Strategie prevence zubního kazu založené na důkazech

Inovace studijního programu Zubní lékařství na 1. LF UK Praha CZ.2.17/3.1.00/36227

Strategie prevence zubního kazu založené na důkazech Dokument k diskusi u kulatého stolu k doporučení k prevenci zubního kazu u dětí a mládeže Zdeněk Broukal1, Jana Dušková1, Vlasta Merglová2, Romana Koberová-Ivančaková3, Edita Ryšlavá4 1 1. LF, 2LF Plzeň, 3LF Hradec Králové, UK Praha, 4Colgate Palmolive, Praha

Projekt spolufinancuje Evropský sociální fond Praha & EU: Investujeme do vaší budoucnosti“


Obsah Základní rámec problému zubního kazu a jeho prevence u dětí a mládeže ........................................... 1 Globální strategie prevence a ovlivnění chronických onemocnění v 21. století ..................................... 2 Společné rizikové faktory v hledáčku strategie preventivní intervence.............................................. 2 Aliance pro budoucnost bez kazů........................................................................................................ 3 Evropské iniciativy v prevenci orálních onemocnění .............................................................................. 3 Evropská platforma pro zlepšení orálního zdraví ................................................................................ 3 Evropská kapitola Aliance pro budoucnost bez kazů .......................................................................... 4 Nový přístup – zubní kaz jako kontinuum ........................................................................................... 4 Kazivá léze jako symptom kariogenní ataky ........................................................................................ 4 Prevence, profylaxe a léčba kazivé ataky založená na důkazech ........................................................ 5 Budoucnost bez kazů? … nebo bez kazivých defektů, které by musely být ošetřeny? ....................... 6 Léčebně-preventivní a profylaktické technologie ke kontrole progrese kazivých lézí – obecný přístup ................................................................................................................................................. 7 Nástroje léčebně-preventivních a profylaktických technologií ............................................................... 9 Fluoridy ................................................................................................................................................ 9 Systémová fluoridová prevence .......................................................................................................... 9 Lokálně aplikované fluoridy............................................................................................................... 12 Souhrnný pohled na fluoridy v prevenci zubního kazu ..................................................................... 17 Biocidy v prevenci zubního kazu ........................................................................................................... 22 Chlorhexidin v prevenci kazu............................................................................................................. 23 Povidone iodine ................................................................................................................................. 24 Výživa v prevenci zubního kazu ............................................................................................................. 27 Výživa a zubní kaz .............................................................................................................................. 27 Vliv redukce podílu volných cukrů ve výživě na výskyt zubního kazu ............................................... 28 Xylitol ................................................................................................................................................. 30 Ústní hygiena v prevenci zubního kazu ................................................................................................. 35 Epidemiologické souvislosti ústní hygieny a zubního kazu ............................................................... 35 Požadavky na ústní hygienu z hlediska prevence zubního kazu........................................................ 36 Prostředky a techniky čistění zubů (mechanické redukce zubního povlaku).................................... 38 Čistění mezizubní nití v prevenci kazu............................................................................................... 40 Kvalita důkazů a váha klinických doporučení .................................................................................... 40 Remineralizační prostředky v léčbě iniciální kazivé léze ....................................................................... 44 Projekt spolufinancuje Evropský sociální fond Praha & EU: Investujeme do vaší budoucnosti“

2


Pečetění fisur v prevenci zubního kazu ................................................................................................. 46 Technologie pečetění ........................................................................................................................ 47 Pečetění fissur s iniciální nekavitovanou nebo kavitovanou lézí ...................................................... 48 ART techniky ošetření kazu ................................................................................................................... 50 Srovnání ART techniky a klasického ošetření .................................................................................... 50 Analýza rizika v prevenci a léčbě zubního kazu ..................................................................................... 52 Účinost nástrojů analýzy rizika zubního kazu .................................................................................... 53 Edukace, individuální a skupinové poradenství v prevenci zubního kazu ............................................. 55 Účinnost motivačního rozhovoru jako nástroje prevence kazu ........................................................ 57 Výchova studentů stomatologie a dentální hygieny v preventivním poradenství............................ 58 Souhrn poznatků o prostředcích a technologiích prevence zubního kazu a léčby iniciálních kazivých lézí ......................................................................................................................................................... 60 Fluoridy v prevenci a léčbě zubního kazu .......................................................................................... 62 Biocidy v prevenci zubního kazu ....................................................................................................... 63 Ústní hygiena v prevenci zubního kazu ............................................................................................. 64 Remineralizační prostředky a ART techniky v léčbě a ošetření iniciálního kazu ............................... 67 Pečetění fisur v prevenci a léčbě zubního kazu ................................................................................. 68

Projekt spolufinancuje Evropský sociální fond Praha & EU: Investujeme do vaší budoucnosti“

3


Základní rámec problému zubního kazu a jeho prevence u dětí a mládeže V posledních čtyřech až pěti dekádách se ve vyspělých zemích prokazatelně snižuje postižení dětí a mládeže zubním kazem jako výsledek implementace různých forem individuálních a komunitních preventivních opatření. Tempo poklesu kazivosti se země od země liší vlivem nejrůznějších demografických, sociálních a ekonomických faktorů, které ovlivňují dostupnost a účinnost jednotlivých opatření. Doprovodným znakem tohoto poklesu je dichotomizace postižení zubním kazem, která je patrná ve všech věkových kategoriích dětí a mládeže. Jestliže mělo postižení kazem před zavedením různých preventivních opatření zhruba Gaussovskou distribuci, od jejich zavedení se postupně zvyšuje podíl jedinců, kteří postižení zubním kazem nejsou nebo u nich vznikají jen ojedinělé kazy, ale přitom zůstává určitý podíl jedinců s vysokým postižením, kterých jakoby se stávající preventivní opatření vůbec nedotýkala. Příkladem může být situace v kazivosti dočasné a stálé dentice u českých dětí, kde v posledních dvou dekádách můžeme zaznamenat signifikantně pozitivní trend vzestupu četnosti 5 i 12letých dětí s intaktním chrupem a signifikantní pokles průměrných hodnot kazivosti v obou věkových kategoriích, u třetiny dětí s nejvyšší kazivostí však postižení kazem odpovídá situaci jako před 50-60 lety a míra tohoto postižení se v posledních dvou dekádách nijak nesnižuje. Fenomén dichotomizace postižení kazem v dětské populaci je patrný v mnoha zmích, bez ohledu na to, že jsou v průměrných ukazatelích kazivosti mezi zeměni rozdíly. Významným zdravotním problémem je zejména to, že vysoké riziko kazu se týká i části mladších předškolních a předškolních dětí, u kterých kaz a jeho následky zhoršují celkové zdraví a kvalitu života jedince a postoj k orálnímu zdraví v dalším životě se všemi důsledky a ošetření vyžaduje specializovanou péči. Zubní kaz je multifaktoriální onemocnění s dobře známými základními a podpůrnými vyvolávajícími faktory a proto i preventivní opatření, jako jediná možnost řešení problému zubního kazu, se musí dotýkat všech ovlivnitelných vyvolávajících faktorů. Pro komplexní prevenci kazu jsou zformulovány globální strategické cíle, které mají být výzvou pro jejich aplikaci v národních programech zlepšování orálního zdraví populace. Jejich dalším cílem ze zhodnocení účinnosti jednotlivých dílčích preventivních opatření na principech medicíny založené na důkazech a formulace doporučení pro jejich implementaci v praxi. Předkládaný dokument shrnuje informace o jednotlivých formách a technologiích prevence zubního kazu s důrazem na důkazní matérii o jejich účinnosti a aplikovatelnosti v individuálních a skupinových preventivních patřeních.

1


Globální strategie prevence a ovlivnění chronických onemocnění v 21. století Zubní kaz, přes nesporný pokrok v preventivních i léčebných opatřeních v individuálním i populačním měřítku zůstává stále významným zdravotním i ekonomickým problémem prakticky ve všech zemích světa. Ve vyspělých industriálních zemích jsou ohroženou částí populace děti, zejména děti v předškolním věku, osoby s různou mírou zdravotního postižení a osoby staršího věku, zejména pokud patří do ekonomicky slabší a sociálně marginalizované části populace. V rozvíjejících se zemích je problém zubního kazu akcentován faktem, že mírně se zvyšující životní úroveň zvyšuje účinek některých rizikových faktorů kazu (dostupnost volných cukrů ve výživě) při nedostatečné zdravotněpreventivní gramotnosti části populace. Zvyšující se kazivost u dětské populace, zaznamenaná v řadě rozvíjejících se zemí ale také u dětí z ekonomicky oslabené populace v zemích vyspělých, je dokladem kolize přítomnosti rizikových kariogenních faktorů a nesprávného životního stylu, souvisejícího s působením sociálních, vzdělanostních, behaviorálních a v neposlední řadě i ekonomických podpůrných faktorů. Světová zdravotnická organizace formulovala v posledních dvou dekádách dvacátého století globální programy pro zlepšení zdraví populace na Zemi, ve kterých byl zmíněn i požadavek na zvýšení podpory orálního zdraví a zvýšení účinnosti preventivních opatření u dětí a mládeže. První z globálních programů byl vyhlášen pod heslem „Zdraví pro všechny do roku 2000“, následný program „Zdraví 21“ byl cílen k horizontu druhé dekády jednadvacátého století. V těchto programech byl zubní kaz a onemocnění parodontu zařazen mezi chronická onemocnění, která ve většině světových populací představují hromadný zdravotní problém. Měnící se prevalence a struktura tohoto souboru onemocnění je obecným odrazem životního stylu, který zahrnuje vysokoenergetickou výživu bohatou na sacharidy, nedostatek fyzické aktivity, rozšířené kouření tabáku a nadměrný příjem alkoholu. Zubní kaz a onemocnění parodontu navíc představují významný veřejně zdravotní problém, protože postihují ve větší míře ekonomicky znevýhodněné a sociálně marginalizované populační skupiny, a to často i v zemích podle průměrných ukazatelů ekonomicky a sociálně vyspělých (Petersen et al. 2005). V neposlední řadě je nutné zmínit bolest, poruchu funkce a snížení kvality života, které sebou zubní kaz, onemocnění parodontu a jejich následky postiženým jedincům přinášejí (Rohr Inglehart, 2002). Tradiční metody léčby orálních onemocnění jsou extrémně nákladné i pro ekonomicky vyspělé země a v populačním měřítku neufinancovatelné v těch ekonomicky méně vyspělých. Světová zdravotnická organizace proto ve své Globální strategii prevence a ovlivnění chronických onemocnění prosazuje novou strategii opřenou o zacílení na tzv. společné rizikové faktory (common risk factor approach) nesprávného životního stylu, které jinak heterogenní skupinu chronických nepřenosných onemocnění propojují (Petersen 2003).

Společné rizikové faktory v hledáčku strategie preventivní intervence Mezi nejvýznamnější chronická nepřenosná onemocnění se řadí kardiovaskulární onemocnění diabetes, zhoubné nádory, chronická obstrukční onemocnění plic a orální onemocnění, která sdílejí 2


řadu společných a při tom preventabilních rizikových faktorů (vysoký příjem sacharidů, kouření, alkohol, horší standard ústní hygieny, nízká kompliance s pravidelnou péčí o chrup) obsažených v nesprávném životním stylu. V posledních letech bylo navíc shromážděno mnoho vědeckých důkazů o tom, že soubor chronických nepřenosných onemocnění je propojen nejen společnými rizikovými faktory, ale že při koincidenci se onemocnění ovlivňují navzájem a že jejich koincidence negativně ovlivňuje odpověď na individuální léčbu. Platí to bez výjimky i pro vztah orálních onemocnění a celkového zdraví (Oral health in America, 2000).

Aliance pro budoucnost bez kazů Na počátku druhé dekády tohoto století vytvořila skupina expertů z různých částí světa, s podporou společnosti Colgate Palmolive alianci pod heslem Alliance for a cavity free future. Program této aliance navazuje na předchozí globální iniciativu společnosti Colgate Palmolive v edukaci dětské populace k orálnímu zdraví, známou pod heslem Bright smiles, Bright Futures. Jejími hlavními cíle je — prosadit, aby do roku 2015 se ve většině stomatologických výukových zařízení, odborných a profesních organizací uplatnil „nový“ přístup k chápání zubního kazu jako „kontinuálního procesu“, ve kterém se uplatňují prvořadě preventivní a léčebné technologie a klasické ošetření následuje až po selhání těch předchozích; — aby do roku 2020 byly v zapojených regionech implementovány promyšlené léčebněpreventivní systémy péče a jejich účinnost byla monitorována. — Smělou vizí je další cíl, aby děti narozené v roce 2026 a později prožily své životy bez kavitovaných lézí.

Evropské iniciativy v prevenci orálních onemocnění Evropská platforma pro zlepšení orálního zdraví Evropská platforma pro zlepšení orálního zdraví v Evropě je společnou iniciativou Evropské asociace pro výuku ve stomatologii (Association for Dental Education in Europe) Evropské asociace pro veřejnou zubní péči (European Association for Dental Public Health), Konferencí hlavních odborníků pro stomatologii v Evropě (Council European of Chief Dental Officers) a Mezinárodního Fondu pro Orální zdraví (International Dental Health Foundation, s podporou společností Wrighley a GlaxoSmithKline (Patel 2012). Cílem této iniciativy je podporovat orální zdraví a uplatňovaná individuální i skupinová preventivní opatření jako součásti udržování celkového zdraví všech věkových kategorií populace, zajišťovat pro politiky podklady pro implementaci národních preventivních programů, poskytovat vědecky zdůvodněná doporučení pro tyto programy a orientovat národní i regionální zdravotní politiku na snížení rozdílů v dostupnosti preventivních opatření zejména u dětí a mládeže, u narůstající starší populace a u osob se zdravotním postižením vyžadujícím speciální péči.

3


Evropská kapitola Aliance pro budoucnost bez kazů Evropské země se k původní globální deklaraci Aliance pro budoucnost bez kazů připojily postupně v roce 2013 (západní Evropa) a v roce 2014 (země střední a východní Evropy) se zdůrazněním „nového přístupu“ a nové filozofie prevence a managementu zubního kazu v populačním měřítku. Členem Aliance a liaison za Českou republiku se stala doc. MUDr Romana Koberová Ivančaková, CSc z lékařské fakulty UK v Hradci Králové. Koncept Evropské kapitoly vychází z globálních poznatků, že zubní kaz, přes pokles jeho výskytu ve většině zemí a zejména ve vyspělých industriálních zemích v posledních třiceti letech, — zůstává stále tíživým problémem v sociálně oslabených populačních skupinách a regionech, což se projevuje i v Evropě, — přetrvává nízká zdravotně-preventivní gramotnost v ohrožených populačních skupinách, — stejně jako nízká motivace části poskytovatelů stomatologické péče v uplatňování nových, vědecky ověřených preventivně-léčebných technologií managementu zubního kazu.

Nový přístup – zubní kaz jako kontinuum Defekt tvrdých zubních tkání, tradičně označovaný jako zubní kaz, vzniká na základě porušení rovnováhy demineralizačních a remineralizačních procesů na jejich povrchu, jednak v důsledku zvýšené demineralizační aktivity v zubním mikrobiálním povlaku, jednak v důsledku snížené remineralizační a reparační aktivity ústního prostředí. Účinek obou procesů se může doplňovat nebo násobit. Výsledkem jsou zprvu submikroskopické změny, které, pokud progredují, jsou detekovatelné současnými přístrojovými technikami (laserová fluorescence, RTG zobrazovací metody apod.) a postupně dále i klinicky, až ke zjištění jasného defektu s porušením povrchu a zasahujícího do různé hloubky skloviny, případně dentinu. Vývoj těchto defektů probíhá diskontinuálně v několika fázích, přičemž v prvních fázích se může spontánně zastavit, zhojit nebo reparovat. V prvních fázích vývoje kazu je možné příslušnými profylaktickými a léčebnými technologiemi úspěšně napomoci hojení nebo reparaci lézí. V mnoha klinických studiích bylo prokázáno, že zastavení vývoje kazivé léze je možné i ve stádiu kavitované léze ve sklovině.

Kazivá léze jako symptom kariogenní ataky V mechanizmu vzniku kazivé léze se uplatňuje dlouhodobě zvýšená přítomnost organických kyselin, produkovaných bakteriální biomasou na povrchu tvrdých zubních tkání. Produkce kyselin je dána — zvýšenou přítomností acidofilních a acidurických mikroorganizmů, zejména ze skupiny Streptococcus mutans, laktobacilů na některých dalších mikrobiálních druhů, — zvýšenou dostupností sacharidového substrátu pro jejich metabolizmus — a zhoršenými podmínkami neutralizace kyselých metabolitů fyzikálně-chemickými vlastnostmi sliny. Riziko progrese kazivé léze je nutné posuzovat nejen podle přítomnosti kazivé léze samé nebo počtu přítomných lézí, ale také podle klinicky a anamnesticky odhadnutelných nebo laboratorně prokazatelných dalších symptomů tohoto rizika. 4


Pojetí kazivé léze jako symptomu kazivé ataky je nesmírně důležité pro „nový přístup“ ke strategii prevence, profylaxe a léčby, případně ošetření kazu, protože ve skutečnosti by mělo jít o opatření proti progresi kazivé ataky a nikoli jen, v určitém smyslu, o paliativní ošetření kazivé léze odstraněním nenávratně poškozených tvrdých tkání a rekonstrukci vzniklého defektu výplní. „Nový přístup“ proto akcentuje směrování profylaktických a léčebných opatření zároveň také proti hlavním vyvolávajícím faktorům kazivého rizika, ve skutečnosti dalším symptomům, jakými jsou vysoká přítomnost kariogenní mikroflóry v ústním prostředí, častá a masivní přítomnost sacharózy a dalších sacharidů v ústech a přítomnost bakteriálního biofilmu na zubech, který brání přístupu sliny k povrchu zubních tkání. V neposlední řadě nový přístup akcentuje i behaviorální intervenci zaměřenou na nízkou některých complianci jedinců k péči o chrup, která patří rovněž k rizikovým faktorům kariézní ataky.

Prevence, profylaxe a léčba kazivé ataky založená na důkazech Koncept medicíny založené na důkazech (evidence-based medicine) se začal prosazovat před třiceti až čtyřiceti lety jako protipól původního konceptu akcentujícího zejména individuální a sdílenou klinickou zkušenost z několika důvodů. — Expanzivní růst lékařsko-biologických výzkumu v průběhu druhé poloviny dvacátého století přinášel obrovské množství nových dílčích poznatků zveřejňovaných zejména formou časopiseckých publikací. — Dílčí poznatky, zprvu soustředěné v časopiseckých titulech, později v elektronických informačních zdrojích svým množstvím a netříděností prakticky vytvořily bariéru, znemožňující výběr a přenos poznatků do správné klinické praxe. — K řešení toho problému byly zavedeny metodiky hodnocení kvality a důkazní hodnoty dílčích výsledků experimentálních, klinických a jiných studií (GRADE 2004) (Tab. 1) a na základě jejich kvality a vědecké hodnoty pak škálování jejich klinické relevance (Shekelle et al., 1999) (Tab. 2) z hlediska možností jejich využití v klinické praxi. V odborné literatuře se tak začaly objevovat nové typy studií, metaanalytické studie a systematická review, jejichž výsledkům se v současnosti přikládá nejvyšší hodnota kvality vědeckých důkazů a největší váha z nich plynoucích klinických doporučení pro praxi (viz níže). — Koncept medicíny založené na důkazech akcentuje nutnost individualizace jejich využití s ohledem na individuální potřeby jedinců nebo pacientů a na jejich očekávání od použité preventivní nebo léčebné intervence (Sackett et al., 1996). Základem metaanalytických studií je elektronická rešerše v publikačních databázích k zadanému heslu nebo skupině hesel a definice typů a vlastností dílčích studií jako kritérií k zařazení prací do metaanalýzy. Data z jednotlivých dílčích studií jsou pak agregována a prověřována z hlediska jejich statistické významnosti. Podobně s dílčími časopiseckými publikacemi pracují i autoři systematických review, kdy se snaží sumovat výsledky jednotlivých prací k zadanému tématu nebo heslu na základě kvality a úplnosti popisu metodiky vybraných studií a s maximálním potlačením vlastního názoru na zkoumaný problém. Tab. 1 Hodnocení kvality vědeckých důkazů v publikovaných pracích (GRADE 2004) 5


hodnocení

Kategorie vědeckého důkazu

Ia

Metaanalýzy a systematická review více randomizovaných kontrolovaných studií

Ib

Výsledky alespoň jedné randomizované klinické studie

IIa

Výsledky alespoň jedné kontrolované studie bez randomizace

IIb

Výsledky studií případů a kontrol, korelačních nebo kohoutových studií

III

Výsledky deskriptivních a případových studií bez kontrolní skupiny

IV

Zprávy a stanoviska expertních skupin a názory respektovaných odborníků

Tab. 2. Klasifikace váhy klinických doporučení na základě kvality důkazů (Shekelle et al., 1999). klasifikace A B C D

Váha klinického doporučení Silně vědecky podpořené doporučení platné pro většinu pacientů nebo případů Dobře vědecky podpořené doporučení platné pro většinu pacientů nebo případů, které vyžaduje ověření v dalších studiích Slabě podpořené doporučení, jehož uplatnění se může lišit u jednotlivých pacientů/případů ale vhodné pro formulaci nových hypotéz jejich ověřování Velmi slabě podpořené doporučení, založené obvykle pouze na klinické zkušenosti a názorech autorů

Koncept medicíny založené na důkazech se v osmdesátých letech prosadil v klinických odvětvích stomatologie s určitým zpožděním v jednotlivých směrech stomatologické prevence, včetně prevence zubního kazu, onemocnění parodontu a nádorových onemocnění orofaciální oblasti (Richards, Lawrence 1995). Shora zmíněné globální a evropské iniciativy ke zlepšení orálního zdraví shodně akcentují nutnost přijetí tohoto konceptu při formulaci doporučení preventivních a léčebně-profylaktických opatření v individuálním i komunitním měřítku (ACFF 2010, Patel 2012). V dalších oddílech tohoto dokumentu k současným preventivním a léčebně-profylaktickým technologiím v managementu zubního kazu tak budou přednostně uváděny výsledky příslušných metaanalytických studií a závěry systematických review, publikované jednak v Cochrane library (http://www.thecochranelibrary.com/view/0/index.html) a jednak v předních vědeckých stomatologických časopisech.

Budoucnost bez kazů? … nebo bez kazivých defektů, které by musely být ošetřeny? Koncept prevence a profylaxe zubního kazu založené na důkazech je obsažen již ve sloganu Aliance for Cavity Free Future. Vychází z přesvědčivých vědeckých důkazů o tom, že počínající kazivé léze je možné účinnými opatřeními zhojit nebo stabilizovat, aniž by musely být všechny, bezprostředně po zjištění, ošetřovány tradičním způsobem. Neočekává se tedy, že by byl problém zubního kazu jako poruchy zdraví, která vyžaduje tradiční ošetření, postupně eliminován, ale aby se v individuálním i 6


populačním měřítku podařilo postupně většinu kazivých lézí vyléčit nebo stabilizovat proti progresi a uchránit tak zuby před invazivními výkony. Logicky je tento koncept proto soustředěn na dětskou populaci a směrován jak k vlastním preventivním a profylaktickým opatřením u dětí a mládeže, tak k výuce současných a budoucích poskytovatelů stomatologické péče a v neposlední řadě také ke zvyšování zdravotně preventivní gramotnosti a zdravého životního stylu celé populace. Vizí tohoto programu je, aby děti narozené po roce 2026, díky komplexně pojatým preventivním opatřením v populačním měřítku, prožily život se zdravým chrupem, eventuálně s počínajícími ale neprogredujícími nebo stabilizovanými kazivými lézemi, bez nutnosti klasické ošetřovací intervence.

