Tartalomjegyzék Előszó 7. Tisztelt Olvasó! 9. Tudományos közlemények jegyzéke (impakt faktorral) 11

Tartalomjegyzék Előszó

7

Tisztelt Olvasó!

9

Tudományos közlemények jegyzéke (impakt faktorral)

11

2001. Alotti N., Rőth E., Gombocz K., Kecskés G., Simon J., Wrana Gy., Papp L.: Oxidatív stressz a tüdőben extracorporalis keringésben végzett szívműtétek során Orv. Hetil., 2001, 142 (2): 3-7

17

N. Alotti ; K. Gombocz; A. Rashed; J. Simon; J. Sipos: Does the lung produce or consume cytokines during cardiopulmonary bypass ? Card. Surg. ESCV Abstracts 2001. Junius Abstr. C9. 86

22

N. Alotti; M. Vaszily; E. Kovács; Gy. Szántó, Zs. Szilassy; J. Szolnoky, S. Szabados : Gastrointestinal complications following cardiopulmonary bypass procedures a multicentre study Card. Surg. ESCV Abstracts 2001. junius Abstr. C11.: 92

23

I. Hartyánszky JR; E. Bodor; E. Bartha; N. Alotti; Z. Szabolcs; T. Hüttl; F. Horkay; E. Kovács.: Our clinical experiences with On-X prosthetic heart valves-A retrospective study. Card. Surg. ESCV Abstracts 2001. július Abstr. CPP: 123

24

N. Alotti; J. Sipos; E. Rőth; G. Kecskés; J. Simon; A. Rashed; I. Kassai: Immunological and histopatological changes in the atrial tissue during and after cardiopulmonary bypass Exp. Clin. Cardiol. 2001, 6 (2): 93-98

25

N. Alotti; K. Gombocz; J. Simon; A. Rashed, A. Vigh , I. Kassai: Is Serum S100 Protein a Potential Marker for Cerebral Events During Cardiovascular Surgery ? Cardiovasc. Surg. ISCVS Abstracts September 2001.Abstr. 1.5. : 2

31

N. Alotti; J. Sipos; K. Gombocz; G. Kecskés; J. Simon; I. Kassai; R. Aref; E. Rőth: Immune and Histopathological Changes in the Atrial Tissue During and After CPB Cardiovasc. Surg. ISCVS Abstracts September 2001. Abstr. 2.4. : 6

32

N. Alotti; K. Gombocz; A. Rashed; J. Simon; J. Sipos: Does the Lung Produce or Consume Cytokines During Cardiopulmonary Bypass ? Cardiovasc. Surg. ISVC Abstracts September 2001. Abstr. 10.3:38

33

N. Alotti; G. Kecskés; J. Sipos; J. Simon; A. Vigh: Comparison Between the Clinical and Autopsy Diagnoses of Patients Died in the Early Postoperative Period After CPB Card. Surg. ISVC Abstracts September 2001. Abstract 10.6. : 39

34

Alotti Nasri, Sipos József, Gombocz Károly, Simon József, Kassai Imre, Rashed Aref: Szövettani elváltozások pitvari szívizomban cardiopulmonalis bypass műtétek alatt és után Card. Hung. 2001, 31 (3): 247

35

Alotti Nasri, Wrana Győző, Jilling Ádám, Farkas József, Kecskés Gábor, Rashed Aref: Együlésben végzett nyitott szívműtét és radicalis Nephrectomia. Két eset ismertetése. Card. Hung. 2001, 31 (3): 247

36

Alotti Nasri, Wrana Győző, Rashed Aref, Kecskés Gábor: Jobb pitvari myxoma resectioja dobogó szívből Card. Hung. 2001, 31 (3): 248

37

Lukács Miklós, Bodorkós Imre, Völgyi Zoltán, Lakatos László, Tárnok Ferenc, Brittig Ferenc, Máhr Károly, Hafner János, Kelényi Gábor : A gyomor Epstein-Barr - vírusgenom pozitív lymphoepitheliomaszerű carcinomája Orv. Hetil. 2001, 142. (39): 2137- 2142

38

Császár Tamás: Időskori hypertonia Med. Anonim. Ksz. 2001, (3): 17-22

44

Császár Tamás: Az időskori hypertonia terápiája Orvosképzés; 2001, (4): 269-274

47

Fekete Enikő, Gombocz Károly, Wrana Győző, : Coronaria műtéteket követő fizikai teljesítőképesség vizsgálata a korai posztoperatív szakban (Abstr.) Card. Hung. 2001, 30 (Suppl. 2): 90

53

Kajtsa Edit: Elmúlt 30 év Aneszt. Int. Ter. 2001, 31 (2): 42-48

54

Abner P. Korn ; Kommentár: Nagy Péter: Chlamydia trachomatisfertőzés terhességben Nőgyógy. Szül. Továbbképző Szle. 2001, 3. (1) 31-32

61

.. Nagy Péter: Nyájas beszélgetések A kúpkimetszés és a hüvely / méhelőesés kezelése Nőgyógy. Onkol. 2001, 6 (1): 43-53

65

Sipos József: A sepsis pathologiája Infek. Klin. Mikrobiol. 2001, 8. (2): 49-55

76

Varró Margit, Wrana Győző, Gombocz Károly, Alotti Nasri: Célkoncentráció-vezérelt módszerrel adagolt propofol hemodinamikai hatásai a narkózis bevezetése során nyitott szívműtétre kerülő betegekben Orv. Hetil. 2001, 142 (7): 331-334

83

Varró Margit, Gombocz Károly, Wrana Győző: Nyitott szívműtéteket követő korai extubáció kivitelezhetőségét befolyásoló tényezők Orv. Hetil. 2001, 142 (23): 1217-1220

87

Vass Csaba, Nagy Péter: Függelékcsavarodás gyermekkorban Orv. Hetil. 2001, 142 (25): 1335-1336

91

Vecsey Zsuzsanna, Tehenes Sándor, Steierlein Mária: Kémiai pleurodesis eredményessége pulmonológiai osztályon Med. Thor. 2001, 54 (5): 162-165

93

Vigh András, Rashed Aref, Alotti Nasri, Kassai Imre, Simon József, Sipos József: Endoscopos vena saphena magna kivétel coronaria bypass műtétek során (Abstr.) Card. Hung. 2001, 31 (3): 260

97

2002. Alotti N., Bodó É., Gombocz K., Gábor V., Kecskés G.: Szívműtétek után jelentkező fájdalom kezelése nimesuliddal (Abstr.) Card. Hung.. 2002, 32 (3): 171

98

Apró D., Kassai I., Kőszegi Zs., Kun Cs., Édes I., : A frakcionális áramlási rezerv-kapacitás mérés alkalmazása bal főtörzs sebészi angioplasztika előtt és után (Abstr.) Card. Hung.. 2002, 32 (3): 171

99

Babrik Zsuzsanna: A találkozás pillanata Pediáter; 2002, 11 (1): 91-93

100

Beledi Ágnes, Gombocz Károly, Alotti Nasri, Wrana Győző, Gábor Valéria: Gyulladásos mediátorok és haemodynamikai paraméterek összefüggése extracorporalis keringésben végzett coronaria műtétek során Card. Hung. 2002, 32 (3): 174

103

Berta Beatrix: Táplálkozási hiányállapotok idős korban Nővér Praxis; 2002, 5 (4): 13-15

104

Boronyák Ágnes, Wrana Győző, Beledi Ágnes, Gombocz Károly, Feiler Erzsébet, Varró Margit: Volumen- és transfusiós therápia extracorporális keringésben és anélkül végzett coronaria műtétek során Card. Hung. 2002, 32 (3): 174

107

Boronyák Veronika: Koronária beteg felépülésének elősegítése ETINFO, 2002, 5 (9): 19-21

108

Czömpöl Orsolya, Fekete Enikő, Mazur Mónika, Gombocz Károly, Alotti Nasri: Korai posztoperatív légzésfunkciót befolyásoló tényezők EC szívműtétek után Card. Hung. 2002, 32 (3): 175

111

Csordás József, Tarsoly László, Alotti Nasri: A kórházunkban végzett szimultán szív és carotisműtétek eredményeiről (Abstr.) Magy. Seb. 2002, 55. (3 Suppl.): 171

112

Fekete Enikő, Wrana Győző, Gombocz Károly: Coronária műtéteket követő fizikai teljesítőképesség vizsgálata a korai posztoperatív szakban Mozgásterápia, 2002, 11 (3): 5-8

113

Feiler Erzsébet, Wrana Győző, Beledi Ágnes, Gombocz Károly, Boronyák Ágnes, Varró Margit: Perioperatív szövődmények extracorporális keringésben és anélkül végzett coronaria műtétek során Card. Hung. 2002, (3): 177

117

Gaál Boglárka: Az első megjelenéstől a diagnózisig I. - kérdések és dilemmák Pediáter; 2002, 11 (2): 93-95

118

Gaál Tímea: Az első megjelenéstől a diagnózisig II. - kérdések és dilemmák Pediáter; 2002, 11 (2): 95- 97

120

Gárdos László: A laktóz malabszorpció diagnosztikája és technikai buktatói Gyermekorvos továbbképzés; 2002, 1 (1): 8-15

123

Gombocz Károly, Beledi Ágnes, Alotti Nasri, Wrana Győző, Gábor Valéria: A dextran 70 antiimflammatorikus hatása extracorporalis keringésben végzett szívműtéteknél (Abstr.) Card. Hung. 2002, 32 (3): 178

131

Gombos Ágnes, Bogdán Marianna, Elmont Beatrix: Komplex kezelés szükségessége gyermekkori stroke-ban Pediáter; 2002, 11 (1): 29-33

132

Hafner János: Malignomák és szisztémás autoimmun betegségek együttes előfordulása M. Reum. 2002, 43 (2): 97-112

136

Harkány Éva: Tettes vagy áldozat - esetismertetés Pediáter; 2002, 11 (2): 99-101

143

Kádasi János: Laky tanár úr 60 éves Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet, 2002.45 (3): 240

145

Kassai Imre, Vigh András, Rashed Aref, Keserű Gábor: OPCAB disztális anasztomózisok kóros elváltozást mutató koszorúér szakaszokon (Abstr.) Card. Hung. 2002, 32 (3): 181

146

Laky Rezső: Nyílt törések kezelésének általános szempontjai Betegségenciklopédia 2. köt. 1291-1295. Springer, Bp. 2002

147

Laky Rezső, Kádasi János: The operative treatment of unstabil Colles fractures of the radius with angular stable plate Eur. J. Trauma; 2002, 28 (Suppl. 1.): 169

152

Laky Rezső: Internal fixation of unstable Colles fractures of the distal end of the radius with angular stable plates and screws on the palmar side SICOT / SIROT XII. World Congress, San Diego, 2002, aug. 23-30. ABSTRACT BOOK; 470-480

153

Lupkovics Géza: ST elevetioval járó akut coronaria syndroma kezelése (Abstr.) Card. Hung. 2002, 32 (3): 194

154

Mazúr Mónika, Fekete Enikő, Czömpöl Orsolya, Gombocz Károly, Alotti Nasri: Légzésfunkciós eredmények összehasonlítása EC és OFF-PUMP műtétek után (Abstr.) Card. Hung. 2002, 32 (3): 184

155

Nagy Péter: Spontán uterusruptura placenta percretával szövődött ikerterhesség 28. hetében - Esetismertetés és irodalmi áttekintés M. Nőorv. L. 2002, 65 (5): 377 - 379

156

Némethné Tóth Andrea: Betegtájékoztatás megvalósulása akut kardiológiai osztályon Nővér Praxis; 2002, 5 (5): 10-11

159

Nikl János: Post stroke epilepszia Betegségenciklopédia 2. köt. 787-788. Springer, Bp. 2002

161

Simon József, Alotti Nasri, Vígh András, Beledi Ágnes, Kecskés Gábor: Bal kamra aneurisma ruptúra sikeresen operált esete dobogó szíven EC keringés védelmében (VARIA) Card. Hung., 2002, 32 (3): 194

163

Kicsák Mariann, Bíró Lajos dr., Szabó Gyuláné, Bagdiné Sebestyén Éva, Székely Katalin: 2-es típusú cukorbetegek energia-és tápanyagbevitelének, tápláltsági állapotának és dietetikai gondozásának vizsgálata Diab. Hung. 2002, 10 (1. Suppl.) 41

164

Tóth Péter, Tóth Zoltán: Idiopathic myelofibrosis with prominent postsplenectomy erythroblastosis terminating in acute myeloid transformation Haematologia; 2002, 32 (29): 155-161

165

A. Shamiyeh, P. Schrenk, L. Tulipán, P. Vattay, S. Bogner, W. Wayand: A new bipolar feedback-controlled sealing system for closure of the cystic duct and artery Surgical Endoscopy, 2002, 16(5): 812-813

172

Vass Cs, Nagy P. : Nőgyógyászati műtétek intra- és postoperatív analgesiája (Abstr. 156) Nőgyógy. és Szül. Továbbképző Szle. 2002, 4 (1 Suppl.) 95

174

Zorn Antal, Lukács Zoltán, Harang Péter, Tüske György, Csordás József, Vattay Péter: A lépmegtartás helye a lépsérülések ellátásában (Abstr.) Magy. Seb. 2002, 55 (3): 149

175

Előszó EURÓPA! Napi aktualitását tekintve nem csodálható, hogy talán ez a leggyakoribb „kötőszavunk" a mai magyar médiákban. Persze minden kisdiák tudja azt is, hogy már a honfoglaláskor európaiak voltunk, s napjainkban csak a kapcsolatrendszer, a lehetőségek nagyságrendje változott meg gátszakadás szerűen. A hirtelen kitágult tér komoly kihívást is jelent, gazdasági, stratégiai és tudományos értelemben is. A tudományos oldaltól félhetünk a legkevésbé. Kitűnő elődeink bizonyították, hogy a magyar orvostudomány minden korban kitermeli a maga szenzációját - még mostoha körülmények között is. A körülmények sajnos ma sem ideálisak. Külön tisztelet és köszönet jár azoknak, akik a napi munka mellett még tudományos publikációt és kutatómunkát is vállalnak. Legyünk büszkék arra, hogy a több mint 150 éves intézményünk ma is rendelkezik olyan szakemberekkel, akik vállalják a megmérettetést s hozzájárulnak UNIÓS elismertségünk kivívásához. Ismét egy rendkívül értékes kiadványt vehetünk kézbe. A Zala Megyei Kórház Egészségügyi Szakkönyvtárának munkatársai második alkalommal bocsátják közzé orvos kollégáink megjelent szakmai publikációit. Köszönet mindazoknak akik közreadják, közkinccsé teszik eredményeiket, keresik, kutatják a lehetőségek közül a legjobbat azért, hogy jobb, magasabb színvonalú ellátást biztosítsanak beteg embertársainknak. Dr. Csidei Irén főigazgató

Tisztelt Olvasó ! A Zala Megyei Kórház Egészségügyi Szakkönyvtára - az intézetvezetés és az ISPITA Alapítvány támogatásával - második alkalommal adja közre a kórház munkatársaitól származó tudományos közlemények teljes szövegeit. Ezúttal két év (2001-2002) anyagát gyűjtöttük egybe és szerkesztettük kiadvánnyá. E törekvésünkhöz változatlanul az adott késztetést, hogy ily módon is közzé és -elérhetővé tegyük a kórházi dolgozók publikációit, hiszen ezek részben jól reprezentálják az itt folyó munka szakmai eredményeit, az intézet intellektuális tudástőkéjét, másrészt hasznos információforrásul szolgálhat a többi szakember számára is. Ha a tudományos aktivitást is jelző számok „mögé tekintünk", akkor a következő képet kapjuk. 2001-ben az összes elfogadott közlemények és absztraktok száma 25, míg 2002-ben ez 33. Mindebből a jelenleg vizsgált első évben 11, a második évben 22 a teljes szövegű, eredeti közlemény. Idegen nyelven 2001-ben 1, 2002-ben 2 szakcikk jelent meg munkatársaink tollából illetve társszerzőségük révén. 2001-ben külföldi, impakt faktorral rendelkező szaklapban munkatársainktól nem jelent meg közlemény, ugyanakkor a hazai szakirodalmi mutatóval elismert lapokban közzétett publikációk értéke 5. 2002-ben egy angol nyelvű sebészeti lapban elfogadott szakcikk alapján szerzett impakt faktor értéke 0.768, viszont a hazai szakirodalmi mutató alapján nem sikerült értékelhető ponthoz jutni. A betegellátáshoz kapcsolódó tudományos tevékenység, az egyetemes, országos orvostudományi, egészségügyi, ápolási ismeretek gyarapításának elismerésre méltó volta mellett a jövőben érdemes arra is figyelni, hogy egyre rangosabb szakmai tekintéllyel bíró testületek, szerkesztőségek jelentessenek meg orvosainktól, ápolóinktól tudományos igényű közleményeket. Erre - akár a jelen helyzet alapján is - az esély adott. Zalaegerszeg, 2003. október Beke Gabriella könyvtárvezető

Tudományos közlemények jegyzéke 2001. Sorsz.

Imp. fak.

Közlemény

1.

1

Alotti N., Rőth E., Gombocz K., Kecskés G., Simon J., Wrana Gy., Papp L.: Oxidatív stressz a tüdőben extracorporalis keringésben végzett szívműtétek során Orv. Hetil.,2001,142(2):3-7

2.

-

N. Alotti; K. Gombocz; A. Rashed; J. Simon; J. Sipos: Does the lung produce or consume cytokines during cardiopulmnary bypass ? Card. Surg. ESCV Abstracts 2001. Junius Abstr. C9. 86.

3.

-

N. Alotti; M. Vaszily; E. Kovács; Gy. Szántó, Zs. Szilassy; J. Szolnoky, S. Szabados : Gastrointestinal complications following cardiopulmonary bypass procedures a multicentre study Card. Surg. ESCV Abstracts 2001. junius Abstr. C11.: 92.

4.

-

I. Hartyánszky JR; E. Bodor; E. Bartha; N. Alotti; Z. Szabolcs; T. Hüttl; F. Horkay; E. Kovács.: Our clinical experiences with On-X prosthetic heart valves-A retrospective study. Card. Surg. ESCV Abstracts 2001. junius Abstr. CPP: 123.

5.

-

N. Alotti; J. Sipos; E. Rőth; G. Kecskés; J. Simon; A. Rashed; I. Kassai: Immunological and histopatological changes in the atrial tissue during and after cardiopulmonary bypass Exp. Clin. Cardiol. 2001, 6 (2): 93-98.

6.

-

N. Alotti; K. Gombocz; J. Simon; A. Rashed, A. Vigh , I. Kassai: Is Serum S100 Protein a Potential Marker for Cerebral Events During Cardiovascular Surgery ? Cardiovasc. Surg. ISCVS Abstracts September 2001.Abstr. 1.5. : 2.

7.

-

N. Alotti; J. Sipos; K. Gombocz; G. Kecskés; J. Simon; I. Kassai; R. Aref; E. Rőth: Immune and Histopathological Changes in the Atrial Tissue During and After CPB Cardiovasc. Surg. ISCVS Abstracts September 2001. Abstr. 2.4 :: 6.

8.

-

N. Alotti; K. Gombocz; A. Rashed; J. Simon; J. Sipos: Does the Lung Produce or Consume Cytokines During Cardiopulmonary Bypass ? Cardiovasc. Surg. ISVC Abstracts September 2001. Abstr. 10.3 : 38.

9.

-

N. Alotti; G. Kecskés; J. Sipos; J. Simon; A. Vigh: Comparison Between the Clinical and Autopsy Diagnoses of Patients Died in the Early Postoperative Period After CPB Card. Surg. ISVC Abstracts September 2001. Abstract 10.6. : 39.

11

10.

-

Alotti Nasri, Sipos József, Gombocz Károly, Simon József, Kassai Imre, Rashed Aref: Szövettani elváltozások pitvari szívizomban cardiopulmonalis bypass műtétek alatt és után Card. Hung. 2001, 31 (3): 247.

11

-

Alotti Nasri, Wrana Győző, Jilling Ádám, Farkas József, Kecskés Gábor, Rashed Aref: Együlésben végzett nyitott szívműtét és radicalis Nephrectomia. Két eset ismertetése. Card. Hung. 2001, 31 (3): 247.

12.

-

Alotti Nasri, Wrana Győző, Rashed Aref, Kecskés Gábor: Jobb pitvari myxoma resectioja dobogó szívből Card. Hung. 2001, 31 (3): 248.

13.

1

Lukács Miklós, Bodorkós Imre, Völgyi Zoltán, Lakatos László, Tárnok Ferenc, Brittig Ferenc, Máhr Károly, Hafner János, Kelényi Gábor : A gyomor Epstein-Barr - vírusgenom pozitív lymphoepitheliomaszerű carcinomája Orv. Hetil. 2001, 142. (39): 2137- 2142.

14.

-

Császár Tamás: Időskori hypertonia Med. Anonim. Ksz. 2001, (3): 17-22.

15.

-

Császár Tamás: Az időskori hypertonia terápiája Orvosképzés; 2001, (4): 269-274.

16.

-

17.

-

18.

-

Abner P. Korn ; Kommentár: Nagy Péter: Chlamydia trachomatisfertőzés terhességben Nőgyógy. Szül. Továbbképző Szle. 2001, 3. (1) 31-32.

19.

-

...Nagy Péter : Nyájas beszélgetések A kúpkimetszés és a hüvely / méhelőesés kezelése Nőgyógy. Onkol. 2001, 6 (1): 43-53.

20.

-

Sipos József: A sepsis pathologiája Infek. Klin. Mikrobiol. 2001, 8. (2): 49-55.

21.

1

Varró Margit, Wrana Győző, Gombocz Károly, Alotti Nasri: Célkoncentráció-vezérelt módszerrel adagolt propofol hemodinamikai hatásai a narkózis bevezetése során nyitott szívműtétre kerülő betegekben Orv. Hetil. 2001, 142 (7): 331-334.

Fekete Enikő, Gombocz Károly, Wrana Győző, : Coronaria műtéteket követő fizikai teljesítőképesség vizsgálata a korai posztoperatív szakban (Abstr.) Card. Hung. 2001, 30 (Suppl. 2): 90. Kajtsa Edit: Elmúlt 30 év Aneszt. Int. Ter. 2001, 31 (2): 42-48.

12

22.

1

Varró Margit, Gombocz Károly, Wrana Győző: Nyitott szívműtéteket követő korai extubáció kivitelezhetőségét befolyásoló tényezők Orv. Hetil. 2001, 142 (23): 1217-1220.

23.

1

Vass Csaba, Nagy Péter: Függelékcsavarodás gyermekkorban Orv. Hetil. 2001, 142 (25): 1335-1336.

24.

-

Vecsey Zsuzsanna, Tehenes Sándor, Steierlein Mária: Kémiai pleurodesis eredményessége pulmonológiai osztályon Med. Thor. 2001, 54 (5): 162-165.

25.

-

Vigh András, Rashed Aref, Alotti Nasri, Kassai Imre, Simon József, Sipos József: Endoscopos vena saphena magna kivétel coronaria bypass műtétek során Abstr. Card. Hung. 2001, 31 (3): 260.

2002. 26.

-

Alotti N., Bodó É., Gombocz K., Gábor V., Kecskés G.: Szívműtétek után jelentkező fájdalom kezelése nimesuliddal (Abstr.) Card. Hung.. 2002, 32 (3): 171.

27.

-

Apró D., Kassai I., Kőszegi Zs., Kun Cs., Édes I., : A frakcionális áramlási rezerv-kapacitás mérés alkalmazása bal főtörzs sebészi angioplasztika előtt és után (Abstr.) Card. Hung.. 2002, 32 (3): 171.

28.

-

Babrik Zsuzsanna: A találkozás pillanata Pediáter; 2002, 11 (1): 91-93.

29.

-

Beledi Ágnes, Gombocz Károly, Alotti Nasri, Wrana Győző, Gábor Valéria: Gyulladásos mediátorok és haemodynamikai paraméterek összefüggése extracorporalis keringésben végzett coronaria műtétek során Card. Hung. 2002, 32 (3): 174.

30.

-

Berta Beatrix: Táplálkozási hiányállapotok idős korban Nővér Praxis 2002, 5 (4): 13-15.

31.

-

Boronyák Ágnes, Wrana Győző, Beledi Ágnes, Gombocz Károly, Feiler Erzsébet, Varró Margit: Volumen- és transfusiós therápia extracorporális keringésben és anélkül végzett coronaria műtétek során Card. Hung. 2002, 32 (3): 174.

32.

-

Boronyák Veronika: Koronária beteg felépülésének elősegítése ETINFO, 2002, 5 (9): 19-21

33.

-

Czömpöl Orsolya, Fekete Enikő, Mazur Mónika, Gombocz Károly, Alotti Nasri: Korai posztoperatív légzésfunkciót befolyásoló tényezők EC szívműtétek után Card. Hung. 2002, 32 (3): 175. 13

34.

-

Csordás József, Tarsoly László, Alotti Nasri: A kórházunkban végzett szimultán szív-és carotisműtétek eredményeiről (Abstr.) Magy. Seb. 2002, 55. (3 Suppl.): 171.

35.

-

Fekete Enikő, Wrana Győző, Gombocz Károly: Coronária műtéteket követő fizikai teljesítőképesség vizsgálata a korai posztoperatív szakban Mozgásterápia, 2002, 11 (3): 5-8.

36.

-

Feiler Erzsébet, Wrana Győző, Beledi Ágnes, Gombocz Károly, Boronyák Ágnes, Varró Margit: Perioperatív szövődmények extracorporális keringésben és anélkül végzett coronaria műtétek során Card. Hung. 2002, (3): 177.

37.

-

Gaál Boglárka: Az első megjelenéstől a diagnózisig I. - kérdések és dilemmákPediáter; 2002, 11 (2): 93-95.

38.

-

Gaál Tímea: Az első megjelenéstől a diagnózisig II. - kérdések és dilemmák Pediáter; 2002, 11 (2): 95- 97.

39.

-

Gárdos László: A laktóz malabszorpció diagnosztikája és technikai buktatói Gyermekorvos továbbképzés; 2002, 1 (1): 8-15.

40.

-

Gombocz Károly, Beledi Ágnes, Alotti Nasri, Wrana Győző, Gábor Valéria: A dextran 70 antiimflammatorikus hatása extracorporalis keringésben végzett szívműtéteknél (Abstr.) Card. Hung. 2002, 32 (3): 178.

41.

-

Gombos Ágnes, Bogdán Marianna, Elmont Beatrix: Komplex kezelés szükségessége gyermekkori stroke-ban Pediáter; 2002, 11(1): 29-33.

42.

-

Hafner János: Malignomák és szisztémás autoimmun betegségek együttes előfordulása M. Reum. 2002, 43 (2): 97-112.

43.

-

Harkány Éva: Tettes vagy áldozat - esetismertetés Pediáter; 2002, 11 (2): 99-101.

44.

-

Kádasi János: Laky tanár úr 60 éves Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet, 2002.45 (3): 240.

45.

-

Kassai Imre, Vigh András, Rashed Aref, Keserű Gábor: OPCAB disztális anasztomózisok kóros elváltozást mutató koszorúér szakaszokon (Abstr.) Card. Hung. 2002, 32 (3): 181.

14

46.

-

47.

- Laky Rezső, Kádasi János: The operative treatment of unstabil Colles fractures of the radius with angular stable plate Eur. J. Trauma; 2002, 28 (Suppl.. 1.): 169.

48.

- Laky Rezső: Internal fixation of unstable Colles fractures of the distal end of the radius with angular stable plates and screws on the palmar side SICOT / SIROT XII. World Congress, San Diego, 2002, aug. 23-30. ABSTRACT BOOK; 470-480.

49.

-

Lupkovics Géza: ST elevetioval járó akut coronaria syndroma kezelése (Abstr.) Card. Hung. 2002, 32 (3): 194.

50.

-

Mazúr Mónika, Fekete Enikő, Czömpöl Orsolya, Gombocz Károly, Alotti Nasri: Légzésfunkciós eredmények összehasonlítása EC és OFFPUMP műtétek után (Abstr.) Card. Hung. 2002, 32 (3): 184.

51.

-

Nagy Péter: Spontán uterusruptura placenta percretával szövődött ikerterhesség 28. hetében - Esetismertetés és irodalmi áttekintés M. Nőorv. L. 2002, 65 (5): 377 - 379.

52.

-

Némethné Tóth Andrea: Betegtájékoztatás megvalósulása akut kardiológiai osztályon Nővér Praxis; 2002, 5 (5): 10-11.

53.

Laky Rezső: Nyílt törések kezelésének általános szempontjai Betegségenciklopédia 2. köt. 1291-1295. Springer, Bp. 2002.

Nikl János: Post stroke epilepszia Betegségenciklopédia 2. köt. 787-788. Springer, Bp. 2002.

54.

-

Simon József, Alotti Nasri, Vígh András, Beledi Ágnes, Kecskés Gábor: Bal kamra aneurisma ruptúra sikeresen operált esete dobogó szíven EC keringés védelmében (VARIA) Card. Hung., 2002, 32 (3): 194.

55.

-

Kicsák Mariann, Bíró Lajos dr., Szabó Gyuláné, Bagdiné Sebestyén Éva, Székely Katalin: 2-es típusú cukorbetegek energia-és tápanyagbevitelének, tápláltsági állapotának és dietetikai gondozásának vizsgálata Diab. Hung. 2002, 10 (1. Suppl.) 41.

56.

-

Tóth Péter, Tóth Zoltán: Idiopathic myelofibrosis with prominent postsplenectomy erythroblastosis terminating in acute myeloid transformation Haematologia; 2002, 32 (29): 155-161.

15

57.

0.768

A. Shamiyeh, P. Schrenk, L. Tulipán, P. Vattay, S. Bogner, W. Wayand: A new bipolar feedback-controlled sealing system for closure of the cystic duct and artery Surgical Endoscopy, 2002, 16 (5): 812-813.

58.

-

Vass Cs, Nagy P. : Nőgyógyászati műtétek intra- és postoperatív analgesiája (Abstr. 156) Nőgyógy. és Szül. Továbbképző Szle. 2002, 4 (1 Suppl.) 95.

59.

-

Zorn Antal, Lukács Zoltán, Harang Péter, Tüske György, Csordás József, Vattay Péter: A lépmegtartás helye a lépsérülések ellátásában (Abstr.) Magy. Seb. 2002, 55 (3): 149.

16

Tudományos közlemények jegyzéke 2001.

Orv. Hetil., 2001, 142 (2): 3-7.

Oxidatív stressz a tüdőben extracorporal is keringésben végzett szívműtétek során Alotti Nasri dr.1, Rőth Erzsébet dr.2, Gombocz Károly dr.1, Kecskés Gábor dr.1, Simon József dr.1, Wrana Győző dr. 1 és Papp Lajos dr. 1 Zala Megyei Kórház, Zalaegerszeg, Szívsebészeti Osztály (osztályvezető főorvos: Alotti Nasri dr.) Pécsi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Szívsebészeti Tanszék (tanszékvezető: Papp Lajos dr.) 2 Kísérletes Sebészeti Intézet, Pécs (intézetvezető: Rőth Erzsébet dr.) A szerzők a nyitott szívműtétek során a tüdőben bekövetkezett oxidatív stresszt tanulmányozták. A prospektív tanulmányba 15 (13 férfi, 2 nő; átlagéletkor: 57,2 ± 11 év) extracorporalis keringést igénylő, coronaria bypassműtéten átesett felnőtt beteget vontak be. Az artéria pulmonalisból, az artéria radiálisból és a bal pitvarból vérmintákat vettek a műtét kezdeti, ischaemiás és reperfúziós időszakában, valamint a műtét után 24 órával. Az izolált neutrofil granulocyták sejtaktivációját a szuperoxid-anion-termelő kapacitással, valamint a mieloperoxidáz-aktivitással jellemezték. Szabadgyök paraméterként a vörösvértestekben és a plazmában mérték a malondialdehid, a redukált és az oxidált glutation koncentrációját, valamint a szuperoxid-dizmutáz aktivitását. Jelentős neutrofil retenciót tapasztaltak a tüdőben az ischaemiás és a korai reperfúziós időszakban. Az aktivált neutrofil granulocyták gyöktermelése az aorta lefogása alatt folyamatosan emelkedett, majd a reperfúzió korai szakában drasztikusan csökkent (műtét kezdetén: 7,8 ± 3,8; 40 perces ischaemia: 18,7 ± 4,9; korai reperfúzió: 3 ± 1,3 nmol oymin/1,5 x 105 PMN; p < 0,001), ugyanakkor a mieloperoxidáz aktivitási értéke a kiindulási értéknek csaknem kétszeresére nőtt (műtét kezdetén: 0,5 ± 0,3; 40 perces ischaemia: 0,9 ± 0,2 OD/ml; p < 0,01). A plazma malondialdehid-szintje folyamatosan és szignifikánsan emelkedett (p < 0,01). A vörösvérsejtek redukált és oxidált glutation-koncentrációjának az aránya folyamatosan csökkent az ischaemia ideje alatt, majd a reperfúzió végén visszatért az eredeti értékre, a műtét után 24 órával pedig ez az arány magasabb volt, mint a műtét kezdetén. Nem tapasztaltak szignifikáns változást a szuperoxid-dizmutáz értékeiben. A szerzők megállapítják, hogy a nyitott szívműtétek utáni pulmonalis elégtelenség fokozott oxidatív stressz kialakulásával magyarázható, melynek kiváltásában az extracorporalis keringésnek lehet döntő szerepe.

Oxidative stress in the lungs during heart surgery with cardiopulmonary bypass. The authors have studied the oxidative stress occurring in the lungs during open heart surgery. 15 (13 males, 2 females, mean age: 57 ± 11-years) consecutive patients undergoing coronary artery bypass grafting with cardiopulmonary bypass have been enrolled into the study. Blood samples were taken from the pulmonary artery, radial artery, and the left atrium at the starting, ischaemic and reperfusion period of the operation and 24 hours after surgery. The cell activation of the isolated neutrophil granulocytes has been characterised by the superoxide anion producing capacity and by the myeloperoxidase activity. As a free radical parameter malondialdehyde, reduced and oxidised glutathione concentrations and superoxide dismutase activity have been measured in the red blood cells and in the serum. Significant neutrophil retention could be detected in the lungs in the ischaemic and in the early reperfusion period. The level of radicals produced by the activated neutrophils has continuously increased during the aortic cross clamp time, than it has displayed a dramatic fall during early reperfusion (start of operation: 7.8 ± 3.8; 40 minutes of ischaemic time: 18.7 ± 4.9; early reperfusion: 3 ± 1.3 nmol O"2/min/1.5 x 10 s PMN; p < 0.001), whilst at the same time the level of myeloperoxidase activity has shown a twofold rise compared to its starting value (start of operation: 0.5 ± 0.3; 40 minutes of ischaemic time: 0.9 ± 0.2 OD/ml; p < 0.01). The serum malondialdehyde level has shown a significant and continuous rise (p < 0.01). The reduced and oxidised glutathione concentration ratio in red blood cells has continuously decreased during ischaemia, than at the end of reperfusion it has returned to its original value whilst 24 hours after surgery the ratio has proved even higher than at the start of the operátion. There has been no significant change in the values of superoxide dismutase. The authors have concluded that serious pulmonary complications following open heart surgery might be attributed to the oxidative stress potentially induced by cardiopulmonary bypass.

Kulcsszavak: oxidatív stressz, aktivált neutrofilek, tüdőkárosodás, extracorporalis keringés

Key words: oxidative stress, activated neutrophils, lung injury, cardiopulmonary bypass

Rövidítések: ACT = aktivált alvadási idő; ECK = extracorporalis keringés; EDTA = etiléndiamintetraecetsav; GSH = redukált glutation; GSSG = oxidált glutation; MDA = maiondialdehid; MPO = mieloperoxidáz; OD = optikai denzitás; PMN = polimorfbnukleáris leukocyta; SOD = szuperoxid-dizmutáz

Közismert, hogy a megelőző ischaemiát szenvedő szövet reperfúziója során fokozott szabadgyöktermelés jön létre (2, 7, 9, 15, 17, 19). A szabadgyököknek fontos szerepük van a posztperfúziós szervdiszfunkcióban. Endogén

17

Tudományos közlemények jegyzéke 2001.

Orv. Hetil., 2001, 142 (2): 3-7. lisnak tekintettük a véralvadási viszonyokat, amennyiben az aktivált alvadási idő (ACT) hosszabb volt, mint 400 másodperc. Valamennyi műtétnél pulzáló áramlást 2 1 alkalmaztunk (2,4 liter/test m perc" ). A perfúziós nyomás az ECK során átlagosan 65 ± 8 Hgmm volt. A műtéteket normotermiában (a legkisebb rectalis hőmérséklet az ECK során 34,2 ±1,2 °C) végeztük. A myocardiumprotekciót hideg (+4 °C) Bretschneider cardioplegias oldattal, valamint lokális hűtéssel (jégkása) biztosítottuk. Az ECK leállása után 10 perccel protamin-szulfáttal (1:1 IU arányban) függesztettük fel a heparin hatását. Egyik beteg sem kapott aprotinint a perioperatív szakban. A műtétek során ultrafiltrációt nem végeztünk.

antioxidánsok és scavenger-enzimek gondoskodnak a szabadgyökök káros hatásának csökkentéséről, a sejtmembránok integritásának megőrzéséről. A vér érintkezése az extracorporalis keringés (ECK) mesterséges felületével aktiválja a humorális és a celluláris gyulladásos kaszkádot és így általános gyulladásos válaszhoz vezet. A celluláris gyulladásos kaszkádban a neutrofil-sejteknek központi szerepük van (6, 10, 22, 24). Az aktivált neutrofil-sejtek citotoxikus proteázokat és oxigén szabadgyököket bocsátanak ki. Korreláció igazolható a neutrofil degranulációból származó termékek, a szisztémás komplement aktiváció és a többszervi elégtelenség között, annak ellenére, hogy ezt a jelenséget kisszámú beteganyagon nehéz demonstrálni (5, 28). Az a tény, hogy ECK után a betegek döntő többsége felépül a fent említett masszív gyulladásos válasz ellenére, igazolja a védő mechanizmusok jelenlétét, melyek akadályozzák a szervek széles körű károsodását szívműtétek után (4, 25). Keveset tudunk arról, hogy ECK során a különböző szövetek, szervek milyen mértékben vesznek részt az oxidatív stressz folyamatában. Jelen vizsgálat célja volt tanulmányozni az oxidatív stressz jelenlétét és mértékét a tüdőben nyitott szívműtétek során.

Vizsgálati protokoll Laboratóriumi vizsgálatra az artéria pulmonalisból, az artéria radiálisból és a bal pitvarból a vérmintákat EDTAtartalmú csövekbe vettük le. A vérminták ezt követően azonnal elemzésre kerültek. A vérvételi protokollt a 2. táblázat szemlélteti. Biokémiai módszerek Az értékelt paramétereket a 3. táblázatban foglaltuk össze. A szuperoxid-dizmutáz (SOD) aktivitását a szuperoxidanion által kiváltott adrenalin-adrenochrom átalakulás gátlásával számítottuk ki és IU/ml-ben fejeztük ki (20). A maiondialdehid (MDA) koncentrációját spektrofotometriával Placer (23) szerint határoztuk meg teljes vérben, míg a plazma MDA-tartalmának meghatározásához Ohakawa (21) módszerét alkalmaztuk. A redukált glutation (GSH)- és oxidált glutation (GSSG)-szinteket a plazmában és a teljes vérben Tietze (29) enzimatikus módszerével, spektrofotometriás értékeléssel határoztuk meg. A neutrofil granulocyták (PMN) szuperoxidgyök-

Anyag és módszer Betegek és műtéti technika A helyi etikai bizottság engedélye és a betegek a vizsgálatra vonatkozó részletes tájékoztatása után adott írásbeli beleegyezésüket követően 15 felnőtt, coronaria műtéten átesett beteget (13 férfi, 2 nő) vontunk be a prospektív tanulmányba. A perioperatív fő adatokat az 1. táblázatban tüntettük fel. A tanulmányból való kizárás kritériumai a következők voltak: akut műtét; tüdő-, vese-, illetve májbetegség; billentyűbetegség; daganatos betegség; bármilyen immunrendszeri betegség; szteroidkezelés a műtét előtt egy hónappal; véralvadási zavar. A műtét előtt két nappal légzésfunkciós vizsgálatot végeztünk. Ennek értékei valamennyi betegnél a fiziológiás tartományba estek. A teljes intravénás anesztézia minden esetben azonos módszerrel, midazolam, alfentanil, propofol és pipecuronium adásával történt. A mesterséges keringés fenntartásához Cobe Stöckert (Cobe International Ltd., Belgium) rollerpumpát használtunk. A műtétnél Optima típusú (Cobe Laboratories Europe N. V., Hollandia) membrán oxigenátort alkalmaztunk. A mesterséges keringés feltöltő folyadéka a következőkből áll: 1000 ml Ringer-laktát, 100 ml Mannisol, 100 ml 20%-os Albumin (Biotest) és 60 ml 8,4%-os nátrium-bikarbonát. A véralvadást nátrium-heparinnal (300 IU/testsúly/kg) gátoltuk. A heparint a jobb fülesébe fecskendeztük be az aorta, illetve a vénás kanülök bevezetése előtt. Optimá-

2. táblázat: A vérvételi protokoll Vérvételi minta ideje 1. Anesztézia bevezetése után közvetlenül 2. Közvetlenül az aortalefogás előtt 3. Aortalefogás után 30 perccel 4. Aortalefogás után 40 perccel 5. Aortafelengedés után 5 perccel 6. Aortafelengedés után 30 perccel 7. A műtét után 24 órával

a. pulmonális, a. radiális a. pulmonális, bal pitvar a. pulmonális, bal pitvar a. pulmonális, bal pitvar a. pulmonális, bal pitvar a. pulmonális, bal pitvar a. pulmonális, a. radiális

Megjegyzés: az a. pulmonalisból (Swan-Ganz-katéter) vett vérminták csak a fehérvérsejt kvalitatív elemzését szolgálták

1. táblázat: A betegek fő adatai Esetszám Nem (férfi/nő) Életkorátlag (év) Átlag-aorta lefogási idő (min) Átlag-ECK idő (min) Átlag-gépi lélegeztetési idő (h) Átlag-intenzív ápolási idő (h)

Vérvételi minta helye

3. táblázat: Az értékelt paraméterek 15 13/2 56,3 ± 11,1 (40-72) 53,9 ± 18,2 84,5 ± 35,0 8,5 ± 1,2 46 ± 5,2

Maiondialdehid (MDA) Redukált és oxidált glutation (GSH-GSSG) Mieloperoxidáz (MPO) Szuperoxid-dizmutáz (SOD) Abszolút meutrofil sejtszám Izolált polimorfonukleáris leukoeyták (PMN) stimulált gyöktermelése

18

Tudományos közlemények jegyzéke 2001.

Orv. Hetil., 2001, 142 (2): 3-7. A reperfúzió végére a PMN-k szabadgyöktermelő kapacitása visszatért a műtét elején mért értékekre, majd ismét emelkedett a műtét után 24 órával (5. ábra). Ugyanakkor a MPO aktivitási értékei a kiindulási értéknek csaknem másfélszeresére nőttek az ischaemia végén, illetve a korai reperfúzió idején, az elváltozások szignifikánsak voltak (6. ábra). A vizsgált betegek közül egyiknél sem tapasztaltunk posztoperatív tüdőszövődményt.

termelő kapacitását Guarnieri-féle citokróm-c redukciós módszerrel (11), míg a belőlük felszabaduló mieloperoxidáz (MPO) enzimet Shultz (27) módszerével határoztuk meg. Az MPO plazmában lévő értékét optikai denzitással (OD/ml) fejeztük ki. A levett vérmintákból meghatároztuk a neutrofilek abszolút számát Cell-Dyn 3500 R automata laboratóriumi géppel. A hemodilúcióból származó hibák kiküszöbölése céljából nyert adatokat a következő egyenlet alapján korrigáltuk: Vérminta koncentrációja x induló hemoglobinérték Vérminta hemoglobin értéke Statisztikai elemzés Az eredmények értékelésénél átlagokat számítottunk és standard hibát kalkuláltunk. A statisztikai analízis egymintás t-próbával történt. A szignifikáns változást a kiinduló értékhez viszonyítva értelmeztük.

Eredmények Bár statisztikailag az eltérések nem voltak szignifikánsak, enyhe csökkenést tapasztaltunk a szérum (induló érték: 4 ± 3,4; 30 perces ischaemia: 3,5 ± 1,5; 40 perces ischaemia: 3,9 ± 2,3 IU/ml) és a vörösvérsejtek (induló érték: 807 ± 322; 40 perces ischaemia: 700 ± 300; 5 perces reperfúzió: 636 + 241; 30 perces reperfúzió: 692 ± 346 IU/ml) SOD-értékeiben az ischaemia és a reperfúzió szakában (1. ábra). A vörösvérsejtek SOD-értéke a műtét után 24 órával is alacsonyabb volt az induló értéknél (703 ± 352 IU/ml). A vörösvérsejtek hemolizátumából származó MDA a műtét ideje alatt szignifikáns változást nem mutatott, de enyhén csökkent (induló érték: 57,7 ± 26,7; 40 perces ischaemia: 52,3 ± 23,3; 5 perces reperfúzió: 57,4 ± 24,9 nmol/ml), majd a műtét után 24 órával szignifikánsan emelkedett (79 ± 39,6 vs. a műtét kezdetén 57,7 ± 26,7 nmol/ml; p < 0,05). A plazma MDA-értéke a műtét ideje alatt folyamatosan és szignifikánsan emelkedett (induló érték: 1,4 ± 0,7; 40 perces ischaemia: 2 ± 0,9; 30 perces reperfúzió: 2,3 ± 1,1; 24 óra múlva: 2,5 ± 1 nmol/ml) (2. ábra). A vörösvérsejtek hemolizátumából meghatározott GSH és GSSG aránya ellentétesen viselkedett az ischaemia és a reperfúzió időszakában. Az ischaemia időszakában ez az arány csökkent (24 ± 6,3-ról 21,5 ± 11,3-ra), jelezve az oxidatív stressz jelenlétét. Ezek a kedvezőtlen változások csak a reperfúzió végére szűntek meg, 24 órával a műtét után pedig a GSH/GSSG aránya meghaladta a kiindulási értéket (29,4 ± 9,1) (3. ábra). Miközben az artéria pulmonalisban mért neutrofilek abszolút száma az ischaemia időszakában kétszeresére emelkedett (induló érték: 3,1 ± 1,1 G/l; 40 perces ischaemia: 6,1 ± 3,3 G/l), a bal pitvar vérében csökkent (induló érték: 3,1 + 1,1 G/l; 30 perces ischaemia: 2,5 ± 1,8 G/l), majd a reperfúzió korai szakában ugrásszerűen nőtt (20 perces reperfúzió: 5,3 ±3,1 G/l). Az ischaemia és a reperfúzió ideje alatt a tüdő előtti és a tüdő utáni vérben mért neutrofilek abszolút számában minden alkalommal szignifikáns különbséget tapasztaltunk (4. ábra). A PMN-k szuperoxidanion-termelő kapacitása az ischaemia ideje alatt emelkedett, majd az aorta felengedése után közvetlenül drasztikusan csökkent (az ischaemia csúcsán: 18,7 ± 4,9; korai reperfúzió: 3 ± 1,3 nmol O 2/min/l,5 x 105 PMN). A változások mindkét esetben szignifikánsak voltak (p < 0,001).

1. ábra: A wt-hemolizátum és plazma SOD-átlagértékei és szórásuk

2. ábra: A wt-hemolizátum és a plazma MDA-átlagértékei és szórásuk

19

Tudományos közlemények jegyzéke 2001.

Orv. Hetil., 2001, 142 (2): 3-7.

3. ábra: GSH/GSSG kinetikája 4. ábra: A fehérvérsejtek átlagértékei a műtétek során A különbségeket az azonos időben vett vérminták között számítottunk

5. ábra: Az aktivált neutrofil sejtek szabadgyök-termelő kapacitásának változása

6. ábra: A neutrofilok által termelt mieloperoxidáz átlagértékei és szórásuk

Megbeszélés

szívbetegségben szenvedők, illetve pulmonális hypertensio állapotában operáltak szívműtétjei során (12, 13). Jóllehet, az idézett munkák tudományos alapossággal bizonyítják a szabadgyökök tüdőkárosító hatását, azonban a tanulmányokba bevont populáció mind az életkor, mind a műtéti típusok vonatkozásában inhomogén. Az elemzést tovább nehezíti, hogy a fent említett irodalmi hivatkozásokban nem került megvilágításra a betegek preoperatív pulmonális statusa. A szívműtétek során történt fehérvérsejt-depléció jótékony hatással volt a műtétek utáni tüdőfunkcióra, így közvetett módon lehetett bizonyítani a neutrofilek tüdőre gyakorolt károsító hatását (1). Tanulmányunkban neutrofil gradienst tapasztaltunk a tüdő előtti (artéria pulmonális) és a tüdő utáni (bal pitvar) vérben az ischaemiás és a korai reperfúziós időszakban. Ez azt jelezte, hogy az ischaemia hatására jelentős mennyiségű neutrofil sejt vándorolt a tüdő szövetébe. A PMN szuperoxidanion-termelő kapacitása jól tükrözte a műtét során bekövetkező, a tüdőt is érő ischaemiás és reperfúziós hatást. Észrevehető volt, hogy a reperfúzió korai szakában a PMN-k szuperoxidtermelő-kapacitása rövid ideig normalizálódott. Feltételezzük, hogy ez az

Számos közvetett és közvetlen szövődmény érheti a tüdőt nyitott szívműtétek során. Ezek a szövődmények negatívan befolyásolják a posztoperatív időszak lefolyását. Az ECK okozta szisztémás gyulladásos reakciót számos tanulmány igazolta (3,5,8,14,28). ECK körülményei között, az ischaemiás időszakban a tüdő ventilációja szünetel, vérellátása csak a bronchialis artériákon keresztül biztosított. így joggal feltételezhető, hogy a nyitott szívműtétek során a tüdő szövete ischaemiás-reperfúziós károsodást szenvedhet. Az említett károsodásokat legjobban a szabadgyökös reakciók igazolásával lehet bizonyítani. Shafique (26) állatkísérletei során jelentős lokális tromboxán-termelést talált a tüdőben, mely az ischaemiás-reperfúziós károsodások fellépését igazolta. Bando (1) és Kuratani (16) a szabadgyökös reakciók fokozódását és tüdőkárosodást igazoltak állatkísérletekben ECK alkalmazása mellett. In vitro modellben Martin (18) közvetlen tüdőendothelsejt-károsodást bizonyított, melyet aktivált neutrofilekkel indukált. Egyes szerzők fokozott szabadgyöktermelést mutattak ki a tüdőben congenitalis

20

Tudományos közlemények jegyzéke 2001.

Orv. Hetil., 2001, 142 (2): 3-7. mtsai: Endothelial cell injury in cardiovascular surgery: the systemic inflammatory response. Ann. Thorac. Surg., 1997, 63, 277-284. - 9. Fishbein, M. C: Reperfusion injury. Clin. Cardiol, 1990, 13, 213-217. - 10. Granger, D. N., Kvietys, P. R., Perry, M. A.: Leukocyte-endothelial cell adhesion induced by ischemia and reperfusion. Can. J. Physiol. Pharm., 1993, 71, 67-75. - 11. Guarnieri, C, Melandori, G. C, Scheda, I. M. és mtsai: A reduced oxidative activity of circulating neutrophils in patients after myocardial infarction. Cell. Biochem. Funct., 1990, 8, 157-162. - 12. Hiroyoshi, K., Fumio, Y., Kazuhiko, T. és mtsai: Increased lung injury in pulmonary hypertensive patients during open heart operations. Ann. Thorac. Surg., 1993, 55, 1147-1152. - 13. Hiroyoshi, K., Fumio, Y., Kazuhiko, T. és mtsai: Prevention of lung injury during open heart operations for congenital heart defects. Ann. Thorac. Surg., 1994,57, 134-140. - 14. Kirklin, J. K: Prospects for understanding and eliminating the deleterious effects of cardiopulmonary bypass. Ann. Thorac. Surg., 1991, 51, 529-531. - 15. Kupatt, C, Habazettl, H., Goedecke, A. és mtsai: Tumor necrosis factor-alpha contributes to ischemia- and reperfusion-induced endothelial activation in isolated hearts. Circ. Res., 1999, 84, 392-400. - 16. Kuratani, T, Matsuda, H., Sawa, Y. és mtsai: Experimental study in a rabbit model of ischemia-reperfusion lung injury during cardiopulmonary bypass. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1992,103, 564-568. - 17. Lucchesi, B. R.: Complement, neutrophils and free readicals: mediators of reperfusion injury. Arzneimittelforschung, 1994, 44, 420-432. - 18. Martin, W. J.: Neutrophils kill pulmonary endothelial cells by a hydrogen-peroxide-dependent pathway. Am. Rev. Respir. Dis., 1984, 130, 209-213. - 19. McCord, J. M.: Oxygen-derived free radicals in postischemic tissue injury. N. Engl. J. Med., 1985, 312, 159-163. - 20. Misra, H. P., Fridovich, I.: The role of superoxide amion in the autooxidation of epinephrine, a simple assay for superoxide dismutase. J. Biol. Chem., 1972, 247, 3170-3173. - 21. Ohakawa, H., Okishi, N., Yagi, K.: Assay for lipid peroxides in animal tissues by thiobarbituric acid reaction. Anal. Biochem., 1979, 95, 351-358. - 22. Parka, }. L., Lucchesi, B.: Mechanisms of myocardial reperfusion injury. Ann. Thorac. Surg., 1999, 68, 1905-1912. - 23. Placer, Z., Cusahan, I., Johnson, B. C: Estimation of product of lipid peroxidation (malondialdehyde) in biochemical systems. Anal. Biochem., 1966, 16, 359-364. - 24. Rochette, L., Maupoil, V.: From ischemia to reperfusion lesions. Arch. Mai. Coeur. Vaiss, 1993,86, 13-17. - 25. Royston, D.: The inflammatory response and extracorporeal circulation. J. Cardio. Vase. Anesth., 1997, 11, 341-354. - 26. Shafique, T, Sellke, F. W., Thurer, R. L. és mtsai: Cardiopulmonary bypass and pulmonary thromboxane generation. Ann. Thorac. Surg., 1993,55, 724-728. - 27. Shultz, Y., Kaminker, K.: Myeloperoxidase of the leukocyte of normal human blood. Methods Enzymol., 1986, 132, 265-267. - 28. Taylor, K. M.: SIRS - The systemic inflammatory response syndrome after cardiac operations. Ann. Thorac. Surg., 1996, 61, 1607-1608. - 29. Tietze, F.: Enzymatic method for quantitative determination of total and oxidized glutathione, applications to mammalian blood and other tissues. Ann. Biochem., 1969,27, 502-522.

ún. „wash out" jelenségnek köszönhető. Az MPO enzim, mely nagy mennyiségben található a neutrofil granulocytákban és különböző reaktív intermediereket termelő reakciókat katalizál, kóros körülmények között megjelenik a szérumban. így az MPO-szint növekedése, aktivitása a PMN-sejt aktivációját és a szabadgyök-reakció fokozódását jelezte. Munkánk eredményeit összefoglalva, a következő megállapításokat tehetjük: ECK-ben végzett szívműtétek során az ischaemia hatására jelentős mennyiségű neutrofil sejt vándorol a tüdő szövetébe. A tüdőbe vándorolt neutrofilek aktivitását az MPO enzim kiáramlásával és a szuperoxidgyök-termelő kapacitás fokozódásával igazoltuk. Ennek alapján, azt állíthatjuk, hogy a tüdőben extracorporalis keringést igénylő szívműtétek során fokozott sejtaktivációval, illetve patológiás szabadgyökös reakcióval kell számolni. A maiondialdehid, a redukált és oxidált glutation változásai a fenti állítást igazolják. Beteganyagunkban a posztoperatív időszakban nem alakult ki jelentős klinikai tüdő-funkciózavar, mely önmagában nem cáfolhatja feltételezésünket, hogy a posztoperatív szakban bekövetkező tüdőszövődmények alapját a szabadgyök-reakciók képezik. Ennek további megerősítéséhez patológiai, szövettani, illetve hisztokémiai vizsgálatokat kívánunk végezni. Köszönetnyilvánítás: Köszönetünket fejezzük ki Vecsey Zsuzsanna főorvosnőnek (ZMK, Pulmonológiai Osztály) a légzésfunkciós vizsgálatok értékeléséért, valamint Horváth Beáta laborszakasszisztensnőnek (Pécsi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Kísérletes Sebészeti Intézet) a laboratóriumi vizsgálatok elvégzéséért. OTKA által támogatott munka (No. T 20488). IRODALOM: 1. Bando, K., Ravi, P., Duke, E. C. és mtsai: Leukocyte depletion ameliorates free radical-mediated lung injury after cardiopulmonary bypass. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1990, 99, 873-877. - 2. Birnbaum, Y., Leor,}., Kloner, R. A.: Pathobiology and clinical impact of reperfusion injury. J. Thromb. Thrombolysis, 1995, 2, 177-186. - 3. Bruce, E., Miller, ]., Levy, H.: The inflammatory response to cardiopulmonary bypass. J. Cardioth. Vase. Anesth., 1997,11, 355-366. - 4. Butler, J., Graeme, M. R., Westaby, S.: Inflammatory Response to Cardiopulmonary Bypass. Ann. Thorac. Surg., 1993,55, 552-559. 5. Cremer, J., Martin, M., Real, H. és mtsai: Systemic inflammatory response syndrome after cardiac operations. Ann. Thorac. Surg., 1996, 61, 1714-1720. - 6. Crockett-Torabi, E., Ward, P. A.: The role of leukocytes in tissue injury. Eur. J. Anaesth., 1996, 13, 235-246. - 7. Davies, S. W., Underwood, S. M., Wickens, D. G. és mtsai: Systemic pattern of free radical generation during coronary bypass surgery. Br. Heart J., 1990, 64, 236-240. - 8. Edward, M. B., Timothy, H. P., Marion, C.}. és

(Alotti Nasri dr., Zalaegerszeg, Zrínyi u. 1. 8900)

21

Tudományos közlemények jegyzéke 2001.

Card. Surg. ESCV Abstracts 2001. Junius Abstr. C9. 86.

DOES THE LUNG PRODUCE OR CONSUME CYTOKINES DURING CARDIOPULMONARY BYPASS ? N. Alotti. K. Gombocz, A. Rashed, J. Simon, J. Sipos, Department of Cardiac Surgery of Zala County Hospital and Pécs University ZALAEGERSZEG, HUNGARY

Objective: The purpose of this study has been to identify whether the lungs are sources or consumers of pro- and anti-inflammatory cytokines released into the circulation following CPB. Methods: 13 consecutive patients (61.6+ 8.5 yrs, 10 males) undergoing CPB for CABG were prospectively entered into this study. TNF-α, IL-2, IL-6, IL-8, IL-10 levels in the plasma were determined in samples drawn from the pulmonary artery and the left atrium before, during and after CPB. Cytokines levels were determined by ELISA technique. The transpulmonary cytokine gradient was determined. Data are presented as median and range. For statistical analysis we used Mann-Whiney U test and Wilcoxon sign ranks. Results: TNF-α and IL-2 could be detected in six patients. All IL-2 values have remained within the normal range. TNF-α levels did not show any significant variation. The concentrations of BL-6, IL-8, and IL-10 increased significantly during the investigation period. After aortic cross clamp release the concentration of IL-6 has proved somewhat higher in the venous blood, than in the arterial blood. However this difference has not been statistically significant. 10 minutes after the aortic cross clamp release the concentration of IL-8 in the venous blood was significantly higher than the concentration in the arterial blood [71.2 (9.2-411.2) vs. 41.4 (8-127.8) pg/ml, p > 0.01]. Concentrations of IL-10 in the venous blood samples were higher than the concentrations in the arterial blood samples, and this difference was significant during the ischaemia period and immediately after the aortic cross clamp release. Conclusion: Our data indicate that the lungs are not predominant source of IL-6 and they may rather consume than release IL-8 and IL-10 during CPB

22

Tudományos közlemények jegyzéke 2001.

Card. Surg. ESCV Abstracts 2001. junius Abstr. C11.: 92.

GASTROINTESTINAL COMPLICATIONS FOLLOWING CARDIOPULMONARY BYPASS PROCEDURES. A MULTICENTRE STUDY N. Alotti. M. Vaszily, E. Kovács, Gy. Szántó, Zs. Szilassy, J. Szolnoky, S. Szabados Zala County Hospial, Cardiac Surgery Department, Zalaegerszeg, Hungary University of Debrecen, Department of Cardiac Surgery, Debrecen, Hungary Semmelweis University of Medical Sciences, Department of Cardiovascular Surgery, Budapest, Hungary National Institute of Cardiology, Department of Cardiac Surgery, Budapest, Hungary University of Szeged, Department of Cardiac Surgery, Szeged, Hungary University of Pécs, Department of Cardiac Surgery, Pécs, Hungary

Background: Gastrointestinal (GI) complications after operations on cardiopulmonary Bypass (CPB) are rare but when they do occur, they carry a significant incidence of morbidity and mortality. Objective; This multicentre study has been designed to evaluate the incidence, correlations and outcome of GI complications following surgery on CPB in adult patients in seven Hungarian Cardiac Surgical Centres between 1995 and 2000. Methods: Data were collected retrospectively. Univariate and multivariate analyses were carried out where either proved appropriate. Results: Data of 14.079 adult patients have been analysed. GI complications occurred in 197 patients (1.4%). Mortality has proved significantly higher than that of the patients without GI complications (47% vs. 4.5%, p < 0.001). The most frequent complications were as follows: GI bleeding (44%), ileus (32%). Other complications included pancreatitis, cholecystitis, perforated ulcer (13%) and combined complications (9%). Perioperative low cardiac output necessitating substantial inotropic support or intraaortic balloon pumping proved significantly more prevalent in patients with GI complications (p < 0.001) Aortic cross clamp time, CPB duration and mechanical ventilation time have proved significantly higher in the procedures of those patients who have subsequently developed GI complications ( p < 0.05, p < 0.01, p < 0.01 respectively). Multivariate analysis has revealed that postoperative low cardiac output is a significant, independent predictor in the development of GI complications of any kind following the use of CPB. Conclusions: In spite of their low incidence GI complications carry a significantly high risk of mortality and the clinician must be alert to initiate early and appropriate treatment. Postoperative hypoperfusion of the splanchnic area can be a common etiologic factor.

23

Tudományos közlemények jegyzéke 2001.

Card. Surg. ESCV Abstracts 2001. junius Abstr. CPP: 123.

OUR CLINICAL EXPERIENCES WITH ON-X HEART VALVES-A RETROSPECTIVE STUDY

PROSTHETIC

István Hartyánszky Jr., ElekBodor, Elektra Bartha, Alotti Nasri*, Endre Moravcsik, Tibor Gyöngy, Zoltán Szabolcs, Tivadar Hüttl, Ferenc Horkay, Endre Kovács Semmelweis Medical University, Dpt. Of Cardiovascular Surgery Budapest, Hungary *Zala County Hospital, Cardiac Surgery Dpt., Zalaegerszeg, Hungary

A new mechanical bileaflet valve (On-X) was developed to optimize the hemodynamic profile compared to native valves. The first clinical implant of an On-X prosthetic heart valve occurred in 1996. Since that time, more than 3500 On-X valves have been implanted worldwide. Total valve implant experience now exceeds 1680 patient years. The number of implanting centers has grown almost six-fold. We performed the first implantation in 1997. In Hungary between 1997-2000 more than 160 On-X heart valve implantation was performed. Mean ages at implantation were 54,8 years. 52% of patients were females, 48% were males. The mean postoperative stay was 10,98 days. 25 patients had previous heart surgery. The aim of this study was to evaluate the long term follow-up of this patient group. We performed retrospective study on 110 patients, and long term follow-up on 70 patients. We collected perioperative datas and results. We made laboratory analysis of serum LDH, haptoglobin, INR, and we performed echogardiographic assesment of effective orifice areas and pressure gradients. 78% of the valves were plaeced in Mitral and 22% in Aortic position. We had reperfusion problems in 9 cases, and had to implant permanent pacemakers in 5 cases. We lost one patient in the perioperative period. One patient died in the first postoperative year because of bleeding. Thromboembolism occured in three patients. We detected three paravalvular leak-one of them had to be operated. We also had to make a reoperation after a valve thrombosis. Other patients are without complaint. After evaluation of our results, we concluded, that this prosthetic heart valve has a very good ring profile, which is beneficial especially in mitral position, and in reoperations. It has an outstanding hemodynamic profile. We found outstanding results in thrombosis, embolia and bleeding. We detected a low thromboembolic ratio even with insufficient anticoagulation.

24

Tudományos közlemények jegyzéke 2001.

Exp. Clin. Cardiol. 2001, 6 (2): 93-98.

Immunological and histopathological changes in the atrial tissue during and after cardiopulmonary bypass Nasri Alotti M D ' , József Sipos MD2, Elizabeth Rőth MD PhD DSc3, Gábor Kecskés MD1, József Simon MD1, Aref Rashed MD1, Imre Kassai M D ' 'Department of Cardiac Surgery and2 Department of Pathology, Zala County Hospital, Zalaegerszeg, and3 Department of Experimental Surgery, Faculty of Medicine, Pécs University, Pécs, Hungary

From the subepicardial toward the subendocardial surface, the amount of contractile proteins decreased continuously. Features similar to those seen with the phenomenon of'stunning', which develops due to acute ischemia, were also noted. The apoptosis index did not exceed 1%. Apoptotic cells were generally randomly spread. II was very characteristic that with the use of CPB neither pro- nor antiapoptotic peptides (Bax, Bcl-2) were seen. In samples taken from patients who underwent surgery performed without the use of CPB both proteins were deterted. The occurrence of cellular stress (heat shock protein 70 reaction) was rather variable in the samples.

N Alotti, J Sipos, E Rőth, et al. Immunological and histopathological changes in the atrial tissue during and after cardiopulmonary bypass. Exp Clin Cardiol 2001;6(2):93-98. BACKGROUND: Ischemia and reperfusion injury occur in cardiac operations using cardiopulmonary bypass (CPB). Little is known about the immunological and histopathological changes in the atrial tissue under these conditions. OBJECTIVES: To investigate and compare multiple right atrial biopsy specimens by means of a self-developed pathological and immunohistochemistry panel. PATIENTS AND METHODS: Thirty-six nonselected adult patients (mean age 59±11.6 years, range 34 to 75) who had undergone different types of heart surgery (26 with and 10 without the use of CPB). RESULTS: Circumscribed necrosis was not found in any of the samples. Contractile bundle necrosis deteriorated only moderately with CPB. The share of hibernated myocardium seemed to increase during CPB, reaching 30% regardless of the basic disease.

CONCLUSIONS: These investigations should be continued on homogeneous patient populations with the inclusion of proinflammatory cytokine determination.

Key Words: Apoptosis; Atrial tissue; Cardiopulmonary bypass; Hibernated myocardium; Histopathologv; Off-pump cardiac surgery

I

higher than that of the left atrium (1). It is an old observation

n general, ventricular tissues of various origins are preferred for histological investigations, even for atrial fibril-

that 25% of right atrial myocytes are aberrant - structurally

lation studies. Few studies on atrial tissues, which may serve

altered - for which significant dilation is primarily responsi-

as a comparison, are available. It is worth mentioning that

ble. At the same time, it has been shown that various areas of

there is a significant difference between the development of

the right atrium might show a totally different histological

the right and of the left atrium, and that the creatine kinase

picture (2). Comparison of positron emission tomography

content of the left atrium has consistently been found to be

findings with histological patterns of hibernating myocar-

Correspondence: Dr Nasri Alotti, Zala County Hospital, Department of Cardiac Surgery, Zalaegerszeg 8900, Zrínyi it. 1, Hungary. Telephone 36-92-311-410 ext 1289, fax 36-92-311-410 ext 1295, e-mail [email protected]

25

Tudományos közlemények jegyzéke 2001.

Exp. Clin. Cardiol. 2001, 6 (2): 93-98.

TABLE I Characteristics of patients undergoing cardiac surgery with and without cardiopulmonary bypass (CPB) Valve replacement

ASD II

(n=8)

(n=1)

16

CABG without CPB (n = 10) 5

59 + 11.7

62.6±9.8

60.7±11.5

50.1+11

0 34

3

1

2

0

7

3

0 1

76.6±26.7* 108.1 ±40.2*

76.6±26.7 106.4±41.3

0 0

3 91.2±31.1 111.1 ±40.4

19

All patients Male sex Age (years) History of AF Postoperative AF Aortic cross-clamp time (min) CPB time (min)

(n=36)

CABG with CPB (n = 17)

24

3

0

34

AF Atrial fibrillation; ASD Atrial septal defect; CABC Coronary artery bypass grafting. *Patients who had CABC without CPB are not included

dium, which can now be detected with the periodic acidSchiff (PAS) method as well, has been a great step forward (3). Ischemic myocardial changes and the role of the various types of necrosis are well known. Acute and chronic ischemic changes, and numerous factors of myocardial protection can be nicely traced histologically. There are reliable tissue signs of hibernation and ischemia. Necrosis, oncosis and apoptosis can be also be distinguished (4). Hematoxylin and eosin (HE) staining of samples to be further investigated is also valuable, and together with phase contrast microscopic examination it has also been found suitable for the detection of early necrosis (5). There are well known methods for histological detection of the contractile proteins and of the signs of progression (6). Immune histological methods have been introduced for the detection of early myocardial injury (7). The role of programmed cell death is in the forefront of interest and has been regarded as important both physiologically and pathologically (8). Simultaneous analysis of apoptosis and necrosis is indispensable, and trichrome staining has gained high appreciation in this field (9). Terminal deoxynucleotidyl transferase-mediated dUTP-X nick end labelling (TUNEL) detection has become a routine method (9,10). The role of apoptosis is indisputable in hibernation, ischemia-reperfusion and the development of congestive heart failure. However, there are certain difficulties and reservations concerning the experimental methods and their interpretation (11). Histological demonstration of contraction band necrosis (CBN) is routine, and the iron hematoxylin method is primarily used for this purpose (12). The PAS staining method is also suitable for showing early stunning; the reaction first appears in the perinuclear area (13). Desmin, which can be verified by immunohistological methods, is located in the area of the Z-disc and plays an important part in alpha-actinin binding (14). During the second window of protection (SWOP), especially following chronic ischemia, explicit positivity of heat shock proteins (HSP) can be seen, and HSP70 can be well standardized. Regional occurrence of various types of HSP can be very diverse (15,16). Their antiapoptotic role might also be decisive (16).

tion. Fixing samples in formalin and embedding them in paraffin makes the study of archived materials possible. In addition we explored how suitable our pathological and immunohistochemistry panel, previously used to show ventricular and ischemic cardiac changes, is for the assessment of atrial changes. This allowed for histological comparison between ischemic and nonischemic samples, and between findings with and those without the use of cardiopulmonary bypass (CPB) in patients undergoing cardiac surgery. PATIENTS AND METHODS Patients: Thirty-six consecutive (24 male, 10 female) patients participated in this study. The mean age was 59±11.6 years (range 34 to 75). Emergency operation and repeated cardiac surgery were exclusion criteria. Patient and operation characteristics are shown in Table 1. Surgical technique: Intravenous anesthesia was similar in all patients and employed midazolam, alfentanyl, propofol and pipecuronium. All operations except 10 were performed under CPB conditions with normothermia (core temperature 35.6±0.4°C). When CPB was used, the ascending aorta and both caval veins were cannulated separately, and after aortic cross-clamping, myocardial protection was achieved with cold (4°C) antegrade crystalloid cardioplegia (Bretschneider solution) and by topical cooling with ice sludge. Only a cardiac stabilizing device was used during operations carried out without CPB. Coagulation was inhibited with sodiumheparin in all cases. The effect of heparin was antagonized with protamine-sulphate in a 1:1 ratio. Histological preparations: After sternotomy, a transmyocardial tissue block (about 10><5 mm) was taken from the right atrial wall. This biopsy served as a control specimen. Another biopsy of the same size was obtained, proximal to the site of the first one, immediately before aortic cross-clamp release in the case of CPB and at the end of the operation in the case of off-pump surgery. A third tissue block was also made in six patients after CPB cessation. The biopsy samples were immediately fixed in formalin and embedded in paraffin. HE, Heidenhain iron hematoxylin, PAS, and Goldner and Masson trichrome stains were used as routine staining for pathological evaluation.

On this basis, we aimed to process right atrial biopsy specimens by means of the above-mentioned methods in a nonrandomized, clinically not preclassified patient popula-

Immunohistological methods: The following techniques were used:

26

Tudományos közlemények jegyzéke 2001.

Exp. Clin. Cardiol. 2001, 6 (2): 93-98.

Figure 1 Hibernating cardiomyocytes with highly expressed periodic acid-Schiffpositivity. (PASstain, original magnification x 160)

Figure 3 Reperfusion injury with contraction band necrosis and rupture of the intercalated discs. There are mononuclear cells among muscle fibres and in the capillaries. (Masson irichrome stain, original magnification x 200)

Figure 2 Alpha-smooth muscle actin immunohistochemistry. The muscle cells of arterioles served as a positive control. Cardiomyocytes are also labelled. (Original magnification x 280)

Figure 4 Heat shock protein 70, with diffuse cytoplasmatic stress protein expression. (Original magnification *200)

1. For determination of alpha-smooth muscle actin: Smooth muscle actin/Human actin Kit (code 07033, DAKO, A/S, Denmark); 2. For determination of desmin: Anti-Human Desmin Kit (catalogue number U 7023, DAKO); this method requires microwave-citrate buffered exploration fitted with EPOS system; 3. For determination of stress protein: HSP70 (NCL-HSP70, Novocastra Labs Ltd, United Kingdom); this method requires microwave-citrate antigen exploration; 4. For determination of apoptosis: ApopTag In Situ Apoptosis Detection Kit (catalogue number S7101, Intergen Company, USA); this method requires proteinase K enzyme pre-treatment; 5. For Bax detection: BAX MoAb (catalogue number 2112, Immunotech, France); this method requires microwavecitrate buffered exploration; 6. For Bcl-2: MoAb to Bcl-2 Protein (catalogue number AM287-5M, BioGenex, USA); this method requires microwave-citrate antigen exploration. Manufacturers' guidelines and recommendations were fol-

lowed for all methods and reagents. An internal control was used routinely, and in some cases an external, positive control was also applied. Specific, antibody-free samples were used as a negative control. The study was approved by Zala County Hospital Ethics Committee, and verbal and written consent was requested from all patients before enrolment in the study. The investigation complied with the principles of the Declaration of Helsinki. RESULTS

One sample proved unsuitable for histological investigations because it contained poor material for evaluation. Sixty samples were completely processed. HE basic staining proved that the samples were suitable for further analysis and that the content of the samples could be visualized. In this study HE staining was suitable for tracing the rupture of intercalated discs. PAS staining showed that regardless of the basic disease or the type of the operation the share of hibernated myocardium in atrial tissue seemed to be increasing during CPB, reaching 30% (Figure 1), and that loss of contractile protein was always accompa-

27

Tudományos közlemények jegyzéke 2001.

Exp. Clin. Cardiol. 2001, 6 (2): 93-98.

Figure 5 Terminal deoxynucleotidyl transferase-medialed dUTP-X nick end labelling-positive apoptotic cells with damaged nuclear morphology. (Original magnification x280)

Figure 7 Bcl-2 in an off-pump operation. There is varying expression of protein positivitv in the sarcoplasm. There is a negative area just beside the most intensive part. (Original magnification *160)

the samples (Figure 4). The presence of HSP70 serves as an unambiguous sign of SWOP in chronic hypoperfusion. Ischemia-reperfusion and concomitant polymorphonuclear emigration were nicely visualized, especially when trichrome-stained samples were evaluated simultaneously. In the present study, generally, according to strict criteria the amount of apoptosis was less than 1%, and the distribution of apoptosis was generally focal and did not change during any type of cardiac surgery (Figure 5). Proapoptoic oncogen proteins and antiapoptoic proteins were determined and shown by the presence of Bax and Bcl-2, respectively. Unlike findings with ischemic ventricular myocytes (unpublished data), neither of these proteins was found in atrial samples taken during CPB operations. On the contrary, both proteins were detected in samples taken from patients who underwent surgery performed without the use of CPB. Bcl-2 activity was expressed to a greater extent than Bax, which showed weak cytoplasmatic positivity affecting only a few myocytes (Figures 6,7). In the present study, generally these proteins could not be directly attributed to apoptotic cells. In all of the atrial tissue samples investigated, in general all of these tissue changes and alterations were homogeneously distributed: no subepicardial, subendocardial or midmyocardial predilection was observed. As expected, the amount of contractile proteins in the atrium was small. Tissue changes were rather focal and in some cases segmental. The presence of atrophy and hypertrophy dominated, seemingly independent of the inducing background abnormality. Vessel changes were hardly noted. Dilation, fibre elongation and cardiomyocyte slippage were easily discerned. Tissue changes characteristic of ischemic myocardium were also seen in the atrial samples, even in those from patients who did not suffer from coronary disease. These changes are similar to those found in hibernating myocardial samples. At the same time, in samples taken in the ischemic period of the operations, expressed PAS positivity, strong, occasionally precipitating desmin reaction and early, perinuclear smooth muscle-actin positivity appeared. Persistent damage was manifest in intercalar disc necrosis and in CBN. In atrial tis-

Figure 6 Box reaction in an off-pump operation. An apoptosis promoter oncogen and subendocardial activity are seen. (Original magnification x200)

nied by glycogen accumulation, indicating cardiomyocytes that are alive but nonfunctioning. Heidenhain iron hematoxylin showed that the amount of contractile proteins decreased continuously from the subepicardial toward the subendocardial surface. The Goldner and Masson versions were used to achieve trichrome staining. This method proved to be excellent for the determination of abnormal myocytes and of the amount of contractile proteins. Correspondingly, colliquation myocytolysis was shown almost electively. The method offered outstanding visualization of the rupture of the intercalated discs by illustrating fibrosis and collagen production. Both the amount and the location (focal, segmental or interstitial) of fibrosis were established. Although normally smooth muscle alpha-actin cannot be visualized in the myocardium, in the present study it was shown in several specimens of the atria obtained after the ischemic period. This suggests acute hypoxia and prolonged hypoperfusion in the atria during CPB (Figure 2). CBN deteriorated only moderately with CPB (Figure 3). Regarding stress proteins, HSP70 was shown. It was found that the occurrence of cellular stress varied considerably in

28

Tudományos közlemények jegyzéke 2001.

Exp. Clin. Cardiol. 2001, 6 (2): 93-98. logical elimination of aged cells, numerous factors induce apoptosis. In ischemia, 16, and in congestive heart failure, seven provoking factors have been listed, all presenting mainly with tumour necrosis factor-alpha (TNFa) and Fas effects (23). Under normal circumstances, aging and apoptosis are responsible for the loss of 4% of cells in the left ventricle if 0.1% cardiomyocytes is labelled (24). The role of apoptosis in cell death seems more acceptable in ischemiareperfusion, although reactive oxygen bursts due to the presence and effects of polymorphonuclear leukocytes must also be supposed (26). This seems to be confirmed by the fact that its degree is decreased by ischemic preconditioning (27,28). Nevertheless it must be taken into consideration that nonapoptotic processes might also result in a positive TUNEL reaction. The normal cell may possess gross mRNA activity. Because of this phenomenon, it is suggested that DN A repair processes should be investigated simultaneously. According to our investigations the TUNEL method is very sensitive to enzymatic digestion and fixation. The reactions for the simultaneous determination of proaptotic and antiapoptoic proteins were positive only in samples from patients operated on without the use of CPB, resulting in occasionally explicit, but in other cases only perinuclear, reactions. The degree of apoptosis was totally independent of the background disease. It seemed more likely to depend on fibre dilation, slippage and stretching, although there was also focal positivity. There is no doubt that other factors must also be evaluated because so far tissue reactions to damaging effects have been rather equal. The role of low molecular weight stress proteins is important for more than one reason. They protect the cytoskeletal frame, act against apoptosis, heat and reactive oxygen intermediaries, and possess antiarrhythmogenic properties. Stress proteins also decrease the apoptoic effects of certain agents (chemotherapic agents, Fas L, staurosporin, etopside, etc) (29). Strong reactions have always been observed in the right ventricle during cardiac operations when hypertrophy was also present with reduced oxygen saturation and increased pressure in the background (30). In our study we noticed strong expression in almost each sample and we have regarded it as a part of SWOP. It is a fundamental distinction whether hibernation or tissue changes corresponding to it must be considered as a degenerative process or a dedifferentiated tissue property. Data exist to confirm the theory of both the degenerative-irreversible damage (17,22) and the embryonal-fetal nature (2,6,31). Quantitative and qualitative changes of the contractile proteins are very characteristic and these changes are reflected in alpha-smooth muscle actin positivity (31). In our study this phenomenon was observed in 80%. Slight perinuclear positivity may refer to stunning following acute ischemia. This is of vital importance because ifit proves degenerative, urgent revascularization is justified (32). Data have been available in the literature from both animal and human experiments suggesting that in atrial fibrillation hibernation acts as a prelude to apoptosis. Desmin reaction presents in the usual cross-striated pattern, primarily in a desmosomal location, where its presence is intensified.

sue samples taken from patients operated on without the use of CPB, Bax and Bcl-2 appeared, especially on the nuclear pole of the myocyte. The methods detailed above are therefore suitable for the detection and vizualization of basic tissue changes and for analysis of atrial myocardial samples. It was concluded that other mechanisms were responsible for the changes found in the present study. DISCUSSION Normal atrial muscle fibres are uniform myocytes with a regular parallel distribution. Delicate connective tissue fields can be seen between the singular myocytes and the small bunches. When explicit alterations are present, big, tortuous bunches can be seen with diverse, irregular myocytes. The average diameter of these is normally around 11.5 μm, increasing to 21.3 μ^i in pathological conditions. The decrease of contractile proteins is substituted by glycogen accumulation in both animal experiments (17) and human atrial muscle tissue samples (18). The amounts of collagen and elastic fibres are increased significantly in samples taken from abnormal atria. The nature of tissue changes is the subject of intense debate. Certain authors suggest a degenerative origin (18), while others think that embryonal-fetal dedifferentiation is the proper explanation, and that in this way the cell survives the damaging effect in a hibernated state (2,6). Our observations confirm the suggestion that perinuclear early PAS positivity can be a sign of stunning, which can also develop if the body is cooled down (6). CBN is an early sign of myocytolysis and, although it develops rapidly during hypoxia, it can be provoked by a number of other factors as well (12). Apoptosis has a characteristic tissue picture that can be shown primarily by careful trichrome impregnation. The normal myocyte nucleus has a tight heterochromatin ring on its periphery, and the remaining euchromatin is spread uniformly in the nuclear matrix. The apoptotic nucleus differs greatly from this shape (6,9,10). When the TUNEL method is used, morphology must be taken into consideration. TUNEL positivity is reported to be 42%, but when the shrunken nuclear morphology was taken into consideration, only 4.2% proved positive (6). Caspase 3 labelling gave results well below 1%. The characteristically shrunken nuclear structure and other features clearly distinguish apoptosis from necrosis. The role of apoptosis is vital in both physiological and pathological processes (19-28). Thus far, data have been available primarily from ventricular samples. Apart from many types of tissue reactions, the characteristic ladder-like gel pattern of the oligonucleosomes is a helpful diagnostic tool (19). We used the reliable TUNEL assay for the detection of apoptosis and we strictly standardized the reaction. If morphological control is applied, other cellular (vessel, interstitium) apoptosis can be determined as well. The role of apoptosis has been accepted in the development of ischemia-reperfusion, chronic ischemia and progressive congestive heart failure (20). At the same time, the real significance and importance of apoptosis is still being debated (21). Although apoptosis is responsible for the physio-

29

Tudományos közlemények jegyzéke 2001.

Exp. Clin. Cardiol. 2001, 6 (2): 93-98.

association between sudden cardiac death, cardiac isoenzymes and contraction band necrosis. J Clin Pathol 1996;49:403-6. 13. Sherman AJ, Klocke FJ, Decker RS, ct al. Myofibrillar disruption in hypocontractile myocardium showing perfusion-contraction matches and mismatches. Am J Physiol 2000;280:H1320-34. 14. I luntcr JJ, Chien KR. Signalling pathways for cardiac hypertrophy am failure. N Engl J Med 1999;341:1276-83. 15. Kilgore JL, Musch TI, Ross CR. Regional distribution of HSP 70 proteins after myocardial infarction. Basic Res Cardiol 1996;91:283-8 16. Knowlton AA, Kapadia S, Torre-Amione G, et al. Differential expression of heat shock proteins in normal and failing human hearts. J Mol Cell Cardiol 1998;30:811-8. 17. Ausa J, Wijffels G, van Eys G, et al. Dedifferentiation of atrial cardiomyocytes as a result of chronic atrial fibrillation. Am J Pathol 1997;151:985-97. 18. Aimeé-Sempé C, Folliguet T, Riicker-Martin C, et al. Myocardial cell death in fibrillating and dilated human right atria. J Am Coll Cardiol 1999;34:1577-86. 19. Brömme HJ, Holtz J. Apoptosis in the heart: when and why. Mol Cell Biochem 1996;! 63/164:261-75. 20. Haunstetter A, Izumo S. Apoptosis. Basic mechanisms and implications for cardiovascular disease Circ Res 1998;82:1111-29. 21. Olivetti G, Abbi R, Quaini F, et al. Apoptosis in the failing human heart. N Engl J Med 1997;336:1131-41. 22. Saraste A, Pulkki K, Kallajoki M, et al. Cardiomyocyte apoptosis and progression of heart failure to transplantation. Eur J Clin Invest 1999;29:380-6. 23. Elasser A, Suzuki K, Schaper J. Unresolved issues regarding the role of apoptosis in the pathogenesis of ischaemic injury and heart failure. J Mol Cell Cardiol 2000;32:711 -24. 24. Sabbah HN. Apoptotic cell death in heart failure. Cardiovasc Res 2000,45:704-12. 25. Kang PM, Izumo S. Apoptosis and heart failure. A critical review of the literature. Circ Res 2000;86:l 107-13. 26. Zhao ZQ, Nakamura M, Wang NP, et al. Reperfusion induces myocardial apoptotic cell death. Cardiovasc Res 2000;45:651-60. 27. Maulik N, Yoshida T, Engelman RM, et al. Ischaemic preconditioning attenuates apoptotic cell death associated with ischaemia/reperfusion. Mol Cell Biochem 1998; 186:139-45. 28. Kockx MM, Knaapen MWM. The role of apoptosis in vascular disease. J Pathol 2000;1990:267-80. 29. Arrigo AP. Small stress proteins: chaperones that act as regulators of intracellular redox state and programmed cell death. Biol Chem 1998;379:19-26. 30. Nakamura K, Irie H, Fujisaw E, et al. Heat shock protein 72 expression in the right ventricle of patients undergoing congenital cardiac surgery Acta Med Okayama 2000;54:103-9. 31. Ausma J, Schaart G, Thoné F, et al. Chronic ischaemic viable myocardium in man: aspects of dedifferentiation. Cardiovasc Pathol 1995;4:29-37. 32. Elasser A, Schlepper M, Klövekorn WP, et al. Hibernating myocardium. An incomplete adaptation to ischaemia. Circulation 1997;96:2920-31. 33. Milner DJ, Taffet GE, Wang X, et al. The absence of desmin leads to cardiomyocyte hypertrophy and cardiac dilation with compromised systolic function. J Mol Cell Cardiol 1999;31:2063-76. 34. MacLellan WR. Advances in the molecular mechanisms of heart failure. Curr Opin Cardiol 2000; 15:128-35. 35. Niebauer J. Inflammatory mediators in heart failure. Int J Cardiol 2000;72:209-13. 36. Hall RI, Stafford M, Rocker G. The systemic inflammatory response to cardiopulmonary bypass: pathophysiological, therapeutic, and pharmacological consideration. Anesth Analg 1997;85:766-82. 37. Tonnesen E, Christensen VB, Toft P. The role of cytokines in cardiac surgery. Int J Cardiol 1996;53(Suppl):Sl-10. 38. Jeremiás I, Kupatt C, Martin-Villalba A, et al. Involvement of CD95/Apol/Fas in cell death after myocardial ischaemia. Circulation 2000;102:915-20. 39. Chandrasekar B, Colston JT, Freeman GL. Induction of proinflammatory cytokine and antioxidant enzyme gene expression following brief myocardial ischaemia. Clin Exp Immunol 1997;108:346-51.

