BH-1 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: ………………………………………………………………...
Jenis Kelamin
: ………………………………………………………………...
Umur/Tempat Lahir : ………………………………………………………………... Agama
: ………………………………………………………………...
Pekerjaan
: ………………………………………………………………...
Pendidikan
: ………………………………………………………………...
Alamat
: ………………………………………………………………...
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa saya memang tergolong orang yang tidak mampu/miskin, dan tidak mampu untuk membayar jasa Penasehat Hukum untuk mendampingi saya dalam Perkara Pidana No.:_____/Pid.B/2012/PN.Bjm, dan saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya : 1. Tidak memiliki Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) dari Lurah/Kepala Desa setempat. 2. Tidak memiliki Surat Keterangan Tidak Tunjangan Sosial lainnya seperti Kartu Program Keluarga Harapan (PKH), Kartu bantuan Langsung Tunai (BLT).
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggung jawabkan sebagaimana mestinya. Banjarmasin,
2012
Yang Menyatakan,
( …………………………….. ) Mengetahui, PANITERA PENGADILAN NEGERI BANJARMASIN,
………………………………………………
SEMA No. 10/2010 jo. Kep.DIRJEN BADILUM-M.A.R.I No. 1/DJU/OT.01.03/I/2012
BH-2 BERITA ACARA PENELITIAN TERDAKWA YANG TIDAK MAMPU (MISKIN) Pada hari ini tanggal .………………………….. ………………………………...2012 Majelis Hakim Pengadilan Negeri Banjarmasin, yang ditunjuk Ketua Pengadilan Negeri Banjarmasin dalam penelitian terhadap Terdakwa, bahwa ia Terdakwa menyatakan tidak mampu (miskin) dan tidak sanggup membayar Jasa Bantuan Hukum dalam Perkara Pidana No. ………./Pid.B/2010/PN.Bjm, yang bernama : Nama
: ……….………………………………………………………..
Tempat Lahir
: ………………….……………………………………………..
Umur/tanggal lahir
: ……………….………………………………………………..
Jenis Kelamin
: ………………………….……………………………………..
Kebangsaan
: …………………………………….…………………………..
Tempat Tinggal
: ……………………………………………….………………..
Agama
: .………………………………………………………………..
Pendidikan
: ………….……………………………………………………..
Selanjutnya Majelis Hakim dalam persidangan mempertanyakan kepadanya sebagai berikut: 1. Apakah Saudara telah berkeluarga ? : …………………………………………………………………………………….. 2. Apakah Saudara mempunyai anak ? : ……………………………………………………………………………………... 3. Kalau ada berapa? : ……………………………………………………………………………………... 4. Apa pekerjaan saudara? : ……………………………………………………………………………………... 5. Berapa penghasilan perhari/perbulan? : ……………………………………………………………………………………... 6. Apakah penghasilan saudara cukup biaya hidup sehari-hari? : …………………………………………………………………………………....... 7. Apakah saudara didampingi dari Pos Bantuan Hukum Pengadilan Negeri Banjarmasin?: ……………………………………………………….. Demikianlah Berita Acara dibuat dengan sebenarnya ditanda tangani oleh Terdakwa tersebut. PANITERA PENGGANTI Pengadilan Negeri Banjarmasin,
TERDAKWA, Perk.Pid. No..…/Pid.B/2010/PN.Bjm,
_________________________________
___________________________________
SEMA No. 10/2010 jo. Kep.DIRJEN BADILUM-M.A.R.I No. 1/DJU/OT.01.03/I/2012
BH-3
Contoh Keterangan
SURAT KETERANGAN Nomor : 003/RT 03/I-04/2011 Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT/RW 03/05 Kelurahan Lawang Banjarmasin, menerangkan bahwa : a. N a m a
: Syarifuddin
b. Tempat lahir-tanggal
: Lubar- OKI, 12-05-1958
c. Kebangsaan
: Indonesia
d. Agama
: Islam
e. Pekerjaan
: Karyawan Swasta
f. Alamat
