Az egészségpénztárak szolgáltatásainak változásai, kártyaelszámolások és zárolás
Szakmai konzultáció 2007. február 22. Dr. Németh Ferenc
Áttekintés • Egészségpénztári szolgáltatások rendje • Kártyás elszámolás • Szolgáltatás-szervezés • Az egészségpénztárak felügyelete
2
I. Szolgáltatások Öpt. 51/A. § Szolgáltatások rendszere: A) Kiegészítő egészségbiztosítási szolgáltatások (adómentes)
B) Életmódjavító egészségbiztosítási szolgáltatások (adóköteles, de nincs eho)
3
I. Szolgáltatások Öpt. 2. § (6) bekezdés c)-d) FOGALMAK •
c) Kiegészítő egészségbiztosítási szolgáltatások:
•
d) Életmódjavító egészségpénztári szolgáltatások:
•
ca) a társadalombiztosítási ellátás keretében igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások kiegészítése, vagy helyettesítése; cb) az otthoni gondozás; cc) a gyógyterápiás kezelések; cd) a gyógyterápiás intézet egészségügyi szolgáltatása; ce) a közfürdő által nyújtott gyógykezelés; cf) a vak személy részére vásárolt speciális könyvek árának támogatása; cg) a megváltozott egészségi állapotú személyek életvitelét megkönnyítő speciális eszközök árának, valamint lakókörnyezetük szükségleteikhez igazodó átalakítása költségeinek támogatása; ch) a vakvezető kutyával összefüggésben felmerült költségek támogatása; ci) a szenvedélybetegségről való leszoktatásra irányuló kezelések; cj) az egészségpénztár egészségügyi célú önsegélyező feladatának ellátása körében nyújtott
•
da) a természetgyógyászati szolgáltatások;
•
db) a rekreációs üdülés;
•
dc) a sporttevékenységhez kapcsolódó kiadások támogatása;
•
dd) a sporteszközök vásárlásának támogatása;
•
de) az életmód javítását elősegítő kúrák;
•
- gyógyszer és gyógyászati segédeszköz árának a kiegészítő önsegélyező szolgáltatási körbe tartozó támogatása;
•
df) a gyógyszer és gyógyászati segédeszköz árának az életmódjavító önsegélyező szolgáltatási körbe tartozó támogatása.
•
- kieső jövedelem teljes vagy részbeni pótlása betegség miatt keresőképtelenség esetén; - hátramaradottak segélyezése halál esetén; - az egészségügyi szolgáltatás igénybevétele során külön jogszabály alapján fizetendő vizitdíjhoz, illetve kórházi napidíjhoz való hozzájárulás; ck) a gyógyüdülés, valamint az egészségügyi üdülés;
• • • • • • • • •
• • •
4
I. Szolgáltatások Öpt. 10. § Az egészségpénztár és tevékenysége • • •
10. § (1) A pénztár az általa gyűjtött és kezelt befizetésekből az alapszabályban meghatározott feltételek szerint az alábbi szolgáltatásokat nyújthatja: c) az egészség védelmét szolgáló programok szervezése és finanszírozása, egészségügyi szolgáltatások megvásárlása (egészségpénztár). Az egészségpénztár elláthatja a gyógyszer és gyógyászati segédeszközök árának támogatását, az egészségügyi szolgáltatás igénybevétele során külön jogszabály alapján fizetendő vizitdíjhoz, illetve kórházi napidíjhoz való hozzájárulást, a pénztártag betegség miatti keresőképtelensége esetén a kieső jövedelmének teljes vagy részbeni pótlását, valamint a pénztártag halála esetén a hátramaradottak támogatását (a továbbiakban: egészségügyi célú önsegélyező feladat) is. Az egészségügyi szolgáltatás igénybevétele során külön jogszabály alapján fizetendő vizitdíjhoz, illetve kórházi napidíjhoz való hozzájárulás, valamint az orvosi javaslatra igénybe vett prevenciós szolgáltatások, mint a szakorvos által végzett egészségügyi állapotfelmérő szűrővizsgálatok, a gyógyszertárakban forgalmazott gyógyszerészeti államigazgatási szerv által minősített termékek finanszírozása kiegészítő egészségbiztosítási szolgáltatásnak minősül.
