STROKE - MAI EVIDENCIÁINK

STROKE - MAI EVIDENCIÁINK Dr. Fehér Gergely Szigetvári Kórház Neurológiai Osztály

DEFINÍCIÓ Vascularis esemény okozta akut neurológiai deficit (>24h) Többféle típus

1. Ischaemiás stroke 2. Haemorrhagiás stroke 3. Agyi vénás thrombosisok 4. Subarachnoidealis vérzés

DIFFERENCIÁL DIAGNÓZIS (Teljesség igénye nélkül) Térfoglalás Migrén Demyelinisatio Intoxicatio (egyéb metabolicus eltérések) Gyulladások Sérülés

Agyi keringészavar (stroke) okozta halál 2000-ben férfi nő

10 380 8 559

10 880 részleges v. teljes végtag amputatio!!

Idősődő társadalom • A 300 millió amerikaiból

• 2040-ben 70 millió idősebb lesz mint 65 éves

US Census Bureau, 2004. Taylor TN et al. Stroke 1998; 29: 322 (P 120): Abstract.

Minél magasabb a vérnyomás, annál nagyobb a szélütés veszélye A stroke veszélye

4.0 2.0 1.0 0.5 0.25 70

80

90

100

110

Diastoles vérnyomás Law et al. Health Technol Assess 2003;7:1–106

Hogyan csökkentsük 1/3-al a stroke-ot 30 000 stroke 27 500 stroke

Ha a lusták fele mozogni kezd

Neurológia Klinika, Debrecen

7

Hogyan csökkentsük 1/3-al a stroke-ot 30 000 stroke 25 500 stroke

Ha a dohányzók fele abbahagyná


8

Hogyan csökkentsük 1/3-al a stroke-ot 30 000 stroke

23 500 stroke Ha a szivritmuszavar felét kezelnénk


9

Hogyan csökkentsük 1/3-al a stroke-ot 30 000 stroke

20 000 stroke

Ha a magasvérnyomás felét kezelnénk


10

I. TIA/ISCHAEMIÁS STROKE

TRANZIENS ISCHAEMIÁS ATTACK (TIA) • gyakran nem felismert • gyakran nem jelentett/beküldött • gyakran nem kezelt • rövid, legkésőbb 24 órán belül megszűnő fokális agyi működészavar • tünetek meghatározott agyi vérellátási területhez köthetők • tünetek ischaemiás eredetűek, más kórok kizárható • maradandó neurológiai deficit nem alakul ki Classification of Cerebrovascular Diseases III., 1990

TIA - ÚJ DEFINÍCIÓ 1 órán belül megszűnő tünetek, nincs szövetkárosodás Diffúziós MRI-n látszik-e lézió??

Albers GW et al. NEJM 2002;347:1713

TÜNETTAN Carotis terület  Féloldali végtaggyengeség/bénulás  Beszédzavar: beszédértési/szóformálási zavar  Féloldali zsibbadás  Látászavar: egyik szem átmeneti látásvesztése, látótérkiesés Vertebro-basilaris terület  Hirtelen kialakuló szédülés + kettőslátás, elkent beszéd, egy vagy kétoldali végtaggyengeség, tudatzavar, kétoldali látászavar/vesztés, ataxia, nyelészavar, egy/kétoldali végtagzsibbadás

TIA STROKE RIZIKÓJA 35

Percentage of patients

30 25 20 15 10 5

0 0

1

2

3

4

Neurology 2005; 64: 817-20.

5

6

7

Days

8

9

10

11

12

13

14

ABCD2 SCORE (0-7 pont) • kor • RR • klinikum

1 1 2

•

1

• időtartam

2 1 0 1

• diabetes

≥60 év SBP >140 v DBP ≥90 egyoldali gyengeség (beszédzavarral v. nélkül) beszédzavar, paresis nélkül >60 perc 10–59 perc <10 perc

> 6-7 pont: magas rizikó

ABCD SCORE ÉS STROKE RIZIKÓ ABCD2 score

2-nap

7-nap

90-nap

• 0–3 (alacsony)

1.0%

1.2%

3.1%

• 4–5 (mérs)

4.2%

5.9%

9.8%

• 6–7 (nagy)

8.1%

11.7%

17.8%

Lancet. 2007: 369: 283-292; Stroke. 2008; 39: 1655-1656.

