TARTALOMJEGYZÉK. I. Pitvarfibrilláció...3. II. Szívelégtelenség Dr. Habon Tamás, Dr. Halmosi Róbert, Dr. Gál Roland, Dr

KARDIOLÓGIA

1

TARTALOMJEGYZÉK

I. Pitvarfibrilláció.............................................................................................................................3 Dr. Herczku Csaba, Dr. Czopf László, Dr. Rábai Miklós, Dr. Sándor Barbara

II. Szívelégtelenség........................................................................................................................34 Dr. Habon Tamás, Dr. Halmosi Róbert, Dr. Gál Roland, Dr. Sándor Barbara

III. Angina pektorisz.......................................................................................................................57 Prof. Dr. Tóth Kámán, Dr. Czopf László, Dr. Kenyeres Péter, Dr. Biró Katalin

A jegyzet a TÁMOP 4.1.1. C pályázat támogatásával készült 2015 2

Pitvarfibrilláció Dr. Herczku Csaba1, Dr. Czopf László2, Dr. Rábai Miklós2, Dr. Sándor Barbara2 1 Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézet, Budapest 2 Pécsi Tudományegyetem, Klinikai Központ, I.sz. Belgyógyászati Klinika, Pécs

1. Definíció A pitvarfibrilláció (PF) egyike a szív ritmuszavarainak, melyet a következő tulajdonságok jellemeznek: (1) A 12 elvezetéses EKG-n irreguláris R-R távolságok láthatóak (az R-R intervallumok repetitív mintázatot nem mutatnak), mely miatt a PF-t abszolút aritmiának is nevezzük. (2) Nincs elkülöníthető P hullám az EKG-n, f hullámok jelennek meg. Néha regulárisnak tűnő pitvari elektromos aktivitás látható egyes elvezetésekben, leggyakrabban a V1-ben. (3) A pitvari ciklushossz (két pitvari aktiváció közötti időtartam) általában változó és <200 ms, a pitvari frekvencia >300/perc.

2. A pitvarfibrilláció típusai Klinikailag a pitvarfibrilláció megjelenése és időtartama alapján 5 különböző típust különítünk el: először diagnosztizált, paroxizmális, perzisztens, hosszan fennálló perzisztens és permanens pitvarfibrillációt. (1) Minden beteg első alkalommal felismert pitvarfibrillációját először diagnosztizált PF-nek kell tartani, függetlenül a ritmuszavar fennállásának időtartamától, megjelenési formájától és a hozzá kapcsolódó tünetek súlyosságától. (2) A paroxizmális PF spontán terminálódik, általában 48 órán belül, orvosi beavatkozás nélkül megszűnik. Habár a paroxizmálisan jelentkező ritmuszavar akár 7 napig is tarthat, a 48. óra klinikai szempontból rendkívül fontos, mert ezt követően a spontán kardioverzió valószínűsége már csekély, és antikoaguláns terápia bevezetése indokolt. (3) A perzisztens PF olyan ritmuszavar, amely vagy 7 napnál hosszabb ideig áll fenn vagy megszüntetése gyógyszeres esetleg elektromos kardioverziót igényel. (4) Hosszan fennálló perzisztens PF esetén a ritmuskontroll terápia bevezetésekor a ritmuszavar már több mint egy éve tartósan fennáll. (5) Permanens PF a ritmuszavar neve, ha a beteg és az orvos együttes döntése következtében az aritmia megszüntetése már nem cél, ezért ritmuskontroll terápia sem kerül bevezetésre. Amennyiben a ritmuskontroll terápia mégis indokolttá válik, az aritmiát újfent hosszan fennálló perzisztens PF-nek kell nevezni. Ez a klasszifikáció kifejezetten hasznos a betegek klinikai ellátása során. A terápiás döntés megfelelő körültekintést, az egyedi faktorok és társbetegségek megfelelő megítélését igényli. „Néma” PF (aszimptomatikus) a ritmuszavar szövődményeként kerülhet felismerésre (iszkémiás stroke, tahikardiomiopátia, vagy egy véletlenszerűen készített EKG során). Tünetet nem okozó PF az összes fent felsorolt formában jelentkezhet. „Lone” PF esetén sem strukturális szívbetegséggel, sem tromboembóliás rizikó faktorral nem rendelkezik a beteg. Fontos különbséget tenni valvuláris és non-valvuláris PF között. Valvuláris PF-ről akkor beszélünk, ha a ritmuszavar mellett reumás szívbetegség (leggyakrabban mitrális sztenózis), vagy mechanikai műbillentyű jelenléte áll fenn.

3

3. Epidemiológia A pitvarfibrilláció a leggyakoribb tartósan fennálló ritmuszavar. Az átlagos népesség körében 12%-ban jelentkezik, mely több mint 6 millió beteget jelent Európában. Férfiak körében gyakrabban fordul elő. Ezzel szemben a PF akár sokáig felfedezetlen is maradhat (néma PF), ráadásul a legtöbb beteg talán sohasem jelentkezik kórházban a ritmuszavarral, ezért a PF valódi prevalenciája valószínűleg a 2%-hoz áll közelebb. Előfordulása az életkor előrehaladtával növekszik: 40-50 éves korosztályban 0,5%, míg a 80 éves korosztályban 5-15%. Ezért a lakosság idősödésének köszönhetően a következő 50 évben a PF előfordulásának megkétszereződése várható. A ritmuszavar lehető legkorábbi észlelése és a rendelkezésünkre álló terápiás lehetőségek minél előbb történő alkalmazása nem csak a PF káros következményeinek csökkentését célozzák, de a ritmuszavar progressziójának - mely a könnyen kezelhető állapottól a refrakter ritmuszavarig terjed lassításához is hozzájárulhatnak.

4. A pitvarfibrilláció patofiziológiája 4.1. Pitvari tényezők Bármely strukturális szívbetegség a kamrák és pitvarok lassú, de progresszív strukturális remodellingjét eredményezheti. Ennek során a pitvarok falában lévő fibroblasztok proliferálódnak, és miofibroblasztokká differenciálódnak, mely során a sejtek közötti kötőszöveti állomány is felszaporodik. A strukturális átépülés és fibrózis az izomrostok elektromos disszociációhoz vezet és a lokális ingerületvezetés heterogenitása elősegíti a PF kialakulását és állandósulását. Ez az elektroanatómiai átépülés számos kis pitvari reentry kör kialakulását eredményezi, melyek stabilizálják az aritmiát. 4.2. Elektrofiziológiai mechanizmusok A pitvarfibrilláció kialakulásához és fenntartásához a ritmuszavart kiváltó triggerek és annak fenntartását biztosító aritmia szubsztrátum szükségesek. Ezen mechanizmusok külön-külön, de gyakran együttesen is jelen lehetnek. A heterotop ingerképző aktivitás potenciálisan hozzájárul a PF kialakulásához és állandósulásához. A kóros celluláris mechanizmusok eredményeként mind triggerelt aktivitás, mind reentry folyamatok megjelenhetnek. A rövid refrakter periódus, valamint a szívizomsejt kötegek kóros orientációja révén a pulmonális vénák nagy potenciállal bírnak pitvari aritmiák, így a PF kiváltásában és fenntartásában. A többszörös hullám elmélet szerint a pitvarfibrillációt számos független ingerülethullám pitvari izomzaton való, kaotikus formában történő propagációja tartja fenn. A pitvarfibrillációs hullámfrontok folyamatos hullámfront-hullámvisszaverődés interakciókon esnek át, ami hullámtörést és új hullámfrontok kialakulását eredményezi, míg a hullámfrontok blokkolódása, ütközése és fúziója azok számát csökkenti. Amíg a hullámfrontok száma egy adott kritikus szint felett marad, a rendszertelenül érkező hullámok fenn tudják tartani a ritmuszavart. 4.3. Genetikai háttér A korai életkorban kialakuló PF hátterében familiáris komponens is állhat. Napjainkig számos örökletes szindrómát azonosítottak, melyek pitvarfibrillációval társulnak. Mind a rövid, mind a hosszú QT szindrómák és a Brugada szindróma is szupraventrikuláris aritmiákkal, gyakran PF-val is járhatnak. Szintén gyakorta jelentkezik PF egyes öröklődő állapotokban, beleértve a hipertrófiás kardiomiopátiát, a familiáris preexcitációs szindrómákat és az abnormális balkamra hipertrófiával társuló PRKAG gént érintő mutációkat. Más familiáris PF formák az ANP génen bekövetkező mutációval, a kardiális SCN5A nátrium csatorna gén mutációja révén jelentkező károsodott („loss of function”) nátrium-csatorna funkcióval, vagy a kardiális kálium csatorna génjét érintő mutáció következtében fellépő fokozott ioncsatorna működéssel („gain of function”) társulnak.

4

5. Pitvari flutter A pitvari flutter a pitvarfibrillációhoz hasonló ritmuszavar; a jobb vagy a bal pitvar reentry jellegű aritmiája. Típusos esetben egy szupraventrikuláris extra ütés következtében alakul ki, aminek hatására, a pitvari szövetek eltérő refrakteritása miatt egy önfenntartó elektromos hurok jön létre. Pitvari flutter során a pitvari ciklus hosszabb, mint PF esetén (≥200 ms). EKG-n F hullámok válnak azonosíthatóvá. A pulzus reguláris vagy regulárisan irreguláris. I-es típusú pitvari flutter esetén a reentry hurok a jobb pitvarban alakul ki. Ennek során az elektromos ingerület áthalad a cavo-tricuspid isthmus-on, ami egy fibrotikus szövetekből felépülő terület a jobb pitvar alsó részén, a véna cava inferior szájadéka és a trikuszpidális billentyű között. Az I-es típusú pitvari flutter további két altípusra osztható; óramutató járásával megegyező illetve ellentétes irányba haladó pitvari flutter is létezik. Az óramutató járásával ellentétes irányú altípus jóval gyakrabban észlelhető. Ekkor az EKG II-es, III-as és aVF elvezetéseiben a flutter hullámok negatív kilengést mutatnak. Ezzel szemben, az óramutató járásával megegyező irányba haladó pitvari flutter F hullámai pozitív irányúak. A II-es típusú pitvari flutter az előbbitől eltérő pályájú reentry kör képében jelenik meg, jóval ritkábban észlelhető, és típusosan gyorsabb ingerületvezetést mutat, mint az I-es típus. Bal pitvari fluttert jellegzetesen inkomplett bal pitvari elektrofiziológiai beavatkozások után alakulhat ki. A pitvari flutter hasonló tünetekkel és klinikai következményekkel járhat, mint a pitvarfibrilláció. Habár néhány speciális különbség észlelhető a két ritmuszavar között, általánosságban elmondható, hogy a pitvari flutter kezelése során alkalmazható terápiás eszközök megegyeznek a pitvarfibrillációnál alkalmazható terápiás lehetőségekkel.

6. Klinikai következmények 6.1. Kardiovaszkuláris következmények A pitvarfibrilláció a hospitalizációk számának emelkedésével, hemodinamikai változásokkal (balkamra diszfunkció), romló életminőséggel, csökkent fizikai terhelhetőséggel, stroke és egyéb tromboembóliás események kialakulásával, illetve a mortalitás fokozódásával járhat együtt. A ritmuszavarok miatti kórházi felvételek egyharmadának hátterében pitvarfibrilláció áll. Pitvarfibrilláció miatt kezelt betegeknél több, különböző tényező együttes hatásaként hemodinamikai változások jönnek létre. Ide tartozik a pitvari kontrakciók megszűnése, a magas kamrai frekvencia, a kontrakciók irregularitása, a miokardium vérátáramlásának csökkenése és bizonyos hosszútávú strukturális átalakulások, mint a pitvari és kamrai kardiomiopátia. A koordinált pitvari kontrakciók megszűnése miatt a perctérfogat 5-15%-kal csökken. Ez a hatás az eredetileg is csökkent balkamra funkciójú betegek körében erősebben érvényesül, mivel a pitvari kontrakciók jelentősen hozzájárulnak a kamrai telődéshez. A magas kamrafrekvencia a megrövidült diasztolés időnek köszönhetően szintén a kamrai telődés csökkenésének irányába hat. Ezen felül, a frekvenciafüggő interventrikuláris vagy intraventrikuláris ingerületvezetési zavarok balkamrai diszszinkróniát okozhatnak, ami további perctérfogat csökkenést eredményezhet. Ennek eredményeként anginás panaszok és szívelégtelenség jelentkezhet. Az állandósult, 120-130/perc fölé emelkedő kamrafrekvencia tahikardiomiopátiát okozhat. A szívfrekvencia csökkentése mellett helyreállhat a normál kamrafunkció és megelőzhetővé válhat a további pitvari dilatáció és károsodás. A kamrafrekvencia irregularitásának köszönhetően csökkenthet a balkamra funkció, ami az egyes szívütések során kilökött vér mennyiségében is megnyilvánulhat, ez pedig a pulzus deficit jelenség kialakulásához vezethet. Preexcitációs szindrómák esetén a pitvarfibrilláció kialakulása gyors és potenciálisan életveszélyes kamrai aritmia kialakulását eredményezheti (FBI aritmia). Az életminőség és a fizikai terhelhetőség is csökken pitvarfibrilláció esetén. Az ezzel a ritmuszavarral élő betegek életminősége szignifikánsan rosszabb az egészségesekénél, a populációs átlagénál és a koszorúér-betegség miatt kezelt, de szinusz ritmussal élő betegekénél. 5

A pitvarfibrilláció következtében kialakuló tromboembóliás események a bal pitvarban létrejövő rendellenes áramlási viszonyok következményeként alakulnak ki. A meglassult áramlás transzözofágeális echokardiográfia (TEE) segítségével a bal pitvarban kialakuló spontán echokontraszt vizualizációjával, valamint a bal pitvari fülcsében mérhető, csökkent áramlási sebesség mérésével mutatható ki. A trombusformációban a meglassult véráramlás mellett az alvadási rendszer és a trombociták aktivációja, valamint gyulladásos és növekedési faktorok is szerepet játszhatnak. Non-valvuláris pitvarfibrilláció esetén az esetek 90%-ban a bal pitvari fülcsében alakul kivérrög. Pitvarfibrilláció szövődményeként fellépő iszkémiás stroke gyakran fatális kimenetelű, ugyanakkor a túlélő betegek nagyobb eséllyel válnak mozgáskorlátozottá, és nagyobb valószínűséggel szenvednek el újabb agyi történést, mint a többi, egyéb ok miatt stroke-on áteső beteg. Ismert, hogy PF mellett a stroke rizikója ötszörösére emelkedik és minden ötödik stroke kialakulását ezzel a ritmuszavarral lehet megmagyarázni. Az ismeretlen eredetű agyi vaszkuláris történések hátterében gyakran addig nem diagnosztizált, néma PF áll. A paroxizmális pitvarfibrilláció hasonló stroke rizikóval jár, mint a perzisztens vagy permanens jellegű PF. Kognitív hanyatlás, beleértve a vaszkuláris demenciát, gyakran megfigyelhető PF mellett. Egyes vizsgálatok felvetették, hogy a pitvarfibrilláló betegekben észlelhető tünetmentes embóliás események kognitív diszfunkció kialakulásához vezethetnek. A többi mortalitást előrejelző faktoroktól függetlenül, pitvarfibrilláció esetén a halálozási ráta megduplázódik. Bizonyítottan csak az antitrombotikus terápia hatására csökken a PF-hez társuló halálozás mértéke. 6.2. Pitvarfibrilláció kialakulására prediszponáló állapotok/betegségek A PF számos, a kardiovaszkuláris rendszert érintő betegség mellet kialakulhat. Ekkor a PF-et kardiovaszkuláris rizikótényezőnek, vagy a kardiális károsodás markerének kell tekinteni. Az öregedés fokozza a PF kialakulásának kockázatát, aminek hátterében az életkorral növekvő pitvari miokardium vesztés és a következményes ingerületvezetési zavarok állhatnak. A hipertónia az először diagnosztizált PF és a PF-hez kapcsolódó szövődmények, mint a stroke és a szisztémás tromboembóliás események rizikófaktora. Szívelégtelenség tünetei (New York Heart Association (NYHA) osztály II-IV) a pitvarfibrilláló betegek 30%-ban alakulnak ki, ugyanakkor a szívelégtelen betegek 30-40%-ban az etiológiától és a tünetek súlyosságától függően PF is megjelenhet, vagyis a szívelégtelenség mind következménye (tahikardiomiopátia vagy akut dekompenzáció a PF indulásakor), mind pedig kiváltó oka (emelkedett pitvari nyomás és volumenterhelés, szekunder billentyűdiszfunkció, illetve krónikus neurohumorális stimuláció) is lehet a ritmuszavarnak. Tahikardiomiopátia gyanúja merül fel, amennyiben a betegnél magas kamrai frekvenciával járó PF mellett, strukturális szívbetegség jeleinek hiányában szisztolés bal kamra funkció csökkenés detektálható. Megfelelő frekvenciakontroll elérése után, vagy szinusz ritmusba történő konverziót követően a bal kamra funkció javulása vagy normalizálódása várható. A pitvarfibrilláló betegek 30%-ban található billentyűbetegség. Amíg a bal pitvar dilatációjának következtében kialakuló PF a mitrális sztenózis és/vagy regurgitáció korai tünete lehet, addig az aorta billentyűt érintő megbetegedéseknek csak a késői szakaszában jelenik meg. A reumás eredetű billentyűbetegségek mellett kialakuló PF gyakori diagnózisnak számított a múltban, manapság már ritka jelenségnek számít Európában. A kardiomiopátiák, különösen fiatal betegek esetén, a PF kialakulásának fokozott rizikóját jelentik. A pitvarfibrilláló betegek 10%-ban ritkán előforduló kardiomiopátiák is megtalálhatóak. A pitvari szeptum defektus a betegek 10-15%-ban pitvarfibrillációval is társul. Ez a kapcsolat fontos klinikai jelentőséggel bír a korábban stroke-on vagy tranziens iszkémiás attack-on (TIA) átesett betegek antitrombotikus kezelésében. Kongenitális szívdefektussal (pl. univentrikuláris szív, nagyér transzpozíció miatt elvégzett Mustard-műtét, vagy Fontan műtétet követő állapot) élő betegek fokozott PF rizikóval bírnak.

6

Koszorúér-betegség a pitvarfibrilláló betegek ≥20%-ban diagnosztizálható. Azonban az, hogy a koszorúér-betegség önmagában, a pitvari iszkémia révén PF kialakulására predisponál-e, illetve az, hogy a PF révén milyen mértékben romlik a koronária perfúzió, ma még nem teljesen tisztázott. Pajzsmirigy diszfunkció önmagában is kiválthat pitvarfibrillációt, illetve hozzájárulhat a PF-hez köthető komplikációk megjelenéséhez. A legújabb kutatások szerint a pajzsmirigy definitív alul, vagy túlműködése viszonylag ritkán fordul elő a pitvarfibrilláló populációban viszont a szubklinikus pajzsmirigy diszfunkció már hozzájárulhat a PF kialakulásához. A pitvarfibrilláló betegek 25%-a elhízott. Egy nagy esetszámú, német pitvarfibrillációs regiszter a betegek átlagos testtömeg indexét 27,5 kg/m2-nek találta. A pitvarfibrilláló betegek körében 20%-os a gyógyszeres terápiát igénylő diabétesz mellitusz aránya, amely hozzájárulhat a pitvarok károsodáshoz. Krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD) a pitvarfibrilláló betegek 10-15%-ban megtalálható, de ez valószínűleg a kardiovaszkuláris rizikó általános markere, nem pedig egy PF-ra predisponáló faktor. Az alvási apnoe, különösen akkor, ha hipertóniával, diabétesz mellitusszal vagy strukturális szívbetegséggel társul patofiziológiai faktora lehet a PF-nek, mert az apnoe periódusai alatt emelkedik a pitvari nyomás, ezzel növekszik a pitvar mérete, és autonóm idegrendszeri változások jelennek meg. Krónikus vesebetegségek a pitvarfibrilláló betegek 10-15%-ban megtalálhatóak; a veseelégtelenség növeli a PF-hez köthető kardiovaszkuláris szövődmények rizikóját.

7. Diagnózis A tartósan fennálló, illetve a rövid ideig tartó PF epizódokhoz kötődő szövődmények kialakulásának rizikója között különbség nincs. Ezért ahhoz, hogy a ritmuszavarhoz kapcsolódó szövődmények (pl. stroke) megelőzhetőek legyenek, a paroxizmális PF epizódok észlelése rendkívül fontos. A pulzus irregularitása mindig felveti a PF gyanúját (pitvari flutter esetén a pulzus gyakran reguláris), de a diagnózis felállításához EKG készítése szükséges. Bizonyos klinikai tünetek (pl. palpitáció, fulladás) EKG monitorozást indokolhatnak. Hosszabb ideig tartó monitorozás súlyos tüneteket (pl. ismétlődő eszméletvesztések, ismeretlen eredetű stroke) mutató betegek esetén lehet indokolt. Ritmus vagy frekvenciakontroll terápián lévő betegek esetén a 12 elvezetéses EKG készítésének rendszeressége az alkalmazott antiaritmiás gyógyszer típusától, a potenciális mellékhatásoktól, szövődményektől és a proaritmiás hatás rizikójától függ. Amennyiben ritmuszavarhoz vagy terápiához köthető tünetek gyanúja merül fel, Holter monitorozás, transztelefonikus EKG, beteg általi vagy automatizált eszközök, illetve ún. loop recorder használata (bőr alá implantálható eszköz, mely a szív elektromos aktivitását a pacemakerekhez vagy defibrillátorokhoz hasonlóan, akár hónapokig vagy évekig is képes rögzíteni) is megfontolandó lehet. Bármely ritmuszavar, aminek PF-et mutató EKG karakterisztikája van, illetve elegendő ideig tart ahhoz, hogy egy 12 elvezetéses EKG készítése során rögzíthető legyen (minimum 30 sec-ig tart a ritmuscsíkon), pitvarfibrillációnak tartandó. A kamrai frekvenciát a 12 elvezetéses, standard EKG-n (papírsebesség: 25 mm/sec) 10 másodperc alatt észlelt QRS komplexumok számának hattal történő szorzata adja meg.

8. Terápia 8.1. A kezelés irányelvei A pitvarfibrilláló betegek kezelését széleskörű anamnézis felvétellel kell kezdeni. A klinikai állapot felmérése során értékelni kell a pitvarfibrilláció által kiváltott tünetek súlyosságát (EHRA score), a tromboembóliás (stroke) rizikót (CHA2DS2-VASc score), a vérzéses rizikót (HAS-BLED score), a ritmuszavart kiváltó tényezőket (lásd 6.2. fejezet) és az aritmia által okozott egyéb szövődményeket (lásd 6.1. fejezet). 7

A pitvarfibrilláló betegek terápiája a ritmuszavar tüneteinek csökkentésére és a szövődmények megelőzésére fókuszál. Az EHRA score rendszer a PF tüneteinek felmérésében nyújt segítséget. EHRA I tünetmentes állapot EHRA II enyhe tünetek; a normális napi tevékenység nem befolyásolt EHRA III súlyos tünetek; a normális napi tevékenység gátolt EHRA IV korlátozó tünetek; aktív életmód nem folytatható 1. táblázat: az EHRA score rendszer Ez a tünetorientált rendszer csak olyan, pitvarfibrillációt jellemző tünetekre vonatkozik, amelyek a szinusz ritmus visszaállításával vagy sikeres frekvenciakontroll alkalmazásával megszüntethetők, illetve csökkenthetők. A pitvarfibrillációhoz kötődő szövődmények megelőzése hatásos antikoaguláns terápiát, a kamrai frekvencia sikeres csökkentését és a társuló szívbetegségek hatékony kezelését jelenti. Ezen beavatkozások ugyan csökkenthetik a ritmuszavar tüneteit, de a teljes tünetmentes állapot eléréséhez egyes esetekben ritmuskontroll terápiát, így antiaritmiás gyógyszereses kezelést, elektromos kardioverziót vagy elektrofiziológiai (ablációs) kezelést is szükséges alkalmazni. Akut szívelégtelenség tüneteit mutató pitvarfibrilláló betegek esetén sürgető jelleggel frekvenciakontrollt kell indítani, illetve gyakran kardioverziót kell alkalmazni. Hemodinamikailag instabil betegeknél sürgős szívultrahang vizsgálat (bal kamra funkció, billentyű funkciók és jobb kamrai nyomás meghatározása) végzése is indokolt. Stroke vagy TIA iránydiagnózissal érkező pitvarfibrilláló betegeknél azonnali koponya CT vizsgálat, illetve amennyiben lehetséges, megfelelő agyi revaszkularizációs beavatkozás végzése szükséges. A ritmuszavar kezdetének időpontja az PF típusának meghatározása szempontjából fontos (lásd 2. fejezet). A legtöbb 48 óránál rövidebb ideje fennálló pitvarfibrilláció alacsony molekulasúlyú heparin adása mellett stroke rizikó nélkül kardiovertálható. Amennyiben a ritmuszavar fennállásának ideje meghaladja a 48 órát, vagy a kiindulás időpontja bizonytalan, intrakardiális trombus kizárása céljából TEE vizsgálat végzése szükséges a kardioverziós kísérlet megkezdése előtt. A transztorakális echokardiográfiás vizsgálat a pitvarfibrilláló betegek terápiája során számos fontos strukturális információval szolgálhat, azonban a bal pitvari fülcsében lévő trombus kizárására nem alkalmas. A pitvarfibrilláló betegeknél minden esetben fel kell mérni a stroke kialakulásának veszélyét és a vérzéses események rizikóját. A legtöbb betegnél antikoaguláns terápia indítása szükséges, még akkor is, ha alacsony trombotikus rizikóval rendelkeznek, és a ritmuszavaruk 24-48 órán belül spontán terminálódik. A ritmuszavar tüneteit mérséklő terápia megkezdését követően, a PF-et kiváltó tényezők felderítése következik. Strukturális szívbetegségek (akut vagy lezajlott miokardiális infarktus, iszkémia, bal kamra hipertrófia, Tawara szárblokkok, kardiomiopátiák) felderítése céljából elsőként 12 elvezetéses EKG-t kell készíteni. Az ezt követő szívultrahang vizsgálat végzésével a ritka kongenitális rendellenességek mellett a kamrák, a billentyűk és a pitvarok gyakori eltérései deríthetők ki. Pajzsmirigy funkciós vizsgálat, vérkép, vesefunkció és proteinuria vizsgálata mellett rendszeres vérnyomásmérés és cukorbetegség irányába történő szűrővizsgálat végzése is indokolt lehet. Egyes betegeknél a májfunkciós paraméterek ellenőrzése is szükségessé válhat. Terheléses EKG vizsgálatot koszorúér-megbetegedés jeleit mutató, vagy a betegség rizikóját hordozó páciensek esetén indokolt végezni. Tartósan fennálló súlyos bal kamrai funkciózavar és/vagy miokardialis iszkémia jeleinek észlelése esetén koronarográfiás vizsgálat végzése válhat szükségessé. 8.2. Antitrombotikus terápia 8.2.1. Tromboembóliás rizikó Ahogy az korábban már leírásra került, a non-valvuláris pitvarfibrillációhoz köthető tromboembóliás események hátterében a bal pitvari fülcse véráramlásának lassulása következtében

8

kialakuló trombusképződés áll. A tromboembóliás események megelőzése céljából alkalmazott adekvát kezelés megkezdése előtt a stroke és a tromboembóliás rizikó felmérése szükséges. A major rizikófaktorok: korábban lezajlott stroke/TIA vagy egyéb tromboembóliás események és az idős életkor (≥75 év). Egyes billentyűbetegségek (mitrális sztenozis és mechanikai műbillentyű) mellett valvuláris PF alakulhat ki, mely állapotok szintén magas tromboembóliás rizikót jelentenek. A klinikailag fontos non-major rizikófaktorok közé a szívelégtelenség (közepes vagy súlyos fokú szisztolés bal kamra diszfunkció: ejekciós frakció: ≤40%), a hipertónia, a diabétesz mellitusz, a női nem, a 65-74 év közötti életkor és a vaszkuláris megbetegedések (korábbi miokardiális infarktus, komplex aorta plakkok és perifériás érbetegség) tartoznak. A rizikófaktorok gyakran halmozottan jelentkeznek, ezért kettő vagy több faktor együttes jelenléte már olyan fokú stroke rizikónövekedést okoz, ami az antikoaguláns terápia bevezetését szükségessé teszi. Ezt a rizikófaktorokon alapuló megközelítést non-valvuláris PF esetén a CHA2DS2-VASc score rendszer foglalja össze. CHA2DS2-VASc Stroke rizikó Betű Rizikófaktorok Pont score (%/év) C pangásos szívelégtelenség/bal kamra diszfunkció 1 0 0% H hipertónia 1 1 1,3% A2 életkor: >75 év 2 2 2,2% D diabétesz mellitusz 1 3 3,2% S2 stroke/TIA/tromboembóliás események 2 4 4% V vaszkuláris megbetegedés 1 5 6,7% A életkor: 65-74 év 1 6-7 9,6-9,8% Sc női nem 1 8 6,7% Maximum érték 9 9 15,2% 2. táblázat: a CHA2DS2-VASc score rendszer 8.2.2. Vérzéses rizikó Az antikoaguláns terápia megkezdése előtt, a betegek klinikai állapotfelmérésének részeként, a vérzéses rizikót is meg kell meghatározni. Az idős, pitvarfibrilláló, véralvadásgátló terápián lévő betegek számának növekedése ellenére a koponyaűri vérzések aránya jóval alacsonyabb (0,1-0,6%), mint a múltban. Ennek hátterében valószínűleg az antikoaguláns kezelés szabályainak szigorodása, az óvatosabb gyógyszertitrálás és a hatékonyabb vérnyomás kontroll állnak. Több score rendszert is létrehoztak antikoaguláns kezelésben részesülő betegek vérzéses rizikójának felmérése céljából. Ezen rendszerek eltérő jellegzetességek, faktorok figyelembevételével a major vérzéses események rizikóját próbálták megbecsülni, és a betegeket alacsony, közepes és magas rizikójú kategóriákba sorolták. Jelenleg a EuroHeart Survey egyik alvizsgálatába bevont 3978 európai, pitvarfibrilláló beteg anamnesztikus adataiból összeállított új, egyszerűsített vérzéses rizikót becslő score rendszert (HAS-BLED score) használjuk. Mára kiderült, hogy a HAS-BLED score rendszer jó prediktív értékkel bír, és jó korrelációt mutat a koponyaűri vérzések bekövetkeztével, valamint felhívja a figyelmet azon rizikófaktorokra, amelyek korrekciójával a vérzéses rizikó csökkenthető. Betű Rizikófaktorok Érték H hipertónia 1 A kóros vese vagy májfunkció (1-1 pont) 1 vagy 2 S stroke 1 B vérzés 1 L labilis INR 1 E életkor: >65 év 1 D gyógyszerszedés vagy alkoholfogyasztás (1-1 pont) 1 vagy 2 Maximum érték 9 3. táblázat: a HAS-BLED score rendszer

9

A score rendszerben a hipertónia 160 Hgmm feletti kezeletlen szisztolés vérnyomásértéket jelent. A kóros vesefunkció vesetranszplantált, tartósan hemodialízisre szoruló vagy 200 mmol/L feletti szérum kreatinin szinttel rendelkező betegeknél, míg a kóros májfunkció krónikus májbetegséggel (cirrózis) vagy szignifikánsan emelkedett májfunkciós értékekkel (a normális tartományhoz képest a bilirubin több mint 2-szer, a GOT, GPT, ALP több mint 3-szor magasabb plazma szintet ér el) élő betegeknél jelentkezik rizikófaktorként. A vérzés anamnesztikus vérzést és/vagy vérzésre hajlamosító állapotot jelent. A labilis INR (international normalized ratio) instabil, rosszul beállítható vagy gyakori magas INR értékeket jelent, azaz a mérések kevesebb, mint 60%-a mutat terápiás tartományon belüli INR eredményt. Egyes gyógyszerek (trombocita aggregáció gátlók, NSAID, szteroid terápia, stb) szedése, illetve a rendszeres alkoholfogyasztás szintén a vérzéses rizikó növekedését eredményezik. 8.2.3. Antikoaguláns kezelés A fent részletezett CHA2DS2-VASc és HAS-BLED score rendszerek a non-valvularis pitvarfibrilláló betegek antitrombotikus kezelésének szükségességéhez nyújtanak segítséget. A terápiás döntést a stroke és a vérzéses rizikó, különösen a legrettegettebb és legtöbb halálos szövődményért felelős intrakraniális vérzés rizikójának mérlegelésével kell meghozni. Éppen ezért, a vérzéses rizikó helyes felmérése minden beteg esetén javasolt, és amennyiben a HAS-BLED score ≥3, óvatos és rendszeres betegkontroll, illetve a potenciálisan reverzibilis rizikófaktorok korrekciója szükséges. A HAS-BLED score kalkuláció eredménye ugyan felhívja a klinikus figyelmét a vérzéses rizikó nagyságára és a korrekcióra szoruló faktorokra, de a betegek antikoaguláns terápiából történő teljes kizárásra felhasználni nem szabad. „Lone” pitvarfibrilláló, 65 évnél fiatalabb betegek esetén, azaz trombotikus rizikó hiányában (CHA2DS2-VASc score <1), antitrombotikus terápia bevezetése nem javasolt. Ez vonatkozik azokra a női betegekre is (CHA2DS2-VASc score =1), akik 65 évnél fiatalabbak és a diagnosztikus vizsgálatok egyértelműen „lone” PF-et igazolnak. 8.2.3.1. K vitamin antagonista terápia Amennyiben PF esetén legalább 1 tromboembóliás eseményre hajlamosító rizikófaktor (CHA2DS2-VASc score ≥1) áll fenn, orális antikoaguláns terápia (OAC), így például INR-hez illesztett K vitamin antagonista (VKA) (warfarin, acenocumarol) kezelés bevezetése javasolt. A terápia meggátolja a K vitamin függő alvadási faktorok (II, VII, IX és X) szintézisét. A gyógyszer beállítása során, a terápiás INR tartomány (2 és 3 között) eléréséig, alacsony molekulasúlyú heparin adása is szükséges („ölelkező” terápia), mert ekkor átmenetileg fokozott trombotikus rizikó alakul ki egyes antitrombotikus faktorok (protein C és S) szintézisének blokkolása miatt. Egy metanalízis a VKA kezelés relatív trombotikus rizikót csökkentő hatását jelentősen szignifikánsnak találta, és ez elérte a 64%-ot, míg az összes stroke tekintetében az abszolút éves rizikót csökkentő hatás elérte a 2,7%-ot. A rizikócsökkenés mértéke hasonló volt a primer és a szekunder prevenciós céllal szedett VKA terápia esetén, illetve a mozgáskorlátozottságot okozó, vagy azzal nem járó agyi történések esetén is. A legtöbb iszkémiás stroke miatt hospitalizált VKA terápián lévő betegnél gyógyszerkihagyásra vagy szubterápiás INR szintre derül fény. A K vitamin antagonista terápiával kapcsolatos egyik legnagyobb nehézséget az INR érték beállítása, így a gyógyszer napi dózisának nagy inter és intraindividuális változatossága jelenti. Ennek hátterében genetikai tényezők, gyógyszerinterakciók, valamint alkohol és bizonyos élelmiszerek fogyasztása állhat. Egyes klinikai tanulmányok azt igazolták, hogy a betegek a kezelési idő mindössze 60-65%-ban tartózkodnak a terápiás tartományban, de ez akár 50% alá is eshet. Amennyiben a terápiás tartományban eltöltött idő 60% alá csökken, a VKA kezelésből eredő rizikócsökkenés akár teljesen el is tűnhet. Habár az intrakraniális vérzések száma 3,5-4 feletti INR érték esetén megnövekedik, terápiás tartományú INR esetén a vérzéses rizikó nem nagyobb, mint az alacsonyabb INR szinteknél. Az esésektől és a következményes vérzésektől való félelem valószínűleg túlzott; ugyanis egy betegnek éves szinten kb. 300 alkalommal kellene elesnie ahhoz, hogy a koponyaűri vérzés rizikója meghaladja az OAC kezelés stroke prevencióban nyújtott előnyeit. 10

