Ročník 9 Číslo 4 2005 ISSN: 1329-1874 Přeloženo se souhlasem Joanna Briggs Institute
Strategie vedoucí ke snižování medikačních chyb u seniorů
Doporučení •
• • • •
•
Počítačové systémy – počítačové systémy pro zadávání předpisů lékařem (CPOE) mohou snížit riziko nesprávného pochopení lékových předpisů. (Stupeň B) Lékárníci – Tam, kde je po možné, lékárníci by měli být k dispozici pro dvojitou kontrolu předpisů léků a konzultace. (Stupeň B) Dodávky léků jednotlivým pacientům – Tam, kde je to možné, měly by být zváženy dodávky léků jednotlivým pacientům. (Stupeň C) Modely ošetřovatelské péče – Dvojitá kontrola předpisů léků sestrami před jejich podáním může snížit množství medikačních chyb. (Stupeň C) Využití Výboru pro kontrolu a bezpečnost podávání léků (MARS) může mít kladný vliv na snížení medikačních chyb, pravděpodobně díky lepšímu povědomí o prevenci a hlášení medikačních chyb. (Stupeň C) Označení vyčleněné sestry pro podávání léků může snížit množství medikačních chyb díky snížení rušivých vlivů. (Stupeň D)
Stupnice doporučení Stupnice doporučení je založena na Stupnici účinnosti vyvinuté Institutem Joanny Briggs Stupeň A Účinnost prokázána do té míry, že doporučujeme k používání. Stupeň B Účinnost prokázána do té míry, že navrhujeme k používání. Stupeň C Účinnost prokázána do té míry,že používání si zasluhuje zvážení. Stupeň D částečně.
Účinnost prokázána jen
Stupeň E Účinnost neprokázána.
Informační zdroj Tento informační materiál Best Practice vychází ze systematického přehledu výzkumů, který byl publikován nakladatelstvím Blackwell Publishing Asia a proveden v Australian Centre for Evidence Based Aged Care, někdejším partnerském centru Joanna Briggs Institute.1 Primární literatura, která je základem tohoto informačního materiálu, je k dispozici v systematickém přehledu dostupném online na adrese www.blackwell-synergy.com a členům Joanna Briggs Institute prostřednictvím webové stránky www.joannabriggs.edu.au.
Úvod Léky na předpis užívá kolem 59 % běžné populace v Austrálii. Tento počet narůstá na zhruba 86 % u lidí ve věku 65 let a více, přičemž 83 % populace starší 85 let užívá dva i více léků najednou. Studie zahrnující 11 lékařských pracovišť v USA prokázala 6,5 mimořádných událostí spojených s léky na 100 přijatých pacientů během šestiměsíčního období. Nedávná zpráva udává, že 2 % a 3 % všech příjmů pacientů do nemocnice (v Austrálii) může souviset s léky. Studie Harvard Medical Practice v USA zjistila, že u pacientů nějakým způsobem poškozených léčbou mělo 19 % zaznamenaných mimořádných událostí souvislost s léky. U australských seniorů narůstá počet medikačních chyb vzhledem k vyššímu užívání léků a větší pravděpodobnosti přijetí do nemocnice (nemocniční statistiky jsou hlavním zdrojem hlášení o takových událostech). V komunitním prostředí se odhaduje, že v Austrálii řeší každoročně praktičtí lékaři až 400 000 mimořádných událostí spojených s léky. Finanční zátěž je ohromná – podle jednoho odhadu jen v USA medikační chyby, kterým lze předejít, stojí každoročně mezi 17 a 19 miliardami dolarů. V Austrálii se roční náklady odhadují na více než 350 miliónů dolarů. Medikační chyby mohou nastat v kterémkoliv stupni medikačního procesu, od předepsání lékařem po podání léků pacientovi sestrou, a kdekoliv v rámci zdravotního systému. Proto je nutné, aby se intervence zaměřily na všechny aspekty podání léků.
