MODEL BB-11
DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON DPRD KABUPATEN
1.
Nomor Urut Partai Politik s (LrMA) 2. Nama Partai Politik PARTAI GOLONGAN KARYA 3. Daerah Pemilihan TEGAL II 4. Nomor urut bakal calon 1.. (.!.47u J 5. Nomor Induk Kependudukan 3328122s03700002 6. Nama Lengkap UDIN ZAENUDIN, SH 7 Tempat/tarrggal lahir/umur TEGAL, 25 MARET I97O 143 TAHUN 8. Jenis Kelamin LAKI - LAKI 9. Agama ISLAM 10. Status Perkawinan : Kawin : NONI MTINDI HASTUTI, SH a. Nama Istri b. Jumlah anak : 3 (TIGA) 1 1. Alamat Tempat Tinggal : RT/sebukn lain 16 RWsebutan lain 04 PESAYANGAN Kelurahan/Desa*)
.
Kecamatan Kabupaten Provinsi 12. Riwayat Pendidikan
**)
: a. S
I
TALANG TEGAL JAWA TENGAH
UPS TEGAL LULUS TAHUN 2007
b. D III IMBI YOGYAKARTA LULUS TAHUN 1994 c. SMA PONPES DARUSSALAM GONTOR LULUS TAHUN1991
d. SMP PENAWAJA LULUS TAHTIN 1986 e. SD NEGEzu TALANG II LULUS TAHLIN 1983 13. KursuslDiklat yang pernah
diikuti:
MAHIR DASAR RAMUKA TAHUN 1988 b. DIKLAT BIKK PARTAI GOLKAR DPD PROVINSI JAWA TENGAH c. DIKLAT JURKAM PARTAI GOLKAR TAHUN 2OO4 d. DIKLAT KADER KEPEMIMPINAN PARTAI GOLKAR TAHLIN 2OOO a. KURSUS
DIKLAT PEMUDAARTAI GOLKAR TAHI-IN 2002 f. WORKSHOP NASIOANL CAPACITY TAH{.IN 2OO2 g. DIKLAT ORIENTASI PARTAI GOLKAR TAHI.IN e.
14. Riwayat organisasi
**t)
2012
:a. WAKIL KETUA BIDANG ORSENBUD DPD PARTAI GOLKAR KAB. TEGAL TH.2AO4 20A9. b. KETUA DPD AMPG KAB. TEGAL TH.2OA4.2AO9 c. WAKIL KETUA DPD KNPI KAB. TEGAL d. WAKIL KETUA DPD AMPI KAB. TEGAL e. KETUA PAC PEMUDA PANCASILA KEC. TALANG f. SEKRETARIS LPPH PEMUDA PANCASILA KABUPATEN TEGAL g. WAKIL KETUA DPD PARTAI GOLKAR KAB. TEGAL TAHI.]N 2O1O _ SEKARANG
15. Riwayat pekerjaan
t"**)
: a.
ANGGOTA DPRD KABUATEN TEGAL
b. .... c. d.
16. Tanda penghargaan
-4
b.
c
lT.Riwayat perjuangan
:4. b.
c. .... Demikian riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPRD Kabupaten sebagaimana dimaksud dalam pasal 19 huruf nPerutarun Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahm2013 tentang pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/I(ota dan saya bersedia/tidak bersedia*) untr.rk dipublikasikan kepada masyarakat. Tegal,lO April2013
Yang menyatakan
TEffiryT'W h/ii\6,*ril,wM,s \ffi+ cHT4DAAFooo3sgoro
w.
Mengetahuin
DEWAN PIMPINAI\I DAERAH PARTAI GOLONGAII KARYA KABUPATEN TEGAL Sekretaris,
!:{5
WIHARSIH. SH NPAPG. 11.29.0000040
NPAPG. 11.29.0000189
I(eterangan : l. *) Coretyangtidak diperlukan
**)
Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggota. 4. ****) Memuat peqjelasan secara lengkap jabatan/ nama instansi/lembaga/lnama kesatuan dalam TNVPolri
2.
3. ***)
MOI}ELBB-1I
DAFTAR RTWAYAT TIIDTJP BAKAL CALON DPRD KABUPATEN
I
i
*
,h 1.