Desmin may play an important part in the rupture of the intercalated discs in hypertrophy (17). In our study we observed mainly its gross, occasionally precipitated presence in hypertrophy. Familial cardiomyopathy developing in the absence of desmin is also well known (33). Apart from wall tension, fibre elongation and slipping, other factors should also be discussed on the basis of tissue characteristics and data from the literature. Signals resulting in hypertrophy and apoptosis may occasionally lead to contractile dysfunction (34). First is the role of interleukin-6 and TNFa (35), which may even be responsible for the systemic inflammatory response after open heart surgery with CPB (36,37). The cardiomyocyte itself may be responsible for the production of both TNFa and Fas, resulting in a vicious circle, self-intensifying in progressive myocardial abnormalities (38). Repeated short ischemic episodes may provoke proinflammatory cytokine production and antioxidant enzyme gene induction, all of which may also be responsible for evoking even atrial myocardial abnormalities and hibernation-like tissue changes (39). In this study we have ascertained that the well known four kinds of basic tissue staining and stress protein, alphasmooth muscle actin and desmin expression, together with in situ apoptosis studies and with the determination of proaptotic and antiapoptotic effects seem suitable for clarifying the fundamental process patterns in atrial tissue in patients undergoing heart surgery. REFERENCES 1. Wessels A, Anderson RH, Markwald RR, et al. Atrial development in the human heart: an immunohistochemical study with emphasis on the role of mesenchymal tissues. Anat Rec 2000;259:288-300. 2. Mary-Rabine L, Albert A, Pham TD, et al. The relationship of human atrial cellular electrophysiology to clinical function and ultrastructure. Circ Res 1983;52:188-99. 3. Maes A, Flameng W, Nuyts J, et al. Histological alterations in chronically hypoperfused myocardium. Correlation with PET findings. Circulation 1994;90:735-45. 4. Buja LM. Modulation of the myocardial response to ischemia. Lab Invest 1998;78:1345-73. 5. Neumann T, Konietzka 1, van den Sand A, Aker S, Schulz R, Heusch G. Identification of necrotic tissue by phase-contrast microscopy at an early stage of acute myocardial infarction. Lab Invest 2000;80:981-2. 6. Dilsizian V. Perspectives on the study of human myocardium: viability. In: Dilsizian V, ed. Myocardial Viability: A Clinical and Scientific Treatise. New York: Futura Publishing, 2000:3-22. 7. Ortmann C, Pfeiffer H, Brinkmann B. A comparative study on the immunohistochemical detection of early myocardial damage. Int J Legal Med 2000;l 13:215-20. 8. James TN. Normal and abnormal consequences of apoptosis in the human heart. Annu Rev Physiol 1998;60:309-25. 9. James TN. The variable morphological coexistence of apoptosis and necrosis in human myocardial infarction: significance for understanding its pathogenesis, clinical course, diagnosis and prognosis. Coron Artery Dis 1998;9:291-307. 10. James TN. Apoptosis in cardiac disease. Am J Med 1999;107:606-20. 11. Freudé B, Masters TN, Kostin S, Robicsek F, Schaper J. Cardiomyocyte apoptosis in acute and chronic conditions. Basic Res Cardiol 1998;93:85-9. 12. Hopster DJ, Milroy CM, Burns J, Roberts NB. Necropsy study of the

30

Tudományos közlemények jegyzéke 2001.

Cardiovasc. Surg. ISCVS Abstracts September 2001 .Abstr. 1.5.: 2.

Is Serum S100 Protein a Potential Marker for Cerebral Events During Cardiovascular Surgery? N. ALOTTL K. GOMBOCZ, J. SIMON, A. RASHED, A. VIGH and L KASSAI, Zalaegerszeg, Hungary Introduction: S100 protein leaks from the cerebrospinal fluid to blood after cerebral injury. We sought to determine the pattern of release after coronary surgery with and without carotid artery disease. Materials and Methods: 44 patients underwent coronary bypass using cariodpulmonary bypass (CPB). 25 did not have carotid stenosis (Group A), 11 had minor carotid stenosis where surgery was not indicated (Group B) 8 had a combination of coronary bypass and carotid artery desobliteration (Group C) 13 others underwent coronary bypass without using CPB (Group D). Serum S100 levels were measured before, immediately, 24 and 48 hours after the operation (Tl, T2, T3, T4 samples respectively). Results: No stroke was detected. In T2 samples S100 levels raised significantly in all patients except in those without CPB. The raise of S100 was related to the duration of perfusion (p<0.05) and to the aortic cross clamp time (P<0.002). In T3 and T4 samples, levels of S100 returned to baseline values. In the multiple comparison between the groups, the value of T2 in Group C proved significantly higher than that in Group A (p<0.001) and D (p<0.000). Conclusions: S100 protein leaks early into blood during CPB and may reflect both cerebral injury and increased permeability of the blood brain barrier. S100 is a promising marker for monitoring cerebral injury in cariovascular surgery is elevated levels can be linked to the clinical outcome.

31

Tudományos közlemények jegyzéke 2001.

Cardiovasc. Surg. ISCVS Abstracts September 2001. Abstr. 2.4 : 6.

Immune and Histopathological Changes in the Atrial Tissue During and After CPB N. ALOTTI J. SIPOS, K GOMBOCZ, G. KECSKÉS, J. SIMON, I. KASSAI, R. AREF and E. RÖTH, Zalaegerszeg, Hungary Introduction: Ischaemia and reperfusion injury occurs in cardiac operations performed on CPB. The goal of this prospective study was to determine the effect of the above phenomena on the atrial tissue. Methods: Immune and histopathological changes in the right atrial tissue were investigated in 33 patients (23 males and 10 females) during CABG operations. Results: Circumscribed necrosis was found in none of the samples. Contractile bundle necrosis only deteriorated moderately on CPB. The share of hibernated myocardium seems to be increasing during CPB reaching around 30%. From the subepicardial towards the subendocardial surface, the amount of contractile proteins decreases continuously. The apoptosis index did not exceed 5%. Apoptotic cells are generally randomly spread. It was very characteristic, that neither pro- nor anti-apoptoic peptides (Bax and Be 1-2) could be demonstrated. The occurrence of cellular stress (HSP-70 reaction) proved rather varying in the samples. Discussion: Based on our findings in this study ischaemia and reperfusion injury can be clearly demonstrated in the atrial disease during CPB. As to the clinical relevance, our concept is that this injury may play an important role in the genesis of postoperative atrial fibrillation.

32

Tudományos közlemények jegyzéke 2001

Cardiovasc. Surg. ISVC Abstracts September 2001. Abstr. 10.3 : 38.

Does the Lung Produce or Consume Cytokines During Cardiopulmonary Bypass? N. ALOTTI K. GOMBOCZ, A. RASHED, J. SIMON and J. SÍPOS, Zalaegerszeg., Hungary

The purpose of this study has been to identify whether the lungs are sources or consumers of pro- and anti-inflammatory cytokines released into the circulation following CPB. Methods: 13 consecutive patients (61.6±8.5 yrs, 10 males) undergoing CPB for CABG were prospectively entered into this study. TNF-α, IL-2, IL-6, IL-8, IL-10 levels in the plasma were determined in samples drawn from the pulmonary artery and the left atrium before, during and after CPB. Cytokines levels were determined by ELISA technique. The transpulmonary cytokine gradient was determined. Data are presented as median and range. For statistical analysis we used Mann-Whitney U test and Wilcoxon sign ranks. Results: TNF-α and IL-2 could be detected in six patients. All IL-2 values have remained within the normal range. TNF-α levels did not show any significant variation. The concentrations of IL-6, IL-8, and IL-10 increased significantly during the investigation period. After aortic cross clamp release the concentration of IL-6 has proved somewhat higher in the venous blood, rather than in the arterial blood. However this difference has not been statistically significant. 10 minutes after the aortic cross clamp release the concentration of IL-8 in the venous blood was significantly higher than the concentration in the arterial blood [71.2(9.2-411.2) vs. 41.4 (8127.8) pg/ml, p>0.01]. Concentrations of IL-10 in the venous blood samples were higher than the concentrations in the arterial blood samples, and this difference was significant during the ischemia period and immediately after the aortic cross clamp release. Conclusion: Our data indicate that the lungs are not predominant source of IL-6 and they may rather consume than release IL-8 and IL-10 during CPB.

33

Tudományos közlemények jegyzéke 2001.

Card. Surg. ISVC Abstracts September 2001. Abstract 10.6.: 39.

Comparison Between the Clinical and Autopsy Diagnoses of Patients Died in the Early Postoperative Period After CPB N. ALOTTI, G. KECSKÉS, J. SIPOS, J. SIMON and A. VIGH, Zalaegerszeg, Hungary Objective: To compare the clinical diagnosis with the autopsy findings and to determine the rate of agreement and disagreement of the basic underlying and terminal causes of death and to evaluate the types of errors in order to improve quality control of future care. Patients and methods: During clinico-pathological meetings we analysed the clinical course and the appropriateness of clinical diagnosis of 36 adult patients who died in the early postoperative period (30 days) after open heart surgery on cardiopulmonary bypass. We have set up a classification of the various errors that could occur at any point of the patients course as follows: A. No difference was detected, both of the clinical and pathological diagnoses were similar (24 cases, 66.7%) B. One or more disagreements in the diagnosis was found, but this error would probably not have changed the patient's treatment or clinical course (7 cases, 19.4%) C. Basic cause disagreement in the diagnosis was found during autopsy, which, had it been detected before death-would probably have change the patient's treatment and clinical course (5 cases, 13.9%). Results: in 1788 consecutive patients, early postoperative mortality proved 2.2% (39 cases). Autopsy rate was 92.3% (36 cases). The most frequent basic cause of death found on autopsy has proved perioperative AMI in 19 cases (52.8%) and bowel necrosis in 8 cases (22.2%). The correlation of death to the various types of surgery was as follows: adult congenital: 0/51 (0%), CABG 13/1069 (1.22%), valve replacement: 13/499 (2.6%), combined operations: 8/138 (5.8%), aortic dissection: 5/18 (27.8%). Among the cases in group A, although the diagnoses matched correctly, in 2 patients the clinical diagnosis directly resulting in death was revealed too late. The clinical course of those patients in group B mostly ended up in multiorgan failure or sudden death. In group C the diagnostic mismatch has fallen into two categories: injury or dissection of the ascending aorta (4 cases) and bowel necrosis (1 case). Conclusion: Clinico-pathological meetings in cardiac surgery are important in quality assurance therefore we highly recommend it. 34

Tudományos közlemények jegyzéke 2001.

Card. Hung. 2001,31 (3): 247.

SZÖVETTANI ELVÁLTOZÁSOK PITVARI SZÍVIZOMBAN CARDIOPULMONALIS BYPASS MŰTÉTEK ALATT ÉS UTÁN

Alotti Nasri, Sipos József, Gombocz Károly, Simon József, Kassai Imre, Rashed Aref Zala Megyei Kórház, Szívsebészeti Osztály, Zalaegerszeg Prospektív tanulmányukban, szerzők szövettani és immunhisztológiai módszerekből álló protokollt alakítottak ki az ischemia/reperfuzió ártalom kimutatására pitvari szívizomban. Jelen munkában biopsziás anyagon vizsgálták a pitvari szívizom elváltozások jellegzetességeit és összefüggéseit a klinikai képpel. 36 (26 férfi, 10 nő) különböző szívműtéten átesett, nem szelektált felnőtt beteg jobb pitvarából származó szövetmintát dolgoztak fel. A minták a műtét elején, az ischemia csúcsán és a reperfuzios szakaszban kerültek eltávolításra. Vizsgálták a strukturális elemek, a hibematio, a stress fehérje expressió és az apoptosis előfordulását, valamint pro-, és antiapoptotikus fehérjéket. Eredményeik szerint elsősorban a hibernatio a domináló elváltozás, esetenként korai „stunning" is kimutatható. Eltérően viselkedik a mesterséges keringés támogatásában műtött, illetve a verő szíven operált betegek pitvari izomzatának szövettani képe a műtét végén. Az észlelt elváltozások hipoxiás károsodásra emlékeztetnek, kiváltó oka azonban nem vérellátási zavar, kapcsolata feltételezhető a pitvarfibrillációval.

35

Tudományos közlemények jegyzéke 2001.

Card. Hung. 2001,31 (3): 247.

EGYÜLESBEN VÉGZETT NYITOTT SZÍVMŰTÉT ÉS RADICALIS NEPHRECTOMIA. Két eset ismertetése

Alotti Nasri, Wrana Győző, Jilling Ádám, Farkas József, Kecskés Gábor, Rashed Aref Zala Megyei Kórház Szívsebészeti Osztály, Zalaegerszeg A kardiovaszkuláris rendszer műtéti kezelést igénylő megbetegedése, illetve egyidejűleg vese tumor jelentkezése ritkán előforduló klinikai kapcsolódás. A megoldást rendszerint az egymást követő műtétek jelenthetik. Az alább ismertetett két esetben nyitott szívműtét és radicalis nephrectomia egy ülésben került elvégzésre. Az első esetben (64 éves férfi) bal artéria brachialis embolectomiat követően elvégzett echocardiographia bal pitvari tumort igazolt. A tervezett szívműtétet megelőző vizsgálatok során a jobb vese daganatára derült fény. Extracorporalis keringésben a bal pitvari tumort resecaltuk, majd ezt követően azonnal sor került a jobb vese eltávolítására. Szövettani vizsgálat során az intraatrialis tumor myxomanak, a vesedaganat hypémephromanak bizonyult. A második esetben (62 éves nő), magas vérnyomás miatt elindított kivizsgálás során elvégzett rutin hasi ultrahang vizsgálat fedte fel a bal oldali vesedaganatot, ugyanakkor fizikális vizsgálat kapcsán szívzörej került felismerésre, melynek hátterében 130 Hgmm-es csúcsgrádienst fenntartó aorta billentyű stenosis állt. Az előző esethez hasonlóan az aorta műbillentyű beültetést, valamint a bal oldali nephrectomiat egy ülésben végeztük. A postoperatív szövettani vizsgálat krónikus endocarditist, illetve hypernephromat igazolt. Az utánkövetési idő eddig 8, illetve 6 hónap a két esetben. Mindkét beteg panasz- és tünetmentes. Következtetés: Az egy ülésben elvégzett szívműtét és nephrectomia biztonságos és hatékony kezelési módszer. Az eljárás mind szakmai, mind költség-hatékonysági szempontból megfontolásra méltó és ajánlott.

36

Tudományos közlemények jegyzéke 2001.

Card. Hung. 2001,31 (3): 248.

JOBB PITVARI MYXOMA RESECTIOJA DOBOGÓ SZÍVBŐL

Alotti Nasri, Wrana Győző, Rashed Aref, Kecskés Gábor, Zala Megyei Kórház Szívsebészeti Osztály, Zalaegerszeg

Az intracavitalis myxomak sebészi eltávolításához hozzátratozikajól bevált kardiopulmonális bypass módszerének igénybevétele. Szerzők új műtéti technikát mutatnak be a jobb pitvari myxomák eltávolítására. A két véna cava és az artéria pulmonalis kanülációjával a jobb szívfél tehermentesítésére alkalmas, veno-pulmonalis bypass kört hoztak létre, mely lehetővé tette a műtét elvégzését dobogó szíven. A jobb pitvarból 167 gramm súlyú, 8 cm átmérőjű, a fossa ovalehoz széles alapon tapadó myxomat távolítottak el. A veno-pulmonalis bypass megszüntetése zökkenőmentes volt. A beteg postoperatív echocardiographias vizsgálata nem talált residualis myxoma darabot, az interatrialis septum folyamatosnak bizonyult. A tricuspidalis billenytűn észlelhető regurgitatio mértéke Ml. fokúra csökkent. Eseménytelen postoperatív időszakot követően a beteget panaszmentesen bocsátották utókezelésre. Szerzők véleménye szerint a fent ismertetett veno-pulmonalis bypass választott esetekben ésszerű alternatívaként kínálkozik. Alkalmazása esetén a bypass kör a jobb szívfelet tehermentesíti, nincs szükség cardioplegia alkalmazására, nincs ischaemias időszak a myocardium számára, a műtétet dobogó szíven, az élettani vérellátás megkímélésével és folyamatos működése alatt végezhető.

37

Orv. Hetil. 2001, 142. (39): 2137- 2142.

Tudományos közlemények jegyzéke 2001.

A gyomor Epstein-Barr-vírusgenom pozitív lymphoepitheliomaszerű carcinomája Lukács Miklós dr.1*, Bodorkós Imre dr.2. Völgyi Zoltán dr.3. Lakatos László dr.1. Tárnok Ferenc dr.3 Brittig Ferenc dr.4, Máhr Károly dr.5, Hafner János dr.5, Kelényi Gábor dr.6 Veszprémi Csolnoky Ferenc Megyei Kórház, I. Belgyógyászati Osztály 1 (osztályvezető főorvos: Rednik András dr.) 2 Zala Megyei Kórház Patológiai Osztály (osztályvezető főorvos: Sipos József dr.) 3 II. Belgyógyászati Osztály (osztályvezető főorvos: Tárnok Ferenc dr.) 4 Veszprémi Csolnoky Ferenc Megyei Kórház, Patológiai Osztály (osztályvezető főorvos: Brittig Ferenc dr.) 5 Zala Megyei Kórház, I. Belgyógyászati Osztály (osztályvezető főorvos: Hafner János dr.) 6 Pécsi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Patológiai Intézet (igazgató: Pajor László dr.) Az Epstein-Barr-vírus (EBV) számos daganatos és nem daganatos betegséggel is társul. A gyomor ritka lymphoepitheliomaszerű carcinomái - megegyezően az előbél származékainak (tüdő, thymus, nyálmirigyek) hasonló tumoraival -jelentős gyakoriságú EBV-genom pozitivitást mutatnak a genom látens jelenlétével. A szerzők a gyomor két lymphoepitheliomaszerű carcinomájának klinikopatológiai elemzése és irodalmi adatok alapján e sajátos tumorok gyakori cardialis-subcardialis lokalizációját, viszonylagosan jobb prognózisát és a férfi betegek túlsúlyát hangsúlyozzák. Minthogy a gyomor gyakori nem lymphoepitheliomaszerű carcinomái (adenocarcinomái) mintegy 10%-ban EBV-genom pozitívak, a lymphoepitheliomaszerű carcinomák jellegzetes szöveti képe nem szükségszerű jele a vírusgenom jelenlétének. Feltételezhető az is, hogy a CD8 és TIA1 pozitív cytotoxicus lymphocyták a daganatsejtekre specifikusak, azonban nem hatékonyak, esetleg nem aktiváltak, amit a lymphoepitheliomaszerű carcinomák apoptosisszintjének alacsony volta jelezhet. A tanulmányozott esetek egyikében észlelt ritka kettős tumor (genom pozitív lymphoepitheliomaszerű és genom negatív adenocarcinoma) közös rákkeltő tényezők szerepére és arra mutat, hogy a vírusgenom közelsége nem játszik szerepet az EBV-genom feltételezett onkogén hatásában. Minthogy a genom pozitív gyomortumorsejtekben nincs jelen a transzformáló látens membránprotein 1 és az EBV nukleáris antigén 2, a vírus esetleges onkogén hatása nem világos. A mindkét lymphoepitheliomaszerű carcinomában észlelt CD5+ tumorsejtek jelentősége nem tisztázott, további esetek vizsgálatát indokolja.

Epstein-Barr virus genom positive stomach carcinoma. EBV is associated with a high number of tumours and non-tumourous conditions. The rare lymphoepithelioma like carcinoma of the stomach, -just as similar tumours of foregut origin (thymus, lung, salivary gland) - are frequently EBV genom positive with the expression of only a few genes (EBV nuclear antigen 1, EBV encoded ribonucleoproteins /EBER/, latency I). On the basis of the clinicopathological analysis of two cases and literature data the authors point out the male predominance and the relatively favourable prognosis of the patients, furthermore the frequent cardial-subcardial localization of these tumours. Since the frequent non-lymphoepithelioma like stomach tumours, - adenocarcinomas, - show EBV genom positivity in about 1 % of the cases, it is concluded that the characteristic lymphoepithelioma like histological pattern is not a sine qua non condition of EBV genom positivity. It may also be assumed, that the CD8 and TIA 1 cytotoxic lymphocytes are not virus but tumour cell specific, however not efficient, perhaps not activated. The low level of apoptotic tumour cells supports this assumption. In one of the cases a double tumour, a genom positive lymphoepithelioma like carcinoma and a genom negative adenocarcinoma, adjacent to each other was seen which speaks in favour of common carcinogenetic factors and shows that microscopic neighbourhood is not a necessary condition in viral association. The origin of the possible oncogenic effect of EBV in the absence of the transforming gene products latent membrane protein 1 and EBNA 2 in genom positive stomach carcinomas is uncertain. The significancce of the presence in both cases of CD 5+ tumour cells is not clear, the study of further cases is indicated.

Kulcsszavak: lymphoepitheliomaszerű carcinoma, adenocarcinoma, gyomor, EBV, ÉBER

Key words: lymphoepithelioma like carcinoma, adenocarcinoma, stomach, EBV, EBER

Az Epstein-Barr γ-herpesvirus (EBV) számos daganatos és nem daganatos betegséggel társul (1. táblázat), etiológiai szerepe az előbbiekben vitatott. A vírussal történő első fertőzés tünetmentes lehet, vagy mononucleosis infectiosaként zajlik. A betegség korlátozott volta a fertőzött B-sejtekkel szembeni cytotoxicus T-sejtes reakcióval függ össze. Ennek hiányakor, így B-lymphocyta-tenyészetekben EBVfertőzés nyomán a sejtek korlátlanul sokasodnak („immortalisatio", lymphoblastoid sejtvonalak). Hasonló oka lehet az immunhiányos betegekben (immunszuppresszió transzplantáció kapcsán, AIDS)

Rövidítések: CTL = cytotoxicus T-lymphocyta; EBER = EpsteinBarr-vírus encoded ribonukleoproteinek; EBNA = Epstein-Barrvírus nukleáris antigén; EBV = Epstein-Barr-vírus; ISH = in situ hibridizáció; LE = lymphoepithelioma; LELC = lymphoepithcliomaszerű carcinoma (lymphoepithelioma like carcinoma); LMP = látens membránprotein; NPC = nasopharyngeal carcinoma; TIA = T-sejt intracellularis antigén; VCA = viruskapszid antigen; VIM = etoposid, idarubicin, methotrexat; CHOP = cyclophosphamid, vincristin, adriamycin, prednisolon, methotrexat, mitomycin, bleomycin, vincristin; PROMACE-CYTABOM = cyclophosphamid, prednisolon, vepesid, cytosin-arabinosid * Jelenlegi munkahelye: Pécsi Honvédkórház Belgyógyászati Osztály

38

Tudományos közlemények jegyzéke 2001.

Orv. Hetil. 2001, 142. (39): 2137- 2142. 6, LMP2) lymphoblastoid és Burkitt-lymphomás sejttenyészetekben, immundeficiens, immunszupprimált betegek tumoraiban (1, 2, 19).

1. táblázat: Epstein-Barr-vírussal társult betegségek Reaktív, nem daganatos természetűek - Mononucleosis infectiosa (fertőzéses mirigyláz, Pfeifferkór) - Vírus-asszociált haemophagocytoticus syndroma (VAHS) - Oralis hajas leukoplakia (AIDS) - Krónikus aktív perzisztáló poliklonális B-sejtes lymphocytosis - Inflammatories pseudotumor

A vírusgenom latens jelenlétének kimutatásában fontos szerepe van a két kis nukleáris fehérjét nem átíró RNP-molekulának („Epstein-Barr encoded ribonukleoproteinek", EBER1 és 2). Ezek, minthogy egy sejtben számuk igen ma7 gas (1O'~ molekula/sejt), érzékeny jelzői az EBV-genom jelenlétének (RNS oligonukleotid in situ hibridizációs eljárással) (42). Újabban leírtak olyan látenciát is, melynek során hepatocarcinomás sejtekben EBV DNS jelen van, a sejtek azonban ÉBER negatívak (38). Krónikus atrophias gastritises hámsejtek ÉBER negativitásáról is beszámoltak (48).

Daganatos, ill. lefolyásuk során daganatos progressziót mutatók Nemhez kötött lymphoproliferativ betegség (X-LPD, Duncan-syndroma Burkitt-lymphoma - endémiás forma, csaknem az összes esetben EBV-genom pozitív - sporadikus forma, az esetek 20-30%-ában EBV-genom pozitív Elsődleges központi idegrendszeri lymphoma (AIDS) Poszttranszplantációs lymphoproliferativ betegség (polymorph B-sejtes hyperplasia és polimorf malignus lymphoma) Pyothoraxszal társult pleuralis B-sejtes lymphoma AIDS-szel társult túlnyomóan B-sejtes lymphomák, Burkittszerű, kis nem hasadt sejtes Perifériás T-sejtes malignus lymphomák, - angioimmunoblastos - lymphoepithelioid (Lennert-lymphoma) - sinonasalis lymphoma (esetleg NK-sejtes) - angiocentricus lymphoma Hodgkin-kór, kevert sejtes szubtípus Nasopharyngealis carcinoma (lymphoepithelioma), differenciálatlan forma Leiomyoma, leiomyosarcoma AIDS-es gyermekekben Lymphoepitheliomaszerű carcinoma (LELC), gyomor, tüdő, thymus, nyálmirigyek („eszkimó tumor") Warthin-tumor (adenocystolymphoma), parotis, bilaterális vagy muitifokális tumor

Ismeretes, hogy az NPC-k mellett egyéb szövetekből, így az embrionális előbél származékaiból (gyomor, tüdő, nyálmirigyek, thymus) is kindulhat EBV-genom pozitív LE-szerű carcinoma („LE like carcinoma", LELC) (4), korábban carcinoma lymphocytás infiltratióval (45). A gyomor gyakoribb nem LE-típusú adenocarcinomái is EBV-genom pozitívak lehetnek (37). Az alábbiakban két gyomor EBV-genom pozitív LELC-s esetünk klinikumát ismertetjük, továbbá patomorfológiai, immunhisztokémiai és molekuláris biológiai, in situ hibridizációs vizsgálataink eredményeit, különös tekintettel a latens EBV-fertőzés patomechanizmusára és esetleges patogenetikai szerepére.

Esetismertetés I. A 43 éves nőbeteg 3 hetes epigastrialis fájdalom, hányinger-hányás, 5 kg-os fogyás miatt került ambuláns kivizsgálásra. Anamnézise és laboratóriumi leletei lényeges kórosat nem mutattak. Gasztroszkópiával a corpus kisgörbületi oldalán 4 cm átmérőjű malignusnak tünó', Bormann II. típusú felhányt szélű kifekélyződött tumort észleltünk, melyet azután Billroth II szerint eltávolítottak (op. dr. Réti György főorvos). A kórszövettani vizsgálat során a fekélynek megfelelően a tunica muscularist elérő túlnyomóan submucosus infiltratum mutatkozott, mely rövid szakaszon beterjedt a megtartott széli nyálkahártya alá. A korai, mucosalis LE-típusú EBV-genom pozitív gyomortumorokban leírt jellegzetes „csipkés minta" (lace pattern, 43) - elágazódé és anastomisist képező, syneytialis tumorsejtkötegek - rövid szakaszon itt is megfigyelhető volt a fekélyződés szomszédságában, a megtartott mucosában. A citológiailag differenciálatlan tumorsejtkötegek között és azokban nagyszámú T-lymphocyta kevesebb B-sejt-plazmasejt és számos epithelioid histiocyte mutatkozott. A nyákos mirigysecretumot kimutató perjódsav-Schiff-reakció (PAS) negatív volt. A szomszédos megtartott nyálkahártya krónikus atrophias gastritis jeleit mutatta intestinalis metaplasiával. A mirigyek változatos mértékben dysplasiásnak tűntek. A tumor széli szakaszán a megtartott nyálkahártya körülhatárolt területén, LE-s infitratumoktól övezetien differenciált, intestinalis típusú adenocarcinomas gócot észleltünk, mely beterjedt a submucosába és kis mirigyekben formájában elérte az izomréteget, kis lymphocytákat, plazmasejteket alig tartalmazott. E differenciáltabb adenocarcinomas mirigyek nyáksecretio jeleit észleltük. (PAS pozitivi-

elégtelen eytotoxieus T-sejtes reakció mellett kialakuló EBV-genom pozitív lymphoproliferatióknak (1,2,19). A szervezetben a vírus egyrészt litikus-produktív formában lehet jelen fertó'zésre képes virionok képzésével. Másrészt az EBV fertőzöttség elsó'sorban különböző tumorokban (1. táblázat) latens-permanens is lehet. Ez esetben a vírusgenom jelenléte kimutatható, jóllehet a vírus közel 100 génje közül csak néhány fejezó'dik ki. A génexpresszió emelkedő mértéke alapján I-III. típusú látencia különíthető el (1, 2, 19). Az endémiás Burkitt-tumor csaknem összes esetében, a nasopharyngealis carcinomák (NPC) lymphocytagazdag differenciálatlan típusában (lymphoepithelioma, LE) az esetek 22-33%-ában (34) csak a nem transzformáló EBV nukleáris antigén 1 (EBNA1) fejeződik ki (látencia I.), melynek központi szerepe van a látencia fenntartásában, az extrakromoszomális vírusepisoma reprodukciójában és nem vált ki eytotoxieus reakciót (24, 30). Az NPC-k többségében, valamint kevert sejtes Hodgkin-kór atípusos sejtéiben kimutatható a transzformáló, onkogén hatású, az apoptosist gátló latens membránprotein 1 (LMP1) is (látencia II.) (1, 2). Látencia III. további gének kifejeződésével jellemezhető (EBNA2, 3, 5 és

39

Tudományos közlemények jegyzéke 2001.

Orv. Hetil. 2001, 142. (39): 2137- 2142.

tás). A Helicobacter pylori (H. p.) vizsgálat (Warthin-Starry-ezüstözés) negatívnak bizonyult, megegyezően nagyobb számú esetre vonatkozó közléssel (47). A feldolgozott 5 nyirokcsomóban tumoros szövetburjánzást nem észleltünk, így T2 NO M0 volt. A műtét után meghatározott víruskapszid antigén (VCA) elleni IgM-antitest negatív volt, a VCA-IgG antitest előbb 1 : 4, majd 1 : 160 hígításban volt kimutatható (27). A beteg a műtétet követó'en 3 évvel tünet- és panaszmentes. 2. A 6 éves férfi 2-3 hónap óta fokozódó dyspepsias, szilárd ételekre dysphagias panaszokkal, 6 kg-os fogyással, epigastrialis érzékenységgel került - korábbi negatív anamnézist követó'en - észlelésre. Gasztroszkópiával 5 cm átmérőjű, felhányt szélű subcardialis tumort észleltünk. Biopsiát követően totális gastrectomia történt oesophagojejunostomiával (op. dr. Lukács Zoltán főorvos). A biopsiás mintában, az eltávolított tumorban és egy környező, mintegy 4 cm átmérőjű nyirokcsomóban azonos szöveti kép mutatkozott. Az elágazó és anastomosist képező tumoros sejtcsoportokban és azok körül tömegesen kis lymphocytak mutatkoztak elszórtan megfigyelhető nagyszámú epithelioid histiocytával. A tumor elérte, helyenként beterjedt az izomrétegbe is (T3 NI M0). Krónikus atrophias gastritis, intestinalis metaplasia, mirigydysplasia nem voltak szembetűnőek. Az 1. esettel megegyezően a H. p. vizsgálat és PAS-reakció is negatív volt. A beteg a műtétet követó'en egy évig panaszmentes volt, ekkor ultrahang- és CT-vizsgálat hasi nodalis érintettséget mutatott, a beteg cytostaticus kezelésben (1/3 VIM, majd CHOP végül PROMACE-CYTABOM) részesült. Néhány hónap után nyaki nyirokcsomó- és máj-, valamint periportalis nyirokcsomó-, később a pancreasfejet és nagyereket érintő áttétek jelentkeztek, és a beteg a műtétet követően mintegy másfél évvel meghalt.

1. ábra: A gyomor lymphoepitheliomaszerű carcinomája, EBER-ISH, mintegy 100-szoros nagyítás (1. eset) A tumorsejtek magjai intenzív pozitivitást mutatnak (feketék), a kis lymphocytak magjai negatívak

pozitivitást mutatott. A kis lymphocytak, az intestinalis metaplasias, a dysplasias és az ép mirigyhámsejtek, valamint az 1. eset adenocarcinomas sejtjei ÉBER negatívaknak bizonyultak. Egyik esetben sem észleltünk LMP1 és EBNA2 (mindkettő DAKO, Glostrup, Dánia) pozitivitást. A LELC-k sejtjei erőteljes, az adenocarcinomas, intestinalis metaplasias, a dysplasias mirigyek hámsejtéi, valamint az épnek tűnő hámsejtek gyengébb HLA-DR (DAKO) reakciót mutattak. A LELC-s sejtek gyengén reagáltak IgA elleni antitesttel (poliklonális, DAKO). Ami a LELC-k stromareakcióját illeti, jelentős túlsúlyban voltak a CD8+ (Novocastra) kis-középnagy lymphocytak (a lymphoid elemek 70-80%-a), 30-40 (1. eset), ill. 70-80%-ban (2. eset) TIA1, (Immunotech) cytotoxicus marker pozitivitással. A lymphocytak magas proliferációs aktivitást mutattak (15—30%, mibl antitest, Immunotech). A lymphocytak CD56 (Novocastra) negativitása NK-sejtes eredetük ellen szól. Mások (25) megfigyeléseihez hasonlóan a reaktív, túlnyomóan CD8+ lymphocytak között sok nagyobb, aktivált (CD45RO pozitív, DAKO), ÉBER negatív sejt fordult elő, CD30 (DAKO) pozitív sejteket (ÉBER negatív) elvétve láttunk. Az EBV receptor CD 21 (DAKO) molekula nem volt kimutatható a tumoros, a dysplasticus és az ép hámban. Mindkét esetünkben egyes LELC-s. sejtcsoportok pozitivitást mutattak CD5 antitesttel (clone 4C7, Novocastra).

Módszerek A gyomorresectiós, ill. gastrectomiás készítményeket formolfixálást és paraffinbeágyazást követően az ÉBER kimutatására korábbi közleményünkben leírt in situ hibridizációs módszerrel vizsgáltuk (42) (NCL-EBV, Novocastra). Az immunhisztokémiai reakciók előtt a formol-paraffinos metszeteket antigénfeltárási eljárásnak vetettük alá [kezelés mikrohullámú, ill. rozsdamentes acél túlnyomásos főzőedényben (kukta) natrium-citrátos, ill. EDTA-s közegben], majd a monoklonális antitestes inkubálás után antiegér-nyúl biotinylált antitesttel, ezt követően avidin-biotin-peroxidáz komplexszel kezeltük (Vectastain, Vector, Burlingame, CA, USA). A kötött komplexet aminoetilkarbazol-H2O2 reakcióval mutattuk ki. Az antitestek eredetét az alábbiakban adjuk meg.

Megbeszélés Eredmények

Az alábbiakban foglalkozunk 1. az EBV sejtbe jutásának kérdésével, 2. a vírus transzformáló, onkogén hatásaival, a vírus esetleges etiológiai szerepével, 3. a gyomor LELC-k különleges vonásaival, hisztogenezisükkel, patomechanizmusukkal, 4. a LELC-k lymphocytás reakciójának természetével és 5. az észlelt kettős gyomortumor (genom pozitív LELC és negatív adenocarcinoma, 1. eset) értelmezésével.

A rutin patomorfológiai vizsgálatok alapján mindkét esetben a tumorsejtek citokeratin (Immunotech, Marseille) pozitivitása kapcsán EBV-genom pozitív LELC lehetősége merült fel, melyet az ÉBER in situ hibridizációs vizsgálata alátámasztott (1. ábra): csaknem az összes tumorsejt változatos erősségű ÉBER

40

Tudományos közlemények jegyzéke 2001.

Orv. Hetil. 2001, 142. (39): 2137- 2142.

1. Korábban a vírus sejtbe jutása az EBV receptor CD21 molekula (komplementreceptor 2, a receptor ligandja a C3d) sejtfelszíni jelenlétével tűnt magyarázhatónak, bár a molekula csak a virális absorptiót teszi lehetővé, a fertőzéshez egyéb ismeretlen tényezők szükségesek (1, 2). A CD21 B-sejt marker, így értelmezhető volt a vírus B-lymphotropiája. Ismert azonban, hogy például gyomorcarcinomás sejtvonalak EBV fertőződése nem gátolható anti-CD21 antitestekkel (49). Számos EBV-genom pozitív tumor sejtjei is CD21 negatívak (50), ill. a molekula több nem B-lymphocyta eredetű sejten jelen lehet [különböző hámsejttenyészetek sejtjei (7), éretlen thymocyták (8), macrophagok, astrocytasejtvonalak, vese proximalis tubulussejtek, simaizomdaganat-sejtek]. Tanulmányunk két esetében mind a LELC-k és az adenocarcinomasejtek [megegyezően Kim és mtsai (18) 6 genom pozitív gyomor adenocarcinomájávaí], az intestinalis metaplasias és dysplasias hámsejtek, mind a reaktív lymphocyták CD21 negatívnak bizonyultak. Felmerült az EBV IgA-szekretoros komponens által közvetített sejtbe jutásának lehetősége (28). Saját eseteinkben a stromalis plazmasejtek túlsúllyal IgA izotípusúak voltak, egyes hámsejtkötegek gyenge IgA pozitivitást mutattak. Megfigyelések utalnak arra, hogy a genom pozitív B-lymphocyták fuzionálhatnak az epithelsejtekkel (6). Kiderült legutóbb az is, hogy az EBV-genom pozitív B-lymphocyták apoptoticus testjeivel a vírusDNS átvihető EBV receptor negatív sejtekbe [pl. endothelsejtekbe,(15)]. így esetleg magyarázható a vírus társulása változatos eredetű CD21 negatív tumorokkal. A mechanizmus (9) az ÉBER pozitív lymphocyták apoptosisával, mirigyhámsejtek vedlésével, a hámsejtkötelékekből történő kiválásával, lebomlásával lehet kapcsolatos.

valamint a környező kis lymphocytákban az EBVgenom kimutathatósága vitatott (25, 35, 48, 50) és két esetünkben e sejtek negatívak. Ezért nem világos a vírus és a gyomor célsejtjei (epithel, lymphocyta) társulásának időpontja. A poszttranszplantációs lymphoproliferativ betegségek korai, még regresszióra képes, reaktív formáiban a vírusgenom kimutatható (1, 2). Amennyiben a dysplasticus mirigyek részben genom negatívak - homogénen pozitív tumorsejtek mellett (50) - ez a genom pozitív sejtek szelekciójára, a negatívakhoz képest fokozott proliferációs képességükre utal. Azonban a genom pozitív gyomorcarcinomákban foltos, inhomogén ÉBER pozitivitást is észleltek (6). Minthogy egyrészt adott tumorban a vírus - a viralis DNS, így a belső terminális ismétlődő egységek vizsgálata alapján - monoklonális, másrészt monoklonálisak a vírushoz társuló egyes proliferációk, például a lymphomák sejtjei is, feltehető, hogy az „első" daganatsejtben már jelen volt a vírusgenom, ami a vírus etiológiai szerepére utal (19). A vírusgenom szempontjából inhomogén tumorokban egyes sejtek vírusvesztésével számolhatunk. Az ismertetett két esetben az ÉBER pozitivitás homogénnek, bár intenzitásában változónak tűnt. A vírus etiológiai szerepe ellen látszik szólni a genom pozitív tumorok széles köre és változatos megjelenése, így a sporadikus Burkitt-tumor, továbbá a LELC-k nem egységesen genom pozitívak, a bőr, cervix uteri, gége és húgyhólyag LECL-i pedig EBVgenom negatívak (11), ugyanakkor nem LE típusú tumorok, például gyomor adenocarcinomák genom pozitívak lehetnek. Az EBV onkogén hatása, ha ilyen létezik, elsősorban immunszuppresszió kapcsán kialakuló látencia III-mal jellemezhető lymphoproliferatiók esetében valószínűsíthető. Lehetséges ugyanakkor, hogy a vírusgenom által kódolt fehérjék egyes közvetett hatásai onkogének. így például a bcl2 magas értékei és alacsonyabb apoptosisgyakoriság az EBVgenom pozitív esetekre jellemző. A FasL jelen van a gyomor LELC-k sejtjein és bár több a cytotoxicus sejt a genom pozitív LECL-kban, a Fas/FasL rendszer útján a lymphocyták elölése az immunfelügyelet mérséklődését eredményezheti (22). A p53 kifejeződése azonos gyakoriságú a genom pozitív és negatív tumorokban (6, 12), bár leírtak fokozott p53 kifejeződést is (47). A tumorok keletkezését elősegítő microsatellita instabilitás azonos gyakoriságú genom pozitív és negatív tumorokban (26). Kivételt jelentenek a gyomorcarcinoma miatt operáltak genom pozitív csonkcarcinomái (5), melyekben az instabilitás gyakoribb. A H. pylori pozitivitás ritkább a genom pozitív gyomortumorokban (27,47). 3. A gyomorcarcinomák mintegy 10%-a EBV-genom pozitív (túlnyomóan adenocarcinomák (37), a ritka LELC-k esetében (a gyomorcarcinomák 1-2%a) a pozitivitás 80-100%-os (31, 35, 39), a gyomorcsonk-carcinomák 27-35%-ban genom pozitívak (3). Hangsúlyozni kell azonban, hogy az egyes kórszövettani típusok [LELC (4), carcinoma lymphocytás stromával (45) adenocarcinoma lymphocytás in-

2. Jóval nehezebben értelmezhető az EBV transzformáló, onkogén hatása, esetleges etiológiai szerepe. A latensen-permanensen fertőzött sejtekbe jutott episomalis, cirkuláris genom szaporodását az EBNA1 szabályozza (24), nem vált ki cytotoxicus reakciót. A litikus-produktív ciklus markerei (például BZFL1, BRLF1, melyek a víruslatenciát szüntetik (32), az EBV-genom pozitív tumorokban általában nem mutathatók ki. Kétségtelen, hogy az EBV in vitro a B-lymphocyták aktivációját, korlátlan proliferációját idézi elő („immortalisatio"). In vitro egyes vírusfehérjék, LMP1, EBNA2, transzformáló hatásúak. A gyomor LELC-i és egyes genom pozitív adenocarcinomái esetében a transzformáló, az onkogén molekula azonosítása várat magára. A gyomor genom pozitív tumorainak döntő többsége ugyanis LMP1 és EBNA2 negatív (látencia I.), EBNA1 és ÉBER pozitív (saját eseteink és 6, 9, 30). Legújabban genom pozitív gyomorcarcinomákban mutatták ki a transzformáló BARF1 gén jelenlétét 10 eset közül kilencben [mind a tíz tumor LMP1 és EBNA2 negatív volt (13)]. Patomorfológiailag azonosítható lépések sorrendje a gyomorcarcinomák kialakulásában: krónikus atrophias gastritis (gyakran H. pylori pozitív), intestinalis metaplasia, súlyosbodó dysplasias elváltozások, mucosalis carcinoma. Ezekben az elváltozásokban,

41

Tudományos közlemények jegyzéke 2001.

Orv. Hetil. 2001, 142. (39): 2137- 2142.

Ismeretes az is, hogy egészséges, vírusfertőzésen átesett, tünetmentes donorok CTL-i az EBV több mint 60, a litikus és a latens fázisra jellemző antigénepitopjára HLA I. és II. osztályú molekulák korlátozta módon specifikusak, kifejezett allélspecificitással és egy-két epitóppeptid domináns szerepével (17). Ugyanakkor mások (23) megfigyelték, hogy egy EBV pozitív gyomor LELC CTL-i, bár elölik az EBV által transzformált sejteket, nem fejeznek ki EBVspecifikus peptid epitópokat, ezért arra gondolnak, hogy a tumorsejtek celluláris és nem virális antigénjei felelősek a CTL-reakció kiváltásáért. Mindkét ismertetett LELC-ban mutatkozó epithelioid histiocyták magas száma a tumorsejtek által termelt monocyta kemoattraktáns protein-1 magas szintű kifejeződésével lehet kapcsolatos (46). Összegzésként azt mondhatjuk, hogy az aktivitásában részben korlátozott CD8+ cytotoxicus lymphocytás reakció célsejtjei feltehetően az LELC-ek tumoros elemei. További esetek vizsgálata tisztázhatja a cytotoxikus sejteknek e tumorok immunfelügyeletében játszott szerepét. 5. Ismertetett 1. esetünk az EBV-genom pozitív LELC mikroszkópos szomszédságában elhelyezkedő differenciált, lymphocytákkal nem társult adenocarcinoma, továbbá a normális és dysplasticus hámsejtek, a stroma lymphocytái egyaránt genom negatívak voltak. Hasonló ritka genom pozitív és negatív kettős, vagy többszörös gyomorcarcinomát mások is leírtak (29, 35, 40). Az ilyen többszörös carcinomák atípusos proliferációra hajlamosító tényezők (például krónikus atrophias gastritis) jelenlétével magyarázhatók, esetleg azzal, hogy az EBV elsősorban kevéssé differenciált tumorok genezisében szerepel. Ismert olyan mérsékelt malignitású MALTlymphoma, mely genom negatív volt, nagysejtes transzformációja genom pozitivitás kialakulásával járt (44). A gyomor LELC-k primer multiplicitása is ismert (10). Mások (31) említést tesznek LELC-kai foglalkozó munkájukban lymphocytás stromájú kettős carcinomákról (6/132 eset), nem foglalkoznak azonban e kettős tumorok EBV-genom státusával. Multifokális genom pozitív gyomor LELC szinkron fordulhat elő a gyomor genom negatív MALTlymphomájával (10). Mindez arra mutat, hogy a vírussal való társulásnak a mikroszkópos közelség nem előfeltétele, és az LE-k és az LELC-k, esetleg sejtes előalakjaik fogékonyabbak a vírussal történő társulásra, mint az adenocarcinomák.

filtratióval, adenocarcinoma lymphocytes stroma nélkül) éles elkülönítése problematikus, minthogy a lymphocyták jelenléte az ÉBER pozitív esetekben változatos mértékű (12, 31)]. A gyomor LELC-i férfiakban gyakoribbak, jobb prognózisúak az adenocarcinomáknál, jelentősen ritkább invazív növekedésük (33), áttétképzésük. Az EBV-genom pozitív gyomorcarcinomák viszonylagos gyakorisága, és hogy 54%-ban a gyomor felső harmadában cardialisan-subcardialisan helyezkednek el (31 és az ismertetett 2. eset), a vírusrezervoár az oropharynx közelségével magyarázható. Ami az LELC-ek CD5 reakcióját illeti, jelen két esetben összefüggő tumorsejtcsoportok pozitivitását észleltük. Mások (20) 109 thymustumoros eset közül 3 LELC-t figyeltek meg, melyek közül 2 volt CD 5 (clone 4C7) pozitív. A thymustumorokban kimutatott CD5 pozitív fehérje megegyezik a T-lymphocyták 67 kD molekulasúlyú fehérjéjével (20), mely a T-sejtek proliferációt elősegítő receptora, ligandja a CD72 (14). Hishima és mtsai (14) thymuscarcinomákban észleltek CD5 pozitív tumorsejteket (7/7 pozitív), mások (20) thymuscarcinomák 62%-ában, 3 „lymphoepitheliomás vonásokat mutató" esetükből kettőben. Tudomásunk szerint gyomor LELCkban a tumorsejtek CD5 pozitivitásáról eddig nem számoltak be. Feltehető, hogy a közös előbéleredettel kapcsolatos markersajátságról van szó. Eredetének, gyakoriságának tisztázására további LE-k és LELC-k vizsgálata indokolt. 4. Nem világos az LELC-k lymphocytás reakciójának patomechanizmusa és esetleges antiproliferatív és/vagy antivirális hatása. A gyomor LELC-iban a lymphocyták túlsúllyal MHC I. osztályú antigének által korlátozott, magas proliferációs aktivitású, a tumoros sejtkötegeket infiltráló, a tumorsejtekkel szoros érintkezésben álló cytotoxicus CD8+ T-sejtek, míg a stromalis elhelyezkedésű CD4+ lymphocyták száma elenyészően kevés (36). Az EBV-genom pozitív LECL-kban a tömeges CD8+ lymphocytás reakció gyakoribb, mint a genom pozitív adenocarcinomákban. A cytotoxicus marker TIA1 is gyakrabban mutatható ki genom pozitív, mint negatív esetekben (21). A cytotoxicus sejteknek (CTL) a tumoros proliferáció immunfelügyeletében mutatkozó „hatástalansága", a tumorsejtek apoptosisának alacsony szintje egyesek (16) szerint a CTL-k inaktív állapotával lehet kapcsolatos, bár ez ellen szól a CD45R0 pozitív, azaz aktivált T-sejtek magas száma mindkét esetünkben. Felmerült az a lehetőség is, hogy a LELC-k Fas ligand (FasL) pozitív tumorsejtjei elölik a Fas pozitív lymphocytákat, ami magyarázhatja ezekben az apoptoticus lymphocyták magasabb és az apoptoticus tumorsejtek alacsonyabb számát (21). Mindazonáltal EBV pozitív és negatív LELC-k tumorsejtjeinek FasL és Fas pozitivitásábban nincs szignifikáns különbség (22). Szembetűnő vonás, hogy míg a genom pozitív és negatív tumorok MHC I. molekula kifejeződése azonos mértékű, az EBV-genom pozitív LELC-k és adenocarcinomák sejtjei erőteljes, az EBV-genom negatív adenocarcinomáknál kifejezettebb HLA-DR reakciót mutatnak (6, 36).

IRODALOM: 1. Ambinder, R. A., Mann, R. B.: Detection and characterization of Epstein-Barr virus in clinical specimens. Am. J. Pathol, 1994, 145, 239-252. - 2. Anagnostopoulos, I., Hummel, M.: Epstein-Barr virus in tumours. Histopathol. 1996, 29, 297-315. 3. Baas, 1. O., van Rees, B. P., Musler, A. és mtsai: Helicobacter pylori and Epstein-Barr virus infection and the p53 tumor suppressor pathway in gastric stump cancer compared with carcinoma of the non-operated stomach. J. Clin. Pathol., 1998, 5/, 662-666. - 4. Burke, A. P., Yen, T. S., Shekitka, K. M. és mtsa: Lymphoepithelial carcinoma of the stomach with Epstein-Barr virus demonstrated by polymerasse chain reaction. Mod. Pathol., 1990, 3, 377-380. - 5. Chang, M. S., Lee, J. H., Kim, J. P. és mtsai: Microsatellite instability and Epstein-Barr virus infection in gastric remnant cancers. Pathol. Int. 2000, 50, 486-92. - 6. Chapel, K, Fabiani, B., Davi, F és mtsai: Epstein-Barr virus and gastric carcinoma in Western patients: comparison of pathological parameters and p53 expression

42

Tudományos közlemények jegyzéke 2001.

Orv. Hetil. 2001, 142. (39): 2137- 2142.

in EBV-positive and negative tumours. Histopathol., 2000, 36, ted gastric carcinoma with lymphoid stroma in Japan. Cancer, 252-261. - 7. Fingeroth, J. D., Diamond, M. E., Sage.D. R. és mtsai: CD 1996, 77, 1998-2004. - 30. Murray, P. G., Niedobitek, G., Kremmer, 21-dependent infection of an epithelial cell line, 293, by E. és mtsai: In situ detection of Epstein-Barr virus-encoded nucleEpstein-Barr virus. J. Virol. 1999, 73, 2115-2125. - 8. Fischer, E. ar antigen 1 in oral hairy leukoplakia and virus associated carciM., Mouhoub, A., Maillet, F. és mtsai: Expression of CD 21 is devenomas. J. Pathol, 1996, 178, 44-47. - 31. Nakamura, S., Ueki, T, lopmentally regulated during maturation of human T lymphocyYao, T. és mtsai: Epstein-Barr virus in gastric carcinoma with tes. Int. Immunol., 1999, 11, 1841-49. - 9. Fukayama, M., Hayaslymphoid stroma. Special reference to its detection by the polyhi, Y, Iwasaki, Y. és mtsai: Epstein-Barr virus-associated gastric carmerase chain reaction and in situ hybridisation in 99 tumors, inccinoma and Epstein-Barr virus infection of the stomach. Lab. Inluding a morphologic analysis. Cancer, 1994, 73, 2239.49. - 32. vest., 1994, 71, 73-81. - 10. Greiner, A.. Kirchner, T, Ott, G. és mtsai: Niedobitek, G., Young, L. S., Sam, C. K. és mtsai: Expression of Occurence of multiple lymphoepithelioma-like carcinomas and Epstein-Barr virus genes and lymphocyte activation molecules in MALT-type lymphoma in the stomach: detection of EBV in carciundifferentiated nasopharyngeal carcinomas. Am. J. Pathol., nomas but not in lymphoma. Histopathol., 1996, 29, 51-56. - 11. 1992, 140, 879-887. - 33. Nishikaura, J., Yanai, H., Mizugaki, Y. és Gulky, M. L, Amin, M. B., Nicholls, J. M. és mtsa: Epstein-Barr virus mtsai: Case report: hypoechoic submucosal nodules, a sign of is Detected in the Undifferenciated Nasopharyngeal carcinoma Epstein-Barr virus-associated early gastric cancer. J. Gastroent. but not in Lymphoepithelioma like carcinoma of the Urinary Hepatol., 1998, 13, 1080. - 34. Ott, G., Kirchner, Th., Müller-HermeBladder. Hum. Pathol., 1995, 26, 1207-1214 - 12. Gulky, M. L., link, H. K.: Monoclonal Epstein-Barr virus genom but lack of EBVPulitzer, D. T, Eagan, P. A. és mtsa: Epstein-Barr virus infection is an related protein expression in different types of gastric lymphoma. early event in gastric carcinogenesis and is independent of bcl-2 Histopathol. 1994, 25, 323-329. - 35. Rowlands, D. C, Ito, M., expression and p53 accumulation. Hum. Pathol. 1996, 27, 20-27. Mangham, D. C. és mtsai: Epstein-Barr virus and carcinomas: rare - 13. zur Hansen, A., Brink, A. A.T.P., Craanen, M., E. és mtsaik: Uniassociation of the virus with gastric adenocarcinomas. Brit. J. que transcription pattern of Epstein-Barr virus (EBV) in EBVCane, 1993, 68, 1014-1019. - 36. Saiki, Y, Ohtani, H., Naito, Y és carrying gastric adenocarcinomas. Expression of the transforming mtsai: Immunophenotypic characterization of Epstein- Barr viBARF1 Gene. Cane. Research, 2000, 60, 2745-2748. - 14. Hishirus-associated gastric carcinoma: massive infiltration by proliferama, T, Fukayama, M., Fujisawa, M. és mtsai: CD 5 expression in ting CD8* T-lymphocytes. Lab. Invest., 1996, 75, 67-76. - 37. Shithymic carcinoma. Am. J. Pathol., 1994, 145, 268-275. - 15. bata, D., Weiss, L. M.: Epstein-Barr-virus associated gastric adenoHolmgren, L., Szeles, A., Rajnavölgyi, E. és mtsai: Horizontal transfer carcinoma. Am. J. Pathol., 1992, 140, 769-774. - 38. Sugawara, Y, of DNA by the uptake of apoptotic bodies. Blood, 1999, 93, 3956Mizugaki, Y, Uchida, T. és mtsai: Detection of Epstein-Barr virus 3963. - 16. Kasai, 1C, Kon, S., Sato, N. és mtsai: Case report of (EBV) in hepatocellular carcinoma tissue: a novel EBV latency lymphoepithelioma-like carcinoma of the lung. Lymphoid popucharacterized by the absence of EBV-encoded small RNA expreslation consisting of cytotocxic T-cells in resting state. Path. Res. sion. Virology, 1999, 256, 196-202. - 39. Takano, Y., Kato, Y, SaePract., 1999, 195, 773-779. - 17. Khanna, R., Moss, D. J., Burrows, gusa, M. és mtsaik: The role of the Epstein-Barr virus in the oncoS. R.: Vaccine strategies against Epstein-Barr virus-associated digenesis of EBV(+) gastric carcinomas. Virchows Arch., 1999, 434, seases: lessons from studies on cytotoxic T-cell-mediated immune 17-22. - 40. Tokunaga, M., Land, Ch. E., Uemura, Y. és mtsai: regulation. Immunol. Reviews, 1999, 170, 49-64. - 18. Kim, J. S., Epstein-Barr virus in gastric carcinoma. Am. J. Pathol., 1993, Paik, S. R., Kim, H. K. és mtsai: Epstein-Barr virus and CD 21 exp143, 1250-1254. - 41. Tokunaga, M., Land, C. E.: Epstein Barr Viression in gastrointestinal tumors. Path. Res. Pract., 1998, 194, rus Involvment in Gastric Cancer: Biomarker for Lymph Node 705-711. - 19. Klein, E.: The complexity of the Epstein-Barr viMetastasis. Cancer Epid. Biomarkers Prev., 1998, 7, 449-450- 42. rus infection in humans. Path. Oncol. Res., 1998, 4, 3-7. - 20. Tornóczky, T, Kelényi, G. és Pajor, L.: EBER oligonucleotide RNA in Kornstein, M. J., Rosai, J.: CD5 labeling of thymic carcinomas and situ hybridisation in EBV associated neoplasms. Path. Oncol. Res., other nonlymphoid neoplasms. Am. J. Clin. Path., 1998, 109, 1998, 3, 201-205. - 43. Uemura, Y, Tokunaga, M. Arikawa, J. és 722-726 - 21. Kume, T, Oshima, K., Shinohara, T. és mtsai: Low ramtsai: A unique morphology of Epstein-Barr virus-related early te of apoptosis and overexpression of bcl-2 in Epstein-Barr virusgastric carcinoma. Cancer Epid. Biomarkers Prev., 1994, 3, 607. associated gastric carcinoma. Histopathol., 1999, 34, 502-509. 44. Vasef, M. A., Weiss, L. M., Chen, Y.-Y. és mtsa: Gastric lymphoepi22. Kume, T, Oshima, K., Yamashita, Y. és mtsai: Relationship betwe- thelioma-like carcinoma and jejunal B cell MALT lymphoma with en Fas-ligand expression on carcinoma cell and cytotoxic Tlarge cell transformation. Am. J. Clin. Pathol., 1996, 105, lymphocyte response in lymphoepithelioma-like cancer of the 560-566. - 45. Watanabe, H., Enjoji, M., Imai, T: Gastric carcinostomach. Int. J. Cancer, 1999, 84, 339-343. - 23. Kuzushima, K., ma with lymphoid stroma: its morphologic characteristics and Nakamura, S., Nakamura, T. és mtsai: Increased frequency of antiprognostic correlations. Cancer, 1976, 38, 232-243. - 46. Wong, M. gen-specific CD8* cytotoxic T-lymphocytes infiltrating an P., Cheung., KN., Yuen, S. T és mtsai: Monocyte chemattractant proEpstein-Barr virus asociated gastric carcinoma. J. Clin. Invest., tein 1 (MCP 1) expression in primary lymphoepithelioma-like 1999, 104, 163-171. - 24. height, E. R., Sugden, B.: EBNA-1: a procarcinomas (LELCs) of the lung. J. Pathol., 1998, 186, 372-377. tein pivotal to latent infection by Epstein-Barr virus. Rev. Med. 47. Wu, M. S., Shun, C. T, Wu, C. C. és mtsai: Epstein-Barr virus-asVirol., 2000, 10, 83-100. - 25. Leoncini, L., Vindigni, C.Megha, T. és sociated gastric carcinoms: relation to H.pylori infection and gemtsai: Epstein-Barr virus and gastric cancer: data and unanswenetic alterations. Gastroenterology, 2000, 118, 1031-1038. - 48. red questions. Int. J. Cancer, 1993, 53, 898- 901. - 26. Leung, S. Yanai H., Takada, K., Shimizu, N. és mtsai: Epstein-Barr virus infecY, Yuen, S. T, Chung, L. P. és mtsai: Microsatellite instability, tion in non-carcinomatous gastric epithelium. J. Pathol., 1997, Epstein-Barr virus, mutations of type II transforming growth fac183, 293-298. - 49. Yoshiyama, H., Imai, S., Shimizu, N. és mtsai: tor beta receptor and BAX in gastric carcinomas in Hong Kong Epstein-Barr virus infection of human gastric cacinoma cells: Chinese. Br. J. Cancer, 1999, 79, 582-8. - 27. Levine, P., Stemmerimplication of the existence of a new virus receptor different mann, G., Lenette, E. T. és mtsai: Elevated antibody titers to from CD 21. J. Virol., 1997, 71, 5688-91. - 50. Yuen, S. T, Chung, Epstein-Barr virus prior to the diagnosis of Epstein-Barr-virusL. P., Leung, S. Y. és mtsai: In situ detection of Epstein-Barr virus in associated gastric adenocarcinoma. Int. J. Cancer, 1995, 60, 642gastric and colorectal adenocarcinomas. Am. J. Surg. Path., 1994, 644. - 28. Lin, C.-T., Chen, W., Hsu, M.-M. és mtsa: Clonal versus 11, 1158-1163. polyclonal Epstein-Barr virus infection in nasopharyngeal cell lines. Lab. Invest., 1997, 76, 793-798. - 29. Matsunou, H., Konishi, E, Hori, H., és mtsai: Characteristics of Epstein-Barr virus-associa(Lukács Miklós dr., Pécs, Akác u. 1. 7632)

43

Tudományos közlemények jegyzéke 2001.

Med. Anonim. Ksz. 2001. (3): 17-22.

Időskori hypertonia DR. CSÁSZÁR TAMÁS Zala Megyei Kórház, Krónikus Belgyógyászat, Zalaegerszeg Epidemiológia és patofiziológia A hypertonia időskorban gyakori betegség, a 65-74 éves korcsoportban előfordulásának gyakorisága 60%. 75 év felett a systoles vérnyomás tovább emelkedhet, a diastoles érték stabilizálódik vagy akár csökkenhet is. Az időskori hypertonia legtöbbször izolált systoles hypertonia (ISH), amikor csak a systoles érték emelkedik 140 Hgmm fölé, a diastoles érték alacsonyabb, mint 90 Hgmm. A 65 év feletti hypertoniások 50-60%-ának izolált systoles hypertoniája van. A magas prevalencia jól tükrözi a korral járó típusos hemodinamikai változásokat: a korral csökken az artériák rugalmassága, tágulékonysága, csökken a baroreceptorok érzékenysége, a plazmarenin aktivitása, az endotelsejtek nitrogénmonoxid-termelése. Ezzel párhuzamosan fokozódik a szimpatikus idegrendszer aktivitása, a noradrenalin és az adrenalin plazmaszintje, a nátriummal szemben való fokozott érzékenység és az inzulinrezisztencia. A pulzushullám meredekebbé, magasabbá válik, a teljes perifériás érellenállás fokozódik. Mindezek következtében elsősorban a systoles vérnyomás értéke nő. Az izolált systoles vérnyomás-emelkedés fontos kockázati tényező, major rizikót jelent, megnő a stroke, a cardiovascularis betegségek, a szívelégtelenség, a vesebetegség és a vascularis demencia morbiditása és mortalitása. Az időskori hypertoniák több mint 90%-a esszenciális eredetű, a szekunder okok között leggyakoribb az atheroscleroticus renovascularis eredet.

alfa-1 -receptor blokkolók. A gyógyszeres kezelést bármelyik csoportba tartozó gyógyszerrel el lehet kezdeni, figyelembe véve a társult betegségeket és a szövődményeket, mérlegelve az adott gyógyszer előnyeit, mellékhatásait és árát. Az időskori hypertonia gyógyszeres kezelésekor figyelembe kell venni a következő faktorokat: - a megnövekedett vascularis rezisztenciát, - a szívizom ischaemiás elváltozásait és pumpafunkciójának zavarát - a vesefunkció csökkenését, - a gyógyszerek iránti csökkent toleranciát, - az orthostaticus vérnyomásesésre való hajlamot. A relatív dehidráció és a csökkent baroreceptor aktivitás orthostaticus hipotóniához vezethet, ami az agyi erek gyakori sclerosisa miatt relatív agyi ischaemiát, zavartságot okozhat. Az idősek hajlamosak hypokalaemiára, ami izomgyengeséget, arrhythmiát válthat ki. Ezeket a kockázati tényezőket mindig szem előtt kell tartani. Az időskori hypertonia kezelésére alkalmas gyógyszer legfőbb tulajdonságai - csökkenti a perifériás érellenállást - mérsékli a balkamrai hypertrophiát - hatása fokozatosan áll be és hosszan tart -jól tolerálható és nincs jelentős mellékhatása - a multimorbiditás miatt szedett gyógyszerek sem jelentenek kontraindikációt - olcsó Valamennyi szempontnak egyelőre egyik szer sem felel meg. Az egyéni kezelés kívánalmait leginkább megközelítő gyógyszert a fentiek átgondolásával célszerű kiválasztani.

A hypertonia kezelésének módszerei A vérnyomás csökkentését szolgáló módszerek két nagy csoportba sorolhatók: az életmód változtatással járó beavatkozásokra és a gyógyszeres kezelésre.

Diuretikumok Időskori hypertonia kezelésében meghatározó szerepet töltenek be a diuretikumok. A legtöbb randomizált, kontrollált vizsgálatban a kezelés alapja a thiazid diuretikum volt. A hydrochlorothiazid (12,5-25 mg) vagy ezzel egyenértékű clopamid vagy chlorthalidon izolált systoles hypertoniában kifejezetten csökkentette a systoles vérnyomást. Naponta egyszer adva, kis dózisban minimálisak a nem kívánt mellékhatások (a vércukor-, a lipidés a húgysavszint emelkedése, a hypokalaemia és a hypomagnesaemia). A multimorbiditás miatt gyakran egyidejűleg szedett nem steroid gyulladáscsökkentők gátolják a thiazidok antihypertenzív hatását. Hashajtók egyidejű szedése fokozza a hypokalemia veszélyét. A thiazidok emelik a kalciumszintet a vérben, ezért osteoporosisban kedvező hatásúak, mert a vérnyomás csökkentése mellett mérséklik a vizelettel történő kalciumkiválasztást az osteoporosis hypercalciuriás formájában.

Nem-gyógyszeres kezelés Az időskori hypertonia kezelését életmódbeli változtatásokkal kell elindítani. Az életvitel megváltoztatásának alapelemei: a konyhasóbevitel redukálása, a túlzott alkoholfogyasztás csökkentése, megfelelő kálium-, kalcium- és magnéziumbevitel, kellő mennyiségben zöldség, gyümölcs és tejtermék fogyasztása, a dohányzás elhagyása, a testsúly csökkentése és a fizikai aktivitás növelése rendszeres testmozgással. Ezek a beavatkozások hatékonyan képesek a vérnyomást csökkenteni. A testsúlycsökkentéssel, a fizikai aktivitás fokozásával és a sóbevitel redukciójával elért előnyös eredményekről Whelton és mtsai számoltak be 1998-ban. Gyógyszeres kezelés Időskorban a hypertoniát súlyosbíthatják a gyakori társbetegségek: ischaemiás szívbetegség, cardialis decompensatio, 2-es típusú diabetes mellitus, köszvény, depressio és prostata hyperplasia. A hypertonia okozta célszervkárosodások figyelemmel kísérése is fontos (myocardialis infarctus, stroke utáni állapot, obliterativ arteriosclerosis, nephrosclerosis). A célszervkárosodások és a társuló betegségek figyelembevételével egyénre szabottan kell a gyógyszeres kezelést megkezdeni. A kezelés során elérendő célvérnyomás idősek esetén 135-140/89-90 Hgmm. A H.OT-(Hypertension Optimal Treatment) vizsgálat bizonyította a vérnyomáscsökkenés mértékének, a célvérnyomás elérésének fontosságát. A Magyar Hypertonia Társaság állásfoglalásában aWHO/ISH 1999-es közös irányelve alapján öt elsővonalbeli hatástani csoport készítményeit ajánlja vérnyomáscsökkentő kezelés elkezdéséhez. Ezek a diuretikumok, a béta-blokkolók, az ACE-gátlók/angiotenzin II. antagonisták, a kalciumantagonisták és az

Kacsdiuretikumot (furosemid) beszűkült vesefunkció eseten és hypertoniához társuló szívelégtelenségben, káliumspóroló diuretikumot (amilorid, triamteren, spironolacton) azonban csak szívelégtelenségben és kombinációban adnak időskori hypertonia kezelése során. A nem régen bevezetett nem-thiazid diuretikum, az indapamid az anyagcserét nem befolyásolja, nincs hypokalaemiát előidéző hatása, és kedvezően mérsékli a balkamrai hipertrófiát. Bétareceptor-blokkolók Idős korban a béta-blokkoló nem elsőként választandó szer. Elsősorban akkor adjuk, ha a hypertoniához az ischaemiás szívbetegség valamely formája társul. Monoterápiában, időskorban csak kb. 10-20%-ban fejtenek ki kellő vérnyomáscsökkentő hatást, más vérnyomáscsökkentőkkel azonban jól kombinálhatók. A kardioszelektív szerek (atenolol, betaxolol, bisoprolol, metoprolol) adása ISZB-ben, angina pectorisban, supraventricularis ritmuszavarokban vagy szívinfarc-

44

Tudományos közlemények jegyzéke 2001. tuson átesett idős betegek kezelésében indokolt. Célszerűbb vízoldékony készítményeket (pl. atenolol) választani, mert nem okoznak központi idegrendszeri tüneteket (depresszió, kognitív funkciózavar). A nem-szelektív béta-blokkolók (propranolol, bopindolol, pindolol, oxprenolol) ellenjavalltak a szív AV-vezetési zavaraiban, obstruktív légúti betegségben, asthma bronchialéban és perifériás obliterativ érbetegségekben. A carvedilol egyidejű alfa- és béta-blokkoló tulajdonsággal rendelkezik, vérnyomáscsökkentő hatása főleg a perifériás érellenállás csökkentéséből ered. Angiotenzin-konvertáló enzimgátlók Az ACE-gátlók időskori hypertoniában elsőként választható gyógyszerek. Hatékonyan csökkentik a balkamra-hypertrophiát és pangásos szívelégtelenségben a mortalitást. Metabolikusan semlegesek. Szívinfarctuson átesett idős betegek esetén 2-es típusú diabetes mellitusban, diabeteses nephropathiában adásuk kifejezetten előnyös, mivel kardio- és renoprotektív hatással rendelkeznek. Napi egyszeri vagy kétszeri adagolás mellett igen hatásos vérnyomáscsökkentők idős korban. A nem-steroid gyulladáscsökkentők egyidejű szedése csökkenti az ACE-gátlók hatását. A betegek 5%-ában száraz köhögést válthatnak ki. AzACEgátlók egyik csoportja per os bevétel után közvetlenül hatékony (captopril, lisinopril), a másik csoportban lévő profarmakonok

Med. Anonim. Ksz. 2001. (3): 17-22. Alfa-1-adrenerg receptor-blokkolók Szelektíven hatnak a posztszinaptikus alfa-1 -receptorokra, gátolják a noradrenalin vasoconstrictor hatását az arteriolákon és a vénákon, ezáltal csökken a teljes perifériás érellenállás. A csoportba tartozó prazosin, terazosin, doxazosin orthostaticus hypotoniát okozó hatásuk miatt elővigyázatos bevezető dozírozást igényelnek. Kedvezőek metabolicus hatásaik: csökkentik az ossz- és az LDLkoleszterin- és a trigliceridszintet, növelik a HDL-koleszterin szintjét, valamint fokozzák az inzulinérzékenységet. Benignus prostata hyperplasiában, időskorban elsőként választandó antihypertensivumok. A második generációs alfa-1-adrenerg antagonistaiirapiYW centrálisán és perifériásán is hat, a vérnyomást fokozatosan, reflextachycardia nélkül csökkenti, a lipidprofilt javítja, naponta kétszer adandó. Intravénásán adva hypertensiv sürgősségi állapotok kezelésére ajánlott. Valamennyi elsővonalbeli szerrel kombinálható. A gyógyszeres kezelés gyakorlata

A gyógyszeres kezelés elkezdésekor napi egyszeri adagolású, 24 órás hatású készítménnyel monoterápia javasolt. A vérnyomás csökkentése lassú és fokozatos legyen, hogy az agy, a bal kamra és a vese vérellátása ne károsodjon. A hirtelen vérnyomásesés kockázatát minimálisra kell csökkenteni. Ha az alacsony dózisban adott (benazepril, cilazapril, enalapril, fosinopril, perindopril, szerrel három-négy hetes kezelés során dózisemelés ellenére sem ramipril, spirapril, quinapril, trandolapril) a szervezetben ala- sikerül a vérnyomást 140/90 Hgmm-es szint alá csökkenteni, komkulnak át hatékony ACE-gátló metabolittá. binációs kezelés javasolt. Célszerű egy más hatástani csoportba tarAz ACE-gátlók hatását a thiazid diuretikum hozzáadása jelen- tozó szer kis dózisával kiegészíteni az elsőnek beállított készíttősen fokozza. ményt. Két különböző farmakológiai csoportba tartozó gyógyszer Az ACE-gátlókat nélkülözhetetlennek kell tekintenünk a kis dózisban történő együttes adása azért előnyös, mert a dózisfügkardiális diszfunkcióval vagy diabetes mellitussal szövődött ma- gő mellékhatások száma csökken. Két vérnyomáscsökkentő alkalgas vérnyomásban. A STOP-2 vizsgálat eredményei azt mutat- mazásának legegyszerűbb formája a két gyógyszer kis dózisú, fix ták, hogy az ACE-gátló terápia szignifikánsan csökkentette a szív- kombinációja. elégtelenség és a myocardialis infarctus gyakoriságát. Az angiotenzin-I-antagonistáknak (losartan, valsartan, cande- A leggyakrabban alkalmazott gyógyszer-kombinációk sartan, irbesartan, telmisartan, eprosartan) kevés a mellékhatá- diuretikum és béta-blokkoló suk, hatékonyaknak bizonyultak időskorú hypertonias betegek ke- diuretikum és ACE-gátló/AT-II receptor-antagonista zelésében. Adásuk akkor jön szóba, ha az ACE-gátlók mellékha- kalciumantagonista és béta-blokkoló tás vagy intolerancia miatt nem adhatók. - kalciumantagonista és ACE-gátló/AT-II receptor-antagonista - alfa-blokkoló és ACE-gátló. Kalcium csatorna-blokkolók Hazánkban a leggyakrabban alkalmazott kettős kombináció a Három fő csoportja a phenylalkylaminok (verapamil), a benzokalciumantagonista + ACE-gátló. thiazepinek (diltiazem) és a rövid és a tartós hatású dihydropyriA HOT-vizsgálat eredménye alapján napi 75 mg acetil-szalicildinek (nifedipin, nitrendipin, nisoldipin, isradipin, amlodipin, felodipin, lacidipin). Több randomizált, kontrollált vizsgálat erő- sav adása indokolt azon idős hypertonias betegeknek, akiknek nagy sítette meg hatékonyságukat időskori izolált systoles hypertoni- a kockázata coronaria-betegségre, és nem áll fenn gastrointestinalis vérzés veszélye. ában. Ezekben a tanulmányokban a hosszú hatású dihydropyridin típusú kalciumantagonista nitrendipint, illetve retard nifedipint alkalmazták első szerként. Metabolikusan semlegesek. A nifedipin szétrágva, illetve spray formában gyors vérnyomáscsökkenéshez vezet, ezért hypertenzív krízis kezelésére alkalmas. Hosszú távú kezelésre a tartós hatású, kifejezetten vascularis szelektivitású készítmények (amlodipin, felodipin, lacidipin) részesítendők előnyben. Naponta egyszer adva javítják a betegek compliance-t, nem okoznak reflex-tachycardiát. Ritkán melegségérzés, fejfájás és bokaödéma figyelhető meg mellékhatásként. A dihydropyridinek előnyösen kombinálhatók béta-blokkolókkal, illetve ACE-gátlókkal. A kombinált alkalmazás csökkenti a morbiditás és mortalitás rizikóját. A retard verapamil és diltiazem nagyobb dózisban elsősorban akkor indikált, ha egyidejűleg coronariabetegség vagy supraventricularis ritmuszavar is fenn áll. Adásuk kontraindikált károsodott balkamraműködésben, AV-blokkban és sinuscsomó-betegségben, különösen bradycardiában. A verapamil obstipációt okozhat idősekben.

A beteg együttműködési készsége és az élet minó'sége A jó orvos-beteg kapcsolat a sikeres antihypertensiv terápia nélkülözhetetlen feltétele, és mivel az antihypertensiv kezelés a beteg élete végéig tart, fontos a jó kapcsolat kialakítása a beteggel. Az otthoni vérnyomásmérő használata növeli a beteg együttműködését, a beteg vagy családtagja feljegyezheti a vérnyomásértékeket. Tovább javítható az együttműködési készség, ha elmagyarázzuk a gyógyszerszedés fontosságát, a gyógyszerbevétel rendjét. A naponta egyszer vagy kétszer adagolt készítményt ritkábban hagyja ki a beteg, mint a naponta többször rendelt gyógyszert. Több gyógyszer helyett jól kiválasztott esetben adjunk kombinált készítményt. Az alacsony dózisú, fix gyógyszerkombinációk javítják a betegek együttműködési készségét és egyszerűsítik a terápiát. Az életminőség kérdése mind nagyobb hangsúlyt kap a kezelésben. A nem megfelelően alkalmazott terápia ronthatja a betegek életminőségét. A napi gyakorlatban figyelni kell a fizikai és szellemi teljesítmény, az egyensúly, a szédülésérzés, az alvás, a hangulati élet és az általános közérzet alakulására, változásaira.

45

Tudományos közlemények jegyzéke 2001. Összefoglalás Az időskori magasvérnyomás megfelelő kezelése csökkenti a cardiovascularis és cerebrovascularis események előfordulásának gyakoriságát és javítja életminőséget. A gyógyszeres kezelésnél figyelembe kell venni az idős korra jellemző fokozott orthostasis hajlamot, a gyakori relatív dehydratiot, a gyógyszer metabolizmus változásait, az idősek gyógyszer interakciók, gyógyszer mellékhatások iránti fogékonyságát, valamint az idős korban gyakori, a hypertonia kezelése szempontjából fontos társbetegségeket. AWHO/ISH 1999-es ajánlása alapján az elsővonalbeli hatástani csoport készítményei monoterápiában hatékonyan csökkentik a vérnyomást. Az idős korban gyakori társbetegségek esetén is jól

Med. Anonim. Ksz. 2001. (3): 17-22. alkalmazhatók, kevés a mellékhatásuk és jól tolerálhatok. Az elsővonalbeli, hosszú hatástartalmú, naponta egyszer adható gyógyszerekkel a kezelést alacsony dózisban kell kezdeni és az adagot fokozatosan, a célvérnyomás-érték eléréséig kell emelni. A thiazid diuretikumok mellett az ACE-gátlók és a dihydropyridin típusú, hosszú hatású kalciumcsatorna blokkolók idős korban elsőként választandó szerek, monoterápiában és kombinációban egyaránt adhatók, az anyagcserére semleges hatásúak. A béta-blokkolók inkább kombinációs kezelésben hatásosak. A kis dózisú fix gyógyszer kombináció egyszerűsíti a terápiát és javítja a compliance-t, ez a gyógyszerforma egyre inkább elfogadottá vált az idős hypertoniások kezelésében is.

46

Tudományos közlemények jegyzéke 2001.

Orvosképzés 2001, (4): 269-274.

Az időskori hypertonia terápiája Therapy of arterial hypertension in the elderly

Császár Tamás Zala Megyei Kórház, Krónikus Belgyógyászat, Zalaegerszeg

Összefoglalás Az időskori magas vérnyomás megfelelő kezelése csökkenti a cardiovascularis és cerebrovascularis események előfordulásának gyakoriságát és javítja életminőségüket. A gyógyszeres kezelésnél figyelembe kell venni az időskorra jellemző fokozott orthostasishajlamot, a gyakori relatív dehydratiót, a gyógyszer-metabolizmus változását, az idősek gyógyszer-interakciók, gyógyszermellékhatások iránti fogékonyságát, valamint az időskorban gyakori, a hypertonia kezelése szempontjából fontos társbetegségeket. A WHO/ISH 1999-es ajánlása alapján az eisövonaibeii hatástani csoport készítményei monoterápiában hatékonyan csökkentik a vérnyomást. Az időskorban gyakori társbetegségek esetén is jól alkalmazhatók, kevés a mellékhatásuk és jól tolerálhatok. Az elsővonalbeli, hosszú hatástartamú, naponta egyszer adható gyógyszerekkel a kezelést kis dózisban kell kezdeni és az adagot fokozatosan, a célvérnyomás-érték eléréséig kell emelni. A thiazid diureticumok mellett az ACE-gátlók és a dihydropyridin hosszú hatású kalciumcsatorna-blokkolók időskorban elsőként választandó szerek, monoterápiában és kombinációban egyaránt adhatók, az anyagcserére semleges hatásúak. A béta-blokkolók inkább kombinációs kezelésben hatásos szerek. A kis dózisú fix gyógyszer-kombináció egyszerűsíti a terápiát és javítja a compliance-t, ez a gyógyszerforma egyre inkább elfogadottá vált az idős hypertoniások kezelésében is. Summary The adequate treatment of hypertensive disease in elderly people decreases the frequency of cardiovascular as well as cerebrovascular events and improves the quality of life in patients. In medical treatment one has to take into condisderation some perculiar features of the elderly: the enhanced tendency to orthostatic collapse, the relatively frequent occurrence of dehydration. In elderly patients the metabolic pathways of medicines could be changed, they are susceptible for the unwanted side effects and interactions of medicines. In these patients a number of accompanying diseases are known, which are important in the course of antihypertensive treatment. According to the WHO/ISH proposal made in 1999, the medicines of the first line group are effective in monotherapy. These single agent drugs are appropriate in the presence of accompanying illnesses in elderly. They have only a bit of side effect and are well tolerable. The treatment with this long duration first line medicines have to start in low doses one time daily. This daily dose have to elevate gradually until the required value of blood pressure. Beside the thiazid diuretics the ACE inhibitors as well as the dihidropyridin-long lasting Ca-channel blocking agents have to be the first choice among the medicines in old age both in mono and in combination therapy. They have no effect on metabolism. The beta blocking agents are more effective in combination therapy. The fixed combination of medicine in low dose makes the therapy simpler, the compliance better. This way of treatment became more and more accepted in the antihypertensive treatment of elderly patients, too.

Epidemiológia és patofiziológia A hypertonia időskorban gyakori betegség, a 65-74 éves korcsoportban előfordulásának gyakorisága 60%. 75 év felett a systoles vérnyomás tovább emelkedhet, a diastoles érték stabilizálódik vagy akár csökkenhet is (1, 2). Az időskori hypertonia legtöbbször izolált systoles hypertonia (ISH), amikor csak a systoles érték emelkedik 140 Hgmm fölé, a diastoles érték alacsonyabb, mint 90 Hgmm. A 65 év feletti hypertoniások 50-60%-ának izolált systoles hypertoniája van (3). A magas prevalencia jól tükrözi vissza a korral járó típusos hemodinamikai változásokat: az életkorral csökken az artériák rugalmassága, tágulékonysága, csökken a baroreceptorok érzékenysége, a plasmarenin aktivitása, az endothelsejtek nitrogén-monoxid-termelése. Ezzel párhuzamosan fokozódik a sympathicus idegrendszer aktivitása, a noradrenalin és az adrenalin plasmaszintje, a nátriummal szemben való fokozott érzékenység és az inzulinrezisztencia. A pulzushullám meredekebbé, magasabbá válik, a teljes perifériás érellenállás fokozódik. Mindezek következtében elsősorban a systoles vérnyomás értéke nő (4, 5). Az izolált systoles vérnyomás emelkedése fontos kockázati tényező, major rizikót jelent, megnő a

Levelezési cím: Dr. Császár Tamás Zala Megyei Kórház 8901 Zalaegerszeg Pf.24.

47

Tudományos közlemények jegyzéke 2001. stroke, a cardiovascularis betegségek, a szívelégtelenség, a vesebetegség és a vascularis demencia morbiditása és mortalitása (6, 7). Az időskori hypertoniák több mint 90%-a essentialis eredetű, a szekunder okok között leggyakoribb az atheroscleroticus renovascularis eredet (3).

Vérnyomásmérés idős betegen A vérnyomást általában ülő helyzetben mérjük, legalább 5 percig tartó nyugalmi periódus után, mindkét karon, majd egy percnyi állás után is meg kell mérni, mivel időskorban nagyobb a posturalis hypotonia jelenlétének a veszélye (a systoles vérnyomás 20 Hgmm-es esése egy perces állás után) (8). A pseudohypertonia (ál magas vérnyomás) gyakorisága kevesebb, mint 5%, az a jelenség, amikor az artéria brachialis fokozott érfalrigiditása miatt, a radiális pulzus a valódi systoles érték felett is tapintható (3, 5). Az intézetben mért vérnyomásérték gyakran tér el a beteg otthonában, önmaga vagy családtagja által mért értéktől. A fehérköpeny-effektust, a szorongás hatását a mérések ismétlé-

Orvosképzés 2001, (4): 269-274.

sével lehet csökkenteni és ambuláns 24 órás vérnyomás-monitorozással (ABPM) igazolni. Elsősorban célszervkárosodás hiányában kell pseudohypertonia lehetőségére vagy fehérköpeny-hypertoniára gondolni. (9). Az ABPM-nek idős betegekben nehezen beállítható vérnyomás esetén, terápiarezisztens esetekben a gyógyszerhatás megítélésében, valamint hypotonias epizódokra utaló panaszok esetén van jelentősége (10).

Az időskori hypertonia kezelésének haszna 1985-1998 között nyolc nagy randomizált kontrollált vizsgálat bizonyította, hogy a 60 év feletti, idős hypertoniások antihypertensiv kezelése csökkentette az agyi események, a cardiovascularis megbetegedések, a szívelégtelenség rizikóját és a halálozást (1. táblázat). A Syst-Eur vizsgálat volt az első, melyben diureticum és/vagy béta-blokkoló helyett hosszú hatású dihydropirydin kalciumantagonistát, nitrendipint alkalmaztak eredményesen izolált systoles hypertoniában, szükség esetén enalapril és hydrochlorothiazid hozzáadásával (7, 14). Az 1999-ben köz-

EWPHE: European Working Party on Hypertension in the Elderly, 1985 (11) SHEP: Systolic Hypertension in the Elderly Program, 1991 (12) STOP: Swedish Trial of Older Patients with Hypertension, 1991 (6) MRC: Medical Research Council Working Party, 1992 (13) STONE: Shanghai Trial of Nifedipine in the Elderly, 1996 (25) SYST-EUR: Systolic hypertension in Europe trial, 1997 (14) SYST-CHINA: Systolic hypertension in China 1998 (31) HOT: Hypertension Optimal Treatment randomised trial, 1998 (18)

48

zétett STOP-Hypertension-2 vizsgálatban (24) megállapították, hogy a béta-blokkoló és diureticum kezeléssel elérhető mortalitáscsökkenés nem különbözik az ACE-gátlók vagy kalciumantagonisták alkalmazásával elérhető mortalitáscsökkenéstől. Az elért vérnyomáscsökkenés azonos volt és megegyezett a cardiovascularis események gyakorisága is. Nyolc multicentrikus vizsgálat összesített eredményének metaanalízise szerint, a kezelés hatására ISH esetén a stroke gyakorisága 30%-kal, a cardialis eseményeké 26%-kal, az összes haláleset gyakorisága 13%kal csökkent (15).

