Tato publikace je pro urèené odborné pracovníky ve zdravotnictví

��

��

��

��

��

100

100

95

95

Prof. MUDr. Jan Pfeiffer, DrSc. 75

75

NEUROLOGIE V REHABILITACI Pro studium a praxi 25

5

Recenzovala: Doc. MUDr. Jana Süssová, CSc.

0

© Grada Publishing, a.s., 2007

25

5

0

Obrázky podle návrhù autora pøekreslila MgA. Kateøina Novotná. Cover Photo © profimedia.cz, 2007 Vydala Grada Publishing, a.s. U Prùhonu 22, Praha 7 jako svou 2743. publikaci Odpovìdná redaktorka PhDr. Alena Reimanová Sazba a zlom Vladimír Vašek Poèet stran 352 1. vydání, Praha 2007 Vytiskly Tiskárny Havlíèkùv Brod, a. s. Husova ulice 1881, Havlíèkùv Brod

Nakladatelství Grada Publishing, a.s., dìkuje Nemocnici Na Homolce za exkluzivní spolupráci a finanèní podporu této publikace.

Tato publikace je pro urèené odborné pracovníky ve zdravotnictví. Názvy produktù, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami pøíslušných vlastníkù, což není zvláštním zpùsobem vyznaèeno. 100

95

75

25

5

0

Postupy a pøíklady v této knize, rovnìž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vìdomím autora. Z jejich praktického uplatnìní ale nevyplývají pro autora ani pro nakladatelství žádné právní dùsledky. Všechna práva vyhrazena. Tato kniha ani její èást nesmìjí být žádným zpùsobem reprodukovány, ukládány èi rozšiøovány bez písemného souhlasu nakladatelství.

ISBN 978-80-247-1135-5 (tištěná verze) ISBN 978-80-247-7002-4 (elektronická verze ve formátu PDF) © Grada Publishing, a.s. 2011

100

95

75

25

5

0

100

100

95

95

75

25

5

Obsah Pøedmluva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 1 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 1.1 1.2 1.3

0

2

3

3.2

4.4

4.5 100

75

0

Neuron (gangliová buòka) . Nervové vlákno . . . . . . Gliové buòky . . . . . . . Synapse . . . . . . . . . . Vzrušivost neuronu . . . . Ganglion . . . . . . . . . . Nucleus . . . . . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

17 19 20 20 21 22 22

Receptory senzitivního èití (aferentní informaèní systém). . . . . . . . . . . . 25 Telereceptory – èich, zrak, sluch • Receptory povrchového èití – hmat • Receptory hlubokého èití • Enteroreceptory Reflexy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Monosynaptický reflex • Vyšetøování fyziologických reflexù v klinické praxi • Èití pøi poruše nervových drah na míšní úrovni • Mozkové (cerebrální) senzitivní syndromy • Porucha èití hysterická

Hybnost (mobilita, motilita, motorické funkce) . . . . . . . . . . . . . . . 53 4.1 4.2 4.3

5

5

Èití a jeho poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 3.1

4

Z historie neurologie u nás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Terminologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Neurologie a rehabilitace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

25

Neuron, glie a synapse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7

95

75

Øízení svalových èinností . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vyšetøení pohyblivosti (motoriky). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Centrální a periferní motoneuron . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Porucha centrálního motoneuronu • Porucha periferního motoneuronu • Smíšená porucha centrálního i periferního neuronu spasticko-chabá Dráhy hybnosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pyramidová dráha • Kortikalizace pohybù • Nucleus ruber (èervené jádro) a tractus rubrospinalis • Vestibulární systém a vestibulospinální dráha • Tractus tectospinalis • Tractus olivospinalis • Formatio reticularis a tractus reticulospinalis Mozeèek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mozeèkové pøíznaky

. . . 53 . . . 54 . . . 56 . . . 65

. . . 72 100

Centrální nervový systém . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

95

5.1 5.2

75

Mozek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 Mozkové pleny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 Tvrdá plena (dura mater) • Arachnoidea (pavuènice) • Pia mater (omozeènice, plena cévnatá)

25

25

5

5

0

0

100

100

95

95

5.3 75

5.4 5.5 5.6

25

5

6

0

6.2

7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 7.8 7.9 7.10 7.11 7.12 7.13

8.3

100

95

Percepèní a expresivní fatické poruchy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 Afázie • Alexie • Agrafie • Apraxie • Amuzie • Akalkulie Logopedické vyšetøení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

25

5

0

První nerv – èichový (n. olfactorius) . . . . . . . . . . . . . . . . Druhý nerv – zrakový (n. opticus) a k oku pøidružené struktury . . Vidìní a okohybné nervy • Okohybné nervy Tøetí nerv – okohybný (n. oculomotorius) . . . . . . . . . . . . . Ètvrtý nerv – kladkový (n. trochlearis) . . . . . . . . . . . . . . . Šestý nerv – odtahovací (n. abducens) . . . . . . . . . . . . . . . Pátý nerv – trojklaný (n. trigeminus) . . . . . . . . . . . . . . . . Sedmý nerv – lícní (n. facialis nebo intermediofacialis) . . . . . . Osmý nerv – rovnovážný vestibulární a sluchový . . . . . . . . . Nerv vestibulární (n. vestibularis) • Sluchový nerv (n. cochlearis) Postranní smíšený systém . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Devátý nerv – jazyko-hltanový (n. glossopharyngeus) . . . . . . . Desátý nerv – bloudivý (n. vagus) . . . . . . . . . . . . . . . . . Jedenáctý nerv – pøídatný (n. accesorius). . . . . . . . . . . . . . Dvanáctý nerv – podjazykový (n. hypoglossus) . . . . . . . . . .

. . . . . . 109 . . . . . . 111 . . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

118 120 120 121 123 129

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

134 135 135 137 138

Pøíèiny selhání cévního øeèištì . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 Ischemická centrální mozková pøíhoda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 Klinické pøíznaky akutního stadia cévní mozkové pøíhody • Iktus vzniklý pøi uzávìru tepny embolem • Iktus zpùsobený krvácením • Subarachnoideální krvácení • Onemocnìní žilního systému mozkových cév Terapie náhlých mozkových pøíhod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 Strategie léèení náhlých selhání cévního øeèištì mozku • Léèebné postupy u náhlých mozkových pøíhod • Dùležité programy spojené s rehabilitací

Úrazy centrálního nervového systému . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 9.1 9.2 9.3

75

9.4 9.5 25

. . . . . . . . . . 86 . . . . . . . . . . 87 . . . . . . . . . . 89

Porucha mozkové tkánì zpùsobená poruchou cévního systému . . . . . 141 8.1 8.2

9

75

Hlavové nervy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 7.1 7.2

8

. . . . . . . . . . 83

Fatické funkce (druhosignální, symbolické) a jejich poruchy. . . . . . . 101 6.1

7

Liquor cerebrospinalis (mozkomíšní mok) . . . . . . . . . Lumbální punkce Hematoencefalická bariéra . . . . . . . . . . . . . . . . . Dutiny centrálního nervového systému . . . . . . . . . . . Mozkové laloky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Èelní lalok • Temenní lalok • Spánkový lalok • Týlní lalok

Vìdomí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kraniocerebrální trauma (úraz lebky a mozku) . . . . . . . . . . . . . . Otøes mozku (commotio cerebri) • Zhmoždìní mozku (contusio cerebri) Neurologické vyšetøení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Oèi • Ostatní reflexy z oblasti mozkového kmene • Dýchání a jeho vztah k mozkovému kmeni Epidurální hematom jako èastá komplikace úrazu lebky . . . . . . . . . Subdurální hematom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Chronický subdurální hematom

. . . 161 . . . 164 . . . 166

100

95

75

. . . 169 . . . 171 25

5

5

0

0

100

100

95

75

25

5

0

95

9.6 9.7 9.8

Subarachnoideální krvácení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Intracerebrální hematom (krvácení do mozkového parenchymu) Komplikace úrazù centrálního nervového systému herniací mozkové tkánì . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.9 Fraktura lební báze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Posttraumatická epilepsie 9.10 Úrazy míchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Transverzální míšní léze • Kontuze, zranìní míchy

. . . . . . . 172 . . . . . . . 174 . . . . . . . 174 . . . . . . . 175 . . . . . . . 175

10 Bolest. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 10.1 Anatomicko-fyziologický podklad bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.2 Vyšetøení bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anamnéza • Charakterizace bolesti 10.3 Bolestivé stavy spojené se svalovým a skeletálním systémem . . . . . . . . Bolesti koøenové zpùsobené poruchou páteøe • Bolesti skeletální zpùsobené pøetížením kloubnì vazivových vztahù • Bolesti myofasciální zpùsobené pøetížením svalù a vaziva • Bolesti vnitøních orgánù s propagací bolesti do povrchových kožních zón 10.4 Rozdíly mezí bolestí organickou a psychogenní . . . . . . . . . . . . . . .

