Tegemoetkoming meerkosten WMO uitgebreid

In te vullen door gemeente Datum Registratienr Procesnr Paraaf

Tegemoetkoming meerkosten WMO 2016 - uitgebreid Dit formulier opsturen naar:

Gemeente Heerlen Afdeling WS 39121-BI-2 Postbus 1 6400 AA Heerlen 14 045 +31(0)45 560 50 40 www.heerlen.nl

1 Persoonlijke gegevens Burgerservicenummer (BSN) Naam en voorletters Adres Postcode en plaats Geboortedatum

 man  vrouw

Pagina

1/5

Telefoonnummer

Versienummer formulier

Nummer ID-bewijs of vreemdelingendocument kopie bijvoegen

09.06.2016 Bezoekadres

Afdeling WS Maanplein 88, Heerlen Openingstijden van 08.30 - 17.00 uur

2 Partnergegevens BSN Naam en voorletters

Telefoon

(045) 560 43 33 08.30 - 17.00 uur

Geboortedatum

 man  vrouw

Nummer ID-bewijs of vreemdelingendocument kopie bijvoegen

3 Naam ziektekostenverzekeraar Naam ziektekostenverzekering

Verplicht eigen risico helemaal gebruikt? 2014 2015

Aanvrager Partner Voeg de afrekening van uw ziektekostenverzekering bij, waaruit blijkt dat u het verplicht eigen risico in de twee kalenderjaren voor het jaar waarop de tegemoetkoming betrekking heeft, helemaal opgemaakt heeft.

 = aankruisen indien van toepassing

> lees verder

Postbus 1, 6400 AA Heerlen, t 14 045 / +31 (0)45 560 50 40, [email protected], IBAN NL73INGB0672814471

Pagina

2/5

4 Vermogen Ik bezit/wij bezitten Een woning, woonwagen, woonboot of andere onroerende zaak Eén of meer motorvoertuigen Goederen van waarde (geen gewone huisraad) Waardepapieren, zoals aandelen, levens- en begrafenisverzekering

   

ja ja ja ja

   

nee nee nee nee

Voeg bewijsstukken zoals koopakte, hypotheekschuld, polissen etc. toe

5 Schulden Ik heb/wij hebben schulden Zo ja, vul de gegevens in Wie Waar Restant Aflossing per maand

 ja

 nee

Direct opeisbaar

€ €  ja

 nee

€ €  ja

 nee

€ €  ja

 nee

Voeg kopieën bewijsstukken van schulden toe

6 Rekeningen (betaal/spaar/creditcard) Denk aan rekeningen minderjarige kinderen Ik heb/wij hebben betaal-, spaar- en/of creditcardrekeningen  ja Zo ja, vul de gegevens in Naam rekeninghouder IBAN Saldo

 nee

€ € € Voeg een kopie van het laatste afschrift van alle rekeningen toe

> lees verder


Pagina

7 Inkomsten u (en uw partner)

3/5

Denk ook aan bijv. WW, WIA of ZW uitkeringen. Ik heb/wij hebben inkomsten uit arbeid/uitkering/anders* Zo ja, vul de gegevens in

 ja

 nee

Wie Werkgever/soort uitkering Hoogte (netto)  per maand €  per 4 weken  per maand €  per 4 weken  per maand €  per 4 weken  per maand €  per 4 weken  per maand €  per 4 weken  per maand €  per 4 weken *

Bijv. studiefinanciering/WTOS, alimentatie, heffingskortingen, toeslagen, indien er niet genoeg ruimte is, vul de gegevens aan op een los vel

Voeg kopieën bewijsstukken van inkomsten toe

8 Bewindvoering/budgetbeheer Aanvrager staat onder bewind Partner staat onder bewind

 ja  ja

 nee  nee

 ja

 nee

Naam, adres en telefoonnummer bewindvoerder 1

Naam, adres en telefoonnummer bewindvoerder 2

Maakt u gebruik van budgetbeheer?