Vérzés nélkül észlelt magas INR érték esetén a VKA terápiát az INR terápiás tartományba való csökkenéséig ki kell hagyni. Magas INR érték mellett kialakult vérzéses állapot esetén parenterális antidótum (K vitamin) és transzfúziók (friss fagyasztott plazma és vörösvérsejt koncentrátum) adása válhat indokolttá. Életet veszélyeztető helyzetben azonnali shocktalanítás, majd a vérzést csillapító/megszüntető beavatkozások (idegsebészeti, gasztroenterológiai, sebészi, urológiai, pulmonológiai és fül-orr-gégészeti) végzése lehet szükséges. 8.2.3.2. Új típusú orális antikoagulánsok Stroke prevenció céljából az utóbbi évek során több új típusú, szájon át szedhető antikoaguláns (NOAC) készítmény került forgalomba: a direkt trombin ihibitor hatású dabigatran és a Xa faktor inhibitor rivaroxaban, apixaban és edoxaban. Ellentétben a K vitamin antagonistákkal, ezek a molekulák a véralvadás folyamatát mindössze egyetlen faktor szintjén blokkolják. A RE-LY vizsgálatban a dabigatran két dózisát (naponta két alkalommal szedett 110 mg vagy 150 mg) INR-hez illesztett (cél INR: 2 és 3 között) warfarin terápiával hasonlították össze. Az elsődleges végpontként megadott stroke és szisztémás embolizáció tekintetében a dabigatran nagy dózisa hatékonyabbnak bizonyult a warfarinnál. Ezzel szemben az elsődleges biztonságossági végpontban, a major vérzések tekintetében, különbséget nem észleltek a két terápia között. Az alacsonyabb dabigatran dózis 20%-kal kevesebb major vérzést okozva non-inferiornak bizonyult a warfarinhoz képest. A ROCKET-AF vizsgálatba magas kockázatú pitvarfibrilláló betegek kerültek bevonásra, amely során (napi egyszeri 20 mg, vagy 30-49 mL/perc creatinin clearance esetén 15 mg) a rivaroxaban hatékonyságát egy warfarinnal kezelt csoport adataival hasonlították össze. A rivaroxaban a stroke és a szisztémás embolizáció tekintetében a warfarinhoz hasonló hatékonyságot mutatott. Míg a mortalitás és az iszkémiás stroke esetén a két csoport között különbség nem volt, addig a halált okozó vérzések, a vérzéses stroke és a koponyaűri vérzések tekintetében szignifikánsan kevesebb, de a transzfúziót igénylő gasztrointesztinális vérzések esetén szignifikánsan több esetet regisztráltak a rivaroxaban kezelés kapcsán. Az ARISTOTLE vizsgálatban apixaban (napi kétszer adott 5 mg, vagy 80 évnél idősebb, 60 kg-nál alacsonyabb testsúlyú, 133 mmol/L nagyobb szérum kreatinin szinttel rendelkező betegek esetén 2,5 mg) és warfarin terápia került összehasonlításra. Az elsődleges hatékonysági végpontokban, így a stroke és a szisztémás embolizáció tekintetében 21%-os, a major vérzések esetén 31%-os, az összhalálozás esetén 11%-os csökkenést észleltek az apixabannal kezelt csoportban a warfarin kezeléssel összevetve. A vérzéses stroke és a koponyaűri vérzések szignifikánsan kisebb arányban fordultak elő apixaban kezelés mellett. A gasztrointesztinális vérzések számában nem volt különbség a két csoport között. Az ENGAGE AF-TIMI 48 vizsgálatban résztvevő közepes és magas trombotikus rizikót mutató pitvarfibrilláló betegek esetén az edoxaban (napi egyszeri 60 és 30 mg) a warfarinhoz képest noninferiornak bizonyult a stroke és a szisztémás embolizáció prevenciója terén. Emellett az edoxaban kezelés szignifikánsan kevesebb major vérzést okozott, mint a VKA terápia. Amennyiben CHA2DS2-VASc score =1, az apixaban és a dabigatran kezelés klinikai előnyökkel jár a warfarin terápiával szemben. CHA2DS2-VASc score ≥2 esetén, függetlenül a vérzéses rizikótól, az összes NOAC-val végzett kezelés hatékonyabbnak tekinthető, mint a warfarin terápia. Mivel az összes NOAC gyorsan kialakuló antikoaguláns hatással bír, ezért a VKA kezelésről történő átállítás során a NOAC kezelést 2-es INR körüli értékre történő csökkenés után lehet csak megkezdeni. Ellentétben a VKA kezeléssel, a NOAC terápia fix dózisban alkalmazandó, gyógyszer vagy élelmiszer interakció jóval kevesebb esetben jelentkezik, és a terápia hatékonyságának laboratóriumban történő ellenőrzése sem szükséges. 8.2.3.3. Trombocita aggregáció gátló terápia (TAG) Az ACTIVE A vizsgálat igazolta, hogy PF esetén stroke prevenciós céllal monoterápiában alkalmazott acetilszalicilsavhoz képest a kombinációban adott acetilszalicilsav és clopidogrel 28%-kal csökkentette a stroke események előfordulásának valószínűségét. 11

A BAFTA vizsgálat igazolta, hogy az acetilszalicilsav kezeléshez képest a VKA terápia (cél INR 2 és 3 között) 52%-kal csökkentette a halálos kimenetelű vagy mozgáskorlátozottságot okozó iszkémiás és vérzéses stroke események, a koponyaűri vérzések és a szisztémás embolizációs események előfordulását. Ezzel szemben a major vérzések terén a warfarin és az acetilszalicilsav terápia között különbség nem igazolódott. Az ACTIVE W vizsgálat a warfarinnal végzett antikoaguláns kezelést hatékonyabbnak találta a kombinációban alkalmazott acetilszalicilsav és clopidogrel terápiánál, ugyanakkor a vérzéses események, így a major vérzések számában különbség nem igazolódott a két csoport között. Ezen vizsgálatok alapján stroke rizikófaktorral rendelkező, pitvarfibrilláló beteg (CHA2DS2-VASc score ≥1) stroke prevenciós céllal TAG terápiában - acetilszalicilsav és clopidogrel, vagy kisebb hatékonysággal bíró acetilszalicilsav monoterápia - csak abban az esetben részesülhet, amennyiben az OAC terápiát visszautasítja, vagy az antikoaguláns kezelés hatására vérzéses szövődményekkel össze nem függő intolerancia jelentkezik. Rizikófaktorok hiányában (CHA2DS2-VASc score <1) antitrombotikus kezelés - antikoaguláns terápia vagy trombocita aggregációt gátló kezelés bevezetése nem javasolt. 8.2.3.4. Egyidejű OAC és TAG kezelés - speciális esetek Számos antikoaguláns terápiában részesülő pitvarfibrilláló beteg stabil koszorúér-betegséggel, carotis sztenózissal és/vagy perifériás érbetegséggel is rendelkezik. Bevett gyakorlat az ilyen típusú betegek VKA terápiáját egy trombocita aggregáció gátló gyógyszerrel, leggyakrabban acetilszalicilsavval kiegészíteni. A VKA monoterápiánál leírt stroke vagy egyéb vaszkuláris esemény (pl. miokardiális infarktus) rizikójának csökkentésén túl a kombinációs kezelés további rizikócsökkenést már nem okoz. Ezzel szemben, a kombinációs kezelés hatására a vérzéses események száma növekszik. Ezért a pitvarfibrilláló, de stabil koszorúér-betegek, vagyis azok, akiknél egy éven belül akut iszkémiás történés vagy PCI/sztent implantáció nem történt, VKA monoterápiában kell, hogy részesüljenek. A koszorúér-megbetegedés szekunder prevenciójában a VKA terápia az acetilszalicilsavhoz hasonló hatékonysággal bír, ezért a pitvarfibrilláció diagnózisa után VKA terápiát kell indítani és a TAG terápiát fel kell függeszteni. Amennyiben a pitvarfibrilláló beteg elektív perkután koronária intervención (PCI) esik át, a „bare metal” sztenttel (BMS) szemben a gyógyszer kibocsátó sztent (DES) beültetése csak bizonyos klinikai/anatómiai helyzetekben javasolt. Ezek azok a helyzetek, amikor a beteg klinikai állapota, egyéb alapbetegségei (pl. diabétesz mellitusz), a vizsgált erek anatómiai helyzete vagy a léziók hosszúsága miatt olyan körülményeket alakulnak ki, hogy a DES implantáció szignifikáns előnyökkel jár a BMS beültetésével szemben. Sztent implantációt követően tripla antitrombotikus terápia (OAC, acetilszalicilsav és ADP receptor blokkoló) folytatása indokolt. A kezelést BMS esetén 4 hétig kell folytatni, majd az acetilszalicilsav elhagyását követően (a 12. hónapig) OAC és ADP receptor blokkolót (intoleracia esetén acetilszalicilsav) kell alkalmazni. DES implantáció után a tripla terápiát 3-6 hónapig javasolt folytatni, majd a kezelést OAC és ADP receptor blokkoló terápiára kell redukálni. Amennyiben az antikoagulált, pitvarfibrilláló beteg trombotikus rizikója közepes vagy nagyfokú, a PCIt megelőzően az antikoaguláns terápia leállítása nem indokolt, a vizsgálat terápiás tartományú INR (2 és 3 között) mellett is elvégezhető. Antikoaguláns hatásban elvégzett PCI során a fellépő vérzéses szövődmények megelőzése illetve csökkentése céljából radialis artéria felől történő intervenció végzése javasolt. Akut koronária szindróma (ACS) és/vagy perkután koronária intervenció után duális trombocita aggregáció gátló terápia; acetilszalicilsav és ADP receptor blokkoló thienopyridine (clopidogrel, prasugrel vagy ticagrelor) bevezetése szükséges. Amennyiben pitvarfibrilláló betegnél alakul ki ACS, majd PCI-re kerül a beteg, a beavatkozás során DES implantáció helyett szintén BMS beültetése javasolt, a duális TAG kezelés helyett pedig tripla terápia indítása szükséges. Ebben a speciális esetben a VKA terápia elhagyása a mortalitás és a major kardiovaszkuláris események számának növekedésével járt. Ugyanakkor a vérzéses események számában a VKA kezelt (tripla terápia) és kezeletlen (duális TAG) csoportok között különbséget nem észleltek. A tripla terápia mellett fellépő major vérzések prevalenciája az első 30 napban 2,6-4,6% volt, mely a 12. hónapra 7,412

10,3%-ra nőtt. Ezen megfontolások alapján szokásosnál rövidebb ideig tartó tripla terápia (3-6 hónap) folytatása javasolt, ami alacsony vérzéses rizikó (HAS-BLED score <3) esetén meghosszabbítható. A kezdeti tripla terápiát követően, hosszabb távon (a 12. hónapig) OAC és ADP receptor blokkoló (intolerancia esetén acetilszalicilsav) kezelésre történő átállás szükséges. Magas vérzéses rizikó esetén (HAS-BLED score ≥3) 1 hónapig tartó tripla terápia folytatása után a 12. hónapig OAC és ADP receptor blokkoló kombinációban történő adása, majd élethosszig tartó OAC monoterápiára történő átállás szükséges. Emellett szinte az összes beteg esetén, a vérzéses szövődmények megelőzése céljából gyomorvédő, proton pumpa gátló gyógyszer használata indokolt. 8.2.3.5. Szinusz ritmus visszaállítása - kardioverzió A szinusz ritmus visszaállítását követően fokozott tromboembóliás rizikóval kell számolni. Ezért ha a PF kialakulásának időpontja ismeretlen, vagy a fennállásának időtartama meghaladja a 48 órát, a tervezett szinusz ritmus visszaállítás előtt (gyógyszeres vagy elektromos kardioverzió) antikoaguláns terápiát kell kezdeni. Az OAC kezelést a kardioverzió előtt legalább 3 héten keresztül, majd utána még 4 hétig szükséges folytatni, mert a kardioverziót követően fennálló bal pitvari diszfunkció (pitvari stunning) miatt még jelentős tromboembóliás rizikó észlelhető. Magas stroke, vagy PF recidíva rizikóval rendelkező betegek esetén az antikoaguláns kezelést, a szinusz ritmus visszaállításának sikerességétől függetlenül, élethosszig szükséges folytatni. A kardioverziót megelőző, 3 hetes antikoaguláns kezelés lerövidíthető, ha TEE vizsgálat a bal pitvart és fülcsét vérrögmentesnek írja le. A TEE nem csak az vérrög jelenétét tudja igazolni, de az embolizáció szempontjából egyaránt fontos lassult pitvari áramlást (spontán echokontraszt) és a komplex aorta plakkokat is. Amennyiben a vizsgálat trombust nem igazol a bal pitvarban, a kardioverzió LMWH, majd OAC védelemben elvégezhető. Ha a TEE vérrögöt igazol, legalább 3 hétig tartó VKA terápia (cél INR: 2 és 3 között) bevezetése szükséges. Ezt követően a TEE vizsgálatot meg kell ismételni. Amennyiben a trombus feloldódott, a kardioverzió elvégezhető, de az antikoaguláns terápiát élethosszig szükséges folytatni. Amennyiben a kontroll TEE ismételten igazolja a vérrög pitvari jelenlétét, a kardioverziós kísérlet elvetését és a frekvenciakontroll tartós bevezetésének lehetőségét szükséges mérlegelni. Azon betegeknél, akiknél határozottan igazolható, hogy a PF 48 óránál rövidebb ideje indult, ajánlatos a kardioverziót - LMWH védelemben - elvégezni. Stroke-ra hajlamosító rizikófaktorral rendelkező betegeknél élethosszig tartó OAC terápia indítása szükséges a kardioverziót követően. Tromboembóliás rizikó hiányában OAC terápia folytatása nem szükséges. Fenyegető vagy manifeszt hemodinamikai instabilitás (angina, miokardiális infarktus, kardiogén shock vagy tüdőödéma) és 48 óránál rövidebb ideje fennálló PF esetén azonnali elektromos kardioverzió végzendő. A beavatkozás előtt LMHW terápia indítandó, majd OAC terápiára történő átállítás szükséges. 8.2.3.6. Valvuláris PF Billentyű betegség (mitrális sztenózis és mechanikai műbillentyű) mellett kialakuló PF esetén csak VKA terápia folytatása engedélyezett, ugyanis a RE-ALIGN vizsgálatban alkalmazott dabigatran kezelés hatására a tromboembóliás és a vérzéses események száma is megnövekedett a warfarin terápián lévő csoport adataival összehasonlítva. 8.2.3.7. Pitvari flutter Nagyszámú, idős, pitvari flutterrel élő beteg adatainak elemzését követően megállapítást nyert, hogy a pitvari flutter a pitvarfibrillációhoz hasonló stroke rizikóval rendelkezik. Ezért a PF-nél alkalmazott antitrombotikus irányelveket pitvari flutter esetén is követni kell. 8.2.3.8. Akut stroke A pitvarfibrilláció egyik gyakori első megjelenési formája az akut stroke. Jelenleg még kevés adat áll rendelkezésre ezen betegek megfelelő kezelését illetően, de az ismert, hogy a stroke-ot követő első 2 hétben az ismétlődő stroke események rizikója, a további szív eredetű tromboembóliás 13

események miatt, kifejezetten magas. Ezzel szemben, a stroke akut fázisában megkezdett antikoaguláns kezelés koponyaűri vérzéshez, vagy az infarcerált agyi terület bevérzéséhez vezethet. Akut stroke vagy TIA miatt felvételre kerülő pitvarfibrilláló betegeknél a vérnyomás megfelelő csökkentése, és a vérzéses stroke kizárása céljából képalkotó vizsgálat (koponya CT vagy MR) végzése szükséges. Koponyaűri vérzésre utaló jel hiányában az antikoaguláns kezelést 2 hét elteltével szabad csak megkezdeni. Amennyiben a stroke során vérzéses esemény következik be, antikoaguláns kezelést folytatni tilos. PF mellett megjelenő TIA esetén az antikoaguláns kezelést az agyi infarktus és a vérzés kizárása után a lehető leghamarabb meg kell kezdeni. 8.2.3.9. Nem gyógyszeres úton történő stroke megelőzés A vérrög keletkezésének fő helyszíne a bal pitvari fülcse. Ezért azon pitvarfibrilláló betegeknél, akiknél a hosszú távú antikoaguláns kezelés kontraindikált, a bal pitvari fülcse szájadékának lezárása terápiás opcióként felmerül. Ezzel a vérrög képződése és a következményes stroke kialakulása megelőzhető. A PROTECT AF tanulmányban résztvevő betegeknél perkután intervenciós beavatkozás során az ún. WATCHMAN eszköz használatával lezárták a bal pitvari fülcse nyílását, és az antikoaguláns kezelést felfüggesztették. A vizsgálatban résztvevő betegek másik csoportjánál alkalmazott VKA terápia mellett (cél INR: 2 és 3 között) intervenciót nem végeztek. Az elsődleges hatékonysági végpontok (stroke, szisztémás embolizáció és kardiovaszkuláris halálozás) tekintetében a WATCHMAN eszköz non-inferiornak bizonyult a VKA kezeléssel szemben. 8.3. Frekvencia és ritmuskontroll A pitvarfibrilláló betegek akut ellátását a tromboembóliás események kivédése és a szív pumpafunkciójának javítását célzó beavatkozások képezik. A ritmuszavar következtében kialakuló tünetek súlyossága alapján kell a terápiás döntést meghozni a szinusz ritmus akut visszaállításának (hemodinamikailag instabil betegek esetén), vagy a kamrai frekvencia akut csökkentésének (legtöbb beteg esetében) szükségességéről. 8.3.1. Frekvenciakontroll 8.3.1.1. Akut frekvenciakontroll A nem megfelelő kamrafrekvencia és az irreguláris ritmus a PF betegeknél tüneteket (pl. palpitáció, nehézlégzés, fáradtság és szédülés) és akár súlyos hemodinamikai megingást is okozhat. Magas kamrafrekvenciával járó PF esetén akut frekvenciakontroll bevezetése szükséges, mely révén a kamrafrekvencia és a tünetek csökkennek, míg a hemodinamikai viszonyok a megfelelő ideig tartó kamratelődés miatt javulnak. Ezzel a tahikardiomiopátia is megelőzhetővé válik. Akut frekvenciakontroll a hemodinamikailag stabil betegeknél per os béta blokkoló vagy nemdihydropyridine típusú kálcium csatorna blokkoló használatával érhető el. Súlyos tüneteket mutató betegek esetén i.v. verapamil vagy metoprolol adása (1 mg/1 perc) hatékonyan és gyorsan lassíthatja az AV csomó átvezetését. Akut frekvenciakontroll esetén a cél kamrafrekvencia: 80-100/perc. Egyes betegeknél, különösen súlyosan csökkent bal kamra funkció esetén amiodarone használata is indokolt lehet. Alacsony kamrafrekvenciával járó PF reagálhat atropin (0,5-2 mg i.v.) adására, de a legtöbb, tünetekkel járó bradiaritmiás betegnél sürgető kardioverzió vagy átmeneti jobb kamrai pacemaker elektróda felvezetése válik szükségessé. 8.3.1.2. Hosszú távú frekvenciakontroll Az akut szívfrekvencia csökkentést követően hosszú távú frekvenciakontroll terápia bevezetése szükséges. A mortalitás, életminőség és tünetek tekintetében a frekvenciakontroll optimális szintje ezidáig nem ismert. A korábbi ajánlások szigorú frekvenciakontrollt javasoltak, ennek céltartománya a nyugalmi szívfrekvencia tekintetében 60-80/perc, míg moderált testgyakorlás esetén 90-115/perc volt. Ugyanakkor a szigorú frekvenciakontroll miatt néha tüneteket okozó bradikardia alakulhat ki, 14

mely pacemaker implantációt tehet szükségessé. Ezzel párhuzamosan a RACE II tanulmány nem igazolta a szigorú frekvenciakontroll előnyét a megengedőbb frekvenciakontroll terápiával szemben. A tanulmány az ún. engedékeny frekvenciakontroll terápia bevezetését javasolta, aminek a nyugalmi célfrekvenciája: <110/perc. A frekvenciakontroll céljából használt gyógyszerek dózisának emelése és kombinációban történő alkalmazása a fenti célfrekvencia eléréséig szükséges lehet. Amennyiben a ritmuszavar tünetei továbbra is fennállnak, különösen, ha az a magas frekvenciának vagy irregularitásnak köszönhető, akkor szigorú frekvenciakontroll terápia (nyugalmi szívfrekvencia: <80/perc, moderált testgyakorlás: <110/perc) bevezetése válhat szükségessé. A kamrafrekvencia csökkentését a tünetmentes vagy a már tolerálható, de még tünetekkel járó állapot eléréséig szükséges folytatni. Szigorú frekvenciakontroll terápia alkalmazása esetén a lehetséges pauzák és a bradikard periódusok felmérése céljából 24 órás Holter monitorozás végzése szükséges. Amennyiben a PF a szigorú frekvenciakontroll ellenére is tüneteket okoz, ritmuskontroll terápia alkalmazása válhat szükségessé. 8.3.1.3. A frekvenciakontroll gyógyszeres lehetőségei A kamrafrekvencia fő meghatározója PF során az AV csomó vezetőképessége és refrakteritása, valamint a szimpatikus és a paraszimpatikus tónus. A leggyakrabban használt gyógyszerek a béta blokkolók, a digitalis és a nem-dihydropyridine típusú kálcium csatorna blokkolók. Az amiodarone más gyógyszerre nem megfelelően reagáló esetekben lehet megfelelő terápiás választás. A gyógyszerek kombinációban történő alkalmazása gyakran szükséges lehet. A béta blokkolók (pl. metoprolol, bisoprolol, atenolol, carvedilol) különösen nagyfokú szimpatikus tónus, illetve a ritmuszavar mellett jelentkező, tünetekkel járó miokardiális iszkémia esetén lehetnek hasznosak. A digoxin és a digitoxin hatékonyan csökkentik a nyugalmi szívfrekvenciát, a testmozgás során fellépő frekvenciafokozódásra azonban hatásuk nincs. Ezért béta blokkolóval történő kombinációjuk kifejezetten hatékony lehet szisztolés típusú szívelégtelen betegek esetén. A digoxin terápia EKG-n sajkaszerű ST depressziót és T hullám inverziót eredményez. Ugyanakkor a szűk terápiás tartomány miatt a digoxinkezelés káros hatásokkal, többek közt életet is veszélyeztető szituációkkal is járhat (pl. émelygés, hányás, hasmenés, homályos látás, szédülés, zavartság, agitáció, pszichózis, EKG eltérések: PQ idő megnyúlása, bradikardia, AV blokk, bigeminia, kamrai tahikardia és kamrafibrilláció). A rendszeres napi dózis: 125 µg, míg a terápiás szérum tartomány 0,5-1,0 ng/ml. Károsodott veseműködés esetén digoxin helyett digitoxin terápia indítása szükséges. Az amiodarone frekvenciakontroll céljából is hatékonyan használható antiaritmiás gyógyszer. Az intravénás útón történő adagolás jól tolerálható még a hemodinamikailag instabil betegek körében is, ugyanakkor hosszú távú frekvenciakontrollra is használható, amennyiben a szokásos gyógyszeres terápia elégtelennek bizonyul. Az amiodarone leggyakrabban ritmuskontroll céljából kerül bevezetésre, azonban előfordulhat, hogy a PF permanens formában visszatér, és az amiodarone hatására sikeres frekvenciakontroll valósul meg. Ebben az esetben az amiodarone kezelés helyett más, biztonságosabb gyógyszerre történő váltás javasolt. A dronedarone (dejodinált amiodarone) hosszú távú frekvenciakontrollra is használható gyógyszer; mind a nyugalmi, mind a testmozgás során fellépő szívfrekvencia fokozódást hatékonyan csökkenti. A dronedarone hatása a többi frekvenciakontroll céljából használt gyógyszer hatásával összeadódik. A nem-dihydropyridine típusú kálcium antagonisták (verapamil és diltiazem) akut és hosszú távú frekvenciakontroll céljából is használhatóak. A gyógyszerek okozta negatív inotrop hatás miatt, csökkent ejekciós frakciójú szívelégtelen betegek esetén ezen gyógyszerek használata kontraindikált. 8.3.2. Kémiai illetve elektromos úton történő ritmuskontroll terápia 8.3.2.1. Kémiai kardioverzió - szinusz ritmus gyógyszeres úton történő visszaállítása A szinusz ritmus visszaállításának fő indikációját, vagyis a ritmuskontroll terápia bevezetését, a PF-hez kapcsolódó tünetek képzik. Ugyanakkor, a tünetmentes betegeknek (vagy azoknál, akik 15

tünetmentessé válnak megfelelő frekvenciakontroll terápia hatására) általában nem szükséges antiaritmiás terápiában részesülniük. A legtöbb PF-es epizód az első órák vagy napok során spontán terminálódik. Amennyiben orvosilag indokolt (pl. súlyos állapotú betegek), vagy megfelelő frekvenciakontroll ellenére is tüneteket okoz a ritmuszavar, vagy a sikeres kardioverzió esélye elég nagy és a beteggel történt egyeztetés eredményeként, a beteg a szinusz ritmus visszaállítását kéri, kémiai kardioverzió végezhető antiaritmiás gyógyszer bólusban történő i.v. beadásával. A kémiai kardioverzióban részesülő betegek folyamatos orvosi felügyeletet és EKG monitorozást igényelnek a gyógyszer beadása alatt illetve után (általában a gyógyszer eliminációs féléletidejének feléig), hogy a gyógyszerek proaritmiás mellékhatásai (pl. kamrai ritmuszavarok, szinus arreszt, AV blokk) időben felismerhetőek legyenek. A flecainide (Na+ csatorna blokkoló, I/C osztály) i.v. adásával rövid idő alatt (<24 óra) a szinusz ritmus nagy eséllyel (67-92%-ban az első 6 órában) visszaállítható. A betegek nagy része az első órában konvertálódik szinusz ritmusba. A szokásos dózist (2 mg/kg) 10 perc alatt kell beadni. Ugyanakkor a flecainide ritkán hatásos pitvari flutter vagy perzisztens PF esetén. A propafenone (Na+ csatorna blokkoló, I/C osztály) hatékonyan képes visszaállítani a szinusz ritmust újkeletű PF esetén. A kardioverzió a gyógyszer i.v. adását követően általában 30-120 perc alatt következik be, a konverziós ráta: 41-91%. A szokásos dózist (2 mg/kg) 10-20 perc alatt lassan szabad csak beadni. A flecainide-hez hasonlóan a propafenone szintén kis hatékonysággal konvertálja szinusz ritmusba a pitvari fluttert és a perzisztens PF-et. Flecainide illetve propafenone adása iszkémiás szívbetegek, vagy csökkent bal kamra funkcióval élő szívelégtelenek számára kontraindikált. Ráadásul a gyenge, de nem szelektív béta blokkoló hatásának köszönhetően, a propafenone súlyos COPD-s betegek kezelése esetén sem alkalmazható. Ezen gyógyszerek nagyfokú proaritmiás hatással rendelkeznek, ami a QRS szélességének nyújtása révén polimorf kamrai tahikardia kialakulásához vezethet. Emellett a kamrafrekvencia rapid fokozódását válthatják ki, mert a PF pitvari flutterbe történő konverzióját okozhatják, ami során 1:1es pitvar-kamrai átvezetés alakulhat ki. Ezért ezen gyógyszerekkel párhuzamosan az AV átvezetést rontó béta blokkoló kezelést szükséges adni. Ellentétben a flecainide-del vagy a propafenone-nal az amiodarone (K+ és több másik ioncsatorna blokkoló, III. osztály) hatására több órával később következik be kardioverzió. A konverziós ráta 24 óra alatt: 80-90%. Az amiodarone kezelést a telítő dózissal (5 mg/kg i.v.) kell indítani, majd folyamatos, 24 óra hosszan tartó perfúzorral történő adagolást kell folytatni. A gyógyszer mellékhatásaként a beadás helyén visszérgyulladás, emellett vérnyomásesés és bradikard szívműködés alakulhat ki. Újkeletű PF esetén az ibutilide (K+ és több másik ioncsatorna blokkoló, III. osztály) egy vagy két adagjának (1 mg 10 perc alatt, az adagok között 10 perc szünetet kell tartani) hatására 90 perc alatt kb. 50%-ban következik be kardioverzió. Amennyiben az ibutilide hatására a QTc idő kb. 60 ms-mal megnyúlik leggyakoribb mellékhatásaként non-sustained polimorf kamrai tahikardia alakulhat ki. Az ibutilide nagyobb hatékonysággal szünteti meg a pitvari fluttert, mint a PF-et. Összefoglalásként elmondható, hogy újkeletű, 48 óránál rövidebb ideje fennálló PF esetén a szinusz ritmus kémiai kardioverzió útján, i.v. adott flecainide vagy propafenone (egészséges egyének vagy kisfokú strukturális szívbetegséggel élők esetén) vagy amiodarone (strukturális szívbetegség esetén) adásával visszaállítható. A konverziós ráta: ≥50%. 8.3.2.2. A pill-in-the-pocket terápia Bizonyos betegek körében a flecainide és a propafenone per os alkalmazása hatékonyan használható újkeletű PF esetén; a konverzió általában 2-6 órával később következik be. Egy tanulmány szerint, propafenone (450-600 mg) vagy flecainide (200-300 mg) tabletták bevételét a betegek egy része biztonságosan és hatékonyan alkalmazhatja otthoni körülményeik között. Ezt a terápiát válogatott, a ritmuszavar és a gyógyszeres kezelés jellegzetességeiről szigorú edukáción átesett, kifejezett tüneteket mutató betegeknél lehet alkalmazni, akiknél a PF visszatérése viszonylag ritkán (havi egy és évi egy alkalom között) következik be. Annak érdekében, hogy a pill-in16

the-pocket terápia megvalósítható lehessen, a betegeknél a kezelés indikációt és kontraindikációt ellenőrizni kell, valamint a per os gyógyszeres terápia sikerességét és biztonságosságát először kórházi körülmények között kell tesztelni. 8.3.2.3. Elektromos kardioverzió (ECV) Az ECV konverziós rátája nagyobb, mint az antiaritmiás gyógyszereké. A kivitelezéséhez megfelelően képzett személyzet, komplett aneszteziológiai felszerelés és bifázisos defibrillátor szükséges. A monofázisos defibrillátorhoz képest a bifázisos készülék kisebb energia leadásával és nagyobb hatékonysággal működik. A defibrillátort szinkron üzemmódba kell állítani. A jelenlegi elfogadott szabályozás szerint két pozícióban helyezhetők el az elektródák a mellkason, ugyanakkor számos tanulmány igazolta, hogy az anteroposterior elhelyezéssel hatásosabban lehet elektromos kardioverziót elérni, mint az anterolaterális pozícióban lévő elektródákkal. Sikeres ECV során a pitvarfibrilláció terminálódik, ezt legalább kettő, egymás után következő P hullám EKG-n való megjelenése igazolja az elektromos ütés leadása után. Amennyiben az első kísérlet sikertelen, az elektródák repozícióját követően a kardioverziós kísérlet még maximum 2-3 alkalommal megismételhető. Pacemaker dependens beteg esetén az elektródák lapátjait legalább 8 cm távolságra kell elhelyezni a pacemaker generátortól és az ingerlési küszöb megemelkedésére kell számítani. Ezen betegeket a kardioverzió után nagy körültekintéssel kell monitorozni, és a pacemaker normális működését ellenőrizni illetve biztosítani szükséges. Ambuláns betegek esetén is elvégezhető ECV, amennyiben a betegek hemodinamikailag stabil állapotban vannak, illetve nem rendelkeznek súlyos szívbetegséggel. Ilyen típusú esetben a beavatkozást követően legalább 3 órán keresztül monitorozni kell őket, majd ezt követően otthonukba bocsáthatóak. A beavatkozásból eredő veszélyek és komplikációk elsődlegesen tromboembóliás eseményekből, kardioverzió után keletkező aritmiákból és az anesztéziához kötődő veszélyekből állnak. A tromboembóliás események valószínűsége 1-2%, de ezt a beavatkozást megelőző hetekben végzett megfelelő antikoaguláns terápiával, vagy bal pitvari trombus kizárásával; TEE vizsgálat elvégzésével csökkenteni lehet. A bőr enyhe fokú megégése gyakori szövődménynek számít. Szinusz csomó diszfunkció esetén, különösen idős, strukturális szívbetegséggel élő betegeknél, ECV során megnyúlt szinusz feléledési időre és escape ritmus kialakulásának hiányára kell felkészülni. Ideiglenes pacemaker elektróda vagy külső pacemaker használata válhat szükségessé ECV-t követően kialakult kritikus bradikardia vagy aszisztólia esetén. Életet veszélyeztető aritmiák (pl. kamrai tahikardia és kamrafibrilláció) leginkább alacsony kálium szint, digitalis túladagolás és aszinkron üzemmód alkalmazása esetén jöhetnek létre. Emellett a betegek az anesztézia során oxigén hiányos állapotba kerülhetnek, de alacsony vérnyomás vagy tüdőödéma ritkán alakul ki. A pitvari fluttert kémiai kardioverzió útján nehéz megszüntetni. Először gyakran PF-be konvertálódik, majd spontán tér vissza a szinusz ritmus. Ezzel szemben, a pitvari flutter relatíve érzékeny az ECV-re, melynek során általában kisebb energiájú áramütést kell csak alkalmazni. 8.3.2.4. Hosszú távú ritmuskontroll - szinusz ritmus fenntartása Az antiaritmiás kezelés fő indikációját a PF-hez köthető tünetek megszüntetése képzi. Visszatérő ritmuszavar esetén hosszú távú ritmuskontroll terápia bevezetése javasolt. A terápiát a gyógyszerek közül a biztonságos, bár kevésbé hatásos szerekkel kell kezdeni, majd ha szükséges a hatékonyabb, de kevésbé veszélytelen gyógyszerekkel lehet folytatni. A sikeres antiaritmiás gyógyszeres terápia csökkenti a PF ismételt kialakulásának valószínűségét, ugyanakkor az ismert proaritmiás hatások révén ritmuszavarok illetve extrakardiális mellékhatások kialakulását eredményezheti. A béta blokkolók (Vaughan Williams beosztás: II. osztály) kevéssé hatékonyak a visszatérő PF megelőzése terén. Ez alól a pajzsmirigy túlműködéshez illetve a testmozgáshoz kötődő PF epizódok jelentik csak a kivételt. Az antiaritmiás hatást az erőteljes frekvenciacsökkentő hatással is lehet magyarázni; a kiújuló PF akár tünetmentes is maradhat. Éppen ezért a béta blokkolók PF esetén nem tekinthetők hatékony antiaritmiás gyógyszernek. 17

Egy közelmúltban publikált, 44 randomizált, kontrollált tanulmányt összefoglaló metaanalízis a lehetséges antiaritmiás gyógyszerek hatásait a kontroll csoportoknál (placebo vagy gyógyszer nélküli állapot) elért eredményekkel hasonlította össze. A metaanalízis igazolta, hogy a gyors (disopyramide, quinidine) illetve a lassú (flecainide, propafenone) kinetikájú Na+ csatorna blokkolók, a gyenge K+ csatorna blokkolók (dofetilide), a K+ csatorna illetve béta blokkoló (sotalol) hatású gyógyszerek, vagy a több ioncsatornát is egyszerre gátló (amiodarone) vegyületek szignifikánsan csökkentik a PF kiújulásának valószínűségét. Összességében a szinusz ritmus fenntartásának valószínűsége az antiaritmiás kezelés hatására megduplázódik. Az amiodarone hatásosabb, mint az I-es osztályba tartozó gyógyszerek illetve a sotalol. Egyetlen beteg szinusz ritmusban való tartáshoz amiodarone-nal 3, flecainide-del 4, dofetilide-del és propafenone-nal 5, míg sotalollal 8 beteget kell kezelni. A metaanalízis kimutatta, hogy az összes gyógyszer tekintetében 2-9 beteget kell 1 éven keresztül kezelni, hogy 1 recidíva megelőzhető lehessen. A mellékhatások miatti gyógyszerelhagyás gyakori jelenség volt (1 eset 9-27 beteg kezelése során). Az amiodarone kivételével, az összes vizsgált gyógyszer fokozta a mellékhatásként megjelenő aritmiák incidenciáját. Mivel a legtöbb tanulmányba relatíve egészséges, súlyos szívbetegséggel nem rendelkező beteg került bevonásra, ezért a mortalitás alacsonynak (0-4,4%) bizonyult. Azonban a gyors kinetikájú Na+ csatorna blokkolók (disopyramide, quinidine) használata fokozott mortalitással járt; QT idő nyújtó hatáshoz köthető torsades de pointes típusú ritmuszavarok alakultak ki. A flecainide terápia hatására a szinusz ritmus fennmaradásának valószínűsége megduplázódik. Használatát először paroxizmális PF esetén engedélyezték, de ma már sikeres ECV-t követően, szinusz ritmus fenntartási céllal is adható. A flecainide strukturális szívbetegség hiányában biztonságosan alkalmazható gyógyszernek tekinthető, de használata koszorúér-betegség vagy csökkent szisztolés bal kamra funkció esetén kontraindikált; a QRS szélességének nyújtása révén potenciálisan veszélyes aritmiákat okozhat. A flecainide hatására a PF pitvari flutterbe konvertálódhat, ami gyors kamrai átvezetést, hemodinamikai megingást eredményezhet, ezért a terápia mellett AV csomót blokkoló gyógyszeres kezelés alkalmazása is javasolt. A propafenone szintén képes megelőzni a PF kiújulását, emellett kisfokú béta blokkoló hatással is rendelkezik. Hasonlóan a flecainide-hez strukturális szívbetegség hiányában biztonságosan használható; ugyanakkor a fent említett biztonságossági szempontok a propafenone esetében is alkalmazandók. Az amiodarone főleg gyakran visszatérő, tüneteket okozó PF esetén lehet jó terápiás választás. A többi gyógyszerrel ellentétben az amiodarone strukturális szívbetegség (súlyos bal kamra hipertrofia, koszorúér-betegség, szívelégtelenség) esetén is biztonságosan alkalmazható. Feltehetően a több ioncsatorna egyszerre történő blokkolása révén, a gyógyszer indukálta torsade de pointes típusú kamrai ritmuszavarok kialakulásának veszély amiodarone kezelés esetén alacsonyabb, mint a többi K + csatorna blokkoló gyógyszer használata esetén. Természetesen a proaritmiás hatás amiodarone terápia esetén sem elhanyagolható, ezért a QT szakasz hosszát rendszeresen ellenőrizni kell. Az amiodarone számos, nem kardiális mellékhatást tud okozni; ilyen a pajzsmirigy funkciót (hipo és hiperfunkció) befolyásoló hatás, az intersticiális tüdőbetegségek kialakulása (pulmonális fibrózis), az emelkedett májenzim szintek (az icterus, a hepatomegalia és a hepatitis ritka jelenség), a tüneteket nem okozó depozitumok lerakódása a szaruhártyán és a fényérzékenység, mely a bőr jellegzetes kékesszürke elszíneződését eredményezi (a betegeknek óvakodni kell a napsugárzástól, naptej rendszeres használata javasolt). A sotalol hatékonysága elmarad az amiodarone hatásosságától a PF recidívák megelőzése terén. Ezzel szemben a SAFE-T vizsgálat a koszorúér-betegséggel rendelkező alcsoportban a sotalol és az amiodarone hatásosságát egyformának találta a szinusz ritmus fenntartás terén. A sotalol proaritmiás hatása a jelentős QT idő nyújtásnak illetve bradikardia okozó hatásnak köszönhető. Ezért a terápia bevezetése szigorú monitorozást, a QT idő és a TU hullámok ellenőrzését igényli; amennyiben a QT idő az 500 ms-ot meghaladja, a sotalol terápiát le kell állítani. A dronedarone szintén több ioncsatorna működését gátolja; a Na+, K+ és Ca2+ csatornák blokkolása mellett antiadrenerg aktivitással is rendelkezik. A többi gyógyszerhez hasonlóan a szinusz 18

ritmus fenntartása terén kisebb hatékonysággal rendelkezik, mint az amiodarone. A DIONYSOS vizsgálat igazolta, hogy perzisztens PF esetén a dronedarone ugyan kevésbé hatásos, mint az amiodarone, de használata kevesebb mellékhatás megjelenését eredményezi; kevesebb pajzsmirigy, neurológiai, bőr és szem eltérést okoz. Ezek alapján a dronedarone terápia, a biztonságossági szempontokat is figyelembe véve, előnyökkel jár strukturális szívbetegséggel nem rendelkező betegek esetében. Ezek mellett a vizsgálat azt is igazolta, hogy a dronedarone alacsony proaritmiás potenciállal rendelkezik. 8.3.2.5. Antiaritmiás gyógyszerválasztás Szív és érrendszeri megbetegedéssel nem rendelkező, pitvarfibrilláló betegek esetén gyakorlatilag az összes, PF terápiában jóváhagyott antiaritmiás gyógyszer alkalmazható. Amennyiben a ritmuszavar egyértelműen pszichés stressz következtében alakul ki, első vonalbeli gyógyszerként a béta blokkolók választhatók. Mivel a béta blokkolók hatásossága PF esetén alacsony, ezért a legtöbb, organikus szívbetegséggel nem rendelkező betegnél flecainide, propafenone, sotalol vagy dronedarone kezelés választandó. Az antiaritmiás kezelés megválasztását több kardiovaszkuláris rendszert érintő megbetegedés is befolyásolja; ezek a bal kamra hipertrófia, az iszkémia és a pangásos szívelégtelenség. Ezen állapotokban egyes gyógyszerek használata kerülendő. Bal kamra hipertrófia esetén a sotalol használata mellett fokozott proaritmiás hatást észleltek. A flecainide és a propafenone használható, de jelentős hipertrófia (bal kamra falvastagság >14 mm) és koszorúér-betegség esetén a proaritmiás hatás fokozódását észlelték. A dronedarone használata biztonságos, emellett a gyógyszer jól tolerálható hipertónia és következményes bal kamra hipertrófia esetén. Az amiodarone alkalmazását főleg tüneteket okozó, életminőséget rontó, rendszeresen visszatérő PF epizódok esetén javasolják bal kamrai hipertrófia esetén. A CAST vizsgálat óta ismert, hogy koszorúér-betegség esetén a flecainide és a propafenone alkalmazása kontraindikált. Ugyanakkor posztinfarktusos betegeken végzett vizsgálatok igazolták, hogy a sotalol relatíve biztonságosan használható koszorúér-betegségben. Amennyiben a nagyobb betegbiztonságot és a potenciálisan kedvező kimenetelt egyszerre tekintjük célnak, akkor tüneteket okozó PF és kardiovaszkuláris alapbetegség együttes fennállása esetén első vonalbeli gyógyszerként a dronedarone választandó. Amennyiben dronedarone hatására a tünetek nem szűnnek meg, amiodarone-re történő váltás válhat szükségessé. Az amiodarone-t, az extrakardiális mellékhatásai miatt, utolsó lehetőségként célszerű ebben a betegcsoportban alkalmazni. Pangásos szívelégtelenség NYHA I-II-es stádiumában csak a dronedarone és az amiodarone alkalmazható Európában. NYHA III-IV-es stádiumú krónikus szívelégtelenek, illetve akut szívelégtelenség miatt 4 héten belül kezelt páciensek esetében a dronedarone használata már kontraindikált. Ezen betegeknél csak az amiodarone javasolható. A strukturális szívbetegséggel élő betegek számára amiodarone és dronedarone adható, a választás közöttük nem egyszerű. Az ATHENA vizsgálatban a dronedarone nem szignifikáns mértékben, de csökkentette a pitvarfibrilláló betegek összhalálozását és a kardiovaszkuláris mortalitását. Ugyanakkor amiodarone-nal nagy elemszámú, randomizált vizsgálatot mindezidáig nem végeztek, de a publikált metaanalízisekben kardiovaszkuláris mortalitást csökkentő hatást igazolni nem tudtak. Az amiodarone mellett szól, hogy sokévnyi használat után sem okoz kardiotoxikus hatást. Ezzel szemben, nagy dózisban történő alkalmazása a fentebb már részletezett toxikus hatásokat fejti ki, ugyanakkor ezek a mellékhatások kis mértékben jelentkeznek csak napi ≤200 mg dózis használata esetén. 8.3.3. A bal pitvari katéter abláció, mint a ritmuskontroll egyik terápiás lehetősége A megfelelő gyógyszeres kezelés (frekvenciakontroll és ritmuskontroll terápia) ellenére is tüneteket mutató pitvarfibrilláló betegek számára a bal pitvarban elvégzett katéter ablációs beavatkozás a ritmuszavar megszűntetésének további terápiás lehetőségét jelentheti. A tüneteket mutató betegek ablációs kezelésének megkezdése előtt számos dolgot mérlegelni kell: 19

