Testfolyadékok fehérjekomponenseinek kimutatása. Dr. Ottó Szabolcs

Testfolyadékok fehérjekomponenseinek kimutatása Dr. Ottó Szabolcs Országos Onkológiai Intézet

Várható normális értékek testnedvek Testnedv típusa

Küllem

Pleurális

Tiszta, színtelen vagy világossárga

Peritoneális

Tiszta, színtelen vagy világossárga

Perikardiális

Tiszta, színtelen vagy világossárga

Szinoviális

Tiszta, színtelen vagy világossárga

Mennyiség (ml)

Sejtek

1-10

<1000/mm3 <25% polimorfonukl. leukocita, 0 vörösvértest

<100

<500 fehérvérsejt/mm3 <25% polimorfonukl. leukocita, <100 000 vörösvértest/mm3

20-25

<500 fehérvérsejt/mm3 <25%polimoronukl. leukocita, 0 vörösvértest

<4

fehérvérsejt/mm3

<200 <25% polimorfonukl. leukocita

Glukóz

Összfehérje

Teljes vér glukóz szinthez hasonló

Vér/szinovialális folyadék különbség <10 mg/dl

1,0-3,0 g/dl

Hydrothorax (melléküregi folyadékgyülem felszaporodás) Cardialis pangás Rosszindulatú daganatok

1. 2. „ „ „

Gyulladás

3. „ „ „ „ „

4.

Pleuralis carcinosis Malignus lymphoma Mesothelioma Tüdőgyulladás Tüdőembolia TBC Visceralis lupus erythematodes Asbestosis

Májcirrohosis

Ascites (hasüregi folyadékgyülem felszaporodása) 1.

Portalis hypertensio „ „ „

2.

A savós hártya permeabilitás-fokozódása „

3.

„ „ „

Májcirrhosis Nehrosis syndroma Exsudativ enteropathia Nagyfokú fehérjehiányos táplálkozás

Gyulladás „ „ „

5.

A peritoneum carcinosisa

Kolloid-osmotikus nyomáscsökkenés-hypalbumnaemia „

4.

Májcirrhosis A májkapu képleteinek az összenyomása (pl. tumor) Jobb szívfél elégtelenség (nagyköri pangáson keresztül)

Peritonitis Polyserositis Pancreatitis

Chylosus ascites és haemascos

A punctios folyadékok elkülönítése „

Transsudatum „

„

Exsudatum „

„

Pangásos eredetű, fehérjében szegény, hydrostatikus nyomás fokozódása, vagy onkotikus nyomás-csökkenés Gyulladásos vagy tumoros, fehérjében gazdag a savós hártyák ereinek permeabilitás fokozódása, ill. nyirokér elzáródás

„Átmeneti” folyadékgyülem „

Pl. kevéssé kiterjedt carcinosis, alacsony fehérjetartalom

A sablonos szétválasztás nem mindig indokolt!

A punctios folyadékok elkülönítő adatai Transsudatum

Exsudatum

Szín és átlátszóság

Szalmasárga, átlátszó

Zavaros is lehet

Sűrűség változhat

Vízszerű

Vízszerűtől a gennyszerűig

Fajsúly

1001-1010

1015 felett

Fehérje (abszolút érték)

<30 g/l

>30 g/l

Punctatum/szérum hányados

<0,5

>0,5

LDH (abszolút érték)

<200 U/l

>200 U/l

Punctatum/szérum hányados

<0,6

>0,6

Üledék, sejtek

Kevés sejtes, ebből 60-80% mesothel, a többi lymphocyta

Sok granulocyta

Differenciál-diagnosztikai összefoglalás Transudatum

Exsudatum

Folyadék megjelenés

Tiszta, színtelentől sárgáig

Homályos, változatos színek (sárga, zöld, piros)

Koaguabilitás

Nem fog megalvadni

A fibrinogén jelenlétéből fakadóan megelvadhat

Fehérvérsejt/mm3

<1000/mm3

>1000/mm3

Fajsúly

<1,016

>1,016

A folyadék és a teljes szérum fehérje aránya

<0,5

>0,5

Folyadék és szérum LD aránya

<0,6

>0,6

Glükóz

Azonos a szérumszinttel

Kevesebb, vagy azonos a szérumszinttel – különösen alacsony reumás eredettel

Koleszterol mellüregi

<60 mg/dl (SI: <1,55 mmol/l)

>60 mg/dl (SI: >1,55 mmol/l)

Koleszterol hasüregi

<46 mg/dl (SI: <1,19 mmol/l)

>46 mg/dl (SI: >1,19 mmol/l)

Albumin (szérumfolyadék)

1,6±0,5 g/dl

0,6±0,4 g/dl

A punctios folyadékok elkülönítése a mindennapokban 1.

2. 3. 4.

5.

