Systémové řešení přednemocniční neodkladné péče v ČR

UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávněného uživatele a k jeho studijním účelům, je majetkem IPVZ a podléhá autorskému zákonu č. 121/2000 Sb.

Institut postgraduálního vzdělávání lékařů ŠKOLA VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNICTVÍ Ruská 85, Praha 10,100 00

NÁZEV PRÁCE:

Systémové řešení přednemocniční neodkladné péče v ČR Funkční vazby mezi RZP, LSPP a urgentní zdravotnickou dopravou za standardních situací i v případech mimořádných katastrof

Konzultant: JUDr Jitka Stolínová CSc Oponent: Autor práce : MUDr Juljo Hasík Prachatice dne 20.února 1996


MOTTO: Posláním Školy veřejného zdravotnictví jest zejména zaměření na tu zdravotní péči jež je předmětem veřejného zájmu.

CÍL PRÁCE Práce je koncipována jako analýza faktického stavu legislativy,odborné a organizační úrovně zabezpečení přednemocniční neodkladné péče v České republice. Syntéza poznatků ve vazbě na ekonomické možnosti je předpokladem návrhu funkčního,ekonomicky transparentního systému. Pro snazší orientaci je dílčí problematika rozčleněna do jednotlivých kapitol věnovaných uceleným tématickým okruhům.

A-ÚVOD B - GARANCE STÁTU V PNP C - NEDOSTATKY V LEGISLATIVĚ D - EKONOMIKA ZÁCHRANNÝCH SLUŽEB E - POŽADAVKY NA ODBORNOST PRACOVNÍKŮ F - NUTNOST TRANSFORMACE LSPP G - PROBLEMATIKA ZDRAVOTNICKÉ DOPRAVY H- ZÁVĚR A - ÚVOD Přednemocniční neodkladná péče (dále jen PNP) je definována v §1, odst. 2 Vyhlášky 434/1992 Sb. Citace předpisu: Přednemocniční neodkladná péče je péče o postižené na místě vzniku jejich úrazu nebo náhlého onemocnění a během jejich dopravy k dalšímu odbornému ošetření a při jejich předání do zdravotnického zařízení poskytovaná při stavech, které a) bezprostředně ohrožují život postiženého b) mohou vést prohlubováním chorobných změn k náhlé smrti c) způsobí bez rychlého poskytnutí odborné první pomoci trvalé chorobné změny d) působí náhlé utrpení a náhlou bolest e) působí změny chování a jednání postiženého jež ohrožují jeho samotného nebo okolí Výkon odborné PNP je svěřen zdravotnické záchranné službě, která představuje její institucionalizovanou podobu.

Systémové řešení přednemocniční neodkladné péče v ČR - MUDr. Juljo Hasík


Nyní přejděme k negativním vymezením,co odborná PNP není. a) pouhá přeprava sanitním vozidlem (bez ohledu na rychlost) b) ošetření lékařem bez možnosti profesionálního zajištění vitálních funkcí a jejich následného monitorování v průběhu celého transportu a předávání v cílovém zdravotnickém zařízení. c) laická první pomoc (bez ohledu na kvalitu provedení) Faktické podmínky výkonu odborné PNP jsou:

1 - Trvalá akceschopnost 2 - Profesionální zdatnost 3 - Týmová práce 4 - Materiální vybavení 5 - Vyrozumění příjmového oddělení Tyto podmínky musí být splněny současně, absence kterékoli z nich vede k destrukci systému. TRVALÁ AKCESCHOPNOST

Předpokládá tým "čekající" na práci. Výjezd musí následovat bezprostředně po výzvě na tísňové lince 155. Povinností ředitele zařízení je i nezbytné zálohování (výjezd v případě souběhu požadavků). Nepřípustný a nefunkční je stav, kdy se za této situace tým teprve svolává či konstituuje. Příjem výzvy realizuje operační středisko záchranné služby jež má dle legislativy fungovat v každém okrese. Jeho technické vybavení je určeno spojovým řádem, k povinnému vybavení patří i záznamové zařízení. Faktický stav: Třetina okresů má problém organizačně vyřešen, ve zbývajících se improvizuje. Na třetině území je systém zcela insuficientní. Případy svolávání týmu ad hoc nejsou výjimkou. PROFESIONÁLNÍ ZDATNOST

Medicínský efekt zásahu je přímo úměrný odborné erudici vedoucího týmu. Práce je ztížena přítomností diváků, klimatickými vlivy, nedostatečným osvětlením apod. Jejími průvodními znaky jsou psychická zátěž a trvalá improvizace. Z těchto důvodů selhávají i zkušení klinici. Představa, že urgentní stavy vyřeší praktický lékař je zcela zcestná. Faktický stav: Významné procento zásahů zdravotnické záchranné služby se odehrává přímo v ordinacích praktiků, kteří ji zcela oprávněně aktivují při všech závažnějších komplikacích.


TÝMOVÁ PRAČE

Celkový přínos pro pacienta je závislý na týmové práci. Každý člen skupiny musí být zdatným profesionálem. Nesebrána a improvizované týmy nemají dobré výsledky. Sebelepší vybavení je úplně k ničemu,pokud se nad pacientem sejde skupina, která ho neumí použít, nevyzná se ve voze apod.

Faktický stav: Odborná úroveň českých záchranných služeb jako celek stoupá, zejména díky zvyšujícímu se podílu plně profesionálních zařízení. Ve třetině okresů nadále stagnuje. Nesehrané týmy často "léčí" pouze jízdou. Medicínský efekt je minimální a neadekvátní vynaloženým prostředkům. Nejčastější variantou jsou tříčlenné týmy. Jejich nevýhodou je skutečnost, že za standardních situací se lékař musí účastnit manuálního transportu pacienta a ve vyhraněných situacích (KPCR) se neobejdou bez laické pomoci. Méně časté jsou čtyřčlenné skupiny. Jejich nevýhodou je dražší provoz i skutečnost, že si pracovníci ve stísněných prostorech ambulance navzájem překážejí. Standard představuje lékař + SZP + NZP (řidič), ale vyskytují se i jiné kombinace. K méně závažným případům vyjíždějí týmy RZP (bez lékaře). MATERIÁLNÍ VYBAVENÍ

Představuje základní mobilní prostředek (nejčastěji sanitní automobil), někdy vrtulník případně plavidlo. Standardní vybavení je určeno Vyhláškou 51/1995. Patří k němu zejména resuscitační pomůcky, léky, infuzní roztoky, obvazový materiál, zdroje kyslíku, odsávačky, přístroje na řízenou ventilaci, EKG monitoring, defibrilátor, kardiostimulátor, oxymetr, glukometr, specielní transportní a imobilizační prostředky. Materiální vybavení prodělává v posledním desetiletí revoluční vývoj. Zlepšuje se kvalita pnstrojů, snižuje jejich velikost a hmotnost. Materiální vybavení limituje možnosti kvalitního a sehraného týmu. Pokud takový tým není k dispozici, jsou zbytečně vynaloženou investicí. Faktický stav: Úroveň vybavení v posledním desetiletí stoupá a nadále lze předpokládat trend směřující k vyšší kvalitě. Vzhledem k podfinancování záchranných služeb není ani ve velkých zařízeních zaručen standard vybavení. To má za následek nejen omezení v možnostech poskytování péče, ale též problémy ze strany VZP jež odmítá úhrady těm provozovatelům, jejichž vybavení neodpovídá normě. VYROZUMĚNÍ PŘÍJMOVÉHO ODDĚLENI

Lékař výjezdové skupiny určuje typ příjmového oddělení a specifikuje požadavky na součinnost. Realizace aviza probíhá prostřednictvím operačního střediska. Tým záchranné služby se účastní péče až do doby definitivního přijetí v lůžkovém zařízení. Tato fáze řetězce se ukazuje jako nejslabší, odborně se nazývá PŘÍJMOVÉ VAKUUM. Její zlepšení ani řešení není v kompetenci záchranných služeb.


Faktický stav: V Praze a velkých městech dochází k občasnému odmítání kritických pacientů se zdůvodněním nedostatku lůžek. Na venkově k těmto případům nedochází, ale navzdory avízu nebývá k dispozici příjmový tým. Příčina spočívá v absenci příjmových ambulancí s permanentní akceschopností. Tým bývá svoláván zpravidla telefonicky po jednotlivcích. Časté je obvolávání několika čísel, nemožnost dovolání na telefon blokovaný hovorem apod. Nebýt péče týmu ZS, mnoho pacientů by zemřelo právě v této fázi. Dosud tyto případy nastávají tam, kde pacienta s infarktem či úrazem dopraví do nemocnice rodina nebo řidič převozové služby. MEZINÁRODNÍ SROVNÁNÍ SYSTÉMU PNP

Zajištění systému pomoci při individuálním i kolektivním ohrožení života svým občanům garantují všechny vyspělé země. Rozsah práce neumožňuje rozbor jednotlivých organizačních modelů. Zásadní rozdíl je mezi systémem v Evropě a USA. Americký model se plně rozvinul již v době, kdy materiální podmínky neumožňovaly v mobilních jednotkách provozovat medicínu. Její výkon je svěřen PARAMEDIKOVI. K dispozici je celá armáda těchto profesionálů, kteří ovládají resuscitaci a protišoková opatření. Cílem je pacienta rychle přivézt. USA má i lékaře záchranáře, tito pracují v EMERGENCY DEPARTMENTS. Tato zařízení se vyznačují permanentní akceschopností. Provádějí první ošetření a třídí pacienty pro další péči. Ošetřují úrazy, infarkty, rytmové poruchy, cévní mozkové příhody, stavy dusnosti, epileptiky i psychiatrické pacienty. Léčí koliky a diagnostikují náhlé příhody břišní. Tedy totéž co evropští lékaři ve výjezdech ZS. Kritici systému upozorňují na skutečnost, že pozdější zahájení léčby má u řady stavů negativní medicínský dopad. Američtí lékaři stážující v brněnské záchranné službě potvrdili, že u nás používané medicínské postupy jsou rovnocenné a výhodou pacienta je skutečnost, že je ošetřen již před transportem. HISTORIE OBORU Evropské záchranné systémy se vyvíjely později, jejich cílem bylo přiblížit lékaře k pacientovi. Na tom nic nemění ani skutečnost, že ve velkých městech izolovaně působily dávno před první světovou válkou. Pražská ZS byla dokonce založena již v roce 1857. Tyto organizace měly humanitární charakter, poskytovaly laickou první pomoc na úrovni tehdejšího stavu vědění. První medicínské experimenty vedly ke konstituování resuscitačních, traumatologických a kardiologických týmů. Tato fáze byla překonána a vedla ke vzniku universálních záchranných služeb. Medicínský přínos záchranných služeb nelze měřit počty zresuscitovaných, ti tvoří poměrně malé procento. Úspěšnost zásahu u těchto stavů je totiž limitována intervalem tolerance mozkové hypoxie. Skutečným přínosem je přežití těch, kteří by s největší pravděpodobností zemřeli. Dále pak minimalizace orgánového poškození včasným zásahem do reversibilní fáze patofyziologických dějů.


Patří sem zejména zábrana bezdeší a aspirace u bezvědomých, včasná úprava arytmií, protišoková opatření, zábrana míšních leží, podání antidot u intoxikací, zlepšení mozkové perfuze v časné fázi CMP atd. Poslední klinické výzkumy prokazují rozhodující význam tzv. zlaté hodinky u traumat, jiné studie totéž dokladují u IM a cévních mozkových příhod. U velké řady onemocnění je ošetření záchrannou službou definitivní. Jedná se zejména o záchvaty astma bronchiale, epilepsii, hypoglykemické koma, některé arytmie, alergické reakce apod . Tým záchranné služby představuje mobilní ambulanci vysunutou za pacientem ve stavu ohrožení.

