0973: Priyo Budi Purwono dkk.
KO-93
STUDI HEPATITIS B PADA ANAK-ANAK YANG LAHIR DI ERA PROGRAM IMUNISASI NASIONAL HEPATITIS B DI INDONESIA Priyo Budi Purwono1,2 , Maria Inge Lusida1,2 , Takako Utsumi2,3 , Juniastuti1,2 , Mochamad Amin1,2 , Rury Mega Wahyuni1,2 , Yosihiko Yano3 , Soetjipto1,2 , Yoshitake Hayashi3 , Hak Hotta3 1
Lembaga Penyakit Tropis, Universitas Airlangga, Surabaya, Indonesia 2 Indonesia-Japan Collaborative Research Center for Emerging and Re-emerging Infectious Diseases Institute of Tropical Disease, Airlangga University, Surabaya, Indonesia 3 Center for Infectious Diseases, Kobe University Graduate School of Medicine, Kobe, Japan
Disajikan 29-30 Nop 2012
ABSTRAK Indonesia termasuk negara dengan prevalensi infeksi hepatitis B sedang sampai tinggi. Dalam rangka pencegahan transmisi vertikal, program nasional imunisasi Hepatitis B pada anak-anak di Indonesia telah dilaksanakan sejak tahun 1997. Pada tahun 2007, angka cakupan imunisasi Hepatitis B lengkap mencapai 78%. Tujuan dari penelitian ini adalah mengevaluasi keberhasilan imunisasi Hepatitis B di berbagai wilayah di Indonesia, mengidentifikasi infeksi Hepatitis B pada anak-anak secara serologis maupun molekuler. Penelitian ini meliputi anak-anak usia 1-12 tahun, sejumlah 258 anak di Kalimantan Tengah dan 177 anak di Nusa Tenggara Timur. Di wilayah Kalimantan Tengah, prevalensi HBsAg positif sejumlah 3 anak (1.2%), dan anak dengan status anti-HBs saja yang positif sebesar 41.9%, serta DNA HBV yang terdeteksi sejumlah 8 (3,1%) sampel, yang semuanya genotipe B. Sedangkan di wilayah Nusa Tenggara Timur, sejumlah 6 sampel (3.4%) dengan HBsAg positif, dengan 9 (5,1%) sampel terdeteksi DNA HBV, dengan variasi HBV genotipe B dan C. Kedua wilayah, Kab. Kotawaringin BaratKalimantan Tengah dan Kota Kupang-Nusa Tenggara Timur, masih menunjukkan angka infeksi Hepatitis B pada anak-anak yang lahir di era program imunisasi nasional Hepatitis B cukup tinggi, yaitu sebanyak berturut-turut 3,1% dan 5,1%. Dengan demikian angka karier HBV pada kedua wilayah ini masih di atas target nasional kurang dari 2%. Kata Kunci: Hepatitis B, Program Imunisasi Nasional, Anak-anak, Indonesia
I.
PENDAHULUAN
Virus Hepatitis B (HBV) merupakan suatu agen penyebab dari penyakit hati kronis, termasuk hepatitis kronis, sirosis hepatis dan hepatocellular carcinoma, dan menjadi masalah kesehatan utama di berbagai belahan dunia khususnya negara negara di Asia Pasifik.[1] Menjadi perhatian khusus di Indonesia, yang termasuk wilayah dengan angka endemisitas Hepatitis B tingkat intermediate dan tinggi (angka karier 5 sampai 20%) pada populasi masyarakat. Tingginya angka karier tersebut berkaitan dengan tingginya infeksi HBV pada bayi yang ditularkan secara vertikal.[2] Penting dilakukan upaya pencegahan infeksi HBV terutama pada bayi yang baru dilahirkan dengan pemberian vaksinasi. Vaksin yang aman dan efektif mencegah hepatitis B telah tersedia sejak tahun 1982. Pengenalan program imunisasi anak-anak di banyak negara secara dramatis telah menurunkan angka karier HBV dan secara sig-
nifikan menurunkan kejadian Karsinoma Hepatosellular.[3] Indonesia telah menerapkan program nasional vaksinasi hepatitis B pada bayi baru lahir sejak tahun 1997, dan angka cakupan (tiga dosis lengkap pemberian vaksin Hepatitis B) tahun 2007 diperkirakan oleh WHO/UNICEF mencapai rata-rata 78%.[4] Namun suatu studi pada anak sekolah yang dilakukan pasca program imunisasi di Lamongan Jawa Timur menunjukan angka prevalensi antiHBs masih rendah sekitar 23.7%.[5] Penting dilakukan studi lebih lanjut di daerah lain di Indonesia. Strain HBV yang menginfeksi manusia menunjukkan perbedaan secara genetik, diklasifikasikan menjadi 10 genotipe (A sampai J), berdasarkan homologi 96% pada gen S.[6] HBV juga secara serologis diklasifikasikan menjadi 9 subtipe (adw2, adw4, ayw1, ayw2, ayw3, ayw4, adrq+, adrq-, ayr). Indonesia terbagi Prosiding InSINas 2012
0973: Priyo Budi Purwono dkk.
