Stručný přehled psychosomatiky

Stručný přehled psychosomatiky

KATALOGIZACE V KNIZE - NÁRODNÍ KNIHOVNA ČR Morschitzky, Hans Když duše mluví řečí těla / Hans Morschitzky a Sigrid Sator ; [z německého originálu přeložil Petr Babka]. -- Vyd. 1. -- Praha : Portál, 2007. -- 184 s. ISBN 978-80-7367-218-8 613.86:616 * 616.1/.9:613.86 * 159.9.016.1 - psychosomatika - psychosomatická onemocnění - duše a tělo - populárně-naučné publikace 613 - Hygiena. Lidské zdraví [14]

UPOZORNĚNÍ PRO ČTENÁŘE A UŽIVATELE TÉTO KNIHY Všechna práva vyhrazena. Žádná část této elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Lektorovala MUDr. Ivana Jirmanová Původní německé vydání Wenn die Seele durch den Körper spricht vyšlo v nakladatelství Patmos Verlag, GmbH & Co. KG, Düsseldorf Copyright © 2004, by Patmos Verlag, GmbH & Co. KG, Düsseldorf České vydání: Translation © Petr Babka, 2006 © Portál, s. r. o., Praha 2007 ISBN 978-80-7367-218-8 (tištěná kniha) ISBN 978-80-7367-262-3 (pdf) ISBN 978-80-7367-262-1 (e-Pub) ISBN 978-80-7367-262-7 (mobi)

Obsah Předmluva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Díl 1

Základy psychosomatiky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Psychosomatika v proměnách věků: od antiky k současnosti . . . . . . . . . 12 Psychosomatika a behaviorální medicína – dvojí pohled na touž tematiku 15 Široké pole psychosomatiky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Poruchy celkového tělesného schématu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Funkční poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psychosomatické poruchy v užším smyslu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Somatopsychická onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

17 17 17 23 24

Terapeutické aspekty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Díl 2

Mnohotvářnost psychosomatických poruch . . . . . . . . . . . . . . 29 Když se všecko točí kolem srdce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . „Mám něco na srdci“: srdce a duše . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Funkční poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Organické poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psychosomatické koncepty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

30 30 32 35 36

Když zlobí tlak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . „Vylítl mi tlak“: krevní tlak a duše . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Funkční poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Organické poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psychosomatické koncepty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

40 41 42 43 45

Když vázne dech . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 „Supím zlostí“: dýchání a duše . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Funkční poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

Obsah

5

Organické poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Psychosomatické koncepty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Když se bouří žaludek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . „Leží mi to v žaludku“: žaludek a duše . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Funkční poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Organické poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psychosomatické koncepty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

59 60 61 66 67

Když střeva stávkují . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . „To by se člověk podělal“: střeva a duše . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Funkční poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Organické poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psychosomatické koncepty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

73 73 74 80 82

Když tlačí měchýř . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . „Pomočil se strachy“: močový měchýř a duše . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Funkční poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Organické poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psychosomatické koncepty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

87 87 89 92 93

Když nás kůže svědí a bolí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . „Nejsem ve své kůži“: kůže a duše . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Funkční poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Organické poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psychosomatické koncepty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

95 95 99 100 102

Když mají ženy specifické potíže . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . „Jen nebuď hysterická!“: ženské potíže a duše . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Funkční poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Organické poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psychosomatické koncepty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

106 107 111 113 114

Když zvoní v uších . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . „Nedělej hluchého“: uši a duše . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Funkční poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Organické poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psychosomatické koncepty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

116 116 118 118 121

6

Když duše mluví řečí těla

Když nás trápí hrdlo, nos a hlas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . „Svírá mi to hrdlo“: hrdlo, nos a hlas a duše . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Funkční poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Organické poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psychosomatické koncepty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

124 124 126 128 128

Když stres vstoupí do očí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . „Zavírat před něčím oči“: oči a duše . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Funkční poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Organické poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psychosomatické koncepty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

129 130 132 132 133

Když nastane skřípění zubů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . „Kousat se do rtů“: zuby a duše . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Funkční poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Organické poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psychosomatické koncepty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

135 135 136 139 140

Když je narušen pohyb . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . „Neudržím se na nohou“: pohyb a duše . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Funkční poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Organické poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psychosomatické koncepty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

141 142 143 147 148

Když tělo souží bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . „Velmi mě to bolí“: bolesti a duše . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Funkční poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Organické poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psychosomatické koncepty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

150 151 155 158 172

Závěrečná poznámka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179

Obsah

7

Předmluva

Čísla, která varují: U čtvrtiny všech pacientů nedokážeme – ani s veškerou nejmodernější technologií – nalézt organickou příčinu jejich potíží, nebo není nalezená organická příčina dostatečná. Mnohé pak neuspokojí diagnóza „bez nálezu“ a začnou takzvaně běhat po doktorech. Jsou z toho často dočista zoufalí, připadá jim, že jim lékaři nerozumějí nebo že je mají za simulanty. U mnoha dalších pacientů sice tělesné potíže vycházejí z organických příčin, ale připojují se k nim psychické a sociální faktory, které dokážou velice nepříznivě ovlivnit průběh choroby. Ve všech případech působí složitá souhra tělesných a psychických faktorů. Je bezpodmínečně nutné, abychom chápali, že tělo a duše spolu souvisejí – protože psychosomatické choroby stojí státní rozpočet značné peníze, a především protože psychosomatičtí pacienti trpí. Stále více lidí pátrá po celostním vysvětlení svých potíží a jejich celostním ošetření. Toužebně si přejí takovou medicínu, která bere v potaz duševní aspekty poruch. Prozrazuje to i poptávka po příslušné literatuře. Běžný čtenář je dnes zahlcen populární literaturou, která je obvykle jakousi směsí ezoteriky, pozitivního myšlení a psychologismu. U průměrného čtenáře, který touží po humánním lékařství, pak právě tato literatura utváří jakési ponětí o psychosomatice. A tak zatímco v každodenní klinické praxi bohužel dodnes vládne „medicína bez duše“, poskytují podobné knihy opačný extrém, totiž „duši bez těla“. Naší knihou zcela vědomě zaujímáme pozici středu – chceme nabídnout komplexnější porozumění psychosomatickým poruchám, vycházející z biopsychosociálního pojetí nemoci. Tělesné poruchy chápeme jako komplexní děje s psychickými, psychosociálními a biologickými složkami. Cílem této knihy je představit psychosomatiku populárně v nejlepším smyslu slova, srozumitelně a přitom seriózně. Zajímají nás především tělesné poruchy bez organických příčin (somatoformní a disociativní poruchy) a tělesné poruchy s psychologickými faktory a určitými vzorci chování (psychosomatické poruchy v užším smyslu). V jednotlivých oddílech týkajících se různých orgánů a oblastí (srdce, krevní tlak, žaludek, střeva, zrak, sluch, kůže, pohybový aparát atd.) popisujeme jednotlivé somatoformní a psychosomatické poruchy. Dotýkáme se též problematiky bolestivých poruch, jejichž působení přesahuje oblasti určitých orgánů. Upozorňujeme také na psychosomatické modely vysvětlení poruch a probíráme možnosti psychosomatické terapie.

8


Všechny oddíly mají jednotnou strukturu: Názorný příklad Obecné poukazy na souvislosti duše a těla Funkční poruchy (somatoformní a disociativní poruchy) Organicky založené poruchy (psychosomatické poruchy v užším smyslu a poruchy somatopsychické) Psychosomatické koncepty (psychologické faktory, terapeutické strategie)

Kniha je určena postiženým lidem, jejich partnerům a blízkým, ale také lékařům, psychologům, psychoterapeutům a každému, koho toto téma zajímá. Především má však posloužit lidem trpícím psychosomatickými poruchami, kteří hodlají učinit první krok na cestě k uzdravení. Tímto prvním krokem je totiž: lépe rozumět sobě samému. Přejeme vám, abyste z četby měli užitek. Hans Morschitzky Sigrid Sator

Úvod

9

Díl 1

Základy psychosomatiky

Psychosomatika v proměnách věků: od antiky k současnosti „Chceš-li zhojit tělo, musíš předně hojit duši.“ Platón

