medicina A Figyelő szakmai melléklete
› Renitens cukorbetegek › Törzskönyvezett diagnosztika › Legyőzhető a gyilkos › Óvatos méregűzés › Veszélyes kórházi fertőzés › Sikeres ráksejtéheztetés › Magzatkárosító szenvedély
Fotó: eye of science
Bélráksejtek elektronmikroszkópos felvétele
Személyre szabott gyógyítás
medicina • melléklet
Idült betegségek – magyar valóság Széles körű hazai felmérés (Multi GAP vizsgálat) fejeződött be a közelmúltban, amelyben a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedők gyógyszerszedési fegyelmét is elemezték. Kiderült, hogy a betegek közel fele nem szedi rendszeresen a szükséges gyógyszereket.
Prof. dr. Jermendy György
A kezelési célt elérő cukorbetegek aránya Százalék 43
2009 2010 2011
48
35
11
16 17
<2,5 mmol/l <1,8 mmol/l LDL-koleszterin Forrás: a szerző
30 FIGYELŐ 2012/26.
Fotó: sciencephoto Fotó: coneyl jay, Getty images
diabétesz
A
2-es típusú cukorbetegség felnőtt- és időskorban kezdődik, étrendi és életmódbeli előírások tartása mellett kezelése a betegek dön tő többségénél tablettákkal történik. A kezeléstől remélhető, hogy a beteg ségre jellemző magas vércukorértékek normálishoz közeli tartományba kerül nek, s ennek révén várható, hogy ké sői szemészeti, idegrendszeri vagy ve seeredetű szövődményei, illetve az ér károsodás elkerülhető. A diabétesze sek időszakos, rendszeres ellenőrzése a cukorbeteg-gondozás keretében va lósul meg, e téren sok feladat hárul a háziorvosokra és a diabétesz-szakellá tási intézményekre. A betegek évente 3-4 alkalommal jelennek meg az ellen őrzésen, amikor is laboratóriumi vizs gálatokkal tisztázható a kezelés ered ményessége. A gyógyszereket javarészt a háziorvosok rendelik el, havonkénti Inzulinadagolás. A korszerű tűvel rendszerességgel. az előírt mennyiség kerül a szervezetbe A gyógyszerszedés tartósságának elemzése megdöbbentő eredménnyel zárult. Kiderült ugyanis, hogy a cukorbetegek (HbA1c), amelynek kezelési célértéke 7 százalék átlagosan 50 százaléka a diabétesz kezelésére alatti, helyesebb azonban a 6–8 százalék kezelési szolgáló tabletták szedését egy év után elhagyja. céltartományról beszélni. A cukorbetegséghez A felmérésben összehasonlításként analizálták a meglehetősen gyakran társuló vérzsíreltérések koszorúér-tágítást követően előírt, a vérlemezkék kezelése a sztatintabletta napi szedését igényli. összecsapzódását gátló gyógyszer (Clopidogrel) Alaphelyzetben a vér LDL-koleszterin-értékét szedési fegyelmét, amely jobb volt, és a kolesz 2,5 mmol/l alá kell csökkenteni annak érdeké terincsökkentők (sztatinok) szedési szokásait, ben, hogy a nagyérszövődmények (szívinfarktus, szélütés, alsó végtagi érszűkület) kialakulásának itt már sokkal rosszabb volt a helyzet. A cukorbetegség kezelésében használatos kockázatát csökkenteni lehessen. Szigorúbb a tabletták (metformin, szulfonilurea) szedését kezelési célérték akkor, ha a beteg már elszen a betegek 45,4–55,8 százaléka egy év után el vedte az említett betegségek valamelyikét, ez hagyja. Jobb a helyzet a koszorúér-tágítást kö esetben ugyanis az ismétlődés kockázatát ak vető gyógyszernél (Clopidogrel: 73,2 százalék), kor lehet érdemben csökkenteni, ha az LDLlegrosszabb a vérzsírcsökkentő gyógyszer tartós koleszterin értéke 1,8 mmol/l alá kerül. A már említett Multi GAP vizsgálat 2009– szedése esetén (sztatin: 26,3 százalék). A cukorbetegek kezelésének eredményessé 11 közötti, évenkénti felméréséből kiderül, géről időszakos laboratóriumi vizsgálatokkal kell hogy a cukorbetegek körében a koleszterin meggyőződni. Az anyagcserehelyzetet jellemző csökkentők (sztatinok) használata gyakori volt legfontosabb paraméter a glikált hemoglobin (a betegek kb. 80 százaléka szedte a felmérés
időpontjában). Az eredményesség azonban – a javuló helyzet ellenére – kívánnivalót hagy maga után. A kezelés eredményességét mutató számok el gondolkodtatók. Nem a gyógyszerek hatékony ságában van a hiba, feltehető, hogy az adott ké szítmény és dózisának megválasztása, illetve a rendszeres gyógyszerszedés terén van még javí tanivaló. A betegcsoport átlagos HbA1c-értéke 7,2 százalék volt 2011-ben, ez elfogadható ke zelési eredményességet tükrözött a vércukor értékek terén. Kérdés, hogy milyen okok állhatnak a kicsit lehangoló magyar valóság hátterében. Az adat bázis-elemzésen nyugvó, ill. kérdőíves felméré sen alapuló tanulmány erre nem szolgáltatha tott adatokat. Az általános orvosi tapasztalat révén azonban mégis megfogalmazhatók azok a körülmények, amelyek szerepet kaphattak a számadatok alakulásában. Jól ismert, hogy a 2-es típusú cukorbetegség lappangva, évek alatt, tünetmentesen fejlődik, a felismerés gyakran véletlenszerű. Az számít
