Súlyos koponya-agysérültek ellátása Magyarországon, Pécsi T udományegyetem, Általános Orvosi Kar, Pécs, Idegsebészeti

Súlyos koponya-agysérültek ellátása Magyarországon, 2002-ben

Csepregi Gyula dr. 1, Büki András dr.2 , Futó Judit dr.3 , Sándor János dr.4 , Göbl Gábor dr.5 , és Dóczi Tamás dr.2 Országos Baleseti és Sürgısségi Intézet, Budapest (mb. fıigazgató fıorvos: Szita János dr.) 1 Pécsi T udományegyetem, Általános Orvosi Kar, Pécs, Idegsebészeti Klinika (igazgató: Dóczi Tamás dr.) 2 Fıvárosi Önkormányzat Szent Imre Kórház, Budapest (fıigazgató fıorvos: László Imre dr.)3 Pécsi T udományegyetem, Egészségtudományi Kar, Pécs, Népegészségtani Tanszék (dékán: Kovács L. Gábor dr.) 4 Országos Mentıszolgálat, Budapest (fıigazgató: Takács Zoltán dr.)5

1

Hazánkban a koponya-agysérülésekkel kapcsolatos epidemiológiai és klinikai adatok meglehetısen hiányosak. A Magyar Neurotraumatológiai T ársaság célul tőzte ki, hogy átfogó tanulmányt készít a hazai súlyos koponyaagysérültek számáról, halálozásáról, ellátásának szervezettségérıl, a használatos diagnosztikus és monitorizálási lehetıségekrıl, valamint a meglévı klinikai gyakorlatról. Kérdıíves módszerrel az egész országra kiterjedı, 2001-es év adataira vonatkozó retrospektív, és három hónapos, prospektív esetelemzı adatgyőjtés végeztek a 2002-es évben. A helyszíni ellátás és a szállítás adatainak rögzítését az Országos Mentıszolgálat központilag szervezte meg, míg a kórházi ellátási adatok összegyőjtése regionális koordinátorok és kórházi adatközlık hálózatával történt. A válaszolók az ország kórházi neurotraumatológiai ellátásának 76%-át fedték le. A koponya-agysérültek évi száma közel 14000, 71,3%-a enyhe, 19,4%-a közepes, 9,4%-a súlyos kategóriába tartozott. A prospektív adatok szerint a kórházakba súlyosként került koponya-agysérültek 55%-a, a másodlagosan súlyossá vált sérültek 35%-a halt meg az akut ellátás során, ami jóval magasabb, mint a világ fejlett részén közölt halálozási adatok. Ennek hátterében a prehospitális és a hospitális ellátás közötti kommunikációs zavar, a definitív ellátásig, illetve az elsı CT-vizsgálatig eltelı extrém hosszú idı, illetve az áll, hogy a magyar és a nemzetközi ellátási irányelvek nem kerülnek széles körben alkalmazásra. Kulcsszavak: súlyos koponya-agysérülés, mortalitás, ellátási rendszer

2

Management of patients with se ve re head injury in Hungary, in 2002. In Hungary, epidemiological and clinical data regarding brain injury were rather scarce. The Hungarian Society for Neurotrauma aimed to make a nationwide study about the number and the mortality of patients with severe head trauma, the organization of management, the diagnostics and monitoring in use, and finally about the clinical practice of management. A national survey was carried out with questionnaires asking about data of 2001, and a prospective, three month long data collection based on case studies was also executed in 2002. The Hungarian National Ambulance and Emergency Service centralized information gathering on rescue, and transportation. To collect data of hospital care, a network of regional coordinators and hospital communicators was developed. The responders covered 76% of the hospital neurotrauma care in the country. The number of brain trauma patients was close to 14,000 per year: 71.3% mild, 19.4% moderate, and 9.4% severe trauma. According to prospective study the mortality of those patients who were admitted as severe head injury patients was 55% and the mortality of those who got into severe condition later was 35% during the acute care. These data showed much worse outcome than those published in Western European countries and North America. In the background the authors found communication disorder between prehospital and hospital care, extreme long time spent until the patients got to the first CT-exam and to the definitive care. The implementation of Hungarian and international head trauma guidelines did not spread widely. Key words: severe head trauma, mortality, management

3

Rövidítések: CT = komputer tomográfia; CPP = agyi perfúziós nyomás; GCS = Glasgow Coma Scale (Glasgow-i Kóma Skála); GYÓGYINFOK = Gyógyító Ellátás Információs Központban; ICP = intrakraniális nyomás; MNT = Magyar Neurotraumatológiai Társaság;