Emoce mohou silně působit na tělo, jak ví odedávna lidová moudrost. Těsná souvislost mezi tělem a duší se odráží v jazyce: říká se „mám srdce až v krku“, „to mi bere dech“, „mám stažené hrdlo“ nebo třeba „obrací se mi žaludek“. Základem slova emoce je latinské motio, které znamená „pohyb“. Emoce hýbají nejen naší duší, aktivizují také naše tělo a uvádějí je v napětí. Slovo „psychosomatika“ je složené ze dvou řeckých slov – psýché (duše) a sóma (tělo) – a označuje souhru tělesných a duševních procesů. Psychosomatická reakce je naprosto zdravá podoba prožívání, vždyť každý pocit vyvolává nějakou tělesnou reakci a každá tělesná reakce rozpoutává nějaké pocity. Pojmy „psychosomatické choroby“ a „psychosomatózy“ pak označují patologické formy vztahu mezi tělem a duší, totiž spolupůsobení fyzických a psychických faktorů při vzniku a průběhu nemocí. Psychosomatika nehodlá přisuzovat menší význam tělesným faktorům, chce zdůraznit význam faktorů duševních. Na souvislosti mezi tělem a duší se v průběhu staletí pohlíželo velice různě. Starořecký lékař Hippokratés byl přesvědčen, že pocity mohou ovládat jednotlivé orgány: srdce se ve zlosti stahuje, v radosti rozšiřuje. Lékařství antických Řeků dbalo stejnou měrou faktorů psychických i fyzických. Zato ve středověku hlásala církev striktní oddělení těla od duše a v 17. století přišel francouzský filozof René Descartes s oním vědeckým dualismem těla a duše, jehož neblahé následky pociťujeme prakticky dodnes. V 19. století toto jednostranné vyvyšování tělesných faktorů pokračovalo – také v důsledku velkých pokroků medicíny. Teprve začátkem 20. století podnítila opozici počínající psychoanalýza. Moderní psychosomatika se zrodila z prací Sigmunda Freuda a jeho žáků, které jasně ukázaly, jak velký význam má duše při vzniku a vývoji tělesných poruch. Model konverze měl předvést, jak mohou psychické konflikty „konvertovat“ (zvrátit se) v tělesné symptomy. Freud sám nicméně nenavrhl žádné speciální psychosomatické teorie ani terapeutické koncepce. Nejvýznamnější psychoanalytická koncepce psychosomatických poruch pochází z pera Franze Alexandera, německého internisty a psychoanalytika, který v chicagské emigraci vydal roku 1950 své epochální dílo Psychosomatische Medizin (Psychosomatické lékařství). Popisuje v něm tzv. svaté sedmero psycho somatických onemocnění s údajně specifickou psychodynamikou nemoci: jsou

12


to peptický vřed (ulcus pepticum), asthma bronchiale, vysoký krevní tlak (hypertonie), revmatická artritida, migréna, colitis ulcerosa a neurodermitis. Je zajímavé, že již Alexander považoval pojem psychosomatické nemoci jako specifické diagnostické jednotky za bezcenný a chápal psychosomatiku jako diagnostickou metodu. Jeho práce přesto podpořila vývoj psychosomatiky jako samostatné disciplíny v medicíně. Zde je v krátkosti jeho teorie: Určité tělesné poruchy vznikají jako následek specifického, nevědomého psychického konfliktu spočívajícího v rozporu mezi dvěma žádostmi nebo mezi žádostí a zákazem. Tak může být například touha po závislosti, opoře a zaopatření v rozporu se zároveň existující potřebou nezávislosti a samostatnosti. Této potřebě není nikdy vyhověno, a tak z blokovaného uspokojení touhy a neodváděného emocionálního napětí povstává chronická porucha vegetativní regulace. Když se nemohou vybouřit agresivní impulzy, způsobuje dlouhodobá aktivace sympatického nervstva například trvalé zvyšování krevního tlaku a později hypertonii. Záleží však na založení jednotlivce – právě tak se může objevit migréna nebo revmatická artritida. Když jsou naopak blokovány pasivně-regresivní touhy po ochraně a zaopatření, může delší nadměrná aktivace parasympatického nervstva způsobovat poruchy, jako je vřed na dvanáctníku, colitis ulcerosa nebo astma. Alexander tedy vysvětluje psychosomatické symptomy stavem vegetativního nervového systému: nadměrná aktivace systému sympatických nervů, který mobilizuje tělo, vyvolává jiné symptomy než systém nervů parasympatických, který řídí trávení a tělesnou obnovu. Této Alexanderově koncepci se také říká teorie specifičnosti – určité choroby jsou podle ní výsledkem specifických konfliktů. Dnes ji pokládáme za překonanou a výzkumem nepotvrzenou. Pojetí, podle něhož jsou pacienti s týmiž tělesnými symptomy stejní také duševně, je mýtus. Určitá psychosomatická porucha není výsledkem specifického konfliktu, naopak ji mohou vyvolat, udržovat a zhoršovat nejrůznější psychické a psychosociální faktory. Podobně ztroskotaly rovněž psychosomatické koncepty na bázi typů osobnosti. Nejsou přece žádné určité osobnosti migrenika, člověka s nemocným žaludkem nebo trpícího rakovinou. Přesto nejsou tyto teorie docela vymýceny, naopak jsou dodnes velice rozšířeny právě v populární literatuře a v neuvážlivé klinické praxi. Neudržitelný je také oblíbený psychoanalytický model vysvětlení psychosomatické poruchy narušeným vztahem mezi matkou a dítětem, nepatřičně svalující vinu na matky, které se často snaží, seč mohou. Základním problémem všech jednostranných psychosomatických koncepcí je to, že jejich zastánci pátrají u svých pacientů vždy právě po těch příčinách, které do psychosomatické nemoci předtím sami vložili. Takový nekritický postoj je stěží udržitelný, protože redukuje komplexnost psychosomatiky. V psychoterapii je na-


13

opak bezpodmínečně nutné hledat u každého jednotlivého pacienta právě ty individuální myšlenky, myšlenkové postupy, způsoby prožívání a chování, které jsou relevantní pro vznik jeho nemoci, a navíc konkrétní životní podmínky, které mohou nemoc vyvolávat. Na ukázku si uveďme některé z těchto psychosomatických konceptů minulosti, silně podezřelých, protože silně simplifikujících. Podle nich kupříkladu: astma je volání po matce a spočívá v nezpřetrhaných emocionálních poutech

k matce; neurodermitis je následkem nedostatku kožních dotyků v raném dětství,

a pochází tedy z mateřského odmítnutí; žaludeční vřed vzniká ze zadržované nebo nepovolené touhy po lásce a pří-

chylnosti; migréna je následkem potlačované agresivity; rakovina povstává z toho, že se člověk vnitřně sžírá.

Pojem „psychosomatický“ dříve mnoho psychoanalytiků používalo ve smyslu souvislosti příčiny a účinku mezi duší a tělem, ne ve smyslu jejich vzájemného působení na základě multifaktoriálního souboru podmínek. Kladení rovnítka mezi pojmy „psychosomatický“ a „psychogenní“ bylo nesprávné a veskrze neblahé, protože popíralo komplexnost mnoha tělesných onemocnění. Dalšího nesprávného tvrzení, které z toho vyplynulo (že totiž „psychosomatika = specifická psychogeneze určitých tělesných poruch“), se dnes vzdává i stále více samotných psychoanalytiků. I když nenalezneme žádné organické příčiny, nesmíme předčasně mluvit o psychogenních účinných faktorech jako o jediných a pravých příčinách. Jinak řečeno: nutnost psychologické a psychoterapeutické léčby neplyne z pouhé existence určité psychosomatické choroby. Je bezpodmínečně nutné prokázat ještě existenci určitých faktorů psychologických a těch, které souvisejí se způsoby chování. Ty se objevují v určité časové souvislosti s různými tělesnými onemocněními, aniž to musí znamenat vztah příčiny a účinku. Roku 1977 navrhl americký lékař a psychoanalytik George Engel biopsychosociální model nemoci, podle něhož se vzájemně ovlivňují tělo, duše a sociální okolí. Toto celostní, integrativní chápání nemoci, které bere ohled na všechny biologické, psychologické a sociální úrovně procesu onemocnění, je dnes koncepčním základem moderní psychosomatiky. Tím ještě nejsou objasněna jednotlivá psychosomatická onemocnění, vysvětlují se však následující jevy: v situaci extrémní psychické a psychosociální zátěže může každý člověk tělesně onemocnět; tytéž zátěžové

14


faktory mohou vést u různých lidí k různým onemocněním; nejrůznější stresové situace mohou způsobit stejnou nemoc; někteří lidé onemocní spíše než jiní, protože nemají dostatečné strategie ke zdolávání potíží nebo protože žijí v méně příznivých životních podmínkách.

Psychosomatika a behaviorální medicína – dvojí pohled na touž tematiku Odborný termín „psychosomatika“ můžeme chápat ve dvojím významu: Psychosomatika je takový nadoborový základní postoj a pohled na diagnos-

tiku a terapii nemocí, při němž se berou v úvahu stejnou měrou faktory tělesné, duševní a psychosociální. V tomto smyslu je psychosomatika interdisciplinárním konceptem, ne jen jednou z disciplín jako vnitřní lékařství, psychiatrie nebo chirurgie. Nespočívá tedy v tom, že by určité nemoci považovala za „psychosomatické“ a ty by tvořily obsah psychosomatického oboru. Psychosomatické aspekty mohou mít svůj význam u nejrůznějších tělesných poruch, jimiž se zabývají různé lékařské obory. Psychosomatika je samostatný klinický obor a směr výzkumu. Jeho jádrem je zkoumání a léčba vzájemného působení těla a duše při určitých nemocech. V tomto smyslu tvoří psychosomatický pohled na nemoci a odpovídající terapie samostatný lékařský obor, který se praktikuje na příslušných odděleních nemocnic a univerzitních klinik i na speciálních psychosomatických klinikách. Všeobecně se přijímá definice, podle níž se psychosomatika zabývá psychickými příčinami, průvodními a následnými projevy tělesných poruch, působením těchto poruch na pacientovo psychosociální okolí a na vztah mezi pacientem a terapeutem nebo lékařem. V souvislosti s definicí psychoterapeutické medicíny je však možné výstižně popsat psychosomatiku také takto: psychosomatika je poznávání, lékařská a psychoterapeutická léčba a rehabilitace takových nemocí a chorobných stavů, na jejichž ustavení, rozpoutání, udržování, zhoršování a subjektivním zpracovávání se podílejí psychické a psychosociální faktory nebo souhra tělesných a duševních příčin. Oblast psychosomatiky můžeme rozdělit do čtyř okruhů působnosti podle čtvera hledisek:


