Tentir Mekanisme Nyeri, LBP dan Radiologi pada Sistem Muskuloskeletal - GenderMan 2010 BISAAA...!!!

Tentir Mekanisme Nyeri, LBP dan Radiologi pada Sistem Muskuloskeletal

NYERI PADA MUSKULOSKELETAL

Modul Muskuloskeletal Nah teman-teman , udah pada tau belum apa sih nyeri itu. Terus koq bisa timbul nyeri pada orang itu berbeda-beda. Yups, karena menurut International Association for the Study of Pain (IASP) tahun 1986 nyeri merupakan suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan berkaitan dengan adanya kerusakan jaringan yang sudah atau berpotensi terjadi, atau dideskripsikan berdasarkan kerusakan Disusun oleh :

tersebut. Jadi, belum tentu nyeri yang dirasakan Asep karena tertusuk duri

Siepend Umum Angkatan 2010 Esti Nur Ekasari Ferawati Henry Hadianto Eko Saputro Edi Kurnawan Sri Nowo Minarti Neneng Wulandari Vidia Asriyanti Ristra Retrianda Diffarisa Ryan Arifin Rayung Cahyaning Astuti Resti Putri Apriyuslim

sama dengan nyeri yang dirasakan sama si Tata itu sama karena

DEPARTEMEN UMUM PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TANJUNGPURA

tergantung dari pengalaman sensorik sama emosional masing-masing orang untuk mengungkapkannya sebagai suatu “Nyeri”. Nah, makanya teman-teman kenapa koq rasa nyeri yang dirasakan oleh setiap orang itu berbeda-berbeda yah karena nyeri itu bersifat subjektif dan merupakan suatu sensasi sekaligus emosi. Nah, karena agak sulit untuk menganggap itu nyeri atau bukan, maka timbul suatu paradigma baru tentang pengobatan nyeri yaitu fokus pada kondisi-kondisi komorbid dan fungsi sehari-hari. Komorbid disini maksudnya adalah kondisi yang berkaitan dengan penyakit atau proses patologis lainnya yang terjadi secara bersamaan dengan yang lain. Jadi, dalam pengobatan nyeri didasarkan pada keadaan depresi (kegelisahan) , gangguan fungsional , dan gangguan tidur.

2012

1

Tentir Mekanisme Nyeri, LBP dan Radiologi pada Sistem Muskuloskeletal - GenderMan 2010 BISAAA...!!! 

Biasanya nih teman-teman, kita (yah, kurang lebih 4 tahun lagi , amin  ) ada ketemu beberapa pasien dengan penyakit yang sama namun gejala

dari jaringan saraf. Untuk penjelasan profundanya tunggu ya temanteman, masih superficialnya dulu , hehehe ^_^

yang dirasakan berbeda-beda. Mereka mempunyai penyakit yang sama (etiologi dan durasi penyakit sama) dan sama-sama mengeluhkan nyeri namun kualitas nyeri yang dirasakan berbeda-beda, kemudian ada perbedaan yang mendasari patologi, perbedaan hasil pemeriksaan neurologi dan elektrofisiologi sehingga dalam mengobati pasien-pasien

Ini adalah diagram tentang nyeri akibat stimulasi nociceptor dan nyeri yang bukan akibat nyeri nociceptor. Kenalan sama dipahami ya teman-teman diagramnya (yups, biar ngerti kan harus kenal dulu, “tak kenal maka tak sayang” :D ) Pain

nyeri memerlukan strategi terapi yang berbeda. Hmmmh, inilah sesuatu yang membuat dokter sering bingung untuk mengukur dan memastikan nyeri. Klasifikasi nyeri dibedakan berdasarkan durasi dan patofisiologi. Nah, kalau berdasarkan durasinya ada nyeri akut dan nyeri kronik. Kata dokternya kemarin sih , nyeri akut ini merupakan reaksi fisiologis tubuh kita terhadap adanya kerusakan jaringan ( misalnya akibat trauma) sedangkan nyeri kronik merupakan suatu reaksi patologis atau merupakan nyeri yang tidak mereda setelah diberi pengobatan atau intervensi. Terus nih teman-teman , durasi untuk nyeri akut kurang dari 6 bulan dan kalau nyeri kronik durasinya lebih dari 6 bulan. Berdasarkan patofisiologinya ini, ada nyeri nociceptive dan nyeri neuropathic. Intinya sih gini temanteman kalau nyeri nociceptive itu merupakan suatu respon tubuh terhadap adanya stimulus nyeri misalnya waktu ada trauma. Kalau nyeri neuropathic, namanya aja udah ada “neuro” ya tentu kaitannya dengan saraf. Nyeri neuropathic ini berkaitan dengan gangguan atau disfungsi

2

Stimulation of nociceptors Somatic pain

Viscera pain

Fast pain slow pain

Referred pain

Non-nocicieptor pain Inflamatory

Neuropathic pain

Lesions to nerves or cns

Central neuropathic pain

Muscle pain

Nyeri itu dapat terjadi akibat stimulasi dari nociceptor dan bukan akibat nociceptor. Nociceptor disini merupakan reseptor sensorik yang bertanggung jawab pada stimulus yang berpotensi menyebabkan kerusakan jaringan. Nociceptor pada otot terletak pada sarcolemma, periosteum, dan sendi, Nyeri akibat stimulasi nosiseptor atau yang biasa kita sebut nyeri nosiseptive itu dibagi menjadi nyeri somatik dan nyeri viseral. Nyeri somatik superficial (kulit) dan nyeri somatik dalam. Nyeri somatik superfisial itu berasal dari kulit dan karena kulit itu memiliki banyak saraf sensorik sehingga kerusakan di kulit menimbulkan sensasi yang lokasinya lebih akurat (jelas). Nah, bedanya sama nyeri somatik dalam itu nyerinya berasal dari otot, tendon, ligamentum, tulang, sendi dan arteri


terus nyeri ini sering tidak jelas karena memiliki lebih sedikit reseptor

atau tidak. Misalnya nyeri kronik akibat OA, sakit pinggang yang kronik,

nyeri. Nyeri somatik ini ada nyeri cepat (ya, berhubungan dengan serabut

sakit kepala yang kronik, nyeri neuropati, dan nyeri viseral yang kronik.

saraf A-delta yang menghantarkan nyeri yang tajam, terlokalisir, intensitas

Nyeri kronik berlangsung di luar waktu penyembuhan luka, selama

jelas) dan nyeri lambat (berhubungan dengan serabut saraf C yang

berbulan-bulan ( > 6 bulan) atau berulang secara teratur selama jangka

menghantarkan nyeri yang membakar, tidak terlokalisir, dan persisten).

waktu yang lama. Nyeri ini melibatkan komponen neuropati. Penyebab

Kalau nyeri viseral ini merupakan nyeri yang berasal dari organ-organ

nyeri ini karena kondisi medis yang kronik, mengancam kehidupan atau

tubuh seperti lambung, kandung empedu, dan ureter. Reseptor nyeri

penyebab yang tidak diketahui dan nyeri ini lebih sulit untuk diobati.

viseral ini lebih jarang dibandingkan dengan reseptor nyeri somatik

Udah tau kan apa itu nyeri akut sama nyeri kronik  Kalau nanti kita

(nyerinya kurang jelas). Nah kalau nyeri yang bukan akibat nociceptive atau

ketemu pasien nyeri , harus bisa bedakan ya teman- teman mana yang

nyeri non nociceptor adalah nyeri yang timbul akibat inflamasi dan nyeri

akut sama kronik. 

akibat gangguan saraf atau kelainan pada saraf. Kelainan yang berasal dari gangguan pada saraf bisa terjadi karena terdapat lesi pada saraf atau Cerebral Nervus System (CNS) dan bisa akibat gangguan saraf pusat.

Nah, kemudian kalau nyeri yang patofisiologi kan ada nyeri nociceptive sama nyeri neuropati. Nyeri nociceptive ini ada nyeri nociceptive somatic sama nyeri nociceptive viseral. Nyeri nociceptive

Woahhh, it’s time for competition. Kompetisi antara nyeri akut sama nyeri

somatik tadi kan udah dijelasin tuh teman-teman. Intinya sih nyeri

kronik. Hehehe, habis di slidenya di bilang nyeri akut vs nyeri kronik. ^_^

nociceptive somatic itu ada nyeri somatik superfisial ( nyerinya di kulit dan

Nyeri akut ini teman-teman merupakan nyeri yang normal akibat

jaringan subkutis sehingga lokasi nyeri yang dirasakan jelas ( karena banyak

respons fisiologi tubuh kita terhadap stimulus kimia, suhu dan mekanik.

saraf di kulit kita) dan nyeri somatik dalam ( nyeri yang berasal dari otot,

Penyebabnya biasanya diketahui misalnya karena operasi atau trauma.

tendon, ligamentum, tulang, sendi dan arteri dan lokasi nyeri yang

Umumnya termasuk nyeri somatik. Nyeri akut ini berlangsung singkat jadi

dirasakan kurang jelas karena memiliki sedikit reseptor nyeri). Kalau nyeri

gampang buat hilang . Nyeri akut ini dapat diobati dengan terapi yang

nociceptive viseral itu nyeri yang berasal dari organ-organ tubuh dan nyeri

tepat atau dengan pengobatan misalnya dengan terapi opioid. Nah , terus

ini kurang jelas lokalisasi nyerinya dan sering dirujuk atau dialihkan ke

gimana sama nyeri kronik. Nyeri kronik ini merupakan nyeri akibat proses

suatu daerah permukaan kulit yang jauh dari asalnya. Misalnya kita

patologis dan berlangsung terus menerus akibat penyebabnya keganasan

merasakan nyeri lambung tetapi nyeri yang kita rasakan bukan pada

3


lambungnya tapi nyeri yang dirasakan malah di sekitar kulit punggung (

kan banyak) itu merespon terhadap banyak stimulus (h> 1) yaitu stimulus

aneh nih nyerinya, hehehe). Nyeri somatic ini biasa ditunjukkan dengan

nociceptive, kimia, dan mekanik.

nyeri yang tajam, berdenyut, sakit atau rasa tekan. Lanjut ke neuropati yaaa … Tapi ngomong-ngmong nih, apa sih itu nyeri neuropati ? ayooo apa :D Nyeri neuropati itu merupakan nyeri akibat kerusakan atau disfungsi SSP atau saraf perifer tanpa melibatkan eksitasi reseptor nyeri (nosiseptor). Nyeri neuropati ini ini biasanya memiliki kualitas nyeri seperti terbakar, perih atau seperti tersengat listrik. Nyeri neuropati ini dibagi menjadi epicritic neuropathic pain dan protopathic neuropathic pain. Epicritic neuropathic pain ini merupakan nyeri yang menyengat dan menempel di lokasi secara kontinyu dan terkait dengan serat A-delta. Sedangkan protopathic neuropathic pain merupakan nyeri tumpul , dalam , dan sakit dan terkait dengan serat tipe C. Lanjut lagi , yuk mariii :D Nociception (nosisepsi) ini mendeteksi stimulus akibat kerusakan jaringan yang mengenai ujung-ujung saraf (nociceptor) di kulit dan struktur yang lebih dalam. Hal ini melibatkan serat A-delta dan serat C pada saraf perifer untuk menyebarkan informasi (menghantarkan impuls). Tipe-tipe reseptor nociceptive itu ada nosiseptor unimodal dan nosiseptor polimodal. Nosiseptor unimodal (uni kan satu) itu merespon terhadap 1 stimulus yaitu stimulus nociceptive. Nah, kalau nosiseptor polimodal (poli

Nah, pada slide di atas itu terdapat contoh-contoh dari nyeri neuropati, nyeri nociceptive dan nyeri gabungan dari nyeri neuropati dan nyeri nociceptive. Dihapalin ya teman-teman, siapa tau keluar  Berdasarkan continuum of pain , nyeri akut itu berlangsung < 1 bulan sedangkan nyeri kronik berlangsung > 3 – 6 bulan. Nyeri akut biasanya menjelaskan tentag kerusakan jaringan , adanya peningkatan aktivitas sistem saraf, nyeri dapat diatasi dengan terapi (penyembuhan), terdapat fungsi perlindungan. Sedangkan nyeri kronik itu merupakan nyeri yang berlangsung selama 3 sampai 6 bulan atau lebih, nyerinya timbul di luar masa penyembuhan, biasanya tidak memiliki fungsi perlindungan, dapat merusak kesehatan dan fungsi tubuh. Sensitisasi merupakan mekanisme peningkatan eksitasi di neuron sehingga lebih sensitive terhadap neuron. Sensitisasi disini juga merupakan manifestasi dari plastisitas neuron.

4


Dalam respon nyeri yang normal,

dihantarkan ke otot (efektor) melalui neuromuscular junction (pertautan

intensitas

antara saraf dan otot). Ngerti kan teman-teman ? :D

seiring

nyeri

dengan

meningkat meningkatnya

intensitas stimulus yang ada (ini prinsipnya ). Alodinia merupakan nyeri yang disebabkan oleh stimulus yg yg scr normal tidak menimbulkan rasa nyeri tapi malahan menimbulkan nyeri. Sedangkan hiperalgesia merupakan respon nyeri yang berlebihan terhadap stimulus yang normal (alias lebay, karena dikasih stimulus nyeri yang biasa aja, responnya lebay) Sensitisasi menyebabkan cedera, terlihat kurva bergeser ke kiri, mengakibatkan hiperalgesia, di mana stimulusnya menyebabkan rasa sakit lebih besar dan lebih lama, serta allodynia, di mana hasil dari rasa sakit nya biasa. Jadi ingat-ingat ya teman-teman grafik sensitisasi ini 

Lanjut ya, teman-teman bisa dilihat di slide ke 19 tentang rute si prostaglandin pada nyeri. Nah, pertama-tama terdapat trauma atau inflamasi sehingga mengakibatkan pengeluaran PLA2 dan IL-1β yang mengakibatkan dihasilkannya asam arakidonat dan menginduksi COX-2 sehingga kadar prostaglandin meningkat dan menimbulkan sensitisasi perifer dan akhirnya timbul nyeri. Kalau yang kondisi patofisiologi atau stimulus inflamasi itu dapat menginduksi COX-2 (entah ini masih ada hubungannya juga dengan IL-6 yang dikeluarkan oleh sel radang waktu trauma, PGES , dan IL-1β) kemudian merangsang sekresi prostaglandin (meningkat) sehingga menimbulkan sensitisasi central dan menimbulkan nyeri. Sensitisasi central ini terjadi akibat peningkatan eksitasi di neuron SSP dan berkaitan dengan perubahan kekuatan koneksi sinaps antara

Di slide no 18 ini, terdapat gambar bagaimana penyampaian impuls

nociceptor dan neuron korda spinalis yang akhirnya menimbulkan respons

nyeri dari organ penerima impuls (afektor) ke organ penyampaian impuls

abnormal dari stimulus normal contohnya pada alodinia. Sedangkan pada

(efektor). ( sambil di lihat slide no 18 ini ya teman-teman) 

sensitisasi perifer contohnya adalah pada hiperalgesia. Siklooksigenase

Pertama-tama terdapat stimulus (kimia, suhu maupun mekanik)

(COX) ini penting dalam sensitisasi baik perifer dan pusat. Dalam sistem

kemudian diterima oleh reseptor sensorik di kulit kemudian dihantarkan

saraf perifer, COX-2 diinduksi akibat peradangan dan menghasilkan asam

oleh saraf sensorik melewati ganglion radiks dorsalis lalu menjadi radiks

arakidonat yang kemudian menyebabkan peningkatan prostaglandin.

