SURAT PERMOHONAN PENUTUPAN ASURANSI PROPERTY ALL RISK ( PROPERTY ALL RISK INSURANCE )
memberikan yang terbaik
ASURANSI TRI PAKARTA
Dengan ini kami mengajukan permohonan penutupan asuransi Property All Risk Syariah dengan data sebagai berikut : 1.Nama Lengkap
:
dan alamat Pemohon : Kode Pos : No. Telepon:
Rumah:
Kantor:
HP:
Fax :
2.Lokasi ( alamat ) harta benda yang akan dipertanggungkan : Kode Pos : 3.Rincian Harta Benda yang akan dipertanggungkan a. b. c. d. e. f. g.
Nilai yang akan dipertanggungkan
Bangunan (tidak termasuk pondasi, bangunan bawah tanah/basement,pagar) Pondasi Bangunan bawah tanah (basemen) Pagar Mesin‐mesin dan peralatannya Stok ( Persediaan Perabot Lain – lain (agar dirinci)
Jumlah 4.Keterangan mengenai bahan / konstruksi bangunan
a. Dinding –Luar
e. Tiang
–Dalam
f. Anak Tangga
–Pemisah g. Langit – langit b. Lantai h. Jumlah lantai (tidak termasuk basement) c. Balok Lantai I. Jumlah Basement d. Balok Langit – langit j. Pondasi 1.Jenis Penerangan yang digunakan Listrik PLN
Generator
Lampu Minyak
Lain – lain, agar disebutkan
2.Penggunaan Bangunan (OKUPASI), agar diuraikan : (Dalam hal Usaha Perniagaan dan Industri, lihat lembar pertanyaan tambahan) 3.Pemakaian Bangunan : seluruhnya dipakai sendiri ( termasuk kelompok usahanya ) sebagian disewakan ( agar diuraikan okupasi penyewa ) seluruhnya disewakan ( agar diuraikan okupasi penyewa ) 4.Sebutkan jarak bangunan yang akan dipertanggungkan dengan bangunan sekitarnya beserta konstruksi dan okupasi Jarak (m)
Bangunan Okupasi
Lain – lain Konstruksi
a. Sebelah kiri b. Sebelah kanan c. Bagian depan d. Bagian Belakang
… k e h a l a m a n 2
5.Pos Pemadam Kebakaran terdekat : a.
Alamat
:
b.
Jarak ke lokasi
: km
c.
waktu tempuh ke lokasi : menit
6.Sebutkan jenis dan jumlah alat pemadam kebakaran yang ada di lokasi harta benda yang akan dipertanggungkan? Tabung
Jenis dan ukuran :
Hidran
Jumlah titik
a. dalam bangunan :
b. luar bangunan :
Sprinkler lain – lain, agar disebutkan 11. Pernah mengajukan permintaan penutupan asuransi kebakaran yang ditolak atau pertanggungan anda dibatalkan oleh perusahaan asuransi? Ya Tidak Jika ya, sebutkan alasan penolakan atau pembatalan tersebut : 7.Pernahkah terjadi kebakaran atau ledakan atas Harta Benda yang akan dipertanggungkan?
Ya
Tidak
Bila Ya, agar dijelaskan 8.Pernahkah terjadi kerugian atau kerusakan atas Harta Benda yang dipertanggungkan yang disebabkan oleh bahaya – bahaya lainnya seperti Tidak banjir, kerusuhan, dsb ? Ya Bila Ya, agar dijelaskan 9.Jangka waktu pertanggungan yang diminta mulai dari tanggal s/d kedua tanggal tersebut pada pada pukul 12.00 siang waktu setempat dimana Obyek yang akan dipertanggungkan berada. 10. Luas Jaminan Pertanggungan yang diminta : Kebakaran (kebakaran, petir, ledakan, kejatuhan pesawat terbang, asap) Perluasan Jaminan : Kerusuhan, pemogokan, kerusakan akibat perbuatan jahat
Huru hara
Tertabrak Kendaraan
Banjir, angin topan, badai dan kerusakan karena air
Biaya pembersihan puing
Tanah Longsor
Arus Pendek
Terbakar sendiri
Petir ( selain yang dijamin pada jaminan pokok )
Asap ( selain yang dijamin pada jaminan pokok )
Lain – lain 11.Khusus untuk pertanggungan atas hilangnya uang sewa a. Nama Pemilik / Penyewa *)
b.