Nomor Urut Partai Politik Nama Partai Politik Daerah Pemilihan Nomor urut bakal calon
2. 3. 4. 5. Nomor Induk Kependudukan 6. Nama Lengkap 7. Tempat/tanggal lahir/umur 8. Jenis Kelamin 9. Agama 10. Status Perkawinan
:
s (LrMA) PARTAI GOLONGAN KARYA TEGAL II
.9......C7/A4) 3328134805770003 TVONE MEILIANA KUSUMA DEWI TEGAL, 8 MEI 1977 136 TAHI.IN
PEREMPUAN
ISLAM
Kawin a. Nama Suami
MOCH. TAUFIK : 3 (TIGA) b. Jumlah anak t 1. Alamat Tempat Tinggal : GRIYA SANTIKA BLOK I NO. 2l 05 RT/sebutan lain 03 RWsebutan lain PECABEAN Kelurahan/Desa*) DUKUHTURI Kecamatan TEGAL Kabupaten JAWA TENGAH Provinsi 12. Riwayat Pendidikan **) : a. SMA NEGERI I SLAWI LULUS TAHLIN 1995 b. SMP NEGERI I SLAWI LULUS TAHUN 1992 c. SDN PROCOT 01 LULUS TAHUN 1989 e. SD N TAHUN 1989 13. Kursus/Diklat yang pernah
diikuti:
a
b. 14. Riwayat organisasi
***)
:4.
b.
:
15. Riwayat pekerjaan
****)
:4. b. c. d.
16. Tandapenghargaan
:4. b. c
77.Nwayat pequangan
:a. b.
c. .... Demikian riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaxatan bakal calon Anggota DPRD Kabupaten sebagaimana dimaksud dalam pasal 19 huruf n PeruixanKomisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2013 tentangpencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daeratr Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/I(ota dan saya bersedia/tidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat.
Tegal,l0 April2013
(IVONE MEILI,ANA KUSUMA DEWI) Mengetahui,
DEWAN PIMPINAIT DAERAII PARTAI GOLONGAN KARYA KABUPATEN TEGAL Sekretaris,
NPAPG. 11.29
WIHARSIH. SH NPAPG. 11.29.0000189
Keterangan:
1.*) **)
Coretyangtidakdiperlukan
Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolalr/perguruan finggi dan tahun kelulusan 2. ***) 3. Memuat peqielasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggota. 4. 'r'***) Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/ nama instansi/lembagallnama kesatuan dalam TNUPolri
MODEL BB-I1
DATTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON DPRD KABUPATEN
1.
Nomor Urut Partai Politik Nama Partai Politik Daerah Pemilihan Nomor urut bakal calon Nomor Induk Kependudukan
2. 3. 4. 5. 6. Nama Lengkap 7. Tempat/tanggal 8. Jenis Kelamin
9.
:
k.. ( ea?47J
3328130510610002
DILLAH HIDAYAT, S.IP KI'DUS, 5 OKTOBER 1961 / 51 TAHTIN LAKI - LAKI ISLAM
lahir/umur
Agama 10. Status Perkawinan
s (LrMA) PARTAI GOLONGAN KARYA TEGAL II (DUA)
Kawin a. Nama Istri
b. Jumlah anak
ANIK TRIYANI, BA : 2 (DUA)
:
11. AlamatTempat Tinggal :...... RT/sebutan lain
03
Rwsebutan lain Kelurahan/Desat)
04
Kecamatan Kabupaten
Provinsi 12. Riwayat Pendidikan
**)
PEPEDAN
DUKUHTURI TEGAL JAWA TENGAH
LULUS TAHLTN 2001 b. sMA NEGERT 1 TEGAL LULUS TAHLIN 1982 c. SMP NEGERI I TEGAL LULUS TAHLTN 1977 d. SD NEGERI43 TEGAL LULUS TAHUN 1974
: a. S.1. UPS
13. Kursus/Diklat yang pernah
diikuti: a. ORIENTASI JURKAM PARTAI GOLKAR 20A4/2009 b. TOT PARTAI GOLKAR TAHUN 2OO8 C. KARAKTERDES PARTAI GOLKAR TAHLIN 2012 d. OzuENTASI PARTAI GOLKAR TAHUN 2012
14. Riwayat organisasi
x**)
:a.
15. Riwayat pekerjaan
****)
: a.