Stávající technické vybavení umožňuje provést táž diagnostická a terapeutická opatření jako v příjmové ambulanci nemocnice. Rychle se jede směrem k pacientovi. Na místě je nutné docílit stabilizaci stavu a teprve poté následuje šetrný převoz do lůžkového zařízení. Za ideálních podmínek je pacient po předchozím avízu uložen přímo na nemocniční lůžko. Další rozvoj a zkvalitňování záchranné služby je závislý jednak na její organizaci, jednak na zdokonalování a mimiaturizaci přístrojového vybavení. Oba předpoklady dochází naplnění a tak lze konstatovat:

Záchranná služba je medicínským oborem 21. století ZROD ČESKÉHO MODELU

Česká záchranná služba jako systém začala vznikat po roce 1974. Stalo se tak díky koncepci tzv. diferencované péče v rámci oboru A+R (Metodické opatření MZ ČSR č.34 "Zásady organizace služby rychlé zdravotnické pomoci"). Na jeho základě začali za ohroženými pacienty vyjíždět lékaři, nejčastěji anestesiologové. V té době analogický systém existoval pouze v SRN, Irsku a bývalém SSSR. Původní model se přežil z důvodů organizačních i odborných. První záchranáři se rekrutovali z řad anestesiologů. Současná praxe si vyžádala potřebu nového specialisty. Nicméně v přechodném období sehráli lékaři oboru A+R veskrze pozitivní roli. Nová koncepce zdravotnické záchranné služby má na co navazovat. Česká záchranná služba se vyznačuje těmito specifiky a přednostmi: 1. Nezastupitelnou přítomností lékaře 2. Dvacetiletou aplikací klinických zkušeností oboru A+R 3. Celostátně zavedenou tísňovou linkou 155 4. Těsnou spoluprací s hasičskou záchrannou službou


B - GARANCE STÁTU v PNP Právo občana na ochranu zdraví je zakotveno v Ústavním zákoně,kterým je LISTINA ZÁKLADNÍCH PRÁV A SVOBOD, konkrétně její článek 31. Faktický rozsah péče podléhá vymezení zákonem. Z toho je zřejmé, že nezahrnuje veškerou zdravotní péči. Při diferenciaci dané ekonomickými možnostmi je nutné stanovení priorit. Mimo veškerou diskuzi je zřejmé, že plná garance státu musí platit při pomoci u STAVŮ BEZPROSTŘEDNÍHO OHROŽENÍ ŽIVOTA. Tyto záruky musí poskytnout nejen vlastním občanům, ale na základě mezinárodních konvencí i všem cizincům, kteří na jeho území přechodně pobývají. Zákonná norma dosud chybí, nicméně její absenci překlenuje Vyhláška 434/92 (resp.novela 175/1995) o zdravotnické záchranné službě. Vyhláška definuje stavy, které jsou indikovány k ošetření ZZS. Dále určuje dojezdový limit, poskytnutí pomoci do 15 minut po výzvě, čímž je nepřímo garantován vznik potřebné sítě výkonných složek. Požadovaný limit nelze beze zbytku splnit a zmíněný předpis toleruje zdůvodněné výjimky. Jedná se o extrémně vzdálené lokality, kde nelze výjezdové základny vybudovat z ekonomických důvodů (zanedbatelná frekvence zásahů). Totéž má i medicínskou korelaci. Patnáctiminutový interval je za časovou hranicí KPR v případech klinické smrti, zatímco prognóza většiny medicinsky závažných stavů (např. IM, CPM apod.) není při jeho překročení významně zhoršena. Základem sítě ZZS jsou územní operační střediska. Ta řídí územní střediska záchraných služeb (celkem deset), která jsou zřizována ministerstvem zdravotnictví. Každé z nich disponuje i výkonnou jednotkou letecké záchranné služby, která svým akčním radiem vyhovujícím způsobem pokrývá území celého státu. V hodnocení letecké záchranné služby se traduje několik omylů. Tato složka je součástí systému, jedná se jen o výkonný prostředek, který při správné indikaci zvyšuje efektivitu zásahu. Na druhé misce vah stojí její ekonomická náročnost. Platí to zejména v případech, kdy tutéž službu může pacientovi zajistit pozemní prostředek. V žádném případě nenahrazuje absenci této základní složky. Důvodem jsou zejména překážky v jejím universálním nasazení ( povětrnostní vlivy, tma, nemožnost použití v městské zástavbě apod ). Orgánům státní správy v okresech je vyhláškou uložena povinnost zřídit a financovat okresní operační střediska. Jejich ředitelé odpovídají za zajištění péče na území příslušného okresu. K tomu budují síť výkonných složek jež mohou být součástí vlastního zařízení nebo jsou začleněna na základě smluvního vztahu, přičemž respektují podřízenost územnímu (okresnímu) operačnímu středisku ZZS. To je také jediným uživatelem tísňové linky 155. Operační střediska jsou kromě toho výhradními správci zdravotnické radiofonní sítě, jsou povinna nahrávat tísňové hovory, řídí ve své oblasti pomoc při hromadných neštěstích a katastrofách, přičemž využívají prostředky LSPP a sanitní vozidla provozovatelů DRNR (doprava raněných, nemocných a rodiček). Až potud je zdánlivě vše v pořádku, ve skutečnosti . je legislativa ignorována a systém v praxi insuficientní. Mezi proklamovanou státní garancí přednemocniční neodkladné péče a jejím faktickým zajištěním zeje hluboká propast. Příčiny budou objasněny v následující kapitole.


C - NEDOSTATKY V LEGISLATIVĚ 1. NEVYJASNĚNÉ KOMPETENCE ÚZEMNÍCH OPERAČNÍCH STŘEDISEK 2. NEFUNGUJÍCÍ KONTROLNÍ MECHANISMY (ABSENCE SANKCÍ) 3. NEFUNKČNOST VAZEB NA LSPP A DRNR 4. ZAHRNUTÍ ZÁKLADNÍCH PROSTŘEDKŮ DO PRIVATIZAČNÍCH PROJEKTŮ 5. ROZPOR MEZI VYHLÁŠKOU A PŘEDLOHOU NÁVRHU ZÁKONA O POSKYTOVÁNÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE NEVYJASNĚNÉ KOMPETENCE ÚZEMNÍCH OPERAČNÍCH STŘEDISEK Vyhláška ukládá ředitelům územních operačních středisek za povinnost řízení zásahů při hromadném neštěstí ve spádové oblasti, táž povinnost je uložena i ředitelům okresních operačních středisek. Není tedy jasné, kdo je v daném případě řídícím akce na něhož přechází forensní odpovědnost. Praxe je taková, že ředitelé územních záchranných služeb ve své kompetenci zajišťují pouze území okresu v němž sídlí. Praktický rozdíl spočívá pouze ve zřizovateli, kterým je v případě prvních ministerstvo zdravotnictví, v případě druhých okresní úřad. Ředitelé územních záchranných služeb by měli plnit funkci STŘEDNÍHO ŘÍDÍCÍHO ČLÁNKU, vykonávat ve své působnosti kontrolní a metodickou činnost, stanovit pravidla součinnosti při hromadných neštěstích. V rozporu s názvem nemají svěřeno žádné území a nedisponují v tomto ohledu žádnými kompetencemi. Jako přímí podřízení ministerstva zdravotnictví zodpovídají výhradně za činnost vlastního zařízení. To v praxi znamená, že ministerstvo zdravotnictví nemá žádné informace o fungování záchranných služeb na většině území republiky. Ty by mohlo zprostředkovaně získat prostřednictvím ředitelů těchto přímo řízených zařízení, ale pouze za předpokladu, že by jim byla svěřena alespoň funkce kontroly okresních pracovišť. NEFUNGUJÍCÍ KONTROLNÍ MECHANISMY ( ABSENCE SANKCÍ) Zásadní rozpor vyplývá z faktu, že Vyhlášku o zdravotnické záchranné službě vydalo ministerstvo zdravotnictví a realizuje ministerstvo vnitra. Ministerstvo zdravotnictví neřídí a nekontroluje činnost okresních úřadů. To by samo o sobě nepředstavovalo nepřekonatelnou bariéru. Předpokládalo by to ovšem kontrolu, informační systém, součinnost rezortů a sankce za porušení vyhlášky. Nic z toho nefunguje a tak se proklamované státní garance stávají prázdnou květomluvou. Ministerstvo zdravotnictví neučinilo ve vztahu k resortu vnitra ani elementární součinnostní opatření, to jest upozornění na existenci vyhlášky spojené se žádostí o její naplnění, o případném sankcionování odpovědných pracovníků nemluvě. Skutečnost je taková, že v řadě okresů přednostové OÚ nemají o její existenci ani tušení, tím méně je trápí obavy z jejího neplnění. Ve třetině okresů ČR nebyla operační střediska ZZS vůbec zřízena, na polovině území není naplněna dikce vyhlášky.


NEFUNKČNOST VAZEB NA LSPP A DRNR Citace Vyhlášky 434/1992 §5,odst.b: Zdravotnické operační středisko ukládá po vyhodnocení tísňové výzvy podle stupně naléhavosti a konkrétní provozní situace úkoly jednotlivým výjezdovým skupinám zdravotnické záchranné služby, popřípadě žurnálním nebo praktickým lékařům, lékařské službě první pomoci nebo dopravní zdravotnické službě, které jsou trvale zálohou zdravotnické záchranné služby. Jaká je praxe? Ve třetině okresů nemá UKLÁDAT KDO, neb zdravotnické operační středisko neexistuje. Ve většině okresů není UKLÁDAT KOMU. Žurnální lékař patří éře socialistického zdravotnictví, dnes žádná taková funkce neexistuje. Praktickému lékaři uložit nelze, není v žádném pracovněprávním vztahu, nehledě na skutečnost, že v obou uvedených příkladech by poskytnutá služba byla téměř bezcenná. Funkci zbývajících složek budu analyzovat. LSPP na většině území státu funguje jako autonomní systém. V tom případě nebývá řízen operačním střediskem zdravotnické záchranné služby. Subjektu, který není v podřízeném vztahu nelze zpravidla nic ukládat, nehledě na technické překážky ve spojení a přenosu informací. DRNR je doménou privátního sektoru. Dle základního spojovacího řádu (příloha vyhlášky) je každý provozovatel povinen podřídit se radifonnímu řízení zdravotnického operačního střediska. To v praxi nikdo nekontroluje, zpravidla se o této povinnosti ani neví. Pro privátní provozovatele je principiálně nepřijatelná. Většina z nich užívá vlastní systémy, brání se kontrole ze strany státu. To znamená, že ve svém provozu s operačními středisky ZZS vůbec nekomunikuje. ZAHRNUTÍ ZÁKLADNÍCH PROSTŘEDKŮ DO PRIVATIZAČNÍCH PROJEKTU

V rozporu se skutečností, že přednemocniční neodkladná péče je garantována státem a povinností okresních úřadů je zřídit a financovat její organizační a výkonné složky, byly v některých okresech základní prostředky záchranných služeb převedeny do soukromých rukou a tato praxe pokračuje i po vydání vyhlášky. V první řadě se jedná o část vozového parku, v tomto případě nejsou ztráty rozhodující a nenahraditelné. Povážlivé je to v případě někdejších dispečinků (dnešních operačních středisek), které podle vyhlášky a zamýšleného zákona o poskytování zdravotní péče mohou být zřizovány a provozovány výhradně státními organizacemi. Nejzávažnější situace vzniká ve vztahu k budovám. Objekty, v nichž sídlí zdravotnické záchranné služby, byly z rozhodnutí ministerstva zdravotnictví v řadě okresů určeny ke privatizaci. Vyhláška téhož ministerstva ukládá přednostům okresních úřadů povinnost tyto organizace zřizovat. V lepším případě se jedná o trestuhodné mrhání penězi daňových poplatníků a nezdůvodněné zvyšování výdajů na zdravotnictví. V horším ústí v neřešitelnou situaci, okresní úřady nedisponují žádnými objekty pro zabezpečení státem garantované péče!


ROZPOR MEZI VYHLÁŠKOU A PŘEDLOHOU ZÁKONA O PODMÍNKÁCH POSKYTOVÁNÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE Tento zákon je dosud znám pouze ve formě předlohy. V § 46 odst.a jmenuje mezi doplňujícími předpisy Vyhlášku o zdravotnické záchranné službě. V § 3 zmíněného návrhu zákona je činnost územních a okresních středisek záchranné služby svěřena jen poskytovateli zdravotní péče zřízenému státem. Tento subjekt přejímá podle vyhlášky povinnost vytvoření sítě výkonných jednotek. Ty jsou správně zahrnuty do zdravotní péče ve veřejném zájmu (§4). V rozporu s těmito ustanoveními se v § 5 praví, že okresní úřad je povinen zajistit ji v obvodu své působnosti, není-li zabezpečena jinak. Způsob jak je přesně stanoven ve vyhlášce i předchozích paragrafech. Přijetí právní normy výše uvedeného znění by tuto povinnost opět oslabovalo. Nejednoznačný výklad by umožnil pokračování dosavadní neutěšené praxe a vedl k oslabení NEZBYTNÉ STÁTNÍ GARANCE PNP.


D - EKONOMIKA ZÁCHRANNÝCH SLUŽEB Zajištění přednemocniční neodkladné péče je jedna ze základních povinností státu v resortu zdravotnictví. S tím souvisí i povinnost zajištění finančních zdrojů. Na financování se podílí pojišťovny (platba za výkony) a stát (dofinancování ztrát). Teoreticky je tento problém zvládnut, praxe je bohužel diametrálně odlišná. Oba plátci vychází z předpokladu, že povinnost financovat má ten druhý a tak je většina ZZS několik let podfinancována. Záchranné služby nikde na světě nepracují se ziskem, jejich činnost je z principu ztrátová. Základní organizační jednotkou je operační středisko. Jeho provoz přináší tyto náklady - platy managementu a výkonných pracovníků, investice a následné odpisy nákladné spojové a výpočetní techniky, pořízení a odpisy nábytku, odpisy budov (popřípadě úhradu nájemného), úhrady energií, telefonní, telekomunikační a poštovní poplatky, náklady na software, administrativu, úklid a údržbu. Žádná z uvedených položek není kalkulována v úhradách výkonů VZP.

