Szívzörejek észlelése, értékelése, házi gyermekorvos teendői Ablonczy László, Kálmán Mihály
Kávészünet, Siófok 2016
Szívzörejek észlelése
• Neonatológus kompetencia: születéstől hazaadásig • Házi gyermekorvosi kompetencia: hazaadástól 18 éves korig • Gyermekkardiológus kompetencia: egyéb okból történő vizsgálat kapcsán 2
Szívzörejek • Életkornak megfelelő perctérfogat és szívnagyság esetén a szív „bejárati és kijárati kapui” (AV billentyűk, szemilunaris billentyűk) laminalis/linearis áramlást biztosítanak (alacsony sebességű áramlás nem kelt vibrációt/turbulenciát, nem okoz hanghatást a hallásküszöbön belül) • Fokozódó perctérfogat relativ szűkületet okoz - ártalmatlan zörejek shunt okozta kiáramlási és telődési zörejek (ASD, VSD)
-
• Billentyű- és érszűkületek, kiáramlási obstrukciók, „szűk” kamrai és nagyér-összeköttetések - turbulens áramlás → szívzörejek 3
Mi zörög és miért? • Pitvarok között számottevő nyomáskülönbség nincs defektuson történő átáramlás hangtalan (ASD mégis hallható – lsd később)
-
• Kamrák között, ha nagy a nyomáskülönbség jól hallható az áráramlás ↔ nagy defektus esetén áramlás kevésbé hallható • Aorta/pulmonalis billentyűn - a zörej „hangereje” a gradiens mértékével nő (kivéve kritikus szűkület) - relativ szűkület a fokozott perctérfogat miatt (ASD, VSD) hangos zörejt (és surranást) ritkán okoz • AV billentyű - nagy pitvar-kamrai nyomáskülönbség regurgitáció: zörej végig a szisztoles során hallható, „hangerő” a mértékétől függ - telődési zörej legtöbbször relativ szűkület miatt (VSD, ASD) diastoles!!! 4
-
A kardiológiai konzíliumok eredménye
5
Szívzörejek értékelésének szempontjai
• Életkor • Anamnézis • Fizikális vizsgálat • Szívzörejek jellemzői • Eszközös vizsgálatok
6
Anamnézis Szívbetegségre utaló eltérések
Újszülött − cyanosis − szopási gyengeség/ etetési nehézség − Edwards, Patau, Down és Di -George
Csecsemő:
− táplálási és gyarapodási nehézség − cyanotikus epizódok
Gyermek:
− fáradékonyság/ terhelési intolerancia − Marfan syndroma − (palpitáció)
7
Fizikális vizsgálat a szívzörejen túl • Surranás - >=4/6 int-ú zörejek esetén megjelenő tapintási lelet • Cyanosis (újszülött és csecsemő) - csökkent tüdőkeringés intracardialis összeköttetés mellett
• Tachypnoe, dyspnoe - fokozott tüdőkeringés intracardialis összeköttetés mellett - balszívfél betegségek (mitralis, balkamra)
• Hepatomegalia - vénás pangás következménye (lábszár ödéma nincs)
• Négyvégi pulzusok tapintása (coarctatio!!!) 8
Az ártalmatlan és a kóros szívzörejek Az ártalmatlan szívzörejek fő jellemzői • Nincs egyéb tünet
A patológiás szívzörejek fő jellemzői • Egyéb tünetek jelenléte
• Normális szívhangok
• Kóros szívhangok
• Nincs járulékos szívhang
• Járulékos szívhang és click
• Nincs surranás, mellkasi kiboltosulás
• Surranás, mellkasi kiboltosulás észlelhető
• A zörej erőssége 1/6-2/6 int-ú
• A zörej erőssége 3/6-6/6 int-ú
• Zenei vagy vibrációs hangzású
• Nem zenei jellegű
• Szisztoles zörej
• Diasztolés/continua zörej mindig kóros
• Intenzitása a testhelyzettel változik
• Intenzitása a testhelyzettel nem változik 9
Tünetek szívzörej túl – mi a sürgősség? • Cyanosis → sürgősség • Keringési elégtelenség (tachypnoe, hepatomegalia, szopási gyengeség + szívzörej) → sürgősség • Relativ sürgősség: - tachypnoe + szívzörej - etetési nehézség + szívzörej - hepatomegalia + szívzörej • Szívzörej egyéb tünet nélkül: sürgősség nincs, de újszülöttkorban fokozott obszerváció 10
1. esetismertetés • 3400 gr súllyal született, teljesen egészségesnek látszó újszülött • Újszülött osztályról 2. életnapon elengedik, fizikális státusz negatív • A 4. életnapon, háziorvosi vizsgálatnál bal pst. III-IVben 2/6 intenzitású systolés zörej hallható • Légzésszáma 50/min, pulzusszáma: 145/min. • Mindkét artéria femoralis jól tapintható • Erőteljesen, jól szopik • 7. életnapon zörej intenzitása fokozódik (3/6-4/6), holosystoles 11
Mi állhat a háttérben? 1.