KETUA GMFKPPI 1108 TEGAL s.d. SEKARANG b. PENASEHAT DPD AMPI KAB. TEGAL c. PEMUDA PANCASILA d. PENGURUS DPD PARTAI GOLKAR KAB. TEGAL TAHUN 2OTA -2015
KARYAWAN UPS TEGAL b. REKANAN (CV) TAHUN 1983 - 1988
c..... 16. Tanda penghargaan
:4. b.
lT.Riwayat perjuangan
:4. b.
c. ....
Demikian riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPRD Kabupaten sebagaimana dimaksud dalam pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2013 tentang pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilar R.akyai Daerah KabupatervKota dan saya bersedia/tidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat. Tegal, 10 April2013
HIDAYAT, Mengetahui, DEWAN PIMPINAN DAERAH PARTAI GOLONGAN KARYA KABUPATEN TEGAL
&\
Sekretaris,
WIHARSIH.SH
NPAPG. 11.29.0000040
I
NPAPG. 11.29.0000189
Keterangan:
*) Z.**)
Coret yang tidak diPerlukan Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan **.*) Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggota' 3. 4. x***) Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/ nama instanstllembagallnama kesatuan dalam TNVPolri 1.
MODEL 88.11
DAFTAR RIWAYAT IIIDUP BAKAL CALON DPRD KABUPATEN
s (LIMA) Nomor Urut Partai Politik PARTAI GOLONGAN KARYA 2. Nama Partai Politik TEGAL II 3. DaeruhPemilihan 4. Nomor urut bakal calon 3328 100708870003 5. Nomor Induk KePendudukan ADHITYA ZULTON PRAKOSA, SH 6. Nama Lengkap TEGAL, 7 AGUSTUS 1987 / 26 TAHLTN 7. TempaVtanggal lahir/umur LAKI - LAKI 8. Jenis Kelamin ISLAM 9. Agama : Kawin 10. Status Perkawinan : RINI ANDRIANI a. Nama Istri : 1 (SATU) b. Jumlah anak
1.
..5...L//t'4r;
11. Alamat TemPat Tinggal : JL. WIJAYAKUSUMA 21 NO. 6 07 RTisebutan lain 05 RWsebutan lain KUDAILE Kelurahan/Desa*) SLAWI Kecamatan TEGAL Kabupaten JAWA TENGAH Provinsi **) : a. S.1. TINSUD PURWOKERTO TAHtiN 2011 12. Riwayat Pendidikan b. SMA NEGERI 1 SLAWI TAHI"]N 2OO5 c. SMP NEGERI 1 SLAWI TAHLIN 2002 d. SD NEGEzu 05 KUDAILE TAHI.IN 1999. 13. Kursus/Diklat yang pernah
diikuti:
L.
b. c.
d.
14. Riwayat organisasi
***) c.. d.
15. Riwayat pekerjaan
'l'{'**)
:4. b.
16. Tandapenghargaan
:4. b.
lT.Riwayat perjuangan c. ....
Demikian riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPRD Kabupaten sebagaimana dimaksud dalam pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2013 tentang pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten4(ota dan saya bersedia/tidak bersedia+) untuk dipublikasikan kepada masyarakat. Tegal,l0 April2013
(ADHITYA ZULTON PRAKOSA, SH) Mengetahui' DEWAN PIMPINAN DAERAH PARTAI GOLONGAN KARYA KABUPATEN TEGAL Sekretaris,
APG. 1r.29.0000040
WIHARSIH. SH NPAPG. 11.29.0000189
Keterangan:
1.*) 2.**)
Coretyangtidakdiperlukan
Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan ***) Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggota' 3. ****) Memuat penjelasan secara lengkap jabatanlnama instansiilembaga/lnama kesatuan dalam TNVPolri 4.
