső /trachea/ a gégét köti össze a két főhörgővel. A gyűrűporchoz szalagosan rögzül a nyaktól C. VII-TH. IV. csigolya magasságában húzódik lefelé a mediastinumba. Falát elöl C alakú porcok merevítik, biztosítva azt, hogy belégzéskor a falak ne essenek össze. Hátul kötőszövet borítja, belül nyálkahártya (mirigyek, csillószőrök). A kötőszövet biztosítja, hogy a mögötte futó nyelőcsőben haladó falat bedomboríthassa azt. Főhörgők /bronchi/ A légcső a két tüdőnek megfelelően fordított V alakban elágazódik jobb oldali, illetve bal oldali főhörgőre /bronchus principalis dexter et sinister/. Felépítésük hasonlítanak a légcsőéhez, lefutásuk különböző. A jobb oldali tágabb és meredekebb, így aspiratio esetén az étel, illetve idegentest legtöbbször erre az oldalra kerül! Stabil oldalfektetésről már volt szó a garat reflex megszűnése miatt, azonban most válik világossá az, hogy miért is a bal oldalára fektessük a beteget, persze csak akkor, ha nincs ellenjavallata! A bal oldali főhörgő szűkebb és ferdébb lefutású, így kisebb az esély az idegentest továbbhaladására, bronchoscoppal könnyebben eltávolítható. 19

A két főhörgő a tüdőbe belépve lebeny, majd segmentum hörgőkre oszlik, ahol a porc már teljes kör alakot vesz fel. A légcső, főhörgők, lebeny és segmentumhörgők a levegőt továbbítják a hörgőcskéknek, illetve alveolusoknak. Felépítésük ennek megfelelően porc (szilárdság), kötőszövet (rugalmasság), légzőhám (gázcsere). A szennyező anyagok bejutásának megakadályozása érdekében belsejét többmagsoros csillőszőrös hengerhám borítja.

A hörgők oszlása

20

A tüdő / pulmo / Ismételje át mit tanult a kis és nagyvérkör szerepéről és a tüdő vérellátásáról a keringés szervrendszerében! Mit gondol, mi történne, ha egy boncolásnál eltávolított tüdőt, egy vízzel telt edény tetejére helyezne? Milyen színű a tüdő fiatal, illetve felnőttkorban? (ha járt a BODYS Kiállításon tapasztalhatta is!) A tüdő /pulmo/ a mellüregben a gátorüreg /mediastinum/ által elválasztottan helyezkedik el. Parenchymas szerv, összenyomva serceg a benne lévő residualis levegő mennyisége miatt. Lószőr tapintatú, fiatalkorban rózsaszín, majd palaszürkévé válik felnőttkorra a lerakódott szennyeződések miatt. Alakja kúp, felül található a tüdőcsúcs /apex pulmonis/, mely felnyúlik a calviculák fölé. Alul helyezkedik el a tüdő alapja /basis pulmonis/ a rekeszizmon nyugszik Középen a mediastinum jobb és bal félre osztja. Ha mellkas felvételt készítenek Önről, fontos, hogy jól leengedje és engedje előre a vállait, figyeljen a légzés technikára, tehát feltétlenül kövesse az utasításokat! Így megfelelően ábrázolódnak a tüdőcsúcsok, kivetül a scapula. Általában itt „szeret” megbújni a TBC és a Pancoast tumor. Ha mély belégzést követően felemeli a vállait, nem fordítja ki eléggé a karját, lemarad a tüdőcsúcs, bevetül a scapula árnyéka a summatios képen. Ha a légvétel nem megfelelően történik, elmosódott, értékelhetetlen lesz a vizsgálat. Csak mély belégzésben ítélhető meg a sinus phrenicocostalis, kilégzésben pedig a PTX mennyisége. A basis pulmonis feltétlenül rajta kell, hogy legyen a felvételen, mert itt ítélhető meg a pleuralis hegesedés, szabad levegő /PTX/, illetve folyadék /HTX/ jelenléte! Felszíneit a vele érintkező szervek határozzák meg: • bordai •

mediastinalis

•

rekeszi

Medialis felszíne behúzott, itt található a tüdőkapu /hilus pulmonis/. Képletei: •

bronchus principalis dexter et sinister

•

arteria pulmonalis

•

arteria bronchialis

•

vegetatív idegek

•

nyirokerek, nyirokcsomók

•

vena pulmonalis

•

vena bronchialis 21

A lebenyek elhelyezkedése hátulról /posterior/

A jobb tüdő három, míg a bal 2 lebenyből áll, mert helyét a szív foglalja el /lingula pulmonis sinistri/ ”a csökevényes harmadik lebeny”. A lebenyeket a hasadékok hozzák létre, melyek a tüdőkapuig terjednek. A lebenyeken belül segmentumokat különítünk el, melyek mindkét oldalon 10-10, függetlenül, a lebenyek számától. A segmentum a tüdő legkisebb functionalis egysége. A segmentumok tengelyében fut a bronchus és az arteria pulmonalis, a vena pulmonalis a kötőszövetben halad. A mellkas sebész ezen ismereteket figyelembe véve végez pulmonectomiat, lobectomiat, segmentum resectiot, ha kóros elváltozást kell eltávolítania a tüdőből. A tüdő szerkezete A tüdő szerkezetét a hörgőrendszer, nyirokrendszer-nyirokcsomók, kettős vérellátása és saját interstitiuma hozza létre.

A tüdő nagyobb egysége a lebeny, kisebb élettani működésű pedig a segmentum. A segmentumban haladó bronchusok fala porc és kötőszövet. A bronchusok tovább oszlanak 22

bronchiolusra, ahol már a porcos falat elveszítve csak simaizom és kötőszövet jellemzi. További faágszerű elágazódások után a ductus alveolarisokba nyílik, melyből szőlőfürtszerűen nyílnak az alveolusok. Az alveolusok fala rugalmas kötőszövet és kapillaris hálózat, belsejében pedig egyetlen endothel alveolaris hám, mely gázcserére képes. Az alveolusok mikroszkópikus nagyságúak, összfelületük azonban egy teniszpálya nagyságot ad. A légutak fali szerkezetének felépítése képlet

felépítés

Trachea, bronchi

C alakú porc, kötőszövet

Bronchi lobares, segmentales

Kör alakban porc, simaizom

Bronchi

Félkörívben porc, simaizom

bronchioli

Simaizom, hám

alveoli

Légzőhám

A bronchusok izomzatának görcsös összehúzódása váltja ki az asthmas rohamot. Az alveolusok falának pusztulása miatt nehézlégzés, kóros kitágulásakor számuk csökkenve a légzési felszínt is csökkentik, emphysema pulmonum jön létre.

Tüdő segmentumának képletei

23

Gazdag nyirokérhálózattal és leginkább a hilus pulmonisban elhelyezkedő nyirokcsomókkal védekezik a tüdő a kórokozók ellen (lásd nyirokrendszer). A por és koromszemcsék a közbeiktatott nyirokcsomókban rakódik le.

A tüdő érrendszere kettős: Az arteria és vena bronchialis a tüdő szövetének táplálásáért felelős, ahogy azt az érrendszernél tanulta. Az arteria és vena pulmonalis pedig a kis és nagyvérkörben vesz részt, mellyel a gázcserét biztosítja. Az arteria pulmonalis a jobb kamrából kiindulva a tüdőbe szállítja a széndioxid dús vért, majd a léghólyagok falán a diffúzió szerint a gázok kicserélődnek és a négy vena pulmonalis szállítja vissza a szív bal pitvarába az oxigen dús vért. A tüdő alapállománya rugalmas rostrendszer, melyben pneumocyták foglalnak helyet. A pneumocyta I. az alveolaris hámot hozza létre, míg a pneumocyta II. a surfactant termeléséért felelős.

A surfactant termelése csak a magzati élet 36. hetében indul meg. Zsírszerű vegyületből áll, mely megakadályozza a léghólyagok falának összeesését. Koraszülötteknél éppen ezért súlyos légzési kórkép alakul ki, melynek megoldását a koraszülött intenzív osztályok, illetve PIC centrumok végzik. Ha a koraszülés előre várható injectios készítmények elősegítik ennek az anyagnak a képzését.

Mellhártya /pleura/

A tüdőt külön-külön jobb és baloldalon egy kettős falú savós hártya borítja.

