a Magyar Orvostársaságok és Egyesületek Szövetsége hivatalos lapja
MOTESZ
40 éves
Tartalom
Alapító fõszerkesztõ: Dr. Szabó Zoltán egyetemi tanár
Interjú Vizi E. Szilveszterrel, a Magyar Tudományos Akadémia elnökével (Mátay Anna) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2
Fõszerkesztõ: Dr. Vécsei László egyetemi tanár
Mi történik az OGYK-ban, a 117 esztendõs intézményben? (Krasznai Éva) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4
Felelõs szerkesztõ: Krasznai Éva
A MOTESZ delegációjának látogatása Kínában (Prof. Dr. Magyar Kálmán) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
Szerkesztõ: Mezei Judit
Akadályok a szellemi tulajdon hasznosítása útjában (Dr. Oberfrank Ferenc) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
Szerkesztõ Bizottság tagjai: Dr. Balogh Sándor Dr. Csaba Károly Dr. Császár Albert Dr. Ertl Tibor Dr. Hajnal Ferenc Dr. Kiss István Dr. Magyar Kálmán Dr. Oberfrank Ferenc Dr. Somogyi Anikó Dr. Temesi Alfréda
Hypertonia 2006 (Dr. Farsang Csaba) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10 Az antihipertenzív szerek metabolikus hatásai (Dr. Alföldi Sándor) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11 Hypertonia a sürgõsségi ellátásban (Dr. Mezõfi Miklós) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15 Hypertonia és metabolikus szindróma (Dr. Pados Gyula) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20 Hypertonia és vesebetegségek (Dr. Kiss István) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24 Hypertonia idõskorban (Dr. de Châtel Rudolf) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29 A vérnyomásmérés aktuális kérdései (Dr. Barna István) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33 Hypertonia irányelvek. Hogyan tovább? (Dr. Farsang Csaba) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39 A klinikai immunológia helyzete Magyarországon (Dr. Dobozy Attila, Dr. Füst György, Dr. Petrányi Gyõzõ, Dr. Szegedi Gyula) . .44 Az inkontinencia korszerû diagnosztikája és terápiája (Dr. Katona Ferenc) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54 Dysfunkcionális vizelés gyermekkorban (Dr. Juhász Zsolt, Dr. Oberritter Zsolt, Dr. Sándor György) . . . . . . . . . . . . .56
Tudományos Tanácsadó Testület tagjai: Dr. Bánóczy Jolán Dr. Bodó Miklós Dr. Doszpod József Dr. Janecskó Mária Dr. Kiss József Dr. Medve László Dr. Mészáros Tamás Dr. Mikola István Dr. Nékám Kristóf Dr. Paragh György Dr. Paulin Ferenc Dr. Riesz Tamás Dr. Simon Zsolt Dr. Sótonyi Péter Dr. Süveges Ildikó Dr. Szegedi János Dr. Szemere György Kiadja, és terjeszti: Magyar Orvostársaságok és Egyesületek Szövetsége (MOTESZ)
Az alapellátás feladatai az inkontinencia diagnosztikájában, gondozásában (Dr. Szüle Endre) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60
Szerkesztõség címe: 1051 Budapest, Nádor u. 36. Tel.: 312-3807, 311-6687 Fax: 383-7918 E-mail:
[email protected] Internet: www.motesz.hu
Inkontinencia idõs korban (Dr. Hamvas Antal) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .62
Felelõs Kiadó: Dr. Szalma Béla fõigazgató
Az inkontinencia konzervatív kezelése (Dr. Simon Zsolt) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .64
Elõfizetés a kiadó címén
Az enuresis nocturna korszerû diagnosztikája és kezelése (Dr. Szabó László) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .58
A gyógytornász szerepe az inkontinencia kezelésében (Friedrichné Nagy Andrea, Balogh Ildikó) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67 A stressz inkontinencia sebészi kezelése (Dr. Nagy Félix) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69 Beszámoló A Nemzetközi Igazságügyi Orvosi Akadémia XX. Közgyûlésérõl (Stefan Pollak, Varga Tibor) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71 A 2006–2008. évi ágazati kutatásfejlesztési pályázat nyertes pályázóinak listája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .73 Tudományos rendezvények pontértékei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75
Hirdetésfelvétel: Szalma Szilárd Telefon: 332-4556, 311-6687 Fax: 383-7918 E-mail:
[email protected] Szedés, tördelés, tipográfiai terv, nyomás: Innova-Print 1027 Budapest, Fõ u. 68. Telefon/Fax: 201-7083 MOTESZ Magazin 2006. ISSN 1216-7533 Minden jog fenntartva!
1
MOTESZ
magazin
40 éves
Interjú Vizi E. Szilveszterrel, a Magyar Tudományos Akadémia elnökével – Elnök Úr! Milyen stádiumban van a folyamatban lévõ akadémiai reform? – Az MTA most zajló reformját a saját értékrendjének határozottabb képviseletébõl fakadó belsõ változtatási igény mozgatja. Az elmúlt másfél évtized ugyancsak a maga által kezdeményezett reformszakaszai – az akadémiai törvény, az intézeti konszolidáció, a struktúra-bizottság – hitelesítik, hogy nem hivatalnoki túlbuzgóságból, vagy a társadalmi és politikai hangulathoz való igazodásból folytatjuk az átalakulást. A kutatás, a tudomány lényegéhez illõen mindebben a tudós önreflektív képessége fejezõdik ki. A széleskörû egyeztetéssel készült javaslatokban és az ezek mögött álló célrendszerben kétségtelenül munkál egy sajátos értékõrzõ jelleg. Ennek kettõs hagyománya van az MTA történetében és valós helyzetében. Az egyik õrizni kívánt mozzanat az Akadémia törvény által is megfogalmazott autonómiája, mely tiszteletreméltó hagyomány és egyben korszerû szervezõdési elv is. A Magyar Tudományos Akadémia, számos más külföldi testvérintézményétõl eltérõen, már kétszáz évvel ezelõtt sem királyi akaratból jött létre, hanem az alapítók független, saját, s közismerten önzetlen elhatározásának köszönhetõen. Ma azt látjuk, hogy világszerte újra hangsúlyozottá válik a tudományos kutatás szabadsága, a tudomány autonómiája, mint a kutatási produktivitás garanciája. – A Magyar Tudományos Akadémia legszélesebb belsõ körének nevezhetjük a 13 000 tag által alkotott köztestületet. Hogyan változik ennek mûködése? – A köztestület mûködését tovább akarjuk szélesíteni. A Magyar Tudományos Akadémiának mintegy 13 ezer köztestületi tagja van, 2500 akadémiai doktor és 350 akadémikusunk van. Összesen egyébként 365 akadémikus lehet. Az MTA meg akarja õrizni szakmai függetlenségét, a politikai pártoktól és érdekektõl függetlenül kíván dolgozni. Mint ahogy nincs jobb
2
és baloldali beállítottságú tenor, ugyanúgy nincs jobb és baloldali orvostudós vagy matematikus, mert a tudomány a politikától független. Az Akadémia meg akarja õrizni, hogy átfogó módon, törvényileg feljogosított képviselõje a magyar tudományosságnak és a nemzet tanácsadója. Ezt a szerepet még tovább kívánjuk növelni, és a kormány is igényli ezt a szerepünket. A minõség és a versenyszerûség elõtérbe állítása is feladatunk. – A mai kor jellegzetessége, hogy a tudósok a szélesebb publikum elõtt sem ismeretlenek. Hogyan áll ezzel a magyar tudományosság? – A Magyar Tudományos Akadémia nyitott. Nyitott a társadalom felé, amire nagyon jó példa a Mindentudás Egyeteme, amely a kilencedik szemeszterét kezdte meg most szeptemberben. 2002-ben indult az elsõ szemeszter, azóta is hatalmas siker. Multimédiás vállalkozás, tehát a könyvpiactól kezdve napilapokon keresztül az egész világon fogható televíziós csatornákig minden formában hozzáférhetõvé tesszük közérthetõ nyelven a magyar tudomány eredményeit. Ugyanakkor a World Science Forum, a világ tudóstalálkozója nagy nemzetközi siker. A világ nagy napilapjai, televízióállomásai tudósítanak róla, a CNN-tõl az olasz
televízión keresztül a BBC-ig, tehát joggal érezzük, hogy a Forum is siker. – Mennyiben érintik a reformok a Magyar Tudományos Akadémia kutatóhálózatát? – Az értékrendünkben követett másik „konzervatív” mozzanat a XX. század második felének nagy vívmányát, a fõhivatású kutatóhálózat nélkülözhetetlen értékeit védi. Ez az intézményrendszer Magyarországon jórészt a Magyar Tudományos Akadémia irányítása alá tartozik. Ilyen koncentrált kutatási kapacitás a fejlett tudományos világban majd mindenütt mûködik, mint a kutatás-fejlesztés egyik legfontosabb bázisa. Az ismert hazai sajátosság, a tudós testület és a hazai körülmények között leghatékonyabb fõhivatású kutatóhálózat összekapcsolódása, szerencsés helyzetet biztosít a magyar kutatás-fejlesztésnek. Azáltal, hogy a tudós testület mintegy kétharmada az MTA felügyelte kutatóhálózattól független, többnyire az egyetemi szférában mûködik, a testületi munka objektív, sokrétû és minden más megoldásnál költséghatékonyabb, olcsóbb felügyelet lehetõségét biztosítja a kutatóhálózat tevékenysége felett. A köztestület és a kutatóhálózat összetartozása termékeny konfliktusokat is magába foglaló szervezõdést jelent. A Magyar Tudományos Akadémia egyszerre tesz eleget annak, hogy biztosítja és védelmezi a tudomány autonómiáját és szabadságát az egész magyar tudós közösségre nézve, és ugyanakkor segíti azt, hogy a társadalom anyagi támogatása a kutatásra megfelelõ módon, s hatékonyan szervezõdjön. Klebensberg Kúnó alapította meg az elsõ intézetet, a tihanyi Limnológiai Kutatóintézetet, akkor még Halbiológiai Intézetnek hívták. Ma az MTA-nak 39 intézete van, melyekben nemzetközi szintû kutatások folynak az egyetemekkel is jól együttmûködve. A reform része az is, hogy nyitunk a magyar gazdaság felé. Tudomásul kell vennie minden tudományterület-
magazin
MOTESZ
40 éves
nek, hogy a piacnak, tehát az elvárásoknak jelentõs szerepe van. De a legfontosabb, és ezt kiemelném, hogy az alapkutatás marad a Magyar Tudományos Akadémia alapvetõ feladata. – Több, a sajtón keresztül eljuttatott kritika is érte az utóbbi idõben az Akadémia mûködését, szervezetét. – Nem fogadjuk el, sõt elutasítjuk azokat a méltánytalan beavatkozásokat, amelyek felbérelt emberek révén jutnak el a sajtóhoz, és így kifogásolják az Akadémia mûködését. Persze, vannak hibák, de az, hogy szinte alapjaiban próbálják megszüntetni az Akadémia mûködését, elfogadhatatlan. Ezek a vádlók rövidlátóak, nem Magyarország érdekeit képviselik, hanem egyéni szempontok szerint, különbözõ sérelmektõl indíttatva mondják el véleményüket. Oláh György Nobel-díjas kémikusunkat idézném, aki azt mondta: „Külföldrõl, Amerikából idejött ember egy-két hónap után ne akarja megváltoztatni a magyar tudományos világot, mert nem ismeri az egész magyar valóságot, azt, hogyan mûködik a magyar tudomány”. Ahogy mondta, a magyar tudós az egész világon az egyik legjobban fogadott szakember, mert kiválóan képzett. Még mindig olyan iskolák vannak az orvostudomány legkülönbözõbb területein, a mérnökök között, a matematikusaink között, az elméleti fizikusaink között, amelyek az egész világon hatalmas értéket képviselnek. – Meglátása szerint változik-e a kutatóintézetek jogállása? – A kutatóintézetek jogállása, legalábbis elhatározásunk szerint, nem változik, mert a kutatóintézetek privatizálása tönkretenné õket. Ilyen jellegû kormányzati lépések sajnos tönkretennék a kutatóintézeteket. – Milyennek látja az orvostudományokkal vagy azokkal is foglalkozó kutatóintézetek helyzetét? – Az orvostudomány területén a Kísérleti Orvostudományi Kutatóintézet az egyetlen fõhivatású, profeszszionális kutatóintézet. Az intézetnek nagyon komoly együttmûködése van a Semmelweis Egyetemmel, hiszen még a doktori képzésüket is akadémiai intézeti dolgozó vezette egy darabig, e képzésben jelentõs arányban vesz részt az intézet, én magam is egy
doktori képzés vezetõje vagyok. Az intézetnek a Semmelweis Egyetem vezetésével és tanszékeivel való együttmûködése példaértékû. Meg kell említeni a Kísérleti Orvostudományi Kutatóintézet gyógyszerkutatásban való közremûködését is, a Richter Gedeonnal, az Egis-szel való közös kutatásokat. De a gyógyszerkutatásban való részvételrõl beszélve a Központi Kémiai Kutatóintézet jelentõs szerepét is meg kell említenem. A Szegedi Biológiai Kutatóintézetet is példaként hozhatjuk az egyetemekkel és a különbözõ gyógyszercégekkel való együttmûködésre. Az élettudományok területén nemzetközileg is nagyon elismert intézetekkel rendelkezünk. Említhetünk azonban más alapprofilú intézeteket is. Az egész magyar számítástechnikai ipar az Akadémia Központi Fizikai Kutatóintézetébõl és a SZTAKI-ból indult, ebben a két akadémiai kutatóintézetben alapozták meg. Az elsõ hazai computer, az elsõ nagyteljesítményû számítógépek megalkotása is ezekben az intézetekben történt. Ki kell emelnem, hogy interdiszciplináris kutatások is folynak, több olyan projektje van a SZTAKI-nak most is, melyek felhasználási területe kizárólag orvostudományi. – Hogyan alakul az egyetemeken mûködõ kutatócsoportok jövõje? – A támogatott egyetemi kutatóhelyeket továbbra is fenn akarjuk tartani. Éppen az orvostudomány területén a legmagasabb az egyetemi kutatóhelyekre, témákra elnyert pályázati támogatások száma az új pályázati rendszerben, és az odaítélt összeg is a legnagyobb. Az elnyert teljes támogatási összeg 1,756 milliárd Ft, ebbõl 558 millió jut orvostudományra. A nyertes pályázatokat áttekintve, hatékonyabb támogatott kutatócsoportok jöttek létre az egyetemeken. Úgy vélem, hogy a Fõtitkár Úr vezette pályázati rendszerben, a legjobbakat választották ki. Az egyetemeken lévõ támogatott kutatóhelyekre összességében 2,5 milliárd forintot költünk. Most azt szeretném elérni, hogy az oktatási miniszter is járuljon hozzá ehhez a támogatási kerethez, mert sajnos több arra érdemes pályázatnak nem jutott pénz a forrás szûkössége miatt. Errõl még folynak a tárgyalások.
Az Akadémia és az egyetemek kapcsolatában további változás várható, hiszen bekerült az új felsõoktatási törvénybe, miszerint az egyetem, a rektorok jogköre, hogy együttmûködési szerzõdéseket kössenek különbözõ akadémiai intézetekkel. Mi ebben partnerek vagyunk, a kutató egyetem, az Európai Egyetemi Charta megvalósulását segíteni akarjuk. Nagyon sok intézetünk együttmûködik az egyetemekkel, ennek további bõvítését, szélesítését tervezzük. A Rektori Konferenciával is együttmûködünk több kérdésben, csak egy példa: az Akadémia brüszszeli képviseletének használatát is felajánljuk számukra. Kitágítva a kört, elfogadhatatlan, hogy Magyarországon ilyen kevés pénzt költünk kutatásra. Mindössze a GDP 0,89%-át, amely a korábbi éveknél is rosszabb arány. 2002-ben 1 százalék fölött volt ez az arány. Összehasonlításul: az EU 25-ökön belül átlagosan a nemzeti jövedelem 1,9%-át költik kutatásra jelenleg. A hazai arány elfogadhatatlan, mert ez annak a beismerése, hogy hosszútávon az ország, a nemzet érdekeinek nem megfelelõen gondolkodunk. – Elnök Úr, hogyan értékeli a MOTESZ és az MTA Orvosi Tudományok Osztálya közti kapcsolatot? – A Magyar Orvostársaságok és Egyesületek Szövetsége (MOTESZ) 1999. december 10-én tartott évzáró Szövetségi Tanácsülésén együttmûködési megállapodás aláírására került sor a Magyar Tudományos Akadémia Orvosi Tudományok Osztályával. A MOTESZ elnökei többségükben akadémikusok. Az együttmûködési megállapodás mûködik, ennek keretében sok esetben kicseréljük elgondolásainkat, és bizonyos megemlékezéseknél egyeztetjük a szervezést. Informálisan és formálisan is jól mûködõ, élõ a kapcsolat. Gratulálok a MOTESZ 40 éves fennállásához! Úgy érzem, nagyon jelentõs szerepet tölt be a magyar orvostudományi társaságok mind hazai, mind nemzetközi menedzselésében, és nem egyszer példaként szoktam állítani. A MOTESZ bebizonyította életképességét. Mátay Anna
3
MOTESZ
magazin
40 éves
Mi történik az OGYK-ban, a 117 esztendõs intézményben? z Országos Gyógyintézeti Központ A (OGYK) komoly múlttal rendelkezik. Száztizenhét évvel ezelõtt, mint Zsidókórház vált ismertté, s ekként funkcionál 1956-ig, amikor is Orvostovábbképzõ Intézetté lett. Így hívták 1986-ig, akkor ugyanis Orvostovábbképzõ Egyetemmé „növekedett”, majd 1993. Haynal Imre Egészségtudományi Egyetem, végül Semmelweis Egyetem Egészségtudományi Karaként mûködött 2001-ig. 2002. január 1jétõl, mint Országos Gyógyintézeti Központ funkcionál. A MOTESZ Magazin hasábjain rendre bemutatjuk az országban mûködõ egyetemeket, az azokban zajló életet. Ezúttal az intézményvezetõ Dr. Préda István egyetemi tanár segítségével „pillanthatnak” bele olvasóink az OGYK múltjába, jelenébe és remélhetõ jövõjébe. – A nagyhírû intézmény megannyi nemzetközi hírû professzort adott hazánk dicsõségére. Az 1960-as évek elejétõl egészen 2000-ig az orvostovábbképzést országosan szervezte, ellenõrizte és adott helyet az Országos Szakképesítõ Bizottságnak. Tény, az 1993-as Felsõoktatási Törvény alapján megszûnt önálló felsõoktatási intézmény lenni, mivel a jog által kimondatott: „az egyetem olyan intézmény, mely graduális, posztgraduális és PhD képzést is végez”. Márpedig az Orvostovábbképzõ Intézet 46 esztendõn át „csak” posztgraduális képzéssel és társintézményként PhD képzéssel foglalkozott. Tehát nem szûnt meg, de átalakult, vagyis a Semmelweis Egyetemmel, továbbá a Testnevelési és Sporttudományi Egyetemmel fuzionált, végül a „dezintegrációt” követõen 2002-ben egyetemi rangját elvesztette. – Meglehetõsen érdekesen alakítja a világot az élet, hiszen azóta két egyetem, a Közép-Európai Egyetem és Andrássy Egyetem is megalakult, ahol graduális képzéssel nem, csupán posztgraduális képzéssel foglalkoznak… – Ez úgy történhetett, hogy esetükben az 1993-as Felsõoktatási Törvényt
4
nem kérték számon. A korábban sorsunkat meghatározó egyetemi kritériumrendszer az új, éppen az országgyûlés elõtt lévõ Felsõoktatási Törvényben ez a korábbi, sorsunkat meghatározó kritérium már nem szerepel. – Milyen gazdasági, technikai, jogszabályi környezetben léteznek jelenleg? – Az Országos Gyógyintézeti Központ, mint korábban egyetemi intézmény, jelenlegi országos intézet általában az orvos-szakmák technikailag is legkomplexebb szakágait tudhatja magáénak. Bizonyítja ezt, hogy például erõs a pozíciónk a haematológia és csontvelõ-transzplantáció, a kardiológia és szívsebészet, a perinatológia, a humán-reprodukció, az onkológiai, a nyelõcsõsebészet, a hallásjavító mûtétek területén, vagyis azokban a diszciplínákban, ahol a bonyolult és sokszor igen nagy eszköz ráfordítású beavatkozások történnek. – Igen ám, de Önöknél a 117 esztendõs épületekben pavilonos rendszerben mûködtetik az ellátást, ám az efféle megoldásokat a kor mintha meghaladta volna? – Mégis 604 ágyra fektethetünk betegeket, 20 mûtõben és több, egymástól elkülönült intenzív terápiás osztályon tiszteletreméltó, színvonalas orvoslást folytatunk. Igaz, az intézmény fenntartása komoly gondot jelent, és annak ellenére, hogy a fõigazgatói tevékenységem elsõ három hónapjában már jelentõs összevonásokat – közös mûtõ, intenzív osztályok – végeztünk, továbbá egyéb „karcsúsításokat” kezdeményeztünk, a jelenlegi HBCS korlátozások bevezetésével meglehetõsen nehéz helyzetbe kerültünk, amibõl kiutat csak a profilok hangsúlyváltása és a tovább karcsúsítással egybekötött modernizáció jelenthet. Gondolok itt egyebek között az újonnan telepített komplex képalkotó-, laboratóriumi diagnosztika, a modern „egynapos” sebészeti és kardiológiai eljárások, valamint a haematológia, csontvelõ-transzplantáció további fejlesztésére. – Az utóbbi idõkben hogyan alakult Önöknél az orvosképzés? – A graduális orvosképzésben a medikus csoportok gyakorlati oktatásával – lásd a „Heveny Kardiovaszkuláris Katasztrófák” címû, a III. és a
IV. évfolyamon választható kurzust stb. – és a rezidensképzéssel továbbra is részt veszünk. Az utóbbiról röviden csak annyit, hogy csaknem valamenynyi klinikai egységünk egyben a rezidensképzés gyakorlati munkahelyének színtere is. De az oktatói tevékenységünk további, igen fontos szegmense a Semmelweis Egyetem Egészségügyi Fõiskolai Kar graduális és posztgraduális képzési programjaiban történõ aktív részvétel, mint az oktatás és a vizsgáztatás, a gyakorlati képzõhelyek, valamint szintén a SE posztgraduális képzési programjaiban való aktív közremûködésünk. – Úgy tudom, nemcsak határainkon belül, de azokon túl is folytatnak képzést. – Újabb fejlemény, hogy kétesztendõnyi tárgyalássorozatot követõen a Marosvásárhelyi Egyetem Orvos és Gyógyszerésztudományi Karával szerzõdést kötöttünk. Ennek alapján a legfontosabb klinikai tárgyakban az intézményünk, továbbá az Országos Onkológiai Intézet, az Országos Reumatológiai és Fizioterápiás Intézet professzorai és tanszékei részt vesznek a Marosvásárhelyi Egyetem doktori iskolájának munkájában. Mindez nemcsak az egyetemi státusz ismételt elérését, hanem egyben az európai pályázatokon való közös nemzetközi (regionális) fellépést is lehetõvé tesz. – Mi tudható az Önök hallgatóiról? – Miként fentebb már elmondtam, intézményünk sajátos történetébõl adódóan jelenleg graduális és posztgraduális hallgatóink nincsenek, a Marosvásárhelyi Egyetemmel kötött szerzõdés alapján azonban a PhD képzésben hamarosan konkrét szerepet kapunk. Örömmel nyugtázhatjuk, hogy a korábbi, most már félévszázados felsõoktatási tevékenység a Semmelweis Egyetemtõl való „leválasztás” tényével nem szakad meg. – Ismeretei szerint a jövõ orvosai mit várnak az általuk választott, rendkívül nehéz pályától? – Biztonságot és társadalmi megbecsülést, mert az utóbbi 60 esztendõben az orvosi tevékenység „megbecsülése” az egyszerû fizikai munka bérezésével volt egyenlõ, nem szólva arról, hogy az orvosi munkával kapcsolatos
magazin
MOTESZ
40 éves
kritikai észrevételeket és ezeknek a médiában való tálalását politikai feszültségek esetén, mint „villámhárítót” használták fel. Ilyen körülmények között nem csoda, hogy az orvoslás társadalmi megbecsülése is csökkent. Legyen szabad utalnom az utóbbi idõben az ügyeleti bérezéssel kapcsolatos problémákra, és ennek társadalmi kezelésére. A problémák ilyen szõnyeg alá söprését egyetlen más szakmával szemben sem lehetne megtenni, ugyanis, ha egy társadalom a tanítóit és az orvosait nem becsüli meg, akkor maga sem érdemel jobbat. – Drámai, de igaz képet vázolt fel az imént. Ugyanakkor nem szabad elhallgatni, hogy az orvosi pálya, mint hivatás iránt a fiatalok érdeklõdése NyugatEurópában is rohamosan csökkent. – Az ifjú generációk megbecsült és ennél sokkal kevesebb kötöttséggel járó élet után vágynak, nem véletlen, hogy arrafelé a mienknél sokkal jobban fizetett orvosi és egészségtudományi – nõvér, asszisztens stb. – pálya vonzereje miatt a fiatal szakemberek külföldre áramlásának mértéke egyre nyomasztóbbá vált. – Bár még a sokak által nem érthetõ, nem átlátható, bolognai szisztémaként elhíresült oktatási metódust nálunk is bevezetik, az átalakuló képzés, hogyan, miként érinti Önöket? – Természetesen a változás bennünket sem kerül meg, a háromlépcsõs rendszer hosszútávon valószínûleg érinti majd a jelenlegi egyetemi klinikákat, azaz kialakul az oktató kórház, a „university hospital” rendszer. Amennyiben ez létrejön, a medikusok gyakorlati képzésében is versenyhelyzet alakulhat ki, másként fogalmazva, a képzésre a megbízásokat az egyes kórházak között az egyetem akár szét is oszthatja. – Egy percre térjünk át a jelenbe. Az átalakuló egészségügy miként érinti az Önök intézményét? – Mindenkinek világos, hogy napjainkban az országban lényegesen több a fekvõ-betegágy, mint amire valójában szükség van. Jóval hatékonyabb, koncentráltabb, rövidebb átfutású kórházi kivizsgálásra és kezelésre van szükség annál, ahogyan ez ma általában történik. És mindez leginkább Budapestre igaz, ahol az országos átlagnál is magasabb a mûködõ kórházak „sûrûsége”. A dolgokat a fõvárosban tovább súlyosbítja, hogy a Semmelweis Egyetem és az Országos Intézetek a budapesti ágyszám mintegy 30%-ának birtokosai. Általában véve a gyógyítás „csúcsa” ezeken az egyetemi
és országos intézeti ágyakon történik ugyanakkor az ágyak, illetve az egyes betegségcsoportok HBCS finanszírozása a kórházi átlaggal megegyezik. – Mindez a praxisban azt is jelenti, hogy ugyanazért a betegség-ellátásért, ami sokkal magasabb színvonalon történhet, vagy adott esetben a máshonnan átvett komplikált esetek ellátását is magába foglalja, az egyetemi és országos intézetek egyforma térítést kapnak? – Nyilvánvaló, hogy ha a jelenlegi HBCS finanszírozásból a közkórházak sem tudnak megélni, akkor ez az egyetemi és országos intézetekre hatványozottan érvényes. A helyzet a legélesebben Budapesten vetõdik fel, ahonnan jelentõs számú komplikált „esetet” a csúcsintézetekbe küldenek, miközben az esetek finanszírozása az országos átlaggal megegyezik. Fontos továbbá arról is beszélni, hogy az utóbbi két évtizedben a budapesti egészségügyi fejlesztések az egyetemek és országos intézetek már meglévõ létesítményeit egyáltalán nem vették figyelembe. – A budapesti és az egyetemi intézmények között az együttmûködés – elsõsorban a fõváros hibájából – enyhén szólva hiányos, és mindez számos, egymással párhuzamos, esetleg felesleges fejlesztéshez vezetett. Gondoljunk csupáncsak az utóbbi évek budapesti kiemelt regionális kórház-beruházásaira – ezúttal szándékosan nem említek konkrét kórházakat –, vagy a jelenleg még tervbe vett hasonló beruházásra, ami Közép-Európa legnagyobb, pavilonrendszerû kórházmonstrumát szándékozik óriási összegekért rekonstruálni és továbbfejleszteni! – Az Ön által felvázoltak nagyon emlékeztetnek a MÁV-nál és a fegyveres erõknél fenntartott külön „kórházerdõkre”. – Az egyezés nem az én hibám. A megoldás szerintem az erõk koncentrálása, jelentõs számú – megítélésem szerint legalább 30–35%-nyi kórházi ágy más célra történõ hasznosítása, a diagnosztika fejlesztése, az ambulánsan elvégezhetõ vizsgálatok kiterjesztése, a HBCS és a betegbiztosítási rendszer gyökeres reformja lenne, ami nem a kórházi bennfekvésre, hanem a gyors, hatékony orvoslásra, a kiterjedt megelõzésre és az aktív rehabilitációs rendszerre koncentrál. – Mindez azt is jelenti, hogy az Önök több mint száz éves, nagy hagyományú, szintén korszerûtlen, pavilonos rendszerben mûködõ intézményének is meg kell újulnia...
– Igen, és ez az egyes profilok megfelelõ súlyozását, a diagnosztika, a mûtéti tevékenység korszerûsítését, és sok minden mást, többek között jelentõs mértékû ágyszám csökkentést is tartalmazna. Az ezekrõl szóló javaslatokat a fõhatóság irányában mi már megtettük. – Az Önök intézményében nemzetközi hírû, rangú oktatók dolgoznak. Vajon a gyakorta változó világban, intézményi státuszban milyenné vált az oktatók mentálhigiénés állapota? – Oktatóink a fentebb már említett 1993-ban született Felsõoktatási Törvény megjelenése óta nagyon sok mindenen mentek keresztül. Gondoljon csak bele, azóta többször változott a státusz és egyben a nevünk! Sajnálatos, hogy sok oktatónk elment, egyebek között a Semmelweis Egyetemen, vagy más intézményben kereste a boldogulást, illetve egyszerûen reményét vesztette. Ugyanakkor kár lenne elhallgatni, hogy igen tehetséges fiatal vezetõink, nemzetközileg jegyzett fiatal kutatóink vannak. Õk azok, akik nagyra hivatottak, akik például kardiológiában az idei világkongresszuson például csak Barcelonában hat elfogadott prezentációval szerepeltek. Hat neves klinikus munkatársunk – Egyed Jenõ, Kiss János, Pálóczi Katalin, Tomcsányi István professzorok, Mészáros József és M. Tóth Antal tanárok – egyben országos szakfelügyelõ fõorvos is. Kiss János és én jelenleg egy-egy nagy nemzetközi szervezet elnökei vagyunk. Kiss professzor egyben az Országos Szakképesítõ Bizottság utódjának, az EFSzSzTB elnöke, a saját szakmai feladataim közé pedig a Kardiológiai Szakmai Kollégium elnöki teendõinek ellátása szintén beletartozik. És most még nem is beszéltem arról az elsõsorban molekuláris biológiával, haematológiával és õssejtkutatással foglalkozó Diószegi úti egységünkrõl, melyet Sarkadi Balázs akadémikus professzor irányít, és amely Budapest talán legnagyobb potenciállal rendelkezõ orvosbiológiai kutatócsoportja. Mindezek alapján azt mondhatom, hogy bár oktatóinkkal megítélésem szerint az elmúlt másfél évtizedben sok hátrányos, sokak által meg nem érdemelt negatív diszkrimináció történt, mégis mi változatlanul kitartunk és bízunk az egyetemi oktató gárda szellemi és szakmai értékeit jobban figyelembe vevõ, szebb jövõben. Krasznai Éva
5
MOTESZ
magazin
40 éves
A MOTESZ delegációjának látogatása Kínában A
Kínai Orvosszövetség, valamint a Heilongjiangi Hagyományos Orvostudományi Egyetem meghívására – múlt évi budapesti látogatásuk viszonzásaképpen – MOTESZ delegáció utazott Kínába és 2006. szeptember 19-30 között tárgyalásokat folytatott a kínai féllel. Dr. Sótonyi Péter egyetemi tanár, akadémikus, a MOTESZ elnöke, egyben a delegáció vezetõje, közös megállapodásokat írt alá. A Heilongjiangi Hagyományos Orvostudományi Egyetemen (Harbin) tett látogatás célja talán magyarázatra szorul. A nyugati orvoslás evidenciákon nyugszik és nem
fogadja el bizonyítékként akár a több évszázados megfigyeléseken alapuló hagyományos orvoslás létjogosultságát. Mindamellett temérdek pénzt költ a világ a hagyományos orvoslás termékeire. Ezek nem gyógyszerek, hanem gyógyhatású anyagok, esetükben a hatást nem kell bizonyítani, csak az ártalmatlanságot. A természetes anyagokba vetett, néha túlzott hit és a gondozás hatása, a beteggel való, sokszor nagyobb törõdés hozzájárul ezen eljárás fennmaradásához. A harbini látogatás azért is fontos volt, mivel az evidenciákon és a megfigyeléseken alapuló gyó-
A MOTESZ delegációja a kínai Egészségügyi Minisztériumban
6
gyítás „békés egymás mellett élése” talán Kínában tanulmányozható legjobban a Harbini Egyetem pedig ezen a téren a legjobb Kínában. Amit itt tapasztaltunk, már messze nem a hagyományos orvoslás mûvelése és tanítása volt. A gyakorlati helységekben öt hallgatóra jutott egy magasnyomású folyadékkromatográf, tömegspektrométer (HPLC/MS) kombinációja. Meggyõzõdtünk a hallgatók magasszintû szakmai tudásáról és elfogadható angol nyelvtudásáról. A kísérleti laboratóriumban a tandem típusú HPLC/MS/MS készülék használata általános. A tudo-
magazin
MOTESZ
40 éves
mányos elõadáson már tisztított készítmények hatásáról beszéltek. Az együttmûködés lehetõsége ezen a téren ígéretes lenne. A chloroquin-rezisztens malária kezelésére használt kínai növényi kivonat félszintézissel tökéletesített készítményének, az artemizinnek a mintájára miért ne lehetne eredményes együttmûködés a kínai partner és hazai kutatóintézetek, gyógyszerkutatás között? Pekingben a meglátogatott gyógyintézetek, így az idegsebészet mûszerezettsége irigylésre méltó. A Kínai Orvosszövetséggel történt tárgyalás során kitûnt egyrészt a hallgatói csere, vagy a magyarországi képzésben való nagyobb részvétel igénye. Ehhez a kínai fél részletesebb információt kíván a hazai orvos-gyógyszerészképzés kurrikulumáról, a lakhatás körülményeirõl. Angol nyelvû folyóiratuk, a Chinese Medicinal Journal, mely 0,4 körüli impakt faktorral rendelkezik, szívesen fogadna el magyarországi közleményeket. Felajánlották a Szerkesztõ Bizottságban való részvétel lehetõségét. Kína ma még a szélsõségek országa, melynek spektruma a nanotechnológiáig terjed. Az Egyesült Államok után Kína költ legtöbbet a molekuláris biológiai, géntechnológiai kutatásokra. A fejlõdés évrõlévre látványos eredményeket mutat fel. A kínai társadalom ma még azzal az elõnnyel is rendelkezik, hogy az eredményekért képes áldozatot hozni és másodlagosnak tekinti az eredmény kimunkálása során ma kijáró életkörülményeket. Kína 1,3 milliárd lakosságával, területével kontinensnyi méretû ország. Távol van hazánktól, de most, amikor a távolságot egyre inkább idõben mérik, Peking a tízórás repülõutat messze meghaladó lehetõségeket kínál a tudományos együttmûködésre. Érdemes hangsúlyozni, hogy a kínai fél szinte utánozhatatlan szívélyességgel látta vendégül a delegációt. A látogatás során a MOTESZ delegációja érdemi tárgyalást folytatott a Heilongjiangi Egyetem vezetõivel, a Kínai Orvosszövetség vezetõivel, a Hagyományos Kínai
A Kínai Orvosszövetség és a MOTESZ közötti 2006-2008-as munkaterv aláírása
A Heilongjiangi Egyetem és a MOTESZ közös szimpóziuma
Orvosszövetség vezetõivel, a Hagyományos Kínai Orvoslás Akadémiájának vezetõivel, a Pekingi Egyetem vezetõivel, a Hagyományos Kínai Orvoslás Világszövetségének vezetõivel, valamint a kínai Egészségügyi Minisztérium vezetõivel.
A kínai útról szóló bõvebb beszámoló a MOTESZ weblapján (www.motesz.hu) olvasható. A MOTESZ delegációja nevében: Prof. Dr. Magyar Kálmán, a MOTESZ Nemzetközi Bizottságának elnöke
7
MOTESZ
Biomedicina és innováció
40 éves
Akadályok a szellemi tulajdon hasznosítása útjában Dr. Oberfrank Ferenc MTA Kísérleti Orvostudományi Kutatóintézet, Budapest
M
anapság rutinos egyetemi vagy kutatóintézeti vezetõk különféle nyilatkozataikban mindenképpen megemlítik, hogy intézményük élen jár az ú.n. spin-off cégek alapításában. Elsõ hallásra érthetõ, hiszen ez évek óta a tudománypolitika elvárása. Ennek megfelelõen, az ú.n. Innovációs Törvény kereteket és szabályokat teremtett hozzá, és a pályázatok kiírásakor, a kutatási programok elbírálásakor értékelési szempontként, a nyilvánosság fórumain sikerkritériumként fogalmazódik meg. Az „Innovációs Törvény” megteremtette a hasznosító vállalkozások létrehozatalának közvetlen jogi kereteit, de vajon minden szükséges és elégséges feltétel meg van-e ahhoz, hogy e keretek között a hasznosítható szellemi termékeket elõállító kutatók, az õket befogadó egyetemek és kutatóintézetek, továbbá a köz- és magánszponzorok felvirágoztassák a hazai innovációt? A válasz sajnos tagadó. Ami nem jelenti azt, hogy akkor csüggedjünk el és hagyjunk fel törekvéseinkkel. Hiszen a kijelölt cél jó: a tudományos kiválóság, a pénzügyi feltételek és a hatékony menedzsment összeházasítása a lehetõ legkedvezõbb társadalmi és gazdasági hatások kiváltása érdekében. Biztató és figyelmeztetõ nemzetközi példák egyaránt vannak. A kanadai tapasztalatok szerint például sok tudós lett túl korán vállalkozóvá, a létrejövõ vállalkozások nem kaptak elegendõ segítséget az egyetemektõl és más erre hivatott intézményektõl, végül pedig a vállalko-
8
zásba vitt projektek és technológiák egy része kidolgozatlan és hasznosításra éretlen volt. Magyarországon is hasonló probléma fenyeget, hiszen a jelenlegi rendszer az éretlen spin-off-ok alakításának kedvez. Miközben az Innovációs Törvény léte, bizonyos források megnyílása, hivatalos megnyilvánulások, a közbeszéd arra ösztönzi az érintetteket, hogy mielõbb cégek létét mutassák fel, néhány alapvetõ feltétel hiányzik még, amik hiányában frusztrációk, konfliktusok, kudarcok, erkölcsi és anyagi veszteségek fenyegetnek. Az egyik legfontosabb probléma az, hogy a kormányzati szerveken (Nemzeti Kutatási és Technológiai Hivatal, Szabadalmi Hivatal – Pénzügyminisztérium) belül máig nincs egyetértés arról, hogy milyen feltételekkel és milyen módon, kinek a döntésével viheti be, apportálhatja a közintézmény – egyetem, kutatóintézet – a kezelésében lévõ közjavakat – szellemi tulajdont, vagyont – a közös szabadalmakba ill. adhatja át hasznosításra. Az egyértelmûen eligazító, összhangba hozott jogi szabályozás hiánya és a kormányszervek, hatóságok eltérõ jogszabály-értelmezése megzavarja, gátolja a felelõs intézményi döntéshozókat, és arra ösztönöz lobbistákat, hogy a már meglévõ és megõrzendõ kereteken is módosítani próbáljanak, ami tovább fokozza a bizonytalanságot. Az Állami Számvevõszék is szóvá tette, hogy a kutatóhelyek szerzõdéseikben lemondtak a finanszírozó vállalkozások (pl. gyógyszergyár) javára a létrehozott szellemi
R o v a t s z e r k e s z t ´´ o : D r. O b e r f r a n k F e r e n c
MOTESZ
40 éves
tulajdonról. Ez nyilván nem a legelõnyösebb megoldás az érintett kutatóhely számára, de meghiúsul a szerzõdés, ha nem fogadja el azt. A magánfinanszírozó így kerüli el az elõbbiekben említett jogbizonytalan helyzetet, amit azonban a ma létrejövõ spin-off cégek nem kerülhetnek el. A probléma több, mint technikai és nem egyszerûsíthetõ le kormányhivatalok presztízs-vitájára, eltérõ prioritásaira, netán felkészültségbeli hiányosságaira. A bajok gyökere az, hogy az Innovációs Törvény vonatkozó passzusai mellé további jogszabályokra, törvényekre van szükség. Ma mindenki, aki itt mozog, valójában a „szürke zónában” van. Miért, milyen indokkal és feltételekkel mehet át egy közalkalmazott kutató közintézményben, közpénzekbõl folytatott kutatásának eredményeként született közvagyont jelentõ szellemi termék magánkezelésbe ill. részben vagy egészben magántulajdonba? Ezt a nagy horderejû kérdést Kormány vagy Parlament által elfogadott nemzeti stratégia kell hogy megválaszolja, és a hozzá kapcsolódó megvalósítási programban kell számonkérhetõen, határidõk megadásával kijelölni az érintettek – kormányszervek, hatóságok, közintézmények – ebbõl következõ feladatait (jogalkotás, jogharmonizálás, intézményfejlesztés). Mindez nem csupán az innovációs szféra belügye. Ezeknek a kérdéseknek a megnyugtató tisztázása és az összefüggések feltárása nélkül nem garantálható a társadalmi közbizalom. Ennek kapcsán éppen a legígéretesebb hazai felfedezések, találmányok hasznosításával kapcsolatosan merülhetnek fel problémák, mivel a tisztázatlan jogi keretek alkalmat kínálnak erre a hazai és külföldi ellenérdekelt feleknek.
