ANTIKONCEPCE. MUDr. Alexandr Barták. Tato publikace je určena pro odborné pracovníky ve zdravotnictví

��

��

��

��

MUDr. Alexandr Barták

ANTIKONCEPCE Tato publikace je určena pro odborné pracovníky ve zdravotnictví. Vydala Grada Publishing, a.s. U Průhonu 22, 170 00 Praha 7 tel.: +420 220 386 401, fax: +420 220 386 400 www.grada.cz jako svou 2522. publikaci Odpovědná redaktorka Jana Dulíková Sazba a zlom Milan Vokál Počet stran 132 Vydání 1., 2006 Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a. s. Husova ulice 1881, Havlíčkův Brod © Grada Publishing, a.s., 2006 Cover Photo © profimedia.cz/CORBIS ISBN 80-247-1351-9

Obsah / O autorovi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 / Předmluva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 / Historie antikoncepce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 / První teoretické intermezzo: O stavbě ženských a mužských pohlavních orgánů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 / Přehled antikoncepčních metod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 / Spolehlivost antikoncepčních metod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 / Přerušená soulož . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 / Kondom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 / Chemická antikoncepce (krémy a čípky) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 / Nitroděložní tělíska . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Historie nitroděložní antikoncepce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Jak tělísko působí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Jak tělíska vypadají . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Výhody a nevýhody nitroděložních tělísek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 Pozitiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 Negativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 Jak tuto antikoncepci získat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 / Druhé teoretické intermezzo: O hormonech a funkci ženských pohlavních orgánů . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 / Kombinovaná hormonální antikoncepce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Princip hormonálních antikoncepčních tablet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Typy antikoncepčních tablet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

5

ANTIKONCEPCE

Kauza estrogen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 Kauza progestin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 Nežádoucí účinky a jiné problémy okolo antikoncepčních tablet . . . . . . . . . 68 Žilní systém . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Srdce a tepny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Jaterní poškození . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 Antikoncepce a rakovina prsu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Váhový přírůstek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Pokles libida a psychické změny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 Bolesti hlavy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 Nausea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 Nepravidelné krvácení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 Ostatní nepříjemnosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 Celkové zhodnocení rizik antikoncepčních tablet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 Příznivé účinky hormonální antikoncepce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 Rakovina dělohy a vaječníků . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 Gynekologické záněty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 Bolestivá menstruace a předmenstruační potíže . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 Mimoděložní těhotenství . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 Krevní ztráta při menstruaci a úprava cyklu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 Další příjemné vedlejší účinky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 Antikoncepce a krása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 Jak antikoncepci získat a jakou si vybrat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 Jak antikoncepční tablety užívat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Posuny menstruace a „dlouhý cyklus” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 Zapomenutí tablety a jiné chyby v užívání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 Věk, kouření a antikoncepce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 / Antikoncepční náplasti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 / Minipilulky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 / Injekce a implantáty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 / Nitroděložní antikoncepční systém . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 / Antikoncepce u mladistvých . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 / Postkoitální antikoncepce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118

6

OBSAH

/ Když všechno selže (o umělém přerušení těhotenství) . . . . . . . . . . . . . . 121 Interrupční zákon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 Jak se interrupce dělá . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 „Miniinterrupce“ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 „Potratová pilulka” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 Zdravotní důsledky umělých přerušení těhotenství . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 / Místo doslovu: Úvaha o roli antikoncepce v současném světě . . . . . . . 128

7

Věnuji své ženě, která většinu z popisovaných metod vyzkoušela, a svým dětem, které se přesto narodily.

O AUTOROVI

/ O autorovi MUDr. Alexandr Barták se narodil 11. září 1956 českým rodičům v Pekingu, hlavním městě Čínské lidové republiky. Vystudoval tehdejší Fakultu všeobecného lékařství Univerzity Karlovy v Praze, kde promoval v roce 1982. V roce 1985 složil atestaci prvního stupně v oboru gynekologie a porodnictví, o 5 let později získal v této specializaci i druhý kvalifikační stupeň. Po promoci pracoval v nemocnici v Brandýse nad Labem, k níž si dosud uchoval niterný vztah. Od samého počátku profesionální dráhy jej ovládal zájem o reprodukční medicínu, zvláště gynekologickou endokrinologii. Po 5 letech přešel na tehdejší gynekologicko-porodnickou kliniku Fakultní nemocnice Na Bulovce v Praze a tam se již práci v oblasti endokrinologie a léčby neplodnosti věnoval intenzivně. Krátce po získání druhého specializačního stupně odjel na několik let do Tuniska, kde působil jako porodník v Hôpital Régional de Kasserine. Od návratu do vlasti v roce 1994 pracuje v nestátním zdravotnickém zařízení, kde se věnuje zejména reprodukční endokrinologii a vede program asistované reprodukce (IVF). Je členem České gynekologicko-porodnické společnosti, její Sekce asistované reprodukce a Sekce ultrazvukové diagnostiky. Stal se autorem několika desítek odborných i popularizačních článků, většinou věnovaných tématu plánovaného rodičovství. V posledních letech se zajímá o otázky lidského rozmnožování i v tom nejširším, obecně antropologickém smyslu. To jej nyní přivedlo k doktorandskému studiu na Katedře teorie kultury (kulturologie) Filozofické fakulty Univerzity Karlovy v Praze, kde zpracovává téma o kulturních aspektech lidské reprodukce. Pevně doufá, že studium i doktorskou disertační práci úspěšně dokončí a poté bude ověnčen titulem PhD. Alexandr Barták je již 15 let ženatý a žije se svou rodinou, manželkou a 4 dětmi, v malé obci v Polabí nedaleko hlavního města.

9

ANTIKONCEPCE

/ Předmluva Jen málo oblastí lidské činnosti je tak trvale v centru pozornosti člověka, jako jsou aktivity spojené s rozmnožováním. Mezi nimi nepochybně vede sexualita. Je zdrojem příjemných zážitků, jež klasik české sexuologie Dr. Radim Uzel dokonce přirovnává k účinkům tvrdých drog, ovšem bez jejich nežádoucích dopadů. Až donedávna však byly tyto příjemné zážitky víceméně nutně spojeny s plozením dětí – motivovat jedince k rozmnožování druhu je ostatně i jejich původní evoluční smysl. Teprve moderní antikoncepce dokázala toto osudové spojení přerušit a umožnit člověku užívat příjemných stránek sexu, aniž by si nadělal kupu starostí s dětmi. Je tedy antikoncepce věc veskrze příjemná a z tohoto pohledu život obohacuje. Proto je dobré o ní něco vědět. Na druhé straně ovšem není snad v životě nic, co by bylo obaleno takovou vrstvou pokrytectví, mýtů, pověr a houževnatě tradovaných nesmyslů, jako je sexualita a věci s ní spjaté. Někteří lidé antikoncepci kritizují, protože jednoduše věří, že škodí zdraví. Jiní proti ní brojí z důvodů morálních, ideových nebo náboženských. Občas jsou kritiky prostě lidé závistiví, kterým sexuální život osvobozený od strachu z nechtěného těhotenství leží v žaludku především v duchu známého aforismu, že kdo již nemůže dávat špatný příklad, dává alespoň dobré rady. Charakteristické nicméně je, že ať jsou ideová východiska jakákoliv, skoro všichni halí své námitky do různých zdánlivě racionálních medicínských důvodů. Druhá příčina dezinformací vstoupila (alespoň u nás) do hry poměrně nedávno: antikoncepce je totiž ohromný obchod, v němž se točí veliké peníze. Takové, že pro ně stojí za to trochu (nebo i více) pravdu překroutit, nebo i maličko zalhat, případně trochu víc. Výsledkem je, že některé metody jsou nekriticky vychvalovány, jiné (konkurenční) zase zatracovány. A jak se v té džungli pravd, nepravd, polopravd, lží, pověr, nesmyslů, informací úmyslně i neúmyslně špatných má chudák uživatel nebo uživatelka antikoncepce orientovat, když tomu moc, nebo spíše vůbec, nerozumí?

10

PŘEDMLUVA

Právě jim je určena tato kniha. Klade si za cíl poučit o současné antikoncepci bez zbytečného teoretizování, ale i bez škodlivého zjednodušování, představit ji takovou, jaká v praxi opravdu je. Nemá ambice být vyčerpávající encyklopedií, jen spíše jakýmsi průvodcem. Průvodcem, doplněným úvahami, vlastními postřehy a praktickými radami. Přitom místopřísežně prohlašuji, že jsem, pokud to bylo možné, neopisoval ze starších publikací jiných autorů (jak se někdy děje), že jsem se nenechal ovlivnit penězi farmaceutických firem k nezasloužené propagaci jejich výrobků (jak se často děje) a že se v této knize dočtete jenom to, co jsem na vlastní oči viděl, vyzkoušel nebo čemu jsem se sám rozhodl pevně uvěřit za více než 2 desítky let, po které se živím ženským lékařstvím. Autor

11

ANTIKONCEPCE

/ Historie antikoncepce Říci, že snaha oddělit pohlavní život od plození dětí je stará jako lidstvo samo, zní velmi otřepaně, ale skoro to tak je. V každém pojednání o historii plánovaného rodičovství se uvádí legendární biblický Ónan, který „kdykoliv vcházel k ženě, vypouštěl semeno na zem, aby nezplodil potomka“. „Jeho počínání bylo v očích Hospodinových zlé,“ pokračuje kniha Genesis, „proto jej usmrtil.“ (1. Mojž. 38,9). Příhoda je nejen svědectvím o tom, že to průkopníci plánovaného rodičovství mívali těžké, ale ilustruje i postoj tehdejších oficiálních autorit k těmto aktivitám. Není divu – společnost potřebovala pracovní síly a vládci vojáky. Vysokou porodnost vyvažovala stejně vysoká úmrtnost a populační exploze tehdy ještě nikomu vrásky nedělala. Před antikoncepčními praktikami se spíše varovalo. Ještě v roce 1878 tvrdil Dr. Routh ve svém projevu před Britskou lékařskou společností, že „sexuální fradulence“ (jak byla antikoncepce nazývána), zejména pak užívání kondomu (!), působí řadu vážných chorob, jako je rakovina, poruchy srdeční činnosti, úpadek duševních schopností, ztráta paměti a nakonec všeobecný nervový rozpad s šílenstvím, vedoucím k sebevraždě. Mimochodem, jakkoliv nám to připadá směšné, v tomto duchu pohlížejí na antikoncepci mnozí lidé i dnes, ačkoliv se často zaštiťují argumenty, které na pohled vypadají velmi vědecky. Zmíněný biblický hrdina je tedy legendárním vynálezcem kupodivu nikoliv onanie, ale nejprostší antikoncepční metody, zvané přerušovaná soulož. Jenže ať už existoval, nebo ne, první rozhodně nebyl. Již staří Egypťané doporučovali řadu metod, které měly zabránit početí. Tzv. Petriho papyrus, sepsaný v Egyptě kolem roku 1850 př. n. l., doporučuje zavést před souloží do pochvy pastu vyrobenou z krokodýlího trusu. Pokud by to někomu připadalo poněkud nechutné, nabízejí jiné prameny trus sloní, popřípadě volskou žluč, stromovou smůlu nebo zelí. Staří arabští učenci zase doporučovali vzít pravé varle vlka, obalit je bavlnou nasáknutou olivovým olejem a tento svérázný antikoncepční čípek zavádět před pohlavním stykem do pochvy. Jakkoliv

12

HISTORIE ANTIKONCEPCE

takové metody vypadají velmi bizarně, mohou mít racionální jádro, neboť v řadě těchto podivně vyhlížejících substancí jsou někdy obsaženy látky usmrcující spermie. Stejný princip je ostatně v antikoncepci využíván dosud a moderní antikoncepční čípky jsou vlastně mladším bratříčkem těchto zvláštních prostředků – ale nebojte se, krokodýlí trus v nich není. Hubení spermií obstarávají látky modernější, které navíc působí dezinfekčně. Již ve starověku si však lidé uvědomili meze těchto tzv. bariérových metod: nutnost rušivé a nepříjemné manipulace na pohlavních orgánech těsně před stykem. Proto hledali i jiné metody, snadněji použitelné – například ve starověké Číně mělo ochranu před početím ženy na plných 5 let zajistit spolknutí 24 živých pulců chycených v předjaří. O spolehlivosti si nedělám iluze a nedělal si je již ve 13. století profesor pařížské univerzity, filozof Albert, zvaný později Veliký, který za spolehlivější považuje polykání živých včel. Nemusím podotýkat, že žádná z těchto metod nedoznala většího rozšíření a neudržela se do současnosti. Historie moderní antikoncepce se začíná psát až roku 1921, kdy si Rakušan Dr. Haberlandt povšiml, že výtažky z vaječníků těhotných zvířat mohou být použity jako antikoncepce, protože blokují uvolnění zárodečných buněk z vaječníku. Z dnešního pohledu je mechanismus jasný: vaječníky obsahují hormony estrogen a progesteron, stejně jako novodobé antikoncepční pilulky. Jenže výtažky z vaječníků nebyly vhodné k širokému použití. Jednak je bylo nutno podávat injekčně (přirozené hormony se z trávicího ústrojí nevstřebají), a navíc vyšly dost draho. K získání pouhých 12 mg estrogenu, dávky tak pro 1 uživatelku, bylo zapotřebí vaječníků z 80 tisíc (!) prasnic. Naději přinesla až umělá syntéza ženského hormonu, progesteronu, která se podařila excentrickému americkému chemikovi Russelovi Markerovi z výtažku z jisté mexické rostliny – z téže suroviny vytvořili v roce 1951 jiní američtí vědci norethisteron, progestin dodnes široce využívaný v gynekologii. Předpoklady tak byly vytvořeny, látka se užívala v léčbě řady ženských nemocí, ale stále se váhalo s jejím podáním zdravým lidem jako antikoncepce. Těmi statečnými, kteří se toho poprvé odvážili, byli biologové Gregory Pincus a H. C. Chang s porodníkem Johnem Rockem. Jejich pokus na malé skupině dobrovolnic v Bostonu ukázal, že metoda je použitelná, a v roce 1956 se přistoupilo k prvnímu velkému pokusu na Portoriku, především díky tamějšímu mimořádně pokrokovému guvernérovi. Bylo sice ještě třeba doladit hormonální dávky, ale již v roce 1960 Americký úřad pro potraviny a léčiva schválil do výroby první antikoncepční tabletku nazvanou Enavid-10. I když z dnešního pohledu obsahovala hormonů příliš

13

ANTIKONCEPCE

mnoho (dávka estrogenu v 1 tabletě stačí dnešní uživatelce na 5 dní, progestinu dokonce na 20 dní), je letopočet 1960 rokem, kdy antikoncepční tablety, které dnes v USA užívá každá druhá žena, zahájily své vítězné tažení světem.

14

PRVNÍ TEORETICKÉ INTERMEZZO: O STAVBĚ ŽENSKÝCH A MUŽSKÝCH POHLAVNÍCH ORGÁNŮ

/ První teoretické intermezzo: O stavbě ženských a mužských pohlavních orgánů Abychom mohli pochopit princip jednotlivých antikoncepčních metod, musíme znát stavbu a funkci pohlavních orgánů muže a ženy. Proto, i když se vám tato kapitola bude možná zdát přiliš teoretická, měli byste se pokusit ji přečíst. Lidská existence začíná ve varlatech a ve vaječnících. My se budeme věnovat nejprve stručně tomu, jak vypadají mužské pohlavní orgány, jejichž schéma najdete na obrázku. Nejdůležitější jejich součástí jsou varlata, latinsky testes – orgány velikosti a tvaru holubího vejce, které jsou zavěšeny mezi stehny v kožním vaku zvaném šourek. Někoho možná napadne, proč jsou umístěny takhle mimo tělo v nevzhledném koženém pytlíku, což je nejen málo estetické, ale zároveň činí tak veledůležité orgány i poměrně snadno zranitelné – jak ostatně ví každý malý kluk, který se do nich někdy udeřil. Důvodem tohoto podivného uspořádání je, že tvorbě spermií nesvědčí tělesná teplota 37 °C; varlata ke správné činnosti potřebují teplotu o nějaký ten stupeň nižší. Jestliže je varlatům horko, nemohou vznikat kvalitní spermie. (To ostatně odhalily již před stovkami let čínské prostitutky, které klientům před poskytnutím svých služeb dopřávaly horkou sedací koupel, a tím se chránily před „pracovními úrazy“.) Když jsou varlata ve vyšší teplotě velmi dlouho, bývají postižena dokonce zhoubnými nádory. Šourek má i prostý, ale účinný způsob regulace teploty: když je zima, smrští se a přitáhne svůj obsah blíže k tělu, kde je tepleji. Když je horko, ochabne a pustí varlata více „na volno“. To vše proto, aby byly pro tvorbu mužských zárodečných buněk zajištěny ty nejlepší podmínky, kterých je zapotřebí – vždyť produkční schopnost varlat musí být opravdu ohromující. Každou minutu v mikroskopických kanálcích varlete vzniká asi 100 tisíc spermií. Odtud putují do chodbiček nadvarlete, kde se shromažďují a čekají na svůj čas. Když přijde, putují dále chá-

15

ANTIKONCEPCE

movodem a procházejí prostatou, kde se k nim přidá tekutina, již vylučuje právě tato žláza spolu se semennými váčky (je nutná nejen k tomu, aby spermie měly v čem plavat, ale i pro jejich výživu). Pak se tato směs, které říkáme sperma neboli semeno, připraví v zadní části močové trubice jako náboj v dělové hlavni a čeká na svůj okamžik…

močový měchýř

močová trubice prostata

chámovod

nadvarle

varle

topořivá tělesa pyje

Obr. 1 Schéma mužských pohlavních orgánů Ponechme nyní spermie čekat a věnujme se straně protější – ženským pohlavním orgánům. Při jejich popisu budeme postupovat stejným směrem jako spermie, tj. tentokrát zvenčí dovnitř.

16


děložní dutina děloha vaječník vejcovod

fimbrie vejcovodu

k oplodnění vajíčka spermií dojde obvykle zde děložní hrdlo

pochva

Obr. 2 Schéma ženských pohlavních orgánů. Jejich velikost vůči celému tělu je kvůli přehlednosti poněkud přehnaná (asi na dvojnásobek). Ženské pohlavní orgány začínají zevními rodidly, odborně nazývanými vulva. V češtině má tato část ženského těla řadu lidových, poetických i méně poetických názvů, a ačkoliv se o ní často hovoří, z hlediska našeho tématu, antikoncepce, nemá význam skoro žádný. Pohlavní orgány pokračují do těla ženy pochvou, vaginou, což je měkká tenkostěnná pružná trubice, dlouhá asi 8 cm (kdo z pánů nad těmi 8 cm kroutí ne-

17

ANTIKONCEPCE

věřícně hlavou, tomu připomínám, že je opravdu pružná). Na pochvě, upřímně řečeno, není nic zajímavého. Představuje dutinu, která se poměrně široce otevírá zevnímu prostředí, je to prostor – mohu-li to tak říci – volně přístupný, někdy přímo veřejný. Proto má pochva velmi odolnou sliznici a žije v ní hojně bakterií, které si ženský organismus sám pěstuje, aby zajišťovaly ochranu před jinými bakteriemi, které by mohly tělu ublížit. Cesta spermií pokračuje do dělohy, latinsky zvané uterus. Je to rovněž dutý orgán, jeho stěny jsou ovšem velmi silné. Tvoří je mocná svalovina, která svým objemem výrazně převyšuje objem děložní dutiny, jež za normálních okolností (v netěhotném stavu) představuje jen celkem nepatrnou štěrbinku. Část dělohy, která vyčnívá do pochvy, se nazývá děložní čípek. Na jeho vrcholu je malý otvůrek, tak pro špendlíkovou hlavičku, kudy se vstupuje do děložní dutiny. Tady již začíná prostor na rozdíl od pochvy vpravdě intimní, kam se hned tak někdo nedostane. Jen spermie, a někdy také lékař-gynekolog, ale ten jen za pomoci speciálních nástrojů, a to ještě dost obtížně. Sliznice uvnitř dělohy také není utvářena jako sliznice poševní, tedy aby snesla skoro všechno, ale je to naopak tkáň velmi choulostivá, určená především k tomu, aby poskytla optimální podmínky zárodku. Proto organismus musí bránit vstupu do dělohy nepovolaným, kterými jsou zejména choroboplodné zárodky. O to se stará hlen v děložním hrdle, který je obvykle tak tuhý, že vstup do dělohy skoro úplně uzavírá a oprávněně se mu říká hlenová zátka. Jen na několik dní v měsíci se děložní hrdlo otevře, hlenová zátka se rozpustí a do dělohy smějí mužské pohlavní buňky. Ale když mine období, kdy žena může otěhotnět, zase se děložní hrdlo nepropustně uzavírá. Na opačné straně děložní dutiny ústí do dělohy vejcovody, v lékařské hantýrce zvané tuby, správně tubae uterinae. Jsou to tenké, podivně a nepravidelně zakroucené trubičky, celkově ne delší než asi 10 cm, které na druhé straně končí v blízkosti vaječníku. Ano, čtete správně. Nekončí ve vaječníku, ani na vaječníku, ale doslova v blízkosti vaječníku – nejsou s vaječníkem nijak spojené a otevírají se jakousi malou nálevkou přímo do volné dutiny břišní. Je to pozoruhodné a pro mě samotného bylo toto poznání v prvním ročníku studia medicíny překvapením. Díky tomuto málo známému anatomickému detailu se stal jeden pozoruhodný příběh, který sice s antikoncepcí přímo nesouvisí, ilustruje však popsané anatomické uspořádání. Tento případ, který zaznamenali lékaři z Jihoafrické republiky, proběhl někdy v 80. letech 20. století odborným gynekologickým tis-

18


kem celého světa a vyvolal značný zájem. Jednalo se o mladou dívku, která neměla vytvořenu pochvu. (Takové vrozené vady nejsou příliš časté, ale opravdu existují.) Musela se tedy smířit s trvalou nemožností těhotenství a nemohla mít ani normální pohlavní styk. Protože však jinak tato mladá dáma měla vše, co k mladé dámě patří, provozovala i sex, i když vzhledem ke své vadě mohla uspokojovat své milence výhradně ústy. Pravděpodobně to dělala dobře, protože o ně neměla nouzi. Jednou ji jeden z nich přistihl in flagranti s jiným a v záchvatu žárlivosti ji bodl několikrát nožem do břicha. Došlo k probodnutí žaludku, dívka byla ihned operována, zachráněna, ale protože těsně před napadením polkla sperma, dostaly se spermie bodnými ranami ze žaludku volně do dutiny břišní a stalo se neuvěřitelné: ta mladá žena otěhotněla! Za 9 měsíců pak porodila císařským řezem zdravé dítě. Je to příběh téměř pohádkový; v americkém filmu by si pak šťastná maminka otce dítěte vzala a žili by spolu šťastně, dokud by neumřeli… Život je ovšem méně pohádkový: ve skutečnosti podstoupila neúspěšný pokus o umělé vytvoření pochvy, s otcem svého dítěte se poté rozešla a skončila v léčebně pro drogové závislosti. Ale to sem nepatří už vůbec. Příběh jsem uvedl jako ilustraci toho, že u ženy vede přímá, ničím nepřerušená cesta ze zevního prostředí až do samého nitra jejího těla, volně mezi orgány dutiny břišní. Proto také musí být tato cesta dobře střežena (příkladem je o několik řádků výše zmíněná hlenová zátka) a proto jsou také ženy náchylnější k zánětům pohlavních orgánů. Nejdůležitější součást ženského genitálu představují vaječníky, odborně ovaria. Jsou to nevelké útvary, velikostí i tvarem trochu připomínající sušenou švestku, na jejichž povrchu se vytvářejí drobné měchýřky o průměru cca 0,2 mm (říká se jim folikuly) vyplněné tekutinou. Jeden z nich vždy po menstruaci začne růst a v průběhu asi 12 dnů se zvětší zhruba 100×. Ženská zárodečná buňka o průměru asi 0,1 mm, která se nazývá vajíčko, pak plave ve zmíněné tekutině, 1 v každém folikulu. Když folikul praskne (říká se tomu ovulace), tekutina spolu s ním vyteče do břišní dutiny. Aby se vajíčko vůbec dostalo na místo určení, má vejcovod na okrajích zmíněného nálevkovitě rozšířeného ústí jakési malé „prstíky“ zvané fimbrie, které si zárodečnou buňku samy aktivně najdou a zachytí. A pak ji mikroskopické kmitající štětinky, kterými je opatřen vnitřní povrch vejcovodu, ženou směrem k děloze… Opusťme v tuto chvíli vajíčko a vraťme se ke spermiím, které zatím čekají na začátku močové trubice na svůj okamžik. Okolnostmi, které jej doprovázejí, se nebudu blíže zabývat. Pokud by v tom někdo neměl jasno, o problematice exis-

19

ANTIKONCEPCE

tuje obsáhlá literatura dostupná běžně v novinových stáncích a specializovaných obchodech. Zde nalezne zájemce i hojně obrazového materiálu. My zůstaneme u konstatování, že spermie se dostanou dějem zvaným ejakulace do ženské pochvy a povíme si, co se s nimi děje dále. Čeká je totiž podivuhodný osud. Především semeno ihned poté, kdy opustí mužské pohlavní orgány, ztuhne, přesněji řečeno zrosolovatí. Smysl této zajímavé chemické reakce je jasný: kdyby nenastala, spermie by podle gravitačního zákona mohly zase velmi rychle ženskou pochvu opustit. Takto se jim poskytne čas, aby se zorientovaly, takže když se za 10 minut spermatický puding sám rozpustí, mužské pohlavní buňky jsou již dávno v děložním hrdle a spějí čile k svému cíli. Podmínkou toho však je, aby byla rozpuštěná hlenová zátka v děložním hrdle. Ale i když rozpuštěná je, není to pro spermie jednoduchý úkol: z každé tisícovky jich do dělohy projde jen jedna jediná. Pak už jim nic v dalším postupu nebrání, spermie stoupají děložní dutinou, procházejí vejcovodem a ačkoliv je to těžko k uvěření, už za 30 minut po pohlavním styku se dají najít v břišní dutině ženy, ve společnosti jejích vnitřních orgánů! Ale mezitím, obvykle někde ve vejcovodu, se setkají s vajíčkem. Vajíčko tam nemusí být hned: spermie jsou schopny žít v těle ženy nejméně 3 dny, ale někdy snad i týden, a trpělivě si na vajíčko počkat. Naproti tomu vajíčko po ovulaci je schopné oplodnění jen po velmi krátkou dobu: rozhodně ne více než 1 den, spíš méně. Spermie tedy hledají vajíčko a jakmile se k němu dostanou, dravě se na ně vrhnou. Jsou proti němu velmi malé: ženské vajíčko se svou desetinou milimetru v průměru patří k největším buňkám v těle, zatímco spermie naopak k nejmenším. Měří asi 0,06 mm, ale to i s bičíkem; hlavička, která je vlastním nositelem genetické informace pro budoucího jedince, je proti „ocásku“ zcela nepatrná. Nenechte se mýlit tím, že spermie se často malují jako naducaní pulci – ve skutečnosti má hlavička v průměru sotva 0,002 mm, je tedy více než o polovinu menší než třeba červená krvinka. Všimněte si, že vpředu na hlavičce spermie je takzvaný akrozom (na bočním pohledu vypadá trochu jako rypáček), jenž obsahuje enzymy, látky, které do vaječného obalu vyleptají dírku. Jakmile se to jedné z nich podaří, odhodí bičík, vnikne do vajíčka… a v tom okamžiku se s obalem vajíčka stane velká změna – od této chvíle je pro spermie zcela neprostupný. Uvnitř pak proběhne zázrak největší: hlavička spermie totiž nese molekuly deoxyribonukleové kyseliny (DNA), a právě v nich je uložen kompletní návod k výrobě a provozování jedné lidské bytosti. Stejnými informacemi je vybavena i ženská zárodečná buňka. Po vniknutí spermie do vajíčka se obě sady

20


dlouhatánských molekul DNA, které byly do této doby pevně smotány, rozpletou, navzájem mezi sebe prostoupí, každá z nich si najde svůj protějšek z druhé buňky, přimkne se k němu a vymění si s ním některé úseky. Tím se vytvořilo první buněčné jádro a první buňka nové lidské bytosti. Je to stejné, jako byste měli 2 knihy vyprávějící týž příběh, ale každá jinými slovy. A někdo by ty knihy rozdělil na listy a sestavil novou knihu, střídavě z listů obou původních. V následujících hodinách a dnech se tato první buňka rozdělí na 2, pak na 4, 8, 16… Jenže to už se tomuto útvaru dávno neříká buňka, už jde o zárodek, embryo. Ještě 5 dní po vniknutí spermie zůstává embryo ve vejcovodu, než doputuje do dělohy, kde se pak potuluje další 2 dny, než se usadí ve sliznici. Jeho usazení si nepředstavujte ovšem tak, že maminčina děložní sliznice otevře svou láskyplnou náruč a malé miminko v ní spočine jako v peřince; tak to popisují knihy pro budoucí maminky. Ve skutečnosti je obraz méně idylický: embryo se chová velmi agresivně, doslova jako zhoubný nádor. Když se zanořuje do děložní sliznice, nemilosrdně zabíjí mateřské buňky, které mu stojí v cestě, a živí se jejich mrtvými těly… Ať tak či onak, tomuto ději říkáme implantace a my jím ukončíme své vyprávění. Protože v tomto okamžiku končí pole působnosti antikoncepčních metod. Od té chvíle je tedy žena těhotná. Předpokládám, že tuto knihu budou číst především ti (a ty), pro které toto není právě vítaný výsledek milostných hrátek. K jejich útěše musím ještě uvést něco, co se sice málo ví, ale co by mohlo trochu zmírnit obavu z nechtěného těhotenství. Když jsem napsal, že splynutím chromozomů vznikne nová lidská bytost, nebyla to tak úplně pravda. Alespoň někdy to není pravda, či přesněji: většinou to není pravda. Ne každý počatý zárodek se totiž dopracuje až do kočárku. Většina embryí končí mnohem méně slavně (a teď vůbec nemám na mysli odsuzované interrupce): samovolně odumře již po několika dnech nebo týdnech života. Může za to skutečnost, že člověk je tvor komplikovaný, se složitým genetickým kódem. Propojování chromozomů obou zárodečných buněk, které jsem líčil o několik řádků výše, představuje velmi složitý děj, který někdy buňky prostě nezvládnou. Jako kdyby se listy v oné nové knize poskládaly špatně; byly přeházené, některé by chyběly, některé v ní byly naopak 2×. Výsledkem by byl zmetek, který se nedá číst. Stejně je tomu i se zárodky: genetická informace je v nich někdy neúplná a nečitelná, takže embryo má závažnou vrozenou vadu, která vede k jeho samovolnému odumření. A teď mi nebudete věřit a budete si myslet, že je to tisková chyba, ale není: takto neslavně končí nejméně 75 % lidských zá-

21

ANTIKONCEPCE

rodků. Jinými slovy: nejvýše 1 zárodek ze 4 má šanci dát vznik novému člověku! Zbytek končí většinou tak brzy, že si žena ani nevšimne, že byla těhotná, nebo se potratí během několika prvních týdnů gravidity. Připočteme-li k tomu, že ne vždy musí dojít k oplodnění, vyjde nám pravděpodobnost otěhotnění ze soulože, k níž došlo právě v období ovulace, jenom asi 16 %! Aby to bylo úplně jasné, řeknu to ještě jinak: když dojde k nechráněnému pohlavnímu styku v období ženiných plodných dnů, pravděpodobnost, že bude chovat, je asi stejná, jako že jí při hodu kostkou padne šestka. Proto není třeba při nějakém antikoncepčním „nedopatření“ hned propadat panice; stačí jen mít trochu štěstí a vše dopadne dobře. Popsal jsem v této kapitole proces, kterým se žena stane matkou. Možná to bylo pro někoho únavné a dlouhé, ale chceme-li něco ovládnout, musíme to dobře poznat. Pro ty, kteří neměli trpělivost celou kapitolu přečíst, zopakuji alespoň to, co je podstatné pro praktický život.

Pro zapamatování 4 Žena může otěhotnět výhradně v plodných dnech, tedy všehovšudy jen asi 4–5 dní ve svém měsíčním cyklu (den ovulace a 3–4 dny předtím). Bohužel není jednoduché zjistit, kdy k ovulaci dojde. 4 I když dojde k nechráněné souloži v plodných dnech, pravděpodobnost vzniku těhotenství není velká, jen asi 16 %. Tedy asi stejná, jako že vám při hodu kostkou padne napoprvé šestka. Bohužel nic nezaručuje, že nebudete mít smůlu a takové štěstí vás potká, právě když to nejméně potřebujete.

22

PŘEHLED ANTIKONCEPČNÍCH METOD

/ Přehled antikoncepčních metod Pojednání o antikoncepci obvykle začíná rozdělením jednotlivých metod podle různých hledisek. Těch může být spousta a je otázka, která jsou podstatná. Z hlediska praktického významu můžeme metody dělit na významné, dalo by se říci masově užívané, metody méně významné a metody víceméně bezvýznamné, okrajové. Pro praxi je pak důležité i rozdělení podle toho, kdo z partnerů je rozhodující při užívání metody, kdo ji „obsluhuje“; tedy na antikoncepci mužskou a antikoncepci ženskou. Ženskou antikoncepci bych pak v zásadě rozdělil na antikoncepci hormonální a nehormonální, což není zcela logické, ale zato praktické, protože hormonální antikoncepce svým významem daleko předčí všechny ostatní. Jednotlivé metody jsou shrnuty v tabulce 1. Tabulka je sice přehledná, ale příliš strohá, doplníme ji proto stručným výkladem. Pro přehlednost budeme sledovat cestu mužských zárodečných buněk, a právě s touto logikou jsou metody zhruba seřazeny. Za tím účelem si dovoluji prezentovat poněkud frivolní schéma (viz obr. 3), vzniklé kombinací obrázku 1 a 2 z kapitoly o stavbě pohlavních orgánů. Zobrazuje genitálie v pozici, při níž je požadavek antikoncepce velmi aktuální. Protože sledujeme nejprve mužské zárodečné buňky, začínáme výklad u varlat. Je samozřejmě řeč o mužské antikoncepci, protože metody zde popsané jsou plně v rukou muže. První logickou možností je zabránit vzniku spermií ve varleti. Největšího pokroku v této snaze dosáhli někdy v 80. letech 20. století Číňané, kterým se podařilo izolovat z bavlníkového oleje látku nazvanou gossypol. První zprávy byly velmi nadějné až do doby, kdy se zjistilo, že s gossypolem jsou sice muži neplodní, ale současně i zcela impotentní.