A belső lemez, zsigeri /pleura visceralis/ közvetlenül a tüdőt veszi körül, míg a fali /pleura parietalis/ a mellkasfal belső felszínét borítja. A két tér között /cavum peritonei/ néhány csepp savós folyadék található, melynek segítségével a tüdők könnyebben mozognak a mellüregben. A két lemez között a külső légnyomáshoz képest negatív a nyomás, így ez a tüdőkre szívóhatást fejt ki, felfújt állapotba kerülnek belégzéskor. Az élettani működéshez elengedhetetlen a lemezek lég-és folyadékmentes tapadása. A fali lemez beterjed azokba a résekbe is, amelyek a rekesz és bordák között találhatók. Ezt a klinikumban nagyrésnek, sinus phrenicocostalisnak nevezzük. 24

Ha a mellhártya két lemeze közé levegő kerül, a tüdő összeesik PTX keletkezik. Kétoldali PTX esetén azonnali fulladásveszély áll be, melyet túlnyomásos lélegeztetéssel lehet biztosítani szakintézetben. Az egyik oldalon létrejött légmellet traumatológus csövezéssel próbálja helyreállítani. Oka általában külső trauma, belső tüdőszöveti pusztulás következtében a pleuraűr kapcsolatba kerül a hörgőkkel, illetve művi úton, vagy létrejöhet spontán is. A beteg fájdalomtünete, a sürgős mellkas felvétel, spirál CT, segít a diagnózis felállításában. A nagyrés mély belégzésben szabadon megnyílik a mellkas felvételen. Kóros folyamatoknál pl. gyulladás letapadhat, illetve folyadék jelenik meg benne. Nagy mennyiségű folyadékgyülem ezen a résen keresztül csapolható.

A gátorüreg /mediastinum/

A gátorüreg a két tüdő medialis felszíne között elhelyezkedő tér, melyet elöl a szegycsont, hátul pedig a gerinc csontos fala, alul a rekeszizom határol. A mediastinumot a tüdőbe belépő képletek a hilusnál egy elülső és hátulsó félre osztja, melyben különböző képletek helyezkednek el egy lazarostos kötőszövettel körülvéve.

Elülső mediastinum

Hátsó mediastinum

Thymus (felül)

Aorta descendens

Aortaiv ágai

Oesophagus

Nagyvénák

Nervus vagus, idegek

Szív (alul)

Ductus thoracicus A mediastinum képletei

25

A LÉGZÉS MECHANIZMUSA

Ennek a témakörnek az a célja, hogy elsajátítsa a külső és belső légzés fogalmát. Ismerje a kilégzés és belégzésben szerepet játszó anatómiai képleteket és azok mozgását.

A légzés az oxigén felvételével és a széndioxid eltávolításával járó gázcserefolyamat. A gázcsere feltétele, hogy legyen nyomáskülönbség a két gáz és a két tér között, ahol a folyamat lejátszódik. A fizika törvénye alapján a gázok a magasabb parciális nyomású hely felől az alacsonyabb nyomású hely felé diffundálnak.

A tüdőben az oxigén felvételét és a széndioxid leadását, a gázcserét a légzőmozgások teszik lehetővé a külső légzés segítségével.

Sejtlégzés: a mitochondriumokban lejátszódó folyamat. Ahol fehérje, cukor, zsír oxidaciójából létrejött energia ATP formájában raktározódik. Belső légzés: a vér és a sejtek, szövetek, szervek között lejátszódó folyamat. Ahol az oxigén a vérből a sejtekhez, míg a széndioxid a vérbe diffundál. Külső légzés: Tüdő alveolusaiban lejátszódó gázcsere. Ahol az oxigén az alveolusba juttatott külső légzés segítségével a vena pulmonalisok kapillárisaiba kerülve a szív bal pitvarába ömlik, míg az arteria pulmonalisból a széndioxid az alveolusok falán átjutva a kilégzés kapcsán a külső légtérbe távozik. Belégzéskor /inspiratio/ a mellüreg tágul, tüdő tágul, levegő áramlik be, aktív izommunka eredménye. Kilégzéskor /exspiratio/ a mellüreg szűkül, tüdő összehúzódik, levegő áramlik ki, nem jelent izommunkát, mert a rugalmas mellkas és a rugalmas tüdőszövet visszatér a belégzés előtti állapotába. Bizonyos mennyiségű levegő mindig marad a tüdőben, (a hullákéban is) kb. 1200 cm3, ez a residualis levegő. 26

A gyöngyhalászok vajon miért bírják olyan hosszú ideig a víz alatt?

A légzőmozgások közben létrejött tevékenységeket foglalja össze a következő táblázat.

Belégzés

Kilégzés

külső bordaközti izmok összehúzódnak mellüreg tágul Bordák emelkednek, rekeszizom lesüllyed Pleura lemezei távolodnak, szívóhatás nő Tüdő passzív módon tágul

belső bordaközti izmok összehúzódnak mellüreg szűkül /csak erőltetett kilégzésnél!/ Bordák süllyednek, rekesz felemelkedik Pleura lemezei közelednek, szívóhatás csökken Tüdő rugalmasságánál fogva összeesik, levegőt présel ki, aktív

A légzés folyamata Belégzéskor a mellüreg tágul a szívóhatás nő, a kisvérkör erei kitágulnak, javul a keringés. A belégzés támogatja a szív munkáját, mivel a nagyvénákban megkönnyíti a vér beömlését a jobb pitvarba. Nyugodt légzéskor egy felnőtt ember percenként 16-szor vesz levegőt. Ennek mennyiségét az izommunka kb. tízszeresére fokozza, így légzésünk felületesnek mondható. A tüdőbe jutó levegő mennyiségének meghatározására szolgálnak a spirométerek. A levegő mennyisége: •

Nyugodt belégzéskor 500cm3 respiratios levegő

•

Mély belégzéskor2000cm3 komplementer

•

Erőltetett kilégzéskor2000cm3 tartalék levegő

•

Egyetlen mély belégzés és kilégzést követően 4500cm3 levegő áramlik a tüdőn keresztül, ezt vitálkapacitásnak nevezzük.

27

A LÉGZÉS SZABÁLYOZÁSA

Ennek a témakörnek az a célja, hogy ismerje az agyban elhelyezkedő légzőközpontok irányításának folyamatát és megértse működésének szabályozását, melyek idegi, kémiai, reflexes úton valósulnak meg.

A légzőközpont az agytörzsben a nyúltvelőben és a hídban foglal helyet. Elsődlegesen a nyúltagy irányít, mégpedig a rajta áthaladó vérmennyiség széndioxid tartalmától függően. A hídban elhelyezkedő további két központ a ki és belégzés összehangolását végzi. Elsősorban a belégzőközpont dominál, de ilyenkor a kilégzés gátlás alá kerül, melyet a nervus vagus végez. A ki és belégzés folyamata a légzőközpont felől automatikus. A légzőközpont sérülése légzésbénulást illetőleg halált okoz.

Vízbefulladáskor a nyúltagy érzékeli, hogy megnövekszik a széndioxid mennyisége (kémiai ingerként) a szervezetben. Parancsot ad, hogy távolítsa el és lélegezzen be oxigént. Ezért vesz levegőt a bajba jutott az orrán és száján keresztül, miközben vizet és nem levegőt juttat a légzőrendszerébe.

Kémiai szabályozásnál, ahogy a példa is említette a vér széndioxid tartalmának növekedése, belégzést vált ki, csökkenésekor pedig a központ ingerületi állapota is csökken. A vér vegyhatása szintén befolyásolja a légzést, acidosisban a pH savanyú irányban tolódik, a központ működése fokozódik. Alkalosisban a pH lúgos irányban változik, a légzés frekvenciája is csökken. A vér hőmérsékletének emelkedése a légzésszámot fokozza (láz), a testhőmérséklet csökkenése pedig a légzésszámot csökkenti (hypothermia). A testhőmérséklet 1 C fok emelkedése a légzésszámot 4-6-tal, a pulzust 10-zel emeli felnőtt ember esetében. Reflexes szabályozásnál az aorta falában és az arteria carotis communisok falában elhelyezkedő kemo, illetve barroreceptorok érzékelik az oxigén tartalmat, illetve nyomást. A tüdőben, a légzőizmokban, a mellhártyában feszültségi állapotot érzékelő receptorok helyezkednek el. Feszülés fokozódásakor az ingerület a belégzőközpontot gátolja, tehát a kilégzés fog dominálni. Fájdalom esetén szintén reflexes úton a légzés fokozódik. Idegi szabályozásnál az agy különböző részeiből és a kéregből is érkezhetnek serkentő-gátló impulzusok a légzőközpontokra. Idegesség, izgalom (pl. anatómia vizsga) fokozódik, ijedtség hatására átmenetileg leáll a légzés (puskázás közben a tanár a hátad mögé ér). A vegetatív idegrendszer szimpatikus hatása fokozza, paraszimpatikus része pedig csökkenti a légzésszámot. Az agykéreg felől pedig tudatosan irányítjuk a légzőizmok tevékenységét (víz alatti úszás). 28

A VIZELETKIVÁLASZTÓ -ELVEZETŐ SZERVRENDSZER

A VIZELETKIVÁLASZTÓ -ELVEZETŐ SZERVRENDSZER FELADATA, FELÉPÍTÉSE

Ennek a témakörnek az a célja, hogy megismerje a kiválasztó és elvezető szervrendszer feladatát és annak felépítésében résztvevő anatómiai szerveket.

A káros bomlástermékeket a kiválasztószervek távolítják el a szervezetből. Ilyen tevékenységet végeznek a belek, tüdők, bőr verejtékmirigyei és a vese. A vese, csak a vízben oldható vég és- anyagcseretermékeket szűri ki a vérből és vizeletet képez. Az elvezető rendszer segítségével a vizelet a húgyszerven keresztül hagyja el a szervezetet.

