Budapesti Stroke Adatbank 500 stroke-beteg 10 éves utánkövetése
Dr. Aszalós Zsuzsa
PhD értekezés tézisei Budapest, 2003.
Semmelweis Egyetem Doktori Iskola Idegtudományok
Programvezeto és témavezeto: Dr. Nagy Zoltán, egyetemi tanár
„Én hiszek a harcban, az ész harcában a vak erok ellen…” (Babits: Örökkék ég a felhok mögött)
Bevezetés A WHO adatai szerint évente 4,6 millió ember halálát okozza agyi vascularis katasztrófa és 2020-ra ezen szám megduplázódása várható. Magyarországon ez a harmadik leggyakoribb halálok, és az egyik legfontosabb tartós rokkantságot okozó betegség. A GYÓGYINFOK adatai szerint a stroke okozta halálozás az elmúlt években elérte a 180 / 100 000 fot, s míg az akut szak halálozása az 50 évesnél fiatalabb korosztályban az Európai Unió országaiban 8 -10 / 100 000 lakos, addig ez a szám hazánkban noknél 40, férfiaknál 60. Az akut stroke-ot elszenvedett, kórházba kerülo betegek 1 hónapon belüli halálozása 12-18 %, az elso éven belüli halálozás 25-30 %. Az életben maradottak 32-42 %-a önálló életvitelében segítségre szorul. Ma Magyarországon 100 000 lakosra évi 400 új stroke kialakulásával számolunk, míg ez az arány Franciaországban 130, Németországban 155, az Egyesült Királyságban 170, és Spanyolországban 223.
A magyar epidemiológiai válság 1993-ban tetozött, ekkor volt a születéskor várható élettartam az 1960-as évek elso felének szintjén. Azóta a mortalitás – így a cerebrovascularis mortalitás is – csökken, a várható élettartam pedig no. Ennek ellenére hazánkban a stroke- mortalitás még mindig kétszerese az EU átlagénak.
Mint minden világ-egészségügyi problémával kapcsolatban, a stroke-kal kapcsolatban is már évtizedekkel ezelott felmerült az az igény, hogy statisztikailag értékelheto, nagy esetszámból származó, a leheto legobjektívebb adatok álljanak rendelkezésre, melyek alapján meg lehessen határozni a kórállapothoz vezeto, az azt befolyásoló tényezoket, az optimális diagnosztikai módszereket és a hatékony kezelési alternatívákat. Ugyanakkor ezek az adatok legyenek kontrollált, randomizált vizsgálatok kiindulópontjai és egyben nyújtsanak lehetoséget nemzetközi összehasonlításra is. Ez az igény volt az alapja annak, hogy a tradicionális, retrospektív eset elemzéseket populáción alapuló tanulmányok váltották föl. 1971-tol kezdodoen jelentek meg elobb szórványosan, majd egyre nagyobb számban a különbözo stroke-regiszterek. 2
Jelenleg az adatbázisoknak két alaptípusa van; a populáción alapuló adatbázisok, melyek epidemiológiai vizsgálatokra alkalmasak, és a kórházi betegforgalmon alapuló regiszterek, melyek precízebb diagnosztikai, tünetelemzési lehetoséget kínálnak, de epidemiológiai felmérésre nem alkalmasak.
Célkituzések A vizsgálat megkezdésekor célom az volt, hogy a klinikus által feltárható különbözo faktorok szerepét vizsgá ljam a stroke rövid és hosszú távú prognózisában, az ismételt stroke kialakulásában, összehasonlítva a nemzetközi irodalomban leírt adatokkal. E faktorok és összefüggések elemzése esetleg adalékot nyújthat a stroke megelozésében, kezelésében és a betegek hatékonyabb és komplexebb rehabilitációjában folytatott küzdelemben. E faktorok közé tartoznak ?
a kockázati tényezok, azok cluster képzési tendenciája, illetve az olyan kevéssé egyértelmuek is, mint pl. az alkoholfogyasztási szokások;
?
a stroke lokalizáció ja;
?
a lézió kiterjedése;
?
a felvételkor észlelt neurológiai status;
?
speciális eltérések, mint pl. leukoaraiosis;
?
a post-stroke állapotok közül a post-stroke depressio;
?
a szociális háttér egyes tényezoi, mint iskolázottság, foglalkoztatottság, családi helyzet.
Módszer: ?
