SZÍVELÉGTELENSÉG HOSPITÁLIS SÜRGŐSSÉGI GYAKORLAT

SZÍVELÉGTELENSÉG HOSPITÁLIS SÜRGŐSSÉGI GYAKORLAT

Dr. Botos Péter

Markhot Ferenc Oktatókórház és Rendelőintézet Sürgősségi Betegellátó Osztály MSOTKE XIII. Magyar Sürgősségi Orvostani Kongresszus 2014. november 6.-8. Szeged

SZÍVELÉGTELENSÉG HOSPITÁLIS SÜRGŐSSÉGI GYAKORLAT Az előadás témái 1. Triázs (HTAS: panaszok, tünetek, sürgősség) 2. Diagnózis: aspecifikus - specifikus vizsgálatok NT-BNP 3. Dyspnoes beteg a sürgősségin PoCUS 4. Kezelés: Vérnyomás alapú kezelési algoritmus XIII. Magyar Sürgősségi Orvostani Kongresszus – 2014. november 6-8. Szeged


Az előadás témái 1. Triázs (HTAS: panaszok, tünetek, sürgősség) 2.

Diagnózis: specifikus és aspecifikus vizsgálatok NT-BNP

3.

Dyspnoes beteg a sürgősségin PoCUS, BLUE

4.

Vérnyomás alapú kezelési algoritmus

XIII. Magyar Sürgősségi Orvostani Kongresszus – 2014. november 6-8. Szeged

Szívelégtelenség HOSPITÁLIS SÜRGŐSSÉGI GYAKORLAT

Triázs A National Emergency Nurses Affiliation meghatározása szerint, a triázs olyan kiválasztási és rendszerezési folyamat, amelynek során a kritikus gondolkodásmódot elsajátító, képesítést szerzett ápoló, a sürgősségi osztályra érkezést követően a lehető leggyorsabban értékeli a beteg állapotát különös tekintettel: 1. a vezető panaszok súlyosságára 2. a triázs kategória megállapítására 3. a beteg állapotának megfelelő ellátási szint meghatározására 4. a rendelkezésre álló egészségügyi és emberi erőforrások hatékony és megfelelő elosztására

Szívelégtelenség HOSPITÁLIS SÜRGŐSSÉGI GYAKORLAT

Betegeink Érkezésük nem tervezett Nyugtalanok és feszültek A betegek és a kórházi személyzet ismeretlenek egymás számára A betegek tünetcsoportokkal jelentkeznek és nem kórképekkel Több korosztály, különböző kultúrák és etnikumok Gyakran hiányos az alapellátásuk

SZÍVELÉGTELENSÉG

HOSPITÁLIS SÜRGŐSSÉGI GYAKORLAT

“Nem minden beteg van olyan jól ahogy kinéz és nem mindenki olyan beteg mint képzeli.”


Felnőtt: Módosító tényezők=>Légzés HTAS Triage

Nehézlégzés súlyossága

O2 Sat

kategória

Becsült kilégzési csúcsáramlás

Súlyos Fáradtság a fokozott légzési munka

1

2

miatt, cyanosis,egyszavas beszéd, beszédképtelenség, felső légúti elzáródás, letargikus vagy zavart.

<90%

-

<92%

<40%

92 94%

40 - 60%

Mérsékelt: Fokozott légzési munka, néhány szavas kifejezések, részmondatok, kifejezett vagy romló stridor védett légutak mellett

Enyhe: Dyspnoe, tachypnoe, terhelési dyspnoe.

3

Nincs láthatóan fokozott légzési munka, mondatokat képes mondani, stridor és/vagy légúti szűkület tünetei nélkül 7

Felnőtt: Módosító tényezők=>Keringés HTAS Triázs

Keringési állapot (Stabilitás)

Kategória

Sokk: : célszervelégtenség, hypoperfusio egyértelmű bizonyítékai,

1

jelentős sápadtság, hűvös bőr gyenge vagy elnyomható pulzus, hypotonia, syncope felálláskor, jelentős tachycardia vagy bradycardia, elégtelen légzés vagy oxigenizáció, alterált tudati állapot.

Hemodinamikai instabilitás: csökkent keringés bizonyítékai,

2

3

sápadt, mással nem magyarázható tachycardia, felálláskor hypotonia (anamnesis!), ájulás érzése ülve vagy állva, vagy gyanított hypotonia (alacsonyabb a normál, vagy az elvárt vérnyomásnál egy adott betegnél) => hemodinamikai instabilitás Vitális pareméterek a normál határértékek között melyek megfelelnek a jelenlegi panasznak,DE: különösen akkor ha eltérnek a betegnél megszokottnál=> stabil keringési állapot, de

potenciálisan instabillá válhat !


Az előadás témái 1.

Triázs (HTAS: panaszok, tünetek, sürgősség)

2. Diagnózis: specifikus és aspecifikus vizsgálatok NT-BNP 3.

Dyspnoes beteg a sürgősségin PoCUS, BLUE

4.



