Technische Universiteit Delft

Leren van incidenten zonder informatie over de mentale en fysieke gesteldheid van betrokkenen: (on)mogelijk?! Over het gebruik van (beschermde) medische informatie ten behoeve van incidentonderzoek

Scriptie in het kader van de Master opleiding Public Safety, School of Executive Education, Delft Top Tech / Technische Universiteit Delft Arlette van der Kolk Rotterdam, 28 december 2011

Bronnen foto´s voorblad: http://www.depers.nl/binnenland/339847/Fotogalerij-Treinbotsing-Barendrecht.html http://www.hetbrandweerforum.nl/index.php?topic=36050.msg515075#msg515075 http://www.hyves.nl/hyves/9735542/Vliegtuig_Crash_Turkish_Airlines_25_02_2009_9_Doden_Laat_Een_Krabbel _Achter_Als_Je_Je_Medeleven_Wilt_Tonen_Vergeet_Niet_Je_Vrienden_Uit_Te_Nodigen/ http://www.fiestainfo.com/news/news.php?id=1773 http://www.pluspost.nl/over-kleine-en-grote-medische-missers/24224/ http://www.medicalfacts.nl/2011/07/13/moet-het-medisch-beroepsgeheim-op-de-schop/ https://www.mijnapotheek.nl/149/bestel-procedure-medicijnen-op-recept.html http://www.swov.nl/NL/Research/cijfers/Toelichting-gegevenssoorten/ongevallen.htm http://www.medicalfacts.nl/2009/05/15/wet-clientenrechten-zorg-bevat-geen-vertel-en-herstel-clausule-bijmedische-fouten/

VOORWOORD In 2005 viel mijn aandacht op de pagina grote advertentie met een 15-tal vacatures bij de op dat moment net opgerichte Onderzoeksraad voor Veiligheid. De vacatures omvatten diverse maatschappelijke sectoren. Ik had een inhoudelijk ogenschijnlijk incoherente loopbaan na mijn studie biologie en milieukunde: van milieuproblemen in de buurt en regio’s, tot normalisatie van metalen, verf en buisleidingen. De rode draad was het helpen ontwikkelen van hulpmiddelen, normen in het bijzonder, om kwaliteit en veiligheid te beheersen. Hoewel ik mijn werk met plezier deed, was het wel ver van de ‘echte wereld’, de processen en producten waar de normen over gingen. Bovendien geloof ik in normen en afspraken, maar ook in het ter discussie stellen daarvan. Het primaire doel van de Onderzoeksraad - onderzoek naar incidenten ter lering - bracht me een stap dichter bij de realiteit van alle dag. Daarnaast gaf het me de mogelijkheid om me te verdiepen in een sector, waar ik altijd een bijzondere belangstelling voor heb gehad: de gezondheidszorg. Om lering te trekken uit incidenten moet informatie verzameld worden over het proces waarin het mis ging. Het verzamelen van informatie over technische en organisatorische aspecten kan lastig zijn vanwege de veelheid van informatie of de vereiste specificiteit. Wanneer informatie over de mentale en fysieke gesteldheid van slachtoffers vereist is, komt er een dimensie bij. Deze informatie is immers persoonsgebonden en is niet zomaar op te vragen. Omdat gedetailleerde informatie alleen verstrekt kan worden door professionals met een beroepsgeheim of vastgelegd is in medische dossiers. De vraag: “Welke informatie over de fysieke en mentale gesteldheid van slachtoffers is echt nodig om de onderzoeksvraag te beantwoorden en is deze informatie te verkrijgen?” werd een terugkerende uitdaging in de onderzoeken waar ik bij betrokken was (hartchirurgie, kindveiligheid en maagverkleiningen). Daarnaast wisselde ik ook regelmatig met collega´s van gedachten over het nut en noodzaak van het opvragen van dit soort informatie. Deze scriptie bood mij de mogelijkheid dit onderwerp verder te exploreren. Ik had deze scriptie niet kunnen schrijven zonder de medewerking van vele belangstellende collega’s, relaties, vrienden en familie. In de eerste plaats wil ik de vele collega’s bedanken voor de uitvoerige informatie die zij gaven over onderzoeken waaraan zij hadden deelgenomen. Zij namen de tijd om concepten door te lezen en kritische vragen te stellen. Deze scriptie had ook niet geschreven kunnen worden, als de Onderzoeksraad mij niet in de gelegenheid had gesteld de Master of Public Safety te volgen. Ben Ale, begeleider vanuit MPS, en Annemiek Nelis, mijn onderzoeksmanager bij de Onderzoeksraad, bedank ik voor hun inspirerende suggesties en vertrouwen in een goede afloop. Ook de gesprekken die ik voerde met andere leden van het management team en de Raad, in het bijzonder Anneke Bovens, Iep Visser, Koos Visser en Tjibbe Joustra, scherpten mijn gedachten en maakten me telkens weer bewust van de gevoeligheden rond het onderwerp van de scriptie. In de aanloop naar en tijdens het schrijven van de scriptie, heb ik (kort) van gedachten kunnen wisselen met diverse incidentonderzoekers in de zorg en ontwikkelaars van methoden voor incidentonderzoek. Ook deze gesprekken waren een bron van inspiratie. Ik hoop deze gedachtewisselingen in de toekomst voort te kunnen zetten. De laatste alinea is voor mijn vrienden en familie. Zij zagen een alles overheersende fascinatie voor mijn werk en het onderwerp van deze scriptie. Maar zij hebben me ook zien zuchten en kreunen. Als het nodig was, kon ik altijd ergens terecht om even ‘lucht’ te happen. Mijn dank daarvoor is groot. Het wordt hoog tijd om weer eens ‘zomaar’ af te spreken. J

3

4

SAMENVATTING De Onderzoeksraad voor Veiligheid is opgericht om van een afstand onafhankelijk onderzoek te doen naar incidenten met ernstige gevolgen en naar het systeem waarin het incident plaats kon vinden. Het doel van het onderzoek dat wordt uitgevoerd door de Onderzoeksraad is lering te trekken uit het gebeurde. Om dit werk te kunnen doen heeft de Raad van de wetgever vergaande bevoegdheden gekregen om informatie op te vragen en te gebruiken. Ter bescherming van betrokkenen, beperkt de Rijkswet op de Onderzoeksraad de manier waarop de verkregen informatie in openbare rapporten mag worden gebruikt en de onderzoekers zijn tot geheimhouding verplicht. De Raad kan echter niet zomaar alle denkbare informatie gebruiken. Betrokkenen en experts die geraadpleegd worden, kunnen zich beroepen op hun beroeps- of ambtsgeheim. De Raad wordt met het beroepsgeheim en het ambtsgeheim geconfronteerd wanneer hij in het kader van het onderzoek op zoek gaat naar informatie over de fysieke en geestelijke gesteldheid van slachtoffers. Binnen de Raad komt daarom regelmatig de vraag aan de orde of medische informatie nu wel of niet vereist is om goed incidentonderzoek te doen. In deze scriptie staat daarom de vraag centraal ‘Kan de Onderzoeksraad voor Veiligheid incidenten adequaat onderzoeken zonder toegang tot (historische) informatie over de fysieke en mentale gesteldheid van slachtoffers1?’ Methoden voor incidentonderzoek geven in het algemeen beperkt houvast wat betreft het onderzoek naar menselijk falen, in tegenstelling tot de handreikingen voor onderzoek naar technisch en organisatorisch falen. Incidentonderzoek begint met beschrijving van de aangetroffen situatie en richt zich van daaruit op de oorzaak van het falen. Vanuit het letsel aangetroffen bij de slachtoffers kunnen onderzoekers informatie vergaren over de ernst van het incident, de directe oorzaak van het incident, het verloop van het incident en de beheersing van het letsel. Verder kan informatie over de achtergronden van het letsel informatie geven over achterliggende factoren in de organisatie of het proces waarin het incident zich voordeed. Het gebruik van medische informatie is nader bestudeerd in een selectie van incidentonderzoeken. Daarbij is uitgegaan van het letsel, zoals hiervoor beschreven. De selectie bevatte onderzoeken naar incidenten met ernstig letsel in de sectoren luchtvaart, rail, wegverkeer, defensie, bouw, crisisbeheersing & hulpverlening en gezondheid. Onderzoeken verricht door de Raad staan centraal in deze scriptie. Daarnaast zijn enkele onderzoeken in beschouwing genomen die geschreven zijn door andere instanties. De Onderzoeksraad heeft onderzoek gedaan naar incidenten waarbij medische informatie niet nodig was, maar zeker zo veel incidenten onderzocht waarbij de beschikbaarheid van medische informatie een voorwaarde was om inzicht te krijgen in het ontstaan en de beheersing van het letsel. Medische informatie is in vele vormen voorhanden: van verklaringen over het aangetroffen letsel en het ontstaan ervan door betrokkenen (niet-medici en medici), tot resultaten van autopsies, informatie uit medische dossiers en registraties van gegevens van meerdere personen. Elke informatiebron heeft haar eigen waarde, maar ook haar eigen randvoorwaarden ten aanzien van het gebruik ervan. ·

Verklaringen van overlevenden en hulpverleners worden in alle onderzoeken gebruikt om een beeld te krijgen van het incident.

·

In aanvulling daarop wordt waar mogelijk gebruik gemaakt van informatie uit autopsierapporten van overleden slachtoffers.

·

Daarnaast spreken onderzoekers met medici over de bevindingen uit de afgelegde verklaringen en de autopsie. De medicus in kwestie moet bepalen of hij informatie kan verstrekken en in welk detail. Het is mogelijk om een zo genaamde ‘casus’ te schetsen. Het is ook een oplossing om over het ‘medisch proces’ te spreken (medische keuring, behandeling of de rol van de medicus) zonder het formeel over het betrokken slachtoffer te hebben. Het blijft een moeilijke afweging als het gaat om een slachtoffer wiens identiteit bekend is bij beide gesprekspartners, ook als de naam van het slachtoffer niet genoemd wordt.

1

Omwille van de leesbaarheid wordt het begrip ‘medische informatie’ gebruikt in het vervolg van deze scriptie.

5

·

In het algemeen maakt de Raad maakt in zijn onderzoeken zeer beperkt gebruik van informatie uit medische dossiers. Maar voor onderzoeken naar medische hulpverlening en zorg, blijkt (geanonimiseerde) informatie over het medisch proces, vaak nodig te zijn. Medische dossiers bevatten persoonsgebonden informatie over het slachtoffer, maar ook procesinformatie over het verloop van de hulpverlening. In diverse onderzoeken is daarom toestemming voor inzage in de dossiers verzocht aan betrokkenen. Zonder deze informatie zou het onderzoek niet mogelijk zijn geweest. In andere onderzoeken is gebruik genaakt van dossier onderzoek verricht door medici zelf. Overigens blijkt ook uit de onderzoeken dat ‘het medisch dossier’ niet bestaat. Het is nodig heel gericht te vragen naar informatie uit dossier(s), zoals een keuringsdossier, een dossier van een huisarts, een dossier van een specialist, een verpleegdossiers, etcetera.

·

In een aantal onderzoeken was het mogelijk om geanonimiseerde data uit registraties te gebruiken.

In alle gevallen was de verzamelde medische informatie vereist om de bevindingen, die uit gesprekken met betrokkenen naar voren kwamen, nader te onderbouwen. Ook bleek dat het perspectief van de Raad leidde tot aanvullende vragen aan betrokken medici over de beheersing van risico’s, die in eerste instantie niet door henzelf ter discussie waren gesteld. Uit de analyse van overeenkomsten en verschillen tussen de onderzoeken wordt geconcludeerd dat het altijd van belang is om bij het begin van het onderzoek aan de hand van informatie over het opgelopen letsel de vraag te stellen of verdere medische informatie van belang zou kunnen zijn. In deze fase is informatie van overlevenden, ooggetuigen of hulpverleners voldoende. Wanneer vastgesteld wordt dat medische aspecten van belang kunnen zijn voor het onderzoek ter lering, is het zaak de informatiebehoefte snel in kaart te brengen. Sommige informatiebronnen zijn maar gedurende een beperkte periode beschikbaar. Tot een autopsie moet in de eerste uren na een incident besloten worden. De herinnering van slachtoffers en hulpverleners ter plaatse vervaagt snel. Voor andere informatiebronnen is meer tijd beschikbaar, maar omdat deze bronnen niet zomaar geraadpleegd kunnen worden is zowel inhoudelijk als procedureel een goede voorbereiding nodig. Of die bronnen dan beschikbaar gesteld worden is in de huidige juridische beperkingen geen zekerheid. Voor het onderzoek ter lering kan dit betekenen dat onderzoeksvragen en delen van het systeem waarin het incident zich voordeed, niet bestudeerd kunnen worden. Dit geldt niet alleen voor onderzoeken van de Onderzoeksraad, maar feitelijk ook voor de vele onderzoeken die organisaties binnen de zorg zelf uitvoeren. Het medisch beroepsgeheim is immers beperkt tot de uitwisseling van informatie tussen de patiënt en zijn behandelaar(s) ten behoeve van de medische behandeling. Er zijn wettelijke gronden waarop het beroepsgeheim doorbroken kan worden. Het incidentonderzoek valt daar niet onder. Om binnen de bestaande kaders zo goed mogelijk gebruik te maken van medische informatie wordt aan de Onderzoeksraad aanbevolen om: 1. In het onderzoekshandboek handreikingen en best practices voor onderzoekers op te nemen om het verzamelen van medische informatie te optimaliseren. 2. In overleg met de sector en het ministerie na te gaan in hoeverre de wettelijke bepalingen ten aanzien van het vergaren van feiten aangepast kunnen worden, zodat onderzoekers toegang kunnen krijgen tot medische informatie analoog aan de bepalingen die sinds dit jaar gelden voor de inspectie voor de volksgezondheid. De sector wordt gevraagd in overleg met patiëntenorganisaties na te denken over: 1. Het vragen van toestemming voor inzage in medische dossiers ten behoeve van incidentonderzoek bij op het moment dat behandelovereenkomsten worden gesloten. 2. Modernisering van het beroepsgeheim zodat onderzoeken ter lering naar aanleiding van incidenten ook binnen de zorg niet meer op de grens van de bestaande richtlijnen worden uitgevoerd en het voor iedereen duidelijk is wanneer en door wie dergelijk onderzoek uitgevoerd kan worden, 3. Het verstrekken van geanonimiseerde dossierinformatie op een zodanige manier dat verwarring tussen patiënten en behandelaars voorkomen wordt, zeker als voor voorgaande aanbevelingen geen mogelijkheden gevonden worden.

6

INHOUD Voorwoord ................................................................................................................... 3 Samenvatting............................................................................................................... 5 Afkortingen en begrippen ............................................................................................. 8 1

inleiding.............................................................................................................. 9

2

incidentonderzoek en het gebruik van medische informatie.................................13

2.1 2.2

2.3

De positie van medische informatie in methoden voor incidentonderzoek........................ 13 De rol van medische informatie in het onderzoeksproces................................ .............. 16 2.2.1 Melding incident ......................................................................................... 17 2.2.2 Besluit over te gaan tot onderzoek................................................................. 18 2.2.3 Feiten onderzoek: reconstructie van het incident.............................................. 19 Naar een systematische analyse van het gebruik van medische informatie ...................... 20

3

Medische informatie in de praktijk van het incidentonderzoek .............................21

3.1

Transport incidenten................................ ................................ .............................. 21 3.1.1 Luchtvaart................................................................................................. 21 3.1.2 Treinbotsing Barendrecht ............................................................................. 23 Landbouwvoertuigen, Bouw en Defensie................................ ................................ .... 26 Crisisbeheersing en hulpverlening ................................ ................................ ............ 26 3.3.1 Brand cellencomplex Schiphol Oost................................................................ 26 3.3.2 Duikongeval Terneuzen................................................................................ 28 3.3.3 Brand De Punt............................................................................................ 28 3.3.4 Schietincident Alphen .................................................................................. 29 Gezondheidszorg................................ ................................ ................................ ... 30 3.4.1 Vermijdbare schade en oorzaken daarvan ....................................................... 30 3.4.2 Hartchirurgie ............................................................................................. 32 3.4.3 Brand OK Twenteborg ................................................................................. 33 3.4.4 Kindveiligheid ............................................................................................ 34 3.4.5 Neuroloog, Medisch Spectrum Twente ............................................................ 35 3.4.6 Bariatrische chirurgie .................................................................................. 35 3.4.7 Brand GGZ instelling Rivierduinen / Verzorgingshuis Geinse Hof ......................... 38

3.2 3.3

3.4

4

Naar een verantwoord gebruik van medische informatie .....................................41

4.1

5

Onderzoeksvragen van incidentonderzoek en het gebruik van medische informatie........... 41 4.1.1 Ernst: Is er sprake van een incident of van een niet-vermijdbaar risico?............... 42 4.1.2 Wat was de oorzaak van het incident?............................................................ 43 4.1.3 Hoe verliep het incident?.............................................................................. 43 4.1.4 Hoe werden de gevolgen van een incident beheerst? ........................................ 43 4.1.5 Achterliggende factoren. .............................................................................. 43 Herkomst medische informatie ................................ ................................ ................ 44 4.2.1 Beschrijvingen van betrokkenen en omstanders ............................................... 44 4.2.2 Autopsie en daaraan gerelateerde onderzoeken ............................................... 44 4.2.3 Verklaringen van (para)medici ...................................................................... 45 4.2.4 Medische dossiers ....................................................................................... 46 4.2.5 Geaggregeerde data uit (medische) registratiebestanden................................... 47 Betekenis van medische informatie voor het incidentonderzoek................................ ..... 47 4.3.1 Verkrijgbaarheid van medische informatie en de resultaten van het onderzoek...... 47 4.3.2 De noodzaak van medische informatie voor het incidentonderzoek ...................... 48 4.3.3 Kan er ook teveel informatie zijn?.................................................................. 49 Randvoorwaarden bij het opvragen en gebruiken van medische informatie...................... 50 4.4.1 Kennis onderzoekers ................................................................................... 50 4.4.2 Privacy ..................................................................................................... 51 4.4.3 Medisch beroepsgeheim en dossiergeheim ...................................................... 52 4.4.4 Is het spanningsveld overbrugbaar?............................................................... 54 Conclusies..........................................................................................................57

6

Aanbevelingen ...................................................................................................61

4.2

4.3

4.4

Nawoord ....................................................................................................................63 Literatuur ...................................................................................................................65 Bijlage 1. Onderzoeksaanpak – toelichting ...................................................................69 Bijlage 2. Methoden voor Incidentonderzoek vergeleken ..............................................73 Bijlage 3. Kenmerken onderzoeken naar incidenten .....................................................81 Bijlage 4. Analyse en vergelijking onderzoeken naar incidenten ...................................83

7

AFKORTINGEN EN BEGRIPPEN Afkortingen EOC GGZ HFACS ICAO IGZ IOC

MMT MPS OM OvJ PRISMA SEH SIRE Tripod Beta UMC WGBO ZIS

Externe Onderzoek Commissie (onderzoek naar hartchirurgie UMC St Radboud) Geestelijke Gezondheidszorg Human Factors Analysis and Classification System International Civil Aviation Organization Inspectie voor de Gezondheidszorg Interne Onderzoek Commissie (onderzoek naar hartchirurgie UMC St Radboud) Medisch Mobiel Team Master of Public Safety Openbaar Ministerie Officier van Justitie Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis Spoedeisende hulp Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie Naam van een methode voor incidentonderzoek Universitair Medisch Centrum Wet Geneeskundige Behandel Overeenkomst Ziekenhuis Informatie Systeem

Begrippen Medisch beroepsgeheim Complicatie

Incident

Medische informatie Persoonsgebonden informatie Risicofactor Triage

Geheimhoudingsplicht van medische beroepsbeoefenaren ten aanzien van de informatie die zij hebben over hun patiënten in het kader van hun behandeling. Een onbedoelde en ongewenste uitkomst tijdens of volgend op het handelen van een zorgverlener, die voor de gezondheid van de patiënt zodanig nadelig is dat aanpassing van het (be)handelen noodzakelijk is dan wel dat sprake is van onherstelbare schade. (Wagner & Van der Wal, 2005) In literatuur over onderzoek naar incidenten wordt gesproken over ‘incident’, ‘ongeval’, ‘ongeluk´, ‘voorvallen’ of ‘calamiteiten’. Gedeelde kenmerken zijn het ‘onbedoelde’ en doorgaans ‘plotselinge’ of ‘onvoorziene’ voorkomen en ‘letsel’ en/of ‘schade’ als gevolg van een afwijking van het vooraf beoogde proces of resultaat, zie ook onderstaande definities. · Storend voorval; een voorval is een onverwachte of ongewone gebeurtenis (Van Dale); · Een voorval is een gebeurtenis die de dood of letsel van een persoon dan wel schade aan een zaak of het milieu veroorzaakt, alsmede een gebeurtenis die gevaar voor een dergelijk gevolg in het leven heeft geroepen (Rijkswet Onderzoeksraad voor veiligheid, 2005). · Een incident is een onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces die tot schade aan de patiënt heeft geleid, had kunnen leiden of (nog) kan leiden. (Wagner & Van der Wal, 2005) Informatie over de fysieke en mentale gesteldheid van slachtoffers van incidenten. De informatie kan de gesteldheid tijden en na het incident betreffen, maar ook de gesteldheid voordat het incident plaats vond. Informatie die herleid kan worden tot natuurlijke personen, op enige wijze betrokken bij een incident. Factor die aangeeft hoeveel risico er bestaat, hoeveel kans er is dat er schade, verlies, ziekte, etcetera zal optreden. Sorteren van gewonden op ernst van de verwonding en de noodzaak van een onmiddellijke behandeling om de toestand van de patiënt te stabiliseren.

8

1

INLEIDING

Het onderzoek van de Onderzoeksraad voor Veiligheid2 past in de bestaande traditie van incidentonderzoek. In deze traditie worden incidenten3 gezien als een reeks gebeurtenissen die een proces verstoren en leiden tot niet bedoelde gevolgen. Deze gebeurtenissen kunnen elkaar opvolgen, maar ook gelijktijdig optreden. De gebeurtenissen kunnen de techniek, de organisatie of de betrokken mensen betreffen. Informatie over het handelen van betrokkenen en de achtergronden daarvan, kan de sleutel zijn tot het identificeren van verbeterpunten in het proces waarin het incident zich voordeed. Een belangrijk vraagstuk hierbij is in hoeverre het onderzoek inzicht vereist in de fysieke en mentale gesteldheid van slachtoffers4 direct na het incident, maar ook in de periode voorafgaand aan en volgend op het incident. Begin 2005 werd het onderzoeksterrein van de Raad5 verbreed van transport naar alle maatschappelijke sectoren, met uitzondering van verstoringen van de openbare orde, handhaving van de rechtsorde, optreden van de krijgsmacht in oorlogssituaties (Rijkswet, 2005; artikel 1, lid 2). Vanaf dat moment onderzoekt de Raad ook incidenten in de zorg en hulpverlening na een incident. Sindsdien is de vraag ten aanzien van het gebruik van informatie over fysieke en mentale gesteldheid van slachtoffers prominenter in beeld. Probleemstelling De meningen over te vraag in hoeverre onderzoekers van de Raad in de historie van de fysieke en/of mentale gesteldheid van slachtoffers moeten duiken, zijn verdeeld van: “Onderzoek door de Raad kan plaatsvinden zonder gebruik te maken van deze informatie.” tot “Wanneer informatie over de fysieke en mentale gesteldheid van betrokkenen inzicht kan geven in de dynamiek van het incident, moet de onderste steen boven komen ook als dat het informatie uit medische dossiers vereist.” · Niet gebruiken van deze informatie doet recht aan het persoonlijke en vertrouwelijke karakter ervan. Dit kan betekenen dat aspecten van het incident niet onderzocht kunnen worden. · Wel gebruiken van deze informatie maakt het mogelijk om alle aspecten van een incident te onderzoeken, evenals een nadere analyse van onderzoek naar medische aspecten uitgevoerd door anderen. Dit druist echter in tegen het persoonlijke en vertrouwelijke karakter van de informatie. Meer nog dan bij andere informatie bronnen is het daarom van belang vast te stellen welke informatie vereist is om een incident te onderzoeken en waarom. Vervolgens moeten onderzoekers bepalen of er beperkingen zijn wat betreft het verkrijgen en gebruiken van de informatie waar een oplossing voor gevonden moet worden. In diverse onderzoeken uitgevoerd door de Onderzoeksraad en andere onderzoekscommissies is een pragmatische manier gevonden om met dit dilemma om te gaan. In het algemeen is het echter onduidelijk of en wanneer het echt noodzakelijk is om medische informatie te raadplegen bij incidentonderzoek en onder welke voorwaarden dit kan gebeuren. Doelstelling en centrale onderzoeksvraag Het primaire doel van deze scriptie is na te gaan in hoeverre de Onderzoeksraad voor Veiligheid bij het uitvoeren van incidentonderzoek gebruik moet (willen) maken van medische informatie. De Raad is niet de enige die onderzoek naar aanleiding van incidenten verricht waarbij afgewogen wordt of, en in hoeverre, medische informatie moet worden beschouwd. Secundair beoogt de scriptie dan ook een bijdrage te leveren aan het bredere gesprek over het gebruik van deze informatie ten behoeve van het leren van incidenten. De hypothese van deze scriptie is dat incidentonderzoek ten behoeve van het verbeteren van veiligheid niet verricht kan worden zonder gebruik te maken van medische informatie. De centrale vraag is: ‘Kan de Onderzoeksraad voor Veiligheid incidenten adequaat onderzoeken zonder toegang tot (historische) informatie over de fysieke en mentale gesteldheid van slachtoffers6?’

2

In het vervolg van deze scriptie: ‘Raad’ of ‘Onderzoeksraad’. In literatuur over onderzoek naar incidenten wordt gesproken over ‘incident’, ‘ongeval’, ‘ongeluk´, ‘voorvallen’ of ‘calamiteiten’. Gedeelde kenmerken zijn het ‘onbedoelde’ en doorgaans ‘plotselinge’ of ‘onvoorziene’ voorkomen en ‘letsel’ en/of ‘schade’ als gevolg van een afwijking van het vooraf beoogde proces of resultaat. 4 Omwille van de leesbaarheid wordt in het vervolg van deze scriptie gebruik gemaakt van de term ‘medische informatie’. 5 Bij de overgang van de Raad voor Transportveiligheid naar de Onderzoeksraad voor Veiligheid. 6 Omwille van de leesbaarheid wordt het begrip ‘medische informatie’ gebruikt in het vervolg van deze scriptie. 3

9

Van de centrale vraag zijn de volgende onderzoeksvragen afgeleid: 1. In hoeverre is het gebruik van medische informatie vereist vanuit methoden die gebruikt worden bij het onderzoeken van incidenten? 2. In hoeverre is de opdracht waarmee het onderzoek gestart is, en het systeem waar het onderzoek zich op richt, van invloed op de keuze voor het gebruiken van medische informatie? 3. Welke functie vervulde medische informatie bij het onderzoek naar het incident? 4. Welke randvoorwaarden moeten in acht worden genomen bij het gebruik van medische informatie, gezien de aard van deze informatie? Onderzoeksaanpak Om de centrale vraag van de scriptie te beantwoorden vereist nader inzicht in de redenen om medische informatie over personen al dan niet te gebruiken. Daarnaast is het van belang rekening te houden met de context - het persoonlijke en vertrouwelijke karakter - van dergelijke informatie. Waarborgen om misbruik van medisch inhoudelijke informatie tegen te gaan, bestaan om een reden. Het is de vraag in hoeverre deze maatregelen ruimte laten voor het gebruik van medische informatie voor incidentonderzoek ter lering. En ook als de ruimte er is, kan het noodzakelijk zijn eisen te stellen aan het onderzoeksproces, om de essentie van de eerder genoemde waarborgen te behouden. Om een antwoord te vinden op de onderzoeksvragen is gekozen voor kwalitatief onderzoek (Maxwell, 1996; Swanborn, 2005). De theorie van incidentonderzoek wordt vergeleken met de empirie van onderzoeken naar incidenten, aan de hand van literatuur onderzoek en semigestructureerde kwalitatieve interviews met onderzoekers. 1. Allereerst is nagegaan welke voorwaarden of eisen gesteld worden aan onderzoeksdata vanuit bekende en breed gebruikte onderzoeksmethoden. Daarnaast zijn richtlijnen voor het doen van feitenonderzoek in beschouwing genomen, omdat al snel bleek dat de onderzoeksmethoden er vanuit gaan dat de vereiste feiten verzameld zijn. De methoden en hun toepassingen zijn met elkaar vergeleken wat betreft het gebruiken van medische informatie. 2. Vervolgens is nagegaan hoe medische informatie is gebruikt in de praktijk van het incidentonderzoek. Het zwaartepunt lag bij onderzoeken uitgevoerd door de Onderzoeksraad voor Veiligheid waarin een afweging is gemaakt medische aspecten al dan niet nader te onderzoeken. De Raad doet onderzoek in alle maatschappelijke sectoren. Het voerde voor de scriptie te ver om alle onderzoeken te analyseren. · Geselecteerd zijn onderzoeken naar incidenten met ernstig letsel waarbij medische aspecten expliciet werden beschouwd. De selectie omvatte onderzoeken uit de sectoren luchtvaart, rail, crisisbeheersing & hulpverlening en gezondheid. Voor deze onderzoeken zijn ‘factsheets’7 opgesteld met de belangrijkste kenmerken van het verrichte onderzoek, wat betreft het gebruik van medische informatie. De basis van de factsheets werd gevormd door informatie uit de (concept) onderzoeksrapporten, plannen van aanpak en notities betreffende de afbakening van het onderzoek. De concept factsheets zijn besproken met projectleiders / onderzoekers betrokken bij de verschillende onderzoeken. · Ter vergelijking zijn enkele onderzoeken geselecteerd, waarbij wel sprake was van ernstig letsel, maar medische aspecten in het onderzoek geen rol speelden. Het betrof incidenten in de sectoren defensie, bouw en wegverkeer. Informatie over deze onderzoeken is verkregen uit de onderzoeksrapporten en van de betrokken onderzoekers. Factsheets zijn niet uitgewerkt. De Onderzoeksraad is niet de enige organisatie die onderzoek ter lering doet. De verantwoordelijkheid te leren van incidenten begint bij de betrokkenen zelf, al dan niet geholpen door onafhankelijke derden. In het verlengde van onderzoeken door de Raad is ter vergelijking ook een aantal

7

De factsheets vormen de basis voor de vergelijking tussen de verschillende onderzoeken en de verdere analyse. Bijlage 1 bevat een toelichting op de onderzoeksopzet met een overzicht van de bestudeerde methoden en onderzoeken, de gesprekpartners, de opzet van de genoemde factsheets en aan de gesprekspartners voorgelegde vragen. Vanwege de vertrouwelijkheid van een deel van de gebruikte bronnen, zijn de factsheets zelf niet opgenomen in deze rapportage. Zij zijn onder geheimhouding wel verstrekt aan de scriptiebegeleider.

10

onderzoeken naar incidenten geanalyseerd die zijn uitgevoerd door anderen dan de Raad. De selectie is beperkt tot onderzoeken die voor de Raad als referentiedocument golden of incidenten betroffen waarbij de onderzoeksraad eveneens een onderzoek ingestelde of overwoog. Binnen deze groep zijn alleen onderzoeken geselecteerd waarbij medische informatie essentieel was voor het onderzoek. Bestudeerd zijn de beschikbare rapportages. Daarnaast is gebruikt gemaakt van de tijdens het Raadsonderzoek verkregen informatie over de inhoud en afbakening van de onderzoeken. Factsheets zijn uitgewerkt op basis van de beschikbare informatie. De onderzoekers zijn niet apart benaderd. 3. Tot slot zijn de resultaten van de bevindingen van analyses van de onderzoeksmethoden en de praktijk van de incidentonderzoeken met elkaar verbonden. De bestudeerde onderzoeken zijn met elkaar vergeleken wat betreft: het soort gebruikte informatie; de relatie tussen de verzamelde medische informatie en het onderzoeksresultaat; de kennis die vereist was om de beschikbare informatie te kunnen duiden; de wijze waarop omgegaan is met het vertrouwelijke karakter van de informatiebronnen. Daarnaast is de theoretische vraag gesteld of het onderzoek uitgevoerd had kunnen worden zonder gebruikt te maken van medische informatie, en zo ja, wat dit zou betekenen voor het resultaat. Onderzoeksafbakening Incidentonderzoek krijgt vaak als kritiek dat het onvoldoende stil staat bij wat er goed gaat en wat behouden moet worden. Het verbeteren van processen vergt een balans tussen: a. de motivatie, die uitgaat van datgene wat goed gaat, en b. de wens tot verbetering, die uit gaat van datgene wat niet gaat zoals beoogd. De focus in deze scriptie komt voort uit de gedachte dat het incidentonderzoek een belangrijke plaats inneemt, zelfs bij het meest proactieve veiligheidsmanagement. Voor dit onderzoek is het vereist om inzicht te hebben in het reguliere proces en wat er goed gaat. Alleen dan is het mogelijk nader inzicht te krijgen in de oorzaak en het verloop van het proces, waarin de gebeurtenis die tot schade leidde zich voordeed. Daarnaast neemt het incidentonderzoek ook risico beheersingsmaatregelen in beschouwing, die erger hebben voorkomen. Dit onderzoek richt zich verder primair op het gebruik van medische informatie ten behoeve van het reconstrueren en begrijpen van het ontstaan van een incident. De aard van de informatie en de daaruit voortkomende kaders en randvoorwaarden worden alleen beschouwd voor zover dit voorwaarden stelt aan het verzamelen en gebruiken van de informatie. Toezichthouders, zoals de inspecties en het openbaar ministerie, voeren onderzoeken uit vanuit hun publieke taak. Ook van deze onderzoeken kan geleerd worden. Het eerste uitgangspunt is echter naleving / handhaving van de wet. De schuldvraag staat op gespannen voet met de bredere doelstelling van het incidentonderzoek ter lering. Daarom zijn geen voorbeelden opgenomen van onderzoeken gerelateerd aan tucht- of strafrechtelijk onderzoek. Leeswijzer De voorliggende scriptie is als volgt opgebouwd. Hoofdstuk 2 beschrijft methoden voor incidentonderzoek en de handreikingen ten aanzien van het gebruik van medische informatie in deze methoden. De praktijk van incidentonderzoek staat centraal in hoofdstuk 3. Dit hoofdstuk beschrijft het gebruik van medische informatie in de bestudeerde incidentonderzoeken. Hoofdstuk 4 verbindt de bevindingen uit de voorgaande hoofdstukken en analyseert de (on)mogelijkheden voor een nadere invulling van de medische aspecten van het incidentonderzoek. Hoofdstuk 5 bevat conclusies over de wenselijkheid van het gebruiken van medisch informatie ten behoeve van incidentonderzoek ter lering en de gevolgen van eventuele beperkingen aan het gebruik van deze informatie. In hoofdstuk 6 worden enkele aanbevelingen gedaan ter verbetering van de wijze waarop omgegaan kan worden met medische informatie in incidentonderzoek ter lering.

11

12

2

INCIDENTONDERZOEK EN HET GEBRUIK VAN MEDISCHE INFORMATIE

In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de vraag in hoeverre incidentonderzoeksmethoden houvast geven aan incidentonderzoekers wat betreft het omgaan met medische informatie. Onderzocht zijn enkele bekende methoden voor incidentonderzoek en ongevalanalyse. 2.1

DE POSITIE VAN MEDISCHE INFORMATIE

IN METHODEN VOOR INCIDENTONDERZOEK

Van Alphen c.s. (2008) schetsen in de publicatie: ‘leren van ongevallen’ de ontwikkeling in het denken over het ontstaan en beheersen van incidenten: Van ‘ een act of God’ naar ‘ een ongewenste verstoring in het proces, die samenhangt met de vele factoren die het proces beïnvloeden en die in zekere zin beheerst kunnen worden’. In het verlengde van deze ontwikkeling zijn vele onderzoeksmethoden ontstaan. Zowel wat betreft het onderzoeken van incidenten nadat ze zich hebben voorgedaan. Als wat betreft het onderzoek naar risico’s die tot een incident kunnen leiden, wanneer ze niet goed beheerst worden.8 Het doel van alle incidentonderzoeksmethoden is te komen tot het identificeren van mechanismen voor het vroegtijdig herkennen en beheersen van risico’s en mechanismen om de gevolgen van een incident te beperken. De ontwikkeling is begonnen in sectoren waar incidenten gepaard gaan met grote gevolgen voor vele mensen, zoals de luchtvaart en de (petrochemische) industrie. In de loop van de tijd zijn vele methoden ontwikkeld. Ook is de toepassing verbreed ten behoeve van incidentonderzoek in verschillende maatschappelijke sectoren, zoals andere vormen van transport, maar ook arbeidsveiligheid en gezondheidszorg. Voor deze scriptie zijn vijf incidentonderzoeksmethoden nader beschouwd: · HFACS (Human Factors Analysis and Classification System): Door de Amerikaanse marine ontwikkeld om luchtvaartincidenten nader te onderzoeken. De methode richt zich met name op het factoren die het handelen van piloten beïnvloeden (Wiegmann & Shapell, 2005; HFACS website). · PRISMA (Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis): In de procesindustrie ontwikkeld om te kunnen leren van veel voorkomende (kleine) incidenten. Later doorontwikkeld voor andere sectoren, waaronder de zorg (Van der Schaaf & Habraken, 2005; Habraken, c.s., 2005). · Tripod Beta (genoemd naar de driepoot ‘gevaar-object-effect’): In de petrochemische industrie ontwikkeld om te kunnen leren op organisatie niveau (Stichting Tripod Foundation, 2008). Later is de methode ook toegepast in andere sectoren, waaronder de zorg (De Graaf, c.s., 2010). · SIRE (Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie): In de zorg ontwikkeld voor zorgafdelingen om te kunnen leren van incidenten. De methode is gebaseerd op het bestaande gedachtegoed ten aanzien van incidentonderzoek uit andere sectoren (Leistikow c.s., 2009). · The London protocol9: In de zorg ontwikkeld om op systeemniveau te leren van incidenten (TaylorAdams & Vincent, 2004). Bijlage 2 bevat een overzicht van kenmerken van de verschillende methoden. Ondanks de verschillen in herkomst en focus zijn de bestudeerde methoden in essentie vergelijkbaar: 1. Alle bestudeerde methoden hebben het doel bij te dragen aan: - Het in kaart brengen van de toedracht van de gebeurtenissen die plaatsvonden. - Het identificeren van oorzaken en factoren van invloed op de beheersing van het incident. (zie figuur 1 voor een schematische weergave van het incidentonderzoek). De verschillende methoden gaan in meer of mindere mate in op onderliggende oorzaken (basisoorzaken) en omgevingsfactoren. - Het begrijpen van het incident, zeker van belang voor naaste familieleden van slachtoffers. - Het treffen van maatregelen om het risico op het ontstaan van vergelijkbare incidenten te verminderen.

8

In de publicatie worden 20 incidentonderzoeksmethoden nader besproken. In totaal worden 83 voorbeelden van casuïstische incidentonderzoeksmethoden en 35 voorbeelden van proactieve risicoanalysemethoden opgesomd. 9 The London protocol is ontwikkeld in Engeland. De methode is vertaald in verschillende talen, maar niet in het Nederlands. De methode is wel bekend in ons land (NIVEL, 2007), maar Nederlandse onderzoekers maken meer gebruik van PRISMA of Tripod Beta.