MODELBB-1I
DATTAR RTWAYAT HIDUP BAKAL CALON DPRI} KABUPATIN
l. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Nomor Urut Partai Politik Nama Partai Politik Daerah Pemilihan Nomor urut bakal calon Nomor IndukKependudukan Nama Lengkap Tempatltanggal latrir/umur Jenis Kelamin
s (LrMA) PARTAI GOLONGAN KARYA
rI (DUA)
..6...(
33280962n 710002 SRI SENI KURNIAWATI PEMALANG,2z NOPEMBER 1971 / 42 TAHIIN PEREMPUAN
ISLAM : Pernah kawin a. Nama Suami *)
Agama 10. Status Perkawinan
b. Jumlah I
F*IAM J
anak
AGUS AH. : I (SATU)
:
1. Alamat Tempat Tinggal RT/sebutan lain
12. Riwayat Pendidikan
**)
0n
02 RWsebutan lain BEDUG KelurahaolDesa*) PANGKAH Kecamatan TEGAL Kabupaten JAWA TENGAH Provinsi : a. SMK LULUS TAHUN 1990. b. SMP LULUS TAHLIN 1987 c. SD N BEDUG LULUS TAHLIN 1984
13. KursuslDiklat yang penratr
diikuti:
PELATIHAN TEKNIK PENGEMBANGAN KEWIRAUSAHAAN PEREMPUAN UKM SEKTOR BOGA TAHUN 2409. b. PENATARAN PELATIH SENAM PRATAMA C. PENATARAN PELATIH SENAM DISCO 3 IN I DI GOR JATIDIRI SEMARA}{G.
a.
14. Riwayat organisasi
***)
15. Riwayat pekerjaan
****)
:4. b. c.
d. 16. Tanda penghargaan
lT.Riwayat perjuangan
c. ........ Demikian riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPRD Kabupaten sebagaimana dimaksud dalam pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2}fi bntangpencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan
Perwakilan Rakyat
Daerah
Kabupaten/Kota dan saya bersedia/tidak bersedia*) untuk
dipublikasikan kepada masyarakat. Tegal, 10 April2013
Yang menyatakan
Mengetahui, DEWAI\I PIMPINAI\ DAERAH PARTAI GOLONGANI KARYA KABUPATEN TEGAL Sekretaris,
WIHARSIH. SH NPAPG. 11.29.0000040
NPAPG. 11.29.0000189
Keterangan:
l.*) 2.**\
Coretyangtidakdiperlukan Memuat penjelasan tentang nam4 alamat sekolah/pergwuan tinggi dan tahun kelulusan
3. r.**) Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggota. 4. ****) Memuat penjelasan secara lengkap jabatar/ nama instansi/lembaga//nama kesatuan dalam
TNVPolri
MODEL BBI1
DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON DPRD KABUPATEN
s (LIMA) Nomor Urut Partai Politik PARTAI GOLONGAN KARYA 2. Nama Partai Politik TEGAL II (DUA) 3. Daerah Pemilihan ) ..7...c 4. Nomor urut bakal calon 3328121509540001 5. Nomor Induk Kependudukan Drs. H. M. SUTARNO, MM 6. Nama Lengkap TEGAL, 15 SEPTEMBER 1954 / 58 TAHLTN 7. Tempat/tanggal lahir/umur LAKI. LAKI 8. Jenis Kelamin ISLAM 9. Agama : Kawin 10. Status Perkawinan : HJ. TUTI RAHAYU a. Nama Istri : a (EMPAT) b. Jumlah anak
1.
TuJu
11. Alamat Tempat Tinggal
tl
:
RT/sebutan lain RWsebutan lain
l9 04
PESAYANGAN TALANG Kecamatan TEGAL Kabupaten JAWA TENGAH Provinsi : a. MAGISTER MANAGEMEN (S.2) USUD PURWOKERTO b. S.1. UPS TEGAL C. SMEA NUSANTARA SLAWI d. SMEP PGRI TEGAL Kelurahan/Desa*)
12. Riwayat Pendidikan
**)
C.SDNIDUKUHMALANG 13. Kursus/Diklat yang pemah diikuti: a. KURSUS MENGETIK b. DIKLAT ADUM C. DIKLAT ADUMLA d. DIKLAT PIMPINAN III
14. Riwayat organisasi
***)
15. Riwayat pekerjaan
***t)
16. Tandapenghargaan
KETUA SENAT MAHASISWA UPS b. KETUA LKMD DESA PESAYANGAN c..BENDAHARA DPD AMPI KAB. TEGAL d. SEKRETARIS IPHI KAB. TEGAL
:a.
PIMPINAN PT. PURANUSANTARA b. PIMPINAN BKK KECAMATAN c. SEKCAM BALAPULANG. TALANG d. CAMAT LEBAKSIU : a. KADER GOLKAR TAHLTN 1977 b. SATYA LENCANA KARYA SATYA DARI PRESIDEN RI TAHLIN 2009. : a.
lT.Riwayat perjuangan b.
c. ..... Demikian riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPRD Kabupaten sebagaimana dimaksud dalam pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2013 tentang pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dan saya bersedia/tidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat. Tegal, l0 April20l3 ,Yang menyatakan
(Drs. H. M. SUTARNO, MM )
Mengetahui, DEWAI\I PIMPINAIT DAERAII PARTAI GOLONGAI\i KARYA KABUPATEN TEGAL Sekretaris,
surRIsNQ
NPAPG. 11.29.0000040
45
WIHARSIH.SH
NPAPG. 11.29.0000189
Keterangan:
1.") **)
2. 3. 4.