(1) a bal pitvar károsodásának mértéke (PF típusa, anamnesztikus PF epizódok száma és kezelése, bal pitvari méretek) (2) a ritmuszavart kiváltó kardiovaszkuláris megbetegedések súlyossága és tünetei (3) a lehetséges kezelési alternatívák (antiaritmiás gyógyszerváltás, frekvenciakontroll fokozása) (4) a beteg igényei Az ablációt végző személy tapasztalata szintén fontos tényező a terápiás döntés során, mert a rádiófrekvenciás beavatkozás lehetséges szövődményeiként potenciálisan életet veszélyeztető, vagy rokkantságot előidéző állapotok alakulhatnak ki. A beavatkozással járó halálozás összesített incidenciája: 0,7%. A EURObservational Research Programme a beavatkozáshoz kötődő akut komplikációk előfordulását vizsgálta; eszerint stroke 0,6%-ban, tamponád 1,3%-ban, perifériás vaszkuláris komplikációk 1,3%-ban és perikarditisz 2%-ban alakult ki. Tünetekkel nem járó stroke, az alkalmazott ablációs technikák függvényeként, 4% és 35% között fordult elő. Katéter ablációt legalább 1 antiaritmiás gyógyszerre rezisztens, tüneteket okozó, paroxizmális PF esetén lehet végezni. A beavatkozás, a beteggel történt egyeztetést követően, első vonalbeli terápiaként is alkalmazható minimális strukturális eltérést mutató, paroxizmálisan PF esetén. Az elvégzett tanulmányok és metaanalízisek igazolták, hogy a katéter abláció révén a szinusz ritmus visszatérése és fennmaradása paroxizmális PF esetén szignifikánsan nagyobb számban következik be, mint gyógyszeres antiaritmiás kezelés során. A MANTRA-PAF és a RAAFT II tanulmány a katéter ablációt és a gyógyszeres antiaritmiás kezelést első vonalbeli terápiás beavatkozásként hasonlította össze. Az eredmények igazolták, hogy az abláción átesett betegek körében szignifikánsan nagyobb arányban volt megszűntethető a ritmuszavar; míg az ablációs csoportban 56-89% volt a PF mentes túlélés, addig ez a gyógyszeres csoportban 7,3-43% volt. Ép szíven vagy kisfokú strukturális szívbetegség mellett fellépő perzisztens vagy hosszan fennálló perzisztens PF kiterjesztett és gyakran ismétlésre szoruló ablációs beavatkozások során szüntethető csak meg. Mivel ekkor a beavatkozás kockázata is nagyobb, ezért az abláció antiaritmiás gyógyszerekre rezisztens, vagy fiatal, amiodarone terápiában részesülő betegek esetén merülhet fel. Strukturális szívbetegség mellett jelentkező, tüneteket okozó, paroxizmális vagy perzisztens PF esetén az abláció előtt gyógyszeres antiaritmiás kezelés (pl. amiodarone) folytatása javasolt. Ezen betegeknél a sikeres abláció akár a bal kamra funkció és a kardiovaszkuláris végpontok szignifikáns javulásával is járhat. Tünetmentes PF esetén a katéter abláció klinikai előnyökkel nem jár. 8.3.3.1. Az ablációt megelőző diagnosztikus lépések és az eljárás célja Az abláció előtt 12 elvezetéses EKG vizsgálat és Holter monitorozás végzése szükséges. A transztorakális szívultrahang vizsgálat a strukturális szívbetegségek diagnosztikájában nyújt nagy segítséget. A CT/MR vizsgálat az ablációk tervezéséhez és az ún. fúziós beavatkozásokhoz (a CT/MR képet az abláció során létrehozott elektroanatómiai térképpel egyesítik) nyújthat segítséget. Ráadásul MR vizsgálat segítségével ki lehet mutatni a pitvar falában lévő fibrotikus kötegeket, így a korábbi ablációs vonalak ingerületvezetésre még alkalmas rései is vizualizálhatóvá válnak. Az ablációs beavatkozás előtt természetesen ki kell zárni a bal pitvari trombus jelenlétét (TEE vagy CT/MR). Az abláció célja a PF-et kiváltó, pulmonális vénák (PV) szájadékánál elhelyezkedő ingerkeltő gócok megszűntetése, illetve a ritmuszavart fenntartó, szubsztrátként funkcionáló bal pitvari struktúrák izolációja. 8.3.3.2. Ingerkeltő („trigger”) gócok PV abláció útján történő megszüntetése A pitvarfibrilláció a pulmonális vénák ektópiás ingerkeltő gócainak működése miatt alakul ki. Ezen fókuszoknak a pitvari szövetektől történő elektromos izolációja rádiófrekvenciás abláció során a ritmuszavar megszűnéséhez vezethet. Az ingerkeltő gócok helyét egy körkörös, elektromos térképezést végző katéterrel lehet meghatározni, majd szegmentális ablációk alkalmazásával a gócok működése megszűntethető. Az abláció szövődményeként a tüdő vénáinak sztenózisa és teljes okklúziója alakulhat ki. 20

8.3.3.3. Lineáris PV izoláció és körkörös PV abláció, komplex frakcionált elektrogramok A PV sztenózis kockázatának csökkentése céljából az ablációt a vénák szájadékától távolabb, a pitvar belsejében is el lehet végezni. Ennek során hosszú, körkörös léziókat képeznek az egyes vénák szájadékai körül, melyek révén nemcsak a tüdő vénák, hanem a PF fenntartásában szubsztrát szerepet játszó antrális bal pitvari szövetek elektromos izolációjára is sor kerül. Gyakori jelenség, hogy inkomplett ablációt követően, a bal pitvarban makroreentry jellegű, vagy ektópiás gócból származó tahikardiák alakulnak ki. A PF megszűntetése céljából végzett katéter ablációk sarokkövét a pulmonális vénák és a pitvar antrum részének különböző izolációs stratégiái képzik. Perzisztens PF, hosszan fennálló perzisztens PF vagy makroreentry jellegű pitvari tahikardiák esetén további lineáris ablációs vonalak kialakítása válhat szükségessé a bal pitvar hátsó falán a tüdő vénái között, vagy a bal alsó pulmonális véna és a mitrális anulus közötti területen. Ezzel a bal pitvar elektromos szempontból történő kompartmentalizációja jön létre. A fentieken túlmenően, perzisztens PF esetén az ún. komplex frakcionált elektrogramok (CFAEs) ablációja is hasznos, kiegészítő beavatkozás lehet. 8.3.3.4. Technikai lehetőségek, ablációs eszközök A pulmonális vénákban lévő ingerkeltő gócok megszűntetéséhez egy körkörös, elektromos térképezést és egy ablációt végző katétert kellett használni. A jelenleg széles körben alkalmazott bal pitvari antrális szövetek és pulmonális vénák körüli területek izolációjához a bal pitvar és a tüdő vénáinak anatómiájáról fontos információkat szolgáltató elektroanatómiai térkép elkészítése szükséges. A rendszer a diagnosztikai céllal készített CT vagy MR képek integrációját, így az elektroanatómiai térképpel történő fúziót is lehetővé teszi. A pontról-pontra történő ablációs beavatkozások nehézségei miatt számos ún. single-shot eszköz került kifejlesztésre, ezek krioenergia, ballon technológia, rádiófrekvencia vagy körkörös katéter technika elvén működnek. Az új fejlesztésű eszközök használatának elsajátítása könnyebb, ugyanakkor a használatuk során keletkező járulékos sérülések felmérése még vizsgálatok tárgyát képezi. A bal pitvar ablációját szívsebészeti műtét részeként és önálló műtéti beavatkozásként is el lehet végezni. A cut-and-sew sebészi technikát labirintus eljárás néven is ismeri a szakma. A beavatkozás 15 éves sikeraránya 75% és 95% között van. Amennyiben szükséges, a labirintus vonalait rádiófrekvenciás, illetve krioablációs módon, esetleg magas intenzitású fókuszált ultrahang segítségével is ki lehet alakítani. A sebészi illetve a katéteres úton kivitelezett ablációs technikák sikerességét összehasonlító FAST vizsgálat a szinusz ritmus visszaállítása terén a sebészi ablációt találta hatékonyabbnak. 8.3.3.5. Antikoaguláns terápia az ablációs időszak során OAC terápia mellett végzett katéter abláció kevesebb szövődményt okoz. Az ablációs periódusban alacsony, de még terápiás INR értéket (INR: 2 és 2,5 között) eredményező VKA kezelést kell folytatni, ugyanakkor a NOAC gyógyszerekkel kapcsolatban jelenleg még kevés adat áll rendelkezésre. Az OAC terápia mellé, a beavatkozás ideje alatt, a véralvadási paraméterek monitorozásával, i.v. adott heparin kezelést is alkalmazni kell. Ez a kombinált terápia a beavatkozáshoz köthető stroke események számának csökkenését eredményezte. Amennyiben a beteg magas trombotikus rizikóval rendelkezik (CHA2DS2-VASc score ≥2), a beavatkozást követően, az abláció sikerességétől függetlenül is, hosszú távú OAC terápia folytatása szükséges. Alacsonyabb trombotikus rizikó esetén a beavatkozást követően minimum 3 hónapig indokolt az antikoaguláns kezelés folytatása. 8.3.3.6. A PF visszatérésének monitorozása Mivel a tünetmentes állapot elérése képezi a PF ablációk legfőbb indikációját, ezért a tünetorientátlt utánkövetés elégséges lehet ablációt követően. A különböző technikák és ablációs stratégiák összehasonlítása céljából 12 elvezetéses EKG készítése, Holter vagy transztelefonikus monitorozás, loop recorder, esetleg intrakardiális elektrogramokat rögzítő implantálható eszközök 21

(amennyiben az eszköz beültetése indokolt volt) használata is szükséges lehet. A szakértői ajánlás szerint a beavatkozást követően 3 hónappal, majd 6 hónapos intervallumonként legalább 2 évig szükséges a kontroll vizsgálatokat folytatni. Az ablációt követő időszakban jelentkező leggyakoribb ritmuszavarok (PV izoláció ellenére visszatérő PF és az inkomplett ablációk miatt kialakuló pitvari tahikardiák) miatt gyakran az ablációs beavatkozás megismétlésére van szükség. A PF ablációt követő késői ritmuszavar visszatérés legfőbb prediktora a korai ritmuszavar visszatérés. A PF ablációk technológiájának és az utánkövetés eszközeinek gyors fejlődése a beavatkozás körüli komplikációk csökkentését és a beavatkozás komplexitásából fakadó hosszú tanulási folyamat lerövidítését célozza meg. A többi invaziv elektrofiziológiai technikával szemben, a ritmuszavar jellegéből adódóan, a PF abláció relatíve alacsony sikerességi rátával rendelkezik. A jövőbeli jobb eredmények eléréséhez a PF patofiziológiájának mélyebb megismerését célzó újabb vizsgálatok végzése is szükséges. A jelenlegi irányelvek legfontosabb elektrofiziológiai üzenetei: (1) A PF abláció elvégzése csak szimptómás betegek esetében indokolt. (2) A beavatkozást követő antikoaguláns terápia alkalmazása a beteg stroke rizikójától és nem az abláció sikerességétől függ. 8.3.3.7. Pitvari flutter - katéter abláció a jobb pitvarban A pitvari flutter reentry jellege miatt lehetőség adódik a keringő ingerület ablációval történő megszakítására. I-es típusú pitvari flutter esetén a cavo-tricuspidalis isthmuson (lásd 5. fejezet) végzett ablációval bidirekcionális blokk hozható létre, mely az ingerület vezetését meggátolva a ritmuszavart megszünteti, visszatérését megelőzi. A ritmuszavar az isthmus ablációt követően az esetek 5%-ban tér csak vissza. Amennyiben az ablációra kerülő pitvarfibrilláló betegnél korábban pitvari fluttert is észleltek, a PV izoláció során az isthmus ablációt is javasolt elvégezni. Gyakori jelenség, hogy a PF antiaritmiás kezelése során (pl. Na+ csatorna blokkolók) a ritmuszavar pitvari flutterbe konvertálódik. Ebben az esetben ún. hibrid terápia (antiaritmiás kezelés + isthmus abláció) alkalmazása lehet a legcélravezetőbb. 8.3.4. Frekvenciakontroll versus ritmuskontroll A pitvarfibrilláció diagnózisát követően megfelelő antitrombotikus terápiát és a kamrai frekvencia kontrollját kell első körben megkezdeni. A ritmuskontroll terápia PF kezelésbe történő beépítése minden beteg esetében egyéni döntést követően lehetséges, erről feltétlenül szükséges a beteggel is egyeztetni. A hosszú távú kezelési stratégia megválasztása előtt mérlegelni kell a ritmuszavar jellegét, a jövőben kialakuló panaszok lehetőségét és a szinusz ritmus visszaállításának esélyét is. A hosszú távú frekvenciakontroll és ritmuskontroll terápiák közti választásban a PF miatt kialakuló tünetek (EHRA score), valamint a szinusz ritmus visszaállításának és megtartásának valószínűszínűsége (anamnesztikus PF epizódok, életkor, kardiovaszkuláris alapbetegségek, bal pitvar mérete, egyéb társbetegségek) játssza a legfontosabb szerepet. Több randomizált tanulmányt (AFFIRM, RACE, AF-CHF, PIAF, STAF) is végeztek a frekvenciakontroll és a ritmuskontroll terápiák hosszú távú eredményeinek összehasonlítása céljából. Az AFFIRM, RACE és AF-CHF vizsgálat nem talált különbséget a ritmuskontroll vagy a frekvenciakontroll terápián lévő betegek összhalálozásában. Az eredmény hátterében az AFFIRM tanulmány feltételezése szerint az antiaritmiás gyógyszerek káros mellékhatásai (49%-os mortalitás fokozódás) állhattak, amik kiegyenlíthetik a szinusz ritmus visszatéréséből (53%-os mortalitás csökkenés) fakadó előnyöket. Ezzel szemben, a RACE vizsgálat a PF önálló hatásaival szemben, a kardiovaszkuláris alapbetegségek prognózisra kifejtett domináns hatását hangsúlyozta. Az összhalálozáshoz hasonlóan az AFFIRM, RACE és AF-CHF tanulmányban a szívelégtelenség kialakulása terén sem észleltek különbséget az eltérő terápián lévő csoportok között. Ugyanakkor a RACE vizsgálat egy erősen szelektált populációban, a pitvarfibrilláció miatt katéter ablációban 22

részesülő, szívelégtelen betegek körében, a bal kamra funkció hosszabb távon bekövetkező kisebb mértékű romlását, vagy épp javulását észlelte az utánkövetés során. Habár a pitvarfibrilláló betegek életminősége messze elmarad az egészségesekétől, az AFFIRM, RACE, STAF és PIAF vizsgálatok az életminőség színvonalát ugyanolyannak találta ritmus és frekvenciakontroll terápián lévő betegek összehasonlítása során, holott a szinusz ritmus visszaállítása az életminőség színvonalát, így pedig a túlélést is növelhetné. A fentiek alapján egy nyilvánvaló ellentmondás fedezhető fel a pitvarfibrilláló betegek negatív életkilátásai (lásd 6.1. fejezet) és a frekvenciát vagy ritmust szabályozó terápiák kimenetelét összehasonlító tanulmányok következtetései között. A korábban már említett ATHENA vizsgálat (lásd 8.3.2.5. fejezet) volt az első és az eddigi egyetlen tanulmány, amely pitvarfibrilláló betegek szinusz ritmusának visszaállítása és fenntartása mellett pozitív kimenetelt igazolt. Azonban egyetlen vizsgálat az ellentmondás feloldására nem elegendő. Végkövetkeztetésként elmondható, hogy a frekvenciakontroll terápia ésszerű választásnak tekinthető idős, illetve tünetmentes (EHRA score =1) betegek esetén. A ritmuskontroll terápia bevezetését a PF okozta panaszok megszüntetése indokolhatja, azonban a szinusz ritmus visszaállítása nem eredményezheti az antitrombotikus terápia, a kamrai frekvencia csökkentését célzó kezelés, vagy a ritmuszavart kiváltó kardiovaszkuláris megbetegedések kezelésének felfüggesztését. Továbbá újabb összehasonlító klinikai vizsgálatok végzése is szükséges, melyek a frekvenciakontroll, valamint az ablációs beavatkozások és a biztonságos antiaritmiás gyógyszerek szinusz ritmust fenntartó hatását a kardiovaszkuláris végpontok tekintetében hasonlítják össze.

9. Referencia A jelen írás az Európai Kardiológus Társaság (European Society of Cardiology) érvényben lévő, 2010-ben kiadott, majd 2012-ben frissített pitvarfibrillációs iránymutatását részletezi, és foglalja össze.

23

10. Tesztkérdések 1. Pitvarfibrilláció esetén, az EKG-n f hullámokat és abszolút ritmusos RR távolságokat láthatunk: A. igaz B. hamis 2.

Valvulárisnak tartjuk a pitvarfibrillációt (2 jó válasz): A. aorta sztenózis fennállása esetén B. aorta regurgitáció esetén C. mitrális sztenózis esetén D. mechanikus műbillentyű beültetése után E. szívelégtelenség kialakulása után

3.

A pitvarfibrilláció prevalenciája Európában (1 jó válasz): A. 0,1-0,5% B. 0,5-1% C. 1-2% D. 2-3% E. 4-5%

4.

A perzisztens pitvarfibrilláció jellemzői (2 jó válasz): A. 7 napnál tovább tart B. spontán szűnik C. a ritmuszavart beteg és orvos egyaránt elfogadja, ellene ritmuskontroll terápia nem kerül bevezetésre D. a konverzió nem spontán, hanem pl. amiodaron hatására következik be E. több mint 1 éve fennáll már a ritmuszavar, amikor ritmuskontroll terápia kerül bevezetésre

5.

A pitvari flutter jellemzői: (3 jó válasz): A. kamra frekvencia ≥200/perc B. az F hullámok az óramutató járásával megegyező pitvari flutter esetén pozitív irányúak C. jobb pitvari reentry kör jellemzi típusos flutter esetén D. a pulzus reguláris vagy regulárisan irreguláris E. a pitvari ciklus hossza <200 ms

6.

A pitvarfibrilláció klinikai következményei lehetnek (3 jó válasz): A. kognitív hanyatlás B. a bal alsó végtag embolizációja C. tüdőembólia D. szívelégtelenség E. iszkémiás szívbetegség

24

7.

A trombusképződés leggyakoribb helye pitvarfibrilláció esetén (1 jó válasz): A. jobb pitvari fülcse B. bal pitvari fülcse C. a bal kamra csúcsi része D. a mitralis billentyű pitvari felszíne E. az aorta billentyű kamrai felszíne

8.

A paroxizmális pitvarfibrilláció jellemzői (2 jó válasz): A. jobb szívfél elégtelenséget okoz B. bisoprolol adása után szinusz ritmusba konvertálódhat C. 7 napnál rövidebb ideig tart D. propafenone hatására szinusz ritmusba konvertálódik E. antikoaguláns kezelést nem igényel

9.

A pitvarfibrilláció diagnosztikájában használható eszközök (3 jó válasz): A. Holter monitorozás B. transztelefonos EKG C. loop recorder D. stressz echokardiográfia E. OGTT

10. Pitvarfibrillációhoz gyakran társuló betegségek/állapotok (3 jó válasz): A. krónikus prosztatitisz B. iszkémiás szívbetegség C. pajzsmirigy túlműködés D. idős életkor E. claudicatio intermittens 11. Stroke rizikófaktorok pitvarfibrilláció esetén (2 jó válasz): A. férfi nem B. diabétesz mellitusz C. gyakori alkoholfogyasztás D. szívelégtelenség E. antikoaguláns kezelés 12. Egy 67 éves pitvarfibrilláló, elhízott, hipertóniás, epekövekkel és bal emlőben fibromákkal élő, COPD-s, azotémiás, bal oldali nefrektómián és jobb oldai stroke-on átesett nő CHA2DS2-VASc és HAS-BLED score-ja (1 jó válasz): A. CHA2DS2-VASc score: 3, HAS-BLED score: 2 B. CHA2DS2-VASc score: 1, HAS-BLED score: 6 C. CHA2DS2-VASc score: 5, HAS-BLED score: 2 D. CHA2DS2-VASc score: 3, HAS-BLED score: 1 E. CHA2DS2-VASc score: 5, HAS-BLED score: 4

25

13. Antikoaguláns kezelés mellett jelentkező pitvarfibrilláció esetén (3 jó válasz): A. emelkedett májfunkció B. korábbi gasztrointesztinális vérzés C. életkor >60 év D. labilis INR E. perifériás ütőérszűkület

vérzéses

rizikót

meghatározó

tényezők

14. A frekvenciakontroll terápiás lehetőségei pitvarfibrilláció esetén (3 jó válasz): A. ivabradine B. metoprolol C. digitoxin D. amlodipine E. amiodarone 15. Az engedékeny frekvenciakontroll célfrekvenciája pitvarfibrilláció esetén (1 jó válasz): A. kamra frekvencia <110 ütés/perc B. pitvar frekvencia <110 ütés/perc C. kamra frekvencia <80 ütés/perc D. pitvar frekvencia <80 ütés/perc E. kamra frekvencia <60 ütés/perc 16. A frekvenciakontroll jellemzői pitvarfibrilláció esetén (3 jó válasz): A. a bisoprolol kezelés csökkenti a palpitációt B. a szigorú frekvenciakontroll esetén gyakrabban fordulhat elő eszméletvesztés C. a digoxin terápia a szinusz csomó aktivitását gátolja D. az amiodarone kontraindikált frekvenciakontroll során E. a dronedarone jelentősen csökkenti nyugalomban és fizikai terhelés során is a frekvenciát 17. A digoxin terápia jellemzői (4 jó válasz): A. hatékonyan csökkenti a nyugalmi frekvenciát, de a fizikai terhelésnél fellépő frekvencia fokozódást nem védi ki B. a kezelés mellékhatása lehet hányinger, hányás, homályos látás, zavartság, stb C. a digoxin hatás EKG jele a sajkaszerű ST depresszió és T inverzió D. emelkedett vesefunkciós paraméterek esetén digoxin helyett digitoxint kell használni E. a terápiás szérum szint 0,5-2 ng/ml között van 18. Antikoaguláns kezelés folytatása indokolt (2 jó válasz): A. pitvari flutter esetén B. iszkémiás szívbetegség esetén C. mechanikus műbillentyű beültetés után D. carotis sztenózis esetén E. pulmonális hipertenzió kialakulása esetén

26

19. A pitvarfibrilláció mellett a rivaroxaban kezelés engedélyezett (3 jó válasz): A. tüdőembólia esetén B. mechanikus műbillentyű beültetés után C. mélyvénás trombózis esetén D. perifériás ütőér betegség esetén E. csípő ízületi protézis beültetését követően 20. A K vitamin antagonista kezelés jellemzői pitvarfibrilláció esetén (2 jó válasz): A. az INR-nek 3 és 4 között kell lennie B. az alkoholfogyasztás fokozza az acenocumarol hatását C. friss fagyasztott plazma transzfúziójával semlegesíthető a K vitamin antagonista terápia hatása D. a dabigatran használható kardioverziós céllal E. a warfarin hatékonyabb antitrombotikus hatással bír, mint az apixaban 21. A dabigatran terápia jellemzői pitvarfibrilláció esetén (2 jó válasz): A. a hatékony terápiához 2 és 3 közötti INR érték szükséges B. szigorú frekvenciakontrollt eredményez C. direkt trombin gátló hatással rendelkezik D. intravénásan adagolható E. a terápia során étel okozta interakció nem lép fel 22. A stroke incidenciáját csökkentő gyógyszerek pitvarfibrilláció esetén (3 jó válasz): A. clopidogrel B. apixaban C. amiodarone D. enoxaparin E. verapamil 23. Az alábbiak közül melyik alkalmas ritmuskontrollra pitvarfibrilláló, iszkémiás szívbetegeknél (3 jó válasz): A. propafenone B. carvedilol C. dronedarone D. sotalol E. elektromos kardioverzió 24. Az amiodarone terápia mellékhatásai (3 jó válasz): A. tüdőfibrózis B. veseelégtelenség C. mikrodepozitumok megjelenése a szaruhártyán D. emelkedett májfunkciós enzimszintek E. szürkehályog kialakulása

27

25. Az antiaritmiás terápia jellemzői pitvarfibrilláció esetén (1 jó válasz): A. a flecainide súlyos fokú bal kamra hipertrófia esetén is használható B. az amiodarone csökkenti a mortalitást C. a sotalol nyújtja a QT időt D. a propafenone a kálium csatorna működését gátolja E. a diltiazem szívelégtelen, pitvarfibrilláló betegeknek is adható 26. Az elektromos kardioverzió (ECV) jellemzői (3 jó válasz): A. a pitvari flutter nagyobb arányban szüntethető meg ECV útján, mint a pitvarfibrilláció B. a konverziós ráta ECV esetén kisebb, mint gyógyszeres antiaritmiás terápia során C. a defibrillátort szinkronizált módba kell állítani D. az elektromos kardioverzió elnyújtott szinusz csomó feléledést eredményezhet E. elektromos kardioverzió során tromboembóliás rizikó nincs 27. Pitvarfibrilláció ablációját követő egy éves aritmia recidívától mentes túlélés valószínűsége (1 jó válasz): A. ≤14 % B. 15-33 % C. 34-55 % D. 56-89 % E. ≥90 % 28. Anatómiai struktúrák, amik a pitvarfibrilláció kiváltásában és fenntartásában a fő szerepet játsszák (2 jó válasz): A. a véna cava superior és inferior B. a pulmonális vénák C. a jobb és bal pitvari fülcse D. a mitrális billentyű körüli pitvari struktúrák E. a bal pitvar antrális része 29. Tünetmentes paroxizmális pitvarfibrilláció esetén ablációs terápia végzése nem javasolt: A. igaz B. hamis 30. Hamis állítás a pitvarfibrilláció ablációjával kapcsolatban (1 jó válasz): A. pitvarfibrilláció ablációját követően kontroll kardiológiai vizsgálatok végzése javasolt 3 hónappal később, majd 6 hónapos időközönként a következő legalább 2 éves intervallumban B. az abláció sikerességétől függetlenül, a hosszú távú antikoaguláns terápia folytatása az összes olyan beteg esetén javasolt, akinek a CHA2DS2-VASc score-ja ≥2 C. a tünetmentesség elérése az ablációs terápia fő célja, ezért a tüneteken alapuló utánkövetés elegendő lehet D. ablációt követően a pitvarfibrilláció késői recidívájának legfontosabb prediktora a ritmuszavar korai recidívája E. ablációt követő utánkövetés részeként pitvari elektródával rendelkező állandó pacemaker beültetése ajánlott, amely segítségével a beavatkozás sikeressége pontosan megítélhető 28

11. Jó válaszok 1. B 2. C,D 3. C 4. A,D 5. B,C,D 6. A,B,D 7. B 8. B,C 9. A,B,C 10. B,C,D 11. B,D 12. E 13. A,B,D 14. B,C,E 15. A 16. A,B,E 17. A,B,C,D 18. A,C 19. A,C,E 20. B,C 21. C,E 22. A,B,D 23. C,D,E 24. A,C,D 25. C 26. A,C,D 27. D 28. B,E 29. A 30. E

29

12. Irodalomjegyzék [1] [2]

[3]

[4] [5]

[6] [7] [8] [9]

[10] [11]

[12] [13] [14] [15]

[16] [17] [18] [19]

[20]

Stewart S, Hart CL, Hole DJ, McMurray JJ. Population prevalence, incidence, and predictors of atrial fibrillation in the Renfrew/Paisley study. Heart 2001; 86: 516-521. Go AS, Hylek EM, Phillips KA, Chang Y, Henault LE, Selby JV, Singer DE. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm management and stroke prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. JAMA 2001; 285: 2370-2375. Kirchhof P, Auricchio A, Bax J, Crijns H, Camm J, Diener HC, Goette A, Hindricks G, Hohnloser S, Kappenberger L, Kuck KH, Lip GY, Olsson B, Meinertz T, Priori S, Ravens U, Steinbeck G, Svernhage E, Tijssen J, Vincent A, Breithardt G. Outcome parameters for trials in atrial fibrillation: executive summary. Recommendations from a consensus conference organized by the German Atrial Fibrillation Competence NETwork (AFNET) and the European Heart Rhythm Association (EHRA). Eur Heart J 2007; 28: 2803-2817. Lip GY, Golding DJ, Nazir M, Beevers DG, Child DL, Fletcher RI. A survey of atrial fibrillation in general practice: the West Birmingham Atrial Fibrillation Project. Br J Gen Pract 1997; 47: 285-289. Miyasaka Y, Barnes ME, Gersh BJ, Cha SS, Bailey KR, Abhayaratna WP, Seward JB, Tsang TS. Secular trends in incidence of atrial fibrillation in Olmsted County, Minnesota, 1980 to 2000, and implications on the projections for future prevalence. Circulation 2006; 114: 119-125. Heeringa J, van der Kuip DA, Hofman A, Kors JA, van Herpen G, Stricker BH, Stijnen T, Lip GY, Witteman JC. Prevalence, incidence and lifetime risk of atrial fibrillation: the Rotterdam study. Eur Heart J 2006; 27: 949-953. Naccarelli GV, Varker H, Lin J, Schulman KL. Increasing prevalence of atrial fibrillation and flutter in the United States. Am J Cardiol 2009; 104: 1534-1539. Fox CS, Parise H, D’Agostino RB Sr, Lloyd-Jones DM, Vasan RS, Wang TJ, Levy D, Wolf PA, Benjamin EJ. Parental atrial fibrillation as a risk factor for atrial fibrillation in offspring. JAMA 2004; 291: 2851-2855. Hodgson-Zingman DM, Karst ML, Zingman LV, Heublein DM, Darbar D, Herron KJ, Ballew JD, de Andrade M, Burnett JC Jr, Olson TM. Atrial natriuretic peptide frameshift mutation in familial atrial fibrillation. N Engl J Med 2008; 359: 158-165. Olson TM, Michels VV, Ballew JD, Reyna SP, Karst ML, Herron KJ, Horton SC, Rodeheffer RJ, Anderson JL. Sodium channel mutations and susceptibility to heart failure and atrial fibrillation. JAMA 2005; 293: 447-454. Chen YH, Xu SJ, Bendahhou S, Wang XL, Wang Y, Xu WY, Jin HW, Sun H, Su XY, Zhuang QN, Yang YQ, Li YB, Liu Y, Xu HJ, Li XF, Ma N, Mou CP, Chen Z, Barhanin J, Huang W. KCNQ1 gain-of-function mutation in familial atrial fibrillation. Science 2003; 299: 251-254. Packer DL, Bardy GH, Worley SJ, Smith MS, Cobb FR, Coleman RE, Gallagher JJ, German LD. Tachycardia-induced cardiomyopathy: a reversible form of left ventricular dysfunction. Am J Cardiol 1986; 57: 563-570. Thrall G, Lane D, Carroll D, Lip GY. Quality of life in patients with atrial fibrillation: a systematic review. Am J Med 2006; 119: 448 e1-e19. Watson T, Shantsila E, Lip GY. Mechanisms of thrombogenesis in atrial fibrillation: Virchow’s triad revisited. Lancet 2009; 373: 155-166. Knecht S, Oelschlager C, Duning T, Lohmann H, Albers J, Stehling C, HeindelW, Breithardt G, Berger K, Ringelstein EB, Kirchhof P, Wersching H. Atrial fibrillation in stroke-free patients is associated with memory impairment and hippocampal atrophy. Eur Heart J 2008; 29: 2125-2132. Friberg L, Hammar N, Rosenqvist M. Stroke in paroxysmal atrial fibrillation: report from the Stockholm Cohort of Atrial Fibrillation. Eur Heart J 2010; 31: 967-975. Stewart S, Hart CL, Hole DJ, McMurray JJ. A population-based study of the longterm risks associated with atrial fibrillation: 20-year follow-up of the Renfrew/Paisley study. Am J Med 2002; 113: 359–364. Hylek EM, Go AS, Chang Y, Jensvold NG, Henault LE, Selby JV, Singer DE. Effect of intensity of oral anticoagulation on stroke severity and mortality in atrial fibrillation. N Engl J Med 2003; 349: 1019-1026. Nieuwlaat R, Capucci A, Camm AJ, Olsson SB, Andresen D, Davies DW, Cobbe S, Breithardt G, Le Heuzey JY, Prins MH, Levy S, Crijns HJ. Atrial fibrillation management: a prospective survey in ESC member countries: the Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. Eur Heart J 2005; 26: 2422-2434. Nabauer M, Gerth A, Limbourg T, Schneider S, Oeff M, Kirchhof P, Goette A, Lewalter T, Ravens U, Meinertz T, Breithardt G, Steinbeck G. The Registry of the German Competence NETwork on Atrial Fibrillation: patient characteristics and initial management. Europace 2009; 11: 423-434.