23

ANTIKONCEPCE

Tab.1 Rozdělení antikoncepčních metod Skupina antikoncepčních metod

mužská antikoncepce

Metoda

Poznámka

přerušená soulož

významná metoda

zábrana tvorby spermií

není prakticky použitelná

sterilizace plodnost se již (přerušení chánedá obnovit movodu)

bariérové metody

nehormonální

kondom

významná metoda

poševní pesar

u nás již patří historii

užívají se, ale spermicidní kromě jiných čípky a krémy nevýhod jsou méně spolehlivé nitroděložní tělíska

nitronitroděložní děložní antikoncepce antikoncepční systémy minipilulky

ženská antikoncepce

gestagenní hormonální metody

zatím se užívá méně, ale metoda má budoucnost běžně se užívají, ale význam je omezený

antikoncepční podkožní implantáty

zatím se užívá méně, ale metoda má budoucnost

antikoncepční injekce

běžně se užívají, ale význam je omezený

antikoncepční tablety

velmi významná metoda

antikoncepční náplasti

zatím se užívá méně, ale má budoucnost

kombinované

neplodné dny

24

významná metoda

okrajový význam


místo setkání spermie a vajíčka

cesta ženského vajíčka cesta spermií

ženská sterilizace = chirurgické přerušení vejcovodů

kombinovaná hormonální antikoncepce blokuje zrání vajíček ve vaječníku

spona stydká

nitroděložní tělísko nedovolí oplodněnému vajíčku usadit se v děložní dutině progestinová antikoncepce (tablety, podkožní tyčinky, injekce) učiní hlen v děložním hrdle neprostupný pro spermie

močový měchýř

bariérové metody (kondom, pesar) a chemické metody (krémy, čípky) přeruší cestu spermií zde

mužská sterilizace = chirurgické přerušení chámovodů

Obr. 3 Schéma pohlavních orgánů při souloži s vyznačením místa působení jednotlivých antikoncepčních metod V současnosti je situace taková, že žádný přípravek, který by byl obdobou ženské antikoncepce hormonální, zatím nepřekročil brány výzkumných laboratoří a pravděpodobně ještě velmi dlouho nepřekročí. A to i přes nadějná sdělení, která se čas od času objevují v tisku. Z varlat postupují spermie do nadvarlat a dále chámovodem do močové trubice. Chámovod probíhá v tříselném kanálu, je velmi dobře přístupný a není žádný problém jej velmi jednoduchým a malým chirurgickým zákrokem přerušit, takže spermie pak dále nemohou. Každého napadne otázka, co se s nimi stane. Nic zvláštního. Za krátkou dobu odumřou, rozpadnou se a beze škody se vstřebají. Na spermatu není na první pohled vůbec vidět, že se skládá jen z výměšku

25

ANTIKONCEPCE

semenných váčků a prostaty – absence spermií by se zjistila až mikroskopem. Mohlo by tedy jít o elegantní metodu mužské antikoncepce, bohužel však, je-li přerušení chámovodu zákrokem velmi jednoduchým, jeho opětné napojení a zprůchodnění je operace nekonečně složitější s velmi nejistým výsledkem. Tato chirurgická antikoncepce je prostě antikoncepcí jaksi navždy, proto se jí říká sterilizace. Populární je hlavně v rozvojových zemích, ale i v některých vyspělých státech je počet dobrovolně sterilizovaných mužů dost velký. V Holandsku se např. nechává sterilizovat asi třetina obyvatel v plodném věku po dosažení plánovaného počtu dětí, což představuje asi milion těchto zákroků za rok; z toho zhruba třetina připadá na sterilizace mužské (zbytek jsou zákroky u žen, o nichž budeme ještě hovořit). Naproti tomu čeští muži pravděpodobně více vyznávají bondovskou zásadu „nikdy neříkej nikdy”, a proto se u nás těchto zákroků provádí zcela zanedbatelné množství. Jako lékař bych měl tento postoj odsoudit a sterilizaci propagovat, protože je skutečně zdraví neškodná; jako muž jej do značné míry chápu. Pro mužské sebevědomí je asi důležité, že sice teď nechce, ale kdyby náhodou chtěl, mohl by… Feministky se určitě rozhořčí, co je jim do mužského sebevědomí, a budou hovořit o stejných právech a povinnostech. Racionálně vzato, mají pravdu, ale na druhé straně, dámy, co je do chlapa, který nemá sebevědomí? Smiřte se s tím, že v české kotlině muži nejsou tak racionální jako jejich nizozemští kolegové. Možná je s nimi zase větší legrace. Za normálních okolností se sperma shromažďuje v zadní části močové trubice a je při mužském orgasmu vypuzeno stahy pánevních svalů močovou trubicí do pochvy. V této souvislosti se musím zmínit o svérázné a vtipné antikoncepční metodě, kterou praktikuje jistý africký kmen. Jeho muži si již v chlapeckém věku ostrým kamínkem provrtávají zespodu močovou trubici hned při kořeni pohlavního údu. Do vzniklé dírky se pak vloží dřívko, aby nezarostla. V běžném životě sice musí být zazátkovaná kolíčkem, aby si muži nečůrali na nohy, ale zato při souloži stačí kolíček vyndat a semeno odchází tímto otvůrkem, místo aby se dostalo do ženské pochvy. A když chce příslušník tohoto kmene potomka, jednoduše při ejakulaci dírku ucpe prstem… Lze jen litovat, že tato metoda u nás nedoznala žádného rozšíření. Pokud se spermie dostanou do močové trubice a svalové stahy je ženou do ženské pochvy, je další antikoncepční možností postavit jim nějakou hráz. Metody, které to dělají, se nazývají bariérové. Nejznámějším zástupcem je kondom, jinak zvaný prezervativ, který má podobu tenké gumové blány navlékané jako obal na penis. Je to antikoncepční metoda velmi rozšířená a zároveň jediná

26


opravdu významná, kterou má pod kontrolou muž. Proto jí budeme později věnovat samostatnou kapitolu. Od této chvíle jsou všechny další způsoby zábrany početí již plně v rukou ženy, hovoříme tedy o ženské antikoncepci. Bariérová antikoncepce, reprezentovaná u muže kondomem, má i svůj ženský protějšek; existuje dokonce i ženský prezervativ. Jednou jsem jej viděl: je to jakýsi dlouhý válcovitý sáček z tenkého polyuretanu, který se zavede do pochvy před souloží a jenž přilne k poševním stěnám. Vypadá podivně a při manipulaci poněkud šustí. Dr. Radim Uzel píše, že tato antikoncepční metoda je v zahraničí oblíbená (uvádí značky Femidom®, Reality® nebo Femi®), já se domnívám, že je to metoda bizarní a její použití zůstane omezeno na skalní feministky, které pokládají svého partnera za naprostého idiota a nejsou ochotné mu svěřit vůbec nic. U nás nic takového není dostupné a myslím, že není čeho litovat. Poněkud používanější formou je, nebo spíše byl, tzv. poševní pesar zvaný rovněž diafragma. Jedná se o kruhovou gumovou blánu o průměru asi 5–10 cm, vyztuženou v okraji pružnou kovovou spirálou. Tato věc se zaváděla ve smáčknutém stavu do pochvy, kde se rozvinula opět do kruhového tvaru, opřela se o stěny pochvy, a tím měla zamezit postupu spermií do pochvy. Po souloži se měl pesar vyjmout a po omytí uložit zpět do krabičky. Metoda doznala v 60. a 70. letech 20. století určitého rozšíření, nikdy ovšem významného. Důvodů bylo několik: zavedení vyžadovalo jistou zručnost, navíc se před souloží dost složitě manipulovalo na pohlavních orgánech, a to muselo, uznejte, rušit. Ani příliš spolehlivá metoda to nebyla; spermie totiž prolezou i neuvěřitelně malými škvírkami, proto se stejně doporučovalo pesar kombinovat s nějakým prostředkem hubícím v pochvě spermie. Protože tato negativa nebyla prakticky vyvážena žádnými pozitivy, celá metoda upadla zvolna v zapomenutí. Ještě v 90. letech k nám dovážela pesary firma Janssen-Cilag, ale někdy na přelomu tisíciletí dovoz ukončila pro naprostý a vcelku oprávněný nezájem trhu. S rozvojem jiných metod pesary svou historickou úlohu dohrály, proto se jim také nebudeme v dalších kapitolách věnovat. Mezi bariérové metody patří svým způsobem i tzv. metody chemické. Spermiím nebrání v postupu do dělohy tentokrát gumová stěna, ale chemické látky, které je usmrcují, tzv. spermicidy. I když tento způsob ochrany před těhotenstvím má stejnou nevýhodu jako poševní pesar, totiž že před pohlavním stykem je nutná určitá příprava, zavedení je přece jen jednodušší, a proto si tato metoda

27

ANTIKONCEPCE

zachovala jistý, i když poměrně okrajový, význam. Věnujeme jí proto v dalším textu jednu z kapitol. Další místo, kde se dají spermie zadržet, je děložní hrdlo. V předchozí kapitole jsme si řekli, že po většinu cyklu je uzavírá hlenová zátka, jen při ovulaci se hlen na krátkou dobu rozpustí a dovolí spermiím vniknout do dělohy. Stačilo by zařídit, aby se hlenová zátka nerozpouštěla. To skutečně jde a dokáže to gestagenní hormonální antikoncepce. (Pozor, nejsou to tablety, které si všichni běžně představí pod názvem „antikoncepční prášky“.) Tyto tzv. minipilulky obsahují jen 1 druh hormonu, progestin. Metoda dokonce nemusí mít vůbec podobu pilulek, hormon se dá podávat i formou různých implantátů nebo injekcí. Má omezený význam, protože má obvykle na svědomí nepravidelnosti menstruačního cyklu, ale hojně se užívá u kojících matek. Spermie, které se dostaly do dělohy, postupují dále do vejcovodů, kde se setkají s vajíčkem. Vejcovody se dají ovšem celkem jednoduchým operačním zákrokem přerušit, pak k sobě spermie a vajíčko nemohou. Problém ženské sterilizace však spočívá v tom, že je, stejně jako sterilizace mužská, nevratná a otěhotnění běžným způsobem není již nikdy možné. Stejně jako u mužské obdoby tohoto zákroku nejde v pravém slova smyslu o metodu antikoncepční, protože od té požadujeme možnost návratu plodnosti. Jsou-li vejcovody průchodné, spermie postupují dále a oplodnění vajíčka je možné zabránit již jen tím, že tam vajíčko nebude. Blokáda zrání vajíček je doménou tzv. kombinované hormonální antikoncepce, královny mezi antikoncepčními metodami. Je to nepochybně metoda nejvýznamnější a nejrozšířenější, alespoň v civilizovaných zemích. Když se řekne antikoncepční tableta, myslí se skoro vždy právě tato metoda, a proto o ní bude pojednávat podstatná část knihy. Setká-li se spermie s vajíčkem, vznikne embryo, které se po týdnu usídlí v děloze. I tomu se dá ještě zabránit; dokáže to nitroděložní tělísko, které představuje pravděpodobně druhou nejvýznamnější metodu ochrany proti nechtěnému těhotenství. Zvláštní formou nitroděložní antikoncepce jsou tzv. nitroděložní antikoncepční systémy, které jsou jakousi kombinací gestagenní hormonální antikoncepce a nitroděložního tělíska. Dvě metody se z tabulky poněkud logicky vymykají. Oběma je společné to, že při nich vlastně nedochází k plnohodnotné souloži. První se nazývá metoda přerušované soulože a spočívá v tom, že pohlavní styk není dokončen. Je zařazena na prvním místě mezi mužskými metodami, kam nepochybně patří, a je

28


velmi významná především tím, že je levná a je vždy a všude „po ruce“ (je-li to možno tak říci); jiné výhody ovšem nemá. Při použití metody druhé, metody neplodných dnů, k souloži nedochází vůbec (alespoň v určité dny). Řadí se k metodám ženským, i když znám páry, kde se zaznamenáváním menstruačního cyklu a výpočtem plodných dnů zabývá matematicky talentovaný partner, na něhož se žena v tomto plně spoléhá. Existuje v různých modifikacích a nemá u nás velký význam, ale je dobré o plodných dnech něco vědět, proto se o nich dočtete v druhém teoretickém intermezzu o funkci ženských pohlavních orgánů.

Pro zapamatování 4 Jediná prakticky použitelná antikoncepce ze strany muže je kondom

a přerušovaná soulož. 4 Na straně ženy jsou zdaleka nejvýznamnější různé formy hormonální antikoncepce (především kombinované) a nitroděložní tělíska. Omezenou použitelnost mají chemické spermicidní metody, stejně jako využití neplodných dnů. 4 Ostatní metody jsou prakticky nepoužitelné, kromě ženské a mužské sterilizace, které jsou však nevratné.

29

ANTIKONCEPCE

/ Spolehlivost antikoncepčních metod Jedna z otázek skoro každé budoucí uživatelky antikoncepce zní: „…a je to stoprocentní?“ Nezbývá než odpovědět drsnou pravdou: není. Skoro nic na světě není stoprocentní a v biologických systémech, jako je lidský organismus, už vůbec ne. Není ovšem důvod si zoufat; některé metody jsou skoro stoprocentní. Spolehlivost antikoncepce se udává tzv. Pearlovým indexem neboli těhotenským číslem. Je to číslo, které nám říká, kolik žen ze 100 uživatelek s tou kterou metodou otěhotní v průběhu 1 roku. Logicky tedy čím je toto číslo vyšší, tím méně je metoda spolehlivá. Řekli jsme si už v kapitole o lidském rozmnožování, že pravděpodobnost otěhotnění během 1 měsíce je u ženy asi 16 %. Ze 100 žen jich tedy při přiměřeně častém pohlavním životě (asi 2× týdně, protože spermie si udrží v pohlavním ústrojí ženy schopnost oplodnit vajíčko přibližně polovinu týdne) na konci prvního měsíce bude těhotných jen 16. Na konci prvního roku jich bude těhotných 88. Dalo by se tedy říci, že těhotenské číslo vůbec žádné antikoncepce je 88. Když žena nějakou antikoncepci užívá, těhotenské číslo se pohybuje podle metody od 0,1 (otěhotnění 1 ženy z 1 tisíce) do 20 (20 těhotenství na 100 žen), přičemž slušně spolehlivá a tedy použitelná metoda by neměla mít vyšší těhotenské číslo než 5. Orientačně ukazuje spolehlivost některých metod tabulka. V některých případech je udávané rozmezí velmi široké, protože různé prameny je uvádějí různě. Záleží na tom, zda jde o těhotenské číslo zahrnující pouze selhání metody samé, nebo zda počet selhání obsahuje i tzv. lidský faktor. Je totiž podstatný rozdíl, zda například kondom používá muž zručný a zkušený, nebo nezkušený nešika. Podobné je to i s tabletami: jsou ženy, které je berou strojově pravidelně, a jsou ženy, které zapomínají (skoro všechny se však v případě selhání zapřísahají, že prášky braly poctivě). Ty první dosáhnou Pearlova indexu kolem 0,8, ale stačí jen 1 zapomenutí a Pearlův index je asi 6. Pokud jde o oficiální

30

SPOLEHLIVOST ANTIKONCEPČNÍCH METOD

informace o přípravku, ne vždy je jasné, zda uvádí jen čisté selhání metody, nebo počet selhání celkově, včetně lidského faktoru (těch je samozřejmě více). Ze strany výrobce je pochopitelná snaha prezentovat čísla, která vypadají lépe, jenže antikoncepční prostředky neužívají stroje, ale jen a jen lidé. Tab. 2 Přehled antikoncepčních metod s uvedením spolehlivosti; ta je dána Pearlovým indexem (vysvětlení v textu). Antikoncepční metoda

Pearlův Poznámka index

žádná

88

přerušovaná soulož

20

kondom

5

neplodné dny

5–10

velmi závisí na zkušenosti muže podle konkrétní metody zjišťování neplodných dnů

spermicidní poševní čípky

5

hormonální antikoncepce – minipilulky

2

výrazná úloha lidského faktoru

0,5–1

výrazná úloha lidského faktoru

kombinované hormonální tablety nitroděložní tělíska běžná nitroděložní tělíska hormonální

4 0,1

podkožní implantáty

0,5–1

injekční antikoncepce

< 0,5

atikoncepční náplasti

0,5

Pro zapamatování 4 Spolehlivost antikoncepčních metod se udává počtem vzniklých těhotenství na 100 uživatelek za rok. To je tzv. těhotenské číslo neboli Pearlův index. Metoda je tím spolehlivější, čím je číslo nižší. 4 Dobrá antikoncepce by měla mít těhotenské číslo nižší než 5.

31

ANTIKONCEPCE

/ Přerušená soulož „Hvězda za oknem rozevřela se do velkého květu a Marie padla na znak do lůžka. Když cizinec vstupoval do jejího těla, řekla ještě, ne pro smysl těch slov, ale ze setrvačnosti, neboť vždycky tak říkala mužům, kteří přicházeli ji milovat: „Dej pozor!“ Stejně jako před více než 80 lety Marie v povídce Jiřího Wolkera Služka, žádá-li dnes dívka chlapce, aby si „dal pozor“, vyzývá jej tím k použití nejstarší, nejprimitivnější, ale nejlevnější a vždy dostupné antikoncepční metody, zvané coitus interruptus. Do češtiny se to překládá jako přerušovaná soulož, což je trochu nesmysl; výstižnější by bylo přerušená soulož. Metoda spočívá v tom, že muž těsně před vyvrcholením a ejakulací svůj pohlavní úd z ženské pochvy vytáhne. Sperma se tak do pochvy vůbec nedostane, ale je vystříknuto mimo ni. Je to metoda stará, vždyť jejím legendárním vynálezcem je biblický Ónan, zmíněný již v kapitole o historii antikoncepce, který vypouštěl semeno na zem, aby nezplodil potomka. Přerušení soulože je metoda, která má už zmíněnou nespornou výhodu: je vždy a všude k dispozici. Bohužel je to výhoda jediná; dále už přináší jen samé problémy. Především jde o způsob málo spolehlivý. Ačkoliv se to zdá fyzikálně vyloučeno, přesto je otěhotnění možné. Příčina selhání je trojí:

4 K vytékání malého množství spermatu z močové trubice může dojít i bez

mužského orgasmu, bez typické ejakulace, a to zvláště v takové situaci, kdy muž se snaží soulož prodlužovat co nejdéle. A to už nemluvím o tom, že chlapec méně zkušený prostě okamžik ejakulace špatně odhadne a styk včas nepřeruší. 4 I když dojde k ejakulaci mimo pochvu, není zcela vyhráno. Obvykle muž sperma nevypouští na zem, jako to dělal biblický Ónan, ale někam na ženský podbřišek (na tzv. Venušin pahorek), někdy proklatě blízko zevních pohlavních orgánů. A v tom je problém – zatímco v ornici by bylo sperma spolehlivě zneškodněno, z podbřišku se při následných lásky hrách může dostat na

32

PŘERUŠENÁ SOULOŽ

zevní rodidla a pak může pár doplatit na to, že spermie jsou potvůrky někdy neuvěřitelně čilé. Snad každý gynekolog viděl těhotenství u prokazatelné panny, kdy došlo k ejakulaci jen na zevní rodidla, bez zavedení penisu do pochvy; spermie si už našly cestu samy. Vzpomínám si na jednu nešťastnou dívenku, která říkala, že se „jen tak kočkovali“, když mu seděla na klíně (cituji doslova). Dokonce přísahala, že si ani nesundala kalhotky! A byla těhotná. Proto ženský lékař nestojí ohromen před zázrakem neposkvrněného početí, nýbrž ví svoje, když plačící děvče říká: „Ale když on si dával tak pozor…“ 4 Po každé ejakulaci zůstane v močové trubici malé množství spermatu a při opakování soulože se pár spermií do pochvy dostane. Spolehlivě se odstraní jen vymočením před dalším stykem. Ale co když se chlapci ve správnou dobu prostě čůrat nechce? Pro tohle všechno vykazuje metoda přerušené soulože velmi malou spolehlivost; těhotenské číslo je kolem 20 – ze 100 žen, které začnou v lednu používat jen tuto metodu, jich tedy na Silvestra bude 20 po interrupci, porodu nebo těhotných. A to je dost. Druhým stínem na metodě je nutnost přerušit styk právě v okamžiku, kdy přinejmenším jedna ze zúčastněných stran by v něm právě ráda pokračovala. Dřívější obavy, že to může vést až k neurotickým poruchám, se sice nepotvrdily, ale nemusí to být vždycky příjemné. A pro tohle všechno by tato prastará antikoncepční metoda měla zůstat nouzovým řešením, vyhrazeným jen pro situace, kdy opravdu nic jiného není po ruce…

Pro zapamatování 4 Přerušená soulož je metoda velmi málo spolehlivá, vykazuje až 20 % selhání za rok. 4 Měla by zůstat metodou nouzovou, vyhrazenou pro případy, kdy opravdu nic jiného není k dispozici. 4 Při jejím používání se musí dát zejména pozor na opakovaný styk a na potřísnění zevních pohlavních orgánů ženy spermatem. V každém případě přerušit styk raději dříve než úplně na poslední chvíli.

33

ANTIKONCEPCE

/ Kondom Kondom neboli prezervativ (mezi lidem má i řadu jiných, vulgárnějších názvů, které zde nebudu uvádět) je nejtypičtějším a nejvýznamnějším představitelem tzv. bariérové antikoncepce. Historie i tohoto prostředku plánovaného rodičovství je poměrně stará. První zmínka o kondomu, tehdy ovšem plátěném, pochází ze staroegyptských textů z doby kolem roku 1350 př. n. l. Nepochybným důkazem o použití kondomu jsou i skalní malby ve francouzském Combrelles, které pocházejí někdy z prvních století našeho letopočtu. Za novodobého vynálezce prezervativu se považuje ovšem italský anatom Gabrielle Fallopius (1523–1562), jenž kromě toho, že objevil existenci vejcovodu a první použil slova vagina, vyvinul i jakési plátěné pouzdro na penis, myšlené tehdy ovšem ne jako antikoncepce, ale jako ochrana před pohlavními chorobami. Teprve věk osmnáctý ocenil kondom i jako prostředek antikoncepční. Údajně jej velmi užíval i slavný záletník Giacomo Casanova (1725–1798); ve svých dílech ho nazývá „anglickým jezdeckým pláštěm“. Nový věk kondomů však začal v roce 1939, když Charles Goodyear objevil vulkanizaci kaučuku. Z tohoto pružného materiálu se kondomy začaly vyrábět roku 1844. V roce 1861 se v amerických novinách objevila první reklama na kondomy a pak jejich popularita rychle narůstala, takže před druhou světovou válkou se jich jen v USA vyrábělo 1,5 milionu denně! Dnešní roční světová produkce dosahuje asi 8,5 bilionu kusů. Dnešní podobu kondomu zná každý. Je to jakýsi obal na pohlavní úd vyrobený z jemné gumy, který má na jednom konci zesílený okraj, kolem kterého je kvůli snadnějšímu nasazení kondom zarolován, na vrcholku pak má malý rezervoár na vystříknuté sperma. Pružnost materiálu je téměř neuvěřitelná: průtažnost kondomu je až 730 %, vejde se do něj 11 l vody a vzduchu do něj nafoukáte dokonce přes 30 l. Vyrábějí se v různých provedeních a velikostech a jejich volbě se přikládá obvykle větší význam, než opravdu má. Jediné opravdu významné dělení kondomů je na suché a lubrikované, tedy „namazané“. V každém případě

34

KONDOM

se přimlouvám za použití těch druhých. Suché jsou sice levnější, ale někdy dřou a nemusí být jednoduché s nimi pohlavní styk vůbec uskutečnit. Naproti tomu není třeba si dělat velkou hlavu s velikostí, protože kondomy jsou opravdu pružné. Některé na sobě mají různé vroubky, kroužky a výstupky, od kterých se čeká vyšší vzrušení partnerky. Vzhledem k použitelné síle materiálu jsou však výstupky většinou tak malé, že si jich žena ani nevšimne. Kondom se nasazuje na ztopořený pohlavní úd před zavedením do pochvy. Nedoporučuji zkoušet jej nasadit jaksi s předstihem na orgán neztopořený. S jistým úsilím to jde, ale guma je potom tak napjatá, že často praská. Po ejakulaci se musí styk rychle přerušit, protože kondom z ochablého penisu rád sklouzává, a vylije-li se obsah do pochvy, vynaložené antikoncepční úsilí přichází vniveč. Kromě toho, že kondom chrání dosti spolehlivě před početím (těhotenské číslo se udává v širokém rozmezí od 0,1 až do 5, protože velmi záleží na zkušenosti, šikovnosti a zodpovědnosti uživatele), zabraňuje i přenosu pohlavních nemocí, což se zpravidla uvádí jako jedna z jeho hlavních výhod. V dnešní době každého napadne především HIV, tedy virus, který způsobuje AIDS. Popravdě řečeno, není to to hlavní. Jednak je u nás HIV pozitivních lidí (naštěstí) zatím poměrně málo, a pokud jsou, rekrutují se hlavně z rizikových skupin, tj. homosexuálů a narkomanů; za druhé je pravděpodobnost přenosu HIV infekce při normálním pohlavním styku směrem od muže k ženě nejvýše 1 % a směrem opačným ještě o řád méně. K tomu je navíc třeba podotknout, že ani kondom před přenosem HIV nechrání stoprocentně – jen snižuje pravděpodobnost přenosu asi 10×. Je to jistě milé, ale správný výběr partnera (který nepatří do žádné z rizikových skupin) snižuje toto riziko minimálně 100×. Zcela lapidárně řečeno: soulož, byť náhodná, se „slušným“ člověkem bez prezervativu je nesrovnatelně bezpečnější než soulož s podezřelým člověkem s třemi kondomy naráz. Alespoň z hlediska infekce HIV. Význam kondomu je spíše v tom, že brání šíření jiných pohlavních a pohlavně přenositelných chorob (celosvětově uznávaná zkratka STD, sexually transmittable disease), sice méně osudových než AIDS, ale přesto nepříjemných. Je to především kapavka, která u nás s rozvojem turistického ruchu a přistěhovalectví zažívá nebývalou renesanci, chlamydie, jež mohou (i když nemusejí vždy) působit záněty dělohy a vejcovodů, papilomaviry, které nejenže způsobují různé bradavičky a výrůstky na pohlavních orgánech, ale mají vztah i k rakovině děložního čípku, a genitální herpes, tedy opar, jenž je aktuálně nejrychleji se šířící pohlavně přenášenou chorobou zvláště ve vyšších sociálních skupinách.

35

ANTIKONCEPCE

Další výhodou může být relativně nízká cena, která se v současnosti pohybuje u kvalitnějších kondomů kolem 15–20 Kč. (I když výhoda spočívá spíše v tom, že peníze dáváte po částech. Jestliže průměrný Čech souloží za rok 140× (tak praví výsledky statistických průzkumů), budou ho kondomy za rok stát kolem 2500 Kč, tedy skoro 210 Kč za měsíc, a to je cena již dost dobrých antikoncepčních tablet.) Kondomy však mají i některé nevýhody. Vždycky si vzpomenu, jak jsem ještě za studií o výhodách a nevýhodách prezervativu diskutoval se svým přítelem. Já, medik, hájil jsem kondom argumenty shora uvedenými, on, student techniky, pokýval hlavou a pravil: „To jí ho s tím kondomem strčíš i do pusy?“ (Použil, pravda, slov jadrnějších, která zde nebudu citovat.) A myslím, že touto prostou větou vystihl jádro problému: prezervativ bere pohlavnímu aktu svobodu a spontánnost. Musíte na něj totiž myslet, musíte se na styk nějak připravit (ono už jen otevřít kondom v psychicky vypjaté situaci těsně před souloží nemusí být jednoduché), musíte jej nasadit, myslet na to, aby nesklouzl a nakonec jej musíte po styku nějak zlikvidovat. Jistě, vše lze brát s nadhledem, ale toho nemusí být mladý, až velmi mladý pár (u něhož se hlavně předpokládá užívání této metody) vždy schopen. Ono už jen jít ten prostředek koupit může znamenat značný psychologický problém! Likvidace kondomu je pak kapitola sama pro sebe. Použitý kondom není právě estetický, nahlížen prismatem vybitého pohlavního pudu je přímo odporný. Rovněž je zapotřebí zajistit jej pokud možno nenápadně proti vylití obsahu. Stáhnout jej, potmě a za zády na něm levou rukou udělat uzel a hodit pod postel je výkon srovnatelný s jevištní prací iluzionisty, přesto si myslím, že jej zvládne po určitém zácviku každý zručnější chlapec. Jen se nesmí pod tou postelí pak kondom zapomenout. Pohled na oschlý, chuchvalci prachu obalený prezervativ, který dívka vymete při sobotním úklidu zpod postele, pozitivní city k jejímu milému nevyvolá. Tím spíše, když použitý kondom vymete její matka… Zdánlivě snadněji se tento problém řeší, pokud k pohlavnímu aktu dochází v přírodě. Milenci mívají ovšem v takovém případě politováníhodný zvyk volně odhazovat použité ochrany, které se pak povalují po pasekách a parcích a budí později pozornost malých dětí na rodinných procházkách. Dítka se jich s nadšením zmocňují k nemalému zděšení matek, jež pak své ratolesti s hysterickým řevem odvlékají k celkové desinfekci. Musím uklidnit rodiče zvídavých dítek: z použitého kondomu žádná infekce většinou nehrozí. Pohlavní choroby jsou proto pohlavní, že se přenášejí jen kontaktem sliznic a několikahodinový pobyt v parku

36

KONDOM

jejich původci nepřežijí. Ale použitý prezervativ estetický není, a proto jej neodhazujte v přírodě, stejně jako neodhazujete igelitové tašky a PET lahve. Biodegradabilní kondom totiž ještě nikdo nevyrábí.

Pro zapamatování 4 Kondom je relativně spolehlivou a relativně levnou ochranou proti početí.

4 Chrání do značné míry i před přenosem pohlavních chorob, proto je

doporučitelný především těm, kteří nemají stálého partnera, případně partnery častěji střídají. 4 Kondom bere pohlavnímu životu spontánnost a svobodu. Založit antikoncepci stabilního partnerského páru na kondomu je třeba považovat v dnešní době za anachronismus a jistý druh podivínství. 4 Použité kondomy neodhazujte v lesích a parcích!

37

ANTIKONCEPCE

/ Chemická antikoncepce (krémy a čípky) Zárodečné buňky muže, mají-li vhodné prostředí, vydrží živé, pohyblivé a schopné oplodnit vajíčko podivuhodně dlouho: minimálně 3 dny, možná i více. Upřímně řečeno, není to zase tak podivuhodně dlouho – u jiných savců jsou to i týdny, ale buďme rádi aspoň za ty 3 dny. Opakuji ale, že ve vhodném prostředí, které najdou například v děloze a ve vejcovodech. Jinak jsou spermie dost choulostivé a některé prostředí, zejména kyselé, je rychle zabíjí. Toho se dá využít i k zábraně početí. Tato metoda je vlastně velmi jednoduchá a zmínky o ní najdeme již ve starém Egyptě. V kapitole o historii antikoncepce jsme zmínili Petriho papyrus z roku 1850 př. n. l., který doporučuje do pochvy před pohlavním stykem zavádět různé látky – krokodýlí trus, včelí med se sodou či pastu z arabské gumy. Výběr z těchto antikoncepčních substancí by asi dnešní ženu neokouzlil, stejně jako další látky, které byly v průběhu staletí do pochvy vkládány s antikoncepčním úmyslem: různé nerosty, ocet (ten má jistou logiku, protože je alespoň kyselý, stejně jako jinde doporučované kousky citronu), mýdlo, máslo, fíky a mnoho jiných. Stručně shrnuto, od všech těchto roztodivných látek se požadoval účinek tzv. spermicidní; přeloženo do češtiny „spermie hubící“. Pravda, že některé zmíněné substance jej zčásti mít mohly, ale dnes přece jen díky pokroku chemie máme látky účinnější. Nazývají se spermicidy a antikoncepci, která je na nich založena, se říká antikoncepce chemická. Je to vlastně jed na spermie, jenž jim nasypete do cesty. Samozřejmě obrazně, protože do pochvy, kam se před pohlavním stykem tyto látky umisťují, se dost dobře nic sypat nedá. Místo toho se dodávají spermicidy ve formě čípků nebo krémů, které se do pochvy umisťují všelijakými aplikátory, pěnových sprejů a dokonce houbiček, které jsou spermicidem nasyceny a po zavedení do pochvy vlivem vlhkosti jaksi nabobtnají a přehrazují

38

CHEMICKÁ ANTIKONCEPCE (KRÉMY A ČÍPKY)

spermiím průchod do děložního čípku. Všechny tyto antikoncepční metody mají 2 společné nectnosti:

4 Musí se zavádět do pochvy před stykem, vyžadují proto určitou, často rušivou přípravu.

4 Jsou relativně málo spolehlivé. Například výrobce přípravku Pharmatex®

udává sice až neuvěřitelnou spolehlivost danou těhotenským číslem kolem 0,9, ale spíše půjde jen o zbožné přání. Jiné než firemní prameny udávají pravděpodobnější Pearl index kolem 5. Zároveň však mají chemické metody i některé nepopiratelné výhody:

4 K jejich získání není nutný lékařský předpis. 4 Neobsahují žádné hormony, nemají žádné závažné nežádoucí účinky, a proto nekladou žádné nároky na zdravotní stav uživatelky. Antikoncepční čípky může užívat i úplná lidská troska. 4 Kromě spermicidního mají i účinek desinfekční, takže do značné míry brání i přenosu pohlavních chorob.

Chemické antikoncepční metody jistě mají svůj význam, mají svou specifickou skupinu uživatelek, ale masovou roli nehrají a nikdy hrát nebudou. Spíše bych je doporučil v kombinaci s jinými metodami: třeba s prezervativem (když má někdo moc veliký strach, že by mohl prasknout) nebo v kombinaci s metodou neplodných dnů (kdyby ten výpočet přece jen nebyl tak precizní). V současné době jsou u nás k dispozici 2 přípravky chemické antikoncepce. Jeden se jmenuje Patentex Oval® (obsahuje 9-nonoxynol) a dodává se ve formě čípků, druhý je Pharmatex® (obsahuje benzalkoniumchlorid) dostupný jako čípky nebo krém. Jsou-li tyto látky ve formě čípků, musí se po zavedení se stykem vyčkat 5–10 minut (to je interval nutný k tomu, aby se čípky tělesnou teplotou roztavily a účinná látka se rozptýlila po pochvě). Krémy fungují sice okamžitě, ale zavádění pomocí aplikátoru je přece jen složitější. Donedávna se dovážel i přípravek Delfen®, který existoval též ve formě sprejové pěny, ale jeho dovoz byl pro nezájem trhu ukončen. I to vypovídá o významu a perspektivách této antikoncepční metody.