Coretyangtidakdiperlukan
Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolallperguruan tinggt dan tahun kelulusan **r() Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alama! dan lama waktu menjadi anggota. ,r***) Memuat peqjelasan secara lengkap jab*an/ nanainstansiAembagallnamakesatuan dalam TNVPolri
MODEL
BB.lI
DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON DPRI} KABUPATEN
1.
Nomor Urut Partai Politik Nama Partai Politik Daerah Pemilihan Nomor urut bakal calon Nomor Induk Kependudukan
2. 3. 4. 5. 6. Nama Lengkap 7. Tempat/tanggal 8. Jenis Kelamin 9. Agama
s (LIMA)
PARTAI GOLONGAN KARYA TEGAL II (DUA)
...8..
..L^ecrAfANJ
332813 1004720002
ACH. DIMYATI TEGAL 10 APRIL 1972141 TAHLIN
lahir/umur
LAKI. LAKI ISLAM :
10. Status Perkawinan
11. Alamat Tempat Tinggal
Kawin a. Nama Istri
: SUKESIH
b. Jumlah anali
:3
:
RT/sebutan lain RWsebutan lain
03
KelurahanlDesat)
PAGONGAN DUKUHTURI TEGAL JAWA TENGAH
Kecamatan Kabupaten
Provinsi 12. Riwayat Pendidikan
**)
(TIGA)
04
ARUM TAHUN 2010 c. SMP NEGERI T TEGAL LULUS TAHLTN 1988 d. SD NEGERI PAGONGAN 01 LULUS TAHLIN 1985
: a. KEJAR PAKET C
13. Kursus/Diklat yang pemah
diikuti:
LATRAM AM SWAKARSA TINGKAT PROINSI JAWA TENGAH TAHUN 2OO3 b. ORIENTASI PARTAI GOLKAR TAHTIN 2012.
a.
c.
d.
14. fuwayat organisasi
**x)
'.4.
b. c.
d. 15. Riwayat pekerjaan +*x{')
: A. PERANGKAT DESA
PAGONGAN
b.
16. Tandapenghargaan
:4. b.
lT.Riwayat perjuangan
:4. b.
c. .... Demikian riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPRD Kabupaten sebagaimana dimaksud dalam pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2013 tentartg pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dan saya bersedia/tidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat. pril2013
Tega
Yank men/yatakan ^AETERAI T^-E.MRHT '1G!. ,., ?o
SflJ
'w
ls gcaasAnrooogoo+az- z ..
.E|4r4,.Ll}u-3!3lrr
/ J.qilg;,!g;{\
{,&#Y^W/.#!,ry' @kxzww-
/
,
(ACr[.DrMyArr
)
\ DEWAN prMprNAN
DAExrr?1ri+^' GoLoNGo\ KABUPATEN TEGAL
"o*ro
Sekretaris,
NPAPG. 11.29.0000040
NPAPG.
r 1 .29.0000189
Keterangan:
*) Z. **) 3. ***)
Coret yang tidak diperlukan Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggota. ****) Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/nama instansrllembaga/lnama kesatuan dalam TM/Polri 4. 1.
MODEL BB.II
DAT'TARRTWAYAT HII)UP BAKAL CALON DPRD KABUPATEN
1.
2.
3. 4. 5. 6. 7
.
8. 9.