dorsalis kemudian ke columna grisea posterior. Setelah itu dihantarkan

Prostaglandin meningkatkan sensitivitas nociceptor perifer dengan

oleh radiks ventralis kemudian dihantarkan oleh saraf motorik kemudian

membuat terminal nociceptor lebih responsif terhadap stimulus. ( jadi intinya, si COX ini lah dalang dibalik nyeri yang terjadi :D )

5


Jangan menyerah teman-teman, ayooo semangat , karena kita lanjut lagi

merupakan komponen sel imun di otak yang memproduksi mediator

nih ke slide ke 20 (dilihat ya teman-teman slidenya) 

inflamasi sebagai reaksi terhadap adanya antigen baik yang berasal dari

Dalam slide Inflamasi dan mekanisme nyeri perifer (slide ke 20) ini

eksternal maupun internal otak sebagai akibat kerusakan jaringan saraf.

menggambarkan tentang peran si COX-2 dalam mekanisme perifer rasa

Reaksi imum akan muncul jika jaringan secara langsung kontak atau

sakit. Nociceptor dengan prostaglandin reseptor E (PGE) dan SNS/PN3 TIX

terpapar dengan antigen (mikroorganisme, toksin dan bahan kimia) yang

(resisten( tahan) terhadap saluran natrium ). COX-2 ini muncul akibat

mengakibatkan terjadinya inflamasi. Kejadian ini memberikan reaksi

adanya cedera pada jaringan yang menghasilkan peningkatan produksi

berupa peningkatan suhu tubuh, perubahan kadar ion-ion di plasma,

PGE2. PGE2 bertindak pada reseptor EP.

perubahan komposisi darah seperti peningkatan junlah leukosit, menjadi

PKA dan PKC memfosforilasi dan saluran natrium mengaktifkan TTX-tahan

sakit atau merasa nyeri. Pada proses inflamasi akibat kerusakan jaringan

(SNS/PN3) dalam saraf-saraf. Hal ini memungkinkan masuknya ion natrium

maka leukosit akan bermigrasi ke jaringan tersebut. Leukosit ini bisa

ke dalam nociceptor,kemudian meningkatkan potensial membran istirahat

menyekresi peptide opioid yang selanjutnya berikatan dengan reseptor

dan menurunkan ambang rangsang (threshold) , membuat nociceptor lebih

opioid pada ujung saraf terminal di daerah yang terinflamasi tersebut.

sensitif terhadap stimulus berbahaya. Intinya sih kata dokternya Fitri, jika

Kelompok neurokin seperti substansi P (SP) juga berperan dalam distribusi

ambang rangsangnya turun maka makin cepat teraktivasi dan timbulnya

nyeri karena sinyal nyeri akan menyebabkan terjadinya depolarisasi pada

potensial aksi. (dipelajari ya teman-teman skemanya)

elektrik potensial.

Slide ke 21 :D ( masih semangat kan  )

Slide ke 22 nih , merupakan aktivasi reseptor nyeri perifer (nociceptor)

Sel glia dan glutamat memiliki peranan pada patologi nyeri kronik neuropati. Sel glia disamping sel pendukung neuron juga berperan sebagai sel yang menyekresi neurotransmitter asam amino eksitatorik misalnya glutamate. Glutamat ini akan berpasangan dengan reseptor N-metil-Daspartat (NMDA) dan α-amino-3-hidroksi-5-metil-4-isoksasolproprionat (AMPA) pada postsynaptic yang mengakibatkan tanda-tanda patologi

oleh stimulus berbahaya ( kuat ) menghantarkan sinyal melalui Ganglion radiks dorsal menuju bagian dorsal sumsum tulang belakang. sumsum tulang belakang. Dari bagian dorsal, sinyal dilakukan di sepanjang jalur rasa sakit dengan arah naik atau saluran spinotalamikus ke thalamus dan korteks. Nyeri dapat dikontrol oleh neuron nyeri-nyeri yang menghambat dan memfasilitasi. Descending sinyal yang berasal di pusat-pusat

spesifik dari nyeri neuropatik. Si glutamate ini akan Selain itu sel glia

6


supraspinal dapat memodulasi aktivitas di bagian dorsal dengan nyeri

Kegunaan dan Aplikasi dari Skala Nyeri itu sendiri yakni :

tulang belakang, mengendalikan transmisi.

- Multidimensional karakteristik nyeri - Memonitor efek dari pengobatan

Hmmh, di slide ke 23 nih tentang jaras nyeri dan suhu ( tractus

- Memahami penuh pengalaman nyeri total pasien

spinothalamicus lateralis), jaras raba diskriminatif, rasa getar dan rasa sendi otot sadar ( traktus spinocerebellaris), jaras raba dan tekanan ringan

Visual Analog Scales (VAS)

( traktus spinothalamicus anterior). Ingat-ingat pas neurosains ya teman

- VAS merupakan alat ukur yang valid dan reliable (dapat dipercaya) pada pengukuran intensitas nyeri baik kronik maupun akut.

tentang jaras-jaras ini 

- Skala yang sering digunakan  Proses Diagnosis Lanjutan

- Skala berupa suatu garis lurus yang panjangnya biasanya 10 cm

Proses ini dimulai dari riwayat medis (medical history), kemudian

(atau 100 mm kalau di slide), dengan penggambaran verbal pada

investigasi klinis dari nyeri yang mencakup kuantitas, kualitas dan

masing-masing ujungnya, seperti angka 0 (tanpa nyeri) sampai

komorbiditas (komorbiditas merupakan suatu keadaan ketika

angka 100 (nyeri terberat).

seseorang menderita dua penyakit atau lebih, dalam waktu yang sama), dan tahap yang terakhir yakni investigasi teknis yang mencakup bagian pusat, radikuler, pleksus, saraf perifer dan otot (tedapat perbedaan pada tiap2 bagian).

Nyeri luar biasa

Tidak nyeri 0

100

Nilai VAS : 0 - < 40 : nyeri ringan

Ok…masuk ke penjelasannya, dimulai dengan :

≥ 40 - < 70 : nyeri sedang

a. Riwayat Medis

70 – 100 : nyeri berat

Melengkapi Informasi Mengenai Nyeri Kualitas Intensitas Lokasi Pola (pattern)

7

Gunakan Skala untuk Membantu Mendefinisikan Nyeri Kuisioner Nyeri McGill Visual Analog Scales (VAS) Diari pasien Neuropathic Pain Scale (NPS)

Keringanan nyeri menyeluruh 0 Cttn : garis harus tepat 100 mm panjangnya.


Tidak ada keringanan nyeri 100

 Nyeri akut memiliki 2 fase : 1. Fase cepat ( tajam ) Fase cepat dimediasi oleh serat bermielin (A delta) 2. Fase sensasi yang lambat ( terbakar ) Fase lambat dan nyeri yang tertunda dimediasi oleh serat tidak bermielin (C-fibers)  Persepsi nyeri 1. Nyeri cepat

- Diteruskan ke korteks sensori primer dan diterima dalam keadaan sadar. 2. Serat tipe C, membawa sensasi dari nyeri lambat atau terbakar dan nyeri yang sakit. - Anda menyadari rasa nyeri, tetapi hanya memiliki gagasan umum dari daerah yang terkena (tidak dapat melokalisir dengan baik)  Nyeri cepat dan lambat berbeda 1. Nyeri cepat (menyengat)

Rasanya tajam dan terlokalisir dengan baik, ditransmisi oleh akson

- Lokasi dapat didefinisikan dengan baik

bermielin

- Kekuatan dapat didefinisikan

2. Nyeri lambat

2. Nyeri lambat (sakit)

Sensasi nyeri tumpul, tidak terlokalisir dengan baik, ditransmisi oleh

- Menyebar, melokalisir anatomi dengan buruk

akson tak bermielin

- Sulit memperkirakan kekuatannya

3. Nyeri visceral Tidak terlokalisir sebaik nyeri yang dimulai dari kulit  impuls nyeri

 Etiologi Nyeri Sulit untuk Ditentukan

berjalan pada akson kedua menuju somatic aferen reffered pain (bisa menjalar)  Serat Tipe A dan Tipe C 1. Serat tipe A, membawa sensasi nyeri cepat, atau nyeri tajam, seperti yang disebabkan oleh injeksi atau potongan yang dalam. - Sensasi mencapai CNS (sistem saraf pusat) dengan cepat dan sering memicu refleks somatic.

8


4. Evaluasi (makanisme coping)  Penyebab Nyeri Neuropathic Perifer 1. Asimetris

 Beberapa Dimensi Pengalaman Nyeri

- Kranial neuralgias - Mono-/ poli- neuropati diabetik - Infeksi / parainfectious neuropati - Neuroma - Plexopathy - Kompresi saraf - Iritasi saraf (sakit leher, nyeri punggung) - Angiopathic neuropati 2. Simetris

1. Dimensi fisiologis Lokasi, onset, durasi, etiologi, sindrom 2. Dimensi afektif Keadaan mood, gelisah, depresi, sejahtera 3. Dimensi perilaku Komunikasi, interaksi interpersonal, aktivitas fisik, perilaku sakit, obat, intervensi, tidur 4. Dimensi sensori Intensitas, kualitas, dan pola

- metabolik - racun

5. Dimensi kognitif Makna nyeri, pandangan diri, keterampilang coping dan strategi,

- dimediasi sistem imun - herediter  Respon Pusat (SSP) Terhadap Nyeri

pengobatan sebelumnya, sikap dan keyakinan, faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri 6. Dimensi sosial budaya Latar belakang etnis-budaya, keluarga dan kehidupan sosial,

1. Persepsi Lokalisasi nyeri dalam korteks somatic

pekerjaan dan tanggung jawab di rumah, rekreasi dan waktu luang, faktor lingkungan, sikap dan keyakinan, pengaruh sosial.

2. Pengaruh Keadaaan psikologi individu 3. Memori / Harapan Pengalaman sebelumnya dengan sensasi yang sama dan outcomenya

9

Proses dimana individu memutuskan bagaimana menangani nyeri

 Istilah-istilah yang digunakan untuk nyeri 1. Allodynia : nyeri yang dikarenakan stimulus biasa (tidak berbahaya) untuk kulit normal


2. Anestesi Dolorosa : nyeri pada suatu daerah atau wilayah yang

- Toleransi baik

anestesi ( kata dosennya sih contohnya pada pasien stroke yang

- Konsentrasi tinggi  pada sisi yang cedera

masi bisa merasakan nyeri)

- Konsentrasi plasma

3. Causalgia : nyeri terbakar, sering disertai dengan perubahan kulit trofik, karena cedera pada saraf perifer 4. Dysesthesia : nyeri yang abnormal yang disebabkan oleh stimulus berbahaya atau tidak berbahaya. 5. Hiperalgesia : respon berlebihan atau meningkat terhadap stimulus yang biasanya menyakitkan. (dikasi stimulus nyeri, tapi ekspresinya

- Spesifik - Onset cepat dan durasi yang lama - Kurang / tidak ada efek samping - Mudah digunakan - Harga  Tangga Analgesik dari Organisasi Kesehatan Dunia (WHO)

lebay gitu…) 6. Lancinating pain : rasa sakit yang dicirikan sebagai rasa menusuk, merobek, melesat, atau tajam memotong (dimana nyeri ini memiliki korelasi dengan nosiseptif) 7. Neuralgia : paroksismal nyeri yang menjalar sepanjang perjalanan dari satu / lebih saraf 8. Noxious : mampu menghasilkan kerusakan jaringan  Mengobati Pasien dengan Nyeri 1. Pendekatan pengobatan - Mengobati pasien secara total untuk mengurangi rasa sakit dan meningkatkan kualitas hidup - Sasaran pengobatan nyeri untuk tanda dan gejala yang spesifik 2. Obat, yang harus diperhatikan : - Tinggi efikasi ( mujarab gitu)

10

 Terapi Farmakologi 1. NSAID (obat anti inflamasi nonsteroid) 2. Antidepresan 3. Asetaminofen 4. Kortikosteroid 5. Muscle relaxan


6. Kolkisin

5. Analgesic adjuvant

7. Opioid

Seperti obat anti-epilepsi, anti-depresan, antihistamin, amfetamin,

8. AED

steroid, benzodiazepine, sympatholytics, antispasm, neuroleptics.

 Hal-hal yang Perlu Diperhatikan Untuk Medikamentosanya : 1. Terapinya 2. Homeostasis

 Acetaminophen Mempunyai efek anlgesik antipiretik, digunakan untuk nyeri akut. Memiliki efek central dan perifer (inhibisi COX(H) dan neutrofil(NO)).

3. Hepar 4. Ren (ginjal)

 Insidensi trauma musket

5. GIT (sistem gastronintestinal)

Terjadi 70-80% pada pasien multitrauma, baik itu tumpul atau

6. Auditori (pendengaran)

penetrasi. Luka pada ekstremitas atas jarang mengancam nyawa akan

7. Kehamilan

tetapi dapat menyebabkan kecacatan jangka panjang. Luka berat pada

8. Tekanan darah

ekstemitas bawah umumnya dapt menyebabkan kehilangan darah

 Terapi Obat Analgesik 1. Analgesic non-opioid, tuk nyeri ringan Tidak memberi efek ketergantungan secara fisik dan toleransi.

yang significan. Luka di region femur dan pelvis dapat mengancam jiwa.  Insidensi/Mortalitas/Morbiditas

Berubah menjadi analgesia aditif ketika dikombinasikan dengan

Masalahnya tidak hanya terletak pada luka ditulang. Luka lain yang

opioid. Contoh: NSAIDS, Acetaminophen

dapat disebabkan oleh luka tulang :

2. Analgesic opioid, tuk nyeri menengah/sedang Contoh: codein, propoxyphene, tramadol, hydrocodone, oxycodone

1. Jaringan lunak

3. Sistem Saraf

2. Vascular

4. Penurunan Fungsi

(dalam kombinasi dengan non opioid). 3. Untuk manajemen nyeri berat. 4. Bisa diberikan morphin, methadone, fentanyl, hydromorphone, meperidin, dan oxycodone.

11

 Strategi Pencegahan Dapat berupa : 1. Sports training (latihan olahraga)


2. Seat belt use (pake sabuk pengaman)

Rawan akan infeksi dan ujung tulang tidak kelihatan

3. Child safety seat use (pake tempat duduk khusus anak2 di mobil)

 Mekanisme Luka

4. Airbag use (pake kantung udara – mungkin yg ad mobil maksudnya)

1.

Direct/langsung

5. Gun safety and education (edukasi dan keamanan senjata)

2.

Patahan terjadi pada titik impact.

3.

Indirect/tidak langsung

4.

Daya ditransmisikan sepanjang tulang. Luka terjadi pada beberapa

6. Motorcycle

education

and

protective

equipment

(edukasi

pengendara motor dan alat2 perlindungan)

tempat yang dengakat dengan titik impact. Femur, hip, dan fraktu

7. Fall prevention (cegah kejadian jatuh), dll

pelvis berhubungan dengan benturan keras di lutut.

 Fungsi Sistem Musket Ada 5 fungsi dari sistem musket yaitu sebagai pendukung, pelindung organ vital, pergerakan/locomotion, produksi RBC (sel darah merah),

5.

Twisting

6.

Ekstremitas distalis tidak berubah, terjadi rotasi bagian proksimal, robekan sehingga terjadi fraktur. Biasanya terjadi saat bermain

dan penyimpanan mineral-mineral.

sepak bola atau kecelakaan udara.  Struktur Penyusun Sistem Musket 1. Sendi

4. Tendon

2. Otot

5. Ligamen

3. Tulang

6. Kartilago (tulang rawan)

7.

Avulsion

8.