39

ANTIKONCEPCE

Pro zapamatování 4 Spermicidní krémy a čípky zaváděné před stykem do pochvy jsou me-

todou sice zdravotně neškodnou a snadno dostupnou, ale relativně méně spolehlivou. V každém případě vyžadují zkušenou uživatelku. 4 Tato metoda se proto hodí spíše jako doplněk jiných antikoncepčních metod ke zvýšení jejich spolehlivosti.

40

NITRODĚLOŽNÍ TĚLÍSKA

/ Nitroděložní tělíska Historie nitroděložní antikoncepce Skoro u všech zatím zmíněných antikoncepčních metod jsme začínali slovy „již staří Egypťané…“ Podobně tomu bude i u kapitoly o jedné z nejvýznamnějších antikoncepčních metod současnosti, nitroděložních tělískách. Ne sice staří Egypťané, ale otec evropského lékařství Řek Hipokrates (460–370 př. n. l.) prý zaváděl ženám do dělohy drobné předměty ze slonoviny, aby neotěhotněly. Později byly užívány spíše drahé kovy, někdy prý i zdobené diamanty. O něco později se podobná metoda dočkala využití v medicíně veterinární: staří Arabové prý předtím, než vyrazili na karavanní cestu, zaváděli velbloudím samicím do dělohy oblázek, aby jim případná březost velbloudice nekomplikovala již tak dost strastiplnou cestu. Potom poznatek o tom, že cizí těleso v děloze brání početí, upadl na dlouhou dobu v zapomenutí. Myšlenku vzkřísil až ve 20. letech 20. století německý gynekolog Ernst Gräfenberg. V novověku byl první, kdo zkusil zavádět ženám do dělohy různě tvarované drátky z drahých kovů. Protože antikoncepční efekt byl vynikající, jeho staronová myšlenka měla velký úspěch a brzy našel řadu pokračovatelů. Veliké, až nekritické nadšení z této metody brzy vystřídalo vystřízlivění, když se začaly množit případy i velmi závažných zánětlivých komplikací. To nakonec vedlo k tomu, že metoda byla zcela zatracena jako nebezpečná. Ale to je osud většiny nových léků a léčebných metod: počáteční nekritické nadšení přejde v často nezasloužené zatracení a teprve po nějaké době najde lék či metoda odpovídající místo v lékařově arzenálu. Tak se i nitroděložní tělíska ocitla na příští čtvrtstoletí, tedy až do konce 50. let, „na indexu“. Pokračovat v myšlenkovém odkazu profesora Gräfenberga umožnila teprve všeobecná dostupnost antibiotik, díky níž bylo možné se vypořádat s případnými zánětlivými komplikacemi, a hlavně vynález kvalitních plastů, které se pro tyto účely ukázaly jako mnohem vhodnější než drahé kovy.

41

ANTIKONCEPCE

Jak tělísko působí Ačkoliv se nitroděložní tělísko užívá už několik tisíc let, podivné je, že nikdo vlastně pořádně neví, jak funguje. Existuje několik hypotéz, žádná z nich však úplně nevyhovuje a pravděpodobné je, že se na antikoncepčním účinku podílí hned několik mechanismů najednou. Jedna z teorií říká, že tělísko svou přítomností způsobuje v děložní dutině změny podobné zánětlivým. To znamená, že organismus přesouvá do místa zánětu větší množství leukocytů (bílých krvinek), zejména typu, kterému se v imunologii říká „killer“, tedy doslova „zabíječů“, kteří jsou připraveni okamžitě ničit a pohlcovat bakterie a cizorodé buňky. Výsledkem pak je, že rozzuřené leukocyty se zakusují do všeho, co jim přijde pod kusadla, partnerovy spermie nevyjímaje. Jiná hypotéza zase předpokládá, že cizí těleso zrychluje transport tekutiny děložní dutinou a oplodněné vajíčko, přesněji embryo, které do ní přijde vejcovodem, prostě nemá dost času, aby se usadilo v děloze. Ostatně právě to nitroděložním tělískům vyčítá fundamentalistická frakce odpůrců interrupcí: že vlastně pokaždé dochází k jakémusi mikropotratu, což je pro ně eticky nepřijatelné a představuje to důvod bojovat za vymýcení tělísek. Nechci s těmito názory diskutovat; vycházejí ze světonázorových přesvědčení, kterým nerozumím a která nezastávám. Já se naopak domnívám, že je výsměchem morálce a zdravému rozumu diskutovat o tom, zda shluk několika buněk je lidskou bytostí, a mařit čas a prostředky bojem za jeho práva ve světě, v němž miliony již narozených dětí, o jejichž lidství nemůže být nejmenších pochyb, umírají hlady, jsou vražděny, zneužívány a rozprodávány na orgány.

Jak tělíska vypadají V současné době se nitroděložní tělíska (vžila se pro ně zkratka IUD z anglického intrauterine device, doslova „nitroděložní zařízení“) vyrábějí z kvalitních plastů. Plast má totiž tzv. tvarovou paměť, a právě té se využívá při zavádění: tělísko se vtáhne do tenké trubičky kalibru běžného brčka na pití, spolu s trubičkou se zavede děložním hrdlem do děložní dutiny a tam se z „brčka“ jakýmsi „pístem“ vytlačí. Tělísko se rozvine do původního tvaru, který mu nedovolí vypadnout, „brčko“

42


se vytáhne, a je to. Tělíska kovová se v Evropě nevídají. Před nedávnem jsem sice vyjmul jedné dámě z Pekingu tělísko v podobě tenké spirály z nerezové oceli, svinuté do kroužku, ale také jsem se příslušně vylekal – tělísko mi naléhavě připomínalo stočeného kroužkového červa… Tvary tělísek jsou různé. Pro antikoncepční účinek to nemá velký význam, spíše jde o to, aby z dělohy nevypadlo. Opět jedna kuriozita: před mnoha lety jsem jedné kubánské ženě odstraňoval z dělohy kroužek upletený z obyčejného rybářského vlasce; tak ženy z amerického ostrova socialismu řešily svépomocně embargo na západní technologie. U nás se mnoho let s velkým úspěchem vyrábělo originální československé tělísko tvaru jakéhosi obráceného smrčku, navržené legendárním ostravským gynekologem Jiřím Šráčkem a nazývané DANA. Podle oficiálního výkladu název vznikl jako akronym slov Dobrá A Neškodná Antikoncepce; podobnost s křestním jménem paní Šráčkové je prý čistě náhodná.

Obr. 4 Různé typy nitroděložních tělísek. První 3 jsou s mědí (spirálka měděného drátku na svislém dříku). Zcela vlevo typ „Medusa“, další je tělísko značky „Multiload“, třetí je běžné IUD typu „T“. Pro představu o velikosti: délka dlouhého svislého raménka je asi 2,5 cm. V současné době mají tělíska obvykle tvar písmene T. Většina z IUD je navíc opatřena vláknem, v zásadě rybářským vlascem, které vyčnívá hrdlem do pochvy a za něž se tělísko dá v případě potřeby snadno vytáhnout. V některých tělískách se plast kombinuje s kovem. Nejčastěji jde o měděný drátek, který se používá kvůli zesílení antikoncepčního efektu. Měď se velmi pomalu rozpouští a měďnaté sloučeniny snižují pohyblivost spermií.

43

ANTIKONCEPCE

Tělíska rozdělujeme na 2 hlavní typy:

4 Inertní – působí jen svou přítomností jako cizí těleso. Jejich nespornou vý-

hodou je, že se dají zavést na prakticky neomezenou dobu a nemusí se po několika letech vyměňovat. Dokonce je lépe je ponechat; k nejvíce komplikacím a problémům s tělískem totiž dochází v prvním roce po zavedení. 4 Medikovaná – obsahují nějakou látku, která se uvolňuje do organismu a zvyšuje jejich účinnost. Ta dále můžeme rozdělit na: tělíska s mědí, tělíska s hormonem. Nevýhodou medikovaných tělísek je, že se látka v nich obsažená časem vyčerpá a účinnost se po nějaké době (obvykle 5 letech) snižuje, protože z tělíska medikovaného se tak stane nemedikované. U těch, která uvolňují měď, je pokles účinnosti skoro zanedbatelný, jiné je to u tělísek hormonálně aktivních. Těm se už však nitroděložní tělíska neříká – nesou honosný název nitroděložní antikoncepční systémy a patří spíše do oblasti hormonální antikoncepce, proto o nich budeme mluvit později. Některá nitroděložní tělíska obsahují místo mědi i vzácné kovy; mívají pak ve svém názvu přídomek Gold nebo Silver. Zlato ani stříbro však nemá antikoncepční účinek, drahý kov tvoří jen jádro onoho měděného drátku. Když totiž po letech odbourávání mědi pokročí, mohl by se drátek rozpadnout a jeho zlomky zůstat v děloze. Vnitřní jádro z nekorodujícího drahého kovu zajistí, aby držel pohromadě až do vytažení tělíska. Kromě toho přídomek Gold působí luxusně a přitáhne snobské zákazníky. Ze stejného důvodu se zmíněná starověká platinová tělíska zdobila diamanty.

Výhody a nevýhody nitroděložních tělísek Pozitiva Nitroděložní tělíska mají některé nesporné výhody, například jsou levná. Za běžné nitroděložní tělísko od firmy Organon značky Multiload Cu375 dáte asi

44


500 Kč za 5 let. Budete-li polykat ty nejlevnější antikoncepční tablety, bude vás to stát za stejnou dobu více než 10× tolik. Velká výhoda je, že se na tělíska nemusí myslet. Zavedou se do dělohy a za 5 let (nemedikovaná i mnohem později) se vytáhnou. Nároky na duševní investici nositelky jsou minimální. To všechno jsou důvody, proč IUD hrají své nezastupitelné místo v regulaci porodnosti hlavně v rozvojových zemích. (Neberte to, prosím, tak, že podceňuji inteligenci jiných ras. Pracoval jsem 3 roky v Africe a vím, že pro tamní negramotnou ženu napočítat do 28 může být nepřekonatelným problémem.) příčná raménka, která zajiš&ují pozici v děloze

svislý dřík, obvykle opletený měděným drátkem

vlákna čnící do pochvy slouží k vytažení tělíska

Obr. 5 Nitroděložní tělísko umístěné v děloze

Negativa Nitroděložní tělíska mají i 3 zásadní nevýhody. Především jsou méně spolehlivá. Těhotenské číslo (počet otěhotnění na 100 uživatelek za rok) je skoro 5. To je sice slušné, ale stále 5–10× více, než vykazují antikoncepční tablety. Navíc nitro-

45

ANTIKONCEPCE

děložní tělíska nechrání před mimoděložním těhotenstvím. Zabrání sice oplodněnému vajíčku usadit se v děloze, ale ne už ve vejcovodu. Další problém tkví v tom, že nositelky nitroděložních tělísek jsou častěji postiženy zánětem vnitřních rodidel. Na umření to sice dnes většinou není, ale přece jen by to mohlo zkomplikovat vyhlídky na další těhotenství; to je důvod, proč se většina gynekologů zdráhá tělíska zavádět mladým bezdětným ženám. Důvodem častějších zánětů je skutečnost, že IUD nebrání pronikání spermií do dělohy. Existují elektronmikroskopické studie, zobrazující choroboplodné bakterie, které sedí na spermii jako na koni a vezou se s ní do nitra ženského organismu… Navíc dost často jde o zvláště nebezpečnou formu zánětu, tzv. aktinomykózu. Ta prý hrozí zejména ženám, které provozují orální sex a jejichž partneři mají zároveň zálibu ve žvýkání travních stébel nebo mají zkažený chrup! Tak praví statistika, proto pozor na zasněné milovníky přírody! A svého partnera pošlete raději k zubaři. Není to ale s těmi záněty zase tak zlé; navíc se přišlo na to, že takové komplikace skoro nikdy nepostihují ženy, které mají jednoho stálého partnera. Je to pochopitelné: na každém člověku žije omezený počet bakterií a organismus ženy si na ně rychle zvykne. Když však často střídá partnery, nebezpečí, že se tělo setká s mikrobem, s nímž si nebude umět poradit, je daleko vyšší. Poslední nepříjemností, kterou tato forma nitroděložní antikoncepce může někdy přinášet, je menstruační krvácení silnější nebo delší, než je obvyklé. Odhaduji, že s tím se setká asi pětina nositelek. Ne vždy však musí být tento problém důvodem k odstranění; záleží na tom, jak komu vadí.

Jak tuto antikoncepci získat Nitroděložní tělíska se prodávají v lékárně na lékařský předpis. Zavádění do dělohy provádí ženský lékař, protože není tak úplně jednoduché. Na druhé straně však nejde o žádnou operaci a dá se uskutečnit v každé gynekologické ambulanci za několik málo minut. Nebývá to úplně příjemné, ale (mohu-li soudit podle reakcí svých pacientek), žádný drastický zážitek to také není. Většinou se doporučuje zavádět IUD při menstruaci, protože děložní hrdlo bývá trochu pootevřené. Ale podmínka to není; když má budoucí nositelka za sebou alespoň 1 normální

46


porod (tj. nikoliv císařským řezem), nečiní zavedení obvykle problémy ani mimo měsíčky.

Pro zapamatování 4 Běžné nitroděložní tělísko je účinná, dlouhodobá, pohodlná a levná

metoda ochrany proti nežádoucímu těhotenství. Je však vhodná především pro ženy, které již rodily, ne pro mladé bezdětné ženy a dívky. 4 U nitroděložních tělísek je třeba počítat s poněkud častějším selháním, než kolik vykazují tablety; přesto je to stále metoda vysoce spolehlivá. 4 Nitroděložní tělísko není vhodné pro ženy, které mají hodně silnou menstruaci; dá se čekat, že po zavedení bude ještě silnější. 4 Nitroděložní tělísko není vhodné pro ženy, které často střídají své sexuální partnery.

47

ANTIKONCEPCE

/ Druhé teoretické intermezzo: O hormonech a funkci ženských pohlavních orgánů Následující kapitola bude obtížná. Můžete ji samozřejmě přeskočit, ale podle mého názoru se do ní trochu úsilí investovat vyplatí. Bude pojednávat o tom, jak ženské pohlavní orgány fungují, jaké účinky mají různé hormony a také jak tělo řídí tvorbu zárodečných buněk. Nicméně vás ujišťuji, že zase tak složité to není, a kdo toto pochopí, pochopí vše. Ústředním orgánem celého rozmnožovacího procesu jsou vaječníky. Jsou v ženském těle 2 a v činnosti se obvykle střídají. Když jeden chybí, druhý jej dokonale nahradí. Vaječník obsahuje ženské zárodečné buňky, tzv. vajíčka. Zatímco u muže zárodečné buňky vznikají stále nové, žena si při narození přináší na svět jejich určitý počet, další za jejího života už nevzniknou. Proto je doba, po kterou se žena může stát matkou, omezená věkem; když se zárodečné buňky vyčerpají, vaječníky přestanou fungovat – tomu se říká přechod. Ženské vajíčko si ovšem nesmíme představovat jako vejce slepičí; je to buňka o průměru asi 0,1 mm. Skořápku sice nemá, obklopuje ji však vrstva menších buněk, kterým se říká buňky granulózové. Mají velmi důležitý úkol: tvoří ženské pohlavní hormony, tzv. steroidní (jejich základem je tzv. steroidní jádro) – to jsou vlastní pohlavní ženské hormony, které dělají ženu ženou. Vajíčku obalenému vrstvou granulózových buněk se říká folikul; zapamatujte si tento název, budeme jej často používat. Když se děvčátko narodí, má takových útvarků ve vaječnících několik desítek tisíc. A jak už jsme řekli, nové nevzniknou; budou jen ubývat. U dívek před pubertou jsou všechny folikuly velmi malé, mají v průměru asi 0,2 mm, a spí. Zárodečné buňky jsou v klidu, granulózové buňky netvoří žádné hormony. Aby se probudily, potřebují šém, stejně jako ho potřeboval legendární Golem.

48

DRUHÉ TEORETICKÉ INTERMEZZO: O HORMONECH A FUNKCI ŽENSKÝCH POHLAVNÍCH ORGÁNŮ

Zázrak procitnutí způsobí hormony, kterým se říká gonadotropní (tj. „pohlavní-žlázy-řídicí“) a jež se tvoří v podvěsku mozkovém neboli hypofýze, malém, asi centimetr velkém orgánu, který máme někde uprostřed hlavy, zhruba na spojnici spánků ve výši kořene nosu. Samotná hypofýza by ovšem také hormony jen tak sama od sebe netvořila. Jakousi stopkou je spojena s mezimozkem, přesněji s jeho částí, které se říká hypotalamus, a odtud dostává pokyny ve formě ještě dalších hormonů, jimž se říká anglickým názvem gonadotropin-releasing hormony (GnRH), česky „hormony-gonadotropiny-uvolňující“… Vím, že v této chvíli chcete knihu znechuceně odložit, protože těch hormonů je už nějak moc a začínáte ztrácet přehled. Tak, prosím, ještě zadržte, protože já to právě výrazně zjednoduším. Hypotalamus a hypofýza stejně vystupují co do funkce jako jednotný systém, kterému se říká hypotalamohypofyzární, a pro naše účely vůbec není důležité, jak si jeho jednotlivé části vyměňují informace. Proto o hormonech typu GnRH vůbec mluvit nebudeme, veškeré řídicí centrum v hlavě pojmeme jako jeden celek a abychom nemuseli používat strašlivého slova „hypotalamohypofyzární“, budeme mu říkat hypofýza. Vědec by byl takovou vulgarizací pobouřen, ale nám se tak celá záležitost zjednoduší jen na 2 členy: v hlavě hypofýza, která tvoří gonadotropiny a jimi řídí vaječníky, v břiše vaječníky, které pod taktovkou gonadotropinů tvoří hormony a vajíčka. Jak prosté. Vaječník, přesněji folikul, jak jsme si již řekli, má 2 důležité funkce:

4 zajistit dozrání vajíčka, 4 vytvořit dostatečné množství ženských pohlavních hormonů. Aby těmto úkolům dostál, musí mu hypofýza poslat dostatečné množství hormonu, nazývaného folikuly-stimulující hormon. Budeme jej napříště označovat zkratkou FSH. Hypofýza vydává hormon do krve a ta jej zanáší k vaječníku, kde pod jeho vlivem dozrává vajíčko a zároveň se rozmnožují granulózové buňky, které jej obklopují. Útvar se velmi rychle zvětšuje a nabývá podoby duté kuličky, vyplněné tekutinou. Uvnitř tekutiny plave zárodečná buňka a buňky tvořící stěny folikulu produkují hormon zvaný estrogen. Estrogen je už představitel toho, čemu říkáme pohlavní hormony, právě on dělá ženu ženou. Jeho úkolem je připravit organismus na otěhotnění: zvětšují se mléčné žlázy, roste děložní sliznice a otevírá se děložní hrdlo, aby do něj mohly proniknout spermie.

49

ANTIKONCEPCE

na výdej LH působí estrogen pozitivní zpětnou vazbou

LH

estrogen působí zpětnou vazbou na výdej gonadotropinů z hypofýzy

estr o

gen

FSH

výdej FSH estrogen tlumí (negativní zpětná vazba)

pod vlivem estrogenu, tvořeného vaječníkem, roste děložní sliznice

Obr. 6 Funkční vztahy jednotlivých částí pohlavního systému Současně má však estrogen další důležitou funkci: jeho množství je úměrné velikosti folikulu, tedy zralosti vajíčka, čímž podává řídicímu centru (hypofýze) informaci o tom, jak vaječníky pracují. Hypofýza pak podle toho reguluje výdej FSH. Musí jej totiž vydat přesně takové množství, aby dozrálo jen 1 vajíčko. Lidská děloha je přece stavěna na to, aby se v ní vyvíjel 1 plod. Proto je celý systém založen na principu negativní zpětné vazby. Co to znamená, si nejlépe vysvětlíme na principu nádržky u splachovacího WC. (Omlouvám se, pokud se někdo takovým příměrem cítí uražen, ale opravdu lepší se nedá najít.) Voda přitéká z potrubí, plní nádržku a její hladina je sledována plovákem, který se zvedá se stoupající hladinou vody. Jakmile hladina dosáhne určité úrovně, plovák ovládající ventil přítok zavře. Jakmile spláchneme, přítokový ventil se otevře a nádržka se začíná plnit… A právě tak je to v našem případě. Hypofýza má v sobě pomyslný „plovák“, který sleduje hladinu estrogenu, a jakmile tato hladina dosáhne určité

50


úrovně, zastaví další výdej FSH. Očekávali bychom tedy, že folikul přestane růst a další tvorba estrogenu se zastaví. Jenže… Jenže když je folikul už dost velký, nepotřebuje k dalšímu růstu FSH. Roste dál i bez řídicího hormonu, hladina estrogenu dále stoupá a když dosáhne určité úrovně (bývá to v době, kdy má folikul průměr asi 2 cm), spustí jinou reakci, také zpětnou vazbu, jenže tentokrát pozitivní: z hypofýzy se náhle uvolní nahromaděné množství jiného hormonu, kterému říkáme hormon luteinizační (LH). Ten sice za pár hodin z těla zase zmizí, ale jeho krátkodobé zvýšení stačí k tomu, že skoro přesně o 36 hodin později folikul na vaječníku praskne a zárodečná buňka se z něj uvolní. Tomu se říká ovulace. Vajíčko je pak zachyceno vejcovodem … ale to nás teď tolik nezajímá, o tom jsme si ostatně už povídali dříve. Podívejme se nyní na to, co se stane s puklým, prázdným a zdánlivě nepotřebným folikulem. V prvním okamžiku je splihlý jako prasklý míček, ale buňky, které ho tvoří, se začínají opět rychle množit, vyplní prázdný prostor uvnitř a velmi rychle z žalostných zbytků folikulu vytvoří útvar vzhledu jakéhosi tlustého knoflíku o průměru asi 1 cm. Tomuto procesu se říká luteinizace, doslova „zežloutnutí“. To proto, že nově vytvořené buňky obsahují tukové kapénky, takže celý útvar je opravdu nažloutlý, a proto se také hypofyzárnímu hormonu, jenž to způsobil, říká luteinizační hormon (doslova „způsobující zežloutnutí“), ve zkratce LH. Takto přeměněný zbytek folikulu, který nese název žluté tělísko (latinsky corpus luteum), je vlastně dočasná žláza s vnitřním vyměšováním, jejíž buňky sice stále tvoří estrogen jako před ovulací, ale v daleko větším množství vytvářejí jiný hormon, progesteron. Progesteron má zcela jiné účinky než estrogen; jeho úkolem v těle je ochránit nově vzniklé těhotenství. Zastaví růst děložní sliznice, zato však podporuje tvorbu živných látek, z nichž bude droboučké embryo čerpat svou výživu, a také uzavře děložní hrdlo (spermie už nejsou potřeba, byla by to jen brána pro vstup bakterií). Žluté tělísko funguje asi 12–14 dní a pak zanikne. Jediná věc, která jeho zkázu může odvrátit, je těhotenství, protože mladá placenta tvoří látky, které život žlutého tělíska prodlouží. Jestliže však k otěhotnění nedojde, nevyhnutelně odumře. Proč tomu tak je, se příliš neví; určitou roli zde hrají imunitní pochody, ale to pro naše účely vůbec není důležité. Nás zajímá hlavně to, že se zánikem žlutého tělíska přestane i tvorba hormonů, progesteronu i estrogenů, a jejich hladina v organismu klesne prakticky k nule. Dramatický pokles progesteronu způsobí křeče děložních cév, odumření sliznice v děloze a 72 hodin po hormonálním poklesu následuje menstruační krvácení, které zbytky sliznice

51

ANTIKONCEPCE

estrogen zastavil další tvorbu FSH

peak („špička“) LH způsobí po 36 hod. ovulaci

estrogen způsobí prudký výdej LH z hypofýzy

1. den cyklu

n ge progesteron

OVULACE

tro es

prudký pokles hladiny progesteronu je impulzem k menstruaci

pozitivní zpětná vazba

negativní zpětná vazba

činnost hypofýzy (hladiny gonadotropinů) činnost vaječníku (hladiny steroidů)

HORMONÁLNÍ

HLADINY

odplaví. Současně poklesne i hladina estrogenu, přestane se uplatňovat negativní zpětná vazba (v našem podobenství se záchodovým splachovačem je to stejné, jako kdybychom právě spláchli), odblokuje se hypofýza a začne opět vydávat FSH. Jeho zvýšení vyvolá růst dalšího folikulu a cyklus se opakuje.

14. den cyklu

28. den cyklu

Obr. 7 Průběh hormonálních hladin během jednoho ženského cyklu. Nahoře jsou znázorněny hormony podvěsku mozkového, dole steroidní hormony vaječníku.

52


Vidíme tedy, že se ženský cyklus skládá ze 2 částí. První z nich, před ovulací, se nazývá folikulární, protože organismu vládne folikul a estrogeny, které tvoří. Druhá se nazývá luteální, kdy taktovku drží corpus luteum (žluté tělísko) a hlavním tvořeným hormonem je progesteron. Druhá trvá stabilně vždy 2 týdny, první obvykle také, ale může být i kratší či mnohem delší. Jestliže má žena menstruaci každých 28 dní, pak první (folikulární) i druhá (luteální) fáze cyklu trvají stejně a ovulace nastává 14. den cyklu (cyklus počítáme vždy od prvního dne menstruačního krvácení). Jestliže ovšem od začátku jedné do začátku příští menstruace uplyne třeba 35 dní, k ovulaci dochází 21. den. Je to jasné: druhá fáze trvá vždy 14 dní a 35 – 14 = 21. Tahle úvaha je velmi důležitá pro páry, které chtějí praktikovat metodu neplodných dnů. Plodné dny jsou asi 3 dny před ovulací a nejvýše 1 den po ovulaci. Aby to bylo spolehlivé, přidejte si 2 dny před a 1 den po; plodné období začíná tedy 5 dní před ovulací a končí 2 dny po ovulaci. Ostatní dny jsou neplodné. Jak prosté. Zbývá jen zjistit, kdy k ovulaci dojde, což je bohužel někdy proklatě těžké – a v tom je právě také slabina všech antikoncepčních metod založených na periodické sexuální zdrženlivosti v plodných dnech. Jestli se vám podařilo dočíst až sem a text alespoň trochu pochopit, víte možná víc než běžný student medicíny v době, kdy dostává svůj diplom. Ale nemyslete si, že jsou pro vás tyto vědomosti zbytečné: umožní vám nejen pochopit působení antikoncepčních tablet, ale i řešit řadu situací, které se mohou vyskytnout. Pro jistotu si základní body ještě zopakujeme.

Pro zapamatování 4 Činnost vaječníků je řízena 2 hormony z podvěsku mozkového (hypofýzy). Prvním je folikuly-stimulující hormon (FSH), který řídí růst folikulu, zrání vajíčka a tvorbu estrogenu. Druhým hormonem hypofýzy je luteinizační hormon (LH). Jeho úkolem je způsobit ovulaci, přeměnit folikul na žluté tělísko a nastartovat tvorbu progesteronu. 4 Vaječníky tvoří 2 tzv. steroidní hormony. V první části cyklu je to estrogen, který připravuje organismus na těhotenství. V druhé části je to navíc ještě progesteron, který má časné těhotenství ochraňovat.

53

ANTIKONCEPCE

4 Základním mechanismem řízení cyklu jsou 2 zpětné vazby, založené na hladině estrogenu: při určité hladině estrogenu dojde k zablokování dalšího výdeje FSH (negativní zpětná vazba), při o něco vyšší hladině dojde naopak ke spuštění výdeje LH (pozitivní zpětná vazba), následkem je ovulace. Cyklus je ukončen odumřením žlutého tělíska. Zánik je naprogramo4 ván v něm samotném a nezávisí na řídicích hormonech z hypofýzy.

54

KOMBINOVANÁ HORMONÁLNÍ ANTIKONCEPCE

/ Kombinovaná hormonální antikoncepce

Princip hormonálních antikoncepčních tablet Po teoretické kapitole, která pojednává o řízení tvorby zárodečných buněk a vůbec o funkci pohlavních orgánů, může přijít na řadu kapitola o královně současných antikoncepčních metod: kombinované hormonální antikoncepci. Prakticky vše, co si představíme pod pojmem hormonální antikoncepce, patří do této skupiny, takže když se řekne antikoncepční pilulka, míní se právě tato. V anglosaských zemích dokonce stačí říci jenom „pilulka“ (the pill) a je to jasné. Proč se jí říká kombinovaná, si povíme za chvíli. Nejprve si vyložme její princip; je překvapivě jednoduchý. Podívejte se na obrázek 7; ve spodní části grafu jsou zobrazeny 2 čerchované vodorovné linie, týkající se hladiny estrogenu. Nižší linie, u níž je znaménko „minus“, odpovídá hladině estrogenu, která „vypne“ tvorbu prvního gonadotropinu, FSH. Vyšší, se znaménkem „plus“, odpovídá hladině estrogenu, která „zapne“ výdej gonadotropinu druhého, LH. Když je tedy hladina estrogenu v organismu někde mezi těmito 2 úrovněmi, hypofýza nevydává žádný gonadotropin a vaječník vůbec nezačne pracovat. A to je právě princip hormonálních antikoncepčních tablet. Jak prosté, a přitom geniální. Vysvětlíme si to ještě jednou trochu jinak: podáváme estrogen v tabletkách, hypofýza ovšem nepozná, že pochází z tablet, a domnívá se, že jej vytvořily vaječníky. Řídicí centrum je tak oklamáno – dostává falešnou zprávu, která se zdá svědčit o tom, že vaječníky už dost pracovaly. Proto jim řídicí centrum dá pohov (přestane vydávat řídicí hormony, gonadotropiny). Hypofýza nepracuje, vaječníky ovšem také ne, ale žena zůstává ženou (má menstruaci i jiné projevy ženství), protože k tomu jí stačí estrogen tabletkový…

55

ANTIKONCEPCE

Takhle to vymysleli na konci 50. let 20. století pánové Pincus a Chang ve Spojených státech; za chvíli bude tedy antikoncepční tabletka slavit padesátiny a celou tu dobu je její princip týž, jen se trochu změnily používané hormony a jejich dávky. Základem antikoncepčního efektu je podávání estrogenu ve správné dávce. Samotný estrogen by ovšem nestačil, protože působí růst děložní sliznice. Výsledkem by bylo nepravidelné krvácení z dělohy a zvýšené riziko její rakoviny. Proto je nutné podávat, stejně jako v přirozeném cyklu, i druhý hormon, progesteron. Ten je nutný k tomu, aby zbrzdil růst sliznice dělohy a také jedině on zajistí pravidelné měsíční krvácení. A jsem u toho: protože se v pilulce užívá kombinace 2 hormonů, jedná se o tablety kombinované. Tyto tablety se podávají obvykle 3 týdny, po nichž následuje týdenní přestávka, kdy žena nebere nic. Hladina hormonů v organismu poklesne prudce k nule, tím se napodobí pokles hormonů při zániku žlutého tělíska a žena dostane menstruaci – obvykle asi 3 dny po poslední tabletě. Původně skladba hormonů v tabletách otrocky napodobovala přirozený ženský cyklus tak, jak je zachycen v dolní části grafu: v první polovině jen estrogen, v druhé polovině v kombinaci s progesteronem. Tomu se říká antikoncepce dvoufázová a takto byl koncipován například první československý přípravek Antigest, jehož výroba začala v roce 1965 a který si možná budou pamatovat matky, možná spíše babičky dnešních uživatelek. Brzy se však přišlo na to, že je výhodné přidávat progesteron po celou dobu, tedy i v první polovině cyklu. Možná si vzpomínáte, že v předchozí kapitole o účincích hormonů jsem uvedl, že estrogeny otevírají děložní hrdlo pro spermie, zatímco progesteron je uzavírá. Podáváme-li tedy progesteron po celou dobu cyklu, je děložní hrdlo neprostupné pro spermie a antikoncepční účinek je tím pojištěn. To umožňuje podstatně snížit dávku estrogenů v tabletě, a tím zredukovat i možné nežádoucí účinky při stejné nebo ještě vyšší spolehlivosti! Antikoncepční účinek kombinovaných tablet spočívá tedy nejen v tom, že nedovolí vaječníku vytvořit vajíčko (tj. blokuje ovulaci), ale navíc ještě činí hlen v děložním hrdle neprostupný pro spermie. Proto patří kombinovaná hormonální antikoncepce k nejspolehlivějším metodám zábrany početí. Dvoufázový systém výrobci opouštěli pomalu: nejprve dávali v první polovině cyklu jen trochu progesteronu, pak více a nakonec, někdy koncem 70. let 20. století, opanovaly trh přípravky jednofázové, kde každá tableta obsahovala určité množství estrogenu a určité množství proges-

56


teronu s tím, že dávky byly ve všech tabletách stejné. Bylo to výhodné a jednoduché, a proto jednofázové přípravky kralují antikoncepčnímu trhu dosud.

hladina estrogenu v krvi (pg/ml)

150 125 100 75 50 minimální nutná hladina

25 0 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

dny

Obr. 8 Hladiny antikoncepčních hormonů v těle při užívání tablet Princip antikoncepce je jednoduchý, ale vlastní provedení není úplně bezproblémové a má některá úskalí. První problém je, jak hormony do těla dostat. Zdá se to jednoduché: polykat v tabletách. Bohužel to však není ideální, a to ze 3 důvodů:

4 Přirozené hormony se polykat nedají, protože by se dostatečně nevstřebá-

valy. K tomu bylo třeba vyvinout hormony umělé, které se dají podávat v tabletách. U estrogenu to nepředstavuje velký problém, ve všech současných antikoncepčních přípravcích se užívá hormon zvaný ethinyestrediol, který je vcelku bezproblémový. U druhého hormonu, progesteronu, to však tak jednoduché není. Abychom získali hormon, který se dá uspokojivě podávat ústy, musí se vytvořit hormon zcela umělý, s molekulou od přirozeného progesteronu dosti odlišnou. Při jeho výrobě se vychází z testosteronu, a to je hormon mužský. Jeho molekula se musí dost upravit, něco se z ní ubere, něco se k ní přidá, a výsledná sloučenina, i když vypadá trochu jinak, má účinek podobný jako progesteron. K podávání v tabletách je velmi vhodná,

57

ANTIKONCEPCE

protože se skvěle vstřebává sliznicí trávicího ústrojí, její účinek je však účinku progesteronu podobný, ne stejný! Navíc tato sloučenina v organismu ženy podléhá chemickému zpracování a zčásti, sice málo, ne však zcela zanedbatelně, se vrací k původnímu pohlavnímu hormonu mužskému! V důsledku toho mohly některé starší antikoncepční tablety způsobit vznik akné, růst ochlupení nebo i nárůst váhy, protože mužské hormony mají i mírný efekt tzv. anabolický (anabolika jsou hormony, které jsou zneužívány některými sportovci ke zvýšení tvorby svalové hmoty). Že to uživatelkám tablet, tepaným přísnými estetickými požadavky módních časopisů, vadilo, není třeba zdůrazňovat. Proto se vývojové laboratoře farmaceutických firem snažily a snaží vyvinout nové hormony, které tyto nepříjemné vlastnosti nemají. Vznikla tak celá skupina hormonů, kterým již neříkáme progesteron, protože s progesteronem mají, kromě základního účinku na organismus, jen velmi málo společného, ale nazýváme je gestageny nebo progestiny. A jestliže ethinylestrediol je společný dnes všem tabletám jako složka estrogenní, bezmála každý přípravek se honosí jiným progestinem, o němž výrobce tvrdí, že nepříjemné nežádoucí účinky nemá. Což je někdy pravda; má však zase nežádoucí účinky jiné. Proto těžko říci, která antikoncepce je lepší, a která horší. Jasné je to jenom výrobcům, řídícím se slovy Kecalovými z Prodané nevěsty, že „každý jen tu svou, má za jedinou“. Skutečnost je taková, že někomu vyhovuje jeden přípravek, jinému zase jiný. 4 Při spolknutí tablety hladina hormonu v organismu prudce stoupne a pak celý den klesá. My přitom víme, že se s hladinou nesmíme dostat mimo ony čerchované vodorovné čáry „plus“ a „minus“ z grafu v minulé kapitole – ani maximum hned při polknutí nesmí být výše, ale hlavně minimum před užitím další tablety nesmí být níže. A když si uvědomíte, že hladiny hormonů jsou u každého jiné a mohou být i dost blízko sebe, není vůbec jednoduché se s takto zběsile kolísající reálnou hladinou mezi ně vejít. Jistě, pomohlo by, kdyby se antikoncepce užívala ve 4 dílčích tabletách po 6 hodinách jako antibiotika, ale řekněte mi, která žena by k tomu byla ochotná. (Nicméně vám poradím malý fígl: když se někdy objeví slabé krvácení během užívání tablet, zkuste si tabletky až do konce cyklu půlit a půlky brát po 12 hodinách. Hladina hormonů nebude tak kolísat a je velmi pravděpodobné, že se krvácení zastaví.) 4 Záludnost tabletového užívání spočívá i v tom, že vše, co přijde do těla zažívacím traktem, putuje nejprve do jater (viz obr. 9). Játra, to je taková chemická

58


továrna, jejíž dělníci, jaterní buňky, se dychtivě vrhnou na všechny látky, které krev přináší, a snaží se je zpracovat pokud možno již při prvním průchodu. Stejně se vrhají i na antikoncepční hormony a do zbytku těla pak přijde jen to, co jim při prvním průtoku unikne: jen asi dvacetina celkového množství – a pouze na téhle dvacetině je tedy založen celý antikoncepční účinek! Jinými slovy: v tabletách musí žena spolknout 20× více, než by k dosažení účinku potřebovala! Říká se tomu „first-pass“ efekt a je to věc velmi nepříjemná. Nejenže zatěžuje do určité míry jaterní buňky, ale ovlivňuje také jejich funkci. Játra jsou přitom i místem, kde se formuje cholesterol a kde se tvoří bílkoviny, zodpovědné za srážení krve; proto mohou hormony nepříznivě ovlivňovat skladbu obávaného cholesterolu, proto zvyšují i náchylnost krve ke srážení – a to všechno může mít řadu závažných dopadů. Vidíme tedy, že tak jednoduché to opravdu není.