75

25

5

0

. 185 . 186 . 190

. 195

11 Organicky podmínìné duševní poruchy (syndrom demence). . . . . . . 197 11.1 Alzheimerova choroba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 11.2 Demence vaskulárního typu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198 11.3 Další formy demence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 Demence v dùsledku alkoholizmu • Demence v dùsledku hypoxie • Demence pøi epilepsii

12 Porucha periferního neuronu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201

100

95

75

12.1 Klinické pøíznaky poruchy periferního neuronu . . . . . . . . . . . . . . . Neurapraxie • Axonotmeze • Neurotmeze • Znièení bunìèného tìla neuronu 12.2 Klinické projevy periferní obrny jednotlivých nervù oblasti krèní páteøe . . Plexus cervicalis • Plexus brachialis • Poruchy plexu v predilekèních místech • Syndrom bolestivého ramene, lopatky a paže • Syndrom Pancoastùv • Obrna n. phrenicus • Obrna n. axillaris • Obrna n. suprascapularis • Obrna n. dorsalis scapulae • Obrna n. thoracicus longus • Obrna nn. subscapulares • Obrna n. thoracodorsalis • Obrna nn. thoracici anteriores 12.3 Obrny nervù z oblasti paže . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Obrna n. musculocutaneus • Obrna n. radialis • Obrna n. medianus • Obrna n. ulnaris 12.4 Plexus lumbosacralis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N. iliohypogastricus a n. ilioinguinalis • N. genitofemoralis • N. cutaneus femoris lateralis • N. femoralis • N. obturatorius • N. gluteus superior • N. gluteus inferior • N. ischiadicus • N. tibialis • N. peroneus 12.5 Bolestivé syndromy zad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anatomické a fyziologické poznatky • Vyšetøení • Problémy na horní konèetinì

. 202 . 204

. 211 . 219 100

95

. 230 75

13 Nemoci extrapyramidového systému. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237 25

13.1 Parkinsonizmus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237 Klinické pøíznaky • Vznik onemocnìní • Terapie

25

5

5

0

0

100

100

95

75

25

95

13.2 Tardivní dyskineze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240 13.3 Hyperkineticko-hypotonická onemocnìní extrapyramidového systému . . . . 242 Atetóza • Chorea minor • Huntingtonova chorea • Chorey u endokrinních poruch • Dystonie • Spazmy • Tiková onemocnìní 13.4 Rehabilitaèní program u extrapyramidových onemocnìní . . . . . . . . . . . 245

75

25

14 Dìtská mozková obrna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 5

0

14.1 14.2 14.3 14.4

Vyšetøení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spastická diparéza, diparetická forma . . . . . . . . . . . . . . . . . Hemiparetická forma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bilaterální hemiparéza (kvadruparetická forma) z oboustranného postižení hemisfér . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.5 Hyperkinetická (dyskinetická) forma – atetóza. . . . . . . . . . . . . 14.6 Léèebné prostøedky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bobathova léèebná metoda • Léèebný program podle Vojty – reflexní lokomoce • Léèebný program podle Tardieua

. . . . 248 . . . . 252 . . . . 253

5

0

. . . . 254 . . . . 254 . . . . 255

15 Roztroušená mozkomíšní skleróza (sclerosis multiplex) . . . . . . . . . 263 15.1 15.2 15.3 15.4

Pøíznaky . . . . . . . . Patofyziologické nálezy Diferenciální diagnóza . Terapie . . . . . . . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

263 264 265 265

16 Nádory nervového systému . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269 16.1 Nádory mozkové . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269 Klinické pøíznaky • Diagnostika • Nádory neuroepiteliální tkánì • Nádory neuronù • Nádory z jiné nervové tkánì • Metastatické nádory • Terapie mozkových nádorù 16.2 Míšní nádory v páteøním kanálu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273 Nádory míchy • Nádory tísnící míchu • Klinické pøíznaky • Terapie

17 Meningomyelokéla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277 18 Záchvatová onemocnìní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279

100

95

75

18.1 Epilepsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Grand mal • Petit mal • Parciální záchvaty • Symptomy z temporálního laloku • Symptomy z frontálního laloku • Symptomy z parietálních lalokù • Symptomy z okcipitálních lalokù • Status epilepticus • Zvláštnosti dìtského vìku • Patofyziologické podklady epilepsie • Hodnocení epilepsie pomocí EEG • Terapie • Rehabilitace 18.2 Migréna (hemikranie) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Oftalmoplegická migréna • Migréna provázená prchavou hemiparézou • Cervikokraniální migrenózní bolesti • Jiné prùbìhy migrén • Patofyziologické pøíèiny migrény • Terapie 18.3 Záchvat závratí – Ménièrùv syndrom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klinické projevy • Léèebné možnosti 18.4 Narkolepsie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.5 Kataplexie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.6 Spánková obrna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . 279

. . 290 100

. . 293

95

75

. . 294 . . 294 . . 295

25

25

5

5

0

0

100

100

95

75

25

95

19 Degenerativní onemocnìní nervového systému . . . . . . . . . . . . . . 297 19.1 19.2 19.3 19.4

5

19.5 0

19.6 19.7 19.8

Heredodegenerativní Friedreichova ataxie . . . . . . . . . . . . . . . Degenerativní postižení pøedních rohù míšních . . . . . . . . . . . . . Další degenerativní onemocnìní periferního neuronu . . . . . . . . . . Choroby, u nichž je vedoucím znakem periferní obrna, ale postiženy jsou i jiné systémy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Amyotrofická laterální skleróza (Charcotova choroba) Myotonie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Thomsenova myotonie • Dystrofická myotonie Battenova-Steinertova-Curschmannova • Další myotonické a paramyotonické syndromy Myasthenia gravis pseudoparalytica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Svalová dystrofie, myopatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Extrapyramidové poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . 298 . . . 299 . . . 300 . . . 301

75

25

5

. . . 302 0

. . . 304 . . . 304 . . . 305

20 Autonomní (vegetativní) nervový systém . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 20.1 Pùsobení autonomního nervového systému . . . . . . . . . . 20.2 Onemocnìní úzce spojená s vegetativním nervovým systémem 20.3 Morfologické pøipomínky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vztah ke kùøe mozkové 20.4 Terapeutické možnosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . 307 . . . . . . . . 309 . . . . . . . . 310 . . . . . . . . 311

21 Neuroinfekce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313 21.1 Bakteriální neuroinfekce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313 Hnisavé zánìty mozkových obalù – meningitidy • Borrelióza – Lymeská nemoc 21.2 Virové neuroinfekce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316 Klíšťová encefalitida • Herpetické neurovirózy • Infekce vyvolaná cytomegaloviry • Infekce vyvolaná virem varicelly – herpes zoster • Vzteklina (lyssa, rabies) • Poliomyelitis anterior acuta (dìtská obrna)

22 Nìkteré dùležité vyšetøovací metody v neurologii . . . . . . . . . . . . . 319 22.1 22.2 22.3 22.4 22.5 22.6 22.7 100

95

75

22.8 22.9

Poèítaèová tomografie (computer tomography, CT) . . . Magnetická rezonance (MR) . . . . . . . . . . . . . . . Pozitronová emisní tomografie (PET) . . . . . . . . . . Jednofotonová emisní tomografie (single photon emission computed tomography, SPECT) Rentgenové vyšetøení (RTG) . . . . . . . . . . . . . . . Ultrazvuková vyšetøení. . . . . . . . . . . . . . . . . . Elektroencefalografie (EEG) . . . . . . . . . . . . . . . Spánková aktivita Elektromyografie (EMG) . . . . . . . . . . . . . . . . Evokované potenciály (EP) . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . 319 . . . . . . . . . . . 319 . . . . . . . . . . . 320 . . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

320 320 321 321

. . . . . . . . . . . 322 . . . . . . . . . . . 325

Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327 Vìcný rejstøík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329 Jmenný rejstøík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349

100

95

75

25

25

5

5

0

0

100

10

Neurologie v rehabilitaci

95

75

25

5

0

100

95

75

25

100

95

Pøedmluva Neurologie je krásná vìdecká disciplína, ale není snadné ji ovládnout. Již jako medik jsem zaèal docházet na kliniku profesora Hennera, ponìvadž neurologie mne velice pøitahovala. Mìl jsem èasto pocit marnosti, že se ji nelze nauèit. Henner s oblibou øíkával, že neurolog je jediný lékaø, který vyšetøuje celého èlovìka, a když se nìjaká diagnóza nepodaøila, konstatoval: „Neurologie je tìžká.“ Ostatní lékaøi žertem øíkali, že neurologové všechno vìdí, ale nic nedovedou léèit. V terapii podala neurologii pomocnou ruku brzy neurochirurgie, ale nejvíce optimizmu do ní vnesla rehabilitace. Rehabilitace je týmovou prací odborníkù, kteøí již nejsou jen neurologové, ale fyzioterapeuti, ergoterapeuti, logopedi, techniètí a sociální pracovníci, speciální pedagogové a další, kteøí všichni potøebují mít základní pøedstavu o tom, jak nervový systém øídí „celého èlovìka“ a jak mnoho nervových chorob potøebuje rehabilitaci. Neurologie se tak rozšíøila, že se již nevejde do jednoho oboru, a proto dnes radìji hovoøíme o neurovìdách. V èase od napsání a odevzdání rukopisu této knihy došlo k významnému pokroku v teoretickém i praktickém pojetí pojmu rehabilitace. Považuji za úèelné alespoò v hlavních obrysech se o tomto vývoji zmínit. Je to dùležité i proto, že nervový systém a jeho poruchy jsou nejèastìjším a nejpoèetnìjším programem rehabilitaèního procesu. Nemoc nebo úraz mùžeme hodnotit ze dvou základních pohledù. Za prvé podle toho, jaké patologické agens nebo mechanická pøíèina je zpùsobila (MKN 10), nebo za druhé podle toho, co èlovìku zpùsobily – respektive pùsobí – a jak ho omezují osobnì i spoleèensky (MKF). Mezinárodní klasifikace funkèních schopností (MKF) má ještì doplnìk disability a zdraví. V anglickém originále zní pak název International Classification of Functioning, Disability and Health. Klasifikace se tedy rychle stává ideovým podkladem, možno øíci filozofií moderní rehabilitace, i když její význam je ještì širší. V mnoha zemích se již klasifikace používá podle zákona. Jde o více než dvacetiletý vývoj, který zaèal Mezinárodní klasifikací poruch, disabilit a handicapù (v anglickém originále Internatinal Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps – A Manual of Classification Relating to the Consequnces of Disease). Pùvodní klasifikace se pokoušela zachytit všechny poruchy, disability a handicapy, které jedinec mùže v dùsledku nemoci nebo úrazu pociťovat a prožívat. Naopak výše uvedená poslední pøijatá verze používá neutrální pojmy a hodnotí jak funkce porušené a výkony limitované, tak i ty, které jsou bezproblémové – tedy zdravé. Každý máme urèitou zdravotní kondici a jde do jisté míry o to, jak zdùrazòujeme její porušené (impaired nebo disabled) nebo zdravé (health) složky. Obojí je v rehabilitaci velice dùležité. Rehabilitace se paralelnì rozvijí s tradièní medicínou, ale její prostøedky plynule a koordinovanì pøesahují do dalších oblastí života spoleènosti, pøedevším sociální, pedagogické vzdìlávací a pracovní. Rehabilitace se v mnoha zemích opírá