Otot dan tendon unit beserta fragmen tulang yang melekat tertarik dan terlepas dari permukaan tulang.

9.

Stress

10. Terjadi pada kaki secara tidak langsung seperti saat berlari dan

 Fraktur Merupakan putusnya kontinuitas tulang. Dibagi menjadi: 1. Fraktur tertutup Masih diliputi oleh kulit 2. Fraktur terbuka Luka melebar dari permukaan tubuh ke tempat fraktur. Dihasilkan oleh tulang atau objek lain yang menyebabkan fraktur.

12

berjalan. 11. Pathological Akibat dari fraktur oleh daya yang kecil. Etiologi: kanker dan osteoporosis.  Masalah yang Berhubungan Dengan Cedera Musket 1. Hemorrhage/perdarahan


2. Interupsi suplai darah 3. Disabilitas

1. Luka/kondisi yang mengancam nyawa, termasuk trauma musket yang membahayakan.

4. Instabilitas 5. Luka jaringan lunak  Komplikasi yang Berhubungan Dengan Fraktur 1. Hemorrhage - Dapat terjadi pada 2 jam pertama. - Di tibia/fibula(500 ml), femur(500 ml), dan pelvis(2000 ml). 2. Interupsi suplai darah - Kompresi pada arteri sehingga menurunkan denyut distal, menurunkan hasil balikan vena.

2. Luka pada ekstremitas/mengancam jiwa dan trauma musket sederhana. 3. Trauma musket yang dan tidak mengancam kehidupan/luka pada alat gerak. 4. Hanya terisolasi, tidak mengancam jiwa Penilaian Awal dilakukan ABCD, lalu manajemen faktor-faktor pengancam nyawa, jangan terlalu lebay pada luka trauma yang mengancam nyawa/ ekstremitas, dan jangan teralihkan dgn hal-hal (cedera) besar tapi gak nyebabin cedera muskuloskeletal yang mengancam nyawa / muskuloskeletal.

3. Disabilitas - Menghilangkan fungsi sensorik dan motorik akibat dari perfusi jaringan yang inadequate dan cedera saraf langsung. 4. Luka Spesifik - Dislokasi, amputasi/avulse, luka tabrakan/trauma jaringn lunak. 5. Sprain/terkilir - Robeknya ligament yang mengelilingi sendi.

6 P dalam penilaian musket: 1. Pain (palpasi, pergerakan, konstan) 2. Pallor (kulit pucat dan capillary refill time rendah) 3. Paresthesia (sensasi tertusuk jarum a.k.a kesemutan) 4. Pulse (berkurang/hilang) 5. Paralysis 6. Pressure

6. Strain - Penarikan/pelebaran otot/tendon yang berlebihan.

 Penilaian muskuloskeletal Dalam penilaian muskuloskeletal, cedera varkular harus dicurigai pada

 Penilaian Musket Kemungkinan:

13

semua kasus fraktur ataupun dislokasi. Penilaian dapat dilakukan dengan 5P, yaitu:


- Pain (nyeri)

Menggunakan dua titik fiksasi ekstremitas dengan palpasi

- Pallor (pucat)

menggunakan tangan yang lain. Permukaan kulit yang lembut

- Pulselessness (denyut nadi tidak teraba)

biasanya menunjukkan lokasi cedera

- Paresthesias (baal)

5) Krepitasi

- Paralisis (terjadi kelumpuhan anggota gerak/sulit digerakkan)

Termasuk sensai yang mengganggu, dihasilkan oleh gesekan tulang

Riwayat cedera yang ada

satu dengan tulang lainnya. Jangan paksa melakukan gerakan – kira

Dapat digambarkan melalui beberapa pertanyaan berikut; a. Dimana lokasi sakit itu dirasakan? b. Apa yang terjadi? Dalam posisi apa bagian tubuh itu saat kejadian? c. Apakah ada dampak langsung?, dan d. Apakah sebelumnya pernah mengalami trauma atau fraktur? Dan yang paling penting, ada palpasi dan inspeksi 1) Pembengkakan/Ecchymosis Perdarahan atau terdapat cairan pada dearah trauma 2) Deformitas/pemendekan bagian tubuh

kira seperti itu  6) Tulang yang terbuka Fraktur dapat terbuka tanpa tulang yang terbuka/terlihat 7) Bahaya utama bukanlah pada tulang , tapi lebih kepada struktur neurovascular di sekitar tulang 8) Distal to injury, yang dinilai; warna kulit, temperatur kulit, sensasi, dan fungsi motorik, tapi kalo gak yakin, bisa dibandingkan dengan ekstremitas yang lain, atau kalo ragu2, bidai!, karena cedera dalam bidang ortopedi memiliki

Bandingkan dengan ekstremitas yang lainnya, pemendekan bagian

prioritas yang rendah pada kebanyakan kasus trauma, tidak semua

tubuh yang fraktur biasanya dikarenakan terjadi overlap pada

jenis fraktur ditemukan di lapangan (di tempat kejadian).

tulangnya, tapi kalo jadi lebih panjang, itu karena terjadi distraksi. 3) Kecacatan Adanya gerakan tetap tidak menutup kemungkinan adanya fraktur, mungkin waktu dipalpasi/inspeksi, walaupun ekstremitas masih bisa gerak, bukan berarti gak fraktur, bisa jadi ada fraktur juga. 4) Kelembutan (tenderness)

14

9) Long board (gak ngerti maksudnya apaan?) Bidai setiap tulang dan sendi, gak boleh buang waktu, dan mesti fokus pada kondisi kritis.  Manajemen – Umum 1. Immobilisasi Objektif  Mencegah kerusakan lebih lanjut pada saraf/ pembuluh darah


 Mengurangi pendarahan dan edema

4. Penanganan nyeri  Hindari manajemen nyeri sampai cedera kepala atau cedera

 Menghindari terjadinya fraktur terbuka  Mengurangi nyeri

toraks selesai diatasi.  Sesuai untuk cedera muskuloskeletal yang terisolasi (fraktur /

 Imobilisasi awal pada fraktur tulang panjang penting dalam

keseleo / dislokasi)

mencegah emboli lemak

 Kurang Dimanfaatkan

2. Prinsip-Prinsip Manajemen Fraktur

 Morfin sulfat dititrasi untuk menghilangkan rasa sakit tanpa

 Membidai sendi, sendi atas dan bawah (dua sendi yg berdekatan)  Membidai hingga ke bagian akhir tulang –maksudnya sampai bagian akhir tulang yang terkena fraktur Tutup secara longgar pada bagian fraktur yang terbuka. (jangan terik-terik)  Lakukan penilaian neurovascular sebelum dan sesudah membidai.  Mempertahankan bentuk/posisi normal jika mungkin  Mengurangi angulasi/pembentukan sudut pada daerah fraktur  Posisi dari fungsi  Mengatasi nyeri 3. Pembidaian Tubuh  Dalam keadaan pasien yang mendesak, seluruh tubuhnya distabilkan dengan menggunakan sebuah papan panjang  Fraktur ekstremitas bawah dapat dibidai dengan satu papan panjang

mengurangi Tekanan Darah yang cukup dan ventilasi  Dislokasi Dislokasi terjadi apabila ada pergeseran ujung tulang dari permukaan artikulasi pada sendi. Nyeri atau tekanan adalah gejala yang paling umum dirasakan dan tanda utamanya adalah deformitas serta dapat mengalami penurunan gerak dari sendi. Saraf dan pembuluh darah lewat sangat dekat dengan tulang sehingga memungkinkan terjadinya tekanan pada struktur ini. Pemeriksaan distal yang penting; adanya denyut nadi, kekuatan denyut nadi, dan sensasi 

Manajemen dislokasi Prinsip fraktur / manajemen dislokasi 1) Biasanya dibidai pada posisi cedera 2) Penilaian

neurovaskular

sebelumnya,

pembidaian 3) Upaya penataan kembali dislokasi jika;  sirkulasi distal terganggu

15


setelah

itu

baru

 transportasi yang panjang

 Penanganan Cedera Otot Minor

4) Hentikan penataan kembali jika nyeri meningkat secara signifikan atau penolakan ditemui 5) Imobilisasi proksimal. Sendi bagian distal dan tulang 6) Analgesia, aplikasi yang dingin dimungkinkan  Terkilir

1) Aplikasi kompres dingin/panas - Kompres dingin yang terbaik jika dalam 48 jam pertama, untuk mengurangi pembengkakan - Kompres panas yang terbaik jika setelah 48 jam, untuk meningkatkan sirkulasi

Peregangan atau robeknya ligamen di sekitar sendi yang terjadi ketika

- Tidak ada aplikasi langsung ke jaringan lunak

sendi terpelintir diluar jangkauan normal gerak. Paling umum yang

- Bungkus dengan handuk atau kain kasa

sering adalah pergelangan kaki (ankle).  Penanganan terkilir

2) Perawatan yang Lain - Apakah imobilisasi / pembidaian diperlukan? - Apakah X-ray dibutuhkan?

1) Karakteristik - Nyeri

- Pembengkakan

- Apakah diperlukan tindakan MD? Kunjungan ED?

- Kelembutan

- Perubahan warna

- Apa jenis transportasi yang dibutuhkan?

2) Biasanya tidak dimanifestasikan dengan deformitas yang nyata 3) Dapat kompresi dengan es, elevasi, immobilisasi 4) Jika ragu, bidai

Referensi : Buku - Buku neurologi dan ortopedik Slide kuliah mekanisme nyeri

5) Pertimbangkan juga analgesia  Ketegangan/kejang / sprain Robek, peregangan unit musculotendonous. Terjadi kekejangan dan nyeri pada gerakan aktif, biasanya tidak ada deformitas, pembengkakan.

Selesai juga tentang mekanisme nyeri pada sistem muskuloskeletal.. maaf kalo ada kesalahan (mohon koreksinya).. Masih semangat?? Ayo lanjut ke LBP..!! 

Nyeri terasa pada gerakan aktif, makanya hindari gerakan aktif jika terjadi ketegangan, terutama pada sendi penyangga berat tubuh.

16


Definisi

LOW BACK PAIN

Jadi, Nyeri itu adalah suatu persepsi, (bukan sesuatu yang dirasakan/sensasi

sebenarnya),

sama

halnya

dng

penglihatan

&

Mengapa Nyeri Pinggang Bawah menjadi penting untuk di bahas? Ini dia

pendengaran. Nyeri adalah subyektif, sering sulit dideskripsikan dan tidak

alasan-alasannya..

ada pengukuran yg obyektif utk mengukur nyeri. Pada umumnya derajat

 Nyeri pinggang (NP) merupakan masalah kesehatan masyarakat yang

nyeri diukur dengan menggunakan skala tertentu yg disebut visual

penting pada semua negara.  Dinegara-negara industri, prevalensi NP termasuk yang tertinggi dan paling membebani masyarakat.  Pada usia kurang dari 45 tahun, NP menjadi penyebab kemangkiran

analoque scale (VAS). Kata dokternya sc, kita kasih tau ke pasiennya skala antara 0-10, di mana 0 tuh nyeri yang paling ringan yang pernah dirasakan, dan 10 nyeri paling hebat. Si pasien disuruh untuk nentuin rasa nyerinya itu di angka berapa (ini ditentuin pas kita lagi anamnesis loh..).

yang paling sering, penyebab tersering kedua kunjungan ke dokter,

Kalo menurut International Assosciation for study of Pain (IASP)

urutan ke-lima MRS dan masuk dalam tiga besar tindakan pembedahan.

Nyeri adalah pengalaman sensoris dan emosional yg tidak menyenangkan

 Pada usia antara 19 sampai 45 tahun, yaitu periode usia yang paling

yg berhubungan dng kerusakan jaringan atau potensial akan menyebabkan

produktif, NP menjadi penyebab disabilitas yang paling tinggi. Nah ini dia piramida nya.. Bisa

kerusakan jaringan. Klasifikasi Nyeri

diliat kan, kalo yg konsul ke

Ada beberapa klasfikasi nyeri di slide kuliah LBP ini, sebenarnya

dokter umum (calon=kita) tuh

udah dibahas pas kuliah Nyeri pada sistem muskuloskeletal, tapi rasa tidak

jumlahnya banyak, maka kita

masalah kalo kita ulang lagi. Tapi, pembagiaannya ndak di tulis jelas, kalo

(dokter

umum

ane ndak salah ingat nyeri di klasifikasikan berdasarkan:

musti

tau

dengan bener...

17

maksudnya) penangannya

Durasi lamanya. Kalo berdasarkan durasi dia ada tiga, akut, subakut dan kronik. Sebenarnya yang cuman dijelasin akut sama kronik (karena


susah juga nentuin nyerinya termasuk subakut atau bukan, tapi bisa diliat dari patokan waktunya)

 Nyeri Neuropatik. akibat adaptasi sekunder terhadap jejas (terjadi gangguan fungsi atau perubahan patofisiologi pada saraf)

 Nyeri akut merupakan respon fisiologis dan bersifat protektif untuk menyelamatkan diri bila menghadapi stimulus akut bila stimulus menimbulkan kerusakan jaringan. Umumnya nyeri akan mereda dalam beberapa hari minggu. Durasi sampai 7 hari (kata dokternya antara 7-14 hr itu masih tergolong akut)  Nyeri Subakut. Di slide bilang 7 hari – 3 bulan , tapi dokternya bilang kalo dalam praktik klinis yang subakut antara 2 minggu – 1

Nah, di slide 10 ini ada bagan mengenai mekanisme pelepasan mediator radang yang menimbulkan nyeri.. (kurang paham juga, kalo ad salah koreksi sndri ya.. ) Pada saat jaringan tubuh mengalami jejas, maka tubuh akan merespon dengan adanya peradangan atau bahasa kerennya Inflamasi. Peradangan ini diawali dengan dikeluarkannya mediator inflamasi seperti kinin, histamin, H+ dan 5-HT (yang diproduksi oleh platelet), nah mediator

bulan  Nyeri kronik. Bila nyeri telah berlangsung lebih dari 3 bulan, yg merupakan proses patologik dan tidak protektif lagi. (di bilangnya sih lebih dari 1 bulan juga udah termasuk kronik).

ini akan mengaktifkan nociseptor (reseptor nyeri) sehingga kita bisa merasakan nyeri. Ternyata mediator kinin ini juga menginduski si polimorfonuklear dan makrofag untuk melepaskan mediatornyanya lagi, makrofag dengan TNF-α, dan PMN dengan Prostaglandinnya. Akibatnya

Berdasarkan tempatnya

adanya TNF-α, maka di lepaskan la IL-6 dan IL-8, IL-6 akan menginduksi di

 Nyeri perifer adalah nyeri yg berasal dari otot, tendon atau pd saraf

lepaskannya IL-1 sehingga menyebabkan siklooksigenase-2 meningkat

perifer itu sendiri. Nyeri yang berasal dari saraf perifer (misal

akibatnya juga menyebabkan diproduksinya PG  nociceptor  rasa

karena trauma pada saraf) disebut nyeri neurogenik.

nyeri. Sebenarnya COX-2 ini ada di vaskular (fibroblas) yang akan

 Nyeri sentral berasal dari kelainan primer sistem saraf pusat, misalnya jejas korda spinalis, sklerosis multipel, strok dan epilepsi.

dilepaskan jika ada jejas pada jaringan, akibatnya ia bisa mempengaruhi (atau apa la istilahnya) si NGF (Nerve Growth Factor), dari NGF kemudian menginduksi si sel mast utk memproduksi histamin, karna ada si histamin

Berdasarkan penyebabnya  Nyeri Nosiseptif. Nyeri akibat trauma jaringan

balik lagi deh ke siklus sebelumnya.

mengaktifkan saraf simpatis sehingga di keluarkan PG. (mudah2an ngerti yak.. :p)

18

Nah, si IL-8 juga sama, dia


merupakan nyeri lokal maupun nyeri radikuler, atau keduanya. Nyeri dapat Kalo di slide sebelumnya jelasin bagaimana mekanisme mediator nyeri di lepaskan hingga “hinggap” di nociceptor, di slide ini dijelasin mengenai transfer sinaptik sinyal nyeri dalam korda spinalis, istilahnya sc mungkin bagaimana sinyal nyeri tersebut bisa diinterpretasikan di otak (melalui

korda

spinalis),

sehingga

muncul

persepsi

nyeri

(yang

berhubungan dengan emosi). Dimulai dari saraf aferen perifer, ketika terjadi peradangan maka COX-1 dan COX-2 akan dilepaskan masing-masing siklooksigenase melepaskan mediator seperti PGD(2), PGE(2), PGF(2alpha) and PGI(2), mediator ini ditangkap sama reseptornya EP1, EP3, EP4 & IP. Selain itu

terujuk ke daerah lain Atau nyeri yang berasal dari daerah lain dapat dirasakan di daerah pinggang (referred pain). Tambahan : Nyeri pinggang bawah (NPB) adalah rasa nyeri yang di rasakan pada bagian pinggang bawah,di sebabkan oleh kelainan sistem muskuloskeletal,sistem neuromuskular, vaskular, viseral, dan psikogenik. NPB adalah simptom, bukan diagnosis (penyakit). Sejak kita belajar berdiri dan berjalan kita sudah beresiko mengalami NPB. Penyebab dari NPB tidak diketahui. NPB bisa terjadi lokal, radikular, atau keduanya, serta dapat disebarkan ke bagian lain dan sebaliknya, atau nyeri pada bagian lain bisa disebarkan ke pinggang bawah.

bradikinin juga dilepaskan dan ditangkap oleh reseptornya di saraf aferen perifer ini. Setelah itu, sinyal nyeri akan diteruskan dorsal root sensory. Disini juga terjadi binding antara prostaglandin denga reseptornya yaitu DP dan EP2 (baik di saraf aferen perifer maupun di dorsal root, jumlah COX-

Anatomi Tulang Belakang Dibagi menjadi otot-otot yang melekat di dekat tulang belakang (vertebra) dan tulang belakangnya.