30

[21] Hobbs FD, Fitzmaurice DA, Mant J, Murray E, Jowett S, Bryan S, Raftery J, Davies M, Lip G. A randomised controlled trial and cost-effectiveness study of systematic screening (targeted and total population screening) versus routine practice for the detection of atrial fibrillation in people aged 65 and over. The SAFE study. Health Technol Assess 2005; 9: iii-iv, ix-x, 1-74. [22] Klein AL, Grimm RA, Murray RD, Apperson-Hansen C, Asinger RW, Black IW, Davidoff R, Erbel R, Halperin JL, Orsinelli DA, Porter TR, Stoddard MF. Use of transesophageal echocardiography to guide cardioversion in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2001; 344: 1411-1420. [23] Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, Lane DA, Crijns HJ. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the Euro Heart Survey on atrial fibrillation. Chest 2010; 137: 263-272. [24] Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJ, Lip GY. A novel userfriendly score (HAS-BLED) to assess one-year risk of major bleeding in atrial fibrillation patients: The Euro Heart Survey. Chest 2010; 138: 10931100. [25] Connolly S, Pogue J, Hart R, Pfeffer M, Hohnloser S, Chrolavicius S, Yusuf S. Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fibrillation in the Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events (ACTIVE W): a randomised controlled trial. Lancet 2006; 367: 1903-1912. [26] Connolly SJ, Pogue J, Hart RG, Hohnloser SH, Pfeffer M, Chrolavicius S, Yusuf S. Effect of clopidogrel added to aspirin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009; 360: 2066-2078. [27] Friberg L, Benson L, Rosenqvist M, Lip GY. Assessment of female sex as a risk factor in atrial fibrillation in Sweden: nationwide retrospective cohort study. BMJ 2012; 344: e3522. [28] Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med 2007; 146: 857-867. [29] Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Reilly PA, Wallentin L. Newly identified events in the RE-LY trial. N Engl J Med 2010; 363: 1875-1876. [30] Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, Pan G, Singer DE, Hacke W, Breithardt G, Halperin JL, Hankey GJ, Piccini JP, Becker RC, Nessel CC, Paolini JF, Berkowitz SD, Fox KA, Califf RM; ROCKET AF Investigators. Rivaroxaban vs. warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365: 883-891. [31] Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, Lopes RD, Hylek EM, Hanna M, Al-Khalidi HR, Ansell J, Atar D, Avezum A, Bahit MC, Diaz R, Easton JD, Ezekowitz JA, Flaker G, Garcia D, Geraldes M, Gersh BJ, Golitsyn S, Goto S, Hermosillo AG, Hohnloser SH, Horowitz J, Mohan P, Jansky P, Lewis BS, Lopez-Sendon JL, Pais P, Parkhomenko A, Verheugt FW, Zhu J, Wallentin L; ARISTOTLE Committees and Investigators. Apixaban vs. warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365: 981-992. [32] Giugliano RP, Ruff CT, Braunwald E, Murphy SA, Wiviott SD, Halperin JL, Waldo AL, Ezekowitz MD, Weitz JI, Špinar J, Ruzyllo W, Ruda M, Koretsune Y, Betcher J, Shi M, Grip LT, Patel SP, Patel I, Hanyok JJ, Mercuri M, Antman EM; ENGAGE AF-TIMI 48 Investigators. Edoxaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2013; 369: 2093-2104. [33] Mant J, Hobbs FD, Fletcher K, Roalfe A, Fitzmaurice D, Lip GY, Murray E. Warfarin versus aspirin for stroke prevention in an elderly community population with atrial fibrillation (the Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged Study, BAFTA): a randomised controlled trial. Lancet 2007; 370: 493-503. [34] Lip GY, Huber K, Andreotti F, Arnesen H, Airaksinen KJ, Cuisset T, Kirchhof P, Marin F. Management of antithrombotic therapy in atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing percutaneous coronary intervention/stenting. Thromb Haemost 2010; 103: 13-28. [35] Eikelboom JW, Connolly SJ, Brueckmann M, Granger CB, Kappetein AP, Mack MJ, Blatchford J, Devenny K, Friedman J, Guiver K, Harper R, Khder Y, Lobmeyer MT, Maas H, Voigt JU, Simoons ML, Van de Werf F; RE-ALIGN Investigators. Dabigatran versus warfarin in patients with mechanical heart valves. N Engl J Med 2013; 369: 1206-1214. [36] Holmes DR, Reddy VY, Turi ZG, Doshi SK, Sievert H, Buchbinder M, Mullin CM, Sick P. Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomised noninferiority trial. Lancet 2009; 374: 534-542. [37] AFFIRM Investigators. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2002; 347: 1825-1833.

31

[38] Van Gelder IC, Groenveld HF, Crijns HJ, Tuininga YS, Tijssen JG, Alings AM, Hillege HL, Bergsma-Kadijk JA, Cornel JH, Kamp O, Tukkie R, Bosker HA, Van Veldhuisen DJ, Van den Berg MP. Lenient versus strict rate control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2010; 362: 1363-1373. [39] Reisinger J, Gatterer E, LangW, Vanicek T, Eisserer G, Bachleitner T, Niemeth C, Aicher F, Grander W, Heinze G, Kuhn P, Siostrzonek P. Flecainide versus ibutilide for immediate cardioversion of atrial fibrillation of recent onset. Eur Heart J 2004; 25: 1318-1324. [40] Khan IA. Single oral loading dose of propafenone for pharmacological cardioversion of recent-onset atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2001; 37: 542-547. [41] Alboni P, Botto GL, Baldi N, Luzi M, Russo V, Gianfranchi L, Marchi P, Calzolari M, Solano A, Baroffio R, Gaggioli G. Outpatient treatment of recent-onset atrial fibrillation with the ‘pill-in-the-pocket’ approach. N Engl J Med 2004; 351: 2384-2391. [42] Kirchhof P, Eckardt L, Loh P, Weber K, Fischer RJ, Seidl KH, Bo¨cker D, Breithardt G, Haverkamp W, Borggrefe M. Anterior–posterior versus anterior–lateral electrode positions for external cardioversion of atrial fibrillation: a randomised trial. Lancet 2002; 360: 1275-1279. [43] Lafuente-Lafuente C, Mouly S, Longas-Tejero MA, Bergmann JF. Antiarrhythmics for maintaining sinus rhythm after cardioversion of atrial fibrillation. Cochrane Database Syst Rev 2007; 4: CD005049. [44] McNamara RL, Bass EB, Miller MR, Segal JB, Goodman SN, Kim NL, Robinson KA, Powe NR. Management of new onset atrial fibrillation (evidence report/Technology assessment). In: Agency for Heathcare Research and Quality 2001, Publication No. AHRQ 01-E026. [45] Connolly SJ. Evidence-based analysis of amiodarone efficacy and safety. Circulation 1999; 100: 2025-2034. [46] Kirchhof P, Franz MR, Bardai A, Wilde AM. Giant T–U waves precede torsades de pointes in long QT syndrome. A systematic electrocardiographic analysis in patients with acquired and congenital QT prolongation. J Am Coll Cardiol 2009; 54: 143-149. [47] Fetsch T, Bauer P, Engberding R, Koch HP, Lukl J, Meinertz T, Oeff M, Seipel L, Trappe HJ, Treese N, Breithardt G. Prevention of atrial fibrillation after cardioversion: results of the PAFAC trial. Eur Heart J 2004; 25: 1385-1394. [48] Singh BN, Singh SN, Reda DJ, Tang XC, Lopez B, Harris CL, Fletcher RD, Sharma SC, Atwood JE, Jacobson AK, Lewis HD Jr, Raisch DW, Ezekowitz MD. Amiodarone versus sotalol for atrial fibrillation. N Engl J Med 2005; 352: 1861-1872. [49] Kaab S, Hinterseer M, Na¨bauer M, Steinbeck G. Sotalol testing unmasks altered repolarization in patients with suspected acquired long-QT-syndrome-a casecontrol pilot study using i.v. sotalol. Eur Heart J 2003; 24: 649-657. [50] Kirchhof P, Franz MR, Bardai A, Wilde AM. Giant T–U waves precede torsades de pointes in long QT syndrome. A systematic electrocardiographic analysis in patients with acquired and congenital QT prolongation. J Am Coll Cardiol 2009; 54: 143-149. [51] Le Heuzey J, De Ferrari GM, Radzik D, Santini M, Zhu J, Davy JM. A short-term, randomized, double-blind, parallel-group study to evaluate the efficacy and safety of dronedarone versus amiodarone in patients with persistent atrial fibrillation: the DIONYSOS study. J Cardiovasc Electrophysiol 2010; 21: 597-605. [52] Hohnloser SH, Crijns HJ, van Eickels M, Gaudin C, Page RL, Torp-Pedersen C, Connolly SJ. Effect of dronedarone on cardiovascular events in atrial fibrillation. N Engl J Med 2009; 360: 668-678. [53] Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB, Peters RW, Obias-Manno D, Barker AH, Arensberg D, Baker A, Friedman L, Greene HL, Huther ML, Richardson DW, Investigators and the CAST investigators. Mortality and morbidity in patients receiving encainide, flecainide, or placebo. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial. N Engl J Med 1991; 324: 781-788. [54] Kober L, Torp-Pedersen C, McMurray JJ, Gotzsche O, Levy S, Crijns H, Amlie J, Carlsen J. Increased mortality after dronedarone therapy for severe heart failure. N Engl J Med 2008; 358: 2678-2687. [55] Piccini JP, Hasselblad V, Peterson ED, Washam JB, Califf RM, Kong DF. Comparative efficacy of dronedarone and amiodarone for the maintenance of sinus rhythm in patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2009; 54: 1089-1095. [56] Singh D, Cingolani E, Diamon GA, Kaul S. Dronedarone for atrial fibrillation: have we expanded the antiarrhythmic armamentarium. J Am Coll Cardiol 2010; 55: 1569-1576. [57] Arbelo E, Brugada J, Hindricks G, Maggioni A, Tavazzi L, Vardas P, Anselme F, Inama G, Jais P, Kalarus Z, Kautzner J, Lewalter T, Mairesse G, Perez-Villacastin J, Riahi S, Taborsky M, Theodorakis G, Trines S; on behalf of the Atrial Fibrillation Ablation Pilot Study Investigators. ESC-EURObservational research programme: the atrial

32

[58]

[59]

[60] [61]

[62]

[63]

[64]

[65]

[66]

[67]

[68]

[69]

[70]

fibrillation ablation pilot study, conducted by the European Heart Rhythm Association. Europace 2012; 14: 1094-1103. Wilber DJ, Pappone C, Neuzil P, De Paola A, Marchlinski F, Natale A, Macle L, Daoud EG, Calkins H, Hall B, Reddy V, Augello G, Reynolds MR, Vinekar C, Liu CY, Berry SM, Berry DA. Comparison of antiarrhythmic drug therapy and radiofrequency catheter ablation in patients with paroxysmal atrial fibrillation: a randomized controlled trial. JAMA 2010; 303: 333-340. Calkins H, Reynolds MR, Spector P, Sondhi M, Xu Y, Martin A, Williams CJ, Sledge I. Treatment of atrial fibrillation with antiarrhythmic drugs or radiofrequency ablation: two systematic literature reviews and metaanalyses. Circ Arrhythm Electrophysiol 2009; 2: 349-361. Noheria A, Kumar A, Wylie JV Jr, Josephson ME. Catheter ablation vs antiarrhythmic drug therapy for atrial fibrillation: a systematic review. Arch Intern Med 2008; 168: 581-586. Jais P, Cauchemez B, Macle L, Daoud E, Khairy P, Subbiah R, Hocini M, Extramiana F, Sacher F, Bordachar P, Klein G, Weerasooriya R, Clementy J, Haissaguerre M. Catheter ablation versus antiarrhythmic drugs for atrial fibrillation: the A4 study. Circulation 2008; 118: 2498-2505. Wazni OM, Marrouche NF, Martin DO, Verma A, Bhargava M, SalibaW, Bash D, Schweikert R, Brachmann J, Gunther J, Gutleben K, Pisano E, Potenza D, Fanelli R, Raviele A, Themistoclakis S, Rossillo A, Bonso A, Natale A. Radiofrequency ablation vs antiarrhythmic drugs as first-line treatment of symptomatic atrial fibrillation: a randomized trial. JAMA 2005; 293: 2634-2640. Pappone C, Augello G, Sala S, Gugliotta F, Vicedomini G, Gulletta S, Paglino G, Mazzone P, Sora N, Greiss I, Santagostino A, LiVolsi L, Pappone N, Radinovic A, Manguso F, Santinelli V. A randomized trial of circumferential pulmonary vein ablation versus antiarrhythmic drug therapy in paroxysmal atrial fibrillation: the APAF Study. J Am Coll Cardiol 2006; 48: 2340-2347. Boersma LV, Castella M, van Boven W, Berruezo A, Yilmaz A, Nadal M, Sandoval E, Calvo N, Brugada J, Kelder J, Wijffels M, Mont L. Atrial fibrillation catheter ablation vs. surgical ablation treatment (FAST): a 2-center randomized clinical trial. Circulation 2012; 125: 23-30. Van Gelder IC, Hagens VE, Bosker HA, Kingma H, Kamp O, Kingma T, Said SA, Darmanata JI, Timmermanns AJM, Tijssen JGP, Crijns HJ. A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation. N Engl J Med 2002; 347: 1834-1840. Roy D, Talajic M, Nattel S, Wyse DG, Dorian P, Lee KL, Bourassa MG, Arnold JM, Buxton AE, Camm AJ, Connolly SJ, Dubuc M, Ducharme A, Guerra PG, Hohnloser SH, Lambert J, Le Heuzey JY, O’Hara G, Pedersen OD, Rouleau JL, Singh BN, Stevenson LW, Stevenson WG, Thibault B, Waldo AL. Rhythm control versus rate control for atrial fibrillation and heart failure. N Engl J Med 2008; 358: 2667-2677. Hsu LF, Jais P, Sanders P, Garrigue S, Hocini M, Sacher F, Takahashi Y, Rotter M, Pasquie JL, Scavee C, Bordachar P, Clementy J, Haissaguerre M. Catheter ablation for atrial fibrillation in congestive heart failure. N Engl J Med 2004; 351: 2373-2383. Khan MN, Jais P, Cummings J, Di Biase L, Sanders P, Martin DO, Kautzner J, Hao S, Themistoclakis S, Fanelli R, Potenza D, Massaro R, Wazni O, Schweikert R, Saliba W, Wang P, Al-Ahmad A, Beheiry S, Santarelli P, Starling RC, Dello Russo A, Pelargonio G, Brachmann J, Schibgilla V, Bonso A, Casella M, Raviele A, Haissaguerre M, Natale A. Pulmonary-vein isolation for atrial fibrillation in patients with heart failure. N Engl J Med 2008; 359: 1778-1785. Carlsson J, Miketic S, Windeler J, Cuneo A, Haun S, Micus S, Walter S, Tebbe U, and the STAF Investigators. Randomized trial of rate-control versus rhythmcontrol in persistent atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 1690-1696. Hohnloser SH, Kuck KH, Lilienthal J. Rhythm or rate control in atrial fibrillation - Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation (PIAF): a randomised trial. Lancet 2000; 356: 1789-1794.

33

A szívelégtelenség diagnózisa és kezelése Dr. Habon Tamás, Dr. Halmosi Róbert, Dr. Gál Roland, Dr. Sándor Barbara Pécsi Tudományegyetem, Klinikai Központ, I.sz. Belgyógyászati Klinika, Pécs

1. Bevezetés 1.1. Definíció és terminológia A szívelégtelenség a szív olyan funkcionális vagy strukturális károsodása, amely elégtelenné teszi a szív szöveti igényeknek megfelelő oxigén szállítását, illetve csak emelkedett töltőnyomás árán képes a szervezet igényeit kielégíteni. Klinikai definíció alapján a szívelégtelenség egy olyan szindróma, melyben a betegek típusos tünetei (légszomj, alszár ödéma, fáradékonyság, stb) és az észlelhető fizikális eltérések (pulmonális pangás, tág juguláris vénák, stb) a szív strukturális vagy funkcionális károsodása révén alakulnak ki. A szívelégtelenség meghatározása az ejekciós frakció (EF) mérésén alapul. Az EF a verővolumen (amely a végdiasztolés volumen és a végszisztolés volumen különbsége) és a végdiasztolés volumen hányadosa. Az EF nemcsak prognosztikus téren (alacsonyabb EF = rosszabb túlélés) fontos tényezője a szívelégtelenségnek, hanem a modern klinikai vizsgálatok szelektálási alapjául is szolgál. 1.1.1. Osztályozás az ejekciós frakció alapján A szívelégtelenség két nagy csoportra osztható, amely alapján csökkent ejekciós frakciójú szívelégtelenségről (HFrEF) vagy megtartott ejekciós frakcióval járó szívelégtelenségről (HFpEF) beszélünk. HFrEF esetén a bal kamra szisztolés diszfunkciója áll a tünetek hátterében, ezért ezt az állapotot szisztolés típusú szívelégtelenségnek (EF <40%) is szoktunk nevezni. A HFpEF csoportba tartozó betegeket más néven diasztolés szívelégteleneknek (EF >50%) is hívhatjuk. A 40-50% közötti EF érték egy „szürke zónát” képez, amelyet elsősorban közepes fokú szisztolés diszfunkcióként említünk. A szisztolés típusú szívelégtelenség diagnózisához szükséges feltételek (1) típusos tünetek (2) típusos fizikális jelek (3) csökkent bal karma EF A diasztolés típusú szívelégtelenség diagnózisához szükséges feltételek (1) típusos tünetek (2) típusos fizikális jelek (3) normal tágasságú bal kamra mellett normális vagy közepesen csökkent EF (4) strukturális szívbetegség (bal kamra hipertrófia/bal pitvar megnagyobbodás) és/vagy diasztolés diszfunkció 1. táblázat: a szívelégtelenség diagnózisa 1.1.2. Osztályozás az időbeni megjelenés alapján Amennyiben a bal kamra diszfunkció mellett a szívelégtelenség tünetei és fizikális jelei nem jelennek meg aszimptomatikus diszfunkcióról (szisztolés vagy diasztolés) beszélünk. Régóta fennálló szívelégtelenséget krónikus jelzővel illetjük. A kezelés mellett tartósan (hónapokig) változatlan klinikai állapot esetén stabil szívelégtelenségről beszélünk. Amennyiben a stabil, krónikus szívelégtelen állapotban rosszabbodás lép fel, akkor a beteg dekompenzálódott. Ha a dekompenzáció hirtelen következik be, akkor akut szívelégtelenség alakult ki, amely többnyire kórházi felvételt igényel és hosszútávon komoly prognosztikai jelentősége van.

34

1.1.3. Osztályozás a tünetek megjelenés alapján A tünetek alapján történő osztályozásnak fontos szerepe van a terápiás hatékonyság lemérésében és a prognózis becslésében. A New York Heart Association (NYHA) funkcionális osztályozás a leginkább elterjedt klasszifikáció erre a célra. Ezen osztályozás gyors képet ad a beteg állapotáról, illetve annak időbeli változásáról, segítségével a terápiánkra adott klinikai választ követhetjük. A Killip klasszifikáció a beteg állapotát, a szívelégtelenség tüneteinek súlyosságát mutatja meg akut miokardiális esemény során. Fontos megjegyezni, hogy a szívelégtelenség tüneteinek súlyossága rossz korrelációt mutat a bal kamra funkcióval, azonban a túlélés tekintetében már szorosabb kapcsolat észlelhető. Ennek ellenére egyes betegek esetén enyhe tünetek (NYHA I-II) mellett is magas hospitalizációs és mortalitási ráta alakulhat ki. Osztályozás Tünetek a fizikai aktivitás nem korlátozott I. osztály (enyhe) a szokásos fizikai aktivitás nem okoz nehézlégzést, palpitációt vagy fáradékonyságot a fizikai aktivitása enyhén limitált II. osztály (enyhe) a beteg nyugalomban panaszmentes, de a szokásos fizikai aktivitás mellett nehézlégzést, palpitációt, fáradékonyságot érez a fizikai aktivitása jelentősen limitált III. osztály (közepes) a beteg nyugalomban panaszmentes, de a szokásosnál enyhébb fizikai aktivitás mellett nehézlégzést, palpitációt, fáradékonyságot érez IV. osztály (súlyos)

bármilyen fizikai aktivitásra és nyugalomban is tünetek jelentkeznek

2. táblázat: a „New York Heart Association (NYHA)” funkcionális osztályozás szívelégtelenségben Killip osztályozás Szívelégtelenség foka Hirtelen szívhalál (%) Kórházi mortalitás (%) I. osztály nincs szívelégtelenség 5 6 II. osztály szívelégtelenésg tünetei 15 17 III. osztály tüdőödéma 46 38 IV. osztály kardiogén shock 77 81 3. táblázat: a szívelégtelenség Killip klasszifikációja akut miokardiális esemény során

2. Epidemiológia A szívelégtelenség prevalenciája világszerte emelkedő tendenciát mutat. A növekvő prevalencia és incidencia akár járványosnak is tekinthető, mely leginkább az emelkedő hospitalizációs arányban, a szívelégtelenséggel összefüggő halálozásban és a jelentős, spirálszerűen növekvő ellátási költségekben jelenik meg. A növekvő prevalenciát részben a modern terápia mellett tapasztalt hosszabb túléléssel magyarázzuk. A fejlett országokban a felnőtt lakosság 1-2%-a szenved szívelégtelenségben, de 70 év felett a prevalencia már eléri a 10%-t. Világszerte 23 millió embert, míg az Egyesült Államokban 5,8 millió embert érint a kórkép, és minden évben csak az USA-ban 550.000 új esetet regisztrálnak. Európában az USA-hoz hasonló arányok észlelhetők, az előfordulás 0,4-2% között változik. A relatív incidencia alacsonyabb a nőknél, mint a férfiaknál. A Hillingdon vizsgálatban a szívelégtelenség incidenciája 0,2/1000 fő volt a 45-55 év közötti populációban, míg 85 év felett már 12,4/1000 főt tett ki. A Rotterdam vizsgálatban 55-64 év között 2,5/1000 volt az incidencia, de 85 év felett ez a vizsgálat már jelentősen magasabb, 44/1000 értéket mutatott. Egy 40 éves felnőttnek 20% az esélye, hogy élete folyamán szívelégtelensége alakuljon ki.

35

A szívelégtelen betegek mintegy felében részben megtartott ejekciós frakciót találunk (EF >40%). A diasztolés szívelégtelenség a szisztolés szívelégtelenségtől részben eltérő epidemiológiai és etiológiai jellemzőkkel bír. Ezen betegek általában nők, idősek, jelentős túlsúllyal és diabétesszel rendelkeznek, ugyanakkor jóval kisebb arányban találunk köztük iszkémiás szívbetegeket.

3. Etiológia A miokardiumot érintő betegségek többnyire szisztolés bal kamra diszfunkcióval járnak együtt, azonban a diasztolés funkciózavar, illetve egyéb struktúrák, így a billentyűk, a perikardium és az endokardium betegségei, vagy a ritmuszavarok, ingerületvezetési zavarok egyaránt (akár egyszerre több is) szívelégtelenséget idézhetnek elő. Populációs rizikó vizsgálatok bizonyították, hogy a szívelégtelenség kialakulásának legnagyobb rizikóját a hipertónia képzi, ez a férfi szívelégteleneket 39%-ban, míg a nőket 59%-ban érinti. Miokardiális infarktus szintén nagy valószínűséggel idéz elő szívelégtelenséget (férfiak: 34% és nők: 13%), ezzel szemben a billentyű betegségek már csak 7-8%-ban felelősek a kialakulásért. A fejlett országokban a koszorúér-betegség mind a nők, mind a férfiak körében domináns tényezővé vált; a szívelégtelen esetek 60-75%-ban jelen van, ezáltal a legfőbb etiológiai tényező vált. A hipertónia és a koszorúér-betegség együttes jelenléte egymást potencírozva tovább növeli a szívelégtelenség kialakulásának esélyét. A szisztolés típusú szívelégtelen esetek mintegy 20-30%-ban a kiváltó tényező nem azonosítható. Ezeket az eseteket nem-iszkémiás, dilatatív, esetleg idiopathiás kardiomiopátiának nevezzük. Habár a kiváltó tényező ismeretlen, ezen esetek egy részében genetikai tényezők állnak a szívelégtelen állapot kialakulásának hátterében. Ugyanakkor az afrikai és ázsiai országokban, a fiatal szívelégtelen betegek fő etiológiai tényezője a reumás eredetű szívbetegség. Miokardium betegségek: koszorúér-betegség, kardiomiopátiák (1) Familiáris: - hipertrófiás, dilatatív, aritmogén jobb kamrai, restrictiív, bal kamrai nem kompakt (2) Szerzett: - miokarditis (gyulladásos kardiomiopátia): • infektív: bakteriális, gomba, protozoon, parazita, rickettsia, virális • immunmediált: vakcinák, gyógyszerek, limfocitás miokarditis, sarcoidosis, autoimmun, eozinofil (Churg-Strauss) • toxikus: gyógyszerek (kemoterápiás szerek), alkohol, nehézfémek (ólom, vas) - endokrin/anyagcsere: feokromocitóma, vitaminhiány (pl. tiamin hiány), szelén hiány, hipofosfatémia, hipokalcémia, pajzsmirigy túlműködés - terhesség - infiltráció: amyloidosis, malignitás Billentyű betegségek: mitrális, aorta, tricuspidális, pulmonális Perikardium betegségek: konstriktív perikarditis, perikardiális folyadék Endokardium betegségek: hipereozinofil endomiokarditis, endomiokarditis eozinofilia nélkül, endomiokardiális fibroelasztózis Kongenitális szívbetegségek Aritmiák: pitvari, kamrai, tahi- és bradiaritmák, szinusz csomó betegségek Ingerületvezetési zavarok: AV blokkok, bal Tawara-szár-blokk Magas perctérfogattal járó betegségek: anémia, szepszis, pajzsmirigy túlműködés, Paget-kór, arteriovenózus fisztula Nyomásterhelés (hipertónia) Volumenterhelés: veseelégtelenség, iatrogénia (pl. folyadéktúltöltés) Tüdőbetegségek: cor pulmonale, pulmonális vaszkuláris betegségek 4. táblázat: a szívelégtelenség etiológiája

36

4. A szívelégtelenség patofiziológiája Szívelégtelenséget bármely olyan tényező kiválthat, amely csökkenti a szívizom működésének hatékonyságát annak direkt károsítása vagy a szív fokozott megterhelése révén (volumen vagy nyomásterhelés). A szívelégtelenség általában egy a pumpafunkciót károsító úgynevezett index esemény után jelentkezik először (pl. vérnyomáskiugrás, iszkémiás esemény, infekció). A pumpafunkció iniciális károsodását követően számos kompenzatórikus mechanizmus aktiválódik, mint például a szimpatikus (adrenerg) idegrendszer, a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer (RAAS), vagy a citokinek. Rövidtávon ezek a rendszerek ellensúlyozni képesek a károsodást, fenntartják a pumpafunkciót, ezáltal a beteg tünetmentes maradhat. Azonban ezen mechanizmusok hosszas aktivációja másodlagos szervkárosodást idéz elő, mely során a bal kamrai kóros remodelling a szívelégtelenség progresszióját vonja maga után. A fent leírt folyamatok eredményeként a betegnél a kezdetben tünetmentes állapot lassan megszűnik, a szívelégtelenség már tüneteket is okoz. Az egyik legfontosabb adaptációs mechanizmus az adrenerg rendszer aktivációja, mely már a szívelégtelenség korai szakaszában bekövetkezik. Ezen rendszer renális, vaszkuláris és kardiális hatásai révén gyorsítja a szívelégtelenség progresszióját. A fokozott szimpatikus aktivitás deszenzibilizálja a béta adrenerg receptorokat, fokozza a miociták hipertrófiáját, nekrózisát, apoptózisát, valamint intersticiális fibrózishoz vezet a szívben. A vesében artériás és vénás vazokonstrikciót idéz elő, aktiválja a RAAS-t, só és víz retenciót okoz, mely utóbbi ellensúlyozza a nátriuretikus peptid hatását. A perifériás erekben a fokozott szimpatikus aktivitás neurogén vazokonstrikciót és vaszkuláris hipertrófiát idéz elő. Szemben a szimpatikus idegrendszerrel, a RAAS aktiválódása jóval később történik meg. A vese hipoperfúziójának és a szimpatikus stimulusnak köszönhetően fokozódik a renin elválasztása a juxtaglomeruláris apparátusban. A többlépcsős folyamat során képződő angiotenzin II egyrészt egy potens vazokonstriktor, másrészt az aldoszteron elválasztásának fokozása révén növeli a só reabszorbcióját a disztális tubulusokban, melyre mérsékelt direkt hatása is van. A fentieken túlmenően számos egyéb hormon (pl. agyi nátriuretikus peptid - BNP) és citokin emelkedett szintje igazolódott szívelégtelenségben, melyek pozitív korrelációt mutatnak a betegség súlyosságával. Szívelégtelenség során a vázizomzatban is jellegzetes strukturális és biokémiai változások alakulnak ki, melyek tovább csökkentik a beteg terhelhetőségét. A vázizom perfúzió csökkenése mellett az izom ergo- és kemoreceptor változásai, a baroreceptor diszfunkció tovább csökkenti a terhelhetőséget, emeli a szívfrekvenciát és fokozza a nehézlégzést. Primer szívizom károsodás

Sekunder miokardiális hatások  Bal kamra remodelling  Kontraktilitás  Hipertrófia  Apoptózis  Citikinek  Fibrózis  NOS/ROS  Elektrofiziológiai hatások

Neurohormonális hatások  ↑SNS aktivitás  ↑RAAS  ↑Endothelin  ↑ANP/BNP  ↑Citokinek

Endotél változások  Vazokonstrikció  NOS/ROS  Strukturális változások  Citokinek

Kimenetel: hirtelen szívhalál, pumpafunkció elégtelenség, tünetek

1. ábra: a szívelégtelenség patofiziológiája

37

5. A szívelégtelenség prognózisa és stádiumai 5.1. Prognózis Habár az utóbbi években számos adat a szívelégtelenség mortalitásának csökkenését jelzi, előrehaladott betegség esetén az összmortalitás még mindig meghaladja számos daganat típus mortalitáis mutatóit (pl. hólyag-, emlő-, méh-, illetve prostatatumor). Az 1990-es évek előtt a szívelégtelenség diagnózisát követő 5 évben 60-70%-os halálozást és a mainál jóval magasabb arányú hospitalizációs arányt mutattak a statisztikák a legtöbb országban. A modern, effektívebb terápia megjelenésével a legtöbb mutató javult, a hospitalizáció mintegy 30-50%-al mérséklődött, ráadásul a mortalitás területén is szignifikáns csökkenést értünk el. Az 1 éves átlagos túlélés NYHA IV. stádiumába ma kevesebb, mint 50%. Nemek tekintetében az összesített adatok alapján a nők prognózisa kedvezőbb. Kiemelendő továbbá, hogy a HFrEF és a HFpEF közötti túlélési különbséget ugyan eltérően interpretálják, azonban összességében a különbség minimális, a HFpEF prognózisa nem sokkal jobb.

2. ábra: a szívelégtelenség progressziója 5.2. A szívelégtelenség stádiumai Egy új megközelítés van elterjedőben a szívelégtelenség osztályozása területén, mely külön hangsúlyozza a betegség kialakulását és progresszióját. A szívelégtelenség progressziója egy folyamatként is felfogható, mely 4 egymással szoros kapcsolatban álló stádiumból áll. Az A stádiumban a betegnek magas rizikója van szívelégtelenség kialakulására, de a szív károsodása még nem történt meg, tünetmentes a beteg (pl. diabéteszes vagy hipertóniás páciens). A B stádiumban már látunk strukturális szívkárosodást, de a beteg még mindig tünetmentes (pl. a betegnek korábban miokardiális infarktusa zajlott). Az A és B stádiumot összefoglalóan azon betegek alkotják, akiknél a fent említett tényezők hatására előbb utóbb tünetes szívelégtelenség alakul ki. A C stádiumban a károsodás mellé a betegeknél már panaszok is társulnak, vagy már társultak legalább egyszer, míg a D stádiumban a betegnek súlyos tünetekt mutató refrakter szívelégtelensége van. Ezen stádiumú páciensek ellátása számos speciális terápiákat tehet szükségessé (sebészi beavatkozás, szívtranszplantáció, palliatív ellátás).

38

3. ábra: a szívelégtelenség stádiumai

6. Diagnózis 6.1. Fizikális jelek A szívcsúcslökés megfigyelése és tapintása, valamint a szív határainak kopogtatása alapján következtethetünk annak méretére. A legtöbb szívelégtelen betegnél mitrális billentyű inszufficiencia, vagy aorta sztenózis okozta szisztolés zörej hallható. A trikuszpidális billentyű elégtelensége szintén gyakori, elkülönítése a mitrális zörejtől a hallgatózási pont alapján lehetséges. A harmadik szívhang, galoppritmus elsősorban emelkedett töltőnyomásra, vagy csökkent bal kamrai relaxációra, míg a negyedik szívhang a bal kamra fal merevségére, feszülésére utal. A belégzés során erősödő bármely galopphang jobb kamrai eltérésre utal. A fizikális vizsgálat során a pulmonális és szisztémás pangás jeleinek a detektálása, súlyosságának megítélése fontos. A perifériás ödéma szívelégtelenségben elsősorban volumenterhelt szív talaján alakul ki, valójában jobbszívfél elégtelenségére utal. A beteg folyadék státuszának felmérésére jó módszernek számít a juguláris vénás nyomás becslése (JVP). A JVP emelkedése nemcsak a szisztémás pangásra utal, hanem jelentős információt szolgáltat a jobb szívfél nyomásemelkedéssel kapcsolatban is (szenzitivitás: 70%, specificitás: 79%). A pulmonális pangást fizikálisan a pleurális folyadék és tüdőparenchyma pangása alapján mérhetjük fel. Kopogtatással észlelt tompulat, hallgatózással gyengült légzési hang (a tüdő egyik, vagy mindkét bázisán) pleurális folyadékra (hydrothorax) utal. A pulmonális kapillárisokból tüdőállományba kilépő folyadék hozza létre a jellegzetes nehézlégzést, szörtyzörejt és bronhiális zörejt. A pulmonális pangásos szörtyzörej szívelégtelenségben a bázisokon kezdődik, és onnan terjed felfelé. A kardiális asthma néven ismert tünetegyüttest a tüdő interszticiumában lévő folyadék bronhusokat összenyomó hatása okozta szekunder bronhospazmus hozza létre. A csökkent perctérfogat (cardiac output - CO) és a szisztémás hipoperfúzió (fáradékonyság, aluszékonyság, nehézkes gondolkodás, alacsonyabb testhőmérséklet, tahikardia, hideg, lila végtagok, stb) vizsgálata szintén kulcsfontosságú. Alacsony perctérfogat, szisztémás hipoperfúzió esetén a betegeknek általában alacsonyabb a szisztolés vérnyomásuk, szűkül a pulzusnyomásuk, azonban ez nem törvényszerű. Számos esetben alacsonyabb vérnyomásértékek (akár 80 Hgmm alatt is) esetén is kielégítő a szöveti perfúzió, más esetekben pedig az alacsony CO ellenére a szöveti perfúzió magasabb vaszkuláris rezisztenciával a normális tartományban tartható. 39

Típusos tünetek Specifikus fizikai jelek légszomj, diszpnoe emelkedett JVP ortopnoe hepatojuguláris reflux paroxizmális nocturnális diszpnoe harmadik szívhang (galoppritmus) csökkent terhelési tolarencia laterálra kihelyezett szívcsúcslökés fáradékonyság, terhelés utáni lassú regeneráció szívzörejek bokatáji duzzanat Kevésbé típusos tünetek Kevésbé specifikus jelek éjjeli köhögés perifériás ödéma (boka, keresztcsont, heretáj) nehézlégzés, tahipnoe tüdő feletti krepitáció súlynövekedés (>2 kg/hét) tompulat a tüdő bázisai felett súlyvesztés (kahexia, szarkopénia) tahikardia teltségérzés szabálytalan pulzus étvágytalanság tahipnoe (>16/min légzési frekvencia) zavartság (főként idősebb korban) hepatomegália depresszió aszcitesz palpitáció kahexia 5. táblázat: a szívelégtelenség tünetei és főbb fizikális jelei 6.2. Általános diagnosztikus tesztek 6.2.1. Elektrokardiográfia Az elektrokardiográfia (EKG) információt ad a szív ritmusáról (pl. szinusz ritmus, pitvarfibrilláció), az ingerületvezetésről (pl. szárblokk, AV-blokk), melyeknek sokszor terápiás jelentőségük is van (pl. frekvenciakontroll, antikoagulálás kérdésköre, CRT indikáció felállítása). Az EKG-n emellett bal kamra hipertrófia jelei, illetve iszkémiára, nekrózisra (pl. patológiás Q hullám, R hullám redukció) utaló jeleket is láthatunk, ezáltal a szívelégtelenség etiológiájának feltárásában is van jelentősége. Szisztolés típusú szívelégtelen betegnél normál EKG valószínűtlen. 6.2.2. Mellkas röntgen A mellkas röntgen mind a mai napig fontos vizsgálat maradt. A kétoldali pillangószárny alakú transzparencia csökkenés a hiláris pulmonális artériák tágulására, pangására utal, mely egy klasszikus megjelenése a bal szívfél elégtelenségnek. Emellett fontos diagnosztikus jel a szívnagyobbodás (kardio-toracikus index), a Kerley B vonalak, a peribronhiális rajzolat és a pleurális folyadékgyülem. 6.2.3. Nátriuretikus peptidek Az szívultrahang vizsgálat alternatívája, kiegészítő diagnosztikus lehetőség lehet szívelégtelenségben a nátriuretikus peptidek meghatározása, melyek fokozottan szekretálódnak szívizomsérülés esetén, de főként a szívüregek falának feszülése miatt (pl. akár pitvarfibrilláció, pulmonális embolizáció esetén is). A nátriuretikus peptidszint meghatározás (BNP, NT-proBNP, MRproANP) megfontolandó olyan esetekben, mikor a diszpnoe hátterében a szívelégtelenség mellett egyéb okok is felmerülnek (alacsony szintje esetén a szívelégtelenség lényegében valószínűtlen negatív prediktív erő: 99%), ezen kívül prognosztikai információtartalma is van. 6.2.4. Rutin laborvizsgálatok Az alap biokémiai (nátrium, kálium, vesefunkció (eGFR), gyulladásos paraméterek) és hematológiai (hemoglobin, hematokrit, ferritin, fehérvérsejtszám, trombocitaszám) paramétereken kívül szívelégtelenségben a pajzsmirigyfunkció vizsgálata is (TSH) rutinszerűen megtörténik, mivel a pajzsmirigy betegségek (pl. túlműködés) sokszor utánozzák, illetve súlyosbítják a szívelégtelenség tüneteit. A kezdeti méréseket követően, a terápia megkezdése után, a gyógyszertitrálás (ACEI, MRA) időszaka alatt szintén fontos szerepe van a rendszeres laborvizsgálatoknak. 40

6.3. Képalkotó vizsgálatok A képalkotók központi szerepet játszanak a szívelégtelenség diagnózisában és a terápiás hatékonyság utánkövetésében. Bár számos képalkotó vizsgálat elérhető, szívelégtelenség gyanúja esetén a szívultrahang vizsgálat az elsőként választandó. Ezt később ki lehet egészíteni más vizsgálatokkal a felmerült kérdések alapján, természetesen mérlegelni szükséges az egyes képalkotók lehetőségeit, veszélyeit. 6.3.1. Szívultrahang vizsgálat (echokardiográfia) Mint említettük, az echokardiográfia az elsőként választandó vizsgálatok egyike szívelégtelenség gyanúja esetén. A transztorakális szívultrahang veszélytelen, non-invazív, akár ágy mellett elvégezhető rutin eljárás. Egyes betegeknél a vizsgálat korlátozott értékű lehet, mivel a kép minőségét jelentősen befolyásolja az akusztikus ablak, mely például obezitás, tüdőtágulat, mellkas deformitás esetén sokszor nem optimális. A módszer alkalmas a szívizom és a billentyűk strukturális és funkcionális vizsgálatára, valamint információt szolgáltat a nyomás és áramlásviszonyokról. Látható a perikardium, az endokardium, mérhetőek az üregméretek, melyek az etiológia megismerésében is segítenek. A vizsgálat segítséget nyújt a terápiás döntésben, a gyógyszeres kezelés eldöntésében, vagy az eszközös (pl. ICD, CRT) beavatkozás szükségességében. Szívultrahang során meg tudjuk határozni a verővolument (stroke volumen (SV), az egy szívciklus során a bal kamrából kipumpált vérmennyiség), a végdiasztolés volument (EDV), valamint a kettő érték hányadosából számolható ejekciós frakciót (EF), melynek normális értéke: 55-75%. A vizsgálat során a szív falmozgászavarait is feltárhatjuk, így akut, vagy lezajlott miokardiális infarktus lokalizációja is vizualizálhatóvá válik. A diasztolés funkció zavarát pulzatilis Doppler és szöveti Doppler vizsgálatokkal mutathatjuk ki. Alkalmas továbbá a módszer a jobb szívfél nyomásának becslésére, melynek emelkedése bal szívfél elégtelenség mellett kóros pulmonális eltéréseket is jelezhet (pl. pulmonális embolizáció). A nyelőcsöves szívultrahang vizsgálat jobb akusztikus ablaka miatt elsősorban a billentyűk komplex vizsgálatára (pl. mitrális billentyű betegsége, műbillentyű funkció vizsgálata), endokarditisz igazolására, bal fülcse vizualizálására (fülcsetrombus pitvarfibrillációban) és válogatott esetekben pangásos szívelégtelenségben alkalmazható. A farmakológiai (dobutamin, dipyridamol) vagy fizikai terheléses szívultrahangnak a falmozgászavarok vizsgálata révén az iszkémiás szívbetegség diagnosztikájában, illetve a komoly terápiás következményekkel bíró, hibernált szívizomzat kimutatásában van szerepe. 6.3.2. Szív MRI vizsgálat A szív MRI vizsgálat olyan non-invazív eljárás, mely a szívultrahangnál pontosabb információt szolgáltat az anatómiai és funkcionális viszonyokról, melyek közül kiemelendő az iszkémia és a szívizom viabilitás meghatározása. Az MRI a legfontosabb képalkotó vizsgálatnak számít a szívüregi volumenek, tömegviszonyok és falmozgások pontos reprodukálásában. Alkalmas továbbá gyulladásos és infiltratív szívbetegségek, kardiomiopatiák, aritmiák, kardiális tumorok, perikardiális betegségek vizsgálatára, utánkövetésére. Kongenitális szívbetegségek esetén a CT vizsgálat mellett ugyancsak javasolt és jól alkalmazható módszer. Használatának fő limitációi: (1) implantált pacemaker vagy defibrillátor (már elérhetőek MRI kompatibilis generátorok is) (2) klausztrofóbia (3) GFR <30 ml/min/m2 (gadolinium-alapú kontrasztanyagok vesefibrózist okozhatnak) (4) magas frekvenciájú, szabálytalan ritmus 6.3.3. Koronarográfia Koronarográfia elvégzése indokolt azon szívelégtelen betegeknél, akiknek non-invazív módszerekkel igazolt bal kamra diszfunkciójuk, miokardiális iszkémiájuk van, továbbá a viabilitás vizsgálatok alapján felvetődik hibernált miokardium lehetősége. Normális szisztolés funkció esetén fellépő tisztázatlan eredetű bal kamra elégtelenség szintén szükségessé teheti a vizsgálat elvégzését 41

az iszkémiás károsodás okozta bal kamra diszfunkció kimutatására. Koronarográfia végzése főként angina pektórisz jelenléte és anamnesztikus szívmegállás esetén abban az esetben fontolandó meg szívelégtelenség esetén, amennyiben a beteg koronária revaszkularizációra alkalmasnak tűnik. 6.3.4. Egyéb speciális képalkotók A SPECT (single-photon emission computed tomography) és a PET (positron emission tomography) (egyedül, vagy CT-vel kombinálva) képalkotóknak az iszkémiás szívbetegség és a szívizom viabilitás vizsgálatában van főként szerepük (diagnózis, prognózisbecslés). A koronária CT fő indikációja szívelégtelenségben a koronáriák anatómiai megítélése főként alacsony és közepes kardiovaszkuláris rizikójú betegeknél. 6.4. Egyéb vizsgálatok Az intrakardiális nyomások és a CO meghatározás jobb szívfél katéterezéssel ma már ritkán használatos diagnosztikus módszer a biomarkerek és a non-invazív vizsgálatok elterjedése és kellő információtartalma miatt. Konstriktív vagy restriktív kardiomiopátia esetén a szívüregi katéterezés a non-invazív vizsgálatokkal kombinálva még mindig elfogadott módszer számít. Szívizomgyulladások és infiltratív mikardium betegségek esetén (pl. amyloidosis) az endomiokardiális biopsziának szerepe lehet a diagnózis felállításában. A terheléses vizsgálatoknak a terhelési kapacitás felmérésében, a terhelésre jelentkező panaszok (pl. fáradékonyság, diszpnoe) objektivizálásában van szerepük. A 6 perces járásteszt, valamint a kerékpáros és futószalagos vizsgálatok használatosak főként. Amennyiben pontosabb kapacitás felmérés indokolt (pl. szívtranszplantáció előtt), a spiroergometria a megfelelő választás, mivel a részletesebb mérésen kívül a terhelhetőség csökkenés eredetéről is információt ad (pl. kardiális vagy pulmonális), és alkalmazásával az anaerob küszöb és a pontos VO2 fogyasztás is mérhető. A genetikai vizsgálatoknak az idiopátiás dilatatív és hipertrófiás kardiomiopátiák diagnosztikájában van elsősorban jelentőségük. Jelenleg azon betegeknél ajánlott, akiknél idiopátiás dilatatív és hipertrófiás kardiomiopátia mellett AV-blokk alakul ki, vagy a családi kórtörténetükben hirtelen szívhalál szerepel.