75

25

5

0

100

95

75

25

5

5

0

0

100

Pøedmluva

11

95

75

25

5

0

100

95

75

100

95

o samostatný zákon, na kterém se podílí více rezortù. Uvedená MKF pøedpokládá, že etiologická diagnóza je známá (podle MKN 10), a tedy rehabilitace se nesnaží o etiologickou diagnostiku, ale o diagnózu funkèní (functioning) na úrovni orgánu dané osoby a v souvislosti s funkcí prostøedí (environmental factor). Klasifikace se skládá z dùležitých základních pojmù a jejich hodnocení. Jejich definice v souvislosti (porovnáním) se zdravím jsou: Tìlesné funkce jsou fyziologické funkce tìlesných systémù (vèetnì funkcí psychických). Tìlesné struktury jsou anatomické èásti tìla, jako jsou orgány, konèetiny a jejich souèásti. Poruchy (impairments) jsou problémy v tìlesných funkcích nebo strukturách jako signifikantní deviace nebo ztráty. Aktivita je provádìní úkolu nebo úkonu jedincem (v neutrálním prostøedí, napø. na rehabilitaèním oddìlení, kde ji lze hodnotit bez rùzných pomùcek) – používá se také pojmu kapacita. Participace je zapojení do životní situace (kde je urèitá aktivita dùležitá a nezbytná), napø. nastupování do tramvaje, kde kromì kapacity je rozhodující, jak je tramvaj konstruovaná a jak je konstruovaný pøístup do ní. Používá se také pojmu performance – výkon osoby, který se porovnává s kapacitou. Limit aktivity pøedstavují obtíže, které jedinec mùže mít, když aktivitu provádí. Omezení participace jsou obtíže, které jedinec mùže mít, když aktivity provádí jako nezbytné ke své existenci nebo v dané situaci (napø. zrak pøi øízení osobního auta nebo øízení autobusu jako veøejného dopravního prostøedku). Faktory prostøedí tvoøí fyzické, sociální a postojové prostøedí, ve kterém lidé žijí a vedou svùj život. Osobní faktor je hodnota, která není pøímo klasifikovaná, ale dùležitá, nìkdy i rozhodující v procesu rehabilitace. Jde o hodnoty, jako je vìk, pohlaví, spoleèenské postavení, životní zkušenosti, èetné mentální funkce neporušené, ale nadprùmìrnì nebo podprùmìrnì rozvinuté atd. Napø. periferní plegie obou dolních konèetin mùže být pro èlovìka zdrcující a inhibující rehabilitaci, ale pøi stejné poruše mùže jiný jedinec být prezidentem nejmocnìjšího státu svìta. Celá klasifikace je velmi dùmyslným programem, který usiluje o co nejvìtší funkèní zdatnost jedince, který prochází procesem rehabilitace, tj. vyhodnocením, motivací a integrací. Dùležité je úsilí neznehodnocovat èlovìka degradujícím oznaèením, jako je invalida, bezmocný, zdravotnì postižený, mrzák, idiot. Vždy jde o èlovìka, který má své køestní jméno a pøíjmení a potøebuje systematickou rehabilitaci, pomoc, nácvik, úpravu prostøedí a spoleèenskou empatii. Proto se upustilo od pùvodního pojmu handicap, což vedlo k oznaèování osob za handicapované bez pøesnìjšího oznaèení. Závažný je též pojem disability (disabled), který vedl k oznaèování osob jako disabled person nebo person with disability. Vývoj tohoto pojmu prochází intenzivní sémantickou analýzou a poslední definice, která byla pøijata, zní: „Disabilita je snížení funkèních schopností na úrovni tìla, jedince nebo spoleènosti, která vzni-

75

25

5

0

100

95

75

25

25

5

5

0

0

100

12


100

95

75

25

5

0

95

ká, když zdravotní stav (zdravotní kondice) se setkává s bariérami v prostøedí.“ Jde tedy o disabling situations, ale èlovìk sám není disabled, je zdráv (health). Snad jako pøíklad – pokud nìkdo pøijde úrazem nebo obrnou koneèných vláken n. ulnaris o funkci levého malíèku ruky, jde o nezávažný problém. Lesní dìlník bude dále plnì schopen vykonávat své povolání. Pokud se tato pøíhoda stane houslovému virtuosovi, jde o velký problém, ale bude záležet na rehabilitaèním programu, jak se podaøí integraci postiženého zajistit. Pokud dojde k ochrnutí dolní konèetiny pro postižení nervových koøenù, je možno parézu kompenzovat dobrou ortézou a houslový virtuos mùže dobøe udržovat svou funkèní aktivitu. Pro lesního dìlníka jde o tìžké omezení aktivity a jeho performance bude tak limitovaná, že své povolání nemùže vykonávat, a souèasnì bude možná velmi tìžko hledat jiné nebo se rekvalifikovat v prostøedí, kde žije a kde nejsou velké možnosti pracovního uplatnìní. Naší rehabilitaci se vytýká, že je pøíliš medikalizovaná a je pøevážnì zamìøená na léèení vertebrogenních obtíží, které jsou jistì velkým spoleèenským problémem i problémem rehabilitace, ale v celkové koncepci rehabilitace je jen záležitostí okrajovou. Pøedkládaná uèebnice je urèena všem, kteøí by rádi získali základní vzdìlání v neurologii, které jim usnadní cestu k branám moderní rehabilitace. V Praze, záøí 2006

75

25

5

0

Jan Pfeiffer

100

100

95

95

75

75

25

25

5

5

0

0

Úvod

100

13

95

75

25

5

0

100

95

75

100

95

1

Úvod

1.1

Z historie neurologie u nás

Neurologie jako samostatný obor se vydìlila na pøelomu 19. a 20. století z psychiatrie a interny. U nás byl prvním neurologem psychiatr prof. Haškovec, po nìm pøišel prof. K. Henner, pùvodem internista, který pracoval u prof. Prusíka a v roce 1938 se ujal vedení neurologické kliniky. V té dobì byla neurologie úzce spojena s psychiatrií. Z Hennerova podnìtu se neurologie od psychiatrie oddìlila a stala se autonomním oborem. V souèasné dobì jsme svìdky procesu opaèného, neurologie s psychiatrií se opìt sbližují. Mnohá detailní neurologická vyšetøení umožòují a zjednodušují elektromagnetické poèítaèové zobrazovací techniky, naproti tomu ve složité struktuøe moderní spoleènosti pøibývá psychických problémù. Neurologie vypracovala intelektuálnì velmi dokonalou vyšetøovací metodu, která slouží k diferenciálnì diagnostickému zjištìní obtíží daného pacienta z hlediska topicko-anatomického a etiologického. Zvláštností neurologie je hodnocení nervového systému, který má v lidském organizmu dominantní postavení, ponìvadž øídí všechny orgány mnohem výraznìji než u ostatních živoèichù. U nás byla neurologie od svého vzniku velmi rozšíøenou medicínskou odborností. V nìkterých zemích, hlavnì anglosaských, byla spíše vysoce specializovanou konziliární službou úzce spojenou s neurochirurgií. Neurochirurgie byla vždy dùležitou léèebnou metodou navazující na neurologii. Samostatný zpùsob vyšetøení novorozencù a malých dìtí vedl brzy k osamostatnìní dìtské neurologie, které èeská škola dala nìkolik významných odborníkù (Vojta, Lesný, Vlach). Velký poèet infekèních nemocí, které postihovaly nervový systém, vedl k osamostatnìní èásti neurologie, která se zabývá neuroinfekcemi. Díky oèkování a objevu antibiotik však tìchto onemocnìní výraznì ubylo. Další významnou vìtví vyrùstající z neurologie je oblast rehabilitace, která je pro velký poèet neurologických pacientù hlavní léèebnou možností nejen po stránce psychosomatické, ale i sociální a existenèní v nejširším slova smyslu. Èasto se hovoøí také o neurorehabilitaci. Velký pokrok v technice záchrany ohrožených životních funkcí zaznamenalo hodnocení nervového systému ve stavu bezvìdomí, které se stalo branou léèebných postupù v rehabilitaci akutních úrazových onemocnìní. Za 2. svìtové války se užívalo pøi pøekonávání míšního šoku u paraplegikù, v souèasné dobì se používá pøi léèení stavù po kontuzích mozku, kterých pøibývá s rozvojem automobilizmu. Ne zcela novým, ale rychle narùstajícím problémem souèasné doby je èlovìk v relativnì vyšším a vysokém vìku. Ve stáøí se rùznou mìrou snižuje aktivita jednotlivých systémù lidského organizmu. Neurologie èasto pomáhá kompenzovat nebo alespoò udržovat funkce (výkony) øízené nervovým systémem, aby nemocný nebyl závislý na svém okolí.