2nya banyak). Akhirya sinyal di transfer ke sentral spinal cord hingga

Otot. Ada otot yang panjang yang berfungsi untuk pergerakan dan

dihasilkan interpretasi nyeri. (sekali lagi, mudah2an ngerti yak.. sambil lihat

otot-otot pendek untuk stabilisator. Beberapa otot yang ada di bagian

bagan nya aja.. )

punggung anatara lain Iliocostalis cervicis, Longissimus capitis, Longissimus

Nb: PGD(2), PGE(2), PGF(2alpha) and PGI(2) = jenis-jenis prostaglandin

cervicis, intertransversari, Multifidus, Spinalis cervicis, Iliocostalis thoracis,

EP1, EP3, EP4 & IP = jenis reseptor, EP1 (prostaglandin E reseptor 1)

Iliocostalis lumborum, Spinalis thoracis, Longissimus. Tulang Belakang. Terdiri dari banyak 139 sendi, 24 diskus. Banyak

Nyeri Pinggang

bursa, ligamen dan otot. Pada vertebra yang sehat, sendi facet dan diskus

Akhirnya kita sampai pada materi intinya, Nyeri pinggang. Nyeri pinggang adalah Nyeri yang dirasakan di daerah pinggang, dapat

19

tersusun vertikal, terangkai oleh sistem ligamen yang mendukung alignment pada pergerakan batas-batas aman.


Tambahan : Bagian bergerak pada tulang belakang dinamakan

Diskus itu adalah suatu bantalan fibrocartilaginous (tulang rawan

segmen junghans, yang terdiri dari diskus intervetrebralis, korpora,

fibrosa, masih ingatkan histonya?), tersusun oleh air, kolagen dan

sendi faset, ligamentum, foramen intervertebralis, kanalis verterbralis,

proteoglikan (PG). Substansi PG ini penting karena dapat menarik dan

dan otot paravertebralis. Ketika tulang belakang bergerak, tiap elemen

menahan air. Diskus ini tersusun oleh suatu annulus fibrosus dan sebuah

yg terdapat di segmen ini akan berperan aktif. Sebagai contoh, ketika

nucleus pulposus.

kita membungkuk (fleksi), hubungan antara si faset ini terangkat dan

Fungsinya si Diskus adalah meredam kejutan perubahan beban berat

meregang, sementara diskus akan tertekan. Penambahan beban akan

yang berlebihan maupun pada aktivitas normal pada spinal dan Diskus

menyebabkan kompresi terhadap nukleus pulposus. Gerakan fleksi,

memungkinkan beberapa pergerakan vertebra seperti ekstensi dan fleksi.

ekstensi, dan rotasi secara berlebihan juga dapat mengganggu nukleus. Selain bantalan sendi juga terdapat ligamen sebagai stabilisator pasif yaitu ligamen longitudinal posterior, ligamen longitudinal anterior, ligamen flavum, ligamen transversalis, dan ligamen interspinalis.

Anulus Fibrosus Kalo yang ini merupakan struktur mirip ban radial yang kuat dan membentuk lamela; lembaran serabut kolagen konsentrik. Annulus fibrosus melingkupi nucleus pulposus. Nucleus pulposus mengandung bahan mirip jel yang tahan thdp kompresi. Jumlah air dalam nukleus

Ini fungsi masing-masing bagian tulang belakang.  Cervical: kapasitas weight-bearing rendah.

bervariasi tergantung aktivitas. Cek aja gambarnya... 

Sendi atlanto-axial dan sendi facet: untuk memfasilitasi mobilitas  Toraks: terfiksasi sendi kostovertebral  Lumbal: menerima beban tubuh bagian atas A

DISKUS Nah, di tulang belakang ini kan, kita kenal yang namanya DISKUS. Apa sc diskus itu dan apa pentingnya? Ini penjelasannya..

Nah, Huruf A di situ adalah Nerve/spinal cord dan sheath (dura) yang merupakan Jaringan sensor nyeri pada tulang belakang. Saraf tulang belakang ini mempunyai Cabang serat saraf besar yang menuju tungkai

20


bawah dan tungkai atas dan Cabang serat saraf kecil yang mempersarafi

Misalnya makin sakit kalo naik turun tangga (faktor yang

tulang belakang. Di lindungi oleh Sepasang otot punggung (erector spinae),

memperberat),

tulang, ligamen, dan sendi

memperingan)

Penyebab Nyeri Pinggang

5.

 Mekanikal/degenerative. Misalnya dari Otot & ligament, Diskus atau ada Kompresi saraf atau cauda equina  Peradangan. Misalnya, Ankylosing spondylitis, Rheumatoid arthritis (jarang)  Infeksi. Misalnya, Bacterial osteomyelitis, Tuberculous osteomyelitis, Epidural abscess

dan

agak

mendingan

kalo

istirahat

(faktor

Riwayat medis, si pasien itu pernah menderita sakit apa, atau pernah punya riwayat trauma gak.

6.

Stressor psikososial di rumah atau tempat kerja

Tanda-tanda yang mesti diperhatikan selama melakukan anamnesis yaitu 1.

Usia pasien lebih dari 50 tahun

2.

Adanya demam (kemungkinan penyakitnya sistemik)

3.

Terjadi penurunan berat badan (tanda penyakitnya bersifat sistemik)

 Neoplasma. Misalnya, Myeloma multiple, Kanker (sekunder/primer)  Penyakit tulang. Misalnya, Osteoporosis, Osteomalacia, Penyakit Paget  Lain-lain. Ginekologik, Neurologik, Ginjal dan Vascular ‘claudication’. Oke, mari kita pelajari cara menegakkan diagnosis nyeri pinggang..

Yang kedua, pemeriksaan fisik. Kalo tadi kan kita nanya2 pasien, sekarang kita periksa pasiennya langsung. Yang mesti diperiksa adalah 1.

Intensitas nyeri, pakai skala analog visual (visual analog scale /VAS)

2.

Pemeriksaan tulang belakang yang meliputi

Yang pertama, anamnesis. Nah, selama proses anamnesis yang mesti kita

a.

tanyain adalah

b. Palpasi, range of motion (ROM)

1.

c.

2.

Onset nyeri alias kapan rasa nyeri pasien biasanya muncul. Contoh :

Observasi postur (lordosis, kifosis, skoliosis) dan gaya berjalan

Tes mobilitas

setiap hari atau pada saat beraktivitas

3.

Pemeriksaan neurologi

Lokasi nyeri, bisa di tempat yang spesifik atau rasa nyerinya menjalar

4.

Pemeriksaan abdomen, pelvis dan rektum

(mungkin nyeri neuropatik) 3.

Tipe dan karakter nyeri alias gimana rasa nyerinya, tajam atau tumpul

4.

Faktor yang memperberat dan meringankan.

21

*tambahan dari buku IPD (kalo mo baca dgn bahasa resminya di IPD ya..), gaya berjalan ada banyak, diantaranya: 1. Antalgic gait : jalan sambil nahan sakit


2. Tredelenburg gait : panggul turun saat jalan (normalnya kan panggul naik pas fase swing)

4.

Tes otonom

5.

Tanda patrick untuk melihat lesi coxae dan tanda kontra patrick untuk

3. Waddle gait : gaya berjalan tredelenburg bilateral sehingga pasien

melihat lesi sakroiliaka

akan berjalan dengan pantat bergoyang. 4. Gaya berjalan paraparetik spastik : tungkai mengalami fleksi dan ekstensi secara kaku dan jari2 kaki mencengkeram kuat 5. Gaya berjalan paraparetik flaksid : jalannya jinjit

Yang keempat, pemeriksaan motorik. Yang mesti dinilai adalah 1.

Cara berjalan : normal, pincang atau diseret

2.

Kekuatan motorik yang meliputi pemeriksaan a.

6. Hemiparetic gait : tungkai yang parese (sakit) akan digerakkan ke

M. Quadriceps yang dermatomnya di lumbal 2 - lumbal 4

b. Dorsofleksi kaki (pake M.tibialis anterior) yang dermatomnya di

samping, lalu diayunkan kedepan (jalannya setengah lingkaran)

lumbal ke 4-5

7. Cerebelar gait / broad base gait : jalannya terhuyung-huyung c.

8. Parkinson gait : langkah kaki pendek2, perlahan, setengah diseret,

Ekstensor jempol kaki dengan dermatom di lumbal ke 5

d. Plantarfleksi kaki dengan dermatom di sakral 1 - sakral 2

dan tertatih-tatih.

e.

9. Scissor gait : kedua tungkai bersikap genu valgum sehingga lutut yg

Dll.. *di sobotta dan neuroanatomi snell ada ngebahas tentang dermatom secara lengkap..

satu berada bergantian di depan lutut yang lainnya

*Apa fungsinya kita tau dermatom? Jadi misalnya ada gangguan Yang ketiga, pemeriksaan neurologik yang meliputi :

gerak buat dorsofleksi kaki (prime mover dorsofleksi kaki =

1.

m.tibalis anterior), jadi kita tahu lesinya di lumbal ke 4-5

Tanda rangsang meningeal. 3 metode yang digunakan, yaitu a.

Straight leg raise test (SLR)/ Lasegue untuk mengetahui adanya gangguan di radiks saraf lumbal 5 atau sakral

b. Reversed lasegue untuk mengetahui adanya gangguan di radiks lumbal atas. c.

Sitting knee extension untuk mengetahui adanya lesi ischiadicus

2.

Tes motorik

3.

Tes sensorik

22

Yang kelima, pemeriksaan penunjang yang meliputi : 1.

Neurofisiologik , diantaranya : (*maaf gak dijelasin satu2, soalnya agak kurang ngerti juga ttg pemeriksaan saraf ini) -

NCV (nerve conduction velocity)

-

Needle EMG (electromyogram)

-

Somatosensory evoked potential


2.

3.

Radiologik, yaitu :

 Jejas jaringan lunak, yaitu : otot, tendon, ligamen, saraf

-

Foto polos lumbosakral

 Sprain dan strain

-

CT-Scan, MRI, Mielo-CT

 Spasme otot (kekakuan otot)

Laboratorium

- Nyeri timbul di daerah lumbosakral, bersifat mekanikal

-

- Nyeri bervariasi dengan aktivitas fisik, memberat dengan

LED (laju endap darah), CRP (C-reactive protein), DPL, urinalisa (pemeriksaan urin)

pergerakan - Nyeri pada bokong, paha, dan menjalar ke kaki yang bersifat non-

Indikasi untuk pemeriksaan radiologik dengan foto polos adalah 1.

Usia pasien lebih dari 50 tahun

2.

Ada defisit motorik

3.

Penurunan berat badan tanpa sebab yang jelas

4.

Ada dugaan ankylosis spondilitis

5.

Riwayat penyalahgunaan obat dan alkohol

6.

Adanya riwayat kanker

7.

Suhu tubuh lebih dari 37,5oC

8.

Tidak ada perbaikan / kesembuhan dalam 1 bulan

dermatom - Nyeri berkurang dengan berbaring dengan posisi panggul dan lutut difleksikan - Pemeriksaan neurologi normal - Radiologi : non spesifik (gak ada gambaran khas dari nyeri punggung ini) -

Tatalaksana konservatif : 

 Prognosis yang baik untuk kesembuhan  Aktivitas fisik ringan tidak membahayakan

Mari kita bahas tentang beberapa jenis nyeri pinggang.. 1.

Edukasi pasien :

Nyeri pinggang sederhana / non spesifik



Aktivitas fisik terkontrol, latihan

- Merupakan bentuk nyeri pinggang tersering (85%)



Terapi obat

- Akibat stres postural dan mekanikal pada spinal dan struktur paraspinal - Mengenai usia 20-55 tahun (usia produktif) - Pasien tampak sehat, prognosis baik, 90% sembuh dalam 6 minggu - Kelainan yang mendasari timbulnya nyeri ini adalah

23

 Yang dianjurkan : NSAID (buat ngilangin rasa nyeri)  Optional (boleh iya, boleh nggak) : muscle relaxant, opioid selama kurang dari 2 minggu  Yang tidak dianjurkan : opioid lebih dari 2 minggu, steroid oral, antidepresan




Fisioterapi

- Prognosis umumnya cukup baik 50% sembuh dari serangan akut dalam 6 minggu

Menurut WHO, ada urutan pemberian obat pengurang nyeri (analgesik)

Perbandingan nyeri pinggang mekanikal pada beberapa penyakit : Strain otot 20-40

Spondilolistesis 20-30

Hernasi diskus 30-50

Diatas 50

Stenosis spinal Diatas 60

Pinggang

Pinggang

Pinggang

Pinggang

Kaki

- Onset

Akut

Perlahan

Akut

Perlahan

Perlahan

- Berdiri

+

+

-

+

+

- Duduk

-

-

+

-

-

- Fleksi

+

+

-

-

- Ekstensi

-

+

-

+

+

- SLR/

-

-

+

-

+ (stres)

-

+

-

+

sesuai kadar nyerinya yaitu Usia

OA

Pola nyeri - Lokasi awal

2.

