Táplálás és folyadékpótlás szepszisben
dr. Fazakas János Transzplantációs és Sebészeti Klinika Semmelweis Egyetem
Táplálás és folyadékpótlás szepszisben gény i g a y tápan ag y n a p tá bevitt
Szepszis
„Apály” – EBB
„Dagály” – Flow
Hypovolemia, Shock Hypoxia Csökken: Cardiac output, VO2I, T°C stb.
AFF, hormon válasz („vihar”) Immun válasz (sejtes+ Ig) Növekedik: Cardiac output, VO2I, T°C, Energia igény, protein katabolizmus
FOLYADÉKPÓTLÁS Stabilizálni a beteget
Táplálási terv: EN/TPN-ON
Anyagcsere tartalékok szövet
gramm
kcal
glukóz
vér
20
80
glikogén
izom
70
280
glikogén
máj
400
1.600
fehérje
izom
6.000
24.000
zsír
zsír
12.000
112.000
Anyagcsere változások Éhezés
Szepszis
alapanyagcsere
⇓
⇑⇑⇑
RQ
<0,7
>0,85
szabályozó rendszerek
++++++
+
mediátorok/citokinek
0
+++++++
energiaforrás
zsír
zsír/AS/CH
fehérje katabolizmus
+
++++++
BCAA katabolizmus
+
++++++
akut fázis fehérjék
+
++++++
képzés
+
++++++
N veszteség
+
++++++
glukoneogenezis
+
++++++
CN
CH anyagcsere szepszisben • • • •
vércukor szint ⇑: glukóz termelés ⇑ + perifériás felhasználás ⇓ inzulin szint: szeptikus shock ⇓ + perifériás inzulin rezisztencia ⇑ anaerob metabolizmus: kevesebb energia + laktát termelés szervek-szövetek --- eltérő cukoranyagcsere: – gyulladás helyén fokozott felhasználás – más helyen csökkent oxidáció – raktározás csökken (túlkínálat raktározást indítana el)
Zsír anyagcsere szepszisben • • • •
zsírbontás fokozódik ⇑ triglicerid + zsírsav forgalom ⇑ plazma zsír clearence lassul zsírsav tartalom ⇑
Fehérje anyagcsere szepszisben •
fehérjebontás ⇑⇑⇑⇑: – forrás: – Cél:
•
vázizom kalória biztosítás, glukoneogenezis, AFF, Ig G-M,
fehérjebontás ⇑⇑⇑⇑: – aminosav transzport: 3-5 x ⇑⇑ – aminosav profil: BCCA ⇓ ; aromás láncúak ⇑ – alanin, glutamin, arginin ⇓⇓
Mesterséges táplálás ellenjavallatai •
Betegség akut szakában: – posztagressziós apály szak
•
Szeptikus sokk állapotában: – Laktát szint > 3-5 mmol/l – Hipoxia: pO2< 50 Hgmm – Homeosztázis zavara: pH<7,2, ….stb
Hemodinamikai és oxigenizációs zónák
paO2
Hemodinamika és oxigenizáció : 3 zóna
1
2 3
5/12 zóna 3 ¼
zóna 1
1/3
zóna 2
Metabolizmus: 2 zóna II.
I.
I.