Výkonné složky mají následující náklady - odpisy (popřípadě nájemné) budov, garáží a dílen. Náklady na údržbu a opravy vozidel, pojištění automobilů a pracovníků, výdaje za pracovní oděv a obuv, administrativu, energie a úklid. Ani tyto náklady nejsou kalkulovány v úhradách pojišťoven. Do úhrad se promítají pouze nesprávně propočtené náklady na léčiva, zdravotnický materiál, zdravotnickou techniku a její odpisy, pohonné hmoty a mzdové náklady. Nesprávně z toho důvodu, že ve výkonu tříčlenného týmu je kalkulována pouze mzda lékaře. U zdravotnické techniky není zohledněna její kratší životnost v důsledku vystavení povětrnostním vlivům, otřesům, vibracím apod. Jediný příklad: Vakuová matrace sloužící imobilizaci je kalkulována na tisícová použití. Nejednou se mění v jednorázové, stačí na místě ošetření zavadit o trn, větvičku, úlomek skla. Nyní provedu analýzu některých ekonomických specifik ZZS. l - Ztráty vzniklé při ošetření cizinců Je logické, že pomoc při ohrožení života je poskytována bez ohledu na státní či rasovou příslušnost. Kdyby tomu tak nebylo, nepatřili bychom do rodiny civilizovaných zemí. Rubem je skutečnost, že provozovateli není z žádných zdrojů hrazena. Častým řešením je cash platba, což je mnohdy neetické vzhledem k dané situaci, jindy nemožné pro jazykovou bariéru nebo nedostatek hotovosti. Následné platby jsou zpravidla nedobytné. 2 - Ztráty z marných výjezdů

Povinností operačního střediska je vyslání týmu na základě tísňové výzvy. Nejednou se stává, že zraněného z místa nehody (ke škodě jeho stavu) odvezou ochotní řidiči. Jindy jsou to "bezvědomí" opilci či toxikomani. kteří zmizí před příjezdem týmu ZZS. Provozovatelům tím vznikají nemalé, nikým nehrazené ztráty. Tyto případy patří do rutinní praxe a žádnými organizačními opatřeními je nelze eliminovat.


3 - Náklady na pojištění

V první řadě je to povinné pojištění motorových vozidel, na druhém místě jejich dobrovolné pojištění. Riziko havárií je vysoké, hodnota vozidel rovněž. Středně velké okresní zařízení záchranné služby vydává ročně cca 500 000 korun na pojištění vozidel. Dále je to pojištění rizik personálu. Krytí z povinného pojištění zaměstnavatelem je nedostatečné. Posádky záchranných služeb jsou vystaveny rizikům dopravních nehod, úrazům způsobeným vlivy terénu a počasí. Nelze podceňovat ani ohrožení agresivními jedinci. Týmy záchranné služby za součinnosti s policií ošetřují oběti kriminálních činů, zasahují u hospodských rvaček a podobně. Úrazy jsou častým jevem, úmrtí nejsou výjimkou. PŘÍKLADY: V bývalé ČSSR zahynula posádka vrtulníku při záchranářské akci ve Vysokých Tatrách. V dubnu 1995 narazil vrtulník záchranné služby v Mannheimu do televizní věže, zahynula posádka i pacient . V roce 1974 zahynuli na letišti Sliač dva lékaři a manželka bývalého prezidenta Husáka. Nehody na silnici jsou ještě častější, následky méně závažné. K poslednímu úmrtí lékaře došlo při havárii záchranářského vozidla ve východních Cechách. Vlastní zkušenosti - na svém pracovišti jsem regresem řešil úraz lékaře způsobený agresivním opilcem. V prosinci 1995 havarovala na náledí posádka jedoucí k pacientovi. Nehoda měla za následek invalidizující úraz sestry (komoce, tříštivá zlomenina klíčku, sériová zlomenina žeber, kompresivní zlomeniny dvou hrudních obratlů). Odškodnění z povinného pojištění je v relaci k současným životním nákladům směšné, pojištění zvýšených rizik nezbytné. Právním problémem je pojištění pacienta. Provozovatel se zpravidla chrání před vymáháním náhrad pro případy, kdy dojde k poškození pacienta v souvislosti s léčebnou péčí. Pojišťovací ústavy do ní nezahrnují transport. Specielní havarijní pojištění posádek ZZS se týká pouze personálu, pacient pojištěn není! 4 - Úhrady z prostředků zdravotního pojištění

DO ZÁCHRANNÝCH SLUŽEB A DOPRAVY CELKOVÉHO OBJEMU ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ.

PLYNOU

2%

Z

Dle Zdravotního řádu je přednemocniční neodkladná péče hrazena a nemusí se tak dít na základě smluvního stavu s poskytovatelem. Do úhrad se promítá poskytnutá péče a ujeté kilometry. Převážná část nákladů do ní není zahrnuta. Ve mzdových nákladech je kalkulován pouze lékař, ačkoli se jedná o rýmovou práci tříčlenné posádky. Ve mzdových nákladech není zohledněno ČEKÁNÍ NA PRÁCI, které je pro ZZS typické. V tomto smyslu není možno pojišťovnu vinit, je to problém státu, resp. ministerstva zdravotnictví. Přístrojové vybavení je dáno Vyhláškou 51 /1995 Sb. VZP kontroluje její plnění a v případě nedodržení odmítá úhrady. Náklady na odpisy a údržbu stanovila stejné jako v lůžkových zařízeních, přičemž jejich životnost v záchranné službě je podstatně kratší. Vyřazený přístroj vyžaduje okamžitou náhradu nikoli na základě požadavku pojišťovny, ale z důvodů objektivní potřeby. V provozu lůžkového zařízení lze krátkodobý výpadek většiny přístrojů vyřešit přesunem z jiného sálu či stanice, jedná se jen o komplikaci provozu. Selhání přístroje ve voze záchranné služby má za následek přímé ohrožení života konkrétního pacienta. Základním kódem úhrad VZP je 07901 a 07903 (péče RZP na místě a za převozu). Oba jsou hrazeny v patnáctiminutových intervalech. Je logické, že více péče spotřebují pacienti ve


vzdálených venkovských lokalitách, kde jsou tyto intervaly podstatně delší. VZP ve snaze omezit nadbytečnou produkci výkonů stanovila pro jednotlivé odbornosti limitní počet bodů vykazovaných na jednoho pacienta. Pokud je průměr překročen, následuje progresivní krácení plateb. Zmíněné opatření neminulo ani zdravotnickou záchrannou službu. Aplikace výše uvedeného postupu v záchranné službě je zcela nesmyslná. K uměle indikované péči zde nedochází. Při stanovení průměru za ošetření lze snadno zjistit, že odpovídá poměrům ve velkých městech, kde se jezdí na krátké vzdálenosti a pacient je brzy předán do zdravotnického zařízení. Průměr "zhoršují" venkovské oblasti s dlouhými dojezdovými vzdálenostmi, kde časové trvání a vykazovaná úhrada na pacienta jsou podstatně vyšší. Ta mají být ve smyslu nové úpravy sankcionována. Absurdita postupu je navíc umocněna faktem, že právě tito poskytovatelé mají zpravidla podstatně vyšší náklady při spotřebě léků, infuzí a zdravotnického materiálu. Příčinu nekvalifikovaného rozhodnutí spatřuji v mocenské ignoraci. Úředníci neznalí problematiky rozhodují bez konzultace s odborníky často i z toho důvodu, aby před nadřízenými nevyjevili vlastní odbornou insuficienci. Kalkulační listy zpracované výborem společnosti PNP nebyly brány v potaz. Kvalita péče zdravotnické záchranné služby není ze strany revizních lékařů pojišťoven kontrolována. Kritériem úhrady je pouze číslo pojištěnce a délka výkonu.

Ekonomicky nejúspěšnější bude ten provozovatel, který má nejnižší vlastní náklady, což zároveň znamená nejhorší péči. Nejlépe na tom bude ten poskytovatel, který pacienta naloží do sanity a převeze do nemocnice. Co je výhodné pro poskytovatele není zároveň výhodou pro pacienta. V konečných důsledcích ani pro plátce, který zbytečně hradí neposkytnutou přednemocniční neodkladnou péči. Tutéž službu by za podstatně nižší úhrady zajistil kterýkoli poskytovatel DRNR. Příklad : Aplikace infuzního roztoku Haemacel představuje náklady 160 korun. K tomu přistupuje 15 Kč za infuzní set a 20 Kč za intravenozní kanylu. U těžkých traumat je nutností kanylace dvou žil a aplikace tří lahví náhradního roztoku. Vydělává ten, kdo pouze převáží. V uvedeném případě jsou náklady vyšší než úhrada výkonu. 5 - Ekonomické handicapy venkovských zařízení

Dofinancování zdravotnických záchranných služeb je nutností, přičemž tento podíl nelze jednotně stanovit. Relativné nejlépe jsou na tom zařízení sídlící ve velkých městech, nejhůře ta jež sídlí v málo lidnatých okresech. Fixní náklady provozovatelů jsou přibližně stejné, příjmy od VZP se významně liší v závislosti na frekvenci výjezdů. Lze namítnout, že tento rozdíl zaniká v důsledku větší potřeby personálu, ale není tomu tak. Management ve velkých městech má možnost relativního sladění provozních potřeb a ekonomických kritérií, na venkově nikoli. Zajištění služby je ve vazbě na teritorium, nikoli na frekvenci výjezdů. I v případě malého vytížení musí být posádka trvale k dispozici a nejen to, musí být i zálohována. Požadavky služby nelze pokrýt jediným vozidlem a týmem, vždy musí existovat i alternativa pro případ zdvojeného výjezdu. Z toho vyplývá, že podíl financí získaných od pojišťoven je nižší a potřeba dofinancování vyšší než ve velkých městech. Jelikož prostředky pochází z místních zdrojů, je pravý opak pravdou. Bohaté okresy je snáze naleznou a uvolní. Nůžky mezi potřebami a jejich finančním krytím se ještě více rozevřou v případě, že pojišťovna skutečně realizuje záměr snížení úhrady


při překročení průměru na jednoho pojištěnce. V lidnatých okresech bude záchranné službě bez krácení proplácet (tedy zařízení poskytovat) trojnásobek prostředků než jejich sousedům v okrese s dlouhými dojezdovými vzdálenostmi, které potrestá za "nadměrné vykazování péče". Tito provozovatelé průměr úhrady na pojištěnce jistě překročí. Diskrepance ve financování je nutno odstranit. Čím méně prostředků přijde cestou pojišťoven. tím více jich musí poskytnout státní rozpočet. Venkovská zařízení musí mít stejné vybavení jako ta, jež sídlí ve velkých centrech, stejné jsou i jejich úkoly. Analogie rozdílu mezi klinikami a venkovskými nemocničkami zde neplatí.

KONKURENCE V PNP Představa o jejím možném uplatnění je NESMYSLNÁ, nicméně nadále přežívá jako ideologické tabu prezentované současnou mocenskou garniturou. Omyl se pokusím vyvrátit na základě logických argumentů. V předchozím oddílu byla vysvětlena nutnost dvouzdrojového financování i skutečnost, že záchranné služby nemohou být ziskové organizace. Legislativa svěřuje organizační složku ZZS státním organizacím, nestátní mohou působit ve výkonných složkách. Nestátní znamená v praxi západních zemí totéž co neziskové. Tito provozovatelé mohou být do sítě zařazeni z toho důvodu, že nemají nároky vůči veřejným rozpočtům, to jest prostředky na provoz si obstarají z jiných zdrojů. V praxi se zpravidla jedná o charitativně zaměřené církevní organizace, případně Červený kříž. Zařazení je podmíněno skutečnou potřebou a není povolováno tam, kde by zhoršilo ekonomickou situaci státní organizace.

V záchranné službě neplatí tržní vztahy, proto nemůže být konkurence !!! 1. Pacient v tísni si nevybírá poskytovatele. Zprostředkování pomoci se odehrává neosobní telefonickou komunikací, což zpravidla zařizuje jiná osoba, často bez vědomí postiženého. 2. Pacient bez ohledu na stupeň spokojenosti s poskytnutou službou se dobrovolně nevrací. 3. Dobrá ani špatná image se na počtu pacientů neprojeví. Nikdo si nenaplánuje infarkt ani záměrně nenabourá z toho důvodu, že se pohybuje v teritoriu, kde má záchranná služba dobrou pověst. Stejně tak v případě postižení neunikne z místa, kde je pověst špatná. 4. Z důvodů organizačních (jednotná tísňová linka 155) je vyloučeno působení navzájem si konkurujících subjektů. Kdyby tomu bylo jinak (existovalo by více linek), podobaly by zásahy záchranné služby akcím gangsterů. Na místo by směřovalo více týmů. Vítěz by získal právo na úhradu, poražení by utrpěli ztrátu. Dotaženo ad absurdum, mohli by se o bezvědomého pacienta přetahovat, prostřílet si pneumatiky apod.

5. Subjekt poskytující PNP je na venkově vždy vázán na teritorium. V jeho hranicích je monopolním poskytovatelem. 6. Více subjektů současně působí ve velkoměstech. Musí být vázaný na operační středisko, které jim přiděluje práci. Tento mechanismus rovněž vylučuje konkurenci.


Kritériem je poloha akceschopnost (volný).

poskytovatele (nejblíže k pacientovi) a momentální

iMYLNÉ PŘEDSTAVY O KONKURENCI A PROFITNÍCH PROVOZOVATELÍCH ZÁCHRANNÉ SLUŽBY JSOU DŮSLEDKEM JEJÍHO ZAMĚŇOVÁNÍ S DRNR l i l . K tomu přispěli i někteří provozovatelé DRNR, kteří při označení svých vozů neoprávněně používají symbolů a nápisů záchranná služba. Je rovněž známo, že některé pojišťovny těmto podnikatelům nesplňujícím kvalifikační a mnohdy ani materiální předpoklady, proplácí i některé kódy jež přísluší výhradně odbornosti 709. Závěrem - Skutečnost, že zdravotnické záchranné služby dosud nezkrachovaly je umožněna podváděním ve výkaznictví a některými definicemi činností, jež vytvořili úředníci neznalí věci. Autorovi jsou tyto mechanismy známy, jejich publicitu považuje za nežádoucí. AKTUÁLNÍ EKONOMICKÉ HROZBY

Rok 1996 přináší zdravotnickým záchranným službám nárůst provozních nákladů. 1. Došlo ke zvýšení tzv.povinného ručení provozovatelů motorových vozidel. 2. Od l .ledna byly zvýšeny ceny pohonných hmot 3. Od dubna dojde k výraznému nárůstu ceny telekomunikačních poplatků. Je jisté, že tato opatření se projeví v nárůstu inflace a postihují všechny subjekty. Nepříznivý dopad na ZZS spočívá ve faktu, že se jedná o její rozhodující vstupy. Ve stejné době zpracovalo MZ návrh nového sazebníku, který snižuje úhradu za časový kód poskytované PNP na 40 % původní výše. Tento kód záchranným službám zprostředkuje 80% výkonových úhrad. Realizace záměru by znamenala podstatný nárůst požadavků směrem ke státnímu rozpočtu. Ministerstvo zdravotnictví provedlo krok A (bez znalosti věci a spočítání dopadu), ale nezabývá se krokem B (nárokováním prostředků ze státního rozpočtu). Neřešení problému může způsobit totální rozpad systému PNP !!!