KO-94 menjadi 4 zona subtipe HBV secara geografis, yaitu: zona adw yang meliputi Sumatra, Jawa, Bali, Lombok, Ternate, Morotai, Kalimantan selatan; zona ayw yang meliputi Nusa Tenggara Timur; zona campuran yang meliputi Kalimantan, Sulawesi, Sumbawa dan zona adr yang meliputi wilayah Papua yang sangat khas karena didominasi oleh subtype adr.[7] Berdasarkan pelaksanaan program imunisasi Hepatitis B pada anak-anak dan adanya perbedaan pola distribusi geografis berbagai genotipe dan subtipe HBV di Indonesia, studi mengenai hepatitis B pada anak-anak di berbagai daerah di Indonesia perlu diketahui. Tujuan dari penelitian ini adalah mengevaluasi keberhasilan imunisasi Hepatitis B di berbagai wilayah di Indonesia, mengidentifikasi infeksi Hepatitis B pada anak-anak secara serologis maupun molekuler.
II.
METODOLOGI
Subjek Studi. Studi dilaksanakan pada 2 wilayah di Indonesia berdasar perbedaan pola distribusi subtype HBV. Sampel serum darah diambil dari anakanak usia 1-12 tahun di Kabupaten Kotawaringin BaratKalimantan Tengah (n = 258, terdiri dari 141 laki-laki dan 117 perempuan) dan Kota Kupang, Nusa Tenggara Timur (n = 177, terdiri dari 82 laki-laki dan 95 perempuan). Sampel serum dikumpulkan antara bulan April∼Oktober 2012 dan penyimpanan sampel pada freezer suhu -80 ◦ C selama penelitian. Lembar persetujuan subjek penelitian diperoleh dari orang tua anak dan ijin penelitian didapatkan dari instansi Dinas Kesehatan Kab. Kotawaringin Barat dan Kota Kupang. Uji serologi infeksi Hepatitis B. Seluruh sampel yang tersimpan dilakukan uji serologi HBsAg, antibodi anti-HBs dan antibodi anti-HBc dengan menggunakan metode ELISA (Hepalisa Kit, Indec) Ekstraksi DNA dan amplifikasi PCR. Ekstraksi DNA diambil dari 100 µl sampel serum dengan HBsAg dan atau anti HBc positif menggunakan Kit Ekstraksi DNA (QIAamp DNA Blood Mini Kit; Qiagen Tokyo, Japan). Selanjutnya bagian dari gen S (nukleotida [nt] 256 sampai 796) diamplifikasi PCR menggunakan primer P7 dan P8. Bila hasil PCR negatif, dilanjutkan dengan second round nested PCR dengan primer HBS1 dan HBS2. Hasil sekuensing dari regio ini dapat digunakan untuk menentukan genotype HBV.[8, 11, 12] Pada first round dan second round PCR dilakukan dengan 40 siklus, yang terdiri dari 94 c selama 45 detik, 53 c selama 45 detik, 72 c selama 1 menit. Produk amplifikasi dilihat menggunakan metode elektroforesis pada gel agarose 2% yang terwarna ethidium bromide. Analisis molekuler genotipe HBV. Urutan nukleotida fragmen yang telah diamplifikasi ditentukan menggunakan BigDye deoxy Terminator v1.1 cycle sequencing kit (Applied Biosystems) dan suatu ABI Prism 310 genetic analyzer. Penentuan genotipe HBV berdasarkan
homologi gen S sebesar >96%[9, 10] dengan software Genetyx Win v7.0 antara hasil sekuencing produk amplifikasi dengan sekuens virus prototipe yang diambil dari data international DNA HBV di genBank.