13

Figuur 1. Schematisch overzicht van de inhoudelijke aspecten van het incidentonderzoek.

14

2. Elk incident is het in principe waard om onderzocht te worden. De keuze om wel of niet over te gaan tot onderzoek, wordt gemaakt op basis van de ernst van het incident en een inschatting van het risico, dat een zelfde incident zich opnieuw voor kan doen. 3. Er is geen verschil in de zienswijze op het ontstaan van een incident: het is een resultante van onvoorziene gebeurtenissen, die samenhangen met storingen in systemen of organisatorische tekortkomingen, waarvan de samenloop niet voorzien was. 4. Het maakt voor de toepassing van de onderzoeksmethoden in principe niet uit, in welk soort proces een incident zich voordoet. Alle methoden nemen zowel menselijke, als technische, als organisatorische factoren in beschouwing. Bijlage 2 bevat een overzicht van deze factoren. In de bijlage is in rood aangegeven, welke factoren het gebruik van medische informatie kunnen vereisen. 5. De keuze van een onderzoeksmethode hangt af van de afbakening van het onderzoek, de breedte van de onderzoeksvraag en de gewenste mate van detail. Maar het hangt ook af van de bekendheid en affiniteit van onderzoekers met een methode. En verder de beschikbare expertise, tijd en middelen. De aard van het incident of de te onderzoeken aspecten kunnen meespelen. De voorkeur gaat uit naar onderzoeksmethoden, die nader uitgewerkt zijn voor de betreffende sector met toelichtingen en voorbeelden. De vergelijking van de methoden laat zien, dat de gesteldheid van betrokkenen en de manier waarop daarmee preventief en reactief omgegaan wordt, van belang is voor het begrijpen van het ontstaan van het incident en de beheersing van de gevolgen. Het hangt uiteindelijk van het incident en het proces waarin het zich voordeed af, welke informatie vereist is voor de nadere analyse: ·

In vergelijking tot industriële systemen, lijken fouten van ‘operators’ bij transportsystemen een meer directe invloed te hebben op gebeurtenissen, in het bijzonder de luchtvaart. Dit kan deels worden verklaard door de snelheid waarmee de gebeurtenissen elkaar opvolgen en deels door de niet vergevingsgezinde omgeving (dus weinig mogelijkheden biedt voor herstel). De menselijke component is daarmee een cruciale factor, die in de technologische omgeving geholpen moet worden om informatie te krijgen zodat de juiste beslissing volgt over de te ondernemen actie (Beschrijving HFACS in: Van Alphen c.s., 2008).

·

In industriële en transportsystemen geldt, dat in het proces vele waarborgen zijn ingebouwd om te voorkomen dat een incident ontstaat wanneer een operator niet meer functioneert om welke reden dan ook. Mensen worden getraind, niet alleen wat betreft kennis, maar ook wat betreft vaardigheden en omgaan met onverwachte ontwikkelingen. Voor beroepen, waarbij plotselinge uitval grote gevolgen kan hebben voor het verloop van het proces, bestaan medische keuringen. Deze keuringen zijn gericht op het vroegtijdig identificeren van aandoeningen, die een (bewezen) risico vormen. In de processen zijn verder waarborgen ingebouwd voor het geval dat mensen toch uitvallen. Denk aan een tweede man in een cockpit, een dodemansknop van een trein en het waarmogelijk automatiseren van processen (de invloed van de menselijke factor beperken).

·

Desgevraagd gaf een van de ontwikkelaars van Tripod Beta aan, dat toegang tot medische dossiers en verklaringen van betrokken medici over individuele personen niet nodig was. Dit gold ook voor het inzetten van deze onderzoeksmethoden bij incidenten in medische processen. Bij het doorlopen van enkele incidenten en uit publicaties over onderzoeken bleek evenwel, dat uitgegaan wordt van de beschikbaarheid van (geanonimiseerde) informatie over het incident in zijn context aangeleverd door de melder en aangevuld binnen de (zorg)instelling zelf. De Tripod Beta methode gaat niet nader in op het verzamelen van feiten, die nodig zijn voor de analyse. In het verlengde van de methode is recent wel de TRACK vragenlijst ontwikkeld, als hulpmiddel bij de feiten verzameling (zie verder 2.2.3).

·

Habraken, c.s. (2005) geven in hun rapportage van het onderzoek naar de toepassing van PRISMA voor het analyseren van incidenten, die gemeld zijn bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg, aan dat voor het PRISMA onderzoek gebruik is gemaakt van bij de inspectie beschikbare informatie. Genoemd worden een beschrijving van het incident, correspondentie voor zover beschikbaar, autopsierapporten, afspraken, procedures / protocollen, informatie over medicatie, gespreksverslagen, oordelen / diagnoses, resultaten van onderzoeken - klachten, MIP-meldingen, inspectie dossiers, patiënten dossiers, wetenschappelijke artikelen. Ook melden zij een beperking in de toepassing van PRISMA voor delen van het onderzoek, die alleen gebaseerd waren op de informatie aangeleverd bij de melding. In de twee deelonderzoeken, waar meer informatie over de verleende zorg en patiënt kenmerken 15

beschikbaar waren en zorgverleners geraadpleegd konden worden, werden meer basisoorzaken geïdentificeerd. Ook verschoof de balans van de bevindingen over de oorzaak van het incident: van puur menselijk falen, naar een mix van menselijk, technisch en organisatorisch falen. De bestudeerde beschrijving van PRISMA en de rapportage van het gebruik van deze methode voor de zorgverlening, bevatten geen uitwerking van de soort informatie die wenselijk is. ·

De onderzoeksmethoden ontwikkeld in de zorg gaan er van uit, dat onderzoekers toegang hebben tot alle beschikbare medische informatie (Taylor-Adams & Vincent, 2004; Leistikow c.s., 2009). Het proces waarin het incident zich voordoet is immers de zorgverlening zelf. Informatie over dit proces wordt vastgelegd in een veelheid van documenten, variërend van algemene registraties tot en met het dossier van individuele patiënten. Onderzoekstechnisch is dit niet anders dan registraties in andere sectoren, variërend van registraties ten behoeve van de bedrijfsvoering tot en met logboeken en andere registraties van het proces / het transport waarin het incident zich voordeed). De SIRE methodiek besteed ruim aandacht aan het verzamelen van de feiten (zie verder 2.2.3). The London protocol is vergelijkbaar met de PRISMA en Tripod Beta methodiek. De methode benoemd factoren, die in de analyse aan bod moeten komen. Maar gaat ook niet nader in op het verzamelen van de vereiste feiten.

Alle methoden nemen menselijke risicofactoren, naast technische en organisatorische risicofactoren in beschouwing. Voor de analyse worden deze factoren uitgewerkt in aspecten. · Met uitzondering van de methoden ontwikkeld in de zorg, gaan de methoden wat betreft de menselijke risicofactoren primair in op menselijke aspecten, die samenhangen met het handelen van bij het proces betrokken professionals. · In sommige methoden wordt daarnaast aandacht besteed aan de hulpverlening na het incident. · De SIRE methode gaat uit van de verleende zorg, waarbij de patiënt centraal staat. De geestelijke of fysieke gesteldheid van de zorgverlener wordt niet expliciet genoemd. Omdat de methode voortkomt uit de traditie van het systeem onderzoek, is wordt de gesteldheid van de zorgverlener impliciet wel meegenomen. Alle methoden gaan uit van onderzoeksteams met in de methodiek getrainde onderzoekers en voldoende kennis van de sector om de informatie te kunnen duiden. Het omgaan met persoongebonden vertrouwelijke informatie en beroepsgeheim is geen specifiek aandachtspunt. 2.2

DE ROL VAN MEDISCHE

INFORMATIE IN HET ONDERZOEKSPROCES

Zoals hiervoor blijkt, geven de methoden geen uitsluitsel welke medische informatie van belang kan zijn voor het leren van een incident. Om deze reden is gezocht naar aanvullende handreikingen voor het verzamelen van feiten. In het vervolg van dit hoofdstuk wordt nader ingegaan op de plaats, die informatie over de fysieke en mentale gesteldheid van betrokkenen inneemt bij de melding van het incident, het besluit over te gaan tot onderzoek en het verzamelen van feiten.10 Het verloop van dit proces is bij alle bestudeerde methoden vergelijkbaar: vanuit de beschrijving van het incident wordt de feitelijke informatie, over het incident zelf, de oorzaken en de gevolgen, steeds verder in kaart gebracht. Vervolgens wordt het ontstaan van het incident en de beheersing van de gevolgen nader geanalyseerd aan de hand van de verzamelde feiten (figuur 2).

10

De tijdlijn is een onderzoekstechnisch instrument om gevonden feiten chronologisch te rubriceren. Op basis daarvan kunnen onderzoekers nadere vragen stellen over hiaten en relaties in de tijdlijn, die inzicht kunnen geven in oorzaken en beheersfactoren. De tijdlijn wordt in deze scriptie niet verder beschouwd, omdat deze geen eisen stelt aan de te rubriceren informatie.

16

Figuur 2. Onderzoeksproces en het identificeren van mogelijke oorzaken en beheersfactoren. 2.2.1 Melding incident Het incidentonderzoek begint bij de melding. Er is iets gebeurd wat niet voldeed aan de verwachting en daarbij is schade en/of letsel ontstaan, waarvan herhaling moet worden voorkomen. Bijvoorbeeld een trein is gebotst op een andere; een vliegtuig is neergestort; een kind heeft ernstig letsel opgelopen als gevolg van mishandeling; een patiënt is overleden als gevolg van een medische fout. De beschrijving van een incident bevat een algemene indicatie van de soorten letsel, die gepaard gaan met het betreffende incident, zoals aantallen sterfgevallen; aantallen slachtoffers met letsel - variërend van lichte verwondingen tot zeer ernstig letsel. In meer gedetailleerde beschrijvingen wordt soms nadere informatie toegevoegd, zoals een beschrijving van het uiterlijk zichtbare letsel of de resultaten van een triage. In de meeste sectoren is er medisch gezien meteen duidelijkheid over de vaag of er sprake is van een incident. Bij de zorg is dat wat lastiger: · Bij transport van A naar B kom je ongeschonden aan. Gebeurt dan niet, dan is er een incident. · Bij een productieproces, bouw of dienstverlening, is er altijd sprake van een incident als letsel ontstaat. De soort kwetsuur en de kans op herhaling wordt meegewogen in de beslissing om een onderzoek te starten. · Zelfs bij defensie is het onderscheid te maken: tijdens oefeningen kan wel eens licht letsel ontstaan, maar ernstig letsel of overlijden niet. In een oorlogssituatie is duidelijk dat bescherming tegen oorlogsrisico’s maar tot op zeker hoogte mogelijk is. En dan nog wordt onderzocht in hoeverre de bestaande bescherming gefaald heeft, waar dat niet had mogen gebeuren. · Voor de gezondheidszorg is eenzelfde gedachtegang te hanteren: wanneer patiënten zorg krijgen die gericht is op herstel en het herstel treedt niet op - of erger nog, een patiënt loopt letsel op of overlijdt tijdens de behandeling.- dan is er sprake van een incident. Het grote aantal vrijheidsgraden in zorgprocessen – zowel gerelateerd aan de kenmerken van patiënten, als aan het menselijk handelen - maakt dat risico’s moeilijker te voorzien en te beheersen zijn dan in andere sectoren. Bekende risico´s die zich kunnen manifesteren worden geaccepteerd als complicaties11. De kunst is om complicaties te beheersen en om alert te blijven op complicaties, die kunnen worden vermeden. Om te bepalen in hoeverre er - achteraf gezien - sprake is van situaties, die vermijdbaar zijn en verbeterd kunnen worden, is de zogeheten ‘Trigger Tool’ ontwikkeld (Resar c.s., 2003). · De methode identificeert aanwijzingen voor onbedoelde schade en classificeert zowel de vermijdbaarheid, als de ernst van schade. Op basis van informatie uit dossiers van patiënten bepalen getrainde zorgverleners in hoeverre er sprake is van vermijdbare schade12. Voor deze bepaling hebben de ontwikkelaars van de methode achttien parameters vastgesteld. Voorbeelden zijn: een onbedoelde

11

Een onbedoelde en ongewenste uitkomst tijdens of volgend op het handelen van een zorgverlener, die voor de gezondheid van de patiënt zodanig nadelig is dat aanpassing van het (be)handelen noodzakelijk is dan wel dat sprake is van onherstelbare schade (Wagner & Van der Wal, 2005). 12 Verpleegkundigen en artsen met ervaring en specifieke kennis van te beoordelen zorgprocessen, gehouden aan beroepsgeheim (NIVEL, 2007).

17

·

(her-)operatie, blijvende of tijdelijke schade opgelopen tijdens het ziekenhuis verblijf of onverwacht overlijden (NIVEL, 2007). Wanneer een of meer parameters worden geconstateerd, is meer informatie vereist om na te gaan of de schade gezien moet worden als een gevolg van een complicatie, die binnen de geaccepteerde grenzen van de beroepsgroep valt, of dat er sprake is van een incident. Daarnaast wordt het aantal aangetroffen triggers gebruikt om de mate van vermijdbaarheid – niet, laag of hoog – te bepalen en op basis daarvan te besluiten over nader onderzoek. De Trigger Tool richt zich op verbetermogelijkheden in de reguliere zorgverlening, los van eventuele herhaaldelijk voorkomende onverwachte afwijkingen van het beoogde resultaat of proces of meldingen. De Trigger Tool kan ook gebruikt worden om bij klachten en meldingen een eerste beeld te krijgen van de vermijdbaarheid van de opgetreden schade en knelpunten in het zorgproces waarin de schade ontstond. Een overzicht van alle triggers is opgenomen in bijlage 2.

2.2.2 Besluit over te gaan tot onderzoek Op basis van de melding en ter aanvulling verzamelde informatie, wordt een afweging gemaakt om over te gaan tot onderzoek of niet. Voor deze afweging bestaan vele criteria. Maar ernst van het incident en kans op herhaling worden altijd in beschouwing genomen. De onderzoeksmethoden gaan hiervoor uit van een risicomatrix. De indeling in de categorieën is gebaseerd op risico-inventarisaties. Deze verschillen per sector (zie bijlage 2 voor enkele voorbeelden). In essentie en wijze van gebruik zijn alle matrices vergelijkbaar. Het incident wordt geclassificeerd in de matrix, waarbij de noodzaak over te gaan tot onderzoek kleiner is naarmate het (potentiële) letsel kleiner en de kans op herhaling geringer is. Om de matrix in te vullen is zowel kennis van de ernst van het letsel, als kennis van de kans op herhaling vereist. Incidenten met doden en/of ernstig gewonden zijn vaak aanleiding nader onderzoek te overwegen, ongeacht de kans op voorkomen van het incident. Uitzonderingen zijn het wegverkeer en de zorg: · In het wegverkeer spelen de gedragingen van de individuele bestuurder een grote rol en zijn moeilijk te beïnvloeden. Wel worden al vele decennia ongevalstatistieken bijgehouden en wordt gezocht naar grotere gemene delers, wat betreft de oorzaken van de incidenten en de beheersing van de gevolgen. · Bij de zorg is het ontstaan van letsel niet altijd een incident, zoals uit de voorgaande paragraaf blijkt. Om deze reden zijn zorgspecifieke matrices ontwikkeld, ter ondersteuning van de te maken de afweging om incidenten al dan niet nader te onderzoeken (Leistikow c.s., 2009; VMSzorg, 2009). Ø Voor de nadere specificatie van de ernst is meer informatie vereist, dan een beschrijving van het (zichtbare) letsel. Bijvoorbeeld een inschatting van de gevolgen van dit letsel of de oorzaak van het letsel , door experts (zie tabel 1). Ø Wat betreft de frequentie is een voor de zorg aangepaste indeling ontwikkeld, met een op de zorg toegespitste onderverdeling van de kans op optreden: dagelijks, wekelijks, maandelijks, jaarlijks en < 1x per jaar. Tabel 1. Ernst van incidenten in zorgprocessen (VMSzorg, 2009; Leistikow c.s., 2009) Extreem / Catastrofaal Groot

Matig

Klein Gering

Overlijden, veel extra kosten. Bijvoorbeeld: (onvoorzien) overlijden, permanent verlies van lichamelijke of psychische functie, operatie/ingreep bij verkeerde patiënt of lichaamsdeel, zelfmoord, verkrachting. Ernstig permanent letsel, verlengde opnameduur, morbiditeit bij ontslag, mogelijk veel extra kosten. Bijvoorbeeld: irreversibele schade, permanente afname van lichamelijke of psychische functie, chirurgische ingreep, verminking, plaatsing in separeercel, reanimatie. Ernstig tijdelijk letsel, verlengde opnameduur, vertraging van behandeling, mogelijk extra kosten. Bijvoorbeeld: reversibele schade, herhaling van invasief onderzoek of behandeling, verlengde opnameduur, overplaatsing naar intensievere zorg, enkele hechtingen. Klein letsel of ongemak, weinig extra behandeling of extra kosten, geen verlengde opnameduur. Bijvoorbeeld: hematoom (bloeduitstorting), ongemak, onrust, onvrede. Geen ongemak of letsel, weinig extra kosten.

18

2.2.3 Feiten onderzoek: reconstructie van het incident Wat betreft het feitenonderzoek geven Van Alphen c.s. (2008) aan, dat dit doorloopt gedurende het hele onderzoek: - In eerste instantie totdat er voldoende feiten zijn om het besluit te nemen al dan niet over te gaan tot nader onderzoek; - Vervolgens om de toedracht in kaart te brengen en het incident te kunnen reconstrueren (wat is er precies gebeurd). Afhankelijk van de onderzoeksvraag en het verloop van het proces waarin het incident zich voordeed, kan het nodig zijn aanvullende feiten op te vragen, soms tot enkele jaren voordat het incident zich voordeed. - Tot slot, ten behoeve van het achterhalen van de oorzaken van het incident. De nadere analyse van het ontstaan en de beheersing van het incident, kan niet direct zichtbare factoren aan het licht brengen. De prioriteitstelling bij het verzamelen van gegevens hangt af van de gevoeligheid voor verandering in de tijd. De hoeveelheid te verzamelen gegevens hangt daarnaast af van de omvang van het incident, de mate waarin gegevens objectief te relateren zijn aan (het ontstaan van) het incident en de noodzaak van het verzamelen van feiten over de verschillende aspecten. De bestudeerde incidentonderzoeksmethoden besteden over het algemeen geen of beperkt aandacht aan het verzamelen van feiten. Ze veronderstellen dat de vereiste feiten voor handen zijn. Uit de bestudeerde documentatie blijkt echter ook, dat het verzamelen van feiten apart aandacht verdiend: · De ontwikkelaars van Tripod Beta hebben voor de feitenverzameling een aanvullende methodiek ontwikkeld, TRACK. De methodiek helpt onderzoekers om informatie te vergaren, om de vraag “Waardoor kon het incident gebeuren?” te beantwoorden. (Verhoeve c.s., 2004) TRACK gaat uit van twee vragen, die onderzoekers kunnen stellen om de feiten die nodig zijn te achterhalen: ‘gebeurtenis x werd veroorzaakt door’ (caused by) en ‘gebeurtenis x leidde tot’ (leads to). TRACK is uitgewerkt tot een lijst met voorbeelden voor alle risicofactoren van de Tripod Beta methode. TRACK gaat niet in op de soort informatie, die nodig is voor het onderzoek, en de soort informatiebronnen, die geraadpleegd kunnen worden. · Van Alphen c.s. (2008) verwijzen voor het verzamelen van feiten naar handreikingen, zoals het Arboinformatieblad Ongevallenanalyse (Van Alphen & Gort, 2007). Verder bestaan in verschillende sectoren handreikingen voor de feitenverzameling ten behoeven van het incidentonderzoek, zoals bijvoorbeeld voor luchtvaart- en railincidenten (ICAO, 2000 & 2001, resp. Wright & Busch, 2005). Voor de zorg gaat de SIRE methodiek in op het verzamelen van feiten, vergelijkbaar met de hiervoor genoemde handreikingen (Leistikow c.s., 2009; p:40-49). De hiervoor genoemde handreikingen gaan allen uit van opnames ter plaatse van het incident. In de vorm van verzamelen van materiaal, situatiebeschrijvingen, schetsen en beeldmateriaal, interviews met betrokkenen en het verzamelen van allerlei soorten documentatie. Daarbij komen zowel technische, organisatorische als mensgebonden feiten aan bod. Uit een vergelijking van deze drie onderwerpen in de handreikingen blijkt, dat de technische en organisatorische feiten in detail zijn uitgewerkt. Maar de mensgebonden feiten zijn echter beperkt uitgewerkt ten opzichte van de andere onderwerpen (zie bijlage 2 voor een overzicht). · De ICAO handboeken voor incidentonderzoek in de luchtvaart noemen een groot aantal categorieën van te verzamelen soorten informatie, waaronder medische en pathologische informatie. In de handboeken is dit in meer detail uitgewerkt. Daarbij wordt enerzijds aangesloten bij de eisen die aan vliegers gesteld worden en anderzijds aan de kennis over de impact van een ongeval op de lichamen van inzittenden van een vliegtuig. De basis hiervoor is de door de jaren heen opgebouwde kennis over de vereiste fysieke en mentale conditie van piloten en de relatie tussen het ontstaan van letsel. Het (laten) verrichten van een autopsie is gangbaar. Bovendien is voor de onderzoekers aanvullende informatie beschikbaar over de reden waarom de informatie vereist is en waar onderzoekers op moeten letten bij het (laten) verzamelen van de informatie (zie voor een nadere toelichting bijlage 2). · Bij de handreiking voor rail wordt uitgegaan van dezelfde principes als bij luchtvaart: De geestelijke en/of medische gesteldheid, pathologie, toxicologie en hulpverlening worden genoemd, maar niet in detail uitgewerkt. En ook de te raadplegen informatie bronnen worden alleen in algemene termen beschreven (documenten en interviews). · De handreikingen voor arbeidsongevallen zijn het meest summier en gaan niet nader in op de fysieke gesteldheid van betrokkenen. Wel worden enkele methoden voor feitenverzameling genoemd, die meer informatie kunnen verschaffen over de fysieke en mentale conditie van betrokkenen en de hulpverlening. 19

·

De handreiking voor de zorg gaat vooral in op het verzamelen van feiten over het proces waarin het incident plaatsvond. De fysieke en mentale conditie van anderen dan de patiënt, worden daarbij niet als apart aandachtspunt genoemd. De beschikbaarheid van medische informatie – waaronder het raadplegen van medische dossiers, indien nodig – wordt gezien als een gegeven. Het vergaren van primaire informatie gebeurt immers door onderzoekers werkzaam in de zorginstelling met een (afgeleid) beroepsgeheim.

2.3

NAAR EEN SYSTEMATISCHE ANALYSE VAN HET GEBRUIK VAN MEDISCHE

INFORMATIE

Alles overziend geven de bestudeerde onderzoeksmethoden beperkt houvast voor het verzamelen van medische informatie, zowel wat betreft het onderzoek naar het menselijk falen, als wat betreft het onderzoek naar het beheersen van de mensgebonden risicofactoren. Dit in tegenstelling tot de uitwerkingen voor het onderzoek naar het technisch en organisatorisch falen. Hoewel ook voor deze factoren de informatieverzameling per incident zal verschillen en vakkennis vereist is voor de interpretatie van de verzamelde informatie, zijn de onderzoeksmethoden voor deze aspecten meer in detail uitgewerkt. Daarbij valt op dat deze uitwerkingen allemaal beginnen met een beschrijving van de aangetroffen situatie, en zich van daaruit richten op de oorzaak van het falen. Een voorbeeld: een wiel van een trein is gebroken. Met behulp van materiaal onderzoek wordt getracht nadere informatie over de breuk te krijgen (plotseling, of als gevolg van metaalmoeheid). Uit onderhoudsdocumentatie wordt nagegaan of er eerdere informatie was die aanwijzingen gaf dat een breuk kon optreden en wat met eventuele aanwijzingen gedaan is. Om meer inzicht te krijgen in het gebruik van medische informatie wordt voor de analyse van de onderzoekspraktijk een vergelijkbare gedachtegang gevolgd: Van uit het letsel bij slachtoffers van het incident wordt nagegaan in hoeverre medische informatie vereist is om inzicht te krijgen in: a) De ernst van het letsel; b) De oorzaak van het incident, waarbij het slachtoffer zelf tot de veroorzakers kan behoren, maar informatie over het letsel ook iets kan zeggen over andere oorzaken; c) Het verloop van het incident; d) De (medische) hulpverlening ter voorkoming van verdere gevolgschade en achterliggende factoren, die bijgedragen hebben aan ontstaan en beheersing van het letsel. Deze gedachtegang is schematisch weergegeven in figuur 3.

Figuur 3. Gebruik van medische informatie bij incidentonderzoek gezien vanuit het letsel.

20

3

MEDISCHE INFORMATIE IN DE PRAKTIJK VAN HET INCIDENTONDERZOEK

In dit hoofdstuk wordt nagegaan op welke wijze omgegaan is met medische informatie bij onderzoek ter lering van incidenten, uitgevoerd door de Onderzoeksraad voor Veiligheid en andere instanties / commissies. De basis voor de bestudering van de praktijk wordt gevormd door onderzoeken uitgevoerd door de Onderzoeksraad. Daarbij is aangegeven wanneer medische informatie ook door anderen dan de Raad is gebruikt. Ook is aangegeven hoe de Raad met deze informatie is omgegaan. Dit laatste betreft met name onderzoeken in de sectoren crisisbeheersing & hulpverlening en gezondheidzorg.13 Ter vergelijking zijn voor de sector gezondheidszorg enkele incidenten toegevoegd, waar de Raad geen onderzoek naar deed, maar anderen wel. De beschrijving van het gebruik van de informatie volgt de aanpak, zoals weergegeven aan het eind van het voorgaande hoofdstuk. · Vanuit het letsel is nagegaan welke medische informatie vereist was voor het onderzoek naar het incident. · Daarbij is gekeken naar informatie over de oorzaak, het verloop en de beheersing van de gevolgen van het incident, evenals eventuele achterliggende factoren. Daarnaast is nagegaan welke randvoorwaarden in acht moesten worden genomen, voor het verzamelen en gebruiken van informatie. In het bijzonder de vereiste kennis om de verkregen informatie te kunnen interpreteren en de persoonlijke en vertrouwelijke aard van de gevraagde informatie. Voor de beschrijving is uitgegaan van de beschikbare schriftelijke informatie over de verschillende onderzoeken, aangevuld met informatie van betrokken onderzoekers, zoals weergegeven in hoofdstuk 1 en bijlage 1. Een overzicht van het geobserveerde letsel in de onderzochte incidenten en de onderzoeksvragen die de lichamelijke en mentale gesteldheid van betrokkenen betreffen, is opgenomen in bijlage 3. De volgorde van de beschrijvingen van de incidenten komt voort uit de sector structuur, zoals de Raad deze hanteert. De beschrijvingen zijn opgesteld uit de bestudeerde rapportages, onderzoeksdocumentatie en interviews met onderzoekers. Omwille van zorgvuldigheid zijn gerichte referenties toegevoegd, op plaatsen in de tekst waar uitspraken gedaan worden over betrokkenen. Gebruikt zijn openbare rapporten en onderzoeksnotities. Vertrouwelijke informatie is voor deze scriptie niet geraadpleegd. In de gesprekken met onderzoekers is over functionarissen gesproken niet over natuurlijke personen. 3.1

TRANSPORT INCIDENTEN

3.1.1 Luchtvaart Het bestudeerde onderzoeken in de sector luchtvaart spitsen zich toe op oorzaak van het incident. De onderzoeken gaven vaak ook inzicht in het verloop van het incident. De hulpverlening is in twee onderzoeken apart in beschouwing genomen. In het vervolg van deze paragraaf is een selectie opgenomen van bevindingen, waarvoor medische informatie vereist was. (ICAO, 2000; OVV, 2008c; OVV, 2008d; OVV, 2009a; OVV, 2010a; OVV, 2010b; OVV, 2011c; OVV, 2011f) Oorzaak van het incident · Bij het onderzoek naar het incident tijdens de instructievlucht met PH-MLC, AG-5B Tiger bij Swifterband in 1996 bleek uit de autopsie van degene die vloog, dat er sprake was van hartfalen. Er waren geen tekenen van vergiftiging door rook- of uitlaatgas. (OVV, 2010b) · Bij het onderzoek naar het incident tijdens de vlucht van Reims Aviation F182Q, die in de Waddenzee terecht kwam in 2007, bleek uit de autopsie van degene die vloog, dat er sprake was van vergiftiging door uitlaatgas. (OVV, 2009a, p.3 en 7) · Bij het onderzoek naar een incident, waarbij Scheibe SF25 C Falke - een gemotoriseerd zweefvliegtuig - neerstortte in Roermond in 2007, wees de autopsie uit, dat er sprake was van een hartafwijking, die een ernstig risico vormde de hartfunctie, met toenemend risico in stressvolle situaties. Deze hartafwijking kon leiden tot een verstoring van de motoriek van armen en benen of tot verkramping ten gevolge van pijn en tevens tot bewustzijnsdaling of bewustzijnsverlies. De autopsie wees verder

13

Bij de incidenten in andere sectoren verrichtten andere instanties eveneens onderzoek. Medische aspecten stonden daarin niet centraal. Voor deze scriptie zijn deze onderzoeken daarom niet verder beschouwd.

21

·

·

uit, dat de bestuurder nog in leven was op het moment van de botsing met de grond. De bestuurder was enkele maanden voor het incident medisch gekeurd. De keuring gold voor een jaar. (OVV, 2008d) Bij het onderzoek naar het incident tijdens een autorisatievlucht met Air Creation Mild GT 582 ES bij Stadskanaal in 2006 bleek uit het autopsierapport, dat het slachtoffer was overleden als gevolg van de crash. Daarnaast werd een afwijkingen van het hart geconstateerd, die wezen op beschadiging van de hartspier in het verleden. Er waren geen zichtbare aanwijzingen voor een recent hartinfarct. De sectiebevindingen sloten echter niet uit, dat het slachtoffer was getroffen door dodelijke hartritmestoornissen. De Onderzoeksraad achtte het waarschijnlijk, dat de voorste bestuurder onwel was geworden en daarom niet reageerde op signalen van de achterste bestuurder. (OVV, 2008c) Bij het onderzoek naar het neerstorten van het toestel van Turkish Air in 2009 is het verloop van het incident herleid uit de gegevens van de cockpit voice recorder14, de flight data recorder en informatie over de toestand van het vliegtuig en onderdelen ervan en de omgeving. Er is nadere informatie verzameld over de letsels van de piloten (autopsie). Hieruit bleek geen oorzaak van medische aard. (Informatie onderzoekers)

Verloop van het incident Bij een ongeval waarbij brand uitbrak, is aan de hand van CO-metingen in het bloed van de inzittenden nagegaan in hoeverre de brand het gevolg was van het neerstorten, of dat het toestel al in de lucht te maken had met brand. Een ander voorbeeld is het belang van informatie over het letsel als gevolg van de inwerking van krachten op het lichaam, voor de reconstructie van de laatste fase van de vlucht: · Het is doorgaans mogelijk om na te gaan of degene die vloog tijdens de impact de stuurorganen bediende. (Informatie onderzoekers) · Bij het incident met Britten Norman BN-2A-26 nabij klein Bonaire in 2009 was uit de (zichtbare) letsels aan ledematen en gezichten af te leiden, dat de passagiers niet bedacht waren op de impact en ook niet de ‘brace’-positie hadden ingenomen. De Het aangetroffen letsels bevestigden de informatie die door overlevenden in opgemaakte processen verbaal werden gegeven over het verloop van de vlucht en de crash. (Informatie onderzoeker) · Bij het onderzoek naar het neerstorten van het toestel van Turkish Airlines in 2009 konden de aangetroffen verwondingen bij de piloten en andere inzittenden – beschreven in processen verbaal en autopsie verslagen van de piloten – in verband worden gebracht met het neerkomen. De informatie over de medische toestand van de overige inzittenden is beperkt tot beschrijvingen in de opgemaakte processen verbaal en de informatie die de overlevenden verstrekten in interviews. (Informatie onderzoekers) · Bij het incident met Pilatus PC-12 NG/47E nabij Weert in 2009 werd aan de hand van CO metingen bij inzittenden getracht na te gaan in hoeverre de brand het gevolg was van het neerstorten of dat het toestel in de lucht al te maken had met brand. (OVV, 2011f, p.11) Hulpverlening na het incident Bij twee incidenten is de hulpverlening nà het incident in het onderzoek betrokken: Turkish Airlines en Britten Norman BN-2A-26 (OVV, 2010; OVV, 2011c). · Bij Turkish Airlines is er over gedacht de medische informatie over inzittenden in beschouwing te nemen, in relatie tot de hulpverlening aan de passagiers. De overweging kwam voort uit de ernst van de impact, de aard van de verwondingen, dodelijk letsel, breuken en ander niet direct levensbedreigend letsel, en de beschikbare informatie over de snelheid van de medische hulpverlening, in het bijzonder de MMT’s. Vanuit de primaire focus op de organisatie en communicatie van het deelonderzoek nazorg. Is besloten niet verder in te gaan op de snelheid van het optreden van de hulpverlening en het proces van triage. In het onderzoek is volstaan met hetgeen bekend was over de zichtbare letsels en gesprekken met overlevenden, die zelf informatie gaven over de aard van hun verwondingen. Deze beslissing is genomen in overleg met de arts, die zitting had in de externe begeleidingsgroep. (Informatie onderzoekers) De stuurgroep ‘Medisch Onderzoek Turkish Airlines Crash’ heeft onderzoek gedaan naar het letsel van overlevende en overleden inzittenden. Dit onderzoek vond parallel aan het onderzoek van de Raad

14

De cockpit voice recorder bevat uitspraken van iedereen, die in de cockpit aanwezig is gedurende de laatste 30 minuten van de vlucht. Hieruit kan inzicht verkregen worden over mogelijke medische symptomen en bij / psychische toestand van betrokkenen.

22

·

plaats. De resultaten van het onderzoek zijn in 2010 gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. De publicatie is integraal opgenomen in de rapportage van de Raad. (OVV, 2010a) De publicatie gaat niet in op de invloed van de snelheid van de hulpverlening. De vragen die hierover bestonden, zijn daarmee door geen van de instanties onderzocht (Informatie onderzoekers). Bij het incident met de Britten Norman gaf de initieel beschikbare informatie over de directe effecten van de kracht van de impact en niet-medische aspecten, zoals de communicatie en organisatie, richting aan het onderzoek naar de hulpverlening. Er was geen aanleiding om de medische zorg onderwerp van onderzoek te maken. (Informatie onderzoekers)

Achterliggende factoren De medische conditie van de vlieger is bij de grotere toestellen met meer dan één vlieger doorgaans niet de directe oorzaak van een voorval, vanwege het aanwezige borgingsmechanisme (2e piloot). Bij kleinere toestellen en instructievluchten kan de medische conditie wel een directe oorzaak zijn. Medische keuringen zijn bedoeld dit risico te verkleinen. Bij goedkeuring wordt er vanuit gegaan, dat de vlieger voldoende gezond is om te vliegen (‘fit to fly’). Bij onderzoeken in de luchtvaart is tot op heden geen nader onderzoek gedaan, naar onderliggend medisch lijden, door bijvoorbeeld dossiers van de keuring of dossiers van behandelend artsen op te vragen. Bij de medische keuring van vliegers wordt de medische historie meegenomen. Immers als er aanwijzingen zijn voor een onderliggend lijden, dat een risico vormt voor de uitoefening van het beroep, dan volgt een (tijdelijke) ontzegging van de bevoegdheid om te vliegen. Bij behandelbare aandoeningen volgt een verplichte behandeling, gevolgd door een nieuwe keuring. Alle vliegers worden geacht niet meer te vliegen, als zich tussen de keuringen een medisch probleem openbaart, wat een risico vormt voor het vliegen. Zij moeten zich daarvoor laten behandelen en herkeuren. Omdat er geen aanleiding was, onderliggend medisch lijden nader te onderzoeken, is ook geen onderzoek gedaan naar het regime van medische keuringen. (Informatie onderzoekers) Ondanks de medische keuring kan het gebeuren, dat een medisch lijden zich ontwikkelt en zich plotseling openbaart, of dat het medisch lijden al langer bestond zonder zich duidelijk te manifesteren. Andere bronnen, zoals de cockpit voice recorder kunnen soms aanvullende aanwijzingen geven over de gesteldheid van de vlieger(s). (Informatie onderzoekers) Randvoorwaarden voor het verzamelen en gebruiken van medische informatie Over kenmerken die bij een autopsie in beschouwing worden genomen bestaan overzichten (ICAO, 2000, 2001) en (informele)afspraken tussen de politie, NFI en de Onderzoeksraad. In het verleden werd altijd een patholoog anatoom betrokken met kennis van (zweef-)vliegen. Hij voerde de autopsies uit en adviseerde collega’s, wanneer hij zelf verhinderd was. Ook was in de beginjaren vaak een onderzoeker van de Raad bij de autopsie aanwezig, waardoor vanuit kennis van de dynamiek van een luchtvaartongeval aanvullende vragen en eigen observaties mogelijk werden. Door de ontwikkelingen (toename omvang luchtvaart en verloop in deskundigheid) verdween de vanzelfsprekendheid, maar nog steeds wordt gezocht naar bijstand door een ter zake kundig patholoog anatoom. Zo is de autopsie bij het incident met de Britten Norman BN-2A-26 nabij klein Bonaire in 2009 uitgevoerd in een gespecialiseerd centrum in Groot Brittannië, waar de piloot vandaan kwam. (Informatie onderzoekers) Hoewel technisch onderzoek in combinatie met autopsie veel mogelijk maakt, zijn er ook voorvallen waar geen eenduidig antwoord op de oorzaak te geven is. Bijvoorbeeld wanneer technisch onderzoek geen mankementen aantoont en autopsie niet of maar zeer beperkt mogelijk is. Dat neemt niet weg, dat ook dan een autopsie van belang is, zoals in het voorbeeld van het incident bij Roermond. Bij dit incident was het lichaam van de piloot zeer ernstig geschonden. Desondanks gaf het weefselonderzoek informatie van belang voor het onderzoek. (Informatie onderzoekers) 3.1.2 Treinbotsing Barendrecht Het onderzoek spitste zich toe op de oorzaak van het incident. (OVV, 2011b) Op de dag van het incident bleek dat de omgekomen bestuurder door een rood sein was gereden en dat deze trein tijdens zijn rit twee keer door het systeem was afgeremd. Vanuit de eerste informatie over het incident werden een aantal hypotheses rond de laatste rood sein passage opgesteld. Eén daarvan was een medische oorzaak. In de dagen die volgden kreeg de medisch inhoudelijke kant een zwaarder gewicht, doordat meer informatie bekend werd over de periode, die voorafging aan het ongeval. Zowel wat betreft de rit van de betreffende trein, als enkele gebeurtenissen in het leven van de bestuurder. (OVV,2011b, p.7 en p.24; Informatie geïnterviewde onderzoekers)

23

Uit het autopsierapport van de overleden bestuurder bleek, dat de machinist van de trein die door het rode sein reed, mogelijk onwel was door een (erfelijke) hartafwijking (zie figuur 4; OVV, 2011b, p.7 en p.51). Uit het onderzoek bleek verder, dat beide bestuurders medisch waren goedgekeurd, ook in het verleden. De erfelijke hartafwijking stond op de lijst aandoeningen, die een reden kunnen zijn voor afkeuring. De aandoening was niet eerder geconstateerd. Het gesprek met de keuringsarts en inzage in het keuringsdossier gaf geen aanwijzingen dat de aandoening aantoonbaar over het hoofd was gezien. (OVV, 2011b, p.51) De consultatie van de experts leidde tot de vaststelling, dat het aannemelijker was dat het overlijden het gevolg was van het vastgestelde hartfalen, dan van de klap op het hoofd door de botsing van beide treinen. De vraag restte, in hoeverre de aanvullende informatie over de bestuurder een reden was om verder te gaan op de medische aspecten. Immers, de rood sein passage was de directe oorzaak voor de botsing die daarop volgde en rood sein passages mogen niet gebeuren. Elke machinist is daarvan doordrongen en om het te voorkomen zijn er diverse technische barrières. Het verdere onderzoek richtte zich daarom primair op de technische en organisatorische oorzaken van het falen van deze barrières. Achterliggende factoren Hoewel geen doel van het onderzoek heeft het doorvragen op medisch inhoudelijke achtergronden ertoe geleid, dat de familie van het slachtoffer een verklaring heeft voor de achterliggende oorzaak van het door rood rijden van hun familielid. (Informatie onderzoekers) Naast het vinden van de directe oorzaak is ook de ‘waarheidsvinding’ naar de reden achter de directe oorzaak – ‘bestuurder reed door rood’ - een deel van het incidentonderzoek. In dit geval was het antwoord vooral van belang voor de familie van de machinist. Maar het kan ook van belang zijn voor het ‘beheerssysteem’ medische keuring machinisten. Vanuit die optiek heeft tijdens het onderzoek overleg plaatsgevonden met enkele medische experts over de bevindingen van de autopsie. Naar aanleiding van de bevindingen uit de autopsie hebben de onderzoekers gesproken met de keuringsarts over het keuringsregime. De aangetroffen aandoening stond op de lijst van (behandelbare) aandoeningen, die leiden tot (tijdelijke) afkeuring. In het gesprek kwam naar voren, dat - achteraf gezien - bij de keuring milde symptomen gezien waren. Deze symptomen waren niet uniek voor de aandoening en kunnen vele oorzaken hebben, waaronder vele onschuldige. De onderzoekers kwamen tot de conclusies dat er vanwege de moeilijke herkenbaarheid van de aandoening geen aanleiding was om het keuringsregime nader te onderzoeken. Wel vond de Raad het van belang, dat de geobserveerde grenzen van het keuringsregime in het rapport op te nemen ter overweging voor de sector: Wanneer een lijst met medische aandoeningen bestaat, die reden zijn tot (tijdelijke) afkeuring. Dan is het van belang een dergelijke aandoening expliciet uit te sluiten. Op zijn minst zouden signalen, die in de richting van aandoeningen op de lijst kunnen wijzen, nader onderzocht moeten worden (OVV, 2011b, p. 9 en 51). Randvoorwaarden voor het verzamelen en gebruiken van medische informatie Over de noodzaak om tot een autopsie over te gaan om meer inzicht te krijgen in de medische oorzaak bestonden verschillende inzichten (Informatie onderzoeker): · Na de schouw door de schouwarts werd vanuit de politie en de officier van justitie een autopsie niet nodig geacht, omdat het een rood sein passage betrof en de veroorzaker van de botsing overleden was en daardoor ook niet meer strafrechtelijk vervolgd kon worden. · De inspectie Verkeer en Waterstaat en de Onderzoeksraad drongen op de avond van het incident aan op een autopsie. De reden hiervoor was tweeledig: de bestaande interesse in achterliggende oorzaken van rood sein passages en het ‘gevoel’- op basis van de eerste informatie - dat het geen gebruikelijke rood sein passage betrof (geen remming of andere acties rond de passage). De autopsie is bij dit incident alleen verricht ten behoeve van het incidentonderzoek ter lering, niet vanuit het strafrechtelijk onderzoek.

