Lampiran V :
Keputusan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Badan Kepegawaian Negara Nomor : 61409/MPK/KP/1999 Tanggal : 13 Oktober 1999
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENUNJANG TRI DHARMA PERGURUAN TINGGI Yang bertandatangan dibawah ini Nama NIP Pangkat / Golongan Jabatan Fakultas Menerangkan bahwa Nama NIP Pangkat / Golongan Jabatan Fungsional Fakultas
: :::/ : : : : : : : :
Telah Melaksanakan kegiatan pendidikan dan pengajaran, sebagai berikut :
No
KEGIATAN PENUNJANG TRI DHARMA PERGURUAN TINGGI
KEDUDUKAN / TINGKAT
TEMPAT
TANGGAL
JUMLAH A.K.
KET
II
1
2
3
4
6
Menjadi anggota panitia / badan pada PT : - Anggota Senat Wakil Dosen 2011 Fakultas FMIPA UB 2 Oktober 2009 -1 2 3 4 - 11 22 33 44 - Anggota Tim Penyusun Naskah Soal Olimpiade Sains dan Universitas Mojokerto 14 November 2009 Bahasa Madrasah Aliyah (MA)se- Wilayah Kerja Karesidenan Surabaya - MAN Mojosati Kab. Mojokerto - Sebagai Tim Penyelenggara Akselerasi (CI-BI) Wilayah Malang Fakultas FMIPA UB 4 Januari 2010 2010 di FMIPA UB - Sebagai Tim Rekonstruksi Kurikulum FMIPA UB Fakultas FMIPA UB 15 April 2010 - Pengembangan Wilayah dan Infrastruktur Berbasis SDA Panitia Malang 10/9/2007 -1 2 3 4 - 11 22 33 44 - Anggota Senat Wakil Dosen 2011 Fakultas FMIPA UB 2 Oktober 2009 - Anggota Tim Penyusun Naskah Soal Olimpiade Sains dan Universitas Mojokerto 14 November 2009 Bahasa Madrasah Aliyah (MA)se- Wilayah Kerja Karesidenan Surabaya - MAN Mojosati Kab. Mojokerto - Sebagai Tim Penyelenggara Akselerasi (CI-BI) Wilayah Malang Fakultas FMIPA UB 4 Januari 2010 2010 di FMIPA UB - Sebagai Tim Rekonstruksi Kurikulum FMIPA UB Fakultas FMIPA UB 15 April 2010 - Pengembangan Wilayah dan Infrastruktur Berbasis SDA Panitia Malang 10/9/2007 Menjadi anggota panitia / badan pada Lembaga Pemerintah : - Pelatihan Hidrologi Instruktur Malang 29/10/2007-17/11/2007 - Pelatihan Hidrologi Instruktur Malang 29/10/2007-17/11/2007 Menjadi anggota organisasi profesi : - Anggota Himpunan Matematika Indonesia (HMI) Januari 2009 Nasional HMI 0 Desember 2010 - Anggota Himpunan Matematika Indonesia (HMI) Januari 2011 Nasional HMI Desember 2012 - Anggota Himpunan Matematika Indonesia (HMI) Januari 2009 Nasional HMI 0 Desember 2010 - Anggota Himpunan Matematika Indonesia (HMI) Januari 2011 Nasional HMI Desember 2012 Mewakili PT dalam panitia antar lembaga : - Rekayasa Keteknikan: Perkembangan Teori dan Aplikasinya Peserta Malang 8/12/2010 untuk Membangun Kualitas Bangsa - Lomba Karya Tulis Ilmiah Mahasiswa Pengairan Juri Malang 12/4/2008 - Rekayasa Keteknikan: Perkembangan Teori dan Aplikasinya Peserta Malang 8/12/2010 untuk Membangun Kualitas Bangsa - Lomba Karya Tulis Ilmiah Mahasiswa Pengairan Juri Malang 12/4/2008 Berperan serta aktif dalam Pertemuan Ilmiah : - International Conference on Basic Science (ICBS) 2011, di Internasional UB 17-18 Februari 2011 Widyaloka Convention Hall University of Brawijaya - Basic Science Seminar VII di FMIPA UB Nasional UB 20 Februari 2010 - Workshop Ketua Jurusan/Program Studi S1-S2-S3 Matematika, Nasional FMIPA UGM 22 Januari 2011 Statistika, Pendidikan Matematika, Pengurus Pusat dan Wilayah IndoMS, Ketua Bidang IndoMS, dan Pengelola JIMS dan IndoMS-JME di Jur Matematika FMIPA UGM Yogyakarta - Lokakarya Pengelolaan Naskah dan Penerbitan Jurnal Kerjasama Regional Surabaya 21 November 2009 DP2M DIKTI, IndoMS, IndoMS wilayah Jawa Timur serta Jurusan Matematika FMIPA ITS Surabaya - Lokakarya "Improving The Skill of Student Entrepreneurship in Fakultas Biologi FMIPA 7 November 2009 Teaching