T buněčný lymfom nazálního typu - neobvyklá příčina jednostranné nosní obstrukce

ORL 2-012

12.7.2012

14:42

Str. 130

KAZUISTIKA Extranodální NK/T buněčný lymfom nazálního typu - neobvyklá příčina jednostranné nosní obstrukce Kalfeřt D.1, Kašparová P.2, Čelakovský P.1 Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, Fakultní nemocnice Hradec Králové, Lékafiská fakulta v Hradci Králové Univerzity Karlovy v Praze, pfiednosta prof. MUDr. V. Chrobok, CSc., Ph.D.1 FingerlandÛv ústav patologie, Fakultní nemocnice Hradec Králové, Lékafiská fakulta v Hradci Králové Univerzity Karlovy v Praze, pfiednosta prof. MUDr. A. Ry‰ka, Ph.D.2

SOUHRN Extranodální NK/T bunûãn˘ lymfom nazálního typu je vzácné onemocnûní s velmi agresivním chováním. Vyskytuje se ãastûji v asijsk˘ch zemích, typicky postihuje muÏe dospûlého vûku. Onemocnûní b˘vá etiopatogeneticky spojováno s infekcí virem Epstein-Barrové. V˘skyt je nejãastûji jednostrann˘ s infiltrací nosních skofiep a ‰ífiením do okolních tkání. V ãasném stadiu se onemocnûní projevuje nespecifickou rinitidou ãi sinusitidou a nosní obstrukcí. Mezi pozdní pfiíznaky patfií epistaxe, otoky tváfie, ulcerace mûkk˘ch tkání ãi dokonce bolestivá stfiedoãárová destrukce obliãeje. Prezentované kazuistické sdûlení popisuje klinick˘ prÛbûh NK/T lymfomu nazálního typu u 24leté Ïeny, která byla primárnû vy‰etfiena otorinolaryngologem pro jednostrannou nosní neprÛchodnost. Diskutována je klinická symptomatologie, diagnostika a léãba tohoto vzácného onemocnûní. Klíãová slova: nosní obstrukce, nazální NK/T bunûãn˘ lymfom, sinonasální lymfomy.

SUMMARY

Kalfeřt D., Kašparová P., Čelakovský P.: Extranodal NK/T Cell Lymphoma, Nasal Type - an Unusual Cause of Unilateral Nasal Obstruction Extranodal NK/T-cell lymphoma, nasal type is very rare disease with aggressive behavior. It occurs more frequently in Asian countries, typically affects adults men. Disease is associated with Epstein-Barr virus infection. The incidence is usually unilateral with infiltration of the nasal turbinate and spread to surrounding tissues. In the early stages of the disease is manifested non-specific rhinitis or sinusitis and nasal obstruction. Among the late symptoms include epistaxis, facial swelling, ulceration soft tissue, or even painful middle facial destruction. In our case, we present the clinical course of NK/T-cell lymphoma, nasal type in 24-year-old woman who was examined primarily due to unilateral nasal obstruction. The clinical findings, diagnosis and therapy of this rare disease are discussed. Key words: nasal obstruction, nasal NK/T-cell lymphoma, sinonasal lymphoma. Otorinolaryng. a Foniat. /Prague/, 61, 2012, No. 2, pp. 130–134.

ÚVOD

VLASTNÍ KAZUISTIKA

Onemocnûní nosu a vedlej‰ích nosních dutin (VND) patfií k nejbûÏnûj‰ím v ambulanci otorinolaryngologa. Jedním z nejãastûj‰ích symptomÛ, které pacienta pfiivádí k lékafii, je jednostranná ãi oboustranná nosní neprÛchodnost. V na‰em pfiíspûvku bychom rádi prezentovali kazuistiku mladé nemocné s neobvyklou pfiíãinnou jednostranné nosní obstrukce, která vznikla na podkladû maligního NK/T bunûãného lymfomu nazálního typu. Diskutována je klinická symptomatologie, diagnostika a léãba tohoto vzácného onemocnûní.