A hazai egyetemek, kutatóintézetek máris sokat tettek azért, hogy létrehozzák saját innovációs rendszerüket, ami a kutató számára reálissá és vonzóvá teszi szellemi alkotásának esetleges szabadalmaztatását és azt követõ hasznosítását, és ehhez információt, segítséget biztosít. Mindez sok forrást felemészt, amit az egyetem „kigazdálkodik”, bár a költségek egy jelentõs részét pályázatokból is fedezni tudja. E befektetésnek meg kell térülnie, vagy legalábbis igazolnia kell létjogosultságát. Az óra ketyeg... Még izgalmasabb a helyzet a már létrejött hasznosító vállalkozások szempontjából. Ott kezdettõl fogva jelentkeznek az adminisztratív és fizetési kötelezettségek, függetlenül attól, hogy hol áll a projekt. A résztvevõk presztízse is kockán. Miután közvetlenül az egyetemmel, kutatóintézettel állnak kapcsolatban, a leírt hiányosságok következményei is elsõsorban itt jelentkeznek, miközben a probléma és a megoldás is rajtuk kívül, felettük áll. A létrejött spin-off cégek képviselõinek egy része, érzékelve a partner (egyetem) nehézkességét, most azért lobbizik, hogy az egyetemet még kevesebb jogosítvány illesse meg, kapjon „teljes” szabadságot a vállalkozás a szellemi tulajdon hasznosítására. Ez a helyzet „félreértése”. Nem kiküszöbölni kell az egyetemet, hanem megfelelõ törvényi felhatalmazásokkal, felelõsséggel ellátni és együttmûködve „beüzemeltetni” a döntéshozói és innovációs rendszerét. Ahhoz azonban, hogy az intézmények döntéshozói az új cégek létrehozása és mûködése érdekében megfelelõ idõn belül hozhassanak felelõs és megtámadhatatlan döntéseket, olyanokat, amelyek méltányos feltételeket teremtenek a felmerülõ vállalkozói, kutatói és intézeti érdekek összeegyeztetésére, további kormányzati és parlamenti lépésekre van szükség.
9
MOTESZ
magazin
40 éves
Hypertonia 2006 Dr. Farsang Csaba, a Semmelweis Egyetem I. sz. Belgyógyászati Klinikájának igazgatója, orvosi pályafutását a Budapesti Orvostudományi Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinikáján kezdte. Kandidátusi értekezését 1978-ban a koszorúerek reaktív hyperaemiája, a doktori disszertációját 1984-ben az endogen ópioidok és a keringésszabályozás témakörébõl írta ill. védte meg. 1978–1979-ben Kanadában, a McGill Egyetem Gyógyszertani és Klinikai Farmakológiai Intézetében dolgozott kutatóként. Belgyógyászatból, nephrológiából és klinikai farmakológiából szerzett szakorvosi képesítést, és rendelkezik hypertonológus (Magyar és Európai Hypertonia Társaság), angiológus (Magyar Angiológiai Társaság) és lipidológus (Magyar Arteriosclerosis Társaság) minõsítéssel is. Alapító tagja a Magyar Hypertonia Társaságnak (1993–2001-ig elnök, 2001 óta a Társaság örökös tiszteletbeli elnöke), az Európai Hypertonia Társaság Tudományos Bizottságának/Elnökségének 1997–2005 között tagja, 2005 óta a Társaság Oktatási Bizottsága tagja. 2002–2004 között a Magyar Kísérleti és Klinikai Farmakológiai Társaság elnöke volt. 1980-1985 között a MOTESZ fõtitkárhelyettese, 1985–1990 között pedig fõtitkára volt, 1992-ben MOTESZ Díj kitüntetésben részesült.
Elõszó hypertonia igazi népbetegség, A mely a felnõtt lakosság 30-70%át érinti, életkortól függõen. Régóta tudott, hogy jelentõsen hozzájárul a kardiovaszkuláris morbidi-
10
tás és mortalitás növekedéséhez. A külföldi és a hazai terápiás irányelvekben régóta megfogalmazódott, hogy a betegek vérnyomását 140/90 Hgmm alatti (diabetes és krónikus vesebetegség esetén 130/80 Hgmm alatti) szintre kell csökkenteni ahhoz, hogy
ezt a kockázatnövekedést elkerüljük. Hazánkban e tekintetben jelentõs fejlõdés volt tapasztalható az elmúlt 10-12 évben, s jelenleg a világ élvonalába tartozunk, mert a legújabb hazai felmérés (Magyar Hypertonia Táraság Regisztere az „Éljen 140/90 alatt” program alapján) szerint a vérnyomás normalizációs rátája 39%. Nem büszkélkedhetünk a diabeteses hypertoniások kezelésében elért eredményeinkkel, mert itt a normalizált vérnyomásúak aránya csak 7–11%. A Magyar Hypertonia Társaság évente megújítja terápiás irányelveit. Emellett szükségesnek láttuk, hogy a hypertonológia néhány, általunk nagyon fontosnak ítélt területérõl összegyûjtsünk egy-egy összefoglalót. Ezek tartalmazzák a legújabb irányelvekben leszûrt eredményeket, de a legfrissebb közlemények adatait is. Abban bízva ajánlom ezen öszszeállítást, hogy e kiadvány szolgálni fogja a magas vérnyomású betegek ellátásának további javítását. Levelezési cím: Dr. Farsang Csaba egyetemi tanár, a hypertonia témakör koordinátora SE ÁOK I. sz. Belgyógyászati Klinika 1083 Budapest, Korányi S. u. 2/A. Tel: 459-1500 Fax: 313-0250 E-mail:
[email protected]
magazin
MOTESZ
40 éves
Az antihipertenzív szerek metabolikus hatásai Dr. Alföldi Sándor Semmelweis Egyetem I. sz. Belgyógyászati Klinika, Budapest
Hypertonia és a metabolikus szindróma
A
hypertoniás betegekben gyakran halmozódnak bizonyos cardiovascularis rizikófaktorok, így az abdominális obesitas, a dyslipidaemia jellegzetes formája az atherogén dyslipidaemia (fõként az emelkedett triglicerid, az alacsony HDL-koleszterinszint és a fokozottan atherogén small dense LDL felszaporodása), a hyperglycaemia, emellett a mikroalbuminuria és bizonyos gyulladásos és protrombotikus markerek emelkedett szintje is gyakrabban fordul elõ együtt és mindezek hátterében az inzulin rezisztencia valószínûsíthetõ. Az International Diabetes Federation (IDF) 2005-ös állásfoglalása szerint, miután felismerték a hasi zsírszövet endokrin mûködését, az abdominális obesitasnak központi szerepe van és alapvetõ meghatározója a szindrómának. A metabolikus szindróma új definícióját az 1. táblázat mutatja. A metabolikus szindróma koncepciójának legfõbb jelentõsége, hogy segít azon betegek kiválasztásában, akiknél fokozott mind a 2-es típusú diabetes mind a cardiovascularis betegségek kockázata. A fejlett országokban a metabolikus szindróma prevalenciája 20-40%, jelentõsége, hogy a manifeszt 2-es típusú diabetes kockázatát 5-9-szeresére, a cardiovascularis mortalitásét 2-4-szeresére fokozza. A terápiás irányelvek egyik legfontosabb megállapítása, hogy metabolikus szindrómában az antihipertenzív gyógyszeres kezelés a fokozott cardiovascularis kockázat miatt már 130/85 Hgmm-es vagy efeletti vérnyomás értékektõl kezdve indokolt.
Az inzulin rezisztencia és következményes hyperinsulinaemia számos mechanizmussal játszik szerepet a hypertonia kialakulásában. A hyperinsulinaemia közvetve a szimpatikus idegrendszeri aktivitás fokozásával, a renális nátrium és víz visszatartásával, a vascularis relaxáció jelátvivõ folyamatainak gátlásával, továbbá a szöveti reninangiotenzin-aldoszteron rendszer (RAS) stimulálása révén is részt vehet a vázizomzati és a zsírszöveti inzulin rezisztencia kialakításában (2. táblázat). Ma már egyértelmûen bizonyított, hogy az antihipertenzív nem gyógyszeres és gyógyszeres kezelés jelentõsen befolyásolhatja az inzulin szenzitivitást, következésképp a manifeszt 2-es típusú diabetes kialakulását, a lipidek szintjét és összetételét, valamint a cardiovascularis események elõfordulását. Az Uppsala longitudinális populációs kohorsz vizsgálatban, amely 2322 középkorú uppsalai férfibetegben történt, átlagosan 10 éves követés során azt találták, hogy a 2-es típusú diabetes kialakulásának független kockázati tényezõi között a béta
blokkoló és tiazid diuretikum típusú antihypertensiv kezelés is szerepet játszott. A vizsgálat folytatása során az is igazolódott, hogy a béta blokkoló és tiazid diuretikus kezelés által fokozott vércukor szint a késõbbi myocardium infarktus kialakulásának független rizikófaktora. Középkorú, nem diabéteszes hypertoniás betegekben az éhomi vércukorszint antihipertenzív kezeléssel összefüggõ 10%-os növekedése 17 éves követés során együtt járt az infarktus kockázatának 21,7%-os növekedésével. Prospektív, randomizált, kontrollált vizsgálatok bizonyították, hogy jelentõs különbség van az egyes antihypertensiv szerek insulin érzékenységre gyakorolt hatásában. A béta-blokkolók, valamint a tiazid diuretikumok egyértelmûen csökkentik az inzulin szenzitivitást, míg a tartós hatású kalcium-antagonisták neutrálisak. Az ACE-inhibitorok és az angiotenzin AT1 receptor blokkolók, az imidazolin I1 agonisták, valamint legkifejezettebben a szelektív alfa1-blokkolók pedig javították az inzulin érzékenységet.
1. Táblázat. A metabolikus szindróma definíciója az IDF szerint Abdominális obesitas a haskörfogat alapján (BMI helyett): nõ > 80 cm ffi > 94 cm Hypertriglyceridaemia szérum triglicerid >= 1,7 mM/L Csökkent HDL-koleszterin szint ffi <1,0 mM/L nõ <1,3 mM/L Hypertonia RR>= 130/85 Hgmm (nondipping) Glükóz anyagcserezavar plazma glükóz > 5,6 mM/L vagy kezelt 2-es típusú diabetes
11
magazin
MOTESZ
40 éves
ACE-gátlók és angiotenzin receptor blokkolók (ARB-k) A közelmúltban befejezõdött HOPEvizsgálat azt mutatta, hogy a ramipril 10 mg-os dózisa fokozott kardiovaszkuláris kockázatú betegekben (infarktus vagy stroke utáni állapot, alsóvégtagi obliteratív érbetegség) 4-5 éves kezelés során 35%-kal csökkentette az új 2-es típusú diabetes kialakulásának kockázatát a placebo csoporthoz képest. A hyper-
toniás betegekben végzett CAPPP vizsgálatban a captopril némiképp, az ALLHAT-vizsgálatban pedig a lisinopril kifejezetten csökkentette az új diabetes kockázatát a hagyományos (béta blokkoló-diuretikum illetve a diuretikum) kezeléshez képest. A LIFE-vizsgálatban a losartannal kezelt hypertoniás, balkamra hypertrophiás betegekben 25%kal kevesebb új diabetes fordult elõ, mint az atenololkezelés során. Utóbbi vizsgálatokban mind a hagyományos antihipertenzív kezelés
2. Táblázat. A hyperinsulinaemia szerepe a hipertónia patogenezisében • Fokozott vasoconstrictio – Centrális szimpatikus aktivitást fokozza – Neurohormonális presszor anyagok (noradrenalin, angiotenzin II, endotelin) hatását fokozza: 1) AIIAT1 receptorok inzulin mediálta upregulációja 2) Vascularis endotel diszfunkció: – NO termelés csökkenése – vasodilatator prosztaglandinok – bradikinin termelése csökken • Cardiovascularis hypertrophia elõsegítése inzulin mint növekedési faktor • Volumenretenció fokozása Tubularis NaCl/vízretenció Fokozott sóérzékenység 3. Táblázat. Antihipertenzív szerek hatása az új 2-es típusú diabétesz kialakulására a randomizált kontrollált vizsgálatokban Tanulmány
DM-2 kockázata
CAPPP (captopril/konvencionális kezelés)
(- 14%)
HOPE (ramipril/placebo)
(- 33%)
ALLHAT (lisinopril/diuretikum)
(- 34%)
LIFE (losartan/béta-blokkoló)
(- 25%)
CHARM (candesartan/placebo)
(- 22%)
ALLHAT (amlodipin/diuretikum)
(- 9%)
INSIGHT (nifedipin GITS/diuretikum)
(- 4%)
COMET (carvedilol/metoprolol)
(- 22%)
inzulin szenzitivitást rontó, mind a RAS-gátló kezelés javító hatása érvényesülhetett. A legújabb vizsgálatok szerint az ARB-k közül a telmisartan szerkezeti hasonlóságot mutat az inzulin szenzitivitás fokozásával ható antidiabetikumokkal, a PPAR gamma receptor agonista glitazonokkal, és igazoltan PPAR gamma receptor modulátor hatású, ezáltal közvetlen antidiabetikus és kedvezõ lipid hatásai is vannak. Ennek az új hatásmechanizmusnak a klinikai jelentõségét jelenleg tanulmányozzák a nagy cardiovascularis vizsgálatokban. Az egyes antihipertenzív gyógyszerekkel végzett randomizált, kontrollált vizsgálatok eredményeit az új diabetes kialakulásában a 3. táblázat mutatja. A RAS blokkolói a lipidanyagcsere tekintetében neutrálisak, ugyanakkor eddig tisztázatlan mechanizmussal csökkenthetik, vagy megelõzhetik a kombinációban adott tiazid diuretikumok kedvezõtlen lipid hatásait. Alfa1-blokkolók: A doxazosinról igazolódott, hogy az antihipertenzív szerek közül a leghatékonyabban javítja az inzulin rezisztenciát. Inzulin szenzitivitást fokozó és a glükózintoleranciát csökkentõ hatását fõként a vázizmok ereinek vasodilatatiójával, következményes inzulin ellátás javulásával magyarázzák. A doxazosin lipidhatásai különösen kedvezõek. Az antihipertenzív szerek közül jelenleg az egyetlen, amelyik csökkenti az össz- és az LDL-koleszterin és a triglicerid szintet, hatékonyan csökkenti a small dense LDL koncentrációt és növeli a HDL-koleszterin szintjét, ezzel mintegy 5-10%-kal csökkentik az összkoleszterin/HDL-koleszterin arányt azaz javítja az atherogén dyslipidaemiát. Ennek mechanizmusai között az LDL-receptor és a lipoprotein lipáz aktivitás fokozása és a HDL-koleszterin lebomlás gátlása játszhat szerepet. Az imidazolin I1 receptor agonisták (moxonidin, rilmenidin) a 2-es típusú diabeteses betegekben fokozott szimpatikus tónus gátlásával kedvezõ hatásúak lehetnek. A
13
MOTESZ
magazin
40 éves
vizsgálatok szerint csökkenthetik az inzulin-rezisztenciát, javíthatják a glükóz toleranciát és a diabeteszben gyakori microvascularis anginát is. Nincs elõnytelen metabolikus hatásuk a lipid anyagcserére sem. Béta-blokkolók: A béta-blokkolók, még a kardioszelektívek is fokozhatják az inzulin rezisztenciát. Ennek hátterében a vázizmok ereiben kialakuló vasoconstrictio mellett az általuk okozott testsúly növekedés is szerepet játszhat. Emellett a béta sejtekre gyakorolt közvetlen hatásként csökkenthetik az inzulin szekréciót. A prospektiv kohorsz ARIC vizsgálat szerint 12 550 középkorú hypertoniás betegben az atenolol kezelés 6 év alatt 28%-kal növelte a diabetes kialakulását a kezeletlen hypertoniásokhoz képest. A béta-blokkolók mintegy 10%kal csökkenthetik a HDL-koleszterin és jelentõsen (akár 30%-kal) fokozhatják a triglicerid szintet, ami az inzulin rezisztencia kialakulásával függhet össze. Ezen metabolikus mellékhatások kevésbé fordulnak elõ a nagyon kardioszelektív és a vazodilatátor típusú béta blokkolóknál. Az újabb, vasodilatator hatású béta-blokkolók, mint a carvedilol esetében a nem szelektív kombinált béta és a szelektív alfa1 blokád, valamint a járulékos antioxidáns hatás következtében az inzulin érzékenység javul. Mindezek magyarázhatják, hogy a COMET tanulmányban szívelégtelenségben szenvedõ betegekben a carvedilol 22%-kal csökkentette a diabetesz kialakulását a metoprololhoz képest. Ezen túlmenõen a HDLkoleszterin szint mintegy 8%-kal nõ, a triglicerid szint pedig 20%kal csökkenhet carvedilol hatására. Emellett ez a szer a többi bétablokkolótól eltérõen nem rontja az obliteratív érszûkület okozta panaszokat, nem okoz erektilis diszfunkciót, vagy testsúly növekedést. Az ugyancsak vazodilatátor hatású nebivolollal is vannak adatok az inzulin szenzitivitásra gyakorolt kedvezõ hatást illetõen.
14
Tiazid diuretikumok A tiazid típusú diuretikumok nagy dózisának (50 mg hydrochlorothiazid) ugyancsak kedvezõtlen metabolikus mellékhatásai vannak. Fõleg a kálium szintet csökkentõ hatásuk révén gátolhatják a pancreas inzulin szekrécióját. Az ALLHAT-tanulmány szerint azonban a közepes dózisú tiazid diuretikumhoz képest mind a kalcium antagonista amlodipin, mind az ACE-gátló lisinopril szignifikánsan csökkentette az új diabetes kialakulását (2. táblázat). A nagydózisú tiazidok lipidhatásai ugyancsak kedvezõtlenek, 5-10%-kal növelik az össz- és az LDL-koleszterin-, és kisebb mértékben a triglicerid szintet, és jelentõsen növelhetik a húgysav plazmaszintjét, csökkentik az inzulin érzékenységet, a szérum kalium szintjét, rontják a glükóz toleranciát és impotenciát okozhatnak. A 6,25–12,5 mg hydrochlorothiazidnak nincs, vagy minimális a lipidekre gyakorolt hatása. Az új nem tiazid típusú diuretikum az indapamid tiazidokénál lényegesen kevésbé fokozza a kálium és a magnézium ürítést, ugyanakkor diuretikus hatása mellett kifejezetten vazodilatátor hatást is kifejt a prosztaglandin szintézis fokozásával és kalcium antagonista és intracelluláris kalcium felszabadulást gátló hatásával. Fontos elõnye, hogy nem okoz inzulin rezisztenciát, nem változtatja meg sem a glükóz, sem a lipidmetabolizmust és nem, vagy csak jelentéktelenül növeli a szérum húgysavszintet. A népesség elöregedésével, a mozgásszegény életmód és az elhízás robbanásszerû terjedésével a 2-es típusú diabetes új globális epidémia képét ölti. Az is ismeretes, hogy a 2-es típusú diabetes cardiovascularis kockázata megközelíti a lezajlott szívinfarktusét, tehát logikus, hogy az inzulin rezisztencia mérséklése rendkívül fontos tényezõ a hoszszú távú cardiovascularis kockázat csökkentése szempontjából. Tekintettel a metabolikus szindróma részjelenségeként megjelenõ hypertonia gyakoriságára (a felnõtt populáció mintegy 20-30%-a), a hypertonia megfelelõ gyógyszeres kezelése különös hangsúlyt kap.
Összefoglalva az ideális antihipertenzív szer metabolikus szindrómához társuló hipertóniában az, amelyik: • nem rontja/ javítja az inzulin érzékenységet, • nem rontja/ javítja a metabolikus eltéréseket (dyslipidaemia, hyperfibrinogenaemia, hyperuricaemia) • nem fokozza (csökkenti) a testsúlyt • gátolja a szervkárosodásokat, morbiditást és mortalitást • hatástartama napi egyszeri adagolást tesz lehetõvé • más hatástani csoportokkal szabadon kombinálható • nem okoz zavaró mellékhatást (erektilis diszfunkció, orthostaticus hypotenso)
Irodalom 1. Reaven GM. Banting lecture 1988: Role of insulin resistance in human disease. Diabetes. 1988;37:1595-1607. 2. Alberti et al: The metabolic syndrome — a new worldwide definition. IDF Global Consensus Statement, Lancet 2005; 346: 1059-62. 3. Skarfors E.T., Selinus K.I., Lithell H.O.: Risk factors for developing non-insulin dependent diabetes: a 10 year follow up of men in Uppsala, BMJ. 1991;303(6805):755-60. 4. Dunder K., Lind L., Zethelius B., et al.: Increase in blood glucose concentration during antihypertensive treatment as a predictor of myocardial infarction: population based cohort study. BMJ. 2003;326(7391):681. 5. Lithell H.O.: Insulin resistance and diabetes in the context of treatment of hypertension. Blood Press. 1998; Suppl. 3:28-31. 6. Lardinois C.K., Neuman S.L.: The effects of antihypertensive agents on serum lipids and lipoproteins. Arch. Intern. Med., 148: 1280-1288. 1988.
Levelezési cím: Dr. Alföldi Sándor egyetemi docens SE ÁOK I. sz. Belgyógyászati Klinika 1083 Budapest, Korányi Sándor u. 2/a. Tel: 459-1500/1469 Fax: 313-0250 E-mail:
[email protected]
magazin
MOTESZ
40 éves
Hypertonia a sürgõsségi ellátásban ´´ Miklós Dr. Mezofi ´´ ´´ Fovárosi Önkormányzat Szent Imre Kórház, Sürgosségi Betegellátó Centrum, Budapest
Bevezetés
A
sürgõsségi orvostan olyan új, multidiszciplináris jellegû tudományág a medicinában, ami alig 35 éves múltra tekinthet vissza. Kialakulásában szakmai és társadalmi szempontok egyaránt szerepet játszottak. Szakmai szempont volt az a felismerés, hogy a betegségek jelentõs részében az elsõ hat óra (a „golden six hours”) történései alapvetõ szerepet játszanak a beteg további sorsában, mind a halálozást, mind a várható életminõséget (Quality Adjusted Life Year – QALY) illetõen. A betegség korai felismerése, a korán megkezdett adekvát terápia és a betegek megfelelõ diszpozíciója – azaz a definitív ellátás optimális helyszínének meghatározása – a sürgõsségi orvostan legfontosabb feladatai. Társadalmi szempontnak tekinthetõ a sürgõsségi ellátás, mint alapvetõ emberi jog („bárhol, bármikor, bárkinek”) megfogalmazása, az egészségüggyel kapcsolatos társadalmi elvárások növekedése, a költségrobbanás és ezzel kapcsolatban a finanszírozás nehézségei, a kórházak szerepének változása az ellátó rendszerben. Az Egyesült Államokban 1973-ban törvény rendelkezett a sürgõsségi betegellátás rendszerének kialakításáról, horizontális és vertikális szintjeinek meghatározásáról. Európában kialakulása rövidebb múltra tekinthet vissza, bár sürgõs betegellátás eddig is történt Európa-szerte, azonban a sürgõsségi ellátás, mint rendszer ettõl minõségileg különbözik. Hazánkban a sürgõsségi ellátó rendszer kialakítása mintegy tíz éve az egészségpolitika egyik programszerû prioritása, azonban a tényleges rendszer korrekt felépítése még várat magára (2, 3).
A sürgõsségi ellátás nemcsak új entitás, egyben új ellátás-filozófia is. Alapja az akut panasszal jelentkezõ beteg dependencia-szintjének gyors meghatározása (ezt osztályozásnak, a gyakorlatban használt kifejezéssel triázsnak nevezzük) és a megfelelõ szintû ellátás mozgósítása meghatározott (a kórképtõl és az állapottól függõ) idõ normatívákon belül. Bármely kritikus esetben célja egyszerre kettõs: a beteg állapotának mielõbbi stabilizálása és a korrekt diagnózis megállapítása (2, 3).
A hypertonia a sürgõsségi ellátásban Mint közismert, a hypertonia a leggyakoribb népbetegség, így érthetõen gyakori probléma a sürgõsségi ellátásban, elsõsorban a csatlakozó tünetek és szövõdmények miatt. Ilyen jellegû panaszokkal érkezik a sürgõsségi ellátó helyekre az összes sürgõsségi eset 5-10%-a (1, 2, 3, 4, 6, 7). Az amerikai sürgõsségi orvostan ezeket a betegeket három csoportba osztályozza (7): 1. Hypertoniás vészhelyzetek – kritikus állapot, azonnali ellátási szükséglettel. Elsõsorban nem a vérnyomás abszolút értéke, hanem a kialakult akut célszerv-károsodás(ok) és következményei(k) jellemzi(k). 2. Hypertoniás sürgõsségi állapotok – a vérnyomás magas (ugyancsak nem köthetõ abszolút értékhez), de célszerv-károsodás még nincs, bár veszélye fennáll. Az ellátást mielõbb meg kell kezdeni. 3. Hypertoniás állapotok – a beteg vérnyomása aktuálisan magas, de még az is lehet, hogy csak átmenetileg. Célszerv károsodásnak veszélye sincs, hospitalizációs szükséglet a vérnyomás emelkedés miatt kizárható. Az Európai Hypertonia Társaság (ESH) hasonló elvek alapján
különbözteti meg a hypertenzív vészhelyzeteket (hypertensive emergencies) és a hypertoniás sürgõsségi állapotokat (hypertensive urgencies), ugyanakkor a hypertenzív vészhelyzetek körét tágabban határozza meg – l. lentebb (9).
Hypertoniás vészhelyzetek (hypertensive emergencies) Általános jellemzõjük, hogy a beteg valamely célszerv-károsodás miatt közvetlen vagy potenciális életveszélyes helyzetben van. A beteg kórházi felvételre szorul, ezért azonnal kórházba kell szállítani/szállíttatni. Elsõdleges ellátást a helyszínen és a transzport folyamán is biztosítani kell (2, 3, 7, 9). Hypertoniás krízis célszervei lehetnek: 1. Szív: a) Akut koronária szindróma (infarctus myocardii ST elevációval vagy anélkül és instabil angina) b) Akut balkamra-elégtelenség és tüdõ-ödéma 2. Aorta-dissectio 3. Agy: a) Hypertenzív encephalopathia b) Ischaemiás stroke c) Hemorrhagiás stroke d) Subarachnoidális vérzés 4. Vese: a) Akut veseelégtelenség b) Krónikus veseelégtelenség akut rosszabbodása 5. Szem: a) Papilla-ödéma b) Retineális vérzés. Európában a hypertenzív vészhelyzetekhez sorolják még az alábbiakat (9): 6. Phaeochromocytoma krízis 7. Guillen-Barré szindróma 8. Gerincvelõ sérülés 9. Gyógyszer hatásra kialakult hypertenzív állapotok
15
MOTESZ
magazin
40 éves
10. Eclampsia 11. Posztoperatív vérzés 12. Aorto-koronáriás mûtétek utáni hypertonia. A részletes elemzés során alapvetõen az amerikai felosztást használtam.
ciós eljárások (PCI – percutan coronaria interventio vagy thrombolysis) valamelyike és a thrombocyta aggregatio gátlás (aspirin és GP IIb/IIIa receptor antagonista – clopidogrel, ticlodipine) is. A PCI alkalmazása hozzáférhetõség esetén instabil anginában is kötelezõ (2, 3, 5, 7, 9).
1. A célszerv a szív: 1.1. A hypertonia szerepe az akut koronária-szindróma (ACS: STEMI, non-STEMI, instabil angina) kialakulásában és az alkalmazandó terápia: A hypertoniás krízis a szív vonatkozásában elsõsorban és jelentõs mértékben növeli a myocardialis falfeszülést. Ez növeli a myocardium oxigén igényét és a koronáriák kompressziója révén direkt módon csökkenti a koronária átáramlást. Aránytalanság alakul ki tehát az oxigén igény és az oxigén kínálat (oxigén ellátás) között, amely az acut coronaria syndroma képében jelentkezik. Az antihypertensiv terápia célja ebben az esetben a vérnyomás csökkentésén túl az oxigén-balance helyreállítása, azaz a myocardium vérellátásának (MBF) növelése és az oxigénfogyasztás csökkentése. A vasodilatator nitroglycerin (ilyen esetekben elsõsorban intravénásan alkalmazzuk) venoés arterioladilatator effektus következtében (melyet a belõle felszabaduló NO – nitric oxid eredményez) csökkenti a szív elõ- és utóterhelését, ezáltal mérsékli oxigén-igényét és direkt (coronaria-dilatatio) és indirekt (myocardialis falfeszülés csökkentése) módon egyaránt javítja a szívizom vérellátását. A szívizom oxigén igényének csökkentésére (frekvencia és falfeszülés mérséklése) és antiarrhythmiás hatásuk miatt iv. nitroglycerinnel kombinálva a béta-blokkolók alkalmazása (kontraindikáció hiányában; krízis helyzetben vénásan, szükség szerint ismételt kis dózisokban) obligatórikus. Kritikusan magas vérnyomás emelkedés esetén a nitroglycerin mellett elsõ választásként jöhetnek szóba az intravénásan is alkalmazható alfa- és bétareceptorokat egyaránt blokkoló szerek (labetalol, carvedilol). Természetesen ezzel szinte párhuzamosan, kialakult myocardialis infarctusban kötelezõen alkalmazandó a revaszkularizá-
1.2. Hypertonia és akut bal kamra-elégtelenség: A jelenség alapja a percvolumen (CO) csökkenése, melynek következtében vasoconstrictor (katecholamin) túlsúly alakul ki, ami miatt a perifériás vascularis resistentia emelkedik. Következményesen a vérnyomás emelkedéshez magas bal kamrai végdiasztolés (töltõ) nyomás társul és pulmonalis vénás pangás alakul ki. Ha a bal kamrai töltõnyomás (amit pulmonalis capillaris éknyomásként, wedge pressure-ként mérünk) meghaladja a 20 Hgmm-t, akkor akár tüdõödéma képében is jelentkezhet a klasszikusan rohamszerû balkamra elégtelenség. Ilyenkor drámai javulást érhetünk el vasodilatatorok alkalmazásától: elsõsorban intravénás nitroglycerin adása jön szóba (vészhelyzetben bólusban is, 5 mg-ig, majd perfúzorban a tolerált legmagasabb adagban). Ha több idõ áll rendelkezésünkre ACE-gátló – iv. vagy per os enalapril, vagy a szájon át is relatíve gyorsan ható captopril – alkalmazásával is hatékonyan csökkenthetjük a szív elõterhelését és a pulmonalis pangást. A diureticumok (elsõsorban iv. furosemid adása megszokott) a keringõ plazmavolumen csökkentésével, az opiátok (morphin 5-20 mg frakcionáltan) a perifériás érellenállás csökkentésével (ami a centralis sympathicus tónus redukciója miatt következik be) és a légszomj mérséklésével fejtik ki hatásukat. Oxygén adása természetesen kötelezõ! A gyógyszeres kezelés mellett a gyors vérlebocsátás (régebben venasectio) – 200-300 ml – a szív elõterhelését gyorsan mérsékelheti és a vérnyomást is jelentõsen csökkentheti. Amennyiben ezen terápiás próbálkozásaink nem vezettek a kívánt eredményre elkerülhetetlen – a preload (elõterhelés) eredményes csökkentésére – a CPAP lélegeztetés alkalmazása nem invazív vagy (ha siker-
16
telen volt, esetleg eszköz nem áll rendelkezésünkre) invazív módon (intubációval) (2, 3, 5, 7, 9). 2. Akut aorta dissectio Pathomechanizmusa: A dissectio során az aortafal középsõ rétegében (az intima és a media között) állumen alakul ki oly módon, hogy az intima egy praedilectiós helyen megreped (rupturál) és a repedésen keresztül vér kerül az aorta falába. Ott lokalizált hematoma keletkezik, amely proximalis és distalis irányba is terjedhet. Az esetek kisebb hányadában a dissectiot megelõzõ idõszakban már jelen volt aorta aneurysma, míg az esetek 60-70%-ában a hypertonia a dissectio fõ okozója. Legnagyobb veszélye a kifelé (mellkasba vagy retroperitoneumba) történõ ruptura, amely percek alatt haemorrhagiás shock-hoz és halálhoz vezethet. A terápia elsõdleges célja a beteg lehetõ legjobb állapotban történõ eljuttatása mûtõasztalig – a végleges megoldás ugyanis sebészi. A sürgõsségi orvosi beavatkozás tehát: a) A vérnyomás azonnali és jelentõs csökkentése (szemben a többi hypertoniás vészhelyzettel, ahol a vérnyomás csökkentésének sebessége és mértéke lényegesen megfontoltabb kell legyen). Célja a sérült aorta falára ható és rupturához vezetõ nyíróerõk mérséklése, a további károsító hatások megelõzése. Alkalmazható gyógyszerek: • Labetalol és/vagy béta-blokkoló intravénásan – részben a reflextachycardia kivédésére és egyidejûleg • Nitroprussid-natrium (Nepresol) – gyorsan (szinte azonnal hat) és a vénás rendszert is tágítja • Gyorsan ható ACE-gátlók (iv. enalapril vagy per os captopril) • Nem dihydropyridin típusú kalcium-antagonisták (verapamil) • Diureticumok (iv furosemid) a ruptura nélküli esetekben. b) Gyakran külsõ ruptura nélkül is volumen-pótlás szükséges (cristalloid és/vagy kolloid), lehetõleg két nagy véna biztosításával (minimum az egyik centrális).
magazin
MOTESZ
40 éves
c) Sebészeti beavatkozás optimálisan még a ruptura elõtt, de megfelelõ intenzív menedzseléssel és nagy szerencsével még ruptura után is sikeres lehet. Az aorta-dissectio klasszikus sürgõsségi kórkép. Diagnózisa nem könnyû, akárcsak az ellátás menedzselése. A sikeres mûtét végéig a beteg a közvetlen vitális veszélyeztetettség állapotában van. A mûtét maga is igen kockázatos, a kórkép mortalitása rendkívül magas – éppen ezért minden sikeresen menedzselt eset nagy sikerélményt jelent az ellátó személyzetnek (2, 3). 3. A célszerv az agy: Azon esetekben, amikor a cerebrum a célszerv, a vérnyomás rendezésének menedzselése alapvetõen különbözik más kórképekétõl, az alábbiak miatt: a) Az akut neurológiai betegségekben a vérnyomás-emelkedés majdnem mindig reflexválasz a cerebralis perfúzió csökkenésére, ezért konzervatívan és óvatosan kell kezelni. b) Klinikai és kísérletes evidenciák azt mutatják, hogy ischaemiás és vérzéses stroke-ban a vérnyomás rapid és radikális csökkentése növeli az agykárosodást és rontja a prognózist. c) Társuló kardiovaszkuláris vészhelyzetben (ACS, akut balszívfél elégtelenség, aorta dissectio) a vérnyomás azonnali, de ez esetben is óvatos csökkentése szükséges. d) A jelenleg rendelkezésünkre álló adatok szerint nincs olyan abszolút vérnyomás-érték, amit elviselhetetlenül magasnak tarthatnánk és nincs kötelezõen elõírt mértékû vérnyomás redukció sem. A gyógyszerek alkalmazásának összefoglaló szempontjai: 1) Az agyi ereket tágító szerek alkalmazása kerülendõ minden olyan betegnél, akinél alapos gyanúnk vagy bizonyítékunk van az agynyomás fokozott voltára. • Nitroglycerin • Hydralazin • Sublingualis calcium csatorna blokkolók (nifedipine)!! (mind a mai napig igen gyakran használatosak a hazai gyakorlatban).
2) Kifejezetten ajánlott gyógyszerek – nincs káros hatásuk a cerebralis vérátáramlásra (cerebral blood flow, CBF) vagy az intracranialis nyomásra (ICP) • Labetalol • Béta-blockolók • ACE-inhibitorok 3) Fokozott óvatossággal adhatók a nem nifedipine típusú kalcium csatorna blockolók (calcium channel blockers, CCB) – növelhetik a CBF-t és az ICP-t, gyakrabban, mint ahogy kontrollálhatatlan csökkenést okoznának a szisztémás vérnyomásban és ezáltal a cerebralis perfusios nyomásban. Néhány tanulmány elõnyös alkalmazhatóságukról számol be, ha a MAP csökkenése nem haladta meg a 10%-ot. Tartózkodni kell viszont az akutan ható, sublingualis calcium csatorna blockolók alkalmazásától! Hypertensiv encephalopathia. Ez a kórkép sem kötött specifikus, pathognosticus vérnyomás-értékekhez. Pathofiziológiai lényege, hogy a vérnyomásemelkedés következtében az alacsony ellenállású agyi erekben (az intracranialis capillarisokban) károsodnak az autoregulatios folyamatok, következményes cerebralis hyperperfusio alakul ki, a vér-agy gát integritásának sérülésével. Mindezek következtében a capillarisokból a folyadék kiáramlása meggyorsul és agyödéma keletkezik. Az intracranialis nyomás fokozódásával magyarázhatók fõbb tünetei is: • Súlyos fejfájás • Hányinger, hányás • Gyengeség, szédülés • Aluszékonyság, nyugtalanság, alteráló tudatállapot • Széles skálán mozgó neurológiai tünetek. A fenyegetõ cerebralis parenchymás károsodás veszélye miatt (szemben az egyéb agyi katasztrófákkal, pl. stroke) azonnali, de nem drasztikus vérnyomás-csökkentés szükséges olyan szerrel, amely nem károsítja az agyi keringés autoregulációját, s ezáltal nem gyakorol kedvezõtlen hatást sem a vérátáramlására, sem az intracranialis nyomásra. Tekintettel arra, hogy a legtöbb hypertoniás
egyénben a cerebralis keringés autoregulatiós görbéje jobbra (a magasabb vérnyomástartományba) tolódott, az erõteljes vérnyomás csökkentés a cerebralis vérátáramlást jelentõsen csökkentheti. Emiatt az elsõ órában a MAP-t nem csökkentsük 20%-nál nagyobb mértékben. Olyan parenteralis szert tanácsos adni, amelynek hatása gyors, titrálható és könnyen felfüggeszthetõ. Ilyen például a nitroprussid-Na, amit kombinálhatunk labetalollal vagy bétablockolóval is. Ischaemiás stroke, ischaemiás cerebralis infarctus. A leggyakoribb célszerv károsodás, amikor a hypertonia, illetve a társuló atherosclerosis miatt egy cerebralis arteria (minden cerebralis arteria ú.n. végartéria!) ellátási területén az agyszövet átmenetileg ischaemiássá válik vagy teljesen elhal. A teljes érelzáródás akár 3-4 perc alatt visszafordíthatatlan elhalást okozhat, azonban az agyi reperfusios terápia (thrombolysis) bevezetése óta még teljes elzáródás esetén is van esély a cerebralis infarctus arteria megnyitására és a teljes elhalás megakadályozására. A thrombolyticus terápia lehetõsége a magas vérnyomás menedzselése miatt is fontos – amennyiben thrombolysis végezhetõ, az elérendõ célérték alacsonyabb, mint a nem thrombolizálandó betegeknél. Az esetek egy részében a vérellátás zavara kisebb mértékû, ezért agyszövet-elhalás nem alakul ki, az idegsejtek csupán funkciójukban károsodnak. Ilyen esetben megfelelõ menedzsment mellett a neurológiai tünetek teljes vagy csaknem teljes restitutiója is elérhetõ. A nem lizálandó esetekben a vérnyomás csökkentésével rendkívül óvatosan kell bánnunk, az adekvát cerebrális perfúziós nyomás fenntartásához – ne feledjük, hogy a korábban is hypertoniás betegeknél az autoregulációs tartomány jobbra, a magasabb vérnyomásértékek irányába tolódott, míg idõsebb betegeknél az autoregulatio eleve károsodott lehet! Ilyen esetekben a célérték 180 Hgmm körüli systolés és 100–105 Hgmm körüli diastolés vérnyomás. A korábban nem vagy
17
MOTESZ
magazin
40 éves
csak enyhén hypertoniás betegeknél sem cél a vérnyomás 160/90 Hgmm alá csökkentése. A korai gyógyszeres kezelés küszöbértéke kifejezetten magas – csak 220/120 Hgmm-t meghaladó vérnyomás esetén tartják indokoltnak Európában, az Egyesült Államokban ez a küszöbérték egyenesen 240/130 Hgmm! A vérnyomás-csökkentés indikációja lehet azonban valamely más klinikai konstelláció, pl. egyidejûleg jelentkezõ kardiális tünetek (ACS és/vagy balszívfél-elégtelenség), akut veseelégtelenség vagy akut hypertenzív encephalopathiás tünetek. Ugyancsak szükséges a vérnyomás csökkentése (180/100 Hgmm alá, tehát kb. a 160/90 Hgmm-es szintre) thrombolyticus terápia alkalmazása esetén. A reperfúziós kezelés alkalmazásának hiányában az elsõdleges terápiás cél nem a definitíven érintett (focalis) terület keringésének helyreállítása, hanem a környezõ (penumbralis) terület megfelelõ perfúziójának biztosítása, a penumbra károsodás idõbeli és területi kiterjedésének csökkentése. Ezért a vérnyomás kívánt szintre állítása mellett elsõsorban a hemorheológiai és az oxigenizációs viszonyok optimalizálása szükséges (volumen és megfelelõ formában és adagban oxigén). A vérnyomás beállítására részben jól titrálható, parenterálisan alkalmazható gyógyszert tanácsos adni (hogy a neurológiai állapot esetleges romlásakor a vérnyomáscsökkentõ hatás azonnal felfüggeszthetõ legyen) – ilyen például a nitroprussid-Na, amelynek azonban számos nemkívánatos hatása lehet (pl. reflex-tachycardia és coronaria-ischaemia). Az Európában még mindig gyakran használt nifedipine gyors és excesszív hatása miatt egyenesen nem kívánatos szer. Észak-Amerikában és már Európában is számos helyen 10 mgonként frakcionált labetalol az elsõdleges választás, de alkalmazható kis dózisban (6,25 – 12,5 mg) oralis captopril is (2, 8, 9). Intracerebralis vérzés. A hypertoniás betegekben a vasa vasorumok szûkülnek az érfalban kialakuló fibrinoid necrosis miatt. Ez
18
utóbbi az érfalrepedés predilectios helye. A mechanikus tényezõ a magas intraluminális nyomás, amely a fokozott pulsatio révén károsítja a környezõ idegszövetet. Mivel az agyi erek adventitiája szegényes és a mechanikus károsodás miatt a szöveti ellennyomás gyengül vagy kiesik, ezért egy hirtelen vérnyomás-emelkedés a kritikus helye(ke)n falrepedést okoz. A veleszületett vagy a hypertonia miatt kialakuló microaneurysmák ugyancsak predilectios helyei a repedésnek. A kilépõ vér ovális masszát alkot, amely terjedelmében folyamatosan nõ, az agyszövetet szétnyomja, tehát úgy viselkedik, mint egy térszûkítõ folyamat. A hirtelen nyomásnövekedés okozhatja az azonnali eszméletvesztést, illetve az agyi compressio miatt a beteg halála is bekövetkezhet. A vérzés betörhet a kamraûrbe vagy a subarachnoidalis térbe is. Mindezek miatt a decompressios terápia, mint például a kamra-drain behelyezése szükséges és eredményes lehet. A vérzés és a keletkezõ hematoma lokalizációja és nagysága a prognózist is meghatározza. Az akut vérnyomáscsökkentõ kezelés jótékony hatása nem bizonyított. A vérnyomás csökkentése a vérzés fokozódásának meggátlása mellett sajnos ronthatja a környezõ agyszövet perfusióját és ezáltal fokozhatja a határzóna ischaemiáját, különösen régóta fennálló hypertonia vagy emelkedett intracranialis nyomás esetén. Az AHA bevallottan V. evidencia-szintû, C ajánlásba tartozó algoritmusa szerint a vérnyomás csökkentése az elsõ pár órában csak akkor szükséges intracranialis vérzésben, ha: • Két, egymást öt perccel követõ mérés során is a vérnyomás magasabb, mint systolés vonatkozásában 230 Hgmm, diastolés vonatkozásban 140 Hgmm – ekkor alkalmazzunk nitroprussid-Na-ot (0,5-10 mcg/tskg/perc) gondosan titrálva. • Ha a systolés érték 180-230 Hgmm, illetve a diastolés 105-140 Hgmm, két, egymást 20 perccel követõ mérés során is – ekkor alkalmazzunk vénásan frakcionáltan labetalolt (10-100 mg/óra 10-40 mg
adagokban), esmololt (500 mcg/ tskg bólus, majd 50-200 mcg/tskg/ perc fenntartó dózisban) vagy enalaprilt (0,625-1,2 mg 6 óránként, szükség szerint). • Ez alatt az érték alatt ne alkalmazzunk antihypertensiv terápiát. • Ha lehetõségünk van rá, mérjük az intracranialis nyomást és tartsuk a cerebralis perfúziós nyomást (emlékezzünk: CPP= MAP-ICP) 70 Hgmm felett (2, 8, 9). Subarachnoidalis vérzés. A vérzést többnyire agyi aneurysma ruptura okozza. Az aneurysmák leggyakrabban a circulus arteriosus Willisiin, az a. cerebri anterior, az a. cerebri media és az a. cerebri posterior kezdeti szakaszán helyezkednek el, rendszerint valamely elágazás elõtt, a szabad liquortérben. Két fõ klinikai formája van: a coma nélküli és a comával járó. A csatlakozó hypertonia ellátására gyakorlatilag ugyanazok a szabályok vonatkoznak, mint az intracranialis haemorrhagia esetén – kivéve az acutan mûtétre kerülõ eseteket, mert ilyenkor a vérzésveszély miatt alacsonyabb vérnyomás-értékek kívánatosak. A cerebralis arteriolákra szelektívnek tartott calcium csatorna blockoló, a nimodipine alkalmazása nem javasolt, mert nincs evidence based adat kedvezõ hatására a kórkép kimenetele vonatkozásában (2, 8). Az itt elmondottak nem vonatkoznak a stroke-ot követõen már stabilizálódott állapotú betegre, hiszen ebben a fázisban a vérnyomás csökkentése a normális tartományba ACE-gátló és diureticum kombinációjával a PROGRESS vizsgálatban hatékonyan csökkentette az újabb stroke és ACS kialakulását. 4. A célszerv a vese. Veseelégtelenség. A hypertonia malignus fázisában számolni kell – bár szerencsére ritkán – veseelégtelenség kialakulásával is. A veseelégtelenség közvetlen oka a kétoldali kéregischaemia (vascularis hatás), illetve a nephronok fokozatos pusztulása révén a glomerularis filtratio jelentõs csökkenése. Az extrém magas vérnyomás csökkentése elsõsorban parenteralis vasodilatatorok al-
magazin
MOTESZ
40 éves
kalmazásával érhetõ el (iv. nitroprussid-Na); de jók a calcium csatorna blockolók: isradipin, nifedipin, verapamil; az ACE-gátlók: enalapril; az urapidil, de alkalmazható hydralazin is), majd a tartós kezelésre ACE-gátló + calcium-antagonista kombináció kedvezõ hatása jól dokumentált. Az Egyesült Államokban kifejezetten elõnyösnek tartják fenoldopam adását – hatása gyors és rövid, a nitroprussid-Na-hoz hasonló, de elõnye, hogy fokozza a vese vérátáramlást (renal blood flow, RVF), javítja a kreatinin-clearanceet, a nátrium kiválasztást és a diuresist. A veseelégtelenség kezelése acut dialysiskezelést is szükségessé tehet. (1, 2, 6, 7). 5. Hyperadrenerg krízisállapotok A hypertensiv vészhelyzetek külön csoportját alkotják a hyperadrenerg krízisállapotok, ahol a vérnyomás hirtelen emelkedéséért a plazma katecholamin-szintjének (adrenalin és noradrenalin) hirtelen növekedése a felelõs (1, 2). Ilyen krízis fellépésével az alábbi helyzetekben kell számolnunk: • Phaemochromocytoma, • bizonyos gyógyszerek (pl. clonidin vagy propranolol) hirtelen elhagyása, • psychostimulansok (pl. cocain, amphetamin, marihuana) használata, • bizonyos gyógyszerek túladagolásakor (pl. atropin, noradrenalin, lithium, antihisztaminok), • MAO-inhibitorok és tiramin-tartalmú ételek kölcsönhatása, • intoxicatio esetén ilyen hatása lehet a nicotinnak és a szerves foszforsavnak is, • de okozhat katecholamin kiáramlási syndromát kiterjedt égés vagy koponya-trauma is. A pathomechanizmusból adódóan ilyen esetekben elsõsorban a nem szelektív, alfa1 és alfa2 adrenoceptor blockoló phentolamine iv. adása ajánlott, de fõleg psychostimulansok indukálta esetekben a Ca-csatorna blockolók (a nicardipine vagy a diltiazem) az elsõ választás. Béta blockoló adása önmagában tilos, de még phentolamine-
nal kombinálva is erõsen megfontolandó – ha feltétlenül szükségesnek látszik inkább labetalol adható. Hatásosan alkalmazhatóak a nitroprussid-Na és a fenoldopam is, amennyiben phentolamine nem érhetõ el.