Nyeri Pinggang dengan Tanda Neurologi (Nyeri Pinggang Mekanikal) - Penyakit yang menimbulkan rasa nyeri pinggang akibat gangguan saraf, diantaranya a. HNP (herniasi nukleus pulposus)

laseque Foto polos

b. Spondilolistesis

Sebelum bahas ttg nyeri nya, kita pelajari dulu saraf nya (yg normal)...

c. Spondilolisis

Sekilas tentang Saraf skiatika alias nervus ischiadicus

d. Spinal stenosis

Saraf ini dimulai dari lumbal ke 4, lumbal ke 5, dan beberapa segmen

- Nyeri menjalar ke kaki atau jari kaki

pertama sakrum, trus keluar melalui foramen skiatika dibawah otot

- Adanya mati rasa dan paraesthesia (kesemutan)

piriformis (bagian lateral paha) yang dipakai untuk ekstensi panggul dan

Pada distribusi = distribusi saraf skiatika - Pemeriksaan SLR sering positif

bagian bawah gluteus. Secara vertikal, saraf ini turun ke belakang paha dan mempersarafi hamstring dan kaki.

Dengan tanda-tanda neurologis terlokalisasi

24


Lanjut ke ischialgia (nyeri skiatika)... -

Nyeri ini biasanya timbul pada salah satu sisi tubuh.

-

Biasanya nyeri ini rasanya tumpul, tajam, dan kayak terbakar.

-

Nyeri intermitten (munculnya cuma kadang-kadang) mulai dari bokong ke belakang atau samping paha, dan kaki.

-

Kadang-kadang berupa tingling (rasa geli) dan kesemutan

-

Duduk dan berdiri mungkin sangat nyeri dan sulit, penderita ischialgia lebih memilih berbaring soalnya bisa ngurangi rasa sakit

-

Batuk dan bersin dapat meningkatkan intensitas nyeri

Herniasi Nukleus Pulposus (HNP) Nukleus pulposus adalah bagian yang menonjol keluar melalui anulus fibrosus. Jadi kalo ada herniasi, nukleus pulposusnya keluar dan kena saraf yang ada di sekitar situ. Biasanya terjadi pada bagian lateral kanal spinal. HNP biasanya timbul pada usia 30-50 tahun. Rasa nyeri dirasakan saat fleksi tubuh, faktor pemberatnya adalah membungkuk atau duduk, faktor yang meringankan adalah berdiri. HNP ini seringkali terjadi pada diskus intervertebralis antara lumbal ke 4 dan lumbal ke 5 (L4-L5), dan antara lumbal ke 5 dan sakral pertama (L5-S1). Tanda klinisnya timbul adalah hasil tes SLR/ laseque (+), ada kelemahan, refleks asimetri (antar kanan dan kiri, refleks yang dihasilkan beda-beda).

25

Kan tadi udah dijelasin bahwa HNP bisa terjadi di L4-L5 dan L5-S1, dan ternyata, gejala yang ditimbulkan beda loh.... HNP pada diskus intervertebralis L4-L5 -

Timbul nyeri pada pinggang, panggul, paha lateral, dan kaki

-

Ada kelemahan dorsofleksi kaki dan jari kaki

HNP pada diskus intervertebralis L5-S1 -

Timbul nyeri pada paha posterior, tungkai bawah lateral, & kaki

-

Ada kelemahan eversi dan fleksi plantar kaki

-

Penurunan refleks tendon achilles

HNP yang berat bisa nyebabin kelemahan otot yang berat  lebih menguntungkan bila dilakukan intervensi bedah. Kelemahan otot berat meliputi adanya kelemahan otot progresif, foot drop, kelemahan fleksi panggul, dan ekstensor lutut. Cara ngediagnosis HNP (standar sih...) adalah anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Trus gimana terapinya? Ada 5 terapi HNP yaitu terapi fisik, fisioterapi, obat OAINS, steroid oral, dan injeksi epidural. Selain 5 terapi diatas, ternyata HNP punya terapi konservatif yang dilakukan jika tidak ada sindroma kauda equina atau defisit neurologi progresif. Terapi awal mirip dengan terapi pada nyeri pinggang nonspesifik. Lamanya kesembuhan + 6 bulan, kalo lebih dari 6 minggu, harus dipertimbangkan

untuk dilakukan

pembedahan. Baring


itu

tidak

mempercepat kesembuhan, walau baring ini sendiri dapat mengurangi

Hal ini menyebabkan adanya penekanan ke ruang antar vertebra.

rasa sakit.

Di bagian depan sudah dijelaskan bahwa jika terjadi LBP, maka kemungkinan terjadi suatu peradangan. Nah peradangan ini jika

Degeneratif Diskus Lumbal

menimbulkan luka (perlukaan), maka akan semakin melemahkan piringan

Nah, ini merupakan salah satu nyeri pinggang kronik. Berarti kalo kena yang namanya Degeneratif Diskus Lumbal ini, masa nyerinya udah lebih dari 3 bulan atau rasa nyeri ini berulang-ulang atau dapat kambuh kembali.

vertebra dan menimbulkan pergerakan mikro yang kecil-kecil. Lamakelamaan bisa mengiritasi daerah di sekitarnya, dan akibatnya…..timbullah nyeri punggung.

Buat belajar dan supaya gak nyebut panjang-panjang, kita singkat aja jadi DDL yah. (tapi jangan dibaca “dodol”)  ini sekedar buat tambahan aja, mau dibaca ya monggo..  Pada dasarnya, Diskus intervertebralis ini akan mengalami perubahan sifat

Spinal Stenosis Spinal stenosis ini terjadi karena penyempitan kanal dalam tulang belakang

ketika usia bertambah tua. Pada orang muda, diskus terutama tersusun

yang berisi saraf tulang belakang (penyempitan

oleh fibrokartilago dengan matriks gelationous. Sedangkan pada orang tua

kanal spinal). Hal ini menyebabkan saraf pada

akan menjadi fibrokartilago yang padat tak teratur. Nah, pada diskus

vertebra

lumbal bawah ini paling sering kena stress mekanik paling berat (disini juga

menimbulkan rasa nyeri.

tumpuan weight bearing paling utama).

Kompresi pada saraf lumbosakral ini bisa

sebelah

bawah

tertekan

dan

disertai keluhan atau tanpa keluhan. DDL ini terjadi akibat tidak adanya suplai darah pada piringan vertebra,

Menyempitnya kanal spinal ini disebabkan oleh proses degenerasi

sehingga tidak dapat sembuh sendiri.

(hypertrophic degenerative facet) dan biasanya disertai dengan penebalan

Pada DDL ini, bagian diskus akan kolaps atau

pada

terbenam ke dalam suatu posisi yang stabil

**(tambahan)Biasanya, gejala klinik yang timbul adalah adanya klaudikasio

(kalo

intermitten yang disertai rasa kesemutan dan pada saat penderita istirahat

di

gambar,

keliatan

semakin

menyempit tapi strukturnya tidak bergeser).

ligamentum

(penebalan

maka rasa nyeri masih tetap ada. Karakteristik spinal stenosis ini antara lain :

26


ligamentum

flavum).



Terjadi pada usia >50 tahun.

tahun. terjadi secara berangsur-angsur atau sedikit demi sedikit (gradual).



Nyeri pinggang dsampai tungkai bawah, seringkali bilateral.

Jika sudah pada tahap yang parah, akan menyebabkan penurunan



Nyeri seperti ditusuk-tusuk jarum, seperti menikam

kemampuan jarak berjalan sampai tercapai zona yang aman (kalo kata



Factor yang memperberat adalah berjalan. Namun nyeri dapat

dokter fitri, penderita ini bisanya baru jalan 1meter aja udah capek, baru

berkurang dengan duduk.

jalan udah berhenti). Biasanya mampu berjalan minimal hanya 100m,

Tanda klinis : sedikit penurunan ekstensi tulang belakang, klaudikasio

lambat laun akan menurun. (gak mampu jalan jauh-jauh).



neurogenik, ischialgia. Nah, pada penderita spinal stenosis ini, kan terjadi penebalan pada ligamentumnya. Makanya pada saat dia berjalan akan terasa sangat nyeri. Karena ligament yang menebal ini dapat

Terapi stenosis Lumbal 

Analgetik : OAINS



Fisioterapi (bisa berupa terapi panas/dingin. Misalnya dengan menaruh kantung dingin pada punggung sehingga dapat mengurangi

menekan saraf dan membuat terasa sangat nyeri. Makaya kalo penderita stenosis spinal ini mau berjalan, dia akan memilih posisi tubuh membungkuk untuk menghindari terjadi penekanan saraf saat sedang berjalan.  **Kata dokter fitri kemarin, spinal stenosis ini kebalikan dari HNP. Kalo HNP penderita lebih enakan kalo berdiri, Kalo spinal stenosis penderita lebih enakan kalo membungkuk.

nyeri). 

Injeksi kortikosteroid epidural



Pembedahan laminektomi epidural

Spondilolistesis Spondilolistesis pergeseran

menggambarkan

vertebra

atau

suatu

pergeseran

kolumna

vertebralis

yang

berhubungan

Klaudikasio Neurogenik

dengan

vertebra

di

bawahnya.

Nah, tadi kan ada disinggung sedikit kalo salah satu tanda klinis untuk

*Spondilolistesis

spinal stenosis ini adalah klaudikasio neurogenik. Apakah itu???? Cekidot…

pergeseran kedepan satu korpus vertebra

Klaudikasio neurogenik ini terjadi pada saat berjalan atau berdiri lama.

bila dibandingkan dengan vertebra yang

Laki-laki lebih sering terkena daripada wanita. Menyerang pada usia >50

terletak dibawahnya. Umumnya terjadi pada

menunjukkan

suatu

pertemuan lumbosacral (lumbosacral joints) dimana L5 bergeser (slip)

27


diatas S1, akan tetapi hal tersebut dapat terjadi pada tingkatan yang lebih

dapat menguranginya. Spasme otot dan kekakuan dalam pergerakan

tinggi.

tulang belakang merupakan ciri spesifik. Gejala neurologis seperti nyeri

Pada spondilolistesis biasanya korpus vertebra (biasanya L5 tergeser ke

pada bokong dan otot hamstring tidak sering terjadi kecuali jika

depan).

terdapatnya bukti adanya subluksasi vertebra. Keadaan umum pasien

Spondilolistesis ini paling sering terjadi pada L4-L5. Jika tertekuknya radiks

biasanya baik dan masalah tulang belakang umumnya

L5 maka dapat menimbulkan nyeri radikuler.

berhubungan dengan penyakit atau kondisi lainnya.

Spondilolistesis ini paling sering terjadi pada pesien yang :

tidak

 Pemeriksaan fisik (penjelasannya buat tambahan, biar ada yang dibaca)



Mengangkat beban berat

*Postur pasien biasanya normal, bilamana subluksasio yang terjadi



Pemain sepak bola

bersifat ringan. Dengan subluksasi berat, terdapat gangguan bentuk



Mengalami trauma

postur.

Nyeri dapat memberat saat beraktivitas dan ekstensi spinal dan dapat

Pergerakan tulang belakang berkurang karena nyeri dan terdapatnya

berkurang dengan fleksi. Nyeri berkurang ketika pasien memfleksikan

spasme otot. Penyangga badan kadang-kadang memberikan rasa nyeri

tulang belakang dengan duduk. Fleksi memperbesar ukuran kanal/saluran

pada pasien, dan nyeri umumnya terletak pada bagian dimana

dengan menegangkan ligamentum flavum, mengurangi overriding lamina

terdapatnya

dan pembesaran foramen. Hal tersebut mengurangi tekanan pada cabang

beberapa segmen distal dari level/tingkat dimana lesi mulai timbul.

akar saraf, sehingga mengurangi nyeri yang timbul.

*Ketika pasien diletakkan pada posisi telungkup (prone) di atas meja

Dapat terjadi pada usia berapa saja, namun paling sering pada usia tua.

pemeriksaan, perasaan tidak nyaman atau nyeri dapat diidentifikasi

*Spondilolistesis mengenai 5-6% populasi pria, dan 2-3% wanita.

ketika palpasi dilakukan secara langsung diatas defek pada tulang

pergeseran/keretakan,

kadang nyeri

tampak

pada

belakang. Nyeri dan kekakuan otot adalah hal yang sering dijumpai. Diagnosis dapat ditegakkan melalui :  Anamnesis

diketahui bila pasien diletakkan pada posisi lateral dan meletakkan kaki

Nyeri punggung (back pain) pada regio yang terkena merupakan gejala khas. Umumnya nyeri yang timbul berhubungan dengan aktivitas. Aktivitas membuat nyeri makin bertambah buruk dan istirahat akan

28

Pada banyak pasien, lokalisasi nyeri disekitar defek dapat sangat mudah

mereka keatas seperti posisi fetus (fetal position). Defek dapat diketahui pada posisi tersebut. Fleksi tulang belakang seperti itu membuat massa otot paraspinal lebih tipis pada posisi tersebut. Pada


beberapa pasien, palpasi pada defek tersebut kadang-kadang sulit atau

anti-inflamasi secara bersamaan. Meskipun demikian, pada beberapa

tidak mungkin dilakukan.

kasus, intervensi bedah mungkin dibutuhkan.

Pemeriksaan neurologis terhadap pasien dengan spondilolistesis

Terapi konservatif :

biasanya negatif.

 Istirahat 2-3 hari

 Pemeriksaan penunjang : foto polos pandangan lateral *Foto polos vertebra lumbal merupakan modalitas pemeriksaan awal dalam diagnosis spondilosis atau spondilolistesis. X ray pada pasien dengan spondilolistesis harus dilakukan pada posisi tegak/berdiri. Film posisi AP, Lateral dan oblique adalah modalitas standar dan posisi lateral persendian lumbosacral akan melengkapkan pemeriksaan radiologis. Posisi lateral pada lumbosacral joints, membuat pasien berada dalam posisi fetal, membantu dalam mengidentifikasi defek pada pars interartikularis, karena defek lebih terbuka pada posisi tersebut dibandingkan bila pasien berada dalam posisi berdiri. Terapi Spondilolistesis Sering dokter menggunakan satu pengobatan atau kombinasi beberapa

 Pembatasan aktivitas penyebab stress pada lumbal (misal angkat beban berat)  Fisioterapi  Oains  Brace/korset Terapi pembedahan:  Intervensi bedah o Jika ada deficit neurologic o Terapi konservatif gagal *Terapi pembedahan hanya direkomendasikan bagi pasien yang sangat simtomatis yang tidak berespon dengan perawatan non-bedah dan dimana gejalanya menyebabkan suatu disabilitas.

jenis pengobatan dalam rencana terapi pada pasien, dengan pemberian

Jika gejala dapat secara langsung diketahui akibat dari defek pada pars

analgetik untuk mengontrol nyeri. Hal tersebut bervariasi dari pemberian

interartikularis, dan kemudian repair secara pembedahan terhadap defek

ibuprofen hingga acetaminofen, akan tetapi pada beberapa kasus berat,

tersebut,

NSAIDs digunakan untuk mengurangi pembengkakan dan inflamasi yang

mengurangi nyeri yang disebabkan oleh defek tersebut. Tujuan terapi

dapat terjadi. Jadi terapi untuk spondilolistesis tingkat rendah masih

adalah untuk dekompresi elemen neural dan immobilisasi segmen yang

bersifat konservatif, dengan istirahat/immobilisasi pasien dan pemberian

tidak stabil atau segmen kolumna vertebralis. Umumnya dilakukan dengan

29

melalui

beberapa

prosedur


pembedahan,

akan

dapat

eliminasi pergerakan sepanjang permukaan sendi (facets joints) dan diskus intervertebralis melalui arthrodesis (fusi).