Mladá Ïena, stáfií 24 let, byla primárnû vy‰etfiena na spádovém ORL pracovi‰ti pro postupnû narÛstající levostrannou nosní obstrukci, provázenou stejnostrannou bolestí hlavy. Sekreci z nosu pacientka neudávala, pfiipou‰tûla hor‰í ãich. Rinoskopick˘m vy‰etfiením byla zji‰tûna jednostranná nosní polypóza, v histologickém vy‰etfiení bioptického vzorku byl zastiÏen respiraãní epitel odpovídající klasickému nosnímu polypu. Poãítaãová tomografie (CT) odhalila expanzivnû se chovající mûkkotkáÀovou masu, vyplÀující nosní dutinu, maxilární dutinu a ãichové sklípky vlevo. Proces

130

ORL 2-012

12.7.2012

14:42

Str. 131

Obr. 1. CT VND, koronární projekce: vlevo patrná expanzivnû se chovající mûkkotkáÀová masa, vyplÀující nosní dutinu, maxilární dutinu a ãichové sklípky. Dále patrná destrukce mediální stûny ãelistní dutiny (‰ipka), nelze vylouãit destrukci v lamina cribriformis.

Obr. 4. Pozitivita cytotoxick˘ch granul v nádorov˘ch bunûãn˘ch elementech pfii prÛkazu granzyme B (‰ipky) (zvût‰ení 200krát). Jedná se o imunohistochemické vy‰etfiení.

Obr. 2. Pfiehledn˘ histologick˘ preparát, na kterém jsou zastiÏeny mûkké tkánû prostoupené difuznû rostoucí populací stfiednû velk˘ch lymfoidních elementÛ, ãasto s angulovan˘m ãi konvolutovan˘m jádrem a svûtlou cytoplazmou (ãerná ‰ipka), dále jsou patrné nekrotické oblasti v nádorové mase (bílá ‰ipka) (barvení Hematoxylin&Eosin, zvût‰ení 100krát).

Obr. 5. Nûkteré nádorové buÀky pozitivní pfii prÛkazu antigenu CD56 (‰ipky) (zvût‰ení 400krát). Jedná se o imunohistochemické vy‰etfiení.

Obr. 3. Vût‰ina nádorov˘ch bunûãn˘ch elementÛ silnû pozitivní pfii prÛkazu T markeru (CD3) (hnûdá barva) (zvût‰ení 100krát). Jedná se o imunohistochemické vy‰etfiení.

zpÛsoboval destrukci kostûného skeletu mediální stûny maxilárního sinu, etmoidÛ a ãásteãnû také nosního septa (obr. 1).

Pfii klinickém vy‰etfiení na na‰em pracovi‰ti byla patrna polypovitá formace s hlenohnisavou sekrecí, která vyplÀovala levou nosní dutinu. Úpon zdufiení nebylo moÏné pfiesnû urãit, dle popisu pfiijímajícího lékafie vycházel pravdûpodobnû ze stropu nosní dutiny. Pfii endoskopickém endonazálním operaãním v˘konu byla z levé nosní dutiny odstranûna polypózní masa suspektního nádorového vzhledu. Peroperaãnû tumor vycházel z oblasti stfiední skofiepy, která byla souãástí léze, a zasahoval ãásteãnû do etmoidÛ. Nebylo pozorováno prorÛstání tumoru do ãelistní ani klínové dutiny, kde byl retinován hust˘ hlen. Kostûné hranice nosní dutiny a etmoidÛ byly zachovány jak vÛãi lební bazi, tak vÛãi orbitû. Pfii peroperaãním histologickém vy‰etfiení patolog uvaÏoval nad maligním, nízce diferencovan˘m tumorem (nejpravdûpodobnûji lymfom ãi estezioneuroblastom). Hlavní masa nádoru byla odeslána na definitivní histologické vy‰etfiení. V definitivním histologickém vy‰etfiení byly zastiÏené mûkké tkánû, prostoupené difuznû rostoucí populací stfiednû velk˘ch lymfoidních ele131