Kérdoív
A National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke (NINCDS) 1978-ban összeállított Stroke Databank kérdoívét némi módosítás után 500 stroke-betegnél vettük fel. Az alap kérdoív kb. 1200 kérdést tartalmaz, melyekre „igen – nem – nem tudjuk” válaszok, számadatok, kódolt válaszok vagy szöveges válasz adható. Egyes kérdéscsoportok ismételten elokerülnek (követés,
3
ismételt stroke), mások esetleg soha (halotti információk). A fobb kérdéscsoportok a következok: ? Releváns anamnestikus adatok ? Neurológiai és funkcionális status Ezen belül többek közt: Stroke Súlyossági Skála (= SSS), Activities of Daily Life (= ADL), Glasgow Coma Skála (= GCS), Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (= CES-D) ? Szociális háttér (családi helyzet, iskolázottság, foglalkoztatottság) ? CT ? Angiographia ? Laboratóriumi leletek ? A stroke következtében fellépo komplikációk ? Halotti információk ? Neuropathologiai feldolgozás ? Kórházi epikrízis és diagnosztikus összefoglalás ? Követés ? Ismételt stroke
4
?
Betegek
A Budapesti Stroke Adatbankba (= BpSDB) a Semmelweis Egyetem Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinikájának Cerebrovascularis osztályára 1990–1992 közt és a II. Belklinikára 1992–1996 között random módon felvett 500 akut stroke-beteg adatai kerültek be. A stroke diagnózisát a WHO kritériumnak megfeleloen állítottuk fel, de a subarachnoidealis vérzéseket kihagytuk. Az adatfeldolgozás kritériumai a következok voltak: o 18 évnél idosebb beteg o a stroke kialakulása és a vizsgálat között nem telt el 1 hétnél hosszabb ido o a betegtol és / vagy családjától az adatbankhoz szükséges információkat megkapjuk o a beteg nem szenved olyan egyéb súlyos betegségben (pl. malignus folyamat, akut koponya trauma), ami a stroke-ra vonatkozó adatokat alapvetoen módosítaná.
A betegek csoportosítása: o
A stroke lokalizációja szerint: -
Érellátási terület alapján: anterior (carotis) csoport – posterior (vertebrobasilaris) csoport – kevert csoport
o
Lateralizáció alapján (hemispheriális stroke-oknál)
Etiológiai csoportosítás: -
Haemorrhagia
-
Ischaemiás stroke (Atherosclerotikus eredet – Cardiogen embolisatio – Lacunaris stroke – Egyéb eredet)
o
Elso stroke – ismételt stroke
o
Csoportosítás az egyes rizikófaktorok megléte és hiánya szerint
o
Csoportosítás az alkoholfogyasztás szempontjából (absztinens – mérsékelt ivó – nagyivó)
o
Csoportosítás aszerint, hogy van-e a CT képen leukoaraiosis
o
Csoportosítás aszerint, hogy post-stroke depressio kialakult-e
5
?
Vizsgált adatok
- Általános adatok és funkcionális status - Kockázati tényezok (hypertonia – ischaemiás szívbetegség = ISzB – dohányzás – hypercholesterinaemia – hypertriglyceridaemia – diabetes mellitus – obliteratív veroérbetegség – magas haematocrit – magas thrombocytaszám; Bizonyos esetekben: alacsony thrombocytaszám – pitvarfibrilláció – alkoholfogyasztás – megelozo TIA – megelozo stroke – felvételkor mért vércukor érték) - CT (esetleg kórbonctani feldolgozás során) vizsgált adatok (releváns lézió térfogata – összes lézió térfogata – leukoaraiosis – corticalis atrophia – hydrocephalus – lokalizáció - Halálozási arány - Ismételt stroke arány ?
Statisztika: A csoportok elemzésekor a szokásos leíró statisztikai módszereket alkalmaztuk; bizonyos összefüggések jellemzésére korrelációs együtthatót (Pearson- féle) adtunk meg. A csoportok közötti eltérések tesztelése – numerikus jellemzok esetén – kétmintás Student tpróbával történt (szignifikancia-szint: 0,05). Kategoriális adatok esetén relatív kockázatot, illetve esélyhányadost adtunk meg, 95 %-os megbízhatósági intervallummal. A felvételkor rögzített status, valamint a követési ido összefüggéseit részletesebben túlélés-elemzés módszerével vizsgáltuk, a SAS programcsomag LIFEREG eljárásával. Végpontnak (end point) a beteg halálát tekintettük, a vizsgálatot 2002. december 13.-án zártuk le. Az alcsoportoknak a rizikó tényezok alapján való megkülönböztetése logisztikus regresszióval történt, a SAS programcsomag CATMOD eljárásával. A különbözo rizikófaktor profilok elofordulási gyakoriságát a speciális DELPHI programmal elemeztük.