A gyógyszerszedés tartóssága 100
Százalék
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 Hónapok Clopidogrel (PCI után) Metformin + szulfonilurea Clopidogrel (PCI nélkül) Metformin Szulfonilurea Sztatin
Forrás: a szerző
kivételnek, ha panaszok viszik el a beteget az orvoshoz. Ezért van nagy jelentősége a szűrő vizsgálatnak, amelyet veszélyeztetett egyének körében (általában 45 év felett, testsúlyfeles leg és családi halmozódás esetén) indokolt el végezni. Széles körben tudatosítani kell, hogy a 2-es típusú cukorbetegség (a kevés Vércukorszintmérés. Rendszeresen ellenőrzött készüléket panasz ellenére) nem ártalmatlan kell használni állapot, hanem komolyan veendő idült betegség, amelyet rendszere sen kezelni, ellenőrizni szükséges annak érdekében, hogy a késői ér rendszeri szövődmények kialaku lását vissza lehessen szorítani. Eh hez nemcsak a cukorbetegség elle ni tabletták, hanem a koleszterin csökkentő készítmények rendsze res szedése is hozzátartozik. A Multi GAP felmérés eredmé nyét hazai és nemzetközi fórumo kon ismertetve általános volt a vé lemény, hogy a páciensedukáció te rén további komoly erőfeszítésekre van szükség a helyzet javítása érde kében. A betegek rendszeres ellenőr zése, a tartós kezelés várható ered ményének ismerete, a terápia bo nyolultságának csökkentése, a ke vés mellékhatással rendelkező ké szítmények használatának előtér be helyezése, a megfelelő ártámo gatás, az ismétlődő receptfelírás ad minisztratív szabályainak enyhítése nagyban növelheti a cukorbetegek gyógyszerszedési fegyelmét.
A cukorbetegek fele a diabétesz kezelésére szolgáló tabletták szedését egy év után elhagyja.
A szerző a Fővárosi Bajcsy-Zsilinszky Kórház III. belgyógyászati osztályának osztályvezető főorvosa, az MTA doktora
2012/26. FIGYELŐ
31
medicina • melléklet
Feszültség az onkológiai ellátásban
diagnosztika
Az elmúlt években a molekuláris genetikai eredmények felhasználásának köszönhetően a korábban alkalmazott kemoterápiás szerek mellett megjelentek azok az új gyógyszerek, amelyek az adott daganattípus adott betegben található genetikai sajátosságát képesek figyelembe venni.
A
Laboratóriumban. A célzott daganatkezeléshez „törzskönyvezett” diagnosztika kell
32 FIGYELŐ 2012/26.
Fotó: Getty images
Prof. dr. Tímár József
z új daganatellenes készítmények úgy ér nek el eredményt, hogy mellékhatásaik súlyossága nem hasonlítható össze a ko rábbi kemoterápiás szerekével. E gyógyszerek a patológiai diagnosztika új ágát hívták életre, a molekuláris kórtant. Hagyományosan a pato lógia a daganatos betegség pontos természetét állapította meg. Az egyes daganatféleségeken belül azonban az azonos szövettani típus igen eltérő genetikai sajátosságokkal rendelkezhet, ami nemcsak a betegség lefolyását, hanem az új, ún. molekulárisan célzott gyógyszerek irán ti érzékenységet/rezisztenciát is meghatározza. Egyre gyakoribb, hogy magát a diagnosztikus eljárást is „törzskönyvezik”, enélkül a kezelés nem írható fel a betegnek. Ilyen párhuzamos gyógyszer/diagnosztikum bevezetése az ellátás ba a tüdőrák és a bőr festékes daganata eseté ben történt meg a közelmúltban. Az új eljárások azonban az egészségbiztosí tók számára is kihívást jelentenek, hiszen újabb
költséggel terhelik a betegellátást. Ugyanak kor gazdaságilag hatékonyak, hiszen így biz tosítható, hogy csak azok a betegek kapják a gyógyszereket, akiknek a legnagyobb esé lyük van a hatékony kezelésre. Ezen eljárá sok biztosítók általi befogadásának feltéte le Amerikában és Európában az, hogy a la boratóriumok magas színvonalon, minimális hibaszázalékkal végezzék el a szükséges vizs gálatokat. Ezért a laboratóriumokat nemzet közi és nemzeti körvizsgálatokban mérik fel, s tevékenységük hatékonyságát folyamatosan monitorozzák. E folyamat eredményeként az Európai Unió legtöbb országában az új cél zott daganatellenes gyógyszerek befogadásával párhuzamosan gondoskodtak a diagnosztika biztosítók általi finanszírozásáról és a szük séges kapacitások kiépítéséről. Hazánkban is törzskönyveztek