Többes terhesség. Vércsoport incompatibilitas. Feto-maternalis transfusio. Dr. Hruby Ervin

Többes terhesség. Vércsoport incompatibilitas. Feto-maternalis transfusio Dr. Hruby Ervin

Az ikerterhességek gyakorisága  Hellin-Zeleny-szabály:  kettes

ikerszülések gyakorisága: 1:85  hármas ikerszülések gyakorisága: 1:852  (Magyarországon: 1:90:902)  Elméleti

gyakoriság (/100000):

 kettes

ikerszülés: 2353  hármas ikerszülés: 41,5 A

valóságban gyakoribb!

A kettes és hármas ikerszülések gyakorisága 1970-2005 között Év

Kettes iker 1580

/100000

1970

Élveszületés 151819

/100000

2081

Hármas iker 17

1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005

194240 148673 130200 125679 112054 97597 97496

1900 1587 1428 1379 1223 1281 1576

1956 2135 2193 2194 2183 2625 3233

17 19 25 29 30 55 58

26,3 38,3 57,6 69,2 80,3 169,1 178,5

33,6

A kettes- és többes ikerszülések számának alakulása Magyarországon 200000

2000

200000

70

60

150000

1500

150000

50

40

100000

1000

100000 30

50000

500

20

50000

10

0

0 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 Szülésszám

Ikrek

Korrás: KSH

0

0 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 Szülésszám

Hármasikrek

A kettes- és többes ikerszülések számának alakulása az Egyesült Államokban Ikrek ART

Ovulation induction agents

Nagyobb magzatszámú ikrek

A kettes és hármas ikerszülések gyakorisága 1970-2005 között 200000

2000

200000

70

60 150000

1500

150000

50

40 100000

1000

100000 30

50000

500

20

50000

10

0

0 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 Szülésszám

Kettes iker

0

0 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 Szülésszám

Hármsik iker

A kettes és hármas ikerterhességek fogamzásának módja

IVF inseminatio ovulatio indukció spontán N/A

Kettes iker n=197 62

% 31,5

Hármas iker n=130 78

% 60,0

12

6,1

16

12,3

9

4,6

16

12,3

112

56,8

17

13,1

2

1,0

3

2,3

Az anyai életkor kettes és hármas ikerterhességben

anyai életkor a szüléskor (év)

Kettes iker n=197

Hármas iker n=130

30,6±5,2

30,2±4,0

A kettes és hármas ikerterhességek gyakoribbá válásának okai  családi

halmozódás  földrajzi eloszlás  multiparákban, idős és fiatal terhesekben gyakori  ovulatio indukció, asszisztált reprodukció

A kettes és hármas ikerterhességek kórjóslata

Kettes iker n=197 33,8±3,7

%

Hármas iker n=130 32,2±3,9

%

<28. hét

15

7,6

13

8,8

28-32. hét

50

25,4

44

33,8

132

67,0

73

56,2

szülés (hét)

32. hét≤

A kettes és hármas ikerterhességek kórjóslata Kettes iker n=380 2030±697

%

Hármas iker n=382 1658±511

%

1

0,3

5

1,3

500-999

39

10,3

35

9,2

10001499 15002499 >2500

59

15,5

110

28,8

160

42,1

216

56,5

121

31,8

16

4,2

születési súly (g) <500

A kettes és hármas ikerterhességek kórjóslata

késői magzati halálozás korai neonatalis halálozás késői neonatalis halálozás perinatalis halálozás tisztított perinat. halálozás

Kettes iker 14/394

‰ 35,3

Hármas iker 8/390

‰ 20,5

5/380

13,1

14/382

36,6

6/380

15,8

4/382

10,5

25/394

63,5

22/390

56,4

22/394

55,8

14/390

35,9

A placenta szerkezete kettes ikerterhességben  Kialakulás:  egypetéjű

(monozygota), 1/3 rész  kétpetéjű (dizygota), 2/3 rész

Szétválás: 0-3 nap

6-9. nap 9-12. nap >12. nap

A méhlepény szerkezete 

Placentatio típusai:   



diplacentaris, dichorialis, diamnialis (DDD), monoplacentaris, dichorialis, diamnialis (MDD), monoplacentaris, monochorialis, diamnialis (MMD), monoplacentaris, monochorialis, monoamnialis (MMM).