Pro zapamatování 4 Každá antikoncepční tableta se skládá ze 2 hormonů: estrogenu a pro-

gestinu. 4 Tablety se podávají ve čtyřtýdenních cyklech tak, že 3 týdny se užívají tablety a týden se nebere nic. Pokles hladiny při vynechání tablet napodobuje zánik žlutého tělíska a je podnětem, na jehož základě přijde menstruační krvácení. 4 K antikoncepci se nedají použít hormony přírodní, musí se používat jejich umělé formy, a to způsobuje řadu problémů. 4 Značné množství problémů je dáno i tím, že se hormony dostávají do organismu zažívacím ústrojím. Bohužel není jiný plně přijatelný způsob, jak je podávat.

Typy antikoncepčních tablet V minulé kapitole jsme si řekli, na jakém principu je antikoncepce založena a jaké problémy s sebou přináší nutnost použití umělých hormonů. Možná, že právě berete svou krabičku, abyste ji hodily do koše, neboť takové svinstvo už nevezmete do úst… Zadržte! Skutečnost nevyhlíží zdaleka tak černě, jak by se

59

ANTIKONCEPCE

zdálo. Popsané nežádoucí účinky totiž nedaly spát výzkumníkům farmaceutických firem, kteří nelenili a od 60. let 20. století na tabletkách dost zapracovali. I když fungují na stejném principu, mají s původními pilulkami asi stejně společného, jako má automobil Präsident továrny Laurin & Klement z počátku 20. století s posledním modelem Porsche. Oba také jezdí na spalovací motor, ale svezení je to přece jen jiné.

Obr. 9 Znázornění jaterního „first-pass“ efektu při užívání léků v tabletové podobě 60


Kauza estrogen Především se upustilo, jak jsem již napsal, od podávání samotného estrogenu v první polovině cyklu. Přidání progestinu i do tablet první fáze umožnilo výrazně snížit dávku estrogenu, který ve vyšší dávce zatěžoval játra a přinášel i zvyšování krevní srážlivosti spojené s rizikem žilních trombóz. Původně se začínalo s dávkou 150 µg v 1 tabletě. Postupně se zjistilo, že je možno jít až na 50 µg, pak na 30 µg, na 20 µg a v poslední době dokonce na 15 µg ethinylestradiolu v 1 tabletě. Vysokodávkové pilulky se pak opustily a v současné době není v prodeji tableta, která by obsahovala více než 50 µg estrogenu. Těm, které měly 30–50 µg, se začalo říkat nízkodávkové a tohoto pěkně znějícího označení se jejich výrobci nechtěli vzdát ani poté, co přišly dávky ještě nižší. Proto dnes máme paradoxně jen antikoncepci nízkodávkovou, velmi nízkodávkovou a extrémně nízkodávkovou. Je to trochu, jako kdybychom místo Čech severních, středních a jižních měli Čechy jižní, jižnější a nejjižnější… Aby si každý mohl udělat představu, kam jednotlivé přípravky patří, uvádím přehlednou tabulku 3, která ilustruje obsah estrogenu v současně prodávaných přípravcích. Vidíme, že nejvíce jsou zastoupeny 30mikrogramové preparáty. Má to své důvody. Tato dávka vyhovuje největšímu počtu uživatelek. S vyšší dávkou estrogenu se mohou objevovat některé nepříjemnosti jako bolesti a zvětšení prsou, zadržení vody v organismu apod., extrémně nízké dávky zase skrývají nebezpečí nepravidelného krvácení. Je to tím, že nízká dávka v tabletě nedokáže celý den udržet množství estrogenu nad kritickou hladinou, nutnou pro blokádu hypofýzy. Vaječníky tak začnou zčásti pracovat a vytvářet hormony, jejichž účinek se pak „pere“ s hormony pocházejícími z tablet. Selhání se sice bát nemusíte, ale výsledkem takového souboje bývá nepravidelné krvácení mimo cyklus. Dávka 30–35 µg v tabletě tak představuje rozumný kompromis. Mezi lidmi panuje názor, že antikoncepční hormony jsou něco škodlivého a že tedy čím méně estrogenů v tabletě, tím lépe. Není to pravda. Estrogeny nebezpečné nejsou a navíc je na ně vázána většina příznivých účinků hormonálních antikoncepčních tablet (možná, že se vám to po předchozí kapitole nezdá, ale jsou a není jich málo). Jediný nežádoucí účinek, vázaný na estrogeny, je zvýšená srážlivost krve a z toho plynoucí nebezpečí žilní trombózy. Zní tedy logicky, že níže dávkované přípravky by měly těchto komplikací způsobovat méně. Kupo-

61

ANTIKONCEPCE

divu to není úplně pravda a například rozdíl mezi přípravky s 30 µg a 20 µg není v praxi vůbec žádný. Rozhodně tedy neplatí, že přípravky s nižšími dávkami jsou lepší. Jsou jiné a každá žena si musí najít takovou dávku, která jí vyhovuje. Tab. 3 Rozdělení antikoncepčních hormonálních tablet podle obsahu estrogenu v 1 tabletě Označení Obsah Název přípravku podle dávky estrogenu estrogenu v 1 tabletě (µg)

37,5–50

Anteovin (50 µg), Gravistat (50 µg), Non-Ovlon (50 µg), Neo-Stediril (50 µg), Restovar (37,5 µg)

30–35

Yadine, Jeanine, Marvelon, Regulon, Femoden, Minulet, Belara, Microgynon, Minisiston, Cilest, Pramino (35 µg), Diane-35 (35 µg), Minerva (35 µg) Trinordiol, Triquilar, Tri-Regol, Trisiston, Trinovum, Triminulet, Gracial

velmi nízká dávka

20

Mercilon, Logest, Novynette, Loette, Lindynette

extrémně nízká dávka

15

nízká dávka

Poznámka

U tzv. třífázových tablet (kromě preparátu Pramino a přípravku Gracial) nelze udat obsah v tabletě, protože obsah estrogenu kolísá od 30 do 40 µg, v průměru tedy něco přes 30 µg.

Mirelle, Minesse

Kauza progestin Podíváme-li se na několik krabiček antikoncepčních tablet tam, kde je uvedeno složení, vidíme, že ve složce progestinové panuje situace mnohem pestřejší, než je tomu v komponentě estrogenní. Nejenže každý preparát obsahuje jiný hormon, ale dávky kolísají dokonce v rozmezí několika řádů. Je to výsledek hle62


dání a tápání výzkumníků, kteří se snažili najít to nejlepší. Rozmanitost ve složení nabízených přípravků svědčí o tom, že se jim to ještě úplně nepodařilo. Rozmanitost v dávkách má také na svědomí skutečnost, že hormonální aktivity různých hormonů se velmi liší. Proto 0,075 mg jednoho může způsobit stejnou odezvu organismu jako celé 2 mg jiného. První umělý progestin byl vytvořen v 50. letech 20. století , a jak jsme si již řekli, při tvorbě se vycházelo z androgenu, pohlavního hormonu mužského. Výsledná sloučenina pak sice vykazovala výrazný účinek velmi podobný progesteronu tvořeného ženským vaječníkem, přesněji žlutým tělískem, jenže se v organismu zčásti měnila zpět v hormon mužský. Ve svém výsledném účinku tak měla ke svému přirozenému ideálu dost daleko, protože vykazovala i slabý nežádoucí efekt androgenní, tedy aktivitu mužského pohlavního hormonu. A ten v ženském organismu může páchat různé nepříjemnosti: od akné přes nežádoucí ochlupení až po podporu kornatění cév, a v důsledku toho vážných cévních onemocnění. Proto se úsilí výzkumníků zaměřilo na vytvoření umělého progestinu „čistého“, zbaveného oné „parazitní“ androgenní aktivity. Výsledkem byly látky norethisteron a levonorgestrel, kterým se začalo říkat progestiny druhé generace. Zejména druhá z nich se ukázala jako z různých důvodů velmi vhodná pro antikoncepční tablety, v nichž se s úspěchem hojně používá ještě dnes, i když s odstraněním nežádoucích androgenních efektů to ještě nebylo ono. A v tom okamžiku se cesty dalšího vylepšování rozešly 2 směry. První vývojová větev šla cestou maximálního snižování dávky progestinu. Původní tablety v 70. letech 20. století měly v 1 tabletě až 0,5 mg hormonu, a to je na levonorgestrel opravdu hodně, protože jde o progestin velmi silný. Osmdesátým létům dominovaly již tablety s 0,25 mg a v současné době neexistují tablety, které by obsahovaly více než 0,15 mg. Dál už to nešlo bez ohrožení antikoncepčního účinku. Naštěstí se zjistilo, že úplně stačí, když se tato plná dávka podává jen v druhé polovině cyklu, zatímco v první se dá výrazně snížit. To znamenalo renesanci dříve opuštěných dvoufázových tablet. Netrvalo dlouho a vědci zjistili, že ještě lepších výsledků se dá dosáhnout, když se cyklus rozdělí dokonce na 3 části, a plná antikoncepční dávka se pak dává pouze v poslední třetině. Tak vznikla velmi oblíbená třífázová antikoncepce, kde plnou dávku progestinu obsahuje pouze poslední třetina tablet, zatímco v prvních 2 třetinách je dávka podstatně snížená. Při zachování plné účinnosti je tak celkové množství progestinu, které uživatelka za měsíc spolyká, podstatně zredukované. Při těchto nízkých dávkách se pak nežádoucí účinky ne úplně ideálního progestinu už vět-

63

ANTIKONCEPCE

šinou nemohou uplatnit. Tím spíše, že celkově v takovém přípravku nad progestinem převládá estrogen (říkáme, že antikoncepce je estrogenně dominantní) a estrogen sám má schopnost účinky mužského pohlavního hormonu blokovat. Proto také většina třífázových schémat např. zlepšuje akné. Poznáte je snadno: jejich název skoro vždy začíná na Tri- (Trisiston, Trisequens, Tri-Regol aj.). Hormony druhé generace tedy rozhodně nejsou již „out“. Svědčí o tom i přípravek Loette, který nedávno uvedla na trh jako novinku firma Wyeth. Obsahuje levonorgestrel dokonce ve zdánlivě staromódním jednofázovém uspořádání, ovšem ve velmi nízké dávce, to je na něm nové. Nová je ovšem i cena, protože výrobce rozhodně nezachoval tradici, podle níž antikoncepce s levonorgestrelem patřila vždy mezi ty levné, dostupné opravdu každému. Druhou cestou, kterou se výzkum ubíral, byla snaha objevit progestiny jiné, nové, jejichž „parazitní“ androgenní aktivita by byla snížena, až úplně odstraněna. Tak vznikla skupina sloučenin, které se jeden čas označovaly jako progestiny třetí generace a nyní se jim obvykle říká neandrogenní progestiny, i když přesnější by bylo nazývat je progestiny se sníženou androgenicitou. Ideálnímu „čistému“ progesteronu se sice více či méně blíží, ale protože všechny mají původ v mužském testosteronu, nemohou jako takové zcela překročit svůj stín. I když to firemní informace obvykle taktně zamlčují, přece jen mají určitou zbytkovou androgenní aktivitu, nebo se v organismu zčásti mění zpět na onen starý levonorgestrel (např. norgestimát až ze čtvrtiny). První z této nové skupiny byl desogestrel; dosud je součástí přípravků Marvelon, Mercilon, Novynette a Regulon. Druhý v pořadí byl gestoden (přípravky Femoden, Minulet, Lindynette, Logest, Harmonet) a třetí norgestimát, jenž je většině českých žen znám z přípravku Cilest – ten, podporován agresivní reklamou firmy Cilag, obsadil v první polovině 90. let podstatnou část našeho antikoncepčního trhu. Poslední, nejnovější z této skupiny, je dienogest (u nás přípravek Jeanine). Těžko říci, který je lepší a který horší, každý z nich má něco dobrého a něco méně dobrého, každé ženě prostě vyhovuje jiný. V některých případech došlo ke spojení obou principů: vznikly třífázové přípravky s novými progestiny. Je to, podle mého názoru, velmi vtipný způsob, který hormonální antikoncepci posunuje zase o krok dále; kupodivu je zatím takových preparátů málo. Učebnicovým příkladem je Pramino, třífázová podoba staršího Cilestu, Tri-Minulet, třífázová koncepce s gestodenem a Gracial, dvoufázový přípravek s desogestrelem. Všechny tyto tablety budou tedy tzv. estrogenně dominantní a dá se u nich očekávat velmi příznivý účinek na akné.

64


Obr. 10 Denní hormonální dávky během jednoho cyklu u třífázového přípravku (Trisiston®) ve srovnání s běžným jednofázovým preparátem (Minisiston®) Existuje ještě jedna skupina progestinů, které svůj původ neodvozují od mužských pohlavních hormonů, a proto ani nemají onu nežádoucí androgenní aktivitu, na jejíž odstranění v předchozí skupině vynaložili chemici takové úsilí. Kupodivu se v kontraceptivech vyskytovaly dosud poměrně zřídka. Jejich nevýhodou je totiž to, že se musí kombinovat s trochu vyšší dávkou estrogenu (od 30 µg výše), proto nejsou použitelné v přípravcích s velmi nízkou dávkou estrogenu. Nejstarší je hormon cyproteronacetát, který je základem velmi známého a populárního přípravku Diane-35. Cyproteronacetát je hormon, který nejenže se na mužské pohlavní hormony nemění vůbec, ale dokonce i blokuje účinek androgenů na buňky. Proto se užívá s úspěchem k léčbě akné, nežádoucího ochlupení a jiných kosmetických problémů, které ženy trápí. Naprosto stejné složení mají i 2 z nověji zavedených přípravků – Minerva® a Chloe®. V poslední

65

ANTIKONCEPCE

době se na trhu objevily ještě jedny tablety, které obsahují hormon z této rodiny, a sice chlormadinonacetát. Matky, nebo spíše babičky dnešních uživatelek, si možná vzpomenou na československý Biogest, který obsahoval velmi podobný progestin. Jeho výroba byla zastavena někdy na přelomu 70. a 80. let a zdálo se, že podobné přípravky skončily jednou provždy na smetišti farmakologických dějin. Teprve nyní byly doceněny jeho příznivé vlastnosti, firma Grünenthal jej oprášila a uvedla jako novinku pod názvem BelaraÒ. Jde o antikoncepci rovněž s velmi příznivým kosmetickým účinkem – to jen dokazuje známou pravdu, že nové je často pouze dobře zapomenuté staré. Tab. 4 Přehled progestinů užívaných k antikoncepci a příslušných přípravků, které je obsahují Progestin

Přípravky

První a druhé generace norethisteron

Non-Ovlon, Trinovum

linestrenol

Restovar

levonorgestrel

Anteovin, Gravistat 125, Neo-Stediril, Stediril, Loette, Microgynon, Minisiston, Trinordiol, Triquilar, Tri-Regol

Třetí a čtvrté generace desogestrel

Gracial, Marvelon, Mercilon, Novynette, Regulon

gestoden

Femoden, Harmonet, Lindynette20, Logest, Minesse, Minulet, Mirelle, Tri-Minulet

norgestimát

Cilest, Pramino

dienogest

Jeanine

drospirenon

Yadine

Neandrogenní a antiandrogenní progestiny chlormadinonacetát

Belara

cyproteronacetát

Diane-35, Chloe, Minerva

A když už jsme u výčtu progestinů, před několika lety se objevil ještě jeden – drospirenon. Ten také nepatří do oněch chlapským duchem říznutých, androgenních progestinů. Navíc se pyšní jedním užitečným charakteristickým rysem, ale o něm se dočtete více v kapitole příští, která pojednává o nežádoucích účincích, a sice v odstavci věnovaném váhovému přírůstku. 66


Míra, s jakou se umělé progestiny mění na mužské pohlavní hormony, není jediným kritériem, které určuje jejich vhodnost k antikoncepčnímu použití. Druhou zajímavou vlastností je rychlost vylučování z organismu, která se udává tzv. poločasem vylučování. Uděláme malou teoretickou odbočku pro zvídavé: co tento poločas je? Jde o dobu, za kterou se z organismu vyloučí polovina podané látky. Možná se zeptáte, proč polovina, proč se neudává, kdy se vyloučí veškerá látka. Je to proto, že rychlost vylučování se mění; je tím nižší, čím je koncentrace v těle nižší. Je totiž dána pravděpodobností, s jakou se molekuly podané látky dostanou do oné pětiny krve, která projde ledvinami a bude očištěna. Zbude-li proto v těle třeba jen 1 molekula, nemusí se teoreticky vyloučit nikdy a může až do smrti kroužit v krvi, má-li dost štěstí, že se vždycky ledvinám vyhne. Proto se také křivka, zobrazující množství látky v organismu teoreticky nikdy nedostane k nule. Opakuji, že teoreticky. V současnosti užívané progestiny mají poločas vylučování v širokém rozmezí od 9 hodin až do 72 hodin (tj. 3 dny). Těžko říci, co je lepší. Hormony s rychlým vylučováním (krátkým poločasem) se nemohou v organismu hromadit, to je jistě plus. Na druhé straně jejich hladina v těle rychle klesá a snadno se dostane pod kritickou hladinu, kdy už nastane krvácení. Podívejte se znovu na spodní část složitého diagramu na obrázku 7, který znázorňuje hladiny hormonů během cyklu. Všimněte si, že impulzem k menstruačnímu krvácení je pokles progesteronu k velmi nízkým hodnotám, k němuž dojde po zániku žlutého tělíska. S umělým „progesteronem“, který rychle z organismu mizí, může tento pokles uživatelka nechtěně napodobit; stačí, když si zapomene vzít 1 tabletku, a někdy dokonce stačí, když ji užije se zpožděním. Přípravky s rychle vylučovanými progestiny jsou tedy velmi citlivé na pravidelné užívání a různé nepravidelné krvácení je u nich dost časté. Typický příklad je Jeanine, kde progestin dienogest má poločas vylučování jen 9 hodin, nejkratší ze všech umělých progestinů. Levonorgestrel, který má rychlost vylučování právě na druhém konci stupnice, je proti těmto zapomenutím poměrně odolný, na druhé straně se však může v organismu nežádoucím způsobem hromadit. Zavěrem této dlouhé a na pochopení náročné kapitoly si shrneme nejdůležitější poznatky.

67

ANTIKONCEPCE

Pro zapamatování 4 Antikoncepční tablety se dělí podle obsahu estrogenu v 1 tabletě, kte-

rý kolísá od 15 do 50 µg. Vyšší i nižší dávky mají své výhody a nedá se říci, co je lepší. Lepší je to, co vyhovuje určité uživatelce. 4 Progestiny v antikoncepčních tabletách jsou rozmanité, rozdělují se podle androgenicity, tj. do jaké míry si ponechávají zbytkovou aktivitu mužských pohlavních hormonů. Přípravky se podle toho dělí na tablety s klasickými progestiny druhé generace, progestiny se sníženou androgenicitou a progestiny zcela neandrogenní. 4 Podle dávkování progestinu během cyklu se dělí na jednofázové a vícefázové (nejčastěji třífázové). Třífázové mají oproti jednofázovým obsah progestinu snížený. Velmi perspektivní je třífázové uspořádání progestinů se sníženou androgenicitou. 4 Důležitá je i rychlost vylučování z organismu. Při rychlém vylučování nehrozí hromadění v organismu spojené s nežádoucími účinky, ale přípravek je velmi citlivý na pravidelnost užívání. Nejrychlejší vylučování má dienogest. 4 O žádném z používaných progestinů se nedá říci, že je nejlepší. Pro danou uživatelku je nejlepší ten, který jí nejlépe vyhovuje.

Nežádoucí účinky a jiné problémy okolo antikoncepčních tablet Konečně se dostávám ke kapitole, na kterou netrpělivě čekají odpůrci antikoncepce a masochistky mezi uživatelkami domnívající se, že po slibném úvodu o problémech s umělými antikoncepčními hormony bude mít jejich vášeň bohaté hody. Předesílám, že nebude. Pověsti o škodlivosti tablet jsou sice mezi lidmi hluboce zakořeněné, ale hodně přehnané. Nežádoucí účinky antikoncepčních tablet můžeme z praktického hlediska rozdělit na 2 skupiny: závažné a nezávažné (leč nepříjemné). Mezi ty závažné patří komplikace, které se týkají cévního systému, a sice žil a tepen, a možné poškození jaterní tkáně. Všechno ostatní jsou jen nepříjemnosti.

68


Žilní systém Skoro každý tuší, že antikoncepční tablety dělají něco neblahého s žílami na dolních končetinách, ale málokdo ví, co přesně. To vede k tomu, že leckterá žena tablety odmítá docela zbytečně a argumentuje například tím, že má po mamince sklony ke křečovým žilám a nerada by si je užíváním tablet způsobila. Má to na svědomí falešná představa, že tablety mají schopnost varixy způsobit. Proto hned na začátku říkám, že nemají. Antikoncepční tablety mohou jen již existující onemocnění žil zkomplikovat. Abyste pochopili proč, musím vás seznámit se 3 důležitými fakty:

4 Všechno má na svědomí estrogen v tabletách a tzv. „first-pass“ efekt. Toto

anglické sousloví označuje skutečnost, že veškerá krev, která se vstřebá trávicím ústrojím, nejprve prochází játry. Proto jsou jaterní buňky vystaveny při polykání tablet vysoké koncentraci estrogenů v procházející krvi, vyšší než jakékoliv jiné buňky v organismu, jak jsem se už zmínil v kapitole o principu antikoncepčních tablet. 4 Jaterní buňky jsou místem, kde se tvoří většina krevních bílkovin, kromě jiného i bílkoviny, které jsou zodpovědné za srážení krve (říká se jim odborně koagulační faktory). 4 Estrogen tvorbu těchto koagulačních faktorů zvyšuje. Jestliže si tyto poznatky dáte dohromady, je naprosto logické, že organismus uživatelky tvoří koagulačních faktorů více a její krev má větší schopnost se srážet, než je obvyklé. Za normálních okolností to nevadí; organismus si s takovou situací dokáže poradit, protože má mechanismy, které zbytečně vznikající sraženiny okamžitě rozpouští (tzv. antikoagulační systém). Běda ale, když je se srážením takříkajíc na štíru, tj. když má nějaké onemocnění, které zvýšená srážlivost může zkomplikovat. Typickým příkladem jsou křečové žíly dolních končetin. Takové žíly jsou rozšířené, krev v nich proudí pomaleji, všelijak víří a navíc žilní stěna bývá poškozená. V tom případě antikoagulační ochrana jen horko těžko udržuje krev v tekutém stavu. Pak stačí srážlivost jen o něco málo zvýšená a je zle. Začnou se tvořit sraženiny neboli tromby, žíla se ucpává a za takových okolností se vždy přidá okamžitě zánět. Vzniká žilní trombóza komplikovaná zánětem, odborně tromboflebitida.

69

ANTIKONCEPCE

Obecně zvyšuje užívání antikoncepce riziko žilní trombózy asi 2,5–3,5×. Vypadá to hrozivě, ale není to ve skutečnosti tak zlé. U zdravých lidí je žilní trombóza totiž tak vzácná, že ani ono trojnásobné zvýšení nepředstavuje nic děsivého. Ovšem u nemocných s poškozeným žilním systémem, kde je už základní riziko vysoké, může trojnásobné zvýšení představovat velký problém. A nejsou to jen varixy dolních končetin, jsou to třeba i umělé srdeční chlopně, stavy po operacích cévního systému apod. Zvláštní případ pak tvoří ženy, které mají dědičně zvýšenou srážlivost; podkladem je obvykle vrozená porucha ochranného antikoagulačního systému. Takových onemocnění je několik typů, ten nejpopulárnější, o němž se v poslední době hovoří, je zapříčiněn tzv. Leydenskou mutací. Jde o stavy, které představují skutečný problém. Křečové žíly totiž na ženě vidíme, vrozený defekt antikoagulačního systému nikoliv. Takto postižená žena nemusí mít celá desetiletí žádné potíže a celý problém může vyplavat na povrch třeba v těhotenství nebo právě při zvýšení srážlivosti krve vlivem antikoncepčních hormonů. Odborníci sice navrhovali, že by se všechny budoucí uživatelky tablet měly na tyto vrozené poruchy testovat, problém však spočívá v tom, že jde o onemocnění dosti vzácné a testy jsou velmi drahé – náklady na odhalení 1 případu by proto dosáhly takové výše, jakou žádný zdravotní systém neunese. Nezbývá tedy nic jiného, než aby lékař budoucí uživatelce položil otázku: „Neměl někdo ve vaší rodině jinak nevysvětlitelné trombotické onemocnění (trombózu žil dolních končetin, plicní embolii apod.)?“ Smysl toho je jasný: jsou to onemocnění dědičná a my pátráme po vrozené zátěži. Na přítomnost těchto tzv. trombofilních stavů pak testujeme až při důvodném podezření. V úvodu jsem se zmínil, že za zvýšení rizika trombóz může estrogen. V polovině 90. let se kupodivu přišlo na to, že i progestiny v tom hrají svou roli. Zjistilo se totiž, že přípravky s novými progestiny se sníženou androgenicitou (o nich se dočtete v předchozí kapitole v části Kauza progestin), konkrétně s desogestrelem a gestodenem, mají riziko trombózy podstatně vyšší než tablety se staršími progestiny druhé generace, např. s levonorgestrelem. A tak se stalo, že hormony považované již za překonané, u nichž se zdálo, že brzy skončí na smetišti medicínských dějin, byly rehabilitovány a opět se dostaly do módy. Výsledkem toho je nejen neklesající obliba třífázových přípravků s levonorgestrelem (Trisiston®, Trinordiol®, Tri-Regol®…), ale i zcela nedávno na trh uvedený nový přípravek Loette®.

70


Srdce a tepny Zatímco estrogen poškozuje žíly, progestiny mají na svědomí problémy s tepnami. I tady si vysvětlíme proč. Nejobávanějším onemocněním tepen je skleróza, přesněji atheroskleróza. Pod pojmem skleróza si většina lidí představí komické zapomínání, které je předmětem spousty anekdot. Taková legrace to ovšem není; jde o velmi závažné onemocnění, které spočívá v tom, že se do stěn cév ukládá cholesterol a vytváří na nich zevnitř stále tlustší pláty, které tepnu postupně zužují, až ji uzavřou. V tu chvíli přestává tkáň, dříve zásobovaná krví prostřednictvím nemocné cévy, dostávat kyslík, a v důsledku toho odumírá. Když je postiženou tkání srdeční sval, říká se tomu infarkt myokardu, když mozek, jde o mozkovou mrtvici (odborně cévní mozková příhoda). Tedy samá závažná až smrtelná onemocnění, na jejichž počátku stojí právě sklerotické změny tepen. Na rychlost tohoto nebezpečného procesu má vliv krevní hladina cholesterolu. Není však cholesterol jako cholesterol, v organismu se vyskytuje ve 2 podobách: jako HDL cholesterol (pro zvídavé: HDL značí „high-density lipoproteins“) a jako LDL („low-density lipoproteins“) cholesterol. Kupodivu mají zcela opačný účinek. Zatímco HDL je „hodný“ a svědčí spíše o odčerpávání cholesterolu z cévních stěn, forma LDL je ta „zlá“, která cévní stěny ničí. Čím větší část cholesterolu má formu HDL, tím lépe, čím více ho však máte ve formě LDL, tím větší riziko neblahých komplikací. A tady se dostáváme k hormonům: zatímco estrogen zvyšuje „hodný“ HDL cholesterol, mužský pohlavní hormon testosteron zvyšuje „zlý“ cholesterol LDL. Logicky pak mají ženy složení krevního cholesterolu mnohem příznivější než muži. Proto také muži dostávají infarkty v průměru o 10 let dříve než ženy a vůbec se dožívají nižšího věku. Nespravedlivé, že? A jak to souvisí s antikoncepcí? Již v kapitole o umělých antikoncepčních hormonech jsme si řekli, že většinu umělých progestinů chemici vytvořili původně z hormonu mužského, testosteronu, na který se umělé progestiny mohou v těle zčásti zpět přeměňovat. A mužský hormon, to znamená u ženy nejen kosmetickou katastrofu ve formě akné a vousů, ale i změnu poměru HDL/LDL směrem k převaze toho „zlého“! A tedy vyšší tempo atherosklerózy, vyšší riziko infarktů a mozkových cévních příhod! To je také hlavní důvod, proč se farmaceutický výzkum horečně snaží vyvinout takové hormony, které nemají ani stopu mužského, androgenního efektu. Možná jsem to napsal trochu moc drsně a čtenářka už zase míří s krabičkou antikoncepčních tablet směrem k popelnici. Není to nutné. Přeměna umělých

71

ANTIKONCEPCE

progestinů v mužské hormony je nepatrná a zejména mladé ženy se jí nemusí obávat. Mají cévy ještě mladé a jejich cholesterol jim většinou může být dosti lhostejný. Ale jiná situace je u uživatelek, které překročily 35. rok věku. Ty by měly volit přípravek s nízce androgenním nebo neandrogenním progestinem, tedy nikoliv s levonorgestrelem, nikoliv s norethisteronem. A není to už vůbec lhostejné u kuřaček jakéhokoliv věku! Kouření totiž dává tepnám pořádně zabrat a nevhodný progestin by škodlivost kouření mohl zmnohonásobit. A ještě jedna skupina žen si na působení progestinu na cholesterol musí dát pozor: ty, které mají krevní cholesterol zvýšený. Tento stav, který nazýváme odborně hyperlipidémie, je obvykle vrozený a dědičný. Upozorní na něj rodinný výskyt infarktů nebo mozkových cévních příhod v nezvykle mladém věku, většinou do 40 let, nebo úmrtí na tyto choroby před 50. rokem. V takovém případě je na místě pečlivé vyšetření cholesterolu, aby se vyloučila porucha jeho metabolismu a předešlo se někdy závažným následkům.