olyan új daga natellenes gyógyszereket, melyeket a biztosító támogat, azonban a hozzájuk tartozó diagnosz tikus kapacitások kialakítása, azok teljes finan szírozása a mai napig késik. A magyarországi molekuláris patológiai központok többsége részt vett és vesz nemzetközi ellenőrzésen, a szakma megszervezte a leggyakoribb vizsgálatok ese tében a hazai teljesítmény-ellenőrzés első kö reit. Azonban ez nem a felügyeleti szervek és az egészségbiztosító által történt, amelyek ré széről sem szakmai, sem anyagi támogatást a patológiai szakma nem kapott. Több gyako ri daganatféleség esetében (tüdő-, vastagbél rák) újabb kihívással néz szembe a moleku láris patológiai diagnosztika: az új gyógysze rek megjelentek a betegek elsődleges ellátásá ban. Ennek hatása a jelenlegi hazai körülmé nyek között felbecsülhetetlen. Ez a változás jelentősen megemeli az ilyen vizsgálatok irán ti igényt olyan körülmények között, amikor a finanszírozás kétséges, a szükséges kapacitások felmérése és kialakítása nem történt meg, és amikor az ellátórendszer minőség-ellenőrzése kialakulatlan. A betegek, az onkológus orvo sok és az ellátást finanszírozó biztosító elemi érdeke, hogy ez a feszültség mihamarabb ol dódjon, ellenkező esetben ez a betegek gyógyulási esélyeinek romlásához és a biztosító ilyen gyógyszerekre szánt amúgy szűkös forrásainak pazarlásához vezet. A szerző egyetemi tanár, a Patológiai Szakmai Kollégium elnöke
Legyőzhető a néma gyilkos A hepatitis C-fertőzés évtizedekig tartó tünetmentes lappangást követően észrevétlenül vezet súlyos, előrehaladott májbetegséghez, -zsugorhoz, végül májrákhoz, s a kór rövid időn belül az érintett betegek halálával végződik.
A
ussal fertő
zötte ír mellett – elsősorban attól várható, ha a fer hepatitis C azon néhány vírusfertőzés k sz is C v Millió fő t i t á a közé tartozik, amely minden ötödik ma tőzötteket időben felismerjük és meggyó p He gyítjuk. A vírus elleni ellenanyag a vér rosszindulatú daganatos betegség 31,90 mintából könnyen kimutatható, a ve kialakulásáért felelős. A föld lakosságá 62,20 szélyeztetetteknél ezzel a módszerrel nak 4, hazánkénak mintegy 0,7 száza vizsgálandó a fertőzöttség a betegség léka, körülbelül 70 ezer ember fertő 13,10 időben történő felismerésére. A vizs zött, legtöbben anélkül, hogy tisztában gálatot a háziorvos is kérheti. lennének vele (lásd a táblázatot). Akik 21,30 A hepatitis C kezelésére szolgáló tudnak róla, reménykedve várják azt két új gyógyszert 2011-ben törzs az új kezelést, amellyel – a betegség 8,90 32,30 könyvezte az Európai Unió Gyógy időben történő felfedezése esetén – a szerügyi Hatósága. A készítmények korábban még nem kezelt betegek há hez a betegek több országban nem romnegyed része, a régebben sikerte zeti program keretében vagy a bizto lenül kezeltek több mint fele számára sítótársaságok által támogatott mó lehetővé válik a gyógyulás. Szemben Összesen: 169,70 don ingyenesen vagy jelentős támo más krónikus betegségekkel, egyszeri Afrika Amerika Észak-Mediterráneum Európa Dél-kelet Ázsia Nyugat Ázsia gatással juthatnak hozzá, és számos fél- vagy egyéves kezeléssel a fertőzöt Forrás: a szerző országban – köztük Magyarorszá tek nagy része végleg meggyógyítha tó: szervezetükből a vírus végleg eltű Krónikus vírushepatitisek gyakorisága gon is – jelenleg zajlik a támogatás ba történő befogadásuk elbírálása. nik, és további folyamatos kezelés nél HBV HCV Hazai bevezetésükből közvetlenül kül elkerülhetik a fertőzés által okozott A föld lakosságából 600 millió (10%) 200 millió (4%) mintegy 2500-3000 korábban si későbbi súlyos májbetegséget. Magyarországon 50 000 (0,5%) 70 000 (0,7%) kertelenül kezelt és az évenként fris A gyógyulás a beteg szempontjából Eddig felismert beteg 21 000 (30%) sen felfedezett 500-600 beteg, meg életminőség-javulást, munkaképes nem kezelhető 8 000 gyógyulásukból pedig hosszú távon ség-megőrzést és rákmegelőzést, a be nem kezelendő 5 000 az egész ország profitálhat. teg környezete és a társadalom szem kezelt 8 000 A krónikus hepatitis C-fertőzés pontjából a továbbfertőzés veszélyé gyógyult 4 500 új készítményekkel történő kezelése nek megállítását jelenti. A fertőzöttsé nem gyógyult 3 500 az új lehetőségre várakozó betegek gükről nem tudók csakúgy, mint a ko ismét kezelendő 2 500–3 000 nagy száma miatt egyszeri jelentős rábban