75

25

5

0

100

95

75

25

25

5

5

0

0

100

14


95

75

25

5

0

95

Hennerova škola vždy velmi podporovala rozvoj rehabilitace a vzešlo z ní mnoho mezinárodnì uznaných prací právì z pomezí neurologie a rehabilitace. Za všechny uveïme doc. K. Obrdu, který s prof. J. Karpíškem publikoval monografii „Rehabilitace nervovì nemocných“, která se doèkala tøí vydání, vždy ve vysokém nákladu. Docent Obrda se také stal v roce 1964 jako první tajemníkem v Praze založené Problémové komise pro fyzikální medicínu a rehabilitaci pøi Svìtové neurologické federaci (World Federation of Neurology – Problem Commission of Physical Medicine and Rehabilitation).

1.2

100

95

75

100

75

25

5

0

Terminologie

Neurologie má jako každý obor svou speciální terminologii a v ní nìkteré zvláštnosti. Pro oznaèení jednoho jevu se používají pojmy jak øecké, tak latinské nebo i èeské, napø. encephalon, cerebrum, mozek. Pro nìkteré stavy se názvosloví postupnì mìnilo podle toho, jak se mìnil názor na daný stav nebo symptom, napø. apalický syndrom – vyøazení palia mozkové kùry, coma vigile – bdìlé bezvìdomí, vegetativní stav – fungují dùležité životní funkce, ale bez úèasti vyšší nervové èinnosti. Dosud se používají i francouzské názvy, jako grand mal – velký epileptický záchvat, petit mal – malý epileptický záchvat. Døíve se francouzská terminologie používala èastìji než dnes. Do terminologie vstupují v souèasné dobì velmi èasto i anglické termíny. Pro ochrnutí poloviny tìla se používá pojem hemiparéza a myslí se tím ochrnutí centrálního pùvodu, tj. z nìkteré mozkové hemisféry. Pro ochrnutí horní a dolní konèetiny periferní obrnou, napø. stavy po poliomyelitidì, se spíše používá název paréza (obrna) horní a dolní konèetiny vpravo, nebo vlevo. Paraparéza znamená obrnu obou dolních konèetin zpùsobenou porušením míchy. U dìtské mozkové obrny se ale používá název diparéza (nevíme pøesnì, kde vzniká, nejspíše v oblasti kolem tøetí komory mozkové, tedy nikoliv v míše). Neurologie používá velmi mnoho pojmenování podle autorù, kteøí urèitý pøíznak nebo chorobu popsali, napø. Babinského pøíznak. Nìkdy jeden autor popsal více dùležitých symptomù nebo syndromù. Zde mùžeme jmenovat napø. Wernickeovu percepèní afázii z poruchy temporálního laloku mozku, ale i Wernickeovo-Mannovo hemiparetické držení konèetin u postižení mozku uzávìrem arteria cerebri media. V textu se budeme snažit vždy každý pojem vysvìtlit a použít i jeho synonyma. Pøi stanovení diagnózy v neurologii postupujeme mnohem více hierarchicky než v jiných medicínských oborech. Nervový systém prostupuje celý organizmus a podle stupnì nadøazenosti a podøazenosti pøíznakù – symptomù a souborù symptomù zvaných syndrom je vzájemnì tak provázán, že mnohé pøíznaky se projevují místnì, ale svìdèí o vzdáleném pùvodu, nebo jsou rozptýlené (roztroušené, difuzní). Mají však spoleèného jmenovatele v etiologii, jako napø. roztroušená mozkomíšní skleróza (sclerosis multiplex). Napøíklad nedlouho trvající neobratnost pravé horní konèetiny, zvýšené šlachové reflexy na horní i dolní pravé konèetinì, ponìkud horší vyjadøování

100

95

75

25

25

5

5

0

0

+

Úvod

100

15

95

75

25

5

0

95

(porucha øeèi) jsou symptomy, které nás vedou k syndromu pravostranné hemiparézy topicky vycházející z levé mozkové hemisféry. Patologickoanatomickou nebo etiologickou diagnózu vyslovíme jako pracovní: mohlo by jít o nedostateèné (insuficientní) cévní zásobení v arteria cerebri media vlevo (ponìvadž pyramidové dráhy se køíží) a dále by mohlo jít o rozvíjející se nádor nebo metastázu nádoru v dané oblasti, mùže ale jít i o roztroušenou mozkomíšní sklerózu, nepoznaný chronický subdurální hematom, ale i jiná podezøení, která musíme postupným dalším vyšetøováním a pomocnými vyšetøovacími metodami vylouèit, nebo potvrdit a upøesnit, až je jasná i diagnóza etiologická. Podle toho pak stanovíme terapii. Popis onemocnìní tedy vìtšinou vychází ze sémiologie – nauky o pøíznacích (symptomech), které se sestavují do syndromù. Ty nám pomáhají zjistit místo (topografii) v nervovém systému, kde je porucha, a stanovit topickou nebo také patologickoanatomickou diagnózu a nakonec zjistit chorobného èinitele – patologické agens a stanovit vlastní pøíèinu, tj. etiologii, a vyslovit diagnózu etiologickou.

1.3

100

95

75

100

75

25

5

0

Neurologie a rehabilitace

Neurologie má k rehabilitaci velice blízko. Neurolog prof. G. S. Barolin, autor známé monografie „Neuro-Rehabilitation in Forschung und Praxis“ (Neurorehabilitace ve výzkumu a praxi), vypoèítal že, neurologie má ze všech medicínských specializací k rehabilitaci nejužší vztah, neboť rehabilitaci potøebují nejèastìji neurologiètí pacienti. Rehabilitace je novolatinský pojem, který se døíve ojedinìle používal v rùzných textech. Rehabilitace jako systém ovšem vznikla v USA po 1. svìtové válce, kde ji hned v roce 1918 zaštítili speciálním zákonem. Od té doby v USA vzniklo 6 dalších zákonù o rehabilitaci. U nás velmi dobøe organizoval práci, kterou v USA nazvali rehabilitací, prof. R. Jedlièka ve známém a po nìm pojmenovaném ústavu v Praze na Vyšehradì. Zde vyšla v roce 1916 i publikace, možno øíci, že dodnes moderní, „Výchova mrzákù, zvláštì vojínù-invalidù ku práci výdìleèné“. Slovo mrzák je dnes již velice pejorativní, možno øíci urážlivé. Vyhnout se negativnímu oznaèování osob, které mají nìjak limitovanou aktivitu a potøebující rehabilitaci, se napø. snažil významný berlínský ortoped prof. K. Biesalski. Ve frankofonních zemích se termín rehabilitace používal málo, pøevažovalo zde oznaèení reedukace a readaptace. Po 2. svìtové válce se pojem rehabilitace rychle rozšíøil po celém svìtì. Velkou zásluhu na tom mìla v té dobì vznikající Svìtová zdravotnická organizace (World Health Organization, WHO), dále Rehabilitation International (Rehabilitace mezinárodní), v níž byli jak odborníci, tak laiètí aktivisté a v neposlední øadì i øada váleèných invalidù, kteøí se mìli znovu zaèlenit do života.

100

95

75

25

25

5

5

0

0

100

16


95

75

25

5

0

100

95

U nás naštìstí nebylo mnoho váleèných invalidù, ale vzniklo nìkolik velkých epidemií akutní poliomyelitidy, které u nás iniciovaly rozvoj moderní rehabilitace. U Vlašimi vznikl Státní rehabilitaèní ústav Kladruby. Mùžeme øíci, že rehabilitace øeší pøevážnì funkèní problémy a následky poškození a chorob, nebo že existuje na prvém místì zjištìní pøíèiny nemoci nebo alespoò její sémiologie (souboru pøíznakù) a její kauzální léèení a vedle toho se èasto objevují rùzná snížení aktivity a omezení participace na životnì exponovaných situacích, které øeší rehabilitace. V mnoha smìrech se pojmy pøekrývají a hranice mezi nimi je nepøesná. Jako pøíklad mùžeme uvést pojmy pøemisťování z místa na místo a lokomoce. Jako etiologické diagnózy se nabízejí hemiparéza u náhlé mozkové pøíhody, paraplegie u transverzální léze míšní, myopatie Duchenneova typu, ataxie u roztroušené mozkomíšní sklerózy, radikulární bolest pøi výhøezu meziobratlové ploténky, ale i psychické poruchy, oligofrenie u tìžších forem dìtské mozkové obrny nebo demence pøi pokroèilé ateroskleróze. Dále jsou možné diagnózy traumatologické, jako je úrazová amputace dolní konèetiny nebo artropatické degenerativní zmìny nosných kloubù, internistické – špatné cévní zásobení dolních konèetin, claudicatio intermittens, tromboflebitidy, srdeèní insuficience, plicní insuficience, nebo mùže jít o poruchy smyslové (zraku a sluchu). Ve všech uvedených pøípadech mùže být dominantním problémem reedukace a readaptace na situace, kdy se èlovìk potøebuje pøemístit.

75

25

5

0

Rehabilitace zasahuje na tøech základních úrovních a její místo je zde nezastupitelné: • orgán a jeho funkce, • subjekt – èlovìk, který je orgánovou poruchou limitován v nejrùznìjších situacích, • prostøedí, ve kterém žije, které mùže být facilitující, nebo bariérové.