7. Terápia 7.1. A csökkent ejekciós frakcióval járó szívelégtelenség terápiája (szisztolés típusú szívelégtelenség, HFrEF) A szívelégtelenség terápiás stratégiája nem gyógyszeres és gyógyszeres kezelésből, valamint invazív, eszközös beavatkozásokból tevődik össze. A kezelés célja a tünetek és a fizikális eltérések mérséklése (pl. ödéma), a hospitalizáció megelőzése és a túlélés javítása. Fontos kiemelni, hogy a bal kamra diszfunkció egyes klinikai állapotokban átmeneti jellegű is lehet, mely nem feltétlenül vezet irreverzibilis, tünetes szívelégtelenséghez, így a kezelési stratégiája is eltérő. 7.1.1. A szívelégtelenség megelőzése és életmódi (nem gyógyszeres) kezelése A betegség súlyosságától függően az életmódi kezelés fontos része a só és folyadék megszorítás, a megfelelő fizikai aktivitás és a súlynövekedés elkerülése. A megfelelő tápláltsági és fizikális állapot elérése fontos, mivel egyes bal kamra diszfunkcióval járó állapotok (pl. obezitás) könnyen kezelhetőek és reverzibilisek lehetnek. A klinikusnak minden beteg esetén fel kell mérnie és agresszíven kell kezelnie a komorbiditási tényezőket, úgymint a hipertóniát, a diabéteszt, az iszkémiás szívbetegséget, melyek hosszútávon strukturális szívkárosodást okoznak. A betegnek javasolt a dohányzás elhagyása és az alkoholfogyasztás minimalizálása. Egyes kábítószerek igazoltan szívelégtelenséget okoznak. A nem szteroid típusú gyulladáscsökkentők (NSAID) közül a COX-2 inhibitorok szintén ellenjavalltak krónikus szívelégtelenségben. Bár a nehéz fizikai megterhelés nem javasolt, a rendszeres moderált testmozgás, az egyénre szabott tréningprogram NYHA I-II(-III) betegeknél egyértelműen jótékony 42

hatású. A kalóriapótlás azon előrehaladott szívelégteleneknél indokolt, akiknél tartós nem tervezett súlycsökkenés és kardiális cahexia (sarkopénia) kezd kialakulni. A sóbevitel megszorítása (2 g/nap) minden szívelégtelen betegnél indokolt annak típusától (HFrEF vagy HFpEF) függetlenül. 7.1.2. Gyógyszeres kezelés 7.1.2.1. Potenciálisan minden szisztolés típusú szívelégtelen betegnél alkalmazandó gyógyszeres terápia (elsővonalbeli kezelés) Az angiotenzin konvertáló enzim inhibitorok (ACE-gátlók), az angiotenzin receptor blokkolók (ARB), a béta adrenerg receptor blokkolók (béta blokkolók) és a mineralokortikoid receptor antagonisták (MRA) jelentik az elsővonalbeli kezelés sarokkövét szisztolés típusú szívelégtelenségben (EF ≤40%). Ezen gyógyszerek használata csökkenti a szívelégtelenség miatti hospitalizációk számát, csökkentik a mortalitást, ezáltal növelik a túlélést. Kezdő dózis (mg) Céldózis (mg) ACE-gátlók captopril 6,25 (3x) 50 (3x) enalapril 2,5 (2x) 10-20 (2x) lisinopril 2,5-5 (1x) 20-35 (1x) ramipril 2,5 (1x) 5 (2x) Beta-blokkolók bisoprolol 1,25 (1x) 10 (1x) carvedilol 3,125 (1x) 25-50 (2x) metoprolol (CR/XL) 12,5/25 (1x) 200 (1x) nebivolol 1,25 (1x) 10 (1x) ARB-k candesartan 4-8 (1x) 32 (1x) valsartan 40 (2x) 160 (2x) losartan 50 (1x) 150 (1x) MRA-k eplerenone 25 (1x) 50 (1x) spironolactone 25 (1x) 25-50 (1x) 6. táblázat: az elsővonalbeli kezelés használatos dózisai 7.1.2.1.1. Renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer inhibitorok (RAAS-gátlók) Számos erős szintű evidencia áll rendelkezésre az ACE-gátló kezelés szükségességéről mind tünetmentes, mind tünetekkel járó szisztolés típusú szívelégtelenség (HFrEF) esetén (<40%). Az ACEgátlók a RAAS-ba beavatkozva gátolják a konvertáló enzim működését, ezáltal az angiotezin I angiotenzin II átalakulást. Ugyanakkor a kinináz II gátláson keresztül az ACE-gátlók fokozzák a bradikinin szintet, mely további erősíti az angiotenzin szupressziós hatását. Ennek eredményeként kedvezően befolyásolják a bal kamrai remodellinget, enyhítik a beteg tüneteit, csökkentik a hospitalizációt és növelik a túlélést. Az ACE-gátlók kedvező hatása tünetmentes beteg (NYHA I) esetén is igazolt. A kezelést a lehető legkorábban meg kell kezdeni a diagnózis felállítását követően. Kis dózissal indulunk, és ha a beteg jól tolerálja, megkezdhetjük a dózist feltitrálását, melyet általában 3-5 naponta duplázzuk meg, amíg a céldózist, tehát a klinikai vizsgálatok alapján javasolt maximális dózist el nem érjük. Stabil betegeknél megengedhető béta blokkolókkal együtt történő párhuzamos feltitrálás. A vérnyomás, a vesefunkció és szérum kálium szint ellenőrzése 1-2 héten belül mindenképpen indokolt a terápia kezdetétől számítva.

43

Az ACE-gátlók hatékonyságát számos klinikai vizsgálatban igazolták mind tünetmentes, mind tünetes betegek esetén (I. A szintű evidencia). Ezen vizsgálatokban a betegek széles spektrumát vizsgálták, a nőktől az idősekig, a különböző etiológiától a bal kamrai diszfunkció eltérő súlyossági fokáig. Az összegyűlt adatok alapján azt állíthatjuk, hogy a tünetmentes bal kamra diszfunkció esetén az ACE-gátlók használata csökkenti a szívelégtelenség progressziójának rizikóját, ezáltal csökken a hospitalizációk száma. Emellett természetesen tünetekkel járó szívelégtelenségben is igazolták a jótékony hatásokat. A CONSENSUS vizsgálatban (Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study) és a SOLVD vizsgálatban az ACE-gátlók egyértelműen csökkentették a mortalitást (relatív rizikó csökkenés: 27% az előbbiben, míg 16% az utóbbiban). Az ACE-gátlók esetenként a vesefunkció romlását, hiperkalémiát, hipotenziót, köhögést (bradikinin hatás) és ritkán angioödémát idéznek elő. Használatuk csak normál, vagy maximum közepesen csökkent vesefunkció (kreatinin ≤221 mmol/L vagy eGFR ≥30 ml/min/1.73 m2) és normál szérum kálium szint esetén megengedett (K+ <5,0 mmol/l). Az ARB-ket általában a jó tolerálhatóságuk miatt hasonló indikációban (tünetmentes és tünetekkel járó szisztolés típusú szívelégtelenség) azon ACE-gátló intoleráns betegeknél alkalmazhatjuk, akiknél ACE-gátló mellett köhögés, kiütések, angioödéma lépett fel. ARB-k esetén a vesefunkció romlása és a hiperkalémia szintén kontraindikációt képez. Számos klinika vizsgálatban igazolták, hogy az ARB-k az ACE-gátlókkal megegyező mértékű, hasonlóan kedvező hatással bírnak a bal kamrai remodellingre, enyhítik a beteg tüneteit, csökkentik a hospitalizációt, és növelik a túlélést. A spironolactone és az eplerenone olyan szintetikus mineralokortikoid receptor antagonisták, melyek gátló hatásukat a vese disztális kanyarulatos csatornáinak Na+-K+ transzportjáért felelős ioncsatornáin fejtik ki (ezen sejtek receptorain hat az aldoszteron is). Habár mindkét szernek gyenge diuretikus hatása is van, a klinikai vizsgálatok alapján jótékony hatásukat elsősorban a kardiovaszkuláris morbiditás és mortalitás csökkentése révén fejtik ki (celluláris, baroreceptor, antifibrotikus hatások). Az MRA-k minden olyan tünetekkel járó (NYHA II-IV) szívelégségben szenvedő betegnek indokoltak, akinek az ejekciós frakciója 35% alatt van, és ACEgátló valamint béta blokkoló kezelésben már részesülnek. Ezen esetekben alkalmazva tovább csökkentik a szívelégtelenség miatti hospitalizációt, és növelik a túlélést is (I. A szintű evidencia). A spironolactone és az eplerenone a többi RAAS-gátlóhoz hasonlóan szintén hiperkalémiát és vesefunkció romlást okozhat, mely típusosan idősebb betegeknél jellemzőbb. A spironolactone antiandrogén és progeszteronszerű hatásai révén a férfiak 1-10%-ban emlőduzzanatot (ginekomasztia) és nőknél menstruációs zavarokat idézhet elő. Az eplerenone-nak magasabb a szelektivitása a mineralokortikoid receptorokra, mint a szteroid receptorokra, így a fent említett antiandrogén hatásokkal alig kell számolni. A nagy klinikai vizsgálatokban mindössze egy renin inhibitort (alliskiren) vizsgáltak. Az ajánlások alapján jelenleg nem jön szóba a fent említett RAAS-gátlók alternatívájaként renin inhibitor használata, használatuk kerülendő. 7.1.2.1.2. Béta adrenerg receptor blokkolók (béta blokkolók) A béta blokkoló terápiának számos kedvező hatása ismert szisztolés típusú szívelégtelenségben. A béta blokkolók gátolják, kivédik a tartósan aktiválódott szimpatikus idegrendszer káros hatásait, mivel számos adrenerg receptor kompetitív antagonistái. Tartós használatuk pozitívan befolyásolja a bal kamrai remodellinget és a bal kamra funkciót (EF javul). Emellett csökkentik a szívfrekvenciát és a vérnyomást, növelik a diasztolés telődési időt (koronária vérellátás és oxigenizáció javul), antiaritmiás és antiiszkémiás hatásuk van, végül, de nem utolsó sorban pedig a juxtaglomeruláris apparátis szintjén hatékony RAAS-gátlók is. Nagy klinikai vizsgálatok három béta blokkolónál igazoltak hatékony mortalitás csökkentő hatást krónikus szívelégtelenségben. A bisoprolol és a tartós hatású metoprolol-szukcinát kardioszelektívek, hatásukat nagyrészt csak a béta-1 receptorokon fejtik ki, míg a carvedilol nem-szelektív béta blokkoló, ezen felül alfa-receptor gátló és antioxidáns hatása is van. ACE-gátlóval együtt alkalmazva a béta blokkolók gátolják a remodelling folyamatát, enyhítik a betegek tüneteit, csökkentik a hospitalizációt és növelik a túlélést. A béta blokkoló szedése minden tünetekkel járó (NYHA II-IV), 44

szívelégtelenségben szenvedő betegnek indokolt, akinek az ejekciós frakciója 40% alatt van. Vizsgálatok igazolták, hogy a béta blokkolók csökkentik a mortalitást (relatív rizikó csökkenés: 34%), a szívelégtelenség miatt hospitalizációt (28-36%) és javítják az életminőséget a kezelés kezdetétől számított 1 éven belül. Az ACE-gátlókhoz hasonlóan a kezelést a lehető legkorábban meg kell kezdeni a diagnózis felállítását követően. A terápiát kis dózisú béta blokkoló bevezetésével kell megkezdeni, és amennyiben a beteg jól tolerálja a kezelést, lassan meg kell kezdeni a gyógyszert feltitrálását. A dózist általában 2 hetente növeljük, amíg a céldózist, tehát a klinikai vizsgálatok alapján javasolt maximális dózist el nem érjük. A lassú titrálás oka, hogy a kezelés kezdetén a túl magas kezdődózis, vagy a hirtelen dózisemelés miatt a béta blokkolók átmenetileg fokozhatják a szívelégtelenség tüneteit (folyadék retenció, negatív inotróp hatás). A béta blokkoló terápia mellékhatásai között a bradikardiát, az ingerületvezetési zavarokat (pl. AV-blokk), a bronhokonstrikciót (ritka mellékhatás), a hipotenziót, az erektilis diszfunkciót és a veseelégtelenséget kell megemlíteni. A kezelés gyakori velejárójának tekinthető a fáradékonyság és a gyengeség. 7.1.2.1.3. Szisztolés típusú szívelégtelenségben alkalmazható egyéb hatóanyagok Az ivabradine egy olyan szer, mely a szinusz csomóban működő If csatornák szelektív gátlásán keresztül fejti ki a hatását. Az ivabradine egyetlen ismert farmakológia hatása, hogy szinusz ritmus esetén csökkenti a szívfrekvenciát (ezen hatása csak szinusz csomó ingerképzés esetén érvényesül). Az ivabradine alkalmazása mellett igazoltan csökken a szívelégtelenség miatti hospitalizáció. Olyan szinusz ritmusban lévő betegeknél alkalmazható, akiknél az EF ≤35%, a szívfrekvencia ≥70/perc, és perzisztáló tüneteket mutatnak (NYHA II-IV) feltitrált béta blokkoló (maximálisan tolerált adag), ACEgátló (vagy ARB) és MRA mellett. Béta blokkolókkal szembeni kontraindikáció esetén a fenti feltételekkel szintén alkalmazható. A szívglikozidok (digoxin vagy digitoxin) gátolják a szívizomsejtekben a Na+-K+-ATP-áz működését, mely révén fokozódik az intracelluláris Na+ szint, majd másodlagosan az intracelluláris Ca2+ szint is növekszik, ami fokozott kontraktilitást eredményez. A fentiek mellett a szívglikozidok fokozzák a vagus afferens ágainak aktivitást (paraszimpatikus hatás), mely ellensúlyozza a szimpatikus idegrendszer fokozott aktivitását (negatív kronotrópia). A digoxin indikációs terrülete jelentősen lecsökkent, lényegében egyetlen indikációja maradt; a tünetekkel járó szívelégtelenség (NHYA II-IV) és pitvarfibrilláció együttes fennállása esetén a digoxin jótékony hatását a szívfrekvencia csökkentése (frekvenciakontroll) révén éri el, bár e téren sem elsővonalbeli szer (béta blokkoló ineffektivitása esetén alkalmazható). Igazolták, hogy 45% alatti ejekciós frakciójú szívelégtelen betegeknél a digoxin csökkenti a hospitalizációs rátát, azonban a mortalitást nem befolyásolja. A digoxin használata lehetőség szerint kerülendő azon szívelégtelen betegeknél, akik már béta blokkoló kezelésben részesülnek. Emellett kevés evidencia szól szinusz ritmusban történő alkalmazásuk mellett. Legfontosabb mellékhatásuk, hogy fokozzák a pitvari és a kamrai aritmiák veszélyét, valamint hipokalémiát és ingerületvezetési zavarokat okozhatnak (főként idősekben). 7.1.2.2. Egyéb, ritkán alkalmazott farmakológiai lehetőségek A hidralazin és az izoszorbid-dinitrát (H-ISDN) kombináció terápia refrakter esetekben, vagy ACE-gátló (és ARB) intolarencia esetén jön szóba alternatívaként tünetekkel járó (NYHA II-IV), EF <45% szívelégtelen betegeknél. A kombináció e betegcsoportban csökkenti a hospitalizációs rátát és csökkenti a halálozást. Az omega-3 többszörösen telítetlen zsírsavaknak (n-3 PUFA) kedvező hatásuk van a gyulladásos folyamatokra, a vérlemezke aggregációra, a vérnyomásra, a szívfrekvenciára és a bal kamra funkcióra. A GISSI-HF vizsgálatban az omega-3 zsírsavak tartós alkalmazása csökkentette a betegek mortalitását. Új, bíztató terápiás lehetőségnek igérkezik az angiotenzin receptor antagonista-neprilizin inhibitor (ARNI) kezelés alkalmazása. 45

7.1.2.3. A folyadékháztartás kezelése: diuretikus terápia Számos esetben a betegség klinikai manifesztációjáért a fokozott só és víz reabszorbció felelős, mely a szervezet által kezelhetetlen volumen expanziójához vezet az intravazális és az extracelluláris (intersticiális) térben egyaránt. Bár a szívglikozidok és az ACE-gátlók is fokozzák a vese Na+ kiválasztását, a szívelégtelen betegek csak kis százaléka tudja folyadékháztartását egyensúlyban tartani diuretikumok nélkül. Szemben számos korábban említett hatóanyaggal, a diuretikumok hatását a morbiditásra és mortalitásra ez idáig még nem vizsgálták szívelégtelenségben. A diuretikumok csökentik a betegek ödémáit, nehézlégzését, ezért függetlenül az ejekciós frakciótól, minden pangásos tünetet és fizikális jelet mutató betegnek ajánlottak. A diuretikumok osztályozása szívelégtelenségben: (1) kaccs-diuretikumok (pl. furosemid, torasemid) (2) tiazidok (pl. hidroklorotiazid) és tiazid-szerű diuretikumok (pl. indapamid) (3) kálium-spóroló diuretikumok (MRA, amilorid, triamteren) Szívelégtelen betegek kezelése során, különösen közepes és súlyos tünetek fennállása esetén, kacs-diuretikumok alkalmazása javasolt. A diuretikus kezelés célja az euvolémia elérése (a beteg „száraz” súlyának elérése) a lehető legkisebb hatékony dózis alkalmazásával. A diuretikumokat kis dózissal kezdjük, majd a folyadékstátusz (tünetek és fizikális eltérések) változásának függvényében dózisuk feltitrálható. Normál vesefunkciójú, szisztolés típusú szívelégtelenségben a furosemid típusos kezdő dózisa 20-40 mg, bár sokszor 80-160 mg is indokolt az optimális hatás eléréséhez. Rendkívül fontos a megfelelően megválasztott dózis alkalmazása a megfelelő terápiás válasz érdekében. Amennyiben sikerül megfelelő diurézist elérni, fontos a beteg „száraz” súlyának rögzítése, valamint a továbbiakban rendszeres, napi súlymérés elvégzése a reggeli órákban a folyadékegyensúly változásának követése érdekében. A kacs-diuretikumok rövidebb, de intenzívebb diurézist indukálnak, míg a tiazidok hatása elnyújtottabb, de kevésbé effektív. Emellett a tiazidok hatékonysága tovább romlik beszűkült vesefunkció esetén. Bár szívelégtelenségben a kacs-diuretikumok preferáltak a tiazidokkal szemben, együttes adásuk szinergista (egymás hatását potencírozzák) hatással jár, rezisztens ödéma esetén kombinációban adva jó eredmények érhetőek el. A diuretikumok intravénás alkalmazása főként a pangás akut mérséklésében és jobbszívfél elégtelenséggel járó felszívódási zavar esetén indokolt. Amennyiben a betegeknek pangásos tünetei vannak, úgy az ACE-gátló (vagy ARB), béta blokkoló és MRA kezelés mellé diuretikum adása is indokolttá válik. A diuretikumok fő mellékhatásai között az elektrolit háztartás befolyásolása (pl. hipokalémia, hiponatrémia), a kedvezőtlen metabolikus hatások (pl. hidroklorotiazid), a volumen depléció (exiccatio) és a vesefunkció romlása található meg. A kontroll vizsgálatok során diuretikus terápia mellett ellenőrizni kell a vesefunkciót, a szérum elektrolitokat és az aktuális klinikai állapot alapján módosítni, lehetőleg minimalizálni kell a diuretikus kezelést. 7.1.2.4. Szisztolés típusú szívelégtelenségben (NYHA II-IV) kedvezőtlen hatású gyógyszerek és gyógyszerkombinációk A legtöbb kálcium csatorna blokkoló gyógyszer (az amlodipine, a felodipine és a lercanidipine kivételével) a negatív inotróp hatás miatt kerülendő, mivel alkalmazásuk a szívelégtelenség rosszabbodását vonhatja maga után. Az NSAID-ok és a COX-2 inhibitorok alkalmazása lehetőség szerint szintén kerülendő, mivel só és folyadék retenciót idéznek elő a vesében, ezáltal rontják a tüneteket. Végül fontos kiemelni, hogy az ARB-k, az ACE-gátlók és az MRA-k együttes adása (ún. hármas RAAS-gátlás) tiltott szívelégtelenségben, mivel jelentősen fokozzák a veseelégtelenség és a hiperkalémia kialakulását.

46

4. ábra: a szisztolés típusú szívelégtelenség terápiás algoritmusa (NYHA II-IV esetén) 7.2. A megtartott ejekciós frakcióval járó szívelégtelenség (diasztolés szívelégtelenség, HFpEF) kezelése A megtartott ejekciós frakcióval járó szívelégtelenség egy komplex klinikai szindróma, melyben a normális vagy közel normális ejekciós frakció mellett szívelégtelenség tünetei és fizikális jelei jelentkeznek. Az utóbbi időkben a betegséggel kapcsolatban részletesebb diagnosztikai kritériumok fogalmazódtak meg. A tünetek és fizikális eltérések mellé objektíven kell igazolni a disztolés diszfunkciót, az emelkedett bal kamra töltőnyomást, a struktúrális szívbetegség jelenlétét, valamint az emelkedett nátriuretikus peptid szintet. Etiológiájában számos kardiális betegség szerepet játszhat, de extrakardiális betegségek, komorbiditások, mint például hipertónia, diabétesz mellitusz, vese- és tüdőbetegségek, pitvarfibrilláció, anémia, vagy obezitás mind hozzájárulhatnak a HFpEF kialakulásához. Endotél diszfunkcióval és szabadgyök képződéssel járó krónikus gyulladásos folyamatok a szív strukturális és funkcionális károsítása révén járulhatnak hozzá a HFpEF kialakulásához. Szemben a HFrEF kezelésével, pontos gyógyszeres terápiás javaslatok, evidenciák nem állnak rendelkezésre HFpEF esetén. A jelenlegi kezelési stratégia többnyire a patofiziológián és a HFrEF-ben használt szerek, stratégiák extrapolációján alapul. A gyógyszeres kezelés valójában empirikus adatok alapján történik, célunk a megfelelő vérnyomás és szívfrekvencia kontrollja, a bal kamrai telődés normalizálása, a pitvari kontrakció 47

fenntartása és a pangásos tünetek enyhítése. Diasztolés szívelégtelenségben is felhasználható az ACE-gátlók és ARB-k kedvező hatása, főként hipertóniával való együttes fennállás esetén. A béta blokkolókkal csökkentjük a szívfrekvenciát, ezáltal megnyújtjuk a diasztolés telődési időt. A diuretikumok kontrollálják a só és víz retenciót, és a HFrEF-hez hasonlóan csökkentik a pangásos tüneteket és az ödémát. A komorbiditások, mint a hipertónia és az iszkémiás szívbetegség adekvát kezelése legalább olyan fontos része a stratégiának, mint a megfelelő frekvenciakontroll pitvarfibrilláció esetén. A kálcium csatorna blokkolók kivételével a HFrEF-ben kerülendő szerek a HFpEF-re is vonatkoznak.

5. ábra: a megtartott ejekciós frakcióval járó szívelégtelenség heterogenitása 7.3. Nem gyógyszeres (eszközös, sebészi) terápiák szívelégtelenségben 7.3.1. Implantálható kardioverter defibrillátor (ICD) A szívelégtelenség miatti halálozás mintegy fele (különösen súlyosabb tünetek fennállása esetén) hirtelen, váratlanul következik be, melynek hátterében a legtöbb esetben malignus kamrai ritmuszavar áll. A hirtelen szívhalál megelőzése ezért elsődleges célunk kell, hogy legyen szívelégtelenség esetén. Bár a szívelégtelenség optimális gyógyszeres kezelése mellett igazoltan csökken a hirtelen szívhalál kockázata, de a reziduális rizikó továbbra is magas marad, az alkalmazható antiaritmiás gyógyszerek pedig nem befolyásolják érdemben a mortalitást, sőt esetenként fokozzák is. Primer prevencióban javasolt az ICD beültetése a hirtelen szívhalál rizikócsökkentésére tünetekkel járó szívelégtelenség esetén (NYHA II-III), illetve miokardiális infarktus után legalább 40 nappal, ha legalább 3 hónapos optimális gyógyszeres kezelés ellenére is alacsony ejekciós frakció mérhető (EF ≤35%), és a várható túlélés jó funkcionális stádiumban 1 évnél hosszabb. A szekunder prevenció eszközeként az ICD csökkenti a mortalitást a korábban hirtelen szívhalálon átesett és a tartós, tünetekkel járó (hemodinamikai instabilitás), rekurráló kamrai ritmuszavarban szenvedő betegek esetén. Tehát az ICD beültetése az ejekciós frakciótól függetlenül javasolt a hirtelen szívhalál rizikócsökkentésére a hemodinamikai instabilitással járó kamrai aritmiák esetén, ha a beteg várható túlélése jó funkcionális állapotban 1 évnél hosszabb.

48

7.3.2. Reszinkronizációs terápia (CRT) Krónikus szívelégtelenség fennállása esetén számos ingerületvezetési zavarral találkozhatunk. Ezek közül a kamrai vezetési zavarok, mint például a szárblokkok (típusosan a bal Tawara-szár-blokk), a kamrai kontrakció időbeli (a jobb és a bal kamra nem pontosan egyszerre kontrahál) és minőségi változását idézik elő, amely kedvezőtlenül befolyásolja az addig is sérült kamrai mechanikát, kontraktilitást (remodelling). A megváltozott kamrai vezetés hatására szuboptimálissá válik a kamrai telődés, csökken a bal kamra kontraktilitása, megnyúlik a mitrális regurgitáció ideje, szeptálisan paradox falmozgászavar alakul ki. Összefoglalva, a megváltozott kamrai vezetés miatt mechanikai változások jönnek létre, amik kamrai disszinkróniához vezetnek. A kamrai disszinkrónia ma már megszüntethető a jobb és a bal kamrába vezetett elektródák általi ingerléssel. Ezt a pacemaker terápiát kardiális reszinkronizációs terápiának nevezzük (CRT). A CRT-P (kétkamrai pacemaker), illetve a CRT-D (CRT+ICD) NYHA II-IV funkcionális stádiumú betegeknél abban az esetben ajánlott: (1) ha az alapritmus szinusz ritmus vagy pitvarfibrilláció, (2) ha a beteg EKG-ján bal Tawara-szár-blokk (BTSZB) képe látható (a QRS szélessége ≥120 ms ideálisan ≥150 ms), vagy pedig nem jellegzetes QRS morfológia észlelhető (a QRS szélessége ≥150 ms), (3) ha a kontrollálhatatlan szívfrekvencia miatt (pl. pitvarfibrillációban) a betegnél AV-csomó ablációt tervezünk, (4) ha az EF ≤35% (NYHA II stádium esetén EF ≤30%), (5) ha a várható túlélés jó funkcionális stádiumban 1 évnél hosszabb. A fenti esetekben történő alkalmazása esetén a CRT kezelés csökkenti a szívelégtelenség miatti hospitalizációt és a mortalitást, reverz remodellinget eredményez. 7.3.3. Sebészi terápia A szívelégtelenség sebészi terápiája a koronáriák revaszkularizációjából, a bal kamrai aneurizma zárásából, a billentyűsebészetből, a kamrai „assist device” implantációból (LVAD, RVAD, BIVAD) és a szívtranszplantációból tevődik össze.

7.4. Az akut szívelégtelenség összefoglaló kezelése Bár a krónikus szívelégtelenség kezeléséhez hasonló evidenciákon alapuló stratégia még nem áll rendelkezésre akut szívelégtelenség esetén, de a bázisterápiát az oxigén kezelés (ha az oxigén szaturáció <90%), a diuretikumok és a vazodilatátorok képezik. Az opiátok és a pozitív inotróp szerek használata már jóval szűkebb, a keringéstámogató eszközöket pedig kifejezetten ritkán indokolt alkalmazni. Amennyiben szükséges, a legtöbb helyen non-invazív ventilláció (NIV) is könnyen alkalmazható, de gépi lélegeztetést csak a betegek kis hányada igényel. A betegek jelentős részénel a tüdőödéma okozta diszpnoe parenterális diuretikum alkalmazása mellett könnyen javítható (vízhajtó és közvetlen vénatágító hatás). Tüdőödéma esetén az ópiátok (pl. morfin) használata csökkenti a beteg szorongását, enyhíti a nehézlégzést, csökkenti a szív előterhelését (preload) és szimpatolítikus hatással is bír. A vazodilatárok (pl. nitrátok) enyhítik az előés az utóterhelést (csökkentik a vérnyomást), ezáltal növelik a verővolument. A pozitív inotrópok alkalmazása, például a dobutamin és a levosimendan használata, csak súlyosan csökkent (vitális szervek hipoperfúziója) verővolumen esetén indokolt. A vérnyomás, a szívritmus, a szívfrekvencia, az oxigén szaturáció (pulzoximéter) és a diurézis monitorozása a beteg stabilizálódásáig mindenképpen indokolt.

49

8. Tesztkérdések 1. A szívelégtelenség gyakorisága: A. 1-2% és csökkenő tendenciát mutat B. 4-5% és növekvő tendenciát mutat C. 1-2% és növekvő tendenciát mutat D. 4-5% és csökkenő tendenciát mutat 2.

A „New York Heart Association” (NYHA) IV. funkcionális osztályba sorolt betegek jellemzői: A. a mindennapi fizikai aktivitás során panaszok jelentkeznek B. csak intravénás inotróp kezelés mellett lehet a beteg állapotát stabilizálni C. bármilyen fizikai aktivitásra és már nyugalomban is tünetek jelentkeznek D. béta blokkoló és ACE-gátló kezelés nem alkalmazható ebben az esetben

3.

A szívelégtelen beteg vázizomzatának jellemzői: A. a vázizomzat struktúrális megváltozása és a IIb típusú rostok arányának növekedése B. biokémiai változások C. ergoreflex változások D. mindegyik igaz

4.

A hamis állítás: A. a BNP főleg a jobb kamrából szabadul fel csökkent töltőnyomás esetén B. az ARB-k (angiotenzin receptor blokkolók) az AT-II receptor AT1 altípusára hatnak C. szívelégtelenségben általános a béta receptorok down-regulációja D. a túlzott diuretikus terápia fokozza a szimpatikus idegrendszer aktivációját

5.

A brain natriuretikus peptid (BNP) elsősorban az agyból szekretálódik szívelégtelenség során, ezért fontos jelentősége van a szívelégtelenség diagnosztikájában: A. igaz-igaz B. hamis-hamis C. igaz-hamis D. hamis-igaz

6.

A helyes állítás: A. a szívelégtelenség kialakulása során a RAAS rendszer aktiválódásának döntő szerepe van B. szívelégtelenség során a béta receptorok száma emelkedik (up-reguláció) C. a szimpatikus idegrendszer aktiválódása csak a végstádiumban alakul ki D. mindegyik igaz

7.

A szívelégtelenség terápiájában a következő megállapítás igaz: A. a digitalis kezelés a szívelégtelenség minden stádiumában ajánlott B. az ACE-gátlás kontraindikáció hiányában kötelező C. a béta blokkolók negatív inotróp hatásuk miatt magas dózisban kontraindikáltak D. a kálcium csatorna blokkolók elengedhetetlenek a szívelégtelenség kezelésében

8.

A helyes állítás: A. a digitalis kezelés növeli a betegek túlélési esélyeit, csökenti a tüneteket B. az ACE-gátló kezelés a tüneteket javítja, a túlélésre semleges hatással van C. a béta blokkoló kezelés javítja a betegek túlélését D. az aldosteron-antagonista (MRA) kezelés csak súlyos, NYHA IV-es betegeknek adható 50

9.