A kiválasztó-elvezető szervrendszer feladata a vérből a felesleges víz, ionok, anyagcsere végtermékek és bomlástermékek kiválasztása, összegyűjtése, elvezetése a szer-vezetből.

A szervrendszerben a kiválasztást és a szűrést a vese végzi, melyet a húgyhólyaggal a húgyvezeték köt össze. A vizelet összegyűjtését a húgyhólyag, kiürítését pedig a húgycső végzi. A két nemben eme szervek felépítése és elhelyezkedése megegyezik, kivéve a húgycsövet. (leírására ott kerül sor)

Vizeleti szervek: •

kiválasztó → vese /ren seu nephros/ 2 db

•

gyűjtő → húgyhólyag /vesica urinaria/ 1 db

•

elvezető → húgyvezeték /ureter/ 2db, húgycső /urethra/ 1 db 29

Vizeletképző rendszer

Vizeletelvezető rendszer

A vese kéregállománya

Vesén belüli

Vesén kívüli:

A vese velőállomány

Vesekelyhek

Húgyvezeték

Vesemedence

Húgyhólyag Húgycső

A vizeleti szervek felosztása

A kiválasztó és elvezető szervrendszer

30

A KIVÁLASZTÓ, ELVEZETŐ ÉS GYŰJTŐRENDSZER ANATÓMIAI FELÉPÍTÉSE Ennek a témakörnek az a célja, hogy elsajátítsa a szervrendszerhez tartozó szervek anatómiai felépítését. Ismerje a vese makroszkópos és mikroszkópos szerkezetét, vérellátását. A szervrendszerben biztosan tájékozódjon a kiválasztás, elvezetés és gyűjtés fogalmáról és ezek kapcsolatainak összefüggéséről.

Vese /Ren, seu nephros / Vörösesbarna, páros, bab alakú parenchymás szerv. Retroperitonealisan, a gerinc két oldalán a hátsó hasfalhoz rögzül. A jobb oldali kicsit lejjebb helyezkedik el a máj miatt. Három tok veszi körül: •

külső /fascia renalis/: vesét rögzíti (Gerota fascia) izmok fasciájával összenőtt

•

középső /capsula adiposa/: felső pólusán a mellékvese helyezkedik el

•

belső /capsula fibrosa/: rostos tok közvetlenül a vesét borítja, de könnyen leválasztható. Trauma esetén előfordulhat, hogy a vese eltávolodik a hátsó hasfaltól, mivel csak a fascia rögzíti. Erős ütés következtében a parenchyma sérülhet (ruptura). Boncoláskor, ha a vesében valamilyen gyulladásos folyamat zajlott le, a belső tok, csak foszlányokban távolítható el.

A vese részei: •

felső és alsó pólus 12cm hosszú

•

elülső és hátsó pólus 3cm vastag

•

medialis és lateralis pólus 6cm széles

Medialis élen behúzott, itt helyezkedik el a vesekapu /hilus renalis/ Hilus képletei •

arteria renalis

•

vena renalis

•

ureter

•

nyirokerek

•

idegek 31

A vesekapu bevezet a vese belsejében lévő veseöbölbe/sinus renalis/. A sinust zsírszövet tölti ki, ebben helyezkednek el a vesekelyhek és a vesemedence. A vese keresztmetszete legjobban a frontalis síkban tanulmányozható. Makroszkóposan két állomány különül el rajta, a működő állomány: parenchyma rész és az üregrendszer. A veseparenchymaban két állomány különíthető el, egy külső kéreg /substantia corticalis/ és egy belső velőállomány /substantia medullaris/. Határuk fogaskerékszerűen illeszkedik egymásba, a kéregből oszlopok indulnak a velőbe, a velőből velősugarak nyúlnak a kéregállományba. A kéregállomány szemcsés a vesetestecskéktől, a velőállomány csíkolt a benne elhelyezkedő vesecsatornácskáktól. Az üregrendszerben a kis és-nagykelyhek /calyx major et minor/ és a vesemedence /pyelon/ foglal helyet. A parenchyma és az üregrendszer kapcsolatát a kehely csúcsába nyíló vizeletelvezető csatorna jelenti, mely a vesepapillán keresztül lép be. A vesemedencéből lép ki az ureter és a vizeletet eljuttatja a hólyagba. A vese erei biztosítják a vese vérellátását és a vér szűrését. A hiluson keresztül lép be az arteria renalis, mely oxigén dús vért szállít a szöveteknek. Kisebb ágakra oszlik és a kéregállományban létrehozza a vesetestecskébe belépő és kilépő eret (Itt jön létre az elsődleges szűrlet). Itt kapillarisokra oszlik és ellátja a kéreg és velőállományt, majd a vénás kapillarisok egyre nagyobb erekbe összeszedődve, mint vena renalis lép ki a hiluson. A széndioxidban dús vért a vena cava inferiorhoz juttatja.

•

Hiluson belép → arteria renalis

•

Velőpiramis között → artéria interlobaris

•

Kéreg határon → artéria arcuata

•

Lebenykéknél → artéria interlobularis ↓

•

vas afferens – glomerulusba visz

•

vas efferens – elvezető, glomerulusból lép ki ↓

•

kapillarisra oszlik (arterias portalis keringés)

•

ellátja a kéreg és velőállományt

•

összeszedődik vena renalis ↓

• 32

vena cava inferiorba ömlik

A vese frontalis metszete

33

A vese érellátása

34

A vese finomabb szerkezete csak mikroszkóppal tanulmányozható. Működési egysége a nephron, száma, 1-1. 5 millió. Fejlődéstani, funkcionális, élettani és kórtani egység, mivel csak egységében tud fiziológiásan működni. Megbetegedése esetén, szintén az egész nephron működési zavara lép fel. Részei a vesetestecske és a kanyarulatos csatorna. A vesetestecske első felfedezőjéről kapta nevét. Malpighi olasz tudós, aki elsőként foglalkozott a kiválasztással és mikroszkópja segítségével azt igazolni is tudta. A nephron részei •

vestestecske - /corpusculum renis Malpighi/

•

kanyarulatos csatornák – /tubuli/

A Malpighi test két részből tevődik össze, az érgomolyagból és az őt körülvevő tokból. Két pólust különböztetünk meg rajta az ér és - vizeleti pólust. Malpighi-test: •

glomerulus (érgomolyag)

•

Bowman-tok (tokkal védetten) •

érpólus

•

vizeleti pólus

Az érpóluson az afferens arteriola lép be, létrehozva a glomerulust, lumene tágabb, efferens arteriola lép ki, lumene szűkebb. A vizeleti pólus az érpólussal szemben helyezkedik el. A kanyarulatos csatorna a kéregállományban kezdődik az elsődleges kanyarulatos csatornával. Majd lefelé tart a velőállományba, ahol hajtűkanyar /Henle kacs/ formájában, ismét visszatér a kéregállományba és másodlagos kanyarulatos csatornát hoz létre. A Malpighi testben az elsődleges vizelet alakul ki 170 l. A végleges vizelet a tubulusokban alakul ki, mennyisége 1,5 l. Ebben szerepet játszanak az idegi és hormonális szabályozások. Tubulusok: •

proximalis kanyarulatos csatorna

•

Henle-kacs leszálló ág

•

Henle-kacs hajtűkanyar

•

Henle-kacs felszálló ág

•

distalis kanyarulatos csatorna A vese fizikális vizsgálata után a mai legjobb módszer az ultrahang. Nem jelent sugárterhelést, fájdalmatlan vizsgálómódszer. Megítélhető a vese alakja, nagysága, szerkezete. Vesekő esetén mögöttes hangárnyék keletkezik az ultrahang képen. A vese működéséről a kontrasztanyagos spirál CT, illetve izotóp ad felvilágosítást. 35

A nephron szerkezete

36

A Malpighitest felépítése

JGA: Juxtaglomerularis apparatus Az érpóluson található a speciális működésű sejtek összessége. Az afferens arteriola falában, módosult simaizom sejtek összessége hozza létre. A macula densa sejtek a distalis kanyarulatos csatorna érpólusába is belefekvő, módosult szakasz. A sejtek renint termelnek, angiotensin I. keletkezik, melynek hatására valamennyi ér szűkül, így a vérnyomást emeli.

Vese eredetű hypertoniaban minden esetben fokozott a renin termelés. 37

Húgyvezeték /ureter/ A vesemedencét a húgyhólyaggal köti össze, 28 cm hosszú, 0, 5 cm vastag izmos falú cső. Lefutása a hasi szakaszon retroperitonealisan halad, majd a medencei szakaszon a hólyagot hátul-alul ferdén fúrja át. Ez biztosítja azt, hogy a telődő hólyag képes elnyomni a beszájadzását. Ebből adódóan a folyamatos telődéskor és vizeletürítéskor sem tud visszaáramlani a vizelet, nincs reflux. Falát hám és kétrétegű simaizom alkotja, mely biztosítja, hogy lassú cseppenkénti perisztaltikával a hólyagba juttassa a vizeletet.

