Subject ID :
Visit :
Date :
ST. GEORGE’S RESPIRATORY QUESTIONNAIRE DUTCH FOR NETHERLANDS
DE ADEMHALINGSVRAGENLIJST VAN HET ST. GEORGE ZIEKENHUIS (SGRQ)
Deze vragenlijst is bedoeld om ons te helpen meer inzicht te krijgen in uw ademhalingsproblemen en hoe deze uw leven beïnvloeden. We gebruiken deze vragenlijst om uit te vinden welke aspecten van uw ziekte u de meeste problemen geven, en niet zozeer wat de artsen en verpleegkundigen denken dat uw problemen zijn. Lees a.u.b. zorgvuldig de instructies door en indien u iets niet begrijpt kunt u dit vragen. Denkt u a.u.b. niet te lang na over uw antwoord.
Voor u de rest van de vragenlijst invult: Geef a.u.b., door één hokje aan te kruisen, aan hoe uw gezondheid op dit moment is:
Copyright reserved P.W. Jones, PhD FRCP Professor of Respiratory Medicine, St. George’s Hospital Medical School, Jenner Wing, Cranmer Terrace, London SW17 ORE, UK.
The Netherlands / Dutch version
Zeer goed
Goed
Redelijk
Slecht
Zeer slecht
Tel. +44 (0) 20 8725 5371 Fax +44 (0) 20 8725 5955
1 van 6
vervolg op de volgende pagina…
Subject ID :
Visit :
Date :
De Ademhalingsvragenlijst Van Het St. George Ziekenhuis DEEL 1 Dit zijn vragen over hoeveel ademhalingsproblemen u heeft gehad gedurende de afgelopen 4 weken. Wilt u a.u.b. één hokje aankruisen voor elke vraag: de meerdere een paar alleen bij helemaal meeste dagen dagen een niet dagen v.d. week v.d. luchtwegv.d. week maand infectie
1.
De afgelopen 4 weken heb ik gehoest:
2.
De afgelopen 4 weken heb ik slijm opgegeven:
3.
De afgelopen 4 weken was ik kortademig:
4.
De afgelopen 4 weken heb ik aanvallen van piepen op de borst gehad:
5.
Hoeveel keer heeft u, gedurende de afgelopen 4 weken, zware of zeer onaangename aanvallen van ademhalingsproblemen gehad? Wilt u a.u.b. één hokje aankruisen: Meer dan 3 keer 3 keer 2 keer 1 keer Nooit
6.
Hoelang duurde de ergste aanval? (Ga naar vraag 7 wanneer u geen zware aanval heeft gehad) Wilt u a.u.b. één hokje aankruisen: 1 week of langer 3 of meer dagen 1 of 2 dagen Minder dan 1 dag
7.
Hoeveel goede dagen (met weinig last van ademhalingsproblemen) heeft u in een gemiddelde week gehad, gedurende de afgelopen 4 weken? Wilt u a.u.b. één hokje aankruisen: Geen 1 of 2 3 of 4 Bijna elke dag Elke dag
8.
Als u last heeft van piepen op de borst, is dit dan 's ochtends het ergste? Wilt u a.u.b. één hokje aankruisen: Nee Ja
The Netherlands / Dutch version
2 van 6
vervolg op de volgende pagina…
Subject ID :
Visit :
Date :
De Ademhalingsvragenlijst Van Het St. George Ziekenhuis DEEL 2 Sectie 1 Hoe zou u uw ademhalingsproblemen beschrijven? Wilt u a.u.b. één hokje aankruisen: Het is het meest belangrijke probleem dat ik heb Het geeft mij nogal veel problemen Het geeft mij een paar problemen Het geeft mij geen problemen
Als u een betaalde baan heeft of heeft gehad. Wilt u a.u.b. één hokje aankruisen: Mijn ademhalingsproblemen waren er de oorzaak van dat ik volledig met werken stopte Mijn ademhalingsproblemen belemmeren mij in mijn werk of hebben mij van baan doen veranderen Mijn ademhalingsproblemen beïnvloeden mijn werk niet
Sectie 2 Dit zijn vragen over welke activiteiten de laatste dagen (vandaag inbegrepen) gewoonlijk uw kortademigheid veroorzaken: Wilt u a.u.b. telkens het hokje (waar of niet waar) aankruisen, dat de laatste dagen (vandaag inbegrepen) op u van toepassing is: Waar Niet waar Stil zitten of liggen Wassen of aankleden Thuis rondlopen Buiten lopen op vlak terrein De trap opgaan (één verdieping) Een helling oplopen Bij sport of spel
The Netherlands / Dutch version
3 van 6
vervolg op de volgende pagina…
Subject ID :
Visit :
Date :
De Ademhalingsvragenlijst Van Het St. George Ziekenhuis DEEL 2 Sectie 3 Nog enkele vragen over uw hoesten en kortademigheid de laatste dagen (vandaag inbegrepen). Wilt u a.u.b. telkens het hokje (waar of niet waar) aankruisen, dat de laatste dagen (vandaag inbegrepen) op u van toepassing is: Waar Niet waar Mijn hoesten is pijnlijk
Door mijn hoesten raak ik vermoeid Ik ben kortademig wanneer ik praat Ik ben kortademig wanneer ik mij voorover buig Mijn hoesten of ademhalingsproblemen verstoren mijn slaap Ik raak snel uitgeput