Léčebně-preventivní a profylaktické technologie ke kontrole progrese kazivých lézí – obecný přístup Shora uvedené a krátce popsané rámcové dokumenty k prevenci a stabilizaci kazivých lézí se shodují v souboru doporučených a vědecky zdůvodněných technologií ale také v pořadí, ve kterém jsou v dokumentech uváděny. Na prvním místě jsou to prostředky a postupy, které mohou zajistit pokud možno kontinuální zvýšenou přítomnost fluoridů v ústním prostředí. Zvýšená přítomnost fluoridů v ústním prostředí napomáhá udržet rovnováhu de- a remineralizačních procesů na povrchu tvrdých zubních tkání, která je bez jejich přítomnosti v agresivním prostředí dutiny ústní často ohrožována. Fluoridy se navíc účastní demineralizačních a reparačních procesů v počínajících fázích vývoje kazivých lézí (přehled viz Featherstone 1999). Na druhém místě je to omezení frekvence přítomnosti sacharidů z výživy v ústním prostředí jakožto substrátu pro metabolizmus kariogenních mikroorganizmů, kde prokazatelně hraje významnější úlohu frekvence expozice ústního prostředí těmto sacharidům než jejich přijímané množství nebo forma, ve které do úst přicházejí. Na třetím místě je to pravidelná a účinná ústní hygiena sloužící k redukci bakteriální biomasy v prostředí povrchu tvrdých zubních tkání a k odstranění sacharidů přicházejících do úst s výživou nebo konzumem slazených nápojů. V neposlední řadě je v rámcových dokumentech zmíněna i zdravotně-preventivní edukace a behaviorální intervence v individuálním i komunitním měřítku s metodologií založenou na důkazech a sdílející metodiky známé a ověřované v prevenci závislostí, včetně kouření, obezity a v výchově ke správnému životnímu stylu. Je důležité správně pochopit, proč právě toto obecné pořadí hlavních léčebně-preventivních a profylaktických nástrojů bylo zvoleno a proč je částečně v neshodě se zavedeným konceptem prevence kazu, který na prvním místě akcentuje účinnou a pravidelnou ústní hygienu. Koncept vchází z váhy vědeckých důkazů o asociačním nebo kauzálním vztahu mezi zubním mikrobiálním plakem resp. úrovní ústní hygieny a vznikem a progresí kazivých lézí nebo onemocnění parodontu. I když je zubní mikrobiální povlak oprávněně uznáván jako hlavní etiologický faktor obou onemocnění, které mají společnou příčinu v působení specifického mikrobiálního agens, v případě 7


zubního kazu však bezpočet epidemiologických studií ukázal, že asociační vztah povlaku a kazu je nejednoznačný. Statisticky významný a klinicky relevantní asociační vztah povlaku a kazu byl prokázán pouze u kazivých lézí na hladkých ploškách dočasného chrupu (Kim Seow 2012) a na kazu cementu u osob vyššího věku (Ritter et al., 2010). Jinak je tomu ovšem ve vztahu povlaku a onemocnění parodontu, kde mnohokrát prokázaný silný asociační vztah je možné v klinickém pohledu na povlak jako zdroj příčinného patogenního agens oprávněně pokládat za vztah kauzální. V kontextu tohoto i výše zmíněných dokumentů je otázka prevence onemocnění parodontu mimo tématický rámec. Literatura ACFF - The Aliance For A Cavity-Free Future, 2010, dostupné na www.AllianceForACavityFreeFuture.org Bretz WA, Rosa OP. Emerging technologies for the prevention of dental caries. Are current methods of prevention sufficient for the high risk patient? Int Dent J. roč. 61, 2011, Suppl 1: s. 29-33. doi: 10.1111/j.1875-595X.2011.00027.x. Featherstone JDB. Prevention and reversal of dental caries: role of low level fluoride. Community Dent Oral Epidemiol. roč. 27, 1999; č. 1, s. 31-40. GRADE Working Group:Atkins D, Best D, Briss PA, Eccles M, Falck-Ytter Y, Flottorp S, et al. (2004). Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ roč. 328, 2004, č. 19, s. 14901494. Kim Seow W. Environmental, maternal, and child factors which contribute to early childhood caries: a unifying conceptual model. Int J Paediatr Dent. 2012 May;22(3):157-68. doi: 10.1111/j.1365263X.2011.01186.x. Patel R. European Platform for Better Oral Health in Europe, 2012, dostupné na http://www.oralhealthplatform.eu/ Petersen PE. The World Oral Health Report 2003; Continuous improvement of oral health in the 21st century - the approach of the WHO Global Oral Health Programme. WHO/NMH/NPH/ORH/03.2, The World Oral Health Report, 2003; dostupné na http://www.who.int/oral_health/media/en/orh_report03_en.pdf Petersen PE, Bourgeois D, Ogawa H, Estupinan-Day S, Ndaye C. The global burden of oral diseases and risks to oral health. Bulletin of the World Health Organisation; 2005, 83; 661-669. Pretty IA, Ellwood RP. The caries continuum: opportunities to detect, treat and monitor the remineralization of early caries lesions. J Dent. roč. 41, 2013, Suppl 2: s. S12-21. Richards D, Lawrence A. Evidence based dentistry. British Dental Journal 1995, 179, 270 – 273; doi:10.1038/sj.bdj.4808896 Ritter AV, Shugars DA, Bader JD. Root caries risk indicators: a systematic review of risk models. Community Dent Oral Epidemiol. 2010 Oct;38(5):383-397. doi: 10.1111/j.1600-0528.2010.00551 Rohr Inglehart M, Bagramian RA. Oral Health-Related Quality of Life. Chicago: Quintessence, 2002. 8


Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Hayes RB, Richadson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ. 1996, roč. 312, čís. 7023, s. 71-72. Shekelle PG, Woolf SH, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines: developing guidelines. Br Med J 1999; 318:593–596. U.S. Department of Health and Human Services. Oral Health in America: A Report of the Surgeon General. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services, National Institute of Dental and Craniofacial Research, National Institute of Health, 2000. World Health Organization. Glbal strategy for health for all by the year 2000, Geneva 1981, ISBN 92 4 180003 8. World Health Organization. Health21 - Health for All in the 21st Century. Series No. 5, Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 1998, ISBN 92 890 1348 6. World Health Organization. Fluorides and Oral Health. WHO Technical Report Series No. 846. Geneva: World Health Organization, 1994. World Health Organization. Diet, Nutrition and the Prevention of Chronic Diseases. WHO Technical Report Series 916. Geneva: World Health Organization, 2003.

Nástroje léčebně-preventivních a profylaktických technologií Fluoridy Fluoridová prevence a profylaxe zubního kazu se obvykle dělí na fluoridaci lokální a systémovou. Lokální prostředky se aplikují na povrch prořezaných zubů, systémová fluoridace přivádí fluoridové sloučeniny do zažívacího traktu, odkud se fluorid krevní cestou dostává k tvrdým tkáním vyvíjejících se zubů, respektive do slin a tím do ústního prostředí. Lokálně aplikované prostředky mohou být, zejména u dětí, polykány a tak nežádoucím způsobem mohou přispívat k zvýšenému alimentárnímu příjmu fluoridu. Dělení fluoridace na lokální a systémovou tedy zcela nevystihuje fyziologii fluoridu v organizmu a má spíš úlohu systematického rámce výkladu účinku fluoridů v prevenci a léčbě kazu.

Systémová fluoridová prevence Mezi prostředky systémové fluoridové prevence se řadí fluoridovaná pitná voda a balené vody s vyšším obsahem fluoridu, fluoridovaná kuchyňská sůl, fluoridované mléko a fluoridové suplementy, tablety nebo kapky. Je nezpochybnitelně prokázáno, že implementace různých forem fluoridové prevence, která začala před sedmdesáti lety v USA zavedením úpravy obsahu fluoridu v komunální pitné vodě a v různých formách se rozšířila prakticky po celém světě, se významnou měrou uplatnila v globálním poklesu výskytu zubního kazu (Petersen 2003). I když je většina forem fluoridové prevence určena k použití zejména u mladší populace, je-li správně aplikována, uplatňuje se po celý život (Jones et al., 2005, Griffin et al., 2007). 9


Fluoridace pitné vody Fluoridace pitné vody je v tomto dokumentu uváděna pouze kontextuálně, protože fluoridace vody byla v České republice zastavena na konci devadesátých let a není důvod se k této formě fluoridové prevence u nás vracet. Fluoridaci pitné vody však na předním místě zmiňují globální dokumenty Světové zdravotnické organizace, nebo Světové stomatologické federace (FDI), protože toto populační preventivní opatření má své místo v oblastech ekonomicky oslabené a ve zdravotněpreventivních vědomostech málo gramotné populace. Koneckonců, v současnosti pije vodu s upravovaným nebo přirozeně zvýšeným obsahem fluoridu na Zemi zhruba půlmiliarda lidí. Zkušenost s fluoridací pitné vody, získané od začátku zavedení a rozšiřování této formy prevence ukázala, že je její příznivý účinek prokazatelný i v kombinaci s jinými formami fluoridové prevence (popsanými níže) (McDonagh et al., 2000). Při správném nastavení kombinace systémového a lokálního přívodu fluoridu do organizmu má fluoridace pitné vody mírná akceptovatelná zdravotní rizika ve formě dentální fluorózy, jiná zdravotní rizika však spolehlivě prokázána nebyla (Parnell et al. 2009). V posledních několika dekádách je patrný zejména v ekonomicky vyspělých zemích zvyšující se podíl přijímané vody ve výživě v podobě balených vod, ať už balených pitných nebo pramenitých vod, tak i upravovaných minerálních vod a jiných nealkoholických nápojů. Přijímaná voda ve výživě v jakékoli podobě je zdrojem zhruba 80 procent alimentárně přijímaného fluoridu (Buzalaf, Witford 2011). Některé balené pramenité a stolní minerální vody obsahují fluoridy v koncentraci, která se blíží jeho doporučovanému obsahu pro fluoridaci pitné vody a je tedy s nimi možné požítat ve výživovém doporučení jako s důležitým alimentárním zdrojem příjmu fluoridu. Fluoridace kuchyňské soli Fluoridace kuchyňské soli byla poprvé použita v Švýcarsku na počátku padesátých let na základě dobrých zkušeností s řešením jodového deficitu jodidací kuchyňské soli v první polovině dvacátého století. Po řadě úspěšných klinických studií v různých částech světa (Maďarsko, Střední Amerika) byla zavedena mezi doporučené systémové formy fluoridové prevence (Petersen, Lennon 2004, Marthaler, Petersen 2005). Obsah fluoridu ve fluoridované kuchyňské soli se pohybuje mezi 250-350 mg F/kg a ve většině zemí, kde je schválena do užívání, se distribuuje pouze do domácností k individuální domácí přípravě potravy. Metaanalýzy dvanácti studií u školních dětí, trvajících více než tři roky z poslední doby ukázaly významný pokles kazivosti stálého chrupu proti kontrole (nefluoridovaná sůl) s Odds ratio -2,13 až 4,22 (Yengopal et al., 2010, Yeung 2011). Účinek příjmu fluoridované kuchyňské soli na dočasný chrup u předškolních dětí je neprůkazný. Riziko nadměrného alimentárního příjmu fluoridu u dětí, kombinací s jinými formami systémové fluoridové prevence je minimální vzhledem k současným nutričním doporučením, aby se u dětí předškolního věku výživa přisolovala co nejméně a aby i starší jedinci omezili příjem kuchyňské soli.

10


Fluoridace mléka S využitím fluoridace mléka v prevenci zubního kazu se počítá u předškolních a školních dětí, zejména ve skupinových preventivních programech ve formě mléčných svačin. Toto skupinové opatření je podporováno Světovou zdravotnickou organizací ve všech globálních dokumentech zaměřených na prevenci zubního kazu (Bánóczy et al., 2009, 2013). Mléko se distribuuje v předškolních a školních zařízeních, obvykle ve 200 ml baleních s obsahem 5 ppm fluoridu, což odpovídá 1 mg fluoridu v balení. Účinek fluoridovaného mléka byl ověřován na souborech dětí ve Velké Británii, Maďarsku, Číně, Peru a Thajsku. Metaanalýza výsledků studií z těchto oblastí, publikovaná jako Cochrane review ukázala redukci přírůstku kazu ve stálé dentici o 43-85 procent, ale málo průkaznou redukci kazu v dentici dočasné (Yeung et al., 2005). Opakované studie na souborech dětí v Bulharsku prokázaly 40procentní redukci kazu i v dočasné dentici, pokud bylo s podáváním fluorizovaného mléka započato ve věku 33,5 let. Zároveň se prokázalo, že účinek fluoridovaného mléka je srovnatelný s účinkem fluoridované pitné vody, pokud počet denních dávek v roce přesahuje 160 (Pakhomov et al., 1995). V současné době je fluoridace mléka nejrozšířenější v Ruské federaci, ve Velké Británii, Číně a v Bulharsku. Podávání fluoridovaného mléka dětem od tří let výše se pokládá za bezpečné z hlediska jeho podílu na celkovém alimentárním příjmu fluoridu (Bánóczy et al., 2013). Fluoridové suplementy Mezi fluoridové suplementy se počítají fluoridové tablety, kapky a pastilky. Původně byly zařazeny mezi metody systémové fluoridové prevence jako alternativa pro dětskou populaci, která nepoužívá komunální pitnou vodu z upravovaných zdrojů. Nejčastěji se používají fluoridové tablety s obsahem 0,25 mg fluoridu v jedné tabletě a denní dávkové schéma by mělo doplňovat alimentární příjem fluoridu do pásma 0,04-0,06 mg/kg hmotnosti dítěte/den. Doporučení fluoridových suplementů se země od země značně liší, v některých zemích jsou pouze na lékařský předpis, jinde jsou také ve volném prodeji (např. Česká republika). Většina uznávaných mezinárodních a národních odborných společností se k fluoridovým suplementům staví rezervovaně jako k metodě systémové prevence kazu určené pro děti s vysokým rizikem zubního kazu s doporučením, aby byly tablety dětem podávány ne dříve než od tří let (Swan 2000, ADA 2005, CDC 2010, Ismail, Hasson 2008), jednak pro vyšší riziko mírné dentální fluorózy a jednak pro všeobecně nízkou complianci rodičů v pravidelném každodenním podávání tablet dětem (Burt 1999, Horowitz 1999). U starších předškolních dětí se doporučuje, aby se tablety nechaly pomalu rozpustit v ústech. Ismail a Hasson (2008) v systematické review v nedávné době zhodnotili výsledky 20 longitudinálních studií a ukázali, že účinek fluoridových tablet na redukci přírůstku kazu ve stálé dentici činil až 43 procenta proti kontrolním dětem bez tablet a bez fluoridované pitné vody, ale s relativním rizikem výskytu dentální fluorózy v pásmu OR 1,8-2,2. Preventivní účinek fluoridových tablet v dočasné dentici je stále předmětem kontroverzních diskusí mezi odborníky, jednak pro ne zcela průkazný účinek, ale zato s prokazatelným rizikem zvýšeného výskytu dentální fluorózy v dentici stálé (Ismail, Bandekar 1999). 11


Lokálně aplikované fluoridy Fluoridové zubní pasty – kosmetické prostředky Fluoridové zubní pasty se objevily na trhu prostředků ústní hygieny na počátku sedmdesátých let a záhy tento trh opanovaly zejména v industriálně rozvinutých zemích. Přípustný obsah fluoridu v zubních pastách je řízen mezinárodní normou ISO 11 609 s limitem obsahu do 1500 ppm fluoridu. Ve smyslu fluoridové prevence kazu je zubní pasta chápána jako vehikulum fluoridu, které během čistění zubů a po určitou dobu poté zvyšuje obsah fluoridu v ústním prostředí a tím podporuje remineralizaci, inhibuje demineralizaci a některé metabolické procesy ústních mikroorganizmů (Marinho et al., 2003). Řada kvalitních přehledů z poslední doby potvrdila příznivý a prospěšný účinek fluoridových past v prevenci kazu (příklad: Scheifele et al., 2002, Marinho et al., 3003, 2009). Fon der Fehr et al., (1997) a Twetman et al. (2008) uvádějí, že strmý pokles kazivosti v některých zemích Evropy, který začal na přelomu šedesátých a sedmdesátých let, lze přičíst právě masivnímu rozšíření používání zubních past v populaci. Systematická review Twetmana a spolupracovníků prokázala u dětí 24 procentní redukci přírůstku kazu ve srovnání s placebo pastou bez fluoridu. Účinek je ještě posílen ve skupinových preventivních programech, kdy čistění zubů provádějí děti pravidelně a pod dohledem (Twetman 2009). Walsh et al. (2009) zpracovali do metaanalytické studie výsledky 76 publikovaných randomizovaných jednoročních nebo delších studií u dětí a mladistvých, které hodnotily účinek zubních past s různým obsahem fluoridu. Redukce přírůstku kazu rostla se zvyšující se koncentrací fluoridu v pastě od 19-27procentní redukce u past s obsahem 1,000/1,055/1,100/1,250 ppm F a od 27 do 44procentní redukce přírůstku u past s obsahem 2,400/2,500/2,800 ppm. Je nutné ovšem připomenout, že vysokoobsahové pasty v těchto studiích byly použity jako vzorky ke klinickým studiím, nikoli jako stanovené a uznané kosmetické prostředky (viz další oddíl). Riziko vzniku dentální fluorózy u malých dětí, neschopných si účinně vypláchnout ústa po čistění zubů vedla odborníky v pedostomatologii a jejich organizace, např. Evropskou asociaci pro dětskou stomatologii (EAPD) k doporučení ke snížení obsahu fluoridu v zubních pastách určených pro předškolní děti (Toumba et al., 2009). Rozdíl v redukci přírůstku kazu v dětském chrupu při použití past s obsahem 440/500/550 ppm F však byl neprůkazný Walsh et al. (2009). I když je obsáhlá literatura konzistentní v hodnocení účinnosti fluoridových zubních past u dětí a mládeže, doklady o podobném účinku u dospělé nebo starší populace jsou velmi omezené nebo neprůkazné (Twetman, et al., 2003). Fluoridové zubní pasty s vysokým obsahem fluoridu Jak bylo uvedeno v předchozím oddíle, zubní pasty obsahem fluoridu vyšším než 1500 ppm nejsou podle současné legislativy kosmetickými, volně prodejnými prostředky, ale jsou schvalovány a uváděny na trh analogicky jako léčiva a distribuována v lékárenských sítích na předpis. V České republice byly takto Státním ústavem pro kontrolu léčiv registrovány dvě zubní pasty, pro děti s obsahem 1600 ppm a pro dospělé s obsahem 2400 ppm. V roce 2009 jejich registrace skončila a nebyla obnovena.

12


V řadě klinických studií v zahraničí se vzorky vysokoobsahových zubních past použily proti kontrolním vzorkům kosmetických zubních past na některé evropské země, např. Francie, je mají v lékárenské distribuční síti na předpis. Jsou doporučovány k použití u starších osob k prevenci krčkových kazů a u osob, u kterých onkologická léčba vyřadila sekreci slin a tím zvýšila riziko kazu. Dále jsou doporučovány jako prostředek arestování již vzniklých mnohočetných zubních kazů u osob, pro které by klasické ošetření bylo příliš zatěžující. Pasty s obsahem 1500-2800 ppm F V sedmdesátých a osmdesátých letech se uskutečnil, převáženě v USA, několik studií srovnávajících přírůstek kazu u školních dětí používajících pasty s obsahem 1500-2600 ppm F s kontrolní skupinou dětí používající kosmetické zubní pasty. Redukce přírůstku kazu ve skupině s vysokoobsahovou pastou činila shodně kolem 24 procent v jednotlivých studiích proti redukci přírůstku dosažené v kontrolní skupině – statisticky významný rozdíl (Ripa et al., 1989). Bartizek a spol. (2001) provedli metaanalýzu šesti klinických studií (celkem 5439 6-15letých dětí) redukce přírůstku kazu u školních dětí používajících zubní pasty s obsahem 1,700, 2,200 a 2,800 ppm F proti kontrolní skupině dětí s pastou o obsahu 1100 ppm F. Výsledky byly hodnoceny po jednom, dvou a třech letech studie. Po prvním roce studie činila redukce přírůstku kazu u pasty s 2200 ppm 18,6% a u pasty s 2800 ppm 20,4 procenta proti kontrolní skupině (p<0,05). Přírůstek kazu byl nižší proti kontrole I u dětí s pastou 1700 ppm F, ale nesignifikantní. Signifikance rozdílů mezi skupinami s vysokoobsahovými a kontrolní pastou se ukázala i po dvou a třech letech studie (Tavss et al. 2003). Pasty s obsahem 5000 ppm F Účinek zubních past s obsahem 5000 ppm F byl testován jako možný prostředek zastavení kazu kořene u dospělých a starších jedinců. Bylo zjištěno v krátkodobých studiích (3 měsíce), že podíl zastavených (arestovaných) kazů z těch přítomných na počátku studie činil až 38 procent proti kontrolám, které používaly pastu s obsahem 1100 ppm F (DePaola 1997, Baysan et al. 2001, Lynch, Baysan 2001). Výsledky těchto prací však mají omezenou platnost, jednak proto, že se zabývaly možností zastavení kazů kořene už existujících a nikoli primární prevencí vzniku kazivých lézí dále proto, že šlo o studie krátkodobé. Skupinové výplachy úst fluoridovými roztoky Skupinové výplachy úst fluoridovými roztoky u dětí byly testovány na přelomu padesátých a šedesátých let ve Skandinávii (Švédsko, Norsko) protože tyto země nepřijaly tehdejší trend zavádění fluoridace pitné vody. Výsledky dvouleté studie u školních dětí přinesly signifikantní redukci přírůstku kazu proti kontrolnímu souboru (Torell, Ericsson 1965). Skupinové aplikace výplachů se pak rozšířily ve všech skandinávských zemích a vedly k dramatické redukci tehdy vysoké kazivosti u školních dětí. Pro skupinové výplachy u dětí byly postupně testovány roztoky fluoridu sodného, okyseleného fluorofosfátu, fluoridu cínatého a aminfluoridu. I když v dílčích studiích vycházela kombinace fluoridu cínatého a aminfluoridu jako nejúčinnější v redukci přírůstku kazu ve dvou a víceletých studiích (Madlena 2013). 13


Metaanylýza 36 jednoročních a delších studií na souborech 6-16letých dětí které si pravidelně vyplachovaly ústa fluoridovými roztoky pod dohledem, ukázala vysoce signifikantní 26procentní redukci přírůstku kazu proti kontrole bez výplachů (Marinho et al., 2003). Fluoridované ústní vody – kosmetické prostředky Současné ústní vody v kategorii kosmetických prostředků pro péči o dutinu ústní obsahují 200-900 ppm fluoridu a nejobvykleji 225-250 ppm fluoridu ve formě fluoridu sodného nebo aminfluoridu. Ústní vody s obsahem fluoriu při dolní hranici pásma jsou určeny pro každodenní použití, ústní vody s obsahem 900 ppm fluoridu se majáí používat jedenkrát týdně. Jsou určeny pro děti starší 8 let a dospělé k použití po mechanickém čistění zubů a důkladném vypláchnutí úst k prodloužení doby zvýšené přítomnosti fluoridu v ústním prostřdí (viz příslušný oddíl, týkající se ústní hygieny). Jejich použití u mladších dětí se nedoporučuje, protože v 10 ml, které se zhruba použijí k výplachu je obsazeno 2,25-2,5 mg fluoridu, což by při nežádoucí a opakované ingesci představovalo riziko zvýšeného alimentárního příjmu fluoridu. Ke zhodnocení účinnosti fluoridovaných ústních vod v redukci přírůstku kazu byla provedena řada klinických ověřovacích studií na souborech dětí a mládeže a jejich výsledky byly podrobeny několika metaanalýzám. Twetman a spol. (2004) zpracovali data z 24 studií a zjistili v průměru 29procentní redukci přírůstku kazu, shodně při denním používání výplachů s 225 ppm fluoridu nebo výplachů s 900 ppm fluoridu jedenkrát týdně, pokud výplachy představovaly jediný zdroj fluoridu. Podobně vyšly i práce, které zjistily redukci přírůstku krčkového kazu u starších osob. Aditivní účinek fluoridových výplachů a fluorizované zubní pasty se však neprokázal. Marinho a spol. (2004) analyzovali výsledky prací, které testovaly kombinaci účinku fluoridovaných zubních past, fluoridových výplachů, gelů a laků. V jedenácti dílčích studiích však statisticky významný aditivní účinek výplachů a zubních past neprokázal. Ke zhodnocení aditivního účinku fluoridovaných ústních vod a fluoridových zubních past v běžném nekontrolovaném režimu domácí hygienické péče o chrup nabyby dosud publikovány studie, které by přinesly přesvědčivé informace s důkazní hodnotou. Fluoridové gely Fluoridové gely se používají v prevenci kazu asi 50 let. Původně byly určeny pro profesionální aplikace, ale nověji se používají I v individuální domácí péči. Pokud jde o obsah fluoridu a fluoridové sloučeniny, používají se gely s 2% NaF s neutrálním nebo kyselým nosičem, s 1,23% kyselého fluorofosfátu (APF) s pH kolem 3,5 a kombinace 0,25% aminfluoridu s 1procentním NaF. Profesionální aplikaci předchází důkladné očistění, opláchnutí a osušení chrupu a gel se aplikuje v nosičích, obvykle na všechny zuby v každé čelisti. Aplikace se obvykle provádí jednu minutu [Calvo et al., 2012]. Pro frekvenci aplikací jsou doporučovány různé režimy, nejčastěji 2-4x za rok. Gely nejsou určeny pro děti do šesti let. Pro domácí aplikaci se používají gely s nižším obsahem fluoridu a aplikují se na kartáčku na zuby k “přečistění” zubů po předchozí ústní hygieně s frekvencí jeden nebo dvakrát týdně.

14


Podle metaanalýzy 25 klinických studií s celkem 7000 dětmi gel redukoval přírůstek kazu proti placebo statisticky signifikantně o 28 procent (Marinho et al., 2002), v metaanalýze dalších studií o 22 procent (van Rijkom et al. 1998). V poslední době byla publikována řada dalších dílčích studií, ve kterých se pohybovala po dvou až čtyřech letech aplikace redukce přírůstku kazu proti kontrole mezi 18-37 procenty. U dětí s nízkou kazivostí byl efekt fluoridového gelu nižší (Truin, van’t Hoft, 2007). Rozdíl v účinku jednotlivých typů gelů (NaF, APF), je neprůkazný (Marinho 2009). Systematická review možných nežádoucích účinků při správné aplikaci neukázala významné riziko, (Yeung 2008), doporučuje se ale omezení nadměrného kontaktu gelu s gingivou nebo ústní sliznicí (Tsai et al., 2008). Fluoridové laky Fluoridové laky obsahují 1-5 % fluoridu sodného (až 23000 ppm) v pryskyřičné nebo syntetické bázi. Jsou určeny výhradně pro profesionální aplikaci. V některých zemích (např. V USA) jsou vysoce koncentrované laky schváleny jen pro použití na citlivé zubní krčky u dospělých, nicméně v řadě zemí našly použití I v prevenci kazu u dětí (Weintraub 2003, Seppa 2004). Aplikace fluoridového laku vyvolává značné zvýšení obsahu fluoridu v prostředí povrchu zubů, které přetrvává déle (až několik hodin), než po aplikaci gelu. Aplikuje se jen velmi malé množství laku po běžném vyčistění úst. Výsledky řady dílčích studií o preventivním účinku fluoridového laku u školních dětí byly znovu prověřovány v systematických review a metaanalytických studiích (Marinho et al., 2002, Rozier 2001, Sköld et al., 2009) s konzistentními závěry, že aplikace laku proti kontrole (někdy pouze preventivní poradenství, jindy placebo) snižuje přírůstek kazu o 33-44 procent. Poulsen et al. (2009) systematicky zhodnotil data ze studií publikovaných v letech 2000-2008. Všech šest studií zavzatých do metaanalýzy ukázalo 34% 57% redukci přírůstku kazu proti placebu. Ve studiích, porovnávajících účinnost různých lokálních aplikačních forem fluoridu a jejich kombinací u školních dětí se ukázalo, že lak v kombinaci s fluoridovou pastou nebo gelem přináší navíc asi desetiprocentní redukci přírůstku kazu (Marinho 2008, 2009). Proti těmto pozitivním výsledkům použití fluoridových laků u dětí školního věku ale studie u předškolních dětí nebo naopak u dospělých neukázaly průkazně vyšší preventivní účinek než jiné aplikační formy fluoridu (NIH 2001) Jsou však i práce, které pokládají význam fluoridových laků mezi ostatními aplikačními formami jako přeceněný a prokazují, že účinnost jednotlivých aplikačních forem je srovnatelná (Beltran-Aguilar 2000). Při správné aplikaci je riziko fluoridových laků kvůli protrahované ingesci fluoridu velmi nízké (Marinho et al., 2008). Světová zdravotnická organizace doporučuje používání fluoridového laku dvakrát ročně, a to plošně v dětských populačních skupinách s vysokou kazivostí a individuální v dětských populacích s průměrně nízkým rizikem kazu (Petersen et al., 2003).

