Aanvraagformulier – Algemene deel • •
• • •
In te vullen door instellingen die een aanvraag indienen voor: Incidentele activiteitensubsidie. Iedere instelling die een aanvraag voor genoemde subsidie indient moet ZOWEL dit algemene deel als het deel INCIDENTELE ACTIVITEITENSUBSIDIE van dit aanvraagformulier invullen. Een incidentele activiteitensubsidie moet uiterlijk 12 weken voorafgaand aan de uitvoering van de activiteit worden ingediend. De behandelingstermijn voor een subsidieaanvraag gaat lopen nadat de aanvraag compleet is. Een te laat ingediende aanvraag wordt niet in behandeling genomen.
1. Algemene informatie Naam organisatie: Postadres: Postcode & plaats Internet-adres: Naam: Adres: Contactpersoon:
Postcode en woonplaats: Telefoonnummer privé:
E-mail: Bank- of gironummer
2.
werk:
Ten name van1
Rechtspersoonlijkheid
Wij zijn een (s.v.p.aankruisen wat op uw organisatie van toepassing is): Stichting Inschrijvingsnummer Kamer O van Koophandel: Vereniging Inschrijvingsnummer Kamer O van Koophandel: 1
Geen prive bank of gironummer invullen
O
Onderdeel van een landelijke koepel, nl:
O
Anders, namelijk:
Is er sprake van onderstaande situatie, dan dient u een afschrift van de statuten als bijlage bij uw aanvraag te voegen. O O
Wij vragen voor de eerste keer subsidie aan De statuten zijn het afgelopen jaar op één of een aantal; belangrijke punt(en) gewijzigd
3. Namens de aanvrager, de daartoe statutair gemachtigden of anderszins bevoegden Datum: Bestuur: Voorzitter
Plaats: Naam:
Mevr./dhr.:
Adres: Woonplaats: Handtekening: Secretaris
Naam:
Mevr./dhr.:
Adres: Woonplaats: Handtekening: Penningmeester
Naam:
Mevr./dhr.:
Adres: Woonplaats: Handtekening:
4. Financieel Meerjarenoverzicht in 1 oogopslag (geen jaarrekening bijvoegen) (Exploitatieresultaten (verleden) / Subsidiebedragen (verleden – heden – toekomst): 2015
2016
2017
Afgelopen jaar
Lopende jaar
Volgend jaar
Exploitatieresultaat (-/- = tekort)2 Ontvangen subsidie
€ €
€ €
€ €
Gevraagde subsidie
€
€
€
2 = Inkomsten minus Uitgaven. Voor het lopende en het volgende jaar gaat het om het verwachte exploitatieresultaat.
AANVRAAGFORMULIER INCIDENTELE ACTIVITEITENSUBSIDIE Het gaat om een incidentele activiteitensubsidie. (dat wil zeggen om activiteiten van eenmalige en incidentele aard uit te voeren). Indiening 12 weken voor de activiteit. Soort activiteiten Wij dienen hierbij de aanvraag in tot het verlenen van incidentele activiteitensubsidie voor de volgende soorten activiteiten voor inwoners van de gemeente Noordoostpolder. Wilt u bovengenoemde activiteiten hieronder aangeven / beschrijven zodat een beeld kan worden gevormd van de verrichte activiteiten. In deze beschrijving kunt u vermelden de soort activiteiten, de frequentie van de activiteiten, de doelgroep waarvoor de activiteiten worden georganiseerd.
Als dit van toepassing is mag u voor het beantwoorden van bovenstaande vraag ook verwijzen naar uw aktiviteitenplan. Als u hier naar verwijst moet u een exemplaar van het betreffende aktiviteitenplan bij dit aanvraagformulier voegen.
1.
Inhoudelijke gegevens incidentele activiteitensubsidie
Datum / data activiteit Doel activiteit Gericht op (doelgroep) Inhoud activiteit (nadere informatie eventueel in een bijlage) Aantal deelnemers (totaal aantal ‘natuurlijke personen’) Leeftijdscategorie
Tot 12 jaar
12-18 jaar
19-65 jaar
65 jr en ouder
Andere bijzonderheden (nadere informatie eventueel in een bijlage)
2.
