MODEL 88.11
DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON ANGGOTA IEG'SI.ATIF DPRD KABUPATEN
t.
Nomor Urut Partai Politik
2 (dua)
2. Nama PartaiPolitik 3. Daerah Pemilihan 4. Nomor urut bakal calon 5. NomorlndukKependudukan 6. Nama LengkaP 7. Tempat / tanggal lahir / umur 8. Jenis Kelamin 9. Agarna
Partai Kebangkitan Bangsa {PKB} Tegal lll (Kramat, Suradadi, Warureja)
10. Status Perkawinan
Kawin
01 (satu) 3328160808710009
KASRO Tegal,08 Agustus t97L /42 tahun Laki-laki
lslam
a. Nama lstri b. Jumlah anak 11. Alamat TemPat Tinggal
:3 (tiga)
Desa Jatimulya RT
05
RW
07
Desa
Jatimulya
Kecamatan
Suradadi
Kabupaten
Tegal
Provinsi 12. Riwayat Pendidikan
: Amenah
: Jawa Tengah
a. SDN JatimulYa 01, 1979 - 1985 b. MTs Al-Falah Suradadi, 1985 - 1988
c. PGAN Pekalongan, 1988- 1991 d. lAlN Walisongo Semarang, 1991- 1995 13. Kursus/Diklat yang pernah diikuti: a. b.
(. 14. Riwayat Organisasi
15. Riwayat Pekerjaan
. (1.
Pengurus MWC NU Suradadi 2007
}OLL- sekarang. PKB Kab. Tegal 2Ot2- sekarang.
b.
LPNU PCNU Kab. Tegal
c.
Pengurus DPC
.o. b.
- sekarang.
Manager BMT SM Suradadi
15. Tanda penghargaan
17. Riwayat perjuangan
. cl.
b.
Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persayaratan bakal calon Anggota DPRD Kabupaten sebagaimana dimaksud dalam pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 7 Tahun 2013 tentang pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dan saya bersedia untuk dipublikasikan kepada masyarakat. Slawi, 17 April 2013 Yang Menyatakan
(KASRo) Mengetahui, DEWAN PENGURUS CABANG PARTAI KEBANGKITAN BANGSA KABUPATEN TEGAL
Ketua
FATKHURT NOOR ZAEN. S.Kom
MODEL
BB.I{
DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL GALON ANGGOTA LEGISI.ATIF DPRD KABUPATEN
1. Nomor Urut Partai Politik 2. Nama PartaiPolitik 3. Daerah Pemilihan
2 (dua)
Partai Kebangkitan Bangsa (PKB) Tegal lll (Kramat, Suradadi, Warureja)
4. Nomor urut bakalcalon 5. Nomor lnduk Kependudukan 6. Nama Lengkap
02 (dua)
7. Tempat / tanggal 8. Jenis Kelamin 9. Agama
Bandung,30 Mei L964 / 4gtahun
lahir
10. Status Perkawinan
/ umur
3328053005640003 Drs. H. Supardi, MM Laki-laki
lslam Kawin
a.
Nama lstri
: Dra. Hj. Nurhayati, M.Pd.
b.
Jumlah anak
:5
(Lima)
11. Alamat Tempat Tinggal
12. Riwayat Pendidikan
RT
02
RW
07
Kelurahan/Desa
Kajen
Kecamatan
Lebaksiu
Kabupaten
Tegal
Provinsi
Jawa Tengah
a. b.
SDN 04 Dayeuhkolot Bandung LulusTahunL9T9
SMPN Klangenan Cirebon Lulus Tahun 1982
c. SMA Muhammadiyah Cirebon Lulus Tahun 1985 d. lAlN "SGD" Bandung Lulus Tahun 1990 e. Universitas lslam Jakarta Lulus Tahun 2012 13. Kursus/Diklat yang pernah diikuti: a. Diklat Pendidik dan Kependidikan Thn 2008 b. Diklat Tenaga Ahli DPR Thn 2009 14. Riwayat Organisasi
:4.
DPD HipkiJabar 2OO7-20t2 Wk. Bendahara
b.
DPD Hisppi Jabar 2OO7- 2012 Sekretaris
c.
DPC Hipki Kota Bandung20OT-2A12 Sekretaris
d.