ORL 2-012

12.7.2012

14:42

Str. 132

mentÛ, ãasto s angulovan˘m ãi konvolutovan˘m jádrem a svûtlou cytoplazmou. Byla patrná vysoká mitotická aktivita bunûk. Na nûkter˘ch místech byla zastiÏena pfiímûs mal˘ch lymfocytÛ a ãetnûj‰í drobné cévy. V nûkolika ãásticích byly pfiítomny rozsáhlé okrsky nekrózy (obr. 2). V imunohistochemickém vy‰etfiení byla naprostá vût‰ina bunûk pozitivních pfii prÛkazu T markerÛ (antigeny CD2 a CD3) (obr. 3), v cytoplazmû obsahovaly buÀky cytotoxická granula (pozitivita granzyme B a perforinu) (obr. 4). âást bunûk byla rovnûÏ pozitivních pfii prÛkazu antigenu CD56 (obr. 5). PrÛkaz B markerÛ (antigeny CD20 a CD79a) byl pozitivní na neãetn˘ch mal˘ch lymfocytech. Proliferaãní aktivita mûfiená markerem Ki-67 byla vysoká, dosahovala 75 %. Patologem byla stanovena diagnóza maligního T non-Hodgkinova lymfomu, nejpravdûpodobnûji extranodálního NK/T lymfomu nazálního typu. Diagnóza byla následnû potvrzena in situ hybridizací a prÛkazem EBV infekce. Po kompletaci v˘sledkÛ byla pacientka pfiedána do péãe hematoonkologické kliniky, kde probûhlo 6 cyklÛ chemoterapie v reÏimu CHOEP-14 (Endoxan 1100 mg i.v., Doxorubicin 75 mg i.v., Etoposide 150 mg i.v., Vinkristin 2 mg i.v., Prednison 100 mg p.o.). Dispenzarizace probíhá cestou hematoonkologa s pravideln˘mi kontrolami lokálního nálezu otorinolaryngologem. Pfii poslední kontrole, 3 roky po léãbû, je pacientka bez známek relapsu onemocnûní.

DISKUSE Pfiíãinou jednostranné nosní neprÛchodnosti mohou b˘t akutní ãi chronické zánûty, anatomické variace (deformity nosního septa), úrazy, cizí tûlesa a v neposlední fiadû také benigní ãi maligní nádory. V diferenciální diagnostice hrají dÛleÏitou roli také ostatní pfiíznaky, provázející nosní obstrukci (sekrece a její charakter, krvácení, zápach, bolestivost, deformity obliãeje, event. diplopie) (5). Pomoci mohou i dal‰í anamnestické údaje, jako napfi. rychlost vzniku obtíÏí, míra progrese, ãi údaje o pfiedcházejícím úrazu v oblasti nosu a obliãejového skeletu. Zhoubné nádory nosních dutin a VND jsou velmi vzácné. Tvofií pfiibliÏnû 3 % v‰ech nádorÛ hlavy a krku, pfiiãemÏ nejãastûj‰í histologick˘ typ nádoru pfiedstavuje dlaÏdicobunûãn˘ karcinom (6, 16). Vzácnûj‰ím typem nádoru nosu a VDN jsou sinonazální lymfomy, které se podílí na v˘skytu v‰ech malignit této oblasti 14 %. Typicky se jedná o non-Hodgkinovy lymfomy (NHL) (15, 16), které lze rozdûlit na dvû odli‰né podskupiny, charakterizované rÛzn˘m fenotypem, lokalizací, prognózou a léãbou. Lymfomy z B-bunûk postihu132

jí ãastûji VDN, jsou ménû agresivní. NK/T bunûãné lymfomy ãastûji vyrÛstají primárnû z nosní dutiny a mají hor‰í prognózu neÏ lymfomy z Bbunûk (4). Nazální typ NK/T-bunûãného lymfomu je vzácné onemocnûní, obvykle s velmi agresivním klinick˘m prÛbûhem. Onemocnûní má v Evropû prevalenci 0,4-2,2 % v‰ech NHL, mnohem ãastûji se vyskytuje v asijsk˘ch a latinskoamerick˘ch zemích. Postihuje ãastûji muÏe (pomûr muÏÛ a Ïen se pohybuje mezi 2:1 aÏ 3:1) v dospûlém vûku, s vûkov˘m mediánem 53 let (7, 13). Tento typ lymfomu b˘vá etiopatogeneticky spojován s infekcí virem Epstein-Barrové (EBV) (1, 2, 13, 14), dal‰ím predisponujícím faktorem je také imunosuprese. Typické b˘vá postiÏení horních d˘chacích cest (nosní dutiny, VDN, nosohltan), kde se NK/T lymfom manifestuje tumorózní infiltrací se sklonem k angioinvazi a kostní destrukcí. V˘skyt je nejãastûji jednostrann˘ s infiltrací nosních skofiep a ‰ífiením do maxilární dutiny, pfiípadnû ãichov˘ch sklípkÛ. Velmi vzácnû nádor postihuje frontální a sfenoidální dutinu (4, 6, 8, 9, 11, 15). Perforace nosní pfiepáÏky nacházíme aÏ ve 40 % (7). K dal‰ím oblastem moÏného extranodálního v˘skytu NK/T lymfomu patfií kÛÏe, mûkké tkánû, varlata a gastrointestinální trakt (11, 17). Klinické pfiíznaky nazálního NK/T lymfomu jsou závislé na mífie tumorózní infiltrace a rozsahu destrukce okolních struktur. V ãasném stadiu se onemocnûní projevuje nespecifickou rinitidou ãi sinusitidou a nosní obstrukcí (12). V pokroãilém stadiu vzniká epistaxe a otoky tváfie. Pfii dal‰í progresi dochází k ulceracím mûkk˘ch tkání, vzniknout mÛÏe i bolestivá stfiedoãárová destrukce obliãeje. Ostatní pfiíznaky (diplopie, protruze bulbu, parézy hlavov˘ch nervÛ) jsou závislé na charakteru postiÏení dal‰ích tkání (12). Pfiítomny mohou b˘t také systémové pfiíznaky v podobû horeãky, celkové slabosti, váhového úbytku nebo rozvoje hemofagocytárního syndromu (horeãka, pancytopenie a hepatosplenomegalie). Zobrazovací vy‰etfiení (CT, MR) nedokáÏe spolehlivû rozli‰it nosní NK/T bunûãn˘ lymfom od ostatních, lokálnû destruktivních procesÛ nosu a VDN. Diferenciální diagnostika zahrnuje spinocelulární karcinom, estesioneuroblastom, Wegenerovu granulomatózu, sarkoidózu atd. (9, 18). Zobrazovací techniky jsou v‰ak nepostradatelné pro urãení rozsahu choroby a také pro odhalení pfiípadné recidivy v rámci dispenzárních kontrol (9). Diagnostika je tedy zaloÏena hlavnû na histologickém vy‰etfiení s pouÏitím speciálních metod (imunohistochemie, prÛkaz EBV infekce). Typick˘ imunofenotyp nádorov˘ch lymfocytÛ je: CD2+, CD56+, membránovû CD3-, cyto-