sikertelenül kezeltek, akaratla Évente felismert új beteg 80 500–600 ráfordítást igényel. Azonban az et nul is megfertőzhetnek másokat. A ví től várható egészségnyereség miatt a közelmúlt rus elsősorban vérrel, vérkészítményekkel terjed. ban megjelent elemzések szerint felülmúlja a leg A betegség legtöbb hazai áldozata egészségügyi több más területen végzett egészségügyi ellátás beavatkozás kapcsán fertőződött meg, főként 1992 vagy megelőző tevékenység költséghatékonyságát. előtt, amikor a fertőzöttség kimutatására, a vér A hazai szakemberek konszenzusa alapján kiala készítmények szűrésére még nem volt mód. Ve kított, az új készítmények alkalmazásán alapu szélyforrást jelenthet továbbá a nem kellően biz ló kezelési stratégiával pedig nemcsak nagyobb tonságos körülmények között végzett tetoválás, arányban gyógyulhatnak a betegek, de egy fő akupunktúra, testékszerek egymás közötti cse meggyógyítása kevesebbe kerül az egészségpénz rélgetése. Esetenként előfordulhat, hogy szexuá tár számára. lis partnerek fertőzik meg egymást, vagy az édes anya szüléskor fertőzi meg gyermekét. Tekintet Dr. Hunyady Béla egyetemi tanár, a Magyar Gasztrotel arra, hogy ez ellen a vírus ellen jelenleg nem enterológiai Társaság hepatológiai szekciójának elnöke létezik védőoltás, a betegség terjedésének meg Dr. Makara Mihály főorvos, állítása – a megfelelő óvintézkedések betartása a Májbetegekért Alapítvány kuratóriumi tagja 2012/26. FIGYELŐ
33
medicina • melléklet
Óvatos méregűzés
Bukás a célegyenesben? A korszerű kemoterápiák, célzottan alkalmazható rákellenes vegyületek bővülő spektrumának köszönhetően lehetőség nyílik korábban befolyásolhatatlan kórképek eredményes kezelésére.
Tisztítókúra. Naponta kell védeni a létfontosságú májat
Több nemzetközi felmérés is készült. Riasztó például a WWF (World Wide Fund for Nature – Természetvédelmi Világalap) által végzett ed digi legszélesebb körű európai felmérés, amely nek célja az volt, hogy megtudják, milyen vegy szerek találhatók az európai emberek vérében. Kimutatták, hogy 76-féle nem lebomló, a szer vezetbe beépülő és mérgező ipari vegyszer van jelen a vizsgáltak szervezetében. A minták felé ben megtalálták az évtizedekkel korábban betil tott DDT növényvédő szert és bomlási termé 34 FIGYELŐ 2012/26.
keit. Mit tehetünk a felszaporodott káros anya gok csökkentése érdekében? „A csak levekkel végzett böjtkúra kedvelt és hatékony módszer, végezhető csak vízzel, gyógy teákkal vagy friss zöldség- és gyümölcslevekkel” – mondja Dani Vilmos. Ám annyira telítődtünk, hogy ha elkezdjük feloldani ezeket a salakanya gokat, a szervezetet valósággal elárasztják a ko rábban lerakódott mérgek. „Ezért önállóan nem szabad három napnál tovább léböjtkúrát végezni” – figyelmeztet a szakember. A böjtkrízis követ kezményei ugyanis súlyosak lehetnek, a fejfájás tól, szédüléstől és rosszulléttől a bőrproblémákon át komolyabb megbetegedés történhet. „Ezért a tisztítókúra előtt konzultálni kell az orvossal, a szakemberrel” – teszi hozzá a doktor. Van-e olyan módszer, amellyel napi szinten védhetjük a méregtelenítésért felelős létfontos ságú szervünket, a májat? „Szerencsére létezik egy különleges növény, a máriatövis, melynek legértékesebb részei a virágzatban termő apró magok, amelyek a silymarin nevű hatóanyagot tartalmazzák. A máriatövist egyébként a népi gyógyászatban évszázadok óta használják” – mondja Dani Vilmos. Háromféleképpen védi a májat: erősíti a máj sejteket, így megelőzi a méreganyagok bejutását a sejtbe; hatékony antioxidáns, semlegesíti a ká ros szabad gyököket; serkenti a májsejtek terme lődését, így felgyorsítja a károsodott májszövetek regenerációját, az elhalt sejtek cserélődését. „A máriatövist főleg azoknak ajánlott kiegé szítőként fogyasztani, akik nagy mennyiségű gyógyszert szednek – állítja a szakember. – Azok számára is hasznos lehet, akik szennyezett kör nyezetben élnek vagy dolgoznak, kémiai anya gok, például festékek, növényvédő szerek vagy kozmetikai cikkek veszik őket körül. S fontos a használata, ha elszántuk magunkat egy alapos méregtelenítésre.” Ám figyelmeztet: „Számos cég kínál különböző táplálékkiegészítőket, amelyek máriatövis-kivonatot tartalmaznak. Nem mind egy, honnan szerezzük be azt. A méregtelenítés nél használt szereknél is érdemes professzionális gyártó által előállított készítményt keresni.”