Typy a příčiny medikačních chyb Množství studií zabývajících se typy a příčinami medikačních chyb u seniorů (≥65 let) je omezené. Existují však důkazy pro obecnou populaci a ty lze využít i pro případy v geriatrii. JBI Strategie vedoucí ke snižování medikačních chyb u seniorů Best Practice 9(4) 2005
|
1
Mnoho pozornosti bylo věnováno medikačním chybám v nemocničním prostředí. Studie sledující 11 lékařských pracovišť v USA během šestiměsíčního období uvádí jako nejčastější typy chyb nesprávnou dávku (28 %), nesprávný výběr léku (9 %), nesprávný lék (9 %), známou alergii (8 %), nepodanou dávku (7 %), nesprávnou dobu (6 %) nebo frekvenci (6 %) podání. To je srovnatelné s údaji z Australian Incident Monitoring System, podle kterého byla většina událostí souvisejících s léky rozdělena do kategorií vynechání (>25%), předávkování (20 %), nesprávné léky (10 %), chyby u návykových léků (<5 %), nesprávné označení (<5 %) a nežádoucí léková reakce (<5 %). V jiné americké studii byly nejběžnější příčinou medikačních chyb (22 %) nedostatečné znalosti o léku, například nedostatečné povědomí o lékových interakcích, nesprávné dávkování, nesprávné kombinace či příliš rychlá infuze. Druhou nejčastější příčinou byly nedostačující informace o pacientovi (14 %), například nevhodné léky pro daného pacienta. Australská data týkající se příčin těchto chyb v nemocničním prostředí jsou omezená. Ale pokud jde o chyby v preskripci, přibližně 2 % všech předpisů mohou mít za následek mimořádnou událost, nejčastěji z důvodu nesprávné nebo nejednoznačné dávky, vynechané dávky nebo nejasných či chybějících pokynů k užívání. Nejběžnějšími typy chyb při vydávání léků jsou podle lékárníků výběr nesprávné účinnosti, nesprávného produktu nebo nesprávné pochopení předpisu. Hlavním důvodem výběru nesprávné účinnosti nebo nesprávného produktu je chyba způsobená „přehlédnutím“ nebo „přeslechnutím“. Další faktory udávané jako příčiny chyb při vydávání jsou velké množství předpisů, přepracování, únava a vyrušení. Dalšími faktory považovanými za možnou příčinu medikačních chyb jsou nedostatečná návaznost komunitní péče na nemocniční po propuštění pacienta, větší počet poskytovatelů lékařské péče, kdy léky nepředepisuje jen jeden lékař, ponechání si zbytečných léků, generické/obchodní názvy a neporozumění příbalovým instrukcím. Dopad těchto faktorů na medikační chyby a nežádoucí lékové reakce však nebyl studován. Nejčastější chyby související s léky a jejich příčiny, které se vyskytují v komunitní praxi (komunitní lékárny a praktičtí lékaři), jsou uvedeny v tabulce 1. Faktory přispívající k těmto chybám pocházejí od dotazovaných lékařů, nikoliv z empirických důkazů. Většinu běžně udávaných důvodů medikačních chyb ukazuje tabulka 2.
Tabulka 1.
Typy medikačních chyb u praktických lékařů Počet/100 událostí
Typ události Nesprávný lék
30
Chyba v předpisu
22
Chyba při podání
18
Nesprávná dávka
15
Vedlejší účinek
13
Alergická reakce
11
Chyba při vydávání
10
Předávkování
8
Systémová nepřiměřenost
7
Vynechání nebo zadržení léku
6
Cíl Cílem tohoto informačního materiálu je předložit nejlepší dostupné důkazy ohledně nápravy medikačních chyb souvisejících s předepisováním, vydáváním a podáváním léků v zařízeních akutní, subakutní a rezidenční péče, s pokud možno zvláštním důrazem na osoby ve věku 65 let a starší. Vzhledem k tomu, že výhradně věkové kategorii 65 let a výše se věnuje výzkum jen minimálně a že osoby ve věku 55 let a starší tvoří podstatnou část populace přijímané do péče a 49,6 % ukončených hospitalizací, považovali jsme za vhodné využít studie ze všech klinických prostředí.
JBI Strategie vedoucí ke snižování medikačních chyb u seniorů Best Practice 9(4) 2005
|
2
Tabulka 2.
Faktory přispívající k událostem u praktických lékařů
Přispívající faktory
Počet/100 událostí
Špatná komunikace mezi pacientem a zdravotním personálem
23
Vliv třetí osoby (mimo praktického lékaře a pacienta)
23
Chybný úsudek
22
Špatná komunikace mezi zdravotním personálem
19
Pacient navštívil jiného lékaře
15
Nerozpoznání znaků a příznaků
15
Nesprávně vyhodnocená pacientova anamnéza
13
Neprovedení kontroly
10
Únava, spěch nebo zpoždění praktického lékaře
10
Pacient nesprávně pochopil svůj problém a léčbu
10
Nesprávné posouzení pacienta
10
Účinnost Ve všech krocích procesu podávání léků pacientům byly zjištěny četné intervence za účelem snížení výskytu medikačních chyb. Do hodnocení byly zahrnuty: •
počítačové předpisy ze strany lékařů,
•
kontroly předpisů lékárníky,
•
dodávka léků jednotlivým lékařským pracovištím a
•
podávání léků pacientům ošetřovatelským personálem.