: Jln. Candi walang Lrg. Purbo No. 2 RT/RW 12/03 Kelurahan Wijayakusuma – Jakarta Barat g. Keterangan ini dibuat untuk : Membuat Surat Keterangan Tidak Mampu/ Miskin, untuk mendapatkan bantuan hukum secara cuma-cuma pada POSBAKUMADIN pada Pengadilan Negeri Banjarmasin dalam Perkara Pidana. Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Banjarmasin, 04 Januari 2011 Ketua Rukun Tetangga 03
MUH. JAMHARI
SEMA No. 10/2010 jo. Kep.DIRJEN BADILUM-M.A.R.I No. 1/DJU/OT.01.03/I/2012
BH-4
Contoh Keterangan
PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN KECAMATAN BUKIT KECIL
KELURAHAN 24 ILIR Jl. Brigjend Dani Effendi Telp. 321377
SURAT KETERANGAN Nomor : 474 / 684 / 2010 2. Yang bertanda tangan dibawah ini : a. N a m a
: ……………………………………………………
b. Jabatan
: Kepala Kelurahan Wijayakusuma
Dengan ini menerangkan bahwa : c. N a m a
: Syarifuddin
d. Tempat lahir-tanggal
: Lubar- OKI, 12-05-1958
e. Kebangsaan
: Indonesia
f. Agama
: Islam
g. Pekerjaan
: Karyawan Swasta
h. No. Kartu keluarga/NIK
: 007-Metrojaya-Jakarta Barat
i. Alamat
: Jln. Candi walang Lrg. Purbo No. 2 RT/RW 12/03 Kelurahan Wijayakusuma – Jakarta Barat : Untuk mendapatkan bantuan hukum secara cuma cuma pada POSBAKUMADIN pada Pengadilan Negeri Banjarmasin dalam Perkara Pidana : Adalah Status Sosial Tidak Mampu/Miskin.
j. Bermaksud
k. Yang bersangkutan
3. Demikian surat keterangan ini di buat untuk di pergunakan seperlunya.
Banjarmasin, 21 Februari 2012 LURAH 24 ILIR BANJARMASIN
ASRIL RACHMAN, S.Sos Nip : 19571112197906100
SEMA No. 10/2010 jo. Kep.DIRJEN BADILUM-M.A.R.I No. 1/DJU/OT.01.03/I/2012
BH-5 PENGADILAN NEGERI BANJARMASIN
PENETAPAN No.:……./Pid.B/2012/PN.Bjm
“DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESA” Kami, Hakim Ketua Majelis Pengadilan Negeri Banjarmasin: Telah membaca : 1. Penetapan Ketua Pengadilan Negeri Banjarmasin, No : /Pid.B/2012/PN.Bjm tanggal 2012 tentang Penunjukan Majelis Hakim yang memeriksa dan mengadili perkara tersebut. 2. Berkas Perkara Pidana Nomor : /Pid.B/2012/PN.Bjm. atas nama Terdakwa :
Menimbang, bahwa berdasarkan Surat Dakwaan, No. Reg.Perk; tanggal 2012, Terdakwa diajukan kemuka persidangan karena didakwa oleh Penuntut umum dengan melanggar dakwaan. Menimbang, bahwa walaupun Terdakwa telah menyatakan tidak akan didampingi Penasehat Hukum dalam pemeriksaan perkaranya dipersidangan, akan tetapi mengingat ancaman hukuman yang didakwakan Penuntut Umum kepadanya diatas lima tahun, maka Hakim Ketua Majelis wajib menunjuk Penasihat Hukum untuk mendampingi Terdakwa selama dalam proses pemeriksaan perkaranya di persidangan. Menimbang, bahwa untuk menunjang terlaksananya proses peradilan yang melindungi harkat dan martabat manusia serta menjunjung kepastian hukum, maka perlu dikeluarkan penetapan tentang Penunjukan Penasihat Hukum. Menimbang, bahwa Pos Bantuan Hukum Advokat Indonesia (POSBAKUM ADIN) pada Pengadilan Negeri Banjarmasin Jalan D.I.Panjaitan- Banjarmasin sudah MoU Ketua Pengadilan Negeri Banjarmasin telah menyatakan kesediannya untuk membantu masyarakat pencari keadilan dalam hal bantuan hukum; Memperhatikan Pasal 56 ayat (1) dan (2) KUHAP; MENETAPKAN Menunjuk Pos Bantuan Hukum Advokat Indonesia (POSBAKUMADIN) pada Pengadilan Negeri Banjarmasin untuk bertindak selaku penasehat hukum terhadap diri Terdakwa : Dalam Perkara Pidana Nomor
/Pid.B/2012/PN.Bjm Ditetapkan di : Banjarmasin Pada tanggal : 2012 Hakim Ketua Majelis,
………………………………………… SEMA No. 10/2010 jo. Kep.DIRJEN BADILUM-M.A.R.I No. 1/DJU/OT.01.03/I/2012