SZÍVELÉGTELENSÉG A SÜRGŐSSÉGI OSZTÁLYON

A probléma: - USA 4,7 millió beteg/év - 65 év felett évi 1 millió hospitalizáció - 60% rehospitalizáció 6 hónapon belül - Növekvő incidencia a következő 30 évben - A HF kezelésének költsége 20 billió $/ év - Fatális prognózis: a 6 éves mortalitás 68-80%


A SZÍVELÉGTELENSÉG DIAGNÓZISA A SÜRGŐSSÉGI OSZTÁLYON A diagnózis:

12%-ban helytelen ! -- Anamnézis (aspecifikus tünetek) - Fizikális vizsgálat (aspecifikus jelek) - AP mellkas röntgen felvétel - Laboratóriumi vizsgálatok - 12 elvezetéses EKG - TTE (echocardiographia) - Egyéb vizsgálatok (CT,MR, TEE, angio,stb.)


A SZÍVELÉGTELENSÉG KORSZERŰ DIAGNÓZISA A SÜRGŐSSÉGI OSZTÁLYON A diagnózis:

„Az anamnesis és a fizikális vizsgálat sem megbízható a szívelégtelenség diagnózisában.” * Vizsgálati módszer

Szenzitivitás

Specificitás

Dyspnoe jelenléte

Kb 50 %

Kb. 50 %

Orthopnoe

Kb. 50 %

88 %

Pangásos zörejek

≤ 50%

70%

Oedema

≤ 50%

≤ 50%

S3 galopp

20%

99%

* Dao Q.,Kazanegra R. et al.:Utility of B-type natriuretic peptid in the diagnosis of congestive heart failure in an urgent-care setting J Am Coll Cardiol. 37:379, 2001



AP mellkas felvétel: - ABCD - cardiomegalia - interstitialis oedema - tág a. pulmonalisok - pleuralis folyadék - alveolaris oedema - látható v. cava sup. - Kerley- vonalak XIII. Magyar Sürgősségi Orvostani Kongresszus – 2014. november 6-8. Szeged

A SZÍVELÉGTELENSÉG KORSZERŰ DIAGNÓZISA A SÜRGŐSSÉGI OSZTÁLYON A diagnózis:

AP mellkas felvétel: 16-29 Hgmm PCWP mellett 53 %-ban hiányzik! - ABCD 30 Hgmm PCWP mellett 39 %-ban hiányzik !!! - cardiomegalia EDV 55 mm feleltt 22%-ban normál CTR !!! - interstitialis oedema - tág a. pulmonalisok - pleuralis folyadék Intubált vagy fekvő beteg esetén 67-70% !!! - alveolaris oedema Súlyos HF esetén 44%-ban látható ! - látható v. cava sup. Súlyos HF esetén 11%-ban látható ! - Kerley- vonalak Chakko S. , Wosaka D., Martinez H. et al.: Clinical, radiographic and haemodynamic correlatios in chronic congestive heart failure: Conflicting result may lead inappropiate care: Am J Med 90:353. 2001. XIII. Magyar Sürgősségi Orvostani Kongresszus – 2014. november 6-8. Szeged


Laboratóriumi vizsgálatok:


A SZÍVELÉGTELENSÉG KORSZERŰ DIAGNÓZISA A SÜRGŐSSÉGI OSZTÁLYON A biomarkerek jelentősége a

sürgősségi diagnosztikában B-típusú natriureticus peptid - a szív kamrai izomrostjai termelik - trigger a kamrai falfeszülés - féléletideje 60 perc XIII. Magyar Sürgősségi Orvostani Kongresszus – 2014. november 6-8. Szeged

A SZÍVELÉGTELENSÉG KORSZERŰ DIAGNÓZISA A SÜRGŐSSÉGI OSZTÁLYON A biomarkerek

jelentősége a sürgősségi diagnosztikában -A bal kamra funkció meghatározza a szívelégtelenség tüneteit és a pangásos szíveleégteleség kimenetelét. A biomarkerek (NT-pro BNP) érzékenyek a változásokra, alkalmasak a folyamat követésére , a rizikó becslésére


A SZÍVELÉGTELENSÉG KORSZERŰ DIAGNÓZISA A SÜRGŐSSÉGI OSZTÁLYON A biomarkerek jelentősége a

sürgősségi diagnosztikában B-típusú natriureticus peptid - pathophsiológiai alapok

- alkalmas : a klinikai állapot monitorozására és a kezelés hatásosságának megítélésére - szenzitív és specifikus - segíti a klinikai döntéshozatalt XIII. Magyar Sürgősségi Orvostani Kongresszus – 2014. november 6-8. Szeged

A SZÍVELÉGTELENSÉG DIAGNÓZISA A SÜRGŐSSÉGI OSZTÁLYON A biomarkerek jelentősége a

sürgősségi diagnosztikában B-típusú natriureticus peptid

- nemcsak diagnosztikus, hanem prognoszikus jelentőséggel is bír! - alkalmas : a pangásos szívelégtelenségben szenvedő beteg rizikójának megítélésére


