SYLLABUS KINDERMISHANDELING, HUISELIJK GEWELD EN OUDERENMISHANDELING BLOK MENS EN GEZONDHEID

010209

SYLLABUS KINDERMISHANDELING, HUISELIJK GEWELD EN OUDERENMISHANDELING BLOK MENS EN GEZONDHEID april 2009 dr.mr.R.H.B.Allard afd. Mondziekten en Kaakchirurgie illustraties: dr.J.A.Baart m.m.v. AMK-Amsterdam

In Nederland worden jaarlijks ruim 100.00 kinderen mishandeld. Daarvan overlijdt er gemiddeld één per week. Ruim 45% van alle Nederlanders heeft wel eens te maken gehad met huiselijk geweld. In meer dan de helft van de gevallen gaat het om letsel in het hoofd-hals-gebied. Per jaar worden er in Nederland ca. 160.000 ouderen (5% van alle ouderen) mishandeld. Eén op de drie dementerende ouderen is daar het slachtoffer van. Mishandeling wordt veelal onderverdeeld in fysiek geweld, psychisch geweld, fysieke verwaarlozing, psychische verwaarlozing en seksueel misbruik (Serrano et al, 2001). Bij ouderen wordt ook nog financieel misbruik onderscheiden. In deze syllabus, bedoeld als aanzet tot het bewustmaken van de aanstaande tandarts van het verschijnsel mishandeling, zal vooral worden ingegaan op aspecten van fysiek geweld in het hoofd-halsgebied bij kinderen. Hierbij worden de verschijnselen waarbij gedacht zou kunnen worden aan mishandeling en de wijze waarop de tandarts vervolgens zou kunnen handelen, beschreven. Ook zal stil worden gestaan bij de rechten en plichten van de tandarts en diens ethische en juridische dilemma’s. De beroepsorganisaties van huisartsen, fysiotherapeuten en tandartsen hebben in oktober 2007 besloten nauwer samen te werken om kindermishandeling eerder en sneller te signaleren. Er is een wet in voorbereiding die een meldcode voor bepaalde beroepsgroepen, w.o. tandartsen, verplicht stelt. Inhoud: Kindermishandeling Soorten van kindermishandeling De frequentie van kindermishandeling Het vaststellen van fysieke kindermishandeling Lichamelijke mishandeling in het hoofd-halsgebied Seksueel misbruik en het hoofd-halsgebied De aanpak van kindermishandeling De meldcode kindermishandeling voor artsen (KNMG) De tandheelkundige professie en kindermishandeling Advies- en Meldpunten Kindermishandeling Juridische overwegingen Discussie Huiselijk geweld De frequentie van huiselijk geweld De tandheelkundige professie en huiselijk geweld Advies-en Steunpunt Huiselijk Geweld Wet tijdelijk huisverbod Discussie Ouderenmishandeling De frequentie van ouderenmishandeling Soorten van ouderenmishandeling Het vaststellen van ouderenmishandeling De tandheelkundige professie en ouderenmishandeling Discussie Literatuur Websites Organisaties Samenvatting Trefwoorden Summary and key words Protocol kindermishandeling SEH VUMC Samenvatting meldcode kindermishandeling voor artsen