Setelah itu 2-3 kali/minggu

Alur penatalaksanaan nyeri pinggang akut : Nah, selanjutnya ini ada tabel-tabel yang kalo dijelasin pake kata-kata nanti malah tambah panjang dan bisa-bisa jadi ribet. Teman-teman bisa baca sendiri yah.. lebih afdhol kalo dihapalin.. (siapa tahu kan ada soalnya keluar dari tabel atau diagram ini) hehe….  Intervensi pasif :

Pendekatan secara multidisipliner Terapi

Waktu untuk berefek

Frekuensi terapi

Program restorasi fungsional Program penguatan kerja

4-6 minggu

2-6 kali/minggu

6-12 minggu/4 bulan

2-4 minggu

2-5 kali/minggu

Klinik nyeri

3-8 minggu

2-7 kali/minggu/4 minggu

4-6 minggu Durasi maksimum 2-3 bulan Outpatient :6-12 minggu Inpatient : 3-4 minggu

30

Durasi optimal


RADIOLOGI

Pada sistem muskuloskeletal biasanya dibutuhkan pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis suatu penyakit maupun kelainan seperti pemeriksaan radiologi (pencitraan). Modalitas pencitraan pada sistem muskuloskeletal antara lain : 1.

Konvensional radiografi (foto polos) Foto polos memberikan evaluasi yang cepat untuk menilai trauma (fraktur), penyakit sendi, keselarasan tulang, dan tumor tulang. Foto polos memberikan gambaran yang menyeluruh dan detail struktur tulang yang baik. Foto polos merupakan evaluasi radiologi awal untuk dilakukan pemeriksaan radiologi yang lebih canggih. Foto polos memerlukan 2 posisi atau lebih. Yang harus dinilai pada foto polos ada 4, yaitu:

Wush… Akhirnya selesai juga kita membahas tentang Low Back Pain alias

a. Jaringan lunak

c. Trabekulasi

Nyeri Pinggang Bawah. Maaf yah teman-teman kalo bahasannya tidak

b. Korteks

d. Sendi

begitu lengkap. Mudah-mudahan dapat dipahami… 

:oPada sistem musket biasanya yang digunakan adalah foto polos :o

Selamat belajar…. Semangat buat sumaif 2……. GenderMan 2010.. BISA… !!!!! 

2.

Tomografi komputer (CT scan) CT scan sangat baik untuk menilai fraktur dan perluasan dari kelainan tulang ke jaringan lunak ataupun ke rongga medulla. Selain itu juga

Referensi : Buku-buku neurologi dan buku ortopedik Slide Kuliah Low Back Pain

31

dapat menilai kelainan tulang intramedullar. Foto polos dan MRI lebih efektif daripada CT scan.


3.

MRI (magnetic resonance imaging)

-

Pola/bentuk fraktur

MRI memberikan gambaran jaringan lunak dan resolusi yang baik

-

Keselarasan

untuk pencitraan musculoskeletal dan diterapkan untuk menilai soft

-

Soft tissue

tissue mass, tumor tulang, penyakit sendi dan kelainan sumsum Jenis-jenis fraktur (gambarnya bisa diliat di slide y):

tulang. 4.

Kedokteran nuklir (bone scan) Bone scan dapat digunakan untuk deteksi dini osteomyelitis, stress fracture, osteonecrosis, tumor tulang dan metastasis. Bone scan sangat sensitif tetapi tidak spesifik (ga terlalu ngerti yang neh,, ntr cari lg y~ hehe). Bone scan dapat menilai seluruh tulang.

5.

b) Comminuted fracture c) Oblique d) Spiral fracture e) Longitudinal fracture f) Impacted fracture

Arthrografi Pencitraan sendi dengan menyuntikkan zat kontras

6.

a) Simple transverse fracture

g) Depressed fracture

Ultrasonografi

Keselarasan fraktur :

Untuk menilai superficial soft tissue tumor, sendi, dan tendon.

a) Medial displacement b) Laterall displacement

Trauma pada musculoskeletal dapat terjadi pada tulang yang dapat

c) Varus

menyebabkan fraktur pada tulang tersebut, cedera pada ligament, dan

d) Vagus

kerusakan kartilago sela sendi.

e) Internal rotation

Untuk evaluasi fraktur, dapat dengan foto polos yang mencakup 2 sendi di

f) External rotation

atas dan di bawah lokasi fraktur (misal : fraktur pada femur, jadi foto polos

Fragmen tulang yang fraktur dapat mengalami overlap (fragmen

dibuat dari sendi coxae sampe sendi yang ada di regio genu). Foto polos

tumpang tindih) dan distraksi (fragmen berpisah). Fraktur pada humerus

dibuat minimal 2 proyeksi : anterior-posterior dan lateral.

dan femur sering terjadi overlap karena adanya kontraksi otot yang sangat

Dari foto polos tulang yang dibuat, dapat diketahui :

kuat pada tulang tersebut.

-

kedudukan anatomis tulang

32


Lisfranc’s fracture merupakan fraktur dislokasi ke lateral pada regio pedis



Lengan yang udah cukup abduksi tadi bakalan ngasih jalan buat

tepatnya di metatarsal joint-antara tarsal dan metatarsal.

sinar radiografiknya ngelewatin dada dan lengan yang tegak lurus

Selain itu, ada fraktur lainnya juga, yaitu:

ke sumber sinardari bahu.

1. Fraktur Colles: fraktur radius bagian distal (sampai 1 inci dari ujung

 Proses penyembuhan tulang, dilihat dari gambar:

distal) dengan angulasi ke posterior dan deviasi fragmen distal ke radial. Dapat bersifat comminuted, dapat disertai fraktur prosesus stiloid ulna. 2. Fraktur Smith: fraktur radius bagian distal dengan angulasi atau dislokasi fragmen distal ke voler. 3. Fraktur Bennet: fraktur dislokasi pada basis metacarpal I. 4. Fraktur Monteggia: fraktur ulna bagian proksimal dengan dislokasi kaput radii. 5. Fraktur Galeazzi: fraktur radius bagian distal dengan dislokasi ulna bagian distal.

B. Dalam 2 minggu, kalus atau jaringan penyambung tulang yang gak

Ada juga nih dislokasi pada bahu yang klo pada gambar bisa dilihat dari

benar telah bersatu dengan keras. Permukaan kalus tetap bersifat 1. Dari posisi AP, caput humerus tertahan pada rotasii

elektronegatif.

internal. 2. Dari axillary view, . Tekniknya:



teratur mulai bikin batas yang jelas melalui proses penulangan endokondrial. Mineral terus-menerus ditimbun sampai tulang benar-

posisi AP dan Axillary view (craniocaudal).



A. Kelihatan klo itu fraktur oblik di corpus femoris.

Antero-Posterior View

C. Pada minggu ke-4, jelas banget mulai keliatan hasil kerja si kalus ini. D. 3 bulan pasca trauma, terlihat lapisan kalus yang padat di fragmen

Diambil dari posisi lengan yang abduksi, tidak

tulangnya sepanjang permukaan luarnya dan frakturnya uda mulai

harus sampai 90 derajat.

hilang.

Sumber sinar diletakkan di bagian atas bahu

33

Axillary View


Selanjutnya ada gambar yang nunjukin perbedaan mencolok antara True

Klo yg di sebelah ini terjadi pada os radius,

Spondylitshesis dan Pseudospondilisthesis. Bedain keduanya dilihat dari

namanya

level of slip-nya, dimana:

penyembuhan tulangnya pada posisi yang gak

 True Spondylitshesis

anatomis. Biasanya karena penanganan yang

fraktur

malunion,

dia

itu

ada defek atau fraktur pada pars

kurang adekuat sehingga menyebabkan gangguan fungsional dan estetik.

intercularis antara L5 dan S1

Beberapa contoh malunion adalah malrotasi (terjadi pada fraktur spiral

 Pseudospondilisthesis 

atau oblik), angulasi, dan pemendekan (shortening).

ada intak pada pars particularis antara L4 dan L5 (lebih superior)

Fraktur Linear, kali ini pada ossa cranii. Fraktur linear pada os parietal memanjang ke arah posterior sampai ke os occipital. Fraktur

Fraktur Nonunion  fraktur yang penyembuhan tulangnya gak

impresi biasanya disertai kerusakan jaringan

terjadi setelah beberapa waktu, di mana normalnya tulang tersebut

otak dan pada foto terlihat sebagai garis atau 2

seharusnya sudah menyatu.

garis sejajar dengan densitas tinggi pada tulang tengkorak. Fraktur linear juga jangan disangka sutura atau pembuluh darah ya, harus bisa bedain. Biasanya garis fraktur lebih radiolusen daripada pembuluh darah dan arahnya gak teratur.

Klo yang ini garis frakturnya lebih panjang lagi, A. Fraktur comminuted tibia dan fraktur tranversal fibula 3 minggu setelah trauma tanpa pembentukan kalus. B. 8 bulan berikutnya, kelihatan klo frakturnya belum nyatu sempurna. C. Fraktur Nonunion yang uda lama, tetep keliatan tulangnya gak

fraktur linear yang memanjang ke arah posterior dari daerah parietal ke os temporal. Biasanya fraktur

ini

disebabkan

pukulan

traumatis,

kecelakaan kendaran bermotor, terjatuh.

sempurna.

34


Fraktur depresi comminuted tulang tengkorak, biasanya karena trauma

Gambar di samping menunjukkan

hebat yang kena tempurung kepala sampai terjadi overlapping depresi

fraktur

tulangnya fraktur ke medial, ini gambarnya:

Fraktur vertebra torakal bagian

pada

daerah

torakal.

atas dan tengah jarang terjadi, kecuali trauma berat atau ada osteoporosis.

Karena

kanalis

spinalis di daerah ini sempit, maka sering disertai keluhan neurogenic.

Fraktur kompresi pada vertebra torakal ke-12 Klo gambar yang B ini kelihatan

Mekanisme trauma biasanya bersifat kompresi (fraktur kompresi vertebra)

klo yang lingkaran merah itu

atau trauma langsung (fraktur elemen posterior vertebra, korpus vertebra,

vertebra

dan vertebra di dekatnya).

yang

kena

depresi

sehingga gambarannya gak rata. Sedangkan yang lingkaran biru

Selanjutnya, gambar yang di

itu vertebra yang masih aman.

samping ini adalah fraktur yang

Gambar

di

samping

ini

ada di cervical (keliatan dari

menunjukkan fraktur retak pada

lengkungannnya

lumbal

nada

Pada

daerah

radioopac

dan

lumbal,

caudalnya yang dicurigai sebagai

mekanisme truma dapat bersifat

tulang dari rangka aksial lainnya,

fleksi,

atau

juga bisa itu adalah jaringan

kompresi vertical. Trauma fleksi

lunak-yang kelihatan mengabur.

merupakan yang paling sering dan

Biasanya juga bagian segmen bawah tulang cervical tertutup bahu),

ke-2.

torakolumbal

ekstensi,

rotasi,

menimbulkan fraktur kompresi (paling sering yang ini terjadi di T ke-10

pada

da

bagian

tepatnya pada gambar B itu ada fraktur di C6-C7.

sampai L-1)

35




Gangguan Persendian (Artritis) (slide 34)

Density  contohnya pada osteoarthritis temen”.. jdi pada pem.

Gangguan persendian/Arthritis merupakan suatu bentuk penyakit sendi

radiologis tampak peningkatan densitas/kepadatan (sclerosis) tulang

yang sering dijumpai, meliputi bermacam-macam kelainan dengan

subkondralnya (bagian epifisis).

penyebab yang berbeda. Contoh dari Artritis yang biasanya sering dijumpai ada 3, yaitu Osteoartritis, Rematoid Artritis, dan Gout Gambaran Radiologis pada arthritis ini sbb : 



Alignment ( subluxasi )  dislokasi parsial pada sendi. (nyaris

Erosions Soft tissue  terdapat penampakan “punch out” yang terpisah dari permukaan artikular.. *bayangin lambang laptop merk apple.. apple nya itu soft tissuenya n’ yang “kroak” itulah erosinya yg terlihat di gambaran radiologis.. haha.. :P biasanya terlihat di GOUT

menyebabkan perubahan posisi pada sendi (brrti g smpe berubah ya.)

Osteoartritis (slide 35)

dan biasanya sublukasi tidak memerlukan pengobatan aktif.

Osteoarthritis adalah arthritis degeneratif, jadi insidensinya meningkat

Bone proliferation (reaksi periosteal, kalsifikasi)  nah, klo ada suatu

seiring bertambahnya usia. Biasanya lebih banyak pada perempuan dan

yang bersifat merusak (contoh : inflamasi ato’ infeksi) maka bagian

kebanyakan terjadi pada umur >45 tahun,

periosteum tulang akan distimuli

Tanda-tanda yang bisa diliat :

untuk dapat bereaksi dengan

berproliferasi memperbaiki tulang yang baru.. tulang yang baru

 Kerusakan tulang rawan sendi

diperbaiki ini akan mengalami kalsifikasi supaya tulangnya kuat

 Pembentukan osteofit / spur  pembentukan tulang diatas tulang

kembali seperti sedia kala. 



Cartilage (sela/celah sendi)  pada gambaran radiologis akan tampak sendi dapat menyempit ato’ dapat melebar. Tergantung jenis

rawan sendi (keliatan nonjol”.. hehe)  Osteoartiris Bisa diakibatkan efek primer atau sekunder dari trauma, penyakit saraf atau gangguan metabolic pada tubuh.

artritisnya apa.. nah, contohnya : klo’ osteoarthritis biasanya tampak sela sendinya menyempit, karena adanya pembentukan jaringan tulang di atas tulang rawan sendi (osteofit). Tapi, klo rematoid arthritis

SLIDE 36 Osteoartritis

beda lagi, biasanya akan tampak celah sendi yang melebar pada radiologis karena terjadi efusi sendi.. gitu lo.. hehe. Lanjut. 

36


Penjelasan Gambar : 1. Penyempitan

ruang

Slide 39 sendi

dan

terpompanya

tulang

menjadi

berdekatan (eburnasi) *ehm.. (nah, bsa terjadi karena adanya erosi dari kartilago) 2. Sklerosis subkondral  peningkatan kepadatan tulang di bagian subkondral (di epifisis/bagian tulang dibawah kartilago sendi)

Klo ini osteoarthritis yang ada di bahu, keliatan tipe klasiknya si osteoarthritis ni : 1. Penyempitan ruang sendi dan eburnasi

tulang

(tulangnya

3. Formasi Osteofit  pembentukan tulang di atas kartilago sendi.

mendesak ruang sendi) (panah

4. Kista subkondral  bayangan bulat yang lebih transparan dan biasanya

putih)

ditemukan pada penyakit osteoarthritis yang berat.

2. Pembentukan kista subkondral (liat panah biru)

Slide 37 Osteoartritis stadium awal di lutut. tampak di bagian proximal tibia terdapat spike/tonjolan seperti duri dan formasi dari osteofit (spikenya yang dikasi’ tanda panah ya )

3. terlihat osteofit (panah merah)

REMATOID ARTRITIS (SLIDE 40) Rheumatoid arthritis : peradangan sendi / Inflamasi pd cairan sendi. Biasanya simetris dan mengenai banyak sendi. *hm.. disini inflamasi yang sbnarnya mo nolong biar sendi g’ rusak, eh.. malah jadi ngerusak n Akhrnya jdi RA.. kasian si sendi ni.. nyanyi deh si pasiennya.. “sudah tau luka di

Slide 38 Ini adalah gambaran CT scan dari osteoarthritis. Nah, di gambar ini bisa diliat formasi tulang baru pada acetabulum dan formasi kista di permukaan artikular (bisa diliat di kasi tanda panah).

37

dalam sendikuuu, mengapa kau siram dengan inflamasi.. sungguh teganya dirimu.. teganya 3x (*lagu jatuh bangun) *halah jadi dangdut.. haha.. just intermezzo tmen”.. ok.. lanjut ke radiologisnya..


