kazuistika
SYNDROM HORNÍ DUTÉ ŽÍLY JAKO DÙSLEDEK MALIGNÌ PROBÍHAJÍCÍ WEGENEROVY GRANULOMATÓZY THE VENA CAVA SUPERIOR SYNDROME AS A SEQUEL OF WEGENER‘S GRANULOMATOSIS WITH A MALIGNANT COURSE K. MATOUŠOVIC1, V. MARTÍNEK1, J. STEJSKAL2, M. CHADIMOVÁ2, S. KOZÁKOVÁ1, R. CHMELOVÁ2, M. KVAPIL1 Interní klinika UK 2. LF a FN Motol, Ústav patologie a molekulární medicíny UK 2. LF a FN Motol, Praha 1
2
ABSTRAKTA U 47letého muže s bolestmi kloubù, kašlem, krvavou expektorací a klesající funkcí ledvin jsme diagnostikovali Wegenerovu granulomatózu. Onemocnìní zpoèátku reagovalo na léèbu alkylaèními cytostatiky doèasným vymizením plicních granulomù a výrazným ústupem ledvinové symptomatologie. Opakované relapsy v dalších letech byly ménì citlivé na imunosupresi. Po 13letém prùbìhu se objevil syndrom horní duté žíly, který byl vysvìtlen tlakem perivaskulární fibrózní masy, která se šíøila kolem velkých cév poblíže srdeèní báze. Nemocný zemøel za 14 let po zaèátku na selhání respirace v dùsledku granulomatózní vaskulitidy. Klíèová slova: Wegenerova granulomatóza, syndrom horní duté žíly, imunosuprese u vaskulitid
ABSTRACT A 47-year-old man with joint pain, cough, expectorating blood – tinged sputum, and with decreasing renal function was diagnosed to have Wegener‘s granulomatosis. The disease responded initially to therapy with alkylating cytotoxic agents by temporary disappearance of lung granulomas and marked remission of renal symptomatology. Multiple relapses in the ensuing years were less sensitive to immunosuppression. After a course of 13 years, the patient developed the superior vena cava syndrome believed to be due to pressure of perivascular fibrotic mass spreading around the large arteries close the base of the heart. The patient died 14 years after the onset of the disease from respiratory failure due to granulomatous vasculitis. Key words: Wegener‘s granulomatosis, vena cava superior syndrome, immunosuppression in vasculitides
KAZUISTIKA Pacient mìl v dìtství opakující se angíny a byl proto v 10 letech tonsilektomován. Ve 47 letech (duben1989), kdy kouøil 15 cigaret za den, mìl stìhovavé bolesti kloubù, únavu a týdny se vlekoucí kašel s obèasnou krvavou expektorací, neustupující po antibiotické léèbì. Sedimentace erytrocytù byla 125/150, anémie se 100 g/l hemoglobinu, proteinurie 6,2 g/24 h, v sedimentu moèovém 800 000/min. erytrocytù, sérový kreatinin byl 247 μmol/l a kreatininová clearance 0,42 ml/s. Sérové c-ANCA („anti-neutrophil-cytoplasmic antibody“) byly pozitivní. Sérové hladiny cirkulujících imunitních komplexù, imunoglobulinù, C3 a C4 složek komplementu byly v normì. Na rtg plic byly infiltráty v obou plicních køídlech. Mìl restriktivní poruchu dýchání s postižením difuzní kapacity plic. Sonografické vyšetøení prokázalo zvìtšené ledviny se setøelou strukturou parenchymu. Biopsie ledviny (obr. 1, 2) odhalila fokálnì-segmentární nekrotizující glomerulonefritidu s epitelovými srpky pøibližnì ve ètvrtinì AKTUALITY V NEFROLOGII
3/2004
glomerulù a stenozující infiltráty arteriol. Na podkladì tìchto nálezù jsme stanovili diagnózu Wegenerovy granulomatózy a zahájili jsme léèbu pulzními dávkami metylprednisolonu v kumulativní dávce 4,65 g s pøechodem na prednison v dávce 30 mg/den, cyklofosfamidem v denní dávce 150 mg. Po 3 týdnech léèby subjektivní potíže ustoupily, proteinurie se snížila ze 6,2 g/24 h na 3,9 g/24 h (pozdìji až na 1 g/24 h), sérový kreatinin poklesl z 249 na 127 μmol/l, stoupla clearance kreatininu z 0,42 na 1,21 ml/s/1,73 m2, plicní infiltráty vymizely. Po 6 týdnech jsme ukonèili podávání cyklofosfamidu a pacient užíval jen prednison v dávce postupnì klesající na 10 mg obden až do prosince 1990. Za 1,5 roku (prosinec 1990) se stav pacienta zhoršil (1. relaps), opìt kašlal, mìl expektoraci s pøímìsí krve a ani tentokrát se po antibioticích jeho stav nelepšil. V laboratorním nálezu byly znovu známky aktivní Wegenerovy granulomatózy. Sedimentace erytrocytù byla 150/h, anemie s hemoglobinem 70 g/l, v moèi byla výrazná erytrocyturie (239 000/min.) a protei91
kazuistika
Obr. 1: Glomerulus s kolabovaným, èasteènì nekrotickým kapilárním trsem obklopeným cirkulárním srpkem. (Trichrom, 150krát). Zapùjèeno dr. E. Honsovou, IKEM.