2

Kindermishandeling Onder kindermishandeling wordt verstaan: elke vorm van voor de minderjarige bedreigende en gewelddadige interactie van fysieke, psychische of seksuele aard, die de ouders of anderen tot wie de minderjarige in een afhankelijkheidsrelatie staat, actief of passief, opdringen, waardoor ernstige schade wordt berokkend of dreigt te worden berokkend aan de minderjarige in de vorm van fysiek letsel en/of psychische stoornissen (Schipholt, 2001). Soorten van kindermishandeling Kindermishandeling ontstaat als gevolg van een complex van factoren. Financiële, psychische en relatieproblemen kunnen de balans tussen draagkracht en draaglast bij de ouders verstoren. Hierdoor kunnen opvoedingsproblemen ontstaan, die uiteindelijk escaleren in mishandeling. In lagere sociale milieus is dat vaker lichamelijke mishandeling, terwijl emotionele mishandeling vaker voorkomt in de hogere milieus. Bij (kinder)mishandeling wordt een onderverdeling gemaakt in verwaarlozing, mishandeling en seksueel misbruik. Verwaarlozing en mishandeling worden op hun beurt onderverdeeld in een lichamelijke en emotionele variant. Aan lichamelijke verwaarlozing kan gedacht worden bij onvoldoende verzorging, zoals slechte hygiëne, ondervoeding of eenzijdige voeding, maar ook het onthouden van de noodzakelijke medische of tandheelkundige zorg. Emotionele verwaarlozing houdt een gebrek aan liefde en voldoende aandacht in. Bij emotionele mishandeling wordt het kind gepest en gekleineerd of op een voortdurend negatieve manier behandeld. Dat kan binnen het gezin, maar ook op school zijn. Bij seksueel misbruik moet ook aan kinderporno worden gedacht. Als de tandarts wordt geconfronteerd met kindermishandeling, zal het vooral om fysieke mishandeling gaan of verwaarlozing op tandheelkundig gebied. Daarom zal daar in deze syllabus de meeste aandacht naar uitgaan. Daarbij is het doel dat de tandarts zich het bestaan van kindermishandeling realiseert en dat hij weet op welke wijze hij met een vermoeden daarvan moet omgaan. De frequentie van kindermishandeling Recent onderzoek wijst uit dat veel meer kinderen in Nederland worden mishandeld dan er tot nu werd aangenomen. Volgens Nationale Prevalentiestudie Mishandeling van Kinderen en Jeugdigen (Universiteit van Leiden) waren in 2005 maar liefst 107.200 kinderen tussen de 0 en 17 jaar slachtoffer van mishandeling. Dat is 30 gevallen van kindermishandeling op iedere 1000 kinderen. Voorheen ging men uit van 50.000 tot 80.000 gevallen per jaar. Naar schatting overlijden ongeveer 40 tot 80 kinderen jaarlijks aan de gevolgen van kindermishandeling. De meerderheid van de gevallen betreft vormen van verwaarlozing te weten fysieke en emotionele verwaarlozing.. De schatting van het aantal slachtoffers van seksuele kindermishandeling is volgens bovengenoemde studie 4700 gevallen en in 19.000 gevallen is er sprake van fysieke mishandeling. Bijna een kwart van de slachtoffers van kindermishandeling ondergaat een combinatie van seksuele en/of fysieke mishandeling. Ongeveer 5% van de kinderen die in Nederland op een spoedeisende hulppost (SEH) worden gepresenteerd, is het slachtoffer van kindermishandeling (Bosschaart en Bilo, 2000). In de Verenigde Staten, waar in de meeste staten aangifte van kindermishandeling is verplicht, is dat zelfs 10%. Hiervan is ongeveer 80% jonger dan 6 jaar en bevindt 40% zich nog in het eerste levensjaar (US National Center on Child Abuse and Neglect, 1997). Uitgaande van jaarlijks ruim 100.000 kinderen die het slachtoffer zijn van kindermishandeling, is dat omgerekend ongeveer 12 kinderen per jaar per tandartspraktijk. Daarbij zij aangetekend dat dat niet wil zeggen dat de tandarts ook twaalf keer per jaar met kindermishandeling geconfronteerd zal worden. Immers, ‘slechts’ 20% van de mishandelingen bestaat uit fysiek geweld en 50% daarvan bevindt zich in het hoofd-halsgebied. Omgerekend kan de algemeen-prakticus gemiddeld eens in de anderhalf à twee jaar met kindermishandeling geconfronteerd worden (Derks et al, 2002). Maar waarschijnlijk is dat getal nog lager, omdat de ouders of verzorgers het kind bij zichtbaar letsel thuis zullen houden en de tandartsafspraak zullen afzeggen. Gemiddeld overlijdt er in Nederland 1 kind per week aan de gevolgen van kindermishandeling (Willems, 1999; Schipholt, 2001). Ouders of verzorgers van mishandelde kinderen zijn relatief vaak zelf in hun jeugd mishandeld (Juggins et al, 2006a).

3

Het vaststellen van fysieke kindermishandeling Lichamelijk letsel bij kinderen ouder dan 9 maanden is niet abnormaal. Hun ondernemingslust, in combinatie met hun beperkte mogelijkheden om gevaarlijke situaties goed in te schatten, zorgt regelmatig voor schaafwonden, blauwe plekken en kneuzingen. Daarom is het vaststellen van kindermishandeling, zeker voor een niet getrainde beroepskracht lastig. In vrijwel alle gevallen ontbreken harde bewijzen en is er slechts sprake een vermoeden (Baartman en Van Montfoort, 1992). Letsels op verschillende plaatsen en/of met verschillende genezingsstadia, kwetsuren die niet kunnen passen bij het ontwikkelingsstadium van het kind en verklaringen die niet passen bij het letsel zouden het vermoeden van kindermishandeling moeten doen rijzen. Het gedrag van het kind en/of de verzorgers kunnen dit vermoeden versterken. Opvallend in de anamnese van mishandelde kinderen is het feit dat ze met voorgaande letsels al elders een eerstehulppost of een eerstelijnsdokter hebben bezocht. Bovendien tenderen ouders van mishandelde kinderen, vaker dan anderen, van huisarts te wisselen. Echter, “abusers may avoid the same physician, but return to the same dentist” ( Aved et al, 2007). Om een indruk te geven van de stappen die bij het stellen van de diagnose van belang kunnen zijn, wordt het protocol van de Spoedeisende Eerste Hulp van het Vrije Universiteit Medisch Centrum beschreven in bijlage 1. Lichamelijke mishandeling in het hoofd-halsgebied In meer dan de helft van alle gevallen van kindermishandeling, inclusief seksueel misbruik, is sprake van letsel in het hoofd-halsgebied (Needleman, 1986; Jessee en Rieger, 1996; American Academy of Pediatrics, 1999). Wanneer alleen wordt gekeken naar de gevallen van fysiek geweld gaat het in 75% van de gevallen om traumata in het hoofd-halsgebied (Jessee, 1995). Vaak gaat het om stompe traumata die hebben geleid tot laceraties van de huid en/of de orale mucosa, avulsies en fracturen van gebitselementen (Fig.1) of kaakfracturen (Welbury en Murphy, 1998). Een gekneusd of gescheurd lipbandje, laesies aan de mondbodem of in de omslagplooi kunnen het gevolg zijn van gedwongen voeding. De opvatting echter dat een geïsoleerd gescheurd lipbandje pathognomisch is voor mishandeling heeft men na gedegen onderzoek sinds kort verlaten (Reading, 2007; Welbury, 2007). Dit, omdat letsel aan het lipbandje ook gemakkelijk bij zeer jonge kinderen kan ontstaan door vallen bij het leren lopen. Het volproppen van de mond kan ook blauwe plekken of littekens bij de mondhoeken veroorzaken. Etsende stoffen en hete voorwerpen kunnen brandwonden hebben veroorzaakt. Verkleurde gebitselementen kunnen het gevolg zijn van een eerder toegebracht letsel (Blain et al, 1979). Elliptische verkleuringen en laceraties kunnen wijzen op beetverwondingen; karakteristiek hiervoor is een centraal gebied met ecchymose veroorzaakt door de druk van de tanden en/of door zuigen. In tegenstelling tot beten van dieren, wordt bij bijtwonden door mensen zelden verlies van weefsel gezien. Vooral wanneer het verhaal van de ouder/ verzorger of het kind niet consequent en/ of kloppend is bij het letsel of wanneer het kind ongewoon reageert, is het van belang alert te zijn op kindermishandeling. Ook wanneer letsels pas na enig tijdsverloop worden gepresenteerd, dient men op z’n hoede te zijn (Panesear, 2006) Ongeacht of er een melding van kindermishandeling wordt gedaan of niet, dienen de bevindingen nauwkeurig gedocumenteerd te worden zodat deze later zonodig nog gebruikt kunnen worden (Spencer, 2004). Een aantal afwijkingen kan ten onrechte het vermoeden van kindermishandeling oproepen. Hierbij kan onder meer gedacht worden aan spontane fracturen bij bottumoren en ontwikkelingsstoornissen, huidafwijkingen, zoals hemangiomen of erythema multiforme, die op blauwe plekken of littekens lijken, en afwijkingen die op brandwonden lijken, zoals epidermolysis bullosa en impetigo (Fig. 2) (Rupp, 1998). Buiten de gangbare oorzaken als ongevallen en sportletsels kunnen verwondingen ook zijn veroorzaakt door automutilatie (Fig. 3 en 4), epileptische insulten of onoplettendheid bij hyperactiviteit. Op de verwaarlozing op tandheelkundig gebied zal hier niet nader op worden ingegaan. Seksueel misbruik en het hoofd-halsgebied De mondholte is in het merendeel van de gevallen de belangrijkste locatie van seksueel misbruik. Orale en/of periorale gonorroe en lues bij prepuberale kinderen is zelfs pathognomisch voor seksueel misbruik (Kennedy en Clark, 1992). Orofaryngeale gonorroe is vaak asymptomatisch en kan bij een