Jaterní poškození Strašák zhoubného vlivu antikoncepce na játra provází tablety od samého počátku. Stále je ještě mnoho lékařů, kteří nepředepíší antikoncepci bez důkladného vyšetření jaterních funkcí (tzv. jaterní testy) a opakují je pak každým rokem. V dnešní době je taková opatrnost většinou zbytečná. Zprávy o poškození jater pocházejí z dob, kdy tablety obsahovaly velké dávky hormonů, estrogenu minimálně 5× a progestinu až 20× (!) víc než dnes. Dávky hormonů od té doby poklesly, přešlo se na hormony mnohem vhodnější, ale mýtus o nebezpečí pro játra se udržuje stále. Ve skutečnosti jaterní poškození, alespoň u zdravých lidí, nehrozí. Dalo by se předpokládat jen u lidí s játry chorobně změněnými, ale tito lidé to o sobě obvykle vědí, protože mají i jiné příznaky, a většinou jsou pod přísným lékařským dohledem. Proto se dnes vyšetření jaterních testů před nasazením antikoncepce nepožaduje. Oficiální doporučení odborníků zní: u zdravých lidí vyšetřit jaterní funkci po 3–12 měsících užívání, pokud výsledky jsou normální a uživatelka nemá potíže, není nutno jaterní testy opakovat. To je oficiální stanovisko. Specialisté na jaterní problematiku vám ovšem v kuloárech řeknou, že jaterní testy se u uživatelek hormonální antikoncepce nemusí vyšetřovat vůbec, neboť jejich výpovědní hodnota je v tomto případě téměř nulová.

72


Antikoncepce a rakovina prsu Rakovina prsu představuje nejen co do výskytu nejčastější zhoubný nádor žen, ale i nádor velmi těžko a bolestně léčitelný. Protože se obecně ví, že mléčná žláza je tkáň závislá na hormonech, obava, že právě hormonální antikoncepce zvyšuje riziko tohoto onemocnění, je velmi rozšířená. Nade všechnu pochybnost se prokázalo, že to není pravda. Hormonální antikoncepční tablety rozhodně riziko rakoviny prsu nezvyšují. Pokud vůbec na prs mají nějaký vliv, tak příznivý: snižují riziko nezhoubných onemocnění mléčné žlázy (mastopatie, nezhoubné nádory).

Váhový přírůstek S tímto nežádoucím účinkem se dostáváme už do oblasti spíše nepříjemností než vážných problémů. I když právě přírůstek hmotnosti mohou některé ženy, pro které představuje estetický ideál vychrtlá krasavice z titulní strany módního časopisu, vnímat jako nesmírně závažný. Tloustnutí je tak jednou z nejčastějších příčin, proč ženy odvrhnou hormonální antikoncepční tablety a riskují raději nežádoucí těhotenství. Povězme si, jak to s tím přírůstkem na váze vlastně je. Kdysi, v antikoncepčním středověku, se v tabletách užívaly progestiny, které měly zčásti anabolické účinky. (Anabolický znamená podporující lepší využití potravy a ukládání zásob ve formě tuku nebo svalové hmoty; anabolické hormony užívají jako nedovolený doping těžcí atleti a kulturisté.) S těmito tabletami se opravdu snadno přibíralo. Jenže anabolické progestiny se už neužívají, a pokud ano, tak v dávkách tak nízkých, že se anabolický efekt nemůže projevit. Přesto se občas s tabletami přibere. Vysvětlíme si proč. Už z předchozích kapitol víme, že antikoncepční tablety obsahují 2 druhy hormonů: estrogen a progestin. Oba mohou způsobit přírůstek váhy, každý z nich jiným způsobem. Ten první, estrogen, má na svědomí, že mezibuněčná hmota „nasaje“ více vody. Pro čtenáře, kteří se na střední škole účastnili chemických olympiád, upřesním, že pod vlivem estrogenu dojde k depolymerizaci tkáňových mukopolysacharidů. Velké molekuly těchto složitých sloučenin, které jsou základem mezibuněčné hmoty, se vlivem hormonu rozdělí na menší. To vede k zajímavému jevu: stejné množství látky se najednou skládá z většího množství částic. A protože schopnost osmoticky vázat vodu závisí jen a jen na počtu částic, a vů-

73

ANTIKONCEPCE

bec ne na jejich velikosti, mezibuněčná hmota náhle váže více vody. Ostatní čtenáři, pro které fyzikální chemie není koníčkem, o tom nebudou přemýšlet a jen si zapamatují, že estrogen může vést k jistému zadržení vody v těle. To má samozřejmě za následek hmotnostní přírůstek, sice nevelký, nejvýše 2–3 kg, ale rychlý. Není to tedy „pravé“ tloustnutí, nejedná se o podkožní tuk, navíc „nabobtnalé“ tkáně vyhladí vrásky a vliv na ženskou krásu je tak spíš kladný, stačí to však k tomu, aby se potenciální uživatelka vyděsila a tablety předčasně odvrhla. Dodejme, že ukvapeně; pravděpodobně by se vše za několik týdnů vrátilo k původnímu stavu. Pro ty, které tímto způsobem přiberou výrazněji, je vhodný přípravek Yadine®, který takový účinek nemá. Ne že by neobsahoval estrogen, ale druhá složka, progestin, je tvořena drospirenonem, hormonem odvozeným od diuretika, tedy od léku, který se používá k odvodnění organismu. A protože si trochu toho močopudného účinku ponechává, skvěle vyvažuje estrogenem způsobené zadržení vody. Druhá složka, progestin, může také způsobit přírůstek váhy, ale jinak. Je záludnější, protože způsobuje to, co je pro ženu-dietářku pravou pohromou: má na svědomí vyšší chuť k jídlu. Za přírůstkem váhy – a tentokrát je to opravdu tuk, žádná voda – nestojí tedy nějaké tajemné zlověstné hormonální účinky, ale jen dobrý apetit ruku v ruce se slabou vůlí. Hormonální antikoncepce totiž naladí organismus tak trochu jako v těhotenství. A těhotným, jak známo, chutná… Uvědomme si, že každá česká žena se v touze po štíhlých proporcích snaží víceméně stále držet jakousi dietu a se střídavým úspěchem bojuje se svou chutí k jídlu. Množství požité potravy je pak výslednicí sváru protichůdných tendencí v nitru ženy: dietních zábran na jedné straně, na druhé straně zoufalého nutkání tu lednici přece jen otevřít, a s antikoncepčními tabletami touha po oné lednici stoupá… Jistě by se i tahle situace dala zvládnout vůlí, jenže tu antikoncepční tablety neposilují. Na závěr ještě slovo pro ty, které se právě rozhodly, že tohle rozhodně riskovat nebudou: většina žen na užívání antikoncepce žádnou změnou váhy nezareaguje. Vlastní statistiku jsem si nedělal, ale známý britský popularizátor antikoncepce J.Guillebaud píše, že ze 100 uživatelek jich asi 15 ztloustne, 15 naopak vyhubne a zbývajících 70 váhu nezmění. Takže směle do toho.

74


Pokles libida a psychické změny Deprese, změny nálady a pokles libida (jak se odborně nazývá chuť na milostné hrátky) jsou druhým nejčastějším důvodem, proč ženy tablety odmítají. Lidské nálady jsou ovlivňovány chemickými látkami v mozku, kterým se říká neurotransmitery. Jsou to sloučeniny, které slouží k výměně informací mezi nervovými buňkami, a právě hormony ze skupiny progestinů mohou ovlivňovat jejich tvorbu a tím i nálady a jiné duševní pochody. Uvádí se, že nejméně ze všech progestinů ovlivňuje neurotransmitery dienogest. Bohužel i při užívání antikoncepce s tímto progestinem (Jeanine®) si občas někdo na pokles sexuálních choutek stěžuje. Když jsme mluvili o vážných zdravotních komplikacích antikoncepce, vypadá tohle jako legrace, ale mně se tato potíž jeví jako velmi závažná. Jednak je mnohem častější než např. žilní problémy, jednak vlastně zpochybňuje samotný smysl antikoncepce. Celý problém však není tak jednoduchý. Nedávno mne navštívila jedna z mých pacientek, které jsem před časem zavedl nitroděložní tělísko, obyčejné, bez stopy jakéhokoliv hormonu. A tato žena si postěžovala : „Doktore, co jste mi dal tu Danu, tak mě to vůbec nebaví…“ Kdyby tato paní brala tabletky, svedli bychom její problémy na hormony, jenže ona žádné hormony nebere. Patří prostě do druhu hráčů, chodců po laně nad propastí, vyznavačů adrenalinových sportů a vzrušuje ji právě ono nebezpečí nechtěného těhotenství, zahrávání si s osudem, zatímco zabezpečený sex jí nic neříká. Domnívám se, že takových lidí je překvapivě mnoho. Hormony pak jsou obviněny trochu neprávem. Další věc, kterou musíme vzít v úvahu, je tzv. placebo efekt. Placebo je neúčinný lék podaný jako účinný: dáte-li 10 lidem spolknout červenou lentilku s tím, že je to mocný medikament na snížení krevního tlaku, u 3 z nich se opravdu měřitelně a zřetelně tlak sníží! Ano, 30 % lidí jsou tzv. placebo-reaktoři, tj. reagují i na zcela neúčinnou látku; stačí, když k tomu dostanou dostatečně sugestivní vysvětlení. A teď si představte, že budoucí uživatelka si v příbalovém letáku přečte, že při užívání antikoncepce bude mít deprese, snížené libido a ještě asi 50 jiných potíží. Na příkladu s tlakem krve jsme viděli, že nejméně třetina má předpoklady vedlejší efekty mít, i když tablety budou obsahovat vitaminy nebo třeba vůbec nic! A to je krevní tlak objektivně měřitelná veličina! Co teprve věci tak efemérní, tak subjektivní a obtížně hodnotitelné, jako to, zda jsem smutný, nebo zda se mi zrovna dnes chce souložit…

75

ANTIKONCEPCE

Bolesti hlavy Jsou-li deprese druhou nejčastější příčinou opuštění antikoncepce, jsou bolesti hlavy tou úplně nejčastější, alespoň můžeme-li věřit již citovanému J. Guillebaudovi. Vysvětlení tohoto jevu je obtížné. Předpokládá se, že za to mohou opět progestiny a jejich vliv na cévy, ale blíže o tom lékaři nic neví. Víme jen to, že ženy trpící migrénami mají s antikoncepcí záchvaty častěji, takže většinou se migréna uvádí jako jedna z mála tzv. kontraindikací kombinované hormonální antikoncepce (kontraindikace léku znamená zákaz jeho podávání za určitých podmínek). Ovšem pozor, ne každá bolest hlavy je migrénou. Pro opravdovou migrénu je charakteristický záchvatovitý průběh, bolest obvykle jen poloviny hlavy a často i poruchy vidění. Všechno ostatní jsou pouze bolesti hlavy obyčejné, nikoliv migréna. I ty mohou tablety vyprovokovávat, ale obvykle stačí tablety vyměnit za jinou značku a je po potížích. Ale nechtějte po mně, abych napsal, s kterými jsou bolesti hlavy nejčastější. Žádnou závislost se mi nepodařilo nikdy vysledovat. I tady ostatně působí všudypřítomný placebový efekt; jeden z mých kolegů uživatelce, která odmítala dále brát Femoden® pro nesnesitelné bolesti hlavy, začal předepisovat k její naprosté spokojenosti Minulet®. Podotýkám, že oba přípravky jsou co do složení naprosto totožné. Zdá se vám to perfidní? Účelu bylo dosaženo.

Nausea Nausea je odborný výraz pro stav, kdy je někomu špatně od žaludku, případně se mu chce zvracet. I tahle nepříjemnost se často vyskytuje u uživatelek antikoncepce, zvláště u nových. Ani zde není příčina jasná; snad je stejná, jaká vede k tomu, že mnohým ženám je špatně na začátku těhotenství. I antikoncepce, jak jsme již řekli, ženský organismus tak trochu těhotensky naladí. A jako těhotenská nausea a zvracení odezní skoro vždy do třetího měsíce, u uživatelek antikoncepce se tyto potíže většinou samy upraví přibližně ve stejné lhůtě.

Nepravidelné krvácení Při užívání antikoncepce by měla mít žena naprosto pravidelný cyklus. Menstruační krvácení by se mělo dostavit vždy zhruba 3 dny po poslední tabletě v platíčku a mělo by být poměrně krátké, kratší, než bývalo v dobách, kdy žád-

76


nou antikoncepci neužívala. Někdy to tak však není a při užívání tablet se objevuje krvácení a špinění i mimo menstruaci. Není to vlastně nežádoucí účinek tablet, ale jen známka toho, že užívaná antikoncepce konkrétní ženě prostě nevyhovuje. Zmiňuji to však na tomto místě proto, že tohle na začátku užívání ztrpčuje život mnohým novým kandidátkám antikoncepce. Víte, ono se nikdy nedá odhadnout, co komu bude vyhovovat, a proto je nasazování nových tablet vždy trochu sázka do loterie. Teprve když už se tabety berou, lékař podle reakce organismu pozná, co by případně bylo vhodnější, který hormon zvýšit, kterého dávat méně. A nepravidelné krvácení je nejčastější odmítavou odpovědí těla. Většinou znamená, že je některé hormonální složky pro tu kterou ženu příliš málo. Orientačně se dá říci, že když uživatelka krvácí spíše ze začátku cyklu (typické je, že menstruace jakoby neskončí, ale pokračuje krvácením nebo špiněním), je málo estrogenu. Krvácení v druhé polovině značí, že by se měla zvýšit dávka progestinu, nebo použít jiný, účinnější. Ale zase tak úplně prosté to není. První měsíc užívání jsou takové problémy dost časté. V příbalových letácích se obvykle píše, že nepravidelné krvácení se může objevovat první 3 měsíce, později se cyklus upraví. Někdy to tak opravdu je, ale zdaleka ne vždy. Dokonce bych řekl, že má-li uživatelka tyto problémy i v měsíci druhém a třetím, je jen nepatrná naděje, že se cyklus upraví k její spokojenosti, a je lepší si nechat předepsat něco jiného.

Ostatní nepříjemnosti Někdy se u uživatelek hormonální antikoncepce objevuje pigmentace v obličeji, která vypadá jako hnědavé, nepravidelné skvrny. Říká se tomu chloasma a příčina není příliš jasná, pravděpodobně vzniká v rámci všeobecně jakoby těhotenského naladění (těhotné stejný problém mívají také) a nezávisí ani tak na konkrétní značce tabletek, jako spíš na vlastnostech pleti určité ženy. Je to problém převážně letní, v době solárií i celoroční. Protože není známa příčina, není známa ani léčba. Snad jedině by pomohlo neopalovat se, ale to lze těžko od současné ženy chtít; móda bělostně průsvitné pleti je dávnou minulostí. Ve výčtu drobných nepříjemností, které se při užívání antikoncepce mohou vyskytout, bych mohl pokračovat ještě dlouho, ale šlo by již o potíže vzácné, které ani nemusejí s užíváním tablet opravdu souviset. Některé se dají vysvětlit autosugescí, někdy jde jen o náhodnou časovou shodu s užíváním antikoncepce, ale některé snad mohou opravdu mít příčinu v antikoncepčních hormonech. 77

ANTIKONCEPCE

Protože každá žena je jiná, každý organismus reaguje jinak – a právě to je poučka nejdůležitější, kterou musíme mít na paměti neustále.

Celkové zhodnocení rizik antikoncepčních tablet Nelze zastírat, že užívání antikoncepčních tablet s sebou přináší určitá rizika. Ale to platí o každém léku, který je účinný. (Dostane-li se vám do ruky medikament, který nemá žádné nežádoucí účinky, vezměte jed na to, že nemá účinky vůbec žádné.) Nežádoucí účinky jsou však v případě antikoncepce poměrně vzácné, alespoň pokud jde o ty opravdu závažné, a jejich výskyt určitě neodpovídá rozsahu odstavců, které o nich pojednávají v příbalových letácích (a nakonec i v této knize). Statisticky vzato, na vedlejší účinky antikoncepčních tablet zemře každý rok asi 1 žena z milionu. Je to mnoho, nebo málo? Dovolme si malou hru s čísly. Představte si, že onen milion žen přestane brát tablety a rozhodne se pořídit si miminko. Tzv. mateřská úmrtnost, tj. pravděpodobnost, že žena zemře v souvislosti s těhotenstvím, porodem nebo šestinedělím, je ve velmi vyspělých zemích kolem 0,01 %, tedy 1 z 10 tisíc. Snadno si spočítáte, že z milionu jich zemře na těhotenské komplikace rovná stovka! U nás, v Evropě, v Africe by to bylo 10× víc. Přesto jsou na světě stále houfy bojovníků proti tabletkám, kteří upozorňují na jejich rizika, nikoho však nenapadne varovat ženy před mateřstvím, ačkoliv je nesrovnatelně nebezpečnější. Hrajme si s čísly dále. Představme si, že zmíněný milion žen, aby něco udělal pro své zdraví, zahodí tablety a bude rok praktikovat jen přerušovanou soulož. Coitus interruptus je antikoncepční metoda málo spolehlivá; dá se předpokládat, že za rok jich z milionu otěhotní tak 200 tisíc. Při známém riziku úmrtí, které s sebou nese těhotenství, jich z oněch 200 tisíc zemře 20. Pořád 20× více, než kdyby dál polykaly ty své tabletky! Vidíte, že to se zhoubností „tabletek proti dětem" není tak zlé. A to jsme si ještě vůbec nepovídali o neantikoncepčních příznivých účincích tablet. O nich bude příští kapitola.

78


Pro zapamatování 4 Nežádoucí účinky antikoncepčních tablet se dají rozdělit na závažné a nezávažné.

4 Mezi závažné patří: účinky na žilní systém a účinky na tepny. S jistým

zjednodušením se dá říci, že estrogeny poškozují žíly a progestiny poškozují tepny. 4 Pravděpodobnost uvedených závažných poškození cévního systému je u zdravých lidí velmi malá, dříve obávané jaterní poškození u současných nízkodávkových přípravků prakticky nehrozí. Proto zhodnocení rizik a přínosu antikoncepce vychází jednoznačně: stále je mnohonásobně bezpečnější brát antikoncepci než riskovat nechtěné těhotenství a jeho případné komplikace.

Příznivé účinky hormonální antikoncepce Antikoncepce, to nejsou jen tabletky proti dětem. Důvodů k užívání může být víc, než je jen strach z nežádoucího těhotenství. Tablety mají i celou řadu jiných, neantikoncepčních, příznivých a příjemných vedlejších účinků. O některých si povíme v této kapitole.

Rakovina dělohy a vaječníků Možná to někoho překvapí, ale užívání antikoncepčních tablet snižuje riziko, že žena onemocní rakovinou děložní sliznice a vaječníku. Důvodem toho je, že s užíváním antikoncepce je ženský organismus mnohem blíže přírodnímu, přirozenému stavu, než když tablety neužívá. Předchozí věta bude pravděpodobně těžko uvěřitelná, hlavně pro vyznavače „přirozeného“ životního stylu. „Co může být na polykání nějakých »chemických svinstev« přirozeného?“, slyším už rozhořčenou námitku. Ale je to opravdu tak. Abychom pochopili proč, musíme se ponořit hluboko do historie lidstva, až do starší doby kamenné. Zavítáme mezi hrdiny Štorchových románů, kteří za poslední doby ledové proháněli srstnaté tlustokožce v okolí Dolních Věstonic. Představme si, jak vypadal život tehdejší ženy, která více než ženou byla ještě samicí druhu Homo sapiens. První menstru-

79

ANTIKONCEPCE

aci dostala pozdě, nejdříve tak v 17 letech. Nástup pohlavní dospělosti totiž závisí na příjmu energie, tedy na stravě, a v té době, věru, nelétali pečení holubi do úst; lidé žili spíše na hranici podvýživy. V jarém věku ta dáma otěhotněla a v těhotenství hormony tvoří placenta plodu; vaječníky odpočívají. Když porodila, kojila minimálně do 3 let věku dítěte, spíše déle. Jinak to ani nešlo; my dnes máme Sunar, ale paleolitický lovec skot nechoval, kde by tedy vzal mléko. Po dobu kojení neměla menstruaci, vaječníky totiž také nefungují. I to závisí na energetické bilanci příjmu a výdeje; protože kojení je na organismus velmi náročné, při tehdejších potravních možnostech byl poměr spíš ve prospěch výdeje. Za takových okolností organismus vaječníky „vypíná“, protože by jejich nositelka prostě další těhotenství nevydržela. Jakmile byl potomek odstaven, naše kromaňonská dáma velmi rychle obtěžkala znovu a cyklus se opakoval. A tak to šlo až do přechodu, který nastával tehdy dříve, asi ve 40 letech (také totiž závisí na výživě a sociokulturních podmínkách). Samice druhu Homo sapiens tedy byla prakticky celý život těhotná nebo kojila a menstruace pro ni byla velmi nevšedním zážitkem, protože její vaječníky se probouzely ze spánku jen na krátkou dobu mezi koncem jednoho kojení a začátkem příštího těhotenství. Ano, takový je skutečně přirozený životní styl, říká se tomu odborně přirozený reprodukční vzorec života. Podívejme se teď, jak je na tom žena moderní a civilizovaná. Na hranici podvýživy obvykle nežije, menstruace proto přijde průměrně ve 13 letech. První těhotenství ji čeká kolem 25. roku, v dnešní době někdy i mnohem později. Kojí zřídka déle než 6 měsíců; pak snad porodí ještě 1 dítě, ovšem tím zpravidla končí a čekají ji jen už samé menstruace. Jedna za druhou, až do padesátky, protože až tehdy dnes v průměru přijde přechod (zase to souvisí s dostatkem potravy). Spočítejte si to, znamená to asi 400 menstruačních cyklů za život. Čtyřistakrát vznikne na vaječníku folikul, praskne a přetvoří se ve žluté tělísko, které pak zanikne. Čtyřistakrát naroste desetinásobně děložní sliznice, aby pak zase odumřela a z těla se vyloučila. To jsou pro rozmnožovací orgány velmi dramatické změny, na které nejsou vůbec stavěny! S tím evoluce naprosto nepočítala! Od lovců mamutů se lišíme kulturně, biologicky však vůbec ne! Proto není divu, že tento způsob zacházení ženským pohlavním orgánům ani trochu nesvědčí. Daň, kterou za to moderní ženy platí, je smutná: vysoký výskyt rakoviny vaječníku, rakoviny děložní sliznice, děložních myomů, endometriózy, různých menstruačních a předmenstruačních problémů… To všechno jsou onemocnění,

80


která prakticky neznají ženy primitivních národů. Důvod je prostý: stráví v jiném stavu mnohem větší část života, než je běžné u nás. Prodělané těhotenství tedy chrání ženu před řadou nepříjemných a nebezpečných onemocnění. Čím více prodělaných těhotenství, tím lépe, ani to však není zadarmo: žena se musí starat o velkou rodinu a někdy jí mnohé prožité gravidity zanechají na těle stopy, které nejsou právě v souladu se současným estetickým ideálem ženy. Jaké je východisko pro moderní ženu, která si nechce pořídit desetičlennou rodinu? Ano, řešení poskytuje právě hormonální antikoncepce. Vytváří totiž v organismu stav velmi podobný těhotenství, alespoň pokud jde o režim pro pohlavní orgány. Hypofýza netvoří gonadotropiny, vaječníky jsou utlumené a spí, buňky děložní sliznice se množí mnohem méně než v „přirozených“ cyklech. Proto stejně jako těhotenství mají i antikoncepční tablety ochranný účinek proti zmíněným chorobám, nejvíce proti těm nejzákeřnějším, zhoubným nádorům. Žena, která je alespoň rok pravidelně bere, má riziko rakoviny dělohy a vaječníku sníženo na polovinu! Ochranný účinek stoupá s dobou užívání a trvá až do konce života! A vzhledem k tomu, že rakovina děložní sliznice je nejčastější rakovinou ženských pohlavních orgánů a jednou z nejčastějších malignit vůbec, nejsou to čísla zanedbatelná. Odhaduje se, že jen v USA zachrání každoročně „anti-baby pills“ asi 9 tisíc žen od rakoviny dělohy. Rakovina vaječníku není tak častá, ale je o to zákeřnější. Zatímco rakovina dělohy se ohlásí poměrně brzy nepravidelným krvácením z dělohy po ženském přechodu, na rakovinu vaječníku se nezřídka přijde, až když je pozdě. Z toho, co jsem napsal, plyne poučení. Především, že žena, která antikoncepci neužívá a riskuje nechtěné těhotenství v přesvědčení, že žije „přirozeně“, může být mnohem vzdálenější ideálu přirozenosti než ta, která „do sebe cpe ta chemická svinstva“. Změna životního stylu v moderní době s sebou přináší velmi komplikované vazby, které nemusí být na první pohled zřejmé. Proto druhé poučení, obecnější, by si mohli zapamatovat pojídači zrní a jiní vyznavači přírodního životního stylu: ne vždy je příroda to, co se při zběžném pohledu jeví být zelené.

Gynekologické záněty Jestliže užívání tablet snižuje riziko rakoviny na polovinu, ohrožení zánětlivým onemocněním vnitřních rodidel redukuje ještě výrazněji. Pro vysvětlení tentokrát nemusíme chodit do doby kamenné, protože je poměrně prosté. Víme, že 81

ANTIKONCEPCE

ženské pohlavní ústrojí představuje vlastně nepřetržité spojení mezi zevním prostředím a velmi intimním prostředím vnitřním, citlivým na jakoukoliv infekci. Aby nedocházelo k zánětům, je děložní hrdlo uzavřeno neprostupnou hlenovou zátkou, která žádné mikroorganismy nevpustí. Ale někdy se přece musí hrdlo otevřít: v období, kdy má žena otěhotnět, musí vpustit spermie. Proto se v plodných dnech vlivem vysoké hladiny estrogenu hlen rozpustí a hrdlo se doširoka otevírá. V tu dobu mohou ovšem kromě spermií vniknout do dělohy i mikrobi. Ti dokonce dokáží „osedlat“ spermie a jinak nepohyblivé bakterie se „vezou“ na spermiích směrem do nejskrytějších a nejintimnějších oblastí ženského těla. To není výmysl; existují elektronmikroskopické studie, které to jednoznačně dokazují. Protože hlenová zátka děložního hrdla zaniká právě v plodných dnech, je ochranný vliv antikoncepce pochopitelný; žena užívající antikoncepci žádné plodné dny prostě nemá. V literatuře se uvádí, že riziko zánětu vnitřních rodidel je u uživatelky antikoncepce oproti ženě, která antikoncepční hormony nebere, zhruba třetinové. Jelikož zánět vnitřních rodidel, vaječníků a vejcovodů, je dosti častou příčinou neplodnosti (kvůli následné neprůchodnosti vejcovodů), dá se říci, že antikoncepce chrání budoucí plodnost ženy.

Bolestivá menstruace a předmenstruační potíže U mladých bezdětných žen bývá často menstruace bolestivá (odborně se tyto nepříjemné potíže nazývají dysmenorhea), zatímco u žen po třicátém roce věku se objevují různé potíže předmenstruační (bolesti hlavy, změny nálady, otoky a různé jiné), kterým se souhrnně říká premenstruální syndrom (PMS). Oba stavy mají jedno společné: lékaři neznají dopodrobna jejich příčinu. U dysmenorhey menstruační bolesti souvisí s přemrštěnou tvorbou tzv. prostaglandinů v děložní sliznici, u PMS je zodpovědné kolísání hormonálních hladin během cyklu. Jisté však je, že u obou těchto nepříjemných stavů pomáhá téměř vždy užívání hormonální antikoncepce, protože snižuje výšku děložní sliznice a zabraňuje kolísání hladin hormonů. Dokonce se dá směle říci, že je to léčba nejúčinnější. V tomto případě se však nedoporučují přípravky třífázové; účinnější jsou jednofázové s co nejnižšími dávkami estrogenu.

82


Mimoděložní těhotenství Že antikoncepční tablety nedovolí vznik mimoděložního těhotenství, je celkem logické. Je to onemocnění poměrně vzácné (vyskytne se asi 1 případ na každých 100 porodů), zato dosti závažné. Usídlení oplozeného vajíčka ve vejcovodu nejenže může způsobit krvácení a vést i k smrti nositelky takové gravidity, ale v každém případě postižený vejcovod těžce zdevastuje. Ten pak pozbyde schopnosti dovést oplodněné vajíčko do dělohy a žena se stane neplodnou. Tento klad antikoncepčních tablet vynikne hlavně ve srovnání s nitroděložními tělísky, které před mimoděložním těhotenstvím ženu neochrání.

Krevní ztráta při menstruaci a úprava cyklu Při správně nasazeném přípravku, to znamená takovém, který ženě vyhovuje, je menstruační cyklus absolutně pravidelný, bez ohledu na to, jaký byl předtím. Navíc intenzita krvácení bývá slabší, dochází k menším krevním ztrátám, a to je pro organismus blahodárné. Ztráta krve znamená především ztrátu krevního barviva, a to je zase především ztráta železa. Železo je pro tělo poměrně vzácný prvek; v lidské stravě ho není mnoho (musí být ve zvláštní využitelné podobě; jíst železné piliny nepomůže, dokonce ani populární červené víno vašemu tělu železo nedodá) a jeho vstřebávání zažívacím ústrojím není neomezené. Proto je bilance tohoto prvku v ženském organismu poměrně napjatá a každé vylepšení stojí za to. Někdy bývá menstruace s tabletami dokonce tak slabá, že zcela unikne pozornosti; krev se dá v takovém případě dokázat v pochvě pouze chemickými metodami. Z hlediska krevní ztráty jde jistě o ideální stav, ale uživatelku to zpravidla vyděsí, protože se domnívá, že antikoncepce selhala.

Další příjemné vedlejší účinky Braní kombinované hormonální antikoncepce má ještě celou řadu dalších blahodárných efektů. Na vaječnících se nemohou tvořit cysty (které na nich jinak s oblibou vznikají a někdy jsou důvodem k operačnímu zákroku), uživatelky mají výrazně snížené riziko některých revmatických onemocnění (konkrétně tzv. revmatoidní artritidy). Dalo by se těch kladů najít více. Na jednom gynekologickém kongresu jich tehdy známý propagátor antikoncepce Dr. Radim Uzel vypočítal 16. Vzpomínám si na ten poslední, který ovšem ani on neuměl

83

ANTIKONCEPCE

vysvětlit, i když je prý nezvratně statisticky prokázán: uživatelky antikoncepce údajně mají méně dopravních nehod…

Pro zapamatování 4 Antikoncepce má celou řadu příznivých vedlejších neantikoncepčních

účinků, pro které někdy stojí za to ji brát, i když ochranu proti nežádoucímu početí nepotřebujeme. 4 Hlavními příznivými vedlejšími účinky jsou: snížení rizika rakoviny dělohy a vaječníku (na polovinu) a snížení rizika zánětu vnitřních rodidel (na třetinu).

Antikoncepce a krása I když by pojednání o vlivu antikoncepce na ženskou krásu patřilo do stati o příznivých účincích, zdá se mi tak významná, že jsem ji pojal jako samostatnou kapitolu. Budeme hovořit o oblasti, kde se gynekologie stýká s kožním lékařstvím. Zatímco muži ve svých pohlavních žlázách tvoří pohlavní hormony výhradně mužské, ženy vytvářejí i malé množství hormonů, které bychom čekali jen u jejich mužských protějšků. Jde o celou skupinu hormonů, které nazýváme androgeny a jež působí podobně, ale vznikají na různých místech. Patří k nim jednak dehydroepiandrosteron (DHEA), který vzniká v nadledvinách, a pak testosteron, vytvářený vaječníky. První z nich nás příliš nezajímá – je to androgen slabý a jeho účinek je obvykle neznatelný. Projeví se až tehdy, když jej nadledviny tvoří ve velmi nadměrném množství; k tomu dochází při některých vcelku vzácných chorobách (tzv. adrenogenitální syndrom nebo nádory nadledvin). Testosteron je naopak silný androgen – právě on dělá muže mužem. Proč vaječníky, tak typicky ženské orgány, tvoří tak typicky mužský hormon? Inu proto, že testosteron je předstupněm při tvorbě ženského estrogenu. Vaječníkové buňky (tzv. thékální) musí nejprve vyrobit testosteron a pak jej předat jiným (tzv. granulózovým) buňkám, které z něj teprve vytvoří estrogen. Při tomto procesu samozřejmě mužské hormony zčásti uniknou do krve. Testosteron však nepůsobí v ženském těla jenom neplechu, má i efekty, o které stojíme. Bez něho

84


by například nebylo ochlupení v podpaží ani ochlupení na zevním genitálu (jež oboje ovšem dnešní móda přikazuje odstraňovat), testosteron je kupodivu zodpovědný i za ženskou sexuální náruživost! Musí jej být ovšem právě tak „akorát“. Když se jej v těle nachází mnoho, působí spíše problémy: akné a zvýšené ochlupení (říkáme tomu androgen-dependentní kožní jevy, tedy takové, které jsou závislé na množství androgenů). A to jsou věci, které současný kánon ženské krásy v žádném případě nepřipouští. Testosteron může být zvýšený různým způsobem, řekli bychom absolutně a relativně. Absolutně znamená, že jeho hladina v těle je oproti jiným ženám skutečně vyšší. To bývá u těch, které mají poruchu činnosti vaječníků zvanou syndrom polycystických vaječníků. Onemocnění s sebou nese vždy rozvrat menstruačního cyklu a zpravidla i problémy s otěhotněním. Nesrovnatelně častější jsou však případy, kdy je testosteron zvýšený relativně, což znamená, že skutečná změřitelná hladina je stejná jako u normální ženy, ale kožní buňky jsou na něj citlivější. Takové ženy mívají pravidelný menstruační cyklus, jsou jinak normálně plodné, ale mají mastnou pleť, v obličeji akné, případně jim dokonce rostou vousy. Ať patří žena do první, nebo druhé skupiny, nebývá svým stavem příliš nadšena a hledá pomoc u lékaře. Obvykle u dermatologa, ačkoliv by spíše pomohl gynekolog; jde totiž o hormony. Naším úkolem je u žen s hormonální poruchou testosteron snížit na normál, u těch zdravých pod normál, aby ovšem hladina odpovídala jejich příliš citlivým kožním buňkám. A to právě hormonální antikoncepce umí dokonce 3 různými mechanismy:

4 V kapitole o principu antikoncepce jsme si pověděli, jak vlastně tablety fun-

gují. Oklamaná hypofýza netvoří gonadotropiny, následkem je zastavení funkce vaječníků. Ty pak netvoří ani zárodečné buňky, ani ženské hormony. Přesněji žádné hormony – ani ženské, ani mužské. Ženského hormonu, estrogenu, je dost v antikoncepčních tabletkách, proto uživatelka jejich nedostatkem netrpí a „zůstane ženou“. Ale testosteron v nich není žádný. Proto každá antikoncepce zlepšuje akné. Jen pozor na některé starší typy s vyššími dávkami progestinů druhé generace, které se v organismu mohou přeměňovat na androgeny. Blahodárný vliv snížení tvorby testosteronu pak často dokáže zcela znehodnotit parazitní přeměna progestinů na androgeny. Proto žena, která těmito androgen-dependentními kožními jevy trpí, by měla dos-

85

ANTIKONCEPCE

tat některý z modernějších (byť dražších) preparátů s neandrogenním progestinem. 4 Všechno, co člověk spolkne a vstřebá trávicím systémem, projde především játry. Již jsme si řekli, že tento „first-pass“ efekt nám většinou dělá spíš starosti, protože vysoká koncentrace estrogenů procházejících játry indukuje tvorbu např. srážecích krevních faktorů; z toho rozhodně nemáme radost. Ale indukuje i tvorbu bílkoviny, které se říká SHBG, což je zkratka anglického Sexual Hormone Binding Globuline. Tato bílkovina na sebe váže pohlavní hormony, především testosteron. A teď přijde důležitá informace: čím více je v krvi SHBG, tím více se může navázat kolujícího testosteronu a tím méně je v krvi testosteronu volného. Druhá důležitá informace: testosteron navázaný na SHBG je neúčinný! Co z toho plyne, je jasné. A také je jasné, že čím více estrogenu obsahují tablety, tím více se v játrech tvoří SHBG a tím méně volného testosteronu, který je jediný účinný, koluje v krvi. Proto by žena s akné měla dostávat antikoncepci s vyšší dávkou estrogenu. 4 Poslední mechanismus, kterým antikoncepční tablety blokují nežádoucí androgenní projevy na kůži, není založen na účinku estrogenu, ale naopak progestinu. Některé používané progestiny (nejtypičtější je např. cyproteronacetát používaný v přípravcích Diane-35®, Minerva® a Chloe®) blokují účinek testosteronu na buňky (mají tzv. antiandrogenní efekt). Obsadí totiž místa na povrchu buňky, na které se obvykle navazuje testosteron; jestliže je takové místo již obsazeno molekulou jednoho hormonu, jiný již nemá šanci na buňku zapůsobit. Jako by neexistoval. Tyto přípravky jsou obvykle v léčbě akné a ochlupení nejúspěšnější. Snižují hladinu účinného testosteronu nejen mechanismy uvedenými v předchozích 2 odstavcích, ale kdyby se nějaký testosteron v krvi přece jen objevil, nedovolí mu na cílové kožní buňky zapůsobit. Které přípravky by tedy měla brát žena trpící akné nebo ochlupením? Především by to měly být preparáty s tzv. neandrogenními nebo antiandrogenními progestiny a s dávkou estrogenu nejméně 30 µg, raději však více. Lepší pak jsou třífázová schémata podávání, protože poměr estrogen/progestin je posunutý ve prospěch estrogenu. A která to jsou konkrétně na našem trhu? Především Diane-35® nebo zcela totožné generické přípravky Minerva® a Chloe®. Z těch novějších by se dal příznivý účinek čekat i od preparátu Belara®. Velmi úspěšná jsou i třífázová schémata s neandrogenními progestiny: Pramino® nebo Tri

86


Minulet®. Komu by vadila vyšší cena, ten by mohl pravděpodobně vystačit i s třífázovými tabletami s levonorgestrelem: Trinordiol®, Triquilar®, Trisiston®, Tri-Regol® a velmi vhodný je z tohoto hlediska i dvoufázový Anteovin®. Zdálo by se tedy, že antikoncepce umí zbavit ženy jejich kosmetických problémů. Bohužel, ne tak docela. Ne všechny pupínky v obličeji jsou totiž akné. Antikoncepce umí řešit opravdu jen to, co má na svědomí absolutně nebo relativně zvýšená hladina androgenů (testosteronu nebo DHEA). To platí i v případě ochlupení: je-li za nežádoucími chloupky vyšší hladina androgenů (typicky to jsou ty na bradě a na tvářích), úspěch je skoro zaručen. Mnoho případů ochlupení, které dělá jejich nositelkám těžkou hlavu, však způsobují spíše faktory rasové a konstituční. Zkrátka a srozumitelně řečeno: jestliže váš tatínek pochází z Íránu, vy máte vlasy černé jako havran a trápí vás nápadné tmavé chloupky na bércích, antikoncepce vám nepomůže a raději investujte peníze do nějaké depilační mašinky.

