Budapesti Stroke Adatbank 500 stroke-beteg 10 éves utánkövetése
Dr. Aszalós Zsuzsa
Témavezeto: prof. Dr. Nagy Zoltán
Budapest, 2003. Semmelweis Egyetem Doktori Iskola Idegtudományok / Multidiszciplináris orvostudományok tudományág
Tartalomjegyzék 1.
Bevezetés, célkituzések
5
2.
Módszerek
9
2.1. Kérdoív
9
2.2. Betegek és csoportosításuk 2.2.1. Stroke lokalizációja szerint 2.2.1.1. Érellátási terület szerint 2.2.1.1.1. anterior (carotis) 2.2.1.1.2. posterior (vertebrobasilaris) 2.2.1.1.3. kevert 2.2.1.2. Lateralizáció szerint 2.2.2. Etiológia szerinti csoportosítás 2.2.2.1. Haemorrhagia 2.2.2.2. Ischaemiás stroke 2.2.2.2.1. Atheroscle rotikus stroke 2.2.2.2.2. Cardiogen embolisatio 2.2.2.2.3. Lacunaris stroke 2.2.2.2.4. Egyéb eredet 2.2.3. Elso stroke – ismételt stroke 2.2.4. Csoportosítás egyes rizikófaktorok megléte és hiánya alapján 2.2.5. Csoportosítás az alkoholfogyasztás alapján 2.2.6. Csoportosítás aszerint, hogy van-e a CT képen leukoaraiosis 2.2.7. Csoportosítás aszerint, hogy post-stroke depressio kialakult-e a hosszmetszeti követés során
10 10 10 10 10 10 10 11 11 11 11 11 11 11 11
2.3. Vizsgált adatok 2.3.1. Általános adatok 2.3.2. Funkcionális status felvételkor 2.3.2.1. ADL (= a mindennapi élet aktivitása = activities of daily living) 2.3.2.2. SSS (= stroke súlyossági skála) 2.3.2.3. GCS (= Glasgow coma skála) 2.3.2.4. Neurológiai status 2.3.3. Kockázati tényezok 2.3.3.1. Szokványos kockázati tényezok 2.3.3.1.1. hypertonia 2.3.3.1.2. ischaemiás szívbetegség 2.3.3.1.3. dohányzás 2.3.3.1.4. hypercholesterinaemia 2.3.3.1.5. hypertriglyceridaemia 2.3.3.1.6. diabetes mellitus 2.3.3.1.7. obliteratív veroérbetegség
12 12 12 12
2
11 11 12 12
12 12 12 13 13 13 13 13 13 13 13 13
2.3.3.1.8. magas haematocrit 2.3.3.1.9. magas thrombocytaszám 2.3.3.2. Bizonyos esetben jelentos kockázati tényezok 2.3.3.2.1. alacsony thrombocytaszám 2.3.3.2.2. pitvarfibrilláció 2.3.3.2.3. alkoholfogyasztás 2.3.3.2.4. megelozo TIA 2.3.3.2.5. megelozo stroke az anamnesisben 2.3.3.2.6. felvételkor mért vércukorérték 2.3.4. CT 2.3.4.1. 2.3.4.2. 2.3.4.3. 2.3.4.4. 2.3.4.5. 2.3.4.6.
3.
4.
releváns lézió térfogata összes lézió térfogata leukoaraiosis corticalis atrophia hydrocephalus internus lézió lokalizációja
13 13 13 13 13 13 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14
2.3.5. Halálozási arány
14
2.3.6. Ismételt stroke arány
14
2.4. Statisztika
15
Eredmények 3.1. Rizikófaktorok 3.1.1. Általános adatok 3.1.2. Egyes rizikófaktorok elemzése 3.1.3. Többszörös rizikótényezo elofordulás 3.1.4. „Cluster”-képzés a különbözo alcsoportokban 3.1.5. Alkoholfogyasztási szokások szerepe ischaemiás stroke-ban 3.2. Korai halálozást meghatározó tényezok 3.2.1. 24 órán belül 3.2.2. 28 napon belül 3.2.3. kórházi halálozás 3.3. Halálozási arány 10 éves utánkövetés során 3.4. Ismételt stroke-ot meghatározó tényezok 3.5. Lokalizáció jelentosége 3.5.1. Carotis versus vertebrobasilaris ellátási terület 3.5.2. Lateralizáció acm ischaemiás stroke-oknál 3.6. Leukoaraiosis jelentosége 3.7. Post-stroke depressio 3.8. Szociális háttér
16 16 16 17 19 19
Megbeszélés
29
3
21 22 22 22 24 24 25 26 26 26 26 27 28
4.1. A rizikófaktorok jelentosége 4.1.1. Egyes rizikófaktorok, clusterek a stroke alcsoportokban 4.1.2. Az egyes etiológiai alcsoportok jellemzoi 4.1.3. Az alkoholfogyasztás szerepe az ischaemiás stroke prognózisában 4.2. A korai halálozást meghatározó tényezok 4.3. Halálozási arány a 10 éves utánkövetés során 4.4. Ismételt stroke a 10 éves utánkövetés során 4.5. A lokalizáció jelentosége 4.5.1. Carotis (anterior) versus vertebrobasilaris (posterior) ellátási terület 4.5.2. Lateralizáció jelentosége az a. cerebri media (acm) területét érinto ischaemiás stroke-ok esetén 4.6. A leukoaraiosis jelentosége 4.7. Post-stroke depressio 4.8. Szociális háttér
29 30 34 35 37 40 41 42 42 43 44 48 49
5.
Következtetések
51
6.
Köszönetnyilvánítás
53
7.
Táblázatok
54
8.
Grafikonok
90
9.
Rövidítések jegyzéke
106
10.
Irodalomjegyzék
107
11.
Saját közlemények jegyzéke
126
12.
Összefoglalás
130
13.
Summary
131
14.
Melléklet
132
4
„Én hiszek a harcban, az ész harcában a vak erok ellen…” (Babits: Örökkék ég a felhok mögött)
1. Bevezetés, célkituzések
A WHO adatai szerint évente 4,6 millió ember halálát okozza agyi vascularis katasztrófa és 2020-ra ezen szám megduplázódása várható (1). Magyarországon ez a harmadik leggyakoribb halálok, és a tartós rokkantságot okozó betegségek között is az egyik leggyakoribb. A GYÓGYINFOK adatai szerint a stroke okozta halálozás az elmúlt években elérte a 180 / 100 000 fot, s míg az akut szak halálozása az 50 évesnél fiatalabb korosztályban az Európai Unió országaiban 8 -10 / 100 000 lakos, addig ez a szám hazánkban noknél 40, férfiaknál 60. Az akut stroke-ot elszenvedett, kórházba kerülo betegek korai (1 hónapon belüli) halálozása 12-18 %, az elso éven belüli halálozás 25-30 %. Az életben maradottak 32-42 %-a önálló életvitelében segítségre szorul (2). Ma Magyarországon 100 000 lakosra évi 400 új stroke kialakulásával számolunk, míg ez az arány Franciaországban 130, Németországban 155, az Egyesült Királyságban 170, és Spanyolországban 223 (3).
A fenti, sokkoló adatokat némileg enyhíti, hogy 1993-ban tetozött hazánkban az epidemiológiai válság, mely a halandóság három évtizedes emelkedését jelentette, a születéskor várható élettartam az 1960-as évek elso felének szintjére való visszaesésével. Ezt követoen a mortalitás javulása és a várható élettartam meghosszabbodása tartósan érvényesülo alapirányzattá vált. Ebben a trendben az agyérbetegségek okozta halálozás is jelentosen csökkent, (pl. az 1997-es cerebrovascularis mortalitás 30 %-kal volt alacsonyabb, mint az 1980-as), de jelenleg is kétszerese az EU átlagnak (4, 5).
Mint minden világ-egészségügyi problémával kapcsolatban, a stroke-kal kapcsolatban is évtizedekkel ezelott már felmerült az az igény, hogy statisztikailag értékelheto, nagy esetszámból származó, a leheto legobjektívebb adatok álljanak rendelkezésre, melyek
5
alapján meg lehessen határozni a kórállapothoz vezeto, az azt befolyásoló tényezoket, az optimális diagnosztikai módszereket és a hatékony kezelési alternatívákat. Ugyanakkor ezek az adatok legyenek kontrollált, randomizált vizsgálatok kiindulópontjai, és egyben nyújtsanak lehetoséget nemzetközi összehasonlításra is. Ez az igény volt az alapja annak, hogy a tradicionális, retrospektív eset elemzéseket populáción alapuló tanulmányok váltották föl. 1971-tol kezdodoen jelentek meg elobb szórványosan, majd egyre nagyobb számban a különbözo stroke-regiszterek, melyek különbözo szempontok alapján fejlodtek tovább, és bár az ideálistól még most is messze vannak, mégis egyre informatívabbá váltak, egyre inkább „felhasználó-barát”okká lettek. Jelenleg sehol sem áll rendelkezésre a populációt teljes szélességében és az egyes eseteket teljes mélységükben elemzo regiszter, de az információ átvitel soha nem látott fejlodése miatt a jövo valószínuleg ez lesz.
Jelenleg az adatbázisok két alaptípusa az elobbi igény két végpontját definiálja; a populáción alapuló adatbázisok epidemiológiai vizsgálatokra, így morbiditási és mortalitási adatok, incidencia és prevalencia számítására alkalmasak (FINMONICA Stroke Register, Rotterdam Study) (6, 7). Igen nagyszámú esetet dolgoznak fel, hiszen a kórházba kerülo és a kórházba nem kerülo eseteket is tartalmazzák, és az adott terület gazdasági, politikai, ökológiai változásainak hatása is lemérheto az adott betegségcsoportra. Ezek az adatbázisok az egyes földrajzi területeken az adott betegségegység idobeli változásának megítélésére is alkalmasak, pl. a Rochester Epidemiology Project (8), a Framingham Study (9), Oxfordshire Community Stroke Project (10). Ugyanakkor a diagnózis egzaktsága, a betegség lefolyásának precíz nyomon követése ezen adatbázisok alapján kevésbé lehetséges. Különösen nehéz a ritkábban eloforduló etiológia kiszurése, az egyes stroke alcsoportok különválasztása. A kórházi betegforgalmon alapuló regiszterek diagnózis, utánkövetés szempontjából részletesebbek és pontosabbak, azonban epidemiológiai vizsgálatokra nem alkalmasak, még abban az esetben sem, ha az adott régióban nincs más egészségügyi intézmény, ahova a beteg kerülhetne, hiszen a kórházba nem kerülo esetekrol értelemszeruen ezeknek a regisztereknek nincs tudomásuk (Hamburg Stroke Data Bank (11), Lausanne Stroke Registry (12). A két alaptípus között helyezkednek el a
6
kórházi betegforgalmon alapuló, de multicentrikus és a kórházi betegforgalmon alapuló populációs adatbázisok (13).
A vizsgálat megkezdésekor célom az volt, hogy a klinikus által feltárható különbözo faktorok szerepét vizsgáljam a stroke rövid és hosszú távú prognózisában, az ismételt stroke kialakulásában, összehasonlítva a nemzetközi irodalomban leírt adatokkal.
Az akkor (1980-as évek vége) rendelkezésre álló adatbázisok közül a National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke (NINCDS) 1978ban összeállított Stroke Databank (SDB) kérdoíve látszott saját betegeink vizsgálatára legalkalmasabbnak, mind a keresztmetszeti, mind a hosszmetszeti vizsgálat szempontjából, és használata a számítógépes adatelemzésben még kezdo számára is könnyen elsajátítható volt.
Már elöljáróban hangsúlyozom, hogy a vizsgálat semmiféle populációs igénnyel nem léphetett föl, mert kórházi betegforgalmon alapult és az adatgyujtés megkezdésekor a Pszichiátriai Klinika Cerebrovascularis Osztályának nem volt területi ellátási kötelezettsége.
A vizsgálat célkituzéseit az 1. sz. melléklet (Aszalós és mtsai: Budapesti „Stroke adatbank” (célkituzések, metodika) Orvosi Hetilap 1992. 133:599-606.) -ben fogalmaztuk meg. A legfontosabb kérdések a következok voltak: 1.
Mi az oka az (akkor még) egyre romló magyarországi stroke- morbiditási helyzetnek?
2.
Van-e különbség a hazai és nemzetközi adatok között a rizikófaktorok elofordulásában és gyakoriságában?
3.
Melyek azok az etiológiai tényezok, amelyek a hazai cerebrovascularis kórképek kialakulásában szerepet játszanak?
4.
Melyek azok a sajátosságok, amelyek az egyes érellátási területeken kialakuló vascularis insultusokat jellemzik?
5.
Milyen kapcsolat van a stroke lokalizációja és a post-stroke psychosyndromák között?
7
6.
Milyen összefüggések vannak az agyi károsodás lokalizációja, nagysága, valamint a tünettan és a rehabilitálhatóság között?
Összefoglalóan tehát, a különbözo – a klinikus által feltárható – faktorok hogyan befolyásolják a stroke kimenetelét. E faktorok közé tartoznak ?
a kockázati tényezok, azok cluster képzési tendenciája, illetve az olyan kevéssé egyértelmuek is, mint pl. az alkoholfogyasztási szokások;
?
a stroke lokalizációja (carotis vagy vertebrobasilaris ellátási terület, esetleg határzóna vagy multiplex elhelyezkedés; jobb vagy bal féltekei érintettség);
?
a lézió kiterjedése;
?
a felvételkor észlelt neurológiai status;
?
speciális eltérések, mint pl. leukoaraiosis;
?
a post-stroke állapotok közül a post-stroke depressio;
?
a szociális háttér egyes tényezoi, mint iskolázottság, foglalkoztatottság, családi helyzet;
A cél tehát az volt, hogy e faktorok elemzésével, mélyebb összefüggések feltárásával adalékot nyújtsunk a stroke megelozésében, kezelésében és a betegek hatékonyabb és komplexebb rehabilitációjában folytatott küzdelemben.
8
2. Módszerek
2.1. Kérdoív
A NINCDS 1978-ban összeállított SDB kérdoívét Thomas C. Price professzor bocsátotta rendelkezésünkre (melyért ezúton is köszönetet mondunk). Ennek lefordítása után néhány – számunkra fontosnak tuno – kérdéssel kiegészítettük, másokat elhagytunk. Elsosorban az anamnestikus adatokat és a laboratóriumi vizsgálatokat bovítettük. A részletes struktúrát az 1. sz. melléklet tartalmazza. A több, mint 10 éves használat során az eredeti, már módosított kérdoív némileg megváltozott, kihagytuk ui. a VIII. „Motoros status napi követés” kérdéscsoportot, mert ez kizárólag a csak motoros tüneteket okozó stroke-oknál volt használható. Szervezési problémák (munkahely változtatás) miatt a „Neuropsychológiai” és „Dietetikai” kérdéscsoport a jelen feldolgozásban nem szerepel. Az alap kérdoív kb. 1200 kérdést tartalmaz, melyekre általában igen-nem- nem tudjuk válaszok (pl. szerepel-e transiens ischaemiás attack = TIA az anamnesisben), számadatok (pl. laboratóriumi értékek), kódolt válaszok (pl. 1=jobb carotis, 2=bal carotis, 3=vertebrobasilaris, stb.) vagy szöveges válasz (pl. kiíró diagnózis) adható. Egyes kérdéscsoportokra esetleg soha nem kerül sor (pl. halotti információk), más kérdéscsoportok ismételten elokerülnek (pl. követés, ismételt stroke, kontroll CT). CT vizsgálat számos intézményben történt, de a részletes feldolgozásban csak azok szerepelnek, ahol a képek rendelkezésünkre álltak és az egységes értékelés érdekében dr. Kené z József professzor és dr. Barsi Péter foorvos (jelenlegi munkahelyük: OPNINeuroradiológiai tanszék) volt segítségemre. Ugyancsak ok segítettek az esetleg más intézményben készült angiographiás képek elemzésében. A neuropathológiai kérdések megválaszolásában a mindenkori kórbonctani leletre hagyatkoztam (ez a psychiátriai klinikai betegek esetében a II. Pathológiai Intézet, a belklinikai betegek esetében az I. Pathológiai és Kísérleti Rákkutató Intézet volt).
9
2.2. Betegek és csoportosításuk
A vizsgálatot multicentrikusnak terveztük, azonban a szervezési nehézségek miatt késobb csak a Semmelweis Orvostudományi Egyetem Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinikájának Cerebrovascularis osztályára 1990-1992 közt és a II. Belklinikára 19921996 közt random módon felvett 500 akut - szubakut stroke-beteg adatai kerültek be a Budapesti Stroke Adatbankba (BpSDB). Betegeinknek kb. felét vettük fel területi ellátás alapján.
A stroke diagnózisát a WHO kritériumnak megfeleloen állítottuk fel (14), de a subarachnoidealis vérzések nem kerültek be az adatbankba. A BpSDB-be kerülés kritériumai a következok voltak: ?
18 évnél idosebb beteg
?
a stroke kialakulása és a vizsgálat között nem telt el 1 hétnél hosszabb ido
?
a betegtol és / vagy családjától az adatbankhoz szükséges információkat megkapjuk
?
a beteg nem szenved olyan egyéb súlyos betegségben (pl. malignus folyamat, akut koponya trauma), ami a stroke-ra vonatkozó adatokat alapvetoen módosítaná.
A betegek csoportosítása:
2.2.1. A stroke lokalizációja szerinti csoportosítás
2.2.1.1. Érellátási terület szerint 2.2.1.1.1. - anterior (carotis) csoport 2.2.1.1.2. - posterior (vertebrobasilaris) csoport 2.2.1.1.3. - kevert csoport (azok a betegek, akiknél egyidejuleg mind a carotis, mind a vertebralis ellátási területet vagy mindkét féltekét érintette az aktuá lis stroke.) 2.2.1.2. Lateralizáció szerinti csoportosítás (hemispheriális stroke-oknál)
10
2.2.2. Etiológiai csoportosítás
2.2.2.1. Haemorrhagia – CT elsodlegesen vérzést mutat 2.2.2.2. Ischaemiás stroke 2.2.2.2.1. Atherosclerotikus eredet – a CT képen nincs vérzéses komponens, nincs olyan szívbetegség, melynek alapján cardiogen embolia gyanúja merülne fel, ugyanakkor egy vagy több tényezo áll fenn a következokbol: extracranialis vagy intracranialis stenosis vagy occlusio az agyi ereken, több vascularis kockázati tényezo egyideju jelenléte, coronaria- vagy occlusiv peripheriás érbetegség. 2.2.2.2.2. Cardiogen embolisatio – a neurológiai deficit a kialakulástól maximális, cardiogen emboliaforrás valószínusítheto és nincs ipsilateralis supra-aorticus stenosis vagy occlusio. 2.2.2.2.3. Lacunaris stroke – az ischaemiás lézió átméroje a CT képen 15 mm- nél kisebb, perforáló arteria ellátási területében található és nincs cardiogen embolisatiora utaló adat (15). 2.2.2.2.4. Egyéb eredet – a kis betegszám miatt ebbe a csoportba vontuk össze az ismeretlen etiológiájú, az arteria fejlodési rendellenességben, SLE + antiphospholipid syndromában, immunvasculitisben és antithrombin III. hiányban szenvedo betegeinket.
2.2.3. Elso stroke – ismételt stroke - Ismételt stroke-ot állapítottunk meg, ha az új neurológiai deficit 24 órán túl jelentkezett és nem oedema, tömeghatás vagy haemorrhagiás transzformáció következménye volt. Az ismételt stroke csoportba kerültek azok a betegek, akiknél a BpSDB-be történt felvételekor az aktuális stroke nem az elso volt és azok a betegek, akiknél a követés során alakult ki újabb stroke.
2.2.4. Csoportosítás az egyes rizikófaktorok megléte és hiánya alapján (pl. hypertoniás – nem hypertoniás; dibeteses – nem diabeteses, stb.)
2.2.5. Csoportosítás az alkoholfogyasztás alapján - absztinens
11
- mérsékelt ivó (napi alkoholfogyasztás < 50 g) - nagyivó (napi alkoholfogyasztás = 50 g). (az elfogadott nemzetközi számítás szerint 10 g alkoholt ½ dl töményital vagy 2 dl bor tartalmaz.)
2.2.6. Csoportosítás aszerint, hogy van-e a CT képen leukoaraiosis
2.2.7. Csoportosítás aszerint, hogy post-stroke depressio kialakult-e a hosszmetszeti követés során – Vizsgálata a CES-D (= Center for Epidemiologic Studies Depression Scale) skálával történt. A vizsgálatból kizártuk azokat a betegeket, akiket korábban depressio vagy psychotikus kórkép miatt kezeltek, illetve alkohol abusus szerepelt a kórelozményükben, akiknél a vizsgálatot lehetetlenné tevo neurológiai eltéréseket észleltünk, vagy akiknél a jelen stroke elszenvedésén túl súlyos psychotrauma volt fellelheto. A CES-D vizsgálat emissiokor és a kontroll vizsgálatok alkalmával történt, 16 fölötti pontszámnál tekintettük a beteget depressiósnak (16). Az elso 134 betegnél Zung (depressio pontszám> 40) és Hamilton (depressio pontszám> 16) tesztet is felvettünk.
2.3. Vizsgált adatok
2.3.1. Általános adatok: kor, nem 2.3.2. Funkcionális status felvételkor 2.3.2.1. módosított Barthel-index (= ADL = a mindennapi élet aktivitása = activities of daily living; értéke: 0-30; 0= étkezés, öltözés, mosdás, perianalis tisztálkodás, 50 m-es séta, stb. tekintetében teljesen önálló; 30= ugyanezekben teljes ellátásra szorul) 2.3.2.2. stroke súlyossági skála (SSS; értéke: 0-14; 0=tünetmentes; 14= exitus) 2.3.2.3. Glasgow coma -skála (GCS; értéke: 3-15) 2.3.2.4. neurológiai status - numerikus értékek (pl. motoros funkciók: 0-tól /negatív status/ 30- ig /hemiplegia/, illetve 60- ig /tetraplegia/; érzészavarok: 0-36)
12
- nem numerikus értékek eldöntendo kérdésként, pl. hemianopsia, aphasia, demencia (van-nincs-nem megítélheto)
2.3.3. Kockázati tényezok 2.3.3.1. Szokványos kockázati tényezok: 2.3.3.1.1. hypertonia: az anamnesisben és / vagy a kiíró diagnózisban szerepel a hypertonia, illetve korábban vagy a stroke-ot követoen tartósan antihypertensív therápiában részesült a beteg (diastolés érték > 90 Hgmm és / vagy systolés érték > 160 Hgmm ismételten, a stroke akut fázisának lezajlása után is), vagy a következok közül legalább egy bizonyítha tó: retionopathia hypertonica, bal kamra hypertrophia vagy hypertoniás vesekárosodás (17). 2.3.3.1.2. ischaemiás szívbetegség (ISzB): EKG- n, esetleg kórbonctani diagnózison alapult. 2.3.3.1.3. dohányzás: dohányosnak azokat a betegeket tekintettük, akik legalább 30 éven át dohányoztak korábban, vagy a stroke-ot megelozo 5 évben voltak dohányosok. 2.3.3.1.4. hypercholesterinaemia: se-cholesterin > 5,2 mmol/l; súlyos hypercholesterinaemia esetén se-cholesterin > 6,3 mmol/l 2.3.3.1.5. hypertriglyceridaemia: se-triglycerid > 1,9 mmol/l 2.3.3.1.6. diabetes mellitus: az anamnesisben és / vagy a kiíró diagnózisban inzulin dependens vagy non-inzulin dependens diabetes mellitus szerepel. (Az akut szakban észlelt magasabb vércukorértékeket nem tekintettük diabetesnek). 2.3.3.1.7. obliteratív veroérbetegség: diagnózisát fizikális vizsgálat és Dopplersonographia állította fel, vagy az anamnesisben szereplo érsebészeti beavatkozás, claudicatio intermittens miatt. 2.3.3.1.8. magas haematocrit (HTC): ha nemcsak felvételkor, hanem ismé telten, normovolaemiás állapotban is HTC = 0,5 2.3.3.1.9. magas thrombocytaszám: esetén a thrombocytaszám ismételten = 300 G/l
2.3.3.2. Bizonyos esetekben jelentos kockázati tényezok 2.3.3.2.1. alacsony thrombocytaszám: thrombocytaszám = 150 G/l 2.3.3.2.2. pitvarfibrilláció: EKG alapján 2.3.3.2.3. alkoholfogyasztás: definíció ld. elobb (2.2.5.)
13
2.3.3.2.4. megelozo TIA az anamnesisben 2.3.3.2.5. megelozo stroke az anamnesisben 2.3.3.2.6. felvételkor mért vércukor érték (ha a felvétel a stroke-ot követo 24 órában történt)
2.3.4. CT (esetleg kórbonctani feldolgozás során) vizsgált adatok 2.3.4.1. Releváns lézió térfogata (cm3 ) 2.3.4.2. Összes lézió térfogata (cm3 ) 2.3.4.3. Leukoaraiosis (azaz fehérállományi felritkulás, mely a CT képen hypodensitás formájában észlelheto subcorticalisan, a centrum semiovaleban vagy periventricularisan, mint egy, a kamraszarvon ülo „sapka” (van – nincs – nem értékelheto) 2.3.4.4. Corticalis atrophia 2.3.4.5. Hydrocephalus 2.3.4.6. Lokalizáció (lehetséges: frontalis – parietalis – temporalis – occipitalis – operculum – insula – caudatus – putamen – thalamus – elülso capsula – capsula térd – hátsó capsula – corona radiata – centrum semiovale – corpus callosum – középagy – híd – medulla – cerebellum – kamraur; illetve: közép – jobb – bal – mko)
2.3.5. Halálozási arány (= case fatality rate = CFR) (a cenzorált adatokat, azaz az olyan betegek számát is figyelembe véve, akikrol az adott vizsgálati idopontban nem tudunk = eltunt beteg) (18). CFR = meghalt betegek száma x 100 / összes beteg – (0,5 x eltunt beteg)
2.3.6. Ismételt stroke arány (= case repetitive rate = CRR) (a cenzorált adatokat, azaz az olyan betegek számát is figyelembe véve, akikrol az adott vizsgálati idopontban nem tudunk = eltunt beteg); CRR = ismételt stroke száma x 100 / összes beteg – (0,5 x eltunt beteg)
14
2.4. Statisztika
A különbözo szempontok alapján létrehozott csoportok statisztikai elemzésekor a szokásos leíró statisztikai módszereket alkalmaztuk; bizonyos összefüggések jellemzésére korrelációs együtthatót (Pearson- féle) adtunk meg. A csoportok közötti eltérések tesztelésére – numerikus jellemzok esetén – Student t-próbát alkalmaztunk, a szignifikancia-szintet 0,05-re választva. Kategoriális adatok esetén relatív kockázatot (relatív rizikó = RR), illetve esélyhányadost (odds ratio = OR) adtunk meg, 95 %-os megbízhatósági intervallummal (konfidenciaintervallum = CI).