15

1. Soustředění na příčiny nemocí. Jakkoli určitá nemoc vypadá jako choroba organická, je vždy třeba analyzovat působící psychické a sociální faktory, abychom zjistili v celém rozsahu symptomatiku, většinou podmíněnou multifaktoriálně. 2. Soustředění na zpracovávání nemocí. Pacient musí aktivně zvládat reaktivní psychologické a sociální problémy, které se leckdy hojně objevují v průběhu nemoci. K tomu je zapotřebí vhodných psychologických a lékařských kroků a opatření. 3. Soustředění na chorobné chování. Pacienti s psychosomatickou nemocí vyvíjejí často nepříznivé formy interakce s lékaři a psychoterapeuty. Ti si musí být ve vysoké míře vědomi své odborné a lidské odpovědnosti, má-li být léčba co nejúspěšnější. 4. Soustředění na průvodní a následná psychická onemocnění. U mnoha nemocí se objevují následné stavy, které postiženého psychicky a psychosociálně zatěžují a které se musí za podpory lékařů, psychologů nebo psychoterapeutů naučit zvládat. V současnosti vládne v oblasti psychosomatiky (pokud jde o psychoterapii) dvojí základní pohled a dvojí léčebná metodika. Je to jednak psychosomatika zaměřená primárně psychoanalyticky, jak se vyvíjí v posledních šedesáti letech, jednak psychosomatika zaměřená striktně na behaviorální terapii, která v posledních třech desítkách let získala významné postavení pod označením behaviorální medicína. Behaviorální medicína znamená využití behaviorální terapie v oblasti medicíny. Podle širší definice je to interdisciplinární (biopsychosociální) snaha o zkoumání mechanismů zdraví a nemoci pod zorným úhlem psychosociálních, etologických a biomedicínských vědomostí a o zavádění empiricky ověřených poznatků a metod do prevence, léčby a rehabilitace. Spojení slov „chování“ a „lékařství“ poukazuje na souvislost chování, jehož zkoumáním se zabývá především psychologie, a tělesných procesů, které zkoumá převážně medicína. Jde právě o základní biopsychosociální koncepci behaviorální medicíny. Ve srovnání s psychoanalyticky zaměřenou psychosomatikou klade behaviorální medicína větší důraz na přírodovědné a interdisciplinární souvislosti (zahrnutí všech relevantních věd – psychologie, medicíny, biochemie, sociologie atd.), na empiricko-vědeckou ověřitelnost souvislosti chování a prožívání s tělesnými chorobami a na význam prevence psychosomatických poruch. Počátky behaviorální medicíny sahají do sedmdesátých let 20. století. V poslední době přední odborníci i kliničtí pracovníci koncepty vycházející z psycho analýzy a z terapie chování stále více přijímají.

16


Široké pole psychosomatiky „O zdraví máme představu jen díky nemoci.“ Georg Christoph Lichtenberg

Od Alexanderovy doby rozlišujeme v nejobecnějším smyslu čtyři hlavní skupiny psychosomatických chorob různé závažnosti: poruchy celkového tělesného schématu (neorganické tělesné symptomy bez

funkčních nebo somatických příčin víceméně nepovažované za nemoc); funkční (somatoformní a disociativní) poruchy (primárně neorganické poru-

chy považované za nemoc); psychosomatické poruchy v užším smyslu (organické choroby vyvolávané

nebo posilované psychosociálními faktory); somatopsychické choroby (organická onemocnění s psychosociálními následky).

Poruchy celkového tělesného schématu Tělesný a duševní stav spolu úzce souvisejí. Zná to každý, kdo byl někdy nespokojen nebo zoufalý kvůli problémům v intimním vztahu nebo v zaměstnání. Poruchy celkového tělesného schématu jsou takové tělesné potíže, převážně psychicky nebo psychosociálně podmíněné, při nichž nevznikají chronické poruchy vegetativního nervového systému, chorobné změny tkání ani poruchy orgánů. Jsou to tělesné symptomy u lidí vlastně zdravých. U 80 % lidí se v průběhu týdne objeví nějaký tělesný symptom, aniž si proto připadají nemocní. Nejběžnější potíže tohoto druhu jsou bolesti hlavy, druhé nejčastější jsou obtíže se žaludkem. Podle osobního způsobu vnímání a subjektivní teorie nemoci však mohou takové potíže přerůst v zatěžující soužení – tak se poruchy celkového tělesného schématu mohou pozvolna měnit ve funkční nebo somatoformní poruchy, považované již za nemoc (a to přesto, že pacient je vlastně tělesně zdráv). Tělesné potíže tohoto druhu se mohou rovněž objevit téměř u každé depresivní poruchy, která je reakcí na určitý zážitek. Dříve se těmto poruchám říkalo „neurotické“.

Funkční poruchy Funkční poruchy jsou poškození tělesných funkcí, která nemají organické příčiny a často se na nich podílejí příčiny psychické. Spočívají obvykle v poruše autonomního (vegetativního) nervového systému a projevují se symptomy jako bu-


17

šení srdce, potíže s dýcháním, nadměrné pocení nebo žaludeční a střevní potíže. Někdy je poškozen také volní nervový systém a následkem jsou pohybové, řečové, zrakové nebo sluchové poruchy. Funkční poruchy bývají často projevem toho, že tělo má k dispozici dostatek energie, která se však nemůže uplatnit ani jinak vybít, z čehož vznikají poruchy regulace a nepříjemné tělesné pocity. Označení „funkční“ bychom neměli chápat jako totožné s pojmy „psychický“ nebo „psychogenní“, neboť funkční poruchy bez organického nálezu nemusí být nutně způsobeny jen čistě psychickými příčinami (je možné také zneužívání alkoholu a léků nebo tělesné a duševní přepínání bez psychiatrické diagnózy). Každý čtvrtý člověk přichází k lékaři s tělesnými potížemi, které nemají dostatečnou organickou příčinu nebo ji nemají vůbec. Postižení se chovají jako pacienti, ačkoli jsou vlastně zdraví, zatímco mnozí jiní lidé, kteří by pacienty být měli, se chovají, jako by byli zdraví. Jedni mají v zacházení s vlastním tělem sklon k přeceňování tělesných symptomů, zatímco druhým je bližší opak, totiž popírání nemoci. Rozlišujeme dva druhy funkčních poruch: somatoformní poruchy; disociativní poruchy.

Somatoformní poruchy

Tělesné symptomy bez dostatečných organických příčin se dnes podle mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-10) nazývají „somatoformní poruchy“. Tento termín nahradil dřívější oficiální označení „tělesné funkční poruchy psychického původu“. Postižení dostávali dříve také diagnózy jako vegetativní dystonie, vegetativní neuróza, psychovegetativní labilita nebo stav psychofyzického vyčerpání. Somatoformní poruchy jsou tělesná poškození vegetativních funkcí bez chorobných tkáňových změn, často spoluzapříčiněné psychicky nebo psychosociálně. Označení „somatoformní“ znamená, že jsou to poruchy, které vypadají jako tělesného původu, ale jejichž podrobnější vyšetření ukáže, že tělesného původu nejsou. Sami postižení jsou nicméně přesvědčeni, že mají fyzickou chorobu. Mezi objektivním nálezem a subjektivním pocitem je tedy diskrepance. Chybějí sice podstatné organické příčiny, ale přesto bychom pojem „somatoformní“ neměli ztotožňovat s pojmem „psychogenní“ – vždyť konkrétní soubor symptomů může být způsobován, udržován a posilován souhrou nejrůznějších biologických, psychologických a sociálních faktorů. K diagnóze „somatoformní porucha“ nepotřebujeme nález organické příčiny (ve smyslu „pravé“ tělesné nemoci s psychogenní konverzí) ani příčiny psychické (třeba ve smyslu konfliktu vyvolávajícího nemoc). Často se hledá příliš pevná hra-

18


nice mezi faktory organickými a faktory psychickými. Porucha je však somatoformní i v takových případech, kdy sice můžeme jednoznačně prokázat organickou příčinu tělesné symptomatiky (např. u bolestí zad nebo chronických bolestí v podbřišku), tento organický nález ovšem nemůže dostatečně objasnit tíživost, rozměry, rozmanitost projevů, délku trvání potíží ani psychosociální poškození. Jinými slovy nejde u somatoformní poruchy primárně o prokázání psychické příčiny ani o vyloučení příčiny organické, nýbrž o popis typického vzorce chování, při němž vedle symptomů, které jsou v diagnostické medicíně obvyklé, mají značný význam také typická kognitivní přesvědčení pacientů (např. jejich subjektivní teorie nemoci) a určité interakční vzorce (podoba vztahu mezi lékařem a pacientem, sociální chování). Somatoformní poruchy mohou mít ty nejrůznější příčiny. Většinou je jejich základem stres v širším smyslu – tělesné a duševní přetěžování a přepínání. Proč stres způsobil právě určitou tělesnou symptomatiku, to můžeme zjistit a pochopit jedině individuálně. Základní skupiny příčin somatoformních poruch jsou tyto:

1. konstituční sklony a tělesné náchylnosti (predispozice), když zátěž dosáhne určitých rozměrů; 2. spouštěče, jakými jsou třeba tělesné, psychické a sociální zátěžové faktory; 3. udržující dispozice (zesilovače), jako např. určité reakce postiženého a jeho okolí nebo přetrvávání zátěžových faktorů, jímž se porucha stává chronickou. Tyto faktory pak společně roztáčejí bludný kruh:

1. 2. 3. 4.

zesílené vnímání potíží, fixování pozornosti na ně a zvýšení dráždivosti; subjektivní zhodnocení určitých procesů jako chorobných; vznik a vývoj somatoformních potíží; postižený se začne chovat stále více tak, aby se šetřil a vyhýbal se určitým situacím, tato symptomatika je pak stále výraznější, postižený to vnímá – a bludný kruh se uzavírá.

