FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA TINGKAT MADYA
TEMU BAKTI AJANG LATIHAN KETERAMPILAN PALANG MERAH REMAJA TAHUN 2014 ( A L T A R A ‘1 4 ) NAMA SEKOLAH : ALAMAT No.
: Nama Peserta
Jenis Lomba 1
2
3
4
5
6
7
8
Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Keterangan: Traveling (6 orang) 1. Pertolongan Pertama (PP) 2. Sanitasi Kesehatan (SANKES) 3. Pendidikan Remaja Sebaya (PRS) 4. Sanitasi Kesehatan (SANKES) 5. Peragaan Siaga Bencana (PSB) Non traveling (4 orang) 6. Poster DORAS (Donor Darah Sukarela) 7. Cerdas Cermat Kepalangmerahan (CCK) 8. Fashion of Indonesian Cultural (FIC) 9. Pemanfaatan Barang Bekas (PBB) Untuk peserta lomba CCK tidak diperbolehkan mengikuti lomba yang lain Bagi nama peserta lomba yang tertera pada kolom diharapkan mencentang pada jenis lomba yang tersedia Tulis dengan huruf kapital Jika terdapat pergantian peserta pada jenis lomba maka diharapkan mengonfirmasi kepada panitia saat technical meeting Formulir dapat diperbanyak sesuai kebutuhan .................,........................2014 Pelatih/Pembina
(...............................................)
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA TINGKAT WIRA
TEMU BAKTI AJANG LATIHAN KETERAMPILAN PALANG MERAH REMAJA TAHUN 2014 ( A L T A R A ‘1 4 ) NAMA SEKOLAH : ALAMAT No.
: Nama Peserta
Jenis Lomba 1
2
3
4
5
6
7
8
Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Keterangan: Traveling (6 orang) 1. Pertolongan Pertama (PP) 2. Cipta Lagu Sehat 3. Drama Pendidikan Remaja Sebaya (DPRS) 4. Kampanye 5. Simulasi Siaga Bencana (SSB) Non traveling (4 orang) 6. Cerdas Cermat Kepalangmerahan (CCK) 7. Creative Fashion of Indonesian Cultural (CFIC) 8. Mading 3 Dimensi Untuk peserta lomba CCK tidak diperbolehkan mengikuti lomba yang lain Bagi nama peserta lomba yang tertera pada kolom diharapkan mencentang pada jenis lomba yang tersedia Tulis dengan huruf kapital Jika terdapat pergantian peserta pada jenis lomba maka diharapkan mengonfirmasi kepada panitia saat technical meeting Formulir dapat diperbanyak sesuai kebutuhan .................,........................2014 Pelatih/Pembina
(...............................................)
BIODATA PESERTA TINGKAT MADYA
TEMU BAKTI AJANG LATIHAN KETRAMPILAN PALANG MERAH REMAJATAHUN 2014 ( A L T A R A ‘1 4 ) Nama
: ......................................................................................................................................................
TTL
: ......................................................................................................................................................
Alamat Rumah
: ...................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................
Telepon/HP
: ( ........... ) .......................................................................................................................................
Asal Sekolah
: ...................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................
Alamat Sekolah
: ......................................................................................................................................................
Telepon
: ( ............ )....................................................................................................................................... .................,........................2014 Peserta
(...............................................) Keterangan:
Pembayaran dapat dilakukan melalui rekening Bank BRI dengan no. Rek 1230 – 01 – 003529 – 50 – 6 a/n. Ririn Aniati Ulfa dan mengonfirmasi melalui sms pada nomor 085335690858
Formulir beserta bukti pembayaran (transfer) dikirim ke sekretariat: Ruang Pertolongan Pertama Universitas Kanjuruhan Malang Jl. S. Supriadi No. 48 Malang 65148 Jawa Timur Indonesia mulai 1 April – 10 Mei 2014 pukul 08.00 -16.00 WIB
Melampirkan pas foto berwarna (terbaru dan berseragam) ukuran 3×4 sebanyak 4 lembar
Biodata dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan
Contact Persons:
Office (0341-9510010) Astri Asriningtyas (085604652221) Dayu Watul Masruroh (085335690858) Mia Ramadhaniatus S. (085954590990)
E-mail:
[email protected]
Blog: www.ksrpmiunitunikama.blogspot.com
BIODATA PENDAMPING TINGKAT MADYA
TEMU BAKTI AJANG LATIHAN KETRAMPILAN PALANG MERAH REMAJATAHUN 2014 ( A L T A R A ‘1 4 ) Nama
: ......................................................................................................................................................
TTL
: ......................................................................................................................................................