24

Figuur 4. Tripod-diagram van de trein die door rood reed. De achterliggende medische factoren zijn rood gearceerd. (Vereenvoudigde versie van het diagram in OVV, 2011b)

25

Naar aanleiding van de bevindingen van de autopsie is het opvragen en gebruiken van verdere medische informatie nader beschouwd, zowel ten behoeve van dit onderzoek, als met het oog op toekomstige onderzoeken (Informatie geïnterviewde onderzoeker): · Het keuringsdossier van de overleden bestuurder is formeel opgevraagd bij de keuringsarts. Het verzoek is gedaan in overleg met en toestemming van de nabestaanden van betrokkene. De arts heeft ervoor gekozen het verzoek niet te honoreren. Wel heeft de keuringsarts mondeling informatie verstrekt over de medische keuring en het keuringsregime. De beslissing van de keuringsarts het dossier zelf niet te verstrekken is gerespecteerd . Omdat het verzoek met name voortkwam uit het onderzoekscriterium ‘volledigheid’. · De onderzoekers hebben overwogen om het medisch dossier bij de huisarts op te vragen. Besloten is dit niet te doen. De autopsiearts had contact opgenomen met de huisarts. Hij was geïnformeerd dat de bestuurder zelden bij de huisarts kwam en dat de huisarts geen informatie had die richting de gevonden aandoening wees. De kans dat bestudering van het medisch dossier opgesteld door de huisarts aanvullende informatie zou opleveren, werd gering geacht. · Bij de autopsie zijn de hersenen niet nader bekeken vanwege de staat waarin zij verkeerden en omdat er niet specifiek naar gevraagd was. Consultatie van de experts leerde, dat een onderzoek mogelijk nog iets meer informatie had kunnen geven over de medische voorgeschiedenis, onder andere op basis van aanwezig littekenweefsel. Mogelijk waren er voortekenen van het hartfalen, of waren er andere factoren van invloed op het verloop van de rit. Een dergelijk onderzoek vereist zeer specifieke pathologische expertise die meteen ingeschakeld moet worden bij de autopsie. · Naast een ‘fysieke’ medische keuring, worden treinbestuurders ook psychologisch gekeurd. Geraadpleegde experts hebben aangegeven, dat informatie uit dit dossier mogelijk van belang zou kunnen zijn. Dit is niet nader onderzocht. Het viel buiten de focus van het onderzoek naar de werking van borgingsmechanismen, die er voor moeten zorgen dat een trein ook bij wegvallen of onwel worden van een bestuurder tot stilstand komt en zeker niet op een andere trein botst. 3.2

LANDBOUWVOERTUIGEN, BOUW EN DEFENSIE

In onderzoeken naar de incidenten met (land)bouwvoertuigen, de val van de klimmuur, het instorten van de betonvloer of het instorten van Grolsch Veste, bleek al snel dat lering meer in technische en organisatorische aspecten gezocht moest worden, dan in de geestelijke of fysieke kenmerken van de slachtoffers. (OVV website; Informatie onderzoeker) Voor de scriptie zijn deze onderzoeken daarom ook niet nader beschouwd. In het onderzoek naar het incident, waarbij een soldaat overleed aan de gevolgen van letsel opgelopen tijdens een militaire oefening, bleek uit de autopsie, dat het overlijden het gevolg was van de opgelopen interne verwondingen. Het Openbaar Ministerie sprak direct na het ongeval met betrokken militaire zorgverleners en verzocht de hulpverlenende zorginstellingen om nadere medische informatie in het kader van het strafrechtelijk onderzoek. Ten tijde van het onderzoek van de Onderzoeksraad kon geen uitsluitsel gegeven worden over de precieze oorzaak en ontwikkeling van het letsel en de vraag in hoeverre een eventuele medische voorgeschiedenis of een aangeboren aandoening van invloed was. Het onderzoek van de Raad richtte zich primair op de organisatie van de oefening waarin het incident plaatsvond. Uit het feitenonderzoek kwamen geen structurele tekorten naar voren die maatregelen vereisten of waaruit lering kon worden getrokken. (OVV website) Vanuit de onderzoeksvraag was er voor de Raad geen aanleiding om nader in te gaan op de medische aspecten. (Informatie onderzoeker) 3.3

CRISISBEHEERSING EN HULPVERLENING

3.3.1 Brand cellencomplex Schiphol Oost Het onderzoek spitste zich toe op de brandontwikkeling, de bouw van het complex, de vergunning verlening daarom heen en de toerusting van de bedrijfshulpverlening voor de acute situatie. (OVV, 2006) Medische informatie is gebruikt bij de reconstructie van de brandontwikkeling en de hulpverlening. Ontstaan en ontwikkeling brand Medische informatie over overleden celbewoners en het letsel bij overlevenden is gebruikt ten behoeve van de reconstructie van de brand, naast andere informatie zoals brandsporen, camerabeelden en de latere simulatieproeven.

26

·

Hoewel de bewoner van de cel waar de brand begon tijdens het onderzoek geen toestemming gaf zijn medisch dossier in te zien, was uit processen verbaal wel informatie over het opgelopen letsel beschikbaar. Dit is meegewogen bij de reconstructie van het ontstaan van de brand en de onderbouwing van de waarschijnlijkheid van de hypothesen betreffende de mogelijke scenario’s voor het ontstaan van de brand. (In 2008, na publicatie van het onderzoek, is aanvullende informatie verkregen, in het verlengde van de discussie over de exacte oorzaak en de rol van de celbewoner daarbij). · Op basis van de informatie van het aanvullende bloedonderzoek was een schatting van het interval tussen het begin van de brand en het moment van overlijden mogelijk (op basis van terugrekening). Het overlijden was het gevolg van rookgas inhalatie. Toxische stoffen werden niet in giftige concentraties aangetroffen en er waren geen aanwijzingen van andere medische aandoeningen, zoals hartfalen. Het berekende tijdsinterval tussen het ontstaan van de brand en het overlijden van celbewoners, was van belang voor de reconstructie van het brandverloop. Daarnaast was het van belang voor het onderzoek naar de responstijd van de hulpverlening en de overlevingskans van de slachtoffers. De volgende aspecten konden niet of slechts ten dele worden beantwoord (OVV, 2006, p. 192): · De invloed van roken op het overlijden: lagere tolerantie voor CO stapeling als gevolg van reeds aanwezig verhoogd COHB% in het bloed. (niet nader onderzocht, te ver van de focus; had gekund als informatie over rookgedrag was opgevraagd) · Waarom één overleden celbewoner, waarvan het overlijden niet vanuit de hitte van de brand en/of de snelle CO-belasting kon worden verklaard, niet zelf uit de cel is gelopen / gered is. (de informatie om dit te achterhalen ontbrak). Hulpverlening aan de overlevenden Medisch inhoudelijke en proces informatie is gebruikt voor het onderzoek naar de nazorg aan overlevende celbewoners, bewaarders en hulpverleners en nabestaanden van de overleden celbewoners. · Om het onderzoek naar de nazorg te kunnen verrichten is allereerst een referentiekader ontwikkeld om de hulpverlening te kunnen analyseren, met daarin aandacht voor: Materiële aspecten, zoals het voorzien van kleding, brillen; Medische aspecten, zoals fysieke effecten van de brand en de behandeling daarvan en medicatie; Psychosociale gevolgen van de brand en de hulpverlening daarbij; Procesmatige aspecten, zoals het aantal en soort contacten met hulpverlener,ie,registraties en informatie voorziening. · Vervolgens is de hulpverlening beoordeeld aan de hand van interviews met betrokkenen en medisch inhoudelijke informatie (medische dossiers). De algehele conclusie was dat geen van de slachtoffers door een ontbreken van acute zorg, additionele gezondheidsschade had opgelopen. Wel verliep de nazorg traag. Zorgen en onrust hadden weggenomen kunnen worden door betere informatie voorziening / registraties. Daarnaast is vastgesteld, dat erkenning van hetgeen de celbewoners overkomen was ontbrak, evenals een (gezamenlijke) planmatige aanpak van de nazorg. In hoeverre dit lange termijn nazorg en psychische effecten van de brand nadelig heeft beïnvloed, kon niet worden vastgesteld. Opvang van nabestaanden, bewaarders en hulpverleners is in grote lijnen naar behoren verlopen. De volgende aspecten konden niet of slechts ten dele worden beantwoord (OVV, 2006, p. 192): · Eventuele knelpunten in de individuele zorgverlening, per betrokkene en lessen uit verschillen, tussen de instanties betrokken bij de nazorg. (De focus lag op de groep celbewoners) · De ambulancezorg (waaronder triage, logistiek en regie). (Is alleen op hoofdlijnen in beschouwing genomen, gezien de focus van het onderzoek) · Nazorg op de langere termijn, in het bijzonder de asielzoekerscentra waar betrokkenen terecht kwamen vanuit de detentiecentra waar zij na de brand tijdelijk ondergebracht werden. · Optreden en behandeling van PTSS klachten. De beantwoording van de laatste drie vragen zou meer tijd vergen. De vereiste inzet en vertraging woog niet op tegen de verwachtte meerwaarde. Een algemeen knelpunt bij het onderzoek naar de hulpverlening aan celbewoners was, dat de mentale en fysieke problemen na de brand niet los gezien konden worden van de effecten van de asielprocedures en andere juridische procedures waar de betrokkenen in verwikkeld waren, voorafgaand en na de brand. (OVV, 2006, p. 193) 27

Randvoorwaarden voor het verzamelen en gebruiken van medische informatie Om het onderzoek te doen is aan alle betrokkenen toestemming gevraagd om de medische dossiers in te mogen zien. Het verzoek omvatte de dossiers aanwezig bij de medische dienst van het detentiecentrum Schiphol-Oost en de detentiecentra waar zij na de brand werden opgevangen. Alleen de bewoner van de cel waar de brand begon, gaf tijdens het onderzoek geen toestemming, onder andere vanwege de lopende rechtszaak. Omdat er wel beschrijvingen waren van de verwondingen in processen verbaal, was het voor het onderzoek niet nodig om te proberen de betrokkene te overtuigen om toestemming te geven. (In 2008, na publicatie van het onderzoek, is aanvullende informatie verkregen, in het verlengde van de discussie over de exacte oorzaak en de rol van de celbewoner daarbij). 3.3.2 Duikongeval Terneuzen In het onderzoek is een reconstructie gemaakt van het verloop van de gebeurtenissen, die leidden tot het ongeval waarbij de duiker om kwam en de reddingsactie daarna. (OVV, 2009b) Bij de reconstructie is onder andere het verloop van de duik en het luchtverbruik van de omgekomen duiker in kaart gebracht. Daarin wordt duidelijk, dat de duiker tijdens zijn duik op enig moment een ademweerstand ervoer. In de gegevens over het luchtverbruik is geen duidelijke periode van verminderde luchttoevoer te zien. Wel nam het luchtverbruik op enig moment, na de ervaren ademweerstand, duidelijk toe. Vanuit de reconstructie werd een aantal hypotheses opgesteld, een daarvan was een medische oorzaak voor het ontstaan van het incident (OVV, 2009b, p.52-53). De autopsie en toxicologische screening bracht geen aandoeningen aan het licht, die op een medische oorzaak van het ontstaan van het ongeval duiden. (OVV, 2009b, p.53/54) Om meer informatie over een mogelijke oorzaak van het zuurstof tekort te vergaren werd het adempatroon van de verongelukte duiker gereconstrueerd op basis van de gegevens van de duikcomputer. Daarbij werd ook het ademvolume gedurende de gehele duik berekend. Dit werd gecombineerd met informatie over het verloop van het incident, opgetekend uit verklaringen van omstanders. Op basis van die informatie werd bepaald wanneer de duiker in moeilijkheden raakte. De reden waarom dit gebeurde kon niet verklaard worden. Uit de beschikbare informatie over het verloop van de duik en duikpsychologische kennis is afgeleid, dat op enig moment,naar alle waarschijnlijkheid, wel sprake is geweest van ‘paniek’. Dit kan het verdere verloop van de gebeurtenissen verklaren. (OVV, 2009b, p.5) Naast de informatie uit de autopsie werd de status van de medische keuring in het onderzoek betrokken. De duiker was goedgekeurd: hij voldeed aan de conditionele eisen en had geen aandoeningen die een reden waren om afgekeurd te worden. · Na bestudering van het autopsie rapport is in overleg met duikartsen uit de begeleidingscommissie geoordeeld dat nadere inzage in het keurings- of medisch dossier geen meerwaarde had, mede gezien de focus van het onderzoek: Aspecten als waarom is besloten die dag te gaan duiken; Voorbereiding van de inzet; Oefening van brandweer duikers in het algemeen. · Met de keuringsartsen is wel gesproken over de inhoudelijke aspecten van duikkeuringen: welke eisen gelden en welke testen gedaan worden (conditietest, hartfilm, etc.) · Uit het overleg met de duikartsen is duidelijk geworden, dat bij een autopsie bij duikongevallen nadere informatie gevraagd zou moeten worden, ten opzichte van een gangbare autopsie. Het gaat om specifieke (micro)effecten, die duiken op verschillende weefseltypen kan hebben, en lichamelijke factoren gerelateerd aan conditie / stress, zoals hormoonniveaus en andere indicatoren. Deze informatie zou nog iets meer kunnen zeggen over de toestand van de duiker kort voor het overlijden. Deze onderzoekstechnische informatie verder is niet opgenomen in de eindrapportage van het onderzoek. (Informatie onderzoekers) 3.3.3 Brand De Punt Het onderzoek richtte zich op de brandontwikkeling en -bestrijding. (OVV, 2009c) Het onderzoek naar de medische aspecten bij de brand, beperkte zich vooral tot de vraag, naar de oorzaak van het overlijden en de tijd die de brandweermannen nog geleefd hebben. Nadat de aanvankelijk kleine brand, achter in de loods, zich plotseling explosief uitbreidde. Op basis van de informatie uit de autopsie, het luchtverbruik en de persoonlijke omstandigheden tijdens de brand, bleek dat de brandweermannen zijn overleden door verstikking. Bij een van hen was daarnaast sprake van rookvergiftiging. (OVV, 2009c, p.5, 11 en35) 28

· ·

Bij een brandweerman werden tekenen van rookinhalatie gevonden, waarschijnlijk als gevolg van het afzetten van het masker. Dit laatste zal een brandweerman alleen doen, als de lucht op is. Bij de andere twee brandweermannen werden geen tekenen van rookinhalatie of verbranding van de luchtwegen aangetroffen. Op basis van deze informatie en informatie over het luchtverbruik, waarin een duidelijke afname zichtbaar was op enig moment, trokken de onderzoekers de conclusie, dat zij bewusteloos raakten voordat hun luchtvoorraad was uitgeput. De autopsie gaf geen verdere aanwijzingen voor een eventuele oorzaak van de bewusteloosheid. (Informatie onderzoeker)

3.3.4 Schietincident Alphen De Raad onderzocht ‘het stelsel dat het legaal wapenbezit in Nederland reguleert en in deze casus het beoogde doel niet heeft bereikt’ (geesteszieke man krijgt wapen). Het onderzoek richtte zich primair op het stelsel van verlofverlening en analyseerde dit vanuit de ‘soll’ en de ‘ist’ gedachte: hoe is het bedoeld en hoe werkte het in deze praktijk. (OVV, 2011d) Achterliggende factoren van de tekortschietende beheersing van het risico Uit het onderzoek kwam naar voren, dat duidelijke ‘harde criteria’ voor het voorspellen van misbruik van wapens niet bestaan. Wel zijn er indicatoren, die erop kunnen duiden, dat nader onderzocht moet worden of betrokkene een gevaar kan zijn. Daarbij is de geestelijke gesteldheid een van de factoren die in ogenschouw genomen moet worden. Het onderzoek doet suggesties hoe beter gebruik gemaakt kan worden van medische informatie, die relevant is voor de beoordeling van een mogelijk misbruik van een wapenverlof. Het verstrekken van die informatie blijft primair een zaak van de verlofaanvrager zelf. In het grotere geheel is de medische informatie echter een klein deel van alle informatie die nodig is om een wapenverlof op te baseren. Bovendien is het klein, in die zin, dat maar een beperkt aantal mensen een wapenverlof aanvraagt. Daarvan heeft maar weer een klein deel, een mogelijk relevante medische historie heeft, die ook nog bekend is. Randvoorwaarden voor het verzamelen en gebruiken van medische informatie Voor het onderzoek was de informatie over de gesteldheid van de schutter in zoverre van belang, dat het een voorbeeld was van een aandoening, die wellicht een reden zou kunnen zijn om de aanvraag te weigeren. In het kader van het onderzoek is daarom gesproken met behandelaars. Daarnaast zijn expert bijeenkomsten met medici (huisartsen en GGZ artsen) belegd over de vragen of: · Medische informatie gebruikt kan of moet worden voor verlof/vergunning verlening, en zo ja, hoe. · Medici hun beroepsgeheim moeten doorbreken op basis van informatie, die zij krijgen in het kader van een behandeling, en zo ja, wanneer. Alle gesprekken konden gevoerd worden op basis van de uit de media en processen verbaal verkregen informatie. (Informatie geïnterviewde onderzoeker) Ten behoeve van de vraag in hoeverre medische informatie over de schutter opvraagbaar is, onder de Rijkswet Onderzoeksraad voor veiligheid, is een notitie opgesteld (Schuite, 2011). Uit de notitie werd duidelijk, dat er geen dringende reden was om te proberen het dossier als zodanig, te vorderen. · Hoewel de discussie over de medische aspecten in deze casus in de media sterkt gekoppeld werd aan het beroepsgeheim, gaat het daar niet om. De houding van de GGZ komt voort uit de vertrouwensrelatie tussen arts en cliënt, die voor de behandeling van belang is. Het doorbreken van deze relatie geeft eveneens grote risico’s en moet derhalve zo veel mogelijk voorkomen worden. · Het beroepsgeheim is bedoeld om stigmatisering en oneigenlijk gebruik van informatie over de cliënt te voorkomen. Dit was de tweede reden om het beroepsgeheim niet centraal te stellen in de discussie over de vraag: ‘Wanneer deelt een arts informatie wel en wanneer niet met anderen.’ Vanuit de GGZ gezien was er in 2011 geen sprake van acuut gevaar of dreiging en dus geen aanleiding om actie te ondernemen. · Tot slot liep er parallel aan het onderzoek van de Raad, een onderzoek door de Inspectie voor de Gezondheidszorg waarin ook de langere historie belicht werd. Dit onderzoek leidde tot enkele aanbevelingen wat betreft het beter opvolgen van mogelijke signalen die op een risico kunnen duiden. Maar ook dit onderzoek maakt zichtbaar dat er zelfs dan een kleine rol weggelegd is voor de betrokken zorgverleners. (IGZ, 2011)

29

3.4

GEZONDHEIDSZORG

3.4.1 Vermijdbare schade en oorzaken daarvan De Onderzoeksraad heeft als voorvalgedreven onderzoekorganisatie zelf geen algemeen onderzoek gedaan naar vermijdbare schade in de zorg. Voor het werk van de Raad biedt het onderzoek van het NIVEL evenwel belangrijke inzichten. Ten eerste ten aanzien van de afbakening van een ´voorval´ - lees incident - in de zorg. En ten tweede ten aanzien van signalen in het primaire zorgverleningproces, die op incidenten kunnen duiden en zorgspecifieke oorzaken. Ernst en oorzaken Het NIVEL verrichte onderzoek naar vermijdbare schade in ziekenhuizen en de oorzaken daarvan. (NIVEL, 2007, 2008, 2010) De resultaten van de onderzoeken gaven inzicht in de aard, ernst, omvang en kosten van onbedoelde, deels vermijdbare, schade tijdens ziekenhuisopnames. In het tweede onderzoek werd aan de hand van een nieuwe steekproef ook nader ingegaan op de oorzaken van vermijdbare schade op de afdelingen spoedeisende hulp, chirurgie en interne geneeskunde met behulp van de PRISMA methodiek. In dit onderzoek werden zorgverleners actief opgeroepen om meldingen van incidenten te doen. In 2004 werden in Nederland meer dan 1,3 miljoen mensen opgenomen in het ziekenhuis. Van deze groep patiënten kreeg 5,7% te maken met onbedoelde schade en 2,3% met vermijdbare schade15. In een kwart van de gevallen was de onbedoelde schade zo gering, dat de patiënt er op het moment van ontslag geen beperkingen meer van ondervond. Echter, 5% van de patiënten met onbedoelde schade ondervond blijvende schade en 8% overleed mede ten gevolge van de onbedoelde schade: het veelgenoemde getal 1735. De aard van de aangetroffen schade werd gecategoriseerd in de veiligheidskundig bekende categorieën – technisch, menselijk, organisatorisch, patiëntgebonden en overtredingen van afspraken en niet te classificeren. Per categorie werden de gevonden resultaten nader getypeerd, naar percentage aangetroffen gebeurtenissen, mate van vermijdbaarheid, blijvende gezondheidsbeperking en overlijden. De gevonden triggers en aard van de aangetroffen schade vormden de basis voor aandachtsgebieden voor verbetering benoemd in termen van achterliggende factoren. Ook werden risico groepen gespecificeerd: oudere patiënten; soorten ingrepen met meer of minder risico; verschillende afdelingen. Ook besteedde de studie aandacht aan factoren als beschikbaarheid van (delen van) dossiers en verschillen in de kwaliteit van de bestudeerde documentatie. In de vervolgstudie naar vermijdbare schade werd geconstateerd, dat de aantallen vergelijkbaar waren. Effecten van het ingezette beleid om de vermijdbare schade te verlagen, waren (nog) niet zichtbaar. Het is denkbaar dat het nagenoeg gelijk blijven van aantallen te verklaren is, door een verhoogde alertheid waardoor er meer gemeld en gezien word. Het kan bijvoorbeeld ook het gevolg zijn van deelname van andere ziekenhuizen en afdelingen aan het onderzoek. Dit is verder niet onderzocht. Het onderzoek naar oorzaken van vermijdbare schade resulteerde in overzichten en voorbeelden van directe oorzaken, contextfactoren en gevolgen voor de patiënt, per type afdeling: · Oorzaken: Samenwerking tussen afdelingen; materialen en apparatuur; samenwerking met artsen; diagnose en behandeling; verwisseling en onjuiste gegevens; medicatie; protocollen en afspraken; anders. · Context: Drukte op de afdeling; andere bezigheden tegelijkertijd; drukte op een andere afdeling; materialen/apparaten in gebruik; opnamestop ziekenhuis - bepaalde afdeling neemt geen patiënten op; handeling in belang van patiënt (infuus open zetten, uit bed helpen); overeenkomsten tussen patiënten/medicijnen; afwijking van de normale procedure; toestand van de patiënt (cognitieve stoornis, onrustig, etcetera); wijzigingen in behandeling patiënt; anders. · Gevolgen voor de patiënt: Suboptimale zorg; extra verrichtingen; pijn; fysiek letsel; mentale schade; langer verblijf (>24 uur); onbekend gevolg.

15

Onbedoelde schade mede ontstaan door het (niet) handelen volgens de professionele standaard van een zorgverlener en/of door tekortkomingen van het zorgsysteem.

30

Naast de beschreven bevindingen ten aanzien van de zorgverlening, deden de onderzoeken ook een aantal aanbevelingen over het verbeteren van de aandacht voor patiëntveiligheid, onder andere: · Periodiek dossiers beoordelen door medisch specialisten, om onbedoelde schade te inventariseren en kritisch naar het medisch handelen te kijken. · Het beoordelen van dossiers opnemen in de opleiding van verpleegkundigen en artsen. Beoordelaars gaven aan dat dit veel inzicht geeft in de dagelijkse praktijk. · De dossiervoering van het medisch dossier verbeteren, door gebruik te maken van een uniforme standaard voor het (elektronisch) medisch dossier en verbeteren en controleren van de kwaliteit van de medische registratie. · Meer onderzoek naar het diagnostisch proces en het diagnostisch redeneren van artsen. Randvoorwaarden voor het verzamelen en gebruiken van medische informatie Medische dossiers van patiënten die na een behandeling werden ontslagen en patiënten die in het ziekenhuis waren overleden, vormden de basis voor het onderzoek. Van elke geselecteerde opname werd het verpleegkundige en medisch dossier bestudeerd, inclusief de informatie over de 12 maanden voorafgaand aan en de 12 maanden volgend op de indexopname. Poliklinische dossiers werden alleen bestudeerd, indien deze centraal beschikbaar waren. Alle geselecteerde opnames werden volgens een gestandaardiseerde procedure beoordeeld in drie fasen: · In de eerste fase werd ieder dossier door een ervaren verpleegkundige gescreend op aanwijzingen (triggers). · De verpleegkundige beoordeelde eerst het volledige verpleegkundig dossier. Indien geen trigger gevonden werd in dit dossier, beoordeelde hij/zij ook het medisch dossier. Daarnaast beoordeelde de verpleegkundige de kwaliteit en volledigheid van elk dossier. · Dossiers waarin de verpleegkundige een trigger vond, werden in de tweede fase beoordeeld door twee medisch specialisten van dezelfde discipline. Zij bepaalden onafhankelijk van elkaar of er sprake was van onbedoelde schade en of deze onbedoelde schade vermijdbaar was. · Voor specifieke klinische vragen over de verleende zorg kon één van de deskundigen van een telefonische achterwacht, bestaande uit experts van 18 verschillende medische disciplines, geraadpleegd worden. De achterwacht gaf geen oordeel over de aan- of afwezigheid van onbedoelde schade. De achterwacht adviseerde wel over de professionele standaard op dit moment en als beide beoordelaars van mening verschilden. · Indien de twee beoordelaars niet tot overeenstemming kwamen, velde een derde beoordelaar het definitieve oordeel. Binnen het onderzoek werd als volgt zorg gedragen voor vertrouwelijkheid. · De beoordelaars mochten niet werkzaam zijn (geweest) in het ziekenhuis waarvan zij dossiers onderzochten. · De verpleegkundigen en artsen die beoordeelden, tekenden een verklaring waarin zij geheimhouding garandeerden. Deze geheimhoudingsplicht gold ook voor de overige onderzoekers. · De beoordeling van dossiers werd uitgevoerd in een aparte (afsluitbare) ruimte in het betreffende ziekenhuis, waartoe ten tijde van het onderzoek niemand anders toegang had. · De “online database” die voor het onderzoek werd opgezet, voldeed aan strenge veiligheidseisen en de eisen van de Wet Bescherming Persoonsgegevens. Gegevens over de opnames werden hierin op dusdanige wijze opgeslagen, dat ze niet herleidbaar waren tot de persoon. · Meldingen in het oorzaken onderzoek waren niet anoniem omdat het mogelijk moest zijn om aanvullende informatie bij de melders te verzamelen. Ingevulde meldingsformulieren en –kaartjes bevonden zich in een afgesloten brievenbus. Totdat de onderzoeker deze kwam legen. Hierna werden zij opgeslagen in afgesloten archiefkasten. Na afloop van het onderzoek zijn alle namen van medewerkers en patiënten uit alle digitale bestanden verwijderd. Voor het uitzetten van het onderzoek naar de veiligheidscultuur werd aan iedere medewerker van de afdeling een nummer toegekend. Deze nummers werden op de vragenlijsten genoteerd, zodat de onderzoeker kon bijhouden wie de vragenlijst had geretourneerd. Alleen de medewerkers die de vragenlijst nog niet hadden ingevuld, werden een tweede keer aangeschreven. Na afloop van de dataverzameling, werd de lijst met de koppeling tussen nummers en namen vernietigd. · In nieuwsbrieven en terugkoppelingen voor de afdelingen werden resultaten zodanig gerapporteerd, dat deze niet herleidbaar waren tot individuele personen. · De resultaten van het onderzoek werden in alle openbare publicaties zodanig gerapporteerd, dat ziekenhuizen, zorgverleners en patiënten niet herkenbaar waren. 31

·

Er was een vertrouwenscommissie ingesteld voor het geval een beoordelaar tijdens het dossieronderzoek een misstand zou constateren en daardoor in gewetensnood zou komen (criminele activiteit, structureel nalatig handelen, opzettelijk ernstig onprofessioneel gedrag en dergelijke, waarbij de kans op herhaling aanwezig was). Er werd overigens geen enkele misstand gemeld bij de commissie.

3.4.2 Hartchirurgie Na de berichtgeving in de media dat er mogelijk sprake was van te hoge sterftecijfers bij de hartchirurgie in het UMC St Raboud, gingen verschillende onderzoeken van start. Het ziekenhuis en de inspectie voor de gezondheidszorg (IGZ) gelastten meteen een intern onderzoek (IOC). Na enige tijd besloot de inspectie tot een onderzoek door een externe commissie (EOC). De Onderzoeksraad volgde alle ontwikkelingen en beraadde zich op een focus voor de bijdrage, die de Raad kon geven. Het onderzoek startte net voordat het ziekenhuis aangaf dat de situatie onder controle was, maar de inspectie de afdeling hartchirurgie sloot. (UMC St Radboud, 2006; EOC, 2006; OVV, 2008a) Ernst van de situatie en verbetermogelijkheden in de zorgverlening De IOC identificeerde patiënten, waarbij de zorgverlening niet optimaal was verlopen op basis van informatie in medische dossiers en trok conclusies over mogelijke verbeteringen. Ook werd een overzicht van de aantallen ingrepen, de complicaties en de sterfgevallen opgesteld. De externe commissie toetste de bevindingen van de interne commissie door een uitgebreide her-analyse met vergelijkbaar resultaat. De commissie beoordeelde de resultaten tegen de achtergrond van in de sector gangbare percentages complicaties en sterfgevallen. Bij de verschillende typen ingrepen en de CUSUM-analyse waarmee trends beoordeeld kunnen worden. De commissie stelde vast, dat de sterfte onder patiënten, die in het UMC St Radboud een hartchirurgische operatie ondergingen, abnormaal hoog was. Daarnaast gingen de operaties in de periode 2003-2005 gepaard met een hoge tot zeer hoge incidentie van heringrepen en enkele specifieke complicaties. Achterliggende factoren De externe commissie stelde vast dat de oorzaak voor de verhoogde mortaliteit en morbiditeit niet bestond uit het feit dat er in het UMC St Radboud meer complexe patiënten geopereerd werden dan elders. Het tegendeel was eerder het geval. De verhoogde mortaliteit en morbiditeit kon ook niet toe worden geschreven aan de tekortkomingen van één persoon of één groep in de cardiochirurgische zorgketen. De oorzaak was vooral een slecht functionerend zorgproces: weinig afstemming, weinig protocollering, weinig multidisciplinair optreden, nauwelijks uniformiteit in optreden, nauwelijks toetsing van het handelen en gebrekkig leiderschap. Het onderzoek van de Onderzoeksraad richtte zich op de vraag, hoe het had kunnen gebeurden dat niemand de verhoogde mortaliteit eerder had gezien. Het onderzoek beschouwde de gebeurtenissen in het UMC St Radboud, die vooraf gingen aan de berichtgeving. De nadruk lag daarbij in het bijzonder op de dagelijkse gang van zaken rond het bewaken van het hartchirurgisch zorgproces in het UMC St Radboud. Daarbij werd enkele jaren teruggekeken. Het onderzoek richtte zich vervolgens op de rol van de verschillende betrokken niveaus van beroepsbeoefenaren, in en om de organisatie, bij de borging van de veiligheid van de patiënt, waaronder: artsen en verpleegkundigen, afdelingen, clusters, raad van bestuur, stafafdelingen, stafconvent, stichtingsbestuur, verwijzers, kwaliteitsborging en zelfregulering in de sector, en extern toezicht. Voor het onderzoek werd gebruik gemaakt van interviews met betrokkenen (geen patiënten, wel de cliëntenraad) en in de instelling en bij de inspectie aanwezige documentatie over, en registraties van, de kwaliteit van zorg. De onderzoeken van de IOC en de EOC werden eveneens beschouwd, maar ook in het verdere verleden verrichtte onderzoeken (Informatie geïnterviewde onderzoekers). · De onderzoekers merkten op dat het dossieronderzoek door de IOC ook knelpunten aan het licht bracht, wat betreft dossiervoering, samenwerking, (teveel) eigen initiatief, training en overdracht. Het was niet nodig nader in te gaan op deze bevindingen. Het volstond als signaal voor knelpunten in de governance van het ziekenhuis. · Enkele jaren voor de berichtgeving in de media, verrichtte een commissie bestaande uit emeriti hoogleraren een onderzoek naar het functioneren van hartchirurgen, vanwege conflicten en meningsverschillen tussen beroepsbeoefenaren. Het verslag van dit onderzoek bevatte geen informatie over de door de verschillende chirurgen geleverde kwaliteit van zorg, bijvoorbeeld op basis van outcome cijfers uit het interne registratie systeem CORRAD. De commissie concludeerde dat er 32

·

·

verschillen waren, maar dat die niet toe te schrijven waren aan één persoon en dat de kwaliteit voldeed aan de geldende eisen. De verslagen van de gesprekken die de EOC voerden met betrokken hulpverleners, gaven een beeld van de ervaren knelpunten in de zorgverlening. In interviews door de Raad werd hier nader op in gegaan. Bij een bezoek aan de inspectie werden inspectiedossiers ingezien, om een beeld te krijgen van het soort knelpunten bij het UMC St Radboud, de hartchirurgie in het bijzonder, waarover de inspectie werd geïnformeerd. Dit gaf geen aanleiding tot nadere vragen aan de instelling over individuele patiënten.