15


Lokální prostředky s pomalým uvolňováním fluoridu Lokální prostředky s pomalým uvolňováním fluoridu jsou vyvíjeny k tomu, aby zajistily po určitou dobu trvale mírně zvýšený obsah fluoridu v tekuté fázi ústního prostředí. Koncept vychází z práce Featherstona (Featherstone 1999), který prokázal, že kariostatický účinek fluoridu je nejvyšší, pokud se jeho systémovou nebo lokální aplikací zajistí pokud možno permanentní zvýšená přítomnost fluoridu ve slinách. V posledních letech se testují tři typy těchto nosičů, které se připevňují adhezivní technologií na bukální plošky postranních zubů a jsou určeny pro jedince s vysokým rizikem zubního kazu, např. pro pacienty během ortodontické léčby fixními aparáty. Nosičem je buď tělísko z kopolymeru HEMA/MMA nebo skleněná frita obsahující určité přesné množství fluoridu, ze kterých se do ústního prostředí uvolňuje 0,02-1,0 mg fluoridu denně po dobu jednoho nebo více měsíců. Dosud publikované studie s těmito prostředky byly zaměřeny na zjišťování kinetiky uvolňování fluoridu a na možnosti její regulace různými typy nosičů (Toumba et al., 2009, Pessan et al., 2008). Signifikantní redukce přírůstku kazu byla zjištěna ve dvouleté nerandomizované kontrolované studii s rozdílem 0,72 KPE zubů, resp. 2,68 KPE plošek (Bonner et al., 2006), studie však utrpěla nepřípustně vysokou ztrátou subjektů během studie. K širšímu uplatnění těchto prostředků v klinické praxi bude potřeba získat více důkazů o jejich účinku. Fluorid diamin-stříbrný Mezi lokálně aplikované fluoridové prostředky se počítají i komplexní fluoridové soli stříbra, zejména fluorid diamin-stříbrný (SDF). Vychází se při tom z víc než stoleté klinické zkušenosti s tzv. impregnací kazivých lézí v dočasném chrupu u malých dětí špatně ošetřitelných a před érou současných adhezivních výplňových technologií. Moderní koncept managementu zubního kazu zahrnující vedle primární prevence také možnosti léčby iniciálních lézí a zastavení již kavitovaných povrchových lézí obrátil znovu pozornost výzkumu i klinické praxe k využití účinků lokálně aplikovaných sloučenin stříbra, zejména fluoridu diamo-stříbrnému (Peng et al., 2012, Fung et al., 2013). Hypoteticky se předpokládá dvojí účinek této sloučeniny, daný jednak oligodynamickým účinkem stříbra na mikroorganizmy v kazivé lézi a jednak účinkem fluoridu na pokračující demineralizační proces. V klinických studiích byl použit 38procentní roztok SDF v lokální aplikaci na kazivé defekty s následnou redukcí stříbra kyselinou tříslovou. SDF byl použit v rozsáhlé klinické studii u dětí na Filipinách jako součást ověřování účinnosti tzv. ART techniky ošetření kazu (Monse et al., 2012). Další studie byla provedena na bezmála 1000 3-9letých dětech v Nepálu a v Číně (Chu et al., 2002). Studie ukázaly, že po aplikaci SDF (4krát ročně) kazivé léze neprogredovaly ve 40-74 procentech a že účinek SRD byl srovnatelný s lokálně aplikovaným fluoridovým lakem s 22600 ppm F (Chu et al., 2002). Arestování kazivých defektů se vyskytovalo jak u kazů, na které byl SDF aplikován až po exkavaci kazivých hmot i bez předchozí exkavace. Tříletá randomizová kontrolovaná studie byla provedena u 373 6letých dětí ve Španělsku s aplikací SDF každých šest měsíců po dobu tří let. Skupina stejně starých dětí bez aplikace sloužila jako kontrola. Přírůstek kazu byl v experimentální skupině signifikantně nižší, jak u dočasných (delta kpe 0,29 proti 1,43) tak i u stálých zubů (delta KPE 0,37 proti 1,06) (Llorda et al., 2005). 16


Nežádoucím výsledkem aplikace SDF je zčernání kazivých defektů kterému lze částečně předejít aplikací roztoku jodidu draselného (Chu et al., 2002).

Souhrnný pohled na fluoridy v prevenci zubního kazu Postupné zavádění různých forem systémové a lokální fluoridové prevence zubního kazu přineslo hodnověrné doklady o jejich nezastupitelné úloze v komplexní prevenci zubního kazu. Zároveň se ukázalo, že jejich nežádoucí kombinace může u dětí vést ke zvýšenému riziku vzniku dentální fluorózy ve stálé dentici (Oganessian, Broukal 2007). Dokumenty Světové zdravotnické organizace a odborných stomatologických organizací proto upozorňují na nutnost kvalifikovaného řízení fluoridové prevence na individuální i komunitní úrovni (Petersen, Lennon 2004, ADA 2005). Je nezpochybnitelně prokázané, že lokální aplikace fluoridů v různých aplikačních formách mají vyšší preventivní účinek než systémové formy fluoridové prevence. Systémové formy však mají své místo v řešení dvou problémů prevence zubního kazu. Jako komunitní opatření jsou účelná v ekonomicky a sociálně slabších populacích s nízkou úrovní zdravotně-preventivní gramotnosti. V individuálním měřítku hrají podpůrnou úlohu u jedinců se zvýšeným rizikem zubního kazu. Lokální aplikační formy, jak byly stručně popsány shora, mají prokazatelný primárně preventivní účinek na redukci vzniku a progrese kazivých lézí. Při dodržování správné aplikační praxe je jejich účinnost významná a víceméně srovnatelná. V komunitním měřítku se však jednotlivé aplikační formy liší v ukazateli „cost and bendit“ a jejich účinnost je ovlivněna dostupnými materiálními a lidskými zdroji. Účinnost (ale i bezpečnost) lokálně aplikovaných prostředků v individuální domácí péči o chrup je závislá na míře compliance jedinců, resp. rodičů dětí a na míře kompetence poskytovatelů preventivního poradenství. Široké spektrum těchto prostředků umožňuje individualizaci fluoridové prevence na základě analýzy rizika kazivé ataky (viz dále) a s přihlédnutím k dalším preventivním opatřením. Literatura Fluoridy Griffin, S.O., Regnier E, Griffin PM, Huntley V. Effectiveness of fluoride in preventing caries in adults. J Dent Res, 2007, 86(5): p. 410-5. Jones, S., Burt BA, Petersen PE, Lennon MA. The effective use of fluorides in public health. Bulletin of the World Health Organization, 2005. 83: p. 670-676. Marinho, V.C., Cochrane reviews of randomized trials of fluoride therapies for preventing dental caries. Eur Arch Paediatr Dent, 2009. 10(3): p. 183-91. Petersen PE. The World Oral Health Report 2003; Continuous improvement of oral health in the 21st century - the approach of the WHO Global Oral Health Programme. WHO/NMH/NPH/ORH/03.2, The World Oral Health Report, 2003; dostupné na http://www.who.int/oral_health/media/en/orh_report03_en.pdf

17


Scheifele E, Studen-Pavlovich D, Markovic N. Practitioner's guide to fluoride. Dent Clin North Am., 2002, 46(4): p. 831-46. von der Fehr, F.R. and O. Haugejorden. The start of caries decline and related fluoride use in Norway. Eur J Oral Sci, 1997. 105(1): p. 21-6. F voda Buzalaf, M.A.R, Whitford, G.M.: Fluoride metabolism. in Buzalaf MAR (ed) Fluoride and the oral environment. Monogr. Oral Sci., Basel, Karger, 2011 s. 20-36 McDonagh MS, Whiting PF, Wilson PM, Suttom AJ, Chestnutt I, Cooper J, Misso K, Bradley M, Treasure E. Systematic review of water fluoridation. BMJ. Oct 7 2000;321(7265):855-859. Parnell C, Whelton H, O'Mullane D. Water fluoridation. European Archives of Pediatric Dentistry. 2009;10(3):141-148 Petersen PE, Lennon MA. Effective use of fl uorides for the prevention of dental caries in the 21st century: the WHO approach. Community Dent Oral Epidemiol 2004 32: 319-321. F sůl Marthaler T, Petersen P. Salt fluoridation - an alternative in automatic prevention of dental caries. International Dental Journal 2005;55:351-358. Yengopal V, Chikte UM, Mickenautsch S, Oliveira LB, Bhayat A. Salt fluoridation: a meta-analysis of its efficacy for caries prevention. SADJ. 2010 Mar;65(2):60-4, 66-7. Yeung CA. Efficacy of salt fluoridation. Evid Based Dent. 2011;12(1):17-8. doi: 10.1038/sj.ebd.6400776. F mléko Bánóczy J, Petersen PE, Rugg-Gunn AJ, eds. Milk fluoridation for the prevention of dental caries: World Health Organization; 2009. ISBN 978 92 4 154775 8. Bánóczy J, Rugg-Gunn A, Woodward M. Milk fluoridation for the prevention of dental caries. Acta Med Acad. 2013 Nov;42(2):156-67. doi: 10.5644/ama2006-124.83. Pakhomov G, Ivanova K, Moller I, Vrabcheva M. Dental caries-reducing effects of a milk fluoridation project in Bulgaria. Journal of Public Health Dentistry. 1995;55(4):234-237. Yeung CA, Hitchings JL, Macfarlane TV, Threlfall AG, Tickle M, Glenny AM. Fluoridated milk for preventing dental caries. Cochrane Database Syst Rev. 2005(3):CD003876. F suplementy ADA. Fluoridation Facts. The ADA statement commemorating the 60th anniversary of community water fluoridation. American Dental Association. 2005; dostupné na http://www.ada.org/en/aboutthe-ada/ada-positions-policies-and-statements/statement-commemorating-the-60th-anniversary-ofco

18


Burt B. The case for eliminating the use of dietary fluoride supplements for young children. Journal of Public Health Dentistry. 1999; 59(4):269-274. CDC. Fluoridation: Other fluoride products. http://www.cdc.gov/fluoridation/other.htm#2. 2010. Horowitz H. The role of dietary supplements in caries prevention. Journal of Public Health Dentistry. 1999; 59(4):205-210. Ismail AI, Bandekar RR. Fluoride supplements and fluorosis: a meta-analysis. Community Dent Oral Epidemiol. 1999 Feb;27(1):48-56. Ismail AI, Hasson H. Fluoride supplements, dental caries and fluorosis. A systemic review. Journal of American Dental Association. 2008;139(11):1457-1468. Marinho VC, Higgins JP, Logan S, Sheiham A. Fluoride toothpastes for preventing dental caries in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev, 2003(1): p. CD002278. Swan E. Dietary fluoride supplement protocol for the new millenium. Journal of Canadian Dental Association. 2000;66(7):362-363. Pasty Bartizek RD, Gerlach RW, Faller RV, Jacobs SA, Bollmer BW, Biesbrock AR. Reduction in dental caries with four concentrations of sodium fluoride in a dentifrice: a meta-analysis evaluation. JClin Dent 2001;12: 57-62. Baysan A, Lynch E, Ellwood R, Davies R, Petersson L, Borsboom P. Reversal of primary root caries using dentifrices containing 5,000 and 1,100 ppm fluoride. Caries Res 2001;35: 41-6. Calvo AF, Tabchoury CP, Del Bel Cury AA, Tenuta LM, da Silva WJ, Cury JA. Effect of Acidulated Phosphate Fluoride Gel Application Time on Enamel Demineralization of Deciduous and Permanent Teeth. Caries Res 2012; 46:31-37. DePaola PF. The benefits of high-potency fluoride dentifrices. Compend Contin Educ Dent 1997;18: 44-50. Lynch E, Baysan A. Reversal of primary root caries using a dentifrice with a high fluoride content. Caries Res 2001;35 Suppl 1: 60-64. Marinho VC. Cochrane reviews of randomized trials of fluoride therapies for preventing dental caries. Eur Arch Paediatr Dent 2009;10:183-191. Oulis CJ, et al. Guidelines on the use of fluoride in children; a EAPD policy document; European Journal of Paediatric Dentistry. 2000;1(1): 7-12. Ripa LW. Clinical studies of high-potency fluoride dentifrices: a review. J Am Dent Assoc 1989;118: 85-91. Tavss EA, Mellberg JR, Joziak M, Gambogi RJ, Fisher SW. Relationship between dentifrice fluoride concentration and clinical caries reduction. Am J Dent 2003;16: 369-374.

19


Toumba J, Lygidakis N, Oulis C, Parnell C, Espelid I, Poulsen S, Twetman S. Guidelines on the use of fluoride in children: an EAPD policy document. Eur Arch Paediatr Dent. 2009 Sep;10(3):129-135. Truin GJ, van't Hof M. The effect of fluoride gel on incipient carious lesions in a low caries child population. Community Dent Oral Epidemiol 2007;35:250-254. Tsai CL, Lin JW, Kuo HK, Tai MH, Wu YC, Shyr CR, Wu PC. Induction of apoptosis in rabbit oral mucosa by 1.23% acidulated phosphate fluoride gel. Arch Toxicol 2008;82:81-87. Twetman S, Axelsson S, Dahlgren H, Holm AK, Källestål C, Lagerlöf F, Lingström P, Mejàre I, Nordenram G, Norlund A, Petersson LG, Söder B. Caries-preventive effect of fluoride toothpaste: a systematic review. Acta Odontol Scand, 2003. 61(6): p. 347-355. Twetman, S. Caries prevention with fluoride toothpaste in children: an update. Eur Arch Paediatr Dent, 2009. 10(3): p. 162-167. van Rijkom HM, Truin GJ, van 't Hof MA. Caries-inhibiting effect of professional fluoride gel application in low-caries children initially aged 4.5-6.5 years. Caries Res 2004;38:115-123. Walsh T, Worthington HV, Glenny AM, Appelbe P, Marinho VC, Shi X. Fluoride toothpastes of different concentrations for preventing dental caries in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev, 2010(1): p. CD007868. Yeung CA. A systematic review of the efficacy and safety of fluoridation. Evid Based Dent 2008; 9:3943. Ústní vody Madléna M. Experiences with amine fluoride containing products in the management of dental hard tissue lesions focusing on Hungarian studies. A review. Acta Med Acad. 2013;42:189-97. Marinho VC, Higgins JP, Logan S, Sheiham A. Fluoride mouthrinses for preventing dental caries in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3):CD002284. Marinho VC, Higgins JP, Sheiham A, Logan S. Combinations of topical fluoride (toothpastes, mouthrinses, gels, varnishes) versus single topical fluoride for preventing dental caries in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD002781. Rugg-Gunn A, Bánóczy J. Fluoride toothpastes and fluoride mouthrinses for home use. Acta Medica Academica 2013;42(2):168-178, DOI: 10.5644/ama2006-124.84 Torell P, Ericsson Y. Two year clinical tests with different methods of local caries-preventive fluoride application in Swedish schoolchildren. Acta Odontol Scand. 1965;23:287-322. Twetman S, Petersson L, Axelsson S, Dahlgren H, Holm AK, Källestål C, Lagerlöf F, Lingström P, Mejàre I, Nordenram G, Norlund A, Söder B. Caries-preventive effect of sodium fluoride mouthrinses: a systematic review of controlled clinical trials. Acta Odontol Scand. 2004 Aug;62(4):223-30. Laky

20


Beltran-Aguilar E, Goldstein J, Lockwood S. Fluoride Varnishes: A Review of Their Clinical Use, Cariostatic Mechanism, Efficacy and Safety Journal of the American Dental Association. 2000;131(5):589-596. Marinho VC, Higgins JP, Logan S, Sheiham A. Fluoride varnishes for preventive dental caries in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2002(3):CD002279. Marinho VC. Evidence-based effectiveness of topical fluorides. Adv Dent Res. 2008;20(1):3-7. Marinho VC. Cochrane reviews of randomized trials of fluoride therapies for preventing dental caries. Eur Arch Paediatr Dent. Sep 2009;10(3):183-191. NIH. Diagnosis and Management of Dental Caries Throughout Life National Institutes of Health: Consensus Development Conference Statement. 2001;March 26-28. Petersson LG, Twetman S, Pakhomov G. Fluoride varnish for community-based caries prevention in children. World Health Organization (WHO). 1997; Geneva. Poulsen S. Fluoride-containing gels, mouth rinses and varnishes: an update of evidence of efficacy. Eur Arch Paediatr Dent. 2009;10(3):157-161. Rozier R. Effectiveness of methods used by dental professionals for the primary prevention of dental caries. Journal of Dental Education. 2001;65:1063-1072. Seppa L. Fluoride Varnishes in Caries Prevention. Medical Principles and Practice. 2004;13:307-311. Sköld U, Petersson L, Birkhed D, Norlund A. Cost-analysis of school-based fluoride varnish and fluoride rinsing programs. Acta Odontologica Scandinavica. 2009;66(5):286-292. Weintraub JH, L. Fluoride varnish for caries prevention: comparisons with other preventive agents and recommendations for a community-based protocol. Special Care Dentistry. 2003;23(5):180-186. SRD Bonner BC, Clarkson JE, Dobbyn L, Khanna S. Slow-release fluoride devices for the control of dental decay. Cochrane Database Syst Rev. 2006;18(4):CD005101. Featherstone JDB. Prevention and reversal of dental caries: role of low level fluoride. Community Dent Oral Epidemiol. 1999;27:31-40. Pessan, J, Al-Ibrahim NS, Buzalaf MAR, Toumba K J. Slow-release fluoride devices: a literature review. J. Appl. Oral Sci. 2008, vol.16, n.4, pp. 238-244. ISSN 1678-7757. Toumba KJ, Al-Ibrahim NS, Curzon ME. A review of slow-release fluoride devices. Eur Arch Paediatr Dent. 2009 Sep;10(3):175-182. SDF Chu CH, Lo HC, Lin HC. Effectiveness of silver diamine fluoride and sodium fluoride varnish in arresting dentin caries in Chinese preschool children. J Dent Res 2002, 81:767-770. Fung MHT, Wong MCM, Lo ECM, Chu CH. Arresting Early Childhood Caries with Silver Diamine Fluoride-A Literature Review. Oral Hyg Health 2013, 1: 117. doi: 10.4172/2332-0702.1000117 21


Llorda JC, Rodriguez A, Ferrer B, Menardia V, Ramos T, and Morato M. Efficacy of Silver Diamine Fluoride for Caries Reduction in Primary Teeth and First Permanent Molars of Schoolchildren: 36month Clinical Trial. J Dent Res 2005, 84:721-724. Monse B, Heinrich-Weltzien R, Mulder J, Holmgren C, van Palenstein Helderman W. Caries preventive efficacy of silver diammine fluoride (SDF) and ART sealants in a school-based daily fluoride toothbrushing program in the Philippines. BMC Oral Health 2012 12:52. Peng JJ, Botelho MG, Matinlinna JP. Silver compounds used in dentistry for caries management: a review. J Dent. 2012 Jul;40(7):531-41. doi: 10.1016/j.jdent.2012.03.009. Epub 2012 Apr 3. Yee R, Holmgren C, Mulder J, Lama D, Walker D, van Palenstein Helderman W. Efficacy of Silver Diamine Fluoride for Arresting Caries Treatment. J Dent Res 2009, 88: 664-647. Souhrn fluoridy ADA – Fluoridation facts, 2005; dostupné na http://www.ada.org/~/media/ADA/Member%20Center/FIles/fluoridation_facts.ashx. Oganessian E., Lenčová E., Broukal Z. Is Systemic Fluoride Supplementation for Dental Caries Prevention in Children Still Justifiable? Prague Medical Report / Vol. 108 (2007) No. 4, p. 306–314 Petersen PE, Lennon MA. Effective use of fluorides for the prevention of dental caries in the 21st century: the WHO approach. Community Dent Oral Epidemiol 2004; 32: 319–321.

Biocidy v prevenci zubního kazu Mikrobiální agens, představované zejména streptokoky ze skupiny Streptococcus mutans (SM), je prokazatelně jedním z hlavních etiologických faktorů vzniku iniciální kazivé léze a její progrese. Využití antimikrobiálních prostředků k jeho potlačení v mikrobiomu zubního mikrobiálního povlaku, ať už přímo, nebo nepřímo změnou mikrobiálního spektra, které by ekologicky znevýhodňovalo přítomnost SM, je logickým přístupem k prevenci zubního kazu (Bretz, Rosa 2011). Chlorhexidin (CLX) jako biocid se studuje a klinicky využívá ve stomatologii téměř padesát let především jako preventivum i léčivo v parodontologii. Je používán v různých aplikačních formách, jako jsou výplachy, zubní pasty, gely, laky nebo impregnované zubní nitě (Kidd 1991). Redukce kariogenní složky mikrobiálního spektra povlaku (S. mutans) byla testována v řadě klinických studií uskutečněných v průběhu osmdesátých let a ukázalo se, že nejperspektivnější aplikační formou se jevil CLX lak, následovaný CLX gelem a CLX výplachy (Emilson 1994). Preventivní působení CLX v různých aplikačních formách se sleduje ve dvou liniích, jednak jako alternativa fluoridového laku aplikovaného do fisur a rýh okluzálních plošek premolárů a molárů, jednak v podobě výplachů jako prostředek redukce S. mutans v dutině ústní u těhotných žen a matek s malými dětmi k omezení rizika časného přenosu S. mutans z matky na dítě. V řadě zemí jsou schválené do užívání CLX laky s obsahem 1, 10 a 40 procent CLX, v České republice je schválen pouze lak s 1 procentem CLX. Preparáty určené k výplachům dutiny ústní, pokud obsahují 22


0,11-0,12 % CLX patří mezi kosmetické prostředky pro péči o dutinu ústní, výplachy s obsahem 0,2 % CLX a více patří mezi léčiva.

Chlorhexidin v prevenci kazu Systematická review 14 dílčích prací z minulé dekády o preventivním účinku laků s obsahem 1-40 % CLX u jedinců ve věku 3-21 let na přírůstek kazu ukázala, že aplikace laků 2-4x ročně proti kontrole bez aplikace, signifikantně snížila přírůstek kazu po dvou letech pravidelné aplikace. Pokud byl odstup hodnocení od poslední aplikace delší než dva roky, preventivní účinek laku se rychle snižoval (Zhang et al., 2006). Rethman a spol. (Rethman et al., 2011) analyzovali 50 publikovaných randomizovaných a 15 nerandomizovaných kontrolovaných studií preventivního účinku různých aplikačních forem CLX s cílovým ukazatelem redukce přírůstku kazu. Studie byly prováděny na 6-16letých dětech s aplikací 10-40procentního CLX laku 2-4krát ročně s hodnocením účinku po 1-4 letech. Zjistili, že CLX lak v těchto aplikačních režimech snížil signifikantně přírůstek kazu proti kontrole bez aplikace. Ve srovnání s účinkem fluoridového laku ve stejném aplikačním režimu dílčí studie ani metaanalýza jejich dat neukázaly statisticky významný rozdíl. Redukce přírůstku kazu po aplikace CLX laku činila v průměru 46 procent. Hodnocení této studie expertským panelem CDC USPHS (Center for Disease Conrol) bylo zformulováno do doporučení, že váha klinického doporučení je silná až střední pro — Intermitentní aplikaci 0,12procentního CLX ve formě výplachu pro prevenci krčkového kazu, — Aplikaci 10-40procentního CLX laku na okluzální plošky 2-4x ročně pro prevenci fisurálního kazu a — Pro intermitentní aplikaci výplachu s kombinací 0,12 %CLX a fluoridu pro prevenci fisurálního kazu (Hayes 2011). Metaanalýza 30 dílčích studií hodnotících redukci plaku po použití CLX výplachů (0,11-0,12 % CLX) čtyři a více týdnů ukázala 32-39procentní redukci plaku proti kontrolám s placebem nebo bez výplachů (van Strydonck et al., 2012). Účinek CLX výplachů v prevenci přírůstku kazu nebyl v klinických studiích testován pro riziko vedlejších účinků CLX po dlouhodobé aplikaci. Vliv experimentální zubní pasty s CLX na redukci přírůstku kazu byl testován ve dvouleté prospektivní studii na souboru 13letých dětí. Jedna skuina dětí používala zubní pastu s 2% CLX, druhá pastu s 2 %CLX a 0,1 % NaF, třetí skupina pastu s 0,1 % NaF v režimu každodenního čistění zubů pod dohledem. Redukce přírůstku kazu ve skupinách s CLX se statisticky významně nelišila od skupiny s 0,1 % NaF pastou (Dolles, Gjermo 1980). Chlorhexidin v prenatální a perinatální profylaxi kazu v dočasné dentici U dvouletých dětí, jejichž matkám s vysokými hladinami S. mutans ve slinách (>106 CFU/ml) byl krátce post partum aplikován CLX lak na premoláry a moláry, byl statisticky méně často detekován S. mutans než u kontrolních dětí (Gripp, Schlagenhauf 2002). Podobné nálezy byly i ve studii, kdy matky od 6. měsíce života dětí žvýkaly pravidelně žvýkací gumu s kombinací xylitolu a CLX (Thorild et al., 2003). V další studii byl matkám 6 měsíců starých dětí aplikován CLX lak (10 %) třikrát v týdenních

23


intervalech a pak po půl roce, kontrolní matky měly placebo lak. Ve věku čtyř let však u dětí nebyl zjištěn signifikantní rozdíl ani v prevalenci S. mutans ani v prevalenci mazu (Dasanayake et al., 2002). Ramos-Gomez a spol. (Ramos-Gomez et al., 2012) sledovali 361 párů matka a dítě, kde u poloviny souboru si matky vyplachovaly ústa dvakrát denně ústní vodou s CLX počínaje 4. měsícem post partum po dobu tří měsíců a jejich dětem byl v intervalu 12-36 měsíců aplikován fluoridový lak v šestiměsíčních intervalech. U kontrolních párů se aplikoval pouze fluoridový lak dětem. Ve třech letech se u dětí zjistila 34procentní prevalence kazu shodně v obou skupinách. Twetman (2010) shromáždil v systematické review data z 15 randomizovaných konrolovaných a případových studií, ve kterých byl dětem ve věku 12-48 měsíců aplikován CLX lak nebo jeho kombinace s fluoridovým lakem. Přítomnost S. mutans výskyt kazu byly hodnoceny ve třech až sedmi letech. Signifikantní redukce prevalence S. mutans ve slinách dětí byla zjištěna v sedmi z patnácti studií a ve stejném počtu studií byla zjištěna signifikantní redukce výskytu kazu proti kontrolám (4082 procent). V osmi pracích s podobným designem a metodikou, se však vliv CLX laku na přítomnost S. mutans v ústech a na kazivost neprokázal. Účinek gelu s 0,12 %CLX byl testován ve dvou studiích. V první se gel aplikoval tříletým dětem tři následující dny v tříměsíčních intervalech a hladiny SM a přírůstek kazu byl hodnoceny po 15 měsících. Gel signifikantně snížil hladiny SM, nikoli však přírůstek kazu (Petti, Hausen 2006). Ve druhé studii byl aplikován gel dvakrát denně po dobu 18 měsíců s hodnocením výsledku po 24 měsících. Redukce přírůstku kazu proti kontrole byla patrná, nikoli ale statisticky významná (Plonka et al., 2013). Wayatt a spol. (Wayatt et al., 2007) testovali u 273 starších osob (65- let) účinek výplachů s CLX 0,12 %) na přírůstek koronárních a krčkových kazů. Experimentální skupina používala výplachy 1 měsíc jedenkrát denně a pak po každých 5 měsících jeden týden. Studie, která trvala 5 let, ukázala, že přírůstek kazu proti kontrole (placebo výplachy) nebyl statisticky významný ani v okluzální ani v krčkové oblasti. Ze studií plyne, že CLX v různých aplikačních formách a v různých režimech aplikace snižuje hladiny kariogenních streptokoků ve slinách, jeho účinek na redukci přírůstku kazu je však neprůkazný. V klinických doporučeních má střední kvalitu důkazního materiálu pouze kombinace CLX s různými modalitami aplikace fluoridů, jinak je váha doporučení aplikace CLX v prevenci zubního kazu nízká.

