Stoppen met roken als volwassen uitdaging

Stoppen met roken als volwassen uitdaging Een review van roken onder jongeren van 16 jaar en ouder

Stoppen met roken als volwassen uitdaging Een review van roken onder jongeren van 16 jaar en ouder

Inhoud 1. Inleiding

5

2. Factoren die beginnen met roken bij 16-plus jongeren bepalen

12

3. Factoren die bij stoppen met roken bij 16-plus jongeren een rol spelen 4. Interventies

34

5. Aanbevelingen

50

6. Geraadpleegde experts en referenties

58

24

1. Inleiding Waarom gaan jongeren roken? En hoe krijg je ze er vervolgens weer van af ? Er is behoorlijk wat onderzoek gedaan om antwoord te krijgen op die vragen. En terecht, want jongeren in de leeftijd van 16-25 die (gaan) roken, blijven dat vaak doen. Roken begint meestal als experiment, maar mondt maar al te vaak uit in een gewoonte. Het rookgedrag van de jongeren van nu is terug te vinden in de longkankercijfers over twintig jaar. Om maar één voorbeeld te noemen van de ongezonde gevolgen. Teveel jongeren gaan aan de sigaret. Zoals ze meer ongezond gedrag gaan vertonen in die fase van hun leven. Jongeren zijn weliswaar relatief zeer gezond, maar hun leefstijl is dat in veel gevallen niet. Het is dus belangrijk om jongeren van de sigaret af te houden of ze tot stoppen te stimuleren. Willen we daarin succesvol zijn, dan zullen we in ieder geval zo duidelijk mogelijk antwoord moeten hebben op de vraag waarom ze roken en hoe je ze kunt laten stoppen. STIVORO gaf het Centrum voor Review & Implementatie van het Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie (NIGZ) in Woerden de opdracht hiernaar een review te doen. Voor deze review is de belangrijkste onderzoeksliteratuur op een rij gezet en zijn gesprekken gevoerd met praktijkmensen, onderzoekers en beleidsmakers. De resultaten zijn in het uitgebreide rapport Beginnen en stoppen met roken bij jongeren; een review over relevante factoren van beginnen en stoppen met roken bij jongeren vanaf 16 jaar beschreven. Op basis daarvan is dit boekje geschreven. De belangrijkste conclusies en de aanbevelingen voor beleid zijn er in te vinden. We hopen dat beleidsmakers, gezondheidsbevorderaars, preventiewerkers en andere betrokkenen bij rookbeleid er hun voordeel mee kunnen doen. Uiteraard betrekt STIVORO de resultaten ook in haar beleid en voorlichtings- en preventieactiviteiten.

Een review van roken onder jongeren van 16 jaar en ouder 5

Adolescentie De adolescentie is een periode van lichamelijke, emotionele en sociale veranderingen. Het is de periode van jong-zijn en de ontwikkeling naar volwassenheid. De adolescentie begint zo rond het twaalfde jaar, de leeftijd waarop voortplanting en geslachtsrijpheid (biologisch) mogelijk worden. Het einde van de adolescentie is meer cultureel bepaald en ligt tussen de twintig en vijfentwintig jaar. Jongeren krijgen dan werk, gaan samenwonen of trouwen, krijgen meer rechten en verantwoordelijkheden en verwerven zich een positie in de samenleving. De gezondheid van de jeugd in Nederland is redelijk tot goed te noemen: ruim 80% is gezond. De leefwijze van jongeren is echter niet zo gezond. Ze zijn de afgelopen decennia meer gaan roken en drinken. Ook bewegen ze te weinig, eten ze vaker ongezond en te eenzijdig, en zijn ze te zwaar. En verder vrijen ze vaker onveilig en nemen ze veel risico’s. Voor jongeren uit gezinnen met een lage sociaal-economische status (SES) en een aantal allochtone groepen geldt dat nog sterker dan voor andere jongeren. Tijdens de adolescentie leren jongeren genotmiddelen kennen, waaronder dus roken. Ze gaan daar heel verschillend mee om. Vaak is het gewoonweg willen ervaren, proeven en uitproberen. Gebruik van middelen heeft bij jongeren vaak een recreatieve betekenis; ze gebruiken vooral in hun vrije tijd met hun vrienden (binnen hun peer group). In vergelijking met twintig jaar geleden zijn jongeren meer gaan roken. Ook is in die periode de gemiddelde aanvangsleeftijd gedaald. Dat geldt ook voor alcohol- en drugsgebruik. Verschillen in gebruik tussen bijvoorbeeld jongeren van stad en platteland, sociale klasse, typen onderwijs en sekse zijn vervaagd. Een andere belangrijke verandering is dat ouders en school minder dan vroeger zicht hebben op wat jongeren doen, vooral buiten het gezin en op school. Jongeren maken zelf hun keuzes, daar hebben ze hun ouders veel minder dan vroeger bij nodig. De communicatie tussen jongeren en volwassenen is meer gelijkwaardig. In het moderne gezin bepalen niet alleen ouders wat er gebeurt; er wordt onderhandeld. Ouders proberen overeenstemming te bereiken met hun kinderen. Toch oriënteren jongeren voor wat normen en waarden betreft zich in belangrijke mate op het oordeel van hun ouders. Dat geldt bijvoorbeeld voor schoolkeuze en voor keuzes in hun persoonlijke relaties. In hun vrije tijd zijn leeftijdgenoten sterker bepalend voor hun gedrag. Veel jongeren hebben tegenwoordig redelijk wat geld te besteden. Ongeveer de helft van de scholieren heeft een bijbaantje. Mede daarom zijn ze voor de commercie een interessante consumentengroep. Dus ook voor de tabaksindustrie.

6 Stoppen met roken als volwassen uitdaging

Dit is in grote lijnen de context waarin jongeren leven en die van invloed is op de manier waarop ze met roken omgaan. Ze beginnen meestal als recreatief gebruiker. Tabaksgebruik kan een uitdrukking zijn van de drang naar onafhankelijkheid en een bepaalde status. Langzamerhand ontwikkelen velen zich echter tot regelmatig of dagelijks gebruiker. De verslaving is dan ontwikkeld.

Jongeren in Nederland: enkele cijfers • 4,8 miljoen jongeren < 25 jaar (30% van de bevolking) • 1,3 miljoen jongeren tussen 17-25 jaar • 15% allochtoon < 25 jaar • 90% van alle kinderen woont in een twee oudergezin (CBS, 2002) • 40% van de jongeren heeft twee werkende ouders • 9% < 18 jaar woont in huishouden met een minimuminkomen (CBS, 2002) • 50% van de meisjes is met 21 jaar uit huis • 50% alle jongeren woont met 23 jaar nog thuis

Roken in Nederland In Nederland roken ruim vier miljoen mensen: 33% van 15 jaar en ouder (cijfers 2002). Het gaat om 37% mannelijke en 29% vrouwelijke rokers. Het percentage rokers is vanaf eind jaren zestig tot begin jaren negentig van de vorige eeuw sterk verminderd. Wat aantal betreft hebben vrouwen in die periode de mannen vrijwel ingehaald. Na 1990 is het percentage rokers ongeveer stabiel gebleven. Mensen met een lage opleiding roken aanzienlijk meer dan mensen met een hogere opleiding. Jaarlijks stopt ongeveer 1,6 procent van de bevolking met roken. Een zelfde percentage begint er echter mee. Onder de nieuwe rokers bevinden zich relatief veel jongeren onder de 19 jaar, mensen met een lage opleiding en vrouwen tussen 30 en 34 jaar.