TIA / MINOR STROKE KEZELÉSE Minden TIA beteg azonnal kapjon 2-300mg ASA-t Minden minor stroke vagy magas rizikójú TIA beteg azonnali felvételt, kivizsgálást és kezelést igényel! CT, MRI (diffúzió) / MRA

Sürgős carotis duplex scan - amennyiben carotis endarterectomia indikált, történjen meg minél előbb! EKG azonnal - pitvarfibrilláció! Sürgős, minőségi cardiológiai kivizsgálás!

A cerebralis artéria elzáródása Penumbra 8-20 mL/100 g/min Infarktus <8 mL/100 g/min

Normal 50-60 mL/100 g/min

BLIKK DIAGNÓZIS Cincinnati stroke scale

KOCKÁZATBECSLŐ SKÁLÁK ÉRZÉKENYSÉGE

VÉRNYOMÁSCSÖKKENTÉS Agyi érkatasztrófa felmerülés esetén a beteg vérnyomását NE csökkentsük! Malignus hipertónia előfordulása 1:100000-ben és célszervkárosodással jár!

A vérnyomás drasztikus csökkentése, ha a vérnyomás az autoregulációs sáv alsó szintje alá esik, az agyi véráramlás redukciójához vezet. Nyilvánvaló neurológiai kórjelek nélkül tenziókiugrás miatt a sürgősségi ambulanciára kerülő betegek akár harmadában cerebrovascularis esemény állhat a háttérben. STAT Investigators Crit Care Med., 2011, 39(10), 2330-6.

VÉRNYOMÁSCSÖKKENTÉS HATÁSA

Kuperczko D, Orv Hetil, 2014,155(42), 1681-1685.

Szédülés ≠ TIA vagy stroke Szédülés + kettőslátás, kétoldali homályos látás vagy vakság, elkent beszéd, nyelészavar, hemivagy tetraparesis, aluszékonyság

Newman-Toker DE. J Gen Intern Med. 2008;23(12):2087-94

KEZELÉSI LEHETŐSÉGEK Bizonyítottan hatásos • Intravénás thrombolysis • Aspirin 48 órán belül

• Stroke osztályon történő kezelés • Hemicraniectomia malignus media infarctusban

THROMBOLYSIS: TIME IS BRAIN

Donnan, G. A. et al. (2011) Nat. Rev. Neurol. doi:10.1038/nrneurol.2011.89

AZ AKUT ISCHAEMIÁS STROKE REKANALIZÁCIÓS TERÁPIÁJÁNAK LEHETŐSÉGEI 

Intravénás thrombolysis (rt-A) - NINDS, ECASS I-II-III, ATLANTIS A-B, IST-3



Intra-artériás thrombolysis (urokinase, rt-PA) - PROACT I-II, MELT



Kombinált IV/IA thrombolysis - IMS, IMS-3



Mechanical thrombectomy - MERCI, multi-MERCI, PENUMRA, SWIFT, TREVO



Transcraniális UH-al felerősített thrombolyis - CLOTBUST

1. Hacke W et al. ECASS JAMA 274:1017-25, 1995. 2. Hacke W et al. ECASS II Lancet 352:1245-51, 1998. 3. Hacke W et al. ECASS N Engl J Med 25:1317-29, 2008. 4. Clark WM et al. ATLANTIS JAMA 282:2019-26, 1999. 5. NINDS rt-PA Study Group. N Engl J Med 333:1581-87, 1995. 6. Del Zoppo GJ et al. PROACT Stroke 29:4-11, 1998. 7. Furlan A et al. PROACT II JAMA 282:2003-2011, 1999. 8. IMS Study Investigators. Stroke 35:904-11, 2004. 9. Smith WS et al. MERCI. Stroke. 2005 Jul;36(7):1432-8