Húgyhólyag /vesica urinaria/ Mit tanult az urotheliumról, hol található a szervezetben?

Infraperitonealisan a symphysis fölött a kismedence elülső részében található. 300 ml űrtartalmú, izmos falú tömlő. A férfi húgyhólyag citrom alakú a női laposabb az uterus miatt. Alsó része a fundus a gátizmon fekszik, a corpus felül helyezkedik el, telődésekor a hashártya ráborul. A húgyvezeték a funduson lép ki. Belső felszíne redőzött nyálkahártya, kivétel a trigonum területe. A háromszög két felső csúcsán lép be az ureter, alsó csúcsán pedig az urethra lép ki. Ez a terület a vizeletürítéskor nem vesz részt az összehúzódásban. Két záróizom vesz részt a vizeletürítés mechanizmusában. A hólyagból kilépő húgycsövön közvetlen a kilépésnél, majd továbbhaladva lefelé a gát izomzatánál találhatóak. A hólyagzáróizom /musculus sphincter vesicae/ akarattól független beidegzésű simaizomgyűrű. A húgycsőzáróizom /musculus sphincter urethrae/ akarattól függő harántcsíkolt izomból felépülő zárógyűrű.

Húgycső /urethra/ Felépítésében kifejezett nemi különbség figyelhető meg, melyet a következő táblázat foglal össze. A női és férfi húgycső női

férfi

Kb.5 cm hosszú

Kb. 25 cm hosszú

Egyenes lefutású, relatív tág

2 élettani görbülettel rendelkező, relatív szűk

A csikló és a hüvely között nyílik a külvilágba.

A hólyagból kilépve átfúrja a dülmirigyet, gátat, belép a hímvesszőbe és ismét görbül, de lefelé.

Férfiak katéterezésekor az alsó görbületet egyenesítjük ki, a hímvessző megemelésével. 38

VESEMŰKÖDÉS ÉLETTANA Ismételje át, amit a felszívóhámról tanult! Látott már preparátumot a vesei ereiről korróziós technikával? Látogasson el az internetre! A vese dús érhálózatának köszönhetően rajta napi 1000 liter vér áramlik keresztül. Feladata a vér szűrése, a bomlástermékek kiválasztása. Vég- és bomlástermékek felosztása Végtermékek:

Bomlástermékek

UBG

Bilirubin (vér feloldódás – haemolysis

Karbamid (fehérje bontásból)

Aceton (tökéletlen zsírbontás, éhezés

Kreatin (izomműködés miatt)

Keton – testek – és cukorbetegségnél

Húgysav (nukleinsav bontásból)

Ez a folyamat két szakaszban játszódik le. Az első szakaszban megtörténik a szűrés /ultrafiltratio/, mellyel az elsődleges vizelet alakul ki, mennyisége 180 liter. A második szakaszban visszaszívás /resorptio/, illetve kiválasztás /secretio/ zajlik, mellyel kialakul a másodlagos vizelet, mennyisége 1,5 liter. A szűrést a vese kéregállományában elhelyezkedő vesetestecske biztosítja. A vér a vesetest glomerulusába, a kisebb kaliberű vas afferensen lép be. Kanyargós lefutása után, mint vas efferens lép ki, melynek kalibere szűkebb. A két ér kaliberkülönbsége hozza létre azt a nyomást, mely biztosítja, hogy az ér falán keresztül a vért a vesetest üregébe préselje. Fala pedig olyan, hogy csak a kisebb molekulatömegű alkotórészeket engedi át. Ezért a vérplazmából csak a kisebb tömegű aminosavak kerülhetnek át a csatornarendszerbe. Tehát az elsődleges vizelet a vérplazma fehérjementes szűrlete. Tulajdonképpen „visszadobja” a szervezet számára a fehérjét, mivel fontos sejtalkotórész. A szűrlet tartalmaz vizet, cukrot, kálium- iont, nátrium- iont, karbamidot, foszfátot, klorid-iont. Sokkos állapotban a vérnyomás erősen csökkent, így a vesében is 60 Hgmm alatt marad. Ez a nyomás, nem elegendő a filtrációhoz, így működése csökkenhet, de le is állhat. A visszaszívás és kiválasztás a csatornarendszerben történik. A visszaszíváskor az előbb említett anyagok távoznak az elsődleges szűrletből, csak különböző helyeken. A víz nagyobb része, már a kezdeti szakaszon távozik, mert passzívan követi az aktív transzporttal távozott Na-iont, másrészt a Henle kacs felszálló szára a víz számára átjárhatatlan. Végleges visszaszívása az utolsó szakaszon történik az ADH hormon hatására. A cukor teljes mennyiségben visszaszívódik 39

fiziológiás körülmények között. Ha a vérplazma vércukorszintje a normál érték fölé emelkedik, azt visszaszívni nem tudja, ezért továbbhalad és megjelenik a végleges vizeletben /glucosuria/. A másik fontos tevékenysége a kiválasztás. A K-ion, H-ion, egyes gyógyszerek a tubulusok hámsejtjein keresztül kiválasztódnak a végleges vizeletbe. Az egészséges vese a vizelet pH-ját 4, 5 - 8, 5 között képes tartani. Savtúlsúlyban a vizelet pH-ja savanyú, ilyenkor több H-ion és kevesebb Na-ion ürül. Lúgos vegyhatású vérplazma esetén több Na-ion és bikarbonát és kevesebb H-ion ürül. A vese működésének szabályozásáért két hormon felelős. Az antidiuretikus hormon (régi nevén vazopresszin) a vesecsatornák utolsó szakaszán a fal átjárhatóságát fokozza a víz számára. Mivel nő a fal permeábilitása, ezért a víz visszaszívódik, tehát csökken a vizelet mennyisége. Részletesen (lásd hormonok). Az aldoszteron a Na-ion visszaszívódást fokozza, ezt vízvisszaszívás követi, csökken a vizelet mennyisége. A Na-ion koncentrációjának emelkedése renin termelést indít be, nő a vérnyomás, másrészt fokozza az aldoszteron termelést, tehát csökken a vizelet mennyisége. A vese működéséről a clearance (tisztítás) ad felvilágosítást. Leggyakrabban a kreatinin tisztítást vizsgálják. Megállapítják, hogy a vesék egységnyi idő alatt, hány ml plazmát tisztítanak meg a kreatintól.

A VIZELETÜRÍTÉS MECHANIZMUSA Emlékszik, hogy mikor lett szobatiszta? Ha nem, kérdezze meg szüleit és azt, hogy milyen módszerekkel tudták erre rávenni! Olvasson utána, mit javasol a szakirodalom, a helyes szobatisztaságra neveléssel kapcsolatban! Mit jelent az incontinentia, milyen okok idézhetik elő? A vizeletürítés reflexfolyamat, velünk született feltétlen reflex váltja ki. Tanulással elsajátítható, az erre épülő feltételes reflex kialakítása, mely akaratunktól függően szabályozza a vizelet visszatartását. A reflex központja a gerincvelő alsó szakaszában található, a receptorok pedig a hólyag falában. A hólyag telődésekor a receptorok érzékelik a feszültségi állapotot, vizelési ingert váltanak ki. A hólyag összehúzódik, a záróizom ellazul és feltétlen reflexként megindul a vizelet. Akaratlagos szabályozásnál azonban a vizelési inger az agyban tudatosul és a musculus sphincter urethrae akaratlagos működtetésével a záróizom összehúzódik, így a vizelet visszatartható.

Vizelet/ urina / A vizelet szalmasárga színű, 1,015. – 1,020 fajsúlyú, napi mennyisége 1,5 l, de ezt befolyásolja a napi felvett folyadék mennyisége és a szervezetben lejátszódó folyamatok miatt leadott folyadékmennyiség (pl. párolgás). Színét az urochrom adja, de befolyásolják gyógyszerek is. Összetételében tartalmaz (95%-ban) vizet, ásványi sókat, húgysavat, urobilinogent. •

szerves: karbamid, kreatinin, foszforsav

•

szervetlen: konyhasó 15 g napi, anionok (szulfát-foszfátok),kationok ( K, Ca , Na , Mg )

40

A NEMI SZERVEK

A NEMI SZERVEK FELADATA, FELOSZTÁSA „Férfi és nő. Hogy érthetné meg egymást? Hisz mind a kettő mást akar – a férfi a nőt – a nő a férfit.” /Karinthy Frigyes/

Ennek a témakörnek az a célja, hogy ismerje az elsődleges és másodlagos nemi jelleg fogalmát. Elkülönítse a női és férfi külső és belső nemi szerveket. Tudja az egyes szervek anatómiai felépítését és annak legfontosabb működését.

Két különböző karakter az élőlényeknél! Az elsődleges nemi jelleget a külső nemi szervek határozzák meg ↓

↓

Férfi

Nő

A másodlagos nemi jelleget a külsőjegyek (megjelenés) határozza meg, melyet hormonok alakítanak ki és szabályoznak.

Férfi másodlagos nemi jellege: - csontváz, izomszövet, gége, emlő.