ORL 2-012

12.7.2012

14:42

Str. 133

plazmaticky CD3+. Ve vût‰inû pfiípadÛ jsou pozitivní proteiny cytotoxick˘ch granul (granzym B, TIA-1, perforin). Jiné antigeny asociované s T a NK buÀkami jsou obvykle negativní (CD4, CD5, CD8, TCR, CD16, CD57, CD45RO). V nûkter˘ch pfiípadech mÛÏe byt pozitivní CD7 nebo CD30 (14). Podezfiení na lymfom pomÛÏe potvrdit také imunohistochemick˘ prÛkaz CD56 nebo in situ hybridace na EBV. Imunohistochemicky prÛkaz proliferaãního antigenu Ki-67 typicky prokazuje vysokou proliferaãní frakci (ãasto více neÏ 80 % bunûk) (1, 2, 13, 14). Role otorinolaryngologa v diagnostice a léãbû onemocnûní spoãívá pfiedev‰ím ve vãasné diagnostice (odbûr biopsie) a následn˘ch kontrolách lokálního nálezu po ukonãení léãby. U fiady pacientÛ je nutná opakovaná biopsie, jako u námi prezentované pacientky, jelikoÏ odbûr vzorku z povrchu léze nemusí b˘t k urãení diagnózy dostateãn˘. Odbûr materiálu na histologické vy‰etfiení lze provést jak cestou prosté ambulantní biopsie, tak odstranûním celé masy nádoru pfii chirurgickém v˘konu (endoskopická endonazální operace nebo zevní pfiístup) (19). Pfii klinické suspekci je nutné provést opakovan˘ odbûr biopsie i v pfiípadû, Ïe primární histologické vy‰etfiení nesvûdãí pro malignitu. Základem léãby je chemoterapie v kombinaci event. s lokoregionální radioterapii v závislosti na stadiu nemoci. Nejãastûji pouÏívan˘m chemoterapeutick˘m reÏimem je CHOP - kombinace alkylaãních látek (cyklofosfamid), antracyklinov˘ch antibiotik (adriamycin), inhibitorÛ mitózy (vinkristin) a kortikoidÛ (3). Nádor ‰patnû odpovídá na léãbu a má velmi ‰patnou prognózu. Pûtileté celkové pfieÏití se pohybuje mezi 30-50 % (7, 10), k relapsu onemocnûní dochází nejãastûji do 2 let (19). Námi prezentována pacientka je nyní jiÏ 3 roky po léãbû, zatím bez relapsu onemocnûní.

