RADIOJÓD TERÁPIA MÉRETEZÉSE
Segédanyagok
az EANM módszertani útmutatója alapján
• Pajzsmirigy túlmőködés I-131 terápiája RADIONUKLID TERÁPIÁS PROTOKOLLOK, DE OEC Nukleáris Medicina Intézet, 2005. • Pajzsmirigybetegségek kezelésérıl 131-jód izotóppal Az EüM szakmai irányelve http://www.nmc.dote.hu/nmszk/NMSZK_modszertan/10_5_pajzsmirigybeteg segek_kezelese_131-jod.pdf
VARGA JÓZSEF Debreceni Egyetem Nukleáris Medicina Intézet
VJ 2010.
• Bajnok L., Varga J., Mezısi E., Nagy E., Szabó J., Sztojka I., Galuska L., Leövey A.: A hyperthyreosis radiojód terápiájának szempontjai Orvosképzés 1998/2: 91-98. Radiojód-terápia
1
I-131 terápia jóindulatú indikációi
VJ 2010.
Radiojód-terápia
2
Ellenjavallatok • Abszolút: – terhesség – szoptatás
• Hyperthyreosis: – Graves-Basedow kór elsıdleges v. másodlagos kezelése (diffúz toxikus golyva) – toxikus multinoduláris golyva – túlmőködı toxikus pajzsmirigy-göb
• Relatív: – vizellettartási nehézség – kontrollálatlan hyperthyreosis – aktív pajzsmirigy orbitopathia
• Nem toxikus göbös v. diffúz golyva – méretcsökkentés céljából
• Pajzsmirigy-rák eltávolítása után jóindulatú pajzsmirigy-maradványok
VJ 2010.
Radiojód-terápia
3
VJ 2010.
Radiojód-terápia
4 SNM
Szükséges elıismeretek az indikációhoz
Antithyr.: 3 days Multivitamins:
• Mit szed ill. kapott: – – – –
7 days
Apply only to thyroid cancer patients!
jódtartalmú kontrasztanyagok jódtartalmú készítmények pajzsmirigy-hormonok más gyógyszerek
2-3 weeks
• Vizsgálati eredmények: 2-3 weeks
– T3 és/vagy T4, és TSH – jódfelvétel
Water soluble: 3-4 weeks Lipophilic: months
Amiodarone: ≥3-6 months VJ 2010.
Radiojód-terápia
5
A beadott II-131 biológiai hatásának meghatározói
VJ 2010.
(egység: gray)
• • • •
•A
6
Dozírozási módszerek Tervezési mód:
Elnyelt dózis
Radiojód-terápia
mőködı pajzsmirigy-tömeg göbösség jódfelvételi hányad ürülési sebesség
Pm. méret
Max. felvétel Ürülési seb.
Fix dózis Tömegegységenként Elnyelt dózisra „A kezelés fı célja, hogy megakadályozzuk a pajzsmirigy túlmőködést vagy annak visszatérését.”
pajzsmirigy sugárérzékenysége
„…az optimális kezelési dózis számolásának méréseken kell alapulnia, lehetıvé téve meghatározott és tervezett sugárdózis leadását a pajzsmirigyre.” VJ 2010.
Radiojód-terápia
7
(EANM Guideline)
8
Fix dózisú terápia
Fix dózisú terápia
Mód: A beteg állapotának mérlegelése után az orvos néhány rögzített aktivitás-érték valamelyikét választja ki, esetleg a pajzsmirigy méretét is figyelembe véve. A cél leggyakrabban a pajzsmirigy-túlmőködés gyors és biztos megszüntetése (ablatív dózis).
Elıny: • Egyszerő • Ablatív dózis után a kezeltek viszonylag kis hányada marad hyperthyreoid.
Hátrány: Például: • • • •
Alig látható és tapintható (kb. 10 g): 185 Csak a nyak hátrafeszítésével látható, de könnyen tapintható (kb. 20 g): 260 Szokásos nyakállásnál is látható (átlag 40 g): 370 Messzirıl is jól látható (átlag 80 g): 440
VJ 2010.
Különösen a kis pajzsmirigyő kezeltek jelentıs hányada hypothyreoiddá válik .
MBq MBq MBq MBq
Radiojód-terápia
9
VJ 2010.
Radiojód-terápia
10
Tömegegységenként felvett aktivitás megadása
Tömegegységenként felvett aktivitás megadása Mód: Az egységnyi pajzsmirigy-tömegbe bejuttatandó aktivitás megadása, figyelembe véve a pajzsmirigy becsült tömegét és a mért maximális felvételi százalékot.