Nő másodlagos nemi jellege: - sexuálhormonok - csontrendszer, emlő, zsírszövet, magasabb hang, idegrendszer. 41

Tulajdonság

Nőre jellemző

Férfira jellemző

testmagasság

alacsonyabb

magasabb

testsúly

kisebb

nagyobb

agytérfogat

kisebb

nagyobb

váll szélesség

keskenyebb

szélesebb

csípő, medence

szélesebb

keskenyebb

zsírpárnák

több

kevesebb

emlők

fejlettebbek

nem fejlett

szőrzet

kevesebb

dúsabb

hangmagasság

magasabb

mélyebb

légzés

bordaközi izmok erőteljesebbek

rekeszizom erőteljesebb

alapanyagcsere

alacsonyabb

magasabb

izom mennyisége

kevesebb

több

vörösvérsejtek száma

kb. 4, 5 millió

kb. 5 millió

Különbözőség a két nem között, nemiség

típusa Genetikai

meghatározója Nemi kromoszóma

megvalósítója Nő: XX nemi kromoszóma Férfi: XY

Gonadális

Hormontermelő belső nemi Nő: petefészek szerv Férfi: here

Genitális

A külső nemi szerv

Nő: kis- és nagyajkak Férfi: hímvessző

Pszichés nem

Az egyén minek érzi önmagát

Hermafroditizmus: valódi kétneműség. Az egyén petefészekkel és herével is rendelkezik, és hormonálisan abba az irányba módosítják a nemi fejlődést, amilyen a kromoszóma státusza, vagy a külső nemi szerve. 42

Nemi szervek feladatai •

szaporodás szerve

•

ivarsejttermelés, egyesülés biztosítása, nő magzatfejlődés

•

hormon, másodlagos nemi jelleg

•

kismedencében →belső nemi szervek

•

kismedencén kívül →külső nemi szervek Milyen szűrővizsgálatokról hallottál a nemi szervekkel kapcsolatban? Nézz utána az interneten, hogy mit hagytál ki ezek közül?

FÉRFI NEMI SZERVEK Belső

Külső

Here/testis/

Hímvessző /penis/

Mellékhere/epididymis/ Herezacskó/scrotum/, hasfal alsó részének

Ondóvezeték/ductus deferens/ Ondóhólyag seminalis/

/vesicula kétoldali kitüremkedése.

Járulékos nemi mirigy Dülmirigy/prostata/

Biztosítja a here számára az optimális (33- 35 C) hőmérsékletet

Cowper mirigy Férfi nemi szervek csoportosítása

Férfi belső nemi szervei Here /testis/ Galambtojás alakú és nagyságú páros szerv a herezacskóban. Szorosan rásimuló, erős kötőszöveti tok veszi körül, mely sövényeket bocsátva a here állományába, azt kb. 400 lebenykére osztja. Ezekben találhatók a herecsatornák, melyek falában történik pubertástól a spermiumképzés. A herecsatornák falában található még Sertoli-féle sejt, melynek hormon jellegű anyaga gátolja az FSH szintézist, illetve serkenti az LH-nak férfiben megfelelő ICSH (interstitialis cellulákat stimuláló hormon) szintézisét.A herecsatornák közötti térben Leydig sejtek találhatók, melyek tesztoszteront termelnek. (másodlagos nemi jelleg kialakítói és fenntartói) A magzati élet VIII. hónap végéig a hasüregben fejlődik, majd a lágyékcsatornán keresztül jut a herezacskóba. (ha ez nem következik be, rejtett heréjűségről (kryptorhizmus) beszélünk. 43

A rejtett heréjűséget már a magzati életben ultrahanggal vizsgálják. Ha megszületés után sem történik meg a herék leszállása a scrotumba, hormon segítségével, vagy sebészi úton próbálják ezt elősegíteni. Furcsa, hogy a belső nemi szervekhez soroljuk, de innen kapta a vérellátását /a.abdominalis/ és a hasüreg belsejéből csak később „száll le”

A Férfi nemi szervei

44

Férfi belső nemi szervek

Mellékhere /epidydimis/ A herék felső pólusán helyezkedik el, kb. 5 cm hosszú, fej, test, farok részből áll. Állományában kb. 5 m hosszú mellékhere - csatorna van. Itt tárolódnak a spermiumok, illetve innen jutnak az ondóvezetékbe ejakulációkor.

Ondóvezeték /ductus deferens/ A herezacskóból, a lágyékcsatornán keresztül a kismedencébe vezet. A húgyhólyag hátsó falához simul, az uréter beszájadzása előtt ampullaszerűen kitágul. A tágulat alatt csatlakozik bele az ondóhólyag kivezetőcsöve és azzal együtt, a prosztatán keresztül haladva, a húgycső felső szakaszába nyílik.

Ondóhólyag /vesicula seminalis/ Ujjbegynyi nagyságú, páros mirigy, a húgyhólyag hátsó falához rögzítetten található. Az ondóvezetékbe üríti fruktózban gazdag váladékát (energiaforrás a hímivarsejteknek!)

Dülmirigy /prosztata/

Kb. 20 gramm tömegű, gesztenye alakú és nagyságú páratlan szerv. Felső része a húgyhólyaghoz rögzül, 2-3 cm hosszan körbeveszi a húgycsövet, ahova apró nyílásokon keresztül üríti váladékát, hátsó fala a végbélhez (rectum) simul. Állományát simaizomban gazdag kötőszövet és mirigysejtek alkotják. Váladéka nyúlós, opaleszkáló folyadék, az ondó fő tömegét adja. Vegyhatása: pH 7,2 ezzel védi az ivarsejteket a savas vegyhatású közeggel szemben a hüvelyben. Magyar elnevezését pontosan elhelyezkedése miatt kapta, ugyanis szó szerint neki dül a rectum falának. Fizikálisan ezért vizsgálható ujjal a végbélen keresztül. 45

Cowper-mirigyek Borsó nagyságú, páros mirigy a gátizomba ágyazottan fekszik (a húgycső első görbületénél), kivezetőcsöve a húgycső hátsó szakaszába nyílik. Mit jelent a kasztráció szó. Milyen célból végzik ezt bizonyos népcsoportok?

Férfi külső nemi szervek Herezacskó/scrotum/ A symphysis alatt elhelyezkedő zacskószerú képlet. A hasfal kitüremkedése, mely a nagyajakhoz képest a középvonalban összenő. Bőre vékony és pigmentált.A herezacskóban a here, mellékhere, ezek erei,idegei,valamint az ondózsinór kezdeti szakasza foglal helyet. Itt alacsonyabb a hőmérséklet a hímivarsejtek számára, mint a hasüregben.

Hímvessző/penis/ Symphysis alatt bőrrel borított hengeres test, vizeleti ill. nemi működés szerveként szolgál Részei •

radix penis

•

corpus → facies dorsalis → facies urethralis

•

46

glans penis

Fő tömegét barlangos testek adják, melyek a szeméremcsontról erednek. A két felső helyzetű barlangos test /corpus cavernosum/ vérrel telődve, merevedésre képes. Az alsó, szivacsos test /corpus spongiosum/ a húgycsövet foglalja magába, nem képes aktív merevedésre. Ezeket fascia veszi körül. A corpus cavernosum a szeméremcsontról ered, a két oldal egyesül, de közte sövény húzódik, elöl csúcsban végződnek, ráborul a glans. Kívülről inas lemez fedi, ez biztosítja a merevséget, belülről endothel béleli a cavernát. A corpus spongiosumot kívül kötőszövet borítja, belül a caverna kicsi, kevésbé erectilis. Elülső része kiszélesedve hozza létre a makkot /glans penis/, ennek közepén nyílik a húgycső a külvilágba. A makk területét a fityma /preputium/ borítja, mely a hímvesszőt borító bőr visszahajló kettőzete. Ez fiziológiásan visszahúzható.

Fejlődési rendellenességként, gyulladást okozva letapadhat a fityma /fimosis/. Ilyenkor a sebész urológus bemetszéssel szüntetheti meg a letapadást. Legsúlyosabb formája elzáródást, strangulatiot okoz.

A hímvessző élettani feladata a vizelet és az ondó külvilágba juttatása.

Az erectiot az artéria profunda penis és a reflex központ, (mely a gerincvelő alsó része + magasabb idegi hatás) biztosítja. Idegi hatásra a barlangos testben az intimapárna lelapul, a beáramló vér feltölti a cavernákat, ez lenyomja a vénákat, a véna nem tud elfolyni. Amikor a corpus spongiosum vénásvére elfolyik az urethra átjárható, rajta spermium ürül. Amikor nemi izgalom nincs, az intimapárna kidomborodik, artériák metszete szűkül, vénák elvezetik a vért a cavernából, flacid állapot.

A férfi húgycső /urethra masculina/ A férfi húgycső 25 cm hosszú, a hólyagról indul és a makkon végződik. •

1. szakasz dülmirigyet átfúrja + ondóvezeték

•

2. szakasz gátizomzaton cowper mirigy, m. sphincter urethrae

•

3. szakasz penisben a barlangos testben

•

Lefutása kétszeres „S” alakú a gáti görbület előre fordul, a szeméremcsonti lefelé fordul.