4

vermoeden hierop met een kweek op Neisseria gonorrhoeae worden aangetoond. Onverklaarbaar erytheem of petechiën op het palatum, en in het bijzonder op de overgang tussen het harde en zachte palatum, kunnen wijzen op (gedwongen) orale seksuele handelingen. Alhoewel orale en/of periorale condylomata acuminata (Fig.5) meestal worden veroorzaakt door orogenitaal contact, moet bij het constateren van orale wratachtige aandoeningen ook rekening gehouden worden met de mogelijkheid van besmetting met verruca vulgaris. De aanpak van kindermishandeling Mishandelde kinderen krijgen zeker niet altijd op tijd de hulp die hen toekomt. Meestal vanwege het feit dat ze er zelf – en ook hun ouders /verzorgers - niet om komen vragen. Hun hulpvraag zit vaak opgesloten, of verpakt in signalen die zij naar derden uitzenden. Voordat hulp of bescherming op gang kan komen dient die geslotenheid op een of andere manier geopend te worden. De onbekendheid met het vervolgtraject, de verstrekkende sociale implicaties binnen het betreffende gezin en bovenal de angst voor onterechte verdachtmakingen kunnen voor de beroepskracht belemmeringen zijn om een vermoeden van kindermishandeling te melden. Voor de opsporing en het handelen bij een vermoeden van kindermishandeling is een protocol alleen onvoldoende. Ook dient er aandacht te worden besteed aan de manier waarop en de attitude waarmee artsen, verpleegkundigen en overige hulpverleners met kinderen en ouders omgaan indien aan mishandeling wordt gedacht. Het uitgangspunt bij de aanpak van kindermishandeling dient te zijn dat ouders die hun kind mishandelen in de meeste gevallen radeloze, machteloze ouders zijn, die zich soms zelfs niet bewust zijn van hun daden. Deze ouders moeten niet worden beschuldigd maar worden geholpen, waarbij de veiligheid van het kind overigens niet uit het oog mag worden verloren. Eerste hulp bij kindermishandeling wordt zo mogelijk gegeven in een ‘golden window of opportunity’. Hiermee wordt bedoeld dat als ouders met een mishandeld kind naar een eerstehulppost gaan, ze zich meestal in een crisissituatie bevinden en zich kortdurend blootgeven: De ‘gordijnen gaan even open’ en er is dan kortdurend te zien wat er werkelijk gaande is. Spoedig zijn de gordijnen weer dicht en is de kans verkeken. Idealiter vindt het gesprek over de mishandeling en het aanbod van hulp in deze crisisperiode plaats en moet adequate hulpverlening er meteen, ter plekke, op aansluiten. Daarbij kunnen opvoeders die open staan voor vrijwillige hulpverlening, worden verwezen naar een Bureau Jeugdzorg of een Ouder en Kind Centrum (OKC). De meldcode kindermishandeling voor artsen (KNMG) In september 2008 heeft de KNMG de ‘Meldcode voor medici inzake kindermishandeling’ herzien. De Meldcode werd ontwikkeld in samenwerking met de Vereniging voor Vertrouwensartsen inzake Kindermishandeling. De Meldcode is te downloaden van de KNMG-site en een samenvatting is weergegeven in bijlage 2. Een arts die het vermoeden heeft dat een kind het slachtoffer is van kindermishandeling, dient daarover advies in te winnen bij (de vertrouwensarts van) het Advies- en Meldpunt Kindermishandeling (AMK). Bij het vragen van advies verstrekt de arts eveneens uitsluitend geanonimiseerde gegevens aan het AMK. Wel vermeldt hij zijn eigen naam en werkadres. Het AMK verstrekt de arts een deskundig advies over de aanpak van (het vermoeden van) de kindermishandeling. In geval van twijfel kan een ter zake kundig collega, bij voorkeur een kinderarts of een vertrouwensarts inzake kindermishandeling, geconsulteerd worden. Daarbij verstrekt de arts aan de te consulteren collega uitsluitend geanonimiseerde gegevens. Neemt collegiale consultatie de twijfel niet weg, dan doet de arts er goed aan advies in te winnen Een arts die weet of op redelijke gronden vermoedt dat sprake is van kindermishandeling, kan daarvan melding doen aan het AMK. Het AMK stelt een onderzoek in en wordt regieverantwoordelijk voor de aanpak van (het vermoeden van) de kindermishandeling. De arts vraagt zo mogelijk kind en/of ouders om toestemming voor het verstrekken van de relevante gegevens aan een AMK. De arts kan deze echter ook zonder toestemming aan het AMK verstrekken. Dit betekent dat de arts zijn beroepsgeheim moet schenden. Dit is gerechtvaardigd indien en voor zover dat noodzakelijk is om kindermishandeling te doen stoppen of een redelijk vermoeden daarvan te doen onderzoeken. Artsen die zich niet aan de spelregels van de Meldcode houden kunnen door de (tucht)rechter worden veroordeeld (o.a. Tuchtcollege Zwolle 2006/ 37). De Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Tandheelkunde heeft geen eigen richtcode, maar volgt (vooralsnog) de adviezen uit het artikel van Allard et al, 2002.