Roken bij jongeren Uit het NIPO-rapport Roken en jeugd 2002 (gemaakt in opdracht van Stivoro) blijkt het volgende: • 51% van 10-19 jaar heeft wel eens gerookt. Dit percentage blijft stabiel. • 45% van 15-19 jaar heeft de afgelopen 4 weken gerookt, 41% rookt minimaal één keer per week en 34% rookt iedere dag • 69% van de meisjes van 15-19 jaar heeft wel eens gerookt, 44% de afgelopen 4 weken, 33% iedere dag en 8% minimaal één keer per week • 73% van de jongens van 15-19 jaar heeft wel eens gerookt, 46% de afgelopen 4 weken, 34% iedere dag en 8% minimaal één keer per week • 93% van de nog-nooit-rokers van 15-19 jaar geeft aan dat het heel gemakkelijk is om niet te gaan roken; 1% vindt dit heel moeilijk; ruim 9 op de 10 van deze jongeren veronderstellen dat het waarschijnlijk tot zeker lukt om niet-roker te blijven • 71% van 17-19 jaar heeft ooit gerookt • 3% van de niet-rokende jongeren van 17-19 jaar denkt ooit te gaan roken • 24% van 17-19 jaar is gestopt • 50% van alle rokende jongeren heeft wel eens een stoppoging ondernomen (meisjes 51% en jongens 44%) • redenen om te stoppen: ‘gezondheidsredenen’ en ‘eigen idee’, kosten, invloed vrienden/kennissen, ouders of andere gezinsleden • 75% van rokende jongeren heeft rokende klasgenoten, 65% heeft rokende vrienden • 90% heeft zelden of nooit het gevoel dat vrienden willen dat ze roken en 20% heeft vaak/heel vaak het gevoel dat vrienden willen dat ze niet roken • 81% van 17-19 jaar is zich bewust van de gezondheidsrisico’s van roken; 70% denkt dat roken voor hen verslavend kan zijn • 46 % van 17-19 jaar overschat de prevalentie van het roken onder de Nederlandse bevolking • het imago (stoer, leuk en cool) van niet-rokers wordt positiever beoordeeld door jongeren vergeleken met vorige jaren


Uit diverse andere onderzoeken komt nog een aantal andere interessante bevindingen. Zo blijkt uit enkele Europese studies dat bij schoolgaande jongeren, de meisjes de jongens voorbij zijn gestreefd in aantal rokers. Jongens blijken nog wel steeds meer per dag te roken (parallel aan alcoholgebruik). Ook oudere adolescenten roken meer dan jongeren, evenals werkenden in vergelijking met studenten. Het gemiddelde aantal sigaretten stijgt met de leeftijd: van 11,8 sigaretten bij 16-34 jarigen tot 15,8 sigaretten bij 55-plussers, zo blijkt uit sommige onderzoeken. Uit verschillende regionale bevolkingsonderzoeken blijkt echter weer dat er meer jong-volwassenen (18-24 jaar) roken dan volwassenen boven de 24 jaar. Jongeren die veel uitgaan roken (en drinken) in het algemeen meer dan de thuisblijvers. In de volgende drie hoofdstukken gaan we in op de resultaten uit onderzoek naar beginnen met roken (hoofdstuk 2), stoppen met roken (hoofdstuk 3) en de interventies (hoofdstuk 4). We geven bij ieder onderzoek eerst de literatuurverwijzing en vervolgens de belangrijkste resultaten uit het betreffende onderzoek. In hoofdstuk 5 doen we vervolgens aanbevelingen voor beleid, interventies en onderzoek.



2. Factoren die beginnen met roken bij 16-plus jongeren bepalen


2. Factoren die beginnen met roken bij 16-plus jongeren bepalen Het overgrote deel van de rokende jongeren geeft aan te willen stoppen. Toch blijkt een grote groep (jong)volwassenen het roken door te zetten en lukt het weinigen definitief te stoppen. Misschien niet zo verwonderlijk. Stoppen met roken lukt in het algemeen pas na meerdere pogingen over een langere tijdsperiode. Het vergt soms jaren, voordat een poging succesvol is. Opmerkelijk is dat roken bij het ouder worden vaak doorzet, terwijl het gebruik van alcohol en illegale drugs in de loop der jaren juist afnemen. Het aantal jongeren dat rookt is nog steeds onverantwoord hoog. We willen dat percentage omlaag krijgen. We hebben dan inzicht nodig in hoe en in welke omstandigheden jongeren ertoe komen om te gaan roken. Wat zijn de risicofactoren? Welke jongeren gaan door na de eerste experimenten en welke stoppen ermee? Hoe meer we daarover weten, des te beter kunnen we problemen aanpakken en interventies effectief inzetten. Of nieuwe interventies ontwikkelen. Want een aantal onderzoekers (DALTON ET AL, 1999) beweert dat de huidige (primaire) preventieprogramma’s niet effectief genoeg zijn om beginnen met roken bij veel jongeren te voorkomen en een afname in roken te bewerkstelligen.

Factoren die een rol spelen bij gaan roken Verwachtingen en ervaren voordelen Wat zijn voor jongeren de belangrijkste overwegingen te gaan roken? HINES, FRETZ & NOLLEN (1998). Roken geeft jongeren soms het gevoel dat ze een outlaw zijn. Voor hen heeft dat dan een positieve betekenis. Roken vinden sommigen ook stoer en mannelijk. Sommige jongeren hebben het gevoel dat roken minder angstig maakt. Anderen, vooral meisjes, gaan roken met als motief dat ze daarmee hun gewicht op peil kunnen houden. Jongeren die van mening zijn dat roken stress en spanning doet verminderen, meer plezier geeft en makkelijker vrienden doet maken, gaan eerder roken.


O’LOUGHIN ET AL (2002). Deze onderzoekers geven aan dat veel jongeren aanvankelijk natuurlijk gewoon nieuwsgierig zijn naar hoe een sigaret smaakt. Roken is een belangrijk onderdeel van het sociale verkeer. Het brengt jongeren samen en versterkt de sociale cohesie. Jongeren gaan roken, omdat het relaxt is, een fysieke ‘high’ geeft, lekker smaakt en een uitstraling heeft. Roken geeft een positief zelfgevoel. Wie rookt heeft ook letterlijk ‘iets om handen’ en ‘iets te doen’. Sigaretten worden daarmee persoonlijke en sociale hulpmiddelen en krijgen voor jongeren positieve betekenissen en functies. Jongeren hebben dus positieve associaties bij roken. Preventieactiviteiten die eenzijdig de negatieve consequenties van roken benadrukken, lijken dan ook weinig zinvol. De invloed van de sociale omgeving Het aantal rokende vrienden, de houding van vrienden ten opzichte van roken en het rookgedrag van ouders zijn van invloed op wel of niet gaan roken. BAUMAN (1996). In de literatuur is sprake van het invloedmodel en het selectiemodel. Het invloedmodel gaat er vanuit dat vriendschap gebruik van genotmiddelen veroorzaakt. Het selectiemodel veronderstelt daarentegen dat genotmiddelengebruik vriendschap bewerkstelligt. De invloed van peers lijkt in dat laatste model minder belangrijk dan vaak wordt aangenomen. Rokers kiezen andere rokers als vrienden; niet-rokers kiezen nietrokers; vriendschappen worden ontbonden daar waar (niet-)rookgewoonten uiteen gaan lopen (deselectie) en peergroepen selecteren min of meer automatisch nieuwelingen op een vergelijkbaar rookgedrag. STANTON ET AL (1996). Deze onderzoekers ontdekten eveneens dat het aantal rokende vrienden in de omgeving belangrijk is om al dan niet met roken te beginnen. Daarnaast is het rookgedrag van een verkering van invloed. Ook bekendheden en idolen blijken invloed te hebben op beginnen met roken door 15-18 jarigen. BOYLE ET AL (2001).Volgens deze onderzoekers is er een zwak en niet relevant verband tussen roken van ouders en roken van het jongste kind. Oudere broers en zussen zijn vaak wel een rolmodel voor jongere kinderen. Rookgewoonten worden dan al snel overgenomen. Kinderen uit hetzelfde gezin die in leeftijd niet ver van elkaar afstaan beïnvloeden elkaar overigens ook.