7. Terjadi penyempitan secara difus sekunder pada sela sendi sehingga

SLIDE 41 Penjelasan Gambari disamping ini.. :

terjadi erosi kartilago. Ini karena ulah aktivitas “pannus” (proliferasi dari

1. Pembengkakan pada jaringan lunak  karena efusi cairan sendi.

synovial) dan jaringan granulasi. *nakal.. :p 8. Erosi pada processus styloideus ulnar dan radial (haha.. Inget lagi

2. Osteoporosis periartikular simetrik 

anatominya.. Klo’ g salah ini jga kluar waktu ujian anatomi kemaren :p

ada penurunan densitas tulang. 3. Erosi Marginal  biasanya pada PIP

*tambahan

(proximal

ketidakseimbangan dalam tudung ekstensor mengakibatkan tendon robek

interphalangeal)

dan

MCP

(Metacarpophalangeal)

ni

temen”..

Deformitas

boutonniere

itu

adalah

yang akhirnya menyebabkan deformitas.(penjelasan detailnya liat sebelah

7. Terjadi penyempitan secara difus sekunder pada sela sendi sehingga

tulisan sebelah kiri). Detail deformitas Boutonniere: Karena tengah

terjadi erosi kartilago. Hal ini disebabkan adanya aktivitas pannus

phalanx tidak lagi ditarik oleh slip pusat, tendon fleksor di sisi lain mulai

(proliferasi dari synovial) dan jaringan granulasi.

menekuk sendi PIP tanpa perlawanan. Pita lateral mulai geser ke bawah

Pada RA, sklerosis subkondral minimal bahkan g’ ada sama sekali, dan

sepanjang sisi jari dimana mereka terus meluruskan sendi DIP. Akhirnya

tidak terdapat osteofit (kebalikan sama osteoarthritis la pkoknya.. sip) 

jari menjadi kaku dalam posisi ini.

Penjelasan Gambar disamping ni..(slide 42) : 1. Pembengkakan periartikular jaringan lunak 2. Osteoporosis periartikular simetris 3. Erosi marginal 4. Deformitas boutonniere 5. Deformitas swan neck  disebut swan neck karena bentuk deformitasnya mirip leher angsa.. Hho.. 6. Sublukasi pada sendi (deviasi ulna)

38

SLIDE 43  Pada gambar ini keliatan gambaran kasar pada rematoid arthritis di bagian carpal dengan deviasi, sublukasi ulna dan penyempitan pada sendi metacarpophalangeal (MCP)  Deformitas Bountonniere terdapat di index (jari telunjuk) dan jari kelingking.


B  klo gmbar yang B itu tampak adanya pengeroposan pada tulangnya

SLIDE 44 Nah,

klo’

gambaran

radiologi

nama kerennya Osteoporosis periartikular simetrik .. biasanya simetris..

disamping itu juga Rematoid arthritis.

jadi yang tulang atas kena, tulang yang bawah kena.. *ya tulangnya setia

Keliatan ada penyempitan celah sendi

kawan gitu la.. keroposnya bareng”.. hehe.. :p

di sendi metatarsofalangeal tepatnya di jari jempol kakinya tu… Trus

ada

juga

(SLIDE 46  SPONDYLITIS ANKYLOSIS) periostisitis

Klo ini Spondylitis Ankylosis temen”..

pada

klo di gambar ini ada squaring di badan

di

vertebra akibat pembentukan tulang

(*peradangan periosteal/pembungkus

tulang)

bagian metatarsal 1 n’ palang proximal yang ditunjukkin tanda panah

baru di kolum vertebra anterior.

putih.

Trus keliatan cekungan anterior yang normal terisi oleh kalsifikasi ligament

(SLIDE 45) GOUT

longitudinal. A  Gambar ini diambil dari

Fusi yang lama akan mengakibatkan

penderita gout. Keliatan tu ada

kalsifikasi sampai ke bagian nucleus

massa jaringan lunak yang asimetris

discal. Hm.. Juga terdapat ankylosis di

karena kalsifikasi yang terdapat di

posterior elemen spinalnya..

bagian margin perifer pada sendi dan

Terlihat kalsifikasi ligament spinalis

interfalangeal di jari jempol kaki.

lateral dan anterior, nah.. ini yang jadi

*nah,, ini ni yang jadi ciri khasnya

ciri

metakarpofalangeal

khasnya

SA,,

adanya

gout… sip ya.. trus juga ada erosi yang ada di batas sendi falang proximal

kalsifikasi

yang terlihat di gambar diatas .. *inget erosi, inget “lambang merk apple,

keliatan ada “bamboo spine” *tampak

apel kroak” ok.. hhoo..

seperti ruas bambu..

39


ligament

karena

tersebut..

jadi

OSTEOMYELITIS (SLIDE 47)

SLIDE 49

Osteomielitis adalah penyakit yang diakibatkan infeksi bacterial pada

Klo gambar ini adalah Osteomielitis pada

tulang. Untuk menegakkan diagnosis diperlukan foto polos , bila kurang

Bayi..

jelas dapat dilakukan MRI atau bone scan.

Tampak destruksi tulang yang luas pada humerus

(SLIDE 48)

bagian

kanan

dengan

pembentukan tulang sub periosteal. Di gambar ada Fraktur tibia kanan dengan komplikasi osteomielitis. Tampak refraksi sekitar garis fraktur dan tibia bagian tengah

Keliatan juga fraktur patologik di kolum (leher)

humeri

dengan

adanya

pembengkakan jar. lunak di sekitar sendi..

dengan reaksi periosteal.. *reaksi periosteal itu reaksi dari bagian periosteum tulang karena adanya fraktur, infeksi, inflamasi, dll.. jdi karena keadaan yang aneh di tulang (coz fraktur) menstimulasi si periosteum bwt betulin tulangnya (remodeling).. *di gambar bisa diliat ada pemasangan fiksasi eksternal.. nah,, kemungkinan bakterinya bsa menginfeksi karena pas masang fiksasi kurang steril.. jadi bisa masuk deh bakterinya n’ jadi de osteomyelitis..

(SLIDE 50) Gambar di samping menunjukkan adanya Abses Brodie pada tibia distal.. *Abses Brodie ni sifatnya kronis temen”.. biasanya ditemukan pada dalam spongiosa tulang dekat ujung tulang. Bentuk abses bulat atau lonjong dengan pinggir sklerotik, kadang terlihat sekuester (jar. tulang yang nekrotik) Klo’ abses ni lama terlokalisasi, ntar bisa terisi jar. Granulasi.. hiiyy.. :p

40


SPONDYLITIS

Klo gambar yang ini adalah sklerosis reparatif yang diikuti adanya infektif

(SLIDE 51)

discitis.

Gambar disamping adalah

Hmm.. disini kliatan ada formasi tulang

gambaran radiologis dari

baru.. 

Spondylitis infektif. Tampak destruksi tulang pada tahap awal di bawah plat akhir di sekitar diskus yang sempit. Tumor tulang

Tumor tulang, kalau kita bicara tentang tumor tulang, mendiagnosa MASIH SLIDE 51 .. 

nya ko dengan dengan radiologi?? Salah satu nya karna ternyata sel-sel Gambar disamping adalah juga gambaran radiologis dari Spondylitis infektif. Bedanya dengan Spondylitis yang diatas.. klo ini lanjut destruksinya udah lebih kronik/parah.. ada destruksi progresif di diskus dan juga tulangnya sekalian.. Hmm… destruksi makin komplit karena ada sklerotik yang reaktif mengelilingi bagian mengalami destruksi tadi.. *hm..

ibarat nasi goreng dah.. komplit pke telor.. hehe.. :P

tumor dapat merangsang osteoklas untuk meresorpsi tulang yang kemudian nampak pada gambaran radiologi. Kasian si osteoblas yang hanya dipengaruhi oleh beberapa tumor untuk efek meningkatnya densitas yang kemudian juga tampak pada gambaran radiogram. Tumor tulang sendiri bisa terlokasi di beberapa tempat diantaranya di bagian epifisis, metafisis, dan diafisis tulang. Di tulang nya itu sendiri bisa berada di tengah2 tulang, menjauhi eksentrik (pusat tulang), bisa di bagian cortical (tulang kompak nya), bisa juga di dalam sendi, dan di dekat permukaan periosteum. Pola

penyebaran

kerusakan/gangguan

kortikal,

ada

yang

membentuk balon (dengan daerah yang luas), ada yang berlekuk-lekuk (masih di dalam tulang yaa), ada yang garis tepi nya gk keliatan, ada yang

41


merusak kortikal, dan ada yang mirip lepek?? Mirip piring kecil,.(sambil dilihat yaa slide nya) Pola lesi tulang, ada yang berbentuk tunggal tidak bersssepta, ad yang seperti sarang lebah (multisepta), ada yang seberti busa sabun, ada yang benar2 septa, dan ada yang ridging *tuingtuing haa seperti bubungan atau perbukitan. 6

Nah tulang itu sendiri terdiri dari 3 komponen yaitu korteks, spongiosa, dan periost. Korteks dan spongiosa ini dapat dilihat pada foto roentgen, namun periost tidak. Si periost ini mw unjuk diri juga, tpi tulangnya mesti ada iritasi atau neoplasma dulu sehingga

periost

mengalami iritasi atau terangkat sehingga terjadi reaksi periosteal berupa membentuk tulang di bwhnya, nah ini nih yang tampak pada foto

macam-macam nih reaksi periosteal nya,

8

9

10

Keterangan: 1.

Menyerupai lamela, padat, tipis dan halus

2.

Padat, berombak-ombak

3.

Padat, tebal

4.

Segitiga Codman, sudut yang terbentuk antara periosteum yang terangkat dan permukaan tulang yg terkena

roentgen. Namun perlu diinget yaa, gambaran reaksi periosteal ini bukan merupakan patognomosis (sifat khusus) dari suatu penyakit. Nah ada

7

5.

Periosteal nya seperti kaya jadi dinding penahan

6.

Seperti lapisan kulit bawang??

7.

Nah ini lamela nya bernodul

8.

Seperti rambut, ujung nya tajam2

9.

Seperti pancaran sinar matahari (sun burst)

10. Tidak beraturan Formasi tumor tulang berdasarkan matrik kalsifikasinya, ntar ada 1

2

3

4

5

yang membentuk osteoid (menyerupai tulang, merupakan matriks organik tulang, dan belum mengalami kalsifikasi), ada yang membentuk kondroid

42


(kalau ini menyerupai tulang rawan), dan ada yang membentuk semacam

Enchondroma, osteochondroma, chondroblastoma, chondromyxoid

anyaman jaringan ikat.

fibroma, chondrosarcoma

Untuk mendiagnosa tumor tulang dapat ditinjau dari usia pasien

-

Fibrinoid

(karena nanti ada tumor2 yang menyerang pada kelompok umur tertentu),

Fibrous cortical defect, fibous dysplasia, fibrosarcoma, malignat fibrous

agresivitas, dan lokasi tumor. Nah untuk menilai agresivitas tumor tulang

hystiocytoma, adamantinoma

dapat dilakukan foto polos san untuk melihat perluasaan dan ekstensi Osteoid

tumor dpat dilihat dengan CT scan atau MRI. Untuk menilai agresivitas tumor tulang kita dapat mengacu pada

ostema

osteoblastoma_kedua

dan

tumor

ini

beberapa karakteristik, yaitu pola destruksi tulang, batas lesi tumor (tegas

secara histologis memiliki gambaran

atau tidak), reaksi periosteal, keberadaan jaringan lunak, lokasi tulang, dan

yang

usia pasien.

dibedakan

Nah ada perbedaan antara tumor jinak dan tumor ganas, kalau

sangat

ukuran

mirip.

terutama

(untuk

Nah

dapat

berdasarkan

osteoid

osteoma

tumor jinak itu dapat didefinisikan karena terjadi pengerasan pada pinggir

ukuran paling besar na itu kurang

lesi (batas tegas), kekurangan oleh jaringan lunak, terjadi reaksi periosteal

dari 2cm tpi kalau osteoblastoma lebih besar), tempat asal (osteoid

yang adekuat, dapat dibedakan dengan tulang normal di sekitarnya

osteoma paling sering terjadi pada femur proksimal dan tibia,

(lokasinya itu jelas maksud nya). Sedangkan tumor ganas, kerusakan tulang

osteoblastoma sering terjadi na di kolumna vertebra), dan beberapa

yang terlihat merembes, terdiri dari massa jaringan lunak, batas lesi tidak

gambaran radiologis. Kalau dilihat dari gambaran radiologis, kedua tumor

jelas seperti menginsisi ke dalan jaringan tulang yang normal (jadi ntar

ini bermanifestasi sebagai lesi berbatas tegas dan biasanya mengenai

kaya ada zona dimna tulang normal udah mengalami masa transisi untuk

korteks (jarang hingga ke rongga medularis tulang), bagian tengah tulang

jadi lesi tumor juga), dan terhalang nya reaksi periosteal.

yang disebut nidus (biasanya radiolusen) namun dapat juga mengalami

Tumor tulang jika dibedakan menurut matrix,

mineralisasi dan menjadi sklerotik. Di tepi kedua tumor ini, terdapat suatu

- Osteoid

cincin tulang sklerotik (nah ini lebih jelas pada osteoid osteoma) Osteoma_merupakan lesi jinak pada tulang yang pada kebanyakan

Osteoid osteoma, osteoma, osteoblastoma, osteosarkoma - Chondroid

43

kasus

lebih

mencerminkan

penyimpangan


perkembangan

atau

pertumbuhan reaktif bukan neoplasma sejati. Paling sering pada kepala

Enchondroma_seringnya terjadi pada tulang2 kecil tangan dan kaki.

dan leher dan bermanifestasi sebagai pertumbuhan eksofilik lokal yang

Gambaran radiologik tulang rawan adalah radiolusen, sehingga tumor ini

biasanya tunggal, keras, dan melekat pada permukaan tulang. Gambaran

akan terlihat sebagai bayangan radiolusen yang berbatas tegas di daerah

radiologik biasany aterlihat banyangan opak yang bundar atau lonjong,

medula. Kadang2 tampak pelebaran tulang karena ekspansi dan tampak

berbatas tegas( dan jarang lebih besar dari 2,5 cm).

penipisan korteks, kadang2 terlihat pengapuran. Tampak banyangan radiolusen, dan tulang2

Osteosarkoma_biasanya bermanifestasi sebagai lesi besar berbatas

tersebut tampak melebar *pokoknya

tidak tegas di rego metafisis tulang yang terkena. Tumor ini merusak

gambaran yang mirip dengan yang di tanda

korteks dan sering meluas ke dalam menuju rongga sumsum tulang dan

panah (palang proksimal dan medial jari ke-

keluar ke jaringan lunak di sekitarnya. Pada gambaran radiologik tampak

4 dan palang proksimal jari ke-5 serta pada

tanda2 destruksii tulang yang berawal pada medula dan terlihat

metakarpal jari ke-4 dan 5.

sebagaidaerah yang radiolusen dengan batas yang tidak tegas. Pada stadium yang masih dini terlihat reaksi periosteal yang gambarannya Osteochondroma_biasanya mengenai tulang panjang, terutama

seperti lamela dan bila tumor nya membesar, tumor sering mengangkat periosteum dan menimbulkan reaksi periosteal berupa segitiga codman.

pada sekitar lutut. Mulai

Pada kebanyakan tumor ini terjadi penulangan dalam jaringan tumor

pada

sehingga gambaran radiologik nya variabel tergantung pada banyak

karena tulang tumbuh maka

sedikitnya penulangan yang terjadi.

bergeser 1.