Obr. 2: Segmentální nekróza nìkolika kapilárních klièek glomerulu se srpkem. (Trichrom, 150krát). Zapùjèeno dr. E. Honsovou, IKEM.
nurie 5,7 g/24 h., clearance kreatininu byla hranièní (1,28 ml/s/1,73 m2). V séru se znovu objevily ANCA protilátky, pøi jinak normálním imunologickém nálezu. Rtg vedlejších dutin nosních byl v normì, na rtg plic bylo bilaterální zastøení, vlevo až uzlovité ložisko. Otevøená plicní biopsie potvrdila diagnózu Wegenerovy granulomatózy. Zahájili jsme proto léèbu metylprednisolonem v pulzním dávkování (kumulativní dávka 2,5 g), cyklofosfamidem 150 mg/24 h s pozdìjším pøechodem na chlorambucil (5 mg/den). Po jednom mìsíci léèby krvavá expektorace ustoupila, erytrocyturie vymizela a proteinurie se postupnì v dalších 6 mìsících snižovala z 5,7 g/24 h na 1,6 g/24 h. Clearance kreatininu byla v normì. ANCA protilátky vymizely. Chlorambucil jsme podávali ve snižující se dávce až na 2,5 mg obden po dobu 1 roku. Prednison (v dávce postupnì snižované až na 2,5 mg obden) jsme podávali po 5 rokù až do bøezna 1996. Druhý relaps onemocnìní jsme zjistili v èervenci 1997 (5 let po vynechání chlorambucilu a 4 mìsíce po skonèení prednisonu). Symptomatologie byla obdobná, protilátky ANCA byly silnì pozitivní. Pacienta jsme léèili opìt cyklofosfamidem v dávce 150 mg/24 h po dobu 3,5 mìsíce a trvale prednisonem v poèáteèní dávce 60 mg/24 h, s poklesem na 10 mg/24 h. ANCA protilátky vymizely, remise trvala více než 3 roky. Tøetí relaps se dostavil v listopadu 2000. Postižení ledvin bylo i tentokrát v pozadí, jen s mírnou proteinurií a erytrocyturií a mírným vzestupem sérového kreatininu (ze 129 na 181 μmol/l). Opìt byla nápadná plicní symptomatologie s dušností, protrahovanou krvavou expektorací a bilaterálními granulomy s poèínajícím rozpadem na rtg plic. Spirometrické vyšetøení odhalilo tìžkou obstrukènì-restrikèní ventilaèní poruchu. Perkutánní plicní biopsie potvrdila dg. floridní vaskulitidy s obrovskobunìènými granulomy. ANCA protilátky byly pøítomny ve vysoké koncentraci. Pacientovi jsme aplikovali 2krát v mìsíèním intervalu pulzní i. v. dávku 1 g cyklofosfamidu, dále užíval 20 mg prednisonu dennì, aktivita nemoci však neustupovala a granulomy
v plicním parenchymu pøetrvávaly ve stejném rozsahu. V této dobì jsme poprvé zaznamenali výrazný, ale jen pøechodný otok pravé horní konèetiny a výraznou žilní kresbu v oblasti manubrium sterni a pravé klíèní kosti. Dopplerovské vyšetøení však prokázalo prùchodnou v. subclavia dx. Vzhledem k vysoké kumulativní dávce cyklofosfamidu jsme v dubnu 2001 zahájili léèbu cyklosporinem s údolní hladinou 200–250 ng/ml spolu s prednisonem 20 mg obden. Stav pacienta se však nadále zhoršoval, trvala expektorace hnisavého a krvavého sputa a výrazná námahová dušnost. Rtg a poèítaèová tomografie plic ukázaly mnohoèetné uzlovité infiltráty v obou