4

Az 1970-es évek második felétıl elsısorban az Egyesült Államokban, de Európában, sıt Indiában is több felmérés készült a koponya-agysérülés epidemiológiájáról, az ellátás gyakorlatáról (5,11,14-17). Ezek alapján a koponyaagysérülés gyakorisága 95-200/100 000 lakos évente. Az Egyesült Államokban a sérültek 1/4-1/3-a került tartós kórházi ellátásra, s ezek 80%-a az enyhe [Glasgow Coma Scale (GCS) 13-15], 10%-a a közepes (GCS 9-12), és 10%-a a súlyos állapotú (GCS 3-8) csoportba tartozott (12,24). Míg a 1990-es évek második felébıl származó adatok szerint Pakisztánban négy év alatt idegsebészeti központokba felvett koponyasérültek 18%-a tartozott az enyhe, 30%-a a közepes, és 51% a súlyos kategóriába (9,19). Az egész koponyaagysérült populációt tekintve a halálozás mértéke 3-15%, a tartós károsodással túlélık aránya 4-5%, és a súlyos sérültek letalitása 20-35% (20). A koponya-agysérülés elsısorban a gyermek, a serdülı, a fiatal felnıtt férfiakat, valamint a 75 év fölötti korcsoportot érinti. A 40 év alatti korosztály baleseti halálozásának

megközelítıleg 50%-a

koponya-

agysérüléssel hozható kapcsolatba. A halmozódó klinikai adatok folyományaként vizsgálatok részletes elemzésére építı amerikai, és a szakértık véleményére épülı európai terápiás és monitorozási ajánlás készült a ’90-es évek közepén (13,22). Ezt késıbb szervezési és prognosztikai elemekkel bıvítették (23). Bár a terápiás elvekrıl ma is folynak viták, az ellátás a fejlett világban egységesebbé vált, és a túlélési adatok javultak (4,25). Hazánkban a koponya-agysérülésekkel kapcsolatos epidemiológiai és klinikai adatok meglehetısen hiányosak. A kötelezı adatmentést és szolgáltatást végzı Országos Egészségbiztosítási Pénztár Finanszírozási Informatikai 5

Fıosztályán, korábban a minisztériumhoz rendelt Gyógyító Ellátás Információs Központban (GYÓGYINFOK) az állapot súlyosságának dokumentálása nem követelmény, ezért a visszanyerhetı adatokból az ellátás színvonalát, a súlyosság szerint igen különbözı ellátás volumenét megítélni nem lehet. A 2002-ben hivatalosan is megalakult interdiszciplináris Magyar Neurotraumatológiai Társaság (MNT) vezetısége célul tőzte ki, hogy – bár minimális anyagi támogatásra talált, de – átfogó tanulmányt készít és hiteles adatokat szolgáltat a magyarországi súlyos koponya-agysérültek számáról,

halálozásáról,

ellátásának

szervezettségérıl,

a

betegutakról, a használatos diagnosztikus és monitorizálási lehetıségekrıl, valamint a meglévı klinikai gyakorlatról. (A közlemény szerzıi a Társaságból erre a célra alakult munkacsoport tagjai) A vizsgálat további céljának tekintette, hogy az 1997-ben készült intézményi önbevallásos kérdıíven alapuló tanulmány szempontjait és módszereit figyelembe véve elemezze, hogy a súlyos koponya-agysérültek ellátásának szervezési feltételei, a diagnosztikus és monitorozási feltételek, a kezelési irányelvek követése, az ellátott betegek száma és halálozása hogyan változott 5 év alatt (7Módszer Egyrészt intézményi retrospektív, másrészt három hónapos, prospektív esetelemzı adatgyőjtés végeztünk kérdıíves módszerrel. Az intézményi háttér és ellátási gyakorlat felmérésére, 2001-es év adataira vonatkozó 56 kérdést tettünk fel 8 kérdéscsoportban. 2002. október 1. és december 31. között esetelemzı kérdıív készült a helyszíni ellátás és az elsıdleges szállítás, valamint a kórházi ellátás elemzésére mindazokról a sérültekrıl, akik a feltalálás helyén, vagy 6

kórházi felvételkor súlyos koponya-agysérültnek minısültek, illetve az elsı 24 órában GCS≤8 szintre romlottak. Az adatgyőjtés során, az ellátást végzı mentıegység a demográfiai adatokon kívül 12 multiple-choice rendszerő kérdésre adott válasszal mutatta meg a legfontosabb prehospitális paramétereket. A kórházi ellátás vizsgálatára két, alapvetıen azonos, de részletességében különbözı kérdıívet szerkesztettünk; az egyiket, a sérülteket átmenetileg ellátó kórházak számára (16 kérdéscsoport, 63 kérdés), a másikat a végleges ellátó helyek részére (27 kérdéscsoport, 109 kérdés).A kórházi háttér megismerését célzó kérdıív kitöltéséhez kérdezıbiztos segítségét ajánlottuk fel a félreértésekbıl származó problémák elkerülésére. A kérdések a kórházon belüli személyi és eszközös feltételeket, a betegforgalmi adatokat és az adott intézménynek a progresszív ellátásban való helyét igyekeztek feltárni. A helyszíni, az átmeneti és a végleges ellátást dokumentáló esetlapok részletes adatsort tartalmaztak a sérülés mechanizmusáról, a sérült helyszíni és felvételi állapotáról, az alkalmazott diagnosztikai és terápiás beavatkozásokról, azoknak idejérıl, valamint a sérültek rövid távú kimenetelérıl. A kérdıívek és esetlapok terjedelme nem teszi lehetıvé, hogy ezeket jelen dolgozatunkban részletesen ismertessük.Az egész országot lefedı klinikai monitorozási rendszert alakítottunk ki regionális koordinátorok és kórházi adatközlık hálózatát kiépítve. A tíz koordinátor tartotta a kórházi adatgyőjtıkkel, osztályvezetıkkel a kapcsolatot, illetve ık segítették az intézményi kérdıívek kitöltését. Az intézményi kérdıív kitöltése az esetgyőjtések megkezdése elıtt történt. A helyszíni ellátás és szállítás adatainak rögzítését, és késıbb a kérdıívek összegyőjtését az Országos