5

De tandheelkundige professie en kindermishandeling Het hoge percentage letsels in het hoofd-halsgebied bij kindermishandeling legt een zware verantwoordelijkheid bij de tandheelkundige professie (Sfikas, 1996). Uit Amerikaanse literatuur blijkt echter dat tandartsen in het merendeel van de gevallen tekenen van kindermishandeling niet herkennen en, indien dat wel het geval is, niet weten hoe ze het beste kunnen handelen (Kilpatrick et al, 1999; Needleman et al, 1995; Adair et al, 1997a). Eén op de vier tandartsen vindt zelfs dat aangifte niet tot zijn of haar taak behoort. Ook zijn er nogal wat tandartsen die denken dat hun beroepsgeheim zich verzet tegen het melden van kindermishandeling (Loochtan, 1986). Recent opgeleide en vrouwelijke tandartsen zijn het meest geneigd gevallen van kindermishandeling te melden (Adair et al, 1997b). Uit onderzoek in de Verenigde Staten blijkt dat slechts 1% van alle meldingen van tandartsen afkomstig is (US Advisory Board on Child Abuse and Neglect, 1995). Onderzoek onder Californische tandartsen bracht aan het licht dat slechts één op de zes tandartsen in de voorafgaande vijf jaren een vermoeden van mishandeling heeft gehad; één op de zestien maakt daar ook daadwerkelijk melding van (Ramos-Gomez et al, 1998). De Nederlandse cijfers zijn vrijwel identiek: 86% van de tandartsen zegt nog nooit een geval van kindermishandeling in de praktijk te hebben gezien (Derks, 2002). Van de tandheelkundige studenten in de VS weet 82.4% niet hoe ze met kindermishandeling moeten omgaan. De studenten mondhygiëne scoren slechts een paar procent beter (Thomas, 2006). Omdat hij daartoe niet is gekwalificeerd, is het niet de taak van de algemeen-practicus om zelfstandig de diagnose ‘kindermishandeling’ te stellen (Welbury, 1998; Sidebotham, 2007). Tandartsen die op grond van zelf waargenomen objectiveerbare feiten vermoeden dat er sprake is van kindermishandeling doen er goed aan om patiëntjes met hoofd-halsletsel te verwijzen naar de kaakchirurg, die zonodig een kinderarts kan consulteren (Allard, 2002; bijlage 3). Dit is immers een ‘normale’ en in de ogen van de ouders geen argwaan oproepende route. Telefonisch contact, zo mogelijk (later) bij afwezigheid van de verzorgers, met de kaakchirurg kan meer duidelijkheid over de verwijzing geven. Ook is telefonisch contact met de huisarts van de patiënt van belang om eventueel een snelle interventie mogelijk te maken. Bij twijfel kan altijd een controleafspraak worden gemaakt, waardoor de tandarts één tot twee weken de tijd heeft om nader advies in te winnen bij een regionaal Advies- en Meldpunten Kindermishandeling (AMK). Met nadruk zij gesteld dat de AMK’s, omdat tandartsen een (juridische) eigen hulpverleningsrelatie hebben, desgewenst de anonimiteit van de melder garanderen. Dit moet dan echter expliciet aan de orde zijn gesteld. Advies- en Meldpunten Kindermishandeling (AMK) Er zijn in Nederland, verdeeld over het hele land vijftien Advies- en Meldpunten Kindermishandeling (AMK). Er is één centraal telefoonnummer: 0900-1231230. Jaarlijks komen bij alle AMK’s in Nederland ruim 12.000 meldingen binnen. Bij een melding vraagt de melder het AMK om actie en draagt daarbij de verantwoordelijkheid over. In de meeste gevallen zal het AMK het vermoeden van kindermishandeling met de verzorgers bespreken. Zo nodig worden meldingen gezamenlijk door het AMK en de Raad voor de Kinderbescherming behandeld. Terwijl het AMK in beginsel aanstuurt op vrijwillige hulpverlening, kan de Raad voor de Kinderbescherming in ernstige gevallen de kinderrechter verzoeken om via een civielrechtelijke maatregel een kind te beschermen. Naast het ‘meldtraject’ kent het AMK het ‘adviestraject’. Bij adviesvragen is het geenszins noodzakelijk om van te voren al duidelijk te hebben waarvoor men het AMK belt. Zaken als ‘mag/kan ik melden?’, ‘hoe verhoudt zich een en ander tot het beroepsgeheim?’,‘hoe kunnen de belangen van het kind en de verzorgers het beste worden afgewogen?’, en dergelijke kunnen aan de orde komen. Omdat bij adviesvragen geen directe actie wordt ondernomen, zijn de personalia van de betrokkenen niet van belang en worden daarom ook niet geregistreerd. Zelfs de adviesvrager kan desgewenst anoniem blijven. De geanonimiseerde casus blijft nog minimaal 12 maanden in dossier, zodat de adviesvrager er zo nodig op terug kan komen. Wet Tijdelijk Huisverbod (WTH) Per 1 januari 2009 is de Wet tijdelijk huisverbod in werking getreden. Op grond daarvan kan een pleger van huiselijk geweld –dus ook in geval van kindermishandeling - een huisverbod van maximaal 10 dagen worden opgelegd. Zie verder onder ‘huiselijk geweld’. Juridische overwegingen In situaties van verdenking op kindermishandeling terwijl de opvoeders ontkennen, dan wel vrijwillige hulpverlening afwijzen, speelt altijd de overweging mee dat het beroepsgeheim moet worden