V době kdy se systém financování ZZS hroutí, nejsou známa pravidla a zdroje, přichází další mocenské rozhodnutí dle něhož mají být ve zdravotnictví celoplošně zavedeny smluvní platy. Vláda i parlament mají právo na omyl, specifika resortu, který zdaleka není homogenním celkem, musí obhájit ministerstvo zdravotnictví. Konkrétní příklady : Jako klacek je používán argument o tom, že se drží zbytečné služby proto, aby si lékaři mohli přivydělat. Kdybych byl nadřízeným ředitele, který mne takto informuje, okamžitě bych ho odvolal z funkce. Jiní ředitelé, jichž se nikdo neptá, mají naopak problémy se zajištěním provozu. Za své zařízení musím žádat pracovní úřad o výjimku z překročení tolerovaných přesčasových hodin, ty u některých pracovníků přesahují i l 500 hodin ročně. Permanentní provoz musí být zajištěn bez ohledu na nemocnost, školení a dovolené. Všechny nárokové nadtarifní složky jako rizika, příplatek výjezdových skupin apod. jsou vyplácena na podlaze pásma, faktický příjem zvyšují zmíněné přesčasové hodiny. Jejich snížení by bylo možno docílit pouze zvýšením počtu pracovníků. Jejich odměňování by bylo tak neuspokojivé, že by na trhu práce hledali jiné uplatnění.


Limit mzdových prostředků neurčuje v příspěvkové organizaci ředitel, ale zřizovatel. Ten dosud musí respektovat přiznané tarify, budou-li zrušeny rozhodne dle libovůle. Jestliže v letošním roce vzrostou provozní náklady (což je jisté) a poklesnou úhrady od pojišťoven (což je pravděpodobné), bude možno ušetřit pouze na mzdách a investicích.

Dle vládních a ministerských ideologů spočívá problém odměňování v neschopných ředitelích, kteří nedokáží v tržním prostředí zajistit dostatek mzdových prostředků na základě omezení nerentabilních služeb, propuštění zbytečných zaměstnanců a odhalení vnitřních reserv. PŘIKLAD VZORNÉHO MANAŽERA Schopný ředitel záchranné služby bude pohonné hmoty nakupovat v Arabských emirátech, služby Telecomu nahradí spojením přes satelit. Exkluzivní smlouvy uzavře pouze s těmi pojišťovnami, které mu budou garantovat, že meziroční pokles úhrad nepřesáhne deset procent. Zvýšení produktivity docílí tak, že na frekventovaných křižovatkách odstraní dopravní značení a na místech s největším výskytem opilců zhotoví neoznačené výkopy. Provoz lze racionalizovat tím, že místo zbytečných řidičů budou sanity řídit sami lékaři. Přeneseni pacienta do vozu lze řešit dodavatelsky, najmutím přítomného čumila. Personál zahálející mezi výjezdy rekvalifikuje k poskytování erotických služeb. Ztráty vzniklé při ošetřování cizinců lze změnit v aktiva progresivním zavedením konfiskace automobilu. Přesčasy omezí tím, že každý druhý víkend bude službu zajišťovat výjezdová skupina ze sousedního okresu, o svátcích a dovolených tým z ministerstva zdravotnictví. V čase nejslabšího provozu (mezi l až 4 hodinou ranní) vyvěsí telefony v operačním středisku a poskytováni služeb přenechá neviditelné ruce trhu. NÁVRHY EKONOMICKÝCH OPATŘENI PRO ZZS

1. Rozpočtové financování na základě reálných ekonomických analýz a přesných pravidel.Vágní pojem DOFINANCOVÁNÍ neurčuje co. kolik, komu a proč. Průměrné provozní náklady operačního střediska lze spočítat poměrně snadno, jejich úhrada musí být pokryta v celém rozsahu. Tyto prostředky přidělovat cestou kapitoly 715 státního rozpočtu, jako adresnou a nepřevoditelnou dotaci. S výjimkou Dr. Klenera byl tento požadavek adresován všem polistopadovým ministrům zdravotnictví. Také způsob řešení byl shodný, návrh zůstal bez odpovědi. 2. Investice financovat z prostředků uživatele. 3. Zachovat u státních zaměstnanců v záchranných službách tarifní platy. Příplatky zohlednit stupeň rizika, zavést povinné pojištění pracovníků ve výkonných složkách. Personál záchranné služby nemůže být odměňován v závislosti na produkci výkonů, tak jako hasiči nejsou placeni podle počtu likvidovaných požárů. 4. Úhrady pojišťoven používat ke krytí provozních nákladů s tím, že ztráty musí vyrovnat zřizovatel. 5. Odmítnout limitující omezení při překročení průměrné úhrady za jednoho pojištěnce, případně vytvořit trojí sazby na základě průměrů srovnatelných zařízení. 6. Dokud nebude systém financování záchranných služeb zásadním způsobem přehodnocen, nelze připustit snížení úhrad v sazebníku VZP.


Zrekapitulujeme-li základní charakteristiky záchranné služby, to jest poskytování péče ve veřejném zájmu. Zajištění státem zřízeným poskytovatelem. Neziskovost a omezené hrazení z prostředků zdravotního pojištění, dojdeme k názoru, že by měla být financována ze státního rozpočtu podobně jako hasiči a policie k jejichž organizačním strukturám má blíže, než k jiným typům zdravotnických zařízení. Z prostředků zdravotního pojištění by měl být plně hrazen nákup léků, zdravotnického materiálu, kilometrovné a paušál na výjezd stanovený diferencovaně v závislosti na obtížnosti terénu (trojí sazby).


E - POŽADAVKY NA ODBORNOST V PNP 1. MANAGEMENT 2. LÉKAŘI 3. SZP - OPERÁTORKY 4. SZP - VÝKONNÉ SLOŽKY 5. NZP - ŘIDIČI Úvodem lze konstatovat, že kvalifikace (s výjimkou skupiny řidičů) není stanovena žádným předpisem. Vzápětí poté lze doplnit, že ve svém celku (z celostátního pohledu) je zcela neuspokojivá. K výraznému kvalitativnímu posunu dochází ve většině zařízení jež jsou v souladu s legislativou plně profesionaiizována. MANAGEMENT Dle Vyhlášky 434/1992 smí být ředitelem ZZS pouze lékař. Není dodržováno a to ani v dnešní době (např. nedávný konkurs ve Zďáru nad Sázavou). Požadavek vyhlášky je oprávněný, ZZS jsou malá zařízení, ředitel je blíže provozu, jehož odbornou problematiku musí znát. Pro specielní manažerské vzdělání platí totéž co v celém zdravotnictví. Dnes ho lze získat dvojí cestou, atestací v oboru veřejné zdravotnictví nebo kursy HOPE. Domnívám se, že do budoucna se spojí pozitivní zkušenosti obou institucí a dá vznik kvalitní škole odborníků pro zdravotnictví. Tuto úlohu by měla převzít škola veřejného zdravotnictví. Návrh kvalifikace ředitele: Základní vzdělání shodné jako u ostatních lékařů, následně doplněné atestací z veřejného zdravotnictví případně kursy v medicíně katastrof. LÉKAŘI Vzdělávání lékařů a ostatních pracovníků je jedním ze stěžejních úkolů, jímž se věnuje výbor odborné společnosti PNP a MK (mediciny katastrof). Kvalifikace lékařů stanovena není, předpokládá se atestace. Profesionální úroveň části externistů je žalostná, systém doškolování a ověřování znalostí dosud neexistoval. Conditio sine qua non je v praxi záchranné služby ovládání resuscitačních postupů. To pro obor předurčilo anestesiology, ale praxe ukázala, že podíl případů z jejich oboru je ve spektru zásahů žalostně malý. Zdravotnická záchranná služba řeší akutní stavy ze všech oborů mediciny. Lékaři z první generace českých záchranářů jsou samouci, kteří se snažili v rámci možností vyrovnat se svými handicapy. Anestesiolog je suverénem při obnově a zajištění vitálních funkcí, to již zdaleka neplatí, pokud před sebou má pacienta s infarktem myokardu. To pro změnu zvládá internista, ale neumí se postavit ke traumatu. Zde je odborníkem chirurg, u něhož nelze předpokládat správnou pomoc u pacienta s cévní příhodou mozkovou. Kterýkoli


z vyjmenovaných pravděpodobně lehce zbledne pokud je konfrontován s porodem v sanitě, křečujícím kojencem nebo schizofrenikem, který se sekyrou v ruce pobíhá po dvorku. Druhá atestace žádného základního oboru nezvyšuje upotřebitelnost lékaře v záchranné službě! Rozhodující pro uplatnění je délka praxe v záchranné službě, schopnost improvizace a rychlého rozhodování, zvládnutí trémy (pracuje se před diváky). Dále vhodné osobnostní založení a dobrá fyzická kondice. Neuplatní se lékař, který si nedokáže kleknout do bláta, nevyběhne schody či neunese nosítka. Do přípravy odborníka patří též znalosti organizace, spojení, transportních technik apod. Výbor odborné společnosti PNP a MK připravil návrh a náplň nového atestačního oboru AKUTNÍ MEDICÍNA (odpovídá oboru Emergency medicíně v USA, Notfallmedizin v Německu či Medecine d'urgence ve Francii). Obor byl původně zamýšlen jako základní, zejména z toho důvodu, že požadavek vzdělávání je v rozporu s ekonomickou perspektivou. Od lékařů se základní specializací je požadováno další vzdělání s nabídkou státního tarifního platu. Po projednání na MZ a ve vědecké radě ČLK, došlo ke sjednocení na nástavbové atestaci. Vychází se z předpokladu,že zájem projeví mladí lékaři, kteří nenaleznou uplatnění v původním oboru. Problémy vzniknou při tvorbě osnov. Každý specialista má totiž z hlediska faktické potřeby luxusní nadbytek vědomostí ve svém oboru a potřebuje doplňovat něco jiného. Závažným problémem je kontakt lékařů ZZS s klinickou praxí. Při úplném odtržení by se po delší době projevil zaostáváním. Z těchto důvodů požadujeme uzákonit povinnost stáží v rozsahu 0,2 to jest jednoho klinického dne týdně. Záchranná služba zajišťuje péči ve veřejném zájmu a její lékaři jsou státní zaměstnanci, proto předpokládáme, že stáže nebudou zatíženy finančními požadavky ze strany lůžkových zařízení. Neméně závažná je i otázka perspektivy těch lékařů, kteří pro zdravotní handicap nebo vyšší věk nebudou schopni práce ve výjezdovém týmu. Dle předpokládané legislativy a představitelů ČLK jim po předchozím přezkoušení bude umožněn návrat do oboru z něhož vzešli. Záchranné služby se v souvislosti s požadavkem nepřetržitého provozu nemohou stát kádrově zcela soběstačnými, vždy budou najímat i lékaře externisty. Pro ty budou připraveny krátkodobé kursy s následným ověřením znalostí. Předpokládáme, že ke konkrétnímu datu (uvažován začátek roku 2000) nebudou smět v záchranné službě působit ti lékaři, kteří nesplní výše uvedené kvalifikační předpoklady.

SZP - OPERÁTORKY Jedná se o náročnou a odpovědnou profesi, jejíž význam není doceněn a na přípravu systému vzdělávání dosud nebyl čas. Původní představa, že dispečerka pouze telefonuje a zapisuje příkazy k jízdě vedla k tomu, že v této funkci končily sestry jinde neupotřebitelné pro neschopnost nebo fyzický handicap. Tato praxe přetrvává ve většině okresů, kde nejsou dosud zřízena operační střediska. Výjimkou nejsou ani případy, že tísňovou linku obsluhuje vrátný, řidič nebo pracující důchodce. Výkon profese nepodléhá kontrole kvality ani odbornému vedení.


V blízké budoucnosti bude nutné připravit náplň specializace, která bude zaměřena na organizaci provozu, znalost radiofonního spojení a práce s výpočetní technikou, odběry anamnéz, psychologii a první pomoc-operátorka má být schopna volajícímu kvalifikovaně poradit.

SZP - VÝKONNÉ SLOŽKY Dosud se osvědčuje atestace z oboru ARIP a na jejím obsahu není třeba nic zásadního měnit. Paralelně vznikla profese zdravotnický záchranář (jako vyšší pomaturitní studium). Nyní se pracuje na přípravě osnov. Tito pracovníci by měli být postaveni na roven sester s tím, že jejich vzdělání specielně odpovídá nárokům profese. Mohli by samostatně vyjíždět v týmech RZP (rychlá zdravotnická pomoc), které řeší méně závazné stavy. V žádném případě se nepočítá s tím, že by se stali rovnocennou alternativou týmu vedeného lékařem. Jejich praktické využití naráží na ekonomický a právní problém. Ekonomický spočívá v tom, že VZP výkony bez lékaře odmítá hradit. Právní problém ve vymezení jejich odborných kompetencí, co a za jakých podmínek mohou vykonat. Stávající právní řád nedovoluje provádění výkonů, které neindikoval či nekontroloval lékař. Návrh kompetencí byl výborem odborné společnosti PNP a MK zpracován, na ministerstvu zdravotnictví záleží zda bude přijat.