HMI FT lAlN "SGD" Bandung Sekretaris
e.
f. E.
h. i.
j.
LKMD Desa Kajen Lebaksiu Wk.Ketua PKB Ranting Kajen 1998-1999 Sekretaris NU Ranting Kajen sd. Sekarang Sekretaris Panwasda Kab. Tegal 1999 Anggota IPNU/IPPNU Ranting Kajen Penasihat DPC PKB Kab. Tegal 2AL2- 2017 Wk.Bendahara
:4.
Direktur Kursus 'lCM" Thn 1996 b. Dosen AMIK-YMI Tegal Thn1993-2000 c. Pembantu Direktur l! Tahun 1996-1998 d. Direktur AMIK-YMl Tegal Tahun 1998-2000 e. Pembantu Ketua 2 STMIK Bandung Tahun 2AO4-20A8 Tenaga Ahli AnggotaDPR Rl Tahun 2008 sd. Sekarang
15. Riwayat Pekerjaan
f. 15. Tanda penghargaan
.
cr.
b.
17. Riwayat perjuangan
:4. Tim
Sukses Bachrudin NasoriThn 2004
b. Tim Sukses Bachrudin NasoriThn 2009
Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persayaratan bakal calon Anggota DPRD Kabupaten sebagaimana dimaksud dalam pasa! 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 7 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten /Kota dan saya bersedia untuk dipublikasikan kepada masyarakat. Slawi, 17 April2013 Yang Menyatakan
( Drs. H. SUPARDI, MM)
Mengetahui, DEWAN PENGURUS CABANG PARTAI KEBANGKITAN BANGSA KABUPATEN TEGAT
Ketua
Sekretaris
FATKHURI NOOR ZAEN, S.KOM
iIODEL BB-11
DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON ANGGOTA LEGISLATIF DPRD KABUPATEN
1. Nomor Urut Partai Politik 2. Nama PartaiPolitik 3. Daerah Pemilihan 4, Nomor urut bakal calon 5. Nomor lnduk Kependudukan 6. Nama Lengkap 7. Tempat ltanggallahir / umur 8. Jenis Kelamin 9. Agama 10. Status Perkawinan
2 (dua) Partai Kebangkitan Bangsa (PKB) Tegal
lll (Kramat Suradadi, Warureja)
03 (tiga) 3328175504590002 SITI ROCHANI
Brebes, 15 April 1969 144 tahun Perempuan lslam Kawin
a. Nama Suami b. Jumlah anak
: Mustar
:02 (dua)
11. Alamat Tempat Tinggal
12. Riwayat Pendidikan
RT
04
RW
02
Desa
Kreman
Kecamatan
Warureja
Kabupaten
Tegal
Provinsi
Jawa Tengah
a. b.
c.
SDN Brebes09,L977
- 1985 SMA N2 Brebes, 1986 - 1989 SMP N3 Brebes, 1983
d. e.
13. Kursus/Diklat yang pernah diikuti:
a. Bahasa lnggris b. BON A.B c. Mengetik d. Komputer e.
14. Riwayat Organisasi
a. Fatayat NU b. PPKB c.
-1983
Asuransi
15. Riwayat Pekerjaan
Guru TK Karyawati Departemen Store
16. Tanda penghargaan
17. Riwayat perjuangan
Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persayaratan bakal calon Anggota DPRD Kabupaten sebagaimana dimaksud
dalam pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 7 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dan saya bersedia untuk dipublikasikan kepada masyarakat. Slawi, 17 April2013 Yang Menyatakan
(srTr RocHANl) Mengetahui, DEWAN PENGURUS CABANG PARTAI KEBANGKITAN BANGSA KABUPATEN TEGAL
Ketua
FATKHURI NOOR ZAEN. S.KOM
IIIODEL BB-11
DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKA L CALON ANGGQT4_!!G ISLATI F DPR D KABUPATEN
1. Nomor Urut Partai Politik 2. Nama PartaiPolitik 3. Daerah Pemilihan 4. Nomor urut bakalcalon 5. Nomor lnduk Kependudukan 6. Nama Lengkap 7. Tempat / tanggal lahir I umur 8. Jenis Kelamin 9. Agama 10. Status Perkawinan
2 (dua)
Partai Kebangkitan Bangsa (PKB) Tegal lll (Kramat, Suradadi, Warureja)
04 (empat) 33281s2505660001 AHMAD SUYANTO Tegal, 25 Mei t966 147 tahun LAki-laki lslam Kawin
a. b.