A betegek felvételkor rögzített klinikai állapotának jellemzoit, valamint a követési ido összefüggéseit részletesebben túlélés-elemzés módszerével vizsgáltuk, a SAS programcsomag LIFEREG eljárásával. Végpontnak (end point) a beteg halálát tekintettük, a vizsgálatot 2002. december 13.-án zártuk le.
Az alcsoportoknak a rizikó tényezok alapján való megkülönböztetésének analizálásakor logisztikus regressziót alkalmaztunk, a SAS programcsomag CATMOD eljárásával.
Logisztikus regresszió analízisnél 12 faktort elemeztünk (nem, alkoholivási szokások, alacsony thrombocytaszám és a 9 konvencionális kockázati tényezo).
A különbözo rizikófaktor profilok elofordulási gyakoriságát a speciális DELPHI programmal elemeztük.
15
3. Eredmények
3.1. Rizikófaktorok
3.1.1. Általános adatok, etiológiai és lokalizációs szempontból
Az 500 beteg átlagéletkora (± SD) 64 ± 13 év volt a vizsgá lt stroke kialakulásakor (20 és 91 év között), a fo etiológiai alcsoportokban az átlagéletkor szignifikánsan nem különbözött, kivéve az „egyéb” csoport (ld. lejjebb), melyben a betegek átlagéletkora 41 ± 10 év volt. Ha azonban különválasztottuk a 65 év feletti és alatti korcsoportot, a cardiogen embolisatio okozta stroke-ok között szignifikánsan több volt a 65 évnél idosebb. A férfiak aránya 55 %, ADL pontszám 12 ± 11,5, SSS pontszám 5 ± 2,5, az ADL és SSS keresztkorreláció 0,67. Vérzés volt igazolható 47 betegnél, ischaemiás stroke 453-nál. Az ischaemián belül atherosclerotikus eredetu volt 247, lacunaris 135, cardiogen embolisatiót valószínusítettünk 53 betegnél és az „egyéb” kategóriába soroltunk 18 beteget (úm. ismeretlen etiológiájú /n = 10/, arteria fejlodési rendellenesség /n = 5/, SLE + antiphospholipid syndroma /n = 1/, immunvasculitis /n = 1/ és antithrombin III. hiány /n = 1/). Az etiológiai szempontú csoportosítás részletes általános adatait az 1. táblázat mutatja (az „egyéb” csoport adatai a kis esetszám és a könnyebb áttekinthetoség kedvéért ebben a táblázatban nem szerepelnek).
Mind az ADL, mind pedig a SSS pontszám alapján szignifikáns különbséget észleltünk a stroke súlyosságát tekintve a vérzéses és ischaemiás csoport között, az ischaemiás csoporton belül pedig az atherosclerotikus és lacunaris, valamint a lacunaris és cardiogen csoport között. A legsúlyosabbnak a vérzéses stroke-ok bizonyultak, majd csökkeno sorrendben a cardiogen emboliák, az atherosclerotikus eredetu stroke-ok és legkevésbé voltak súlyosak a lacunaris eredetuek.
16
A vérzéseknek kb. fele érintette az anterior és fele a posterior régiót, míg az ischaemiás léziók 75 %-a az anterior ellátási területre esett.
Megelozo TIA szignifikánsan nagyobb arányban fordult elo az ischaemiás csoportban, mint a vérzések között (31 % versus 8 %).
Az egyes kockázati tényezoket elemezve, szignifikáns eltérés hypertonia vonatkozásában a lacunaris és cardiogen embolia csoportban volt (82 % versus 51 %). ISzB vonatkozásában fordított volt a szignifikáns különbség e két csoport között, mert az a cardiogen embolisatiot elszenvedetteknél 85 %-ban, a lacunaris infarctusok közt 55 %-ban fordult elo. A dohányzást tekintve a cardiogen csoportban ennek elofordulását 9 %-nak, az atherosclerotikus és lacunaris csoportban 44 %-nak és 41 %nak találtuk. Hypertriglyceridaemia és diabetes mellitus mind az atherosclerotikus, mind a lacunaris csoportban szignifikánsan több volt, mint a cardiogen csoportban. A haemorrhagiás csoportban sem obliteratív veroérbetegséget, sem magas thrombocytaszámot nem találtunk.
A lokalizációs elemzésnél az adatbankba véletlenszeruen bekerült betegek között szignifikánsan több volt a bal oldali, mint a jobb oldali stroke. Ez a bal oldali túlsúly jellemezte mind a vérzések, mind az összes ischaemás stroke-ot együtt, illetve az ischaemiás eredetueken belül a cardiogen emboliákat (1. táblázat). A posterior csoportban szignifikánsan nagyobb volt a vérzések aránya, mint az anterior csoportban (23 % versus 7 %) és a posterior elhelyezkedésu lacunaris stroke-ok aránya szignifikánsan kisebb volt, mint akár az anterior elhelyezkedésueké (18 % versus 28 %), akár a „kevert” csoportbelieké (18 % versus 40 %) (2. táblázat).
3.1.2. Az egyes rizikófaktorok elemzése (3. táblázat).
1.
Leggyakoribb kockázati tényezonek a hypertonia bizonyult, elofordulása 75 %
(n = 373). Összehasonlítva a hypertoniás és nem hypertoniás csoportot, szignifikánsan több lacunaris infarctust, súlyos hypercholesterinaemiát és diabetes mellitust találtunk
17
a hypertoniás csoportban, míg a nem hypertoniások közt a cardiogen embolia elofordulása volt szignifikánsan több.
2.
Az ISzB volt a második leggyakoribb kockázati tényezo, 304 beteget érintett, az
esetek 61 %-át. Az ISzB-ben szenvedo stroke-betegek életkora szignifikánsan magasabb volt, mint azoké, akik ISzB-ben nem szenvedtek. Az ISzB-s betegek közt szignifikánsan kevesebb (!) volt a dohányos és szignifikánsan több a cardiogen embolia, diabetes mellitus és hypercholesterinaemia.
3.
Hypertriglyceridaemiát betegeink 39 %-ánál regisztráltunk, közöttük a súlyos
hypercholesterinaemia, a hypertonia, a diabetes mellitus és a magas HTC szint fordult elo szignifikánsan gyakrabban, mint a normotriglyceridaemiás betegek közt.
4.
Betegeink 38 %-a dohányzik, átlagéletkoruk szignifikánsan alacsonyabb a stroke
bekövetkezésekor, mint a nem dohányzóké. A dohányosok 77 %-a férfi, köztük szignifikánsan kevesebb (!) az ISzB, a cardiogen embolisatio és a diabetes mellitus, mint a nem dohányzók közt, ugyanakkor szignifikánsan több az obliteratív veroérbetegség és az emelkedett HTC.
5.
Súlyos hypercholesterinaemiát (se-chol > 6,3 mmol/l) az esetek 36 %-ában,
észleltünk. Közöttük szignifikánsan több volt a hypertoniások, hypertriglyceridaemiások, magas HTC-ú betegek és az atherosclerotikus eredetu stroke-ok aránya, mint a se-chol < 6,4 mmol/l értéku betegeink között.
Enyhébb hypercholesterinaemiát (se-chol > 5,2 mmol/l) az esetek 68 %-ában találtunk. Összevetve a se-chol < 5,3 mmol/l értéku betegek adataival, a magasabb secholesterinu csoportban szignifikánsan több volt a hypertoniások, hypertriglyceridaemiások és ISzB-ben szenvedok aránya.
6.
Diabetes mellitus 30 %-ban fordult elo betegeink között. A nem diabetesesek
közt volt szignifikánsan több a dohányos (!), valamint a cardiogen embolia. A
18
diabesetesek közt ezzel szemben szignifikánsan több hypertoniást és hypertriglyceridaemiást találtunk.
7.
Obliteratív veroérbetegség betegeink 10 %-ánál fordult elo, közöttük
szignifikánsan több volt a férfiak, a dohányosok és az atheroscleroticus stroke-ok aránya, mint az obliteratív veroérben nem szenvedo betegek közt.
8.
Magas (= 0,5) HTC értéket 7 %-ban észleltünk. Ebben a csoportban
szignifikánsan több volt a férfi, a dohányos, a súlyos fokú hypercholesterinaemiás és a hypertriglyceridaemiás, mint a normál HTC értéku betegek között.
9.
Magas (= 300 G/l) thrombocytaszámot betegeink 7 %-ánál találtunk. A magas és
normális thrombocytaszámú betegek adatait összehasonlítva szignifikáns különbséget észleltünk életkor tekintetében; a magas thrombocytaszámú betegek életkora szignifikánsan magasabb volt, mint a normál thrombocytaszámú betegeké (64 ± 13 év versus 59 ± 15 év; p < 0,03). A kórosan alacsony thrombocytaszámú (< 150 G/l) betegek életkora volt a legmagasabb (69 ± 13 év), azonban itt a különbség nem volt szignifikáns.
3.1.3. Több rizikótényezo egyideju elofordulása:
A 9 vizsgált kockázati tényezo közül a maximális együttes elofordulás egy betegnél 7 volt (n=2), átlagosan 1 betegnél 3 rizikó faktort tudtunk elkülöníteni, és a különbözo etiológiájú csoportokban a többszörös rizikó arány szignifikánsan nem különbözött (1. grafikon). A fenti kockázati tényezok részletes elemzését a különbözo etiológiájú stroke alcsoportokban a 2. sz. melléklet (Aszalós és mtsai: „Kockázati tényezok különbözo stroke-beteg csoportokban. Orvosi Hetilap 1999. 140: 1155-1163) tartalmazza.
3.1.4. „Cluster”-képzés a különbözo alcsoportokban
19
Haemorrhagia: hypertonia (83 %), hypercholesterinaemia (> 5,2 mmol/l) (63 %), ISzB (53 %) és rendszeres alkoholfogyasztás (36 %) voltak a leggyakoribbak a vizsgált kockázati tényezok közül. Ebben az alcsoportban a legfontosabb clustert a hypertonia+hypercholesterinaemia (a betegek 51 %-ánál) és a hypertonia+ISzB (a betegek 47 %-ánál) jelentette.
Lacunaris stroke: leggyakoribb rizikótényezok a hypertonia (82 %), hypercholesterinaemia (70 %) és ISzB (55 %). Erre a csoportra is a hypertonia+hypercholesterinaemia (53 %) és a hypertonia+ISzB (45 %) clusterek voltak jellemzoek.
Atherosclerotikus eredetu stroke: hypertonia (77 %), hypercholesterinaemia (69 %), ISzB (64 %), dohányzás (44 %) és hypertriglyceridaemia (41 %) voltak a leggyakoribb rizikófaktorok. A leggyakoribb clusterek: hypertonia+ISzB (50 %) és hypertonia+hypercholesterinaemia (49 %). A többi alcsoporthoz viszonyítva relatíve itt volt a legmagasabb az occlusiv peripheriás veroérbetegségek aránya.
Cardiogen embóliás eredetu stroke: leggyakoribb kockázati tényezonek az ISzB (85 %) és a pitvarfibrilláció (72 %) bizonyult. Ebben a csoportban szignifikánsan több volt a pitvarfibrilláció aránya, mint a másik három csoport bármelyikében (1. táblázat). A legfobb cluster: ISzB+pitvarfibrilláció a betegek 66 %-ánál fordult elo.
A különbözo alcsoportok rizikófaktorok elofordulása alapján való megkülönböztetésére legalkalmasabbnak a hypertonia bizonyult a cardiogen embolisatio versus atherosclerotikus stroke (OR: 0,169; 95 % CI: 0,04-0,705), valamint a cardiogen embolisatio versus lacunaris stroke között (OR: 0,31; 95 % CI: 0,11-0,91). A második legnagyobb disztinktív faktor az ISzB cardiogen embolisatio és vérzés között (OR: 9,896; 95 % CI: 1,196-57,755), valamint cardiogen embolisatio és lacunaris stroke között (OR: 6,93; 95 % CI: 1,856-25,866). Ezt követi a pitvarfibrilláció a cardiogen embolisatio és atherosclerotikus stroke között (OR: 74,9; 95 % CI: 16,99-330,17), valamint a cardiogen embolisatio és lacunaris stroke között
20
(OR: 5,108; 95 % CI: 1,161-22,481). Végül az emelkedett thrombocytaszám a vérzés és atherosclerotikus stroke között (OR: 2,81; 95 % CI: 1,239-6,378). A részletes elemzést és az összesíto táblázatokat a 3. sz. melléklet (Aszalós és mtsai: Hypertension and clusters of risk factors in different stroke subtypes (an analysis of Hungarian patients via Budapest Stroke Data Bank) Journal of Human Hypertension, 2002. 16: 495-500.) tartalmazza.
3.1.5. Alkoholfogyasztással kapcsolatos eredmények ischaemiás stroke-ban
A 453 ischaemiás stroke-ot elszenvedett beteg közül 236 absztinens volt, 67 beteg napi alkoholfogyasztása < 50 g (mérsékelt ivók), 24 beteg alkoholfogyasztása = 50 g (nagyivók) és 126 beteg alkoholivási szokásairól nem tudunk, vagy a bemondott adatok az egyéb eredmények (labor, fizikális vizsgálat) ismeretében nem hihetok. A három csoport átlagéletkora nem különbözött, de ha az egyes korosztályokat 10 évenkénti életkori bontásban vizsgáltuk, az 50-59 éves csoportban szignifikánsan több nagyivó volt, mint a többi korosztályban, ugyanakkor a 79 évesnél idosebbek közt nagyivót nem találtunk. Mind a mérsékelt ivók, mind a nagyivók közt szignifikánsan több volt a férfi és a dohányos, mint az absztinens csoportban. A nagyivók közt szignifikánsan nagyobb arányban találtunk magas HTC értéket, mint az absztinensek és a mérsékelt ivók között. A felvételkor észlelt demencia aránya a nagyivók csoportjában szignifikánsan magasabb volt, mint a másik két csoportban, ugyanakkor a CT képen corticalis atrophia nemcsak a nagyivók csoportjában, hanem a mérsékelt ivók csoportjában is szignifikánsan többször fordult elo, mint az absztinensek között. Hydrocephalus internus elofordulásának gyakoriságában szignifikáns különbség csak a nagyivók és absztinensek között volt (4. táblázat).
Összehasonlítva az ischaemiás és vérzéses stroke-ot elszenvedett betegek ivási szokásait, szignifikáns eltérést nem találtunk, feltételezhetoen a vérzéses csoport további bontása miatti kis esetszám miatt. A vérzéses csoporton belül azonban a mérsékelt ivók és nagyivók aránya relatíve magasabb volt.(A 47 haemorrhagiás beteg közül mindössze 30 esetben sikerült megbízható adatokat nyerni az ivási szokásokról).
21
A nagyivók csoportját alacsony edukáltsági szint jellemezte, itt volt a legnagyobb a 8 osztályt vagy annál kevesebbet végzettek aránya, középiskolát vagy egyetemet végzett nem volt köztük (2. grafikon), Ugyancsak ebben a csoportban volt a legmagasabb a válási arány (3. grafikon) és a leszázalékoltak aránya (4. grafikon). Ezek az eredmények a kis esetszám miatt nem voltak szignifikánsak.
A legalacsonyabb halálozási arányt a mérsékelt ivók csoportjában regisztráltuk, a rövid és hosszú távú prognózis halálozási arány tekintetében a nagyivók csoportjában volt a legrosszabb. Ezek az eredmények sem voltak szignifikánsak, de markáns tendenciát jeleztek (5. grafikon.
A meghalt betegek halálokát tekintve a nagyivók csoportjában szignifikánsan nagyobb volt a szívhalál aránya, mint a másik két csoportban (4. táblázat).
3.2. A korai halálozást meghatározó tényezok
3.2.1. 24 órán belüli halálozás:
500 betegünk közül 24 h- n belül 7 beteg (1,4 %) halt meg; az „anterior” csoportból 3 (0,83 %), a „posterior” csoportból 3 (2,94 %) (5. táblázat) és a „kevert” csoportból 1. A 24 órán belül meghaltak közül 3 beteg szenvedett vérzéses (6,4 %) és 4 beteg ischaemiás stroke-ban (0,88 %), a különbség szignifikáns (6. táblázat). Az ischaemiás stroke-ok közül az „anterior” csoportban 0,3 %, a „posterior” csoportban 2,5 % volt a 24h-n belüli halálozási arány, a különbség szignifikáns (7. táblázat).
3.2.2. ún. „korai” halálozás (túlélés = 28 nap)
77 beteg halt meg 28 napon belül, a számított korai halálozási ráta (CFR) 17 %. (6. grafikon). A halálok 30 betegnél elsodlegesen a stroke volt, 38 betegnél cardialis és 9 betegnél pulmonalis. A korai halálozású csoport átlagéletkora szignifikánsan magasabb volt (p < 0,0001) és valamennyi, a stroke súlyosságát reprezentáló skálán
22
(ADL, SSS, GCS és neurológiai status, motoros tünetek) betegségük már a felvételkor súlyosabbnak bizonyult, mint a 28 napon túl követett betegeké (p < 0,0001) (8. táblázat).
A korai halálozású és 28 napon túl követett betegek összehasonlító részletes elemzése ld. 4. sz. melléklet: (Aszalós és mtsai: A stroke korai halálozását és az ismételt stroke kialakulását meghatározó tényezok. Orvosi Hetilap 2001; 142: 715-721.).
A korai halálozású csoportban szignifikánsan több ISzB-t, pitvarfibrillációt, alacsony thrombocytaszámot regisztráltunk, a felvételkor mért vércukorérték szignifikánsan magasabb volt (p < 0,005), mint a hosszabban követett betegeknél. A dohányzás ugyanakkor a hosszabban követett csoportban volt szignifikánsan gyakoribb (!). A korai halálozású csoportban a vérzések aránya háromszorosa (6. táblázat), a cardiogen embolisatio aránya csaknem háromszorosa a hosszabban túlélo csoportban észlelt aránynak. Ugyanakkor a lacunaris infarctusok elofordulása a korai halálozású csoportban csak mintegy a tizede volt a hosszabban túlélt csoportbeli aránynak.
Egy-egy kockázati tényezovel rendelkezo vagy attól mentes csoportok összehasonlításakor az ischaemiás szívbetegség, a pitvarfibrilláció és az alacsony thrombocytaszám bizonyult markáns elorejelzonek; ugyanis az ISzB-betegek 23 %-a, a nem szívbetegek 4 %-a; a pitvarfibrillálók 38 %-a, a pitvarfibrillációban nem szenvedok 13 %-a; az alacsony thrombocytaszámúak 62 %-a, míg a thrombocytaszám eltérést nem mutatók 17 %-a halt meg 28 napon belül.
A CT, illetve a neuropathológiai elemzés során a releváns lézió térfogata és az összes lézió térfogata magasan szignifikánsan korrelált és a lézió nagysága a korai halálozású csoportban több mint háromszorosa volt a hosszabban követettek léziójának nagyságánál.
A lézió elhelyezkedését vizsgálva megállapítható, hogy a 28 napon belül meghaltak között szignifikánsan több volt a posterior, mint az anterior lokalizáció (5. táblázat), ugyanez jellemezte az anterior – posterior arányt, ha csak az ischaemiás stroke-okat
23
vettük figyelembe (7. táblázat). A korai halálozású csoportban nagyobb volt a kamrába töro vérzések, a jobb frontalis, jobb parietalis, jobb occipitalis és jobb thalamus károsodások aránya; a temporalis lebeny, caudatum és putamen léziók aránya, oldalkülönbség nélkül. Ugyanakkor a capsula internát érinto lézióknál a korai halálozású csoportot a bal oldali capsula interna érintettsége jellemezte (9. táblázat).
A túléléselemzésben a stroke utáni túlélési ido hosszát befolyásoló parameterek hatását értékeltük. A túlélést sorrendben a következok befolyásolták az életkor, a lézió típusa, pitvarfibrilláció és elso vércukorérték mellett: tetraparesis (p=0,0001), thrombocytaszám (p=0,0004), a lézió térfogata (p=0,0025), ISzB (p=0,0032).
3.2.3. Kórházi halálozás Tekintettel arra, hogy néhány közlemény, elsosorban a korábbi magyar cikkek a stroke prognózisának mutatójaként a kórházi halálozást adták meg, az összehasonlíthatóság kedvéért ezt is kiszámoltuk. Eszerint 82 betegünk halt meg a jelen stroke-ot indokolttá tevo hospitalizáció alatt, 67 beteg ischaemiás, 15 beteg vérzéses stroke-ban szenvedett. Az ischaemiás stroke-ok kórházi halálozása 15 %, a vérzéseké 32 % volt.
3.3. Halálozási arány a 10 éves utánkövetés során
A vizsgálat naptári végpontját 2002. december 13.-ra tettük. Ezido alatt 277 beteg stroke-ja több mint 10 évvel ezelott történt, 103 betegnél 9 éve, 61 betegnél 8 éve, 47 betegnél 7 éve és 12 betegnél 6 éve. A vizsgálatban végpont volt az is, ha a beteg meghalt, illetve a követés során az utolsó személyes kontroll. Azokat a betegeket, akiknél értelemszeruen nem történhetett meg a 10 (stb.) éves utánvizsgálat, az utolsó kontroll idopontjától kezdve az „elveszett” betegek közé soroltuk (cenzorált adatok).
Az 500 beteg 10 éves utánkövetését, illetve az ezalatt az ido alatt meghalt betegek számát a 6. grafikon ábrázolja. A haemorrhagiás stroke-okat követo CFR mindvégig szignifikánsan magasabb volt, mint az ischaemiás eredetueké (6. táblázat, 7. grafikon). Az anterior-posterior lokalizációs összehasonlításban csak az elso 6 hónapban magasabb szignifikánsan a posterior területi stroke-ok CFR-ja, ezt követoen a
24
különbség csak tendencia jellegu (5. táblázat, 8. grafikon). Ha a CFR különbséget csak az ischaemiás stroke-oknál vizsgáljuk az anterior-posterior lokalizációban, a szignifikáns különbség még az 1 éves utánkövetésnél is megtalálható (7. táblázat).
3.4. Az ismételt stroke-ot meghatározó tényezok
A 4. sz. melléklet: (Aszalós és mtsai: A stroke korai halálozását és az ismételt stroke kialakulását meghatározó tényezok. Orvosi Hetilap 2001; 142: 715-721.)-ben részletezett adatok a cikk megjelenése óta annyiban változtak, hogy ott 106 ismételt stroke volt, jelenleg pedig 116. Az új adatokkal újraszámolva mindössze százados eltérések vannak, amelyek az arányokat és a szignifikáns eltéréseket nem befolyásolják. Külö nbség azon betegek arányaiban van, ahol az ismételt stroke mechanismusa eltér az elso stroke-étól, ezt lejjebb részletezem.
Az ismételt stroke-ok szignifikánsan súlyosabbnak bizonyultak, mint az elso stroke-ok (ADL: p < 0,0001; SSS: p < 0,0001). Az ismételt stroke csoportban szignifikánsan több ISzB-t regisztráltunk, mint az elso stroke csoportban (10. táblázat) és értelemszeruen szignifikánsan több volt a „kevert” lokalizáció.
Az ismételt stroke-ok dönto többsége (70 %) azonos mechanizmusú volt, mint az elso stroke. Az eltéro mechanizmusúakon belül 51 % a kezdeti lacunaris stroke csoportból az atherosclerotikus stroke csoportba került; 8 % a cardiogen embolia csoportból szintén az atherosclerotikus csoportba került; 8 %-ban az elso stroke vérzés volt, az ismételt stroke pedig ischaemiás és 33 %-ban az elso stroke ischaemiás volt, az ismételt stroke pedig vérzéses.
A 10 év alatt bekövetkezett ismételt stroke-ok számát 100 %-nak véve, ezek 10 %-a 28 napon belül, 50 %-a 1 éven belül, 70 %-a 2 éven belül, 87,5 %-a 5 éven belül lépett föl (9. grafikon).
25
A számított stroke ismétlodési ráta (CRR) 1 évnél 16 %, majd az éves emelkedés 1-5 % között mozog, 10 éves kontrollnál az ismételt stroke aránya 34 % volt (10. grafikon).
3.5. A lokalizáció jelentosége
3.5.1. Anterior versus posterior elhelyezkedés Eredmények ld. elobb, 3.2. A korai halálozást meghatározó tényezok és 3.3. Halálozási arány a 10 éves utánkövetés során.
3.5.2. A hemispheriális (a. cerebri media területi) stroke oldaliságának jelentosége, ischaemiás lézió esetén Az 500 beteg közül 183-nál regisztráltunk bal oldali és 154- nél jobb oldali a. cerebri media ellátási területet érinto ischaemiás stroke-ot. A két csoport között súlyosság tekintetében (ADL, SSS, GCS, paresis), életkorban, a stroke mechanizmusát illetoen, rizikó faktorok tekintetében, pitvarfibrilláció, a lézió volumenét illetoen, post-stroke depressio kialakulási arány vonatkozásában értékelheto különbség nem volt. Ugyancsak nem volt szignifikáns a különbség az exitált betegek halál okát tekintve, de a korai halálozás vizsgálatakor a jobb oldali léziók esetén a cardiogen ok több mint kétszerese volt a cerebralis oknak, míg a bal oldali léziók esetén a cardiogen és cerebralis ok aránya azonos volt.
A 10 éves utánkövetés alatt a CFR mindvégig a jobb oldali léziós betegek nagyobb halálozási arányát mutatta, bár a különbség szignifikáns csak a ½ éves és 3 éves utánvizsgálatkor volt (11. grafikon). Ezen adatok részletezését az 5. sz. melléklet (Aszalós és mtsai: Lateralization as a Factor in the Prognosis of Middle Cerebral Artery Territorial Infarct. European Neurology 2002; 48: 141-145.) tartalmazza.
3.6. A leukoaraiosis jelentosége
500 betegünk közül 127 olyat választottunk ki, akiknek a CT képén egyértelmuen igazolható volt a leukoaraiosis és 174 olyat, akinél ugyanez egyértelmuen kizárható
26
volt. A részletes elemzést a 6. számú melléklet (Aszalós és mtsai: A leukoaraiosis jelentosége agyi érbetegségeknél. Ideggyógyászati Szemle. 2000; 53: 376-381) tartalmazza.
A két csoport életkorában szignifikáns (p<0,0001) különbség volt, a leukoaraiosisos betegek átlagéletkora 70 év, a nonleukoaraiosisos csoport átlagéletkora 58 év. 40 évesnél fiatalabb betegnél leukoaraiosist nem találtunk, a leukoaraiosisos betegek 17 %-a, a nonleukoaraiosisos betegeknek mindössze 4 %-a volt 79 évesnél idosebb. 10 évenkénti életkori bontásban 60 éves korig szignifikánsan több beteg volt leukoaraiosistól mentes, 70 év fölött viszont szignifikánsan több betegnél volt igazolható leukoaraiosis.