Randvoorwaarden voor het verzamelen en gebruiken van medische informatie De IOC bestond uit medici van het ziekenhuis. Zij hadden daardoor toegang tot de dossiers. De EOC bestond uit medici van de specialismen, die deel uit maken van de hartchirurgische zorgketen. Een inspecteur met afgeleid beroepsgeheim en een vertegenwoordiger van het ziekenhuis. In het onderzoek naar de hartchirurgie door de Onderzoeksraad was er aanvankelijk geen medewerking, maar door een bestuurswisseling veranderde dit en werd de gevraagde documentatie, waaronder de (vertrouwelijke) resultaten van twee interne onderzoeken naar de zorgverlening, zonder voorbehoud verstrekt. Het ziekenhuis stelde ter ondersteuning van de eigen organisatie, een documentatie team aan, om de door de afdelingen bij elkaar gebrachte documenten te rubriceren. Het werk van de IOC en EOC wat betreft de medisch inhoudelijke kwaliteit, was voor het onderzoek van de Raad van belang, om gevoel te hebben voor de ernst van de incidenten en individuele of meer structurele knelpunten. De onderzoekers van de Raad hebben met de voorzitter van de externe commissie gesproken over de opzet van de interne dossierstudie en de steekproef ter controle door de EOC. Er was geen reden om het medisch handelen, na de twee eerdere onderzoeken, opnieuw te onderzoeken (nog los van de expertise die dit zou vereisen). Met beroepsbeoefenaren is gesproken over hun eigen werk, met name de kwaliteitsborging. Niet over individuele patiënten. Medische dossiers zijn niet opgevraagd. In het onderzoek heeft de Raad, in het kader van de voorbereiding van de interviews, toestemming gevraagd aan betrokken zorgverleners om de het verslagen van de vertrouwelijke interviews, gehouden door de EOC, in de mogen zien. Het verzoek is gedaan, na en in overleg met de voorzitter van de EOC. Het schriftelijke verzoek van de Raad is verzonden door het ziekenhuis. Later bleek dit enig ongenoegen te veroorzaken bij enkele medici, die zitting hadden in de commissie, omdat betrokkenen vertrouwelijkheid was gegarandeerd. Op één geïnterviewde na, hebben alle geïnterviewden toestemming gegeven, enkele met een uitgebreide aanvulling. Eén verslag is niet ingezien, omdat geen toestemming werd gegeven. 3.4.3 Brand OK Twenteborg Het onderzoek richtte zich op de (achterliggende) oorzaken van het ontstaan van de brand, het verloop van de brand en daaraan gerelateerde hulpverlening, voordat de brandweer ter plaatse was. (OVV, 2008b) Het onderzoek naar de medische aspecten bij de brand, beperkte zich vooral tot de vraag of de patiënte gered had kunnen worden en de tijd die zij nog leefde nadat de brand uitbrak. Op basis van de informatie uit de autopsie, de verklaringen van de aanwezigen en de simulatie proeven werd vastgesteld, dat (OVV, 2008b, p.38-42): · Het aannemelijk was dat de patiënt eerst het bewustzijn verloor, door de enorme intensiteit van de brand en dat daarna, later dan twee minuten na het begin van de brand, de dood is ingetreden door oververhitting of verstikking. · De brandintensiteit zo hevig was, dat zelfs onder optimale omstandigheden, redding niet tot de mogelijkheden behoorde. Randvoorwaarden voor het verzamelen en gebruiken van medische informatie Door betrokken zorgverleners is mondeling veel informatie over de behandeling en het slachtoffer verstrekt, die voor de onderzoekers het beeld van de brandproeven bevestigde, wat betreft de (on)mogelijkheid de patiënt te redden. Om het dossier van de betrokken patiënt is verder niet verzocht.

33

3.4.4 Kindveiligheid Naar aanleiding van diverse berichten in de krant, over het overlijden van (jonge) kinderen als gevolg van mishandeling, deed de Raad een thematisch onderzoek naar de veiligheid van kinderen in de huislijke omgeving. Het onderzoek richtte zich op de werking van het Nederlandse systeem ter bescherming van het kind, wanneer de ouders daar niet toe in staat zijn en zelf de bedreigende factor zijn. (OVV, 2011a) Voor het onderzoek is informatie verzamelend over kinderen die in de periode 2004 – 2008 overleden aan de gevolgen van mishandeling. Op basis van de informatie over de omstandigheden, waaronder het geweld werd toegebracht, is een nadere selectie gemaakt. Oorzaak van onveiligheid Van enkele cases is een korte beschrijving gemaakt met: de periode waarover dossierstudie heeft plaatsgevonden, kenmerken van het kind, kenmerken van verdachte(n) /dader(s) en hun rol ten opzichte van het kind, gezinssituatie, bijzonderheden gezinsleden en de mishandelingsituatie, periode, frequentie, ernst. Voor elk van de geselecteerde gevallen is nagegaan, welke gebeurtenissen voorafgingen aan het toebrengen van het (bijna)fatale letsel en de hulpverlening daarna (voor zover van toepassing). Doel van dit deel van het onderzoek was: Het verkrijgen van inzicht in hoeverre (verschillende) professionals betrokken waren bij zorgverlening aan het kind of het gezin; In hoeverre zij kennis hadden van afwijkend gedrag of bijzondere / onverklaarbare letsels bij het kind of anderszins vermoedens hadden van mishandeling; En indien dit het geval was, hoe zijn met hun vermoedens zijn omgegaan. Achterliggende factoren Vervolgens is gezocht naar parallellen tussen de verschillende individuele cases. Uit het onderzoek kwam onder andere naar voren, dat er grote dilemma’s bestaan voor betrokkenen - in het bijzonder medici om op basis van hun kennis, de stap te maken om melding te doen van vermoedens van mishandeling. Dit geldt ook voor het doorgeven van medische informatie, wanneer een ander een vermoeden heeft gemeld of wanneer er al een traject loopt. Belemmerend is: · De rol die zij zelf hebben ten aanzien van het kind, die door de melding in gevaar kan komen. · De bedreiging van de ouders, die zij als persoon kunnen ervaren, door een melding. · Het doen van ‘harde’ uitspraken over oorzaken van het geobserveerde medisch beeld. Wanneer is een vermoeden sterk / gevalideerd genoeg om de stap te maken en anderen erbij te betrekken? · Het doorbreken van het beroepsgeheim. Verder bleek dat de selectie zich grotendeels beperkte tot (zeer) jonge, kwetsbare, kinderen. Randvoorwaarden voor het verzamelen en gebruiken van medische informatie De basis van het onderzoek werd gevormd door strafrechtelijke dossiers, met daarin medische informatie. Forum Educatief en NFI zijn gevraagd, informatie te verstrekken over bij hen bekende kinderen, die in de genoemde periode 2004-2007 overleden of ernstig letsel hadden, als gevolg van fysiek geweld, vermoedelijk toegebracht door hun ouder(s) en waarnaar een strafrechtelijk onderzoek was ingesteld (OVV, 2011a, p.20). Beide organisaties verstrekten zogeheten forensisch pediatrische dossiers. De hoofdbron van deze dossiers waren de processen-verbaal van de politie. De forensisch pediatrische dossiers gaven informatie over het soort letsel wat gezien was. Dit leidde tot de vraag, wat hulpverleners met deze informatie hadden gedaan. In de dossiers was ook daarover informatie te vinden, verzameld in het kader van het strafrechtelijk onderzoek naar de verdachte. Om het onderzoek te doen, was het van belang te weten, welke (medische) informatie beschikbaar was en bij welke betrokkene. Ook dit maakte deel uit van de forensisch pediatrische dossiers. In enkele gevallen bevatten de dossiers ook meer gedetailleerde informatie van andere instanties, waaronder medische. Tijdens de analyses is aan organisaties, die een rol spelen in de bescherming van het kind, enkele malen gevraagd nadere informatie te geven over individuele gevallen. Onderliggende informatie, zoals medische dossiers van hulpverleners betrokken bij het kind, voordat de mishandeling plaatsvond en gemeld was, is niet verder opgevraagd (in enkele gevallen wel overwogen). Binnen het team waren betrokken gezinnen en hulpverleners (deels op naam) bekend en kon informatie ten behoeve van het onderzoek aan hen gerelateerd worden. Dit bleek van groot belang om de cases uit 34

elkaar te kunnen houden en gericht door te kunnen vragen naar achterliggende knelpunten. In de openbare rapportage zijn alleen geanonimiseerde beschrijvingen van de bestudeerde incidenten opgenomen. 3.4.5 Neuroloog, Medisch Spectrum Twente De Onderzoeksraad heeft geen onderzoek gedaan naar de berichtgeving over het disfunctioneren van de neuroloog van het Medisch Spectrum Twente. De Raad heeft dit wel overwogen, in eerste instantie vanwege de ernst van de berichten en later, hoe het kon gebeuren dat de situatie zo lang heeft kunnen voortduren. De Raad heeft het werk van Commissie Lemstra gevolgd en na het eerste onderzoek met de commissie gesproken. Oorzaak, verloop en nazorg Commissie Lemstra stelde op basis van het eerste onderzoek vast, dat de neuroloog een solitair werkend medisch specialist was. Hij werkte niet volgens de geldende standaarden - noch voor het eigen vakgebied, noch voor deelname aan onderzoeksprogramma’s. Daardoor bracht hij ernstige schade toe aan patiënten. Dat de situatie meer dan tien jaar heeft kunnen bestaan, was het gevolg van een gebrek aan ingrijpen door de maatschap en het bestuur. Zij wisten dat er vraagtekens waren. Leden van de maatschap voelden zich niet geroepen te oordelen over een collega. Het bestuur voelde zich niet bij machte in te grijpen, bij gebrek aan duidelijk zichtbare ‘fouten’ of gevolgen. Daarnaast was er sprake van andere belangen, die geschaad zouden kunnen worden wanneer ingegrepen zou worden, waardoor knelpunten vergoelijkt werden. (Commissie Lemstra, 2009, 2010) In het tweede onderzoek stelde de commissie, dat de bestuurders tekort schoten in hun kerntaak, te weten: zorgdragen voor het aanbieden en leveren van kwalitatief goede en veilige zorg. Zorgverleners en bestuurders: · Richtten zich uitsluitend op het beëindigen van de arbeidsovereenkomst met de specialist; · Lieten de praktijkovername geheel over aan de vakgroep, onder een strikt communicatieverbod en zonder vinger aan de pols te houden, over de bevindingen; · Lieten de afhandeling van klachten en claims over aan de klachtencommissie, de aansprakelijkheidsverzekeraar en enkele lijnfunctionarissen, zonder supervisie en/of terugkoppeling: · Documenteerde ontwikkelingen niet en droegen deze ook niet over aan opvolgende bestuurders. De vakgroep richtte zich op de correctie van misdiagnoses en onjuiste behandelingen.. Maar had daarbij (te) weinig aandacht voor de emotionele en psychosociale aspecten. De leden van de vakgroep beperkten zich tot de patiënten die nog actief onder behandeling waren. Zij hielden geen notities bij van geconstateerde fouten (op één lid na, die deze notities voor zichzelf hield) en voerden geen overleg over ‘hoe te handelen’, noch binnen de vakgroep, noch met bestuurders. De commissie stelde, dat de leden daarmee blijk gaven van een weinig assertieve opstelling en onvoldoende betrokkenheid bij de belangen van gedupeerde patiënten. Bezien vanuit het perspectief van de patiënt, concludeerde de commissie, dat de patiënt vijf jaar lang op meerdere momenten aan zijn lot werd overgelaten. Randvoorwaarden voor het verzamelen en gebruiken van medische informatie De commissie sprak met betrokkenen en onderzocht de inhoudelijke aspecten van de geleverde zorg aan de hand van de informatie uit de gesprekken en medische dossiers. In het tweede onderzoek gelastte de commissie een studie van alle dossiers van patiënten van de neuroloog. 3.4.6 Bariatrische chirurgie Voorafgaand aan en na de berichtgeving in de media over calamiteiten bij de bariatrische chirurgie in het Scheper Ziekenhuis, zijn verschillende onderzoeken verricht. Al voor de berichtgeving waren onderzoeken naar enkele sterfgevallen in gang gezet. Na de berichtgeving gelastte het ziekenhuis een intern onderzoek waarbij de inspectie betrokken was. Het onderzoek werd verricht door de externe Commissie Greve. De maatschap deed onderzoek naar de aantallen ingrepen, de complicaties en de sterfgevallen per type bariatrische ingreep, verricht in de periode 2007-2009. Het onderzoek ging uit van medische dossiers en de registraties van chirurgen. De maatschap verbond geen conclusies over de kwaliteit van de geleverde zorg, aan de aantallen. De resultaten van het werk van de maatschap werden toegevoegd aan het werk van de Commissie Greve. De Onderzoeksraad startte in de zomer van 2011 eveneens een onderzoek. In de eerste fase werd een algemeen beeld gevormd van de situatie, waarna het onderzoek in oktober verder richting kreeg. (COMSZE, 2009; Commissie Greve, 2009; OVV, 2011e; SZE, 2008 en 2009) 35

Oorzaken en verloop van de incidenten In 2008 en 2009 onderzochten medewerkers van het Scheper Ziekenhuis vijf calamiteiten bij bariatrische chirurgie. Vier van de onderzoeken volgden op het overlijden van een patiënt. Eén volgde op een medisch-technisch incident, wat lange tijd niet als zodanig herkend werd en waardoor bij een patiënt ernstige schade ontstond, in ieder geval wat betreft de duur van de herstel periode. Conform de SIRE methode werd: ·

Het verloop van de ingreep en de zorg daarna gereconstrueerd, tot en met het benoemen van de medische kenmerken van de patiënt.

·

De reconstructie geanalyseerd om oorzaken te identificeren, die primair bijdroegen aan het ontstaan van het letsel. Bij deze analyse werden ook oorzaken gerapporteerd, die niet direct leidden tot het incident, maar die de situatie in ieder geval niet verbeterden.

De onderzoeken resulteerden in een oordeel of er sprake was van: een complicatie die bij de betreffende medische ingreep kan horen (1), of een calamiteit (2). In één geval bleek het niet mogelijk om aan te geven of het een complicatie of een calamiteit was. In één geval werd geen oordeel gegeven, omdat onderzoekers dit niet passend vonden, gezien het doel van de SIRE. De rapportage geeft wel een beeld van de knelpunten. Belangrijker dan het oordeel over wel of geen complicatie of calamiteit, waren de vele gesignaleerde systeemzwaktes en ontbrekende borgingsmechanismen: substandaard medische handelingen, verslaglegging, informatie beschikbaarheid, informatie uitwisseling tussen zorgverleners en afdelingen onderling, ontbrekende of niet nageleefde protocollen en afspraken, coördinatie en logistiek van het zorgproces, eigenaarschap (delen van de) behandeling, supervisie / beschikbaarheid en benaderbaarheid ervaren collega zorgverleners, werken volgens plan. Slechts enkele van deze knelpunten waren uitsluitend terug te voeren, tot het handelen van individuen. Verreweg de meeste aangetroffen knelpunten waren niet gebonden aan één persoon en hadden een systematisch karakter, met kans op herhaling. Aanbevelingen in het verlengde van de knelpunten betroffen onder andere communicatie, regie (bij betrokkenheid van verschillende afdelingen en zorgverleners), scholing, verbeteren van afspraken en vastlegging daarvan. De externe commissie controleerde de bevindingen van het dossieronderzoek van de maatschap en trok, op basis van normen van de beroepsgroep, informatie van betrokkenen en documentatie over het zorgproces, conclusies ten aanzien van de kwaliteit van de zorgverlening. De commissie stelde vast, dat er sprake was van tekortkomingen in het medisch handelen van de chirurg, zowel wat betreft technische aspecten, als wat betreft communicatie en administratie. De commissie oordeelde evenwel dat de organisatie van de bariatrische chirurgie voldeed. Achterliggende factoren Uit de eerste fase van het onderzoek van de Onderzoeksraad bleek, dat deze vorm van chirurgie aan het zorgaanbod van het ziekenhuis toegevoegd was in 2004. Voor de chirurg was het geen nieuwe discipline, maar voor het ziekenhuis wel. Deze bevinding riep de vraag op hoe het ziekenhuis de veiligheid van patiënten borgde, bij een dergelijke ontwikkeling. Een belangrijk uitgangspunt in het onderzoek van de Raad was het gegeven, dat een beroepsbeoefenaar – in dit geval de chirurg, die de bariatrische chirurgie introduceerde - zijn werk nooit alleen kan doen en daarin gesteund en bijgestuurd moet worden door de omgeving, ondanks de eigen verantwoordelijkheid van de beroepsbeoefenaar. Het onderzoek van de Raad omvatte: 1. Een reconstructie van de introductie en verdere ontwikkeling van de bariatrische chirurgie vanaf het begin (eind 2003; eerste ingrepen medio 2004). 2. Een analyse van de resultaten van de geleverde bariatrisch chirurgische zorg in het Scheper Ziekenhuis (2004-2009), aan de hand van: Een typering van de aard, omvang en resultaten (de zogeheten ‘outcome data’) van alle bariatrische verrichtingen, in de gehele onderzoeksperiode (de maatschap en de commissie Greve beschouwden een deel van de periode en een deel van het aanbod). 36

-

Interviews en de resultaten van de verschillende onderzoeken verricht door anderen, om hiaten in het bredere systeem om de chirurg heen, te identificeren en deze te relateren aan kenmerken van de organisatie.

3. Nadere analyse van de ontwikkeling van de bariatrische chirurgie, gericht op het identificeren van: Door betrokken partijen geadresseerde potentiële bedreigingen voor de kwaliteit en veiligheid van zorg en de wijze waarop hierop gereageerd werd. Achterliggende factoren en beweegredenen die ten grondslag lagen aan de geobserveerde ontwikkeling en die een potentiële bedreiging vormden voor de kwaliteit en veiligheid van zorg. Aanwezige mechanismen binnen en buiten de zorginstelling om de kwaliteit van zorg te bewaken en te verbeteren of mogelijkheden daarvoor, en de wijze waarop deze benut zijn. Uit het onderzoek van de Raad bleek, dat het bestuur van het ziekenhuis zich niet informeerde over de geleverde kwaliteit van zorg en daarmee ook de vernieuwing in de zorg niet stuurde. Een algemeen gedeeld beeld van verantwoorde zorg ontbrak. Ook ontbraken parameters die gebruikt konden worden om het gesprek over te maken keuzes, tussen bestuurders (Kwaliteitswet) en zorgverleners (Wet BIG) te faciliteren. De kwaliteit van zorg werd op verschillende manieren geregistreerd, door verschillende betrokkenen, met verschillende doelen. De ziekenhuis registraties dienden vooral een formeel en financieel doel. De chirurg registreerde informatie over een deel van het zorgaanbod, als basis voor presentaties en toekomstige publicaties. ·

Uit de vergelijking van drie geanonimiseerde registraties bleek, dat de aantallen geregistreerde ingrepen en de OK / opname data overeen kwamen.

·

Uit de vergelijking bleek echter ook, dat er grote verschillen waren in de registratie van complicaties, die een belangrijke functie vervullen bij het monitoren van de kwaliteit van zorg. In het Ziekenhuis Registratie Systeem (ZIS) waren met name complicaties, die zich openbaarden op verpleegafdelingen ingevoerd. In de registratie door de maatschap, in het kader van het dossieronderzoek, kwamen vooral complicaties geregistreerd op de OK in het patiënten dossier (niet zijnde het verpleegdossier) naar voren.

·

De resultaten van de SIRE onderzoeken gaven aanvullende inzichten, die niet uit het interne dossier onderzoek bleken, omsat de onderzoeksvraag beperkt was tot de ingrepen zelf, niet de zorgketen als geheel, en kwantitatieve informatie over aantallen ingrepen en complicaties.

Randvoorwaarden voor het verzamelen en gebruiken van medische informatie SIRE onderzoeken zijn verricht door ziekenhuis medewerkers, die voor het doen van dit onderzoek getraind zijn. In de onderzoeken van de maatschap en commissie Greve is informatie uit medische dossiers beschouwd door BIG-geregistreerde zorgverleners. Het onderzoek van de Raad beperkte zich tot (geanonimiseerde) informatie uit drie registraties en de rapportages van de verschillende onderzoeken. Nader onderzoek naar de onderliggende medische aspecten is niet overwogen. De bevindingen, uit de vergelijking van de drie bestanden, volstonden voor de analyse van de Raad. De medische dossiers waren al eerder onderzocht door de maatschap en commissie Greve. Een onderzoek van de Raad zou nog verder in kunnen gaan op de vraag, in hoeverre dossiervoering en communicatie in de hele zorgketen van invloed was op de kwaliteit van zorg. Uit de SIRE onderzoeken kwam naar voren, dat dit zeker niet beperkt was tot de chirurg alleen. Gezien de focus van het onderzoek voerde dit te ver. De Raad richtte zich niet op het medisch handelen op zich. De knelpunten ten aanzien van de communicatie en afstemming in bredere zin, werden ook uit andere bronnen zichtbaar. Het bestuderen van medische dossiers was daardoor niet noodzakelijk. Het gesprek met de instelling over welke informatie wel en welke niet gegeven kon worden - indachtig het beroepsgeheim / aansprakelijkheid - verliep vanaf het begin stroef. Dit bleek bijvoorbeeld bij:

37

·

Het opvragen van vertrouwelijke, maar geanonimiseerde, informatie uit het ZIS. Nadat de gegevens uit het ziekenhuisinformatiesysteem, aan de hand van opname- en operatiedatum gekoppeld waren aan het bestand van de chirurg zelf en het bestand van de interne commissie, leek het alsof sommige ingrepen in een abnormale volgorde waren verricht: Eerst de complexe ingreep, later een eenvoudige. Nadat de onderzoekers deze bevinding voorlegde aan een van de chirurgen van de maatschap, bleek dat informatie ontbrak in de gegevens uit het ZIS. Daarnaast had een dubbele codering plaatsgevonden van patiëntnummers. Daardoor was een patiënt in het ene bestand niet dezelfde als een patiënt in het andere bestand. De Raad ontving een nieuw bestand.

·

In interviews waarin werd gevraagd om ervaren knelpunten, in de zorgverlening aan patiënten, toe te lichten met (geanonimiseerde) voorbeelden. Dit bleek voor een aantal zorgverleners en hun vertrouwenspersonen lastig. De gesprekken hadden makkelijker kunnen verlopen als er voor geïnterviewden meer ruimte was geweest, om aan de hand van voorbeelden, over de gang van zaken te praten.

Het onderzoeksteam van de Raad heeft lang geaarzeld om de registratiesystemen te koppelen en te analyseren. Maar uiteindelijk bleek deze informatie van belang, om de effecten van de in interviews geuite gang van zaken nader te kunnen duiden. Daarnaast werd de analyse gebruikt om nader in te gaan op de in het ziekenhuis beschikbare informatie en het gebruik daarvan voor het verbeteren van de zorgverlening. Het onderzoek had ook alleen op basis van het ZIS gedaan kunnen worden. Uit het voorgaande blijkt dat dan bevindingen uit interviews en enkele documenten, minder onderbouwd zouden zijn. Sommige aspecten van de monitoring van de kwaliteit van zorg, zouden niet zijn gezien. 3.4.7 Brand GGZ instelling Rivierduinen / Verzorgingshuis Geinse Hof Het onderzoek van de Onderzoeksraad naar de branden in beide zorginstellingen, richtte zich op het ontstaan en verloop van de brand enerzijds, en de hulpverlening aan de verminderd zelfredzame bewoners van de zorginstellingen, anderzijds. De brand in de GGZ instelling vormde de basis van het onderzoek. De brand in het verzorgingshuis Geinse Hof niet veel later, leidde niet tot dodelijke slachtoffers en had een heel andere oorzaak. Besloten werd die onderzoek te beperkte tot de aandachtspunten bij de evacuatie, vanwege de vergelijkbare knelpunten door de verminderde zelfredzaamheid van bewoners. (OVV, in onderzoek) Het onderzoek is nog gaande. Daarom beperkt dit hoofdstuk en bijlage 3 zich tot de randvoorwaarden, voor het verzamelen en verwerken van medische informatie. Randvoorwaarden voor het verzamelen en gebruiken van medische informatie Voor het onderzoek naar de brand bij GGZ instelling Rivierduinen bestond bij het onderzoeksteam behoefte aan medische informatie over de gesteldheid van betrokken bewoners voordat de brand plaatsvond. De gesteldheid kan zowel van belang zijn voor het onderzoek naar: · Het ontstaan van de brand als mogelijk (onbedoeld) gevolg van het roken van een bewoner. · De beheersmaatregelen om het risico van brandgevaarlijk gedrag, waaronder roken, te beheersen. · De hulpverleningen bij brand en de voorbereiding daarop, gezien de verminderde zelfredzaamheid en specifieke kenmerken van hun gedrag, die samenhangen met de aandoening van de bewoners. Op zich is het voor het onderzoek geen vereiste om de naam of andere persoonlijke, en vertrouwelijke, informatie van bewoners te weten. Kennis over het soort aandoening in relatie tot de kamer / plaats waar een bewoner zich bevond, ten opzichte van de brandhaard, kan wel van belang zijn voor de toedracht en de vraag, waar hulpverleners op voorbereid moeten zijn. En wat dit betekent voor de korte tijd die ze hebben, wanneer ze daadwerkelijk hulpverlenend en reddend moeten optreden. Om deze reden is de instelling verzocht om medische informatie te verstrekken over de verschillende bewoners (zie kader op de volgende bladzijde). De instelling heeft aan dit verzoek voldaan door de informatie geanonimiseerd te verstrekken. Voor het onderzoek naar de brand in het verzorgingshuis Geinse Hof was het niet nodig, nadere medische informatie op te vragen over individuele bewoners, noch wat betreft hun medische conditie voor de brand, noch wat betreft de hulpverlening aan degenen die letsel opliepen (onder andere als gevolg van rookinhalatie), gezien:

38

·

De kenmerken van de brand: gevolg van werkzaamheden; effect in de gehele instelling door rookverspreiding via het ventilatie kanaal;

·

Het beperkte onderzoek: als vergelijkingsmateriaal bij brandrivierduinen);

·

Het verloop bij de hulpverlening: toevallige aanwezigheid van vele bouwvakkers en anderen uit de buurt;

·

De algemeen beschikbare informatie over het soort verminderde zelfredzaamheid in relatie tot de inrichting van de instelling ter beheersing van risico’s gepaard aan aandoeningen van de bewoners: gesloten afdelingen met niet zelf te openen deuren, obstakels om onbedoeld van een trap af te rijden te voorkomen, en het soort letsel veroorzaakt door de brand. Rivierduinen - verzoek om informatie uit de medische dossiers van betrokkenen ‘Het verzoek beperkt zich tot de kennisneming van informatie over: 1. De mobiliteit van cliënten opgenomen op de betreffende afdeling op 12 maart 2011; a. fysieke en geestelijke beperkingen bijvoorbeeld door aandoeningen of medicijngebruik; b. door zorgverleners opgelegde beperkingen van de bewegingsvrijheid; c. volgzaam- en begeleidbaarheid van cliënten; d. alle overige informatie relevant voor de mobiliteit daarin inbegrepen de mate van zelfredzaamheid van cliënten; 2. Het brandgevaar dat al dan niet is uitgegaan van cliënt op wiens kamer de brand ontstond in de periode voorafgaand aan en op 12 maart 2011 (zoals: rookgedrag; afspraken over roken en bezit van rookgerei; branden rookincidenten). De gezochte informatie is mogelijk opgenomen in behandelafspraken, verpleegplannen en dagrapporten. Het verzoek volgt uit het onderzoek dat er op gericht is om een zorgvuldige reconstructie van de gebeurtenissen te realiseren alsmede om aanbevelingen te doen om de ernstige afloop van dit type voorval te voorkomen. Deze gevraagde informatie is relevant voor enerzijds de directe oorzaak van de brand (zie onder punt 2) en anderzijds het ontstaan van letsel bij cliënten. Over de wijze van kennisneming maak ik graag nadere afspraken. Ik ben mij er van bewust, dat de verstrekking van de gevraagde informatie onderhevig is aan regels. Met betrekking tot de gevraagde informatie onder (1) stel ik daarom voor deze geanonimiseerd te verstrekken. Daarbij gelden de volgende waarborgen c.q. randvoorwaarden: · Aan het onderzoeksteam is een psychiater verbonden, die de verstrekte gegevens kan beoordelen en op basis daarvan de gestelde onderzoeksvragen kan beantwoorden; · De verstrekte informatie zal afhankelijk van de gekozen werkwijze worden toegevoegd aan het dossier van het onderzoek van de Onderzoeksraad. Ingevolge de Rijkswet Onderzoeksraad voor Veiligheid is de voor het onderzoek verzamelde informatie beschermd en kan niet aan derden worden verstrekt (Rijkswet Onderzoeksraad voor Veiligheid art. 59). Ook kan deze informatie uitsluitend geanonimiseerd in het rapport worden opgenomen (art. 55, 57). De informatie uit rapporten van de Onderzoeksraad kunnen niet in rechtsgedingen worden gebruikt (art. 69). Indien het niet mogelijk is om de gevraagde informatie anoniem te krijgen, stel ik voor dat hiervoor toestemming wordt gevraagd aan betrokkenen en/of hun vertegenwoordigers. Uiteraard is het niet mogelijk om de informatie genoemd onder (2) anoniem te verstrekken, daar het om één persoon gaat. Voor deze informatie stel ik daarom voor, dat hiervoor ieder geval toestemming wordt gevraagd aan betrokkene of diens vertegenwoordiger.’

39

40

4

NAAR EEN VERANTWOORD GEBRUIK VAN MEDISCHE INFORMATIE

Uit hoofdstuk twee blijkt dat methoden voor incidentonderzoek en feitenverzameling, beperkt houvast bieden bij het bepalen welke medische informatie vereist is voor het onderzoek en de te raadplegen informatie bronnen. De onderzoeksmethoden richten zich sterk op de oorzaken en achterliggende oorzaken, terwijl het incident zich openbaart via de schade en het letsel. De gevolgen van een incident, waaronder de letsels bij slachtoffers, zijn daardoor het eerste aanknopingspunt voor het onderzoek. In hoofdstuk 3 is aan de hand van de onderzochte incidenten beschreven of, en zo ja hoe, medische informatie gebruikt is om het letsel, het ontstaan en de beheersing ervan, verder in kaart te brengen. Dit hoofdstuk bevat een analyse van de overeenkomsten en verschillen tussen het gebruik van medische informatie in de bestudeerde incidentonderzoeken. Nadere details zijn opgenomen in bijlage 4. Een belangrijk onderdeel van de opleiding Master of Public Safety is het gebruik van kwantitatieve en statistische gegevens ter onderbouwing van de besluitvorming over veiligheidsvraagstukken. Ook bij de vraag of medische informatie wel of niet gebruikt zou moeten worden, kunnen dergelijke gegevens bijdragen aan de onderbouwing. Tabel 2 laat zien in welke van de bestudeerde onderzoeken in welke onderzoek geen medische informatie is gebruikt. In welke onderzoeken medische informatie is gebruikt En in welke onderzoeken het gebruik van medische informatie is overwogen. Tabel 2. Overzicht gebruik medische informatie in bestudeerde onderzoeken Niet nodig Luchtvaart (7) Rail (1) Wegverkeer (1) Defensie (2) Bouw (2) Crisisbeheersing (4) Gezondheid (5)

Gebruikt pv 7 1

aut 7 1

vkl

md overwogen md 1

reg

1

1

1 1 2

1 (OM)

1 1 5 2 (4; door anderen dan OVV ingezien) pv: interview / proces verbaal; aut: autopsie & (toxicologisch) onderzoek na overlijden; vkl: verklaring medicus; md: medisch dossier; reg: patiëntinformatie (anoniem) uit registraties 7

4 3

2 3

2 7

De tabel geeft een beeld van de overeenkomsten en verschillen tussen de bestudeerde onderzoeken. Het is echter niet verantwoord harde conclusies te trekken uit de tabel: ·

De tabel geeft een indicatie. De resultaten van het onderzoek verricht voor deze scriptie zijn kwalitatief van aard. Het onderzoek is gebaseerd op de openbare rapporten en toelichtingen van onderzoekers, niet op het onderliggende feitenmateriaal.

·

De steekproef van de bestudeerde onderzoeken was beperkt van omvang en niet willekeurig.

·

Er is er geen kwantitatieve basis voor conclusies: er is geen ‘aantal’ onderzoeken op basis waarvan gesteld kan worden dat gebruik van medische informatie altijd nodig is. En hetzelfde geldt andersom.

·

Uit de onderzoeken blijkt dat medische informatie vele vormen kent. Met een getal is nog niet gezegd, welke informatie het betreft.

4.1

ONDERZOEKSVRAGEN VAN INCIDENTONDERZOEK EN HET

GEBRUIK VAN MEDISCHE INFORMATIE

Het beantwoorden van de hoofdvraag van deze scriptie vereist een nadere analyse van het gebruik van de medische informatie. In de eerste uren na een incident wordt een beeld gekregen van het letsel van de slachtoffers, de directe omstandigheden waarin het letsel is opgetreden, inclusief het proces waarin het incident zich voordeed. Op basis van deze informatie wordt de focus van het onderzoek vastgesteld. Tabel 3 typeert het gebruik van medische informatie in de bestudeerde onderzoeken aan de hand van een matrix: horizontaal, de soort vragen die gesteld kunnen worden vanuit het aangetroffen letsel van 41

slachtoffers; vertikaal, de bronnen die gebruikt zijn. Het blijkt niet mogelijk om individuele informatie bronnen één op één te koppelen aan de beantwoording van individuele onderzoeksvragen. Incidentonderzoeken gaan uit van een mix van informatiebronnen. Dit is zeker van belang wanneer het informatie betreft die op meerdere manieren geïnterpreteerd kan worden. Bovendien kunnen individuele bronnen informatie bevatten, die voor verschillende onderzoeksvragen van belang is. In de bestudeerde onderzoeken is zowel van interviews als van schriftelijke documentatie gebruik gemaakt en zijn meerdere bronnen, met informatie over dezelfde gebeurtenissen, gecombineerd. Schriftelijke bronnen hebben de voorkeur, maar zijn niet altijd beschikbaar of toegankelijk. Informatie verstrekt door één persoon wordt vergeleken met verklaringen van anderen en waar mogelijk met schriftelijke bronnen. Tabel 3. Typering gebruik van medische informatie en vergaarde inzichten in de bestudeerde onderzoeken Ernst

Oorzaak

Verloop

Beschrijving betrokkenen / processen verbaal

Brand cellencomplex; Kindveiligheid

Autopsie

Luchtvaart; Treinbotsing; Duikongeval; Kindveiligheid*

Luchtvaart; Treinbotsing; Brand cellencomplex; Duikongeval; Brand de Punt; Kindveiligheid Luchtvaart; Treinbotsing; Brand cellencomplex; Duikongeval; Brand de Punt; Brand Twenteborg; Kindveiligheid*; Brand Rivierduinen Brand Twenteborg; Neuroloog*; Bariatrische chirurgie

Verklaring zorgverleners

Hartchirurgie*; Bariatrische chirurgie

Treinbotsing; Hartchirurgie; Neuroloog*; Bariatrische chirurgie

Medisch dossier

Onbedoelde schade in de zorg*; Hartchirurgie*; Kindveiligheid*; Neuroloog*; Bariatrische chirurgie* Hartchirurgie; Bariatrische chirurgie

Onbedoelde schade in de zorg*; Hartchirurgie*; Kindveiligheid*; Neuroloog*; Bariatrische chirurgie* Bariatrische chirurgie

Registraties (medische) gegevens

Hartchirurgie*; Bariatrische chirurgie*

Beheersing gevolgen Luchtvaart; Brand cellencomplex; Kindveiligheid; Brand Rivierduinen

Achterliggende factoren Schietincident; Brand Rivierduinen

Brand cellencomplex; Brand Twenteborg; Brand Rivierduinen

Brand cellencomplex; Brand Twenteborg; Neuroloog*; Bariatrische chirurgie

Brand cellencomplex; Hartchirurgie*; Kindveiligheid*; Neuroloog*; Bariatrische chirurgie*

Treinbotsing; Schietincident; Hart chirurgie; Brand Twenteborg; Kindveiligheid; Neuroloog*; Bariatrische chirurgie; Brand Rivierduinen Onbedoelde schade in de zorg*; Hartchirurgie*; Bariatrische chirurgie*; Brand Rivierduinen

Bariatrische chirurgie

Brand cellencomplex; Bariatrische chirurgie Bij onderzoeken gemerkt met * is medische informatie gebruikt door anderen dan de Onderzoeksraad. Bij de incidenten die de Raad eveneens onderzocht, hadden de onderzoekers inzage in de resultaten van deze onderzoeken.

Het vervolg van deze paragraaf bevat een toelichting op het gebruik van de medische informatie in relatie tot de vragen die gesteld kunnen worden vanuit het letsel. 4.1.1 Ernst: Is er sprake van een incident of van een niet-vermijdbaar risico? Bij transport van A naar B kom je ongeschonden aan. Als dat niet zo is, is er sprake van een incident. Bij een productieproces, bouw of dienstverlening, ontstaat geen schade of letsel. Gebeurt dat wel dan is er sprake van een incident. En zelfs bij defensie is het onderscheid te maken: tijdens oefeningen ontstaat er geen schade of ernstig letsel. In een oorlogssituatie kan dat wel gebeuren, maar dan is bij voorbaat duidelijk dat bescherming tegen oorlogsrisico’s maar tot op zeker hoogte mogelijk is. 42

Kortom, in de meeste sectoren is het optreden van letsel op zichzelf een signaal van een onbedoelde afwijking in het proces. In enkele sectoren, zoals de gezondheidszorg en de hulpverlening, is het letsel en beheersing ervan wél bepalend voor de vraag of er sprake is van een incident. In de zorgverlening is er vooraf altijd een zeker risico, dat de verleende zorg niet leidt tot het gewenste resultaat. Sterker nog ook bij een goed functionerende zorgverlening kunnen complicaties optreden. In deze sectoren is de eerste vraag die gesteld wordt: ‘in hoeverre geeft de aard en de ernst van het letsel aanwijzingen of er sprake is van een incident of van een geaccepteerd risico’? De bestudeerde onderzoeken laten zien, dat betrokkenen lang niet alle incidenten als zodanig herkennen. De ‘Trigger Tool’ methodiek is specifiek ontwikkeld om situaties die in potentie beheerst kunnen worden – gekenschetst als ‘vermijdbaar’ - te onderscheiden van situaties waarvoor dat niet geldt. Voor het onderzoek van de Raad is de ‘Trigger Tool’ beperkt bruikbaar. Het kan in een onderzoek wel helpen om vragen te formuleren voor betrokken zorgverleners en voor het bepalen van de gewenste data uit registratiesystemen. 4.1.2 Wat was de oorzaak van het incident? De bestudeerde onderzoeken naar luchtvaart incidenten en de trein botsing laten zien, dat het aangetroffen letsel informatie kan geven over de oorzaak van het incident: degene wiens handelen het incident veroorzaakte, kan immers zelf ook slachtoffer zijn. Als het handelen voortkwam uit een onderliggende medische aandoening of fysieke toestand (alcohol of drugsgebruik, stress), dan kan dat in een autopsie zichtbaar worden. Andersom kunnen autopsies ook informatie bevatten, die een onderliggende medische aandoening uitsluit, zoals het geval was bij het duikincident. De onderzoeken in de zorg laten zien, dat informatie over het ontstaan van het letsel ook een bijdrage levert aan het inzicht over het ontstaan van het incident, als het niet het handelen van een slachtoffer zelf betreft. In zorgprocessen openbaren incidenten zich doorgaans geruime tijd nadat het echte incident plaatsvond. Op basis van informatie uit dossiers kan gezocht worden naar de oorspronkelijke oorzaak of het moment waarop het probleem ontstond. Vaak is deze informatie ook de enige weg die bewandeld kan worden om informatie te vergaren over de oorzaak, omdat het in deze sectoren een autopsie veel minder gebruikelijk is. 4.1.3 Hoe verliep het incident? Voorbeelden uit onderzoeken naar luchtvaart incidenten en de treinbotsing, laten zien dat het aangetroffen letsel in combinatie met andere informatiebronnen, inzicht kan geven over het verloop van het incident, bijvoorbeeld of het letsel voor of na de impact ontstond. Daarnaast kan informatie over het letsel ook inzicht geven over de wijze, waarop het ontwikkeld is. Zoals de snelheid en richting van impact bij een incident in een van de transport sectoren; de brandontwikkeling; of de zorgverlening na het ontstaan van het initiële letsel. 4.1.4 Hoe werden de gevolgen van een incident beheerst? Als laatste kan vanuit de beheersing van het letsel, verder gekeken worden naar de medische hulpverlening na het oplopen van het letsel ter voorkoming van verdere gevolgschade en achterliggende factoren daarbij. Ook hier is algemene informatie te vinden in protocollen, richtlijnen, organisatie beleid en centrale registraties. Informatie over specifieke situaties moet verkregen worden van de betrokken (para)medische hulpverleners en de in het kader van de hulpverlening opgestelde patiënten dossiers. De gezondheidszorg neemt hierbij een speciale positie in: om aandoeningen te verhelpen worden in een lichaam veranderingen aangebracht: vaak niet-invasief, met medicijnen of operatief. Met andere woorden, een – zij het medisch gezien niet goed - functionerend systeem wordt bewust uit balans gebracht, om een nieuwe, betere, balans te vinden. Daarbij kan het gebeuren, dat deze nieuwe balans niet meteen bereikt wordt en/of een onbedoelde wending neemt. Dat kan spontaan gebeuren, maar ook omdat in het zorgproces knelpunten zijn opgetreden. Dit is te zien, als het ontstaan van letsel. Zorgprocessen zijn hierop ingericht: door controles en nazorg behorend bij een behandeling. Hulpverlening na het ontstaan van dergelijk letsel is als het ware ingebouwd in het zorgproces. 4.1.5 Achterliggende factoren. Tot slot kunnen bronnen van medische informatie aanwijzingen bevatten over achterliggende factoren, die bijgedragen hebben aan ontstaan en beheersing van het letsel:

43

·

In de meeste sectoren betreft het organisatorische en eventueel technische maatregelen. Voorbeelden zijn medische keuringen en processen om risico´s te beheersen afgestemd of fysieke en mentale kenmerken van betrokkenen, zoals lichamelijke conditie en zelfredzaamheid. Medische informatie verzameld voor de bestudeerde onderzoeken, gaf geeft geen inzichten in deze achterliggende factoren en systemen. Maar de verzamelde informatie riep wel vragen op over achterliggende factoren.