A hypertonia kezelésének módszerei A vérnyomás csökkentését szolgáló módszerek két nagy csoportba sorolhatók: az életmód-változtatással járó beavatkozásokra és a gyógyszeres kezelésre.

Nem gyógyszeres kezelés Az időskori hypertonia kezelését életmódbeli változtatásokkal kell elindítani. Az életvitel megváltoztatá-

Tudományos közlemények jegyzéke 2001. sának alapelemei: a konyhasóbevitel redukálása, a túlzott alkoholfogyasztás csökkentése, megfelelő kálium-, kalcium- és magnéziumbevitel, kellő mennyiségben zöldség-gyümölcs és tejtermék fogyasztása, a dohányzás elhagyása, a testsúly csökkentése és a fizikai aktivitás növelése rendszeres testmozgással. Ezek a beavatkozások hatékonyan képesek a vérnyomást csökkenteni. A testsúlycsökkentéssel, a fizikai aktivitás fokozásával és a sóbevitel redukciójával elért előnyös eredményekről Whelton és mtsai számoltak be 1998-ban (16).

Gyógyszeres kezelés Időskorban a hypertoniát súlyosbíthatják a gyakori társbetegségek: ischaemiás szívbetegség, cardialis decompensatio, 2-es típusú diabetes mellitus, köszvény, depressio és prostatahyperplasia. A hypertonia okozta célszervkárosodások figyelemmel kísérése is fontos (myocardialis infarctus, stroke utáni állapot, obliteratiiv arteriosclerosis, nephrosclerosis). A célszervkárosodások és a társuló betegségek figyelembe vételével egyénre szabottan kell a gyógyszeres kezelést megkezdeni. A kezelés során elérendő célvérnyomás idősek esetén 135-140/89-90 Hgmm (17). A HOT- (Hypertension Optimal Treatment) vizsgálat bizonyította a vérnyomáscsökkenés mértékének, a célvérnyomás elérésének fontosságát (18). A Magyar Hypertonia Társaság állásfoglalásában a WHO/ISH 1999-es közös irányelve alapján öt elsővonalbeli hatástani csoport készítményeit ajánlja vérnyomáscsökkentő kezelés elkezdéséhez. Ezek a: • diureticumok, • béta-blokkolók, • az ACE-gátlók/angiotenzin-II- antagonisták, • a kalciumantagonisták, • az alfa-1 -receptor-blokkolók.

Orvosképzés 2001, (4): 269-274.

A gyógyszeres kezelést bármelyik csoportba tartozó gyógyszerrel el lehet kezdeni, figyelembe véve a társult betegségeket és a szövődményeket, mérlegelve az adott gyógyszer előnyeit, mellékhatásait és az árát (19). Az időskori hypertonia gyógyszeres kezelésekor figyelembe kell venni a következő faktorokat (3): • a megnövekedett vascularis rezisztenciát, • a szívizom ischaemiás elváltozásait és pumpafunkciójának zavarát, • a vesefunkció csökkenését, • a gyógyszerek iránti csökkent toleranciát, • az orthostaticus vérnyomásesésre való hajlamot. A relatív dehydratio és a csökkent baroreceptor-aktivitás orthostaticus hypotoniához vezethet, ami az agyi erek gyakori sclerosisa miatt relatív agyi ischaemiát, zavartságot okozhat. Az idősek hajlamosak hypokalaemiára, ami izomgyengeséget, arrhythmiát válthat ki. Ezeket a kockázati tényezőket mindig szem előtt kell tartani. (20) Az időskori hypertonia kezelésére alkalmas gyógyszer legfőbb tulajdonságai: • csökkenti a perifériás érellenállást, • mérsékli a balkamra-hypertrophiát, • hatása fokozatosan áll be és hoszszan tart, • jól tolerálható és nincs jelentős mellékhatása, • a multimorbiditás miatt szedett gyógyszerek sem jelentenek kontraindikációt, • olcsó. Valamennyi szempontnak egyelőre egyik szer sem felel meg. Az egyéni kezelés kívánalmait leginkább megközelítő gyógyszert a fentiek át-

49

gondolásával célszerű kiválasztani. (3,20). Diureticumok. Időskori hypertonia kezelésében meghatározó szerepet töltenek be a diureticumok. A legtöbb randomizált kontrollált vizsgálatban a kezelés alapja a thiazid diureticum volt. A hydrochlorothiazid (12,5-25 mg) vagy ezzel egyenértékű clopamid, vagy chlorthalidon izolált systoles hypertoniában kifejezetten csökkentette a systoles vérnyomást (6,11, 13). Naponta egyszer adva, kis dózisban minimálisak a nem kívánt mellékhatások (vércukor-, a lipid- és a húgysavszint emelkedése, a hypokalaemia és a hypomagnesemia) (21). A multimorbiditás miatt gyakran egyidejűleg szedett nem steroid gyulladáscsökkentők gátolják a thiazidok antihypertensiv hatását. Hashajtók egyidejű szedése fokozza a hypokalaemia veszélyét. A thiazidok emelik a kalciumszintet a vérben, ezért osteoporosisban kedvező hatásúak, mert a vérnyomás csökkentése mellett mérséklik a vizelettel történő kalciumkiválasztást az osteoporosis hypercalciuriás formájában (3). Kacsdiureticumot (furosemid) beszűkült vesefunkció esetén és hypertoniához társuló szívelégtelenségben, káliumspóroló diureticumot (amilorid, triamteren, spironolactori) azonban csak szívelégtelenségben és kombinációban adnak időskori hypertonia kezelése során (20). A nem régen bevezetett nem thiazid diureticum az indapamid, az anyagcserét nem befolyásolja, nincs hypokalaemiát előidéző hatása, és kedvezően mérsékli a balkamra-hypertrophiát (21). Béta-receptor-blokkolók. Időskorban a béta-receptor-blokkoló nem elsőként választandó szer. Elsősorban akkor adjuk, ha a hypertoniához az ischaemiás szívbetegség valamely formája társul (22). Monoterápiában, időskorban csak kb. 10-20%-ban fejtenek ki kellő

Tudományos közlemények jegyzéke 2001. vérnyomáscsökkentő hatást, más vérnyomáscsökkentőkkel azonban jól kombinálhatók (23) A cardioselectiv szerek (atenolol, betaxolol, bisoprolol, metoprolol) adása 1SZBben, angina pectorisban, supraventricularis ritmuszavarokban vagy szívinfarctuson átesett idős betegek kezelésében indokolt. Célszerűbb vízoldckony készítményeket (pl. atenolol) választani, mert nem okoznak központi idegrendszeri tüneteket (depressio, kognitív funkciózavar). A nem szelektív béta-blokkolók (propranolol,- bopindolol, pindolol, oxprenolol) ellenjavalltak, a szív AV-vezetési zavaraiban, obstructiv légúti betegségben, asthma bronchialéban és perifériás obliterativ érbetegségekben. A carvedilol egyidejű alfa- és béta-blokkoló tulajdonsággal rendelkezik, vérnyomáscsökkentő hatása főleg a perifériás érellenállás csökkentéséből ered. Angiotenzinkonvertáló enzimgátlók. Az ACE-gátlók időskori hypertoniában elsőként választható gyógyszerek. Hatékonyan csökkentik a balkamra-hypertrophiát és pangásos szívelégtelenségben a mortalitást. Metabolikusan semlegesek. Szívinfarctuson átesett idős betegek esetén, 2-es típusú diabetes mellitusban, diabeteses nephropathiában adásuk kifejezetten előnyös, mivel cardio- és renoprotectiv hatással rendelkeznek. Napi egyszeri vagy kétszeri adagolás mellett igen hatásos vérnyomáscsökkentők időskorban (3, 20). A nem szteroid gyulladáscsökkentők egyidejű szedése csökkenti az ACE-gátlók hatását. A betegek 5%-ában száraz köhögést válthatnak ki. Az ACE-gátlók egyik csoportja per os bevétel után közvetlenül hatékony (captopril, lisinopril), a másik csoportban lévő profarmakonok (benazepril, cilazapril, enalapril, fosinopril, perindopril, ramipril, spirapril, quinapril, trandolapril) a szervezetben alakulnak át ACE-gátló metabolittá.

Orvosképzés 2001, (4): 269-274.

Az ACE-gátlók hatását a thiazid diureticum hozzáadása jelentősen fokozza (3). Az ACE-gátlókat nélkülözhetetlennek kell tekintenünk a cardialis dysfunctióval vagy diabetes mellitusszal szövődött magas vérnyomásban. A STOP-2 vizsgálat eredményei azt mutatták, hogy az ACE-gátló terápia szignifikánsan csökkentette a szívelégtelenség és a myocardialis infarctus gyakoriságát. (24) Az angiotenzin-II-antagonistáknak (losartan, valsartan, candesartan, irbesartan, telmisartan, eprosartarí) kevés a mellékhatásuk, hatékonyaknak bizonyultak időskorú hypertonias betegek kezelésében (3). Adásuk akkor jön szóba, ha az ACE-gátlók mellékhatás vagy intolerancia miatt nem adhatók. Kalciumcsatorna-blokkolók három fő csoportja a phenylalkylaminok (verapamil), a benzothiazepinek (diltiazem), a rövid és a tartós hatású dihydropyridinek (nifedipin, nitrendipin, nisoldipin, isradipin, amlodipin, felodipin, lacidipin). Több randomizált, kontrollált vizsgálat erősítette meg hatékonyságukat időskori izolált systoles hypertoniában (7,18,24,25,31). Ezekben a tanulmányokban a hosszú hatású dihydropyridin típusú kalciumantagonista nitrendipint, illetve retard nifedipint alkalmazták első szerként. Metabolikusan semlegesek. A nifedipin szétrágva, illetve spray formában gyors vérnyomáscsökkenéshez vezet, ezért hypertensiv crisis kezelésére alkalmas. Hosszú távú kezelésre a tartós hatású, kifejezetten vascularis szelektivitású készítmények (amlodipin, felodipin, lacidipin) részesítendők előnyben. Naponta egyszer adva javítják a betegek compliance-ét, nem okoznak reflextachyeardiát. Ritkán melegségérzés, fejfájás és bokaoedema figyelhető meg mellékhatásként (26). A dihydropyridinek előnyösen kombinálhatók béta-blokkolókkal, illetve ACE-gátlókkal. A kombinált alkal-

50

mazás csökkenti a morbiditás és mortalitás rizikóját (3). A retard verapamil és diltiazem nagyobb dózisban elsősorban akkor indikált, ha egyidejűleg coronariabetegség vagy supraventricularis ritmuszavar is fennáll. Adásuk kontraindikált károsodott balkamra-müködésben, AVblokkban és sinuscsomó-betegségben, különösen bradyeardiában. A verapamil obstipatiót okozhat idősekben (3). Alfa-1-adrenerg receptor blokkolók. Szelektíven hatnak a postsynapticus alfa-1-receptrokra, gátolják a noradrenalin vasoconstrictor hatását az arteriolákon és a vénákon, ezáltal csökken a teljes perifériás érellenállás. A csoportba tartozó prazosin, terazosin, doxazosin orthostaticus hypotoniát okozó hatásuk miatt elővigyázatos bevezető dozírozást igényelnek. Kedvezőek metabolikus hatásaik: csökkentik az összes az LDL-cholesterin- és a trigliceridszintet, növelik a HDL-cholesterin szintjét, valamint fokozzák az inzulinérzékenységet. Benignus prostatahyperplasiában, időskorban elsőként választandó antihypertensivumok(3, 19). A második generációs alfa-1adrenerg antagonista urapidil centrálisán és perifériásán is hat, a vérnyomást fokozatosan, reflex-tachycardia nélkül csökkenti, a lipidprofilt javítja, naponta kétszer adandó. Intravénásán adva hypertensiv sürgősségi állapotok kezelésére ajánlott (20). Valamennyi elsővonalbeli szerrel kombinálható. A gyógyszeres kezelés gyakorlata. A gyógyszeres kezelés elkezdésekor napi egyszeri adagolású, 24 órás hatású készítménnyel monoterápia javasolt. A vérnyomás csökkentése lassú és fokozatos legyen, hogy az agy, a bal kamra és a vese vérellátása ne károsodjon. A hirtelen vérnyomásesés kockázatát minimálisra kell csökkenteni. Ha az alacsony dózisban adott szerrel, három-négy hetes

Tudományos közlemények jegyzéke 2001. kezelés során, dózisemelés ellenére sem sikerül a vérnyomást 140/90 Hgmm-es szint alá csökkenteni, kombinációs kezelés javasolt. Célszerű egy más hatástani csoportba tartozó szer kis dózisával kiegészíteni az elsőnek beállított készítményt. Két különböző farmakológiai csoportba tartozó gyógyszer kis dózisban történő együttes adása azért előnyös, mert a dózisfüggő mellékhatások száma csökken (27). Két vérnyomáscsökkentő alkalmazásának legegyszerűbb formája a két gyógyszer kis dózisú, fix kombinációja. (28) A leggyakrabban alkalmazott gyógyszer-kombinációk (19): • diureticum és béta-blokkoló, • diureticum és ACE-gátló/AT-IIreceptor-antagonista, • kalciumantagonista és béta-blokkoló, • kalciumantagonista és ACE-gátló/ AT-II-receptor-antagonista, • alfa-blokkoló és ACE-gátló. Hazánkban a leggyakrabban alkalmazott kettős kombináció a kalciumantagonista + ACE-gátló. A HOT-vizsgálat eredménye alapján napi 75 mg acetil-szalicilsav adása indokolt azon idős hypertonias betegeknek, akiknek nagy a kockázata coronariabetegségre és nem áll fenn gastrointestinalis vérzés veszélye (18).

A beteg együttműködési készsége és az életminősége A jó orvos-beteg kapcsolat a sikeres antihypertensiv terápia nélkülözhetetlen feltétele, és mivel az antihypertensiv kezelés a beteg élete végéig tart, fontos a jó kapcsolat kialakítása a beteggel. Az otthoni vérnyomásmérő használata növeli a beteg együttműködését, a beteg vagy családtagja feljegyezheti a vérnyomásértékeket. Tovább javítható az együttműködési készség, ha elmagyarázzuk a gyógyszerszedés fontos-

Orvosképzés 2001, (4): 269-274.

ságát, a gyógyszerbevétel rendjét. A naponta egyszer vagy kétszer adagolt készítményt ritkábban hagyja ki a beteg, mint a naponta többször rendelt gyógyszert. Több gyógyszer helyett, jól kiválasztott esetben adjunk kombinált készítményt. Az alacsony dózisú, fix gyógyszer-kombinációk javítják a betegek együttműködési készségét és egyszerűsítik a terápiát (29). Az életminőség kérdése mind nagyobb hangsúlyt kap a kezelésben. A nem megfelelően alkalmazott terápia ronthatja a betegek életminőségét. A napi gyakorlatban figyelni kell a fizikai teljesítmény, az egyensúly, a szédülésérzés, az alvás, a hangulati élet és az általános közérzet alakulására, változásaira (30).

Irodalom 1. Búrt VL, Whelton P, Roccella EJ, et al. Prevalence of hypertension in the US adult population. Hypertension 1995; 25:305-313. 2. Kannel WB. Prevalence, incidence and hazards of hypertension in the elderly. Geriatr Cardiovasc Med 1988; 1:5-10. 3. Kaplan NM. Drug therapy. In: Hypertension. Elderly Martin Dunitz Ltd. London, 1999; 78-86. 4. Lakattá EG. Mechanism of hypertension in the elderly. J Am Geriatr Soc 1989; 37: 780-790. 5. Kakuk Gy. Hypertonia időskorban. In: Gyakorlati geriátria. Szerk. Siró B, Bodor Cs. Springer Orvosi Kiadó Kft. 1999. 92-102. 6. Dahlöf B, Lindholm L.H, Hansson L, et al. Morbidity and mortality in the Swedish Trial of Old Patients with Hypertension (STOPHypertension). Lancet 1991; 338:1281-85. 7. Forette FA, Seux M, Thijs L, Staessen JA. Antihypertensive treatment and prevention of dementia in older patients with isolated systolic hypertension: The SYST-EUR results. J Hypertens 1998; 16(Suppl.2):S22. 8. British Hypertension Society. Technique of blood pressure measurement. Hypertension 1995; 3:293. 9. Verdecchia P, Schillaci G, Boldrini F, et al. White coat hypertension. Lancet 1996; 348:1443-45. 10. Grodzicki T, Rajzer M, Fagard R, et al. Ambulatory blood pressure monitoring and postprandial hypotension in elderly patients with isolated systolic hypertension. J Hypertens 1998; 12:161-165.

51

11. Amery A, Brixko P, Clement D, et al. Mortality and morbidity results from the European Working Party in High Blood Pressure in the Elderly trial. Lancet 1985; i:1349-l354. 12. SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. JAMA 1991; 265:3254-64. 13. MRC Working Party. Medical Research Council trial of treatment of hypertension in older patients. BMJ 1992; 304:405-412. 14. Staessen JA, Fagard R, Thijs L, et al. Randomised double blind comparison of placebo and active treatment of older patients with isolated systolic hypertension. Lancet. 1997;350:757-764. 15. Staessen JA, Gasowski J, Wang JG. Outcome trials in older patients with isolated systolic hypertension. Eur Heart J 2000. (Suppl. D) D13-D 16. 16. Whelton PK, Appel LJ, Espeland MA, et al. Sodium reduction and weight loss in the treatment of hypertension in older persons. JAMA 1998;279:839-846. 17. Kolloch RE, Rahn KH. Die Hypertension Optimal Treatment (HOT) Studie. Behandlungsergebnisse nach zwölfmonatiger Therapie in Abhangigkeit vom Alter Dtsch Med Wschr 1998; 123:1-5. 18. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al. Effects of intensive blood pressure lowering and low dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. Lancet. 1998; 351:1755- 1762. 19. A Magyar Hypertonia Társaság állásfoglalása a WHO/ISH közös irányelve alapján. Hypertonia és Nephrologia. 1999; 3 (4):159-170. 20. Lang E. Hypertonie. In: Arzneimitteltherapie flir altere Menschen. Hrsg: Bruchhausen FV, Lemmer B. Springer Verlag. Berlin. Heidelberg, New York. 2000; 26- 41. 21. Savage PJ, Préssel S, Curb JD, et al. Influence of long-term, low-dose, diureticbased antihypertension therapy on glucose, lipid, uric acid and potassium levels in older man and woman with isolated systolic hypertension. Arch Intern Med 1998; 158: 741-751. 22. Messerli F.H, Grossman E. Beta-blockers and diuretics: to use or not to use. Am J Hypertens. 1999; 12:157-163. 23. Messerli FH, Grossman E, Goldbourt U. Are beta-blockers efficacious as first-line therapy for hypertension in the elderly? JAMA 1998;279:1903-07. 24. Hansson L, Lindholm LH, Dahlöf B. et al. Randomized trial of old and new antihypertensive drugs in elderly patients: cardiovascular mortality and morbidity in the Swedish Trial in old Patients with Hypertension-2 study. Lancet 1999; 354:1751-56.

Tudományos közlemények jegyzéke 2001. 25. Gong L, Zhang W, Zhy Y, et al. Shanghai trial of nifedipine in the elderly (STONE) J Hypertens 1996; 14:1237-45. 26. Malocco E. on behalf of the SHELL Research Group. SHELL: systolic hypertension in the elderly: lacidipine long-term study. Am J Hypertens 1996; 9 (4, Part 2). 27 Mancia G Failla M Present and future role of combination treatment in hypertension J Cardiovasc Pharm 1998; 31(Suppl.2.):S4lS44.

Orvosképzés 2001, (4): 269-274.

28. Chalmers JP, Castaigne A. Long-term efficacy of a new fixed very low-dose angiotensin converting enzyme inhibitor/diuretic combination as first line therapy in elderly hypertensive patients. J Hypertens 2000; 18: 327-337. 29. EisenSA, Miller DK, Woodward RS, etal. The effect of prescribed daily dose frequency on patients medication compliance. Arch Intern Med 1990; 150:1881-1184.

52

30. Leonetti G, Comerio G, Cuspidi C. Evaluating quality of life in hypertensive patients. J Cardiovasc Pharm 1994; 23(Suppl.5): S54-S58. 31 Liu L, Wang JG, Gond L, et al. for the Systolic Hypertension in China (Syst-China) Collaborative Group. Comparison of active treatment and placebo in older patients with isolated systolic hypertension. J Hypertens. 1998; 16:1823-29.

Tudományos közlemények jegyzéke 2001.

Card. Hung. 2001, 30 (Suppl. 2): 90.

CORONÁRIA MŰTÉTEKET KÖVETŐ FIZIKAI TELJESÍTŐ-KÉPESSÉG VIZSGÁLATA A KORAI POSZTOPERATÍV SZAKBAN Fekete Enikő1, Gombocz Károly2, Wrana Győző2 1 Pécsi Tudományegyetem Egészségügyi Főiskolai Kar, Zalaegerszegi Képzési Központ, Zalaegerszeg. 2 Zala Megyei Kórház, Szívsebészeti Osztály, Zalaegerszeg.

Kulcsszavak: cardiovascular surgery, cardiac rehabilitation A korai fiziotherápiás kezelés elengedhetetlen ahhoz, hogy a coronária műtéteket követően a betegek minél előbb visszanyerjék fizikai aktivitásukat. Az OPCAB műtétek kisebb műtéti megterhelést jelentenek a betegek számára, mint a hagyományos EC műtéti technika. A szerzők prospektív tanulmányukban azt vizsgálták, hogy van-e különbség a korai terhelhetőség tekintetében a két csoport között, valamint mely perioperatív paraméterek határozzák meg azt. A tanulmányba 39 beteget vontak be (OPCAB:18, EC: 21). A statisztikai feldolgozáshoz SPSS programcsomagot használtak, c2-próba, Student T-próba, korrelációvizsgálat és egyutas variancia analízis alkalmazásával. A terhelhetőség mérésére kardiorespiratórikus állóképességi tréninget, járási- és lépcsőtesztet alkalmaztak. A pre- és intraoperatív paramétereket tekintve a két csoport között szignifikáns különbség nem volt. A tréninget 35 (OPCAB: 17, EC: 18 ns), a járási tesztet 26 (OPCAB: 14, EC: 12 ns), a lépcsőtesztet 25 (OPCAB: 13, EC: 12 ns) beteg teljesítette. Aterheléses tesztek teljesítésének napja, valamint az azok során mért szívfrekvencia és vérnyomás értékek nem különböztek szignifikánsan a két csoportban. A statisztikai vizsgálat szerint a hypertonia (6,66 ± 0,74 vs 7,45 ±1,05 nap; p = 0,008) és a perioperatív myocardiális infarctus (6,86 ±0,88 vs 8,16 ±0,98 nap; p = 0,020) jelentősen hátráltatta a posztoperatív tréning teljesítésének napját. A posztoperatív gépi lélegeztetési idő összefüggést mutatott azzal, hogy hányadik napon tudták teljesíteni a betegek mindhárom tesztet (tréning: R = 0,3895, p = 0,021; járás: R = 0,3888, p = 0,05; lépcső: R = 0,4882, p = 0,013). A coronaria betegek posztoperatív terhelhetősége elsődlegesen nem a műtét típusával, hanem az anamnesztikus betegségekkel és a műtét során elszenvedett szövődményekkel függ össze.

53

Tudományos közlemények jegyzéke 2001.

Aneszt. Int. Ter. 2001, 31 (2): 42-48.

Zala Megyei Kórház Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Osztály

Elmúlt 30 év Dr. Kajtsa Edit

A Zala Megyei Kórház Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Osztálya 1969ben kezdte meg működését. A kerek évforduló alkalmat adott arra, hogy viszszatekintsünk az elmúlt évtizedek eredményeire és buktatóira, értékeljük szakmánk jelenlegi helyzetét és meghatározzuk a jövő feladatait. Dr. Szilvás Rudolf kórházigazgató korán felismerte a progresszív betegellátás fontosságát, így nagyrészt neki köszönhetően Zalaegerszegen, még a 24/1970-es Eü. Min. rendelet előtt, az akkor épülő új kórházi szárny V. emeletén 12 ágyas Intenzív Osztály létesült, egy szinten a műtők nagy részével. Első vezetője Dr. Grósz József főorvos lett, egészen az 1986-ban bekövetkezett tragikus haláláig, első főnővér pedig Lukács Istvánné, az 1994-es nyugdíjba vonulásáig.

Előzmények A kórház 1960-ban vásárolta az első, Chirana típusú altatógépet, 19 évvel később 14 altatógép volt a műtőben. 1961-ben 2 ágyas „őrző" kórterem létesült a Sebészeti Osztályon, mely később 5 ágyasra bővült. 1963-ban kezdett dolgozni az első aneszteziológus szakasszisztens - a későbbi főnővér személyében, 1968-ban pedig az első szakorvos - a későbbi osztályvezető főorvos személyében. 1967-ben - nem kis harc árán - a kórház a sebészeti akut szobába Hellige monitort vásárolt, melyben a későbbi monitorok minden funkciója benne volt. Ez esetenként a műtőben is használatba került. 18 évvel később - elsősorban méretei miatt — lett leselejtezve, ma a kórház műszermúzeumában látható (magasság 174 cm, szélesség 80 cm, mélység 50 cm).

A múlt 1969-ben Dr. Grósz József főorvos — az ország legfiatalabb főorvosaként — igen ambiciózusan állt munkába, hogy az anesztézia, intenzív betegellátás és reszuszcitációs készenlét hármas feladatát megszervezze, elindítsa. „Kezdő csapata": 4 orvos, 16 nővér, 5 aneszteziológus asszisztens, 1 beteghordó, 1 laborasszisztens, 1 műtősnő, 1 adminisztrátor és 3 takarítónő. Az anesztézia megszervezése könnyebb volt, mivel a szakképzett asszisztensek és orvosok már rendelkezésre álltak. Az új osztályok, részlegek belépése megnövelte a feladatokat (urológia, ortopédia, gyereksebészet, érsebészet, bronchológia). A reszuszcitációs készenlét biztosítása érdekében az osztályon egy készenléti 54

Tudományos közlemények jegyzéke 2001.

Aneszt. Int. Ter. 2001, 31 (2): 42-48.

táska került kialakításra egy mobil EKG monitorral és defibrillátorral. Riasztást követően egy orvos és egy asszisztens ment a megfelelő osztályra. A pavilonszerű kórház hátrányai miatt, az időfaktor csökkentésére Dr. Grósz főorvos irányításával továbbképzés indult, és 9 osztályon újraélesztési tálca lett rendszeresítve, hogy a dolgozók helyben mielőbb megkezdhessék az eszközös újraélesztést is, melyet osztályunk dolgozói folytathattak, illetve ha kellett, döntöttek annak abbahagyásáról. A legnagyobb újdonságot az intenzív osztály jelentette. Az egészségügyi szakközépiskola frissen érettségizett nővérei részére több hetes elméleti és gyakorlati oktatás indult záróvizsgával. Eleinte a betegek és a kollégák is idegenkedve fogadták, hogy egy kórházi egységben vannak elhelyezve a különböző osztályokról jövő betegek, ráadásul a nemenkénti és korcsoportonkénti elkülönítés sem volt lehetséges. (1983-ig a csecsemők ellátása és az újszülött reszuszcitáció is a mi kompetenciánk volt.) A későbbiekben a terminális állapotú betegekhez hívtak bennünket konzíliumba, illetve a beteg visszahelyezések okoztak nehézséget. Új beavatkozások alkalmazására is sor került. (I. táblázat) Kezdetben az ideiglenes pacemaker elektróda bevezetése perifériás vénán keresztül történt, de gyorsabbá és egyszerűbbé vált a centrális vénákon át. Nagyrészt Dr. Grósz József osztályvezető főorvos aktivitásának köszönhető, hogy osztályunkon létesült az egyik első pacemaker decentrum, mely 1977-ben még regionális, majd megyei feladatokat látott el. 1994-ig 660 implantáció történt. Jelenleg ezen betegek gondozását és telepcseréjüket végezzük. 1985-től veszünk részt a krónikus fájdalomcsillapításban, elsősorban peridurális gyógyszereléssel. A Harris házi betegellátó szolgálat szakképzett ápolói segítségével az otthoni kezelés is lehetővé vált. A betegek kórházi ápolásának ideje csökkent, életminőségük javult. Az újabb per os és transdermális fájdalomcsillapítók forgalomba hozásával e tevékenység kissé háttérbe szorult. Az általunk bevezetett peritoneális dialízist a művese osztály, a Port-A-Cath implantációt az érsebészet vette át. A társosztályok betegei részére végzett beavatkozásokat a 2. táblázat mutatja. Az évek során a munkafeltételek javultak és többször profilváltás történt. A betegforgalom alakulásából látható (3. és 4. táblázat), hogy a belgyógyászati; főleg a kardiológiai betegek száma csökkent. 1982-től az esetkocsi beállításával a mentő közvetlenül is hoz betegeket korszerű, helyszíni ellátást követően. Az anesztézia száma fokozatosan nőtt. 1992-ben 10 egységből álló műtőblokk került átadásra ébredőszobával. A korszerű, új altatógépek 1996-ban többfunk-

Új beavatkozások 197019731977-94 1977-80 19851985-92

I. táblázat

ideiglenes pacemaker centrális kanul pacemaker implantáció krónikus peritoneális dialízis krónikus fájdalomcsillapítás (peridural kanülálás) Port-A~Cath implantáció 55

Tudományos közlemények jegyzéke 2001.

Aneszt. Int. Ter. 2001, 31 (2): 42-48.

ciós monitorokkal lettek kiegészítve. Az ott felszabaduló monitorokat az Intenzív Osztály kapta meg. Később a főépületen kívüli műtők gépparkja is részben ki lett cserélve. Erre nagy szükség volt, mivel új műtéttípusok is bevezetésre kerültek (laparoszkópos műtétek, májmetasztázis eltávolítás, csípő-térdprotézisek,

56

Tudományos közlemények jegyzéke 2001.

Aneszt. Int. Ter. 2001, 31 (2): 42-48.

hólyagpótló beavatkozások.) Kórházunkban jelenleg csak a klasszikus idegsebészet nincs képviseltetve (a koponyasérültek akut ellátása biztosítva van.) 1995-ben a Szakmai Kollégium irányelvei alapján preoperatív kivizsgálási protokollt készítettünk és az 1992-ben megírt felvilágosítási-beleegyezési nyilatkozatot átdolgoztuk. 1994-ben egy szépen kivitelezett, korszerű, új Intenzív Osztályra költözhettünk. Sajnos anyagi okok miatt a műszerek, eszközök cseréjére, kiegészítésére lényegében nem került sor. 1997-től dupla orvosi ügyeletet indítottunk. Szakmánk közismert nehézségei miatt az elvándorlás folyamatos (5. táblázat). Az 1995-ös válságos helyzet idején a 2 műtétes szakmában dolgozó aneszteziológus szakorvos átmenetileg heti l-l nap aneszteziológiai munkát végzett és 1 orvos más műtéti szakmából osztályunkra lett átrendelve szakvizsgáig.

A jelen Jelenleg 16 műtőben folyik anesztézia (a 2 szívsebészeti műtő külön személyzettel). A műtők 4 épületben vannak elhelyezve, ebből a szemészet a „külső" telephelyen. Anesztéziát végzünk még, illetve stand-by funkciónk van pl. a CTben, angiographia laborban, ESWL alatt, ill. bronchoscopia, gastroscopia, cardioversio alatt. 1999. március l-jével újraindítottuk az Aneszteziológia Ambulanciát heti 12 órában. Sajnos várakozásunk ellenére a betegek kb. 26%-a kerül csak ott vizs5. táblázat

Eltávozott dolgozók - Orvos: 36 (15 szakorvos) 4 szakmán belül maradt - Aneszteziológus asszisztens: 16 - 8 szakmán belül maradt — Nyugdíjas: 4 1994- szeptember - 1995 február: 8 kórházon belül maradt - 11 orvos (7 szakorvos) — 6 szakasszisztens — 9 nővér

Betegforgalom 1999. első félévében 65 77

Belgyógyászat Sebészet Baleseti sebészet Egyéb OMSZ Más Intézet Összesen -

30 25 31

5 233

Mortalitás: AMI: Tartós respirator kezelés: Átlagos ápolási nap: 57

22,3

12 45 7

6. táblázat

Tudományos közlemények jegyzéke 2001.

Aneszt. Int. Ter. 2001, 31 (2): 42-48.

gálatra. Az anesztézia adminisztrációját egyszerűsítettük. Célunk az összes adat számítógépre vitele. A betegforgalom, anesztézia száma nőtt (6-7. táblázat) A dolgozói létszám kitöltött, de sok a távollévő (8. táblázat). Pedig mit ér egy gép, ha nincs ki kezelje? Mit ér egy monitor, ha nincs ki figyelje, és az eredményeket értékelje? Mit ér egy beteg gyógykezelése, ha nincs ki ápolja? - Ezek a kérdések naponta felmerülnek. Mint közismert, az intenzív terápia és anesztézia finanszírozása nem megoldott. A 9. táblázatban egy beteg kapcsán demonstrálhatjuk a tényleges ráfordítás és a finanszírozás közti különbséget. Bár a példa extrém, de tanulságos. A beteg két kórházban összesen 6 műtéten esett keresztül rövid időn belül, súlyos alapbetegsége és a szövődmények miatt. Egyedi finanszírozási kérvényünkre az OEP-től eddig nem kaptunk választ. Kórházunkban a minőségbiztosítási rendszert kidolgoztuk és működtetjük. 1995-ben kaptuk meg az ISO 900l-es minősítést, melyet az elmúlt évben újabb 3 évre hosszabbítottak meg. Félévenként belső auditot tartunk. 7. táblázat

Anesztézia 1999. első félév -

Sebészet: Baleseti sebészet: Nőgyógyászat-szülészet: Gégészet: Urológia: Ortopédia: Szemészet: Egyéb: Altalános: Regionális: Összesen:

1666 1250 302 276 768 676 7 18

3678 1285 4963

8. táblázat

Dolgozói létszám 1999. október l-jén

Orvos Szakorvos Szakasszisztens Szakdolgozó Szakápoló Diplomás ápoló Int. szakasszisztens Műtősnő Laborasszisztens Beteghordó Gazdasági nővér Titkárnő

Engedélyezett létszám 18 —

Betöltött létszám

16

18 30

17 6

30

8 1 1 1 1 1 58

Ténylegesen dolgozó

15 6 14 24 19 3 5 1 1 1 1 1

Tudományos közlemények jegyzéke 2001.

Aneszt. Int. Ter. 2001, 31 (2): 42-48.

A jövő Terveink egy részét már részlegesen vagy időlegesen megvalósítottuk, kivéve a PCA-t és az intracraniális nyomásmérést. Más esetekben a tevékenység kiterjesztése a cél. Az ébredőszobát jelenleg előkészítőnek alkalmazzuk (10. táblázat). Megismételjük ez évben is a belső továbbképzést a szakdolgozóknak (elmélet, gyakorlat, záróvizsga). Reszuszcitációs tanfolyamokat hirdetünk ismét a kórház szakdolgozói, orvosai részére. Bekapcsolódunk a rezidensek sürgősségi, törzsképzésébe. 9. táblázat

Finanszírozás?!

J. J. 49 év (1998. 05. 12. - 07. 27., 1998. 08. 12. - 09. 03.) Diagnosisok: - Thrombosis v. mes. sup. - Necrosis part. intést, ilei - Haemorrhagia intestini et ventr. - AT-III hiány - Sepsis - Perit. diff. pp. dehisc. vuln. intést, ilei - Fistula intést, ilei - Prolongált respirator th. - Tracheostomia

Költségek: — Gyógyszerek, infúziók: - AT-III.: - ANTSZ (bakteriológia): — Transzfúzió, plazma: — Egyszerhaszn. eszközök: - RTG: - Második kezelés összköltsége: - OEP finanszírozás:

Terveink -

1 463 4 1 4 1 242 0 0 0 45 028 621 600 111 5 1 2 63 0 0 0 3 545 554 + 200 000 3 745 554 900 000 -

Ft Ft Ft Ft Ft Ft Ft Ft Ft Ft

10. táblázat

TIVA, low flow kiterjesztése Aneszteziológiai ambulancia bővítése Új aneszteziológiai jegyzőkönyv bevezetése Ébredőszoba működtetése Hemodinamikai monitorozás kiszélesítése Intracranialis nyomásmérés Akut stroke ellátás (thrombolysis) Páciens kontrollált analgézia bevezetése A mesterséges táplálás új módozatainak bevezetése (PEG, Jejunális) Fájdalomambulacia működtetése 59

Tudományos közlemények jegyzéke 2001.

Aneszt. Int. Ter. 2001, 31 (2): 42-48.

Nagy örömünkre ez évtől — az Egészségügyi Főiskola felkérésére — speciális kurzust tarthattunk aneszteziológiából és intenzív terápiából is. Minden évben egy-két hallgató az általuk meghirdetett témából írja szakdolgozatát. Itt konzultánsi és vizsgáztatási feladatunk van. így reményünk van arra, hogy szakmánk ismeretsége, elismertsége jobb lesz.

30 év - sok, vagy kevés? A kórház 150 éves működéséhez viszonyítva nem sok, de ha figyelembe veszszük, hogy szakmánk dinamikus fejlődése mindössze négy évtizedes, ahhoz képest nem kevés. Az osztályon 4 dolgozó van, aki kezdettől kitartott mellettünk, köztük egy három műszakos nővér. Köszönet neki és a többi régi és jelenlegi dolgozónknak az áldozatos, nehéz munkáért. Külön köszönet mindazoknak, akik az úttörő munkát vállalták Dr. Grósz József főorvos vezetésével. Köszönet mindazoknak, akik segítették napi tevékenységünket. Bízunk benne, hogy összefogva, együtt — a betegekért — talán a következő 30 év könnyebb lesz.

Levelezési cím: Dr. Kajtsa Edit Zala Megyei Kórház AITO Zalaegerszeg, Pf.: 24. 8900

60

Tudományos közlemények jegyzéke 2001.

Nőgyógy. Szül. Továbbképző Szle. 2001, 3. (1) 31-32.

Chlamydia trachomatisfertőzés terhességben Abner P. Kom, MD

A Chlamydia trachomatisfertőzés legsúlyosabb terhességi szövődményének a gyermekágyi endometritist, a spontán vetélést és a magzat szülés alatti fertőzését tartják. A közlemény a terhesség alatt kialakult fertőzés felismerésével és kezelésével foglalkozik, és hasznos tanácsokat ad az újszülöttkori fertőzés megelőzésével kapcsolatban is. z utóbbi néhány évtizedben a genitalis Chlamydia trachomatis-fertőzés lett a leggyakoribb szexuális úton terjedő bakteriális fertőzés az Egyesült Államokban, ahol 1993-ban mintegy 4 millió fertőzés fordult elő. A fertőzéssel kapcsolatos közvetlen és közvetett költségek meghaladják az évi 3,4 milliárd dollárt. A C. trachomatis-íenőzes legfontosabb kockázati tényezői a fiatal életkor, a házasságon kívüli partnerkapcsolat, a fiatalon kezdett szexuális élet, a több nemi partner, a mucopurulens cervicitis, valamint az orális fogamzásgátlók szedése. Nem terhes állapotban a C. trachomatis salpingitis!:, akut urethra szindrómát, a Bartholin-mirigy kivezető csövének gyulladását, proctitist, petevezeték eredetű meddőséget, méhen kívüli terhességet és

A

krónikus alhasi fájdalmat okozhat. A terhesség alatt kialakuló fertőzés esetén gyermekágyi vagy vetélés után kialakuló endometritisszel, valamint az újszülött fertőzésével számolhatunk. Fertőzött szülőcsatornán keresztül világra jött újszülöttekben a conjunctivitis kialakulásának kockázata 18-50%, a pneumoniae μ-iedig 11-18%. A fertőzés valószínűleg növeli a spontán vetélés kockázatát, rontja az in vitro fertilisatio eredményességét, továbbá idő előtti burokrepedéshez, koraszüléshez vezethet, és alacsony születési súlyt eredményezhet. Kórélettan A C. trachomatis a tápanyagok és az energiaforrások tekintetében a gazdasejttől függő, obligát intracelluláris kór-

61

okozó. Fertőzés akkor lép fel, ha a metabolikusan inaktív elemi test a gazdasejtre tapad, ami ezt phagocytosissal felveszi. Ezt követően az elemi test aktív anyagcserét folytató, szaporodásra (osztódásra) képes retikuláris testté alakul. A retikuláris testek 8-24 óra leforgása alatt osztódnak, majd ismét elemi testté válnak. A gazdasejt 48-72 óra elteltével elhal, vagy a phagosoma tartalma kiürül, ami a fertőzés terjedéséhez vezet. In Dr. Korn a University of California szülészeti-nőgyógyászati és reprodukciós klinikájának profeszszora, valamint a San Francisco General Hospital nőgyógyászati osztályának vezetője San Franciscóban (Kalifornia). Mead PB, Hager WD, Faro S, eds. Protocols lor Infectious Disease in Obstetrics and Gynecology. 2nd ed. Maiden, Mass: Blackwell Science Inc., 1999 nyomán.

Tudományos közlemények jegyzéke 2001.

vitro körülmények között harmadik állapotot - látens fertőzést - is megfigyeltek. A genitalis C. trachomatis-fertőzés többnyire tünetmentes. A fennmaradó kisebb hányad is csak enyhe tünetekkel (pl. rendellenes folyás, pecsételő intermenstruális vérzés, dysuria, alhasi fájdalom) jár. A primer fertőzés helye a nyakcsatorna hengerhámja, ahol a kórokozó akár hónapokig perzisztálhat. Az endometrium, a petevezetékek hengerhám bélése vagy a peritoneum irányába tovaterjedő fertőzést nem mindig kísérik tünetek. A genitalis traktus felsőbb szakaszaiban kialakuló fertőzés kockázati tényezőit kevéssé ismerjük. A fertőzésben szerepe lehet a felelőtlen szexuális magatartás következtében veszélyt jelentő, nemi úton terjedő többi kórokozónak is. A rendszeres hüvelyirrigálás mechanikus úton juttathatja a mikroorganizmusokat a genitalis traktus alsóbb szakaszából a felső régióba. A petevezeték eredetű meddőségben szenvedő nők többségében a specifikus chlamydia-antitestek jelenléte kimutatható, de kórtörténetüket nem jellemzi orvos által igazolt kismedencei gyulladás. Az endocervix kórokozó-mentessége nem zárja ki az urethra vagy a petevezetékek C. trachomatis-fcrtőz,ését. Chlamydia trachomatis- fertőzés után a petevezeték elzáródása késői túlérzékenységi reakció következményének tűnik, ami - állatkísérletek tanúsága szerint csak ismételt C. trachontatis-tertőzéssd hozható létre. Álló burok mellett végzett császármetszéssel világrajött újszülöttben is igazolódott már perinatalis infekció. Diagnózis A családtervezési és terhesgondozói szakrendelések többségében a kórokozó szűrése költséghatékony eljárásnak számít. Más betegcsoportokban (ahol a fertőzés gyakorisága nem éri el a 2-6%-ot) a szűrést azokra célszerű korlátozni, akik mucopurulens cervicitisben szenvednek, vagy 20 évnél fiatalabb vagy nem barrier mód-

Nőgyógy. Szül. Továbbképző Szle. 2001, 3. (1) 31-32.

szerrel védekező idősebb nők, illetve új partnerkapcsolatban élő vagy több partnerrel nemi kapcsolatban álló személyek. A C. trachomatis-fertőzés felismerésének legelfogadottabb módszere a tenyésztés. Az eljárás érzékenysége attól függ, hogy a kórokozó mennyiben őrzi meg életképességét a transzport közegben. Alnegatív eredményt adhat, ha a rendelőből a laboratóriumba szállítás során a kórokozó elpusztul. A tenyésztés érzékenysége 70-80% körüli, ami azonban a negatív eredményt adó minták automatikus második tenyésztésével, illetve a mintavételhez rendszeresített cytobrush kefe alkalmazásával növelhető. Az egyéb lehetséges diagnosztikus eljárások közé a direkt fluoreszcencia (DFA), az enzim immunoassay-k (EIA), a gyors enzimpróbák, valamint a DNSkimutatáson alapuló eljárások tartoznak. A direkt immunfluoreszcencia során az előzetesen fixált tárgylemezre helyezett monoklonális ellenanyagot mikroszkóp alatt vizsgáljuk. A módszer tenyésztéshez mért érzékenysége 90%, fajlagossága pedig 98%. Az EIA-t spektrofotométer segítségével végezzük, a módszer érzékenysége 92-97%, fajlagossága azonban mindössze 67-91%. Az EIA alacsony fajlagossága miatt a pozitív próbák eredménye másik eljárás - általában DFA segítségével megerősítésre szorul. A gyors enzimtesztek érzékenysége általában elmarad a DFA vagy az EIA érzékenysége mögött, előnyük viszont, hogy rendelői körülmények között is el-

végezhetők. A DNS kimutatásán alapuló eljárások érzékenysége és fajlagossága magas (a tenyésztéssel összehasonlítva 98%, illetve 99% körüli). A DNS-kimutatáson alapuló polimeráz láncreakciót (PCR) vagy ligáz láncreakciót (LCR) kezdetben endocervicalis minták értékelésére használták, de introitusból vett váladék és vizelet vizsgálatára is alkalmas. A DNS-amplifikáláson alapuló eljárások érzékenysége meghaladja a tenyésztését. Kezelés Számos nem randomizált tanulmány szerint a C. trachomatis-fertőzés kezelése növeli a terhesség eredményes kiviselésének esélyét, ami azt jelenti, hogy ezáltal csökkenthető az idő előtti burokrepedés és az idő előtti méhösszehúzódások kockázata, továbbá kevesebb alacsony születési súlyú újszülöttel számolhatunk. E vizsgálatok egyúttal azt is megállapították, hogy az anyai fertőzés kezelése javítja az újszülöttek túlélési esélyét is. Terhesek C. ti'achomatis-fcrtőzésekor az egy héten át naponta 4X500 mg erythromycin adásával folytatott kezelés tekinthető az elsőként választandó eljárásnak. (Erythromycin-esztolát terhesség alatti használata - a gyógyszer által okozott hepatotoxieitás miatt - ellenjavallt.) Erythromycin adásakor gyakoriak a gastrointestinalis mellékhatások, ami az esetek akár 15-20%-ában a kezelés abbahagyására késztethet. Alternatív kezelésként amoxicillin vagy azithromycin jöhet szóba.

1. TÁBLÁZAT

Az elsőként választott kezelés alternatívái Erythromycin az elsőként választott szer. Emésztőszervi mellékhatások megjelenésekor az adagot 500 mg-ról célszerű 250 mg-ra csökkenteni, és a kezelést két héttel meghosszabbítani vagy amoxicillinre váltani. Amoxicillin az elsőként választott szer. Egyszeri azithromycin kezelés, elsősorban az egyheti gyógyszerszedésre nem hajlandó terhesek

62

Tudományos közlemények jegyzéke 2001.

Az egy hétig folytatott napi 3x500 mg amoxicillin kezelés és az erythromycin kezelés hatékonyságát már több klinikai tanulmány hasonlította össze. Az ilyenfajta összehasonlítást végző tanulmányokat elemző egyik metaanalízis szerint az amoxicillin kezelés elsősorban azért előnyösebb az erythromycin kezelésnél, mert kevesebb emésztőszervi mellékhatással jár. A terhesek egyetlen 1 g-os adagban alkalmazott azithromycin kezeléséről viszonylag kevés adat áll rendelkezésünkre. Az azithromycin 3 napos szöveti felezési idején alapuló egyszeri kezelés elsősorban az egyhetes kezelésre csekély hajlandóságot mutató betegcsoportokban jön szóba. A kezelés előnye, hogy a gyógyszer bevétele a rendelőben ellenőrizhető, hátránya a készítmény viszonylag magas ára. Egy közelmúltban napvilágot látott, randomizált klinikai vizsgálat azt igazolta, hogy az azithromycinnel kezelt ter-

A Chlamydia trachomatis nem motilis Gram-negatív baktériumféleség, mely a gazdasejt ATP-készletéből nyeri energiaszükségletét. In vitro könnyen oltható sejtkultúrába, és 48-72 óra múlva különböző festésekkel, valamint immunfluoreszcens eljárásokkal zárványok formájában kimutatható. Elterjedtségére vonatkozólag még ugyanazon földrajzi területen is szélsőséges adatok állnak rendelkezésre. Az Egyesült Államokban a leggyakoribb szextiális úton terjedő betegség, míg Európában viszonylag ritkább. Gyakoriságát elsősorban demográfiai és reprodukciós faktorok befolyásolják. A legfontosabb kockázati tényezők: fiatal kor, házasság előtti terhesség, halmozott terhességmegszakítások, rossz szexuális higiéné, alacsony iskolázottság, gyakori

Nőgyógy. Szül. Továbbképző Szle. 2001, 3. (1) 31-32.

hesek lényegesen ritkábban hagyták abba a gyógyszer szedését mellékhatások miatt, mint az erythromycinnel kezeltek. A tanulmány adatai szerint az erythromycin és az azithromycin kezelés hatékonysága lényegében megegyezett (93%, illetve 88%). A chlamydia-fertőzés kezelésére használt doxycyclin és fluorokinolonok (ofloxacin) terhességben mellőzendők. A doxycyclin megzavarhatja a magzat fog- és csontfejlődését, míg a fluorokinolonok állatkísérletekben porcfejlődési rendellenességet okoztak. A szóba jövő kezelési lehetőségeket az 1. táblázat foglalja össze. A fertőzés szexuális terjedésének megakadályozása és a reinfekció megelőzése céljából a terhesek partnereit is kezelni kell. A terhesség alatti fertőzés kezelésének kudarcát leggyakrabban a kezeletlen partnertől szerzett reinfekció okozza.

Dr. Nagy Péter Zala Megyei Kórház, Szülészeti-Nőgyógyászati Osztály, Zalaegerszeg

partnerváltás. A rizikófaktorok halmozódásakor gyakorisága a 40%-ot is elérheti. A fertőzés számos problémát is felvet az emberi reprodtikció szempont-

63

A Center for Disease Control and Prevention javaslata szerint a kezelés végén annak eredményességét rutinszerűen ajánlott ellenőrizni. Ilyenkor a kúra befejezése után három héttel tenyésztés javasolt. Chlamydia trachomatis infections in pregnancy • Contemporary OB/GYN / April 2000 / Vol. 45, No. 4 JAVASOLT IRODALOM: Adair CD, Gunter M, Stovall TD, et al. Chlamydia in pregnancy: a randomized trial of azithromycin and erythromycin. Obstet Gynecol. 1998;91:165-168. Bell TA, Stamm WE, Kuo CC, et al. Risk of perinatal transmission of Chlamydia trachomatis by mode of delivery. J Infect. 1994;29:165-169. Bush MR, Rosa C. Azithromycin and erythromycin in the treatment of cervical chlamydial infection during pregnancy. Obstet Gynecol. 1994;84:61-63. Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations for the prevention and management of Chlamydia trachomatis infections. MMWR. 1998;47(RR-1):53-56. Friede A, O'Carroll PW, Nicola RM, et al. Centers for Disease Control and Prevention Guidelines: A Guide For Action. Baltimore, Md: Williams and Wilkins; 1997. Gibbs RS, Eschenbach DA. Use of antibiotics to prevent preterm birth. Am J Obstet Gynecol. 1997:177:375-380. Turrentine MA, Newton ER. Amoxicillin or erythromycin for the treatment of antenatal chlamydial infection: a metaanalysis. Obstet Gynecol. 1995;86:1021-1025. Weber JT, Johnson RE. New treatments for Chlamydia trachomatis genital infection. Clin Infect Dis. 1995;20(suppl 1):566—571.

jából. A cervicitis, méhen kívüli terhesség, kürt eredetű meddőség gyakori okozója. Egyidejűleg a férfi partner is érintett lehet, sőt hordozóvá válhat. A terhesség alatti chlamydia-fertőzés a terhesség kimenetelét hátrányosan befolyásolja, míg az anyáról a magzatra történő - esetleg a szülés alatt bekövetkező - transzmisszió megbetegítheti a magzatot. Újszülöttekben leggyakrabban ophthalmoblenorrhoeát és pneumoniát okoz. Egy tanulmányban az alsó légúti fertőzésben megbetegedettek 6%-ában tudták igazolni a Chlamydia trachomatis szerepét, ami itt a leggyakoribb szexuális úton terjedő kórokozónak bizonyult. Számos tanulmány kiemeli a fertőzés koraszüléssel való kapcsolatát, melyet egyértelműen nem tudtak megerősíte-

Tudományos közlemények jegyzéke 2001.

ni. A 24. héten már fennálló fertőzés kétszeres kockázatot jelent. Ugyancsak fokozza a koraszülés veszélyét, ha az anyai keringésben a chlamydia-fertőzés nem elsősorban az IgG-, hanem az IgM-szint emelkedésével jár. Az IgMpozitív esetekben az idő előtti burokrepedés aránya is magasabb. A cervix megrövidülésével kísért chlamydia-fertőzés is növeli a koraszülés kockázatát. Terhesség alatt a felső genitalis traktus ritkán fertőzött, ami szintén a cervixérintettség meghatározó szerepét jelzi. A cikk szerzője is kiemeli, hogy chlamydia-fertőzésben a koraszülések kockázata antibiotikum-kezeléssel mérsékelhető. A kérdéssel foglalkozó tanulmányok azonban nem randomizált elrendezés szerint zajlottak. Nem kellően tisztázott, hogy ilyen esetekben milyen szerepet játszanak az esetleges társult fertőzések (elsősorban a bactcrialis vaginosis). Alacsony kockázatú terhesekben a chlamydia-fertőzés 3-8%-ban fordult elő Európában, amit egy hazai multicentrikus tanulmány is megerősít (5,74%). Az osztályunkon megforduló nem terhes járóbetegek körében gyakorisága 3,1%-nak adódott. Hazai adatok alapján a 2500 g alatti súlyú újszülöttek esetén az anyai chlamydia-pozitivitás gyakoribb, mint az érett súlyú újszülötteket szülőknél, a különbség azonban nem szignifikáns.

Nőgyógy. Szül. Továbbképző Szle. 2001, 3. (1) 31-32.

Azoknál a szülő nőknél viszont, ahol a kórtörténetben chlamydia-pozitivitás fordul elő, szignifikánsan gyakoribb a koraszülés. Chlamydia-érintettség esetén - elsősorban a 2500 g alatti súlycsoportban — a perinatalis mortalitás ugyancsak magasabb. A teljes terhes populáció szűrése általában nem tartható indokoltnak, már csak gazdaságossági szempontokból sem. Egy indiai tanulmány szerzői viszont a veszélyeztetett tünetmentes anyák és újszülöttek Chlamydia trachomatis-szűrésénck definitív szükségét érzik. A fertőzés felismerésében a sejtkultúra játssza a főszerepet. Fontos a megfelelő mintavétel, mivel a sejtszegény purulens váladékkal szemben a sejtdús vizsgálati anyag megkönnyíti az izolálást. A hazánkban is elterjedt DNS-láncpolimerizációs eljárás bizonyult a legérzékenyebb módszernek. Ugyancsak érzékenynek és specifikusnak mondhatók az enzim immunoassay-k, a rapid antigén detekciós eljárások, sőt a Papanicolaou-festés is. A szerológiai tesztek szerepe viszont korlátozott, mivel érzékenységük 45-65%. A Chlamydia trachomatis- fertőzés kezelésére az antibiotikumok egész sorát kipróbálták az elmúlt évtizedekben. In vitro szöveti kultúrákban a rifampicin, a tetraciklinek, a szulfonamidok, az erythromycin, valamint a clindamy-

64

cin a leghatásosabbak. Kezelésként az erythromycin! és az amoxicillint alkalmazzák leggyakrabban. Az előzővel kapcsolatban gyakran felvetik a gyenge toleranciát, mely a hatóanyag kiszerelésétől is függ. Amennyiben gyomorpanaszokat okoz, célszerű amoxicillinre váltani, amely - ahogyan azt a szerző is kiemeli - akár elsőként választandó szer is lehet. Az utóbbi években egyre inkább elterjednek az erythromycint követő makrolidok. A több hazai központ bevonásával végzett tanulmányban a roxythromyxin eredményesnek bizonyult, és világszerte szaporodnak az azythromycin kezeléssel szerzett kedvező tapasztalatok is, melynek koncentrációja megfelelő szintet ér el a genitalis szövetekben, egy dózisban szájon át adható, terápiás eredményei jók, adagolását kevés mellékhatás kíséri, és a költséghatékonyság elvének is eleget tesz. JAVASOLT IRODALOM Donders GG. Treatment o! sexually transmitted bacterial diseases in pregnant women. Drugs. 2000;3:477-485. Goldenberg RL, Andrews WW, et al. Sexually transmitted diseases and adverse outcomes ot pregnancy. Clin Perinatol. 1987;24:23-41. Kovács L, Nagy E. Berbik I, Mészáros Gy, Deák J, Nyári T. A Chlamydia fraefromaf/s-fertőzés gyakorisága és szerepe a koraszülésben. MagyNőorvL 1996;59:353-359. Kusano K Sfiibata Y, etal. Demographic and reproductive factors for high seroprevalence of Chlamydia trachomatis among pregnant women in Japan. Tohoku Exp Med. 2000;190:1-13. Schönwaid S. Azithromycin in the treatment of sexually transmitted diseases. Medicus. 1994;2:147-153. Zar HJ, Van Dyk A, Yeats JK, Hazsto D. Chlamydia trachomatislower respiratory tract infection in infants. Ann Trop Paediatr. 1999;19:1-13.

Tudományos közlemények jegyzéke 2001.

Nőgyógy. Onkol. 2001, 6 (1): 43-53.

NYÁJAS BESZÉLGETÉSEK A kúpkimetszés és a hüvely/méhelőesés kezelése A BESZÉLGETŐKET MEGHÍVTA, ÉS A KÉRDÉSEKET ÖSSZEÁLLÍTOTTA BŐSZE PÉTER DR. Fővárosi Szent István Kórház, Nőgyógyászati Osztály, Budapest

A BESZÉLGETÉS RÉSZTVEVŐI: BERKŐ PÉTER DRJ, BORSOS ANTAL DR.2, CSAPÓ ZSOLT DR.3, KENNETH D. HATCH, M.D.4, PETER A. HEINZ, M.D.s, KIS CSITÁRI ISTVÁN DR.<>, JAVIER MAGRINA, M.D7, MÉSZÁROS GYULÁDRA, NAGY PÉTER DR.?, PÁL ATTILA DR.8, ÁCHIM SCHNEIDER M.D.'o, CORNELIA SCHEUNGRABER, M.D.'°, SIKLÓS PÁL DR.", PIERO SISMONDI, M.D.12, SMID ISTVÁN DR.' 3 , TÓTH KÁROLY SÁNDOR DR.'t, CLAES TROPÉ, M.D.is, VESZELOVSZKYIVÁNDR.16

Borsod-A.-Z. Megyei Kórház, Szülészeti és Nőgyógyászati Osztály, Miskolc1, Debreceni Egyetem, Orvos-Egészségtudomány Centrum, Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika, Debrecen2, Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar, I. Sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika, Budapest3, Szülészeti és Nőgyógyászati Osztály, University Medical Center, Tucson, Arizona4, Szülészeti és Nőgyógyászati Osztály, Utrecht5, Szent Lázár Megyei Kórház Szülészeti és Nőgyógyászati Osztály, Salgótarján6, Nőgyógyászati Onkológiai Osztály Mayo Klinika, Scottsdale, Arizona7, SZTE Általános Orvostudományi Kar, Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika, Szeged8, Zala Megyei Kórház, Szülészeti és Nőgyógyászati Osztály, Zalaegerszeg9, Szülészeti és Nőgyógyászati Osztály, Friedrich Schiller Egyetem, Jena10, Fővárosi Szent István Kórház, Szülészeti és Nőgyógyászati Osztály, Budapest", Szülészeti és Nőgyógyászati Osztály, Torino12, Hajdú-Bihar Megyei Önkormányzat, Kenézy Gyula Kórház Rendelőintézet, Szülészeti és Nőgyógyászati Osztály, Debrecen13, Fővárosi Szent Margit Kórház, Szülészeti és Nőgyógyászati Osztály, Budapest14, Nőgyógyászati Onkológiai Osztály, Norwegian Radium Hospital, Oslo15, Csongrád Megyei Önkormányzat Területi Kórház, Szülészeti és Nőgyógyászati Osztály, Szentes16. Nemeskürty István Rotterdami Erasmus „Nyájas beszélgetések" című munkája alapján, nyájas beszélgetéseknek nevezte azt a műfajt, amelyben a beszélgetők nem egymást meggyőzve, hanem a maguk szakismerete szerint, az olvasó tájékoztatására mondják el véleményüket. Ezen gondolatok alapján nevezzük ezt a rovatot „nyájas beszélgetéseknek", hangsúlyozva, hogy a megkérdezettek nem vitatkoznak, nem akarják meggyőzni a másikat, hanem tájékoztató céllal kifejtik nézeteiket. BERKŐ PÉTER DR. Citológiai és/vagy kolposzkopos atipia esetén az esetek túlnyomó többségében konizációt végzünk, amelyet frakcionált abrázióval egészítünk ki.

1. ALKALMAZZA-E A KÚPKIMETSZÉST (KONIZÁCIÓT) VAGY CSAK HUROKKIMETSZÉST (LOOP EXCISIO) VÉGEZ SEJTTANI ÉS/VAGY KOLPOSZKÓPOS ATÍPIA ESETEIBEN A MÉHNYAK RÁKELŐZŐ ÁLLAPOTAINAK, ILLETVE A MÉHNYAKRÁK KÓRISMÉZÉSÉRE? HA VÉGEZ KÚP-

A konizáció a nagyműtőben, altatásban (általában laryngealmaszk) történik. A konizációt kórházi bentfekvő betegeken végezzük. A betegek kivizsgálva érkeznek az osztályra, a műtét a következő napon kerül sorra. Hazabocsátás hidegkés konizáció után a műtétet követő második napon, loop-konizáció után a műtétet követő napon történik. A méhnyakba korábban adtunk érösszehúzót, POR 8-at tartalmazó, fiziológiás sóoldattal infiltráltuk a portiot. Az utóbbi egy évben a POR 8-at már nem tudtuk beszerezni, ezért Dicynone injekciót használtunk a porció infiltrálásához. A csonkot összevarrjuk, általában 4 vagy 6 vertikális átöltő öltéssel. A nyakcsatornába gumi drént vezetünk, amelyet kiöltünk. A drént a 10-12. napon távolítjuk el, a fonalakkal együtt.

KIMETSZÉST, MILYEN GYAKRAN, MILYEN ESETEKBEN ÉS MILYEN MÓDSZERREL: 1. ALTATÁSBAN VAGY HELYI ÉRZÉSTELENÍTÉSBEN? 2. JÁRÓBETEG KEZELÉSKÉNT VAGY KÓRHÁZI BENTFEKVÉS FORMÁJÁBAN; AZ UTÓBBI ESETBEN HÁNY NAPIG TARTÓZKODIK A BETEG A KÓRHÁZBAN? 3. AD-E ÉRÖSSZEHÚZÓT A MÉHNYAKBA VÉRZÉSCSILLAPÍTÁS CÉLJÁBÓL? 4. HOGYAN LÁTJA EL A CSONKOT; ÖSSZEVARRJA VAGY NYITVA HAGYJA? HA ÖSSZEVARRJA, MILYEN MÓDSZERREL? 5. KIEGÉSZÍTI-E A KÚPKIMETSZÉST MÉHNYAK-, ILLETVE SZABÁLYOS MÉHKAPARÁSSAL, ÉS, HA IGEN MILYEN JAVALLAT SZERINT? (A MÉHNYAK- VAGY MÉHKAPARÁST A KÚPKIMETSZÉS ELŐTT VAGY UTÁN VÉGZI?) VÉGEZ-E KIZÁRÓLAG KOLPOSZKÓPOS ATÍPIA ALAPJÁN - A SEJTKENET NEGATÍV - VALAMILYEN BEAVATKOZÁST?

65

Tudományos közlemények jegyzéke 2001.

Nőgyógy. Onkol. 2001, 6 (1): 43-53.

A konizációt minden esetben frakcionalt abrazioval egészítjük ki. Először történik a konizáció, ezt követően a nyakcsatorna, végül pedig a méhüreg abráziója. Citológiai atipia esetén természetesen, de nyilvánvaló kolposzkopos atipia esetén negatív citológiai lelet ellenére is elvégezzük a konizációt. BORSOS ANTAL DR. A méhnyakrák és rákmegelőző állapotainak diagnosztizálására egyaránt végzünk konizációt és hurokkimetszést, a LLETZ-műtétek aránya 30% körüli. A műtét típusának megválasztása egyedi. Befolyásolja az, hogy az elváltozás elsődlegesen kolposzkopos vagy citológiai jellegű, milyen a kiterjedése, súlyossága, valamint figyelembe vesszük a beteg életkorát, paritását is. Az elmúlt évben conisatiot 129 esetben, LEEP-et 50 esetben végeztünk.

formációkat szolgáltathat a folyamat kiterjedésére. Megítélésünk szerint a corpusból történt mintavétel - minimális kockázat mellett - segíthet a beteg hormonális státuszának, esetleges panaszainak értékelésében, és felfedhet tüneteket nem okozó elváltozásokat, pl. gyulladás, polyp, malignus folyamat, stb. A curettage a conisatio után, az öltések felhelyezése előtt történik. Amennyiben a colposcopia egyértelműen praeblastomatosisra utal, conisatiot végzünk negatív cytológia esetében is. Amenynyiben a colposcopos kép cervix-carcinomát valószínűsít, próbaexcisio történik. * MEGJEGYZÉS Minden feltett kérdésben klinikánk a Papp Z. (szerk.) A szülészet-nőgyógyászat tankönyve (Semmelweis Kiadó, 1999) szerint jár el.

A conisatiot csaknem minden esetben, a LLETZ-műtétek mintegy 50%-át intravénás narkózisban végezzük. A hurokkimetszésnél helyi érzéstelenítést alkalmazunk, többnyire a beteg kérésére térünk el ettől. A beavatkozás egynapos kórházi bentfekvést igényel, míg a távolabb lakó betegeknél további 1-2 napos megfigyelés jöhet szóba az igen ritkán, de esetleg előforduló utóvérzés észlelésére. A korábbi gyakorlattal szemben érösszehúzót ma már nem adunk. Magas conisatio esetén a cervicalis ágak aláöltését választjuk vérzéscsillapításra. Conisatio esetén a sebszéleket haránt irányú csomós Safil vagy Vycril öltésekkel egyesítjük, loop excisiónál nyitva hagyjuk a csonkot. Fonáleltávolítást nem végzünk.

KENNETH D. HATCH, M.D. Gyakorlatunkban a szike kúpkimetszésre akkor kerül sor, ha a kolposzkóppal vezérelt szövetmintavételt követően nem lehet biztonsággal kizárni, hogy a daganatsejtek áttörték az alaphártyát. Ilyen esetben mindenkor a kúpkimetszést részesítjük előnyben. Ha ennek során csak in situ méhnyakrákot látunk, további kezelésre nincs szükség. IA1 stádium esetén, ha a beteg nem kíván szülni, egyszerű méheltávolítást végzünk, ha azonban még terhességigénye van, kolposzkopos és sejtkenet vizsgálatokkal követjük. Ha a kúpkimetszés során 3-4 mm-t meghaladó mélységű terjedés észlelhető, a leghelyesebb kiterjesztett méh- és medencei nyirokcsomó-eltávolítást végezni.

A pozitív citológiai lelet, kolposzkopos eltérés miatt végzett konizáció után (kolposzkópia pozitív, citológia negatív) esetekben is cervix curettage-t is végzünk. A conisatiot követően társuló vérzészavar, illetve az endometrium pozitív ultrahangos képe alapján frakcionalt abráziót végzünk.

A kúpkimetszés járóbeteg vizsgálatként történik helyi érzéstelemtővel, és érösszehúzó anyagokat is adunk. A sebfelszínt leégetjük, varratokat nem használunk. Méhnyak tágítást és méhkaparást csak mirigyhám elváltozás esetén végzünk, vagy ha a beteg 55 évesnél idősebb.

CSAPÓ ZSOLT DR.* Amennyiben a cytológia vagy a colposcopos eltérés a méhnyak praeblastomatosisára utal, úgynevezett hidegkés-conisatiot végzünk. Ez a műtét történik invasiv cervix carcinomára utaló cytológiai lelet esetén is, ha a colposcopos kép negatív, és a tapintási lelet nem utal cervix neoplasiára. Amennyiben a colposcopos vizsgálat vagy a klinikai kép egyértelműen cervix carcinomára utal (pl. Clarke-tumor), csak excisiot vagy Volkmann-kanállal történő mintavételt végzünk. A Loop-excisio klinikánk gyakorlatában nem szerepel.

Ha a kolposzkóppal vezérelt mintavétel során CIN-t találunk, amely kolposzkóppal teljes egészében látható, szike kúpkimetszést nem, hanem hurokkimetszést végzünk. Az elváltozás fagyasztása szintén elfogadható, ha a kolposzkopos vizsgálattal és célzott kimetszéssel az alaphártya áttörésének lehetősége biztonsággal kizárható. Néhány esetben történik még lézerkezelés, ezt azonban a hurokkimetszés teljes egészében helyettesíti az Egyesült Államokban. PETER A. HEINZ, M.D. Kóros sejtkenetek esetén azonnal kolposzkopos vizsgálatot végzünk. Amennyiben a sejtelváltozás csak mérsékelt fokú (Papanicolaou 3A), kolposzkóppal irányított, célzott kimetszés történik. Ha a kimetszett anyag szövettani vizsgálata CIN 2 vagy 3, hurokkimetszést végzünk. Ha a sejtkenet kifejezett atípiát mutat (Papanocolaou 3B, 4), a kolposzkopos vizsgálatot követően, tehát célzott kimetszés nélkül, kerül sor a hurokkimetszésre. Szike kúpkimetszést kóros sejtkenetek kiértékelésére nem végzünk. Ha azonban a hurokkimetszés során fölmerül annak a lehetősége, hogy a daganat áttörte az alaphártyát, szike kúpkimetszés történik.

A conisatiot intravénás narcosisban végezzük. A conisatio műtétére a beteget klinikánkra felvesszük, s a műtétet követő napon elbocsátjuk. Érösszehúzót esetenként adunk. A csonkot csomós öltésekkel összevarrjuk. A nyakcsatornába 5-7 napra draint teszünk. A conisatiot minden esetben fractionált abrasioval (külön cervicalis - külön corporalis mintavétel) egészítjük ki. A javallat alapja, hogy - azokban az esetekben, amikor a kóros hám a resectios vonalat eléri - a cervix kaparék szövettani vizsgálata további in-

66

Tudományos közlemények jegyzéke 2001.

Nőgyógy. Onkol. 2001, 6 (1): 43-53.

A kimetszéseket járóbeteg beavatkozásként végezzük, az esetek többségében gerincérzéstelenítés mellett. A beteg kívánságára azonban a beavatkozást altatásban is végezhetjük. Érösszehúzó anyagot nem használunk, az eltávolított méhnyakrész ágyából származó vérzést égetéssel csillapítjuk, és a sebfelszínt nyitva hagyjuk. Szokványosán a nyakcsatorna kikaparását a kimetszés után nem végezzük. Véleményem szerint a nyakcsatorna egy részének eltávolítása bőven elegendő. A kimetszés után kolposzkópos vizsgálat történik, és úgy gondolom, hogy ezzel jobban megítélhető, hogy a nyakcsatornából kellő nagyságot vágtunk-e ki, mint a nyakcsatorna utólagos kaparásával. Hasonlóképpen nem végzünk méhnyak tágítást és méhkaparást sem a kúp- vagy hurokkimetszés előtt, sem utána. Véleményem szerint ennek nincs gyakorlati értéke.

NAGY PÉTER DR. Citológiai és/vagy kolposzkópos atípia eseteiben a szövettani kórismézés céljából egyaránt végzünk hurokkimetszést (loop excizió) és éles konizációt. Többnyire az elektromos kimetszést részesítjük előnyben. Az esetek egy részében és elsősorban akkor választjuk a másik utat, ha a portio felszínének roncsolódása olyan fokú, hogy az a hurok által nehezen kivitelezhető, és nagy sebzéssel jár. Ilyenkor a megnyugtató csonkellátás megköveteli annak elvarrását is. Ez az évi kb. 80-100 beavatkozásnak legfeljebb 5-10%-a. A beavatkozás helyi érzéstelenítésben történik, Seduxen + Nubain intravénás bódítással, illetve fájdalomcsillapítással kiegészítve. A műtétet a járóbeteg ellátás keretében nem végezzük, a fekvőbetegek általában 2-3 napot tartózkodnak kórházban. Az éles konizációkban a helyi érzéstelenítés során Por-8at fecskendezünk be járulékosan vérzéscsillapítóként.

KIS CSITÁRI ISTVÁN DR. A rákmegelőző állapotokban (cytológiai és kolposzkópos atypia) rutinszerűen végezünk conisatiot. Kizárólagosan szikével - nem azért, mert nem tartom alkalmasnak a hurokkimetszést -, mert jelenleg nincs loop-unk. Évente kb. 10-20 alkalommal, döntő többségében cytológia atypia miatt végezzük, de kóros kolposzkópos lelet alapján is. Magas rizikójú HPV identifikálása esetén is végezzük, ha mellette cytológia atypia is fennáll.

Loop-exciziónál nyitva hagyjuk a csonkot. Éles konizációnál felszívódó fonalakkal mellső és hátsó Sturmdorf és oldalsó csomós öltésekkel történik a seb végleges ellátása. Kizárólagosan citológiai atípia esetén konizációt méhnyak- és méhkaparással is kiegészítjük. Ritkán a citológiai negativitás ellenére kizárólagosan kolposzkóposan észlelt atípiában is elvégezzük a beavatkozást.

A műtét altatásban történik, egynapos sebészeti elvek szerint. Régen adtunk érösszehúzót, jelenleg nem, mert nem hozzáférhető. A csonkot mindig visszavarrjuk, és Sturmdorf öltéseket helyezünk be. Kiterjedt kóros kolposzkópos lelet alapján, még negatív cytológia esetén is elvégezzük a conisatiot, figyelembe véve a páciens életkorát, paritási viszonyait, a méhszáj állapotát, stb. A conisatio után történik a cervix és a corpus abrasio, preventív céllal.

PÁL ATTILA DR., MÉSZÁROS GYULA DR. Mindkét módszert alkalmazzuk. Ezek mellett lehetőségünk van ultrahangos vágókés alkalmazására is. A módszer megválasztása a műtét kivitelezéséért felelős orvos (tapasztalt szakorvos) joga és felelőssége. A technika megválasztásához azonban természetesen néhány fontos szempontot figyelembe kell venni. Meghatározó a beteg életkora, ebből adódóan a megelőző terhességek száma és azok kimenetele, az elváltozás foka, kiterjedése. Nulliparáknál a lehetőség szerinti maximális konzervatívizmusra törekszünk. Utóbbi esetekben a loop excisio látszik célszerűbbnek, ha azt a felsorolt szempontok egyike sem kontraindikálja. A conisatiok, LLETZ-k száma az utóbbi két évben jelentősen megemelkedett, amit a HPV meghatározás lehetőségének széleskörű kiterjesztése magyaráz. HPV vizsgálatot a kolposzkópos kép, cytológiai javaslat, terhelő anamnaesis esetén (STD), pozitív Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis tenyésztési lelet birtokában végzünk.

JAVIER AAAGRINA M.D. Én nem végzek szike kúpkimetszést, csak hurokkimetszést, akkor is, ha kóros kenet kiértékeléséről van szó, vagy más okból kell a beavatkozást elvégezni. A hurokkimetszésre legtöbbször megmaradó CIN esetiben kerül sor. A műtét olyan érbe adott érzéstelenítés mellett történik, melynek során a beteg nem alszik cl, tudatánál van, de fájdalma nincs. Érösszehúzót nem adunk. A kivágást egyetlen metszéssel végezzük, egy nagy hurok-elektródával. A vágáshoz használt áramerősség 55 watt, és a vágás az l-es fokozattal (blend 1) történik. Ezután egy kisebb hurokkal, mélyebb kivágással a nyakcsatorna egy magasabb részét is eltávolítjuk. A sebfelszín leégetésére a „koagulációs" állásra kapcsolunk, és így csillapítjuk a vérzést.

A műtétet minden esetben intravénás narcosisban, műtőben, a narcosishoz szükséges vizsgálatok után végezzük el. Az ellátás kórházi bentfekvés formájában történik, a beteget a műtétet követően 24-48 óra múlva emittáljuk. Az érösszehúzó adása a műtétet végző orvos lehetősége. Tapasztalatától és az adott helyzettől függően dönthet. Relatíve ritkán alkalmazzuk.

Minden esetben fagyasztott metszet vizsgálat történik a sebszélek megítélése céljából, és ezért nincs szükség a nyakcsatorna kikaparására. Ha a sebszél nem negatív, további kivágást végzünk. A méhtest kikaparásának nincs semmi előnye, csak akkor javasolt, ha a betegnek panasza (vérzészavara) van. Ilyenkor a hurokkimetszés után kerül rá sor.

A csonkellátás a műtéti technika függvénye. A választott technikai megoldástól függetlenül — a műtét első lépéseként - vérzéscsillapításra alkalmazható az a. uterinák r. cervicalisainak

67

Tudományos közlemények jegyzéke 2001.

Nőgyógy. Onkol. 2001, 6 (1): 43-53.

3 és 6 óra irányában l-l öltéssel történő lekötése. Loop excisio vagy ultrahangos vágás esetén öltést nem alkalmazunk, az esetleges vérzést gömbkauterrel látjuk el. Hidegkés használatakor, érösszehúzó adása esetén megkísérelhető a csonk nyitva hagyása. Tapasztalatunk szerint azonban ilyen esetekben gyakoribb az utóvérzés, ezért mi a sebzést öltésekkel zárjuk. Erre többféle technikai megoldás is kínálkozik. Az eredeti anatómiai forma kialakítására legjobb a 12-, 3, 6 és 9 óra irányában behelyezett Sturmdorf öltés, mely megfelelő esetben nem igényel további ellátást. Szükség esetén l-l vérzéscsillapító öltést helyezünk be. Másik lehetőség a 12 és 6 óra irányában alkalmazott Sturmdorf öltés, illetve mindkét oldali 1-2 öltés behelyezése. Ez esetben az anatómiai reconstructio nem teljes mértékű. A felső és alsó Sturmdorf öltés azonos oldali szárainak összekötésével 2 öltést takaríthatunk meg. Műtét után a canalis cervicálisba gumi draint helyezünk a keletkezett váladék elvezetésére.

den esetben a méhnyak elváltozást sejtvizsgálattal, kolposzkópiával és a célzott kimetszéssel eltávolított méhnyakrész szövettani vizsgálatával tisztázzuk (1-2, 11). A célzott kimetszés a szövetpusztító kezelés alatt is megismételhető. Ez az egyetlen lehetőség arra, hogy egy CIN 2-3 vagy az alaphártyát már áttörő rákos folyamat szövetpusztító eljárással történő elégtelen kezelését elkerüljük. 1. ábra. Lézergőzölögtetés (va-

porizáció). Kétszer szült, 30 éves

asszony, akinek házaséletet követően vérzései voltak. A célzott kimetszés nem mutatott CIN-t, a nagy-kockázatú HPV vizsgálat és

a sejtkenet is negatív volt. a. Sérülékeny méhszáj, melyen kóros kolposzkópos jel nincs, és a laphám-hengerhám átmenet jól lát-

ható, b. Egyenetlen jódfelvétel. c.

Minden atypia, dysplasia miatt indicált conisatio kapcsán elvégezzük az isolált cervix és.corpus abrasiot. Az abrasio a sebzés gyógyulását nem befolyásolja, ellenben kizárhatunk egyéb malignus elváltozásokat. Az abrasiot a visszamaradt cervicalis mirigyhám érintettségének biztos meghatározása miatt célszerű a conisatio után elvégezni, ettől azonban esetenként egyéni megfontolás alapján eltekinthetünk.

A sebfelszín lézerkezelés (swift lézer, 20 watt) és nyakcsatoma

kaparás után.

A CIN KEZELÉSE A méhnyak rákelőző elváltozásainak, CIN 1-3, kezelésére kétféle módszert: kivágást és szövetpusztító (destruktív) eljárást alkalmazhatunk. Mindegyiknek megvan a javallata, melyet a szövettani, a sejtkenet, a kolposzkópiai és a virológiái (HPV) vizsgálat eredményeire alapozunk. A kezelés meghatározásában a beteg testi és szellemi állapota is szerepet játszik.

A CIN 3 kezelésére használatos kimetszéses módszereknek több formája ismeretes: 1. szike kúpkimetszés, 2. hurokkimetszés (loop diathermy conization, LLETZ; large loop excision of the transformation zone, illetve LEEP; loop electrosurgical excision), és 3. lézer-kúpkivágás. CIN 2-3 esetében, vagy, ha a folyamat a nyakcsatornába terjed, függetlenül az elváltozás súlyosságától, kimetszéses módszert kell alkalmazni. Ha a célzott kimetszés nem mutat rákmegelőző állapotot, hurok- vagy kúpkimetszést nem szabad végezni (túlkezelés).

A leginkább használható szövetpusztító eljárás a (CO2) lézergőzölögtetés (vaporizáció). Ezt a módszert csak CIN 1 esetében alkalmazhatjuk, és csak akkor, ha az elváltozás teljes egészében látható, azaz a laphám-hengerhám átmenet (squamocolumnar junction) jól látható. Az eljárás hátránya, hogy a szövetek szövettanilag nem vizsgálhatók, és így előfordulhat, hogy egy kezdeti, kötőszövetbe hatoló rákot elnézünk. Ha a folyamat a nyakcsatornába terjed, vagy, ha gyanú van arra, hogy a ráksejtek már áttörték az alaphártyát, szövetpusztító eljárást nem szabad alkalmazni. Elengedhetetlenül fontos, hogy min-

A szike kúpkimetszést, mely a CIN szabvány kezelése volt, az utóbbi években felváltotta a hurok- vagy lézerkimetszés (3, 7, 10, 12). A hurokkimetszés gyorsabb és kevesebb vérzéssel jár, mint a szike kúpkimetszés (9) vagy a lézerkimetszés (8). Segítségével az átalakulási sáv (transzformációs zóna) mélyen kivágható anélkül, hogy túl sok szövetet távolítanánk el (10). Ha 1,5 cm-nél vastagabb (mélységi kiterjedés) és 1,8 cm-nél szélesebb darabot nem vágunk ki, a hurokkimetszéssel nem okozunk olyan méhszáj elváltozást, mely a későbbi terhességek kiviselését vagy a szülést hátrányosan befolyásolná (4-5).

Kizárólag kolposzkópos kép alapján nem végzünk conisatiot. Negatív cytológia, pozitív kolposzkópos lelet esetén HPV vizsgálat, hüvelyváladék tenyésztés, szükség szerint localis kezelés, majd ezután a jelzett területből excisio történik. CORNELIA SCHEUNGRABER M.D., ÁCHIM SCHNEIDER M.D. A vá-

laszokat két csoportra osztva adjuk meg: külön tárgyaljuk a méhnyak hámon belüli rákjának (CIN) kezelését és a kóros sejtkenetek kiértékelésének menetét.

68

Tudományos közlemények jegyzéke 2001.

Nőgyógy. Onkol. 2001, 6 (1): 43-53.

A kupkimetszes és a hüvely/méhelőesés kezelése

Ha a CIN a nyakcsatornába terjed, a lézerkimetszés előnyösebb, mert az eltávolítandó kúp alakú méhnyak részlet az anatómiai viszonyoknak megfelelően alakítható, és nincs szükség arra, hogy egy kisebb hurokkal egy második „nyakcsatorna" kimetszést végezzünk.

HI x

? * I

3. áftra. Lézer-kúpkimetszés. Szülni már nem akaró, 43 éves nő. Kolposzkoppal gyanított es szövettanilag íga-

M

zolt CIN 3. a. Kicsi kóros (atípusos) átmeneti sáv vaskos, ecetsav-fehér, át-

2. ábra. Hurokkimetszés. Huszonhat éves, nem szült nő. Szövettanilag igazolt

látszatlan hámmal a külső méhszáj-

CIN 3 elváltozás, mely kolposzkóppal jól látható, a. Vaskos, ecetsav-fehér

nál. A laphám-hengerhám átmenet

hám, a laphám-hengerhám átmenet látható, b. Egyenetlen jód-negatív terület.

nem látszik mindenhol, b. Schiller-

c. A külső kupkimetszes ágya (mélység 8 mm, átmérő 1,8 cm), d. Második

féle jódvizsgálat. c. A kimetszendő kúp szélének körülhatárolása lézerrel (folya-

„belső" kupkimetszes (szélesség 1,2 cm) és nyakcsatorna kaparás. A két ki-

matos hullámhosszú, 40 watt, CO 2 lézer). A kúp alapja 1,5 cm széles, d. A 1,5 cm

vágással eltávolított méhnyakrész mélységben 1,3 cm, szélességben 1,8 cm,

hosszú kúp kivágása lézerrel és egy egyágú kampó segítségével, e. Vérzéscsilla-

ezért a műtét a beteg későbbi terhességeit, szülését nem veszélyezteti.

pitás a nyakcsatorna kaparása után gömb-elektródával.

Bármilyen módon is történik a kupkimetszes, a sebfelszín gömb-elektródával történő (monopoláris) leégetésével a műtét utáni vérzés megelőzhető. A nyakcsatorna kikaparása szükséges a nyakcsatorna mélyebb részén elhelyezkedő, nem felismert CIN elváltozás, illetve daganatsejtek kimutatása céljából (6). A sebfelszínre szulfonamid kenőcsöt teszünk, és a sebet nyitva hagyjuk másodlagos gyógyulás céljából. Öltések behelyezése a méhszáj helyreállítása vagy vérzéscsillapítás céljából nem javasolt, mert a megmaradt mirigyekben lehet CIN, melyet elfedünk, és a rákos növekedés láthatatlanul a mélyben haladhat előre. Más szóval, a méhnyakban rák keletkezhet, melyet sem a sejtkenet sem a kolposzkópos vizsgálat nem fed fel.

méhnyálkahártya sejtek) esetében is. Az ismételt vizsgálat fontos, mert mindkét csoportban előfordulhat CIN, sőt mélybeterjedő rákos elváltozás is. A kezelés után kolposzkópia, és szükség esetén, célzott kimetszés végzése is szükséges. Azoknál a nőknél, akiknél a kenetben méhnyálkahártya sejtek láthatók, és ezek jelenléte nem magyarázható a havivérzéssel, szükséges méhkaparást, szükség esetén méhűr-tükrözést (hysteroscopia) is végezni szövettani vizsgálat céljából. Ha a sejtkenet vizsgálat PIIID, CIN 1-2 elváltozásra van gyanú. Ilyenkor kolposzkópos vizsgálatot és, rendszerint, célzott kimetszést a nyakcsatorna kikaparásával is végzünk (4. ábra). 4. ábra. Eljárás PIIID sejtkenetek estében

A kupkimetszes végezhető általános és helyi érzéstelenítésben is a beteg kívánságától és a sebész választásától függően.