III.
HASIL DAN PEMBAHASAN
Jumlah sampel penelitian yang telah dilakukan pemeriksaan pada masing-masing wilayah telah didata. Wilayah pertama yakni Kab Kotawaringin Barat, Kalimantan Tengah sebanyak 258 sampel yang terdiri dari 141 laki laki dan 117 perempuan. Sedangkan pada wilayah kota Kupang, Nusa Tenggara Timur telah dilakukan pengumpulan jumlah sampel sebanyak 177 sampel, yang terdiri dari 82 laki-laki dan 97 perempuan. Distribusi usia subjek yang mengikuti penelitian antara 1-12 tahun bervariasi antara kedua wilayah. Data cakupan imunisasi Hepatitis B pada anak yang didapatkan dari Dinas Kesehatan tiap Kota/Kabupaten menunjukkan bahwa cakupan imunisasi lengkap hepatitis B di Kab. Kotawaringin Barat Kalimantan Tengah relatif lebih tinggi daripada Kota Kupang, NTT dimana cakupan DPT-HB3 yaitu 94,1% dan 73,9% pada masingmasing wilayah. Selengkapnya data demografi subjek penelitian dan cakupan imunisasi Hepatitis B ditunjukkan pada TABEL 1. Pemeriksaan serologis hepatitis B dilakukan pada seluruh sampel serum, yakni 258 sampel dari Kalimantan Tengah (KT) dan 177 sampel dari Nusa Tenggara Timur (NTT). Dari 3 penanda serologis (HBsAg, anti-HBc dan anti-HBs) yang diperiksa, diperoleh hasil prevalensi seropositif HBsAg pada sampel dari KT dan NTT masing masing sejumlah 3 (1.2%) sampel dan 6 (3.4%) sampel. Prevalensi anti HBc positif di wilayah TABEL 1: Demografi sampel subjek penelitian dan data cakupan imunisasi Hepatitis B
Kategori
Wilayah Populasi Kalteng NTT 258 177 141 (54.7%) 82 (46.3%) 117 (45.3%) 97 (53.7%)
Jumlah sampel laki-laki Perempuan Usia subjek 1-2 tahun 67 (25.9%) 3-4 tahun 63 (24.4%) 5-6 tahun 13 (5.0%) 7-8 tahun 23 (8.9%) 9-10 tahun 50 (19.4%) 11-12 tahun 42 (16.4%) Cakupan imunisasi HB 2011 HB0 40.90% DPT-HB1 102.10% DPT-HB2 97.80% DPT-HB3 94.10%
6 (3.4%) 28 (15.8%) 54 (30.5%) 26 (14.7%) 28 (15.8%) 35 (19.8%) 46.80% 84% 73.60% 73.90%
Prosiding InSINas 2012
0973: Priyo Budi Purwono dkk.