·

Is het nodig het regime van medische keuringen nader te onderzoeken? Wordt voldoende rekening gehouden met een beperkte zelfredzaamheid? Zijn betrokkenen voldoende berekend op en getraind op de fysieke en mentale effecten van de omstandigheden waarin het proces plaatsvindt.

·

In gezondheidszorg en medische hulpverlening staat het medisch handelen van de betrokken professionals centraal en alles wat daar bij hoort aan organisatie, techniek, etc. Algemene informatie daarover is te vinden in protocollen, richtlijnen, organisatie beleid en centrale registraties. Informatie over specifieke situaties moet verkregen worden van de betrokken zorgverleners en uit dossiers van patiënten. Hierdoor is medische informatie in deze sector primaire proces informatie.

Uit de beschrijvingen van de methoden voor incidentonderzoek blijkt, dat informatie over het ontstaan van letsel bij slachtoffers ook inzicht kan geven in het handelen van betrokkenen, die niet zelf gewond zijn geraakt bij het incident. In de bestudeerde onderzoeken in de gezondheidszorg bestond geen aanleiding om informatie op te vragen over de fysieke en psychische gesteldheid van niet gewonde betrokkenen. Er zijn situaties denkbaar, waarbij dit wel aan de orde kan zijn. 4.2

HERKOMST MEDISCHE

INFORMATIE

In de vorige paragraaf is de relatie tussen de onderzoeksvragen in een incidentonderzoek en het gebruik van medische informatie nader toegelicht. In deze paragraaf wordt ingegaan op de herkomst van de medische informatie en de betekenis van de verschillende soorten informatiebronnen voor het incidentonderzoek. Bijlage 3 bevat een overzicht van informatie bronnen en de onderzoeksinstanties, die de informatie opvroegen en analyseerden. Deze paragraaf beperkt zich tot de inhoudelijke aspecten van het gebruik van de verschillende bronnen. In paragraaf 4.3 wordt nader ingegaan op de juridische randvoorwaarden voor het gebruiken van medische informatie. 4.2.1 Beschrijvingen van betrokkenen en omstanders Beschrijvingen van betrokkenen en omstanders zijn van groot belang om een eerste beeld van het incident te krijgen. Deze informatie is de basis is voor verdere informatie verzoeken, zowel wat betreft technische en organisatorische, als medische informatie. Tegelijk blijkt uit alle bestudeerde onderzoeken, dat de beschrijvingen beperkt antwoorden geven op de onderzoeksvragen. Het geeft een eerste beeld, maar niet meer dan dat. 4.2.2 Autopsie en daaraan gerelateerde onderzoeken Het belang van een autopsie blijkt uit de bestudeerde luchtvaart- en railincidenten, maar ook bij het duikongeval en alle incidenten waarbij sprake was van brand. Een autopsie kan inzicht geven in het incident, zowel wat betreft het ontstaan, als het verloop, als de beheersing van de gevolgen. Een autopsie betreft een moment opname. Het geeft een beeld van de lichamelijke toestand van het moment van overlijden en wat daarvan afgeleid kan worden over eventuele onderliggende medische oorzaken of eerder letsel. Een autopsie geeft daarnaast inzicht in de medische doodsoorzaak (overleden door CO-vergiftiging). Kortom, een autopsie kan bijdragen aan de reconstructie van de toedracht en kan ook informatie verschaffen over de oorzaak, waaronder ook het uitsluiten van factoren. Maar een autopsie vertelt ook veel (nog) niet. Een autopsie is daarmee niet zalig makend. Een vervolgde stap is nodig om de medische doodsoorzaak te relateren aan het incident. Die stap is niet altijd gemakkelijk, omdat het een combinatie van medische en andere informatie vereist en er niet altijd eenduidige oorzaak-gevolg relaties te leggen zijn. Als er ook nog enige tijd is verstreken tussen het moment waarop het incident ontstond en het uiteindelijke overlijden - dat kunnen meerdere weken zijn –, dan is deze relatie nog moeilijker vast te stellen. Kortom, meestal roepen de uitkomsten van de autopsie nadere vragen op en zijn ook andere informatie bronnen nodig.

44

Ten tweede verschilt de manier waarop autopsies worden ingezet voor het incidentonderzoek: · In de transport sectoren, maar ook bij brand, wordt vaak over gegaan tot autopsie om meer inzicht te krijgen in de relatie tussen het ontstaan en verloop van het incident. Bij luchtvaartincidenten wordt altijd een autopsie verricht op de lichamen van de piloten. Ook als de piloot overleden is en daardoor niet meer strafrechtelijk vervolgd kan worden. (Informatie onderzoekers) ·

Uit het onderzoek naar de treinbotsing en de branden in gebouwen bleek, dat autopsie op zich meteen overwogen wordt, maar niet vanzelfsprekend is wanneer het strafrecht geen autopsie vereist. Dit geldt ook voor vele andere sectoren. In die gevallen kan de Raad kan ook zelf een autopsie aanvragen. (Wet op de lijkbezorging, artikel 73)

·

Autopsies zijn veel minder gebruikelijk, wanneer bij het moment van overlijden geen vermoeden van nalatig handelen of andere onduidelijkheid over de doodsoorzaak bestaat. In zorginstellingen overlijden nu eenmaal mensen. In de zorg bestaat altijd een zeker risico bestaat op complicaties, die ernstige gevolgen kunnen hebben. Autopsie bij een sterfgeval in het ziekenhuis wordt alleen overwogen, wanneer daar aanleiding toe bestaat. Dit is primair ter beslissing van de schouwarts. Wanneer er geen wettelijke grond is om een autopsie te gelasten, moeten nabestaanden toestemming geven. Zij hebben op dat moment niet alleen andere dingen aan hun hoofd, maar ook is niet duidelijk wat de autopsie zal opleveren. Daardoor wordt vaak volstaan met een schouw – visuele beoordeling van het uitwendig letsel.

Het aanvragen van een autopsie en het inzien van de resultaten, gebeurt op basis van afspraken tussen het Openbaar Ministerie en de Raad. Overleg met nabestaanden is gebruikelijk. Hoewel belastend, kan de autopsie ook antwoorden geven op vragen die de nabestaanden hebben. Alle bestudeerde onderzoeken laten zien, dat het aanvragen van een autopsie geen algemeen verzoek is. Bovendien is een autopsie altijd belastend voor de nabestaanden. Een goede voorbereiding van een verzoek om een autopsie te verrichten is essentieel, gezien de korte tijd waarin besloten moet worden en de veelheid van aanvullende onderzoeken, die aangevraagd kunnen worden. Dit vergt beschikbaarheid van inhoudelijke kennis van de mogelijkheden van een autopsie, in relatie tot het te onderzoeken incident, op de dag van overlijden van het slachtoffer. Tabel 4 geeft een overzicht van aangetroffen specificaties en lessen uit de bestudeerde onderzoeken, wat betreft het aanvragen van een autopsie. Dit is niet uitputtend, maar kan wel een inspiratie zijn, wanneer autopsie overwogen wordt in een onderzoek naar een incident in een sector waar autopsies zelden plaatsvinden. Tabel 4. In de bestudeerde onderzoeken aangetroffen specificaties voor autopsie (niet uitputtend) Algemeen

Luchtvaart Rail / Wegverkeer

Branden in gebouwen Duiken

Schouw: Uitwendig zichtbaar letsel Autopsie: Intern letsel; onderliggend medisch lijden; aangevuld met gericht toxicologisch onderzoek en onderzoek naar specifieke kenmerken / mogelijk letsel gerelateerd aan het proces waarin het incident zich voordeed. Alcohol, drugs, medicijnen; verbrandingsproducten - COHb; röntgenonderzoek naar botbreuken (ICAO, 2000 & 2001) Alcohol, drugs, medicijnen; onderliggend medisch leiden; verbrandingsproducten - COHb; breuken. Les: Ook bij zeer ernstig lestel en vergaande beschadiging van het lichaam kunnen weefselmonsters nog informatie verschaffen. Dit vereist wel medisch specialistische kennis. (Informatie betrokken onderzoekers). Verbrandingsproducten- COHb; blauwzuur; zoutzuur; hittebeschadiging weefsel – uitwendig & inwendig Les: Fysieke kenmerken van duiken met perslucht specifiek benoemen bij de aanvraag.

4.2.3 Verklaringen van (para)medici In verschillende onderzoeken hebben verklaringen van betrokken hulpverleners en artsen, met kennis over de fysieke en geestelijke gesteldheid van slachtoffers, het inzicht in het incident en de beheersing van de gevolgen vergroot. De informatie is voornamelijk tijdens het onderzoek gebruikt en niet geciteerd of als zodanig direct terug te vinden in de eindrapporten. ·

Bij het treinongeluk konden nabestaanden geïnformeerd worden over de oorzaak, wat hen hielp bij de verwerking. Door rood rijden is een ernstige fout op het spoor.

45

·

Bij de brand in het Twenteborg ziekenhuis hielpen de gesprekken om inzicht te krijgen in de zorgverlening, zoals die gebeurd was. Dit inzicht droeg bij aan de afbakening van de focus - op de apparatuur en niet op het medisch handelen - en het beantwoorden van de vraag waarom de patiënt niet gered had kunnen worden.

·

Bij het schietincident is met behandelaars gesproken over de informatie, die via de media en andere bronnen bekend werd en of zij, als hulpverleners, meer hadden kunnen doen. De informatie vormde de basis voor de meer algemene vraag welke rol medische informatie zou moeten spelen bij de verlening van het wapenverlof. Deze vraag is besproken in twee expert bijeenkomsten met huisartsen en ggz-artsen.

·

Bij kindveiligheid is in enkele gevallen, aanvullende informatie gevraagd. Dit was nodig omdat de beschikbare informatie onduidelijkheden bevatten over het letsel, de oorzaak en/of de zorgverlening wanneer er eerder bemoeienis was met een kind of familie. Daarnaast is met verschillende medische beroepsbeoefenaren gesproken over de werking van het stelsel voor de bescherming van een kind. Deze gesprekken spitsten zich toe op de rol die medici daarin kunnen spelen en de risico’s als zij informatie over vermoedens van onveiligheid van het kind verstrekken aan anderen.

·

Bij onderzoeken in de zorg is met behandelaars in algemene termen gesproken over de risico’s van de aandoeningen en de behandelingen, de complicaties die in de beroepsgroep geaccepteerd worden en de borging van de kwaliteit. Als bevindingen over medische aspecten uit de beschikbare informatie vragen opriepen, werden deze eveneens voorgelegd aan de betrokken medici. Omdat de Raad zelf alleen kon putten uit resultaten van dossieronderzoeken verricht door anderen en geanonimiseerde data uit registratiesystemen, werd gesproken over een casus of een voorbeeld.

4.2.4 Medische dossiers Medische beroepsbeoefenaren moeten hun beroepsgeheim doorbreken om deze informatie te verstrekken. Er zijn gronden waarop beroepsbeoefenaren er zelf voor mogen kiezen om het beroepsgeheim te doorbreken. Incidentonderzoek hoort daar niet bij. En er zijn een aantal instanties die beroepsbeoefenaren mogen vragen dit te doen. De Onderzoeksraad heeft deze bevoegdheid niet. (zie verder paragraaf 4.3). Dat neemt niet weg, dat het soms nodig kan zijn om medische informatie over personen vastgelegd in dossiers te raadplegen. ·

In de onderzoeken in de transportsectoren is daarom gesproken met keuringsartsen. De Raad heeft binnen de kaders van het incidentonderzoek geen dossiers, van bijvoorbeeld keuringsartsen of huisartsen, hoeven raadplegen. Mocht het systeem van keuringen in een onderzoek ter discussie staan, dan kan informatie uit dossiers mogelijk wel nodig zijn.

·

Voor het onderzoek naar de brand in het cellencomplex Schiphol-Oost zijn dossiers opgevraagd, na toestemming van betrokkenen. Deze dossiers vormden de basis voor het onderzoek, omdat uitspraken van betrokkenen over de nazorg alleen met behulp van informatie uit de dossiers gestaafd konden worden.

·

In het onderzoek naar de brand in de OK volstond de informatie over de behandeling verstrekt door de arts. Voor het onderzoek naar de brand in de zorginstelling Rivierduinen was informatie uit dossiers nodig, om na te gaan in hoeverre de bedrijfshulpverlening en brandweer voldoende berekend waren op de beperkte zelfredzaamheid van de bewoners. Omdat het voor de Raad niet van belang was om welke persoon het ging, is de informatie anoniem verstrekt.

·

In het onderzoek naar kindveiligheid werden enkele aanvullende gegevens aan behandelaars gevraagd, maar was het niet nodig (delen) van medische dossiers in te zien. En in de onderzoeken naar de hartchirurgie en de bariatrische chirurgie konden de onderzoekers de resultaten van onderzoeken door anderen gebruiken. Omdat de vragen voorgelegd konden worden aan zorgverleners, was er voor de Raad geen aanleiding om verdere stappen te ondernemen om inzage in medische dossiers te verkrijgen.

46

4.2.5 Geaggregeerde data uit (medische) registratiebestanden Informatie uit registratiebestanden kan inzicht geven in signalen van knelpunten in het proces wat onderzocht wordt. Het onderzoek kan gedaan worden door onderzoekers met algemene kennis van het proces waarin het incident zich voordeed en de beheersing van de gevolgen ervan. De resultaten van de analyse geven inzicht in eventuele knelpunten en leveren aanvullende vragen op voor betrokkenen en experts. Soms vereist het beantwoorden van deze vragen het gebruiken van informatie uit onderliggende medische dossiers. Dit was bijvoorbeeld het geval bij het onderzoek naar de bariatrische chirurgie. Een chirurg in het ziekenhuis heeft de vragen beantwoord. Voor dit onderzoek was dat voldoende. 4.3

BETEKENIS VAN MEDISCHE

INFORMATIE VOOR HET INCIDENTONDERZOEK

Een belangrijk beginsel van incidentonderzoek is dat informatie alleen vergaard wordt voor zover dat voor het onderzoek redelijkerwijs noodzakelijk is. (Hallers, c.s., 2002) Dit betekent, dat het verzoek om informatie in redelijke verhouding moet staan tot het doel van het onderzoek en de verwachte bijdrage die daaraan geleverd wordt (proportionaliteitsbeginsel). Het betekent ook, dat die informatiebronnen moeten worden gekozen, die het minst belastend zijn voor betrokken burgers (subsidiariteitsbeginsel). De inhoudelijke onderbouwing van een verzoek om informatie, komt extra nauw wanneer het vertrouwelijke informatie betreft. Bij een verzoek om vertrouwelijke informatie moet daarom altijd telkens nagegaan worden of er geen andere mogelijkheden zijn om de gewenste inzichten te verkrijgen. Ook moet waar mogelijk toestemming verkregen worden, van degenen, die het aangaat. 4.3.1 Verkrijgbaarheid van medische informatie en de resultaten van het onderzoek Hoofdstuk twee laat zien, dat het incidentonderzoek een iteratief proces is, waarbij onderzoekers telkens keuzes moeten maken over de te gebruiken informatie. Dit proces bestaat ruwweg uit zes fasen: ·

Feiten verzameling 0: Er vindt een incident plaats en wordt gemeld. In veel gevallen is meteen duidelijk dat het een incident betreft, maar soms is hiervoor nadere informatie nodig. In zorgverleningprocessen maken onverwachte wendingen (geaccepteerde complicaties) die kunnen leiden tot permanent letsel of overlijden, tot op zekere hoogte deel uit van het reguliere proces. Om geaccepteerde complicaties, van incidenten te kunnen onderscheiden, is nadere informatie vereist over de vermijdbaarheid van het ontstane letsel.

·

Feiten verzameling 1: De incidentonderzoekers verzamelen zo snel mogelijk feitelijke informatie over het incident zelf. Medische informatie beperkt zich in deze fase voornamelijk tot beschrijvingen van betrokkenen en omstanders. Op basis van de eerste beschrijvingen van het letsel en andere informatie over het incident moet afgewogen worden of een autopsie nadere informatie kan geven, die van belang is voor het onderzoek. Deze fase eindigt met de formulering van de focus van het verdere onderzoek, waarin aangegeven wordt welke medische aspecten nader onderzoek vereisen.

·

Feiten verzameling 2: De incidentonderzoekers bepalen welke informatie vereist is voor de verdere analyse en welke bronnen daarvoor, geraadpleegd moeten worden. Tijdens de informatie verzameling kan blijken, dat informatie niet voorhanden is of dat betrokkenen zich beroepen op hun beroepsgeheim. Onderzoekers moeten zich voortdurend afvragen, wat dit betekent voor de beantwoording van de onderzoeksvraag.

·

Analyse: De verzamelde informatie wordt geanalyseerd. Tijdens de analyse kan blijken dat meer aanvullende informatie nodig is. De verzameling van deze informatie verloopt volgens fase 2. Dit kan zich enkele malen herhalen, tot de analyse uitmond in bevindingen en (deel)conclusies.

·

Verificatie: Onderzoekers leggen hun bevindingen en (deel)conclusies voor aan betrokkenen. Ook hier kan blijken dat aanvullende informatie verzameld moet worden, conform fase 2.

·

Rapportage: De resultaten van het onderzoek worden gepubliceerd.

In figuur 5 zijn de genoemde fasen van het onderzoek weergegeven door middel van een blauwe rechthoek. De keuze momenten door middel van een gele ruit. De mondelinge informatie bronnen door middel van een groene of oranje banier (rechts in het schema) De schriftelijke informatie bronnen door

47

middel van een groen of oranje symbool, voor een document (rechts in het schema). De oranje symbolen zijn gebruikt, wanneer het informatie betreft waarbij betrokkenen - hoewel verplicht medewerking te verlenen aan onderzoek van de Raad - zich kunnen beroepen op een beroepsgeheim en de gevraagde informatie kunnen weigeren, in te brengen. De gevolgen van een dergelijke weigering worden gerepresenteerd door een oranje kruis.

Figuur 5. Medische aspecten in het incidentonderzoek. 4.3.2 De noodzaak van medische informatie voor het incidentonderzoek In de voorgaande paragraaf is beschreven welke bijdrage het gebruik van medische informatie heeft geleverd aan het onderzoek. Onderzoekers is ook gevraagd of het onderzoek verricht had kunnen worden zonder het onderzoek.

48

·

Voor de luchtvaart en treinongevallen gold dat informatie uit autopsies essentieel was. Niet alleen om oorzaken aan te tonen, maar ook om ze uit te kunnen sluiten. Daarnaast gaf de informatie uit de autopsie of schouw inzicht in het verloop van de crash. Dat dit niet altijd het geval is, blijkt uit het duikongeval waar op basis van de autopsie wel een directe medische oorzaak uitgesloten kon worden, maar onderliggend medisch lijden beperkt beschouwd is. Verder verschafte de autopsie geen nadere inzichten over het verloop van de duik.

·

De geïnterviewde onderzoeker gaf aan, dat het onderzoek naar de nazorg na brand in het cellencomplex Schiphol-Oost niet mogelijk was, zonder informatie uit de medische dossiers van slachtoffers. Uit incidentonderzoek is bekend, dat de herinnering snel vervaagt en vervormt. Ook in dit onderzoek zijn daar duidelijk aantoonbare voorbeelden van gezien. Uit het onderzoek bleek bijvoorbeeld dat de informatie gegeven door betrokkenen in interviews soms sterk verschilde, van de informatie in de medische dossiers. Daarbij speelden culturele achtergronden een rol. Een vrouwelijke arts werd bijvoorbeeld niet als dokter gezien. Tegelijkertijd gaf de beschikbare informatie ook niet alle antwoorden. Op grond van de dossiers konden onderzoekers niet in detail beoordelen hoe uitgebreid of effectief een contact tussen celbewoner en hulpverlener, was.

·

Het onderzoek naar de hartchirurgie en de bariatrische chirurgie was mogelijk, omdat gebruik gemaakt kon worden van de resultaten van anderen. In het onderzoek naar de hartchirurgie was zonder deze informatie ook aan het licht gekomen, dat de communicatie tussen medici en bestuurders minimaal was. Maar zonder de informatie over de bovengemiddeld sterfte, was de ernst ervan minder duidelijk geweest. Iets vergelijkbaars gold voor onderzoek naar de bariatrische chirurgie. Zonder de informatie uit de incident- en dossieronderzoeken, verricht door anderen, was ook aan het licht gekomen dat de ontwikkeling van dit nieuwe zorgaanbod sprongsgewijs verliep en dat de communicatie tussen medici en bestuurders minimaal was. Dat de ingrepen met name in 2008 in toenemende mate gepaard gingen met complicaties en heringrepen, bleek uit de koppeling van de registraties van het ziekhuis en de chirurg gekoppeld aan de brondata van het dossieronderzoek van de maatschap.

4.3.3 Kan er ook teveel informatie zijn? Een van de geïnterviewde onderzoekers, van het onderzoek naar het Schietincident in Alphen stelde zichzelf in het kader van deze scriptie, de vraag: “In hoeverre het onderzoek naar aanleiding van het schietincident in Alphen, gedaan had kunnen worden, als alleen bekend was dat de man in 2006, 10 dagen onder behandeling was geweest en dat de politie dit wist. Zonder verdere informatie over de periode na 2006.” De onderzoeker concludeerde dat het eindresultaat dan waarschijnlijk,niet anders was geweest: ·

De aanvullende informatie over de mentale gesteldheid van de schutter (ouders, processen verbaal) heeft wel een beter beeld gegeven van de informatie die verschillende betrokkenen al dan niet hadden en de manier waarop met de beschikbare informatie is omgegaan. Dit werd gebruikt in de gesprekken met de medici over hun (mogelijke) rol bij een wapenverlof. Maar het gesprek had ook gevoerd kunnen worden zonder deze specifieke informatie.

·

Was die informatie er niet geweest, dan hadden de medische dossiers dit inzicht ook niet gegeven. Dossiers beperken zich tot de behandeling en de informatie verstrekking aan en door behandelaars artsen. Hooguit kan een aantekening zijn opgenomen, van informatie die verstrekt is aan anderen en de reden daarvoor. Informatie uitwisseling in het systeem van verlof verlening is niet te achterhalen op basis van de medische dossiers.

Deze onderzoeker stelde zichzelf daarnaast de vraag: “Wat zou er gebeurd zou zijn, als de Raad meer had geweten over de medische aspecten.” In dat geval zouden de onderzoeken van de Onderzoeksraad en het onderzoek van de inspectie, mogelijk in elkaars verlengde hebben gelegen. Of zelfs elkaar in de weg hebben kunnen staan: Vragen als ‘Hebben de artsen van de GGZ gehandeld, zoals zij zouden moeten?’, ‘Was er eventueel sprake van vermijdbaar of verwijtbaar handelen?’ De GGZ wist immers van de wens om een wapen te bezitten. Naar gebleken is, is deze wens na 2007 nooit meer ter sprake gekomen.

49

Als dit eerder bekend was, was het voor de onderzoekers van de Raad verleidelijk geweest om door te vragen, waarom daar niet op terug is gekomen in de behandeling. In dat geval zou het risico bestaan – vanuit de onderzoekvraag van de Raad ten onrechte - voorbij te gaan aan het verschil tussen behandelen / zorg verlenen en het systeem van het verlenen van een wapenverlof. Dit voorbeeld illustreert het belang van de afbakening van het onderzoek. Het illustreert ook het belang van kritisch afwegen van de vereiste informatie. 4.4

RANDVOORWAARDEN BIJ HET OPVRAGEN EN GEBRUIKEN VAN MEDISCHE

INFORMATIE

Uit de bestudeerde onderzoeken blijkt, dat voor het verzamelen en analyseren van medisch informatie niet alleen de onderzoeksvraag kaderstellend is. Net als bij andere soorten informatie (technisch, bestuurlijk) is expertise om de informatie te duiden van belang voor de analyse. (zie kader) Het belang van kennis - onderzoek brand cellencomplex Schiphol-Oost (nazorg) De geïnterviewde onderzoeker gaf aan, dat de ingeschakelde externe expertise van belang was om te komen tot een referentiekader voor de analyse van de inhoud van de medische dossiers. En daarnaast voor het ‘leren lezen’ van de informatie in de dossiers. De ingeschakelde expertise en de onderzoekers van de Raad versterkten elkaar wat betreft details van de nazorg en veiligheidskundige uitgangspunten.

Hoewel in onderzoekstechnische zin medische informatie niet anders is, dan technische of bestuurlijk administratieve informatie, is er natuurlijk nog een groot verschil: medische informatie is in essentie persoonsgebonden. Verder valt de uitwisseling en het gebruik van een deel van de eerder genoemde informatiebronnen onder het medisch beroepsgeheim. Voor de Raad gelden geen uitzonderingen wat betreft de privacy wetgeving en het ambts- of beroepsgeheim. Deze paragraaf schetst hoe in de bestudeerde onderzoeken met deze randvoorwaarden is omgegaan. Achtereenvolgens wordt ingegaan op de vereiste kennis om de informatie op te vragen en te duiden, privacy bescherming en het medisch beroepsgeheim. 4.4.1 Kennis onderzoekers De Raad heet de wettelijke plicht informatie te vorderen naar redelijkheid (Rijkswet, artikel 40, lid 1). Dit wordt bewerkstelligd door informatie gericht op te vragen en daarover verantwoording af te leggen in de eindrapportage. Het gericht opvragen en zo objectief mogelijk duiden van de feiten wordt op meerdere manieren bewerkstelligd in het onderzoek: · Wanneer medische aspecten niet of beperkt in het onderzoek betrokken worden, volstaat globale kennis van de relatie tussen de gebeurtenissen en de gevolgen van het incident, waaronder eventueel letsel. Specifieke medische expertise is dan niet vereist. · Wanneer het letsel informatie kan geven over de oorzaak en het verloop van het incident ervan, is kennis nodig over het proces waarin het optrad, de voor de beroepsuitoefening vereiste geestelijke en fysieke gesteldheid, en de relatie tussen het incident en het letsel. De bestudeerde onderzoeken laten zien, dat deze kennis niet alleen bij medici berust. Autopsies geven informatie over de directe medische oorzaak van het overlijden en soms onderliggend lijden. Of de directe oorzaak samenhangt met het incident, vereist dat de medische aspecten in verband worden gebracht met de niet-medische context waarin het letsel ontstaan is. Deze kennis is enerzijds te vinden bij de (beroeps)beoefenaren zoals vliegers, treinbestuurders of duikers die in de opleiding leren medische symptomen te herkennen en maatregelen te nemen en anderzijds bij gespecialiseerde medici, zoals duikartsen of arboartsen of in specifieke anthologieën gespecialiseerde pathologen. In het verlengde van het voorgaande blijkt uit de bestudeerde onderzoeken, dat wanneer het medisch handelen in het onderzoek betrokken wordt, specifieke kennis over het medisch proces vereist is. · Om na te gaan in hoeverre de veiligheid geborgd is en om lering te trekken, is kennis nodig over de beheersing van risico´s in het proces waarin het incident zich voordeed en het bredere systeem rond deze processen. Het opvragen en beoordelen van medisch informatie vereist niet alleen medisch inhoudelijke kennis, maar ook kennis van het proces en kennis van de veiligheidskundige focus van het onderzoek. Zelden zijn deze drie facetten in een persoon verenigd: 50

·

·

·

Medici richten zich op de aandoening en de behandeling daarvan. Zij hebben afhankelijk van hun specialisme en persoonlijke interesses, meer of minder zicht op de relatie tussen de medische informatie en eventuele functiebeperkingen in het dagelijks leven of de beroepsbeoefening. Experts uit de sector kennen het proces wat onderzocht wordt en hebben in meer of mindere mate kennis van de randvoorwaarden – inclusief medische aspecten, als het gaat om betrokkenen - om processen goed te laten verlopen en wat de risico´s zijn wanneer niet aan deze randvoorwaarden voldaan wordt. Onderzoekers kunnen medische informatie niet duiden en kennen het proces niet in detail, maar kunnen wel vragen stellen en naar verbindingen zoeken en waar van toepassing expertise bij elkaar brengen. Het uitvoeren van deze taak vereist inzicht in de medische informatie. Welke natuurlijke persoon het betreft is op zich niet relevant (noch wat betreft de betrokkenen bij het voorval, noch wat betreft medici en hulpverleners). Voor de duiding van de informatie is wel van belang, dat de informatie gekoppeld kan worden aan functionarissen of posities, zeker wanneer er sprake is van meerdere slachtoffers en/of hulpverleners.

Deze drie kennis domeinen zijn in de bestudeerde onderzoeken verschillend ingebed: · In het onderzoeksteam zelf. · Door het onderzoek van externen te gebruiken. Maar liever nog externe expertise te betrekken bij het onderzoek – ofwel in de vorm van toevoegingen aan het onderzoeksteam, ofwel in de vorm van het vragen van een expert opinie / advies over specifieke aspecten van het onderzoek. · In de vorm van specifieke expertisen in de begeleidingscommissie van een onderzoek. Bijlage 4 geeft een overzicht van de expertise, die in de bestudeerde onderzoeken vereist was om de gevonden feiten te interpreteren en de wijze waarop deze expertise in het onderzoek was ingebed. 4.4.2 Privacy Voor het onderzoek is van groot belang dat informatie gerelateerd kan worden aan het handelen van specifieke betrokkenen of de positie van slachtoffers ten tijde van het incident. Het gaat dan niet om de persoon, maar om de verantwoordelijkheid of positie die zij hadden ten tijde van het incident. Dit staat echter op gespannen voet met de bescherming van personen. Persoonsgebonden informatie kan geanonimiseerd worden. Maar als iedereen weet over welke persoon het gaat, is dat niet voldoende. Het is dan toch herleidbaar tot individuele personen. Om onderzoek te kunnen doen, bevat de Rijkswet op de onderzoeksraad voor veiligheid diverse bepalingen om personen te beschermen: · Zowel de vergaarde informatie, als de analyse door de onderzoekers, is niet opvraagbaar vanuit de Wet Openbaarheid Bestuur. (Rijkswet, artikel 69) Wel is de Onderzoeksraad in zeer specifieke situaties gehouden het Openbaar Ministerie te informeren. (Rijkswet, artikel 70) In een afstemmingsprotocol is dit nader uitgewerkt. (College van procureurs-generaal, 2008) · Informatie over personen wordt geanonimiseerd in openbare publicaties. Wel kunnen functionele posities worden benoemd, wanneer deze voor het leren van belang zijn. (Rijkswet, artikelen 55 lid 3, 57 en 59, lid 5). · Onderzoekers van de Raad en bij de onderzoeken betrokken externen hebben geheimhoudingsplicht (Rijkswet, artikel 72). Onderzoek naar incidenten ter lering heeft een lange historie. Naast de bepalingen in de Rijkswet, bestaan diverse specifieke afspraken over uitwisseling van informatie, die tot personen herleid kan worden: · Voor onderzoek naar incidenten in de luchtvaart is het omgaan met persoonlijke en vertrouwelijke informatie vergaand uitgekristalliseerd en vastgelegd in internationaal geldende regels (ICAO, 2000 & 2001). In deze sector heeft het leren voorrang op het aanwijzen van schuldigen.16 Er zijn bijvoorbeeld afspraken over het gebruik van persoonsgebonden informatie, zoals het uitluisteren van de Cockpit Voice Recorder, informatie uit personeelsdossiers en medische keuringen en resultaten

16

Zie verder de scriptie ‘Hoezo veiligheidsregulering? De afschaffing van het tuchtrecht in de burgerluchtvaart, de balans na 13 jaar’ geschreven in het kader van de masteropleiding Management of Safety, Health & Environment door K. Beumkes, 2006.

51

·

van autopsies. Het onderzoek ter lering heeft toegang tot deze informatie en luchtvaartpersoneel weet dit ook, het hoort bij het beroep. Meer algemeen is zijn er wat betreft het vergaren van informatie afspraken tussen de Onderzoekszaad en het Openbaar Ministerie ten behoeve van het onderzoek ter lering (College van procureurs-generaal, 2008). De onderzoeksraad kan toegang vragen tot, tot alle beschikbare strafrechtelijke informatie, inclusief daarin opgenomen medische informatie.

Het kan voorkomen dat het onderzoek informatie vereist over of van personen, waarvan de identiteit en contactgegevens niet bij de onderzoekers bekend zijn. Omdat de identiteit en contactgegevens niet zonder toestemming verstrekt kunnen worden, moet een oplossing gevonden worden om het contact te bewerkstelligen. Een beproefde manier is om hen te benaderen via de organisatie die het betreft. Een openbare oproep zou ook een mogelijkheid zijn, maar tot op heden is dat niet voorgekomen. Het is wel eens geopperd als alternatief, omdat de organisatie die het aangaat zelf object van onderzoek kan zijn. Het kan gebeuren dat betrokkenen het beeld krijgen dat het onderzoek niet onafhankelijk is. Dit was bijvoorbeeld het geval bij het onderzoek naar de bariatrische chirurgie. Ook kan het verzoek van de Raad in gaan tegen eerder gemaakte afspraken over vertrouwelijkheid. Dit gebeurde bij het verzoek van de Raad aan zorgverleners betrokken bij de hartchirurgie, om de verslagen in te mogen zien van de interviews afgenomen door de EOC. De relatie met individuele personen wordt alleen echt verbroken, wanneer geanonimiseerde informatie over groepen personen wordt gebruikt voor het onderzoek, bijvoorbeeld over aantallen slachtoffers, categorieën letsel of aandoeningen. Dergelijke registraties geven echter beperkt informatie voor het onderzoek naar een incident. In meer thematische onderzoeken en onderzoeken met grotere groepen slachtoffers, kunnen geanonimiseerde registraties gebruikt worden om inzicht te krijgen in de werking van het bestudeerde systeem. Voorbeelden zijn de triage en opvang van de slachtoffers, na de brand in het cellencomplex Schiphol-Oost, of de resultaten van de geleverde zorg, aan groepen patiënten in de onderzoeken naar hartchirurgie en bariatrische chirurgie. Deze studies lieten echter ook zien, dat anonimiseren kan leiden tot onduidelijkheden, als de informatie meerdere personen betreft of er meerdere personen betrokken zijn. Daarnaast gaat elke bewerking van primaire informatie gepaard met een risico op coderingsfouten. En zeker als informatie over betrokkenen afkomstig is uit meerdere bronnen, kan het gebeuren dat coderingen verwarrend werken. 4.4.3 Medisch beroepsgeheim en dossiergeheim Ook voor medische informatie geldt de algemene wettelijke bepaling, dat eenieder de plicht heeft mee te werken aan een onderzoek van de Raad (Rijkswet, artikel 40). Dit betekent echter niet, dat de Raad medische beroepsbeoefenaren en zorgorganisaties kan verplichten om gegevens over cliënten te verstrekken. Voor het verkrijgen van nadere informatie over medische aspecten, zoals verklaringen van betrokken medici - behandelende zorgverleners of keuringsartsen - en schriftelijk vastgelegde informatie uit ziekenhuis registraties, interne onderzoeken of medische dossiers, zijn de bepalingen in de Rijkswet niet toerijkend. De Rijkswet bevat geen gronden die het doorbreken van het beroepsgeheim rechtvaardigen, waardoor het aan beroepsbeoefenaren is of zij de gevraagde informatie kunnen verstrekken en in welke vorm. Sterker nog, in de Rijkswet is opgenomen dat beroepsbeoefenaren zich mogen beroepen op hun ambts- of beroepsgeheim. (Rijkswet artikelen 40:3 en 52:3) Van medische beroepsbeoefenaren zou de Raad alleen kunnen verlangen dat zij hun beroepsgeheim doorbreken, als de Rijkswet een specifieke bepaling zou bevatten die dit mogelijk maakt. Dat is niet het geval: · Onderzoek van de Raad maakt geen deel uit van de behandeling van een persoon, waarvoor beroepsbeoefenaren mogen overleggen. Leren van incidenten richt zich op toekomstige situaties, los van de betreffende patiënt en de behandeling van dat moment. · Leren van incidenten wordt niet gezien als een dusdanig zwaarwegend belang, dat waarheidsvinding moet prevaleren boven de belangen die het beroepsgeheim en het verschoningsrecht beogen te beschermen. (Schuite, 2011) De veiligheid is niet (meer) acuut in gevaar.