Zygositas elkülönítése:  

 

monochorialis: egypetéjű, különnemű: kétpetéjű.

DZ: 30 % különnemű 70% azonos nemű MZ: DDD 30% MMD 70% MMM ~1%

A placenta szerkezete kettes ikerterhességben

Placenta szerkezete dichorialis

Kettes iker n=197 154 (78,2%)

monochorialis

20 (10,2%)

N/A

23 (11,7%)

Monochorialis terhesség

perinatalis halálozás ás morbiditás  speciális kórképek: iker-iker transzfúzió, fejlődési rendellenességek, egyik magzat elhalása, acardia, monoamnialis terhesség  3-10-szeres

A mono- és dichorialis ikerterhességek kórjóslata  

Hack et al, BJOG 2008; 115: 58-67 1995-2004; Tillburg, Utrecht; n=1305

szülés (hét) születési súly (g) >20% discordantia perinatalis halálozás intrauterin elhalás NEC

MC n=198 35+4 2151±705 29,5% 116‰ 76‰ 3,8%

DC n=1107 36+5 2309±739 25,5% 50‰ 15‰ 0,9%

A mono- és dichorialis ikerterhességek kórjóslata   

Leduc et al, Am J Obstet Gynecol 2005; 193: 1670-5 1994-2002; Quebec, n=503 a MC placentatióra jellemző betegségek kizárása

szülés (hét) <1500 g >25% discordantia <10 percentil NIC agykamra vérzés

MC n=125 34,7±2,8 20,8% 20,8% 31,2% 25,2% 1,6%

DC n=378 35,7±2,9 11,7% 10,3% 15,4% 13% 0,4%

A mono- és dichorialis ikerterhességek elkülönítése  Ultrahangvizsgálat  Felismerés

az I. trimeszter végén:

 egy

placenta  azonos nemű magzatok  T-jel; lambda-jel vagy „twin peak” hiánya  elválasztó membrán vastagsága  Leletben

ki kell térni rá!

Iker-iker transzfúzió szindróma  Diagnosis:

ultrahangvizsgálattal

 egy

placenta  azonos nemű magzatok  súlydiszkordancia (már nem kritérium)  magzatvíz-diszkordancia, stuck twin jelenség (oligo/polyhydramnion sequentia)

hydrops, szívelégtelenség  Donor: végdiasztolés block  Recipiens:

*Malone FD et al. Clin Perinatol 2000; 27: 1033-1046

Hypertonia  Placentaris

eredet  Több, illetve nagyobb tömegű placenta  Nagyobb esély a placentaris iscahemiára  Anyai és magzati hatások  Szinguláris terhességben 2-5%

Hypertonia Kettes iker n=197

%

Hármas iker n=130

%

17

8,6

9

6,9

trans. hypertonia

3

1,5

8

6,1

HELLP syndroma

1

0,5

3

2,3

21

10,7

20

15,4

5

2,5

praeeclampsia

PIH

chronicus hypertonia

Hypertonia 

 

Buhling et al, Arch Gynecol Obstet 2003; 269: 33-36 1994-1997; Berlin; n=89 178 illesztett szinguláris terhes kontroll

hypertonia

iker n=89 9,0%

illesztett kontroll n=178 2,8%

Hypertonia  Terhesgondozás

során kitüntetett figyelem:

 vérnyomás  vizelet

fehérje  testsúly  24.

hét után gyakori kontroll (2 hetente)  Kezelés: hospitalizáció!, egyébként nem különbözik a szinguláris terhességtől

Terhességi cukorbetegség  Placentaris

eredet  Nagyobb lepénytömeg  Diabetogén hormonok nagyobb koncentrációja  Döntően magzati hatás (macrosomia, RDS, hypoglycaemia)  Gyakoriság a szűrő-diagnosztikus módszertől függ, szinguláris terhességben 5%  Szűrés és diagnosztika: 75 g OGTT