A SZÍVELÉGTELENSÉG DIAGNÓZISA A SÜRGŐSSÉGI OSZTÁLYON A hazavivendő üzenet 1. :

A NT-pro BNP a szívelégtelenség diagnózisában: Alacsony ≤95 pg/ml esetén - A specificitás 97 % - A negatív prediktív érték: 96%

A szívelégtelenség diagnózisa KIZÁRHATÓ ! -


A SZÍVELÉGTELENSÉG DIAGNÓZISA A SÜRGŐSSÉGI OSZTÁLYON A hazavivendő üzenet 2. :

A NT-pro BNP a szívelégtelenség diagnózisában: Magas értékek ≥ 95 pg/ml esetén A szenzitivitás 97 %, A pozitív prediktív érték 93 - Megerősíti a diagnózist - Meghatározza a kardiovascularis rizikót!

A szívelégtelenség diagnózisa IGAZOLHATÓ ! -





2.


3. Dyspnoes beteg a sürgősségin PoCUS 4.



Szívelégtelenség és PoCUS a sürgősségi osztályon








PoCUS – Fókuszált mellkasi UH vizsgálatok

PoCUS – Fókuszált mellkasi UH vizsgálatok

A/B profile Majidi alireza MD.SBMU

1/6/2015

Majidi alireza MD.SBMU

1/6/2015




2.


3.

Dyspnoes beteg a sürgősségin PoCUS

4. Vérnyomás alapú kezelési algoritmus XIII. Magyar Sürgősségi Orvostani Kongresszus – 2014. november 6-8. Szeged

Forrester JS, 1976 meleg

2,2 l/min/m2

CI normál hemodinamika

Pulmonalis pangás

alacsony perctérfogat

Pulmonális pangás + Alacsony perctérfogat

hideg 18 Hgmm

száraz

Paop nedves

Szívelégtelenség kezelése a sürgősségi osztályon Terápiás célok -Csökkenő légszomj -Óradiurézis >5ml/kg/perc -Javuló közérzet -Stabilizált / normalizálódó szisztolés nyomás -Mérséklődő tachycardia -A perifériás szöveti perfúzió normalizálódása

Szívelégtelenség kezelése a sürgősségi osztályon

Hipertenzív Szisztolés nyomás>140 Hgmm

Normotenzív Szisztolés nyomás 100-140 Hgmm

Hipotenzív Szisztolés nyomás≤100 Hgmm

-Többnyire nincs folyadék akkumuláció, ilyenkor kerüljük a vízhajtást ! -A gyógyszeres kezelés központjában a vazodilátor (nálunk nitroglycerin) áll ! -Javasolt a noninazív, pozitív nyomású lélegeztetés !

Anamnézis, státusz, 12 elvezetéses EKG, mellkas rtg, laboratóriumi vizsgálatok

BNP<100pg/ml Nem szívelégtelenség eredetű fulladás

Heveny coronaria szindrómák

Hipertenzív Szisztolés nyomás>140 Hgmm

Normotenzív Szisztolés nyomás 100-140 Hgmm

Hipotenzív Szisztolés nyomás≤100 Hgmm

szívelégtelenség – alacsony perctérfogat szindróma - shock

Forrester séma

Vérnyomás szerinti csoport

Javasolt kezelés

Szisztolés RR: 100 és 140 Hgmm

NIV és nitrovazodilatátorok; diuretikumok cask manifeszt szisztémás ödémában

Szisztolés RR <100 Hgmm

-ha nincs manifeszt folyadék retenció óvatos folyadéklökés, -pozitív inotróp szerek, -refrakter, szöveti hipoperfúzióval járó esetekben vazokonstriktorok, hemodinamikai monitorozás


PANGÁSOS

HŰVÖS

Inotróp / vasodilator kezelés indul felvétel ITO-ra

Norepinephrin 0.5-3 ug/min

Dobutamin 5-15 microgram/kg/min

Systolés nyomás < 70 Hgmm shock tünetekkel

Systolés nyomás 70-100 Hgmm shock tünetek nélkül

Vasodilatátorok: 1. Nitroglycerin 10-20 microgram/min 2. Nesiritid 2 microgram/kg bólus + 0.01 microgram/kg/min További inodilátor: 4. Milrinon 50 microgram/kg bólus + 0.375 microgram/kg/min 5. Enoximon 0.25-0,75 microgram/kg bólus + 1.25-7.5 microgram/kg/min

Calcium sensitiser: 6. Levosimendan 12 microgram/kg /min tíz percig + 0.1 microgram/kg/min folyamatosan

Systolés nyomás > 100 Hgmm

A SZÍVELÉGTELENSÉG KORSZERŰ DIAGNÓZISA A SÜRGŐSSÉGI OSZTÁLYON


SZÍVELÉGTELENSÉG HOSPITÁLIS SÜRGŐSSÉGI GYAKORLAT

Recommend Documents