Symptomatická léčba pozdních stadií RS MUDr Jana Lízrová Preiningerová 1. Česká neurologická akademie Praha, 2015
PRINCIPY SYMPTOMATICKÉ TERAPIE 1. Orientovaná na aktuální potřeby pacienta
PRINCIPY SYMPTOMATICKÉ TERAPIE 1. Orientovaná na aktuální potřeby pacienta 2. Ošetřující lékař je spojovacím článkem mezi odbornostmi
Pozdní stádium RS ? • Jak dnes vypadá pozdní stádium RS ? • Kdo pečuje o tyto pacienty ?
Leray E, Brain 2010: 133; 1900–1913
Léčba RS ve stadiu sekundární progrese „Nejlepší léčbou SP RS je včasná a efektivní léčba RR RS“
HODNOCENÍ DŮLEŽITOSTI TĚLESNÝCH FUNKCÍ PACIENTY S RS Early MS 40
Late MS MS <5 Years
MS >15 Years (n=82)
35
Percentage First Rank
30 25 20 15 10 5 0
Heesen C, et al. Patient perception of bodily functions in multiple sclerosis: gait and visual function are the most valuable. Mult Scler. 2008;14:988-991.
Chůze • Chůze je komplexní funkce => mnoho úrovní postižení
– – – – – – – –
Svalová síla Svalové napětí Koordinace Rovnováha Čití Zrak Kognice Kardiovaskulární kondice
– CPGs v CNS – complex pattern generators
Kvantifikace poruch chůze •
Dosah chůze – bez omezení, 5 km, 1 km, 500m, 300m, …..
•
Rychlost chůze na krátkou vzdálenost – –
Timed 25 FW test – statický start, max rychlost, výsledek: počet sec na 8.8 m Chůze na 10m – dynamický start, max rychlost,
• •
Timed 2 minute walk test Timed 6 minute walk test
•
TUG (timed up and go test)
•
SSST (six spot step test)
Hodnocení míry postižení – disability
25 FWT – static start 10m WT – dynamic 2 minWT 6 minWT
• A short test format at fastest speed accurately describes an MS patient‘s general walking capacity = 25 FWT • For intervention studies a long test is to be considered = 2 min WT
Chůze mezi EDSS 0 – 6.5
• N= 284, sedm skupin EDSS 0-6.5, cross sectional
Rychlost chůze EDSS 0 – 6.5
Rychlost chůze RS vs. populace Porovnání self-selected speed u RS s publikovanými normami •
Rychlost (cm/s) EDSS 3.0 – 3.5 112.7 (SD 15.9) Populace (literatura) 113.2 (107 – 119)
Věk 38.7 (SD 9.1) 70 LET
Jaká je VYKLIZOVACÍ RYCHLOST CHODCE ?
140 cm/s http://kds.vsb.cz/mkk/krizovatky-ssz-kapacita.htm
Rychlost chůze EDSS 0 – 6.5
Energetická náročnost chůze • Jaká je energetická náročnost chůze? Energie na metr vs. Kadence – Pomalé – Normální – Rychlé Energetic consequences of walking like an inverted pendulum: step-to-step transitions. Kuo, A., Donelan, J. M. and Ruina, A. Exerc. Sport Sci. Rev. 2005, 33, 88-97. Energetic Cost and Stability during Human Walking at the Preferred Stride Frequency. Kenneth G. Holt , Suh Fang Jeng , Robert Ratcliffe , Joseph Hamill , Journal of Motor Behavior, Vol. 27, Iss. 2, 1995
Symptomatická terapie RS 1. Orientovaná na aktuální potřeby pacienta 2. Ošetřující lékař je spojovacím článkem mezi odbornostmi 3. Je indikovaná u všech forem RS 4. Je většinou off label 5. Není vždy evidence based, často dle zvyklosti a zkušenosti 6. Nebezpečí polypragmazie 7. Nutnost mezioborové spolupráce 8. Limitace nežádoucími účinky 9. Finanční náročnost pro pacienta … 10. Zlepšení jednoho z příznaků může mít celkový efekt na kvalitu života !!!
LÉK S INDIKACÍ ZLEPŠENÍ RYCHLOSTI CHŮZE U RS
USA Label:
EU Label:
Ampyra (Dalfampridine) is indicated as a treatment to improve walking in patients with MS. This was demonstrated by an increase in walking speed.
Fampyra (fampridinum) is indicated for the improvement of walking in adult patients with multiple sclerosis with walking disability (EDSS 4-7).
