TANDA BUKTI PENERIMAAN PENDAFTARAN CALON ANGGOTA BADAN AKREDITASI LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN LEMBAGA SERTIFIKASI PEKERJAAN SOSIAL
NAMA
: …………………………………………………………………………….
TEMPAT/TGL. LAHIR
: …………………………………………………………………………….
UMUR
: …………………………………………………………………………….
ALAMAT
: …………………………………………………………………………….
NOMOR
TELEPON
: …………………………………………………………………………….
HP
: …………………………………………………………………………….
EMAIL
: …………………………………………………………………………….
NO. PENDAFTARAN
: ……………………………………………………………………………. …………, ……………………
Pendaftar/Kuasa
Petugas Pendaftar
(……………………………...)
(……………………………...)
TANDA BUKTI PENERIMAAN PENDAFTARAN CALON ANGGOTA BADAN AKREDITASI LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN LEMBAGA SERTIFIKASI PEKERJAAN SOSIAL
NAMA
: …………………………………………………………………………….
TEMPAT/TGL. LAHIR
: …………………………………………………………………………….
UMUM
: …………………………………………………………………………….
ALAMAT
: …………………………………………………………………………….
NOMOR
TELEPON
: …………………………………………………………………………….
HP
: …………………………………………………………………………….
EMAIL
: …………………………………………………………………………….
NO. PENDAFTARAN
: ……………………………………………………………………………. …………, ……………………
Pendaftar/Kuasa
Petugas Pendaftar
(……………………………...)
(……………………………...)
SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAAN KESEHATAN DAN ROHANI
Tim Pemeriksa kesehatan pada Rumah Sakit ……...…………………… menerangkan bahwa : Nama
:
……………………………………………………………………………
Jenis Kelamin
:
……………………………………………………………………………
Tempat Tgl. Lahir/Usia
:
……………………………………………………………………………
Pekerjaan/Jabatan
:
……………………………………………………………………………
Alamat
:
…………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………
Berdasarkan hasil pemeriksaan/pengujian (terlampr) yang bersangkutan dinyatakan sehat jasmani dan rohani dan mampu melaksanakan tugas dan kewajiban sebagai calon Anggota Badan Akreditasi Lembaga Kesejahteraan Sosial (BALKS) dan Lembaga Sertifikasi Pekerjaan Sosial (LSPS) Periode 2011-2016.
………………,……………..2010 Tim Pemeriksa Kesehatan Rumah Sakit …………………….
( ………………………….. )
PAS PHOTO 3X4
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
1 Nama
:
…………………………………………………………………………………………….
2 Jenis Kelamin
: Laki-laki/Perempuan*)
3 Tempat Tgl.Lahir/Usia
:
…………………………………………………………………………………………….
4 Pekerjaan/Jabatan
:
…………………………………………………………………………………………….
5 Alamat
:
…………………………………………………………………………………………….
6 Status Perkawinan
: a. Belum/sudah/pernah kawin*) b. nama istri/suami*) c. jumlah anak ……………..orang.
7 Pekerjaan/Jabatan
:
8 Riwayat Pendidikan
: a.
………………………………………………………………………………………..
b.
………………………………………………………………………………………..
c.
………………………………………………………………………………………..
d.
………………………………………………………………………………………..
e.
………………………………………………………………………………………..
: a.
………………………………………………………………………………………..
b.
………………………………………………………………………………………..
c.
………………………………………………………………………………………..
d.
………………………………………………………………………………………..
e.
………………………………………………………………………………………..
: a.
………………………………………………………………………………………..
b.
………………………………………………………………………………………..
c.
………………………………………………………………………………………..
d.
………………………………………………………………………………………..
e.
………………………………………………………………………………………..
9 Pengalaman Pekerjaan
10 Pengalaman Organisasi
11 Penghargaan yang pernah
:
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
diperoleh (disertai fotokopi
…………………………………………………………………………………………….
bukti-bukti)
…………………………………………………………………………………………….
12 Lain-lain
:
……………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………….
Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota Badan Akreditasi Lembaga Kesejhateraan Sosial (BALKS) dan Lembaga Sertifikasi Pekerjaan Sosial (LSPS).