A diasztolés szívelégtelenségre vonatkozó helyes állítás: A. diasztolés szívelégtelenség (HFpEF) gyakori, a szívelégtelen betegek 10-20%-ában észleljük B. jellegzetes idős, diabéteszes, obéz, hipertóniás nőkben C. egyértelmű evidenciák állnak rendelkezésünkre a kezelés megválasztása során D. mindegyik igaz

10. A tallium reinjekciós szcintigráfia fő alkalmazási területe a szívelégtelenség diagnosztikájában: A. az életképes (hibernált) miokardium elkülönítése a nekrózistól B. korábbi miokardiális infarktus kimutatása C. koronária kálcium-score meghatározása D. balkamra szisztolés funkció meghatározása 11. A terápiás útmutatók (guideline-ok) „I. A” típusú ajánlásának jelentése: A. a beavatkozás nem indokolt, veszélyes B. egyértelműen indikált beavatkozás/kezelés, melyet több véletlen besorolásos (randomizált), nagy betegszámú klinikai vizsgálat támaszt alá C. chinidin vagy más I/A típusú antiaritmiás kezelés szükséges D. szakértői konszenzus alapján a beavatkozás/kezelés indikált 12. A szívelégtelenség diagnosztikájában/prognosztikájában alkalmazható biomarkerek: A. nátrium, CN, creatinin B. troponin, CK C. galectin-3, BNP, NT-ProBNP D. vércukor, LDL-koleszterin, CRP 13. Szívelégtelen betegek kezeléséhez elengedhetetlen: A. évenként beadott influenza elleni védőoltás B. pneumovax vakcináció C. rendszeres ambuláns szívelégtelenség gondozás D. mindegyik helyes 14. Szívelégtelen betegek számára ajánlott napi sófogyasztás mértéke: A. 3 g B. több, mint 2 g C. kevesebb, mint 2 g D. 0,5 g 15. Súlyos szívelégtelenek számára adható fájdalomcsillapító gyógyszer: A. aspirin B. acetaminophen C. NSAID D. morphin 16. Milyen gyakran javasolható testmozgás szívelégtelen betegeknek? A. minden héten B. minden nap C. a szívelégtelen betegeknek nem javasolt testmozgás D. hetente 2 alkalommal

51

17. Milyen esetben kell a szívelégtelen betegnek soron kívül konzultálnia gondozó orvosával? A. 2-3 kg testsúlynövekedés 1-2 nap alatt B. fokozódó lábdagadás C. fokozódó fulladás D. mindegyik esetben 18. A testsúlymérés időpontja: A. lefekvés előtt B. minden reggel felébredés után C. ebéd után D. a nap bármely szakában 19. A testsúlymérés gyakorisága: A. minden nap B. hetente egyszer C. havonta egyszer D. amikor megdagad a lába 20. Mire gondolunk, ha a szívelégtelen beteg testsúlya 2-3 kg-ot növekedik néhány nap alatt? A. túl sokat evett, meghízott B. volumenretenciója alakult ki C. több folyadékfogyasztásra van szüksége D. több fizikai tevékenységet kell végeznie 21. Melyik kálcium antagonista nem adható csökkent EF-vel járó szívelégtelenségben (HFrEF)? A. amlodipine B. verapamil C. levosimendan D. bisoprolol 22. Reszinkronizációs kezelés (CRT) indokolt: A. minden EF <35% szívelégtelen beteg esetén B. jobb Tawara szár blokk esetén C. bal Tawara szár blokk esetén minden esetben D. szinusz ritmus, széles QRS (≥120 ms), LBBB és EF ≤35% 23. Ismert szívelégtelen betegben iszkémia kivizsgálásakor fontos meghatározni: A. iszkémia lokalizációját B. iszkémia kiterjedtségét C. nekrotikus vagy hibernált miokardium jelenlétét D. mindegyiket 24. A krónikus szisztolés szívelégtelenség kezelésének első vonalbeli gyógyszerei: A. diuretikumok + ACE-gátlók + béta receptor blokkolók B. digtalis + béta receptor blokkolók + mineralokortikoid receptor blokkolók C. béta receptor blokkolók + ACE-gátlók + mineralokortikoid receptor blokkolók D. digitalis + diuretikum + ACE-gátlók

52

25. ACE-gátló és béta receptor blokkoló céldózist elérő betegek aránya az ambuláns szisztolés szívelégtelenségben szenvedő betegcsoportban: A. 50% felett B. 30% alatt C. 30% felett D. 20% alatt 26. Kontraindikált gyógyszerkombináció szívelégtelenségben: A. béta receptor blokkoló + ACE-gátló + mineralokortikoid receptor antagonista B. angiotenzin receptor blokkoló + ACE-gátló + mineralokortikoid receptor antagonista C. béta receptor blokkoló + ACE-gátló + ivabradine D. béta blokkoló + ACE-gátló + digoxin 27. A béta blokkolók alkalmazásának javallata COPD és szívelégtelenség együttes előfordulása esetén: A: nem javasoltak B. korlátozás nélkül adhatók C. béta-1 szelektív blokkolók javasoltak D. a nem szelektív, kombinált hatású szerek javasoltak 28. Melyik állítás hamis? A diuretikum rezisztencia… A. …gyakori, főleg közepes és súlyos szívelégtelenség esetén fordul elő B. …rosszabbodását okozhatják az NSAID-ok, amik a prostaglandin szintézis gátlásán át csökkentik a vese perfúzióját, ezáltal gátolják a diuretikumok hatását C. …ha a szokásos dózisú vízhajtó terápia mellett az extracelluláris tér hiperhidrációja nem csökken D. …nagyon ritka, csak szívelégtelenség és veseelégtelenség együttes megjelenésekor észlelhető 29. A szívizom összehúzódásainak ereje fokozható: A. a szívizomsejtek intracelluláris Ca2+ koncentrációjának csökkentésével B. a szívizomsejtek béta adrenerg szignalizációs rendszerének aktiválásával C. a plazma K+ koncentrációjának növelésével D. a szívizomsejtek intracelluláris anorganikus foszfát koncentrációjának növelésével 30. 64 éves szisztolés szívelégtelen nőbeteg, EF: 30%, NYHA II stádiumban. Gyógyszeres kezelése: enalapril 2x20 mg, bisoprolol 10 mg, eplerenone 50 mg és furosemid 40 mg három hónapja stabil dózisban. EKG-n szinusz ritmus, BTSZB, QRS 150 msec, FR: 78/min. Nincs volumen retenciója, NTproBNP szint 2000 pg/ml. Mi legyen a következő terápiás lépés? A. a furosemide dózisát növelni kell B. ICD beültetése C. CRT-D beültetése D. ivabradine kezelést kell indítani a szívfrekvencia további csökkentésére 31. Mi az, ami nem az együttműködő szívelégtelen beteg feladata? A. túlzott folyadékfogyasztástól való tartózkodás B. saját gyógyszereinek feltitrálása C. személyre szabott testmozgás végzése D. az alkalmazott gyógyszerek hatásairól, mellékhatásairól, dózisáról való tájékozódás

53

9. Jó válaszok 1. C 2. C 3. D 4. A 5. D 6. A 7. B 8. C 9. B 10. A 11. B 12. C 13. D 14. C 15. B 16. B 17. D 18. B 19. A 20. B 21. B 22. D 23. D 24. C 25. B 26. B 27. C 28. D 29. B 30. D 31. B

54

10. Irodalomjegyzék [1]

[2] [3] [4] [5] [6] [7] [8]

[9] [10] [11] [12] [13]

[14]

[15] [16] [17]

[18]

[19] [20] [21] [22] [23] [24]

[25]

McMurray JVJJ, Adamopoulos S, Anker SD, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2012; 33: 1787-1847. Chronic heart failure: national clinical guideline for diagnosis and management in primary and secondary care: partial update. Nat Clin Guideline Centre 2010; 19-24. Braunwald E, Bonow R, Mann DL, et al. Braunwald’s heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. Ninth edition. Elservier Saunders, Philapelphia 2012; 520. ISBN: 978-0-8089-2436-4. Khot UN, Jia G, Moliterno DJ, et al. Prognostic importance of physical examination for heart failure in non-STelevation acute coronary syndromes: the enduring value of Killip classification. JAMA 2003; 290: 2174-2181. Mosterd A, Hoes AW. Clinical epidemiology of heart failure. Heart 2007; 93: 1137-1146. Upadhya B, Taffet GE, Cheng CP, et al. Heart failure with preserved ejection fraction in the elderly: scope of the problem. J Mol Cell Cardiol 2015; 83: 73-87. Braunwald E, Bonow R, Mann DL, et al. Braunwald’s heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. Ninth edition. Elservier Saunders, Philapelphia 2012; 557. ISBN: 978-0-8089-2436-4. Ackerman MJ, Priori SG, Willems S, et al. HRS/EHRA expert consensus statement on the state of genetic testing for the channelopathies and cardiomyopathies: this document was developed as a partnership between the Heart Rhythm Society (HRS) and the European Heart Rhythm Association (EHRA). Heart Rhythm 2011; 8: 13081339. Braunwald E, Bonow R, Mann DL, et al. Braunwald’s heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. Ninth edition. Elservier Saunders, Philapelphia 2012; 544. ISBN: 978-0-8089-2436-4. Nohria A, Cusco JA, Creager MA. Neurohormonal, renal and vascular adjustments in heart failure. Atlas of Heart Failure. Fourth edition. Current Medicine, Philadelphia, 2005; 106. Stewart S, Ekman I, Ekman T, et al. Population impact of heart failure and the most common forms of cancer: a study of 1 162 309 hospital cases in Sweden (1988 to 2004). Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010; 3: 573-580. Leier CV, Chatterjee K. The physical examination in heart failure. Part I-II. Congest Heart Fail 2007; 13: 41-47 and 99-104. Ewald B, Ewald D, Thakkinstian A, et al. Meta-analysis of B type natriuretic peptide and N-terminal pro B natriuretic peptide in the diagnosis of clinical heart failure and population screening for left ventricular systolic dysfunction. Intern Med J 2008; 38: 101-113. Sicari R, Nihoyannopoulos P, Evangelista A, et al. Stress echocardiography expert consensus statement: European Association of Echocardiography (EAE) (a registered branch of the ESC). Eur J Echocardiogr 2008; 9: 415-437. Raman SV, Simonetti OP. The CMR examination in heart failure. Heart Fail Clin 2009; 5: 283-300. Braunwald E, Bonow R, Mann DL, et al. Braunwald’s heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. Ninth edition. Elservier Saunders, Philapelphia 2012; 550-551. ISBN: 978-0-8089-2436-4. McMurray J, Cohen-Solal A, Dietz R, et al. Practical recommendations for the use of ACE inhibitors, betablockers, aldosterone antagonists and angiotensin receptor blockers in heart failure: putting guidelines into practice. Eur J Heart Fail 2005; 7: 710-721. Granger CB, McMurray JJ, Yusuf S, et al; CHARM Investigators and Committees. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced left ventricular systolic function intolerant to angiotensinconverting-enzyme inhibitors: The CHARM-Alternative trial. Lancet 2003; 362: 772-776. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 1999; 341: 709-717. Braunwald E, Bonow R, Mann DL, et al. Braunwald’s heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. Ninth edition. Elservier Saunders, Philapelphia 2012; 574-577. ISBN: 978-0-8089-2436-4. Swedberg K, Komajda M, Bohm M, et al. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled study. Lancet 2010; 376: 875-885. The Digitalis Investigation Group. The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure. N Engl J Med 1997; 336: 525-533. Braunwald E, Bonow R, Mann DL, et al. Braunwald’s heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. Ninth edition. Elservier Saunders, Philapelphia, 2012; 565-567. ISBN: 978-0-8089-2436-4. Goldstein RE, Boccuzzi SJ, Cruess D, et al. Diltiazem increases late-onset congestive heart failure in postinfarction patients with early reduction in ejection fraction. The Adverse Experience Committee; and the Multicenter Diltiazem Postinfarction Research Group. Circ 1991; 83: 52-60. Mamdani M, Juurlink DN, Lee DS, et al. Cyclo-oxygenase-2 inhibitors versus non-selective nonsteroidal antiinflammatory drugs and congestive heart failure outcomes in elderly patients: a population-based cohort study. Lancet 2004; 363: 1751-1756.

55

[26] Czuriga I, Borbely A, Czuriga D, et al. Heart failure with preserved ejection fraction (diastolic heart failure). Orv Hetil 2012; 153: 2030-2040. [27] Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death - executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. Eur Heart J 2006; 27: 2099-2140. [28] Braunwald E, Bonow R, Mann DL, et al. Braunwald’s heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. Ninth edition. Elservier Saunders, Philapelphia 2012; 592. ISBN: 978-0-8089-2436-4. [29] Brignole M, Auricchio A, Baron-Esquivias G, et al. 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. The Task Force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC). Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association (EHRA). Eur Heart J 2013; 34: 2281-2329.

56

III. Iszkémiás szívbetegség, stabil koszorúér-betegség, angina pektorisz Prof. Dr. Tóth Kálmán, Dr. Czopf László, Dr. Kenyeres Péter, Dr.Biró Katalin Pécsi Tudományegyetem, Klinikai Központ, I.sz. Belgyógyászati Klinika, Pécs

1. Bevezetés, epidemiológia A fejlett országokban a fertőző betegségek, az erőszakos és baleseti halálozás visszaszorulásával, a várható élettartam és az átlag életkor növekedésével a krónikus betegségek, és azok szövődményei kerültek előtérbe, mint haláloki tényezők. A halálesetek több mint feléért a kardiovaszkuláris betegségek a felelősek, ezen esetek 75%-a pedig az iszkémiás szívbetegséggel (ISZB) hozható összefüggésbe. Az ISZB a fejlett országokban vezető haláloknak számít, és epidemiológiai előrejelzések alapján a fejlődő országokban is az lesz. Földünkön 17 millió ember halt meg kardiovaszkuláris betegség miatt 2001-ben, 2020-ra ez a szám elérheti a 25 milliót. Az ISZB a morbiditási statisztikákban is az egyik legjelentősebb ok, a betegség és szövődményeinek kezelése óriási összegeket emészt fel, jelentős terheket ró emiatt a társadalomra. A stabil angina előfordulása az életkor előrehaladtával mindkét nemben fokozatosan nő: 45-64 éves korcsoportban ez 4-7%, 65-84 éveseknél már 10-14%. A középkorú betegek körében elsősorban a nőknél okoz panaszokat (a funkcionális anginák magasabb aránya miatt), míg az idősebb korosztályban a férfiak körében jelentősebb az előfordulási arány, és a szignifikáns koszorúérbetegség dominál. A betegség összhalálozása évi 1,2-2,4%. A betegség előfordulása, morbiditása és mortalitása régiónként jelentősen eltérő lehet a genetikai, életmódbeli és közegészségügyi sajátosságok miatt. Alacsonyabb a rizikó a Nyugat-európai, a mediterrán és skandináv térségben, míg Közép és Kelet-Európa (köztük Magyarország) kockázata magasabb. Európai átlagban a stabil angina prevalenciája 20000-40000/millió lakos.

2. Rizikófaktorok Az iszkémiás szívbetegség döntően ateroszklerotikus koszorúér-szűkület talaján jön létre. A betegség kialakulásában, progressziójában, a szövődmények kifejlődésében a következő tényezők szerepét azonosították (a legfontosabb, major rizikófaktoroknak a vastagon szedetteket tekintjük): (1) Nem befolyásolható faktorok: • magas életkor • férfi nem • genetika, családi halmozódás • korábbi ateroszklerotikus események (szívinfarktus, stroke, perifériás érbetegség) (2) Befolyásolható/részben befolyásolható faktorok: • dohányzás • hipertónia • diabétesz mellitusz • diszlipidémia (elsősorban a magas össz-, LDL- és alacsony HDL-koleszterin szint, kisebb súllyal a magas triglycerid szint) • obezitás és metabolikus szindróma • mozgásszegény életmód • stressz, depresszió 57

(3) A fenti klasszikus rizikófaktorokon kívül számos egyéb tényező jelentőségét is kimutatták: • kóros hemoreológiai paraméterek (hematokrit, plazma- és teljes vér viszkozitás, fibrinogén, fehérvérsejtszám) • hiperurikémia • hiperhomocisztinémia • fertőzések, krónikus gyulladás (emelkedett C reaktív protein) • mikroalbuminuria, csökkent GFR (krónikus vesebetegségek) • fokozott oxidatív stressz, légszennyezés • magas szívfrekvencia A SCORE rizikóbecslő táblázat a nem, életkor, dohányzás, vérnyomás és koleszterinszint alapján ad becslést a tíz éven belüli fatális kardiovaszkuláris események kockázatára. A táblázatot különböző rizikójú európai régiókra dolgozták ki, Magyarország a magas kockázatúak közé tartozik. Magas kockázatúnak minősül a beteg, ha: (1) korábban kardiovaszkuláris eseményen esett át (2) diabéteszes (II. típus, vagy I. típus mikro/makroalbuminuriával) (3) metabolikus szindrómás (4) SCORE táblázat szerinti rizikója ≥5%

1. ábra: kockázatbecslő tábla (SCORE)

3. Az angina pektorisz definíciója és patofiziológiája Az iszkémiás szívbetegség gyűjtőfogalom, azon betegségeket és klinikai állapotokat jelenti, melyben a miokardium oxigénkínálata elmarad az oxigénszükségletéhez képest, ennek következtében a miokardium aerob metabolizmusa az energetikailag kedvezőtlen anaerob irányba tolódik el. 3.1. Az iszkémia következményei Energia hiányában a normális miokardiális funkció egyes modalitásai károsodnak, ezek párhuzamosan, de eltérő súlyosságú energiahiány mellett jelentkeznek. Az alábbi tünetek egymást követő megjelenését nevezzük iszkémiás kaszkádnak: 58

(1) Az iszkémiás területről elfolyó vénás vérben megemelkedik az anaerob metabolizmust jelző laktát, valamint a Na+/K+ pumpa zavara miatt extracellulárisan rekedő káliumionok szintje. A változás a sinus coronarius-ból vett vérmintával igazolható, invazivitása miatt a gyakorlatban nem vizsgáljuk. (2) Az aktin-miozin kötések felbontása, az izomrelaxáció energiaigényes folyamat. Ennek zavara diasztolés diszfunkciót okoz, mely a legkorábbi, gyakorlatban detektálható jel. (3) A diasztolés funkciót követően a szisztolés funkció is károsodik, az érintett terület hipoakinezise, nagy kiterjedésű iszkémiánál az ejekciós frakció csökkenése látható. (4) Az aktív iontranszport zavara miatt megváltoznak a normális iongrádiensek, károsodik a repolarizáció, az ingerképzés és ingerületvezetés. Az EKG-n ST-T eltérések, QRS morfológiai változások, ritmuszavarok, blokkok jelentkezhetnek. (5) Az iszkémia általában az oxigenizáció csökkenésén kívül a véráramlás, és a kimosás csökkenését is jelenti. A felhalmozódó metabolitok az idegvégződések ingerlésével iszkémiás fájdalmat, angina pektoriszt váltanak ki. (6) Végül a metabolikus zavar legsúlyosabb formája, a sejtélettel már összeegyeztethetetlen, miokardiális nekrózis alakul ki. Nagy kiterjedésű, teljes falvastagságra kiterjedő nekrózis esetén előfordulhat a fal átszakadása is. Gyógyulás esetén kontrakcióra és elektromos működésre képtelen heg marad vissza, nyomásviszonyoknak engedő paradox mozgással, esetleg aneurizma képződéssel, patológiás Q hullámban megnyilvánuló elektromos ablakkal. Az ismétlődő, vagy krónikus iszkémiás inzultus adaptációs folyamatokat is elindít, melyek révén a sejtek egy későbbi iszkémiát már jobban tolerálnak (prekondícionálás). Tartósan rossz vérellátás esetén megerősödik a kollaterális érhálózat, más nagyerek felől is szerez vért az érintett terület. Ugyanakkor a degeneratív és a remodellációs folyamatok miatt az elektromos és mechanikus funkció károsodásai léphetnek fel. Az ingerképző és vezető rendszer degenerációja szinusz bradikardia, sick szinusz szindróma, AV blokkok, Tawara-szár és fascicularis blokkok és egyéb kamrai szintű vezetési zavarok megjelenését okozhatja. Kialakulhat ektópiás ingerképzés (SVES, VES jelenség) is. A hegszövetek és az eltérő vezetési sebességű rostok reentry típusú tahikardiák alapjául szolgálhatnak (kamrai tahikardia, kamrafibrilláció, pitvarfibrilláció). A mechanikus funkciózavar hipoakinezis formájában jelentkezik, mely a pumpafunkció csökkenését okozza, majd a kamrák hosszú távon dilatálnak. A dilatáció a billentyűk szekunder inszufficientiáját okozza, melyhez a papillaris izom diszfunkciója is hozzájárulhat. Akut, súlyos, de még időben oldódó iszkémia esetén miokardiális stunning (kábult miokardium) alakulhat ki. A miokardium elkerüli a nekrózist, de mechanikus funkciója súlyosan károsodik. Az állapot spontán reverzibilis, a kontraktilis funkció általában napok, hetek alatt helyreáll. Krónikus iszkémia esetén a szívizom mechanikus és gyakran elektromos funkciója is csökken, hibernálódik, de ugyanakkor életképes (viábilis) marad. Az iszkémia rendezésével (revaszkularizáció) a funkció javítható. 3.2. Az iszkémia oka Az iszkémiát az oxigénkínálat csökkenése, az oxigénkereslet növekedése, még gyakrabban a kettő együttes előfordulása okozza. 3.2.1. Az oxigénkínálat csökkenése 3.2.1.1. A koronáriák vérátáramlásának csökkenése (1) a koronária ellenállás fokozódik (akár az epikardiális nagyerek, akár a kiserek szintjén) • ateroszklerotikus szűkület miatt • vazospazmus miatt • trombus (átmeneti vagy tartós) kialakulása miatt • embolizáció miatt • a keringő vér viszkozitásának jelentős fokozódása miatt (pl. poliglobulia, paraproteinaemiák) 59

(2) a perctérfogat jelentősen csökken • ritmuszavarok esetén - kritikus bradikardia miatt - mechanikusan ineffektív tahikardia (kamrai tahikardia, kamrafibrilláció) miatt • vitiumok esetén - áramlást limitáló mitralis sztenózis, aorta sztenózis miatt - effektív, előremutató perctérfogatot csökkentő jelentős billentyű-elégtelenségek, baljobb shunt-ök miatt (3) a diasztolés keringés romlik - a bal kamra nutritív keringése főleg diasztoléban történik, szisztoléban a falfeszülés elszorítja az intramurális ereket • a diasztolés nyomás csökkenése esetén - bradikardia miatt - hipovolémia miatt - hipotenzio miatt - aorta inszufficiencia miatt • diasztolé idejének csökkenése esetén - tahikardiák - jelentős extraszisztólia 3.2.1.2. A keringő vér oxigéntartalma csökken (1) artériás hipoxia: tüdőödema, tüdőbetegségek (2) oxigénszállító kapacitás csökken: anémia (3) oxigénleadás károsodik: CO-mérgezés, alkalózis, methemoglobinémia 3.2.2. Az oxigénszükséglet növekedése (1) a perctérfogat növelése szükséges (fiziológiás szívfrekvencia- és vérnyomásemelkedés) • fizikai munkavégzés • láz • hipertireózis • anémia • terhesség • egyéb szimpatomimetikus hatások (pl. pszichés stressz, egyes drogok) (2) a szívfrekvencia emelkedik - a szisztolés idő (munkavégzés) nő, a diasztolés idő (pihenés) csökken: bármilyen tahikardia (3) a falfeszülés fokozódik • hipertónia • aorta sztenózis • kamradilatáció (Laplace törvénye alapján) (4) a bal kamra izomtömege nő • adaptív hipertrófia (pl. hipertónia) • hipertrófiás kardiomiopátia Az oxigénkínálatot limitáló tényezők között messze a leggyakoribb a koszorúerek ateroszklerotikus szűkülete. A szívizom oxigénextrakciója a vázizommal ellentétben alaphelyzetben is közel maximális. A fokozott oxigénigény így csak az arteriolák dilatációja révén, a koronária áramlás megnövelésével elégíthető ki. Egészségesekben ez akár ötszörösére is emelkedhet (koronária rezerv kapacitás). Ugyanakkor ateroszklerotikus szűkület mellett a rezerv kapacitás beszűkül, ezért kisebb terhelés, vagy egyéb inzultus hatására is iszkémia léphet fel. Az epikardiálisan futó nagyerektől a szubendokardiális terület fekszik a legmesszebb, ide jut el legkésőbb, a legkisebb maradék perfúziós nyomással a vér, és a miokardium összehúzódása itt szorítja el leghosszabban az áramlást. Iszkémia esetén tipikusan a szubendokardiális terület károsodik először. 60

Az ateroszklerotikus plakk megrepedhet, az endotél alatti szövetek pedig trombogén hatásúak. Kiterjedt trombocita aggregáció, trombus alakulhat ki, mely akár az ér teljes okklúzióját és megfelelő kollaterális keringés hiányában - a disztális területek súlyos, akut iszkémiáját okozhatja (lásd akut koronária szindróma). A helyi trombotikus-antitrombotikus egyensúlytól függ, hogy a trombus tartósan fennmarad-e, vagy idejében feloldódik. Az ateroszklerotikus szűkület fix ellenállást képez, melyet a disztális terület vazodilatációja nem tud kompenzálni. Ha a szomszédos ép területeken vazodilatáció lép fel (pl. mert igény szerint fokozzák az áramlásukat), a véráramlás a kisebb ellenállás felé tolódik el, tovább rontva a szűkült éren való áramlást (steal jelenség). Leggyakrabban a fenti okok kombinációja vezet iszkémiához. Néhány példa: (1) ateroszklerotikus szűkületet létrejövő plakkruptúra, következményes trombus képződéssel és komplett ér elzáródással és nekrózissal (STEMI) (2) ateroszklerotikus szűkület, mely fizikai aktivitás mellett anginát okoz (stabil angina pektorisz) (3) ateroszklerotikus koronáriaszűkület mellett pitvarfibrillációs tahiaritmia abszoluta lép fel, és napokon belül szívelégtelenséghez vezet (4) súlyos ateroszklerotikus koronáriaszűkület mellett pitvarfibrillációs tahiaritmia abszoluta lép fel, mely tüdőödémához és nekroenzimszint emelkedéshez vezet

4. A koronária rendszer anatómiája Az egyes koronária ágak léziója specifikus területek perfúziós zavarához, így adott esetben specifikus tünetekhez, EKG és mechanikus eltérésekhez vezethet. Hasonlóképp, ilyen eltérések észlelése segíthet a culprit (tünetekért felelős) lézió megtalálásában. Koronária rendszer Ellátási terület Bal koronária főtörzs (LM) Elülső leszálló ág (LAD) jobbkamra elülső része • szeptális ágak septum elülső 2/3-a • diagonális ágak (D) balkamra anterior fala Ramus circumflexus (Cx) bal és jobb pitvar • marginálisok (OM) bal kamra lateralis része Jobb koronária (RCA) jobb pitvar • akut marginális (AM) szinusz csomó • hátulsó leszálló (PDA) jobb kamra laterális része septum hátsó része AV csomó balkamra posterior, inferior fala jobb kamra hátsó része 1. táblázat: a koronária rendszer és az ellátási területek Jobb dominanciáról beszélünk, ha az RCA adja az erős PDA ágat (70%). Ritkábban ez az ág a Cxből ered (bal domináns, 10%), de eredhet az RCA-ból és a Cx-ből együttesen (ko-domináns, 20%). Az LM általában LAD ás Cx ágakra oszlik (bifurkál), de néha egy harmadik, intermedier (IM) ág is ered belőle (trifurkál), mely a balkamra anterolateralis területének ellátásához járul hozzá. Krónikus koronária szűkület esetén egyes ágak között komoly kollaterális keringés alakulhat ki (homokollaterális - azonos ér ágai közt, heterokollaterális - különböző erek ágai közt): (1) RCA-conus artéria – LAD között (2) LAD-septalisok – RCA-PDA között (a septumon át) (3) LAD – RCA-PDA között (a csúcsnál) (4) RCA-PDA – Cx között (a cruxnál) 61

5. Az iszkémiás szívbetegség klinikai manifesztációi Mindenekelőtt el kell különítenünk az instabil és a stabil koszorúér-betegséget, mivel a két betegségcsoport lefolyása és veszélyessége, így diagnosztikus és terápiás megközelítése eltérő. 5.1. Akut koronária szindrómák (ACS) Az instabil koszorúér-betegség, vagy akut koronária szindróma a koronáriakeringés akut beszűkülését, és súlyos akut iszkémia felléptét jelenti. Általában ateroszklerotikus szűkület talaján létrejövő trombus vagy vazospazmus képezi az akut keringési akadályt. Miokardium elhalásával jár, vagy azzal fenyeget, akut szívelégtelenséghez, életveszélyes ritmuszavarokhoz, hirtelen szívhalálhoz vezethet. Diagnosztizálása és az ellátás megkezdése sürgősségi feladat. Az akut koronária szindróma a fenyegető tünetek alapján felállított munkadiagnózis, melyet nekroenzim és EKG eltérések alapján osztályozunk tovább. 5.1.1. Instabil angina pektorisz Instabil angina pektoriszban egy instabil ateromás plakk ruptúrája következményeként trombogén és vazoaktív anyagok szabadulnak fel, vazokonstrikció és trombus alakul ki. Az okklúzió idejében oldódik, nekrózis nem alakul ki, viszont fenyegető jele egy közeljövőben bekövetkező miokardiális infarktusnak. Instabil anginára kell gondolni: (1) egy beteg első anginás epizódjánál (amíg az instabilitás lehetősége kizárásra nem kerül, és stabil koronária betegség nem valószínűsíthető) (2) nyugalomban vagy minimális terhelésre jelentkező angina esetén (3) egyre kisebb terhelés mellett megjelenő anginás panaszoknál (crescendo angina) (4) miokardiális infarktus akut/szubakut szakában a panaszok csökkenését követően jelentkező (ún. posztinfarktusos) angina esetében EKG-n az angina során akut iszkémiás eltérések fordulhatnak elő, leggyakrabban az ST-T szakasz változása, mozgása látszik (ST depresszió (ritkán eleváció), koronária T vagy T pszeudonormalizáció). Laborokban enyhe troponin emelkedés előfordulhat, de CK(MB), GOT, LDH emelkedés nincs. 5.1.2. Miokardiális infarktus Miokardiális infarktusról beszélünk, ha az akut iszkémia szívizomelhaláshoz vezet. Laborvizsgálat típusos kinetikájú, emelkedő, majd csökkenő nekroenzim szinteket mutat. A vizsgált markerek közül a troponin emelkedése látható legelőször, de nagyon korai fázisban még ez is negatív lehet, így akut koronária szindróma esetén fontos ennek 3 óra múlva történő kontrollja. A panaszokat a 20-30 percen túl fennálló, nyugalomban is meglévő, nitrátra nem szűnő mellkasi fájdalom jellemzi, melyhez akut szívelégtelenség tünetei (fulladás, tüdőödema) és vegetatív tünetek társulhatnak: verejtékezés, hányinger, hányás (inferior infarktusnál), tahikardia (szimpatikus izgalom), bradikardia (vagus izgalom), halálfélelem. EKG megjelenés alapján megkülönböztetünk: (1) ST elevációval járó miokardiális infarktust (STEMI) (2) ST elevációval nem járó miokardiális infarktust (NSTEMI, NSTE-ACS) A STEMI-t általában egy nagy epikardiális artéria teljes okklúziója okozza, melynek következtében - korai rekanalizátió híján - teljes falvastagságban (transzmurális) nekrózis alakul ki. Több összetartozó elvezetésben 0,1 mV-t meghaladó ST eleváció látható. Az újkeletű bal Tawara-szár blokkot is STEMI-nek kell minősíteni. A STEMI diagnózisa a klinikum és az EKG alapján felállítható, nem szabad a troponin szint meghatározására várni, a terápiát mielőbb meg kell kezdeni! Ezzel szemben, NSTEMI során az EKG-n ST eleváció nem látható, általában ST depresszió, T hullám eltérések fordulnak elő, de az EKG akár normális is lehet. A diagnózist a nekroenzimek 62

emelkedése alapján mondhatjuk ki. NSTEMI-ben az érintett területen marad valamennyi véráramlás, nem hal el a teljes érintett terület, elsősorban a szubendokardiális régió károsodik. NSTEMI-t okozhat: (1) kisebb koronária ág elzáródása (2) nagy epikardiális ág részleges elzáródása (3) nagy epikardiális ág teljes elzáródása, ha az érintett területnek volt elégséges kollaterális vérellátása is (4) előrehaladott szűkületek mellett súlyos, spontán nem reverzibilis inzultus éri a szívet, pl. kivérzés, shock, extrém tahiaritmia. 5.2. Stabil koszorúér-betegség Stabil koszorúér-betegségben átmeneti, spontán reverzibilis, nekrózissal nem fenyegető anginás epizódok, illetve a szív funkciójának lassú romlása fordulhat elő. A súlyos szövődmények előfordulása sokkal ritkább, így a részletes diagnosztika és ellátás nem indokol sürgősséget. A betegség viszonylag jó prognózisú, éves mortalitása 0,9-1,4%. Ha instabilitásra utaló tünetek jelentkeznek, akkor akut koronária szindrómának megfelelően kell eljárni. A szívinfarktus éves előfordulási aránya 0,5-2,6%. A vezető tünet az angina pektorisz, amely mellkasi diszkomfortot, nyomó, szorító jellegű fájdalmat jelent. Leggyakrabban a retrosternális régióban jelentkezik, a bal karba, ritkán az állkapocsba, nyakba vagy fogakba is sugározhat. Súlyosabb esetben légszomj, gyengeség, hányinger, nyugtalanság is kísérheti. A mindennapokban leggyakrabban fizikai terhelés, emocionális stressz, hideg levegő belégzése, nehéz ételek fogyasztása provokálhatja, illetve reggeli ébredéskor jelentkezhet, de provokátora vagy súlyosbítója lehet bármely, a patofiziológiai részben leírt tényező. Az anginás küszöb változó, ugyanazon egyénnél is eltérő lehet. A fájdalom 10-15 percnél ritkán tart tovább, pihenés hatására vagy nitrát alkalmazásakor csökken vagy megszűnik. Típusos angina pektoriszról beszélünk, ha a fájdalom három fő jellemzője (fájdalom jellege, provokáció, megszűnés) a fent leírtaknak megfelelő. Ilyen a stabil angina pektorisz (Heberden féle angina), alapja a koronáriák krónikus ateroszklerotikus szűkülete, melyek miatt terhelésre a véráramlás elégtelenné válik. Típusosan hasonló mértékű terhelés okoz anginát, a panaszok jelentkezése, időtartama, a panasz jellege, lokalizációja és megszűnésének módja kiszámítható. Atípusos anginának nevezzük, ha az említett három fő jellemző közül kettő felel meg a leírtaknak. Mikrovaszkuláris anginában a fájdalom általában terhelés mellett lép fel, de a terhelés mértékével nem mutat szoros összefüggést, illetve késleltetve, gyakran csak a terhelést követően jelentkezik. A stabil anginánál gyakran erősebb, és elhúzódóbb, 30 percen túl is fennállhat. Nitrátra kevésbé reagál. A kiserek betegsége, fokozott értónusa, spazmusa okozza, a nagyereken jelentős eltérés általában nem látható. Vazospasztikus anginában a fájdalom jellege típusos, de általában nem terhelés provokálja, nyugalomban is megjelenhet. Enyhe fájdalommal kezdődik, erősödik, akár 15 percig is stagnál, majd csillapodik. Nitrátra általában jól reagál. Az iszkémiát vazospazmus miatti dinamikus szűkület okozza. Az ateroszklerotikus szűkület maga nem jelentős, de a vazospazmus általában ateroszklerotikus plakk környezetében jelentkezik, néha azonban ép éren is előfordul. Speciális formája a Prinzmetal (variáns) angina, ahol a spazmus egy nagy epikardiális eret érint, átmeneti transzmurális iszkémia és ST-eleváció alakul ki. A panaszok gyakran éjszaka, nyugalomban jelentkeznek, terhelés ritkán provokálja, gyakran a nap azonos időszakában jelentkezik. A panaszok időtartama hosszabb lehet, mint stabil angina pektorisz esetén, és nitrát alkalmazására is eltérően reagálnak a páciensek. Gyakran társul migrénes panaszokhoz vagy Raynaud jelenséghez. Ha a mellkasi fájdalom a három kritériumból csak egynek vagy egynek sem felel meg, nem anginás fájdalomról beszélünk, és gyakran extrakardiális okot kell keresni. Kardiális, pulmonális, mediasztinális, vázrendszeri, és gasztrointesztinális kórképek széles skálája okozhat mellkasi panaszokat. 63

Neuropátiás, diabéteszes, idős betegek iszkémiás rohamainál néha nem a fájdalom a vezető tünet - ez enyhe, vagy akár hiányozhat is - hanem az iszkémia egyéb társtünetei pl. fulladás, elgyengülés dominálnak. Ilyen silent iszkémiára hajlamos betegeknél a fenti tünetek angina ekvivalensnek tarthatók. Stabil koszorúér-betegségben néha nem az anginás panaszok, hanem az iszkémiás kardiopátia egyéb következményei képezik a vezető tüneteket: (1) krónikus szívelégtelenség alakulhat ki a pumpafunkció csökkenése miatt nagy kiterjedésű miokardialis infarktus lezajlása után, posztinfarktusos aneurizma képződése miatt, miokardiális hibernáció eredményeként, illetve a papillaris izom károsodása és következményes mitralis inszufficiencia következtében is (2) akut balkamra elégtelenséghez, tüdőödemához vezethet a nagy miokardiális érintettséggel járó iszkémia (globális iszkémia), illetve a papillaris izom akut iszkémiája miatti akut mitrális regurgitáció (3) az akut iszkémia hatása stunning miatt elhúzódó lehet, „low output failure” miatt a beteg fáradékonyságát okozhatja (4) átmeneti és krónikus szívritmuszavarok is jelentkezhetnek (5) Rettegett szövődményként hirtelen szívhalál következhet be malignus kamrai ritmuszavar (kamrai tahikardia, kamrafibrilláció), akut bradikard ritmuszavar (szinusz arrest, magas fokú AV blokk) vagy akut szívelégtelenség miatt A fentieken túl stabil koszorúér-betegnek tekintjük: (1) a beteget miokardiális infarktus lezajlását követően (2) akiknél revaszkularizáció vagy gyógyszeres kezelés révén tünetmentesség volt elérhető (3) azon tünetmentes egyéneket, akiknél csak kivizsgálás igazolta a nyugalmi vagy provokálható iszkémia jelentétét, vagy a szignifikáns koronária szűkületet 6. Az iszkémiás szívbetegség diagnosztikája 6.1. Anamnézis Kérdezzünk rá, ismert-e már koszorúér-betegség: volt-e korábbi, lezajlott miokardiális infarktus, részletes kivizsgálás, esetleges perkután intervenció, szívműtét? Megbízhatóak-e az információk? Sok betegre fogtak rá „lábon kihordott” infarktust, amelyet azután sem diagnosztika, sem adekvát terápia nem követett. Derítsük fel a rizikófaktorokat (dohányzás, hipertónia, diabétesz, diszlipidémia, obezitás, családi halmozódás, stroke, perifériás érbetegség, mozgásszegény életmód, stressz)! 6.2. Panaszok Derítsük fel a mellkasi panaszok jellegét, gyakoriságát, a provokáló és enyhítő tényezőket! Típusos, atípusos vagy nem anginás panaszokról van szó? Felmerül-e instabilitás gyanúja? Van-e fulladás, fáradékonyság, angina ekvivalens, vagy szívelégtelenségre utaló egyéb panasz? Felmerül-e ritmuszavar (szabálytalan, szapora szívverésérzés; gyorsnak, lassúnak vagy szabálytalannak mért pulzus)? Nem anginás fájdalom esetén tegyünk fel célzott differenciáldiagnosztikai kérdéseket! Az angina pektorisz súlyosságának megítélésére, osztályozására a Canadian Cardiovascular Society (CCS) beosztása használatos: (1) CCS I - a hétköznapi aktivitás nem okoz anginás panaszokat, csak a hirtelen kezdődő vagy nagy terhelés (2) CCS II - a szokásos hétköznapi aktivitás enyhe fokban korlátozott; sietés, lépcsőn járás, 1 emelet megtétele, étkezés utáni mozgás anginát vált ki (3) CCS III - a szokásos fizikai aktivitás jelentős mértékben beszűkült; normális tempóban történő járás, vagy lassú tempóban emelkedőre menet, valamint sík terepen séta panaszt okoz 64