Povidone iodine Povidone iodine (PVI) patří mezi lokální biocidy, které našly své uplatnění v parodontologii, endodoncii a při léčbě orálních mukozitíd po chemoterapii nebo radiační léčbě nádorových onemocnění. Logicky byla testována i možnost jeho využití k potlačení mikrobiálního agens v prevenci zubního kazu. Většina dosud publikovaných prací sledovala možnost jeho využití v prevenci a kontrole kazu u předškolních dětí. V nerandomizované kontrolované studii u čtyřletých dětí byl testován účinek lokální aplikace 10procentního roztoku PVI. Třiceti dětem po komplexní sanaci pro rozsáhlé postižení kazem byl roztok lokálně aplikován po sanaci, za tři týdny a zatři měsíce. Po roce byla zjištěna signifikantní redukce kariogenních mikroorganizmů (streptokoků a laktobacilů v ústech proti kontrole 24


s aplikovaným placebem, po roce však mělo nové kazivé léze 60 procent dětí shodně v obou skupinách (Zhan et al., 2006). V podobné studii byl PVI po celkové sanaci aplikován jedenkrát za tři měsíce po dobu jednoho roku. V experimentální skupině byla zjištěna signifikantní redukce hladiny S. mutans ve slinách, nikoli však redukce přírůstku kazu proti kontrole (placebo) (Simratvir et al., 2010). Soubor dětí ve věku 12-19 měsíců s intaktním dočasným chrupem na počátku studie ve dvouměsíčních intervalech a pokaždé by experimentální skupině aplikován roztok PVI (kontrolní skupině dětí placebo). Po roce byl výsledek hodnocen Kaplan-Maierovým ukazatelem přežití, který činil v experimentální skupině 91 +/- 5 % a v kontrolní skupině 54 +/- 9 procent (p=0,0013) (Lopez et al., 2002). U souboru 5-7letých dětí byl testován účinek kombinace roztoku povidle iodine a fluoridového laku (skupina I+F) proti samotnému fluoridovému laku (skupina F) aplikovaným 4xročně. Po jednom roce se hodnotil výskyt kazu a prvních stálých molárech. Podíl dětí ve skupině I+F s nulovým přírůstkem kazu byl signifikantně vyšší než ve skupině F (p=0,002) (Tut, Milgrom 2010). Citované a další podobné studie, pokud měly jako cílový ukazatel redukci hladiny S. mutans resp. dalších kariogenních mikroorganizmů shodně prokázaly pozitivní účinek PVI na redukci mikrobiálního rizika kazu. V cílových ukazatelích možné redukce kazivosti se však liší, což znemožňuje zhodnocení účinnosti PVI v prevenci kazu obvyklými metaanalytickými nástroji. Vliv lokální aplikace PVI jakožto prostředku prevence kazu je zatím neprůkazný a váha doporučení pro klinické použití je nízká. Literatura Chlorhexidin Bretz WA, Rosa OP. Emerging technologies for the prevention of dental caries. Are current methods of prevention sufficient for the high risk patient? Int Dent J. 2011, 61 Suppl 1:29-33. Dasanayake AP, Wiener HW, Li Y, Vermund SH, Caufield PW. Lack of effect of chlorhexidine varnish on Streptococcus mutans transmission and caries in mothers and children. Caries Res. 2002, 36 (4):288-93. Dolles OK, Gjermo P. Caries increment and gingival status during 2 years' use of chlorhexidine- and fluoride-containing dentifrices. Scand J Dent Res. 1980 Feb;88(1):22-7. Emilson CG. Potential efficacy of chlorhexidine against mutans streptococci and human dental caries. J Dent Res 1994; 73 (3): 682–691. Gripp VC, Schlagenhauf U. Prevention of early mutans streptococci transmission in infants by professional tooth cleaning and chlorhexidine varnish treatment of the mother. Caries Res 2002, 36(5):366-72 Hayes C. Nonfluoride Caries Preventive Agents Show Varied Effectiveness in Preventing Dental Caries. J Evid Base Dent Pract 2012;12 (2):79-80. Kidd EA. Role of chlorhexidine in the management of dental caries. Int Dent J 1991; 41 (5): 279–286. Petti S, Hausen H. Caries-Preventive Effect of Chlorhexidine Gel Applications among High-Risk Children. Caries Res 2006;40(6),514–521. 25


Plonka KA, Pukallus ML, Holcombe TF, Barnett AG, Walsh LJ, Seow WK. Randomized controlled trial: a randomized controlled clinical trial comparing a remineralizing paste with an antibacterial gel to prevent early childhood caries. Pediatr Dent. 2013, 35(1):8-12. Ramos-Gomez FJ, Gansky SA, Featherstone JD, Jue B, Gonzalez-Beristain R, Santo W, Martinez E, Weintraub JA. Mother and youth access (MAYA) maternal chlorhexidine, counselling and paediatric fluoride varnish randomized clinical trial to prevent early childhood caries. Int J Paediatr Dent 2012; 22(3):169-179. Rethman MP, Beltrán-Aguilar ED, Billings RJ, Hujoel PP, Katz BP, Milgrom P, Sohn W, Stamm JW, Watson G, Wolff M, Wright JT, Zero D, Aravamudhan K, Frantsve-Hawley J, Meyer DM; American Dental Association Council on Scientific Affairs Expert Panel on Nonfluoride Caries-Preventive Agents. Nonfluoride caries-preventive agents: executive summary of evidence-based clinical recommendations. J Am Dent Assoc. 2011 142(9):1065-1071. Thorild I, Lindau B, Twetman S. Effect of maternal use of chewing gums containing xylitol, chlorhexidine or fluoride on mutans streptococci colonization in the mothers' infant children. Oral Health Prev Dent 2003; 1(1):53-57. Twetman S. Antibakterielle Wirkstoffe zur Prävention und Therapie der frühkindlichen Karies. Oralprophylaxe & Kinderzahnheilkunde, 2010, 32 (2), 68-72. Van Strydonck, Danielle A. C., Slot, Dagmar E., Van der Velden, Ubele, Van der Weijden, Fridus. Effect of a chlorhexidine mouthrinse on plaque, gingival inflammation and staining in gingivitis patients: a systematic review. Journal of Clinical Periodontology. 2012;39(11):1042-55. Wyatt CC, Maupome G, Hujoel PP, MacEntee MI, Persson GR, Persson RE, Kiyak HA. Chlorhexidine and preservation of sound tooth structure in older adults. A placebo-controlled trial. Caries Res 2007; 41 (2): 93–101. Zhang Q, van Palenstein-Helderman WH, van’t Hof MA, Truin G-J. Chlorhexidine varnish for preventing dental caries in children, adolescents and young adults: a systematic review. Eur J Oral Sci 2006; 114 (6): 449–455. Povidone iodine Lopez L, Berkowitz RJ, Spiekerman C, Weinstein P. Topical antimicrobial therapy in the prevention of early childhood caries: a follow-up report. Pediatr Dent. 2002; 24 (3):204–206. Simratvir, M., Singh, N., Chopra, S., Thomas, A. Efficacy of 10% povidone iodine in children affected with early childhood caries: An in vivo study. Journal of Clinical Pediatric Dentistry, 2010, 34, 3 (1): 233-238. Tut OK, Milgrom PM. Topical Iodine And Fluoride Varnish Combined Is More Effective Than Fluoride Varnish Alone For Protecting Erupting First Permanent Molars: A Retrospective Cohort Study. J Public Health Dent. 2010, 70(3): 249–252. Zahn L, Featherstone JDB, Gansky SA, Hoover CI, Fujino T, Berkowitz RJ, DenBesten PK. Antibacterial treatment needed for severe early childhood caries. J Pub Health Dent. 2006, 66 (3):174–179. 26


Výživa v prevenci zubního kazu Výživa a zubní kaz Výskyt zubního kazu je ovlivňován kvalitou tvrdých zubních tkání, složením a množstvím mikroorganizmů v zubním povlaku, složením a množstvím tvořené sliny, přítomností sacharidů ve výživě a dobou jejich přítomnosti v ústech a přítomností fluoridů v ústním prostřední (Arens 1999). Sacharidy ve výživě, zejména oligosacharidy a mezi nimi sacharóza, jsou nezpochybnitelně hlavním etiologickým nutričním faktorem kazu (Moynihan 2005). Kazivé léze vznikají i v podmínkách optimálního přívodu fluoridu do ústního prostředí a při efektivní ústní hygieně. Redukce sacharidové složky výživy se proto pokládá za významný nástroj prevence zubního kazu (Burt, Pai 2001). Řada studií provedených v různých částech světa prokázala, že jak celkové množství přijímaných sacharidů ve výživě, tak i frekvence jejich příjmu mají asociační vztah ke zvýšenému výskytu zubního kazu (přehled viz Rugg-Gunn 1993). Nelze jednoznačně určit, jestli jako kariogenní faktor hraje významnější roli celkové množství přijímaných sacharidů nebo frekvence jejich příjmu, protože oboje spolu souvisí (Moynihan 2002). V doporučeních mezinárodních a národních stomatologických a výživových organizací a institucí se obvykle akcentuje potřeba redukce příjmu sacharidů ve výživě, v individuálním poradenství je prokazatelně účinnější argumentovat potřebou snížení frekvence jejich příjmu (Gustaffson et al., 1954, Konig et al., 1968, Holt 1991). Vnitřní a volné cukry Expertský panel Ministerstva zdravotnictví Velké Británie navrhl v roce 1989 klasifikaci sacharidů ve výživě s ohledem na prevenci obezity a poruch orálního zdraví (COMA 1989). Sacharidy, které tvoří integrální součást buněčné struktury potravin rostlinného i živočišného původu jsou označeny jako tzv. vnitřní cukry (intrinsic sugars), cukry, které jsou v potravinách přítomny volně nebo se do potravy přidávají, jsou označeny jako volné nebo dodané cukry (extrinsic sugars). Volné cukry jsou snadněji dostupné a metabolizovatelné ústními mikroorganizmy a jsou proto potenciálně více kariogenní než cukry vnitřní. Sacharidy obsažené v mléce, zejména laktóza, jsou méně kariogenní a vzhledem k tomu, že příjem mléka a mléčných výrobků je prospěšný pro orální zdraví (Reynolds, Johnson 1981) jsou tzv. mléčné cukry (milk sugars) uváděny jako samostatná skupina, i když u některých výrobků jde ve skutečnosti o cukry dodané. Ze zevních či volných cukrů je tedy pozornost soustředěna na tzv. nemléčné volné cukry (non-milk extrinsic sugars – NMES, které ve výživě zahrnují hlavně sacharózu přidávanou do pevné potravy i nápojů, cukry v čerstvém ovoci, ovocných koncentrátech a džusech, med a syrupy. Podle současných výživových doporučení by denní příjem NMES neměl překročit 60 g, což odpovídá zhruba 10 procentům průměrné denní energetické potřeby (HMSO 1991). Data o skutečném příjmu NMES u dětí a mládeže můžeme nalézt v dílčích zprávách z Národního Průzkumu Výživy (The National Diet and Nutrition Survey) dlouhodobě prováděného ve Velké Británii (Gregory et al., 2000) a z podobně rozsáhlého průzkumu s označením Národní studie výživy a zdraví 27


(The National Health And Nutrition Examination Survey - NHANES (NHANES 2013). V obou průzkumech se víceméně shodně zjistilo, že ve věkové kategorii 4-18 let že příjem NMES složky sacharidů ve výživě činil v průměru u chlapců/mužů 85 g/den a u dívek/žen 69 g/den, což pokrývá asi 17 procent denní energetické potřeby, tedy zřetelně nad doporučením Ministerstva zdravotnictví Velké Británie (HMSO 1991). Z obou průzkumů dále plyne, že hlavními zdroji NMES ve výživě dětí a mládeže jsou soft drinky, ovocné džusy a cukrovinky, které dohromady tvoří více než 50 procent denního příjmu NMES. Tyto NMES se nejčastěji konzumují mezi hlavními jídly a proto představují riziko jak z hlediska zubního kazu, tak i z hlediska obezity (Ludwig et al., 2001). Centrum pro kontrolu onemocnění a prevence v USA věnuje pozornost kvalitě doporučení různých organizací a institucí k mimoškolnímu stravování a výživě dětí školního věku (Beets et al., 2011). Škroby ve výživě Škroby tvoří heterogenní skupinu sacharidů přítomných v mnoha potravinách a konzumují se jak v syrové (zelenina, ovoce), tak i v tepelně upravované podobě (chléb, pečivo, brambory, rýže, cukrovinky apod.). Syrový škrob je špatně metabolizovatelný ústními mikroorganizmy a je tedy velmi málo kariogenní. Větší podíl škrobů ve výživě má tepelně upravovaný škrob (vařením, pečením), který už kariogenní je, zejména pokud je složkou potravy, která delší dobu setrvává v ústech. Studie na zvířatech prokázaly, že kombinace vařeného škrobu a sacharózy (sladké pečivo, sušenky apod.) může mít větší kariogenní potenciál než sacharóza sama (Firestone et al., 1982). Současná výživová doporučení v prevenci zubního kazu akcentují příjem škrobů jako významného energetického a při tom málo kariogenního nutričního zdroje v podobě chleba, jiného kynutého neslazeného pečiva, brambor, neslazených cereálií a luštěnin, které mají minimální kariogenicitu. Ovoce a sacharidy v ovoci Zdravá výživa by měla obsahovat až pět porcí ovoce a zeleniny denně. Ovoce a zelenina zajišťují příjem důležitých stopových prvků a nutrietů a jejich konzum se podílí na prevenci kardiovaskulárních a nádorových onemocnění (HMSO 1994, WCRF 1997). Některé druhy ovoce obsahují ve větším množství fruktózu, sacharózu a glukózu a teoreticky tak určitý kariogenní potenciál mají. Klinické výživové studie však ukázaly, že kariogenní potenciál čerstvého ovoce je velmi nízký (Gregory et al., 2000). Poněkud vyšší riziko představují ovocné džusy a ovocné koncentráty, protože potravinářské technologie uvolňují část vnitřních cukrů do finálních produktů.

Vliv redukce podílu volných cukrů ve výživě na výskyt zubního kazu V průběhu druhé poloviny dvacátého století bylo publikováno několik desítek studií o vlivu příjmu cukru na výskyt zubního kazu prakticky ze všech kontinentů. Sledovanou populační skupinou byly převážně děti a mládež. Větší část studií brala jako kritérium příjmu sacharidů průměrný příjem cukru v Kg na osobu a rok vzhledem k tomu, že tento údaj byl ve většině zemí mezi hospodářskými statistickými daty dostupný. Koncept významu volné složky sacharidů (cukru) ve výživě jakožto hlavního výživového kariogenního agens se objevil až během osmdesátých let (COMA 1989). Od té

28


doby je už příjem volných cukrů ve výživě vedle průměrného ročního příjmu veškerého cukru per capita v dílčích pracích hodnocen. Aby bylo možné porovnávat výsledky prací se zaznamenaným celkovým příjmem cukru per capita a prací hodnotících podíl volných cukrů na sacharidové složce výživy, bylo nutné odhadnout převod těchto dvou ukazatelů na jakousi společnou veličinu. Vycházelo se z toho, že většina dílčích studií se týkala dětí a mládeže, u kterých bylo zprůměrovat denní energetickou potřebu, krytou energetickými zdroji ve výživě a odhadnout podíl volných cukrů na denní energetické potřebě (Moynihan, Kelly 2014). Odhaduje se tak, že průměrný příjem celkového cukru ve výživě per capita pod 10 kg/osobu/rok odpovídá tomu, že volné cukry kryjí zhruba 5 procent denní energetické potřeby jedince, a že příjem 15-20 kg celkového cukru na osobu a rok odpovídá zhruba 10procentnímu podílu volných cukrů na krytí denní energetické potřeby. Toto je v současnosti uznávaná hranice mezi nižším a zvýšeným rizikem zubního kazu z cukerné složky výživy (HMSO 1991). Sumární hodnocení výsledků studií, které se uskutečnily v průběhu více než pěti dekád minulého a počátku tohoto století je však současnými systematickými a metaanalytickými metodikami velmi obtížné. Některé práce pocházejí z období, kdy po druhé světové válce v některých oblastech selhávala dostupnost potravin a zejména cukru v populaci a příjem cukru per capita byl velmi nízký a doprovázený malým výskytem zubního kazu (např. Japonsko, Norsko). Dalším zavádějícím faktorem starších a novějších studií je existence nebo absence určitých forem fluoridové prevence, zejména pak plošné rozšíření fluoridových zubních past od druhé poloviny sedmdesátých let. Třetím takovým faktorem je soustavný pokles kazivosti, zaznamenaný v populaci ve všech částech světa, který snižuje rozdíly ve výskytu kazu ve vztahu k množství cukru ve výživě a k podílu volných cukrů v krytí průměrné denní energetické potřeby. Moynihan a Kelly (2014) analyzovali výsledky osmi novějších kohortních studií (z let 1984-2004) výskytu kazu (4 studie v dočasné dentici, 4 studie ve stálé dentici) u dětí s příjmem volných cukrů odpovídajícím méně než deseti a více než deseti procentům denní energetické potřeby. Všechny studie konzistentně prokázaly vyšší výskyt kazu v kohortách dětí s vyšším příjmem volných cukrů. Kvalita důkazu o vztahu příjmu volných cukrů a výskytu kazu je podle kritérií GRADE (2004) střední. Devět z deseti průřezových studií z let 1950-2004 ukázalo asociaci vyšší kazivosti (průměr KPE >3) s vyšším příjmem cukru (nad 20 kg/rok) proti stejně starým dětem s příjmem 10-15 kg cukru za rok a s kazivostí v průměru KPE<3 (Moynihan, Kelly 2014). Výživová doporučení pro prevenci zubního kazu Základem doporučení je omezení frekvence příjmu zejména volných cukrů pouze na hlavní denní jídla a vynechání příjmu zdrojů volných cukrů v čase před spaním, kdy postupně klesá sekrece slin a snižuje se jejich pufrovací kapacita a povrch zubů se stává vulnerabilnější vůči kazivé atace. Omezení příjmu potravy jen na tři hlavní jídla denně je těžko splnitelné i nepraktické a hlavně by interferovalo s jiným výživovým doporučením, že se má potrava přijímat po malých porcích a často. Součástí takového doporučení je i vhodnost zakončení hlavních jídel vysloveně nekariogenními potravinami (např. sýrem) nebo žvýkáním žvýkačky s náhradním sladidlem. 29


Mezijídla v podobě svačin jsou důležité zejména v dětské výživě a výživové poradenství by mělo směřovat k doporučení ovocných svačin nebo příjmu potravin s nízkým kariogenním potenciálem, jako jsou mléko a mléčné výrobky. Podání ne více než 5 g sýra dětem po hlavním jídle obsahujícím volné cukry snižuje jejich kariogenní potenciál, aniž by významně zvyšovalo příjem tuků (Gedalia et al., 1994). Cílovou skupinou výživového poradenství by měly být zejména matky dětí kojeneckého a batolecího věku pro riziko kazu časného dětství. V prvním roce života by měla dětská výživa obsahovat pouze mateřské mléko, obnovenou mléčnou výživu a vodu s tím, že jakmile je to možné, mělo by být dítě převedeno z podávání výživy v láhvi na podávání výživy v hrnečku s pítkem. Kravské mléko se doporučuje podávat v malém množství až dětem starším šest měsíců pro riziko vzniku alergie na mléčné bílkoviny. Podíl kravského mléka v dětské výživě se postupně může zvyšovat ale s vědomím matky, že kravské mléko sice obsahuje méně laktózy než mléko mateřské, ale také méně železa, i když naopak obsah vápníku a fosforu je v kravském mléce vyšší než v mateřském. V souvislosti s výživovými doporučeními u dětí v prevenci zubního kazu a obezity se objevila hypotéza o riziku náhrady sacharidů ve výživě tuky, což by mohlo vést k vytvoření nesprávných výživových návyků ve smyslu rizika vzniku kardiovaskulárních onemocnění. V populačních studiích výživy, prováděných v USA a ve Velké Británii, se však tato domněnka nepotvrdila, stejně jako ta, že by doporučení ke snížení příjmu tuků vedlo ke zvýšení příjmu sacharidů (Gibney 1995, Fletecher et al., 2001). Výživové poradenství by mělo být individualizované a pozitivní a zejména v souladu s doporučeními pro zdravou výživu zajišťující celkové zdraví. Za důležité se pokládá to, aby byli zdravotničtí pracovníci z různých oblastí péče o zdraví jednotní a konzistentní ve výživových doporučeních (Moynihan 2002, Moynihan, Kelly 2014).

Xylitol Xylitol jako nekalorické a antikariogenní sladidlo vstoupilo v posledních letech do povědomí odborné stomatologické i laické veřejnosti. Současná medicína a stomatologii nevyjímaje žádá, aby byla nejen účinnost ale i zdravotní nezávadnost léčivých a preventivních přípravků nebo potravových doplňků náležitě prověřena a aby jejich doporučení pro praxi bylo založeno na vědeckých důkazech. Xylitol byl poprvé izolován z bukových pilin v roce 1890 německými chemiky Fischerem a Stahelem a zároveň francouzem Bertrandem z ovesné slámy. V první polovině XX. století se nějaká větší pozornost biologickým vlastnostem xylitolu nevěnovala, splynul se skupinou jiných objevených polyalkoholů, které byly syntetizovány redukcí různých monosacharidů a které byly zajímavé jen tím, že byly sladké. Během druhé světové války se rozběhla malokapacitní výroba xylitolu z březového dřeva ve Finsku v důsledku značných problémů se zásobováním civilního obyvatelstva potravinami a zejména dováženým cukrem. Po skončení války jeho výroba rychle ustala, ne však úplně. O xylitolu se jedna začalo uvažovat jako o náhradním sladidle pro diabetiky kvůli jeho non-inzulin dependentnímu metabolizmu a začala o něj projevovat zájem také farmaceutická výroba jako o antiedemické činidlo v infuzních roztocích.

