TERMINOLOGIE V OBLASTI PRAXIE A JEJÍCH PORUCH V INTERDISCIPLINÁRNÍM KONTEXTU SOUČASNÉ SPECIÁLNÍ PEDAGOGIKY Kateřina Vitásková Anotace: Cílem tohoto příspěvku je stručný náhled do problematiky terminologického vymezení praxie a jejich poruch s ohledem na interdisciplinárni pojetí současné speciální pedagogiky. Přiblíženo je odborné názvosloví neurologické a speciálně pedagogické, s důrazem na jeho aplikaci v kontextu narušené komunikační schopnosti (včetně specifických poruch učení). A utorka vychází z analýzy tuzemské i zahraniční literatury. Klíčová slova: praxie, terminologie, speciální pedagogika, motorika dispraxie, apraxie, neurologie, logopedie, specifické poruchy učeni. Úvod Stále častěji se v oblasti současné speciálně pedagogické teorie i praxe setkáváme s pojmy dyspraxie, dyspraktické obtíže, apraxie řeči apod. Nejčastěji se jedná o problematiku specifických poruch učení, ale také jazykových či řečových obtíží, tedy o oblast logopedickou. V odborné literatuře se v souvislosti s poruchami praxie setkáváme s termíny, jejichž lexikální význam je mnohdy příbuzný či ekvivalentní. Cílem tohoto příspěvku je proto poukázat na základní terminologické vymezení pojmů dyspraxie či apraxie z komplexního interdisciplinárního pohledu.
208
1. Terminologické vymezení a klasifikace Při definování pojmu praxie ve vztahu k hybnosti shledáváme v odborné literatuře často tendenci vycházet z jejího narušení (v klinickém pojetí patologie) než z vymezení fyziologického stavu. Pregnantněji se jeví definován a klasifikován termín apraxie, popřípadě dyspraxie (srov. např. Dvořák 2001, Koukolík 1999, 2002, Nevšímalová; Růžička; Tichý, et al. 2002, Vokurka; Hugo 2000). Lze však souhlasit s Koukolíkem (1999, s. 119), že se v připadě praxie jedná o „nej vyšší úroveň hybnosti". Pro potřeby tohoto příspěvku jsme provedli syntézu jednotlivých definic, n a j e -
jímž základě můžeme o praxii1 (z řeckého praxis = činnost) hovořit jakožto o schopnosti provádět účelné pohyby jednotlivých orgánů, ať už se jedná o jednoduché izolované pohyby či o jejich sekvenci. V některých případech však dochází k zúžení obsahu pojmu právě na motorické aktivity založené na sekvenčních pohybech - dynamickou praxii (srov. např. Mumenthaler, Mattle 2001). Vzhledem k celosvětové nejednotnosti odborné terminologie, která se týká i speciální pedagogiky, je nutno zmínit oba výklady pojmů vyplývající z použití předpon dys- a a- v jejich opozitním vztahu: • dys- jako označení vývojové poruchy vs. a- jako označení získané poruchy, která narušuje již dříve relativně ukončený vývoj; • dys- jako označení míry narušení ve smyslu neúplného narušení a a- jako vyjádření úplného narušení, zcela chybějící schopnosti či dovednosti. Na základě výše uvedeného výkladu tedy oba typy narušení definujme. Dyspraxie (Koukolík 2002, s. 120) je „...porucha schopnosti vykonávat složité naučené pohyby, která není podmíněna poškozením elementárních hybných funkcí, opomíjením ... poškozeným chápáním instrukcí, slabostí, ataxií, poruchami bazálních ganglií nebo smyslovým poškozením". Hlavní symptomy poruchy se vzta1 2
hují k časoprostorovým vztahům pohybu a k jeho smyslu. Apraxie je úplná ztráta nebo získaná porucha této schopnosti. Významové záměny obou termínů jsou markantnější v komparaci se zahraničními zdroji, především angloamerickými. Týkají se např. termínů dysfázie, afázie, dysnomie, anomie, dysgramatismus, agramatismus a další. Zcela jistě si tato terminologická nejednotnost vyžaduje teoretickou polemiku, a to z důvodu svého praktického dopadu v klinické i edukační oblasti (srov. např. Vitásková 2004). Ve speciální pedagogice je často dyspraxie chápána v kontextu nozologie 10. revize MK.N, která definuje pojem specifická vývojová porucha motorické funkce (F82) (Kirbyová 2000). Dále tato klasifikace vymezuje apraxii (R48.2) a dyspraxii (R27.8). 2 2. Praxie a její poruchy z pohledu neurologického Klasická neurologická klasifikace nejčastěji zmiňuje tři hlavní druhy praxie, vztahující se především ke končetinám: motorickou praxii, ideomotorickou praxii a ideativní praxii. Praxie motorická se vztahuje k motorickému chování. Při jejím narušení dochází k poruchám motorické paměti a schopnosti naučit se vykonání příslušného pohybu. Cíl i plán motorického aktu jsou zachovány (Koukolík 1999).