Jangka waktu kontrak atau sewa menyewa
c.
Besarnya uang sewa per bulan / tahun *)
*) coret yang tidak perlu 12.Informasi lainnya
: No. Telp yang dapat dihubungi / Pejabat yang menangani
Yang bertanda tangan dibawah ini: ✔menyadari bahwa keterangan tersebut diatas dibuat dengan sejujurnya dan sesuai dengan keadaan sebenarnya menurut pengetahuan saya atau yang seharusnya saya ketahui; ✔menyadari bahwa keterangan tersebut akan digunakan sebagai dasar dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari polis yang akan diterbitkan, oleh karenanya ketidakbenarannya dapat mengakibatkan batalnya pertanggungan dan ditolaknya setiap tuntutan ganti rugi oleh Penanggung; ✔memahami bahwa pertanggungan yang diminta ini baru berlaku setelah mendapat persetujuan tertulis dari Penanggung
, Tanggal Tanda tangan Nasabah / Calon Nasabah Cap Perusahaan / Yayasan
LEMBAR PERTANYAAN TAMBAHAN UNTUK USAHA PERNIAGAAN DAN INDUSTRI ( merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Permohonan Penutupan Asuransi Property All Risk ) 1.
Keterangan tambahan dalam hal Usaha Perniagaan a.
Apakah tersimpan juga barang – barang milik orang lain / pihak lain dalam bangunan yang akan dipertanggungkan atau bangunan dalam mana tersimpan barang – barang yang akan dipertanggungkan? Ya Tidak Bila Ya, agar dijelaskan
b. Apakah tersimpan barang – barang berbahaya api atau mudah terbakar yang terdapat di dalam bangunan yang akan dipertanggungkan, ( mis : BBM, Spiritus, alkohol, thinner dll ) ? Ya Tidak Bila Ya, agar dijelaskan 2.
Keterangan tambahan dalam hal industri 2.1 Industri berbahan baku hasil galian ( batu / tanah ) a.
Apakah pengapian tanur bakarnya menggunakan batubara ?
b.
Jenis tanur pengering apa yang digunakan?
c.
Adakah penggunaan bahan yang mudah terbakar sebagai bahan bantu pengikat atau pelapis / pemadat ?
Ada
Tidak
d.
Adakah penggunaan plastik busa?
Ada
Tidak
Bila ada, apakah proses / penyimpanannya dilakukan di tempat terpisah?
Ya
Tidak
( Bila ya, agar disebutkan jaraknya ) 2.2 Industri Metal adakah penggunaan plastik busa atau karet busa?
Ada
Tidak
2.3 Industri Kimia a.
Adakah penggunaan bahan, bahan bantu atau bantu pelarut yang mudah terbakar atau mudah meledak ?
Ada
Tidak
b.
Apakah proses pembakaran / pemanasan dilakukan dengan pengapian langsung
Ya
Tidak
c.
Khusus untuk pabrik pembuat barang platik c.iadakah penggunaan bahan perekat yang mengandung bahan pelarut yang mudah menyala?
Ada
Tidak
c.iiadakah penggunaan saluran / tabung pengering dan/atau pemadat ( drying / Gelling channels ) ?
Ada
Tidak
c.iiiadakah proses penyempurnaan, seperti pemberian warna, pelapisan dengan pernis atau bahan laiinya d.
Ada
Tidak
Khusus untuk pabrik cat dan pernis Apakah dilakukan pemrosesan ( pembekuan / penghalusan ) belerang
Ya
Tidak
Jika Ya, apakah dilakukan secara terpisah ?
Ya
Tidak
2.4 Industri tekstil dan industri / usaha pengolahan tekstil, benang dan kapuk a.
Adakah proses penyikatan, pengasahan, pencukuran atau penghalusan
Ya
Tidak
b.
Adakah dilakukan proses penganyaman dengan pemanasan yang bukan menggunakan uap?
Ya
Tidak
c.
