https://www.google.hu/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=4&cad=rja&uact=8&ved=0CDsQFjAD&url=http%3A%2F%2Fwww.siteman.wustl.edu%2FuploadedFiles%2FResearch_Programs%2FEducational_Opportunities%2FCancer_Biology_Pathway%2F2014%2 FIntroduction%25202014.ppt&ei=5Fp6VOqzM-HMyAOG-YCwAw&usg=AFQjCNGMUTudkqx3MHl34KrfYIkIoV5MLQ&sig2=IIGjOUsnfVpcSoWr77bOYA
https://www.google.hu/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=4&cad=rja&uact=8&ved=0CDsQFjAD&url=http%3A%2F%2Fwww.siteman.wustl.edu%2FuploadedFiles%2FResearch_Programs%2FEducational_Opportunities%2FCancer_Biology_Pathway%2F2014%2 FIntroduction%25202014.ppt&ei=5Fp6VOqzM-HMyAOG-YCwAw&usg=AFQjCNGMUTudkqx3MHl34KrfYIkIoV5MLQ&sig2=IIGjOUsnfVpcSoWr77bOYA
TERÁPIÁS SZEMLÉLET VÁLTOZÁSA AZ ONKOLÓGIÁBAN 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Sebészet Sugár terápia Kemoterápia Célzott kezelés szupportáció
1940
1960
1980
2000
2020
A daganatos beteg sorsa nem a minél hamarabb elvégzett sebészeti beavatkozáson, hanem az elsődleges ellátás racionális megválasztásán és elvégzésén múlik.
ONKOLÓGIAI KEZELÉS : Sebészet Kemoterápia Radioterápia Célzott kezelés Szupportáció Hormonterápia Pszichés támogatás Immunterápia Család támogatás Alternatív kezelés Palliatió
A cél nem csupán a daganat pusztítása, hanem a beteg ember gyógyítása, támogatása!
AZ ONKOTEAM SZEREPE A BETEGELLÁTÁSBAN 1. Diagnosztikus algoritmus meghatározása 1. meglevő leletek értékelése 2. az egyéni sajátosságok felismerése 3. sz.e. kiegészítés kérése 2. Terápiás algoritmus meghatározása 1. szükséges komponensek 1. 2. 3. 4.
típusa sorrendje időpontja helye
3. Terápia kontrollja 1.Kezelésváltás meghatározása 2.Palliáció meghatározása 3.Rehabilitációra irányítás
ONKOTEAM onkológus patológus manuális szakember (pl: sebész, urológus, nőgyógyász, F-O-Gégész) sugárterapeuta radiológus pszichológus beteg
1991. XI. törvény /ÁNTSZ törvény:/- az egészségügyi hatósági és igazgatási tevékenységről, 1997. XLVII. törvény az Egészségügyi adatkezelésről, 1997. CLIV. törvény egészségügyről, 1998. LXXXIII. törvény az Egészségbiztosításról, 2003. LXXXIV. törvény az Egészségügyi tevékenység végzéséről
ONKOTEAMBEN A PATOLÓGUS SZEREPE 1. Daganatos megbetegedés diagnózisának felállítása 1.Grade 2. Stage: TN(M ) státusz pontos meghatározása 1.Tumor kiterjedtsége és mérete 2.Terjedése (pl: lymphovascularis, perinuralis) 3.Nyirokcsomó áttétek leírása 1+2= kemoterápia indikációja 3. Célzott terápiák indikációjának felállítása pl: 1.K/N Rash, EGFR, Her2+, stb 4. Gyógyszer rezisztencia jelzése 5. R0-R1-R2 reszekció éppen történő visszajelzése 6. Prognózis becslés
Kellően részletes és megalapozott diagnózisra lehet hatékony terápiát építeni.
AZ EMLŐ TUMOROK IHC KLASSZIFIKÁCIÓJA
A korai, ER+ emlőcarcinomák esetében ● prognosztikus - milyen eséllyel lesz áttét/lokális kiújulás ● prediktív - van e haszon abból, ha a hagyományosan csak hormonkezelés mellett KT-t is kap a beteg
Oncotype DX MammaPrint Theros MapQuant Dx.
A TUMOROK MOLEKULÁRIS KLASSZIFIKÁCIÓJA ● DNS-microarray technikák ● többszáz gén vizsgálata ● normál sejtek és tumoros minták összehasonlítása ● “clusterek” definiálása ● cél gének azonosítása
SEJTEN BELÜLI SIGNAL UTAK TÉRKÉPE
Az új generációs szekvenálás (NGS) eredménye: szomatikus mutáció germline mutáció (MET, P53, és KDR).