Learning Process (TLP) and Business Networking" UB - Workshop Rekonstruksi Kurikulum dan Evaluasi Pembelajaran Fakultas FMIPA UB 26-27 Januari 2011 - Pelatihan Penulisan dan Publikasi Jurnal Internasional Fakultas FMIPA UB 23 Juni 2011 - Workshop Penyempurnaan Penyusunan Rencana Induk Universitas UB 13-20 Desember 2011 Penelitian - International Conference on Basic Science (ICBS) 2011, di Internasional UB 17-18 Februari 2011 Widyaloka Convention Hall University of Brawijaya - Basic Science Seminar VII di FMIPA UB Nasional UB 20 Februari 2010 - Workshop Ketua Jurusan/Program Studi S1-S2-S3 Matematika, Nasional FMIPA UGM 22 Januari 2011 Statistika, Pendidikan Matematika, Pengurus Pusat dan Wilayah IndoMS, Ketua Bidang IndoMS, dan Pengelola JIMS dan IndoMS-JME di Jur Matematika FMIPA UGM Yogyakarta - Lokakarya Pengelolaan Naskah dan Penerbitan Jurnal Kerjasama Regional Surabaya 21 November 2009 DP2M DIKTI, IndoMS, IndoMS wilayah Jawa Timur serta Jurusan Matematika FMIPA ITS Surabaya - Lokakarya "Improving The Skill of Student Entrepreneurship in Fakultas Biologi FMIPA 7 November 2009 Teaching Learning Process (TLP) and Business Networking" UB - Workshop Rekonstruksi Kurikulum dan Evaluasi Pembelajaran Fakultas FMIPA UB 26-27 Januari 2011 - Pelatihan Penulisan dan Publikasi Jurnal Internasional Fakultas FMIPA UB 23 Juni 2011 - Workshop Penyempurnaan Penyusunan Rencana Induk Universitas UB 13-20 Desember 2011 Penelitian - Pemakalah Konferensi Nasional Pengabdian Masyarakat dan Nasional Padang.Sumatera 27-28 Oktober 2016 Corporate Social Responsibility dengan Judul "Peran Biokatalis Barat Dalam Eksplorasi Tanah Untuk Meningkatkan Hasil Pertanian di Kabupaten Bondowoso"
1.00 1.00 5.00 55.00 1.00 1.00
1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00
1.00 1.00 1.00 1.00 2.00 1.00 1.00
1.00
1.00 1.00 1.00 1.00 2.00 1.00 1.00
1.00
1.00 1.00 1.00 1.00 2.00
Padang.Sumatera 27-28 Oktober 2016 Barat
2.00
- Pemakalah Konferensi Nasional Pengabdian Masyarakat dan Corporate Social Responsibility dengan Judul "Peran Biokatalis Dalam Eksplorasi Tanah Untuk Meningkatkan Hasil Pertanian di Kabupaten Bondowoso"
Nasional
Padang.Sumatera 27-28 Oktober 2016 Barat
2.00
- Pemakalah Konferensi Nasional Pengabdian Masyarakat dan Corporate Social Responsibility dengan Judul "Peran Biokatalis Dalam Eksplorasi Tanah Untuk Meningkatkan Hasil Pertanian di Kabupaten Bondowoso"
Nasional
Padang.Sumatera 27-28 Oktober 2016 Barat
2.00
- Internasional, sebagai Peserta "Has Successfully participated in The Internasional Seminar on Democaracy and Good Governance in Asia and Australia" - Nasional, Sebagai Peserta "Chomsky's Program for Syntax : The State of the art" and "The Language is a Mirror metaphor and its implications on language teaching" - Di lingkungan PT, sebagai Peserta "Successful Language Teaching Activites" - Nasional, sebagai Peserta "Lekturer Responsibility For Student Learning" - Di lingkungan PT, sebagai Peserta "Seminar Sehari Proses Penyusunan Kurikulum" - Di lingkungan PT, sebagai Peserta "Metode Integritasi Pendidikan Entrepreneurship" - Di lingkungan PT sebagai Peserta "ISO 9001:2000 Awareness on Quality Managenet System - Di lingkungan Perguruan Tinggi, sebagai Lokakarya Roadmap Penelitian yg diselenggarakan FTUB - CST System Intergrity Workshop 2012 - Seminar ECCIS 2010 Jurusan Elektro FTUB
Seminar Internasional
UMM
10 Juni 2009
2.00
Mendapat tanda jasa / Penghargaan : - Menerima Tanda Jasa Satyalancana Karya Satya XX Tahun (no. 15/TK/Tahun 2012, tanggal 31 Maret 2012)
6 66