30


V současnosti se xylitol vyrábí z hemicelulózy přítomné v mnoha rostlinách a dřevinách. Hemicelulóza je chemicky xylan, který se hydrolyzuje na D-xylózu a ta se v dalším kroku redukuje na xylitol. Xylitol je cukerný alkohol pentitolového typu, má pět atomů uhlíku a pět hydroxylových skupin a jeho metabolizmus je odlišný od hexóz, např. glukózy jak v lidském těle, tak i u mikroorganizmů. V zažívacím traktu se xylitol vstřebává obtížněji než glukóza, asi 40 % se dostává až do jeho distální části, kde je mikroorganizmy štěpen na koncové metabolity jako acetát, propionát a butyrát. Ty se pak vstřebávají a v buňkách jsou využívány k syntéze acetyl-CoA. Vstřebaný xylitol se metabolizuje převážně v játrech. Část je inzulin non-dependentní cestou převedena na glukózo-6-fosfát a tím do energetického metabolizmu, část vstupuje do dráhy kyseliny uronové směrem k syntéze nukleotidů. Xylitol tedy není plně energeticky využitelný jako např. glukóza a chová se jako nízkokalorické sladidlo. Při větších dávkách (0,5 g/kg bw) jsou jeho nevýhodou mírné osmotické průjmy, které vznikají u dětí a některých dospělých na počátku jeho podávání. Po krátké adaptační fázi však lidský organizmus toleruje příjem až 200 g xylitolu denně (Mäkinen 2000). U psů a některých hospodářských zvířat probíhá vstřebávání a metabolizmus xylitolu odlišně. Xylitol se plně vstřebává v jejunu a zvyšuje hladinu inzulinu až šestkrát proti zvýšení při vstřebání glukózy. To může vést k těžké až fatální hypoglykémii při i malé dávce kolem 0,1-0,5 g/kg váhy zvířete. Opakovaný příjem xylitolu v dávce nad 1 g/kg může vést k jaternímu selhání (Piscitelli et al., 2010). Při uvažování o potenciální roli xylitolu v prevenci zubního kazu je důležitý jeho vliv na mikrobiální metabolizmus. Xylitol omezuje nebo inhibuje růst řady mikrobiálních species, ať už kariogenních streptokoků a laktobacilů, tak i některých patogenů jako např. S. pneumoniae, H. influenzae a S. typhi. Mikroorganizmy v ústní dutině jsou značně závislé na příjmu různých mono a oligosacharidů, které zpracovávají nejen na energii ale i v mnoha anabolických dráhách. Vyvinul se u nich proto univerzální fosfotransferázový systém, který zajišťuje transport různých sacharidů do buňky, jejich fosforylaci a tím vstup do dalších metabolických pochodů. V případě xylitolu při tom vzniká xylitolfosfát, který mikroorganizmy dál štěpit nedovedou. Jeho hromadění v buňce je toxické a vylučování do zevního prostředí energeticky náročné, což dohromady působí inhibici růstu bakteriální populace (Tarhan 1995). Pro kariogenní mikroorganizmy je důležitou ekologickou i patogenní determinantou jejich schopnost adherovat na tvrdé zubní tkáně a koagregovat s jinými mikroorganizmy v plaku. To se děje pomocí glukanů a fruktanů syntetizovaných univerzálním glukosyltransferázovým enzymatickým systémem. Jejich syntéza je přítomností xylitolu značně omezena a tím i schopnost mikrorganizmů adherovat na pevné povrchy. U S. pneumoniae a H. influenzae je glukosyltransferáza schopná z xylitolu vytvářet malé množství xylanu, což je také polysacharid, který ale znemožňuje specifickou adhezi těchto mikroorganizmů na epitelové buňky v nazofaryngeální oblasti (Palchaudhuri et al., 2011). Původní finští autoři a později i další výzkumná pracoviště ve světě přistoupily ke klinickému ověřování účinku xylitolu až po řadě laboratorních studií, a pokusů na zvířatech (Mäkinen 2000). Skupina s xylitolem však měla o 85 procent menší přírůstek zubního kazu v průběhu studie proti skupinám s fruktózou a sacharózou. Paralelně byla uspořádána další studie v délce jednoho roku, kdy byl xylitol aplikován v dávce 6,7 g ve žvýkací gumě užité pětkrát denně zatím, co kontrolní skupina dostala žvýkačky se sacharózou. Výsledek byl stejný – 80-85% meziroční redukce přírůstku kazu proti kontrole (Antonio et al., 2011). 31


Další studie pak probíhaly pod hlavičkou Světové zdravotnické organizace s víceméně jednotnou metodikou ve třech kontinentech u školních dětí, které dostávaly xylitolové žvýkačky nebo drops pro opakované denní použití. Ve dvou až tříletých studiích se ukázala 50-75% redukce přírůstku kazu proti kontrolám bez xylitolu (přehled viz Tanzer 1995). Výzkum xylitolu jako potenciálního prostředku v prevenci kazu probíhal i v USA, kde mikrobiologické laboratoře prokazovaly jeho inhibiční účinek na kariogenní mikroorganizmy a v pokusech na malých hlodavcích (Trahan 1995). Důležité také bylo zjištění, že žvýkáním xylitolových žvýkaček matkami malých dětí se významně sníží riziko přenosu kariogenních streptokoků do dětských úst a tento účinek byl srovnatelný s účinkem chlorhexidinové ústní vody a nepoměrně vyšší než lokální aplikace fluoridového gelu v matčiných ústech (Söderling et al., 2001). Metaanalýza dalších 19 klinických longitudinálních studií vlivu xylitolu na redukci přírůstku kazu u dětí a mládeže přinesla povzbudivé výsledky, nicméně kvalita důkazu o jeho kariostatických účincích byla hodnocena jako nízká pro metodické nedostatky mnohých z těchto studií (Rethman et al., 2011, Sharif et al., 2013). Xylitol má významné místo mezi prostředky prevence zubního kazu v dokumentech mnoha národních i mezinárodních organizací. Finská dentální asociace a Finská společnost Appolonia uvádějí již od konce osmdesátých let xylitol jako významný prostředek prevence kazu až s 30procentní účinností (FDA 2007). Britská dentální asociace v roce 2003 podpořila používání xylitolu jako důležitého podpůrného prostředku v prevenci kazu. Světová zdravotnická organizace zahrnuje xylitol mezi doplňky výživy s kariostatickým účinkem, který dosud není podložen dostatečnými vědeckými důkazy (WHO 2003). Americká akademie pro dětskou stomatologii vydala v roce 2011 stanovisko, ve kterém doporučuje xylitol v několika denních dávkách do maximálně 8 g za den u dětí od 4 let se zvýšeným rizikem zubního kazu (AAPD 2011). Ve stanovisku Americké dentální asociace z téhož roku se Xylitol zmiňuje mezi doplňkovými prostředky prevence kazu s dosud slabými vědeckými důkazy o jeho účinku (Rethman et al., 2011). K otázce preventivního účinku xylitolových žvýkaček na zubní kaz a otitidy u dětí se v roce 2011 vyjádřila i European Food Safety Authority, agentura pracující pod Direktorátem XXII. Zdraví a bezpečnost potravin Evropské komise s těmito závěry: Xylitolové žvýkačky v doporučeném příjmovém režimu neutralizují produkci kyselin zubním povlakem a omezují demineralizaci skloviny a dentinu a tento účinek je příznivý (EFSA 2011). Literatura Xylitol AAPD: Guideline on Xylitol Use in Caries Prevention. 2011, www.aapd.org/...Guidelines/G_XylitolUse. Antonio AG, Pierro VS, Maia LC. Caries preventive effects of xylitol-based candies and lozenges: a systematic review. J Public Health Dent. 2011, 71(2):117-124. EFSA-European Food Safety Authority Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies (NDA). (2010) Scientific Opinion on the substantiation of health claims related to the sugar replacers xylitol, sorbitol, mannitol, maltitol, lactitol, isomalt, erythritol, D-tagatose, isomaltulose, sucralose and polydextrose and reduction of post-prandial glycaemic responses pursuant to Article 12(1) of

32


Regulation (EC) No 1924/2006. Retrieved 2 June 2011. EFSA Journal 2011;9(6):2266, s. 1-20, dostupné na http://www.efsa.europa.eu/en/efsajournal/pub/2076.htm FDA - The Finnish Dental Association recommends the use of xylitol in care of the teeth. 2007, dostupné na http://www.hammaslaakariliitto.fi/hammaslaeaekaeriliitto/tavoitteet/kannanotot/2007/1782007recommendations-of-the-finnish-dental-assiciation/?0= Mäkinen KK.The Rocky Road of Xylitol to its Clinical Application. JDent Res 2000, 79(6): 1 352-355 Palchaudhuri S, Rehse SJ, Hamasha K, Syed T, Kurtovic E, Kurtovic E, Stenger J. Raman spectroscopy of xylitol uptake and metabolism in Gram-positive and Gram-negative bacteria. Appl Environ Microbiol. 2011;77(1):131-137. doi: 10.1128/AEM.01458-10. Epub 2010 Oct 29. Piscitelli CM, Dunayer EK, Aumann M. Xylitol toxicity in dogs.Compend Contin Educ Vet. 2010;32(2):E1-4 Rethman MP, Beltrán-Aguilar ED, Billings RJ, Hujoel PP, Katz BP, Milgrom P, Sohn W, Stamm JW, Watson G, Wolff M, Wright JT, Zero D, Aravamudhan K, Frantsve-Hawley J, Meyer DM; Nonfluoride caries-preventive agents: executive summary of evidence-based clinical recommendations. J Am Dent Assoc. 2011 Sep;142(9):1065-1071. Sharif MO, Ahmed F, Worthington HV. Xylitol-containing products for preventing dental caries in children and adolescents. Cochrane Library, 2013, DOI: 10.1002/14651858.CD010743 Söderling E, Isokangas P, Pienihäkkinen K, Tenovuo J, Alanen P. Influence of maternal xylitol consumption on mother-child transmission of mutans streptococci: 6-year follow-up. Caries Res. 2001 May-Jun;35(3):173-177. Tanzer JM. Xylitol chewing gum and dental caries. Int Dent J. 1995 Feb;45(1 Suppl 1):65-76 Trahan L. Xylitol: a review of its action on mutans streptococci and dental plaque-its clinical significance. Int Dent J. 1995;45(1 Suppl 1):77-92. WHO – Diet, Nutrition and prevention of chronic diseases; Technical Report Series 916, 2003, ISBN 92 4 120916 X Extrinsic sugars Arens U. Oral health diet and other factors. The report of the British Nutrition Foundation’s Task Force. Amsterdam: Elsevier Science, 1999. Beets MW, Tilley F, Kim IW, Webster C. Nutritional policies and standards for snacks served in afterschool programmes: a review. Public Health Nutrition, 2011, 14(10), 1882–1890 doi:10.1017/S1368980011001145 Burt B, Pai S. Is sugar consumption still a major determinant of dental caries? A systematic review. In: Consensus Development Conference on diagnosis and management of dental caries throughout life. Bethesda, MD: NIH, 2001. Dostupné na http://consensus.nih.gov/2001/2001DentalCaries115Program.pdf 33


COMA - Department of Health UK. Dietary sugars and human disease. Report on health and social subjects no. 37. London: HMSO, 1989. Firestone A R, Schmid R, Muhlemann H R. Cariogenic effects of cooked wheat starch alone or with sucrose and frequency-controlled feeding in rats. Arch Oral Biol 1982; 27: 759–763. Fletcher, E. Adamson A. Rugg-Gunn A. Twenty years of change in the dietary intake and BMI of Northumbrian adolescents. Proc Nutr Soc 2001; 80: 210A. Gedalia I, Ben-Mosheh S, Biton J, Kogan D. Dental caries protection with hard cheese consumption. Am J Dent 1994, 7, 331-332. Gibney M. Consumption of sugars. Workshop on the evaluation of the nutritional and health aspects of sugars. Am J Clin Nutr 1995; 62: (Supplement): 178S-194S. Gustaffson B E, Quesnel C-E, Lanke L S et al. The Vipeholm dental caries study. The effect of different levels of carbohydrate intake on caries activity in 436 individuals observed for five years. Acta Odontol Scand 1954; 11: 232–364. Gregory J, Lowe S, Bates C J et al. National Diet and Nutrition Survey: young people aged 4–18 years. Volume 1: report of the diet and nutrition survey. London: HMSO, 2000. HMSO - Department of Health. Dietary reference values for food energy and nutrients in the United Kingdom. Report on health and social subjects no. 41. London: HMSO, 1991. HMSO -Department of Health. Nutritional aspects of cardiovascular disease. Report on health and social subjects no. 46. London: HMSO, 1994. Holt R D. Foods and drinks at four daily time intervals in a group of young children. Br Dent J 1991; 170: 137–143. Konig K G, Schmid P, Schmid R. An apparatus for frequency-controlled feeding of small rodents and its use in dental caries experiments. Arch Oral Biol 1968; 13: 13–26. Ludwig D S, Peterson K E, Gortmaker S L. Relation between consumption of sugar-sweetened drinks and childhood obesity: a prospective, observational analysis. Lancet 2001; 357: 505–508. Moynihan PJ. Dietary advice in dental practice. Br Dent J. 2002 23;193(10):563-568. Moynihan PJ. The role of diet and nutrition in the etiology and prevention of oral diseases. Bull World Health Organ. 2005 Sep;83(9):694-699. Epub 2005 Sep 30. Moynihan PJ, Kelly SA. Effect on caries of restricting sugars intake: systematic review to inform WHO guidelines. J Dent Res. 2014 Jan;93(1):8-18. doi: 10.1177/0022034513508954. Epub 2013 Dec 9. Reynolds E C, Johnson I H. Effect of milk on caries incidence and bacterial composition of dental plaque in the rat. Arch Oral Biol 1981; 26: 445–451. Rugg-Gunn A J. Nutrition and dental health. Oxford: Oxford University Press, 1993. WCRF-World Cancer Research Fund. Food, Nutrition and the Prevention of Cancer: a global perspective. Washington: American Institute for Cancer Research: 1997. 34


Ústní hygiena v prevenci zubního kazu Je bezpečně prokázáno výsledky mnoha experimentálních i klinických studií, že zubní kaz a zánětlivá onemocnění parodontu jsou vyvolávány mikroorganizmy patřícími ke stabilní části orálního mikrobiomu. Orální mikrobiom má dvě vzájemně kooperující součásti. Převážná část mikroorganizmů přítomných v dutině ústní se nachází na povrchu tvrdých zubních tkání, protetických náhrad zubů a výplňových materiálů exponovaných ústnímu prostředí v podobě zubního mikrobiálního povlaku (plaku). Druhou část orálního mikrobiomu, označovanou jako planktonická část, tvoří mikroorganizmy přítomné jednotlivě a v malých shlucích v tekuté fázi ústního prostředí, reprezentované zejména slinou, v parodontálním prostředí též tzv. sekulární tekutinou. Základním mechanizmem tvorby zubního mikrobiálního povlaku je schopnost významné části orálního mikrobiomu specificky adherovat na povrch tvrdých zubních tkání a také mezi sebou. Rekolonizace čistého povrchu zubů z planktonické fáze orálního mikrobiomu a nástěnný růst bakteriální biomasy v podobě zubního povlaku je kontinuální proces, jehož průběh a výsledek je limitován dostupností nutrientů pro mikrobiální společenství a samoočisťovacím procesem ústních povrchů v souvislosti s příjmem a zpracováním potravy a samozřejmě také jeho mechanickým odstraňováním při čistění zubů jako součástí ústní hygieny. Patogenní potenciál orálního mikrobiomu je soustředěn v zubním mikrobiálním povlaku, díky jeho úzkému topografickému vztahu k povrchu zubů a měkkým tkáním parodontálního prostředí, zprostředkovaně je však nutné nahlížet i na patogenní potenciál planktonické složky orálního mikrobiomu, která rekolonizuje čistý nebo očistěný povrch zubů. Základním konceptem zajištění orálního zdraví a prevence zubního kazu a zánětlivých onemocnění parodontu je pravidelné používání prostředků a technik, které snižují množství povlaku a tedy mikroorganizmů na povrchu zubů a zpomalují jeho návratnost. V ústní hygieně se k tomu účelu používají prostředky jak mechanické, tak i chemické. Za více než padesát let uplatňování a prosazování tohoto konceptu v prevenci orálních onemocnění v individuálním i populačním měřítku vznikl svébytný obor dentální hygienistiky, s jeho technologickým výzkumem a vývojem, implementací jednotlivých prostředků a postupů v praxi, ověřováním jejich účinnosti a neposlední řadě také s vytvářením a prověřováním účinných nástrojů individuálního i komunitního orálně hygienického poradenství.

Epidemiologické souvislosti ústní hygieny a zubního kazu Jestliže existuje prokazatelná epidemiologická souvislost zubního povlaku a zánětlivých onemocnění parodontu (gingivitida a zánětlivá složka parodontitidy), a to jak v observačních studiích souvislostí míry jejich kvantitativních ukazatelů, tak i v klinických studiích vlivu redukce povlaku na přítomnost, průběh těchto onemocnění a odpovědi parodontu na léčebné intervence, v případě zubního kazu tato souvislost tak zřetelná není.

35


Addy (1986) a McDonald a Sheiham (1992) systematicky zpracovali výsledky observačních studií z různých částí světa z druhé poloviny dvacátého století, provedených na souborech jedinců různého věku a sledujících kvantitativní souvislost přítomného povlaku a prevalence nebo incidence zubního kazu. Zjistili, že v literatuře se vyskytují rovným dílem práce, které ukázaly signifikantně pozitivní souvislost plaku a kazu, práce, které ukázaly malou, ale nesignifikantní souvislost, ale i práce, které žádnou souvislost mezi přítomností povlaku a množstvím kazivých lézí neprokázaly. Vysvětlení této stále nejasné souvislosti kvantitativních ukazatelů přítomnosti zubního povlaku a zubního kazu je několik. Kvantifikace přítomného povlaku, tak jak se používá v klinických studiích i ve zdravotní dokumentaci pacientů v podobě mnoha tzv. povlakových indexů, byla vypracována pro potřebu zjišťování asociace povlaku a gingivitidy, resp. povlaku a zánětlivé složky parodontitidy. Různé používané způsoby škálování množství povlaku jsou zaměřeny na oblast parodontu a vycházejí z konceptu nespecifického modelu působení mikrobiálního agens jako celku v mechanizmu vzniku zánětu v parodontálním vazivu. Kazivé léze ve stálé dentici však převážně vznikají v predilekčních místech, kterými jsou fissury okluzálních plošek molárů a premolárů, foramina caeca na orálních a bukálních ploškách některých zubů a na mezizubních ploškách (Batchelor, Sheiham 2004), kde je množství zubního povlaku jednak relativně malé a jednak se na nich neměří. Etiologie kazivé léze je mnohem komplexnější a pouhé kvantitativní hledisko vztahu povlak – kaz je platné pouze pro kazivé léze hladkých bukálních plošek a obnaženého kořenového cementu při masívní přítomnosti zubního povlaku (Addy et al. 1986, Seki et al. 2003, Ritter et al., 2010).

Požadavky na ústní hygienu z hlediska prevence zubního kazu Komplexní etiologie zubního kazu klade určité specifické požadavky na mechanické čistění zubů, přesahující pouhou pravidelnou a účinnou redukci bakteriální biomasy na povrchu zubů. — Proces mechanického čistění zubů má jako prvořadý cíl redukovat množství povlaku na ploškách zubů, které jsou dostupné jednak základními prostředky ústní hygieny (ruční a mechanické zubní kartáčky) a jednak doplňkovými prostředky, kam patří mezizubní nit nebo mezizubní kartáček. — Součástí tohoto cíle je obnažení povrchových zubních tkání (skloviny, případně kořenového cementu) tak, aby byl již v průběhu čistění a po něm povrch zubů exponován fluoridovým a remineralizačním přípravkům, a to v době předcházející rekonstituci zubního povlaku z planktonického rezervoáru v tekuté fázi ústního prostředí a — odstranění eventuálních zbytků cukerné složky potravy a nápojů z ústního prostředí, které by jinak mohly sloužit jako nutriety pro mikroorganizmy při rekolonizaci povrchu zubů a rekonstituci povlaku. — Odstranit z tekuté fáze ústního prostředí trosky mechanicky rozrušeného zubního povlaku a snížit množství mikroorganizmů v planktonické formě orálního mikrobiomu ke zpomalení rekonstituce povlaku. — Zajistit prodloužení expozice čistého povrchu zubů slině a také fluoridovým a remineralizačním prostředkům, užívaným jako součást čistění zubů (zubní pasty a další lokálně aplikované prostředky). 36


Plnění všech těchto požadavků při dlouhodobém a pravidelném udržování čistých zubů jako nástroje snížení stále přítomného rizika kariogenní ataky vyžaduje zpřesnění doktríny hygienické péče o chrup a zavzetí moderních technologií léčby a stabilizace již vzniklých iniciálních kazivých lézí. Úloha zubních past a ústních vod K redukci množství přítomného zubního mikrobiálního povlaku postačuje mechanické čistění zubů zubními kartáčky a dalšími pomůckami a důkladné vypláchnutí úst, zubní pasta jako taková významně nezvyšuje účinnost mechanické redukce plaku. Pasta ale působí jako lubrikant a tak snižuje riziko vzniku gingiválních erozí při důkladném a delším používání kartáčku. Navíc představuje i určitý zvykový komfort při ústní hygieně a paralelu s používáním detergentů při hygienické péči o pokožku. Zubní pasta, používá-li se fluoridovaná zubní pasta, ale představuje zdroj fluoridu, který se již v průběhu mechanického čistění zubů od zubního povlaku a po něm dostává do kontaktu s tvrdými tkáněmi a uplatňuje svojí úlohu v udržování fyzikálně-chemické rovnováhy a v remineralizačních procesech na jejich povrchu. Jak již bylo zmíněno, k dosažení plného účinku lokálně aplikovaných fluoridů v zubní pastě je nutné zajistit — prodloužení doby, kdy je povrch zubů čistý, — oddálení rekonstituce povlaku a zároveň také — prodloužení doby, kdy je v tekuté fázi ústního prostředí zvýšen obsah fluoridu. Ke splnění těchto požadavků byly zformulovány a jsou stále prověřovány dva koncepty. První koncept vychází ze zjištění, že při čistění a po vyčistění zubů kartáčkem a fluoridovanou pastou se v tekuté fázi ústního prostředí nachází zvýšený obsah fluoridu, jehož koncentrace se po bezprostředním vypláchnutí úst vodou rychle snižuje během několika minut až desítek minut na úroveň před čistěním zubů. Pokud se po čistění zubů zubní pasta pouze vyplivne bez vyplachování úst, kýžené zvýšení obsahu fluoridu v ústní prostředí přetrvává po řadu desítek minut (Sonbul a Birkhed 2010). Druhý koncept respektuje známý a prokázaný rychlý pokles obsahu fluoridu v ústním prostředí po důkladném vypláchnutí úst vodou, ale akcentuje důležitost odstranění mechanicky rozrušeného zubního povlaku důkladným vyplachováním po čistění zubů. Ke splnění výše uvedených požadavků navrhuje tento koncept dvě alternativy vyplachování po mechanickém vyčistění zubů (Pitts et al., 2012). — Po vyčistění zubů s fluoridovanou zubní pastou se ústa vypláchnou čistou vodou a následně znovu vypláchnou suspenzí stejného množství zubní pasty rozmíchané v malém množství vody (Duckworth et al., 1991). — Po vyčistění zubů s fluoridovanou pastou se ústa vypláchnou ústní vodou s obsahem více než 100 ppm fluoridu (Duckworth et al., 2009). Vyplachování úst po čistění zubů může účinek fluoridu ze zubní pasty v ústním prostředí snížit, navržené alternativy vyplachování suspenzí pasty ve vodě nebo fluoridovanou ústní vodou může účinek vyplachování čistou vodou kompenzovat (Pitts et al., 2012). 37


Prostředky a techniky čistění zubů (mechanické redukce zubního povlaku) Tuhost a uspořádání štětin kartáčku K mechanické redukci zubního povlaku se používají ruční nebo mechanické zubní kartáčky osazené štětinami různého průměru a tím různé tuhosti, s různou hustotou a uspořádáním v pracovní části kartáčku. Požadavek na zaoblení konce štětin, které se při čistění dotýkají povrchu zubů a přilehlých měkkých tkání, je v současném sortimentu zubních kartáčků zajištěn (Asadoorian 2006). Podle tuhosti štětin se ruční kartáčky dělí na měkké (soft), střední (medium) a tvrdé (hard). Význam tuhosti štětin pro účinnost čistění zubů je však v současnosti doložen výsledky omezeného počtu kvalitních klinických studií. Paraskevas a spol. (2006, 2007) provedli celkem osm cross-over studií na skupině dospělých dobrovolníků, zkušených v testování prostředků ústní hygieny. Zjistili, že soft a medium kartáčky byly signifikantně méně účinné v redukci povlaku na hladkých ploškách zubů proti kartáčkům hard, na interproximálních ploškách však byly účinnější. Erozí gingivy při čistění zubů vznikalo více u kartáčků hard proti kartáčkům s menší tuhostí štětin. Předpokládané zvýšené riziko poškození tvrdých zubních tkání kartáčky s vyšší tuhostí štětin, jako takovými, se nepotvrdilo. Poškození ale může mít příčinu v používání abrazivních zubních past nebo v přílišném tlaku na kartáček (Addy, Hunter 2003). V podmínkách in vitro byla testována abrazivní účinnost různě tuhých kartáčků v kombinaci s abrazivní zubní pastou na tvrdé zubní tkáně. Ukázalo se, že signifikantně vyšší abrazivní potenciál mají měkké kartáčky v kombinaci s pastou než kartáčky tuhé (Hooper et al., 2003). Opotřebení kartáčku v důsledku dlouhodobého nebo energického používání významně snižuje jeho účinnost v odstraňování povlaku bez ohledu na to, jestli se zuby čistí s pastou nebo bez pasty. Riziko vzniku většího množství gingiválních erozí při použití opotřebeného kartáčku se nepotvrdilo (Rosema et al., 2013). Uspořádání štětin v kartáčku se věnuje značná pozornost v doporučeních, která postrádají kvalitní vědecké důkazy a vycházejí spíš z názorů jejich autorů nebo proklamací výrobců. Účinnost různého uspořádání štětin kartáčku byla nezávisle testována ve 14denní cross-over studii na souboru 910letých dětí. Byly srovnávány kartáčky s rovným, víceúrovňovým zástřihem a s uspořádáním štětin do kalíšků. Rozdíl v účinnosti nebyl statisticky významný, stejně jako doba, za kterou se kartáčky opotřebovaly (Stroski et al., 2011). Techniky čistění zubů V průběhu dvacátého století byla navržena řada metod vedení kartáčku při čistění zubů, které se staly součástí mnoha manuálů ústní hygieny (přehled viz Frandsen 1986). V literatuře však nejsou k dispozici důkazy srovnávající jejich účinnost (Brothwell et al., 1998). Novější studie ukázaly, že asi 90 procent dospělých používá vlastní intuitivní techniku s kombinací stíracích, cirkulárních a horizontálních pohybů kartáčkem s relativně dobrou účinností při odstraňování povlaku ale se zvýšeným rizikem poškození tvrdých zubních tkání v krčkové oblasti a přilehlé gingivy. Nácvik bezpečnější techniky (modifikovaná Bassova metoda) však dokázal trénovaný soubor dospělých jedinců dodržovat méně než tři měsíce, i když po sledovanou dobu se účinnost čistění zvýšila podle způsobu měření povlakových reziduí o 30-42 procent (Poyato-Ferrera et al., 2003, Slot et al., 2012). 38


Muller-Bolla a Courson (2013) zpracovali v systematické review osm publikovaných studií, které hodnotily účinnost různých doporučovaných metod podle množství reziduí povlaku po čistění u dětí ve věku 6-7 let. U mladších dětí se jako nejúčinnější jevila spontánní horizontální technika, u starších dětí nebyly zjištěny signifikantní rozdíly v účinnosti testovaných metod. Autoři upozorňují, že v nácviku techniky čistění zubů u dětí je účinnější zlepšování kvality intuitivní techniky než přeškolování dětí na některou z tradičně doporučovaných metod. K podobnému závěru došli i autoři, kteří hodnotili vliv nácviku správné techniky čistění zubů u dospělých (Poyato-Ferrera et al., 2003, Slot et al., 2012). Všeobecně se v současnosti doporučuje, aby se v orálně hygienickém poradenství založeném na důkazech přehodnotily rozšířené, ale vědecky nepodložené téze o jednotlivých prostředcích ústní hygieny, metodách čistění zubů a jejich nácviku. Doba čistění a subjektivní pocit čistých zubů Doba čistění zubů kartáčkem je bezpochyby důležitým faktorem účinnosti mechanického odstraňování zubního povlaku. Dílčí sdělení v literatuře ani respektovaná stanoviska mezinárodních organizací a institucí neobsahují příslušnou vědeckou důkazní matérii (Terezhalmy et al., 2005). Podle všeobecných a nejvíce citovaných doporučení má být doba čistění zubů kartáčkem delší než dvě minuty. Bylo ale prokázáno, že dospělí jedinci si obvykle čistí zuby po dobu jedné minuty nebo méně a významně, často o více než 150 procent, přeceňují skutečnou dobu čistění (Saxer et al., 1998, Slot et al., 2012). Po nácviku správného čistění zubů se doba čistění prodloužila o 27-41 procent, ovšem jen na krátkou dobu po nácviku (Slot et al., 2012). Doba, po kterou si jedinec intuitivně čistí zuby, je významně ovlivňována okamžikem, kdy se dostaví během čistění subjektivní pocit vyčistěných zubů. Ten se dostavil v klinické studii u 20 % dospělých jedinců v průměru po 60 sekundách a u 50 % po 90 sekundách čistění (Saxer et al., 1998, Ganss et al., 2009). Hypoteticky se předpokládá, že subjektivně vnímaný pocit čistých (hladkých) zubů může být ovlivněn vlastnostmi použité zubní pasty. V in vitro studiích byl prokázán vyšší lešticí účinek běžných past obsahujících hydratovanou siliku jako abrazivum proti jiným abrazivům (Schemehorn et al., 2011). Frekvence čistění Frekvence čistění zubů je dalším kritickým faktorem vlivu ústní hygieny v udržování orálního zdraví a v prevenci zubního kazu. Dílčí poznatky a z nich plynoucí doporučení byly zpracovány ve dvou literárních přehledech (Frandsen 1986, Brothwell et al., 1998) s konstatováním, že pro stanovení optimální frekvence nejsou k dispozici dostatečné vědecké důkazy. Frekvence čistění zubů byla navíc studována hlavně jako faktor prevence a léčby gingivitidy, což odpovídá modelu vztahu zubní povlak – zánět gingivy, není však aplikovatelný na mezihru mnoha dalších faktorů, které jsou ve hře při vzniku zubního kazu, jehož prevence vyžaduje současné použití řady prostředků a technologií. V parodontologickém pohledu na frekvenci čistění zubů se počítá s dostatečným preventivním účinkem jednoho až dvou čistění za den s tím, že vyšší frekvence už v prevenci gingivitidy nemá vliv (Brothwell et al., 1998). 39


Z požadavků na ústní hygienu z hlediska prevence zubního kazu, popsaných v příslušném oddílu tohoto dokumentu plyne, že frekvence čistění zubů by měla odpovídat frekvenci příjmu většího množství volných cukrů ve výživě a nápojích. Požadavek na čistění zubů alespoň dvakrát denně je zdůvodnitelný rychlostí rekolonizace povrchu zubů a rekonstituce povlaku, které snižují účinnost reparativní funkce sliny a dále tím, že fluorid ze zubní pasty nebo ústní vody zvyšuje jeho přítomnost v ústním prostředí jen krátkodobě, a preventivní účinnost je závislá na době jeho zvýšené přítomnosti v ústním prostředí (Featherstone 1999).