100

100

95

95

75

75

25

25

5

5

0

0

Neuron, glie a synapse

100

17

95

75

25

5

0

100

95

2


2.1

Neuron (gangliová buòka)

75

25

Pøi studiu neurologie obvykle zaèínáme základním pojmem, tedy nervovou (døíve také gangliovou) buòkou, v souèasné dobì nazývanou neuron (obr. 1). Jde o mikroskopický útvar pouhým okem neviditelný, i když mùže být dlouhý až jeden metr. Neuron je specializovaná buòka, která je schopná pøijmout urèité signály a patøiènými signály odpovìdìt, vést podráždìní, vytváøet kontakty s ostatními neurony a s receptory (smyslové senzitivní buòky) nebo efektory (svaly, žlázy). Termín gangliová buòka je vhodné používat jen pro neurony, které jsou v gangliích (viz dále). V klinické neurologii se používá nìkdy pojem neuron; je tím mínìno spíš velké množství neuronù (nervových bunìk) spojených do svazku, který plní urèitý spoleèný program v centrálním nebo i periferním nervovém systému. Neuron je v celém systému živé dendrity

jádro buòky

perikaryon

Ranvierùv záøez

5

0

konec neuritu se dìlí na vìtí poèet nemyelinizovaných teledendrií

axon èi neurit obalený myelinovou pochvou

Obr. 1 Neuron

100

95

75

hmoty zvláštní tím, že se bìhem života neobnovuje a nedìlí na nové buòky. Poèet neuronù dostáváme již pøi narození jako životní výbavu, a to ve velkém nadbytku v mozkových polokoulích, takže je nestaèíme bìhem života všechny využít. Postupnì odumírají a mozek pøirozenì atrofuje. Aktivní zùstávají jen ty neurony, které jsou soustavnì zapojovány do nervové èinnosti. Neurony se skládají z bunìèného tìla, zvaného také perikaryon, dále z dendritù, stromeèkovitì rozvìtvených vláken, která pøivádìjí do bunìèného tìla informace, a pomìrnì dlouhého, nìkdy i velmi dlouhého axonu, zvaného také neurit, který z bunìèného tìla vystupuje a pøedává informace jiným neuronùm nebo útvarùm, jako jsou svaly nebo žlázy. I dendrit však mùže

100

95

75

25

25

5

5

0

0

100

95

75

25

18


endoneurium vlákna probíhají podélnì a oddìlují jednotlivá vlákna (axony) neuronu

100

95

epineurium vazivové pouzdro periferního nervu, vlákna probíhají podélnì

svazek nervových vláken

75

25

5

5

0

0

axony cévy (vasa nervorum) perineurium vazivová septa ohranièující jednotlivé svazky nervových vláken v periferním nervu (kmeni), vlákna probíhají cirkulárnì

Obr. 2 Prùøez periferním nervem

100

95

75

mít k bunìènému tìlu pomìrnì dlouhou dráhu, což mùžeme pozorovat na dostøedivých senzitivních vláknech v periferních nervech, která pøivádìjí informace do zadních koøenù míšních. Jejich bunìèné tìlo, tzv. pseudounipolární buòka, je podobné písmenu T. Je až v zadních míšních koøenech a neurity z nìj pokraèující jsou velmi krátké a pøivádìjí vzruchy do míšních drah. Jde o èití, které má receptory uložené ve svalech, šlachách, kloubech, fasciích a pokožce a jejich bunìèná tìla jsou v ganglion spinale (malé bílé zduøení pozorovatelné pouhým okem) pøed vstupem neuronu do zadních rohù míšních. Neurit neboli axon se také nìkdy nazývá osové vlákno nebo osový válec, nebo cylindr. Pokud nemá obal, vede vzruchy pomìrnì pomalu a nepøesnì. Èím je neurit silnìjší, díky myelinové pochvì produkované Schwannovými buòkami, které samy jsou též souèástí pochvy, tím vede podnìty rychleji a pøesnìji. Bezprostøednì na axonu je ještì axolema, která je pokraèováním plazmatické membrány bunìèného tìla, pak jsou teprve zmínìné obaly (pochvy), které postupnì vytváøejí gliové Schwannovy buòky – proces se nazývá myelinizace. U mozkových bunìk dochází k myelinizaci až po narození. Neuronových bunìk je mnoho miliard. Neurohistologové se v názorech na jejich poèet rùzní. Neurony se na rozdíl od ostatních bunìk tìlesných tkání uèí novým informacím a vytváøejí tak náš nervový psychosomatický (tìlesný a duševní) potenciál. Nervy jsou velká množství neuronù (nervových nebo gangliových bunìk), jejichž neurity jsou spojeny analogicky jako kabel, vystupující nebo vstupující do mozkového kmene nebo míchy (napø. nerv lícní – n. facialis, nerv loket-

100

95

75

25

25

5

5

0

0


100

95

zadní koøen míní senzitivní, aferentní

19

edá hmota míní

100

95

75

75

25

25

5

0

5

míní nerv nervus spinalis

0

pøední koøen míní motorický, eferentní

Obr. 3 Transverzální prùøez míchou

ní – n. ulnaris, nerv trojklaný – n. trigeminus) (obr. 2). Jsou viditelné pouhým okem pøi operaci nebo pøi pitvì. Nerv na svém zaèátku, když vystupuje z míchy, se nazývá nervový koøen až do místa, kde se spojí s nervem nebo lépe s nervovými vlákny, která v daném nervu pøinášejí dostøedivé nebo odstøedivé informace a do míchy vstupují nebo vystupují. Rozeznáváme tedy pøední koøen motorický odstøedivý, eferentní, z míchy vystupující, a zadní koøen senzitivní dostøedivý, aferentní, do míchy vstupující (obr. 3). Po spojení obou koøenù vzniká míšní nerv oznaèovaný èíslem míšního segmentu, napø. C5 (cervikální nervus spinalis pátý), krèní pátý nerv. Postupnì se ale prokázalo, že i pøední koøeny mají urèité množství vláken nervù dostøedivých a naopak zadní koøeny obsahují i nìkterá vlákna odstøedivá (vegetativní). Mnohé periferní nervy, než se stanou nervem podle svého názvu (napø. n. radialis), procházejí úsekem, kterému se øíká pleteò – plexus. V plexu se neurity jednotlivých neuronù vystupujících nebo vstupujících do koøenù rùznì vymìòují a pak teprve vzniká periferní nervstvo.

2.2 100

95

75

25

Nervové vlákno

Nervové vlákno je nepøíliš pøesný pojem, pøesto však èasto používaný, nejèastìji jako název pro neurit. Nervové dráhy, latinsky tractus, jsou na sebe funkènì napojené neurony, ale v centrálním nervovém systému v mozku a míše (napø. pyramidová dráha nebo spinotalamická dráha). Také se mùžeme setkat s pojmem provazce (napø. míšní), kterým se míní totéž co dráhy. Nervové dráhy jsou bílé, na rozdíl od nahromadìných bunìèných tìl, která mají barvu šedou. Bílou barvu vytváøejí myelinové pochvy jednotlivých neuritù nebo dendritù. Podle toho také makroskopicky dìlíme ner-

100

95

75

25

5

5

0

0

100

20


100

95

75

95

vovou tkáò na bílou a šedou. V mozku je šedá mozková kùra na povrchu mozkových hemisfér, v míše je naopak uprostøed, obalena bílou hmotou. Na pøíèném øezu má tvar motýlích køídel.

25

5

0

75

25

2.3

Gliové buòky

5

Nervový systém obsahuje kromì neuronù (gangliových bunìk) také gliové buòky, které jsou ještì mnohonásobnì poèetnìjší než neurony. Gliové buòky mají úlohu podpùrnou a servisní, obstarávají výživu a ochranu neuronù, respektive celého nervového systému. Napø. Schwannovy gliové buòky obtáèejí axony (neurity) neuronù (gangliových bunìk) a tvoøí tak myelinovou pochvu tìchto axonù (neuritù) a zlepšují rychlost a pøesnost vedení neuritem. Gliové buòky se normálnì množí dìlením. Na rozdíl od neuronù se mohou zvrhnout v nádorové bujení.

2.4

0

Synapse

Neurony se na sebe napojují synapsemi (obr. 4). Synapse jsou na zaèátku dendritù a na konci neuritù. Jde o malé rozšíøení koncové èásti nervového vlákna, které se tìsnì dotýká podobného rozšíøení nervového vlákna druhého neuronu, který nervový podnìt (informaci) pøejímá. Nìkdy jsou synapse napojeny pøímo na bunìèné tìlo (perikayron). Místo vzájemného dotyku dvou neuronù se nazývá synapse a skládá se z presynaptické membrány, synaptické štìrbiny a postsynaptické membrány, která náleží dalšímu neuronu (gangliové buòce). Synaptická štìrbina je ve skuteènosti jen virtuální prostor, který je široký 20, nejvýše 30 nanometrù (1 nanometr je 10–9 metru nebo 10 angströmù). Do tohoto prostoru je pøi dobìhnutí akèního nervového bioelektrického potenciálu neboli nervového vzruchu na presynaptickou membránu uvolnìna chemická látka nazývaná neurotransmiter a vpravena do intersynaptické štìrbiny, kde vyvolá na postsynaptické membránì druhé buòky postsynaptický popresynaptická membrána

vezikuly

100

100

95

95

75

25

postsynaptická membrána

synaptická tìrbina

Obr. 4 Schéma synaptického spojení. Kde nejsou vezikuly, jde o pøenos podnìtu elektricky

75

25

5

5

0

0


100

21

95

75

25

5

0

95

tenciál. Dlouho byl znám jako neurotransmiter na vegetativním nervstvu pouze adrenalin (pozdìji se prokázalo, že jde o noradrenalin), který vyvolává excitaèní, budivý podnìt, a acetylcholin, který vyvolává inhibièní, tlumivý podnìt. V nervovém systému se excitace i inhibice chápou jako aktivní dìje. Používá se název adrenergní a cholinergní synapse. V souèasné dobì jsou objevovány další a další transmitery takovým tempem, že je zatím tìžko stanovit všechny jejich vlivy a kvality. Nìkteré pøenosy nervových podnìtù se dìjí nikoliv neurochemickou cestou, ale pøímo bioelektrickou, tedy bez chemického neurotransmiteru. Tento zpùsob vedení nervových vzruchù je však u èlovìka menšinový (objevuje se napø. v srdeèním svalu).