Adakah penggunaan uap air panas atau udara yang dipanaskan dalam proses pengeringan atau pemanasan
Ya
Tidak
d.
Adakah penggunaan bahan bakar yang mudah menyala?
Ya
Tidak
e.
Khusus untuk pabrik pemintalan, pabrik tenun dan pabrik pengolahan lain : e.i Apakah bahan baku yang digunakan tergolong serat hewani, serat nabati ( atau selulosa ) ataukah sepenuhnya serat sintetik? e.ii Adakah proses karbonasi?
f.
f.i
g.
Ya
Tidak
Khusus untuk perusahaan pembuat tali, pita dan karung, adakah dalam pembuatannya :
Ya
Tidak
f.ii dilakukan proses pemadatan dengan peresapan?
digunakan ter ?
Ya
Tidak
f.iii dilakukan proses pembersihan?
Ya
Tidak
g.i apakah pengolahan serat atau proses penyikatan dilakukan di tempat yang sepenuhnya terpisah?
Ya
Tidak
Khusus untuk pabrik pengolahan kapas / kapuk : Jika Ya, sebutkan jaraknya g.ii adakah penggunaan bahan goni, atau bahan – bahan lainnya yang merupakan limbah / ampas / sisa, dalam proses pengolahannya ? Ya Tidak g.iii adakah penggunaan selulosa ?
Ya
Tidak
Halaman 1 dari 2 lembar pertanyaan tambahan untuk usaha perniagaan dan industri
h.
Khusus untuk perusahaan pembuat kasur dan/atau bantal : h.i adakah proses penyikatan atau sejenisnya?
Ya
Tidak
h.ii adakah penggunaan plastik busa atau karet busa ?
Ya
Tidak
Ya
Tidak
2.5 Industri kertas, kulit dan karet, serta usaha pengolahan dan perusahaan hilirnya : a.
apakah limbah / sisa – sisa produksi ditimbun secara terpisah?
Bila Ya, sebutkan jaraknya b.
apakah proses penyikatan terletak pada tempat terpisah ?
Ya
Tidak
Bila Ya, sebutkan jaraknya c.
adakah pembuatan atau penggunaan pyroxylin ( collodion cotton )
Ya
Tidak
d.
adakah penggunaan / pengolahan film / pelat negatif ?
Ya
Tidak
e.
adakah penggunaan bahan atau zat yang mudah menyala?
Ya
Tidak
2.6 Industri / usaha pengolahan kayu, bambu dan rotan : a.
apakah hanya digunakan alat penggerak hidrolik ?
Ya
Tidak
b.
apakah proses pengerjaan / pengolahan semata – mata menggunakan tenaga manusia?
Ya
Tidak
c.
apakah pabrik dilengkapi dengan mesin / alat penghisap serpih ( chip suction )
Ya
Tidak
d.
apakah tanur pembakar serbuk gergaji menggunakan sistem pengapian langsung ?
Ya
Tidak
e.
apakah peralatan pemanasan,pra‐pemanasan dan pemasakan lem menggunakan sistem pengapian langsung
Ya
Tidak
f.
apakah proses pengecatan ( termasuk pengecatan dengan cara penyemprotan dan pelapisan dengan cara pencelupan ) dan/atau resapan / pemadatan, dilakukan di tempat terpisah? Ya Tidak Bila Ya, sebutkan jaraknya
g.
adakah penggunaan plastik busa dan/atau karet busa ?
Ya
Tidak
h.
adakah proses penyusunan dilakukan di tempat yang sepenuhnya terpisah ?
Ya
Tidak
Bila Ya, sebutkan jaraknya 2.7 Industri dan usaha pengolahan makanan / bahan makanan, minuman dan tembaku : a.
Khusus untuk pabrik pengolahan gula : apakah kerugian kebakaran akibat fermentasi ingin turut dijamin
b.
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Khusus untuk peternakan ayam : apakah digunakan alat pemanas /penerangan dengan sumber tenaga listrik ?
Bila Tidak, sebutkan sumber tenaga yang digunakan c.
Khusus untuk pabrik susu :
d.