Rookgeschiedenis en levensloop ELLICKSON, MCGUIGAN & KLEIN (2001). Schoolgaande jongeren die blank zijn, de intentie hebben om op jonge leeftijd te gaan roken, slechte schoolresultaten behalen en jonger zijn dan hun klasgenoten, lijken eerder te gaan roken (en minder snel te stoppen). Meisje in deze leeftijdsgroep (13-18 jaar) beginnen vaker met roken dan jongens. Jongeren die op 13-jarige leeftijd alcohol drinken, al jong afwijkend gedrag vertonen en opgroeien in een niet-traditioneel twee oudergezin gaan ook eerder roken. In de leeftijd van 18-23 jaar zijn slechte schoolresultaten, rookstatus op 18-jarige leeftijd en het opleidingsniveau van ouders van invloed op starten met roken. Opgroeien in een gunstige omgeving ATKINS ET AL (2002). Jongeren die ondersteuning voelen van relevante sleutelfiguren (anders dan hun ouders), aan religie doen of naar de kerk gaan en die positieve peermodellen hebben, blijken minder snel te gaan roken. Positief van invloed zijn ook goede communicatie in het gezin, georganiseerde vrijetijdsdeelname, gezonde leefstijlgewoontes (lichaamsbeweging, voeding), gemeenschapsbetrokkenheid, toekomstaspiraties en verantwoordelijke keuzes kunnen maken. JUON, ENSMINGER & SYDNOR (2002). Rokers op 32-jarige leeftijd en vroege starters (in dit onderzoek voor het 17e jaar) waren in hun jeugd vaker agressief en/of timide. Ook gebruikten ze als jongvolwassene meer drugs en alcohol. Niet-rokers verlaten minder vaak het huis voor hun 18e jaar, kennen thuis striktere regels met betrekking tot middelengebruik, zijn minder vaak verhuisd tijdens hun adolescentiejaren en gaan vaker naar de kerk als volwassenen. Persoonlijkheidsvariabelen STEIN ET AL (1996). Beginnen met roken en experimenteel gedrag rond het 12e jaar komt vooral door vrienden en persoonlijkheidskenmerken (bijvoorbeeld extraversie, opgewektheid en de vaardigheid sociale relaties aan te gaan). Doorgaan met roken op latere leeftijd houdt meer verband met depressieve stemmingen en problemen. De onderzoekers veronderstellen dat de groep die op latere leeftijd stopt, met roken is begonnen vanuit sociale overwegingen (zoals identificatie met de peer group). Op latere leeftijd starten zou dan ook eerder terug te voeren zijn op emotionele (persoonlijke) dan sociale redenen. BURT, DINH, PETERSON & SARASON (2000). Kinderen op 10/11-jarige leeftijd met een aanleg voor rebellie en risicovol gedrag gaan op 17/18-jarige leeftijd eerder roken. De


onderzoekers vinden interventieprogramma’s die zouden streven naar verandering in persoonlijkheidskenmerken echter ethisch niet passend. Voor deze groep zien ze ook niets in programma’s die de conventionele succesvolle rolmodellen benadrukken. Opwindende alternatieven voor roken spreken deze groep mogelijk meer aan, zo veronderstellen ze. Omgaan met negatieve gemoedstoestanden BRESLAU (1996). Voor de reguliere roker heeft stress geen sterke impact meer. Na verloop van tijd treedt het kalmerende effect van roken niet meer op. Gewoontegebruik kan depressieve gevoelens zelfs verergeren. Ook kan roken een depressie maskeren. SONNTAG ET AL (2000). Sociale angst (volgens de DSM-IV criteria) leidt tot grotere nicotineafhankelijkheid. Niet-rokers en niet-afhankelijke rokers met sociale angst lopen vier jaar later meer risico op het ontwikkelen van nicotineafhankelijkheid dan jongeren zonder sociale angst. Volgens de onderzoekers roken jongeren om de spanning te verminderen of zich te conformeren aan de sociale norm. ORLANDO ET AL (2001). Stress is een risicofactor voor roken in de eerste stadia van het rookproces; stress leidt tot beginnen met roken, een toename van experimenteergedrag en de overgang naar regelmatig roken. SCHMID (2001). De kans dat een jongere die op 16-jarige leeftijd niet rookt dat binnen drie jaar alsnog gaat doen, ligt op ongeveer 20%. Ruim 83% van de dagelijkse rokers is dat drie jaar later nog steeds. Starters op latere leeftijd zijn vaker jongens, hebben vaker negatieve gevoelens en hebben een lagere perceptie van gevaar. Degenen die al langer rookten waren duidelijk meer nicotineafhankelijk dan de starters. MULLER, MAUGENDRE & SPITZ (2002). Rokende studenten ervaren niet alleen vaker stress en psychologische nood, maar ook minder sociale steun dan niet-rokers. Ze zoeken eerder oplossingen voor hun problemen in middelengebruik dan in functionele en actieve strategieën. Het lijkt er volgens de onderzoekers op dat rokers meer gefocused zijn op hun eigen problemen dan op hun sociale relaties.


Transities in roken Stadia in rookontwikkeling Prochaska en DiClemente onderscheiden een aantal stadia in de ontwikkeling van rookgedrag: • Adolescenten die nog nooit hebben gerookt en geen voornemens daartoe hebben, bevinden zich in de precontemplatiefase. • Mensen die in het voorbereidende stadium zitten, beginnen al aan roken te denken. Ze vormen alvast beliefs en attitudes over roken en hebben vaak al beelden van wat roken inhoudt en welke functies dat heeft. Ze ervaren druk tot roken. • Als de contemplatiefase overgaat in het experimenteerstadium is sprake van een toenemende invloed van leeftijdgenoten en het vestigen van een eigen imago. • In het experimenteerstadium neemt roken toe en komen er meer situaties waarin wordt gerookt. Positieve aspecten van roken worden steeds meer overwogen. • In de overstap naar regulier gebruik ontwikkelt zich een patroon. Sporadisch gebruik is voorbij, maar roken is vaak nog niet frequent (bijvoorbeeld gekoppeld aan het weekend en uitgaan). • Het laatste stadium is dat er (bijna) dagelijks wordt gerookt. Psychologische en biologische aspecten gaan samen en maken stoppen steeds moeilijker. De laatste jaren wordt dit model, zeker met het oog op de toepassingsmogelijkheid op jongeren, gerelativeerd. Het gaan roken zou bij jongeren niet strikt fasegewijs verlopen maar meer dynamisch. Transities van experimenteel roken naar hogere niveaus van roken CHOI, PIERCE, GILPIN (1997). Oudere adolescenten (15-22 jaar) die minder goed op school presteren ontwikkelden zich na vier jaar 1,5 keer vaker tot gevestigd roker dan adolescenten die beter presteren. Ook eerdere ervaringen met roken op jonge leeftijd spelen een rol. Hoe meer ervaring des te groter het risico op roken. De opleiding van ouders blijkt in dit onderzoek niet van belang voor oudere adolescenten in het overgaan tot meer gevestigd gebruik. Voor jongere adolescenten (12-18 jaar) is dat wel zo. Als er rokers in het gezin zijn verhoogt dat voor jongeren aanzienlijk de kans om gevestigd roker te worden. De kans op roken neemt ook toe als jongeren in hun omgeving niet worden ondersteund in een overtuiging niet te willen roken. De onderzoekers veronderstellen dat er minstens een tweejarig gat zit tussen de leeftijd van oorspronkelijk beginnen met roken en de leeftijd waarop de adolescent een wekelijkse rookgewoonte ontwikkelt. Dit is dus een belangrijke periode voor het inzetten van interventies.


FLAY ET AL (1998). Uit dit onderzoek blijkt dat (hoge) inschattingen over de prevalentie (het roken in de vriendenkring) de stap van proberen naar experimenteren voorspelt. Maar het verklaart niet de overgang van experimenteren naar regelmatig gebruik. FLAY, PHI, HU EN RICHARDSON (1998). Kinderen van rokende ouders proberen en experimenteren eerder, en gaan eerder tot regulier gebruik over dan jongeren van nietrokende ouders. Ouders zijn niet van grote invloed op de overstap van proberen naar experimenteren. Rokende vrienden zijn dat wel. Dat geldt ook voor de overstap naar regulier gebruik. Ook uit dit onderzoek blijkt dat leerlingen met mindere schoolprestaties en risicovol gedrag eerder gaan experimenteren en overgaan tot regelmatig gebruik. Jongeren die gebrekkige vaardigheden bezitten om een sigaret te weigeren, zullen eerder gaan experimenteren, maar het voorspelt niets over de overgang naar regulier gebruik. Jongeren die alcohol gebruiken gaan eerder proberen, experimenteren en regelmatig roken. WANG (2001). Het aantal beste vrienden dat rookt en de eigen beliefs over roken verklaren het best de overgang van niet-roken naar experimenteel roken en van niet-roken naar regelmatig roken. Voor adolescenten is roken vooral een manier om sociale acceptatie van rokende vrienden te verwerven. Verder bleek uit dit onderzoek dat jongeren die in de psychologische en fysiologische voordelen van roken geloven, ook vaker met roken starten dan jongeren die geen of minder voordelen ervaren. SKARA, SUSSMAN & DENT (2001). Deze onderzoekers vonden onder meer dat de overgang van experimenteel naar regelmatig gebruik eerder voorkomt als jongeren (met name jongens) de intentie hebben om het komend jaar te gaan roken, betrokken zijn bij geweld en diefstal, stress ervaren en een sensatiezoekende instelling hebben. Intrapersoonlijke kenmerken zijn volgens de onderzoekers relatief belangrijk in de progressie van experimenteel naar regelmatig gebruik. Een overzicht van onderzoeken naar stadia in rookgedrag MAYHEW ET AL (2001). Deze onderzoekers hebben onderzoeksstudies met betrekking tot stadia van rookgedrag in de adolescentie geordend. Hun belangrijkste conclusie is dat de ontwikkeling in roken een onafgebroken en dynamisch proces is. Starten met roken en de toename van roken gebeurt vooral onder invloed van sociale, psychosociale en psychologische factoren.