nagy oxigén igényű metabolikus folyamatok
II. 1
2 3 kisebb oxigén igényű metabolikus folyamatok
Szepszis - táplálás - gyakorlat Táplálás
TPN
Javaslat
Monitorozás
koncentrált oldatok
foly. egyensúly és ttsúly
aminosav - 10 ↔15 %
Se CN ; Se ammónia
C6H12O6 ⇒ 70% nonprotein kalória zsírok ⇒ 30% nonprotein kalória
vércukor szint alapján Se triglicerid
elektrolitek
lab. értékek alapján
vitaminok és nyomelemek
∅
Inzulin
vércukor szint alapján
CH háztartás •
Intenzív inzulinkezelés – szeptikémiák száma ⇓ lélegeztetési idő ⇓
•
Magas vércukor – IgA-M-G opsonikus aktivitása ⇓ – lymphocyta proliferáció ⇓
– polineuropátia ⇓ vese pótló kezelése száma ⇓ icterus ⇓
– leukocyták baktericid aktivitása ⇓
– metabolikus válasz ⇓ izomzat aa felvétel ⇑ (6x) fehérjebontás ⇓ vércukor mérés 1-2 óránként / 24 óra
később 3 óránként (6,1-8,3 mmol/l)
Zsír-emulziók • Parenterális zsír-emulziók • LCT/MCT zsírok – – – – –
Energiaforrás Máj terhelése ⇓ Immun-hatás ⇓ RES hatás ⇓ halolaj alapú zsírok: ∀ ω-3, ω-6 arány • gyulladásos válasz ⇓ • szerv perfúzió javul • macrophag funkció javul
Glutamin • Glutamin – – – –
e.c. térben 25% izomban 60% purin, pirimidin, nukleotid szintézis bél-immun-tubuláris sejtek tápanyaga⇒integritás megőrzése
• Katabolikus állapotban – hiány alakul ki (bél-immun-vese) – aminosav oldatokban nincs – napi adag 20g (0,3-0,5 g/kg)
Táplálás-táplálkozási ajánlás Energia bevitel: kalória ≅ tts 1,3xBEE ⇒ 25 kcal/kg – ↑ tts 1,5xBEE ⇒ 30 kcal/kg – ↓ tts 1,2xBEE ⇒ 20 kcal/kg
CH metabolizmus – – – –
Fehérje – aa metabolizmus ≅ 1,2 - 1,5 g/kg/nap – HDF 1,2 - 1,5 g/kg/nap – PD 1,5 g/kg/nap – HE BCAA 0,8-1,2 g/kg/nap
Zsír metabolizmus
normál: 3-5 g/kg/nap glucose intolerantia 160-200 g/nap diabetes mellitus 120 g glukóz dependens sejteknek (0,2 g/kg/ó)
– hypertrigliceridaemia – normál: 1-2 g/kg/nap
Táplálás-táplálkozási ajánlás Vitaminok
Nyomelemek- elektrolitok
– A ⇒ ↓ ALD, steatorrhea, drog, ARF
– Ca+2 ⇒ ↓szteroid, ARF, steatorrhea
– B6 ⇒ ↓ alkohol, ALD
– Cu+ ⇒ ↓epe (SBC, PBC), Wilson
– B12 ⇒ ↓ alkohol, ALD, drog
– Fe + ⇒ ↓epo-ARF, HDF, máj-vérzés
– Niacin ⇒ alkohol, ALD
– Mg+2 ⇒ ↓ARF, diuretikum, alkohol
– Thiamine ⇒ alkohol, ALD
– PO-4 ⇒ ↓szteroid, ↑ARF
– C ⇒ ↓ HDF, diéta: gyümölcs-zöldség – K+ ⇒↓diuretikum, inzulin, ↑ ARF – D ⇒ ↓ cirrhosis, ARF, szteroid, diéta – Na+ ⇒ RR és volumen függő – E ⇒ ↓ antibiotikum, steatorrhea,drog – Zn+ ⇒ ↓ diuretikum, hasmenés, – K ⇒ ↓ antibiotikum, steatorrhea,drog HDF – folsav ⇒ antibiotikum, alkohol
Szepszis táplálás – táplálkozási algoritmus FERTŐZÉS - SZEPSZIS GI funkcionális ? nem
GI funkcionális ?
TPN
igen
igen
Glukóz + inzulin
nem
nem
szondatáplálás
per os
per os / dsz / jejunostomia
igen
per os / dsz / jejunostomia
SZEPSZIS – „sajátosságai”
EN előnyben a TPN - el szemben • Enterális táplálás – Polymerikus diéta – gyakori az alultáplálás (intolerantia, atonia) – malnutritio súlyosbodik – immunitás romlik – szövődmények száma nő – belek védelme • Motilitás fokozása • Jejunális táplálás • Gastrális táplálás
• Parenterális táplálás – – – – – – –
„Túltáplálás” Hiperglikémia Hipertrigliceridémia Máj zsírlerakodás Folyadék retentio elektrolit zavarok Belek védelme
Alacsony kalória bevitel, zsírküszöb „6x50 ml bólus /10ml/óra”
betartása, vércukor kontroll, glutamin !!!