U lidí se somatoformními potížemi se častěji než u jiných pacientů s převážně psychickými poruchami a poruchami chování setkáváme s delším trváním symptomů, delšími stavy pracovní neschopnosti, hojnějšími návštěvami lékařů a pobyty na klinikách. Právě somatoformní poruchy jsou krásným příkladem toho, jak důležité je, aby v budoucnu spolupracovali lékaři, psychologové a psychoterapeuti.


19

Pacienti se somatoformními poruchami docházejí spíše k praktickým lékařům a internistům než k psychiatrům. Mnozí takto postižení se i dnes obávají, aby nebyli pro svou neorganickou poruchu prohlášeni za psychicky nemocné nebo dokonce za opravdové pomatence – co když si poruchu vsugerovali? Mají zkrátka potíž s tím, že celá moderní medicína se svými technologiemi v diagnóze a terapii jejich poruchy selhala. O pacienty se somatoformními poruchami se medicína a psychoterapie i v současnosti starají doslova macešsky. Nedostatečný stav terapie v klinické praxi poukazuje na závažné nedostatky celého našeho zdravotnictví. Poruchy se obvykle stávají chronickými a trvají celá léta; sociální prostředí pak často projevuje vůči dotyčným nedůvěru, neporozumění, odmítání, bezmocnost a agresi, nezřídka je negativně hodnotí jako hypochondry. U nemalého počtu pacientů se somatoformními poruchami se v jejich osobní minulosti nebo současnosti setkáváme s depresí, úzkostnou poruchou nebo poruchou osobnosti. V popředí pozornosti samotného pacienta nebývají psychické symptomy, což může ztěžovat stanovení diagnózy. Je však také mnoho somatoformních pacientů bez psychických symptomů. A často je somatoformní porucha rozpoznána teprve tehdy, když byly kromě aktuálních potíží s určitými orgány zjištěny rovněž dřívější tělesné symptomy bez organického nálezu. Nápadné je, že mnoho pacientů se somatoformními potížemi vypravuje bez velkých emocí o těch nejtísnivějších životních zážitcích. Zatímco z hlediska pozorovatele jsou tělesné potíže zcela zřejmým projevem emocionální zátěže, dotyčný sám obvykle podobné souvislosti nenahlíží. Ví sice o tom, že jeho psychosociální situace ho zatěžuje, ale většinou si nedokáže představit, jak by z toho mohl onemocnět. Somatoformní poruchy můžeme tedy shrnout takto: Postižení stále dokola prezentují lékařům tělesné symptomy bez organických

příčin, zatímco mnoho jiných lidí má podobné potíže, a přece nechodí od jednoho odborníka k druhému. Postižení tvrdošíjně vyžadují další a další lékařská vyšetření, přestože jejich nálezy jsou vždy znovu negativní a lékaři je neustále ujišťují, že jejich symptomy nemají tělesné příčiny. Pokud mají svůj podíl tělesné faktory, nejsou dostatečným vysvětlením podoby a rozsahu symptomů, choroby ani vnitřní účasti pacientů. Pacienti obvykle odmítají pokusy lékařů promluvit si o možných psychických příčinách, a to i v takových případech, kdy počátek a doba trvání symptomů zcela zjevně časově souvisejí s nepříjemnými životními zážitky, těžkostmi nebo konflikty.

20


Až u 13 % obyvatel se v průběhu života projeví nějaký somatoformní syndrom, který vyžaduje léčbu. V ordinacích praktických lékařů činí podíl somatoformních poruch dokonce až 35 % a ve všeobecných nemocnicích asi 30 %. Somatoformní poruchy se mohou měnit v psychosomatické poruchy s chorobnými změnami tkání nebo v organické funkční poruchy. Rozlišujeme šest skupin somatoformních poruch: Tab. 1 Přehled somatoformních poruch somatizační porucha

Již nejméně dva roky se objevuje nejméně šest (často vzájemně se střídajících) tělesných symptomů z nejméně dvou orgánových okruhů, které vedou k častým návštěvám lékaře, navzdory chybějícím nebo nedostatečným organickým příčinám. Typickými symptomy jsou např. bolesti břicha, nevolnost, častý průjem, dýchací potíže, bolesti na prsou, častá potřeba močení, bolesti končetin a kloubů, nedoslýchavost a svědění, brnění či šimrání. Celosvětově je somatizačními poruchami postiženo asi 1–3 % obyvatelstva.

nediferencovaná somatizační porucha

U této doplňkové kategorie se vyskytuje méně tělesných symptomů s minimálním trváním půl roku. Postiženo je asi 10–16 % obyvatelstva.

somatoformní autonomní funkční porucha

Vyskytují se přinejmenším tři symptomy z následujících orgánových okruhů vegetativního nervového systému, přičemž vždy jeden je vůdčí: • systém srdce a krevního oběhu (např. srdeční fobie) • horní část zažívacího traktu (např. dráždivý žaludek) • dolní část zažívacího traktu (např. dráždivá střeva) • dýchací soustava (např. hyperventilace) • urogenitální systém (dráždivost močového měchýře) • ostatní orgány a soustavy (např. svrbění a mravenčení)

hypochondrická porucha

Jedná se o strach z nemoci přesto, že se nevyskytují tělesné symptomy, nebo o důsledek chybné interpretace tělesných symptomů, které jsou samy o sobě neškodné. Postiženo je 1–6 % pacientů praktických lékařů. Dysmorfofobie (strach ze znetvoření) je trvalá úzkost nebo přesvědčení pacienta, že je nějak tělesně postižen nebo znetvořen (má např. příliš velký nos nebo uši, nadměrná prsa nebo tlusté boky). Považujeme ji za druh hypochondrie, ačkoli postižení vlastně nemají strach z nemoci. Trpí jí asi 4 % žen a 1 % mužů.

trvalá somatoformní bolestivá porucha

Nejméně půl roku má postižený bolesti, které nelze vůbec nebo dostatečně vysvětlit organicky. V ordinacích praktických lékařů tvoří tito pacienti asi 5–7 %.

ostatní somatoformní poruchy

Objevují se neorganické symptomy v orgánových systémech nepocházející z vegetativního nervového systému (např. některé kožní symptomy).


21

Disociativní poruchy

MKN-10, mezinárodní klasifikace nemocí, která je dnes v platnosti, rozlišuje v oblasti funkčních poruch mezi poruchami „somatoformními“ a „disociativními“. V případě disociativních poruch dochází k úplné nebo částečné dezintegraci bezprostředního vnímání, kontroly tělesných pohybů, vzpomínek na minulost a vědomí vlastní identity vůbec. Psychické a tělesné funkce jsou disociovány, rozštěpeny. Individuálně se pak může jednat o tělesně disociativní poruchy (např. psychogenní poruchy chůze) nebo poruchy kognitivně disociativní (např. psychogenní poruchy paměti). Z psychosomatického hlediska jsou relevantní tělesně disociativní poruchy psychogenního původu, tedy vyvolané traumatizujícími zážitky, neřešitelnými či nesnesitelnými konflikty nebo narušenými mezilidskými vztahy. V psychoanalytické tradici má původ jiné jejich označení – „konverzní poruchy“. Termín „konverze“, který v tomto smyslu užil již Sigmund Freud, zdůrazňuje tu okolnost, že nepříjemné emoce vyvolané neřešitelnými konflikty a potížemi nějakým způsobem konvertovaly, změnily se v určité symptomy. Nevzniká přitom porucha vědomí. Symptomy konverze se nicméně mohou objevit zároveň se symptomy kognitivně disociativními doprovázenými poruchou vědomí (např. psychogenní ztrátou paměti), třeba při disociativních křečových záchvatech. Rozlišujeme tři skupiny tělesně disociativních poruch (konverzních poruch):

1. disociativní porucha pohybu; 2. disociativní křečové záchvaty; 3. disociativní poruchy senzibility a vnímání. Tab. 2 Tělesně disociativní poruchy (konverzní poruchy) disociativní porucha pohybu

neorganické motorické funkční poruchy: psychogenní poruchy chůze a držení těla • psychogenní ochrnutí • psychogenní hlasové poruchy •

disociativní křečové záchvaty

psychogenní ataky (nikoli epileptické)

disociativní poruchy senzibility a vnímání

•

nepříjemné tělesné pocity nebo ztráta senzorických informací: částečná nebo úplná ztráta normálního kožního vnímání, popřípadě zraku, sluchu nebo čichu • zvýšená citlivost ve smyslu zesíleného vnímání bolesti

Konverzní poruchy jsou neorganická poškození v oblasti volní motoriky a smyslového vnímání, zatímco somatoformní poruchy se primárně týkají vegetativních orgánů. Různé konverzní symptomy často odpovídají pacientovým laickým

22


představám o tělesné chorobě a obvykle naopak neodpovídají skutečným anatomickým drahám a fyziologickým mechanismům, takže odborník může relativně snadno rozeznat, že jsou to symptomy bez neurologických příčin. U konverzní symptomatiky tedy symptomy nesouhlasí s negativním lékařským nálezem při vyšetření tělesných orgánů (např. intaktní motorické funkce navzdory zdánlivému ochrnutí, slepota za normální reakce zorniček) ani s anatomií nervového systému (např. pocity necitlivosti v rozporu s oblastí zásobování senzorického nervového systému). Jestliže somatoformní poruchy jako celek jsou široce rozšířeny, konverzní poruchy se objevují nanejvýš jen u 0,3 % obyvatelstva, přičemž ženy jimi trpí nejméně dvakrát častěji než muži. Různé somatoformní a tělesně disociativní poruchy představíme detailně podle jednotlivých orgánových okruhů.