KO-95
TABEL 2: Status serologis Hepatitis B anak di Kab. Kotawaringin Barat, Kalimantan Tengah dan Kota Kupang, Nusa Tenggara Timur
Grup I II III IV V
HbsAg + -
Status serologis Anti HBc Anti HBs + + + + + -
Kalimantan Tengah (N:258)
Nusa Tenggara Timur (N:177)
138 (53.5%) 4 (1.5%) 108 (41.9%) 2 (0.8%) 5 (1.9%)
81 (45.8%) 3 (1.7%) 85 (48.0%) 4 (2.3%) 2 (1.1%)
KT sebesar 11 sampel (4.3%) dan di wilayah NTT 9 sampel (5.1%). Dan penanda anti-HBs yang positif sebesar 118 sampel (45.7%) di KT dan 90 sampel (50.8%) di NTT. Selanjutnya pada TABEL 2, ketiga penanda hasil pemeriksaan serologis Hepatitis B dapat digolongkan menjadi 5 kelompok sehingga memiliki interpretasi terhadap hasil serologis. Kelompok grup I merupakan grup yang masih dapat terinfeksi HBV sehingga membutuhkan imunisasi Hepatitis B. Prosentase grup I pada wilayah KT dan NTT masing-masing sebesar 53.5% dan 45.8%. Pada grup II merupakan kelompok yang memiliki antibodi terhadap hepatitis B core (anti-HBc) karena terpapar infeksi HBV secara alami. Prosentase antara wilayah KT dan NTT relatif sama, yakni masing-masing 1.5% dan 1.7%. Sedangkan kelompok yang menunjukkan adanya penanda serologis anti-HBs saja yang positif ditunjukkan pada grup III. Pada kelompok ini prosentase anak yang memiliki imunitas terhadap hepatitis B pada wilayah KT dan NTT masing masing 108 anak (41.9%) dan 85 anak (48.0%). Rendahnya jumlah anak yang memiliki imunitas terhadap infeksi HB dibandingkan cakupan imunisasi HB yang relatif baik (KT: 94.1% dan NTT: 73.9%) dapat dikarenakan beberapa faktor antara lain anak memang belum pernah diimunisasi HB, atau pernah diimunisasi HB namun titer anti HBs nya telah menurun sehingga tidak terdeteksi, atau kemungkinan adanya kegagalan imunisasi HB. Grup IV merupakan kelompok yang masih terinfeksi hepatitis B akut maupun kronik (dapat dibedakan dengan pemeriksaan IgM anti HBc), dimana prosentase pada ana-anak di wilayah KT dan NTT sebesar 0.8% dan 2.3%. Selanjutnya kelompok V dengan anti HBc saja yang positif secara umum dikarenakan kasus infeksi hepatitis B lalu (resolved infection)[13] atau dapat merupakan infeksi kronis dengan level rendah. Penelitian ini tidak dapat mencantumkan riwayat imunisasi hepatitis B secara menyeluruh karena tidak semua subjek penelitian masih menyimpan kartu menuju sehat (KMS) yang terdapat jadwal imunisasi tiap anak. Olehkarena nya, peneliti menggunakan data cakupan imunisasi lokal yang ada di tiap wilayah. Kadar titer anti-HBs menunjukkan penurunan yang
sebanding dengan usia anak. Imunisasi lengkap Hepatitis B dijadwalkan lengkap pada saat anak usia 4 bulan dengan pemberian vaksin DPT/HB3. Pada anakanak usia 1-2 tahun, diketahui memiliki titer anti HBs rata-rata yang baik yakni pada sampel KT 59.6 mIU/ml dan sampel NTT 88.3 mIU/ml. Secara berurutan titer anti HBs menurun sesuai usia anak, hal ini selengkapnya dapat diketahui dari G AMBAR 1. Pada anak-anak yang berusia diatas 5 tahun, ratarata anti-HBs terlihat lebih rendah dibandingkan anakanak usia dibawah 5 tahun. Pada wilayah KT maupun NTT, titer anti HBs rata-rata usia di atas 5 tahun berada pada kisaran 20 mIU/ml, bahkan pada usia 11-12 tahun di wilayah KT didapatkan anti HBs kurang dari 10 mIU/ml. Pada studi di Kab Kotawaringin Barat-Kalimantan Tengah, kami berhasil mengidentifikasi urutan nukleotida DNA HBV positif sebanyak 8 sampel dari sampel dengan HBsAg positif dan atau anti-HBc positif. Sebanyak 5 dari 8 sampel memiliki status HBsAg negatif, namun DNA HBV positif sehingga dapat dikategorikan sebagai adanya infeksi Hepatitis B occult (lihat TABEL 3). Berdasarkan analisis molekuler urutan nukleotida hasil sekuensing DNA HBV dan adanya homologi gen S>96%, maka seluruh sampel dengan DNA HBV positif di Kab. Kotawaringin Barat termasuk kelompok HBV genotipe B. Pada Kota Kupang-Nusa Tenggara Timur, dari 9 sampel dengan DNA HBV positif, sebanyak 5 sampel
G AMBAR 1: Titer anti-HBs rata-rata berdasar kelompok usia anak di Kalimantan Tengah dan Nusa Tenggara Timur
Prosiding InSINas 2012
0973: Priyo Budi Purwono dkk.