Terhességi cukorbetegség

gestatiós diabetes mellitus

Kettes iker n=197

%

Hármas iker n=130

%

24

12,2

26

20,0

Terhességi cukorbetegség 

 

Buhling et al, Arch Gynecol Obstet 2003; 269: 33-36 1994-1997; Berlin; n=89 178 illesztett szinguláris terhes kontroll

gestatiós diabetes mellitus

iker n=89 3,4%

illesztett kontroll n=178 3,4%

Terhességi cukorbetegség 

  

Betegség: ha klinikai következmények vannak Betegség-e a magasabb vércukorszint, amit a diagnosztikus teszt mér? Jó-e a diagnosztikus teszt ikerterhességben? Hasonló eredmények: Sivan et al. Obstet. Gynecol, 2002; 99: 91-94

születési súly (g)

Hármas iker + GDM n=21 1829±489

Hármas iker, nincs GDM n=93 1747±492

terhességi hét

33,8±2,9

33,3±2,8

Cerclage  Javallatai:  profilaktikus

(kórelőzményre alapozott)  terápiás (ultrahangvizsgálatra alapozott)  emergenciális (manuális vizsgálatra alapozott)  Javallati

köre jelentősen szűkült!

Cerclage Hármas iker

Cerclage történt n=18

%

szülés (hét) születési súly (g) < 1500 g

31,5±3,6

Cercalge nem történt n=98 32,4±3,2

%

1573±498

1682±507

24/53

45,3

103/281

36,7

Ventilatio

13/20

65,0

102/191

53,4

Cerclage   

Berghella et al, 2005; 106: 181-189 négy randomizált tanulmány metaanalízise kettes ikerterhességben, cerclage után a 35. hét előtti koraszülés relatív kockázata: RR: 2,15, 95% CI: 1,15-4,01

Cerclage végzése kettes- és hármas ikerterhességben semmilyen javallattal nem javasolt

Hospitalizáció 

Előnyei:   



Hátrányai:   





tartós, ellenőrzött ágynyugalom több terápiás és diagnosztikai módszer azonnali kezelés lehetősége thromboembolia veszélye kórházi fertőzés veszélye pszichés hátrányok erőforrást köt le, drága

Tankönyv előírja! (3. trimeszter kezdete)

Hospitalizáció

felvétel időpontja (hét) tartam (nap) szülés előtt tartam (nap) szülés után felvétel indoka megfigyelés

Kettes iker n=197 31,7±3,5

Hármas iker n=130 27,2±3,9

12,3±16,3

31,9±29,1

6,0±4,4

10,9±8,1

57,0%

56,2%

Hospitalizáció  Maclennan

et al, Lancet 1990; 335: 267-269  véletlen besorolásos, kontrollos tanulmány  járóbetegként gondozott (n=72) és a 26-30. terhességi hét között panaszmentesen hospitalizált (n=69) kettes ikerterhesnél a terhesség átlagos tartama, a születési súly és az éretlen koraszülések aránya nem különbözött

Hospitalizáció Hármas iker

szülés (hét) születési súly (g)

Hospitalizáció a 28. hét előtt, panaszmentesen n=36 33,1±2,5

Hospitalizáció a 28. héten vagy azt követően n=52 33,1±2,3

1815±446

1783,4±391,0

A 24. héten történő, tervezett, panaszok nélküli hospitalizáció nem javasolt!

Az egyik magzat elhalása ikerterhességben

A

2. és a 3. trimeszterben: 0,5-6,8%  Mindkét iker elhalása: ritka  Egy magzat elhalása hármas ikerterhességben: 4,3-17%

Következmények

 Koraszülés

(MC, DC)*  Multiorgan injury (MC) – multicystic encephalomalacia**  Anyai szorongás *Carlson N et al. Obset Gynecol 1989; 73: 685-689 **D’Alton ME et al. Acta Genet Med Gemellol 1984; 33: 43-49

Ellentmondások

A

szülés megfelelő időpontja  A méhen belüli halott magzat hatása az anyára  A praenatalis vizsgálatok gyakorisága