Khusus untuk pabrik sari buah :
adakah proses pengeringan susu dilakukan dalam ruangan yang tidak terpisah oleh penyekat tahan api ?
apakah pemanasan dilakukan dengan pengapian langsung? 3.
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Dalam hal industri, harap dilampirkan uraian dan/atau bagan proses produksi secara ringkas
, 20 Pemohon
( Nama dan Tandatangan )
Halaman 2 dari 2 embar pertanyaan tambahan untuk usaha perniagaan dan industri
Keterangan Tambahan mengenai Data Pemohon sehubungan dengan Prinsip Mengenal Nasabah sesuai Keputusan Menteri Keuangan RI No.30/2010
FO R MU LI R PR I N SI P M ENG E N AL N AS AB A H I D E N T I T AS N AS AB AH Baru Lama N AS AB AH PE RO R AN G AN Nama Lengkap Tempat / Tanggal Lahir Alamat Rumah Tinggal sekarang (Lengkap) Nomor KTP/ SIM/ Paspor Kewarganegaraan
Status Perkawinan
: : :
Jenis Kelamin Kota : No. Telp Rumah
: :
:
Kode Pos No. HP Berlaku s/d
:
Lampirkan : WNI KTP Lampirkan : WNA PASPOR NPWP (bila sudah mempunyai) Nomor : Belum Kawin Kawin Cerai
:
Pria
Wanita
: : :
SIM KIMS
PASPOR KITAS
KITAP
Duda / Janda
S UM B ER PE N D AN AAN Pekerjaan Nama Perusahaan Alamat Perusahaan
: : :
Jabatan
:
PNS/Anggota TNI
Karyawan Swasta/BUMN
Kota : Penghasilan Kotor Per Bulan
:
Sumber Penghasilan
:
Wirausaha
Lainnya :
Bidang Usaha : Kode Pos : Masa Bekerja :
No.Telp : Tahun
Rp.1 – 10 Juta > Rp.10 – 25 Juta > Rp.50 – 100 Juta > Rp.100 Juta Hasil Usaha Gaji Bulanan Wirausaha
Bulan
> Rp.25 – 50 Juta Lainnya :
N AS AB AH I N S T I T USI Nama Perusahaan Alamat Perusahaan
: :
Bidang Usaha :
Kota : Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
:
Kode Pos :
Nomor Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP)
:
Nomor Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
:
Akta Pendirian dan Pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM Nama Direktur Utama / Pemegang Kuasa : Lampirkan : WNI KTP Kewarganegaraan : WNA Lampirkan : PASPOR
Telp :
Terlampir Terlampir Terlampir Terlampir SIM KIMS1
PASPOR KITAS2
Surat Kuasa Surat Kuasa
KITAP3
I NF O RM AS I T AM B AH AN Polis lain yang telah dimiliki
:
a. b.
Nomor : Nomor :
Jenis : Jenis :
Premi : Premi :
Perlindungan terhadap harta kekayaan / Asset Perusahaan Lainnya : Sebutkan : Ya Apakah memiliki hubungan dengan Negara yang tidak menerapkan rekomendasi FATF ? Tidak B E N E FI CI AL O W NE R S ( Identitas Penerima Kuasa yang bertindak untuk dan atas nama Calon Nasabah)
Tujuan Menutup Asuransi
Nama Lengkap
:
:
Hubungan dengan Calon Nasabah
Jenis Kelamin :
:
Pria
Surat Kuasa :
Wanita Terlampir
.............................,Tanggal............................20.........
PERNYATAAN NASABAH Saya / Kami dengan ini menyatakan bahwa : 1. Seluruh keterangan tersebut diatas dibuat dengan sejujurnya dan sesuai dengan keadaan sebenarnya menurut pengetahuan saya atau yang seharusnya saya ketahui; 2. Keterangan tersebut akan digunakan sebagai dasar dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Permohonan Penutupan Asuransi (SPPA); 3. Keberadaan dana yang ada saat ini tidak bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Indonesia.
Nama & Tanda Tangan Nasabah / Calon Nasabah Cap Perusahaan / Yayasan
RE F E RE N SI M AR K E T I N G ( diisi oleh petugas marketing) Nama : Tingkat Customer Due Diligence (CDD)
Cabang :
Rendah
:
Sedang
Tinggi