A
Fotó: mark harmel, Getty images
Dr. Dani Vilmos
E
gyre több egészségtelen tápanyaggal, kör nyezeti ártalmakkal terheljük meg a szer vezetünket – állítja Dani Vilmos belgyó gyász, család- és sportszakorvos, a Semmelweis Egyetem Családorvosi Tanszékének tudomá nyos munkatársa. „Normális körülmények kö zött ezek a mérgek kiválasztódnának, ám szer vezetünket nem erre a mennyiségre kalibrálta a természet. A levegőből, a vízből, az elfogyasztott táplálékból, a ruházatból, a kozmetikumokból, a tisztítószerekből, gyógyszerekből, fogtömések ből származó szennyeződések mennyiségével ne héz megbirkózni.”
Fotó: ISTOCK
májtisztítás
Évszázadokkal, de néhány évtizeddel ezelőtt sem foglalkoztak az emberek a méregtelenítéssel. Évente többször tartottak böjtöt, leginkább vallási okokból. Napjainkban divat lett a méregtelenítés.
z antibiotikumokkal szemben ellenálló (multirezisztens) baktériumok okozta szep szisek (fertőzések) mellett az ezredforduló óta tanúi lehetünk egy új járvány kifejlődésének, amely a legsúlyosabb alapbetegségben szenvedő, köztük onkológiai, hematológiai és transzplan tált betegek életkilátásait is veszélyezteti. A kór okozó a Clostridium difficile nevű baktérium, amely elsősorban antibiotikummal kezelt bete gek bélrendszerében szaporodik el, ahol toxinok termelése révén hasmenést, álhártyás bélgyulla dást okoz. Szövődményes esetekben a halálozás meghaladja a 25-30 százalékot. A hazánkban bejelentett esetek száma 2009–2010-ben 3,3szeresére nőtt. A becsült előfordulás elérheti az évi 5-10 ezret. Az Amerikai Klinikai Onkológiai Társaság jú nius 1–5. között Chicagóban megrendezett kong resszusán (ASCO) japán kutatók arról számoltak be, hogy a tüdőrák miatt kemoterápiával kezelt betegek hasmenését 22,2 százalékban Clostridium difficile toxin okozza. Ez annak ellenére igazol ható volt, hogy a betegek korábban nem részesül tek antibiotikumterápiában. Úgy tűnik, hogy a daganatgátló kezelés önmagában is hajlamosít a toxin okozta hasmenésre. Ugyanezen a fórumon amerikai orvosok mutattak rá, hogy az onkológiai betegek a Clostridium difficile fertőzés kö vetkeztében esetenként 8 nappal több időt tölte nek kórházban. A legsérülékenyebb betegcsoport számos kemoterápiás kezelésen, esetenként transz plantáción is túl joggal reménykedik a gyógyulás ban, ám a fertőzés miatt a korábbi sikeres terápia ellenére belehalhat a szövődménybe. Akik a bél gyulladás első támadását sikeresen át is vészelik, visszaesésekkel számolhatnak. A kiújulás a fertő zöttek akár 20-60 százalékát is érintheti, lehetet lenné válik a további kezelés. Az ECDC adatai szerint a Clostridium difficile járvány finanszírozása Nagy-Britanniában éves vi szonylatban mintegy 340 millió euró, összeuró pai szinten pedig elérheti az 1-3 milliárdot. Van azonban a kérdés gazdasági hatásainak egy má sik olvasata is. Nem csak a daganatellenes vegyü letek, jelátvivő utakat befolyásoló szerek vagy fe
hérjék drágák, sokba kerülnek a vérkészítmények, az antibiotikumok és a kezelés mellékhatásait eny hítő gyógyszerek is. Hasonló a helyzet a szerv- és őssejt-transzplantáció esetében is. A fertőzés terjedését fékezi, ha körültekintőb ben alkalmazzuk az antibiotikumokat, nagyobb súlyt fektetünk a higiénés feltételekre, a fertőzött betegeket elkülönítjük, és ügyelünk az infekció kontrollra. Ugyanakkor e kórkép gyógyszeres kezelésében eszközeink jelenleg korlátozottak. A rendelkezésre álló két-három clostridiumellenes vegyület hatásos ugyan, de nem képes a kóroko zót a bélcsatornából kiirtani, így nem előzi meg a visszaeséseket sem. Nem megoldott azon bete gek terápiája sem, akikben a fertőzés gyors lefo lyású, és akár órák alatt válságos állapotot idéz elő. Biztató tény, hogy az Egyesült Államok után az Európai Unióban is forgalomba kerül olyan új, kifejezetten a Clostridium difficilére ható fer
Dr. Sinkó János PhD
Infúziókészítés. Hiába a személyre szabott kemoterápia, ha jönnek a baktériumok
tőzésellenes szer, mely a klinikai kutatások sze rint eredményes a visszaesések megelőzésében, és ígéretes lehet a csökkent immunitású betegek kezelésében is. A szerző a Fővárosi Önkormányzat Egyesített Szent István és Szent László Kórház I. sz. belgyógyászati osztály belgyógyász, infektológus, hematológus főorvosa
2012/26. FIGYELŐ
35
medicina • melléklet
Megállítható a ráksejtek burjánzása Dr. Kovács Gábor főigazgató
Évente közel 8000 ember halálát okozza hazánkban a tüdőrák. Ma még a kevésbé gyógyítható rosszindulatú daganatos megbetegedések közé tartozik, a gyógyulás reális esélyét a tumor eltávolítását eredményező műtétek jelentik. A daganat előrehaladott stádiumában lévő betegek számára hatékony gyógyszerek állnak rendelkezésre.
