Symposium “Zelfbeschadigend gedrag in de geestelijke gezondheidszorg” Amsterdam, 12 januari 2015
Klinische indrukken
Literatuur
Paradoxen en vragen
Naar een model gebaseerd op de filosofie van emoties
Angst en zelfbeschadiging 2
Zelfbeschadigend gedrag treedt op bij overweldiging door emotie, met name bij PTSS en/of BPS, als een manier om controle
te houden als impulsdoorbraak bij ‘op zichzelf gerichte woede’/‘destructieve neigingen’ als een manier om contact te maken in geval van dissociatie (depersonalisatie) als ‘cry for help’, om aandacht te vragen als een soort verslaving (vooral bij chronische zelfbeschadiging) omdat men het anderen ziet doen (‘besmetting’; vooral op klinische afdelingen) als bijproduct van repetitief gedrag bij zwakbegaafdheid, hersenbeschadiging en OCS of in combinaties van deze typen
[blijkt aardig te kloppen met Klonsky 2007; en van der Voort 2014] 3
Casus 1: Vrouw met verleden van langdurig en ernstig seksueel misbruik Rolstoelafhankelijk na (mogelijk zelfveroorzaakt) rugletsel bij het turnen in vroege
adolescentie Zelfbeschadiging door snijden met scherven glas of aardewerk in de vagina; geen pijn; gedissocieerd Belle indifférence bij het praten over de zelfbeschadiging Combinatie van sterk zelfdestructieve neiging, dissociatie, behoefte aan aandacht en tegelijk steeds weer overweldigd worden door herinneringen (angst) Casus 2: Vrouw met borderline persoonlijkheidsstoornis, angstaanvallen vanaf de vroege jeugd
(paniekstoornis), bulimia nervosa, obsessieve compulsieve stoornis; frequent automutileren, om angst te bedwingen Angst (dreigend overweldigd worden daardoor) lijkt uitlokkende factor 4
Slechts 12 studies met angst en self-harm in de titel; en 8 met anxiety en self-injury • Gilbert et al. (2009): Relatie met competitie’, sociale rang, vooral tussen peers.
‘Striving to avoid inferiority’ en ‘fear of active rejection’ gerelateerd aan ‘self-harm’ • O’Connor et al. (2013): Relatie met ‘entrapment’ en mogelijk ook ‘defeat’ • Grote variatie in verschijningswijzen: kortdurend, in adolescentie; tot decennia
lang durend en gerelateerd aan ernstige vormen van psychopathologie • Vermoedelijk aanzienlijke variatie aan typen (zie eerder; overlap met pica, skin
picking, repetitieve, zelfbeschadigende handelingen als variant van OCS, bij neuropsychiatrische aandoeningen, ontwikkelingsstoornissen en zwakbegaafdheid)
5
Hoe kan men begrijpen dat heftige emotie in intensiteit vermindert als gevolg van
zelfbeschadiging? Waarom een pijnsensatie toevoegen aan een heftige emotie? Waarom niet rechtstreeks de verdoving zoeken? Hoe kan zelfbeschadiging het gevoel van controle versterken? Je voegt iets
bijzonder onaangenaams en ongewoons toe aan een al onvoorspelbare situatie.
6
Waarom richt de destructiviteit zich zo direct op het lichaam? Waarom niet op
eigendommen? Waarom niet wat indirecter, bijvoorbeeld door uithongering? Is er een relatie tussen ‘self-harm’ en suicide (en suïcidepogingen)?
Is ‘self-harm’ niet te heterogeen qua klinische presentatie en qua achtergrond?
7
Beperking tot zelfbeschadigend gedrag waarbij angst een rol speelt; dus bij bij overweldiging door emotie, met name bij PTSS en/of BPS, als een manier om controle
te houden als impulsdoorbraak bij ‘op zichzelf gerichte woede’/‘destructieve neigingen’ (sommige gevallen) als een manier om contact te maken in geval van dissociatie (depersonalisatie) als ‘cry for help’, om aandacht te vragen als een soort verslaving (vooral bij chronische zelfbeschadiging) omdat men het anderen ziet doen (‘besmetting’; vooral op klinische afdelingen) als bijproduct van repetitief gedrag bij zwakbegaafdheid, hersenbeschadiging en OCS of in combinaties van deze typen 8
Werkhypotheses: Self-harm kan worden opgevat als een vorm van emotieregulatie Emotieregulatie is een vorm van zelfregulatie
Vraag: over welk ‘zelf’ hebben we het als het gaat over zelfregulatie en hoe
verhoudt dat zelf zich tot emoties?