V každém kroku procesu byly hodnoceny jiné typy intervencí, například jednoduchá nebo dvojitá kontrola ze strany sestry před podáním léku, případně označení pověřené sestry odlišným oděvem, aby bylo zřejmé, že podává léky a nemá být rušena. U velkého počtu intervencí však byla míra důkazů nízká (malý vzorek na začátku a konci studie), výsledky byly nedostatečně popsány nebo nevedly k závěrům. Značná část studií zdůrazňuje, že medikační chyby nutně nemusí znamenat nežádoucí události, které by mohly poškodit pacienta. Z těchto zdrojů je patrné, že jakmile byla definována medikační chyba, určení chyby primárně záviselo na míře hlášení (tj. vůli a ochotě kliniků chybu ohlásit). Bylo však mnohem těžší určit, zda a jaký je výsledný dopad medikační chyby na pacienta. Proto se tato možnost ve výsledcích mnohých studií neobjevila. U mnoha studií byl po použití intervence ve skutečnosti pozorován nárůst počtu hlášených medikačních chyb. Zřejmě jde spíše o dopad zvýšené pozornosti a lepšího systému hlášení než o vyšší výskyt chyb. Proto u některých studií nebylo možné přesně stanovit účinnost konkrétních intervencí.
Intervence Intervence, u nichž byla zjišťována účinnost při snižování množství medikačních chyb nebo nežádoucích lékových událostí, lze rozdělit do následujících pěti kategorií: •
Počítačové systémy
•
Dodávky léků jednotlivým pacientům
•
Edukace a výcvik
•
Využití lékárníků
•
Modely ošetřovatelské péče JBI Strategie vedoucí ke snižování medikačních chyb u seniorů Best Practice 9(4) 2005
|
3
Počítačové systémy U počítačových systémů jde o nejrůznější intervence.
Počítačové systémy pro zadávání předpisů lékařem (CPOE, computerised physician ordering entry) v kombinaci se systémy na podporu klinického rozhodování (CDSS, clinical decision support system) CPOE je popisován jako počítačový systém, jehož prostřednictvím lékař online zadává všechny předpisy. CDSS prostřednictvím počítače poskytuje rady ohledně dávkování nebo způsobu a frekvence podání léku. CDSS může rovněž ověřit lékové alergie a interakce, případně poskytnout další související informace (například hladiny glukózy po podání inzulinu). Je dostatečně prokázáno, že CPOE v kombinaci s CDSS účinně snižuje medikační chyby u hospitalizovaných pacientů obecně. Ukázalo se, že CPOE významně snižuje výskyt medikačních chyb. Přitom však není dostatečně prokázáno, že by díky CPOE nebo CDSS došlo ke snížení nežádoucích lékových událostí a skutečného poškození pacientů.
Záznamy o podání léku (MAR, medical administration record) Záznamy o podání léku se poprvé generují zadáním předpisu v lékárně. Jediná zpráva o jejich použití udávala nižší míru důkazu jejich účinnosti, kdy došlo k meziročnímu poklesu medikačních chyb o 18 %. Výhodou nových počítačových MAR byla jejich čitelnost oproti dokumentům psaným rukou.
Počítačové varovné systémy Jedna studie zjistila, že ve 44 % případů, kdy systém upozornil lékaře na možné riziko poškození v důsledku nežádoucí lékové události, si lékař nebyl rizika vědom. Systém však obsahoval pouze 37 specifických nežádoucích lékových událostí, a proto by musel být rozšířen a aktualizován, aby zahrnoval větší spektrum rizik.
Terminály u lůžka Není prokázáno, že by použití terminálů u lůžka vedlo ke snížení výskytu medikačních chyb.