5
I. Szolgáltatások Kiegészítő egészségbiztosítási szolgáltatások 263/2003. (XII. 24.) Korm. rendelet 5. § •
(2) Az Öpt. 2. § (6) bekezdésének ca) pontja alapján a társadalombiztosítási ellátás keretében igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások kiegészítése, vagy helyettesítése akkor támogatható, ha az az egészségügyi szolgáltatónál a 8. §-ban meghatározott feltételeknek megfelelő szerződés alapján kerül igénybevételre.
•
(3) A pénztártag vagy közeli hozzátartozója részére az Öpt. 2. § (6) bekezdésének cb) pontja szerinti otthoni gondozás a helyi önkormányzat által kiadott működési engedéllyel rendelkező szolgáltató által nyújtható.
•
(4) Az Öpt. 2. § (6) bekezdésének cc) pontjában meghatározott gyógyterápiás kezelésnek minősülnek a gyógytorna, a gyógymasszázs és a fizioterápiás kezelések. 6
I. Szolgáltatások Kiegészítő egészségbiztosítási szolgáltatások 2. •
(5) Az Öpt. 2. § (6) bekezdésének cd) pontjában meghatározott gyógyterápiás intézet egészségügyi szolgáltatásának minősülnek a gyógyfürdő, mozgásszervi betegeket ellátó nappali kórház, gyógyfürdőkórház, szanatórium, éghajlati gyógyintézet, klímagyógyintézet, gyógyvíz-ivócsarnok és gyógybarlang (barlangterápiás intézet) egészségügyi szolgáltatásai, gyógyellátásai.
•
(6) Az Öpt. 2. § (6) bekezdésének ce) pontjában meghatározott közfürdő által nyújtott gyógykezelés keretében a közfürdők fürdőgyógyászati részlege által nyújtott gyógykezelések igénybevétele biztosítható.
•
(7) Az Öpt. 2. § (6) bekezdésének cf) pont alapján vak személy részére vásárolt speciális könyvek árának támogatása körében Braille írással készült könyvek, magazinok árának támogatása, valamint vak pénztártag, vagy pénztártag vak közeli hozzátartozója részére hangoskönyv és elektronikus könyv vásárlásának támogatása biztosítható. 7
I. Szolgáltatások Kiegészítő egészségbiztosítási szolgáltatások 3. •
(8) Az Öpt. 2. § (6) bekezdésének cg) pontja alapján mozgáskorlátozott vagy megváltozott egészségi állapotú személyek életvitelét megkönnyítő speciális eszközök árának támogatása, lakókörnyezetük szükségleteikhez igazodó átalakítása költségeinek támogatása (így különösen korlátok, kapaszkodók felszerelése, ajtók, kijárók, folyosók szélesítése, emelőeszközök beszerelése) biztosítható.
•
(9) Az Öpt. 2. § (6) bekezdésének ch) pontja alapján vakvezető kutyával összefüggő költségek támogatása biztosítható.
•
(10) Az Öpt. 2. § (6) bekezdésének ci) pontja alapján a szenvedélybetegségről való leszoktatásra irányuló kezelések a) egészségügyi szolgáltatónál történő igénybevételének; b) (12) [természetgyógyászat?!] bekezdésben foglalt szolgáltatásként történő igénybevételének támogatása biztosítható.
8
I. Szolgáltatások Kiegészítő egészségbiztosítási szolgáltatások 4. (11) Az Öpt. 2. § (6) bekezdésének cj) pontja alapján az egészségpénztár egészségügyi önsegélyező feladatának ellátása körében a következő szolgáltatásokat nyújthatja: •
a) gyógyszer és gyógyászati segédeszköz támogatása
•
b) a pénztártag kieső jövedelemének teljes vagy részbeni pótlása az Ebtv. 44. §-a szerinti keresőképtelenség esetén;
•
c) pénztártag halála esetén a hátramaradottak segélyezése, valamint az egészségügyi szolgáltatás igénybevétele során külön jogszabály alapján fizetendő vizitdíjhoz, illetve kórházi napidíjhoz való hozzájárulás.