Elıny: A betegek kisebb hányadánál okoz a terápia hypothyreosist, mint ablatív dózisnál.
Hátrány: A = Dózis ⋅
VJ 2010.
• A biológiai érzékenység különbözısége miatt a betegek nagyobb hányada marad hyperthyreoid, mint az ablatív terápia után. • A felgyorsult jódforgalmú betegek aluldozírozottak maradnak.
100% MBq ⋅ Tömeg ⋅ 0.042 U max g ⋅ Gy
Radiojód-terápia
11
VJ 2010.
Radiojód-terápia
12
Az elnyelt dózis tervezése
Az elnyelt dózis tervezése
Elıny: •
Mód:
•
Az orvos a pajzsmirigy-szövetre leadandó dózist határozza meg (grayben). A pajzsmirigy jódürítésének felezési idejét is figyelembe veszik a pajzsmirigy-tömegen és a maximális
Hátrány:
felvételi százalékon kívül.
• •
VJ 2010.
Radiojód-terápia
13
Az aktivitás számolása tervezett elnyelt dózishoz
A biológiai érzékenység különbözısége miatt a betegek nagyobb hányada marad hyperthyreoid, mint az ablatív terápia után. Az effektív felezési idı számolásához a jódtárolás mérése egy hetesre nyúlik.
VJ 2010.
Radiojód-terápia
14
Egyszerősíthetı--e a radiojód Egyszerősíthetı radiojód--terápia? •
AKTIVITÁS = DÓZIS ⋅ TÖMEG ⋅
A fix dózisú terápiához képest kevesebb beteg válik hypothyreoiddá, fıleg a kis pajzsmirigyőek közül. A (pl. ismételt terápiánál gyakori) felgyorsult jódforgalmú betegek esetén nagyobb eséllyel szünteti meg a hyperthyreosist
1 MBq ⋅ nap ⋅ % ⋅ 25 Teff ⋅U max g ⋅ Gy
A hyperthyreosis radiojód-terápiájának méretezéséhez: – a maximális jódfelvételt – a jódforgalom sebességét (eff. felezési idıt) is figyelembe vesszük
6
pm. jódméret tárolás VJ 2010.
Radiojód-terápia
állandó
20
40
• Irodalmi adat szerint ezeket egyetlen késıi (192 órás) felvételi érték helyettesítheti Bockisch A. & al., J. Nucl. Med. 34: 1632 (1993)
15
VJ 2010.
Radiojód-terápia
16
Az aktivitás számolásának egyszerősített képlete 1 U7
AKTIVITÁS = DÓZIS * TÖMEG *
* 35 .
MBq *% g * Gy
Radiojód-terápia
101 hyperthyreoid beteg
•
Graves-Basedow kór
•
Tapintható göb nélkül
•
Legalább 4 hónapig nem kaptak antithyroid gyógyszert. D⋅ m ⋅k U7
k = 350 .
17
A TERVEZETT DÓZIS ALAPÉRTÉKE (DE OEC NMT) Graves -kór:
•
A=
pm. jód- állandó méret tárolás VJ 2010.
Korreláció: Hagyományos és egyszerősített számolás
Toxikus (multi)noduláris golyva:
r=0.994
MBq µCi = 0.946 g ⋅ % ⋅ Gy g ⋅ % ⋅ rad Radiojód-terápia
VJ 2010.
18
Összehasonlítás 5,9 napos effektív felezési idıvel számolva:
göb nélkül: 70 Gy
teljes pajzsmirigyre: 150 Gy
göbökkel: 100 Gy
a göbre: 350 Gy
Radiojód-terápia
VJ 2010.
19
További tömegtömeg-korrekció? Probléma: A különösen nagy pajzsmirigyeknél a sikeres terápia aránya alacsonyabb Dózisnövelés 50g felett: – 6 hó után jobb eredmények – 12 hó után nincs szignifikáns különbség? n= 19 Csoport:
S
40
17
29
Céldózis (Gy):
70
M
L1
L2
70
70
>70
Radiojód-terápia
21
6,36 MBq/g
EANM Guideline:
2,2-3,0 MBq/g - 6,0-7,0 MBq/g
SNM Guideline:
2,96 – 7,4 MBq/g Radiojód-terápia
VJ 2010.
20
<20 g
-10 Gy
20-30 g
-5 Gy
30-50 g
0
50-65 g
+10 Gy
65-80 g
+20 Gy
>80 g
+30 Gy
VJ 2010.