7

Mentıszolgálat a koordinátori rendszertıl függetlenül, központilag szervezte meg. A retrospektív – elızı évi adatokra vonatkozó - kérdıíves felmérést és a rövidebb idejő – három hónapos – prospektív esetlapokkal dokumentált adatgyőjtést azért tartottuk fontosnak egymás mellett elvégezni, mert mind a korábban általunk végzett 1997-es hazai felmérés, mind számos nemzetközi tapasztalat azt mutatja, hogy az önkéntes, önbevallásos kérdıíves adatgyőjtés gyakran a vágyak vagy elvárások megfogalmazása által szépíti a valóságot, és mind az ellátást végzıket, mind magunkat szembesíteni kívántuk a betegellátással párhuzamosan győjtött adatok tanulságaival. Ezáltal reálisabb képet alkothattunk a mindennapi gyakorlatról, illetve az ajánlások megvalósulásáról. A

tanulmányt

szakmailag

pártfogolták

az

Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás, az Idegsebészeti, az Oxiológiai és a Traumatológiai Szakmai Kollégiumok, anyagilag is támogatta az Egészségügyi Szociális és Családügyi Minisztérium Egészségpolitikai Fıosztálya a 2002. évi minıségfejlesztési programja keretében, a Pécsi T udományegyetem a Nemzeti Kutatási Fejlesztési Program keretében elnyert pályázat segítségével (NKFP1A/00026/2002), és a Brain Trauma Foundation. Az Állami Népegészségügyi és T isztiorvosi Szolgálat, a kórházak fıigazgatói, valamint a Pécsi Tudományegyetem Etikai Bizottság engedélyezte az adatgyőjtést. Ere dmények A felmérés során 69 kórházból kaptunk adatokat. A GYÓGYINFOK adatai alapján koponyasérültek ellátásában a vizsgálat évében 125 intézmény vett részt. A vizsgálatban résztvevık látták el 2002-ben az összes koponyasérült 76%8

át (8710 esetet a 11533-ból). Nyolc kórház, amelyek a GYÓGYINFOK adatbázisa alapján a súlyosság ismerete nélkül több mint 100 beteget láttak el, megkeresésünk ellenére nem jelentett számunkra esetet, és az intézményi kérdıívet sem juttatták vissza. Intézményi, retrospektív felmérés szerint, az adatbázissal rendelkezı kórházak adatait figyelembe véve, a 2001. évi esetszámok alapján a betegek 11% a súlyos, 23% a közepes, 67% az enyhe koponya-agysérült kategóriába esett. A vizsgálatban résztvevı kórházak ellátásában részesülıkbıl 9908 az enyhe, 2690 a középsúlyos, és 1314 a súlyos kategóriába volt sorolható. A súlyos koponya-agysérülteknek 33%-a halt meg a vizsgálatban résztvevı, saját adatbázissal rendelkezı kórházak 2001-re vonatkozó adatai alapján. Az életben maradottak 54%-a részesül valamilyen rehabilitációs ellátásban. A válaszoló kórházak közül 15 kórház évi 2050 közötti esettel foglalkozik, és csupán 7 kórházban nagyobb az évi esetszám 50-nél. Negyvenöt kórházban gyakorlatilag nem, vagy éves szinten kevesebb, mint 20 súlyos koponyasérültet látnak el. A saját bevallás alapján 45 kórházban használnak intézményi protokollt, amely 40-ben hazai ajánláson alapul, 20 intézményben emellett nemzetközi ajánlásokat is figyelembe vesznek. A sérülés utáni elsı héten a kórházak 75%-ában részesül intenzív ellátásban a súlyos sérült. A második héten ez az arány már csak 21%. Az ellátás irányítását az elsı héten az intézmények 58%-ában az aneszteziológusok, 33%-ban az idegsebészek végzik. Mintegy 24%-ra tehetı azon kórházak száma, ahol vallják a konszenzuson alapuló kezelés gyakorlati megvalósítását. 9

A személyi feltételekre adott válaszok közül kiemeljük, hogy csak 15 kórházban van éjszakai ügyeletet a kórházban töltı idegsebész. Az intenzív osztályokon a nappali mőszakban egy ápolóra jellemzıen 2-3 beteg jut, az éjszakai mőszakokban egy ápoló egyidejőleg 3-4 beteg ellátására kényszerül. A válaszadó kórházak 58%-ában a kórházon belül 24 órán keresztül mőködik komputer tomográfiás (CT) laboratórium. Az elsı CT-vizsgálat indikálást követıen átlagosan 36 perc múlva készül el, míg a kontroll CT -vizsgálat 198 perc múlva. A betegellenırzı módszerek közül ebben a betegcsoportban elengedhetetlen a GCS skála rendszeres felvétele és az intrakraniális nyomás (ICP) mérése. Az elıbbit tekintve legelterjedtebb a 24 óránkénti, vagy annál ritkább (57%) – döntıen orvosok által végzett – vizsgálat. Az ICP-mérés vonatkozásában pedig, összesen 9 kórházban (13%) nyilatkoztak úgy, hogy a kezelés során ezt rutinszerően alkalmazzák, további 26 kórház (37%) eseti elbírálás alapján végez ICP-mérést, így a kórházak felében adott ez a lehetıség. Az általános intenzív terápiás gyakorlatban is széles körben ajánlott direkt artériás vérnyomásmérés és kilégzésvégi széndioxidmérés rutinszerő alkalmazására – felmérésünk alapján – csak 25 (37%), illetve 27 (40%) kórházban kerül sor. Az intenzív osztályok 66%-a 2-6 lélegeztetı géppel rendelkezik, ami nyilván más betegcsoportokat is szolgál. A kórházak 12%-ában éri el a lélegeztetı gépek száma a 10-et. Az ICP-csökkentı terápia leggyakoribb módja a mannitol adása (52 kórház, 77%), a szedálás (46 kórház, 69%), és enyhe hyperventiláció (37 kórház, 55%). 10