és mértéke a kiváltó októl és a célszervtõl egyaránt függ, általában lassúbb ütemû csökkentés szükséges és a kezelés elsõdleges célja a vérnyomás kívánatos mértékû redukciója és nem normalizálása (2, 3, 7, 9).
Irodalom
Az akut életveszéllyel nem járó hypertoniás sürgõsségi állapotok (hypertensive urgencies) kezelése Az akut életveszéllyel nem járó hypertensiv sürgõsségi állapotok kezelése nem mindig igényel kórházi felvételt, azonban ha a beteg folyamatos megfigyelésére ambulanter nincs mód, vagy ha a diagnózis nem állítható fel biztosan, akkor célszerû a fekvõbeteg gyógyintézeti elhelyezés. Az elsõ két órában maximum 20-25%-kal célszerû csökkenteni az arteriás középnyomást, majd az elsõ 24 órában a szükségesnek megfelelõ, de maximum ugyanilyen mértékû csökkentés javasolt. Ha a vérnyomás 6 óra alatt sem csökken legalább a kiindulási érték 20%-ával, akkor a beteget fekvõbeteg gyógyintézetbe kell küldeni. Ezen csoporton belül fokozott figyelmet érdemelnek az ismert ischaemiás szívbetegek és a cerebrovascularis betegségben szenvedõk. Speciális helyzetben vannak az idõs betegek is, akik a fokozott figyelem mellett általában módosított gyógyszeradagokat igényelnek. Ambulanter elsõsorban per os gyógyszereket alkalmazzunk, így pl. ACEgátlók, elsõsorban captopril, enalapril vagy ramipril; carvedilol; dihydropyridin calcium csatorna blokkolók adása jöhet szóba, a nifedipine spray-vel bánjunk rendkívül óvatosan (leginkább ne használjuk). Vénásan urapidil és verapamil, folyadékretentio esetén furosemid adása jöhet szóba (2, 7, 9).
1. Farsang Cs. (szerk.) A hypertonia kézikönyve. 2. kiadás. Medintel Könyvkiadó, 2002. 2. Farsang Cs., Mezõfi M. Hypertoniás sürgõsségi állapotok formái és kezelésük. Belgyógyászat. Egyetemi Tankönyv, Medicina Kiadó, Budapest, elõkészületben. 3. Mezõfi M. Hipertóniás sürgõsségi állapotok, vészhelyzetek formái és ellátásuk lehetõségei. Háziorvosi Továbbképzõ Szemle, 2005;10:80-85. 4. Joint National Committee (JNC) on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: The sixth report of Joint National Committee (JNC) on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC-6). Arch. Intern. Med. 157:2413, 1997 5. Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension – European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J. Hypertension 2003; 21:1011-1053. 6. Magyar Hypertonia Társaság Szakmai Irányelvek Bizottság, (Kiss I. szerk). A hypertonia betegség kezelésének szakmai irányelvei. Hypertonia és Nephrologia 2004; 8:13-52. 7. Wu M., Chanmugam A. Hypertension. In: Emergency Medicine. 6th Edition. Edit: Tintinalli J., Kelen G., Stapczynskí S. McGraw-Hill, New York. 2004, 394-409. 8. Scott P., Timmermann C. Stroke, Transient Ischaemic Attack, and other central focal conditions. In: Emergency Medicine. 6th Edition. Edit: Tintinalli J., Kelen G., Stapczynskí S. McGrawHill, New York. 2004, 1382-1390. 9. Rosei EA, Salvetti M, Farsang Cs. Treatment of Hypertensive Urgencies and Emergencies. European Society of Hypertension Scientific Newsletter, 2006; 7: No. 28
Összefoglalásként: súlyos mértékû vérnyomás emelkedés esetén azonnal és alaposan keresni kell az akut célszerv károsodást (károsodásokat). A kezelést azonnal el kell kezdeni, optimálisan a sürgõsségi osztályon (9), parenterális és/vagy orális gyógyszerek alkalmazásával. A vérnyomás-csökkentés sebessége
Levelezési cím: Dr. Mezõfi Miklós orvosigazgató Fõv. Önk. Szent Imre Kórház, Sürgõsségi Betegellátó Centrum 1115 Budapest, Tétényi út 12-16. Tel: 464-8638 Fax: 371-0852 E-mail:
[email protected]
19
MOTESZ
magazin
40 éves
Hypertonia és metabolikus szindróma Dr. Pados Gyula ´´ Fovárosi Önkormányzat Szent Imre Kórház, Obesitológia – Lipidológia Profil, Budapest
Hypertonia szerepe a metabolikus szindrómában
A
hypertoniát a közvélekedésben sokan az egyéb major rizikófaktoroktól független tényezõnek, betegségnek tartották, pl. a 3 fõ rizikófaktor, a „big three” keretében a hypercholesterineamia és a dohányzás mellett olyan „elsõrendû önálló” rizikófaktornak, mely egymaga elvezethet cardiovascularis betegségekhez. Ennek pedig ellentmondott az a mindennapi tapasztalat is, hogy a hypertoniával legtöbbször más rizikófaktorok, fõleg az obesitas és diabetes társaságában találkozunk. Ugyanakkor az önállóság ellen szólt, hogy nem tudták egyetlen egyértelmû okra visszavezetni, a helytelen táplálkozás (túl sok zsír, só, vagy cukor), az elhízás, a mozgásszegény életmód, pszichoszociális stressz, a dohányzás szerepe merült fel t.k. a keletkezésében és a hypertoniát az esszenciális kifejezéssel abba a kategóriába szorították, amit ez esetben úgy is kifejezhettünk volna, hogy „ismeretlen eredetû”. A tudományban azonban napról-napra gyûltek a bizonyítékok a hypertonia kapcsolatáról más állapotokkal, valamint ezek magyarázatairól is. A metabolikus szindróma fogalmának belépése tovább vitte a hypertoniát ezen az úton. Reaven már elsõ 1988-as megfogalmazásában (8) a hypertonia, az inzulinrezisztencia, a dyslipidaemia, hyperuricaemia között kauzális kapcsolatot tételezett fel, miközben a vizsgálatokat t.k. sovány hypertoniásokon végezte. Azóta számos definíció jelent meg a metabolikus szindrómáról, az obesitas hol nem volt benne, majd igen, sõt megha-
20
tározóvá is vált, az inzulinrezisztenciát hol alapjának tekintették, hol kimaradt belõle (IDF), a lipidek közül a hypercholesterinaemiát általában a hypertriglyceridaemia és az alacsony HDL-Ch helyettesítette (kivéve a Magyar Diabetes Társaság Munkacsoportjának definícióját, ahol az 5,2 mmol/l feletti koleszterin szint is szerepel), a microalbuminuria nem vált stabil komponensé. A hypertonia viszont mindegyik definícióban kivétel nélkül szerepel, legfeljebb annyi volt a változás, hogy a 140/90 Hgmm-es határértéket újabban (ATP III, IDF) még szigorúbbra, 130/85 Hgmm-re csökkentették. A metabolikus szindróma tehát a major rizikófaktorok egy olyan társulása, amely nem véletlenül, hanem valamely közös okokra viszszavezethetõen jön létre, ezért bármelyik komponensnek az észlelésekor keresni kell a többi rizikófaktort is a gyakorlatban. A Szent Imre Kórház Lipid Részlegén legalább egy évtizede követett gyakorlat, hogy minden hypertoniás betegnél vércukor terhelést végzünk, mely kezdetben túlzásnak tûnt, aztán kiderült, hogy a hypertoniás betegek mintegy 30%-ában mutatható ki csökkent glukóz tolerancia. A hypertoniás betegek között is nagy számú metabolikus szindrómás eset várható, ez kikövetkeztethetõ abból, ha áttekintjük a hypertonia és a metabolikus szindróma másik fõ három komponensének az obesitasnak, vagy a diabetesnek, vagy a dyslipidaemiának a kapcsolatát.
Kapcsolat a hypertonia és a metabolikus szindróma többi komponense között Az obesitas és a hypertonia között elég nyilvánvaló kapcsolat, Reaven ugyan még 1988-ban nem sorolta a metabolikus X szindróma tagjai
közé az obesitast, de ezt követõen már Kaplan deadly quartet-jének is összetevõje lett és azóta is az, mégpedig az ú.n. abdominális, viscerális típusa, mert csak ez hajlamosít szövõdményekre, t.k. hypertoniára. A túlsúlyos elhízott egyének több mint fele hypertoniás, mely gyakoriság kétszerese annak, amit a lakosságban észlelünk. Halmy 21 666 férfiban végzett felmérése szerint 36,4% volt hypertoniás, a nagy kockázatú, > 102 cm-el rendelkezõ haskörfogatúaknak pedig 41%-a (4). A jelentõsen elhízottak között még magasabb az arány, a Szent Imre Kórház Lipid Részlegének betegei között 64%-ban fordult elõ (1. ábra). A viscerális obesitas, fõleg a zsírszövet által termelt anyagok, sokféle tényezõ hatására szabad zsírsav felszabadulás, szimpatikus aktivitás növekedés, hyperinzulinaemia, fokozott tubuláris nátrium retenció, fokozott értónus, vasoconstrictio alakul ki, megnövekedett plazma volumennel, perifériás rezisztenciával, tachycardiával, a szisztémás angiotensin rendszer fokozott aktivitásával, alacsony pitvari nátriuretikus peptid szinttel, következményes hypertoniával. Diabetesben másfél-kétszer gyakoribb a hypertonia, mint a lakosságban. 2-es típusú diabetesben a hypertonia elõfordulása 30–50% között van, de IGT-esek között is 20–40%. Fordítva, a hypertoniások között a glukóz intolerancia aránya hasonlóan magas, 20–30%. Az ARIC vizsgálatban (3) 12 550 személy követése során azt találták, hogy hypertonia a 2-es típusú diabetesesek között 2,5x gyakrabban alakult ki, mint normotoniás egyénekben. A diabetes és hypertonia együttes elõfordulása komoly cardiovascularis kockázati tényezõ, az MRFIT adatai szerint a hypertonia diabetesben 2–3-szorosra fokozza a coronaria mortalitást. Megjegyez-
magazin
MOTESZ
40 éves
1. ábra. Hypertonia, rizikófaktorok gyakorisága elhízottakban
hetõ, hogy ez visszafelé is bizonyított, – cukorbetegekben az erélyes vérnyomáscsökkentés kifejezett cardiovascularis kockázat csökkentést hoz, ahogy pl. az UKPDS, vagy a HOPE vizsgálatban (8) bizonyították. Az IGT-ben, diabetesben kialakuló hypertonia mechanizmusának sok tekintetben hasonlít az elhízás és hypertonia kapcsolatánál fent leírtakhoz. A vérnyomás kapcsolata a dyslipidaemiával nem olyan szoros, mint az obesitassal, vagy a diabetessel, de létezik. A kapcsolat kimutatását nehezíti a hypertoniás betegekben gyakori obesitas lipidekre való hatása, valamint az olyan elterjedt terápia, mint a ßblokkolók és diuretikumok, melyek dyslipidaemiát fokozható hatásukkal zavarhatják a reális megítélést. Mindenesetre a hypertonia mellett elsõsorban az atherogen dyslipidaeamia – hypertriglyceridaemia, alacsony HDL-koleszterin szint, emelkedett small dense LDL koncentráció – megjelenése a gyakoribb, de a Framingham és a PROCAM vizsgálatokban a kolesz-
terin szint és a hypertonia között is kifejezett pozitív korrelációt mutattak ki. Genetikai kapcsolat is létezhet, a „Familial Dyslipoproteinaemic Hypertension”-nak nevezett állapotban (10) a hypertoniás testvérekben a lakossági adatokat messze meghaladó arányban, több mint 60%-ban fordulnak elõ lipid eltérések, valamint a két rizikófaktor közeli kapcsolatára utal egyes antihypertoniás szerek antidyslipidaemiás hatása (doxasozin), vagy a statinok mérsékelt vérnyomáscsökkentõ hatása is, valamely pleiotrop – endothel funkciót javító – hatásuk révén.
A metabolikus szindróma kockázati szerepe Látható a fentiekbõl, hogy a hypertonia obesitassal, vagy dyslipidaemiával, vagy diabetessel történõ együttes elõfordulása különkülön is jelentõsen növeli a kardiovaszkuláris kockázatot. Kiderült, hogy ha ezek a kockázati tényezõk – vagy legalább három
közülük – együtt vannak jelen, kielégítve a metabolikus szindróma kritériumait, akkor exponenciálisan nõhet a rizikó. A metabolikus szindróma kardiovaszkuláris kockázatot növelõ hatását számos vizsgálat bizonyította (7). A NHANES III keretében dupla, a Cardiovascular Health Study betegeiben 38%-kal nagyobb, Ford metaanalízisében 1,65-szeres cardiovascularis kockázat volt kimutatható a metabolikus szindrómában nem szenvedõ egyénekkel szemben. A NHANES III vizsgálat megállapította, hogy a metabolikus szindróma szignifikánsan kórjelzõbb volt ISZB-re, kardiovaszkuláris betegségekre és a mortalitásra, mint ami a rizikófaktorok komponensei hatásának matematikai összeadódásából adódott, mely szinergizmust bizonyít. Egy követéses vizsgálat során 11,4 év alatt a metabolikus szindrómával terheltek között 2,9–4,2-szer többször fordult elõ coronaria, 2,6–3,0-szor kardiovaszkuláris és 1,9–2,5-ször bármilyen okból bekövetkezõ mortalitás a klasszikus rizikófaktorok hatásának kiszûrése után is.
21
MOTESZ
magazin
40 éves
A nevezetes MRFIT Study reanalízisét is elvégezték a közelmúltban metabolikus szindróma szempontjából. A metabolikus szindróma jelenléte szignifikánsan növelte 24 éven át tartó megfigyelés során a mortalitást és a coronaria rizikót. A metabolikus szindrómának prognosztikai szerepe is lehet a hypertonia kifejlõdésében. 1742 hypertoniás, nem szívbeteg egyén 10,5 éves követése során 162-ben alakult ki cardiovascularis esemény, mégpedig 2x olyan gyakran azok között, akiknek már kezdetben metabolikus szindrómájuk volt és ez a kapcsolat még erõsebb volt, mint amikor az egyes rizikófaktorok hatásait vették figyelembe (9). Fenti – nagyobb részt legújabban közölt – vizsgálatok alapján meggyõzõnek, ha nem is eldöntöttnek látszik, hogy a metabolikus szindróma, melynek stabil komponense a hypertonia – bármely elfogadott kritérium szerinti jelenléte nagy cardiovascularis rizikót jelent, mely a komponenseinek öszszegzett rizikóhatását is meghaladhatja. Ez a kockázat növekedés cardiovascularis betegségekre és még inkább diabetesre szignifikáns mértékû, így a metabolikus szindróma az atherosclerosis kialakulásában major és valószínû önálló kockázati tényezõnek tekinthetõ. Meg kell jegyezni, hogy a fentiek ellenére 2005-ben az Amerikai Diabetes Társaság egy statementjében a metabolikus szindróma kritérium rendszerével, rizikószerepével s a kezelésével kapcsolatos problémákat vetett fel. Kiemeltek olyan vizsgálatokat, melyekben nem tudták igazolni, hogy a metabolikus szindróma egyértelmûen emeli a kockázatot, vagy hogy a kockázatnövelõ hatása nem több, mint a jelenlevõ komponens rizikófaktorok összegébõl adódó kockázat, vagy hogy a jósló szerepe nem haladja meg a Framinhgam Score-ból adódó becslést, vagy hogy a diabetes egymaga nagyobb kockázatot közvetít, mint a metabolikus szindróma és jelenléte esetén nincs értelme a metabolikus szindróma definíciónak, mert az nem ad többlet információt a kezelés megválasztásához.
22
Az ADA állásfoglalása után az AHA/NHLBI is nyilatkozott és állást foglalt a metabolikus szindrómáról és bár elismeri, hogy a metabolikus szindróma definíciója, kockázat szerepe, kezelése nem lezárt fejezet és az eltérõ vizsgálati eredmények további prospektív vizsgálatokat tesznek szükségessé, de kiállt a metabolikus szindróma gyakorlati értéke, diagnosztikus meghatározása mellett. A II. Magyar Terápiás Konszenzus Konferencián (6) 13 társaság és az OALI képviselõinek részvételével tárgyaltuk meg t.k. a metabolikus szindróma kockázati értékelését és arra a megállapításra jutottunk, hogy a metabolikus szindrómát változatlanul a nagy kockázati csoportba soroljuk, a diabetes és a kardiovaszkuláris betegségek mellé, azoknak megfelelõ célértékekkel és terápiás ajánlásokkal. A Konszenzus egyébként megerõsítette nagy kockázat esetére a < 140/90 Hgmm-es vérnyomás célértéket, melyet diabetesben és metabolikus szindrómában 130/85 Hgmmben állapított meg, nephropathia esetén pedig 125/85 Hgmm-ben. A Konszenzust követõen a Magyar Hypertonia Társaság kezelési irányelveiben is a metabolikus szindróma a nagy kockázatú kategóriába került.
Miután jelen tudásunk szerint kizárólagosan egy, ismert, vagy eddig még ismeretlen okra a szindróma nem vezethetõ vissza, ezért a fenti három lehetséges hátterére, az abdominális obesitasra, az inzulinrezisztenciára, a szimpatikus hyperaktivitásra is tekintettel kell lennünk akkor, amikor gyógyszert választunk. Amikor metabolikus szindrómában az elhízást kezeljük, ne olyan diétát válasszunk – pl. magas glikémiás indexû szénhidrátokban gazdagot – mely az inzulinrezisztenciát fokozhatja és ne olyan gyógyszert, mely a vérnyomást növelheti. A diabetes kezelésben helyezzük elõtérbe az inzulinérzékenységet javító metformint és glitazonokat, melyek egyúttal – állatkísérletekkel is igazolva – a vérnyomást is csökkenthetik. A dyslipidaemiás kezelésben alkalmazott statinok, ezetimib, fibrátok szerencsére nincsenek kedvezõtlen hatással a fenti háttér tényezõkre. Annál is inkább, mert a hypertoniások több mint 50%-ának inzulirezisztenciája, 78,6 ill. 71,7%-uknak túlsúlya és elhízása, 31-35%-uknak igen jelentõsen, 6,2 mmol/l feletti hypercholesterinaemiája (Framingham) van.
A metabolikus szindróma hátterérõl
A hypertonia és metabolikus szindróma kapcsolatában fontos tényezõ a kezelés kérdése. Az antihypertensiv terápia során metabolikus szindrómás, hypertoniás betegekben figyelni kell elsõsorban az inzulinrezisztenciára, lipidekre, szimpatikus aktivitásra kifejtett mellékhatásaikra, hatásokra is. Ebbõl a szempontból vannak kedvezõ, neutralis és kedvezõtlen hatású antihipertensiv szerek. Bizonyos csoporthatásról a mellékhatások vonatkozásában is beszélhetünk, de jelentõs számú kivételek is vannak. Általánosságban elmondható, hogy az inzulinérzékenységre elsõsorban az alfa receptor blokkolók, a legtöbb ACE-gátló, jó néhány ARB, imidasolin I-1 agonisták hatnak kedvezõen, a kálcium csatorna
A metabolikus szindróma alapjának, hátterének Reaven óta az inzulinrezisztenciát, következményes hyperinzulinaeimát tekintették. Késõbb mindinkább jelentõséget kapott az intraabdominális, viscerális obesitas, melybõl az inzulinrezisztenciához hasonlóan levezethetõk a szindróma komponense, tünetei. A legutolsó – IDF – definíció az abdominális elhízást tekinti a szindróma sinequanon-jának sokakkal egyetértésben. Emellett a szimpatikus aktivitás fokozódása is jelentõs tényezõ a szindrómában, egyesek szerint (Julius) ez lenne az elsõdleges, mely másodlagosan vezetne inzulinrezisztenciához és obesitashoz.
Hypertonia kezelés metabolikus szindrómában
magazin
MOTESZ
40 éves
blokkolók neutrálisak, a diuretikumok és a ß-blokkolók nagy része viszont kedvezõtlenül hat, jelentõs kivétel a nebivolol, mely viszont javíthatja. A lipidekre vonatkozóan kedvezõ hatású elsõsorban az alfa blokkoló doxazosin, emellett az ACE-gátlók közül a quinaprilnek és a fosinoprilnek lehet kedvezõ hatása, az ARB-k, kálcium csatorna blokkolók, imidasolin, I-1 agonisták neutrálisak, a ß-blokkolók, diuretikumok jó része pedig kedvezõtlen hatásúak. A szimpatikus aktivitásra kedvezõen hatnak a ß-blokkolók, az imidazolin I-1 agonista szerek, s részben az alfa-blokkolóknak s talán egyes kálcium antagonistáknak (verapramil) lehetnek még ilyen hatásaik. Látható az összegzésbõl, hogy néhány antihypertensiv szer kiemelhetõ még a fentiekbõl is az átfogó pozitív hatásokat illetõen. Így a doxasozin, mely sok irányba hat kedvezõen, több mint 20%kal javítja az inzulinérzékenységet, legalább 5%-kal csökkenti a koleszterin, 10%-kal a triglycerid, 5%-kal emeli a HDL-koleszterin szintet, csökkenti az atherogen small dense LDL molekulák arányát több fajta kedvezõ hatásmechanizmusa révén. A Magyar Hypertonia Társaság irányelvei metabolikus szindrómában, diabetesben, dyslipidaemiában az elsõ választandó szerek közé sorolja mások mellett a metabolikus hatásprektuma alapján. Több gyógyszerrel vizsgálatokban az új diabetes kialakulásának megelõzését is bizonyították, így pl. a HOPE Studyban ramiprillel, vagy metabolikusan neutrális kontrollal szemben valsartannal. Az antihypertensiv szerek metabolikus hatásairól részletesebben tájékozódhatnak Farsang összefoglalója (2) és Alföldi (1) ezen lapszámban errõl írt cikke alapján. Megjegyezném, hogy ha a metabolikus szindrómában a hypertonia mellett 2-es típusú diabetes is jelen van, ott is elõtérbe kell helyezni azt az antidiabetikumot, mely az inulinérzékenységre kedvezõen hat, mint például a
metformin, ami a legújabb ADA/ EASD ajánlás szerint már az életmód terápiával együtt indítható (11).
Összefoglalás A hypertoniát sokáig elsõrendû, önálló rizikófaktornak tekintették, majd mind több figyelem fordult más rizikófaktorokkal történõ, valószínûleg közös okokra visszavezethetõ társulásai, így a metabolikus szindrómára. A 1988ban bevezetett szindrómának a változó definíciók szerint végig stabil tagja maradt a hypertonia, melynek kockázatnövelõ hatása még magasabb, ha metabolikus szindróma is jelen van. Utóbbiból számított cardiovascularis kockázat nagyobb, mint komponensei rizikó növelõ hatásainak matematikai összege. A szindróma jelentõségét megerõsítette a II. Magyar Terápiás Konszenzus Ajánlás is, mely a metabolikus szindrómát a diabetes mellé a nagy kockázatú csoportba sorolta, azonos célértékekkel, így a hypertonia vonatkozásában < 130/85 Hgmm-el. Miután az antihypertensiv szereknek különbözõ irányú metabolikus mellékhatásai vannak, így a szindróma esetén azokat kell elõnyben részesítenünk a gyógyszerválasztásnál, melyek kedvezõ hatásúak lehetnek az inzulérzékenységre, a lipidekre és a szimpatikus aktivitásra.
Irodalom 1. Alföldi S.: Antihypertensiv terápia metabolikus hatása. MOTESZ Magazin. 2. Farsang Cs.: Metabolic effects of antihypertensiv drugs. 4th International Meeting on Nitric Oxide Europe. Budapest, 2006. május 5-6. 3. Gress T. et al: Incidence of Type 2 Diabetes in 12550 Middle-Aged Adults. by Hypertension Status & Use of Anti-Hypertensive Drugs. N. Engl. J. Med. 2000; 343: 580-581. 4. Halmy L.: Az elhízás és a túlsúly veszélyei, kezelése. Cardiologia Hungarica Suppl. 2004; 34: 34-38.
5. Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study Investigators: Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Lancet 2000;355:253-9. 6. MOTESZ Interdiszciplináris Fórum: Szollár L., Farsang Cs., Romics L. és Balogh S., de Chatel R., Csiba L, Farkas K., Halmy L., Jákó P., Jermendy Gy., Karádi I., Kiss I., Pados Gy., Paragh Gy., Vadász I., Winkler G., Zajkás G., Zámolyi K.: II. Magyar Terápiás Konszenzus Ajánlás a kardiovaszkuláris betegségek megelõzésérõl és preventív kezelésérõl. Budapest, 2005. november 3. Metabolizmus 2006; IV/1: 1-75. 7. Pados Gy.: A metabolikus szindróma és az atherosclerosis kapcsolata. Háziorvos Továbbképzõ Szemle. 2005; X/9: 779-783. 8. Reaven GM: Banting lecture: The role of insulin resistance in human disease. Diabetes 1988, 37:1595-1607. 9. Schillaci G., Pirro M., Vaudo G. et al: Prognostic value of the metabolic synd-rome in essential hypertension. J. Am. Coll. Cardiol. 2004; 43: 18171822. 10.Williams R. R., S. C. Hunt, P. N. Hopkins et al: Familial dyslipidemic hypertension. Evidence from 58 Utah families for a syndrome present in approximately 12% of patients with essential hypertension. JAMA. 1988; 24: 259. 11.Nathan D. M., Buse B. J., Davidson M. B. et al: Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initation and adjustment of therapy. A consensus statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetologia (2006) 49: 1711–1721.
Levelezési cím: Dr. Pados Gyula profilvezetõ fõorvos Fõv. Önk. Szent Imre Kórház, Obesitológia – Lipidológia Profil 1115 Budapest, Tétényi út 12-16. Tel: 464-8721 E-mail:
[email protected]
23
MOTESZ
magazin
40 éves
Hypertonia és vesebetegségek Dr. Kiss István ´´ Önk. Szent Imre Kórház, Belgyógyászati Szakmák Mátrix Intézete, Fov. Nephrologia-Hypertonia Profil, Budapest hypertonia és A a vesebetegség patomechanizmusának és klinikai lefolyásának szoros egysége igazolja és példázza az a gondolatot, hogy a beteg emberben a kardiovaszkuláris kockázat és betegség megelõzése és kezelése egységes és integrált szemléletet kíván. Ez fogalmazódik meg a Szív és Érrendszeri betegségek megelõzésének és gyógyításának Nemzeti Programjában (SZÉNP) is. Az atheroslcerosis folyamatával függ öszsze a négy elsõdleges kockázati tényezõ, amelyek közül mindegyik már szinte népbetegség is az egész világon (hypertonia, diabetes mellitus, lipidanyagcsere zavar és elhízás). Az okozott szívbetegség (koszorúér-betegség, szívelégtelenség), agyérbetegség-stroke, perifériás érbetegség és vesebetegség pedig az a kardiovaszkuláris betegségcsoport, amelybe Magyarország több mint 50%-a belehal. A közös patomechanizmus, a kölcsönös egymásra hatás és a folyamat progresszivitása miatt egy kockázat, vagy betegség megjelenésekor mindig gondolnunk kell a többi lehetséges jelenlétére, vagy jövõbeni kialakulására is. Az aktuális terápiát is e komplex gondolkodásnak kell alárendeljük (1. ábra). A hypertonia ma már népbetegségnek számít az egész világon. Elterjedtségét átlagosan 25%-nak becsülhetjük a különbözõ populációkban, de számos nyugat-európai országban és az Egyesült Államokban is ennél nagyobb az arány. Magyarországon a Magyar Hypertonia Társaság adatai alapján hárommillióra becsülhetõ a felnõtt hypertoniások száma (30%).
24
Környezeti és genetikai tényezõk egyaránt szerepet játszanak a hypertonia létrejöttében. Számos esetben a vesebetegségek jelentik a hypertonia kialakulásának fõ okát, amelyek hátterében ugyancsak genetikai ok (például a tubuláris nátrium kiválasztás zavara), vagy strukturális elváltozás áll. Sajnos maga a vesebetegség, illetve a krónikus veseelégtelenség kialakulása is multifaktoriális. A krónikus veseelégtelenség, a parenchymas vesekárosodás a nagyszámú 2-es típusú diabetes mellitus, az obesitas és primer hypertonia szövõdményeként, vagy azok kialakulásában szerepet játszó okként, illetve társbetegségként van jelen,
vagy jön létre. A hypertonia betegség vonatkozásában biztosan elmondhatjuk, hogy a vese kiváltó ok és áldozat is egyben, amelyet az igazolhat, hogy: 1. A vesefunkció károsodása szinte kivétel nélkül hypertoniát idéz elõ következményesen. 2. A vesekárosodás nagyon gyakran a primer hypertonia következménye, szövõdménye. 3. A krónikus vesebetegség a leggyakoribb oka a szekunder hypertonia kialakulásának (5% körül). 4. A parenchymás vesebetegség veleszületett vagy szerzett formája hypertoniát okoz. Lehetséges azonban, hogy van közös ok is a hypertonia és a vesebetegség egyidejû kialakulására, és
1. ábra. A szív és érrendszeri kockázatok és betegségek összefüggése (A Szív és Érrendszeri Nemzeti Program anyagának felhasználásával)
MOTESZ
magazin
40 éves
nem csak ok-okozati összefüggés létezik. Az alacsony nephron szám prediszpozíciós tényezõ mind az elsõdleges (primer) hypertonia, mind pedig a vesebetegség kialakulására vonatkozóan. Az intrauterin szakban jelentkezõ károsító hatások befolyásolják az ontogenezis és csökkentik a kialakuló nephron számot, mint például a dohányzás, cukorbetegség. Alapvetõen a glomeruláris hypertrophia és az intraglomeruláris hypertonia a jellemzõ és ezek okozzák a vesefunkció és a hypertonia betegség progresszív romlását is. Tekintettel arra, hogy nem egyforma nephron számmal születünk, esetenként e teóriának igen nagy jelentõsége van, hiszen azonos kiváltó ok, jelentõsen eltérõ súlyosságú és gyorsaságú betegséglefolyást eredményez.
Hypertonia akut vesebetegségekben A vese bármely súlyos betegsége, traumás, mûtét utáni érintettsége a vizelet kiválasztás csökkenésével, nátrium retencióval és természetesen ezek következtében hypertoniával járhat. A hirtelen kialakuló bilaterális arteria renalis elzáródás (embolia, thrombózis), vagy a kétoldali renalis sztenózis fennállásakor, egy vese renalis sztenózisakor alkalmazott ACE-gátló kezelés bevezetésekor akut veseelégtelenség és hypertonia alakulhat ki. A trauma a renin mediálta hypertoniát jelenti, az ultrahangos vesekõ-zúzás pedig 3-6 hónapig tartó vérnyomásemelkedést is okozhat. Az akut glomerulonephritisben az oliguria, ödéma, hypertonia patomechanizmus mutatható ki elsõsorban, az extrém módon megemelkedõ renin szint mellett. Akut veseelégtelenség kialakulásakor ritkán jelent problémát a hypertonia megjelenése, elsõsorban azért, mert a perifériás vaszkuláris tónus csökkent. Az uréterek akut elzáródásakor, vagy a prosztata betegség következtében kialakuló hydronephrosis az egyik leggyakoribb oka a hirtelen kialakuló és nehezen kezelhetõ
26
súlyos hypertonia betegségnek. A megoldás alapvetõen mûtéti, a vese tehermentesítése és a vérnyomáscsökkentés érdekében. A patomechanizmusban elsõsorban a renin aktivitás növekedése és a kallikrein rendszer aktivitás csökkenése játszik szerepet.
Hypertonia parenchymalis vesebetegségben, veseelégtelenség nélkül Bármely ok miatt egyoldali veseeltávolítás nem okoz hypertonia betegséget, de hosszútávon gyakoribb a proteinuria kialakulása és a vesebetegség következtében megjelenõ hypertonia betegség e betegekben. A relfux nephropathia és a krónikus tubulointerstitialis nephritis (pyelonephritis) fennállásakor gyakoribb a hypertonia megjelenése, elsõsorban a renin-aktivitás növekedése miatt. Hasonlóképpen elsõdleges ok a renin aktivitásnövekedés polycystás vesebetegségben is, nem beszélve a renint termelõ tumorokról. Ezzel együtt a vesetumorok kialakulásával együtt jár a hypertonia megjelenése is. A gyógyszerek okozta vesekárosodás következtében megjelenõ hypertonia is egyre gyakoribb, a nem megfelelõen alkalmazott terápiás dózisok, a GFR szint figyelmen kívül hagyása (cyclosporin, antibiotikum, NSAID gyógyszerek, egyéb citosztatikumok, kontrasztanyagok).
Hypertonia nem mûködõ vese esetén A dialíziskezelésben részesülõ betegeknél elõfordulhat, hogy lényegében már mûködõ veseszövet nélkül élnek. Ekkor a hypertonia kialakulásához a volumentöbblet, a megnövekedett perctérfogat, illetve az egész szervezet autoregulációjának megváltozása vezet. Mindehhez társulhat a renalis eredetû vazodepresszor hatások csökkenése, az endogén nitrogén-
monoxid szintetáz gátlók felszaporodása és az endothelin-1 szintjének növekedése. A régebben malignus hypertoniának nevezett állapot hátterében a kezelhetetlen, extrém magas értékekkel jelentkezõ szisztolés-diasztolés hypertonia betegség állt. Gyakori ok volt a háttérben a kiválasztó és méregtelenítõ funkciót már alig ellátó, de vazopresszor anyagokat bõségesen termelõ vese. Ez esetekben csak a drasztikus egy, vagy mindkét oldali veseeltávolítás volt eredményes. A bilateralis nephrectomiát követõen normalizálódhatott a vérnyomás, de az extrarenalis renin termelõdés beindulása és az érfali vazopresszor érzékenység megnövekedése következményeként lassan emelkedhet ismét a vérnyomás.
Hypertonia betegség krónikus dialíziskezelés során A végállapotú veseelégtelenség kialakulásakor és a dialíziskezelés szükségességekor már a legtöbb esetben évek óta fennálló, jól-roszszul kezelt hypertonia betegségrõl is beszélhetünk (a betegek 80%-a). Ennek szövõdményeként és a renalis anémia következményeként mintegy 90%-ban a szív balkamra hypertrophiája is már kialakult és számos esetben a koszorúér betegség is jelen van. A dializált betegeknél ezért a kardiovaszkuláris halálok több mint 70%, amely a predialízis állapotban és a dialíziskezelés során a kockázatcsökkentõ és célvérnyomást elérõ antihypertenzív kezelést is jelenti. Csak kevés számú esetben jelent az adekvát hemodialízis, vagy peritonealis dialíziskezelés teljes értékû vérnyomáscsökkentõ kezelést is a volumenháztartás rendezésével. Sajnos a kialakult kóros állapot (keringésszabályozó reflexek, érfali receptor érzékenység, depresszorpresszor anyagok termelõdése) már az esetek több mint 80%-ában szükségessé teszik a gyógyszeres kezelést is. A terápia sajátossága a
magazin
MOTESZ
40 éves
dialíziskezelés során jelentõsen befolyásolt volumen-háztartás révén, hogy a kezelés alatti hypotonia és a kezelést követõ nap hypertoniája váltakozik. Mivel a dialysis-hypotonia szinte nagyobb kardiovaszkuláris mortalitási kockázat e betegcsoportban, mint a hypertonia, ezért a terápia beállítása és a célvérnyomás elérése nagyon nehéz és számos kockázatot is rejt. Az antihypertenzív terápiát kismértékben befolyásolhatja a renalis anémia kezelésére adott erythropoietin kezelés és a kezelés eredményességét mutatja az éjszakai vérnyomáscsökkenés visszatérése mind hemodializált, mint peritonealisan dializált betegek esetében.
Hypertonia betegség vesetranszplantációt követõen A transzplantációt megelõzõen fennálló, a progresszív atherosclerosis következményeként létrejövõ hypertonia betegség a vesetranszplantációt követõen is gyakran fennmarad. Kivételt jelent a fiatal, még nem hypertoniás beteg élõdonoros transzplantációja, a megelõzõ bilateralis nephrectomia, a cyclosporin kezelés szükségtelensége, a beültetett vese kiváló funkciója. Normotoniás vesebetegeknél a beültetést követõen 14%-ban alakul ki hypertonia betegség és a hypertoniás betegeknél 60%-ban marad meg a kórosan emelkedett vérnyomás, de számít az is, és befolyásolja a további állapotot és a beültetett vese funkcióját is, hogy a vesedonor normotoniás, vagy hypertoniás volt-e. A transzplantációt követõ fokozott erythrocytozis, a nátrium retenció, valamint az endothelin és növekedési faktor (TGF-béta) termelõdés fokozódása, vagy a nitrogén monoxid termelõdés csökkenése is hypertoniát eredményezhet. A transzplantációnál az operáció szövõdményeként a vese artéria sztenozisa jöhet létre, amit angio-
plasztikával lehet korrigálni. Gyakran az ACE-gátló alkalmazását követõen kialakuló gyors vesefunkció romlás hívja fel a figyelmet rá. Lehetséges a beültetett vesében kialakuló jelentõs renin termelõdés megindulása, amelynél, ha a gyógyszer terápia nem vezet kellõ eredményre, a beültetett vese eltávolítása javasolt. Elõfordul, hogy a magas-normális vérnyomású, vagy hypertoniás donorból beültetett vese „hordozza” a hypertonia betegséget, de lehetséges, hogy a beültetett vesetömeg kisebb a szükségesnél a recipiensben (nephron szám) és ez eredményez hypertoniát a transzplantált betegben.