A onkológia
Dr. Ostoros Gyula főorvos
36 FIGYELŐ 2012/26.
tüdőrák két fő csoportját különböztetjük ben található meg. Nem kissejtes tüdőrákban meg: a kissejtes és a nem kissejtes típust; a ráksejtek 70-80 százalékában nagy mennyi az előbbi 15 százalékot képvisel, az utób ségben megtalálható. Amennyiben az EGFR biak terápiájának tekintetében az elmúlt évti ilyen mértékű, úgy az általa szabályozott jel zedben nem történt előrelépés. A döntő több átviteli utak fokozottan aktiváltak, ez a sejtek séget jelentő nem kissejtes tüdőrák kezelésében túlzott működésében nyilvánulhat meg. Szá viszont jelentős előrelépést jelent a célzott terá mos daganat esetében ez az egyik alapvető oka piák alkalmazása. A célzott (target) terápia ön a sejtek ellenőrizetlen szaporodásának. Ma már rendelkezésünkre állnak olyan cél magában vagy a hagyományos kemoterápiával együtt adva mérföldkő a kezelési palettán. En zott biológiai gyógyszerek, melyek blokkolják az EGFR-t, elérhető, hogy a daga nek alkalmazása során nem a di natsejtek szaporodása, a daganat rekt tumorpusztítás, hanem a fo Ha a daganat növekedésének üteme lassuljon, a kozott, kórosan állandó sejtszapo érellátását kezelés révén az egészséges sejtek rodást vezérlő inger lecsendesítése, alig károsodnak. A nem kissejtes illetőleg leállítása történik, újfajta „lebombázzuk”, tüdőrák EGFR-gátló kezeléséhez kapcsolat alakul ki a rosszindulatú megszakítjuk szükséges a daganatból származó daganat és a beteg szervezete kö az utánpótlási minta vizsgálata, melynek során zött. Bár az előrehaladott stádiu megállapítható a már említett haté mú tüdőrákos beteget nem tudjuk útvonalakat, konyságot előre jelző génhiba, illet meggyógyítani, de a daganat növe azaz ereket, a ve a terápia hatásosságát korlátozó kedésének leállításával akár hosszú éveken át is jó életminőséget ad daganat tápanyag rezisztenciamutáció jelenléte is. A növekedésifaktor-gátlók mel hatunk betegeinknek. A tüdőrák hiányában lett mind a betegség rosszabbodá célzott kezelése terén jelenleg az „éhezik”, majd sáig eltelt idő, mind pedig a teljes epidermális, azaz hámszövet-ere túlélés tekintetében jelentős előnyt detű növekedésifaktor- (EGFR-) sorvadni kezd. mutató érújdonképzést gátló készít gátlók és az érújdonképződést gát lók emelhetők ki. Az EGFR-gátlók kiváló haté mény tartozik még a tüdőrák jelenleg alkalma konysága bizonyított, amennyiben a daganat zott célzott terápiás modalitásai közé. Az érkép ban egy e kezelésre érzékenyítő génhiba (mu zés gátlása azt jelenti, hogy ma már gyógysze resen képesek vagyunk az új daganatos erek ki táció) kimutatható. Ez a faktor számos egészséges sejtben, pél alakulását meggátolni azáltal, hogy visszaszo dául a csont, izom, vérerek, bőr, idegrendszer rítjuk a daganat tápanyag-utánpótlását bizto sejtjeiben jelen van. Központi szerepet tölt be sító érhálózatot. Ha a daganat érellátását „lebombázzuk”, meg a sejtosztódásban és -fejlődésben, ám számos rákos daganatsejt felszínén fokozott mérték szakítjuk az utánpótlási útvonalakat, azaz ere
ket, a daganat tápanyag hiányában „éhezik”, majd sorvadni kezd, így a növekedése saját erek nélkül megáll. Bár még ezzel a kezelési metó dussal sem tudunk előrehaladott stádiumú tü dőrákos betegek esetén többéves túlélési előnyt biztosítani, de a hagyományos kezelési metó dusokkal összevetve több hónapos, jó életmi nőségű teljes túlélési előny érhető el. Ezek a korszerű kezelések jelentősen költ ségesebbek, mint a ma már hagyományos nak tekinthető, a köztudatban kemoterápiás kezelésekként ismert terápiák. Nagy eredmény, hogy az egyre szűkülő gyógyszerkassza mellett is megtalálja a módját az OEP annak, hogy azok a betegek, akiknél ezeknek a kezelések nek az eredményessége várható, hozzá is jut hassanak a szükséges gyógyszerekhez. Nyil vánvaló, hogy közös érdekünk, úgy a bizto sítónak, a betegeket kezelő orvosoknak, de a betegeknek is, hogy azok juthassanak hozzá a kezelésekhez, akiknél azok várhatóan a leg hatékonyabbak lesznek. Ezért nagyon fontos, hogy a kezelőorvos, figyelembe véve a terápia speciális, célzott voltát, válassza ki a kezelte ket. Ebben természetesen segítséget jelent az, hogy rendelkezésre állnak azok a diagnoszti