Verschillen tussen gelegenheidsrokers en meer regelmatige/ dagelijkse rokers HINES, FRETZ & NOLLEN (1998). Deze onderzoekers ontdekten onder universiteitsstudenten verschillen tussen de betekenis die gelegenheidsrokers en dagelijkse rokers aan het roken geven. De gelegenheidsrokers (wekelijks, niet dagelijks) vinden dat roken leidt tot meer durf en avontuur en dat het een gevoel geeft geen buitenstaander te zijn. Ze roken om de smaak, vooral in combinatie met alcohol. Ze houden ervan te roken in gezelschap van vrienden. Uit bescherming voor hun gezondheid roken ze niet iedere dag. Ze geven aan dat niet in staat zijn tot stoppen voor hen geen belangrijke reden is om te blijven roken. Dit in tegenstelling tot de dagelijkse rokers. Dagelijkse rokers en gelegenheidsrokers geven beiden aan dat roken hen minder angstig maakt en dat roken helpt tegen overgewicht (vooral meisjes). Meer dan de gelegenheidsrokers denken dagelijkse rokers dat roken wel eens hun dood zou kunnen worden en dat ze door roken vaker ziek of verkouden zijn. HOLMEN, BARRET-CONNOR, HOLMEN & BJERMER (2000). Na het 16e jaar is dagelijks roken meer gewoon dan gelegenheidsroken, bij zowel jongens als meisjes. Leerlingen die gestopt zijn, waren vaker voormalige gelegenheidsrokers. Gelegenheidrokers nemen vaker dan dagelijkse rokers aan georganiseerde activiteiten na school deel, sporten meer en intensiever, besteden meer tijd aan huiswerk (jongens), kijken meer tv (meisjes), zijn minder vaak dronken, doen hogere schoolopleidingen en vinden dat ze een betere gezondheid hebben dan dagelijkse rokers. BURT, DINH, PETERSON & SARASON (2000). Deze onderzoekers constateren dat kinderen op 10-jarige leeftijd met aanleg voor rebellie en risiconemend gedrag een relatief grote kans lopen om op 18-jarige leeftijd regelmatig te roken. Kenmerken van (zeer) jeugdige jongeren beïnvloeden dus het verloop in rookgedrag vele jaren later. WHITE, PANDINA & CHEN (2002). Deze onderzoekers volgden de ontwikkelingen in roken van een groep adolescenten van hun 12e tot 31e jaar. Ze vonden dat meisjes eerder dan jongens gaan roken. Ook disinhibitie (ongeremd gedrag), slechtere schoolprestaties en frequent gebruik van alcohol en drugs en lagere schoolprestaties bevorderen roken. De vriendschapskeuze hangt voor meisjes sterk af van roken of niet-roken. De dagelijkse rokers hebben vaker rokende ouders dan de gelegenheidheidsrokers. Meisjes en jongens verschillen dus van hun ontwikkeling in het roken en de stappen die ze daarin maken, zo maakt deze studie duidelijk. Meisjes zijn meer dan jongens gelegenheidsrokers. Ze beginnen vroeger met regelmatig roken en roken meer gedurende hun


adolescentie. Rond hun 21e halen jongens de meisjes in. Meisjes of vrouwen ‘groeien’ er dus eerder uit. Mogelijk omdat vrouwen kinderen gaan krijgen, zo suggereren de onderzoekers.

Zwaarder roken Hoe ontwikkelt zwaarder roken zich? Vele onderzoeken wijzen uit dat experimenteel roken overgaat in dagelijks roken, en dat de consumptie toeneemt. Verder blijkt ervaring met roken (hoe beperkt ook) tijdens de vroeg-adolescentie voorspellend voor later regelmatig en meer gaan roken. REDMOND (1999). Deze onderzoeker constateert dat meer jongeren in hogere schoolklassen van het middelbaar onderwijs beginnen met roken. Tegelijkertijd neemt het dagelijks roken toe. Volgens Redmond zijn de effecten van preventieprogramma’s dus vooral vertragend en uitstellend, in plaats van daadwerkelijke preventief. Wellicht dat voor deze latere starters meetelt dat leeftijdgenoten in het algemeen minder negatief staan tegenover roken en het gemakkelijker accepteren. Deze jongeren relativeren ook gemakkelijker de langetermijneffecten van roken.

Aanknopingspunten voor preventie en voorlichting In de adolescentie vinden er vele biologische, psychologische en sociale veranderingen plaats. Roken of niet-roken moet daarin een plaats krijgen en kan voor jongeren een persoonlijk en sociaal hulpmiddel zijn. Jongeren maken zich nauwelijks druk om hun gezondheid op de lange termijn. Bij hun keuzes baseren ze zich meer op de consequenties op de korte termijn. Preventieactiviteiten dienen daar vooral op gericht te zijn en moeten de positieve uitkomstverwachtingen benadrukken. Roken bij jongeren lijkt een dynamisch proces. Beginnen en experimenteren lijkt vooral te worden beïnvloed door sociale factoren. Regelmatig gebruik en continuering daarvan lijkt te liggen in intrapersoonlijke factoren als sensatiezoekend gedrag en het ervaren van stress en depressie. De leeftijd van de startende roker en de eerdere (experiment)ervaring met roken is van invloed op het aantal jaren dat gerookt gaat worden, de hoeveelheid die wordt gerookt als


volwassene en de kans om te stoppen. Dat onderstreept het belang van vroeg beginnen met rookpreventie. Iedere rookfase vraagt om aparte interventies. Programma’s bij jongere adolescenten moeten er bijvoorbeeld op gericht zijn om de ontwikkeling van gevestigde rookgewoontes te voorkomen. Interventies moeten meer ingaan op de specifieke ontwikkelingsbehoeftes in de verschillende fases van het roken. Oudere ‘experimenteerders’ en regelmatige rokers denken bijvoorbeeld vaker serieus over continuering van roken dan jongeren die alleen nog maar ‘onschuldig’ experimenteren. Intensieve primaire preventie zou zich moeten richten op de groep die een verhoogde neiging heeft om te gaan experimenteren. Preventieve inspanningen moeten bestaande niet-rook-attitudes en gedragingen ondersteunen en versterken. Segmentatie in doelgroepen is belangrijk. De (nog) niet-rokers hoeven bijvoorbeeld geen informatie over voor- en nadelen van roken of over self-efficacy. Zij moeten eerder bevestigd worden in hun beliefs ten aanzien van (niet-)roken. Gelegenheidsrokers worden maar al te gemakkelijk regelmatige rokers. Als we deze overstap kunnen voorkomen, betekent dat grote gezondheidswinst. Sterke thuisondersteuning, betere rolmodellen en georganiseerde activiteiten zijn nodig om het deze groep gemakkelijker te maken om te stoppen. Roken ontwikkelt zich vooral tijdens de middelbare school. Toch is er ook een grote groep studenten waarbij roken zich nog ontwikkelt. Dit pleit voor preventieprogramma’s op zowel basisonderwijs, in alle klassen van het voortgezet onderwijs en op vervolgopleidingen of op de arbeidsplek. Een beschermend rookklimaat scheppen blijft van belang. Daarbij gaat het bijvoorbeeld om goede communicatie binnen het gezin, gemeenschapsbetrokkenheid en peer support. Als we ouders, broers en zussen, en leeftijdgenoten aanmoedigen te stoppen met roken heeft dat ongetwijfeld een positief effect op het rookgedrag van jongeren. Emotionele spanning houdt sterk verband met tabaksgebruik. Preventieprogramma’s moeten dan ook aandacht hebben voor gedragsmatige zelfregulering, sociale omgangsvaardigheden en eigenwaarde. Als we in staat zijn schoolprestaties en opleidingsniveau te verbeteren zal dat een positief effect hebben op minder roken. Datzelfde geldt uiteraard voor de gehele sociaal economi-


sche status van achtergebleven groepen. Roken gaat vaak samen met het gebruik van andere genotmiddelen. Het ligt dan voor de hand om er in de preventie- en interventieprogramma’s rekening mee te houden. Jongens en meisjes reageren verschillend op sociale invloeden. Ook kijken ze anders tegen roken aan en gaan ze er anders mee om. Dat geldt bijvoorbeeld voor gewichtsbeheersing, lichaamsbeeld, en eigenwaarde. In preventieprogramma’s zou daar rekening mee moeten worden gehouden.