ÚJ IRÁNYVONALAK A SEBÉSZETI ONKOLÓGIÁBAN Radikális sebészet
Minimal invazivitás Reconstructiós sebészet Feltételei: Diagnosztika Képalkotó: CT, MR, ultrahang Szövettan Terápia sugárterápia kemoterápia új sebészi eszközök (CO2-lézer, CUSA, REIMIS stb.) metastasis sebészet
http://www.matud.iif.hu/2012/06/SOTE/13.htm
SUGÁRÉRZÉKENY DAGANATOK A G0 fázisban lévő sejtek nem reagálnak sugárkezelésre. A legérzékenyebbek a G1/S és a G2/M fázishatáron áthaladó sejtek.
A seminomák és a dysgerminomák 20-30 Gy-vel A bőrtumorok, lymphomák 40-50 Gy-vel basalioma 60Gy, melanoma 90Gy
Solid tumorok 60-80 Gy-vel (adenocc 80Gy) Prostata tumor 74Gy
Glioblastoma 100 Gy
SUGÁRTERÁPIA FORMÁI Preoperatív kezelés: rectum-, méhnyak-,fej-nyaki daganatok. Primer (definitív) kezelés: inoperábilis, irrezekábilis daganatok esetén Intraoperatív (perioperatív) sugárkezelés: Lágyrészsarcomák, hasnyálmirigyrák, gyomorrák, nőgyógyászati daganatok kismedencei recidivái esetén alkalmazható Radiokemoterápia: Előrehaladott fej-nyaki-, hólyag-, rectum-, nyelőcső-, tüdőtumorok esetén szinkron formában Sandwich forma (kemo-sugár-kemo): emlő-, rectumtumor egyes típusaiban Postoperative kezelés: secunder prevenció: mesothelioma, emlőtumor
Sugárterápia célja: • • • •
Kuratív = primer definitív kezelés „Down staging” Palliáció Szekunder prevenció
SUGÁRTERÁPIA SZEREPE Emlőmegtartó műtét után RT
PST/NAKT Neoadjuvans kezelés indikációi
•III/A és III/B stádium (lokálisan kiterjedt, vagy irrezekabilis tumor) mastitis carcinomatosa; 35 év alatti beteg, grade III., pozitív axilla Kicsi emlő, aránytalanul nagy tumor
• • •
Neoadjuvans kezelés előnye: • • • •
downstaging – rezekabilitás elérése, a pCR (cCR) elérése, távoli mikrometasztázisok eliminációja, biológiai szenzitivitási próba
KEMOTERÁPIA ELŐTT
KEMOTERÁPIA UTÁN
4 ciklus AC
PRIMER SZISZTÉMÁS KEZELÉS / NEOADJUVÁNS KT 1. Staging Biopsia+CT
• Kemoterápia
2. Staging CT
• Opus
3. pStaging
• Kezelés személyre szabottan az 1.staging alapján
KEMOTERÁPIA HATÁSA
1976 CMF
1990 4AC>6CMF
2000 AC+T
ÚJ IRÁNYVONALAK AZ ONKOLÓGIÁBAN
IMMUNVÁLSZ ELLENI TUMOR RESISTANCIA •
Legtöbb solid tumor kevéssé antigén Csökkent HLA-I expreszió
• • • • •
Gátló fehérjék tumor associated antigenek ellen (TAA). Receptor down reguláció (v csökkent termelés) miatt a tumor ellenes antitestek nem tudnak kötődni a sejthez. Olyan nagy a tumor tömet, hogy tolerancia lép fel. Olyan a tumor genetikája, hogy nem képes felismerni az immunrendszer Immunsuppresszio TGF-β termelő tumorok suppressor T-sejtek aktiválódásá
•
Csökkent fehérje és kalória bevitle (Protein calorie malnutrition) csökkenti az immun választ!