Kolposzkópia és, szükség esetén, célzott kimetszés és/vagy nyakcsatorna kaparás

KÓROS SEJTKENETTEL RENDELKEZŐ NŐK ELLÁTÁSA A C I N e l v á l t o -

zásokra általában sejtkenet vizsgálat derít fényt. A szokásos Papanicolaou beosztásnak mi egy módosítását (München beosztás) használjuk. Ennek megfelelően elkülönítünk egy PIIK csoportot (K - kontrol), mely nagyjából a Bethesda beosztás ASCUS kenetének felel meg. Ilyen esetekben a hüvelygyulladás célzott kezelése, pl. trichomonas, gombás fertőzés vagy hüvelyi bakteriózis után a sejtkenet vizsgálatot meg kell ismételni. Hasonlóképpen járunk el PIII (gyulladásos, éretlen és

Sejtkenet és kolposzkópia 3 havonta

Lézer- vagy hurokkimetszés

A PIVA sejtkenet magas-kockázatú CIN jelenlétére utal. Kolposzkópos vizsgálatot végzünk, és az 5. ábrán bemutatottak szerint járunk el.

69

Tudományos közlemények jegyzéke 2001.

Nőgyógy. Onkol. 2001, 6 (1): 43-53. A terhes nő méhnyakrákjának kezelése kihívás a kezelő orvos

5. ábra. Eljárás PIVA sejtkenetek eseteiben

számára. Nem könnyű megbeszélni a kezelést sem az anyával

Kolposzkópia:

sem az apával, és tudomásul kell venni, hogy egy harmadik személy, a magzat érdekeire is figyelemmel kell lenni. A legfontosabb a kockázatok és az előnyök lehető legpontosabb ismertetése. Hastükrözés és a medencei nyirokcsomók eltávolítása a terhesség alatt a stádium és a daganat kiterjedésének megállapítására bizonyos esetekben szóba jöhet. Kiegészítésként még a kiterjesztett méhnyak eltávolítás (trachelectomia) is elképzelhető. IRODALOM 1. Andersen ES, Husth M. Cryosurgery for cervical intraepithelial neoplasia:10-year follow-up. Gynecol Oncol 1992; 45:240. 2. Baggish MS. Management of cervical intraepithelial neoplasia by carbon dioxide laser. Obstet Gynecol 1982; 60:378. 3. Bigrigg MA, Codling BW, Perason P, Read MD, Swingler GR. Colposcopic diagnosis at a single clinic visit. Experience of low-voltage diathermy loop in 1000 patients. Lancet 1990; 28:336:229. 4. Cruickshank ME, Flannelly G, Campbell DM, Kitchener HC. Fertility and pregnancy outcome following large loop excision of the cervical transformation zone. Br J Obstet Gynaecol 1995; 102:467. 5. Ferenczy A, Choukroun D, Falcone T, Franco E. The effect of cervical loop electrosurgical excision on subsequent pregnancy outcome: North American experience. Am J Obstet Gynaecol 1995; 172:1246. 6. Hatch KD, Shingleton HM, Orr JW, Gore H, Soong SJ. Role of endocervical curettage in colposcopy. Obstet Gynecol 1985; 65:403. 7. Luesly DM, Cullimore J, Redman CW, Lawton FG, Emens JM, Rollason TP, Williams DR, Buxton EJ. Loop diathermy excision of the cervical transformation zone in patients with abnormal cervical smears. BMJ 1990; 300:1690. 8. Oyesanya OA, Amerasinghe CN, Manning EA. Outpatient excisional mangement of cervical intraepithelial neoplasia. A prospective, randomized comparison between loop diathermy excision and laser excisional conization. Am J Obstet Gynecol 1993; 168:485. 9. Oyesanya OA, Amerasinghe C, Manning EA. A comparison between loop diathermy conization and cold-knife conization for management of cervical dysplasia associated with unsatisfactory colposcopy. Gynecol Oncol 1993; 50:84. 10. Prendiville W, Cullimore J, Norman S. Large loop excision of the transformation zone (LLETZ). A new method of management for women with cervical intraepithelial neoplasia. Br J Obstet Gynaecol 1989; 96:1054. 11. Sevin BU, Ford JH, Girtanner RD, Hoskins WJ, Ng AB, Nordqvist SR, Averette HE. Invasive cancer of the cervix after cryosurgery. Pitfalls of conservative management. Obstet Gynecol 1979; 53:465. 12. Whiteley PF, Olah KS. Treatment of cervical intraepithelial neoplasia: experience with the low-voltage diathermy loop. Am J Obstet Gynecol 1990; 162:1272.

SIKLÓS PÁL DR. Gyakorlatilag csak hurokkimetszést végzek citológiai és /vagy kolposcopos atipia eseteiben. A műtét módszerei: 1. helyi érzéstelenítésben, 2. járóbeteg kezelésként (de adminisztratív okok miatt 24 órás bentfekvéssel).

70

Tudományos közlemények jegyzéke 2001.

Nőgyógy. Onkol. 2001, 6 (1): 43-53.

3. Amennyiben nincs ellenjavallata, a helyi érzéstelenítéssel együtt adok érösszehúzót. 4. Vérzéscsillapítás illetve ellátás csak coagulatioval. 5. A műtétet kiegészítem méhnyak kaparással, illetve, ha vérzészavar, esetleg adeno folyamatra utaló sejt atipia áll fenn, méhkaparással kiegészítem.

kat figyelembe véve diagnosztikai és kezelési algoritmust dolgoztunk ki. A döntés mindig egyéni mérlegelés alapján történik (életkor, gyermekek száma, a beteg kollaborációs készsége, bizonyos mértékig a „kívánsága", a portio elváltozás súlyossága).

Amennyiben kolposcoppal durva atipia látható, a loop excisiot akkor is elvégzem.

A műtétet rövid hatású i.v. érzéstelenítésben végezzük, szükség esetén maszkos, inhalációs narkózissal kiegészítve. A conisatiot kórházi bentfekvés formájában végezzük. Az ápolási idő 3 nap. Amíg beszerezhető volt a POR-8, rutinszerűen alkalmaztuk. Később megpróbáltuk az Octostim injekciót, de kis hatásfokkal. Jelenleg nem adunk a méhnyakba érösszehúzót, mert nincs hatékony gyógyszer. Hiányoljuk a POR-8-at.

PIERO SISMONDI M.D. Mi a szike kúpkimetszést és a hurokkimetszést is végezzük. A szikével történő kúpkimetszés javallatai a következők: 1. az elváltozás nem látható terjesen (pl. a méhkaparék pozitív), 2. ismételten megfigyelhető sejteltérések esetén, ha a méhszájon kóros elváltozás nem látszik, 3. ha a hurokkimetszés ellenére a sejtkenetben megint kóros sejtek láthatók, 4. súlyos sejtelváltozások (CIN 2-3 gyanúja) és 5. IA stádium esetén (pontos stádium megállapítás).

A méhnyakat mindig kikaparom annak eldöntésére, hogy hurok- vagy kúpkimetszést végezzek; pozitív kaparék esetén kúpkimetszés, negatív kaparék mellett hurokkimetszés. A méhtest kikaparását csak szikével történt kúpkimetszések során végezzük rendszeresen.

A csonkot valamilyen módszerrel összevarrjuk, vigyázva arra, hogy a hegesedés következtében nehogy bezáródjék a külső méhszáj. Kollégáim döntő része, mivel előző főnökük a Krebsszerinti módszert részesítette előnyben, ezt alkalmazzák. Én általában a Lampé által leírt technika szerint végzem: középről lateral felé haladva 1-2 csomós, 3/0-ás Vicryl öltést helyezek be. Vagy két oldalra l-l mélyöltést teszek, majd a portio felszínt 4/0-s Vicryl fonállal, tovafutó varratsorral egyesítem. A nyakcsatornába 7 napra kb. 5 mm átmérőjű gumi draint helyezünk. A műtét kezdetén a portio felszínt lugol oldattal finoman leecseteljük. Tilos a kóros terület eszközzel történő megfogása, tamponnal történő letörlése! Kétélű szikepengéjű, hajlított szikenyéllel igen szépen és gyorsan ki lehet metszeni a kúpot. A vértelenítés POR-8 alkalmazásával könnyebbé tette a fenti szabály betartását. 12 óra irányában az állományba és nem az ectocervix felszínébe jelző öltést teszünk, és a patologus figyelmét felhívjuk a kolposzkópos atipia lokalizációjára.

SMID ISTVÁN DR. Osztályunkon az ún. „hideg-kés" conisatiot végezzük, évenként 100-110 közötti számban, a hurok kimetszést nem. Az irodalmi adatokat és saját tapasztalatain-

1. ábra. Cervix carcinoma preblasztomatozisainak diagnosztikája és kezelése (algoritmus) (Az onkocitológiai, kolposzkópos és HPV vizsgálatok eredményeinek értékelése)

A műtéteket általában járóbeteg beavatkozásként végezzük. A hurokkimetszést helyi, a szike kúpkimetszést általános érzéstelenítésben. Érösszehúzókat nem adunk. A méhnyak sebét részben vagy teljesen zárjuk módosított Sturmdorf öltésekkel, nagyon vigyázva, hogy ne szűkítsük be a méhszájat. Ennek ellenőrzésére az öltések behelyezése után mindig dugunk a nyakcsatornába egy Hegar tágítót.

71

Tudományos közlemények jegyzéke 2001.

Nőgyógy. Onkol. 2001, 6 (1): 43-53. A lézer kúpkimetszés egy járóbeteg beavatkozás, melyet helyi érzéstelenítésben végzünk. Érösszehúzók (pl. vassopressin) adását a helyzet határozza meg; egyes estekben adunk, máskor

A conisatum kimetszése után fractionalt méhkaparást végzünk. Ilyenkor nem a méhüreg kikaparása a cél, hanem a bentmaradt endocervixé. A conisatum feldolgozása során valószínű kiderül, hogy a metszés épben történt vagy nem. Azonban gondolnunk kell arra is, hogy a kóros folyamat több gócú. Ezért fontosnak tartjuk az endocervix gondos lekaparását. Ismert, hogy a cervix carcinoma kiindulási helye csak kis százalékban az endocervix, főleg annak magasabb szegmentuma. Ennek ellenére, úgy gondoljuk ez a beavatkozás sem az orvosnak, sem a betegnek nem jelent terhet, a ritka kivételek diagnosztikájában mégis segíthet. 35 év felett és vérzészavar esetén minden esetben indokolt a méhüreg gondos kikaparása is. Kizárólag kolposzkópos atipia esetén ismételt célzott citológiai vizsgálatot végzünk. Ha ez negatív, de magas kockázatú HPV infekció mutatható ki, akkor végzünk beavatkozást (lásd az algoritmust).

A Sturmdorf öltéseket már nem alkalmazzuk, főleg azért, mert nagyon zavarhatja a betegek ellenőrzését, elfedi az esetleg visszamaradt kóros elváltozást. A méhnyak kikaparását mindig elvégezzük, szokványosán a kúpkimetszés után, alkalmanként azonban előtte. VESZELOVSZKY IVÁN DR. A méhnyakrák megelőző állapotainak kórismézésére konizációt és hurokkimetszést is végzünk citológiai atipia eseteiben, nagy általánosságban az előzőt P 4-5, az utóbbit P 3 citológiai lelet birtokában, de esetenkénti elbírálás alapján.

TÓTH KÁROLY SÁNDOR DR. Cytológai és/vagy colposcopos atypia esetén ún. „hidegkés" conisatiot és electrodiathermias „kacs" conisatiot is végzünk. „Hidegkés" conisatiot végzünk Bethesda rendszer szerint High SIL eseteiben. „Kacs" conisatiot HPV infectio, Low SIL ill. csak kolposzkópos atypia eseteiben.

A konizációt altatásban, kórházi bentfekvés formájában végezzük, 4-5 napos kórházi tartózkodással. A hurokkimetszés után a páciensek a műtét utáni napon mennek haza. A méhnyakba erösszehúzót nem adunk (a POR 8 forgalmazása megszűnt).

A „hidegkés" conisatiohoz a beteget az osztályra felvesszük. A műtétet - inkább anaesthesiologiai szempontok alapján — intravénás narcosisban, vagy spinalis anaesthesiában végezzük. Átlagos ápolási idő 2-4 nap. Erösszehúzót a méhnyakba általában nem adunk. Jelenleg alkalmas készítmény sincs.

A méhnyak sebét konizáció után a nyakcsatornába helyezett műanyag draincső mellett haránt irányban varratokkal egyesítjük, hurokkimetszés után nyitva hagyjuk. A konizációt minden esetben frakcionált abrasióval egészítjük ki, melyet a konizáció után végzünk. Kizárólag kolposzkópos atipia alapján - negatív citológiai lelet mellett - nem végzünk beavatkozást.

A csonkot összevarrjuk. Varróanyag: Vicryl 1.0. Süllyesztett öltések után egyesítjük a sebszéleket. A külső méhszájat esetenként elektrokautherrel alakítjuk ki. A nyakcsatornában urethra katheterből kialakított draint hagyunk, melyet 5-7 nap múlva távolítunk el. 3-4 hét múlva a varratokat, ha még nem estek ki, eltávolítjuk.

2. RÉSZLEGES ÉS TELJES MÉH-, ILLETVE, HÜVELYELŐESÉSNÉL (KORÁBBAN MÉHELTÁVOLÍTÁS TÖRTÉNT) MILYEN MŰTÉTI BEAVATKOZÁST VÉGEZ? KÉREM, RÉSZLETEZZE, HOGY A KÜLÖNBÖZŐ MŰTÉTI FORMÁKAT MILYEN JAVALLAT ALAPJÁN ALKALMAZZA.

Minden esetben fractionalt abrasiot is végzünk a conus eltávolítását követően. Negatív cytologia mellett, kizárólag kolposzkópos atypia esetén excisiot vagy „kacs" conisatiot végzünk.

BERKŐ PÉTER DR. Fiatal, illetve még közösülő idősebb betegnél is a méh süllyedése esetén manchesteri plasztikát, a méh előesése esetén abdominális hiszterektomiát és Lampé-féle kolposzuszpenziót végzünk. Idősebb, illetve már biztosan nem közösülő beteg esetében a méh előesése esetén vaginalis hiszterektomiát és kiadós mellső-, valamint hátsó plasztikát végzünk. Hiszterektomiát követő hüvelyelőesésnél fiatal, illetve még közösülő idősebb betegnél is Lampé-féle abdominális kolposzuszpenziót végzünk. Idős, illetve már nem közösülő beteg esetén a kolpokleizist (+ Stoeckel varrat) részesítjük előnyben.

CLAES TROPÉ M.D. Mi nem végzünk szike kúpkimetszést, mert a Larsson-féle tanulmány (Ph.D. tételek, Lund, Svédország) teljesen meggyőzően bizonyítja, hogy a lézerrel végzett kúpkimetszés jobb, mint a hagyományos módszer. A lézer-kúpkimetszést CIN 3, kiújult CIN 2 esetén, és kórismézési céllal is végezzük. Osztályunkon a kolposzkópos vizsgálatok rendkívül magas szinten történnek, és ez lehetővé teszi, hogy minden gyanús sejtkenet esetén, kolposzkóppal vezérelt kimetszést végezzünk. A kórszövettani eredményt 2 nap után kapjuk meg. Ha ez CIN 1-et mutat, a beteget csak követjük, de ha ez CIN 2 vagy 3, a lézer-kúpkimetszést azonnal elvégezzük. Meggyőződésem, hogy ezzel nagyon sok felesleges kúpkimetszés elkerülhető. A rendkívül alapos kolposzkópos képzésnek köszönhetően, ez az eljárás egész Norvégiában elterjedt.

BORSOS ANTAL DR. Részleges méh előesés esetén menopausa előtt a paritást, fertilitási szándékot is figyelembe véve a petefészkek konzerválása érdekében manchesteri plasztikát végzünk, elülső és szükség szerinti hátsó hüvelyfali plasztikával. A menopauza után hüvelyi méheltávolítást választunk függelékekkel együtt, csonkfixációval, mellső és hátsó fali plasztikával. A hüvelyelőesés megszüntetésére a Lampé-féle csonkfixációt végezzük. Hüvelyi műtét társjavallata, idős kor, hasi mű-

72

Tudományos közlemények jegyzéke 2001.

Nőgyógy. Onkol. 2001, 6 (1): 43-53.

tét magas kockázata esetén a Neugebauer-Lefort műtétet választjuk.

Matróna korban a Neugebauer-LeForte-Mackenrodt féle hüvelyzárás a követendő módszer.

CSAPÓ ZSOLT DR.* Részleges és teljes méhelőesés esetében hüvelyi méheltávolítást végzünk, kísérő hüvelyfal süllyedés, incontinentiás panaszok függvényében mellső és hátsófali hüvelyi plasztikai műtéttel kiegészítve. A változó korban, illetve a postmenopausában és a seniumban az adnexumokat is eltávolítjuk, a szalagokat a hüvelycsonkhoz rögzítjük.

Hüvelycsonk előesésben a Lampé által ajánlott ún. „suspensio vaginae fiziológica"-hoz hasonló beavatkozásra kerül sor, melyet kb. 2 évtizede lengyel szerzők ajánlottak az irodalomban. A műtét során a hashártyaborítékból felszabadított hüvelycsonkot a megrövidített kerek méhszalagokhoz, illetve petefészek függesztő szalagaihoz rögzítjük. (Lampé L.: Szülészetinőgyógyászati műtéttan /Medicina Kiadó Rt. Budapest, 2000. 472 o.l). Az eltérés a leírtakhoz képest annyi, hogy nem rövidítjük meg a hüvelycsonkot.

A hüvelycsonk előesésekor (hysterectomia után) szexuális életet élő nők esetében többnyire abdominalis colpopexiát végzünk. A rendszerint megnyúlt és tágult hüvelyboltozatot resecáljuk, és az így kiképzett új hüvelyszéleket a megrövidített méhszalagokhoz (lig. infundibulopelvicum, rotundum és sacrouterinum) rögzítjük. Amennyiben szükséges - erre ritkán kerül sor - a későbbiekben hüvelyi plastikai műtét is szóbajön. A szexuális életet nem élő (idős) hölgy esetén elsősorban hüvelyi megoldást, plasticai műtétet javaslunk (colporrhaphia anterior et posterior; Kraatz-műtét) a hüvely és az introitus jelentős beszűkítésére törekedve.

Kiújult hüvelyi előesésnél kétszer alkalmaztuk eredményesen a Groh által ajánlott hasi hüvelyrögzítő beavatkozást. Az eredeti leírásnak megfelelően a csonk felfüggesztéséhez a hasműtét során Pfannenstiel metszést követően az egyenes hasizom hüvely mellső bőnyéjének 2 haránt csíkját használjuk fel, melyet „Premilene" hálóval is megerősítünk (U. Groh és mtsai.: Geburtsh. u. Frauenheilk 59 /1999/ 271-274.) PÁL ATTILA DR., MÉSZÁROS GYULA DR. A részleges és teljes méh, illetve hüvely előesés (procidentia) gyógyítása a nőgyógyászati tevékenységünk fontos része. Az 1497-ben Benedetti által leírt kórkép hathatós kezelésére többféle módszer lehetséges. A kezelés módjának megválasztásánál több szempontot veszünk figyelembe. Ezek a beteg életkora, a megelőző szülészeti anamnaesis, hajlamosító tényezők fennállása (obstipatio, krónikus bronchitis, dohányzás, megelőző kismedencei műtétek) vizeletürítési functio (stress incontinentia), vita sexuális, beteg compliance, valamint a beteg általános állapota (belgyógyászati műtéti ellenjavallat). Vizeletürítési zavar esetén elsődleges az aetiologia tisztázása urodynámiás vizsgálatokkal (uroflowmetria, cystometrogram), mert a diagnosis alapvetően befolyásolhatja a választandó műtéti megoldást. Az incontinentia megoldása az elsődleges feladat. Viszonylag fiatal (3545 év), a reproductiot még nem befejező, sexuális életet élő nőknél a méh prolapsusa esetén manchesteri műtétet (DonaldFothergill) végzünk gondosan ügyelve a lig. cardinalék egyesítésére, s az ilyenkor többnyire meglévő elongatio colli kellő mértékű reductiojára. Amennyiben cysto- vagy urethrocystokele is fennáll, mellsőfali hüvelyplasticat is "végzünk. A beteget felvilágosítjuk a műtét előtt, hogy az esetek egy részében ezzel a műtéti típussal nem érhető el végleges megoldás, illetve még tervezett terhesség esetén komplikációk léphetnek fel.

* MEGJEGYZÉS Minden feltett kérdésben klinikánk a Papp Z. (szerk.) A szülészet-nőgyógyászat tankönyve (Semmelweis Kiadó, 1999) szerint jár el. KIS CSITÁRI ISTVÁN DR. Részleges és teljes méhelőesésnél figyelembe vesszük a beteg életkorát és sexuális aktivitását. Sexuálisan aktív nőknél manchesteri plastica, vaginalis total adnexectomiával és csonkfixatioval, amit ki lehet egészíteni mellső-hátsó plasztikával, hasi méheltávolítás adnexectomiával és a hüvely fixálása a saját szalagjaihoz, amit ki lehet egészíteni mellső és hátsó plasztikával. Részleges méhelőesésnél alkalmazzuk a hüvelyfali plasztikákat is. Sexuálisan inaktív nőknél jó eredményeket ad és kiterjedten alkalmazzuk a Colpocleisis mediana-t, de az előző műtéti típusok is szóba jönnek. Ebben az esetben a manchesteri plasztikát nagy hátsó, azaz Kahr plasztikával egészítjük ki. A fent említett műtéti típusokat midig egyénre szabjuk, és sok esetben kombináljuk azokat. NAGY PÉTER DR. Részleges, teljes méh- illetve hüvelyi előesésben egyaránt végzünk műtéti beavatkozásokat. Általában fiatalabb korban, többnyire a fogamzóképesség megtartását szem előtt tartva korábban a Pécsi Női Klinikán szerzett tapasztalatok alapján az un. Horalek-féle ventroszuszpenziót végezzük. A módszer nagymértékben hasonlít a hagyományos helyzetjavító eljárásokhoz, vagyis a felfüggesztéshez a kerek méhszalagokat használjuk fel. A lágyékcsatornából hasi úton felszabadítjuk azokat, majd az egyenes hasizom hüvely mellső bőnyéje előtt a kettőt harántul egyesítve biztosítjuk a méh felfüggesztett helyzetét. A korábbiakban kizárólag hasmetszésből végzett beavatkozást az utóbbi időszakban már pelviszkópos úton alkalmazzuk. Negyven év felett a műtéti választás módszere a teljes méh és függelékeltávolítás magascsonk felfüggesztéssel, kiegészítve még hüvely-gátplasztikával.

A méhelőesés optimális megoldása a vaginalis hysterectomia. A műtét során cardinális lépés a boltozat fixálása a lig. infundibulopelvicumhoz, így megelőzhető az egyébként ilyen műtét után nem ritka hüvelyfali prolapsus. A szintén ismert, műtéti következményként előforduló enterokelet a lig. sacrouterin szalagok ellátott csonkjainak egyesítésével előzhetjük meg. Cystokele, rectokele esetén fontos a medencefenék anatómiájának helyreállítása is, ezért mellső és hátsó fali plasztikával egészítjük ki a műtétet.

73

Tudományos közlemények jegyzéke 2001.

Nőgyógy. Onkol. 2001, 6 (1): 43-53. Amennyiben a műtétnek aneszteziológiai szempontból nincs abszolút kontraindikációja, bátran megoperáljuk ezeket a betegeket.

Idős, sexuális életet nem élő, anaesthesiológiai szempontból magas rizikójú betegeknél megfelelő eredményt érhetünk el a Le Fort műtéttel (colpocleisis mediana). A műtét előnye, a könnyű kivitelezhetőség. Hátránya a kiújulás kockázata, valamint az, hogy a műtét után a portio többé nem hozzáférhető, ezért ilyen beavatkozás előtt minden esetben igen alapos vizsgálat szükséges az esetleges neoplasiak kiszűrésére.

A műtétet legtöbbször a Kraatz szerint hengerlebeny plasztikával kezdem, mert így könnyebb az uterus és adnexumok eltávolítása. A rectumot is nagy területen le kell preparálni, a hüvelyt a szükséges mértékig rezekálni. A hüvelyfal leválasztásában komoly segítséget jelent a fiziológiás oldattal és ha van vérzéscsillapító oldattal történő infiltráció. A lig. sacrouterinumokra, rotundumokra és infundibulopelvicumokra helyezett lekötéseket a hüvelyfalhoz is kioltjuk, a hüvelyfeltárókat eltávolítjuk, és így csomózzuk meg a fonalakat. Időnként a jobb rögzítés érdekében keresztezzük a fonalakat, pl. a jobboldali lig. rotundumot a baloldali hüvelyfalhoz varrjuk. Nehéz, izgalmas, de szép és eredményes műtétek! Akkor, amikor a belgyógyász, aneszteziológus nem javasolja a nagyobb megterhelést jelentő műtétet, colpocleisis mediana sec. Neugebauer-Le Fort műtétet végzünk. Gyakorlott operatőr akár helyi érzéstelenítésben 15-20 perc alatt el tudja végezni. A spinalis érzéstelenítés térhódítása igen kiterjesztette a műtéti indikációt. Az életkor nem akadály. Két hónappal ezelőtt 94 éves beteget operáltam, akinek Mayer gyűrű, állandó katéter volt felhelyezve évekig. Ebből következik, hogy a Mayer gyűrű vagy hasonló eszközök alkalmazásával nem értünk egyet.

Az ismétődő prolapsus megoldása meglehetősen nehéz feladat. A hysterectomia után kialakult boltozat előesés tulajdonképpen enterokeleként definiálható. Két típusa különíthető el. Az egyik a tractios típus, ennek oka a támasztórendszer elégtelensége miatt kialakult herniátio. A másik, a pulsios forma, kialakulása mögött chronikus hasűri nyomásfokozódás áll, ezért ennek megoldása elsősorban nem nőgyógyászati feladat. A hüvely előesést lehetőség szerint meg kell előzni. Ez lehetőség szerint minden méheltávolítás esetén a hüvelycsonk két saroköltésének a lig. rotundum és infundibulopelvicumhoz történő rögzítését jelenti. Esetenként, megfelelő preparatioval a lig. cardinalék és lig. sacrouterinumok is bevonhatók a támasztó rendszer kellő kiképzésébe. Amennyiben a prolapsus kialakult, a megnyugtató megoldása a sacrospinális, sacralis colpopexia. Mi az utóbbi eljárást végezzük, szükség szerint kiegészítjük a műtétet a cysto- és rectokele műtét alatti, vagy egy későbbi időpontban történő megoldásával is.

2. A 40-50 év közötti életkor /praemenopausa/ a megoldást illetően a petefészkek miatt problémát jelent. Partialis prolapsus esetén igyekszünk benthagyni a petefészkeket, és a lig. sacrouterinumokkal fixáljuk a hüvelyt. Totális prolapsus esetén - ami szerencsére ebben az életkorban ritkán fordul elő - legtöbbször kénytelenek vagyunk eltávolítani a petefészkeket is. Szükség esetén hormonpótló kezelésben részesítjük a beteget. Amennyiben a beteg idegenkedik a méh eltávolításától a később ismertetendő manchesteri plasztikát végezzük.

SIKLÓS PÁL DR. Részleges és teljes méhelőesésnél végzett műtétek: 1. amennyiben a beteg meg kívánja őrizni fogamzóképességét, manchesteri plasticát /Donald-Fothergill műtét/ végzek, 2. amennyiben méhét nem kívánja megtartani, méheltávolítást, mellső-hátsó hüvely plasztikával és Crossen szerint csontfixatióval végzek. Az adnexumokat kortól illetve műtéti helyzettől függően távolítom el. Méheltávolítás utáni hüvelyelőesésnél végzett műtétek: 1. amennyiben házaséletet kíván élni a jövőben a suspensio vaginae sacralis műtétet végzem el. Ennek egyszerűsített formáját alkalmazom, amennyiben a hüvely csonkjához fel nem szívódó öltéssekkel egy műanyaghálót /sérv műtétnél alkalmazzák/ varrók, majd a kb 8-10 cm-es háló másik végét a keresztcsonthoz öltöm. Fontos, hogy a hüvelyt csak lazán húzzuk fel a hálóval, hogy a későbbiekben ne nagyon feszüljön. 2. Amennyiben a beteg nagyon idős, rossz általános állapotban van, és házaséletet nem kíván a jövőben élni, akkor colpocleisis mediana /Neugebauer-LeFort/ műtétet végzek.

3. Prolapsus uteri partialis 40 év alatt is előfordul, legtöbbször collum elongatioval társulva. (A közelmúltban 25 éves nőt vizsgáltam ilyen panasz miatt, akinek az első szülése után csúszott le a méhe.) Osztályunkon a Donald-Fothergill műtét általam módosított változatát végezzük. Lényege, hogy nemcsak a lig. cardinálékat keresztezzük, hanem a lig. sacrouterinumokat is. Ugyanis a sacrouterin szalagoknak sokkal fontosabb szerepük van a méh rögzítésében, mint a lig. cardináléknak. Az elülső hüvelyfalon hosszanti metszést ejtünk, majd a körkörös boltozati metszés következik (hasonlóan a hüvelyi méheltávolításhoz). A hüvelyfalat, hólyagot feltoljuk, kipreparáljuk, lefogjuk, aláöltjük, a lig.cardinálékat és lig.sacrouterinumokat. A sacrouterin szalagok lefogása előtt legtöbbször megnyitjuk a peritoneumot. Ez inkább előnyt jelent, mert a szalagokat könynyebb felkeresni. 0-ás, vagy l-es vastagságú, nem felszívódó varróanyagot használunk (egyébként hüvelyi műtéteinknél a 0-ás vagy 2/0-ás Vicrylt). Elvégezzük a colporrhaphia anteriort, szükség esetén olyan mértékű collum amputátiót végzünk, hogy a cervixxorpus arány 1:2 legyen. A négy fonalat elől és

SAAID ISTVÁN DR. Részleges vagy teljes méhelőesés esetén hüvelyi műtétet végzünk. 1. Postmenopausában hüvelyi méheltávolítást végzünk adnexumokkal, Kraatz szerinti hengerlebeny plasztikával, colpoperineorrhaphiával. Osztályunkon igen sok az idős, elhanyagolt eset. Gyakori látvány a hatalmas, kifordult, sokszor kifekélyesedett hüvely, benne a kis uterussal /eversio vaginae/.

74

Tudományos közlemények jegyzéke 2001.

Nőgyógy. Onkol. 2001, 6 (1): 43-53. szükség lehet a hasi műtét mellett hüvely és gátplastica végzésére is.

hátul a cervix ellenoldali állományába öltjük, eltávolítunk minden hüvely feltárót, és a fonalakat úgy csomózzuk meg, hogy közben az uterust ujjunkkal magasra emeljük. Tapasztalatom igen kedvező. A műtétet csak akkor javasoljuk, ha a beteg már nem kíván szülni. Habár előfordult olyan beteg is, aki műtét után terhes lett, kiviselte terhességét, és a műtét miatt császármetszést kellett végezni. A kontroll vizsgálat során a terhesség előtti állapotot találtunk.

Ha az anatómiai helyzet lehetővé teszi, hüvelyi megoldást alkalmazunk. Leggyakrabban colpocleisis medianat, módosított Neugebauer-Le Fort műtétet végzünk, mely megfelelő alátámasztást ad a mellső hüvelyfalnak. Colpectomiát, illetve Kahr-féle plasticát ma már nem végzünk. Korábban néhány esetben Burch szerinti colposuspensiot végeztünk, mely műtét típus, a prolapsus vaginae indicatioja alapján végezve, nem váltotta be hozzá fűzött reményeinket.

Sajnos a leggondosabb és legszakszerűbb műtét után is előfordul méheltávolítás után hüvelyelőesés.

VESZELOVSZKY IVÁN DR. Részleges illetve teljes méhelőesés eseteiben általában típusos vaginalis hysterectomiát végzünk mellső-hátsó hüvelyfali plastikával, ritkán idős, elesett betegeknél kolpokleisis subtotálist.

Ezzel csak prolapsus vagy descensus miatt végzett műtétek után találkoztam. Ez is jelzi, hogy a beteg szöveti gyengesége, a megerőltető fizikai munka jelentős szerepet játszik kialakulásában. Osztályunkon a Lampé professzor által javasolt hasi colposuspensiot végezzük. Technikája viszonylag egyszerű, és eredménye sem rosszabb, mint a mások által javasolt, de sokkal bonyolultabb műtété. Fontosnak tartjuk a Douglas hernia egyidejű zárását. Ha valaki azt gondolja, ezzel mindig mindent megoldottunk, az téved! Recidiva, bármelyik módszert alkalmazzuk is, ritkán, de előfordul. (Ezeknek a műtéteknek az elve hasonló, éppen ezért nem is elsősorban a műtét típusától, hanem az operatőr gyakorlatától függ a siker!) Véleményem szerint ezután nincs más megoldás, mint a colpocleisis mediana. Szerencsére mire két lépcsőben (hüvelyi műtét, hasi műtét) „megszüntetnénk" a beteg panaszait, abba az életkorba jut, amikor a hüvelyére már nincs szüksége.

Korábbi méheltávolítás utáni hüvely előesésnél a hüvelycsonk ventrális fixációját végezzük a m. rectus abdominis alsó harmadához Brady szerint (részletesen 1. Te Linde: Operative Gynecology, 1948. 152-153. old.) - illetve ennek módosított változatát (1. Lampé: Nőgyógyászati műtéttan, 2. 1987. 392. old.). BEZÁRÁS A meghívó köszönetét fejezi ki mindazoknak, akik elfogadták a meghívást, és megosztották velünk gondolataikat. Meggyőződése, hogy a nyájas beszélgetés mindannyiunk épülésére szolgál. A következtetések levonását az olvasóra bízza. Bízik továbbá abban, hogy a jövőben a meghívottak mindegyike részt vesz a nyájas beszélgetésekben, megosztva velünk nagy tudását és több évtizedes tapasztalatát a szakma előrevitele, az orvosok országos szintű képzése és mindenek előtt a betegek jobb gyógyítása érdekében.

Osztályunkon 2000-ben 210 hüvelyi méheltávolítás történt. Ebből 85-öt részleges vagy teljes méh-, illetve hüvelyelőesés miatt, Colpocleisis medianat 9, Donald-Fothergill műtétet 5, Lampé féle colposuspensiot 4 esetben végeztünk.

A beszélgetés során most is hazánk szakmai tekintélyei közül néhánytól kértünk választ abban a reményben, hogy talán országos szinten közelíteni tudjuk a kezelési elveket. Összehasonlítás végett, külföldi szaktekintélyeket is megszólaltattunk.

TÓTH KÁROLY SÁNDOR DR. Részleges ill. teljes méhelőesésnél legtöbbször hüvelyi méheltávolítást végzünk a hüvelycsonk fixálásával, a műtétet mellső és hátsó hüvelyfali plasztikával egészítjük ki. A hüvelyelőesésénél abdominális és hüvelyi műtéti megoldásokat egyaránt alkalmazunk. Abdominális megoldáshoz mindenek előtt a korábban már sikertelen hüvelyi műtéti próbálkozások esetén folyamodunk: hüvelycsonkot felkeressük, fixáljuk a lig. rotundum és a lig. infundibulopelvicum csonkjához, azokat esetleg keresztezzük. Szükség esetén az említett képletek peritoneum kettőzetét is felhasználjuk a fixáláshoz. Ritkán

75

A „Nyájas beszélgetések" természetéből adódóan teljes terjedelemben közijük a válaszokat a legkisebb változtatás nélkül, és anélkül, hogy véleményt fűznénk hozzá. Ez a magyarázata annak, hogy az írásmód nem egyforma, és, hogy eltekintettünk a folyóiratnak attól az alapvető célkitűzésétől, hogy magyar kifejezéseket használjunk. A válaszokból most is kiderül, hogy mennyire nem egységes a szemlélet, és, hogy a magyar orvosi nyelv területén még nagyon sok a tennivaló.

Tudományos közlemények jegyzéke 2001.

Infek. Klin. Mikrobiol. 2001, 8. (2): 49-55.

A sepsis pathologiája

Sipos József dr. *

Összefoglalás

enzimek aktiválódásával. Mindezek chemotacticus anyagokat, cytokineket, complementet és véralvadási faktorokat szabadítanak fel.<24)

A szerző célja összefoglalni a sepsis histologiai jellemzőit. A szöveti elváltozások alapja a lymphoid rendszer és a parenchyma sejtek apoptosisa. Röviden összefoglalja a cytokin hálózat pathogeneticus szerepét, különös tekintettel a tumor necrosis faktorra. Fontos a nosogen ágensek kimutatása, meghatározása. Erre szövettani, modern immunhistologiai és molekuláris biológiai módszerek állnak rendelkezésre. A sepsis nagy klinikai jelentőséggel bír. A pathologus feladata ezen életet veszélyeztető betegség mélyre ható tanulmányozása.

A sepsis klinikai jelentősége

Ismert adat, hogy az Egyesül Államokban évi kb. 500.000 a sepsisben megbetegedettek száma és ez évi 175-200.000 halálesetet okoz.(33) Feltételezhető, hogy ez az arány a kevésbé fejlett egészségügyi ellátással és kultúrával rendelkező országokban a lakosság számához viszonyítva magasabb. Elég utalni a nosocomialis pneumoniák szerepére a kórházak intenzív tevékenységében, melyek az itt ápoltak 8-15%-át érintik.'47' A pathologus napi szövettani diagnosztikus tevékenysége során a nyirokcsomó, a máj valamint a csontvelő vizsgálatakor viszonylag ritkán találkozik sepsis okozta elváltozásokkal. Tevékenysége ma — sajnos — elsősorban az ilyen esetek bonctermi elemzésére és feldolgozására szorítkozik. Az autopsia azonban a kérdés komoly klinikai jelentősége miatt alapvető fontosságú: a sepsis forrása, a mögöttes alapbetegség tisztázása, a klinikopathologiai értékelés, és az ezekhez tartozó korszerű módszerek alkalmazása közelebb vihet a klinikum gondjainak megoldásához. Szükséges a megfelelő információs hálózatba való betagolódása is. A Zala Megyei Kórházban évek óta gondosan kiépített és működtetett infectio kontroll és nosocomialis felügyelet folyik és a betegellátást is szakmai konzultáció, segíti. Ehhez a pathologus klinikopathologiai elemzések közreadásával és tanulságos esetek bemutatásával járul hozzá, valamint eleget tesz bejelentési kötelezettségének. Elemeztük kórházunk 1999. évi boncolási adatait és ezen belül a sepsisben elhaltakét. Az elvégzett 805 boncolás során 64 septicus esettel találkoztunk, amely 7,9%-os előfordulási arányt jelent. 40 férfi és 24 nőbeteg halálát okozta a klinikailag és bonctermi körülmények között is egyértelmű sepsis. Az átlagos életkor 67 év volt (33-86 év között). Az elhunytak 2/3-a belgyógyászati, 1/3-a sebészeti megbetegedésben szenvedett. Az előbbi csoportban az alapbetegség neoplasma, neurológiai megbetegedés, alkoholos ártalom, diabetes és progrediáló érelváltozás volt. Sebészi beavatkozások mellett elsősorban colorectalis tumorok műtétei után alakult ki sepsis (8/21 eset), és szerepelt a kiváltó okok között fractura, varratelégtelenség, illetve perforatio is.

Bevezetés Fogalom meghatározás Az American College of Chest Physicans és a Society of Critical Care Medicine 1991-ben együttes konszenzus konferencián úgy határozta meg a sepsis fogalmát, hogy az infectio hatására kialakuló systemás válasz, mely tachycardiában, tachypnoéban, a testhőmérséklet szabályozásának zavarában, csökkent systemás vascularis rezisztenciában, leukocytosisban vagy leukopeniában nyilvánul meg. Per definitionem, súlyosnak tekinthető a sepsis, ha szervi dysfunctio, hypoperfusio vagy hypotensio is kialakul, mely esetenként mentalis zavarral, oliguriával és lactat acidosissal jár.(73) Az egyes szervi dysfunctio természetesen ugyancsak körülírtak.(33) A sepsis syndroma kiváltásában microba particulum, microba antigén vagy toxicus anyag vesz részt. Ezek specifikus vagy kevésbé fajlagos receptorokhoz kötődnek, ezáltal intracellularis aktivációs folyamatok alakulnak ki excessiv mediator felszabadulással, proteolyticus

*Zala megyei Kórház Pathológiai Osztály 8901 Zalaegerszeg, Pf: 24. Rövidítések: CLP — coecum ligatura és punctio; DAB — diaminobenzidine, immunhistologiai chromogen; HE — haematoxylin-eosin festés; HSP — heat shock protein; 1C — immun complex; IFN interferon; IH — immunhistologia; IL — interleukin; LPS — lipopolysaccharid; MODS — multi organ dysfunctiós syndroma; MOF — multi organ failure; NK — natural killer; NO — nitrogenoxyd; PCR — polymerase láncreakció; SIRS — systemic immunresponse syndrome; TNF — tumor necrosis faktor

76

Tudományos közlemények jegyzéke 2001.

Infek. Klin. Mikrobiol. 2001, 8. (2): 49-55.

A boncolások adatai alapján a sepsis forrása jórészt urológiai megbetegedés volt (prostata, vese) ez az esetek közel 40%-a. Különböző lokalizáció] ú parenchymas és üreges szervi abscessusok és gangraenák relative nagy számban fordultak elő. Egy esetben gümőkór által előidézett ún. Landouzy sepsist észleltünk. A sepsis szokványos következményei közül relative nagy számban fordult elő endocarditis, meningitis, empyema, peritonitis és májtályog. Csupán septicus embolisatio a mitralis és aorta billentyű kiindulással 4-4 esetben fordult elő. Mindezen adatok számunkra is egyértelművé tették a sepsis rendkívüli klinikai jelentőségét.

zásokat mutat, nagyon mozgalmas. Az infectio során az immunrendszer mellett a neutrophil granulocyta és monocyta-macrophag reakció az elsődleges, melyeket adhaesiós molekulák toboroznak, a válasz nem specifikus/24'31'54' Az érintett sejtek aktiválódnak, enzimek, reaktív oxygen intermedier molekulák szabadulnak fel . (31 ' 33 ' 59) Mikrocirkulációs zavar, cytopathiás hypoxia alakul ki, endothel eredetű faktorok aktiválódnak.'22'3139' A cellularis reakció sejt-protectiv fehérjék felszaporodásával jár.(36) Alapvető az immunrendszer, és főként a NK és T sejtek belépése, pro- és anti-inflammatiós cytokin anyagok aktiválódása. 09 ' 24 ' 33 ' 395470 ' A kialakuló szöveti elhalás részben necrosis, jórészt apoptosis, vérzéssel vagy a nélkül, complement aktiválással, thrombus képződéssel, fibrinolysissel.'33'48-49-50-70' Az apoptosis érintheti a védelemben részt vevő sejteket, de lehet a parenchyma ártalom része is. A tüdőben látott elváltozás súlyossága számos tényezőtől függ: alapbetegség, fekvő testhelyzet, lélegeztetés, mellkasi sérülések stb. Az elváltozások aktív hyperaemiával és oedemával kezdődnek az alveolaris térben és az interalveolaris septumokban. Korai jelenség a neutrophil adhaesio és aktiváció monocyta-macrophag sejtek kíséretében. Ezek phagocyta kapacitása jól ismert, melynek során aktiválódnak, enzimek és reaktív oxygen intermedier anyagok szabadulnak fel. Korai fibrin kiválás, vérzés, kifejezett oedema, septumok átszakadása lép fel. A II. típusú granulans pneumocyták aktiválódnak, hyalin-szerű anyag képződik, adult respiratoricus distress syndroma lép fel mely légzési elégtelenséggel jár (lásd színes melléklet 1. ábra). A neutrophil sejtek és monocyták apoptosisa intracellularis pathogenek esetén beneficialis, extracellularis kórokozók esetén kifejezetten káros. Az egyes kórokozók változó mértékben pusztítják az alveolaris hámot és az erek endotheljét. Egyes vírusok szinte kontrollálatlan apoptosist idéznek elő (Influenza A). Streptococcus pneumoniae fertőzés esetén a macrophag és az alveolaris epithel apoptosisa kedvezőtlen.'7' A neutrophil és a monocyta-macrophag sejtek toborzásában az adhaesiós molekulák igen aktívak (Intercellularis adhaesiós molekula-1 és E-selectin), melyek immunhistologiai módszerekkel jól kimutathatók, miként az immunrendszer egyéb résztvevő sejtes elemei is. 03 ' 75 ' A TNF-α hatása itt is szerteágazó, IL-1 egyidejű jelenlétekor aktív remodeling és korai excessiv fibrosis alakulhat ki.(60) A sajnos egyre gyakoribb mycobacterium infectiók szöveti képe a kórokozón kívül elsősorban az immunrendszer aktivitásától és a válasz jellegétől függ, sokszor neutrophil túlsúly és nem-specifikus kép jellemzi. Az epitheloid reakcióhoz CD3 és CD45RO pozitív T sejtek, CD68 pozitív macrophagok kellenek, ezek apoptosisa eredményezi a caseosus necrosist. Érdekes, hogy a macrophagokban csak pro-apoptoticus bax aktivitás észlelhető, anti-apoptoticus bcl-2 nem.(20)

Állatkísérletes modellek

Klinikai jelentősége ismeretében érthető, hogy számos állatkísérletes standard kidolgozásán fáradoznak a kutatók, hogy megfelelő modellek segítségével lehessen a pathomechanismust tanulmányozni. Talán leggyakrabban alkalmazott eljárás a coecum lekötés és punctio (CLP). Ennek kialakítása rágcsálókban történik, változtatható a tű mérete a punctio során, valamint a punctiók száma is. Egérben, pl. 2 punctio subletalis, a túlélés 100%-os, míg 12 punctio minden esetben peritonitist okoz, bacteriaemia és sepsis alakul ki, és nincs túlélés.(8) Ha a tű méretén változtatnak, a 18G méretű 100%-os, a 21G méretű 50%-os, a 25G méretű pedig 5%-os veszteséget okoz.<16> Kombinálható az eljárás patkányban inhalatiós infectálással, vagy S. typhimurium adott csíraszámú intravénás adásával. 106 csíraszám iv. adása 24 óra alatt biztosan az állat elhullását okozza/ 413 ' A CLP során a vegyes intestinalis flóra a szabad hasüregbe jut teljes immunpathologiai reakció kiváltásával, de kevésbé okoz pulmonalis infectiót. A kísérletes körülményeket lehet hypothermiával stb. kombinálni, megfelelő körülmények esetén a protectiv és a sepsist kísérő immunológiai elváltozások jól elválaszthatók.07' A modellek segítenek a SIRS, MODS és MOF egyes jellegzetességeinek elkülönítésében is.<39) A legrégebben alkalmazott eljárás az LPS intraperitonealis adása, vagy inhalatiós infectiók előidézése.°3'65)

Histopathologia

Általános jellemzők Sepsisben az immunválasz kialakulása során ha a proinflammatoricus mechanizmusok nem kontrolláltak és az anti-inflammatoricus mechanizmusok dysreguláltak, kialakul a systemás inflammatiós válasz (SIRS), mely multi-organ dysfunctiós syndromába (MODS) és végül sokszervi elégtelenségbe (MOF) torkollik.(48) A szerteágazó infectiv és reaktív elváltozások miatt kevés az ún. specifikus szöveti elváltozás, amikor következtetni lehet a szöveti képből a lehetséges kórokozóra (pl. tuberculosis, typhus, listeriosis, infectiv granulomák). Az egyes elváltozások megszokott szöveti képe is erősen függ az immunválasz jellegétől, az infectiv ágens behatolásától, tömegétől stb.°9>20' A pathologiai kép szerteágazó elválto-

A mellékvesében feltűnően gyakran látunk változó intenzitású, néha sinusoidok mentén kialakuló, máskor apoplectiform vérzést. Súlyosan apoptoticusak a sinus endothel sejtek és a parenchyma elemek is. Az apoptosis és vérzés felveti TNF-α kóroki szerepét (lásd színes melléklet 2. ábra).

77

Tudományos közlemények jegyzéke 2001.

Infek. Klin. Mikrobiol. 2001, 8. (2): 49-55. alakul ki a szívizom parenchyma sejtekben, mely a structurfehérjékre protectiv és a túlélést segíti elő.'58 A gastrointestinalis tractus érintettsége elsősorban Gram-negatív kórokozók esetén közismert. Salmonella typhimurium okozta súlyos necroinflammatio elsősorban immunsuppressált betegekben, fordul elő.(4) Esetenként pancreatitis is társulhat hozzá, amely önmagában is SIRS-t idéz elő.<9) Normál körülmények között az ileum apoptoticus sejtjeinek aránya 0,74% cryptánként. S. typhimurium infectióban 6-25%-ra emelkedhet, néha a sejtek fele apoptoticusan elhalt. A kórokozó a Peyer féle plaque-okon lép be, felette az epithel a belépési kapu. Mucosalis hypertrophia van, neutrophil szegéllyel. Monocyta-macrophag infiltratio, CD 68+, lysozym jelzett és S-l00 antigénnel negatív. A bél üregében aggregált apoptoticus fragmentumok vannak.'33'41' Az intestinalis epithel a magas sejtképzés és anyagcsere miatt hypoxiára rendkívül érzékeny. Az epithel sejtek közötti ún. zonula occludentes microvascularis ártalomra, ischaemiára, vérzésre rendkívül érzékeny. Gastrointestinalis vérzés esetén a microcirculatio jellemzők 50%-kal csökkenhetnek. Mindez IL-6 adására gyorsan rendeződik. Fontos, hogy az endotoxin iv. adva is károsítja az intestinalis epithelt. A hypoxia környezetében az anti-apoptoticus bcl-2 expressio erős.<67)

A májszövet az acut fázisú reakció révén a sepsis minden fajtájában kifejezetten érintett. A sepsis korai szakaszában tortuosus lefutású tágult sinosoidokat látunk, aktivált endothellel, Kupffer sejt proliferatióval, éretlen mononuclearis sejtekkel. A parenchymában változó méretű steatosis alakul ki (lásd színes melléklet 3. ábra) Hamar megjelennek a neutrophil granulocyták, helyenként finom sinusoidalis thrombus képződés és keringési zavar alakul ki. Cholestasis látható, főként canalicularis lokalizációban. Jelentős az apoptoticus sejtek aránya, a parenchyma pusztul. Neutrophil aggregátumok tarkítják a tócsaszerűen tágult sinusoidok képét, ahol a keringési zavar egyre nyilvánvalóbb. A sepsis előrehaladtával {lásd színes melléklet 4. ábra), a MOF stádiumban necrosisok mellett tömeges apoptosist, esetleg microabcessusokat látunk, már alapfestéssel is felhőszerű kórokozó jelenléttel. Korai a TNF-megjelenés, az IL-1 és IL-6 hatás, legalább 21 faktor egyidejű hatása észlelhető és mérhető.'74' Későbbiekben a transformáló növekedési faktor-beta is aktív, remodeling és fibrosis alakul ki túlélő betegekben. A folyamat sokban emlékeztet non-alkoholos steatohepatitisre. Döntő a microcirculatio alakulása. A sinusoidokban az áramlás drámaian csökkent. Aktivált a nitrogenoxyd synthase, ennek gyógyszeres inaktiválása vagy a keringés dobutamin támogatása ugyanakkor advers reakciókat idézhet elő. Elsősorban kis gócú necrosisok vannak, tömeges apoptosissal.'33-69' Kifejezett a fasmediálta apoptosis.<21) A Salmonella typhimurium sokszor reaktív, steatohepatitis szerű elváltozást hoz létre, míg nagy dózisban necroinflammatiót okoz, főként iv. adva, állatkísérletekben/4' Visceralis leishmaniasisban szinte kizárólag Kupffer sejtes a folyamat.(19) Számos esetben sikerült a sepsisben elhunytak szöveti feldolgozása során a májból kórokozót kimutatni.

A csontvelő szöveti feldolgozása igen sok információt adhat septicus betegekben. A gyulladás érintheti az interstitiumot és a vérképző elemeket. Oedema, vérzés, suppuratio, granuloma, lymphoid nodulus egyaránt előfordulhat, amelyet immunoblastos és plasmasejtes hyperplasia kísérhet. Mindehhez a trilinearis vérképző sorok különböző érintettsége társulhat. A csontvelő igen alkalmas infectiv ágens kimutatására.05' Az érfal endothel sejtjei viszonylag ritkán mutatnak apoptosist normál viszonyok között, inflammatio során a falban monocyták és neutrophil leukocyták jelenhetnek meg. Másodlagosan a simaizom sejtek proliferálnak, esetleg tároló sejtekké alakulnak, majd apoptosist szenvednek. Az apoptoticus testeken korai mészkiválás jöhet létre.'48'49' Infectio hatására általában fokozott a neutrophil sejtek és a lymphocyták apoptosisa.'33'48'54' E. coli alacsony dózisban gátolja a polymorphonuclearis leukocyták apoptosisát, magas dózisban fokozza a sejtpusztulást.'50' A S. typhimurium szelektíven monocyta apoptosist indukál.'8" A TNF hatása a neutrophil leukocyták apoptosisára igen változó, indukálhatja, késleltetheti vagy egyáltalán nem módosítja. Az apoptosishoz a TNFR 55 és 75 egyaránt szükséges.'55' Ugyanakkor az immunrendszer normál fejlődéséhez, a csíracentrumok kialakulásához is szükség van TNF hatására.<70>

A vese infectiv elváltozásai gyakran képzik a sepsis forrását. Sokszor még előrehaladott dysfunctióban sincs hagyományos szöveti feldolgozáskor elváltozás. Tubulusokban apoptosis fordul elő, sokszor az infiltráló sejtek is jelzettek (lásd színes melléklet 6. ábra). Tubularis atrophia, sejtes proliferatio is előfordulhat.'33'59' A lépben a fehér pulpa pusztulása szembetűnő, sokszor gyűrűszerű vérzésekkel. Az apoptosis kifejezett, a lymphoid rendszer elemein kívül érintett a sinus endothel A szívben a cardiomyocyták, az interstitium és az endothel egyaránt érintett. A sokszor kis gócúnak imponáló necrosisok mögött gócosan focalisan halmozott apoptosis van,(48> mely az 5. ábrán igen jól látható. A contractilis depressans anyagok száma nagy, így endotoxin, Pseudomonas exotoxin-A, TNF-α, IL-1, nitrogenoxyd, ezek a és p adrenoceptoron egyaránt interferálnak inotrop hatású anyagokkal. Végső soron a Ca ionok homeostasisa sérül, melynek beáramlása hat fő ok köré csoportosítható. Összesen 38 faktort tartanak számon, mely súlyosan cardiodepressiv és arrhythmogen, valamint a metabolizmust is érinti.(79) Sepsisben a cardiomyocyták és a mononuclearis sejtek is TNF termelést mutatnak, aktivált fas-CD95 mellett (lásd színes melléklet 12. ábra)S63) TNF hatásra HSP 27 és 72 expressio

A pleura elváltozásai jórészt másodlagosan alakulnak ki, sejtes összetétele meglehetősen változó. Mindig mesothel proliferatio is kíséri, melyben thrombocyta eredetű növekedési faktorok, nitrogenoxyd, collagen, antioxydans hatás és IL-8 effectus is van. A pleuralis izzadmány is adhaesiós molekulákat, fibrin degradatiós termékeket, complementet tartalmaz.'42' A sepsisben szenvedők magas TNF szintje speciális hatást fejt ki zsírszövetre. Hatására fokozódik a lipoly-

78

Tudományos közlemények jegyzéke 2001.

Infek. Klin. Mikrobiol. 2001, 8. (2): 49-55.

sis, erősödik az adipocyták dedifferenciálódása. A TNF a praeadipocytákban és az adipocytákban is apoptosist indukál, hatása elsősorban a chronicus senyvesztő betegségekben igen kifejezett/62' A pathologusnak napi tevékenysége során mindent el kell követnie a kórokozók kimutatására, metszetből, cytologiai preparátumokból egyaránt. Az alapfestések megbízhatóak és megbízható információt adnak. Külön ki kell emelni a polymerase láncreakciót, mely elsősorban a tuberculosis diagnózisában nélkülözhetetlen, mert gyors, érzékeny és nem igényel tenyésztést.<56>57) Az immunhistologia lehetőségei ma még beláthatatlanok, segítségével elsősorban mycoticus folyamatok verifikálhatok (így aspergillosis, blastomycosis, histoplasmosis, mucormycosis, de alkalmas Pneumocystis carinii detektálására is). Ennek specificitása kiemelkedő.(37)

Sepsisben a TNF család szerepe mellett (lásd alább) ki kell emelni a NO pathogen szerepét a pathogenesisben, mert cytochrome-oxydase gátlás mellett a képződő peroxinitrit directe is toxicus és apoptoticus.(12'22>59) Az apoptosis sepsisben lehet p53 protein dependens és independens is, ebből a szempontból egyes subpopulatiók viselkedése más és más lehet.'34' TNF-α önmagában is képes caspase dependens és independens módon apoptosist előidézni.'45' Az apoptoticus testek sokszor pathogen kórokozót is tartalmaznak.'53' Egyes infectióban és főként sepsisben kiterjedten látunk apoptoticus elváltozásokat. A tüdőben elsősorban Mycobacterium okozta specifikus elváltozások, Chlamydia pneumoniae infectiók, valamint Influenza A vírust követően látni apoptosist, mely az alveolaris epithel sejteket, monocytákat, lymphoid sejteket és neutrophil granulocytákat érinti. Gümőkórban a sajtos necrosis elsősorban apoptoticus lymphocyták és monocyták hozadéka.'7'20' A lymphocyták és granulocyták mellett az endothel sejtek apoptosisa is alapvető, elsősorban a szöveti hypoperfusio kialakulásában.'48' A májszöveti ártalom kifejlődésében is sok az apoptoticus komponens. Sepsisben fokozott a Fas receptor expressio a májsejteken.'21' Ugyanakkor a máj jelentős indukálható NO termelést mutat a nitrogenoxyd synthase enzim aktiválása folyamán, mely S-nitrozylatióhoz vezet, tovább fokozva a hepatocyták és endothel sejtek apoptoticus pusztulását.'48' In vitro körülmények között az apoptosis máj szöveti kultúrában TNF-α kezelésére 12 óra alatt végbemegy.<10) A májsejtekre jellemző erős cytokeratin 8 és 18 pozitivitás erősen véd az apoptosissal szemben, deficiens egerek órák alatt elpusztulnak."" MODS-ban tömeges az apoptosis a lépben, a colon epithelben, a mellékvesében és a nyirokcsomókban.'33' Saját vizsgálataink hasonló eredményt adnak. A szívben nem ritka a gócos apoptosis, mely cardiomyocytákat, interstitialis elemeket és endothel sejt pusztulást is jelez (lásd színes melléklet 5. ábra). A tüdőben előrehaladott septicus elváltozás során (mint amilyet az 1. számú HE festett kép mutat) az alveolaris epithel mellett az interstitialis és alveolaris inflammatiós elemek is TUNEL pozitívak, apoptoticusak (lásd színes melléklet 7. ábra). A vesék szöveti képe alapfestéses módszerekkel sokszor meglepően ép, ugyanakkor funkcionálisan károsodott. A speciális festések azonban már ekkor is előrehaladott apoptosist mutatnak (lásd színes melléklet 6. ábra). A májszövetben feltehetően — elsősorban az előrehaladott sepsisben — necrosis is van, ennek környezetében számos TUNEL pozitív, apoptoticus sejtet találunk (lásd színes melléklet 8. ábra).

Apoptosis sepsisben Az apoptosis, melyet programozott sejthalálként is emlegetnek, alapvető physiologiás és pathologiás jelenség. Elegendő utalni arra a meghökkentő számadatra, hogy egy emberi szervezetben másodpercenként 100 ezer sejt képződik — ceteris paribus — ennyi is hal el.(59) Az apoptosis energiaigényes, aktív sejttevékenységet igénylő folyamat, melynek morphologiai jellegzetességei jól ismertek. A sejt és a mag zsugorodik, fragmentálódik. Biokémiailag többek között a DNS internucleosomalis hasítása jellemzi, mely agar gél electrophoresis során jellegzetes 180-200 bázispár szélességű, létraszerű megjelenést ad. A jellegzetes apoptikus test a környezet felé gyulladást nem indukál, monocyta-macrophag sejtek mellett parenchyma sejtek is phagocytálják. Jelen referátum nem térhet ki a részletekre, az elmúlt évek számos kitűnő összefoglalójából néhányat önkényesen kiemeltunk

_(U7,64,77,78,

Az apoptosis három fő szakaszra osztható, iniciátor, executiv és az apoptoticus halál fázisára. Ezek sejten belül szigorúan szabályozott módon zajlanak, miközben számos pro- és anti-apoptoticus befolyás is érvényesülhet. Az iniciativ faktorok, főként sepsisben: TNF superfamiliához tartozó letalis faktorok, ligandumok és receptorok (TNF a-TNFRl, FasL- Fas, stb.), valamint T és NK sejtes enzimek (granzym, perforin) de sejt-sejt és sejt-matrix kötődés megszűnése, cadherinek és integrinek, speciális növekedési faktorok és hormonok, valamint ezek elvonása, reaktív oxygen intermedier molekulák és cytostaticumok, ionizáló és röntgen sugarak, NO, stb.<7>3559> A sejten belüli folyamatok cascade-szerű speciális enzimrendszeren keresztül futnak. A caspase-k jellegzetes proenzimek, cystein-asparaginsav kötést bontanak, legalább 10 tagjuk ismeretes. Hatásmechanizmus szerint feloszthatók: mint cytokin aktivátorok, apoptosis iniciátorok, és apoptosis executorok.'712'64'71' Aphosphatidil-serin expressiót mutató apoptoticus testeket aktivált macrophagok, dentriticus sejtek, esetenként parenchyma sejtek távolítják el, lobmentesen.(53)

Ha az apoptosis az immunrendszer sejtjeit érinti, ez messzemenő következményekkel jár sepsisben. Elsősorban a Fas-FasL aktivitástól függően a lymphoid apoptosis fokozott vagy éppen csökkent lehet.<7-33) A túlélő sejtek, főként lymphocyták tovább aktívak, míg a túlélő phagocyta sejtek a kórokozókat hordozzák és továbbítják. Az első védelmi vonalat jelentő granulocytákra, monocytákra és természetes ölő (NK) sejtekre ugyanez vonatkozik.'14' Az infectiv ágenssel való találkozás fő helye a lép, melyben az organ-specifíkus immunválasz 79

Tudományos közlemények jegyzéke 2001.

Infek. Klin. Mikrobiol. 2001, 8. (2): 49-55.

kialakulásához ép NK és T sejt funkció kell, a periarteriolaris T sejtes zónában. A marginalis zóna specifikus dentriticus sejtjei végzik az antigén kezelést. Organspecifikus immunválasz szerveződik a máj szövetben is, elsősorban a Kupffer sejtek körül, főként TNF-α hatására, CD28 és IL-2 receptor és cytokin bevonásával.04'19' Ismert, hogy egyes kórokozók, így Mycobacterium, Staphylococcus aureus, Salmonella typhimurium directe apoptoticus hatású.(20>23>8" Ez részben a TNF-α hatáson át mediálódik. Ugyanakkor, hasonlóan a májszövethez, fontos szerepet játszik az immunválasz koordinálásában, szabályozásában. A secundaer folliculusok kialakulásához alapvető a TNF szerepe.(6>70) Hatására thrombocyta proliferatio alakul ki, mitogen az a/p T sejtek valamint a nem stimulált y/8 T sejtek számára és fokozza az antigén prezentáló dentriticus sejtek aktivitását.<40) Az apoptosisban fontos caspase-cascade alapvető lehet a T sejtek aktiválásához, proliferatiójához.(38) Staphylococcus aureus okozta kísérletes arthritisben nincs protectiv szerepe a B lymphocytáknak.(23)

Cytokinek sepsisben

Jelen közlés nem képes áttekinteni ezt a folyamatot. Utalunk ebben a tárgyban megjelent kitűnő magyar nyelvű kiadványra (dr. Szálka András: Infektologia. Springer Kiadó, 1999). Néhány összefoglaló áttekintés után experimentális és humán közlésekre utalva csak érzékeltetni szeretnénk a kérdés rendkívül összetett jellegét. A cytokinek bioaktív fehérjemolekulák, melyek elsősorban sejtek közötti kommunikációt szolgálnak, autocrin, paracrin vagy endocrin módon. Fő csoportjaik: interleukinek (ILI-18) növekedési faktorok, interferonok, TNF a és β, chemokinek. Ez utóbbiak CXC-α, CC-β, és C-γ típusához összesen 18 féle tartozik, fő funkcióik a polymorphonuclearis leukocyták chemoattractiója és aktivációja. Emellett a leukocyta-endothel kölcsönhatást befolyásolják az integrinek, selectinek és az lg superfamilia (68,69,74) Az acut fázisú reakcióért felelős máj szötagjai is. vet cytokin hatásai ugyancsak nehezen áttekinthetőek, ide pro és antiinflammatiós cytokinek, immun válaszban érintett cytokinek (Thl és Th2 eredetűek), az acut májelégtelenségben manifest anyagok, fibrinogen cytokinek 74 és antifibrogen hatású anyagok tartoznak.' ' Ehhez a májszövetben hozzá kell tenni a reaktív oxygen intermediaer anyagokat, complement komponenseket, NO és nitrogén intermedier anyagokat is.'54'69' Hivatkozunk még néhány jó áttekinthető közlésre.'973' A MODS kialakulásakor már a microcirculatio zavara is alapvető, aggregált neutrophil és thrombocyta szöveti hypoperfusiót okoz.'39'

Az immunrendszer érintettségében a nem-specifikus reaktivitás is döntő lehet. A superantigéneket, melyek monocyták, T és B lymphocyták közvetlen stimulálását végzik a baktériumok bosszújaként említik.'26' A superantigének kémiai szerkezete ma már jól ismert. Specifikus receptorok nélkül stimulálják főként a T sejteket. Míg antigén-specifikus immunreakciónál az összes T sejt 0,01%-a reagál, addig superantigén esetén 5-25%, átlagosan 20%, ami enormis reflexiónak számít és hatalmas mennyiségű cytokin kiáramlással jár együtt. Ételmérgezés, toxicus shock syndroma kapcsán alakulhat ki. Staphylococcus és streptococcus mellett retrovirusok képesek expressálni. Közvetlen T és B sejtes proliferatiót előidéző effectus mellett nem elhanyagolható a lymphoid rendszer supressálása és az anergiát előidéző hatása senL

Cytokin adatok állatkísérletes sepsisben

Más és más cytokin profil jellemzi a CLP típusú sepsis modellt mint az LPS indukálta formát.'65' A megfigyelések egy része arra utalt, hogy a microkörnyezet érintettsége kifejezettebb, a másik része pedig a systemás hatást emelte ki. így a peritonealis exsudatumban mindig magasabb a cytokin szint, mint a serumban, CLP modellekben, és kifejezett a NO hatása. Az IL-lp, IL-6 és IL10 valamint a TNF-α praedictiv marker.' 816 ' Ilyen modellkísérletben a peritonealis izzadmány mért értékei magasak, non-letalis esetekben a légutak nem érintettek.'17' Prognosztikai értékek is jelentősek. S. typhimurium adás után, ha az IFN y, TNF-α és IL-10 és IL-18 lassan emelkedik, a kimenetel általában fatális. Túlélő állatokban az IL-10, mely anti-inflammatiós cytokin, igen magas szinten van. A megfelelő mRNA expressio a cytokin termelést megelőzi és egy óra múlva már észlelhető!'4' A folyamat gyorsaságára jellemző, hogy endotoxin adása után 30 perc múlva TNF a emelkedik, maximumát 90 perc után éri el, a reakció 3-4 óra múlva bázis szintre süllyed. IL-6 90 perc után jelenik meg és csúcsa 8 óra múlva alakul ki.'73' Érdekes, hogy az anti-inflammatiós IL-10 cytokin extrémen magas szintje mindig fatális kimenetelt jelez. 0 6 6 5 '

(24,26,19,31,46)

Az apoptosis szöveti kimutatására számos módszer ismert, és ezek előnyeit, hátrányait ismerjük.135' Sepsisben használtak electronmicroscopiát és immunfluoreszcens eljárásokat,™ TUNEL módszert,01'33' esetleg ezek agarose-gél electrophoresis kiegészítését.001 Magunk a TUNEL eljárást részesítettük előnyben, egyszerűsége és megbízhatósága miatt, de ki kell emelni, hogy a rögzítési kondíciókra és a proteinase-K emésztésre rendkívül érzékeny. Az egyes sejtek — mint fentebb már röviden utaltunk rá — nem teljesen kiszolgáltatottak az apoptikus aktiválódással szemben. A mechanizmusok közül a bax-bcl-2 rendszer és a cellularis stress-proteinek immunhistologiai módszerekkel jól követhetők. Tuberculosisban feltűnő, hogy caseosus necrosis körül csak bax mutatható ki, anti-apoptoticus hatású bcl-2 nem.(20) A cellularis stressproteinek közül sepsisben a HSP 70 és 72 a tüdőben és a szívizomban is kimutatható.' 3658 ' Saját anyagunkból két fotóval illusztráljuk a jelenséget. Májszövetben, kifejezett bax pozitivitás van, sepsis esetén (lásd színes melléklet 9. ábra), és erős antiapoptikus bcl-2 expressiót találni a szívizomban, a már kialakult infarctlet környezetben (lásd színes melléklet 10. ábra).

Humán sepsises betegek vizsgálatának általános tapasztalata, hogy a cytokin mozgás dinamikája jobb praedictiv marker mint a klinikai kép. Pancreatitises betegek

80

Tudományos közlemények jegyzéke 2001..

Infek. Klin. Mikrobiol. 2001, 8. (2): 49-55.

MOF stádiumában TNF-α, IL-ip és a P substantia bír prognosztikus értékkel. Lefolyása, értékei megfelelnek a SIRS egyéb formáiban észlelteknek.'9' Sepsisben a proés anti-inflammatiós cytokinek egyaránt magasak, egyes szerzők szerint csak az anti-inflammatiós IL-10 bír prognosztikai értékkel. Minél magasabb a szintje, annál rosszabb a betegség kimenetele.(25) SIRS-ben általában a monocyta funkciók a döntő tényezők, emiatt a HLA-DR expressiót és az aktivációs marker CD-54 monitorozását ajánlották. Ugyancsak megállapították hogy az ellenhatásként jelentkező anti-inflammatiós cytokinek megjelenése (IL-10 és IL-12) igen rossz prognózist sejtet. Szerzők gondosan vizsgálták a Thl és Th2 típusú cytokinek szintjét, fontos a kimenetel szempontjából a Th2 arzenál (nevezetesen IL-4, IL-10 és IL-13). Ugyancsak döntő lehet a cardiomyocyták által termelt cardiotrophin1, mely erősen anti-apoptoticus hatású.' 25 ' 6 " A proinflammatiós hatású cytokinekben döntő, hogy TNF-α közvetítéssel mennyi NO termelődik.'63'

ták hypoxiával szembeni rezisztenciáját, részben HSP proteinek termelésén keresztül."8' Molekuláris biológiai hatások összefoglalásához irodalmi forrásra utalunk.(76) Részt vesz a lymphoid rendszer kifejlődésében, elsősorban a folliculusok kialakításában.'68'70' A lépben és a májban organ-specifikus immunválasz kialakításában szerepe igen jelentős.'19' A májszövetben számos ismert elváltozás hátterében hatása fellelhető, így non-alkoholos steatohepatitis, diabeteses májelváltozás, egyes szerzők szerint a chronicus májbetegségek cirrhosisba való átmenetében is szerepe van. Csupán a májszövetben ismertté vált proliferatiót, apoptosist, necrosist és túlélést indukáló szerepe.'74' Nyilvánvaló, hogy ha egy molekulának ilyen szerteágazó hatása van, akkor az eltérő kondíciók mellett a kérdés megoldása a receptor struktúrákban és a sejteken belüli signal-rendszerben keresendő. Valóban, ma már TNF R famíliáról beszélünk, melynek legalább 10 tagja ismert. Számunkra a sepsis ismertetése során három bír kiemelkedő jelentőséggel. TNFR1, mely 55 kd molsúlyú, CD120 a jelű. TNFR2, mely 75 kd molsúlyú és CD120b jelzésű. Fontos a mi szempontunkból a Fas/ CD95-apo receptor és a CD40 jelzésű." 218 - 43 ' Az RÍ kötődés apoptosist, daganatsejt lysist, vérzéses elhalást, shockot és szöveti károsodást okoz. Az R2 kötődés dermalis károsodást, sejtproliferatiót, insulin rezisztenciát idéz elő. Két fő transcriptiós faktor csoport jellemzi az intracellularis signal rendszert, NF KB és AP-1 (aktiváló proteR e c e p t o r hiányos vagy receptor irtott m-j (2,6,29,45,66) egértörzsek a signal rendszer tisztázásában igen sokat segítettek.'32' Érdekes, hogy a neutrophil granulocyták apoptosisának indukciójában mindkét receptor egyidejű aktiválására is szükség van.'55' Legújabban egy proliferatiót indukáló ligandot írtak le (APRIL). Ez lenne a TNF superfamilia 13. ismertté vált tagja.<30) Jó tíz évvel ezelőtt írták le a TNF-α első immunhistologiai kimutatási eljárását.(80) Ettől kezdve a TNF család és a sepsisben szerepet játszó számos tényező szövettani preparátumokban kimutathatóvá vált. Hagyományos festésekkel a kórokozó megközelítő pontossággal feltüntethető. Egyes pathogenek immunhistologiai eljárás segítségével nagy pontossággal verifikálhatok, míg a PCR-bázisú módszerek rendkívüli érzékenységükkel és specificitásukkal tűnnek ki. Emellett számos, a pathomechanismusban fontos módszer könnyen és jól reprodukálhatóan keresztülvihető. Az apoptosis számos kimutatási módszere ismert,'35' ma úgy tűnik az annexin-V a legkoraibb fázist jelöli,'34' és a caspase-k kimutatása talán a legspecifikusabb.(33) Detektálható a TNF receptor család,'5' a Fas receptor <44'5<J), az IL-lp, (60) az E-selectin,(75) és mint említettük a TNF-α is.'60'80) A TNF-α szöveti kimutatását tüntetjük fel májszövetben {lásd színes melléklet 11. ábra), és szívizomban, ahol a parenchyma sejtjei is termelik (lásd színes melléklet 12. ábra). Nem feladatunk a terápiás lehetőségek ismertetése, néhány alapvető közlés részletesen tárgyalja a klinikai lehetőségeket.'6'18'21-24'25'28-76'79'

A TNF szerepe

A felvázoltakból kitűnik, hogy a cytokin hálózat aktivitása és jellege determinálja a sepsis lefolyását, kimenetelét. Kiemelkedik a TNF szerepe. Anekdotikus érdekesség, hogy esetleges szerepére már 1893-ban utaltak, amikor leírták a daganatok méretének jelentős csökkenését súlyos infectiók során. (c " 18) Ma már három különböző TNF peptid ismert, TNF a, TNF $ (más néven lymphotoxin a) és LT β, azaz lymphotoxin p. ( 1 ' 2 1 8 ) Ma már jól ismert a TNF a gén, molekuláris mechanizmusai tisztázottak, miként a TNF a molekula felépítése, és egyéb betegségekben való szerepe is.(6W8) A TNF-α, vagy cachectin számos szövet és sejtféleség terméke. Kimutatható neutrophilekben, lymphocytákban, macrophagokban, NK sejtekben, termelik astrocyták, simaizom elemek és az endothel sejtek is. A TNF Pt (lymphotoxint) aktivált lymphocyták termelik. A biológiailag aktív molekula trimer szerkezetű.(1) 233 aminosav építi fel, molsúlya 26 kD. Egészséges emberben nincs jelen kimutatható mennyiségben, mivel azonnal kötődik Rl-hez. Ez a kimutatható küszöbérték a mai módszerekkel 10~18 mol/L. Jellemző, hogy septicus shockban ez az érték 10~9 mol/L. IL-2 kezelés szinte azonnali emelkedést idéz elő. Biológiai hatása szerteágazó. A B lymphocytákat antitest termelésre ösztönzi, T sejtek cytokint termelnek hatására (IL-2, IFNy, stb,), lázas reakciót indít, acut fázisú proteinek jelennek meg. Csökken az adipocyták száma, a fibroblastok collagent termelnek, vagy a collagenase aktivitás fokozódik. A vázizom myocytái proteolysist mutatnak, a fokozott osteoclast aktivitás csont-resorptióhoz vezet. Hat a monocytákra, aktivitásuk további TNF-α, IL-1 és IL-6 termelésben nyilvánul meg. Az endothel aktiváló hatás további NO, adhaesiós molekula, cytokin, és coagulatiós faktorok termelésében nyilvánul meg.'18' Kifejezett apoptosis indukáló hatású.<76) Ugyancsak apoptosist idéz elő a vascularis endothelben.(49) Fokozza a cardiomyocy-

81

Tudományos közlemények jegyzéke 2001.

Infek. Klin. Mikrobiol. 2001, 8. (2): 49-55.

Köszönetnyilvánítás

Summary

Köszönetemet fejezem ki dr. Gábor Valéria főorvosnak szakmai és szerkesztői tanácsaiért, Matyovszky Mátyásnénak a kézirat rendezéséért és szövettani asszisztenseinknek odaadó és lelkiismeretes munkájukért.

The purpose of this review is to summarize the histological characteristics of sepsis. The basis of histopathological alterations is the apoptosis of lymphoid system and parenchymal cells. The pathogenic role of cytokine network and in particular the role of tumor necrosis factor is mentioned in brief. It is important to identify the nosogen agent using up to date histological, immunohistological and molecular biological methods. The sepsis has great clinical importance and the pathologist has to make an effort for studying the clinicopathologic background of this life-threatening illness.

Irodalom Az irodalomjegyzék a Szerkesztőségben megtalálható.

Sipos, J.: The pathology of sepsis

82

Tudományos közlemények jegyzéke 2001.

Orv. Hetil. 2001, 142 (7) : 331-334.

Célkoncentráció-vezérelt módszerrel adagolt propofol hemodinamikai hatásai a narkózis bevezetése során nyitott szívműtétre kerülő betegekben Varró Margit dr., Wrana Győző dr., Gombocz Károly dr. és Alotti Nasri dr. Zala Megyei Kórház, Zalaegerszeg, Szívsebészeti Osztály (osztályvezető főorvos: Alotti Nasri dr.) A célkoncentráció-vezérelt narkózis (TCI) könnyen kezelhető, szorosabb kontrollt biztosító eljárás az intravénás aneszteziológiai módszerek között. Az aneszteziológus a kívánalmaknak megfelelően beállítja és módosítja a célkoncentrációt, míg az erre a célra kifejlesztett készülék az alkalmazott szer farmakokinetikáját figyelembevéve, automatikusan változtatja az infúzió sebességét. Szerzők prospektív vizsgálatukban az ilyen módon bevezetett narkózis során bekövetkező hemodinamikai változásokat tanulmányozták. A vizsgálatban 20 nyitott szívműtétre kerülő beteg vett részt. Átlagéletkoruk 62,2 ± 9,93 év. Műtéti típusok: 16 coronaria-bypass, 2 műbillentyű-implantáció, 2 kombinált coronariaműtét. Az anesztézia bevezetése alfentanyllal (20-40 /g/kg) és propofollal (1,5^4 /jg/ml) történt. A hemodinamikai méréseket folyamatos monitorozást biztosító pulzuskontúr-analízissel végezték. A mérési időpontok: a narkózis bevezetése előtt (To), a bevezetés után - intubáció előtt (T,), valamint az intubáció után 2 percenként (T2-T5). Az ébrenléti állapothoz képest szignifikáns csökkenés következett be az artériás középnyomásban (-30%), a perctérfogatban (-25%), a szívfrekvenciában (-8%), a szisztémás vascularis rezisztenciában (-9%), a kontraktilitásban (-37,4%), a verővolumenben (-17,5%). Ezen hemodinamikai változásokat EKG-eltérések nem kísérték. Célkoncentráció-vezérelt propofol alkalmazása során szívműtétre kerülő betegekben a bekövetkezett hemodinamikai változások az élettani határértékeken belül maradtak. Ezen változások a nemzetközi irodalomban megjelent, elfogadhatónak ítélt tartományba esnek. A szérumkoncentráció körültekintő megválasztásával a TCI módszer nyújtotta előnyök biztonsággal használhatók.

Haemodynamic effects of propofol induction administered with target controlled infusion pump in patients scheduled for open heart surgery. Target controlled infusion systems have been developed to provide improved convenience and control during intravenous anaesthesia. The anaesthetist sets and adjust the target blood concentration and depth of anaesthesia- as required on clinical grounds. Infusion rates are altered automatically according to a validated pharmacokinetic model. Haemodynamic effects during induction of anaesthesia with target controlled infusion pump have been documented in this prospective study. Twenty patients scheduled for open heart surgery. Mean age 62.2 ± 9.93 years. The surgical procedures were: 16 coronary bypass, 2 artificial valve replacement, 2 coronary bypass combined valve replacement. Anaesthesia was induced with alfentanil, 20-40/ug/kg, and propofol administered with target control infusion pump, 1.5-4/jg/ml target concentration. Pulse contour analysis was used for haemodynamic measurements. They were repeated before induction (To), after induction - before intubation (T,), after intubation in two minutes intervals (T2-T5). Compared with values obtained in awake patients, there was a significant decrease in mean arterial pressure (-30%), in cardiac output (-25%), in heart rate (-8%), in vascular resistance (-9%), in contractility (-37.4%), in stroke volume (-17.5%). No ECG changes were observed during that period. The haemodynamic changes observed do not differ from the published data in patients presenting for cardiac surgery and anaesthetized with manually controlled infusion techniques using propofol.

Kulcsszavak: TCI, propofol, hemodinamika, monitorozás, nyitott szívműtét

Key words: TCI, propofol, haemodynamics, monitoring, open heart surgery

tegeknél tartották elfogadhatónak, a legújabb irodalmi adatok alapján megfelelő adagolás mellett alacsony ejekciós frakciójú betegek esetében is biztonsággal alkalmazható (17, 20). A TCI - target controlled infusion (célkoncentráció-vezérelt narkózis) - új eljárás a hazai aneszteziológiai gyakorlatban. Lényege, hogy a gyógyszert - esetünkben a propofolt - farmakokinetikáját figyelembevéve adagoljuk, a megcélzott szérumszintnek megfelelően. A Diprifusor TCI-program tartalmaz egy farmakokinetikai szimulációs programhoz kapcsolt infúziósebesség-szabályozó algoritmust. A beépített modellnek meg kell adni a beteg korát és súlyát, a vér megkívánt propofol-koncentrációjával együtt. A pumpa TCI üzemmódban 1% és 2% Diprivánnal előre feltöltött, elektronikusan megjelölt fecskendőkkel használható. A módszer előnye, hogy az

A propofol alkalmazása a narkózis bevezetésére, ill. fenntartására jól ismert a szívsebészeti gyakorlatban. Míg a korai közlemények kizárólag jó balkamra funkciójú beRövidítések: TCI = target controlled infusion (célkoncentráció-vezérelt narkózis); HR = szívfrekvencia; LVEF/EF = bal kamrai ejekciós frakció; SD = standard deviáció; SAP = szisztolés artériás nyomás; DAP = diasztolés artériás nyomás; MAP = artériás középnyomás; SVR = szisztémás keringési ellenállás; SVRI = szisztémás keringési ellenállás-index; CO = keringési perctérfogat; Cl = szívindex; SV = verővolumen; SVI = verővolumen-index; SVV = verővolumen-variáció; CABG = artéria coronaria megkerülő éranasztomózis; CFI = szívfunkció-index; GEDV = globális végdiasztolés térfogat; ITBV = intrathoracalis vértérfogat; EVLW = extravascularis tüdővíztartalom; ELWI = extravascularis tüdővíztartalom-index; dP/dt max = bal kamrai kontraktilitási index; ECC = extracorporalis keringés

83

Tudományos közlemények jegyzéke 2001.

Orv. Hetil. 2001, 142 (7) : 331-334. - Artériás termodilúció: CO, CI, CFI, GEDV, ITBV, ITBI, EVLW, ELWI. - Pulzuskontúr-analízis: CO, Cl, SV, SVI, SVV, SVR, SVRI, dp/dt (max). Az egyes változókat kétváltozós (\ -próba, Student t-próba, Mann-Whitney-próba) statisztikai analízisnek és lineáris regressziós analízisnek vetettük alá.

anesztézia mélysége jól kontrollálható, stabil anesztéziát biztosít. A készülék egyszerűen kezelhető, a szérumszintek korrekciója gyorsan megvalósítható. Közleményünkben azt vizsgáltuk, hogy a TCI-módszerrel történő narkózisbevezetés alatt milyen hemodinamikai változásokat idézünk elő.

1. táblázat: A vizsgált betegcsoportjellemző paraméterei

Anyag és módszer

Esetszám Férfi/nő Életkor (év ± SD) Testtömeg (kg ± SD) Testmagasság (cm ± SD) Preoperatív EF (% ± SD)

Prospektív vizsgálatunkban a Zala Megyei Kórház Szívsebészeti Osztályán nyitott szívműtéten átesett, egymást követő 20 beteg vett részt. A műtéti típusok megoszlása az alábbi volt: coronaria-bypass (CABG): n = 16, kombinált CABG: n =2, műbillentyű-implantáció: n = 2. A vizsgált betegcsoport jellemző paramétereit az 1. táblázatbem foglaltuk össze. A betegek altatását standardizált módszer szerint végeztük. A premedikáció a műtétet megelőző este 7,5-15 mg midazolam (Dormicum) p.o., a műtétet megelőzően 1 órával 0,1 mg/kg i.m. volt. Az indukció 20-40 μg/kg alfentanyllal (Rapifen) és Diprifusorral adagolt propofollal (Diprivan) történt 1,5-4,0 μg/ml szérumkoncentrációig. Mivel vizsgálatunkat csak az indukció során létrejövő hemodinamikai változások megfigyelésére korlátoztuk, a narkózis fenntartását nem részletezzük, megjegyezzük azonban, hogy az alkalmazott relaxáns minden esetben pipecuronium (Arduan) volt. A hemodinamikai változások mérésére artériás termodilúcióval kalibrált folyamatos pulzuskontúr-analízis elvén működő perctérfogatmérőt - PCCO - használtunk. Méréseinket a „0" időpillanatban - a még éber betegen végzett alapmérést követően 2 perces időközönként végeztük, összesen 6 alkalommal, a stady state állapot kialakulásáig. Az intubáció ideje minden esetben az 1. és 2. mérés közé esett. A tanulmányban a vizsgált paraméterek az alábbiak voltak: - Életkor, testtömeg, testmagasság, preoperatív LVEF, preoperatív ACE-gátló, nitrát, béta-receptorblokkoló, kálciumcsatorna-blokkoló kezelés. - Invazív vérnyomás (S-D-M), szívfrekvencia, centrális vénás nyomás.

20 13/7 62,2 +9,93 79,15 ±11,19 168,6 ± 7,4 55,9 ±8,8

Eredmények Az anesztézia bevezetése szignifikáns csökkenést eredményezett a szisztolés (-34,4%), a közép- (-30,3%) és a diasztolés vérnyomásban (-23,2%), a perctérfogatban (-25%), a szívindexben (-25%) a verővolumenben (-17,5%) és a kontraktilitási indexben (-37,3%). Hasonlóképpen szignifikáns, de abszolút értékében kisebb fokú eltérést észleltünk a szívfrekvencia (-8,6%) és a szisztémás vascularis rezisztencia (-8,8%) vizsgálatakor. Az intubációt követően az alapméréshez viszonyítva az eltérések a következők voltak: szisztolés vérnyomás (-16%), középnyomás (-11%), diasztolés vérnyomás (-5%), szívfrekvencia (+0,7%), szisztémás vascularis rezisztencia (+1,4%), perctérfogat (-13%), szívindex (-10%), verővolumen (-13%), kontraktilitási index (-22%). A vizsgálati eredményeket a 2. táblázatban foglaltuk össze. A hemodinamikai változások, bár szignifikánsak, az élettani határértékeken belül maradtak. A vizsgált időszakban egy beteg sem igényelt inotrop támogatást. EKG-, ill. nekroenzim-eltérés a perioperatív szakban nem alakult ki. Tekintettel az egyes műtéti csoportokban (műbillentyű-implantáció és kombinált CABG) levő alacsony esetszámra, a különböző csoportok közötti eltéréseket nem vizsgáltuk.