3. Factoren die bij stoppen met roken bij 16-plus jongeren een rol spelen


3. Factoren die bij stoppen met roken bij 16-plus jongeren een rol spelen Wie als jongere rookt, doet dat als volwassene zeer waarschijnlijk ook. Roken is de meest persistente vorm van druggebruik. Omdat veel (jong)volwassenen roken, is het wenselijk effectieve stoppen-met-roken-programma’s voor jongeren te ontwikkelen. In onderzoek en in de praktijk hebben dergelijke programma’s tot nu toe weinig aandacht gekregen. Die ging vooral uit naar het beginnen met roken op jonge leeftijd en op het voorkomen of uitstellen daarvan. Bovendien blijken de meeste stoppen-met-roken-interventies voor jongeren gebaseerd te zijn op de interventies die zijn ontwikkeld voor volwassenen. Dat gaat op z’n minst ten koste van de effectiviteit. Onderzoekers stellen vast dat bij jongeren rond roken vaak geen stabiel en duidelijk gedrag zichtbaar is. Jongere volwassen rokers proberen vaker dan oudere rokers te stoppen, maar lijken daarin niet erg succesvol te zijn. In dit hoofdstuk gaan we nader in op de aspecten die een rol spelen bij stoppen met roken.

Gereedheid tot stoppen CLARK, RAKOWSKI, KVIZ & HOGAN (1997). Deze onderzoekers vergeleken drie leeftijdsgroepen rokers (18-29, 30-49, 50 jaar en ouder) op hun gereedheid tot stoppen. De jongste leeftijdsgroep heeft meer positieve opvattingen over hun gezondheid en heeft het afgelopen jaar minder een arts bezocht dan de oudere leeftijdsgroepen. De jongste groep krijgt van een arts echter minder vaak het advies om te stoppen dan de twee oudere groepen. Van tandartsen kreeg juist de jongste groep vaker het advies te stoppen. Verder blijken jongeren in vergelijking met volwassenen een positievere houding te hebben om te stoppen, maar heeft dit geen invloed op het stoppen.


PALLONEN ET AL (1998 a). Zowel volwassenen als jongeren die de nadelen van roken minder sterk ervaren dan de voordelen in de eerste fasen van stoppen (tussen de precontemplatie- en contemplatiefase), zijn moeilijk in staat te stoppen. Bij jongeren is het verschil tussen voor en tegens in de actie- en behoudfase groter dan bij volwassenen. Jongeren die roken uit stress en/of op basis van sociale voordelen kunnen moeilijker stoppen. Als jongeren de stap nemen om te stoppen voelen ze minder druk van leeftijdgenoten, kunnen ze makkelijker weerstand bieden aan het aanbod van sigaretten en kunnen ze beter met negatieve gevoelens omgaan. De onderzoekers zouden vooral de sociale aspecten van roken en de negatieve gevoelens die roken in stand houden in interventies willen aanpakken. PALLONEN (1998 b). Ook uit dit onderzoek blijkt dat rokende adolescenten, minder dan volwassenen, gereed zijn om te stoppen. Jongeren die willen stoppen lijken vaak strategieën te hanteren die minder effectief zijn. Ze zijn daarom minder goed voorbereid op stoppen en gaan te vroeg tot actie over. Dit is een verklaring voor het veelvuldige falen van stoppogingen onder jongeren. ENGELS, KNIBBE, DE VRIES, DROP (1998). Zij constateren dat dagelijkse rokers minder gemotiveerd zijn om te stoppen en er minder waarschijnlijk in slagen te stoppen dan de gelegenheidsrokers. De mening over roken en het effect van hoe jongeren het effect van hun eigen inspanningen inschatten om verleidingen te weerstaan, hebben een bepalende invloed op stopintenties. Tabaksafhankelijkheid en gewoontevorming zijn belemmeringen om te stoppen.

Nicotineafhankelijkheid BRESLAU ET AL (1996). Zij stellen vast dat rokende jongeren die nicotineafhankelijk zijn, 40% minder stoppen dan rokers die niet-afhankelijk zijn. PROKHOROV, HUDMON, DE MOOR, KELDER, CONROY & ORDWAY (2001). Deze onderzoekers constateren een verband tussen nicotineafhankelijkheid en de gereedheid van adolescenten tot stoppen met roken. Ze concluderen dat mensen in de precontemplatie-, contemplatie- en preparatiefase vaker ontwenningsverschijnselen ervaren dan mensen die succesvol zijn gestopt. De meerderheid van de rokende jongeren heeft diverse ontwenningsverschijnselen ervaren bij de laatste stoppoging. Nicotineafhankelijkheid en (de angst voor) ontwenningsverschijnselen belemmeren dus het stoppen.


BACKINGER ET AL (2001). Alhoewel jongeren vergeleken met volwassenen minder dagelijks of regelmatig roken, en dagelijkse rokende jongeren in het algemeen minder sigaretten roken, is naar hun schatting zo’n 20-65% nicotineafhankelijk en heeft 65% last van ontwenningsverschijnselen. O’LOUGHLIN ET AL (2002). In vergelijking met ouderen roken jongeren in een beperkter aantal ‘toegestane’ situaties. Thuis bij het ontbijt roken ze bijvoorbeeld niet. Als ze later op de fiets of brommer stappen wel. In situaties waarin ze niet mogen roken ervaren ze ontwenningsverschijnselen, en later ook in situaties waar ze wel zouden kunnen roken. Roken en de ervaring van onthouding is voor jongeren meer omgevingsgestuurd. Voor jongeren (en vooral bij jongens) zijn eten en roken parallel aan elkaar. Ze hebben er ‘trek’ en ‘zin’ in. Roken en eten vervangen elkaar minder voor jongeren dan voor volwassenen. Roken na het opstaan komt bij jongeren ook minder voor. Velen kunnen thuis niet roken, dus ook niet bij het opstaan. Na het eten ervaren ze wel de drang tot roken. De eerste sigaret wordt vaak op (weg naar) school gerookt. Beginnende jonge rokers ervaren nog wel misselijkheid en hoofdpijn, vooral als aan het begin van de dag wordt gerookt. Afhankelijkheid betekent voor jongeren de noodzaak en behoefte tot roken en wordt ervaren als een leegheid in de borst en soms als een gevoel in de geest. In tegenstelling tot volwassenen ervaren jongeren minder depressieve gevoelens bij onthouding. Jongeren gaan er vaak van uit dat wilskracht het belangrijkste is om te stoppen. Wie geen succes heeft faalt. Dat kan het zelfvertrouwen ondermijnen en eerder aanleiding zijn om door te gaan met roken in plaats van te stoppen.

Succes- en faalfactoren die een rol spelen bij stoppen ROSE ET AL (1996) EN BRESLAU EN PETERSON (1996). Rokers stoppen, volgens deze onderzoekers, minder vaak als ze niet uit een twee oudergezin komen (mannen) en slechte schoolresultaten behaalden op 17-jarige leeftijd. Werkloosheid en schooluitval zijn volgens hen ook belemmeringen om te stoppen. ROSE ET AL (1996). Zij vinden in hun onderzoek weinig verschil in effecten tussen beide seksen. Hun onderzoek ondersteunt dan ook nauwelijks het idee dat stoppen-met-rokenprogramma’s aangepast zouden moeten worden aan verschillende behoeftes van jongens en meisjes. Ze erkennen wel dat er culturele en biologische verschillen tussen meisjes en