9
I. Szolgáltatások Kiegészítő egészségbiztosítási szolgáltatások 5. (12) Az Öpt. 2. § (6) bekezdésének ck) pontja alapján gyógyüdülés, valamint egészségügyi üdülés támogatásaként az egészségpénztár a következő szolgáltatásokat nyújthatja: • 1. a természetes gyógytényezőkről szóló jogszabályban meghatározottak szerinti gyógyüdülőben, vagy gyógyszállóban igénybe vett, egészségügyi szolgáltatást is tartalmazó gyógyüdülés igénybevételének támogatása; • 2. a kereskedelmi és fizetővendéglátó szálláshelyek osztályba sorolásáról szóló jogszabályban meghatározottak szerinti szállodában vagy üdülőházban, valamint a személyi jövedelemadóról szóló 1995. évi CXVII. törvény 1. számú mellékletének 8.33. pontjában meghatározott üdülőben igénybe vett egészségügyi üdülés igénybevételének támogatása, melynek során a szálloda, az üdülőház, illetve az üdülő saját gyógyászati részlegén, illetve más gyógyintézet szolgáltatásainak bevonásával - a pénztárral egészségügyi szolgáltatóként kötött szerződésben foglaltak szerint egészségügyi szolgáltatást nyújt. (Az 1. és 2. pontban foglalt szolgáltatások naptári évenként együttesen legfeljebb 160 ezer forint összegben, több szolgáltatásra jogosult személy által történő együttes igénybevétel esetén naptári évenként együttesen legfeljebb 240 ezer forint összegben vehetők igénybe.)
10
I. Szolgáltatások Életmódjavító egészségpénztári szolgáltatások 1. 5. § • (13) Az Öpt. 2. § (6) bekezdésének da) pont alapján természetgyógyászati szolgáltatásként a természetgyógyászati tevékenység gyakorlásának egyes kérdéseiről szóló jogszabályban felsorolt, az ott meghatározott feltételeknek megfelelő szolgáltató által nyújtott - a (2) bekezdésben meghatározott szolgáltatási körbe nem tartozó - szolgáltatások biztosíthatók. • (14) Az Öpt. 2. § (6) bekezdésének db) pontja alapján rekreációs üdülés támogatásaként az egészségpénztár a kereskedelmi és a fizetővendéglátó szálláshelyek osztályba sorolásáról szóló jogszabályban meghatározottak szerinti wellness hotelben igénybe vett, szállodai szolgáltatással egybekötött egészségügyi szolgáltatást tartalmazó rekreációs üdülés igénybevételét támogathatja. • (15) Az Öpt. 2. § (6) bekezdésének dc) pontja alapján sporttevékenységhez közvetlenül kapcsolódó kiadások, így pálya-, uszoda-, terem-, illetve foglalkozáson részvételre jogosító stb. bérlet támogatása nyújtható. Nem tekinthető a sporttevékenységhez közvetlenül kapcsolódó kiadásnak az utazás, a szállás, a sportruházat és az étkezés költsége. Fogyatékkal élő személyek esetén a sporttevékenységhez kapcsolódó kiadásnak minősül a fogyatékkal élő személy sportolásához szükséges sportruházat, utazás, szállás költsége, ideértve a fogyatékkal élő személy sportolásához szükséges kísérő(k) utazásának és szállásának költségét.
11
I. Szolgáltatások Életmódjavító egészségpénztári szolgáltatások 2. •
(16) Az Öpt. 2. § (6) bekezdésének dd) pontja alapján sporteszközök vásárlásának támogatásaként aktív testmozgást segítő sporteszköz (ideértve a sporttevékenység során a testi épséget közvetlenül védő kiegészítő eszközöket is, mint kar-, könyök-, térd- és fejvédő) vásárlásának, illetve bérlésének támogatása biztosítható.
•
(17) Az Öpt. 2. § (6) bekezdésének de) pontja alapján életmód javítását elősegítő kúrák körében az egészségpénztár az alábbi, egészségügyi szolgáltató vagy természetgyógyász által nyújtott - a (2) bekezdésben meghatározott szolgáltatási körbe nem tartozó - szolgáltatásokat biztosíthatja: – – – –
•
1. méregtelenítő kúra, 2. léböjt kúra, 3. preventív kúra mozgásszervi panaszok megelőzésére, 4. fogyókúra program.
(18) Az Öpt. 2. § (6) bekezdésének df) pontja alapján az egészségpénztár gyógyteák, fog- és szájápolók, valamint az Országos Gyógyszerészeti Intézet által kiadott engedélyszámmal és forgalomba hozatali engedéllyel rendelkező, gyógyszernek nem minősülő gyógyhatású termékek [!!!] megvásárlását támogathatja.