Kóreredet 

Hasonló, mint szinguláris terhességben:    



Csak ikerterhességben:  



genetikai betgségek, anatómia rendellenességek lepényi elégtelenség köldökzsinór rendellenességek (insertio velamentosa) anyai betegségek (hypertonia, diabetes) iker-iker transzfúzió (TTTS) – donor köldökzsinór megtöretés (monoamnialis ikrek)

Gyakran ismeretlen

A kórjóslatot meghatározó tényezők: zygozitas és chorionicitas  



Dichorialis: az egyik magzat elhalása nincs hatással a túlélőre, jó kórjóslat Monochorialis:placentaris érössze-köttetések miatt az egyik magzat halála hatással lehet a túlélőre Zigozitas:a DC monozygota terhességek kórjóslata hasonló, mint a DC dizygota ikrek prognózisa*

*Dube J et al. Am J Obstet Gynecol 2002; 186: 579-583

Az elhalás időpontjának szerepe 

  

Az ikerterhességek 14%-a tart terminusig Az egyik embryo első trimeszteri spontán vetélésének nincs következménye (vanishing twin) (akut, korai TTTS miatt az egyik magzat korai vetélése – ismeretlen eredetű agykárosodást okozhat)* elhalás a 2. és 3. trimeszterben: káros hatás lehetősége (koraszülés, multiorgan injury)**

*Pharoah PO et al, Lancet 2000; 355: 1597-1602 **Fusi L, Br J Obstaet Gynecol 1990; 97: 511-516

A túlélő magzat sokszervi károsodása 



régi elmélet: thromboplasztikus anyagok jutnak át a placentán, és DIC-et okoznak. Vese, tüdő, lép, máj, agy,* és bőrelváltozások. új elmélet: a halott magzat keringésébe történő vérzés anaemiát, hypotensiót és ischaemiát okoz (akut TTTS)**  

az elhalás előtt – nem anaemiás a túlélő, az elhalás után anaemiás** a túlélő azonnali világra hozása nem javít a kórjáslaton***

*Bulla M et al. Arch Gynecol 1987; 240; 119-124 ** Fusi L et al. Obstet Gynecol 1991; 78:517-520 ***Nicolini U et al. Am J Obstet Gynecol 1998; 179: 800-803

Koraszülés

koraszülés*  mind MC, mind DC terhességben  76%

Carlson et al. Obstet Gynecol 1989; 73: 685-689

Anyai szövődmények halott magzat 4-5 hét után coagulopathiát okoz*

A

 többes

terhességben ennek kockázata kisebb**  hetente haemostasis vizsgálatok (PT, aPTI, fibrinogén, thrombocyta-szám)  Dystocia

a halott magzat miatt  Pszichés hatások *Pritchard JA. Am J Obstet Gynecol 1955; 101: 467 **Eglowstein et al. J Matern Fetal Neonatal Med 1993; 2: 272-275

Kezelés  Nincs

általánosan elfogadott protokoll

 Cél: a

túlélő magzat sorsának optimalizálása  a koraszülés elkerülése A

kezelést meghatározó tényezők:

 terhességi

kor, tüdőérettség  chorionicitas  a túlélő magzat méhen belüli veszélyállapota

Kezelés: életképes magzat  MC

és DC terhességben hasonló  A túlélő magzat azonnali világra hozása nem változtatja meg a kórjóslatot MC terhességben* a

sokszervi károsodás az elhalás időszakában létrejön, a magzat szoros követése nem biztosíték a kedvező kimenetelre  UH-vizsgálattal, NST-vel, biofizikális profillal (BP) nem lehet felállítani a multicysticus encephalomalacia diagnózisát* *D’Alton ME et al. Semin Perinatol 1995; 19: 375-386

Kezelés: életképes magzat  

   

A multicysticus encephalopathia MR visgálattal észlelhető in utero Szteroid-profilaxis javasolt (24-34 hét), ha a túlélő magzatot világra kell hozni Hetente NST, BP Szülés a betöltött 37. héten A hüvelyi szülés nem ellenjavallt A halott magzat boncolása, a placenta vizsgálata, valamint a gyermekgyógyászati követés fontos (MC terhességben)