Liquordrenázst csak 11 kórházban (16%) használnak rendszeresen. Szteroid-terápiát ICP-csökkentésre még mindig rutinszerően alkalmaznak 9 kórházban (13%), és 20 kórházban (30%) pedig esetenkénti elbírálás alapján. A kórházak önértékelése szerint a személyi feltételekben 24 (36%), a tárgyiakban 23 (34%), az ellátás szerkezetének tekintetében 28 (42%) intézmény felel meg a tılük elvárt szintnek. A kórházak 55%-ában látják szükségesnek a súlyos koponyasérültek ellátásában a további centralizációt. A prehospitális ellátással kapcsolatosan az Országos Mentıszolgálat által feldolgozott 173 adatlap szerint a sérülések 60%-ban közlekedési balesetbıl, 26%-ban egyéb (magasból esés, otthoni, bántalmazás, stb…) balesetbıl származnak, és 14%-ban más kórházba történı továbbszállítást végeztek. A sérültek átlagéletkora 42 év. Mentıegység típusonként (roham-, eset-, illetve orvos nélküli kocsi) elemezve a helyzetet: a rohamkocsik látják el a legsúlyosabb sérülteket, de a súlyos koponyaagysérültek döntı többségét orvossal ellátott esetkocsi látja el a helyszínen és szállítja kórházba. Az értesítéstıl a kórházba érkezésig eltelt idı átlagosan 62 perc. Ez az idı az orvos nélküli esetkocsiknál a legrövidebb (54 perc), rövid kiérkezési és helyszíni idıvel, de a leghosszabb szállítási idıvel. Az esetkocsiknál a leghosszabb a kórházba érkezésig eltelt összes idı (66 perc) (1. ábra). A prospektív, döntıen a hospitális ellátásra vonatkozó felmérés során 266 beteg esetlapjai kerültek feldolgozásra. Elsı észleléskor, illetve kórházi felvételkor a betegek 80%-a esett a súlyos koponya-agysérült kategóriába, és 20%-ra tehetı a késıbb, másodlagosan romló állapotú betegek aránya. 11

A súlyos koponya-agysérültek mintegy fele a sérülés után 1-2 órával kerül a végleges ellátó helyre, de még mindig több mint 33%-uk 4 órán túl, és 20%-uk 16 óra után jut a végleges megoldást nyújtó kórházba (2. ábra). A 266 beteg 62%-át tizenegy intézményben kezelték, ezek azok a kórházak, ahol három hónap alatt legalább tíz beteget láttak el. Közöttük egy országos intézet (Országos Baleseti és Sürgısségi Intézet), egy egyetem (Pécsi T udományegyetem), 3 budapesti, 5 megyei és egy városi kórház található. A sérültek 67%-a férfi, 33%-a nı, 78%-a 60 év alatti, 36%-a 40 éves kor alatti. A nemzetközi adatokhoz hasonlóan 50% azoknak az aránya, akik más súlyos sérülést is szenvedtek, és 18% az izolált koponya-agysérülést szenvedık aránya. (A csecsemı, kisgyermek koponya-agysérültek száma a felmérésben olyan alacsony, hogy beható elemzésre nem volt lehetıség. Ellátásuk elvei egyébként alapvetıen hasonlóak a felnıttekével.) A tanulmányban foglalt betegeknek a kórházi mortalitása 45,1%, akiknek közel fele (46,4%) szenvedett a beküldött adatok szerint az élettel össze nem egyeztethetı, elsıdleges agysérülést. A felvételi GCS és a letalitás összefüggéseit a 3. ábra mutatja, melybıl kiemelendı, hogy a súlyos koponyasérültek halálozása 55%, a felvételkor közepesen súlyosnak és enyhének ítélt – de az elsı 24 órában tovább súlyosbodó állapotú – koponyasérültek is 33%-os halálozást mutattak. A prehospitális ellátás során a sérültek 52%-a részesült endotrachealis intubációban, 43%-a szedálásban és 40%-a ballonos lélegeztetésben, valamint 80%-uknál vénát biztosítottak. Mannitolt 24%-ban, hypertoniás sóldatot és 12