2.5

100

95

75

100

75

25

5

0

Vzrušivost neuronu

Všechny nervové buòky mají membrány, které jsou zdrojem elektrického napìtí. Mezi vnìjší a vnitøní èástí bunìèné membrány existuje potenciál, jehož hodnota je –80 až –90 µV. Dùvodem je odlišná koncentrace jednotlivých iontù vnì a uvnitø tìla buòky zapøíèinìná polopropustností (semipermeabilitou) pro jednotlivé molekuly chemických látek. Klidový membránový potenciál je dùsledkem rovnováhy koncentrace jednotlivých iontù. Uvnitø buòky je znaèné množství bílkovin, které nemohou procházet membránou a které nesou záporný náboj, zápornì nabité ionty – anionty, napø. chloridové ionty Cl–, ale i jiné, tvoøící celkovou výraznou pøevahu záporného náboje. Látky nesoucí náboj mohou membránou procházet jen za pøedpokladu, že pro nì excituje buï kanál, nebo specifický pøenašeè. Na povrchu buòky pøevažuje kladnì nabitý náboj – kationt.V dùsledku toho jsou kladnì nabité ionty pøitahovány do nitra buòky. Je to však možné pouze pro kationt K+, ponìvadž zevní kationt Na+ je pøíliš velký vzhledem ke svému hydrataènímu obalu. Anionty jsou naopak negativním aniontovým vnitøkem buòky odpuzovány. Pokud jsou elektrické náboje v rovnováze, hovoøíme o polarizaci, pøípadnì hyperpolarizaci, nervová buòka je v klidu a trvá elektrické napìtí okolo –70 až –80 µV. Snižováním napìtí na membránì bunìèného tìla akèním potenciálem (podráždìním), pøicházejícím po jiných neuritech na vlastní dendrity, a tak na bunìèné tìlo neuronu, dochází k labilnímu stavu, dráždivost se zvyšuje. V membránì se otvírají kanálky i pro Na+ ionty a pro K+ ionty. Dùsledkem je zmìna potenciálu membrány – depolarizace, která trvá pøes jednu milisekundu a vzniká pøi ní bioelektrický bunìèný akèní potenciál – vzruch. Po vzruchu následuje krátká doba, kdy není možno nervovou buòku podráždit, tzv. refrakterní (utlumená, neteèná) fáze. Vzruch, bioelektrický potenciál, pokraèuje na axon (neurit), aniž by se jeho napìtí pøíliš snižovalo, a velkou rychlostí smìøuje až na konec k synaptickému spojení s dalším neuronem (respektive gangliovou buòkou). Na synapsi dojde k vyvolání postsynaptického potenciálu na druhé kontaktní neuronové (gangliové) buòce. Postsynaptický potenciál buï snižuje membránové napìtí, vzniká excitaèní postsynaptický potenciál, kterým mùže být vyvolán akèní potenciál neuronu, nebo se napìtí zvyšuje a vzniká inhibièní postsynaptický potenciál – dochází

100

95

75

25

25

5

5

0

0

100

22


95

75

25

5

0

100

95

spíše k polarizaci, a tím se snižuje pravdìpodobnost vzniku akèního potenciálu. Pøi pøenosu akèního potenciálu na synapsi dochází vždy, byť i jen k velmi krátkému zdržení prùbìhu nervového vzruchu. Zdržení je mìøitelné citlivými pøístroji, které mohou pøibližnì stanovit, kolik neuronù se na daném podnìtu podílí, než dojde k efektoru, jehož potenciál se rovnìž mùže snímat. Mohou tak posoudit pøípadné poruchy vedení mezi neurony. Metoda se používá pøi vyšetøování tzv. sumací evokovaných potenciálù. Systém se využívá v rehabilitaci hybných poruch pøi facilitaèních metodách buï postupným opakovaným (sukcesivním) dráždìním z jednoho receptoru, napø. pokožky, nebo dráždìním z více receptorù souèasnì (simultánnì), napø. pokožky, kloubu a vestibulárního aparátu.

2.6

75

25

5

0

Ganglion

Ganglion je uzlina. Je to vìtší množství neuronù nebo neuronových bunìèných tìl (gangliových bunìk), které vytváøejí jakousi pøepojovací stanici. Èasto se název ganglion používá pro pøepojování dostøedivých nervových impulzù pro vegetativní nervový systém sympatiku a parasympatiku. Bazální ganglia, která jsou velkým soustøedìním mozkové šedi, tedy tìl gangliových bunìk v mozku, jsou dostøedivá i odstøedivá. Spinální ganglion zadních míšních koøenù je místo, kde jsou soustøedìna bunìèná tìla dostøedivých neuronù smìøujících do míchy. Oznaèení ganglion tedy není zcela jednoznaènì definované.

2.7

Nucleus

Nucleus znamená jádro. Je to podobnì jako ganglion nahromadìní vìtšího poètu bunìèných tìl (perikaryon), které tvoøí vìtšinou zaèátek nebo konec nìjaké nervové dráhy nebo nervu. Pokud jde o zaèátek, eferentní neuron smìøující do periferie, používá se oznaèení nucleus originis (odkud zdroj pochází, kde vzniká), pokud jde do centra z periferie, pak se používá oznaèení nucleus terminalis (kam pøivádí své impulzy). Pojem jádro je ve fyziologii používán i v jiném smyslu, napø. jako jádro buòky (obr. 5).

100

100

95

95

75

75

25

25

5

5

0

0


100

23

95

95

75

25

100

75

1

12

2

13 14

3

25

15 5

4

0

5 6 7 8 9 10 11 motorická jádra (nucl. originis)

16

5

0

17 18 19 20 21 22 23 jádra senzitivní (nucl. terminalis)

Obr. 5 Nervová jádra mozkových nervù v mozkovém kmeni 1 = nucl. dorsalis n. oculomotorii (Edinger-Westphali), 2 = nucl. n. oculomotorii (III.), 3 = nucl. n. trochlearis, 4 = nucl. motorius n. trigemini (V.), 5 = nucl. n. abducenti (VI.), 6 = nucl. motorius n. facialis (VII.), 7 = nucl. dorsalis n. facialis (VII.) (nucl. salivatorius superior), 8 = nucl. salivatorius inferior (IX.), 9 = nucl dorsalis n. vagi (X.), 10 = nucl. ambiguus (IX. + X.), 11 = nucl. n. hypoglossi, 12 = colliculus superior, 13 = corp. geniculatum mediale, 14 = colliculus inferior, 15 = nucl. terminalis nervi trigemini, 16 = brachium pontis, 17 = colliculus facialis, 18 = nuclei vestibulares, 19 = nuclei cochleares, 20 = nucl. sollitarius n. VII. et IX., 21 = trigonum n. hypoglossi, 22 = nucl. spinalis n. trigemini, 23 = nucl. commissuralis

100

100

95

95

75

75

25

25

5

5

0

0

100

100

95

95

75

75

25

25

5

5

0

0

100

100

95

95

75

75

25

25

5

5

0

0

Èití a jeho poruchy

100

25

95

75

25

95

3


3.1

Receptory senzitivního èití (aferentní informaèní systém)

5

0

Organizmus stále pøijímá velké množství informací z vnìjšího prostøedí i z prostøedí vlastního tìla. Informace podávají orgány zvané receptory nebo také primární receptorové neurony, nebo primární smyslové buòky. Mají povahu pravých neuronù, jež zùstaly vysunuty zcela na periferii a prostøednictvím svých specifických dendritù jsou schopny reagovat na pøíslušná podráždìní. Pro všechny receptory je charakteristické, že z nich vycházející neurity získaná podráždìní pøedávají dál do nitra nervového systému. Mnoho aferentních informací ani nepøichází do vìdomí, ani si je neuvìdomujeme, ale jsou dùležité jako pojistka správného chodu orgánu nebo nìkterého tìlesného systému. Pokud si však máme nìkteré smyslové vjemy uvìdomit, musí být zachovaná urèitá hladina vìdomí; napø. vnímání bolesti, kterou lze eliminovat narkózou. Ponìvadž rùzné druhy receptorù pøepojují své informace na rùzné aferentní nervové dráhy v míše, v kmeni mozkovém nebo v mozkových hemisférách s pomìrnì stabilním prùbìhem, je znalost tìchto drah a jasné vyšetøení typu senzitivního podráždìní dùležité. V mnoha diagnostických rozhodnutích má porucha nìkterého typu èití zcela zásadní význam. Porucha mùže být buï nadmìrné patologické dráždìní, intenzivnì vnímané, nebo naopak velmi nízké až chybìjící, nebo nìjak deformované. Receptory mùžeme dìlit z nìkolika hledisek: – telereceptory, – exteroreceptory, – receptory hlubokého èití, – enteroreceptory.