1.00
Nasional
- Pemakalah Konferensi Nasional Pengabdian Masyarakat dan Corporate Social Responsibility dengan Judul "Peran Biokatalis Dalam Eksplorasi Tanah Untuk Meningkatkan Hasil Pertanian di Kabupaten Bondowoso"
6 66
1.00
- Pemakalah Konferensi Nasional Pengabdian Masyarakat dan Corporate Social Responsibility dengan Judul "Peran Biokatalis Dalam Eksplorasi Tanah Untuk Meningkatkan Hasil Pertanian di Kabupaten Bondowoso"
- Workshop Teknologi Radar dan Aplikasinya untuk pengawasan pantai - Sebagai Peserta dalam Seminar : Phytomining In the taling Remedial Of Gold Mining Remidiation and Tips Publishing in International Journal - Sebagai Peserta dalam Seminar Nasional : Menghadapi CAFTA, Peningkatan Nilai Tambah dan Daya Saing Produk Pertanian Melalui Inovasi - Sebagai Peserta in Launching Agrivita International Journal and International Seminar - Sebagai Peserta dalam Seminar Internasional : “Strategy of International Publication” - Sebagai Peserta dalam Seminar Internasional : “ Gold Mining Phyto-remediation” - Sebagai Pembicara/ Presentasi Oral dalam Seminar Nasional PERHORTI 2011 - Sebagai Peserta dalam Seminar Nasional : Potensi Plasma Nutfah Untuk Pengembangan Pangan Alternatif - Bertindak sebagai Pemakalah Poster pada Seminar Nasional Hortikultura, Agronomi dan Pemuliaan Tanaman 3 in ONE , tanggal 21-22 Agustus 2013 di FP UB - Sebagai Peserta dalam Seminar Nasional : Pengelolaan Hutan Bersama Masyarakat - Pemakalah Konferensi Nasional Pengabdian Masyarakat dan Corporate Social Responsibility dengan Judul "Peran Biokatalis Dalam Eksplorasi Tanah Untuk Meningkatkan Hasil Pertanian di Kabupaten Bondowoso"
7
1.00 5.00 55.00 1.00
Surat Tugas Dekan FMIPA No.228/UN.10.9/TU/2016 dan Sertifikat dari Panitia PKM-CSR 2016 Surat Tugas Dekan FMIPA No.228/UN.10.9/TU/2016 dan Sertifikat dari Panitia PKM-CSR 2016 Surat Tugas Dekan FMIPA No.228/UN.10.9/TU/2016 dan Sertifikat dari Panitia PKM-CSR 2016 Surat Tugas Dekan FMIPA No.228/UN.10.9/TU/2016 dan Sertifikat dari Panitia PKM-CSR 2016
Seminar Nasional
UM
16 Agustus 2008
1.00
Workshop
UM
24 Mei 2008
1.00
Seminar
Universitas Brawijaya Universitas Brawijaya Universitas Brawijaya Universitas Brawijaya Malang
17-19 Februari
2.00
10 Oktober 2009
1.00
10-11 Desember 2008
1.00
25 Desember 2008
1.00
19-Apr-2010
1.00
Peserta Steering Committee Panitia
Malang Malang
10 May 2012 16-17 Desember 2010
1.00 1.00
Malang
12/15/2010
1.00
Nasional
FP UB
2 Februari 2010
1.00
Sertifikat No: 202/J10.1.23/LL/2010
Nasional
FP UB
4 Desember 2010
1.00
Sertifikat No : 2186/H10.4/LL/2010
Internasional
FP UB
25 Januari 2011
2.00
Internasional
FP UB
26 Januari 2011
2.00
FP UB
27 Januari 2011
2.00
Sertifikat No : 0200/H10.4/LL/2011 Sertifikat No : 0200/H10.4/LL/2011 Sertifikat No : 0200/H10.4/LL/2011
Seminar Lokakarya Lokakarya Peserta
Internasional Nasional Nasional Nasional
Nasional
Balitsa Lembang, 23-24 November 2011 Bandung FP UB 3 Desember 2011
1.00 1.00
FP UB
21-22 Agustus 2013
1.00
FP UB
2 Desember 2009
1.00
Nasional
Padang.Sumatera 27-28 Oktober 2016 Barat
2.00
Nasional
Padang.Sumatera 27-28 Oktober 2016 Barat
2.00
Nasional Jumlah
Negara RI
31 Maret 2012
2.00
Sertifikat No : 2881/Un10.4/LL/2011 Sertifikat No : 3588/UN10.4/LL/2013
Surat Tugas Dekan FMIPA No.228/UN.10.9/TU/2016 dan Sertifikat dari Panitia PKM-CSR 2016 Surat Tugas Dekan FMIPA No.228/UN.10.9/TU/2016 dan Sertifikat dari Panitia PKM-CSR 2016 XX Tahun (No : 15/TK/Tahun 2012 272.00
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Malang, .............. Mengetahui : Dekan,
,
NIP. -
NIP. -