Nama lstri
SitiZulaikha :05 (lima) :
Jumlah anak
11. Alamat Tempat Tinggal
12. Riwayat Pendidikan
RT
008
RW
00s
Desa
Mejasem Timur
Kecamatan
Kramat
Kabupaten
Tegal
Provinsi
Jawa Tengah
a. b.
c.
SDN Tegal L7,
t975-
1981- 1984 SMEA Pius Tegal, L984-L987 SMP Pius Tegal,
d. e.
13. Kursus/Diklat yang pernah diikuti: a. b. c.
d. e.
14. Riwayat Organisasi
:4.
|PNU, 1982
b.
GP. ANSOR
c.
1981
-
1990
15. Riwayat Pekerjaan
:
a. Guru, 1998 - 20L0 b. Dagang, 2003-sekarang c.
d. e.
16. Tanda penghargaan
. ct.
b. C.
d. e.
L7. Riwayat perjuangan
. ct.
b. C.
d. e.
Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persayaratan bakal calon Anggota DPRD Kabupaten sebagaimana dimaksud
dalam pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 7 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dan saya bersedia untuk dipublikasikan kepada masyarakat. Slawi, 17 April 2013 Yang Menyatakan
Mengetahui, DEWAN PENGURUS CABANG PARTAI KEBANGKITAN BANGSA I(ABUPATEN TEGAL
Ketua
, Sekretaris
/
/heu
(/'
',--
FATKHURI NOOR ZAEN. S.KOM
MODEL BB-11
DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON ANGGOTA LEGISI.ATIF DPRD KABUPATEN
1. Nomor Urut Partai Politik 2. Nama PartaiPolitik 3. Daerah Pemilihan 4. Nomor urut bakalcalon 5. Nomor lnduk Kependudukan 6. Nama Lengkap 7. Tempat / tanggal lahir / umur 8. Jenis Kelamin 9. Agama
2 (dua) Partai Kebangkitan Bangsa (PKB) Tegal lll (Kramat, Suradadi, Warureja)
05 (lima) 3328L52LL2820010 MIFTACHUDIN
Tegal, 21 Desember 1982
/ 3l
tahun
Laki-laki
lslam Kawin
10. Status Perkawinan
a.
Nama lstri
: Mustaghfiroh
b.
Jumlah anak
:02 (dua)
11. Alamat Tempat Tinggal RT
01
RW
03
Desa
Kemuning
Kecamatan
Kramat
Kabupaten
Tegal
Provinsi
Jawa Tengah
a. MlAl Hidayah b. MTs Jatibogor c. SMA Pemalang d. lAlN Walisongo Semarang
12. Riwayat Pendidikan
e.
L3. Kursus/Diklat yang pernah diikuti:
a.
Komputer
b.
Otomotif
c.
d. 6-
14. Riwayat
Organisasi
:
a. b. c.
BEM lAlN Walisongo Semarang
PMll Ranting NU
15. Riwayat Pekerjaan
. ct.
PNPM
-
MD Kramat
b. c.
d. e. 16. Tanda penghargaan
c.
d. e.
17. Riwayat perjuangan
.
cr.
b. c.
d. e.
Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persayaratan bakal calon Anggota DPRD Kabupaten sebagaimana dimaksud dalam pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 7 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dan saya bersedia untuk dipublikasikan kepada masyarakat. Slawi, 17 April 20L3 Yang Menyatakan
METEiiAI TEMPEL Mr@^tri
ftBf !ilrl
: .