Psychosomatické poruchy v užším smyslu Psychosomatickými poruchami v užším smyslu rozumíme veškerá poškození orgánů a poruchy tělesných funkcí, které jsou natolik ovlivněny psychickými nebo psychosociálními faktory, že organické příčiny samy nemohou procesy dostatečně vysvětlit. Jinak řečeno jde o tělesné choroby s prokazatelným poškozením orgánů nebo s organicky způsobenou poruchou tělesných funkcí. Na rozpoutání poruchy, jejím udržování a zhoršování se více nebo méně významně podílejí psychické nebo sociální faktory. Dnes platná soustava diagnóz se pojmu „psychosomatika“ pro jeho mnohoznačnost raději vyhýbá. Psychosomatické poruchy v užším smyslu se definují nanejvýš obecně jako „psychologické faktory a vlivy chování u nemocí jinak klasifikovaných“, které měly vliv na vznik nebo průběh těchto nemocí. Budoucně bychom tedy i v běžné lékařské praxi měli užívat oficiální označení „psychologické faktory a vlivy chování u…“ (s doplňkem: např. „u asthma bronchiale“). Psychosomatické poruchy v užším smyslu tedy vyžadují dvojí diagnózu: jeden kód pro psychologické faktory, druhý pro organickou poruchu jako takovou. Typickými příklady takové dvojí diagnózy jsou nemoci jako asthma bronchiale, žaludeční a střevní vředová choroba, dermatitis, ekzém, kopřivka (urtikaria). V případě silnějších psychiatrických symptomů dostává pacient ještě další diagnózu psychiatrickou, např. „porucha přizpůsobivosti“ nebo „dlouhotrvající depresivní reakce“. V běžné klinické praxi je to časté právě u pacientů s bolestmi. Pacienti s psychosomatickými chorobami často dlouho nechápou společné a vzájemné působení těla a duše. Ostře oddělují oblast těla od oblasti duše a přiklánějí se k tomu, aby jejich nemoc byla léčena jednostranně, ryze tělesně (a zástupci příslušných lékařských oborů je v tom často ještě utvrzují). Bezradně hledí na své


23

potíže, setrvávají v organicky fixované roli nemocného a putují od jednoho lékaře ke druhému v naději na ryze organické vyřešení svých problémů. Svou „duši“, tzn. své potřeby, žádosti a pocity, neprožívají přímo, nýbrž pouze nepřímo skrze své tělo. Musí se naučit rozumět svému trápení jako tělesnému i duševnímu a tak ho změnit. Naproti tomu jen málokterý pacient inklinuje k čistě duševnímu vysvětlení své nemoci; takový pak zanedbává její stránku organickou. Kromě poruch disociativních, somatoformních a psychosomatických v užším smyslu uvádí platná soustava diagnóz ještě další kategorii duševně-tělesných poruch: „nápadně odlišné způsoby v chování s tělesnými poruchami a faktory“. Do této skupiny patří především poruchy příjmu potravy, neorganické poruchy spánku a poruchy sexuální funkce neorganického původu. Těmito poruchami se v naší knize z důvodu nedostatku místa nemůžeme podrobněji zabývat.

Somatopsychická onemocnění Pojmem somatopsychické choroby rozumíme taková primárně tělesná onemocnění, v jejichž důsledku vznikají duševní symptomy a psychosociální poškození nebo která vyžadují intenzivní psychické zpracovávání (zvládání nemoci). Jednoduše řečeno jde o psychické a sociální následky organických onemocnění a o jejich zvládání. V rámci biopsychosociálního chápání nemocí, jak je dnes již obvyklé, předpokládáme u každé nemoci tělesné, psychické a sociální komponenty. Primárně psychické poruchy (jako úzkostné poruchy nebo deprese) se projevují také v podobě tělesných symptomů; poruchy primárně tělesné mají také své následky duševní a sociální, které je třeba mít v patrnosti a zvládat stejně jako základní organickou poruchu. Každé tělesné onemocnění tedy můžeme posuzovat z psychosomatického hlediska. Čím chroničtější je průběh tělesné choroby, tím více ustupují organické aspekty do pozadí a tím více vystupují aspekty psychické a psychosociální. Čistě medicinální léčba často pacientům neposkytuje dostatečnou pomoc, a proto budou pro zlepšení kvality života postižených nadále nabývat na významu léčebné koncepce psychosomatické, příp. behaviorální. Vyžadují však interdisciplinární spolupráci všech skupin odborníků. Typickými příklady nemocí, u nichž se zabýváme somatopsychickými následnými stavy, jsou mimo jiné: rakovina, AIDS, koronární srdeční choroby, diabetes mellitus, nemoci štítné žlázy, revmatická onemocnění, nejrůznější bolestivé poruchy, poruchy autoimunity, chronická ledvinová insuficience (u dialyzovaných pacientů), hepatitis C, poškození meziobratlových plotének, epilepsie, poranění a operace hlavy, mozková onemocnění. U těchto a dalších chronických potíží již ne-

24


platí jednodimenzionální biomedicínské pojetí nemoci, převládající v organickém lékařství. V rámci komplexní terapie je třeba vždy zvažovat také životní zvyklosti, sociální zátěž, individuální zvyklosti v chování a postojích i rámcové psychosociální podmínky. Cílem všech psychologicko-psychoterapeutických intervencí v případě chronických nemocí je zlepšit kvalitu života a odvrátit nebezpečí zhoršení. Po celou dobu rehabilitace mají nesmírný význam právě psychosociální faktory. Lidé se závažnými tělesnými chorobami se často musí učit zvládat četné psychické a sociální problémy, vznikající v důsledku tělesných symptomů, deformací daných operacemi a poškození tělesných funkcí. Jsou to:

subjektivní ohrožení života, strach ze smrti; nezměnitelnost choroby nebo její neustávání; nemožnost předvídat další průběh choroby; snížená tělesná a duševní výkonnost; poškození tělesné integrity; ohrožení představy o sobě samém a pocit nízké vlastní hodnoty; zhoršení celkového naladění a ohrožení emoční rovnováhy; omezení sociálních vztahů a potenciálních sociálních rolí; závislost na lékařích, ošetřujícím personálu, přístrojích a technických pomůckách; nejistota a nutnost uskrovnění co do plánů do budoucna; chronické bolesti a poškození opiátovými prostředky proti bolestem; deprimovanost odstrašujícími a negativně prožívanými terapiemi; snižující reakce sociálního prostředí.

Terapeutické aspekty Psychosomatická terapie zahrnuje tři cesty k vyléčení:

1. Působení na orgány samé. Je třeba vrátit funkčnost poškozeným orgánům (medicinálními zásahy, fyzioterapeutickými tréninkovými programy, psychologickou intervencí apod.). 2. Působení na psychosociální prostředí. Má-li se podařit natrvalo léčba nebo alespoň zmírnění symptomů, je třeba změnit též psychosociální pozadí, na němž se organická porucha vyvinula. Zde mají svou úlohu interaktivně za-


25

měřené terapie (jako třeba partnerská nebo rodinná terapie a doprovodná psychosociální opatření, např. rady ohledně povolání). 3. Utváření nového vztahu k orgánu. Je třeba, aby psychosomaticky nemocní získali lepší vztah ke svému tělu obecně a k poškozenému orgánovému okruhu zvlášť. Musí si také osvojit nový způsob myšlení a chování, který jim umožní zdravější život. V tom pomáhají takové formy individuální psychoterapie, které dbají stejnou měrou na tělo, pocity a způsob myšlení. Proces psychosomatické léčby má čtyři fáze. Prvním krokem je naučit se lépe rozumět svým psychosomatickým problémům. Druhý krok by měl spočívat ve využití svých schopností a zdrojů k možným změnám, namísto aby si deprimovaný člověk připadal jako organicky nebo psychicky „defektní“. Třetím krokem bývá rozhodnutí změnit svůj život a své postoje, aby psychosomatické poruchy ztratily živnou půdu. Čtvrtý krok spočívá v opatřeních nezbytných pro vyléčení nebo alespoň zlepšení kvality života nemocného. Ve srovnání s pacienty s primárně psychickými nemocemi (jako jsou třeba úzkostné poruchy) mají pacienti se somatoformními a psychosomatickými poruchami většinou menší motivaci k psychoterapii. Pro to, zda a kdy se pacient rozhodne přistoupit na psychoterapii, je podstatná nejen míra trápení, které nemoc přináší, ale hlavně subjektivní pojetí nemoci, jejích příčin a nadějí na možné uzdravení. Psychologicko-psychoterapeutická léčba vychází z podrobné analýzy problémů a pacientova chování. Je třeba nejdříve poznat celý soubor podmínek konkrétní poruchy. S jakou tělesnou symptomatikou se setkáváme? Jak se postižený cítí? Jak zachází se svými symptomy a potížemi a jak si je sám vysvětluje? Jaké pocity, jaké vzorce myšlení souvisejí s aktuálními symptomy? Jaké subjektivní představy o nemoci a zdraví zjišťujeme? Jaké faktory ve svém souhrnu poruchu vyvolaly, udržují ji, nebo ji dokonce zhoršují? Do jakého kontextu rodinného, partnerského, sociálního a profesního máme poruchu zařadit? Jaké jsou konkrétní vztahy mezi faktory tělesnými, duševními a sociálními? Jaké další následky potíže způsobily a co by pro dotyčného znamenalo jejich odstranění nebo zmírnění? Jaké jsou nejbližší cíle terapie a jaké jsou další cíle? Terapeut a pacient spolu rozvrhují individuálně zaměřenou psychologickou léčbu, příp. psychoterapii, která podle okolností a konkrétních potřeb obsahuje některé následující součásti: Vyjasnění cílů terapie. Místo globálních, nejasných a nerealistických cílů