6
Eredmények A vizsgált stroke kialakulásakor betegeink átlagéletkora (± SD) 64 ± 13 év volt. Az etiológiai szempontú alcsoportokban az átlagéletkor nem különbözött, azonban a cardiogen embolisatio okozta stroke csoportban a 65 évesnél idosebbek aránya szignifikánsan nagyobb volt. Betegeink 55 %-a férfi; a haemorrhagiák aránya 9,4 %, atherosclerotikus eredetu 49,4 %, lacunaris 27 %, cardiogen embolisatio okozta a betegek 10,6 %-ánál és „egyéb” (ismeretlen eredet, arteria fejlodési rendellenesség, SLE + antiphospholipid syndroma, immunvasculitis, antithrombin III hiány) eredetu 3,6 %-nál.
Az egyes etiológiai alcsoportok markánsan különböztek a stroke súlyosságát illetoen és bizonyos fokig a rizikófaktor panel tekintetében. Legsúlyosabbnak a vérzések bizonyultak, mind a felvételkor észlelt stroke súlyossági paraméterek alapján, mind pedig a hyperacut, rövid és hosszú távú halálozás vonatkozásában. Ebben a csoportban szignifikánsan több volt a posterior lokalizáció aránya, mint bármelyik ischaemiás csoportban (thalamus vérzés). Leggyakoribb rizikófaktornak a hypertonia, hypercholesterinaemia, ISzB, és a rendszeres alkoholfogyasztás bizonyult, míg kórosan magas thrombocytaszám és obliteratív veroérbetegség ebben a csoportban nem fordult elo.
A cardiogen embolisatio okozta stroke képviselte a második legsúlyosabb alcsoportot. Legfobb kockázati tényezo és egyben a legfontosabb cluster itt az ISzB és pitvarfibrilláció volt. A markáns bal oldali túlsúly (hemispheriális strokeok esetén) valószínuleg haemodinamikai eredetu.
Az atherosclerosis okozta stroke-ok csoportjában észleltük a legnagyobb dohányzási és obliteratív veroérbetegség arányt.
A lacunaris stroke-ok bizonyultak a legjobb indulatúnak, itt a vezeto kockázati faktorok a hypertonia, ISzB és hypertriglyceridaemia voltak.
Valamennyi alcsoportban - a cardiogen embóliákat kivéve - a vezeto rizikótényezo cluster a hypertonia + ISzB és a hypertonia + 7
hypercholesterinaemia volt. Az egyes alcsoportok közötti diszkriminatív faktoroknak az ISzB, emelkedett thrombocytaszám, hypertonia és pitvarfibrilláció mutatkozott.
A leggyakoribb kockázati tényezo, ugyanúgy, mint más stroke adatbankokban, a hypertonia volt, azonban olyan magas arányban, mint a BpSDB betegei közt (75 %) az Eszéki Regiszter és a Novoszibirszki Regiszter kivételével csak vérzéses betegeknél észlelték. Ugyancsak messze meghaladta betegeink közt a nemzetközi irodalomból ismert arányt az ISzB elofordulása (61 %), mely a korai halálozás és az ismételt stroke kialakulásának markáns prediktorának bizonyult. Az ischaemiás szívbetegek életkora10 évvel magasabb volt, mint az ISzB-ben nem szenvedoké. Hypertriglyceridaemiás betegeink (39 %) között a hypercholesterinaemia, hypertonia és diabetes mellitus szignifikánsan nagyobb számban fordult elo, mint a normo-triglyceridaemiások közt, ami a metabolikus-X syndroma lehetoségére hívja fel a figyelmet. A dohányosok (38 %) életkora szignifikánsan alacsonyabb az elso stroke elszenvedésekor, mint a nem dohányzóké. Ennek ellenére az ismételt stroke kialakulásakor a dohányzási ráta azonos, azaz a leszokás még tendenciaként sem jelenik meg, míg cardialis szövodmények esetén a dohányzásról való lemondás egyértelmuen észlelheto. Ebben szerepe lehet az alacsony egészségügyi kultúrának és a stroke-ot követo organikus psychosyndromának egyaránt. Hypercholesterinaemiás betegeink között az atherosclerotikus stroke és ISzB magas aránya utal a cholesterin atherogén szerepére, annak ellenére, hogy az irodalomban ennek megítélése nem egységes. Súlyos hypercholesterinaemiát (se-cholesterin > 6,3 mmol/l) betegeink 36 %-ánál, enyhébb fokút (se-cholesterin > 5,2 mmol/l) betegeink 68 %-ánál regisztráltunk. Feltuno volt, hogy a diabetes mellitusban (betegeink 30 %-a) szenvedok között alacsonyabb a dohányzási ráta, mint a nem diabetesesek között. Ennek oka a cukorbetegek hatékonyabb egészségügyi gondozása lehet. Obliteratív veroérbetegség betegeink 10 %-ánál volt diagnosztizálható, közöttük szignifikánsan több volt a férfiak, dohányosok és atherosclerotikus stroke-ok aránya, mint az obliteratív veroérbetegségtol mentes csoportban. Magas haematocrit 7 %-ban fordult elo, a dohányos, hypertriglyceridaemiás, súlyos fokban hypercholesterinaemiás férfiakat jellemezte, és a dohányzás – tüdostatus – polyglobulia összefüggés feltételezését erosítette meg. 8
A kilenc vizsgált kockázati tényezo közül betegenként átlagosan 3 fordult elo, az együttes elofordulás maximálisan 7 volt (2 betegnél). A különbözo etiológiájú csoportokban a többszörös rizikó aránya nem különbözött érdemben.