6

geschonden. Indien hiervoor echter goede argumenten zijn, is dit te rechtvaardigen, omdat het goed hulpverlenerschap voorop staat. Daarbij komt nog dat de zwijgplichtige een beroep kan doen op zijn gewetensnood, ook wel psychische overmacht genoemd. Aan de emotionele complexiteit van dit conflict der plichten kan niet zonder meer worden voorbijgegaan (Kuypers, 2001). Overleg met een collega tandarts, huisarts of vertrouwensarts kan meer duidelijkheid verschaffen in de juiste afweging van alle betrokken belangen. Juridisch bezien hebben hulpverleners een meldrecht sinds 2003. Hierbij mag onder twee voorwaarden het beroepsgeheim worden doorbroken: het onderzoek moet op medisch verantwoorde wijze hebben plaats gevonden en er moeten redelijke, dan wel invoelbare, gronden aanwezig zijn om te mogen vermoeden dat kindermishandeling de oorzaak van de problemen van het kind is. Hierbij zij nog opgemerkt dat in de jurisprudentie expliciet gesteld is dat de afweging om tot melding over te gaan een hoogst persoonlijke afweging van de betreffende hulpverlener is en dat rechters niet gerechtigd zijn om in deze afweging te treden. In sommige staten van de Verenigde Staten bestaat er een meldplicht en wordt het niet aangeven van een vermoeden van kindermishandeling als een misdrijf beschouwd (Sfikas, 1999; Senn et al, 2001). De invoering van een meldplicht kan echter de autonomie van de professionele hulpverlener in het geding brengen. Een ander bezwaar tegen deze aangifteplicht is dat een juridische definitie van het begrip kindermishandeling niet bestaat (Kuypers, 2001). De discussie over een meldplicht in Nederland voor artsen, verpleegkundigen en overige hulpverleners is nog in volle gang (Bosschaart, 2000; Kuypers, 2001). Echter, in Nederland wordt meer geappelleerd aan de professionele verantwoordelijkheid die hulpverleners – ook met een behandelrelatie – hebben voor het welbevinden/ welzijn van kinderen. Hulpverleners moeten in de belangenafweging tussen rechten van kinderen en ouders de keuze vóór kinderen willen maken. Wel is er echter een wet in voorbereiding die een meldcode voor bepaalde beroepsgroepen, w.o. tandartsen, verplicht stelt. Discussie Tot op heden is er in de tandheelkunde weinig aandacht besteedt aan het verschijnsel kindermishandeling. Daarom is er in deze syllabus vanuit gegaan dat de tandarts (nog) niet goed weet hoe hij hiermee moet omgaan. Uit de voorgestelde route via de kaakchirurg, huisarts of AMK zou opgemaakt kunnen worden dat de tandarts zijn eigen verantwoordelijkheid niet durft te nemen en zijn eigen dilemma’s doorschuift naar andere gezondheidswerkers. Toch is vooralsnog, na uitvoerige gesprekken met enige van onderstaande auteurs en meerdere vertrouwensartsen van het AMK, voor deze indirecte aanpak gekozen totdat tandartsen beter geschoold zijn in het herkennen en opvangen van gevallen van kindermishandeling.

Huiselijk geweld Vrijwel alles wat over kindermishandeling is gezegd, is ook van toepassing op huishoudelijk geweld. Daarom zal het onderwerp hieronder slechts summier worden behandeld. Huiselijk geweld is geweld dat door iemand uit de huiselijke kring van het slachtoffer is gepleegd, zoals bijvoorbeeld (ex)partners, familieleden en huisvrienden. Het woord ‘huiselijk’ verwijst dus niet naar de plaats van de mishandeling, maar naar de relatie tussen pleger en slachtoffer. De frequentie van huiselijk geweld Geweld in de privé-sfeer is de meest voorkomende vorm van geweld in onze samenleving en komt voor in alle sociaal-economische klassen en binnen alle culturen. Bij geen enkele geweldsvorm vallen zoveel slachtoffers als bij huiselijk geweld (Coulthard en Warburton, 2007). De Nederlandse politie alleen al noteerde in 2006 63.000 incidenten; 10% meer dan het jaar daarvoor; er werden 15.621 verdachten aangehouden. Meer dan 45% van de Nederlandse bevolking heeft ooit te maken gehad met huiselijk geweld. Van deze groep ervaart 10% dagelijks of wekelijks huiselijk geweld. Omgerekend komt huiselijk geweld in 1 op de 5 gezinnen regelmatig voor. Jaarlijks overlijden er in Nederland 10 slachtoffers van deze vorm van mishandeling. In acht van de tien gevallen is het slachtoffer vrouw. In negen van de tien keer is de dader een man.