ZÁVĚR Nazální NK/T bunûãn˘ lymfom je u kavkazské rasy vzácné onemocnûní, na které je nutno pom˘‰let v rámci diferenciální diagnostiky nosní neprÛchodnosti, pfiedev‰ím pokud je jednostranná. Diagnostick˘ postup zahrnuje endoskopické vy‰etfiení nosních dutin, CT, pfiípadnû MR v koronární a axiální projekci a následnou probatorní excizi s histologick˘m vy‰etfiením. DÛleÏit˘ je odbûr dostateãnû velkého, reprezentativního vzorku. Vãasná diagnóza a zahájení onkologické léãby hraje dÛleÏitou roli v prognóze onemocnûní, jehoÏ léãba je plnû v kompetenci hematoonkologa. Práce byla částečně podpořena grantovým projektem GAUK č. 444311.

LITERATURA: 1. Aozasa, K., Takakuwa, T., Hongyo, T., Yang, W.I.: Nasal NK/T-cell lymphoma: epidemiology and pathogenesis. Intm. J. Hematol., 87, 2008, 2, s. 110-117. 2. Aozasa, K., Zaki, M.: Epidemiology and pathogenesis of Nasal NK/T-Cell Lymphoma: A mini-review. Scientific World Journal, 11, 2011, s. 422-428. 3. Belada, D., Trněný, M. a kolektiv autorů Kooperativní lymfomové skupiny: Diagnostické a léãebné postupy nemocn˘ch maligními lymfomy IV. ‰esté (4. ti‰tûné), doplnûné a pfiepracované vydání, 2011, s. 138. 4. Das, S., Kirsch, C. F.: Imaging of lumps and bumps in the nose: a review of sinonasal tumours. Cancer Imaging, 5, 2005, s. 167-177. 5. Fraser, L., Kelly, G.: An evidence-based approach to the management of the adult with nasal obstruction. Clin. Otolaryngol., 34, 2009, 2, s. 151-155. 6. Ketharanathan, N., van Kipshagen, P. J., Vasmel, W., Barbe, E., de Vries, N.: T/NK cell lymphoma presenting as a "blocked nose". European archives of otorhino-laryngology: Official Journal of the European Federation of Oto-Rhino-Laryngological Societies, 265, 2008, 9, s. 1131-1134. 7. Metgud, R. S., Doshi, J. J., Gaurkhede, S., Dongre, R., Karle, R.: Extranodal NK/T-cell lymphoma, nasal type (angiocentric T-cell lymphoma): A review about the terminology. J. Oral Maxillofac. Pathol., 15, 2011, 1, s. 96100. 8. Moumine, M., Sabani, H., Qamous, W., Nassih, M., Al Bouzidi, A., Rzin, A.: Maxillary T/NK lymphoma. Case report. Revue de Stomatologie et de Chirurgie Maxillo-faciale, 112, 2011, 2, s. 113-116. 9. Ou, C. H., Chen, C. C., Ling, J. C., Chai, J. W., Wu, C. H., Chen, W.H., Hung, H. C., Tain, L., Ho, T. L.: Nasal NK/T-cell lymphoma: computed tomography and magnetic resonance imaging findings. J. Chin. Med. Assoc., 70, 2007, 5, s. 207-212. 10. Reyes, V. E., Jr., Al-Saleem, T., Robu, V. G., Smith, M. R.: Extranodal NK/T-cell lymphoma nasal type: efficacy of pegaspargase. Report of two patients from the United Sates and review of literature. Leukemia Research, 34, 2010, 1, s. e50-54. 11. Rezk, S. A., Huang, Q.: Extranodal NK/T-cell lymphoma, nasal type extensively involving the bone marrow. Int. J. Clin. Exp. Pathol., 4, 2011, 7, s. 713-717. 12. Sands, N. B., Tewfik, M. A., Hwang, S. Y., Desrosiers, M.: Extranodal T-cell lymphoma of the sinonasal tract presenting as severe rhinitis: case series. Journal of otolaryngology - head & neck surgery = Le Journal d'oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervicofaciale, 37, 2008, 4, s. 528-533. 13. Stadlmann, S., Fend, F., Moser, P., Obrist, P., Greil, R., Dirnhofer, S.: Epstein-Barr virus-associated extranodal NK/T-cell lymphoma, nasal type of the hypopharynx, in a renal allograft recipient: case report and review of literature. Hum. Pathol., 32, 2001, 11, s. 1264-1268. 14. Tomsová, M.: Jaká je va‰e diagnóza? Odpovûd': Extranodální lymfom z NK/T bunûk, nazální typ. âeskoslovenská patologie a Soudní lékafiství, 43, 2007, 2, s. 58, 73-74. 15. Van Prooyen Keyzer, S., Eloy, P., Delos, M., Doyen, C., Bertrand, B., Rombaux, P.: Sinonasal lymphomas. Case report. Acta Oto-Rhino-Laryngologica Belgica, 54, 2000, 1, s. 45-51. 16. Vega, F., Lin, P., Medeiros, L. J.: Extranodal lymphomas of the head and neck. Annals of Diagnostic Pathology, 9, 2005, 6, s. 340-350.