V Licpmanově pojetí motorické chování vyššího řádu (Hartl; Hartlová 2000). Mezinárodní statistika klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů (1999).
209
Ideomotorická praxie je schopnost vykonávat izolovaná gesta nebo úkony v rámci daných časových, prostorových a sekvenčních charakteristik. Podstatou její poruchy je nejčastěji narušení parietofrontálních obvodů s následnou poruchou převodu sluchové a zrakové informace do motorických oblastí (motorický asociační kortex). Motorický cíl je relativně zachován, narušen je plán pohybu. Dochází k chybné konfiguraci, orientaci či poloze končetin nebo jejich částí. Často se vyskytuje současně s poruchami řeči, zvláště pokud je zapříčiněna poškozením bílé h m o t y v okolí striata, j e ž v e d e k orofaciální apraxii (Koukolík 2002, Mumenthaler; Mattle 2001). Podle Koukolíka (1999) je v případě ideomotorické dyspraxie či apraxie narušena také schopnost n a p o d o b i t nové, n e s y m b o l i c k é pohyby. Porucha ideativní (koncepční; ideatorní; ideatorická) praxie je charakterizována n e s c h o p n o s t í v y k o v á v a t p o h y b y v určitém pořadí, v důsledku čehož ztrácejí svůj význam. Bývá spojena s poruchami převodu mezi gnozií a praxií, poruchami prostorové orientace a programování pohybu (Koukolík 2002, Mumenthaler; Mattle 2001, Tichý 2002). Mezi další termíny užívané v této oblasti patří: dynamická praxie, orální praxie, verbální praxie, kinestetická praxie, praxie vizuálně prostorová a modalitně specifické praxie. Narušeni dynamické praxie se projevuje neschopností provádět posloupnost po210
hybů, často kompenzovanou jejich perseverací (Vokurka; Hugo 2000). Z pohledu logopéda je z a j í m a p r a x i e kinestetická, která umožňuje provádět pohyb bez vizuální zpětné vazby. Její narušení svědčí o postcentrální lokalizaci kortikálního postižení v oblasti parietálního laloku (Dvořák 2001). Specifickými druhy poruch jsou dyspraxie (apraxie) modalitně specifické (disociativní, Koukolík 1999), např. taktilní, či vizuálně-prostorové (prostorové, Dvořák 2001). Přídavnými symptomy prostorové dyspraxie je mimo jiné porucha pravolevé orientace, z etiologického hlediska se jedná o poškození temporálně-okcipitálních či parietálně-okcipitálních kortikálních oblastí (ibid.). Z diferenciálně diagnostického hlediska j e však při p o s u z o v á n í existence dyspraxie či apraxie nutné vyloučení senzoricko-motorického poškození (Koukolík 2002). Splnění této podmínky se nám vzhledem k současném stavu diagnostiky dětí např. se smyslovým postižením nejeví jako dostatečně zajištěné. Vyžadovalo by uplatňování celé škály komplexně pojímaných psychologických baterií či metod, které by posuzovaly reálnou vývojovou úroveň jedinců ve specifickém kvalitativním i kvantitativním kontextu jejich sluchového postižení. Diagnostika osob např. se sluchovým postižením se však stále (a nejenom v našich podmínkách) potýká s otázkou diagnostiky intelektových schopností. Ta se jeví jako podstatnější a z hlediska zařazení dítěte do pří-