Hypertonia krónikus vesebetegségben, veseelégtelenségben Mai ismereteink szerint a krónikus vesebetegség, veseelégtelenség szinte egyenértékû kardiovaszkuláris kockázatot jelent egy lezajlott infarktussal, vagy a diabetes mellitussal. A hypertonia betegség okozta
krónikus veseelégtelenség még inkább kockázati tényezõt jelent, ennek megfelelõen a 60 ml/perc alatti glomerulus filtrációs ráta (GFR) érték esetén a myocardialis infarctus és a stroke gyakorisága is 2,5-3-szorosára nõ. Ezért megfelelõen a hypertonia kezelése és gondozása vesebetegség és veseelégtelenség esetén nem csak az egyébként szigorúbb célvérnyomásérték elérését jelenti (130/80 Hgmm alatt), hanem a többi lehetséges kardiovaszkuláris kockázat erõteljes mérséklését, így a nephroprotekciót is. A hypertonia okozta közvetlen és közvetett vesekárosodást a 2. ábra foglalja össze, középpontba állítva a glomerulosclerosist, mely folyamatok visszahatva elõsegítik a hypertonia fennmaradását, a hypertoniás állapot súlyosbodását. Az életkor, az elhízás, a vesebetegségek mellett a diabetes és a hypertonia az a fõ ok, amely a krónikus vesebetegség, veseelégtelenség kialakulásához vezethet. A nephronszám csökkenés, a presszor anyagok termelõdésének a növekedése (renin-angiotenzin rendszer aktivi-
2. ábra. A hypertonia és a krónikus vesebetegség, veseelégtelenség patofiziológiai összefüggése
27
MOTESZ
magazin
40 éves
tás, endothelin) és a depresszor anyagok szintézisének csökkenése, valamint a nátrium retenció és a volumennövekedés az egyidõben is jelentkezõ leggyakoribb patomechanizmus, amely a vesekárosodást és a hypertoniát okozza.
Nem-diabeteses krónikus vesebetegség, veseelégtelenség A hypertonia és a nem-diabeteses krónikus vesebetegség együttes elõfordulása mintegy 85%. Krónikus glomerulonephritises betegek öt éves követéses vizsgálatában a normotoniás betegek 92%-ában maradt normális a vesefunkció, míg a kezdeti hypertoniás betegeknek csak 47%-ában. Megváltozott a tudásunk a többi krónikus vesebetegség vonatkozásában is. A korábbiakban jóindulatúnak tartott polycystás vesebetegségben és IgA nephropathiaban is több mint 50%-ban fordul elõ, illetve alakul ki hypertonia, tovább rontva a károsodott vesefunkciót. Az ischemiás nephropathia és az arteria renalis bilateralis stenosisa is hypertoniát okozó, illetve fenntartó tényezõ, és mindkettõ egyre gyakoribb idõskorban. 5 Hgmm átlagvérnyomás-emelkedés és 1 grammnál nagyobb napi fehérjeürítés azonos mértékben rontja a vesefunkciót és segíti elõ a veseelégtelenség kialakulását és a hypertonia fennmaradását.
Diabeteses nephropathia A diabetes mellitus vesekárosító hatása végeredményben azonos a hypertonia által okozotthoz, glomerulosclerosis alakul ki, következményesen fenntartva, vagy okozva a hypertoniát. Ezért is oly gyakori a hypertonia és a diabetes mellitus együttes elõfordulása. A diabetes okozta glomerulosclerosis kialakulását megelõzõen a bazalmembrán elvékonyodása, a podocyta lábnyúlványok felszívódása és
28
a mezangiális mátrix és fehérjeszintézisének növekedése található. Az intaglomerularis hyperfiltráció és hypertonia egyenes következménye a glomerulosclerosis, a folyamatra már a korai idõszakban az albuminuria megjelenése hívhatja fel a figyelmet. A folyamatban genetikus elváltozás eredményeként is (ACE-gén polymorphismus), de egyéb patomechanizmus által indukálva is megjelenik a fokozott ACE és renin aktivitás, amely ugyancsak hozzájárul a hypertonia kialakulásához és fenntartásához.
A hypertonia kezelése vesebetegségben, veseelégtelenségben Az eddig összefoglaltak alapján a hypertonia kezelése vesebetegségben, veseelégtelenségben, illetve a vese érintettsége esetén akár egyszerûnek is mondható. A hypertonia betegség kezelésének szakmai irányelveit figyelembe véve elsõdleges a kockázatfelmérés. Esetünkben az alapvetõ kardiovaszkuláris kockázat maga a vesebetegség, veseelégtelenség. A második lépés a célvérnyomás meghatározása, ez veseérintettség, hypertensiv és diabeteses nephropathia, proteinuria esetében 130/80 Hgmm alatti érték minden esetben. A nem gyógyszeres kezelési lehetõségek között a sószegény (napi 6 gramm alatti) táplálkozás, a fogyás és az aktív mozgás még a vesefolyamatok egy részének progresszióját is csökkentheti, a vérnyomást pedig mindenképpen mérsékli. A gyógyszeres kezelés alapelve a vérnyomáscsökkentés és célvérnyomáselérés mellett a kardiovaszkuláris kockázat csökkentése és a nephroprotekció. Ennek mai ismereteink szerint mind a vérnyomáscsökkentéssel, mind az intrarenalis kóros folyamatok mérséklésével a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszerre ható gyógyszerek tudnak eleget tenni (ACE-gátlók, angiotenzin receptor gátlók (ARB) és antialdoszteron hatású készítmé-
nyek). A célvérnyomás elérésének érdekében, illetve az intrarenális patofiziológia kedvezõ befolyásolására a kalciumantagonista gyógyszerek alkalmasak. Az ACE-gátló és ARB gyógyszerek kombinálása további elõrelépést jelentett a nephroprotektív, kardiovaszkuláris kockázatcsökkentõ terápiában, hypertoniás vesebetegekben. Természetesen a kezelés alapvetõ része a vesebetegséget kiváltó, okozó alapbetegség megfelelõ kezelése is. A gondozásban a hypertoniás betegek renalis érintettségének megjelenése, nyomonkövetése és a renalis folyamatok progressziójának lassítása vezethet a hypertonia betegség megfelelõ ellátásához is.
Irodalom 1. A hipertonia-betegség kezelésének szakmai irányelvei. Magyar Hypertonia Társaság állásfoglalása. Szerk. Kiss I. Hypertonia és Nephrologia 2005; 9 (S5): 185-256. 2. A Szív és Érrendszeri betegségek megelõzésének és gyógyításának Nemzeti Programja. Szerk.: Dózsa Cs., Kapócs G., Kiss I. Az Egészségügyi Miniszter megbízásából kiadja a MOTESZ, 2006. 3. N.M. Kaplan: Kaplan’s Clinical Hypertension. Ninth Edition, Lipincott Williams & Wilkins, Philadelphia, USA, 2006. Chapter 9. Renal parenchymal hypertension, 325-346. 4. A hypertonia kézikönyve. Szerk.: Farsang Cs. Medintel Kiadó, Budapest, 2002. 5. Toto R.D.: Treatment of Hypertension in Chronic Kidney Disease Seminars in Nephrology 2005; 25: 435439.
Levelezési cím: Dr. Kiss István intézetvezetõ, profilvezetõ fõorvos Fõv. Önk. Szent Imre Kórház, Belgyógyászati Szakmák Mátrix Intézete, Nephrologia-Hypertonia Profil B. Braun Avitum Nephrologiai Hálózat 1. sz. Dialízisközpont 1115 Budapest, Tétényi út 12-16. Tel: 464-8713; Fax: 203-3567 E-mail:
[email protected]
magazin
MOTESZ
40 éves
Hypertonia idõskorban Dr. de Châtel Rudolf Semmelweis Egyetem I. sz. Belgyógyászati Klinika, Budapest
A
hypertonia malignus formája a vérnyomáscsökkentõ gyógyszerek bevezetése elõtt 2 éven belül a beteg halálához vezetett; annak ellenére, hogy az elsõ hatékony antihipertenzív szerek bevezetése után nyilvánvalóvá vált a malignus hypertoniában szenvedõ betegek életkilátásának javulása, aránylag sokáig tartotta magát az a nézet, hogy az esszenciális hypertoniát nem szükséges – sõt idõs korban veszélyes (!) – kezelni. A szakmának akkor sikerült meggyõznie a gyakorló orvosokat az antihipertenzív terápia hatékonyságáról, amikor az 1960-as évek végén a Veterans Administration Study elsõ eredményeit közölték. Az aránylag kis számú betegen végzett, de történelmi jelentõségû vizsgálatban sikerült bizonyítani, hogy a vérnyomás csökkentése a kardiovaszkuláris események kockázatát hatékonyan csökkenti. Az eredmények arra is rámutattak, hogy súlyosabb hypertoniában jobban csökken a stroke és a szívinfarktus mortalitása, mint a mérsékeltebb hypertoniában szenvedõ betegekben, vagyis minél nagyobb a kockázat, annál nagyobb a vérnyomás csökkentésével elérhetõ nyereség, és minél nagyobb a vérnyomáscsökkenés mértéke, annál jobban mérséklõdik a halálozás. Ezt a vizsgálatot az 1980-as években számos, több ezer beteg éveken át tartó prospektív vizsgálata követte (HDFP, MRC, stb.), melyekben a diuretikumok és béta-blokkolók monoterápiás vagy kombinált alkalmazása során jelentõs vérnyomáscsökkenést tudtak kimutatni, és ezzel párhuzamosan a stroke elõfordulása és halálozása 42%-kal, a koszorúér-betegségek kockázata pedig 14%-kal csökkent. A morbiditási
és mortalitási adatok ennél is jelentõsebb javulását érték el az 1990-es években publikált izolált szisztolés hypertonia vizsgálatokban (SHEP, STOP-Hypertension, Syst-Eur, MRC „Elderly”), melyek közül néhányban nem csak a stroke mortalitás, hanem az ISZB kockázata is jelentõsen mérséklõdött, és az összes kardiovaszkuláris események száma több mint 30%-kal csökkent, de legnagyobb javulást (51%) a szívelégtelenség elõfordulásában lehetett elérni. A Medical Research Council (MRC) idõs betegeken végzett vizsgálatából az is kiderült, hogy a diuretikumok hatékonyabban csökkentik a szív- és érrendszeri betegségek kockázatát, mint a béta-blokkolók. Egy nem régen lezárult, közel egymillió felnõtt több évtizedes követésén alapuló meta-analízis szerint a vérnyomás szintje és a kardiovaszkuláris kockázat között szignifikáns lineáris összefüggés van, úgy a stroke, mint a miokardiális infarktus vonatkozásában. A korreláció már igen alacsony vérnyomásértékektõl (115 Hgmm szisztolés, 75 Hgmm diasztolés) kimutatható és folyamatosan emelkedik a magasabb értékek felé. A kockázat összefüggését a vérnyomással minden korcsoportban ki lehetett mutatni, de az életkor elõrehaladtával a regressziós egyenesek egyre magasabbra kerültek, sõt a szövõdmények gyakorisága exponenciálisan nõtt. Az idõs kor jelentõségére mutatott rá a Framingham vizsgálat is: a több mint két évtizedes követés során bebizonyosodott, hogy az 55 és 65 éves korukban normotenziós egyének 90%-a hypertoniássá válik, ha megéri a 80, ill. 85 éves kort. Az idõs betegek abszolút kockázata tehát rendkívül nagy a kardiovaszkuláris betegségek szempontjából. A magas vérnyomás összefüggése a halálozással a születéskor várható élettartam meghosszabodása
miatt legerõsebben a stroke vonatkozásában jelentkezik: 6 európai országban a hypertonia elõfordulása és a stroke halálozása közötti összefüggés korrelációs együtthatója igen magas (r=0.78), ugyanakkor a vérnyomás hatása az összes kardiovaszkuláris halálozásra kevésbé erõs (r=0.44), ami egyéb kockázati tényezõk jelentõségére utal. Ma már nyilvánvaló, hogy a szív- és érrendszeri betegségek kialakulásában a hypertonia kedvezõtlen hatását igen erõsen fokozzák egyéb rizikófaktorok, mint a dohányzás, az emelkedett szérum koleszterinszint, továbbá az elhízás és a diabétesz. A rizikótényezõk kölcsönös hatása az életkor elõrehaladtával egyre gyengébb: 60 343 hipertóniás férfi franciaországi követése során kimutatták, hogy 55 éves kor alatt a hypertoniához csatlakozó bármely további rizikófaktor 56%-kal növelte a kardiovaszkuláris kockázatot, míg 55 év felett csak 4%-kal. Nyilvánvaló tehát, hogy idõskorban döntõen a vérnyomás szintje határozza meg a szív- és érrendszeri megbetegedések okozta halálozást. Az idõs korú betegek hypertoniájának leggyakoribb formája az izolált szisztolés hypertonia. A néhány évenként megismételt, legutóbb 2001-ben publikált epidemiológiai vizsgálat az Egyesült Államokban (NHANES III) kimutatta, hogy az izolált szisztolés hypertonia elõfordulása 40 éves kor alatt csupán 17%, a 60 és 69 év közötti korosztályban már meghaladja a 80%-ot, és 80 éves kor felett a hipertóniás betegek több mint 90%-a izolált szisztolés hypertoniában szenved. Mint fentebb láttuk a szív- és érrendszeri kockázatot a szisztolés vérnyomás nagysága határozza meg, de fontos szerepe van a pulzusnyomásnak is: minél nagyobb a különbség a szisztolés és a diasztolés vérnyomás között, annál nagyobb a szövõdmények kialakulásának ve-
29
MOTESZ
magazin
40 éves
szélye. Ez természetesen bizonyos fokig határt szab az izolált szisztolés hypertonia kezelésének, és részben ennek tulajdonítható az orvosok között még ma is gyakori idegenkedés az idõskori hypertonia „célvérnyomásra” történõ kezelésétõl. Kétségtelen, hogy erélyes kezelés esetén az izolált szisztolés hypertoniában szenvedõ idõs beteg diasztolés vérnyomása igen alacsony értékre csökkenhet, ami köztudottan a koszorúerek vérátáramlását kedvezõtlenül befolyásolhatja. Az ú.n. J-alakú görbe – vagyis a coronaria halálozás növekedése bizonyos diasztolés vérnyomásérték alatt – ismert és több ízben igazolt jelenség, de a határérték jelentõs mértékben függ a koszorúerek és a szívizom állapotától. Számos nagy prospektív vizsgálat (pl. HOT) igazolta, hogy a diasztolés vérnyomás idõs betegekben is veszély nélkül csökkenthetõ 70 Hgmm alá, de csak abban az esetben, ha ISZB lehetõségét megnyugtatóan kizártuk. Ennek alapján ma már minden nemzetközi és nemzeti ajánlás megfogalmazza, hogy idõs betegek szisztolés vérnyomását is 140 Hgmm alá kell csökkenteni ahhoz, hogy jelentõsen mérsékelni tudjuk az ilyen betegek amúgy nagyon nagy kockázatát. Amennyiben ISZB miatt a diasztolés vérnyomás erélyes csökkentése nem lehetséges, akkor legalább 160 Hgmm-nél alacsonyabb értékre kell levinni a szisztolés vérnyomást. Vitatott kérdés, hogy idõs korú betegek vérnyomását milyen ütemben csökkentsük. Általános tapasztalat, hogy a túl erélyes és gyors vérnyomáscsökkenés az agy perfúziójának romlása miatt központi idegrendszeri tünetek, akár stroke kialakulásához vezethet. A hypertoniás betegek cerebrális keringésének autoregulációja magasabb szinten áll be, ezért már magasabb perfúziós nyomásnál megszûnhet az önszabályozás, és az átáramlás drámai gyorsasággal csökken. Az autoregulációs tartomány azonban fokozatos vérnyomáscsökkenés esetén visszaáll normális értékre, így néhány hónap után az idõs beteg vérnyomását is veszélytelenül be lehet állítani a 140/90 Hgmm-es célérték-
30
re. Ennek a korábban többször igazolt álláspontnak némileg ellentmond a VALUE vizsgálat eredménye, mely a minél gyorsabb, 1-3 hónapon belüli vérnyomáscsökkenés fontosságára hívta fel a figyelmet. Véleményem szerint minden beteg esetében egyénileg kell meghatározni a vérnyomás csökkentésének sebességét, figyelembe véve a beteg korát, az artéria carotisok átjárhatóságát, a korábban már esetleg lezajlott agyi és más vaszkuláris eseményeket és a beteg együttmûködési készségét. Az óvatosság azonban nem jelentheti a célértékek – esetleg csak egy késõbbi idõpontban történõ – elérésére irányuló törekvésünk lanyhulását. A hypertonia kezelésében idõskorban sem tekinthetünk el az életmód változtatásától. Idõs betegek közül sokan hajlandók és képesek rendszeres mozgásprogramot megvalósítani, bár nyilván a fizikális állapot, erõnlét és más betegségek jelenléte korlátozza az életmód ilyen irányú megváltoztatását. Rendszeres napi sétára azonban a legtöbb beteget rá lehet venni, és természetesen a dohányzásról történõ leszoktatás és a táplálkozás egészségesebb irányba történõ megváltoztatása mindenképpen része kell, hogy legyen az idõskori hypertonia kezelésének. A vérnyomáscsökkentõ szerek megválasztásánál és adagolásánál több speciális szempontot kell figyelembe venni. Idõs emberek elõrehaladott artheriosclerosisa miatt gyakori jelenség az ú.n. „pszeudohypertonia”: a merev falú arteria brachialis összenyomásához nagyobb erõre van szükség, tehát a vérnyomásmérõ mandzsettáját magasabb értékre kell felfújni, mint a valódi – intraartériás – vérnyomás. Az érelmeszesedés másik gyakori következménye a baroreflexek csökkent aktivitása, ami kezelés nélkül is ortosztatikus hypotoniát okozhat; ezt a gyógyszerek – különösen az alfa-1 receptor gátlók és a diuretikumok – jelentõsen fokozhatják. A vérnyomás ellenõrzése során idõs betegen mindig meg kell határozni az álló helyzetben mért értéket is.
A hypertonia kezelésében elsõ helyre ma általában az ACE- bénítókat helyezzük, mert a vérnyomáscsökkentõ hatásukon túl gyulladáscsökkentõ-antioxidáns-antiproliferativ, érelmeszesedés gátló hatással is rendelkeznek. Tudomásul kell venni azonban, hogy az ACE-bénítók vérnyomáscsökkentõ hatása idõskorban gyengébb, mert az évek elõrehaladtával a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer aktivitása fokozatosan csökken. Ezért gyakorlatilag minden idõs hypertoniás betegnek thiazid diuretikummal kell kiegészítenünk a kezelését, és erre ideálisan a fix kombinációkat használhatjuk. A ma alkalmazott kis adagok (pl. 12,5 mg hydrochlorothiazid) mellett a diuretikumok metabolikus mellékhatásai elhanyagolható mértékben jelentkeznek, a K-szintet csökkentõ hatásukat pedig az ACE-bénítók (vagy ARB-k) egyidejû alkalmazása ellensúlyozza. Úgy az ACE-bénítók, mint a diuretikumok adagolásának megkezdésekor, vagy az adagok növelésekor figyelni kell a beteg hidráltsági állapotát, mert idõskorban gyakori az exsiccosis (kevés folyadék fogyasztása, túlzott víz- és széklethajtás miatt), ami jelentõsen fokozhatja a vérnyomáscsökkentõk hatását, fõleg álló helyzetben. Számos vizsgálat igazolta – különösen izolált szisztolés hypertoniában – hogy a legerélyesebb vérnyomáscsökkentõ szerek a dihydropyridin típusú Ca-antagonisták. Ezek közül ma már csak az elhúzódó hatású készítményeket alkalmazzuk, mert a rövid hatású szerek (pl. nifedipin) által okozott gyors vérnyomáscsökkenés veszélyes lehet, ráadásul a sympathicus idegrendszer erélyes aktivációját eredményezik, ami hosszú távon káros a szívre és az érrendszerre. A Ca-antagonisták alkalmazását szívelégtelenség esetében kerülni kell, a stroke megelõzésére viszont – számos prospektív, randomizált vizsgálat meta-analízise szerint – a dihydropyridin típusú Ca-antagonisták a leghatékonyabb szereknek bizonyultak. A nem-dihydropyridin típusú készítmények (verapamil, diltiazem) adását microal-
MOTESZ
magazin
40 éves
buminuria, vagy proteinuria egyidejû fennállása esetén javasolják, elsõsorban ACE bénítóval (vagy ARB-vel) kombinálva. A béta-blokkolók antihipertenzív hatékonysága idõskorban csökken; valószínûleg ennek tulajdonítható, hogy az izolált szisztolés hypertonia vizsgálatokban a diuretikumokkal összehasonlítva nem, vagy csak mérsékeltebben csökkentették a kardiovaszkuláris morbiditást és mortalitást. Idõskorban gondolnunk kell a béta-blokkolók étvágyfokozó hatására is, ami felesleges súlygyarapodást eredményezhet. Anyagcsere hatásaik is kedvezõtlenek: fokozódhat az inzulin-rezisztencia, jelentõsen növekedhet a szérum triglicerid szintje. Gondoljunk mindig a szérum-kálium szintet növelõ hatásukra is, különösen egyidejû ACE-bénító vagy ARB és verospiron kezelés esetén. Természetesen a béta-blokkolókat nem nélkülözhetjük szívelégtelenségben szenvedõ és miokardiális infarktuson átesett betegekben. Az idõskori hypertonia kezelésében elõnyösen alkalmazhatjuk az imidazolin receptor agonistákat (rilmenidin, moxonidin), különösen elhízott és/vagy diabéteszben is szenvedõ betegekben, mert csökkentik az inzulinrezisztenciát. A korábban használt központi idegrendszeri támadáspontú szerekkel (alfa-methyldopa, guanfacin) szemben lényegesen kisebb a szedatív hatásuk, ami idõs betegek kezelésénél fontos szempont. Már említettük az alfa-1 receptor bénítókat, melyek közül ma már csak a hoszszú hatású készítményeket alkalmazzuk (pl. doxazosin); a prosztatára kifejtett kedvezõ hatásukat idõs férfiak kezelése esetén elõnyösen lehet kihasználni, viszont szívelégtelenség esetén – az ALLHAT vizsgálat eredménye alapján – kerülendõk. Egyébként ez az egyetlen antihipertenzív gyógyszercsoport, melynek kedvezõ hatása van a szérum lipidekre. Mindig gondoljunk ortosztatikus hypotoniát okozó hatásukra, különösen az elsõ adag alkalmazásakor. Végül meg kell említeni, hogy idõs hypertoniás betegek anti-
32
hipertenzív kezelését gyakorlatilag mindig ki kell egészíteni a kardiovaszkuláris kockázatot csökkentõ egyéb szerekkel, elsõsorban statinokkal. A statinoknak – közismert pleiotróp hatásuk mellett – enyhe vérnyomáscsökkentõ hatást is tulajdonítanak. Amennyiben a hypertonia szövõdményeit észleljük betegünkben, a korábbinál lényegesen alacsonyabb szérum koleszterin értékeket kell elérnünk, ami gyakran nagyobb adag statin alkalmazását teszi szükségessé; ilyen esetben a szérum kreatinin kináz és a transzaminázok rendszeres ellenõrzése elengedhetetlen. Ugyancsak kedvezõ – és némi antihipertenzív – hatást mutattak ki idõs, kövér betegekben a metformin alkalmazásával. Amennyiben az anamnézisben nem szerepel fekélybetegség, meg kell fontolni, de kardiovaszkuláris szövõdmények esetén kötelezõen aszpirint is kell adni a betegnek.
Összefoglalás Idõskorban a kardiovaszkuláris betegségek és halálozás kockázata, továbbá a hypertonia gyakorisága lényegesen nagyobb, mint a fiatalabb korosztályban. A hypertonia megfontolt, de erélyes kezelésével a kockázat sokkal nagyobb csökkenését érhetjük el, nem szabad tehát idõs betegünket antihipertenzív kezelés nélkül hagyni. A terápia része ebben a korosztályban is az életmód megváltoztatására irányuló törekvés, természetesen figyelembe véve a beteg fizikális állapotát és egyéb betegségeit. Az antihipertenzív szerek közül elsõsorban az ACE bénítók alkalmazását javasolják, de gyakorlatilag mindig kis adag thiazid diuretikummal kiegészítve. Az idõskorban gyakori izolált szisztolés hypertonia kezelésében a dihydropyridin típusú Ca-antagonisták bizonyultak leghatékonyabb vérnyomáscsökkentõ szerünknek. Béta blokkolókat ma már csak egyéb indikáció esetén alkalmazunk idõs betegekben, kiegészítõ antihipertenzív kezelésként szóba jönnek az imidazolin receptor agonisták és az alfa-1 receptor bénítók is.
Irodalom 1. Veterans Administration Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents: Effects of treatment on morbidity in hypertension. JAMA 1967; 202: 10281034. 2. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration: Effects of ACE inbibitors, calcium antagonists, and other blood-pressure-lowering drugs: results of prospectively designed overviews of randomized trials. Lancet 2000; 355: 19551964. 3. Prospective Studies Collaboration: Agespecific relevance of usual BP to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002; 360: 19031913. 4. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators: Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril on cardiovascular events in high-risk patients. New Engl. J. Med. 2000; 342: 145-153. 5. Dahlöf B., Sever P.S., Poulter N.R. et al: Prevention of cardiovascular events with an antihpyertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, int he Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Ann. (ASCOT-BPLA): a multicentre randomized controlled trial. Lancet 2005, 366: 895-906. 6. Staessen J.A., Birkenhäger W.H.: Evidence that new antihypertensives are superior to older drugs. Lancet 2005, 366: 869-871. 7. Dahlöf B., Deverux R.B., Kjeldsen S.E. et al.: Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention for Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomized trial againsts atenolol. Lancet 2002; 359: 995-1003. 8. Julius S., Kjeldsen S.E., Weber M. et al.: Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine: the VALUE randomised trial. Lancet 2004; 363: 2022-2031. 9. Magyar Hypertonia Társaság: A hypertonia betegség kezelésének szakmai és szervezeti irányelvei. Hypertonia és Nephrológia 2005, 9(S6): 185-252. 10. Farsang Cs. (szerk.): A hypertonia kézikönyve. Második, átdolgozott és bõvített kiadás, Medintel Könyvkiadó, 2002 Budapest.
Levelezési cím: Dr. de Châtel Rudolf egyetemi tanár SE ÁOK I. sz. Belgyógyászati Klinika 1083 Budapest, Korányi S. u. 2/A. Tel: 313-0347 Fax: 313-0250 E-mail:
[email protected]
magazin
MOTESZ
40 éves
A vérnyomásmérés aktuális kérdései Dr. Barna István Semmelweis Egyetem I. sz. Belgyógyászati Klinika, Budapest
A
magasvérnyomás betegség diagnózisában és egyben a kardiovaszkuláris kockázat megállapításában a megfelelõ vérnyomásmérés minden esetben kiemelt jelentõségû. Az Angol Hypertonia Társaság ajánlásán alapuló nemzetközi útmutatókban egyértelmûen megfogalmazzák azokat a módszereket, melyek az adott mérést a klinikai gyakorlat számára elfogadhatóvá teszik. Az ajánlások tartalmazzák azokat a kritériumokat is, melyeknek a vérnyomásmérõ készülékeknek meg kell felelniük. A Magyar Hypertonia Társaság 2005 februárjában megalakult Vérnyomásmérési Munkacsoportja (elnök: Barna István, helyettes: Kékes Ede, tagok: Alföldi Sándor, Balogh Sándor, Kiss István, Nagy Viktor és a Meditech Kft., valamint az Omron Kft. vezetõi) célul tûzte ki a vérnyomásmérés elfogadott módszertanának elterjesztését, oktatását, emellett a Magyarországon forgalomba kerülõ mérõeszközök vizsgálatát, a minõsítési eljárások lefolytatását, és egyben az akkreditált eszközök bemutatását.
A vérnyomásmérés módszertana Az elsõ direkt vérnyomásmérést Stephen Hales 1733-ban végezte, majd igen nagyszámú kísérletsorozat végén az elsõ valóban használható noninvazív mérõmûszert 1896-ban Scipione Riva Rocci ismertette. 1905-ben Korotkov leírja a róla elnevezett hangjelenségeket, ezidõ óta beszélhetünk szisztolés és diasztolés vérnyomásértékekrõl.
A magasvérnyomás diagnózisának, kezelésének, követésének, valamint az epidemiológiai és intervenciós vizsgálatok végrehajtásának alapja a vérnyomás pontos mérése. A higanyos vérnyomásmérõt tekintjük ma is az „arany standardnak”. A Korotkov hangokon alapuló módszer a szisztolés vérnyomás tekintetében némileg alacsonyabb, a diasztolés vérnyomás tekintetében kissé magasabb értéket szolgáltat, mint az intra-arteriális mérési módszer. Általános megállapodás, hogy az I. fázis kezdete megfelel a szisztolés nyomásnak, bár kissé alábecsüli a direkt, arterián belül mért értéket. Az V. fázis jelzi a diasztolés nyomást, de a hang teljes eltûnése elõbb bekövetkezik, mint ahogy direkt módon, intra-arteriálisan azt mérjük. A II. és III. fázisnak nincs klinikailag szignifikáns jelentõsége. Az antihypertensiv kezelés hatékonyságát meghatározó klinikai vizsgálatok legtöbbjében az V. fázist alkalmazzá(u)k. (1. táblázat). Az oszcillometriás készülékek a mandzsettában a pulzushullámokkal párhuzamosan jelentkezõ nyomásváltozások (oszcillációk) amplitúdói alapján, algoritmus segítségével számolják a vérnyomást. Az oszcillometriás elven mûködõ ambuláns monitorok kevésbé érzékenyek a külsõ zajokra, ezért eredményesen alkalmazható ambuláns vérnyomásmonitorozás és az otthoni vérnyomásmérés esetében. A vérnyomás mérése a felkaron történik, a brachialis arteria felett a könyökhajlatban elhelyezett sztetoszkóp segítségével, noha léteznek más helyek, ahol a vérnyomás mérhetõ. A csukló- illetve ujjmérõk egyre népszerûbbé válnak, de fontos tudatosítani,
hogy a szisztolés és diasztolés vérnyomás lényegesen eltérõ lehet az arteriális hálózat különbözõ részein. A csuklómérõk elõnye, hogy kisebbek, mint a felkaros mérõk, valamint túlsúlyos, kövér egyének is használhatják, hisz a túlsúly kevésbé van hatással a csukló átmérõjére. A legfontosabb probléma a csuklómérõkkel kapcsolatosan a csukló szívhez viszonyított elhelyezkedése. Hátrányai ellenére a csuklón végzett vérnyomásmérésnek klinikai alkalmazást nyithat például az obezitás, amikor a felkari mérés nehezen kivitelezhetõ. Ezek a készülékek természetesen – az egyéb vérnyomásmérõkhöz hasonlóan – csak a nemzetközi protokollnak megfelelõ eredményes validálás után javasolhatók klinikai használatra. Az ujj monitorok meglehetõsen pontatlanok, alkalmazásuk nem ajánlott. A vérnyomásmérõ készülékek validálása A klinikai gyakorlatban alkalmazott monitorokon el kell végezni a pontossági tesztet (csak validált mûszert javasolt használni – „A” evidencia). Az új vérnyomásmérõ készülékek validálására a 80-as évek végétõl két protokoll vált elfogadottá, amelyek tapasztalatai alapján mind az Amerikai, mind az Európai Hypertonia Társaság 2005-ben publikálta ajánlását. A protokoll szerint 33 egyén bevonása szükséges, akik vérnyomása – meghatározott eloszlásban – széles spektrumot ölel fel. A résztvevõknél felváltva 4 mérés történik a tesztkészülékkel és 5 az arany standard higanyos vérnyomásmérõvel. A új készülék akkor javasolt klinikai használatra, ha a teszt-standard mérések eltérése a protokollban meghatározott százalékokban kisebb, mint
33
MOTESZ
magazin
40 éves
1. Táblázat. A normális és kóros vérnyomás Kategória
Szisztolés vérnyomás (Hgmm)
Diasztolés vérnyomás (Hgmm)
Optimális vérnyomás
< 120
és
< 80
Normális vérnyomás
120–130
és
80-85
Emelkedett-normális vérnyomás
130–139
és/vagy
85-89
I. fokozat (enyhe hypertonia)
140–159
és/vagy
90-99
II. fokozat (középsúlyos hypertonia)
160–179
és/vagy
100-109
III. fokozat (súlyos hypertonia)
≥ 180
és/vagy
≥ 110
Izolált szisztolés hypertonia (ISH)
≥ 140
5-, 10-, illetve 15 Hgmm. Az új nemzetközi protokoll lényeges egyszerûsítéseket tartalmaz a korábbiakhoz képest, ami elõsegítheti, hogy a gyártók hozzájáruljanak készülékeik független csoport által történõ megmérettetéséhez. Alapvetõ jelentõségû, hogy a mérési pontosság feltételeinek megfelelõ illetve nem-megfelelõ készülékekrõl a felhasználók (betegek, orvosok) rendszeres tájékoztatást kapjanak. Erre a folyóirat mellett hírlevelek illetve a rendszeresen frissített honlap szolgálhat. Egy ilyen, a fenti kívánalmaknak megfelelõ angol nyelvû, non-profit szervezet által fenntartott honlap megtekinthetõ a www.dableducational.com címen. A Magyar Hypertonia Társaság Vérnyomásmérési Munkacsoportja vállalta, hogy a hazai piacon bevezetésre kerülõ új (és a már forgalomban lévõ) vérnyomásmérõ készülékek validálását – a fenti kívánalmaknak megfelelõen – elvégzi, amennyiben azt a gyártók kívánják.
• se a beteg, se a vizsgáló nem beszélhet a mérés alatt • legalább 5 percig nyugodt körülmények között kell lennie (hõmérséklet, zaj, izgalom szempontjából semleges környezetben, kiürített hólyag) • ülõ helyzetben a beteg háta kényelmes székben legyen megtámasztva, izomzata legyen laza. Az alkar legyen mindig a szív magasságában, megtámasztva, a könyök enyhén behajlítva. Ülõ helyzetben a diasztolés érték 5 Hgmm-rel több mint fekvõ helyzetben. Amikor a kar a jobb kamra magasságában van, a szisztolés vérnyomás mind ülõ, mind fekvõ testhelyzetben 8 Hgmm-rel magasabb, mint álló helyzetben. Ha a hát nincs megtámasztva a diasztolés érték 6 Hgmm-el növekedhet. A lábak keresztezése a szisztolés nyomást 2-8 Hgmmel emelheti. A hidrosztatikus nyomásból származó eltérések meghaladhatják a 10 Hgmm-t. A szív és a felkar szintjének eltérései 2,5 centiméterenként (inchenként) 2 Hgmm-es eltérést eredményezhet. Jelentõs mértékben befolyásolhatja a mért érték pontosságát a mérés közben végzett izommunka. Ha a kar feltartott állapotban van, az izommunka által a
Kóros vérnyomás - Hypertonia
Vérnyomásmérés standard körülményei • a beteg a mérés elõtt 30 percig nem fogyaszthat koffein-, illetve alkoholtartalmú italt, nem dohányozhat
34
< 90
•
•
• •
vérnyomás emelkedik. A kar helyzete nagymértékben befolyásolja a mért vérnyomásértéket. Amikor a felkar a jobb pitvar szintje alatt van, (ülõ testhelyzetben a kar leengedett helyzetû), a mért vérnyomásérték túl magas, és ha a kar a szív magassága felett van, az értékek túl alacsonyak. A mandzsettát a lemeztelenített felkar közepére helyezzük úgy, hogy alsó széle a könyökhajlat felett legyen 2-3 cm-rel A nyomást 2-3 Hgmm/s sebességgel csökkentjük. A szisztolés vérnyomás a Korotkov I. fázissal, a diasztolés a Korotkov V. fázissal egyezik meg A vérnyomásértéket 2 Hgmmes pontossággal kell leolvasni Jól ismert, hogy a többszöri vérnyomásmérések elõrejelzõ értéke sokkal nagyobb, mint az egyszeri rendelõi mérésé. Az automata készülékek egyik lehetséges elõnye az auszkultációs leolvasással szemben, hogy nagyobb számú mérési adatokat nyerhetünk. A mérések sorozatában az elsõ érték tipikusan magasabb. Minimum két mérést kell végezni, a mérések közt legalább 1 perces szünetet kell tartani, és a leolvasások átlaga jelzi a beteg vérnyomását. Ha a két mérés közti különb-
magazin
MOTESZ
40 éves
ség meghaladja az 5 Hgmm-t, ismételt leolvasásra van szükség. Egy alkalommal legalább 2–3-szor ismételjük meg a mérést, és számítsuk ki a mérések átlagát. A hypertonia megerõsítésére elsõ alkalommal mindkét karon, ülve és állva, valamint az alsó végtagokon is meg kell mérni a vérnyomást, ez különösen fontos idõs és diabeteses hypertoniás betegeknél. Ha a két karon mért érték között több mint 14-16 Hgmm a különbség, akkor ennek tisztázására egyéb vizsgálatot is kell végezni. A vérnyomást ebben az esetben a magasabb értéket mutató karon kell mérni, és a vérnyomás jellemzésére a továbbiakban a magasabb értéket kell használni. A vérnyomásmérést követõen a kezelõorvosnak szóban és írásban is tájékoztatnia kell betegét a mért, és az elérendõ vérnyomásértékrõl. Ideális esetben a mandzsetta felfújható tömlõje a felkar 80%-át átéri és szélessége a felkar körfogat 40%-a (tehát a tömlõ egy 2:1 arányú téglalap). Az ideálisnál nagyobb mandzsetta használata esetén a valós értéknél kisebb, az ideálisnál kisebb mandzsetta esetén pedig a valós értéknél nagyobb vérnyomást mérünk – az eltérés akár 30 Hgmm is lehet. A klinikai gyakorlatban a rendelkezésre álló különbözõ méretû mandzsetták közül választjuk ki a leginkább megfelelõt. Ajánlott mandzsettaméreteket a 2. táblázat tartalmazza.
Önvérnyomásmérés Az önvérnyomásmérés kiemelt jelentõségûvé vált a hypertonia diagnosztikájában és a terápia hatékonyságának ellenõrzésében, emellett bizonyítottan növeli a betegek terápiás compliance-t is. Az önvérnyomásmérés is standard körülmények közt történjen. Egyre nagyobb számú bizonyíték áll rendelkezésre, mely azt igazolja, hogy az otthoni vérnyomás jó elõjelzõje
2. Táblázat. Vérnyomásméréshez ajánlott mandzsettaméretek • 22-26 cm karkörfogat esetén
12 x 22 cm ( kis felnõtt méret)
• 27-34 cm karkörfogat estén
16 x 30 cm (normál felnõtt méret)
• 35-44 cm karkörfogat esetén
16 x 36 cm (nagy felnõtt méret)
• 45-52 cm karkörfogat esetén
16 x 42 cm (felnõtt comb méret)
3. Táblázat. Az ABPM diagnosztikai, differenciáldiagnosztikai, prognosztikai és terápiás indikációi Diagnosztikai: • nagyszámú mérés révén az aktuális és diurnális ingadozások figyelembevétele • reprodukálhatóbb, megbízhatóbb, gyorsabb diagnózis és stádiumbeosztás • a „fehérköpeny hypertonia” bizonyítása (arany standard) Differerenciáldiagnosztikai: • panaszok és a vérnyomás összefüggése • szekunder hypertoniák gyanúja (non-dipping, rohamszerû kiugrások) Prognosztikai: • rövidtávú vérnyomásvariabilitás megítélése (önálló rizikófaktor) • napszaki ritmicitás megítélése: non-dipperek (fõleg nõkben fokozott kockázat) • reggeli/ébredés elõtti fokozott vérnyomás emelkedés megítélése (önálló rizikófaktor) • emelkedett pulzusnyomás korrekt megítélése (önálló rizikófaktor) • a kezelési célértékek ABPM-mel megbízhatóbbak Terápiás: • egyéni ritmus beállítása (non-dipperek, ébredési vérnyomásemelkedés, periódikus vérnyomás ingadozás) • gyógyszerek hatásosságának / hatástartamának megítélése
a szervkárosodások megjelenésének, talán még jobban, mint a rendelõi vérnyomásérték. Hangsúlyoznunk kell, hogy az önvérnyomásmérés nem a rendelõi mérés helyett, hanem amellett történjen. A magas szinten végzett beteggondozás nem képzelhetõ el kizárólag rendelõi vérnyomásmérésre alapozva. A minõségileg jobb gondozás a tárgyilagos információ reményt ad a tartósan normális vérnyomásérték eléréséhez,
és ezzel a hatékony kardiovaszkuláris prevenció eszközévé válik.