Az alkoholfogyasztási szokásokat csak az ischaemiás stroke-ot elszenvedettek között vizsgáltuk, részben a homogenitás céljából, részben azért, mert kontradikció az alkoho l és ischaemiás stroke összefüggését vizsgáló tanulmányokban van. 236 beteg volt absztinens, 67 beteg napi alkoholfogyasztása 50 g alatt volt és 24 betegé 50 g vagy annál több. Az 50-59 éves korosztályban szignifikánsan több volt a nagyivó, mint bármelyik másik korcsoportban. A nagyivók csoportjában szignifikánsan több volt a cardiogen halál, a dementia, itt volt a legmagasabb a halálozási ráta, legalacsonyabb az edukáltsági szint, relatíve magas az elváltak és a leszázalékoltak aránya. A legalacsonyabb halálozási arányt mindvégig a mérsékelt ivók között találtunk, azonban a corticalis atrophia elofordulása már közöttük is szignifikánsan nagyobb, mint az absztinensek között. Ez arra hívja fel a figyelmet, hogy az alkoholfogyasztás és stroke kapcsolata nem szukítheto le a túlélés kérdésére.
Betegeink között a 24 órán belüli halálozás 1,4 % volt, közöttük a vérzéses eredet az ischaemiásnak több mint hatszorosa, a posterior lokalizáció az anterior lokalizációnak háromszorosa.
A korai (28 napon belüli) halálozási ráta (17 %) legfobb prediktorai az elozo ketton kívül az életkor, a nagyobb kiterjedésu lézió, a súlyosabb neurológiai status a stroke felléptekor, különösen a mélyebb tudatzavar, az ISzB, a pitvarfibrilláció és a felvételkor mért magasabb vércukorérték. Független prediktornak mutatkozott a BpSDB betegeinél az alacsony thrombocytaszám is, miközben stroke rizikófaktorként éppen a magas thrombocytaszámot tartjuk számon. Betegeinknél az életkor elorehaladtával a thrombocytaszám csökkenése volt megfigyelheto. A korai halálozású csoportban szignifikánsan többször volt érintett a jobb frontalis, jobb parietalis, jobb occipitalis lebeny és a jobb thalamus, mint a hosszabban túlélt csoport betegeinél.
9
A 10 éves utánkövetés során az anterior versus posterior lokalizáció, illetve a vérzés versus ischaemiás etiológia meghatározó szerepe a túlélésben egyre inkább elmosódott és csak tendenciaként maradt meg. Nem csökkent azonban a túlélésben mutatkozó kifejezett különbség a jobb és bal a. cerebri media területi ischaemiás stroke-ok esetében, ugyanis a subdomináns féltekei inzultusok mindvégig rosszabb indulatúnak mutatkoztak. Ennek hátterében a szív autonóm beidegzésének asymmetriáját és a két féltekei károsodáshoz társuló eltéro típusú organikus psychosyndroma szerepét tételezzük fel.
Az ismételt stroke legfobb elorejelzoje az ISzB volt, az ismételt stroke-ok 70 %-a az elsovel azonos mechanizmusú volt. Az egy éves ismétlodési ráta 16 %, majd az éves emelkedés 1-5 % között mozgott.
A CT-n észlelt leukoaraiosis (betegeink 42 %-ánál) legfobb prediktora a magasabb életkor, a systolés hypertonia és a pitvarfibrilláció volt, egyértelmu összefüggést mutatott a dementia meglétével. Leukoaraiosisos betegeinknél a cardialis halál szignifikánsan nagyobb arányú volt, mint a non- leukoaraiosisos betegeknél, megerosítve azt az irodalmi feltételezést, hogy a leukoaraiosis generalizáltabb érbetegségre utal, mint a „konvencionális” stroke és a cardiovascularis statusnak kvázi „markere” lehet.