A sperma fehér, nyúlós folyadék, lúgos vegyhatású (2-3 ml 108 spermium). Sejtes eleme a spermium, híg része az ondóhólyag, prosztata, Cowper mirigy váladéka. 47

Az ureter szakaszai és a penis barlangos testei

48

NŐI NEMI SZERVEK

Mi volt előbb? A tyúk, vagy a tojás?

Belső

Külső

Petefészek /ovarium/

Nagyajkak /labium majus pudend/i

Petevezeték (méhkürt) /tuba uterina/

Kisajkak /labium minus pudendi/

Méh /Uterus, hyster/

Csikló / clitoris/

Hüvely /vagina/

Petefészek /ovarium/ Mandula alakú, nagyságú, tömött tapintású, páros szerv, petesejteket tartalmaz. A kis-nagy medence határán, az artéria iliaca communis oszlási szögletében helyezkedik el. Elülső éle a széles méhszalag, hátsó felszínéhez rögzül, átbújik a hashártyán, mint gomb a kabát gomblyukán és szabadon helyezkedik el a hashártya üregében. Ezért felszíne nem hashártya, hanem köbhám. Felszíne sima a pubertáskorig, utána egyenetlen a tüszőrepedéstől. Metszeti képén van a kéregállomány, mely kb.400000 éretlen petesejtet, tartalmaz. Belső, velőállománya erekben gazdag kötőszövet. A pubertástól kezdve az agyalapi mirigy hormonjainak (FSH és LH) hatására érett petesejtet termel, és a méhnyálkahártyára ható hormonokat (ösztrogén és progeszteron) választ el. Ha a petefészekből megérett tüsző megtermékenyül és nem tud eljutni a méh üregébe, beágyazódik a petevezetékbe. Méhen kívüli terhesség alakul ki, ahol a növekvő zigóta megrepesztheti a petevezetéket. Súlyos alhasi fájdalom, vérveszteség lép fel. Sürgős ultrahang vizsgálattal a diagnózis felállítható, mely azonnali műtétet igényel! Ilyenkor a Douglas üregben folyadék figyelhető meg.

Petevezeték /tuba uterina/ Kb. 12 cm hosszú, páros, kanyarodó lefutású, csillós hámmal bélelt cső. A méhfenék két oldaláról indul, oldalsó része a petefészek fölé borul, kiszélesedő és rojtokban végződő tölcsér formájában. Ezek a rojtok söprik be az érett petesejtet a petevezetékbe, melynek csillói a méhüreg felé sodorják. A tuba átjárhatóságát a HSG/hysterosalpingographia/ vizsgálattal igazolhatjuk. A vagina felől kontrasztanyagot töltenek fel a méh üregébe, ha a tuba átjárható, a kontrasztanyag szabadon megjelenik a hasüregben. 49

Méh /uterus/ A kismedencében intraperitonealisan elhelyezkedő, 7-8 cm hosszú, 4-5 cm széles, fordított körte alakú, páratlan, üreges szerv, a hólyag és a végbél között. Részei: •

Test /corpus uteri/

•

Nyak /collum uteri v. cervix/

A test és a nyak szöget zár be, melyet fiziológiásan anteflexionak nevezünk. Ha a szög nagyobb és hátrahajlik a méh (retroflexio) jön létre, mely önmagában is lehet meddőség oka. A hímivarsejtek nehezebben tudnak feljutni. A fundus és a nyak szintén szöget zár be,így a méh a húgyhólyagra hajlik./anteversio/ Test részei •

fundus – petevezeték fúrja át

•

hüvelyben folytatódik – bemenete portio vaginalis (külső méhszáj)

Nyak részei •

portio vaginis uteri (belső méhszáj)

•

külső méhszáj

Falának felépítése: •

endometrium méhnyálkahártya hengerhám (csillószőr) + nyálkahártya

•

myometrium simaizom

•

perimetrium ami nem más, mint a hashártya

Az uterus feladata a pete befogadása. A myometrium simaizomzatának jóindulatú daganata gyakran fordul elő. Növekedésekor nyomási tüneteket, menstruációs zavarokat okoz. Diagnosztizálása ultrahanggal, műtéti eltávolítása legújabban laparoscoppal történik. Ez az eljárás rövidebb ideig tart, kevésbé terheli meg a beteget, mivel nem az egész hasfalat kell felnyitni, hanem csak a scop bevezetésének megfelelően kell metszést ejteni. 50

A méh részei méhfenék Fundus uteri

Méhtest Corpus uteri

méhnyak

méhüreg

Cervix uteri

Cavum uteri

Hüvelyben lévő része a Vegyhatása enyhén lúgos (pH8) portio

A méhfal rétegei perimetrium Hashártya lemez

myometrium

Endometrium

Vastag simaizom

Alapi lemez

Belső: hullóhártya

Az izomnyalábok kettős spirál vonalban futnak

Izomra rögzül, nem válik le menseskor

Hormon hatására vastagodásra képes

A hüvely /vagina/ Kb. 8 cm hosszú, hullámos falú, el nem szarusodó hámmal bélelt, lapított cső. A Döderlein-féle pálcikák (Lactobacillus acidophylus) tejsavas bontásának eredményeként a hüvely vegyhatása enyhén savas (pH6). A hüvely bemenet két oldalán nyílik be a Bartholin mirigy, mely váladékával (sexuális izgalom esetén) sikamlóssá teszi a hüvelyt. Élettani szerepe a szülésnél, illetve a közösülésnél jelentős.

Külső nemi szervek: Szeméremtestek: A hüvelybemenet körüli szervek komplexuma.

Nagyajkak/ labium majus/: zsírszövetben gazdag, pubertástól fanszőrzettel borított bőrredő, melyek a symphysis felett egymásba olvadva kialakítják a szeméremdombot. Kisajkak /labium minus/ a hüvelybemenet körüli, ovális ajakszerű, lapjával összefekvő, nyálkahártyával borított képletek. Csikló/clitoris/a kisajkak felső találkozási pontja felett található, idegvégződésekben gazdag, rövid, hengeres alakú, merevedésre képes, csökevényes szerv.

Gát Az anatómiai gátnak csontos határai vannak, rombusz alakú. A szeméremcsont és a két ülőgumó, valamint a két ülőgumó és a farokcsont között helyezkednek el a határai. Képletei: •

pars urogenitalis

•

pars analis m. sphineterani ext. átfúrja a bégbél. 51

Klinikai értelemben: a hüvelybemenet és a végbélnyílás közötti szakasz

A klinikai gátat metszik/episiotomia/ szülésnél, hogy elkerüljék a nagyobb szövetsérüléssel járó rupturát. Ma a szülésznő egyéb alternatív szülési módszerekkel és izomellazító természetgyógyászati eljárásokkal segíti elő a szülést, illetve a hüvely tágulását, elkerülve a gátmetszést.

Női nemi szervek

52

Peteérés és a menstruációs ciklus Agyalapi mirigy (hypophysis) elülső lebeny FSH- folliculus stimuláló hormon

LH – luteinizáló hormon

petefészek Elsődleges

Másodrendű

GRAAF-tüsző O

petesejt

petesejt

Érett petesejt v u-

Sárgatest Fejlődő

növekvő heges

sorvadó

lá ci ó Ösztrogén termelés

Progeszteron termelődés

Méhnyálkahártya változások menses

regeneráció

proliferáció

1-5nap

8

14. nap

újra épül a méh belhártya

Az ösztrogén hatására vastagszik

Secretiós fázis, a kb. már 2 mm vastag méhnyálkahártya fellazul, mirigysejtekben gazdaggá válik, felkészül a zigóta befogadására. Ha nincs megtermékenyítés, a 28. nap körül, vérzés kíséretében lelökődik

53

A BELSŐ ELVÁLASZTÁSÚ MIRIGYEK RENDSZERE A BELSŐ ELVÁLASZTÁSÚ MIRIGYEK RENDSZERÉHEZ TARTOZÓ SZERVEK, HORMONJAIK

Ennek a témakörnek az a célja, hogy felsorolja a szervrendszerhez tartozó szerveket. Tudja a belső elválasztású mirigy és a hormon fogalmát

A belső elválasztású mirigyek rendszeréhez tartozik az agyalapi mirigy /hypophysis/, tobozmirigy /corpus pineale/, pajzsmirigy /galndula thyreoidea/, mellékpajzsmirigy /glandula parathyreoidea/, a mellékvesekéreg /glandula suprarenalis/, csecsemőmirigy /thymus/ hasnyálmirigy /pancreas/. A belső elválasztású mirigynek nincs kivezetőcsöve, váladékát a vérbe üríti. A hormon görög eredetű szó, serkentek-buzdítok a jelentése.