(„abych se zase uzdravil a všecko bylo jako dřív“) je nutno klást si cíle konkrétní, dosažitelné a ověřitelné („učit se lépe zacházet s bolestmi“). Velké cíle

26


je třeba rozdrobit v menší – jen tak si může dotyčný posléze připadat úspěšný a udržovat si naději na další změny k lepšímu. Fáze informování. Dotyční obvykle nechápou souvislosti mezi tělem a duší, a proto nemají jasný a přijatelný model poruchy, který by jim mohl pomoci. Musí získat adekvátní biopsychosociální porozumění nemoci, aby mohli aktivně spoluutvářet své vlastní zdraví. Tím získají zkušenost, že mohou působit na své symptomy, a ta zas posiluje jejich důvěru v možnosti vlastního jednání. Obsáhlým a podrobným vysvětlováním (psychoedukací) nejrůznějších aspektů konkrétní poruchy se má z trpícího nemocného stát aktivně jednající člověk, který bere vlastní osud do svých rukou a nečeká pasivně na čistě lékařské intervence. Introspekční a symptomové deníky. Dotyční by si měli vést deníky své symptomatiky a sebepozorování, aby mohli lépe nahlédnout vztahy mezi aktuálními symptomy, vlastními pocity a vzorci chování i myšlení, a ovšem psychosociálními životními podmínkami. Kognitivní terapie. Podstatou kognitivní terapie je analýza a změna myšlenek a představ pacienta o příčinách a následcích symptomů a možnostech jejich zvládání. Změna nebo přehodnocení pacientových představ o příčinách je rozhodující pro jeho spolupráci při terapii. Má se naučit vnímat a chápat své symptomy ne jen čistě z hlediska organické medicíny, ale především psychofyziologicky. Když se výroky jako třeba „znenadání upadám do bezvědomí“ vyjádří alternativním vysvětlením („mé šíjové svalstvo je v křeči“), nezpůsobují takovou úzkost. Důležité je také získat realistický pojem o tom, co je zdraví. Je kupříkladu nemožné žít trvale bez bolestí. Pochopení základních dogmat o zdraví a nemoci umožní pacientovi, aby sám rozvíjel adekvátnější a realističtější pojetí své choroby. Behaviorální experimenty. Především somatoformní pacienti s hypochondrickými sklony se musí učit lépe tolerovat neškodné nepříjemné tělesné pocity (jako bušení srdce, potíže s dechem nebo závratě), a to prováděním různých provokačních cvičení: prudkých pohybů nebo třeba hyperventilace. Tělesná terapie. Postupy tělesné terapie umožňují lepší vnímání a kontrolu vlastního těla. Jsou to např. Feldenkraisova metoda, koncentrační pohybová terapie, bioenergetika, gestalt terapie nebo fyzioterapie. Uvolňovací terapie. Autogenní trénink, progresivní uvolňování svalstva podle Jacobsona, biofeedback, autohypnóza, techniky imaginace, meditace, dechové techniky a cvičení ve vnímání vlastního těla umožňují pacientovi, aby se uvolnil a získal vnitřní klid.


27

Stupňování aktivity a postupné odstraňování nadměrné šetrnosti vůči sobě

samému. Stupňování aktivity má zvyšovat tělesnou kondici, posilovat sebevědomí ohledně těla a snížit míru vyhýbavých reakcí. Lepší zacházení se stresem. Tréninkem ve zvládání stresu se mají napříště odstranit pocity přetížení a fáze rezignace. Adekvátní zacházení s emocemi. Emočním tréninkem se zlepšuje vnímání pocitů a pacient se učí jejich adekvátnějšímu vyjadřování. Jsou to pocity bezmoci, apatie, beznaděje, smutku, zklamání, zlosti, vzteku, hnusu, osamocenosti, opuštěnosti, touhy po bezpečí. Terapie orientovaná na konflikt. Somatoformní symptomy a psychosomatické poruchy v užším smyslu jsou často rozpoutávány nebo udržovány určitými vnitřními konflikty, např. tím, že si vzájemně odporují některá přání či potřeby. Tento vnitřní tlak lze opatrně zpracovávat, sukcesivně snižovat, nebo dokonce odstranit. Terapie traumatu. Nemálo pacientů se somatoformními a psychosomatickými poruchami bylo v dětství, mládí nebo dospělosti oběťmi sexuálního nebo tělesného násilí a potřebuje k lepšímu zvládnutí svých traumatizujících zážitků speciální terapii. Zvyšování sebejistoty. Účelem tréninku sociálních kompetencí je umožnit pacientovi větší průbojnost v sociálních konfliktech a pomoci mu opět zlepšit sebehodnocení, které je nemocí často poškozeno. Zvládání rodinných problémů (partnerská a rodinná terapie). Terapie zaměřená na pár nebo rodinu může pomoci v odstraňování základních příčin nebo negativních následků poruchy. Všeobecné zkvalitnění způsobu života. K posílení dobrého tělesného a duševního pocitu pomáhají různé strategie: více se zabývat svými zálibami, oživit někdejší zájmy, vybudovat si okruh přátel apod. Opatření vzhledem k zaměstnání. Rehabilitační postupy ke zvýšení práceschopnosti mají v případě potřeby napomoci opětnému vstupu do pracovního procesu. Opatření k profylaxi recidivy. Pacienti mají dbát na vyváženost životosprávy, aby zabránili návratu nebo zhoršení symptomů.

Adekvátní léčba psychosomatických poruch probíhá jako souhra klinicko-psychologické terapie, psychoterapie a medicínské léčby.

28


Díl 2

Mnohotvářnost psychosomatických poruch „Tělo je překladatel duše do viditelna.“ Christian Morgenstern

Když se všecko točí kolem srdce „Dej slova svému smutku, vždyť hoře, které nehovoří, tak souží srdce napjaté, že pukne nakonec.“ William Shakespeare, Macbeth Srdeční fobie – smrtelná úzkost navzdory zdravému srdci

Pan W. je elektroinstalatér na montáži, je mu 36 let, má ženu a dvě děti. Již sedm let trpí bolestmi v srdeční krajině, ačkoli dosud nebyla prokázána žádná organická příčina. Bušení srdce a poruchy srdečního rytmu si pan W. vysvětluje jako blížící se srdeční infarkt. Poprvé se symptomy objevily dva měsíce po náhlé smrti jeho otce – zemřel právě na infarkt. Strýc pana W. má za sebou již dvě operace by-passu a bratr má zvýšený krevní tlak a musí brát léky. Pan W. se bojí podobného osudu a nechává si v různých nemocnicích provádět nejrůznější vyšetření, včetně katetrizace srdce, které vůbec nebylo nutné a bylo provedeno na naléhavou žádost samotného pana W. Doléhá na něj také ekonomická situace, protože ještě nesplatil nový dům. Odjezd na lukrativní montáž byl koneckonců otázkou peněz. Manželka však doma zůstává samotná a během dlouhých dob manželovy nepřítomnosti tráví často čas s přítelkyněmi, čímž mu způsobuje další obavu: že se zamiluje do jiného muže. On sám má díky svému zaměstnání dostatek možností k intimnímu seznámení s jinými ženami a nebyl by proti, ale netroufá si ze strachu, že by pak jeho manželství nadobro ztroskotalo. Od té doby, kdy zažil v hotelu kdesi v cizině „srdeční záchvat“ doprovázený smrtelnou úzkostí, obává se pan W. přespávat sám mimo domov. To samozřejmě vyvolává třenice s nadřízeným. Uznání pracovní neschopnosti na delší dobu přineslo prudké zlepšení, možná díky tomu, že byl trvale doma s manželkou. Jakmile se však vrátil do práce, vrátily se srdeční potíže s takovou silou, že ho praktický lékař odeslal k psychologickému vyšetření.