A BpSDB betegei között 38 %-ban diagnosztizáltunk post-stroke depressiot (PSD). Ennek kialakulását a nagyobb lézió volumen, a felvételkor észlelt súlyosabb klinikai status jelezte elore; inkább az anterior, mint a posterior területi stroke-okhoz csatlakozott és nem függött a lézió oldaliságától. Az esetek 65 %ában már a hospitalizáció alatt felismerheto és ezáltal kezelheto volt.
A betegeink szociális hátterére vonatkozó adatokat az azonos idoszak magyarországi felnott lakosság hivatalos adataival összevetve megállapítható, hogy közöttük a nyugdíjas és leszázalékolt nyugdíjas lényegesen nagyobb arányban fordul elo, minthogy az átlag népességnél idosebb és betegebb populációról van szó.
10
Következtetések
1. Annak ellenére, hogy a BpSDB nem populáción alapuló prospektív vagy eset-kontrollos retrospektív tanulmány, mégis bizonyos összehasonlításokra alkalmas, mert -
betegeinek korai és 1 éves halálozása megegyezik a magyarországi epidemiológiai felmérésben találtakkal;
-
betegeinek életkora az egyéb stroke-regiszterek betegeinek életkorának középso harmadába esik
-
betegeinek etiológiai szempontú megoszlása azonos az irodalomból ismert megoszlással.
2. A BpSDB betegeinél lényegesen több és gyakoribb a kockázati tényezok elofordulása, ugyancsak lényegesen nagyobb a halmozott rizikójú betegek aránya, mint az egyéb stroke adatbázisok betegeinél.
3. A „konvencionális” rizikófaktorok közül messze leggyakrabban a hypertonia fordul elo, de a túlélést az ISzB határozza meg.
4. A dohányosok életkora a stroke felléptekor több mint 10 évvel kevesebb, mint a nem dohányzóké. Ennek ellenére az ismételt stroke kialakulásakor a dohányosok aránya nem kisebb. A dohányzásról való lemondást sokkal inkább az ISzB fellépte indokolja. A jobban „kézben tartott” betegpopulációk (pl. diabetesesek) dohányzási szokásai magasabb egészségügyi kultúrára utalnak.
5. A rendszeres, mérsékelt mennyiségu alkohol fogyasztása a rövid és hosszú távú túlélést kedvezoen befolyásolja, de a corticalis atrophia megjelenése már mérsékelt ivóknál is szignifikánsan gyakoribb, mint az absztinenseknél.
6. A 24 órán belüli halálozás legfobb prediktora a posterior lokalizáció és a vérzéses stroke altípus. 11
7. A korai (28 napos) halálozásban további prediktorok: -
életkor
-
a lézió nagysága
-
a klinikai kép súlyossága, ezen belül elsosorban a tudati vigilitás csökkenése
-
ischaemiás szívbetegség fennállása
-
pitvarfibrilláció fennállása
-
a felvételkor mért magas vércukorszint
-
alacsony thrombocytaszám
-
jobb oldali érintettség (hemispheriális stroke esetén)
8. A 10 éves utánkövetés során a vérzés – ischaemiás stroke valamint az anterior – posterior lokalizáció túlélést meghatározó szerepe eltunik.
9. Az ismételt stroke kialakulásának legfobb elorejelzoje az ISzB.
10. A subdomináns féltekei ischaemiás stroke-ok mindvégig rosszabb indulatúnak mutatkoznak a túlélés szempontjából.
11. A leukoaraiosis egyideju fennállása a túlélést kedvezotlenül befolyásolja, generalizáltabb érbetegségre utal, mint a „konvencionális” stroke.
12. Post-stroke depressio kialakulása súlyosabb klinikai statusú betegnél, nagyobb kiterjedésu lézió esetén várható; inkább az anterior, mint a posterior területi stroke- hoz csatlakozik; a károsodás oldalisága a megjelenését nem befolyásolja.
12
Összegzésként a klinikus szemszögébol lényeges teendo tehát a prevenció területén a befolyásolható kockázati tényezok közül a dohányzás és alkoholfogyasztás elleni sokkal hatékonyabb küzdelem, a már kialakult stroke kezelésekor a post-stroke depressio felismerése és kezelése, valamint a subdomináns féltekei károsodásokra való fokozottabb figyelem. Ugyancsak fel kell hívni a figyelmet az alacsony thrombocytaszám és a leukoaraiosis negatív hatásának jelentoségére.
13