Ártalmatlan zörej, mert semmi más tünet nincs és változó intenzitás erre utal - a zörej „hangos” és holosystoles, önmagában kóros zörej valószínű
2.
Progrediáló vitium (billentyű szűkület) valószínű, mert a zörej intenzitása fokozódik, sürgős konzilium szükséges – aorta billentyű stenosis ilyen gyorsan nem progrediál, pulmonalis billentyűn a gradiens azonban a PVR csökkenése miatt néhány nap alatt változhat
3.
Kis VSD a diagnózis, a zörej intenzitása a csökkenő jobbkamra nyomás miatt fokozódik – gyorsan csökkenő PVR miatt a zörej jelentősen változhat rövid időn belül 12
VSD újszülöttkorban – zörejek változása 1. életnap • megszületéskor magas a pulmonalis vaszkularis rezisztencia (PVR), ezáltal a pulmonalis nyomás is • effektiv shunt kicsi – zörej nincs 2-4. életnap • PVR csökken, fokozódó shunt • ha nagy a defektus nincs kamrai nyomáskülönbség → elsősorban a mitralis billentyűn halljuk a relativ szűkületet a jelentős pulmonalis perctérfogat miatt (diastoles telődési zörej) • Ha kicsi/közepes VSD → kamrák közötti nyomáskülönség miatt turbulens áramlás – napról-napra „hangosabb” a zörej 5. életnap után • beáll a steady state a shunt/zörej vonatkozásában 13
2. esetismertetés • 6 éves fiút gyakori fejfájásai miatt hoznak a rendelőbe • Otthoni vérnyomásmérővel három alkalommal is 140/80 Hgmm vérnyomást mértek nála, vesebetegségről a szülők nem tudnak • A sternum jobb felső széle mellett és a háton interscapularisan ejectiós systolés zörej hallható • Tachypnoe, dyspnoe, hepatomegalia nincs •
Mindkét a. femorális tapintható, de a. radiálisnál gyengébben 14
Súlyos coarctatio kollaterálisokkal
15
Coarctatio - késői felismerés • A ductus szövet fokozatos összehúzódása alkalmazkodási reakciót tesz lehetővé - kollaterálisok alakulnak az aortaív ágai és a descendens között
• A kollaterálisok mennyisége és mérete határozza meg a vérnyomás különbség mértékét - tapintási különbség a felső és alsóvégtagi pulzusokban - felsőtestfél hypertonia
• Terhelés során a vérnyomás válasz kóros - a kollaterálisok nem kapacitás erek!! - gyakori fejfájás 16
Hazavihető üzenetek
• Újszülött fokozott figyelmet igényel a még zajló keringés adaptáció miatt • A.femoralis tapintás része az újszülött vizsgálatnak • Szívzörej mellett minden életkorban keressük az egyéb kardiológiai tüneteket • Szívzörej + cyanosis és/vagy keringési elégtelenség jelei mindig sürgősséget jelentenek (pulsoxymeter) • Mellkasi tapintás során a surranás érzékelése mindig kóros 17
Köszönöm a figyelmet!