Kezelés: a magzat még nem életképes expektatív kezelés a 37. hétig  MC: felvilágosítás a sokszervi károsodás veszélyéről (multicysticus encephalopathia)  DC:

a

terhesség befejezése  expektatív kezelés

Szövődmények 

Anyai szövődmények: praeeclampsia,  méhszáj-elégtelenség,  lepényelégtelenség,  abruptio placentae,  fájásgyengeség, elhúzódó szülés,  atonia. 



Magzati szövődmények: gyakoribb vetélés, koraszülés,  magasabb perinatalis mortalitás, morbiditás,  súlydiscordantia,  feto-fetalis transfusio,  egyik magzat elhalása,  speciális fejlődési rendellenesség  polyhydramnion,  fekvési, tartási, beilleszkedési rendellenesség. 

Terhesgondozás Magzati fejlődési anomáliák Terhesgondozás  Concordans, discordans  Korai felismerés  Lehetőségek:  Méhszáj rendszeres ellenőrzése  kiviselés,  Praeeclampsia felismerése  megszakítás,  Diéta (fehérje, vitamin)  selectiv terminatio, reductio,  26-30. hét között hospitalisatio fetocidium: súlyos  2-3 hetente ultrahang rendellenesség, placenta diamnialis, B magzat a  Magzati állapot követése beteg,házaspár kéri. (CTG, ASK, UH, BP, Doppler (Multifetalis terhesség flowmetria) reductiója)

Szülésvezetés ikerterhességben 

Feltételek: két szülész,  két neonatológus,  műtői készenlét,  vénabiztosítás.



hüvelyi vizsgálat, burokrepesztés, „B” magzati nagyrész beterelése a bementbe (szülés 30 percen belül).









Hüvelyi szülés: „A” magzat fejvégű fekvésben, terhességi kor > 33 hét, „B” nem jelentősen nagyobb.

CTG, iv. oxytocinos infusio

„A” magzat megszületése után:

Ha a „B” harántfekvésben helyezkedik el: lábrafordítás és extractio vagy császármetszés.

Lepényi szak aktív vezetése  Császármetszés: valamelyik 

magzat harántfekvésben, „A” medencevégű fekvésben, hármas-, négyes iker, egyéb javallat.

Vércsoport-incompatibilitas

Vércsoport-incompatibilitas Fogalmak:  constellatio  incompatibilitas  isoimmunisatio Okozza:  magzati vörösvérsejt antigén  nincs meg az anyában (apai eredetű)

Rh-vércsoport I.  Rh-antigén-komplex  1.

kromoszómán, 3 egymáshoz közeli locuson 2-2 allél  cDE/Cde  Legerősebb antigén a D, Rh-(D)-pozitív  c, C, e, E, D fenotípusosan megnyilvánul (domináns)  d tulajdonképppen a D hiánya (recesszív)

Rh-vércsoport II. (dd homozygota állapot)  Prevalenciája 15%  Rh-constellatio: anya Rh-negatív (dd), apa Rh-pozitív (DD vagy Dd)  Apa homozygota (DD) – magzat örökli a D antigént Dd), 100%-ban incompatibilitas  Apa heterozygota (Dd) – magzatok 50%-a Rh-negatív (dd), ekkor nincs incompatibilitas  Rh-negativitás

Rh-isoimmunisatio I. nő Rh antigénnel találkozik: Rhellenanyagokat termel  Anti-D ellenanyag: IgG – átjut a placentán, károsítja a magzatot  Rh-(D)-antigén expositio:  Rh-(D)-negatív

 Rh-incompatibilis

transfusio  előző terhesség során (transplacentarisan)  „grandmother”-elmélet: Rh-negatív terhes anyja Rhpozitív volt, maternofetalis transfusio révén a magzati életben történt az immunisatio

Rh-isoimmunisatio II.  Immunisatio

nagysága függ:

 korábbi

immunisatiótól  immunreakciótól (30% nem immunizálható)  immunstimulus nagyságától  immunizáló vvt antigén-szerkezetétől  Anti-D  12.

antitestek átjutása a placentán:

hétig: minimális  24. hétig lassan nő  terminusig: gyorsan fokozódik.