Nomor Urut Partai Politik Nama Partai Politik DaerahPemilihan Nomor urut bakal calon Nomor Induk KePendudukan Nama Lengkap Tempat/tanggal lahir/umur Jenis Kelamin
Agama 10. Status Perkawinan
s (LMA) PARTAI GOLONGAN KARYA 2 (DUA)
() 3328126708640054 SOESI IDAYA}{TI, SH. MH TEGAL, 27-08-19641 49 tahr:n
PEREMPUAN ISLAM
:Ikdr/pernahka@ a. Nama Istri/Suami *) : -
b. Jumlatr anak
I
1. Alamat Tempat Tinggal
:
:2
(DUA)
JL. PROJOSUMARTO II 19 RT/sebutan lain 04 RWsebutanlain I*,*er/Desa*) PESAYANGAN
TALANG TEGAL JAWA TENGAH **) : a. 52 FAK. HUKUM IJNIV. DJENDRAL SOEDIRMAN 12. Riwayat Pendidikan PURWOKERTO LULUS TAHUN 2OO4 b. 51 FAK. HUKUM I.INIV.DIPONEGORO SEMARANG LULUS TAHUN I99O c. SMA XAVERruS PALEMBANG LULUS TAHUN 1984 d. SMP XAVERruS JAMBI LULUS TAHUN 1981 e. SD XAVERruS JAMBI LULUS TAHIIN 1978 13. KursuslDiklat yang pemah diikuti: a. ...... Kecamatan Kabupaten Provinsi
14. Riwayat organisasi
***)
15. Riwayat pekerjaan
****)
16.Tanda
lT.Riwayat perjuangan
Demikian nwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk daWt digunakan sebagai bukti Kabupafsn&*$ pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota WPRD sebagaimana dimaksud dalam pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2013 tentang pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/I(ota dan saya bersedia/tidak bersedia*) untuk dipublikasikm kepada masy amkat. Tegal,l2 April2013 Yang menvgtakan
( Sonsl TDAYANTI, sH. MH )
Mengetahui, DEWAI\I PIMPINAI\I DAERAH PARTAI GOLONGAT{ KARYA KABUPATEN TEGAL
Sekretaris,
;\\
"r%\
wlHARSIH.SH NPAPG. 11.29.0000M0
NPAPG. 11.29.0000189
Keterangan:
l.*) Z.**)
Coretyangtidakdiperlukan
Memuat peqielasan tentang nama, alamat sekolah/pergwuan tinggi dan tahun kelulusan 3. ***) Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggota. 4. 'r.***) Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/ nama instansi/lembaga/lnanakesatuan dalam TNVPolri
MODEL BB.II
DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON DPRD KABUPATEN
s (LrMA) Nomor Urut Partai Politik PARTAI GOLONGAN KARYA 2. Nama Partar Politik rr (DUA) 3. Daerah Pemilihan ..\.?...... 4. Nomor urut bakal calon 3328096602700A01 5. Nomor Induk Kependudukan SRI HADIYAHTLIN 6. Nama Lengkap TEGAL, 26 FEBRUARI 1970 7. Ternpat/tanggal lahir/urmr PEREMPUAN 8. Jenis Kelamin ISLAM 9. Agama : Kawin/pernah kawin/belum kawin *) 10. Status Perkawinan : SUBIKHAN a. Nama Suami :3 (TIGA) b. Jumlah anak
1.
1
1. Alamat Tempat Tinggal
:......
lain Rwsebutan lain RT/sebutan
:
10
: A2
Kelurahan/Desa*) :PAKETIBAN PANGKAH TEGAL : JAWA TENGAH Provinsi : a. SD NEGERI0l PAKETIBAN b. SMP NEGERI 1 PANGKAH c. SMEA NEGERI 1 SLAWI Kecamatan Kabupaten
12. Riwayat Pendidikan
**)
13. Kursus/Diklat yang pernah
diikuti:
a
; 14. Riwayat organisasi
***)
:4.
b.
:
:
KURSUS MENGETIK DIKLAT SENAM
15. Riwayat pekerjaan
****)
:4. b.
16. Tanda penghargaan
'.
a.
b.
lT.Nwayatpe4uangan
:ab.
c. .... Demikian riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPRD Kabupaten sebagaimana dimaksud dalam pasal 19 huruf n PeraturanKomisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun2013 tentang pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dan saya bersedialtidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat.
Tegal,l0 April2013
Mengetahui, PARTAI GOLONGAN KARYA DAERAH DEWAN PIMPINAN KABUPATEN TEGAL Sekretaris,
SUTRI NPAPG. 1 1.29.0000040
-/t4"5* WIHARSIH.SH
NPAPG. 11.29.0000189
Keterangan: 1. ") 2.**)
Coretyangtidak diperlukan Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan 3. **{<) Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggota. 4. ****) Memuat penjelasan secara lengkap jabalan/ nama instansillembagallrrama kesatuan dalam TNVPolri