Rivalta-reakció – gyors, de kevéssé pontos (100 ml híg ecetsav oldathoz /100 ml víz+2 csepp jégecet/ néhány csepp punctatum) – ha „fehér nyomot hagy” exsudatum Plasmafehérje – meghatározási módszerek Mikroszkópos vizsgálat Bakteriológiai vizsgálat – sterilen vett és kezelt centrifugálás, üledék tenyésztés, állatoltás, kenet - Gram, methylenkék, Ziehl-Neelsen Kémiai és serológiai vizsgálatok

A punctios folyadékok kémiai és serológiai vizsgálata I. 1.

Összfehérje meghatározás (lsd. táblázat) „

2.

TBC-ben igen magas (meghaladja a malignus folyamatokét)

Koleszterin meghatározás „ „ „ „ „

1,16 mmol/l-es határérték Carcinosis – tumorsejtek membránjából, interstitumból (permeabilitás fokozódás) Senisitivitás – 90-94% Specificitás – 82-89% Benignus kórképekben rendszerint alacsony (néha emelkedett gyulladásban chylosus folyadékban)

A punctios folyadékok kémiai és serológiai vizsgálata II. 3. 4.

LDH meghatározás (lsd. táblázat) Amiláz meghatározás „ „

A punctatum/szérum hányados >1, határérték Pancreas érintettsége „ „ „

Pancreatitis Pancreas pseudocyta (tumor, trauma) „pancreatogén ascites”

A punctios folyadékok kémiai és serológiai vizsgálata III. 5.

CEA meghatározás ƒ ƒ ƒ ƒ

6.

Fibronectin meghatározás ƒ ƒ ƒ

7. 8.

2,5 ng/ml határérték Rosszindulatú daganat Sensitivitás – 45-57% Specificitás – 96-100% 100 mg/l határérték Carcinosis Koleszterinhez hasonló érzékenység

ANA (antinuclearis antitest) pozitivitás lupus erythematodes visceralis RF (rheuma factor) positivitás rheumatoid arthritis

A punctios folyadékok laboratóriumi feldolgozása, anyagátvétel (cytologia) Alvadásgátló „ Előzőleg heparinnal „áthúzott” fecskendő, vagy 3,8%-os Na-citrát a punctatumhoz, 1:15 Friss anyagot „ Szövetfoszlányok kiemelése – fixálás, beágyazás szövettanra „ Centrifugálás (2000 ford/perc, 15 perc) „ „ „ „

„

Üledék, kenetkészítés Levegőn áll, majd Fixálás (95%-os alkohol, 30 perc) Festés

Véres punctatum – Carnoy-fixáló (vvt-k feloldása) „

(70 ml 95%-os alkohol, 25 ml chlofoform, 5 ml jégecet)

A punctios folyadékok mikroszkópos vizsgálata I. 1. 1.

Sejtsz ám meghat ározás Sejtszám meghatározás „ „ „ „ „ „

2. 2.

BBürker-kamra ürker-kamra <300/ μl = <300/μl = transsudatum transsudatum >1000/ μl = >1000/μl = exsudatum exsudatum

Cytol ógiai vizsg álat Cytológiai vizsgálat „ „ „ „ „ „ „ „

Sejt összetétel ééss sejtmorphol ógia Sejtösszetétel sejtmorphológia Er ősen zavaros özvetlen kiken és Erősen zavaros kközvetlen kikenés Tiszt ább –– centrifug á l ás Tisztább centrifugálás Fest és –– HE, Festés HE, Papanicolau Papanicolau (PAS, (PAS, Giemsa Giemsa))

Leukocytosis ás, tumor Leukocytosis –– akut akut gyullad gyulladás, tumor necrosisa necrosisa Lymphocytosis ősorban Lymphocytosis-- TBC TBC els elsősorban vvírus írus cycoplasma cycoplasma rheumatikus égek rheumatikus betegs betegségek rosszindulat ú daganat rosszindulatú daganat Sok örösvértest –– pleuritis -peritonitis tuberculosa Sok vvörösvértest pleuritis-peritonitis tuberculosa carcinosis carcinosis haemorrhagias haemorrhagias diathesis diathesis

A punctios folyadékok mikroszkópos vizsgálata II. „

„ „

Hámsejtek jelenléte atypia jeleinek keresése a savós hártyát elérő, illetve azon szétterjedő daganatos elváltozás A sejtek egyesével vagy kisebb csoportokban elvesztik kapcsolatukat egymással, lekerekített, megváltozott alak, származási hely? Tumorsejt „ „ „

„

Negatív Gyanús Pozitív

Papanicolaou 1-5. fokozat „ „ „ „ „

P1: normális sejtek P2: van atypusos sejt, de malignitás gyanúja nélkül P3: malignitásra gyanús P4: malignitás alapos gyanúja P5: daganatsejtre pozitív (biztosan malignus) sejtkép

P3-nál a punctatum CEA és koleszterin vizsgálata

A pleuralis folyadék makroszkópos képe I. (Gyakorlati példa) „

Véres folyadék „ „ „ „ „

Vér és pleurális folyadék keveréke 10.000 vvt/μl – festenyezett 100.000 vvt/μl – véres A pleurális folyadék haematocrit értéke > perifériás vér haematocrit 50%-a haemothorax „ „ „