plicních køídlech o prùmìru až 6 cm, proti pøedchozímu vyšetøení s progresí. Funkce ledvin se pøechodnì zhoršila (sérový kreatinin až 398 μmol/l, clearance 0,302 ml/s/1,73 m2). Proto jsme pøerušili podávání cyklosporinu a zahájili opìt chlorambucil (8 mg/24 h). Navzdory léèbì se vyvinula klidová dušnost, trval kašel a hemoragická expektorace (na rtg plic se zvýšil poèet drobných granulomù s podezøením na centrální rozpady). Plnì se rozvinul syndrom horní duté žíly s nápadnou žilní kresbou na pravé pøední polovinì hrudníku a otokem oblièeje, krku a pravé horní konèetiny. Objevily se petechie a purpura až papulózního vzezøení na horních i dolních konèetinách a ploskách nohou, herpetické a hemoragické eflorescence na rtech, bukální sliznici a patøe. Kožní biopsie z tìchto eflorescencí vykazovala obraz hnisavé vaskulititidy pøipomínající Oslerovy uzly (obr. 3). Echokardiografický nález však nesvìdèil pro pøítomnost vegetací na srdeèních chlopních, hemokultury byly negativní a pacient nemìl teplotu. Funkce ledvin byla snížená, ale stabilizovaná (sérový kreatinin 257 μmol/l), C-reaktivní protein byl výraznì vyšší (164 mg/l). Byla anémie (hemoglobin 85 g/l), leukopenie (3,1x109/l), zpoèátku jen mírná trombocytopenie (128x109/l) s pozdìjším znaèným poklesem (35x109/l), ale bez známek diseminované intravaskulární koagulace. Vzhledem k tìžkému celkovému stavu jsme skonèili podávání chlorambucilu a pokraèovali jen v kortikoidech (i. v. metylprednisolon)
92
AKTUALITY V NEFROLOGII
3/2004
kazuistika a v pomocné léèbì (antibakteriální, antimykotická a antivirová antibiotika, transfuze, gama-globulin, výživa). Dušnost se trvale zhoršovala, proto jsme zahájili umìlou plicní ventilaci. Pøi zhoršující se funkci ledvin jsme provádìli peritoneální dialýzu. V posledních dnech života se vyvinuly dekubity a pacient zemøel za známek respiraèní insuficience. Pitevní nález potvrdil diagnózu Wegenerovy granulomatózy. V plicích byly ohranièené uzly žlutobìlavé barvy, pøipomínající nádorová ložiska o prùmìru až 40 mm. Ve sliznici dýchacích cest, hlavnì trachey a bronchù, bylo výrazné pøekrvení a ulcerace sliznice. Ledviny byly celkovì zmenšené a mìly granulovaný povrch. V histologii pøevažovaly starší zmìny se sklerotizací èetných glomerulù doprovázenou pokroèilou atrofií tubulù a intersticiální fibrózou. Nìkteré zmìny se však vymykaly bìžným nálezùm u této choroby. Zejména to byla tuhá bìlavá tkáò až 12 mm silná, která se manžetovitì šíøila podél velkých cév od jejich odstupu ze srdce a obklopovala horní dutou žílu (obr. 4), plícnici, koøen i oblouk aorty. Horní dutá žíla byla touto tkání silnì zúžena a navíc byl v pravé vnitøní jugulární žíle starší dekolorovaný nástìnný trombus, znaènì zužující lumen. Histologicky byla tato perivaskulární tkáò tvoøena málo bunìèným vazivem bez zánìtlivé celulizace. DISKUSE K pøedložené