ÚJ IRÁNYVONALAK AZ ONKOLÓGIÁBAN IMMUNTERÁPIA – nem specifikus Bacterial Extracts: Non-Specific Immune Adjuvants BCG: Bacillus Calmette-Guerin (Attenuated Bovine Tuberculosis Bacterium) Membrane Extracts of BCG C Parvum: Corynebacterium parvum (related to diphtheria bacillus) Bacterial Endotoxins: Muramyl Dipeptide Levamisole Poly IC (Poly-inosinic-Poly-cytidyllic acid) Cytokines: (Can be actively induced or passively transferred) Interferons Interleukin 2 (IL2) Tumor Necrosis Factor (TNF)
ÚJ IRÁNYVONALAK AZ ONKOLÓGIÁBAN • IMMUNTERÁPIA - specifikus •
Antitestek • Target specifikus (rituximab, bevacizumab, transtusumab, pertusumab)
•
Autológ dendritikus sejt vakcina • Sipuleucel-T
•
Citotoxikus T-limfocita gátlás • ipilimumab
•
Antibody-drug conjugate • TDM1 • Inotuzumab ozogamycin (humanizált anti CD22 antitest)
• Kis molekulasúlyú gyógyszerek • Tirozin kináz gátlók (imatinib, dasatinib, sorafenib, lapatinib, erlotinib, gefitinib)
A-HER2-AB: TRASTUSUMAB, PERTUZUMAB
15000 USD (1/239.HUF)
= 3 590 700,00 Ft /hó
ADC MOLEKULÁK (ANTITEST-GYÓGYSZER KONJUGÁTUMOK)
Citotoxikus gyógyszerek tumorsejtbe juttatása tumorspecifikus, overexpresszált sejtfelszíni antigének segítségével
A tumorsejt belsejében nagyobb citosztatikum koncentráció
Az egészséges szövetekben kisebb citosztatikum koncentráció
Kedvezőbb hatás és mellékhatás profil
ANTIBODY-DRUG CONJUGATE : TDM1 Átlagos citosztatikum/antitest arány: 3,5:1
Target daganatsejt-felszíni overexpresszált fehérje: HER2 Monoklonális antitest: Trastuzumab Összekötő molekula: MCC
Citosztatikum: DM1 (mertansine)
DM1 Tiol tartalmú maytansine származék 1972-ben írták le először, növényi eredetű citosztatikum Mitózisgátló hatás: a tubulinhoz kötődve a mikrotubulosok képződését gátolja A 70-es években kb. 800 beteg bevonásával készültek Fázis I/II klinikai vizsgálatok A szűk terápiás tartomány, illetve a kedvezőtlen mellékhatásprofil miatt ezeket a vizsgálatokat leállították (Gastrointestinalis toxicitás, perifériás neuropathia, májtoxicitás)
A TDM1 HATÁSMECHANIZMUSA
– kombinálja a trastuzumab célzott HER2 ellenes hatását a mikrotubulus-képződést gátló DM1 daganatellenes hatásával – A HER2 receptorhoz kötődést követően a T-DM1 receptormediálta internalizációval a sejt belsejébe jut és itt aDM1 molekula a komplexből disszociál
TDM1 MELLÉKHATÁSOK
Szájszárazság Thrombocytopenia Hypokalaemia Enyhe transzamináz- emelkedés
SYISYTÉMÁS RADIOTHERAPY Radioimmunoconjugatumok – Antibody targeted radiation - bismuth-213, astatine-211 , lutetium-177 • Radioconjugates – Isotope tagged to bone seeking material (Multibone= Strontium-89) • Free isotopes –131I, Gallium
SZUPPORTÁCIÓ
CÉLJA A BETEG ÉLETMINŐSÉGÉNEK JAVÍTÁSA
K E Z E LÉ S M E LLÉ K HAT Á S A IN A K CSÖKKENTÉSE
Hányinger Citopaeniák neutropaenia } GCSF anaemia } EPO/ Trafo thrombocytopaenia } FFP Fertőzések Bőr elváltozások Hőhullámok Hangulati változások
TUMOR OKOZTA PANASZOK CSÖKKENTÉSE
Fájdalom csillapítás Táplálás Széklethabitus rendezés Fáradtság Alvászavar Hangulati változások
Sebészet Kemoterápia Radioterápia Célzott kezelés Hormonterápia Immunterápia Pszichés támogatás Szupportáció Család támogatás Palliatió Hospice szolgálat
PALLIATÍV KEZELÉS Palliatio USA Nem gyógyítható tumorok kezelése
Palliatio EU Már nem kezelhető tumoros betegek tüneteinek csökknetése
Sok éven át (20év) HT+KT+RT+ST Hospice szolgálat Otthon vagy intézetben
MODERN TERÁPIÁS SZEMLÉLET AZ ONKOLÓGIÁBAN ÖSSZEFOGLALÁS A. A beteg részére a legoptimálisabb kezelés megtervezése az onkoteam döntéshozatal során B. Terápia hatékonyságának követése (UH, CT, MRI, PET-CT) C. Optimális életminőség biztosítása a kiegészítő (supportatiós) kezelésekkel D. A biológiai terápiák hatásosságának megítélése PFD és OS alapján.
KÖSZÖNÖM A FIGYELMET !