KO-96
TABEL 3: Data karakteristik demografis, serologis dan genotipe virus dari anak-anak dengan DNA HBV positif di Kab. Kotawaringin Barat, Kalimantan Tengah
No ID KB17 KB23 KB26 KB48 KB130 KM60 KM61 KR18
Usia (tahun) 3 1 4 3 2 10 12 11
Jenis Kelamin Perempuan laki-laki laki-laki laki-laki laki-laki laki-laki laki-laki Perempuan
Genotipe B B B B B B B B
HBsAg + + + -
anti HBs + + + -
anti HBc + + + + + + +
TABEL 4: Data karakteristik demografis, serologis dan genotipe virus dari anak-anak dengan DNA HBV positif di Kota Kupang, Nusa Tenggara Timur
No ID Usia (tahun) NA31 8 NA35 8 NA95 11 NT43 4 NT51 4 NA08 6 NA25 8 NT28 6 NT50 5 ∗ Sedang dianalisa
Jenis Kelamin perempuan perempuan laki-laki perempuan perempuan perempuan perempuan perempuan laki-laki
telah berhasil diidentifikasi secara analisis molekuler sampai tahap penentuan genotipe HBV, sedangkan 4 sampel yang lain dalam tahap analisis. Dari 5 sampel, diketahui sebanyak 3 sampel adalah HBV genotipe B dan 2 sampel HBV genotipe C. Dibandingkan wilayah Kalimantan Tengah, maka distribusi genotipe HBV di Nusa Tenggara Timur lebih variatif. Sedangkan jumlah infeksi Hepatitis B occult diketahui 3 dari 9 sampel. Kedua wilayah, Kab. Kotawaringin Barat - Kalimantan Tengah dan Kota Kupang-Nusa Tenggara Timur, masih menunjukkan angka infeksi Hepatitis B pada anak-anak yang lahir di era program imunisasi nasional Hepatitis B sebanyak berturut-turut 8 (3,1%) dan 9 (5.1%), baik secara serologis maupun molekuler. Dengan demikian angka karier HBV pada kedua wilayah ini masih di atas target nasional, yaitu lebih dari 2%.
IV.
KESIMPULAN
Pelaksanaan imunisasi nasional Hepatitis B pada anak-anak di Indonesia yang dimulai sejak tahun 1997 memiliki peran penting dan strategis dalam rangka pencegahan infeksi Hepatitis B, terutama secara jalur vertikal. Pada tahun 2011, data cakupan imunisasi HB3 di Kab Kotawaringin Barat-Kalimantan Tengah sebesar 94.1%, sedangkan di Kota Kupang- Nusa Tenggara Timur 73.9%.
Genotipe C B C B B -∗ -∗ -∗ -∗
HBsAg + + + + + +
anti HBs + + + + -
anti HBc + + + + + + +
Prevalensi anak karier Hepatitis B berdasarkan serologis dan genetik di Kalimantan Tengah dan Nusa Tenggara Timur sejumlah masing-masing 3,1% dan 5.1%. Sedangkan jumlah anak yang masih memiliki imunitas anti HBs positif karena imunisasi di Kalimantan Tengah sejumlah 108 anak (41.9%) dan di Nusa Tenggara Timur 85 anak (48.0%). Hasil analisis genotipe HBV yang diidentifikasi pada kedua wilayah terdapat pola distribusi yang berbeda. Sampel DNA HBV positif dari Kalimantan Tengah, seluruhnya merupakan HBV genotipe B, sedangkan DNA HBV positif dari Nusa Tenggara Timur terbagi menjadi HBV genotipe B dan C. Analisa molekuler terkait occult HBV infection dan vaccine escape mutation masih sedang dikerjakan di laboratorium kami.