52

Medisch beroepsgeheim Het medisch beroepsgeheim komt voort uit de geheimhoudingsplicht van medici (Schuite, 2011). Het medisch beroepsgeheim is op vele manieren vastgelegd: ‘Het is de hulpverlener verboden informatie aan derden te verschaffen zonder toestemming van de patiënt’ (WGBO, artikel 7:457); ‘een ieder die zorg verleend op het gebied van de individuele gezondheidszorg, heeft een verplichting tot geheimhouding van datgene wat hem in de uitoefening van zijn beroep als geheim is toevertrouwd’ (Wet BIG, art 88). De geheimhoudingsplicht gaat zo ver, dat het wetboek van strafrecht een bepaling bevat voor degene die zijn beroeps- of ambtsgeheim schendt. Voor niet BIG-geregistreerde zorgverleners en alle anderen werkzaam in een zorginstelling, geldt dat hun beroepsgeheim is afgeleid van het beroepsgeheim van de arts of verpleegkundige. Het medisch beroepsgeheim strekt zich uit over alles, wat de hulpverlener in de uitoefening van zijn beroep te weten is gekomen: de NAWgegevens, de informatie die de arts aan de patiënt verstrekt, het medisch dossier, röntgenfoto’s, resultaten van onderzoeken, informatie van andere hulpverleners en familie en ook gegevens over de sociale status en privé omstandigheden. Het medisch beroepsgeheim reikt over de dood heen. (Duijst, 2009) Beroepsgeheim is niet absoluut. Doorbreken mag 17 alleen als sprake is van een van de onderstaande situaties (Duijst, 2009; Schuite, 2011): · Informatie-uitwisseling met degenen die direct bij de behandeling zijn betrokken (inclusief medebehandelaars en wettelijke vertegenwoordigers). · Na toestemming van de patiënt, waarbij hulpverleners af moeten wegen of het verstrekken van de informatie in het belang is van de patiënt. · Conflict van plichten: De hulpverlener moet proberen toestemming te krijgen; niet doorbreken geheim levert ernstige schade op voor een ander; er is geen andere manier om het probleem op te lossen (subsidiariteitsbeginsel); hulpverlener in gewetensnood; doorbreken geheim voorkomt of beperkt schade voor de ander; geheim moet zo min mogelijk worden geschonden (proportionaliteitsbeginsel). Een aantal conflicten van plichten zijn erkend in jurisprudentie, bijvoorbeeld kindermishandeling; dronken bestuurder die na behandeling weer wil gaan rijden; patiënt die aankondigt een ander te gaan doden. Het gaat om letsel wat de patiënt zichzelf en anderen aan kan doen, binnen een afzienbare termijn. · Zwaarwegend belang: Een bepaald belang – anders dan het acuut en dreigende gevaar - wordt door de betrokken hulpverleners afgezet tegen het belang van het in stand houden van het beroepsgeheim. Wat onder een zwaarwegend belang wordt begrepen, wordt over het algemeen door de rechter vastgesteld. Uit jurisprudentie is af te leiden dat het belang om de afkomst van de patiënt te weten, het gezondheidsbelang van een derde en de verdediging van de arts in rechte, als zwaarwegende belangen zijn aangenomen. · Wettelijk voorschrift: zoals bij infectieziekten die de volksgezondheid ernstig in gevaar kunnen brengen. · Wetenschappelijk onderzoek: Op basis van ‘informed consent’ van de patiënt. De keuze om het beroepsgeheim te doorbreken moet doordacht, onderbouwd en zo veel mogelijk in het dossier genoteerd, zijn. De keuze moet zo mogelijk aan patiënten en hun vertegenwoordigers worden meegedeeld. Schenden, maar ook het niet schenden van het beroepsgeheim kan aan de rechter worden voorgelegd. Dit is een occupational hazard van het hulpverlenerschap. (Duijst, 2009)

Wanneer onderzoekers medische beroepsbeoefenaren bevragen over medische kenmerken van patiënten of de verleende zorg aan individuen in het kader van het incidentonderzoek, moeten zorgverleners afwegen of zij de informatie kunnen verstrekken en in welke vorm. · Als patiënten nog in leven en wilsbekwaam zijn, is de aangewezen weg om hen toestemming voor inzage te vragen. Formeel moeten hulpverleners ook dan nog een afweging maken of het verstrekken van informatie in het belang van de patiënt is. Dit is begrijpelijk, vanuit de oorsprong van het beroepsgeheim (zie kader), omdat patiënten te goed gelovig of naïef kunnen zijn. · Het wordt moeilijker wanneer het overleden slachtoffers betreft. Het medisch beroepsgeheim reikt voorbij de dood. De behandelend arts moet de afweging maken of de patiënt toestemming gegeven zou hebben. Voor incidentonderzoek zoals de Raad het verricht, gelden stringente eisen aan de eindrapportage om betrokkenen te beschermen. Het zou vreemd zijn wanneer een verzoek om het raadplegen van informatie warvoor toestemming gegeven is tot een afwijzing leidt, als het verzoek in het kader van incidentonderzoek gedaan is. In dat geval zou de indruk kunnen ontstaan dan belangen van de medici prevaleren, boven de belangen van de patiënt. Tot op heden is deze situatie niet ontstaan. Een uitzondering op het voorgaande is het verstrekken van informatie aan de Onderzoeksraad door autopsieartsen. Omdat de Raad zelf de bevoegdheid heeft een autopsie aan te vragen, kan de Raad ook

17

Maar ´moet´ niet: Alleen wanneer de betrokken hulpverlener zelf verdachte is, kan de betrokkene zich voor zichzelf niet op het verschoningsrecht beroepen om verschuilen te voorkomen. (Duijst, 2009)

53

met de betrokken artsen spreken over hun bevindingen. Daarnaast hebben autopsie artsen weliswaar een beroepsgeheim, maar geen behandelovereenkomst of behandel relatie met een patiënt. Overigens geldt de beperking die voortkomt uit het medisch beroepsgeheim niet alleen voor incidentonderzoek uitgevoegd door de Raad, zoals blijkt uit het citaat uit de bestudeerde literatuur over de SIRE-methodiek (zie kader). Het citaat is bevestigd door SIRE onderzoekers van enkele ziekenhuizen. Incidentonderzoek in de zorg en het beroepsgeheim “Het spreekt voor zich dat een SIRE-onderzoeker bepaalde bevoegdheden heeft zoals toegang tot alle bronnen. Met de leiding van het ziekenhuis vooraf regelen van het inzien van privacy gevoelig materiaal is een vereiste. Hoewel er geen juridische grondslag is om het dossier van een patiënt te mogen inzien, wordt algemeen aanvaard dat dit nodig is om aan de eis van de Kwaliteitswet te kunnen voldoen. De Kwaliteitswet verplicht gezondheidszorginstellingen om iets te doen met incidenten en in het jaarverslag moet ook vermeld worden hoe met incidenten is omgegaan. Om te kunnen leren van incidenten is het noodzakelijk om het dossier van de betrokken patiënt in te zien. Het spreekt voor zich, dat de SIRE-onderzoeker een geheimhoudingsplicht heeft ten aanzien van het geen hij in de status leest. In het SIRE-rapport mag alleen informatie over de patiënt bekend worden gemaakt, die strikt noodzakelijk is voor het onderzoek. Tot het moment van het schrijven van dit boek was het nog nooit voorgekomen, dat en patiënt een klacht bij het tuchtcollege had ingediend over het feit dat zijn/haar gegevens waren gebruikt voor een incidentonderzoek.” (Leistikow c.s., 2009)

4.4.4 Is het spanningsveld overbrugbaar? De bestudeerde onderzoeken van de Onderzoeksraad laten zien dat het opvragen en verdiepen in de medisch inhoudelijke aspecten met de nodige omzichtigheid gebeurd. Onderzoekers zijn zich er terdege van bewust dat hun vragen de grenzen van het beroepsgeheim raken en dat gesprekspartners zich hierop kunnen beroepen. Voorbeeld van de afweging om over te gaan tot autopsie De Raad heeft naar aanleiding van het onderzoek naar Turkish Airlines aangeven vaker autopsie bij passagiers te overwegen. (OVV, 2010a, voetnoot 7) In het onderzoek naar Turkish Airlines is geen gebruik gemaakt van de mogelijkheid om zelf autopsies aan te vragen, aanvullend aan de autopsies die door het OM gelast waren. De overweging kwam voort uit niet beantwoorde vragen over het verloop van de crash en de invloed van de snelheid van de hulpverlening. (interview onderzoeker) Deze wens riep interessante interne discussie op. Centraal in die discussie stond de afweging tussen de meerwaarde van de informatie voor het onderzoek en de belasting die een autopsie met zich mee brengt voor de getraumatiseerde nabestaanden. Daarnaast werd aandacht gevraagd voor de buitenlandse afkomst van veel betrokkenen. Een eventuele autopsie vraagt extra zorgvuldigheid, vanwege de verschillen in culturele achtergrond, die bijvoorbeeld zichtbaar zijn bij begrafenis rituelen.

Gezien vanuit het incidentonderzoek bestaat er een groot contrast tussen het gebruiken van informatie van een autopsie en het gebruiken van andere medische informatie over personen. Zeker wanneer het overleden personen betreft, doet het contrast wat vreemd aan. Voor medische informatie uit het dossier moet de zorgverlener beslissen, terwijl deze zelf een belang kan hebben. Over de resultaten van een autopsie, waar nooit toestemming voor is gegeven en waaruit zeker zo intieme informatie kan blijken, kan wel beschikt worden. ·

Voor transport ongevallen en incidenten in andere niet-medische sectoren zijn de artikel 40:3 en 52:3 van de Rijkswet logisch, gezien vanuit het verschoningsrecht: de vertrouwensrelatie tussen patiënt en hulpverlener staat voorop. Hulpverleners hoeven niet mee te werken aan een oordeel over een ander, ook al kan dit het leren tegen werken. Als overlevenden toestemming geven, is er echter geen belemmering meer. Het gaat immers over informatie van de patiënt. En als het gaat om een overleden slachtoffer, dan is er niemand meer om een oordeel over te geven. Bovendien gaat het in het incidentonderzoek niet om oordelen over personen.

·

De vraag is of de mogelijke consequenties van het artikel ook logisch zijn, wanneer een incident zich in de zorg / hulpverlening heeft voorgedaan. Ook dan staat de vertrouwensrelatie tussen arts en patiënt voorop. Tegelijk is het van belang elke schijn te voorkomen, dat hulpverleners zich verschuilen achter het beroepsgeheim. Duijst (2009) geeft aan dat zij van mening is, dat zorgverleners vaker dan zij denken informatie kunnen verstrekken.

54

-

Het onderzoek naar de brand in Rivierduinen heeft laten zien, dat er wel wegen te vinden zijn, zelfs als het om overleden patiënten gaat. En ook uit andere bestudeerde onderzoeken blijkt, dat betrokken zorgverleners ook mondeling informatie verstrekten als duidelijk was om wie het ging. De eigen afweging en de wettelijke bepalingen ter bescherming van betrokkenen in de Rijkswet volstonden in deze gevallen. Schriftelijk is tot op heden alleen vertrouwelijke informatie overgedragen, wanneer er sprake was van toestemming door betrokkene. Over het algemeen betrof dit overigens wel onderzoeken waar de zorgverlening zelf niet in het geding was.

-

In de onderzoeken naar de hartchirurgie en kindveiligheid werd voornamelijk gewerkt vanuit medische informatie, die via processen verbaal bij de Onderzoeksraad bekend was en gegevens uit anonieme registraties. Gesprekspartners beantwoordden doorgaans aanvullende vragen zonder veel aarzeling. Van belang was dat zij geïnformeerd waren over het doel van het onderzoek en de waarborgen uit de Rijkswet ter bescherming van informanten.

-

In het onderzoek naar de maagverkleiningen werd de Raad geconfronteerd met een weinig meedenkende houding van de organisatie en zeer terughoudende reacties van enkele betrokkenen. De reacties zijn goed te begrijpen, betrokkenen willen niet het gevoel hebben ‘te veel’ te zeggen over patiënten / collega zorgverleners, mede vanuit het aansprakelijkheidsvraagstuk. Tegelijk maakt het duidelijk hoe belangrijk het is om de gedachte achter en waarborgen rond incidentonderzoek ter lering toe te lichten. Zeker als het onderzoek uitgevoerd wordt door een externe organisatie zoals de Onderzoeksraad. Versterking / verduidelijking van de bevoegdheden van de Raad kan een verdere verbetering geven. Het lost het gevoel van de gesprekspartners niet op, maar geeft hen wel meer mogelijkheden om vrijuit te spreken, in plaats van te zoeken naar wat er wel en wat niet gezegd kan worden.

Bij onderzoeken verricht door interne commissies en externe commissies in de zorg, is het dilemma rond het medisch beroepsgeheim als volgt opgelost: ·

Bij de interne dossier en SIRE-onderzoeken, wordt het onderzoek gezien als een vorm van interne kwaliteitsbewaking, waarvoor het beroepsgeheim ruimte biedt. Patiënten zijn niet geïnformeerd, op enkele uitzonderingen na.

·

De externe onderzoeken worden gezien als een verlengde van het interne onderzoek, waarbij omwille van zorgvuldigheid, alleen de artsen met beroepsgeheim, toegang hebben tot de dossiers. In de rapportage van de commissie Greve is vermeld dat de dossiers geanonimiseerd zijn verstrekt. Patiënten zijn niet geïnformeerd.

Buiten onderzoekscommissies in de zorg en de Onderzoeksraad Raad zijn er nog enkele andere instanties, die medische informatie nodig kunnen hebben wanneer zij onderzoek doen in de zorg. ·

De nationale ombudsman mag, bij vragen naar het functioneren van de overheid rond zorggerelateerde problemen, medische informatie in bezit bij overheidsorganen betrekken in het onderzoek. (AWB, artikel 9:31; Wbp, artikel 23 gewijzigd)

·

Voor strafrechtelijke procedures kan het nodig zijn medische dossiers te raadplegen. Een verzoek daartoe wordt aan de rechter voorgelegd. Deze bepaalt of de informatie verstrekt moet worden en weegt daarbij af, of de informatie ook via een andere weg verkregen kan worden en hoe het doorbreken van het beroepsgeheim zich verhoudt tot de ernst van het delict.

·

De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft sinds kort het recht medische dossiers in te zien, als er geen andere mogelijkheden zijn om de vereiste informatie te vergaren. Voorwaarde is dat altijd getracht is toestemming te krijgen van betrokkenen, wanneer dat redelijkerwijs mogelijk is. (WUBHV)

55

Met name de voorbeelden van de manier waarop informatie van autopsies gebruikt wordt, de werkwijze van de onderzoekscommissies in de zorg en de verruiming van de bevoegdheden van de Inspectie voor de Gezondheidszorg zijn inspirerend. Zij kunnen gebruikt worden om verder na te denken over de positie van het incidentonderzoek ter lering in relatie tot het beroepsgeheim in het algemeen, en de bevoegdheden van de Onderzoeksraad voor Veiligheid wat betreft het verzamelen van informatie van medische beroepsbeoefenaren en uit medische dossiers in het bijzonder.

56

5

CONCLUSIES

Deze scriptie beoogt de volgende vraag te beantwoorden: ‘Kan de Onderzoeksraad voor Veiligheid incidenten adequaat onderzoeken zonder toegang tot (historische) informatie over de fysieke en mentale gesteldheid van slachtoffers?’. Uit de bestudeerde methoden voor incidentonderzoek en praktijk van incidentonderzoek blijkt dat menselijke falen en het letsel als gevolgen daarvan, vanaf het begin van het onderzoek in beschouwing moet worden genomen. Het kan zijn, dat snel blijkt dat menselijke factoren geen rol spelen. Maar het is even goed denkbaar dat het menselijk functioneren nader onderzocht moet worden. Het onderzoek kan inzicht geven in oorzaken en het verloop van het incident, en in hulpverlening en de andere maatregelen bedoeld om schade te beperken. Dit blijkt ook uit de oorzaak-gevolg diagrammen die aan de methoden ten grondslag liggen. Onderzoekstechnisch is informatie over de conditie of gemoedstoestand van degenen die betrokken waren bij het incident, daardoor niet anders dan informatie over het materiaal, de apparatuur of organisatie kenmerken. Met uitzondering van de onderzoeksmethoden die in de zorgverlening ontwikkeld zijn, geven methoden voor incidentonderzoek echter zeer beperkt houvast voor de verdere afbakening van het onderzoek naar menselijke factoren en de te verzamelen informatie. Dit is verklaarbaar vanuit het persoonsgebonden karakter van de informatie, in combinatie met het beroepsgeheim van de betrokken artsen en hulpverleners. Maar het zorgt wel voor een hiaat in de gangbare methoden voor incidentonderzoek. Alleen de methoden ontwikkeld voor en door zorgverleners besteden wel aandacht aan het verzamelen van medische informatie en bevatten handreikingen ten aanzien van de te raadplegen bronnen, ook al zijn deze formeel beperkt toegankelijk vanwege de geheimhoudingsplicht van zorgverleners, en de bestaande restricties ten aanzien van uitwisseling van informatie voor andere doeleinden dan de behandeling van een patiënt. De praktijk van het incidentonderzoek laat echter zien, dat het gebruik van informatie over de geestelijke en fysieke gesteldheid van slachtoffers van een incident, een belangrijke functie heeft in vele onderzoeken. Ook blijkt dat tijdens het incidentonderzoek praktische oplossingen gevonden worden voor het vergaren en gebruiken van medische informatie. Daarom is aan onderzoekers de vraag voorgelegd of het onderzoek gedaan had kunnen worden zonder toegang tot deze informatie. Dit leverde een tweetal antwoorden op: · Er zijn incidenten waarbij na een korte beschouwing van de eerste informatie bleek dat nader onderzoek van het letsel geen meerwaarde had voor het onderzoek. Dit geldt bijvoorbeeld voor de voor deze scriptie bestudeerde onderzoeken naar veiligheidsrisico’s van landbouwvoertuigen, incidenten bij defensie met een technische of niet structurele oorzaak en recente instortingen van (delen van) gebouwen en constructies. · Er zijn ook incidenten waarbij het onderzoek een nadere beschouwing van informatie over het letsel vereiste om inzicht te krijgen in het ontstaan en de beheersing ervan. Dit is gezien bij het onderzoek naar luchtvaartincidenten, de treinbotsing, hulpverlening bij verschillende incidenten, en gezondheidzorg. De informatiebronnen die voor deze onderzoeken gebruikt werden verschilden evenwel per onderzoek. De bestudeerde onderzoeken laten ook zien, dat de keuze om medische informatie te gebruiken niet op één moment gemaakt wordt. Het verzamelen van informatie is een iteratief proces. Op basis van verzamelde informatie moet telkens weer bepaald worden, welke aanvullende informatie vereist is om de onderzoeksvraag te beantwoorden. · Informatie mag sowieso alleen vergaard worden voor zover dat voor het onderzoek redelijkerwijs noodzakelijk is. De inhoudelijke onderbouwing van een dergelijk verzoek komt extra nauw, wanneer het vertrouwelijke informatie betreft. · Bij een verzoek om vertrouwelijke informatie, moet altijd nagegaan worden of er geen andere mogelijkheden zijn om de gewenste inzichten te verkrijgen. In veel gevallen kan volstaan worden met informatie uit andere bronnen, zoals processen verbaal of informatie uit interviews met betrokkenen. · Voor alle persoonsgebonden informatie geldt, dat het voor de onderzoekers tijdens het onderzoek nodig kan zijn om te weten welke personen het betreft, zodat de juiste conclusies getrokkn kunnen

57

·

worden en er geen verwisselingen optreden. Voor de lessen, die uit het incident getrokken worden, is hooguit een koppeling naar functionarissen in het bestudeerde systeem van belang. Voor medische informatie komt daarbij, dat rekening gehouden moet worden met de wettelijke kaders ter bescherming van de belangen van patiënten. Waar mogelijk moet daarom toestemming verkregen worden van degenen die het aangaat. Wanneer het overleden slachtoffers betreft, moet de medicus bepalen wat de reactie van de patiënt zou zijn en dienovereenkomstig handelen.

De eerste afweging betreft de vraag of het verzamelen van medische informatie nodig is voor het verdere onderzoek. Onderzoekers maken deze afweging in de uren nadat het incident bekend wordt. Voor de afweging volstaat summiere informatie van overlevenden, ooggetuigen, hulpverleners en onderzoekers die ter plaatse zijn geweest. Wanneer vastgesteld wordt dat medische aspecten van belang kunnen zijn voor het onderzoek ter lering, is het zaak de informatiebehoefte snel nader in kaart te brengen. Sommige informatiebronnen zijn maar gedurende een beperkte periode beschikbaar: · De herinnering van slachtoffers en hulpverleners vervaagt snel. · Wanneer meer informatie over het letsel nodig is, is het gebruik van informatie uit een autopsie de eerste mogelijkheid, vanwege bestaande afspraken tussen de Onderzoeksraad en het Openbaar Ministerie. Voor sommige sectoren is in de loop der jaren uitgekristalliseerd, welke informatie wenselijk is voor het onderzoek ter lering. Voor andere sectoren vergt het snel denkwerk en inschakelen van aanvullende expertise. Tot een autopsie moet in de eerste uren na een incident besloten worden. Een autopsie geeft beperkt informatie. Het is een moment opname en geeft inzicht in de medische doodsoorzaak en eventueel onderliggend medisch lijden. Daarnaast is een autopsie niet altijd mogelijk. Voor het vergaren van informatie uit andere bronnen, zoals aanvullende verklaringen van medici, inzage in (geanonimiseerde) dossier informatie, of gegevens uit registratiebestanden, is meer tijd beschikbaar. Maar ook voor het raadplegen van is een goede voorbereiding nodig, zowel inhoudelijk als procedureel. · Verklaringen medici: binnen de bestaande juridische kaders zijn medici gehouden een afweging te maken of zij de gevraagde informatie kunnen verstrekken en zo ja, op welke wijze. Hoe gerichter de vraag en hoe duidelijker de reden van het verzoek, hoe makkelijker het voor medici is om te bepalen welke informatie zij kunnen verstrekken en in welke vorm. · Medische dossiers: ‘Het´ medisch dossier bestaat niet. De gewenste medische informatie is altijd gebonden aan het incident en het proces waarin zich dit voordoet. Daarmee is voor het onderzoek maar een (beperkt) deel nodig van de medische gegevens die over een persoon beschikbaar zijn. · Registraties: Voor registraties geldt dat kennis van de geregistreerde parameters en soms ook van het system zelf, vereist is om de juiste informatie aan te vragen. Of die gevraagde informatie voor het onderzoek beschikbaar komt is niet zeker, gezien de huidige juridische beperkingen. Voor het onderzoek ter lering kan dit betekenen, dat onderzoeksvragen en delen van het systeem waarin het incident zich voordeed, niet bestudeerd kunnen worden. Dit geldt niet alleen voor onderzoeken van de Onderzoeksraad, maar feitelijk ook voor vele onderzoeken, die uitgevoerd worden door andere organisaties en commissies, ook binnen de zorg. Het medisch beroepsgeheim is beperkt tot de uitwisseling van informatie tussen de patiënt en zijn behandelaar(s) ten behoeve van de medische behandeling. Er zijn wettelijke gronden waarop het beroepsgeheim doorbroken kan worden. Het incidentonderzoek valt daar (nog) niet onder. Het antwoord op de onderzoeksvraag van deze scriptie is derhalve: De onderzoeksraad kan onderzoek verrichten zonder toegang tot medische informatie. Het ontbreken van medische informatie kan echter een beperking betekenen voor de scope van het onderzoek. Dit geldt met name bij incidenten waar het medisch handelen, of de medische hulpverlening, object van onderzoek is. Maar ook voor andere ongevallen kunnen daardoor vragen over de toedracht, inclusief onderliggend medisch lijden, onbeantwoord blijven. In beide gevallen kan het betekenen, dat van het incident beperkt geleerd wordt. Hetgeen contrasteert met de reden van de oprichting van de Onderzoeksraad voor Veiligheid. Om onderzoek te kunnen doen ter lering geldt overigens niet, dat het altijd nodig is om te beschikken over elke denkbare bron van medische informatie. Onderzoekers moeten zich altijd afvragen of nietvertrouwelijke informatie en/of geanonimiseerde medische informatie volstaat.

58

·

·

Indien persoonsgebonden, medische informatie nodig is, moeten onderzoekers aangeven welke gegevens zij nodig hebben en waarom. Als de informatie niet beschikbaar komt, is het van belang aan te geven, wat dit betekent voor de reikwijdte van het onderzoek en het leren van het incident. In het verzoek om informatie is het naast de inhoudelijke onderbouwing van het verzoek, van belang aan te geven, dat de onderzoekers zich bewust zijn van de vertrouwelijke natuur van de gevraagde informatie en de bestaande richtlijnen ter bescherming van betrokkenen. Informanten kan gevraagd worden mee te denken over de wijze waarop hiermee omgegaan kan worden, zodat het doel van het onderzoek bereikt wordt.

Tot slot volgt uit het onderzoek voor deze scriptie een interessante observatie, ten aanzien van het incidentonderzoek verricht door medische beroepsbeoefenaren op verzoek van zorginstellingen. De methoden en commissies voor onderzoek in de zorg, gaan impliciet of expliciet uit van de beschikbaarheid van medische informatie verstrekt door collega beroepsbeoefenaren en vastgelegd in dossiers. Bezien vanuit het smalle perspectief op de behandelovereenkomst en het beroepsgeheim, moeten onderzoekscommissies en onderzoekers in de zorg, zich beperken tot het gebruiken van geanonimiseerde en niet tot individuele personen herleidbare informatie. Vanuit een breder perspectief zijn medische dossiers dé bron van proces informatie in de zorg. Hierdoor wordt het gebruik van de informatie een vereiste voor het optimaliseren van zorgprocessen en is dit ook in het belang van elke behandeling. De vraag die overblijft is of een onafhankelijke onderzoeksinstantie niet eenzelfde doel dient en ook toegang zou moeten hebben tot deze informatie. Mits recht gedaan wordt aan de uitgangspunten van het beroepsgeheim en de behandelovereenkomst, namelijk: de bescherming van de patiënt tegen misbruik van zijn of haar persoonlijke gegevens.

59

60

6

AANBEVELINGEN

Het medische beroepsgeheim is een groot goed. Maar belangen van (toekomstige) patiënten zijn niet gebaat bij het ten allen tijde afschermen van informatie. Daarom is het beroepsgeheim niet absoluut. Er zijn gronden om het beroepsgeheim te doorbreken waarop een beroepsbeoefenaar zich kan beroepen. En er zijn enkele instanties die beroepsbeoefenaren kunnen vragen dit te doen. Het onderzoek naar incidenten maakt geen deel uit van deze gronden. De Onderzoeksraad voor Veiligheid behoort niet tot de instanties die beroepsbeoefenaren kunnen vragen om hun beroepsgeheim te doorbreken. Beroepsbeoefenaren verplichten zich om de geneeskunst zo goed als zij kunnen uit te uitoefenen. Daarbij zetten zij zich in om de geneeskundige kennis van zichzelf en anderen te bevorderen en stellen zij zichzelf open en toetsbaar op. (KNMG, 2009; KNMG website) Daarnaast zijn zowel BIG-geregistreerde beroepsbeoefenaren als zorginstellingen gehouden, verantwoorde zorg te bieden (Wet BIG, artikel 40; Kwaliteitswet zorginstellingen, artikelen 2, 3 en 4). In het verlengde hiervan is het verdedigbaar, dat dit ook betekent, dat medische beroepsbeoefenaren en zorginstellingen gehouden zijn mee te werken aan het optimaliseren van zorg, waaronder het onderzoek naar incidenten. Om het medisch beroepsgeheim en verantwoorde zorg met elkaar te verenigingen, is van belang toegang tot medische informatie ten behoeve van incidentonderzoek mogelijk te maken. Om recht te doen aan de gronden van het beroepsgeheim, moeten voorwaarden worden gesteld aan de inhoud van een verzoek om informatie, de wijze waarop de informatie gebruikt mag worden en aan degenen die om toegang kunnen verzoeken. Tot slot acht ik het van belang patiënten hierin een stem te geven. Om binnen de bestaande kaders zo goed mogelijk gebruik te maken van medische informatie, vraag ik de Onderzoeksraad na te denken over: 1. Het opnemen van handreikingen en best practices voor onderzoekers in het onderzoekshandboek, om het verzamelen van medische informatie te optimaliseren, in ieder geval met: · Een overzicht van te maken keuzes door de Raad en onderzoeksteams. Beperken van een onderzoek is ook een optie, maar verdient een toelichting in de onderzoeksverantwoording. · Een uitwerking van de vraag om een autopsie te laten verrichten. Omdat tijdens dit onderzoek bleek, dat kennis daarover beschikbaar is in de hoofden van onderzoekers en diverse documenten, maar door niet-ingewijden niet zomaar gevonden kan worden. Daarnaast hebben enkele onderzoeken, naar de treinbotsing en het duikongeval, laten zien hoe specifiek de vereiste expertise kan zijn. In de hectiek van de eerste uren na een incident, kan een geheugensteuntje onderzoekers helpen om stil te staan bij de vraag: welk onderzoek zouden we willen aanvragen en wordt dat meegenomen als de aanvraag door een andere instantie wordt gedaan. · Een uitwerking van de onderbouwing van een verzoek om informatie aan betrokken zorgverleners en informatie uit medische dossiers, inclusief het verzoek om toestemming aan betrokkenen. · Voorbeelden van onderzoeksvragen die niet beantwoord kunnen worden als medische informatie ontbreekt. · Hoe te handelen als de gevraagde informatie niet verkregen wordt. Soms moet de keuze gemaakt worden de medische aspecten niet te onderzoeken. Dit betekent een inperking in de scope van het onderzoek. Een toelichting hierop hoort thuis in de onderzoeksverantwoording. 2. De wetgever te voor te leggen of de Onderzoeksraad toegang kan krijgen tot medische informatie analoog aan de bepalingen die sinds dit jaar gelden voor de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Het verschoningsrecht voor beroepsbeoefenaren met beroepsgeheim (Rijkswet, artikelen 40, lid 3 en 52, lid 3) staat ogenschijnlijk haaks op het doel van het onafhankelijke incidentonderzoek18. Tegelijk is het beroepsgeheim er niet voor niets. Bij een dergelijke aanpassing moet daarom aandacht zijn voor: · Geheimhouding: Volstaan de huidige bepalingen in de Rijkswet voor de nieuwe situatie? Of is ook voor deze bepalingen een aanpassing nodig? · Openbaar worden van onderzoeksmateriaal: De Onderzoeksraad is een zelfstandig bestuursorgaan en daardoor gebonden aan de Archiefwet. Het moet niet zo zijn dat

18

In het kader van deze scriptie is de vraag beperkt tot medische informatie. Het gesignaleerde dilemma geldt onderzoekstechnisch voor alle informatie, die onder bescherming van een ambts- of beroepsgeheim valt.

61

vertrouwelijke informatie van onderzochte instellingen of personen, die normaliter niet openbaar wordt, via de archieven van de Onderzoeksraad wel openbaar kan worden. Het argument: ‘er is nog nooit een tuchtzaak gevoerd’ is geen reden om dossiers te lichten. Hoe goed het doel van incidentonderzoek ook is. De koepelorganisaties van medische beroepsbeoefenaren en zorginstellingen19 vraag ik daarom om, in overleg met patiëntenorganisaties en de wetgever, de uitwisseling van informatie over individuele patiënten ten behoeve van incidentonderzoek een eigen plaats te geven. En daarbij na te denken over: 1. De vraag om toestemming voor het gebruik van medische informatie ten behoeve van incidentonderzoek te bespreken bij het aangaan van een behandelovereenkomst. Voor patiënten moet duidelijk zijn: · Dat patiënten geen toestemming hoeven te geven. Zij hebben bij immers geen andere keus dan zich te laten behandelen. De vraag wordt gesteld omdat inzichten uit het onderzoek ten goede kunnen komen voor toekomstige patiënten. · Welke functionarissen en instanties toegang zouden kunnen krijgen tot de informatie. · Hoe omgegaan wordt met de informatie en hoe de belangen van de patiënt gewaarborgd zijn. · Op welke wijze en wanneer patiënten of hun nabestaanden worden geïnformeerd. Het is zaak een open gesprek te voeren, vanuit de gedachte dat er in beginsel gen toestemming is, tenzij een patiënt deze geeft. Informatie over patiënten is daarmee in essentie anders dan informatie over het persoonlijk handelen van beroepsbeoefenaren. Beroepsbeoefenaren hebben voor hun beroep gekozen hebben en zich daarmee verplicht om zich toetsbaar op te stellen. Het antwoord van de patiënt moet voor iedereen duidelijk zichtbaar vastgelegd worden in de behandelovereenkomst en medische dossiers van de patiënt, zoals informatie over medicatie allergieën of de wens om niet te reanimeren. Het vooraf vastleggen van toestemming vooraf is met name bedoeld om het dilemma op te lossen waarmee een zorgverlener geconfronteerd wordt, als een patiënt als gevolg van een incident (tijdelijk) wilsonbekwaam is geworden of is overleden. 2. Modernisering van de gronden om het beroepsgeheim te doorbreken, zodat incidentonderzoek ter lering niet meer op de grens van de bestaande richtlijnen wordt uitgevoerd. 3. Als voor moderniseren van de gronden om het beroepsgeheim te doorbreken geen mogelijkheden gevonden worden: Verbeteren van het geanonimiseerd verstrekken van dossierinformatie ten behoeve van incidentonderzoek ter lering, zodanig dat verwisseling van patiënten en behandelaars voorkomen wordt.

19

Waaronder: KNMG, de Orde, V&VN, NVZ en NFU.

62

NAWOORD In alle gesprekken die ik voerde over het onderwerp van deze scriptie, bespeurde ik een terughoudende reactie op het moment dat de term ‘medische informatie’ genoemd werd. Enerzijds omdat meteen werd gedacht aan informatie uit medische dossiers, terwijl ik doelde op: · Alle informatie over de fysieke en geestelijke gesteldheid van slachtoffers, ongeacht de informatiebron. · Informatie die inzicht geeft in het medisch proces, voor zover relevant voor het onderoek naar het incident. Anderzijds vanwege de onlosmakelijke emotie en lading die de woorden ‘medische informatie’ oproepen. In het begin werd ik hierdoor overvallen. Later werd de weerstand die de woorden oproepen een vast begin van elk gesprek. Waarna vele levendige en explorerende dialogen volgden. In deze scriptie heb ik laten zien dat medische informatie voor het onderzoek ter lering zeker niet altijd nodig is, maar ook niet onnodig. Het hangt sterk van de onderzoeksvraag en de afbakening van het onderzoek af. Ook heb ik laten zien dat het gebruiken van medische informatie ten behoeve van het leren van incidenten nog geen plaats heeft in de bestaande regels en richtlijnen. Als incidentonderzoeker vind ik het jammer als er kansen om te leren blijven liggen. Sinds kort is toegang tot medische dossiers, en de randvoorwaarden daarvoor, formeel wettelijk vastgelegd voor de Inspectie voor de Volksgezondheid. Als dat ook zou gebeuren voor anderen die incidenten onderzoeken, wordt in mijn ogen voor alle partijen duidelijker wat in dit opzicht wel en niet toegestaan is. Ik heb echter niet de pretentie een pasklare oplossing te geven, omdat ik vind dat dit een zaak is van de medische beroepsgroep en patiëntenorganisaties samen. Niet alleen in het incidentonderzoek, maar bijvoorbeeld ook in de discussie rond het elektronisch patiënten dossier lijkt de vraag waarom medische informatie beter toegankelijk zou moeten zijn, verdrongen te worden door organisatorische en technologische knelpunten die veel emotie oproepen. Het gevolg? Alles on hold en elke zorgorganisatie gaat zelf het wiel uitvinden omdat zij zelf ook wel zien dat goede informatie uitwisseling tussen zorgverleners essentieel is. Bovendien worden zorginstellingen ook meer en meer aangesproken door bijvoorbeeld de inspectie, maar ook door het grotere publiek, dat het toch niet zo kan zijn dat er knelpunten in de zorgverlening optreden of niet verbeterd worden, omdat de juiste informatie ontbreekt. Ik hoop met deze scriptie daarom ook een bijdrage te leveren aan het gesprek over het inhoudelijke belang van het gebruik van medische informatie op een manier die recht doet aan de grondslag van het medisch beroepsgeheim en tegelijk aan het bredere maatschappelijke belang van het verbeteren van veiligheid. Het beschermen van patiënten tegen het onterecht gebruiken van informatie over hun fysieke en geestelijke gesteldheid is voor mij een groot goed. Ik ben me ervan bewust dat mijn conclusies en aanbevelingen in de ogen van sommigen zouden kunnen leiden tot een uitholling van de bescherming van het ‘medisch beroepsgeheim’. Tegelijk zie ik een krampachtigheid rond het medisch beroepsgeheim. Deze krampachtigheid doet naar mijn mening geen recht aan het primaire doel van zorgverlening en de basis drijfveer van elke hulpverlener: elke patiënt zo optimaal mogelijk helpen. Het optimaal helpen kan er uit bestaan dat beschikbare medische informatie ten goede komt aan het verwerken van verlies van een dierbare en verbeteren van de zorg voor anderen dan het slachtoffer van het incident, zoals toekomstige patiënten. Daarnaast kan de door mij geobserveerde krampachtigheid ertoe leiden dat er een gevoel ontstaat bij patiënten dat zorgverleners het beroepsgeheim gebruiken zich achter te verschuilen en knelpunten in de zorgverlening te verdoezelen. Ik denk dit dat niet zo is. Maar ik denk wel, dat de schijn alleen al negatief is voor het vertrouwen in de zorg en daarom voorkomen moet worden.

63

64

LITERATUUR AWB, Algemene wet bestuursrecht, Alphen, W.J.T. van & J. Gort, 2007. Richtlijn voor de arbocatalogus - Ongevallen analyse. Arbo Informatie 43. Sdu Uitgevers, Den Haag Alphen, W.J.T. van, J. Gort, K.I.J. Stavast, A.W. Zwaard, 2008. Leren van ongevallen. Een overzicht van analyse methodieken. Sdu Uitgevers, Den Haag. College van procureurs-generaal, 2008. Aanwijzing afstemmingsprotocol onderzoeksraad voor de veiligheid - openbaar ministerie. Staatscourant, 2008, 45. SDU, Den Haag. COMSZE, 2009. Rapportage intern dossieronderzoek Chirurgen en Orthopeden Maatschap Scheper Ziekenhuis Emmen. (vertrouwelijk) Commissie Greve, 2009. Rapport commissie kwaliteit bariatrische chirurgie Scheper ziekenhuis Emmen. Commissie Lemstra, 2009. En waar was de patiënt…? Rapport over het (dis)functioneren van een medisch specialist en zijn omgeving. Externe onderzoekscommissie MST, Enschede. Commissie Lemstra, 2010. Heel de patiënt. Aanvullend rapport over het geen bekend was over het (dis)functioneren van een medisch specialist bij collega professionals, bestuurders en toezichthouders. Externe onderzoekscommissie MST, Enschede. Duijst, W.L.J.M, 2009. Beroepsgeheim en informatie verstrekking in de zorg – Praktijkboek. Maklu, Apeldoorn/Antwerpen. EOC, 2006. Een tekortschietend zorgproces. Een onderzoek naar de kwaliteit en veiligheid van de cardiochirurgische zorgketen voor volwassenen in het UMC St Radboud te Nijmegen. Graaf, Y.P. de, J. Groeneweg, V. Roggeveen, 2010. Zorgproces veiliger door systeembenadering. NVVK info, Oktober 2010. P.17-21. Habraken, M.M.P., 2005. Better care for incidents in health care. Redesign oriented evaluation of the incidents database of the IGZ. Master Thesis Industrial Engineering and Management Science. Technische Universiteit Eindhoven / IGZ. Habraken, M.M.P., T.W. van der Schaaf, B.R. van Beusekom & C. Huygelen, 2005. Beter analyseren van incidenten. PRISMA-methode biedt de inspectie meer inzicht in medische missers. Medisch Contact, 31 mei 2005; Vol.60, nr.22, p:940-943. Hallers, M, A.J. Mauritz, E.R. Muller & C.J.J.M. Stolker, 2002. Beginselen van behoorlijk rampenonderzoek. E.M. Meijers Instituut voor Rechtswetenschappelijk Onderzoek, Universiteit Leiden, Leiden. ICAO, 2000. Manual of Aircraft Accident and Incident Investigation. Part III — Investigation. 1e editie. International civil aviation organization. ICAO, 2001. International standards and recommended practices. Annex 13. Aircraft accident and incident investigation. 9e editie. Chapter 6 en Appendix Format of the final report. International civil aviation organization. IGZ, 2011. Rapport calamiteitenonderzoek naar de hulpverlening aan V., dader van het schietincident in Alphen aan den Rijn op 9 april 2011. Den Haag. Kwaliteitswet zorginstellingen, Wet van 18 januari 1996. KNMG, 2009. De Nederlandsen artseneed. KNMG/VSNU/NFU, Utrecht. Leistikow, I., K. den Ridder & B. de Vries, 2009. Patiëntveiligheid. Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie. Eerste druk & 2e herziene druk, 1e druk 2005. Elsevier Gezondheidszorg, Maarssen. Maxwell, J.A. 1996. Qualitative research design – an interactive approach. Applied Social Research Methods Series, Volume 41. SAGE Publications, Thousand Oaks/London/New Delhi. NIVEL, 2007. Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen. Dossieronderzoek van ziekenhuisopnames in 2004. NIVEL/EMGO, Utrecht/Amsterdam. NIVEL, 2008. Oorzaken van incidenten en onbedoelde ziekenhuizen. Systematische analyse van incidentmeldingen op afdelingen SEH, chirurgie en interne geneeskunde. NIVEL/EMGO, Utrecht/Amsterdam. NIVEL, 2010. Monitor Zorggerelateerde Schade 2008. Dossieronderzoek in Nederlandse ziekenhuizen. NIVEL/EMGO, Utrecht/Amsterdam. OVV, 2006. Brand cellencomplex Schiphol-Oost. Eindrapport van het onderzoek naar de brand in het detentie- en uitzetcentrum Schiphol-Oost in de nacht van 26 op 27 oktober 2005. Onderzoeksraad voor Veiligheid, Den Haag.