7

Soorten van huiselijk geweld Bij huiselijk geweld kan het gaan om psychisch of fysiek geweld (waaronder seksueel geweld). Echter, lichamelijk geweld voert de boventoon. Het kan de vorm aannemen van bijvoorbeeld partnergeweld, kindermishandeling, mishandeling of verwaarlozing van ouderen, of geweld tegen ouders. De tandheelkundige professie en huiselijk geweld Net als bij kindermishandeling zegt het overgrote deel van de tandartsen (90%) nooit vormen van huiselijk geweld in de praktijk te zien (Aved, 2007). Van alle letsels komen hoofd-halsletsels het meest voor (Hendler, 2007). Ook is bekend dat – m.n. vrouwelijke – slachtoffers van huiselijk geweld vaak (tandheelkundige) hulp zoeken voor allerlei vage klachten (Juggins, 2006b). De tandarts lijkt dus de aangewezen persoon om huiselijk geweld vast te stellen. Niets is minder waar. De tandarts is daartoe niet gekwalificeerd. Bij een vermoeden van huiselijk geweld kan de tandarts het slachtoffer naar de kaakchirurg verwijzen. Meestal vindt dat plaats via de Spoedeisend Eerste Hulp waar desgewenst specialisten op het gebied van (huiselijk) geweld kunnen worden geconsulteerd. Contact opnemen met de huisarts is ook een goede optie. Patiënten met een hulpvraag kunnen worden verwezen naar de huisarts of een Advies-en Steunpunt Huiselijk Geweld. Advies-en Steunpunt Huiselijk Geweld (ASHG) Alle centrumgemeenten in Nederland hebbeen een ASHG. Deze zijn soms ondergebracht bij de GGD, soms bij een stichting. Via www.steunpunthuiselijkgeweld.nl of 0900-1262626 kan een steunpunt in de regio gevonden worden. Een ASHG is bedoeld om informatie en advies te geven en hulpvragen te leiden naar de regionale hulpverlening. Het is geen officieel meldpunt voor huiselijk geweld. De binnengekomen meldingen worden wel geregistreerd. Elke ASHG is goed op de hoogte van alle regionale samenwerkingsverbanden op het gebied van huiselijk geweld en is zo in staat de juiste hulpverleningsinstantie aan te wijzen. Wet Tijdelijk Huisverbod (WTH) Per 1 januari 2009 is de Wet tijdelijk huisverbod in werking getreden. Op grond daarvan kan een pleger van huiselijk geweld een huisverbod van maximaal 10 dagen worden opgelegd. Niet alleen mag de pleger diens woning niet meer in, maar hij of zij mag gedurende die periode ook geen contact opnemen met de partner of de kinderen. De bedoeling van deze bestuursrechtelijke maatregel is het creëren van een afkoelingsperiode en om een gelegenheid te scheppen voor adequate hulpverlening. Een belanghebbende kan beroep instellen tegen zo’n besluit tot uithuisplaatsing en kan ter zake een voorlopige voorziening aanvragen (de administratieve versie van het kort geding). Hij kan zich daarbij laten bijstaan door een advocaat, maar hij kan ook zelf in persoon procederen. Een verzoek om een voorlopige voorziening op grond van deze wet wordt binnen drie dagen ter zitting behandeld, waarna onmiddellijk uitspraak wordt gedaan. Discussie Huiselijk geweld komt veel voor en de tandarts wordt er dan ook regelmatig (meestal zonder dat hij er erg in heeft) mee geconfronteerd. Verwijzen naar de kaakchirurg of contact opnemen met de huisarts zijn bij een vermoeden de beste acties. Voorlopig zullen tandartsen geen actieve rol spelen bij het zelfstandig vaststellen en melden van huiselijk geweld.

Ouderenmishandeling Vrijwel alles wat over kindermishandeling is gezegd, is ook van toepassing op huishoudelijk geweld. Daarom zal het onderwerp hieronder slechts summier worden behandeld. Ouderen (> 65 jaar) zijn voor zorg vaak afhankelijk van anderen, zoals de partner, familieleden, buren of professionele zorgverleners. Een dergelijke zorgrelatie kan leiden tot een tè grote afhankelijkheid en daardoor soms tot grensoverschrijdend gedrag door de zorgverlener. Zulk misbruik kan opzettelijk zijn, zoals bij seksueel misbruik of financiële uitbuiting. Maar vaker is er sprake van ontspoorde zorg en leiden overbelasting en machteloosheid tot mishandeling of verwaarlozing.