kazuistice: Onemocnìní tohoto pacienta demonstruje jeden z možných klinických obrazù Wegenerovy granulomatózy s predilekèním postižením plic a zprvu agresivní, ale pozdìji mitigovanou a stabilní ledvinovou lézí, která pøi následujících relapsech už v plné míøe nevzplanula. Podezøení na Wegenerovu granulomatózu vzniklo na základì vlekoucího se kašle s krvavou expektorací a bez reakce na léèbu antibiotiky, z obrazu rychle progredující glomerulonefritidy s patologickým moèovým nálezem a zejména z prùkazu c-ANCA protilátek. Diagnózu po-
Obr. 3: Smíšený perivaskulární infiltrát s pøevažujícími neutrofilními granulocyty kolem drobné cévy z koria v sousedství kožních žlázek. (HE, 150krát)
AKTUALITY V NEFROLOGII
3/2004
tvrdila biopsie ledviny s nálezem fokálnì segmentární, až nekrotizující glomerulonefritidy se srpky, pøi témìø úplné negativitì imunofluorescenèního vyšetøení. První imunosupresivní náraz cyklofosfamidem a glukokortikoidy zøetelnì utlumil aktivitu choroby už po 3 týdnech, do 6 týdnù se funkce ledvin normalizovala, vymizela plicní symptomatologie i infiltráty. Proto nebyl cyklofosfamid dále podáván. Samotný prednison udržel onemocnìní v remisi jen 1,5 roku, poté následoval první relaps. Odezva na léèbu alkylaèními cytostatiky byla už pomalejší (po 3 mìsících) a chlorambucil jsme proto podávali dlouhodobì po dobu jednoho roku. Pozdìji pacient užíval jen prednison. Remise byla po této protrahované imunosupresi dlouhodobá a relaps se objevil teprve za 5 let poté, co jsme pøerušili chlorambucil, a 4 mìsíce po úplném vynechání prednisonu. Je otázkou, zda i tato malá dávka prednisonu bránila vzplanutí choroby, podle literatury to však není pravdìpodobné (Cameron 1998). Druhý relaps jsme potlaèili cyklofosfamidem (podávaným po dobu 4 mìsícù) spolu s vysokými dávkami prednisonu a remise trvala pøi nízkých dávkách prednisonu 3 roky. Tøetí relaps se nepodaøilo utlumit cyklosporinem, ani pulzními dávkami cyklofofamidu, ani denním podáváním p. o. cyklofosfamidu a chlorambucilu a onemocnìní dále progredovalo k fatálnímu konci. Vývoj choroby dokládá postupnì vznikající rezistenci na alkylaèní cytostatika. Je pravdìpodobné, že kdybychom byli pøi první atace choroby podávali cytostatika déle (1 rok), období remise by bylo delší, pokud by vùbec relaps vznikl. Nedávné studie doložily nutnost dlouhodobého podávání cytostatik i po klinickém zklidnìní (Stone et al., 2000; Jayne et al., 2001; Cohen Tervaert et al., 2001). Poslední relaps, vzniklý po 12letém trvání choroby, už nebyl citlivý na cyklosporin, pulzní i. v. cyklofosfamid, ani na denní p. o. aplikaci alkylaèních cytostatik. Wegenerova granulomatóza se tedy stala rezistentní na pùvodnì úèinnou a obecnì doporuèovanou léèbu, což zdùrazòuje nutnost jejího protrahovaného podávání pøi první atace (de Groot et al., 2001; Jaine et al., 2001).