2. táblázat: Hemodinamikai változások az indukáció során TI

T0

HR(min-l) 70,0 ± 11,9 148,5 ± 27,1 SAP (mmHg) 69,1 ± 10,9 DAP (mmHg) 98,6 ± 17,2 MAP (mmHg) SVR (dyn*sec*cm"5) 1520 ± 536 CO (l/min) 5,61 ± 1,90 2,93 ± 0,89 Cl (l/min/m2) 80,5 ± 26,2 SV (ml) dPmax/dt (mmHg/sec) 1097 ± 415

66,6 114,6 56,9 77,8 1377 4,75 2,50 71,5 889

± 10,1 ± 27,4 ± 10,8 ± 16,7 ± 469 ± 1,65 ± 0,87 ± 21,3 ± 397

T2

70,5 124,7 65,6 87,7 1540 4,86 2,55 70,0 850

± 13,8 ± 38,8 ± 21,9 + 29,5 ± 725 ± 1,66 ± 0,84 ± 23,4 ± 348

T4

T3

67,4 ± 14,2 107,9 ± 23,3 56,3 ±11,0 74,5 ± 15,2 1411 ± 456 4,47 ± 1,62 2,35 ± 0,84 68,4 ± 19,5 782 ± 392

64,1 98,9 52,5 69,7 1394 4,28 2,26 67,8 722

T5

± 14,1 +

17,4

± 8,9 ± 12,5

± 457 ± 1,67 ± 0,89 ± 20,8 ± 318

64,5 97,1 53,0 69,0 1385 4,25 2,24 66,0 687

± ± ± ± ± ± ± ± ±

HR = szívfrekvencia; SAP = szisztolés artériás nyomás ; DAP = diasztolés artériás nyomás; MAP = artériás középnyomás; SVR = szisztémás keringési ellenállás; CO = keringési perctérfogat; Cl = szívindex; SV = verővolumen; dPmax/dt = bal kamrai kontraktilitási index

84

14,6 17,2 10,9 13,3 452

1,69 0,89 20,3 305

Tudományos közlemények jegyzéke 2001.

Orv. Hetil. 2001, 142 (7) : 331-334.

Megbeszélés

ischaemiás epizódra a műtét során. Monk és mtsai (9) lassúbb és gyorsabb infúziós adagolás mellett hasonló hemodinamikai változásokat észleltek. Radioizotóp ventrikulográfiával követve a propofol hatásait Lepage és mtsai (8), azt találták, hogy az artériás vérnyomás, a szívindex csökkenését nem kísérte globális vagy regionális ejekciós frakció-csökkenés. Claeys és mtsai vizsgálatukban 2 mg/kg boluszban, majd 6 mg/kg/h sebességű infúzióban adagolva a propofolt csípőprotézis-implantációra került betegekben, az artériás hypotensiót az afterload csökkenésével magyarázták (5). Összehasonlítva a manuális adagolást a TCI-vel, azt találták, hogy hasonló minőségű anesztézia, hemodinamikai stabilitás, ébredési idő érhető el az új módszer segítségével (18), a beteg biztonságát nem veszélyezteti (15). Lehetővé teszi az anesztézia könnyebb kontrollálhatóságát és hasznos az ébredési idő becslése szempontjából (16). Alkalmazásával az anesztetikum vérkoncentrációjának becslése a rendelkezésre álló módszerek közül a legpontosabb és gyorsan, pontosan éri el a célul tűzött szérumkoncentrációt (7). Saját eredményeink és tapasztalataink alapján a módszer megfelel a nyitott szívműtétre kerülő betegek altatásával szemben támasztott követelményeknek. Az új technika a mindennapi aneszteziológiai gyakorlatba könnyen beilleszthető. A célkoncentráció helyes megválasztásával csökkent balkamra funkciójú betegek esetében is biztonsággal alkalmazható.

Az intravénás anesztetikumok alapvető szerepet játszanak napjaink aneszteziológiai gyakorlatában. Adagolásuk három módon lehetséges: - egyszeri nagy bolusz adása, amely elegendő a teljes sebészeti procedúra idejére; - intermittáló bolusz adagolása, ami a gyógyszer-koncentráció folyamatos, váltakozó növekedésével, illetve csökkenésével jár; - változó sebességű, folyamatos infúziós adagolás a beteg mindenkori igényéhez igazítva. Az utóbbi módszer előnyösebb az anesztézia stabilitása szempontjából (14). Az infúziós adagolás célja, a gyógyszert a célkoncentrációnak megfelelően adagolni. Egy intravénás gyógyszer célkoncentrációjának meghatározásához ismernünk kell a szer farmakokinetikáját (6). Attól függően, hogy egy szer hogyan oszlik el a szervezetben, farmakokinetikája két-, vagy három kompartment-modellel jellemezhető. Ahhoz, hogy a célkoncentrációt a plazmában fenntartsuk, nemcsak a clearence által okozott veszteséget kell pótoljuk a plazmában, hanem azt is, amit a szer szövetekben való eloszlása okoz. Továbbá, tekintetbe kell venni, hogy a célszerv, ahol a hatásos koncentrációt el kell érni, nem a vér. A TCI - célkoncentráció-vezérelt gyógyszeradagolási technika a fentieken alapul (16). A Diprifusor TCI infúziós pumpába épített mikroprocesszor a beteg paraméterei - testsúly, életkor - és a propofol farmakokinetikai jellemzői alapján a célul tűzött szérumkoncentrációnak megfelelően számítja ki az infúzió sebességét és változtatja azt a disztribúció, ill. elimináció okozta változásoknak megfelelően (1, 11). A manuális adagolás a célkoncentrációt egy hirtelen szérumszint-emelkedés után éri el, ennek megfelelő hemodinamikai következményekkel, míg a TCI módszer egyenletes, csak a kijelölt szintig való emelkedést idéz elő (3, 18). Szívműtéten átesett betegekben vizsgálva a TCI által megcélzott, ill. mért propofol-koncentrációt, azt találták, hogy ECC előtt, illetve alatt és után mérve a pontatlanság mértéke a klinikailag elfogadható tartományba esik (23-18,5%) (2, 11, 12,15). A hemodinamikai méréseket pulzuskontúr-analízis elvén működő PICCO készülékkel végeztük. A folyamatos mérési technikát összehasonlítva az intermittáló méréseket lehetővé tevő termodilúciós technikával szívbetegekben szoros korrelációt állapítottak meg, melynek alapján pontos, megbízható mérések végezhetők a pulzuskontúr-analízis elvén (4). A propofol hemodinamikai hatásait vizsgálva korábbi közleményekben 47%-ig terjedő artériás középnyomáscsökkenésről számolnak be (8-10,13,14, 20-21). Ennek okát Williams és munkatársai (21) a kamrai töltőnyomás kifejezett csökkenésében találták. Fentanyl hozzáadásával a szívfrekvencia, a szívindex szignifikáns csökkenését találták, az artériás nyomásértékek további csökkenésével. Mulier és tntsai (10) a propofolt 1,5 mg/kg dózisban adva a CO szignifikáns csökkenéséről számoltak be, és úgy találták, hogy a kardiodepresszáló hatás bolusz adagolás esetén még kifejezettebb. Vermeyen és mtsai (20) CABG-műtétre kerülő betegeken változatlan töltőnyomás mellett észlelték a kardiodepresszív hatást, miközben sem enzimváltozások, sem az EKG, nem utaltak szívizom-

IRODALOM: 1. Bailey, J. M., Mora, C. T., Shafer, L. S. és mtsai: Pharmacokinetics of propofol in adult patients undergoing coronary revascularization. AnesthesioL, 1996, 84, 1288-1297. - 2. Barvais, L, Rausin, I., Glen,}. B. és mtsai: Administration of propofol by target-controlled infusion in patients undergoing coronary artery surgery. J. Cardiothorac. Vase. Anesth., 1996, 10, 877-883. - 3. Baydoun, A., Mawlawi, O., Gepts, E.: Comparison of target controlled infusion (TCI) of Propofol versus manual infusion of Propofol. Act. Anaesthesiol. Belgica, 1996, 47, 228-229. - 4. Buhre, W., Weyland, A., Kazmaier, S. és mtsai: Comparison of cardiac output assessed by pulse-contour analysis and termodilution in patients undergoing minimally invasive direct coronary artery bypass grafting. J. Cardio. Vase. Anesth., 1999, 13, 437-440. - 5. Claeys, M. A., Gepts, E., Camu, F.: Haemodynamic changes during anaesthesia induced and maintained with propofol. Br. J. Anaesth., 1988, 60, 3-9. - 6. Glass, P. S. A.: Pharmacokinetic and pharmacodynamic principles in providing „fast-track" recovery. J. Cardiothor. Vase. Anesth., 1995, 9 (Suppl. 1), 16-20. - 7. Kenny, G. N. C: Total Intravenous Anaesthesia. Minerva Anaesthesiol., 1996, 62 (Suppl. 1), 169-173. - 8. Lepage, M., Pinaud, M. I., Hélias, J. H. és mtsai: Left ventricular function during propofol and fentanyl anaesthesia in patients with coronary artery disease: assessment with a radionuclide approach. Anesth. Analg., 1988, 67, 949-955. - 9. Monk, C. R., Coates, D. P., Prys-Roberts, C. és mtsai: Haemodynamic effects of a prolonged infusion of propofol as a supplement to nitrous oxide anaesthesia. Br. J. Anaesth., 1987, 59, 954-960. - 10. Mulier, }. P., Wouters, P. F., Van Aken, H.: Cardiodynamic effects of propofol in comparison with thiopental: assessment with a transesophageal echocardiographic approach. Anest. Analg., 1991,72,28-35. - 11. Oei-Lim, V. L. B., White, M., Kalkman, C. J. és mtsai: Pharmacokinetics of propofol during conscious sedation using target-controlled infusion in anxious patients undergoing dental treatment. Br. J. Anaesth., 1998, 80, 324-331. - 12. Pandin, P., Ewalenko, P., DHollander, A. és mtsai: Long-term predictive accuracy of target controlled infusion of propofol and sufentanyl. Anaesthesiol., 1997, 87 (3A), Suppl. Abs. A 319. - 13. Reich, D. I., Kaplan, J. A.: Hemodynamic monitoring. In Cardiac anesthesia (ed 3). Szerk.: Kaplan, J. A. W. B. Saunders, Philadelphia, 1993. - 14. Roekaerts, P. M. H. }., Gerrits, H. }., Tiemmerman, B. E. és mtsai: Continuous infusions of alfemtanil and propofol for coronary artery surgery.

85

Tudományos közlemények jegyzéke 2001.

Orv. Hetil. 2001, 142 (7) : 331-334. 19. Velghe-Lenelle, C. E., Barvais, L., Coussaert, E. és mtsai: TIVA with propofol in general surgery: manual compared with a new object-oriented programmable TCI system. Br. J. Anaesth., 1996, 76 (Suppl. 2), 10. Abs. A 30. - 20. Vermeyen, K. M., Erpels, F. A., Janssen, L. A. és mtsai: Propofol-fentanyl anaesthesia for coronary bypass surgery in patients with good left ventricular function. Br. J. Anaesth., 1987,59, 1115-1120.-21. Williams,]. P., McArthur,}. D., Walker, W. E. és mtsai: The cardiovascular effects of propofol in patients with impaired cardiac function. Anesth. Analg., 1986, 65, 1-170.

J. Cardio. Vasc. Anesth., 1995, 9, 362-367. - 15. Schraag, S., Mohi, U., Georgieff, M.: Precision and patient safety of computer assisted target controlled intravenous anaesthesia. E. J. Anaesth., 1996, 13, 153-154. Abs. 10. - 16. Servin, F.: Clinical experience with Diprifusor. Minerva Anaesthesiol., 1996, 62 (Suppl. 1), 175-177. - 17. Sherry, K. M., Sartain, }., Bell, J. H. és mtsai: Comparison of the use of a propofol infusion in cardiac surgical patients with normal and low cardiac output states. J. Cardiothor. Vasc. Anesth., 1995, 9, 368-372. - 18. Struys, M., Versichelen, L, Thas, O. és mtsai: Comparison of computercontrolled propofol administration with two manual infusion methods. Br. J. Anaesth., 1996, 76 (Suppl. 2), 87. Abs. A 278. -

(Varró Margit dr., Zalaegerszeg, Zrínyi M. u. 1. 8901)

86

Tudományos közlemények jegyzéke 2001.

Orv. Hetil. 2001, 142 (23): 1217-1220.

Nyitott szívműtéteket követő korai extubáció kivitelezhetőségét befolyásoló tényezők Varró Margit dr., Gombocz Károly dr. és Wrana Győző dr. Zala Megyei Kórház, Zalaegerszeg, Szívsebészeti Osztály (osztályvezető főorvos: Alotti Nasri dr.)

A szerzők retrospektív feldolgozásban a korai extubálás gyakoriságát és befolyásoló tényezőit vizsgálták beteganyagukban. A feldolgozásból kizárták azokat a betegeket, akiknél valamely súlyos, közvetlen posztoperatív szövődmény kialakulása miatt nem jöhetett szóba a korai extubáció (pericardialis tamponád, alacsony perctérfogatszindróma, excesszív vérzés miatti akut reoperáció, posztperfúziós tüdő-szindróma, tüdőödéma). A fennmaradó 690 beteg esetén korai extubáció (8 órán belül) 525 esetben (76,1%), 4 órán belüli extubáció 164 esetben (23,8%) volt lehetséges. Késői (12 órán túli) extubáció 68 esetben (9,9%) történt. A betegek altatását 2 módszer szerint végezték. Midazolam-alfentanyl (1. csoport) narkózist 137 betegnél (19,9%), propofol-alfentanyl (2. csoport) narkózist 553 betegnél (80,1%) végeztek. Az 1. csoportban a korai extubáció 50,4%-ban történt, a 2. csoport betegeinél pedig 82,5%-ban (p < 0,001). A további vizsgálat során a betegek 27 pre- és intraoperatív változóját vizsgálták. A statisztikai elemzéshez %-próbát, T-tesztet, Mann-Whitney-tesztet és többváltozós logisztikus regressziós analízist alkalmaztak SPSS programcsomag felhasználásával. Az elvégzett többváltozós regressziós vizsgálat alapján a korai extubációt befolyásoló tényezők az alábbiak: az életkor (B = 0,0775; p < 0,001), a nem (a férfiak korábban extubálhatók: B = 1,2900; p < 0,001), az altatási módszer (B = 1,9753; p < 0,001), az altatási idő (B = 0,0053; p < 0,001), a „re-do" műtét (B = 1,0482; p < 0,0469), a műtét előtti kardiális dekompenzáció (B = 0,9008; p = 0,0125). Az anamnézisből ismert tüdőbetegségek nem befolyásolták lényegesen az extubálhatóságot. Vizsgálataik szerint a korai extubáció nem emelte a posztoperatív szövődmények számát, többek között a perioperatív myocardialis infarctusok előfordulási gyakoriságát sem.

Influencing factors of early extubation following open heart surgery. The authors have performed a retrospective study in order to review the occurrance and the influencing factors of early extubation among their patients. Those patients who had any severe complication in the immediate postoperative period (pericardial tamponade, low cardiac output syndrome, re-operation due to excessive bleeding, postperfusion lung syndrome, pulmonary edema) preventing early extubation, have been excluded from the study. In the remaining 690 patients early extubation within 8 hours and within 4 hours could be carried out in 525 (76.1%) and 164 cases (23.8%) respectively. Late (beyond 12 hours) extubation occurred in 68 cases (9.9%). Anaesthesia was governed by two different methods. Midazolam and alfentanyl (group 1) were used in 137 cases (19.9%) whilst 553 patients (80.1%) received propofol and alfentanyl (group 2). In group 1 and 2 early extubation was possible in 50.4 and 82.5% respectively (p < 0.0001). In further investigations 27 pre- and intraoperative variables of each patient have been studied and analysed. For statistical analysis authors used the SPSS software including T-test, Mann-Whitney-test, x-square test and multivariate logistical regression analysis. On the basis of multivariate regression analysis factors influencing early extubation were as follows: age (B = 0.0775; p < 0.001), sex (B = 1.2900; p < 0.001), method of anaesthesia (B = 1.9753; p < 0.001), duration of anaesthesia (B = 0.0053; p < 0.001), re-do operation (B = 1.0482; p = 0.0469) and preoperative congestive heart failure (B = 0.9008; p = 0.0125). Pulmonary diseases known from patient history have not had a deep impact on early extubation. On the basis of our study early extubation has not resulted in an increased number of either the postoperative complications or the occurrance of perioperative myocardial infarction.

Kulcsszavak: nyitott szívműtét, korai extubáció

Key words: open heart surgery, early extubation

A kontrollált lélegeztetés elhúzódó intubációval jár, melynek veszélyei: - 24 órán túl az esetek 2/3-ában hangszalag-granuloma a következménye; - a tubus felfújt mandzsettája decubitálhatja a nyálkahártyát; - a nyáktranszport és a ciliaris működés károsodik, atelectasiák alakulnak ki; - a védekező mechanizmusok károsodása a légutak bakteriális kolonializációjához vezet; - technikai szövődmények - lumenelzáródás, barotrauma;

A nyitott szívműtéten átesett betegek tartós lélegeztetése a korábbiakban a következő okok miatt volt szükséges: - a hosszú műtéti idő alatt adagolt nagymennyiségű narkotikum kiváltotta posztoperatív légzési insufficientia; - tehermentesítés a légzési munka átvállalásával; - a reziduális hypothermia okozta hipermetabolizmus; - a korai posztoperatív szakban jelentkező stress myocardialis ischaemiát kiváltó hatása; - a pulmonalis szövődmények megelőzése. Az egyre tökéletesedő műtéti, extracorporalis és aneszteziológiai technikák mellett azonban az utóbbi években az elhúzódó lélegeztetés szükségessége megkérdőjeleződött.

87

Tudományos közlemények jegyzéke 2001.

Orv. Hetil. 2001, 142 (23): 1217-1220.

- megnő a pulmonalis vascularis resistentia; - a megnövekedett intrathoracalis nyomás mindkét kamra preloadjának csökkenéséhez vezet, miközben megnő a jobb kamra afterloadja és csökken a cardiac output; - következményesen romlik a veseperfúzió, melyet tovább ront az akadályozott visszaáramlás okozta fokozott vena renalis-nyomás; - elhúzódó szedálást igényel a beteg diszkomfortjának enyhítése céljából, annak további hátrányos következményével. Noha a jelenlegi műtéti technika és a rövid hatású anesztetikumok használata megengedi a műtőasztalon történő extubációt is, annak optimális időpontja mégis a 3-10. posztoperatív óra közé tehető. Ennyi idő lehet szükséges ahhoz, hogy a beteg kellően felmelegedjen, az alkalmazott altatószereket, relaxánsokat kellően lebontsa, hemodinamikailag stabilizálódjon, hipermetabolizmusa normalizálódjon, a dréneken ürülő vér mennyisége, a beteg állapotának alakulása alapján a reoperáció szükségessége felmerüljön, neurológiai, renalis szövődmény gyanúja felvetődjön. Az említett idő eltelte után viszont időarányosan nő a tartós lélegeztetés szövődményeinek veszélye.

A statisztikai elemzés során 690 beteg 27 anamnesztikus és perioperatív változóját vizsgáltuk SPSS PC programcsomag segítségével. Az egyes változókat kétváltozós (j^-próba, Student t-próba, Mann-Whitney-próba) statisztikai analízisnek és logisztikus regressziós analízisnek vetettük alá. Az eredményeket átlag ± SD és százalék formájában adtuk meg. A korai extubáció összefüggését az alábbi 27 változóval vizsgáltuk: életkor, nem, testsúly, testmagasság, testtömegindex, hypertonia, diabetes mellitus, myocardialis infarctus az anamnézisben, preoperatív kardiális dekompenzáció, preoperatív digitális kezelés, preoperatív diuretikus kezelés, preoperatív pitvarfibrilláció, preoperatív tüdőbetegségek (obstruktív, restriktív külön), preoperatív szérumkreatinin, szérumbilirubin, sGOT, sGPT-értékek, műtét típusa, „re-do" műtét, altatási módszer, altatási idő, extracorporalis perfúziós idő, ischaemiás idő, legalacsonyabb rectalis hőmérséklet az extracorporalis keringés alatt, műtéti folyadékegyenleg, posztoperatív vérzés, wt-transzfúziók.

Eredmények A betegek 76,1%-át (n = 525) 8 órán belül extubáltuk, 4 órán belüli extubáció 164 esetben (23,8%), 12 órán túli extubáció 68 esetben (9,9%) volt lehetséges. Nőknél alacsonyabb százalékban történt korai extubáció (62,4% vs. 82,5%; p < 0,001). A korán extubált csoportban az átlagéletkor alacsonyabb (54,2 ± 11,3 év vs. 60,3 + 9,1 év; p < 0,001), a testsúly és a testmagasság magasabb (78,5 ± 13,5 kg vs. 74 ± 12,3 kg; p < 0,001, illetve 169,9 ± 8,4 cm vs. 166 ± 8,3 cm; p < 0,001), a preoperatív kisvérköri és a nagyvérköri dekompenzáció ritkább (kisvérköri: 1,1% vs. 4,9%; nagyvérköri: 2,9% vs. 8,6%; mk.: 0,8% vs. 3,7%; p < 0,001), a preoperatív diuretikus és a digitális terápia kevesebb (25,3% vs. 48,1%; p < 0,001; 10,7% vs. 26,9%; p < 0,001), a preoperatív tüdőbetegségek ritkábbak (obstruktív légzészavar: 3,9% vs. 7,4%; restriktív légzészavar: 4% vs. 9,2%; kevert típusú légzészavar: 0,6% vs. 0,6%; p = 0,0144), valamint a preoperatív pitvarfibrilláció előfordulása ritkább (7,5% vs. 13,4%; p = 0,0201) volt. A műtéti típusok közül leggyakrabban az ASD műtéteknél, legritkábban pedig több billentyű implantációjánál extubáltunk 8 órán belül (p < 0,001) (1. ábra). A „re-do" műtét esetén gyakoribb volt a 8 órán túli gépi lélegeztetés (51,9% vs. 22,8%; p < 0,001). Az altatási módszer jelentősen befolyásolta a betegek korai extubálhatóságát. A propofol-alfentanyl anesztézia kedvezőbb volt a korai extubálhatóság szempontjából (p < 0,001) (2. ábra). A rövidebb műtéti idők is szoros összefüggést mutattak a korai extubálhatósággal (altatási idő: 320 ± 72 vs. 349 ± 87 perc, p < 0,001; extracorporalis perfúziós idő: 110 ± 41 vs. 134 ± 84 perc, p < 0,001; ischaemiás idő: 74 ± 29 vs. 85 ± 38 perc; p < 0,001). A korán extubált csoportban az extracorporalis keringés alatti testhőmérséklet magasabb volt (33,6 ± 1,6 vs. 32,7 ± 2,1 °C; p < 0,001). Miközben a posztoperatív vérzés nem különbözött lényegesen a két csoporban (p = 0,863), a korán extubált betegek kevesebb wt-transzfüziót kaptak (3,5 ± 2,2E vs. 4,7 ± 2,6E, p < 0,001). Nem találtunk összefüggést a korai extubáció és a testtömegindex, a preoperatív vese- és májfunkciós értékek, a diabetes mellitus, a hypertonia, a preoperatív myocardialis infarctus, valamint a műtéti folyadékegyenleg között.

Betegek és módszer A Zala Megyei Kórház Szívsebészeti Osztályán 1995 novemberétől kezdődően 782, egymást követően nyitott szívműtéten átesett beteg adatait dolgoztuk fel. Arra kerestük a választ, hogy mely tényezők befolyásolják a korai extubációt. Kizárva a vizsgálatból azokat, akiknél a korai posztoperatív szakban fellépett szövődmény eleve lehetetlenné tette a korai extubációt - például pericardialis tamponád, alacsony perctérfogat szindróma, masszív vérzés miatti reoperáció, oedema pulmonum, posztperfúziós tüdő - 690 beteg vett részt a retrospektív vizsgálatban. Korainak, irodalmi olvasmányaink alapján a 8 órán belüli extubációt tekintettük. Ennek feltételei osztályos gyakorlatunkban a következők voltak: - tiszta tudat, - 36 °C- nál magasabb maghőmérséklet, - rendezett sav-bázis-viszonyok, - hemodinamikai stabilitás, - folyadékegyensúly, - rendezett haemostatus, - vérzés kevesebb, mint 1 ml/kg/óra, - diuresis több mint 1 ml/kg/óra, - megbízható spontán légzés. A műtétek során minden esetben TIVA-t alkalmaztunk, két eltérő gyógyszerkombinációval. A relaxáns minden esetben pipecuronium volt (lásd 1. táblázat).

88

Tudományos közlemények jegyzéke 2001.

Orv. Hetil. 2001, 142 (23): 1217-1220. 0,3606; p < 0,0125) és a „re-do" műtét (B = 1,0482; SE = 0,5276; p < 0,0469) befolyásolta az extubálhatóság idejét. A regressziós modell konstansa -5,8833 (p < 0,001). A posztoperatív szövődmények közül a myocardialis infarctus előfordulása lényegesen nem különbözött (4,8% vs. 4,2%; p = 0,7820).

Ahol szignifikáns különbséget találtunk a két csoport között, azokat a változókat többváltozós logisztikus regressziós analízissel vizsgáltuk tovább. Regressziós modellünk szerint sorrendben az altatási módszer (B = 1,9753; SE = 0,2591; p < 0,001), az életkor (B = 0,0775; SE = 0,0119; p < o>001), a nem (B = 1,2900; SE = 0,2306; p < 0,001), az altatási idő (B = 0,0053; SE = 0,0014; p < 0,001), a műtét előtti kardiális dekompenzáció (B = 0,9008; SE =

Megbeszélés A korai extubáció lehetősége a szívsebészeti gyakorlatban az 1990-es évektől vált a közlemények gyakori tárgyává, amikor először dolgoztak ki programot az Amerikai Egyesült Államokban a szívműtéten átesett betegek mielőbbi elbocsátására javuló morbiditási és mortalitási mutatók mellett (2, 14). A korai extubáció feltételei a korszerű anesztéziában (6) korszerű sebészi módszerekkel végzett műtétek esetén adottak, számos közleményben vitatták azonban hatását a posztoperatív periódusban. Siliciano 1992-ben foglalta össze az ellene szóló érveket (13). Véleménye szerint a szimpatikus idegrendszer aktiválódása a műtét után, a postbypass periódusban bizonyítottan fennálló mindkét kamrát érintő funkcióromlás, a myocardium metabolizmusának fokozódása bypass után 4-5 órával kezdődően, a haemostasis fennálló zavarai kockázatossá teszik a nyitott szívműtétet követő korai extubációt. Ugyanakkor a posztoperatív myocardium-ischaemia megelőzése szempontjából előnyösnek tartja az elhúzódó lélegeztetést. Higgins ezzel szemben több korábbi tanulmány összehasonlítása kapcsán hangsúlyozza a korai extubáció előnyeit a légzőrendszerre és a keringésre. Stressz-reakció tekintetében nem talált különbséget a korán, ill. későn extubált szívműtöttek között, megfelelő posztoperatív szedálás, ill. fájdalomcsillapítás mellett. Gazdaságossági szempontokra is kitér (7). Coe 1992-ben végzett korai extubációs program eredményeit közölte és elemezte az extubálhatóságot befolyásoló tényezőket. A beteg korát és nemét, a bypass időtartamát, a műtét re-do voltát, a műtét típusát, az ICU-ra érkezéskor észlelt testhőmérsékletet találta meghatározónak (3). London 304 veterán beteg szívműtéte kapcsán az intraoperatív folyamat változóit találta fontosnak a korai extubálhatóság szempontjából (10). Doering 62, majd 116 beteg adatait vizsgálva, az életkort, ill. a korai posztoperatív szakban fellépő hemodinamikai instabilitást találta a legfontosabb tényezőnek (4, 5). Karski és Higgins külön közleményükben hasonló eredményre jutottak: megfelelően kiválasztott alanyok esetében nem észlelhető a szövődmények szaporodása (8,9). Silbert 1998-ban megjelent közleményében 100 beteg adatai alapján nem tapasztalta a szövődmények megszaporodását korai extubáció után (12). Reyes 404 beteg vizsgálata kapcsán jutott hasonló következtetésre (11). Cheng és mtsai a posztoperatív CK-MB értékekben nem találtak szignifikáns különbséget 45 beteget vizsgálva a korai, ül. későn extubáltak között (1). Saját, 690 betegünk adatainak feldolgozása kapcsán nyert eredményeink alapján a nyitott szívműtéten átesett betegek korai extubációja megfelelő kritériumok mellett biztonságos és kedvező hatású eljárás. A kivitelezhetőségét befolyásoló tényezők a re-do műtét, a beteg kora és neme, az anesztézia típusa és tartama, valamint a preoperative fennálló szívelégtelenség.

1, ábra: Korai (8 órán belüli) extubáció előfordulása EC szívműtétek után

2. ábra: Narkózismódszerek és extubáció (n = 690)

89

Tudományos közlemények jegyzéke 2001.

Orv. Hetil. 2001, 142 (23): 1217-1220.

IRODALOM: 1. Cheng, D., Karski, ]., Peniston, C. és mtsai: Safety of early extubation following coronary artery bypass graft (CABG) surgery: a prospective randomized controlled study of postop. myocardial ischemia and infarction. Anesthesiology, 1994, 81, A81. - 2. Cochren, R. P., Wright, I. H., Kunzelman, K. S. és mtsai: Alterations in anaesthesia and analgesia significantly reduce ventilator times in postoperative heart patients. Pacific Coast Surgical Association, Seattle Wa 1994 (kongresszusi absztrakt). - 3. Coe, V.: Early extubation: Perspective from a community hospital. J. Cardiothor. Vase. Anesth., 1995, 9 (Suppl. 1.), 37-43. - 4. Doering, L. V., Imperial-Perez, F., Monsein, S. és mtsai: Preoperative and postoperative predictors of early and delayed extubation after coronary artery bypass surgery. Am. J. Crit. Care, 1998, 7, 37-44. - 5. Doering, L. V.: Relationship of age, sex, and procedure type to extubation outcome after heart surgery. Heart Lung., 1997, 26, 439-447. - 6. Glass, P. S. A.: Pharmacokinetic and pharmacodynamic principles in providing „fast-track" following coronary artery surgery. J. Cardiothor. Vase. Anesth., 1995, 9 (Suppl. 1.), 16-20. - 7. Higgins, T. L: Early extubation is preferable to late extubation in patients following coronary artery surgery. J. Cardiothor. Vase.

Anesth., 1992, 6, 488-493. - 8. Higgins, T. L: Safety issues regarding early extubation after coronary artery bypass surgery. J. Cardiothor. Vase. Anesth., 1995,9 (Suppl. 1.), 24-29. - 9. Karski, M. J.: Practical aspects of early extubation in cardiac surgery. J. Cardiothor. Vase. Anesth., 1995,9 (Suppl. 1.), 30-33. - 10. London, M. J., Shroyer, A. L., Coll, J. R. és mtsai: Early extubation following cardiac surgery in a veterans population. Anesthesiology, 1998, 88, 1447-1458. - 11. Reyes, A., Vega, G., Blancas, R. és mtsai: Early vs conventional extubation after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass. Chest, 1997, 112, 193-201. - 12. Silbert, B. S., Santamaria, J. D., O'Brien, J. L. és mtsai: Early extubation following coronary artery bypass surgery: a prospective randomized controlled trial. The fast track cardiac care team. Chest, 1998, 113, 1481-1488. - 13. Siliciano, D.: Con: Early extubation is not preferable to late extubation in patients undergoing coronary artery surgery. J. Cardiothor. Vase. Anesth., 1992,6, 494-498. - 14. Verrier, E. D., Wright, I. H., Cochren, R. P. és mtsai: Changes in cardiovascular surgical approaches to achieve early extubation. J. Cardiothor. Vase. Anesth., 1995, 9 (Suppl. 1.), 10-15. (Varró Margit dr., Zalaegerszeg, Zrínyi M. u.l. 8901)

90

Tudományos közlemények jegyzéke 2001.

Orv. Hetil. 2001,142 (25): 1335-1336.

Függelékcsavarodás gyermekkorban Vass Csaba dr. és Nagy Péter dr. Zala Megyei Kórház, Zalaegerszeg, Szülészet-nőgyógyászati Osztály (osztályvezető főorvos: Nagy Péter dr.)

A szerzők egy tízéves leánygyermek esetét ismertetik, aki alhasi panaszokkal került felvételre. Az ezt követő vizsgálatok alapján laparotomia történt, mely során a jobb oldali adnexum megcsavarodását észlelték. Az esetismertetés során hívják fel a figyelmet az adnextorzió differenciáldiagnosztikai nehézségeire. Az eset tanulsága, hogy gyermekkorban is gondolni kell erre a viszonylag ritka kórképre, hiszen a korai diagnózis és a megfelelő terápia elkerülhetővé teszi a csonkító műtéti megoldást.

Adnexal torsion in childhood. The authors report the case of a 10-year-old girl who was admitted with hypogastric complaints. Based on the examinations followed that, laparotomy was carried out, during which the torsion of the right-side adnexum was observed. During the case report special attention is put on the differential-diagnostic difficulties of adnexal torsion. The importance of the case is that we should think of this relatively rare disease even in childhood, because the early diagnosis and adequate therapy make possible to avoid the surgical amputation.

Kulcsszavak: adnextorzió, akut hasi fájdalom, adnexum megbetegedése

Key words: adnexal torsion, adnexal disease, acute abdominal pain

átmérőjű, apró cystákat is tartalmazó, közepes echogenitású, éles kontúrú képletet írt le. A nőgyógyászati vizsgálat során már izomvédekezést is tapasztaltunk. Erre való tekintettel laparotomia mellett döntöttünk. Ennek során a bal oldali adnexum torziója igazolódott. A tengelye körüli háromszoros megcsavarodást oldva, láthatóvá vált, hogy az ovarium és a petevezeték is lilásszederjesen elszíneződött, rajtuk a necrosis jelei mutatkoztak. Megtartásukra nem vállalkozhattunk, ezért bal oldali salpingoophorectomiát végeztünk. A műtét során szövődmény nem lépett fel. A posztoperatív időszak kombinált Brulamycin és Carbenicillin antibiotikus kezelés mellett zavartalan volt. A műtéti preparátum az eltávolított képlet infarcerálódását, necrosisát igazolta.

Az adnexum torziója ritkán előforduló, gyermekkori akut hassal járó kórkép. A specifikus tünetegyüttes hiánya, a klinikai tünetek sokfélesége a javuló differenciáldiagnosztikai lehetőségek ellenére napjainkban is nehézséget okozhat és ezzel késleltetheti a pontos diagnózis felállítását. A függelék megcsavarodása érintheti izoláltan a petevezetéket, korlátozódhat csak az ovariumra, de leggyakrabban mindkét szervre kiterjed. Az esetek jó részében az ovarium cystás elfajulása szerepel a torzió okaként (7).

Esetismertetés L. N. tízéves leánygyermek szüleivel a késő délutáni órákban kereste fel kórházunkat, hajnal óta tartó bal oldali alhasi fájdalom miatt. A nap folyamán több alkalommal hányt, hőemelkedése volt, ezért háziorvosától B6, Nospa, Demalgonil injekciót kapott. Felvételekor: T: 37,3 °C; RR: 100/60 Hgmm; P: 88/min; WE: 15 mm/h; fvs-szám: 7,2 G/l; kenet: Se: 0,76%, Ly: 0,24%; Hgb: 123 g/l; Htc: 0,37%, Na: 139 mmol/1; K: 3,5 mmol/1; laborleletei egyebekben eltérést nem mutattak. Hasi és kismedencei ultrahangvizsgálat (UH) kóros elváltozást nem mutatott. Ezt követően folyadék- és ionpótlás, valamint Algopyrin adása történt. Sebészeti konzílium nem véleményezett olyan elváltozást, amely beavatkozásra adott volna okot. A bentfekvése során szubjektív panaszai csökkentek. Felvételét követő harmadik napon bal oldali alhasi panaszai hirtelen fokozódtak, láz, hányinger, hányás jelentkezett. T: 38,2 °C, We: 23 mm/h, fvs-szám 9,2 G/l. Az ismételt sebészi konzílium UH-vizsgálatot kért, amely az uterus helyzetének megfelelően 55x38 x57 mm

Megbeszélés Tauffer Vilmos 1917-ben megjelent „A Nőgyógyászat Kézikönyve" második kötetében írta: „Bárminemű daganat kocsánycsavarodottá lehet." Alkalmi ok gyanánt szerepelhet a hirtelen mozdulat, a gyors helyzetváltozás, a hasizom megfeszülése, hányás (10). A leggyakoribb gyermekkori daganatok a petefészekből kiinduló tumorok, amelyek az összes gyermekkori daganatok kb. 2-3%-át teszik ki. A gyermekkori petefészek-daganatok 60%-a jóindulatú, 10%-a potenciálisan malignus és 30%-a rosszindulatú (9). Kor szerinti előfordulásukra jellemző, hogy leggyakrabban a 3 éves kor és a pubertás között okoznak panaszt. Szövettani szempontból a korai gyermekkorra a germinalis eredetű daganatok, a pubertásra az epithelialis, míg

91

Tudományos közlemények jegyzéke 2001.

Orv. Hetil. 2001, 142 (25): 1335-1336. A pontos diagnózis megállapításában fontos a korrekt anamnézis, a fizikális és laboratóriumi vizsgálat. A képalkotó eljárások (UH, color Doppler, MRI), valamint a laparoszkópia alkalmazása egyre nagyobb támaszt jelentenek a sikeres korai felismerésben. Az okok meghatározásában a teljes bizonyosságot a műtéti preparátum szövettani feldolgozása szolgáltatja. A lehetséges elváltozások közül az adnexum necrosisa a leggyakoribb (2). A többi lehetséges kiváltó tényezőt szemlélteti a 2. táblázat. Az általunk eltávolított adnexum szövettani diagnózisa a képlet infarctusát és necrosisát igazolta.

a késői gyermekkorra a funkcionális, vagyis hormontermelő daganatok a jellemzők. A gyermekkori petefészek-daganatok 10%-át a dermoid tömlő teszi ki. Viszonylag gyakran találkozhatunk ezenkívül parovarialis és folliculuscystával is, ami gyermekeken izoszexuális nemi éréssel társulhat. Az adnexum csavarodásának tünetei változatosak, sokrétűek lehetnek, melyek akár lassan, fokozatosan, máskor pedig hirtelen alakulnak ki. A torzió hatására elsősorban a gyűjtőerek kerülnek összenyomásra, ennek következménye a pangás. Megszűnik a vénás és a limfatikus keringés, következményes ödémát és bevérzést okozva. Ezt az időszakot jellemzi a bizonytalan alhasi fájdalom. A vénás plexusok elzáródása trombotikus folyamatok forrása lehet. Pulmonalis embolisatio társulásáról is beszámoltak már (8). A torzió időtartamától és erősségétől függően, megszűnik az artériás vérellátás. Ekkor jelentkeznek a peritonealis izgalmi tünetek. Mindezek hatására az időben elhúzódó csavarodás a szerv elhalásához vezet. Bár klinikailag jól ismert kórképről van szó, a pontos, korai diagnózis meghatározása napjainkban is nehézséget okozhat. Az alhasi fájdalom differenciáldiagnosztikailag számos problémát vethet fel. Az ovarium cystás elfajulása, a rupturált ovariumcysta, az ugyancsak megrepedt corpus luteumcysta, a méhen kívüli terhesség, a kismedence gyulladásos megbetegedése egyaránt szerepelhetnek genitalis okként. Az appendicitis, a Meckel-diverticulosis, a cystitis, a biliaris és/vagy renalis colica, a bélperforáció, a bélelzáródás, a mesenterialis lymphadenitis, a strangulált hermia pedig a legfontosabb olyan extragenitalis elváltozások, melyek előidézhetik ezeket a hasi panaszokat. Az adnextorzió eseteiben a preoperatív diagnózisok sokszínűsége figyelhető meg az 1, táblázatban (2).

2. táblázat: Szövettani lelet (2)

%

Kismedencei képlet Adnexumtorzió Appendicitis Méhen kívüli terhesség Tuboovarialis abscessus

42 27 15 9 3

%

Adnexum necrosisa Corpus luteum-cysta Mucinosus cystadenoma Endometriosis Teratoma Fibroma Serosus cystadenoma Hydrosalpinx Parovarialis cysta Cysta hydatidosa

20 16,7 13,3 13,3 10 6,6 6,6 6,6 3,3 3,3

Tanulságként szolgálhat két másik esetünk, amikoris egy idős nulliparánál fellépő hasi panaszok miatt elvégzett korai laparotomia lehetővé tette a torquatio megszüntetését és az adnexum megtartását. Másik esetünk során a hasi panaszokat követően laparoszkópia elvégzése mellett döntöttünk. Az adnexum torquatiójának korai oldásával lehetőség nyílott a szervmegőrző módszer alkalmazására. Mindezek megerősítik a korai diagnózis és ennek alapján az időben elvégzett műtéti eljárás fontosságát, mert csak ennek alapján vállalkozhatunk szervmegtartó megoldásra.

1. táblázat: Preoperatív diagnózisok (2) Diagnózis

Diagnózis

IRODALOM: 1. Adekanmi, A. O., Barrington, }. W„ Edwards, G.: Isolated torsion and haemorrhagic infarction of a normal fallopian tube in an eleven year old girl. Br. J. Obstet. Gynecol., 2000,107,1047-1048. - 2. Baker, E. T., Copas, R. P.: Adnexal torsion, a clinical dilemma. J. Rep. Med., 1995, 40, 447-449. - 3. Blair, C. R.: Torsion of the fallopian tube. Surg. Gynec. Obstet., 1962,114, 727-730. - 4. Child,]. T., Watson, R. N., Ledger, L. W.: Sequential bilateral adnexal torsion after a single cycle of gonadotropin ovulation induction with intrauterine insemination. Fertil. Steril, 1997,67, 573-575. - 5. Ferrera, P. C, Lawrence, E., Vincent, P.: Torsion of the fallopian tube. Am. J. Emerg. Med., 1995, 13, 312-314. - 6. Kemmann, E., Ghazi, D., Corsan, G.: Adnexal torsion in menotropin-induced pregnancies. Obstet. Gynecol., 1990, 76,403-406. - 7. Kruger, E., Heller, S. D.: Adnexal torsion a clinicopathologic review of 31 cases. J. Repród. Med., 1999, 44, 71-75. - 8. McGovern, G. P., Noah, R., Little, A. B.: Adnexal torsion and pulmonary embolism: case report and review of the literature. Obstet. Gynecol. Surv., 1999,9, 601-606. - 9. Sas M., Kovács L.: Gyermek- és fiatalkori nőgyógyászat. Medicina, Budapest, 1984. - 10. Tauffer V.: A nőgyógyászat kézikönyve. Franklin-Társulat, Budapest, 1917.

Etiológiailag több faktor is szerepet játszhat az adnextorzió kialakulásában. Ferrera szerint fellelhető okként a mesosalpinx anatómiai rendellenessége (megnyúlt mesosalpinx, Morgagni-cysta), a vénás rendszer túlzott kanyarulatossága, a tuba abnormális perisztaltikája, abdominalis trauma, haematosalpinx, hydrosalpinx, valamint a tubasterilisatio (5). Egyesek felvetik a parovarialis cysta és az előzetes hasi műtét szerepét is, míg mások szerint az ovarium hiperstimulációs szindróma (OHSS) is hajlamosíthat az adnexum megcsavarodására (1,3, 4). Kemmann és munkatársai 1303 nő esetében 6919 gonadotropin indukálta ciklust vizsgáltak. 4 esetben fordult elő az adnexum csavarodása (6). Esetünkben az ovarium cystás elfajulása jelölhető meg okként.

(Vass Csaba dr., Zalaegerszeg, Zrínyi u. 1. 8900)

„Szeresd azokat, akik keresik az igazságot, de ne higgy azoknak, akik azt hirdetik, hogy megtalálták!"

92

(Bródy)

Tudományos közlemények jegyzéke 2001.

Med. Thor. 2001, 54 (5): 162-165.

Kémiai pleurodesis eredményessége pulmonológiai osztályon A szerzők 1994- 01.01. és 1999. 12. 31. között 48 betegnél végeztek pleurodesist, főleg malignus eredetű folyadékgyülemek esetén, ha azok a szisztémás gyógyszeres kezelésre rezisztensek voltak. A beavatkozást kezdetben vibramycinnel, majd talkum suspensioval végezték. A módszer eredményessége 12/10 (83%) volt a víbramycines és 36/32 (89%) a talkumos csoportban. Megállapítják, hogy a vibramycines, talkumos desis jó effektusa ismert etiológiájú, recidiváló, tüneteket okozó mellkasi folyadékgyülem esetén. Abban az esetben, ha a tüdő tágulásra képes, nem szükséges VATS-sal kombinálni a pleurodesist. Megfelelő tárgyi és személyi feltételek mellett pulmonológiai osztály szubintenzív részlegén a beavatkozás biztonsággal elvégezhető.

Vecsey Zsuzsanna dr., Tehenes Sándor dr., Steierlein Mária dr. Zala Megyei Kórház, Pulmonológiai Osztály, Zalaegerszeg

Efficiency of chemical pleurodesis at a Department of Pulmonology. Between 1994-1999 the authors treated 48 patients of malignant systematic drug-resistant hydrothorax with pleurodesis. At the beginning the treatment was carried out with vibramycin then with talcum suspension. The method was successful in 10/12 (83%) in vibramycin group and 32/36 (89%) in talcum group. The authors state that the pleurodesis with vibramycin and talcum suspension has a good effect in patients of recurrant hydrothorax with well known etiology and symptoms. In case lung can expand the treatment need not be combined with VATS. Authors conclude that pleurodesis is a safe intervention at a well equiped Department of Pulmonology.

Thorsrud alkalmazott először tetracyclint pleuraűrbe. Az első klinikai közlés Robinson és Belocki tollából jelent meg, akik tetracyclinnel végeztek pleurodesist malignus folyadékgyülem esetén (22). Magyarországon az első közlés 1958-ból Miskovits-tól, származik, aki ezt a beavatkozást a spontán légmell kezelésében használta (12). Horváth és mtsai. 1989-ben tetracyclines pleurodesisről számoltak be malignus folyadékgyülemeknél (4) • Lantos és mtsai. 1993-95-ben összefoglalót, útmutatót adtak a gyógyszeres és a talkumos pleurodesisről (6, 7). Ostoros és mtsai. cytosin arabinosiddal végeztek beavatkozást (15). Molnár T. és mtsai. mellkassebészeti osztályon elvégzett beavatkozásokról számoltak be jó eredménnyel (13).

pleurodesis lényege a mellkasi folyadék által komprimált tüdő reexpanziójának elérése, a pleuralemezek lap szerinti összetapasztása, a pleuraűr megszüntetése. Leggyakrabban malignus alapbetegség pleuralis metasztázisa esetén végezzük, de végezhető krónikus benignus mellkasi folyadékgyülemek esetén is, pl. keringési elégtelenség, nefrózis, azbesztózis, májcirrózis esetén.

A

Indikációk # Panaszt okozó, gyorsan visszatelődő mellkasi folyadékgyülem, # ismételt, nagy volumenű punkció igénye, # a beteg panaszainak enyhülése a leszívást követően, # a tüdő teljes reexpanziója valószínű, # várható élettartam >3 hó.

Betegek és módszer

A pleurodesis történe

A pleurodesist 1994. óta végezzük osztályunkon. 2 évig vibramycinnel 12 betegnél, majd 1996. óta talkummal 36 betegnél történt beavatkozás. 2 betegnél kétoldali desist végeztünk. A betegek átlagéletkora 70 év (48-84 év), a férfi-nő arány 1:2 volt. A beavatkozást indokló diagnózis az esetek nagy részében malignus alapbetegség pleura me-

Spengler 1906-ban ezüst nitrátot, majd glukózt adott intrapleurálisan. Az első talkumos desist 1935-ben Bethune végezte. Az első citosztatikus desis 1948-ban Kamovsky nevéhez fűződik, aki a beavatkozás során mustár nitrogént használt. 1965-ben állatkísérletben

93

Tudományos közlemények jegyzéke 2001.

Med. Thor. 2001, 54 (5): 162-165.

Vecsey és mtsai: Kémiai pleurodesis eredményessége pulmonológiai osztályon 1. táblázat: A pleurodesis indikációi

2. táblázat: A drainage időtartama (*nap)

Anyag/Idő Vibramycin Talkum

1

7

6* 6*

2

7* 7* 10* 10*

2

11

A talkumos csoportban 3 letokolt empyema alakult ki, amelynek oka minden esetben az elhúzódó drainage 4. táblázat: A pleurodesis szövődményei Szövődmény

Láz

3. táblázat: A pleurodesis eredményessége

10 (83%) 32 (89%)

11

5* 5*

A beavatkozást akkor tartottuk eredményesnek, ha 3 hónapig nem recidivált a folyadékgyülem. A vibramycines csoportban 12/10 (83%), a talkum szuszpenziós csoportban 36/32 (89%) esetben volt sikeres a beavatkozás. Megvizsgáltuk eredménytelen beavatkozásainkat is. Két esetben előrehaladott mastitis carcinomatosa, egy esetben májcirrózis okozta mellkasi folyadékgyülem és tüdőembólia, két esetben súlyos kardiális dekompenzáció melletti sero-PTX, egy esetben ISZB, ill., AMI volt a sikertelenség oka. Ezeket a betegeket elveszítettük. A sero-PTX miatt drenált betegeknél expanziós nehézségek léptek fel, de minden alkalommal később bekövetkezett a tüdő teljes reexpanziója (3. táblázat). A mellékhatásokat elemezve talkumos csoportban a láz, hőemelkedés 36%-ban volt jelen, a Vibramycines csoportban 91%-ban az intenzív fájdalom dominált (6, 7).

1. Mellkas drenálása VYGON thorax katéterrel (1618 Ch). 2. Mellkasi folyadék spontán, majd aktív szívással történő lebocsátása, majd további szívás 5-10 Kpa-lal. 3. Tüdő reexpanziójának ellenőrzése röntgen felvétellel. 4. Drainen keresztül 3 mg/tskg Lidocain 20 ml NaClban történő befecskendezése. 5. Vibramycin előtt 50-100 mg Dolargan, 20 mg Seduxen im. Talkum előtt praemedicatio nem szükséges. 6. 10-15 mg/tskg Vibramycin 40 ml NaCl-ban vagy 36 gr talkum 40 ml NaCl-ban. 7. Drain lezárás vibramycin esetén 6 óráig, talkum esetén 1 óráig, majd 5 Kp-lal szívás. 8. Napi folyadéktermelődés 100 ml-t meghaladja, újabb instilláció. 9. 100 ml/nap alatti folyadéktermelődés esetén drain eltávolítás.

Vibramycin Talkum

4

17

4* 4*

Eredményeink

Módszer (Lantos nyomán [6, 7])

Eredményes

1

1

3* 3*

A beavatkozások kezdetben, főként a vibramycines csoportban, több napot vettek igénybe, de jelenleg desiseink nagy része 3-4 napos drainage mellett eredményes. (Ebből az első nap történik a drain behelyezés és a második napig aktív szívás, amennyiben a tüdő reexpanziója létrejön, ekkor végezzük a talkum instillációt, a fentiekben leírtak szerint ismételve.) A maximális talkum dózis 9 gramm volt, amelyet három instilláció során adtunk a pleuraűrbe. A minimális dózis 3 gramm volt. Drain cserét egy alkalommal végeztünk (2. táblázat).

tasztázisa volt. Két betegnél arteficiális PTX és kardialis dekompenzáció okozta hydrothorax, egy betegnél májcirrózis következtében kialakult folyadékgyülem volt az ok (J. táblázat). A diagnózis a pleuralis folyadék citológiai vizsgálatán és az alapbetegség ismeretén alapult. Valamennyi betegnél gyorsan recidiváló, tüneteket okozó, szisztémás gyógyszeres kezelésre nem reagáló mellkasi folyadékgyülemet észleltünk. A tüdő reexpanziója várható volt. Karnofsky-indexük 40%, vélhető túlélési idő 3 hónap felett volt.

Anyag

2* 2*

Eredménytelen 2 (17%) 4(11%)

94

Vibramycin

Talkum

1 2

7 6 3 '

Hőemelkedés Enyhe fájdalom Intenzív fájdalom Partialis ptx. Letokolt empyema

1 11 1 -

Összesen

16

1

3 20

Tudományos közlemények jegyzéke 2001.

Med. Thor. 2001, 54 (5): 162-165.

Vecsey és mtsai.: Kémiai pleurodesis eredményessége pulmonolőgiaí osztályon 5. táblázat: Betegek túlélése (az adatok lezárásakor 12 beteg még élt)

Vibramycin Talkum

<2hó

2-6 hó

6-12 hó

12-18 hó

18-24 hó

36 hó

Meghalt beteg

2 4

2 5

2 6

2 5

3 3

1 1

12 24

inkben VATS-sal kombinált pleurodesisre nem volt szükség. A sikertelen esetekben a betegek súlyos állapota miatt opus nem jöhetett szóba (1, 8-11, 20). A talkum egyéb sclerotizaló anyagokkal összehasonlítva is jó hatásúnak bizonyult (8, 14). A citosztatikumok hatékonyságát összehasonlítva a talkummal, a doxycyclinnel, tetracyclinnel nincs szignifikáns különbség az eredményességben (14, 16, 21). Corynebacterium parvum, TNF is jó szklerotizáló ágens (2, 17). A pleurodesisben a mellkas drainage-nak nagy jelentősége van, a drenálás és szívás önmagában is eredményes lehet (18), a desis eredményessége azonban nem függ a drain méretétől, a 10CH, 12F katéter is effektív lehet doxycyclinnel és talkummal egyaránt (3, 19). Kis drainnel a beavatkozás egyszerűbb, a betegek pedig jobban tolerálják. Említést kell tennünk egy ritka szövődmény lehetőségéről, amelyről az elmúlt években történt az első közlés. A talkumos desis szövődményeként kialakult ARDS-ről 1997-ben számoltak be először a Lancetben, ahol 1-2%-ban észlelték ezt insufflatio után. Lantos 1998-ban a balatonfüredi Tüdőgyógyász Kongresszuson számolt be két hasonló esetről. Ezek figyelmeztető jelek, fokozott odafigyelést igényelnek. Az osztályunkon 36 esetben történt talkum instilláció után ilyen jellegű szövődményt nem észleltünk.

volt, amelyet vagy PTX, vagy a tüdő tágulási nehézsége okozott. Egy vagy többszöri UH alatt végzett punkcióval szanálható volt az empyema. A punktatumból egyetlen alkalommal sem tudtunk kórokozót kimutatni (4. táblázat). Az eredményesség megítélésében döntő jelentőségű a betegek túlélése (5. táblázat). Betegeink nagy része fél éven túl élt, az emlő tumorosok pleura metastasisainál 2-3 éves túlélés is várható. Saját anyagunkban az egy év után túlélt betegek az emlőkarcinómás csoportból kerültek ki. 18 beteg hormonkezelést kapott a beavatkozás idején és után, egy beteg CMF séma szerint kemoterápiában részesült. Nagyon fontos, hogy a betegek fulladása megszüntethető, a gyakori mellkaspunkciók elkerülhetők, a paciens kielégítő életminőségben otthon, a családjában élhet. Egy betegünk mellkas röntgen képét mutatjuk be az 1. és 2. ábrán.

Megbeszélés Osztályunkon a pleurodesis beavatkozásokat az utóbbi években az olcsó, egyszerű és hatásos talkummal végeztük, mivel az irodalmi adatok szerint ennek hatásossága 88%-94% között mozog, jelentős mellékhatás nem várható, azonban a ráfordítás költsége jelentősen kisebb, mint a gyógyszeres pleurodesisek esetén. Esete-

2. ábra: A pleurodesis után 3 évvel a folyadékgyülem nem recidivált

1. ábra: Mamma cc. okozta jobb oldali folyadékgyülem

95

Tudományos közlemények jegyzéke 2001.

Med. Thor. 2001, 54 (5): 162-165.

Vecsey és mtsai: Kémiai pleurodesis eredményessége pulmonológíai osztályon kozást VATS-sal, mechanikus, elektrokoagulációs desissel kell kombinálni; 4. a beavatkozás pulmonológiai osztály szubintenzív részlegén elvégezhető, amennyiben a személyi és tárgyi feltételek adottak; 5. szisztémás kezelésre nem reagáló malignus mellkasi folyadékgyülemek esetén e módszerrel a betegek életminősége jelentősen javítható.

Tapasztalataink és az irodalmi adatok alapján úgy gondoljuk: 1. a talkum olcsó, jó és hatásos sclerotizáló anyag; 2. recidiváló, tüneteket okozó mellkasi folyadékgyülem esetén, ha az oki diagnózis ismert, a pleurodesis elvégezhető; 3. oki diagnózis hiányában, vagy ha a talkumos pleurodesis mellett recidivál a folyadékgyülem, a beavat-

Irodalom kai tanulmány). Tuberculosis 1958. 13. Molnár I: A drainage szerepe a felnőttkori mellkasi kóros folyadék és levegőgyülemek kezelésében. Kandidátusi értekezés, 1993. 14. Noppen M., Degreve l„ Mignolet M. és mtsa.: A prospective, randomised study comparing the efficacy of talc slurry and bleomycin in the treatment of malignant pleural effusions. Acta Clin. Belg. 52, 258-62, 1997. 15. Ostoros Gy. Tallosy I., Gazsó K.: Pleuritis cancrosa kezelése cytosin arabinosiddal. Medicina Thoracalis 44, 493-497, 1991. 16. Patz E., Me. Adams H. R, Erusmus J. J. és mtsai.: Sclerotherapy for malignant pleural effusion: a prospective randomized trial of bleomycin vs. doxycycline with small catheter drainage. Chest 113, 1305-1311, 1998. 17. Rauthe G., Sistermanns J.: Pleurodesis with recombinant tumour necrosis factor in gynecological neoplasma. Eur. J. Gynecol. Oncol. 19, 108112,1998. 18. Teixeira L. R., Light R. W.: Doxycycline pleurodesis in rablits: comparison of result with and without chest tube. Chest 114, 563-568,1998. 19. Thompson R. L, Donelly R. J., Gowan D. J. és mtsa.: Pleurodesis with iodized talc for malignant effusion using pigtail catheters. Ann. Pharmacother. 32, 739-742, 1998. 20. Yosseff A., Raudel K., Cristian B.: Thoracoscopic Talc poudrage pleurodesis for chronic recurrent pleural effusion. Ann. Int. Med. 115,778-782, 1991. 21. Matinez Moragon E., Aparicio J., Rogodo M. C. és mtsai.: Pleurodesis in malignant pleural effusions: a randomised study of tetracycline versus bleomycin. Eur. Resp. J. 10, 2380-2383,1997. 22. Robinson R. M., Belocki H.: Intrapleural tetracyclin for control of malignant pleural effusion; a preliminary report. South. Med. J. 65, 487-89, 1972.

1. Belony Y, King R. R., Boutin C: Thoracoscopic talc poudrage in malignant pleural effusions: effective pleurodesis despite low pleural pH. Chest 113, 1007-1012,1998. 2. Bilaceroglu S., Cagirici K., Perim K. és mtsa.: Corynebacterium parvum pleurodesis and survival is not significantly influenced by pleural pH and glucose level. Monaldi. Arch. Chest. Dis. 53, 14-22, 1998. 3. Clementsen P, Evald I, Grade G. és mtsai.: Treatment of malignant pleural effusion pleurodesis using a small percuntaneous catheter (A prospective randomized study). Resp. Med. 92, 593-596,1998. 4. Horváth I., Orosz E., Czenker B.: Malignus mellkasi folyadékgyülemek kezelése tetraciklin pleurodesissel. Orv. Hetil. 130, 1051-1052, 1989. 5. Jacobi C. A., Wenger J. A., Schmidt-Rixen T. és mtsa.: Talc pleurodesis in recurrent pleural effusion. Arch. Surg. 383,156-159, 1998. 6. Lantos A., Várnai Zs., Szondi K. és mtsai.: Tetracyclin származékokkal végzett pleurodesis krónikus mellkasi folyadékgyülem miatt. Med. Thor. 46,156-161,1993. 7. Lantos A., Bártfai Z., Falus F és mtsai.: A malignus folyadékgyülem miatti kémiai pleurodesis technikája és eredményei oxytetracyclinnel, doxycyclinnel és talkummal. Med. Thor. 48, 67-73, 1995. 8. Lisa K., Valerie W., Charlie S. és mtsai.: Pleurodesis using talc slurry. Chest 106. 342-46, 1994. 9. Lisa K., Russel A. H., Steven A. S. és mtsa.: Talc slurry pleurodesis Pleural fluid and histologic analysis. Chest 107,1707-1712,1995. 10. Martinez-Moragon E., Apericio I., Sanchis I. és mtsai.: Malignent pleural effusion prognostic factors for survival and response to chemical pleurodesis in a series of 120 cases. Respiration 65,108-113,1998. 11. Sante M.: Management of malignant pleural effusion secondary to breast cancer: Tale pleurodesis and pleuroperitoneal Shunting. Isr. J. Med. Sci 31, 160-162, 1995. 12. Miskovits G.: A spontán légmell új gyógymódja (Állatkísérletes és klini-

96

Tudományos közlemények jegyzéke 2001.

Card. Hung. 2001,31 (3): 260.

ENDOSCOPOS VENA SAPHENA MAGNA KIVÉTEL CORONARIA BYPASS MŰTÉTEK SORÁN Vígh András, Rashed Aref, Alotti Nasri, Kassai Imre, Simon József, *Sipos József Zala Megyei Kórház, Szívsebészet Osztály,*Patológia Osztály, Zalaegerszeg A coronaria bypass műtétekre kerülő betegek többsége idős, anamnesisükben alsó végtagi obliteratív verőérbetegség, diabetes mellitus gyakran szerepel. A műtétek során ezért fontos a lehető legkisebb sebfelület kialakítása, ill. annak is atraumatikus rekonstrukciója. Célunk a vena saphena magna endoscopos kivételének vizsgálata, ill. az így nyert graft minőségének megítélése volt. Beteganyag és módszer: Osztályunkon 2000 novembere óta 24 esetben alkalmaztunk endoscopos eljárást a vena saphena magna kivételére. A betegcsoportban a nemek eloszlása (ffi/nő) 19/5, az átlagéletkor 63,7+/-6,37 volt, anamnesisükben diabetes mellitus 8 (33,3%), obliteratív verőérbetegség előfordulása 5 (20,8%) esetben szerepelt. A beavatkozásra 19 esetben CABG, 5 esetben kombinált, 3 esetben redo műtét keretén belül került sor. Az endoscopos kivétel során néhány alkalommal ultrahangos vágóeszközt is alkalmaztunk, insufflatort nem használtunk. Az eltávolított vena szakaszok hossza 11 cm és 40 cm között változott (20,5 ±8,18 cm). Szövettani vizsgálatra 10 alkalommal küldtünk mintát. Eredmények: Sebszövődmény a vizsgált betegcsoportban nem fordult elő. Az eltávolított vena szakaszokat 21 esetben graftként felhasználtuk, 2 alkalommal viszont a kivett véna kis átmérőjűnek bizonyult, így áthidalásra alkalmatlan volt. A műtétek során 5 alkalommal egyidejűleg a másik lábból hagyományos módon is távolítottunk el venat, 2 alkalommal az endoscopos kivételt követően hagyományosan is vettünk vena saphenat. Az endoscopos vena kivétel ideje 33,0 ± 14,8 perc volt. A szövettani vizsgálat során a kivett vena szakaszokban mechanikus károsodásra utaló strukturális eltérést nem észleltek. Következtetés:az endoscopos vena kivétel jól alkalmazható coronaria bypass műtétek során, segítségével graftként felhasználható, szövettani szerkezetében eltérést nem mutató vena szakasz nyerhető.

97

Tudományos közlemények jegyzéke 2002.

Card. Hung.. 2002, 32 (3): 171.

SZÍVMŰTÉTEK UTÁN JELENTKEZŐ FÁJDALOM KEZELÉSE NIMESULIDDAL Alotti N., Bodó É, Gombocz K., Simon J., Gábor V., Kecskés G. Zala Megyei Kórház Szívsebészeti Osztály, Pécs Tudományegyetem, Szívsebészeti Tanszék. postoperativ fájdalomcsillapítás, COX-2 inibitor, nimesulid Bevezetés: A nimesulid (Mesulid) egy non steroid gyulladás gátló gyógyszer (NSAID), melynek hatásmechanizmusát a COX-2 izoenzim szelektív gátlása alapján fejti ki. COX-1 izoenzim inhibitor gyógyszerrel történő összehasonlítással tanulmányoztuk a nimesulid hatékonyságát szívműtétek után. Beteganyag és módszer: prospektív tanulmányunkba 200 extracorporalis keringés védelmében operált szívbeteget vontunk be. 100 beteg a postoperativ időszakban rutinszerűen napi 2 x 100 mg nimesulidot kapott (M-csoport). 100 betegnek napi 2 x 275 mg naproxent tartalmazó gyógyszert adtunk (A csoport). Mindkét csoportban 30-30 esetben vénás vérmintákból határoztuk meg a FVS, We, CRP, IL-6, sTNF-r szintjét az első 5 postoperativ napon. A két csoportnak a vizsgált gyógyszerekkel összefüggő postoperativ szövődményeit, és gyógyszer mellékhatásait hasonlítottuk össze. Vizuális analog fájdalom tesztet alkalmaztunk a gyógyszerek alkalmazása előtt és után. A nyert adatokat átlag és SD formájában közöljük. A statisztikai feldolgozást Meszttel végeztük. Eredmények: egyik csoportban sem alakult ki a vizsgált gyógyszerek alkalmazásából adódó komplikáció. Az A csoportban 7 esetben (7%) lépett fel gasztrointesztinalisz panasz míg az M csoportban ilyet nem tapasztaltunk. A vizsgálati protokollban megállapított gyógyszeradagot az A csoportban 11, az M csoportban 3 esetben kényszerültünk emelni ill. más gyógyszerrel kiegészíteni. Sem a laboratóriumi vizsgálatok eredményeiben, sem a vizuális analóg fájdalom teszt alapján nem találtunk szignifikáns különbséget a két gyógyszer között. Következtetés: A nimesulidnak a postoperativ gyulladásgátlás és fájdalomcsillapítás terén kifejtett hatékonysága megegyezik a vizsgált COX-1 inhibitor készítmény hatékonyságával, de alkalmazása a szívműtétek után kevesebb mellékhatással járt.

98

Tudományos közlemények jegyzéke 2002.

Card. Hung.. 2002, 32 (3): 171.

A FRAKCIONÁLIS ÁRAMLÁSI REZERV-KAPACITÁS MÉRÉS ALKALMAZÁSA BAL FŐTÖRZS SEBÉSZI ANGIOPLASZTIKA ELŐTT ÉS UTÁN Apró D., Kassai I., Kőszegi Zs.*, Kun Cs.*, Édes I.* Kardiológiai és Szívsebészeti Osztály, Zala Megyei Kórház, Zalaegerszeg *DEOEC, Kardiológiai Klinika, Debrecen interventional cardiology Bevezetés: Korábbi vizsgálatinkkal igazoltuk, hogy a LM (left main) szűkület fokának megállapításában hasznos kiegészítő szerepe van a myocardialis fractional flow reserve (FFRmyo) meghatározásnak. Jelen tanulmányunkban azt vizsgáltuk, hogy LM stenosis sebészi angioplasztika során hogy változnak a nyomásviszonyok a coronaria rendszerben és milyen előnyökkel jár a direkt nyomásmérés és FFRmyo meghatározás a pre és posztoperatív időszakban. Módszer: 6 beteget vontunk be a vizsgálatba, akiknél angiográfiával 30-60% (diameter stenosis) közötti intermedier, de FFRmyo<0,75 értéke alapján szignifikáns LM stenosist diagnosztizáltunk. A vezetőkatéter főtörzsből való kiemelését követően intravénás adenozin (140-160 pg-kg* 1 -min1) hyperaemia indukció után 4 betegnél FFRmyo meghatározást végeztünk (Pressure Wire; RADI Medical Systems) az aorta (Pa) és artéria interventricularis anterior (LAD) (FFRmyo1= PdLAD/Pa), illetve az aorta és artéria circumflexa (CX) (FFRmyo2 = Pdcx/Pa) között, LM plasztika előtt és után. Két beteg esetében a diagnosztikus FFRmyol ,2 érték nem volt azonos, így igazoltuk, hogy a LM stenosis ráterjed a bifurkációra, és ezen betegeknél a LM plasztikát kontraindikáltuk. Eredmények: A LM plasztikát követően 7 mérési helyen az FFRmyol ,2 érték a 0,96-1 tartományba emelkedett, így igazolni lehetett, hogy a LM plasztika a fiziológiás nyomásviszonyokat állítja helyre. Egy beteg esetében a posztoperatív panaszok hátterében, negatív angiográfiás lelet mellett az FFRmyol (PdLAD/Pa) érték 0,8-nak adódott, mely igazolta a posztoperatív residualis stenosist. Következtetés: A LM plasztika a fiziológiás nyomásviszonyokat állítja helyre. Az FFRmyo meghatározás a LM angioplasztikára alkalmas betegek kiválasztásában alapadatokkal szolgál és a követésében is hasznos módszer. 99

Tudományos közlemények jegyzéke 2002.

Pediáter; 2002, 11 (1): 91-93.

A MAGYAR GYERMEKNEUROLOGIAI, IDEGSEBÉSZETI, GYERMEK- ÉS IFJÚSÁGPSZICHIÁTRIAI TÁRSASÁG KONGRESSZUSA Esztergom, 2001. április 26-28. II. rész: Pszichiátria

Babrik Zsuzsanna (Zala Megyei Kórház Gyermek- és Ifjúságpszichiátriai Gondozó)

A TALÁLKOZÁS PILLANATA Az elmúlt 15 év jelentős előrelépést hozott a pszichiátria történetében. Forradalmi változások zajlottak a biológia pszichiátria területén, s ez kihívást jelentett a pszichodinamikus, pszichoanalitikusan orientált pszichiátria fejlődésére is. Emellett fejlődéslélektani aspektusból is tartható pszichoanalitikus fejlődéslélektan bontakozott ki a csecsemőkutatás („infant research") eredményei nyomán. Megváltozott a csecsemőről kialakított képünk, e szerint képes percepcióra, kognícióra, emlékezésre, interakcióra a születése óta, sőt már intrauterin is, aktívan ingerkereső, s kezdetektől képes a Self és a Másik elkülönítésére. 1998-ban az ún. boston Process of Change Study Group, amely egy, a terápiás változás hatótényezőit a csecsemőkutatások fényében vizsgáló Egyesült Államok-beli munkacsoport, publikálta az ún. találkozás pillanata elméletet, amely explicit formában tárgyal egy pszichoanalitikus terápiaelmélettel kapcsolatos problémát, amelynek minden pszichodinamikus pszichoterápiás módszer vonatkozásában lényeges tanulságai vannak. A csecsemőmegfigyelések egyik alapvető eredménye volt, hogy kiderült, a csecsemőnek a gondozókkal való interakciója jelentős, ún. kapcsolatu tudáson alapul, erre vonatkozik a „kompetens csecsemő" elnevezés. Ez a tudás folyamatos, a kapcsolatban kialakuló elvárásokat, illetve ezen elvárások általánosítását, majd

azok módosítását jelenti. A csecsemő és az anya kölcsönösen szabályozzák a percepciókból, affektusokból és cselekvésekből szerveződő interakciót, egyfajta mikroszintű információcsere jellemzi az „implicit kapcsolati tudás" csecsemőkori világát. A szabályozás az éhség, az alvás, az aktivitásciklusok, az arousal és a szociális kontaktus területén nyilvánulnak meg először, később az affektív állapotok kontrolljára is kiterjed. A reguláció lehet felerősítés, lecsendesítés, elaboráció, reparáció. Jellemzője a 2 irányú interakció, az affektív hangolódás - vagyis a csecsemő és az anya egymás érzelmi megnyilvánulásaihoz illeszkednek. A kölcsönös szabályozás a fizikai és/vagy fiziológiai szinteken megnyilvánuló interakciók mellett a másik motívumainak, céljainak, vágyainak kölcsönös felismerésére és a kapcsolódó érzésekre is vonatkozik. Sander (1998) az anya-csecsemő interakciók világában ezeket a „találkozás pillanatának" nevezte el. Ilyen, pl. a közös játék során kitörő közös nevetés, vagy pl. hosszú tanítgatás után egy-egy szót helyesen kezd el használni a gyerek - először ejti ki a „mama" szót. A találkozás pillanata megújítja az interszubjektív környezetet az interakció mindkét szereplőjére vonatkozóan. Az „implicit kapcsolati tudás" tehát egy időben előrehaladó folyamat során alakul, amelyben

100

Tudományos közlemények jegyzéke 2002.

Pediáter; 2002, 11 (1): 91-93.

egyes „jelen pillanatok" előre alig jósolhatóan intenzív, felbukkanó találkozás pillanatává alakulnak, közös sajátságuk a „mi történik itt és most, közöttünk" karakter és az interperszonális és/vagy az interszubjektív jelleg. Régóta elfogadott konszenzus, hogy a tudattalant tudatossá alakító interpretáción túl szükség van még valamire, hogy a páciensnél változás következzen be. A pillanat-elmélet kiindulópontja, hogy két változást előidéző jelenséget különít el egymástól az analitikus pszichoterápia terében: az interpretációt és a találkozás pillanatát. A terápiás ülés időben előrehaladó folyamat, amely ún. „jelen pillanatokból" szubjektív egységekből épül fel, amelyek finoman irányt váltanak, ahogy a folyamat halad előre. Bizonyos esetekben a „jelen pillanatok" felforrósodnak, intenzív affektív töltésűvé válnak. Ezen pillanatokat most pillanatoknak nevezzük. Ezek eltérnek a diád által megszokott, megismert „jelen pillanatoktól", a rutinszerű „páciensmunka" vagy „terapeutamunka" nem folytatható, egyfajta fokozott és várakozásteli feszültség teremtődik. Klinikailag a terapeuta és a páciens a most pillanatot arról ismeri fel, hogy valami ismeretlen, váratlan helyzetet tapasztalnak, egyfajta megzavarodás keletkezik, „na most hogyan tovább" - mondja a beteg, „fogalmam sincs, most mit mondjak, szóljak, ne szóljak, stb." gondolja hirtelen elbizonytalanodva, szorongva a terapeuta. A megragadott és kidolgozott most pillanat válik a találkozás pillanatává. Ahogy az anya-csecsemő interakcióban, úgy a terápiás térben is a találkozás pillanata igen specifikus az adott diádra, a működő fél aktív, hiteles és autentikus közreműködését igényli, a terapeutának szubjektumként kell megjelennie. Fel kell adnia ezen pillanatokban a „rutinból" történő munkát, valamilyen kreatív megoldást kell keresnie, amely révén az ún. „találkozás pillanatai" megvalósulhatnak, így a kapcsolat egy olyan interszubjektív dimenziót valósít meg, amely révén, az áttételben megje-

101

lenő „implicit kapcsolati tudás" nem csak megjelenik, de egy magasabb szint felé fejlődve változik is. Tehát a „találkozás pillanata" során, tudatosodás nélkül, a páciens - másokkal való együttélésére vonatkozó - procedurális stratégiái módosulnak és korrigálódnak. Intézményünkben azokban az esetekben, ahol a probléma pszichoterápiás megközelítést igényel, az anyát vagy a gondozót szabályos interjús helyzetben fogadjuk. Az első interjú kevésbé struktúráit, spontán, szokatlan helyzetéből sokat megtudhatunk az anya gyermekével való kapcsolatáról, viszonyulásáról és sajátos elhárításairól. Ahogy önmagán keresztül megjeleníti gyermekét, annak problémáját, azon át próbáljuk kettejüket, kapcsolatuk dinamikáját követni, s a múltbéli konfliktusok fényében látni és megérteni a jelen konfliktusokat a gyerekben. Azt kell elősegítenünk, hogy az anya minél láthatóbbá tegye a gyereket. Egyértelmű, hogy az anya megjelenítése, ahogy a gyereket prezentálja, az valójában a kapcsolatról szól. Az interjú során az anya érzelmei, elhárításai hatnak ránk, és ennek nyomán percepciónk, fantáziánk kialakítja bennünk az anya által közvetített gyermek képét. Ezen közben zajlik a terapeuta és az anya között is egy kapcsolati szint, a szcéna. Itt megmutatkoznak az anya saját viszonyulási mintái, gyerekkorából hozót kötődései manifesztálódhatnak. Ebben a szcénában már az első interjú során is megjelenhetnek a most-pillanatok, illetve a megragadott, kidolgozott most-pillanat a találkozás pillanatává válhat. A specifikus anya-gyerek interakció jelenik meg ebben a közegben, melyet a másik állapota iránti érzékenység és a self regulációja jellemzi.

Első interjú részlet: Fiatal, kislányos, aprócska anyuka érkezik. Nagyon bizonytalanul lép be a szobámba, bár láthatóan szeretne határozottnak mutatkozni. A fotelban szinte elveszik, mint egy riadt kis madár kucorog benne.

Tudományos közlemények jegyzéke 2002.

Pediáter; 2002, 11 (1): 91-93.

A probléma, amivel érkezett az, hogy a 4 éves kislánya beszékel. Az encopresis akkor jelentkezett, mikor az öccse 3 hónapos lett. Veronika mindig akkor jelezte a szükségletét, mikor a kicsi szopott. S mire az anya oda tudott figyelni a kislányra, már megtörtént a „baleset". Veronika súlyos fejlődési rendellenességgel jött a világra, oesophagus-, anusfejlődési zavarral született. Rengeteg műtéten esett át, most már jól van. A második gyermek teljesen egészséges. Veronika, fejlődési rendellenességéről szégyenkezve beszél. Eközben egyre inkább fokozódik a szorongása, még bizonytalanabb lesz. Többször visszakérdez, próbálja értelmezni az én reakcióimat - „ugye ennek az a célja, hogy...". Éreztem, hogy egyre nő köztünk a feszültség, majd hirtelen azt a kérdést szegezte nekem, hogy jó anyának tartom-e. Teljesen váratlan volt a helyzet, ténylegesen én is zavarba jöttem - nem tudtam hirtelen

eldönteni, hogy szóljak, ne szóljak, visszakérdezzek, vagy értelmezzem ezt a mondatot. Elég csapdásnak találtam a szituációt. Mivel mindvégig azt éreztem, tart a véleményemtől, azt feleltem, hogy mintha arra várna, hogy mikor büntetem meg. Ekkor elkezdett zokogni, a feszültsége oldódott, s képes volt azokról az érzésekről beszélni, melyek jelentős bűntudatot okoztak. Pl., hogy Vera születése után le akart mondani a gyerekről, illetve, hogy hoszszú ideig úgy érezte, hogy a kislányának a betegsége súlyos büntetés az ő bűnei miatt. Ez a pillanat, találkozás pillanatává vált, intenzív affektusokkal telítette a diádunkat. A találkozás pillanata a verbális pszichoterápiás munka kontextusában realizálódik, de felhasználható az első interjús szituációban is, mely hozzásegíthet minket az anya-gyermek kapcsolat jobb megértéséhez.

102

Tudományos közlemények jegyzéke 2002.

Card. Hung. 2002, 32 (3): 174.

GYULLADÁSOS MEDIÁTOROK ÉS HAEMODYNAMIKAI PARAMÉTEREK ÖSSZEFÜGGÉSE EXTRACORPORALIS KERINGÉSBEN VÉGZETT CORONARIA MŰTÉTEK SORÁN Beledi Ágnes, Gombocz Károly, Alotti Nasri, Wrana Győző, Gábor Valéria* Zala Megyei Kórház, Szívsebészeti Osztály *Zala Megyei Kórház, Patológiai Osztály A szívműtét és az extracorporális keringés aktiválja a gyulladásos kaszkádokat, s ez klinikailag a cardiovascularis és pulmonalis funkció változását eredményezi. A felszabaduló gyulladásos mediátorok, jelentős haemodynamikai változásokat idézhetnek elő. Vizsgálatunk során összefüggéseket kerestünk a pro- és antiinflammatorikus cytokinek, adhéziós molekulák szérumkoncentrációja és a haemodynamikai változók között. Vizsgálatunkba 24 beteget vontunk be. A haemodynamikai paraméterek monitorozását pulzuskontúr analízis elvén működő PiCCO készülékkel végeztük. ELISA módszerrel vizsgálatuk az IL-6, IL-6r, IL8, sICAMI, sVCAMI, sELAMI szérűmszintjét. A haemodynamikai mérések és az artériás vérmintavételek 7 vizsgálati ponton történtek (a narkózis bevezetése után, az ECC indulása előtt, majd az ECC-t követően 10 perc, 2, 4, 24 és 44 óra múlva). Az adatok feldolgozásához Spearman korrelációs analízist végeztünk SPSS for Windows programcsomag felhasználásával. Eredményeink: Az IL-6 csúcskoncentrációja pozitív korrelációt mutatott az SVRI és SVV%, negatív korrelációt az SVI azonos időpontban mért értékeivel. Az IL-6 24 órás értékei az SVV%-kal a dp/dt-vel negatív összefüggést mutattak. Az extracorporális keringést követő 2. órában mért IL-8 szérumkoncentrációja pozitív korrelációt mutatott az EVLWI-vel. A sICAMI 44 órás értéke negatív kapcsolatban áll az SVI-vel. AsVCAMI 24 órás értéke negatív korrelációt mutatott az ITBV és GEDV értékekkei. Az sELAM esetében értékelhető összefüggést nem találtunk. Az extracorporális keringés után észlelt vasoconstrictio és a csökkent myocardialis kontraktilitás összefüggést mutat a gyulladásos válaszreakció egyes általunk vizsgált mediátoraival. A direkt kapcsolat nehezen verifikálható a gyulladásos mediátorok és a haemodynamikai változások között a gyulladásos kaszkád-mechanizmusok bonyolult egymásra hatásai miatt.

103

Tudományos közlemények jegyzéke 2002.

Nővér Praxis 2002, 5 (4): 13-15.

TÁPLÁLKOZÁSI HIÁNYÁLLAPOTOK IDŐS KORBAN Berta Beatrix és Fuchs Judit, diplomás ápoló, Zala Megyei Kórház, Krónikus Belgyógyászati Osztály

„Szeresd egészségedet, mert ez a jelen. Védd a kisgyermeket, mert ez a jövő. Őrizd szüleid egészségét, mert a múlton épül fel a jelen és a jövő." (Bárczi Gusztáv) A tudósok sokáig méltóságon alulinak tartották, hogy az öregedés területén folytassanak kutatásokat. A témát érdektelennek és megközelíthetetlennek tartották. Az utóbbi évtizedekben ez a felfogás változott, ma már komoly erőfeszítéseket tesznek az öregedés folyamatának megismerésére. Gerontológia: az idősödés és az idős kor tudománya. Geriátria: az idősödés és az idős kor orvoslása.

Csak néhány kedvelt étel fogyasztása jellemző, mely következtében egyoldalú táplálkozás alakulhat ki; %/ változik az ízlés, az ételek elfogyasztása nem okoz olyan örömet mint fiatalkorban. A helytelen táplálkozás következményei gyorsabban alakulnak ki. Pl. elhízás, 2. típusú diabetes, vitaminhiány, szív- és érrendszeri betegségek. A kor előrehaladtával romlik az emésztés és a felszívódás. A 70 éves ember mája 18%-kal ,veséje és tüdeje 10%-kal, izomzata 40%-kal kisebb tömegű mint fiatalkorban. A sejtek rosszabbul veszik fel a vérből a szükséges tápanyagokat. A májenzimek működése csökken.

Az Egészségügyi Világszervezet 1963-ban az alábbi csoportosítást fogadta el: • középkorúak: 45-59 év • idősödők: 60-74 év • idősek: 75-89 év • aggok: 90 év felett Számos országban az idősek egy része alultáplált (nem fogyaszt elég ételt), vagy rosszul táplált (nem megfelelően összeállított étrenden él). Hatásukra az egyén életminősége romlik. Fáradt, álmatlanságban szenved, depressziós, fertőzésekkel szemben csökken az ellenállása. A tápláltsági helyzet befolyásolja az egészségi állapotot. A 60 éves ember táplálékszükséglete egynegyedével, a 70 évesé egyharmadával kevesebb, mint a 20-40 éves emberé. Az idős emberek jelentős részénél kimutatható a nem megfelelő tápanyagbevitel. Ez egyrészt annak a következményr, hogy az alapanyagcsere csökken, másrészt az idősek fizikai aktivitása csökken. Az idős emberek jelentős részét a hiányos táplálkozás veszélye fenyegeti. A hiányos tápanyagbevitel okai: szegénység; szellemi működés csökkenése; egyedüllét; fogazat hiánya; szag és íz érzés csökkenése; csökken az érdeklődés a változatosság iránt.

Fontos tényezők a nervus olfactorius rostjainak száma csökken, ezért a szagok érzése is csökken. Étvágytalanság, gázmérgezésre fokozott veszély alakulhat ki. SZAGLÁS:

RÁGÁSI HATÉKONYSÁG: a fogak hiánya, nem megfelelően illeszkedő protézis. Az idős embernél megváltozik az ajkak helyzete, sorvadnak a rágóizmok, a nyelés nehezítetté válik, melynek következtében kevesebb húst, gyümölcsöt, zöldséget fogyasztanak, ami hiányos energia-, vas- és aszkorbinsav-ellátáshoz vezet. A nem megfelelően megrágott ételek gyomor- és bélrendszeri panaszokat idéznek elő.

az ízlelőbimbók elfajulása miatt számuk kevesebb lesz, mely következtében az ízérzés csökken. Étvágytalanság, fogyás, malnutricio alakulhat ki. ÍZLELÉS:

BÉLMOTÍLITÁS: az életkor előrehaladtával az emésztőnedvek gyomorsav elválasztása csökken. Csökken a béltraktus motílitása, gyakori az obstipáció. Időskorban obstipáció kezelésére gyakran helytelenül használunk laxativumokat (Laevolac, paraffin), s ezzel hozzászoktatjuk a szervezetet és a beteget is e gyógyszerek használatához. Az esetek

104

Tudományos közlemények jegyzéke 2002.

Nővér Praxis 2002, 5 (4): 13-15.

Magnézium: magnéziumdeficiencia alakulhat ki , műtét utáni stressz, diabetes esetében.

többségében elég lenne a táplálkozás minőségén változtatni, és több folyadék fogyasztására bíztatni az idős embert. Étrendi változtatás, nyers zöldség és gyümölcs, más rostban gazdag élelmiszerek, lekvár, kompót fogyasztása ajánlott. A testmozgás is segít a székletürítés rendezésében.

Szükségesnek tartom kiemelni: Vas: a vashiány világprobléma, az inadekvált bevitel és a bizonytalan felszívódás miatt. Hiány megnyilvánul a fertőzésekkel szembeni csökkent ellenállóképességben és anémiában. A feleslegben adott vas a peroxidok képződésének veszélyét és annak minden következményét ( rosszindulatú daganatok ) hordozza magában Jód: hiánya mélyre ható anyagcsere és emocionális változásokat okoz, ez a katabolizmus enyhe depressziótól a súlyos kreténizmussal járó golyváig terjed. Szelén és E vitamin hiány okozta immunológiai elváltozások: - Természetes hiller aktivitás csökkenése - A T sejt közvetítette citotoxicitás gyengülése

A táplálkozásban előforduló hiányállapotok: FEHÉRJE ÉS ENERGIA VONATKOZÁSÚ HELYTELEN TÁPLÁLKOZÁS: alultáplált betegekben a fehérjehiány az elsődleges, melyet a szervezet elsősorban az enzimfehérjék lebontása révén pótol, miközben a vékonybél nyálkahártya enzimfehérjéi is lebontódnak, ami emésztési zavarokhoz vezet. Fehérjehiányos alultápláltság oka az elégtelen táplálékbevitel vagy felszívódás zavar. Azonban az is lehetséges , hogy a szervezet túlzott mértékben használja fel a tápanyagokat.