glicerolt 2-2%-ban adtak, hyperventilációt 13%-ban végeztek. A sérültek 41%-ánál bizonyítható, vagy valószínősíthetı volt a hypoxia a végleges ellátási helyre történı felvételig, 33%-ban azonban nem volt adatunk, és csak az esetek mintegy negyedében biztosan nem szerepelt hypoxia az ellátás ezen periódusában. Artériás hypotenzió mérhetı vagy valószínősíthetı volt az esetek negyedében, 30%-ban nem volt erre vonatkozó adatunk, és 45%-ban nem volt hypoperfúziós periódus a végleges ellátási helyre történt szállításig. Jellemzıen (45%) a sérülést követı 1-4 órában készül el az elsı CT-vizsgálat (2. ábra). A sérültek 45%-a ennél késıbb kerül az elsı CT-vizsgálatra. A másodlagosan romló állapotú betegek vizsgálatára általában a sérülés után 16-32 órával kerül sor. A kórházi felvétel napján a sérültek 49%-ánál történt valamilyen idegsebészeti beavatkozás ebbıl csak ICP-mérı behelyezésre 9%-ban került sor. A felmérésben szereplı betegek 23%-a részesült ICP-mérésben, és 38%-a invazív artériás vérnyomásmérésben (4. ábra). A súlyos koponyaagysérültek 86%-a részesült csak gépi lélegeztetésben, és az esetek 63%-ban végeztek ICP és perfúziós nyomás (CPP) vezérelte kezelést. A betegek általánosságban 73%-ban kaptak szedatívumot, de csak 39%-uk opiátot. ICPcsökkentıként legnagyobb arányban osmodiuretikumokat, 86%-ban mannitolt és 23%-ban más osmodiuretikumot alkalmaztak, valamint szedációt 69%-ban, és 18%-ban nagy dózisú barbiturátot vagy propofolt. Ezen kívül az esetek 42%-ában használták a kontrollált hyperventilációt, bár bulbus juguli oximetriát csak 3%-ban alkalmaztak. Liquordrenázs viszont csupán 34%-ban végeztek. 13

Megbeszélés T udomásunk szerint ez az egyetlen egész országra kiterjedı, súlyos koponya-agysérültekre vonatkozó adatgyőjtés az irodalomban. A kérdıívek szerkezete és az esetek száma miatt leíró jellegő tanulmányt tudtunk csak készíteni. A GYÓGYINFOK adataival összevetve a visszaérkezett válaszlapok az ország kórházi neurotraumatológiai ellátottságának közel 80%-át lefedte, a vártnak megfelelıen. Azonban egyes, különösen a prehospitális ellátásra vonatkozó kérdésekre a kórházi esetlapokon válaszadók aránya igen alacsony volt, ami a helyszíni és a kórházi ellátók közötti kommunikációs zavarra utal. Ezzel együtt meg kell állapítani, hogy a kérdések egy része – várakozásunknak megfelelıen – tudományos elemzésre alkalmatlan, mégis ellátásszervezés szempontjából használható válaszokat eredményezett. Az 1997-es felmérés során – amikor csak önkéntes kérdıíves felmérést készítettünk prospektív esetfeldolgozás nélkül – a súlyos sérültek számát túlbecsültük (2000 beteg/év) a válaszoló kórházak esetszámai alapján, mert a nem válaszoló kórházak többsége számottevı ellátást nem végzett (7). 2001-ben − figyelembe véve 78%-os lefedettséget és feltételezve, hogy a felmérésben részt nem vevı kórházak eseteinek súlyossága nem tért el a vizsgálatban résztvevıktıl − a becsült hazai esetszám 12703 az enyhe, 3449 a közepesen súlyos és 1685 volt a súlyos kategóriában. A három hónapos esetfeldolgozások alapján pedig évi ezer fölötti esetszámmal számolhatunk. Az intézményi adatgyőjtés nagyobb arányúnak mutatja a közepesen súlyos koponya-agysérülteket - 19% szemben 10%-kal -, mint az idézett külföldi irodalmak 14

(12,24). Ennek a különbségnek a tisztázására az adatok további elemzése, esetleg további adatgyőjtés szükséges. Az átlag életkor, a sérültek nemi megoszlása megfelel a nemzetközi adatoknak, tehát magas a munkaképes férfi lakosság aránya a sérültek között. A retrospektív adatszolgáltatás szerint a kórházba élve bekerülı súlyos koponya-agysérülteknek 33%-a hal meg Magyarországon az akut kórházi ellátás során. Az ennél késıbb bekövetkezı, de a sérüléssel összefüggı halálozásról nincs adatunk. Az 1997-es adatszolgáltatás során a kórházi halálozás 42% volt, 45% a regionális kórházakban, és 38% az egyetemi klinikákon és az országos intézetekben. A mostani prospektív adatgyőjtés során lényegesen kedvezıtlenebb képet kaptunk. Ezt a különbséget azzal a feltételezéssel magyarázzuk, hogy a retrospektív adatgyőjtés során olyan betegek adatai is a súlyos koponya-agysérültek csoportjába kerülhetnek, akik valójában a jobb kimenetelő közepesen súlyos csoportba tartoznak, de a kezelés során a Glasgow Coma Skála használata nem valósult meg olyan következetesen, mint a prospektív adatgyőjtés során. Azok a felvételkor közepesen súlyosnak és enyhének ítélt koponyasérültek, akik állapota az elsı 24 órában romlott és emiatt a súlyos kategóriába kerültek, 33%-os halálozást mutattak, ami megdöbbentıen magas a 80-as, 90-es évek amerikai, nyugateurópai, ausztráliai vagy a 2000-es évek kínai adataihoz képest (1,8,18,26). Jóllehet csupán a túlélık 18%-áról rendelkezünk a vizsgálati periódus végén kimeneteli értékkel, közülük az elbocsátáskor 40% perzisztáló vegetatív állapotban volt, vagy súlyos maradványtünetekkel távozott, ami szintén jóval több, mint a nemzetközi irodalomból ismertek 15