„Mám něco na srdci“: srdce a duše Srdce – dutý sval se čtyřmi dutinami, velký jako pěst. Z hlediska funkce v těle je to čerpadlo na sání a vypuzování krve s dvěma čerpadlovými systémy za sebou, které regulují krevní oběh. Skládá se ze dvou srdečních komor (ventrikulů) a jejich předsíní. Ka-

30


ždá komora tvoří se svou předsíní jeden čerpadlový systém. Pravá předsíň nasává opotřebovanou krev z žil a pravou komorou ji posílá do plicního oběhu, kde se v plicních sklípcích obohacuje kyslíkem. Z plic se okysličená krev dostává do levé předsíně. Levá komora ji pak žene velkým tlakem do srdečnice (aorty), odkud je tepnami a tepénkami rozváděna dále do těla. Srdeční sval zásobují tři velké věnčité tepny, vyvěrající z kořene srdečnice a větvící se do menších cév, které se síťovitě rozbíhají po srdečním svalu. Srdce vhání krev tepnami (arteriemi) do těla a žilami (venami) ji dostává zpět. Arterie jsou směrem od aorty stále užší. Nejjemnější, kapilární cévy – vlásečnice – zásobují tělo kyslíkem, živinami, buňkami imunitní obrany, hormony a dalšími životně důležitými látkami. Zároveň odvádějí z těla odpadní látky, např. kysličník uhličitý. Za minutu proteče naším tělem díky srdečnímu čerpadlu čtyři až pět litrů krve. V klidu bije srdce pomaleji (okolo 60 úderů za minutu), při tělesné nebo duševní námaze rychleji (až 180 úderů za minutu). Každý úder srdce sestává ze dvou fází – diastoly, kdy se krev nasává, a systoly, za níž je krev vyháněna do srdečnice. Srdeční chlopně se střídavě otevírají a zavírají, čímž zabraňují zpětnému vtékání krve z oběhu do srdečních komor a odtud do předsíní. Srdeční rytmus reguluje sinusový uzel (Nodus sinuatrialis), záhyb na začátku levé předsíně. Sinusový rytmus je řízen vegetativním nervovým systémem: sympatické nervstvo zrychluje tlukot srdce, zatímco parasympatické nervstvo ho zpomaluje. Srdce je středem našeho těla nejen tělesně, ale také emocionálně. Vnímáme je přece jako sídlo těch nejmocnějších emocí – lásky, soucitu nebo (právě!) srdečnosti. Po celá tisíciletí bylo považováno za hnací ústrojí života. Ve starověké Evropě a v jiných kulturách podnes je pokládáno rovněž za sídlo duše, příp. vědomí. Právě srdce je psychosomatický orgán par excellence. Emocionální význam srdce vyjadřují nesčetné slovní obraty, rčení a úsloví. Zde jsou některé z nich: můžeme být srdeční, můžeme mít měkké nebo tvrdé srdce, můžeme být dokonce docela bez srdce, může nám být lehko u srdce, zejména když nám ze srdce spadne kámen, můžeme mít sami srdce jako kámen, srdce se nám může sevřít nebo svírat a něco nám může svírat srdce, i když jsme srdnatí, zato srdce v kalhotách má jen věru nesrdnatý chlapík; jsou tací, kteří mají zlaté srdce, většinou mají srdce široké a ze srdce rádi vám něco darují nebo půjčí; když máte něco na srdci, můžete jim vylít srdce; leccos si bereme příliš k srdci a kdejaká srdceryvná podívaná způsobí, že nám srdce bije jako na poplach, nebo máme srdce až v krku, nebo nám to může srdce utrhnout; můžeme mít srdce na pravém místě, a přece právě tehdy nosíme (máme) srdce na dlani a s každým bychom se o srdce rozdělili; srdíčko, daruješ mi své srdéčko? – srdce lze darovat, a dá se rovněž zlomit; se zlomeným srdcem je těžko u srdce, ba jako by se chystalo rozskočit bolestí a puknout žalem; pak můžeme mít srdce jako v kleštích – vždyť jsme předtím říkali: dokud mi srdce v těle bije, půjdu za hlasem svého srdce;

Mnohotvářnost psychosomatických poruch

31

srdce nám kázalo, dali jsme se vést srdcem a naše srdce tlouklo jen pro dámu našeho srdce; co na srdci, to na jazyku má člověk srdečný, ale přitom ruku na srdce: kdo vidí druhému do srdce? Od srdce se můžeme zasmát i si zaplakat, radostí nám může poskočit srdce, smutkem zase usedat; můžeme přivinout k srdci perníkové srdce z pouti, až se na ně srdce směje, ale jestliže nám dárce k srdci nepřirostl, je nám to srdečně jedno! Ale co se vlastně děje, když prožíváme silné emoce? Jakákoli tělesná nebo duševní zátěž podstatně zvyšuje srdeční aktivitu. Ve stresu, vzrušení, zlosti, zuřivosti a úzkosti sympatický nervový systém zrychluje frekvenci srdce, zvyšuje jeho výkon, přičemž se rozšiřují věnčité cévy a zrychluje se krevní oběh. Subjektivně to prožíváme jako silné bušení srdce, nepravidelný tep, bodavou nebo jinou bolest nebo pocit úzkosti v hrudi. Mnozí lidé se domnívají, že je tudíž třeba se šetřit. To má fatální následky: brzy se srdce rozbuší při sebemenší námaze, protože nedostatek sil se musí nahradit větším počtem úderů. Netrénované srdce již nedokáže kontrakcí vyvíjet potřebný tlak, a tak se snaží o větší rychlost, aby se tělo dostatečně prokrvovalo. Pohyb a kondiční trénink jsou velmi důležité pro udržování výkonnosti srdce a pro předcházení dýchavičnosti a bušení srdce. Problémy se srdeční funkcí se objevují také u různých psychických poruch. V panických záchvatech je často právě bušení srdce prožíváno jako životu nebezpečné. U depresivních pacientů se hojně setkáváme s bušením srdce, nepravidelným pulsem, extrasystolami (což jsou údery srdce, které předbíhají pravidelný základní rytmus nebo se za ním zpožďují) a bolestmi v krajině srdeční (bodání, píchání, bušení, tlak). Tab. 3 Psychosomaticky relevantní poruchy srdce funkční poruchy

poruchy s organickým základem

somatoformní autonomní funkční poruchy kardiovaskulární soustavy: srdeční fobie • funkční poruchy srdečního rytmu •

koronární srdeční choroby: angina pectoris • srdeční infarkt •

Funkční poruchy Srdeční fobie

Somatoformní srdeční potíže se vyskytují u 10–25 % obyvatelstva a trpí jimi asi 15–20 % pacientů všeobecných a odborných ordinací. Nepříjemné tělesné pocity neorganického původu (bušení srdce, nepravidelnost tepu nebo bolesti v oblasti srdce) posilují strach postižených, že trpí skutečně srdeční chorobou.

32


Nejčastější somatoformní poruchou mezi kardiovaskulárními chorobami je symptomatika dříve nazývaná „srdeční fobie“ nebo „srdeční neuróza“. Je to úzkost orientovaná výlučně na srdce, která je natolik specifická, že si vysloužila název fobie. Vlastně je to výraz nadměrného strachu z nemoci, v mnoha případech pochopitelného z rodinné a osobní anamnézy (koronární nemoci nebo smrt na srdeční infarkt v rodině, příbuzenstvu nebo mezi přáteli). Srdeční fobie se vyznačuje symptomy blízkými panice, somatoformními a hypochondrickými symptomy: Ataky symptomů jako u panických atak, ovšem s důrazem na vnímání srdce: bu-

šení srdce (až 160 úderů za minutu), náhlé zvýšení krevního tlaku (až 210/110 mm Hg), srdeční arytmie (extrasystoly), pálení a nepříjemné tepelné vněmy na hrotu srdce, píchání u srdce, bolesti nebo tlak v hrudní oblasti (nejčastěji na levé straně). Pocení, návaly tepla nebo chladu, sklon k hyperventilaci, dýchavičnost, svíravé a dusivé pocity, závratě a mdloby, nepříjemné tělesné pocity (parestézie), nevolnosti. Obavy pacienta z úmrtí, způsobené symptomy, které pacient posuzuje jako příznaky srdečního onemocnění. Trvalé úzkostné soustředění pacienta na srdce z obavy, že trpí nějakou dosud nezjištěnou srdeční chorobou, přestože další a další vyšetření jsou bez organického nálezu. Nedůvěra v automatické fungování srdce, která vede k jeho přehnanému kontrolování – neustálému měření tepu a krevního tlaku. Výsledkem trvalé koncentrace na srdce je chorobné vnímání sebemenších nepravidelností a prohlubování úzkostných pocitů. Je to bludný kruh, neboť již zvýšená selektivní pozornost vůči srdci a jeho činnosti sama způsobuje lehké zvyšování frekvence. Hypochondrické úzkosti: i docela normální tělesné stavy mohou být vykládány jako příznaky blížícího se srdečního infarktu. Pacient se neustále zajímá o nejrůznější bezpečnostní opatření (krouží kolem léčebných ústavů, zjišťuje si možnosti a předpisy pohotovostní služby apod.). Pacient je k sobě extrémně šetrný, aby příliš nezatěžoval srdce. Lidé se srdeční fobií se šetřívají dokonce víc, než se doporučuje i pacientům po infarktu. Členové rodiny bývají vtaženi do pacientových úzkostí a chorobného způsobu života a kvůli tomu se byt často podobá spíše sanatoriu. Pozor na to, že členové rodiny, kteří podobnou atmosféru podporují, jen posilují pacientovu fixaci na chorobu. Pacient se chorobně upíná k nejbližším, hlavně k partnerovi, který má poskytnout pocit jistoty a bezpečí v jeho životě, poznamenaném často ranými zážitky


33

ztráty. Lidé se srdeční fobií mívají sklon k symbiotickým vzorcům vzájemného vztahu a jakákoli nejistota v partnerském vztahu jim přináší velké úzkosti. Nemocní často vyhledávají internisty a málokdy psychiatry nebo psychoterapeuty, protože si připadají nemocní fyzicky, nikoli psychicky. Podle druhu a intenzity strachu o srdce můžeme rozlišit tři skupiny pacientů se srdeční fobií: Pacienti trpící fobií ze srdečního selhání. Zažívají panické ataky a návaly úzkosti. Hypochondričtí pacienti trpící obavami ze srdečního selhání. Nemají návaly

úzkosti, ale trpí subjektivní jistotou, že zemřou na choré srdce. Oznámení, že mají zdravé srdce, je neuspokojuje a vyžadují další a další odborná vyšetření. Hypochondričtí pacienti trpící obavami o své srdce. Mají neustálé starosti o své srdce, ale netrpí strachem ze smrti.