8

De frequentie van ouderenmishandeling Mishandeling van ouderen komt veel vaker voor dan kindermishandeling (Sonia et al, 2006). In Nederland komt één op de twintig ouderen in aanraking met mishandeling. En bij dementerende ouderen gaat het zelfs om één op de drie ouderen. De grootste groep mishandelde ouderen is tussen de 80 en 89 jaar oud. Tien procent van de slachtoffers is boven de negentig. Meer dan driekwart van de slachtoffers is vrouw. In ruim de helft (55%) van de gevallen gaat het om lichamelijke mishandeling. In 43 procent betreft het psychische mishandeling, financiële uitbuiting of schending van de rechten. In 34% van de gevallen is de partner de schuldige (en is er dus in feite sprake van huiselijk geweld). Eén op de vijf verpleeghuisartsen krijgt jaarlijks met ouderenmishandeling te maken. Soorten van ouderenmishandeling Mishandeling wordt ook hier onderverdeeld in fysiek geweld, psychisch geweld, fysieke verwaarlozing, psychische verwaarlozing en seksueel misbruik (Serrano et al, 2001). Bij ouderen wordt ook nog financieel misbruik of uitbuiting onderscheiden. Lichamelijke mishandeling kan allerlei vormen aannemen. Niet alleen slaan of schoppen, maar ook (langdurig) vastbinden komen voor. Geestelijke mishandeling kan bestaan uit uitschelden, treiteren, vernederen of het ontnemen van ‘rechten’, zoals telefoneren, de post lezen of mensen ontvangen. Bij ouderen komt financiële uitbuiting relatief vaak voor (ca. 40% van alle mishandeling) :diefstal van of het ontnemen van zeggenschap over eigen geld of bezittingen, of gedwongen veranderingen van het testament. Het vaststellen van ouderenmishandeling De uiterlijke signalen van fysieke mishandeling verschillen niet veel van die bij kindermishandeling: blauwe plekken, kneuzingen, (brand)wonden e.d., waarvoor de oudere of de verzorgende geen of onsamenhangende of tegenstrijdige verklaring hebben. Bij ouderen komt vaker verwaarlozing voor in de vorm van slechte persoonlijke hygiëne, doorliggen, uitdroging of ondervoeding. Gedragsmatige signalen van psychische mishandeling bij ouderen zijn een onderdanige houding en onzeker of schrikachtig gedrag. Ook praten in termen van ‘ik mag van mijn dochter niet …..’, het niet beschikken over eigen geld of geen eigen afspraken mogen maken, kunnen wijzen op geestelijke mishandeling of financiële uitbuiting. De tandheelkundige professie en ouderenmishandeling Omdat ouderenmishandeling meestal op hoge leeftijd plaatsvindt (het merendeel is ouder dan 80 jaar) zal de algemeen-prakticus niet vaak met dit verschijnsel geconfronteerd worden. Gerodontologen en instellingstandartsen zullen echter meer op hun hoede moeten zijn. Een vermoeden van mishandeling dient altijd serieus genomen te worden. Bespreek het, overigens zonder er al een oordeel over te hebben, eerst eens met de oudere zelf. Vraag bijvoorbeeld: ‘Ik zie dat u een blauwe plek heeft. Bent u gevallen?’ Ook kunt u op een dergelijke wijze de verzorger of begeleider aanspreken. Indien uw vermoeden blijft, is het het verstandigst om dit met de (verpleeg)huisarts te bespreken. Ook kunnen vermoedens en vragen worden besproken bij een Advies-en Steunpunt Huiselijk Geweld. Net als bij kindermishandeling zijn tandartsen in sommige staten van de VS verplicht om ouderenmishandeling te melden (Glassman, 2004). Discussie Tot op heden is er in de tandheelkunde weinig aandacht besteedt aan het verschijnsel ouderenmishandeling. Dat is, bezien in het licht dat die patiëntencategorie de tandarts nauwelijks bezoekt, begrijpelijk. Toch zullen met name gerodontologen en verpleeghuistandartsen zich moeten realiseren dat ouderenmishandeling, zeker nu het relatieve aantal ouderen fors toeneemt, een belangrijk maatschappelijk probleem is.