(10,18,19). S mivel a túlélık fele részesül csak valamilyen rehabilitációs kezelésben, így a sérültek kedvezı kimenetelő túlélése kérdéses. Az akut ellátást elhagyók 45%-a volt a jó felépülés és az enyhe maradványtünetekkel gyógyuló csoportokba kategorizálható. Így hazánkban a súlyos koponyasérültek csak mintegy negyede illeszkedhet vissza a társadalomba. A túlélık 6 vagy 12 hónapos életminıségének vizsgálata a kimenetelt jóval árnyaltabban fejezhetné ki, a vizsgálat tervezésekor készültünk is ilyen utánkövetésre, de az adatgyőjtés során tapasztalt nehézségek folytán beláttuk, hogy az adatfeldolgozást az adatvesztés nem tenné reálissá, így

a

három

hónapos periódus végén a

további

utánkövetésrıl le kellett mondanunk. A fenti kimeneteli adatok a harmadik hónap végén lezárt esetlapok adatait tartalmazzák. A ovábbiakban a súlyos koponya-agysérültek országos monitorozásába a hosszú távú életminıség vizsgálat feltétlenül beépítésre kerül. A súlyos koponya-agysérültek döntı többsége közúti balesetbıl származik, ezeknek legfeljebb felét látja el rohamkocsi, s jelentıs számban szállít GCS 10 alatti sérültet orvos nélküli kocsi is. Bár a prehospitális ellátás adatai hiányosak, a meglévı adatok alapján a sérültek 25-40%-a valószínőleg vagy biztosan súlyos, letalitást növelı hypoxiás és/vagy hypotenziós károsodást szenved, míg az intenzív osztályra kerül. (A betegek egyharmadáról nincs adatunk, feltételezhetıen ez az arány magasabb). A nemzetközi irodalomban a prehospitális szakban észlelt artériás hypotenzió 30-35%, ami a letalitást duplájára emeli (2,6,8, 21). Helyszínen, illetve az elsı ellátó helyen a hypoxia elıfordulását 27-55% között találták, ami a betegek halálozását meg is háromszorozhatja. 16

A sérülteknek csak fele jut el 1-2 óra alatt a végleges ellátó helyre, és kétszer ennyi idı szükséges az elsı CTfelvétel elkészítéséhez. A sérültek egy jelentıs része 16 órán túl kerül csak végleges ellátásra és az elsı CT-vizsgálatra, ez arra utal, hogy sok beteg olyan intézménybe kerülhet elıször beszállításra, ahol nem végezhetı el a CT-vizsgálat, vagy nem merült fel a CT vizsgálatot indokló koponyasérülés diagnózisa. Ez éles ellentétben áll azzal az intézményi kérdıívekben közölt adattal, mely szerint általában két órán belül elérhetı az akut CT-vizsgálat. Ugyanakkor az 1997-es adatokhoz képest a legszembetőnıbb a javulás a CT elérhetıségében van. Mindezek alátámasztják a helyszíni ellátás és a kórházi elsıdleges ellátás összehangolásának, és a regionális trauma központok megszervezésének parancsoló szükségességét. Szervezési és ellátási szempontból jelentıs, hogy a kórházak többsége meglehetısen kis évi esetszámmal dolgozik. Az önbevallás alapján bár használnak hazai és nemzetközi irányelveket, de az esetlapok tanúsága szerint az irányelvek alkalmazása nem jellemzı a honi gyakorlatra. A válaszadó 68 kórházból csak 15-ben van éjszakai ügyeletet a kórházban töltı idegsebész, ami meglehetısen kérdésessé tesz a kritikus helyzetekben való megfelelı idıben hozott döntést, illetve végzett beavatkozást. Különösen akkor, ha figyelembe vesszük, hogy a sérültek közel fele az elsı 24 órában igényelt idegsebészeti beavatkozást, nem is beszélve a további idıszakról. A súlyos koponyaagysérültek felének az esetlapok tanúsága szerint szignifikáns társsérülése van. İk súlyos többszörös sérültnek tekintendık, akiknek a kezelése csak neurotraumatológiai ellátást is nyújtó traumatológiai központokban lehetséges, baleseti 17