(4) CCS IV - bármiféle fizikai aktivitás mellkasi fájdalmat okoz, minimális terhelésre illetve nyugalomban is jelentkezik angina 6.3. Fizikális vizsgálat ISZB-re típusos eltérések nincsenek. Esetlegesen papillaris iszkémiával járó angina alatt átmeneti mitrális regurgitáció zöreje, akut szívelégtelenségben tüdőpangás, galoppritmus hallható. Figyeljünk a rizikófaktorok és az anginát provokáló tényezők tüneteire (obezitás, magas vérnyomás, ritmuszavar, szívelégtelenség jelei, hiányzó perifériás pulzusok, érzörej, boka-kar index, anémia jelei, pajzsmirigygöb, láz). 6.4. Laboratóriumi vizsgálatok, biokémiai tesztek Az iszkémiás szívbetegség közvetlen diagnosztikájára a biokémiai tesztek általában nem alkalmasak. A nekroenzimek - troponin T és I, kreatinin kináz, GOT, LDH - a miokardiális infarktus igazolására, akut/szubakut stádiumának megállapítására, lefolyásának nyomon követésére, reinfarktus felismerésére alkalmasak. Akut esetekben és ISZB instabilitásának gyanúja esetén vizsgáljuk őket. A többi laborparaméter a rizikófaktorok felismerésére, a terápia hatásának és mellékhatásainak nyomon követésére, az esetleges iszkémiát provokáló egyéb tényezők azonosítására szolgálnak. Az ioneltérések (K+, Na+, Mg2+) ritmuszavarok széles palettáját okozhatják. Hipokalémia és hipomagnezémia esetén elsősorban tahikardiák és ektópiás ingerképzés, hiperkalémia esetén bradikard ritmuszavarok, és vezetési zavarok fordulnak elő. Számos kardiológiai gyógyszer befolyásolja szintjüket (furosemid és thiazid diuretikumok a K+-ot csökkentik, a spironolactone és a káliumpótlás a K+-ot növelik), így rendszeresen ellenőrizendők. A veseelégtelenség (CN, kreatinin, GFR) kardiális rizikófaktor. A szívelégtelenség a vesefunkció romlását okozhatja. Számos gyógyszer ronthatja a vesefunkciót (spironolactone, ACE-gátlók, ARB-k, túlzott diuretizálás), veseelégtelenségben egyes gyógyszerek kontraindikáltak (spironolactone) vagy dóziscsökkentés szükséges (LMWH, NOAC-ok). A májfunkció paraméterei (GOT, GPT, LDH) nem specifikus nekroenzimek is. Utalhatnak májpangásra. Számos gyógyszer (statin, amiodaron) májkárosító lehet. A vérkép segítségével akut infekcitó, anémiat, poliglobuliát (hiperviszkozitás) lehet diagnosztizálni, ezen eltérések iszkémiát okozhatnak. A diabétesz felismerésére (vércukor, HbA1c, orális glükóz tolerancia teszt), a terápia hatékonyságának lemérése, illetve a hipoglikémia felismerésére a beteg utánkövetés részét képezi. A diszlipidémia felismerésére (össz-, HDL-, LDL- koleszterin, triglicerid) és a terápia hatékonyságának mérése a beteggondozás részét képezi. Pajzsmirigyfunkció (TSH, T3, T4) vizsgálata is elengedhetetlen. A hipertireózis ritmuszavarok és hiperkinetikus keringés oka lehet. A hipotireózis accelerált ateroszklerózishoz vezethet. A BNP/NT-proBNP a szívelégtelenség markere, differenciáldiagnosztikai segítséget is nyújt. 6.5. Eszközös vizsgálatok Az anatómiai képalkotó módszerek a koronária nagyerek vizualizálásával következtetnek az érszűkület mértékére, a betegség várható súlyosságára. Segítségükkel azonosíthatóak a nagy ellenállást jelentő kritikus szűkületek, melyek a revaszkularizációs eljárások célpontjai lehetnek. A funkcionális vizsgálatok a véráramlás mértékéről, a szöveti perfúziós viszonyokról, a miokardium elektromos és mechanikus diszfunkciójáról adnak információt. Az esetek többségében az oxigénkínálat képes a nyugalmi szükséglet kielégítésére, iszkémia csak a szükséglet fokozódásakor jön létre. A funkcionális vizsgálatokat terhelés mellett is végezhetjük, amikor kontrollált körülmények közt provokáljuk, majd detektáljuk az iszkémiát. 65

Fizikai terhelés során testmozgással növeljük az oxigénigényt. Különböző protokollok léteznek járószalagon vagy kerékpáron (ritkán kar ergométerrel) való terhelésre, melyekkel becsülhető a páciens teljesítménye. Jobban modellezhetők a hétköznapi tevékenység során bekövetkező élettani változások, felmérhető a beteg teljesítőképessége, és a terhelésre adott egyéb élettani válaszai is (vérnyomás, pulzus változásai). A betegek egy részénél mozgáskorlátozottság, kooperációs nehézség vagy alacsony szubjektív teljesítőképesség miatt nem végezhető fizikai terhelés, vagy nem érhető el vele a szükséges terhelési szint. Néha a vizsgálómódszer vagy a vizsgálati körülmények nem teszik lehetővé az intenzív testmozgást. Ilyenkor farmakológiai terhelés alkalmazható: (1) a dobutamin pozitív kronotróp és inotróp szer, fokozza a szívizom munkáját és oxigénigényét (2) a dypiridamol és az adenosin vazodilatátor hatásúk, a korábban említett steal effektus révén provokálhatnak iszkémiát. A terheléses vizsgálatok által provokált iszkémia - bár kis eséllyel (kb 0,5-25/10000 vizsgálat) életveszélyes ritmuszavarok, fatális szövődmény lehetőségét is magában rejti, ezért csak megfelelő felügyelet, defibrillációs és reanimációs készenlét mellett végezhetőek. 6.5.1. EKG vizsgálatok Az iszkémia miatti miokardiális repolarizációs és depolarizációs zavarokat, az ingerképző és vezető rendszer károsodását EKG-val detektálhatjuk. Az alábbi eltérések iszkémiára utalhatnak, de megjelenésük nem kötelező, és hasonló eltérések egyéb okból is előfordulhatnak. A 12 elvezetéses EKG-n a megfelelő elvezetésekben észlelt eltérések az iszkémia helyére is utalhatnak. (1) ST eleváció: transzmurális iszkémia, aneurizma (2) ST depresszió: szubendokardiális iszkémia (3) koronária T (szimmetrikus, negatív T): iszkémia, lezajlott infarktus, Wellen szindróma (mély negatív T V2-V3-ban, súlyos, elzáródással fenyegető LAD szűkület jele) (4) T pszeudonormalizáció: korábbi nyugalmi koronária T iszkémia mellett pozitívvá válik (5) lapos T (6) hiperakut T (szélesebb alapú, kissé aszimmetrikus magas, csúcsos T): STEMI első jele, Prinzmetal angina (7) patológiás Q: lezajlott/lezajló transzmurális infarktus (8) R redukció, nem megfelelő R növekedés: nem transzmurális infarktus (9) bal Tawara szár blokk • újonnan kialakult BTSZB esetén az infarktus STEMI-nek tekintendő • BTSZB mellett a Q hullám, illetve az ST-T nem értékelendő, de • az ST-T irányultsága a QRS főlengéssel ellentétes irányú (típusosan V1: negatív főlengés, ST eleváció pozitív T, V6: pozitív főlengés, ST depresszió, negatív T), ha a QRS és az ST-T ezen viszonya felborul, vagy az ST-T jelentős mozgása látszik, iszkémia merül fel. (10) QRS morfológia, tengelyállás változása (11) halmozódó kamrai extraszisztolék, kapcsolt VES-ek, nsVT, kamrai tahikardia, kamrafibrilláció (12) pitvarfibrilláció (13) sick szinusz szindróma, AV blokkok 6.5.1.1. Nyugalmi EKG Koronária ateroszklerózis gyanúja esetén minden betegnél 12 elvezetéses nyugalmi EKG készítése szükséges. Ha rendelkezésre áll, hasonlítsuk össze korábbi regisztrátummal! A nyugalmi EKG összehasonlítási alapot jelent a panasz vagy terhelés mellett készített EKG-hoz, és a beteg utánkövetéséhez is.

66

6.5.1.2. Terheléses EKG Az ergometria a leggyakrabban végzett terheléses vizsgálat. A leginkább alkalmazott Bruce protokoll során a beteg járószalagon sétál, illetve fut, melynek sebessége és dőlésszöge 3 percenként emelkedik. A vizsgálat szimptóma limitált, nem előre meghatározott szint eléréséig, hanem ideális esetben a beteg teljesítőképességéig (vagy hajlandóságáig) folytatandó. Megszakítandó a vizsgálat, ha folytatása veszélyessé vális: a beteg nem tud lépést tartani a szalaggal mozgásszervi okból, claudicatio vagy szédülés miatt; súlyos angina jelentkezik; fenyegető EKG eltéréseket, keringési megingás jeleit vagy extrém vérnyomáskiugrást észlelünk. A vizsgálat során nyilatkozunk az elért terhelési szintről, a vérnyomás és frekvenciaválaszról, az észlelt ritmuszavarokról és a repolarizációs változásokról. Összetartozó elvezetésekben észlelt, a J pont után 60-80 ms-val mért, legalább 0,1 mV (1 mm) horizontális vagy deszcendáló ST depressziót tekintjük szignifikánsnak. Az értékelést jelátlagolást végző, mozgási és légzési műtermékeket kiszűrő elemző szoftver segíti, de elengedhetetlen a valós idejű EKG értékelése is. Előfordulhat (különösen kisérbetegségnél), hogy az eltérés a terhelést követő pihenési szakaszban jelentkezik. Az ergometria során észlelt ST depresszió (szemben a nyugalmi EKG-val) csak az iszkémia felléptére utal, lokalizációjára nem. Nem alkalmas a vizsgálómódszer iszkémia detektálására abnormális nyugalmi repolarizáció esetén (BTSZB, kamrai pacemaker, WPW szindróma), korlátozottan értékelhető lehet és hamis pozitív eredményt adhat balkamra hipertrófia, kamrai strain, intraventrikuláris vezetési zavar, elektrolit eltérések és pitvarfibrilláció vagy digitalis hatás mellett is. Ha a beteg nem éri el az életkor alapján elvárt frekvencia 85%-át (szinusz ritmus esetén ez 220 mínusz életkor), akkor a negatív eredményt nem tekinthetjük iszkémia szempontjából konklúzívnak, a pozitívat igen. Az antianginás gyógyszerek szintén akadályozhatják az iszkémia provokálását, így ha a vizsgálat célja az ISZB diagnózisának felállítása, a vizsgálatot gyógyszermentes állapotban kell elvégezni: a vizsgálat előtt elhagyandók a béta blokkolók, kálcium csatorna blokkolók, nitrát származékok, trimetazidin és a digitalis (ST szakaszt befolyásolja) is. Ha a vizsgálat célja az ismert ISZB-s betegnél a terápiás hatékonyság megítélése, a beteg állapotának nyomon követése, a gyógyszereket ne hagyjuk el! 6.5.1.3. Holter EKG Az EKG vizsgálat idejének kiterjesztésével, 24 órás EKG monitorozással felfedezhetők a hétköznapi tevékenység mellett jelentkező ritmuszavarok és iszkémiás periódusok. Jelentősége elsősorban a terheléssel kevésbé összefüggő vazospasztikus anginák és silent iszkémiák detektálásánál van. 6.5.1.4. Transztelefonos EKG A beteg a számára hosszabb időre kiadható egyszerűsített EKG készülékkel mellkasi panaszok esetén EKG-t készíthet, és ezt telefonon keresztül az elemző központba küldheti. Segítségével azonosítható a panaszokhoz társuló ritmuszavar, a repolarizációs eltérés, illetve ezek hiánya. 6.5.2. Echokardiográfia Nyugalmi kétdimenziós echokardiográfia végzendő minden betegnél, akinél ISZB gyanúja felmerül. A szegmentális falmozgászavar jelenléte (hipokinezis, akinezis, paradox mozgás), illetve az ejekciós frakció csökkenése felveti aktív iszkémia, vagy lezajlott infarktus gyanúját. A vizsgálat egyéb eltéréseket (hipertrófia, billentyűbetegségek) is azonosíthat, melyek szerepet játszhatnak az iszkémia provokálásában, súlyosbításában, vagy rávilágíthat a mellkasi panaszok és fulladás nem iszkémiás eredetére.

67

Stressz echokardiográfia végezhető fizikai és gyógyszeres terhelés mellett is. A korábban leírt előnyök miatt a fizikai terhelés preferálandó, a mozgás melletti képalkotás azonban technikailag nehezebb. Utóbbival gyógyszeres terhelés esetén nem kell számolni. Gyógyszeres (elsősorban dobutamin) terhelés javasolt jelentős nyugalmi falmozgászavarok esetén is. A képalkotás minősége echo-kontrasztanyag (mikrobuborékos oldat) adásával javítható. Stressz echokardiográfia lehetséges eredményei: (1) a terhelés mellett megjelenő újkeletű falmozgászavar (szisztolés falvastagodás csökkenése) iszkémiára utal (2) kontrasztanyag alkalmazásával a falmozgásokon túl a szöveti perfúzió is megítélhető (3) a diasztolés diszfunkció az iszkémia korai jele lehet, az újabb módszerek, mint szöveti Doppler képalkotás és a strain rate vizsgálata ennek pontosabb megítélésében segítenek (4) dobutamin terhelés alkalmazható az akinetikus területek viabilitásának megítélésére, alacsony dózisú gyógyszer hatására megmozduló falszegmens életképes miokardiumra utal 6.5.3. Miokardium perfúziós scintigráfia A betegnek bólus intravénás izotóp kerül beadásra, mely a miokardiumban a perfúziónak megfelelő mértékben oszlik el. Az eloszlást SPECT módszerrel vizualizáljuk, a csökkent aktivitású területek károsodott perfúzióra utalnak. Terheléses vizsgálat esetén a fizikai vagy gyógyszeres terhelés csúcsát közvetlenül megelőzően kerül beadásra az izotóp, és az így nyert képet hasonlítjuk össze a nyugalmival. Permanens, azaz a terheléses és nyugalmi képen is látható perfúziós defektus elhalt, vagy hibernálódott miokardiumra utal. A tranziens perfúziós defektus nyugalomban megfelelő, de terhelésre elégtelenné váló véráramlást jelent. A vizsgálatot általában 99mTc-MIBI izotóppal végzik, mely a régebben használt tallium-201-et kiszorította. A tallium hosszú felezési ideje miatt a képalkotás ideje alatti hasznos aktivitása alacsonyabb, a kép minősége rosszabb, míg a beteg és a környezet teljes sugárterhelése nagyobb. Hátránya még, hogy a beadást követően redisztribúció történik, a gyengén perfundált területek sejtjei is kálium-analógként halmozni kezdik, így a beadás és felvétel időzítése kritikus. Ezen tulajdonsága miatt azonban képes a hibernált, de életképes miokardium kimutatására, így viabilitás vizsgálat indikációval továbbra is alkalmazzuk. Miokardium perfúziós scintigráfia pozitron sugárzó izotópokkal, és PET leképezéssel is végezhető. Ezek képminősége és diagnosztikus értéke jobb a SPECT-nél, ám magas költségük és szűk hozzáférhetőségük miatt lényegében nem alkalmazottak. 6.5.4. Szív MR (CMR) A vizsgálat alkalmas a falak és szívüregek megjelenítésére, a falmozgások és a bal kamra funkciójának megítélésére. Akkor alkalmazandó, amikor a transztorakális echokardiográfiával nem nyerhető megfelelő információ (pl. alkati okok, szűk akusztikus ablak). Gadolínium kontrasztanyag alkalmazásával kimutathatók az akut vagy korábbi infarktus miatt elhalt területek, melyek a kontrasztanyagot az ép szövetekhez képest késéssel halmozzák (delayed/late enhancement). Ez az egyetlen vizsgálat az infarktus kiterjedésének, transzmuralitásának számszerű megítélésére, és a falmozgás vizsgálatával egybekötve a viabilitás eldöntésének legpontosabb módszere. A dobutamin terheléses CMR az újkeletű falmozgászavarok megítélésében a stressz echo alternatívája rossz akusztikus viszonyok esetén. Az új perfúziós CMR módszer a szövetek vérellátásáról ad információt, a SPECT alternatívája. A koronária MR angiográfia elvi lehetősége is adott, azonban a rosszabb felbontóképesség és a hosszú vizsgálati idő miatt nem alkalmazott eljárás. A CMR egy fejlődő, kiforróban lévő módszer, mely egy vizsgálatban multimodális információt ad az iszkémiáról, sajnos azonban a drága eszközigény miatt igen szűk körben alkalmazható.

68

6.5.5. Mellkas Röntgen A mellkas rtg vizsgálat nem nyújt segítséget az ISZB detektálásában, de mellkasi fájdalommal vagy fulladással érkező beteg esetén hasznos a panaszok egyéb eredetének (pulmonális vagy mozgásszervi) differenciáldiagnosztikájában. Minden ilyen panasszal rendelkező betegnél javasolt a vizsgálat elvégzése. 6.5.6. Koronária CT A modern multidetektoros, legalább 64 szeletes CT berendezések alkalmasak a koronária rendszer kellően gyors és megfelelő felbontású leképezésére, a non-invazív anatómiai képalkotásra. Emellett a mellkas CT a mellkasi fájdalom, fulladás differenciáldiagnosztikájában is segít. A „triple rule-out CT” akut mellkasi fájdalom hátterében egy vizsgálattal ítéli meg koronária betegség, tüdőembólia és aortadissectio lehetőségét. Kontrasztanyag nélkül is felmérhető a koszorúerekben lévő kálcium mennyisége (Agatston score) (a 130 Hounsfield egység feletti pixelek alapján), mely az ateroszklerózis kiterjedésére utal, de a szignifikáns szűkületek jelenlétéről vagy hiányáról nem nyújt információt. Kontrasztanyaggal végzett koronária CT angiográfia során az érfal és az érlumen leképezése történik. Megállapítható a szűkület mértéke, azonosíthatók a szignifikáns szűkületek. A képalkotás több szívciklus adatai alapján EKG-kapuzással történik. Fontos, hogy a beteg ne mozogjon, lélegzetét a vizsgálat alatt vissza tudja tartani. A képek összehangolásához ritmusos, lassú szívműködés szükséges, pitvarfibrilláció, jelentős extraszisztólia, tahikardia mellett a képminőség sokkal rosszabb (szükség esetén rövid hatású béta blokkoló is alkalmazható). A súlyos obezitás szintén zavaró tényező. Jelentős meszesedés (400 feletti Agatston score) és sztentek esetén, valamint CABG graftoknál a szűkület kvantifikálása pontatlan. 6.5.7 Hibrid technikák: SPECT/CT, PET/CT, PET/CMR Több módszer kombinálásával egy vizsgálattal nyerhető anatómiai és funkcionális információ, és vizsgálható ezek kapcsolata (szignifikáns szűkület mellett is kielégítő-e a perfúzió; nem szignifikáns szűkület ellenére látható-e funkcionális eltérés). Az egyik módszerrel nyert járulékos információ segíthet a másik eljárás műtermékeinek kiszűrésében is (pl. CT-vel felmért mellkasforma alapján korrigálható az obezitás vagy emlők okozta sugárzáselnyelés, melyet a SPECT tévesen perfúziós defektusként mutat). 6.5.8. Koronarográfia A koronarográfia invazív, anatómiai képalkotó módszer, csupán diagnosztikus céllal ritkán alkalmazzuk. A vizsgálat elsődleges célja a revaszkularizáció szükségességének és lehetőségének felmérése, majd ha lehetséges, ez egy ülésben meg is történhet. A vizsgálatot helyi érzéstelenítésben az a. radialis (ritkább vérzéses szövődmények miatt ma már ez a preferált) vagy az a. femoralis kanülálásával végzik, ezen keresztül vezetik fel katétert, majd a jobb és bal koronária szelektív kanülálása és rtg átvilágítás mellett kontrasztanyaggal való vizualizálása történik. A képen azonosíthatók az anatómiailag szignifikáns szűkületek: a főtörzs esetén ez a keresztmetszet 50%-át, egyéb ágnál a keresztmetszet 70%-át meghaladó szűkületet jelent. Anatómiailag még nem szignifikáns, de hosszú, vagy egymást követő többszörös szűkületek is okozhatnak jelentős áramlási akadályt, lehetnek hemodinamikailag szignifikánsak. Az FFR (fractional flow reserve) mérése erről ad információt a szűkület mögött és előtt mért nyomás összehasonlításával; 0,8 alatti FFR-nél a szűkület hemodinamikailag szignifikánsnak tekintendő. Alkalmazása egyre elterjedtebb, újabban a 90% feletti szűkület tartandó egyértelműen szignifikánsnak, 50-90% közötti szűkületnél az FFR mérés elvégzése indokolt.

69

6.6. Az iszkémiás szívbetegség kivizsgálásának stratégiája A vizsgálatok nemcsak az iszkémiás szívbetegség diagnózisának igazolását célozzák, hanem a betegség súlyosságának felmérését, a beteg rizikóstratifikációját, valamint a beteg utánkövetését, a terápia hatékonyságának lemérését is szolgálják. Ha a kivizsgálás bármely pontján instabilitás gyanúja merül fel, az akut koronária szindrómának megfelelő diagnosztika (panasz, EKG, nekroenzimszint) és terápia a követendő. 6.6.1. A diagnózis felállítása Minden ISZB-re gyanús betegnél történjen: (1) anamnézis, panaszok felvétele és fizikális vizsgálat (2) laborvizsgálat a rizikófaktorok pontosítására (3) 12 elvezetéses nyugalmi EKG diagnosztika (4) nyugalmi echokardiográfia (5) mellkasi panaszok esetén mellkas rtg vizsgálat differenciál diagnosztikai céllal A nem, életkor és panaszok jellegének ismeretében a populációs adatok alapján megadható a koszorúér-betegség valószínűsége (pre-test probability, PTP). Rizikófaktorok megléte és a vizsgálatokon látott pozitív eltérések ezt a valószínűséget tovább emelik. Típusos angina Atípuos angina Nem anginás mellkasi panasz Életkor Férfi Nő Férfi Nő Férfi Nő 30-39 59 28 29 10 18 5 40-49 69 37 38 14 25 8 50-59 77 47 49 20 34 12 60-69 84 58 59 28 44 17 70-79 89 68 69 37 54 24 >80 93 76 78 47 65 32 2. táblázat: a koszorúér-betegség preteszt valószínűsége A csökkent, 50% alatti ejekciós frakciójú, típusos anginás betegek magas rizikójúnak minősülnek, további non-invazív diagnosztika nélkül is invazív kivizsgálás indikált. További vizsgálatok a diagnózis megerősítését vagy elvetését segíthetik. Minden vizsgálat produkálhat azonban fals pozitív és negatív eredményeket is, mely a diagnózis felállítását hátrányosan befolyásolja. Ha a koszorúér-betegség preteszt valószínűsége eleve magas, 85% feletti (idős férfiak típusos anginája), további non-invazív diagnosztikus célú vizsgálat értelmetlen: pozitív esetben nem tesz hozzá érdemben a diagnózis felállításához, negatív eredmény esetén pedig valószínűbb, hogy fals negatív eredményt látunk, mint az, hogy nem áll fenn koszorúér-betegség (Bayes féle megközelítés a feltételes valószínűség alapján). Az ilyen betegeket koszorúér-betegnek vélelmezzük és koronarográfiára referáljuk. Az egyéb vizsgálatoknak ilyenkor a rizikó stratifikáció és terápia tervezése szempontjából lehet létjogosultsága. Alacsony, 15% alatti preteszt valószínűség (fiatal nők atípusos vagy nem anginás jellegű panaszai) esetén a betegnél nem valószínű koszorúér-betegség, további vizsgálat nem indokolt. Mellkasi fájdalom egyéb lehetséges okait célszerű mérlegelni. Visszatérő, anginiform panaszok esetén funkcionális koronáriabetegség (vazospazmus, kisérbetegség) lehetősége merülhet fel. A 15-85%-os preteszt valószínűség esetén további vizsgálatok végzendőek, ezek megválasztását a helyi szokások, személyi és tárgyi feltételek, valamint a beteg sajátságai befolyásolják. Tartsuk szem előtt a vizsgálatok fent leírt korlátait. Nem jó választás a fizikai terhelés súlyos mozgáskorlátozott betegnél, EKG alapú vizsgálat BTSZB mellett, stressz echokardiográfia rossz akusztikus ablaknál, koronária CT pitvarfibrillációnál, MR vagy scintigráfia klausztrofóbiában. 70

Az ergometria általában könnyen hozzáférhető és elvégezhető vizsgálat. Ha a preteszt valószínűség 15-65%-os és járószalag terheléses vizsgálatra alkalmas a beteg, akkor ergometria végzése a preferált módszer. A vizsgálat jó specificitású, de gyengébb szenzitivitású, ezért 65-85%-os PTP esetén a fals negatív esetek miatt diagnosztikus céllal csak akkor javasolt, ha más módszer nem elérhető vagy alkalmazható. Ha az ergometria nem lehetséges vagy nem javasolt, stressz echokardiográfia, terheléses miokardium perfúziós scintigráfia, ritkábban terheléses CMR végzése választható. A koronária CT angiográfia kiváló negatív prediktív értékkel bír, koszorúér-betegség kizárására alacsony-közepes kockázat (15-50% PTP) esetén akár elsőként választható módszer lehet. Mivel azonban 400 feletti Agatston score vagy jelentős fokális meszesedés esetén a szűkület mértékét a vizsgálat tévesen ítélheti meg, magasabb PTP mellett a vizsgálat nem javasolt, anatómiai képalkotásra inkább koronarográfia választandó. Pozitív vizsgálati eredmény a koszorúér-betegséget bizonyítja. Amennyiben az eredmény bizonytalan, ellentmondásos vagy nem értékelhető, második vizsgálat (valamely terheléses vizsgálat vagy koronária CT angiográfia), szükség esetén (pl. a beteg más vizsgálatra nem alkalmas) közvetlenül koronarográfia is végezhető. 6.6.2. Rizikó stratifikáció A diagnózis felállítása mellett a fenti vizsgálatok a beteg rizikójának felmérését is segítik, ami a terápiás stratégia kialakításához is szükséges. Ergometria során magasabb kockázatra utal a rossz terhelhetőség, angina illetve ST depresszió megjelenése. Ezeket a Duke treadmill score foglalja össze: Duke treadmill score = T – 5 x STmax – 4 x angina index T: terhelés ideje percben STmax: maximális ST eltérés mm-ben angina index: 0: nincs angina 1: jelentkezett angina, de nem emiatt kellett megszakítani a terhelést 2: angina miatt kellett megszakítani a terhelést A Duke treadmill score eredményének értékelése: ≥ +5 alacsony rizikó -10 – +4 közepes rizikó ≤ -11 magas rizikó Stressz képalkotóknál magas rizikóról beszélünk, ha az iszkémiás terület a szívizom 10%-át meghaladja (scintigráfiánál 10%, stressz echokardiográfiánál vagy terheléses CMR-nél 3 szegmentumban észlelhető indukálható falmozgászavar). Alacsony a kockázat, ha nincs detektálható iszkémia. Anatómiai képalkotóval magas rizikójúnak tartjuk az elváltozást szignifikáns főtörzs, proximális LAD, illetve proximális háromérbetegség esetén, más helyzetben lévő szignifikáns szűkületeknél közepes a kockázat. Az alacsony kockázat 1%-nál kisebb, a közepes 1-3%-os, a magas kockázat 3%-nál nagyobb éves mortalitásra utal. A fenti becslés mellett vegyük figyelembe egyéb rizikófaktorok és tünetek meglétét is (hipertónia, diabétesz, dohányzás, diszlipidémia, krónikus vesebetegség, perifériás érbetegség, stroke, korábbi miokardiális infarktus, szívelégtelenség tünetei, az angina erőssége, gyakorisága és a terápiára adott rossz válasz). Ezek alapján dönthetünk agresszívebb diagnosztikus és terápiás lépések mellett is (pl. 50% alatti ejekciós frakció és típusos angina mellett egyből koronarográfia indikált).

71

7. A stabil koszorúér-betegség kezelése Az utóbbi évtizedekben a gyógyszeres és eszközös terápia óriási fejlődésen ment keresztül, mellyel jelentősen csökkenthető volt a kardiovaszkuláris halálozás és a miokardiális infarktus gyakorisága, javíthatóak voltak a tünetek, az életminőség és az életkilátások. Emellett sem szabad azonban elfelejtenünk, hogy a koszorúér-betegség progresszív betegség, és a progresszió elsősorban a rizikófaktorok eliminálásával lassítható. A befolyásolható rizikófaktorok kezelése a primer és szekunder prevenció fontos részét képezi. 7.1. Életmódváltás A betegség hatékony kezeléséhez a beteg dohányzással, táplálkozással, testmozgással, gyógyszerszedéssel kapcsolatos szokásainak, hozzáállásának hosszú távú megváltoztatása, megfelelő compliance kialakítása szükséges. A betegséggel, szövődményekkel, terápiával, életmóddal kapcsolatos orvosi tájékoztatás, oktatás, stresszkezelés és a pszichoszociális kockázati tényezőkről való felvilágosítás javasolt, melynek megvalósításában különböző egészségügyi szakemberek (nővérek, pszichológusok, dietetikusok) vesznek részt. A kardiológiai rehabilitáció során az oktatáson, rizikófaktorok kontrollján és a gyógyszerelés optimalizálásán túl ellenőrzött körülmények közt történik a beteg fizikai terhelhetőségének felmérése és egy kidolgozott edzésterv alapján történő javítása. Nemcsak miokardiális infarktuson vagy revaszkularizáción átesett betegeknek, de minden krónikus anginás panasztól szenvedőnek javasolható. A dohányzás talán a legagresszívebb, ám legegyszerűbben megszüntethető rizikófaktor, teljes és végleges elhagyása alapvető. Minden dohányos pácienst ösztönözni kell a leszokásra, tanácsadásra küldeni, akár gyógyszeres segítséget (bupropion, vareniclin) is felajánlani a leszokáshoz. A nikotinpótló terápia alkalmazható és biztonságos. A passzív dohányzás is kerülendő. A megfelelő diéta segít a testsúly csökkentésében, a lipidprofil és a szénhidrát háztartás optimalizálásában és a vérnyomás csökkentésében is. A bevitt energiának az optimális testsúly eléréséhez szükséges mértékűnek kell lennie! A telített zsírsavak ennek maximum 10%-át tehetik ki. Inkább többszörösen telítetlen zsírsavakat használjon a beteg, melynek jó forrása, ha legalább heti kétszer halat fogyaszt! Transz konfigurációjú telítetlen zsírsavakat a lehető legkisebb mértékben szabad csak fogyasztani, lehetőleg 1% alatt! A napi sófogyasztás ne legyen több 5 g-nál! Javasolt naponta 30-45 g rostanyag bevitele teljes kiőrlésű termékekből, zöldségekből és gyümölcsökből. Napi 200-200 g zöldség és gyümölcs fogyasztása javasolt! A mediterrán diéta követése, extra szűz olívaolaj használata, olajos magvak fogyasztása előnyös. A mérsékelt alkoholfogyasztás, elsősorban vörösbor formájában előnyös, de ez se haladja meg férfiak esetében a 20 g/nap (2 pohár), nők esetében a 10 g/nap (1 pohár) mennyiséget! A rendszeres fizikai aktivitás segít a fogyásban, javítja a diszlipidémiát, segíti az inzulintól független glükózfelvételt, csökkenti a vérnyomást, növeli a terhelhetőséget. Javasolt legalább heti 3 alkalommal közepes intenzitású aerob testmozgás végzése, alkalmanként 30 percig. Az ülő munkát végző betegek esetén alacsony intenzitású edzésprogram elkezdése javasolt. Miokardiális infarktuson, PCI-n, CABG-n átesett, stabil angina pektoriszban vagy krónikus szívelégtelenségben szenvedő betegeknél a biztonságos terhelési szint meghatározása ellenőrzött terhelés, pl. ergometria mellett lehetséges. A szexuális aktivitás kb. 6 MET-nek megfelelő fizikai terhelést jelent, de a vérnyomás és a pulzusemelkedés ennél is nagyobb lehet. Anginát provokálhat, melyet ismert koronária betegekben a szexuális aktivitás előtt adott nitroglycerin csökkenthet vagy kivédhet. Szívelégtelenségben, angina pektoriszban szükség lehet a biztonságos fizikai terhelhetőség előzetes felmérésére. Az érbetegség mellett gyakran fordul elő erektilis diszfunkció, ilyenkor a PDE5-gátló potencianövelők (sildenafil, tadalafil, vardenafil) általában jól alkalmazhatók. Használatuk nem javasolt hipotenzív betegnél, 72

NYHA III-IV stádiumban, közelmúltban zajlott kardiovaszkuláris eseményt követően és refrakter anginában. Használatuk nitrát terápia mellett abszolút kontraindikált, mivel szinergista hatás miatt súlyos hipotenziót okozhatnak. PDE5-gátlót szedő betegnek angina esetén sem adható nitrát a gyógyszer teljes kiürüléséig (24-48 óra). Az ideális testsúly közelítése kedvezően befolyásolja a vérnyomást, a diszlipidémiát és a szénhidrát anyagcserét. Fogyás javasolt túlsúlyos és elhízott páciensek esetében. A cél általában a 2025 kg/m2 BMI tartomány, emellett nők esetén a 80 cm, férfiaknál a 94 cm alatti derékkörfogat elérése és megőrzése. A lipid kontroll célja magas rizikó esetén az LDL-koleszterin szint 1,8 mmol/l célérték alá szorítása, vagy legalább 50%-os csökkentése. A jelentős hipertrigliceridémia is kezelendő. Ha statin monoterápiával nem sikerül a célt érni, egyéb kiegészítő terápia (ezetimib, fibrát, nikotinsav, PCSK9gátlók) alkalmazható. A PCI előtt álló betegek esetén a beavatkozás előtt javasolt nagy dózisú statinterápia. A vérnyomás célértéke a 140 Hgmm alatti szisztolés és 90 Hgmm alatti diasztolés érték, diabéteszes populációban a 140/85 Hgmm alatti érték elérése javasolt. Első vonalban a későbbiekben részletezett túlélést javító és antianginás hatású gyógyszerek javasoltak (ACE-gátló/ARB, béta blokkoló, kálcium csatorna blokkoló). A szénhidrát anyagcsere kontrollja jó glikémiás kontrollt jelent, ennek elérése alapvető fontosságú. Diabéteszben cél a HbA1c 7% alatt (6,5-6,9%) történő tartása. Tolerálhatóság esetén ACE-gátló és béta blokkoló veseprotekív céllal minden esetben adandó. Klinikailag releváns depressziós tünetek vagy szorongás, illetve a beteg ellenséges magatartása esetén pszichológus, pszichiáter bevonása jön szóba. Pszichoterápia alkalmazása, valamint gyógyszeres terápia megfontolandó. Az influenza elleni védőoltás évente javasolt a koronária betegek esetében, főleg az idősebb pácienseknél. Epidemiológiai adatok alapján az ösztrogén kardiovaszkuláris protektív hatása merült fel, azonban az elvégzett nagy multicentrikus vizsgálatok igazolták, hogy a 60 évnél idősebb nők hormonpótló kezelése nem javította, hanem rontotta a mortalitást. Preventív célú hormonpótló kezelés ellenjavallt. 7.2. Gyógyszeres kezelés A stabil koszorúér-betegség gyógyszeres kezelésének célja kettős; egyrészt a prognózis javítása a miokardiális infarktus és a kardiális halálozás megelőzésével, másrészt az életminőség javítása a panaszok súlyosságának és gyakoriságának csökkentése révén. 7.2.1. Antianginás gyógyszerek Az antianginás, antiiszkémiás gyógyszerek a miokardium oxigénigényét csökkentik, vagy a perfúzióját javítják. A nitrátok a legrégebb óta alkalmazott hatékony szerek. A nitrogén-monoxid donorként tágítja a koszorúereket, oldja a vazospazmust, javítja a perfúziót. Preload és afterload csökkentő hatásuk révén csökkentik a miokardium oxigénigényét. A rövid hatású szublinguális nitrát készítmények effort és vazospasztikus angina azonnali oldására, vagy a várható angina prevenciójára (pl. szexuális aktivitás előtt) használatosak. Leggyakrabban a nitroglicerint (0,3-0,6 mg/puff 5 percenként, max. 1,2 mg) és az izoszorbiddinitrátot (5 mg) alkalmazzuk. A hosszú hatású nitrát készítmények célja az anginás epizódok megelőzése. Tartós és folyamatos alkalmazás toleranciához vezet, ezért naponta legalább 10-12 órás szüneteltetésük 73

indokolt. Ide tartozik az izoszorbid-mononitrát, az izoszorbid-dinitrát, valamint a transzdermálisan alkalmazott nitroglicerin. Leggyakoribb mellékhatásuk a hipotónia és a fejfájás. Tilos PDE5-gátló potencianövelőkkel együtt adni. Perctérfogatot limitáló súlyos aorta sztenózisban, hipertrófiás obstruktív kardiomiopátiában gyors hatású nitrát adása óvatosságot igényel, mert egésztest-steal révén agyi perfúzió csökkenést, collapsust okozhat. A béta blokkolók negatív inotrop és kronotróp hatásuk révén csökkentik a szív oxigén igényét, a megnyúlt diasztolés perfúziós időnek köszönhetően pedig javítják a szív oxigén ellátását. Nemcsak antianginás szerek, de a mortalitást is csökkentik, ebben antiaritmiás hatásuk is szerepet játszik. Posztinfarktusos és szívelégtelen betegekben kontraindikáció hiányában alkalmazásuk kötelező, elsőként választandóak, de minden stabil koszorúér-betegnek javasolhatóak. Leggyakrabban használt béta blokkolók a metoprolol, bisoprolol, nebivolol és a carvedilol. A terápiát alacsony dózisok adásával szabad megkezdeni, majd ezt a tolerálhatóság szintjéig szükséges feltitrálni. A szívfrekvencia kívánatos célértéke stabil koronária-betegségben 60/perc körül van. Mellékhatásként a béta blokkolók az értónus fokozása miatt vazospasztikus anginában és súlyos végtagiszkémiában a tüneteket ronthatják, ilyenkor a direkt értágító hatást is mutató nebivolol alkalmazható. COPD, asthma esetén a bronhospazmust fokozhatják, ez a szelektívebb szerek (pl. nebivolol) alkalmazásával kiküszöbölhető. Emellett bradikardiát és AV blokkot okozhatnak, egyéb bradikardizáló szerekkel való együttadása óvatosságot igényel. Hideg végtag szindróma, fáradékonyság, depresszió, valamint szexuális diszfunkció ritkán előfordulhat. A kálcium csatorna blokkolók (CCB) tágítják a koronáriákat, megnyitják a kollaterálisokat, javítják az iszkémiás terület vérellátását. Csökkentik a vérnyomást, az afterloadot, így a miokardium oxigénigényét. A dihidropiridin típusú kálcium csatorna blokkolók (nifedipine, amlodipine, lercanidipine, felodipine, lacidipine) az erek simaizomzatára hatnak, a miokardiumot érdemben nem befolyásolják. A nem-dihidropiridin típusú kálcium csatorna blokkolók (verapamil, diltiazem) az ereken kívül a miokardiális kálcium csatornákra is hatnak. Antihipertenzív és antiaritmiás hatásúak. Bradikardiát és AV blokkot okozhatnak, béta blokkolókkal való együttadásuk ellenjavallt. Negatív inotrop hatásuk miatt csökkent ejekciós frakció esetén kontraindikáltak. A kálcium antagonisták gyakori mellékhatása a bokaödema, mely ACE-gátlók adásával csökkenthető. A szelektív If-csatorna blokkoló ivabradin a szinuszcsomó ingerképzési frekvenciáját csökkenti, bradikardizál, így a diasztole időtartamát nyújtja. Egyéb érdemi hatása és mellékhatása nincs, a vérnyomást és a kontrakciók erejét nem befolyásolja. Használata béta blokkoló kezelés ellenére (vagy béta blokkoló kontraindikáció esetén) 70/min feletti nyugalmi szívfrekvencia esetén javasolt, kizárólag szinusz ritmusban. A trimetazidin metabolikus hatású szer. Gátolja a zsírsavak oxidációját, az anyagcserét a glükózoxidáció irányába tolja el, ami ugyanannyi energiát kevesebb oxigén felhasználásával állít elő, így iszkémia esetén kedvezőbb. A ranolazin szelektív, késői nátrium csatorna inhibitor, ezáltal csökkenti az intracellularis kálcium szintet, az izomkontrakciót és a falfeszülést. QT nyújtó hatása miatt egyéb QT megnyúlás, vagy más QT nyújtó gyógyszer mellett csak fokozott odafigyeléssel adható. A nicorandil az ATP szenzitív kálium csatornákat stimulálja, ezúton tágítja a koronáriákat. Plakkstabilizáló hatását is feltételezik. A molsidomin direkt NO donor, értágító. Nitrátokhoz hasonló tolerancia kevésbé jellemző rá.