Alamat Rumah
: ...................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................
Telepon/HP
: ( ........... ) .......................................................................................................................................
Asal Sekolah
: ...................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................
Alamat Sekolah
: ......................................................................................................................................................
Telepon
: ( ............ )....................................................................................................................................... .................,........................2014 Pendamping
(...............................................) Keterangan:
Pembayaran dapat dilakukan melalui rekening Bank BRI dengan no. Rek 1230 – 01 – 003529 – 50 – 6 a/n. Ririn Aniati Ulfa dan mengonfirmasi melalui sms pada nomor 085335690858
Formulir beserta bukti pembayaran (transfer) dikirim ke sekretariat: Ruang Pertolongan Pertama Universitas Kanjuruhan Malang Jl. S. Supriadi No. 48 Malang 65148 Jawa Timur Indonesia mulai 1 April – 10 Mei 2014 pukul 08.00 -16.00 WIB
Melampirkan pas foto berwarna (terbaru dan berseragam) ukuran 3×4 sebanyak 4 lembar
Biodata dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan
Contact Persons:
Office (0341-9510010) Astri Asriningtyas (085604652221) Dayu Watul Masruroh (085335690858) Mia Ramadhaniatus S. (085954590990)
E-mail:
[email protected]
Blog: www.ksrpmiunitunikama.blogspot.com
BIODATA PESERTA TINGKAT WIRA
TEMU BAKTI AJANG LATIHAN KETRAMPILAN PALANG MERAH REMAJATAHUN 2014 ( A L T A R A ‘1 4 ) Nama
: ......................................................................................................................................................
TTL
: ......................................................................................................................................................
Alamat Rumah
: ...................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................
Telepon/HP
: ( ........... ) .......................................................................................................................................
Asal Sekolah
: ...................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................
Alamat Sekolah
: ......................................................................................................................................................
Telepon
: ( ............ )....................................................................................................................................... .................,........................2014 Peserta
(...............................................) Keterangan:
Pembayaran dapat dilakukan melalui rekening Bank BRI dengan no. Rek 1230 – 01 – 003529 – 50 – 6 a/n. Ririn Aniati Ulfa dan mengonfirmasi melalui sms pada nomor 085335690858
Formulir beserta bukti pembayaran (transfer) dikirim ke sekretariat: Ruang Pertolongan Pertama Universitas Kanjuruhan Malang Jl. S. Supriadi No. 48 Malang 65148 Jawa Timur Indonesia mulai 1 April – 10 Mei 2014 pukul 08.00 -16.00 WIB
Melampirkan pas foto berwarna (terbaru dan berseragam) ukuran 3×4 sebanyak 4 lembar
Biodata dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan
Contact Persons:
Office (0341-9510010) Astri Asriningtyas (085604652221) Dayu Watul Masruroh (085335690858) Mia Ramadhaniatus S. (085954590990)
E-mail:
[email protected]
Blog: www.ksrpmiunitunikama.blogspot.com
BIODATA PENDAMPING TINGKAT WIRA
TEMU BAKTI AJANG LATIHAN KETRAMPILAN PALANG MERAH REMAJATAHUN 2014 ( A L T A R A ‘1 4 ) Nama
: ......................................................................................................................................................
TTL
: ......................................................................................................................................................
Alamat Rumah
: ...................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................
Telepon/HP
: ( ........... ) .......................................................................................................................................
Asal Sekolah
: ...................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................
Alamat Sekolah
: ......................................................................................................................................................
Telepon
: ( ............ )....................................................................................................................................... .................,........................2014 Pendamping
(...............................................) Keterangan:
Pembayaran dapat dilakukan melalui rekening Bank BRI dengan no. Rek 1230 – 01 – 003529 – 50 – 6 a/n. Ririn Aniati Ulfa dan mengonfirmasi melalui sms pada nomor 085335690858
Formulir beserta bukti pembayaran (transfer) dikirim ke sekretariat: Ruang Pertolongan Pertama Universitas Kanjuruhan Malang Jl. S. Supriadi No. 48 Malang 65148 Jawa Timur Indonesia mulai 1 April – 10 Mei 2014 pukul 08.00 -16.00 WIB
Melampirkan pas foto berwarna (terbaru dan berseragam) ukuran 3×4 sebanyak 4 lembar
Biodata dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan
Contact Persons:
Office (0341-9510010) Astri Asriningtyas (085604652221) Dayu Watul Masruroh (085335690858) Mia Ramadhaniatus S. (085954590990)
E-mail:
[email protected]
Blog: www.ksrpmiunitunikama.blogspot.com