Szignifikánsan több volt a „kevert” csoportban leukoaraiosisos, mint a leukoaraiosistól mentes beteg.
A leukoaraiosisos csoportban a pitvarfibrilláció aránya kétszer annyi volt, a kórosan magas thrombocytaszám aránya viszont csak mintegy negyede volt, mint a leukoaraiosistól mentes csoportban. A felvételkor mé rt systolés vérnyomás szignifikánsan magasabb volt a leukoaraiosisos betegeknél, ugyanakkor a diastolés nyomásban ilyen különbséget nem észleltünk. Ugyancsak szignifikánsan több demenciát regisztráltunk a leukoaraiosisos csoportban.
Mindkét csoportban a korai halálozásban az elsodleges halálok cardiogen és nem stroke eredetu volt, a leukoaraiosisos csoportban azonban szignifikánsan nagyobb arányban (11. táblázat).
3.7. Post-stroke depressio
Post-stroke depressio (PSD) vizsgálatára mindvégig alkalmasnak bizonyult 194 betegünk, akik közül PSD-t diagnosztizáltunk 73-nál (38 %) és nem bizonyult depressiósnak 121. Már a hospitalizáció alatt regisztráltuk és kezelni kezdtük a depressiot az esetek 65 %-ában, 3 hónapon belül újabb 15 %-ában (12. grafikon).
27
A PSD-s és nem depressiós betegek összehasonlító adatait a 12. táblázat tartalmazza. Szignifikáns különbség mutatkozott a felvételkor észlelt ADL és paresis pontszámában, valamint a lézió térfogatát tekintve, amennyiben a késobb depressióssá váló betegek ADL és paresis pontszáma magasabb volt, és a léziójuk térfogata nagyobb. Az etiológiai csoportosításnál a PSD-s betegek közt szignifikánsan több volt az atherosclerotikus eredetu, míg a nem depressiósok között szignifikánsan több volt a lacunaris stroke.
A PSD betegek halálozási aránya a 3. hónapos, 6. hónapos, 1, 2 és 10 éves kontrollvizsgálat alkalmával meghaladta a nem depressiósokét, de a különbség sehol sem bizonyult szignifikánsnak (12.táblázat, 13. grafikon).
3.8. Szociális háttér
Betegeink munkaviszonyára, iskolázottságára és családi helyzetükre vonatkozó adatait a 14, 15, 16. grafikon ábrázolja. Ugyanitt tüntettük fel az azonos idoszak egész magyar populációra vonatkozó azonos szempontú megoszlását (19).
28
1. Megbeszélés
Elöljáróban le kell szögezni, hogy a BpSDB populációs elemzésre nem alkalmas, a betegek ugyanis nem reprezentálnak sem országos, sem budapesti, de még kerületi lakosságot sem. Ennek megfeleloen következtetéseket csak az 500 beteg adatain belüli – epidemiológiai módszerekkel történt – összevetésekbol lehet levonni. Ezek az összevetések tehát mindig a BpSDB-re és nem a magyar vagy budapesti strokepopulációra vonatkoznak. Annak, hogy mégis tettem összehasonlításokat más regiszterek eredményeivel, az az oka, hogy betegeink adatait legalább nagyságrendileg el akartam helyezni nemzetközi viszonylatban. Az összehasonlíthatóságot megkönnyítette, hogy az ismert stroke adatbankokban megadott életkorok mediánjában található betegeink átlagéletkora, a betegek alcsoportonkénti megoszlása azonos a nemzetközi vizsgálatokban találtakkal, valamint korai halálozásuk azonos a magyarországi 1999-es epidemiológiai felmérés eredményeivel és mindketto a nemzetközi statisztikák adatait tekintve a középso harmadban található (ld. Késobb).
Az eredmények egy része nem igényel magyarázatot, bizonyos esetekben a magyarázat csak teoretikus lehet.
4.1. A rizikófaktorok jelentosége Ma már inkább könyvtárnyi, mint több kötetnyi irodalom áll rendelkezésünkre a stroke rizikófaktorai tekintetében, és csak az ischaemiás stroke kockázati tényezoit több mint 200-ra becsülik. Szinte naponta vetodnek fel újabbak, melyek egy része nem befolyásolható (életkor, nem, genetikai eltérések), míg mások többé-kevésbé igen. A jelen vizsgálat megindításakor számos, ma már közismert rizikófaktor, mint pl. az V. faktor Leiden mutációja, a thrombocyta glikoprotein IIb/IIIa (Leu Pro 33) polymorphismusa, a metabolikus-X syndroma, vagy a citokinek, szabadgyökök, Creaktív protein, homocystein, lipoprotein(a) nem volt rutinszeruen vizsgálható. Ennek megfeleloen az akkor legmarkánsabbnak tuno kilenc modulálható faktort választottuk ki és a vizsgálat elorehaladtával már nem volt módunk újabbakat bevonni.
29
4.1.1. Egyes rizikófaktorok, clusterek a stroke alcsoportokban
A kilenc „konvencionális” kockázati tényezo gyakorisági sorrendje a következo volt: hypertonia (75 %), se-cholesterin > 5,2 mmol/l (68 %), ISzB (61 %), se-triglycerid > 1,9 mmol/l (39 %), dohányzás (38 %), se-cholesterin > 6,3 mmol/l (36 %), diabetes mellitus (30 %), obliteratív veroérbetegség (10 %), HTC = 0,5 (7 %), thrombocytaszám = 300 G/l (7 %).
Az általunk ismert stroke adatbankok adataihoz viszonyítva betegeinknél lényegesen több és gyakoribb a rizikófaktorok elofordulása, miközben az egyéb stroke regiszterek betegeinek életkorával összehasonlítva életkoruk a középso harmadban található (13. táblázat). A legszembetunobb a hypertonia magas aránya, melynél magasabbat csak Becker (20) észlelt színes boru nobetegeinél, az Ege Stroke Registry (Törökország) (21) és Jaya és mtsai. (Malajzia) (22) a vérzéses betegeknél, Qureshi (23) színes boru vérzéses betegeinél, illetve az Eszéki Regiszter (24) és a Novoszibirszki Regiszter (25).
A hypertonia jelentosége stroke vonatkozásában ma már tankönyvi adat, a Hisayama Study szerint 60 évesnél fiatalabb betegek esetén a hypertoniások stroke- mortalitása azonos korú nem hypertoniásokéhoz viszonyítva tízszeres, a 60 évesnél idosebbeknél pedig háromszoros (26). Az antihypertensív kezelés hatékonyan csökkenti a stroke kialakulásának esélyeit, Basile és mtsa. 4,5 éves követéses vizsgálatában az ischaemiás stroke kialakulási esélyét 37 %-kal, a vérzéses stroke-ét 54 %-kal kevesebbnek találta kezelt hypertoniásoknál (27).
Igen magas volt betegeink között az ISzB elofordulási aránya, mely messze meghaladta az ismert adatbankokban közölteket. Betegeink között 61 %-ban diagnosztizáltuk, míg a következo legmagasabb arányt Tartuban (Észtország) észlelték, 48 %-ban (28). Ezt a magas rátát az életkor nem magyarázhatja, mert az egyéb adatbankokban, melyek ISzB arányt közölnek, az életkor inkább magasabb, miközben az ISzB elofordulása lényegesen kisebb (10. táblázat). Ugyanakkor betegeink között az ISzB-ben szenvedok átlagéletkora több mint 10 évvel magasabb,
30
mint az ISzB-ben nem szenvedoké. Az ischaemiás szívbetegek közt szignifikánsan több a hypercholesterinaemia és a diabetes, ezzel szemben szignifikánsan kevesebb (!) a dohányzó. Feltételezhetoen erre a csoportra éppen az alarmírozó cardialis tünetekre való tekintettel a betegek jelentos részének dohányzásról való leszokása lehetett jellemzo. A cardiogen emboliák gyakoribb elofordulása ebben a csoportban nem igényel magyarázatot.
Miközben a leggyakoribb rizikófaktor a hypertonia volt, a halálozásban az ISzB szerepe volt dönto. Összehasonlítva a hypertoniás és egyidejuleg ISzB-ben szenvedo betegek halálozási rátáját a hypertoniás, de ISzB-ben nem szenvedokével, mindvégig szignifikánsan magasabb az ISzB-betegek CFR-ja (részleteiben ld. 3. sz. melléklet).
A hypertriglyceridaemia megítélése az irodalomban – szemben a lejjebb tárgyalandó cholesterinnel – egyértelmu, a magas triglycerid szintet az ischaemiás stroke független kockázati tényezojének tartják (29, 30).
Adataink szerint a hypertriglyceridaemiások közt a hypercholesterinaemia, hypertonia és diabetes mellitus fordult elo szignifikánsan gyakrabban, mint a normotriglyceridaemiások között, ami ma már a metabolikus-X syndroma lehetoségére hívja fel a figyelmet. A korábban egymástól függetlennek látszó vascularis és metabolikus elváltozások között kauzális okot csak az 1990-es évek elején kezdtek feltételezni (31), így anyagunkban ezirányú további vizsgálatok még nem történhettek.
Nem tisztázott a hypertriglyceridaemia és magas haematocritúak magas arányának összefüggése sem. Felmerült annak a lehetosége, hogy mivel magasabb HTC a dohányosokat, az eroteljesebb dohányzási szokások viszont a rendszeres alkoholfogyasztókat jellemzik, az összefüggés ebben a relációban keresendo, azonban az absztinensek, mérsékelt ivók és nagyivók kategóriája se-triglycerid vonatkozásában nem különbözött egymástól szignifikánsan.
A dohányosok életkora szignifikánsan alacsonyabb a vizsgált stroke elszenvedésekor, mint a nem dohányzóké. Ennek ellenére szignifikánsan több közöttük az obliteratív
31
veroérbetegség a dohányzás peripheriás erekre gyakorolt hatásának indikátoraként és szignifikánsan több közöttük a magas HTC, feltehetoen a tüdostatusból adódó polyglobulia miatt.
A dohányzás hatása komplex; fokozza a thrombosis készséget a fibrinogénszint és viszkozitás emelésével, ugyanakkor vasoconstrictiót okoz és emeli a vérnyomást. Az eros dohányosok relatív stroke-kockázata 2-4-szer nagyobb, mint a nem dohányzóké, a hypertoniás dohányosok rizikója a nem dohányos normotensiósokhoz viszonyítva 20szoros és a hypertonia kezelése ebben a csoportban kevésbé hatékony (32).
Mindezek ismeretében elgondolkoztató az a tény, hogy az elso stroke kialakulásakor és az ismételt stroke kialakulásakor a dohányzási ráta gyakorlatilag azonos, vagyis a dohányzásról való leszokás még tendenciaként sem jelenik meg. Ez egyrészt az alacsony egészségügyi kultúrára hívja fel a figyelmet, másrészt feltételezhetoen szerepe van benne a stroke-ot követo organikus psychosyndromáknak. Emellett úgy tunik, hogy – mint azt az elozo, ISzB-vel foglalkozó szakaszban tárgyaltam – a cardialis szövodmények megjelenése inkább vezet a dohányzásról való leszokáshoz, mint a stroke fellépte. Indirekt módon ezt támasztják alá Szilágyi és mtsai halmozott rizikójú betegek vizsgálatával nyert tapasztalatai, ui. ebben a csoportban meglepoen kevésnek (18 %- nak) találták a dohányosok arányát, ugyanakkor a nem dohányosok csaknem fele korábban dohányos volt (33).
A hypercholesterinaemia megítélésében az irodalom jelenleg nem egységes. A vizsgálat megkezdésekor egyértelmunek tunt, hogy a hypercholesterinaemia, mint egyik legmarkánsabb atherogén faktor, a stroke-nak is jelentos kockázati tényezoje. Különbség inkább abból adódott, hogy melyik serum szint jelent emelkedett cholesterin szintet, ezért vált szét anyagunkban a súlyos és kevésbé súlyos hypercholesterinaemia fogalma. Ugyanakkor a HDL- és LDL-cholesterin külön-külön vizsgálatára nem volt mód, így a BpSDB betegeinél csak az össz-cholesterin értékre támaszkodhatunk.
32
Egyes vizsgálatokban a magas össz-cholesterin az ischaemiás stroke korai szakaszában a jobb (!) prognózissal hozható összefüggésbe (34). Más vizsgálatban a magas össz-cholesterin csak a súlyos carotis stenosissal mutat szignifikáns összefüggést, de nem független rizikófaktor sem az atherothrombotikus, sem a lacunaris infarctus szempontjából (35). Shahar és munkacsoportja szerint a plasma lipid-profilnak élesen elkülönítheto a coronariákra és cerebrovascularis erekre való hatása (36). Hart és mtsai nem találtak kapcsolatot a stroke incidencia és mortalitás, valamint a cholesterin szint között (37), és ugyanezt erosítette meg az EUROSTROKE vizsgálat, amely azo nban kizárni sem tudta a stroke és össz-cholesterin közötti kapcsolatot (38). A Copenhagen City Heart Study eredményei azt mutatják, hogy az össz-cholesterin – ischaemiás stroke összefüggés nem log- lineáris, csak az igen magas, 8 mmol/l fölötti érték jelent szignifikáns rizikót (29). A fentiekkel szemben Iso és mtsai intervenciós vizsgálata, melybe csaknem 351-ezer férfit vontak be, szignifikáns kapcsolatot talált a magas cholesterin szint és az ischaemiás halálozás, valamint az alacsony cholesterin szint és az intracranialis vérzés okozta halálozás között (39). A magas cholesterin szint és ischaemiás stroke közötti pozitív korrelációt mások is megerosítették (40), többen az ún. „statin” vizsgálatok kapcsán, (41, 42, 43, 44), vagy a színes boru, 55 évesnél fiatalabb nok vizsgálata során (45).
Betegeink között a mérsékelt és súlyos hypercholesterinaemia viselkedése néhány vonatkozásban eltér. A mérsékelten hypercholesterinaemiások közt az atherosclerotikus stroke és az ISzB magas elofordulási aránya utal az atherogén szerepre, míg a súlyos hypercholesterinaemia legszorosabb összefüggést a hypertriglyceridaemiával és a hypertoniával mutatott, ismét felvetve a metabolikus-X syndroma lehetoségét.
A diabetes kapcsolata a hypertoniával és hypertriglyceridaemiával a diabeteses versus nem diabeteses csoportosításnál is feltunik. A diabetesesek közti kisebb dohányzási arány talán annak köszönheto, hogy a magyar diabeteses populáció hatékonyabban gondozott, egészségügyi szempontból jobban felvilágosított, egészségével fokozottabban törodo betegekbol áll.
33
A dohányzásnak az atherosclerosisban játszott szerepét megerosíti az a tény is, hogy az obliteratív veroérbetegek közt szignifikánsan több volt az atherosclerosis, a dohányzás és a férfiak aránya, mint az ettol mentes stroke-betegek közt.
A magas HTC a dohányos, hypertriglyceridaemiás, és súlyos fokban hypercholesterinaemiás férfiakat jellemezte, másik oldalról is megerosítve a dohányzás, tüdostatus, polyglobulia összefüggés feltételezését, hozzátéve azt, hogy – bár adatbázisunkban erre adat nincs – erre a betegpopulációra jellemzo az elhízás is. Egyes szerzok szerint a magas HTC elsosorban a mély subcorticalis struktúrák infarctusára hajlamosít (46), de erre vonatkozó adatot anyagunkban nem találtunk.
4.1.2. Az egyes etiológiai alcsoportok jellemzoi
Az egyes alcsoportok markánsan különböznek a stroke súlyosságát illetoen, és bizonyos fokig különböznek a rizikófaktor panel tekintetében. Legsúlyosabbnak a haemorrhagiák bizonyultak, mind a felvételkor észlelt súlyossági paraméterek alapján, mind az ultrarövid (24h-n belüli), rövid és hosszú távú halálozás vonatkozásában (6. táblázat). Ebben a csoportban szignifikánsan többször volt érintett a posterior régió, mint bármelyik ischaemiás csoportban, a thalamus vérzések, mint leggyakoribb primer haemorrhagia típus következtében. A vérzések bal oldali túlsúlyának oka egyelore tisztázatlan. A leggyakoribb rizikófaktoroknak a hypertonia, hypercholesterinaemia, ISzB és rendszeres alkoholfogyasztás bizonyultak, kórosan magas thrombocytaszám és obliteratív veroérbetegség ebben a csoportban nem fordult elo. Szignifikáns (p < 0,05) szintu diszkriminatív faktor a vérzés és cardiogen embolisatiós csoport között az ISzB; a vérzés és lacunaris csoport között az emelkedett thrombocytaszám volt. A leggyakoribb cluster a hypertonia + ISzB (a betegek 47 %-át érintette) és a hypertonia + hypercholesterinaemia (51 %) volt.
A második legsúlyosabb statusú alcsoportnak a cardiogen embolisatio mutatkozott. A legfobb kockázati tényezot az ISzB és pitvarfibrilláció jelentette és e ketto együtt alkotta a le gfobb clustert is, mely a betegek 66 %-ánál volt regisztrálható. Az atherosclerotikus stroke-tól való disztinkcióban a pitvarfibrilláció és a hypertonia
34
játszott szerepet, míg a lacunaris stroke-tól való elkülönítésben az ISzB, a pitvarfibrilláció és a hypertonia. Életkor tekintetében ebben a csoportban szignifikánsan magasabb volt a 64 évnél idosebbek aránya. A markáns bal oldali túlsúlyra magyarázat lehet a haemodinamikai eltérés a két oldal között, bár erre vonatkozó elemzést nem végeztünk.
A legfobb etiológiai tényezonek az atherosclerosis bizonyult; ebbe a csoportba soroltuk a betegek majdnem 50 %-át. A két leggyakoribb cluster a hypertonia + ISzB és a hypertonia + hypercholesterinaemia volt, melyek a betegek 50, illetve 49 %-át érintették. A többi csoporthoz viszonyítva itt volt a legmagasabb a dohányosok és obliteratív veroérbetegségben szenvedok aránya.
Súlyosság és túlélés tekintetében is legjobb indulatúnak a lacunaris stroke csoport bizonyult. Leggyakoribb cluster a hypertonia + hypercholesterinaemia (betegek 53 %ánál) és a hypertonia + ISzB (a betegek 45 %-ánál). A hypertonia, ISzB és hypertriglyceridaemia voltak a vezeto kockázati tényezok.
4.1.3. Az alkoholfogyasztás szerepe az ischaemiás stroke prognózisában
Az alkoholfogyasztással kapcsolatban a stroke- irodalomban megoszlanak a vélemények. Egyfelol számos vizsgálat igazolja az alkohol protektív szerepét nemcsak coronaria-betegségben, hanem ischaemiás stroke-ban is, az atherothrombotikus események redukciójával, a HDL közvetített folyamatok stimulálásával, amilyen például a cholesterin transzport és az antioxidatív hatások (47-51). A protektív dózist 12-30 g/die adagban adja meg az irodalom (48, 49, 53). Másfelol azonban az alkoholfogyasztás a vérzéses stroke-ok és subarachnoidealis vérzések számát emeli, és napi 50 g-nál nagyobb dózisban olyan prominens rizikó faktora a korai atherogenesisnek, mint az eros dohányzás (52-58). A protektív dózisnak tehát kb. kétszerese az a mennyiség, ahol az irodalom meghúzza a határt és efölött beszélnek „nagyivók”-ról.
35
Minthogy az alkohol szerepe a haemorrhagiákban nem kétséges, kontradikció az ischaemiás stroke-ban betöltött szerepét érinti, ezért a jelen elemzésben csak az ischaemiás stroke-betegek alkoholfogyasztásával foglalkozom. Az 50-59 évesek között szignifikánsan nagyobb arányban voltak megtalálhatók a „nagyivók”, mint a többi korosztályban, 79 évesnél idosebbek közt nagyivót nem találtunk. A magyarországi ivási szokásoknak megfeleloen mind a mérsékelt, mind a nagyivók csoportjában szignifikánsan több volt a férfi és a dohányos, mint az absztinensek között.
Betegeink között mindvégig a mérsékelt ivók CFR-ja volt a legalacsonyabb. Ez a különbség egyértelmu, de az alacsony esetszám miatt nem szignifikáns. A mérsékelt alkoholfogyasztásnak számos protektív hatása ismert, csökkenti a thrombocyták összecsapzódási készségét, a fibrinogen koncentrációját, a plasma viscositását, a von Willebrand faktort és a VII. faktort, gátolja az LDL cholesterin magas szintjének atherogén hatását (51, 48, 59, 49). A túlzott (napi > 50-60 g) alkoholbevitel ezzel szemben valamennyi stroke típus rizikóját emeli, minthogy emeli a vérnyomást, cardiomyopathiát okoz, a szív ingervezeto rendszerét direkten is károsítja és ezáltal cardialis arrhythmiákhoz vezet, szívizom fali mozgásának abnormalitása révén cerebralis embolisatiora predisponál. Igen kifejezett negatív hatással van a haemostasisra, hypercoagulabilitást idéz elo, rontja a fibrinolytikus potenciált és csökkenti a cerebralis vérátáramlást (52, 53, 54, 60, 55, 56, 48). A myocardiumra és a szív ingervezetésére való káros hatással magyarázzuk, hogy a nagyivók csoportjában szignifikánsan több volt a cardiogen halál, mint a másik két csoportban.
A magas HTC-ú betegek magas aránya a nagyivók csoportjában a magasabb dohányzási rátával lehet kapcsolatos. Bár a mérsékelt ivók közt is nagyobb a dohányzás gyakorisága, mint az absztinensek között, itt olyan markáns magas HTC arányt nem észleltünk. Valószínuleg egyéb, itt nem vizsgált, illetve nem részletezett okok állhatnak a háttérben, mint például a magasabb dementia-ráta következtében eloforduló hypovolaemia, exsiccatio a nagyivók csoportjában.
36
A nagyivók csoportjában szignifikánsan több volt a felvételkor észlelt dementia, mint a másik két csoportban. Ugyanakkor a corticalis atrophia mindkét alkoholfogyasztó csoportban szignifikánsan több volt, mint az alkoholt egyáltalán nem fogyasztók között. Hydrocephalus internus vonatkozásában szignifikáns különbséget csak a nagyivók és absztinensek között mutattunk ki. Cerebralis, különösen frontalis atrophia az alkoholistáknál közismert tény, adataink azonban azt sugallják, hogy bár szignifikáns fehérállományi atrophia vagy dementia a mérsékelt ivók között még nincs, a corticalis atrophia náluk is megindult már, összehasonlítva az absztinensek adataival. Ezt a feltevést Mukamal és mtsai. közleménye is megerosíti, ugyanis MR vizsgálatukkal lineáris összefüggést találtak az alkoholfogyasztás és agyi atrophia között, már alacsony alkohol bevitel esetén is (61).
Az alacsony edukáltsági szint, relatíve magas válási arány és a leszázalékoltak nagyobb aránya a nagyivók közt nem igényel magyarázatot, a jól ismert magyar problémára, az alkoholkérdésre irányítja a figyelmet itt is.
Végeredményében az alkoholfogyasztás és stroke kapcsolata nem szukítheto le a halálozási rátára, bizonyos, hogy a stroke prevenciónak az alkoholfogyasztásra is ki kell terjednie.
4.2. A korai halálozást meghatározó tényezok
A korai halálozásra vonatkozó adataink a magyarországi 1999-es epidemiológiai felmérés eredményeinek (62) megfelelnek, továbbá azonosak az 1990 -1994-es idoszakot felölelo gyulai kórházi (63) és az 1994 -1995 közötti debreceni klinikai eredményekkel (64). Ennek az a jelentosége, hogy bár a BpSDB nem populáción alapuló vizsgálat volt, bizonyos összehasonlításokra - éppen az epidemiológiai felmérésekkel való megegyezésével - alkalmas lehet. Bár nem tartozik szorosan a vizsgálathoz, a 12. táblázattal nyomon követheto az elmúlt csaknem 30 év során a magyar kórházi halálozás jelentos csökkenése.
37
A nemzetközi összehasonlítás (11. táblázat) nagyon nehéz, mert a megadott adatok rendkívül heterogének. Valószínuleg ebbol is következik a korai mortalitási adatok 8 % és 47 % közötti szórása (65, 66). Egyes adatbázisok tartalmazzák a stroke-on kívül a TIA-kat is (67), más regiszterek a subarachnoidealis vérzéseket (SAV) nem választják külön (48, 68). Ismét mások csak az ischaemiás eseteikrol számolnak be (65, 69, 17, 70), vagy csak az elso stroke-okról (70-72), esetleg az elso és ismételt stroke-ok adatait külön (73) közlik. Bravata és mtsai adatbázisába az ischaemiás stroke-okon kívül a TIA-k és a carotis stenosisok is belekerültek (74). Ugyancsak nagy szórást mutatnak a vizsgált évek is, a jelen táblázatban legkorábbra Sacco vizsgálata nyúlik vissza, a vizsgált idoszak 1949 – 1975 között volt (9), a legfrissebb adat 2000bol való (75). Ebben az összehasonlításban mind az 1999-es magyar epidemiológiai felmérés (62), mind a BpSDB korai halálozás tekintetében a középso harmadban helyezkedik el.
A „hyperacut”, azaz 24h- n belüli halálozás nem igényel magyarázatot; a legrosszabb indulatúnak a vérzések és a „posterior”, tehát agytörzsi lokalizációjú kórképek mutatkoztak. Ugyancsak nem igényel magyarázatot, hogy a 28 napon belüli halálozású betegek életkora szignifikánsan magasabb volt, neurológiai statusuk minden skálán mérve szignifikánsan súlyosabb, beleértve a vigilancia szint csökkenését, melyet az irodalom az egyik legrosszabb prognosztikai faktorként tart számon. Úgyszintén értheto, hogy korai halálozású betegeink között szignifikánsan több volt az ISzB és a pitvarfibrilláció, valamint magasabb volt a felvételkor mért vércukorérték, függetlenül attól, hogy a beteg diabeteses vagy sem. A fenti eredmények a stroke- irodalomban számtalanszor vizsgált és ismételten megerosített eredményekkel kongruensek (18, 65, 75-81).
Egyes szerzok arról számolnak be, hogy a korai halálozás kockázati tényezojeként kell értékelni a diabetes mellitust (28, 80, 82), a dohányzást (80, 82), vagy a magas HTC szintet (83), azonban ezeket a BpSDB adatai nem támasztották alá. A dohányzás paradox módon nagyobb arányú volt a 28 napon túl követettek között, amit azzal magyarázunk, hogy a korai halálozású csoport betegeinek életkora csakne m 10 évvel magasabb, cardiológiai státuszuk lényegesen rosszabb, vagyis feltételezhetoen már
38
leszoktak a dohányzásról, mielott a halálhoz vezeto stroke-ot megkapták. Ezt alátámasztja az a tény, hogy az ismételt stroke-ot elszenvedettek közt – ha nem is szignifikánsan, de – magasabb a dohányzási arány, mint az ISzB-ben szenvedo betegek között (39 % versus 32 %). Ázsiai populációt vizsgálva Wong hasonló eredményre jutott, azaz úgy találta, hogy a volt dohányosok prognózisa rosszabb, mint az aktuálisan dohányzóké (84).