Čistění mezizubní nití v prevenci kazu Čistění mezizubních prostor doplňkovými prostředky ústní hygieny (zejména mezizubní nití) je součástí obecných doporučení, převážně však ve smyslu prevence gingivitidy nebo její léčby u dětí i dospělých (Sambunjak et al., 2011). Práce zabývající se čistěním aproximálních plošek zubů jako možnosti prevence kazu jsou v literatuře omezené a týkají se jedinců předškolního až adolescentního věku. Hujoel a spol. (2006) publikovali systematickou review, ve které hodnotili výsledky šesti kontrolovaných klinických studií u dětí a mládeže ve věku 4-17 let se sledováním po dobu 1,7-3 let. Experimentální skupiny prováděly flosování v různých režimech jako nadstavbu čistění zubů kartáčkem a pastou, kontrolní skupiny si pouze čistily zuby kartáčkem a pastou. Ve dvou studiích, ve kterých se 4-7letým dětem provádělo profesionální flosování skupinově a každodenně v průběhu školního roku, poklesl signifikantně přírůstek kazu na aproximálních ploškách proti kontrole (p<0,001). V dalších dvou studiích se profesionální flosování provádělo jednou za tři měsíce, ale rozdíl v přírůstku kazu proti kontrole signifikantní nebyl (p=0,32). Podobně dopadly i výsledky dvou studií u školních dětí a adolescentů, kde si experimentální skupina flosovala zuby sama v doporučeném každodenním režimu. Po třech letech nebyl zjištěn signifikantní rozdíl v přírůstku kazu proti kontrole bez flosování (p=0,96). Profesionální každodenní flossing účinně snižuje riziko kazu na aproximálních ploškách, avšak toto zjištění nelze aplikovat na širší populaci, protože účinek flosování v domácí péči se v populačním měřítku nepotvrdil.

Kvalita důkazů a váha klinických doporučení Dílčí výsledky z poslední doby o preventivním účinku různých režimů používání kombinace fluoridových zubní past a ústních vod byly podrobeny několika metaanalýzám a systematickým review publikovaným v Cochrane library a časopisech platformy preventivní stomatologie založené na důkazech (Marinho et al., 2003, Marinho 2009, Toumba et al., 2009 a další). Jejich dílčí výsledky byly podrobněji komentovány v oddíle o lokálních fluoridových prostředcích. Na jejich základě byla v letech 2000-2010 zformulována řada doporučení mezinárodních vědeckých organizací a institucí (American Academy of Pediatric Dentistry, Australian Research Centre for Population Oral Health, British Association for the Study of Community Dentistry, European Academy of Paediatric Dentistry, Irish Oral Health Services Guideline Initiative, Scottish Dental Clinical Effectiveness Programme, Food and Drug Administration a dalších) a expertských panelů.

40


Jednotlivá doporučení a stanoviska se shodují v tom, že různé režimy vyplachování úst dalšími fluoridovými prostředky po čistění zubů s fluoridovou zubní pastou — mají příznivý účinek z hlediska prevence kazu a stabilizace iniciálních kazivých lézí, — že však kvalita důkazů o účinnosti jednotlivých režimů není dostatečná pro výběr režimu nejvíce účinného a — že doporučení se v mnohých ohledech opírají o stanoviska expertů, kterým se ve smyslu medicíny založené na důkazech přikládá jen omezená váha pro klinická doporučení (Pitts et al., 2010). Pro řadu dalších dílčích otázek týkajících se nástrojů a technik ústní hygieny, jejich kombinace s jinými preventivními prostředky je současná literatura chudá na vědecky podložené důkazy a z nich plynoucí příslušná doporučení. Je to určitý paradox současné stomatologie, která víceméně důsledně uplatňuje principy medicíny založené na důkazech v implementaci moderních diagnostických, léčebných a ošetřovacích technologií, ale obecně uznávaný důležitý nástroj pro udržení orálního zdraví – hygienu dutiny ústní ponechává v mnoha ohledech v doméně názorů, laických zjednodušení a důkazy nepodložených tvrzení. Čistění mezizubních prostor zubní nití má prokazatelný preventivní účinek na výskyt kazivých lézí na aproximálních ploškách zubů u dětí, pokud je prováděn profesionálně a každodenně. Flosování prováděné sledovanými jedinci samostatně bylo bez účinku. O možném preventivním účinku flosování na výskyt aproximálního kazu u dospělých chybí příslušné studie a tím důkazy. Literatura Addy M. Plaque control as a scientific basis for the prevention of dental caries. J Royal Soc Med., 1986, 79, Supplement No. 14, 6-10. Addy M, Dummer PMH, Griffiths G, Hicks R, Kingdon A, Shaw WC. Prevalence of plaque, gingivitis and caries in 11-12-year-old children in South Wales. Community Dent Oral Epidemiol 1986;14:115-118 Addy M, Hunter ML. Can tooth brushing damage your health? Effects on oral and dental tissues. Int Dent J. 2003;53 Suppl 3:177-86. American Academy of Pediatric Dentistry. Guideline on fluoride therapy. Pediatr Dent 2009; 32 (Suppl 6): 143–146. Asadoorian J. Canadian Dental Hygienists Association Position Paper on Tooth Brushing. CJDH. 2006; 40(5): 232-248. Batchelor PA, Sheiham A: Grouping of tooth surfaces by susceptibility to caries: a study in 5-16 yearold children. BMC Oral Health 2004, 4:2. Brothwell DJ, Jutai DKG, Hawkins RJ. An update of mechanical oral hygiene practices: evidence-based recommendations for disease prevention. J Can Dent Assoc. 1998;64(4):295-306. Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations for using fluoride to prevent and control dental caries in the United States. MMWR Recomm Rep 2001; 50: 1–42. Department of Health and Human Services, Food and Drug Administration. Anticaries drug products for over-thecounter human use: final monograph. Federal Register 1995; 60: 52474. Dostupné na 41


http://www.fda.gov/downloads/Drugs/DevelopmentApprovalProcess/DevelopmentResources/Overthe-CounterOTCDrugs/StatusofOTCRulemakings/ucm080389.pdf). Department of Health and British Association for the Study of Community Dentistry. Delivering better oral health – an evidence-based toolkit for prevention. 2nd Ed. BASCD, 2009. Dostupné na at http://www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/PublicationsPolicyAndGuidance/DH _102331 Duckworth R M, Knoop D T, Stephen K W. Effect of mouthrinsing after toothbrushing with a fluoride dentifrice on human salivary fluoride levels. Caries Res 1991; 25: 287–291. Duckworth R M, Maguire A, Omid N, Steen I N, McCracken G I, Zohoori F V. Effect of rinsing with mouthwashes after brushing with a fluoridated toothpaste on salivary fluoride concentration. Caries Res 2009; 43: 391–396. European Academy of Paediatric Dentistry. Guidelines on the use of fluoride in children: an EAPD policy document. Eur Arch Paediatr Dent 2009; 10: 129–135. Featherstone JDB. Prevention and reversal of dental caries: role of low level fluoride. Community Dent Oral Epidemiol. 1999;27:31-40. Frandsen A. Mechanical oral hygiene practices: state-of-thescience review. In: Loe H, Kleinman DV, editors. Dental plaque control measures and oral hygiene practices. Oxford: IRL Press; 1986. p. 93116. Ganss C, Schlueter N, Preiss S, Klimek J. Tooth brushing habits in uninstructed adults—frequency, technique, duration and force. Clin Oral Invest (2009) 13:203–208, DOI 10.1007/s00784-008-0230-8 Hooper S, West NX, Pickles MJ, Joiner A, Newcombe RG, Addy M. Investigation of erosion and abrasion on enamel and dentine: a model in situ using toothpastes of different abrasivity. J Clin Periodontol. 2003 Sep;30(9):802-808. Hujoel P P, Cunha-Cruz J, Banting D W, Loesche W J. Dental flossing and interproximal caries: a systematic review. Journal of Dental Research 2006; 85(4): 298-305 Irish Oral Health Services Guideline Initiative. Strategies to prevent dental caries in children and adolescents: evidence-based guidance on identifying high caries risk children and developing preventive strategies for high caries risk children in Ireland. Ireland: Irish Oral Health Services Guideline Initiative, 2009. Dostupné na http://ohsrc.ucc.ie/html/guidelines.html. Kobayashi S, Kishi H, Yoshihara A, Horii K, Tsutsui A, Himeno T, Horowitz AM. Treatment and posttreatment effects of fluoride mouthrinsing after 17 years. J Public Health Dent 1995; 55: 229– 233. McDonald SP, Sheiham A. The distribution of caries on different tooth surfaces at varying levels of caries--a compilation of data from 18 previous studies. Community Dent Health. 1992 Mar;9(1):3948. Marinho V C, Higgins J P, Sheiham A, Logan S. Fluoride toothpastes for preventing dental caries in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2003; (1): CD002278. 42


Marinho V C, Higgins J P, Logan S, Shieham A. Fluoride mouthrinses for preventing dental caries in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2003; (3): CD002284. Marinho V C, Higgins J P, Sheiham A, Logan S. Combinations of topical fluoride (toothpastes, mouthrinses, gels, varnishes) versus single topical fluoride for preventing dental caries in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2004; (1): CD002781. Marmot M. Fair society, healthy lives – a strategic review of health inequalities in England post-2010 (the Marmot review). Global Health Equity Group, 2010. Muller-Bolla M, Courson F. Toothbrushing Methods to Use in Children: a Systematic Review. Oral Health Prev Dent 2013, 11, 4, 341-347, doi:10.3290/j.ohpd.a30602. New Zealand Guidelines Group. Guidelines for the use of fluorides. Wellington: New Zealand Ministry for Health, 2009. Dostupné na www.nzgg.org.nz. Paraskevas S, Timmerman MF, van der Velden U, van der Weijden GA. Additional effect of dentifrices on the instant efficacy of toothbrushing. J Periodontol. 2006, (9):1522-1527. Paraskevas S, Rosema NA, Versteeg P, Timmerman MF, van der Velden U, van der Weijden GA. The additional effect of a dentifrice on the instant efficacy of toothbrushing: a crossover study. J Periodontol. 2007, 78(6):1011-1016. Parnell C, O'Mullane D. After-brush rinsing protocols, frequency of toothpaste use: fluoride and other active ingredients. Monogr Oral Sci. 2013;23:140-53. doi: 10.1159/000350480. Epub 2013 Jun 28. Pitts N, Duckworth RM, Marsh P, Mutti B, Parnell C, Zero D. Post-brushing rinsing for the control of dental caries: exploration of the available evidence to establish what advice we should give our patients. Br Dent J. 2012 Apr 13;212(7):315-320. doi: 10.1038/sj.bdj.2012.260. Poyato-Ferrera M, Segura-Egea JJ, Bullon-Fernandez P. Comparison of modified Bass technique with normal toothbrushing practices for efficacy in supragingival plaque. removal. Int J Dent Hygiene. 2003;1(2):110-114. Ritter AV, Shugars DA, Bader JD. Root caries risk indicators: a systematic review of risk models. Community Dent Oral Epidemiol. 2010 Oct;38(5):383-97. doi: 10.1111/j.1600-0528.2010.00551.x. Rosema NA, Hennequin-Hoenderdos NL, Versteeg PA, van Palenstein Helderman WH, van der Velden U, van der Weijden GA. Plaque-removing efficacy of new and used manual toothbrushes--a professional brushing study. Int J Dent Hyg. 2013 Nov;11(4):237-43. doi: 10.1111/idh.12021. Epub 2013 Mar 18. Sambunjak D, Nickerson JW, Poklepovic T, Johnson TM, Imai P, Tugwell P, Worthington HV. Flossing for the management of periodontal diseases and dental caries in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Dec 7;(12):CD008829. doi: 10.1002/14651858.CD008829.pub2. Saxer UP, Barbakow J, Yankell SL. New studies on estimated and actual toothbrushing times and dentifrice use. J Clin Dent., 1998, 9, (2): 49-51. Schemehorn BR, Moore MH, Putt MS. Abrasion, polishing, and stain removal characteristics of various commercial dentifrices in vitro. J Clin Dent. 2011;22(1):11-18. 43


Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Preventing dental caries in children at high caries risk. Targeted prevention of dental caries in the permanent teeth of 6–16-year-olds presenting for dental care. SIGN 47. Edinburgh: SIGN, 2000. Dostupné na http://www.sign.ac.uk/pdf/sign47.pdf. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Prevention and management of dental decay in the preschool child. SIGN 83. Edinburgh: SIGN, 2005. Dostupné na http://www.sign.ac.uk/pdf/sign83.pdf. Scottish Dental Clinical Effectiveness Programme. Prevention and management of dental caries in children: dental clinical guidance. Dundee: SDCEP, 2010. Dostupné na http://www.sdcep.org.uk/index.aspx?o=2332. Seki M, Karakama F, Yamashita Y. Does a clinical evaluation of oral cleanliness correlate with caries incidence in preschool children? Findings from a cohort study. J Oral Sci. 2003 Jun;45(2):93-98. Slot DE, Wiggelinkhuizen L, Rosema NA, Van der Weijden GA. The efficacy of manual toothbrushes following a brushing exercise: a systematic review. Int J Dent Hyg. 2012, 10(3):187-197. doi: 10.1111/j.1601-5037.2012.00557.x. Sonbul H, Birkhed D. The preventive effect of a modified fluoride toothpaste technique on approximal caries in adults with high caries prevalence. A 2-year clinical trial. Swed Dent J 2010; 34: 9–16. Stroski ML, de Souza Dal Maso AM, Wambier LM, Chibinski AC, Pochapski MT, Santos FA, Wambier DS. Clinical evaluation of three toothbrush models tested by schoolchildren. Int J Dent Hyg. 2011, 9(2):149-154. doi: 10.1111/j.1601-5037.2010.00476.x. Terezhalmy GT, Bsoul SA, Bartizek RD, Biesbrock AR. Plaque removal efficacy of a prototype manual toothbrush versus an ADA Reference Manual toothbrush with and without dental floss. J Contemp Dent Pract. 2005, 6(3):1-13.

Remineralizační prostředky v léčbě iniciální kazivé léze Kazivá léze vzniká porušením rovnováhy remineralizačních a demineralizačních procesů na povrchu tvrdých zubních tkání. Porušení rovnováhy není v podmínkách in vivo kontinuální ale episodní, protože intenzita kariogenní ataky kolísá podle množství bakteriální biomasy (povlaku) a jejího fermentačního potenciálu na povrchu zubu a dostupnosti sacharidů v ústním prostředí na jedné straně a remineralizačním potenciálem sliny na straně druhé, který kolísá v cirkadiálním rytmu (Featherstone 1999). Výzkum možnosti podpory remineralizačních procesů vedl dvěma směry, zvýšením přítomnosti fluoridu v ústním prostředí a dále zvýšením obsahu vápníku a fosfátu ve slině, respektive v zubním povlaku (Cury a Tenuta 2009, Cochrane et al., 2010). Zvýšení obsahu vápníku a fosfátu ve slině vyžadovalo vyřešit otázku jak zachovat jejich biologickou dostupnost, když vápník a fosfáty vytvářejí nerozpustné komplexy. Řešení se našlo v tom, že některé proteiny, zejména kasein fosfopeptid z kravského mléka, dokážou udržet kalciumfosfát v amorfním nebo rozpustném stavu, který je navíc schopen penetrovat do zubního povlaku a adherovat na povrch skloviny (Llena et al., 2009).

44


Chemicko-technologický vývoj možných nosičů vápníku a fosforu pro lokální aplikace v dutině ústní přinesl tři skupiny látek, a to komplex kalcium fosfopeptidu a amorfního kalcium fosfátu (CPP-ACP), patentovaného jako RecaldentTM, nestabilizovaného kalcium fosfátu (EnamelonTM) a bioaktivního skla obsahujícího natrium fosfosilikát (NovaMinTM). Studium jejich remineralizačního potenciálu se provádí v podmínkách in vitro a in situ na vzorcích skloviny lidských nebo telecích zubů s experimentální kazivou lézí a nověji v podmínkách in vivo (Neuhaus a Lussi 2009). V publikovaných dílčích studiích i v několika systematických review (Reynolds 2008, Azarpazhooh a Limeback 2008) a metaanalýzách byla pozornost věnována zejména CPP-ACP. Jako vehikula pro klinickou aplikaci se testovaly žvýkací guma, pastilky, ústní voda, zubní pasty a speciální remineralizační pasty s použitím při hypersenzitivitě dentinu a prevenci a léčbě iniciálních kazivých lézí. Pro prevenci dentálních erozí byla ověřována možnost snížení erozivního potenciálu kyselých a sycených nealkoholických nápojů přídavkem CPP-ACP. Yengopal a Mickenautsch (2009) provedli metaanalýzu dvanácti dílčích prací, z nichž pět bylo randomizovaných kontrolovaných studií remineralizace experimentálních kazivých lézí in situ po krátkodobé (7-21 dní) aplikaci CPP-ACP ve žvýkačce s obsahem 18,8 mg testované látky. Remineralizační účinek testované žvýkačky byl signifikantně vyšší proti kontrole s placebo-žvýkačkou i proti kontrole bez intervence (p<0,0001). K podobnému výsledku dospěla i další krátkodobá studie testující žvýkačku s 10 mg CPP-ACP. Dlouhodobá randomizovaná kontrolovaná studie (24 měsíců) na velkém souboru dětí a mladistvých se žvýkačkou s 54 mg CPP-ACP prokázala 18procentní redukci progrese kazu proti kontrole s placebem (p=0,03) (Morgan et al., 2008). Andersson a spol. (2007) testovali účinek zubní pasty s CPP-ACP, aplikované třikrát denně na remineralizaci iniciálních lézí, které se našly po sejmutí fixních ortodontických aparátů. Zjistili, že bílé skvrny vymizely po 12 měsících na 65 procentech postižených zubů proti 25 procentům u pacientů s placebem (p<0,05). Práci se vytýká malý počet subjektů na počátku studie (n=26) a velký drop-out po dvou letech. Navíc, příznivý výsledek klinického hodnocení bílých skvrn nebyl potvrzen měřením úbytku demineralizace laserovou fluorescencí. Při požití přísnějších kritérií na výběr dílčích prací pro metaanalýzu Azarpazhooh a Limeback (2008) upozorňují na to, že osm dílčích prací, shrnutých pak Reynoldsem (Reynolds 2008) bylo publikováno jeho autorským týmem, který patentoval CPP-ACP, s rizikem možného konfliktu zájmu. V současnosti se kvalita důkazů o remineralizačním účinku CPP-ACP v podmínkách in situ pokládá za střední až vyšší, kvalita důkazů o jeho působení in vivo je však nízká a bude muset být podpořena výsledky dalších studií. Literatura Andersson A, Sköld-Larsson K, Hallgren A, Petersson LG, Twetman S. Effect of a dental cream containing amorphous cream phosphate complexes on white spot lesion regression assessed by laser fluorescence. Oral Health Prev Dent 2007; 5:229-233. Azarpazhooh A, Limeback H. Clinical efficacy of casein derivatives: a systematic review of the literature. J Am Dent Assoc. 2008;139(7):915-924;

45


Cochrane NJ, Cai F, Huq NL, Burrow MF, Reynolds EC. New approaches to enhanced remineralization of tooth enamel. J Dent Res. 2010, 89(11):1187-1197. doi: 10.1177/0022034510376046. Cury JA, Tenuta LM. Enamel remineralization: controlling the caries disease or treating early caries lesions? Braz Oral Res. 2009;23 Suppl 1:23-30 Featherstone JDB. Prevention and reversal of dental caries: role of low level fluoride. Community Dent Oral Epidemiol. 1999;27:31-40. Llena C, Forner L, Baca P. Anticariogenicity of casein phosphopeptide-amorphous calcium phosphate: a review of the literature. J Contemp Dent Pract. 2009, 1;10(3):1-9. Morgan MV, Adams GG, Bailey DL, Tsao CE, Fischman SL, Reynolds EC. The anticariogenic effect of sugar-free gum containing CPP-ACP nanocomplexes on approximal caries determined using digital bitewing radiography. Caries Res 2008;42:171-184. Neuhaus KW, Lussi A. Casein phosphopeptide--amorphous calcium phosphate (CPP-ACP) and its effect on dental hard tissues. Schweiz Monatsschr Zahnmed. 2009;119(2):110-116. Reynolds EC. Calcium phosphate-based remineralization systems: scientific evidence? Aust Dent J. 2008;53(3):268-73. Yengopal V, Mickenautsch S. Caries preventive effect of casein phosphopeptide-amorphous calcium phosphate (CPP-ACP): a meta-analysis. Acta Odontol Scand. 2009;67(6):321-332. doi: 10.1080/00016350903160563.

Pečetění fisur v prevenci zubního kazu S pečetěním fisur pro prevenci kazivých lézí často vznikajících v této vulnerabilní oblasti povrchu zubu se začalo v průběhu šedesátých let, kdy byly pro klinické použití vyvinuty příslušné materiály a neinvazivní adhezivní technologie. Pečetění fisur lze efektivně využít jako součást komplexního přístupu k prevenci zubního kazu v rámci individuálních i skupinových preventivních opatření a k neinvazivní léčbě iniciálních kazivých lézí. Cílem této technologie je vytvoření stabilní bariéry bránící přístupu mikroorganizmů a složek potravy k místům na povrchu zubů, které jsou predilekční pro vznik kazu nebo kde iniciální kazivé léze už vznikly. Jde tedy hlavně o fisury okluzálních plošek premolárů a molárů a foramina caeca na orálních ploškách řezáků a bukálních ploškách molárů. Přesto, že ty plošky dohromady představují jen 12,5 procent povrchu kompletní stálé dentice (Ripa 1973), nachází se na nich u dětí školního věku až 50 procent přítomných kazů a u dětí s nižším rizikem kazu a s různými formami fluoridové prevence až 90 procent přítomných kazů je ve fisurách okluzálních plošek zubů (Kaste et al., 1996). Pro pečetění byly vyvinuty materiály, odvozené ze skupin výplňových materiálů na bázi kompozitních pryskyřic, skloionomerních a pryskyřicí modifikovaných cementů. Některé ze skloionomerních cementů obsahují fluoridy a hypoteticky se předpokládá možný preventivní účinek fluoridu, přestupujícího do skloviny v kontaktu s cementem.

46


Technologie pečetění Je dostatečně prokázáno, že pečeti zhotovené bezprostředně po erupci zubu je nutné signifikantně častěji obnovovat než pečeti, zhotovené po plné erupci zubu (Dennison et al., 1990, Walker et al., 1996. Welbury et al, 2004). Prodlužování doby, která uplynula od prořezání zubu a pečetění však sebou nese riziko vzniku iniciální kazivé léze. V oficiálních doporučeních se proto jako optimální doba pro pečetění bere plná erupce korunky zubu (Welbury et al., 2004, Azarpazhooh, Main 2008). Pro jednotlivé kroky pečetění bylo popsáno několik alternativ, pro výběr těch optimálních však většinou chybí vědecké důkazy. Pro vyčistění fisury se doporučuje opískování (air polishing) měkkým abrazivem nebo použití rotačního kartáčku s abrazivní pastou. Srovnání účinnosti obou metod nebylo testováno v klinické ověřovací studii. Harris a Garcia-Godoy (1999) uvedli, že leptací fáze zhotovení kompozitní pečeti sama o sobě je srovnatelně účinná s mechanickým čistěním nebo pískováním fisury. Suché operační pole je nezbytné pro úspěšné zhotovení kompozitní pečeti a k tomuto kroku je doporučováno použití kofferdamu, pokud tento výkon dítě zvládne, nebo obložení operačního pole buničinovými válečky. Účinnost obou technik byla srovnatelná, pokud byl výkon v případě „válečkování“ prováděn čtyřručně (Lygidakis et al., 1994). Volba kompozitní nebo skloionomerní pečeti je odvislá od možnosti zajištění suchého operačního pole. Skloionomerní pečeti mají v tomto ohledu menší nároky než pečeti kompozitní, ale kratší životnost. Z toho důvodu se pokládají spíš za semipermanentní řešení a bere se v úvahu i účinek fluoridu, který se z nich uvolňuje (Welbury et al., 2004). Mnoho dílčích publikovaných studií bylo podrobeno několika metaanalýzám k těmto základním otázkám: — Má pečetění fisur rozpoznatelný preventivní účinek? — Je rozdíl skloionomerních a kompozitních pečetí v prevenci kazivých lézí ve fisurách? — Je rozdíl mezi preventivním účinkem pečetí a aplikace fluoridového laku? Metaanalýza hodnotící soubor randomizovaných a kontrolovaných klinických studií (AhovuoSaloranta et al., 2013) agregovala data z 34 dílčích studií u dětí ve věku 5-16 let, trvajících alespoň jeden rok. Z nich 12 mělo jako kontrolu děti bez pečetění, 22 studií srovnávalo pečeti z různých materiálů. Kompozitní pečeti proti nepečetění Pečetění prvních stálých molárů u 5-10letých dětí statisticky významně snížilo riziko vzniku kazu (OR 0,12, CI 0,07-0,19) po dvou letech proti kontrole bez pečetí, což odpovídalo 18,92procentní redukci přírůstku kazu na okluzálních ploškách prvních stálých molárů. V některých studiích bylo snížení rizika kazu na zapečetěných ploškách patrné ještě po 4-4 a půl letech, i když už s vyšší relativním rizikem kazu (OR 0,21, CI 0,16-0,28, resp. OR 0,24, CI 0,12-0,45). Při přísném výběru dílčích prací na základě jejich metodologické kvality pro metaanalýzu bylo vybráno 8 klinických randomizovaných a kontrolovaných studií a tři systematická review pro odpověď na otázku o rozdílu účinnosti skloionomerních a kompozitních pečetí (Yengopal et al., 2009). Metaanalýza dílčích dat doložila, že není statisticky významný rozdíl v preventivním účinku obou skupin materiálů (hodnoceno stanovením relativní šance (Odds ratio) vzniku kazu. 47


Další metaanalýza hodnotila výsledky čtyř studií, srovnávajících preventivní účinek pečetí a aplikace fluoridového laku. Tři z analyzovaných studií ukázaly signifikantně vyšší preventivní účinek pečetí proti aplikaci fluoridového laku (2x ročně), jedna studie neprokázala statisticky významný rozdíl mezi účinkem pečetí a laku po 23 měsících, čtyřech a devíti letech (Hiiri et al., 2009). Skloionomerní pečeti proti nepečetění Čtyři studie preventivního účinku skloionomerních pečetí v dočasném chrupu hodnotily přírůstek kazu ve srovnání s nepečetěnými ploškami po 24 měsících (celkem 404 dětí). Účinek proti kontrole byl patrný ve prospěch pečetění, nikoli však statisticky významný. Srovnání skloionomerních a kompozitních pečetí Patnáct studií vybraných pro metaanalýzu srovnávalo účinek skloionomerních a kompozitních pečetí . Dílčí studie byly prováděny na souborech 5-16letých dětí po aplikaci pečetí „split mouth“ metodou a sledování trvalo nejméně dva roky. Práce však nepřinesly dostatečný důkaz o tom, který z materiálů je pro prevenci kazu na pečetěných ploškách zubů výhodnější. Tři studie srovnávaly skloionomerní materiál modifikovaný pryskyřicí a kompozitní materiál, rovněž bez prokazatelného rozdílu v preventivním účinku. Podobný výsledek přinesly dvě studie srovnávající kompozitní materiál modifikovaný polykyselinou a běžný kompozitní materiál. V závěru autoři (Ahovuo-Saloranta et al., 2013) shrnují, že pečetění okluzálních plošek molárů v dočasné dentici a premolárů a molárů v dentici stálé prokazatelně redukuje výskyt kazu na těchto ploškách po dobu dvou let od pečetění. V delším časovém období (4-9 let) je redukce kazu stále prokazatelná, ale již s omezenou silou důkazů o jejich preventivním působení.