NZP - ŘIDIČI Pouze tato skupina pracovníků má stanoveny kvalifikační požadavky, stalo se tak ve vazbě na platové tarify. Ty rozlišují celkem tři stupně. 4. platová třída - řidič sanitního vozu 5. platová třída - řidič RZP (rychlá zdravotnická pomoc) 6. platová třída - řidič RLP (rychlá lékařská pomoc) Na začátku procesu přichází řidič s oprávněním řídit vozidlo hromadné dopravy, na konci stojí zdravotnický specialista. Potřebná doba k získání kvalifikace přesahuje požadavky na lékařskou atestaci. Jaká je jeho pracovní náplň (řízení auta pomineme, to byl pouze předpoklad). V praxi zjistíme, že se příliš neliší od záchranáře, který sice musí mít maturitu, ale zatím mu z právního hlediska není příliš dovoleno. Řidič je člen týmu, musí ovládat manuální postupy kardiopulmonální resuscitace, obsluhu a údržbu přístrojů (odsávačka, defibrilátor, zdroje kyslíku, ventilátory apod). Musí znát teoreticky i prakticky veškeré prostředky manuálního transportu a polohování ve vztahu k povaze onemocnění. K tomu přistupuje praktická znalost prostředků a technik znehybnění. Sestře asistuje při ošetřování ran, přípravě infuzí. natahování injekcí apod.


Kvalifikační požadavky pro jednotlivé stupně. 4. třída Kurs první pomoci v rozsahu 80 hodin 5. třída nejméně rok praxe v předchozím zařazení, dále 300 hodinový kurs na akreditovaném pracovišti. 6. třída nejméně dva roky praxe v předchozím zařazení, poté 600 hodinový kurs zakončený zkouškou (IDVZP Brno) Dokud se pracovník nedostane do 6. třídy, vydělává podstatně méně než jeho kolegové, kteří původní kvalifikaci využili pro řízení nákladního automobilu. Celý cyklus školení zatěžuje zaměstnavatele značnými provozními a ekonomickými náklady. Budou-li zrušeny platové tarify, stane se zároveň nesmyslný. Stávající systém odborné přípravy je bičem na státní zařízení, kde je formální kvalita kontrolována právě ve vztahu ke platovému zařazení. V PRIVÁTNÍM SEKTORU NIC PODOBNÉHO NEEXISTUJE.ŘIDIČ, KTERÝ JEDEN DEN VOZIL BRAMBORY A DRUHÝ DEN PŘESEDNE NA SANITU, MÁ CELOŽIVOTNÍ VZDĚLÁNÍ UKONČENO. Z praktického hlediska na tom až tolik nezáleží. Řidič DRNR, tedy oné 4. třídy není nic jiného než zdravotnický taxikář. Při výkonu své profese nepotřebuje znát víc než zásady laické první pomoci pro případ, že se mimořádně setká s úrazem či jinou náhlou příhodou. Vzdělání by mělo být doplněno o základy hygienického režimu, zásady manipulace s biologickým materiálem, což se neděje. Kvalifikace se nejčastěji dosahuje formálním potvrzením o v

absolvování kursu Červeného kříže. Řidič záchranné služby pracuje v týmu, od začátku je nucen seznámit se s léčebnými a diagnostickými postupy a používat zdravotnickou techniku. V zařízení je trvale vzděláván formou seminářů. Zařazení definované platovým předpisem v praxi neexistuje. Žádné zařízení nemá odděleny řidiče RLP a RZP, všichni dělají totéž. Pokud by se kvalifikace dala rozlišit, pak by víc znamenal řidič RZP ( je v posádce bez lékaře). Šikovný pracovník je zpravidla po dvou letech zapracován, překážkou na cestě k vyšší kvalitě je absence teoretického vzdělání. Tedy po dvouleté praxi přichází doba, kdy by měl absolvovat zdravotnické studium. Mohlo by být i delší než 600 hodin, ale jednou provždy a bez několikaletého čekání. Důležitý by byl zejména obsah studia a úroveň výuky (praktická bývá formální). Následovalo by přísné ověření znalostí. Kdo by vyhověl, získal by diplom a oprávnění k výkonu své profese. Kdo by neuspěl ani při reparátu, nemohl by v záchranné službě nadále pracovat. JEDNODUCHÉ A LOGICKÉ, BOHUŽEL ODMÍTNUTÉ MINISTERSTVEM ZDRAVOTNICTVÍ NA ZÁKLADĚ NEGATIVNÍHO VYJÁDŘENÍ MINISTERSTVA PRÁCE A SOCIÁLNÍCH VĚCÍ. Na závěr několik slov ke kvalifikaci v letecké ZS. Teoreticky se považuje za něco víc, prakticky jsou její posádky handicapovány. V pozemním prostředku je tříčlenný tým. U posádek LZS je třetím pilot, což je sice vysoce kvalifikovaný odborník, ale v žádném případě zdravotník. Možnost jeho využití je táž jako u snaživého laika. V zahraničí jsou posádky LZS školeny i ve speciálních technikách, např.slaňování. V ČR takový výcvik není předepsán, nicméně první vlašťovky se objevily.


F - NUTNOST TRANSFORMACE LSPP Úvod : Není znám případ zemědělského podnikatele, který by od státu o víkendu vyžadoval nakrmení kraviček jez ho živí a ještě za to žádal odměnu. Pokud chce někam odcestovat, řeší podobné problémy ve své rodině nebo dohodou se sousedy.

LSPP JE RELIKT SOCIALISTICKÉHO ZDRAVOTNICTVÍ !!! Právní postavení LSPP je velice zvláštní, všude se o něm mluví, ale nikdo neví, co to je. Tím chci říci, že je zakomponováno do všech dokumentů, ale neexistuje žádný, který by definoval jeho organizační strukturu a způsob financování. LSPP je legislativci mimisterstva brána velmi vážně. Jestliže na existenci záchranné služby se nejednou zapomíná, LSPP toto nebezpečí nehrozí. V návrhu zákona o poskytování zdravotní péče je zařazena do zdravotnictví ve veřejném zájmu s povinností okresního úřadu zřídit a do financovat. Nejdříve se pokusím definovat, co je její náplní. S největší pravděpodobností ošetření banálních akutních onemocnění v době mimo pravidelnou ordinační dobu. Pacienty můžeme rozdělit do dvou skupin. První jsou ti, kteří vyhledají ošetření v ordinaci, druzí vyžadují návštěvu doma. Ve veřejném zájmu je také zajištění péče osobám neregistrovaným a těm jež na území okresu přechodně pobývají, to jest jsou registrovány jinde. Nejsou zde jmenováni cizinci a jedinci nerespektující žádné společenské normy (bezdomovci). I tato péče by logicky měla být řešena prostřednictvím LSSP. Má to jeden háček, služba funguje až v odpoledních hodinách. Pokud by zdravotní rada určil některého poskytovatele k zajištění výše uvedených služeb, nemohlo by to stejně fungovat, protože osoby jichž se problém týká nelze předem informovat, kde ho mají hledat. Co se tedy stane, když rekreant v deset hodin dopoledne onemocní anginou? Vše funguje podle selské logiky. Zeptá se místních, kde sídlí lékař a zpravidla bude ošetřen. Pokud ho nezastihne má smůlu a začne pátrat po LSPP, které je pro jeho blaho zřízeno, bohužel až po 16 hodině. Předpoklady výkonu LSPP jsou tyto: 1. Pohotovostní ordinace 2. Telefonická informace 3. Dopravní prostředek vybavený pro návštěvní službu 4. Personál Pokud se zamyslíme nad body 2. + 3., zjistíme že těmito prostředky disponuje zdravotnické operační středisko. Vezmeme- li na pomoc vyhlášku o zdravotnické záchranné službě, dočteme se, že LSPP je jím řízeno a tvoří zálohu ZZS.


Jestliže tedy zdravotní rada kromě operačního střediska ZZS provozuje ještě dispečink LSPP (bývá jich v okrese několik), pak porušuje nejen vyhlášku, ale navíc vydává duplicitně či vícenásobně prostředky na tytéž činnosti. Složitá situace nastává i s provozem pohotovostních ordinací. Žádný privátní praktik není ochoten poskytnout pro potřeby služby vlastní pracoviště. Státní správě pak nezbývá jiné řešení než tuto ordinaci zřídit eventuálně pronajmout. Personál pro výkon LSPP tvoří lékař, sestra a řidič. To se násobí počtem uvedených středisek, jež bývají ještě zvýšeny službami dětských lékařů. To s sebou nese i narůstání nákladů. Vytížení a tím i ekonomický přínos středisek LSPP není rovnoměrný. Existují i taková, která na sebe vydělají úhradami pojišťoven. Většina z nich je provozována se ztrátou. Její příčinou jsou zejména mzdové nároky privátních lékařů, kteří zpravidla požadují 100 korun za hodinu služby (bez ohledu na skutečné vytížení). Požadovaná odměna ve většině případů převyšuje honoráře lékařů v záchranné službě, přičemž práce druhých je kvalifikovanější a náročnější. Organizace LSPP je variabilní, existuje též forma, kdy zřizovatel platí režii, poskytuje základní prostředky a lékař si provedené výkony nechává proplácet pojišťovnami. Ještě větší variabilita panuje v zajištění dopravních prostředků. Nejčastěji je řešena smlouvou s některým dopravcem, který si nechá pojišťovnami proplácet kilometrovné a od zřizovatele refundovat mzdové náklady. Po eliminaci zcela atypických forem se pokusím popsat nejčastější model LSPP. V okrese bývá několik středisek LSPP, jež spolu organizačně nesouvisí, vazba na záchrannou službu je minimální, případně žádná. Radiofonní spojení s operačním střediskem ZZS rovněž nefunguje všude. Je závislé na provozovateli sanitního vozu. Mnozí z nich používají vlastní frekvence, někteří místo vysílaček užívají radiotelefon. Je zbytečné opakovat, že tento stav je evidentně protiprávní, v rozporu s vyhláškami 434/92 i 51/95 Sb. Okresní úřad má mnoho partnerů, na provozu jediného střediska mohou participovat i tři právní subjekty. Finanční toky jsou nepřehledné, celek neumožňuje analýzu příjmů a nákladů. Praktičtí lékaři pro dospělé odmítají ošetřovat děti, totéž platí i naopak. Tuto praxi podporuje i pojišťovna byrokratickým lpěním na odbornosti. Někteří lékaři zapojení do služeb zcela odmítají.

NEDOSTATKY SYSTÉMU 1. Služba není zajištěna nepřetržitě 2. Neplní funkci zálohování PNP 3. Jako systém je neřiditelná a nekontrolovatelná 4. Je ekonomicky nákladná


NÁVRH TRANSFORMACE LSPP

V tomto oddíle se stávám hlasatelem kacířských myšlenek. Až dosud jsem formuloval koncepce a názory na nichž se shoduje většina profesionálních pracovníků záchranných služeb. Ve vztahu k LSPP tato "jednota" neplatí, důvody budou vysvětleny. LSPP LZE ORGANIZAČNĚ ZAČLENIT DO ZAŘÍZENÍ ZÁCHRANNÉ SLUŽBY Nejdříve uvedu důvody, proč tato myšlenka není obecně akceptována. Záchranné služby jsou malá zařízení, tudíž mají minimum pracovníků administrativy. Okresní sítě se teprve budují a ředitelé mají dost vlastních starostí. Organizace LSSP předpokládá nárůst externích zaměstnanců na dvoj až trojnásobky původních počtů. S tím souvisí zvýšené nároky na personalistiku, zpracování mzdových agend a účtů pojišťoven. Jsou přirozené obavy z konfliktů při vypisování služeb, jejich výměnách apod. Žádným tajemstvím není ani skutečnost, že někteří lékaři odnáší léky a zdravotnický materiál do privátních ordinací. S tím souvisí i zvýšení nároků na vnitřní kontrolu. Tato rizika převažují nad výhodami, jež integrace přináší pro konkrétního ředitele. Nepřeváží však výhody pro veřejnost a systém jako celek. Některá zařízení ZZS k integraci již přistoupila. Z velkých je to Hradec Králové, z menších např. Opava a Šumperk. Je tomu tak i v mém zařízení, jehož organizaci popíšu v závěru kapitoly. Důvody pro jsou: 1. Organizační 2. Odborné 3. Ekonomické Ad l : Povinnost zřídit okresní operační střediska je dána legislativou, která není naplňována. Zdravotní radové se s ní ztotožní až zjistí, že veškerou odpovědnost a kompetence lze přenést na jediného partnera. Integrace zároveň umožní využití této složky pro zálohování a řešení mimořádných situací. Ad 2 : Indikace pro výjezd rychlé lékařské pomoci a pohotovostní návštěvu se často překrývají. Lékař ze záchranné služby může kolegu z LSPP kdykoli nahradit opačně je to velmi problematické. Integrace vytváří předpoklady k tomu, aby tito lékaři byli v zařízení systematicky doškolováni a kontrolováni, což je jinak nemožné a prakticky se nerealizuje. Ad 3 : Náklady jediného provozovatele jsou vždy nižší než u velkého počtu subjektů. Je to dáno zejména snížením fixních nákladů. Zásadní úspora je dosažena již samotným zřízením operačního střediska, kdy odpadá paralelní financování několika dispečinků. Tok financí je přehledný a výsledovka zařízení snadno kontrovatelná.