kus módszerek, amelyekkel meghatározhatók az adott gyógyszerre várhatóan reagáló bete gek. A diagnosztika esetében különösen nagy jelentősége van a minőség biztosításának, az az olyan módszerek alkalmazásának, amelyek a lehető legpontosabban határozzák meg a te rápiára érzékenyítő vagy éppen a hatástalan ságát előre jelző génhibákat. Vannak azonban olyan körülmények, szak mailag prognosztikai tényezőknek hívott fel tételek is, amelyek nagymértékben befolyásol hatják még az új, célzott kezelések terápiás ef fektusát is, és nem határozhatók meg egy-egy speciális laboratóriumi, patológiai vizsgálat se gítségével. Itt még nagyobb a kezelőorvos fe lelőssége. Ilyen feltétel például az, hogy az el kezdett kezelés idején megfelelő legyen a beteg általános állapota. A fentiek figyelembevételé vel a biztosító ezeknek a kezeléseknek az ese tében egy sajátos finanszírozási formát alkal maz, úgynevezett tételes finanszírozás keretei között biztosítja a gyógyszereket. Ez a szoká sosnál szigorúbb és jobban ellenőrizhető admi nisztrációt, rendszeres jelentési kötelezettséget ír elő a kezelőorvosok számára. Ennek segítsé gével jól követhető a gyógyszerek terápiás ef fektusa is. A tételes finanszírozás lehetővé te szi azt, hogy a biztosító kontrollálja, hozza-e az adott készítmény az elvárható eredményeket.
Kóros aktiváló EGFR-mutáció jelenléte a jelátviteli utak folyamatos aktivációjához, a daganat folyamatos növekedéséhez, szaporodásához vezet. E jelátviteli útvonal hatékony gátlása vezet a terápiás hatékonysághoz
Az érújdonképződést gátló készítmény egy humanizált antitest, mely kapcsolódik az erek kialakulásához szükséges, sok esetben a tumor által termelt növekedési faktorhoz, és ezáltal blokkolja annak működését
Az érképződés gátlása, a tumor sorvadása
Mindnyájunk közös érdeke, hogy a megfele lő betegek kapják meg a gyógyszert, ők azon ban megkaphassák. Ennek érdekében kell fi gyelemmel lenni a gyógyszerkassza kiáramlá sára, természetesen szakmailag elfogadható in dokok alapján. A szerzők az Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet főigazgatója és osztályvezető főorvosa
2012/26. FIGYELŐ
37
medicina • melléklet Káros szenvedély. A dohányos anya gyermeke már a születéskor hátránnyal indul
Magzatkárosító szenvedély
Segítség nélkül nem megy ■ A női dohányzás elterjedésének és negatív következményeinek kivédésében elengedhetetlen a dohányzás elkezdésének megelőzése vagy a már dohányzó nők segítése, támogatása a leszokásban. Az ezzel foglalkozó szakemberek jól tudják, hogy a leszokás nem egyik napról a másikra bekövetkező esemény, hanem inkább egy olyan folyamat, amelynek során új készségeket kell elsajátítani, a motivációt folyamatosan fenntartani és az esetlegesen bekövetkező megbotlásokat, vis�szaeséseket kezelni. Segítség nélkül a dohányosok 3-5 százaléka képes végleg letenni a cigarettát, a szakszerű segítséggel ennek többszöröse. A sikeres leszokást azok a programok tudják hatékonyabban elérni, amelyek figyelembe veszik a nőkre jellemzőbb problémákat és nehézségeket is. Hazánkban kevés program van a női dohányzással kapcsolatos problémák megoldására. Az Egészséges Magyarországért Központ leszokás vonala (www.leszokasvonal.hu) 2012-ben telefonos szolgáltatást (1-393-5171) indított el a nők és várandós asszonyok dohányzással kapcsolatos specifikus kérdéseinek megválaszolása érdekében.●
A dohányzás
férfiak korábban kezdték ugyan a ci garettázást, de a dohánycégek inten zív marketingtevékenysége miatt a höl gyek körében is rohamosan terjedt. A dohány ipar számukra specifikus üzeneteket dolgo zott ki, a cigarettázást összekapcsolta a vita litással, a modernitással, az emancipációval. Ezek az üzenetek olyan sikeresek voltak, hogy napjainkban a dohányzás gyakorisága a fér fiaknál stagnál vagy csökken, a nők körében viszont lényegesen emelkedik. Az egyik leg újabb kutatás szerint hazánkban jelenleg min den harmadik felnőtt férfi és minden negye dik nő dohányzik rendszeresen. Az egyetemis ták körében is szembetűnő a növekedés, egy kutatás szerint 1990 és 2000 között a fiatal fér fiaknál 15,1 százalékról 23,4-re, a fiatal nők nél pedig 15,1 százalékról 23,9-re nőtt a do hányzók aránya.