sebészeti ellátást nem nyújtó idegsebészeti ellátóhelyekre való beszállításuk komoly veszéllyel jár. A sérülés utáni elsı héten a súlyos sérültek kevesebb, mint 80%-a részesül intenzív ellátásban. A második héten az intenzív ellátásban részesülı sérültek aránya már csak 20%. Véleményünk szerint ennek a betegcsoportnak legalább két hetes intenzív ellátásra van szüksége, többségük állapota legalább ennyi ideig gépi lélegeztetést is indokol. Az intenzív osztályokon a nappali mőszakban egy ápolóra jellemzıen 2-3 beteg jut, az éjszakai mőszakokban egy ápoló egyidejőleg 3-4 beteg ellátására kényszerül, ami súlyos kérdéseket vet fel a betegek biztonságával és az ellátás színvonalával kapcsolatban. Az artériás hypotenzió kórházi kezelés alatti késedelmes felismerése az egyik legmeghatározóbb faktora a másodlagos agykárosodás kialakulásának, ezért ennek a monitorizálási módszernek a hiánya különös jelentıséggel bír (3). Összehasonlítva az önbevallásos 2001-es kérdıívek adatait az 1997-esekkel az invazív artériás vérnyomásmérés rutinszerő és eseti alkalmazása is duplájára nıtt, de a kórházak 9%-ban változatlanul nincs lehetıség invazív vérnyomásmérésre. A meglévı technikai lehetıségek ellenére a prospektív adatgyőjtés csak 38%-os használatot mutatott. A GCS használata 1997 óta elterjedt, nemcsak mint felvételi állapotkategorizáló skála, hanem állapotkövetésre is. Leggyakrabban 24 óránként, orvosok veszik fel az értéket.

A másodlagos romlás magas aránya, az ICP-

monitorizálás még mindig csekély arányú használata felveti a módszer gyakoribb (1-2 óránként) alkalmazásának szükségességét, legalábbis az elsı 48-72 órában.

18

A súlyos koponya-agysérültek kezelése során az egyik legfontosabb betegellenırzési módszer az ICP mérése. Az önbevallásos intézményi kérdıívek szerint az ICPmérés rutinszerő alkalmazása igen alacsony, de összességében a kórházak 50%-a használja egyáltalán a módszert, ami jelentısen emelkedett 1997-hez képest, de a súlyos koponyasérültek 23%-ánál mérték csak az adatgyőjtés 3 hónapja alatt, ami a nemzetközileg elvárt mérési aránynak csupán egyharmada. Mindezzel együtt, a betegek 63%-ában jelölték meg a válaszadók, hogy ICP és CPP alapú kezelést folytattak. A helyzet ellentmondása részletes elemzést indokolna, de a cikk terjedelmi korlátai ezt nem teszik lehetıvé. A gépi lélegeztetés örvendetes módon a kórházak többségében ma már a koponya-agysérültek ellátásában a kezelés rutinszerően kötelezı része. Az ICP és CPP kezelésében – habár az esetelemzések alapján most is távol áll terápiánk akár az amerikai, akár a magyar irányelvtıl – lényeges változás, hogy 2002-ben az osmodiuretikumok után már a szedáció a második leggyakrabban használt módszer, szemben az 1997-ben még igen gyakran alkalmazott diuretikumokkal (furosemid). Mivel a diuretikumok nem szerepelnek az ajánlott ICP-csökkentı technikák között, így ennek alkalmazására rá sem kérdeztünk, de felvetıdik személyes tapasztalataink alapján, hogy használatuk még mindig gyakori. Harmadik helyen a gyakorisági sorrendben a hyperventiláció áll mind az intézményi, mind az eseti kérdıívek szerint. Az esetek feldolgozása szerint, ventriculostomával 19%-ban mérnek ICP-t, de 34%ban alkalmaztak liquordrenázst, ami mérés nélküli kamrai, illetve lumbális drenázsra utal, s ez jelentısen eltér az ajánlásoktól. 19

Ez az adatgyőjtés nagy jelentıségőnek látszik a magyarországi koponya-agysérült ellátás szervezésének átalakítása szempontjából. Az eredmények hatására mind az Idegsebészeti, mind az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium elkészítette az új, illetve a módosított, prehospitális és operatív ajánlásokkal bıvített szakmai útmutatóját e témakörben. Ezen útmutatók a már korábban megkezdett formákban és más módokon, technikákkal is kiegészített képzés alapja lehet a következı években. Jelenleg szervezés alatt áll a MNT honlapjának kialakítása, mely nemcsak tudásbázisként, hanem az országos koponyasérült monitorozási rendszer központjaként is szolgálna. S ez lehetıvé tenné a koponya-agysérültek ellátásának klinikai auditját is. Az Idegsebészeti Szakmai Kollégium a tanulmány alapján megtervezte a koponyasérült ellátás korszerő területi szervezését, és az átalakítás idıbeli megvalósítását. Tehát, a koponya-agysérültek ellátásának minıségfejlesztési irányai kialakultak, együttmőködés a szervezıdı szakfelügyeleti rendszerrel világos. A megvalósuláshoz azonban elengedhetetlen a felügyeleti szervek és a tulajdonosok támogatása.