A tartós inadekvált fehérjebevitel hypoproteinaemiához vezet, mely oedémát és izomgyengeséget okoz. Az idős ember túltáplálása még veszélyesebb ,mint a fiataloké, hiszen ha elhízik akkor az amúgy is fáradt mozgás - és emésztőszervek az érrendszer a szív csak fokozott munkával tudja ellátni a nagyobb testet. a foghiány a rosszul illeszkedő műfogsor miatti elégtelen rágás jelentősen megváltoztatja a táplálkozást. Növeli a vitaminhiány kialakulásának veszélyét, hogy az idős ember szervezete rosszabbul alkalmazkodik az elégtelen tápanyag bevitelhez, mivel sokkal kisebb tartalékai vannak. A fiatalabb ember 10 napig képes kompenzálni a B1 vitamin hiányát, az idős ember csak 1 napig. A vitaminhiányt kezdetben csak laboratóriumi vizsgálatokkal lehet feltárni, majd a vitaminfüggő enzimaktivítás csökkenésével párhuzamosan aspecifikus tünetek jelentkeznek. ELÉGTELEN VITAMINFOGYASZTÁS:

Elégtelen ásványi anyag fogyasztás: Ca: a magas vérnyomás gyakoribb azokon akiknek a Ca felvétele kevés. Foszfor: stresszhelyzetekben , amikor a Ca és a foszfor egyensúlya megbomlik, viszonylag csekély foszfor veszteség megnöveli a Ca kiválasztást és így a csontveszteséget. Kálium: hiánya arritmiához, izomgyengeséghez, veseműködési zavarhoz vezet.

- A macrophágok és a neutrophil leukocyták aktivitása - A lymphocyta proliferácio és az immunglobulin szintézis csökkenése. Víz és elektrolit háztartás involucios zavarai: Az evéshez rendszeresen fogyasztani kell folyadékot. Az egész szervezet rendszeres működéséhez napi kb. 2 liter folyadék elfogyasztására lenne szükség. Víz, hígított gyümölcslé, ásványvíz fogyasztása ajánlott. Az idősek szomjúságérzete csökkent. Ez azzal jár, hogy az idős ember elfelejt inni akkor is ha ebben sem mentális sem fizikai ok nem akadályozza. 1997. február 10.-től dolgozom geriátriai osztályon, ezáltal közvetlen rálátásom van az idős kori táplálkozási szokásokra, tápláltsági helyzetre. A nem megfelelő táplálkozásból eredő betegségek, következmények gyakran fordulnak elő osztályunkon. A betegségek nagyrészt amiatt alakulnak ki idős korban, mert sem az idősek sem a közvetlen környezetük nincs tisztában az idős szervezet tápanyagszükségletével, a helyes táplálkozással. Tanulmányaim és az osztályon szerzett tapasztalataim során vált igazán világossá számomra, hogy az idős emberek életmódja, folyadék és tápanyagszükséglete eltér az egészséges felnőtt emberétől. A Zala Megyei Kórház Krónikus Belgyógyászata 76 ággyal működik. Az idősek táplálkozási szokásairól kérdőív alapján felmérést végeztünk.

105

Tudományos közlemények jegyzéke 2002.

Nővér Praxis 2002, 5 (4): 13-15.

A felmérés összesítése alapján láthatjuk, hogy: - a folyadék felvétel nem megfelelő mennyiségű. Napi másfél két liter folyadék elfogyasztására lenne szükség, főleg idős korban mivel az exicatio veszélye lényegesen nagyobb, mint fiatal korban; - az alkohol fogyasztása jelentős, mely főként borra és pálinkára terjed ki; - a napi étkezések száma elfogadható. A napi háromszori többszöri étkezés megfigyelhető; - az egészséges táplálkozás alapelveit kevesen ismerik, nem megfelelő felvilágosítás következménye; - zöldség-gyümölcsfogyasztásra jellemző a szezonalítás. A kertben, hegyen megtermelt termékeket fogyasztják nagy részben (alma, szőlő, szilva, barack, sárgarépa stb.). Pénzt ezen dolgokra kevésbé költenek. Ugyan ez jellemző a húsfélékre. Otthon nevelt tyúk, disznó húsát fogyasztják. Pénzt főleg tejtermékekre költenek. Nagyrészbe, főleg az egyedül élő idősek önerejükből nem tudják fenntartani magukat, a megfelelő mennyiségi és minőségi táplálkozást nem tudják biztosítani, sok esetben a család (gyermek, unoka) nyújtanak ebben segítséget. Lehet valaki túltáplált, de minőségileg elégtelenül táplálkozik. - Ételek elfogyasztása jelentős számban okoz gondot. Ez főként a fogsor hiányára és a nem megfelelően illeszkedő műfogsorra vezethető vissza. Kevesebb hányadban organikus betegségre. - A megkérdezettek több,mint 50%- a szenved obstipatióban. Jelentős részüknél életmódbeli, táplálkozási szokások változtatásával kiküszöbölhető lenne ez a gond.

106

Az idősek jelentős része tájékozatlan az egészséges táplálkozás az egészséges életmód tényezői felől. Az a helyes, ha már fiatal korban az egészséges életmódra törekszünk, mely megfelelő felvilágosítással el is érhető. Az egészséges életmód az örökletes tényezők mellett jelentősen meghatározza az időskori egészséget. Jelentős szerepet kap az egészségnevelés, felvilágosítás, mely egyre kiszélesedik a mai világban. A gerontológiai kutatások kiszélesedésével egyre több olyan információ lát napvilágot, mely hatékonyabbá teszi a gerodietetikusok és a prevencióval foglalkozó szakemberek tevékenységét, melyet az egészséges öregedésért végeznek. A szép öregedésnek legelső feltétele az egészség, amit nem lehet eléggé hangsúlyozni és ismételni, s amiért naponta meg kell küzdeni. A gyenge testet kímélni kell, törődni vele, és csínján bánni az erőkkel.

Tudományos közlemények jegyzéke 2002.

Card. Hung. 2002, 32 (3): 174.

VOLUMEN- ÉS TRANSFUSIÓS THERÁPIA EXTRACORPORALIS KERINGÉSBEN ÉS ANÉLKÜL VÉGZETT CORONARIA MŰTÉTEK SORÁN Boronyák Ágnes, Wrana Győző, Beledi Ágnes, Gombocz Károly, Feiler Erzsébet.Varró Margit Zala Megyei Kórház, Szívsebészeti Osztály A szerzők retrospectív feldolgozásukban coronaria műtétek során alkalmazott volumen- és transfusiós therápiájukat hasonlították össze. Két betegcsoportot vontak be a vizsgálatba: a 2001. évben operált egymást követő 100 -100 extracorporalis, valamint off pump technikával operált coronaria betegeket. A vizsgálatból kizárták a vérzés miatt reoperációra került betegeket (7 ill. 3). A műtétek során alkalmazott narcosis technika minden esetben TIVA (propofol (TCI) - alfentanil pipecuronium) volt. A műtéteket normotermiában végezték. Az adatfeldolgozáshoz T-tesztet alkalmaztak SPSS for Windows programcsomag felhasználásával. Az extracorporalis és az off pump csoportban az életkor: 61,7 ±9,3 vs. 62,3 + 9,7 év; a preoperatív ejekciós frakció: 57 ± 12 vs. 55 ± 10 %; a NYHA-stádium: 2,8 ± 0,5 vs. 2,7 ± 0,77.(ns). A háromér-betegség előfordulása 77 vs 47% (p=0.000). Electív műtétet 77 illetve 80 esetben végeztek (ns). A műtétek során alkalmazott Na-heparin mennyisége 289 ± 45 vs. 96 ±36 mg, a felfüggesztéshez használt protamin dosisa 265 ±53 vs. 101 ±34 mg volt. A műtét során mért legalacsonyabb haemoglobin értékek 86 ± 11 vs. 113 ±20 g/l (p<0,001). A műtéti folyadékegyenleg 3202 ±869 vs. 1460 ±764 ml (p<0,001), a postoperatív vérvesztés az első 12 órában 414 ±249 vs. 328 ± 147 ml (p=0.004); összesen 775 ±425 vs. 663 ±274 ml (p=0.032). A két csoportban alkalmazott plazmapótszerek mennyisége: a műtét során 661 ± 235 vs. 742 ± 281 ml (p=0.033). A perioperatív szakban felhasznált vérkészítmények mennyisége: vörösvértest koncentrátum 2,07 ± 1,87 vs. 1,03 ±1,44 E (p<0.001); FFP 0,79 ±1,48 vs. 0,18 ±0,66 E (p<0.001). Thrombocyta készítményt egyik csoportban sem alkalmaztak. A szerzők megállapítják, hogy az extracorporalis műtétek során nagyobb mennyiségű vérkészítményt alkalmaztak, melynek oka a műtét alatti nagyobb mértékű haemodüúció, és postoperatív vérzés, valamint az alkalmazott volumenpótszerek kisebb mennyisége. 107

Tudományos közlemények jegyzéke 2002.

ETINFO, 2002, 5 (9): 19-21.

Koronária beteg felépülésének elősegítése Bevezetés

A betegség különböző formában jelenhet meg: • angina pectoris • heveny koszorúér elégtelenség (IAP) • szívizominfarktus • keringési elégtelenség • hirtelen halál

Hazánkban a szív koszorúsereinek betegsége az egyik leggyakrabban előforduló és gyakran infarktushoz, esetleg korai halálhoz vezető megbetegedés. A koszorúsér megbetegedés mortalitásának magyarországi, 1997. évi alakulását vizsgáltuk:

Életkor szerinti megoszlás Életkor (év) Megoszlás 0-14 0 15-34 53 35-64 4020 65 felett 7162

Nemek szerinti megoszlás Nemek Megoszlás Férfi 7691 Nő 3544 Összesen 11235

A betegség megelőzhető, vagy ha már kialakult, úgy előrehaladása lassítható, sőt vissza is fordítható. A Framingham Study szerint pusztán az étkezési szokások kedvező megváltoztatásával a korai halálozás mintegy 30%-kal csökkenthető lenne. Az Egészségügyi Világszervezet a szív- és érrendszeri megbetegedések elleni küzdelemben a társadalmi és nemzetközi együttműködés jelentőségét hangsúlyozza. A kutatások két, egymással kapcsolatban lévő elemből állnak: • monitorizálás • egészségnevelési intervenció. A monitorizálás infarktus és agyvérzés regisztert, valamint célzott szűrővizsgálatokat tartalmaz a kockázati tényezők előfordulási gyakoriságának feltárása céljából. A Comprehensive Cardiovascular Community Contrail a keringési rendszer megbetegedéseinek széleskörű, közösségi szintű megelőzésének a programja, melynek fő eleme az egészségnevelési intervenció. Az Egészségügyi Világszervezet programjába hazánk is bekapcsolódott. [2] A koronária beteg felépülésének elősegítése a betegség megállapításával kezdődik. A koszorúserek elmeszesedése - szűkülete sokáig rejtve maradhat és nem okoz a betegnek panaszokat. (1. ábra)

A cardiovascularis betegek diagnosztikája és terápiája elképzelhetetlen korszerű haemodinamikai háttér nélkül. A cél az lenne, hogy minden rászoruló betegen elvégezhető legyen a szívkatéteres vizsgálat, és ezzel egy időben kiszűrhető lenne a koszorúsér-betegség. Akut infarktusos beteg esetében a koszorúsér-tágítás (PTCA) életmentő lehet, ezenkívül csökkenti a szívizomelhalás méretét is. Zalaegerszegen 1997. februárja óta végzünk szívkatéterezéseket, 1999óta készenléti rendszer is működik. Egy orvos és két asszisztens készenlétezik a nap 24 órájában, szükség esetén bármikor behívhatok. A szívkatéteres vizsgálat eredménye alapj án a betegen háromféle módon tudunk segíteni: vagy gyógyszeres terápiában részesülnek, vagy koszorúsér-tágítást. végzünk, vagy bypass műtétet javaslunk. A PTCA (Percutan Transluminalis Coronaria Angioplastica) eló'nye, hogy viszonylag könnyen kivitelezhető, a beteget kevésbé terheli meg, mint műtét, nem fájdalmas. Hátránya a magas restenosis arány, viszont könnyebben ismételhető, mint a műtét. Fontos szempont a PTCA mellett, ha a beteg a műtét során különösen veszélyeztetett (kora, általános állapota, egyéb betegség miatt), illetve ha a műtét kontraindikált vagy nem végezhető el. Akut miokardialis infarktusban az elzáródott ér gyors reperfúziója döntő jelentőségű a szövődmények megelőzésében és a halálozás csökkentésében. A stent endovascularis érprotézis, az ér falának belülről történő megtámasztására szolgál, megakadályozza az erek visszaszűkülését, azonban idegentestként működik. Ennek következménye lehet a subacut stent thrombosis, melynek elkerülésére megfelelő gyógyszeradagolást végeznek. Stent implantáció után bevált a szalicilsav kombinálása ticlopidinnel. Stent alkalmazásával végzett angioplastica után a szövődmények ritkábbak, a restenosis arány alacsonyabb, mint stent nélküli PTCA után. [1] (2. ábra)

108

Tudományos közlemények jegyzéke 2002.

ETINFO, 2002, 5 (9): 19-21.

A szorongás hatása az egészségre

Vizsgálati módszer és minta 2000. márciusában kutatást végeztem a Zalaegerszegi Haemodinamikai Laboratóriumban. A hipotézisek a következők voltak: • A férfiak hajlamosabbak a koszorúsér megbetegedésre • A férfiak fiatalabb korban betegszenek meg • A koszorúsér-betegek hajlamosak a szorongásra • Az „egy-ér" betegségben szenvedők koszorúsér-tágítás után meggyógyulnak Módszerként egyrészt Spielberger State-Trait Anxiety állapot szorongást mérő tesztjét használtam fel, másrészt kérdőíves felmérést végeztem, amely főleg demográfiai kérdéseket és életmódbeli vizsgálatra irányuló kérdéseket tartalmazott. Az állapot szorongást mérő tesztlap 20 kérdésből áll, amire egy négy fokozatú skálán kell válaszolni. A tesztben minimum 20, maximum 80 pont érhető el. Minél nagyobb a pontszám, annál jobban szorong a beteg. A tesztet és a kérdőívet a Haemodinamikai Laboratóriumban koszorúsér-tágításon átesett betegek között osztottam ki, 50 beteget vettem be a populációba. Az esetszám azért kevés, mert a betegek többségének nem „egy-ér" betegsége, hanem többszörös szűkülete van, mire vizsgálatra kerül. Azért választottam vizsgálatra az „egy-ér" betegeket, mert koszorúsértágítás után - mivel a többi ér ép, egészséges - teljes gyógyulás várható.

A stresszre adott leggyakoribb válasz a szorongás. A testi megbetegedések nagy részében számolnunk kell a szorongással, amely a szomatikus állapotot nagy részben befolyásolhatja, a betegség kimenetele kedvezőtlenebb, a rehabilitáció esélyei rosszabbak lehetnek. A szorongás lelki és testi megnyilvánulásokkal j ár. A legtöbb betegség egyéntől függően aggodalmat, izgatottságot vagy belső dermedtséget okozhat. Pszichológiai szempontból fontos, hogy az állandó stressz alatt élő személy levezetésként elmondhassa valakinek, kifejezhesse szorongásait és problémáit. Különféle szorongásoldó módszereket ismerünk. Ilyenek például: • Pszichoterápia: A pszichoterápia célja, hogy segítsen helyreállítani a beteg lelki egyensúlyát, a reális önismeret elérése, a helyes betegmagatartás kialakítása, a hatékony pszichés védekező mechanizmusok kialakítása, az „A" típusú viselkedés módosítása. Lehet egyéni és csoportos, a rehabilitációs gyakorlat szempontjából azonban legnagyobb jelentőségű a csoportpszichoterápia alkalmazása. • Autogén tréning: Zárt jellegű kiscsoportos foglalkozás, a relaxációs módszerek egyik formája szorongás oldására és „A" típusú viselkedés módosítására.

Eredmények Bebizonyosodott, hogy a férfiak hajlamosabbak a koszorúsér-megbetegedésre, ami a kockázati tényezők magasabb számának tudható be: túlsúlyosabbak, többen dohányoznak, több köztük a hipertóniás, túlhajszolt és stresszel teli az életük.

• Rendszeres testmozgás: Ezek közül is elsősorban azokat ajánljuk a feszültségektől terhelt, túlhajszolt életmódot folytatók számára, amelyek a koordinált mozgásra szoktatnak, mint például a jóga és az aerobic. A stressz izmokra kifejtett negatív hatását enyhítik a különböző relaxációs technikák és a masszázs.

Nemek megoszlása II. Nem

Betegek száma

Megoszlás %

Férfi

80

Nő

36 9

Összesen

45

100

• Egészséges magatartás oktatása, tanácsadás, a helyes életmód, viselkedés kialakítása. Étkezési tanácsadás, munkába való visszatérés, beilleszkedés, rokkantosítás, jogi tanácsok. [3]

20

Kardiológiai rehabilitációs program

Az 50 év alatti férfiak 2-3-szor gyakrabban kapnak infarktust, mint a hasonló korú nők, menopausa után ez a külünbség fokozatosan megszűnik.

Életkor szerinti megoszlás II. Nem

Betegszám

Átlagéletkor

Életkor szórása

36

55,7

10,70

Nők

9

61,2

11,25

Összesen

45

58,48

10,61

Férfiak

•

Bebizonyosodott, hogy a koszorúsér-betegek szoronganak, vizsgálataimat Spielberger állapot szorongást mérő indexével végeztem. Spielberger 1970-ben közölte a State-Trait Anxiety elméletét. Szorongás modelljében a pszichés működés egyik alapvető részéhez, a tudatos ingerfeldolgozáshoz viszonyítva két szorongást különített el: az állapot szorongást és az alkati szorongást. Az állapot szorongás a páciens adott pillanatban jellemző érzéseit tükrözi vissza. Átélésének intenzitása mindig a helyzet hordozta szubjektív veszélyeztetettséget fejezi ki. Az alkati szorongást jellemzi, hogy a páciens általában hogyan érzi magát. Ez Spielberger szerint egyrészt szerzett viselkedési mintákból, másrészt motívumokból áll össze. [4]

A beteg szempontjából legfontosabb hipotézisem, hogy az „egy-ér" betegek a koszorúsértágítás után meggyógyulnak, igazolódni látszik. Kardiológiai rehabilitációs program keretében PTCA után egy hónappal ergometriás vizsgálatra vannak visszarendelve a betegek. Az általam vizsgált betegek közül heten ismeretlen okok miatt nem jelentek meg ergometriára. A vizsgált 38 beteg közül csak két betegnek lett pozitív a terhelése, egyiknél VES /kamrai extrasystole/ és kifáradás miatt, másiknál fulladás és tachycardia miatt kellett megszakítani a vizsgálatot. Az utóbbi esetben a beteg nem vette be a gyógyszereit. 36 betegnél EKG-elváltozás nélküli negatív vizsgálatot tapasztaltunk, 3 esetben kifáradás volt a vizsgálat megszakításának oka. 94,73%-ban negatív ergometriás eredményt kaptam!

A szorongás index értékelése a következő volt:

Szorongásértékek Nem

Betegszám

Átlagos szorongásérték

Férfiak

35 9 44

44,58

10,27

43

13,98

43,79

10,64

Nők Összesen

Szorongás tekintetében a nemek közti különbség elenyésző volt.

Szórás

A szekunder prevenció keretében az első ergometriás nyomonkövetést követi az infarktus utáni 3. és 6. hónapban végzett terheléses EKG vizsgálat, ezután

109

Tudományos közlemények jegyzéke 2002.

ETINFO, 2002, 5 (9): 19-21.

ha a beteg panaszmentes, félévente rendelik vissza vizsgálatra élete végéig. Ha az ergometriás vizsgálat eredménye bármikor pozitív lesz, vagy ha a betegnek panaszai vannak, megismétlik a koronarográfiás vizsgálatot. A rehabilitáció alapkövét képezi a mozgásterápia is. A korai mobilizáció már a koronária őrzőben megkezdődik, infarktus után a második napon. Az első napokban légzőtorna, értorna, izomerősítés az ágyban ülve történik, majd a koronária őrzőt elhagyva fokozatos terheléssel megkezdődnek a tornagyakorlatok. Zalaegerszegen ambuláns rehabilitáció keretében heti 3 alkalommal vannak gyógytornára berendelve a betegek minimum 1 hónapig. A rehabilitáció részét képezi a soproni vagy a balatonfüredi szívszanatóriumba történő beutalás is, ahol speciális rehabilitációs programban vesznek részt a betegek.

dések okozta halálozás a minimálisra csökkenjen. A betegség az egész ember betegsége. Nem korlátozódik egy-egy szerv megbetegedésére, hanem kihat az egész személyiségre. Ebből következik, hogy nemcsak a beteg szervet, hanem a tűrő, szenvedő, a betegségben egész személyiségével résztvevő embert kell gyógyítanunk!

Irodalomjegyzék

Boronyák Veronika Egyetemi Okleveles Ápoló hallgató, Zalaegerszeg

[1] Berentey, E. prof. (1999)- Intervenciós radiológia, Medintel Könyvkiadó, Budapest pp. 31-150. [2] BudaJ. (1993). Demográfia-Szomatometria-Epidemiológia POTE Egészségügyi Főiskolai Jegyzet, Pécs pp. 119-124.

Összefoglalás

[3] http://www.bfkor.hu/korhaz/modszertan.html

A mai modern orvoslásban a prevención, valamint a korai felismerésen és kezelésen van a hangsúly, így elérhető lenne, hogy a szív- és érrendszeri megbetege-

110

[4] Sipos, K. és Sipos, M. (1983). Spielberger, CD.: A State-Trait Anxiety Inventory (STAI) magyar változata

Tudományos közlemények jegyzéke 2002.

Card. Hung. 2002, 32 (3): 175.

KORAI POSZTOPERATÍV LÉGZÉSFUNKCIÓT BEFOLYÁSOLÓ TÉNYEZŐK EC SZÍVMŰTÉTEK UTÁN Czömpöl Orsolya*, Fekete Enikő*, Mazur Mónika, Gombocz Károly, Alotti Nasri Zala Megyei Kórház, Szívsebészeti Osztály *PTE EFK Zalaegerszegi Képzési Központ Az EC szívműtéteket követően a légzésfunkciós paraméterek alakulását alapvetően befolyásolja a korán megkezdett légzési fizioterápia. A szerzők célja, hogy megvizsgálják milyen pre- és perioperatív paraméterek határozzák meg a légzésfunkció alakulását a korai időszakban. Prospektív vizsgálatukba 50 EC műtéten átesett beteget vontak be (32 coronária - bypass és 18 aorta műbillentyű implantáció). A méréseket a műtét előtt, valamint a 3. és 7. posztoperatív napokon végezték. A légzésfunkciós adatok mérése és rögzítése a Lungtest 500 spirometriai készülékkel történt. A vizsgált paraméterek az FVC, FEV1, MEF 25-50-75, PEF, valamint mellkaskitérés és rekeszkitérés voltak. Az adatfeldolgozáshoz kétmintás t próbát és Pearson korrelációs analízist alkalmaztak. Az adatelemzés során a következő összefüggéseket találták: A dohányzás, a műtét típusa és a műtét során történt pleuramegnyílás nem befolyásolta a posztoperatív légzésfunkció alakulását. A NYHA stádium csak a preoperatív MEF 50 , R = -0,287, (p= 0,043), MEF 75, R = -0,341, (p= 0,015) PEF, R = -0,337, (p= 0,017) értékekkel függött össze. A műtéti idő meghatározónak bizonyult az FVC 2. mérésekor, R = - 0,366 (p= 0,009) és 3. mérésekor, R = -0,343 (p= 0,15), FEV1 2. mérésénél, R = -0,359 (p= 0,010), MEF 75 3. mérésénél, R = -0,348 (p = 0,030). és PEF 3. mérési pontjánál, R = -0,323 (p= 0,022). Az aorta lefogás ideje összefüggést mutatott a mellkaskitérés változásával R = -0,340 (p = 0,016 ) a műtét utáni 3. napon. A vizsgálatok eredményei alapján megállapítható, hogy a perioperatív légzésfunkciós változásokat döntően a műtéti idő befolyásolta a mellkas biomechanikájának megbomlásának következtében.

Tudományos közlemények jegyzéke 2002.

Magy. Seb. 2002, 55. (3 Suppl.): 171.

A kórházunkban végzett szimultán szív- és carotisműtétek eredményeiről Csordás József, Tarsoly László1, Alotti Nash2 ]

Zala Megyei Kórház Általános és Érsebészeti Osztály, Szívsebészeti Osztály, Zalaegerszeg A szerzők bemutatják az intézetükben végzett közös szív- és carotisműtétek indikációs körét, az általuk végzett beavatkozások korai posztoperatív eredményeit ismertetik. A szívsebészeti osztály megindulása óta 30 szimultán műtét történt. A perioperatív mortalitás 4,16% volt. Öt esetben alakult ki a perioperatív időszakban stroke. A beavatkozások eredményessége megfelel a nemzetközi elvárásoknak, megfelelő indikáció mellett jó eredményességgel végezhető a két beavatkozás szimultán.

112

Tudományos közlemények jegyzéke 2002.

Mozgásterápia, 2002, 11. (3): 5-8.

Coronária műtéteket követő fizikai teljesítőképesség vizsgálata a korai posztoperatív szakban Fekete Enikő**, Wrana Győző dr.*,Gombocz Károly dr.*

* Zala Megyei Kórház Szívsebészeti Osztály, PTE Szívsebészeti Tanszék Zalaegerszeg ** Pécsi Tudományegyetem Egészségügyi Főiskolai Kar Zalaegerszegi Képzési Központ Gyógytornász Szak Zalaegerszeg Kulcsszavak: coronária-bypass, OPCAB (off pump coronary artery bypass), extracorporal szívműtét, kardiorespiratórikus állóképességi tréning, járási teszt, lépcső teszt. Összefoglalás A korai fizioterápia elengedhetetlen ahhoz, hogy coronaria műtéteket követően a betegek minél előbb visszanyerjék fizikai aktivitásukat. A dobogó szíven végzett műtétek kisebb műtéti megterhelést jelentenek a betegek számára, mint a hagyományos extracorporalis műtéti technika. Cél: a szerzők célja, egyrészt, hogy megvizsgálják van-e különbség a korai terhelhetőség tekintetében a két csoport között, valamint, mely perioperatív paraméterek határozzák meg a betegek teljesítőképességét. Beteganyag: a tanulmányba 39 beteget vontak be (dobogó szív:18, extracorporális:21). Vizsgálati módszer: a terhelhetőség mérésére kardiorespiratórikus állóképességi tréninget, járási-és lépcső tesztet alkalmaztak. A statisztikai feldolgozáshoz SPSS PC+ programcsomag felhasználásával X2 próbát, egyutas variancia analízist, Student Tpróbát és korreláció vizsgálatot végeztek. Eredmények: a két csoport terhelhetősége között szignifikáns különbség nem volt. A hypertonia és a perioperatív myocardiális infarctus jelentősen hátráltatta a posztoperatív tréning teljesítésének napját. A posztoperatív gépi lélegeztetési idő összefüggést mutatott azzal, hogy hányadik napon tudták teljesíteni a betegek mindhárom tesztet. Megbeszélés: a coronaria műtéten átesett betegek terhelhetősége elsődlegesen nem a műtét típusával, hanem az anamnesztikus betegségekkel és a műtét során elszenvedett szövődményekkel függ össze. Bevezetés Hazánkban az elmúlt évtizedekben a szívsebészet rohamos fejlődésének köszönhetően vált lehetővé mind több szívbeteg operábilis úton történő, életminőségbeli javulást hozó kezelése. Hazai viszonylatban 1972-ben még csak 240 nyitott szívműtétet végeztek, míg 1999-ben ez a szám 5113-ra emelkedett

113

- melyből 3025 volt coronária-bypass műtét - igen nagy fejlődést mutatva az elmúlt harminc év történetében (1. ábra).

1. ábra: Nyitott szívműtétek alakulása Magyarországon (Péterffy 2000). A coronária-bypass műtétek célja a myocardium vérellátásának és ezáltal a betegek terhelhetőségének, életminőségének javítása. Ehhez a műtéti és gyógyszeres kezelés mellett didaktikusán megtervezett, egyénre szabott rehabilitációs program szükséges. A Zala Megyei Kórház Szívsebészeti Osztályán egy már évek óta működő ISO-9001 szerint minősített fizioterápiás protokollt alkalmazunk, mely a következő lépésekből áll: • mellkasi fizioterápia, expectoráció • légzőtorna • vénás értorna • kardiorespiratórikus állóképességi tréning • járási teszt (100 m/perc=4 Mets) • lépcső teszt (22 lépcső le és fel). Célunk a mobilizáció mielőbbi megkezdése - 1. posztoperatív nap -, a pneumonia, a mélyvénás thrombosis és a decubitus megelőzése végett. Beteganyag és módszer Az adatgyűjtésbe két betegcsoportot vontunk be: az extra-corporális keringés védelmében (ECC; n=21), valamint az extra-korporális keringés nélkül (EC stand by, OPCAB; n=18), dobogó szíven végzett

Tudományos közlemények jegyzéke 2002.

Mozgásterápia, 2002, 11. (3): 5-8. coronária-revaszkularizációs szívműtéten átesett (CABG) betegeket. Vizsgáltuk, milyen pre- és intra-operatív tényezők befolyásolják a betegek mobilizációját, milyen mértékben mobilizálhatók a betegek, azaz hányan teljesítették a korai protokollt (kardiorespiratórikus állóképességi tréning, járási- és lépcső teszt), és van-e a két betegcsoport között eltérés a korai terhelhetőségüket tekintve. Erre a szűk témakörre vonatkozó irodalmi adatokat, publikációkat sem hazai, sem nemzetközi szakirodalomban nem találtunk. A vizsgált betegcsoport jellemző preoperatív adatait az I. táblázat foglalja össze. A vizsgált betegek idősek, átlag életkoruk 60 év feletti, testtömeg indexük alapján túlsúlyosak és több mint 50 %-uk hypertonias. A szívizomzatot jelentősen károsító preoperatív myocardiális infarctust a betegek több mint fele elszenvedett, és közel 95 %-uk III. illetve IV. klinikai funkcionális osztályba sorolható. Anamnesztikus pulmonális betegségeiket tekintve viszont csekély számban fordultak elő obstruktív vagy restriktív légzészavart okozó megbetegedések. A perioperatív adatfeldolgozás során a két alapvetően eltérő műtéti csoport betegeinek jellemző adatait vizsgáltuk meg, melyet a II. táblázat foglal össze. A táblázatokból kiolvasható, hogy a két betegcsoportban mind a preoperatív antropometriai adatokat és a műtétet leíró változókat, mind pedig a legfontosabb szövődményeket tekintve szignifikáns eltérés nincs, a két csoport homogénnek bizonyult. Prospektív vizsgálatunkban 39 koronária-revaszkularizációs műtéten átesett beteg 68 perioperatív adatát dolgoztuk fel SPSS PC+ programcsomag felhasználásával. A statisztikai analízis során a két csoport (OPCAB/EC) közötti eltérések kimutatására a folytonos változók esetén kétmintás Student t-próbát, a nem 2 folytonos változóknál x -próbát

114

Tudományos közlemények jegyzéke 2002.

Mozgásterápia, 2002, 11. (3): 5-8.

alkalmaztunk. Ezenkívül, a vizsgált változók közötti összefüggések kimutatására korrelációs vizsgálatot (Pearson) és x,2-próbát végeztünk. Az eredmények átlag ± szórás (SD) formában illetve esetszámban szerepelnek. Eredmények I. A kardiorespiratórikus állóképességi tréning, a járási- és lépcső teszt eredményeit, valamint a terhelés betegek általi szubjektív megítélését (Borg-skála) a III. táblázat foglalja össze. A teljesítés napját tekintve sem az egyes csoportok, sem az egyes tesztek sikeres elvégzése között szignifikáns eltérés nem volt. Azok közül, akik teljesítették a teljes protokollt (n=25), a járási tesztet 5, míg a lépcső tesztet 4 beteg tudta kivitelezni panasz nélkül a műtét előtt is. Ez pedig azt mutatja, hogy a betegek jelentős hányada számára már ebben a korai szakban is számottevő javulást eredményezett a műtét és a rehabilitáció. II. Nem találtunk továbbá eltérést a két csoport között a tréning, a járási-és lépcső teszt során a szívfrekvencia-és vérnyomás értékek tekintetében sem. így a két csoport jellemző paramétereit együtt tüntettük fel, melyeket a 2.,3.,4. ábrák szemléltetnek. A továbbiakban megvizsgáltuk a terhelés keringésre kifejtett hatását azon betegeknél, akik mindhárom terhelési próbát teljesíteni tudták (n=25).

A terhelés során mért maximális szívfrekvencia válasz a tréning alatt alacsonyabb (102+14 /min) volt, mint a járási (111 ±14/min), illetve a lépcső teszt (111 ±15 /min) esetén. A különbség mindkét esetben szignifikáns volt (p = 0,001). Az artériás vérnyomás szisztolés értékeinek kinetikája az egyes tesztek teljesítése során nem különbözött. A maximális dyastolés vérnyomás pedig a tréning esetében magasabb volt, mint a járási teszt során (79,4 ± 9 vs. 74,6 ± 9,1 Hgmm; p=0,02). Ezen eredmények értékelésénél figyelembe kell venni azt a tényt, hogy a magas vérnyomás betegség előfordulási gyakorisága nem különbözött, a kardiovaszkuláris gyógyszerek alkalmazásában pedig (béta receptor blokkolók, ACE-inhibitorok, Ca-csatorna antagonisták, nitrátok, digitálisz készítmények) eltérés nem volt. III. A terheléses tesztek eredményeit befolyásoló perioperatív változókat a IV táblázat foglalja össze. Megbeszélés Az extracorporalis keringés védelmében, illetve a dobogó szíven végzett coronaria revaszkularizációs műtéten átesett betegek hasonlóan jól és egyidőben

115

Tudományos közlemények jegyzéke 2002.

Mozgásterápia, 2002, 11. (3): 5-8.

teljesítették a terheléses teszteket. A kardiovaszkuláris adaptációt tekintve nem mutatkozott különbség a két csoport között. A vizsgálatok azt igazolták, hogy a betegek teljesítőképességét a preoperatív időszakban elszenvedett AMI, az alacsonyabb NYHA osztályba való tartozás, a betegek antropometriai és kardiális állapot jellemzőik, valamint a szívműtét jellemző leíró paraméterei nem befolyásolták. Viszont a posztoperatív szövődmények - perioperatív myocardiális infarktus, elhúzódó gépi lélegeztetés - valamint a társbetegségek közül a hypertonia jelentősen hátráltatták az egyes tesztek teljesítésének napját. Az eredmények azt mutatják, hogy a betegek jelentős hányada már az első posztoperatív hét végére jobban tudja teljesíteni a terheléses próbákat, mint műtét előtt. Ez megnyugtatja, sőt további aktív közreműködésre serkenti a pácienseket, amire nagy szükség van a rehabilitáció további - konvaleszcensz és posztkonvaleszcensz - fázisaiban is. Összegzésként elmondható, hogy a korán megkezdett és individuálisan kivitelezett fizioterápiának nagy jelentősége van a betegek életminőségének javulása szempontjából. Meggyőződésem, hogy a fizioterapeuták fontos szerepet töltenek be a betegek szomatikus kondicionálásában és pszichés vezetésében egyaránt, hozzásegítve őket ahhoz, hogy újra a társadalom teljes értékű tagjaivá váljanak. Keywords: low back pain, spinal motion segment, disc degeneration, segmental instability Summary Appropriate early physiotherapy is necessary after cardiac operations to regain the required physical activity. OPCAB (off pump coronary artery bypass) surgery leads to less operative stress, then the traditional method using CPB (cardiopulmonary bypass). The aim of the authors has been on one hand to investigate whether there is any difference between the exercise capacity levels in the two groups and on the other hand to clarify which perioperative parameters might determine and influence the exercise capacity following surgery.

116

In this prospective study 39 patients (OPCAB:18, CPB:21) have been involved (OPCAB: 18, CPB:21). For the measurement of the cardiopulmonary exercise capacity they used the trainig test, walking test and stairs test. For the statistical analysis SPSS software was used, including Chi-square test, T-test, correlation and analysis of variance. There has not been any significant difference between the exercise capacity levels in the two groups.The hypertension and perioperative myocardial infarction have significantly hindered the performance of the training day. The time of extubation has been found to correlate with the patients'capability of carrying out all the three tests postoperatively. The exercise capacity of the operated patients has not shown any correlation with the type of operation, but it has strongly correlated with both the diseases found in the past medical history and the postoperative complications. Irodalom: 1. Péterffy A.: A magyar szívsebészet létrejötte, fejlődése és jelenlegi helyzete. Cardiológia Hungarica, 2000.29:3.107-114. 2. Fekete E. Gombocz K, Wrana Gy.: Coronaria műtéteket követő fizikai teljesítőképesség vizsgálata a korai posztoperatív szakban. Előadás: Magyar Kardiológusok Társasága 2001. évi Tudományos Ülése. 2001.Május 9-12., Balatonfüred. 3. E. Fekete, K. Gombocz, Gy. Wrana: Investigation of Cardiopulmonary Exercise Capacity in the Early Rehabilitation Period following CABG. Poszter prezentáció: 1 s t World Congress of the International Society of Physical and Rehabilitation Medicine. 2OOl.Julius 7-13. Amszterdam, Hollandia. 4. Fekete E.: Szívműtéteket követő korai rehabilitáció. Diplomadolgozat. Semmelweis Egyetem Testnevelési és Sporttudományi Kar Humánkineziológia Szak. 2001. Levelezési cím: Fekete Enikő, 8900 Zalaegerszeg, Kodály Z. u. 9.

Tudományos közlemények jegyzéke 2002.

Card. Hung. 2002, (3): 177.

PERIOPERATÍV SZÖVŐDMÉNYEK EXTRACORPORÁLIS KERINGÉSBEN ÉS ANÉLKÜL VÉGZETT CORONARIA MŰTÉTEK SORÁN Feiler Erzsébet, Wrana Győző, Beledi Ágnes, Gombocz Károly, Boronyák Ágnes, Varró Margit Zala Megyei Kórház Szívsebészeti Osztály A szerzők retrospectív feldolgozásukban coronaria műtéteket követő szövődmények gyakoriságát vizsgálták. Két betegcsoportot vontak be a vizsgálatba: a 2001. évben operált egymást követő 100 - 100 extracorporalis, valamint off pump technikával operált coronaria betegeket. A műtétek során alkalmazott narcosis technika minden esetben TIVA (propofol (TCI) - alfentanil - pipecuronium) volt. A műtéteket normotermiában végezték. A vizsgálat során 115 perioperatív klinikai változó feldolgozásához T-tesztet, c2-próbát alkalmaztak SPSS for Windows programcsomag felhasználásával. Az extracorporalis és az off pump csoportban az életkor: 61,7+9,3 vs. 62,3 ±9,7 év; a preoperatív ejekciós frakció: 57 ± 12 vs. 55 ± 10 %; a NYHA-stádium: 2,8 ± 0,5 vs. 2,7 ± 0,77.(ns). A háromér-betegség előfordulása 77 vs 47% (p=0.000). Electív műtétet 77 illetve 80 esetben végeztek (ns). Az egyéb jellemző preoperatív változó esetén nem találtak eltérést a két vizsgált betegcsoport között. Az altatási idő az extracorporalis csoportban hosszabb volt (277 ±62 vs. 254 ± 68 min, p=0.015). A perifériás anasztomozisok száma a két csoportban 3,4 ± 1,0 vs 2,5 ± 1,2 (p<0.001). A műtéti folyadékegyenleg 3225 ±852 vs. 1463 ±761 ml (p<0.001), a postoperatív vérvesztés 863 ±574 vs. 711 ±388 ml (p=0,03), az intenzív osztályos ápolási idő 54,7 ± 29 vs 44,9 ±11 óra (p=0.002). A perioperatív szövődmények tekintetében - halálozás (1 vs. 2%), perioperatív myocardiaüs infarctus (11 vs. 6%), low cardiac output syndroma (5 vs. 3%), vérzés miatti reoperáció (7 vs. 3%), postoperatív tachyarrhythmia absoluta (28 vs. 23%), postoperatív delirium (3 vs. 3%) - különbséget nem találtak. Lényeges pulmonális szövődmény egyik csoportban sem alakult ki. Ileus, valamint gastrointestinalis vérzés 1-1 esetben, veseelégtelenség 3 esetben alakult ki az extracorporalis csoportban, az off-pump csoportban 2 esetben jelentkezett gastrointestinalis vérzés, míg veseszövődmény nem alakult ki. A szerzők megállapítják, hogy beteg anyagukban a coronaria műtéteket követő szövődmények gyakorisága nem mutatott lényeges összefüggést az alkalmazott - és alapvetően különböző - sebészi módszerekkel. 117

Tudományos közlemények jegyzéke 2002.

Pediáter; 2002, 11 (2): 93-95.

Gaál Boglárka (Zala Megyei Kórház Mentálhigiénés Központ Gyermek- és Ifjúságpszichiátriai Gondozó)

AZ ELSŐ MEGJELENÉSTŐL A DIAGNÓZISIG I. - kérdések és dilemmák -

A Zalaegerszegi Gyermek- és Ifjúságpszichiátriai Gondozóban végzett munkám jelentős részét képviseli az első találkozáskor folytatott tájékozódó beszélgetés - továbbiakban TB -. Előadásomban szeretnék rávilágítani a felmerülő kérdésekre, dilemmákra. Pácienseink főként telefonon jelentkeznek, és ilyenkor adunk időpontot az első találkozásra. Serdülők esetén őket hívjuk be, egyébként pedig a szülőt várjuk egy rövid, 15-20 percig tartó beszélgetésre. Gyakori a kérdés, miért nem kell a gyereket elhozni, miért én jöjjek? A serdülők sokkal szívesebben érkeznek a szülők nélkül. Úgy érzik, ilyenkor tényleg róluk van szó. A páciensben már az első találkozás előtt kialakul egy kép a rendelőről, a terapeutáról, tehát a kapcsolat az első találkozás előtt elkezdődik. A páciens fantáziái, mi fog történni, mit fognak kérdezni tőle. A terapeutában is kialakul egy kép az első pillanatban. Megjelenik a kíváncsiság, a várakozás mint természetes emberi tulajdonság. Még a hasonlónak tűnő eseteknél is kiderül, mennyire egyedi minden eset. Gyakran az első benyomások indítják el a fantáziákat, melyek vagy beigazolódnak, vagy megcáfolódnak. A TB átmenet az orvosi interjú és a pszichoterápiás interjú között. Technikájában félig strukturált, célja a tájékozódás, döntés és tájékoztatás. A tájékozódó beszélgetés során megkérjük, hogy röviden mondja el a szülő vagy kamasz, hogy mi a problémája és miben szeretne segítséget kérni. Erre néha nagyon nehéz választ adni, mert a páciensben is még a keresés jelenik meg. Érzi, hogy segítségre lenne szüksége, de még nem jutott el ahhoz, hogy mindez összeálljon egy egésszé.

118

Már ekkor kialakul egy kép az egyénről és a problémáról is. Megtörténik a hipotézis felállítása, ami a további munkában is útmutatást ad. Néha nehéz teljesen szubjektívnek lenni, hiszen gyakran a terapautát is elsodorhatják a páciens megnyilvánulásai. A beszélgetés során nagyon fontos a megértő odafordulás. A szülők gyakran indulatosak, amit magyarázhat a hosszú ideje hordozott probléma. Számtalanszor előfordul, hogy a további találkozásoknál már ennek nyoma sincs. Felmerül a kérdés, valójában mi az első találkozás jelentősége és funkciója? 1. A TB működhet szűrőként. •

Gyakran kérdés melyik intézményre tartozik a probléma (gyermek pszichiátria, nevelési tanácsadó, gyógypedagógiai probléma)

•

Kinek a problémája a tünet? A gyereké, aki a szenvedő alany, vagy a szülőé, aki esetleg nem tud mit kezdeni az életkori jellegzetességgel.

•

Kényes kérdés, amikor a TB során kiderül, hogy valójában nem a gyereknek, hanem a szülőnek van szüksége segítségre. Ezt a legtöbb esetben a szülő is érzi, de még nem képes önmagának segítséget kérni, ezért inkább a gyermeket tolja maga előtt. Általános elvként működik gondozónkban, hogy ilyen esetben is mindig visszahívjuk a szülőt Első interjúra és ekkor történik meg az irányítás.

Tudományos közlemények jegyzéke 2002.

Pediáter; 2002, 11 (2): 93-95.

2. A TB időnként átmehet tanácsadásba is. A tanácsadásban a páciens belső megoldását segítjük felszínre jutni. A hangsúly a kliens oldalán van, hogyan látja a problémát, mit kezd vele. A tanács megjelenésében, belső akadályainak elhárításában segítünk, nem adunk közvetlen tanácsot. 3. Gyakran megjelenik a bűntudat

A TB után team megbeszélést tartunk, amikor eldől, mire is van szükség a továbbiakban. Az esetmegbeszélések beindítják a személyes fantáziákat. Felmerül a kérdés, hogy ez gátol, vagy segít, de mindenképpen hatással van a továbbiakra. Döntünk abban, hogy szükséges-e első interjú, milyen diagnosztikus vizsgálatokat veszünk igénybe. A pácienseket levél útján értesítjük. Előfordul, hogy a TB után már nem jelentkeznek. Ennek több oka is lehet:

„én rontottam el" „miattam ilyen a gyerek" „én vagyok az oka"

1. Elegendő volt a tanácsadás

A szülő szinte felkínálja önmagát, és a bűnbak szerepében jelenik meg. Más esetben pedig a bizonytalan szülő igénye éppen az, hogy megerősítést kapjon. A TB során a terapeutában is felmerül számos megérzés, kétely, kérdés. •

A megérzésekkel óvatosan kell bánni. Ezeket nem jelzem vissza a páciensnek, de rögzítem a kartonban, mivel később még lehet jelentősége.

•

A kételyek is gyakran megfogalmazódnak. Miért is jött valójában? Sok kételyre még nem lehet választ kapni az első alakalommal, kellő információ hiányában.

•

A kérdés feltevéssel mindig próbálok a felszínen maradni, bár sokszor érzem, hogy csábít a lehetőség, hogy mélyebbre menjünk. Fontos a határok betartása, hiszen a TB nem mehet át első interjúba.

2. Más személy, vagy intézmény javaslatára, nyomására jelentkezett, a másodlagos motiváció nem alakult át elsődlegessé. 3. Felmerül az is bennem, hogy vajon elégedettek voltak-e az ellátással? S hogy mi történik a továbbiakban, arról a kapcsolódó következő előadás szól.

119

Tudományos közlemények jegyzéke 2002.

Pediáter; 2002, 11 (2): 95- 97.

Gaál Tímea (Zala Megyei Kórház, Gyermek- és Ifjúságpszichiátriai Gondozó, Zalaegerszeg)

AZ ELSŐ MEGJELENÉSTŐL A DIAGNÓZISIG II. - kérdések és dilemmák -

Az első interjú előtti tájékozódó beszélgetés során, majd az ezt követő esetmegbeszéléseken előzetes kép alakul ki a páciensről, mely számtalan kérdést vet fel. Vajon több szem többet lát vagy csak másként? A csoportos megbeszélések során megjelennek egyéni fantáziáink, s annak problematikája, hogy hogyan jeleníthető meg a segítséget kérő mások számára? Felmerülnek egyéni elképzeléseink arról, hogy a segítség kérője miért jelentkezett? Mi lehet a probléma? Mi állhat a tünet hátterében, előzetes pszichodinamikai feltételezéseket tehetünk. Vagy helyesebb lenne talán előítéletről, vagy esetleg intuícióról beszélni ebben az esetben? Az esetmegbeszélések beindítják a személyes fantáziákat. Vajon hogyan tudjuk ezeket a továbbiakban hasznosítani? A másikban - a tájékozódó beszélgetést végzőben, interjúvolóban, diagnosztikus vizsgálatok végzőben megjelenő érzések, mint perifériális tudás járulnak hozzá személyes találkozásainkban a páciens megjelenítődéséhez. A vizsgálatok, találkozások célja összefüggések keresése, az integráció megtalálása ott, ahol korábban nem volt, vagy eddig még nem láttuk. Az összefüggések kereséséhez, az integrált kép kialakulásához részeket illesztünk össze sajátos módon, melyet saját belső érzéseink, megérzéseink, vagy intuícióink irányítanak. Úgy is fogalmazhatnánk, hogy az intuíció az, amely megismerő tevékenységünket irányítja. De vajon rábízhatjuk-e magunkat az érzéseinkre? Ehhez szükséges a kellő önismeret, valamint annak felismerése, hogy az intuícióink tévesek is lehetnek.

120

Előzetes elvárások alakulnak ki bennünk a páciensekkel való tényleges találkozás előtt, számtalan érzés jelenik meg bennünk, így a kíváncsiságé, az elutasításé, óvatosságé, stb. Sok esetben ezek a kialakuló, megjelenő érzések segíthetnek abban, hogy egy előzetes viszonyulást alakítsunk ki a páciensekkel kapcsolatban, amely segítheti ellenállásaik legyőzését, de akár fokozhatja is azokat, hiszen többnyire a pácienseken is „nyomot hagy" az első találkozás, melynek hatására mintha már nem is ugyanaz az ember érkezne vissza az első interjúra. A várakozás azonban talán minden érzésnél erősebben jelentkezik. Ennek egy része a kutató, kereső ember természetes kínácsiságát is magában hordozza, vagyis természetes vágyat arra, hogy a másik embert a lehetőségek szerint minél jobban megismerhessük. Másrészt az a fajta várakozás, mely a megismerő ember egyik alapvető dilemmája vagy kérdése is lehetne, vagyis, igazam lesz-e? Másként fogalmazva: vajon beteljesednek, vagy cáfolatra kerülnek az előzetes elvárások, feltételezések? A várakozás minden esetben kereső, kutató jellegű is, hogy észrevegyünk valami újat, szokatlant. A nem várt hatások: a meglepetés ereje, a kellemes csalódás, a megdöbbenés és még hosszan sorolhatnám, éppen ezért tudnak elementáris erővel hatni. Persze a várakozás némi passzivitást, csendes kivárást, olykor korlátozó jellegű megfigyelést is jelent, hogy arra figyeljünk csak, amit előzetesen feltételezünk, várva, hogy páciensünk mikor igazolja hipotézisünket. Talán éppen ez az oka, hogy időnként semmit sem értünk, és úgy érezzük a részletek nem akarnak összeállni értelmes egészekké.

Tudományos közlemények jegyzéke 2002. A pácensekben is előzetes elvárások alakulnak ki, melyek különféle érzésekkel vagy viselkedésbeli változásokkal járhatnak. Az első találkozás során a habozó páciensből az első interjú alkalmára magabiztos páciens válhat, de ennek fordítottja is bekövetkezhet. Érdemes lenne megtudni, hogy mennyire módosulnak a páciensek elvárásai, félelmei s egyéb érzései a szakemberekkel való ismételt találkozások alkalmával? A találkozások során törvényszerű a ráhangolódás, mely az interjúvolóra és a páciensre egyaránt érvényes. A tájékozódó beszélgetés az első lépés a ráhangolódási folyamatban, majd a diagnosztikus vizsgálatok, az első interjú a további lépései. Időnként a sorrend módosulhat, attól függően, hogy milyen előzetes kép alakul ki bennünk az első találkozás alkalmával a segítséget igénylőről. Az első találkozások minősége gyakran meghatározó az első interjú hangulatára, sokszor tartalmára nézve is.

Pediáter; 2002, 11 (2): 95- 97.

A ráhangolódás problémája felvet néhány kérdést. Ha a pácienseink az intézményben több személlyel kerülnek kapcsolatba, vajon nem inkább összehangolódásról kellene beszélni? Az újabb és újabb személyekkel, az intézménnyel, mint egésszel, önmagukkal, a problémáikkal. Ha több személlyel, szakemberrel kell pácienseinknek találkozni, vajon befolyással van-e a bizalomra, a megbízhatóságunkba vetett hitükre? Gyakran kérdezzük magunktól: vajon a több néha kevesebb? Avagy a kevesebb néha több? Vajon zavaró hatással bír-e más személyek személyes fantáziája? S mi a helyzet a kétszemélyes interakcióban megjelenő itt és most érvényes emóciókkal? Vajon tovább vihetők-e ezek az érzések más személlyel folytatott más szituációkba? Újra és újra felmerülő kérdés: több szem többet lát vagy kevesebbet? S vajon torzít-e? Ennek kiküszöbölésére fontosak a csoportos megbeszélések, a team munka, a szupervízió. A megjelenési gyakoriság hatását a problémahozó szempontjából talán a következőképpen lehetne összegezni. A több találkozás esetleg több személlyel - biztosabb képet nyújt a pácensről, illetve a tünetekről. Több találkozás során a probléma finomodik, differenciálódik a problémahozóban is. (pl. a kezdeti „valami baj van, nem is tudom mi..." bizonytalanságától, az „az a legnagyobb baj, hogy..." megfogalmazásáig, s végül annak felismeréséig juthatnak el, hogy „tulajdonképpen azt hiszem, nem is a gyerekkel van a baj, inkább nekem kellene segítséget kérnem".) Gyakori jelenség, hogy a segítségért jelentkező más problémát jelez a telefonban, mást fogalmaz meg a tájékozódó beszélgetésen, s végül az első interjú során. A jelenség talán azzal magyarázható, hogy már a jelentkezés időpontjában bizonyos változások kezdődnek. Ám lehet-e beszélni vajon ezen a szinten egyfajta pszichoterápiás hatás beindulásáról: s vajon csak a kezeitben? Vagy a hozzátartozókban is?

A tájékozódó beszélgetés alatt kölcsönösen kialakul egyfajta ráhangolódás - a páciensre, a problémára, a segítő személyére. Időnként számolni kell azzal a jelenséggel is, melyet inkább félrehangolódásnak nevezhetnénk. A későbbiek során a tájékozódó beszélgetés alatt megjelenő szokatlan, kiemelkedő dolgok, vagy netán éppenséggel az odavetett, vagy elejtett mondatok térnek vissza, s komoly értelmet, vagy jelentést nyernek. A tapasztalat azt mutatja, hogy a páciensben felmerülő előzetes félelmek, bizalmatlanság a megjelenések gyakoriságával csökken, mely meghatározó az első interjúra nézve is. Pl. könnyebben képes elengedni magát, kevésbé szorong, stb. Időnként azonban éppen fordított a hatás, különösen, ha az anyákat első interjúra hívjuk. Gyakori kérdés: miért én jöjjek el, hisz nem én vagyok beteg. Vagy félelmeiket látják megerősödni, hiszen a szülő leginkább attól retteg, hogy bebizonyosodik, valóban ő rontott el valamit a gyermek nevelése során. Nehéz helyzetbe kerülhetnek a titkokkal terhelt családok is, hisz nagy a veszély, hogy most minden kiderül.

121

Tudományos közlemények jegyzéke 2002. Joggal kérdezhetjük hát: melyik pillanatban születik a diagnózis? A szükségszerűség miatt s az egészségbiztosítás szabályai szerint az első megjelenés alkalmával. De túlságosan gyakori diagnózis a kevert érzelmi és magatartás zavar. Vajon a korrekt diagnózis a felismerés, a rádöbbenés, az „Aha!" élmény pillanataiban születik? S kinek a diagnózisa születik meg ezekben a pillanatokban? A gyermeké? A szülőé? Vagy azé a rendszeré, melyben él? Mennyire zajlik pusztán objektív kritériumok alapján a diagnózis megszerkesztése? Mennyiben járul hozzá saját szubjektivitásunk? Perifériális, vagy járulékos tudásunk? Intuíciónik?

Pediáter; 2002, 11 (2): 95- 97.

Tágabb értelemben a BNO-10-ben megjelölt diagnosztikus kategóriákon túlmutat a korrekt diagnózis, mely egyfajta jelentésként ragadható meg, mely magában foglalja a pszichodinamikai hátteret, az ok-okozati viszonyokat s számtalan más dolgot. Ennél is fontosabb azonban, hogy meghatározza a jövőbeni teendőket, vagyis jelentős hatással bír a kezelés mikéntjével kapcsolatosan, a terápiás terv felvázolását illetően s felveti a „Hogyan tovább?" kérdését.

122

Tudományos közlemények jegyzéke 2002.

Gyermekorvos továbbképzés; 2002,1 (1): 8-15.

A LAKTOZ MALABSZORPCIO DIAGNOSZTIKÁJA ÉS TECHNIKAI BUKTATÓI A LAKTÁZ CSÖKKENT AKTIVITÁSA EGY GENETIKAILAG KÓDOLT, A POPULÁCIÓBAN GYAKRAN ELŐFORDULÓ ÁLLAPOT. BIZONYOS KÖRÜLMÉNYEK KÖZÖTT ENNEK A KÖVETKEZMÉNYE LAKTÓZ MALABSZORPCIÓJA LEHET. Az ESETEK EGY

RÉSZÉBEN A FEL NEM SZÍVÓDÓ LAKTÓZ KÜLÖNBÖZŐ PATOFIZIOLÓGIAI FOLYAMATOK ELINDÍTÁSÁVAL KLINIKAI TÜNETEKET OKOZ, ÉS LAKTÓZ INTOLERANCI-

A tej és tejtermékek fogyasztását köÁT HOZ LÉTRE. MEGFELELŐ VIZSGÁLATI MÓDSZEREKKEL DETEKTÁLHATÓ A FEL vetően kialakuló hasi fájdalom, NEM SZÍVÓDÓ TEJCUKOR, SŐT A MALABSZORPCIO MÉRTÉKE, ÉS KLINIKAI JEhaspuffadás, hányiger, fokozott LENTŐSÉGE IS MEGÁLLAPÍTHATÓ. A LEGNAGYOBB SPECIFICITÁSÚ ÉS SZENZITIgázképződés és hasmenés gyakori klini- VITÁSÚ VIZSGÁLÓ ELJÁRÁS A HIDROGÉN KILÉGZÉSI TESZT. A JÓL STANDARDIkai problémát jelent. Ezt gyakran tej into- ZÁLT, MEGBÍZHATÓ MÓDSZERREL KISZŰRHETŐK AZ ÁLNEGATÍV ÉS AZ ÁLPOZIleranciának definiálják, amelyet azonban TÍV ESETEK, ÉS A MÓDSZER SZEMIKVANTITATÍV LEHETŐSÉGE ALAPJÁN INDOa laktóz (LA) elégtelen emésztése és a te- KOLT ESETBEN CSÖKKENTETT TEJCUKOR TARTALMÚ DIÉTA BEVEZETÉSÉRE KEhéntejfehérjére való érzékenység, allergia RÜLHET SOR. EZEN UTÓBBI MÓDSZERREL TÖRTÉNŐ MEGHATÁROZÁS SEGÍTegyaránt okozhat. SÉGÉVEL MEGÁLLAPÍTHATÓ A FELSZÍVÓDÁSI KÜSZÖB, S ÍGY ELKERÜLHETŐ AZ Míg korábban a laktóz felszívódás káro- INDOKOLATLAN SZIGORÚ ÉS FELESLEGES LAKTÓZMENTES DIÉTA, sodását leggyakrabban a genetikailag kódolt vagy szerzett laktáz enzim csökkent aktivitásával magyarázták, addig ma már ismert, hogy laktóz felszívódását több téA nem hidrolizált, és így fel sem szívódott C Á R D O S L Á S Z L Ó nyező befolyásolja, több ponton károsodlaktóz a vastagbélbe kerül, ahol a bél bak- D R . , R U B E C Z hat, ezek lényegében azonos klinikai tüISTVÁN D R. tériumflórájának bizonyos baktériumai neteket okozhatnak. fermentálják a diszacharidot. Az ekkor Közleményünk célja: keletkező gázok (H2, CO2, CH4) részben ZALA MEGYEI KÓRHÁZ röviden áttekinteni a laktózfelszívódás (15-30%) a colon-falon keresztül felszí- CSECSEMŐ ÉS GYERpatofiziológiáját, vódnak és a tüdőben a kilélegzett levegő- MEKOSZTÁLY, ZALAa laktóz maiabszorpció (LM), ill. into- vel, részben a fiatus részeként távoznak a EGERSZEG lerancia (LI) okainak diagnosztikai le- szervezetből (1). Az anaerob körülméhetőségeit, nyek között a gázok mellett rövidláncú elemezni az egyes diagnosztikai tesz- zsírsavak (acetát, butyrát, propionát) és 1. ÁBRA: tek alkalmazhatóságát, azok további laktat keletkeznek a LA-ból, amelyek jól A LAKTÓZ MALABSZORPlehetőségeit, korlátjait bemutatni, CIO PATOFIZIOfentiek alapján javaslatot tenni a vizsLÓCIÁJA gálati protokoll és diagnosztikai algoritmusok összeállítására.

Patofiziológia A LA a gyomorból vékonybélbe kerül, ahol a duodenum és jejunum vékonybélbolyhainak felszínén levő laktáz-florizin hidroláz enzim glükóz és galaktóz molekulákra bontja, amelyek felszívódva a portális keringésbe, majd az intermedier anyagcsere folyamatok végtermékeként a szisztémás keringésbe kerülnek, megemelve a vércukorszintet (1. ábra).

123

Tudományos közlemények jegyzéke 2002.

Gyermekorvos továbbképzés; 2002,1 (1): 8-15.

felszívódnak a vastagbél nyálkahártyán keresztül (2). Ennek a bakteriális fermentációnak két szempontból van nagy jelentősége. Egyrészt a fel nem szívódott LA-t megmentik a szervezet részére (colonic salvage), ez igen jelentős mennyiségű, a felnőttek esetében 20-25 g LA átalakítását, és ez által hasznosítását is jelentheti (3, 4). A még éretlen laktáz aktivitású koraszülöttek esetében ugyancsak nagy a jelentősége a LA megmentésének és hasznosításának (5). Az antibiotikus kezelés után csecsemőkben kialakuló LI-nak is az a magyarázata, hogy a megváltozott baktériumflóra sokszor nem tudja a megelőző flórának ezt a LA „mentő" funkcióját ellátni (6). Másrészt a bakteriális fermentáció további jelentősége diagnosztikai szempontból van, hiszen a keletkezett H2 és CH4 gázok a kilélegzett levegőben meghatározva jelezhetik a LM-t.

Definíciók

2. ÁBRA: A LM ÉS Ll KIALAKULÁSÁT BEFOLYÁSOLÓ TÉNYEZŐK

Laktáz deficiencia/hiány (LH): a vékonybélbiopsziás mintában meghatározott, csökkent laktáz enzim aktivitás. Laktóz maiabszorpció (LM): megfelelő klinikai körülmények között, megfelelő teszttel igazolt elégtelen tejcukor felszívódás. Laktóz intolerancia (Ll): vízben vagy tejben adott meghatározott mennyiségű laktóz (LA) elfogyasztása után jelentkező klinikai tünetek.

A LH oka lehet primer vagy szekunder. A primer LH lehet veleszületett, amely nagyon ritka, ill. lehet késői kezdetű, aduit típusú LH. A LH nem egy pontos definíció, mivel a laktáz enzim az újabb kutatások szerint mindig detektálható a nagyon alacsony enzimaktivitású mintákban is, tehát enzimhiányról nem beszélhetünk, csak csökkent aktivitásról. A szekunder LH mindig valamilyen alapbetegség (coeliakia, rotavirus inf.) által okozott boholykárosodás másodlagos következménye. A LM a laktáz enzim csökkent aktivitásának (LH) a következménye lehet abban az esetben, ha a vékonybél össz-enzim aktivitása jelentősen csökkent. Ugyanakkor a laktáz enzim aktivitásának csökkenése nélkül is kialakulhat, a felszívódást befolyásoló többi tényező (gyorsult gyomorürülés, megrövidült vékonybél tranzit idő, stb.) hatására az aktuálisan elfogyasztott tejcukor egy része nem szívódik fel a vékonybélből. A fentiekből is belátható, hogy a LM még nem jelenti a Ll-t, hiszen a fel nem szívódott tejcukor colonban történő metabolizálódása során keletkező anyagcseretermékek még a vastagbélben felszívódhatnak, azaz hasznosulhatnak és így klinikai tüneteket nem okoznak. Ha azonban az aktuálisan fel nem szívódó LA mennyisége meghalad egy adott küszöböt, akkor jelentkezhetnek a fent említett tünetek, azaz akkor a LM következményeként Ll alakul ki. Vagyis akár primer, akár szekunder LH (csökkent enzimműködés) alakul ki, attól még nem biztos, hogy LM, ill. LI lesz a következménye. A LM és a Ll k i a l a k u l á s á t befolyásoló tényezők (2. ábra) Csökkent enzimaktivitás (LH) esetén a LA felszívódási esélyét rontja, így LM-hez vezethet: gyorsult gyomorürülés, gyorsult vékonybélmotilitás, nagy a terhelési dózis (2. ábra: 1, 2,3, 4). Ha egy adott mennyiségű LA már nem szívódott fel (LM), akkor két tényező befolyásolja, hogy lesznek-e klinikai tünetek, kimondható-e a Ll diagnózisa:

124

Tudományos közlemények jegyzéke 2002.

Gyermekorvos továbbképzés; 2002,1 (1): 8-15.

nincs olyan baktériumflóra a colonban, amely „megmenti" a fel nem szívódott laktózt, a colon visceralis szenzitivitása az ozmotikus terheléssel szemben magas (2. ábra: 5, 6).

Vizsgálati módszerek Az 1. ábrán látható patofiziológiai folyamatok más-más lépéseit, ill. végtermékeit használják fel a különböző diagnosztikus tesztek. A LA felszívódásának, ill. maiabszorpciójának vizsgálatához szövettani mintából direkt enzim aktivitás méréseket, ül. orális tolerancia teszteket használhatunk: 1. laktáz enzim aktivitásának meghatározása (LAM), 2. a széklet vizsgálata (SZV) során a fel nem szívódó laktóz vagy colon baktériumflóra által belőle keletkezett anyagcseretermékek mérése, 3. laktóz tolerancia teszt (LTT) során tejcukor fogyasztása után vércukorszint emelkedés mérése, 4. hidrogén kilégzési teszt (HKT) során a terhelés után a kilélegzett levegőben jelentkező hidrogén gáz koncentráció emelkedésének a mérése. Laktáz enzim aktivitásának meghatározása (LAM)

A vékonybél-biopszia során nyert duodenum vagy jejunum szöveti mintákból történő hagyományos enzimaktivitás meghatározásának alapja, hogy a szöveti hidrolízis során felszabaduló glükóz mennyiségét mérjük meg glükóz-oxidáz enzim segítségével (spektrofotometria), (7). Előnye, hogy a szöveti mintában direkt módon határozza meg a laktáz enzim aktivitását. Hátránya: invazivitás; azonos mintából sem lehet megfelelő biztonsággal reprodukálni a mért enzimaktivitásokat (8); a vékonybél-nyálkahártya károsodása általában nem diffúz, hanem „foltos" elhelyezkedésű, ezért a biopsziás minta vizsgálata csak a lokális enzimaktivitásról ad információt; 125

a módszer csak a béta-D-glükóz menynyiségét méri, így alábecsüli a tényleges enzimaktivitást. Valószínű, hogy ezek az okai annak, hogy az enzimaktivitás normál értéke változik az irodalomban, és nincs egy egységesen elfogadott standard. Legnagyobb hiányossága ezen invazív módszernek az, hogy a LM-hoz vezető sok ok közül csak egyet vizsgál, a laktáz aktivitást (2. ábra), és így nem tájékoztat az adott beteg teljes laktóz felszívó képességéről, ill. maiabszorpciójának mértékéről. Ugyanakkor a gold standard vizsgálati módszerként leggyakrabban használt direkt enzimaktivitás mérés (LAM) további hibája, hogy mint a fentiekből kitűnik - nem jól reprodukálható, azaz függ a mintavétel helyétől és annak technikai hibáitól. S z é k l e t pH m é r é s e és a s z é k l e t r e d u k á l ó a n y a g tartalmának meghatározása Az alacsony széklet pH detektálása és a széklet redukáló anyag meghatározása jelzi ugyan a LM-t, de ezek a vizsgálatok csak akkor megbízhatóak, ha a gasztrointesztinális tranzit idő gyors, a gyűjtött széklet friss, azonnal feldolgozott és a colon bakteriális fermentációja inkomplett. A lassú bélmotilitás, ill. a vastagbél flóra fermentációja azonban jelentősen változtathatja a redukáló anyag jelenlétét vagy mennyiségét a székletben, ezáltal jelentősen rontva a vizsgálati módszer szenzitivitását (9). Orális

tolerancia

tesztek

Az orális tolerancia tesztek közül a LTT hagyományos protokollja szerint 2 g/ttkg LA elfogyasztása után 2 órán keresztül 30 percenként kell mérni a vércukorszintet, és annak legalább 1,1-1,5 mM-t kell emelkednie megfelelő tejcukor felszívódás esetében. Nyilvánvaló, hogy a vizsgálat egyik Achilles-sarka, hogy a vércukorszintet az intermedier anyagcsere során több enzim és hormon is szabályozza, és a felszívódó glükóz csak egy tényező a sokból. A hibalehetőség pedig az, hogy a felszívódás nagyban függ a gyomorürülés sebességétől. Könnyen elképzelhető, hogy az első

Tudományos közlemények jegyzéke 2002.

Gyermekorvos továbbképzés; 2002,1 (1): 8-15.

vérvételt még jól tűrő gyermek a harmadik, negyedik szúrás után már kifejezett stressz szituációban lesz. Ma már tudjuk, hogy a gastrointestinumban több idegsejt van („brain of the gut"), mint a gerincvelőben, ill. már lassan megszámlálhatatlan azon hormonok, neuroendokrin transzmitterek száma, amelyek a gyomor-bélrendszer szabályozásában szerepet játszanak. Könnyen belátható, hogy a stressz jelentős hatással bír egyrészt az enterális idegrendszerre és így a bélmotilitásra, ill, másrészt a vércukorszint endokrin szabályozására is, ezáltal jelentősen befolyásolva a LM meghatározásának hitelességét. A módszer hátránya az invazivitás mellett az alacsony szenzitivitás és specificitás. Számos esetben hasonlították össze e különböző tesztek érzékenységét és specificitását (10). Mivel minden eddigi teszt a patofiziológiai folyamat (1. ábra) más-más szintjén, más-más metabolitot mért, így könnyen érthető, hogy a tesztek eltérő eredményeket adtak. Hidrogén

3. ÁBRA: A H2 KILÉCZÉSI TESZT ALAPELVE

kilégzés!

teszt

A hidrogén kilégzési teszt (HKT) számos szerző szerint a LM vizsgálatának a gold standardja (9). Patofiziológiai alapja, hogy az emberi anyagcsere-folyamatok során hidrogéngáz (H2) nem keletkezik, míg a laktóz bakteriális fermentációja során felszabaduló és a bélfalon átdiffundáló H2 a keringésbe jut, és a kilélegzett le-

vegőben megfelelő módszerekkel detektálható (1. és 3. ábra). Az eredeti vizsgálati protokoll szerint 2 g/tkg LA elfogyasztása után 30 percenként mérve a kilélegzett levegő H2 tartalmát, amennyiben 20 ppm (parts per million) fölé emelkedik a H2 koncentráció akkor pozitív a teszt, azaz ekkor beszélhetünk LM-ról. Bár egyes szerzők közel 100%-osnak véleményezik a HKT specificitását és szenzitivitását (9), amennyiben végiggondoljuk a patofiziológiai folyamatokat (1. ábra), a LM-t befolyásoló tényezőket (2. ábra) és a HKT alapelvét (3. ábra) akkor könnyen belátható, hogy számos esetben lehet félrevezető a HKT is. Álpozitív eredményt okozhat: az irreálisan magas dózis, a felgyorsult gyomorürülés. Álnegatív eredményt okozhat: a H2-t nem termelő baktérium flóra, a lelassult gyomorürülés, a nem megfelelő mintavétel, gázkeverék hígulása, mintavétel közbeni hiperventiláció. Ezek a tényezők azonban kiküszöbölhetők, ha megfelelően standardizálva végezzük el a vizsgálatot, s ez által jelentősen növelhetjük a specificitást és szenzitivitást. A HKT diagnosztikus értékét legjobban befolyásoló tényezők: terhelési dózis, a pozitív teszt kritériumai, a mintavétel frekvenciája, időtartama és módja. Terhelési dózis A HKT bevezetésekor automatikusan átvették a vércukor meghatározásokon alapuló LTT során alkalmazott 2 g/tkg terhelési dózist. Ez 1 éves korig reális is, hiszen az anyatejjel elfogyasztott tejcukor menynyisége kb. megfelel ennek a terhelési dózisnak. Későbbi életkorokban azonban már nagyon nagy mennyiséget jelent, hiszen így egy 25 kg feletti gyermek esetében 1 liter tej elfogyasztása utáni maiabszorpciót vizsgáljuk, és ez a mennyiség egyáltalán nem mondható fiziológiásnak. A 2 g/tkg terhelési dózis extrémen nagy az étkezés során elfogyasztott tejcukor mennyiségéhez képest, ezáltal álpozitív

126

Tudományos közlemények jegyzéke 2002. eredményt okozhat (2. ábra). Ezért célszerűbb 1 éves kor után maximálni a terhelési dózist 15-20 grammban, amely már jobban tükrözi az étkezési realitásokat (11). Mivel a HKT segítségével már nagyon kicsi, 3-5 g fel nem szívódó LA is kimutatható, így fiziológiás mennyiséggel történő terhelés során már nagyon kevés fel nem szívódó laktóz is detektálható, azaz a részleges, kismértékű laktóz maiabszorpció is kimutatható. Az ajánlott terhelési dózis tehát 2 g/tkg, maximum 15-20 gramm laktóz. A terhelés során figyelembe vehetjük az adott gyermek anamnézise alapján egyéni diétás szokásait is, és testre szabottan további terheléseket végezhetünk. A

pozitív

vizsgálat

kritériumai

Gyermekorvos továbbképzés; 2002,1 (1): 8-15.

LU LA terhelési dózis

sőt, e korreláció felhasználásával az ismert mennyiségű LU terhelés során termelődő H2 mennyiség (£ H2), és a LA terhelés során termelődő H2 (£ H2) összehasonlítása segítségével a fel nem szívódó LA semiquantitativ meghatározása lehetséges, azaz a felszívódási zavar súlyosságára, ill. a még felszívódó LA mennyiségére következtethetünk (5, 14), (4. ábra). A szemikvantitatív meghatározások feltétele, hogy a különböző (LA, LU) cukrokkal történő terhelések során az orocoecalis tranzitidő és a H2 koncentráció-emelkedés tartománya hasonló legyen. A jelentősen eltérő tranzitidő és az extrém magas H2-koncentráció esetében az öszszehasonlító korreláció nem megbízható.

Eredetileg a 60 és 90 perc között mért, az alapértéket 20 ppm-mel meghaladó H2 koncentráció-emelkedést tartották diagnosztikusnak. Számos szerző azonban beszámolt arról, hogy e feltételek mellett gyakori az álnegatív eredmény (12). Több vizsgálat igazolta, hogy ha 180-240 percig mérjük a H2 tartalmat és a cut off érték 10 ppm, akkor a vizsgálat érzékenysége jelentősen megnő, az álnegatív esetek száma pedig csökken (13). Tovább növelhető a szenzitivitás, amenyMintavétel frekvenciája, időnyiben a LA terhelés mellett 5-10 gramm tartama és módja - a hidrolaktulóz (LU) terhelést is elvégzünk. A LU gén-koncentráció mérése egy mesterséges, fruktóz és galaktóz tarA mintavétel az első órában 15 percentalmú diszacharid, amely nem szívódik fel, ezáltal egy „100%"-os diszacharid ként, majd 30 percenként összesen 4 órán keresztül történik. maiabszorpciót modellál. A megfelelő reprodukálhatóság miatt fonElőnye a laktulóz és laktóz párhuzamotos, hogy a mintát standard körülmények san elvégzett terheléseknek, hogy: között vegyük le és kezeljük. kiszűrhetőek azok az álnegatív laktóz Nagyobb gyermekeknél a kettős ballon terhelések, amelyeknek az oka a hidro(nagyobb és kisebb rezisztenciájú collecgént nem termelő baktériumflóra; tor) alkalmas a holttér és az alveoláris a fel nem szívódott cukor mennyisége gázcserében résztvevő volumenek elkülöés a termelődött H2 gáz mennyisége nítésére. korrelál egymással, így (adott betegnél, adott bélflóra hidrogéntermelő kapaci- Kisgyermekek és csecsemők esetében tása mellett) referenciát ad az ismert maszkos-ballonos módszerek állnak renmennyiségű LU terhelés során észlelt delkezésre, de ilyenkor mindig kevert gázH2 emelkedés a LA terhelés során vár- mintát, s értelemszerűen a hígulás miatt ható H2 emelkedés szintjére (az aktuá- alacsonyabb értékeket kapunk. Ez kikülis cut off értékre); szöbölhető, ha:

127

g LU LA fel nem szívódott

4. ÁBRA: SZEMIKVANTITATÍV LAKTÓZ MALABSZORPCIÓ MEGHATÁROZÁS ALAPELVE

Tudományos közlemények jegyzéke 2002.

5. ÁBRA: A HIDROGÉN KILÉCZÉSI TESZT ALGORITMUSAI

Gyermekorvos továbbképzés; 2002,1 (1): 8-15.

megmérjük a minta CO2-koncentrációját, és erre korrigáljuk a H2 értékét: alveoláris H2 cc. = mért H2 cc. x 40 [Hgmm] / mért CO2 [Hgmm]; a párhuzamosan elvégzett 3-5 g LU terheléssel 100%-os maiabszorpciót modellezve megkapjuk az adott mérési körülmények közötti „cut off" kritériumokat., amely alapján a LA terhelést is ki tudjuk értékelni.

128

Pl.: 5 g LU -> 25-30 ppm (max.) - 20 g LA -> 8-10 ppm (max.) -> negatív; 5 g LU ->• 8-10 ppm (max.) - 20 g LA -> 8-10 ppm (max.) -» pozitív. Alapvetően két módszer terjedt el a kilélegzett levegő H2 tartalmának a mérésére: A megbízhatóbb - oszlop kromatográfiás - eljárás során az összegyűjtött gázkeverék H2-tartalmát mérjük.

Tudományos közlemények jegyzéke 2002.

Gyermekorvos továbbképzés; 2002,1 (1): 8-15.

Az egyszerűbb - elektrokémiai cellás - ill. külső noxa jelentősen megzavarhatja módszerrel a folyamatos kilégzés so- a motilitást, ezáltal megváltoztatva a rán a H2-koncentráció csúcsértékét de- vizsgálat eredményét. Fontos, hogy a tektáljuk. mintavétel mindig azonos módon és körülmények között, nyugodt környezetben Hibalehetőségek és differencitörténjen. Végül nagyon lényeges, hogy a al diagnosztikai problémák laktózterhelés, a HKT időtartama alatt és A rövidebb ideig tartó vizsgálat (120- azt követően regisztráljuk az esetlegesen 150 perc) rontja a szenzitivitást (15): jelentkező klinikai tüneteket, hiszen a LI mivel lassult gyomorürülés és vékony- diagnózis felállításának egyik kritériuma: bél tranzit esetében az akár jelentős a LM igazolása, másik kritériuma: a termennyiségű fel nem szívódott laktóz helés alatt jelentkező klinikai tünetek renem éri el a vastagbelet; gisztrálása. A felszívódó és a fel nem szíemelkedett H2 alapérték: mivel nehe- vódó laktóz mennyiségének a megbecsüzebb a terhelés során, az esetleg nem lése lehetőséget nyújt arra, hogy az adott jelentős fokú H2 koncentráció-emelke- gyermek esetében megadjuk a fogyasztdést értékelni; ható tejcukor mennyiségét. korán jelentkező H2-emelkedés: mivel patológiás állapotokat kell kizárni a Megbeszélés differenciáldiagnosztikai szempontból; vizsgálat alatti stressz: mivel jelentősen megváltoztathatja a gasztrointesz- A genetikailag kódolt és a populációban gyakran előforduló aduit típusú LH, csöktinális motilitást. Megfelelő protokoll - 2 g/tkg (max. 20 g) kent laktázaktivitás következménye LM laktózterhelés, az első órában 15 percen- és LI lehet. A legnagyobb szenzitivitású ként, majd 30 percenként mintavétel, és specificitású módszer a diagnosztizáláösszesen 240 percig, a H2 koncentráció- sához a HKT. Megfelelő standard körülemelkedés kritériuma: az éhgyomri érté- mények között az álnegatív és álpozitív ket 10 ppm-mel meghaladni - és az iro- esetek száma minimálisra csökkenthető. dalmi adatok, klinikai tapasztalatok Az ésszerű és reális terhelési dózis, ill. a alapján összeállított algoritmus (5/A. áb- LU-terhelés segítségével megállapított LA ra) segítségével azonban a felsorolt zava- felszívódási küszöb lehetőséget nyújt arró tényezők és hibalehetőségek kiküszö- ra, hogy ne kelljen feleslegesen szigorú tejcukormentes diétát alkalmaznunk. bölhetők. A szemikvantitatív laktóz maiabszorpció Kiegészítő algoritmusokkal pl. a magas éhgyomri H2-érték (5/B. ábra), ill. a felme- meghatározás lehetőséget nyújt a felszírülő patológiás állapotok, pl. vékonybél vódási küszöb megbecsülésére és az egyécontaminatio (5/C. ábra) diagnosztizálha- ni diéta beállítására.A csökkentett tejcutok. Hangsúlyozni kell, hogy a gasztroin- kor tartalmú diéta is elegendő a klinikai tesztinális motilitás nagyon érzékeny a tünetek megelőzésére, és nem elhanyakülső stimulusokra, mivel az enterális golható szempont az sem, hogy nem fog idegrendszer a központi idegrendszer sza- kialakulni a korábban sokszor indokolatbályozása alatt áll.Ezért minden stressz, lanul rögzült betegségtudat sem.

129

Tudományos közlemények jegyzéke 2002.

Gyermekorvos továbbképzés; 2002,1 (1): 8-15.

irodalom 1, Cummings J. H., Macfarlane C. T.: The c o n t r o l and c o n s e q u e n c e s of b a c t e rial f e r m e n t a t i o n in t h e h u m a n c o l o n J. Applied B a c t e r i o l o g y 70, 4 4 3 - 4 5 9 , 1991. 2, Cummings J. H., Englyst H. N.: Ferm e n t a t i o n in t h e h u m a n large i n t e s t i ne and t h e available s u b s t r a t e s . Am. J. Clin, Nutr. 45, 1 2 4 3 - 1 2 5 5 , 1 9 8 7 . 3, Cummings J, H.; Short chain f a t t y acids in h u m a n large i n t e s t i n e , p o r t a l , h e p a t i c and venous b l o o d . Gut 28, 1 2 2 1 - 1 2 2 7 , 1987. 4, N e w c o m e r A, D.: Tolerance to lactose a m o n g lactase d e f i c i e n t A m e r i c a n Indians. G a s t r o e n t e r o l o g y 74, 4 4 - 5 0 , 1978. 5, Maclean W. C. Jr., Fink B, B.: Lactose m a l a b s o r p t i o n by p r e m a t u r e i n f a n t s . J, Pediatrics 97, 3 8 3 - 3 8 8 , 1 9 8 0 .

6. Bhatia J., A l t o n R.: Parenteral A n t i b i o t i c s and C a r b o h y d r a t e I n t o l e r a n c e in Term Neonates, Amer. J, Dis. Child. 140, 111-113, 1986.

7. D a h l q u i s t A,: M e t h o d f o r assay of intestinal disaccharidases. Anal. Biochem 7, 1 8 - 2 5 , 1964. 8. J o n n s o n K. A.; V a r i a t i o n of disaccharidases a c t i v i t i e s in d u o d e n a l biopsy s p e c i m e n s . Scand, J. G a s t r o e n t e r o l o g y 2 1 , 5 1 - 5 4 , 1986 9. N e w c o m e r A. D,, McGill D, B.: Prosp e c t i v e c o m p a r i s o n o f i n d i r e c t met h o d s f o r d e t a i l i n g lactose d e f i c i e n cy. NEJM 2 9 3 , 1 2 3 2 - 3 6 , 2 0 0 0 . 10. Hyems J, S., S t a f f o r d R. J . : C o r r e l a t i on of lactose b r e a t h h y d r o g e n t e s t , i n t e s t i n a l m o r p h o l o g y , and lactase a c t i v i t y in y o u n g c h i l d r e n . J. Pediatrics 97, 6 0 9 - 6 1 2 , 1 9 8 0 .

130

1 1 . Davidson G, R, Butler R. M.: Breath Analysis. In: Walker W. A. (szerk.): Ped i a t r i c G a s t r o i n t e s t i n a l Disease (pp. 1531), B. C. Decker Inc., 1999. 12. Robb T. A., Davidson G. P.: Advances in b r e a t h h y d r o g e n q u a n t i t a t i o n in p a e d i a t r i c s . Clin. C h i m . Acta 1 1 1 , 281-283, 1981. 13Bond J, H,, Levitt M. D.: I n v e s t i g a t i o n of small bowel t r a n s i t t i m e in man utilising p u l m o n a r y H2 m e a s u r e m e n t . J, Lab, Invest. 85, 5 4 6 - 5 5 5 , 1 9 7 5 . 14, Bond J. H., Levitt M. D,: Quantitative m e a s u r e m e n t of lactose a b s o r p t i o n Gastroenterology 70, 1 0 5 8 - 1 0 6 2 , 1976. 15. Strocchi A., Corazza G.: D e t e c t i o n of m a l a b s o r p t i o n of low doses of c a r b o h y d r a t e : Accuracy of various b r e a t h H2 c r i t e r i a . G a s t r o e n t e r o l o g y 105, 1404-1410,

1993.

Tudományos közlemények jegyzéke 2002.

Card. Hung. 2002, 32 (3): 178.

A DEXTRAN 70 ANTIIMFLAMMATORIKUS HATÁSA EXTRACORPORALIS KERINGÉSBEN VÉGZETT SZÍVMŰTÉTEKNÉL Gombocz Károly, Beledi Ágnes, Alotti Nasri, Wrana Győző, Gábor Valéria* Zala Megyei Kórház, Szívsebészeti Osztály * Zala Megyei Kórház, Pathológiai Osztály Az EC műtéteket követő gyulladásos reakció jelentős szerepet játszik a műtéti szövődmények kialakulásában és a mortalitásban. A gyulladásos reakciót egymással összefüggő kaszkádok bonyolult rendszere alakítja ki, ezért nincs önmagában hatékony módszer annak megelőzésére. Állatkísérletek igazolták, hogy a dextran gátolja a leukocyta-endothelialis interakciót, amit számos nem szívsebészeti klinikai tanulmány erősített meg. Célunk az extracorporalis coronaria műtétek során alkalmazott dextran 70 hatásának vizsgálata az IL-8, IL-10, sICAMI, sVCAMI, sELAM1 gyulladásos mediátorok plazmakoncentrációjára a perioperatív szakban. Vizsgálatunkba 24 beteget vontunk be, randomizáció után két csoportot képeztünk. Az A csoportban Macrodex infúziót alkalmaztunk az ÉCC indulás előtt 0,45 g/kg a motorleállást követő 14 órában 0,75 g/ kg dózisban, a B csoportban azonos volumenű Gelifundolt alkalmaztunk. ELISA vizsgálatokhoz (Diaclone) artériás vérmintát vettünk az alábbi időpontokban: a narcosis bevezetése előtt; ECC után: 10 perc; 2 óra, 4 óra, 24 óra, 44 óra múlva. IL-8

A csoport B csoport

1. minta 6,2+6,1 6,6 ±3,1

2. minta 24,4 + 41,5 217,8 ±281,7"

3. minta 13,3 ±12,2 36,9 ±35,6

IL-10

A csoport B csoport

1. minta 2,3 ±2,3 3,9 ±2,4

2. minta 130,4 ±133,6 313,6 ±230,7*

3. minta 49,8 ±73,7 72,1 ±68,1

SELAM1 A csoport B csoport

1. minta 109,2 ±40,5 110,4 ±180,5

4. minta 106,6 ±43,3 157,5 ±105,5

5. minta 94,7 ±35,0 89,0 ±58,7

SICAM1

1. minta 678 ±156 724 ±275

5. minta 654 ±169 1131 ±358*"

6. minta 745 ±281 1128 ±382*

1. minta 1011 ±687 1099 ±834

5. minta 1832 ±1235 1509 ±1199

6. minta 1410 ±600 1148 ±665

A csoport B csoport

SVCAM1 A csoport B csoport

Mann- Whitney teszt: *: p<0.05; **: p<0.01; " * : p < 0 , 0 0 1 .