Obr. 4: Rozsáhlá jizevnatá fibróza kolem horní duté žíly. (Trichrom, 25krát)
93
kazuistika Poslední období rozvoje choroby provázelo nìkolik diferenciálnì diagnosticky obtížných projevù. Rozvíjející se otok pravé horní konèetiny a rozšíøení žilní pletenì v oblasti pravé klíèní kosti mohly být projevem trombózy v. subclavia, anebo dùsledkem komprese žil vaskulitickými granulomy. Dopplerovská sonografie vylouèila trombózu a nepøímo tedy svìdèila pro druhou možnost. Když se plnì rozvinul syndrom horní duté žíly a souèasnì se prohloubila hemoptýza navzdory plné imunosupresi, uvažovali jsme znovu buï o trombóze horní duté žíly a následné embolizaci do plic s hemoptýzou, nebo o dalším zhoršení plicní léze s tvorbou vìtších a poèetnìjších granulomù, komprimujících žíly. V plicním parenchymu s množstvím granulomù mohly být také plicní emboly a následný infarkt plic snadno pøehlédnuty. Pozdìji se ukázalo, že šlo pøedevším o kompresi žil neobvykle zmnoženou, jindy nevídanou perivaskulární fibrózní tkání. Kožní zmìny (purpura a petechie, až papulózního charakteru), které vznikly v terminálním stadiu nemoci, byly spíše projevem Wegenerovské kožní leukocytoklastické vaskulitidy než dùsledkem hemokoagulaèní poruchy pøi trombocytopenii (jiné koagulaèní poruchy jsme však nenašli). Znaènì pøipomínaly Oslerovy uzlíky pøi možné endokarditidì. Vegetace na chlopních však nebyly echograficky prokazatelné. ANCA protilátky jsme prokázali pøi každém relapsu a jejich koncentrace v séru korelovala s klinickou aktivitou choroby. V remisích poèáteèního období zcela vymizely. Jejich zvyšující se titr svìdèil pro stoupající aktivitu Wegenerovy granulomatózy a spolu s klinickými známkami aktivity byl indikací k zahájení léèby alkylaèními cytostatiky. V posledním stadiu nemoci se nám už nepodaøilo imunosupresivní léèbou ovlivnit jejich tvorbu a choroba progredovala k fatálnímu konci. K Wegenerovì granulomatóze obecnì: Wegenerovu granulomatózu øadíme do skupin vaskulitid (angiitid), postihujících malé cévy, tj. arterioly, kapiláry a venuly. Patøí sem 2 základní kategorie: a) imunokomplexová vaskulitida malých cév (tj. Henochova-Schönleinova purpura, vaskulitida pøi kryoglobulinemii, lupusová, revmatoidní a vaskulitida pøi sérové nemoci); b) ANCA-pozitivní onemocnìní (tj. Wegenerova granulomatóza, mikroskopická polyangiitis a Churgùv-Straussové syndrom); (Jennette et al., 1994; Kamesh et al., 1994; Seshan et al., 1999). Wegenerova granulomatóza je granulomatózní a nekrotizující vaskulitida, která postihuje nejèastìji respiraèní (obvykle horní respiraèní) trakt a ledviny. Paranazální dutiny (èasto pansinusitis) jsou postiženy v 87 %, plíce v 67 % a ledviny ve 48 %. Vzácnìji je postižena kùže, centrální nervový systém, oko, orbita, vnitøní ucho, srdce, slinné žlázy, gastrointestinální a urogenitální trakt, event. kterákoliv jiná tkáò (Langford et al., 2001; Fortney a Chodosh, 2002; Harper et al., 2001; Lie et al., 1997; Metaxaris et al., 2002; Pavelka et al., 1986). ANCA protilátky nejsou jen prùvodním jevem a diagnostickým vodítkem u Wegenerovy granulomatózy a pøíbuzných vaskulitid, ale uplatòují se v jejich patogenezi (Falk et al., 2002). Naváží se totiž specificky 94