> lees verder


Pagina

9 Wijze van betaling

4/5 Naam rekeninghouder IBAN Voeg kopie bankpas of kopie van rekeningafschrift toe (uw naam en IBAN moet duidelijk zichtbaar zijn). Als sprake is van bewindvoering, wordt het geld overgemaakt aan de bewindvoerder

10 Verklaring Ik heb/wij hebben dit formulier volledig en geheel naar waarheid ingevuld. Ik weet/wij weten dat het onjuist of onvolledig invullen van dit formulier en/of het niet of onvolledig bijvoegen van gevraagde bijlagen tot een boete kan leiden, gevolgen kan hebben voor mijn recht op uitkering en onder omstandigheden kan leiden tot strafrechtelijke vervolging. Het is mij/ons bekend dat de gemeente op grond van de Participatiewet de gegevens moet controleren. In de aanvraag verleent ondergetekende het college een machtiging om onderzoek in te stellen naar de juistheid en volledigheid van de verstrekte gegevens en zo nodig naar andere gegevens die noodzakelijk zijn voor de verlening dan wel de voorzetting van bijstand.

11 Ondertekening Plaats

Datum

Naam aanvrager

Handtekening

Naam partner

Handtekening

De gemeente Heerlen hecht grote waarde aan uw privacy. Uw persoonsgegevens worden zorgvuldig behandeld, beveiligd en slechts gebruikt voor de behandeling van uw Tegemoetkoming meerkosten WMO 2016-uitgebreid.


Pagina

5/5

Toelichting De gemeente kan de tegemoetkoming meerkosten alleen op aanvraag verlenen. Wij verzoeken u het formulier compleet ingevuld en ondertekend terug te sturen. Wij zullen uw aanvraag schriftelijk afhandelen. Alleen als dat nodig is, nodigen wij u uit voor een gesprek of zullen wij u vragen nog ontbrekende gegevens te verstrekken. Pas als alle noodzakelijke gegevens bekend zijn, neemt de afdeling Werkgelegenheid en Sociale Zaken binnen 8 weken een beslissing. Om voor de toeslag in aanmerking te komen moet u (en uw partner) voldoen aan de hieronder genoemde voorwaarden. Per wanneer wordt toegekend? Op zijn vroegst wordt toegekend op de datum dat u aangevraagd hebt. Het is niet mogelijk met terugwerkende kracht over eerdere jaren toe te kennen. Hoe hoog is de toeslag in 2016? € 125,- per jaar per persoon. Voorwaarden: • U woont in Heerlen op de datum dat u aan de voorwaarden voldoet. • U bent 18 jaar of ouder en hebt een ziektekostenverzekering. • U hebt in de twee jaren voor het jaar waarop de tegemoetkoming betrekking heeft, het verplicht eigen risico opgemaakt. • Uw vermogen is op de aanvraagdatum niet hoger dan (bedragen 2016): o Voor een alleenstaande € 5.920, o Voor een alleenstaand ouder € 11.840, o Voor gehuwden € 11.840,• Uw inkomen is niet hoger zijn dan 110% van de wettelijke, van toepassing zijnde bijstandsnorm. Meer informatie De tegemoetkoming meerkosten is een regeling op grond van de Wet maatschappelijke ondersteuning. Het beleid over de tegemoetkoming is vastgelegd in de ‘verordening maatschappelijke ondersteuning 2015 en ‘het uitwerkingsbesluit 2015’. Uw vermogen, uw inkomen en het voor u geldende minimum inkomensniveau worden op dezelfde manier beoordeeld als voor personen die recht hebben op bijzondere bijstand. Het beleid hierover is vastgelegd in de ‘beleidsregel bijzondere bijstand 2015’. Het gemeentelijk beleid kunt u inzien in de publiekshal van het gemeentehuis of op de website van de gemeente.


Tegemoetkoming meerkosten WMO uitgebreid

Recommend Documents