Markáns prediktornak mutatkozott korai halálozás vonatkozásában az alacsony thrombocytaszám. Munkánk értéke ebben a kérdésben azért korlátozott, mert a thrombocytaszámot nem a stroke kialakulásakor, hanem a kórházba való beérkezéskor néztük, a haematológiai faktorok viszont igen érzékenyen és gyorsan reagálnak a vascularis eseményekre. Ugyanakkor a thrombocytavolument, mely szoros kapcsolatban van a thrombocyták számával, nem ismerjük. Egyes tanulmányok szerint a korai halálozás szempontjából a thrombocytaszám nem bizonyult független prediktornak (85, 86), mások azt találták, hogy a thrombocytaszám szignifikánsan alacsonyabb a kontrollcsoporténál mind a 48 órán belüli akut, mind a 6 hónapon túli krónikus szakban, miközben a thrombocytavolumen szignifikánsan nagyobb (87). Feltételezheto, hogy az anyagunkban észlelt alacsony thrombocytaszám - korai halálozás összefüggés a magasabb életkorúaknál talált alacsonyabb thrombocytaszámmal kapcsolatos. Kerestek kapcsolatot az alkoholfogyasztás és thrombocytaszám között is, eredményeik szerint a nagyivók csoportjában mind az alkohol indukálta thrombocytopenia, mind a rebound thrombocytosis gyakori volt (88). Anyagunkban az absztinensek, mérsékelt ivók és nagyivók csoportjában a thrombocytaszám nem mutatott semmilyen szabályszerusége t.
A hemispheriális stroke-ok oldalisága nem különbözött a korai halálozású és hosszabban túlélt betegek között, igen markáns volt viszont a különbség – értheto módon – ha a lézió nagyságát értékeltük. A 28 napon belül meghaltak léziójának térfogata több mint háromszorosa volt a hosszabban követettekének és több agyi struktúrát érintett.
39
Ha az egyes agyi struktúrák érintettségét vizsgáltuk a két csoportban, a 28 napon belül elhunytaknál szignifikánsan több volt a jobb frontális, jobb parietalis, jobb occipitális lebeny és a jobb thalamus lézió, míg ugyanezen bal oldali struktúrák károsodása a két csoportban szignifikánsan nem különbözött. E kérdés tárgyalására részletesen a lateralizáció szerepénél kerül sor.
A korai halálozású csoportban a vérzések, majd a cardiogen emboliák aránya bizonyult a legmagasabbnak, megerosítve azt a jól ismert tényt, hogy a fatális kimenetet az agyi keringészavar típusa alapvetoen határozza meg (89).
Egyes szerzok nagy jelentoséget tulajdonítanak a leukoaraiosisnak a korai halálozásban (90), azonban jelen vizsgálatunkban szignifikáns szintu különbséget nem találtunk, tendenciaszerut igen, melyet a leukoaraiosis részben részletezek.
4.3. Halálozási arány a 10 éves utánkövetés során
A vérzéses betegek kumulatív halálozási aránya mindvégig szignifikánsan magasabbnak bizonyult, mint az ischaemiás lézióban szenvedoké, de a különbség folyamatosan csökkent. 24 h-n belül a vérzéses halálozás több mint hatszoros volt, 28 naptól az 1 éves utánkövetésig már csak kb. kétszeres, majd a különbség további csökkenésével a 10 éves utánkövetésnél nem egészen másfélszeres. Ugyanez a csökkeno tendencia volt megfigyelheto, ha az anterior és posterior lokalizációjú összes stroke-ot vagy az anterior és posterior elhelyezkedésu ischaemiás stroke-okat hasonlítottuk össze. Ezekben az esetekben azonban a különbség csak 6 hónapig, illetve az ischaemiás stroke-ok esetében 1 évig volt szignifikáns (a különbség tendencia szinten maradt meg). Ezek az adatok arra utalnak, hogy a korai szak markáns különbségei a vérzések és ischaemiák, illetve az anterior és posterior lokalizációjú stroke-ok halálozását illetoen fokozatosan elmosódnak, hiszen a nagyon súlyos kórképben szenvedok már a korai szakban meghalnak.
A nemzetközi irodalomban 10 éves utánkövetést halálozási szempontból nem találtam. A leghosszabb követési ido 5 év, mely alatt a kumulatív halálozási arányt megadják.
40
Ez Sacco és mtsai csak ischaemiás betegeinél 45 % (65), Petty és mtsai szintén csak ischaemiás betegeinél 53 % (69), Bronnum és mtsainál 60 % (91), Viitanen és mtsainál 68 % (78), Van Straten és mtsainál 62 % (92) és Hankey és mtsainál 58 % (93). Ezek szerint betegeink 5 éves halálozási aránya az ismerteknél lényegesen alacsonyabb. Az 1 éves halálozási ráta az alsó kvartilisben helyezkedik el, a különbség azonban nem olyan nagy, mint az 5 éves túlélésben. Ennél alacsonyabbat csak Sacco munkacsoportja (65) közöl csak ischaemiás betegeiknél, valamint Yatsu és mtsai (94). E relatíve jobb túlélési aránynak értelmezése igen nehéz feladat, hiszen betegeink rizikó faktorok tekintetében kifejezetten veszélyeztetettebbek voltak, mint a nemzetközi adatokban szereplo egyéb betegek, ugyanakkor a korai halálozási ráta a középso harmadba esett az összehasonlítások során. Ugyancsak nem valószínu, hogy a magyarországi stroke-ellátás színvonala jobb lenne a nemzetközi átlagnál és betegeink egészségügyi kultúrája (ld. dohányzási szokások) sem mondható kiemelkedoen magasnak. Ilyen összehasonlításra nem volt módom, de feltételezem, hogy betegeinknek éppen azon része, amelyik nem területi ellátás alapján került be és a továbbiakban is nagyon szoros kontroll alatt állt, sot ezt a szoros kontrollt o maga is igényelte, mutathat ilyen meglepoen jó prognózist túlélés szempontjából.
4.4. Ismételt stroke a 10 éves utánkövetés során
A stroke-irodalomban mind az ismételt stroke elofordulási aránya, mind pedig prediktorai tekintetében igen nagyok az eltérések. Egyetértés abban mutatkozik, hogy – miként a BpSDB betegeinél is – az ismételt stroke az esetek dönto többségében az elsovel azonos mechanizmusú (9, 93, 95). Új stroke-ra leginkább az atherosclerotikus alcsoportban számíthatunk (9, 96, 97), és a relatíve legnagyobb arányú ismétlodés az elso 3-6 hónapra jellemzo (65, 93).
Az ismételt stroke-ot elszenvedett betegeink között egyetlen rizikótényezo, az ISzB mutatkozott szignifikánsan nagyobb arányúnak, mint az elso stroke-osok között. Más szerzok legfontosabb prediktornak emellett az életkort, diabetes mellitus fennállását, cardioemboliát, hypertoniát, alkohol abúzust, symptomás, nagyfokú carotis stenosist,
41
pitvarfibrillációt tekintették (65, 69, 81, 93, 95, 96, 98-104). A Lehigh Valley Stroke Register adatai szerint a stroke ismétlodésének rátáját a TIA 41,4-szeresre, a hypertonia 4,5-szeresre, a diabetes 5,6-szeresre, a myocardialis infarctus 8-szorosra emeli (102).
Betegeink között az elso évben a kumulatív stroke ismétlodési ráta 16 %, az ötödik évben 28 % volt. Ugyanezen idopontokban Viitanen és mtsai 14 % os és 37 %-os kumulatív ismétlodési arányt észleltek (100), Burn és mtsai az 1 éven belüli stroke ismétlodést 13 %- nak, majd az évenkénti átlagos emelkedést 4 % -nak találták (105). Meissner és mtsai 30 éves periódust fogtak át (1950-1979; Rochester) és úgy találták, hogy az ismételt stroke-ok fellépte az egy éves vizsgálatkor 6 %, 5 éves vizsgálatnál 19 % és a 10 éves vizsgálatnál 29 % (106). Hankey és mtsai Ausztráliában végzett populációs felmérésében 6 hónappal a stroke-ot követoen 9 %-ban, 5 évvel 15 %-ban lehetett új stroke-ot igazolni (93). Adataink Viitanen és Burn adataival kongruensek, a másik két vizsgálat eredményei irreálisan alacsonynak tunnek.
4.5. A lokalizáció jelentosége
4.5.1. Carotis (anterior) versus vertebrobasilaris (posterior) ellátási terület
Közismert tény, hogy a carotis és vertebrobasilaris területi stroke-ok pathogenesise, kórlefolyása és prognózisa különbözik. A carotis rendszer nagyobb volumenu és kisebb rezisztenciájú érhálózat, míg a vertebrobasilaris rendszer nagy rezisztenciájú, ugyanakkor kisebb volumenu. Ezért a posterior keringés systemás haemodinamikai változásokra érzékenyebben reagál, insufficiencia esetén az autoreguláció zavara kifejezettebb, emellett az agytörzs területén életfontos központok helyezkednek el. Mindebbol következik, hogy a posterior elhelyezkedésu stroke-ok, akár vérzések, akár ischaemiás jelleguek, korai halálozás tekintetében lényegesen rosszabb indulatúak, mint az anterior elhelyezkedésuek. (107-109). Jones és mtsai ischaemiás vertebrobasilaris területi stroke-okat hasonlítottak össze és az elso héten mortalitásuk a carotis területiekének 2,5-szerese volt (107). Betegeink között az elso 24 h-ban a posterior területi stroke-ok halálozása több mint háromszorosa volt az anterior területi
42
stroke-ok halálozásának, ugyanez az arány a csak ischaemiás léziók esetében több mint nyolcszoros. A hosszmetszeti követés során azután a különbség jelentosen csökken és a kumulatív halálozási arány csak a nagyarányú korai halálozás miatt marad mindvégig magasabb a posterior csoportban. Ha nem a kumulatív arányt nézzük, hanem az elso 28 napot túléltek között számoljuk a halálozást, a harmadik hónapban már nincs különbség a két csoport között, azaz a fent leírt különbségek csak a korai mortalitást befolyásolják kedvezotlenül.
4.5.2. Lateralizáció jelentosége az a. cerebri media (acm) területét érinto ischaemiás stroke-ok esetén
Mind a rövid, mind pedig a hosszú távú követés során rosszabb indulatúnak mutatkoztak a jobb oldali acm területi infarctusok, CFR-juk minden vizsgálati idopontban magasabb volt, bár a különbség csak a 6 hónapos és 3 éves kontroll alkalmával volt szignifikáns. Ennek magyarázatára több teória is elképzelheto.
A bal hemispheriumot érinto léziók esetén az ún. katasztrófa-reakció gyakran jellemzo, mely igen intenzív szorongással, de relatíve rövid ideig tart (110). Ezzel szemben a jobb féltekei inzultusok után az ún. „indifferens” reakció alakul ki inkább, mely tartós arousal szint csökkenésben, a betegséggel és egyéb fontos tényezokkel szembeni érdektelenségben nyilvánul meg, s ez az esetleg jobb neurológiai status ellenére a rehabilitációt jelentosen megnehezítik (111).
Más vizsgálatok a szív autonóm innervációjának asymmetriájára hívják fel a figyelmet. A jobb féltekei léziók esetén a légzési arrhythmia szignifikánsan csökken, s ez a mortalitás emelkedéséhez vezet, mert ez elsosorban a vagus funkcióra adott parasympathikus válasz. A jobb féltekei léziók utáni csökkent légzési arrhythmia tehát a vagus funkció romlására utal. A cardialis parasympathikus - sympathikus innerváció egyensúlyának megbomlása ventricularis arrhythmiákat indukálhat, különösen károsodott szívizom esetén. Ezzel magyarázható a jobb féltekei stroke-ban szenvedok nagyobb hajlama a hirtelen halálra (112, 113). A jobb féltekei inzultusokat követoen szignifikánsan csökken a circadian vérnyomás variabilitása, gyakori a patológiás
43
éjszakai vérnyomás emelkedés, magasabb serum noradrenalin értékeket észleltek, az EKG-n gyakran látható QT megnyúlás és arrhythmia, ugyanakkor a sympathikus aktiváció emelkedett a bal oldali léziókban szenvedokhöz képest (114-116). A lateralizációval foglalkozó közlemények arra utalnak, hogy különösen a jobb oldali insularis cortexnek van kitüntetett szerepe a cardialis hatások tekintetében (117).
A fenti teóriák a jelen vizsgálat eredményeibol nem következnek, de elméleti hátteret adhatnak a megfigyeléseknek. Az a tény, hogy a korai halálozási okokat vizsgálva a jobb oldali léziók esetén lényegesen nagyobb volt a cardialis eredetu halálozás (szemben a cerebralis eredetuvel), mint a bal oldali stroke-ban szenvedoknél, a cardiogen teóriát alátámasztani látszik (az alacsony esetszám miatt a különbség nem szignifikáns).
4.6. A leukoaraiosis jelentosége
A leukoaraiosis irodalma mindössze 15 évre tekint vissza, azóta számos vizsgálat történt, részben eredetének, pathomechanismusának, részben a különbözo kórképekben való jelentoségének tisztázása céljából. A BpSDB betegei közt a leukoaraiosis elofordulása (42,3 %) és a demenciával való kapcsolata az ismert irodalmi adatoknak megfelelo, legfobb prediktora itt is a magasabb életkor és a pitvarfibrilláció (118-123).
Patofiziológiai alapot a leukoaraiosis kialakulásához a hypoperfusio jelent, melynek következménye a fehérállomány haemodinamikai károsodása (123, 127-129).
Áramlásdinamikai szempontból a periventricularis fehérállomány ún. „terminális mezo”-nek tekintheto. A fehérállományt ellátó hosszú penetráló artériák, melyek az agy felszínén, a pialis hálózatból erednek, nem ágaznak el, hanem rövid, merolegesen futó ágakat adnak és minden egyes kis ellátó ér henger alakú metabolikus egységet táplál. Közvetlenül az oldalkamra falánál lévo fehérállományhoz viszont a
44
subependymalis erekbol származó ventriculofugalis erek futnak, és a felszíni erek és subependymalis rendszer között anastomosis gyakorlatilag nincs (120). A határvidék („border zóna” vagy „watershed”) mindig a legérzékenyebb a generalizált vagy agyi eredetu cerebralis perfusiós nyomás csökkenésére. Ez lehet a cardialis „output” csökkenése, vérnyomás változások okozta keringési deficit, vagy a kiserek falának hypertoniás, diabeteses, stb. eredetu strukturális elváltozásai (hyalinosis, arteriolosclerosis okozta szukület) miatt bekövetkezo csökkent vérátáramlás. Arteriolosclerosis a leukoaraiosis területében gyakorlatilag mindig megtalálható (120). Bár nem észlelheto valamennyi betegnél emelkedett vérnyomás, megváltozott cikadián ritmus igen, azaz elmarad az éjszakai fiziológiás tensioesés vagy a nappali vérnyomás széles sávban ingadozik (120).
A hypertoniával való kapcsolata nem egyértelmu. Egyes szerzok a hypertonia betegség, míg mások csak a systolés hypertensio és a leukoaraiosis közt találtak szignifikáns összefüggést (122, 124-126). Betegeink között is a systolés vérnyomás volt szignifikánsan magasabb, mint a leukoaraiosistól mentes csoportban, a diastolés nem. Ennek oka az idosebb és fiatalabb korosztály hypertoniájának eltéro mechanismusa lehet, ui. az idosebbekre az erek nagyfokú rigiditása jellemzo. Más vizsgálatok a hypotoniával hozzák összefüggésbe a leukoaraiosist (119).
Figyelembe kell azt is venni, hogy ezeknél a betegeknél igen gyakori a hypotenzív krízis, ami az autoreguláció károsodott voltára utal. A cortikális területek ezzel szembeni relatív védettségét alátámasztják azok az állatkísérletek, melyek szerint a szürkeállományi erek autoregulációs válasza hatékonyabb, mint a fehérállományi ereké (120, 125).
Teoretikus megfontolásokon túl áramlásdinamikai diffúziós MR és PET (122), valamint neuropathologiai vizsgálatok (130) is alátámasztják a hypoperfusio oki szerepét. Ezek szerint a leukoaraiosis területén csökken a myelin tartalom, következményes axon vesztés és gliosis igazolható, a periependymalis extracelluláris folyadéktartalom megnott (125). Más irányból, de hasonló eredményre jutottak azok is, akik a liquor glutamát tartalmát mérték. E fontos excitatoros aminosav mennyisége
45
mind agyi ischaemiában, mind demenciában megno. A leukoaraiosisban igazolt magas glutamát tartalom az ok és a következmény egyaránt lehet. Az a tény, hogy a glutamát neurotoxicitása kifejezett és oligodendroglia károsodásához vezet, arra utal, hogy oki szerepet bizonyosan játszik (131). Állatkísérletek igazolták, hogy krónikus hypoperfusio esetén a myelin károsodása az elsodleges elváltozás. Ebbol következik, hogy a leukoaraiosis az ischaemiának direkt következménye, és nem pedig a liquorkeringés vagy a vér-agy gát károsodásának, mint azt korábban feltételezték (132). A myelin elsodleges megritkulása a leukoaraiosis területén tehát úgy értelmezheto, mint egy inkomplett infarctus, azaz a keringés csökkenése nem volt olyan súlyos, hogy pannecrosist hozzon létre (132).
Acetazolamidos technikával vizsgálva a cerebrovascularis rezerv kapacitást, leukoaraiosis területén a vasoreactivitást károsodottnak találták (133). Ezzel a módszerrel a periventricularis elhelyezkedésu és a centrum semiovaleban található leukoaraiosis patogenesisét tekintve eltéronek látszik, ugyanis arteriolosclerosis inkább a centrum semiovaleban található leukoaraiosishoz társul (131).
Az irodalmi adatok szerint a stroke altípusok közül a leukoaraiosis legszorosabb kapcsolatban a lacunaris infarctussal van (127). Anyagunkban ezt alátámasztó közvetlen adat nem volt, azonban indirekt bizonyíték az ún. „kevert” csoportban észlelt szignifikánsan nagyobb leukoaraiosis arány. Ebben a csoportban található ui. a lacunaris infarctusok relatíve legnagyobb száma.
Az általunk ismert irodalom ezidáig nem foglalkozott a thrombocytaszám és leukoaraiosis közti összefüggéssel. Minthogy a magas thrombocytaszám az ischaemiás stroke rizikófaktoraként ismert, megleponek tunhet, hogy leukoaraiosisos betegeinknél éppen fordított az összefüggés, azaz a non- leukoaraiosisos csoporthoz viszonyítva szignifikánsan kevesebb volt a magas thrombocytaszám. Feltételezzük, hogy ennek hátterében az áll, hogy a BpSDB betegeinél az életkor elorehaladtával a thrombocytaszám csökkenése figyelhe to meg. Az idosebb életkorban jellemzo alacsonyabb thrombocytaszámra Coppola és mtsai is felhívják a figyelmet (134).
46
Egyes szerzok a dohányzás és leukoaraiosis között is találtak összefüggést (135), ezt azonban anyagunkban nem tudtuk igazolni. Ugyancsak nem volt szignifikánsan magasabb a következo stroke elofordulásának rizikója, vagy a korai halálozási ráta, bár mindkét vonatkozásban a leukoaraiosis jelentette a rosszabb prognózist.
Anyagunkban az elsodleges halálozási ok a leukoaraiosisos és attól mentes csoportban is szív eredetu volt, de ez a leukoaraiosisos betegek közt szignifikánsan nagyobb arányú. Inzitari és mtsai. szerint a leukoaraiosis mind a cerebrovascularis, mind a cardiovascularis halálozás rizikóját emeli, de a cardiovascularis halálozást egyértelmuen jobban (124, 136). Tarvonen-Schröder és mtsai. vizsgálatai szerint a vascularis eredetu halálozás egyértelmuen összefügg a leukoaraiosissal, de a leukoaraiosisra inkább a cardiovascularis, míg az agyi infarctusra inkább a cerebrovascularis halálozás jellemzo. Ez azt jelenti, hogy a leukoaraiosis általánosabb vascularis betegség manifesztációja, mint az „egyszeru” cerebrovascularis kórképek. A szívbetegségekkel való kapcsolat az ismétlodo cerebralis hypoperfusiót okozó haemodinamikai problémára utal vissza. A leukoaraiosis az újabb stroke számára rossz prognózist jelent (137).
A rosszabb prognózishoz feltételezhetoen hozzájárulnak egyéb, a leukoaraiosishoz társuló jellemzo klinikai tünetek, mint pl. a tartási rendellenességekre és gyakoribb elesésre való hajlam (125, 138), valamint a morfológiai eltérésekkel szoros korrelációt mutató figyelemzavar és a motoros funkciók meglassúbbodása (135).
Összefoglalásként megállapíthat, hogy a nagy valószínuséggel agyi érbetegek esetén a leukoaraiosis fennállása generalizáltabb vascularis érintettségre utal, mint a „konvencionális” stroke, és a cardiovascularis statusnak kvázi „markere” lehet.
47
4.7. Post-stroke depressio
A post-stroke depressio (= PSD) irodalma több vonatkozásban ellentmondásos, hiszen a vizsgálatoknak számos buktatója van. A 65 évesnél idosebb populációban (mely korosztály stroke szempontjából a leginkább érintett) a depressio elofordulását legalább 15 %-ra teszik (139). Egyes szerzok szerint a stroke-ot elszenvedettek között nem gyakoribb, mint egyéb belgyógyászati betegségben szenvedo idosebb betegek között (140, 141), mások nem választják külön azokat a betegeket, akiket depressio miatt már a stroke elott is kezeltek (142). A PSD, mint önálló entitás létét Folstein és mtsai (143) stroke-on átesett és azonos fokban mozgáskorlátozott orthopediai betegek összehasonlításával, valamint Robinson és mtsai (144, 145) azonos súlyosságú traumás agyi károsodásban szenvedo és post-stroke betegek psychés statusának összehasonlításával igazolták. Mindkét esetben az agyi vascularis insultust követoen szignifikánsan gyakoribb volt a depressio megjelenése. Késobb ugyanezt számos neurotranszmitter és receptor vizsgálat is megerosítette (146-149).
A PSD gyakoriságának megítélésében is eltéroek a vélemények, de a szerzok többsége 30 % körülire teszi (144, 150-152). Teasdale és mtsai populációs vizsgálata szerint a lezajlott stroke a suicid-rátát megduplázza (153). 500 betegünk közül mindössze 194 beteg volt alkalmas a „Módszerek”-ben leírt kautélák szerinti vizsgálatra depressio szempontjából. Közülük 38 %-nál jelentkezett a 10 éves utánkövetés alatt PSD, ezen belül 65 %-ban már a hospitalizáció alatt és újabb 15 %-nál 3 hónapon belül. Ez az irodalmi adatoknak megfelel, általában az elso 2 éven belül, az esetek többségében az elso 3 hónapban, a betegek felénél már az akut szakban fellép (149, 150, 154-156).
Számos vita kísérte a PSD és az agyi lézió lokalizációjának összefüggését. Azt, hogy inkább a carotis, nem pedig a vertebrobasilaris területi stroke-okat követi, sok szerzo megerosítette (157-159), de az oldaliság tekintetében a mai napig sincs egyetértés. Robinson és munkacsoportja hosszú ideig a bal félteke inzultusait tették felelossé
48
(144, 150, 154, 155), majd az utóbbi években már arról számolnak be, ho gy csak a hospitalizáció alatt fellépett PSD-re jellemzo, hogy a bal anterior hemispherium sérüléséhez kötött, 1-2 év múlva szignifikáns kapcsolatot már a jobb hemispheriummal, a lézió volumenével és az occipitális pólustól való távolsággal találtak (160). Mások szerint a PSD inkább a jobb hemispheriumhoz kötött (142, 161, 162). Az utóbbi években egyre több az olyan közlés, mely szerint a PSD kialakulása és súlyossága nem függ a lézió oldaliságától (163), sokkal inkább a felvételkor észlelt neurológiai status súlyosságától (164-167), vagy a lézió nagyságától (160).
Ez utóbbi feltételezéseket támasztják alá a BpSDB betegeinek adatai is, mert a késobb depressióssá váló betegek felvételkor észlelt ADL és paresis pontszáma, valamint a lézió térfogata mutatott összefüggést a PSD kialakulásával. Lacunaris infarctus mellett, mely a legkevésbé súlyos kórforma volt, szignifikánsan kevesebb, míg az atherosclerotikus alcsoportban szignifikánsan több PSD-t észleltünk. (A két legsúlyosabb altípusban, azaz a vérzésben és cardiogen embolisatioban a vizsgálható esetszám túl kevésnek bizonyult). Ez természetesen azt is jelenti, hogy a stroke súlyosságával, a lézió nagyságával észlelheto korreláció csak bizonyos range-ben megítélheto, hiszen a legsúlyosabb statusú betegek depressiora nem vizsgálhatóak. A PSD fennállása a túlélési idot kedvezotlenül befolyásolta, de itt az eredmények, feltehetoen a kis esetszám miatt, nem voltak szignifikánsak.
4.8. Szociális háttér
Betegeink szociális háttér adatait az azonos idoszak (1990-1996) 15 évesnél idosebb (családi helyzet vonatkozásában 30 évnél idosebb) magyarországi lakosságának hivatalos adataival összevetve megállapítható, hogy betegeink között a nyugdíjas és leszázalékolt nyugdíjas lényegesen nagyobb arányban fordult elo, jelezve, hogy az átlag népességnél idosebb és betegebb populáció ról van szó.
Iskolázottság tekintetében lényegi különbség nincs, bár betegeink között mind a 8 osztálynál kevesebbet végzettek, mind a felsofokú végzettséguek aránya valamivel
49
nagyobb. A családi helyzet megoszlása szintén az össz-populáció jellegzetessége it követi, azzal a megjegyzéssel, hogy a „soha nem volt házas” kategória az össznépességben valamivel magasabb, a „házas” viszont valamivel alacsonyabb, ami nagy valószínuséggel betegeink korából adódik.
50
5. Következtetések
1.
Annak ellenére, hogy a BpSDB nem populáción alapuló prospektív vagy eset-
kontrollos retrospektív tanulmány, mégis bizonyos összehasonlításokra alkalmas, mert ?
betegeinek korai és 1 éves halálozása megegyezik a magyarországi epidemiológiai felmérésben találtakkal;
?
betegeinek életkora az egyéb stroke-regiszterek betegeinek életkorának középso harmadába esik
2.