Financiële gegevens incidentele activiteitensubsidie
Als dit van toepassing is mag u voor het beantwoorden van deze vraag ook verwijzen naar uw aktiviteitenplan. Als u hier naar verwijst moet u een exemplaar van het betreffende aktiviteitenplan bij dit aanvraagformulier voegen.
•
Inkomsten Entreegelden /
Bedrag
Toelichting (eventueel)
Bedrag
Toelichting (eventueel)
€ •
Deelnemersbijdragen
•
•
Overige inkomsten (sponsoring e.d.) Uitgaven Organisatiekosten
•
Inzet leiding
€ €
€ € •
Huur ruimte e.d.
•
Materiaalkosten e.d.
€ €
Gevraagd subsidiebedrag €
€
•
Risicofactoren (zoals het weer) die de uitvoering van de gesubsidieerde activiteit zouden kunnen verhinderen: ________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________
•
Verzekerd tegen bovenstaande en/of andere risico’s: Zo ja: tot welk bedrag/welke bedragen
N.B.: Naast dit aanvraagformulier dient u ook mee te zenden: -
Begroting van kosten en opbrengsten van de activiteit.
-
Actueel Jaarplan / Werkplan van uw organisatie.
ja / nee € _________________
TOELICHTING aanvraag incidentele activiteitensubsidies (vrijwilligers)organisaties. Om in aanmerking te komen voor een incidentele activiteitensubsidie van de gemeente Noordoostpolder moet aan een aantal formele voorwaarden worden voldaan. Deze voorwaarden zijn onder andere opgenomen in de Algemene wet bestuursrecht, en dan vooral in hoofdstuk 4, de Algemene Subsidie Verordening van onze gemeente en, als daarvan in uw geval sprake van is, Deelverordeningen en / of de subsidieBeleidsregels. Tot deze voorwaarden hoort: •
dat de aanvraag minimaal 12 weken voordat de activiteit plaatsvindt in het bezit moet zijn van het college van burgemeester en wethouders. Het college is het bestuursorgaan dat bevoegd is tot het verstrekken van de subsidie.
•
Aanvragen die na de genoemde datum binnen komen kunnen niet in behandeling worden genomen. Dat betekent meestal dat u voor de in de subsidieaanvraag genoemde activiteit(en) geen subsidie zult ontvangen!
•
Het subsidieaanvraagformulier moet volledig worden ingevuld en ondertekend worden door diegenen die daartoe statutair zijn bevoegd.
•
Niet volledig en / of onjuist ingevulde alsmede niet bevoegd ondertekende formulieren mogen en kunnen daarmee niet in behandeling worden genomen.
•
Onvolledig / onjuist ingevulde formulieren zullen aan u ter aanvulling / correctie worden geretourneerd. U krijgt dan maximaal 4 weken de tijd om de fouten te herstellen. Als de aanvraag ook daarna nog niet voldoet aan de gestelde eisen kan de aanvraag niet in behandeling worden genomen. Dat betekent dat u over dit jaar geen subsidie zult kunnen ontvangen.
•
De verantwoordelijkheid om te voldoen aan de voorwaarden voor de subsidie die u ontvangt ligt bij uw organisatie. Steekproefsgewijs wordt gecontroleerd of dit naar waarheid wordt ingevuld. Als achteraf blijkt dat u niet aan de voorwaarden voldoet, dan loopt u het risico dat u het ontvangen bedrag moet terugbetalen.
•
•
Binnen 8 weken na de ontvangst van de aanvraag zal het college van burgemeester en wethouders een besluit nemen over de aanvraag tot subsidieverlening. Zodra dat is gebeurd zal u een beschikking tot subsidieverlening worden gestuurd met daarin het subsidiebedrag dat zal worden verleend en de activiteiten waarvoor de subsidie bestemd is. Verder is het mogelijk dat er nog bepaalde voorwaarden in worden vermeld.
•
Na afloop van de gesubsidieerde activiteit moet u verantwoording afleggen over de besteding van de subsidie.