Pro zapamatování 4 Antikoncepční tablety jsou nejúčinnější léčbou akné a některých pří-

padů nežádoucího ochlupení, jiné kosmetické nepříjemnosti ovšem řešit neumí.

Jak antikoncepci získat a jakou si vybrat V příručkách pro laickou veřejnost se tato poměrně podstatná a někdy kritická fáze zpravidla odbývá slovy asi tohoto znění: „…a navštíví svého ženského lékaře, který provede zevrubné vyšetření a vybere vhodný druh antikoncepce.“ Člověk věci neznalý si představuje, že lékař odebere krev na nějaká vyšetření a podle získaných hodnot mu jednoznačně vyjde, který preparát bude zaručeně vyhovovat. Ujišťuji vás, že tak prosté to obvykle není. Návštěva lékaře je opravdu nutná, protože u nás je prodej antikoncepce vázán na lékařský předpis. Proč jsou některé léky vázány na předpis, mi není jasné. U antikoncepce je to pak záhada naprostá. Tento postup je pochopitelný u léků, kterými laik může ublížit sobě nebo jiným, u přípravků, jejichž volný prodej by mohl být východiskem nějaké kriminální činnosti (třeba výroby drog), samo-

87

ANTIKONCEPCE

zřejmé to je i u léků hrazených z veřejného zdravotního pojištění. Antikoncepce však nepatří do žádné z těchto skupin a nutnost získat na tablety lékařský předpis napáchala nepochybně mnohem více škody, než by způsobil jejich volný prodej. Kolik jen umělých přerušení těhotenství jsem prováděl poté, co jejich nositelkám došly tablety a ony prostě neměly čas vysedět 2 hodiny v čekárně příslušného odborníka. Českým ženám však nezbývá nic jiného, než se s takovým stavem smířit, a mohou jen závidět uživatelkám v některých jiných státech, které si koupí své tablety kdekoliv jako prášky proti bolení hlavy. Ty jsou kupodivu u nás v prodeji volně, ačkoliv jejich neuváženým polykáním si můžete ublížit mnohem více. Představme si však, že se kandidátka antikoncepce již rozhodla, že ji bude užívat, sedí v pracovně ženského lékaře a přednáší svou žádost. Svěřuje se do rukou specialistových a s důvěrou očekává, že ten pro ni vybere přípravek nejvhodnější z nejvhodnějších. Protože tuto situaci zažívám denně, mohu vám zprostředkovat pohled na to, jakými cestami se ubírají lékařovy duševní pochody. Předem říkám, že jeho úloha není snadná, protože:

4 na českém trhu je skoro 40 druhů antikoncepčních tablet, a přitom 4 neexistuje žádný objektivní test, který by předem řekl, který z nich bude urči-

té ženě vyhovovat! Tedy žádné krevní analýzy, žádné tabulky a návody, nic!

A teď, babo, raď! Na rozdíl od běžných životních situací ovšem baba někdy poradí. K tomu směřuje první lékařova otázka: „A už jste, paní (slečno), někdy nějaké tablety brala?“ Když řekne ano, brala jsem ty a ty a moc mi vyhovovaly, je vyhráno. Když řekne: „Brala jsem ten a ten, ale… (tloustla jsem, krvácela jsem atd.)“, je to horší, ale aspoň víme, kudy cesta nevede. Nejčastěji ovšem pacientka řekne „ne, nebrala“ a dále na lékaře upírá své bezelstné oči, očekávaje s důvěrou jeho verdikt. V tu chvíli přichází pro gynekologa nesnadné rozhodnutí, které se musí přece jen o něco opřít. Především se proto na budoucí uživatelku podívám, případně se zeptám, co od tablet očekává. Mé uvažování pak může dostat určitější směr:

4 Pokud

ji trápí akné, dostane některý z přípravků, který je odstraňuje: Diane-35®, Minerva®, Pramino® apod.

88


4 Trápí-li ji malá prsa, dostane přípravek s vyšší dávkou estrogenu: Anterovin®,

Non-Ovlon®, Gravistat®, Gracial®. 4 Vadí-li jí naopak, že má prsa velká, dostane přípravek s nízkou nebo extrémně nízkou dávkou estrogenu: Mirelle®, Minesse®, Lindynette®, Logest®… 4 Má-li bolestivou menstruaci nebo premenstruační syndrom, které chce řešit antikoncepčními tabletami, nebudu volit přípravky třífázové – ty obvykle nepomáhají. 4 Potřebuje-li často posunovat menstruaci (např. jde-li o závodní plavkyni), budu volit přípravky jednofázové. S těmi je to podstatně jednodušší. 4 Modelka, které jde především o tělesnou hmotnost, dostane Yadine®, protože tento přípravek nezadržuje vodu. Přechodný přírůstek hmotnosti o kilo nebo dvě v důsledku nahromaděné vody by takovou dámu asi uvrhl do těžké trudnomyslnosti. 4 Důležité je také, kolik chce budoucí uživatelka do antikoncepce investovat peněz. Někdy je na to zapotřebí ptát se opatrně a oklikou. Lidé si totiž často myslí, že když jde o zdraví, nemá se mluvit o tak přízemních věcech, jako jsou peníze, a předstírají, že jim o ně vůbec nejde – ať to stojí, co chce, jen ať je to to nejlepší! Jenže ne vždycky je to nejdražší nejlepší a u antikoncepce už vůbec ne. Proto studentce, která si na tablety šetří ze stipendia, napíšu spíše přípravky s levonorgestrelem, které jsou obvykle levnější (kromě Loette®). Možná se ptáte, proč se rozepisuji o výběru tablet, když je to vlastně úkolem lékaře. To proto, abyste mohla svému gynekologovi pomoci. Je totiž ještě jedna záchranná otázka, kterou pokládám budoucí uživatelce ve snaze zbavit se zodpovědnosti za první rozhodnutí: „…a je nějaký přípravek, kterému byste dávala přednost (o kterém jste slyšela nebo četla, se kterým je spokojená vaše kamarádka atd.)?“ Mezi lidmi je (bohužel) rozšířená představa, že lékaři nemají rádi, když si pacienti sami stanovují diagnózu a ordinují léčbu. To možná platí v chirurgii a interně, ale rozhodně ne, jedná-li se o předpis antikoncepce u gynekologa! Tam to naopak máme rádi! Když mi nová uživatelka tablet řekne, že její kolegyně v práci je moc spokojená třeba s Triquilarem, a proto jej chce ona taky, moje srdce zaplesá, protože z mých beder sňala tíhu rozhodnutí. Na mně už je jen posoudit, jestli to není v jejím případě úplná hloupost, a pokud není, jméno žádaného přípravku se briskně ocitne na tiskopise s názvem „Recept“.

89

ANTIKONCEPCE

Tab. 5 Přípravky s progestiny první a druhé generace Přípravek

Stručná charakteristika

Orientační cena Kč za 1 měsíc

Anteovin

– dvoufázový nízkodávkový, převaha estrogenu – vhodný pro ty, které trpí akné, potřebují, aby se jim zvětšila prsa a přitom do toho nechtějí dávat moc peněz

50

Gravistat125 – podobný jako předchozí – jednofázový, něco mezi předchozím a následující skupinou

80

Microgynon Non-Ovlon Restovar Stediril 30

– klasické přípravky, spíše s převahou progestinu – vhodné tam, kde jiné přípravky neudrží pravidelnou menstruaci – výhodou je nízká cena, jinak jsou dnes již „out“

50–100

Loette

– velmi nízké dávky – riziko trombózy zvyšuje méně než ostatní tablety, včetně těch s progestiny třetí generace – výrobce jako hlavní výhodu uvádí příznivý vliv na akné; teoreticky není jasné, proč by v tom měl být lepší než jiné přípravky – nepřiměřeně drahý

230

Trinordiol Tri-Regol Trisiston Triquilar

– zcela identické či podobné přípravky různých firem – moderní třífázové uspořádání, tedy nízké dávky, převaha estrogenu, příznivý vliv na pleť – levné a stále velmi oblíbené

cca 80

Trinovum

– podobné jako předchozí

65

A co když kandidátka antikoncepce nemá akné, je spokojena se svými ňadry a nemá naprosto žádnou představu, co by chtěla… prostě se není čeho chytit? Pak lékaři nezbývá, než aby svraštil čelo a nasadil výraz hlubokého přemýšlení. Budoucí uživatelka si v tu chvíli možná myslí, že mu hlavou probíhají obrazy chemických vzorců antikoncepčních hormonů… Neprobíhají. Představuje si seznam těch 40 antikoncepčních přípravků, co se u nás dají koupit, a jeho rty neslyšně šeptají: „En-ten-tý-ky dva špa-lí-ky…“

90


Tab. 6 Přípravky s progestiny třetí a čtvrté generace Přípravek



Cilest

Jednofázový přípravek s norgestimátem. Od zavedení Pramina je trochu „out“, ale stále se předepisuje.

110

Pramino

Třífázová podoba Cilestu s nižšími dávkami progestinu. Převaha estrogenu přináší příznivý vliv na pleť.

180

Femoden Minulet

Zcela totožné jednofázové třicetimikrogramové přípravky s gestodenem. Standard.

150

Tri-Minulet

Třífázová podoba předchozího. Poněkud vyšší dávky progestinu, ale spolehlivě drží cyklus. Kdo neměl pravidelnou menstruaci s jiným přípravkem, s Tri-Minuletem ji mít pravděpodobně bude.

180

Dvacetimikrogramové (slaběji estrogenní) varianLogest ty Femodenu a Minuletu. Harmonet Lindynette20

150

Minesse Mirelle

Jako předchozí, ale s ještě nižšími dávkami estrogenu. Je to však vyváženo menší stabilitou cyklu.

200

Marvelon Regulon

Třicetimikrogramové přípravky s desogestrelem, oba jsou totožné. Standard.

130

Mercilon Novynette

Dvacetimikrogramové varianty předchozích.

170

Jeanine

Obsah estrogenu 30 µg. Progestin dienogest se někdy řadí už ke čtvrté generaci. Nevyvolává deprese, má příznivý vliv na pleť, ale jeho rychlé vylučování má za následek časté nepravidelné krvácení, pokud se tablety neužívají naprosto pravidelně.

260

Yadine

Přípravek s 30 µg estrogenu a drospirenonem, progestinem čtvrté generace. Nepůsobí zadržení vody v organismu a z toho plynoucí váhový přírůstek a pocit „nafouknutí“. Příznivý účinek na pleť.

280

91

ANTIKONCEPCE

Tab. 7 Přípravky s progestiny neandrogenními až antiandrogenními Přípravek



Belara

Třicetimikrogramové přípravek s chlormadinonacetátem. Příznivý účinek na pleť.

200

Diane-35 Chloe Minerva

Identické přípravky různých firem s 35 µg estrogenu a cyproteronacetátem. Bezkonkurenčně nejlepší k léčbě akné a nežádoucího ochlupení. Někdy dělá problém vyšší dávka estrogenu (bolesti prsou atd.)

150–200

Ne, teď už si opravdu dělám legraci. Ale nakonec… proč ne. Rozhodnutí, kterou značku nová uživatelka bude brát jako první, není rozhodně osudové. Nový přípravek se totiž musí především vyzkoušet, a je skoro jedno, kterým se začne. Samozřejmě, že nemusí vyhovovat, ale nepříjemnosti, které nové uživatelce způsobuje, už velmi jasně naznačí, kterým směrem se máme na paletě antikoncepčních tablet posunout. Opakuji tedy, že nasazení antikoncepčních tablet je zkoušení, zkoušení a někdy ještě jednou zkoušení. A když vám nevyhovují ty první, není to proto, že gynekolog je idiot a nedouk, který vám napsal nějaké svinstvo, ale prostě neměl napoprvé takříkajíc kliku.

Pro zapamatování 4 Při

výběru antikoncepčních tablet není žádné objektivní kritérium, o které se může lékař opřít. Nikdy není jisté, zda určitý přípravek bude konkrétní pacientce vyhovovat. Musí se vyzkoušet. 4 Když budete vědět, který přípravek chcete, uděláte většinou svému lékaři radost.

Jak antikoncepční tablety užívat Toto bude velmi důležitá podkapitola, protože užívání antikoncepčních tablet je sice jednoduché, ale má některé fígle a háčky, jejichž znalost může být důležitá. Tablety se berou denně, nejlépe ve stejnou denní dobu. Nemusí to být na minutu, ale odchylka by neměla přesahovat ±1 hodinu. Jde o to, že po užití tab92


lety hladina hormonu v organismu prudce stoupne a pak 24 hodin klesá. Po této době se musí hormonální hladina opět „podepřít“ další tabletkou. Kdyby se další tableta neužila, bude se koncentrace hormonu v krvi dále snižovat, až klesne pod kritickou mez a za 3 dny se objeví krvácení. Pokud jde o přesnost užívání, jsou náročnější nové neandrogenní progestiny, které se vylučují obvykle rychleji; nejmarkantnější je to u Jeanine®, jejíž hlavní složka dienogest se vylučuje nejrychleji. Na případné zpoždění je méně citlivý levonorgestrel, jehož vylučování je 8x pomalejší. Tabletky se berou většinou v cyklech, které napodobují přirozený cyklus menstruační. Nejobvyklejší doba od začátku jedné menstruace do začátku příští je 28 dní. Aby i při užívání antikoncepce měly měsíčky tento rytmus, podávají se tablety 21 dní, pak se na týden přestane, hladina hormonů (hlavně progestinu) v krvi prudce klesne a jak už víme z jiného místa této knihy, právě na tento pokles reaguje děložní sliznice za 3 dny tzv. odlučovacím krvácením, menstruací. Po 7 dnech pauzy (bývá to asi čtvrtý den děložního krvácení) se nasadí tabletky z dalšího platíčka, berou se zase 21 dní a za 3 dny po ukončení se opět objeví krvácení. Užívají se tedy, stručně a krátce řečeno, ve schématu: 21 dní tablety + 7 dní pauza; výsledkem je zcela pravidelný 28denní cyklus. Kdo ale četl pozorně kapitolu o principu antikoncepčních tablet, ví, že toto pravidelné krvácení nemá nic společného s funkcí vaječníků, ale je vyvoláno pouze rytmem užívání tablet, jelikož při užívání antikoncepce vaječníky vůbec nepracují. To je důležitá informace, kterou si zapamatujte. Budeme s ní zakrátko ještě pracovat. Systém 21 dní tablet + 7 dní pauza zachovává mnoho přípravků a je považován za klasický, rozhodně však není jediný možný. Někteří výrobci užívají systém 22 tablet + 6 dní pauza. V příbalovém letáku jednoho z takových přípravků jsem se dočetl, že veliká výhoda je v tom, že žena končí i začíná tablety stejný den v týdnu, což prý není tak náročné na její duševní schopnosti. Jiné firmy, které mají o inteligenci svých zákaznic ještě nižší mínění, produkují takové přípravky, které se nevynechávají vůbec a obsahují 28 tablet. I tady je systém stejný; některé z těchto tablet jsou neúčinné, obsahují jen mléčný cukr nebo nějaké vitaminy. Neúčinné tabletky se liší obvykle barvou (často jsou červené) a bývá jich rovněž 7, u některých přípravků i méně. Například extrémně nízkodávkové tablety Mirelle® a Minesse® mají 24 tablet účinných a 4 neúčinné, dohromady také 28. Obecně se dají použít jakákoliv schémata, jen pauza by neměla být delší než 7 dní (hrozilo by selhání) a kratší než 3 dny (menstruace by nemusela proběhnout normálně).

93

ANTIKONCEPCE

Nové uživatelky, které s antikoncepcí úplně začínají, často nevědí, kdy mají tablety nasadit. Příbalové letáky obvykle doporučují první den menstruace, u přípravků některých jiných firem je uvedeno pátý den menstruace. To jsou však ve skutečnosti jen krajní meze – s každou kombinovanou antikoncepcí se dá začít kdykoliv od prvního do pátého dne měsíčků. Při zahájení hned první den menstruace bude první cyklus kratší, ale zato antikoncepční efekt nastupuje hned od začátku. Začnou-li se tablety brát pátý den menstruace, bude už první cyklus 28denní, ale někteří autoři tvrdí, že k plnému rozvinutí antikoncepčního účinku je zapotřebí vyčkat týden. Myslím, že to je projev přílišné opatrnosti, není logický důvod, aby tablety nechránily již od prvního dne užívání i v tomto případě. Někdy bývá v návodech přiložených k pilulkám nejasně řešená otázka přechodu z jednoho přípravku na jiný. Přitom je to naprosto jednoznačné a jednoduché: při přechodu z jednoho kombinovaného přípravku na jiný kombinovaný se po skončení jednoho preparátu udělá obvyklá pauza (nejčastěji 7 dní) a místo první tabletky dalšího platíčka se zahájí první tabletou nového přípravku. Jen pozor na ty, které mají místo pauzy neúčinné (placebové) tablety, jež slouží jenom jako počitadlo dní (Tri-Regol 21+7®, Pramino 28®, Mirelle®, Minesse® a možná ještě některé jiné). Tyto tablety už samy o sobě představují pauzu a žádná se k nim nepřidává! A ještě jedna důležitá poznámka. Antikoncepční tablety chrání svou uživatelku proti otěhotnění i v té sedmidenní pauze! Nevěřili byste, kolik párů si komplikuje život tím, že tuto věc neví. I když je to možná někomu divné, žena skutečně nemůže otěhotnět ani v sedmidenní (nebo jiné) pauze mezi jednotlivými měsíčními platíčky tablet. Za tak krátkou dobu zárodečné buňky nestačí dozrát.

Posuny menstruace a „dlouhý cyklus” Pravidelný cyklus žena vnímá jako plus, ale přesto se někdy nemusí menstruace hodit. Bývá to nejčastěji v létě v době dovolených, kdy by nevhodně načasované měsíčky mohly zkomplikovat rekreaci v teplých krajinách, ale jsou i jiné důvody, proč se někdy menstruovat nehodí. V takovou chvíli je uživatelka antikoncepce ve veliké výhodě, protože si nemusí své společenské a sportovní aktivity plánovat podle menstruace, ale zcela naopak. Znovu připomínám, že měsíční krvácení při užívání antikoncepce není následkem činnosti vaječníků, nýbrž jedině

94


a pouze přestávky mezi cykly tablet. Když tedy pauzu neuděláme, menstruace pochopitelně nepřijde a je možno ji absolvovat, až se to bude více hodit. Ženy se většinou obávají, že takové „násilné“ prodlužování cyklu může uškodit jejich zdravotnímu stavu. Ujišťuji, že na těchto postupech není nic násilného, posunování menstruace je zdravotně naprosto neškodné a organismu ženy je v podstatě jedno, jak často menstruuje. To, že antikoncepční tablety jsou koncipovány do 28denních cyklů, má spíše důvody komerční – výrobci tablet se snaží přizpůsobit vkusu žen, které považují takový cyklus za příznak gynekologického zdraví. Kdyby cyklus nebyl právě takový, neměly by dobrý pocit a tablety by možná odmítaly; to by byla pro obchody famaceutických firem pravá pohroma. Ženám by se to sice asi dalo vysvětlit, ale rozhodně je jednodušší tablety balit po 28… Věřte mi, že jiný důvod pro toto uspořádání není. V poslední době i u nás začíná být populární způsob, při němž se tablety užívají 3 měsíce vcelku a teprve pak se udělá týdenní pauza. Volí jej ty ženy, které v menstruaci nenacházejí zálibu a užívají si ji takto jen 4× do roka. Někoho může napadnout, zda je tedy vůbec nutné menstruovat. Opravdu není, tablety by se skutečně daly brát trvale třeba celý rok. Existuje však důvod, proč by se 1× za 3 měsíce to nepříjemné krváceni mělo absolvovat: aby se uživatelka ujistila, že její antikoncepce neselhala! Každá antikoncepce má určité procento selhání. U kombinovaných tablet je malé (méně než 1 těhotenství na 100 uživatelek za rok, a to ještě většina z těchto nehod jde na vrub zapomenutí tablety), ale vyloučené přece jen není. Menstruace 1× za 3 měsíce ženu alespoň ujistí, že antikoncepce opravdu funguje bezchybně – 3 měsíce jsou totiž právě lhůta, do kdy je možné nežádoucí těhotenství uměle přerušit. Užívání antikoncepce v těchto „dlouhých cyklech“ získává stále větší oblibu a vězte, že tímto způsobem se dají brát jakékoliv jednofázové tablety. Pozor! S třífázovými (ani dvoufázovými) to nejde! Kdybyste začaly užívat další balení například Tri-Regolu bez pauzy, menstruace stejně přijde. Také s vícefázovými tabletami se dá menstruace odsunout, není to však tak jednoduché. Nikdy se nesmí přejít z poslední fáze bez pauzy na některou z předchozích, vždy se musí pokračovat tabletami z té poslední. To znamená „rozbourat“ jedno balení a z něho použít jen tablety třetí (druhé) fáze. Jenže co s tím zbytkem? Proto je lepší možnost druhá: nechat si u lékaře předepsat některou jednofázovou antikoncepci, která má stejné složení jako tablety vaší poslední fáze (není-li stejné, může mít o maličko vyšší dávku) a s ní navázat bez přestávky na poslední tabletu. Z měsíčků se tak dají udělat třeba čtvrtletníčky.

95

ANTIKONCEPCE

A abyste nemusely pracně studovat složení jednotlivých přípravků, zde je stručný výčet:

4 Uživatelky přípravků Trisiston®, Tri-Regol®, Trinordiol®, Triquilar® (všechny

jsou úplně nebo skoro stejné) si nechají předepsat Minisiston (nebo Microgynon, případně Stediril-30). 4 Ty, které berou dvoufázový Anteovin®, si budou prodlužovat cyklus nejlépe přípravkem Gravistat®. 4 Kdo bere Trinovum®, nejbezpečněji si odsune menstruaci přípravkem Non-Ovlon®. 4 Kdo bere Pramino® by měl vědět, že tabletky třetí fáze jsou totožné s přípravkem Cilest® od téže firmy, a právě jím se dá menstruace rovněž libovolně odkládat. 4 S preparátem Gracial® je trošku problém, ale odložení menstruace by mělo jít bez potíží s preparáty Regulon® nebo Marvelon®. 4 A konečně, kdo bere Tri-Minulet®, má smůlu, protože u nás nejsou žádné jiné tabletky, které by odpovídaly jeho třetí fázi. Pro úplnost musím uvést i to, že se cyklus dá nejen prodlužovat tím, že se užívají tablety déle než oněch 21 dní, ale dá se i zkracovat tím, že se braní 21 tablet přeruší dříve. Menstruace pak poslušně přijde za 2–3 dny po poslední tabletě. Ale pozor, má to malý háček: následující pauzu musíte zkrátit tak, aby byl zachován poměr počtu dní s tabletami k počtu dní bez tablet. Je to velmi důležité, jinak by mohlo dojít k selhání. Příklad: potřebujete menstruaci o 3 dny dříve, než je obvyklé. Ukončíte proto užívání antikoncepce po osmnácté tabletě. Následující přestávku musíte zkrátit o 1 den (minimálně!), tedy jen na 6 dní. Vždy je bezpečnější zkrátit pauzu více; jestliže tedy nevezmete poslední 4 tablety, pauzu zkraťte raději o 2 dny. Z toho vyplývá, že únosné maximum, o jaké můžete braní tablet zkrátit, je právě týden.

Zapomenutí tablety a jiné chyby v užívání S předchozími úvahami souvisí i velmi důležitá věc: co udělat, když tabletku zapomenete vzít. Obecně se dá říci, že zapomenutí 1 tablety většinou neudělá nic, zapomenutí 2 tablet vyvolá téměř jistě asi 3 dny poté nepravidelné krvácení z dělohy a při zapo96


menutí 3 tablet již velmi hrozí selhání antikoncepčního efektu. Toto obecné pravidlo by si uživatelky měly zapamatovat, neplatí však úplně vždycky. Dá se říci, že antikoncepční selhání hrozí tím více, čím blíže je zapomenutá tableta konci nebo začátku (proto je obecně o něco spolehlivější užívání v „dlouhých“ cyklech, prostě jen proto, že začátků a konců je tam méně). Zapomenutí první tablety je nejhorší (u přípravků se sedmidenní pauzou to znamená, že jste vynechaly ne sedmidenní, ale vlastně 8 dní, a to může mít za následek selhání). Čím je zapomenutá tableta dále od začátku, tím je vynechání méně závažné. Jak tedy postupovat při vynechání 1 tablety? Jestliže na chybu přijdete zhruba do 12 hodin, zapomenutou tabletku si vezměte a další užijte zase v obvyklou dobu, jako by se nic nestalo. Jestliže chybu odhalíte později, tabletu už neberte, vyhoďte ji a pokračujte další zase v obvyklou dobu, jako by se nic nestalo. V tomto případě spoléháte na obecné pravidlo, které jsem uvedl hned v druhém odstavci této kapitoly. Rozhodně se pak nemají brát 2 tablety najednou; antikoncepční spolehlivosti to nepomůže, zato se zvýší pravděpodobnost nepříjemného krvácení mimo cyklus. Když někdo zapomene některou z posledních tablet, je nejjistější už další nebrat, užívání ukončit a udělat pauzu, přiměřeně zkrácenou. Prostě postupovat podle návodu o zkracování cyklu, který jste četly o pár odstavců výše. Opačný problém nastane, když žena vezme omylem 2 tablety v 1 den. V tomto případě se však vůbec nic neděje. Předávkování se nikdo bát nemusí. Některou ženu by mohla bolet prsa, jiné by snad mohlo být špatně od žaludku, ale to je opravdu všechno. Na konci bude ovšem 1 tabletka chybět – buď se tedy cyklus zkrátí o 1 den, nebo se doplní z dalšího balení (u vícefázových pozor na respektování fáze). Je to zcela lhostejné a závisí to na libovůli uživatelky.

Pro zapamatování 4 Antikoncepční tablety se obvykle berou v 28denních cyklech (21 dní

tablety + 7 dní přestávka). 4 Proti otěhotnění chrání i ve dnech, kdy se dělá přestávka. 4 Pauza se nikdy nesmí prodloužit; ohrozila by se antikoncepční spolehlivost. 4 S užíváním se začíná vždy při menstruaci, první tableta prvního balení se musí vzít nejpozději pátý den menstruace.

97

ANTIKONCEPCE

4 Při přechodu z jednoho přípravku na jiný je nejlépe udělat obvyklou pauzu, místo první tablety dalšího balení původního přípravku vzít první tabletu antikoncepce nové.

Věk, kouření a antikoncepce Často se setkáváme s otázkou, do jakého věku může žena hormonální antikoncepci užívat. Dříve se tvrdilo, že horní hranicí je 35 let. Důvodem byla obava z urychlení procesu atherosklerosy cév, který stojí na počátku většiny tzv. kardiovaskulárních chorob, nejvážnějších civilizačních nemocí dnešního věku. Obava měla něco do sebe u přípravků se staršími progestiny tzv. druhé generace. Jejich nepatrný, ale přesto nezanedbatelný androgenní účinek mohl nepříznivě změnit krevní cholesterol, hlavní rizikový faktor této skupiny onemocnění. I když je pravda, že v současných přípravcích jsou tyto hormony v opravdu malých dávkách, ženám nad 35 let se přesto doporučuje užívat pouze přípravky s tzv. neandrogenními progestiny (konkrétně: neměly by brát tablety s norethisteronacetátem nebo levonorgestrelem). Dodrží-li se tahle podmínka, nekuřačky žádné věkové omezení nemají. Toto stanovisko zaujímá i American Food and Drug Administration, úřad, který vydává závazné pokyny týkající se zdravotní nezávadnosti potravin a léčiv a který jistě nelze podezírat z lehkomyslnosti. Zbývá ještě vysvětlit, proč se právě na nekuřačky věkové omezení nevztahuje. O škodlivosti kouření se dnes dočteme na každé krabičce cigaret – a užívání antikoncepce nebezpečnost tohoto zlozvyku ještě výrazně zvyšuje. Nejde přitom jen o rakovinu, jak by si někdo mohl myslet, ale hlavně o cévní choroby; kouření totiž především poškozuje cévy. Proto mají kuřáci tak vysoké riziko kardiovaskulárních (srdečních a cévních) onemocnění. A jak to souvisí s antikoncepcí? To, co v konečné instanci způsobí mozkovou mrtvici nebo srdeční infarkt, je krevní sraženina, která ucpe některou z důležitých cév, a jestliže kombinovaná hormonální antikoncepce krevní srážlivost zvyšuje, může její užívání spustit zhoubnou kaskádu cévních změn, které nakonec skončí tragicky. Na rozdíl od nekuřaček by proto ženy, které kouří, neměly v žádném případě po třicátém pátém roce věku antikoncepční tablety brát, protože riziko cévních komplikací u nich neúměrně stoupá. Pro ty, kteří mne teď začali podezírat z militantního

98


nekuřáctví, dodám, že za kuřačku se považuje žena, která kouří denně v průměru 15 a více cigaret. Uznejte, že jde o kritérium hodně tolerantní.

Pro zapamatování 4 Žena, kerá kouří více než 15 cigaret denně a užívá antikoncepci, by si měla v 35 letech vybrat: buď přestat kouřit, nebo přestat brát tablety.

99

ANTIKONCEPCE

/ Antikoncepční náplasti V kapitole o problémech spojených s polykáním antikoncepčních tablet jsme si řekli, že jedna z hlavních potíží spočívá právě v polykání, neboť co se spolkne, musí nejprve do jater, která většinu z toho zpracují. To nám není milé, protože spolykané hormony jednak potřebujeme jinde, jednak to játra zbytečně zatěžuje. Kdyby tak bylo možné podávat je jinou cestou… Injekční forma by byla z tohoto hlediska vhodnější, ale injekce bolí a málokdo by byl ochoten si ji denně píchat. Ale naštěstí pohlavní hormony jsou látky v podstatě tukové povahy (možná nevíte, že tělo si je vytváří z obávaného cholesterolu) a jako takové se vstřebávají i pokožkou. V jiných oblastech medicíny je tato (tzv. perkutánní) forma podání léčiva známá už dlouho. Mnoho lidí zná náplasti, kterými si kuřáci zajišťují přísun nikotinu, aniž by byli nuceni si kazit zdraví kouřením cigaret. Minimálně 10 let jsou na našem trhu i náplasti, jimiž si ženy po přechodu dodávají do organismu chybějící hormony. V obou těchto případech je aktivní léčivá látka zakomponována v lepivé hmotě, kterou náplast drží na kůži. Je zvláštní, že v oblasti antikoncepce se tato léková forma objevila až poměrně nedávno. Snad že výrobci na sebe nechtěli vzít takovou zodpovědnost – když nebude fungovat náplast s nikotinem, pacient si v nejhorším zapálí cigaretu. Když nebude fungovat náplast antikoncepční, následek by mohl být obtížněji řešitelný. Princip antikoncepčních náplastí je navlas stejný jako princip tablet; obsahují rovněž estrogen a progestin. Jedná se tedy o kombinovanou hormonální antikoncepci, kde hlavní antikoncepční efekt zajišťuje estrogen, progestin je v nich proto, aby uživatelka měla pravidelnou menstruaci. Stejně jako se tablety užívají 3 týdny, náplasti se lepí také 3 týdny (vždy na celý týden 1 náplast) a pak se týden vynechá; na pokles hormonální hladiny v pauze reaguje děloha, stejně jako u tablet, krvácením podobným menstruačnímu. Náplasti tohoto druhu k nám zatím dováží jediná firma, stejná, která vyrábí kontraceptivum značky Cilest®. Proto se mu náplasti Evra® složením nápadně podobají, progestin je velmi podobný norgestimátu (jde tedy o moderní hormon tzv. třetí generace), množství estrogenu však odpovídá tabletám s velmi nízkou dávkou, tedy s 20 µg.