1

2

44

Tanda2

destruksi

tulang

metafisis,

ke

namun

diafisis.

Gambaran radiologik tampak

dengan batas yang tidak tegas

penonjolan tulang dengan

2. Menunjukkan gambaran reaksi

korteks dan spongiosa yang normal. Komponen tulang rawan seringkali

periosteal yang seperti segitiga

tidak kelihatan karena berada di luar tulang, dengan bertambahnya umur

codman

pasien terlihat kalsifikasi pada tulang rawan yang makin lama makin banyak.


Chondroblastoma_tumor kebanyakan pada epifisis dan berhubungan dengan lempeng epifisier. Gambaran radiologik na tampak sebagai

periosteal. Tumor yang sudah besar dapat mengenai seluruh lebar tulang dan sering terjadi fraktur patologik.

bayangan radiolusen, biasanya berbentuk bundar dengan batas yang tegas.

Kalau dibedakan berdasakan usia

Kadang2 tampak gambaran pinggiran sklerotik.

-

1-10 th, Ewing’s sarcoma

Chondromyxoid fibroma_sering na pada tulang panjang paling

-

10-20 th, osteosarcoma

banyak di daerah metafisis dan lokasinya eksentrik, paling sering pada

-

30-40 th, MFH, parosteal osteosarcoma, fibrosarkoma

tulang sekitar lutut. Gambaran radiologik nya tampak daerah yang

-

40 th ke atas. Metastases, multipel myeloma, chondrosarcoma.

radiolusen, kadang2 dengan pinggiran sklerotik. Korteks menipis karena ekspansi tumor, tidak ada reaksi periosteal, kalsifikasi jarang, dan kadang

Dan tumor yang sering metastasis ke tulang, tiroid, prostat, paru, ginjal, payudara

terlihat gambaran menyerupai busa sabun. Chondrosarcoma_merupakan tumor ganas yang berisi sel mesenkim

Hmmh... Coba kita tafsirin gambar nya atu2 ye...:D

yang menghasilkan suatu matriks kartilaginosa. Tumor ini sering timbul di

1. Simple Bone Cyst

bagian tengah kerangka, tempat yang umum menjadi asal tumor ini adalah

Kista

bahu, panggul, femur proksimal, dan iga. Pada radiogram. Kondrosarkoma

neoplasma

akan tampak sebagai suatu daerah radiolusen dengan bercak2 pengapuran

tetapi

bukan

gambaran

radiologiknya mirip ame tumor

yang tidak jelas.

jinak tulang. Selalu soliter dan

Giant cell tumor_pada tulang panjang, tumor ini lokasinya pada ujung tulang, paling sering pada sekitar sendi lutut. Gambaran radiologiknya tampak daerah radiolusen pada ujung tulang panjang dengan batas yang tidak tegas. Ada zona transisi antara tulang normal dan patologik (< 1cm), lesi biasanya eksentrik,

biasanya 1

2

ditemukan

pada

metafisis proksimal humerus, femur, atau tibia (kayak pada

lukisan di atas :D). Etiologinya sendiri tidak diketahui. Gambaran radiologik yang umumnya dijumpai adalah tampak bayangan radiolusen (hitam) pada tulang dengan batas tegas dan tepi sklerotik (sclerosis: indurasi atau pengerasan, jadi penampakannya radioopac

bersifat ekspansif sehingga korteks menjadi tipis. Tidak ada reaksi

45

tulang ini nih


(putih)). Korteks menipis dan kadang-kadang menggembung keluar. Lesi

Si tumor ini nih biasanya dijumpai pada

dapat

usia dewasa, setelah terjadinya ada zona

unilokuler/monolocular

(memiliki

hanya

satu

kavum

atau

kompartemen, seperti kista) ataupun multilokuler (yah, kebalikannya).

transisi

antara

tulang

normal

dan

Nah... sekarang giliran si atunya lagi nih...

patologik, biasanya kurang dari 1 cm. Lesi biasanya eksentrik (eccentric: terletak

2. Aneurysmal Bone Cyst

atau terjadi atau berlanjut mulai dari

Kelainan ini juga bukan neoplasma. Etiologinya pun gak diketahui, tapi

pusat), bersifat ekspansif sehingga korteks

diduga kelainan vaskular yang disebabkan oleh gangguan sirkulasi darah. Kira-kira 70% lesi ini dijumpai pada usia 5-20 tahun. Kelainan ini dapat ditemukan pada tiap bagian dari skelet. Pada tulang panjang biasanya di

menjadi tipis. Tidak ada reksi periosteal. Tumor yang sudah besar dapat mengenai seluruh lebar tulang dan sering terjadi fraktur patologik.

daerah metafisis. Gambaran radiologik yang umumnya dijumpai adalah tampak daerah

Nah... yang ini gambaran lainnya:

radiolusen (hitam) pada tulang yang memberi kesan adanya destruksi

Gambar A dan B: AP (anterior-

tulang. Lesi bersifat ekspansif, korteks menjadi sangat tipis dan

posterior)

menggembung keluar. Gambarannya sangat mirip dengan

memperlihatkan

giant cell

dan

lateral Giant

Cell

tumor. Batas lesi tegas dan seringkali disertai tepi sklerotik; nah teman-

Tumor pada proximal tibia. C:

teman, sifat-sifat ini penting untuk membedakannya dan giant cell tumor

Giant Cell Tumor di distal

yang mempunyai batas tidak tegas.

femur. Dan D: Giant Cell Tumor

Mudahkan nafsirinnya? :D Lanjuuuuttt gambar 2 yaaa...:D

di distal radius. Lesi nya tampak radiolusen (hitam), eccentric

Giant Cell Tumor Tampak lesi ekspansi pada ujung distal tibia dengan korteks yang sangat

(terjadi atau berlanjut mulai dari pusat), sharply defined, dan karakteristiknya dapat mencapai ke permukaan sendi.

menipis. Batas tumor dengan tulang yang normal tidak tegas, ada zona transisi. Tumor ini sudah sangat besar dan mengenai seluruh lebar tulang.

46


Nah... yang 1 sama 2 ini nih fotonya si Osteosarcoma

Gambaran radiologik tampak tanda-tanda destruksi tulang yang

Gambar yang pertama (1)

berawal pada medula dan terlihat sebagai daerah yang radiolusen (hitam)

adalah Osteosarkoma pada tibia

dengan batas yang tidak tegas. Pada stadium yang masih dini terlihat

proksimal.

tanda-tanda

reaksi periosteal yang gambarannya dapat lamelar atau seperti garis-garis

destruksi tulang dengan batas yang

tegak lurus pada tulang (sunray appearance). Dengan membesarnya

tidak tegas. Sebagian korteks tidak

tumor, selain korteks juga tulang subperiosteal akan dirusak oleh tumor

tampak lagi.

yang meluas ke luar tulang. Dari reaksi periosteal itu hanya sisanya yaitu

Tampak

Gambar menunjukkan

yang reaksi

kedua

(2)

periosteal

pada tepi yang masih dapat dilihat, berbentuk segi tiga dan dikenal sebagai 1

2

segi tiga Codman. Kata dosennya gini lho, si segi tiga codman ini terjadi

yang hanya tampak pada tepi lesi, berbentuk segitiga (segitiga codman).

karena tulang yang selalu berupaya memperbaiki diri (reaksi periosteal)

Tampak penulangan dalam jaringan tumor yang telah meluas ke luar

tapi perbaikannya itu tuh lombaan sama tumornya yang terus menerus

tulang.

tumbuh juga. Jadi, radiologi dari si Osteosarkoma ini tuh adalah si segi

Osteosarkoma sendiri merupakan tumor ganas primer tulang yang

tiga codman (codman triangle). (tante osteosarcoma dan om codman...

paling sering dengan prognosis yang buruk. Kebanyakan penderita

haaaiii...:D kan kita udah pernah kenalan di kuliah PA...^^). Lanjut... Pada

berumur antara 10-25 tahun (ini versi buku radiologi) kalo di slide

kebanyakan tumor ini, terjadi penulangan (ossifikasi) dalam jaringan tumor

dosennya Osteosarcoma: 10-20 tahun (gak beda jauh kok, hehee..:D).

sehingga gambaran radiologiknya variabel bergantung pada banyak

Jumlah kasus meningkat lagi setelah umur 50 tahun yang disebabkan oleh

sedikitnya penulangan yang terjadi. Pada stadium dini gambaran tumor ini

adanya degenerasi maligna, terutama pada penyakit paget.

sukar dibedakan dengan osteomielitis.

Paling sering ditemukan di sekitar lutut, yaitu lebih dari 50%. Tulangtulang yang sering terkena adalah femur distal, tibia proksimal, humerus proksimal, dan pelvis. Pada tulang panjang, tumor biasanya mengenai metafisis. Garis epifiser merupakan

barrier dan tumor jarang

menembusnya. Metastasis cepat terjadi secara hematogen, biasanya ke

Nah…

47

ini

gambaran

Osteosarcoma di distal femurnya seorang pria usia 19 tahun. (A) Lateral view menunjukkan sunburst pattern

paru.

yang


periosteal

pembentukan

tulang baru dibagian anteriornya, osteoid padat di cavitas medullaris, dan

yang tumbuh ke reticulum sum-sum tulang dan merusak korteks tulang

hancurnya korteks dengan perluasan lesi di posterior. Lesi yang buruk

dari sebelah dalam. Di bawah periosteum terbentuk lapisan-lapisan tulang

dibagian proksimal. (B) Coronal MRI menunjukkan ekstensi meduler

yang baru diendapkan paralel dengan batang tulang sehingga membentuk

proksimal dari lesi (panah). Rongga meduler distal diisi dengan tumor.

gambaran serupa kulit bawang. Tanda dan gejala yang khas adalah: nyeri,

Osteoid memberikan sinyal rendah. Korteks medial dihancurkan.

benjolan nyeri tekan, demam (38-40 derajat C), dan leukositosis (20.000 sampai 40.000 leukosit/mm3).

Oke, untuk selanjutnya kita cuma ngebahas dari gambar2 di bawah ini... Kalo

yang

penampakan

ini

nih

adalah

Leukemia

yang

melibatkan tibia. Ada bidang penghancuran

serta

reaksi

periosteal membentuk segitiga

Menurut sumber, lokasi tersering si Ewing itu adalah daerah diafisis, berupa lesi osteolitik disertai dengan reaksi periosteal berupa “onion skin” (kulit bawang). Nah, sedangkan si osteosarkoma umumnya menempati daerah metadiafisis. Pada umumnya lesi berupa lesi campuran osteolitik dan osteoblastik disertai reaksi periosteal berupa “sunburst/sunray appearance” (penampilan sinar matahari) dan segitiga codman.

Codman pada aspek medial tibia. Lanjut lagi ya...:D Yang ini nih, Scanning tulang Terus, yang ini adalah si Tumor

penderita dewasa muda; terdapat

Ewing yang melibatkan metaphysis

peningkatan aktivitas di daerah

dan poros proksimal humerus.

proksimal os. tibia kiri. Hasil P.A.

Sarkoma Ewing ini paling sering

menunjukkan Osteogenik Sarkoma

terlihat pada anak-anak dalam usia

(osteosarkoma).

belasan dan tempat yang paling sering adalah korpus tulang-tulang

Yang perlu kita tau:

panjang.

Tujuan dari bone scanning: untuk mencari metastasis

Penampilan

kasarnya

adalah berupa tumor abu-abu lunak

48


Sedangkan MRI untuk menentukan

Hmmh... terus ini adalah gambaran

ekstensi tumor, serta jaringan lunak

defek butterfly pada vertebra -

sekitar

menentukan

permukaan atas dan bawah dari

keterlibatan pembuluh darah dan

vertebra yang terkena dampak

saraf.

adalah berbentuk - V, dan vertebra

Dan yang ini adalah hasil Sintigrafi

yang berdekatan dibentuk menjadi

dan

juga

pada tulang femur dewasa muda normal. Aktivitasnya yang tinggi pada

pusat

kekurangan

(kayak

daerah epifisis.

berhimpitan gitu dan jadi mengecil antar celahnya).

Yang ini adalah gambaran metastasis multipel pada tulang-tulang dari karsinoma payudara. Tampak peningkatan yang meninggi pada tulang-

Coronal, cleft vertebra

Proximal femoral deficiency

Hanya sebagian hipoplasia femur distal yang tampak jelas. Kata dosennya sih hipoplasia di femurnya ini karena kelainan bawaan.

tulang: A. Kepala (parietal kanan)

Ini Dislokasi kongenital (bawaan)

B. Vertebra torakal XII

pada pinggul kanan – lempeng fiseal

C. Pelvis (sakroiliaka kiri)

yang belum nyatu pada anak-anak. Caput femurnya belum nyatu sama acetabular,

ossifikasinya

tertunda

pada epiphysis femoralis. Jadinya dislokasi pada sendi coxae kanan.

49


Yang

ini

namanya

Ini gambaran Clubfoot (kaki

Chondroectodermal displasia (ellis-

pekuk), talipes equinovarus

van Creveld sindrom). Menunjukkan

pada bayi baru lahir. (A)

polysyndactyly. Di samping itu, ada

pandangan

morfologi

kaki

yang

abnormal

pada

anteroposterior

menunjukkan

inversi

phalangeasnya. Polysyndactyly nya

kaki. Deformitas varus kaki

itu

terlihat

lihat

yang

pada

bagian

metacarpal, yang antara jempol sama

kalkaneus.

telunjuk yang kayak nyatu itu lho...

jelas.

Inversi

(B).

tampilan

lateral menunjukkan deformitas equinus terkait dengan fleksi plantar kaki.

Terus

yang

imperfecta fracture.

ini

nih

kongenital. Kata

Terus yang ini adalah

Osteogenesis

asphyxiating toraks distropi.

Multiple

dosennya,

Thorax sangat kecil dan tulang

yang

rusuknya pendek. Siluet

namanya imperfecta itu akan sangat mudah

patah

tulangnya,

jantung terlihat besar.

karena

tulangnya sendiri itu rapuh, bahkan ada

yang

pas lahir

udah

patah Kalau yang nomor 1 nih

tulangnya. Sereeem...-.-“ dan parahnya

Infantile

itu bisa karena defisiensi vitamin, kayak vitamin E, vitamin D (misalnya

scurvy.

Gambar

sebelahnya (nomor 2) itu

pada penyakit Riketts).

Rikets pada seorang anak berusia 10 bulan.

1

50


2

Naaah... yang terakhir adalah Thyroid

*Fiuh.. akhirnya selesai juga..

acropachy, reaksi periosteal yang

Teman-teman... cumaini emang pembahasan bisa kami bagi.. Segala

sedikit aneh dan tidak teratur margin

kekurangan (yang tentu banyak) dan lebihnya (kalau emang ada) saya

lobulated luarnya. Serta temuan yang

minta maaf yang sebesar-besarnya. :D untuk lebih jelas lagi mungkin

patognomonik.

teman-teman bisa melihat referensi dari textbook atau jurnal yang lainnya

Pathognomonic:

perbedaan atau sifat khusus penyakit

juga yaaa. Thankyuu...:D

atau kondisi patologis; menunjukkan

SEMOGA KITA SEMUA BISA LULUS MUSKET DENGAN NILAI MEMUASKAN..

gejala atau keluhan yang dipakai untuk

AMIIINN..!!

membuat diagnosis.

(Sie Pend Umum).

Sumber : Radiologi Diagnostik FKUI dan buku radiologi lainnya.. Slide kuliah radiologi

51


Tentir Mekanisme Nyeri, LBP dan Radiologi pada Sistem Muskuloskeletal - GenderMan 2010 BISAAA...!!!

Recommend Documents