74

7.2.2. Prevenciós, eseményt megelőző gyógyszerek Az életkilátások az akut trombotikus események megelőzése és a kamrafunkció megőrzése révén javíthatók. A trombocita aggregáció gátlók a megrepedt plakk felszínén kialakuló, lument okkludáló trombus létrejöttét akadályozzák meg. Miokardiális infarktus, aterotrombotikus TIA és stroke, valamint perifériás ütőérelzáródások prevenciójában egyaránt használatosak. Mellékhatásként sajnos fokozott vérzésveszéllyel kell számolni (gyomor-bélrendszeri-, koponyaűri-, bőrvérzések). A trombocita aggregáció gátlók effektivitása laboratóriumi módszerekkel vizsgálható, számos betegnél látható nem megfelelő válasz (non-reszponderek). A fenti módszerek válogatott esetekben hozzájárulhatnak a megfelelő gyógyszer választásához, rutinszerű alkalmazásuk azonban nem javította a trombotikus események megelőzését, így nem javasoltak. Az acetilszalicilsav irreverzibilis ciklooxigenáz-1 gátló, a thromboxane A2 szintézis gátlásával akadályozza meg a trombocita aktivációt. A kardioprotektív hatást már alacsony dózisban is kifejti (75-150 mg/nap), további dózisemelés általában csak a mellékhatásokat fokozza. Tienopiridinek: (1) a clopidogrel az ADP P2Y12 receptor irreverzibilis blokkolásával akadályozza meg a trombocita aggregáció amplifikációját, tartós alkalmazása minimálisan hatékonyabbnak bizonyult az acetilszalicilsavnál, de költséghatékonyság és biztonsági profil alapján ebben az indikációban csak másodvonalbeli szer, acetilszalicilsav intolerancia vagy non-reszponzió esetén javasolt (2) a prasugrel új generációs, szintén irreverzibilis ADP receptor blokkoló, elődjeinél megbízhatóbb farmakokinetikával rendelkezik (3) a ticagrelor szintén új, reverzibilis ADP receptor gátló STEMI kezelésében és szekunder prevenciójában a clopidogrelnél - több vérzéses szövődmény árán - az új tienopiridinek hatékonyabbnak bizonyultak. Használatuk STEMI válogatott eseteiben indikált. A béta blokkolók nem csak antianginás szerek, de a mortalitást is csökkentik, részletes leírásukat lásd az előző szakaszban. A statinok (fluvastatin, simvastatin, atorvastatin, rosuvastatin) pleiotrop hatású gyógyszerek; csökkentik a koleszterinszintet, lassítják az ateroszklerotikus plakkok progresszióját, és stabilizálják azokat, emellett antioxidáns és antiinflammatorikus hatással is rendelkeznek. A fentiek miatt használatuk normál koleszterin szint mellett is javasolt. A statin terápia mellékhatásai közé tartozik a miopátia, ugyanakkor ritkán rabdomiolizis, vagy májelégtelenség (különösen hipotireózis, alkoholbetegség, antimikotikumok szedése esetén) is jelentkezhet, melyek miatt a májfunkció és a CK időszakos kontrollja javasolt. A renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer gátlók, így az angiotenzin konvertáló enzim (ACE) inhibitorok és az angiotenzin receptor blokkolók (ARB) a vérnyomás és az afterload csökkentés mellett számos előnyös tulajdonsággal bírnak (gátolják a miokardiális és a vaszkuláris remodellinget, antiproliferatív/antiaterogenikus hatásúak, stbilizálják a koronária plakkokat, javítják az endotél funkciót, fokozzák a fibrinolízist). Első vonalban javasoltak koszorúér-betegségben, különösképpen hipertónia, diabétesz mellitusz, veseelégtelenség, vagy csökkent ejekciós frakcióval járó szívelégtelenség esetén. Az ACE-gátlók (pl. perindopril, ramipril, enalapril, fosinopril, quinapril) használata preferált, intolerancia (pl. ingerköhögés, angioneurotikus ödéma) esetén ARB-vel helyettesíthetők (pl. losartan, valsartan, telmisartan, irbesartan). CCB-vel való kombinációjuk tovább javítja a prognózist. ACE-gátló és ARB együttes adása azonban nem jár további előnyökkel, ellenben fokozza a veseelégtelenség veszélyét, így ez általában kontraindikált. Mineralokortikoid receptor antagonisták (spironolactone, eplerenone) alkalmazása posztinfarktusos, csökkent ejekciós frakciójú betegeknél javasolt ACE-gátló és béta blokkoló mellé, diabétesz vagy szívelégtelenség tüneteinél.

75

7.2.3. A stabil koronária betegség gyógyszeres kezelési stratégiája Mindenekelőtt az életmódbeli változtatásokat kell megvalósítani, majd ezt követheti a rizikófaktorok kezelése. 7.2.3.1. Kardiovaszkuláris események megelőzése (1) trombocita aggregáció gátló: aspirin, intolerancia esetén clopidogrel (2) statin: cél az LDL-koleszterin 1,8 mmol/l alá vagy legalább 50%-kal való csökkentése (3) ACE-gátlók: hipertónia, diabétesz, veseelégtelenség, korábbi miokardiális infarktus, 40% alatti EF vagy szívelégtelenség esetén (a koszorúér-betegek legnagyobb része) 7.2.3.2. Anginás tünetek csökkentése (1) szükség esetén használható rövid hatású nitrát (2) első vonalban: • béta blokkoló vagy bradikardizáló CCB (ha ez egyik nem effektív, akkor át lehet térni a másikra) • béta blokkoló és dihydropyridin típusú CCB együtt (3) második vonalban: • ivabradine • hosszú hatású nitrát • trimetazidin • (nicorandil, ranolazin: Magyarországon nincsenek forgalomban) 7.2.3.3. Speciális esetek (1) akut koronária szindrómát követően 1 évig, PCI-t és sztentbeültetést követően 3-12 hónapig a standard terápia mellett kettős trombocita aggregáció gátlás szükséges acetilszalicilsavval és clopidogrellel (válogatott esetekben clopidogrel helyett prasugrel vagy ticagrelor adható) (2) mikrovaszkuláris angina: • rizikófaktorok kontrollja • szükség szerinti rövid hatású nitrát (általában csak részlegesen hatásosak) • béta blokkoló első vonalban, szükség szerint kiegészítve CCB-vel és hosszú hatású nitráttal • CCB első vonalban, ha az anginás küszöb változékony • ACE-gátló/ARB • alfa blokkolók néha hatásosak lehetnek • (nicorandil, ranolazin) • statinok • xantin származákok (aminophyllin) csökkenthetik az anginás fájdalmat az adenozin receptorok blokkolása révén (3) vazospasztikus angina: • diagnosztikájában a Holter EKG és a transztelefonikus EKG segítséget nyújthat • rizikófaktorok kontrollja (különös tekintettel a dohányzás és a drogok elhagyására) • aspirin • szükség szerinti rövid hatású nitrát • első vonalban CCB-k • hosszú hatású nitrát • béta blokkoló kerülendő (spazmust fokozhatja), ha mégis szükséges, akkor a nebivolol alkalmazása preferált) (4) terápiarezisztens esetekben: • nagy dózisú CCB és nitrát • antiadrenerg szerek (guanethidin, clonidin) • sztentbeültetés a spazmus helyének megfelelően • kémiai vagy sebészi szimpatektómia 76

7.3. Miokardium revaszkularizáció A revaszkularizáció a miokardium vérellátásának javítását célozza a koronária szűkületek/elzáródások megszüntetésével, tágításával vagy megkerülésével. Invazív, veszélyeket rejtő eljárások, de megfelelő alkalmazás esetén javítják a betegek életminőségét és életkilátásait is. Stabil koszorúér-betegségben az invazív kezelés nem mindig előnyösebb az optimális gyógyszeres kezelésnél, viszont a szövődmények a beteget rosszabb állapotba juttathatják. Csak indokolt esetben válasszuk ezt a vonalat, akkor is az optimális gyógyszeres terápia elindítását követően! Az invazív terápia első lépése az invazív diagnosztika, a koronarográfia. Koronarográfia indokolt a következő esetekben: (1) 50% alatti ejekciós frakció és típusos anginás panaszok (2) magas preteszt valószínűség és súlyos panaszok (3) non-invazív vizsgálatok alapján magas rizikójú a beteg (a várható éves kardiovaszkuláris halálozás >3%) (4) közepes rizikó (1-3%-os várható éves kardiovaszkuláris halálozás) esetén egyéni megítélés alapján javasolható koronarográfia, vagy lehet a gyógyszeres kezelés mellett maradni. Alacsony rizikónál (1% alatti várható éves kardiovaszkuláris halálozás) a gyógyszeres kezelés preferálandó (5) gyógyszeres kezelés illetve annak intenzifikálása ellenére sem javuló (terápia refrakter) anginának véleményezett panaszok esetén koronarográfia javasolható Csak életképes miokardiumot van értelme revaszkularizálni. Kétség esetén (lezajlott STEMI utáni állapot, akinetikus szegmentumok) viabilitás vizsgálat végzendő. Minél nagyobb az iszkémiás terület, annál tübb előny várható a revaszkularizációtól. Kis veszélyeztetett miokardium esetén azonban a szövődmények veszélye meghaladja a várható hasznot, revaszkularizáció helyett a gyógyszeres kezelés folytatandó. A koronarográfia eredménye alapján revaszkularizáció javasolt: (1) LM szignifikáns szűkülete esetén (2) proximális LAD szignifikáns szűkülete esetén (3) ha a bal kamra iszkémiás területe 10% feletti (4) 2 vagy 3 ér szignifikáns szűkülete és csökkent bal kamra funkció (EF<40%) fennállása esetén (5) bármely ér szignifikáns szűkületekor, gyógyszerekre nem reagáló limitáló angina esetén Szignifikánsnak tartjuk a keresztmetszet 90% feletti szűkületét, vagy 50-90% közötti szűkületét, ha az FFR<0,8. (régebbi megközelítés szerint az LM 50%-os, más ér 70%-os keresztmetszet szűkületét). Nem szignifikáns szűkületet ne revaszkularizáljunk, mert előny nem származik belőle, de a szövődmények veszélye ugyanúgy megvan! Az invazív koronarográfia szövődményei: (1) az artériás behatolás helyén vérzés (különösen a trombocita aggregáció gátlók mellett), hematoma, disszekció, álaneurizma kialakulása lehetséges, ennek elkerülésére a beavatkozás után több órára nyomókötés felhelyezése szükséges (2) aorta disszekció (3) kontrasztanyag okozta nephropathia, akut veseelégtelenség, metformin mellett laktátacidózis jelentkezhet (4) kontrasztanyag allergia 7.3.1. Perkután koronária intervenció (PCI), perkután transzlumináris koronária angioplasztika (PTCA) POBA (plain old balloon angioplasty) során röntgen átvilágítás mellett, vezetődrót segítségével a szűkületen keresztül leeresztett ballont pozícionálnak, majd ezt nagy nyomással (4-20 atmoszféra) felfújják, mely a plakkot az érfalba préseli, a lument feltágítja. Szövődmények: (1) a ballon felfújása alatt az ér el van zárva, ez anginás panaszokat, troponin emelkedést okozhat, súlyosabb esetben definitív infarktus, akut szívelégtelenség, életveszélyes ritmuszavarok léphetnek fel 77

(2) a plakk ruptúrája trombogén felszínt teremt, posztprocedurális infarktust okozhat, emiatt a beavatkozás után fontos a kettős trombocita aggregáció gátlás alkalmazása (3) érfali disszekció, és ennek talaján elzáródás jöhet létre (4) koronária ruptúra (5) az érfal elasztikus elemei miatt a tágított terület visszaszűkül A ballonos előtágítást követően, vagy azzal azonos lépésben (direct stenting) egy az érfalnak feszülő háló, sztent hátrahagyására van lehetőség. Alaptípusa a csupasz fémsztent (bare metal sztent, BMS). A sztent megtámasztja az érfalat, megakadályozza az elasztikus visszaszűkülést. Disszekció esetén rögzíti az intima flap-et. Szövődmények: (1) sztent trombózis: a sztent trombogén felület, teljes elzáródása infarktushoz vezet (2) in-sztent resztenózis: az endotél lassan benövi a sztentet (ezáltal a trombózis esélye csökken), viszont a lument szűkíti, emellett a sztent irritálhatja az érfalat, krónikus gyulladást tarthat fenn, ami a folyamatot fokozza (3) sztent malpozíció: kanyargós szakaszra, meszes plakkra, oszlásba helyezett sztent, vagy nem ideális méretű ballon/sztent alkalmazása esetén előfordulhat, hogy a sztent nem fekszik fel az érfalra, a rés a trombózis veszélyét fokozza, artériás oldalág is lezárásra kerülhet, valamint a fiatal beteg „kinőheti” a sztentet A gyógyszerkibocsátó sztentekből (drug eluting sztent, DES) citosztatikus anyag jut az érfalba, ami lassítja az endotél oldalirányú benövését. Ezáltal csökken a resztenózis veszélye, de tovább marad szabadon a trombogén felszín, így tovább fenyeget sztent trombózis veszélye. A gyógyszerkibocsátó ballon (drug eluting balloon, DEB) alkalmazásakor nem történik sztent beültetés, hanem a ballonos tágítás során impregnálják az érfalat citosztatikummal, mely a kritikus időszakban a reendotelizációt gátolja. Sztent trombózis, sztent malpozícióból származó hátrányok nincsenek. A második generációs biodegradábilis, felszívódó sztentek beültetéskor DES-ként viselkednek, az érfalnak megfelelő támaszt nyújtanak. Később a háló anyaga feltöredezik, lehetővé téve a fiziológiás vazokonstrikciót és dilatatiót, majd évek alatt teljesen felszívódik, így megszűnik a késői sztent trombózis vagy malpozíció veszélye, késői resztenózis esetén sem képez akadályt a sztent az újabb beavatkozásnál. Teljes érelzáródásnál (chronic total occlusion, CTO) esetén a hagyományos tágítás nem lehetséges, mivel a vezetődrót nem juttatható át az elzárt érszakaszok. Speciális technikák, speciális vezetődrót, rotablator, lézer segítségével az elzáródás átfúrható, majd tágítható, de a sikerarány a hagyományos szűkületekhez képest rosszabb. PCI-t követően az endotél sérülés és a sztentek trombogén felszíne miatt kettős trombocita aggregáció gátlás szükséges: (1) akut koronária szindróma esetén PCI-vel vagy anélkül 12 hónapig (2) elektív PCI-t és BMS beültetést követően legalább 1 hónapig (3) elektív PCI-t és DES beültetést követően legalább 6 hónapig (4) magas trombotikus és alacsony vérzéses rizikó esetén a fentieknél akár tovább is (5) magas vérzéses rizikó, vagy sürgető, de nem akut műtét esetén DES beültetés után 3 hónapig Ezt követően a clopidogrel elhagyható, az aspirin élethosszig folytatandó. A kettős aggregáció gátlás idő előtti felfüggesztése hatalmas mértékben növeli meg a sztent trombózis veszélyét - ez a beavatkozást követő hetekben a legveszélyesebb. A sztent trombózis miokardiális infarktust (általában STEMI-t) jelent, az esemény magas mortalitással jár, a beteg rosszabb állapotba kerülhet, mint a beavatkozás előtt volt. 7.3.2. Koronária bypass műtét A koronária bypass műtét (coronary artery bypass grafting - CABG, vagy aorto-coronary bypass graft - ACBG) során a szűkületeket áthidalják, jó véráramlást biztosító graftot szájaztatnak a szűkület mögé. Alkalmazhatnak vénás graftot, általában v. saphena magna felhasználásával (VSG vagy SVG), 78

melyet az aorta ascendensről szájaztatnak. Használható artériás graftként a bal vagy jobb a. thoracica interna (left/right internal mammary artery - LIMA, RIMA) az eredeti eredési helyéről, vagy az aortára szájaztatott a. radialis graft. A graftok idővel beszűkülhetnek, elzáródhatnak, e tekintetben az artériás graftok élettartama hosszabb - az artériás graftot a „fontosabb erek kapják”. Ugyanakkor szűkült graft PCI-je lehetséges. A CABG mellkas megnyitással járó nagyműtét, nagy megterheléssel és számos lehetséges súlyos szövődménnyel jár, magas kockázatúnak minősül. Klasszikus formájánál kardiopulmonális bypass (szívmotor) beléptetését követően a szívet jeges oldattal megállítják, majd az operációt követően újraindítják (on-pump műtét). Az újabb off-pump műtétnél szívmotor nélkül, dobogó szíven, az operált rész stabilizálása mellett történik a graftok felvarrása; megfelelő gyakorlat mellett az onpump műtétekhez képest általában kevesebb szövődménnyel jár. 7.3.3. A revaszkularizációs módszer megválasztása A PCI könnyebben, gyorsabban elvégezhető, olcsóbb, a beteg számára sokkal kisebb megterheléssel és kockázattal, kevesebb szövődménnyel járó revaszkularizációs eljárás, így egyre inkább előtérbe kerül, a technika fejlődésével egyre több lézió kezelhető katéteresen. Bizonyos típusú eltérések azonban továbbra sem oldhatók meg, nagyon magas kockázatúak PCI szempontjából, vagy rosszabb hosszú távú eredményt adnak, mint a CABG, ilyenkor továbbra is az utóbbi preferált (amennyiben a beteg is alkalmas a műtétre). PCI és CABG között való döntésnél figyelembe kell venni a helyi szokásokat, eszközöket és tapasztalatot, a beteg műtétre való alkalmasságát, a klinikai helyzetet (akut/sürgető/elektív beavatkozás) is, néha non-invazív kardiológus, intervenciós kardiológus, szívsebész és egyéb társszakmák (pl. aneszteziológus) konzultációja szükséges (heart team). A részletek ismertetésétől eltekintve a döntést befolyásoló fontos elemek a következők: PCI ellenjavallt, ha a ballon felfújása, vagy az esetleges periprocedurális szövődmény életet veszélyeztető globális iszkémiát okozna (pl. RCA szignifikáns szűkülete melletti LM PCI). Az LM és a proximalis LAD léziók magasabb kockázatot jelentenek. A súlyosan károsodott ejekciós frakciójú betegek kockázata szintén magasabb. CABG javasolt komplex anatómiai szituációkban, melynek PCI-vel való megoldása technikailag nehéz, sok sztentet igényel, sok a szövődmény lehetősége. A SYNTAX score ezt a képet összegzi, súlyozva a szűkületek elhelyezkedését (LM és proximalis LAD fontosabb, mint pl. egy másodlagos Cx ág) és egyéb komplikáló tényezőket (szűkület mértéke vagy CTO jelenléte, oszlást érintő szűkület, hosszú szűkület, kanyargós szűkület, meszes szűkület). Nem komplikált esetben (alacsony SYNTAX score mellett) akár főtörzs, vagy háromér betegség is kezelhető PCI-vel. Diabéteszes beteg többér betegsége esetén a CABG előnyösebb lehet. CABG-re jelölt, de arra alkalmatlan betegnél is megfontolandó PCI, és ha lehetséges, legalább részleges (palliatív) revaszkularizáció elvégezhető.

79

8. Tesztkérdések Kérdésenként legalább egy, de akár több helyes válasz is lehetséges. 1.

Az alábbiak közül melyek az iszkémiás szívbetegség befolyásolható rizikófaktorai? A. életkor B. családi halmozódás C. hipertónia D. dohányzás

2.

Az alábbiak közül melyik jelentkezik legkorábban iszkémia felléptekor? A. ST depresszió B. miokardium nekrózis C. diasztolés funkciózavar D. szisztolés funkciózavar

3.

Melyik lehet oxigénkínálatot limitáló tényező? A. láz B. koronária szűkület C. anémia D. kritikus bradikardia

4.

Melyik balkamrai izomterület a legveszélyeztetettebb iszkémia szempontjából? A. szubendokardiális régió B. epikardiális régió C. a teljes falvastagság D. a szívcsúcs

5.

A stabil koszorúér-betegség kialakulásában szerepet játszó mechanizmus: A. plakk B. trombus C. vazospazmus D. embolizáció

6.

Melyik nem igaz a stabil koszorúér-betegségre? A. általában a koszorúerek ateroszklerotikus szűkülete okozza B. kialakulásában fontos szerepe van a megrepedt plakk felszínén kialakuló trombusnak C. gyakori tünete az angina pektorisz D. súlyos szövődmény felléptének esélye magas, ezért sürgősségi ellátása szükséges

7.

A krónikus iszkémia következménye lehet: A. AV blokk kialakulása B. a pumpafunkció csökkenése C. a miokardium hipertrófiája D. a bal kamra dilatációja

8.

Melyik koronária ág látja el a balkamra elülső falát? A. RCA B. LAD C. Cx D. PDA

80

9.

Melyik entitás tartozik a stabil koszorúér-betegség körébe? A. effort angina B. crescendo angina C. akut miokardiális infarktus D. mikrovaszkuláris angina

10. A betegnek rendszeresen egy emeletnyi lépcsőzés után jelentkezik szorító mellkasi fájdalma, mely pihenésre elmúlik. Melyik entitásról van szó? A. vazospasztikus angina B. típusos angina pektorisz C. crescendo angina D. mikrovaszkuláris angina 11. A stabil angina pektoriszra jellemző: A. mindig ugyanolyan fizikai tehelésre jelentkezik B. időjárásváltozás, front provokálja C. emocionális stressz fokozhatja D. kiváltásában vérnyomáskiugrás szerepet játszhat 12. Prinzmetal anginára jellemző: A. kálcium csatorna blokkoló segít a roham oldásában B. gyakran társul migrénes panaszokhoz vagy Raynaud jelenséghez C. hátterében vazospazmus áll D. ST eleváció a roham alatt nem alakul ki 13. Az instabil angina pektoriszra jellemző: A. minden először jelentkező angina pektoriszt instabilnak tartunk, valamint ha nyugalomban, illetve minimális terhelésre is megjelenik az angina B. mellkasi fájdalom közben az EKG-n jellemzően ST depresszió detektálható, azonban ST eleváció is előfordulhat C. gyakran szimmetrikus negatív T hullám alakul ki, illetve a T hullám pszeudonormalizációja figyelhető meg posztiszkémiás állapotban D. CK-MB valamint troponin-T és I mindig emelkedett, de nem olyan mértékben, mint miokardiális infarktus esetén 14. A Canadian Cardiovascular Society (CCS) beosztása szerint melyik osztályba tartozik az enyhe terhelés mellett fellépő, szokásos fizikai aktivitást jelentős mértékben limitáló angina? A. CCS I B. CCS II C. CCS III D. CCS IV 15. Iszkémiás szívbetegség gyanúja esetén mely vizsgálatok elvégzése javasolt mindenképpen? A. ergometria B. nyugalmi 12 elvezetéses EKG C. echokardiográfia D. anamnézis felvétel, fizikális vizsgálat

81

16. Melyik vizsgálat anatómiai képalkotó módszer? A. ergometria B. koronarográfia C. koronária CT angiográfia D. echokardiográfia 17. Melyik megállapítás helytelen? A. normál nyugalmi EKG esetén az iszkémia lehetősége kizárt B. a transztorakális echokardiográfia során a bal kamra funkció, a szegmentális falmozgások és a diasztolés funkciózavar kimutathatóak C. a terhelésés EKG vizsgálat diagnosztikus értékű, amennyiben horizontális vagy descendaló ST depresszió jelentkezik, és ennek mértéke ≥0,1 mV a J-pont után 60-80 ms-mal, egy vagy több elvezetésben D. a terhelést követő pihenés (recovery) fázisban jelentkező ST eltérések diagnosztikus értéke alacsony 18. Pitvarfibrilláló, bal Tawara szár blokkos, térd artrózis miatt nehezen mozgó, atípusos mellkasi panaszokkal rendelkező betegnél az alábbiak közül melyikkel érdemes folytatni a kivizsgálást? A. koronária CT angiográfia B. ergometria C. terheléses szívizom perfúziós scintigráfia D. koronarográfia 19. Milyen preteszt valószínűségnél javasolt az ergometria? A. <15% B. 15-65% C. 65-85% D. >85% 20. Miben segítheti az iszkémiás szívbetegség diagnosztikáját a nyugalmi echokardiográfia? A. az ejekciós frakció segít a beteg rizikójának megítélésében B. a koronária ágak szűkületének vizualizálásával C. a falmozgászavarok azonosítása segíthet a culprit laesio megítélésében D. az akinetikus falrészletek viabilitásának megítélésében 21. Mely gyógyszerek átmeneti kihagyása javasolt ergometria előtt, ha az iszkémiás szívbetegség diagnosztikája a cél? A. béta blokkoló B. trimetazidin C. ACE-gátló D. kálcium csatorna blokkoló 22. Mely módszer alkalmas a miokardium viabilitásánk megítélésére? A. terheléses miokardium perfúziós SPECT 99mTc-MIBI izotóppal B. gadolínium kontrasztos szív MR C. dobutamin terheléses echokardiográfia D. koronarográfia

82

23. Csökkent ejekciós frakciójú, típusos anginás panaszokat mutató betegnél mi a következő javasolt vizsgálat? A. ergometria B. koronarográfia C. terheléses miokardium perfúziós scintigráfia D. koronária CT angiográfia 24. Az alábbi betegek közül kinél javasolna koronarográfiát? A. fiatal nő nyugalomban jelentkező pár másodpercig tartó mellkasi szúró panaszokkal B. középkorú, hipertóniás, diabéteszes férfi, nyugalmi echokardiográfián falmozgászavar nélkül, de scintigráfián kiterjedt elülső fali tranziens perfúziós defektussal C. kahektizálódott, áttétes vastagbéltumoros beteg NSTEMI-vel D. 65 éves beteg típusos anginás panaszokkal, 40%-os ejekciós frakcióval 25. Melyik a helyes válasz? A. azon betegeknek, akik korábban miokardiális infarktust szenvedtek el, PCI-n, vagy CABG műtéten estek át, teljes fizikai kímélet javasolt B. iszkémiás szívbetegek esetén a napi sófogyasztás mérséklése javasolt (<5 g) C. a BMI céltartománya 20-25 kg/m2, itt a legalacsonyabb az összmortalitás D. az iszkémiás szívbetegség primer vagy szekunder preveniójában a hormonpótló (ösztrögén) terápia 60 év feletti nőknél ajánlott 26. Az LDL-koleszterin szint célértéke magas kardiovaszkuláris kockázatú betegekben: A. kevesebb, mint 3,5 mmol/l B. kevesebb, mint 2,5 mmol/l C. kevesebb, mint 1,8 mmol/l D. kis dózisú statin szedése mellett 3 mmol/l elfogadható 27. Koronária betegségben javasolt vérnyomás érték: A. szisztolés érték 140 Hgmm, diasztolés érték 90 Hgmm B. szisztolés érték 150 Hgmm, diasztolés érték 90 Hgmm C. diabéteszes populációban 140/85 Hgmm alatti érték D. diabéteszes populációban 135/80 Hgmm alatti érték 28. Az alábbiak közül melyik gyógyszercsoport rendelkezik antianginás és túlélést is javító hatással? A. statinok B. béta blokkolók C. nitrátok D. kálcium csatorna blokkolók 29. Az alábbiak közül mely gyógyszerek javasoltak a stabil angina pektorisz első vonalbeli kezelésében? A. aspirin B. trimetazidin C. statinok D. szükség esetén rövid hatású nitrát használandó

83

30. Melyik megállapítás helyes? A. a szívfrekvencia kívánatos célértéke stabil koronária betegségben 55-60/perc körül van B. a szívfrekvencia kívánatos célértéke stabil koronária betegségben 65-75/perc körül van C. ivabradine alkalmazható stabil koszorúér-betegekben, ha szinusz ritmus mellett béta blokkolóval a célfrekvencia nem érhető el D. ivabradine alkalmazható stabil koszorúér-betegekben, ha pitvarfibrilláció mellett béta blokkolóval a célfrekvencia nem érhető el 31. Elsősorban vazospasztikus angina esetén mely gyógyszerek használata javasolt? A. metoprolol (béta blokkoló) B. amlodipine (kálcium csatorna blokkoló) C. rosuvastatin (statin) D. nitroglicerin spray (rövid hatású nitrát) 32. Melyik állítás igaz? A. BMS beültetése után egyszeres trombocita aggregáció gátló kezelés elegendő B. DES beültetést követően élethosszig tartó kettős trombocita aggregáció gátló kezelés szükséges C. akut koronária szindróma után akkor is szükséges 12 hónapig tartó kettős trombocita aggregáció gátló kezelés, ha nem történt sztent beültetés D. sztent beültetését követően 2 évvel már semmilyen trombocita aggregáció gátlás nem szükséges 33. A trombocita aggregáció gátló terápiára jellemző: A. alapvető fontosságú rutinszerű trombocita aggregációs vizsgálat végzése a kardiológiai terápia hatékonyságának megítélésére B. sztent implantációt követően kettős trombocita aggregáció gátlás (ASA+clopidogrel) javasolt C. neutropénia, trombocitopénia esetén a ticlopidin nem javasolt D. az acetilszalicilsav a tromboxan A2 szintézisét reverzibilisen gátolja 34. Mely revaszkularizációs eljárásnál léphet fel sztent trombózis? A. POBA B. BMS C. DES D. CABG 35. Melyik esetben választandó CABG revaszkularizáció céljából? A. erősen meszes főtörzs sztenózis B. szignifikáns háromérbetegség C. szignifikáns izolált Cx szűkület D. spasztikus koronáriarendszer organikus szűkület nélkül

84

9. Jó válaszok 1. C,D 2. C 3. B,C,D 4. A 5. A,C 6. B,D 7. A,B,D 8. B 9. A,D 10. B 11. A,B,C,D 12. B,C 13. A,B,C 14. C 15. B,C,D 16. B,C 17. A,D 18. C 19. B 20. A,C 21. A,B,D 22. B,C 23. B 24. B,D 25. B,C 26. C 27. A,C 28. B 29. A,C,D 30. A,C 31. B,D 32. C 33. B,C 34. B,C 35. A,B

85

10. Irodalomjegyzék [1] [2] [3] [4] [5] [6]

[7] [8] [9] [10] [11]

[12] [13] [14]

[15]

[16]

[17]

[18]

[19]

[20] [21] [22]

[23]

[24]

Carter C, McGee D, Reed D, Yano K, et al. Hematocrit and the risk of coronary heart disease: The Honolulu heart program. Am Heart J 1983; 105: 674-679. Kannel WB, D’Agostino RB, Belanger AJ. Fibrinogen, cigarette smoking, and risk of cardiovascular disease: insights from the Framingham study. Am Heart J 1987; 113: 1006-1010. Baigent C, Sudlow C, Collins R, et al. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002; 324: 71-86. Bhatt DL, Fox KA, HackeW, et al; CHARISMA Investigators. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events. N Eng J Med 2006; 354: 1706-1717. Gent M, Beaumont D, Blanchard J, et al; CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet 1996; 348: 1329-1339. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration, Baigent C, Blackwell L, et al. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet 2010; 376: 1670-1681. Ballantyne C. Low-density lipoproteins and risk for coronary artery disease. Am J Cardiol 1998; 82: 3Q-12Q. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002; 360: 7-22. Management of stable angina pectoris. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2006; 27: 1341-1381. J Leal Luengo-Fernández R, Gray A, Petersen S, et al. Economic burden of cardiovascular diseases in the enlarged European Union. Eur Heart J 2006; 27: 1610-1619. Sever PS, Dahlöf B, Poulter NR, et al; ASCOT investigators. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial - Lipid Lowering Arm: a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2003; 361: 1149-1158. Henderson RA, O’Flynn N. Management of stable angina: summary of NICE guidance. Heart 2012; 98: 500-507. IONA Study Group. Effect of nicorandil on coronary events in patients with stable angina: the Impact Of Nicorandil in Angina (IONA) randomised trial. Lancet 2002; 359: 1269-1275. Juul-Möller S, Edvardsson N, Jahnmatz B, et al. Double blind trial of aspirin in primary prevention of myocardial infarction in patients with stable chronic angina pectoris. The Swedish Angina Pectoris Aspirin Trial (SAPAT) Group. Lancet 1992; 340: 1421-1425. Kosiborod M, Arnold SV, Spertus JA, et al. Evaluation of Ranolazine in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus and Chronic Stable Angina. Results from the TERISA randomized clinical trial. J Am Coll Cardiol 2013; 61: 203845. Morrow DA, Scirica BM, Chaitman BR, et al; MERLIN-TIMI 36 Investigators. Evaluation of the glycometabolic effects of ranolazine in patients with and without diabetes mellitus in the MERLIN-TIMI 36 randomized controlled trial. Circulation 2009; 119: 2032-2039. European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation, Reiner Z, Catapano AL, et al; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG) 2008-2010 and 2010-2012 Committees. The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS): ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J 2011; 32: 1769-1818. Task Force Members, Montalescot G, Sechtem U, et al. The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology: 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease. Eur Heart J 2013; 34: 2949-3003. Authors/Task Force members, Windecker S, Kolh P, et al. The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J 2014; 35: 2541-2619. Zheng W, McLerran DF, Rolland B, et al. Association between body-mass index and risk of death in more than 1 million Asians. N Engl J Med 2011; 364: 719-729. Nordestgaard BG, Benn M, Schnohr P, et al. Nonfasting triglycerides and risk of myocardial infarction, ischemic heart disease, and death in men and women. JAMA 2007; 298: 299-308. Wood DA, Kotseva K, Connolly S, et al; EUROACTION Study Group. Nurse-coordinated multidisciplinary, familybased cardiovascular disease prevention programme (EUROACTION) for patients with coronary heart disease and asymptomatic individuals at high risk of cardiovascular disease: a paired, cluster-randomised controlled trial. Lancet 2008; 371: 1999-2012. Giannuzzi P, Temporelli PL, Marchioli R, et al; GOSPEL Investigators. Global secondary prevention strategies to limit event recurrence after myocardial infarction: results of the GOSPEL study, a multicenter, randomized controlled trial from the Italian Cardiac Rehabilitation Network. Arch Intern Med 2008; 168: 2194-2204. Lowe GDO, Smith WCS, Tunstall-Pedoe HD, et al. Cardiovascular risk and haemorheology - results from the Scottish heart health study and the MONICA project, Glasgow. Clin Hemorheol 1988; 8, 517-524.

86

[25] Perk J, De Backer G, Gohlke H, et al; European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). Eur Heart J 2012; 33: 1635-1701. [26] Jneid H, Anderson JL, Wright RS, et al; 2012 Writing Comittee Members; American College of Cardiology Foundation; American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2012 ACCF/AHA focused update of the guideline for the management of patient with unstable angina/Non-ST-elevation myocardial infarction (updating the 2007 guideline and replacing the 2011 focused update). Circulation 2012; 126: 875-910. [27] Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al; ESC Committee for Practice Guidelines. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients with presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011; 32: 2999-3054. [28] Smith SC Jr, Benjamin EJ, Bonow RO et al; AHA/ACCF secondary prevention and risk reduction therapy for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2011 update: a guideline from the American Heart Association and American College of Cardiology Foundation endorsed by the World Heart Federation and the Preventive Cardiovascular Nurses Association. J Am Coll Cardiol 2011; 58: 2432-46. [29] Levine GN, Bates ER, Blankenship JC et al; American College of Cardiology Foundation; American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; Society for Cardiovascular Angiography and Interventions 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention. A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. J Am Coll Cardiol 2011; 58: e44-122. [30] Hillis LD, Smith PK, Anderson JL, et al; 2011 ACCF/AHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery. A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Developed in collaboration with the American Association for Thoracic Surgery, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol 2011; 58: e123-210.

87