A BpSDB betegeinél lényegesen több és gyakoribb a kockázati tényezok
elofordulása, ugyancsak lényegesen nagyobb a halmozott rizikójú betegek aránya, mint az egyéb stroke adatbázisok betegeinél
3.
A „konvencionális” rizikófaktorok közül messze leggyakrabban a hypertonia
fordul elo, de a túlélést ezek közül az ISzB határozza meg.
4.
A dohányosok életkora a stroke felléptekor több mint 10 évvel kevesebb, mint a
nem dohányzóké. Ennek ellenére az ismételt stroke kialakulásakor a dohányosok aránya nem kisebb. A dohányzásról való lemondást sokkal inkább az ISzB fellépte indokolja. A jobban „kézben tartott” betegpopulációk (pl. diabetesesek) dohányzási szokásai magasabb egészségügyi kultúrára utalnak.
5.
A rendszeres, mérsékelt mennyiségu alkohol fogyasztása a rövid és hosszú távú
túlélést kedvezoen befolyásolja, de a corticalis atrophia megjelenése már mérsékelt ivóknál is szignifikánsan gyakoribb, mint az absztinenseknél.
6.
A 24 órán belüli halálozás legfobb prediktora a posterior lokalizáció és a
vérzéses stroke altípus.
7.
A korai (28 napos) halálozásban további prediktorok: ?
életkor
?
a lézió nagysága
51
8.
?
a klinikai kép súlyossága, ezen belül elsosorban a tudati vigilitás csökkenése
?
ISzB fennállása
?
pitvarfibrilláció fennállása
?
a felvételkor mért magas vércukorszint
?
alacsony thrombocytaszám
?
jobb oldali érintettség (hemispheriális stroke esetén)
A 10 éves utánkövetés során a vérzés – ischaemiás stroke valamint az anterior –
posterior lokalizáció túlélést meghatározó szerepe eltunik
9.
Az ismételt stroke kialakulásának legfobb elorejelzoje az ISzB
10.
A subdomináns féltekei ischaemiás stroke-ok mindvégig rosszabb indulatúnak
mutatkoznak a túlélés szempontjából
11.
A leukoaraiosis egyideju fennállása a túlélést kedvezotlenül befolyásolja,
generalizáltabb érbetegségre utal, mint a „konvencionális” stroke
12.
Post-stroke depressio kialakulása súlyosabb klinikai statusú betegnél, nagyobb
kiterjedésu lézió esetén várható; inkább az anterior, mint a posterior területi stroke- hoz csatlakozik; a károsodás oldalisága a megjelenését nem befolyásolja.
Összegzésként a klinikus szemszögébol lényeges teendo tehát a prevenció területén a befolyásolható kockázati tényezok közül a dohányzás és alkoholfogyasztás elleni sokkal hatékonyabb küzdelem, a már kialakult stroke kezelésekor a post-stroke depressio felismerése és kezelése, valamint a subdomináns féltekei károsodásokra való fokozottabb figyelem. Ugyancsak fel kell hívni a figyelmet az alacsony thrombocytaszám és a leukoaraiosis ne gatív hatásának jelentoségére.
52
6. Köszönetnyilvánítás
Elsosorban családomnak, férjemnek, szüleimnek és gyerekeimnek köszönöm, hogy türelemmel és szemrehányás nélkül viselték el, hogy a rájuk fordítható idot és energiát a vizsgálatokba fektettem.
Köszönöm Dr. Kenéz József Professzor Úrnak és Dr. Barsi Péter Foorvos Úrnak, hogy a CT és angiographiai képek elemzésében önzetlenül segítségemre voltak, és ugyanígy Dr. Vitrai Józsefnek a matematikai statisztikában nyújtott önzetlen segítséget.
Köszönet illeti a II. Belklinika vezetoségét, hogy lehetové tették a munka elvégzését, és nem utolsó sorban Dr. Nagy Zoltán Professzor Urat, aki a munka során mindvégig utat mutatott.
53
1. táblázat: Etiológiai szempontú csoportosítás? Általános adatok1
Betegszá m % Életkor ± SD Kor ? 65 év2 Kor > 64 év2 ADL3,4,5 ± SD SSS3,4,5 ± SD Férfi No Anterior régió Posterior régió 6 Kevert régió TIA 7 Elozo stroke
Vérzés
Össz. Isch.
47 9,4 %
453 90,6 %
Atherosclerosis 247 49,4 %
63 ? 11 év 64 ? 13 év 65 ? 12 év
Lacunaris 135 27 % 63 ? 11év
Card. Emb. 53 10,6 %
Összes 500 100
67 ? 14 év 64 ? 13 év
57 %
49 %
45 %
50 %
38 %2
49 %
43 %
51 %
55 %
50 %
62 %2
51 %
19,3 ? 123
11,4 ? 11,23
12,9 ? 11,74
16 ? 125
12 ? 11,5
6,8 ? 3,43
5 ? 2,33
5,3 ? 2,54
7,35 ? 8,34,5 4,14 ? 1,34,5
6 ? 2,45
5 ? 2,5
53 % 47 %
55 % 45 %
57 % 43 %
56 % 44 %
49 % 51 %
55 % 45 %
51 %
75 %
75 %
76 %
68 %
73 %
49 %6
17 %6
18 %
13 %
26 %
20%
0
8%
7%
11 %
6%
7%
8 %7
31 %7
33 %
32 %
18 %
29 %
13 %
22 %
19 %
17 %
13 %
17 %
1
a kiemelt adatok szignifikáns eltérést jeleznek. card. embol.< 65 év: 38 % - card.embol >64 év: 62 %; (RR: 0,6; 95 % CI: 0,41-0,91) 3 p ? 0,0001 4 p < 0,0001 5 p < 0,0001 6 RR: 2,0? 95 % CI: 1.283-3.182 7 RR: 0.21? 95 % CI: 0.08-0.72 2
54
1. táblázat (folytatás) Vérzés
Össz. Isch
Atherosclerosis
Lacunaris
Card. Emb.
Összes
Hypertonia 8
83 %
74 %
77 %
82 %8
51 %8
75 %
ISzB 9
53 %
62 %
64 %
55 %9
85 %9
61 %
Dohány zik 10 ,11
31 %
44 %
44 %10
41%11
9 %10,11
38 %
63 %
69 %
69 %
70 %
61 %
68 %
25 %
38 %
42 %
35 %
28 %
36 %
33 %
39 %
41 %12
43 %13
26 %12,13
39 %
30 %
30 %
32 %14
33 %15
17 %14,15
30 %
0
11 %
14 %
9%
6%
10 %
9%
7%
9%
5%
4%
7%
0
8%
9%
4%
8%
7%
Hypercholest. > 5,2 mmol/l Hypercholest. > 6,3 mmol/l Hypertriglyc. > 1,9 mmol / l 12 ,13 Diabetes mell.14,15 Obliter. veroér HTC ? 0,5 Thrombocytaszám ? 300 G/l
8
RR: 1.7? 95 % CI: 1.235-2.23 RR: 2.4? 95 % CI: 1.516-3.723 10 cardiogen-dohányos: 9 % - lacunaris -dohányos: 41 %? RR: 0.2? 95 % CI: 0.078-0.637 11 cardiogen-dohányos: 9 % - atherosclerotikus-dohányos: 44 %? RR: 1.26? 95 % CI: 1.135-1.398 12 cardiogen-hypertriglyceridaemiás: 26 % - atherosclerotikus-hypertriglyceridaemiás: 41 %? RR: 1,13? 95 % CI: 1.007-1.26 13 cardiogen-hypertriglyceridaemiás: 26 % - lacunaris -hypertriglyceridaemiás: 43 %? RR: 1.2? 95 % CI: 1.02-1.46 9
55
1. táblázat (folytatás)
Pitvarfibrill.16,17
Vérzés
Össz. Isch.
Atherosclerosis
Lacunaris
Card. Emb.
Összes
2 %14
13 %
7 %15
2 %16
72 %16,17,18
12 %
34 %17
38 %18
40 %
40 %
28 %19
38 %20
55 %19
46 %20
47 %
40 %
57 %21
47 %22
,18
Jobb old.19,20,21, 22
Bal old.19,20,21, 22
14
vérzés-pitvarfibrill: 2% - card. embol-pitvarfibrill: 72 %; RR:0,04; 95 % CI:0,01-0,21 atheroscler-pitvarfibrill: 7% - card. embol-pitvarfibrill: 72 %; RR:0,09; 95 % CI: 0,06-0,16 16 lacunaris -pitvarfibrill: 2% - card. embol-pitvarfibrill: 72 %; RR:0,04; 95 % CI: 0,01-0,1 17 Vérzés-jobb o.:34 % - vérés -bal o:55 %; RR: 0,47; 95 % CI: 0,29-0,78 18 Összes ischaemiás-jobb o: 38 % - összes ischaemiás-bal o: 46 %; RR:0,8; 95 % CI: 0,72-0,95 19 Cardiogen-jobb oldal: 28 % - cardiogen-bal oldal: 57 %; RR: 0,51; 95 % CI: 0,32-0,8 20 Összes beteg jobb o: 38 % - bal o: 47 %; RR:0,8; 95 % CI: 0,7-0,92 15
56
2. táblázat: Lokalizáció szerinti csoportosítás; általános adatok21 Anterior csoport 363 73 %
Posterior csoport 102 20 %
Életkor ? SD ADL ? SD SSS ? SD ADL / SSS keresztkorrel.
64 ? 13 év 12 ? 11,4 5 ? 2,3
Kevert csoport
Összes
35 7%
500 100 %
65 ? 13 év 13 ? 12 5,4 ? 2,9
64 ? 13 év 11,6 ? 10,5 5,5 ? 2,5
64 ? 13 év 12 ? 11,5 5 ? 2,5
0,68
0,67
0,69
0,67
Férfi No
55 % 45 %
53 % 47 %
60 % 40 %
55 % 45 %
Megelozo TIA Megelozo stroke
27 % 15 %
29 % 18 %
47 % 32 %
29 % 17 %
Hypertonia ISzB dohányos Se - cholesterin > 5,2 mmol/l Se - cholesterin > 6,3 mmol/l Se - triglycerid > 1,9 mmol/l Diabetes mellitus Obliteratív veroérbetegség HTC ? 0,5 Thrombocytaszám ? 300 G/l
75 % 60 % 40 %
75 % 64 % 30 %
74 % 66 % 38 %
75 % 61 % 38 %
69 %
64 %
71 %
68 %
36 %
34 %
52 %
36 %
40 %
33 %
42 %
39 %
31 %
31 %
20 %
30 %
10 %
8%
17 %
10 %
7%
8%
6%
7%
7%
8%
7%
7%
Pitvarfibrilláció
11 %
14 %
11 %
12 %
Betegszám %
21
a kiemelt adatok között az eltérés szignifikáns.
57
2. táblázat: (folytatás)
Anterior csoport
Posterior csoport
Kevert csoport
Összes
Életkor? 65 év Életkor> 64 év
48 % 52 %
51 % 49 %
54 % 46 %
49 % 51 %
Haemorrhagia 22 Atherosclerosis Lacunaris 23,24 Card.embolia
7 %22 51 % 28 %23 10 %
23 %22 43 % 18 %23,24 14 %
0 51 % 40 %24 9%
9,4 % 49,4 % 27 % 10,6 %
Jobb oldal25 Bal oldal 25
45 % 55 %
25 % 36 %
0 0
38 %25 47 %25
22
RR: 0,3; 95 % CI: 0,15-0,69 RR: 1,6? 95 % CI: 1,01-2,46 24 RR: 0,44; 95 % CI: 0,25-0,78 25 p < 0,05 23
58
3. táblázat: Az egyes kockázati tényezokkel rendelkezo és az attól mentes stroke-beteg csoportok adatainak összehasonlítása (csak a szignifikáns különbséget mutatók)
RR
95 % CI
30 % 7,2 %
Nem hypertoniás 19 % 20 %
1,14 0,66
1,04 – 1,27 0,51 - 0.87
40 %
26 %
1,16
1,04 – 1,28
34 %
18 %
1,5
1,13- 1,91
RR
95 % CI
1,7
1,28 – 2,22
Hypertoniás Lacunaris stroke Cardiogen embolia Se-cholesterin > 6,3 mmol/l Diabetes mellitus
Cardiogen embolia
15 %
Nincs ischaemiás szívbetegség 4%
Életkor ± SD
68 ± 12 év
57 ± 12 év
72 %
63 %
1,16
1,01 – 1,33
33 %
24 %
1,36
1,01 – 1,81
32 %
51 %
0,7
0,49 – 0,91
RR
95 % CI
1,1
1,01 – 1,24
Ischaemiás szívbeteg
Se-cholesterin > 5,2 mmol/l Diabetes mellitus Dohányos
Hypertonia Se-cholesterin > 6,3 mmol/l Diabetes mellitus HTC ? 0,5
Serum Serum triglycerid > triglycerid ? 1,9 mmol/l 2 mmol/l 80 % 72 %
P < 0,0001
51 %
27 %
1,9
1,29 – 2,72
38 % 13 %
24 % 5%
1,6 2,57
1,21 – 2,12 1,34 – 4,8
59
3. táblázat: (folytatás)
Cardiogen embolia
2%
Nem dohányos 14 %
Életkor ± SD IszB Obliteratív veroérbetegség Diabetes mellitus HTC ? 0,5
56 ? 11 év 45 %
68 ? 12 év 68 %
17 %
6%
2,8
1,14 – 6,34
15 % 10 %
37 % 3,5 %
0,44 1,5
0,3 – 0,67 1,05 – 2,12
RR
95 % CI
Dohányos
Serum Serum cholesterin > cholesterin ? 6,3 mmol/l 6,4 mmol/l
RR
95 % CI 0,2
P < 0,0001 0,57 0,44 – 0,74
Atherosclerotikus stroke
57 %
45 %
1,35
1,05 – 1,73
Hypertonia Hypertriglyceridaemia HTC ? 0,5
82 % 55 % 13 %
71 % 30 % 5%
1,52 1,9 1,74
1,07 – 2,1 1,5 – 2,47 1,3- 2,36
RR
95 % CI
1,2 1,16 1,4
1,01 – 1,42 1,01 – 1,33 1,24 – 1,59
Hypertonia ISzB Hypertriglyceridaemia
Serum Serum cholesterin > cholesterin ? 5,2 mmol/l 5,3 mmol/l 79 % 68 % 64 % 53 % 47 % 22 %
60
3. táblázat: (folytatás)
Cardiogen embolia
6%
Nem diabeteses 12 %
Hypertonia Hypertriglyceridaemia Dohányos
85 % 51 % 20 %
70 % 34 % 45 %
1,2 1,48 0,5
1,10 – 1,33 1,17 – 1,86 0,36 – 0,77
Obliteratív veroérbeteg
Nincs obliteratív érbetegség
RR
95 % CI
Atherosclerotikus stroke
69 %
47 %
1,6
1,17- 2,19
Férfiak aránya
76 %
53 %
1,7
1,21 – 2,45
Dohányos
64 %
35 %
1,8
1,34 – 2,47
HTC ? 0,5 83 %
HTC ? 0,5 53 %
RR 2,3
95 % CI 1,48 – 3,44
64 %
36 %
1,8
1,31 – 2,38
62 %
34 %
1,7
1,24 – 2,22
62 %
34 %
1,8
1,31 – 2,35
Diabeteses
Férfiak aránya Dohányos Hypertriglyceridaemia Se-cholesterin > 6,3 mmol/l
61
RR
95 % CI
0,48
0,26 – 0,99
4. táblázat: Ischaemiás stroke-betegek alkoholfogyasztási szokásai (a kiemelt adatok közötti különbség szignifikáns)
%
Mérsékelt ivó ? 50 g alkohol/die %
Nagyivó ? 50 g alkohol/die %
Absztinens
Statisztika RR
95 % CI
Bete gek száma Életkor (év) Életkor < 51 év
236
67
24
64 ± 14
61 ± 11
60 ± 8
Ns
16 %
21 %
8%
Ns
50 - 59 év
19 %1
27 %2
50 %1, 2
60 - 69 év 70 - 79 év Életkor > 79 év
24 % 27 %
22 % 22 %
29 % 13 %
14 %
8%
0
Férfi
34%3, 4
94 %3
88 %4
No
66%
6%
12 %
10,6
7,6
9,5
Ns
4,8
4,5
4,7
Ns
14,2 ± 2
14,7 ± 1
14,4 ± 2
Ns
75 %
75 %
83 %
Ns
18 %
15%
13 %
Ns
Mindennapi élet aktivitása (ADL) Stroke Súlyossági Skála (SSS) Glasgow Coma Skála (GCS) Anterior lokalizáció Posterior lokalizáció
62
2,61 1,92
1,6-4,11 1,08-3,222 Ns Ns Ns
0,373 0,44
0,3-0,443 0,3-0,494
4. táblázat (folytatás)
Absztinens
Mérsékelt ivó
Nagyivó
Statisztika RR 95 % CI
Atherosclerotikus
53%
57 %
54 %
Ns
Lacunaris
30%
36 %
38 %
Cardiogen embolia
12 %
6%
8%
Ns
Hypertonia ISzB Diabetes mellitus Obliteratív veroérbetegség Se-chol > 5,2 mmol/l
75 % 61 %
76 % 60 %
83 % 54 %
Ns Ns
32 %
25 %
21 %
Ns
9%
15 %
13 %
Ns
69 %
69 %
45 %
Ns
HTC = 0,5
3 %5
7 %6
26 %5, 6
36 %
49 %
27 %
Ns
10 %
2%
5%
Ns
15 %
22 %
16 %
Ns
Setriglycerid > 1,9 mmol/l Thrombocytaszám = 300 G/l Thrombocytaszám < 150 G/l
63
0,135 0,296
0,05-0,335 0,1-0,86
4. táblázat (folytatás)
Statisztika RR 95 % CI 7 0,45 0,33-0,627 8 0,58 0.26-0.61
Absztinens
Mérsékelt ivó
Nagyivó
Dohányos
26%7, 8
56 %7
63 %8
Pitvarfibrilláció
12 %
10 %
18 %
Ns
Leukoaraiosis (CT)
42 %
41 %
60 %
Ns
Corticalis atrophia
70 %9, 10
84 %10
88 %9
0,89 0,65-0,989 0,8310 0,7-0,9610
Hydrocephalus internus
60 %11
69 %
88 %11
0,711
Dementia
32 %12
31 %13
70 %12, 13
0,4512 0,32-0,6412 0,4413 0,27-0,713
20 %
20 %
14 %
Ns
47 %14
30 %15
86 %14, 15
0,2414 0,13-0,4514 0,3815 0,16-0,9415
Halálok maga a stroke Cardiogen halálok
64
0,56-0,8511
5. táblázat: Stroke-betegek halálozási aránya (CFR) az anterior és posterior ellátási területen elszenvedett stroke után a 10 éves utánkövetés során (a kiemelt adatok közötti különbség szignifikáns)
Követési ido
24 órán
Anterior
Posterior
stroke
stroke
CFR
CFR
0,83 %
Statisztika RR
2,94 %
95 % CI
ns
belül 28 nap
15 %
27 %
0,55
0,36-0,84
3 hónap
18 %
29%
0,62
0,41-0,92
6 hónap
20 %
31 %
0,64
0,44-0,95
1 év
22 %
31 %
ns
2 év
24 %
33 %
ns
3 év
27 %
37 %
ns
4 év
29 %
40 %
ns
5 év
30 %
40 %
ns
6 év
31 %
41 %
ns
7 év
33 %
42%
ns
8 év
34%
44 %
ns
9 év
36 %
44%
ns
10 év
37 %
45 %
ns
65
6. táblázat: Ischaemiás és haemorrhagiás stroke-betegek halálozási aránya (CFR) a 10 éves utánkövetés során
Ischaemiás stroke
Haemorrhagiás stroke
CFR
CFR
RR
95 % CI
24 órán belül
0,88 %
6,4 %
0,13
0,03-0,53
28 nap
15 %
34 %
0,43
0,27-0,69
3 hónap
18 %
38 %
0,46
0,3-0,72
6 hónap
20 %
40 %
0,5
0,32-0,77
1 év
22 %
41 %
0,53
0,35-0,81
2 év
25 %
42 %
0,59
0,39-0,9
3 év
28 %
43 %
0,64
0,43-0,97
4 év
30 %
47 %
0,63
0,43-0,92
5 év
31 %
48 %
0,63
0,43-0,92
6 év
32 %
48 %
0,65
0,45-0,95
7 év
34 %
51 %
0,65
0,46-0,94
8 év
35 %
51 %
0,67
0,47-0,96
9 év
36 %
54 %
0,65
0,47-0,92
10 év
37 %
55 %
0,67
0,48-0,94
Követési ido
66
Statisztika
7. táblázat: Anterior és posterior területi ischaemiás stroke-ot elszenvedett betegek halálozási aránya (CFR) a 10 éves utánkövetés során (a kiemelt adatok közötti különbség szignifikáns) Követési ido 24 h-n belül exit 29 napon belül 1 éven belül 5 éven belül 10 éven belül
Anterior stroke CFR (n = 339)
Posterior stroke CFR (n = 79)
RR
95 % CI
0,3 %
2,5 %
0,05
0,002-0,97
13 %
28 %
0,46
0,29-0,73
21 %
34 %
0,62
0,4-0,93
29 %
41 %
ns
35 %
45 %
ns
67
Statisztika
8. táblázat: A 28 napon belül meghalt és a 28 napnál hosszabb ideig követett betegek adatai (a kiemelt adatok közötti különbség szignifikáns)
Betegek száma Életkor ± SD No Férfi ADL ± SD SSS ± SD GCS ± SD GCS ? 15
28 napon belül meghaltak 77 70 ? 11 év 49 % 51 % 26 ? 8 8? 3 10,6 ? 4 77 %
Jobb hemipar.± SD Bal hemipar ± SD Tetraparesis ± SD
19,8 ? 9 19,7 ? 8,8 23 ? 8,9
10,6 ? 7,3 11,7 ? 7,4 11,5 ? 7,7
Anterior terület Posterior terület Kevert terület
64 % 32 % 4%
74 % 18 % 8%
Bal oldal Jobb oldal
38 % 44 %
44 % 37 %
Ns Ns
Megelozo TIA-k Megelozo stroke
22 % 20 %
27 % 15 %
Ns Ns
Hypertonia ISzB Se-triglycerid > 1,9 mmol/l Se-cholesterin > 5,2 mmol/l Se-cholesterin > 6,3 mmol/l Dohányos
70 % 90 %
75 % 52 %
Ns 1,42– 1,97
32 %
42 %
Ns
60 %
69 %
Ns
30 %
39 %
Ns
22 %
45 %
28 napon túl követettek 315 61 ? 13 év 43 % 57 % 8,6 ? 10 4,5 ? 2,7 14,6 ? 1,4 13 %
68
Relatív rizikó
6,0
95 % CI P < 0,0001 Ns Ns p < 0,0001 p < 0,0001 p < 0,0001 4,38– 8,18 p < 0,0001 p < 0,0001 p < 0,0001
1.8
1,7
0,5
Ns 1,22-2,68 Ns
0,29– 0,96
8. táblázat: (folytatás)
Diabetes mellitus Obliteratív veroérbetegség HTC ? 0,5 Thrombocyta-szám ? 300 G/l
28 napon belül meghaltak 34 %
28 napon túl követettek
RR
95 % CI
30 %
Ns
12 %
10 %
Ns
8%
7%
Ns
6%
8%
Ns
32 %
13 %
8,5 ± 3,4
7 ± 3,3
29 %
8%
Atherosclerosis Cardiogen embolisatio Haemorrhagia Lacunaris
55 %
50 %
23 %
8%
0,33
0,19-0,57
18 % 3%
6% 31 %
0,35 9,6
0,65-0,19 2,8-32,79
Leukoaraiosis
46 % 118 ? 90
37 % 34 ? 80
Ns p < 0,0001
128 ? 90
37 ? 80
p < 0,0001
Thrombocyta-szám ? 150 G/l Vércukor felvételkor (mmol/l) Pitvarfibrilláció
Releváns lézió (cm3 Összes lézió (cm3 )
69
0,41
0,25-0,68 p < 0,005
3,6
2,16 – 6,03 Ns
9. táblázat: A korai halálozású és a 28 napot túlélt betegek releváns lézióinak lokalizációja (a kiemelt adatok közötti különbség szignifikáns)
A releváns lézió
28 napon belül
28 napon túl
Relatív
lokalizációja
meghaltak (%)
követettek (%)
Rizikó
Bal frontalis Jobb frontalis Bal parietalis Jobb parietalis Bal temporalis Jobb temporalis Bal occipitalis Jobb occipitalis Bal caudatus Jobb caudatus Bal putamen Jobb putamen Bal thalamus Jobb thalamus Bal capsula interna Jobb capsula interna Bal corona rad. + centrum semiovale Jobb corona rad. + centrum semiovale Mesencephalon Pons Medulla oblongata Cerebellum Kamrába töro vérzés
23 % 25 % 23 % 34 % 25 % 36 % 11 % 20 % 14 % 16 % 23 % 27 % 7% 9% 25 % 16 %
19 % 12 % 19 % 10 % 11 % 9% 7% 5% 5% 5% 10 % 6% 4% 3% 12 % 8%
18 %
15 %
ns
20 %
13 %
ns
0 5% 2% 7% 11 %
1% 2% 0 4% 0,5 %
70
95 % CI ns
2,1
1,16-3,95 ns
3,4 2,4 4,2
1,94-5,96 1,29-4,52 2,36-7,39 ns
4,5 2,7 3,2 2,3 4,6
1,97-10,1 1,13-6,9 1,36-7,61 1,19-4,44 2,27-9,18 ns
3,3 2,03
1,07-10,9 1,12-3,79 ns
ns ns 24,9
3,06-107
10. táblázat: Elso stroke ? ismételt stroke összehasonlítása (a kiemelt adatok közötti különbség szignifikáns)
Betegek száma ADL ± SD SSS ± SD
Elso stroke % 379 10 ? 10,6 4,8 ? 2
Ismételt stroke % 116 19,2 ± 11,2 6,4 ± 2,8
Anterior csoport Posterior csoport Kevert csoport
75 % 19 % 6%
66 % 22 % 12 %
Hypertonia ISzB Pitvarfibrilláció Se-triglycerid > 1,9 mmol/l Se-cholesterin > 5,2 mmol/l Se-cholesterin > 6,3 mmol/l Dohányos Diabetes mellitus Obliteratív veroérbetegség HTC ? 0,5 Thrombocytaszám ? 300 G/l Thrombocytaszám ? 150 G/l
75 % 55 % 10 %
81 % 69 % 15 %
40 %
43 %
ns
68 %
67 %
ns
36 %
40 %
ns
42 % 29 %
39 % 34 %
ns ns
10 %
13 %
ns
8%
6%
ns
7%
4%
ns
45 %
52 %
ns
Atherosclerosis Lacunaris Cardiogen embolia Haemorrhagia
48 % 28 %
53 % 28 %
ns ns
10 %
9%
ns
10 %
5%
ns
71
Statisztika RR 95 % CI P < 0,0001 P < 0,0001
0,46
0,8
ns ns 0,24 – 0,89 ns 0,68 – 0,93 ns
11. táblázat: Leukoaraiosissal rendelkezo és anélküli stroke betegek összehasonlítása (a kiemelt adatok közötti különbség szignifikáns) Leukoaraiosis van Leukoaraiosis nincs
RR
95 % CI
Betegek száma Életkor ± SD ADL ± SD SSS ± SD
127 70 ? 10 év 11 ? 10 4,9 ? 2
174 58 ? 10 év 11 ? 12 5 ? 2,5
p < 0,0001 ns ns
Férfi No
50% 50%
53% 47%
ns ns
Anterior csoport Posterior csoport Kevert csoport
71% 16% 13%
72% 25% 3%
ns ns 1,443 – 8,363
Bal oldal Jobb oldal
51 % 49 %
59 % 41 %
ns ns
Hypertonia ISzB Pitvarfibrilláció Se-triglycerid > 1,9 mmol/l Se-cholesterin > 5,2 mmol/l Se-cholesterin > 6,3 mmol/l Dohányos Diabetes mellitus Obliteratív veroérbetegség HTC ? 0,5 Thrombocyta – szám ? 300 G/l Thrombocyta – szám ? 150 G/l
80% 69% 18%
75% 52% 9%
ns ns 1,054 – 3,669
30%
41%
ns
69%
69%
ns
37%
40%
ns
31% 33%
41% 28%
ns ns
5%
10%
ns
6%
7%
ns
3%
11%
20%
17%
72
3,65
1,96
0,25
0,091 – 0,878 ns
11. táblázat (folytatás)
Leukoaraiosis van Leukoaraiosis nincs
RR
95 % CI
Absztinens
74 %
76 %
Mérsékelt ivó
10 %
12 %
ns
Nagyivó
16 %
12 %
ns
Dementia
54%
16%
171 ± 31
163 ± 34
p < 0,04
98 ± 18
95 ± 19
ns
12,1 ± 8,7
12,1 ± 10,4
ns
14,1 ± 2
13,9 ± 2,5
ns
46,4 ± 95,6
43,6 ± 90,9
ns
Atherosclerosis Lacunaris Cardiogen embolia Haemorrhagia
44% 32%
44% 25%
ns ns
14%
11%
ns
9%
14%
ns
Megelozo TIA Megelozo stroke
29% 19%
32% 16%
ns ns
Systolés nyomás ± SD (Hgmm) Diastolés nyomás ± SD (Hgmm) Tetraparesis ± SD GCS± SD Összes lézió térfogata ± SD (cm3)
73
ns
3,4
2,181 – 5,094
11. táblázat (folytatás)
Leukoaraiosis van Leukoaraiosis nincs
RR
95 % CI
Életkor < 40 év 40 – 49 év 50 – 59 év 60 – 69 év 70 – 79 év Életkor > 79 év
0% 3% 14 % 28 % 38 % 17 %
6% 19 % 29 % 25 % 17 % 4%
28 napon belüli halálozás
18 %
12 %
ns
24 %26
36 %
ns
50 %1
42 %
ns
Elsodleges halálok =stroke Elsodleges halálok = cardiovascularis
26
RR: 0,49; 95 % CI: 0,249-0,95
74
0,2 0,5 2,2 4,1
0,071-0,479 0,31-0,081 ns 1,438-3,159 1,856-9,085
12. táblázat: Post-stroke depressioban szenvedo és nem depressiós betegek általános adatai (a kiemelt adatok közti különbség szignifikáns)
Betegek száma Férfi No Életkor ± SD ADL ± SD SSS ± SD GCS ± SD Paresis ± SD
Post-stroke depressiós 73 40 33 58 ± 12 év 8,4 ± 3,6 4,4 ± 1,5 14,8 ± 0,6 11,1 ± 7,6