………………,………………. 2010 Yang Membuat,
SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA BADAN AKREDITASI LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL (BALKS) DAN LEMBAGA SERTIFIKASI PEKERJAAN SOSIAL (LSPS)
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
…………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin
:
…………………………………………………………………………..
Tempat Tgl.Lahir/Usia
:
……………………………………………………………./…….Tahun
Pekerjaan/Jabatan
:
…………………………………………………………………………..
Alamat
:
………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………..
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Badan Akreditasi Lembaga Kesejahteraan Sosial (BALKS)/ Lembaga Sertifikasi Pekerjaan Sosial *) berdasarkan Pengumuman Tim Seleksi Calon Anggota BALKS dan LSPS Nomor : 02/BADIKLIT KESOS/PANSEL/VIII/2010. Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan SK Kepala Badan Pendidikan dan Penelitian Kesejahteraan Sosial Nomor 12/Badiklitkesos/Sekretarit/SK/VIII/2010 tentang Pedoman Panitia Seleks Anggota Badan Akreditasi Lembaga Kesejahteraan Sosial (BALKS) dan Lembaga Sertifikasi Pekerjaan Sosial (LSPS)
…………….., ……………..2010 Pendaftar,
( …………………………. ) Keterangan : *)Coret yang tidak dipilih
FORMULIR KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI CALON ANGGOTA BADAN AKREDITASI LEMABAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL (BALKS) DAN LEMBAGA SERTIFIKASI PEKERJAAN SOSIAL (LSPS)
NO
KELENGKAPAN ADA TIDAK ADA
RINCIAN BERKAS
1 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) 2 Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 5 (lima) lembar 3 Surat pendaftaran ditandatangani di atas materai Rp. 6.000,4 Daftar Riwayat Hidup (DRH) 5 Surat Keterangan Rekomendasi dari Asosiasi/Organisasi yang dibuat dan ditandatangani oleh pimpinan asosiasi/organisasi 6 Fotokopi ijazah pendidikan formal terakhir dan transkrip nilai yang disahkan/dilegalisir oleh pejabat yang berwenang 7 Surat keterangan sehat jasmani dan rohani yang dikeluarkan oleh dokter 8 Surat pernyataan bersedia bekerja penuh waktu yang ditandatangani di atas materai Rp. 6.000,9 Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari POLRI 10 Surat ijin dari atasan bagi yang bekerja.
Jakarta, ………….………….2010 Penerima Berkas,
Pendaftar,
( …………………………………)
( ………………………………… )
SURAT KETERANGAN DARI PENGURUS ORGANISASI/ASOSIASI BAHWA YANG BERSANGKUTAN MENDAPAT REKOMENDASI UNTUK MENGIKUTI SELEKSI CALON ANGGOTA BADAN AKREDITASI LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN LEMBAGA SERTIFIKASI PEKERJAA SOSIAL
Dewan Pimpinan Pusat/Wilayah/Daerah/Cabang*) asosiasi/organiasasi…………………………………. menerangkan bahwa : Nama
:
………………………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin
:
………………………………………………………………………………………..
Tempat Tgl.Lahir/Usia
:
…………….………………………………………………………/………… tahun.
Pekerjaan/Jabatan
:
………………………………………………………………………………………..
Alamat
:
……………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………..
Berdasarkan catatan/daftar anggota asosiasi/organisasi ………………………. yang bersagkutan masih berstatus sebagai anggota aktif asosiasi/organiasi ……………………. dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir, dan sesuai hasil seleksi internal asosiasi/organiasi …………………….. Yang bersangkutan direkomendasikan untuk mengikuti seleksi calon anggota Badan Akreditasi Lembaga Kesejahteraan Sosial/Lembaga Sertifikasi Pekerjaan Sosial *) Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota BALKS/LSPS *) sebagaimana dimaksud SK Kabadiklit Nomor 12/Badiklit Kesos/Sekretariat/SK/VIII/ 2010 tentang Pedoman Seleksi BALKS dan LSPS.
…………, …………………2010 Dewan Pimpinan Pusat/Wilayah/Daerah/Cabang*) Asosiasi/Organisasi ………………..
( …………………………………..…) Keterangan : *)Coret yang tidak dipilih