54

A belső elválasztású mirigyek szervrendszere

A következő két táblázat segítségével minden belső elválasztású mirigy helye, alakja, szerkezete, hormonja, élettani működése, illetve hypo-hyperfunctios tevékenysége megtanulható. 55

AZ IDEGRENDSZER

AZ IDEGRENDSZER FELADATA

Ennek a témakörnek az a célja, hogy felsorolja az idegrendszer feladatát, ismerje a felépítésében résztvevő sejteket és azok működését

Az idegrendszer feladatai •

Szervrendszerek működtetése

•

Szervrendszerek működésének összehangolása

•

Megismerési funkciók biztosítása

•

Hormonrendszer irányítása

•

ALKALMAZKODÁS biztosítása a külső és belső ingerekre adott válaszreakciókkal

Az idegrendszerben előforduló sejtek: neurocyta, neuroglia. A neurocytáról tanult a szöveteknél, a gliasejt ezzel szemben térkitöltő szerepet játszik, szaporodásra képes.

Az ember idegrendszerének felosztása SOMATIKUS idegrendszer

VEGETATÍV

Nagyrészt akarattól függő működést irányít

Akarattól független beidegzés

Központi (centrális) Gerincvelő

Agyvelő

Medulla

Encephalon

spinalis 58

Környéki (perifériás) Gerincvelői idegek 31 pár

Agyidegek 12 pár

Szimpatikus

Paraszimpatikus

Az idegrendszer működésének alapja a REFLEX! A reflexek csak akkor mennek végbe, ha a reflexív minden része egészséges!

A reflexív részei:

1. receptor

Inger felvételére és ingerületté alakítására képes szerv

2. afferens idegrost 3. központ

Perifériáról a központ felé vezeti az ingerületet. Érző idegrost Veleszületett, feltétlen reflex esetén: Gerincvelő és/ vagy agytörzs Tanult, feltételes reflex esetén: Agykéreg

4. efferens idegrost 5. végrehajtó szerv

Központból a periféria felé vezető idegrost Mozgató idegrost Az érkezett ingerület alapján mozgással vagy váladéktermeléssel reagáló végkészülék

Az agyvelő /encephalon/ felosztása Előagy Nagyagy

Köztiagy

Cerebrum

Diencephalon

2 félteke

Thalamus

Kérges-test Hypothalamus

Középagy

Utóagy

Mesencephalon

Híd

Nyúltvelő

Kisagy

Pons

M oblongata

Cerebellum Izomtónus, mozgáskoordináció

A G Y T Ö R Z S Truncus cerebri

egyensúlyérzékelés

Ez működési (funkcionális) egység! I-II agykamra

III. agykamra

Sylvius csatorna

Testtartás

IV. agykamra

Az agykamrákban a lágy agyhártya érfonatai termelik az agyvizet, (kb.120-150ml) mely főleg a pókháló hártya vénás ereibe szívódik fel 59

CEREBRUM A nagyagyat egy hasadék 2 agyféltekére (hemispherium) osztja, melyeket a kérges test köt össze. Ebben haladnak a 2 félteke azonos pontjait összekötő (comissuralis) pályák. Felszíne tekervényezett, illetve sekélyebb barázdák, és mélyebb hasadékok láthatók rajta Kívül van a szürke állomány, mely az idegsejtek tömege. Ezt nevezzük agykéregnek Belül fehér állomány van, mely velős hüvelyű (myelin) idegrostok tömege, melyek pályákat alkotnak és idegsejt csoportok (agymagvak) találhatók

A pályák részben: Vetületi (projekciós)

Agy állományon belüli

Agy és gerincvelő közötti Felszálló- érző

Leszálló- mozgató

asszociációs

comissuralis

Kisagyba-testérző

Piramis pálya – akaratlagos mozgás

Egy félteke különböző pontjait köti össze.

Két félteke azonos pontjait köti össze

Köztiagyba-hő, fájd. Agykéregbe –

Extrapiramidális-

Tudatos érző

Begyakorolt mozgás

Az agykéreg – cortex cerebri – idegsejtek tömege. Kb.: 6-8 mm vastagságú. Hat sejtréteg alkotja, melyben érző, mozgató és asszociációs működésű idegsejtek vannak, Az agykéreg működési egységei a 200-500 mikron átmérőjű sejtoszlopok. Egy oszlop sejtjei mindig egyszerre kerülnek ingerületi állapotba. (közben a szomszédos oszlopok sejtjei gátlás alatt vannak!) A sejtek rétegvastagsága határozza meg a működést. Az agykéreg működésének vizsgálata Brodmann nevéhez fűződik, aki működések szerint 47 mezőre osztotta fel az agykérget. 60

Az agykéreg lebenyek szerinti főbb működése

Homlok lebeny /Lobus frontalis/ Általános mozgatólebeny Piramis sejtek dominálnak a szerkezetében. Tudatos, akaratlagos mozgásközpont Előtte mozgással kapcsolatos emléknyomtartó terület van Tekintő központ: hangiránynak megfelelő fej- és szemmozgás Motoros beszédközpont (sérüléskor motoros aphasia) (BAL oldalon) Motoros írásközpont (sérüléskor motoros apraxia) Szaglóagy -„rhinencehalon” – lebeny alsó része Intellektualitás, egyéniség és a fájdalom megélésének központja – KÖZÉRZET - kedélyállapot

Fali lebeny /lobus parietalis/ Általános érzőlebeny Tudatos érzőközpont - gyrus postcentralis. Minden testrésznek meghatározott kéreg területe van. Minél bonyolultabb a testrész működése, annál nagyobb! Ez a somatotopiás lokalizáció. (Homunculus: lábbal felfelé fordított „torz” emberke) Érzésekkel kapcsolatos emléknyom tartó területek írás, olvasás, számolás értő központ Olvasott információk tárolóterülete – Műveltség központ Sensoros beszédközpont (beszédértő központ)

Nyakszirti lebeny /lobus occipitalis/ Látókéreg – tudatos látásközpont – lebeny középső, alsó részén Sérülésekor van a kérgi vakság! (lát, de nem tudja, hogy mi az) Alatta másodlagos és harmadlagos látóközpontok, ahol a látásfelismerés, emlékképek alkotása, képzettársítás, látási asszociációk mennek végbe 61

Halánték lebeny /lobus temporalis/ A hallás tudatos központja - a felső tekervény A középső a hallással kapcsolatos emléknyom tartó terület és szekunder központ. Itt található az egyensúlyérzés egyik központja. (a másik a kisagyban van)

A köztiagy /diencephalon/

Részei:

Thalamus Főbb szerepei: Átkapcsolódási terület: Goll-Burdach pálya (tudatos érzékelés pályája) Hallópálya Látópálya Mozgatópályák

Hypothalamus Vegetatív központjai: •

Táplálék felvétellel kapcsolatos (éhség-jóllakottság központ

•

Hőszabályozás (hűtő és fűtőközpont)

•

Vízháztartás szabályozása (ozmoreguláció)

•

Biológiai ritmus irányítása

•

Neuroendokrin központ ( RF-anyagok)

62

A gerincvelő /medulla spinalis/ Jellemzői: • • • • • •

gerinccsatornában a foramen magnumtól a lumbalis II csigolyáig tart agyburokkal körülvett (a dura mater kettőzete, arachnoidea és a pia mater, melyben a tápláló erek – arteria spinalis –futnak. liquorba ágyazottan kisujjnyi vastag hengeres alakú, két megvastagodása van: o nyaki (cervicalis)- innen lépnek ki a felső végtagot ellátó idegek o ágyéki (lumbalis)- innen lépnek ki az alsó végtagot ellátó idegek szürkés-sárga színű, o mert kívül helyezkedik el a „fehér állomány” (idegrostok- pályák tömege) o belsejében található az idegsejtek tömege, a „szürke állomány”, jellegzetes (pillangó) alakzatú: 1. elülső szarv – benne érző idegsejtek vannak 2. középső szarv – benne vegetatív működéssel kapcsolatos idegsejtek 3. hátulsó szarv – benne mozgató működtetésű idegsejtek. Közép részén interneuronok vannak, melyek összeköttetést biztosítanak a gerincvelő azonos szelvényének idegsejtjei, illetve más szelvények idegsejtjei között

Szelvényezettség jellemzi: Gerincvelői szelvények

Gerincvelői idegek száma

7 nyaki cervicalis

8 pár

12 háti thoracalis

12 pár

5 lumbalis

5 pár

5 sacralis

5 pár

1 coccygis

1 pár

Összesen: 30

Összesen: 31 pár

A lumbal punctio helye L. IV csigolya magassága, ahol az idegfonalak liquorban úsznak, így a tű nem tudja megsérteni őket. 63

A gerincvelő működése: Reflex tevékenység

I. Szomatikus reflexek Az agyvelő és gerincvelő közötti fel-, és leszálló (vetületi, projekciós) pályák

II. Gerincvelői saját reflexek Proprioceptív reflex- vagy myotaticus reflexek Megvédi az izmokat a passzív megnyúlástól, ezáltal biztosítja az izmok hosszának állandóságát egy-egy meghatározott testtartásban.