9
Emotie Aspecten van het zelf
Een stand van zaken in de wereld; de zaak waar de emotie over gaat
Emoties refereren naar iets in de wereld, maar ook en tegelijk naar een aspect van het zelf De behandelaar is voortdurend aan het wegen: wat zegt de emotie over de betrokkene en wat zegt de emotie over diens wereld? 10
Eerste orde/laag: onmiddellijke zelf-referentialiteit de emotie verwijst onmiddellijk en zonder dat we er erg in
hebben naar een aspect van ons zelf Voorbeeld: een zwakke plek in je persoonlijkheid (gevoeligheid voor afwijzing of kritiek) Tweede orde/laag: ‘self-awareness’ Ten tijde van de emotie zijn we ons bewust van deze verwijzing,
van dit ‘zelf’ Voorbeelden: basic self-awareness (van je basisgevoel of stemming), voelen dat iets je raakt Derde orde/laag: zelf-interpretatie Zelfregulatie Zelfreflectie (je realiseren dat je iets wel of niet aan kan)
11
Eerste orde perspectief (self-referentiality; niet bewust)
Ik – zelf
Impliciet lichaamsbewustzijn • Impliciet gevoelsmatig zelf • Impliciete zelfopvattingen
Het zelf: twee orde perspectief (self-awareness; bewust) Basisgevoel over jezelf (basic self-awareness; receptief) • Core sense of self (actief) • Ervaringen die aan de basis liggen van
•
•
•
Persoonlijkheid
•
Sociaal
•
Body memory
•
Moreel
•
Basis stemmingen Affectieve disposities Zelfopvattingen
Derde orde perspectief (self-interpretation; bewust) • Zelfreflectie • In staat zijn een samenhangend beeld van jezelf te schetsen
• •
12
Deze zelfregulatie kan op verschillende niveaus optreden: Interpretatief (3e orde); vermogen tot zelfreflectie; in staat zijn een beeld van jezelf te
schetsen; voorgrond kunnen onderscheiden van achtergrond; begrijpen wat de eigen emoties betekenen Awareness (2e orde); besef hebben van wat er gebeurt, van eigen emoties; maar nog
zonder samenhangend verhaal Alleen zelf-referentialiteit (1e orde); emoties betekenen iets, ze zeggen iets over de
betrokkene, maar de betrokkene realiseert het zich niet.
13
Aspecten van het zelf waaraan onmiddellijk gerefereerd wordt
Emotie
Een stand van zaken in de wereld; de zaak waar de emotie over gaat
Bewustzijn van die aspecten Interpretatie van die aspecten
14
Zelfbeschadiging treedt dan op wanneer 3e orde begrijpen van emotie wegvalt en
er een mix van 1e orde zelfverwijzingen en 2e orde besef van emotie overblijft ervaring van chaos en van overweldigd worden door indrukken (leidt tot angst) de ik-zelf verhouding raakt in het ongerede: geen controle, geen vermogen om het
perspectief van buitenstaander aan te nemen; in zichzelf gevangen raken (angst)
Het is een poging om op het 1e orde niveau, d.w.z. op de meest directe manier, het
contact te herstellen met het ‘impliciete lichaamsbewustzijn’
15
Subcategorie van patiënten met onvermogen greep te houden op traumatische
angsten: geen zelfreflectie en zelfregulatie (3e niveau); chaos in het eerste en tweede orde perspectief: het is niet duidelijk waar de angst precies over gaat (1e niveau); ze bedreigt ‘sense of agency’ en het elementaire zelfbesef (2e niveau) Coping in de vorm van actief vorm geven aan de agency door ik-zelfrelatie tot z’n
meest elementaire vorm te herleiden (tot mij en mijn lichaam dat pijn heeft)
16
Zelfbeschadiging treedt dan op wanneer 3e orde begrijpen van emotie wegvalt en
er een mix van 1e orde zelfverwijzingen en 2e orde besef van emotie overblijft Maar nu staat naast de angst en chaos tegelijk de woede op de voorgrond, als reactie op
de onmacht, op het eigen tekort, op het lichaam dat getekend is In de emotie van woede komt nu het lichaam als object meer centraal te staan Zelfbeschadiging is hier een poging controle te herstellen door het lichaam te
straffen; en tegelijk, mogelijk ook, een poging om de machteloosheid te verminderen door zelf iets te doen (een vorm van ‘turning passive into active’)
17
Het lichaam is echter ook tegelijk object Dit object wordt gehaat en moet gestraft worden omdat het schuldig, vies,
schaamtevol is In dat geval heeft zelfbeschadiging de functie van straffen en vernietigen van dit
lichaam; ze is een poging schaamte, schuld en walging ongedaan te maken
18
Impliciet lichaamsbewustzijn
Emotie Aspecten van het zelf
Het reële lichaam dat gezien wordt in het licht van het herinnerde (geschonden, onvolmaakte, te straffen) lichaam
Emoties refereren naar iets in de wereld, namelijk het reële, eigen lichaam, maar ook en tegelijk naar een aspect van het zelf, namelijk het impliciet lichaamsbewustzijn (dat de herinnering draagt van geschonden zijn en verbonden is met ervaringen van schuld, schaamte, walging en onmacht) 19
Zelfbeschadiging is een vorm van coping die kan worden begrepen vanuit het
concept zelfregulatie Emoties hebben zelf een zelfregulerende betekenis; je ondergaat ze niet alleen,
maar ze moduleren ook zelf de reactie op belastende herinneringen en gebeurtenissen en zorgen zo voor behoud van integriteit van het zelf Er zijn allerlei vormen van zelfregulatie (wij onderscheidden er slechts twee,
verbonden aan overspoeling door emoties en aan zelfhaat die zich richt op het lichaam) Er is behoefte aan een theorie die meer verfijnd recht kan doen aan de vele
vormen van zelfbeschadiging
20
Patiënte (1) onttrekt zich uiteindelijk aan behandeling en maakt met hulp van
vrijwilligers middels pillen een eind aan haar leven Patiënte (2) is 13 jaar later praktisch symptoomvrij, heeft een (licht autistische)
partner en is recent bevallen van een gezonde dochter
21
22