Szepszis - táplálkozási - gyakorlat Táplálás
Javaslat
Klinikum
Monitorozás
Per os
folyadék diéta CH diéta Na+ ↓ diéta foly. restrikció
flatus széklet magas v.c. foly. retentio SeNa+ ↓↓
bélhangok bevitel / kijövetel vércukor szint oedema, ascites monitor. SeNa+
↑ fehérje tartalom
normál
↑ rost tartalom
hasmenés / székrekedés
előemésztett
elégtelen emésztés
éjjel
nappal per os 50%
Szonda táplálás + tápszer
ttsúly; vércukor, SeNa+; SeK+; pCO2; SePO-4; SeMg+2; SeCa +2
Szepszis – sajátosságai
„Korai” enterális táplálás bél permeabilitás növekedésétől véd, bélfal immunitását javítja mesenteriális keringés ⇑, peristaltica ⇑, translocatio ⇓, MOF ⇓
Védőrendszer
Szepszis
Normál flóra
antibiotikum, karencia, savgátlás
peristaltica
vegetatív egyensúly⇒csökken pangás, baktérium túlnövekedés, mikrocirkuláció romlik
GALT (legnagyobb immunszerv)
Epesavak, epesók
IgA termelés csökken termelés csökken
Enterális táplálás • Gyomorszekréció szerepe – fontos barrier: alacsony pH elpusztítja a baktériumokat
• Korai enterális táplálás – bél károsodik az IRI-ban
– kolonizáció = aciditás hiánya szondák, drainek nosocomialis pneumonia rizikó ⇑
– vékonybél működése gyorsan helyreáll: 6-8 óra,vastagbél: 24-48 óra – splanchnikus keringés helyreállt
– Korai gastralis táplálás ulcus profilaxis kolonizáció csökken: intermittáló táplálás (kisebb szünetekkel)
– kezdés 24-48 órával az akut esemény után csak stabil hemodinamikai állapotban
Enterális táplálás / Vékonybél sérülés Táplálás
Klinikum
Monitorozás
iv MCT lipid 2-6 hétig
Se triglicerid
Zsír
v. bél limfatikus erek sérülnek 2-6 hét után regenerálodnak ↑ láncú zsírsavak
Se triglicerid
Glutamin
enterocita számára essentialis
pótlás
Folyadék Bikarbonát
hasmenés ⇒ veszteség ↑
Folyadék egyensúly
Folyamatos veszteség
Se NaHCO-3
ozmotikus hasmenés: édes, ↑ ozmolaritás gyümölcs stb…
tsúly; vércukor,
CH
malabsorptio + laktáz hiány
Enterális táplálás paracetamol teszt: 15mk/kg, 5 perc vérszint, permeabilitás, motilitás, felszívódás
Új fertőzések
Halálozás
Ápolási napok
Folyadékterápia Severe sepsis and septic shock: Review of the literature and emergency department management guidelines Ann Emerg Med 2006, 48: 28-54
20-100 ml/kg, volumen fontosabb mint a típusa, kolloid gyorsabb Monitorozás : túltöltés elkerülése, EC tér: korai vesepótló kezelések •
Krisztalloidok: keringő vértérfogat: x 3-4 ⇑ vér viszkozitása ⇓ kilép az EC térbe 20-30 perc ---- 10-20% IV IS tér oedema 80% ⇑ mikrocirkuláció ⇓, homeosztázis kisiklik ?! proinfllamáció – NaCl 0,9%- metab acid, SOD, Cl– Ringer D-laktát vs. Ringer L-laktát – – – – – –
isomer
– NaCl 7% --- PMN adhesio, superoxid, cascade aktíváció
•
Kolloidok: keringő vértérfogat: ⇑ vér viszkozitása -/⇓ kilép az EC térbe 10% 20-30 perc ---- 50% IV ka károsodott a kapillárisfal – mikrocirkuláció javul, – PMN adhesio, superoxid, cascade aktíváció – – – –
Albumin: – Transzport: fémek, hormonok, zsírsavak, epesavak, bilirubin, gyógyszerek – Anion gape 50%-ért felelős – negatív töltés, „heparinszerü” hatás, antioxidáns
Folyadékterápia- táplálás EN / TPN
Táplálás + gyógyszerek hígítása: 20-30 ml/kg,
monitorozás : túltöltés elkerülése, EC tér: korai vesepótló kezelések