65

OVV, 2008a. Een onvolledig bestuurlijk proces: hartchirurgie in UMC St Radboud. Onderzoek naar aanleiding van berichtgeving op 28 september 2005 over te hoge mortaliteit. Onderzoeksraad voor Veiligheid, Den Haag. OVV, 2008b. Brand in een operatiekamer Twenteborgziekenhuis, Almelo, 28 september 2006. Onderzoeksraad voor Veiligheid, Den Haag. OVV, 2008c. Neergestort na start, Air Creation Mild GT 582 ES, vliegveld Stadskanaal, 15 april 2006 verkort. Onderzoeksraad voor Veiligheid, Den Haag. OVV, 2008d. Neergestort in woonwijk, Scheibe SF25 C Falke, Roermond, 2 april 2007 – verkort. Onderzoeksraad voor Veiligheid, Den Haag. OVV, 2009a. En route neergestort, Reims Aviation F182Q, Waddenzee, 12 mei 2007 - verkort. Onderzoeksraad voor Veiligheid, Den Haag. OVV, 2009b. Duikongeval Terneuzen, 12 maart 2008. Onderzoeksraad voor Veiligheid, Den Haag. OVV, 2009c. Brand, De Punt. Onderzoek naar het verongelukken van drie brandweerlieden bij het bestrijden van een brand in De Punt op 9 mei 2008. Onderzoeksraad voor Veiligheid, Den Haag. OVV, 2010a. Hulpverlening na vliegtuigongeval Turkish Airlines, Haarlemmermeer 25 februari 2009. Onderzoeksraad voor Veiligheid, Den Haag. OVV, 2010b. Luchtvaartongevallen, ontsnapping en overleving - met onder andere PH-MLC, AG-5B Tiger, 19 januari 1996, Swifterband. Presentatie K. Beumkes, Centrum voor Mens en Luchtvaart - 6 oktober 2010. OVV, 2011a. Over de fysieke veiligheid van het jonge kind. Themastudie: voorvallen van kindermishandeling met fatale of bijna fatale afloop. Onderzoeksraad voor Veiligheid, Den Haag. OVV, 2011b. Treinbotsing nabij Barendrecht, 24 september 2009. Onderzoeksraad voor Veiligheid, Den Haag. OVV, 2011c. Onderweg neergestort, Britten Norman BN-2A-26, ten zuiden van Klein Bonaire, 22 oktober 2009. Onderzoeksraad voor Veiligheid, Den Haag. OVV, 2011d. Onderzoek Schietincident Ridderhof Alphen. Onderzoeksraad voor Veiligheid, Den Haag. OVV, 2011e. Vernieuwing op drift. Onderzoek naar aanleiding van berichtgeving in april 2009 over calamiteiten bij maagverkleiningsoperaties in het Scheper Ziekenhuis Emmen. Onderzoeksraad voor Veiligheid, Den Haag. OVV, 2011f. Vliegtuig verongelukt kort na de start, Pilatus PC-12/47E, Weert, 16 oktober 2009. Onderzoeksraad voor Veiligheid, Den Haag. OVV, in onderzoek (publicatie verwacht begin 2012). Onderzoek naar brand GGZ instelling Rivierduinen en brand zorginstelling Geinse Hof. (Focusnotitie, vraagstelling en voorgestelde aanpak vertrouwelijk) Rijkswet Onderzoeksraad voor veiligheid, rijkswet van 2 december 2004. Resar R.K., J.D. Rozich & D. Classen, 2003. Methodology and rationale for the measurement of harm with trigger tools. Quality and Safety in Health Care. 2003;12 Suppl 2:39-45. Schaaf, T.W. van der & M.M.P. Habraken, 2005. PRISMA methode – medische versie – een korte omschrijving. Technische Universiteit Eindhoven. Schuite, A., 2011. Medisch beroepsgeheim versus bevoegdheden Onderzoeksraad voor Veiligheid – in verband met onderzoek schietincident, Alphen. interne notitie. Onderzoeksraad voor Veiligheid, Den Haag. Stichting Tripod Foundation, 2008. Tripod Beta User Guide. (recente editie) Zie ook: www.tripodsolutions.net. Swanborn, P.G., 2005. Methoden van sociaalwetenschappelijk onderzoek – nieuwe editie. Boom, Meppel/Amsterdam. SZE, 2008 en 2009. Rapportages SIRE onderzoeken naar aanleiding van vijf incidenten bariatrische chirurgie. Scheper Ziekenhuis, Emmen. (vertrouwelijk) Taylor-Adams, S. & C.A. Vincent, 2004. Systems analysis of clinical incidents - the London protocol. 2nd edition. Imperial College's Centre for Patient Safety and Service Quality (CPSSQ), London. Zie ook: http://www1.imperial.ac.uk/medicine/about/institutes/patientsafetyservicequality/cpssq_publicatio ns/resources_tools/the_london_protocol/ UMC St Radboud, 2006. Onderzoeksopdracht & Rapportage intern dossieronderzoek hartchirurgie UMC St Radboud. (vertrouwelijk) Verhoeve, K.N.R., T.D. Wolsak, J. Groeneweg, G.E. Lancioni & N. Metaal, 2004. Optimizing fact-finding in incident investigation and analysis using Tripod Track. Society of Petroleum Engineers, SPE 88488. VMSzorg, 2009. Praktijkgids 'Veilig Incident Melden'. VMS Veiligheidsprogramma, Utrecht.

66

Wagner, C. & G. van der Wal, 2005. Voor een goed begrip. Medisch Contact, vol. 47, p:1888–1891. WBP, Wet bescherming persoonsgegevens Wet BIG, Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, wet van 11 november 1993. WGBO, Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst, wijzigingswet burgerlijk wetboek van 17 november 1994. Wet op de lijkbezorging, wet van 7 maart 1991. Wiegmann, D.A. & S.A. Shapell, 2005. A human error approach to aviation accident analysis. The Human Factors Analysis and Classification System (HFACS). Asghgate Publishing Company, USA (Private herdruk van de uitgave uit 2001). Wright, L & C. Busch, 2005. Inleiding incidentonderzoek – Een inleiding voor het doen van onderzoek van incidenten voor betrokken medewerkers van Prorail Inframanagement en Infraprojecten. Inleiding onderzoek 6.0. Prorail-Veiligheid & Milieu. WUBHV, Wet uitbreiding bestuurlijke handhaving volksgezondheidswetgeving Websites Onderzoeksraad voor Veiligheid – http://www.onderzoeksraad.nl/index.php/sectoren/ Aankondigingen en aanvullende informatie van in deze scriptie genoemde onderzoeken waarvan de rapportage of onderliggende informatie in bezit van de Onderzoeksraad niet nader is bestudeerd, waaronder onderzoeken wegverkeer, defensie en bouw. Leren van incidenten in de zorg. http://www.nivel.nl/oc2/page.asp?PageID=12469&path=/Startpunt/Projecten/Leren van Incidenten in de Zorg/Home en http://www.nivel.nl/oc2/page.asp?pageid=12494 Tabblad ‘hoe’ & onderliggende beschrijvingen van de genoemde onderzoeksmethoden. Website gehost door NIVEL. Partners: NIVEL; EMGO, VUMC; IQ Healthcare, Radboud Universiteit Nijmegen; Trimbos instituut, ZonMW (opdrachtgever) HFACS – http://hfacs.com/about-hfacs-framework/description. Beschrijving onderzoeksmethodiek. Website opgezet door de ontwikkelaars van de methodiek. Privacy en beroepsgeheim. - http://knmg.artsennet.nl/Dossiers/Dossiers-op-thema/Arts-enrecht/Beroepsgeheim-1.htm & http://knmg.artsennet.nl/Dossiers/Dossiers-op-thema/arts-enrecht/Omgaan-met-medische-gegevens-1.htm Dossier KNMG.

67

68

BIJLAGE 1. ONDERZOEKSAANPAK – TOELICHTING

Overzicht bestudeerde methoden voor incidentonderzoek – Informatie bronnen Trigger Tool Document studie Feiten onderzoek Luchtvaart Document studie & gesprek dhr. H. van Ruler, Onderzoeker luchtvaart Onderzoeksraad Feiten onderzoek Rail Document studie Feiten onderzoek Arbo ongevallen Document studie HFACS Document studie - interne training gevolgd PRISMA Document studie & PRISMA sessie IGZ jaarcongres (2007) Tripod Beta Document studie & - interne training Onderzoeksraad SIRE Document studie & gesprek dhr. I. Leistikow Gedurende het onderzoek is enkele keren informeel van gedachten gewisseld met diverse ontwerpers en gebruikers van methoden voor incidentonderzoek, waaronder mw. Y. de Graaf, dhr. V. Roggeveen, dhr. T. van der Schaaf en dhr. J. Vesseur. Deze gesprekken vonden plaats tijdens symposia of afspraken in het kader van lopende onderzoeken. Het waren geen interviews, maar gaven wel aanvullende informatie over het gebruik van de onderzoeksmethoden en het denken over het wel of niet willen gebruiken van medische informatie. Vandaar dat ze niet onvermeld kunnen blijven. 69

De onderstaande vragen vormden de leidraad voor de analyse van de documentatie over de incidentonderzoeksmethoden en de gevoerde gesprekken. 1. Vereist de methode het gebruik van medische informatie – informatie uit medische dossier, maar ook meer geaggregeerde of geabstraheerde informatie over de fysieke en geestelijke gesteldheid van betrokkenen – voor het incidentonderzoek Zo ja, welke soort informatie of informatiebronnen moeten onderzoekers raadplegen? 2. In hoeverre besteed de voorliggende onderzoeksmethode specifiek aandacht aan het gebruik en analyse van medisch inhoudelijke informatie? 3. Welke expertise en kennis is vereist voor de analyse van (medisch inhoudelijke) informatie conform de voorliggende incidentonderzoeksmethode? 4. Welke belemmeringen / randvoorwaarden zijn er ten aanzien van het gebruiken van medisch inhoudelijke informatie en in hoeverre doet de voorliggende methode handreikingen om hiermee om te gaan? Overzicht bestudeerde incidenten - betrokken onderzoeksinstanties - gesprekspartners Luchtvaart -

PH-MLC, AG-5B Tiger, 1996 (OVV, 2010b) Neergestort na start, Air Creation Mild GT 582 ES, vliegveld Stadskanaal, 2006 (OVV, 2008c) Neergestort in woonwijk, Scheibe SF25 C Falke, Roermond, 2007 (OVV, 2008d) En route neergestort, Reims Aviation F182Q, Waddenzee, 2007 (OVV, 2009a) Turkish Airlines, Neergestort tijdens nadering, Boeing 737-800, Amsterdam Schiphol Airport, 2009 inclusief hulpverlening. (OVV, 2010a) Onderweg neergestort, Britten Norman BN-2A-26, ten zuiden van Klein Bonaire, 2009, inclusief hulpverlening (OVV, 2009) Vliegtuig verongelukt kort na start, Pilatus PC-12 NG/47E, Weert, 2009 (OVV, 2011f)

Onderzoeksraad

Onderzoekers luchtvaart betrokken bij verschillende incidenten: dhr. K. Beumkes dhr. W. Furster dhr. H. van Ruler dhr. M. Peters voor hulpverlening: dhr. W. Furster dhr. K. Beumkes dhr. P. Verhallen mw. T. van der Velden mw. S. van Rossenberg

Railverkeer -

Botsing tussen twee goederentreinen en een passagierstrein, Barendrecht, 2009 (OVV, 2011b)

Onderzoeksraad

dhr. ing. T. van Prooijen dhr. R. Damstra mw. S. van Rossenberg

Onderzoeksraad

Geen gesprek

Onderzoeksraad

dhr. H. Heerink dhr. R. Besnard

Onderzoeksraad

mw. B. Renier

Wegverkeer -

Themastudie landbouwvoertuigen, 2008-2010 (OVV website)

Defensie -

Val van klimmuur, Schaarsbergen, 2010 (OVV website) Dodelijk ongeval tijdens training, Schaarsbergen, 2011 (OVV website)

Bouw -

Ingestorte betonvloer, Rotterdam, 2010 (OVV website) Ingestort dak, tribune Grolsch Veste, 2011 (OVV website)

Crisisbeheersing en hulpverlening -

Brand cellencomplex Schiphol-Oost, 2005 (OVV, 2006)

Onderzoeksraad

mw. T. van der Velden mw. S. van Rossenberg

-

Duikongeval, Terneuzen, 2008 (OVV, 2009b)

Onderzoeksraad

-

Brand, De Punt, 2008 (OVV, 2009c) Schietincident Ridderhof, Alphen, 2011 (IGZ, 2011; OVV, 2011d)

Onderzoeksraad Onderzoeksraad IGZ

mw. S. van Rossenberg (zelf geparticipeerd) dhr. P. Verhallen mw. A. Nelis Geen gesprek

70

Overzicht bestudeerde incidenten - betrokken onderzoeksinstanties - gesprekspartners Gezondheid -

Onderzoek naar onbedoelde schade in de zorg (NIVEL, 2007, 2008, 2010) Hoge mortaliteit hartchirurgie, UMC St Radboud, Nijmegen, 2005 (EOC, 2006; UMC St Radboud, 2006; OVV, 2008)

-

Brand OK Twenteborg, Almelo, 2006 (OVV, 2008b) Kindveiligheid, 2004-2008 (OVV, 2011a)

-

Neuroloog, Medisch Spectrum Twente, Enschede, 1992-2005, 2003-2009 (Commissie Lemstra, 2009, 2010) Bariatrische chirurgie, Scheper Ziekenhuis, Emmen, 2009 (SZE, 2008, COMSZE, 2009; 2009; Commissie Greve, 2009; OVV, 2011e)

-

-

NIVEL / EMGO

Geen gesprek

Onderzoeksraad &

mw. T. van der Velden (zelf geparticipeerd), Meegenomen in onderzoek Raad; geen apart gesprek

- Interne Onderzoek Commissie (IOC), - Externe Onderzoek Commissie (EOC) Onderzoeksraad Onderzoeksraad &

Commissie Lemstra I & II Onderzoeksraad & - SZE/SIRE - Maatschap chirurgen - Commissie Greve Onderzoeksraad

Branden in de zorginstellingen Rivierduinen, Oegstgeest en Geinse Hof, Nieuwegein, 2011 (OVV, in onderzoek)

dhr. P. Verhallen mw. T. van der Velden mw. S. van Rossenberg (zelf geparticipeerd) Geen apart gesprek

mw. W. Verhoeff (zelf geparticipeerd) Meegenomen in onderzoek Raad; geen apart gesprek

mw. T. van der Velden dhr. P. Verhallen

Opzet factsheet Titel en aanleiding 1. Doel- en vraagstelling onderzoek wat betreft medische aspecten. 2. Onderzoeksopzet. 3. Gebruikte onderzoeksmethoden, informatiebronnen en randvoorwaarden voor gebruik medische informatie. 4. Kennis van belang voor de interpretatie van de informatie. 5. Resultaten en relatie tot gebruikte informatiebronnen. Onderstaande vragen en vormden de leidraad voor het gesprek met de onderzoekers: 1. Had u/je medisch inhoudelijke informatie nodig voor het bereiken van het doel van het onderzoek? Zo ja, welke deelvraag (of deelvragen) werden gesteld, ten aanzien van de medische informatie? 2. Over welke soort informatiebronnen en over welke inhoud (wat voor soort gegevens) praten we? Denk bijvoorbeeld aan informatie uit: autopsie rapporten; verklaringen van medici; medische dossier(s) van de betrokkene(n); geabstraheerde of geanonimiseerde data over de resultaten van de geleverde zorg, zoals informatie over sterfte, aantallen complicaties, of anderszins. 3. Hoe is de informatie geanalyseerd: welke methode(n) zijn gebruikt en welke kennis was daarvoor nodig? 4. Wat waren de resultaten van de analyse en had u/je die ook op een andere manier kunnen krijgen? 5. Op welke manier is de informatie verkregen? Waren er belemmeringen / randvoorwaarden, waar u/je mee geconfronteerd werd? Overig Ter voorbereiding van het onderzoek en ten behoeve van de analyse van de juridische aspecten, zijn gedurende het onderzoek enkele korte gesprekken gevoerd met: dhr. J. Legemaate, hoogleraar gezondheidsrecht Universiteit van Amsterdam (tot september 2010 werkzaam bij de KNMG als juridisch adviseur en deeltijd hoogleraar gezondheidsrecht) mw. A. Schuite, jurist Onderzoeksraad voor Veiligheid (voorheen jurist IGZ). mw. A. Bovens, onderzoeksmanager en projectleider Schietincident Alphen, Onderzoeksraad voor Veiligheid. mw. W. van Helden, Nationale Ombudsman, tijdelijk in dienst bij de Onderzoeksraad voor Veiligheid.

71

72

BIJLAGE 2. METHODEN VOOR INCIDENTONDERZOEK VERGELEKEN Kenmerken van incidentonderzoeksmethoden (Van Alphen c.s., 2008) HFACS PRISMA Typering

Inzet

Oorsprong

Resultaat

Tripod beta

SIRE

Identificeert de mogelijkheid dat de operator, de supervisor of de organisatie een fout heeft kunnen maken. het menselijk handelen wordt in het systeem geplaatst waarin het incident zich voordeed, om te achterhalen waarom betrokkenen besloten te handelen zoals ze deden. De methode kan worden beschouwd als een epidemiologisch model: een ziekte (het ongeval) bedreigt een mens die zich met het aanbrengen van barrières verdedigd tegen het gevaar. Bij onderzoek naar (alle) incidenten in de luchtvaart, in het bijzonder incidenten waarbij het handelen van de bemanning heeft bijgedragen aan het incident. Militaire luchtvaart Amerika.

Identificeert basisoorzaken van organisatorische, technische en menselijke aard, in onderlinge samenhang en classificeert deze. Op basis van grote aantallen (vaak kleine) incidenten en (bijna-) ongevallen wordt gekeken naar trends en dieper liggende oorzaken en aanwezige herstelfactoren.

Onderscheidt mogelijk latente factoren en geeft inzicht in (falende) barrières binnen het (zorg)proces, gezien vanuit de werkomgeving. Het onderzoek richt zich op het vergaren van, voor het management van een organisatie, betekenisvolle informatie over het incident. De methode gaat uit van proactieve veiligheid studies en de technische en organisatorische maatregelen, die op basis daarvan, zijn geïdentificeerd en geïmplementeerd.

De methode geeft inzicht in de basisoorzaken, barrières en controlemaatregelen. In het bijzonder op het niveau van de directe (medische) oorzaken van incidenten, zichtbaar op de werkvloer en afdelingen.

Bij eenvoudige en complexe, grote en kleine (bijna-) incidenten; Selectie, nader te onderzoeken incidenten is deel van de methode.

Bij complexe (potentieel) zware incidenten. Selectie aan de hand van een risicomatrix.

Bij incidenten in het zorgproces. Selectie aan de hand van een risicomatrix.

Chemie. Oorspronkelijk ontwikkeld in Amerika. Voor Nederland bewerkt.

Petrochemie. Ontwikkeld op verzoek van Shell.

Inzicht in menselijk falen, te weten: - Informatie verwerking:

Inzicht in menselijke, technische en organisatorische faal- en herstelfactoren; Zicht op onderliggende oorzaken.

Inzicht in de onvolkomenheden in de organisatie, waarover het management onvoldoende controle heeft. Zicht op onderliggende oorzaken. Werkt met barrières.

Zorg (Internationaal sinds 1997; in Nl sinds 2004). Geënt op methoden incidentonderzoek in andere sectoren (root-cause analysis). Combineert tools (o.a. tijdlijn, ‘waarom’ vragen, visgraatdiagram, oorzaak- en gevolgdiagram, barrière analyse, analyse procesverandering). Inzicht in de directe oorzaken van het ontstaan van incidenten in de dagelijkse zorgverlening. Zicht op onderliggende oorzaken. Werkt met barrières. Direct toepasbare maatregelen.

Classificatie / actiematrix met prioriteiten.

Risicoprofielen en voorstellen voor acties.

zintuigen; patroonherkenning; attentie; besluitvorming; response uitvoering.

- Soorten fouten (Reason):

a) onbedoelde handelingen aandachtsfouten en geheugenfouten (lapses), b) bedoelde handelingen als vergissingen (mistakes), c) overtredingen (violations).

- Systeeminzicht (Rasmussen):

informatie; diagnose; doelbepaling; strategie keuze; procedure; actie.

Classificatie: in procedure- en beoordelingsfouten. Indeling van ongevallen: in foutentypen.

73

Kenmerken van incidentonderzoeksmethoden (Van Alphen c.s., 2008) HFACS PRISMA Bijkomend resultaat

Database incidenten.

Database incidenten en maatregelen. Profiel onderliggende oorzaken. Methode preventief toe te passen.

Beperking

Het model kijkt niet naar het ontstaan van onvolkomenheden bij verder weg liggende (f)actoren. Ook worden de barrières niet specifiek geëxpliciteerd. Onderzoek genereert zelf geen concrete beheersmaatregelen (wel een verzameling van wat er is). Naast HFACS zijn methoden nodig, die kijken naar de technische factoren (techniek, apparatuur en ontwerp, inclusief de interactie tussen mens en techniek) en de invloed van de organisatie. Identificeren van onveilige handelingen voorafgaand aan het ongeval. Door gebeurtenissen in omgekeerde volgorde te volgen vanaf het moment van het ongeval.

Lessen uit één of enkele incidenten kunnen ondersneeuwen. Barrières niet specifiek geëxpliciteerd. Onderzoek genereert zelf geen concrete beheersmaatregelen, wel een overzicht van wat er is.

Werkwijze

- Het ‘gewone’ (technische) onderzoek naar de toedracht, op basis van wrakstukken en de Voyage Data Recorder (en andere elektronische geheugendragers), koppelen aan: - De beschikbare primaire informatie over de gedragingen van de mensen aan boord, op basis van de Cockpit Voice Recorder (CVR), informatie over het wel en wee van de bemanning en informatie over het opgelopen letsel.

Wanneer het menselijk gedrag in kaart is gebracht volgt classificatie. Fouten worden gezocht door beslissingen en achtergronden, uit te splitsen.

- Beredeneerd wordt, in hoeverre de piloot zelf een overtreding van bestaande regels heeft begaan. Of dat er mogelijk sprake was van een fout in de waarneming of handeling.

-

Wanneer dat niet het geval is, wordt verder gekeken naar andere aanwezigen. De training voor noodscenario’s, zoals de situatie waarin het mis ging en andere factoren die de besluitvorming beïnvloedden, zoals tijdsdruk.

-

Melden van (bijna-) incident(en) Gegevens incident invoeren in databank. Selecteren (bijna-)incidenten voor nader onderzoek. (op basis van groepering incidenten bijvoorbeeld naar type gebeurtenis of oorzaak)

-

-

-

Tripod beta

SIRE

Doet stap naar functionarissen en verantwoordelijkheden vanuit geïdentificeerde basisrisicofactoren. Methode preventief toe te passen. Arbeidsintensief en vereist een getrainde projectleider en analytische ondersteuning. Methode lastiger toe te passen voor minder strikt afgebakende, stabiele processen en processen waar sprake is van meerdere oorzaken en of beïnvloedende factoren. Onderzoek genereert zelf geen concrete beheersmaatregelen, wel een overzicht van wat er is.

Zorgverleners direct betrokken bij het onderzoek naar incidenten en het formuleren van verbetervoorstellen.

- Eerste melding incident. - Beslissing om onderzoek in te stellen. - Samenstelling onderzoeksteam.

-

(betrekken verantwoordelijken, expertise in de onderzoekstechniek en de processen waarin het incident zich voordeed)

- Feiten onderzoek.

Vaststellen van de basisoorzaken van de (bijna-) incidenten. (opstellen oorzakenboom & classificeren)

Basisoorzaken toevoegen aan de databank. Vaststellen trends van veel voorkomende basisoorzaken of combinaties van basisfactoren. Opstellen PRISMA-profiel. Op basis van het profiel een classificatie/actiematrix ten aanzien van te nemen maatregelen, adviseren. Monitoren uitvoering maatregelen en beheersing van de basisoorzaken.

74

(personen, papieren, posities, plaatsen)

- Analyse (opstellen TripodBetaboom). - Wat is er gebeurd?

(aaneenschakeling van ‘driepoten’ - gevaar/ hazard + object/target -> gebeurtenis / event – tot Tripod Beta boom)

- Hoe kon het gebeuren?

(aanwezigheid en werking van controle maatregelen en barrières)

- Waardoor gebeurde het?

(handelingen, precondities (context), latente factoren / basis risico factoren BRF, management beslissingen)

- Interactieve analyse en verder onderzoek. - Aanbevelingen. - Rapportage. - Opvolging van acties. - Risico profiel per BRF (fouten gerelateerd aan elke BRF; liefst aan de hand van meerdere incidenten).

Voornamelijk gericht op het zorgproces, op de afdeling waar het incident zich voordeed. Geeft beperkt informatie over basisoorzaken of latente faalfactoren.

Informatie verzamelen. Informatie ordenen. Onderzoeksgebied afbakenen. Oorzaken definiëren. (feiten en veronderstellingen scheiden; keuze analyse hulpmiddelen; factoren van invloed op het ontstaan onderscheiden van barrières en vangnetten; basis oorzaken identificeren)

- Verbeteringen, veiligheid en kwaliteit bedenken. (o.a. versterking barrières, keuze uit mogelijkheden, aansluiten bij praktijk)

- Rapporteren. - Afronden.

(o.a. opvolging, archivering en evaluatie)

Beschouwde factoren per onderzoeksmethode In rood factoren die medische informatie betreffen of daaruit afgeleid kunnen worden HFACS PRISMA Tripod beta (Wiegmann & Shapell, 2005; (Habraken, c.s., 2005) (Stichting Tripod Foundation, HFACS website) 2008) Organizational Influences Organizational Climate (OC)

Eindhovens classificatie model (ECMmedisch) Basisoorzaken

Prevailing atmosphere/vision.

Operational Process (OP) Formal process - operations, procedures, and oversight among others.

Resource Management (RM)

Human, monetary, and equipment resources.

Unsafe Supervision Inadequate Supervision (IS) Oversight and management of personnel and resources including training, professional guidance, and operational leadership.

Planned Inappropriate Operations (PIO)

Management and assignment of work, incl. risk management, crew pairing, operational tempo, etc.

Failed to Correct Known Problems (FCP) Instances when deficiencies among individuals, equipment, training, or other related safety areas are “known” to the supervisor, yet are allowed to continue.

Supervisory Violations (SV)

Willful disregard for existing rules, regulations, instructions, or standard operating procedures by management during their duties.

Preconditions for Unsafe Acts Environmental Factors Technological Environment (TE)

A variety of issues including the design of equipment and controls, display/interface characteristics, checklist layouts, task factors and automation.

Physical Environment (PhyE)

Both the operational setting (e.g., weather, altitude, terrain) and the ambient environment, such as heat, vibration, lighting, toxins, etc.

Condition of the Operator Adverse Mental States (AMS)

Acute psychological and/or mental conditions negatively affecting performance - mental fatigue, pernicious attitudes, misplaced motivation.

Technische factoren (T) - Extern - technische factoren buiten controle en verantwoordelijkheid van het bedrijf (T-Ex) - Ontwerp / Design (TD) - Constructie - ontwerp goed (TC) - Materiaal (TM) Organisatorische factoren (O) - Extern - technische factoren buiten controle en verantwoordelijkheid van het bedrijf (O-Ex) - Kennisoverdracht (OK) - Protocollen (OP) - Management (OM) - Cultuur (OC) Menselijke of gedragsfactoren (H) - Redeneren – Knowledge based (HKK) - Kwalificaties – Rule based (HRQ) - Coördinatie – Rule based (HRC) - Verificatie – Rule based (HRV) - Interventie – Rule based (HRI) - Bewaken – Rule based (HRM) - Fijne motoriek – Skill based (HSS) - Grove motoriek – Skill based (HST)

Basis risico factoren (BRF) 1

2

======================

order/voorraadsysteem; financiën / middelen voor aanschaf; positie levenscyclus; kwaliteit ontwerp; ontwerpcriteria goed, uitvoering slecht; controle voor gebruik; keuze; gebruik; rapportage staat; onderhoud; diefstal.

Ontwerp (OW) (zorgproces/ behandeling) standaardisatie; ergonomie; afstemming met gebruiker; tijd, faciliteiten, financiën; management bij introductie.

3 Onderhoud van materieel (OH) planning; gekwalificeerd personeel; procedures / handleidingen; strategie.

4 (Werk)procedures (PR)

juistheid inhoud; beheer; relevante processen; werkbaarheid.

5

Ongeval bevorderende werk kenmerken / Omgevingsfactoren (OM)

beperkend functioneren; fysiek; sociaal; persoonlijk (psychisch / gedrag); medicatie / drugs; routine (te veel).

The London protocol (Taylor-Adams & Vincent, 2004)

Basisoorzaken - Invloeden van buitenaf - Teamgebonden en sociale oorzaken - Communicatieve oorzaken - Taak gebonden oorzaken - Opleiding en training - Apparatuur- en materiaalgeboden oorzaken - Werkomstandigheden - Organisatorische oorzaken - Patiëntgebonden oorzaken - Oorzaken gebonden aan een individu (medewerker)

Ziekenhuisoverstijgende factoren - Economische en juridische context

Barrières - Fysiek

Bijvoorbeeld: bekleding van leidingen, sloten op deuren, ontwerp van apparatuur.

-

-

6 Orde en netheid (ON)

onvoldoende personeel; middelen onvoldoende; betrokkenheid management; omgeving schoonmaak onvriendelijk; afval afvoer; ‘eigenaarschap’ locatie / materieel; planning.

7

Tegenstrijdige belangen / Onverenigbare Doelen (OD)

prioriteiten: proces / productie / financiën / sociaal wenselijk / persoonlijke doelen ipv. Veiligheid.

Niet classificeerbaar (X) Patiëntgerelateerde factoren (PRF)

Materiaal en apparatuur (MM)

SIRE (Leistikow c.s., 2009)

Tijd en plaats

Landelijk gezondheidszorgbeleid Afspraken externe organisaties

Organisatie en management factoren - Veiligheidscultuur / prioriteiten. -

Financiële middelen Organisatie structuur Beleid, standaarden en doelen

Factoren werkomgeving - Personeelsbezetting en mix -

vaardigheden Werkdruk en structuur diensten Administratieve en management ondersteuning Omgeving fysiek Ontwerp, beschikbaarheid en onderhoud van materialen en instrumenten

Bijvoorbeeld: controle medicatie na enige tijd, opslag hogere doses op andere plaats.

Taak en technologische factoren - Protocollen

Administratief

-

Bijvoorbeeld: beleidsnota´s en protocollen; trainingsprogramma´s en cursussen.

-

-

Menselijk Bijvoorbeeld: observatie, dubbelcheck, controle omstandigheden / temperatuur badwater.

Hulpmiddelen besluitvorming Beschikbare test resultaten Taak ontwerp / duidelijkheid structuren

Teamfactoren - Verbale communicatie -

Schriftelijke communicatie. Supervisie – hulp gedrag Team structuur Verbale / schriftelijke communicatie (team als geheel)

8 Communicatie (CO)

Individuele factoren - Fysieke en mentale gezondheid

9

Patiënt factoren

structuur; procedures; middelen; gebruik; terugkoppeling management; standaardisering; training; cultuur.

Organisatie (OR)

afbakening organisatie delen;structuur;doelen plannen;rigiditeit;reorganisaties; lange hiërarchische lijnen;coördinatie tussen afdelingen.

75

-

-

Kennis Competenties Vaardigheden

Complexiteit en ernst (acute) aandoening Taal en communicatie Persoonlijkheid en sociale factoren

Beschouwde factoren per onderzoeksmethode In rood factoren die medische informatie betreffen of daaruit afgeleid kunnen worden HFACS PRISMA Tripod beta (Wiegmann & Shapell, 2005; (Habraken, c.s., 2005) (Stichting Tripod Foundation, HFACS website) 2008) Adverse Physiological States (APS)

Acute medical and/or physiological conditions - illness, intoxication, pharmacological and medical abnormalities known to affect performance.

Physical/Mental Limitations (PML)

Permanent physical/mental disabilities - poor vision, lack of physical strength, mental aptitude, general knowledge, and a variety of other chronic mental illnesses.

Personnel Factors Communication, Coordination, & Planning (CC)

A variety of communication, coordination, and teamwork issues, that impact performance.

Fitness for Duty (PR)

Off-duty activities required to perform optimally on the job, such as adhering to crew rest requirements, alcohol restrictions, and other off-duty mandates.

Unsafe Acts Errors Decision Errors (DE)

Herstelfactoren (gepland – bewust ingebouwd; ongepland spontaan) - Menselijk - Technisch - Organisatorisch - Overig - Patiënt gerelateerd

10

Kennis en vaardigheden / Training en Opleiding (TO) vooropleiding; selectie; planning trainingen; effectiviteit; afstemming vereisten; niveau.

11

Beveiligingen / Beschermingsmiddelen (BM) (om negatieve gevolgen van ‘falen’ van de bovengenoemde factoren te beheersen, als het toch mis gaat.)

======================== Tripod gaat niet expliciet in, op herstel factoren. Maar bekijkt wel welke barrières aanwezig waren om het incident te voorkomen of de gevolgen te beperken. De TRACK vragenlijst is specifiek ontwikkeld om deze per basis risico factor in kaart te brengen.

These “thinking” errors represent conscious, goal-intended behavior that proceeds as designed, yet the plan proves inadequate or inappropriate for the situation.

Skill-based Errors (SBE)

Highly practiced behavior that occurs with little or no conscious thought.

Perceptual Errors (PE)

When sensory input is degraded, for instance when flying at night, in poor weather, or in other visually impoverished environments.

Violations Routine Violations (RV) “bending the rules”

Exceptional Violations (EV) Isolated departures from authority, neither typical of the individual nor condoned by management.

76

SIRE (Leistikow c.s., 2009)

The London protocol (Taylor-Adams & Vincent, 2004)

Triggertool Aanwijzingen voor onbedoelde schade in zorgprocessen (NIVEL, 2007) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.

Heropname (binnen 12 maanden), na eerdere aan index gerelateerde opname. Onbedoelde20 opname binnen 12 maanden na ontslag van indexopname. Blijvende of tijdelijke schade opgelopen tijdens index ziekenhuis verblijf. Schadelijke of onbedoelde reactie op een geneesmiddel. Onbedoelde overplaatsing naar intensieve zorg. Onbedoelde overplaatsing naar ander ziekenhuis na onverwachte verslechtering. Onbedoelde (her-)operatie. Onbedoelde verwijdering of beschadiging van orgaan of weefsel tijdens invasieve handelingen of een vaginale bevalling. Infectie/sepsis tijdens het index ziekenhuisverblijf. Andere complicaties. Neurologische afwijkingen ontstaan tijdens index opname. Onverwacht overlijden. Hart-/ademstilstand (reanimatie succesvol). Schade gerelateerd aan abortus, natuurlijke bevalling of kunstverlossing bij de vrouw. Niet passend ontslag/inadequate ontslagplanning (medisch niet verantwoord / tegen advies in). Ontevredenheid over de zorg, gedocumenteerd in dossier / aanwijzingen voor ingediende klacht. Documentatie of correspondentie duidend op (overweging tot) juridische claim, klachtenprocedure of MIP melding. Alle andere ongewenste uitkomsten.

Risicomatrices Rail ongevallen analyse (Wright & Busch, 2005) Ernst Meerdere Een dode; Herhalingsrisico doden; grote materiële / milieu / imago schade

Dagelijks tot maandelijks Maandelijks tot jaarlijks 1 x per 1-10 jaar 1 x per 10-100 jaar < 1 x per 100 jaar

25 20 15 10 5

aanzienlijke materiële / milieu / imago schade 20 16 12 8 4

Arbeids ongevallen (Alphen & Gort, 2007) Ernst Een of meer Meerdere Herhalingsrisico doden

ernstige letsels; grote materiële schade

Meerdere ernstig letsels; beperkte materiële / milieu / imago schade 15 12 9 6 3

Ernstig letsel; lichte materiële / milieu / imago schade

Geen/licht letsel; geen materiële / milieu / imago schade

10 8 6 4 2

5 4 3 2 1

Ernstig letsel; grote materiële schade

Geen letsel; lichte materiële schade

Geen letsel; geen materiële schade

Zeer frequent Minimaal 1 x per jaar 1 x per 1-10 jaar 1 x per 10-100 jaar < 1 x per 100 jaar

3 matrices voor de zorg NIVEL incident analyse (Leren van incidenten in de zorg - website) Ernst Catastrofaal Groot Matig Herhalingsrisico Vrijwel zeker (binnen enkele uren/ dagen) Waarschijnlijk (binnen enkele weken) Mogelijk (binnen enkele maanden) Onwaarschijnlijk (1 x per 1-5 jaar) Zeldzaam (minder dan 1 x per 5 jaar)

Klein

Gering

4

4

3

2

2

4

4

3

2

2

4

3

3

2

1

4

3

2

1

1

3

2

2

1

1

20

Waar in deze tabel ‘onbedoeld’ staat, moet (aanvankelijk) onbedoeld gelezen worden. Hiermee wordt ruimte gelaten voor de specifieke omstandigheden en de inschattingen ten aanzien van risico’s bij het begin van het zorgtraject.