Köszönetet mondunk odaadó és gondos munkájukért a vizsgálatban résztvevı orvosoknak, ápolóknak, mentıorvosoknak és mentıápolóknak, a kórházi adatgyőjtıknek és a koordinátoroknak, valamint a Pécsi T udományegyetem Pályázati Irodája vezetıjének, Dr. Szekeres Péternek. Koordinátorok: Dr. Agócs Klára, aneszteziológus Dr. Lajgut Attila idegsebész Dr. Lakatos István idegsebész Dr. Molnár Levente idegsebész 20

Dr. Müller Anna epidemiológus Dr. Nagy László idegsebész, neurológus Dr. Paulik Edit epidemiológus Dr. Somogyi Rózsa aneszteziológus Dr. Sztermen Márton aneszteziológus, idegsebész Dr. Szőcs Mária neurológus, epidemiológus

Irodalom 1. Braakmann, R., Gelpke, G.J., Habema J.D. és mtsai: Systemic selection of prognostic features in patients with severe head injury. Neurosurg., 1980, 6, 362-370. – 2.Chestnut, R.M., Marshall, L.F., Klauber, M.R. és mtsai: The role of secondary brain injury in determining outcome from severe brain injury. J. Trauma, 1993, 34, 216-222. – 3. Chestnut, R.M., Marshall, S.B., Piek, J. és mtsai: Early and late systemic hypotension as a frequent and fundamental source of cerebral ischemia following severe head injury in the Traumatic Coma Data Bank. Acta Neurochir. Suppl. (Wien), 1993, 59, 121-125. – 4. Clayton, T.J., Nelson, R.J., Manara, A.R.: Reduction in mortality from severe head injury following introduction of a protocol for intensive care management. Br. J. Anaesth. 2004, 93, 761-767. – 5. Colohan, A.R., Alves, W.M., Gross C.R. és mtsai: Head injury mortality in two centres with different emergency medical service and intensive care. J. Neurosurg., 1989, 71, 202-207. – 6. Cooke R.S., McNicholl, B.P., Byrnes, D.P: Early man21

agement of severe head injury in Northern Ireland Injury, 1995, 26, 395-397. – 7. Csepregi, Gy., Vimláti, L. ifj., Futó, J.: Súlyos koponya-agysérültek ellátása Magyarországon 1997-ben: egy országos felmérés eredményei. Orv. Hetil., 2000, 141, 560-567. – 8. Fearnside, M.R., Cook, R.J., McDougall, B., és mtsai: The Westmead Head Injury Project outcome in severe head injury. A comparative analysis of pre-hospital, clinical, and CT variables. Br. J. Neurosurg., 1993, 7, 267-279. – 9. Gale, J.L., Dikmen, S., Wyler, A. és mtsai: Head injury in the Pacific Northwest. Neurosurg., 1983, 12, 487-491 – 10.Generalli, T.A., Spielman, G.M., Langfitt, T.W. és mtsai: Influence of type of intracranial lesion on outcome from severe head injury. J. Neurosurg., 1982, 56, 26-32. – 11. Ghajar, J., Hariri, R.J., Narayan, R.K. és mtsai: Survey of critical care management of comatose head injury patients in the United States. Crit. Care Med., 1995, 23, 560-567. – 12. Guerrero, J., Thurman, D.J., Sniezek, J.E.: Emergency department visits associated with traumatic brain injury: United States, 1995-1996. Brain Injury, 2000, 14, 181-186. – 13. Maas, A.I.R., Dearden, M., Teasdale, G.M. és mtsai (on behalf of the European Brain Injury Consortium): EBIC guidelines for the management of severe head injury in adults. Acta Neurochir. (Wien), 1997, 139, 286-294 – 14. Marshall, L.F., Gautille, T., Klauber, M.R. és mtsai: The outcome of severe closed head injury. J. Neurosurg. 1991, 75, S28-36. – 15. Matta, B., Menon, D.: Severe head injury in the United Kingdom and Ireland: a survey of practice and implications for management. Crit. Care Med., 1996, 24, 1743-1748. – 16. Murray, G.D., Teasdale, G.M., Braakman, R. és mtsai: The European Brain Consortium survey of head injuries. Acta Neurochir. (Wien) 22

1999, 14, 223-236. – 17. Murray, L.S., Teasdale, G.M., Murray, G.D. és mtsai: Head injuries in four British neurosurgical centres. British J. Neurosurg. 1999, 13, 546-549. – 18. Narajan, R.K., Greenberg, R.P., Miller, J.D. és mtsai: Improved confidence of outcome prediction in severe head injury. J. Neurosurg., 1981, 54, 751-762. – 19. Raja, I.A., Vohra, A.H., Ahmed, M.: Neurotrauma in Pakistan. World J. Surg., 2001, 25, 1230-1237 – 20. Sosin, D.M., Sniezek, J.E., Waxweiler, R.J.: Trends in death associated with brain injury, 1979-1992. JAMA, 1995, 273, 1778-1780. – 21. Stocchetti, N., Furlan, A., Volta, F: Hypoxemia and arterial hypotension at the accident scene in head injury. J. Trauma, 1996, 40, 764-767. – 22. The Brain Trauma Foundation: Guidelines for the management of severe head injury. 1995. – 23. The Brain Trauma Foundation: Management and prognosis of

severe traumatic

brain

injury.

2000,

www.braintrauma.org – 24. Thurman, D.J., Guerrero, J.: Trends in hospitalization associated with traumatic brain injury. JAMA, 1999, 282, 954-957. – 25. Vukic, M., Negovetic, L., Kovac, D. és mtsai: The effect of implementation of guidelines for the management of severe head injury on patient treatment and outcome. Acta Neurochir. (Wien), 1999, 141, 1203-1208. – 26. Zhang, J., Jiang, J., Zhong, T. és mtsai: Outcome of 2,284 cases with acute traumatic brain injury. Chin. J. Traumatol., 2001, 4, 152-155.

(Csepregi Gyula dr., Budapest, Fiumei út 17. 1081 e-mail: [email protected])

23