Radiojód-terápia
22
Térfogat becslése ultrahanggal (a) Ellipszoidot feltételezve V = k * a *b * c ahol pontosan: k = π / 6 = 0.524 közelítıleg: k ≈ 0.5 c=b vagy c=0.8*b
• Térfogat ultrahangos vizsgálatból – Az átmérık mérésével – Szeletenként összegezve
• Tömegbecslés a szcintigram alapján – Csak területbıl – Terület és átlók mérésével – Több vetületbıl
Radiojód-terápia
150 Gy (tox. adenoma)
Bajnok L., Mezısi E., Nagy E, Szabó J., Sztojka I., Varga J., Galuska L., Leövey A.: Is the optimum dose for the elimination of Graves´ hyperthyroidism linear to the gland mass? Thyroid 7, Supplement 1: S-28, 1997
A pajzsmirigypajzsmirigy-méret meghatározása
VJ 2010.
2,97 MBq/g
n= 105
Pajzsmirigy-tömeg: <30g 31-50g >50g >50g VJ 2010.
70 Gy (Graves-Basedow)
Tömegre korrigált dózis diffúz GG-B kórban *
•
Tömegegységre
*
•
Tervezett elnyelt dózis
a c
b
(b) A metszetek területét összegezve: V = ∑ A * ∆h i i i 23
VJ 2010.
Radiojód-terápia
24
Tömegbecslés: a két lebeny külön
Tömegbecslés: a két lebeny együtt
m = (hb ⋅ Ab + h j ⋅ A j )⋅ 0.4
hj
m = (hb + hr ) ⋅ A ⋅ 0.2
hb
hb + h j
A
VJ 2010.
Radiojód-terápia
absz (hb − h j )
25
Tömegbecslés: szabálytalan alak
hj hb
≥ 0.2
VJ 2010.
Aj
Radiojód-terápia
Ab
26
Tömegbecslés: csak a göbre
. m = 0.436* A15 A
VJ 2010.
Radiojód-terápia
27
VJ 2010.
Radiojód-terápia
28
A terápia kivitelezéséhez
Helyreállító szőrı kóros képen
szükséges ismeretek • A fıdiagnózis: hyperthyreosis • A betegség típusának tisztázása – Basedow-kór vagy diffúz autonómia (fıleg sikertelen terápia után; TRAK!) – Toxikus multinoduláris golyva vagy Graves-Basedow kór göbökkel
• Befolyásoló tényezık – Esetleges jódhiányos állapot – A hyperthyreosis gyors megszüntetése a cél?
VJ 2010.
– Alkalmazott gyógyszerek
METZ-szőrt
NYERS
Radiojód-terápia
29
Vizsgálati eredmények
• Méretbecslés: UH, szeletenként
– Méret (tömeg) – Göbösség
Jódfelvétel (nem Tc-99m!)
•
Ürülési sebesség (felezési idı) – Feltétlenül: elızetes kezelés után (radiojód-terápia; strumectomia; thyreostaticum)
Radiojód-terápia
helyettesítı
• Tc-szcintigram • I-szcintigram • UH, átmérık
– Lehetıleg mindig
VJ 2010.
30
megoldások
UH vagy szcintigram alapján:
•
Radiojód-terápia
A terápia gyakorlati kivitelezése: Optimum és
A terápia gyakorlati kivitelezése: •
VJ 2010.
31
• Jódtárolás: korai és késıi mérés
• Csak késıi (7 napos) mérés
• Göbösség: Tc-szcintigramból
• I-szcintigram
VJ 2010.
• Korai mérés + átlagos T1/2
• UH Radiojód-terápia
32
A terápia kivitelezése:
Következtetések
További gyakorlati szempontok • Kapszula:
• A hosszú távú pajzsmirigyhormon-pótlás nehézségei miatt méretezett terápia célszerőbb.
– Jódfelvétel mérése is kapszulával – Néhány fix dózis?
• A tervezett elnyelt dózis a kórképtıl függjön!
• Thyreostaticum:
• Az orvos mérlegelésének eredménye a kívánt elnyelt dózis megállapítása (NEM aktivitás).
– A felvétel-mérés ugyanabban az állapotban történjen, mint a terápia beadása
• Lehetıség szerint korai és késıi jódfelvételt és jó minıségő (Tc-99m v. I-123) szcintigramot is kell készíteni. • Az egyszerősítések hátrányait gondosan mérlegelni kell.
VJ 2010.
Radiojód-terápia
33
Excel--táblázat a méretezéshez Excel
VJ 2010.
Radiojód-terápia
35
VJ 2010.
Radiojód-terápia
34