133

ORL 2-012

12.7.2012

14:42

Str. 134

17. Wood, P. B., Parikh, S. R., Krause, J. R.: Extranodal NK/T-cell lymphoma, nasal type. Proc (Bayl Univ Med Cent), 24, 2011, 3, s. 251-254. 18. Yen, T. T., Wang, R. C., Jiang, R. S., Chen, S. C., Wu, S. H., Liang, K. L.: The diagnosis of sinonasal lymphoma: a challenge for rhinologists. European archives of oto-rhino-laryngology: Official Journal of the European Federation of Oto-Rhino-Laryngological Societies, 2011, e-pub. 19. Zhang, X. X., Xie, C. H., Xu, Y., Deng, D., Zhao, Y. H., Zou, B. W., Zhou, L., Li, M., Wang, J., Liu, W. P. et al: Salvage treatment improved survival of patients with

relapsed extranodal natural killer/t-cell lymphoma, nasal type. Int. J. Radiat. Oncol Biol. Phys., 74, 2009, 3, s. 747-752.

MUDr. David Kalfeřt Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku LF UK a FN Sokolská 581 500 05 Hradec Králové e-mail: [email protected]

LÉKA¤SK¯ DEKAMERON Antonín DoleÏal

Maxdorf 2009, str. 301 ISBN: 978-80-7345-199-8 Cena: 395 Kč Formát: B5, váz. Anotace: LÉKAŘSKÝ DEKAMERON je kniha se stovkou příběhů o lékařích, sestrách i pacientech. A proč dekameron? Stejně jako u Boccaccia je v ní 100 příběhů, ale na rozdíl od díla geniálního renesančního spisovatele, kde jde o příběhy fiktivní, v Doležalově Lékařském dekameronu jde o příběhy skutečné, pouze jména jsou někde pozměněna. Příběhy se odehrávají v rozmezí od 40. let 20. století až do doby nedávno minulé. Podobně jako u Boccaccia, také Doležalovu vyprávění dominují vztahy mezi muži a ženami, v prvním plánu často láska a sex, v druhém pak hluboká moudrost, která strhujícím způsobem otevírá psychologické hlubiny lidské sexuality i pohled do duše lékaře. A v pozadí příběhů, tu zábavných či pikantních, jinde vážných či poněkud drsných, se vždy jako červená nit táhne obdiv a úcta k lékařskému povolání se všemi jeho radostmi a strastmi. Příběhy anekdotické povahy jsou zde nenásilně prokládány úvahami filozofickými, přírodovědeckými, psychologickými a sociologickými. Knížka zcela jistě pobaví, ale pozornému čtenáři poskytne i dostatek podnětů k přemýšlení nad sebou samým, jeho bližními a celým světem a děním kolem nás. Prof. MUDr. Antonín Doležal, DrSc., je moudrým průvodcem po nejrůznějších peripetiích sexuality, od dětství po stáří. Je přitom průvodcem znalým a tolerantním, který zdařile balancuje na hraně morality a legrace. Je zřejmé, že autor má rád lidi, jejich slabosti a hříchy popisuje s chladnou hlavou a moudrým odstupem znalce. Lékařům a zdravotníkům tato kniha jistě připomene mnoho vlastních komických i tragikomických příběhů, ostatním pak toto prostředí přiblíží a potvrdí dobře známou pravdu, že totiž jejich zdánlivě sebevědomí doktoři jsou nakonec také jen lidé, se všemi svými slabostmi. Objednávky zasílejte e-mailem nebo poštou: Nakladatelské a tiskové středisko ČLS JEP, Sokolská 31, 120 26 Praha 2, fax: 224 266 226, e-mail: [email protected]. Na objednávce laskavě uveďte i jméno časopisu, v němž jste se o knize dozvěděli 134

Copyright of Otorhinolaryngology & Phoniatrics / Otorinolaryngologie a Foniatrie is the property of Nakladatelske Stredisko C L S J.E. Purkyne and its content may not be copied or emailed to multiple sites or posted to a listserv without the copyright holder's express written permission. However, users may print, download, or email articles for individual use.