100

ANTIKONCEPČNÍ NÁPLASTI

Náplasti mají jednu nepochybnou výhodu: zajišťují trvalou plynulou dodávku hormonů do organismu. Jejich hladina je mnohem stálejší a nezávisí na každodenním pravidelném užívání tablet; proto jsou vhodné pro ženy, které s tím mají potíže. A jestliže je zapomenutí tablety nejčastější příčinou selhání, jsou náplasti, které toto riziko z velké části odstraňují, velmi spolehlivé. Neodborníkům se může zdát neuvěřitelné, že by malý čtvereček nalepený někde na kůži mohl být stejně spolehlivý, ne-li spolehlivější než denní polykání tablet, ale je to tak. Nedůvěra je tak silná, že jsem se setkal se slečnou, které její partner náplasti zakázal s tím, že tomu prostě nevěří. Je to škoda, náplasti mají oproti tabletám i celou řadu dalších pozoruhodných výhod. Hormony nevcházejí do organismu trávicím ústrojím, neprodělávají tedy nepříjemný jaterní „first-pass“ efekt. Dá se proto čekat, že ačkoliv obsahují estrogen, nebudou ovlivňovat srážení krve zdaleka tak jako hormony polykané, a protože srážení krve stojí v pozadí mnoha závažných (i když ne příliš častých) komplikací doprovázejících tablety, budou mít i méně závažných vedlejších efektů. Důkazy z výzkumných studií k tomu ještě nejsou; na to se náplasti používají příliš krátce, logicky se však dá očekávat, že praxe uvedené nadějné předpoklady potvrdí. S náplastmi se žena nemusí bát ani antibiotik; jejich užívání nemůže účinek náplastí, na rozdíl od tablet, nijak ovlivnit. Antibiotika mají vliv na střevní bakterie, které se podílejí na vstřebávání některých látek, jako například antikoncepčních hormonů. Pokud jde o náplasti, nemá vstřebávání hormonů z nich se střevem vůbec co dělat. Náplasti však mají i jisté nevýhody. Především jsou vidět, což není každému právě příjemné. Občas sice spatříme ve společenském týdeníku hvězdu šoubyznysu, která náplast vystavuje na veřejně viditelném místě (pravděpodobně ne úplně nezištně), ne všechny uživatelky jsou však hvězdami šoubyznysu. Kromě toho náplast po týdnu na pokožce (lepí se vždy 1 na celý týden) není právě hezká: na okrajích totiž vylézá lepicí substance, na niž se chytají chloupky z látky oděvu. Náplast se také může odlepit, a i když je prý navržena tak, aby snesla i koupání, delší pobyt v teplé vaně jí příliš neprospěje a může se všelijak krabatit. Dost záleží na dobrém odmaštění pokožky a na místě, kam se nalepuje. Na reklamních plakátech je většinou na hezkém zadečku nebo na rameni. Nepovažuji to zcela za vhodné; jednak je na tomto místě větší riziko nechtěného sloupnutí, jednak v létě po slunečném víkendu u vody při výměně s překvapením shledá-

101

ANTIKONCEPCE

te, že místo náplasti máte na hýždi bílý čtvereček. Osobně doporučuji spíše vnitřní plochu paže. Přes některé výhrady se však domnívám, že tato léková forma je velmi nadějná, má velkou budoucnost a pevně věřím, že výrobci brzy vychytají technické „mouchy“, které užívání antikoncepčních náplastí trochu znepříjemňují. V oblasti hormonálního doplňování u žen po přechodu náplasti každopádně dosáhly značné dokonalosti. Zatím je cena antikoncepčních náplastí ještě trochu vyšší než u jiné antikoncepce, ale i to se časem srovná. Ne snad, že by náplasti zlevnily, to není v této branži zvykem; spíše ji jiné lékové formy doženou. V tom se farmaceutický průmysl, bohužel, velmi liší třeba od elektroniky. Za posledních 20 let nepamatuji jediný případ léku, který by šel s cenou dolů.

hladina estrogenu v krvi (pg/ml)

150 125 100 75 sejmutí náplasti

50

minimální nutná hladina

25 0 1

2

3

4

5

6 dny

7

8

9

10

11

12

Obr. 11 Hladiny antikoncepčních hormonů v těle při aplikaci náplastí. Hladiny jsou oproti podávání v tabletách mnohem vyrovnanější (srovnej obr. 8 ).

102

ANTIKONCEPČNÍ NÁPLASTI

Obr. 12 Při podávání hormonů náplastmi přestupují hormony přímo do krve a neprodělávají jaterní „first-pass“ efekt (srovnej obr. 9).

103

ANTIKONCEPCE

Pro zapamatování 4 Antikoncepční náplasti jsou založené na stejném principu jako kombinované antikoncepční tablety.

4 Oproti tabletám nezvyšují riziko cévních komplikací a jejich účinek ne-

narušuje užívání antibiotik. 4 Zatím jsou poměrně drahé a technicky nejsou úplně dokonalé. Nicméně jde o velmi perspektivní metodu, před níž je velká budoucnost.

104

MINIPILULKY

/ Minipilulky Minipilulky si nepředstavujme jako pilulky zvláště drobné: pod tímto označením se skrývá zvláštní forma tabletové hormonální antikoncepce, která se svým principem dost podstatně liší od dosud tak rozsáhle popisované hormonální antikoncepce kombinované. Minipilulkami se nazývá proto, že pracuje s dávkami hormonů o řád nižšími. Nenechte se mýlit tím, že na některých tabletkách zcela klasické kombinované antikoncepce je rovněž napsáno „minipilulka“. To je pozůstatek antikoncepčního středověku, kdy se výrobci předháněli ve snižování dávek v tabletách kombinované antikoncepce a hrdý přídomek „minipilulka“ značil, že přípravek, který jej nese, obsahuje přece jen nižší dávky než ty ostatní. Pozdější vývoj sice zase ony „minipilulky“ zanechal na chvostu, ale výrobci se už tohoto propagačně přitažlivého názvu nechtěli vzdát, a tak oněm přípravkům zůstal až do současnosti, ačkoliv podle dnešních měřítek se často jedná spíš o „maxipilulky“. Skutečné „minipills“ fungují na jiném principu. Neobsahují estrogeny, takže neblokují ovulaci (zpětnou vazbou přes hypofýzu; kdo zapomněl, nalistuje si kapitolu Princip hormonálních antikoncepčních tablet). Obsahují pouze malé dávky progestinu, podstatně nižší než v kombinovaných tabletách. Progestin brání početí tím, že zahušťuje hlen v děložním hrdle, který se tak stává pro spermie neprostupný. Kromě toho působí i malou změnu v charakteru děložní sliznice, v chemickém složení tekutiny tvořené buňkami vejcovodu a má na svědomí celou řadu dalších drobných změn (nikdo, upřímně řečeno, neví přesně jakých), z nichž každá sama o sobě by nebyla schopna početí zabránit, ale všechny dohromady ano. Je to ono stokrát nic, které umořilo vola… Minipilulky se užívají trvale, každý den 1, „menstruace nemenstruace furt pryč“, jak to kdysi vyjádřila jedna z mých pacientek. Neberou se tedy v žádných cyklech; i když krabička obsahuje většinou 28 tablet, nemá nic společného s 28denním menstruačním cyklem. Tabletky cyklus neřídí, jsou všechny stejné a berou se bez pauzy. Na našem současném trhu je pouze jediný přípravek tohoto typu – pod názvem Cerazette® jej prodává nizozemská společnost Organon, pro-

105

ANTIKONCEPCE

tože podobný (levnější) Exluton® byl z prodeje stažen. Je zajímavé, že dlouhá léta vyráběl tabletky tohoto typu pod názvem Monogest® i tuzemský farmaceutický průmysl, ale před několika lety byla jejich výroba ukončena. V budoucnosti se nedá čekat velké rozšíření spektra nabízených přípravků tohoto typu, protože metoda luteálního doplňování (jak se také někdy nazývá) je, a asi zůstane, na antikoncepčním trhu popelkou. Řekneme si proč. Velmi malá dávka obsaženého hormonu by v někom mohla vzbudit dojem, že k užívání této metody se váže méně problémů. Není to tak docela pravda. Především minipilulky přinášejí poměrně často nepravidelnou menstruaci a různé špinění nebo krvácení mimo cyklus. O nějakém posunování a řízení menstruace nemůže samozřejmě být ani řeči. Absence estrogenů sice umožňuje tyto tablety brát i ženám, které by kombinované tablety brát nemohly (kvůli vlivu na srážlivost krve, ta u minipilulek není ovlivněna), ale musíme si uvědomit, že estrogeny na druhou stranu stojí za většinou příznivých účinků. Takže od minipilulek rozhodně nečekejme třeba zlepšení pleti. Tyto tabletky jsou také velmi citlivé na pravidelnost užívání a jejich spolehlivost je všeobecně nižší než u antikoncepce kombinované; nejspíše je srovnatelná s běžnými nitroděložními tělísky (asi 4–5 selhání na 100 uživatelek za rok). Metoda luteálního doplňování má však jednu velikou výhodu: mohou ji užívat i kojící ženy! (Kombinovaná antikoncepce je pro ně nevhodná, protože se estrogeny mohou vylučovat do mateřského mléka a kromě toho celkově snižovat jeho množství.) A jelikož kojící ženy, přicházející po šestinedělí na kontrolu k svému ženskému lékaři s žádostí o antikoncepci, obvykle ještě nemají menstruaci, nehrozí ani nebezpečí nějakého narušení pravidelného cyklu. Proto jsou pro tuto antikoncepční metodu hlavní „cílovou skupinou“ kojící matky. Fakt je, že některým se zalíbí a zůstanou u ní, i když kojit přestanou.

Pro zapamatování 4 Minipilulky jsou založené na jiném principu než běžné kombinované

tablety. 4 S jejich užíváním nejsou spojena některá nebezpečí jako s běžnými antikoncepčními tabletami, ale nemají ani příznivé účinky těchto tablet a jejich spolehlivost je také podstatně nižší. 4 Mohou se dávat i kojícím ženám, které jsou také hlavní „cílovou skupinou“ této metody.

106

INJEKCE A IMPLANTÁTY

/ Injekce a implantáty Není náhodou, že jsem kapitolu o antikoncepčních injekcích a implantátech zařadil hned po kapitole o minipilulkách: ačkoliv tato metoda vypadá na první pohled naprosto odlišně, jedná se prakticky o totéž. Co jsou injekce, je každému jasné, možná někdo neví, co si představit pod pojmem implantáty. Implantát představuje nějaký předmět, který se víceméně natrvalo, nebo alespoň na dlouhou dobu, zavádí do těla a stává se na čas jeho součástí. Kdo si přečetl kapitolu o minipilulkách, ví, že ty se na rozdíl od běžných antikoncepčních tablet podávají trvale, bez přestávky, každý den stejná malá dávka hormonu bez ohledu na menstruaci. Nejde u nich o žádné cyklické podávání, nýbrž jen o to, aby se udržela v těle nízká, ale trvalá a pokud možno nekolísající hladina antikoncepčního progestinu. Víme však, že pro udržení „nekolísající“ hladiny není 1× denně spolknutá tableta právě ideálním řešením. Po užití tabletky hladina v krvi vyletí prudce nahoru a pak celých 24 hodin klesá, což věru málo naplňuje pojem „nekolísající“. Proto si odborníci dlouho lámali hlavu, jak to zařídit lépe. Nejstarším řešením problému je depotní injekce. Depo znamená „sklad“, je to tedy injekce, která v tkáni vytvoří opravdu jakýsi sklad, z nějž se účinná látka pomalu uvolňuje. V tomto případě se do tkáně nezavádí injekční jehlou roztok účinné látky, jak je to obvyklé, ale suspenze mikrokrystalů, které se pomalu rozpouštějí. Asi většina lidí zná různé depotní formy penicilinu, které jedinou injekcí zajistí dodávku antibiotika na celý den nebo dokonce na několik týdnů. V tomto případě jde o podobný postup, jen ve formě mikrokrystalické suspenze je tentokrát hormon ze skupiny progestinů zvaný medroxyprogesteron-acetát (MPA). Patří k těm progestinům, které mají velmi příznivé metabolické vlastnosti, tj. nemění se na mužské pohlavní hormony, neovlivňují cholesterol a nemají celou řadu jiných protivných vlastností. Mechanismus jeho antikoncepčního působení je navlas stejný jako u minipilulek. Pomalu se rozpouštějící mikrokrystaly ve svalové tkáni zajistí jeho dostatečnou antikoncepční hladinu nejméně po 3 měsíce. Stačí tedy dát každý třetí měsíc 1 obyčejnou injekci a ta zajistí ochranu proti

107

ANTIKONCEPCE

početí, na rozdíl od minipilulek téměř stoprocentní. Hladina je totiž stálá, není závislá na zapomenutí tablety, není ohrožena ani při sníženém vstřebávání ze zažívacího ústrojí. Dokonce když uživatelka překročí 3 měsíce, nic se neděje, protože dostatečná hladina vydrží ještě několik týdnů po jejich uplynutí. Drobnou skvrnou na štítě této antikoncepční metody by mohlo být podezření, že způsobuje osteoporózu, tj. řídnutí kostí. Čas od času se taková varování objeví, ale osobně jim příliš nevěřím a pokládám je spíše za marketingový protitah konkurenčních firem. V každém případě jsem se s ničím takovým nikdy v životě nesetkal. Tato forma antikoncepce je tedy téměř ideální: spolehlivá, neškodná, navíc levná (1 injekce na 3 měsíce stojí asi 150 Kč). Pro úplnost: přípravek se jmenuje Depo-Provera®. Bohužel má tato metoda ještě další stín, který už není tak hypotetický jako uvedená osteoporóza: čistě progestinová antikoncepce totiž nedokáže zajistit pravidelný cyklus, dokonce obvykle dříve pravidelný cyklus rozvrátí. To znamená, že většina žen s touto injekcí nemá pravidelnou menstruaci; značná část nemenstruuje vůbec, určitá část naprosto nepravidelně a jistá (naštěstí malá) naopak téměř pořád. První skupina si metodu obvykle pochvaluje (absence měsíčků ničemu nevadí, přečtěte si o tom v kapitole o nitroděložních antikoncepčních systémech), druhá jak kdy a o třetí jistě není třeba mluvit. Nepravidelný cyklus sice není nějaká závažná komplikace, ale je to nepříjemné, a proto tato jinak dobrá antikoncepce zůstala v civilizovaných zemích popelkou, zatímco je dosti rozšířená v zemích třetího světa. Západní ženy považují totiž pravidelný cyklus za důležitý příznak svého zdraví, zatímco ženy v Asii a v Africe na to tak citlivé nejsou a ocení spíše nízkou cenu a snadné podávání, bez nutnosti počítat dny cyklu. V našich zeměpisných šířkách a délkách se pak využívá zejména toho, že tuto formu hormonální zábrany početí stejně jako minipilulky mohou používat i kojící matky, protože jako každá čistě progestinová antikoncepce nemá na kojení žádný vliv. Estrogeny obsažené v kombinovaných tabletách by mohly tvorbu mateřského mléka snížit, proto se při kojení nedoporučují. Depo-Provera® je tedy, myslím, mimořádně vhodná pro čerstvé matky, které přijdou na kontrolu po šestinedělí a chtějí řešit antikoncepci, aniž by měly příliš času se jí zabývat. Dostanou injekci a minimálně na 3 měsíce je problém vyřešen. Rozvrácení cyklu se bát nemusejí, protože u kojících žen se stejně menstruace objevuje většinou nejdříve půl roku po porodu, někdy i později; není tedy co rozvracet. U celé řady žen injekce způsobí, že menstruace i po skončeném kojení vůbec nezačne, a takové často pokračují s touto antikoncepční metodou ještě velmi dlouho i po odstavení dítěte. Někdy se ovšem s ob-

108

INJEKCE A IMPLANTÁTY

novením činnosti vaječníků objeví nepravidelné krvácení, pak většinou nezbývá nic jiného, než přejít na kombinované tablety, které cyklus upraví. Na zcela stejném principu jako injekce jsou založeny antikoncepční implantáty. Mají obvykle vzhled dutých tyčinek průměru asi 2 mm a délky několik cm, vyrobených z polopropustné hmoty na bázi silikonu, které uvnitř skrývají zásobu antikoncepčního progestinu na několik let. Ten prochází stěnami tyčinky do tkáně a krev jej roznáší do celého těla. Tyčinky se zavádějí pod kůži v místním umrtvení obvykle na vnitřní stranu paže speciální jehlou, která se podobá silné jehle injekční. Zavádění je jednoduché, složité není ani tyčinky po vyčerpání účinné látky vyjmout. Provádí se to rovněž v místním umrtvení z malého, nejvýše 5 mm dlouhého řezu. Již od roku 1991 je na našem trhu přípravek Norplant® s obsahem levonorgestrelu. Jednu antikoncepční dávku postačující na 5 let tvoří 6 tyčinek zavedených najednou. Trochu vadí, že tyčinek je právě 6; když se při jejich zavádění lékař trochu „rozmáchne“ a zavede je do větší plochy, není zrovna jednoduché je všechny vyjmout z opravdu malého řezu. Před několika lety přišla na trh nová tyčinka pod názvem Implanon®. Ta zajišťuje antikoncepci jen na 3 léta, zato se jedná o tyčinku jedinou, s níž se rozhodně lépe zachází. Společným jmenovatelem všech podkožních implantátů je poměrně vysoká cena, zato však jejich nositelka nemusí několik let na antikoncepci vůbec myslet, a navíc je to jedna z nejspolehlivějších metod vůbec. Jinak pro ni platí vše, co jsem napsal o minipilulkách a antikoncepční injekci. Nedají se od ní čekat příznivé kosmetické účinky na akné, spíše naopak, a nezajistí pravidelný cyklus. Mohu-li vyjádřit svůj zcela subjektivní názor, vhodnější než antikoncepční podkožní tyčinka je nitroděložní antikoncepční systém (viz dále). V každém případě se snadněji zavádí a hlavně mnohem snadněji odstraňuje. Jen v jednom případě je podkožní tyčinka zřetelným favoritem: u dívek, které nerodily. Jejich úzkým děložním hrdlem se poměrně objemný nitroděložní systém těžko zavádí.

Pro zapamatování 4 Antikoncepční injekce jsou levná, spolehlivá a neškodná antikoncepce. 4 Jedinou, ale velmi podstatnou nevýhodou, je obvykle narušení pravidelnosti menstruačního cyklu. 4 Antikoncepční injekce je velmi vhodná pro kojící ženy brzy po porodu.

109

ANTIKONCEPCE

/ Nitroděložní antikoncepční systém Před lety vám pokrývač udělal střechu, zedník postavil komín. Moderní firma dnes ovšem nabízí „střešní systémy“ nebo„komínové systémy”. Z nadpisu vidíte, že i antikoncepční technika jde s dobou. Před lety se tomu, o čem pojednává následující kapitola, říkalo nitroděložní tělísko s hormonem. Je to srozumitelné a jasné, ale „antikoncepční systém“ zní přece jen majestátněji. Nicméně nitroděložní tělísko, které uvolňuje hormon, je věcička velmi vtipně vymyšlená a má, řekl bych, velkou budoucnost. Konstrukčně je to jakýsi hybrid mezi nitroděložním tělískem (viz příslušnou kapitolu) a antikoncepčním implantátem, onou pod kůži zaváděnou tyčinkou (viz kapitolu předchozí). Zjednodušeně řečeno, antikoncepční tyčinka se opatří na jednom konci takovými „pacičkami“, takže vypadá navlas jako nitroděložní tělísko, drží dobře v děložní dutině a může tam uvolňovat progestin. Antikoncepční působení tělísek s hormonem je stejně jako jejich konstrukce založeno na kombinaci účinku nitroděložního tělíska a progestinového implantátu: hlen v děložním hrdle je pod hormonálním vlivem neprostupný pro spermie, a navíc progestin zablokuje růst děložní sliznice, která neposkytne vhodné prostředí oplodněnému vajíčku (kdyby se tam nějaké přece jen nedopatřením objevilo). Velmi důležité pak je, že tělísko jako zdroj hormonu je v přímém dotyku s děložní sliznicí. Tím se v děloze dosáhne vysoké koncentrace antikoncepčního progestinu, která zajistí mimořádně spolehlivou ochranu proti otěhotnění, přitom však celkově hladiny hormonu dosahují velmi nízkých hodnot; asi 60× nižších, než je obvyklé u uživatelek antikoncepčních tablet. Je to skutečnost mimořádně podstatná, když si uvědomíte, že hlavním zdrojem medicínských komplikací antikoncepce jsou především progestiny. Nitroděložní antikoncepční systém s hormonem vykazuje jednu z nejvyšších antikoncepčních spolehlivostí vůbec; Pearlův index selhání je kolem 0,1 %.

110

NITRODĚLOŽNÍ ANTIKONCEPČNÍ SYSTÉM

Tedy 1 selhání na tisíc žen za rok. Kromě sterilizace není jiná podobně spolehlivá metoda. Nitroděložní antikoncepční systém spojuje do značné míry výhody nitroděložních tělísek a hormonální antikoncepce, aniž by měl jejich nevýhody. Stejně jako u tělísek metoda nevyžaduje každodenní užívání, přitom však má vysokou spolehlivost jako tablety, spíše ještě vyšší. Podobně jako tablety má také ochranný účinek proti rakovině dělohy. Na rozdíl od běžných nitroděložních tělísek nezvyšuje riziko zánětu a nemá ani jejich další velkou nectnost, kterou je silné a dlouhotrvající menstruační krvácení. Menstruace a její intenzita je vůbec téma, které si zaslouží obsáhlejší vysvětlení. Progestin brzdí růst děložní sliznice, takže odlučování nižší sliznice je doprovázeno přiměřeně slabším krvácením. Proto čistě progestinová antikoncepce (implantáty, Depo-Provera) intenzitu menstruačního krvácení obvykle zeslabuje. U nitroděložního systému je, jak jsme si již řekli, koncentrace progestinu v děložní sliznici mimořádně vysoká, brzdicí vliv značný, a proto odlučovací krvácení (menstruace) bývá slabé nebo velmi slabé. Někdy tak slabé, že si jej žena vůbec nevšimne, takže zdánlivě nemenstruuje. Ve skutečnosti se 1× za měsíc přece jen nějaké červené krvinky v pochvě najdou, i když se dají dokázat jen citlivými chemickými metodami. Pro ženu je obvykle příjemné, že nemá zkažených několik dní v měsíci nepříjemným krvácením. Ale lidé jsou různí: vzpomínám si na jednu paní, která měla s nitroděložním hormonálním tělískem jen velmi slabou jednodenní menstruaci, a právě to byl důvod, proč si jej nechala předčasně vyjmout. Vysvětlila mi, že když pořádně silně nemenstruuje, necítí se být dostatečně ženou. Inu, proti gustu žádný dišputát. U uživatelek tohoto druhu antikoncepce (stejně to ale platí i pro antikoncepční injekce) se setkávám nejčastěji s obavou, že při absenci měsíčků se v těle něco zadržuje. Plyne to z dosti rozšířeného „mystického“ pojetí menstruace, kterou ženy vnímají jako očišťování, jako proces, kterým z těla odchází něco škodlivého. Je to pravda jen z malé části; s menstruačním krvácením odchází z těla odumřelá, nepotřebná sliznice dělohy. Jenže my víme, že progestinová antikoncepce růst sliznice dělohy silně brzdí. Menstruace je logicky slabá, protože skoro není od čeho se „očišťovat“. Podle dosavadní chvály by se dalo soudit, že jsem na odbytu hormonálních nitroděložních tělísek hmotně zainteresován. Není to pravda, a abych to dokázal, pohovořím i o stinných stránkách metody. Nitroděložní antikoncepční systém neobsahuje estrogen, proto od něj nelze čekat žádný příznivý kosmetický efekt na akné. Progestin uvolňovaný z tělíska je levonorgestrel, progestin druhé ge-

111

ANTIKONCEPCE

nerace, který se v organismu zčásti mění na mužský pohlavní hormon. Množství je skutečně nepatrné, ale u citlivých jedinců se může na obličeji naopak nějaký ten pupínek objevit. Další nepříjemností je, že u některých nositelek může vyvolávat sice slabé, zato však dlouhotrvající nepravidelné krvácení. Zvláště v prvních 3 nebo 4 měsících. Může, ne musí. Většina žen je od první chvíle bez potíží, ale jsou i takové, kterým se musí tělísko pro tyto potíže odstranit. Velmi záleží na správném zavedení a poloha by se měla po zavedení zkontrolovat ultrazvukem. příčná raménka, která zabraňují vypadnutí

silastiková trubička s hormonem

vlákna čnící do pochvy slouží k vytažení tělíska

Obr. 13 Hormonální nitroděložní antikoncepční systém umístěný v děloze. Při srovnání s obr. 5 vidíme, že vypadá skoro stejně jako běžné nitroděložní tělísko, jen dřík je poněkud robustnější. V současné době je na našem trhu jediné tělísko tohoto typu. Jmenuje se Mirena® a prodává se asi za 5000 Kč, což není zrovna málo. Je pravda, že při pětiletém zavedení vás tato antikoncepční metoda bude stát necelých 100 Kč měsíčně, což je méně, než stojí naprostá většina tablet, ale těch 5 tisícovek najednou přece jen bolí. Poměr „výkon/cena“ je však stále lepší než u podkožních implantátů, navíc se oproti nim Mirena® snadněji zavádí a podstatně snadněji odstraňuje.

112

NITRODĚLOŽNÍ ANTIKONCEPČNÍ SYSTÉM

Pro zapamatování 4 Nitroděložní antikoncepční systém (tj. nitroděložní tělísko s hormonem) je velmi dobrá, vtipně vymyšlená a perspektivní metoda antikoncepce.

4 Zajišťuje mimořádně spolehlivou ochranu proti nežádoucímu těhotenství při minimu vedlejších účinků. 4 Vzhledem k nutnosti zavádět trochu objemný systém děložním hrdlem je vhodnější pro ženy, které za sebou mají alespoň 1 porod.

113

ANTIKONCEPCE

/ Antikoncepce u mladistvých Původně jsem chtěl tuto kapitolu nazvat trochu provokativněji, třeba „Antikoncepce pro děti“, ale nakonec jsem se rozhodl neriskovat nařčení z narušování mravní výchovy mládeže. Ujišťuji však čtenáře, že smyslem toho titulku by bylo jen vyjádřit jeden z problémů, jenž provází a poněkud komplikuje antikoncepci -náctiletých: rodiče v nich pořád vidí malé děti. Možná právě to je důvod, proč překvapivě často s dívenkou na prahu dospělosti přichází za gynekologem její babička, která má někdy kupodivu na věc střízlivější a realističtější náhled, když vlastní rodič si odmítá už jen připustit myšlenku, že ten uhrovitý klacek s mastnými vlasy s jeho holčičkou dělá ty věci … hrůza pomyslet! Náš právní řád dovoluje pohlavní styk od 15 let. V Maďarsku a Skandinávii je to od 14 let a v Holandsku (Sodoma a Gomora) dokonce od 12 let! Ponechme stranou diskusi, zda je to správně, nebo ne. Majitelé dvanáctiletých dcer se zděsí, připomínám však, že když něco není kriminální čin, neznamená to, že to všichni nutně dělají. Ale není-li něco kriminalizováno, dá se k tomu zaujmout konstruktivnější postoj, obvykle ku prospěchu věci. Uvedu příklad: přijde ke mně, jako ke gynekologovi, čtrnáctiletá dívka (která vypadá na 18) a svěří se mi, že se intimně stýká se svým o pár let starším chlapcem – proto potřebuje antikoncepci. V tu chvíli je lékař ve velmi prekérní situaci. „Kdo vykoná soulož s osobou mladší 15 let … bude potrestán odnětím svobody na 1 rok až 8 let,“ praví zcela jednoznačně trestní zákon v paragrafu 242, který nese název „Pohlavní zneužívání“. Navíc je to trestný čin, který podléhá tzv. oznamovací povinnosti, tj. nevztahuje se na něj povinná lékařská mlčenlivost – měl bych tedy neprodleně zvednout telefon a vyrozumět orgány činné v trestním řízení, aby dotyčného mládence zatkly a posléze zavřely na 1 rok až 8 let… Pomohl bych těm mladým lidem? Pravděpodobně ne. Snad bych jim také mohl jen přísně vyčinit a poučit je, že se dopouštějí trestného činu, jenže se obávám, že by to stejně nestačilo k tomu, aby sexu až do patnáctých narozenin zanechali. Když učiním to nejlogičtější, totiž že jim antikoncepci dám, abych

114

ANTIKONCEPCE U MLADISTVÝCH

alespoň zabránil obtížně odčinitelným následkům, stávám se tím vlastně spoluviníkem zločinu. Co mám tedy dělat? Před časem se konala anonymní anketa mezi britskými lékaři, jak by se v takové situaci zachovali. Většinou přiznali, že by dívce antikoncepci nakonec předepsali (doufajíce, že se to neprovalí). Myslím, že podobně by to dopadlo i mezi českými gynekology, ale to nic nemění na tom, že popsaná situace nemá u nás v mezích zákona přijatelné řešení. Oč lépe jsou na tom v Holandsku. Jedenáctiletá dívka totiž těžko přijde s tím, že potřebuje antikoncepci a od 12 let už žádná ze zúčastněných stran konflikt se zákonem neriskuje. Ostatně ať právní řád stanoví jakoukoliv hranici, na věku, kdy mladí lidé začínají pohlavně žít, to nezmění vůbec nic. Je to pravděpodobně nějak zakotveno v lidské psychice, protože ze sexuologických výzkumů jednoznačně vyplývá, že za posledních 20 let se věk prvního pohlavního styku v naší zemi nijak významně nezměnil, ačkoliv společenské poměry včetně propagace a přístupnosti sexu se změnily více než významně. Mezi lidmi panuje názor, že antikoncepce je něco nepřirozeného, násilného, co by se dospívajícím dívkám nemělo dávat vůbec, protože by to mohlo na jejich vyvíjejícím se organismu zanechat trvalé následky. Z toho důvodu se mladým lidem doporučuje především kondom. Myšlenka to není špatná, kondom má pro tuto věkovou skupinu řadu výhod: dá se koupit bez lékařského předpisu, je relativně levný a všude dostupný. Jako hlavní výhoda se ovšem obvykle uvádí, že chrání před přenosem většiny pohlavních chorob, proto prý je zvláště vhodný pro adolescenty. Což o to, kondom skutečně před pohlavními nemocemi do značné míry chrání, ale proč si myslet, že -náctiletí budou své sexuální partnery střídat o tolik víc, než to dělají ti starší? Podle mých zkušeností je promiskuita a šíření pohlavních nemocí problémem spíš věkových skupin vyšších, než je ta vyloženě teenagerská. Naprostá většina dospívajících mládenců a dívek se promiskuitně nechová a představy o jejich sexuální nevázanosti pocházejí od stejného druhu zakyslých dědků a zlovolných bab, kteří již v dobách starého Říma hořekovali nad zpustlostí tehdejší mládeže a kteří to opakují s každou generací až do dnešních časů. (Potvrzujíce pravdivost aforismu, že „kdo již není schopen dávat špatný příklad, dává alespoň dobré rady“, jak už jsem ostatně zmínil v úvodu k této knize.) Pokud jde o kondom, musíme si uvědomit, že jeho užívání přináší i řadu problémů, zvláště u mládeže. Už jen manipulace s ním je rušivá, nepříliš estetická, a od osmnáctiletého mladíka a šestnáctileté dívky nemůžete chtít, aby si nad

115

ANTIKONCEPCE

celou operací zachovali zdravý nadhled, případně z ní měli legraci. Ono už jen kondom koupit nemusí být v tomto věku úplně jednoduché… Občas se doporučují i spermicidní krémy a čípky jako „šetrné“, protože nehormonální. Pomineme-li nyní otázku, proč by hormonální mělo být nešetrné, vadí u těchto chemických metod jejich malá spolehlivost. Případné selhání by pro šestnáctiletou dívku bylo traumatizující a obtížněji řešitelné než pro ženu zralejší, které již tak nepříjemnou situaci přece jen nekomplikuje rozlícený otec s řemenem. U mladistvých nepřipadá v úvahu ani žádná nitroděložní antikoncepce. Jednak běžná tělíska zvyšují riziko zánětu, který by mohl v budoucnosti nepříjemně zkomplikovat přání mít dítě, jednak se špatně zavádějí, protože děvčata v této věkové skupině za sebou ještě obvykle nemají porod. (Pokud ano, nepatří do této kategorie sexuálních začátečníků. I když ne věkem, alespoň „služebně“ náleží již mezi značně pokročilé.) Pro dospívající dívky se tedy jako optimální antikoncepční metoda jeví kombinované hormonální tablety. Byly doby, kdy se varovalo před podáváním hormonů ne úplně dospělým ženám s tím, že mohou mít trvalý vliv na budoucí funkci pohlavních orgánů, varovalo se i před omezením růstu předčasným uzavřením růstových štěrbin v dlouhých kostech. Žádný z těchto varovných předpokladů se nepotvrdil. Dnes jsme si zcela jisti, že podávání hormonální antikoncepce nemá žádný vliv na budoucí plodnost ani na budoucí pravidelnost menstruačního cyklu a rozhodně nebrzdí růst postavy (pokud se ovšem nepodává ještě před nástupem menstruačního cyklu, ale to by snad nikoho nenapadlo; ostatně u nás dívky začínají menstruovat už kolem třináctého roku). Dokonce se nemusí dávat ani žádné preparáty zvláště „jemné“, nízkodávkové, s představou, že jsou jaksi šetrnější. Jednak šetrnější nejsou, jednak organismus patnáctileté dívky funguje z tohoto hlediska naprosto stejně jako organismus dospělé ženy. Není tedy ani důvod předepisovat tzv. minipilulky obsahující pouze malou dávku progestinu. Jsou méně spolehlivé a jejich užívání poměrně často komplikují nepravidelnosti menstruačního cyklu – obě tyto vlastnosti mohou zase u děvčat dospívajících představovat větší problém než u dospělé ženy. Jediná výhrada proti hormonální antikoncepci v teenagerském věku, kterou jsem v odborné literatuře našel, byla, že její používání činí zbytečným kondom a tedy napomáhá šíření oněch obávaných pohlavních chorob. A už jsme zase u toho. Autor této myšlenky byl zřejmě přesvědčen, že dominující vlastností mladých je nezodpovědnost a (s odpuštěním) blbost.