A gyulladásos mediátorok közül az IL-8 illetve a sICAMI kinetikája szignifikáns különbséget mutatott a két csoportban. Az antiinflammatorikus cytokin IL-10 alacsonyabb szintjét a dextran csoportban az alacsony IL-8 koncentráció miatti szekunder válasznak tartjuk. Eredményeink a dextran antiinflammatorikus hatását támasztják alá ECC coronaria műtéteknél. 131

Tudományos közlemények jegyzéke 2002.

Pediáter; 2002, 11 (1): 29-33.

Gombos Ágnes, Bogdán Marianna, Elmont Beatrix (Zala Megyei Kórház Neurológiai Osztály; Nevelési Tanácsadó Zalaegerszeg; Zala Megyei Kórház Csecsemő- és Gyermekosztály)

KOMPLEX KEZELÉS SZÜKSÉGESSÉGE GYERMEKKORI STROKE-BAN A gyermekkori stroke incidenciája a felnőttekénél jóval alacsonyabb, jelentősége azonban nagy. Súlyos neurológiai tünetekkel járó, intenzív ellátást igénylő, főként a vérzéses stroke esetén magas mortalitással járó kórképekről van szó. Mind a vérzéses, mind az ischaemiás stroke esetek kapcsán team munka szükséges a pontos diagnózis felállításához, a kezeléshez is. Hasonlóan több szakember öszszefogását igényli a rehabilitációs tevékenység. Két esetünk kapcsán a rehabilitáció szélesebb aspektusát, ennek folyamatát, az elért eredményeket mutatjuk be.

F.A. 8. osztályos tanuló volt, már felvételt nyert egy szakközépiskolába informatikaszámítástechnika szakra, amikor a sérülés érte őt. A verbális megértés igen kifejezett zavara mellett az expresszív beszédben fluencia, ám morfológiai és szemantikai verbális paraphasiák, dysgrammatismus, dyssyntaxia voltak jellemzőek. Az olvasás és írás képességében súlyos fokú dyslexia - dysgraphia manifesztálódott, melynek hátterében a fejlődéses jelleg sem volt kizárható, mint azt az iskolai életútban a kultúrtechnikák tanulásának nehezítettsége is valószínűsítette. Viselkedése infantilissé vált. A rehabilitációs program I. szakaszában célunk volt: olyan testi - pszichés-szociális állapotváltozás elérése, mely alkalmassá és képessé teszi őt tartósabb munkaterhelés elviselésére és saját erőforrásainak mobilizálására. A II. szakasz célkitűzése volt: a középiskolába (a kortárscsoportba) való beilleszkedés feltételeinek széleskörű megteremtése. A III. szakaszban - a neurológiai kontrolivizsgálatok kivételével - a közoktatás pedagógiai szakszolgálatának ellátási kompetenciakörébe adtuk át, mintegy ezzel biztosítva, megerősítve helyzetét tanulmányai folytatásában.

F.A. 14 éves leányt ictalisan kialakuló fejfájás, romló tudatállapot miatt utalták be. Felvételkor már soporosus volt, jobb oldali felső végtag túlsúlyú, közepesnél súlyosabb fokú hemiparesis volt észlelhető. A koponya CT vizsgálat középvonal dislocatiot okozó bal oldali temporalis vérzést igazolt, ezért POTE Idegsebészeti Klinikán műtét történt. Vérzésforrás sem ekkor, sem a később ismételten elvégzett MR, MRA vizsgálatokkal igazolni nem tudtunk. A Neurológiai Osztályra történő visszaérkezésekor a postoperatív szakban sensoros aphasiát, enyhe jobb oldali hemiparesist, látótér beszűkülést észleltünk. Rehabilitációs program

Név: Logopédiai dg.:

132

F.A. Wernicke afázia

Tudományos közlemények jegyzéke 2002.

Pediáter; 2002, 11 (1): 29-33.

A leány jelenleg évismétléssel, tantárgyi korrepetitori segítséggel folytatja középiskolai tanulmányait. Kortárs csoportjába beilleszkedett. Naplószerűen regényt ír a saját életéről. Hemiparesise megszűnt. Logopédiai szempontból tünetmentes. S. D. 10 éves fiút, fejfájás, szédülés, átmeneti tudatzavart követően kialakult jobb oldali hemiparesis, kevert típusú aphasia miatt vette fel a Gyermekintenzív Osztály. Már az acut CT vizsgálat korai infarctus jeleket mutatott a bal oldali artéria cerebri media ellátási területében, későbbiek során duplex UH vizsgálat, TCD, koponya MR, MRA vizsgálat történt. A harmadik ápolási napra hemiplegia, total aphasia alakult ki. Agyödéma csökkentő, keringésjavító és nootropicum adása mellett thrombocyta aggregáció gátló kezelést, átmenetileg Fraxiparint kapott. Ezt követően neurológiai statusa fokozatosan javult. Embolia forrás nem

133

igazolódott. Antithrombin III, Protein C, Protein C resistencia, ACA vizsgálat kóros eltérést ne mutatott. Ezután POTE Gyermekklinikán folytatódott a kivizsgálása, ahol Leiden mutatiora, heterozigotaságot, homocystinuriat, MTCR 677'-re heterozygotaságot találtak. S. D. 4 osztályos tanuló, amikor a sérülést elszenvedte. Kifejezett nonfluens beszéd: „ápá", „ásza" ismételgetése jellemezte spontán beszédét. A későbbiekben a beszédben stereotypia; agrammatismus; szótalálási nehézségek; fonetikus transzformációk; fonemicus paraphasiák jelentek meg. Enyhe facialis paresis, jobb oldali hemiparesis - melynek következtében a jobb kéz használata miatti írászavar -, az olvasásban a szóképek globális megragadásának megtartása mellett, az egyes betüképek önálló felismerési zavara is akadályozta a gyermeket. Szélsőséges hangulati, viselkedési változékonyság is nehezítette kommunikációját.

Tudományos közlemények jegyzéke 2002.

Pediáter; 2002, 11 (1): 29-33.

Az I. szakaszban az általános motoros mobilizálás mellett, a beszéd megértés felszínre hozása és a gyermekben e képesség birtoklásának tudatosítása volt a cél. A II. szakaszban az iskolaalapú képességek rehabilitációja mellett, viselkedésmodifikáció és a következményes pszichés trauma oldása céljából a Nevelési Tanácsadót, mint pedagógiai szakszolgálati ellátást vettük igénybe,

Rehabilitációs program

mely intézmény segítségével nagyon gyorsan és rövid idő alatt, a III. szakaszban megtörténhetett az iskolába való visszahelyezése a gyermeknek. A POTE Gyermek Rehabilitációs Szakrendelése pedig időszakos állapotfelméréssel, terápiás javaslatokkal támogatta rehabilitációs programunkat.

Név: Logopédiai dg.:

134

S.D. Broca afázia

Tudományos közlemények jegyzéke 2002.

Pediáter; 2002, 11 (1): 29-33.

A fiú 5. osztályos tanuló, évet nem kellett halasztania. Az általános iskolában kitűnően teljesít, verbálisán is kommunikál. Hemiparesise gyakorlatilag megszűnt, finom motorikájában az érintettség tünetei jelen vannak, de a jobb kezét használja írástevékenységben, írásképe olvasható, írástevékenysége kommunikációra alkalmas. A Zala megyei Kórház a Soros Alapítvány Afázia pályázatának segítségével bővíthette rehabilitációs programjait.

135

Mindkét esetünkben az acut szak lezajlását követően azonnal megkezdődött a rehabilitációs tevékenység, mely az egészségügy keretein belül és azzal egyidejűleg azon kívül is zajlott. Ennek tulajdonítható, hogy a súlyos neurológiai tüneteket mutató gyermekek a komplex ellátásnak köszönhetően visszailleszkedhettek saját életterükbe és következményes traumák nélkül élhetik életüket.

Tudományos közlemények jegyzéke 2002.

M. Reum. 2002, 43 (2): 97-112.

Malignomák és szisztémás autoimmun betegségek együttes előfordulása Hafner János dr. Zala Megyei Kórház, Zalaegerszeg A szerző osztályukon 1980. január - 2001. december között 247 poliszisztémás autoimmun betegségben szenvedő beteg kórtörténetét retrospektív módon elemezte a malignus tumorok vonatkozásában. A betegek gondozása során rendszeresen elvégezte a tumor irányú szűrővizsgálatokat is. Elemzi a korábban alkalmazott immunszuppresszív kezelést, az autoimmun betegség fennállásától a tumor felismeréséig eltelt időt, a malignus tumorok terápiáját, a túlélési időt. Betegek megoszlása: rheumatoid arthritis 61, szisztémás lupus erythematosus 135, primer Sjogren szindróma 20, dermato-myositis/polymyositis 14, szisztémás szklerózis 17 beteg. Malignomát 19 beteg esetén észleltek: 4 esetben hematológiai, 15 esetben szolid tumort. A tumoros betegek közül 5 hunyt el. A szerző felhívja a figyelmet az autoimmun betegségben szenvedő beteg gondozása során a tumor irányú vizsgálatok fontosságára, a malignus tumorok idejében való felismerésére és egyben a gondozó orvos felelősségére is.

JOINT OCCURENCE OF MALIGNANT TUMOURS AND SYSTEMIC AUTOIMMUNE DISEASES

KULCSSZAVAK: poliszisztémás autoimmun betegség, malignus tumorok, protoonkogén, mutagen hatás

KEY-WORDS: Systemic autoimmune disease, Malignant tumours, Proto-oncogen, Mutagenic effect

Bevezetés:

betegség immunológiai eltérései játsszák a döntő szerepet [1]. A következőkben poliszisztémás autoimmun betegségben szenvedő betegeinkben észlelt malignus tumorokat ismertetjük.

A reumás (mozgásszervi) betegségek és a malignus tumorok direkt (primer malignoma vagy metasztatikus betegség) vagy indirekt (paraneoplasiás szindróma) kapcsolatban állhatnak [1]. Paraneoplasia a tumor távoli hatásait jelenti, ami nem hozható összefüggésbe direkt vagy áttétes daganat invázióval. A paraneoplasia lehet endokrin, hematológiai, metabolikus, neuromuscularis és reumás (autoimmun) jelenség [2/a, 2/b]. Rheumatoid arthritisben (RA), szisztémás lupus erythematosusban (SLE) és primer Sjogren szindrómában (SS) elsó'sorban hematológiai malignomák, ezzel szemben dermato-myositis/polymyositisben (DM/PM) és szisztémás szklerózisban (SSc) szolid tumor emelkedett incidenciájával kell számolni. A malignoma megelőzheti a kötőszöveti betegséget, felléphet vele egyidőben, illetve követheti az autoimmun betegséget. A malignoma kialakulásában a környezeti tényezők, infekciók, a korábbi immunszuppresszív kezelés és az autoimmun

The author performed the retrospective analysis with reference to malignant tumours of 247 patients suffering from systemic autoimmune diseases who were treated in their department between January 1980 and December 2001. While treating the patients he also screened them for tumours. He analysed the previous immunosuppressive therapy, the time span between the existence of the autoimmune disease and the diagnosis of the tumour, the treatment of the malignant tumour and the survival time. Distribution of patients: Rheumatoid arthritis: 61, systemic lupus erythematosus: 135, primary Sjogren's syndrome: 20, dermatomyositis/polymyositis: 14, systemic sclerosis: 17 patients. Malignancy was observed in 19 patients: in 4 cases hematological and in 15 cases solid tumors). 5 out of the patients with tumours died. The author draws the attention to the importance of screening patients with autoimmune diseases for tumours, to the early recognition of malignancies and the responsibility of the doctor in caring for patients.

Betegek és módszerek: A Zala Megyei Kórház I. Belgyógyászati osztályának beteganyagában 1980. január - 2001. december között diagnosztizált, újonnan felismerésre került és gondozott 247 (nő: 213, férfi: 34) poliszisztémás autoimmun betegségben szenvedő beteg adatait retrospektív módon elemeztük. Betegeink kórkép szerinti megoszlása az alábbi volt: RA 61, SLE 135, SS 20, DM/PM 14, SSc 17. Malignus tumort 19 (nő: 17, férfi: 2) betegnél (a szisztémás autoimmun betegeink 7,6%a) igazoltunk. A betegek átlagéletkora az autoimmun betegség diagnózisakor 42,8 ± 10,9 év (nő: 43,4 ± 11,0, férfi: 38,9 ± 10,8 év) volt. Az alapbetegség átlagos követési ideje 6,4 ± 4,9 év (nő: 6,6 ± 5,0, férfi: 5,3 ± 4,2 év). A malignus tumor felismerésekor a betegek átlagéletkora 56,5 ± 14,8 év (nő: 54,4 ± 14,4, férfi: 74,0 ± 4,0 év). Az autoimmun be-

136

M. Reum. 2002, 43 (2): 97-112.

Tudományos közlemények jegyzéke 2002. tegség és a tumor felismerése között eltelt átlag idő: 14,1 ± 8,4 év. A tumor felismerése óta (követési idő) eltelt átlag idő 2,5 ± 2,2 év. Az alapbetegség és a tumor diagnózisa 3 beteg (SLE 2, DM 1) esetén egyidőben történt. Az elhunyt betegek száma: 5, átlagéletkor 68,7 ± 8,7 év (nő: 68,3 ± 7,8 év, 1 férfi beteg: 70 év). Az autoimmun betegség diagnózisa az Amerikai Reuma Társaság (ARA) kritériumrendszere alapján történt [3, 4, 5, 6, 7]. A betegek kivizsgálása során elvégeztük az alábbi rutin laboratóriumi (We, vérkép, máj-, vesefunkció, CRP, vizelet általános), és immunológiai vizsgálatokat: antinukleáris antitest (ANA, HEP-2, DAKO ELISA), natív DNA elleni antitest (anti-ds DNA, DAKO ELISA), extrahálható nukleáris antigén elleni antitest (ENA, DAKO ELISA): anti-SS-A (Ro), anti-SS-B (La), anti-Sm, anti-RNP, anti-Scl-70, anti-Jo-1 (DAKO ELISA), anticardiolipin antitest (aCL, DAKO ELISA), lupus anticoagulans (LA), Latex, Rheumatoid faktor (RF, nefelometria), keringő immunkomplex (1C, ELISA), összkomplement (CH50), C3 és C4 (nefelometria), és egyéb vizsgálatokat: szérum összfehérje ELFŐ, kvantitatív immunglobulin, immun-ELFO, vizelet ELFŐ, cryoglobulin. Az eszközös vizsgálatok a következők voltak: mellkas és kéz röntgenfelvétel, hasi UH, endoszkópia (gasztroduodenoszkópia, kolonoszkópia), mellkas és hasi CT, mammográfia.

Kórkép RA

SLE SS

DM/PM SSc

Összesen

Nő

Férfi

50

11

121

14

19

1

9

5

14

3

213

34

I. táblázat. Betegek poliszisztémás autoimmun kórkép szerinti felosztása

Eredmények: Az/, táblázatban foglaltuk össze a gondozott 247 (nő: 213, férfi: 34) poliszisztémás autoimmun betegünk kórkép szerinti megoszlását (RA 61, SLE 135, SS 20, DM/PM 14, SSc 17). Beteganyagunkban 19 beteg (nő: 17, férfi: 2) esetén észleltünk malignus daganatot. A //. táblázatban a malignus tumoros betegek adatait (születési idő, életkor az autoimmun betegség diagnózisakor, terápia, tumor lokalizáció, szövettani típus, életkor a daganat felismerésekor, kezelés, túlélés) tüntettük fel (3 betegnél, - 10., 17., 19. szám alatt feltüntetett beteg - akiknél a tumor az autoimmun betegséggel egyidőben került felismerésre, a korábbi kezelése értelemszerűen nem szerepel). A malignus tumor igazolásakor a betegek átlag-életkora 56,5 + 14,8 év (nő: 54,4 ± 14,4, férfi: 74,0 ± 4,0 év). Az autoimmun betegség és a tumor felismerése között eltelt átlag idő: 14,1 ± 8,4 év. Az autoimmun betegség és a malignoma 3 beteg esetén egyidőben került felismerésre: 2 SLE-cervix carcinoma, I DM-gyomor carcinoma férfi beteg. Ez utóbbi 2 SLE-s cervix carcinomas beteg esetében, az egyiknél a polyarthritis és a Coombs pozitív haemolytikus anaemia, a másiknál lupus nephritis képezték az alapbetegség tüneteit. A DM-s betegnél az alapbetegség igazolását követően, a DM kezelésével párhuzamosan folytatott részletes vizsgálatok vezettek a gyomor carcinoma felismeréséhez. Mindhárom eset paraneoplasiás szindrómának tartható. A daganat felismerését megelőzően 7 beteg részesült immunszuppresszív kezelésben. A tumor diagnózisa óta eltelt átlag idő, követési idő: 2,5 ± 2,2 év. Az elhunyt betegek száma: 5 (nő: 4, férfi: 1; RA 2,

SLE 2, DM 1). RA-s betegek közül 6 nőbeteg (az összes RA-s beteg 9,8%-a) esetén az alábbi tumorokat észleltük: l-l non-Hodgkin malignus lymphoma (NHL) és myeloma multiplex, 2 colo-rectalis, l-l tüdő és emlő tumor. A betegek átlagéletkora a tumor diagnózisakor: 62,8 ± 11,2 év. Az RA és a tumor diagnózisa között eltelt átlag idő: 21,8 év. Az RA-s betegek mindegyike a tumor felismerése előtt nem szteroid gyulladás-csökkentő szereket (NSAID) kapott, továbbá 1 beteg szteroid, 4 beteg arany és szteroid, míg 1 beteg (rectum és sigma tumor) arany, szteroid és methotrexat kezelésben részesült. Az alapbetegség aktiválódását 1 beteg (rectum és sigma tumor) esetén észleltük a posztoperatív szakban, ezért sulfasalazin adását kezdtük. Az RA-s betegeink esetén a NHL-s és a myeloma multiplexes beteg kemoterápiát kapott, az emlő tumoros beteg műtétet követően TeCo irradiációs és tamoxifen kezelésben részesült, a colo-rectalis tumoros betegeink a posztoperatív szakban adjuváns citosztatikum kezelést kaptak. Ez utóbbi 4 beteg jelenleg is tumormentes (a tumor felismerésétől eltelt átlag idő, követési idő: 4,5 év). 2 RA-s beteg (myeloma multiplex és tüdő tumor) hunyt el röviddel a malignus tumor diagnosztizálása után, a halálok a malignus tumor volt. Az SLE-s betegek között 12 (nő: 11, férfi: 1) esetben (az összes SLE-s beteg 8,8%-a) igazoltunk malignomát. A betegek átlagéletkora a tumor diagnózisának idején: 52.0 ± 15,5 év. Az SLE és a tumor diagnózisa között eltelt átlag idő: 14,1 év. 1 beteg esetén a tüdő tumort követően 8 évvel később kezdődött az SLE. Az SLE-vel egyidőben 2 esetben igazolódott a malignus tumor (cervix carcinoma), mindkét esetet para-neoplasiás szindrómának tartottuk. A tumorok megoszlása: 1 akut myeloid leukaemia (AML), 1 myelodysplasticus szindróma (MDS), 5 cervix, 2 bőr, l-l gyomor, vulva, tüdő carcinoma. Feltűnő a szolid tumorok, elsősorban a cervix carcinoma magas aránya. Az SLE-s tumoros betegek közül 6 beteg (szolid tumor) részesült korábban immunszuppresszív (azathioprin, chlorambucil, cyclophosphamid, cyclosporin A) kezelésben. Az SLE-vel egyidőben felismert 2 cervix tumoros (paraneoplasiás szindróma) betegnél, a műtétet követő (SLE) aktivitási tünetek (polyarthritis és Coombs pozitív haemolytikus anaemia, valamint lupus nephritis) miatt kezelést (szteroid, illetve szteroid és cyclophosphamid) alkalmaztunk.

137

Tudományos közlemények jegyzéke 2002.

M. Reum. 2002, 43 (2): 97-112.

II. táblázat. Poliszisztémás autoimmun betegekben előforduló malignomák megoszlása

Lupus nephritis aktiválódását észleltük egy további cervix tumoros beteg esetén a posztoperatív időszakban, ez esetben is szteroid és cyclophosphamid kezelést adtunk. A többi SLE-s betegnél alapbetegség aktiválódását nem tapasztaltuk. Az AML beteg kombinált citosztatikum kezelést (indukció és konszolidáció) kapott, rövid ideig tartó remisszió után relap-

szusban hunyt el. A MDS-s beteg 6-8 hetente wt transzfúziót kap. A szolid tumoros SLE-s betegeinknél műtétet végeztek. Az egyik cervix tumoros betegnél preoperatív irradiációt követó'en végeztek műtétet, egy másik cervix tumoros betegnél a preoperatív irradiáció után Wertheim műtétet végeztek, majd posztoperatív sugárkezelésben is részesült. 9 beteg je-

138

Tudományos közlemények jegyzéke 2002.

M. Reum. 2002, 43 (2): 97-112.

lenleg is tumormentes (a tumor felismerésétől eltelt átlag idő, követési idő: 3,4 év). 2 SLE-s beteg (nő) hunyt el, a halálok egyik esetben az AML, másik esetben (SLE és cervix tumor, paraneoplasia) a lupus nephritis okozta veseelégtelenség volt. Az 1 DM-s beteg esetén az autoimmun betegség felismerését követően, a megkezdett terápiával párhuzamosan folytatott tumor irányú vizsgálatok (többszöri gasztroszkópia és biopszia) során jutottunk el a gyomor carcinoma igazolásához. Az esetet paraneoplasiás szindrómának tartottuk. A beteg a műtét előtt gastrointestinalis vérzés következtében hunyt el. SS-ban és SSc-ben malignomát nem találtunk. Megbeszélés:

A malignomák és a kötőszöveti betegségek közötti kapcsolat jól ismert (primer malignoma vagy metasztatikus betegség, illetve paraneoplasiás szindróma). Az irodalmi adatok alapján ismert, hogy autoimmun betegségekben a malignus tumorok emelkedett incidenciájával kell számolni. Malignoma kezelésekor a kemoterápia kapcsán találkozhatunk ízületi tünetekkel (pl. nem specifikus arthralgia, szekunder koszvény, Raynaud tünet) [2]. Autoimmun betegségben a malignoma kialakulásához vezethetnek a környezeti tényezők, az infekciók, a HLA és immunológiai eltérések, az autoimmun betegségben létrejövő szöveti elváltozások malignus transzformációja, valamint az alapbetegség kezelésében alkalmazott immunszuppresszív kezelés mutagen hatása [2]. RA-ban, SLE-ben és SS-ban elsősorban hematológiai malignoma, míg DM/PM-ben és SSc-ben szolid tumor fordul elő gyakrabban. RA a malignus tumorok fokozott rizikójával jár. A legnagyobb tanulmányok egyikében 46101 RA-s beteget vizsgáltak, az igazolt tumorok száma 1202 volt (2,8%) [8]. Leggyakrabban hematológiai malignoma fordul elő [9, 10]. Svéd RA-s (11683 beteg, nő: 7933, férfi: 3750) betegek adatain alapuló tanulmányban összesen 840 (nő: 509, férfi: 331) esetben igazoltak tumort. A fiatal RA-s beteg tumor incidenciája alacsony, idős korban magas (60 év feletti nőkben 4,75%, férfiakban 8,5%,) [11]. A hematológiai malignomák incidenciáját fokozottnak, míg az emésztőrendszeri tumorok vonatkozásában redukált rizikót találtak [12]. A vastagbél carcinoma kialakulásában a NSAID-k protektív hatással (tumor növekedés gátlás, fokozott immunválasz, interferencia a prosztaglandin szintézissel) rendelkeznek [13]. Egy kanadai tanulmányba 1210 RA-s beteget vontak be, ebben a NHL és a myeloma multiplex rizikóját 3,4-4 x találták [14]. Egy japán közlemény szerint 655 RA-s beteg nyomonkövetése során 26 esetben igazoltak malignomát [15]. Egy magyar tanulmányban 161 RA-s beteg autopsiás anyagát elemezték, 13 esetben találtak malignus tumort, az anamnesztikus adatok alapján a betegek korábban immunszuppresszív kezelésben

139

nem része-sültek [16]. Irodalmi adatok alapján az RA-ban kialakult tumor létrejöttében etiológiai tényező lehet: az EBV infekció, a krónikus immunstimuláció (B limfocita proliferáció), a csökkent limfokin és természetes killer sejt aktivitás, az immunszuppresszív szerek (azathioprin, cyclophosphamid, methotrexat) mutagen hatása [17, 18, 19, 12, 20]. További adatok alapján az arany kezelés is a lymphoma és leukaemia fokozott rizikójával jár [21]. Beteganyagunkban 6 RA-s nőbetegnél 2 esetben hematológiai malignomát (l-l NHL, myeloma multiplex), 4 esetben szolid tumort (2 colo-rectalis, l-l tüdő, emlő) észleltünk. A betegek mindegyike a malignoma diagnosztizálása előtt NSAID, 1 beteg szteroid, 4 beteg arany, szteroid és 1 beteg (rectum és sigma tumor) arany, szteroid és methotrexat kezelésben részesült. Az RA aktiválódását csupán 1 beteg (rectum és sigma tumor) esetén észleltük a műtétet követően. 4 beteg jelenleg is tumormentes (endoszkópia, képalkotó vizsgálatok, tumormarkerek). 2 RA-s beteg (myeloma multiplex, tüdő tumor), hunyt el röviddel a tumor felismerése után. A halálok mindkét esetben a malignus tumor volt. SLE-ben 2,6-11,4%-ban fordul elő malignoma [22, 23]. Leggyakrabban NHL jelentkezik, Hodgkin kór ritkábban fordul elő. Az irodalomban az akut leukaemia (de novo és szekunder) esetek száma csekély [24]. Két közleményben összesen 246 SLE-s beteget vizsgáltak, a malignoma előfordulása 5% volt [25, 26]. SLE-ben szolid tumor (emlő, uterus, cervix stb.) a hematológiai malignomához viszonyítva ritkábban fordul elő. Az irodalmi adatok megoszlanak a tekintetben, hogy SLE-ben a szolid tumor incidenciája valójában fokozott-e. Az egyik tanulmányban 1585 SLE-s beteg esetén 102 tumort találtak (6,4%), ebből 23 szolid tumor volt [27]. Egy másik közleményben 205 beteg elemzése kapcsán, 13 esetben igazoltak malignomát (5 esetben NHL, 8 esetben szolid tumor) [28]. SLE-ben kialakuló tumor etiológiai tényezőjeként feltételezik a vírusok szerepét (pl. EBV), a szuppresszor T- limfocita deficienciát, diszfunkciót, B-limfocita (CD5 + ) polyclonalis proliferációt, a mononukleáris sejtek protoonkogén (c-myc, c-myb, c-ras) over-expresszióját és mutációját, illetve a korábban alkalmazott immunszuppresszív kezelés mutagen hatását (azathioprin, chlorambucil, cyclophosphamid, methotrexat) [2, 28, 29, 30]. Beteganyagunkban 12 SLE-s beteg (11 nő, 1 férfi) esetén észlelt malignus tumorok megoszlása: 2 hematológiai (l-l AML, MDS), 10 szolid tumor (5 cervix, 2 bőr, l-l gyomor, tüdő, vulva carcinoma). Feltűnő a szolid tumorok, elsősorban a cervix carcinoma magas aránya. 1 beteg esetén a tüdő tumort követően 8 évvel később kezdődött az SLE. Az SLE-s tumoros betegek közül 6 beteg (szolid tumor) részesült korábban immunszuppresszív (azathioprin, chlorambucil, cyclophosphamid, cyclosporin A) kezelésben. Az SLE diagnózisával egyidőben 2 esetben igazolódott malignus tumor (cervix carcinoma), a posztoperatív időszakban

Tudományos közlemények jegyzéke 2002.

M. Reum. 2002, 43 (2): 97-112.

az egyik esetben polyarthritis és haemolytikus anaemia, a másik esetben lupus nephritis miatt kezelést (szteroid, illetve szteroid és cyclophosphamid) kezdtünk. Mindkét esetet paraneoplasiás szindrómának tartottuk. Lupus nephritis aktiválódást észleltük egy további cervix tumoros betegnél néhány héttel a műtétet követően, ekkor is szteroid és cyclophosphamid kezelést alkalmaztunk. 9 beteg jelenleg is tumormentes. 2 SLE-s beteg (nő) hunyt el, a halálok egyik esetben az AML, másik esetben (cervix tumor, paraneoplasia) a lupus nephritis okozta uraemia volt. SS-s betegek 30-40%-ban fordul elő lymphadenopathia [31]. Bunim 1963-ban először írt le malignus lymphomát SS-ban (32). Irodalmi adatok alapján SS-ban a NHL 40-44x gyakrabban fordul elő, mint átlag populációban [33]. A NHL előfordulása 2,3-4,7-5,8%. A NHL főképp alacsony malignitású, extranodális, B-limfocita eredetű, gyakran pseudolymphoma előzi meg [34]. Egy angol tanulmányban 72 primer SS-s beteget vizsgáltak, 5 esetben low grade MALT típusú NHL-t diagnosztizáltak. Prediktív tényezőnek tartják SS-ben a lymphoma kialakulásában a nyálmirigy duzzanatot, a lymphadenopathiát és a lábszárfekélyt. Leggyakrabban HLA-B 44 asszociációt találtak [35]. Az első európai (8 ország) multicentrikus, retrospektív tanulmányba 765 primer SS-s beteget vontak be. NHL-t 33 esetben igazoltak (low grade-23, intermedier és magas malignitású NHL-10 beteg). Részletesen elemezték a NHL szövettani típusait, a performance statust, a kezelést, a beteg ellenőrzését és a túlélést. A NHL követése a lymphoma diagnózisától az utolsó vizitig eltelt átlagos idő 6,33 év (1 hónap-8,6 év) volt. A 33 NHL beteg közül 9 kapott előzőleg immunszuppresszív kezelést (27,3%). Összesen 9 beteg exitált. A túlélés szignifikánsan rosszabb volt a B-tüneteket mutató high grade NHL betegek esetén, valamint azoknál, akiknél a tumor legnagyobb átmérője 7 cm felett volt [36]. A SS-t az exokrin mirigyek limfocitás infiltrációja jellemzi polyclonalis B-limfocita aktivációval és autoantitestek képződésével. A NHL kialakulásában szerepe van az infekcióknak, a B-limfocita hyperstimulációnak, a diszregulációnak, az apoptosist reguláló géneknek és proteineknek (pl. bcl-2). SS-s betegek lymphomáiban bcl-2 onkogén over-expressziót igazoltak, míg pseudolymphomában bcl-2 pozitivitást nem találtak [34, 37]. SS-s betegeinkben malignus tumort nem találtunk. PM-ben az emelkedett tumor incidenciát 1916-ban Sterz elsőként írta le [38]. DM-ben 6-60%, PM-ben 028% a malignoma előfordulása [39]. Mások vizsgálata csupán DM-s betegek között talált fokozott tumor rizikót, ami elsősorban 50 éves kor felett, a DM diagnózisa után 1 évvel mutatkozott, míg PM-s betegnél ezt nem észlelték. A DM-s betegek esetén a tumor relatív rizikója 6x nagyobb az átlag populációhoz viszonyítva. A citosztatikus kezelés nem emelte a malignomák rizikóját [40]. További közlemények alapján DM/PM-s betegek diagnózisa után 5 évvel

emelkedik meg jelentősen a tumor incidencia (pl. ovarium carcinoma 17x) [41]. Egy amerikai tanulmány szerint, amelyben 1078 myositises (513 DM, 565 PM beteg) beteget vizsgáltak, 153 beteg esetén igazoltak tumort (DM 97 beteg, PM 56 beteg). A DM diagnózis előtt és után is magasabbnak bizonyult a tumor rizikó, míg PM esetén csak a PM diagnózisa után észleltek emelkedett tumor incidenciát. Megállapításuk szerint a DM paraneoplasztikus fenoménnek tartható [42]. Egy svéd közleményben 392 DM beteg esetén 59 betegben 61 tumort, míg 396 PM beteg követése során 37 beteg esetében 42 tumort észleltek. Férfiakban főképp tüdő, colon, pancreas, míg nők esetében emlő, colon, ovarium, uterus, pancreas tumor fordult elő. DM-s nőbetegekben 4x, férfiakban 2x nagyobb volt a tumor rizikója [43]. Magyar szerzők is a daganat irányú vizsgálatok fontosságára hívják fel a figyelmet [44, 45, 46]. Beteganyagunkban 1 férfi betegnél a dermatomyositissel egyidőben gyomor carcinoma igazolódott (paraneoplasia). A beteg röviddel a betegség felismerése után gastrointestinalis vérzés következtében elhunyt. SSc-ban is emelkedett a tumor incidencia, főképp szolid tumor előfordulásával kell számolni. Egy korábbi tanulmány szerint SSc-ben a malignoma előfordulása 3-7% [47]. Újabb epidemiológiai vizsgálatok is hasonló eredményeket mutattak. Az egyik vizsgálatba 262 SSc beteget (77% nő, 23% férfi) vontak be, a tumor előfordulását 5,3%-nak találták, ezen belül a tüdő tumoros betegek 60%-a 60 év (69% nő) alatti volt [48]. Másik közleményben a szolid tumor előfordulását 7,3%-nak találták. A tüdő tumor a SSc diagnózisa után átlag 9 évvel később jelentkezett, csupán 7 beteg dohányzott [49]. Autopsiás SSc-s beteganyagban a malignoma előfordulását 2-9%-nak találták (48, 50). Több hazai közlemény jelent meg, az egyikben 22 SSc beteget követtek, 3 esetben carcinomát észleltek [51]. Egy másik vizsgálatban a SSc felismerésével egyidőben 6 esetben észleltek malignus tumort [52]. Egy további magyar közleményben 79 SSc beteg túlélési adatait elemezték, 11 beteg közül 4 esetben a malignoma vezetett a beteg halálához [53]. Az irodalmi adatok alapján SSc-ben kialakuló tüdő tumor esetén a pulmonalis fibrosis predisponáló tényezőnek tekinthető, a dohányzást nem tartják annak. A perzisztáló tüdőfibrosis a hibás TGF-β- és PDGF-n, valamint sejtatípián keresztül malignus transzformációhoz vezethet [54, 55]. Az emlőrák gyakran a SSc felismerésével egyidőben jelentkezik. A röntgensugár patogenetikai szerepet tölthet be az emlő tumor posztoperatív irradiációs kezelése utáni scleroderma lokális formájának kialakulásában és a pulmonális fibrosis létrejöttében [39, 54]. A tumorsejtek citokinek (TNF-α, TGF-β stb.) révén aktiválják a bőr fibroblastjait, így vezetnek SSc kialakulásához [39]. További etiológiai tényező lehet a korábbi immunszuppresszív terápia. Egyéb szolid tumorokkal is találkozhatunk: bőr, gyomor- bélrendszer, genitalis tumor stb. Hematológiai malignoma ritkábban fordul

140

Tudományos közlemények jegyzéke 2002.

M. Reum. 2002, 43 (2): 97-112.

elő. SSc beteganyagunkban malignus tumort nem észleltünk. Az egyes kórképek kis esetszáma miatt eredményeink a nemzetközi irodalmi adatokkal nem hasonlíthatók össze. Megállapítható, hogy RA-s és SLE-s betegeink között a szolid tumorok aránya magasabb volt, mint a hematológiai malignomáké. SLE-s betegekben feltűnő a cervix carcinoma magas előfordulási aránya. A cervix tumor korai felismerése (in situ carcinoma) a rendszeres szűrővizsgálatoknak köszönhető. Összesen 7 beteg kapott a tumor (mindegyik szolid tumor volt) felismerését megelőzően immunszuppresszív kezelést. Az RA-s betegeknél az alapbetegség aktiválódását 1 esetben, míg 3 SLE-s betegünk esetén észleltünk aktivitási tüneteket a posztoperatív szakban. 3 esetet tartottunk paraneoplasiás szindrómának. SSban, SSc-ben rnalignomát nem észleltünk. A betegek kontroll vizsgálata során az onkológiai szűrővizsgálatok elvégzése vezethet a tumorok idejében történő felismeréséhez. A betegek gondozása komplex feladat. Irodalomjegyzék: [1] Caldwell, S. D.: Musculoskeletal syndromes associated with malignancy. In: Kelley, W. N., Harris, E. D., Ruddy, S., Sledge, C. B. (eds): Textbook of Rheumatology. 5th edition Saunders W. B Company, Philadelphia-London-Toronto-Montreal-Sydney-Tokyo 1997, 1521-1533. [2/a] Valeriano, J.: Malignancy and Rheumatic disease. Cancer Control: JMCC 1997, 4, 236-244. [2/b] Leonardo, M.I., Isenberg D.A.: Rheumatic dieases and malignancy is there an association? Scand J Rheumatol 2001, 30, 185-188. [3] Arnett, F. C, Edworthy, S. M, Bloch, D. A. et al: The American Rheumatism Association 1987 Revised criteria for rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1988, 31, 315-324. [4] Tan, E. M., Cohen, S. S, Fries, J. F. et al: The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1982, 25, 1271-1277. [5] Vitali, C, Bombardieri, S., Moutsopoulos, H. M. et al: Preliminary criteria for the classification of Sjogren's syndrome. Arthritis Rheum 1993, 36, 340-347. [6] Bohan, A., Peter, J. B.: Polymyositis and dermatomyositis. N Engl J Med 1975, 292, 344-347. [7] Masi, AT., Rodman, G. P., Medsger, T. A. Jr. et al: Preliminary criteria for the classification of systemic sclerosis. Arthritis Rheum 1992, 23, 581-590. [8] Isomaki, H., A., Hakulinen, T, Joutsenlahti, U.: Excess risk of lymphomas, leukaemia and myeloma in patients with rheumatoid arthritis. J Chronic Dis 1978, 31, 691696. [9] Symmons, D. P. M., Ahern, M., Bacon, P. A. et al: Lymphoproliferative malignancy in rheumatoid arthritis: a study of 20 cases. Ann Rheum Dis 1984, 43, 132135. [10] Harris, E., D.: Clinical features of rheumatoid arthritis. In: Kelley, W. R, Harris, E. D., Ruddy, S, Sledge, C. B. (eds): Textbook of Rheumatology. 5th edition Saunders W. B Company, Philadelphia-LondonToronto-Montreal-Sydney-Tokyo 1997, 918. 141

[11] Benedek, T. G.: Associations between rheumatic diseases and neoplasia. In: Maddison, P. J., Isenberg, D. A., Woo, P., Glass, D. N. (eds): Oxford Textbook of Rheumatology. Oxford Medical Publications. OxfordNew York-Tokyo 1993, 1070-1082. [12] Gridley, G., Me Laughlin, J. K., Ekbom, A. et al: Incidence of cancer in patients with rheumatoid arthritis. J Natl Cancer Inst 1993, 85, 307-311. [13] Lee, I. M., Hennekens, Ch. H., Buring, J. E.: Use of Aspirin and other nonsteroidal antiinflammatory drugs and the risk of cancer development. In: DeVita, V. T, Hellman, S., Rosenberg, S. A. (eds): Cancer principles and practice of oncology. 5 th Edition. LippincottRaven Publ. Philadelphia-New York. 1997, 599-607. [14] Tennis, P., Andrews, E., Bombardier, C. et al: Recording linkage to conduct an epidemiologic study on the association of rheumatoid arthritis and lymphoma in the province of Saskatchewan, Canada. J Clin Epidemiol 1993, 46, 685-695. [15] Moritomo, H., Ueda, T, Hiyama, T. et al: The risk of cancer in rheumatoid patients in Japan. Scand J Rheumatol 1995, 24, 157-159. [16] Bély, M., Apáthy, Á.: Daganatos megbetegedések rheumatoid arthritisben. Orv Hetil 1998,139, 2567-2574. [17] Ferracioli, G. E, Casatta, L., Bartolli, E. et al: EpsteinBarr virus-associated Hodgkin's lymphoma in a rheumatoid arthritis patient treated with methotrexate and cyclosporin A. Arthritis Rheum 1995, 38, 867-868. [18] Liote, F, Pertuiset, E., Cochand-Priollet, B. et al: Methotrexate related B lymphoproliferative disease in a patient with rheumatoid arthritis. Role of EpsteinBarr virus infection. J Rheumatol 1995, 22, 1174-1178. [19] Newkirk, M. M, Duffy, K. N. W, Paleckova, A. et al: Herpes viruses in multicase families with rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1995, 22, 2055-2061. [20] Jones, M., Symmons, D., Finn, J., Wolfe, F: Does exposure to immunsuppressive therapy increase the 10 year malignancy and mortality risks in rheumatoid arthritis? A matched cohort study. Br J Rheumatol 1996, 35, 738745. [21] Bendix, G., Bjelle, A., Holmberg, E.: Cancer morbidity in rheumatoid arthritis patients treated with Proresid or parenteral gold. Scand J Rheumatol 1995, 24, 79-84. [22] Wallace, D. J., Podell, T, Weiner, J. et al.: Systemic lupus erythematosus: survival patterns. Experience with 609 patients. JAMA 1981, 245, 764-769. [23] Rosner, S., Ginzler, E. M., Diamond, H. S. et al.: A multicenter study of outcome in systemic lupus erythematosus II. Causes of death. Arthritis Rheum 1982, 25, 612-617. [24] Colovic, M., Jankovic, G., Lazarevic, V, Novak, A.: Acute megakaryoblastic leukaemia in a patient with systemic lupus erythematosus. Med Oncol 1997,14, 31-34. [25] Lopez-Dupla, M., Kamashta, M., Pintado-Garcia, V. et al: Malignancy in systemic lupus erythematosus: A report of five cases in a series of 96 patients. Lupus 1993, 2, 377-380. [26]Menon, S., Snaith, M. L, Isenberg, D. A.: The Association of malignancy with SLE: An analysis of 150 patients under long-term review. Lupus 1993, 2, 177-181. [27] Mellemkjer, L, Andersen, V, Linet, M., S. et al: NonHodgkin^s lymphoma and other cancers among a cohort of patients with SLE. Arthritis Rheum 1997, 40, 761-768.

Tudományos közlemények jegyzéke 2002.

M. Reum. 2002, 43 (2): 97-112.

[28] Pettersson, T., Pukkala, E., Teppo, L., Friman, C: Increased risk of cancer in patients with systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis 1992, 51, 437-439. [29] Bhalla, R., Ajmani, H. S., Kim, W. W. et al: Systemic lupus erythematosus and Hodgkin's lymphoma. J Rheumatol 1993, 20, 1316-1320. [30] Rosenthal, N. S., Farhi, D. C: Myelodysplasic syndromes and acute myeloid leukemia in connective tissue disease after single-agent chemotherapy. Am J Clin Pathol 1996, 106, 676-679. [31] Zeher, M., Szegedi, Gy.: Miért késik a primer Sjogren szindróma felismerése? LAM 1992, 2, 610-616. [32] Bunim, J. J., Talál, N.: Development of malignant lymphoma in the course of Sjogren's syndrome. Trans Assoc Am Physicians 1963, 76, 45-56. [33] Anderson, L. G., Talal, M.: The spectrum of benign to malignant lymphoproliferation in Sjogren's syndrome. Clin Exp Immunol 1972, 9, 199-219. [34] Anaya, J. M., McGuff, H. S., Banks, P. M., Talal, N.: Clinicopathological factors relating malignant lymphoma with Sjogren's syndrome. Semin Arthritis Rheum 1996, 25, 337-346. [35] Sutcliffe, N., Inane, M., Speight, P., Isenberg, D.: Predictors of lymphoma development in primary Sjogren's syndrome. Semin Arthritis Rheum 1998, 28, 80-87. [36] Voulgarelis, M., Dafni, U. G., Isenberg, D. A., Moutsopoulos, H. M.: Malignant lymphoma in primary Sjogren's syndrome. Arthritis Rheum 1999, 42,17651772. [37] Pisa, E. K., Pisa, P., Kang, H. I., Fox, R. I.: High frequency of t(14;18) translocation in salivary gland lympho-mas from Sjogren's syndrome patients. J Exp Med 1991, 174, 1245-1250. [38] Stertz, G.: Polymyositis. Berl Klin Wochenschr 1916, 53,489. [39] Carsons, S.: The association of malignancy with rheumatic and connective tissue diseases. Semin Oncol 1997, 24, 360-372. [40] Airio, A., Pukkala, E., Isomaki, H.: Elevated cancer incidence with dermatomyositis: A population based study. J Rheumatol 1995, 22, 1300-1303. [41] Cherin, P., Pierre, J. C, Herson, S. et al: Dermatomyositis and ovarian cancer. A report of 7 cases and literature review. J Rheumatol 1993, 20, 1897-1899.

[42] Zantos, D., Zhang, Y., Felsőn, D.: The overall and temporal association of cancer with polymyositis and dermatomyositis. J Rheumatol 1994, 21,1855-1859. [43] Sigurgeirsson, B., Lindelöf, B., Edhag, O., Allander, E.: Risk of cancer in patients with dermatomyositis or polymyositis (A population-based study). N Engl J Med 1992, 326, 363-367. [44] Dankó, K., Zilahi, Zs., Szegedi, Gy.: A polymyositis, dermatomyositis klinikai és immunológiai sajátosságai. LAM 1992, 2, 814-821. [45] Marschalkó, M., Pónyai, Gy.: Dermatomyositis. AKI 1998, 1, 184-189. [46] Czirják, L., Zibotics, H., Pfund, Z. és mtsai: Klinikai manifesztációk vizsgálata gyulladásos myopathiákban. Magy Reumatol 2000, 41, 211-215. [47] Duncan, S. C, Winkelmann, R. K.: Cancer and scleroderma. Arch Dermatol 1979, 115, 950-955. [48] Roumm, A. D., Medsger, T. A. Jr.: Cancer and systemic sclerosis: an epidemiologic study. Arthritis Rheum 1985, 28, 1336-1340. [49] Abu-Shakra, M., Guillemin, F, Lee, P.: Cancer in systemic sclerosis. Arthritis Rheum 1993, 36, 460-464. [50] Black, K. A., Zilko, P. J., Dawkins, R. L. et al: Cancer in connective tissue disease. Arthritis Rheum 1982, 25, 1130-1133. [51] Pozsonyi, T, Kovács, L., Fónyad, G. és mtsai: Scleroderma és malignus betegségek együttes előfordulása. Magy Belorv Arch 1999, 2, 424-431. [52] Czirják, L, Tóvári, E., Komócsi, A.: Provokációs tényezők szerepe a szisztémás szklerózis patogenezisében. AKI 2000, 3, 1-6. [53] Nagy, Z., Czirják, L.: Túlélési adatok vizsgálata szisztémás sclcrosisban. Magy Reumától 2001, 42, 55-58. [54] Medsger, T. A.: Systemic sclerosis and malignancy-are they related? (Editorial) J Rheumatol 1985, 12, 10411043. [55] LeRoy, E. C, Smith, E. A., Kahaleh, M. B., Trojanowska, M., Silver, R. M.: A strategy for determining the pathogenesis of systemic sclerosis: is transforming growth factor by the answer? Arthritis Rheum 1989, 32, 817-824. Levelezés: Hafner János dr. 8901. Zalaegerszeg, Pf. 24. Megyei Kórház - Rendelőintézet, I. Belgyógyászati osztály

„Az aranykor az a kor volt, amikor nem az arany uralkodott." (Lézay de Marnézia)

142

Tudományos közlemények jegyzéke 2002.

Pediáter; 2002, 11 (2): 99-101.

Harkány Éva (Zala Megyei Kórház Mentálhigiénés Központ Gyermek- és Ifjúságpszichiátriai Gondozó, Zalaegerszeg)

TETTES VAGY ÁLDOZAT Esetismertetés

Fényképészhez mentem. A fényképész, P. 5 évvel ezelőtt, amikor Péter húgát, Jucit nagymamája sírni kezdett, és elmondta, hogy a hozta el az anya a gyermekpszichiátriai szakcsaládjának nagy szüksége lenne egy terapeu- rendelésre szeparációs szorongásos tünetek tára, mert unokája szörnyű bűnt követett el, ő miatt, túlidealizált képet festett a családról, volt az, aki a „whiskys" első bűncselekményét meg sem említve a két házasság és az örökbeleutánozva, 2000 januárjában, 17 évesen meg- fogadás tényét. kísérelt kirabolni egy falusi postát. Majd sutA titok destruktívvá vált, mindkét gyertogva hozzátette, hogy P. tulajdonképpen nem meknél szorongásos tüneteket okozott. is vér szerinti unokája, de ez titok. Miféle titok Az anyával készített első interjúból az is kilehet az, amit velem, az idegennel pár perc derült, hogy P. tehetséges: novellákat írt, ráismeretség után megosztott a nagymama? Ez dióműsorokat szerkesztett, riporterkedett. Kamaszkori énkeresésében az hozott patológiás az új tudás rögtön teherként nehezdett rám. Segítségemet felajánlottam a családnak, és fordulatot, hogy társai elmondták neki, hogy sietve távoztam a műteremből. A kollégáim- más az apja, mint aki neveli. Az anya a kínálmal arról fantáziáltunk közösen, hogy vajon kozó alkalmat elszalasztottá, a születési anyamilyen köze lehet a titoknak a bűncselek- könyvvel igazolta fiának, hogy édesapja ményhez? Tettes vagy áldozat ez a kamasz ugyanaz, mint a húgáé. Péter ezt követően megváltozott: nagyravágyó terveket szövögefiú? Néhány hét múlva P. anyja azzal keresett tett, hogy férfi sztármanöken, esetleg pornómeg, hogy anyósa elszólása miatt jött. Igazo- sztár lesz, ugyanakkor öngyilkossági fantáziáit lást kért arról, hogy hat évvel korábban már is megosztotta az iskolaorvossal. A serdülőkori identitáskrízis a szerepkonfúzió irányába hajártak nálam. Nem értett egyet az igazságügyi ladt. A serdülőkori fejlődés összeomlását jeelmeszakértő véleményével, aki P.-t egészsélezte az a gyors, negatív változás, amely a szegesnek találta. P.-t már óvodás korában gyakomélyes sorsa, pszichotraumái és a családpatori vizelési inger miatt vizsgálták. Későbbi, lógia talaján valódi devianciába torkollott, kiskamasz kori tünetei: körömrágás, hajtépés melyben felismerhető az önpusztítás vágya is. és hasfájás voltak. Emiatt kerestek fel először. A „Whiskys" könyvét anyjától kérte karáA diagnosztikus fázist követően terápiára akkor nem került sor, mert a felajánlott lehető- csonyra. A rablásnál maszkot és légpisztolyt használt. Még aznap letartóztatták, amit köséggel nem éltek. Az anya 16 évesen, a nagyon merev, szigo- zömbösen fogadott. A család nagy erőkkel rú szülei elől menekült egy kapcsolatba, majd fogott össze, azonban a rablás után 3 nappal a házasságba. Transzgenerációs perspektívából egy cikk jelent meg a Blikkben. Az újságíró - Bowen — szemlélve megtalálhatjuk benne P. azt állította, hogy P. és a húga az apjuk nevelt 17 éves kori acting out-jának gyökerét. A há- gyermekei. zasságkötés ellenére külön éltek, fokozatosan A munkahipotézisemet Böszörményi hidegültek el, az anya egyedül döntött a gyermekvállalásról, hazaköltözött a szüleihez, s P. Nagy Iván kontextuális terápiája és Murray 1,5 éves volt, amikor elváltak. P. édesapja nem •Bowen családi rendszer szemlélete alapján látogatta őket, az anya új férje a házasságkötés állítottam fel. Feltételeztem, hogy P.-nek kiután rögtön örökbe fogadta a kisfiút, aki ekkor tüntetett szerepe van a család összetartásában. 4 éves volt. Péter abban a hitben élt, hogy ő az édesapja. 143

Tudományos közlemények jegyzéke 2002.

Pediáter; 2002, 11 (2): 99-101.

A vele való problémák az egyébként egymással bensőséges kapcsolatra nem képes szüleinek lehetőséget adnak a közös aggódásra. A házaspári alrendszer gyenge bázist jelent a család többi - szülői, gyermeki - alrendszere számára. Vagy Pétert, vagy Jucit, vagy az alkoholt triangulálják. A toxikus titok szintén a szülőkkel közös triangulumhoz köti Pétert. A család zárt, mereven őrzi határait és a titkot. A belső kommunikáció is hasonló okból gátolt, minél kevesebbet érintkeznek, annál kisebb az esély az elszólásra. Az eredeti családjától érzelmileg differenciálatlan anya erőteljes kötésben tartja gyermekeit, ahonnan a leválás csak drasztikus acting out formájában lehetséges. Péter szülei iránti lojalitása különös módon nyilvánul meg, bűnöző magatartása révén megóvja őket a zaklatott házastársi kapcsolat fájdalmától. A meghasadt lojalitás csapdájába kerül, mely minden irányban a bizalom megrendüléséhez vezet. Lojalitás - problémát jelentenek számára az örökbefogadás miatt az „apákhoz" fűződő érzései: a vérszerinti apa iránti elsődleges lojalitása, és az örökbefogadó iránti szerzett, kiérdemelt lojalitása. Ha az örökbefogadó apa elismerné gyermeke jogos lojalitás-igényét a vérszerinti apja iránt, ezzel megerősítené benne a hűséget önmaga iránt is. A kezelést módszerkombináció alkalmazásával terveztem: családterápiás szemléletű egyéni dinamikus serdülő terápiát családintervenciókkal. A családterápiás ülésekre az 5., a 15. és a 18. alkalommal került sor az összesen húsz ülés folyamatában. A családi intervenciós ülések fordulópontot jelentettek. A származási titkot a szülők P. 18. születésnapja után mondták el. A titok feltárását követően Péter szorongása jelentősen csökkent, képessé vált arra, hogy apja agreszsziójával szemben megvédje magát. Ugyancsak a titok megszűntével vált lehetővé a genogram felvétele is, így derültek ki azok az erőforrások, melyekre P. a továbbiakban támaszkodni tudott. Először hallott apja nevéről, foglalkozásáról - rendőrtiszt -, vérszerinti szülei találkozásáról, kapcsolatáról, diplomás rokonairól. A transzgenerációs összefüggések

feltárására a gyermekek előtt katartikus hatású volt. Tamásnak, a nevelőapának nehéz gyermekkora volt, anyja a mai napig imádja, de apja, aki rendőr volt, rengetegszer megverte őt, sőt az édesanyját is. Tamás ugyanígy tett a saját családjában. Elismertem a szülőknek a kapcsolat nyíltsága, őszintesége irányába vállalt törekvését. Összefoglalás Az esetismertetésben egy serdülő fiú családi rendszer szemléletű pszichoterápiáját mutattam be, mely egyéni ülések és családintervenciók keretében, fél éven át zajlott. A családi életciklusváltás krízise egybeesett Péter egyéni fejlődési válságával. A munka fókuszába a kiterjesztett család és az onnan való leválás, differenciálódás új lehetősége került, melyet a páciens származása körüli családi titok nehezített, megoldatlan érzelmi kötésben tartva őt. Péter terápiájában az élettörténet újraírása zajlott a fájdalmas emlékek, traumák elbeszélése, a toxikus titok feltárása, a transzgenerációs folyamatok, összefüggések megvilágítása segítségével. A titok a nukleáris család összetartásának diszfunkcionális eszközéül szolgált. Feltárása nagy ellenállásba ütközött, végül mégis ez tette lehetővé a családi kapcsolatok újjáépítését. A többirányú melléállás, és az erőforrások, értékek felfedezése nagy hangsúlyt kapott. Egy Eissler idézettel zárom: „Az igazság, ha mégoly keserű is, kitágítja az ember énjét, ahogy ez már a múltban is olyan gyakran megtörtént, és az ember egy vagy több tagadást lerázva magáról, élvezheti megnövekedett belső szabadságát, még annak ellenére is, hogy rádöbben milyen könyörtelen is az a valóság, amelynek ő maga is részét alkotja."

144

Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet, 2002.45 (3): 240.

Tudományos közlemények jegyzéke 2002.

Laky tanár úr 60. éves 60. születésnapján szeretettel köszöntjük Dr. Laky Rezső tanár urat jelenlegi és volt munkatársai, tanítványai nevében. 1942. szeptember 28-án született Szombathelyen. Általános és középiskolai tanulmányai után 1960-ban vették fel a Pécsi Orvostudományi Egyetemre, ahol 1966. szeptember l-jén kapott orvosdoktori diplomát. Ezután az Egyetem I. sz. Sebészeti Klinikájára került. Egyetemi tanulmányai alatt 4 évet töltött el diákkörösként az Élettani Intézetben. Experimentális endokrinológiával foglalkozott és részt vett a medikusoktatásban is. Talán itt szerette meg a kutatást és az oktatói munkát, melyek egész eddigi pályafutása során végigkísérték. A Sebészeti Klinikán elsajátította a szakma alapjait, majd 1969-ben Forgón Mihály professzornak, a klinikára érkezése után a traumatológiai munkacsoportban kezdett dolgozni. 1970-ben sebészetből, 1973-ban traumatológiából szakvizsgázott. Ezt követően gyakorlatvezetőként majd tantermi előadóként vállalt részt a medikusok oktatásában. Legelső traumatológiai tárgyú kongresszusi előadása a szeptikus álízületek kezeléséről szólt. Ez, talán nem véletlenszerűen, irányt szabott a további tudományos munkáinak. 1976-ban fél évet töltött el a bécsi Lorenz Böhler Kórházban, mely akkor Jörg Böhler vezetése alatt működött. Itt ismerte meg a Klaus Klemm által kidolgozott és akkor frissen alkalmazásba került Gentamycin-tartalmú polymetilmetakrilát gyöngysorok felhasználási lehetőségeit. Ez a módszer, és a klinikán részben az 0 általa szorgalmazott, egy évvel korábban bevezetett Hoffman-Vidálféle fíxateur externe módszerek alkalmazhatósága új lehetőségeket teremtett a szeptikus álízületek és a nyílt törések kezelésében. Ebből a klinikai témából és az ehhez kapcsolódó experimentális munkákból írta meg a kandidátusi értekezését, a „Posttraumás osteomyelitis antibiotikus kezelése a csontszöveti antibiotikum koncentrációk tükrében" címmel, melyet 1984-ben védett meg. Ezután módja volt a Frankfurt am Main-i tanulmányútja alatt együtt dolgozni Klaus Klemmel, és a Septopal kezelés gyakorlati részleteit jobban megismerni. 1988. januárjától, sikeres főorvosi pályázat elnyerése után, a Zalaegerszegi Megyei Kórház Traumatológiai Osztályának vezetője lett. Nagy elánnal vetette be magát a gyógyító munkába, rövid idő alatt igen nagymértékben terjesztette ki osztályán az operatív töréskezelés határait. Szakmai credójává vált, hogy a sérültek lehetőleg teljes körben első és befejezett traumatológiai ellátást kaphassanak. A terápiás lehetőségeket a határterületek felé tágítva súlyt helyezett arra, hogy az esetleges korrekciós, rehabilitációs beavatkozásokat is helyben kaphassák meg a betegek. Erfurti tanulmányútján kézsebészeti, tübingeni útján újabb osteosynthesis és lágyrészplasztikai eljárásokat sajátított el. A zalaegerszegi évek alatt szakmánk jelentős változásokon, fejlődésen ment át. Osztályunk munkájában az új kezelési lehetőségek, hamar helyt találtak azáltal, hogy Tanár Úr a hazai és a nemzetközi traumatológiai tudományos élet rendszeres résztvevőjeként az új eredményeket in statu nascendi megismerhette. Néhány olyan eljárás is van, melyet hazánkban először alkalmazott, vagy új eljárásként aposztrofálható. Ilyenek: a Septopal gyöngysorok alkalmazása, biceps ínszakadás kezelése kulcslyuk tenodesissel, hibrid fixateur alkalmazása a tibia ízületi töréseinél, gyerekkori femur és tibia törések kezelése Prevot módszerével, distalis radius törések kezelése szögletstabil lemezezéssel, az úgynevezett kábel fixateur alkalmazása. A gyógyító munka mellett mindig volt energiája a klinikai tapasztalatok összegzésére és a tapasztalatok közzétételére. 57 tudományos közleményt publikált, 2 könyvfejezetet írt, harmadát külföldi, a többit hazai folyóiratokban. Tudományos előadásainak száma: 154. Munkatársaitól is megkívánta a tudományos életben való részvételt, osztályunkról évente 10-14 tudományos előadás, és 1-2 közlemény került ki. 12 év óta rendezi a tudományos találkozókat a németországi Trieri és Bad Neuen Ahr-i Kórház sebész, traumatológus orvosaival. Tudományos tisztségei: a Magyar Traumatológus Társaság vezetőségi tagja, a Traumatológiai Szakmai Kollégium tagja, az Egészségügyi Tudományos Tanács Igazságügyi Bizottságának referense. Tagja még az Osztrák Balesetsebész Társaságnak és elnöke volt a Dél-Magyarországi Traumatológus Társaságnak. 1990-től újabb oktatási tevékenységre kérték fel. Ekkor indult Zalaegerszegen a POTE főiskolai gyógytornász képzése. Főiskolai docensként megszervezte az új képzést, majd főiskolai tanári, tanszékvezető főiskolai tanári kinevezést kapott immár a Pécsi Tudományegyetem rektorától. Osztályunk azóta a PTE oktató osztálya lett. Laky tanár úr 36 év óta végzi gyógyító, kutató, oktató munkáját. Nagy része van abban, hogy a zalaegerszegi traumatológia osztály tevékenységét a hazai élvonalban tartják számon, és hogy a 12 éves zalai gyógytornászképzés a paramedicinalis felsőfokú oktatás fontos része lett. Kedves tanár úr! Isten éltesse 60. születésnapján, a további időkre pedig jó egészséget kívánunk.

Dr. Kádasi János

145

Tudományos közlemények jegyzéke 2002.

Card. Hung. 2002, 32 (3): 181.

OPCAB DISZTÁLIS ANASZTOMÓZISOK KÓROS ELVÁLTOZÁST MUTATÓ KOSZORÚÉR SZAKASZOKON Kassai Imre, Vígh András, Rashed Aref, Keserű Gábor Zala Megyei Kórház, Szívsebészeti Osztály, Pécsi Tudományegyetem Általános Orvosi Kar, Szívsebészeti Tanszék, Zalaegerszeg coronaria sebészet, OPCAB

Bevezetés: az előző évek tudományos ülésein a szívmotor alkalmazása nélküli koszorúér műtét (OPCAB) széleskörű biztonságos alkalmazhatóságát igazoló eredményeinket - a rövid és középtávú követés adatainak tükrében munkacsoportunk már bemutatta. Az üléseken visszatérő, kétkedő kérdés volt a technikailag összetettebb megoldást igénylő disztális anasztomózisok (d.a.) kivitelezhetősége, illetve az ilyen megoldást igénylő betegek aránya. Jelen tanulmányunkban ezekre a kérdésekre adunk választ. Módszer: a vizsgált betegek köre a korábbi évekből ismert: 1999. szeptember és 2001. augusztus között operált 209 beteg. Mivel OPCAB műtétnél a disztális anasztomózis technikai összetettsége és hossza még jellemzőbben szoros összefüggést mutat egymással, ezért kiválogattuk azon betegeket, akiknél legalább egy, 8 mm-nél hosszabb disztális anasztomózist készítettünk. Az így kialakított két betegcsoportnál összehasonlítottuk a műtéttel összefüggő szívizomkárosodás mértékét és a követési időszak adatait. Eredmények: 67 beteg (32,05%) esetében, 93 db hosszú anasztomózis (az összes disztális anasztomózis 14,7%a) készült: (mm)

9

10

12

14

15

16

17

18

20

22

24

26

27

28

30

(db)

5

13

24

18

6

7

1

4

1

5

3

1

3

1

1

A CKMB szintek (U/l) jelzetten kedvezőbbek voltak a hosszú anasztomózisos esetekben:

d.a. >= 9 mm is d.a. csak < 9 mm

min

max

átlag

7 7

114 203

28,26 30,15

Az egyetlen, kóros EKG változással igazolt perioperatív myocardialis infarctust szenvedett beteg is a rövidebb anasztomózisos csoporthoz tartozott. A követési időszak végén a funkcionális stádiumokban sem adódott jelentős különbség: d.a. >= 9 mm is d.a. csak < 9 mm

NYHA I

NYHA

75 % 77%

20 % 19%

II

NYHA III 5% 4%

Összefoglalás: az a tendencia, miszerint a sebészi revaszkularizációban részesülő betegek disztális koszorúér rendszere is egyre súlyosabb elváltozást mutat, betegeinknél jól követhető. Az általunk alkalmazott OPCAB módszer megfelelő megoldás ezeknek a betegek a revaszkularizációjára is. 146

Tudományos közlemények jegyzéke 2002.

Betegségenciklopédia 2. köt. 1291-1295. Springer, Bp. 2002.

Nyílt törések kezelésének általános szempontjai - Dr. Laky Rezső OSZTÁLYOZÁS, TÍPUSOK: A törések súlyosságát napjainkban az AO osztályozás szerint határozzuk meg betű e's számjelekkel. Az A,B,C, betűjelek sorrendjükben a trauma mechanizmusára utalóan a törésvonalak lefutásáról illetve az ízülethez közeli töréseknél az ízületek érintettségéről adnak tájékoztatást, az ezt követő számok pedig növekvő sorrendben a törések darabosságát fejezik ki. A lágyrész sérülések súlyosságáról többféle osztályozás is informálhat bennünket: Tscherne-Oestern: I. Kis bőrseb, hegyes törtvég szúrja ki belülről a bőrt. II. A direkt trauma hatására keletkezett seb, a bőrszélek contundáltak, széli necrosis, közepes szennyeződés van jelen. III. Teljes lágyrész-vastagságú seb, környéki decollement, bőr és lágyrészhiány, súlyos seb szennyeződés, jelentős csont roncsolódás. Gustilo-Anderson: I. A seb 1 cm-nél kisebb általában egy hegyes törtvég kiszúrása okozza. II. A seb 1 cm-nél nagyobb, gyakran lágyrészhiány van. III. Súlyos lágyrészkárosodás. IH/A. A seb nagy kiterjedésű, lehet lacerált, lebenyes, de legalább a csontok periosteum fedése megmaradt; vagy nagy energiájú trauma okozta roncsolódás, tekintet nélkül a seb kiterjedésére. III/B. Nagy lágyrészseb, a tört csontokról a periosteum is lenyúzódott, a csontok a sebben szabadon láthatók. A sérülés gyakran masszív szennyeződéssel jár. III/C. Olyan nyílt törés, mely érrekonstrukciót igénylő érsérüléssel is jár. Muhr és Knopp ún. postprimer beosztása, melyet az első ellátás után alkalmaznak: A. életképes lágyrészek, a csontok fedettek, B. a csontok szabadon fekszenek, a seb fedése helyi érnyeles lebennyel megoldható. B.l. életképes lágyrészek. B.2. a lágyrészek életképessége bizonytalan, újabb debridement szükséges. C. A csontok szabadon fekszenek, a seb fedése csak szabad lebennyel oldható meg. Cl. életképes lágyrészek C.2. a lágyrészek életképessége bizonytalan, újabb debridement szükséges.

DIAGNOSZTIKA: Általános vizsgálatok: A nyílt törés tényének megállapítása nem okoz különös nehézséget, hiszen ez egyszerű megtekintéskor nyilvánvalóvá válik. Nehézséget a nem a nyílt törésekhez sorolt, de lényegében ugyanolyan súlyos lágyrész roncsolódással járó zárt törések okozhatnak. Ilyenkor igazi bőrfolytonosság megszakadás nincs a bőrön legfeljebb kiterjedt horzsolások, hólyagképződések láthatók csak, az igazán roncsolódott lágyrészek a bőr és a csont közötti rétegekben találhatók. Az oedéma- képződés, duzzadás mellett általában csak néhány nap múlva jelennek meg a kisebb-nagyobb területű bőrnecrosisok, és ezek kimetszése során válnak nyilvánvalóvá a mélyben lévő izom, fascia és zsírnecrosisok. Ezek súlyosságának megítélésére. Tscherne egy osztályozási rendszert ajánlott: G.O. Nem létező vagy lényegtelen kicsi lágyrészsérülés. Maga a törés egyszerű jellegű. Példa indirekt mechanizmussal keletkezett törés, vagy patológiás törés. G.I. Felületes horzsolások vagy contusio nyomai láthatók, melyek a töréstől belülről származnak. Egyszerű, vagy középsúlyos törésformák. Példa: a síelők nem reponált lábszártörése. G.II. Mély szennyezett horzsolt sebek, körülírt bőr és izomcontusio, főképp direkt trauma következtében. Compartement-szindróma kialakulására lehet számítani. A törés direkt trauma hatására keletkezett középsúlyos-súlyos jellegű. Példa: lökhárítósérülés. G.III Kiterjedt bó'rcontusio, bőrroncsolódás, az izomzat roncsolódása, subcutan decollement. Nyilvánvaló compartment-szindróma, vagy egyik főartéria sérülése. Súlyos törésforma, romtörés. Nyilvánvaló, hogy a G.II., HI. a Tscherne-Oestern II., III-as súlyosságú nyílt törésekkel ekvivalens, a kezelés és a prognózis is hasonló. A nyílt törések vizsgálatánál a 2 irányú rtg-felvételen a törés morfológia tisztázható, a lágyrészekre nézve súlyosító tényezőként értékelendők az etage-törések, a romtörések és ha lábszár esetén azonos magasságban törött és diszlokálódott a tibia és a fibula. Mint mindig a töréstől perifériás végtagrészen vizsgálni kell az ér és idegellátás meglétét, vagy ezek hiányát. Célzott vizsgálatok: A seb kiterjedésének és mélységének megítélése roppant nagy jelentőségű. Vizsgálni kell a szennyezettség fokát, észlelni a sebben látható csontvégeket, és a lágyrészösszeköttetéssel bíró vagy nem bíró csontdarabokat. Ezek a jelenségek leginkább a műtőben az ellátás megkezdésekor észlelhetők. Ilyenkor célszerű úgy eljárni, hogy a sérülés helyszíni ellátásakor felhelyezett fedőkötést csak a műtőben távolítjuk el, hogy a kórházi felülfertőződés lehető-

147

MEGNEVEZÉS: Nyílt törés: latin nevén: fractura aperta, németül: offener Bruch, angolul: open fracture. MEGHATÁROZÁS: A zárt törések túlsúlyát mutató, számbeli eltérések ellenére is célszerű abból kiindulni, hogy a törések két fő csoportba úgymint zárt törésekre és nyílt törésekre oszthatók. Nagy eltérések állapíthatók meg ugyanis a diagnosztikában, a kezelések sürgősségi tempírozásában, a kezelési módszerekben és a prognosztikát illetően. Míg a zárt törések általában egy ülésben elláthatók, a nyílt törések kezelésére a tervezett több üléses ellátások a jellemzőek. Sok olyan műtéti módszert is kell alkalmazni a nyílt töréseknél, gondolunk irt a szövethiányok pótlására elsősorban, melyek zárt töréseknél primeren nem igen jönnek szóba. Nyílt törésről akkor beszélünk, amikor trauma következtében nemcsak a csont törik, hanem a csontot fedő bőr és lágyrészeken a törésre vezető seb keletkezik. Ezáltal a törés a külvilág felé nyitott. Más szóval egy különböző súlyosságú törés, és különböző lágyrész károsodással járó seb kombinációjáról van szó. EPIDEMIOLÓGIA: Az epidemiológiáról friss adatokat olvashatunk az Edinbuorghi Kórház Orthopéd Traumatológiai Egységének közléséből. A kórházhoz 750 OOO-es populáció tartozik. 1988-1994 között 31 575 törést kezeltek, ebből 1000 törés volt nyílt. A hosszú csontokra koncentrálva 100 000 lakosra egy évben 11,5 nyílt hosszú csöves csonttörés esik. A nyílt törések 92%-a egy csontot 7% két csontot, 1% 3-4 csontot érint. A töröttek átlagéletkora 44,9 év volt, a férfiaknál a nyílt törések nagyobb része a 30-40-es, a nőknél a 80-90-es évekre esett. A zárt törések és nyílt törések gyakoriságát összevetve az alábbi arányok adódtak. Érdemes összevetni az összes nyílt törés Gustilo szerinti súlyosságát a messze leggyakoribb tibia diaphysis nyílt törések hasonló osztályaival. A töréseket AO morphológiai típusok szerint osztályozva ugyanebben a betegcsoportban 36% volt A, 29% B, és 35% C típusú törés.

Tudományos közlemények jegyzéke 2002.

Betegségenciklopédia 2. köt. 1291-1295. Springer, Bp. 2002.

ségét csökkenthessük. A seb feltárásakor szerezhetünk információkat arról is, hogy a látható seb alatt vannak-e nagyobb kiterjedésű lágyrészroncsolódások, vagy subcutan decollement. Nagyobb artéria-sérülés megállapítására angiographiás vizsgálatot is vegyünk igénybe. Ezeknek a sérüléseknek a konstatálása szükséges ahhoz, hogy a nyílt törést valamelyik osztályozásba illeszthessük és ezáltal a terápiás teendőkről, ill. a prognózisról információkat szerezzünk. Fontos, hogy az esetleges compartment-szindróma jeleit keressük. Kedvez a kialakulásának nagyerejű direkt erőbehatás, mindkét lábszárcsont csontszélességű eltolódása azonos magasságában, darabos és romtörés. Nem igazolódott be az, hogy maga a nyílt seb dekomprimálja az izomrekeszeket. Figyeljünk az izmok nyújtási fájdalmára, a bőrérzés zavarára, főleg ha az a n. peronaeus profundus érzőterületén észlelhető. Célszerű az izomrekeszben szöveti nyomást mérni. 40 Hgmm felett az érték biztosan kóros és kezelést igényel. Mindenesetre a mérésnek is vannak hibaforrásai és célszerű az eredményt a beteg szisztémás diastoles nyomásával is összehasonlítani. Tény, hogy a 6 órán belül felfedezett és kezelt compartement szindrómáknál 20%-al jobb funkciónalis eredmények érhetők el. Az első megtekintés és a rtg-felvételek alapján nem biztos, hogy hibátlanul meg tudjuk ítélni a sérülés súlyosságát. Ezért ajánlotta Muhr saját, ún. postprimer beosztását (lásd fenn), mely szerint a debridement és az esetleges csontresectiók után állapítja meg a valódi szövethiányok mértékét, és határozza meg a terápiás teendőket. TERÁPIA: Preklinikai kezelés: A kezelés a baleset helyszínén kezdődik. Fenn kell tartani a vitális funkciókat, szükség szerint meg kell kezdeni a shock kezelést. A sebet steril kötöző anyaggal kell fedni, hogy a felülfertőzést el lehessen kerülni. A törött végtagra sínrögzítést helyezünk, a végtagot felpolcoljuk. Kórházi kezelés: A kezelési eljárások különböznek egymástól a Gustilo I., II., illetve a III-as csoportban. Közös a terápiában, hogy a diagnosztikus lépések után az operatív kezelést azonnal meg kell kezdeni. Ennek első lépése a sebkimetszés. Az 1 cm-nél kisebb, vagy ennél némileg nagyobb sebeknél is (Gustilo I.-II.) az eredeti fedőkötés eltávolítása után, a roncsolódott, a külvilággal kontaminálódott sebszéleket kimetsszük, a bőr alatti lágyrészek megítélése, áttekintése céljából az eredeti sebet gyakran meghosszabbítani kell. A seb teljes területén eltávolítjuk a szennyeződött és devitalizált szöveteket. A makroszkópos értelemben megtisztított seb végül feszülés nélkül Redon-drain felett zárható is, de előtte célszerű a helyzethez illő osteosynthesis! végezni. Ez az ilyen típusú nyíltságnál lehet felfúrás nélküli reteszelő velőűrszegezés, de ízülethez közeli töréseknél betolt lemez szintézis is szóba jön. Más hasonló esetekben végezhető még több kompressziós csavarral osteosynthesis, ilyenkor azonban kiegészítő, ízületáthidaló fixateur externe rögzítés is szükséges lehet. A Gustilo III-as csoportú sérüléseknél a sebrevisio, debridement hoszszabb műtéti időt vesz igénybe. A feladat ugyanis az, hogy a nagy sebbe bekerült minden idegen anyagot eltávolítsunk, a lágyrészeket pedig szisztémásán át kell vizsgálnunk, hogy az összes vérkeringés nélküli, zúzott, vagy traumatizáció folytán elhalt lágyrészeket kimetsszük. A csontok felszínére kenődött szennyezéseket vésővel, csontcsípővel távolítjuk el, a lágyrész-összeköttetés nélküli corticalis csontdarabokat ugyancsak eltávolítjuk. A necrectomia közben gyakran öblítéssel tisztogatjuk a sebfelszíneket, ilyen célra jól használható a pulzáló jet-lavage. A subcutan zsír és fascia relatíve rossz vérellátású, ezért a zúzott, traumatizált részeit célszerű eltávolítani. Az izomszövetben nem mindig egyszerű az élettelen részek megítélése. Mindenesetre az érintésre nem kontrahálódó, bemetszésekre nem vérző, vagy thrombotisált kis vénákat tartalmazó izomrészek nagy valószínűséggel keringés nélküliek és eltávolítandók. A csontok esetén a töréshez közeli csontok vésegetése után vérző pontok megjelenését keressük. Ha ilyenek vannak a csont vérellátása jónak véleményezhető. Bizonytalan esetben a tourniquet-test alkalmazható. A vértelenítés felengedése után a reaktív hyperaemia miatt ugyanis a vérző pontok a normálisnál nagyobb intenzitással jelennek meg. Azok a csontrészek viszont, ahol vérző pontok ekkor sem észlelhetők, nagy valószínűséggel vérkeringés nélküliek és eltávolítandók. Mivel a leggondosabb derbridement sem garantálja, hogy 100%-ban életképes szövetek maradtak a sebben vissza, célszerű egy second look műtétet betervezni 3-4 nap múlva. A Gustilo III.C. súlyosságú sérüléseknél akutan kell elkezdeni a sérült artéria esetleg véna helyreállítását is. Ez történhet egy gyors osteosynthesis után is, ha az ischaemia idő nem haladta meg a 6 órát. A jól kivitelezett debridement után következik az osteosynthesis. Egyszerűbb a helyzet, ha a csonton folytonosság hiány nem keletkezett, így a csontot eredeti hosszúságában egyesítjük.

148

ETIOLÓGIA: A nyílt törések 58% közlekedési baleset következménye volt, 19% egyszerű elesés során 2%-a magasból való leesés során keletkezett. 5% sportsérülés, 6% verekedés, támadás, crush mechanizmus 1% pedig éles tárgy hatására (harapás, lövés, stb.) jött létre. A közlekedési balesetekben a legmagasabb részarányt a gyalogosok képviselték, őket követték a motorkerékpárosok, majd a járművezetők, jármű utasok és végül a kerékpárosok következtek. A nyílt törések előfordulási gyakorisága: tibia diaphysis: 45%, distalis alkar: 13%, femur diaphysis: 11%, bokatörések: 8%, alkar diaphysis: 7%, humerus diaphysis: 3%, distalis humerus: 3%, pilon tibialis: 2%, proximális tibia: 2%, distalis femur: 2%, proximális humerus: 1%, proximális femur: 0,2%. Ha a különböző nyílt töréseket és az életkorokat hasonlítjuk össze, érdekes összefüggéseket állapíthatunk meg. Átlagosan a nyílt törések legnagyobb része az 50-es életévekben fordult elő. A proximális humerus, az alkar diaphysis, és a combcsont diaphysis törései az ennél fiatalabb életkorúakat érintették, míg a distalis alkartörések az idősebb korcsoportból kerültek ki. A nyílt törés gyakran polytraumatisatio, többszörös sérülés részjelensége. így a fenn idézett feldolgozásban a nyílt törések átlagos Injury Severity Scoreja (ISS) 12.9 pont volt, és 21%-ban volt az ISS érték15 pont felett. Érdekes módon az ISS pontértékek a magasabb életkorú csoportokban alacsonyabbak voltak. Természetesen a kettő vagy több nyílt törés szimultán előfordulása az ISS érték növekedését is maga után vonta. AZ ISS érték által kifejezett sérülési súlyosság összefüggésben volt a nyílt törések anatómiai elhelyezkedésével, [gy a femur, de különösen a femur proximális részén elhelyezkedő nyílt törések igen nagy arányba tartoztak az 15 ISS pont fölötti polytrauma csoportba. A lábszáron a térdközeli sérülések ISS értékei magasabbak voltak, mint az ettől distalisabban elhelyezkedő sérüléseké. Hasonló összefüggés volt kimutatható a felső végtagon is, tehát a proximálisabban elhelyezkedő nyílt törések magasabb ISS értékekkel jártak együtt. Azaz mondhatjuk, hogy a törzsközeli törések a súlyosabb sérültek csoportjából kerülnek ki. Érdemes figyelmet fordítani az anatómiai lokalizáció és a nyílt sérülés súlyosságának összefüggésére is. A legsúlyosabb nyíltságú sérülések a femur és a tibia distalis részén fordultak elő. A distalis femuron a törések 50%-a Gustilo III.

Tudományos közlemények jegyzéke 2002.

Betegségenciklopédia 2. köt. 1291-1295. Springer, Bp. 2002.

Műtéti kezelés: Osteosynthesisek: Fixateur externe: Gyakorlatilag minden esetben alkalmazható, főképp unilateralis formában használjuk. Előnye, hogy felhelyezése egyszerű, nagyon vérkeringés kímélő, a csontokon utólagos korrekciókat enged meg, az első 7-10 nap alatt hátrány nélkül átcserélhető más belső osteosynthesis fajtákra. Az eljárás ízülethez közeli töréseknél is alkalmazható az ún. hybrid fixateur formájában. Hátránya, hogy tartós használata alatt megjelennek a Schanz csavar melletti infectiók (pin-infekcio). Gyakran nem kielégítő minőségű és elhúzódó a törésgyógyulás, és nem ritka a fixateur externe eltávolítása után a refractura. Tervezett módszerváltáskor a fixateur rögzítés pinless formája is alkalmazható, ez esetben ügyelni kell az esetleg előforduló kapocslazulásokra. Velőűrszegezés: Felfúrásos formájában a nyílt törések kezelésében nem alkalmazzuk. A felfúrás nélküli reteszelő velőűrszegezés az utóbbi évtizedben terjedt el, és megfelelő indikációval alkalmazva sokszor a fixateur externe rögzítésnél is előnyösebbnek bizonyult. A módszer elsősorban diaphysis töréseknél alkalmazható, illetve az olyan metaphysis töréseknél, ahol a csont ízületi végén legalább 2 retesz-csavar elhelyezhető. Előnye, hogy csak kis mértékben érinti a csont vérkeringését, és intramedullaris helyzete folytán kevéssé okoz infekcióveszélyt. Hátrányaként vehető fel, hogy estenként elhúzódó callusképződés is előfordul, ilyenkor a reteszcsavarokkal dinamizálhatunk. Ez a módszer alkalmazható korai módszerváltásként fixateur externe rögzítés után is. Lemez osteosynthesis: Újabbkori alkalmazására ízületi, ízülethez közeli törések esetén kerülhet sor minimál invazív osteosynthesis (M1P0) más néven betolt lemez formájában. Természetesen a lemez csak ép lágyrészek alá tolható be, 1-2 cm-es műtéti metszésen át, a csavarokat pedig szikeszúrásnyi incisiókon át hajtjuk be. Mivel ezek a minimális incisiók csak csekély vérkeringési károsítást okoznak, főleg olyankor alkalmazzuk amikor a nyílt seb az ízülethez közeli törés egyik oldalán van, a végtag szemben lévő oldalán pedig a lemezt csontra tolhatjuk. Ajánlott csontegyesítő műtétek egyes végtagrégiók nyílt törései esetén, a gyakoriság sorrendjében: Tibia diaphysisen ma a felfúrás nélküli reteszelő velőűrszegezés a vezető eljárás. l-es N-es típusú nyíltságnál más nem is nagyon jön szóba, de a Gustilo III-as típusoknál is jó szolgálatot tesz primeren, vagy módszerváltás formájában. Természetesen a lágyrészdefektus korai lebenyes pótlásáról is gondoskodni kell. A fixateur externe-t inkább csak az akut ellátásban használjuk, később aztán módszerváltást alkalmazunk. A tibia proximális és distalis metaphysis töréseinél illetve ízületi töréseinél kombinált eljárást alkalmazunk. A tört ízületközeli csontdarabokat csavarokkal fogatjuk össze, majd a rekonstruált ízületi blokkot betolt lemezzel fogatjuk hozzá a diaphysishez. Más esetekben a nem teljes stabil osteosynthesissel ellátott törési segmentumot kiegészítő fixateur externe-vel is stabilizáljuk. Ez lehet egy rövidebb idejű ízületáthidaló fixateur externe, vagy kedvező esetben az ízület mozgathatóságát megtartó hybrid fixateur is. A tibia proximális részén kiválóan alkalmazhatók a lokális lebenyműtétek, a tibia distalis végén viszont a távoli lebenyek átültetése a választandó eljárás. A femur alsó harmadában az utóbbi időben igen jól bevált a retrograd velőűrszegezés, mely eleve felfúrás nélküli eljárás. Más esetekben fixateur externe stabilizálás is szóba jön. A femur diaphysis osteosynthesise a „luxus jellegű" lágyrészköpeny miatt kisebb problémát okoz, mint a lábszár, itt is a felfúrás nélküli reteszelő velőűrszegezés az első sorban ajánlott eljárás. Ha gyors stabilizálásra van szükség, pl. érrekonstrukciő előtt, a primer fixateur externe felhelyezés is jó megoldás. A femur proximális harmadában ugyancsak az intramedullaris, gamma típusú osteosynthesiseket célszerű választani. A felső végtag nyílt törései kevesebb szövődményt involválnak. Felkar diaphysisen, különösen ha nervus radiális érintettség is van, kézenfekvő a lemezosteosynthesis. Egyéb esetekben UHN (felfúrás nélküli humerus szeg) és fixateur szintézisek is szóba jönnek. Felkar distalis vég töréseinél és az alkar proximális részén lévő töréseknél akut lemezosteosynthesiseket ajánlunk. Ebben a regióban a lágyrészdefectusok fedésére mi fasciocutan lebenyeket szoktunk alkalmazni. A radius distalis vég töréseinél jó szolgálatot tesz a kisebb darabok rögzítése tűződrótokkal és az egész szektor nyugalomba helyezése fixateur externe-vel, mely legtöbbször ízületáthidaló jellegű. Nagyobb csontdarabok esetén Herbert-csavar és a modern radius lemezek alkalmazása is szóba jön. Az alkar diaphysis törései esetén jelenleg még a 3,5 mm-es lemezzel végzett osteosynthesisek a leggyakrabban alkalmazottak, ritkán fixateur externe rögzítés is végezhető. A lágyrészfedés: A Gustilo III. fokozatú nyílt töréseknél a lágyrészhiányok miatt egyszerű sebvarrat önmagában nem végezhető. Egyszerűbb a lágyrészfedés, ha a csontokat legalább a periosteum fedi, vagy a törés területén az izomköpeny többé-kevésbé megmaradt. Ilyenkor akár primeren is, de biztonságosabban, néhány nap múlva a teljes defektust félvastag bőrrel fedjük be. AIII. B.és III. C töréseknél viszont a teljes fedés nélkül maradt csontokat és a törést jól vascularisalt lebennyel fedjük. Ez a térd területén és a lábszár proximális 2/3-ban helyi nyeles myoplasticus főleg gastrocnemius és soleus lebenyeket jelent. Ezek elvégezhetők primeren is, vagy pár nappal később a second look műtéthez csatlakozva. Az elforgatott izomlebenyek felszínét aztán félvastag bőrrel fedjük be. A lábszár alsó harmadában illetve ettől distalisan szabad myocutan lebe-

149

B. típusú és 80%-a volt a törésmorfológiát illetően AO „C" típusú. A nyílt pilon törések között 73% volt Gustilo III-as típusú és a törés morfológia ugyancsak 73%-ban volt AO „C" típusú. Érdekes módon a femur és a tibia diaphysis töréseinél a lágyrész sérülések súlyossága hasonló volt, mint az ízülethez közeli töréseknél, de maguk a törések kevésbé komplex jellegűek voltak. Például tibia diaphysisnél a Gustilo III-as csoport 57%-al volt képviselve, míg az AO „C" csoport aránya csak 36% volt. PATOGENEZIS, PATOMECHANIZMUS: A sikeres kezelés feltétele, hogy a nyílt töréseket kezelő traumatológus tisztában legyen a betegség főbb patofiziológiai jellemzőivel. A trauma a csont törését és a lágyrészek szakadását, roncsolódását okozza. Mindez kiváltja a helyi vérkeringés megváltozását, haematomát, oedémaképződést okoz. Ez kiváltja a szöveti nyomás fokozódását, mely hypoxiához, addosishoz vezet, ez fokozza az erek falának permeabilitását, mely circulus vitiosus szerűen oedéma képződést és a szöveti nyomás fokozódását okozza. A traumát követően elsődleges, majd a fenti folyamat következtében másodlagos szöveti necrosisok keletkeznek. Ezek lebontása túlterheli a granulocyte és a macrophag rendszert, ami az antimikrobialis védekezés legyengüléséhez vezet. Ezért is fontos az időben és kellő kiterjedésben elvégzett debridement. Összefoglalóan az alábbi kórfolyamatokra kell Krettek szerint a kezelés közben gondolni 1./ Minden sérülés szöveti hypoxiát, acidosist és permeabilitás változásokat okoz. 2./ A permeabilitás változások okozzák az oedemát, a duzzadást és az interstitialis nyomásfokozódást. 3./ A súlyosan sérült egyénnél az általános hypoxia folytán ezek a szöveti sérülések a periférián még kifejezettebbek. 4./ Minden további mechanikus összenyomatás (bőr, fascia, de rögzítés, kötés is) további interstitialis nyomásfokozódáshoz ezáltal a hypoxia és az acidosis erősödéséhez vezet. AJÁNLOTT IRODALOM: Betz, A.M.,Mierner R. et al.: Primáre Verkürzung-sekundare Verlángerung. Handchir. Mikrochir. Plast. Chir. 30.30-39 (1998) Candle, R.J.,Stern, P.J.: Severe open fractures of the tibia. J.Bone Joint Surg. 69-A. 801-807.(1987) Chapman M.W.: Operative Orthopedics. Lippincott. Philadelphia. 1988. Court-Brown Ch.M., McQueen M.M., Quaba A.A.: Management of open fractures. Martin Dunitz. 1996. Cziffer E. /szerk/ Operatív Töréskezelés. Springer. Budapest. Berlin. Heidelberg. 1997.