SUTO (STROKE OF UNKOWN TIME OF ONSET) A betegek nagy része a jelenlegi, agresszívabb ajánlások alkalmazása mellett is kiesik a kezelésből (ébredési stroke, afáziás és/vagy heteroanamnesis nélkül) Új fogalom a képalkotón (perfúziós képalkotón) alapuló thrombolysis szelekció Stroke kialakulás: core/penumbra/mismatch Akár 9-12 óráig vagy ébredési stroke esetében kiterjesztett thrombolysis Rimmele DL et al. Front Neurol. 2014 ,5:35. Biesbroek JM et al. Cerebrovasc Dis. 2013;35(6):493-501.

MISMATCH VS NO MISMATCH CT PERFUSION

MR PERFUSION

http://www.uniklinik-duesseldorf.de/?id=19315.

INADEKVÁT THROMBOLYSIS 20-28 % az inadekvát stroke-thrombolysis code arány 1,8-7,3 % közé tehető az inadekvát thrombolysis aránya 1% körüli szimptómás vérzés arány (legutóbbi multicentrikus tanulmányban igazolt stroke esetén 7% szimptómás vérzés) Szakirodalom alapján biztonságosnak tűnik Zinkstok SM et al. Stroke. 2013 ;44(4):1080-4. Giraldo EA et al. Neurocrit Care. 2011,15(1):76-9. Hemmen TM et al. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2008;17(1):23-5

MI A MEGOLDÁS? MRI DWI protocol Rövidített protokoll, időtartama néhány perc

Kérdéses esetben segít a differenciáldiagnosztikában 124 kérdéses stroke

46 esetben DWI pozitív (37%) igazolt stroke Leggyakoribb okok (DWI negatív): peripheriás vertigo(n=19), acut confusio (n=10), epilepsia (n=9) és aurás migrén(n=8) Eichel R et al. J Neurol Sci. 2013 ,15;328(1-2):37-40.

RUTINSZERŰ NYOMÁSCSÖKKENTÉS NEM AJÁNLOTT A sebészeti dekompressziós terápia 60 év alatti malignus MCA infarktust elszenvedő betegek esetén ajánlott, a stroke tünetek kezdete után 48 órán belül (I, A) Amennyiben a műtét szóbajön, műtét előtt ozmoterápia alkalmazható az intrakraniális nyomás csökkentésére (III, C) Térfoglaló infarktus esetén hipotermiás terápiára ajánlást jelenleg nem lehet adni (IV, GCP) Ventriculostomia vagy sebészi dekompresszió megfontolandó a nagy, agytörzset komprimáló cerebelláris infarktusok esetén (III, C) Az iszkémiás stroke és tranziens iszkémiás attak ellátásának szakmai irányelvei 2008

KORAI EPILEPSZIÁS ROHAMOK 2053 beteg adatai alapján (2004 és 2008 között stroke osztályra felvettek) 66 esetben jelentkeztek felvételkor vagy 1 héten belül epilepsziás rosszullétek 66/2053: 0,032

3% Procaccianti G et al. Neuroepidemiology. 2012;39(1):45-50

ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases Eur Heart J. 2011;32(22):2851-906.

ASYMPTOMATICUS CAROTIS SZŰKÜLET

The USPSTF ajánlás a rutinszerű szűrés ellen szól!!!

ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases Eur Heart J. 2011;32(22):2851-906..

PITVARFIBRILLÁCIÓ JELENTŐSÉGE

Lubitz SA. Et al. J Am Geriatr Soc. 2013;61(10):1798-803

PITVARFIBRILLÁCIÓ TÍPUSAI

Massimo Z. et al. Clin Epidemiol. 2014; 6: 213–220.