Trauma Carcinoma Pulmonalis embolia

A pleuralis folyadék makroszkópos képe II. (gyakorlati példa) Tejszerű folyadék – centrifugálás ƒ A felülúszó feltisztul – empyema ƒ A felülúszó zavaros 1. Chylosus akut chylothorax ductus thoracicus sérülés chylomicronos, triglicerid >1g/l 2. Chyliform (pseudochylothorax) tüdő-callus, vagy pleuritis tuberculosa (therápiás ptx után) rheumatoid arthritis

Szövődményes „parapneumoniás” folyadékgyülem (gyakorlati példa) „ „ „

„Lege artis empyema”, vagy Szervülésre (callus) hajlamos Korai beavatkozás szükséges: Alacsony pH (<7,2) „ Alacsony cukor (<3 mmol/l, ill. 50 mg/dl) „ Magas LDH szint (>1000 U/l) „

Hólyagrák - markerek 1. TPA CEA Ca 19-9 (vizelet) Grade 1 NMP 22

69%

(nuclear matrix protein)

Telomerase BTA (bladder tumor antigen)

65% 13%

Hólyagrák - markerek 2. Molekuláris genetika

p 53 p 21 Ki 67 VEGF vizelet (vascular endoghelial growth factor)

CD 44-sejtek 25% felett jobb prognózis (transmembrán sejtfelszíni receptor)

(Elhilali et al. J Urol 161, 810-811, 1999. Editorial)

Sz ékletből kimutathat ó genetikus Székletből kimutatható markerek 1. Vastag- és végbélrák szűrés A székletből kimutatható génmutációk; vastag- és végbélrákos betegek azonosítása; lehetséges szűrési módszer. (APC - 26/46, viszonylag korai stádium, BAT 26 - 17/18, proximális) „Izgalmas hírek” Specificitás - nagy számú minta (NCI - 4000!) „Egyik cikk sem számol be elegendő számú, egészségesnek vélt emberekkel kapcsolatos eredményekről.” (Atkin, W.) (Traverso G. et al. N Engl J Med 346: 311-320, 2002. Traverso G. et al. Lancet 359: 403-404, 2002. Wong L. J Natl Cancer Inst 94: 332-333, 2002.)

Sz ékletből kimutathat ó genetikus Székletből kimutatható markerek 2. Vastag- és végbélrák szűrés Faecal DNA testing for colon cancer. TRIAL WATCH NATURE REVIEWS – CANCER 5:673, 2005

„An existing panel of DNA biomarkers for colon cancer has a combined sensitivity of 52% and a specificity of 94%, so adding this assay to the panel could improve these parameters. The authors will therefore begin using the assay in a multicentre trial that is aimed at identifying an optimal panel of biomarkers for colon cancer detection through faecal DNA testing.” ORIGINAL RESEARCH PAPER Chen, W.D. et al. Detection in fecal DNA of colon cancer-specific methylation of the nonexpressed vimentin gene. J. Natl Cancer Inst. 97. 1124-1132 (2005)

Vastag égbélrák - tumormarkerek Vastag-- ééss vvégbélrák ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ

Tumor eltávolítás - követéses vizsgálat Képalkotó eljárások (UH, CT) Tumormarker panel (CEA, Ca 19-9, TPS, Ca 72-4) Rejtett bélvérzés (FOBT) 116 beteg - 3 havonta (első év, ill. 6 havonta) Recidívák ƒ CEA ƒ TPS ƒ Ca 19-9 ƒ Kombináció ƒ FOBT+CEA

(Griesenberg D et al. Anticancer Res 19, 2443, 1999)

78% 53% 50% 88% 97%

Aj ánlott forr ásmunkák Ajánlott forrásmunkák 1. 2.

3.

4.

5.

6.

Thomas, L.: Labor und Diagnose. Behring, 1769-1774, 1786-1793, (1992) Elek, G., Gulyás, M., Molnár, M., Szollár, L.: CEA and cholesterol helps cytologic diagnosis. 36th Ann. Meeting of Hung. Soc. Gastroenterol. Abstr. In Z. Gastroenterol, 32, 283 (1994) Korszerű orvosi diagnosztika és terápia. Szerk. Schroeder, SA. és mtsai. Officina Nova Kiadó, 227-232, 413-414, 477 (1990). Diamandis, EP. et al (ed.).: Tumor Markers. Physiology, Pathobiology, Technology and Clinical Application. Washington, USA, AACC Press (2002) Jacobs, DS. et al (ed.).: Laboratóriumi vizsgálati kézikönyv 2. Magyar kiadás. Budapest, „Lélekben Otthon” Kiadó és Oriold Károly (2002). Ottó, Sz., Ferencz, A.: Rosszindulatú daganatok – Tumormarkerek. Magyar Onkol, 48, 13-20 (2004)