Pečetění fissur s iniciální nekavitovanou nebo kavitovanou lézí Primárně preventivní účinnost pečetění je, jak bylo uvedeno, podpořena silnými vědeckými důkazy a vysokou váhou klinických doporučení pro praxi. Stejně důležitou otázkou ale je, zda může být pečetění fisury s prokazatelnou iniciální kazivou lézí alternativou klasického ošetření kazu výplní. Griffin a spol. (2008) provedli metaanalýzu šesti publikovaných dílčích studií s celkem 384 jedinci ve věku 6-19 let sledovanými po dobu 2-5 let od pečetění fisur s přítomnou iniciální kazivou lézí. Zjistili, že u nekavitovaných lézí v každém roce sledování od pečetění progredovalo v průměru 2,6 % zapečetěných lézí ale 12,6 % u nepečetěných kazivých lézí (statisticky významný rozdíl). Pečetění tedy v průběhu pěti let zastavilo progresi kazivých lézí na 71,3 % hodnocených plošek. U kavitovaných zapečetěných lézí každoročně progredovalo v průměru 19,4 % lézí a 59,3 % kontrolních nepečetěných kavitovaných lézí (statisticky významný rozdíl). Devadesát procent kazivých lézí pečetěných a dále sledovaných v analyzovaných dílčích studiích bylo nekavitovaných. Sekundárně preventivní účinek pečetění iniciálních nekavitovaných lézí je podpořen robustními důkazy, síla důkazů o možnosti zastavení již kavitovaných lézí pečetěním je slabší, ale postačující pro klinické doporučení. Za zmínku stojí i vedlejší zjištění metaanalýzy dílčích studií, které prokázaly relativně nízkou četnost progrese (12,6 %) i u nekavitovaných iniciálních lézí, které nebyly pečetěny a sloužily jako kontroly. Při nízkém riziko kariogenní ataky je u nekavitovaných lézí eventuální odložení ošetřovacího výkonu 48


odborně i eticky zcela ospravedlnitelné a léze mohou být léčeny nebo zastaveny s použitím prostředků popsaných v oddíle Remineralizační prostředky v léčbě iniciální kazivé léze. V klinické praxi se mohou vyskytovat tři situace, ve kterých se ošetřující rozhoduje na základě klinického nálezu pro pečetění nebo klasického ošetření kazivé léze výplní (Beauchamp t al., 2009). První situací je nepřítomnost klinicky a přístrojově zjistitelné iniciální kazivé léze, ale střední až vyšší riziko kazivé ataky. Zde je pečetění plně indikováno a podpořeno silnou důkazní matérií. Druhou situací je sporná přítomnost iniciální kazivé léze ve fisuře a různá míra rizika kazivé ataky. I zde je dostatek důkazů pro přednost pečetění před klasickým ošetřením. Třetí alternativou je přítomnost kavitované léze v povrchové vrstvě skloviny, opět s různou mírou rizika kazivé ataky. Při nízkém riziku je volba prostého pečetění podpořena dostatečnými důkazy o možnosti arestování léze, při vyšším riziku kazivé ataky přichází v úvahu profylaktická výplň. Literatura Ahovuo-Saloranta A, Forss H, Walsh T, Hiiri A, Nordblad A, Mäkelä M, Worthington HV. Sealants for preventing dental decay in the permanent teeth. Cochrane Database Syst Rev. 2013, 28;3:CD001830. doi: 10.1002/14651858.CD001830.pub4. Azarpazhooh A, Main PA. Pit and fissure sealants in the prevention of dental caries in children and adolescents: a systematic review. J Can Dent Assoc. 2008, 74(2):171-177. Beauchamp J, Caufield PW, Crall JJ, Donly KJ, Feigal R, Gooch B, Ismail A, Kohn W, Siegal M, Simonsen R. Evidence-based clinical recommendations for the use of pit-and-fissure sealants: a report of the American Dental Association Council on Scientific Affairs. Dent Clin North Am. 2009, 53(1):131-47, x. doi: 10.1016/j.cden.2008.09.003. Dennison JB, Straffon LH, More FG. Evaluating tooth eruption on sealant efficacy. J Am Dent Assoc 1990, 121(5):610-614. Griffin SO, Oong E, Kohn W, Vidakovic B, Gooch BF, CDC Dental Sealant Systematic Review Work Group, et al. The effectiveness of sealants in managing carious lesions. J Dent Res 2008;87(2): 169– 174. Harris NO, Garcia-Godoy F. Primary preventive dentistry. 5th edition. London: Asimon and Schuster Company; 1999. Hiiri A, Ahovuo-Saloranta A, Nordblad A, Mäkelä M. Pit and fissure sealants versus fluoride varnishes for preventing dental decay in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2010, 17;(3):CD003067. doi: 10.1002/14651858.CD003067.pub3. Kaste LM, Selwitz RH, Oldakowski RJ, Brunelle JA, Winn DM, Brown LJ. Coronal caries in the primary and permanent dentition of children and adolescents 1-17 years of age: United States, 1988-1991. J Dent Res 1996, 75, Spec Issue, 631-641. Lygidakis NA, Oulis KI, Christodoulidis A. Evaluation of fissure sealants retention following four different isolation and surface preparation techniques: four years clinical trial. J Clin Pediatr Dent 1994, 19(1):23-25. 49


Mejare I, Lingstrom P, Petersson LG, Holm AK, Twetman S, Kallestal C, Nordenram G, Lagerlöf F, Söder B, Norlund A, Axelsson S, Dahlgren H. Caries-preventive effect of fissure sealants: a systematic review. Acta Odontol Scand 2003; 61:321–330 Ripa LW. Occlusal sealing: rationale of the technique and historical review. J Am Soc Prev Dent 1973 Jan-Feb;3(1):32-39. Walker J, Floyd K, Jakobsen J, Pinkham JR. The effectiveness of preventive resin restorations in pediatric patients. ASDC J Dent Child 1996; 63(5):338-40. Welbury R, Raadal M, Lygidakis NA; European Academy of Paediatric Dentistry. EAPD guidelines for the use of pit and fissure sealants. Eur J Paediatr Dent. 2004 Sep;5(3):179-84. Yengopal V, Mickenautsch S, Bezerra AC, Leal SC. Caries-preventive effect of glass ionomer and resinbased fissure sealants on permanent teeth: a meta analysis. J Oral Sci. 2009,51(3):373-382.

ART techniky ošetření kazu Principem ART (Atraumatic Restorative treatment) je odstranění demineralizovaných zubních tkání z kavitované mělké léze s použitím pouze ručních nástrojů (exkavátory, dlátka na sklovinu, omezené možnosti vysušení kavity) s následným zhotovením výplně ze samotuhnoucího materiálu. Původně byla ART technika vyvinuta pro ošetřování kazu ve venkovských oblastech rozvojových zemí, kde není k dispozici ani běžná stomatologická technika ani elektřina, ale kde výskyt kazivých lézí v dětském věku je relativně nízký a projevuje se převážně ve fisurách okluzálních plošek. Zjištění, že za těchto minimálních podmínek lze zubní kaz ošetřit s akceptovanou mírou stability výsledku, vedla k zavedení „atraumatického“ přístupu i ve standardních podmínkách do zubní péče o mladší předškolní děti, starší pacienty nebo osoby s postižením, pro které jsou klasický preparační zákrok nebo potřebná anestezie nezvládnutelné (Rahimtoola et al., 2000, Carvalho et al., 2009). Bolest i strach jsou u dětských i dospělých pacientů signifikantně nižší než při klasické preparaci a anestezie není nezbytná (Mickenautsch et al., 2009). Jako výplňový materiál se v ART technice používá samotuhnoucí skloionomerní cement (GIC). Koncept ART techniky nachází uplatnění v sekundární prevenci kazu pečetěním fisur (viz příslušný oddíl tohoto dokumentu) v situaci, kdy je ve fisuře přítomná počínající nebo mírně pokročilá kazivá léze zasahující k dentinosklovinné hranici.

Srovnání ART techniky a klasického ošetření Frencken a spol. (2004) provedli metaanalýzu pěti randomizovaných kontrolovaných studií, srovnávajících stabilitu okluzálních výplní provedených ART technikou a amalgámových výplní zhotovených po klasické preparaci. Po 2-3 letech nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl ve čtyřech pracích (Kalf-Scholte et al., 2003, Taifour et al., 2003, Mandari, Matee 2006, Rahimtoola, van 50


Amerongen 2002), v jedné vyšla stabilita klasické amalgámové výplně signifikantně vyšší (Phantumvanit et al., 1996). Nejdelší prospektivní studie sledovala 152 školních dětí s jednoploškovými ART a klasickými výplněmi (Rahimtoola, van Amerongen 2002) po dobu šesti let, po které přežívalo 68,6 % ART výplní a 74,5 % amalgámových výplní (nesignifikantní rozdíl). Stabilita jednoploškových ART výplní po dobu jednoho roku byla sledována u starších pacientů (prům. věk 78,6 let) a ve srovnání s klasickými amalgámovými výplněmi nebyl zjištěn signifikantní rozdíl v době přežití výplní (Steele 2007). Retence a stabilita ART výplní Retence a doba přežití je při ART technice vyšší u jednoploškových výplní než u víceploškových jak v dočasné, tak i ve stalé dentici a vysokoviskózní GIC dává stabilnější výsledky než středně viskózní materiál (van't Hof et al., 2006). Studie prováděné na souborech různě starých dětí přinesly různé, ale povzbudivé výsledky, pokud jde o retenci a stabilitu jednoploškových ART výplní. Keňa, 804 6-8letých dětí, přežití v průměru 44,8 % po jednom roce (Kemoli, van Amerongen 2009), Zimbabwe, děti 3leté a starší, přežití výplní 88,3 % (Frencken et al., 1998), Kambodža, 12-17letí, přežití ART výplní po roce 76,3 %, po třech letech 57,9 % (Mallow et al., 1998), Mexiko, 118 5-18letých, přežití ART výplní 66 % po jednom roce, 35 % po dvou letech (Lopez et al., 2009), Čína, 197 12-13letých, Přežití ART výplní po šesti letech 76 % (Lo et al., 2007). Pokud studie srovnávaly životnost ART a klasických výplní, obvykle nezjistily statisticky významný rozdíl v jejich retenci a stabilitě, jak konstatují Mickenautsch a spol. v systematické review (2010). Literatura Carvalho TS, Ribeiro TR, Bönecker M, Pinheiro EC, Colares V. The atraumatic restorative treatment approach: an "atraumatic" alternative. Med Oral Patol Oral Cir Bucal, 2009. 14(12): 668-673. Frencken JE, Makoni F, Sithole WD, Hackenitz E. Three-year survival of one-surface ART restorations and glass-ionomer sealants in a school oral health programme in Zimbabwe. Caries Res, 1998. 32(2): 119-126. Frencken JE, Van 't Hof MA, van Amerongen WE, Holmgren CJ. Effectiveness of Single-surface ART Restorations in the Permanent Dentition: A Meta-analysis. J Dent Res, 2004. 83(2): 120-123. Kalf-Scholte SM, van Amerongen WE, Smith AJ, van Haastrecht HJ. Atraumatic restorative treatment (ART): a three-year clinical study in Malawi--comparison of conventional amalgam and ART restorations. J Public Health Dent, 2003. 63(2): 99-103. Kemoli AM, van Amerongen WE. Influence of the cavity-size on the survival rate of proximal ART restorations in primary molars. Int J Paediatr Dent, 2009. 19(6): 423-30. Lo EC, Holmgren CJ, Hu D, van Palenstein Helderman W. Six-year follow up atraumatic restorative treatment restorations placed in Chinese school children. Community Dent Oral Epidemiol 2007; 35: 387-392

51


Lopez N, Simpser-Rafalin S, Berthold P. Atraumatic restorative treatment for prevention and treatment of caries in an underserved community. Am J Public Health, 2005. 95(8): 1338-1339. Mallow PK, Durward CS, Klaipo M. Restoration of permanent teeth in young rural children in Cambodia using the atraumatic restorative treatment (ART) technique and Fuji II glass ionomer cement. Int J Paediatr Dent, 1998. 8(1): 35-40. Mandari GJ, Matee MI. Atraumatic Restorative Treatment (ART): the Tanzanian experience. Int Dent J, 2006. 56(2): 71-76. Mickenautsch, S, Yengopal V, Banerjee A. Atraumatic restorative treatment versus amalgam restoration longevity: a systematic review. Clin Oral Investig 2010; 14:233-240. Phantumvanit P, Songpaisan Y, Pilot T, Frencken JE. Atraumatic restorative treatment (ART): a threeyear community field trial in Thailand--survival of one-surface restorations in the permanent dentition. J Public Health Dent, 1996. 56(3 Spec No): 141-145. Rahimtoola S, van Amerongen WE, Maher R, Groen H. Pain related to different ways of minimal intervention in the treatment of small caries lesions. ASDC J Dent Child, 2000. 67(2): 123-127. Rahimtoola S, van Amerongen WE. Comparison of two tooth-saving preparation techniques for onesurface cavities. ASDC J Dent Child, 2002. 69(1): 16-26. Steele J. ART for treating root caries in older people. Evid Based Dent, 2007. 8(2): 51. Taifour D, Frencken JE, Beiruti N, van't Hof MA, Truin GJ, van Palenstein Helderman WH. Comparison between restorations in the permanent dentition produced by hand and rotary instrumentation-survival after 3 years. Community Dent Oral Epidemiol, 2003. 31(2): p. 122-128. van 't Hof MA, Frencken JE, van Palenstein Helderman WH, Holmgren CJ. The atraumatic restorative treatment (ART) approach for managing dental caries: a meta-analysis. Int Dent J, 2006. 56(6): 345351.

Analýza rizika v prevenci a léčbě zubního kazu Analýza rizika je systematický proces identifikace a hodnocení faktorů, které mohou ovlivňovat v pozitivním i negativním smyslu výchozí stav nebo probíhající procesy a je v současnosti užívána v mnoha sférách lidské činnosti k řízení procesů tak, aby se co nejméně odchylovaly od očekávaného průběhu. V obecné rovině má analýza rizika následující složky: — — — — —

Identifikace rizik a ohrožených článků procesu, Hodnocení rizik, Rozhodování o řízení rizik a předcházení ohrožení procesu, Činnosti spojené s řízením rizik a Monitorování a hodnocení účinnosti přijatých opatření.

52


V aplikaci na zubní kaz je analýza rizika důležitým článkem pro zlepšení účinnosti preventivních opatření a objektivním nástrojem v rozhodovacích procesech o implementaci preventivních opatření, eventuálně léčbě a ošetření zubního kazu. Má své nezastupitelné místo jak v rozhodovacích procesech týkajících se konkrétního jedince/pacienta, tak i ve strategii prevence a léčky kazu v komunitním měřítku (A Systematic Review 2008, Twetman, Fontana 2008). Analýza rizika zubního kazu tak zahrnuje tři skupiny vstupních informací, jejichž identifikace a posouzení tvoří podklad pro rozhodování a preventivních případně léčebných opatřeních a o možnosti omezení rizik v definovaném časovém horizontu (plán preventivních opatření, léčebný plán a jejich predikce, frekvence doporučených následných kontrol apod.) (AAPD 2006, Young et al., 2007). Jsou to: — Indikátory rizika – známky onemocnění zubním kazem (klinická a přístrojová detekce iniciálních nebo kavitovaných lézí, úroveň ústní hygieny, hladiny kariogenních mikroorganizmů v ústech, vlastnosti sliny apod.); — Faktory rizika – biologické, sociální a behaviorální predisponující faktory (dentální anamnéza, výživa, vzdělání, sociální postavení, postoje a chování ke zdraví apod.); — Ochranné faktory – stávající preventivní ev. léčebná intervence, behaviorální a sociálně ochranné faktory (fluoridová prevence, přítomnost pečetí, pravidelnost domácí péče o chrup, pravidelnost návštěv u zubního lékaře apod.). Modely analýzy rizika popsané v literatuře jsou primárně určené pro potřeby péče o chrup dětí a mládeže, v menší míře na hodnocení rizika kazu dospělých a starších osob (Powell 1998). Z těch, které jsou nejvíce citované, jsou to např. CAT (Caries Risk Assessment Tool) Americké Akademie pro Dětskou Stomatologii (AAPD 2006), CAMBRA (Caries Management by Risk Assessment) (Featherstone et al., 2007) nebo CARIOGRAM, počítačový program, který výsečovým grafem zobrazuje současné i předpovídané riziko kazu daného jedince podle vložených dat a zvoleného algoritmu (Bratthall, Hansel Petersson 2005).

Účinost nástrojů analýzy rizika zubního kazu Účinnost a použitelnost modelů analýzy rizika je závislá na senzitivitě a specificitě hodnocení indikátorů a faktorů rizika a jejich prediktivně v pozitivním i negativním smyslu. U mladších předškolních dětí je míra prediktability analýzy rizika vysoká vzhledem k tomu, že hodnotitelné faktory rizika mají vysokou senzitivitu a specificitu. Další indikátory rizika, jako přítomnost plaku nebo hladiny kariogenních mikroorganizmu ve slinách mají relativně vysokou specificitu, ale nízkou senzitivitu a samy o sobě mají malou prediktivní hodnotu (lépe vyjadřují situaci, kdy riziko je malé než aby přesněji určily míru rizika zvýšeného). Naopak faktory výživy (např. množství a frekvence příjmu volných cukrů a jejich forma, způsob podávání výživy malým dětem apod.) mají zejména v předškolním věku významnou prediktivní hodnotu v analýze rizika kazu a jeho progrese (Burt, Pai, 2001). Dentální anamnéza, tedy přítomnost kazu a jeho ošetření v době vyšetření ve vztahu k věku, má nejvyšší senzitivitu a specificitu z možných informací, shromažďovaných pro analýzu rizika jedince (Featherstone et al., 2007). 53


Studie srovnávající několik modelů/nástrojů pro analýzu rizika kazu u dětí ukázala, že je nástroje třeba individualizovat, jak pokud jde o věk dítěte, tak pokud jde o sociální a kulturní proměnné v prostředí, ze kterého dítě pochází (Beck et al., 1992). Nástroje pro analýzu rizika kazu nelze přenášet z jedné populace na druhou bez nutnosti předchozího zjištění pro danou populaci specifických standardů výživy a chování nebo specifických plošných preventivních opatření. Je-li např. v amerických nástrojích analýzy mezi rizika kazu uvedena jako významný faktor rizika nedostupnost fluoridované pitné vody, nelze tento údaj aplikovat na populaci, kde se pitná voda nefluoriduje. Nástroje pro analýzu rizika kazu mají různou formu od manuálně vyplňovacích tabulek k počítačovým programům a liší se i tím, je-li jejich účelem identifikace rizika kazů, které ještě nevznikly (např. u batolat a mladších předškolních dětí, nebo identifikace rizika progrese kazů už přítomných, rizika kazu stálé dentice v období dentice smíšené, nebo během vývoje dentice stálé (Tagliaferro et al., 2008). Dvě systematická review hodnotily prediktivní hodnotu stávajících nástrojů analýzy rizika kazu s ohledem na účinek primární prevence kazu (Tellez et al., 2012, Carson 2013). V obou review autoři shodně konstatují, že validita a prediktivita používaných modelů analýzy rizika kazu je střední až nízká v předškolním věku a střední ve školním věku, zejména v modelu CARIOGRAM nebo CAMBRA. Analýza rizika aktivity iniciální kazivé léze je velmi důležitá pro rozhodování o její léčbě, případně ošetření. Anusavice (2005) a Fontana, Wolff (2011) shodně konstatují, že přes mnohými důkazy doloženou účinnost léčby iniciálních kazů fluoridovými a reminralizačními prostředky je stále mnoho těchto lézí zbytečně ošetřováno výplněmi právě kvůli tomu, že zubní lékaři (v USA) stále dávají přednost „jistotě“ ošetření před analýzou rizika progrese těchto lézí a z ní vycházejícího rozhodování o léčbě a ošetření. Analýza rizika kazu může omezit chybné hodnocení aktivity kazivé ataky u pacientů buď jako falešně pozitivních (s vysokým rizikem kazu), přestože by jejich kazivé léze pravděpodobně neprogredovaly, nebo falešně negativních (s nízkým rizikem) u kterých se naopak mohou objevit nové nebo progredovat již existující kazivé léze. V kontextu nového přístupu k prevenci a léčbě kazu je potřeba, aby poskytovatelé stomatologické péče měli účinný nástroj pro rozhodovací proces o léčbě, případně ošetření zubního kazu. Literatura American Academy of Pediatric Dentistry, Policy on Use of a Caries-risk AssessmentTool (CAT) for Infants, Children, and Adolescents, in Oral Health Policies. 2006. p. 29-33. Anusavice KJ. Present and future approaches for the control of caries. J Dent Educ. 2005, 69(5):538554. Beck JD, Weintraub JA, Disney JA, Graves RC, Stamm JW, Kaste LM, Bohannan HM. University of North Carolina Caries Risk Assessment Study: comparisons of high risk prediction, any risk prediction, and any risk etiologic models. Community Dent Oral Epidemiol, 1992. 20(6): p. 313-21. Bratthall D, Hansel Petersson G. Cariogram--a multifactorial risk assessment model for a multifactorial disease. Community Dent Oral Epidemiol, 2005. 33(4): p. 256- 64.

54


Burt BA, Pai P. Sugar consumption and caries risk: a systematic review. J Dent Educ, 2001. 65(10): p. 1017-23. Carson SJ. Limited evidence for existing caries assessment systems. Evid Based Dent. 2013, 14(1):1011. Featherstone JD, Domejean-Orliaguet S, Jenson L, Wolff M, Young DA. Caries risk assessment in practice for age 6 through adult. J Calif Dent Assoc, 2007. 35(10): p. 703-7, 710-3. Fontana M, Wolff M. Translating the caries management paradigm into practice: challenges and opportunities. J Calif Dent Assoc. 2011, 39(10):702-708. Powell LV. Caries prediction: a review of the literature. Community Dent Oral Epidemiol, 1998. 26(6): p. 361-71. Report: Caries-Diagnosis, Risk Assessment and Non-Invasive Treatment: A Systematic Review. 2008, The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care. ISBN: 978-91-85413-21-8; dostupné na http://www.sbu.se/upload/publikationer/content1/1/caries_summary_2008.pdf Tagliaferro EP, Ambrosano GM, Meneghim Mde C, Pereira AC. Risk indicators and risk predictors of dental caries in schoolchildren. J Appl Oral Sci, 2008. 16(6): p. 408-413. Tellez M, Sohn W, Burt BA, Ismail AI. Assessment of the relationship between neighborhood characteristics and dental caries severity among low-income African-Americans: a multilevel approach. J Public Health Dent, 2006. 66(1): p. 30-36. Tellez M, Gomez J, Pretty I, Ellwood R, Ismail A. Evidence on existing caries risk assessment systems: are they predictive of future caries? Community Dent Oral Epidemiol. 2012, Sep 15. doi: 10.1111/cdoe.12003. Twetman S, Fontana M. Patient caries risk assessment. Monogr Oral Sci, 2009.21: p. 91-101. Young DA, Featherstone JD, Roth JR. Curing the silent epidemic: cariesmanagement in the 21st century and beyond. J Calif Dent Assoc, 2007. 35(10): p. 681-685.