jongens ten aanzien van roken bestaan. Voor meisjes is er bijvoorbeeld een belangrijker verband tussen roken en gewicht. BRESLAU & PETERSON (1996). Volgens hen is stoppen niet minder waarschijnlijk bij jongeren met een verleden met gedragsproblemen. Alcoholgebruik is volgens dit onderzoek wel een belemmering. Zij komen in hun onderzoek verder tot de conclusie dat er een duidelijk verband is tussen aanvangsleeftijd en stoppen. Wie later met roken begint, is in het algemeen gemakkelijker in staat om te stoppen. Dat voordeel blijft lange tijd bestaan, in ieder geval tot rond de dertig jaar. Dat geldt zelfs voor de zeer ‘afhankelijke’ rokers. STANTON ET AL (1996). In dit onderzoek wordt duidelijk dat de invloed van familie op niet gaan roken afneemt als adolescenten ouder worden en vrienden belangrijker worden. De rokers hebben minder dan de niet-rokers de ervaring dat hun vrienden hen beïnvloeden. Vrienden van de eigen leeftijd (hier 18 jaar) hebben wat niet-roken betreft, de grootste invloed. Als moeders roken van kinderen na hun 15e afkeuren zijn de kinderen (met 18) eerder geneigd te stoppen. CHASSIN EN PRESSON (1996), ROSE ET AL (1996) en DESCOMBE (2001). Ook zij geven aan dat negatieve attitudes over roken en daarmee verband houdende waarden over een gezonde leefstijl, stoppen op oudere leeftijd bevorderen. SUSSMAN, DENT, SEVERSON, BURTON & FLAY (1998). Zij ontdekten dat een sociale omgeving waarin veel wordt gerookt en die als stressvol wordt ervaren, de kans doet verminderen om te stoppen. Dat geldt ook voor zwaarder roken, mensen met een langere rookgeschiedenis, de inschatting dat vrienden roken, de overschatting dat roken in de omgeving voorkomt, en mensen die aan roken positieve imago’s toekennen. En verder voor hoge stresservaring, weinig copingvaardigheden en hoog risicogedrag. THORNTON, DOUGLAS & HOUGHTON (1999). Dit onderzoek focust op het brengen van veranderingen in self-concepts (de waarneming van de eigen persoon in relatie tot anderen, bijvoorbeeld familie of vrienden). Beginnen met roken bij jongeren gaat samen met minder waardering voor hun zelfconcepten, behalve die betrekking hebben op peers. Stoppen met roken gaat gepaard met toenemende waardering voor zelfconcepten. Het lijkt erop dat iemand die ‘uitgroeit’ tot een individu met een positief zelfbeeld en die stevig en zeker staat in relatie tot anderen, gemakkelijker in staat is met roken te stoppen.


HOLMEN, BARRET-CONNOR, HOLMEN & BJERMER (2000). In dit onderzoek blijkt dat jongeren die succesvol stoppen vaker gelegenheidsrokers dan dagelijkse rokers zijn geweest. PLETCHER EN SCHWARZ (2000). Volgens deze onderzoekers hebben gezondheidsgeoriënteerde waarden gericht op kwaliteit van leven en verantwoord gedrag meer invloed op stoppogingen dan sociale invloeden. Dit bleek in hun onderzoek te gelden voor meisjes en lichte rokers (maximaal 5 sigaretten per dag), in vergelijking met jongens en zware rokers (meer dan 11 sigaretten per dag). DESCOMBE (2001). Deze onderzoeker schat dat 2% van de rokende jongeren jaarlijks stopt, een zelfde percentage als bij volwassenen. Een klein deel is succesvol met stoppen, ook al moeten ze vaak meerdere pogingen doen voordat ze definitief kunnen stoppen. Jongeren doen de meeste pogingen tot stoppen zonder enige vorm van begeleiding. Ze doen het liever alleen dan hulp te zoeken. Mogelijk dat de huidige ondersteuning en hulp niet zijn wat jongeren zoeken bij stoppogingen. Descombe vindt het belangrijk dat de benadering aansluit bij wat jongeren bezighoudt met betrekking tot hun gezondheid en welbevinden. SCHMID (2001). Stoppen is waarschijnlijker voor jongeren die op 16/17-jarige leeftijd geen ontspannend effect aan roken toekennen en voor jongeren die minder roken. Ook in dit onderzoek blijkt nicotineafhankelijkheid een belemmering te zijn. De onderzoeker pleit voor meer aandacht voor adequate copingvaardigheden, stresshantering en zelfvertrouwen. ELLICKSON, TUCKER & KLEIN (2001). Zij concluderen dat emotionele stress eerder bij meisjes dan bij jongens belemmerend is om te stoppen. Bij jongens is problematisch gedrag een grotere barrière om te stoppen. ELLICKSON, MCGUIGAN & KLEIN (2001). Deze onderzoekers vonden dat jongeren van 13-18 jaar die blank zijn, de intentie hebben om vroeg te gaan roken, slechte schoolresultaten behalen en jonger zijn dan klasgenoten minder kans maken om – op latere leeftijd – te stoppen. In de overgang naar jongvolwassenheid (18-23 jaar) verminderen slechte schoolprestaties en een minder hoog opleidingsniveau van de ouders de kans op stoppen. Vroeger experimenteren met roken en eerdere ervaringen met roken beïnvloeden jongvolwassenen niet alleen in het gaan roken maar ook in het stoppen. Jongeren op hun 23e jaar zijn beter in


staat om te stoppen als ze op hun 18e geen of weinig rokende vrienden hebben, in staat zijn de druk om te gaan roken weerstaan en niet de intentie hebben om het komende half jaar te gaan roken. BONARD, JANIN, JACQUAT & MICHAUD (2001). In dit onderzoek blijkt het percentage van jongeren dat stopt gelijk te zijn aan het aantal dat weer begint. Meisjes proberen vaker te stoppen, maar ze lijken daarin minder succesvol. Stoppen en terugval zijn dus frequent. Vergeleken met rokers beoefenen voormalige rokers vaker sport en behoren ze vaker tot een scoutinggroep, hebben ze minder vrienden en komen ze minder vaak te laat op school dan regelmatige rokers. Vergeleken met de niet-rokers zijn er meer voormalige rokers die een suïcidepoging hebben ondernomen. Ook hebben voormalige rokers vaker psychosomatische klachten, voelen ze zich vaker ‘down’, hebben ze minder positieve gezondheidsverwachtingen, zijn ze ontevredener over hun schoolprestaties en beroepskeuzes, vertonen ze meer afwijkend gedrag (zoals winkeldiefstal) en gebruiken ze andere middelen. Wat geestelijke gezondheid betreft lijken voormalige rokers dus meer op rokers, terwijl ze zich in sociale- en sportactiviteiten meer overeenkomstig niet-rokers gedragen. PAAVOLA, VARTIANEN & PUSKA (2001). Ook uit hun onderzoek blijkt dat stoppen vaker voorkomt bij gelegenheidsrokers dan onder de dagelijkse rokers. En daarbij ook vaker onder meisjes en vrouwen. De meeste jongens die zo nu en dan rookten, bleken later dagelijkse rokers te zijn geworden, terwijl meisjes meer bij gelegenheid bleven roken. CHEN, WHITE, PANDINA (2001). Adolescenten (hier 18-25 jaar) die trouwen met een niet-roker stoppen 5,5 keer vaker dan degenen die geen verandering op dit vlak ondergaan, scheiden of samenwonen. En ook hier weer: als het aantal rokende vrienden vermindert, vergroot dat de kans op stoppen. TUCKER, ELLICKSON EN KLEIN (2002). Aanvullend op het onderzoek van Ellickson, McGuigan & Klein (2001) kwamen deze onderzoekers nog tot een aantal conclusies. Jongens stoppen eerder met roken als ze vijf jaar daarvoor minder vaak sigaretten kregen aangeboden. Meisjes stoppen eerder als ze vroeger merkten dat hun ouders dit afkeurden. Mogelijk heeft het een (verlaat) effect op hun kinderen om te stoppen als ouders roken afkeuren en in hun opvoeding meer gericht zijn op niet-roken. Meisjes stoppen ook gemakkelijker als ze minder rokende leeftijdgenoten ontmoetten tijdens hun middelbare schoolperiode. Zowel jongens als meisjes met minder stellige overtuigingen om te roken, stoppen in de toekomst vaker.