Magzati károsodás  Vörösvértestek

fél-életideje megrövidül, haemolysis  Magzati anaemia, icterus (Hgb 8,0-10,0 között)  Hydrops fetus et placentae  subcutan

oedema  asctes, hydorthorax, hydropericardium  placenta vastag, oedemás  Extramedullaris

vérképzés (máj, lép, placenta stb.)  Erythroblastosis fetalis

Szűrés  Vércsoport-meghatározás

esetén (terhes Rh-negatív) irreguláris antitestek vizsgálata 12., 28. és 36. héten (azonosítás, koncentráció)  Anyai anti-D ellenanyagtiter emelkedés nincs párhuzamban a haemolyticus betegséggel  Rh-constellatio

Diagnosztika I.  Ultrahang-vizsgálat:  kettős

kontúrú koponya (aureola)  has átmérője nagy  Buddha-tartás (végtagok távol a törzstől)  hepato-splenomegalia  hydrothorax, ascites, hydropericardium  renyhe magzatmozgás  placenta széles (> 5-6 cm)  polyhydramnion

Diagnosztika II.  Magzatvíz

analízis:

 magzatvíz-bilirubin

arányos a haemolysisssel  amniocentesis, spectrophotometria (Liley)  a terhesség ideje, a köldökzsinór-vér haemoglobinszintje és a magzatvíz 450 nm-en mért extinkciója összefüggést mutat  ODD (optikai denzitás különbség) értékből következtetni lehet a károsodás mértékére

Diagnosztika III.

Diagnosztika IV.  Chordocentesis:

magzati haemoglobin-koncentráció közvetlenül meghatározható a. cerebri media eredésénél a systolés csúcsármalási sebesség (MCA-PCV) utal a magzati anaemiára (ha a terhességi kornak megfelelő 1,5 MoM-nél nagyobb, a magzati Hgb 2/3 MoM-nél kisebb) (Mari)

 Doppler-flowmetria:

Kezelés I.  Koraszülés-indukció

(tüdőérettség elérése vagy

hydrops)  Intraperitonealis fetalis transfusio (vvt-k 70-90% a nyirokereken felszívódik) a súlyos hydrops megelőzhető  ascites esetén a vvt felszívódás elenyésző  30%-ban

 Intravascularis

héttől)

 súlyos

fetalis transfusio (24. terhességi

hydrops 85%-ban megmenthető

 (Plasmaphaeresis)

– terápiás értéke nem egyértelmű

Megelőzés prophylaxis: a még nem immunizált nők antiD IgG-t kapnak

 Anti-D

magzat esetén szülés után 72 órán belül 200 µg  spontán vetélés, terhességmegszakítás, méhen kívüli terhesség esetén mindig, 12. hét előtt 50 µg  vitatott: fenyegető vetélés tünetei esetén, illetve 28-30. héten rutinszerűen (fetomaternalis transfusio). (Rh-pozitív magzati vörösvérsejtek PCR-ral kimutathatók az anyai keringésből)  Rh-pozitív

AB0-incompatibilitas Ha Rh-incompatibilitáshoz társul, védelmet nyújthat a Rhisoimmunisatióval szemben, mert az anyai anti-A vagy anti-B IgM antitestek az Rh-pozitív magzati vörösvérsejtek haemolysisét okozzák  Anya 0, magzat A vagy B vércsoportú. Az anya az átjutó A vagy B antigének ellen anti-A vagy anti-B antitestet termel, melyek átjutnak a placentán. Jelentős szövődményt nem okoznak, de szülés után súlyos icterus alakulhat ki. 

Fetomaternalis transfusio  Nagy

mortalitas  Trauma az előzményben  Sinusoid CTG görbe  Kleihauer-Betke teszt  A. cerebri media systolés csúcsáramlás magas