3.1.1

100

95

75

25

100

75

25

5

0

Telereceptory – èich, zrak, sluch

Èichové receptory jsou v nosní sliznici. Pøimìøeným podnìtem jsou chemické látky ve vzduchu, které se rozpouštìjí v hlenu nosní sliznice. Receptorem je buòka, která vybíhá do sliznice dendritem, v tomto pøípadì zvaném èichová tyèinka zanoøená do hlenové vrstvy sliznice. Vzniká biochemický dìj, který vyvolá bioelektrický potenciál v èichové buòce, který pokraèuje axonem, zvaným fila olfactoria. Èichové informace se pak pøenášejí do èichového centra „mozku“ (rinencefala). K èichu bývá pøipojena chuť, i když není telereceptorem. Jejím receptorem jsou chuťové pohárky pod povrchem sliznice jazyka, ale i jiných èástí ústní dutiny, hlavnì patra. Senzitivnì jsou propojeny s neuronem VII., IX. a X. mozkového nervu. V mozkové kùøe chuť vnímáme v parietálním laloku, ale též má silné spojení s emocionálními centry v limbickém systému. Chuť je chemorecepèní vjem, vývojovì vel-

100

95

75

25

5

5

0

0

100

26


100

95

75

25

5

0

95

mi starý. Nacházíme ho u nejprimitivnìjších organizmù žijících v tekutém, respektive ve vodním prostøedí. Teprve u organizmù žijících na zemi se od chuti diferencuje èichový aparát, chemoreceptor látek v atmosféøe. U nìkterých savcù se pak stává dominantním receptorem pro vnímání zevního prostøedí. Z rehabilitaèního pohledu je jak chuť, tak èich jedním z dùležitých receptorù, které využíváme pøi facilitaci vìdomí u osob, u nichž došlo k jeho ztrátì, nebo které jsou ve vegetativním stavu. Zrakové receptory pøijímají svìtelný impulz upravený optickým aparátem oka. Svìtlo se pøemìòuje na sítnici, která obsahuje velké množství bipolárních bunìk (s dendrity a axony) zvaných èípky a tyèinky. Ty svìtlo pøemìní na kódovanou informaci øady bioelektrických potenciálù a posílá ji optickým nervem (po pøekøížení se nazývá tractus opticus), který se pøes corpus geniculatum laterale dostává do okcipitální zrakové kùry mozkové. Sluchové receptory pøijímají zvuky upravené zevním a støedním uchem a jeho aparátem a vnímají je jako chvìní tekutiny vnitøního ucha Cortiho orgánem. Urèité množství chvìní se pøenáší pøímo skalní kostí (kostní vedení). V Cortiho orgánu jsou vláskové buòky schopné na uvedené chvìní reagovat. Sluchová dráha jde do corpus geniculatum mediale a konèí ve sluchovém, temporálním laloku mozkovém.

3.1.2

75

25

5

0

Receptory povrchového èití – hmat

Povrchové receptory se také nazývají exteroceptory. Jsou na povrchu tìla a informují nás o bezprostøedním doteku na povrchu pokožky. Obecnì je mùžeme nazvat hmatem. Vnímáme je dotekem a tlakem (obr. 6). bolest volná nervová zakonèení dotek tìlísko Meissnerovo

chlad tìlísko Krauseovo teplo

tlak 100

95

tìlísko Vaterovo-Pacchiniho v hlubích vrstvách

75

25

tìlísko Ruffiniho 100

95

75

Obr. 6 Schéma senzitivních tìlísek v pokožce

25

5

5

0

0

100


27

95

75

25

5

0

100

95

Vaterova-Pacchioniho tìlíska, ležící v hlubších vrstvách pokožky, mají lamelární tvar, rychle se adaptují a jsou schopná rozlišovat i vibrace. Golgiho-Mazzoniho tìlíska jsou podobná pøedešlým a vyskytují se v pojivové tkáni. Meissnerova tìlíska jsou uložena na povrchu pokožky v papilách škáry, rovnìž se rychle adaptují. Krauseho tìlíska jsou uložena v hlubokých vrstvách škáry. Merklovy destièky jsou uloženy nejménì hluboko v epidermis a adaptují se pomalu. Zvláštní dotekové vjemy jsou tepelné a chladové a zprostøedkovávají je termoreceptory. Jsou to volná nemyelinizovaná zakonèení nervových vláken, která vnímají teplo a chlad. Pøi podráždìní teplem, které je velmi rozdílné od teploty pokožky ve smyslu plus i minus, jsou vjemy pociťovány jako bolestivé. Bolest je natolik významný fenomén, že jí v následujícím textu vìnujeme samostatnou stať.

75

25

5

0

q Spojení povrchových termických receptorù èásteènì taktilních a bolestivých s vyššími centry Spojení receptorù z pokožky nebo sliznice do míchy je jednoneuronové. Bunìèná tìla jsou ve spinálním gangliu zadního míšního koøene, axony vstupují do zadních rohù míšních. V míše se napojují na druhý neuron, se kterým se pak køíží a pøechází na úrovni segmentální na druhou stranu a tam spoleènì stoupají v tractus spinothalamicus do mozkového kmene, kde se pøepojují na další, tøetí neuron. Pocity z pokožky a sliznic si uvìdomujeme v parietálním laloku kùry mozkové. q Vyšetøení povrchového èití Povrchové èití vyšetøujeme tak, že se dotýkáme pokožky vyšetøovaného, který má zavøené oèi. Dotýkáme se nepravidelnì ostrým (špendlíkem) a tupým pøedmìtem a vyšetøovaného žádáme, aby pøi pocitu doteku sdìlil, jak ho vnímá, zda jako ostrý, nebo tupý. Stejnì tak vyšetøujeme pomocí dvou zkumavek, z nichž jedna je naplnìna horkou vodou a druhá studenou. Vyšetøovaný odpovídá, zda vnímá dotek jako horký, nebo studený. Údaje zakreslujeme do obrázku postavy na vyšetøení èití. Vyšetøení èití je nároèné na èas a na spolupráci nemocného. Bìžnì jsou k dispozici schematické obrazy postav na vyšetøení poruchy èití tzv. periferních vláken a poruchy koøenové (obr. 7–11). 100

100

95

95

75

75

25

25

5

5

0

0

100

28


100

95

95

75

n. trigeminus I.

75

25

n. trigeminus II. n. trigeminus III. n. auricularis magnus n. cutaneus colli later. n. cutaneus colli ant.

25

5

0

5

nn. supraclaviculares

0

nn. intercostales rami med. nn. intercostales rami lat.

n. palmaris ulnaris n. ulnaris (r. vol.)

n. axillaris n. cut. brach. med. et intercostohumeralis n. musculocutaneus n. cut. antebrach. med. ram. vol. n. palmaris (medianus) n. radialis n. medianus

n. cut. femor. lat. n. iliohypogastricus n. lumboinguinalis n. ilioinguinalis n. spermaticus ext. n. pudendus n. obturatorius n. cut. femoris ant. (femoralis) n. cut. surae lat. (peronaeus) n. saphenus

100

95

75

25

n. suralis n. peronaeus superfic. n. peronaeus profundus n. plantaris lat. n. plantaris med.

Obr. 7 Schéma povrchového èití, do kterého se zakreslují získané údaje vyšetøované osoby (pøední strana tìla)

100

95

75

25

5

5

0

0

100


29

95

75

25

95

n. trigeminus I. n. occipitalis major n. occipitalis minor n. auricularis magnus n. cutaneus colli lat. nn. supraclaviculares nn. intercostales ram. post.

5

0

100

75

25

5

nn. intercostales ram. lat. n. axillaris

0

n. cut. brach. post. (radialis) n. cut. brach. med. n. cut. antebrach. dors. (radialis) n. musculocutaneus n. cut. antebrach med. (ramus dors.) n. radialis n. ulnaris (ram. dors.) medianus

n. ulnaris (r. vol.) n. iliohypogastricus (ram. iliacus) nn. clunium (lumb.) nn. clunium int. (sacral.) n. cutaneus femoris lat. n. cutaneus femoris post. n. saphenus n. cutaneus surae med. (peronaeus) n. cutaneus sur. lat. (peronaeus) n. suralis rami calcanei (n. tibialis) n. plantaris lat. (n. tibialis) 100

95

n. plantaris med. (n. tibialis) n. saphenus

75

25

100

95

75

Obr. 8 Schéma povrchového èití podle areae nervorum, do kterého se zakreslují získané údaje vyšetøované osoby (zadní strana tìla)

25

5

5

0

0

100


30

100

95

95

CII

75

C CII CIII CIII CIV CVI CIV DI DI DII DII DIII

CII

25

CIII CIII

CIV 5

CV

DII

0

CIV DII DIV

DIV CVI DI

DVI

DVI

DVIII DX

CVII

DI

CVI DII

CVI DII

DI

DX DXII

DXII LI

DVIII

CV CV

SIII

LI

CVIII CVII

DIV

DIV

DVI

DVI

DVIII

DVIII

DX

DX

DXII LI LII LIII LIV LIV

DXII

CVII CVIII

25

CIV

5

CV CVI

DII

0

CVII

CVIII DI

LI

LII

CVII

SIV SIV SIII

SI SIII

LII

75

LII

LII L SII III

LIII

CVIII LIII

SII LIV

LV LIV

CVII

LIII

LIV

SI

LV

LIV

SI SI LV

100

Obr. 9 Schéma koøenového èití (podle Müllera-Hillera-Spatze) Na pravé polovinì tìla jsou hranice kožních dermatomù, na levé polovinì tìla jsou støední hranice dermatomù. Do schématu se zakreslují koøenové poruchy èití.

100

95

95

75

75

25

25

5

5

0

0


100

31

100

95

95

75

75

25

25

5

5

0

0

Obr. 10 Vyšetøení povrchového èití Nepravidelnì se dotýkáme ostrým, nebo tupým pøedmìtem (eventuálnì prstem).

Obr. 11 Vyšetøení tepelného povrchového èití Dotýkáme se nepravidelnì kùže zkumavkami s teplou a studenou vodou.

3.1.3 100

95

75

25

Receptory hlubokého èití

Hluboké propriceptivní orgány jsou zanoøeny ve svalech jako tzv. svalová vøeténka a dále na úponech šlach Golgiho tìlíska. Jejich aferentní informace si uvìdomujeme jen èásteènì. Poznání funkce senzitivních orgánù pøíènì pruhovaného kosterního svalu se podaøilo až pomocí elektronového mikroskopu a elektromyografie a zatím pouze na zvíøatech. Fyziologická funkce tìchto orgánù u èlovìka není ještì zcela objasnìna. Jde o dùležitý systém v rehabilitaci pohybových funkcí u poruch centrálního motoneuronu.

100

95

75

25

5

5

0

0

100

32


100

95

95

75

75

1a aktivuje motoneuron α 25

25

5

5

0

0

γ

α 1b inhibuje vlastní motoneuron γ jako ochrana pøetíení

Golgiho tìlísko

1a

1a

γ

100

95

75

γ-aktivita vyvolává pøedpìtí intrafuzálních svalových vláken vøeténka a tím zvýenou aktivitu 1a aferentního neuronu a zvyuje pohotovost motoneuronu α ke kontrakci.