Nem depressiós 121 81 40 59 ± 11 év 3,8 ± 3,4 3,9 ± 1,6 14,99 ± 0,01 8,5 ± 6,7
Vérzés Cardiogen embolia Atherosclerotikus stroke Lacunaris stroke
4% 14 % 63 % 15 %
6% 3% 46 % 39 %
Carotis (anterior) terület Vertebrobasilaris (posterior) terület Kevert terület
77 %
80 %
Ns
20 %
16 %
Ns
3%
4%
Ns
A. cerebri media ls. A. cerebri media ld.
38 % 38 %
42 % 37 %
Ns Ns
Lézió térfogata ± SD (cm3 ) Össz léziótérfogat ± SD (cm3 )
35,1 ± 16
13,3 ± 13
P < 0,0001
36,8 ± 20
15,6 ± 16
P < 0,0001
75
Statisztika RR 95 % CI Ns Ns Ns P < 0,0001 Ns Ns P < 0,02
1,4 2,5
Ns Ns 1,05-1,76 1,4-4,4
12. táblázat: (folytatás)
Halálozási arány (CFR) - 28 nap Halálozási arány (CFR ) 3 hónap Halálozási arány (CFR) – 6 hónap Halálozási arány (CFR ) 1 év Halálozási arány (CFR) – 2 év Halálozási arány (CFR) – 5 év Halálozási arány (CFR) - 10 év
Post-stroke depressiós
Nem depressiós
Statisztika
1,4 %
1,8 %
Ns
6%
4%
Ns
9%
5%
Ns
10 %
5%
Ns
10 %
6%
Ns
13 %
14 %
Ns
21 %
17 %
Ns
76
13. Táblázat: Rizikó faktorok elofordulása különbözo stroke-regiszterekben
Adatbank neve Austrian Stroke Prevention Study (168) Hamburg Stroke Data Bank (169) Dublin Stroke Database (170)) Lausanne Stroke Registry (171)
Kor
Vizsgált év
Hypertonia
ISzB
Hypercholesterinaemia
50-75 év
19911993
38 %
32 %
28 %
55 év
1971-tol
44 %
15 %
69 év
19971998
45 %
19821991
49 %
Hypertriglyceridaemia
18 %
Hyperlipidaemia
Dohányzás
27 %
ObliteDiabetes ratív veroérmellitus betegség
8%
No: 1960
Stroke + TIA No: 441
20 %
Csak ischaemia No: 238
23 %
22 %
15 %
46 %
77
Megjegyzés
13 %
5%
No: 2145
13. Táblázat: (folytatás ) Adatbank neve Berliner Schlaganfalldatenbank (172) Copenhagen Stroke Study (173) Stroke Registry of Tartu (174) Barcelona Stroke Registry (17) San Diego SDB (175)
Kor
Vizsgált év
Hypertonia
ISzB
1997
50-63 %
74 év
19911993
51 %
30 %
70 év
19911993
51-52 %
48 %
73 év
19861995
52 %
61 év
1983-tól
40-67 %
Hypercholesterinaemia
Hypertriglyceridaemia
Hyperlipidaemia
Dohányzás
Obliteratív Diabetes veroérmellitus betegség
Megjegyzés
Csak ischaemia No: 258
35-45 %
22-37 %
82 %
26 %
15 %
No: 1197
12 %
5%
No: 829
Csak ischaemia No: 1473 10-38 %
23-48 %
78
12-36 %
Csak ischaemia No: 500
13. táblázat (folytatás)
Adatbank neve
Kor
Vizsgált év
Hypertonia
ISzB
Tel Aviv Stroke Registry (67)
73 év
19881994
53 %
30 %
Becker (National Survey of Stroke) (20)
70-71 év
Hypercholesterinaemia
Hypertriglyceridaemia
Hyperlipidaemia
Dohányzás
9%
17 %
Obliteratív Diabetes mellitus veroérbetegség 25 %
73 év
19941998
Besançon Stroke Registry (177)
67-71 év
19871994
No: 3600
54 %-
Fehér férfiak No: 1613
78 %
Színes nok: No: 324
57 %
25 %
Csak ischaemia Csak elso Stroke No: 583
18 %
No: 1776 Csak ischaemia
19791980
Erlangen Stroke Project (71, 176)
Megjegyzés
58 %
54 %
13 %
25 %
34 %
79
13. táblázat (folytatás)
Adatbank neve
Ege Stroke Registry (Törökország)(21)
Kor
62 év
Yonsei Stroke Registry (Korea) (178)
62 év
German SDB (179)
66 év
Klosterneuburg Stroke Data Bank (180)
Vizsgált év
19911995
Hypertonia
ISzB
Isch: 63 %
23 %
Hypercholesterinaemia
Hypertriglyceridaemia
Hyperlipidaemia
Dohányzás
ObliteDiabetes ratív veroérmellitus betegség 35 %
17 %
No: 2000
24 %
35 %
23 %
Csak ischaemia No: 1000
35 %
28 %
29 %
37 %
Vérz: 88 %
64 %
19981999
67 %
19881994
69 %
24 %
Megjegyzés
25 %
80
8%
No: 5017
No: 870
13. táblázat (folytatás)
Adatbank neve
Kor
Northeast Malaysia (22)
BpSDB
Qureshi (23) Osijek Univ. Hosp. (24)
Vizsgált év
19971998
64 év
56 év
19901996
Hypertonia
ISzB
72 %
25 %
9%
48 %
32 %
88 %
4%
0
33 %
20 %
61 %
=6,4: 36% =5,3: 68%
38 %
30 %
75 %
19901995
77 %
19951996
80 %
Hypertriglyceridaemia
Obliteratív Diabetes mellitus veroérbetegség
Hypercholesterinaemia
39 %
Hyperlipidaemia
Dohányzás
30 %
Megjegyzés Ischaemia No: 89 Vérzés No: 69
10 %
No: 500 Színes boru; Vérzés No: 403 Csak ischaemia
81
13. táblázat (folytatás)
Adatbank neve Novoszibirszk Registry (25) Foulkes NINCDS (181, 182) Sacco NINCDS (96) Mast (Berlin) (183)
Kor
Vizsgált év
Hypertonia
ISzB
Hypercholesterinaemia
Hypertriglyceridaemia
Hyperlipidaemia
Dohányzás
Obliteratív Diabetes mellitus veroérbetegség
Megjegyzés
Csak ischaemia No: 237
68 év
1992
85 %
65 év
19831986
14 %
No: 1805
68 év
1989
19 %
Csak ischaemia No: 1273 37-41 %
82
14. táblázat: Halálozási adatok a különbözo stroke-regiszterekben Stroke regiszter Northern Manhattan Stroke Study(65) Asian Acute Stroke Advisory Panel (184)
Év
Korai halálozás (28 vagy 30 nap)
1983 – 1986
8%
1996 – 1997
Kumulatív 5 éves halálozás
45 %
Kumulatív 10 éves halálozás
Megjegyzés
Csak ischaemiás No = 323
Vérzés No = 783 Csak elso stroke SAV is No = 3621
Magyarországi epidemiológiai felmérés (62)
1999
12 -18 %
1988 – 1994
22 %
Kumulatív 3 éves halálozás
30 % Nok: 9,3 % Férfiak: 10 %
NINCDS SDB (94) The Tel Aviv Stroke Registry (67)
Kumulatív 1 éves halálozás
Ischaemiás No = 2403
19891998
1995 – 1997 1979 – 1980
Kumulatív 6 hónapos halálozás
9%
Stroke Register in Malmö (185)
Dijon (186)
Kumulatív 3 hónapos halálozás
13 % 14 %
25 – 30 % 18 %
27 %
SAV is No = 591
17 %
No = 828 No = 3600 Kórházi mortalitás stroke + TIA
14 %
83
14. táblázat (folytatás)
Stroke regiszter
Év
Rochester Study(69) Svéd MONICA Project (187)
1975 1989 19871994 19901996
BpSDB
The Erlangen 1995 – Stroke Project, 1997 Németország (186) Örebro 1999(Svédország) 2000 (188) The Ege Stroke 1991 – Registry 1995 (Törökország)(21)
Korai halálozás (28 vagy 30 nap)
Kumulatív 3 hónapos halálozás
Kumulatív Kumulatív 6 hónapos 1 éves halálozás halálozás
14 %
Kumulatív Kumulatív 3 éves 5 éves halálozás halálozás
27 %
Kumulatív 10 éves halálozás
Csak ischaemiás No = 1111
53 %
14 -15 %
No = 4063
17 %
20 %
18 %
26 %
18 %
Megjegyzés
22 %
24 %
31 %
33 %
43 %
No = 500
34 %
No = 572
33 %
No = 377 No = 2000 SAV is
20 %
84
14. táblázat (folytatás) Stroke regiszter
Év
FINMONICA Stroke Register, (Finnország) (189)
1982 – 1992
SEPIVAC (Umbria) (190)
19861989
Korai halálozás (28 vagy 30 nap)
Kumulatív Kumulatív Kumulatív Kumulatív Kumulatív Kumulatív 3 hónapos 6 hónapos 1 éves 3 éves 5 éves 10 éves halálozás halálozás halálozás halálozás halálozás halálozás
Megjegyzés
20 %
31 %
Pitvarfibrilláló N = 642
14 %
22 %
Pitvarfibrill. Nincs N = 6270
21 %
TIA és SAV is No = 189
33 %
22 % Barcelona 1986 – Stroke Registry 1993 (17)
NINCDS SDB (9)
atherosclerosis Kórházi mortalitás No = 1500
1%
lacunaris
27 %
Cardiogen embolisatio
22 %
Ischaemiás
1949 – 1975
No = 394 82 %
Haemorrhagiás
85
14. táblázat (folytatás )
Stroke regiszter
Év
Ungvár (75, 200)
19992000
Tajvan (73) Róma (191) The Arcadia Stroke Registry (Görögország)(72) London (186) Szicília (192) Dánia (91) The Framingham Study (80)
1993 – 1996
Korai Kumulatív halálozás 3 hónapos (28 vagy halálozás 30 nap)
Kumulatív Kumulatív Kumulatív 3 éves 5 éves 10 éves halálozás halálozás halálozás
33 %
Elso stroke No = 53 Ismételt stroke No = 10 No = 417
60 %
19931995
27 % 27 %
Megjegyzés
No = 352
25 %
25 %
19501991
Kumulatív 1 éves halálozás
23 %
1988
1995 – 1997 1991 19821991
Kumulatív 6 hónapos halálozás
No = 555 Csak elso stroke 33 %
41 %
No = 911
28 %
No = 120
28 %
41 %
30 %
63 %
17 %
34 %
86
60 % Pitvarfibrilláló No = 103 Pitvarfibrill. Nincs No = 398
14. táblázat (folytatás)
Stroke regiszter
Év
Korai halálozás (28 vagy 30 nap)
Eszék (70)
1993
30 %
1991 – 1993
30 %
No = 829
19871994
31-35 %
No = 4453
1992 – 1993
33 %
No = 474 SAV is
19971998
34 %
The Stroke Registry of Tartu (Észtország)(28) Novoszibirszk (187) Belluno (Olaszország) (193) Malajzia (22)
Varsó (66)
1991 – 1992
Kumulatív 3 hónapos halálozás
Kumulatív 6 hónapos halálozás
Kumulatív 1 éves halálozás 50 %
37 %
Kumulatív 3 éves halálozás
Kumulatív 5 éves halálozás
Kumulatív 10 éves halálozás
Megjegyzés No = 175 Csak ischaemiás Csak elso stroke
No = 158
38 %
Férfiak No = 1718
47 %
Nok No = 989
87
14. táblázat (folytatás)
Stroke regiszter MONICA SchlaganfallRegister (Németország)(68) Umeå (Svédország) (78) Hollandia (multicentrikus) (92)
Év
Korai halálozás (28 vagy 30 nap)
1984 1993
40 %
1978 1982
Kumulatív Kumulatív 3 hónapos 6 hónapos halálozás halálozás
Kumulatív Kumulatív 1 éves 3 éves halálozás halálozás
1995
Perth Community Stroke Study (Ausztrália) (93)
1989 1990
Megjegyzés
No = 7435 SAV is! 23 %
31 % 34 %
Connecticut (74)
Kumulatív Kumulatív 5 éves 10 éves halálozás halálozás
51 %
20 %
88
68 %
No = 409
62 %
N = 760
56 %
No= 5123 Ischaemiás + TIA + carotis stenosis
58 %
N = 370
15. táblázat: Kórházi halálozás összehasonlítása az ismert magyar adatokkal
Szerzo Keller és mtsai (Bp.)(194) Csornai és mtsai (HajdúBihar)(195, 196) Horváth és mtsai (Székesfehérvár) (197) Horváth és mtsai (Székesfehérvár) (198) Horváth és mtsai (Székesfehérvár) (198) Bassam és mtsai (Gyula) (63) Molnár és mtsa (Bp.) (199) Mihálka és mtsai (Debrecen) (64) BpSDB
Kórházi halálozás Ischaemiás Vérzéses
Év
Megjegyzés
36 %
89 %
1973 – 1976
N = 1617
22 %
85 %
1974 – 1979
N = 1426
1980 1981
N = 1547
1982
N = 621
34 %
1986 1987
N = 419
17 %
1990 – 1994
N = 1184
19 %
1993
N = 160
31 %
41 %
89 %
12 %
51 %
15 %
32 %
89
1994 1995 1990 1996
N = 505 N = 500
1. grafikon: Többszörös rizikó Elõfordulási arány 30% 25% 20%
Haemorrhagia Atherosclerosis Lacunaris Cardiogen embo
15% 10% 5% 0% 0
1
2
3
4
5
6
7
Egyidejû rizikófaktor-szá
90
százalékos megoszlás 80%
2. grafikon: Iskolázottság és alkoholfogyasztás összefüggése ischaemiás stroke-betegeknél
70% Nagyivó
60%
Mérsékelt ivó
50%
Absztinens
40% 30% legmagasabb iskolai végzettség
20% 10% 0% <8 osztály
8 osztály
középiskola
érettségi
91
foisk, egyet
postgrad
százalékos megoszlás 100%
3. grafikon: Családi helyzet és alkoholfogyasz összefüggése ischaemiás stroke-betegeknél
90% 80% 70%
Nagy
60%
Mérs
50%
Absz
40% 30% 20% 10% 0% soha nem volt házas
házas, élettárs
92
özvegy
külön él, elvált
csalá
4. grafikon: Foglalkoztatottság és alkohol fogyasztás összefüggése ischaemiás stroke-betegeknél százalékos megoszlás
70%
Nagyivó
60%
Mérsékelt ivó
50%
Abstinens
40% 30% 20% 10% 0% teljes munkaido
rokkant nyugdíjas
93
nyugdíjas foglalkoztatottság
CFR 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%
5. grafikon: Absztinens, mérsékelt ivó és nagyivó ischaemiás stroke-betegek kumulatív halálozási aránya (CFR) a 10 éves követés alatt
Absztinens Mérsékelt ivó Nagyivó
94
9é v 10 év
8é v
7é v
6é v
5é v
4é v
3é v
2é v
1é v
28 na p 3h ón ap 6h ón ap
követési ido
betegek száma
6. grafikon: 10 év alatt meghalt és követett betegek száma
500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0
meghalt
halálozási arány (CFR)
10 év
9é v
8é v
7é v
6é v
5é v
4é v
3é v
2é v
1é v
1n ap 28 na p 3h ón ap 6h ón ap
él
követési idõ
7. grafikon: Kumulatív halálozási arány (CFR) az ischaemiás és haemorrhagiás stroke-betegek 10 éves utánkövetése során
60% 50% 40% 30% 20% 10%
ischaemiás stroke haemorrhagiás 95
1é v 2é v 3é v 4é v 5é v 6é v 7é v 8é v 9é v 10 év
28 na 3h p ón a 6h p ón ap
0%
Követési ido
halálozási ráta (CFR)
8. grafikon: Anterior & posterior területi stroke-beteg kumulatív halálozási aránya (CFR) a 10 éves utánkövetés során
50% 40%
anter
30%
poste 20% 10% 0% 28 nap
6 hónap
2 év
4 év
6 év
8 év
10 év
követés
96
az összes ismételt stroke arányában
9. grafikon: Az ismételt stroke megjelenése az elso stroke-hoz viszonyítva (összes ismételt stroke = 100 %)
25% 20% 15% 10% 5% 0% 28 nap 3 hónap 6 hónap
97
1 év
2 év
3 év
5 év 10 év ismételt stroke idopontja
10. grafikon: Ismételt stroke kumulatív arány a 10 éves követési ido alatt 40% 30% 20% 10% 0%
28 nap 3 hónap 6 hónap
1 év
98
2 év
3 év
5 év
10 év
halálozási arány (CFR)
11. grafikon: Kumulatív halálozási arány a jobb és bal acm. ischaemiás stroke-ot elszenvedett betegek 10 éves utánkövetése során
40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%
bal acm jobb acm
28 3 6 1 év nap hónap hónap
2 év
3 év
4 év
5 év
6 év
7 év
8 év
9 év 10 év Követési idõ
99
12. grafikon: Post-stroke depressio megjelenése
8%
1%
5%
1%1%
hospitalizáció alatt n=47 3 hónao n=10
4%
6 hónap n=3 1 év n=6 2 év n=1
15%
65%
3év n=4 5 év n=1 7 év n=1
100
CFR 25%
13. grafikon: Kumulatív halálozási arány (CFR) poststroke depressióban szenvedo és nem depressiós strokebetegeknél
20% 15% 10% 5% 0% 28 nap
3 hónap
6 hónap
1 év követési ido
2 év
5 év
10 év
post-stroke dep nem depressiós
101
százalékos megoszlás
14. grafikon: A BpSDB betegeinek foglalkoztatottsága összehasonlítva a magyar populáció 1994-es adataival
70%
stroke beteg
60% 50%
magyar összlakossá
40% 30% 20% 10% 0% 8 órában
rokkant
nyugdíjas
102
foglalkoztatottság
százalékos megoszlás
15. grafikon: BpSDB betegeinek iskolázottsága összehasonlítva a magyar populáció 1990-es adataival
80% 70% 60%
stro bete mag pop
50% 40% 30% 20% 10% 0% 8 osztálynál kevesebb
8 általános
középiskola
103
foiskola, egyetem
iskoláz
százalékos megoszlás
16. grafikon: BpSDB betegeinek családi helyzete összehasonlítva a magyar populáció 1994-es adataival
90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
stroke betegek magyar összlakosság soha nem volt házas
házas
özvegy
elvált családi helyzet
104
1. Rövidítések jegyzéke
ADL:
activities of daily living (= a mindennapi élet aktivitása)
acm:
arteria cerebri media
BpSDB
Budapesti Stroke Adatbank
card. emb.:
cardiogén embolia
CES-D:
Center for Epidemiologic Studies Depression Scale
CFR:
case fatality rate = halálozási arány
CI:
konfidenciaintervallum
CRR:
case repetitive rate = ismételt stroke arány
CT:
computeres tomographia
GCS:
Glasgow coma skála
HTC:
haematocrit
ISzB:
ischaemiás szívbetegség
ld:
jobb oldali
ls:
bal oldali
MR:
mágneses rezonancia
NINCDS:
National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke
OR:
odds ratio = esélyhányados
PET:
positron emissiós tomographia
PSD:
post-stroke depressio
RR:
relatív rizikó
SAV:
subarachnoidealis vérzés
SD:
standard deviáció
SDB:
Stroke Databank
SSS:
stroke súlyossági skála
TIA:
transiens ischaemiás attack
WHO:
Word Health Organization
105
10. Irodalomjegyzék
1. World Health Organization. The World Health Report: conquering, suffering, enriching, humanity. Geneva, WHO, 1997. 2. Az egészséges nemzetért népegészségügyi program stroke-alprogramjának céljai (2001-2010). Agyérbetegségek. 2002. 8: 3-18. 3. Bogousslavsky J, Kaste M, Olsen TS, Hacke W, Orgogozo JM: Risk Factors and Stroke Prevention. Cerebrovasc Dis. 2000; 10: Suppl.3.:12-21. 4. Józan P: Fordulat a halandóságban és az életkilátásokban, epidemiológiai korszakváltás Magyarországon? Orv. Hetil. 2003; 144: 451 - 460. 5. Józan P: Az agyérbetegségek halandóságának néhány fontosabb jellemzoje. Agyérbetegségek 1998; 4: 2 – 6. 6. Tuomilehto J, Sarti C, Narva EV, Salmi K, Sivenius J, Kaarsalo E, Salomaa V, Toppa J: The FINMONICA Stroke Register. Community-based stroke registration and analysis of stroke incidence in Finland, 1983-1985. Am J Epidemiol. 1992; 135: 1259 – 1270. 7. Bots ML, Looman SJ, Koudstaal PJ, Hofman A, Hoes AW, Grobbee DE: Prevalence of Stroke in the General Population. The Rotterdam Study. Stroke. 1996; 27: 1499 – 1501. 8. Brown RD. Jr, Whisnant JP, Sicks JD, O’Fallon WM, Wiebers DO: Stroke Incidence, Prevalence, and Survival. Secular Trends in Rochester, Minnesota, Thrugh 1989. Stroke. 1996; 27: 373-380. 9. Sacco RL, Wolf PA, Kannel WB, McNamara PM: Survival and Recurrence Following Stroke. The Framingham Study. Stroke. 1982? 13:290-295. 10. Bamford J, Sandercock P, Dennis M, Warlow C, Jones L, McPherson K, Vesssey M, Fowler G, Molyneux A, Hughes T, Burn J, Wade D: A prospective study of acute cerebrovascular disease in the community: the Oxfordshire Community Stroke Project 1981-86. 1. Methodology, demography and incident cases of first-ever stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1988?51:1373-1380. 11. Spitzer K, Becker V, Thie A, Kunze K: The Hamburg Stroke Data Bank: goals, design and preliminary results J Neurol 1989.236:139-144.