NÁVRHY OPATŘENÍ Funkci LSPP rozdělit na ambulantní a návštěvní službu. Pouze ambulantní složku lze chápat jako nezbytnou z hlediska veřejného zájmu. Návštěvní službě při fungujícím systému ZSS zbývají pouze banální stavy za jejichž ošetřování nenese odpovědnost stát.

Ze smluv uzavíraných mezi poskytovatelem a pojišťovnou vyplývá povinnost zajistit nepřetržitou péči o registrované pojištěnce. Je tedy v zájmu lékařů samých, aby návštěvní službu řešili na základě vzájemné zastupitelnosti. Tato povinnost by měla přejít na okresní pobočku Sdružení praktických lékařů, kteří by území rozdělili na menší okrsky a v každém z nich sestavovali měsíční plán "služeb". Rozpisy by poskytovali okresnímu operačnímu středisku, které by příslušného lékaře telefonicky vyrozumělo a tak pacientovi zprostředkovalo návštěvu v bytě. Lékař by při výkonu návštěv používal vlastní nebo nasmlouvané vozidlo (jeho problém) a provedené výkony přímo účtoval pojišťovnám. POHOTOVOSTNÍ ORDINACE provozovat při výjezdových základnách záchranné služby. Tím by vznikla střediska pro ošetření akutních stavů bez ohledu na stupeň medicínské závažnosti (viz EMERGENCY DEPARTMENT v USA). Jejich výhodou v porovnání se standardně organizovanou LSPP je nepřetržitý provoz a universálnost. Odborník ze záchranné služby nemůže mít problémy s rozpoznáním a léčbou anginy, kopřivky nebo zanícených hemorhoidů. Denní provoz lze zajistit vlastním personálem, odpadne i často uváděná námitka, že tým mezi výjezdy zahálí. Zajištění provozu po pracovní době předpokládá najmutí smluvních lékařů. Ti by prováděli ošetření v ordinaci a v případě potřeby (zdvojený požadavek na výjezd) plnili funkci zálohy. SYSTÉM ZAJIŠTĚNÍ LSPP OKRESU PRACHATICE

Před vznikem samostatného zařízení působily v okrese dvě výjezdové skupiny záchranné služby (při nemocnicích) a šest služeb LSPP. Vytížení jednotlivých středisek bylo minimální, náklady vysoké. Po zřízení nového subjektu Záchranná služba Prachatice byly všechny předchozí služby zrušeny. Jejich organizace a financování přešla na ředitele záchranné služby. Na obou základnách (Prachatice + Vimperk) byly zřízeny pohotovostní ordinace s nepřetržitým provozem. Zde jsou v dopoledních hodinách ošetřováni neregistrovaní pacienti a ti, kteří v místě nemají vlastního lékaře. Služby oceňují nejen místní občané. Uznáním nešetří rekreanti, zvláště pak ti z Prahy. V ordinacích jsou téměř monopolně prováděny odběry krve na alkohol a vyšetření pro potřebu policie. Ošetření je poskytováno i cizincům. Po pravidelné pracovní době a o víkendech frekvence ošetření stoupá. Celkové zatížení je únosné, péči zajišťuje tým RLP v době mezi výjezdy. To znamená, že zařízení při konstantních mzdových a provozních nákladech zvyšuje příjmy. POZOR - Normativ pracovníků nelze mechanicky přenášet do jiných zařízení. Prachatický okres je co do počtu obyvatel na předposledním místě v ČR. Tomu jsou úměrné i počty pacientů.


Sloučení obou funkcí lze zajistit v denním provozu, kdy je frekvence ambulantů minimální. Po pracovní době a o víkendech bude nutno ve většině okresů personál zdvojit. Pohotovostní ordinace jsou přínosem i pro poskytování PNP. U diagnosticky nejasných stavů (sporná indikace k hospitalizaci) umožňují pacienta z ulice přemístit do zařízení, tam vyšetření dokončit a následně kvalifikovaněji rozhodnout. Snižuje to počty pacientů, kteří jsou zbytečně předáváni a vzápětí propuštěni z nemocniční ambulance, což pacienta obtěžuje a má za následek duplicitu úhrad. Návštěvní službu v periferních částech okresu zajišťují místní lékaři vzájemnou zastupitelností a zařízení se téměř netýkají. Na operačním středisku je pouze rozpis služeb pro možnost informace volajícím. V Prachaticích a Vimperku je tato návštěvní služba přímo řízena operačním střediskem a lékaři jsou v pracovněprávním vztahu k zařízení. Službu tráví doma na telefonu. Operátorka jim oznámí požadavek návštěvy a pošle vybavené vozidlo. Totéž se děje při zdvojeném požadavku na výjezd RLP. Těchto případů je minimum a odborná úroveň péče nízká, většinou pouze převážejí. Přínos pro pacienta je spíše psychologický (přítomnost lékaře). Povinnost zálohování RLP je hlavním důvodem navázání přímých pracovních vztahů. Lékaři jsou odměňováni paušálem za čekání (100 Kč ve všední den, 250 ve dnech pracovního klidu) a tarifem 50 Kč za vykonanou návštěvu . Výkony vyúčtovává naše zařízení, služba je mírně ztrátová. Lékaři obdrží více než vydělají. Na službu připadá v průměru 5 návštěv. Praktičtí lékaři si zvykli a systém jim v podstatě vyhovuje. Na začátku kladli požadavky permanentní přítomnosti ve službě a odměňování 100 Kč za hodinu. Asi šest měsíců nefungovala v okrese pohotovostní lékárenská služba. Z tohoto důvodu byly v našich ordinacích zřízeny výdejny léků. V této praxi se pokračuje i v době, kdy již není nezbytná. V noci ošetřený pacient odchází zpravidla s lékem. Lékárny se totiž střídají, pokud neslouží místní, čekalo by pacienta dvacetikilometrové cestování.


G - PROBLEMATIKA ZDRAVOTNICKÉ DOPRAVY DRNR - doprava raněných nemocných a rodiček zajišťuje zdravotnické transporty nikoli léčbu. TATO SKUTEČNOST NENÍ JASNÁ ZDRAVOTNICTVÍ ANI POJIŠŤOVEN.

PRACOVNÍKŮM

MINISTERSTVA

Zdravotnická doprava bývá ustavičně zaměňována se záchrannou službou. Je profitní a konkurenceschopná, platí v ní tržní vztahy. Tato skutečnost je také příčinou nadprodukce výkonů a celkového zvyšování nákladů na zdravotnictví, i když její podíl není z hlediska objemu rozhodující. PŘEVÁŽNÁ VĚTŠINA PROVOZOVATELŮ JSOU PRIVÁTNÍ PODNIKATELÉ. Jejich povinnosti upravuje Vyhláška 434/92 Sb (návaznost na operační středisko ZZS) a 51/95 (technické vybavení). Ani jedno ani druhé není dodržováno. Totéž platí o zdravotnické kvalifikaci personálu. Požadavek Vyhlášky 434/92 nebude realizován, protože by znemožňoval konkurenci. Přidělování výkonů operačním střediskem ZZS by pravděpodobně nebylo spravedlivé, v žádném případě by tak nebylo vnímáno. Důsledky nelibě nesou pojišťovny, ale řešení není. PŘÍKLAD : Z místa A do místa B ve stejnou dobu cestují čtyři pacienti čtyřmi sanitami. Ekonomicky nákladné je to zejména při dálkových převozech. Pro provozovatele naopak velice lukrativní. Pojišťovna se brání úhradě, požaduje vytíženou sanitu. NENÍ V PRÁVU ! Z jakého důvodu by měl kterýkoli ze zúčastněných dopravců předat své "rito" konkurenci. Klackem v rukou pojišťovny je Vyhláška 51/1995 Sb. Provozovatel, který nesplňuje její podmínky by mohl být vyřazen. Aplikace není čistá, postihy určují konkrétní mezilidské vztahy a známosti.

SKUTEČNOST JE TAKOVÁ, ŽE PO CELOPLOŠNĚ PROVEDENÉ KONTROLE BY NEVYJELO 80 % SANITNÍCH VOZŮ. Vyhláška totiž předpisuje velice nákladné a zároveň zbytečné vybavení, s kterým řidič neumí zacházet a také nemá důvod ho použít.Teoretické zdůvodnění spočívá v jeho potřebě při hromadných neštěstích. FAKTICKÝM POTŘEBÁM VYBAVENÍ VOZIDEL PROSTŘEDKY PRO ZÁKLADNÍ PRVNÍ POMOC.

BY

ODPOVÍDALY

LEVNÉ

Zdravotnická doprava vydělává pokud se točí kola. Při větších prostojích se stává ztrátovou. Privátní sektor se této skutečnosti flexibilně přizpůsobí. Jezdí v době velkého vytížení, v noci nemusí platit mzdy za čekání. Tyto činnosti zajišťují převážně státní organizace. Tržní prostředí i analogické podmínky soutěže do zdravotnické dopravy vnáší podobné nešvary jakými trpí taxislužba. Dopravci mají svoji poměrně silnou lobby. Ve velkých městech existují firmy, které se specializují na repatriační transporty a zvládají mechanismy, jak mezi sebe nepřipustit konkurenci. Nový systém příkazů jež VZP nedávno zavedla, musí být vystaven na každou jízdu zvlášť, vede k tomu, že pacienta na vyšetření do Prahy přiveze venkovský řidič a odváží někdo jiný. Za vystavení příkazu se poskytují úplatky.


Zpráva z tisku : Němečtí turisté v Jizerských horách odmítají převozy českými sanitami. provozovatelé účtují 300 Kč za kilometr. Někteří provozovatelé doplnili svůj vozový park i vozidly pro RZP, nejednou jim pak pojišťovny platí tarify záchranné služby pro níž nemají odborné ani legislativní oprávnění. Na tomto podkladě se zrodila teorie o prosperujících "záchranných službách" Někteří z provozovatelů do nekontrolovaného systému dokonce vnikli. Pro svoji činnost zpravidla požadují i státní dotace. I kdyby kvalita byla skutečně zachována, je nutno tyto tendence principiálně odmítnout. Není důvod, proč by privátní podnikatel čerpal prostředky státního rozpočtu bez kontroly a záruky poskytované služby. Při prvních problémech omezí ztrátové činnosti a ty jsou jak známo spojeny právě s organizováním PNP. Jestliže privátní dopravci "fušují" do RZP, jak je tomu v opačném směru? Jelikož přivát má zelenou a co státní jest od čerta pochází, jsou známy tendence některých pojišťoven ( v pozadí jsou zpravidla známosti ) nepovolovat záchranným službám dopravní výkony. Na tom nic nemění skutečnost, že to odporuje logice a vůči kvalitě nelze vznášet reklamace. Některé záchranné služby provozují početnou převozovou službu ( např.Brno, Ostrava, Mělník ). Většina zařízení tyto činnosti provádí v omezeném rozsahu. Někteří provozovatelé jsou omezeni na výkony záchranné služby.

ZDRAVOTNICKÁ ZÁCHRANNÁ SLUŽBA DOPRAVNÍ SLOŽKU PROVOZOVAT MUSÍ Důvody jsou: 1. Provozní 2. Ekonomické 3. Zajištění hromadných neštěstí 4. Personální Ad l : K zajištění přednemocniční neodkladné péče nestačí jediná sanita. V takovém případě by pouhá údržba znamenala přerušení činnosti. Podle požadavků pojišťovny a Vyhlášky 51/1995 navíc musí disponovat vozidly diferencovanými podle jednotlivých funkcí. PŘÍKLAD : Pro urgentní dovoz krve nelze používat zásahový vůz RLP, protože sazba úhrady je podstatně nižší a provozovatel by prodělával. Zdvojení vozového parku je tedy nutné i ve vztahu k typu provozovaných činností oficiálně uložených vyhláškou. Ad 2 : Provoz ZZS musí být zálohován ve všech základní funkcích. Ekonomicky neúnosný je stav, kdy záložní řidič a vozidlo čekají 24 hodin na práci. Jejich vytížení dopravními výkony je nezbytností. Má samozřejmě svá omezení z hlediska organizace práce. Jak již bylo řečeno, doprava je z principu zisková. Čím větší je podíl těchto výkonů v zařízení, tím příznivější je jeho ekonomická situace. Cílem záchranné služby není ekonomicky úspěšné provozování dopravy, ale potřebuje ji provozovat pro snížení vlastních ztrát.