12
I. Szolgáltatások Jogalap nélkül igénybe vett szolgáltatások •
6/A. § (1) Jogalap nélkül igénybe vett szolgáltatásnak minősülő szolgáltatás • a) amelynek nyújtását, igénybevételét jogszabály nem teszi lehetővé; • b) a pénztár alapszabályában nem szereplő szolgáltatás; • c) amely igénybe vehetőségéhez előírt jogszabályi és/vagy pénztári alapszabályi feltétel(ek) nem teljesül(nek) - ideértve a szolgáltatás megkezdését, illetve folyósításának tartamát; • d) amelynek összege meghaladja a jogszabályban és/vagy a pénztár alapszabályában meghatározott legnagyobb összeget; • e) amely meghaladja a jogszabályban és/vagy a pénztár alapszabályában meghatározott időtartamot és/vagy mértéket.
• •
Alapszabály: a jogalap nélküli igénybevétel részletes szabályai+következmények. Anyagi következményeit az azt igénybe vevő tag viseli.
13
A szolgáltatás igénybevételének szabályai •
A gyógyüdülés és egészségügyi üdülés orvosi javaslat nélkül vehető igénybe 2007. 06. 01-jétől.
14
I. Szolgáltatások Bizonylatok • Számviteli bizonylatok • Számla, egyszerűsített számla • Speciális számviteli bizonylat [9. § (3)] Ezek papíron és elektronikusan is (elektronikus számla: elektronikusan aláírt, időbélyegzővel ellátott vagy EDI)
• A 9. § (4) szerinti, több taggal kapcsolatos gazdasági eseményről szóló elektronikus dokumentum • Nyugta (a tag nevére kiállítva, csak vizitdíjnál) 15
II. Kártya 1. •
Definició:olyan egészség-, vagy önsegélyező pénztár által kibocsátott eszköz, – – – –
• •
amely alkalmas a pénztártag azonosítására, az egyéni számlán meglévő fedezet igazolására, valamint az egyéni számlán zárolási művelet elvégzésére, valamint alkalmas lehet egészségügyi és egészségbiztosítási adatkezelés támogatására
A pénztári kártya kizárólag a pénztári szolgáltatásokhoz, illetve az azokkal kapcsolatos elszámolásokhoz kapcsolódó, e rendeletben meghatározott funkciókat töltheti be. A pénztári kártya nem teheti lehetővé azt, hogy a tag az egyéni számláján lévő összeggel közvetlenül rendelkezzék, illetőleg annak terhére készpénzt vegyen fel, vagy áruk, illetőleg szolgáltatások ellenértékét az eladónak vagy a szolgáltatónak kiegyenlítse. A pénztári kártya nem minősül készpénz-helyettesítő fizetési eszköznek
16
II. Kártya 2. •
Kártyakibocsátás és kártyás elszámolórendszer az alapszabályban, amely a kártya igénylését a tag számára kötelezővé teheti.
•
Az IT kártyaszabályzatot készít, amelyet a kártyával együtt a pénztártagoknak át kell adni.
•
A kártyaszabályzatban: – – – – – –
a) igénylésrend; b) használatára vonatkozó szabályok c) felelősségre vonatkozó rendelkezések, letiltás d) a kártya által elvégezhető műveletek, a kártyán tárolt adatok e) a kártya fizikai, technikai leírása f) a tagot terhelő költségek
17
II. Kártya 3. Költségek • 10/F. § (1) a kártyaelfogadási szerződésben foglaltak szerint a pénztár, illetve a kártya elfogadó viseli. E költségekkel - a (2) bekezdésben foglaltakon kívül - a tag egyéni számlája nem terhelhető meg. • (2) A pénztári kártya kibocsátási költségével a tag egyéni számlája megterhelhető. • (3) A tag számára a pénztári kártya használatával történő szolgáltatás-igénybevétel nem járhat semmilyen többletköltséggel a más fizetési és elszámolási módozatokhoz képest. 18
II. Kártya 4. • Kártyaelfogadási szerződés: – a bizonylat pénztárhoz történő eljuttatásának határideje – a pénzügyi rendezés határideje – zárolás szabályai
19
II. Kártya 5. • •
•
A zárolt összeg felhasználása csak akkor történhet meg, ha az igénybevett szolgáltatás jogszerűségéről a pénztár meggyőződött. (3) Amennyiben a pénztár a 10/D. § szerinti elektronikus számlát alkalmaz, ennek során az elektronikus számla beérkezését követő 5 munkanapon belül az igénybevett szolgáltatás jogszerűségét megvizsgálja, a kártyaelfogadó részére a zárolt összegnek a jogszerűen igénybevett részét átutalja, a fennmaradó összeg tekintetében a zárolást megszünteti. (4) A zárolás megszűnik: – – –
•
•
a) az összeg felhasználásával, b) 10/D. § szerinti elektronikus számla esetén a jogalap nélkül igénybevett szolgáltatások ellenértékeként való zárolás esetén a zárolás pénztár általi megszüntetésével, illetve c) a jogszabály erejénél fogva legkésőbb a zárolás kezdeményezésétől számított 181. napon.