106
12. Bogousslavsky J, Van Melle G, Regli F: The Lausanne Stroke Registry: Analysis of 1000 Consecutive Patients With First Stroke. Stroke 1988.19:1083-1092. 13. Brainin M: Overview of Stroke Data Banks. Neuroepidemiology. 1994?13:250-258. 14. Bonita R: Epidemiology of stroke. Lancet.1992? 339: 342-344. 15. Martí-Vilalta JL, Arboix A: The Barcelona Stroke Registry. Eur Neurol 1999? 41: 135-142. 16. Shinar D, Gross CR, Price TC, Banko M, Bolduc PL, Robinson RG: Screening for Depression in Stroke Patients: The Reliability and Validity of the Center for Epidemiologic Studies Depression Scale. Stroke 1986; 17:241245. 17. Arboix A, Morcillo C, Garcia-Eroles L, Oliveres M, Massons J, Targa C: Different vascular risk factor profiles in ischemic stroke subtypes: a study from the "Sagrat Cor Hospital of Barcelona Stroke Registry". Acta Neurol Scand. 2000; 102: 264-270. 18. Kunitz SC, Gross CR, Heyman A, Kase CS, Mohr JP, Price TR, Wolf PA: The Pilot Stroke Data Bank: Definition, Design, and Data. Stroke.1984? 15: 740-746. 19. Magyar statisztikai évkönyv 1995. Központi Statisztikai Hivatal 1996. Regiszter Kiadó és Nyomda Kft. Budapest, 1996. 20. Becker C, Howard G, McLeroy KR, Yatsu FM, Toole JF, Coull B, Feibel J, Walker MD: Community Hospital-Based Programs: North Carolina, Oregon and New York II. Description of Study Population. Stroke. 1986?17:285-293. 21. Kumral E, Ozkaya B, Sagduyu A, Sirin H, Vardarli E, Pehlivan M: The Ege Stroke Registry: a hospital-based study in the Aegean region, Izmir, Turkey. Analysis of 2.000 stroke patients. Cerebrovasc Dis. 1998?8(5):278-288. 22. Jaya F, Win M. N, Abdullah M. R, Abdullah M. R, Abdullah J. M: Stroke Patterns in Northeast Malaysia: A Hospital-Based Prospective Study. Neuroepidemiology. 2002; 21: 28-35. 23. Qureshi AI, Suri MAK, Safdar K, Ottenlips JR, Janssen RS, Frankel MR: Intracerebral Hemorrhage in Blacks. Risk Faktors, Subtypes, and Outcome. Stroke. 1997;28:961-964.
107
24. Janculjak D, Palic J, Barac B, Vukasinovic D, Juric S, Misevic S, Bradvica I: Analysis of hypertension as a risk for ischemic stroke. Acta Clin. Croat. 1999; 38:309-312. (Abstr). 25. Feigin VL, Wiebers DO, Nikitin YP, O’Fallon WM, Whisnant JP: Risk Factors for Ischemic Stroke in a Russian Community. A Population-Based Case-Control Study. Stroke. 1998;29:34-39. 26. Makino Y, Kawano Y, Minami J, Yamaguchi T, Takishita S: Risk of Stroke in Relation Level of Blood Pressure and Other Risk factors in treated Hypertensive Patients. Stroke. 2000; 31: 48 -52. 27. Basile J, Ralph H.: Analysis of Recent Papers in Hypertension. J Clin Hypertens. 2000;2:415-421. 28. Kôrv J, Roose M, Kaasik A: Stroke Registry of Tartu, Estonia, from 1991 through 1993.Cerebrovasc Dis.1997?7:154-162. 29. Lindenstrøm E, Boysen G, Nyboe J: Influence of total cholesterol, high density lipoprotein cholesterol, and triglycerides on risk of cerebrovascular disease: the Copenhagen city heart study. BMJ 1994; 309: 11 - 15. 30. Tanne D, Koren-Morag N, Graff E, Goldbourt U: Blood Lipids and First-Ever Ischemic Stroke/Transient Ischemic Attack in the Bezafibrate Infarction Prevention (BIP) Registry. High Triglycerides Constitute an Independent Risk Factor. Circulation. 2001; 104: 2892 – 2897. 31. Magyar Diabetes Társaság Metaboliks Munkacsoportja: A metabolikus szindróma definíciója, diagnosztikai kritériumrendszere és szurovizsgálata. Orv. Hetil. 2002; 143: 785 -788. 32. Diószeghy P: A stroke primer és szekunder prevenciója. Agyérbetegségek. 1999; 5: 2 -5. 33. Szilágyi G, Szamosi T, Sárai A, Szemerédi P, Nagy Z: Kumulatív kockáztati index a stroke-prevencióban. Orv Hetil 2000; 141: 901 – 903. 34. Vauthey C, De Freitas GR, Van Melle G, Devuyst G, Bogousslavsky J: Better outcome after stroke with higher serum cholesterol levels. Neurology. 2000; 54: 1944 - 1948. 35. Misirli H, Somay G, Ozbal N, Erenoglu NY: Retation of lipid and lipoprotein(a) to ischaemic stroke. J Clin Neurosci. 2002; 9: 127 – 132. 36. Shahar E, Chambless LE, Rosamond WD, Boland LL, Ballantyne CM, McGovern PG, Sharrett AR: Plasma Lipid Profile and Incident Ischemic 108
Stroke. The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. Stroke. 2003; 34: 623-631. 37. Hart CL, Hole DJ, Smith GD: Comparison of Risk Factors for Stroke Incidence and Stroke Mortality in 20 Years of Follow-Up in Men and Women in the Renfrew/Paisley Study in Scotland. Stroke. 2000; 31: 1893 – 1896. 38. Bots ML, Elwood PC, Nikitin Y, Salonen JT, Freire de Concalves A, Inzitari D, Sivenius J, Benetou V, Tuomilehto J, Koudstaal PJ, Grobbe DE: Total and HDL cholesterol and risk of stroke. EUROSTROKE: a collaborative study among research centres in Europe. J Epidemiol Community Health 2002; 56: i19 – i24. 39. Iso H, Jacobs DR, Wentworth D, Neaton JD, Cohen JD: Serum cholesterol levels and six-year mortality from stroke in 350,977 men screened for the multiple risk fa tor intervention trial. New Eng J Med 1989; 320: 904 – 910. 40. Wannamethee SG, Shaper G, Ebrahim S: HDL-Cholesterol, Total Cholesterol, and the Risk of Stroke in Middle-Aged British Men. Stroke. 2000; 31: 1882 – 1888. 41. Márk L, Katona A: Stroke és cardiovascularis hatások a statinokkal végzett klinikai végpontú, randomizált, kontrollos vizsgálatokban. Orv Hetil. 2000; 141: 1501 – 1505. 42. Sarti C, Kaarisalo M, Toumilehto J: The relationship between cholesterol and stroke: implications for antihyperlipidaemic therapy in older patients. Drugs Aging. 2000; 33 – 51. 43. Leys D, Deplanque D, Mounier-Vehier C, Mackowiak-Cordoliani MA, Lucas C, Bordet R: Stroke prevention: menegement of modifiable vascular risk factors. J Neurol. 2002; 249: 507 – 517. 44. Di Mascio R, Marchioli R, Tognoni G: Colesterol reduction and stroke occurrence: an overview of randomized clinical trials. Cerebrovasc Dis. 2000; 10: 85 – 92. 45. Horenstein RB, Smith DE, Mosca L: Cholesterol Predicts Stroke Mortality in the Women’s Pooling Project. 2002; 33: 1863 – 1869. 46. Tohgi H, Yamanouchi H, Murakami M, Kameyama M: Importance of the Hematocrit as a Risk factor in Cerebral Infarction. Stroke.1978? 9: 369 - 374. 47. Malarcher AM, Giles WH, Croft JB, Wozniak MA, Wityk RJ, Stolley PD, Stern BJ, Sloan MA, Sherwin R, Price TR, Macko RF, Johnson CJ, Earley CJ, 109
Buchholz DW, Kittner SJ: Alcohol Intake, Type of Beverage, and the Risk of Cerebral Infarction in Young Women. Stroke. 2001; 32: 77. (abstr). 48. Mukamal KJ, Jadhav PP, D’Agostino RB, Massaro JM, Mittleman MA, Lipinska I, Sutherland PA, Matheney T, Levy D, Wilson PWF, Ellison RC, Silberhatz H, Muller JE, Tofler GH: Alcohol Consumption and Hemostatic Factors. Analysis of the Framingham Offspring Cohort. Circulation. 2001; 104: 1367. (abstr). 49. Sacco RL, Elkind M, Boden-Albala B, Lin IF, Kargman DE, Hauser WA, Shea S, Paik MC: The Protective Effect of Moderate Alcohol Consumption on Ischemiac Stroke. JAMA. 1999?281:53-60. 50. Goldberg IJ, Mosca L, Piano MR, Fisher EA: Wine and Your Heart. A Science Advisory for Healthcare Professionals From the Nutrition Committee, Council on Epidemiology and Prevention, and Council on Cardiovascular Nursing of the American Heart Association. Stroke. 2001; 32: 591-594. 51. Hansagi H, Romelsjö A, de Verdier MG, Andréasson S, Leifman A: Alcohol Consumption and Stroke Mortality. Stroke. 1995; 26: 1768-1773. 52. Wannamethee SG, Shaper AG: Patterns of Alcohol Intake and Risk of Stroke in Middle-aged British Men. Stroke. 1996;27:1033-1039. 53. Criqui MH: The roles of alcohol int he epidemiology of cardiovascular diseases. Acta Med Scand Suppl. 1987; 717: 73-85. 54. Hillbom-M; Numminen-H; Juvela-S: Recent heavy drinking of alcohol and embolic stroke. Stroke. 1999; 30: 2307-2312 55. Gorelick PB: Alcohol and Stroke. Stroke. 1987?18:268-271. 56. Gorelick PB, Sacco RL, Smith DB, Alberts M, Mustone-Alexander L, Rader D, Ross JL, Raps E, Ozer MN, Brass LM, Malone ME, Goldberg S, Booss J, Hanley DF, Toole JF, Greengold NL, Rhew DC: Prevention of a First Stroke. A Review of Guidelines and a Multidisciplinary Consensus Statement From the National Stroke Association. JAMA. 1999; 1112-1120. 57. Moselhy HF, Georgiou G, Kahn A: Frontal lobe changes in alcoholism: a review of the literature. Alcohol and Alcoholism 2001; 36: 357-368. 58. Nicolas JM, Catafau AM, Estruch R, Lomena FJ, Salamero M, Herranz R, Monforte R, Cardenal C, Urbano-Marquez A: Regional cerebral blood flowSPECT in chronic alcoholism: relation to neuropsychological testing. J Nucl Med 1993; 34: 1452-1459. 110
59. Kiechl-S; Willeit-J; Rungger-G; Egger-G; Oberhollenzer-F; Bonora-E: Alcohol consumption and atherosclerosis: what is the relation? Prospective results from the Bruneck Study. Stroke. 1998 May; 29(5): 900-7. 60. Hillbom M, Numminen H: Alcohol and Stroke: Pathophysiologic Mechanisms. Neuroepidemiology. 1998; 17(6): 281-7. 61. Mukamal K. J, Longstreth W. T, Mittleman M. A, Crum R. M, Siscovick D, S: Alcohol Consumption and Subclinical Findings on Magnetic Resonance Imaging of the Brain in Older Adults. The Cardiovascular Health Study. Stroke. 2001; 32: 1939-1946. 62. Nagy Z, Magyar G, Óváry Cs, Radnóti L: A Magyar Stroke Adatbank Epidemiológiai vizsgálat a hazai stroke-ellátás helyzetének felmérésére. Agyérbetegségek. 2000; 6: 2-10. 63. Bassam A., Molnár Sz, Dudás M, Iványi J: Stroke betegek klinikai és patológiai jellemzoi (felmérés 1990-1994-bol). Orv. Hetil., 1999, 140, 475481. 64. Mihálka L, Bereczki D, Fekete I, Csaba B, Csépány T, Csiba L: Egy klinikai cerebrovascularis osztály egyéves betegforgalma – az adatkezelés módszerei, demográfiai és letalitási adatok. Ideggy. Szle. 1997; 50: 133-239. 65. Sacco RL, Shi T, Zamanillo MC, Kargman DE: Predictors of mortality and recurrence after hospitalized cerebral infarction in an urban community: The Northern Manhattan Stroke Study. Neurology. 1994; 44: 626-634. 66. Ryglewicz D, Polakowska M, Lechowicz W, Broda G, Rószkiewicz M, Jasiñski B, Hier DB: Stroke Mortality Rates in Poland Did Not Decline Between 1984 and 1992. Stroke.1997? 28:752-757. 67. Bornstein NM, Aronovich BD, Karepov VG, Gur AZ, Treves ThA, Oved M, Korczyn AD: The Tel Aviv Stroke Registry. 3600 Consecutive Patients. Stroke 1996;27:1770-1773. 68. Heinemann LAJ, Barth W, Garbe E, Willich SN, Kunze K und die Forschungsgruppe MONICA Ostdeutschland: Epidemiologische Daten zur Schlaganfallerkrankung. Nervenarzt. l998?69:1091-1099. 69. Petty GW, Brown RD Jr, Whisnant JP, Sicks JD, O’Fallon WM, Wiebers DO: Survival and recurrence after first cerebral infarction. A population-based
111
study in Rochester, Minnesota, 1975 through 1989. Neurology.1998? 50: 208216. 70. Kadojic D, Misevic S, Bradvica I, Barac B, Janculjak D, Kadojic M: Outcome of ischemic stroke: A five- year follow-up study. Acta Clin. Croat. 2000; 39: 277-280 (abstr.) 71. Kolominsky-Rabas PL, Sarti C, Heuschmann PU, Graf C, Siemonsen S, Neundoerfer B, Katalinik A, Lang E, Gassmann K-G, Ritter von Stockert T: A Prospective Community-Based Study of Stroke in Germany - The Erlangen Stroke Project (ESPro). Incidence and Case Fatality at 1, 3, and 12 Months. Stroke. 1998? 29: 2501-2506. 72. Vemmos KN, Bots ML, Tsibouris PK, Zis VP, Grobbee DE, Stranjalis GS, Stamatelopoulos S: Stroke Incidence and Case Fatality in Southern Greece. The Arcadia Stroke Regitry. Stroke. 1999?30:363-370. 73. Fuh J. L, Wang S. J, Liu H. C, Shyu H. Y: Incidence of stroke on Kinmen, Taiwan. Neuroepidemiology. 2000; 19: 258-264. 74. Bravata DM, Ho S-Y, Brass LM, Concato J, Scinto J, Meehan TP: Long-Term Mortality in Cerebrovascular Disease. Stroke. 2003; 34: 699-704. 75. Mihálka L, Smolanka V, Bulecza B, Mulesa S, Bereczki D: A Population Study of Stroke in West Ukraine. Incidence, Stroke Services, and 30-Day Case Fatality. Stroke. 2001; 32: 2227-2231. 76. Arboix A, Vericat MC, Pujades R, Massons J, Garcia-Eroles L, Oliveres M: Cardioembolic infarction in the Sagrat Cor-Alinza Hospital of Barcelona Stroke Registry. Acta Neurol Scand.1997?96:407-412. 77. Salgado AV, Ferro JM, Gouveia-Oliveira A: Long-term Prognosis of FirstEver Lacunar Strokes. A Hospital-Based Study. Stroke.1996?27:661-666. 78. Viitanen M, Eriksson S, Asplund K, Wester PO, Winblad B: Determinans of Long-term Mortality after Stroke. Acta Med Scand.1987?221:349-56. 79. Hornig CR, Brainin M, Mast H: Cardioembolic Stroke: Results from Three Current Stroke Data Banks. Neuroepidemiology 1994?13:318-323. 80. Lin H-J, Wolf PA, Kelly-Hayes M, Beiser AS, Kase CS: Stroke Severity in Atrial Fibrillation. The Framingham Study. Stroke.1996?27:1760-1764.
112
81. Broderick JP, Phillips SJ, O’Fallon WM, Frye RL, Whisnant JP: Relationship of Cardiac Disease to Stroke Occurence, Recurrence, and Mortality. Stroke. 1992?23:1250-1256. 82. Toumilehto J, Rastenyté D, Jousilahti P, Sarti C, Vartianinen E: Diabetes Mellitus as a Risk Factor for death From Stroke. Prospective Study of the Middle-aged Finnish Population. Stroke.1996? 27: 210-215. 83. Culicchia F, Tatemichi TK, Mohr JP et al: Hematocrit and Acute Stroke: The NINCDS Stroke Data Bank. Neurology.1986?36.Suppl.1: 139-140. 84. Wong KS: Risk Factors for Early Death in Acute Ischemic Stroke and Intracerebral Hemorrhage. A Prospective Hospital-Based Study in Asia. Stroke. 1999;30:2326-2330. 85. Czlonkowska A, Ryglewicz D, Lechowicz W: Basic analytical parameters as the predictive factors for 30-day case fatality rate in stroke. Acta Neurol Scand.1997;95:121-124. (abstr.). 86. Szezudlik A, Stowik A, Turaj W, Zwolinska G, Wyrwicz-Petkow U, Kasprzyk K, Bosak M: Early predictors of 30-day mortality in supratentorial ischemic stroke patients – First episode. Med Sci Monit.2000;6:75-80. (abstr.). 87. O’Malley T, Langhorne P, Elton RA, Stewart C: Platelet size in stroke patients. Stroke.1995;26:995-999. (abstr.). 88. Numminen H, Hillbom M, Juvela S: Platelets, alcohol consumption, and onset of brain infarction. J-Neurol-Neurosurg-Psychiatry. 1996;61:376-380 (abstr.). 89. Fülesdi B, Bereczki D, Mihálka L, Fekete I, Síró P, Leányvári Zs, Valikovics A, Csiba L: Az arteria carotisok atherosclerotikus laesióinak vizsgálata diabetes mellitusban szenvedo cerebrovascularis betegekben. Orv. Hetil. 1999; 140: 697-700. 90. Miyao S, Takano A, Teramoto J, Takahashi A: Leukoaraiosis in Relation to Prognosis for Patients with Lacunar Infarction. Stroke. 1992;23:1434-1438. 91. Bronnum-Hansen H, Davidsen M, Thorvaldsen P: Long-term sur vival and causes of death after stroke. Stroke. 2001; 32: 2131-2136. 92. Van Straten A, Reitsma J.B, Limburg M, Van den Bos G.A.M, De Haan R.J: Impact of stroke type on survival and functional health. Cerebrovasc. Dis. 2001; 12: 27-33.
113
93. Hankey GJ, Jamrozik K, Broadhurst RJ, Forbes S, Burvill PW, Anderson CS, Stewart-Wynne EG: Long-Term Risk of First Recurrent Stroke in the Perth Community Stroke Study. Stroke. 1998?29:2491-2500. 94. Yatsu FM, Becker C, McLeroy KR, Coull B, Feibel J, Howard G, Toole JF, Walker MD: Community Hospital-Based Stroke Programs: North carolina, oregon, and New York. I: Goals, Objectives, and data Collection Procedures. Stroke. 1986?17:276-284. 95. Yamamoto H, Bogousslavsky J: Mechanisms of second and further strokes. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998?64:771-776 96. Sacco RL, Foulkes MA, Mohr JP, Wolf PA, Hier DB, Price TR: Determinans of Early Recurrence of Cerebral Infarction. The Stroke Data Bank. Stroke 1989;20:983-989. 97. Ryglewicz D, Baranska-Gieruszczak M, Czlonkowska A, Lechowicz W, Hier DB: Stroke recurrence among 30 days survivors of ischemic stroke in a prospective community-based study. Neurol Res 1997?19:377-379. 98. Hier DB, Foulkes MA, Swiontoniowski M, Sacco RL, Gorelick PB, Mohr JP, Price TR, Wolf PA: Stroke Recurrence Within 2 Years After Ischemic Infarction. Stroke.1991?22:155-161 99. Goldstein LB, Perry A: Early Recurrent Ischemic Stroke. A Case-Control Study. Stroke. 1992;23:1010-1013 100. Viitanen M, Eriksson S, Asplund K: Risk of Recurrent Stroke, Myocardial Infarction and Epilepsy during Long-Term Follow-Up after Stroke. Eur. Neurol. 1988?28:227-231. 101. Lai SM, Alter M, Friday G, Sobel E: A Multifactorial Analysis of Risk Factors for Recurrence of Ischemic Stroke. Stroke. 1994?25:958-962. 102. Alter M, Sobel E, McCoy RL, Francis ME, Davanipour Z, Shofer F, Levitt LP, Meehan EF: Stroke in the Lehigh Valley: Risk factors for recurrent stroke. Neurology. 1987?37:503-507. 103. Sacco RL: Identifying patient populations at high risk for stroke. Neurology. 1998?51(Suppl 3): S27-S30. 104. Venables G: Prognosis, outcome and recurrence of stroke. Br. J. Cardiol. 2002; 9: 103-105.
114
105. Burn J, Dennis M, Bamford J, Sandercock P, Wade D, Warlow C: LongTerm Risk of Recurrent Stroke After a First-Ever Stroke. The oxfordshire Community Stroke Project. Stroke. 1994?25:333-337. 106. Meissner I, Whisnant JP, Garraway M: Hypertension Management and Stroke Recurrence in a Community (Rochester, Minnesota, 1950-1979). Stroke. 1988?19:459-463. 107. Jones H. R. Jr, Millikan C. H, Sandok B. A: Temporal profile (clinical course) of acute vertebrobasilar system cerebral infarction. Stroke. 1980; 11: 173-177. 108. Patrick B. K, Ramirez-Lassepas M, Synder B. D: Temporal profile of vertebrobasilar territory infarction. Prognostic implications. Stroke. 1980; 11: 643-648. 109. Chambers BR, Norris WN, Shurvell BL, Hachinski VC: Prognosis of acute stroke. Neurology.1987? 37: 221-225. 110. Gainotti G: Emotional Bahavior and hemispheric side of the lesion. Cortex 1972; 8: 41-55. 111.
Heilman KM, Schwartz HD, Watson RT: Hypoarousal in patients with the neglect syndrome and emotional indifference. Neurology.1978;28:229-232.
112. Naver HK, Blomstrand C, Wallin G: Reduced Heart Rate Variability After Right-Sided Stroke. Stroke. 1996? 27: 247-251. 113. Robinson TG, James M, Youde J, Panerai R, Potter J: Cardiac baroreceptor sensitivity is impaired after acute stroke. Stroke.1997; 28: 1671-1676. 114. Sander D, Klingelhofer J: Changes of circadian blood pressure patterns and cardiovascular parameters indicate lateralization of symphatetic activation following hemispheric brain infarction. J Neurol. 1995; 242: 313-318. 115. Klingelhofer J, Sander D: Cardiovascular consequences of clinical stroke. Bailliere’s Clin Neurol. 1997; 6: 309-336. (abstr). 116. Sander D, Winbeck K, Heyse B, Klingelhofer J, Schwarze J, Conrad B: Zirkadiane Blutdruckrhythmik und Schlaganfall. Med Welt. 2000; 51: 96-102. (abstr). 117. Oppenheimer SM, Gelb A, Girvin JP, Hachinski VC: Cardiovascular effects of human insular cortex stimulation. Neurology. 1992; 42: 1727-1732.
115
118. Leys D, Englund E, Del Ser T, Inzitari D, Fazekas F, Bornstein N, Erkinjuntti T, Bowler JV, Pantoni L, Parnetti L, De Reuck J, Ferro J, Bogousslavsky J: White Matter Changes in Stroke Patients. Relationship with Stroke Subtype and Outcome. Eur Neurol 1999; 42: 67-75. 119. Tarvonen-Schröder S, Röytta I, Räihä I, Kurki T, Rajala T, Sourander L: Clinical features of leuko-araiosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996; 60: 431-436. 120. Pantoni L, Garcia JH: Pathogenesis of Leukoaraiosis. A Review. Stroke. 1997? 28: 652-659. 121. Jørgensen HS, Nakayama H, Raaschou HO, Olsen TS: Leukoaraiosis in Stroke Patients. The Copenhagen Stroke Study. Stroke 1995; 26: 588-592. 122. Awada A, Omojola MF: Leuko-araiosis and stroke: a case-control study. Acta Neurol Scand 1996; 94: 415-418. 123. Hénon H, Godefroy O, Lucas Ch, Pruvo JP, Leys D: Risk factors and leukoaraiosis in stroke patients. Acta Neurol Scand. 1996? 94: 137-144. 124. Inzitari D, Cadelo M, Marranci ML, Pracucci G, Pantoni L: Vascular death in elderly neurological patients with leukoaraiosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997; 62: 177-181. 125. Pantoni L, Garcia JH: The Significance of Cerebral White Matter Abnormalities 100 Years After Binswanger’s Report. A Review. Stroke.1995;26:1293-1301. 126. Van-Gijn J: Leukoaraiosis and vascular dementia. Neurology 1998;51(3 Suppl 3): S3-8. (abstract) 127. Yamauchi H, Fukuyama H, Nagahama Y, Shiozaki T, Nishizawa S, Konishi J, Shio H, Kimura J: Brain arteriolosclerosis and hemodynmic disturbance may induce leukoaraiosis. Neurology 1999;53:1319-1327. 128. Horváth S: A krónikus agyi keringészavarok patológiai és klinikai következményei. Orv. Hetil. 2000; 142: 323 – 329. 129. Horváth S: Vinpocetin alkalmazása krónikus agyi keringészavarral járó kórállapotokban. Orv. Hetil. 2001; 142: 383 – 389. 130. Jones DK, Lythgoe D, Horsfield MA, Simmons A, Williams SCR, Markus HS: Characterization of White Matter Damage in Ischemic Leukoaraiosis with Diffusion Tensor MRI. Stroke. 1999;30:393-397.