CI66FOABE41 rry.44a-sE{IrltB
ffM@w:
,W
(MTFTACHUDTN
)
Mengetahui, DEWAN PENGURUS CABANG PARTAI KEBANGKITAN BANGSA KABUPATEN TEGAT
Ketua
FATKHURI NOOR ZAEN, S.KOM
MODEL BB-1I
OAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON ANGGOIA LEGISI-ATIF DPRD KABUPATEN
1. Nomor Urut Partai Politik 2. Nama PartaiPolitik 3. Daerah Pemilihan 4. Nomor urut bakal calon 5. Nomor lnduk Kependudukan 6. Nama Lengkap 7. Tempat /tanggallahir lumur 8. Jenis Kelamin 9. Agama
2 (dua) Partai Kebangkitan Bangsa (PKB) Tegal lll (Kramat, Suradadi, Warureja)
06 (enam) 3328165503750008 MASITOH
Sukabumi, 15 Maret L976 137 tahun Perempuan lslam Kawin
10. Status Perkawinan
a. Nama Suami b. Jumlah anak
: Najmuddin
:02 {dua)
11. Alamat Tempat Tinggal RT
oL7
RW
o07
Desa
Purwahamba
Kecamatan
Suradadi
Kabupaten
: Tegal
Provinsi
: Jawa
a. b.
12. Riwayat Pendidikan
Tengah
SDN Kabandungan Sukabumi, 1987
MTs Attaufiqiyah Sukabumi, 1990
-
-
1990
1993
c. MA UmmulQuro Sukabumi, L993*L997 d. STAI Cirebon, 20O2- 2007 e. 13. Kursus/Diklat yang pernah diikuti: a. b. c.
d. e.
14. Riwayat Organisasi
.
cr.
b. c.
15. Riwayat Pekerjaan
:
a.
Guru Ml lslamiyah Purwahamba,ZALl
- sekarang
b. c.
d. e.
L5. Tanda penghargaan
.d-
b. c.
d. e.
17. Riwayat perjuangan
.
cr.
b. c.
d. e.
Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persayaratan bakal calon Anggota DPRD Kabupaten sebagaimana dimaksud
dalam pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 7 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dan saya bersedia untuk dipublikasikan kepada masyarakat. Slawi, 17 April 2013 Yang Menyatakan
METERAI SaZ. TE^,1PEL
W
^
;#;;;;*ffi# {ffif"Mffi"ffir ': . .: (MASTTOH )
Mengetahui, DEWAN PENGURUS CABANG PARTAI KEBANGKITAN BANGSA KABUPATEN TEGAL
Ketua
Sekretaris
FATKHURI NOOR ZAEN. S.KOM
iIODEL 88.11
OAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON ANGGOTA LEGISLATIF DPRD IGBUPATEN
1. Nomor Urut Partai Politik 2. Nama PartaiPolitik 3. Daerah Pemilihan
4. Nomor urut bakalcalon 5. Nomor lnduk Kependudukan 5. Nama Lengkap 7. Tempat / tanggal 8. Jenis Kelamin 9. Agama
lahir
I umur
10. Status Perkawinan
2 {dua}
Partai Kebangkitan Bangsa (PKB) Tegal
lll (Kramat, Suradadi, Warureia)
07 (tujuh)
3328153005875723 AGUS PRIANTO, S.H.
Tegal, 30 Mei L987
/25 tahun
Laki-laki
lslam Belum Kawin
a. Nama lstri b. Jumlah anak
:
-
:
-
11. Alamat Tempat Tinggal
:04 :03
RT
RW
12. Riwayat Pendidikan
Desa
Munjung Agung
Kecamatan
Kramat
Kabupaten
Tegal
Provinsi
Jawa Tengah
a. b.
SDN Kemantran 01, 1995
-
2001
SMP N9 Kota Tegal, 20OL*200d
c. SMA Nt Kramal 2OO4-2O07 d. UPS Tegal, 2OO7'20L2 e.
13. Kursus/Diklat yang pernah diikuti: a.
L4. Riwayat Organisasi
L5. Riwayat Pekerjaan
16. Tanda penghargaan
e.
L7. Riwayat perjuangan
.
cr.
b. c.
d. e.
Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persayaratan bakal calon Anggota DPRD Kabupaten sebagaimana dimaksud dalam pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 7 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah KabupatenlKota dan saya bersedia untuk dipublikasikan kepada masyarakat. Slawi,
1.7
April2013
Yang Menyatakan
TEMPE]] ^,1ETERAI
w
882767
ffi M
(ACUS PRIANTO, S.H.)