Ambuláns vérnyomás monitorozás (ABPM) Az elmúlt évek során az ambuláns vérnyomás-monitorozás (ABPM) fokozatosan a klinikai gyakorlat részévé vált: ma széles körben alkalmazzuk mind a hypertonia diagnosztikájában, mind kezelésé-
35
MOTESZ
magazin
40 éves
4. Táblázat. Az ABPM vizsgálat lehetséges javallatai • Fehérköpeny hypertonia gyanúja • Maszkírozott hypertonia gyanúja • Éjszakai hypertonia gyanúja • A diurnális ingadozás megítélése (dipper státusz) • Rezisztens hypertonia • Idõskori hypertonia • Az antihipertenzív kezelés irányítására • Diabetes mellitus • Terhességi hypertonia • Autonóm idegrendszeri elégtelenség (idiopathiás orthostatikus hypotensio) 5. Táblázat. A vérnyomás különbözõ módszerrel mért normális értékei Higanyos vérnyomásmérés (orvos/asszisztens) normális vérnyomásérték: nappali érték
< 140/90 Hgmm
Otthoni önvérnyomás-mérés normális vérnyomásérték: nappali érték
< 135/85 Hgmm
Ambuláns vérnyomás monitorozással (ABPM-mel) mért érték: normális vérnyomásérték: 24 órás átlagérték -napi <125/80 Hgmm nappali: <130/85 Hgmm éjszakai <120/75 Hgmm 6. Táblázat. A különbözõ vérnyomásmérõ módszerek jellemzõi Rendelõi
Otthoni
ABPM
Prediktív eredmény
Igen
Igen
Igen
Kezdeti diagnózis
Igen
Igen
Igen
140/90
135/85
130/85 (nappali)
Kezelés megítélése
Igen
Igen
Korlátozott
Diurnális vérnyomásingadozás meghatározása
Nem
Nem
Igen
Költség
olcsó
olcsó
Mérsékelten drága
Normálérték felsõ határa
nek megítélésében. Az ABPM noninvazív, teljesen automatikus technika, melynek segítségével a vérnyomás hosszabb idõn keresztül, rendszerint 24 órás idõtartamban mérhetõ. A módszerrel tetszõleges gyakoriságú vérnyomásmérésekkel meghatározható egy adott idõszak nappali és éjszakai vérnyomás átlaga, az ezekbõl származtatott diurnalis indexérték, hypertoniás idõindex, hyperbarias impact, és a pulzusnyomás értéke. A
36
vérnyomásmonitorozást csak nemzetközi elõírásoknak megfelelõen hitelesített mérõmûszerrel szabad végezni. (Magyarországon ez ideig csak a Meditech Kft. ABPM készülékei felelnek meg a nemzetközi hitelesítési elõírásoknak.) A monitorozás ne pihenõnapon történjen, a vizsgálat során a vizsgált egyén vezessen eseménynaplót. Egy szokásos ABPM vizsgálat során 20-30 percenként történik vérnyomásmérés 24 órán keresz-
tül, beleértve az ébrenléti és az alvási periódusokat. Az összes mérések száma változtatható, rendszerint 50 és 100 között van. A készülék tárolja a mérési adatokat, melyek a készülékspecifikus szoftver segítségével letölthetõk. A kapott adatokból összeállított lelet tartalmazza a 24 órás, illetve a nappali és éjszakai átlagértéket mind a szisztolés, mind a diasztolés nyomás vonatkozásában. Az ambuláns vérnyomásmérés javallatai közt diagnosztikus, differenciál diagnosztikus, prognosztikus, terápiás indikációkat ismerünk (3. táblázat). Az ABPM lehetséges indikációit a 4. táblázat tartalmazza. ABPM méréssel a napi 125/80 Hgmm-nél nagyobb átlagvérnyomásérték esetén hypertonia véleményezendõ. (A nappali átlag normálértéke ennél 5 Hgmm-rel magasabb /130/85/, az éjszakai átlagé pedig ugyanennyivel alacsonyabb (120/75/). Kísérõ diabetes mellitus, illetve hypertensiv vagy diabeteses nephropathia esetén 120/75 Hgmm feletti napi vérnyomásátlag esetén emelkedett a vérnyomás. A nappali, éjszakai, valamint az egésznapi normális és kóros értékeket az 5. táblázat tartalmazza. A különbözõ vérnyomásmérõ módszerek jellemzõit a 6. táblázat foglalja össze. A napszaki vérnyomás ingadozás kóros eltérései A vérnyomásnak cirkadián ritmusa van: az egyes betegekben eltérõ mértékben, de általában csökken az éjszakai órákban. A napszaki vérnyomásingadozást jelzõ diurnális index érték 10 és 20% közt tekinthetõ normálisnak. A szisztolés diurnalis index 10% alatti értéke esetén non-dipper, 20% feletti értéke esetén pedig extrém dipper vérnyomásingadozásról beszélünk. Az éjszakai vérnyomás süllyedés elmaradása: (non dipping, inverz dipping, nocturnalis hypertonia) Az éjszakai vérnyomáscsökkenés hiánya a kardiovaszkuláris morta-
MOTESZ
magazin
40 éves
litás igen erõs független rizikófaktora: az éjszakai-nappali arány 5%-os növekedése 20%-os mortalitás fokozódással járt. Bizonyos szekunder hypertoniák hasznos, de nem specifikus jele lehet (diabetes, obstruktív alvási apnoe szindróma (OSAS), nephropathia, praeeclampsia, primer aldosteronismus, Cushing szindróma). Az éjszakai vérnyomás süllyedés fokozódása: (extrém dipping, overdipping) Figyelmet kell fordítani azokra a hypertoniás betegekre, akiknek túlzott az éjszakai vérnyomássülylyedésük (meghaladja a nappali átlagérték 20%-át), mivel ez agyi hypoperfusióhoz vezethet. Az éjszakai vérnyomássüllyedés értékelését nehezíti, hogy a nocturnális vérnyomás reprodukálhatósága viszonylag alacsony: • az alvás-ébrenléti periódus idõpontjának esetlegessége, • a nappali idõszak során változó pszichofizikai aktivitás, • az éjszakai alvás ABPM általi esetleges megzavarása Ezért indokolt a non dipping (és az extrém dipping) diagnózisát ismételt 24 órás ABPM vizsgálattal megerõsíteni. A kezelés során ajánlott mind a nappali, mind az éjszakai vérnyomás normalizálására törekedni. Reggeli (ébredés körüli) gyors vérnyomás emelkedés: A vérnyomás gyorsan emelkedik az ébredés körüli idõpontban. ABPM segítségével elkülöníthetünk olyan betegeket, akiknél jelentõs ébredéskörüli vérnyomáskiugrás észlelhetõ. Ezeknél a betegeknél ajánlott a gyógyszeres kezelés idõzítésének vagy hatástartamának megfelelõ módosítása. ABPM a hypertonia terápiájában Az ABPM alapvetõen megváltoztatta az antihypertensiv kezelés hatásosságának megítélését a klinikofarmakológiai vizsgálatokban és a klinikai gyakorlatban egyaránt. Különbözõ indexek (maradék-csúcshatás arány, simasági index) alkalmazásával lehetõvé
38
vált az egyenletes, 24 órás antihypertensiv hatékonyság megítélése.
Összefoglalás A rendelõi-, otthoni-, ambuláns vérnyomásmérés indikációit öszszegeztük, és megfogalmaztuk a nemzetközi és hazai irányelvek alapján a 2006. évi ajánlásunkat a vérnyomásméréssel kapcsolatban. Emelkedett rendelõi vérnyomásérték esetén, ha nincs célszervkárosodás, társbetegség, vagy megnövekedett kardiovaszkuláris kockázat, akkor otthoni vérnyomásméréseket javaslunk. Ha itt sem jelentkezik emelkedett érték, akkor ABPM indokolt és ha ekkor sincs kóros érték, akkor legalább évenkénti vérnyomásmérés szükséges. Emelkedett rendelõi vérnyomásmérés esetén, ha van célszervkárosodás, társbetegség, vagy nagy a kardiovaszkuláris kockázat, az MHT 2005 novemberében kiadott Irányelveiben megfogalmazott módon meg kell kezdeni a beteg kezelését. Természetesen, ha a rendelõi emelkedett értéket az otthoni, illetve az ABPM is megerõsíti, hasonló módon kell eljárni. Normális rendelõi vérnyomásérték esetén, ha célszervkárosodást, társbetegséget, vagy nagy kardiovaszkuláris kockázatot észlelünk ABPM elvégzését javasoljuk. Ha ekkor egyértelmûen kóros értéket találunk (maszkírozott hypertonia), a kezelést ugyancsak ajánlott megkezdeni.
Irodalom 1. O’Brien, Asmar R., Beilin L. et al. Pratice guidelines of the ESH for clinic, ambulatory and self blood pressure measurement J. Hypertens. 2005: 23: 697-701. 2. Pickering TG. Hall JE. Appel LJ. et al. Recommendations for blood pressure measurement in humans and experimental animals Part I. Blood pressure measurement in humans Hypertension 2005 45: 142-161.
3. Kékes E. Balogh S. Császár A.: Kardiovaszkuláris rizikóbecslés, mint a prevenció elsõ lépcsõje háziorvosi praxisokban indított program. Háziorvos Továbbképzõ Szemle 2004, 9 136-139. 4. European Society of Hypertension Working Group on Blood Pressure Monitoring, European Society of Hypertension recommendations for conventional, ambulatory and home blood pressure measurement. J. Hypertens. 2003; 21: 821-848. 5. European Society of Hypertension Working Group on Blood Pressure Monitoring. Practice guidelines of the European Society of Hypertension for clinic, ambulatory and self blood pressure measurement. J. Hypertens. 2005;23:697-701. 6. A hypertonia ellátásának szakmai és szervezeti irányelvei. (szerk. Kiss I.): Az Országos Belgyógyászati Intézet, a Belgyógyász Szakmai Kollégium és a Magyar Hypertonia Társaság állásfoglalása Hypertonia és Nephrologia, 2005; S3: 1-71. 7. Barna I. Az ABPM szerepe a hipertonia diagnosztikájában, prognosztikájában és terápiájában. Medicus Anonymus februári különszáma, 7-9, 2005 8. Farsang Cs, Alföldi S: Ambuláns vérnyomás-monitorozás és gyakorlati alkalmazása, Medintel Kiadó, Budapest, 13-186. 1995 9. Tislér A. Az ön- (otthoni) vérnyomás-ellenõrzés jelentõsége a hipertóniás betegek kezelésében (Self Blood Pressure Monitoring – SBPM). Háziorvos Továbbképzõ Szemle 2004; 9: 90–x 10. MHT Vérnyomásmérési Munkacsoportja (szerk: Barna I): A vérnyomás mérése Granum. 9.1-10. 2005. Hippocrates VIII/2. 2006. 56-66.
Levelezési cím: Dr. Barna István egyetemi docens/a Magyar Hypertonia Társaság fõtitkára SE ÁOK I. sz. Belgyógyászati Klinika 1083 Budapest, Korányi Sándor u. 2/A. Tel: 210-0278/1527 Fax: 313-0250 E-mail:
[email protected]
magazin
MOTESZ
40 éves
Hypertonia irányelvek. Hogyan tovább? A magas vérnyomás diagnosztikájának és a betegek kezelésének néhány fontos kérdése Dr. Farsang Csaba Semmelweis Egyetem I. sz. Belgyógyászati Klinika, Budapest
2
005-ben a Magyar Hypertonia Társaság (MHT) felújította a magas vérnyomású betegek diagnosztikájával, kezelésével és a betegek gondozásával kapcsolatos irányelveit (MHT Irányelvek), s ezzel megelõzte az Európai Hypertonia Társaság (ESH) és a Brit Hypertonia Társaság (BHS) új irányelveinek kiadását. Az alábbiakban röviden összefoglalom az MHT Irányelvekben történt változtatásokat, emellett tájékoztatást adok a jövõre megjelenõ új európai irányelvekben várható változásokról is. Utóbbiakra vonatkozóan az ESH Oktatási Bizottságának 2006. július 12–15. között tartott ülésén elfogadott szakmai anyagra támaszkodom. Ez az anyag azonban nem tekinthetõ véglegesnek,
mert az új európai irányelvek (ESH/ESC Guidelines 2007) megfogalmazását az ESH és az Európai Kardiológus Társaság (ESC) közös munkacsoportjából álló bizottság fogalmazza meg.
Kockázati besorolás A hypertoniát, mint cardiovascularis rizikótényezõt a többi rizikóval együtt értékeljük. Fontos újdonságként hangsúlyozzuk, hogy a szövõdmények már az ú.n. magas-normális vérnyomásszintû (vérnyomás: 130–139/85–89 Hgmm) betegekben is szaporodnak. Kiderült ugyanis, hogy a 115/75-tõl a 185/115 Hgmm-ig terjedõ vérnyomástartományban a kockázat 20/10 Hgmm-enként megduplázódik. Ez az összefüggés folyamatos és más rizikótényezõtõl függetlenül is kimutatható a hypertonia szövõdményeire (szem, erek, agy,
szív, vese) vonatkozóan. Nem fogadtuk el az Amerikai Hypertonia Társaság (ASH) „prehypertoniára” vonatkozó beosztását, mert felnõttkorban az általunk „emelkedett normális vérnyomású”-nak definiált emberek jelentõs részében nem fejlõdik ki tartós hypertonia, így nem tartottuk szerencsésnek, hogy egy egész életre szóló betegség diagnózisát állítsuk fel olyan egyénekre, akik lehet, hogy normotenzívek maradnak. Hangsúlyozzuk, hogy az emelkedett normális vérnyomású kategóriában az egyéb kockázati tényezõktõl függõen kell az egyes személyek kardiovaszkuláris kockázatát megbecsülni. A hypertonia betegség fokozatai az 1. táblázatban láthatók. Fontos megjegyezni, hogy a különbözõ mérési módszertõl függõen a hypertonia fokozatainak határai eltérnek. Az MHT Irányelvekben a hypertonia meghatározá-
1. Táblázat. A hypertonia betegség fokozatai Kategória
Szisztolés vérnyomás (Hgmm)
Diasztolés vérnyomás (Hgmm)
Optimális vérnyomás
< 120
és
< 80
Normális vérnyomás
< 130
és
< 85
130–139
és/vagy
85–89
I. fokozat (enyhe hypertonia)
140–159
és/vagy
90–99
II. fokozat (középsúlyos hypertonia)
160–179
és/vagy
100–109
≥ 180
és/vagy
≥ 110
Emelkedett normális vérnyomás Kóros vérnyomás: hypertonia
III. fokozat (súlyos hypertonia) Izolált systoles hypertonia (ISH)
≥ 140
< 90
Izolált diastolés hypertonia (IDH)
< 140
≥ 90
39
magazin
MOTESZ
40 éves
2. Táblázat. A hypertoniabetegség fokozatai a rendelõben mért, a betegek által mért (önvérnyomásmérés) és az ambuláns vérnyomásmonitorozással (ABPM) meghatározott értékek alapján
Önvérnyomás-méréssel: normális vérnyomás:
nappali érték
< 135/85 Hgmm
normális vérnyomás:
nappali átlagérték: éjszakai átlagérték: 24 órás átlagérték:
<135/85 Hgmm <120/70 Hgmm <125/80 Hgmm
kóros vérnyomás (hypertonia):
24 órás átlagérték
>125/80 Hgmm
maszkírozott hypertonia
Rendelõben normális vérnyomás
ABPM-mel magas vérnyomás
Ambuláns vérnyomás monitorozással (ABPM-mel) mérve:
sában szerepel az izolált diastolés hypertonia is és a maszkírozott hypertonia is, ezen kívül a diabetes mellitus és a metabolicus syndroma a legnagyobb kockázatot jelentõ társbetegségek közé került. Ennek megfelelõen a vérnyomás értékei, az egyéb rizikótényezõk, a célszervkárosodások és a társbetegségek figyelembe vételével alakítottuk ki a kockázati besorolást (3. táblázat).
3. Táblázat
Antihypertensiv terapia A hypertoniás betegek kezelésének célja a betegek élettartamának meghosszabbítása, a betegség szövõdményeinek megelõzése és a betegek életminõségének javítása. A különbözõ kockázati csoportokban eltérõ a célvérnyomás (4. táblázat). 4. Táblázat Betegcsoport
Célvérnyomás érték (Hgmm) eseti mérés alapján
Hypertoniás populáció (ajánlási szint: A)
< 140/90
Diabeteses hypertoniás populáció (ajánlási szint: A)
< 130/80
Diabeteses nephropathia
<< 130/80
Hypertensiv nephropathia
<< 130/80
Idõskor, izolált szisztolés hypertonia
< 140/90
Krónikus veseelégtelenség, vagy vesetranszplantáció utáni állapot
< 130/80
Vesepótló (dialízis) kezelés
< 140/90
<<: ajánlott a <125/75 Hgmm
41
MOTESZ
magazin
40 éves
A kezelés nemfarmakológiai módszereit mindegyik irányelv továbbra is hangsúlyozza (életvitel javítása, diéta, fizikai aktivitás fokozása, testsúlyfelesleg csökkentése ill. megszüntetése, káros szokások – túlzott mértékû alkohol fogyasztása, dohányzás – elhagyása), különösen a károsodott anyagcseréjû (dyslipidaemia, diabetes mellitus, metabolicus syndroma) betegekben. Az amerikai ajánlással szemben Európában (MHT, BHS, várható ESH/ESC) a legtöbb antihypertensiv gyógyszercsoport (diureticum /DIU/, angiotensin konvertáló enzimet gátló /ACEi/, angiotensin II AT1 receptorát blokkoló /ARB/ ill. kalciumcsatorna gátló (CCB) is választható a kezelés elkezdésére, illetve tartós fenntartására. Hangsúlyozzuk azonban azt, hogy nem az elsõ alkalmazott szernek, hanem az elért vérnyomásnak, és nagy valószínûséggel az alkalmazott gyógyszerkombinációnak van meghatározó szerepe a betegek további sorsában. A hazai és a Brit Irányelvekben egy új jelentõs változtatás történt: a bétablokkolókat csak akkor javasoljuk antihypertensiv kezelésre, ha a hypertonia mellett e szereknek egyéb indikációjuk (pl. angina pectoris, infarctus utáni állapot, szívelégtelenség stb.) is van. Az utóbbi években kiderült a DIU és a béta-blokkoló (BBL) kezelés számos, elsõsorban a betegek metabolismusát érintõ hátránya (dyslipidaemia, insulinresistentia fokozódása, több új diabetes mellitus keletkezése, testsúlynövekedés, a többi antihypertensiv szerénél kisebb mértékû preventív hatás…). A BBL szerek csoportja azonban nem tekinthetõ egységesnek. Anyagcserehatásaikat tekintve a bisoprolol neutralisnak, a carvedilol és a nebivolol pedig elõnyösnek tekinthetõ. A carvedilol esetében a nem szelektív kombinált béta1+2 és a szelektív alfa1 blokád, valamint a járulékos antioxidáns hatás következtében az inzulin érzékenység javul, s nem romlik, vagy javul a lipid metabolismus: csökken az összkoleszterin és a triglyce-
42
rid szint és fokozódik a HDL-c szint. Carvedilol diabeteses betegekben sem rontja a glukóz homeostasist (GEMINI vizsgálat). Nebivolol pedig a legnagyobb mértékû kardioszelektivitása (1:1000) mellett NO donorként szerepelve vasodilatator hatású is, következésképpen javítja a már kialakult endothel dysfunctiot, ezen kívül antiproliferativ, antioxidans és antiatheroscleroticus hatása is jól dokumentált, emellett neutralis a glukóz- s elõnyös hatású a lipidmetabolismusra. Tekintettel arra, hogy hypertoniás betegekben még nem ismert, hogy az ú.n. „kemény” végpontokra (mortalitás, kardiovaszkuláris morbiditás) a carvedilolnak ill. a nebivololnak van-e kedvezõ preventív hatása, elõnyüket más BBL-val szemben még bizonyítékokkal nem tudjuk alátámasztani. A fenti farmakodinámiás effektusuk miatt azonban logikusnak tûnik, hogy „elsõ szerként” is javasolhatók lesznek. A diabeteses és/vagy dyslipidaemiás hypertoniás betegek kezelésére vonatkozó MHT irányelvekben e két szer ezért megkülönböztetett figyelmet kapott a BBL között. Továbbra is alkalmazandónak tartjuk a BBL-t a megfelelõ terápiás kombinációkban (a BHS Guideline szerint csak harmadik szerként!). Figyelembe kell azonban vennünk, hogy a diureticummal történõ együttadásuknak hosszú távon kialakuló káros metabolikus hatásai vannak (több új diabetes mellitus, jelentõsebb dyslipidaemia), melyet több tanulmány (pl.: LIFE, ASCOT) bizonyított, ezért e kombinációt csak különösen indokolt esetben javasoljuk (pl. szívelégtelenség esetén). Az MHT Irányelv a DIU gyógyszercsoporton belül külön említi az indapamidot, melynek nincs káros hatása a glukóz és a lipid anyagcserére és a kaliuretikus hatása is gyengébb, mint a tiazidoké. Még ma is jórészt megválaszolatlan probléma az emelkedett normális vérnyomású betegek kezelésének és gondozásának meghatározása. A gyógyszeres kezelés hatékonyságára vonatkozóan jelentõs
elõrelépés történt: A Trial Of Preventing Hypertension (TROPHY) vizsgálatba bevont egyének vérnyomása 130–139/≤89 Hgmm volt, s a nemgyógyszeres kezelés mellett vagy placebot vagy az ARB candesartant kaptak két évig, majd ezután mindegyikük placebot kapott újabb 2 évig. A kezelés elsõ két évében a candesartannal kezeltek között 53ban, a placeboval kezeltek között 154-ben fejlõdött ki hypertonia (66,3%-os relatív kockázatcsökkenés – p < 0,001). A második kétéves periódus végére (ekkor már minden résztvevõ placebot kapott) az elõzõleg candesartannal kezeltek között 209-ben, míg a végig placebot kapottakban 240-ben fejlõdött ki hypertonia (a relatív rizikócsökkenés ekkor már kisebb mértékû, de még mindig szignifikáns, 15,6% volt). A vizsgálat tehát bebizonyította azt, hogy az emelkedett normalis vérnyomásúak mintegy 2/3-ában négy év alatt definitív hypertonia alakul ki, s ez két évig tartó candesartan kezeléssel a betegek egy részében késleltethetõ, ill. megakadályozható. Ez a vizsgálat tehát a hypertonia prevenciója szempontjából is mérföldkõnek tekinthetõ. Az utóbbi idõben jelentõs hangsúlyt kapott az a tapasztalat, hogy a renin-angiotensin rendszer aktivitását gátló szerek (ACEi, ARB) pitvarfibrillatiot megelõzõ hatásúak lehetnek. Az ACE-gátlók (hatás bizonyított szívelégtelenség esetén, de hypertonia esetén nem) és az ARB-k (szívelégtelenség esetén is és hypertonia esetén is) PF-t megelõzõ, ill. a már PF-ban szenvedõ betegekben igazolt sokirányú kedvezõ hatását számos, részben bizonyított, részben feltételezhetõ mechanizmusok magyarázzák. Ezek között említendõ a pitvari elektromos remodelling gátlása, a pitvarfeszülés csökkentése, a balkamrai végdiasztolés nyomás és következményesen a bal pitvari nyomás redukciója, a pitvari fibrosis csökkentése ill. kialakulásának megelõzése, a szimpatikus tónus csökkentése, az ionáramokra és a refrakter periódus
magazin
MOTESZ
40 éves
csökkenésére gyakorolt hatás, a szívizomanyagcserére gyakorolt kedvezõ effektus (PPARγ aktiváció), a hypertoniásokban a vérnyomáscsökkentõ effektus és a balkamra hipertrófia regresszióját elõidézõ hatás.
Kombinációs kezelés A nagyszámú beteg bevonásával végzett klinikai vizsgálatok adatai azt mutatják, hogy a betegek igen jelentõs hányadában csak kombinációval lehetséges a vérnyomást megfelelõen csökkenteni. E vizsgálatokban a betegek többsége két vagy három különbözõ hatásmechanizmusú vérnyomáscsökkentõt kapott. A hazai adatok szerint a leggyakoribb kombinációk az ACEi + DIU és az ACEi + CCB. E két kombináció hatásosságának és hatékonyságának összehasonlítása még várat magára, azonban fontos adatokkal rendelkezünk a BBL + DIU és a CCB + ACEi összehasonlítására vonatkozóan (ASCOT vizsgálat). A vérnyomáscsökkentõ hatásban szereplõ mechanismusok miatt fokozódik az antihypertensiv hatás, a célszerv-védelemben betöltött komplementer hatásuk miatt is és az egymás mellékhatásait kivédõ effektusuk miatt is. Az ACEi is és a CCB is • csökkenti a TPR-t, ezáltal a szívmunkát, • anti-ischaemiás hatású, • csökkenti a balkamra hyperthrophiát, • fokozza a natriuresist s ezáltal a diuresist, • nem rontja a cerebralis vérátáramlást, • csökkenti a proteinuriát és a hypertoniás vesekárosodás kialakulásának gyorsaságát, • egyik sem okoz orthostaticus hypotensiot, • javítja a hypertoniában gyakran kialakuló endothel dysfunctiot, • együttadva jelentõsebben csökkentik az AMI + stroke kialakulásának valószínûségét 2-es típusú diabeteses és hypertoniás betegekben, mint külön-külön, • a CCB-k gátolhatják az atherogenesist, csökkentik a collagen
szintézist, a vesében modulálják a makromolekulás mesangialis transzportját, csökkentik az uraemiás nephrocalcinosist gátolják bizonyos a növekedési faktorok (PDGF, PAF) mitogen hatását és csökkentik a szabadgyökök képzõdését, • az ACEi fokozzák az endothelsejtek NO képzését, a vesében csökkentik az intraglomerularis nyomást, csökkentik a mesangialis sejtekben a makromolekulák felvételét, csökkentik az endothelin, a TGF-β és a PDGF képzõdését. • az ACEi csökkentik a dihidropiridin típusú CaA-okozta bokaoedemát. A fentiek alapján a jövõben az ACEi + CCB kombináció indikációjának kiszélesítése várható a hypertoniás betegek széles körében, különösen: • balkamra hyperthrophia, • ischaemiás szívbetegség, • diabeteses nephropathia, • metabolicus syndroma, • chr. parenchymás vesebetegség, • idõskori hypertonia, • isolalt systolés hypertonia, • obliterativ arteriosclerosis, • stroke-utáni állapot, • therapia-resistens reno-parenchymás hypertonia, • renovascularis hypertonia, • phaeochromocytoma esetén. A kezelést célszerû rögtön kombinációval kezdeni: • kezeletlen, nagyrizikójú betegek esetén, • ha diabetes mellitus szövõdik hypertoniával, mert ekkor a vérnyomást legalább 130/85 Hgmm alá (nephropathia esetén 125/75 Hgmm alá) kell csökkentenünk, • parenchymás vesebetegség és hypertonia együttes fennállásakor, mert ekkor a vérnyomást 125/75 Hgmm alá kell csökkentenünk, • bizonyítottan rossz compliance-û beteg esetén. Összefoglalva megállapítható, hogy a jövõben is a legnagyobb hangsúlyt a vérnyomás megfelelõ
csökkentésére/normalizálására kell helyeznünk, azonban az eltérõ humoralis/haemodinamikával jellemezhetõ hypertoniás betegek kezelésekor a különbözõ antihypertensiv szerek hatásmechanismusából adódó elõnyöket célszerû kihasználnunk. Különösen nagy gondot kell fordítanunk arra, hogy minden esetben a legkevesebb és legenyhébb mellékhatású szereket, illetve ezek kombinációit alkalmazzuk a betegek terápiás együttmûködésének megnyerése céljából.
Irodalom 1. A hypertoniabetegség kezelésének szakmai irányelvei (szerk. Kiss. I.). Hypertonia és Nephrologia 2005; 9 (S5):185–256. 2. 2003 European Society of Hypertension – European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J. Hypertens. 2003; 21:1011–1083. 3. Your guide to lowering high blood pressure. NIH News Release: Highnormal blood pressure increases cardiovascular risk. http://www.nhlbi.nih.gov. 4. Julius S., Nesbitt S., Egan B., et al. for the TRial Of Preventing HYpertension (TROPHY) Study Investigators. A Feasibility of treating prehypertension with an angiotensin receptor blocker: The TROPHY Study. N. Engl. J. Med. 2006; 354 (online publication on March 14). 5. Healey J. S. , Baranchuk A., Crystal E. et al. Prevention of atrial fibrillation with angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers: a meta-analysis. J. Am. Coll. Cardiol. 2005;45:1832-9. 6. NICE/BHS. Hypertension: management of hypertension in adults in primary care. June 28, 2006. Available at www.nice.org.uk/CG034.
Levelezési cím: Dr. Farsang Csaba egyetemi tanár SE ÁOK I. sz. Belgyógyászati Klinika 1083 Budapest, Korányi S. u. 2/A. Tel: 459-1500 Fax: 313-0250 E-mail:
[email protected]
43
MOTESZ
magazin
40 éves
A klinikai immunológia helyzete Magyarországon
´´ ´´3, Dr. Szegedi Gyula4 Dr. Dobozy Attila1, Dr. Füst György2, Dr. Petrányi Gyozo 1
´´ Szegedi Tudományegyetem, Borgyógyászati és Allergológiai Klinika, MTA-SZTE Dermatológiai Kutatócsoport, Szeged Semmelweis Egyetem, III. Sz. Belgyógyászati Klinika, Budapest 3 Országos Gyógyintézeti Központ, Budapest 4 Debreceni Egyetem, Orvos- és Egészségtudományi Centrum, III. sz. Belgyógyászati Klinika, MTA-DE Autoimmun Kórképek Kutatócsoport, Debrecen 2
Oktatás Az elméleti immunológia oktatása Mind a négy orvostudományi karon folyik elméleti immunológiai oktatás. Ez Budapesten, Debrecenben és Pécsett önálló kurzus (ezek óraszáma legalább 28 óra), míg Szegeden, a mikrobiológia keretén belül, 14 óra. Ezen túlmenõen, minden egyetemen van 1-3, az immunológia speciális kérdéseivel foglalkozó választható kurzus. Ezek immunpathológiával, klinika-immunológiával, molekuláris biológiával vagy hisztamin biológiával foglalkoznak. Az ELTE-n a biológusok, biológia tanárok, biomérnökök, környezettan tanárok és a molekuláris biológia hallgatói részesülnek heti 2 órás immunológiai és immunpathológiai képzésben. Az érdeklõdõk 9 választható tantárgyat vehetnek föl, amelynek heti óraszáma 2 óra. A Szt. István Egyetem állatorvos hallgatói az élettan keretében 6 óra immunológiát hallgathatnak, míg a zoológus hallgatók immunológiai képzése 32 óra. A klinikai immunológia oktatása A klinika-immunológiát kötelezõ tárgyként csupán Debrecenben a belgyógyászat keretében oktatják (28 óra elmélet, 18 óra gyakorlat). A másik három egyetemen az önálló klinikai immunológia választható tárgy, azonban minden klinikai tárgy keretében is folyik immunpathológiai oktatás. A szabadon választható kurzusok száma egyetemenként 4-12 között változik. A Szt. István Egyetem Állatorvostudományi Karán állatorvosi immunológia képzés folyik, 45 tantermi, és 12 gyakorlati óra keretében.
44
Szakorvosképzés Mind a 4 orvosképzéssel foglalkozó orvosegyetemen megindult az immunológus/allergológus szakképzés, azonban szakvizsgáztatásra eddig csak Budapesten és Debrecenben került sor. A szakképzésben mind a 4 egyetemen bevonják az oktatókórházakat és azokat az intézményeket, amelyek immunbetegek ellátásával foglalkoznak, és megfelelõ szakorvossal rendelkeznek. A szakképzést eddig egyetlen egyetemen sem akkreditálták. A folyamat Debrecenben már megkezdõdött, de ebben az évben mind a 4 egyetemen befejezõdik. PhD képzés Önálló immunológiai doktori iskola egyetlen egyetemen sem mûködik, azonban mind a 6 vizsgált egyetemen van immunológiai tárgyú PhD program. Ezeket a képzéseket a megfelelõ egyetem utolsó akkreditációja alkalmából mindenütt akkreditálták. A beérkezett adatok szerint az utolsó 5 évben 75-en szereztek immunológiai témából PhD fokozatot, és 78 hallgató képzése jelenleg folyamatban van. Ez utóbbiak egy része pre-doktor, azaz a képzésen túl van, de a fokozatot még nem szerezte meg.
Kutatás A 2001-2005 években a magyar immunológiai kutatócsoportok által írt és impakt faktoros folyóiratokban megjelent közlemények száma A vizsgált idõszakban 608 dolgozat jelent meg. A scientometriai adatok
feldolgozása során problémát jelenthetett volna, ha nem vesszük figyelembe: a választ adó kutatócsoportok kollaborációjának eredményeképpen született dolgozatokat mindkét vagy akár három csoport is jelenteni fogja. Érdekes és váratlan módon csak 15 ilyen közlemény született, ezekkel a további értékelésnél korrigáltunk, így 593 dolgozatra terjedt ki az analízis. Mint az 1. ábrából látható, a magyar immunológia tudományos teljesítménye a vizsgált periódusban egyenletes volt az évi közleményszám 100-120 között váltakozott. A 2001-2005 években a magyar immunológiai kutatócsoportok által írt és impakt faktoros folyóiratokban megjelent közlemények impakt faktor szerinti értékelése A 2. ábra a közlemények impakt faktor szerinti megoszlását mutatja a vizsgált idõszakban. Az ábrából látható, hogy a közlemények IF-a igen széles határok között váltakozott, az értékek a 2 és 4 IF között látszanak csoportosulni. Egy-szempontos nem-paraméteres ANOVA-val (Kruskal-Wallis teszt) értékelve p=0.0263 értéket kaptunk, azt tükrözve, hogy az évek során lassan, de következetesen nõtt a magasabb IF-os folyóiratokban megjelent dolgozatok száma Ezt mutatja az IF-ok évi medián értékeit, ill. átlagát és S.E.M.jét prezentáló 3. ábra és 4. ábra is. Az elõzõekben leírt tendencia ellenõrzése végett megvizsgáltuk, hogy hány 3-as vagy ennél nagyobb Impakt Faktorú, ill. hány 5-ös, vagy ennél nagyobb Impakt Faktorú dolgozat jelent meg a vizsgált években (5. ábra, 6. ábra). Látható, hogy mindkét felosztás szerint a magasabb Impakt Faktorú folyóiratokban meg-
magazin
MOTESZ
40 éves
1. ábra. A 2001-2005 években a magyar immunológiai kutatócsoportok által írt és impakt faktoros folyóiratokban megjelent közlemények száma a megjelenés éve szerint csoportosítva
2. ábra. A 2001-2005 években a magyar immunológiai kutatócsoportok által írt és impakt faktoros folyóiratokban megjelent közlemények IF szerinti megoszlása a megjelenés éve szerint csoportosítva
3. ábra. A 2001-2005 években a magyar immunológiai kutatócsoportok által írt és impakt faktoros folyóiratokban megjelent közlemények medián IF-a a megjelenés éve szerint csoportosítva
4. ábra. A 2001-2005 években a magyar immunológiai kutatócsoportok által írt és impakt faktoros folyóiratokban megjelent közlemények IF-ainak átlaga ± S.E.M. értékei a megjelenés éve szerint csoportosítva
jelent dolgozatok száma fokozatosan és erõsen szignifikánsan nõtt (χ2 test for trend p=0.008, ill p=0.004!), mutatva a magyar immunológiai kutatás színvonalának emelkedését az elmúlt fél évtized során. A 2001-2005 periódusban a magyar immunológiai mûhelyek által elnyert támogatások A vizsgált idõszak során a kutatócsoportok 199 kutatási grantot nyertek el, ezek közül 10 volt külföldi szervezetek, elsõsorban az EU által kiírt kutatási pályázat. Eloszlásukat a 7. ábra mutatja. Kb. azonos arányban támogatta magyar immunológiai kutatásokat az NKTH, az OTKA és az ETT. A 2001–2005 évek során a magyar immunológiai kutatócsoportokban megvédett PhD értekezések száma Mint a 8. ábra mutatja, a magyar immunológia teljesítménye ezen a
téren is egyenletesnek mondható, évente átlagosan 15 PhD értekezés sikeres megvédésére került sor. Az eredmények értékelése szerint a magyar immunológiai kutatás egyenletes és lassan, de következetesen emelkedõ színvonalú. A megjelent cikkek tárgyának ismeretében valószínûsíthetõ, hogy ennek egyik oka (a magyar immunológiai iskolák megléte és évtizedes folyamatos mûködése mellett) az, hogy az immunológia nemzetközi trendjének megfelelõen nálunk is integrálódott a színvonalas elméleti és klinikai immunológiai kutatás. Ezért nem is törekedtünk az analízis során az elméleti és klinikai tárgyú cikkek szétválasztására. A rendszerben azonban még igen sok tartalék rejlik. Az egyes kutatócsoportok közötti kollaboráció esetleges és egy-egy egyedi megállapodáson alapul. Ezt mutatja, hogy az
öt év alatt megjelent csaknem 600 dolgozatnak csupán 2%-a volt országon belüli kollaborációs munka eredménye. (Ugyanakkor örvendetesen minden kutatócsoportnak élénk nemzetközi kapcsolatai voltak). Úgy gondoljuk, ezen a helyzeten érdemes lenne változtatni, mert a nemzetközi kollaborációk nem mindig helyettesíthetik a hazai kollaborációkat. Legalább két szempontból hasznos lenne az immunológiai kutatócsoportok kollaborációjának szorosabbá tétele: a) A legújabb tudományos trendek szerint a genetikai és nem genetikai vizsgálatok alapkövetelménye lesz egy kritikus betegszám elérése. Egy-két éven belül ez annyira igaz lesz, hogy a 100-200-as betegszámon végzett vizsgálatok (néhány speciális esettõl eltekintve) közölhetetlenné válnak. Ugyanakkor a gyakoribb immu-
45
MOTESZ
magazin
40 éves
5. ábra. A 2001-2005 években a magyar immunológiai kutatócsoportok által írt és <3, ill. >3 impakt faktoros folyóiratokban megjelent közlemények száma a megjelenés éve szerint csoportosítva χ2 for trends
6. ábra. A 2001-2005 években a magyar immunológiai kutatócsoportok által írt és <5, ill. >5 impakt faktoros folyóiratokban megjelent közlemények száma a megjelenés éve szerint csoportosítva χ2 for trends
7. ábra. A magyar immunológiai kutatócsoportok által a 20012005-ös periódusban elnyert kutatási támogatások eloszlása
8. ábra. A magyar immunológia kutatócsoportokban a 20012005-ös években megvédett PhD értekezések száma
nológiai betegségek esetében (rheumatoid arthritis, SLE, Sjögren szindróma) elérhetnénk a kritikus betegszámot, ha a vizsgálatokat országos dimenzióban tudnánk tervezni. b) Az EU 7. keret-programjának egyik fõ célkitûzése az ú.n. translational research lesz, tehát a laboratóriumokban elért eredmények lefordítása a betegek javára. Erre a célra meglehetõsen bõséges költségvetés áll majd rendelkezésre. Természetesen az ilyen kutatások esetében is elengedhetetlen lesz egy nagyobb betegszám. Ezért kívánatos lenne, ha megalakulna a magyar klinikai immunológia virtuális hálózata, amelynek kezdeményezésében az MTA Immunológiai Bizottsága kulcsszerepet játszhatna. Egy ilyen virtuális hálózat, melynek mûködtetéséhez mini-
46
mális bürokrácia és költségvetés lenne szükséges, sokkal nagyobb esélylyel pályázhatna a hazai és nemzetközi grantokra, mint az egyes intézetek külön-külön. Jó lenne visszaállítani azt a korábbi helyzetet, hogy az Immunológiai Bizottság a Biológiai és Orvosi Osztályok közös bizottsága lenne. Az immunológiai kutatások hazai és nemzetközi visszhangja Az elmúlt öt évben az immunológiai kutatások paramétereinek javulása mellett tematikai átrendezõdés, kongresszus részvételi és szervezési aktivitási növekedés is megfigyelhetõ volt. Tematikai vonatkozásában az egyes immunológiai folyamatban résztvevõ sejtpopulációk jellemzése helyett azok subcelluláris aktivációjának, citokin kaszkád változásainak, a jelátvitel jellemzõinek feltárására
irányul. Ebben nagy segítséget és elõrelépést jelentett a molekuláris genetikai módszertani repertoir fejlõdése, és itthoni alkalmazási lehetõségeinek bõvülése. Mindez hozzájárult ahhoz, hogy a kutatási eredmények magas színvonalú külföldi folyóiratokban jobban elhelyezhetõk voltak és a nemzetközi kongresszusi részvétel is nagyobb elismerést vívott ki. A hazai immunológiai kongresszusok szakmai tartalma növekedett és sok fiatal eredményes szereplését segítette elõ. A Magyar Immunológiai Társaság kiemelt aktivitása és az internetes kapcsolatrendszer kialakítása ebben nagy szerepet játszott. Külön kiemelendõ a nemzetközileg is nagy visszhangot keltett kezdeményezés, mely megindított egy új konferencia sorozatot „Basic and Clinical Immunogenomics Conference” címmel.
magazin
MOTESZ
40 éves
Az immunológiai kutatások innovatív jellege, és ipari kapcsolódásai Figyelembe véve a kutatások elméleti, valamint alkalmazott jellegét, fontos rögzíteni mennyiben vezethetnek elméleti eredmények, új laboratóriumi módszerek, és terápiás eljárások, szabadalmak kidolgozásához, gazdasági hasznosításhoz. A 2000 évek kezdetétõl a Széchenyi Pályázati rendszerhez, de céltudatosabban a gazdasági versenyképesség operatív program alkalmazott kutatás-fejlesztési pályázatokhoz kapcsolódóan megszaporodott az innovációs jellegû konzorciumok kialakulása és ezek keretében végzett immunológiai kutatás. Gyakorlatilag mind a négy egyetemen és a fentiekben említett országos intézetekben elnyertek olyan NKF pályázatokat, amelyek ipari cégek tevékenységével állnak kapcsolatban, és kifejezetten gazdaság hatékonysági szempontokat helyeznek elõtérbe. Kiemelhetõ ezek közül a Szegedi Egyetem Bõrgyógyászati Klinikájának, Pécsett a Mikrobiológiai és Immunológiai Intézetnek, valamint az Immunológiai és Biotechnológiai Intézetnek, valamint a Debreceni Egyetem egyes elméleti intézeteinek és Sejtterápiás Laboratóriumának ez irányú tevékenységei. Az egyik szép példa az egész országra kiterjedõ konzorcium, mely az ELISPOT módszer beállítását és alkalmazását tûzte ki célul, a Beckton Dickinson cég részvételével. Idesorolhatók még azok a klinikai kutatások, melyek során törzskönyvezés elõtt álló immunterápiás gyógyszerek és biológia válasz módosító anyagok vizsgálatai zajlanak. Az elkövetkezendõ idõkben sok várható azoktól a tervezett ipari kapcsolatoktól, melyek 1-1 regionális fejlesztési EU pályázatok során megvalósulhatnak. Az immunológiai kutatások mûszerezettsége Az immunológiai kutatásokban résztvevõ egyes munkacsoportok és intézetek mûszerezettsége nem optimális. Kétségtelen, hogy ahol fejlett immundiagnosztika zajlik, ott a laboratóriumi mûszerezettség a kutatási programok számára is kihasznált. Sokat segít a molekuláris genetika mûszerezettségének gyors fejlõdése,
melyhez jól kapcsolhatók egyes immunológiai, kutatási témák. Megjegyzendõ azonban, hogy egyes városokban a mûszerezettség hiányosságait sokkal jobban lehetne intézetek és egyetemek közötti együttmûködéssel segíteni. Ilyen együttmûködés országos vonatkozásban is ma már kivitelezhetõ lenne. Gondot jelent a legtöbb helyen a korszerû immunológiai vizsgálatokhoz szükséges kittek és reagensek igen magas költsége. Több esetben sikerült kihasználni nemzetközi kapcsolatokat, vagy EU pályázatokat e téren, vagyis itthon levett biológiai minták külföldön történõ vizsgálatát.