Funkční poruchy srdečního rytmu

Neorganické poruchy srdečního rytmu jsou druhou nejčastější symptomatikou v oblasti srdečních poruch. Normální automatická činnost sinusu je při nich působením stresových hormonů natolik změněna, že se objevují symptomy jako bušení srdce, arytmie nebo vynechávání pulsu. Když jsou tyto symptomy interpretovány jako nebezpečné, mohou začít přicházet i panické ataky. Při těch pak dominuje strach ze srdečního infarktu (stejně jako v případě srdeční fobie), a to i po vysvětlení organické medicíny. Dvě nejzávažnější funkční poruchy představují jednak poruchy srdeční frekvence (tachykardie: více než 100 úderů za minutu; bradykardie: méně než 60 úderů za minutu), jednak nepravidelný tlukot srdce. Může to být neškodná supraventrikulární arytmie, na rozdíl od skutečně nebezpečné arytmie ventrikulární, vycházející ze srdečních komor, jejímž následkem může být kromě těžkých komplikací také náhlý srdeční infarkt. Neorganické extrasystoly jsou údery srdce mimo pravidelný rytmus a vznikají při prudkém přeřazování na zpomalení nebo naopak urychlení srdečních úderů. Po rychlých úderech srdce na malou chvilku vynechá, aby obnovilo rytmus, a tato přestávka je pro mnoho lidí zúzkostňující. Přesto je to naprosto normální reakce, která není nebezpečná. K rozpoznání, zda jsou poruchy srdečního rytmu neškodné, nebo nebezpečné, je nicméně vždy třeba podstoupit podrobné lékařské vyšetření. Stres, vzrušení a úzkost mohou způsobit nervózně křečovité sevření věnčitých cév („spastická angina pectoris“ v důsledku spastického zúžení). Následkem jsou nedostatečné prokrvování srdce a jeho špatné zásobování kyslíkem, často spojené s bolestmi vystřelujícími převážně do levého ramene a paže a se strachem ze srdeč-

34


ního infarktu. Mohou se dostavit podobně masivní a sužující bolesti jako při angině pectoris, ovšem jsou pouze přechodné, neboť jsou podmíněny ryze „nervově“.

Organické poruchy Organické poruchy se objevují, když dojde k narušení poměru mezi potřebou krve a kyslíku v srdečním svalu a množstvím, které mu poskytují věnčité cévy. Koronární srdeční nemoci spočívají v arterioskleróze (vápenatění) arteriálního cévního systému. Cévy jsou stále méně elastické, snižuje se množství krve, které jimi protéká, až nemohou vykonávat tolik, kolik by bylo zapotřebí – dochází ke koronární insuficienci (nedostatečnost). Srdce dostává méně kyslíku, než by potřebovalo. Následkem jsou angina pectoris, poruchy srdečního rytmu a srdeční infarkt. Arteriosklerotické změny cévního systému jsou také základem pro mrtvici nebo trombózu. Za rizikové faktory prvního řádu považujeme v případě arteriosklerotických změn cévního systému zvýšenou hladinu lipoproteinů v krvi (zejména příliš mnoho cholesterolu v podobě zvýšené hladiny LDL-cholesterolu), vysoký krevní tlak (arteriální hypertenze), cukrovku (diabetes mellitus) a kouření. Rizikové faktory nezávislé na životních zvyklostech jsou mužské pohlaví, vyšší věk a rodinné zatížení. Za rizikové faktory druhého řádu pokládáme špatné stravovací zvyklosti, nadváhu, nedostatek pohybu, zvýšenou koncentraci kyseliny močové v krvi, změny vlastností krevních destiček a samozřejmě stres v podobě určitých psychosociálních faktorů (emocionální problémy, pracovní přetížení, události proměňující dosavadní život jedince, nedostatečná sociální podpora, nepříznivý socioekonomický stav).

Angina pectoris

Angina pectoris (česky úzkost v hrudi) je nejčastější, ale nikoli nutná symptomatika u koronárních nemocí. Spočívá v zúžení koronárních artérií, jehož následkem je menší prokrvování. Nazýváme ji stabilní anginou pectoris, jestliže jsou symptomy konstantní a souvisejí s tělesnou i psychickou zátěží. Postižení při ní cítí náhle se vyskytující bolesti za hrudní kostí, jež mají charakter tlaku a které zpravidla vystřelují do levé strany prsou a levé paže, někdy pokračují až do horní části hrudníku, krku, ramen, zad nebo nadbřišku. Bolesti jsou popisovány jako enormní tlak na hrudi, jako stísňující, svíravý, palčivý pocit. Při těžkých záchvatech může nastat i kolaps spojený s nevolností, dechovou nedostatečností, nadměrným pocením a pocity úzkosti. Bolesti na prsou zpravidla pomíjejí po několika minutách a stav se zlepšuje díky lékům nebo tím, že se pacient šetří, je v klidu a odpočívá. U nestabilní angíny pectoris se symptomy objevují i v klidu nebo při sebemenší zátěži a jsou stále delší a intenzivnější. Protože hrozí nebezpečí srdečního


35

infarktu, vyvstává potřeba okamžitého jednání. Koronární srdeční chorobu můžeme tušit již z typické symptomatiky zátěžové anginy pectoris a pomocí zátěžového EKG ji můžeme s jistotou odlišit od funkčních srdečních potíží nebo bolestí pocházejících z páteře. Když jsou věnčité cévy zúžené, může stres způsobit přechodně snížené prokrvování, a tím také symptomy bolesti na prsou. Z psychosomatického hlediska je důležité, že při již existujícím onemocnění mohou především intenzivní emoce jako vztek a zloba vyvolávat symptomatiku anginy pectoris.

Srdeční infarkt

Srdeční infarkt je nejčastější příčinou smrti. Díky zlepšené akutní péči a preventivní medicíně počet srdečních infarktů u západních industriálních národů relativně poklesl, ale počet pacientů s koronárními srdečními chorobami stoupl. Podstatou srdečního infarktu je ucpání věnčité cévy krevní sraženinou (trombem). Tkáň za místem ucpání nedostává krev ani kyslík a nejsou odváděny odpadové produkty látkové výměny, takže po několika sekundách nastává odumírání této tkáně. Je-li infarktem zasažena velká céva a velká oblast srdce, nastává okamžitá smrt. V ostatních případech nastupuje angina pectoris s prudkými bolestmi za hrudní kostí, často vystřelujícími do levé paže, s oslabením pulsu a krevního tlaku, studeným potem a těžkou dušností. Je-li postižena jen velice malá oblast srdce, přejde infarkt téměř nepozorován („nepozorovaný infarkt“ s krátkými bolestmi na prsou a nepříliš charakteristickými potížemi). Většina pacientů se srdečním infarktem ho prožívá „jako blesk z čistého nebe“, neboť dlouho nedbají na žádná varovná znamení. Předpokladem srdečního infarktu jsou mikroskopická poškození nejniternější cévní vrstvy. Usazeniny (plaky), které vznikly mnohovrstevným a dlouhodobým procesem, v jehož průběhu zúžily průměr cév, se mohou působením zvýšeného napětí cévních stěn nebo procesů, které cévy zužují, odtrhnout a cévu ucpat.

Psychosomatické koncepty Psychologické faktory

Při funkčních poruchách srdečního rytmu stres a některé pocity jako vztek nebo úzkost vyvolávají změny srdečního rytmu. V pozadí srdeční fobie je podle psychoanalytického pojetí často konflikt, který se týká partnera. Postižený si přeje více nezávislosti a zároveň se obává ztráty závislosti. Nezřídka je srdeční fobie projevem obecně zvýšeného strachu z nemocí, hypochondrického sledování těla, fixace na vnímání srdce (jako následek životních událostí) nebo nezdařeného zpracování srdečního infarktu blízkého příbuzného nebo známého. U koronárního srdečního onemocnění mají podle četných průzkumů pro jeho vznik a průběh značný význam následující psychické a psychosociální faktory:

36


Toto je pouze náhled elektronické knihy. Zakoupení její plné verze je možné v elektronickém obchodě společnosti eReading .

Stručný přehled psychosomatiky

Recommend Documents