slušného vzdělávacího programu jako jeden z rozhodujících faktorú (srov. např. Vágnerová 2001). 3. Poruchy praxie v rámci narušené komunikační schopnosti Kromě výše uvedených typů tzv. končetinových praxii je v kontextu logopedie definována také praxie orální (oromotorika) vztahující se na schopnost provádět pohyby jednotlivých orgánu dutiny ústni (v našem kontextu mluvidel) a praxie orofaciální s rozšířením pohybů na oblast dutiny ústní a obličeje. Její narušení nesmí být zaměňováno s verbální dyspraxií či apraxií, jelikož se týká neřečových aktivit (ovšem s možným sekundárním ovlivněním aktivit řečových - artikulace). Orální dyspraxie se pak vztahuje k narušení provádění, popř. nápodoby pohybů úst. Z charakteru primární symptomatologie vyplývají následující etiologické vazby (Dvořák 1999, 2001, Neubauer 1998): • porucha inervace periferních orgánů neschopnost vykonat jednoduché pohyby mluvidel; • porucha v oblasti nižších postcentrálních oblastí - narušení kinestéze projevující se nejistotou, nepřesností a zpomalením pohybů; • porucha premotorických cerebrálních oblastí - porucha dynamické organizace pohybů mluvidel. 3
4
V neurologické terminologii se setkáváme s pojmy: apraxie obličeje (bukolingvofaciálni; bukofaciální), která je řazena mezi ideomotorické apraxie s lokalizací léze v asociačním motorickém kortexu či v asociačních vláknech (Mumenthaler; Mattle 2001, Roubíčková in Neubauer 1998, srov. s orofaciální apraxií - viz výše). Orální praxie je tedy hierarchicky podřazeným pojmem. Zahrnuje především praxii labiální, mandibulární a lingvální. Komplikovanost a prolínání terminologie vyústily také v používání pojmu vývojová apraxie v řeči (DAS)3 pro poruchu programování segmentů řeči na bázi narušení posloupné aktivity svalů mluvidel, v rámci tradiční klasifikace dysartrií nazývané kortikálni dysartrie (srov. např. Groenen; Maasen; Crul, et al. 1996, Lašťovka 2003, Rosenbek 1983). V případě výskytu v kombinaci s MMD (minimal brain dysfunction) je exprese symptomů mírnější 4 a porucha je nazývána vývojovou artikulační neobratností. V okruhu specifických vývojových poruch učení se v ekvivalentním významu běžně užívá termín specifické poruchy řeči, do kterých kromě tzv. specifických asimilací patří právě artikulační neobratnost. V tomto pojetí se jedná spíše o jeden ze symptomů vývojové verbální dyspraxie (Dvořák 1999, Matějček 1995, Neubauer 1998, Whiteside; Varley 1998, Zelinková 2003).
Developmental apraxia of speech; také artikulační apraxie (articulatory apraxia) apod. (srov. Dvořák 2001). Týká se multisylabických slov s obtížnými shluky konsonantů.