Čárový kód Výzkum ukázal, že použití čárového kódu sestrami v informačním systému v místě péče snížilo výskyt medikačních chyb v nemocnici z 0,17 % před zavedením systému na 0,05 % po jeho zavedení. Ovšem používání sytému čárových kódů bylo „snadno a často obcházeno“, zřejmě kvůli: •
Zmatenosti sester při automatickém odstranění léků systémem hlídajícím podávání léků prostřednictvím čárového kódu
•
Narušené koordinaci mezi ošetřovatelským personálem a lékaři
•
Vynechání některých činností sestrami s cílem snížit pracovní zátěž během špičky
•
Zvýšenému upřednostňování monitorovaných činností během špičky
•
Snížené schopnosti odchýlit se od rutinních postupů
Automatizované vydávání Dostupné důkazy obecně nízké kvality nepodpořily využití automatizovaných vydávacích systémů vedoucí ke zlepšení výsledné bezpečnosti, ale došlo k významnému snížení počtu chyb při plnění dávkovacích vozíků technickým personálem.
Dodávky léků jednotlivým pacientům Ukázalo se, že systémy dodávající léky jednotlivým pacientům snižují míru medikačních chyb oproti jiným systémům vydávání, například prostřednictvím zásob na oddělení. Předpokládá se však, že použití takových systémů přesouvá možnost pochybení z ošetřovatelského oddělení do lékárny, kde je stejná možnost ztráty pozornosti a chyb.
Edukace a výcvik Na základě omezených studií lze konstatovat, že písemné zkoušky z lékové problematiky a edukace týkající se lékových výpočtů nemohou zvýšit znalosti sester zabraňující chybám nad rámec již získaných znalostí.
Využití lékárníků Využití lékárníků pro konzultace a edukaci pacientů během podávání léků a při propuštění vedlo k významně nižšímu počtu medikačních chyb. Důkazy v ambulantním prostředí nejsou přesvědčivé. JBI Strategie vedoucí ke snižování medikačních chyb u seniorů Best Practice 9(4) 2005
|
4
Implikace pro praxi Žádné intervence nemohou snížit riziko medikačních chyb ve všech oblastech podávání léků. Proto postupy s cílem snížit medikační chyby a nežádoucí lékové události jimi způsobené musí zahrnovat účinné intervence zaměřené na všechny kroky v průběhu podávání léků. Účinné intervence by navíc zahrnovaly všechny zúčastněné v procesu podávání léků, jako jsou lékaři v okamžiku předpisu, lékárníci nejen splňující předpis, ale kontrolující jeho správnost a sestry v okamžiku podání.
Modely ošetřovatelské péče Dvojitá kontrola Bylo prokázáno, že pokud předpis léků před jejich vydáním kontrolují dvě sestry, dojde k významnému snížení výskytu medikačních chyb. Autoři jedné studie však zpochybnili klinický prospěch takového přístupu a nedoporučili ho. Jednoduchá kontrola může být stejně bezpečná jako dvojitá, jak ukazují slabší důkazy, které se však spoléhaly na počet medikačních chyb udávaný v záznamech o nežádoucích lékových událostech, což může být střízlivým odhadem skutečně se vyskytujících chyb. Bylo dokázáno, že počet skutečných chyb může být až o 33 % vyšší, než je hlášeno.
Pověřené sestry Žádný důkaz nepotvrzuje, že vyčlenění pověřené sestry na vydávání léků významně snižuje výskyt medikačních chyb. Ovšem použití cílených protokolů nebo protokolů Medsafe, kdy je sestra označena „nerušit“, může snížit rušivé vlivy, kterým jsou sestry vystaveny během podávání léků, až o 87 % oproti běžnému podávání léků.
Výbor pro kontrolu a bezpečnost podávání léků (MARS, medication administration review and safety) V rámci MARS byl ustanoven interdisciplinární výbor zaměstnanců, který měl za úkol kontrolu všech hlášených chyb a snahu najít možné příčiny. V nutných případech byly revidovány postupy při podávání léků. Personál byl pak informován prostřednictvím stručné informační publikace. Ukázalo se, že využití výboru MARS má pozitivní dopad na snížení počtu dokumentačních chyb souvisejících s podáváním léků během období jednoho roku. Pravděpodobně jde o důsledek zvýšeného povědomí o prevenci a hlášení medikačních chyb.
Partner v péči o pacienta (PIPC, partner in patient care) Model PICP v ošetřovatelské praxi byl zaveden ve snaze snížit pracovní zátěž diplomovaných sester delegováním méně klinických úkolů na všestranně vycvičený pomocný personál. Důkazy, že zavedení modelu PIPC významně snižuje výskyt medikačních chyb, jsou však omezené.