Stoppen in relatie tot veranderingen en levensloop en rollen GREENLUND ET AL (1995). Uit dit onderzoek blijkt dat het rookgedrag van ouders verband houdt met de rookstatus van hun volwassen kinderen. Ook de opleiding van de vader is van belang. Hoe hoger opgeleid, des te groter de stopkans voor de kinderen. De opleiding van de jongere zelf is echter van groter belang in dit verband. Dus tegen het naderen van de volwassenheid kunnen goede schoolprestaties van de jongeren ‘doorslaggevend’ zijn. BRESLAU (1996). Deze onderzoeker constateert dat er minder gerookt wordt en vaker wordt gestopt door universitaire studenten (vooral kinderen uit de middenklasse, met goed opgeleide ouders) dan door studenten die een beroepsopleiding volgen. Niet alleen de invloed van thuis is van belang; waarschijnlijk verkeren hoger opgeleiden ook in een omgeving waarin minder leeftijdgenoten roken. De smoking gap van de middelbare school lijkt zich door te zetten. Scholieren die toch al minder geneigd zijn te roken, stromen door naar een hoger niveau van onderwijs waar ook nog eens minder wordt gerookt. CHASSIN & PRESSON (1996). Zij stellen dat zich tijdens de adolescentie (15 jaar) naar jongvolwassenheid (23 jaar) een grote stijging van het aantal rokers voordoet. Een belangrijke kritische periode dus. Zij constateren dat jongeren met een lagere opleiding en/of met een mindere succesvolle, afgebroken schoolloopbaan, minder stoppogingen ondernemen. Ook ontdekten ze dat jongvolwassenen die gaan werken (vooral kantoorbaan), trouwen of kinderen krijgen, vaker stoppen. PAAVOLA,VARTIANEN & PUSKA (2001). In hun onderzoek komen ze tot de conclusie dat het dagelijks roken het hoogst is rond de 21 jaar. Daarna neemt het de komende zeven jaar af, meer bij vrouwen dan bij mannen. Stoppen komt ook hier vaker voor bij gelegenheidsrokers dan bij de dagelijkse rokers. En ook vaker bij meisjes en vrouwen. Jongens die zo nu en dan rookten worden dagelijkse rokers, terwijl de meisjes uit deze groep vaker stoppen of doorgaan als gelegenheidsroker. Gehuwden (in vergelijking met gescheiden mensen) en mensen met een baan stoppen vaker, zo bleek ook uit hun onderzoek. Mensen met een ongezonde leefstijl stoppen minder vaak. Ook uit dit onderzoek blijkt dat rokende partners en vrienden een belemmering zijn om te stoppen.


Aanknopingspunten voor preventie en voorlichting Voor preventieactiviteiten is het belangrijk in te zien dat jongeren misschien wel willen stoppen, maar dat ze zichzelf nog niet als verslaafd hoeven te zien. Ook hebben de jongeren vaak nog geen vastomlijnd en gevestigd rookpatroon. Een besluit tot stoppen kan nog wel eens wisselvallig en dynamisch zijn. Stoppen op eigen initiatief en door eigen wilskracht valt jongeren vaak ook tegen, omdat ze daartoe onvoldoende zijn voorbereid en geëquipeerd. Bovendien komen er invloeden van veel verschillende kanten die het roken instandhouden of aanmoedigen. In de relatief korte periode naar volwassenheid verandert hun omgeving (school, werk en relaties) regelmatig. De leeftijd waarop iemand begint met roken is van invloed op later rookgedrag en de kans op later stoppen. Hoe later des te beter. Dat vergroot op latere leeftijd het potentieel dat kan stoppen. Ook is er een sterk verband tussen eerder rookgedrag en rookintenties met de latere rookstatus. Dit onderstreept het belang van preventieprogramma’s die vroeg beginnen en waarbij aandacht is voor vertraging van de aanvangsleeftijd. De programma’s moeten bij voorkeur ook worden aangeboden voordat intenties tot roken zich wortelen. In secundaire preventie zou meer onderscheid gemaakt moeten worden in experimentele rokers, gelegenheidsrokers en dagelijkse of regelmatige rokers. Gelegenheidsrokers worden maar al te gemakkelijk dagelijkse rokers. Er valt gezondheidswinst te behalen als die stap kan worden voorkomen of uitgesteld. De gelegenheidsrokers lijken beter in staat tot stoppen. Dit vraagt ook om een aparte aanpak, wellicht vooral gericht op ondersteuning uit de omgeving. Deze rokers vinden gezondheidsrisico van roken minder op zichzelf van toepassing. Daar zou dan ook geen nadruk op moeten liggen. Definitief stoppen is voor veel jongeren moeilijk. Wie op zijn 16e frequent rookt, is zeer waarschijnlijk een paar jaar later een dagelijks roker. Misschien moeten we in programma’s (meer) gaan werken met tussenstappen. Concreet kan dat bijvoorbeeld door minder sigaretten per dag te roken. Deze rokers zouden bijvoorbeeld ook tot het inzicht gebracht kunnen worden dat roken geen goed middel ter ontspanning is. Of reductie van roken een opstap is naar stoppen of als alternatief kan dienen, zal verder moeten worden uitgezocht. Jongeren zijn vaak niet echt gereed om te stoppen, gaven we al aan. De huidige stopprogramma’s gaan er vanuit dat de roker alleen nog maar de stap moet maken om te stoppen. Jongeren denken vaak niet of onvoldoende bewust aan stoppen en zijn niet daad-


werkelijk gemotiveerd om te stoppen. De voordelen van roken overheersen. En de langetermijnnadelen zijn voor hen vaak te ver weg. Interventies die louter op stoppen gericht zijn, kunnen voor jongeren niet optimaal effectief zijn. Interventies die met de mogelijke barrières rekening houden, kunnen de kans op stoppen verhogen. Mogelijk zelfs onder de minder gemotiveerden. Interventies dienen volgens sommige onderzoekers ook meer afgestemd te worden op diverse stadia van bewustwording en gedragsverandering. De huidige rokers zijn geen homogene groep; hun intentie om hun rookgedrag te veranderen verschilt nogal. Bij programma’s is het essentieel de sociale omgeving te betrekken. Familie (ouders, broers, zussen, echtgenoten, partners) en vrienden (peer group) en de situaties waarin jongeren verkeren, hebben invloed op het rookgedrag. Ze kunnen dus ook een steun zijn bij helpen met stoppen. De sociale omgeving lijkt van grotere invloed op roken dan de sociale rollen die jongeren vervullen. Verbeteren van schoolprestaties en opleidingsniveau zijn gunstig voor stopresultaten. Verder dient in interventies aandacht te zijn voor stresshantering en copingvaardigheden (omgaan met negatieve gemoedstoestanden en vergroten van de weerbaarheid). Preventie van de aanpak van andere vormen van gebruik (alcohol en drugs), die de kans op succesvol stoppen verkleinen, is eveneens van belang. Meer seksespecifieke aandacht voor roken en stoppen met roken is wenselijk. Het lijkt erop dat meisjes meer (gaan) roken. Vooral de sociale invloed zou daarin een rol spelen. Afhankelijkheid van nicotine is een belemmering om te stoppen. Farmacologische ondersteuning (nicotinevervangers) valt bij adolescente zware rokers te overwegen. Dit in combinatie met extra ondersteuning uit de omgeving en instructies over hoe om te gaan met stoppen en met ontwenningsverschijnselen. Tot nu toe zijn er weinig opties voorhanden voor jongeren die willen stoppen. Het is al met al wenselijk stoppen-met-roken-programma’s voor jongvolwassenen aan te bieden. Stoppen met roken betekent een leegte voor jongeren. Programma’s zouden daaraan tegemoet moeten komen.


4. Interventies


4. Interventies Stoppen-met-roken-programma’s voor jongeren zijn zinvol. Succesvol stoppen op jonge leeftijd betekent veel gezondheidswinst. De negatieve fysiologische effecten van tabaksgebruik zijn nog beperkt. Jongeren zijn gewoonlijk nog minder afhankelijk van sigaretten dan volwassenen, omdat ze meestal ‘lichter’ roken. Ze hebben nog minder ingesleten gewoontes en zijn gemakkelijker geneigd tot verandering. Er is dus behoefte aan effectieve stopmethoden voor adolescenten en aan innovatieve, alternatieve interventies.

De school Preventie- en stopprogramma’s REID (1999). In het algemeen wordt aangenomen dat schoolinterventies de aanvang van roken succesvol kunnen vertragen. Reid is hierover echter pessimistisch. Hij wijst erop dat dergelijke programma’s in de praktijk zelden toegepast en uitgevoerd worden zoals ze door de ontwikkelaars zijn bedoeld. De tijdsinvestering is voor scholen vaak een belemmering. Ook al hebben de programma’s succes, dan verwacht hij op de lange termijn een beperkte impact. Stoppen is immers vaak niet definitief. SUSSMAN ET AL (1999). Deze wetenschappers zetten de resultaten van 34 onderzoeken op een rij. De deelname aan - vaak langlopende - preventieprogramma’s was zeer redelijk met een gemiddelde van 64%. De gemiddelde reductie in roken was 6%. Het meest succesvol waren grootschalig uitgevoerde schoolprojecten met een communitybased aanpak. De deelname aan stopprogramma’s was redelijk succesvol (gemiddeld 77%). De stoppercentages (in 12 studies genoemd) na de interventie waren gemiddeld 21%. Het aantal stoppers bij de follow-up was gemiddeld 13%. In zes studies werd melding gemaakt van een reductie van het dagelijkse aantal gerookte sigaretten door jongeren die bleven roken. Deze resultaten blijken veelbelovend: in vier van de zes studies was de reductie meer dan 49%. Ook jongeren die blijven roken worden door het programma beïnvloed, ze roken gemiddeld de helft minder sigaretten per dag. De theoretische onderbouwing van de verschillende stopprogramma’s loopt nogal uiteen.