Betegellátás Az immunrendszer feladata, hogy védje a szervezetet a külsõ és belsõ veszélyes anyagoktól. Az immunhomeosztázis patológiás és/vagy fiziológiás mûködésének következményeivel foglalkozik a klinikai immunológia. A klinikai immunológia a betegellátás egészét átszövi, így a problémakör nem egy szûkebb diszciplínát érintõen vetõdik fel. A beszámoló alapját konkrétabban két betegségcsoport az autoimmun és az allergiás-atopiás betegek ellátásával kapcsolatos tapasztalatok képezik. Az autoimmun betegségek idült természetû kórképek, legtöbbször progresszív lefolyásúak, sokszor az életet közvetlenül veszélyeztetik, idõnként rokkantságot okoznak, és az életminõséget alapvetõen rontják. A felnõtt lakosság 5-6 %-át érinti, Magyarországon kb. négyszázezer beteggel lehet számolni, a prevalencia emelkedik. A több mint 80 autoimmun kórkép megoszlik az egyes diszciplínák között, általuk kiváltott társadalmi, anyagi terhelés és szakmai kihívás igen nagy. Az Egyesült Államokban közvetlenül az onkológiai és a kardiovaszkuláris betegségek terhei mellé helyezik az autoimmun betegek ellátási költségeit. Az allergiás-atopiás betegségekben szenvedõk száma az utolsó 25 évben négyszeresére emelkedett, klasszikus kórformák közül az asthma bronchiale prevalenciája kb. 3% hazánkban. A gyermekpopuláció tekintélyes
részét érinti az atopiás dermatitis, aminek kb. 60%-ban egyéb atopiás kórképbe való átmenetele figyelhetõ meg. Az atopiás betegségek alapvetõen rontják a betegek életminõségét, és hátrányosan befolyásolják az esélyegyenlõséget, jelentõs népegészségügyi gondot jelentenek. Az atopiás betegek ellátása is több diszciplína feladatkörébe tartozik. Mindkét immunpatológiai betegségcsoport a multifaktoriális kórképekhez tartozik, vagyis a poligénes és környezeti tényezõk által kiváltott patogenetikai szabályozási rendellenességek állnak a háttérben, azzal a kiegészítéssel, hogy az atopiás betegségekben a környezeti faktorok szerepe dominálóbbnak mondható. Az ellátás struktúrája A korai és pontos kórkép megállapítás mellett alapvetõ kérdés az, hogy eljutnak-e a betegek a szolgáltatás azon szintjeire, ahol a betegségüknek megfelelõ szakmai ellátásban részesülnek. Az autoimmun betegek az autoimmun betegségük miatt járóbetegellátást és a betegségüktõl függõen fekvõbeteg kórházi kezelést igényelnek. A járóbetegellátást döntõen a fekvõbeteg ellátó intézmények (Egyetemek, Országos Intézmények) speciális ambulanciáin és néhány Megyei Kórház szakrendelésén kapják meg. Gondot jelent, hogy a felismerésre kerülõ poliszisztémás autoimmun betegek rendszeres gondozásba vétele csak a betegek nem több mint 50%-ánál történik meg. A klinikai immunológia, és ezen belül az autoimmun és az allergiás betegségek interdiszciplináris tagoltsága szükségessé tette, hogy az országban több helyen Immunológiai Centrum jöjjön létre, ahol feltételrendszerek tudatos, célzott megteremtésével, a sok szakmát érintõ progresszív immunológiai ellátás legfontosabb személyi, tárgyi, mûszeres kellékei rendelkezésre állnak. Az Immunológiai Centrumok kialakulását hosszú ideig az esetlegesség jellemezte, és jószerint a szakmai érdeklõdés motiválta. Az elmúlt években a Klinikai Immunológiai Allergológiai Szakmai Kollégium vált az „ügy” megvalósításának gazdájává. Érthetõ módon ezek a Centrumok
47
MOTESZ
magazin
40 éves
Budapesten, Debrecenben, Pécsett és Szegeden, tehát az egyetemi városokban alakultak ki. Az Immunológiai Centrumoktól elvárható, hogy a progresszív betegellátás legfelsõ szintjén állva, az interdiszciplinaritás figyelembevételével a legmagasabb színvonalú ellátás feltételrendszerével rendelkezzenek. Egy Immunológiai Centrum igazán hatékonyan akkor tud mûködni, ha meghatározott lehetõségek az intézményben adottak, ezeket a kívánalmakat tüntettük fel a 9. ábrán. Az Immunológiai Centrumok eltérõ körülmények között, más-más koncepciókat követve, nem azonos személyi háttér mellett jöttek létre, így az ellátási kapacitásuk, sõt strukturális sajátosságaik is másképpen alakultak. Az Immunológiai Centrumok fekvõbetegellátási feladatai mellett rendkívül fontosnak tartjuk, hogy a megfelelõ kapacitással tudjanak mûködni az immunológiai szakrendelések. A szakrendelés kettõs feladatot lát el, így konzíliárusi segítséget ad a régió szakellátásának, másrészt végzi a betegek gondozását. A Petrányi Gyula akadémikus által 45 évvel ezelõtt megszervezett ú.n. Collagen szakrendeléseken az autoimmun betegek gondozása történik ma is. Ezeknek a speciális szakrendeléseknek a kedvezõ hatása megnyilvánult abban, hogy a betegeink túlélési adatai jobbak, mint a fejlett nyugati államokban. Elõnyös abból a szempontból is, hogy egy-egy centrumban olyan beteglétszám gyûlt össze, amely lehetõvé teszi a tudományos vonatkozású megfigyelések nemzetközi terepen való szerepeltetését is.
Az eddigi tapasztalat azt mutatja, hogy ott tudott kialakulni hatékonyan mûködõ Centrum, ahol a szakmai igény tartósan meg volt és ez támogatást kapott az intézmény adminisztratív szakmai vezetésétõl. Az immunológiai természetû betegellátás alapfeltétele, hogy ráépített immunológiai szakvizsgával is rendelkezõ szakorvosok dolgozzanak a Centrumokban és a területi megyei immunológiai osztályokon és szakrendeléseken. Jelenleg a négy egyetem szakvizsgára való felkészítés és vizsgáztatás jogával is rendelkezik. Magyarországon ma összesen mintegy 250 immunológus szakorvos dolgozik. Az elmúlt években egyetemeinken a klinikai immunológia graduális és posztgraduális oktatásának, valamint a kutatás feltételeinek javítása érdekében Immunológiai Tanszékek jöttek létre, ami kedvezõen érezteti a hatását (Klinikai Immunológiai Tanszékek szervezõdtek Debrecenben, Pécsen, Szegeden). A korai diagnosztika, a terápia és a betegek folyamatos monitorizálásához regionális feladatokat ellátó szakmai önállósággal rendelkezõ Immunológiai Laboratóriumok szervezõdtek, így Budapesten négy Debrecenben, Pécsett és Szegeden egy-egy Laboratórium végzi a speciálisabb vizsgálatokat (10. ábra). Ezek a Laboratóriumok természetesen részt vesznek a klinikai kutatásokban, az elmúlt évek pozitív változásai a 11. ábrán láthatók. Az Immunológiai Centrumok kiépülése mellett indokolt, hogy létrejöjjenek az ú.n. Immunológiai Decentrumok. Ezek szükségességét egy-
9. ábra. Immunológiai Centrumok feltételrendszere
48
értelmûvé teszi az immunológiai természetû betegségek ellátásának igénye, széles palettája, az autoimmun és az atopiás betegek nagy száma. Decentrumok (amelyek mûködésének a minimális feltételei, a kompetencia meghatározásnak megfelelõen lefektetésre kerültek) kialakítása, ha lehet még vontatottabb, mint a Centrumoké. Az alapellátásban dolgozók, kollégák feladata az immunológiai betegellátásban szûkítetten az autoimmun betegségekre jórészt az új esetek gyanújának felismerése, és az immunológiai szakrendelésekre való irányítása mellett, az ismert betegek sorsának, kezelésének figyelemmel kisérése, és a beteg gondozását végzõ klinikai immunológus szakorvosokkal való együttmûködés elõsegítése. A családorvosok sokat tehetnek annak érdekében, hogy az autoimmun betegek gondozása a szakma szabályai szerint történjen, és ne sikkadjon el. Az elmondottakból az Immunológiai Szakmai Kollégium álláspontja kitapintható, az immunológiai természetû betegségek sokrétûsége, interdiszciplináris széttagoltsága miatt is, olyan ellátási struktúrában gondolkodtunk, és ezt alapelvként kezeljük, hogy hozzáértõ szakemberek köré kell csoportosítani a betegeket és a diagnosztikai lehetõségeket. Ebben a vonatkozásban, véleményünk szerint a beteg és a vizsgálati minta mozogjon a Centrumok felé, ahol a hozzáértõ szakemberek naprakész segítséget tudnak nyújtani a diagnosztikához, a terápiához, és a betegek állapotának ellenõrzéséhez. Ennek hiá-
10. ábra. Klinikai Immunológiai Laboratóriumok
magazin
MOTESZ
40 éves
11. ábra. Az elmúlt évek fontosabb eredményei
nyában gyakran megfigyelhetõ a sok fölösleges laboratóriumi vizsgálat, a nem megfelelõ interpretálás és a téves következtetés. Az immunszisztéma mûködését jelzõ paraméterek mérési tartományai nagymértékben kiszélesedtek. Nem az a kérdés, hogy mit tudunk mérni, hanem az, hogy mit kell mérni! Ebben a helyzetben roppant fontos tehát az, hogy a diagnosztikai vizsgálatok is szakavatott kezekben legyenek, sokkal gazdagabb országok sem engedhetik meg maguknak azt, hogy ne szigorúan ellenõrzött szakmai szempontok szerinti kontrollált ellátás történjen. Nehézségek, gondok Finanszírozás A betegellátás finanszírozásával kapcsolatos anomáliák ismételten szerepeltek a tisztelt Osztály elõtt. A finanszírozási korlátok, így az újabban bevezetett drasztikus laboratóriumi forráscsökkentés legjobban a progresszív betegellátás felsõszintjét, az egyetemi klinikákat és a Laboratóriumokat érinti. A klinikai immunológia centralizációs törekvései, úgy a közvetlen betegellátásban, mint a laboratóriumi diagnosztikában nemhogy segítséget kapnának, de egyértelmû akadályokba ütköznek a nem kellõen átgondolt döntések miatt. Nem sikerült azt sem elfogadtatni, hogy a speciális immunológiai szakrendeléseket vezetõ kollégák, akik országos kisugárzásban konzíliárusi feladatokat látnak el, akik 2-3 szakvizsgával 20-30 éves speciális tapasztalattal rendelkeznek, egy-egy tanácsadásért, az általuk megállapított korrekt diagnózisért ne ugyanazt az „elismerést” érõ pontot kapják, mint a beküldõ tanácsot kérõ szakorvos kollégák.
Az új diagnosztikai és terápiás lehetõségek adaptálása Mindenütt nehéz az egészségügyben az új szolgáltatásokat befogadtatni, különösen nehéz, ha ez egy viszonylag új, fiatal, interdiszciplináris és fokozott mértékben a progresszivitásra épülõ és nem olcsó ellátás feltételeinek megteremtését jelenti! Erõsen alulfinanszírozott körülmények között, amikor már a régebben mûködõ ellátási struktúra is küzd a túlélésért, akkor újat kialakítani meglehetõsen nehéz feladat. Az új diagnosztikai módszerek és terápiás eljárások befogadása meglehetõsen nehézkes, nem áttekinthetõ és meglehetõsen limitált. A genomikai kutatások, az immunológiai betegségek patogenetikai hátterének fokozatos felderítésével mind több markert, targetet hoznak felszínre, amelyek a korai diagnosztika lehetõségeit, valamint a biológiai terápia tárházát bõvítik. A kémiai laboratóriumi és immunológiai-molekuláris diagnosztika problémái a közelmúltban szerepeltek a tisztelt Osztály elõtt. Sajnos a regionális, illetve országos feladatokat ellátó Immunológiai Laboratóriumok is a finanszírozás csapdájában vergõdnek, hasonlóan a progresszivitás csúcsán levõ egyéb Egyetemi Laboratóriumokhoz. Az új terápiás lehetõségek, így a biológiai, a tolerogen-õssejt-terápia befogadása is nagyon korlátozott, és nehezen átlátható módon történik. A döntéseket itt – még – az is befolyásolja, hogy egy-egy diszciplína fennhatósága alá kerülhet egy terápiás lehetõség, ami egyúttal az interdiszciplináris hozzáférés gátját képezi. Miután a biológiai kezelések zömében immunterápiás beavatkozások ennek megfelelõen szerencsés lenne egy olyan interdiszciplináris (az Eü. M. ETT) albizottságot létrehozni, amelyikben a klinikai immunológia megfelelõen tudná képviseltetni magát. A klinikai immunológia két kiemelten fontos területének az – autoimmun és az allergiás betegségek – ellátásával kapcsolatos kérdésekkel foglalkozunk ebben a beszámolóban. A két csoport eltérõ klinikai sajátosságai ellenére hasonló gondok merülnek fel (alulfinanszírozottság,
progresszivitási elvek hiánya, a diszciplináris koordináció nem megfelelõ volta). Mindkét betegségcsoportban, de kiemelten az allergiás betegségekben, alapvetõ fontossággal bírnak a külsõ tényezõk. Az allergiás betegek gyógyszeres kezelése sokban javította a betegségek akut történéseinek lefolyását, de a betegségek patogenetikai láncolatát nem befolyásolja. A környezeti tényezõk mérsékléséhez széleskörû társadalmi programra lenne szükség. A kérdéskör népegészségügyi jelentõsége sokkal nagyobb annál, hogy egy-egy akcióval (parlagfû program) ezt le lehetne tudni. Sajnos a Népegészségügyi Programba is (aminek nem kevesebb, mint 19 prioritása van) csupán hosszas huzavona után került be a parlagfû program. Véleményünk szerint a hazai egészségügyben helytelenül nem válik el egymástól a betegellátás és az egészségfejlesztés, így az ellátás (és annak finanszírozási gondjai) mellett, az egészségvédelem, egészségfejlesztés folyamatosan háttérbe szorul. Az allergiás-atopiás betegek ellátásával kapcsolatban is vannak nehézségeink, amik részben a diszciplináris megosztottságból adódnak, másrészt abból, hogy hiányzik egy jól koordinált hálózati ellátási struktúra, ahol az ellátási feltételek és az ellátási kompetenciák összhangban lennének. Összegzés, javaslatok Az immunológiai betegellátás (itt szûkítetten az autoimmun és allergiás betegségekkel foglalkoztunk) hazai, szervezeti, strukturális helyzetét vázoltuk röviden. Megállapíthatjuk, hogy annak ellenére, hogy vannak kedvezõ változások (Centrumok, Immunológiai Tanszékek, Laborok, szakorvosképzés, kompetencia-szintek, feltételrendszerek), de ezek nem olyan mértékûek, mint amire szükség lenne, és idõben lassú a pozitív változás. A négyszázezer autoimmun beteg, valamint a másfél milliót meghaladó atopiás beteg ellátása nagy kihívást jelent, és szomorúan be kell vallani, hogy ennek a kihívásnak a szakma csak részben tud megfelelni. Nem elegendõ, hogy van néhány kiemelt klinika, osztály, szakrendelés
49
MOTESZ
magazin
40 éves
és laboratórium, többre van szükség. A területi ellátási „lefedettség” meglehetõsen egyenetlen, nagyon hiányoznak a Megyei Kórházakból azok az osztályok, ahol a Decentrumok létrejöhetnének. A kapacitások kialakításánál nemcsak a gazdálkodási szempontokat kellene figyelembe venni! Látni kellene, hogy szakmailag mire van szükség. Az egészségügyi szakembereknek, az egészségügyért felelõs vezetõknek tisztában kellene lenni azzal, hogy az Immunológia jóval több figyelmet érdemelne, hiszen az említett problémakörök mellett tekintetbe kellene venni egyebeket (immunhiány, szervátültetés, reproduktív-immunitás), amelyek ugyancsak az immunológia tárgykörébe tartoznak. Tudomásul kell venni azt is, hogy az allergiás-atopiás betegségek ellátásával kapcsolatban felmerülõ nehézségek, gondok részben az enormis betegszám növekedésébõl adódnak, amit az életkörülmények döntõen befolyásolnak. A betegségek megelõzése, a betegek állapotának javítása érdekében országosan koordinált, irányított, támogatott, az egészségügyi ellátással összehangolt, de attól strukturálisan elkülönült, egészségvédõ, fejlesztõ, hosszútávú programra van szükség, amely független az aktuális kormánytól és prioritást élvez. Miután az atopiás betegségek a fejlett országok, így az Európai Unió országainak közös egészségügyi problémáit jelentik, és a pollenek is szabadon „közlekednek”, el tudnánk képzelni, hogy az Unió nagyobb figyelembe részesítse ezt a problémakört. Mi magunk is azt gondoljuk, hogy az atopiás betegek ellátására, annak szakmai, strukturális vonatkozásaira, annak sajátosságaira az érintett Szakmai Kollégiumoknak is még nagyobb figyelmet kell fordítani, és az országos ellátási hálózatot szorosabb együttmûködésében kell kialakítani. A figyelmet arra is szeretnénk felhívni, hogy a korábbiakban az elméleti intézetekben, fõleg a Patofiziológiákon az atopiás immunmechanizmusok kutatása intenzívebb volt – az ilyen irányú fokozottabb érdeklõdés hasznára válna a klinikai immunológia ezen területének is.
50
1. Táblázat. A körkérdésre választ adott intézetek Város
Intézet
Budapest
ELTE Immunológiai Tanszék
Budapest
Semmelweis Egyetem Genetikai, Sejt- és Immunbiológiai Intézet
Budapest
Semmelweis Egyetem III. sz. Belgyógyászati Klinika
Budapest
Országos Gyógyintézeti Központ
Budapest
Szent István Egyetem Állatorvosi Kar Immunológiai Intézet
Debrecen
Debreceni Egyetem OEC, Immunológiai Intézet
Debrecen
Debreceni Egyetem OEC, III. sz. Belgyógyászati Klinika
Pécs
Pécsi Egyetem Orvosi Mikrobiológiai Intézet
Pécs
Pécsi Egyetem Imunológiai és Biotechnológiai Intézet
Pécs
Pécsi Egyetem Immunológiai és Reumatológiai Klinika
Szeged
Szegedi Egyetem Orvosi Mikrobiológiai Intézet
Szeged
Szegedi Egyetem Bõrgyógyászati és Immunológia Klinika
Szeged
MTA SZBK
Ezeken túlmenõen említeni kell azt is, hogy a klinikai immunológia stratégiai fontosságát nemcsak az interdiszciplinaritás húzza alá, hanem az az integráló szerepkör is, amit már a jelenben is, de a közeljövõben még inkább be fog tölteni. Tudjuk, hogy az idült betegségek nagy része poligénes multifaktoriális természetû, és ebben az immunológiai, immungenomikai tényezõk komoly szerepet játszanak. A patogenetikai targetek új terápiás célpontokat jelentenek a biológiai immunterápiák számára (és ezt látjuk már a jelenben is), és új lehetõségeket tárnak fel a prediktív diagnosztikai medicina részére. Indokolt és célszerû lenne a klinikai immunológiát valódi szakmai súlyának megfelelõen kezelni. Nagyobb figyelmet lehetne a graduális képzésre fordítani, az érintett szakmák elkötelezettebben szorgalmazhatnák a klinikai immunológiai szakorvosképzést. Fontosnak tartjuk, hogy az egyetemeken, az országos intézetek-
ben az immunológiai betegellátás feltételei tovább javuljanak, hogy az ellátásban jelenleg még meglevõ egyenetlenségek mérséklõdjenek. Szükségesnek látjuk, hogy a megyei, klinikai, immunológiai decentrumok fekvõ- és járóbeteg-ellátó kapacitások minél elõbb kiépüljenek. Az anyag összeállításához adatokat szolgáltattak: – MTA Biológiai Osztály Immunológiai Albizottsága – MIT vezetõsége – MAKIT vezetõsége – Klinikai Immunológiai Allergológiai Szakmai Kollégium. Levelezési cím: Dr. Szegedi Gyula DEOEC III. sz. Belgyógyászati Klinika, MTA-DE Autoimmun Kórképek Kutatócsoport 4032 Debrecen, Móricz Zs. u. 22. Tel/Fax: 06-52 414-969 E-mail:
[email protected]
MOTESZ
magazin
40 éves
Az inkontinencia korszerû diagnosztikája és terápiája Dr. Katona Ferenc Svábhegyi Állami Gyermekgyógyintézet, Budapest
A
vizelettartással kapcsolatos panaszok, észrevételek, sokféle felvilágosítással szolgálhatnak, csak oda kell figyelni rá és panasszal fordulni a háziorvoshoz. Az inkontinencia valamilyen betegség tünete lehet, és minél korábban jelezzük ezt a háziorvosnak, annál gyorsabban gyógyítható az alapbetegség, hiszen a szükséges kezelés viszonylag már korai szakaszában indítható. Lehet, hogy az inkontinencia tudatos ellenõrzéshiány jele, azonban erre is fel kell figyelni, mert ez a fajta inkontinencia, akár idõs korban is gyógyítható. Máskor rossz megszokásból eredõ fogyatékosság, és rendszeres vizelet visszatartásból származik. Gyermekkorban is segíteni lehet a rendszeres nappali vagy éjszakai bevizelésen, csak nem szabad folyvást arra számítani, hogy a gyermek majd kinövi. Az inkontinencia elsõ jeleire szólni kell a háziorvosnak, aki tudni fogja mi a teendõ, hová kell irányítani és így még az esetleges rosszindulatú betegségek is idejében felfedezhetõk, és a panaszos megelõzõ kezelésben részesülhet. A tüneteket sokszor gyógyszer, vagy akár speciális gyógytorna is megszüntetheti. Nem ritkaság, hogy megfelelõ életmód változtatás is segíthet. A legfontosabb megelõzési módszer tehát a háziorvos értesítése. Az információs társadalomban ez természetes elvárás. Az inkontinens saját magával kapcsolatban várhatja el, hogy az inkontinenciától minél hamarabb megszabaduljon, és ne várakozzék. Az inkontinenciával nem szabad együtt élni! Minél elõbb meg kell szüntetni! Hazánkban mégis több mint százezer személy él együtt vizelettartási zavarokkal. Ennek egyik fõ oka a tévesen értelmezett szégyenérzés, ami a még ma is fennálló hibás családi, óvodai, iskolai, baráti környezet nevelésébõl következik. Az inkontinenciával kapcsolatos felvilágosító tevékenységnek
54
tehát fontos pedagógiai része is van, csakhogy errõl a neveléstudomány gyakorlati része még nem értesült. Az inkontinencia súlyos probléma lehet idõseknél, elesett személyeknél, akik valamilyen otthonban élnek. Itt elsõsorban az idõhiány okozhat vizelettartási nehézséget. Mire az érintett személy összeszedi magát és eljut a WC-ig, már késõ. Máskor hiába csenget segítségért, mert az otthonban kevés a személyzet létszáma. Az inkontinencia tünetei nem egyszer kórházban kezdõdnek. Épp ezért ápolónõk és ápolók egyaránt kerülhetnek szembe az ellátás kérdésével. A Magyar Kontinencia Társaság alakulása óta fõ feladatául tekintette a széleskörû oktatást és felvilágosító munkát. Az oktatás elsõsorban a háziorvosok számára szervezett továbbképzõ tanfolyamokból áll. Folyamatban van az inkontinenciával kapcsolatos oktatás bevezetése a háziorvosi, védõnõi, ápoló és ápolónõi graduális képzésbe. Ebben a vonatkozásban szoros az együttmûködés az INKO Fórummal és a TENA Inkontinencia alapítványával. A TENA is fontos feladatnak tartja az országos képzést, a Társasággal karöltve. Természetesen a továbbképzés folyamatos feladat és a különbözõ szakterületek személyi utánpótlására, valamint a már végzettek, továbbképzésére vonatkozik. Mindez, azonban nem jelent társadalmi megelõzést, pedig olyan állapotról van szó, amelyet az érintettek rosszul értelmezett szégyenérzetbõl nem közölnek azokkal a szakemberekkel, elsõsorban háziorvosaikkal, akik a továbbképzésnek megfelelõen el tudják õket látni és ehhez kellõ szakértelemmel rendelkeznek. Tevékenységünknek tehát nem utolsósorban arra kell irányulni, hogy megakadályozzuk ennek a szégyenérzetnek a kialakulását. Ehhez elsõsorban a családok felvilágosítása és az iskolai képzés, elsõsorban az egészségügyi ismeretek kapcsán a fiatalokhoz és tanáraikhoz kell szólni. Pszichopedagógiai kérdésrõl van szó, amelyhez természetesen elengedhetetlen pszicholó-
gusok és pedagógusok bevonása. Ezt a kérdést nem lehet kampányszerûen intézni és felhívásokkal biztosítani. Itt a graduális képzésbe bevezetett inkontinencia szakismeretek mintájára párhuzamosan „graduális” képzésben lévõ iskolások és oktatóik folyamatos felvilágosítását kell elérnünk. Ez új terület az inkontinenciával foglalkozó szakemberek részére, hiszen a pedagógusok képzésérõl és a gyermekek felvilágosításáról van szó, ehhez pedig pszichológusok és pedagógusok segítsége szükséges. Természetesen mindazoknak a szervezeteknek, amelyek az inkontinencia tematikájában oktatással foglalkoznak, részt kell venniük ebben a megelõzõ munkában, és így remélhetõ, hogy a korai orvosi diagnózist és szükséges kezelést ma még akadályozó információhiány, a szégyenérzet fokozatosan csökkeni fog és talán majd eltûnik. E cél érdekében szervezte a MOTESZ a REHA Hungary 2006 keretében „Az inkontinencia korszerû diagnosztikája és terápiája” címû interdiszciplináris elõadássorozatot. Az alábbi rövid összefoglalók az elõadások esszenciáját tartalmazzák, amelyek jól szolgálhatják az alapellátásban dolgozó családorvosok mindennapi tevékenységét, valamint az inkontinenciával mint határterületi problémával találkozó kollegáink tájékozódását. Nagy segítséget jelent mindehhez a részletes és aktuális adatokat tartalmazó szakkönyv is, amely a Medicina Kiadó gondozásában, Katona Ferenc, Hamvas Antal és Klauber András szerkesztésében jelent meg „INKONTINENCIA – diagnosztika, terápia, rehabilitáció” címmel. Levelezési cím: Dr. Katona Ferenc egyetemi tanár Svábhegyi Állami Gyermekgyógyintézet 1121 Budapest, Mártonhegyi út 6. Tel: 275-4495 Fax: 275-4499 E-mail:
[email protected]
MOTESZ
magazin
40 éves
Dysfunkcionális vizelés gyermekkorban Dr. Juhász Zsolt, Dr. Oberritter Zsolt, Dr. Sándor György Pécsi Tudományegyetem Gyermekklinika, Pécs
Mi a dysfunctionalis vizelés (DV)? A hólyagürítõ izomzat és a záróizmok nem kellõen összehangolt mûködése és a következményeként jelentkezõ tünetek. Nem neurogén eredetû a húgyhólyag dysfunctiója.
Hogyan alakul ki a kórkép? A tünettan nagyon szerteágazó, de ha folyamatként értelmezzük a betegség kialakulását, akkor a fokozatosan súlyosbodó hólyagmûködési zavart, valamint a tüneteket jól körülírható csoportokba oszthatjuk be, melyek gyakran keverednek.
Milyen életkorban alakul ki a kórkép? Jellemzõen a 3-7 éves életkor között a leggyakoribb a tünetek jelentkezése. Egyes adatok szerint gyakoribb lányokban, de több statisztika kiegyensúlyozottabb nemi megoszlást, sõt esetenként fiú túlsúlyt jelez. A DV jelentõségét tovább emeli, hogy a betegek akár 40%-ában fordulhat elõ vesico-ureteralis reflux (VUR) és 30%-os gyakoriságot érhet el a reflux nephropathia.
Mi okozza a hólyagmûködési zavart? A DV pontos oka nem ismert. Nagy valószínûséggel a kiinduló pont a vizeletürítés halogatása, visszatartása, ami-
56
re a gyermekeket fájdalmas vizeléssel járó betegség (urethritis, cystitis) vagy székrekedés, esetleg a környezet hatásai (korai szobatisztaságra szoktatás, rohanó életmód) kényszeríthetik. Ezen hatások végeredménye az, hogy a vizeletürítés akaratlagos visszatartását lehetõvé tevõ medencefenék izomzat (külsõ záróizom) tónusa növekszik és egy idõ után már nem is tér vissza a nyugalmi állapotába, ezáltal állandó ellenállást alakít ki a vizeletsugár útjában. Ennek az ellenállásnak a hatására a hólyagürítõ detrusor izomzat mûködése fokozódik, az összehúzódások ereje nõ, a hólyagban a nyomás megnõ. „Ördögi kör” alakul ki, amit a medencefenék izomzat nem megfelelõ mûködése tart fent. Az összetett probléma leírására új, a lényeget igen pontosan megfogalmazó definíció ismert, ez a Syndrome of impaired emptying – elimimációs zavar tünetegyüttes. Fontos, hogy nem választható el egymástól a széklet és vizeletürítés zavara.
Hogyan csoportosíthatjuk a DV-t? I. „Nintendo” hólyag (postponement syndrome) A gyermek „eljátssza az idõt”, az utolsó pillanatban szalad a WC-re, ilyenkor már alig tudja tartani a vizeletét, de nem jellemzõ, hogy gyakran járna pisilni. Ritkán, de elõfordulhat, hogy addig halasztja a vizeletürítést, hogy már nem éri el a WC-t és néhány csepp vizelet elcsepeg. A hólyagmûködés ebben a stádiumban nem kóros, nincs igazi patológia. A detrusor izomzat fokozott érzékenysége azonban jellemzõ lehet. II. Sürgõsségi – urge - inkontinencia (overactive bladder) Jellemzõ a gyakori, akár napi 10-15 alkalommal, történõ vizeletürítés. A
vizeletürítést minden alkalommal erõs, parancsoló (urge) vizelési inger elõzi meg. Típusos tünet a vizelet elcsepegés, az inkontinencia. Elõfordul, hogy a gyermek guggoló testhelyzetben „ráül” a sarkára. Ezáltal reflexesen az urethra külsõ kompresszióját alkalmazza (Vincent-jel), hogy ezzel megelõzze a vizelet elcsepegését. A hólyagmûködés jellemzõje ebben a stádiumban a gátolatlan detrusor kontrakciók megjelenése, a kis hólyagkapacitás, valamint a csökkent tágulékonyság (complience). A vizelés után a hólyagban általában nem marad reziduális vizelet. A jelentõs intravesicalis nyomásemelkedéseknek szerepe lehet a VUR kialakulásában, fenntartásában és a vesekárosodás veszélyével járó felsõ húgyúti fertõzések megjelenésében. III. Nem neurogén detrusor-sphincter dyssinergia (klasszikus DV) Jellemzõ az akár normális gyakorisággal történõ vizeletürítés. A medencefenék izomzat fokozott tónusával szemben a teljes hólyagürülés már nem érhetõ el, ezért mictio után jelentõs mennyiségû reziduális vizelet marad a hólyagban. Jellemzõ tünet a székrekedés is. A gyerekek sokszor csak erõs haspréssel tudnak vizelni. A jelentõs reziduális vizeletmennyiség miatt gyakoriak a visszatérõ húgyúti infekciók. Ebben a csoportban nincsenek erõs vizelési ingerek, ritka a vizeletelcsepegés, esetenként túlfolyásos inkontinencia alakulhat ki. Növekszik a kapacitás és tágulékonyság, detrusor kontrakciók még elõfordulhatnak, de nem jellemzõek. Jellegzetes a flowmetria görbéje (vizeletáramlás mérés), mely a medencefenék fokozott aktivitása miatt szakaszos, megszakított (staccato-flow). IV. Lusta hólyag (underactive bladder) Jellemzõje a ritka, napi 2-3 vizeletürítés, a vizelési inger hiánya. Sokszor a gyerekek már haspréssel sem tudják teljesen kiüríteni a hólyagjukat. Nem ritka, hogy a vizelet kiürí-
magazin
MOTESZ
40 éves
téséhez manuális segítséget alkalmaznak (Crede-mûfogás). Változatlanul jellemzõ a mictio utáni jelentõs reziduális vizeletmennyiség, a húgyúti fertõzések, a székrekedés és az inkontinencia. A hólyagkapacitás elérheti a normális, életkorra jellemzõ érték többszörösét is, a hólyag tágulékonysága (complience) is többszöröse a normálisnak. Elõrehaladott stádium, nehezen kezelhetõ, a cél csakis az lehet, hogy megelõzzük ennek a kialakulását.
lyag tágulékonyságáról (compliance), a detrusor izomzat mûködésérõl (gátolatlan kontrakciók, hyperreflexia, areflexia stb.), a hólyagnyak nyitásiés zárási nyomásáról, a vizelési ingerrõl (elsõ, normál, késztetõ, erõs), valamint egyidejû perinealis EMG elvezetéssel a detrusor izomzat és a hólyagnyak koordinációjáról.
V. Hinman syndroma – nem-neurogén neurogén hólyag A végstádium. A különbözõ vizsgálatok során kórismézhetõ a klasszikus neurogén hólyagra jellemzõ kép (kis kapacitású trabeculált hólyag, pseudodiverticulumok). A tünetek között találjuk a vizelet- és széklet inkontinenciát, csakúgy, mint a súlyos VUR-t és a romló vesefunctiót, a pszichés tünetek halmozódását.
Elõször az obstipatiot kell kezelni laxáns terápiával, pezsgõkúp alkalmazásával, rostdús táplálék bevitellel és bõ folyadékfogyasztással. Fontos a rendszeres nephrológiai gondozás, vizeletellenõrzés és a residuális vizelõknél a tartós húgyúti fertõtlenítõ kezelés. Kiemelkedõ szerepe van a medencefenék torna gyógytornász segítségével történõ elsajátításának (kontrakciós-, relaxációs gyakorlatok), mely a nyugodt, ellazult vizeletürítéshez nélkülözhetetlen. A vizelési tréning során a megfelelõ testhelyzet, az optimális folyadékbevitel és vizeletürítési frekvencia, valamint az ellazított medencefenék izomzattal történõ vizelés kialakítása és gyakorlása történik. A tréning mindig a teljes hólyag kiürítést célozza és nem a vizelet visszatartását! A bio-feedback kondícionálás alkalmával a gyermek a gyógytornász által megtanított medencefenék tornát tudja gyakorolni, mely során vizuális kontroll (számítógépes grafika) segít felismerni és tudatosítani a medencefenék mozgásait (relaxáció, kontrakció). Pszichológus és családterapeuta segít a kialakult egyéni és családi problémák, kórállapotok felismerésében és kezelésében. A gyógyszeres terápia alappillére az oxybutynin kezelés, azon esetekben, ahol a detrusor izomzat fokozott aktivitása észlelhetõ. Alkalomszerûen szerepe lehet az alfa-adrenerg antagonista gyógyszereknek az urge-panaszok mérséklésében, a kifolyási ellenállás csökkentésében. A gyakran társuló enuresis nocturna miatt szükségessé válhat a desmopressin, valamint az enuresis alarm alkalmazása.
Hogyan vizsgáljuk, diagnosztizáljuk a DV-t? Fontos a szülõktõl, valamint a gyermektõl nyert anamnézis, mely már megerõsítheti a gyanúnkat a DV-vel kapcsolatban. A kórismézést segíthetik a kérdõívek (vizelet- és székletürítési szokások, folyadékfogyasztás, szobatisztaságra szoktatás ideje, stb.). A fizikális vizsgálatnak a kiemelt szerepe abban van, hogy kizárjuk az organikus patológiát (fejlõdési rendellenességek, minor anomáliák). Meg kell figyelni a vizelési szokásokat, a vizelést (mennyiség, gyakoriság, vizeletsugár, rezidum). A vizeletvizsgálat alapvetõ fontosságú. A radiológia- és képalkotó vizsgálatok (UH, cystographia, izotóp vizsgálatok, CT, MR) csakúgy, mint egyéb urológia kivizsgálások során fontos szerepet kapnak. Az uroflowmetria (áramlásmérés) során vizsgáljuk a maximális-, átlagos áramlási sebességet, a flowgörbe alakját (folyamatos, megszakított stb.), a vizelési idõt, a residumot. Az uromanometria (hólyagnyomás mérés) felvilágosítást ad a funkcionális hólyag kapacitásról, a hólyag- és detrusor nyomásról, a hó-
Hogyan kezeljük a DV beteget?
A súlyosabb esetekben (underactive bladder, Hinman szindróma) a tiszta intermittáló önkatéterezés, valamint mûtéti kezelés is szükségessé válhat.
Hová fordulhatnak, ha hólyagmûködési zavar gyanúja merül fel betegüknél? Hagyományosan a területileg illetékes gyermek-nephrológiai szakrendelések foglalkoznak a gyermekkori vizelési zavarokkal. A Pécsi Gyermekklinikán két éve mûködik a Vizelési Zavarok Szakrendelés, ami a sebészeti osztály urodinámiás laboratoriumával együttmûködve a különbözõ eredetû vizelési zavarok kórismézésével és kezelésével foglalkozik. 2005 decembere óta ugyanezen munkacsoport az országban egyedülálló módon a Szekszárdi Kórház gyermekosztályán egy vizelési tréning programot indított el, ahol gyermeksebész, gyermek-nephrológus, pszichológus és családterapeuta, gyógytornász, valamint uroterapeuta segítségével végezzük a DV komplex kezelését. Levelezési cím: Dr. Juhász Zsolt egyetemi tanársegéd PTE ÁOK Gyermekklinika, Sebészeti Osztály 7623 Pécs, József A. u. 7. Tel: 06-72 535-900 Fax: 06-72 535-971 E-mail:
[email protected] Dr. Oberritter Zsolt egyetemi tanársegéd PTE ÁOK Gyermekklinika, Sebészeti Osztály 7623 Pécs, József A. u. 7. Tel: 06-72 535-900 Fax: 06-72 535-971 E-mail:
[email protected] Dr. Sándor György egyetemi tanársegéd PTE ÁOK Gyermekklinika, Nephrológiai és Vizelési Zavarok Szakrendelés 7623 Pécs, József A. u. 7. Tel: 06-72 535-900 Fax: 06-72 535-971 E-mail:
[email protected]
57
MOTESZ
magazin
40 éves
Az enuresis nocturna korszerû diagnosztikája és kezelése Dr. Szabó László Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Miskolc
A
z éjszakai ágybavizelés pathomechanizmusa leegyszerûsítve. Alvás alatt megtelik a húgyhólyag, vagy azért mert sok az éjszakai vizeletkiválasztás, vagy azért mert kicsi a hólyag befogadó képessége. A következõ lépés, hogy erre a hólyagteltség érzésre felébred-e a gyermek. Ha felébred akkor éjszakai vizelõvé válik (nocturia), vagy nem és akkor alvás alatt ágybavizel (enuresis nocturna). Primer az enuresis, ha születése óta soha sem volt száraz, és szekunder, ha megelõzõleg, több mint fél évig már száraz volt a gyermek. Monoszimptómás, ha csak alvás alatti ágybavizelése van. Nem monoszimptómás, ha nappali vizelési zavarok, mint gyakori vizelés, inkontinencia, nehézvizelés, vagy székrekedés, esetleg húgyúti fertõzések is társulnak az éjszakai ágybavizeléshez. Primer monosymtomas enuresis nocturna leggyakoribb oka az Antidiuretikus hormon napszaki ingadozásának a zavara, és kezelésére az antidiuretikus hormon analóg eredményesen alkalmazható. Kisebb részben a húgyhólyag szabályozás érésének késése okozza az enuresis nocturnát. Ebben az egy esetben várható, hogy az életkor elõrehaladtával csökkennek, illetve megszûnnek a panaszok. A nem monoszimptómás és szekunder enuresis eseteiben, kis hólyagkapacitás, fokozott ingerlékenységû húgyhólyag, húgyúti gyulladás, hypercalciuria, s ritkábban pszichés okok állhatnak. Kezelése az oknak megfelelõen anticholinerg hatású gyógyszer, vizeletfertõtlenítõ, vagy pszichoterápia.
58
Gyakorisága A gyermekkori betegségek között az egyik leggyakoribb probléma. Az egy éves életkorban úgymond még 100% az enuresis nocturna. A gyermekek az életkor elõrehaladásával megtanulják az alvás alatti kontrollt. A legtöbb gyermek 2–3 éves kora között szárazzá válik. De olyan sok gyermeknek van még bevizelése a 3–6 éves életkor között, hogy valójában nem tekintjük betegségnek. Ha továbbra is fennáll, akkor az iskolába menetel elõtti nyáron vizsgálni kell. Az iskola elsõ osztályában az enuresis nocturna gyakorisága a különbözõ felmérések szerint 5–20% között van, átlagosan 15%, ez azt jelenti, hogy minden hatodik gyermeket érinti a probléma. 8–10 éves korosztályban is még 10% fölött van. Korábban 1%-nak tartották a felnõttkorba áthúzódó esetek számát, de új felmérések szerint felnõttkorban 2-3% között mozog, és az életkor elõrehaladásával, már nem csökken, hanem stagnál. Gyakoribb fiúknál, az elsõszülötteknél, a nagycsaládosoknál, és az alacsonyabb iskolázottságú szülõk gyermekeinél. A szekunder enuresis viszont gyakoribb leányoknál. A családi halmozódást már régóta megfigyelték. Ahol egyik szülõ sem volt ágyba vizelõ ott 15%, ahol az egyik szülõ ágyba vizelõ volt 45%, ahol mindkét szülõ ott 77%ban a gyermekek is ágyba vizelõk lettek. Eiberg 1995-ös elsõ közlése óta több kromoszómán mutattak ki az enuresisért felelõs gént. A 13-as, majd 4, 8, 12, 22-es kromoszómán. Ez a kórkép nagy genetikai heterogenitása mellett is szól. Autosomalis dominans öröklésmenetû. Alapvetõen a szabályozás érésének késése öröklõdik.
Az enuresis nocturna kivizsgálása Még azelõtt kell, hogy kezdõdjön, mielõtt belépne a rendelõbe. A kivizsgálást összefoglalva a Gyermekgyógyászati Útmutató tartalmazza. Otthonában fontos a bevitt ürített folyadék forgalom mérése, legalább három napon át. A reggeli elsõ vizelet fajsúlyát három alkalommal meg kell mérni. Jelölni kell, hogy az egyes vizelések elõtt sürgetõ vizelési késztetése volt-e, s bevizelés követte-e. Fontos az enuresis naptár folyamatos vezetése. Ezekkel az eredményekkel jelentkezik a szülõ a gyermekével a rendelésre. Az anamnézis alapján az alapvetõ csoportokba sorolás megtörténhet. Tisztázható a családi halmozódás. A fizikális vizsgálat során a húgycsõ és környékének vizsgálatakor, fejlõdési rendellenességet, gyulladást kell keresni. A tapintható, kopogtatható húgyhólyag fejlõdési rendellenességre irányítja a figyelmet. A sacralis területen, a farpofák asszimetriája, szõrpamacs, vagy kis sulcus, járat, a lumbosacralis gerinc, fejlõdési rendellenességére hívja fel a figyelmet. Az alsó végtagok érzõkörének, tónusának, mozgásának eltérése szintén gerinc eredetû beidegzési zavarra utal. A szuszogó, nyitott szájjal történõ légzés, adenoid vegetációra és ennek következtében alvási apnoéra hívja fel a figyelmet. A vizelés megtekintése is a fizikális vizsgálatba tartozik. Jó sugarú, folyamatos vizelés, esetleg beszéltetés ellenére is folyamatos vizeletsugár, a húgyhólyag beidegzési zavarát kizárja. Uroflow vizsgálat egészségügyi személyzet zavaró jelenléte nélkül, objektíven mutatja a vizeletáramlást.
magazin
MOTESZ
40 éves
Egy negatív vizelet labor vizsgálat kizárja a diabetes mellitust, akut vagy krónikus vesebetegséget. A primer monosymptomas enuresis nocturna kivizsgálásához enynyi vizsgálat elegendõ. Háziorvosi rendelõben, járó beteg szakrendelésen mindez elvégezhetõ. A felállított diagnózis alapján kezelése elkezdhetõ. Amennyiben a kezelés eredménytelen, vagy nem monoszimptómás vagy szekunder az enuresis, akkor részletes speciális kivizsgálás szükséges, melybe beletartoznak a neurourológiai vizsgálatok, ultrahang, urodinámia és speciális esetekben tovább radiológiai vizsgálatok, mint mictios cystourethrographia, izotóp vizsgálatok, CT, MRI, cystoscopia.