Obr. 12 Gama klièka svalového vøeténka

γ γ-aktivita nulová sniuje i drádivost motoneuronu α.

100

95

75

25

25

5

5

0

0

100


33

95

75

25

5

0

100

95

75

100

95

Svalové vøeténko (obr. 12) je zvláštní senzitivní orgán, který podává aferentní informaci o tom, jak je sval aktivnì napjatý, nebo naopak pasivnì protažený. Souèasnì však mùže být samo øízeno svými svalovými vlákny, která nejsou pøíènì pruhovaná a která zvyšují, nebo snižují pohotovost k protažení vlastního pøíènì pruhovaného svalu, do kterého je zapojeno a o kterém podává centrálnì informaci. Svalová vlákna vøetének se na rozdíl od pøíènì pruhovaných svalù nazývají fuzimotorická (fusus = latinsky vøeteno). Vøetenovitý tvar je podmínìn nahromadìním bunìèných jader ekvatoriálnì (ve støední rovinì vøeténka). Fuzimotorická vlákna nemohou pohybovat svalem, do kterého jsou zapojena, nejsou upnuta ke šlaše, ale jsou vmezeøena mezi normální svalová vlákna, takže mohou registrovat jejich délku. V pøedních rozích míšních jsou dva druhy motorických bunìk: motorické buòky alfa, které silnými myelinizovanými, rychle vedoucími neurity aktivují na myoneurálních ploténkách pøíènì pruhované svaly, a motorické buòky gama (menší velikostí i poètem), které slabými nemyelinizovanými vlákny øídí výše uvedená fuzimotorická svalová vlákna vøetének a která nemùžeme ovlivnit vùlí. Vøeténka mají zvláštní anulospirální tvar, který lze pøirovnat ke spirálnímu pérku obtáèejícímu vøeténko a pøecházejícímu v jedno z nejrychleji vedoucích myelinizovaných nervových vláken typu 1a. Toto vlákno z vøeténka jde do pøíslušného zadního koøene míšního a dále po prùchodu zadními rohy míšními se na segmentální úrovni napojuje synapsí na dendrit vlastní motorické buòky alfa a ovlivòuje její polarizaci, pøípadnì vyvolává depolarizaci a svalový stah pøíènì pruhovaných svalových vláken. Kromì toho mohou fuzimotorická svalová vlákna vøeténka, která jsou umístìna polárnì, natahovat kontrakcí vyvolanou motorickými vlákny gama anulospirální útvar, který je umístìn ekvatoriálnì. Pokud pøicházejí z centrálních èástí nervového systému aktivaèní podnìty na malou motorickou buòku gama, pak mohou neurity této buòky výraznì napnout anulospirální útvar a zvýšit tak dráždìní vlastního motoneuronu alfa snížením polarizace jeho bunìèné membrány. Víme, že podnìty aktivaèní i inhibièní pøicházejí hlavnì po retikulospinální dráze, ale pravdìpodobnì i z jiných drah. Aktivaèní vliv si mùžeme ovìøit pøi vybavování fyziologických šlachových reflexù na dolních konèetinách napø. Jendrassikovým manévrem (obr. 13). Vyšetøovaná osoba zahákne vší silou prsty a táhne je od sebe. Reflexní odpo- Obr. 13 Jendrassikùv manévr na aktivìï šlachových reflexù, napø. patelárních nebo vaci gama klièky Achillových šlach, se výraznì zvýší.

75

25

5

0

100

95

75

25

25

5

5

0

0

100

34


95

75

25

5

0

100

95

Pozdìji se zjistilo, že kromì tìlísek klasického vøetenovitého tvaru existují ještì další, spíše podlouhlá tìlíska, která nemají bunìèná jádra nahromadìna ekvatoriálnì, ale øetìzovitì za sebou. Z tìchto podlouhlých vøetének vycházejí rovnìž aferentní nervová vlákna, ponìkud tenèí, typu II, pomaleji vedoucí, která „pálí“ (lze z nich snímat bioelektrické mikropotenciály), když je sval v klidu. Jde zøejmì o dùležitou informaci pro centrální nervový systém, ale jejich propojení není zcela jasné. Vøeténka jsou umístìna v tìle nejvíce na extenzorech, tedy v antigravitaèních svalech. Tím, že se aktivují pøi zatížení svalù jejich protažením, je náš nervový systém informován o situaci na periferii pøedevším z antagonistických svalù. Tím si také mùžeme vysvìtlit, že sval, pokud je zbaven funkce svého antagonisty, i když dobøe inervován, vypadává z povìdomí v centrálním nervovém systému a ztrácí svou výkonnost. Tato porucha se nazývá alienace (alienare = latinsky zcizit), nìkdy se také používá výraz pseudoparéza. Pokud se zachovalý sval necvièí, postupnì sám také atrofuje. Tyto pøípady se èasto vyskytly u nemocných po poliomyelitidì.

75

25

5

0

q Golgiho šlachové tìlísko Camillo Golgi byl významný neurohistolog a je po nìm pojmenováno více histologických útvarù. Šlachové tìlísko je v místech úponu šlach a má podstatnì vyšší práh dráždivosti než svalové vøeténko. Aktivuje se až v okamžiku, kdy šlacha pøíslušného svalu je znaènì napjatá, a pak zaène pùsobit aferentními podnìty inhihibiènì na vlastní sval a pomocí interneuronù aktivaènì na sval antagonistický. Je to obrana pøed možností mechanického poškození svalu, eventuálnì utržení šlachového úponu. U decerebrovaných zvíøat je prokazatelný tzv. pøíznak sklapovacího nože na m. quadriceps femoris. Když se zkrácený sval prudce protáhne, cítíme stoupající svalový odpor, který v urèitém okamžiku ke konci natahování pomìrnì náhle poklesne. Fenomén se tedy nazývá pøíznak sklapovacího nože a vysvìtluje se náhlým zapojením aktivit Golgiho šlachových tìlísek. Podobný fenomén si mùžeme ovìøit i na lidských svalech pøi centrální obrnì a nazýváme jej spasticitou. Neurofyziolog Sherington, který pøíznak popsal u decerebrovaných koèek, používal výraz rigidita. Je tøeba vìdìt, že pojem rigidita se v humánní medicínì používá pro svalový plastický odpor u extrapyramidových poruch – u Parkinsonovy nemoci.

100

95

75

q Vyšetøení receptorù hlubokého èití K hodnocení receptorù hlubokého èití slouží jednak uvedené rychlé protažení svalu a dále šlachové reflexy vybavované neurologickým kladívkem a nìkterá vyšetøení elektromyografická (obr. 14). Vyšetøení hlubokého èití doplòujeme vyšetøením polohocitu. Vyšetøovanému pohybujeme prsty na rukách a prstci na nohách, aniž by se díval, a øíká nám, jaký pohyb mu provádíme. Dále vyšetøujeme tzv. èití vibraèní – palestezii, pøi kterém pøikládáme rozkmitanou ladièku na pokožku, která je nad nìkterou èástí skeletu. Žádáme vyšetøovaného, aby sdìlil, zda vnímá vibraci a jak dlouho a kdy vnímání vibrace pøestává cítit. Není zcela jasné, které receptory vibraci vnímají. Porucha palestezie

100

95

75

25

25

5

5

0

0


100

35

95

100

95

75

75

A

B

25

25

5

5

0

0

Obr. 14 Vyšetøení receptorù hlubokého èití A – Vibraèní èití. Rozkmitáme ladièku o pevný pøedmìt a ovìøíme si její vibraèní pocit (nejlépe na vlastním èele). Pak pøiložíme ladièku na èelo vyšetøovaného. Na hlavì nikdy nebývá porušené vibraèní èití. Pak pøikládáme vibrující ladièku na místa na tìle a žádáme, aby sdìlil, jak dlouho vibraci vnímá, pøípadnì sdìlil rozdíly vjemu. B – Polohocit. Prstce držíme lehce ze strany a žádáme vyšetøovaného, aby urèil, kterým prstcem a kterým smìrem (nahoru nebo dolù) pohybujeme.

však svìdèí pøedevším o poruše v zadních míšních provazcích. Získané informace opìt zakreslujeme do výše uvedených schematických obrazù postav.

100

95

75

q Neuronové spojení hlubokých posturálních vibraèních a èásteènì i povrchových receptorù s vyššími nervovými centry (obr. 15 a 16) Urèitá èást nervových vláken (axony) v zadních koøenech míšních bez interpolace vstupuje do zadních provazcù míšních. Fasciculus gracilis Golli a fasciculus cuneatus Burdachi smìøují kraniálnì až do prodloužené míchy, kde se teprve køíží a pøepojují na druhý neuron. Tento typ slouží hluboké posturální vibraèní citlivosti, kterou si uvìdomujeme. Je v ní èásteènì i doteková citlivost, kterou též vnímáme. Vzruchy ze svalstva i pokožky jsou vedeny až do mozkové kùry a pøispívají k procesu sebeuvìdomování tìlesného schématu a uvìdomování si aktuální polohy údù a svalového napìtí. Další èást koøenových vláken, konèící kolem bunìk v krèku zadního rohu míšního, se dál na téže segmentální úrovni køíží a pøechází na druhou stranu míchy. Tyto nervové buòky, pøinášející proprioceptivní informace (vzruchy), jsou v míše seskupeny do dvou jader, laterálního Bechtìrevova a mediálního Stillingova-Clarkova. Z tìchto jader pak pokraèují vzhùru v postranních provazcích míšních jako tractus

100

95

75

25

25

5

5

0

0

Tato publikace je pro urèené odborné pracovníky ve zdravotnictví

Recommend Documents