VÉRZÉSES SZÖVŐDMÉNYEK ASPIRIN VS WARFARIN MELLETT

Mohr JP et al. N Engl J Med. 2001;345(20):1444-51

CARDIOVERSIO HATÉKONYSÁGA

We recommend that when OAC therapy is indicated for patients with nonvalvular AF, most patients should receive dabigatran, rivaroxaban, apixaban, or edoxaban (when approved) in preference to warfarin (Strong Recommendation, High-Quality Evidence).

Verma A et al. Can J Cardiol. 2014;30(10):1114-30.

A NOAC-ok klinikai profilja1,2 (vs. warfarin): Hatásosság ↑ Biztonságosság↑ Terápiahűség↑ HATÁSOSSÁG Stroke/SE NOAC jobb

BIZTONSÁGOSSÁG Major vérzés

Warfarin jobb

Warfarin jobb

NOAC jobb

TERÁPIAHŰSÉG Abbahagyás

Apixaban3 5 mg BID

P = 0,01

P < ,001

Dabigatran4,5 110 mg BID

P =0,34

P = 0,003

P < ,001

Dabigatran4,5 150 mg BID

P < ,001

P = 0,31

P < ,001

Rivaroxaban6 20 mg QD

P = 0,12

P = 0,58

P = 0,03

0,50

0,75

1,00

1,25

HR (95% CI)

0,75

1,00

1,25

HR (95% CI)

Warfarin jobb

NOAC jobb

P = 0,001

0,75

1,00

1,25

1,5

HR (95% CI)

Nincsenek a NOAC-okat közvetlen összehasonlító vizsgálatok 1. Mitchell SA, et al. Clin Appl Thromb Hemostas. 2013; 9(6) 619-631. 2. Pengo V, et al. J Thromb Haemost. 2012; 10: 1979–87.1. 3. Granger C, et al. N Engl J Med 2011;365:981–92; 4. Connolly SJ, et al. N Engl J Med 2009;361:1139–51; 5. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:1875–6; 6. Patel MR, et al. N Engl J Med 2011;365:883–91;

432HU14PR04326-01, Pfizer ELI_2014_07_01, Lezárás dátuma: 2014. 07. 14.

VÉRZÉS NOAC MELLETT

Manatsathit W et al. Cardiovasc Diagn Ther 2014;4(3):224-231

II. HAEMORRHAGIÁS STROKE

SPONTÁN INCRACEREBRALIS VÉRZÉSEK • Összes stroke 9-27%-a • Ok lehet kisérbetegség, nagyérbetegség, vénás eredet, malformatio, coagulopathia • 1 hónapos mortalitás akár 40%, egy éves mortalitás akár 54% Tanaka E et al. Stroke. 2014;45:2275-2279

AV MALFORMATIO

Al-Shahi R t al. Brain 2001;124:1900-1926

KORAI VÉRNYOMÁSCSÖKKENTÉS

Tanaka E et al. Stroke. 2014;45:2275-2279

Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.

KORAI VÉRNYOMÁSCSÖKKENTÉS

Anderson CS et al. N Engl J Med. 2013;368(25):2355-65.

VÉRZÉS OAC KEZELÉS MELLETT

Antikoaguláns kezelés melletti spontán intracerebralis vérzések estén intravénás K vitamin K MELLETT friss fagyasztott plazma (e.g. 20 ml/kg) vagy prothrombin complex concentratum (e.g. 25–40 IU/kg) adása szükséges a vérzésnövekedés megállítása céljából

Majeed A et al. Stroke 2010;41:2860–6.