(5) A tagsági jogviszony megszűnése esetén a zárolt összeg a tag (kedvezményezett), átlépés esetén az átvevő pénztár részére nem fizethető ki, illetve nem utalható át. Amennyiben a zárolás megszűnését követően marad fenn összeg, akkor az a tag követelése, amit a pénztár utólagos elszámolás keretében a tag (kedvezményezett), átlépés esetén az átvevő pénztár részére a zárolás megszűnését követő 15 napon belül kifizet, illetve átutal. (6) A pénztár vagy az általa megbízott szolgáltató automatizált ellenőrzési rendszert működtethet. A kártya-elfogadó a finanszírozható termékekről számlát állít ki, amelyet a pénztár a (3) bekezdésben foglaltak szerint kiegyenlít.
20
II. Kártya 6. „EDI” (elektronikus adatcsere rendszer) •
10/D. § (1) A pénztár alapszabálya rendelkezhet úgy, hogy a pénztári kártya igénylésével a tag hozzájárul ahhoz, hogy a kártya elfogadója az általa kiállított, a 9. § (2) bekezdésében foglaltaknak megfelelő számlát közvetlenül, az adatvédelmi jogszabályok figyelembevételével a pénztár részére küldje meg kiegyenlítés végett. Ebben az esetben, amennyiben elektronikus számlát alkalmaznak, az Eszr. 2. § (2) bekezdése szerinti szerződést a pénztártag javára a pénztár köti meg és az ugyanezen § (4) bekezdése szerinti összesítőt a pénztár részére kell megküldeni. A kártya igénylésekor erre a tag figyelmét írásban fel kell hívni. A számla pénztárhoz való közvetlen továbbítása esetén biztosítani kell, hogy a kártya elfogadója a számlával azonos adattartalmú dokumentumot bocsásson a tag rendelkezésére.
•
(2) A pénztár a számlák fogadását és azok feldolgozását kiszervezheti, azonban az utalványozást csak a pénztár végezheti.
•
(3) Az (1) bekezdés szerinti eljárás alkalmazható valamely hitelintézet által kibocsátott készpénzhelyettesítő fizetési eszköz esetében is, ha az a kibocsátó pénztárral kötött szerződése alapján alkalmas a pénztártagsági jogviszony igazolására. [co-branded kártya]
21
III. Szolgáltatás-szervezés • A szolgáltatásszervező - a pénztár erre vonatkozó külön megbízása esetén – (sajátos!) bizományosként eljárhat • a szolgáltatási szerződések, • a kártyaelfogadási szerződés, • az elektronikus számlázással kapcsolatos szerződések megkötése érdekében.
• egészségpénztári szolgáltatók tevékenységének ellenőrzése 22
IV. Felügyelet 2007. január 1-jétől Egészségbiztosítási Felügyelet Hatásköre: • egészségpénztár és az egészségügyi szolgáltató közötti szerződések szabályszerűségét, • az egészségszakmai szabályok teljesülését, • a nyújtott szolgáltatások minőségét vizsgálja. (Ez a jogkör nem érinti a Pénzügyi Szervezetek Állami Felügyeletének a PSZÁF tv.-ben meghatározott hatáskörét.) •
Együttműködés 23
Köszönöm a figyelmet !
24