Procesní změna Jako příklad implementace procesní změny vedoucí ke zlepšení podání specifického léku a snížení pravděpodobnosti nežádoucí události byly hodnoceny edukace sester v oblasti diabetu a instalace jednotek na testování glukózy v krvi na všech odděleních. Celkově se významně zvýšil počet případů, kterým byl podán inzulín do 60 minut po testu glukózy v krvi. Avšak hodnocení jednotlivých jednotek ukázalo, že toto zlepšení nemělo všeobecnou platnost.
Kvalita instrukcí ohledně léků podávaných pacientům v komunitě Průzkum u více než 4955 osob v prospektivní kohortové studii hodnotil kvalitu instrukcí podávaných při vyplňování předpisu starším dospělým v komunitě užívajícím warfarin, digoxin a fenytoin. Podle výsledků průzkumu téměř třetina respondentů udávala, že nedostala žádné instrukce k užívání těchto léků.
JBI Strategie vedoucí ke snižování medikačních chyb u seniorů Best Practice 9(4) 2005
|
5
Implikace pro výzkum Tento přehled odhalil značné mezery v existujícím povědomí o nejlepších metodách pro snížení medikačních chyb. Vysoce kvalitní výzkum je zejména potřebný ke zjištění účinnosti: •
záznamů o podání léků (MAR), terminálů u lůžka, počítačových varovných systémů a čárových kódů za účelem snižování medikačních chyb
•
edukačních intervencí za účelem snižování medikačních chyb
•
využití všestranně vycvičeného pomocného personálu coby partnerů sester ke snížení jejich pracovní zátěže za účelem snižování medikačních chyb
•
využití pověřených sester za účelem snižování medikačních chyb
Navzdory některým důkazům, že dvojitá kontrola předpisů léků sestrami před jejich podáním může snížit množství medikačních chyb, o klinickém prospěchu této metody jsou pochybnosti, a proto je nutný další výzkum.
Poděkování Tento informační materiál Best Practice byl vytvořen v Australian Centre for Evidence Based Aged Care, někdejším partnerském centru Joanna Briggs Institute, ve spolupráci se skupinou odborníků ve složení: Assoc. Professor Susan Koch (Chair), ACEBAC Director, Collaboration; Professor Helen Baker, (Professor of Nursing) Victoria University; Mr David Cooper, Aged Care Standards & Accreditation Agency; Mrs Lisa Derndorfer, (ACEBAC administrator); Ms Cathie Edgar, (Nurse Educator) Bundoora Extended Care Centre; Mrs Mandy Heather, (Director of Nursing) Bundoora Extended Care Centre; Ms Susan Hunt, Nurse Consultant & Educator; Dr Kwang Lim, (Geriatrician) Broadmeadows Health Service; Dr Michael Murray, (Geriatrician) St George’s Health Service; Ms Karen O’Keefe, (Director of Nursing) Caulfield General Medical Centre; Professor Kenn Raymond, (Professor of Pharmacology) La Trobe University Bendigo; Mr Dipak Sanghvi, (Pharmacist) The Pharmacy Guild of Australia; Dr Michael Whishaw, (Geriatrician) Melbourne Extended Care & Rehabilitation Service Tento informační materiál byl recenzován odborníky navrženými partnerskými centry Joanna Briggs Institute.
Literatura 1.
Hodgkinson B, Koch S, Nay R. Strategies to reduce medication errors with reference to older adults. International Journal of Evidence-Based Healthcare. 2006; 4(1):2-41.
The Joanna Briggs Institute Margaret Graham Building Royal Adelaide Hospital North Terrace, South Australia 5000
www.joannabriggs.edu.au ph: +61 8 8303 4880 fax + 61 8 8303 4881 email: jbi @adelaide.edu.au
published by Blackwell Publishing „Postupy popsané v Best Practice mohou používat pouze osoby s příslušnou kvalifikací v oboru, ke kterému se postupy vztahují. Je nutné ověřit vhodnost těchto informací, než se na ně spolehneme. Byla věnována velká péče, abychom zaručili, že toto vydání Best Practice shrnuje výsledky výzkumu a odborných názorů, které máme k dispozici. Proto neneseme odpovědnost za jakékoliv poškození, postižení, výdaje, náklady nebo závazky utrpěné nebo způsobené spoléháním se na tyto postupy (pokud nastaly následkem nemoci, nedbalosti nebo jinak).” JBI Strategie vedoucí ke snižování medikačních chyb u seniorů Best Practice 9(4) 2005
|
6