38 FIGYELŐ 2012/26.
A dohányzás nemcsak rossz szokás, hanem az egyik legerősebb függőség is, amelynek ko moly következményei vannak az egyén és a né pesség egészségére nézve. A dohányzás nega tív hatásai megfigyelhetők a nőket jellemző halálozási mutatókban is. 2009-ben például 50 százalékkal több nő halt meg dohányzás sal összefüggő tüdőrákban, mint mellrákban, míg 2000-ben nem volt különbség a két halá lozás között, azt megelőzően viszont mellrák ban haltak meg többen. Összehasonlítva az Európai Unió más országaiban élő hölgyek kel, a magyarországiak 150 százalékkal na gyobb valószínűséggel halnak meg tüdőrák ban 64 éves korukig. A 2009-es adatok alap ján például a bolgár és román nőkhöz képest majdnem négyszer, az Ausztriában élőkhöz vi szonyítva több mint kétszer nagyobb a való színűsége annak, hogy egy magyar nő tüdő rákban hal meg. A halálozási statisztikák mellett a nők do hányzásának kedvezőtlen specifikus hatásai vannak az életminőségükre nézve is. Például szerepe van a korai menopauza kialakulásában. Egy összefoglaló tanulmány szerint a dohány zás 43 százalékkal növeli a korai menopauza veszélyét, ezzel számos betegség, az elhízás és a csontritkulás veszélye is nő. A betegségeken túl a dohányzásnak hatása van a hölgyek meg jelenésére is. Kutatások kimutatták, hogy a do hányzók 2-3 évvel idősebbnek látszanak a nem dohányzó társaiknál, és napi egy doboz ciga retta elszívása esetén a bőr öregedése 10 évvel előrébb tart a nemdohányzókéhoz képest. Egyre többet tudunk arról is, hogy a váran dósság alatti dohányzás hogyan hat a magzat ra, s milyen rövid és hosszú távú hatással van a gyermekekre. A dohányzás következtében a magzat nem jut elegendő oxigénhez, így fejlő dése lelassul, és ez alacsonyabb születési test súlyt eredményez. A dohányzással együtt jár egy sor várandósság alatti és szüléskori komp likáció, valamint a fiatal csecsemőknél előfor duló tragikus bölcsőhalál-szindróma veszélye is
Fotó: peter cade, Getty images
A dohányzással összefüggő halálozás 10-15 éves késéssel követi a dohányzás elterjedésének folyamatát. A dohányzó nők 2-3 évvel idősebbnek látszanak nem dohányzó társaiknál, napi egy doboz cigaretta elszívása a bőr öregedését 10 évvel előrébb hozza.
megnő. A várandósság alatti és utáni dohány zás következtében a gyermek nemcsak betege sebb lesz, hanem szellemi fejlődése is lassul a többiekéhez képest. A várandósság alatti do hányzás hatására a kisgyermek már megszüle tésekor hátránnyal indul. Ez, figyelembe véve azt, hogy a várandósság alatti dohányzás na gyobb mértékben van jelen a kevésbé képzett, alacsonyabb jövedelműek körében, már a szü letéskor tovább növeli a társadalmi különbsé geket. Éppen ezért különösen fontosak azok a programok, amelyek során segítséget kapnak a várandósok és családjuk ahhoz, hogy tartó san letegyék a cigarettát. Külön problémát je lent, hogy a várandósok egy része a magzat érdekében abbahagyja a dohányzást, a szülést követően azonban hamar visszaszokik. A nők nek szóló tanácsadás során nemcsak a magzat, hanem az anya egészségének védelmét is fon tos kiemelni. A női dohányzással kapcsolatos képet tovább színezi, hogy ők másra „használják” a cigaret
tát, mint a férfiak, s mintha nehezebben is tud nák elérni és megtartani az absztinenciát. Bár a szakirodalomban viták vannak, de a kutatá sokból arra lehet következtetni, hogy a nők do hányzásában a negatív érzelmekkel és a stres� szel való megküzdés kiemeltebb szerepet kap a testsúly kontrollálásának vágya mellett. Ennek következtében a nehézségektől – stressz, nega tív hangulat, esetleges hangulatingadozás, le hetséges testsúlynövekedés, elvonási tünetek – való félelem visszaveti a leszokást. Azok a nők is nehezebben teszik le a cigarettát, akik kevésbé elégedettek a testükkel, részint a túlhangsúlyo zott karcsúságideál miatt. Mindehhez hozzá járul a menstruációs ciklus is. A kutatások azt mutatják, hogy a cigaretta végleges letételét a ciklus első két hetére érdemes tervezni, mert a harmadik és negyedik hétben erősebbek le hetnek az elvonási tünetek. Dr. Vajer Péter és dr. Urbán Róbert A szerzők egyetemi oktatók és az Egészséges Magyarországért Központ leszokás vonal munkatársai
2012/26. FIGYELŐ
39