9

Literatuur * Adair SM, Wray IA, McKnight Hanes C, Sams DR. Preceptions associated with dentists’ decisions to report hypothetical cases of child maltreatment. Pediatr Dent 1997a; 19: 461-465. * Adair SM, Yasrebi S, Wray IA, McKnight Hanes c, Sams DR, Russell CM. Demographic, educational and experiential factors associated with dentists’ decisions to report hypothetical cases of child maltreatment. Pediatr Dent 1997b; 19: 466-469. * Allard RHB, Baart JA, Becking AG, Diagnostiek en beleid bij (verdenking op) kindermishandeling Ned.Tijdschr.Tandheelk., 2002: 109: 91-94 * American Academy of Pediatrics. Committee on Child Abuse and Neglect; American Academy of Pediatric Dentistry, Ad Hoc Work Group on Child Abuse and Neglect, Oral and dental aspects of child abuse and neglect. Pediatrics 1999; 104: 348-350. * Aved BM, Burmas EL, Meyers L. Challinging dentistry to recognize and respond to family violence. CDA Journal. 2007: 35: 555-563. * Baartman HEM, Montfoort AJ van. Kindermishandeling. Utrecht: Data Medica, 1992. * Blain SM, Winegarden T, Barber TK. Child abuse and neglect: the role of dentistry. J Dent Res 1979; 58: 367A. * Bosschaart AN, Bilo RAC. Het zwijgen doorbroken. Medisch Contact 2000; 55: 314-316. * Coulthard P, Warburton AL. The role of the dental team in responding to domestic violence. Brith Dent J. 2007;203: 645-648 * Derks A, Frankemolen FW, Meurs JM, Welke rol spelt de tandarts bij het ontdekken van kindermishandeling? Ned.Tijdschr.Tandheelk., 2002: 109: 260-263. * Glassman PD, Chavez EM, Hawks D. Abuse and neglect of elderly individuals: guidelines for oral health professionals. J Calif Dent Assoc. 2004; 32: 323-335. * Hendler TJ, Sutherland SE. Domestic violence and its relation to dentistry. J Can Dent Assoc. 2007; 73: 617. * Jessee S. Orofacial manifestations of child abuse and neglect. Am Fam Physician 1995; 52: 18291834. * Jessee SA, Rieger M. A study of age-related variables among physically abused children. ASDC J Dent Child 1996; 63: 275-280. * a. Jukkins K, Panesar J. Sinha S, Acharya P, Jafar H, Bower EJ, Harison VE, Newton JT. The management of abuse: 1. setting the scene. Dent Update. 2006; 33: 364-366. * b. Jukkins K, Panesar J. Sinha S, Acharya P, Jafar H, Bower EJ, Harison VE, Newton JT. The management of abuse: 3. domestic violence. Dent Updat 2006; 33: 492-494, * Kennedy JP, Clark DH. Child abuse. In: Clark DH. Practitional Forensic Odontology. London: Wright, 1992. * Kilpatrick NM, Scott j, Robinson S. Child protection: a survey of experience and knowledge within the dental profession of New South Wales. Int J Paediatr Dent 1999; 9: 153-159. * Kuypers S. Als zwijgen niet meer kan. Medisch Contact 2001; 57: 51-53. Landelijk Platform Bestrijding Ouderenmishandeling, Factsheet ouderenmishandeling en de Wmo, april 2007 * Loochtan RM. Dental neglectin children: definition, legal aspects and challenges. Pediatr Dent 1986; 8: 113-116. * Needleman HL. Oralfacial trauma in child abuse: types, prevalence, management and the dental profession’s involvement. Pediatr Dent 1986; 8: 71-80. * Needleman HL, MacGregor SS, Lynch LM. Effectiveness of a statewide child abuse and neglect educational program for dental professionals. Pediatr Dent 1995; 17: 41-45. * Panesear J, Sinha KJ, Acharya P, Jafar H, Bower EJ, Harrison VE, Newton JT. The management of abuse: 2. child abuse. 2006; 33: 433-438. * Ramos-Gomez F, Rothman D, Blain S. Knowledge and attitudes among California dental care providers regarding child abuse and neglect. J Am Dent Assoc 1998; 129: 340-348. * Reading R. Diagnosing abuse: a systematic review of torn frenum and intra-oral lesions. Child Care Health Dev. 2007; 33: 650-651. * Rupp RP. Conditions to be considered in the differential diagnosis of child abuse and neglect. Gen Dent 1998; 46: 96-100. * Schipholt IL. Het kind van de rekening. Medisch Contact 2001; 56: 209-211. * Senn DR, McDowell JD, Alder ME. Dentistry’s role in the recognition of domestic violence, abuse and neglect. Dent Clin North Am. 2001; 45: 343-363. * Serrano GMI, Tolosa BE, Forner NL. Med Oral. 2001; 6: 276-289.

10

* Sfikas P. Does the dentist have an ethical duty to report child abuse? J Am Dent Assoc 1996; 127: 521-532. * Sfikas PM. Reporting abuse and neglect. J Am Dent Assoc 1999; 130: 1797-1799. * Sidebotham PD, Welbury RR. Safeguarding children in dental practice. Dent Update 2007; oct: 508517. * Sinha S, Acharya P, Jafar H, Bower E, Harrison V, Newton T. The management of abuse: a resource for the dental team. London. Stephan Hancocks Ltd., 2006 * Spencer DE. Child abuse: dentists’ recognition and involvement. J Calif Dent Assoc. 2004; 32: 299303. * Thomas JE, Straffon L, Inglehart MR. Child abuse and neglect: dental and dental hygiene students! educational experiences and knowledge. J Dent Educ. 2006; 70: 558-565. * US department of health and human services, administration for children and families. A nation’s shame: fatal child abuse and neglect in the United States - a report of the U.S. Advisory Board on Child Abuse and Neglect. Fifth report. Washington, 1995. * US National Center on Child Abuse and Neglect. Department of health and human services. Study of national incidence and prevalence of child abuse and neglect. Washington, 1997. * Welbury RR, Murphy JM. The dental practitioner’s role in protecting children from abuse. Br Dent J 1998; 184: 61-65. * Welbury RR. Torn labial frenum in isolation not pathognomatic of physical abuse. Eved Based Dent. 2007; 8: 71. * Willems JCM. Wie zal de opvoeders opvoeden? Den Haag: Asser Press, 1999. Leiden. Academisch Proefschrift.

Afbeeldingen

Fig.1. Trauma melkdentitie

Fig.2. Impetigo

Fig.3. Automutilatie

Fig.4. Automutilatie (patiënt fig.3)

Fig.5. Condylomata accuminata

Websites: www.amk-nederland.nl (Advies- en Meldpunt Kindermishandeling) www.kindermishandeling.nl www.justitie.nl/helpdeskprivacy (Helpdesk Privacy Jeugd en Gezin) www.huiselijkgeweld.nl www.steunpunthuiselijkgeweld.nl (Advies-en Steunpunt Huiselijk Geweld) www.huiselijkgeweld.amsterdam.nl www.justitie.nl/huiselijkgeweld www.kenniscentrum-ouderen.nl http://knmg.artsennet.nl/content/resources/0/AMGATE_6059_100_TICH_R2143991065690781/ (meldcode kindermishandeling KNMG)

11