MŰTÉTI KEZELÉS Rutinszerűen nem ajánlott GCS 9-12 közötti supratentoralis vérzés esetén hatékony lehet, de erős ajánlás emögött nincs. Recommendation

Gregson B A et al. Stroke. 2012;43:1496-1504

ESETLEGES MŰTÉT? • IV. kamra elzáródás klinikumtól függetlenül, GCS score < 14, hematoma diameter > 30–40 mm, és hematoma méret kisebb mint 7 cm • Cerebelleris vérzések esetén sem áll egyértelmű bizonyíték a sebészeti kezelés mellett

NYOMÁSCSÖKKENTÉS • Glycerol és mannitol alkalmazása randomizált kontrollált tanulmányokban nem járt együtt kedvezőbb kimentellel • Rutinszerű alkalmazás nem ajánlott, akár káros is lehet!!!

Misra UK. Et al. J Neurol Sci. 2005;234(1-2):41-5 Yu YL. et al. Stroke. 1992;23(7):967-71.

MOBILIZÁLÁS

• Mihamarabbi mobilizálás ajánlott, amennyiben már a beteg klinikai állapota stabilizálódott, ezt erős bizonyítékok támogatják!!!

III. SUBARACHNOIDALIS VÉRZÉSEK

SUBARACHNOIDEALIS VÉRZÉS • Betegbeszámoló: “életem legrosszabb fejfájása” • Computed tomography (CT) 12 órán belül az estek 98%-ában pozitív • 72 óra elteltével ez 73%-ra csökken • Magnetic resonance imaging (MRI): gardiens echo szekvenciák napok múlva is pozotívak (94%‒100% sensitiviás) és fluid attenuated inversion recovery sequences (FLAIR) (81–87% sensitivity)

• Suspect tünetek esetén CT negativitás esetében, amennyiben AZONNALI MR nem elérhető (és egyebekben is) LUMBALPUNCTIO KÖTELEZŐ Schattlo B et al. Swiss Med Wkly. 2014;144:w13934.

RIZIKÓFAKTOROK • Befolyásolható tényezők: dohányzás, hypertensio és jelentős alkoholbevitel, nem befolyásolható tényezők: nem, kor, aneurysma méret és családi előzmény • De novo aneurysma keletkezéssel összefüggésben van: női nem, dohányzás, hypertensio, életkor és családi előzmény

• Aneurysma növekedés legfontosabb rizikófaktora: DOHÁNYZÁS (class III, level C)

Steiner T. et al. Cerebrovasc Dis. 2013;35(2):93-112

Odds ratios of aneurysms discovered ruptured vs unruptured for each location compared with all other aneurysms included in the cohort.

Bijlenga P et al. Stroke. 2013;44:3018-3026


Odds ratios of anterior communicating artery (AcoA) aneurysms being discovered ruptured vs unruptured relative to those of the middle cerebral artery (MCA) stratified by size.

Bijlenga P et al. Stroke. 2013;44:3018-3026


IV. SINUS THROMBOSIS

ÜTÉSSZERŰ FEJFÁJÁS

Ju YE. et al. Semin Neurol. 2010;30(2):192-200

AGE AND SEX DISTRIBUTION OF CEREBRAL VENOUS AND SINUS THROMBOSIS (CVT) IN ADULTS.

Saposnik G et al. Stroke. 2011;42:1158-1192


MAJOR CLINICAL SYNDROMES ACCORDING TO LOCATION OF CEREBRAL VENOUS THROMBOSIS.

Piazza G Circulation. 2012;125:1704-1709


Saposnik G et al. Stroke. 2011;42:1158-1192


KIMENETEL 5 utánkövetéses tanulmány (2422 beteg, 37,9 hónap). Halálozás 6,5% továbbá a betegek 76,4%-ánál a kimenetel kedvező volt. Recurens agyi vénás thrombosis 3,7%-ban volt, egyéb thromboticus esemény 5,4 %-ban lépett fel.

Feher G. et al Int Angiol. 2015 May 28. [Epub ahead of print]

KIMENETEL MŰTÉTI BEAVATKOZÁS UTÁN

Ferro J M et al. Stroke. 2011;42:2825-2831


KÖSZÖNÖM A FIGYELMET!

STROKE - MAI EVIDENCIÁINK

Recommend Documents