A Nemzetközi Egészségfejlesztési és Egészségnevelési Unió (IUHPE) idén az európai konferenciáját 2006. október 18. és 21. között Budapesten tartja. A konferencia szervezését az Országos Egészségfejlesztési Intézet és a Debreceni Népegészségügyi Fõiskola bonyolítja le, az Egészségügyi Minisztérium és a Népegészségügyi Kormánymegbízotti Iroda támogatásával.
Hosszú távú kimenetel Az ágyba vizelõ gyermekek döntõ többsége meggyógyul gyermekkorban. A spontán javulás 5–9 éves kor között 14%, 10–19 év között 16%. Késõbb viszont már nem csökken és 2–3% között marad az enuresis nocturna felnõttkorban. Bár valószínûleg ezen esetek döntõ többsége nem volt vizsgálva és kezelve gyermekkorban. Tehát vizsgálandók és valószínûleg eredményesen kezelhetõk. Kivizsgálásról: nem invazív urodinámiát minden enuresis nocturnában javasolt elvégezni. Invazív urodinámiát, az organikus gyanú, vagy vesekárosodás, vagy terápia rezisztens esetekben kell végezni.
A 2006-os konferencia sorrendben az IUHPE 7. Európai konferenciája, amely folytatja az IUHPE európai szakmai rendezvényeinek immár több éves tradícióját. A konferencia a „Globalizáció és Egyenlõség: Következtetések az egészségfejlesztési szakmapolitika és gyakorlat számára” kérdésével foglalkozik. A négy nap során a szakma vezetõ nemzetközi és hazai szakértõi tartanak elõ-
„Száraz éjszakák, derûs nappalok alapítvány” a bevizelõs gyermekekért. Alapvetõ célja felvilágosítás a szülõk, betegek, egészségügyi személyzet, óvónõk, pedagógusok számára. Több kiadvány van. Internetes honlap: www.enuresis.hu, vagy www.szarazejszakak.hu, melyen ismereteket, információkat, a kivizsgáló centrumok helyeit találhatja az olvasó. Kérdéseket tehet fel, melyre választ, javaslatot is kaphat. Levelezési cím: Dr. Szabó László osztályvezetõ fõorvos Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház 3501 Miskolc, Pf. 188. Tel: 06-46 515-200 Fax: 06-46 515-253 E-mail:
[email protected]
adást és adnak áttekintést a témáról. A konferencia kiemelt célja, hogy lehetõséget teremtsen az elméleti kutatási eredmények és gyakorlati tapasztalatok cseréjére, valamint nemzetközi szakmai együttmûködések erõsítésére. A konferencia keretein belül szekcióülések teremtenek lehetõséget új kezdeményezések és ötletek megvitatására és közös projektek elindítására.
A részvétellel és a programokkal kapcsolatos információk a konferencia weblapján találhatók: www.equityinhealth2006.hu Kérdéseit elküldheti e-mailben is:
[email protected]
59
MOTESZ
magazin
40 éves
Az alapellátás feladatai az inkontinencia diagnosztikájában, gondozásában Dr. Szüle Endre Pest Megyei Flór Ferenc Kórház, Kistarcsa z alapellátás A fõ feladata az hogy kielégítse azt a jogos lakossági igényt hogy a beteg a lakóhelyéhez legközelebb kapja meg betegsége végleges ellátását vagyis lehetõleg jó diagnózis szülessen és a választott kezelés is hatékony legyen. Az akaratlan vizeletvesztés vonatkozásában az alapellátás feladata hogy iránydiagnózist állítson fel és kezdje meg a kezelést. Ezek eredménytelensége esetén kérjen szakorvosi segítséget, s a további javasolt vizsgálatok, beavatkozások elvégzése után amenynyiben még gondozásra szorul a beteg azt szakszerûen folytassa. A WHO 1998-ban tartott konszenzus konferenciája messzemenõen figyelembe véve az országok eltérõ fejlettségét és anyagi lehetõségeit meghatározta az inkontinencia kivizsgálásának algoritmusát. Ezt az ajánlást az Európai Unió orvos társaságai is átvették és az Európai Unió alapelveinek megfelelõen, a szubszidiaritás elveit figyelembe véve javasolják az alapellátás ésszerû, hatékony mûködésének keretében való megvalósítását. A WHO a vizeletvesztésben szenvedõket öt csoportba osztotta be akiknél egy-egy speciális ok miatt eltérhetnek a kivizsgálás és a terápiás módszerek, de sok közös elemet is tartalmaznak. E szerint külön tárgyalja a gyermekek, a nõk, a férfiak, az idõsek és az idegrendszeri betegségben szenvedõk esetén ajánlott teendõket. Mindezeket figyelembe véve az alapellátásban három fontos alapkérdést kell elõtérbe helyezni.
60
Ezek összhangban vannak a már jól ismert alapelvvel vagyis, hogy a jó anamnézis fél diagnózis és a jó diagnózis a helyes kezelés alapja.
Kérdezni tudni kell! A gyermekkorban jelentkezõ vizeletvesztéskor elmaradhatatlan kérdés hogy milyen napszakban fordul elõ a tünet. Jár-e sürgetõ késztetéssel, van-e panasza a gyereknek a vizeletürítés alatt, milyen mennyiségû a vizeletvesztés? Természetesen rá kell kérdezzünk az olyan egyszerû fejlõdési rendellenességekre mint a fimózis is. Amennyiben korábban valamilyen mûtét történt a gyermeknél sérülés vagy fejlõdési rendellenesség miatt az is befolyásolhatja az vizeletvesztés megítélését. Nõknél hasonló kérdések tisztázhatják az állapotot, illetve annak súlyosságát. A vizeletvesztést kíséri-e vizelési inger? Fizikai terhelésre jelentkezik-e a vizeletvesztés? Volt-e korábban már mûtét vizeletvesztés miatt vagy egyéb kismedencei beavatkozás? Visel-e betétet a beteg? Befolyásolja-e életvitelét és mennyiben? Szed-e a vizelettartást befolyásoló gyógyszereket? A kérdéseket sok esetben speciálisan összeállított és elõzetesen validált kérdõívek is jól helyettesíthetik, amelyek alkalmasak a fõbb inkontinencia típusok elkülönítésére (stressz, késztetéses). Férfiak esetén az alapellátásban többnyire a korábban végzett mûtétek (transzuretrális vagy nyílt prosztatamûtét, prosztatarák miatt végzett radikális prosztatektomia) utáni vizeletvesztéssel, illetve a banális vizelés utáni utócsepe-
géssel vagy a nehézvizelés súlyosabb formáiban elõforduló túlfolyásos inkontinenciával találkozhatunk. Ezért elõször inkább a vizeletürítés felõl érdeklõdjünk majd kérdezzünk a korábbi mûtétek felõl. Itt is rendkívül fontos a gyógyszerek felõl való érdeklõdés, hiszen a vizelethajtók is átmeneti relatív inkontinenciát okozhatnak. Természetesen az idõskorra jellemzõ cerebrovaszkuláris megbetegedések sem hagyhatók ki mint etiológiai tényezõk. Az alapellátásban dolgozók számára az idõskorú beteg jelenti a legösszetettebb problémát, hiszen itt mindkét nem jellegzetes tünetei, betegségei mellett a vizeletcsepegés mint mindennapi jelenség sokszor megoldhatatlan problémát okoz és csak a helyes gondozási elvek alapján tudja betegeit jó állapotban tartani. E terület az, ahol a szakorvosok (urológus, nõgyógyász, neurológus gerontológus stb.) konzíliuma elengedhetetlen ahhoz hogy sikeres kezeléssel elfogadható s jó esetben javítható életminõséget teremthessünk betegeink számára. Ehhez rendkívül fontos még a beteg környezetének, lakókörülményeinek ismerete is beleértve esetleges mozgáskorlátozottságát, kézügyességét, szellemi állapotát, a helyzet megoldásában részt vevõ motivációját. Az utolsó betegcsoport azokból került ki akiknél a vizeletvesztés oka egyértelmûen valamely neurológiai eltéréshez kapcsolódik. Ennek megállapítása természetesen nem lehet az alapellátásban dolgozó családorvos feladata, de néhány kérdéssel és néhány alapvetõ reflexvizsgálattal tájékozódhatunk arról hogy a vizeletvesztés oka lehet perifériás neuropathia,
magazin
MOTESZ
40 éves
vagy centrális a vizelési központ feletti ú.n. suprapontin vagy infrapontin eltérés. Vizeletvesztés panaszával jelentkezõ betegeknél az okok elsõdleges tisztázása miatt mindig kérdezzünk rá: – hematuria jelenlétére – visszatérõ vizeletvesztésre – fejlõdési rendellenességre – vizeletsipolyra – kiterjesztett kismedencei mûtétre, besugárzásra – visszamaradó vizeletre
A fizikális vizsgálat kötelezõ! Gyermekkorban is elengedhetetlen a külsõ nemiszervek megtekintése, tapintása. Természetesen a rektális vizsgálat elmaradhat. A folyadékfelvételt és a vizeletürítést rögzítõ napló legalább két hétig való vezetése ajánlott. A vizelet vizsgálata és az esetleges visszamaradó vizelet meghatározása (kopogtatással, ultrahanggal) szintén elmaradhatatlan része kell legyen a gyermek vizsgálatának. Nõknél a hüvelybemenet megtekintése, a látható, súlyos mellsõ fali süllyedés (cystocele), a külsõ húgycsõnyilás prolapsusa, polipusa, a hüvely nyálkahártya szárazsága, atrófiája mind-mind egy-egy ok kiderítését szolgálja. Amennyiben a fizikális vizsgálatot telt hólyag (vizelési inger) mellett köhögtetéssel vagy belégzés melletti hasi nyomással is kiegészítjük s ezt állva is el tudjuk végeztetni ez jelentõs lépés lehet a stressz inkontinencia bizonyításában vagy kizárásában. A konzervatív terápia eredményességének megítéléséhez pedig a levator ani erejének vizsgálata is megtörténhet hüvelyi vizsgálattal. Férfiaknál a külsõ nemiszervek megtekintése és tapintása mellett, a rectalis fizikális vizsgálat (prosztata) is elvégzendõ. Ezáltal nem csak a prosztata nagysága, hanem konzisztenciája is vizsgálható, s a rosszindulatú prosztatabetegség gyanúja is megállapítható. A vizeletáramlás vizsgálata, (akár stop-
perórával (ml/sec) – átlagos flow), de a reziduális vizeletmennyiség meghatározása (UH-val) kizárhatja a tulfolyásos inkontinencia meglétét. Idõskorban mindezek mellett a külsõ nemiszervek és környékén lévõ bõr állapota igényel különös figyelmet. A neurológiai okok miatt létrejött vizeletvesztésben szenvedõ betegnél, hasonlóan az idõskorúakhoz fõként a következmények igényelnek fokozott figyelmet. A fizikális vizsgálatot helyettesítheti a zárójelentések gondos áttanulmányozása. A pontos esetleg még nem ismert neurológiai status felállításához kérjük neurológus segítségét. Több neurológiai betegség elsõ tünete lehet vizelési zavar, vizeletvesztés (SM, hiatus hernia stb.)
Az iránydiagnózis alapján az alapellátásban is megkezdhetõ a kezelés Gyermeknél az enurézis nocturna kezelése a különféle módszerekkel elkezdhetõ és ha indokolt az ADH kezelés szintúgy. Széles hólyagnyak szindróma okozta vizeletvesztéskor alfa receptor stimuláns kezelés. A gyermek székletének rendezése sok panasztól szabadíthatja meg környezetét is. Nõk leggyakoribb vizelési panaszait, a késztetéses vizelést ha az gyulladásos eredetû könnyen szanálhatjuk célzott antibiotikumos kezeléssel. Egyébként megjegyzendõ hogy vizelési panaszt, inkontinenciát húgyúti infekció mellett elsõ lépésben ha az infekciónak más nyilvánvaló ok nincs érdemes mindig antibiotikummal kezelni. Amennyiben a vizelet negatív volt és a vizelési napló alapján késztetéses vagy vegyes inkontinencia volt valószínûsíthetõ antikolinergikum vagy ennek megfelelõ hatású szer adása elkezdhetõ. Típusos stressz vagyis hasprésre jelentkezõ vizeletinkontinencia esetén ajánljuk elõször ha lehetséges a testsúlycsökkentést, valamint az inkontinencia okától függõen a
különféle fizioterápiás módszereket (gáti torna, elektrostimuláció). Ezek hatásának kontrollálása az eredmények megbeszélése történhet az alapellátásban. Férfiak vizeletvesztési panaszait ill. az elkezdett terápiás módszerek (gáti torna, elektrostimuláció) hatékonyságát szintén értékelhetjük együtt betegeinkkel. A záróizom erõsítésének módszere lehet az alfa receptor stimuláns adása is. Férfiaknál is fontos a húgyúti infekció szanálása. Az idõskori esetekben amikor nem használnak, vagy nem végezhetõk az invazív, mûtéti eljárások, nem szedhetõk a gyógyszerek a mellékhatások miatt, vagy a beteg nem tud kooperálni a fizioterápiák során, a gondozás fõbb területe a bõrvédelem, a húgyuti infekció elkerülése, a széklet rendezése, valamint a lehetséges mobilitás megõrzése, vagyis összességében az életminõség lehetséges megõrzése, javítása. A magyar egészségügyi reform az ellátás teljes vertikumának észszerû átalakításán múlik vagy bukik el. Az egészségügyi vektoranalízis az összes ellátási szintre alkalmazandó és megkerülhetetlen. Ennek értelmében az alapellátók számának emelése szükséges úgy, hogy anyagi ellátásuk szinten maradjon. Mindezeken túl a népegészségügyi szempontból fontos megbetegedések szûrésére ösztönzõ ajánlatot kell tenni. Az „õr-poszt” egészségügyi kialakítása minden javítás elkerülhetetlen alapja. Az egészségügyi személyzet anyagi biztonságának megteremtése (egy vagy több üzleti biztosítóval megoldva) helyrehozhatja az ágazat minõségi munkájának emelkedését és a mennyiségi munka helyretételét. Levelezési cím: Dr. Szüle Endre osztályvezetõ fõorvos Pest Megyei Flór Ferenc Kórház, Urológiai Osztály 2143 Kistarcsa, Semmelweis tér 1. Tel: 06-28 506-761 Fax: 06-28 506-761 E-mail:
[email protected]
61
MOTESZ
magazin
40 éves
Inkontinencia idõs korban Dr. Hamvas Antal Semmelweis Egyetem Urológiai Klinika, Budapest
A
z utóbbi évtizedben különös jelentõséget tulajdonít az Európai Unió az idõs korúaknak, hiszen számuk az életkor kitolódásával egyre nõ. Igaz hogy sokak véleménye szerint az idõskor nem jár törvényszerûen a betegségekkel, de egy olyan az életminõséget jelentõsen befolyásoló tünet mint a vizelet inkontinencia sajnos nagyon gyakran a szervezet szöveteinek elöregedésével magyarázható. Ennek következtében jelentõsen nõ az a költség, amelyet az idõskorúak részben saját zsebbõl, részben az államok költségvetésébõl tisztálkodószerekre, betétekre és ápolásra fordítanak. A statisztikák szerint az Európai Unió 65 év feletti lakosainak száma az elkövetkezendõ évtizedekben megduplázódik ami jelentõs költségnövekedést jelent majd az eltartók számára. Az idõskorú populáció heterogén, de végül is két nagy csoportra osztható. Vannak nagy számban egészségesek, de egyre többen vannak már ötven év felett a sérülékenyek, akik valamely krónikus betegségben szenvednek, tartós gyógyszeres kezelésre szorulnak pl. diabetes vagy hypertonia vagy csak a magas vérzsírszint, illetve kardiovaszkuláris tünetek miatt prevencióként tablettákat szedõk. Nagy számot tesznek ki a valamely betegség miatt operáltak majd tartósan gyógyszert szedõk (onkológiai betegek), valamint a mozgásukban korlátozottak, rehabilitációra szorulók. Az inkontinencia tekintetében a fiziológiai állapot fontosabb, mint maga a kor. Az idõskorra jellemzõ állapot mint az inkontinencia is általában az 50. életév után jelentkezik. Nõknél jellemzõen a stressz és a késztetéses inkontinencia, míg
62
férfiaknál a „prosztata gondok”, illetve az ezzel együtt járó túlfolyásos inkontinencia jelenik meg. Ezek mellett depressziós állapotok, húgyúti fertõzés, valamint az ezeket kísérõ bõrjelenségek is egyre gyakrabban fordulnak elõ. Az idõskori inkontinencia okait az angol DIAPPERS (betét, pelenka) betûszóval foglalhatjuk össze. – D-delírium – I-infekció- fõként húgyúti – A-atrophia-vaginítis – P-psychológiai problémák – P-pharmakológiai fõként mellékhatások – E-excessiv vizeletkiválasztás- pl. diuretikum hatás – R-restrictív mobilitás-mozgáskorlátozottság – S-székletproblémák Idõskorban a vizeletinkontinencia elõfordulásáról az utóbbi évtizedben több nagyobb vizsgálat áll rendelkezésünkre amely számok valószínüleg hazánkban is azonosak. Az idõs otthonokban pl. a szellemileg ép populációban 30–35%. A demens populációban ennek már kétszerese 70–75% és az ágyhoz kötöttek csoportjában meghaladja a 80%-ot. Az idõskorúaknál 60 év felett a stressz inkontinencia gyakorisága 30%, míg a hyperaktív hólyag, ill. késztetéses inkontinenciában szenvedõk száma 70 év felett eléri a 40%-ot is. A kivizsgálás során fordítsunk fokozott figyelmet a krónikus megbetegedésekre (diabetes, neurológiai tünetekkel járó cerebrovaszkuláris problémák), a gyógyszerszedõkre. Diuretikum váratlan gyakori vizelési ingereket, antidepresszánsok vizeletretenciót okozhatnak. Az antihypertenzív szerek közül az alfa receptor blokkolók midennapos mellékhatása lehet nõknél a stressz inkontinencia. Az anamnézis felvételét megkönnyítik a kérdõívek,
amelyekkel nagy valószínûséggel elkülöníthetjük a stressz és urge (késztetéses) jellegû vizelési panaszokat. Sokat segít az alapellátásban a vizelési napló vezetése is. Ennek alapján akár el is dönthetõ hogy negatív vizelet mellett elkezdhetünk gyógyszeres kezelést a hyperaktív hólyagpanaszokra. Szakorvosi vizsgálatot akkor kérjünk ha a vizeletinfekció tényét kizártuk, vagy gyanúnk van urológiai megbetegedésre, nõgyógyászati vagy neurológiai eltérésre, illetve a beteg mindennapos súlyos panaszokban szenved. A speciális szakvizsgálat az urodinamikai vizsgálat, amely az alsó húgyútak mûködésérõl teljes képet adhat. Ennek elvégzése mûtétek elõtt vagy sikertelen mûtétet követõen mindig ajánlott. Természetesen ahol neurológiai kórkép lehet az inkontinencia hátterében ott az alkalmazandó kezelés elõtt szintén szükséges. A kezelés megkezdésekor a betegek igényeit és a terápiás lehetõségeket is számbavéve reálisan mérlegelni kell az elérhetõ célt. Mobilis, szellemileg ép, egyéb betegségekkel nem küszködõknél reális lehet a teljes gyógyulás, a teljesen száraz állapot elérése. A többi esetben már a részleges javulás elérése is hatékony lehet, hiszen a kevesebb betét használata, a szobából való kimozdulás lehetõsége, a kevesebb gyógyszer fogyasztása, a társaságba való visszailleszkedés, több eltölthetõ idõ a társalgóban mind mind eredmény ami az életminõség javulásában nyilvánul meg. A gyógyszeres kezelési lehetõségek során pedig figyeljünk a mellékhatásokra. A hyperaktív hólyag kezelésekor használt gyógyszerek fõ mellékhatása dózistitrálással gyakran elkerülhetõ. Az idõs korban jelentkezõ inkontinenciaformák kezelése lényegében azonos a fiatalabb korban használatos kezelésekkel. Stressz
magazin
MOTESZ
40 éves
inkontinencia esetén fizioterápiás módszerek hasonló jó hatásúak lehetnek, de az aktív tornák mellett mozgáskorlátozott betegnél gyakoribb az elektrostimuláció használata. A mûtétek eredményessége amennyiben a betegek állapota engedi hasonlóan jó mint fiatalabb korban. Az utóbbi idõkben bevezetett szalagmûtétek (TVT, TVT-O) pedig minimálisan invazív beavatkozások, amelyek majd minden betegnél elvégezhetõek. A hyperaktív hólyagtünetek urge (késztetéses) inkontinenciával kísért formája jól javítható ugyan gyógyszerekkel, de miután ezek mellékhatása miatt sok idõs beteg nem tudja szedni mindig próbálkozzunk elõbb más konzervatív módszerekkel. Így felülvizsgálható
a beteg kávé és tea fogyasztása, közvetlen körülményei (pl. toilett távolsága, ruha kezelhetõsége stb.) Ezek alapján ú.n. viselkedésterápia, hólyagtréning, a vizelési periódusok betartása, szoktatás, rendszeres vizelés megszervezése igen hatékony lehet önmagában is. A többnyire férfiaknál jelentkezõ túlfolyásos inkontinencia urológiai mûtétet igényel. A korábbi mûtétek szövõdményeként jelentkezõ inkontinenciák kezelése azonban rendszerint a záróizom direkt sérülése miatt nem könnyû feladat. Fizioterápia valamint szalagmûtét, végsõ esetben mûszfinkter beültetése oldja meg a kérdést. Azokban az esetekben amikor egyik említett megoldás sem hoz eredményt, ne hagyatkozzunk az
állandó katéterre mint az ápolók számára legkényelmesebb módszerre, mert a tartós húgyúti fertõzés betegeink számára a legnagyobb veszély. Ma már nagyon jó nedvszívók állnak rendelkezésünkre s a bõrvédelem is megoldott a különféle krémekkel. Idõs betegeink életminõsége így is elfogadhatóvá tehetõ nem is beszélve arról, hogy így tovább köztünk maradhatnak. Levelezési cím: Dr. Hamvas Antal egyetemi docens SE ÁOK Urológiai Klinika 1082 Budapest, Üllõi út 78/b. Tel: 210-0330 Fax: 210-0305 E-mail:
[email protected]
Pécsi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar Igazságügyi Orvostani Intézet Igazgató: Dr. Bajnóczky István egyetemi tanár 7624 Pécs, Szigeti út 12. Telefon: 06-72 536-230. Fax: 06-72 536-242
EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSI SZAKORVOSKÉPZÉS A Pécsi Tudományegyetem Orvostudományi és Egészségtudományi Centrum Továbbképzõ Központ és a Pécsi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar Igazságügyi Orvostani Intézet új évfolyamot indít az EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSI SZAKORVOS megnevezésû, ráépített szakorvosi képesítés megszerzéséhez. Az elõadások kizárólag hétvégeken (pénteken és szombaton) lesznek. Elsõsorban azoknak a kollégáknak a jelentkezését várjuk, akik ezt a szakorvosi képesítést meg kívánják szerezni, de – munkájuk miatt – hét közben nem tudnának részt venni a lakhelyükhöz közelebb esõ egyetem egész hetes képzésein. Az évfolyam indításához legalább 25-30 fõ jelentkezése szükséges. Az új évfolyam elsõ szemesztere 2006 novemberében indul. Jelentkezéseket a Pécsi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar Igazságügyi Orvostani Intézet (Igazgató: Dr. Bajnóczky István egyetemi tanár) 7624 Pécs, Szigeti út 12. (Telefon: 06-72 536-230, Fax: 06-72 536-242) címre lehet írásban (levélben, faxon vagy e-mailben) eljuttatni. (E-mail:
[email protected]) A jelentkezetteket közvetlenül értesítjük arról, hogy az elsõ elõadások mikor lesznek, és az elõadások részletes tematikáját a jelentkezõknek közvetlenül megküldjük. Kérjük azokat a kollégákat, akik a képzésre nem Pécsett regisztráltatták magukat, és az I. szemeszter óráit másik egyetemen már elvégezték, jelezzék, ha a további szemeszterek elméleti elõadásait Pécsett kívánják meghallgatni. (A képzés az egyetemek között „átjárható”.) Az elõzetes bejelentéseket a tervezendõ létszám miatt kérjük! A jelentkezések beérkezésének határideje: 2006. november 05.
63
MOTESZ
magazin
40 éves
Az inkontinencia konzervatív kezelése Dr. Simon Zsolt Országos Gyógyintézeti Központ Andrológiai és Urológiai Osztály, Budapest
A
vizelet inkontinencia konzervatív terápiaformái közé sorolható minden nem sebészi, valamint gyógyszeres kezelési eljárás, melynek célja az alsó húgyúti funkciók helyreállítása. Az eredményesség feltétele, hogy a beteg mentális és fizikális állapotának felmérése mellett panaszai, tünetei alapján az inkontinencia típusát, mértékét megállapítva javasoljuk a megfelelõ konzervatív terápiaformát. Mivel ezek a kezelések általában a beteg hosszabb távú együttmûködését igénylik fontos, hogy a paciens a hatásmódot megértve, folyamatosan motivált legyen a számára individuálisan készített terápiakoncepció eredményének megvalósítására. Egészét tekintve ezek a kezelések egyszerûek, alacsony költségû, kevés mellékhatással járó gyógymódok. Az inkontinencia magas prevalenciáját és az egészségbiztosítási gazdálkodást figyelembe véve a konzervatív kezelés kellene legyen az inkontinencia elsõdleges ellátási szintjének fõ módszere. Az általános gyakorlat szerint az inkontinencia kezelését – amennyiben ellenjavallata nincs – a mûtéti beavatkozást megelõzõen konzervatív kezeléssel meg kell kísérelni.
Szokás- és életmód változtatás Számos életmódi tényezõ játszhat szerepet az inkontinencia patogenezisében és késõbb az inkontinencia megszûnésében. A túlságosan magas testsúly lényeges csökkentése, a fizikai terhelések,
64
emelések kerülése, a dohányzás abbahagyása, a folyadékfogyasztás csökkentése, idõzített, indukált vizelés, a bélmûködés megfelelõ szabályozása, étrendi változtatás szerepelhet a kezelési módszer palettáján.
Fizioterápia, gáti tréning Gáti tréning a specifikus gáti izomzat ismételt, szelektív, akaratlagos kontrakcióját és relaxációját jelenti. Többféle formája és módszere ismeretes. Célja a kontinencia szempontjából fontos gáti izomcsoportok, struktúrák megfelelõ gyakorlatokkal végzett tréningje, megerõsítése révén a megfelelõ izommûködés helyreállítása, a gát strukturális feladatainak biztosítása. A megfelelõ hatás elérése szempontjából fontos, hogy megtanulják a szükséges izomcsoport, megfelelõ idõben és körülmények között történõ használatát. A gyakorlatok megkezdése elõtt az adott gáti izomtréning módszert ismerõ és oktatni képesített szakembernek fel kell mérnie a beteg állapotát, gáti izomzatának morfológiai és funkcionális státuszát és egyéni megítélés alapján kell megállapítania számára az alkalmazott módszer individuális protokollját. Rendszeres, megfelelõ intenciók szerint végzett gyakorlatok esetén az elérhetõ eredmények általában – módszertõl a beteg együttmûködési készségétõl és gyakorlási intenzitásától függõen – a 15.–20. hét után értékelhetõk. Általános tapasztalatok azt mutatják, hogy a gáti izomtréning folytatása független a kezelés sikerességének tartósságától. Fontosabb tényezõnek tûnik a medencefenéki izmok megfelelõ mûködtetésének elsajátítása.
Elektromos stimuláció Az elektromos stimuláció elektromos áram használatát jelenti a medencei szervek, vagy azok ideg ellátásának ingerlésére. Az elektromos stimuláció célja inkontinencia esetén a terápiás válasz direkt kiváltása mellett az alsó húgyúti diszfunkciók szabályozása. A stressz/ kevert/urge/ inkontinencia esetén az elektrostimuláció effektív használata révén tehermentesíthetõk (segíthetõk) a gáti innerváció teljes, vagy részleges sértetlenségét megõrzött reflex ívek. Az elektrostimulációt alkalmazzák a gáti izomzat kontrakciójának kiváltására, tudatos fokozására, hatásos összehúzó erõ megtanítására, a periurethrális nyomás növelésére és az akaratlan detrusor kontrakciók meggátlására is. Az elektromos stimuláció a passzív izomtréning mellett segíti az egyes izmok megkülönböztetésének és aktív mûködésének elsajátítását. Többféle hordozható, vagy csak a kezelõhelyen használatos készülék létezik. A stimuláció során az inkontinencia formájától és erõsségétõl, a beteg érzékenységétõl függõen változtatható intenzitású exponenciális, vagy bifázisú négyszög áram impulzusok révén, megfelelõen lassú, vagy gyors impulzusfrekvencia és idõtartam alkalmazásával érhetõ el a kívánt hatás. A kezelés idõtartama, ismétlési gyakorisága az alkalmazott készülék, kezelési mód és a beteg állapotjavulásának függvénye.
Hólyag retréning Hólyag retréning (bladder drill, hólyag tréning, hólyag re-edukáció) meghatározást a felnõttek vi-
MOTESZ
magazin
40 éves
zelet inkontinencia kontrolljának ismételt kiépítésére használt oktatási és magatartási, viselkedési eljárás leírására használják. A hólyag retréning hatásos lehet nõi urge, stressz és kevert inkontinencia esetén. A retréning protokollnak tartalmaznia kell egy kezdeti vizelési intervallumot, mely kezdetben tipikusan egy órányi, sétát tartalmazó idõszak, ami az ütemezés tolerálhatóságától függõen hetente l5–30 perccel növelhetõ, a 2–3 órás vizelési intervallum eléréséig.
Gyógyszeres kezelés Gyógyszeres kezelést illetõen, valójában elsõsorban az idiopátiás és a neurogén eredetû akaratlan detruzor kontrakciók okozta inkontinencia kezelésére állnak ma még rendelkezésünkre a mindennapi klinikai gyakorlatban is jól használható, részben uroszelektív hatású készítmények. Hólyag hyperaktivitás, urge – és reflex inkontinencia kezelésére használt gyógyszerek Mivel a hólyag kontrakciója fõként a detrusor izomzatban lévõ cholinerg receptorok stimulálása váltja ki, az anticholinerg hatású szerek jól alkalmazhatók a kontrakció készség és képesség csökkentésére. Hólyagfunkcióra gyakorolt kedvezõ hatásuk mellett azonban, olyan jól ismert perifériás anticholinerg mellékhatásokat is okozhatnak, mint az akkomodációs paralysis, székrekedés, tachycardia, szájszárazság. Minden anticholinergicum adása kontraindikált zárt zugú glaukoma esetén! A kutatások szerint a farmakológiailag definiált cholinerg receptorok közül az M3 receptor közvetítésével jön létre a hólyag kontrakció, de ilyen receptorok vannak a nyálmirigyben és a bélben is. Legismertebb, a klinikai gyakorlatban már évek óta elterjedten alkalmazott képviselõjük az oxybutynin. A gyógyszernek anticholinerg és direkt izomrelaxáns
66
hatása mellett lokális anesztetikus effektivitása is van. Az oxybutininnek szisztémásan elsõsorban anticholinerg hatása érvényesül, erõs affinitása van az emberi hólyag muszkarin receptoraihoz. Szokásos napi dózisa per os 3x5 mg, de az ismert anticholinerg mellékhatások megelõzésére individuálisan, a legkisebb hatásos dózis alkalmazása ajánlott. Tolterodine hatásos, specifikus kompetitiv muszkarin receptor antagonista. Szignifikánsan erõsebben gátolja a hólyag kontrakciót, mint a nyálelválasztást. Napi 1–4 mg dózisban jól tolerálható. Szokásos adagolása 2x2 mg per os. Hatása napokon belül manifesztálódik. Mint minden anticholinergikum esetében, az esetleges mellékhatások elkerülése érdekében alacsony kezdõ dózissal indulva, fokozatosan javasolt a megfelelõ hatás eléréséhez minimálisan szükséges napi adagot alkalmazni. Darifenacin egy erõsen M3 szelektív muszkarin receptor antagonista. Klinikai tapasztalatok szerint napi 7,5-15 mg dózisban adagolva csökkenti a vizelés frekvenciát és az inkontinens epizódok számát, növeli a hólyag kapacitását. Mellékhatásként szájszárazságot, székrekedést leírtak, de szelektivitása miatt nem okoz látászavart, központi idegrendszeri tüneteket és tachycardiát. Solifenacin egy új, hosszú hatású, erõsen hólyagszelektív specifikus anticholinergicum. Farmakológiai vizsgálatok eredményei szerint az M3 kolinerg receptor kompetitív inhibitora. Gátolja a carbachol indukálta intracelluláris calcium mobilizációt a hólyag simaizom sejtjeiben. A klinikai tanulmányok adatai szerint napi 510 mg-os egyszeri dózisban jól tolerálható, azonos hatással, de kevesebb mellékhatással alkalmazható, mint a már régebben a klinikai gyakorlatban használt készítmények. A stressz inkontinencia gyógyszeres kezelése A stressz inkontinencia kialakulásában szerepet játszó tényezõk
(húgycsõ felfüggesztés, hólyagnyaki és húgycsõ funkció) közül az anatómiai elváltozás gyógyszeresen nem javítható. A stressz inkontinencia gyógyszeres kezelésének célja csak az intraurethrális nyomás növelése lehet az izomtónus fokozása és a húgycsõ nyálkahártya és az intersticiális szövetek elszticitásának növelése révén. A klinikai gyakorlatban már néhány országban alkalmazott duloxetin, kombinált szelektív szerotonin és noradrenalin reuptake inhibítor, mely központi idegrendszeri hatása révén csökkenti a paraszimpatikus aktivitást és fokozza a szimpatikus és szomatikus aktivitást az alsó vizelettraktusban, így erõsítve a sphincter izomaktivitását és növelve a hólyagkapacitást. A túlfolyásos inkontinencia gyógyszeres kezelése A gyógyszeres kezelést ezen inkontinencia forma esetén csak a megelõzõen elvégzett urodinamikai vizsgálatok eredményeit figyelembe véve lehet megkezdeni. A kezelés célja a felsõ húgyútak károsodásának megelõzése a normális vizelés és húgycsõnyomás helyreállításával. Ez a hatás az alsó húgyúti obstrukció mechanikus és/vagy funkcionális komponense által fokozott intraurethrális nyomás csökkentése (α-adrenerg blokkolók, baclofen, diazepam) és a detrusor aktivitás stimulálása (parasympathomimetikumok, acetylcholinesterase inhibitorok) révén érhetõ el. Nem neurogén eredetû túlfolyásos inkontinencia esetén gyakran csak a sebészi kezeléstõl várható eredmény. Levelezési cím: Dr. Simon Zsolt PhD Országos Gyógyintézeti Központ Andrológiai és Urológiai Osztály 1135 Budapest, Szabolcs u. 33-35. Tel: 350-2386 Fax: 350-2217 E-mail:
[email protected]
magazin
MOTESZ
40 éves
A gyógytornász szerepe az inkontinencia kezelésében Friedrichné Nagy Andrea, Balogh Ildikó ´´ Semmelweis Egyetem Egészségügyi Foiskolai Kar Fizioterápiai Tanszék, Budapest
Bevezetés
A
vizeletinkontinencia az akaratlan vizeletelfolyás zavara, melynek alapvetõ formái a stressz-, az urge-, a kevert-, a reflex- és a túlfolyásos inkontinencia. Az inkontinencia kezelése általánosságban konzervatív, gyógyszeres és mûtéti úton történhet. A beteg vizsgálatát és a diagnózis meghatározását követõen alapvetõ a terápiás stratégia kidolgozása. A terápiás lehetõségek közül elsõdleges a konzervatív terápia lehetõségének figyelembe vétele, mert költségkímélõ, kockázatmentes és noninvazív. A konzervatív terápiák közé sorolható az életvezetési tanácsadás, a mechanikus eszközök (pesszáriumok, húgycsõdugasz stb.) és a viselkedésterápia (vizelési tréning, toalett tréning) alkalmazása. A konzervatív kezelés elõbb említett lehetõségei mellett azonban alapvetõ a fizioterápia módszereinek alkalmazása, ami jelen esetben nem más, mint a kismedence fizioterápiája.
Módszerek A kismedencei fizioterápia olyan gyógytornász által végzett komplex tevékenység, amely magába foglalja a medencefenék izomzatának célzott mozgásterápiáját, tehát a klasszikusan értelmezett gyógytornát. A kismedencei fizioterápia tágabb, mint a
medencefenék izomzatának specifikus erõsítése, mert egyéb fizioterápiás módszereket is tartalmaz, úgymint a biofeedback, a különféle elektroterápiás eljárások, a beteg oktatása és életvezetési tanácsok adása. A kismedencei fizioterápia azonban tágabb, mint a medencefenék izomzatának befolyásolása a fizioterápia eszközeivel, mert a hólyag és a végbél kezelése mellett az intraabdominalis nyomás befolyásolásával, az izomtónus gátlásával, esetleges facilitálásával, a légzés, a keringés befolyásolásával javítja az egész test funkcióját is. A mozgásterápia elsõdleges célja a medencefenék izomzat erejének, állóképességének növelése. A medencefenék izomzat harántcsíkolt izomzat ebbõl adódóan az izomerõsítés általános szabálya, tehát a fokozatosság alapelve kell, hogy végigkísérje a gyógytornász tevékenységét. Abban az esetben, ha a beteg nem képes aktívan és tudatosan a medencefenék izomzatát mûködtetni, akkor a gyógytornász a tréning megkezdése elõtt megéreztetési technikákat alkalmaz, ilyenek az önkontroll gyakorlatok és manuálisan a hüvely alsó harmadában végzett facilitációs technikák. A medencefenék izomzat állóképességének növelése érdekében rendszeresen, naponta többször, meghatározott ismétlésszámmal kell végezni a koncentrikus, az excentrikus és az izometriás erõsítést. Az analitikus gyakorlatokat követheti a medencefenék izomzat aktív erõsítése kombinált mozgásformákkal, illetve komplex, funkcionális gyakorlatok végeztetése. A mozgásprogramot kiegészíthetjük tartásjavító, keringést serkentõ és ráhangoló, relaxációs feladatokkal is. Az otthoni feladatok összeállítása, a feladatok végzésének rendszeres ellenõrzése is a mozgásterápia részét képezi.
A biofeedback kezelés visszajelzést nyújt a beteg számára a máskülönben nehezen, vagy alig érzékelhetõ medencefenék izomzat mûködésérõl. A végbélbe, vagy hüvelybe helyezett szondák érzékelik az izmok összehúzódását és ezt hallható, vagy látható jelekké alakítják át. A készüléken keresztül jövõ visszajelzés lerövidíti az izom mûködtetésének újratanulásához szükséges idõt, azonban a tréninget nem helyettesíti. A hüvelysúlyok kúp alakú segédeszközök, melyek reflexesen aktiválják a medencefenék izmokat. A hüvelysúly nagyságának kiválasztása a medencefenék izomzat erejétõl függ. Bizonyos esetekben a hüvelysúly használata elõnyös lehet, mert közben nyugodtan végezhetõ más mozgás, vagy otthoni tevékenység. Az elektroterápiás kezelések célkitûzése és végzésének módja eltérõ. A medencefenék izomzat, a húgycsõ külsõ záróizma és a végbél záróizmai szelektív ingerárammal erõsíthetõek és kezelhetõek. A detruzortúlmûködés befolyásolására neuromodulációs módszerek állnak rendelkezésre. A húgyhólyag mûködésének befolyásolása történhet transabdominálisan és intravesicalisan. Az intravesicalis elektromos stimuláció (IVES) javíthatja, illetve kiválthatja a vizelési ingert.
Eredmények 2001 folyamán zajlott az INKO Fórum és a MAVE közös vizsgálata, melyben 35 448 nõ vett részt. A vizsgált személyek 32%-a számolt be vizelettartási panaszról. Tehát valószínû, hogy a nõi populáció közel 1/3-át érinti az inkontinencia problémája. Ez a magas arányszám megegyezik a németországi és az Egyesült Államok-beli adatokkal.
67
MOTESZ
magazin
40 éves
A kismedencei fizioterápia eredményességét stresszinkontinenciában 43 randomizált kontrollált tanulmány közül 42 találta eredményesnek általánosan legalább 6 hónapos kezelést követõen 44–69%-ban. LagroJansenn és mtsai a medencefenék izmok 3 hónapon keresztül naponta ismételt tornáztatásával kezelt betegek állapotát hasonlították össze kezeletlen kontrollokéval és 60%-os javulást tapasztaltak. Hahn és mtsai által végzett kontrollos, nem randomizált klinikai vizsgálatban a résztvevõk 23%-a gyógyult, 48% állapota javult. Berghmans és mtsai módszeres irodalmi áttekintésükben kimutatták, hogy a medencefenék izomzat edzése a stresszinkontinencia hatékony gyógymódja. Berghmans és mtsai 1998-as közleményükben a biofeedback módszer hatékonyságáról számolnak be, de szerintük nem hatásosabb a medencefenék izomtréningnél. Weatherall szerint a biofeedback módszerrel kombinált torna hatékonysága felülmúlja a visszacsatolás nélküli tornáét. Deindl és mtsai panaszmentes, illetve inkontinens nõkön EMG-vel mérték a m.pubococcygeus aktivitását a hüvelysúly felhelyezése elõtt, alatt és után. A súly visszatartására képes nõkön az EMG-aktivitás fokozódását észlelték és az izomtevékenység fokozódása általános volt. Yaminishi és mtsai placebo-kontrollos vizsgálatot végeztek 44 betegen. A vizsgálat eredményei azt mutatták, hogy elektromos ingerlés hatására a betegek 45%-a javult és gyógyult. Kari Bo szerint az ingerlést egyre inkább az izommûködés irányításának újratanulását segítõ módszerként alkalmazzák. Bo szerint az eltérõ frekvenciával történõ kezelés befolyásolhatja a lassú és gyors izomrostok arányát.