211
V logopedické literatuře se rovněž objevují termíny verbální apraxie a verbální dyspraxie. Verbální apraxie je založena na poruše programování řeči bez narušení motorické aktivity svalstva, která způsobuje poruchy srozumitelnosti řeči. Zajímavá je její sekundární symptomatologie, v níž nacházíme narušení suprasegmentální roviny orální řeči (prozódických faktorů) v důsledku retardace tempa řeči a nepřirozeného akcentování slabik (Neubauer 1998). Její vývojová forma je nazývána vývojová verbální dyspraxie5 (Dvořák 1999). Tvoří však natolik diskutovanou a kontroverzní oblast, že se jí nebudeme v rámci této práce podrobněji zabývat. Důležitým faktem však zůstává, že ve výčtu jejích symptomů v raném věku nacházíme i obtíže v polykání, které doprovázejí krmení a omezenou kvalitu vokalizace (Dvořák 2001). Je nutno upozornit také na chápání dyspraxie jakožto terminologického ekvivalentu vývojové poruchy koordinace (DCD).6 V současné době je totiž DCD dávána do úzké příčinné souvislosti se specifickými obtížemi ve čtení, přičemž je zdůrazňována společná lokalizace etiologického faktoru cerebelámí dysfunkce ( 0 ' H a r e ; Khalid 2002). Podle našeho názoru by mohla svědčit o návratu k teoriím
zdůrazňujícím význam některých kvantitativních charakteristik, nejenom čtenářského, ale jiných výkonů, založených na koordinaci pohybů - tedy i pohybů artikulačních. Děti, které byly součástí výzkumných vzorků, měly totiž stanovenou objektivní diagnózu na podkladě fenologických obtíží (srov. např. Fawcett; Nicholson 2002, Talcott; Witton; Hebb, et al. 2002). Jejich fonologické dovednosti tedy prokazatelně ovlivňují schopnost cíleně směřovat pohyby mluvidel do určité polohy. Hovoří se o tzv. artikulačním vědomí a jeho deficitu. Griffiths a Frith (2002) dokonce považují přítomnost deficitu artikulačního védomľ u gramotných dospělých osob s dyslexií bez perzistentních vážných čtenářských obtíží za jednu ze součástí kognitivního deficitu tvořícího bazálni etiologický podklad dyslexie a přetrvávajícího po celou délku života. Experimentálně jej prokázali použitím Montgomeryho testu (Montgomery in ibid.). Uvedený deficit se projevuje např. narušenou schopností identifikovat reálné schematické kresby znázorňující postavení jazyka, zubů a rtů při produkci vybraných fonémů. Artikulační vědomí není závislé na vědomí fonemickém či na čtenářských dovednostech (Cary; Verhaeghe in ibid.).
' Developmental verbal dyspraxia (DVD). Developmental coordination disorder (DCD). 7 Articulation awareness deficit; také označován jako „artikulační pozornost" (Koukoulík 1999, 2002).
6
212
Závěr Poruchy praxie představují stále otevřenou oblast zájmu speciální pedagogiky, která k výše uvedené terminologické šíři vyžaduje průběžnou konfrontaci s ostatními příbuznými disciplínami. Speciálně pedagogická intervence u dětí intaktních nebo zdravotně postižených s případnými diagnostikovanými či pouze suspektními symptomy dyspraxie či apraxie je činností velice obtížnou, vyžadující orientaci v základních i odvozených pojmech jak v okruhu tuzemské, tak i zahraniční odborné literatury. Participace odborníků z jednotlivých zainteresovaných oborů logicky vede k výše naznačené terminologické pestrosti, kterou je dle našeho názoru nutno ve speciálně pedagogické teorii a praxi zohledňovat a respektovat. Literatura: DVOŘÁK, J. Logopedický slovník. 2. uprav, a rozš. vyd. Žd'ár nad Sázavou : Logopedické centrum, 2001. ISBN 80902536-2-8. DVOŘÁK, J. Slovnípatlavost. Ždár nad Sázavou : Logopedické centrum, 1999. ISBN 80-902536-0-1. FAWCETT, A.J.; NICOLSON, R.I. Children with dyslexia are slow to articulate a single speech gesture. Dyslexia, 2002, vol. 8, no. 4, s. 189-203. ISSN 1076-9242. GRIFFITHS, S.; FRITH, U. Evidence for an articulatory awareness deficit in adult dyslexics. Dyslexia, 2002, vol. 8, no. 1, s. 14-21. ISSN 1076-9242.