na cílový protein – tj. u Wegenerovy granulomatózy v 90 % na proteinázu 3 (c-ANCA), u jiných vaskulitid na myeloperoxidázu (p-ANCA) neutrofilù a monocytù a tím tyto buòky aktivují. Takto nabuzené buòky uvolòují zánìtlivé mediátory (cytokíny, rùstové faktory, reaktivní metabolity kyslíku aj.), které lokálnì poškozují a aktivují endotelie (Radford et al., 1999; Ketritz et al., 2001). Výsledkem je zvýšená adheze neutrofilù k endotelu a jejich pozdìjší penetrace do stìny malých cév. Rozvíjí se zánìt cévní stìny až její nekróza, tvoøí se granulomy a výsledkem je obraz, známý z mikroskopického vyšetøení. ANCA protilátky také potlaèují apoptózu neutrofilù (Harper et al., 2001), takže jejich odumøení vede k rozpadu bunìèné stìny, tím se uvolòují další zánìtotvorné látky a zánìt se dále prohloubí. ANCA protilátky se prokazují i u øady dalších vaskulitid a také u jiných chorob. Velmi dùležitý je jejich výskyt u nìkterých pacientù se sepsí (Bartùòková et al., 2003). V tomto pøípadì mùže zámìna s vaskulitidou a eventuální podání imunosupresiv vážnì poškodit nebo i zahubit pacienta. Koneènou diagnózu Wegenerovy granulomatózy potvrdíme bioptickým vyšetøením poškozené tkánì. V ledvinách nacházíme fokálnì-segmentární glomerulonefritidu, èasto s fibrinoidní nekrózou a leukocytární infiltrací glomerulù, bunìèné srpky (tj. obraz rychle progredující glomerulonefritidy), které èasto pøesahují a destruují Bowmanovo pouzdro a šíøí se do okolí. Nìkdy mají naznaèenou strukturu granulomù s obrovskými vícejadernými buòkami. Vzácnì najdeme leukocytoklastické postižení peritubulárních kapilár a vasa recta s hemoragiemi ve døeni. V imunofluorescenèní a elektronové mikroskopii nejsou prokazatelná deposita imunoglobulinù ani komplementu (nejde o imunokomplexovou nemoc) nebo jsou tato depozita jen nepatrná (proto „pauci immune necrotizing and crescentic glomerulonephritis“) (Churg et al., 1995; Seshan et al., 1999; Cunningham et al., 1999). Respiraèní trakt je rovnìž postižen nekrotizujícím a granulomatózním zánìtem. Poèáteèní klinické projevy nejsou pro diagnózu patognomonické (Abdou et al., 2002; Horáèková et al., 1989). Pacient obvykle pøichází k lékaøi s projevy horní nebo dolní respiraèní infekce (Capizzi a Specks, 2003), nìkdy s krvavou expektorací, bez reakce na antibiotickou léèbu. Pozdìji laboratorní a rtg vyšetøení prokáže pansinusitidu, plicní granulomy, patologický moèový nález s klesající funkcí ledvin, pøípadnì postižení jiného orgánového systému a pozitivitu ANCA protilátek (Cameron et al., 1998; Capizzi a Specks, 2003; Stegeman et al., 1996). Postižení ledvin se v prùbìhu choroby vyvine až u 90 % pacientù. Incidence choroby se pohybuje kolem 8,5 % na rok a milion obyvatel (Wats et al., 1995). Po transplantaci ledviny onemocnìní recidivuje asi u ¼ pacientù, èasto až po nìkolika letech (Elmedhem et al., 2003). V diferenciální diagnóze uvažujeme zejména o mikroskopické polyangiitidì s èastým postižením ledvin a tvorbou ANCA protilátek a o syndromu Churgovì-Straussové s projevy bronchiálního astmatu a eosinofilií. Morfologie cévních zmìn je u všech 3 chorob AKTUALITY V NEFROLOGII
3/2004
kazuistika podobná. Wegenerova granulomatóza má ovšem tendenci k tvorbì granulomù. Prognóza velmi závisí na vèasné diagnóze a vèasném zahájení léèby, ještì pøed vývojem ireverzibilních morfologických zmìn a dostateènì dlouhém pokraèování v imunosupresi i v období, kdy pøíznaky aktivity onemocnìní vymizely (Cohen-Tervaert et al., 2001; Stegemanet al., 1996; Stone a Hoffman, 2000; Westman et al., 1998). V 50. letech zemøelo v prùbìhu jednoho roku po zaèátku 80 % pacientù. Nyní, kdy podáváme alkylaèní cytostatika (De Groot et al., 2001; Jayne et al., 2001), 80 % až 93 % pacientù dosáhne úplné remise a pouze 20 % dospìje ke koneènému selhání ledvin nebo plic (Fauci et al., 1983; Hoffman et al., 1992; Aasarod et al., 2000). Pìtileté pøežívání pacientù je kolem 75 %. U onemocnìní rezistentních na tuto klasickou léèbu lze zkusit podat vysoké dávky i. v. imunoglobulinù (Jayne et al., 2000) nebo monoklonální protilátky proti CD52 nebo CD4 epitopu lymfocytù (Lockwood et al., 1996). Úèinnost posledních dvou léèebných zásahù však není dosud dostateènì ovìøena.