116
131. Oishi M, Mochizuki Y: Regional cerebral blood flow and cerebrospinal fluid glutamate in leukoaraiosis. J Neurol. 1998?245:777-780. 132. Kurumatani T, Kudo T, Ikura Y, Takeda M: White Matter Changes in the Gerbil Brain Under Chronic Cerebral Hypoperfusion. Stroke.1998;29:10581062. 133. Bönöczk P, Panczel G, Nagy Z: Vasoreactivity and microangiopathy. Cerebrovasc Dis. 1999;9(Suppl 2):45. 134. Coppola L, Caserta F, De Lucia D, Guastafierro S, Grassia A, Coppola C, Marfella R, Varricchio M: Blood viscosity and aging. Arch Geronto and Geriatrics. 2000; 31: 35-42. 135. Merkli H, Pál E, Horváthné Varga I: A subcorticalis arterioscleroticus encephalopathia (Morbus Binswanger) klinikai jellemzoi. Orv. Hetil. 2001; 142: 1221-1226. 136. Inzitari D, Di Carlo A, Mascalhi M, Pracucci G, Amaducci L: The Cardiovascular Outcome of patients With Motor Impairment and Extensive leukoaraiosis. Arch Neurol. 1995;52:687-691. 137. Tarvonen-Schröder S, Kurki T, Räihä I, Sourander L: Leukoaraiosis and cause of death: a five year follow up. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1995;58:586-589. 138. Briley DP, Haroon S, Sergent SM, Thomas S: Does leukoaraiosis predict morbidity and mortality? Neurology 2000;54:90-94. 139. Butler RN, Cohen G, Lewis MI, Simmons-Clemmons W, Sunderland T: Late- life depression: how to make a difficult diagnosis. Geriatrics. 1997; 52: 41-50. 140. Burvill P, Johnson G, Jamrozik K, Anderson C, Stewart-Wynne E: Risk factors for post-stroke depression. Int J Geriatr Psychiatry. 1997; 12: 219-226. 141. House A, Dennis M, Mogridge L, Warlow C, Hawton K, Jones L: Mood Disorders in the Year after First Stroke. Br J Psych. 1991; 158: 83-92. 142. Dam H, Pedersen HE, Ahlgren P: Depression among patients with stroke. Acta Psychiatr Scand. 1989; 80: 118-124. 143. Folstein MF, Mailberger R, McHugh PR: Mood disorder as a specific complication of stroke. J Neurol Neurosurg Psych. 1977; 40: 1018-1020. 144. Robinson RG, Szetela B: Mood Change Following Left Hemispheric Brain Injury. Ann Neurol 1981;9:447-453. 117
145. Robinson RG, Kubos KL, Starr LB, Rao K, Price TR: Mood Changes in Stroke Patients: Relationship to Lesion Location. Compr Psych. 1983; 24: 555-566. 146. Mayberg HS, Robinson RG, Wong DF, Parikh R, Bolduc P, Starkstein SE, Price T, Dannals RF, Links JM, Wilson AA, Ravert HT, Wagner HN: PET Imaging of Cortical S2 Serotonin Receptors After Stroke: Lateralized Changes and Relationship to Depression. Am J Psychiary 1988;145:937-943. 147. Reding MJ, Orto LA, Winter SW, Fortuna IM, Di Ponte P, McDowell FH: Antidepressant Therapy After Stroke. A Double-blind Trial. Arch Neurol. 1986; 43: 763-765. 148. Barry S, Dinan TG: Alpha-2 adrenergic receptor function in post-stroke depression. Psychol Med. 1990; 20: 305-309. 149. Lipsey JR, Robinson RG, Pearlson GD, Rao K, Price TR: Nortriptyline treatment of post-stroke depression: a double-blind study. Lancet. 1984; 297300. 150. Lipsey JR, Spencer WC, Rabins PV, Robinson RG: Phenomenological Comparison of Poststroke Depression and Functional Depression. Am J Psych. 1986; 143: 527-529. 151. Malec JF, Richardson JW, Sinaki M, O’Brien MW: Types of Affective Response to Stroke. Arch Phys Med Rehab. 1990; 71: 279-284. 152. Sinyor D, Amato P, Kaloupek DG, Becker R, Goldenberg M, Coopersmith H: Post-Stroke Depression: Relationships to Functional Impairment, Coping Strategies, and Rehabilitation Outcome. Stroke. 1986; 17: 1102 - 1107. 153. Teasdale TW, Engberg AW: Suicide after a stroke: A population study. J Epidemiol Community Health. 2001; 55: 863-866. 154. Robinson RG, Kubos KL, Starr LB, Rao K, Price TR: Mood disorders in stroke patients. Importance of localion of lesion. Brain. 1984; 107: 81-93. 155. Starkstein SE, Robinsson RG, Price TR: Comparison of Patients With and Without Poststroke Major Depression Matched for Size and Location of Lesion. Arch Gen Psych. 1988; 45: 247-252. 156. Clements T, Galea MP: Post-stroke depression: prevalence and management. Phys Ther Rev. 2001; 6: 53 – 61. 157. Harcos P: Agyi keringészavarok neuropszichiátriai következményei. In: Tariska P (szerk) Neuropszichiátria. Budapest, 2000. 133-182. 118
158. Starkstein SE, Robinsson RG, Berthier ML, Price TR: Depressive disorders following posterior circulation as compared with middle cerebral artery infarcts. Brain. 1988; III: 375-387. 159. Robinson RG, Morris PLP, Fedoroff JP: Depression and Cerebrovascular Disease. J Clin Psych. 1990; 51: 7 (Suppl): 26 - 31. 160. Shimoda K, Robinson RG: The Relationship between Poststroke Depression and Lesion Location in Long-Term Follow- up. Biol Psychiatry 1999;45:187192. 161. Primeau F: Post-stroke Depression: A Critical Review of the Literature. Can J Psych. 1988; 33: 757-765. 162. MacHale SM, O’Rourke SJ, Wardlaw JM, Dennis MS: Depression and its relation to lesion location after stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998?64:371-374. 163. Gesztelyi R, Fekete I, Kellermann M, Csiba L, Bereczki D: Screening for depressive symptoms among post-stroke outpatients in Eastern Hungary. J Geriatr Psychiatry Neurol. 1999; 12: 194 – 199. 164. Dennis M, O’Rourke S, Lewis S, Sharpe M, Warlow C: Emotional outcomes after stroke: factors associated with poor outcome. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;68:47-52. 165. Pohjasvaara T, Leppävuori A, Siira I, Vataja R, Kaste M, Erkinjuntti T: Frequency and Clinical Determinants of Poststroke Depression. Stroke. 1998; 29: 2311-2317. 166. Singh A, Black SE, Herrmann N, Leibovitch FS, Ebert PL, Lawrence J, Szalai JP: Functional and Neuroanatomic Correlations in Poststroke Depression. The Sunnybrook Stroke Study. Stroke 2000; 31: 637 – 644. 167. Kellermann M, Fekete I, Gesztelyi R, Csiba L, Kollar J, Sikula J, Bereczki D: Screening for depressive symptoms in the acute phase of stroke. Gen Hosp Psychiatry. 1999; 21: 116 – 121. 168. Schmidt R, Reinhart B, Schumacher M, Hayn M, Schmidt H, Fazekas F, Niederkorn K, Horner S, Lechner H, Offenbacher H, Eber B, Weinrauch V, Auer-Grumbach P, Kleinert G, Roob G, Kostner GM, Esterbauer H: Prävalenz von Risikofaktoren in der Grazer Bevölkerung (Austrian Stroke Prevention Study) . Wien. Med. Wschr. 1997;147(2):36-40.
119
169. Spitzer K, Becker V, Thie A, Kunze K: The Hamburg Stroke Data Bank: goals, design and preliminary results J Neurol 1989.236:139-144. 170. McDonnell R, Fan C. W, Johnson Z, Crowe M: Prevalence of risk factors for ischaemic stroke and their treatment among a cohort of stroke patients in Dublin. Irish J Med Sci. 2000; 169: 253-257. (abstr) 171. Henriques IL, Bogousslavsky J, van Melle G: Predictors of stroke pattern in hypertensive patients. J Neurol Sci. 1996; 144: 142-146. 172. Mast H, Koennecke HC, Hartmann A, Stapf C, Marx P: Assoziation von Hypertonie und Diabetes mellitus mit mikroangiopathischen Hirninfarktmustern. Nervenazt 1997.68:129-134. 173. Jørgensen HS, Nakayama H, Raaschou HO, Olsen TS: Acute Stroke Care and Rehabilitation: An Analysis of the Direct Cost and Its Clinical and Social Determinants. The Copenhagen Stroke Study. Stroke. 1997; 28: 1138-1141. 174. Kôrv J, Roose M, Kaasik A: Stroke Registry of Tartu, Estonia, from 1991 through 1993.Cerebrovasc Dis. 1997? 7: 154-162. 175. Rothrock JF, Lyden PD, Brody ML, Taft-Alvarez B, Kelly N, Mayer J, Wiederholt WC: An Analysis of Ischemic Stroke in an Urban Southern California Population. Arch Intern Med.1993? 153: 619-624. 176. Kolominsky-Rabas PL, Weber M, Gefeller O, Neundoerfer B, Heuschmann PU: Epidemiology of Ischemic Stroke Subtypes According to TOAST Criteria. Incidence, Recurrence, and Long-Term Survival in Ischemic Stroke Subtypes: A Population-Based Study. Stroke. 2001; 32: 2735-2740. 177. Moulin T, Tatu L, Vuillier F, Berger E, Chavot D, Rumbach L: Role of a Stroke Data Bank in Evaluating Cerebral Infarction Subtypes: Patterns and Outcome of 1,776 Consecutive Patients from the Besançon Stroke Registry. Cerebrovasc Dis. 2000; 10: 261 – 271. 178. Lee BI, Nam HS, Heo JH, Kim DI: Yonsei Stroke Registry. Cerebrovasc Dis. 2001; 12: 145 – 151. 179. Grau AJ, Weimar C, Buggle F, Heinrich A, Goertler M, Neumaier S, Glahn J, Brandt T, Hacke W, Diener H-C: Risk Factors, Outcome, and Treatment in Subtypes of Ischemic Stroke. The German Stroke Data Bank. Stroke. 2001; 32: 2559-2566.
120
180. Dachenhausen A, Brainin M, Steiner M: Modifikation von Risikofaktoren nach zerebralem Insult: Ergebnisse der Klosterneuburger SchlaganfallDatenbank. Wien. Med. Wschr. 1997; 147: 41-45. 181. Foulkes MA, Wolf PA, Price TR, Mohr JP Hier DB: The Stroke Data Bank: Design, Methods, and Baseline Chracteristics. Stroke 1998; 19:547544. 182. Foulkes MA: Issues in Analyzing Data: Experiences with Three Data Bases. Neuroepidemiology. 1994;13:259-267. 183. Mast H, Koennecke HC, Hartmann A, Stapf C, Marx P: Assoziation von Hypertonie und Diabetes mellitus mit mikroangiopathischen Hirninfarktmustern. Nervenazt 1997; 68:129-134. 184. Wong K, S: Risk Factors for Early Death in Acute Ischemic Stroke and Intracerebral Hemorrhage. A Prospective Hospital-Based Study in Asia. Stroke. 1999; 30: 2326-2330. 185. Pessah-Rasmussen H, Engström G, Jerntorp I, Janzon L: Increasing Stroke Incidence and Decreasing Case Fatality, 1989-1998. Stroke. 2003; 34: 913 – 918. 186. Wolfe C. D. A, Giroud M, Kolominsky-Rabas P, Dundas R, Lemesle M, Heuschmann P, Rudd A: Variations in Stroke Incidence and Survival in 3 Areas of Europe. Stroke 2000; 31: 2074-2079. 187. Stegmayr B, Vinogradova T, Malyutina S, Peltonen M, Nikitin Y, Asplund K: Widening Gap of Stroke Between East and West. Eight-Year Trends in Occurrence and Risk Factors in Russia and Sweden. Stroke. 2000; 31: 2-8. 188. Appelros P, Nydevik I, Viitanen M: Poor Outcome After First-Ever Stroke. Stroke. 2003; 34: 122- 126. 189. Kaarisalo MM, Immonen-Räihä P, Marttila RJ, Salomaa V, Kaarsalo E, Salmi K, Sarti C, Sivenius J, Torppa J, Tuomilehto J: Atrial Fibrillation and Stroke. Mortality and Causes of Death After the First Acute Ischemic Stroke. Stroke.1997?28:311-315. 190. Ricci S, Celani MG, Guercini G, Rucireta P, Vitali R, La Rosa F, Duca E, Ferraguzzi R, Paolotti M, Seppoloni D, Caputo N, Chiurulla C, Scaroni R, Signorini E: First-Year Results of a Community- Based Study of Stroke Incidence in Umbria, Italy. Stroke. 1989? 20: 853-857.
121
191. Fieschi C, Argentino C, Lenzi GL, Sacchetti ML, Toni D, Bozzao L: Clinical and instrumental evaluation of patients with ischemic stroke within the first six hours. J Neurol Sci. 1989? 91: 311-322. 192.
Iemolo F, Beghi E, Cavestro C, Micheli A, Giordano A, Caggia E:
Incidence, risk factors and short-term mortality of stroke in Vittoria, southern Italy. Neurol. Sci. 2002; 23: 15-21. 193.
Lauria G, Gentile M, Fassetta G, Casetta I, Agnoli F, Andreotta G, Barp C,
Caneve G, Cavallaro A, Cielo R, Mongillo D, Mosca M, Olivieri P: Incidence and prognosis of stroke in the Belluno Province, Italy: First-year results of a community-based study. Stroke. 1995; 26: 1787-1793. 194.
Keller L, Antal A, Bálint A: Heveny cerebrovascularis kórképek néhány
klinikai-epidemiológiai sajátosságának vizsgálata. Orv Hetil. 1984; 125: 1429-1437. 195.
Csornai M, Vámosi B, Rochlitz S, Rutkovszky E: Cerebrovascularis
betegeink epidemiológiai adatai és kockázati tényezoi. Orv. Hetil. 1987; 128: 2683-2689. 196.
Csornai M, Vámosi B: A cerebrovascularis betegségek kimenetelét
befolyásoló tényezok vizsgálata intézeti beteganyagon. Orv. Hetil. 1988; 129: 1799-1803. 197.
Horváth G, Varga A, Guseo A: Cerebrovascularis betegforgalom a
székesfehérvári idegosztályon 1980-1982-ben. Orv. Hetil. 1986; 127: 10791083. 198.
Horváth G, Szirmai I, Guseo A, Than Z: Megyei kórházban muködo
Medicor CT 0100 diagnosztikai jelentosége cerebrovascularis kórképekben. Orv. Hetil. 1990; 131: 59-66. 199.
Molnár A, Varga E: Az Erzsébet Kórházban muködo regionális stroke-
centrum tapasztalatai. Orv. Hetil. 1995; 136: 1717-1720. 200. Mihálka L: A stroke epidemiológiai vizsgálatai Kelet-Közép-Európában. (PhD- értekezés tézisei) Agyérbetegségek. 2003; 9: 2-9.
122
11. Saját közlemények jegyzéke
1. Stroke-kal kapcsolatos cikkek:
1.
Nagy Z, Mogán I, Aszalós Zs : A carotis felett hallható zörej jelentosége a cerebrovascularis betegek ellátásában. Ideggy. Szle. 1984?37: 258-269.
2.
Aszalós Zs, Szegedi N, Nagy Z: Tapasztalataink cerebrovascularis betegek peroralis pentoxifyllin kezelésével. Ideggy. Szle. 1988?41: 79-84.
3.
Aszalós Zs, Szegedi N, Nagy Z: Tapasztalataink cerebrovascularis betegek pentoxifyllin (Trental) kezelésével. Gyógyszereink. 1989?39: 33-36.
4.
Aszalós Zs, Szegedi N, Nagy Z: Carotis és vertebrobasilaris területi ischaemiás kórképek egyéves követése. Ideggy. Szle. 1990?43: 401-408.
5.
Aszalós Zs, Pataky I, Farsang Cs: Krónikus cerebrovaszkuláris betegek calcium dobesilat (Doxium) kezelése. Gyógyszereink. 1991?41: 22-24.
6.
Aszalós Zs, Nagy Z, Kenéz J, Pataky I, Zajkás G, Dusa L: Budapesti „Stroke Adatbank” (Célkituzések, metodika). Orv. Hetilap. 1991?10: 12-15.
7.
Aszalós Zs, Pataky I, Simon A, Nagy Z: Post-stroke depressio. Ideggy. Szle. 1993?46: 84-89.
8.
Aszalós Zs, Radnóti L, Nagy Z: Kockázati tényezok különbözo stroke-beteg csoportokban (A Budapesti Stroke Adatbank 500 esetének elemzése). Orv. Hetil. 1999?140: 1155-1163.
9.
Aszalós Zs, Barsi P, Vitrai J, Nagy Z: A leukoaraiosis jelentosége agyi érbetegségeknél. Clin Neurosci/Ideggy Szle 2000; 53: 376-381.
10.
Aszalós Zs, Barsi P, Vitrai József, Nagy Zoltán: A stroke korai halálozását és az ismételt stroke kialakulását meghatározó tényezok. Orv. Hetil. 2001?142: 715-721.
11.
Aszalós Z, Barsi P, Vitrai J, Nagy Z: Hypertension and clusters of risk factors in different stroke subtypes (an analysis of Hungarian patients via Budapest Stroke Data Bank). J. Hum. Hypertens. 2002; 16: 495-500. DOI: 10.1038/ sj.jhh.1001428
12.
Aszalós Z, Barsi P, Vitrai J, Nagy Z: Lateralization as a Factor in the Prognosis of Middle Cerebral Artery Territorial Infarct. Eur Neurol. 2002;48. 141-145. DOI: 10. 1159 /00065515)
123
2. Stroke-kal kapcsolatos eloadások (citálható absztrakttal)
1. Szegedi N, Aszalós Zs, Nagy Z: Our Experiences with Pentoxifyllin Treatment of Ischemic Stroke Patients.(in: Modern Trends in Neurology and Neurological Emergencies - 1st Eur. Congr. of Neurology Prague) 1988?400-401. 2. Pataky I, Aszalós Zs, Szegedi N, Nagy Z: Neuropsychological Examination of Stroke Patients before and after Pentoxifylin Therapy (in: Modern Trends in Neurology and Neurological Emergencies - 1st Eur. Congr. of Neurology Prague) 1988?586. 3. Aszalós Zs, Nagy Z, Pataky I, Szegedi N: Trentallal és anélkül kezelt ischaemiás cerebrovascularis betegek összehasonlító vizsgálata (2 éves utánvizsgálat) (in: VI. Magyar Klinikai Hemoreológiai Kongr)1989?28-30. 4. Pataky I, Aszalós Zs, Szegedi N: Stroke betegek kognitív funkcióinak vizsgálata pentoxifyllin kezelés elott és után. (in: VI. Magyar Klinikai Hemoreológiai Kongr) 1989?80-82. 5. Aszalós Zs, Szegedi N, Nagy Z: Differences in Pathogenesis and Prognosis of Ischemic Evants in the Territory of Carotid and Vertebrobasilar Artery (oneyear follow- up) (in: Ischemic Penumbra: Pathophysiology and Its Therapeutic Consequences) 1989?2. 6. Aszalós Zs, Szegedi N, Nagy Z: Carotis és vertebrobasilaris területi ischaemiás kórképek összehasonlító vizsgálata. Magyar Ideg- és Elmeorvosok Társasága XXXI. Nemzeti Nagygyulése. 1989. 7. Dusa L, Novák K, Pataky I, Aszalós Zs, Nagy Z: Stroke-depressio. Magyar Ideg- és Elmeorvosok Társasága XXXI. Nemzeti Nagygyulése. 1989. 8. Pataky I, Aszalós Zs, Farsang Cs: Calcium Dobesilate (Doxium) hatása az ischaemiás stroke betegek kognitív funkcióira. (in: VI. Magyar Klinikai Hemoreológiai Kongr) 1989. 9. Nagy Z, Aszalós Zs, Pataky I: Budapest Stroke Data Bank. Some Unique Features of Stroke Morbidity in Hungary. J Stroke Cer Vasc Dis. 1992?2.(Suppl. 1): S 106.
124
10. Pataky I, Nagy Z, Aszalós Zs: Neuropsychológiai vizsgálatok stroke betegekkel. I. Magyar Stroke Konferencia. 1992?01. - Absztr: Ideggy. Szle. 1993?46: 199-215. 11. Aszalós Zs, Pataky I, Nagy Z: Post-stroke depressio. I. Magyar Stroke Konferencia. 1992?14. Absztr: Ideggy. Szle. 1993?46: 199-215. 12. Aszalós Zs, Nagy Z: Rizikó faktorok az agyi vasculáris károsodások kialakulásában - Elemzés a „Budapesti Stroke Adatbank” alapján. I. Magyar Stroke Konferencia. 1992?35. Ideggy. Szle. 1993?46: 199-215. 13. Aszalós Zs, Radnóti L, Nagy Z: Risk factor profile in different stroke subtypes of the Budapest Stroke Data Bank. (in: 1 st Conference of the Central and Eastern European Stroke Society and 4th Conference of the Hungarian Stroke Society. Budapest. 1999?25.) 14. Aszalós Zs, Barsi P, Vitrai J, Nagy Z: Predictors of early death of stroke patients. The analysis of 500 cases of the Budapest Stroke Data Bank. (in: 1st Conference of the Central and Eastern European Stroke Society and 4th Conference of the Hungarian Stroke Society. Budapest. 1999?26). 15. Aszalós Zs, Barsi P, Vitrai J, Nagy Z: Leukoaraiosis in stroke patients. Magyar Ideg- és Elmeorvosok Társasága XXXIII. Nemzeti Nagygyulése, 2000: 11-12. 16. Aszalós Zs, Barsi P, Vitrai J, Nagy Z: Prognosztikai különbségek jobb és bal arteria cerebri media területi ischaemiás stroke esetén. 5. Magyar Stroke Konferencia. 2001?19 (P11).
125
3. Nem stroke-kal kapcsolatos cikkek, könyv és jegyzet fejezetek:
1.
Aszalós Zs: Emlékezés és zavarai (in: Psychiatriai eloadások vázlata. Szerk: dr Huszár Ilona. Orvostovábbképzo Egyetem Egészségügyi Foiskolai Kar, Budapest. - 1985?25-28. (utolsó, változatlan kiadás: 1996.)
2.
Aszalós Zs, Nagy Z: Refsum betegség. Ideggy. Szle. 1989?42: 42-46.
3.
Aszalós Zs: Kommentár. Orvostovábbképzo szemle. 1995?II. 4: 129-130.
4.
Aszalós Zs: A neurológiai és pszichiátriai betegségek gastrointestinalis tünetei. (in: Gastroenterologia. Szerk: Varró V.) 1997. Medicina Könyvkiadó Rt. Budapest. 671-675.
5.
Aszalós Zs: Idoskori pszichés zavarok és gyógyszeres kezelésük. Medicus Anonymus 2000; 8: 29-31.
6.
Aszalós Zs: Foglalkozási eredetu neurológiai megbetegedések. (in: Munkaegészségtan. Szerk: Ungváry Gy.) 2000. Medicina Könyvkiadó Rt. Budapest. 669-673.
126
12. Összefoglalás
Ma Magyarországon évente 40 000 új stroke-kal számolunk, 18 000 ember hal meg agyi érbetegség következtében és az akut szak halálozása az 50 éven aluliak között noknél 40, férfiaknál 60 / 100 000 lakos. Ez az érték az Európai Unió országaiban 8 – 10. Az elso stroke-ot túléltek 32 – 42 %-a önálló életvitelében korlátozottá válik. 500 akut - szubakut, random módon felvett stroke-beteg maximum 10 éves utánkövetése az NINCDS Stroke Adatbank kérdoíve alapján történt meg. Ez betegenként kb. 1200 alapinformációt tartalmaz, az anamnesisre, neurológiai és funkcionális statusra, laboratóriumi, CT, angiographiai, neuropathologiai vizsgálatokra, ismételt stroke-ra vonatkozóan, esetenként ismételten. A diagnosztikai alcsoportok a következok voltak: haemorrhagia, atherosclerotikus stroke, lacunaris stroke, cardiogen embólia, „egyéb”. Betegeink között a kockázati tényezok elofordulása és a halmozott rizikójú betegek aránya igen magas. A dohányosok életkora az elso stroke felléptekor több mint 10 évvel volt kevesebb, mint a nem dohányzóké, ennek ellenére arányuk nem csökkent az ismételt stroke fellépéséig. A rendszeres, mérsékelt mennyiségu alkohol fogyasztása a rövid és hosszú távú túlélést kedvezoen befolyásolta, de a corticalis atrophia megjelenése már a mérsékelt ivóknál is szignifikánsan gyakoribb, mint az absztinenseknél. A stroke-ot követo 24 órán belüli halálozás legfobb prediktora a posterior lokalizáció és a vérzéses etiológia. A korai (28 napon belüli) halálozás további meghatározói az idosebb életkor, a nagyobb lézió, a súlyosabb klinikai kép, különösen a tudati vigilitás csökkenése, az ischaemiás szívbetegség egyideju fennállása, pitvarfibrilláció, a felvételkor mért magasabb vércukorszint, az alacsony thrombocytaszám és hemispheriális stroke esetén a jobb oldali érintettség. A subdomináns féltekei ischaemiás stroke-ok mindvégig rosszabb indulatúnak mutatkoztak túlélés szempontjából. A leukoaraiosis egyideju fennállása a túlélést kedvezotlenül befolyásolja, és generalizáltabb érbetegségre utal. Post-stroke depressio kialakulása súlyosabb klinikai statusú betegeknél, nagyobb kiterjedésu lézió esetén várható, az esetek 65 %-ában már a hospitalizáció alatt fellép.
13. Summary
127
In Hungary, the annual number of new stroke cases is about 400/100 000 inhabitants, and about 18 000 stroke patients die in a year. Among younger than aged 50 years male patients 60 / 100 000, among female patients 40 / 100 000 inhabitants die annually in the acute phase of stroke. This rate in the countries of European Union is as high as 8 – 10. At about 32-42 % of survivors would be inappropriate in the every day life. Data of five hundred consecutive, unselected acute – subacute stroke cases were analyzed on the bases of the National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke Data Bank questionnaire, and the patients were followed up to maximum 10 years. We analyzed about 1200 basic data / patient, including previous history, neurological and functional status, laboratory evidences, CT, angiographic or neuropathological examinations, occasionally repeatedly. Subtypes studied were hemorrhage, atherosclerotic stroke, lacunar stroke, carcinogenic embolia, and “others”. Among our patients the rate of risk factors and cumulative risks were very high. Smokers’ age at the first stroke was 10 years lower than it was at the nonsmokers, and the smokers’ rate was the same in the first or recurrent stroke groups. Moderate alcohol drinking had a better influence on surviving but the rate of cortical atrophy was significant higher among them than among abstainers. The principal predictors of death in the first 24 hours were location in the posterior area and hemorrhage. The further predictors for 28-day mortality were older age, higher volume of the lesion, more serious clinical picture, inside lower level of consciousness, ischemic heart disease, atrial fibrillation, higher blood glucose at the admission, lower platelet count, and the right hemispheric lesion. The outcome of strokes of the subdominant hemisphere was less favorable, and the case fatality rate was higher than in the strokes of the dominant hemisphere. Leukoaraiosis is associated with worse prognosis, and it suggests an underlying generalized vascular disorder. Post-stroke depression is expected by more sever clinical picture and higher volume of the lesion. At about 65 % of the post-stroke depression cases arrives during the hospitalization.
128
14. Melléklet
1. Aszalós Zs, Nagy Z, Kenéz J, Pataky I, Zajkás G, Dusa L: Budapesti „Stroke Adatbank” (Célkituzések, metodika). Orv. Hetilap.1991? 10: 12-15.
2. Aszalós Zs, Radnóti L, Nagy Z: Kockázati tényezok különbözo stroke-beteg csoportokban (A Budapesti Stroke Adatbank 500 esetének elemzése). Orv. Hetil. 1999? 140: 1155-1163.
3. Aszalós Z, Barsi P, Vitrai J, Nagy Z: Hypertension and clusters of risk factors in different stroke subtypes (an analysis of Hungarian patients via Budapest Stroke Data Bank). J. Hum. Hypertens. 2002; 7: 495-500.- DOI: 10.1038/1001428.
4. Aszalós Zs, Barsi P, Vitrai József, Nagy Zoltán: A stroke korai halálozását és az ismételt stroke kialakulását meghatározó tényezok. Orv. Hetil. 2001? 142: 715-721.
5. Aszalós Z, Barsi P, Vitrai J, Nagy Z: Lateralization as a Factor in the Prognosis of Middle Cerebral Artery Territorial Infarct. Eur Neurol. 2002; 48: 141-145. DOI: 10.1159/00065515)
6. Aszalós Zs, Barsi P, Vitrai J, Nagy Z: A leukoaraiosis jelentosége agyi érbetegségeknél. Clin Neurosci/Ideggy Szle 2000; 53: 376-381.
129