Edukace, individuální a skupinové poradenství v prevenci zubního kazu K tomu, aby jedinci nebo populační skupiny porozuměli významu prevence zubního kazu, jejím jednotlivým formám a opatřením je nutné, aby se zvýšila a trvale udržovala jejich zdravotněpreventivní gramotnost. Využívají se různé formy edukace, které jako celek definuje Světová zdravotnická organizace jako „kombinaci výukových nástrojů, které mají zvýšit jejich zdravotní vědomosti, ovlivnit jejich postoje a tím napomoci zlepšit jejich zdraví“ (WHO 2011). Tyto nástroje mají podobu verbální komunikace nebo tištěných a multimediálních materiálů a smyslem jejich použití je zlepšit motivaci jedinců k udržování orálního zdraví a využívání prostředků prevence orálních onemocnění a stomatologické péče. 55


Preventivní poradenství ve stomatologii je nejčastěji zaměřeno na zlepšení péče o hygienu dutiny ústní, na bezpečnou výživu a pravidelnou návštěvu zubního lékaře, většinou v kombinaci všech doporučení. Nejdéle a nejvíce používá poučení jedince/pacienta nebo jeho rodičů prováděné proaktivně a obsahující základní informace o příčinách dané poruchy zdraví a způsobech jak jí předcházet, založené na profesionálních vědomostech, osobní zkušenosti a sdílených doporučeních, bez definovaného formátu, tzv. motivace pacienta. Obvykle nabízejí pacientům normativní vzorce chování (např. jak často, jak dlouho a jakou technikou si čistit zuby, omezit sladkosti) často obsahující i indoktrinující pokyny ke změně chování. Ukazuje se však, že tento styl preventivního poradenství má často malý, nebo jen krátkodobý účinek (Kay, Locker 1996). V posledních letech se projevuje snaha aplikovat na preventivní poradenství principy medicíny založené na důkazech s využitím poznatků aplikované psychologie a sociologie (Yevlahova, Satur 2009). Jednou z technik je tzv. anticipační vedení (anticipatory guidance), která se používá v edukaci nastávajících matek a matek malých dětí (Nowak, Casamassimo 1995). Forma a obsah této techniky edukace zdůrazňuje klíčové okamžiky před a po narození dítěte, v novorozeneckém, kojeneckém, batolecím a pozdějším věku, které mohou v negativním i pozitivním smyslu ovlivnit orální zdraví dítěte (přenos kariogenních mikroorganizmů z matky na dítě, výživa v kojenecké lahvi, slazené nápoje na noc, včasná návštěva zubního lékaře apod.). Jiným nástrojem je individuální edukace jedinců nebo pacientů, označovaná jako motivační rozhovor (motivating interview). Motivační rozhovor jako speciální edukační technika byl navržen klinickými psychology Stevenem Rollnickem a Williamem Millerem (Rollnick, Miller 2011) jako „individualizovaný poradenský styl, který má pomoci pacientovi pochopit a řešit případnou chybovost jeho postojů a hodnocení a tak posílit jeho motivaci ke změně chování“. Původně byla „šita na míru“ pro prevenci a léčbu závislostí. Motivační rozhovor je cílen více k vnímání individuálnímu prospěchu z výsledné změny chování než pouze ke zvýšení zdravotně-preventivních vědomostí jedince. Očekávaná změna chování má vzniknout na základě změny vnitřní motivace jedince/pacienta, nikoli jako indoktrinace ze strany poskytovatele preventivního poradenství. Teorie a techniky motivačního rozhovoru byly intenzivně rozvíjeny zejména pro potřeby psychoterapeutické podpory léčby a prevence závislostí, kouření, obezity, diabetu a rizikového sexuálního chování. V posledních letech se rozvíjí také výzkum účinku motivačního rozhovoru aplikovaného na prevenci zubního kazu a na podporu stabilizace onemocnění parodontu (Weinstein et al., 2006, Harrison et al., 2007, Freudenthal, Bowen 2010). Teoretickým rámcem preventivní intervence jsou zejména model mínění o zdraví (Health beliefs model - Rosenstock 1974), teorie plánovaného chování (Theory of planned behaviour – Ajzen 1991), teorie sociálního učení a osobní kompetence ke zdraví (Social learning theory and Self-efficacy Bandura 1977) a transteoretický model změny chování (Prochaska 2005). Pro techniku vedení motivačního rozhovoru ke specifickému problému, např. rozhovor s matkou malého dítěte o prevenci kazu, je potřeba zajistit, aby intervence obsahovala následující prvky (Miller, Rose 2009): 56


— Evokace problému: Jedinec, který už porozuměl mechanizmu diskutovaného onemocnění, např. kazu časného dětství a možnostem jeho prevence, je stimulován k tomu, aby sám popsal možná rizika a hledal možnosti jejich řešení; — Spolupráce při řešení problému: lékař navozuje atmosféru spolupráce a potlačuje u jedince vnímání rozhovoru jako indoktrinaci nebo soud; — Autonomie a podpora: jedinci je ponechávána samostatnost v rozhodování, zda doporučené chování přijme za své a podporuje se jeho osobní kompetence (zvládnutí) doporučených změn chování; — Směrování rozhovoru: lékař udržuje diskusi ke specifické otázce daného problému třeba i opakovaně tak dlouho, pokud není pochopena/vyřešena; — Empatie: Lékař navozuje atmosféru porozumění s individuálními problémy jedince/pacienta a chápání obtížnosti jejich řešení. Pro výživové poradenství doporučují Eaton a spol. (Eaton et al., 2003) následující strukturu motivačního rozhovoru: — Pojmenování agendy: „ To co jíte je důležité pro vaše zdraví a pro omezení rizika kazu. Proberme si vaše potravové a stravovací návyky“; — Zhodnocení pacientových potravových a stravovacích návyků a jejich zdůvodnění; — Doporučení ke změně; — Pomoc, na základě které pacient pojmenuje svá výživová rizika a bariéry ke změně a stanoví si dílčí cíle ke změně výživy; — Plán následných konzultací, eventuálně doporučení návštěvy výživového terapeuta.

Účinnost motivačního rozhovoru jako nástroje prevence kazu Motivační rozhovor a ústní hygiena Renz a spol. (Renz et al., 2007) zpracovali Cochranovské review z metodiky a výsledků čtyř randomizovaných a kontrolovaných studií, ve kterých byly použity popsané techniky motivačního rozhovoru s rodiči na téma ústní hygieny a rizika zubního kazu u jejich dětí. Práce ukázaly pozitivní účinek této intervence v podobě zlepšení ústní hygieny u dětí (v průměru nižší plak index proti kontrole) a referovaného zvýšeného dohledu nad čistěním zubů u dětí, který byl patrný i 2-4 roky po intervenci. Díky rozdílnému teoretickému rámci motivačního pohovoru v jednotlivých studiích však nebylo možné zpracovat metadata. U souboru rodičů 240 6-18 měsíců starých dětí byla použita technika motivačního rozhovoru na téma prevence časného kazu v dočasné dentici proti kontrolní skupině s tradiční technikou preventivního poradenství. Studie ukázala, že po dvou letech od intervence měla experimentální skupina dětí signifikantně méně kazů než skupina kontrolní (Weinstein et al., 2006). Freudenthal a Bowen (2010) testovali účinnost motivačního rozhovoru na téma snížení rizikového chování rodičů v prevenci kazu časného dětství na souboru 74 matek proti kontrolní skupině s klasickým způsobem edukace. Čtyři týdny po intervenci matky z experimentální skupiny uvedly signifikantně zvýšený dohled a pomoc s čistěním zubů jejich dětí a omezení společného používání příborů při výživě dětí (prevence přenosu kariogenních mikroorganizmů) proti kontrole. Omezení podávání sladkostí dětem se však mezi skupinami matek nelišilo. 57


Motivační rozhovor a výživové poradenství Rozsáhlá nutriční intervenční studie byla provedena v Brazílii na velkém souboru matek a jejich dětí, kdy motivační rozhovor vedli studenti stomatologie, při návštěvách v rodinách. Intervence se opakovala po 6, 8, 10 a 12 měsících. Stav dočasného chrupu dětí byl hodnocen ve věku čtyř let. Kazivost v intervenovaném souboru byla nižší o 22 procent proti kontrole bez intervence a průměrná hodnota kpe činila 3,25 resp. 4,15 (p=0,023) (Feldens et al., 2010). Americké autorky Tavares a Chomitz (2009) testovaly účinnost motivačního rozhovoru s dětmi ve věku 6-13 let cíleného ke společnému tématu zdravé výživy a prevence kazu a obezity. Po půl roce rodiče těchto dětí uvedli, že po intervenci děti méně požadovaly rizikové složky výživy, více si vybíraly nekalorickou potravu a častěji snídaly a večeřely společná jídla. Navíc začaly jevit zájem o svojí případnou nadváhu. Z výsledků studie plyne, že tzv. common risk approach v prevenci dvou poruch zdraví propojených společným rizikovým faktorem může zvýšit účinnost preventivní intervence. Strategie výživového poradenství u dětí s vysokým rizikem kazu se v jednotlivých Evropských zemích značně liší a hlavně k ní chybí v odborné literatuře data. Ojedinělá studie ze Švédska ukázala, že ve zdravotní dokumentaci 3-19letých dětí a mladistvých byl jen u 60 % pacientů resp. jejich rodičů uveden motivační rozhovor na téma ústní hygieny a aplikace fluoridů, u 50 % navíc na téma vztahu výživy a zubního kazu. Jen v 25 procentech případů však výživové poradenství bylo „šito na míru“ podle individuálních potravových a stravovacích návyků v ostatních případech šlo o obecnou neindividualizovanou informaci o správné výživě (Samardi et al., 2011).

Výchova studentů stomatologie a dentální hygieny v preventivním poradenství Výchova poskytovatelů individuálního a preventivního a psychoterapeutického poradenství se rozvinula zejména v oborech psychiatrie a adiktologie vzhledem k tomu, prevalence závislostí a jejich prevence a léčba představuje ve většině zemí mimořádně závažný zdravotní a sociální problém. Aplikace nové strategie preventivní behaviorální intervence a technik preventivního poradenství je nezbytná i v prevenci orálních onemocnění a podpoře orálního zdraví. Podmínkou aplikace nové strategie je reforma výuky preventivního poradenství ve stomatologickém i dentálně hygienistickém školství (Bray et al., 2013). V současnosti tato reforma postupně probíhá zejména v USA a Japonsku (Croffoot et al., 2010, Hinz 2010) a měla by se dotknout i českého stomatologického školství. Podkladem k tomu může být dokument autorů Cowpe a spol. (Cowpe et al., 2010) o profilu a kompetencích promujících zubních lékařů v Evropě, který byl přijat Evropskou komisí jako průvodní dokument k Direktivě 2005/36/EC zahrnující oddíl o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti zubních lékařů. Jiným podkladem může být tzv. Bílá kniha, známá jako Deklarace ze Santa Fé o reformě amerického stomatologického školství, která mezi jiným zdůrazňuje nutnost aplikace pricipů medicínyzaložené na důkazech ve vzdělávání budoucích zubních lékařů a v oblasti prevence orálních onemocnění na teorii a praxi analýzy rizika a behaviorální intervence (DePaola, Slavkin 2004).

58


Literatura Ajzen I. The theory of planned behavior. Organizational Behavior and Human Decision Processes. 1991, 50 (2): 179–211. doi:10.1016/0749-5978(91)90020-T. Bandura, A. Self-efficacy: Toward a Unifying Theory of Behavioral Change, Psychological Review 1977, Vol. 84, No. 2, 191-215 Bray KK, Catley D, Voelker MA, Liston R, Williams KB. Motivational interviewing in dental hygiene education: curriculum modification and evaluation. J Dent Educ. 2013 77(12):1662-1669. Cowpe J, Plasschaert A, Harzer W, Vinkka-Puhakka H, Walmsley AD. Profile and competences for the graduating European dentist - update 2009. Eur J Dent Educ. 2010, 14(4):193-202. Croffoot C, Krust Bray K, Black MA, Koerber A. Evaluating the effects of coaching to improve motivational interviewing skills of dental hygiene students. Dent Hyg. 2010; 84(2):57-64. DePaola DP, Slavkin HC. Reforming dental health professions education: a white paper. J Dent Educ. 2004, 68(11):1139-50. Feldens CA, Giugliani ERJ, Duncan BB, Drachler ML, Vı´tolo MR. Long-term effectiveness of a nutritional program in reducing early childhood caries: a randomized trial. Community Dent Oral Epidemiol 2010; 38: 324–332. Freudenthal JJ, Bowen DM. Motivational interviewing to decrease parental risk-related behaviors for early childhood caries. J Dent Hyg. 2010, 84(1):29-34. Harrison R, Benton T, Everson-Stewart S, Weinstein P. Effect of Motivational Interviewing on Rates of Early Childhood Caries: A Randomized Trial. Pediatric Dentistry, 2007, 29, 1, 16-22. Hinz JG. Teaching dental students motivational interviewing techniques: analysis of a third-year class assignment. J Dent Educ. 2010, 74(12):1351-1356. Kay EJ, Locker D. Is dental health education effective? A systematic review of current evidence. Community Dent Oral Epidemiol 1996, 24:231–235. Miller WR, Rose GS. Toward a Theory of Motivational Interviewing, Am Psychol. 2009, 64(6): 527– 537. doi:10.1037/a0016830. Nowak A, Casamassimo P. Using anticipatory guidance to provide early dental intervention. J Am Dent Assoc 1995, 126:1156–1163. Prochaska, JO. DiClemente CC. The transtheoretical approach. In: Norcross, JC; Goldfried, MR. (eds.) Handbook of psychotherapy integration. 2nd ed. New York: Oxford University Press; 2005. p. 147– 171. Renz A, Ide M, Newton T, Robinson P, Smith D. Psychological interventions to improve adherence to oral hygiene instructions in adults with periodontal diseases. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2. Art. No.: CD005097. DOI: 10.1002/14651858.CD005097.

59


Rollnick S, Miller WR. “What is MI?” Motivational Interviewing (Resources for clinicians, researchers, and trainers), May 2001. http://motivationalinterview.org/clinical/whatismi.html accessed February 2011. Rosenstock, I. (1974). Historical Origins of the Health Belief Model. Health Education Monographs. 1974, Vol. 2 No. 4. Sarmadi R, Gahnberg L, Gabre P. Clinicians' preventive strategies for children and adolescents identified as at high risk of developing caries. Int J Paediatr Dent. 2011, 21(3):167-74. doi: 10.1111/j.1365-263X.2010.01103.x. Epub 2010 Oct 21. Tavares M, Chomitz V. A healthy weight intervention for children in a dental setting: a pilot study. J Am Dent Assoc. 2009;140(3):313-316. Weinstein P, Harrison R, Benton T. Motivating mothers to prevent caries: Confirming the beneficial effect of counseling; J Am Dent Assoc 2006;137:789-793. World Health Organization. “Health Topics” http://www.who.int/topics/health_education/en/ accessed February 2011. Yevlahova D, Satur J. Models for individual oral health promotion and their effectiveness: a systematic review. Aust Dent J. 2009, 54(3):190-197.

Souhrn poznatků o prostředcích a technologiích prevence zubního kazu a léčby iniciálních kazivých lézí Jak bylo uvedeno v předchozích oddílech tohoto dokumentu, k mnoha dílčím otázkám není k dispozici dostatek kvalitních důkazů o účinnosti jednotlivých prostředků a technologií prevence a léčby kazu, posuzuje-li se současná literatura prizmatem medicíny založené na důkazech. Konsenzuální stanoviska a doporučení k prevenci zubního kazu a jejím jednotlivým opatřením nebo k léčbě počínajícího kazu, vydávají Americká dentální asociace (ADA), Kanadská dentální asociace (CDA), Americká asociace pro dětskou stomatologii (AAPD), Evropská asociace pro dětskou stomatologii (EAPD) nebo Světová zdravotnická organizace (WHO) a další organizace. K dílčím otázkám je v nich uváděna kvalita důkazní matérie a z ní vycházející váha klinických doporučení. V oddíle Prevence, profylaxe a léčba kazivé ataky založená na důkazech je stručně popsán způsob škálování vědecké hodnoty důkazů a jejich relevance pro použití v praxi, který se v různých obměnách používá ve všech oborech medicíny. V následujících tabulkách jsou shrnuty základní poznatky o prostředcích a technologiích prevence zubního kazu a možností léčby iniciálních kazivých lézí s váhou příslušných doporučení s následujícím označením. A. Silně vědecky podpořené doporučení platné pro většinu pacientů nebo případů; B. Dobře vědecky podpořené doporučení platné pro většinu pacientů nebo případů, které vyžaduje ověření v dalších studiích;

60


C. Slabě podpořené doporučení, jehož uplatnění se může lišit u jednotlivých pacientů/případů ale vhodné pro formulaci nových hypotéz a jejich ověřování; D. Velmi slabě podpořené doporučení, založené obvykle pouze na klinické zkušenosti a názorech autorů; Je k nim potřeba připomenout základní princip medicíny založené na důkazech. V rozhodovacích procesech — tvoří dílčí poznatky a jejich vědecká hodnota pouze jednu část, která doplňuje — klinickou zkušenost poskytovatele preventivní, léčebné nebo poradenské péče. — Další nezbytnou součástí rozhodovacích procesů je individualizace opatření podle potřeb jedince nebo pacienta na základě, v případě zubního kazu, analýzy rizika — a s přihlédnutím k pacientovým požadavkům a očekávání. Tímto prizmatem je nutné nahlížet shrnuté dílčí poznatky, které jsou jen obrazem současného stavu poznání o možnostech prevence a léčby zubního kazu a nikoli standardními postupy pro praxi v individuálním i komunitním měřítku.

61


Fluoridy v prevenci a léčbě zubního kazu Doporučení Systémová fluoridace

Lokální fluoridy

Kvalita důkazů

Síla doporučení Nerelevantní pro ČR

pitná voda

Fluoridace pitné vody snižuje kazivost dočasné a stálé dentice o 25-30 %

Ia

kuchyňská sůl

Fluoridace kuchyňské soli snižuje kazivost dočasné dentice

IV

D

Fluoridace kuchyňské soli snižuje kazivost stálé dentice

IIa

C

mléko

Fluoridované mléko (mléčné svačiny) s 5 ppm F v 200 ml snižuje kazivost dočasné dentice

III

C

Ib

A

F tablety

Fluoridované mléko (mléčné svačiny) s 5 ppm F v 200 ml snižuje kazivost stálé dentice u dětí a mládeže při alespoň 160 denních dávkách v roce Fluoridové tablety se správně nastaveným dávkováním podávané dětem se zvýšeným rizikem kazu od tří let snižují kazivost dočasné dentice Fluoridové tablety se správně nastaveným dávkováním podávané dětem se zvýšeným rizikem kazu snižují kazivost stálé dentice

III

C

Ib

B

IV

D

Ia

A

III

Nerelevantní pro ČR

IIa

B

zubní pasty

fluoridové gely

Zubní pasty s obsahem fluoridu 500 ppm a méně snižují kazivost u předškolních dětí Zubní pasty s obsahem fluoridu 1000-1500 ppm snižují kazivost ve stálé dentici u školních dětí, mládeže i dospělých Zubní pasty s obsahem fluoridu 1500-2800 ppm snižují kazivost ve stálé dentici u dětí i dospělých s vysokým rizikem kazu v důsledku snížené sekrece slin Fluoridové gely při domácí nebo profesionální aplikaci 3-4x ročně u dětí od 6 let s vysokou kazivostí snižují přírůstek zubního kazu

62


fluoridové laky fluorid diamin stříbrný

Fluoridové laky při profesionální aplikaci 3-4x ročně u dětí od 6 let s vysokou kazivostí snižují přírůstek zubního kazu Lokální aplikace 2-4x ročně roztoku fluoridu diamin-stříbrného (38 %) snižuje progresi iniciálních kavitovaných lézí zejména na hladkých ploškách v dočasné i stálé dentici

Ia

B

III

C

Kvalita důkazů

Síla doporučení

Ia

A

IIa

B

IV

D

III

C

IIb

C

Biocidy v prevenci zubního kazu Doporučení Chlorhexidin (CLX)

Ústní vody

CLX gely

Povidone iodine (PVI)

Roztoky PVI

Ústní vody s CLX při 14denním používání snižují hladiny S. mutans (SM) ve slinách u těhotných žen 6 s vysokými hladinami SM (>10 CFU/ml) 6 Ústní vody s CLX při intermitentním používání snižují u matek s vysokými hladinami SM (>10 CFU/ml) riziko akvizice SM o jejich dětí do 2-3 let věku Ústní vody s CLX při intermitentním používání u starších osob nesnižují riziko nebo progresi krčkových kazů Lokální aplikace gelu (0,12 % CLX) v tříměsíčních intervalech u starších předškolních dětí snižuje hladiny SM ve slinách, přímý účinek na prevenci kazu je neprůkazný Lokální aplikace roztoku PVI (10 %) u předškolních dětí po komplexní sanaci pro vysokou kazivost snižuje významně hladiny SM ve slinách nikoli však přírůstek kazu

63


Lokální aplikace roztoku PVI (10 %) v kombinaci s fluoridovým lakem snižuje významně hladiny SM ve slinách i přírůstek kazu

IIa

B

Kvalita důkazů

Síla doporučení

IIa

A

Ústní hygiena v prevenci zubního kazu Doporučení Ústní hygiena

Mechanická redukce plaku

Pravidelné a účinné čistění zubů snižuje riziko vzniku ploškových kazů v dočasné dentici

64


Preventivní účinek pravidelného čistění zubů na výskyt kazu na predilekčních místech jeho vzniku (okluzální a aproximální plošky) v dočasné a stálé dentici je neprůkazný Pravidelné a účinné čistění zubů snižuje riziko vzniku krčkových kazů u starších osob s recesí gingivy Techniky čistění zubů

Účinnost čistění zubů kartáčkem s pastou nebo bez pasty se významně neliší

III

A

IIa

A

IIa

C

Ib

B

Frekvence čistění zubů 1-2x denně je přiměřená pro standardní ústní hygienu u dětí a dospělých s nízkým rizikem kazu Vyšší frekvence čistění zubů u předškolních a školních dětí s vyšším rizikem kazu v kombinaci s lokálními fluoridy snižuje riziko kazu Doporučení čistit zuby při zvládnuté technice déle než 2 minuty má vycházet z frekvence příjmu volných cukrů ve výživě Spontánní technika čistění zubů má srovnatelný účinek s ostatními doporučovanými technikami (Bass, Charter, roll technika atd.) Subjektivní pocit čistých zubů vzniká po 60-90 sekundách, při redukci plaku o 40 procent proti výchozímu stavu před čistěním

Ib

A

IIb

B

IIa

B

IIb

B

K nácviku čistění zubů malých dětí je nejvýhodnější horizontální technika

IIa

B

IIa

C

Ia

A

IIb

B

IIb

B

K nácviku čistění zubů u starších dětí, mládeže a dospělých je účinnější korekce spontánní techniky (vizualizace reziduí plaku) než nácvik některé z doporučovaných technik Zubní pasta s fluoridem je významným nástrojem ústní hygieny, protože zvyšuje přítomnost fluoridu v ústním prostředí během čistění a určitou dobu po něm Vyplivnutí pasty po čistění zubů bez následného vyplachování prodlužuje dobu zvýšené přítomnosti fluoridu v ústním prostředí Čistění zubů s fluoridovou pastou s následným vypláchnutím vodou a pak fluorizovanou ústní vodou s obsahem 250 a více ppm F prodlužuje dobu zvýšené přítomnosti fluoridu v ústním prostředí

65


Zubní kartáček

Pomůcky pro interdentální hygienu

Mechanické zubní kartáčky s rotačně-oscilačním pohybem hlavice mají mírně vyšší účinnost v redukci plaku než kartáčky manuální

IIb

C

Tuhost štětin a jejich uspořádání neovlivňuje účinnost čistění zubů

IIb

C

Riziko poškození gingivy a krčkových zubních tkání při použití hard kartáčku u dětí a mladších dospělých je neprůkazné

IIb

C

Použití měkkého kartáčku s pastou má vyšší abrazivní potenciál než hard kartáček bez pasty

III

C

Opotřebení kartáčku snižuje jeho čisticí účinnost, nezvyšuje však riziko poškození gingivy

IIb

C

IIb

C

IIa

B

IIa

B

Pravidelné profesionální čistění mezizubních prostor dentální nití u starších předškolních, školních dětí a mládeže snižuje riziko kaz na aproximálních ploškách Čistění mezizubních prostor dentální nití v domácí péči u dětí, mládeže a dospělých nesnižuje riziko kaz na aproximálních ploškách Používání mezizubních kartáčků u dětí a dospělých nesnižuje riziko kazu na aproximálních ploškách

66


Remineralizační prostředky a ART techniky v léčbě a ošetření iniciálního kazu Kvalita důkazů

Síla doporučení

Žvýkací guma s 10-18,8 g CPP-ACP ( (4-6 žvýkaček denně po dobu 7-21 dní remineralizovala iniciální experimentální léze na vzorcích skloviny v podmínkách in situ

III

D

Zubní pasta s CPP-ACP při čistění 3x denně významně snížila nebo omezila výskyt bílých skvrn po sejmutí ortodontických zámků u dětí léčených fixními ortodontickými aparáty

III

C

IIb

B

IIb

B

IIb

B

Doporučení Remineralizační prostředky

ART techniky

Kasein fosfopeptid a amorfní kalcium fosfát (CPP-ACP)

Životnost ART jednoploškových výplní v dočasné dentici je po třech letech srovnatelná se životností klasických amalgámových výplní Životnost ART jednoploškových výplní u školních dětí je po šesti letech srovnatelná se životností klasických amalgámových výplní Životnost ART jednoploškových výplní krčkových kazů u starších pacientů je po jednom roce

67


srovnatelná se životností klasických amalgámových výplní Visokoviskózní GIC materiály ve srovnání se středně a nízkoviskózními lepší adhezi a delší životnost

III

C

Pečetění fisur v prevenci a léčbě zubního kazu Kvalita důkazů

Síla doporučení

Pečetění dočasných molárů u dětí s vyšším rizikem kazu

III

D

Pečetění stálých molárů a premolárů u dětí s vyšším rizikem kazu

Ia

B

Doporučení Primární prevence kazu

68


Iniciální nekavitované léze Iniciální kavitované léze

Kompozity vs. Skloionomení cementy Techniky pečetění

Pečetění stálých molárů a premolárů u dospělých s vyšším rizikem kazu

Ia

D

Pečetění stálých zubů s počínající nekavitovanou lézí u dětí a mládeže snižuje procento progredujících lézí

Ia

B

Pečetění stálých zubů s počínající nekavitovanou lézí u dospělých snižuje procento progredujících lézí

Ia

D

Pečetění stálých zubů s iniciální kavitovanou lézí ve sklovině bez preparace u dětí a mládeže snižuje progresi lézí

IIa

C

Pečetění stálých zubů s iniciální kavitovanou lézí zasahující do dentinu bez preparace se nedoporučuje

IIa

C

Kompozitní pečetidla jsou první volbou

Ia

A

Skloionomerní cementy jsou vhodné pro semipermanentní pečetění u jedinců, u kterých je pečetění indikováno a je problém se zajištěním suchého pole

IV

D

Kombinace primeru a bondu po leptání zvyšuje adhezi pečeti

Ib

B

Self-etch technika snižuje retenci pečeti a není doporučena

Ib

B

Mechanická preparace fisury před leptáním není doporučena

IIb

B

Čtyřruční technika pečetění zvyšuje retenci kompozitních pečetí

III

C

Čtyřruční technika pečetění zvyšuje retenci skloionomerních pečetí

IV

D

69

Strategie prevence zubního kazu založené na důkazech

Recommend Documents