LITERATURA: 1. Aasarod K, Iversen BM, Hammerstrom J, Bostad L, Vatten L, Jorstad S: Wegener´s granulomatosis. Nephrol Dial Transpl 15: 611–618, 2000. 2. Abdou NI, Kullman G, Hoffman GS, Shartf GC, Speck JU, McDonald T, Garrity J, Goeken JA, Allen NB: Wegener´s granulomatosis. Survey of 701 patients in North America. Changes in outcome in the 1990th. J Rheumatol 29: 309–316, 2002. 3. Bartùòková J, Tesaø V, Šedivá A: Diagnostic and pathogenetic role of antineutrophil cytoplasmic autoantibodies. Clin Immunol 106: 73–82, 2003. 4. Cameron JS: Renal disease and vasculitis. Pediatr Nephrol 1: 490–497, 1998. 5. Churg J, Bernstein J, Glassock R: Renal disease. Classification and atlas of glomerular diseases. New York, Igaku-Shoin, 1995, s. 541. 6. Capizzi SA, Specks U: Does infection play a role in the pathogenesis of pulmonary vasculitis? Semin Respir Infect 18: 17–22, 2003. 7. Cohen Tervaert JVV, Stegeman CA, Kallenberg CGM: Novel therapies for ANCA-associated vasculitis. Curr Opin Nephrol Hypertens 10: 211–217, 2001. 8. Cunningham MA, Huang XR, Dowling JP, Tipping PG, Holdsworth SR: Prominence of cell-mediated immunity effectors in „pauci-immune“ glomerulonephritis. J Am Soc Nephrol 10: 499–506, 1999. 9. De Groot K, Adu D, Savage SOS: The value of pulse cyclophosphamide in ANCA-associated vasculitis. Meta-analysis and critical review. Nephrol Dial Transpl 16: 2018–2027, 2001. 10. Elmedhem A, Adu D, Savage OS: Relapse rate and ourcome of ANCA-positive small vessel vasculitis after transplantation. Nephrol Dial Transpl 18: 1001–1004, 2003. 11. Falk RJ, Jennette JC: ANCA are pathogenic – Oh yes they are. J Am Soc Nephrol 13: 1977–1979, 2002. 12. Fauci AS, Haynes BF, Katz P, Wolss SM: Wegener´s granulomatosis: Prospective clinical and therapeutic experience with 85 patients for 21 years. Ann Int Med 98: 76–85, 1983. AKTUALITY V NEFROLOGII
3/2004
13. Fortney AC, Chodosh J: Conjunctival ulceration in recurrent Wegener granulomatosis. Cornea 21: 623–624, 2002. 14. Harper L, Cockwell P, Adu D, Savage COS: Neutrophil priming and apoptosis in ANCA-associated vasculitis. Kidney int 59: 1729–1738, 2001. 15. Harper SL, Letko E, Samson CM, Zafirakis P, Sangwan V, Nguyen UyH., Baltatzis S, Foster CS: Wegener´s granulomatosis: the relationship between ocular and systemic disease. J Rheumatol 28: 1025–1032, 2001. 16. Hoffman GS, Kerr GSD, Leavitt RY, Hallahan CV, Lebovics RS, Travis VD, Rottem M, Fauci AS: Wegener granulomatosis: An analysis of 158 patients. Ann Intern Med 116: 488–498, 1992. 17. Horáèková M, Kostínek R, Helbich P, Trnka V: Neèekaná pøíèina ledvinového selhání. (Abstrakt). Èas Lék èes 128: 928, 1989. 18. Jayne DRW: Update on the European Vasculitis Study Group trials (EUVAS) Curr Opin Rheumatol 13: 48–55, 2001. 19. Jennete JC, Falk RJ, Andrassy K, Bacon PA, Churg J, Gross WL, Hagen EC, Hoffman GS, Hunder GG, Kallenberg CGM, McCluskey RT, Sinico RA, Rees AJ, van Es LA, Waldherr R, Wiik A: Nomenclature of systemic vasculitides: The proposal of an international consensus conference. Arthritis Rheum 37: 187–192, 1994. 