116

ANTIKONCEPCE U MLADISTVÝCH

Živím se, přátelé, ženským lékařstvím už přes 20 let. Zodpovědně mohu prohlásit, že alespoň v této oblasti jsou „staří“ někdy podstatně nezodpovědnější a (s odpuštěním) blbější.

Pro zapamatování 4 Pro mladistvé jsou nejvhodnější metodou kondom a kombinované antikoncepční tablety.

117

ANTIKONCEPCE

/ Postkoitální antikoncepce Veškeré dosud popsané antikoncepční metody jsou metodami preventivními, vyžadují myslet dopředu a metodu nasadit (ať již doslova, nebo obrazně) předem. V životě však existují situace, kdy na zodpovědnou prevenci chybí čas, nálada, vůle či cokoliv jiného. Dojde k nechráněnému styku (nebo se v dobré víře použije kondom, ale praskne) a pak nezbývá, než v duchu lidového rčení „honit bycha“. Náhle tak vyvstane otázka, co dělat, zda se ještě dá něco „zachránit“. Právě pro tyto situace existuje antikoncepce postkoitální – latinsky „post coitum“ znamená „po souloži“. Někdy se jí také říkalo intercepce, ale tento název se nikdy neujal. Zabránit otěhotnění po proběhlém nechráněném pohlavním styku se dá 2 způsoby:

4 podáním vyšší hormonální dávky, 4 zavedením nitroděložního tělíska. První způsob, podání vyšší hormonální dávky, se v anglosaských zemích nazývá téměř poeticky „morning-after pill“, tedy „pilulka následujícího rána“. A zase existují 2 modifikace:

4 Současné podání estrogenu a progestinu ve vyšší dávce, tzv. Yuzpeho meto-

da. Konkrétně se provede tak, že se naráz podají 4 tablety běžné kombinované hormonální antikoncepce a za 12 hodin poté další 4 tablety; první dávka by se přitom měla podat nejlépe do 12 hodin po styku, i když přijatelnou účinnost prý má ještě do 72 hodin (tj. 3 dny) po nechráněné souloži. Tento postup byl původně vymyšlen a odzkoušen na přípravku Minisiston®, ale dal by se použít v podstatě jakýkoliv běžný přípravek hormonální antikoncepce. Yuzpeho metoda má tu výhodu, že nevyžaduje speciální preparát, který nemusí být právě v lékárně k mání, zato po takto zvýšené dávce estrogenu, který je v tabletách kombinovaných kontraceptiv obsažen, může být

118

POSTKOITÁLNÍ ANTIKONCEPCE

uživatelce špatně od žaludku – proto se dávka rozděluje po 12 hodinách. (Dalo by se spolknout 8 tablet najednou, to by se však dotyčná slečna či paní pozvracela určitě.) 4 Podání vyšší dávky progestinu, k němuž existuje na našem trhu preparát jediný: Postinor®. Návod praví, že užije-li se do 1 hodiny po styku, stačí 1tableta (ale to ji musíte mít u sebe, protože jinak ji v tak šibeniční lhůtě těžko seženete, tím spíše v době, kdy obvykle k pohlavním stykům dochází). Užijete-li ji později, musíte za 12 hodin spolknout další. V takovém případě však lhůta na podání první dávky je, stejně jako u Yuzpeho metody, 72 hodin od inkriminované intimní události. Laická veřejnost se obvykle u těchto metod obává zdánlivě vysoké dávky hormonů s tím, že by mohla způsobit vážné zdravotní poruchy. Nemůže, buďte klidní (klidné). Dávka zase tak vysoká není, hladina hormonů je zvýšena jen krátkodobě, a kromě případné přechodné žaludeční nevolnosti nehrozí opravdu nic. Protivné však je, že pokud se tato metoda užije v první polovině cyklu, pravděpodobně vyvolá za 3–4 dny krvácení podobné menstruačnímu. To je také důvod, proč se nedoporučuje tuto metodu užít častěji než 4× za cyklus; následkem by mohl být zcela nepřehledný zmatek v měsíčkách. Proto by také postkoitální antikoncepce měla být vyhrazena pro výjimečné případy nějakého selhání, ať již lidského, nebo „materiálového“. Dalším stínem na postkoitální antikoncepci je (hovořím teď o přípravku Postinor®) vysoká cena, řekl bych přímo nemravně vysoká na to, jak je výrobně levný. Obsahuje totiž starý dobrý, již desítky let všude rutinně vyráběný levonorgestrel; faktická cena hormonu v tabletě je tedy zanedbatelná. Není tak dávno doba, kdy se 10 tablet tohoto přípravku prodávalo asi za 40 Kč. Dnešní balení obsahuje 2 tablety a stojí přes 200 Kč. Není divu: pár vyděšených milenců, kterým v noci praskl prezervativ, je ochotno dát za odvrácení katastrofy skoro jakoukoliv částku… Není od výrobce hezké, že jejich tísnivé situace tak zneužívá. Pokud jde o spolehlivost postkoitálních tablet, příbalové letáky ji udávají vysokou a tento údaj se jistě opírá o nějaké výzkumné studie. Pomineme-li skutečnost, že takové studie obvykle platí firma, která zkoumaný přípravek vyrábí a má tedy zájem na tom, aby výsledky vyzněly příznivě, je třeba si uvědomit, že není vůbec jednoduché provést studii tak, aby byla skutečně objektivní, průkazná a prostě se jí dalo věřit. V případě antikoncepce postkoitální je to podle mne obtížné mimořádně, ne-li nemožné. Třeba už jak věrohodně ověřit těho-

119

ANTIKONCEPCE

tenské číslo? Můžete snad chtít od 100 žen, aby 1 rok užívaly pouze a jedině tuto metodu? Asi ne. A proto mám o věrohodnosti takových studií jisté pochybnosti – v každém případě jsem ve své praxi viděl znepokojivě mnoho selhání této metody na to, jak poměrně málo se užívá. Proto nedoporučuji na ni příliš spoléhat. Druhou možností, jak zabránit těhotenství po již proběhlém nechráněném styku, je zavedení nitroděložního tělíska, lhostejno jakého typu. Tělísko se musí zavést do dělohy nejpozději 5 dní po riskantní souloži a početí se tak zabrání velmi spolehlivě. Je to však přece jen o dost složitější, než spolknout tabletku, a prakticky to nepřipadá v úvahu u mladých děvčat, která ještě nerodila. Vidíme, že je tedy přece jen lepší prevence, než pozdě onoho příslovečného bycha honiti. A pokud už dojde k situaci, z níž by mohlo vzejít nevítané těhotenství, je dobré nepanikařit, nýbrž se zamyslet a uvědomit si, že:

4 z pohlavního styku zrovna v plodné dny je riziko těhotenství jen asi 16 % (stej-

ná pravděpodobnost je, že vám padne právě šestka, když házíte kostkou), 4 po ovulaci (tedy 12 dní před menstruací a později) už otěhotnět žena nemůže, 4 ze styku více než 5 dní před ovulací také s největší pravděpodobností ne, 4 i kdybyste měli tu největší smůlu a k těhotenství došlo, není to žádná tragédie, protože se řešit dá. A o tom je následující kapitola.

Pro zapamatování 4 Postkoitální antikoncepce by se měla používat jen výjimečně a měla by zůstat vyhrazena pro opravdu nouzové situace.

4 Není příliš spolehlivá a navíc je zatížena častými nepříjemnostmi v podobě nepravidelného děložního krvácení.

120

KDYž VšECHNO SELžE

/ Když všechno selže (o umělém přerušení těhotenství) Každá antikoncepční metoda může selhat, může se zapomenout použít nebo se prostě situace nějak vymkne… Přes veškerou zodpovědnost a opatrnost zkrátka k nechtěnému těhotenství přece jen čas od času dochází. Žena je těhotná, a vůbec, ale vůbec z toho nemá radost… K takové situaci je možné se postavit 2 způsoby:

4 s těhotenstvím se smířit, ponechat si ho a porodit miminko, 4 těhotenství si nechat přerušit. První varianta nastává v případě selhání antikoncepce řidčeji. Lidé se obávají toho, že antikoncepce vývoj plodu nějak narušila a dítě bude mít vrozenou vadu. Skoro vždycky jsou to však obavy neodůvodněné. Jestliže je těhotenství následek selhání nitroděložního tělíska, jsou jakékoliv obavy zcela bezpředmětné; zárodek se vyvíjí tak, že nitroděložní tělísko bude ležet vždy vně plodových obalů. Děsivá představa, že se narodí dítě, které bude mít v hlavě vrostlou DANU, je úplně nesmyslná. Méně jasné to je, když žena otěhotní následkem selhání hormonálních antikoncepčních tablet a dá se předpokládat, že je ještě několik prvních týdnů po početí užívala. Ale ani tady není třeba mít obavy. Hormonální antikoncepční tablety vrozené vady nezpůsobují; mohly by způsobit jen poruchu pohlavního vývoje (postižený jedinec by měl v dospělosti potíže s plodností), to by se však musely užívat mezi třináctým a dvacátým šestým týdnem těhotenství. A do té doby si snad i velmi málo inteligentní uživatelka všimne, že něco není v pořádku, takže přestane tablety brát. Antikoncepční tablety tedy vývoj plodu nenarušují a nic na tom nemění ani skutečnost, že občas se někde můžete dočíst něco jiného, ani to, že hormonální antikoncepční tablety figurují v seznamu léků, které

121

ANTIKONCEPCE

mohou být důvodem k umělému přerušení těhotenství ze zdravotní indikace. Osobně jsem viděl narodit se dost dětí, které „vznikly“ jako selhání tablet. Všechny byly naprosto zdravé. Někdy se ovšem žena rozhodne, že těhotenství, ať už vzniklo následkem selhání antikoncepce, nebo ne, donosit nechce. Pak tedy podstoupí umělé přerušení těhotenství (UPT), obecně zvané interrupce (latinsky se totiž přerušení řekne interruptio).

Interrupční zákon Anglie je zemí tradic a platí zde pravidlo, že všechny zákony, pokud nebyly výslovně zrušeny, platí bez ohledu na to, kdy byly vydány. Občas to vytváří anekdotické situace. Četl jsem o novodobém oxfordském studentovi, který se po úspěšném složení zkoušky domáhal bečky piva, kterou je podle ustanovení jakéhosi dosud nezrušeného zákona ze 16. století povinno vedení univerzity úspěšnému absolventovi bezplatně poskytnout. Akademičtí funkcionáři dali hlavy dohromady, a protože Albion je nejen zemí tradic, ale i kolébkou demokracie, k níž patří úcta k zákonům, bylo studentovi vyhověno. Vzápětí byl však pokutován podle jiného, ještě staršího a rovněž dosud platného zákona, který zakazuje studentům univerzity vycházet na ulici bez meče… Zákon České národní rady č. 66/1986 Sb. (s prováděcí vyhláškou Ministerstva zdravotnictví České socialistické republiky č. 75/1986), který dodnes dává právní rámec umělému přerušení těhotenství v našem státě, se důstojně řadí po bok těmto reliktům středověku. Podle něj například o tom, zda je možno těhotenství přerušit, rozhoduje ženský lékař podle místa trvalého bydliště. Pokud s jeho závěrem žena nesouhlasí, může požádat o přezkoumání okresního, případně krajského odborníka pro gynekologii… Princip svobodné volby lékaře, který byl jedním z hlavních požadavků reformy zdravotnictví na začátku 90. let, zlikvidoval rajonizaci a vyhodil pojem „lékař příslušný dle místa trvalého bydliště” na smetiště zdravotnických dějin. Těsně jej následovali i okresní a krajský odborník. Obě funkce byly zrušeny, stejně jako okresní i krajské ústavy národního zdraví (nakonec vzaly zasvé postupně i kraje a okresy). Přesto dosud někde v žádosti o umělé přerušení těhotenství žena vážně podepisuje, že si je vědoma možnosti odvolat se ke krajskému odborníkovi pro péči o ženu, ačkoliv tato osoba je dnes asi stejně reálná jako pražský purkrabí. Mimochodem: v citovaném zákoně je dokonce věta: „Prostředky k zabránění těhotenství, které jsou na 122


lékařský předpis … se poskytují ženě bezplatně.” Zkuste se se sbírkou zákonů v ruce někde v lékárně domáhat bezplatného vydání antikoncepčních tablet! Se zlou se potážete. Přece jen nejsme ta stará dobrá Anglie… Ačkoliv některá ustanovení interrupčního zákona nelze naplnit ani při nejlepší vůli, v obecných rysech je samozřejmě závazný. Především pokud jde o stadium, do něhož lze těhotenství přerušit na přání ženy. Je to, stejně jako skoro všude ve světě, do dvanáctého týdne. Tady dochází někdy k nedorozuměním: zákon má totiž na mysli týdny porodnické, které se počítají od prvního dne poslední menstruace, skutečného těhotenství je to tedy desátý týden. Ze zdravotních důvodů je možné přerušit těhotenství i později, při prokázané vadě plodu dokonce až do dvacátého čtvrtého týdne těhotenství. Dále náš interrupční zákon stanoví, že zákrok není možno provést častěji než 1× za 6 měsíců. Význam této lhůty není jasný, opodstatnění rozhodně není medicínské. Spíše se jednalo v době vzniku zákona o jakousi úlitbu odpůrcům liberalizace. Upřímně řečeno: v současné situaci decentralizovaného zdravotnictví a svobodné volby lékaře je tato podmínka těžko kontrolovatelná. Zmíněná „ochranná lhůta” navíc neplatí u žen nad 35 let nebo u těch, které alespoň 2× rodily.Takový je tedy náš interrupční zákon. Trochu zastaralý, ale naštěstí se nebere zase až tak vážně jako v Británii… Těhotenství je možno přerušit buď na přání ženy (pak jej zdravotní pojišťovny nehradí a platí jej pacientka sama; maximální cenu výkonu stanoví vyhláška na 3500 Kč), nebo ze zdravotních důvodů (kdy výkon uhradí pojišťovna). Přílohu vyhlášky pak tvoří i seznam stavů, které k těmto důvodům patří. Nás bude zajímat, že mezi nimi figuruje i „selhání intrauterinní antikoncepce“. Pokud jde o hormonální tablety, není ustanovení tak jednoznačné. Antikoncepce patří mezi léky, které nejsou důvodem k přerušení vždy, ale vyhláška vyžaduje v každém jednotlivém případě posouzení rizika odborníkem pro lékařskou genetiku. Ze zkušenosti mohu říci, že pokud žena sama těhotenství nechce, genetici bývají ti poslední, kteří by jí v interrupci bránili.

Jak se interrupce dělá Samotné provedení zákroku je až trapně jednoduché ve srovnání s tím, jaké vášně dokáže vzbudit v myslích jeho zastánců i protivníků. Nejprve se děložní hrdlo zachytí jednozubými kleštěmi (kterým my gynekologové z mně neznámých důvodů říkáme „amerikány“) a rozšíří se tzv. Hegarovými dilatátory. Je to 123

ANTIKONCEPCE

sada kovových, lehce zahnutých a na konci zaoblených tyčinek o průměru od 4 do 13 mm, které se postupně stále silnější a silnější zavádějí do děložního hrdla. U malých těhotenství stačí rozšířit hrdlo na 6–8 mm, u těch, která se blíží dvanáctému týdnu, je nutné někdy dilatovat do maximálních 13 mm. Dříve se děložní dutina vyprazdňovala tzv. potratovými kleštěmi a pak se vyškrabovala kyretou (jakousi „lžičkou bez dna” s ostrými okraji na dlouhém držadle). Dnes se obvykle do dělohy jen zavede plastová trubička a obsah děložní dutiny se odsaje. Pouze v případě potřeby se pak kyretou spíše jen zkontroluje, zda v děloze nezůstaly zbytky placentární tkáně. Metoda pouhé aspirace (odsátí) je šetrnější, ale v děloze často zůstane sliznice, která asi po 3 nebo 4 dnech musí odejít menstruací – ta pak někdy bývá nepříjemně bolestivá. Celý zákrok netrvá obvykle déle než 5 minut, často spíš méně. Provádí se zpravidla v narkóze a většinou již dnes ambulantně; doby, kdy žena po přerušení těhotenství ležela 3 dny v nemocnici, jsou snad definitivně pryč. Samozřejmě je možné zákrok provést i bez narkózy, v místním umrtvení, ale může to přece jen trochu bolet. I z psychického hlediska je lepší celou záležitost raději zaspat.

„Miniinterrupce“ Amerika je zemí neomezených možností a zároveň pevných morálních zásad. Protože tyto 2 věci se občas dostanou do rozporu, musejí Američané čas od času vymyslet nějaký švindl, jak je uvést zase do souladu. Jedním z produktů takového snažení jsou miniinterrupce. Američtí gynekologové ji vymysleli pro americké ženy, u nichž se sice přerušení těhotenství neslučuje s jejich morálním nebo náboženským přesvědčením, ale přesto si nemíní komplikovat život nežádoucím dítětem. Nedostala-li taková žena neochvějných morálních zásad několik dní očekávanou menstruaci, navštívila svého gynekologa, který se nikterak nezabýval zjišťováním těhotenství, nýbrž pouze zavedl do dělohy tenkou plastovou trubičku a odsál děložní obsah, aniž jej kdokoliv viděl. Zákroku se říkalo „regulace menstruace”, protože ta se po pár dnech opravdu dostavila, a účelu bylo dosaženo, aniž by něčí svědomí bylo zraňováno ošklivým slovem potrat. Díky tomu se však přišlo na to, že těhotenství se dá přerušovat velmi časně a že nemusí vždy jít o výkon doprovázený cinkáním lesklých a ostrých nástrojů. Taková „regulace menstruace“, která u nás zdomácněla pod názvem miniinterrupce, se dá provádět až asi do osmého týdne (počítáno od prvního dne posledních měsíčků, pozor na to). Do roku 124


1986 sice jejich rozvoji bránily interrupční komise, které celý proces zdržovaly, ale od jejich zrušení se naprostá většina umělých přerušení těhotenství přesunula do těchto časných stadií. Jen se přece jen snažíme těhotenství předem ověřit; naše ženy nebývají tak útlocitné. Mezi miniinterrupcemi a interrupcemi není žádná ostrá hranice a zásadní odlišnost, jak si obvykle laická veřejnost myslí. Jak už jsem řekl, i v pozdějších fázích gravidity se produkt početí odsává, i když trubkami přiměřeně silnějšími, a jen se někdy musí zkontrolovat nástrojem, zda je děložní dutina opravdu prázdná, případně odstranit zbytky placenty. Klasickými potratovými kleštěmi se dnes již pracuje velmi zřídka, pouze jedná-li se opravdu o konec třetího těhotenského měsíce, kdy už embryo měří skoro 9 cm. Takhle pozdě však už přijde v dnešní době levných a velmi citlivých těhotenských testů, jež jsou k mání v každé lékárně, opravdu málokdo. Snad jen zhrzená milenka, které ten její řekl až ve třetím měsíci, že si ji nevezme, nebo šestnáctiletá dívenka, která ve strachu před trestem rodičů čtvrt roku marně doufala, že je jen „nastydlá“ a měsíčky přece jen přijdou. (Mimochodem: současný interrupční zákon umožňuje přerušit těhotenství už od 16 let bez souhlasu rodičů.) Miniinterrupce mají i svá úskalí. Především není příliš vidět, co se z dělohy odsává, a může se tedy stát, že v ní plod zůstane a pokračuje v růstu. Buď proto, že byl v jiné části děložní dutiny, než kam se dostala poměrně tenká kanyla (tak se nazývá ona sací trubička), nebo je to těhotenství mimoděložní. První případ se dá bez nesnází napravit, pokud se na něj včas přijde, druhý může znamenat i životu nebezpečnou komplikaci. Proto je dobré dělohu před výkonem a týden po něm zkontrolovat ultrazvukem. I subjektivní pocity po miniinterrupci mohou být paradoxně horší než po klasicky provedeném zákroku. Obvykle totiž v děloze zůstane těhotensky zbujelá sliznice, která se teprve musí odloučit procesem podobným menstruaci se všemi doprovodnými nepříjemnostmi. Obecně jsou však miniinterrupce přece jen lepší, šetrnější, snazší a také levnější.

„Potratová pilulka” Existuje ještě další metoda, jak přerušit časné těhotenství. V 80. letech 20. století totiž firma Russel vyvinula látku RU 486, která blokuje účinek progesteronu – hormonu, který má za úkol ochraňovat vzniklé těhotenství. Žena by si tak mohla sama bezpečně a snadno vyvolat samovolný potrat počínajícího těhotenství a dokonce by nemusela vůbec užívat antikoncepci. Stačilo by jen vždy v období 125

ANTIKONCEPCE

naplánované menstruace vzít tabletku a těhotenství netěhotenství, měsíčky by se dostavily… Celkem lákavá představa. Látka se dostala v některých zemích do výroby pod názvem Mifepriston®, ale narazila na tuhý odpor ochránců nenarozeného života, kdy prapor boje třímala zejména katolická církev. Tabletka byla proto zase postupně zakazována. I u nás probíhalo na začátku 90. let slibné jednání o dovozu, snad dokonce o licenční výrobě. Naše ministerstvo zdravotnictví prý projevilo velmi vstřícný a osvícený postoj, z podobných důvodů jako jinde však byla jednání přerušena a celá záležitost odložena ad acta. Díky tomu jsou pro nás gynekology interrupce stále ještě zdrojem příjmů.

Zdravotní důsledky umělých přerušení těhotenství Boj proti umělým potratům je veden z různých pozic, v zásadě však jde o 2 skupiny argumentů. První jsou z rodu námitek etických. Argumentuje se tím, že potrat je vražda. O této první skupině nechci v žádném případě diskutovat. Zastává-li někdo přesvědčení, že několikabuněčné embryo je lidskou bytostí, nemohu k tomu nic říci, neboť každý z nás mluví jiným jazykem. Jeho názor je totiž založen na odlišných etických východiscích a principech, které já sice nesdílím, ale plně respektuji. Druhá skupina argumentů hovoří o zhoubném vlivu přerušení těhotenství na zdraví ženy a její psychiku, jsou to tedy námitky medicínské a k těm se vyjádřit mohu. Právo mi k tomu dává více než dvacetiletá praxe člověka, který tyto kontroverzní výkony provádí jako každodenní součást své profese. S plným vědomím, že je to tvrzení kacířské, za něž mě mnozí odsoudí, prohlašuji: přerušení těhotenství je výkon velmi bezpečný a v drtivé většině případů naprosto neškodný. Zejména obavy z budoucí nemožnosti mít děti jsou neopodstatněné. Protože se současně zabývám léčbou ženské neplodnosti, mohu z vlastní zkušenosti prohlásit, že za oněch 20 let případy ze své praxe, kdy obtíže s otěhotněním byly v prokazatelné souvislosti s prodělaným potratem, spočítám na prstech. Obávané protržení dělohy je velmi vzácné a i když k němu dojde, není obvykle třeba nic podnikat – poranění se bez následků zahojí samo. A fráze odpůrců potratů o „brutálním zásahu do ženina organismu” je opravdu bezobsažnou frází, za níž si ani ten, kdo ji používá, není schopen nic konkrétního představit. Dost se také hovoří o psychickém traumatu z potratu, o tom, jak se s ním žena celý život vyrovnává. Provedl jsem za svůj život stovky, možná tisíce interrupcí a zodpovědně prohlašuji, že naprostá většina žen ze zákroku psychické 126


potíže nemá. Není to jen můj názor; ani objektivně prováděné psychologické studie žádné duševní škody neprokázaly. A pokud žena psychická muka zažívá, tak především proto, že byla její mysl masírována argumenty antipotratových aktivistů a ona přichází k zákroku přinejmenším se zbytečnou hrůzou ze zdravotních následků. Interrupce je tak klasickým případem jevu, kdy názory o věcech nám škodí více než věci samé. Statisticky vzato, interrupce do třetího měsíce je jako způsob ukončení těhotenství pro ženu nesrovnatelně bezpečnější než porod. Žena, která uvažuje o tom, zda přerušení těhotenství podstoupí, či ne, má před sebou jistě těžké rozhodnutí. Ale měla by brát v úvahu jen a jen to, zda chce, nebo nechce být matkou. Rozhodně by se neměla nechat dotlačit do nechtěného těhotenství pouze obavou z možných zdravotních následků. Jsou tak málo pravděpodobné, že nestojí za to si jimi rozhodování komplikovat. Ještě před 15 lety se v České republice provádělo asi 120 tisíc interrupcí ročně, tedy podstatně více, než bylo narozených dětí (těch je stabilně každý rok kolem 90 tisíc). Začátkem 90. let jejich počet klesl asi na 90 tisíc; dnes (v roce 2004) je interrupcí méně než 28 tisíc a dá se očekávat další pokles. Pro ty, kteří by snad uvítali zpřísnění potratového zákona, dodávám, že tento dramatický pokles nezpůsobila žádná změna právní, ale jen a jen široce dostupná kvalitní antikoncepce. Legislativní omezení nebo dokonce zákaz potratů by nic takového nedokázaly, jen by celou problematiku přesunuly do kriminální sféry. Interrupce by byly dražší a prováděly by se potajmu v nevyhovujících podmínkách, se všemi důsledky pro zdraví žen. Na světě se ročně uskuteční kolem 46 milionů umělých přerušení těhotenství, z toho kolem 20 milionů se provádí v zemích, kde jsou potraty zakázány, tedy kriminálně, pokoutně a neodborně. Na následky těchto ilegálních zákroků umírá denně 200 žen! Buďme rádi, že to není problém naší země.

127

ANTIKONCEPCE

/ Místo doslovu: Úvaha o roli antikoncepce v současném světě Druh Homo sapiens žije na Zemi několik desítek tisíc let. Lidstvo bylo po většinu své historie málo početné; když se narodil Kristus, žilo na světě jen kolem 250 milionů lidí. Než dosáhl tento druh 1 miliardy jedinců, trvalo mu to proklatě dlouho – asi do roku 1850. Druhá miliarda mu však trvala už jen 75 let (1925), a když jsem já byl malý chlapec (1960), byly nás už 3 miliardy. Stále stoupající počet obyvatel zeměkoule se stal noční můrou tehdejších prognostiků – ti totiž vypočítali, že při takovém tempu nás bude na začátku 21. století 6 miliard. Na svět tehdy přišlo každých 10 vteřin 46 dětí a 17 lidí zemřelo, takže na zeměkouli přibylo za každých 10 sekund 29 osob – každé 4 dny milion. Přitom už tehdy dvě třetiny světové populace žily v nevyhovujících podmínkách z hlediska výživy, bydlení… Když to tak půjde dál, říkali prognostici, bude nás v roce 2050 možná 18 miliard a v roce 2100 bude na Zemi žít více než 100 miliard(!) lidí! A protože již v 18. století anglikánský farář Thomas Malthus odhalil znepokojivou zákonitost, že počet lidí na zemi stoupá řadou geometrickou, zatímco potravinové zdroje jen řadou aritmetickou, tváří v tvář hrozbě hladomorů vznikla naléhavá společenská objednávka regulace porodnosti. Výzkumníci se dali do horečné práce, a tak na přelomu 50. a 60. let 20. století vznikla moderní antikoncepce, o níž se věřilo, že zachrání svět… Od té doby uplynulo přes 40 let a my dnes víme, že všechno dopadlo trochu jinak. Porodnost v chudých zemích Asie a Afriky zůstala stejně závratně vysoká (jedinou výjimkou je Čína, kde se rychlost přírůstku počtu obyvatel snížila, ovšem za cenu opatření, která nemají nic společného s naší představou o demokracii a lidských právech), takže za tu krátkou dobu se počet obyvatel zeměkoule zdvojnásobil a dnes nás už opravdu předpovězených 6 miliard je, jako

128

MÍSTO DOSLOVU: ÚVAHA O ROLI ANTIKONCEPCE V SOUČASNÉM SVĚTĚ

kdyby v 60. letech žádnou antikoncepci nikdo nevynalezl. Lidstvo se dál množí stejně rychle navzdory všem válkám a katastrofám, nicméně o hrozbě přelidnění se mluvit přestalo, neboť hladomor se celosvětově zatím jaksi nedostavil a některé umírněné prognózy dokonce tvrdí, že počet obyvatel zeměkoule se nějak sám zastaví na 9 miliardách. Antikoncepce tehdy ovšem vítězné tažení světem zahájila, i když vůbec ne v oblastech, kde by to bylo nejvíce třeba. Proti očekávání našla hlavní uplatnění především v zemích ekonomicky rozvinutých, kde se v jejím důsledku začala prudce snižovat již tak nízká porodnost. Dokonce by se dalo říci, že čím rozvinutější země, tím více antikoncepce a tím méně dětí, jako by se potvrzovala pravdivost anekdoty, podle které je jejich plození zábavou chudých, zatímco bohatí raději hrají golf… Ve většině vyspělých zemí začal počet obyvatel dokonce klesat a dnes žádná, zdůrazňuji žádná, vyspělá evropská země nedosahuje ani průměrného počtu 2,1 dětí na 1 ženu, počtu nutného k prostému uchování národa! Důsledky na sebe nedaly dlouho čekat. Přetlak plynoucí z hustoty osídlení a s tím souvisejících hospodářských potíží začal vytlačovat obyvatele asijských a afrických zemí do zvolna vymírajících států Evropy, které se přistěhovalectví nebránily: rozvinutá ekonomika přece potřebuje pracovní síly. A protože rodiny nových přistěhovalců mají obvykle dětí více než starousedlíci, Asie a Afrika zvolna dobývá Evropu. Ne válečným tažením, které si představovali katastrofičtí proroci 20. století – nenápadněji, ale možná o to účinněji. Hesla holohlavých křiklounů o „Evropě pro bílé“ na tom nic nezmění. Proti nim totiž stojí malý, ale strašlivý nepřítel, skrývající se v kabelkách evropských žen: antikoncepční tableta. České země vždy následovaly ostatní svět, i když, jako vždy, s jistým zpožděním. „Aj zde leží zem ta před okem mým, slzy ronícím, někdy kolébka, nyní národu mého rakev…“ oplakává na počátku 19. století Ján Kollár očekávaný zánik středoevropského Slovanstva, obávaje se tehdy ovšem především teutonské rozpínavosti. V té době se ještě obavy básníkovy nenaplnily. S cizákem, tehdá německým, jsme si, aj, dobře poradili. Národ náš, povzbuzován bujarými výkřiky dalšího vlastence J. K. Tyla „žeňte se Čechové, ať jsou Češata“ rozplemenil se pak nevídaně a krásnohlasý český jazyk opět v kotlině české zahlaholil… Ján Kollár však nemohl tušit, že v polovině věku dvacátého vyvstane národu českému protivník onačejší, řečeno jeho vlastními slovy „horší nežli divé války, hromu ohně divější“… V každém národě se někdy rodí více dětí, někdy méně. V poslední době u nás byla nízká porodnost v druhé polovině 50. let, dramaticky poklesla i v nadějném roce 1968. S trochou nadsázky by se dalo říci, že když se Če-

129

ANTIKONCEPCE

chům začne dařit lépe, nebo se alespoň zdá, že by se mohlo začít dařit lépe, ztratí chuť plodit děti. To, co se začalo dít od počátku 90. let 20. století, nemá pak v našich novodobých dějinách obdoby. Nové společenské klima a zároveň vpád zahraničních farmaceutických firem produkujících antikoncepci na náš trh způsobily, že jen počet uživatelek tablet rychle stoupl z původních asi 2 % na současnou skoro polovinu žen v plodném věku. Právo ženy na plánované rodičovství bylo tak sice vrchovatě naplněno, zároveň však začal stále rychleji klesat počet narozených dětí. Čechové se zpronevěřili výzvě vlastencově: přestali se ženit (což by dnes snad ani tak nevadilo), ale hlavně se přestala rodit Češata. A tak zatímco si manažeři farmaceutických firem mnuli ruce nad nebývalými zisky, populační přírůstek rychle klesal, až dostal záporné znaménko. Jinými slovy: národ začal vymírat, a to rychlostí, která nemá ve světě obdoby. Situace je nyní taková, že Češi vykazují druhý nejrychlejší úbytek obyvatelstva v měřítku celé Evropy. Až budete dnes večer polykat svou antikoncepční tabletku, dobře a s náležitou úctou si ji prohlédněte. Držíte v rukou věcičku, která dokáže změnit osudy celých národů, věcičku, která má větší sílu než tsunami, atomová bomba a hurikán dohromady. Klidně ji spolkněte, určitě není zdraví škodlivá a vám neublíží; vždyť o tom je celá tato kniha. Jen jste možná zarazila další malý hřebíček do rakve nejen českého národa, ale možná celé jedné lidské rasy. Možná je vám osud národa i rasy lhostejný. Ale nejde jen o národ. Před časem jsem četl rozhovor s veleúspěšným českým podnikatelem, textařem a velmi bohatým člověkem Michalem Horáčkem. Redaktor mu položil otázku, kde si myslí, že udělal v životě chybu. Odpověděl, že v jediné věci: pořídil si málo dětí a bohužel na to přišel až v době, kdy se to nedalo napravit. A věřte, že na stejnou věc přijde v jistém věku dost lidí. Protože mít děti, to je přece jediná možnost, jak jistým způsobem naplnit odvěkou touhu člověka po nesmrtelnosti… To všechno, prosím, mějte na paměti, až budete načínat nové balení antikoncepčních tablet.

130

ANTIKONCEPCE. MUDr. Alexandr Barták. Tato publikace je určena pro odborné pracovníky ve zdravotnictví

Recommend Documents