DAFTAR PUSTAKA [1] Merican I., Guan R., Amarapuka D., Alexander M.J., Chutaputti A., Chien R.N., Hasnian S.S., Leung N., Lesmana L., Phiet Ph., Sjaifullah Noer H.M., Sollano J., Sun H.S., and Xu D.Z., 2000, Chronic hepatitis B virus infection in Asian countries. J. Gastroenterol Hepatol 15:1356 - 1361. [2] Creati M., Saleh A., Ruff T.A., Stewart T., Otto B., Sutanto A., and Clements C.J., 2007, Implementing the birth dose of hepatitis B vaccine in rural Prosiding InSINas 2012
0973: Priyo Budi Purwono dkk. Indonesia. Vaccine 25: 5985- 5993. [3] Hou J., Liu Z., and Gu F., 2005, Epidemiology and prevention of hepatitis B virus infection. Int. J. Med. Sci. 2: 50-57. [4] World Health Organization, 2009, Review of National Immunization Coverage 19802008. Available at: http://www.who.int/ Acimmunization monitoring/data/idn.pdf cessed August 6, 2009. [5] Utsumi T., Yano Y., Lusida M.I., Amin M., Soetjipto, Hotta H., and Hayashi Y., 2010, Serologic and Molecular Characteristics of Hepatitis B Virus among School Children in East Java, Indonesia. Am. J. Trop. Med. Hyg. 83(1): 189-193. [6] Okamoto H., Tsuda F., Sakugawa H., Satrosoewignjo R.I., Imai M., Miyakawa Y., and Mayumi M., 1988. Typing hepatitis B virus by homology in nucleotide sequence: comparison of surface antigen subtypes. J. Gen Virol. 69: 2575-2583. [7] Mulyanto, Tsuda F., Karossi A.T., Soewignjo S., Roestamsjah, Sumarsidi Wikanta, Kanai K., and Mishiro S., 1997, Distribution of the hepatitis B virus in Indonesia: Implication for ethnic heterogenecity and infection control measures. Arch. Virol. 142: 2121-2129. [8] Lusida M.I., Nugrahaputra V.E., Soetjipto, Handayani R., Naganofujii M., Sasayama M., Utsumi T., and Hotta H., 2008, Novel subgentypes of hepatitis B virus genotype C and D in Papua, Indonesia. J Clin Microbiol 46: 2160-2166. [9] Arauz Ruiz P., Norder H., Visona K.A., and Magnius L.O., 1997, Molecular epidemiology of Hepatitis B Virus in Central America reflected in genetic variability of the small S gene. J Infect Dis 176: 851-858. [10] Magnius L.O. and Norder H., 1995. Subtype, genotype and molecular epidemiology of the hepatitis B virus as reflected by sequence variability of the S gene. Intervirology 38: 24-34. [11] Lusida M.I., Surayah, Sakugawa H., Nagano-Fujii M., Soetjipto, Mulyanto, Handajani R., Boediwarsono, Setiawan P.B., Nidom C.A., Ohgimoto S., and Hotta H., 2003, Genotype and Subtype Analyses of Hepatitis B Virus (HBV) and Possible Co-Infection of HBV and Hepatitis C Virus (HCV) or Hepatitis D Virus (HDV) in Blood Donors, Patients with Chronic Liver Disease and Patients on Hemodialysis in Surabaya, Indonesia. Microbiol Immunol 47 (12): 969-975. [12] Juniastuti, Utsumi T., Nugrahaputra V.E., Amin M., Soetjipto, Hayashi Y., Hotta H., and Lusida M.I., 2011, Another Novel Subgenotype of Hepatitis B Virus Genotype C From Papuans of Highland Origin. J Med Virol 83: 225-234.
KO-97 [13] Mast E.E., Weinbaum C.M., Fiore A.E., Alter M.J., Bell B.P., Finelli L., Rodewald L.E., Douglas J.M. Jr., Janssen R.S., and Ward J.W, A Comprehensive Immunization Strategy to Eliminate Transmission of Hepatitis B Virus Infection in the United States: Recommendation of the Advisory Committee on Immunization Practices. Part I: Immunization of Infants, Children, and Adolescents. 2005. MMWR 54 (No. RR-16): 1-33.
Prosiding InSINas 2012