Sectie 4 Een paar vragen over andere gevolgen die uw ademhalingsproblemen voor u de laatste dagen (vandaag inbegrepen) kunnen hebben. Wilt u a.u.b. telkens het hokje (waar of niet waar) aankruisen, dat de laatste dagen (vandaag inbegrepen) op u van toepassing is: Waar Niet waar In het openbaar brengen mijn hoesten of ademhalingsproblemen mij in verlegenheid Mijn ademhalingsproblemen zijn lastig voor mijn familie, vrienden of buren Ik word bang of raak in paniek als ik niet genoeg adem kan krijgen Ik voel dat ik mijn ademhalingsproblemen niet onder controle heb Ik verwacht niet dat mijn ademhalingsproblemen beter zullen worden Ik ben zwak of invalide geworden door mijn ademhalingsproblemen Lichamelijke oefening is niet veilig voor mij Alles lijkt mij een te grote inspanning
Sectie 5 Vragen over uw medische behandeling. Ga direct naar Sectie 6 wanneer u geen behandeling krijgt. Wilt u a.u.b. telkens het hokje (waar of niet waar) aankruisen, dat de laatste dagen (vandaag inbegrepen) op u van toepassing is: Waar Niet waar Mijn medische behandeling helpt mij niet erg veel Het brengt mij in verlegenheid als ik mijn medicatie in het openbaar gebruik Ik heb vervelende bijwerkingen van mijn medische behandeling Ik word in mijn leven erg belemmerd door mijn medische behandeling The Netherlands / Dutch version
4 van 6
vervolg op de volgende pagina…
Subject ID :
Visit :
Date :
De Ademhalingsvragenlijst Van Het St. George Ziekenhuis DEEL 2 Sectie 6 Dit zijn vragen over hoe uw activiteiten beïnvloed kunnen worden door uw ademhalingsproblemen. Wilt u a.u.b. telkens het hokje (waar of niet waar) aankruisen, dat op u van toepassing is vanwege uw ademhalingsproblemen: Waar Niet waar
Als ik mij haast of snel loop, moet ik stoppen of langzamer lopen
Mijn ademhalingsproblemen maken het moeilijk om dingen te doen zoals een helling oplopen, dingen de trap opdragen, dansen, bowlen, golf spelen, of licht tuinwerk zoals wieden
Ik doe er lang over om mij te wassen of aan te kleden Ik kan niet in bad gaan of een douche nemen, of het kost veel tijd Ik loop langzamer dan andere mensen, of ik stop om uit te rusten Taken zoals het huishoudelijk werk kosten veel tijd, of ik moet stoppen om uit te rusten Als ik een trap opga moet ik dat langzaam doen of stoppen onderweg
Mijn ademhalingsproblemen maken het moeilijk om dingen te doen zoals zware dingen dragen, de tuin omspitten of sneeuw ruimen, joggen of snel lopen (8 km per uur), tennissen of zwemmen Mijn ademhalingsproblemen maakt het moeilijk om dingen te doen zoals erg zwaar werk, rennen, snel zwemmen of een veeleisende sport beoefenen
Sectie 7 We willen graag weten hoe uw ademhalingsproblemen qewoonlijk uw dagelijks leven beïnvloeden. Wilt u a.u.b. telkens het hokje (waar of niet waar) aankruisen, dat op u van toepassing is vanwege uw ademhalingsproblemen: Waar Niet waar Ik kan niet aan sport of spel doen Ik kan niet uitgaan voor amusement of ontspanning Ik kan niet het huis uitgaan om boodschappen te doen Ik kan geen huishoudelijk werk doen Ik kan niet ver van mijn bed of stoel komen
The Netherlands / Dutch version
5 van 6
vervolg op de volgende pagina…
Subject ID :
Visit :
Date :
De Ademhalingsvragenlijst Van Het St. George Ziekenhuis Hieronder ziet u een lijst van andere activiteiten, die u vanwege uw ademhalingsproblemen misschien niet kunt doen (deze hoeft u niet aan te kruisen; het zijn voorbeelden die u helpen bedenken, op welke manier uw kortademigheid u kan beïnvloeden): Een wandeling maken of de hond uitlaten Dingen thuis of in de tuin doen Geslachtsgemeenschap hebben Naar de kerk, café, club of plaats van amusement gaan Bij slecht weer naar buiten gaan of in rokerige ruimten verblijven Familie of vrienden bezoeken of met kinderen spelen Wilt u hieronder voorbeelden geven van andere belangrijke activiteiten, die u ten gevolge van uw ademhalingsproblemen niet kunt doen: .............................................................................................. .............................................................................................. .............................................................................................. .............................................................................................. Kruis nu a.u.b. het hokje (slechts één) aan, dat volgens u het best beschrijft welke invloed uw ademhalingsproblemen op u hebben: Het weerhoudt mij er niet van iets te doen dat ik graag zou willen doen Het weerhoudt mij ervan één of twee dingen te doen die ik graag zou willen doen Het weerhoudt mij ervan de meeste dingen te doen die ik graag zou willen doen Het weerhoudt mij ervan alles te doen wat ik graag zou willen doen
Dank u voor het invullen van deze vragenlijst. Voor u eindigt, wilt u a.u.b. nagaan of u alle vragen heeft beantwoord.
The Netherlands / Dutch version
6