Ad 3 : Za likvidaci hromadného neštěstí odpovídá ředitel ZZS a nikdo jiný. Proto musí mít dostatek prostředků, kterým skutečně velí a jejichž vybavení má pod kontrolou. Z důvodů jež byly výše rozebrány. To jest nefungujícímu spojení a nulovými kompetencemi ve vztahu ke provozovatelům DRNR. nelze očekávat úspěšnou "mobilizaci" jejich prostředků. Ad 4 : Pokud ředitel záchranné služby dohlédne za roh, začne se zabývat problémy, co udělá s kvalifikovaným řidičem, který pět let před důchodem pro zdravotní handicap nebude použitelný ve výjezdovém týmu. Řešením je převedení do převozové služby. MOŽNOST REGULAČNÍCH OPATŘENÍ Ministerstvo zdravotnictví by se mělo rozhodnout, zda se rozhodne pro koncepci bezbřehého liberalismu za neomezenou cenu nebo pro regulační omezení té péče, jež není nezbytná Platí to pro celé zdravotnictví !! Doprava není péčí, která je nezbytně nutná. Regulace by předpokládala spoluúčast pacienta. INDIKACE K PŘEVOZU ČASTO NENÍ ZDRAVOTNÍ ALE SOCIÁLNÍ. Pacient se v noci do vzdálené obce nijak nedostane a taxislužba na venkově nefunguje. Pak ale není důvodu, proč by tuto službu neplatil přepravci z vlastní kapsy. Sanitami se běžně vozí opilci, kteří utrpí drobné zranění a po jeho ošetření jsou odváženi domů. Přepravcům to nevadí, jejich legitimním zájmem je co nejvíce vydělat. Také není důvodu k tomu, aby z prostředků zdravotního pojištění byly domů převáženy matky s novorozenci. Pro zdravotní transporty lze stanovit indikace a ty by měly pojišťovny kontrolovat. Kód mezinárodní klasifikace nemocí je pro tento účel nevyhovující. Návrh indikací převozů : 1. Ležící pacient 2. Osoba neschopná chůze 3. Smyslové postižení (osoba slepá nebo přechodně zbavená zraku) 4. Osoby s přechodným nebo trvalým snížením psychických funkcí, např. pacienti po ambulantních zákrocích v celkové anestezii 5. Horečnatá onemocnění 6. Děti předškolního věku 7. Infekčně nemocní 8. Rodička 9. Úraz Ve všech ostatních případech by pacient mohl platit a nebylo by na tom nic asociálního.


H - ZÁVĚR Člověk v moderní společnosti je vystaven stoupajícímu počtu rizik, jež ho ohrožují na životě. Uspěchaný životní styl stresy, nesprávné návyky ve výživě, kouření a nedostatek aktivního pohybu se podílí na stoupající incidenci hypertenze a ischemické choroby srdeční. Stačí málo k tomu a život čtyřicetiletého manažera ukončí infarkt myokardu či o deset let později cévní příhoda mozková. Na silnicích denně dochází k bezpočtu dopravních nehod a žádná organizační opatření nevedou k jejich poklesu. Jsou daní za vymoženosti civilizace. Také průmyslová a zemědělská výroba je provázena vážnými úrazy, přibývá rizikových sportů. Společenský kvas je provázen vzestupem kriminality, stoupá počet násilných trestných činů. Stále více zejména mladých lidí propadá drogové závislosti a ta s sebou nese sebevraždy i akutní intoxikace. Novou hrozbou společnosti jsou pumové atentáty a jiné formy kolektivního ohrožení (sarin v tokijském metru). Česká republika není rajským ostrovem, je otázkou času, kdy se nám tyto problémy stanou vlastní. Zdravotnictví musí být připraveno na jejich řešení. Moderní medicína disponuje prostředky a ovládá postupy, které dávají šanci těm, jejichž čas zemřít ještě nenastal. OMEZENÍ NESPOČÍVAJÍ V ODBORNOSTI, ALE V ORGANIZACI. Cílem práce byla analýza systému přednemocniční neodkladné péče v ČR. Vychází z podmínek současné a připravované legislativy, zabývá se její odbornou úrovní a ekonomickým zajištěním. Kromě toho hodnotí funkčnost vazeb na jiné složky přednemocniční péče včetně jejich použitelnosti za mimořádných situací. Zajištění pomoci při stavech ohrožení života nezajistí tržní mechanismy, systém musí vytvořit a garantovat stát. POKUD BY SE TÉTO POVINNOSTI ZŘEKL, NEMĚLI BYCHOM PRÁVO NAZÝVAT SE CIVILIZOVANOU ZEMÍ. Zásadní rozhodnutí tedy zní, zda má stát záchranou službu organizovat ? Pokud je odpovědí ANO, přichází otázka JAK ? Po ní následuje otázka, z jakých zdrojů ji financovat ? Legislativa sice existuje, ale poněkud vágní a praxe ukazuje, že není míněna vážně. Pověstné Potěmkinovy vesnice připomíná stav, kdy ministerstvo zdravotnictví celkem přiměřeně financuje několik pracovišť, ale nezajímá ho "zbytek" republiky. Ten ve svém úhrnu představuje 80 % státního území se dvěma třetinami obyvatel . Vrtulník v Praze není pro astmatika v Posázaví žádným přínosem. Občané v celém státě platí stejné daně a mají ze zákona stejná práva. Systém musí ZARUČIT EQUITU PÉČE. Handicapem pacienta je pouze vzdálenost. Pokud je někdo postižen infarktem při procházce Boubínským pralesem, má smůlu v tom, že se


nedočká pomoci do patnácti minut. Pokud jde o kvalitu, musí byt táž jako na Václavském náměstí. Záchranná služba je jistotou každého občana a má tu vlastnost, že je až neúprosně spravedlivá. Dnešní hodnotový systém je orientován na peníze. Ty umožňují vlastníkovi nejen příjemný život, ale také zvyšují jeho prestiž a pocit moci. Lze za ně koupit „lásku", právo i kvalitní zdravotní péči. Peníze a známosti otvírají brány klinik, ale zapomíná se, že druhý klíček drží záchranná služba. Pacient v tísni si péči nevybere, ani nekoupí. Prezident i pomocný dělník mohou být po havárii na okresní silnici ve stejné situaci.

Kdy je záchranná služba pro zřizovatele drahá ? Tehdy, když je nekvalitní. Nelze ji provozovat na amatérské úrovni. Dobrovolné hasičské sbory byly j iž dávno nahrazeny profesionální organizací.

Státní zdravotní politika musí definovat své priority a najít zdroje jejich finančního krytí i za tu cenu, že omezí zisky některých zdravotnických byznysmenů. Za zcela neúnosný považuji stav, kdy se v našem okrese po havárii sanity vyřešila její náhrada lidovou sbírkou. Pracovníkům záchranných služeb je také nutno zajistit prostředky pro slušnou existenci. Je to právě ta sorta zdravotníků, která je ochotna pracovat za státní platový tarif. Možná proto, že tuto práci vyhledávají ti, jejichž krédem je pomáhat lidem v tísni. Přednemocniční neodkladnou péči nelze ostrou čarou oddělit od té, při níž o život nejde, proto je systémově vhodné její současné řešení.


NÁVRH REFORMY PREDNEMOCNICNI PÉČE : 1. Sjednocení zdravotnické záchranné služby s transformovanou LSPP. Ta bude zajišťovat ambulantní služby. 2. Návštěvní službu negarantovat, je povinností privátních poskytovatelů. 3. Vybudování celostátní sítě operačních středisek ZZS. 4. Ukončení rajonizace územních záchranných služeb ( přidělit každé z nich konkrétní okresy nebo obce ). 5. Ředitele územních středisek ZS pověřit kontrolou okresních pracovišť. 6. Ředitelům okresních záchranných služeb svěřit organizaci veškeré přednemocniční péče a vybavit je k tomu příslušnými kompetencemi. 7. Záchranné služby financovat rozpočtem a pracovníky odměňovat tarifním systémem. 8. Akceptovat navržený systém vzdělávání a doškolování pracovníků zdravotnické záchranné služby. 9. Nedovolit privatizaci objektů v nichž ZZS sídlí a majetku, který užívá. 10. Nestátní výjezdové skupiny do systému zařadit pouze za předpokladu, že doplní mezery ve státní síti a samy si zajistí prostředky ke krytí provozních ztrát.

ORGANIZAČNÍ SCHÉMA : Ministerstvo zdravotnictví Zřizuje : • Uzemní operační střediska Financuje: • Územní operační střediska, jimi řízené výjezdové skupiny a LZS Kontroluje : • Ředitele územních středisek záchranné služby Vytváří : • Celostátní informační systém ZZS

Ředitel územního operačního střediska ZZS Zřizuje : • Síť výjezdových skupin ve svém okrese Pohotovostní ambulance při výjezdových skupinách Odpovídá : • Za poskytnutí posilových prostředků při hromadném neštěstí v kterémkoli okrese, jež mu byl rajonizací přidělen. • Na výzvu okresního operačního střediska přebírá řízení zásahu při hromadném neštěstí. Kontroluje : • Činnost zařízení okresních záchranných služeb ve spádovém území. Zajišťuje : • Odborné doškolování pro pracovníky z okresních zařízení.


Okresní úřad Zřizuje : • Okresní operační středisko Financuje : • Okresní operační středisko a výjezdové skupiny jím řízené. Kontroluje : • Ředitele zařízení

Ředitel okresního operačního střediska ZZS Zřizuje : • Síť výjezdových skupin ve svém okrese • Pohotovostní ambulance při výjezdových skupinách Odpovídá : • Za mobilizaci lidí a prostředků v případě hromadného neštěstí. Pokud ho nepředá územnímu operačnímu středisku, odpovídá i za řízení zásahu. Kontroluje : • Činnost výjezdových skupin ve svém okrese. NAVRŽENÝ MODEL ODPOVÍDÁ DIKCI VYHLÁŠKY 434/1992 Sb, ROZŠIŘUJE JI POUZE O FUNKCE LSPP. Vybudováním systému stát naplní praktickou garanci přednemocniční neodkladné péče, což následně umožňuje liberální přístup k organizaci druhosledových složek zdravotnictví. Práci nelze chápat jako čtení určené akademické obci teoretiků zdravotnictví. Jedná se o koncepční materiál, s nímž by měli být seznámeni ti, kteří o osudu zdravotnictví skutečně rozhodují !


TABULKY A GRAFY (Roční přehled činnosti ZZS Prachatice) Příloha k atestační práci. Zdravotnická záchranná služba okresu Prachatice zajišťuje přednemocniční neodkladnou péči na území celého okresu. Má zřízeny dvě výjezdové základny ( Prachatice a Vimperk ). Na obou je zajištěna nepřetržitá služba výjezdového týmu včetně nezbytného zálohování. Specifika okresu jsou malý počet obyvatel, rozptýlené osídlení, značná rozloha a náročný horský terén. Požadavky na výjezdy mají sezónní výkyvy způsobené tuzemským i zahraničním cestovním ruchem v rekreační oblasti Šumava. Řadu lokalit nelze dosáhnout v intervalu 15 minut. Extrémně vzdálená osada Jelení Vrchy se nachází 42 km od prachatické základny. Zřízení dalších výjezdových míst není možné z ekonomických i organizačních důvodů (minimální vytížení posádek). V roce 1995 byly zaznamenány tyto počty výjezdů : Prachatice 2021 193

Výjezdy celkem z toho sekundární

Vimperk 1782 148

Značný podíl sekundárních převozů je dán skutečností, že v okrese chybí pracoviště, která jsou způsobilá poskytnout specializovanou péči ( ARO, CT, popáleniny, traumata hrudníku a CNS). Indikované stavy jsou po prvotním ošetření často překládány do nemocnice vyššího typu. Sekundární převozy jsou časově nesmírně náročné. Až na výjimky jsou zajišťovány náhradními posádkami ( zdvojením služby ). Z uvedeného vyplývá, že roční vytíženost prachatické základny představuje 5,5 výjezdů za 24 hodin. Další údaje jsou vztaženy pouze k primárním zásahům.

Počty pacientů z primárních zásahů

úraz onemocnění sebevražda Celkem

Prachatice Počet 372 1472 24 1868

% 19,9 78,8 1,28

Vimperk Počet 430 1264 9 1703

% 25,25 74,2 0,53

Okres celkem Počet % 802 22,5 2736 76,6 33 0,9 3571

Podíl úrazů v celoročním souboru činí 22,5 %. Výrazná převaha vimperské základny je dána dvěma skutečnostmi : 1. touto částí okresu prochází mezistátní silnice Strážný-Strakonice-Praha 2. nachází se zde nejznámější šumavská střediska zimních sportů ( Churáňov, Zadov)


Ukazatele času a vzdálenosti Průměrná akceschopnost Průměrná dosažitelnost pacienta Průměrné trvání 1 výjezdu Průměrný počet km na akci

Prachatice 1 ,6 min 1 0,7 min 56,2 min 26,1 km

Vimperk 1,3 min 9,5 min 47,8 min 21,2 km

Z uvedeného vyplývá, že průměrná dosažitelnost pacienta splňuje limit daný vyhláškou, i když v jednotlivých případech bývá významně překročen. Delším časům prachatické základny odpovídá vyšší průměr ujetých kilometrů. S tím souvisí i delší trvání jednotlivých akcí. Průměrné denní vytížení posádek v Prachaticích je 312 minut ( ve Vimperku méně ). Tento údaj nevypovídá o skutečných časových nárocích. Je nutno přičítat čas na úklid vozidel, doplnění materiálu, údržbu přístrojů a pomůcek, administrativu atd. Při realistickém povýšení na dvojnásobek představuje asi 10 hodin práce. Z toho vyplývá, že současný výkon ošetření v pohotovostní ordinaci není na úkor plnění základních povinností. Při konstantních provozních a mzdových nákladech lze výjezdy záchranné služby i ošetření pacientů v pohotovostních ordinacích.

Pacienti podle pohlaví a věku

Vyšší podíl dětské populace ve Vimperku je dán skutečností, že v této části okresu jsou soustředěna rekreační střediska a školy v přírodě. Jedná se tedy o děti z jiných okresů republiky.