Következtetések A kismedencei fizioterápia hatásossága egyértelmûen bizonyított a stresszinkontinens betegek kezelésében. Az eredmények megõrzése azonban folyamatos, szintentartó gyakorlást igényelne.
68
Azon stresszinkontinens betegeknél, akiknél akaratlan vizeletvesztés fordul elõ köhögéskor, tüsszentéskor, emeléskor, járáskor és felkeléskor (1–2 szint) ajánlatos medencefenék izomerõsítést végezni. A fizioterápiás eljárások közül a legolcsóbb, a legegyszerûbb és legkockázatmentesebb eljárás a mozgásterápia, ennek ellenére a vizelettartási panaszok enyhítésének és megszüntetésének legeredményesebb módja. Az egyéb fizioterápiás eljárások jól alkalmazhatóak a mozgásterápia mellett megéreztetést elõsegítõ, vagy kiegészítõ eszközként. A kismedencei fizioterápia kiegészítõ tevékenységként alkalmazható az inkontinencia egyéb típusainál is, bár jelentõsége kevésbé hangsúlyos. Urge inkontinenciában a medencefenékizom tréning és a záróizmok elektromos ingerlése csökkenti a gátolatlan detruzoraktivitást. Kevert inkontinencia esetén ugyancsak javasolható az izomtréning és az elektroterápia. Reflexinkontinencia kezelésénél a mozgásterápia mellett az egyes elektro- és viselkedésterápiás eljárások kaphatnak nagyobb hangsúlyt. A vaginális és anális elektrodával végzett szelektív ingeráram kezelés mellett szerepet kaphat az intravesicalis elektroterápia is. A túlfolyásos inkontinenciák kezelésénél a fizioterápiás eljárások egyáltalán nem, vagy csak nagyon korlátozott lehetõségek között alkalmazhatóak. A kismedencei fizioterápia ajánlott és elfogadott kezelési lehetõség az inkontinencia konzervatív kezelésében. Azonban a kismedencei fizioterápia a szülést vagy az inkontinencia megoldását célzó mûtéti beavatkozást követõen az egészség teljes helyreállításának is egyik eszköze. Bármely okból végzett nõgyógyászati, urológiai vagy sebészeti mûtétet követõen kialakuló inkontinencia esetén alkalmazható a kismedencei fizioterápia. A kismedencei fizioterápia rendszeres végzése ajánlatos megelõzési célzattal elsõsorban a nehéz fizikai munkát végzõknél, azoknak akiknek rossz a kötõszöveti állománya, akik sokat köhögnek, sportolnak, emelnek, akik gyermekvállalás elõtt állnak és azoknak akiknél közeledik a változás kora.
Összefoglalás A kismedencei fizioterápia elsõdleges célja az inkontinencia megelõzése, a már kialakult inkontinencia súlyossági fokának csökkentése, illetve gyógyítása, a mûtéti eredmények stabilizálása, összességében a beteg állapotának és életminõségének javítása. Levelezési cím: Friedrichné Nagy Andrea fõiskolai tanársegéd SE EFK Fizioterápiai Tanszék 1088 Budapest, Vas u. 17. Tel: 486-5980; Fax: 486-5981 E-mail:
[email protected] Balogh Ildikó fõiskolai docens SE EFK Fizioterápiai Tanszék 1088 Budapest, Vas u. 17. Tel: 486-5980; Fax: 486-5981 E-mail:
[email protected]
A Magyar Dermatológiai Társulat Nagygyûlése V. Dermato-Pharma Szakkiállítás 2006. december 14-16. Budapest, Semmelweis Egyetem Nagyvárad téri Elméleti Tömb (1089 Budapest, Nagyvárad tér 4.) FÕTÉMÁK: ♦ Infekciós betegségek ♦ Sebkezelés ♦ Genodermatózisok ♦ Hagyományõrzõ és Kisérletes szekció elõadásai ♦ Varia továbbá ♦ 2006. december 16. – Szakdolgozói szekció ülés helyszín: Semmelweis Egyetem, Zöld elõadó Bõvebb információ: MOTESZ Kongresszusi és Utazási Iroda H-1051 Budapest, Nádor u. 36. Tel.: + 36 (06) 1 311 66 87, Fax: + 36 (06) 1 383 79 18 E-mail:
[email protected] Internet: www.motesz.hu
magazin
MOTESZ
40 éves
A stressz inkontinencia sebészi kezelése Dr. Nagy Félix Országos Gyógyintézeti központ Andrológiai és Urológiai Osztály, Budapest
A
vizelet inkontinencia a vizelet akaratlan elvesztését jelenti, mely a beteg számára szociális és higiénés problémát okoz. A valódi, a húgycsövön keresztül történõ vizeletinkontinenciának öt altípusa van: – késztetéses vagy sürgõsségi inkontinencia, amikor a vizeletvesztést erõs vizelési inger elõzi meg, – stressz inkontinencia alkalmával köhögéskor, tüsszentéskor, nevetéskor, helyzetváltoztatás, teheremelés kapcsán inger nélkül csepeg el a vizelet, – a kevert típusú inkontinencia esetén az elõbbi tünetek együttesen fordulnak elõ, – éjszakai ágybavizelés: éjszaka alvás közben történik a vizeletvesztés, – túlfolyásos vizeletvesztéskor telt hólyag mellett folyik el a vizelet (pl. alsó húgyúti obstrukció esetén elõforduló ischuria paradoxa). Ma a betegségek kezelése szakmai grémiumok által elfogadott és népszerûsített szakmai protokollok szerint történik. Az ajánlások szerint a stressz inkontinens betegek elsõdleges kezelése konzervatív. A lehetõségek közül, a záróizom tornáztatása, a biofeedback és az elektrostimuláció ad objektíve értékelhetõ eredményt. A konzervatív kezelés eredménytelensége esetén jön a sebészeti megoldás. A stressz inkontinencia mûtéti kezelésében az elmúlt évtizedekben a bevett gyakorlat az volt, hogy primer inkontinencia esetén hüvelyi mûtéteket (colporrhaphia anterior, Stoeckkel, lécplasztika, hengerlebeny plasztika, Szemesi plasztika stb.), többszöri sikertelen hüvelyi mûtét után az ú.n. szuszpenziós (Marschall-MarchettiKrantz, Burch-plasztika, stb.) és
különféle szalagokkal végzett felfüggesztéses mûtéteket végeztek. A mûtétekkel kapcsolatos hoszszú távú utánvizsgálatok azt mutatták, hogy a felfüggesztéses mûtéteket kivéve az inkontinencia 5–10 éven belül az esetek 50–70%-ában visszatért! McGuire és mtsa.-i az eredménytelen colposzuszpenziós mûtéten átesett betegek radiológiai vizsgálata során megfigyelték, hogy a húgycsõ nyitott és stressz szituációk alkalmával a húgycsõ nem vagy alig süllyedt. Ezek alapján bevezették a minimális és közepes fokú hólyagnyak-húgycsõ sülylyedéssel járó I és II anatómiai típusú inkontinencia mellett a III. típusú inkontinencia, az ú.n. belsõ szfinkter elégtelenség az ISD (Intrinsic Sphincter Deficiency) fogalmát. Urodinamikailag a húgycsõ nyomási profil vizsgálat alatt mért maximális húgycsõzárási nyomás (MUCP) és a vizeletelfolyásnál mért hasûri nyomás (abdominalis leak point pressure=aLPP) értéke hozhatók összefüggésbe az ISD jelenlétével. Belsõ szfinkter károsodás van jelen, ha aLPP < 60 vizcm és a MUCP< 20 vizcm. Jelenleg nincs olyan módszer a szfinkter mûködés értékelésére, amely a standardizálás, a reprodukálhatóság és a vizsgálat prediktív értékével szemben támasztott követelményeknek teljesen megfelelne! Úgy véljük, hogy a sztressz inkontinencia oka az ISD valamilyen szintje, melyet a hólyagnyak-húgycsõ hipermobilitás befolyásol. Ez a tradicionális anatómiai klasszifikáció egyszerûsítésére vezetett. Az ISD stádiuma, a hólyagnyak-húgycsõ süllyedés foka, mint az inkontinencia oka kiindulási pontként szolgál a kezelési mód megválasztásában. A sebészi kezelési lehetõségek a következõk: 1. Akinek a pubourethrális fixációja károsodott és enyhe vagy köze-
pes ISD-je van (azzaz vLPP>60, MUCP>20 Hgmm), nem volt korábban SI mûtétje, kismedencei irradiációja vagy traumája, ú.n. „jó húgycsõ”-ve van, annak a feszülésmentesen szalag mûtétek (TVT, TOT, IVS) ideális megoldások. A mûtétekhez egyedülálló tulajdonságokkal rendelkezõ polipropilén hálót használnak. A prolene legalacsonyabb idegentest reakcióval rendelkezõ monifil anyag. A háló szövése kétirányú rugalmasságot nyújt, poruzus tulajdonsága miatt jobb a szöveti beépülés, a fertõzésekkel szembeni ellenállás. A mûtétek lényege, hogy a húgycsõ középsõ harmada alá, a hüvelybõl a hasfal felé vagy fordítva, polipropilén szalagot helyezünk feszülés mentesen. Ezek hiányában a hagyományos BURCH típusú kolposzuszpenziós mûtét is kellõ eredményességet biztosít. 2. Nõgyógyászati szervek felfüggesztési defektusaival társult inkontinencia esetén a mellsõ és hátsófali plasztikákkal szemben a különbözõ formájúra vágott polipropilén hálók, (az ú.n. Swing System) beültetése javasolható, melyek az anatómia defektuson kívül a stressz inkontinenciát is megszüntetik. 3. Azoknál a betegnél, akiknél a rtg vizsgálatok szerint ú.n. pipaszár urethrájuk van és az urodinamikai vizsgálat súlyosan károsodott intrinsic zárómechanizmust mutat (vLPP<20 vizcm, MUCP<20 Hgmm), az „ú.n. rossz húgy-csõ” esetén a különféle autológ, homolog és heterolog anyagokkal (liofilizált duramater, rektusz faszcia, faszcia lata, sertésbõr kollagén, sertés vékonybél, mûanyagok) történõ kompressziós, felfüggesztéses mûtétek jönnek szóba. A szalagokat megfelelõ helyrõl történõ nyerés után a feszülésmentes mû-
69
MOTESZ
magazin
40 éves
tétekhez hasonlóan vezetik fel. Eltérés annyi, hogy a szalagot a hólyagnyak közelében helyezik el és jelentõsen megemelik azt miközben végeit a hasfali faszciához rögzítik. Megemlíthetõ a húgycsõ köré helyezett mandzsettából és a hasfal alá ültetett rezervoárral rendelkezõ mûszfinkter használata, melyet külföldön igen jó eredménnyel alkalmaznak. Nálunk ára, illetve támogatás hiányában nem elérhetõ.
4. Rossz általános állapotú betegnél a záróizomzat területére transurethrális ill. periurethrális úton injekciált anyagok (szilikon, teflon, macroplast, gélben szuszpendált cirkonium oxid gyöngyök, autológ porc, zsírszövet, húgycsõ mellé injectiált ballonok) adása jön szóba. A stressz inkontinencia mûtéti megoldásai a helyes urodinamikai diagnózis és a korrekt anatómiai felmérés után nagyon jó eredményekhez vezetnek. A legtöbb felmérés hosszú távon (5 év után) is 80–95%-os ered-
ményességrõl számol be. Az utóbbi idõben végzett szalagmûtétek pedig gyakorlatilag minimálisan invazív beavatkozások, amelyek sokszor ambulanter is elvégezhetõek és az idõs betegek megterhelése is minimális. Levelezési cím: Dr. Nagy Félix fõorvos Országos Gyógyintézeti Központ, Andrológiai és Urológiai Osztály 1135 Budapest, Szabolcs u. 33-35. Tel: 350-2217; Fax: 350-2217 E-mail:
[email protected]
MAGYAR HYPERTONIA TÁRSASÁG V. NEMZETKÖZI TOVÁBBKÉPZÕ KURZUSA MAGYAR HYPERTONIA TÁRSASÁG XIV. KONGRESSZUSA MEGNYITÓJA Magyar Tudományos Akadémia – 1051 Budapest, Roosevelt tér 9. – 2006. december 6. Tudományos információ: Dr. Kiss István, Prof. Dr. Farsang Csaba A kurzuson való részvétel ingyenes, de a jelentkezés kötelezõ! A kongresszus szervezõje: MOTESZ Kongresszusi és Utazási Iroda Levélcím: 1443 Budapest, Pf.: 145.,Tel: (06 1) 311-6687, Fax: (06 1) 383-7918 E-mail:
[email protected], Szállásinformáció: Tel.: (06 1) 332-4556, Fax: (06 1) 383-7918 E-mail:
[email protected]
MAGYAR HYPERTONIA TÁRSASÁG XIV. KONGRESSZUSA Budapest, 2006. december 6–9. HELYSZÍNEK: 2006. december 6. Magyar Tudományos Akadémia 1051 Budapest, Roosevelt tér 9.
2006. december 7 – 9. Semmelweis Egyetem Nagyvárad téri Elméleti Tömb 1089 Budapest, Nagyvárad tér 4.
A kongresszus elnöke: Dr. med habil Barna István Semmelweis Egyetem ÁOK I. sz. Belgyógyászati Klinika 1083 Budapest, Korányi S. u. 2/a E-mail:
[email protected]
A kongresszus titkára és tudományos információ: Dr. Járai Zoltán Semmelweis Egyetem ÁOK I. sz. Belgyógyászati Klinika 1083 Budapest, Korányi S. u. 2/a Tel: 459-1500/1580 E mail:
[email protected]
A kongresszus szervezõje: MOTESZ Kongresszusi és Utazási Iroda Levélcím: 1443 Budapest, Pf.: 145. Tel: (06 1) 311-6687, Fax: (06 1) 383-7918, E-mail:
[email protected] Szállásinformáció: Tel.: (06 1) 332-4556, Fax: (06 1) 383-7918, E-mail:
[email protected] A Kongresszusra való jelentkezés (regisztráció), a szállás megrendelése kizárólag az MHT honlapján keresztül, elektronikus úton lehetséges! Az On-line jelentkezésre 2006. november 30-ig van lehetõség, ezt követõen a helyszínen lehet regisztrálni. Az elõadások bejelentése ez évben is kizárólag On-line történik az MHT Web-rendszerén keresztül.
A honlap elérhetõsége: www.hypertension.hu
70
magazin
MOTESZ
40 éves
Beszámoló A Nemzetközi Igazságügyi Orvosi Akadémia XX. Közgyûlésérõl A
Nemzetközi Igazságügyi Orvosi Akadémia közgyûlése 2003. évben Milánóban úgy határozott, hogy a XX. Kongresszus rendezési jogát a Magyar Igazságügyi Orvosok Társasága kapja meg, és arra 2006. augusztus 2326. között Budapesten került sor. A kongresszus elnöke Prof. Dr. Sótonyi Péter akadémikus, társelnöke Prof. Dr. Varga Tibor (Szegedi Tudományegyetem), fõtitkára Prof. Dr. Keller Éva (Semmelweis Egyetem) volt. A tudományos bizottságot Prof. Dr. Anthony Busuttil (Edinburgh) vezette. A rendezvényre 44 országból több mint 400 résztvevõ érkezett, az a Semmelweis
Egyetem Nagyvárad téri épületének rekonstrukciója miatt a Corvinus Egyetem aulájában és elõadótermeiben került megrendezésre. A rendezvény védnökségét Dr. Petrétei József igazságügyi és rendészeti miniszter, Dr. Molnár Lajos egészségügyi miniszter, Dr. Lomnici Zoltán a Magyar Köztársaság Legfelsõbb Bíróságának elnöke, valamint Prof. Dr. Tulassay Tivadar a Semmelweis Egyetem rektora vállalták el. Az ünnepélyes megnyitót 2006. augusztus 23-án Prof. Dr. Sótonyi Péter vezette be. Dr. Petrétei József igazságügyi és rendészeti miniszter üdvözlõ beszédében méltat-
ta a tudományosan magasan képzett igazságügyi szakértõk, ezen belül az igazságügyi orvosszakértõk szerepét a bûnüldözõ és igazságszolgáltató szervek munkájában, kitért a nemzetközi együttmûködés és a tudományos kutatások jelentõségére. Az Egészségügyi Minisztérium nevében Dr. Horváth Ágnes államtitkár üdvözölte a megjelenteket és rövid történeti áttekintés után hangsúlyozta a független igazságügyi orvosszakértõk mûködésének jelentõségét az egészségügy szempontjából. A Nemzetközi Igazságügyi Orvosi Akadémia elnöke, Prof. Dr. Walter Bär (Zürich) áttekintette a társaság
A Nemzetközi Igazságügyi Orvosi Akadémia XX. Közgyûlésének megnyitója
71
MOTESZ
magazin
40 éves
68 éves történetét, melynek elsõ kongresszusa Bonnban, 1938-ban került megrendezésre. Az eltelt idõszak alatt már két ízben, 1967ben és 1984-ben a Magyar Igazságügyi Orvosi Társaság kapta a jogot a nemzetközi kongresszus szervezésére. Az Akadémia alapszabályára is hivatkozva kiemelte a nemzetközi tudományos együttmûködés szerepét az igazságügyi orvostan területén, amelyet a globalizálódó világ, a közelmúlt eseményei (terrorizmus, tsunami) a korábbinál is nagyobb mértékben indokolnak. Az ünnepélyes megnyitó alkalmával Prof. Dr. Sótonyi Péter Genersich emlékérmet adott át Prof. Dr. Anthony Busutillnak, míg Prof. Dr. Walter Bär (Zürich) és Prof. Dr. Bertrand Ludes (Strassbourg) a Magyar Igazságügyi Orvosi Társaság tiszteletbeli tagságáról szóló oklevelet kapták meg. A fõreferátumot Prof. Dr. Freund Tamás akadémikus tartotta, aki a kannabinoidok központi idegrendszeri hatásának mechanizmusát ismertette és elõadásában nem csak a receptorok biokémiájára, hanem azon patofiziológiai kérdésekre is kitért, amelyek a kábítószer fogyasztással összefüggnek és ismeretük elengedhetetlen az igazságügyi orvostani kérdések megválaszolásához is. A tudományos program két párhuzamos szekcióban zajlott, az összesen 146 elõadás felölelte az igazságügyi orvostan és a határterületek valamennyi kérdését. Az igazságügyi patológia és tanatológia témakörében elsõsorban a hirtelen szívhalál bizonyításának morfológiai és biokémiai lehetõségeivel, a különbözõ eredetû erõszakos halál speciális kérdéseivel foglalkoztak. A klinikai igazságügyi orvostan szekcióban nagy hangsúlyt kapott a gyerekkori fizikális és szexuális visszaélések, a fiatalkorúakkal kapcsolatos pornográfia témaköre, annak igazságügyi orvosi bi-
72
zonyítása. Az igazságügyi genetikai szekció elsõsorban a DNA vizsgálatok személyazonosításban játszott szerepét tárgyalva, külön elemezve annak jelentõségét a tömegkatasztrófák áldozatainak azonosításában. Az új technológiákkal és képalkotó eljárásokkal foglalkozó szekció elsõsorban a CT és MRI vizsgálatok boncolást helyettesítõ vagy kiegészítõ szerepével kapcsolatos kérdésekre tért ki. Külön tárgyalták a közelmúlt tömegkatasztrófáival kapcsolatos igazságügyi orvosi tapasztalatokat, és az Európai Igazságügyi Antropológiai Társaság szervezésében három szekcióban is ismertették a személyazonosítással és életkor meghatározással kapcsolatos újabb eredményeket. Az igazságügyi toxikológiai szekció a TIAFT (The International Association of Forensic Toxicology) párhuzamosan Ljubljanában zajló éves nagygyûlésére is tekintettel csak néhány elõadásra korlátozódott, elsõsorban az alkohol és kábítószer fogyasztással kapcsolatban. Az orvosi jog és bioetika kérdéseivel foglalkozó szekcióban elemezték az orvosok és egészségügyi intézmények ellen folyó kártérítési perek tekintetében az egyes országok joggyakorlatában észlelhetõ különbségeket. A magyar igazságügyi orvostan helyzetével kerekasztal megbeszélés foglalkozott, a moderátori szerepet Prof. Dr. Keller Éva töltötte be. Dr. Huszár András (Egészségügyi Minisztérium) és Dr. Kereszty Éva (ELTE ÁJTK) az igazságügyi szakértõkrõl szóló 2005. évi XLVII. tv. elõírásait és az azokból adódó új feladatokat ismertették. Dr. Susa Éva (Budapest) az Igazságügyi és Rendészeti Minisztérium szakértõi intézményrendszerének felépítésérõl és munkájáról, Prof. Dr. Varga Tibor (Szeged) az egyetemi igazságügyi orvostani intézetek felépítésérõl és tevékenységérõl, a graduális és posztgraduális oktatás, a megújult szak-
orvosképzés és kötelezõ továbbképzés helyzetérõl számolt be. Az elõadásokhoz 239 poszter bemutató csatlakozott, melyek színvonala semmiben sem maradt el az elõbbiektõl. A kongresszus tudományos bizottsága külön értékelte a kiállított posztereket, és a szociális program keretében díjazták a legjobbakat (J. Preuss és mtsai: Pancreatic changes in cases of death due to hypothermia, M. T. Mund és mtasi: The Demirjian’s wisdom teeth stages of individuals about their 18th birthday). A számos szakmapolitikai rendezvény közül kiemelkedett a Nemzetközi Igazságügyi Orvosi Akadémia közgyûlése, ahol az Akadémia elnökévé Prof. Dr. Duarte Nuno Vieira-t (Coimbra/ Portugália) választották, a 2009. évben sorra kerülõ XXI. kongresszus az õ elnöksége alatt Lisszabonban kerül megrendezésre. A tisztségviselõk között Prof. Dr. Sótonyi Péter a tudományos bizottság tagjaként képviseli hazánkat. A tudományos elõadásokat és posztereket gazdag szociális program egészítette ki. A Corvinus Egyetem aulájában rendezett nyitófogadás mellett a Szent István Bazilikában rendezett orgonakoncert, várásnézés, szentendrei kirándulás tették azt színesebbé és nyújtottak kulturális élményt a résztvevõknek, kísérõiknek. A Törley pezsgõgyár látogatása és a György Villában rendezett vacsora, valamint a lajosmizsei pusztacsárdában tartott társasági vacsora és folklór program bepillantást nyújtott a magyar gasztronómia és népmûvészet területére. A sikeres rendezvény a magyar igazságügyi orvostan eredményeinek nemzetközi elismerése mellett jó alkalmat teremtett a fõváros és környékének idegenforgalmi bemutatására is. Stefan Pollak (Freiburg), Varga Tibor (Szeged)
magazin
MOTESZ
40 éves
A 2006–2008. évi ágazati kutatásfejlesztési pályázat nyertes pályázóinak listája I. sz. Klinikai és Kísérletes Onkológiai Bizottság 499 278 237 240 139 270 436 156 396 034 189 202 032 039 397 383 138 354 413 049 410 403 425 117 293
Czakó László Ember István Gergely Lajos Halmos Gábor Hegyesi Hargita Horváth Örs Péter Julow Jenõ Viktor Kiss András Kiss Csongor Kovalszky Ilona Márián Teréz Mezõ Gábor Nagy Péter Német Katalin Oláh Edit Paku Sándor Pós Zoltán Romics Imre Sáfrány Géza Schaff Zsuzsa Strausz János Szentirmay Zoltán Tímár József Tõzsér József Vértes Marietta
II. sz. Emésztõszervi Megbetegedések, Hepatológia; Alkohol okozta károsodások Bizottsága 368 347 182 286 581 012 387 529 504 556 314 315 555 474 482 369 181 401 273 289 214
Abonyi Margit Altorjay István Bánhegyi Gábor Barthó Loránd Benkõ Ilona Blázovics Anna Furka István Gyíres Klára Hermesz Edit Hrabák András Józsa Rita Karádi Zoltán Kardos József Kocsis Erzsébet Kovács László Kõhidai László Ligeti Erzsébet Miseta Attila Molnár Dénes Pál Tibor Papp Tamás
311 243 521 434 159 288 122 271 380 620 225 515 030 384
Pár Alajos Paragh György Pucsok József Rakonczay Zoltán Romics László Sándor Attila Szalay Ferenc Székely Miklós Szõnyi László Varga Csaba Vér Ágota Wittmann Tibor Zalatnai Attila Zelles Tivadar
III. sz. Klinikai és Kísérletes Farmakológia, Kábítószer és Gyógyszerfüggõség Bizottság 480 577 183 332 199 441 064 308 459 095 494 201 508 606 177 060 287 493 097 586 343 245 353 356 542 094
Bíró Tamás Borsodi Anna Csala Miklós Falkay György Fülöp Ferenc Fürst Zsuzsanna Gáspár Rezsõ Gregus Zoltán Hudecz Ferenc Janáky Tamás Leprán István Liposits Zsolt Mátyus Péter Miklya Ildikó Nagy M. György Nánási Péter Pintér Erika Pórszász Róbert Szakács Gergely Szentmiklósi József András Tekes Kornélia Tompa Péter Varró András Vecsernyés Miklós Virág László pHd Zarándi Márta
IV. sz. Az Idegi Tevékenység Kísérletes és Klinikai Kutatása Bizottság 591 118 079 460 491
Ábrahám István Ádám Veronika Antal Miklós Bagdy György Bali Balázs
194 192 178 164 613 119 190 323 176 319 238 048 020 284 197 198 219 057 561 302 509 317 600 173 059 476 348 463 439 285 301 018 210 430 524 135 215 552 025 576
Bari Ferenc Benedek György Bereczki Dániel Berényi Ervin Boczán Judit Csillag András Csillik Bertalan Degrell István Dóczi Tamás Fekete Csaba Fekete István Gerendai Ida Halász Béla Helyes Zsuzsanna Janáky Márta Janka Zoltán Janszky József Katona Ferenc Katona István Kiss János Lele Zsolt Lénárd László Madarász Emilia Magyar Mária Tünde Makara B. Gábor Párducz Árpád Pethõ Gábor Puskár Zita Reglõdi Dóra Sándor Zoltán Szabó Gábor Szél Ágoston Tajti János Tóth Attila Trón Lajos Ulbert István Vécsei László Vizler Csaba Wolf Ervin Zelles Tibor
V. sz. Klinikai és Kísérletes Immunológiai és Transzplantációs Bizottság 233 312 085 065 247 589 485 333 466 239
Bodolay Edit Czirják László Csaba György Damjanovich Sándor Dankó Katalin Deli Mária Duda Ernõ Emõdy Levente Endrész Valéria Gergely János
73
MOTESZ
magazin
40 éves
610 275 102 548 408 371 234 014 534 310 268 140 437 291 263 150 350 292 298 588 357 047 070 076 376
Gyulai Rolland Illés Zsolt Kárpáti Sarolta Kemény Lajos Kiss Emese Losonczy György Lumniczky Katalin Mándi Yvette Mátrai Zoltán Nagy Gábor Pajor László Pállinger Éva Petrányi Gyõzõ Polgár Beáta Semsei Imre Sipka Sándor Soltész Pál Szekeres Júlia Szelényi Judit Tandori Júlia Taródi Béla Uher Ferenc Vámosi György Varga Zoltán Vásárhelyi Barna
VI. sz. Szív, Érrendszeri, Nephrológia, Hypertónia Bizottság 360 337 389 454 121 597 539 228 154 594 572 578 004 054 385 374 128 406 226 449 149 435 104 168 165 294 166 148
Baczkó István Balla György Csiba László Édes István Farsang Csaba Ferdinandy Péter Forster Tamás Földes Gábor Füst György Kaszaki József Katona Éva Kecskeméti Valéria Kempler Péter Kollai Márk Machovich Raymund Merkely Béla Monos Emil Muszbek László Nyáry István Papp Zoltán Préda István Reusz György Rosivall László Rõth Erzsébet Sótonyi Péter Sulyok Endre Tóth Miklós Tóth-Zsámboki Emese
VII. sz. Molekuláris Medicina Bizottság 254 096
74
Andréka Péter Bakos Éva
017 433 593 114 083 405 330 089 008 031 598 517 554 043 035 497 116 500 006 528 574 229 232 443 044 446 448 531 067 451 530 206 115 041 087 261 098 558 440 167 184 394
Bauer Pál Boros Imre Miklós Csanády Miklós Fésüs László Gergely Pál Gócza Elen Idei Miklós Igaz Péter Kiss Ibolya Kopper László Kosztolányi György Lonovics János Madácsy László Magócsi Mária Matolcsy András Melegh Béla Nagy László Oláh Judit Orosz László Osváth Szabolcs Peták István Prohászka Zoltán Rajnavölgyi Éva Raskó István Sarkadi Balázs Sasvári Mária Somogyi Anikó Sümegi Balázs Szabó Gábor Szalai Csaba Széll Márta Sziklai István Szondy Zsuzsa Tordai Attila Tulassay Zsolt Vágvölgyi Csaba Váradi András Varga Gábor Várnai Péter Vellai Tibor Wiener Zoltán Závodszky Péter
VIII. sz. Környezetegészségügy, Népegészségügy Bizottság 341 120 236 432 590 136 488 617 175 093 407 532 217 051 100 153
Ádány Róza Balázs Judit Barabás Katalin Bérces Attila Biró Anna Czeizel Endre Czobor Pál Damjanovich László Decsi Tamás Fodor Ferenc Fülesdi Béla Giczi Ferenc Herczegfalvi Ágnes Keller Éva Kopp Mária Kovács József
172 146 535 255 137 107 037 352 470 099 331
Mucsi István Páll Gabriella Pellet Sándor Remenyik Éva Sándor János Sohár Pálné Thuróczy György Varga Tibor Vasas Lívia Vitrai József Vokó Zoltán
IX. sz. Sejtbiológiai és Endokrinológiai Bizottság 126 151 042 417 244 512 557 447 193 483 345 506 364 300 419 021 068 615 090 125 007 127 066 010 257 145
Buday László Csernoch László Enyedi Ágnes Enyedi Péter Erdõdi Ferenc Fidy Judit Homolya László Hunyady László Jancsó Gábor Jost Norbert László Julesz János Kellermayer Miklós Koller Ákos Kovács Krisztina Mócsai Attila Nyakas Csaba Panyi György Petheõ Gábor Rácz Károly Sipeki Szabolcs Spat András Szabó Csaba Szöllõsi János Telegdy Gyula Virág László Zsembery Ákos
X. sz. Mozgásszervi, Osteoporosis, Rehabilitációs és Sporttudományi Bizottság 253 281 580 001 421 363 022 252 249 204 472 227 276 378 303
Bálint Géza Bárdos Tamás Flóris István Holló Gábor Horváth Csaba Laczkó József Lakatos Péter Módis László Páli Jenõ Poór Gyula Radák Zsolt Szikora István Than Péter Tihanyi József Vermes Csaba
magazin
MOTESZ
40 éves
Tudományos rendezvények pontértékei A Magyar Orvostársaságok és Egyesületek Szövetsége (MOTESZ) Képzési és Tudományos Bizottsága 2006 szeptemberében az alábbi rendezvényeket minõsítette: Cím: EORTC Cutaneous Lymphoma Task Force Clinical Meeting Idõpont: 2006. szeptember 22-24. Pontszám: 10 pont
Cím: A Magyar Pszichiátriai Rehabilitációs Egyesület XVIII. Kongresszusa Idõpont: 2006. október 8-10. Pontszám: 10 pont
Cím: World Academy of Biomedical Technologies-Central European Section Idõpont: 2006. augusztus 17-19. Pontszám: 10 pont
Cím: 3M Sterilizálási Program ROADSHOW Idõpont: 2006. szeptember 27. – november 30. Pontszám: 1 pont, tesztvizsgával 2 pont
Cím: Talli-Tour utazás a carvedilol körül Idõpont: 2006. október 10. Pontszám: 2 pont, tesztvizsgával 4 pont
Cím: XX Congress of International Academy of Legal Medicine Idõpont: 2006. augusztus 23-26. Pontszám: 10 pont
Cím: Közelebb a beteghez, közelebb a fájdalommentes élethez Idõpont: 2006. szeptember 28. Pontszám: 6 pont, tesztvizsgával 10 pont
Cím: Fiatal Diabetológusok Fóruma Idõpont: 2006. augusztus 25. Pontszám: 4 pont
Cím: V. Aritmia és Pacemaker Napok Idõpont: 2006. szeptember 28-30. Pontszám: 10 pont
Cím: Magyar Reumatológusok Egyesülete Dél-Magyarországi Szekciójának Tudományos Ülése Idõpont: 2006. május 13. Pontszám: 3 pont
th
Cím: 2nd International Conference on Paraoxonases Idõpont: 2006. szeptember 7-10. Pontszám: 10 pont Cím: Fiatal Hypertonologusok II. Fóruma Idõpont: 2006. szeptember 8-10. Pontszám: 10 pont Cím: A halottvizsgálati eljárási rend Idõpont: 2006. szeptember 13. Pontszám: 5 pont, tesztvizsgával 10 pont Cím: Foglalkozási megbetegedések bejelentésének statisztikai gyûjtése az EODS kritériuma szerint Idõpont: 2006. szeptember 14-28. Pontszám: 10 pont Cím: A Dél-Magyarországi X. Jubileumi Regionális Orvoskonferencia, Gyógyszer-Mûszerkiállítás Idõpont: 2006. szeptember 14-15. Pontszám: 10 pont Cím: Enterális táplálás gyakorlati kérdései Idõpont: 2006. szeptember 21-22. Pontszám: 10 pont
Cím: A halottvizsgálati eljárási rend Idõpont: 2006. szeptember 29. Pontszám: 3 pont, tesztvizsgával 6 pont Cím: Gyermekkardiológia és sport Idõpont: 2006. szeptember 29-30. Pontszám: 6 pont, tesztvizsgával 10 pont Cím: Fájdalom-fájdalomcsillapítás. MUNKAHELYEN KÍVÜLI Idõpont: 2006. szeptember 30. Pontszám: 6 pont Cím: Enterális táplálás gyakorlati kérdései Idõpont: 2006. október 2-3. Pontszám: 10 pont Cím: A kreatinin és eGFR meghatározás aktuális kérdései Idõpont: 2006. október 2-3. Pontszám: 3 pont Cím: FEAPA European Conference on Paediatric Anaesthesia és a Magyar Gyermekaneszteziológiai és Intenzív Terápiás Társaság 7. Kongresszusa Biztonságos Gyermekanesztézia címmel Idõpont: 2006. október 5-7. Pontszám: 10 pont
Cím: ORFMMT XXIV. Vándorgyûlése Idõpont: 2006. szeptember 21-23. Pontszám: 10 pont
Cím: A Magyar Gasztroenterológiai Társaság Endoszkópos Szekciójának 2006. évi Vándorgyûlése Idõpont: 2006. október 6-7. Pontszám: 10 pont
Cím: Magyar Reumatológusok Egyesülete 2006. évi Vándorgyûlése Idõpont: 2006. szeptember 21-24. Pontszám: 10 pont
Cím: Fájdalomcsillapítás a reumatológiában Idõpont: 2006. október 6. Pontszám: 5 pont, tesztvizsgával 10 pont
Cím: Új lehetõségek a szürkehályog sebészetében Idõpont: 2006. szeptember 21. Pontszám: 2 pont
Cím: Magyar Humángenetikai Társaság VI. Kongresszusa Idõpont: 2006. október 6-8. Pontszám: 10 pont
Cím: A kreatinin és eGFR meghatározás aktuális kérdései Idõpont: 2006. október 10-11. Pontszám: 3 pont Cím: A Magyar Tüdõgyógyász Társaság Bronchológus Szekciójának Tudományos Ülése és a Bronchológiai Asszisztensek Fóruma Idõpont: 2006. október 12-14. Pontszám: 10 pont Cím: A Hagyományos Kínai Orvoslás integrációja a napi praxisban Idõpont: 2006. október 13-15. Pontszám: 10 pont Cím: 2. Lilly Diabétesz Akadémia Idõpont: 2006. október 13-14. Pontszám: 10 pont Cím: Manuális Medicina és a McKenzie Módszer Iránt Érdeklõdõ Orvosok, Gyógytornászok Szimpóziuma Idõpont: 2006. október 13-15. Pontszám: 10 pont Cím: Az atópiás dermatitisz diagnosztikája, differenciál diagnosztikája és korszerû kezelése – létezik-e hatásos és biztonságos kezelés? Idõpont: 2006. október 14. Pontszám: 6 pont, tesztvizsgával 10 pont Cím: INFORMATIO MEDICATA 2006 Idõpont: 2006. október 17-18. Pontszám: 8 pont, tesztvizsgával 10 pont Cím: A kreatinin és eGFR meghatározás aktuális kérdései Idõpont: 2006. október 17-18. Pontszám: 3 pont Cím: Új lehetõség a rosszindulatú daganatok kezelésében – molekulárisan célzott terápia Idõpont: 2006. október 20. Pontszám: 3 pont Cím: HPV Konszenzus Konferencia Idõpont: 2006. október 20. Pontszám: 5 pont
75
MOTESZ
magazin
40 éves
Cím: A kreatinin és eGFR meghatározás aktuális kérdései Idõpont: 2006. október 24-25. Pontszám: 3 pont
Cím: Felnõttkorú veleszületett szívbetegek problémái Idõpont: 2006. november 3. Pontszám: 5 pont, tesztvizsgával 10 pont
Cím: Talli-Tour utazás a carvedilol körül Idõpont: 2006. október 25. Pontszám: 2 pont, tesztvizsgával 4 pont
Cím: Magyar Tudomány Napja 2006 rendezvényhez kapcsolódó OGYK Tudományos Napok Idõpont: 2006. november 3. Pontszám: 5 pont
Cím: Talli-Tour utazás a carvedilol körül Idõpont: 2006. október 26. Pontszám: 2 pont, tesztvizsgával 4 pont Cím: Haladó Európai Kézsebészeti Kurzus Idõpont: 2006. október 26-28. Pontszám: 10 pont Cím: Talli-Tour utazás a carvedilol körül Idõpont: 2006. október 27. Pontszám: 2 pont, tesztvizsgával 4 pont Cím: Neoadjuváns kezelés Idõpont: 2006. október 27. Pontszám: 5 pont, tesztvizsgával 10 pont Cím: A kreatinin és eGFR meghatározás aktuális kérdései Idõpont: 2006. október 31. Pontszám: 3 pont
Cím: Magyar Gerontológiai Társaság XIX. Nagygyûlése Idõpont: 2006. november 9-11. Pontszám: 10 pont Cím: Fogorvos és az általános orvos együttmûködésének jelentõsége, különös tekintettel a szisztémás betegségek szájüregi vonatkozásaira Idõpont: 2006. november 10. Pontszám: 5 pont, tesztvizsgával 10 pont Cím: Határterületi kérdések a gasztroenterológiában/Haemostasis és gasztroenterológia Idõpont: 2006. december 1-2. Pontszám: 10 pont
Cím: VIII. Budapest Diabetes Symposium Idõpont: 2007. február 10. Pontszám: 5 pont, tesztvizsgával 10 pont Cím: A kardiológia és aneszteziológia határterületei Idõpont: 2007. február 16. Pontszám: 10 pont Cím: II. Magyar Magánbõrgyógyász Kongresszus Idõpont: 2007. március 22-24. Pontszám: 10 pont Cím: VII. Debreceni Egészségügyi Minõségügyi Napok Idõpont: 2007. május 10-11. Pontszám: 10 pont Cím: 1st International Symposium on Genetic and Immune Correlates of HIV Infection and Vaccine-Induced Immunity Idõpont: 2007. június 10-13. Pontszám: 10 pont
A rendezvényekkel kapcsolatban bõvebb információ a MOTESZ weblapján (www.motesz.hu) található.
A MAGYAR ORVOSTÁRSASÁGOK ÉS EGYESÜLETEK SZÖVETSÉGE (MOTESZ) fennállásának 40. évfordulójáról is megemlékezõ évzáró Szövetségi Tanácsülését 2006. december 19-én (kedden) 15.00 órai kezdettel tartja. Helyszín: Danubius Health Spa Resort HELIA (1133 Budapest, Kárpát u. 62-64.)
HPV Konszenzus Konferencia – 2006. október 20. A human papillomavírus (HPV)-fertõzések számos orvosi diszciplína érdeklõdésének középpontjába kerültek az elmúlt évtizedben, mivel kiemelkedõ szerepe van a laphámeredetû rosszindulatú daganatok kialakulásában. A rosszindulatú daganatok nemzetközi nyilvántartásából (IARC) ismert, hogy 2004-ben 470 000 malignus
cervix daganatot diagnosztizáltak, amely kialakulásában 99%-ban a HPV játszott szerepet. E tekintetben a magyarországi epidemiológiai adatok is, mind az incidencia mind a mortalitás szempontjából, kiemelkedõ helyet foglalnak el az Európai Unión belül. A HPV fertõzés és a következményes daganatok kialakulásának meg-
elõzése népegészségügyi jelentõségû, amely több szakma munkájának összehangolásával lehet hatékony. Annak érdekében, hogy a szakmákon belül egységes szemlélet és a szakmák közötti összhang létre jöjjön a HPV fertõzések elleni küzdelemben egy konszenzus konferencia kerül megrendezésre 2006. október 20-án.
Bõvebb információ: MOTESZ Szervezési Osztály, tel: 312-3807
Neoadjuváns kezelés – 2006. október 27. Az onkológia rendkívül sokat fejlõdött az elmúlt két évtizedben. Ennek egyik oka a gyógyszerek, besugárzási technikák és diagnosztikus módszerek fejlõdése. Azonban a legnagyobb jelentõségû az a szemléletváltozás, ami ebben az idõszakban lezajlott. Kiderült, hogy a mûtét elõtt adott onkológiai kezelés lényegesen hatékonyabb, mint a mûtét utáni, aminek a legfontosabb oka az, hogy még ép keringésû szöveteket érint a sugárkezelés és a chemotherápiás szer. Emiatt látványos sikerekrõl szá-
molnak be a világ minden tájáról még az elõrehaladott stádiumú daganatok esetében is. Nõ a radikálisan eltávolítható daganatok aránya, csökken a helyi kiújulás, és mindezzel együtt javul a betegség túlélése. Mára már evidenciák támasztják alá a neoadjuváns kezelés pozitív hatását számos daganat esetében. Ez a szemlélet kissé megkésve, de megérkezett hazánkba is és egyre több kitûnõ hazai eredményrõl is értesülünk. Természetesen vannak még kétkedõk,
akiket meg kell gyõzni és erre is hivatott ez a fórum, melynek résztvevõi úttörõ munkát végeztek a neoadjuváns kezelés hazai elterjesztésében. Számos új kérdés merül fel, amit érdemes megvitatni, pl.: a staging és a resrstaging szerepe, a válasz elõrejelzés fontossága az életminõség és a radikalitás kérdése. Az elõadások sebészeknek, onkológusoknak, radiológusoknak, gasztroenterológusoknak és pathológusoknak, valamint családorvosoknak is szólnak.
Bõvebb információ: MOTESZ Szervezési Osztály, tel: 312-3807
76