77

SIRE incidentonderzoek (Leistikow, c.s., 2009) Ernst Kans optreden Catastrofaal Wekelijks Maandelijks Jaarlijks <1x per jaar

Matig Hoge prioriteit Gemiddelde prioriteit Lage prioriteit Lage prioriteit

Klein Gemiddelde prioriteit Lage prioriteit Lage prioriteit Lage prioriteit

Groot

Matig

Klein

RvB / IGZ

RvB / IGZ

Centrale MIP comissie

Database & Analyse Afdeling / VIM

RvB / IGZ

Centrale MIP commissie

VIM commissie

Database & Analyse afdeling

Database & Analyse Afdeling / VIM Database & Analyse afdeling

Database & Analyse afdeling

Afhandeling individueel

Afhandeling individueel

Hoge prioriteit Hoge prioriteit Hoge prioriteit Gemiddelde prioriteit

Groot Hoge prioriteit Hoge prioriteit Gemiddelde prioriteit Gemiddelde prioriteit

VMSzorg / routering VIM-meldingen (VMSzorg, 2009) Ernst Extreem/ Herhalingsrisico catastrofaal

Wekelijks

Maandelijks

Jaarlijks

<1x per jaar

Afhandeling individueel Afhandeling individueel Afhandeling individueel

De oorsprong van de verschillende matrices voor de zorg verschilt iets. Allen zijn bedoeld om incidentonderzoek te prioriteren: interessant zijn de verschillen. Ze lijken klein, maar er vanuit gaande dat het om dezelfde typen processen gaat, is toch opvallend hoe verschillend zowel ernst, als kans op herhaling, gewogen worden. Feiten onderzoek in vier sectoren - In rood - feiten die medische informatie (kunnen) betreffen. Luchtvaart (ICAO, 2000 Arbeidsongevallen Rail (Wright & Busch, Gezondheidszorg & 2001) (Alphen & Gort, 2007) 2005) (Leistikow, c.s., 2009) 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 1.10 1.11 1.12 1.13 1.14 1.15 1.16

Geschiedenis van de vlucht Verwondingen aan personen Schade aan het vliegtuig Overige schade Personeels informatie crew & andere betrokkenen Informatie over het vliegtuig Meteorologische informatie Navigatie hulpmiddelen Communicatie Vliegveld informatie Flight recorders & geregistreerde data; Informatie over het wrak en de omgeving Medische en pathologische informatie Vuur & brandbestrijdingsmi ddelen Overlevingsinformatie Uitgevoerde testen en onderzoek

1 Registratie algemene gegevens - Posities van personen en materialen (fotografie; checklist personen & checklist positie van personen en fysisch feitenmateriaal) - Papieren en documenten (checklist documentatie) - Omgevingsfactoren zoals geluid, temperatuur, verlichting, ventilatie, vochtigheid, etcetera) 2 Technisch onderzoek als - Brandtechnisch onderzoek - Technisch onderzoek aan installaties en apparatuur - Materiaalkundig onderzoek - Analyseren fysisch feitenmateriaal (checklist fysisch bewijs)

1 People (mensen; ‘wie’): getuigen, actief betrokken, slachtoffers. Daarnaast persoonlijke kenmerken zoals opleiding, diploma, herinstructie; geestelijke en/of medische gesteldheid; invloed van alcohol, medicijnen of verdovende middelen 2 Parts & pieces (voorwerpen en brokstukken; ‘wat’): de stille getuigen. Naast brokstukken ook slijtsporen, etcetera 3 Places (locaties; ‘waar en wanneer’): niet alleen de plaats waar de trein tot stilstand kwam, maar terug tot de oorsprong, zichtlijnen, wegen waarschuwingsmiddelen, etcetera

78

1 Algemene gegevens incident 2 De locatie waar het incident plaatsvond 3 Materialen die bij het incident betrokken zijn 4 Gegevens over de specifieke behandeling waarin het incident zich voordeed 5 De afdelingscultuur Onderzoeksmateriaal: - Interviews met melder en betrokkenen - (Para)medische / verpleegkundigen schriftelijke en elektronische patiëntendossiers - Richtlijnen en protocollen - Verslagen van (pathologie- of complicatie) besprekingen, correspondentie, briefjes, checklisten

1.17

1.18 1.19

Organisatie en management informatie (van invloed op de vlucht) Aanvullende informatie Nuttige of effectieve onderzoekstechnieken

Maar ook – niet nader omschreven: - Beeldonderzoek en biometrie - Eco- en humane toxicologie - Haaronderzoek - Pathologie 3 Interviews: - Identiteit, Functie - Slachtoffer identificatie - Arbeidsrelatie met slachtoffer - Ongevalssituatie - Instructie/toezicht/ beleid handhaving - Technische aspecten proces, waaronder eerste hulp - Vragen hulpverleners

4 Papers (checklist documenten; ‘waarmee’) van werkopdrachten tot risicoinvenatrisaties; van diploma’s tot keuringen van apparatuur 5 Proces (proces; ‘hoe’ en ‘waarom’). Beschrijven en schematiseren in termen van input, eisen, proces en output 6 Afhandeling incident: alarmering, hulpverlening, beperken gevolgschade

- Meldingen of incidentrapporten van soortgelijke incidenten of incidenten van dezelfde afdeling - Brieven van medewerkers met zorgen over de gang van zake - Documentatie van andere diensten, zoals bijvoorbeeld de technische dienst, klachten van patiënten, onderhoudsdossiers, etcetera

Medische aspecten feiten onderzoek luchtvaart (ICAO, 2000) 18.5.2.6 Toxicology (study of poisons) The adequate toxicological investigation of tissue and fluid specimens from air accident victims requires a careful examination for the presence of prescription and over the counter medicines and illicit drugs, substances of social use and abuse, environmental contaminants and toxins as well as the detection and discrimination of artefactual changes such as the production of ethanol due to post impact fermentation. The range of tests will ideally be broad and the sensitivity at the therapeutic and sub therapeutic level. Since in many instances, physical trauma is severe, toxicological examination may provide the only evidence of the existence of disease states, that could produce slow or sudden incapacitation, such as hypertension, epilepsy, etc. If possible, examinations should be carried out by a central reference laboratory which will have developed methods specific for air accident services, as opposed to general forensic testing. A variety of tissues and fluids are required for successful testing. Due to the high impact forces often involved, fluids may not be available, but adequate quantities of blood from three separate sites, sterile urine from an unpunctured bladder, bile (from the gall bladder) and vitreous humour (from the eye) are all extremely useful to the toxicologist. The tests commonly performed on usually available fluids are as follows: Blood: Qualitative and quantitative analyses for: a) ethanol; b) other alcohols, solvents, fuels, hydraulic fluids, etc.; c) carbon monoxide; d)hydrogen cyanide; e) delta-9-THC and metabolites ("marijuana"); f) Gas chromatography-mass spectrometry (GC MS) screen and quantitation for medicines and drugs and their metabolites; g) GC MS screen and quantitation of pesticides, herbicides; h) High Performance Liquid Chromatography (HPLC) screen and quantitation of medicines and drugs; i) Radioimmunoassay (RIA) analyses when indicated; j) Enzyme labeled immunoassay (EMIT) analyses of medicines. Urine: Qualitative and quantitative analyses for: a) ethanol; b) other alcohols and solvents; c) GC MS screen for medicines, drugs and their metabolites; d) GC MS screen for pesticides, herbicides, etc.; e) HPLC screen for medicines and drugs; f) RIA screen of digoxin, various antibiotics, THC metabolites, amphetamines, barbiturates, morphine’s and cocaine; g) EMIT screen for illicit drugs. The rationale behind toxicological testing should not require much elaboration. However, some pertinent points will be emphasized. The detection of some classes of medicines such as tranquillizers and illicit compounds, may indicate the need to investigate the victim's psychological status. Psychomotor, perceptual or judgmental performance decrements may result from drug ingestion or accidental exposure to a variety of environmental toxins. Samples should be obtained from all accident victims, if possible. Specimens from passengers may function as controls for samples obtained from flight crew and provide valuable evidence as to, for example, the presence of fermentation producing ethanol. Fire patterns may be discerned through the detection of distribution patterns in the levels of hydrogen cyanide or carbon monoxide in cabin attendants and passengers. Carbon monoxide in flight crew may suggest a causal contamination problem, due possibly to faulty heat exchangers. Victims of crop spraying accidents should be screened for the presence of pesticides or herbicides and the inhibition of cholinesterase. Accident investigators should be warned of the dangers of contamination in investigating agricultural accidents and be given adequate protective suits and equipment. They too should be tested if they experience symptoms.

79

18.6 EVIDENCE TO BE DERIVED FROM THE PATHOLOGICAL EXAMINATION 18.6.1 Detection of disease or impaired efficiency in the operating crew As the joint examination of a body proceeds, the identity of that body may become quickly evident and it may be appreciated that it is, or almost certainly is, a member of the operating crew. If this is so, the pathologist’s examination should be especially detailed from the point of view of detection of disease or impaired efficiency. If the operating crew have not yet been identified, and the possibility cannot be excluded that an unidentified body may be that of a crew member, the examination of that body must be as complete as if it were known to be that of a pilot. In this case, the pathologist should make an especially careful search for evidence of pre-existing disease which could have caused sudden collapse or death or which could have lowered efficiency in general terms and he should also seek evidence of impaired function due to alcohol, drugs or environmental contaminants such as carbon monoxide. To this end, the autopsy must include sampling of all major organs for microscopic examination and of blood and urine and selected tissues for chemical examination. It will generally be possible for the pathologist to obtain supplies of the fixative solution needed for preservation of the tissue for microscopic investigation (10 per cent formaldehyde); problems may however be encountered as to suitable containers and storage of samples for chemical examination. These samples cannot be preserved with fixative solutions and must be frozen. 18.6.1 Detection of disease or impaired efficiency in the operating crew - vervolg It is important for the investigator to realize that, as in other areas of the accident investigation, evidence that a medical abnormality is present in a pilot is a long way from proof that that abnormality was directly connected with the accident. A pilot may be shown to have disease which could have caused his sudden collapse or death. It is rarely possible to find medical evidence which shows unequivocally that disease did cause collapse or death; that it probably did so is a conclusion which can normally be reached only after correlation of all the evidence adduced by all the specialized investigating groups, not merely that of the Human Factors Group. 18.6.2 The examination of passengers and cabin attendants The volume of work involved in an accident with a large number of fatalities dictates that the autopsy examinations and organ and tissue sampling of bodies known to be those of passengers should be less extensive than for the operating crew on the flight deck or in the cockpit. Nevertheless, there are certain points which should not be overlooked in the examination of any body. Sufficiently detailed examination and sampling of these bodies are required to provide, in addition to the precise cause of death: a) an estimate of deceleration forces, derived from the state of the heart, aorta, diaphragm, liver and spleen together with the presence of fractures in sternum, spine and pelvis, b) an assessment of any evidence of seat belt injury and associated cranio-facial damage, c) evidence of survival in fire as shown by the presence of raised carboxy-haemoglobin levels in blood or tissues, d) the presence of microscopic changes in the lungs relevant to ante-mortem injury, to life during fire; e) and possibly to such medico-legal questions as survivorship which may subsequently arise, for medico-legal reasons note must also be taken of the presence of any pre-existing disease if subsequent compensation claims are to be settled with equity. Examination of the bodies of passengers can establish a pattern of injuries. Such a pattern may be uniform or discordant. A uniform pattern indicates that all the passengers were subjected to much the same type and degree of force. A typical example is the combination of cranio-facial damage, seat belt injury and crushing of the lower legs associated with the classic crash situation with passengers tieddown with seat belts. Much additional information may be derived by comparing the pattern of injuries in the passengers with the pattern in the cabin crew e.g. were the cabin attendants braced for an emergency or were they in their normal operating conditions. In the discordant pattern, one group of passengers may show injuries distinctive from the remainder. This could indicate some unusual incident and the interpretation of the findings rests to a large extent on accurate identification and location in the aircraft in accordance with the passenger seating plan. The possibility of a single body showing a deviation from the norm must always be remembered as it may well be that it is only by this means that a case of sabotage or unlawful interference with the operation of the aircraft is disclosed.

80

BIJLAGE 3. KENMERKEN ONDERZOEKEN NAAR INCIDENTEN Overzicht van incidenten en van het veroorzaakte letsel afgeleide onderzoeksvragen Incident Letsel Onderzoeksvragen Onderzoeksraad (tenzij anders aangegeven) T R A N S P O R T

D E F E N S I E B O U w C R I S I S B E H E E R S

H U L P V E R L E N I N G

Neerstorten vliegtuigen; diverse incidenten (ICAO, 2000; OVV, 2008c; OVV, 2008d; OVV, 2009a; OVV, 2010a; OVV, 2010b; OVV, 2011c; OVV, 2011f; Informatie onderzoekers) Neerstorten vliegtuigen – hulpverlening (OVV, 2010a; Informatie onderzoekers) Treinbotsing Barendrecht, 2009 (OVV, 2011b; Informatie onderzoekers) Landbouwvoertuigen, 2008-2010 (OVV website)

Val van klimmuur, 2010 (OVV website; Informatie onderzoekers) Militaire oefening, 2011 (OVV website; Informatie onderzoeker)

Doden en (ernstig) gewonden

Turkish Air (2009): 120 gewonden. Britten Norman (2009): licht gewonde. 1 dode

Jaarlijks ca. 16 doden en 100 ziekenhuisgewonden (niet zijnde bestuurders) 1 dode 1 dode

Factoren van invloed op het ontstaan en de ernst van de afloop van ongevallen met vliegtuigen: Ø Specifieke lichamelijke / mentale gesteldheid of onderliggend medisch lijden van vlieger(s) als oorzaak. Ø Letsel van bemanning en eventueel de passagiers als bron van informatie over het verloop van het ongeval. Ø Het functioneren hulpverlening na het neerstorten ter beheersing van gevolgschade (zie ook crisisbeheersing en hulpverlening). In twee luchtvaartonderzoeken is naar aanleiding van signalen over knelpunten in de hulpverlening nagegaan hoe deze na het neerstorten functioneerde. Ø Medische aspecten niet nader beschouwd. Wat was de oorzaak van de botsing tegen de achtergrond van de bestaande beheerssystemen die dit hadden moeten voorkomen? Ø In hoeverre heeft de gezondheid van de machinist(en) bijgedragen aan het ontstaan van het voorval? Factoren van invloed op het ontstaan en de ernst van verkeersongevallen met (land)bouwvoertuigen. De eerste analyse van enkele incidenten was bepalend voor de verdere focus op mogelijke structurele veiligheidstekorten bij het (land)bouwvoertuig, (het rijgedrag van) de bestuurder, diens eventuele werkgever en de infrastructuur. Ø Medische aspecten niet nader beschouwd. De omstandigheden waaronder het ongeval plaats vond en de gebruikte klimuitrusting en procedures. Ø Medische aspecten niet nader beschouwd. De opbouw en inbedding van de betreffende lescomponent (inclusief het parcours). Het onderzoek is gestopt omdat uit de beschikbare feiten geen structurele tekorten in de oefening naar voren kwamen waarvoor maatregelen getroffen moesten worden of waaruit lering kon worden getrokken. Ø Medische aspecten niet nader beschouwd.

Ingestorte betonvloer, Rotterdam, 2010 (OVV website; Informatie onderzoeker) Ingestort dak tribune Grolsch Veste, 2011 (OVV website; Informatie onderzoeker) Brand cellencomplex Schiphol-Oost, 2005 (OVV, 2006; Informatie onderzoeker)

Geen doden;

De oorzaak van het ongeval en de omstandigheden waaronder dit kon gebeuren. Ø Medische aspecten niet nader beschouwd.

2 doden; 16 (ernstig) gewonden.

De directe oorzaak van het ongeval en de omstandigheden waaronder dit kon gebeuren. Ø Medische aspecten niet nader beschouwd.

11 doden, meerdere personen met letsel

Duikongeval, 2008 (OVV, 2009b; Informatie onderzoeker)

1 dode

Brand, De Punt, 2008 (OVV, 2009c; Informatie onderzoeker)

3 doden

Schietincident Ridderhof, 2011 (IGZ, 2011; OVV, 2011d; Informatie onderzoekers)

7 doden, waaronder de schutter; 16 (zwaar) gewonden

“Waarom zijn bij de brand elf celbewoners om het leven gekomen?“ en “Hoe is de opvang en nazorg van de overige betrokkenen verlopen?” Ø Welke overlevingskans was er voor betrokkenen: hoe lang hebben de slachtoffers geleefd nadat de brand begon? De oorzaak van de problemen die de duiker ondervond en naar de reddingspoging. Ø Is het incident te verklaren vanuit een specifieke lichamelijke / mentale gesteldheid of onderliggend medisch lijden? De toedracht van de branduitbreiding en de inzet van de brandweer. Ø Welke overlevingskans was er voor betrokkenen: hoe lang hebben de slachtoffers geleefd nadat de brand begon? Ø Was de zorgverlening aan de schutter in de jaren voorafgaand aan het incident adequaat bezien vanuit de beschikbare informatie over het potentiële risico? (IGZ) Ø Welke factoren hebben eraan bijgedragen dat de schutter een wapen kon krijgen en houden. - Op welke wijze speelt medische informatie een rol bij het al dan niet toekennen van het wapenverlof

81

Overzicht van incidenten en van het veroorzaakte letsel afgeleide onderzoeksvragen Incident Letsel Onderzoeksvragen Onderzoeksraad (tenzij anders aangegeven)

G E Z O N D H E I D

Onbedoelde schade, 2004 – 2007 (NIVEL, 2007, 2008, 2010) Hartchirurgie, 2005 (UMC St Radboud, 2006; EOC, 2006; OVV, 2008a; Informatie onderzoekers)

Ernstig letsel en sterfgevallen Meerdere sterfgevallen in de periode (20032004)

Brand OK Twenteborg, 2006 (OVV, 2008b; Informatie onderzoekers)

1 dode

Disfunctionerende neuroloog, Medisch Spectrum Twente, Enschede, 1997-2009 (Commissie Lemstra, 2009, 2010)

Mogelijk voortijdig overlijden en schade door inadequate behandeling

Kindveiligheid, 2004 – 2008 (OVV, 2011a; Informatie onderzoekers)

Jaarlijks tientallen overleden kinderen als gevolg van mishandeling

Bariatrische chirurgie, 2009 (SZE, 2008 en 2009; COMSZE, 2009; Commissie Greve, 2009; OVV, 2011e; Informatie onderzoekers)

Meerdere ernstige complicaties en sterfgevallen in de periode (2004-2009)

Brand zorginstellingen Rivierduinen / Geinse Hof, 2011 (OVV, in onderzoek; Informatie onderzoekers)

Respectievelijk: 3 doden, 4 gewonden / geen doden, wel meerdere gewonden

Ø Was er sprake van vermijdbare schade ontstaan tijdens zorgverlening? Ø Wat zijn oorzaken van de geconstateerde onbedoelde, vermijdbare, schade. Naar aanleiding van de berichten in de media zijn meerdere onderzoeken afgerond met een eigen focus: Ø Waren de sterfgevallen vermijdbaar? Droegen tekortkomingen in de uitvoering van de patiëntenzorg hieraan bij? Welke verbeter/voorstellen kunnen worden geïdentificeerd. (IOC) Ø In hoeverre weken de aantallen sterfgevallen en complicaties af van de door de beroepsgroep gehanteerde norm? (EOC) Ø De wijze waarop risico’s voor de veiligheid van de hartchirurgische patiënt bewaakt en beheerst werden door bestuur en management, en welke rol beroepsgroep en toezicht daarbij speelden. Eventueel aanwezige structurele veiligheidstekorten wat betreft het ontstaan van de brand en de hulpverlening. Ø Had de patiënt gered kunnen worden? Ø Hoe lang heeft het slachtoffer geleefd nadat de brand begon? De aanleiding tot dit onderzoek is het disfunctioneren van een medisch specialist. In essentie gaat het in dit onderzoek vooral om de vraag of de professionele omgeving, waarin deze specialist werkzaam was, met dit gegeven is omgegaan zoals mocht worden verwacht, dat wil zeggen signalerend en corrigerend. Het tweede onderzoek richtte zich op het handelen van de beroepsmatig betrokkenen na het vertrek van een disfunctionerende medisch specialist. De invulling van de publieke verantwoordelijkheid voor de fysieke veiligheid van het jonge kind wanneer de ouders dat niet doen; verbetermogelijkheden. Ø Welke informatie was er en wat deed men ermee: als signaal voor ‘onveiligheid’; wat betreft het functioneren van het stelsel ter bescherming van het kind. Ø hoe is omgegaan met de medisch inhoudelijke informatie. Ø welke belemmeringen traden op ten aanzien van de afspraken die er zijn voor professionals om te handelen als de informatie die bij heb bekend is, kan duiden in de richting van ‘onveiligheid’. Naar aanleiding van de berichten in de media zijn meerdere onderzoeken afgerond met een eigen focus: Ø Is er in de verschillende bestudeerde incidenten sprake van een calamiteit of een complicatie. (SZE) Ø Medisch/technische aspecten verrichtingen bariatrische chirurgie (2007-2009): Inventarisatie aantallen en type ingrepen, inclusief redo’s (2007-2009); Vaststellen morbiditeit, % (ernstige) complicaties en mortaliteit. Vaststellen relatie complicaties en type ingreep. (COM-SZE) Ø Voldeed het functioneren van de chirurg medisch technisch, organisatorisch en rechtsmatig aan de redelijkerwijs daaraan te stellen eisen, wat is de oorzaak van de sterfgevallen en complicaties en is de bariatrische zorg in het ziekenhuis op een juiste wijze ingevuld? (Commissie Greve) Ø De mate waarin en wijze waarop risico’s voor de veiligheid van de patiënt bewaakt en beheerst werden door alle betrokkenen bij de ontwikkeling van dit voor het ziekenhuis nieuwe zorgaanbod. Eventueel aanwezige structurele veiligheidstekorten wat betreft het ontstaan van de brand en de hulpverlening. Ø In hoeverre geeft het letsel of gesteldheid van betrokkenen voorafgaand aan de brand, nader inzicht in de (mogelijke) oorzaak. Ø In hoeverre geeft het letsel nader inzicht in het verloop van de brand. Ø In hoeverre geven individuele patiëntkenmerken en/of kenmerken van de behandeling of zorgverlening inzicht in mogelijke oorzaken van de brand en de reddingsmogelijkheden.

82

BIJLAGE 4. ANALYSE EN VERGELIJKING ONDERZOEKEN NAAR INCIDENTEN Overzicht gebruikte informatiebronnen wat betreft letsel en medische aspecten - referenties zie bijlage 3 Incident Schriftelijk Mondeling

C R I S I S B E H E E R S I N G

T R A N S P O R T

Neerstorten vliegtuigen; diverse incidenten.

· · ·

Treinbotsing Barendrecht, 2009

·

D E F

Militaire oefening, 2011 Brand cellencomplex Schiphol-Oost, 2005

H U L P V E R L E N I N G

Duikincident, 2008

Brand, De Punt, 2008 Schietincident Ridderhof, 2011

Processen verbaal dossier OM Verslagen autopsie + toxicologisch onderzoek piloten; Cockpit Voice Recorder (trascript)

Processen verbaal dossier OM, onder andere met informatie van de door de OvJ geraadpleegde familie en huisarts · Verslag autopsie + toxicologisch onderzoek; · Resultaat medische keuring. · (Dossier medische keuring formeel opgevraagd, niet gekregen) Inzage in medisch dossier verzocht door OM (honorering onduidelijk, onderzoek loopt; Onderzoeksraad geen onderzoek) · Processen verbaal dossier OM · Verslag autopsie + toxicologisch onderzoek (COHb%, kwik) overleden celbewoners; · Medische dossiers - tijdens detentie cellencomplex Schiphol-Oost - medische dienst van centra waar de celbewoners na de brand - achtereenvolgens – zijn gehuisvest · Proces informatie over debriefing van hulpverleners en informatie voorziening aan overlevenden en nabestaanden. · Proces informatie over de opleiding tot bewaarder, inclusief BHV · Registraties verblijfplaats geëvacueerden en overdracht medische dossiers. · Processen verbaal dossier OM · Verslag autopsie + toxicologisch onderzoek · medische keuring – proces informatie. · Processen verbaal dossier OM · Verslag autopsie + toxicologisch onderzoek · Processen verbaal politie · Dossier OM · Informatie uit de media Medisch dossier GGZ instelling

83

-

Overlevenden Cockpit Voice Recorder Patholoog anatoom Keuringsarts Keuringsarts Gespecialiseerde arboartsen en een cardioloog (ter referentie, op basis van een casus beschrijving)

Gesprek hulpverleners ter plaatse

-

-

Onderzocht door Onderzoeksraad (conform protocol OM)

Onderzoeksraad (conform protocol OM)

Openbaar Ministerie

celbewoners vleugels J, K en D - steekproef (in totaal 61 personen) personeel en leidinggevenden cellencomplex Schiphol-Oost (waaronder bewaarders van de KMar, DJI en Securicor) hulpverleners (nazorg) en leidinggevenden detentiecentra Zeist en Rotterdam hulpverleners (nazorg) en leidinggevende GHOR Utrecht en Amsterdam, COA en MOA Ulrum nabestaanden In nazorg gespecialiseerde (para)medici (ter referentie, op basis van een casus beschrijving; expertmeeting)

Onderzoeksraad

Patholoog anatoom Arboarts die de medische keuringen voor de brandweer verricht (inclusief duikkeuring).

Onderzoeksraad

Onderzoeksraad Ouders schutter; Behandelaars schutter (nav. informatie media) Huisartsen en GGZ artsen (gebruik medische informatie bij functionele keuringen) Behandelaars schutter -

Onderzoeksraad

IGZ

Overzicht gebruikte informatiebronnen wat betreft letsel en medische aspecten - referenties zie bijlage 3 Incident Schriftelijk Mondeling Onbedoelde schade in de zorg, 2004 – 2007

G E Z O N D H E I D

G E Z O N D H E I D

Hartchirurgie, 2005

Onderzoek aantallen: Landelijke dossieronderzoek bij 4 academische ziekenhuizen, 6 topklinische ziekenhuizen en 11 algemene ziekenhuizen verdeeld over heel Nederland. · Aselecte steekproef: 200 patiënten - 2004 tenminste 24 uur opgenomen & ontslagen; 200 patiënten - 2004 in het ziekenhuis overleden. · Dossiers patiënten jonger dan 1 jaar en patiënten op de afdelingen psychiatrie en verloskunde, uitgesloten (beoordelingssystematiek niet zonder meer geschikt & andere expertise vereist) Onderzoek oorzaken: 30 afdelingen (verdeeld in Spoedeisende Hulp (SEH), chirurgie en interne geneeskunde) van 21 ziekenhuizen: 2 academische, 8 topklinische en 11 algemene ziekenhuizen. · registreren en analyseren van de meldingen van onbedoelde gebeurtenissen · aanvullend dossieronderzoek bij 40 patiënten van de afdeling (los van de meldingen) · cultuurmeting · inventarisatie van bestaande kwaliteitsactiviteiten Medische dossiers · Medische dossiers · Resultaten onderzoek interne commissie

--

-

Stafleden Medewerkers uit de hartchirurgische zorgketen

· · · ·

-

Betrokken (para)medici en verpleegkundigen Hartchirurg die de CORRAD database beheerde Vertegenwoordigers Nederlandse vereniging van Thoraxchirurgen Leden externe onderzoekcommissie Behandelend chirurg en OK team Onafhankelijk anesthesioloog (lid begeleidingscommissie) (oud) patiënten en patiëntenvertegenwoordigers (oud) medewerkers van het MST (oud) bestuurders toezichthouders andere betrokkenen

Brand OK Twenteborg, 2006

· ·

Disfunctionerende neuroloog, Medisch Spectrum Twente, Enschede, 19972009

· ·

Kindveiligheid

· · ·

· ·

Corrad Database Jaarverslagen hartcentrum (mortaliteitscijfers) Resultaten onderzoek intern en externe commissie Verslagen vertrouwelijke gesprekken gevoerd door externe commissie Processen verbaal, voor zover opgemaakt Autopsie rapporten overledenen; aangevuld met CO bepalingen van het bloed (waarden > 50). Alle beschikbare documenten Aselecte steekproef van 35 dossiers van patiënten die zich op een of andere wijze kenbaar hebben gemaakt (claim; klacht / twijfel; status opgevraagd; waardering uitgesproken) 20 willekeurige dossiers van collega specialisten\ Resultaten van het onderzoek van de commissieScheltens (onderzoek naar alle patiëntendossiers van de neuroloog in opdracht van de Raad van Bestuur). Dossiers NFI en Forum Educatief Rapporten cases onderzocht door IGZ en IJz Door betrokken instanties op verzoek verstrekte aanvullende informatie (geanonimiseerd) of enkele cases

84

- NIVEL / EMGO onderzoekers - Getrainde artsen (chirurgen, internisten, neurologen en kinderartsen) - Getrainde verpleegkundigen

Medewerkers betrokken afdelingen

-

Onderzocht door

- Onderzoekers NFI en Forum Educatief - Vertegenwoordigers organisaties betrokken bij jeugdzorg (gesprekken en expertmeeting)

- NIVEL / EMGO onderzoekers (para)medici en sociaal wetenschappelijke disciplines - Getrainde artsen - Getrainde verpleegkundigen

Interne commissie (artsen) Externe commissie (artsen niet UMC St Radboud & inspecteur IGZ) Onderzoeksraad

Onderzoeksraad

Commissie Lemstra

Onderzoeksraad

Overzicht gebruikte informatiebronnen wat betreft letsel en medische aspecten - referenties zie bijlage 3 Incident Schriftelijk Mondeling Bariatrische chirurgie, 2009

Brand GGZ instelling Rivierduinen / Geinse Hof, 2011

·

Patiënten status / dossiers & verslaglegging - specialisten & verpleegkundige afdeling(en); · EPD betrokken afdeling · Ziekenhuis- en afdelingsregistraties. · Obductie verslag, indien beschikbaar. · Meldingen, indien beschikbaar. · Elektronisch patiënten dossier (chirurgisch) · Registraties ziekenhuis informatie systeem (ZIS) - Medische dossiers / geanonimiseerd - Resultaten intern dossier onderzoek - Resultaten SIRE-onderzoeken Informatiebronnen: - Informatie over resultaat bariatrisch chirurgische ingrepen uit het Ziekenhuis Informatie Systeem (20042009) - Uitkomstdata eigen registratie bariatrisch chirurg (20052009) - Resultaten en onderliggende geanonimiseerde uitkomstdata intern dossier onderzoek maatschap (20072009) (vertrouwelijk) - Resultaten SIRE-onderzoeken (geanonimiseerd) - Resultaten onderzoek Commissie Greve - Resultaten onderzoek functioneren chirurg door de Medische Staf (vertrouwelijk) - Processen verbaal, voor zover opgemaakt - Autopsie rapporten overledenen; aangevuld met CO bepalingen van het bloed (waarden > 50). Rivierduinen: - Informatie over zelfredzaamheid slachtoffers (verzoek in behandeling) - Niet uitgevoerd zijn CO bepalingen bij overlevenden zijn niet uitgevoerd omdat zij te ingrijpend waren. Geinse Hof: - Algemeen bekende informatie over de psychische en fysieke gesteldheid van de (verschillende) bewonersgroep(en) in relatie tot de inrichting en bouwtechnische kenmerken van het gebouw

85

Onderzocht door

Alle bij de bestudeerde zorgverlening betrokken zorgverleners

SIRE onderzoekers in dienst van / toegelaten tot de zorginstelling

--

Intern onderzoek Chirurgen maatschap Commissie Greve - artsen

Betrokken zorgverleners

- Vertegenwoordigers patiënten / nabestaanden - Bij de bariatrische chirurgie betrokken zorgverleners (binnen en buiten de zorginstelling) - De maatschap en de Vereniging Medische Staf - Het lijnmanagement in het ziekenhuis, inclusief raad van bestuur en raad van toezicht - Zorgverzekeraar Achmea - de Inspectie voor de Gezondheidszorg - Leden commissie Greve - Vertegenwoordigers van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH), de Werkgroep bariatrische chirurgie en de Nederlandse Vereniging voor Endoscopische Chirurgie (NVEC) Rivierduinen: - psychiater - Bewoners niet gehoord vanwege hun mentale gesteldheid.

Onderzoeksraad

Onderzoeksraad

Overzicht ingeschakelde expertise bij onderzoek van de Raad

T R A N S P O R T

Luchtvaart

Treinbotsing Barendrecht, 2009

Brand Cellencomplex Schiphol-oost

C R I S I S B E H E E R S I N G

H U L P V E R L E N I N G

Duikincident, 2008

Brand, De Punt, 2008

Schietincident Ridderhof, 2011

Hartchirurgie, 2005 G E Z

Onderzoekers Onderzoeksraad - Veiligheidskundige aspecten - Vliegtechnische aspecten (waaronder human factors en medische aspecten van invloed op de vliegvaardigheid) - Kennis van logica van systemen - Veiligheidskundige aspecten - Specifieke aspecten van vervoer per spoor (mens en materialen)

- Veiligheidskundige aspecten - Kennis van brandontwikkeling (waaronder medische aspecten zoals inwerking van hitte en rook op het menselijk lichaam), hulpverlening bij brand – inclusief evacuatie –, gedrag bij brand en brandonderzoek - Kennis van de omgeving (het soort object / instelling) waar de brand zich voordoet - GHOR / hulpverlening na traumatische ervaringen

- Veiligheidskundige aspecten - Kennis van duikmedische aspecten - Kennis / ervaring gebruik medische informatie vanuit de GHOR, resp. onderzoeken in de gezondheidzorg en (medische)hulpverlening na incidenten - Veiligheidskundige aspecten - Kennis van brandontwikkeling (waaronder medische aspecten zoals inwerking van hitte en rook op het menselijk lichaam), hulpverlening bij brand – inclusief evacuatie –, gedrag bij brand en brandonderzoek - Kennis van de soort omgeving van de brand - Veiligheidskundige aspecten - Kennis van wapengebruik en randvoorwaarden daarbij - Kennis over en ervaring met het gebruik van medisch inhoudelijke informatie gezien vanuit de zorgverlening / vanuit de wetgever en het toezicht - Veiligheidskundige aspecten, waaronder informatiebronnen om de geleverde kwaliteit te monitoren en eventuele knelpunten daarin te signaleren, door trendmatige vergelijkingen - Kennis van wettelijke, organisatorische en bestuurlijke kaders zorgverlening

Externe expertise Patholoog anatoom met verstand van (zweef)vliegen

Begeleidingscommissie Vaste groep luchtvaartdeskundigen; Nazorg Turkish Airlines: - Traumachirurg; - Epidemioloog / sociaal geneeskundige

-

(Keurings)arts mens & arbeid AMC; specifieke kennis van aandoeningen en letsel, waaronder hart en hersenen; - Cardioloog – herkenning erfelijke hartaandoening Ondersteuning door onderzoekers met kennis van brandontwikkeling; simulatie proeven Nazorg: - IGZ inspecteurs met ervaring op het gebied van medische hulpverlening; - Onderzoekers van bureau IMPACT - landelijk kennis & adviescentrum psychosociale zorg na rampen

Leden begeleidingcommissie met Kennis van brandontwikkeling (waaronder medische aspecten zoals inwerking van hitte en rook op het menselijk lichaam), hulpverlening bij brand – inclusief evacuatie –, gedrag bij brand en brandonderzoek Hoogleraar trauma, posttraumatische stress stoornis, sociale psychiatrie, expertise oa. behandelingsstrategieën bij posttraumatische stressstoornissen - Arts duikmedisch centrum Den Helder; - Arts met kennis van duiken, o.a. lid Dutch Society of Diving Medicine

Ondersteuning door onderzoekers met kennis van brandontwikkeling; simulatie proeven

Leden begeleidingcommissie met Kennis van brandontwikkeling (waaronder medische aspecten zoals inwerking van hitte en rook op het menselijk lichaam), hulpverlening bij brand – inclusief evacuatie –, gedrag bij brand en brandonderzoek

- Psychiater - Bestuurder stichting voor jongeren met ernstige gedragsstoornissen - Arts met ervaring als schutter

Ondersteuning door onderzoekers met kennis van wettelijke, organisatorische en bestuurlijke kaders

86

Twee artsen met relevante achtergrond: bestuurlijk; cardiologie

Overzicht ingeschakelde expertise bij onderzoek van de Raad Onderzoekers Onderzoeksraad - Statistische methoden, waaronder de CUSUM analyse techniek gebruikt door de EOC - Veiligheidskundige aspecten - Kennis van brandontwikkeling (waaronder medische aspecten zoals inwerking van hitte en rook op het menselijk lichaam), hulpverlening bij brand – inclusief evacuatie –, gedrag bij brand en brandonderzoek - Kennis van de soort omgeving van de brand

Externe expertise

Begeleidingscommissie

Ondersteuning door onderzoekers met kennis van brandontwikkeling; simulatie proeven

Leden begeleidingcommissie met kennis van brandontwikkeling (waaronder medische aspecten zoals inwerking van hitte en rook op het menselijk lichaam), hulpverlening bij brand – inclusief evacuatie –, gedrag bij brand en brandonderzoek

Kindveiligheid

- Veiligheidskundige aspecten - Kennis van het systeem ter bescherming van het kind, juridisch, organisatorisch als financieel

Bariatrische chirurgie, 2009

-

Ondersteuning door onderzoekers met kennis van en ervaring in de jeugdzorg; Ondersteuning door inspecteurs jeugdzorg voor een deel van de analyse van falende barrières Ondersteuning door onderzoekers met kennis van wettelijke kaders

Brand OK Twenteborg, 2006

G E Z O N D H E I D

-

Brand GGZ instelling Rivierduinen / verzorgingshuis Geinse Hof

Veiligheidskundige aspecten, waaronder informatiebronnen om de geleverde kwaliteit te monitoren en eventuele knelpunten daarin te signaleren, door trendmatige vergelijkingen Governance in de zorg & de toedeling van verantwoordelijkheden aan instelling(en) en individuele BIG-geregistreerde beroepsbeoefenaren

- Veiligheidskundige aspecten - Kennis van brandontwikkeling (waaronder medische aspecten zoals inwerking van hitte en rook op het menselijk lichaam), hulpverlening bij brand – inclusief evacuatie –, gedrag bij brand en brandonderzoek - Kennis van de soort omgeving waar de brand is

Ondersteuning door onderzoekers met kennis van brandontwikkeling; simulatie proeven

OK Twenteborg: - Anesthesioloog; - Algemeen arts Leden begeleidingcommissie met kennis van de jeugdzorg, huiselijk geweld, medisch forensische aspecten van de problematiek.

- Bariatrisch chirurg - Algemeen chirurg; minimaal invasieve chirurgie, registraties van zorgresultaten, indicatoren en besliskunde in de zorg - Verpleegkundige; verantwoordelijkheid specialisten, verpleegkundigen en managers - Bestuurder zorginstelling - Gezondheidsjurist Leden begeleidingcommissie met Kennis van brandontwikkeling (waaronder medische aspecten zoals inwerking van hitte en rook op het menselijk lichaam), hulpverlening bij brand – inclusief evacuatie –, gedrag bij brand en brandonderzoek GGZ instelling Rivierduinen: - Psychiater - Groep experts met kennis van gedrag bij brand in combinatie met psychiatrische aandoeningen

87