Rozdělení pacientů podle medicínské závažnosti

Bez klinického nálezu Nevýznamná porucha zdraví Nutné ambulantní ošetření Nutná hospitalizace Potenciální ohrožení života Akutní ohrožení života Resuscitace Úmrtí - pouhé ohledání

Prachatice Počet 8 108 854 681 116 36 33 32

% 0,4 5,8 46 36,5 6,2 1,9 1,8 1,7

Vimperk Počet 21 69 921 528 94 20 26 24

% 1,2 4 54 31 5,5 1,2 1,5 1,4

Rozdělení pacientů podle medicínské závažnosti - (údaje v %)

Podíl stavů pro ZS neindikovaných činí 6,2% v Prachaticích a 5,2% ve Vimperku. Příčinou jsou nesprávně poskytnuté informace na tísňové lince 155. Jejich snížení lze docílit osvětou laické veřejnosti a zvyšováním erudice sester na operačním středisku. Při absenci celostátních údajů nelze posoudit zda tento ukazatel je neúměrně vysoký, či naopak příznivý. Totéž platí o podílu zbytečných výjezdů, kdy je pouze konstatována smrt. Skupina nutné ambulantní ošetření zahrnuje jednak pacienty s méně závažnými úrazy, jednak ty, jejichž ošetření záchrannou službou bylo definitivní. Obě základny zaznamenaly shodný počet 760 případů. Vysoký podíl pacientů definitivně ošetřených ZS považuji za příznivý ukazatel ze dvou důvodů. Jednak z hlediska prospěchu pacienta, jednak z ekonomických důvodů, protože pojišťovnám nevznikají náklady za duplicitní ambulantní či dokonce ústavní péči. V této skupině jsou nejvíce zastoupena záchvatová onemocnění


(epilepsie, astma bronchiale, hypoglykemické stavy u diabetiků, alergické příhody, TIA a některé arytmie). Většina pacientů indikovaných k hospitalizaci končí na interním oddělení, druhá v pořadí je chirurgie. Podíl gynekologických a dětských pacientů je malý. Ve skupině se skrývají i psychiatričtí nemocní, kteří jsou převáženi mimo okres. Akutní stavy z jiných oborů (neurologie, urologie, ORL apod.) končí na některém ze základních oddělení. Pacienti ze skupiny ohrožených na životě jsou předáváni na jednotky intenzivní péče. Jsou to ti, jejichž životní prognóza je nejistá a kteří by při absenci záchranné služby pravděpodobně zemřeli. Tito pacienti nezaujímají příliš velký percentuální podíl. Po zhodnocení konkrétních čísel však zjistíme, že se řádově jedná o stovky osob v každém okrese. V našem souboru jich bylo 276, skromný celostátní odhad představuje 30 000 pacientů ročně.

Resuscitace Prachatice Vimperk Celkem

Zahájení KPR 33 26 59

Úspěšné ukončení 14 9 23

Procento úspěšnosti 42 35 39

Návrat pacienta z klinické smrti do plnohodnotného života je vždy mimořádným medicinským úspěchem. Pokud se tak stane v podmínkách ZS, platí to dvojnásobnou měrou. Ve skupině jsou zahrnuty osoby, u nichž byla zahájena KPR. Tedy i případy, kdy nebyla indikována a tým ji zahájil z ohledu na okolí. Kritériem úspěšnosti KPR v podmínkách záchranné služby je obnova oběhu a předání do lůžkového zařízení. Počet pacientů v tabulce se nekryje s počtem skutečně přeživších, kterých bylo v celém souboru osm.


Nejvýznamější diagnózy Diagnóza Infarkt myokardu Jiné formy akutní ICHS Rytmové poruchy Srdeční selhávání Astma bronchiale Akutní stavy diabetiků CPM Epilepsie Bezvědomí Poranění CNS Poranění hrudníku Zlomeniny Rány Popáleniny NPB Alergické příhody Intoxikace Akutní psychiatrické stavy

Prachatice Počet % 49 2,6 142 7,6 144 7,7 64 3,4 143 7,7 36 1,9 109 5,8 60 3,2 44 2,3 72 3,8 26 1,4 86 4,6 122 6,5 8 0,4 36 1,9 23 1,2 31 1,7 34 1,8

Vimperk Počet 24 125 56 51 102 39 79 49 30 69 13 99 150 6 61 19 25 28

% 1,4 7,3 3,3 3 6 2,3 4,6 2,9 1,8 4 0,8 5,8 8,8 0,3 3,6 1,1 1,5 1,6

Celkem Počet 73 267 200 115 245 75 188 109 74 141 49 185 272 14 97 42 56 62

% 2 7,5 5,6 3,2 6,7 2,1 5,2 3 2 3,9 1,3 5,2 7,8 0,4 2,7 1,2 1,6 1,7

Součty nedávají 100 %, protože se jedná o výběr. Na druhé straně je nutno upozornit na skutečnost, že celek představuje součet diagnóz, nikoli pacientů, u nichž mohou být vzájemně kombinovány. Při srovnání obou základen zjišťujeme některé významné rozdíly. Na první pohled je nápadné, že prachatická základna vykazuje téměř dvojnásobný podíl infarktů a rytmových poruch. Je to dáno skutečností, že na službách se podstatnou měrou účastní kmenoví lékaři. Ve Vimperku zajišťují polovinu pohotovostních služeb externisté, jimž diagnostika činí větší problémy. Zrdcadlovým obrazem téhož je podíl tzv. "zbytkových diagnóz interní povahy" ( v tabulce nejsou uváděny ). V Prachatitích bylo zaznamenáno 183 a ve Vimperku 218 případů. Dvojnásobný výskyt NPB ve Vimperku neodpovídá skutečnosti, zřejmě je způsoben chybou ve vykazování. Je to překvapivé, protože většina externistů jsou lékaři s chirurgickou atestací. Větší podíl ran a zlomenin ve Vimperku odpovídá skutečnosti a byl již vysvětlen. Rozdíly v ostatních skupinách diagnóz nejsou statistický významné. Obě základny shodně vykazují po jednom porodu. U 105 pacientů v Prachaticích a 88 ve Vimperku byl zjištěn vliv alkoholu.


Nejčastější terapie Poskytnutá terapie

Prachatice

Vimperk

Farmaka Intubace Zilní přístup + infuze Aplikace kyslíku Imobilizace Výplach žaludku Zavedení močové cévky Stavění krvácení Ošetření ran + popálenin Žádná terapie

Počet 1332 33 516 269 117 9 42 40 129 316

Počet 1163 26 486 167 174 7 13 44 176 295

% 71 1,8 27,6 14,4 6,3 0,5 2,2 2,1 6,9 16,9

Celkem % 68 1,5 28,6 9,8 10,2 0,4 0,8 2,5 10,3 17,3

Počet 2495 59 1002 436 291 16 55 84 305 611

% 70 1,6 28 12,2 8,1 0,4 1,5 2,5 8,5 17

Nejčastěji jsou aplikována farmaka - analgetika, sympatomimetika, bronchodilatancia, kortikoidy, vasoaktivní látky, antiarytmika, antikonvulsiva, kortikoidy, diuretika, spasmolytika, antiemetika, antidota atd. 17 % pacientů není poskytována žádná terapie. Jsou to jednak neindikované stavy, dále ti kterým byla poskytnuta adekvátní první pomoc. Část je důsledkem diagnostické bezradnosti sloužících lékařů. Při srovnání obou základen je opět patrný větší podíl úrazů ve Vimperku. Zajímavé jsou též údaje o transportu. 38 % pacientů v Prachaticích a 43,9 % ve Vimperku bylo do sanitního vozu přeneseno na sedačce nebo na nosítkách. Nejednou se jedná o desítky metrů a dokládá to skutečnost, že personál je vystaven značné fyzické zátěži.

Nejčastěji používané přístroje a pomůcky Pomůcka - přístroj EKG - monitorování Defibrilátor Oxymetr Glukometr Vakuová matrace Dlahy Odsávačka

Prachatice Počet % 881 47 21 1,1 419 22,4 113 6 72 3,8 25 1,9 29 1,5

Vimperk Počet 650 18 464 136 45 108 21

% 38 1,1 27,2 8 2,6 6,4 1,2

Celkem Počet 1531 39 883 249 117 143 50

% 43 1,1 24,8 7 3,3

4 1,4

Nejvíce je využíván EKG monitoring. Nižší podíl ve Vimperku je dán složením sloužících lékařů. Částečně je kompenzován častějším použitím oxymetru, jímž lze monitorovat alespoň tepovou frekvenci. Použití glukometru je vyšší než odpovídá podílu diabetů v souboru diagnóz. Glykemie je standardně vyšetřována při nejasných poruchách vědomí a dále u diabetiků, kde příčinou zásahu bylo jiné onemocnění ( např. ICHS ).


K imobilizaci j e v Prachaticích častěji využívána vakuová matrace, ve Vimperku končetinové dlahy. Podíl fixací krční páteře pomocí límce je na obou základnách nízký, což neodpovídá skutečným indikacím. Vzhledem k významu této fixace bude nutné zavést její sledování. Použití odsávačky je vztaženo k resuscitacím. Podstatně častěji se využívá jako technická pomůcka k odsátí vakuových dlah. Toto použití není statisticky sledováno.


Rozdělení pacientů podle místa zásahu ( údaje v % )

Rozdělení pacientů podle místa zásahu (absolutní počty )


V souboru jsou zahrnuti pouze pacienti z tísňových výzev, proto jsou celkové počty nižší než dříve uváděné. Ty obsahovaly navíc ještě tzv. primární převozy. Jsou to případy, kdy diagnózu či prvotní ošetření provedl lékař v terénu a následně indikoval převoz v režimu PNP. Těchto případů bylo 155 v Prachaticích a 50 ve Vimperku. Největší podíl zásahů ZZS se odehrává v bytě pacienta. Rozdíl mezi pracovištěm a veřejnou místností není všemi vyplňovateli správně chápán, což může působit statisticky významný rozdíl. Veřejné místnosti jsou definovány jako prostory s volným a nekontrolovaným přístupem osob ( restaurace, pošta, obchod, apod. ). Personál ZZS je v tomto prostředí nejvíce stresován. Pracoviště jsou navzdory své variabilitě relativně uzavřená, přítomní spolupracovníci jsou schopni poskytnout věrohodné anamnestické údaje. Z těchto důvodů jsou podmínky pro práci výjezdového týmu zpravidla lepší. Téměř 5% zásahů se odehrává ve zdravotnických zařízeních, nejčastějí jde o ordinace praktiků. Jsou to ty případy, kdy lékař před příjezdem týmu ZZS neposkytl vůbec žádnou terapii. To také dokazuje zcestnost představ, že přednemocniční neodkladnou péči lze alternativně zajišťovat praktickými lékaři. S lepší kvalitou pomoci se zpravidla setkáváme v ordinacích specialistů. Ti zpravidla aktivují ZZS k převozu již ošetřeného pacienta. Zásahy na silnici se většinou kryjí s dopravními nehodami. Zásahy v terénu patří mezi nejobtížnější, pacient se často nachází na místech nedostupných nejen pro dopravní prostředek, ale i pro zásahový tým. Vyšší podíl ve Vimperku je dán úrazy lyžařů, a zpravidla se odehrává v součinnosti s horskou službou. Spolupracující tísňové složky hasičů byly účastný u 59 případů v Prachaticích a 45 ve Vimperku. Policie u 122 případů v Prachaticích a 115 ve Vimperku.


Okres Prachatice celkem Rozdělení pacientů podle místa zásahu ( procenta zaokrouhlena)

Rozdělení pacientů podle medicínské závažnosti


Využití pohotovostních ordinací V roce 1995 bylo lékaři pohotovostní ordinace záchranné služby v Prachaticích ošetřeno 2058 a ve Vimperku 2408 pacientů. Privátní lékaři v Prachaticích vykonali 846 návštěv. Větší počet ošetřených ve Vimperku je dán faktem, že organizovaná návštěvní služba praktických lékařů ve Vimperku zahájila činnost až v závěru roku. Do té doby byli pacienti s běžnými akutními onemocněními odkázáni na naše zařízení, nebo ambulantní služby nemocnice.

Ekonomika zařízení Záchranná služba Prachatice obdržela v roce 1995 od svého zřizovatele ( Okresního úřadu v Prachaticích ) provozní dotaci 2 600 000 Kč. Tato částka byla určena k financování veškeré přednemocniční péče okresu. Z dotace je hrazen i nákup investic. Před zřízením samostatného subjektu, kdy každá činnost byla financována zvlášť, byly náklady podstatně vyšší, s kvalitou péče tomu bylo naopak. Dotace mizely jako voda v písku, do vybavení záchranné služby se vůbec neinvestovalo. Tyto poměry platí v těch okresech, které zařízení záchranné služby dosud nezřídily. Hlavním argumentem státní správy bývá právě nedostatek financí. Dotace na zajištění přednemocniční péče plynou mnoha poskytovatelům, jsou v úhrnu podstatně vyšší. Při velkém počtu subjektů nelze účinně kontrolovat jejich oprávněnost a skutečné využití. Potřebná roční dotace okresního zařízení záchranné služby představuje částku asi 4 - 5 miliónů Kč. Tato částka musí respektovat inflaci a platí za předpokladu, že nedojde k zásadním změnám v úhradách pojišťoven. Naše zařízení je ve skutečnosti podfinancováno. Rozdíl mezi potřebou a skutečnou dotací je na úkor investic a mezd. Všechny mimotarifní složky jsou vypláceny na dolní hranici pásma.

Systémové řešení přednemocniční neodkladné péče v ČR

Recommend Documents