Tudományos közlemények jegyzéke 2002.

Betegségenciklopédia 2. köt. 1291-1295. Springer, Bp. 2002.

nyék átültetése mikrovascularis anastomosissal a választandó eljárás. A jó vérellátású lebenyek nemcsak a csontok fedetlenségét szüntetik meg, de kedvező hatást fejtenek ki a csontok vascularisatiojára is. A tibia medialis oldalán így még az eredeti anatómiai állapotnál is kedvezőbb helyzet alakulhat ki. Antibiotikum terápia: A műtét kezdetén a kórházi Staphylococcus, Pseudomonas törzsekre hatásos antibiotikum adagolását kezdjük meg A napjainkban szerencsére egyre gyakoribb infekciómentes gyógyulás esetén ennek adagolását az utolsó műtét után abbahagyjuk. Ha manifeszt infekció jelenik meg, tenyésztés, érzékenységi próba után alkalmazunk antibiotikus kezelést. Különösen csontdefectusok esetén antibiotikum tartalmú PMMA láncok formájában lokális antibiotikus kezelést is alkalmazunk. Anaerob fertőzés gyanúja esetén adunk. Műtéti eljárások csont folytonossági hiányok esetén: Darabos romtörések esetén előfordul, hogy a devitalizált csontdarabok eltávolítása után a csontvégek között defectus, folytonossági hiány keletkezik. Régen ilyenkor a lágyrészhelyzet stabilizálódása után és általában fixateur externe rögzítés mellett autolog spongiosa beültetést végeztünk. Ez a módszer azonban csak hoszszú idő után eredményezett csontgyógyulást, és ennek törékeny minősége sem volt mindig megfelelő. Újabban szívesebben végzünk callusdistractiót vagy szegment vándoroltatást. Előző esetben 3-4 cm folytonossági hiányig a csontokat rövidült helyzetben illesztetjük össze és rögzítjük, általában fixateur externe technikával. A rövidült végtagon a lágyrészdefectusok is megkisebbednek, az izomcompartementek is ellazult helyzetbe kerülhetnek. A stabilizálódott lágyrészek mellett a már látható callust második lépésben fokozatosan (6-8 hét alatt) distraháljuk a végtag eredeti hosszáig. Egy másik megoldás, hogy nem a callust húzzuk szét, hanem a tuberositas tibiae alatt 3-4 cm-rel körkörös corticotomiát készítünk, és itt végzünk fokozatos distractiót a végtag eredeti hosszának eléréséig. Ez a primeren rövidítő másodlagosan hosszabbító módszer sokszor lágyrész pótlást is spórol, mivel a distractió alatt a lágyrészek is megnyúlnak. Más esetben szegment transfer műtétet végzünk. Ilyenkor a csontokat a végtag hosszának megtartásával, azaz a csont folytonossági hiányával rögzítjük, jellemzően fixateurrel. A lágyrészek stabilizálódása után a fentihez hasonlóan corticotomiát készítünk a tibia proximális metaphysisén és a corticotomiától distalisan lévő csontot vándoroltatjuk a defecttörés irányába (szegmenttransfer). A 6-8. heti vándoroltatás végén a „dokkolás" után gyakran van szükség kiegészítő műtétre, mint lemez osteosynthesisre, spongiosa plasztikára. A rövidítéses majd másodlagosan végtag-nyújtásos módszert újabban olyan Gustilo III. C. sérüléseknél is alkalmazzák, ahol a distalis végtagrészt rekonstrukciós érműtéttel tehát revascularisatioval vagy replantációval lehetett csak megmenteni. Ilyenkor a csont és lágyrész debridement sokkal radikálisabban végezhető el, annyira, hogy akár 15 cm-es rövidülést is létre lehet hozni. Ebben a helyzetben a visszamaradt jó vérellátású csontokon megfelelő stabilitású lemez vagy felfúrás nélküli velőűrszeges osteosynthesisek készíthetők és primer lágyrész és bőrzárásra is törekedni kell. A másodlagos végtagnyújtás aztán 6-12 hónappal a fentiek szerint elvégezhető. A végtag megtartása vagy az amputáció kérdése: Bizonyos szerzők az amputációt terápiás kapitulációnak tartják. De vannak abszolút indikációk: kiterjedt infekció szepszis veszélylyel, 6 óra hosszat vérkeringés nélküli végtagok, az alsó végtag idegeinek súlyos roncsolódása a talp teljes érzéketlenségével. Az újabb műtéti módszerekkel, mint a rövidítésben végzett osteosynthesis, majd később végtagnyújtás még olyan esetekben is sikereket lehet elérni, ahol pl. a distalis végtagrészt revascularisatioval vagy replantatióval mentették meg. Ezek a végtag-részek nemcsak túléltek, de magas százalékban funkcióképesek is voltak. Mások úgy vélik, hogy a Gustilo III. B., III. C. töréseknél már az első ellátáskor célszerű eldönteni, hogy a végtagrész megtartható-e, vagy célszerűbb a primer amputáció, főképp annak tükrében, hogy a primer amputáltak funkcionális eredményei lényegesen jobbak, mint ha egy hasonló magasságú amputációra szekunder módon, hónapok múlva vagy évekkel később kerül sor. Természetesen ezt a döntést meghozni nehéz ezért olyan pontrendszereket is összeállítottak, melyek a döntésben segítséget adnak. Több ilyen rendszer is van, mint a MESS (Mangled Extremity Severity Score) a HFS (Hannover Fracture Scale) a PSI (Predictive Salvage Index) a NISSA rendszer (Nerven, Ischaemie, Skelett, Shock, Alter). A Mess index talán a legismertebb (1. a www.vitalitas.hu oldalain). A modern kezelési elvek alapján, azaz akut agresszív debridement, rövidítéses osteosynthesis, lehetőleg primer sebzárás, majd secunder végtagnyújtás vagy segment vándoroltatás segítségével a III. B-C. típusú törések a korábbiakhoz képest igen jól gyógyíthatók. Ennek ellenére vannak olyan esetek, ahol az Ó- és Újvilágban összegyűlt tapasztalatok alapján a primer amputáció adta a jobb funkcionális eredményt. Az összes kedvezőtlen faktor számbavételére a fenti pontrendszerek alkalmasak, így az amputáció indikációja könnyebben meghozható.

150

HASZNOS FOLYÓIRATOK LISTÁJA: Magyar TraumatOrthop.Kézseb., J. Bone Joint Surg. Am, J. Bone Joint Surg. Br, Unfallchirurg, Injury, J.Trauma.

Tudományos közlemények jegyzéke 2002.

Betegségenciklopédia 2. köt. 1291-1295. Springer, Bp. 2002.

Prognózis: A nyílt törések gyógyulási kilátásai az utóbbi években jelentős javulást mutattak. A jó eredményeket néhány nagy traumatológiai centrumból közölték. Ez a jó prognózis azonban általánosan még nem jellemző. Érdekes azokat az eredményeket áttekinteni, melyek a 80-as évtizedben jellemzők voltak, amikor már alkalmazták a fixateur externe rögzítéseket a helyi és távoli lebenyplasztikákat és a modern antibiotikumokat. Nem alkalmazták viszont mai formájában a radikális debridementet valamint a korai lágyrészplasztikákat. Jellemző erre az időre Caudle közlése, melyben Gustilo III. típusú törés gyógyeredményeit ismerteti: Érdekes a két csoportra bontott III.B. csoport eredményeit vizsgálni. A csont rögzítési eljárások és a lágyrészplasztikai eljárások hasonlók voltak minden betegnél, de az 1. csoportban a lágyrészműtéteket 1 héten belül végezték el, míg a másik csoportban ennél jelentősen később, néha csak a sebgranulátio megindulása után. Ez mindenesetre mutatja a megváltozott modern algoritmus kedvező hatását. Más szerzőknél fixateur externe-vel rögzített nyílt törések infekció aránya 7-14% volt, belső osteosynthesisnél ez a szövődmény még gyakoribb volt. A bochumi baleseti klinikán az 1980-as években I. II. fokú nyílt töréseknél 12%-ban alakult ki osteomyelitis, a III. fokúaknái 17%-ban. Természetesen a nyílt töréseknél nem közömbös a gyógyulási idő hossza sem. A mai technikáknál a gyógyeredmények már jelentős javulást mutatnak. A Gustilo I-II-es töréseknél a szövődmény arány 0% volt, a III-as típusú töréseknél a csontinfekciók mindössze 4,5%-ban fordultak elő. A teljes nyílt töréses anyagra vetítve az infekció arány csak 2,7% volt. Lényeges kérdés még, hogy a kezelt végtagok 95%-ban funkcióképesek is voltak. Ezen jó eredmények elérése cél kell legyen mindannyiunk előtt, de ez nem egyszerű feladat. A jó technikai feltételek mellett a kezelőszemélyzet megfelelő képzettsége, állandó tréningje és nagy tapasztalata a döntő tényező. Ez pedig nem biztos, hogy a nap 24 órájában mindenhol rendelkezésre áll. Court-Brown feldolgozása szerint az Egyesült Királyságban egy körzeti általános kórházhoz átlag. 241 000 lakos tartozik. Mivel 100 000 lakosból egy év során 11,5 friss nyílt töréssel lehet számolni, adott kórház átlagos ügyeletes rendje szerint egy orthopéd-traumatológus orvos évente 5 hosszú csöves csont nyílt törést lát el. Ebből 2 nyílt törés a tibia diaphysis Gustilo III.B. törése, és a ritkább törések közül csak néhány év alatt fordul elő egy-egy. Ezért a jó eredmények feltételezik, hogy az ellátó teamben a korszerű képzettséget és a tréning magas szintjét állandóan fenn kell tartani. A másik megoldás az lehetne, hogy legalább is a Gustilo III-as súlyosságú sérültek ellátását centralizálni kellene, ez persze a helyszíni ellátás és osztályozás magasabb szintjét, továbbá egy igen jól szervezett mentőszállítás fenntartását igényli.

151

Tudományos közlemények jegyzéke 2002.

Eur. J. Trauma; 2002, 28 (Suppl.. 1.): 169.

The Operative Treatment Of Unstable Colles Fractures Of The Radius With Angular-stable Plates R. Laky, J. Kádasi; County Hospital Zalaegerszeg Hungary, Zalaegerszeg, HUNGARY. Introduction: The operative reposition of the distal radius and the placement of the T-shaped plates can be performed using either the dorsal or the palmar approach.The advantage of the dorsal approach is that the fracture can more easily be exposed. Its disadvantage is that the plate must be placed under the extensor tendons, wich often causes limitation of motion. When using the palmar approach the plate will not irritate the tendons, but in many cases cannot prevent the redislocation of the fracture. Materials and Methods: To solve this problem we invented an angular-stable T-shaped plate with threads cut in the distal holes and in the screw-heads. The operations were performed on the palmar side. 25 patients were treated using the angular-stable plate. Their clinical results were compared with those of 27 patients treated with the traditional plate method. Results: In 5 cases in the traditional method group the reduced position of the fractures worsened, but not in the other group. The range of motion is expressed as a percentage of that of the contralateral wrist. In 20 out of the 25 cases treated with the new method the extension-flexion was 90-100%, in 4 cases 70-90%, in one case 60%. In 16 out of the 27 patients treated with the traditional approach the extension-flexion was 90-100%, in 6 cases 70-90%, in 5 cases 70%. Conclusion: When treating Colles fractures of the distal radius, the instability and the dislocation can be corrected with the dorsal plate osteosynthesis of the fracture. However, the functional results do not prove to be very good. New angular-stable plate on the palmar side resulted in a considerable improvement of both the healing and functional parameters.

152

SICOT / SIROT XII. World Congress, San Diego, 2002, aug. 23-30. ABSTRACT BOOK; 470-480.

Tudományos közlemények jegyzéke 2002.

INTERNAL FIXATION OF UNSTABLE COLLES FRAG TURES OF THE DISTAL END OF THE RADIUS WITH ANGULAR-STABLE PLATES AND SCREWS ON THE PALMAR SIDE Rezso Laky*. Dept. Traumatology of County Hospital, Zalaegerszeg, Hungary. Introduction: The operative reposition of the distal radius and the placement of the T-shaped plates can be performed using either the dorsal or the palmar approach . The advantage of the dorsal approach is that the fracture can more easily be exposed. Its disadvantage is that the plate must be placed under the extensor tendons, wich often causes limitation of motion. When using the palmar approach the plate will not irritate the tendons, but in many cases cannot prevent the redislocation of the fracture. Materials and Methods: To solve this problem we invented an angular-stable T-shaped plate with threads cut in the distal holes and in the screw-heads.The operations were performed on the palmar side. 25 patients were treated using the angular-stable plate. Their clinical results were compared with those of 27 patients treated with the traditional plate method. Results: In 5 cases in the traditional method group the reduced position of the fractures worsened, but not in the other group. The range of motion is expressed as a percentage of that of the contralateral wrist. In 20 out of the 25 cases treated with the new method the extension-flexion was 90-100%, in 4 cases 70-90%, in one case 60%. In 16 out of the 27 patients treated with the traditional approach the extention-flexion was 90-100%, in 6 cases 7090%, in 5 cases 70%. Conclusion: When treating Colles fractures of the distal radius, the instability and the dislocation can be corrected with the dorsal plate osteosynthesis of the fracture. However, the functional results do not prove to be very good. We used our invention, a new angular-stable plate on the palmar side. Using the palmar angular-stable plates resulted in a considerable improvement of both the healing and functional parameters. 153

Tudományos közlemények jegyzéke 2002.

Card. Hung. 2002, 32 (3): 194.

ST ELEVETIOVAL JÁRÓ AKUT CORONARIA SYNDROMA KEZELÉSE G. Lupkovics Zala Megyei Kórház, Kardiológia akut coronaria syndroma, akut myocardiális infarktus Az acut myocardiális infarctus kezelésében, ha a beteg 12 órás időkapun belül kerül kórházba, a 30 napon belüli túlélés és a távoli kardiális események szempontjából is a legjobb eredményt a sürgős interventiotól várhatjuk. Osztályunkon 1999-ben szerveztük meg a sürgős interventiókat, és az elmúlt években a táblázatban közölt számú interventiót végeztünk: Acut szívműtétre akkor került sor, ha az infarctus mechanikus szövődménnyel járt, ezek azonban rendszerint a 6-10 napon alakult ki és szabad fali ruptura, ventricularis septum defectus és papillaris izom ruptura következtében kialakult acut mitralis insuffitientia formájában nyilvánultak meg.

154

Tudományos közlemények jegyzéke 2002.

Card. Hung. 2002, 32 (3): 184.

LÉGZÉSFUNKCIÓS EREDMÉNYEK ÖSSZEHASONLÍTÁSA EC ÉS OFF-PUMP MŰTÉTEK UTÁN Mazur Mónika, Fekete Enikő*, Czömpöl Orsolya*, Gombocz Károly, Alotti Nasri Zala Megyei Kórház, Szívsebészeti Osztály *PTE EFK Zalaegerszegi Képzési Központ A korai légzési fizioterápia az EC CABG és OPCAB műtététen átesett betegeknél egyformán kiemelt jelentőségű. A szerzők célja mindkét betegcsoport légzésfunkciójának összehasonlítása a rehabilitáció korai időszakában. A prospektív vizsgálatba 15-15 beteget vontak be. A betegek átlagéletkora 61 ±8,0 ill. 62 ±9,9 év, (ns) a műtéti idők 2,29 ±56 illetve 176 ±53 perc (p = 0,014) az EC ill. off - pump csoportokban. A méréseket a műtét előtt, valamint a 3. és 7. posztoperatív napokon végezték. Mindkét betegcsoportban azonos légzési fizioterápiát alkalmaztak. A légzésfunkciós paraméterek mérése és rögzítése a Lungtest 500 spirometriai készülékkel történt. A vizsgált változók az FVC, FEV1, MEF 25-50-75, PEF, valamint mellkaskitérés és rekeszkitérés voltak. Az adatfeldolgozáshoz kétmintás t próbát alkalmaztak. EC off - pump

Preop.

Postop. 3. nap

Postop.7. nap

FVC

2,33 ±0,75 2,22 ± 1,08

1,37 ±0,57 1,29 ±0,75

1,71 ±0,63 1,66 ±0,79

FEV1

1,75 ±0,57 1,79 ±0,72

1,35 ±0,54 1,22 ±0,73

1,66 ±0,54 1,49 ±0,66

MEF 50

3,86 ±1,59 3,47 ±1,38

2,71 ±1,16 2,55 ±1,48

3,21 ±1,18 2,87 ±1,28

PEF

5,04 ±2,06 4,23 ±1,84

3,81 ±1,44 3,24 ±1,71

4,90 ±1,92 4,00 ±1,54

Nem találtak szignifikáns különbséget a két csoport között a légzésfunkciós tesztek , illetve a mellkas és rekeszkitérés méréseinek eredményeiben. Az EC csoport perfúziós ideje csak két esetben volt magasabb 120 percnél, ezért vizsgálatuk adataiból nem vonható le következtetés a hosszú EC idejű műtétekre vonatkozóan. Eredményeik azt igazolják, hogy a vizsgált betegcsoportban az EC keringés alkalmazása nem befolyásolja a posztoperatív légzésfunkció alakulását. 155

Tudományos közlemények jegyzéke 2002.

M. Nőorv. L. 2002, 65 (5): 377 - 379.

Spontán uterusruptura placenta percretával szövődött ikerterhesség 28. hetében. Esetismertetés és irodalmi áttekintés NAGY PÉTER DR. Zala Megyei Kórház, Szülészet-nőgyógyászati Osztálya, Zalaegerszeg (osztályvezető: Nagy Péter dr.) közleménye Összefoglalás: szerző 28 hetes ikerterhes esetét ismerteti, akinél placenta percreta talaján spontán uterusruptura alakult ki. Súlyos hasűri vérzés miatt laparotomia útján a halott magzatokat mellékrészeivel eltávolították, az uterus sérülését ellátták. Saját és világirodalmi adatok alapján elemzik a predisponáló okokat, a kórkép diagnosztikáját, valamint a műtéti megoldás problémakörét. Kulcsszavak : 28 hetes ikerterhesség, placenta percreta, spontán uterusruptura, konzervatív műtét

A terhes méh repedése az egyik legsúlyosabb szülészeti szövődmény, amely anyai és magzati szempontból egyaránt végzetes kimenetelű lehet [1]. Leggyakrabban szülés alatt következik be, de a terhesség korábbi időszakaiban is előfordulhat. Elsősorban a méh falán áthatoló műtétek hegében lép fel, azonban spontán is bekövetkezhet. Gyakorisága a császármetszés frekvenciájának emelkedése miatt általában növekszik, viszont a spontán méhrepedés előfordulása változatlan vagy inkább csökkenő tendenciát mutat [2]. Előző közleményünkben 21 éves primigravidánál a terhesség 23 hetében placenta percreta talaján kialakult hasűri vetéléshez vezető méhrepedésről számoltunk be [3]. Az elmúlt időszakban hasonló kórképet és kórlefolyást észleltünk ikerterhesség 28. hetében is.

Esetismertetés K.A. 32 éves ül. gravida, ikerterhessége 28. hetében, 2000. április 7-én nyert felvételt osztályunk terhespatológiai részlegére, rendszeres kontrakciókkal. Az előzményben 11 évvel ezelőtt 6 hetes spontán abortusz, 12 éve interruptio szerepelt. Általános, valamint nőgyógyógyászati anamnézise negatív volt. Jelen terhességi történések: utolsó menstruációja 1999. szeptember 7-én jelentkezett. Kilenchetes korban fordult első ízben tanácsadáshoz, ekkor került felismerésre ikerterhessége. Ezután hamarosan influenzával, majd enteritissel kezelték fertőző osztályon. A 22-25. gestációs hét között átmenetileg már feküdt osztályunkon. A szokványos terhességmegtartó kezelést folytattuk, egyébként panasz- és tünetmentes volt. Felvételi lelet: 28 hetes ikerterhesség, a rendszeres kontrakcióban lévő méh fundusa a gyomorgödörben. Az „A" magzat koponyavégű, a „B" magzat harántfekvésben helyezkedett el. A kardiotokográf rendszeres

156

Tudományos közlemények jegyzéke 2002.

M. Nőorv. L. 2002, 65 (5): 377 - 379.

kontrakciókat jelzett és két külön helyen normál frekvenciájú magzati szívhangokat detektáltunk. A nyakcsatorna zárt volt, sem vérzést, sem magzatvízfolyást nem észleltünk. Iker-monitorberendezés ellenőrzés alatt tartós terbutalin-verapamilos infúziót kötöttünk be, és steroid készítményt adtunk RDS-profilaxis céljából. A kontrakciók hamarosan kimaradtak. Negyvennyolc óra múlva az egyik foetalis kardiogramon enyhe lassulások jelentkeztek, amelyek Diaphyllines infúzió hatására rendeződtek. Hetvenkét óra után a folyamatos infúziós kezelés alatt továbbra is láztalan maradt, magzatvize sem folyt el. Ekkor hányingere jelentkezett, többször hányt. Hamarosan bal oldalra lokalizálható heves alhasi fájdalmak léptek fel, az uterus nyomásérzékennyé vált. Az urológiai konzílium nem talált elzáródást, miközben a panaszok tovább fokozódtak. A has feszessé vált, a beteg folyamatosan tachycardias lett, anaemizálódott. Kifelé vérzést továbbra sem észleltünk, a méhszájlelete sem változott. A kardiotokogram ekkor teljesen értékelhetetlenné vált. A sürgősségi UH-vizsgálattal életjelenséget egyik magzatnál sem tudtunk kimutatni. Az „A" magzat burok nélkül a hasüregben, a „B" magzat az uterus űrében átlagos mennyiségű magzatvízben helyezkedett el. A kismedencében az uterus mögött mindkét oldalon jelentős mennyiségű folyadék halmozódott fel. Az azonnali célzott punctió során friss vért nyertünk. Azonnal laparotomiához készültünk, közben sürgősségi transzfúzióról gondoskodtunk. A has megnyitása után rögtön szembetűnt, hogy az egész hasat nagy mennyiségű, részben friss, részben alvadékos vér töltötte ki. Az egyik magzat burokkal, lepénnyel együtt az uteruson kívül foglalt helyet, a funduson 8-10 cm hosszú, alig vérző repedésen keresztül látótérbe került az intakt burokban lévő másik magzat is. A nyíláson keresztül kiemeltük, és a fundusban rendkívül szívósan tapadó lepényt leválasztottuk. A halott magzatokat a mellékrészekkel együtt eltávolítottuk. A rendezett keringés mellett nagyobb vérzést nem észleltünk, így a gyermektelen anyánál előző kedvező tapasztalatunk alapján a konzerváló megoldás mellett döntöttünk. A rupturált széleket felfrissítve az uterus sebét két rétegben zártuk. A műtét végig transzfúzió és Unasyn antibiotikus védelemében folyt. A frissen elhalt „A" fiúmagzat súlya 1210 g, a „B" leánymagzaté 990 g volt. A bonclelet hypoxias történésekre és annak következményeire utalt. A savóshártyák, valamint a koponyaűri és a gerinccsatorna részben pontszerű, másrészről nagyobb kiterjedésű vérzésein kívül a „B" magzatnál sorvadásos jelek is mutatkoztak. A lepény szövettani képét a megtartott szerkezet mellett anaemias infarcerált gócok uralták. A méhizomkimetszések egyes részleteiben dilatált erek haladtak, melyeket gallérszerűen cytotophoblast és sytitiotrophoblast sejtek halmaza övezett. Ezeken a területeken az izomfal kifejezetten meggyengült. Dg.: Placenta percreta (Dr. Sipos). 157

A műtét után a haemorrhagias shock és aspiratio miatt három napig intenzív terápiás osztályon respirator-kezelésre szorult. Kardiorespiratorikus állapotának kompenzálódása után a továbbiakban egyébként szövődménymentes posztoperatív szak 10. napján egészségesen távozott otthonába.

Megbeszélés Spontán méhrepedés a terhesség alatt ritkán bekövetkező akut kórkép. Egy gyűjtőstatisztika alapján 1966 és 2000 között kb. negyven esetet közöltek a világirodalomban. Közülük 5 gravidánál a második trimeszterben placenta percreta okozta az uterus rupturáját [2]. Három primigravidánál előzetesen nem történt semmilyen beavatkozás a méhen [3,4,5]. A további 2 közül egyiknél előzetesen alsó haránt metszéses császármetszést követően a 28. héten [6], míg a legkorábban észlelt akut hasi katasztrófával járó 15 hetes gravidánál klasszikus császármetszés szerepelt az anamnézisben [2]. 2001. év során további két, egy a 16., illetve 17. terhességi héten diagnosztizált esetet ismertettek [7, 8]. Utalást találunk egy előzetes irradiáció után bekövetkező 13 hetes terhességben fellépő akut kórképre [9], valamint további 17, illetve 23 hetes hasonló lefolyású esetre. Utóbbiaknál konzerváló sebészi megoldással sikerült megtartani a mehet [10,11]. A hazai irodalomban is közlésre került további kettő: egy 16, illetve 18 hetes uterusrupturával járó eset, amelyek ugyancsak placenta percreta talaján alakultak ki. Az egyik esetben többedszer szült gravidánál az intakt uteruson, míg a másiknál előzetes sectio után, annak hegétől teljesen függetlenül a lepény tapadásának megfelelően a fundusban következett be a ruptura [12]. A kórkép viszonylag váratlanul, rapidan alakul ki, és akut hasi katasztrófa képében jelentkezik. A vezető tünet az uterus körülírt fájdalma, nyomásérzékenysége, a fokozatos anaemizálódás, peritonealis tünetek [2,7,12]. A Douglas-punctio segíthet a gyors döntésben [2]. A diagnosztikus lehetőségek javulása [UH, MR, CTG- monitorizálás] ellenére a felismerés továbbra is a fizikális tünetek körültekintő értékelésétől függ. A korai diagnózis az akut tünetek jelentkezése előtt nem lehetséges [8]. Az esetek döntő többségében azonnali műtét, méheltávolítás a követendő eljárás [1, 2, 7, 8, 12], szervmegtartó megoldás csak kivételesen ritkán jöhet szóba [10,11]. Magzati elhalással jár, a vérvesztés következté-

Tudományos közlemények jegyzéke 2002.

M. Nőorv. L. 2002, 65 (5): 377 - 379.

Irodalom

ben az anyánál pedig haemorrhagias shock alakul ki, mely nemegyszer DIC-hez is vezethet [8]. Nagy volumenű vérpótlás szükséges, majd a műtét után intenzív terápiás beavatkozások javíthatják a gyógyulás esélyeit. Az esetek egy része postoperatív infekciókkal szövődhet, ezért a perioperatív antibiotikus profilaxis mindenképpen hasznos lehet [12]. A legfontosabb tanulságokat az /. táblázatban foglaltuk össze. /. táblázat A placenta percreta okozta spontán uterusruptura legfontosabb tanulságai 1.

A rutin UH-vizsgálat során a lepény tapadási rendellenességei nem derülnek ki.

2. Az anya életét közvetlenül is veszélyeztető súlyos vérvesztés sokáig rejtve marad. 3. Egyéb vizsgálatokkal ki kell zárni a más okból akutan fellépő, alhasi fájdalommal járó állapotokat (urológiai eredet). 4. Az anaemiára utaló jelekre fel kell figyelni (anyai monitorizálás, ismételt vérkép). 5. A kardiotokográfiás felügyelet a megfelelő gestációs korban sem nyomravezető. 6. A minél korábbi felismerés alapvetően meghatározó lehet az uterus megtartásában (sérülés foka, az anya schockos állapota stb). 7. Amennyiben szóba jöhet a konzerváló megoldás, tekintetbe kell venni a szülészeti anamnézist is (van-e élő gyermeke).

A továbbiakban kérdésként vetődhet fel, hogy az ikerterhesség mennyiben játszott kóroktani szerepet. Elvileg minden olyan állapot, amely az uterus volumenének fokozott növekedésével jár (polyhydramnion, mola, nagy magzat stb.), növelheti a kockázatot. Hogy az amúgy sem gyakori kórképnél közölt esettel eddig nem találkoztunk, azt az ikerterhesség ritkább előfordulása önmagában is magyarázhatja. Az uterus falának károsodása és elvékonyodása játssza a fő szerepet a placentáció zavarában és a következményes méhrupturában. Ezt többek között magyarázzák azok az esetek, ahol a gravida malignus megbetegedés miatt előzőleg kismedencei vagy teljestest-besugárzásban részesült [8, 9]. Az is nyilvánvaló, hogy a kórkép kialakulásához az uterus hegének és a placentáció zavarának nem kell feltétlenül társulnia [12].

[I] Edén R, Parker RT, Gall SA. Rupture of pregnant uterus A 53. year review. Obstet Gynecol 1986; 68: 671-674. [2] Endres LK, Barnhart K. Spontaneous second trimester uterine rupture after classical cesarean. Obstet Gynecol 2000; 96: 806-808. [3] Nagy PS. Placenta percreta induced uterine rupture and resulted in intraabdominal abortion. Am J Obstet Gynecol 1989; 161: 1185-1186. [4] Kinoshita T, Ogawa K, Yasumizu T, Kato J. Spontaneous rupture of the uterus due to placenta percreta at 25 weeks gestation: A case report. J Obstet Gynecol Res 1996; 22: 125-128. [5] lmseis HM, Murtha AP, Alexander KA, Barnett BD. Spontaneus rupture of a primigravida uterus secondary to placenta percreta: A case report. J Repród Med 1998; 43: 223-226. [6] Moriya M, Kusaka H, Shimizu K, Toyoda N. Spontaneous rupture of the uterus caused by placenta percreta at 28 weeks of gestation. A case report. J Obstet Gynecol Res 1998; 24: 211-214. [7] Le Maire, WJ, Louisy, C, Dalessandri K, Muschenheim F. Placenta percreta with spontaneous rupture of unscarred uterus in the second trimester. Obstet Gynecol 2001; 98: 927-929. [8] Norwitz ER, Stern HM, Grier H, Lee- Parritz A. Placenta percreta and uterine rupture assciated with prior whole body radiation therapy. Obstet Gynecol 2001; 98:929-931. [9] Pridjian G, Rich NE, Montag AG. Pregnancy hemoperitoneum and placenta percreta in a patient with previous pelvic irradiation and ovarian failure. Am J Obstet Gynecol 1990; 162: 1205-1206. [10] Cox SM, Carpenter (RJ, Cotton DB. Placenta percreta: Ultrasound diagnosis and conservative surgical management. Obstet Gynecol 1988; 71: 454-456. [II] Aboulafia Y, Lavic O, Granovsky-Grisarn S, Shen O. Conservative surgical management of acute abdomen caused by placenta percreta in the second trimester. Am J Obstet Gynecol 1994; 140: 1388-1389. [12] Horváth B, Turay A. Terhesség alatt bekövetkezett spontán uterus-ruptura. Magy Nőorv L 1996; 59: 369-371.

Nagy P.: Spontaneous rupture of the uterus caused by placenta percreta at 28 weeks of twin pregnancy. Case report and rewiev of literature. The author presents a case of a women at 28 weeks gestation of twin pregnancy developing spontaneous rupture of the uterus caused by placenta percreta. Severe intraabdominal haemorrhage indicated laparotomy that removed the bodies and parts of the dead fetus and sutured the lesions of the rupture. By reviewing his own cases and the English literature, the author summarises the predisponing factors, the diagnostic approaches and the possible surgical managements of the disease.

Key words: twin pregnancy, placenta percreta, spontaneous rupture of uterus, conservative surgery. 158

Tudományos közlemények jegyzéke 2002.

Nővér Praxis, 2002, 5 (5): 10-11.

BETEGTÁJÉKOZTATAS MEGVALÓSULÁSA AKUT KARDIOLÓGIAI OSZTÁLYON Némethné Tóth Andrea diplomás ápoló, Zala Megyei Kórház, Kardiológiai Osztály, Zalaegerszeg

Csak egy olyan társadalom állampolgára képes arra, hogy élet és halál kérdésében felelősen döntsön, akit születésétől fogva megtiszteltek azzal, hogy figyelembe vették autonómiáját, döntési szabadságát." (Rozsos Erzsébet)

A társadalom változása, az alapvető jogok hatékonyabb érvényesülése szemléletváltozást hozott létre az egészségügyben. A betegjogok gyakorlásához szükséges a tudás, melyet a személyre szabott felvilágosítás biztosít. E tudás birtokában választhat a beteg a kezelések fajtái, alternatívái és a visszautasítás között. Az elfogadható beteginformálás az egészségügyi személyzetre nagy felelősséget ró, ugyanakkor a beteg a folyamat aktív résztvevőjévé válik. Mindannyian tudjuk, hogy a napjainkban zajló társadalmi-gazdasági események, változások az egyén szerepét is megváltoztatták a társadalomban. E változások az egészségügyi szférában is tapasztalható következményekkel járnak, és nagy szerepük van az orvos-beteg viszony átalakulásában. A tömegkommunikációnak és a jobb, a hatékonyabb egészségnevelésnek tulajdonítható, hogy a betegek egyre inkább tudni szeretnék, mi a betegségük, milyen kezelést, beavatkozást terveznek orvosaik. Többségük a döntési folyamat része kíván lenni. Az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény 154. § rendelkezik arról, hogyan érvényesíthetik az állampolgárok alapvető jogaikat gyógykezelésük során. Kötelező erejű szabállyá tette a betegek tájékoztatását, beleegyezésük elnyerését, információn alapuló önrendelkezési joguk tiszteletben tartását, a betegjogok érvényesítését szolgáló intézmények felállítását. A törvény rendelkezései teljesítik az Európai Unióval történő jogharmonizáció feltételeit.

159

E törvény alapján a betegnek joga van ahhoz, hogy részletes tájékoztatást kapjon: - az egészségi állapotáról, beleértve annak orvosi megítélését is; - a javasolt vizsgálatokról, beavatkozásokról, ezek elvégzésének időpontjáról; - más, lehetséges alternatívákról; - az ellátás folyamatáról, várható kimeneteléről; - az egyes vizsgálatok, beavatkozások eredményeiről; - a további ellátásról, a javasolt életmódról. Mivel minden személy egyéni individuum, és rá jellemző módon éli át betegségét, a tájékoztatás csak akkor eredményes, ha egyénre szabott formában történik. Ügyelnünk kell arra, hogy az információ a beteg számára érthető legyen, figyelemmel az életkorára, iskolázottságára, ismereteire, lelki állapotára. A tájékoztatáshoz szükség esetén és lehetőség szerint tolmácsot, jeltolmácsot is biztosítanunk kell. Felmérésem arra irányult, miként valósul meg a gyakorlatban a beteg felvilágosítása a Zala Megyei Kórház Kardiológiai Osztályán, ahol sürgősségi és előjegyzett betegek ellátása is történik. A felmérést kérdőíves módszerrel, egyszerű választásos kérdésekkel végeztem. A vizsgálat önkéntes alapú és névtelen volt. 110 kérdőív került feldolgozásra, a betegek átlag életkora 58,4 év volt. Sürgős ellátás 43, előjegyzett ellátás 67 esetben fordult elő a megkérdezettek között. A kérdőívben az alábbi kérdésekre vártam választ: - kórházba kerülésének módja; - kórházba kerülésének okát ismerte-e; - igényli-e a betegségével kapcsolatos őszinte tájékoztatást;

Tudományos közlemények jegyzéke 2002.

Nővér Praxis, 2002, 5 (5): 10-11.

- kitől kapta jelen betegségével kapcsolatban a legtöbb információt; - ismertették-e a kivizsgálás módját, menetét, a kezelés mellékhatásait; - kapott-e írásos beleegyező nyilatkozatot a szóbeli mellé; - egymást fedő információt kapott-e az ellátásban résztvevő személyektől; - mennyire befolyásolta döntését a kapott tájékoztatás; - k i döntött a kezelésbe való beleegyezésről: önmaga, család, többen együtt?

Összegzésképpen megállapíthatjuk, hogy a kezelésben történő beleszólásnál igénylőknek lehetőségük volt önállóan dönteni. Ezt viszont akkor tudták megtenni, ha megfelelő felvilágosítást kaptak. Ugyanakkor az egészségügyi törvényben meghatározott partneri, egyenrangú szerepet, személyes kockázatot, felelősséget a betegek egy része nem tudja felvállalni. Az ő érdekükben még nagyobb jelentőségű a jogok, a lehetőségek ismertetése, a pontos, személyre szabott tájékoztatás. Csak e tudás birtokában választhatnak a kezelés vagy a visszautasítás lehetősége között. (Irodalomjegyzék a szerkesztőségben)

A felmérés jórészt pozitív eredményt hozott.

Sürgős esetek ellátásánál 96%-ban kivitelezhető volt a betegek tájékoztatása, 4%-ban az orvosnak dönteni kellett, az életmentő beavatkozást elkezdték.

160

Tudományos közlemények jegyzéke 2002.

Betegségenciklopédia 2. köt. 787-788. Springer, Bp. 2002.

Post stroke epilepszia - Dr. Nikl János MEGHATÁROZÁS: Az epilepszia az agyi betegségek olyan heterogén etiológiájú csoportja, melyre jellemző, hogy a betegben legalább két nem provokált roham zajlott, azaz aktuálisan kiváltó ok, trigger mechanizmus nem bizonyítható. Post stroke epilepsziában megelőzően valamilyen típusú cerebrovascularis esemény történt. E kórformában lényeges elkülöníteni a stroke-ot követően különböző időpontban fellépő rohamokat. A korai roham az agyi károsodást követő 15 napon belül, a késői roham 15 napon túl jelentkezik. EPIDEMIOLÓGIA: A korai rohamok előfordulása ischaemiás stroke-ok között 2,4-6,5%, intracerebralis vérzésben 7,9-17%, subarachnoidealis vérzésben 10-26%. Késői rohamok az ischaemiás stroke-ok 3,2-5%-ában jelennek meg, állományi vérzésben az arány 2,6-13%, subarachnoidealis vérzésben 9-15%. A cerebrovascularis betegségre visszavezethető epilepszia incidenciája 2,5-17%. Állományi vérzésben az incidencia 6,5-14%, subarachnoidealis vérzésben 11-25%. A népesség alapú Rochester tanulmány szerint az infarctusok után kialakult epilepszia incidenciája 3,3%. OSZTÁLYOZÁS, TÍPUSOK: A rohamok döntő többsége tisztán parciális, gyakori a szekunder generalizáció. Összességében a rohamok 40-70 %-a parciális indulású. A generalizált rohamok aránya viszonylag alacsony. A parciális rohamok 40-56 %-a simplex motoros roham. Valószínűleg azért, mert a motoros kéreg jobban involválódik a cerebralis történésekbe. A komplex parciális, a szenzoros és az adverzív rohamok relatíve ritkábbak. Stroke-on átesett, idős betegekben jelentkező iktális konfúzió hátterében non-konvulzív roham, illetve status állhat. A. cerebrovascularis kórképek következtében jelentkező epilepsziás rohamokban, epilepsziában szenvedő betegek 8-19%-ában status epilepticus alakulhat ki. PATOGENEZIS, PATOMECHANIZMUS: A korai és a késői rohamok, az epilepszia kialakulásában szerepet játszó patogenetikai tényezők különbözőek, egyértelműen egyik esetben sem tisztázottak. A korai szakban a penumbrában bekövetkező kritikus CBF csökkenés (<25ml/100g/min) elektromos, majd membránzavart okoz, ami kiegészül további jellemző biokémiai változások sorával - zavart fehérjeszintézis, fokozott anaerob glikolízis, az excitátoros glutamát felszaporodása, az energiametabolizmus zavara, anoxiás depolarizáció. A késői rohamok, az epilepszia kialakulásáért az abnormális hegszövet képződése, az axonális kapcsolatok átrendeződése, a GABA-erg gátlás csökkenése, a glutamát receptorok tulajdonságainak megváltozása, az intrinsic membránváltozások tehetők felelőssé. A vér extravasatiója, a hemosziderin lerakódás epilepsziás fókuszt alakít ki. DIAGNOSZTIKA: Panaszok, anamnézis: Alapvető fontosságú a pontos rohamleírás, a rohamok kezdetének és lezajlásának megfigyelése. A betegek túlnyomó része idős, nemegyszer egyedül élő ember, gyakoriak az éjszakai rohamok, ezért nem mindig áll pontos rohammegfigyelés rendelkezésre. Az esetleges dementia, aphasia következtében nehéz az anamnézis felvétele. Általános vizsgálatok: Magában foglalja a gondos belgyógyászati, neurológiai fizikális vizsgálatot, valamint rutin, szükség szerint kiterjesztett laboratóriumi vizsgálatokat, így anyagcserezavar irányában. Célzott vizsgálatok: Ha korábban nem történtek meg, az adott betegnek és állapotának megfelelően képalkotó vizsgálatok (CT, MRI, SPECT, PET), de nem feledkezhetünk meg az individuálisan szükséges egyszerű rtg-felvételekről sem (mellkas, koponya, végtagtörések kizárása). Az eszméletvesztések kivizsgálásakor, különösen idős korban az EEG-vizsgálat megerősítheti az epilepsziás mechanizmust. Stroke-ot követő epilepsziás rohamok után végzett EEG-k 8,3-31%ban látható epileptiform kisülés. Gyakori a fokális és a diffúz lassulás is. Bármely abnormitás hajlamosít a roham ismétlődésére. A ritka PLED (periodic lateralized epileptiform discharges) a fokális hyperexcitabilitást tükrözi, átmeneti jelenlétét követően kb. 80%-ban alakul ki epilepszia. Differenciáldiagnosztika: E betegcsoportban jelentős arányú társuló betegséggel kell számolni, s emiatt igen sok differenciáldiagnosztikai kérdést kell mérlegelni. Gyakori a Todd-paresis. Hemiparesis miatt felvett betegek 13%-ában nem ismerték fel, hogy korábban roham zajlott. A TíA szenzoros és pozitív formája (tónus, myoclonus) szintén epilepsziás aktivitást sugallhat. Kü-

161

EGYÉB MEGNEVEZÉS: Agyi keringészavar után kialakuló epilepszia. ETIOLÓGIA: Alapvetően bármely cerebrovascularis történés után kialakulhat epilepszia. Az ischaemiás kórképek közül hajlamosítanak az ún. nagyérbetegségek, melyek territoriális infarktusokat okoznak. A korai munkák szerint az embóliás eredet négyszer nagyobb kockázatot jelent, mint a thromboticus, az újabb tanulmányok viszont ezt nem támasztották alá. Fokozott kockázatot jelent a corticalis lokalizáció, illetve a határterületi infarktus. Mindazonáltal a subcorticalis infarktusok is epileptogének. Az állományi vérzések elsősorban korai rohamra hajlamosítanak. A leginkább prediktív a lobaris, corticalis vérzés. Nagy kockázatot jelent a caudatus vérzés. Putaminalis, thalamicus vérzésben a roham ritka, az infraterritoriális vérzés nem epileptogén. A subarachnoidealis vérzések, vascularis maiformációk epileptogenitása jelentős. EGYEDI ESETTANULMÁNYOK: 63 éves férfi kór előzményében alkohol abúzus szerepel. Neurológiai osztályos felvételére diszkrét bal oldali hemitünetek, bal oldali homonym hemianopia miatt került sor. Megfigyelése első napjaiban badar, laza rendszereződést mutató doxasmák tárhatók fel (lángoló, izzó, forró vassal sütögetik, máglyán elégették, eltemették, a szobában villogó csóvák), zavart. MRI felvételén jobb occipitalis vérzéses infarctus. EEG regisztrátumán jobb temporoparietalisan 1 sec körüli PLED. Antiepileptikus terápia mellett a PLED megszűnt, zavartsága rendeződött, doxasmák nem explorálhatók. Valószínűsíthető, hogy az occipitalis infarktus, excitabilitás talaján kialakult elemi vagy szcenikus vizuális hallucinációkat dolgozta fel patológiásán. A betegtörténet az EEG fontosságát példázza stroke-ban kialakult szokatlan pszichopathológiai jelenségek tisztázásában. SZAKTERÜLETI SPECIFICITÁS: Neurológia, geriátria, pszichiátria. STÁDIUMBEOSZTÁS: Nem ismert. NEMHEZ KÖTÖTT JELLEGZETESSÉGEK: Nem szignifikáns férfi túlsúly. ÉLETKORHOZ KÖTÖTT JELLEGZETESSÉGEK: Mint a stroke, az idősebb kor betegsége.

Tudományos közlemények jegyzéke 2002.

Betegségenciklopédia 2. köt. 787-788. Springer, Bp. 2002.

lönböző vizuális szenzációk lehetnek vascularis és epilepsziás eredetűek is. Összetéveszthető a tranziens globális amnesia és a komplex parciális roham is. Ictalis időskori confusiók esetén mérlegelni kell az epilepsziás eredetet is. A syncope, különösen annak konvulzív formája epilepsziára lehet gyanús. Oka az agyi vérátáramlás hirtelen csökkenése. A háttérben többnyire orthostatikus collapsus, átvezetési zavarok, arrhythmiák állnak. A drop attack és a vertigo lehet vascularis, de epilepsziás természetű is. Anyagcserezavarokat, megvonási állapotokat alkalmi roham kísérhet. A migrénes aura epilepsziás rohamot triggerelhet. Összetéveszthető epilepsziás rohammal az extrapyramidal mozgásvihar, organikus paroxizmális magatartászavarok, gyógyszermellékhatások okozta mozgászavarok, alvási apnoe következményei, paraszomniás jelenségek. Apszichogén rohamok tisztázása sok esetben csak video-EEG-vel lehetséges, Szövődmények: A roham kapcsán az osteoporosis miatt gyakoriak a csonttörések, félrenyelés, elhúzódó konfúzió, Todd-paresis, a korábban is meglévő neurológiai tünetek felerősödése. TERÁPIA: Terápiás célkitűzés: Törekedni kell a teljes rohamkontrollra. Amennyiben ez nem lehetséges, a rohamok számát minimalizálni kell, hogy ez és a lehető legkevesebb gyógyszer mellékhatás még optimális életminőséget biztosítson. Életmód, diéta, prevenció: Kímélő élet, az alvásciklusok biztosítása, alkoholfogyasztás kerülése. Gyógyszeres kezelés: 1. Az elsődleges prevenció, azaz a roham kivédését célzó antikonvulzív terápia rutinszerűen nem ajánlható. Subarachnoidealis és állományi vérzésben egyénileg mérlegelendő (ciszternális, bazális vér mennyisége, állományi vérzés lokalizációja -1. fent). 2. Az első korai roham után célszerű várni, még akkor is, ha status epilepticussal indul. Az antikonvulzív terápia a roham ismétlődést nem védi ki. Késői roham után az antikonvulzív kezelés elindítandó, mivel az ismétlődés, az epilepsziás mechanizmus kifejlődésének a kockázata akár a 90-100%ot is elérheti. 3- A gyógyszer megválasztása előtt figyelembe kell venni az életkorfüggő farmakokinetikai és farmakodinámiás változásokat, valamint a polipragmáziából adódó gyógyszer interakciókat. 4. Parciális rohamokban az elsőként választandó vegyület a carbamazepin, generalizált rohamokban a valproát. Az ajánlott dózis a fiatal felnőttkori 2/3-a. ígéretesek idős korban az új molekulák- gabapentin, vigabatrin, lamotrigine, topiramate, oxcarbazepine, azonban alkalmazásuk csak akkor indokolt, ha az alapszerekkel nem érünk el rohammentességet. Törekedni kell a monoterápiára. A terápiás dózis felépítése nagyon lassan történjen! Műtéti kezelés: Farmakoterápiás rezisztencia esetén specializált centrumok által kiválogatott esetekben szóba jöhet a műtéti megoldás, a károsodott terület kimetszése. A kezelés komplikációi: A sajátos farmakokinetikai és farmakodinámiás jellemzők miatt gyakoribbak a mellékhatások, könnyebben kialakulnak toxikus tünetek, illetve gyógyszerinterakciók. Toxikus tünetek az idősebb életkorban ún. normál értéknél is jelentkezhetnek. Speciális forma kezelése: Triggermechanizmus megléte esetén annak kerülése, neutralizálása. A terápia sikertelenségének lehetséges okai: 1. Nem kellően megválasztott antiepileptikum. 2. Az antiepileptikumok szubdózisban történő használata. 3- Nem kívánt gyógyszerinterakciók. 4. Diagnosztikai tévedés - nem epilepsziás rohamok kezelése antiepileptikummal. 1. differenciáldiagnosztika!) 5. Nem megfelelő együttműködés. Prognózis: 1. A stroke következtében kialakuló epilepsziában a rohamok, jól kiválasztott antiepileptikummal uralhatok. 2. Stroke után a késői roham kialakulásának esélye 23x, az epilepsziáé 17x nagyobb az átlagnépességhez viszonyítva. Az évek előrehaladtával a kialakulás kumulatív valószínűsége fokozatosan csökken. 3- A korai roham az akut mortalitást nem emeli, így a status epilepticus sem. A mortalitás az idősebb életkorral és a súlyos klinikai állapottal függ össze. 4. Sem a roham, sem az epilepszia nem rontja a funkcionális kimenetelt. Követés, gondozás: A gondozás elengedhetetlenül fontos. Alapvető gond, hogy ezek a betegek nehezen mobilizálhatók, ezért olyan gondozási modell ajánlható, ahol a központi helyet a háziorvos, ápolónő, szociális munkás és a család foglalja el. Az epileptológus feladata a szakkonzultáció nyújtása. Törekedni kell az ambuláns ellátásra. Szükséges a betegek rendszeres laboratóriumi ellenőrzése, az antiepileptikumok szintjének meghatározása. Alternatív kezelés: Nem releváns.

162

EGYÉB, A FENTIEKBEN FIGYELEMBE NEM VETT JELLEGZETESSÉGEK: Nincs A GÉPJÁBMÜVEZETÉSRE VONATKOZÓ IRÁNYELVEK: Az epilepszia és a stroke korlátozó tényezőinek együttes megítélése a vonatkozó rendelkezések és szakmai iránymutatások értelmében. GENETIKAI TANÁCSADÁS: Nem releváns BEJELENTÉSI KÖTELEZETTSÉG: L. gépjárművezetésre vonatkozó irányelvek. A BETEGTÁJÉKOZTATÁS ALAPELVEI: A beteg állapotától függő, de lehetőleg teljes körű. HORDOZÓ ÁLLAPOT: Nincs. TERHESSÉGI SAJÁTOSSÁGOK: Nem releváns. HASZNOS CÍMEK, LINKEK, BETEGSZERVEZETEK: Magyar Epilepsziával Élők Szervezete, Budapest, Hidegkúti út 353. SZAKRENDELÉSEK: Megyei, városi epilepszia szakrendelők. AJÁNLOTT IBODALOM: Engel JR. Seizures and epilepsies. Davis. Philadelphia 1989., Kramer G. Epilepsy in the elderly. Georg Thieme Verlag 1999., Pohlmann-Eden B, Hoch DB, Cochius Jl, et al. Stroke and epilepsy: critical review of the literature. Part I: epidemiology and risk factors. Cerebrovasc Dis 1996; 6: 332-338., Pohlmann-Eden B, Cochius if, Hoch DB, et al: Stroke and epilepsy: critical review of the literature. Part II: risk factors, pathophysiology and overlap syndromes. Cerebrovasc Dis 1997; 7: 2-9. HASZNOS FOLYÓIRATOK LISTÁJA: Epilepsia, Seizure, Stroke, Neurology, Clinical Neurophysiology.

Tudományos közlemények jegyzéke 2002.

Card. Hung., 2002, 32 (3): 194.

BAL KAMRA ANEURYSMA RUPTÚRA SIKERESEN OPERÁLT ESETE DOBOGÓ SZÍVEN EC KERINGÉS VÉDELMÉBEN (VARIA) Simon József, Alotti Nasri, Vígh András, Beledi Ágnes, Kecskés Gábor Zala Megyei Kórház Szívsebészeti Osztály, Zalaegerszeg

A bal kamra aneurysma ruptúra acut transmurális infarctusok 1 -2 %-ában fordul elő, az esetek döntő hányadában (75%) a LAD ellátási területében. Először kis endocardiális repedés keletkezik, majd haematoma alakul ki, mely dissecálva a necroticus területet szabad fal repedéséhez vezet. A következményesen kialakuló szívtamponád halált okoz. Műtéttel a beteg 1/3-a megmenthető. Esetünkben 78 éves férfi beteg szenvedett el extensiv anetrior infarctust. Felvétele után 4 nappal haemodynamikai zavart okozó pericardialis folyadékgyülem okaként szabad fali ruptúra gyanúja merült fel, ezért a beteget intézetünkbe irányították. A diagnózist az ECHO vizsgálat megerősítette, coronarographia LAD proximális occlusiot igazolt. A beteg klinikai állapota drámaian romlott, 50 Hgmm-es systoles nyomással került műtőbe. EC keringés védelmében, dobogó szíven az aneurysmát resecáltuk, bal kamrai thrombust eltávolítottuk. A defectust teflon filc megtámasztással zártuk. LAD revascularisatio a nagy kiterjedésű necrosis miatt nem történt. Postoperatív időszakban súlyos gastrointestinális vérzés jelentkezett. Ulcus triplex (Forrest I/B, Forrest I/ A vérzés) miatt sclerotherápia történt, masszív transzfúzió hatására a beteg állapota stabilizálódott. A postoperatív 10. napon rehabilitációs intézetbe helyeztük át a beteget. Kontroll vizsgálata során angináról nem számolt be. ECHO kiterjedt anterior falmozgászavart véleményezett 4550%-os ejectios frakció mellett. Terhelhetősége a korcsoportos átlagtól nem tér el. BKA aneurysma ruptúra fatális kimenetele csak akut sebészi beavatkozással előzhető meg. A betegek ellátásában érintett intézetek, osztályok szoros együtműködése elengedhetetlen feltétele a sikeres sebészi ténykedésnek.

163

Tudományos közlemények jegyzéke 2002.

Diab. Hung. 2002,10 (1. Suppl.) 41.

Jósa András Kórház, IV. sz. Belgyógyászati Osztály, Nyíregyháza,1 OKK Országos Élelmezés- és Táplálkozástudományi Intézet, Budapest,2 Zala Megyei Kórház, Zalaegerszeg,3 Pándy Kálmán Kórház, Diabetes Ambulancia, Gyula,4 Péterfy Sándor utcai Kórház, B Belosztály, Budapest5

2-ES TÍPUSÚ CUKORBETEGEK ENERGIA- ÉS TÁPANYAGBEVITELÉNEK, TÁPLÁLTSÁGI ÁLLAPOTÁNAK ÉS DIETETIKAI GONDOZÁSÁNAK VIZSGÁLATA Kicsák Marian,1 Bíró Lajos dr.,2 Szabó Gyuláné,3 Bagdiné Sebestyén Éva,4 Székely Katalin5 A szerzők 2-es típusú cukorbetegek (32 férfi, 47 nő; átlagos életkor: 58,8±9,6 év; átlagos diabetestartam 8,7±8,0 év) energia- és tápanyagbevitelét tanulmányozták. Tizenegy beteg tartozott a diétával kezelt csoportba, 43 beteg kapott orális antidiabetikumot és 25 beteget kezeltek inzulinnal. Vizsgálati módszerként háromnapos feljegyzéses típusú kérdőívet használtak. Az energia- és tápanyagszámítási feladatokat speciális szoftver segítségével végezték. A BMI alapján meghatározták a betegek tápláltsági állapotát, megvizsgálták a dietetikai gondozás gyakoriságát és a betegek tápláltsági állapotának változását. Eredmények: Az átlagos BMI: 28,8±4,81 kg/m2. A betegek 20%-a volt normális tápláltságú, 80%-a túlsúlyos vagy elhízott. A betegek által fogyasztott étrend átlagos energiatartalma férfiaknál 2020 kcal/nap, nőknél 1726 kcal/nap volt. A legmagasabb energiabevitel férfiaknál 2786 kcal/nap, nőknél 2509 kcal/nap. Az átlagos összszénhidrát-bevitel férfiaknál 203 g/nap, nőknél 177 g/nap, a zsírbevitel férfiaknál 92 g/nap, nőknél 80 g/nap, a fehérjebevitel férfiaknál 87 g/nap, nőknél 70 g/nap volt. A legmagasabb napi szénhidrátbevitel férfiaknál 306 g, nőknél 301 g. Az energiát adó tápanyagok részesedése az energiabevitelből: szénhidrát energia% férfiaknál 40,8±5,7, nőknél 41,6±4,8, zsírbevitel férfiaknál 40,7±5,3 energia%, nőknél 41,5±4,7 energia%, fehérjebevitel férfiaknál 17,4±2,4 energia%, nőknél 16,5±2,1 energia%. A napi átlagos cholesterinbevitel férfiaknál 386,6± 161,6 mg, nőknél 331,9+173,8 mg. Az élelmirost-bevitel mindkét nemben 21 g/nap. Hiányos volt a K-, Ca-, Mg-, Fe-, valamint a B r , B2-, B6-vitamin és a folsavbevitel. A betegek évente átlagosan öt alkalommal keresték fel kezelőorvosukat, és két alkalommal jártak dietetikusnál. A betegek 40%-át kezelték kevesebb mint egy hónapig csak diétával. A betegek 40%-ának nem változott a testtömege az elmúlt egy évben, azonban az egyébként is túlsúllyal rendelkező diabeteszesek 5%-ánál a testtömeg növekedése az elmúlt egy évben meghaladta a 10 kg-ot. Felmérésünk szerint a napi energiabevitelre vonatkozóan a betegek 30%-a nem kapott javaslatot. Eredményeink felhívják a figyelmet a hatékonyabb dietetikai gondozás szükségességére. Túlsúlyos és elhízott betegeknél az energiabevitelre vonatkozó ajánlás nem nélkülözhető, a táplálkozási tanácsadásnak rendszeresnek kell lennie, segítenie kell a testtömegfelesleg mérséklését és a helyes táplálkozási szokások gyakorlatát. Felmérésünkből kitűnik, hogy a diabeteszes betegek törekszenek a szénhidrátbeviteli ajánlás betartására, de kevesebb gondot fordítanak az energiabevitel követésére, és egy egészségesebb tápanyag-összetételű diéta kialakítására.

164

Tudományos közlemények jegyzéke 2002.

Haematologia; 2002, 32 (29): 155-161.

Case report

Idiopathic myelofibrosis with prominent postsplenectomy erythroblastosis terminating in acute myeloid transformation P.TÓTH1 •* and Z.TÓTH 2 1

1st Department of Internal Medicine, County Hospital, Zala, Hungary Department of Pathology, County Hospital, Zala, Hungary

Abstract—Idiopathic myelofibrosis is a myeloproliferative disease with poor prognosis and without sufficient therapy. Acute leukemic transformation occurs in 15% of patients. The authors report the case of a 63 year old myelofibrotic patient treated with splenectomy. During the clinical course they observed unusually prominent and persistent erythroblastosis in the peripherial blood. After a two years long, relatively stable period the disease terminated in acute myeloid leukemia. Key words: Acute leukemic transformation; idiopathic myelofibrosis; postsplenectomy erythroblastosis.

INTRODUCTION

Idiopathic myelofibrosis (IMF) is a clonal stem cell disorder characterized by chronic myeloproliferation with pleomorphic megakariocyte hyperplasia, reactive bone marrow fibrosis, extramedullary myeloid metaplasia and peripherial leucoerythroblastosis with teardrop poikilocytes. Clinical features including splenomegaly, progressive anemia and constitutional symptoms. Treatment is largely palliative and median survival is 3 - 5 years [1]. Acute leukemic transformation occurs in about 15% of cases [2] but there are data on higher transformation rates with mixed leukémiás according to stem cell origin [3]. Splenectomy may be necessary because of subjective abdominal complaints or obvious hypersplenism [4]. Morphological changes in peripherial blood after splenectomy are well known but prominent and persistent erythroblastosis is unusual [5]. We report on a myelofibrotic patient *Tb whom correspondence should be addressed at First Department of Medicine County Hospital Zala, H-8901 Zalaegerszeg, P.O. Box 24, Hungary. Phone/Fax: +36-92-311-570, E-mail: [email protected]

165

Tudományos közlemények jegyzéke 2002.

Haematologia; 2002, 32 (29): 155-161.

P. Tóth and Z. Tóth

with long-lasting extreme erythroblastosis developed after splenectomy and a final myeloblasts transformation.

CASE REPORT

A 63 year old man was admitted to the hospital at the beginning of 1998 with abdominal pain, splenomegaly, icterus, and weight loss (10 kg per 3 months). His history comprised investigations and treatments between 1991 and 1994 because of pyelonephritis, duodenal ulcer and cholelithiasis. At that time the abdominal sonography showed a moderately enlarged spleen but there were no signs of alterations in hematological parameters. Recent physical examination revealed splenomegaly (the spleen was palpable 10 cm below the costal margin). The laboratory tests showed signs of hemolytic anemia (hemoglobin: 105 g/1, reticulocyte: 40%, LDH: 538 U/l, bilirubin: 67.4 /xmol/1, direct bilirubin: 10 /xmol/1, the Coombs test was negative), leucopenia (2800//xl) and leucoerythroblastic smear with dacryocytes. The decalcified and paraffin-embedded iliac crest biopsy processed according to Schaefer [6] showed IMF: mature myeloid and pleomorphic megakariocyte proliferation orientated by diffuse reticulin network, intrasinusoidal hemopoiesis, increased angiogenesis and less prominent erythropoesis. Osteogenesis and blastic foci were not seen (Fig. 1). Otherwise, apart from traditional histological methods, we used several

Figure 1. Bone core biopsy at the time of diagnosis. 'Streaming' megakariocytes characteristic of reticulin fibrosis (not shown) in idiopathic myelofibrosis. (Ulex europaeus lectin histochemistry, 300x). 166

Tudományos közlemények jegyzéke 2002.

Haematologia; 2002, 32 (29): 155-161.

Postsplenectomy transformation in idiopathic myelofibrosis

immunstains for hemopoetic cell lines on various materials during the course of the disease stain with streptavidine-biotin peroxidase system: myeloperoxidase, glycophorin, CD61, CD34 and Ulex europeus lectin. From peripherial blood the cytogenetics showed normal karyotype and the bcr-abl investigation was negative. A stage 2 manifest idiopathic myelofibrosis was diagnosed [7] with unfavorable prognosis (score 4) according to the Rotterdam scoring system [8]. Abdominal pain and hemolysis necessitated splenectomy in April 1998. The spleen (2100 g) and liver wedge biopsy were rich in mature trilinear hemopoetic fields. The patient was treated first with hydroxyurea (500-1000 mg/day) and after a relatively stable period (approx. 2 years ) was in need of frequent support with erythrocyte and platelet suspensions. As for the differential, the rate of blasts never exceeded 10-18% in peripherial blood, but the number of nucleated erythroid elements were always • much higher than the white blood cells after splenectomy. For example, two years following the surgical intervention, the hematological data were: white blood cells: 72 000/^1, hemoglobin: 93 g/1, platelets: 20 000/^1 (automated counting), differential: blast 18 (including some micromegakariocyte), promyelocyte 3, myelocyte 3, jugend 3, stab 12, segment 41, lymphocyte 19, monocyte 1 and 186 nucleated erythroid elements per 100 white blood cells (Fig. 2). In May 2000, his second marrow core biopsy (performed because of the suspicion of acute transformation) was unchanged and the rate of CD34 positive blasts were less than 5%. Five months later his condition was complicated by a leftsided subphrenic abscess that was resolved with sonography guided puncture and drainage. During this period a third bone core biopsy was taken and 20-30% myeloblasts were seen suggesting acute transformation. The reticulin content did not increase. Marrow aspiration was possible, flow cytometry was also performed but it did not confirm blastic transformation. Laboratory data, clinical status, and peripherial blood differential did not change. The final two months at the beginning of 2001 were characterized by extreme hepatomegaly, palpable lymphadenopathy and renal enlargement. Liver and renal functions deteriorated, hypalbuminemia and edema developed. The latest hematological parameters: white blood cells: 34000//X1, hemoglobin: 74 g/1, platelets: 20 000/^1. As for the differential, during this expansive stage the blast rate remained below 10%. The erythroblastosis gradually decreased and finished less than 20 nucleated erythroid per 100 white blood cells. After a 3-year symptomatic period, the patient died of cachexia and circulatory insufficiency. The autopsy showed 100% cellularity of bone marrow full of myeloid precursors. The original histological features vanished except the diffuse non-progressive fibrosis (Fig. 3). The liver (2600 g), kidneys (200 g each), and the lymph nodes were heavily infiltrated by myeloperoxidase positive and CD 34 negative immature myeloid precursors (Fig. 4). The rate of Ki-67 (MIB1) positive blastic nuclei was above 50%. The number of erythroids and megakariocytes were minimal shown with glycophorin and CD 61 immunhistology and there was no sign of fibrosis in these organs. 167

Tudományos közlemények jegyzéke 2002.

Haematologia; 2002, 32 (29): 155-161.

P. Tóth and Z. Tóth

Figure 2. High number of nucleated red cells in peripherial blood smear. (May-Griinwald-Giemsa, lOOOx).

Figure 3. Immature myeloid infiltration of bone marrow. The nuclei are separated by fibrosis (not shown). Autopsy material (hematoxylin and eosin, 200x). 168

Tudományos közlemények jegyzéke 2002.

Haematologia; 2002, 32 (29): 155-161.

Postsplenectomy transformation in idiopathic myelofibrosis

Figure 4. Immature, destructive myeloid infiltration of the kidney. Autopsy material (myeloperoxidase immunostaining, 400 x).

DISCUSSION Chronic myeloproliferative diseases are monoclonal multilineage myeloproliferations of stem cell origin that retain variable cellular maturity and have the potential of clonal progression. Idiopathic myelofibrosis lacks Philadelphia/bcr-abl and erythropoetin-independent increase in red blood cell mass in contrast to chronic myeloid leukemia and polycythaemia vera, respectively, and finally essential thrombocythaemia is a non-reactive state that is not classifiable as any of above-mentioned entities not is it always clonal [9, 10]. Although idiopathic myelofibrosis may remain relatively asymptomatic until the later stages, some degree of splenomegaly is almost invariably present and is often very marked. Splenectomy is restricted to carefully selected cases with refractory hemolysis, severe abdominal pain, portal hypertension and hyperkatabolic symptoms. The procedure can result in substantial palliation but it is associated with about 9% mortality and postsplenectomy thrombocytosis, hepatomegaly and leukemic transformation of major concern [11]. As for the postsplenectomy erythroblastosis, one has to remember that the spleen can compartmentalize its own blood flow into fast, intermediate, and slow circulation and along the second velocity pathway occur the so-called pitting and culling [12]. In the absence of spleen these functions obviously get lost; nevertheless, so striking erythroblastosis is rare and probably related to high proliferative capacity of hemopoesis that characterized our patient's history till the very last. The chronic fluctuating course makes it difficult to diagnose an acute transformation, especially in the case of non-increased 169

Tudományos közlemények jegyzéke 2002.

Haematologia; 2002, 32 (29): 155-161.

P. Tóth and Z. Tóth

peripherial blasts, among which are always some micromegakaryocytes or small megakaryoblasts. Cellular, aspirable marrow renders possible flow cytometry, but in idiopathic myelofibrosis we prefer bone marrow core biopsy in possession of formalin-resistant immunohistochemical methods. Otherwise, in acute leukemic transformation, succesful induction is rare [13] and mass infiltrations of internal organs are not suprising. Although the criteria of idiopathic myelofibrosis are welldefined, its clinicopathology is considerably variable. According to the traditional pathogenetic opinion, myeloproliferation and myelofibrosis are intrinsic characteristics of the disease. The driving force of the proliferation is the clonal amplification of marrow stem cell, while the fibrosis is a non-clonal secondary consequence of cytokine overproduction derived mainly from megakaryocytes. Novel data suggest a more complex pathogenetic mechanism. Recently, the role of fibrogenetic cytokines, tumor growth factor béta and basic fibroblast growth factor, in the regulation of early hemopoiesis have been reported [14]. This means the potential dual implication of these cytokines in the pathogenesis of both myelofibrosis and myeloproliferation, linking the two basic pecularities of the disease. Nevertheless, many questions remain unanswerwed in order to elucidate this embarassing process. A cknowledgements Thanks to Judit Skrapits MD for flow cytometric investigations (County Hospital Markusovszky, Szombathely, Hungary) and Magdolna Szegletes for histochemical assistance.

REFERENCES 1. Tefferi, A., Myelofibrosis with myeloid metaplasia, New Engl. J. Med. 342 (17), 1255-1265 (2000). 2. Silverstein, M. N., Brown, A. L., Linman, J. W., Idiopathic myeloid metaplasia: its evolution into acute leukemia, Arch. Intern. Med. 132, 709-712 (1973). 3. Hernandez, J. M., San Miguel J. R, Gonzalez, M., Development of acute leukemia after idiopathic myelofibrosis, J. Clin. Pathol. 45, 427-430 (1992). 4. Tefferi, A., Mesa, R. A., Nagorney, D. M., Splenectomy in myelofibrosis with myeloid metaplasia: a single institution experience with 223 patients, Blood 95 (7), 2226-2233 (2000). 5. Hardistry, R. M., Weatherall (Eds), in: Blood and its Disorders, p. 1248. Blackwell, Oxford (1974). 6. Schaefer, H. E., Die histologische Bearbeitungstechnik von Backenkammbiopsien auf der Basis von Entkalkungen und Paraffineinbettung unter Beriicksichtigung osteologischer und hematologischer Fragestellungen, Pathologie 16, 11-27 (1995). 7. Michiels, J. J., Criteria for the diagnosis of myeloproliferative disorders essential thrombocythaemia, polycythaemia vera and agnogenic myeloid metaplasia, in: ISH Educational Book, p. 134. Durban, South Africa, September 18-23 (1999). 8. Demory, J. L., Prognostic factors and treatment of agnogenic myeloid metaplasia, in: ISH Educational Book, p. 145. Durban, South Africa, September 18-23 (1999). 9. Tefferi, A., Chronoic myeloid disorders: classification and treatment overview, Semin. Hematol. 38(1), 1-4(2001). 170

Tudományos közlemények jegyzéke 2002.

Haematologia; 2002, 32 (29): 155-161.

Postsplenectomy transformation in idiopathic myelofibrosis 10. Harrisson, C. N., Gale, R. E., Machin, S. J., A large proportion of patients with a diagnosis of essential thrombocythaemia do not have a clonal disorder and may be at lower risk of thrombotic compications, Blood 93 (2), 417-424 (1999). 11. Mesa, R. A., Elliot, M. A., Tefferi, A., Splenectomy in chronic myeloid leukemia and myelofibrosis with myeloid metaplasia, Blood Rev. 14 (3), 121-129 (2000). 12. Chadburn, A., The spleen: Anatomy and anatomical function, Semin. Hematol. 37 (1) (Suppl. 1), 13-21 (2000). 13. Reilly, J. T., Idiopathic myelofibrosis: pathogenesis, natural history and management, Blood Rev. 11,233-242(1997). 14. Le Bousse-Kerdiles, M. C, Martyré, MC, and Members of the French INSERM Res., Network on Idiopathic Myelofibrosis, Dual implication of fibrogenetic cytokines in the pathogenesis of fibrosis and myeloproliferation in myeloid metaplasia and myelofibrosis, Ann. Hematol. 78, 437-444(1999).

171

Tudományos közlemények jegyzéke 2002.

Surgical Endoscopy, 2002, 16 (5): 812-813.

A new bipolar feedback-controlled sealing system for closure of the cystic duct and artery A. Shamiyeh,1 P. Schrenk,1 L. Tulipán,2 P. Vattay, 2 S. Bogner,3 W. Wayand1 1 Ludwig Boltzmann Institute for Operative Laparoscopy and 2 nd Surgical Department, General Hospital Linz, KrankenhausstraBe 9, 4020 Linz, Austria Surgical Clinic Country Hospital Zala, Zalaegerszeg, Hungary 3 Institute for Pathology, General Hospital Linz, KrankenhausstraBe 9, 4020 Linz, Austria

Received: 26 March 2001/Accepted: 30 October 2001/Online publication: 8 February 2002

leaks include thermal injuries, malfunction of the clip applicator, aberrant bile ducts, and inexperience of the surgeon. Clip displacement is one of the most common reasons for postoperative bile leakage [4, 5, 11, 14] and several techniques and suggestions have been described to avoid an insufficiency of the cystic stump [7, 10]. Furthermore, migration of the clip in the common bile duct has been described [2, 8, 9, 15]. As an alternative to clips and ligature, a new bipolar high-frequency coagulation system has been developed. Originally the device was designed for scaling vessels up to 7 mm in diameter and it has been proven to be safe [6]. The aim of this experimental study was to evaluate the feasibility and safety of this system for the closure of the cystic duct (CD).

Abstract

Background: Bile leaks are serious complications after laparoscopic cholecystectomy. The aim of this study was to evaluate the feasibility of closure of the cystic duct with a new feedback-controlled bipolar sealing system (LigaSure). Methods: Ten domestic pigs underwent open cholecystectomy with the cystic duct and artery dissected and sealed with the new bipolar sealing system (LigaSure). Four and 8 days postoperatively, 5 pigs each were sacrificed and the closure of the cystic duct was evaluated. The cystic stump and the common bile duct were excised for histological examination. Results: None of the pigs had a bile leak or a biliary peritonitis. There were no signs of postoperative bleeding or inflammation in Calots triangle. Histology showed total necrosis of the cystic duct in the first two pigs due to too much energy used. The remaining specimens showed a regularly scaling zone without necrosis in 7 cases, and in one case a partial necrosis in the mucosa only was found. Conclusion: Cystic artery and cystic duct closure with the new device may be an alternative to the clip. Further trials should evaluate the feasibility and safety of the new device in the clinical setting.

Animals and methods Ten adult female domestic pigs (27-41 kg, mean 33.1 kg) were used in this study. Anesthesia was induced with an intramuscular injection of Diazepam (0.3 mg/kg body weight) and maintained with ketaminhydrochlorid (1 mg/kg body weight). An 8- to 10-cm median laparotomy was performed and the gallbladder was grasped. The CD and artery were dissected free and the diameter of the duct was measured. The CD was sealed twice with the new bipolar vessel sealing system (LigaSure, Tyco Healthcare, Valleylab, 5920 Longbow Drive, Boulder, CO 80301-3299, USA) horizontal to the CD. The generator senses the resistance of the tissue and adjusts the optimal output voltage for proper sealing without sparking and charring. Therefore, three levels can be selected on the generator [level 1, 36 root mean square voltage RMS; the effective average voltage of a waveform , 51 W: level 2, 58 RMS, 82 W: level 3, 81 RMS, 115 W]. Histologically the collagen fibres are recognized for a new scaling zone. For the closure we used the laparoscopy device (LS 1000, 5 mm, 35 cm). For the first two gallbladders the voltage was too high (level 2) and caused tissue necrosis. Therefore, the voltage was decreased to level 1. After 4 days, five pigs were reoperated, and after 8 days the remaining five pigs were reoperated. The abdominal cavity was inspected for biliary peritonitis. The CD and the common bile duct were resected and examined historically. The interval for the reoperation was necessary to determine possible differences in histological alterations.

Key words: Laparoscopic cholecystectomy - - Cystic stump — Bipolar coagulation — Bile leak

Postoperative bile leaks are serious complications following laparoscopic cholecystectomy (LC) and occur in 0.2-0.27% of cases [1, 3, 11, 13]. Possible reasons for bile

Correspondence to: A. Shamiyeh

172

Tudományos közlemények jegyzéke 2002.

Surgical Endoscopy, 2002, 16 (5): 812-813.

Results

All pigs survived the first operation without any complication. At reoperations, none of the pigs had a bile leak or a biliary peritonitis. The operated area was without any sign of inflammation or postoperative bleeding. The mean diameter of CD was 1.8 mm (range 1—2 mm). Histology showed a regularly coagulation zone without necrosis of the CD in seven cases. In the first two cases we found a total necrosis of the CD; these cases were the ones for whom too much energy was used (level 2). In one case there was a partial necrosis only of the mucosa. In none of the cases could tissue reactions due to thermal spread be found at the common bile duct or the CD within a 2- to 3-mm distance of the sealing zone. Histologically, we found lymphocytes, leukocytes, and some inflammatory cells as well as collagen formation fibroblast proliferation and connective tissue in the day 4 and day 8 groups without major differences between the two groups. There were no complications with respect to sealing of the cystic artery.

Discussion

The LigaSure system allows safe closure of vessels and tissue up to 7 mm in diameter [6]. In a previously published ex vivo study, we showed that the closure of the CD with this technique might be feasible [12] if the CD diameter does not exceed 7 mm in diameter and with its length long enough to place the jaws twice in a right angle to the CD. Therefore, the use of this device may be contraindicated in the case of a short CD and whenever difficulties in the closure of the CD are expected, such as in the case of acute or phlegmonious cholecystitis or porcelain gallbladder. The LigaSure system demands several technical aspects from the surgeon; for instance, tension on the CD during sealing should be avoided because it may cause bursting of the tissue before it has been sealed completely. Of course, the surgeon should be familiar with the use of the LigaSure system. The main advantage of this technique could be to perform LC without clips and to reduce the clip-related complications. However, the economic evaluation may not show an advantage of LigaSure in comparison to clips and ligature concerning LC. A hand instrument (single-use only) costs 3.331 Austrian schilling (ATS; 151 pound sterling) compared to a multiclipper [2.183 ATS (99)], a reload unit for a reusable clipper [1.116 ATS (50)], and a resorbable suture [three suture package; 62 ATS (2.8)]. The two necrotic CDs that occurred in our study may be due to a small CD and too much energy provided. In our previous study, the average CD diameter

173

was 5.12 mm and they could be closed without any problems [12]. One may think of thermal injuries to the common bile duct using electrocautery in Calots triangle. Previous studies showed that there is only a minimal thermal spread to adjacent tissue up to 0.5-2 mm [6], which corresponds with our results. This bipolar electrocautery at a low level (1) provides feedback-controlled, well-dosed energy in Calots triangle. Although we performed our studies only on a small number of pigs and the time interval from the operation to the pathological examination may be too short to evaluate the coagulation zone and possible necrosis, it might be worth performing further trials to prove the feasibility and safety of LC without clips and ligature. References 1. Albasini AJL, Aledo VS. Dexter SPL, Marton J, Martin IG. McMahon MJ (1995) Bile leakage following laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 9: 1274-1278 2. Arnaud .IP, Bergamaschi R (1993) Migration and slipping of metal clips after celioscopic Cholecystectomy. Surg Laparosc Endosc 3: 487-488 3. Cushieri A, Dubois F, Mouiel J, Mouret P, Becker H, Buess G, Trede M, Troidl H (1991) The European experience with laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg 161: 385-387 4. GeiBler B. Lindemann F, Hausser L, Witte J (1998) Dislokation von clips am cystikusstumpf. Zentralbl Chir 123: 102-105 5. Hanazaki K, Igarashi J, Sodeyama H, Matsuda Y (1999) Bile leakeage resulting from clip displacement of the cystic duct stump: a potential pitfall of laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 13: 168-171 6. Kennedy JS, Stranahan PL, Taylor KD, Chandler JG (1998) High Burst strength, feedback-controlled bipolar vessel sealing. Surg Endosc 12: 876-878 7. Mann DV. Leow CK, Lai PBS, Lau JWY (1998) How to secure the cystic duct at laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 85: 345 8. Mansoa A, Martins A, Brito C, Melo M, Coito P, (2000) Surgical clips as nidus for stone formation in the common bile duct. Surg Endosc 9. Matsuura T, Kanisawa Y, Sato T, Saito T, Hirata K (1992) Migration of endo-clips into the common bile duct after laparoscopic cholecystectomy [letter]. Lancet 340: 306 10. McMahon AJ, Fullarton G, Baxter JN, O'Dwyer PJ (1995) Bile duct injury and bile leakage in laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 82: 307-313 11. Rawson RV, Klein RM, Hodgson J (1996) Dropped surgical clips following laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 10: 77-78 12. Shamiyeh A, Schrenk P, Wayand W (2000) VerschluB des Ductus Zysticus mit neuem bipolarem Koagulationsgerat bei laparoskopischer Cholezystektomie (cine ex vivo siudie). Acta Chir Austriaca 33: 7-8 13. Shea JA, Healey MS, Berlin JA, Clarke JR, Malet PF, Staroscik RN, Schwartz JS, Williams SV (1996) Mortality and complications associated with laparoscopic cholecystectomy. A meta-analysis. Ann Surg 224: 609-620 14. Woods MS, Shellito JL, Santoscoy GS, Hagan RC, Kilgorc WR, Traverse LW, Kozarek RA, Brandabur J J. (1994) Cystic duct leaks in laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg 168: 560-565 15. Yoshizumi T, Ikeda T, Shinizu T, Ohta S, Nagata S, Sonoda T, Sugimachi K (2000) Clip migration causes choledocholithiasis after laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc DOI: 10.1007/ S004640040030

Tudományos közlemények jegyzéke 2002.

Nőgyógy. és Szül. Továbbképző Szle. 2002, 4 (1 Suppl.) 95.

Nőgyógyászati műtétek intra- és postoperativ analgesiája Vass Cs., Nagy P. Zala Megyei Kórház Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Osztály, Szülészeti és Nőgyógyászati Osztály, Zalaegerszeg

Prospektív vizsgálatunk során az epiduralisan adott ropivacain intra- és posztoperatív hatásait tekintettük át. A feldolgozás során 68, ASA I—III. csoportba tartozó beteg vett részt, akiknél hasi vagy hüvelyi méheltávolításra, illetve vulvectomiára került sor. A műtét 21 esetben epiduralis analgesiában történt. A katéterbe 13-17 ml 0,75% Naropint adtunk, frakcionáltan. Mellékhatásként 11 esetben hypotensio, 6 esetben bradycardia, 3 esetben hányinger jelentkezett, melyek gyógyszeresen uralhatóak voltak. Negyvenhét alkalommal intratrachealis narcosisban végezték a műtétet, és az érzéstelenítést csak a hasfal zárásakor kezdtük el. A posztoperatív időszakban vizsgáltuk a vérnyomás és a pulzus alakulását, a végtagzsibbadás és a motoros érintettség jelentkezését és mértékét, valamint a pneumonia és a thrombosis előfordulását. Különös figyelmet fordítottunk a passage beindulására, valamint a betegek módszerrel szembeni elégedettségére. A vizsgált időszakban a perfúzoros fájdalomcsillapítás 24 órán keresztül tartott, melyet szekvenciális kezelés követett. A műtétet követő időszakban az átlagos systolés/diastolés vérnyomás értéke 124/73 Hgmm, a pulzusszám 7 3/min volt. Végtagzsibbadás 7 esetben, enyhe motoros érintettség 2 esetben fordult elő. A betegek elégedettségi foka a vizuális analógskála szerint 9,1 volt. Thromboemboliás szövődmény vagy pneumonia nem fordult elő. A nyert adatok és a betegek kedvező reakciója alapján a gyógyszer periduralis alkalmazását a terápiás választás hasznos eszközének tarthatjuk az intra- és posztoperatív időszakban. 174

Tudományos közlemények jegyzéke 2002.

Magy. Seb. 2002, 55 (3): 149.

A lépmegtartás helye a lépsérülések ellátásában Zorn Antal, Lukács Zoltán, Harang Péter, Tüske György, Csordás József, Vattay Péter Zala Megyei Kórház Általános és Érsebészeti Osztály, Zalaegerszeg

Az elmúlt két évtizedben a lépsérülés ellátásában gyökeres szemléleti változás következett be. A lépnek fontos szerepe van az ún. nem specifikus védekezési mechanizmusban, ugyanakkor egyik fő helye a T-independens immunválasznak, továbbá a B-lymphocytáknak. Ezen tények alapján alakultak ki azok a törekvések, amelyek a sérült lép megtartását szorgalmazzák. Osztályunk 1991 óta látja el a lépsérülteket, a korábbi időszakban ezen betegek a Traumatológiai Osztályon kerültek ellátásra. Az elmúlt 11 évben 95 beteget kezeltünk lépsérülés miatt. Harminchárom esetben splenectomiára kényszerültünk a kiterjedt sérülés miatt. Tizennyolc betegnél lépmegtartó műtétet végeztünk suturával. Előadásunkban ezen műtéti technika részleteit és a műtét eredményét kivánjuk bemutatni.

175