GROENEN, P.; MAASEN, B.; CRUL, T„ et al. The Specific relation between perception and production errors for pláce of articulation in developmental apraxia of speech. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 1996, vol. 39, no. 3, s. 468-482. ISSN 1092-4388. HARTL, P.; HARTLOVÁ, H. Psychologický slovník. Praha : Portál, 2000. ISBN 80-7178-303-X. KIRBYOVÁ, A. Nešikovné dítě: Dyspraxie a další poruchy motoriky. Praha : Portál, 2000. ISBN 8071-78424-9. KOUKOLÍK, F. Lidský mozek. Funkční systém. Norma a poruchy. 2. aktual. a rozš. vyd. Praha: Portál, 2002. ISBN 80-7178-632-2. KOUKOLÍK, F. Proč jsou dementní lidé dementní. In KOUKOLÍK, F.; JIRÁK R Diagnostika a léčeni syndromu demence. Praha : Grada, 1999, s. 101140. ISBN 80-7169-716-8. LAŠŤOVKA, M. Klasifikace dysarthrií z neurofyziologického hlediska. Otorinolaryngologie a Foniatrie, 2003, roč. 52,č. l,s. 33-36. ISSN 1210-7867. MATĚJČEK, Z. Dyslexie. Jinočany : H&H, 1995. ISBN 80-85787-27-X. Mezinárodní statistika klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů ve znění 10. decennálni revize. Praha : Grada Publishing, spol. s r. o., 1999. ISBN 80-7169-787-7. MUMENTHALER, M.; MATTLE, H. Neurologie. Praha : Grada, 2001. ISBN 80-7169-545-9. 213
NEUBAUER, K. Poruchy řečové komunikace-diagnostika a terapie. In PREISS, M., a kol. Klinická neuropsychologie. Praha: Grada Publishing, 1998, s. 260309. ISBN 80-7179-4423-6. O'HARE, A.; KHALID, S. The association of abnormal cerebellar function in children with developmental coordination disorder and reading difficulties. Dyslexia, 2002, vol. 8, no. 4, s. 234248. ISSN 1076-9242. ROSENBEK, J.C. Treatment for apraxia of speech adults. In PERKJNS, W.H. Dysarthria and Apraxia. New York : Thieme-Stratton, Inc., 1983, s. 49-58. ISBN 0-86577-086-7. TALCOTT, J.B.; WITTON, C.; HEBB, G.S., et al. On the relationship between visual and auditory processing and literacy skills; results fřorn a large primary-school study. Dyslexia, 2002, vol. 8, no. 4, s. 204-225. ISSN 1076-9242. TICHÝ, J. Kortikální funkce, syndromy mozkových laloků. In NEVŠÍMALOVÁ, S.; RŮŽIČKA, E.; TICHÝ, J„ et al. Neurologie. Praha : Galén
214
a Karolinum, 2002, s. 7-20. ISBN 807262-160-2 (Galén), ISBN 80-2460502-3 (Karolinum). VÁGNEROVÁ, M. Smyslově a motoricky postižené dítě. In SVOBODA, M. (ed.). KREJČÍŘOVÁ, D.; VÁGNEROVÁ, M. Psychodiagnostika dětí a dospívajících. Praha : Portál, 2001, s. 413-459. ISBN 80-7178-545-8. VITÁSKOVÁ, K. Vývoj a důsledky terminologie v logopedii. In IV. mezinárodni konference k problematice osob se specifickými potřebami. Sborník. Olomouc: Univerzita Palackého, 2004, s. 147-156. ISBN 80-244-0770-1. VOKURKA, M.; HUGO, J. Praktický slovník medicíny. 6. rozš. vyd. Praha: Maxdorf, 2000. ISBN 80-85912-38-4. WHITESIDE, S.P; VARLEY, R.A. A reconceptualisation of apraxia of speech: a synthesisof evidence. Cortex, 1998, vol. 34, no. 2, s. 221-231. ISSN 00109452. ZELINKOVÁ, O. Poruchy učeni. 10. přeprac. a rozš. vyd. Praha: Portál, 2003. ISBN 80-7178-800-7.