20. Kamesh L, Harper L, Savage COS: ANCA-positive vasculitis. J Am Soc Nephrol 13: 1953–1960, 2002. 21. Kettritz R, Schreiber A, Luft FC, Haller H: Role of mitogen-activated protein kinases in activation of human neutrophils by antineutrophil cytoplasmic antibodies. J Am Soc Nephrol 12: 37–46, 2001. 22. Langford CA, Sneller MC: Update on the diagnosis and treatment of Wegener´s granulomatosis. Adv int Med 40: 177–205, 2001. 23. Langford CA: Editorial overview: Vasculitis: from pathophysiology to clinical applications. Curr Opin Rheumatol 16: 1–3, 2004. 24. Lie JT: Wegener´s granulomatosis: histological documentation of common and uncommon manifestations in 216 patients. Vasa 26: 261–270, 1997. 25. Lockwood CM, Thiru S, Stewart S, Hale G, Isaaks J, Wright P, Elliott J, Waldmann H: Treatment of refractory Wegener´s granulomatosis with humanised monoclonal antibodies. Q J Med 89: 903–912, 1996. 26. Metaxaris G, Prokopakis EP, Karatzanis AD, Sakelaris G, Heras P, Velegrakis GA, Helidonis ES: Otolaryngologic manifestations of small vessel vasculitis. Auris Nasus Larynx 29: 353–356, 2002. 27. Pavelka K, Dostál C, Rossmann P, Kraus H, Matoušovic K, Vrabec J: Wegener´s granulomatosis with bilateral necrotizing scleritis, polyarthritis and renal failure efficiently treated with immunosuppressive therapy. Clin. Rheumatol 5: 112–117, 1986. 28. Radford DJ, Lord JM, Savage COS: The activation of the neutrophil respiratory burst by anti-neutrophil cytoplasmic antibody (ANCA) from patients with systemic vasculitis requires tyrosine kinases and protein kinase C activation. Clin Exp Immunol 118: 171–179, 1999. 29. Seshan SV, D´Agati VD, Appel GA, Churg J: Renal disease. Classification and atlas of tubulo-interstitial and vascular diseases. Baltimore, Williams & Williams, 1999, s. 399. 30. Stegeman C, Cohen Tervaert J, de Jong P, Kallenberg CGM: Trimethoprim-sulphamethoxazole for the prevention of relapses of Wegener´s granulomatosis. N Engl J Med 335: 16–20, 1996. 31. Stone JJ, Hoffman GS: Vasculitis at the millenium. Curr Opin Rheumatol 12: 1–2, 2000.
95
kazuistika 32. Stone JH, Hoffman GS, Merkel PA, Min YI, Uhlfelder ML, Hellmann DB, Specks U, Allen NB, Davis JC, Spiera RF, Calabrese LH, Wigley FM, Maiden N, Valente RM, Niles JL, Fye KH, McCune JW, Clair EW, Lugmani RA; International Network for the Study of the Systemic Vasculitides (INSSYS): A disease-specific activity index for Wegener´s granulomatosis: modification of the Birmingham vasculitis activity score. International Network for the Study of the Systemic Vasculitides (INSSYS). Arthritis Rheumat 44: 912–920, 2001. 33. Watts RA, Carruthers DM, Scott DG. Epidemiology of systemic vasculitis changing incidence or definition? Semin. Arthritis, Rheum. 25, 1995, s. 28–34.
96
34. Westman KW, Bygren PG, Olsson H, Ranstam J, Eieslander J. Relaps rate, renal survival, and cancer morbidity in patients with Wegener´s granulomatosis or microscopic polyangiitis with renal involvement. J. Am. Soc. Nephrol. 9, 1998, s. 842–852.
Prof. MUDr. Karel Matoušovic, DrSc. Interní klinika UK 2. LF a FN Motol V Úvalu 84 150 06 Praha – Motol
AKTUALITY V NEFROLOGII
3/2004