Mengetahui, DEWAN PENGURUS CABANG PARTAI KEBANGKITAN BANGSA KABUPATEN TEGAT
Ketua
Sekretaris
FATKHURI NOOR ZAEN. 9..Kom
]UIODEL
88.11
DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON ANGGOTA LEGISI.ATIF DPRD KABUPATEN
1. Nomor Urut Partai Politik 2. Nama PartaiPolitik 3. Daerah Pemilihan 4. Nomor urut bakal calon 5. Nomor lnduk Kependudukan 6. Nama Lengkap 7. Tempat / tanggal lahir I umur 8. Jenis Kelamin 9. Agama 10. Status Perkawinan
2 (dua)
Partai Kebangkitan Bangsa (PKB) Tegal lll (Kramat, Suradadi, Warureja) 08 {delapan} 332809410776L1L9 PARKHATUN
Tegal, 01Juli L976137 tahun
Perempuan lslam Kawin
a.
Nama Suami
: Agus Salim
b.
Jumlah anak
:02 {dua)
11. Alamat Tempat Tinggal
12. Riwayat Pendidikan
RT
08
RW
02
Desa
Bogares Kidul
Kecamatan
Pangkah
Kabupaten
Tega!
Provinsi
Jawa Tengah
a.
SDN Dermasandi02,
b. MTs Miftahul Ulum Grobog Wetan, 1998 - 1991 c. SMA NU 0l Wahid Hasyim Talang, 1992 - 1995 d. 6
13. Kursus/Diklat yang pernah diikuti: a. b. c.
d. e.
14. Riwayat Organisasi
L982- 19988
.o. b. c.
IPPNU
Fatayat NU
15. Riwayat Pekerjaan
15. Tanda penghargaan
17. Riwayat perjuangan
Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persayaratan bakal calon Anggota DPRD Kabupaten sebagaimana dimaksud dalam pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 7 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dan saya bersedia untuk dipublikasikan kepada masyarakat. Slawi, 17 April2013 Yang Menyatakan
Mengetahui, DEWAN PENGURUS CABANG PARTAI KEBANGKITAN BANGSA KABUPATEN TEGAL
Ketua
Sekretaris
FATKHURI NOOR ZAEN. S.KOM
TIODEL 88.11
DAFTAR RIWAYAT HIOUP BAKAL CALON ANGGOTA LEGIS1ATIF DPRD KABUPATEN
1. Nomor Urut Partai Politik 2. Nama PartaiPolitik 3. Daerah Pemilihan 4. Nomor urut bakal calon 5. Nomor lnduk Kependudukan 6. Nama LengkaP 7. Tempat / tanggal lahir I umur 8. Jenis Kelamin 9. Agama 10. Status Perkawinan
2 (dua)
Partai Kebangkitan Bangsa (PKB) Tegal lll (Kramat, Suradadi, Warureja) 09 (sembilan)
3328t70208800001 WASBUN JAUHARA KHALIM
Tegal, 2 Agustus L98O
/
33 tahun
Laki-laki
lslam Kawin
a. Nama lstri b. Jumlah anak
:
Armi Rizki Utami
:01(satu)
11. Alamat TemPat Tinggal RW
:05 :03
Desa
: Banjaragung
Kecamatan
: Warureja
Kabupaten
: Tegal
Provinsi
: Jawa Tengah
RT
12. Riwayat Pendidikan
SDN
b.
SMP N7 Pemalang, 1993
c.
SMA N3 Pemalang, 1995- 1999 Universitas Yogyakarta, 1999 - 2003
d. e. 13. Kursus/Diklat yang pernah diikuti: a. b. c.
d. e.
14. Riwayat Organisasi
Banjarturi03 Kec. Warureja, 1987 - 1993
a.
.4.
b.
-
1996
:
15. Riwayat Pekerjaan
a.
Pedagang
b. c.
d. e. 15. Tanda penghargaan
:4. b. c.
d. a
L7. Riwayat perjuangan
Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persayaratan bakal calon Anggota DPRD Kabupaten sebagaimana dimaksud dalam pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 7 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Penrvakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dan saya bersedia untuk dipublikasikan kepada masyarakat. Slawi, 17 April20L3 Yang Menyatakan
Mengetahui, DEWAN PENGURUS CABANG PARTAI KEBANGKITAN BANGSA KABUPATEN TEGAL
Ketua
Sekretaris
*--FATKHURI NOOR ZAEN. S.KOM