Biceps reflex

Ulna reflex

Triceps reflex

Patella reflex

Radius reflex

Achilles reflex

Nociceptív reflexek A szövetek védekező mechanizmusát biztosító, több neuronos, (polysynapticus) reflex. Cornea reflex

Hasbőr reflex

Garat reflex

Lágyszájpad reflex

Vegetatív reflexek Székleürítés Vizeletürítés Erectio Ejaculatio Peritoneális reflex

64

A gerincvelői idegek

Mind a 31 pár kevert ideg, mert tartalmaz érző, mozgató és vegetatív idegrostot is! A thoracalis 2– Th 11 szelvény idegpárjai párhuzamosan futnak a bordákkal (azok alsószélén lévő árokban futnak) és a musculus intercostalisok ill. musculus serratusok fő beidegzői.

A többi gerincvelő ideg fonatokat alkot. 1. Plexus cervicalis (nyaki fonat) Cervicalis 1 – C 4 – segmentumokból lép ki A tarkó ill. nyakizmok beidegzője. C 4. n. phrenicus! – rekeszizom beidegzője.

2. Plexus brachialis (karideg fonat): C 5 – C 8 + Th 1segmentumokból lép ki

3. Plexus lumbalis: Th 12 + Lumbalis1, 2, 3, segmentumokból lép ki Fő beidegzési terület: hasfal izmai és a combfeszítő izmok Fő ága: n. femoralis – comb elülső részén seprűszerűen szétágazik, végág az öregujjon végződik

4. Plexus sacralis: L 4, 5, - Sacralis 1, 2, 3, 4 segmentumokból lép ki A kismedencében két fő ágra bomlik: •

n. ischiadicus: ellátja a belső és külső csípőizmok beidegzését, kilép az alsó végtagon. Combon hátul halad, elvégzi a lábszár hajlító izmok beidegzését, térdhajlatban kettéosztódik: lábszárizmok beidegzése, boka és talp beidegzője

•

n. pudendohaemorrhoidalis: belső nemi szervek, végbél, húgyhólyag beidegzése után kilép a kismedencéből és a gáttájék izmait, valamint a külső nemi szerv beidegzését biztosítja 65

AZ AGYTÖRZS ANATÓMIÁJA ÉS FŐBB SZEREPEI Agytörzs /Truncus cerebri/ Az agy működéstani egysége.

Részei: • • •

Nyúltvelő (medulla oblongata) Híd (Pons) Középagy (Mesencephalon) a híd és köztiagy között elhelyezkedő páratlan agyrészlet, mely szabadon csak az agyalap felöl látható

Főbb szerepei: •

reflex központ

•

agyidegek kilépési területe (III, IV, V, VI, VII, , IX, X, XI,XII)

•

érzékszervi pályák (Látó-, és hallópálya) átkapcsolódási területe

•

valamennyi le- és felszállópálya áthaladási területe

•

saját belső pályájával képes az agykéreg aktiválására

Nyúltvelő/ Medulla Oblongata/ Fordított csonka kúp alakú, páratlan agyrészlet. A koponyaalapon a középvonalban helyezkedik el. Az öreglyuktól (foramen magnumtól) a hídig tart. Felső részén Goll és Burdach magvak vannak. Itt van a tudatos érzőpálya elsődleges átkapcsolódása. •

Alsó részén található a piramis pályák átkereszteződési területe A jobb agyféltekéből érkező akaratlagos izommozgást beidegző idegrostok 90%-a átkerül a bal oldalra.(Ezért van, hogy pl. jobb oldali agyvérzés esetén bal oldali bénulás következik be.

• 66

Háti felszínén egy rombusz alakú lemez van. Ez képezi a IV. agykamra alapját (a kisagy sátorszerűen borul rá)

Ezen a területen létfontosságú reflexközpontok találhatók: Légzőközpont

Nyelés, hányás

Érmozgató központ

Köhögés, tüsszentés

nyálelválasztás

(vasomotor központ)

A fenti központok miatt van, hogy agynyomás fokozódáskor lassul a pulzusszám, vagy, hogy hányinger nélküli hányás jelentkezik. Ha a nyomás olyan erős, hogy a nyúltvelőt benyomja az öreglyukba (beékelődés) azonnali halált okoz.

Híd /Pons/ Gesztenye alakú és nagyságú páratlan agyrész. Nevét onnan kapta, hogy fontos pályákat közvetít részben a gerincvelő, a nyúltvelő és a nagyagy, részben a nagyagy és a kisagy között. Az agyalapon található, a nyúltvelő és középagy között. A nyúltvelő és a híd területe fontos agyideg magvakat tartalmaz. III. agyideg

Szemizom mozgató

IV, agyideg

Szemmozgató izom beidegzése

V agyideg

Rágóizmok beidegzése Nervus trigeminus

VI agyideg

Szemmozgató izom beidegzése

VII agyideg

Arcizmok beidegzője Nervus facialis

IX agyideg

Íz érzékelés, nyálelválasztás

X agyideg

Paraszimpatikus beidegzésért felelős Nervus Vagus

XI agyideg

Gégeizmok beidegzője

XII agyideg

Nyelvmozgásokért felelős

Nem innen indulnak

I. agyideg

Szaglóideg Nervus olfactorius

II. agyideg

Látóideg Nervus opticus

VIII agyideg

Halló- egyensúlyi statoacusticus

ideg

magvak

Nervus

67

A VEGETATÍV IDEGRENDSZER A zsigeri szerveink, akaratunktól független beidegzését végzi.

A vegetatív idegrendszer anatómiai jellemzői Szimpatikus idegrendszer

Paraszimpatikus idegrendszer

Központja

A gerincvelő háti szakaszának vegetatív sejtjei

Az agytörzs és a gerincvelő ágyéki keresztcsonti részének vegetatív sejtjei

Környéki része

A gerincoszlop mellett

CSAK a zsigeri szerv falában

idegdúcok

A gerincoszlop előtt A zsigeri szerv falában

idegrostok

Rövid gyorsan vezető Átkapcsolódás előtti Hosszú lassan vezető átkapcsolódás utáni

Ingerületátvivő anyaga

Hosszú gyorsan vezető átkapcsolódás előtti Rövid lassan vezető Átkapcsolódás utáni

ADRENALIN

ACETILKOLIN

ADRENERG IDEGRENDSZER

KOLINERG IDEGRENSZER

Transzmitter

68

A vegetatív idegrendszer élettani hatásai

zsigerek

Szimpatikus hatás

Paraszimpatikus hatás

Szív frekvencia

tachycardia

bradycardia

Erek

szűkülnek

tágulnak kivéve: coronariák

Lép

összehúzódik

elernyed

Vérnyomás

emelkedik

csökken

Bronchus

tágul

szűkül

Légzésszám

emelkedik

csökken

Anyagcsere

a disszimiláció, a lebontás fokozódik

az asszimiláció, a beépítés fokozódik

Pajzsmirigy

hormon secretio fokozódik

hormon secretio csökken

Pancreas

inzulintermelés csökken

inzulintermelés fokozódik

Vércukor

emelkedik

csökken

Bélcsatorna

elernyed

összehúzódik

Perisztaltika

csökken

fokozódik

Nyál, epe, secretio

csökken

fokozódik

Húgyhólyag

vizeletürítés gátlása

vizeletürítés

Nemi szervek

vasoconstrictio

vasodilatatio (erectio)

Pupilla

tágul

szűkül

69

„Egy mester elmondhatja Neked, hogy milyen tudást vár el Tőled. Egy tanár ezzel szemben feltámasztja Benned a tudásvágyat.” P. Neal

FÜGGELÉK

Az utolsó oldalon a kötelező, illetve javasolt szakirodalmat olvashatja, mely segíti Önt a tananyag megértésében, további elmélyítésében. Internetes ajánlásokat is talál, ahol tovább bővítheti, illetve kipróbálhatja megszerzett tudását, Pl. honlap szerkesztés kipróbálásával.

Remélem, hogy a jegyzet ismeretközlő szövege, képei, táblázatai hozzájárultak a tudás könnyű, gyors elsajátításához. Mindezen ismeretek gyakorlati alkalmazásához pedig saját szakterületén belül jó munkát kívánok.

Köszönöm a családomnak, tanáraimnak, az egészségügyi és pedagógiai pályámon minden kollégámnak és tanulóimnak a segítségét abban, hogy ez a jegyzet elkészülhetett.

A szerző

70

AJÁNLOTT IRODALOM

DR. MÁNDI BARNABÁS (2006) ANATÓMIA-ÉLETTAN BUDAPEST: MEDICINA

DR. DONÁTH TIBOR (2007) ANATÓMIA ÉLETTAN BUDAPEST: MEDICINA

DR. DONÁTH TIBOR (2004) ANATÓMIAI ATLASZ BUDAPEST: MEDICINA

TARSOLY EMIL (1999) FUNKCIONÁLIS ANATÓMIA BUDAPEST: MEDICINA

DR. ORMAI SÁNDOR (2005) ÉLETTAN-KÓRÉLETTAN BUDAPEST: SEMMELWEIS

SOBOTTA (1994) AZ EMBER ANATÓMIÁJÁNAK ATLASZA I-II. KÖTET BUDAPEST: SEMMELWEIS

URL:Wapedia......orvosi honlap a tudás továbbfejlesztésére!

71