CZ: Přípravek Fampyra je indikován ke zlepšení chůze u dospělých pacientů s roztroušenou sklerózou EDSS 4-7
Úprava vedení akčního potenciálu u demyelinizovaných vláken 4-aminopyridine
Fampyra XR 10 mg tab 1 tab á 12 hod NEKOUSAT, NEDRTIT
Shi and Blight, Neuroscience 77: 553-562, 1997 Exp. Neurol. 148: 495-501, 1997
Farmakokinetika 12.5-mg Dose
No food effect on absorption Fampridine prolonged release tablets: fasted
4-AP compound
Fampridine prolonged
+ + release tablets: Fed
80
4 AP
Fampridine Plasma Conc. (ng/mL)
60
40
20
+
+ + + +
+
Fampridine SR
+ + +
+
+
+
0 0
+ 6
12
+ 18
+ 24
Time After Administration (h)
“extended” (US), “sustained” (CA) , “prolonged” (other) Adapted from study FeFa10F-SR-2008 and data on file
MS-F203
MS-F204
Walking Speed (ITT Population)
Walking Speed (ITT Population)
30
30
25
25 Percent Change
Percent Change
Změna rychlosti chůze v průběhu léčby
20 15 *p < 0.0001
10
20 15
*p < 0.0001
10 5
5
0
0 Week 2
Week 6
Week 10
Week 14
Week 4
Week 6
Placebo (N=118)
Placebo (N=72) Fampridine- Responders
Week 2
(N=78)
Fampridine Responders (N=51)
*p < 0.0001 for each time point MS-F203: Goodman et al. Sustained-release oral fampridine in multiple sclerosis: a randomised double-blind, controlled trial. Lancet 2009;373:732-738; MS-F204: Goodman et al. Sustained-release fampridine consistently improves walking speed and leg strength in multiple sclerosis: a phase 3 trial. Multiple Sclerosis 2008;14:S298.
Week 8
Množství pacientů reagujících na léčbu Timed Walk Responders - Phase III
50
MS-F203
MS-F204
Timed 25-Foot Walk ITT Population P<0.0001
Timed 25-Foot Walk ITT Population P<0.0001 50
40
34.8%
30 20 8.3% 10 0
Timed Walk Responders (%)
Timed Walk Responders (%)
42.9% 40 30 20 10
9.3%
0 Placebo (n=72)
Fampridine (n=224)
Placebo (n=118)
Fampridine (n=119)
ITT=intent to treat. Goodman et al. Sustained-release oral fampridine in multiple sclerosis: a randomised double-blind, controlled trial. Lancet 2009;373:732-738; MS-F204: Goodman et al. Sustained-release fampridine consistently improves walking speed and leg strength in multiple sclerosis: a phase 3 trial. Multiple Sclerosis 2008;14:S298
T25FW Před a 2 hodiny po podání léku
TEST EFEKTU FAMPYRY PŘED A 3 HODINY PO PODÁNÍ
Po 3 hodinách
Shrnutí nežádoucích účinků MS-F202, MS-F203, MS-F204 (Fampridine-PR 10 mg)
95% pacientů dokončilo studie Močové infekce Nespavost, závratě, cefalea, nausea, bolesti zad Lehká až střední závažnost Přechodně se vyskytující Nevedly k přerušení léčby
Epileptický záchvat: 1x placebo, 1x fampridine celkově se nevyskytují častěji než v ostatních studiích
Riziko epileptických záchvatů je úměrné dávce 4 aminopyridinu
Incidence epileptických záchvatů při dávce 10 mg 2x denně byla v klinických studiích stejná jako ve skupině placeba * JM, et al. Neurology. 2008;71;1833-1834. Incidence stoupala s dávkou Burton Schwam E, et al. J Emerg Med. May 12 2009 Zvýšení dávky nezajišťuje vyšší efekt léku 6.0
4.2
5.0
4.5
4.8
4.0 3.0
1.2
2.0 1.0
0.4
0.2
0.0
0.0
0.0 Placebo
10 mg
15 mg
20 mg
25 mg
30 mg
35 mg
40 mg
* Studie nezahrnovali pacienty s anamnesou epilept záchvatů
Kontraindikace
Hypersenzitivita na fampridine Anamnesa záchvatů Situace zvyšující sérovou hladinu léku (clearance kreat pod 80)
Instrukce pro pacienta: • Nedrtit, nelámat, nerozpouštět --- XR tableta !! • Dávkovat maximálně 1 tab á 12 hodin • Téměř polovina pacientů je bez efektu – nutno vyzkoušet • Zdvojení dávky nezvyšuje šanci na efektivitu léku, ale zvyšuje rizika.
DĚKUJI VÁM ZA POZORNOST
ŠŤASTNOU A NIČÍM NERUŠENOU CESTU DOMŮ
SYMPTOMATICKÁ LÉČBA POZDNÍCH STADIÍ RS MUDr Jana Lízrová Preiningerová 1. Česká neurologická akademie Praha, 2015