Volgens Sussman is dat een indicatie dat er nog weinig duidelijkheid is over wat een programma geschikt maakt. Hij concludeert verder dat stoppen met roken beter gezien kan worden als een complex proces. ‘Regelmatig roken’ kan bijvoorbeeld weer terug gaan naar meer ‘experimenteel’ gebruik. Stoppen leidt niet vaak direct tot helemaal stoppen. Schoolgerichte interventies COLEMAN-WALLACE ET AL (1999). Deze onderzoekers vergeleken een verplicht programma waarin de nadruk vooral op motivatie lag en een ‘vrijwillig’ programma waarin de nadruk op willen stoppen lag. Bij beide groepen verminderde het aantal sigaretten per dag, bij de vrijwillige groep wat meer dan bij de andere groep. Het percentage stoppers in de eerste groep was 15, in de tweede groep 12. Bij beide groepen werd de selfefficacy in relatie tot stoppen vergroot. ADELMAN ET AL (2000). Uit dit onderzoek onder middelbare scholieren blijkt dat een reeks van acht sessies meer resultaat heeft dan het alleen verstrekken van een informatieve brochure. De scholieren die de acht sessies volgden deden meer stoppogingen, verminderden het aantal sigaretten per dag en hadden vaker het voornemen om niet te gaan roken. Het onderzoeksbureau RESCON deed onderzoek naar het project De gezonde school en genotmiddelen van het Trimbos-instituut. Dit project had een positief effect op de kennis over tabak, alcohol en cannabis. Leerlingen van de projectscholen weten beter dan leerlingen van de controlescholen waar zij terecht kunnen voor problemen met gebruik. Zij weten ook meer over de risico’s van het gebruik van genotmiddelen en gebruiken die middelen minder. Tot slot in dit kader twee Nederlandse voorbeelden van interventies gericht op stoppen in de school. De GGD EEMLAND (1998) constateerde dat leerlingen in klas 2 en 4 van het voortgezet onderwijs in deze regio met roken boven het landelijk gemiddelde zaten. Naar aanleiding daarvan werd op twee scholen een cursus stoppen met roken aangeboden. Door te weinig aanmeldingen ging de cursus niet door. Volgens de GGD was een geringe betrokkenheid van de scholen in de werving en de organisatie de belangrijkste oorzaak voor het niet doorgaan. Daarnaast vroeg de GGD zich af of de cursus, die afgestemd is op volwassenen, wel geschikt is voor jongeren. Achteraf had men beter eerst kunnen nagaan in hoeverre jongeren gemotiveerd waren, zo veronderstelt de GGD.


De GGD EINDHOVEN (2001) had een meer succesvolle pilot: een cursus voor meisjes van een VBO-school. Een aantal leerlingen had aangegeven om gezondheidsredenen met roken te willen stoppen. Ook deze cursus was een aangepaste variant van een cursus voor volwassenen. Tien meisjes hebben de cursus gevolgd. Direct na afloop zijn er vijf gestopt. Bij de eerste terugkombijeenkomst waren nog twee meisjes gestopt, bij de tweede terugkomdag uiteindelijk één meisje daadwerkelijk. Drie meisjes rookten nog af en toe en de overige meisjes waren aanzienlijk minder gaan roken. Toch een flinke reductie in rookgedrag. Vervolgopleidingen EVERETT, HUSTEN, KANN, WARREN, SHARP & CROSSET (1999). Deze onderzoekers wijzen op de noodzaak van stoppen-met-roken-programma’s voor studenten na het middelbare onderwijs. Onder hen roken er immers nog velen. Wellicht is dit ook voor de Nederlandse situatie relevant. We maken een uitstapje naar alcohol. De zogenoemde Studentencampagne van het Alcohol Voorlichting Plan (AVP) van het Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie (NIGZ) kan mogelijk als voorbeeld dienen om studenten te bereiken met een leefstijlbenadering. Deze campagne heeft als uitgangspunt dat omgevingsfactoren die van invloed kunnen zijn op - in dit geval - overmatig drinkgedrag betrokken dienen te worden bij de voorgenomen interventies. Het NIGZ werkt samen met het Landelijk Overleg en Contacten Introductiecommissies (LOCI) om introductiecommissies van universiteitssteden te wijzen op het belang van een verantwoord alcoholbeleid tijdens de introductietijd. Daarnaast worden schenkgedrag, beschikbaarheid van alcohol en regelgeving binnen studentenverenigingen beïnvloed. De jaarlijkse campagne focust op normsetting en bewustwording rond verantwoord alcoholgebruik. Er wordt nauw samengewerkt met de afdelingen preventie van de instellingen voor verslavingszorg. Studenten krijgen mondelinge en schriftelijke voorlichting, bijvoorbeeld via de alcoholstudiegids, de informatiemarkten en promotionele acties (alcoholwetenschapsquiz in 2002). De steunpunten trainen mentoren van eerstejaarsstudenten en adviseren besturen van de introductiecommissies over regels voor een verantwoord alcoholbeleid. De Drank- en Horecawet is een instrument om het alcoholbeleid van studentenverenigingen te beïnvloeden. In 2000 zijn 65.000 studenten bereikt en deden 30 steden mee In 2001 zijn 75.000 studenten bereikt en deden 33 steden mee. RESCON deed in 2001 onderzoek naar het bereik en de waardering van de studentencampagne. Van degenen die iets van de studenten-


campagne heeft gemerkt, geeft bijna driekwart aan door de campagne meer te weten te zijn gekomen over overmatig en risicovol alcoholgebruik en geeft bijna tweederde aan meer te weten te zijn gekomen over richtlijnen voor verantwoord alcoholgebruik. Het overgrote deel van de ondervaagde studenten vindt het een goed idee dat er tijdens de introductie een alcoholvoorlichtingscampagne wordt gevoerd. Beperkingen in de omgeving WAKEFIELD ET AL (2000). Zij gingen na wat het effect van verbieden van roken aan middelbare scholieren van 14-17 jaar is op studenten een aantal jaren later. Het blijkt dat het aantal rokers minder is, dat ze zich nog in een eerder stadium van het roken bevinden en dat de rookconsumptie lager is. WECHSLER, LEE & RIGOTTI (2001). Deze onderzoekers vergeleken in Amerika de invloed op roken van rookvrije campussen met campussen waar roken is toegestaan. Op rookvrije campussen roken minder studenten. Rokers op beide soorten campussen roken per dag gemiddeld wel evenveel. Ze hebben ook een zelfde aantal stoppogingen achter de rug. Vooral bij studenten die vóór hun 19e jaar nog geen regelmatig roker waren, is de invloed van een rookvrije campus gunstig. Niet-rokers zijn uiteraard beter af op een rookvrije campus. Buiten het reguliere onderwijs WANG, FITZHUGH, EDDY & WESTERFIELD (1998). Zij constateerden bij schooluitvallers (15-18 jaar) aanzienlijk meer regelmatige rokers, in vergelijking met leeftijdgenoten die wel aan het reguliere onderwijs deelnemen, respectievelijk 58% en 18%. Schooluitvallers hebben beduidend meer positieve verwachtingen en attitudes over roken, zoals ‘roken vermindert stress’, ‘verdrijft verveling’ en ‘is gunstig voor het gewicht’. SETTER ET AL (1998). Zij vonden een hoge prevalentie van rokers onder een groep die beroepsonderwijs volgt: mannen (51%) en vrouwen (50%). Mannen zijn vaker zware rokers. Een aantal (toekomstige) beroepsgroepen sprong er uit: kappers, slagers, schilders en horeca- en winkelpersoneel. De rookprevalentie en zwaarder roken neemt toe bij een lager opleidingsniveau, vroegtijdig en zonder diploma de opleiding afbreken en speciaal onderwijs. Volgens de onderzoekers hebben deze jongeren geringe copingvaardigheden en ervaren ze veel stress.


STANTON ET AL (1999). Zij deden onderzoek naar een groep rokende jongeren die deelnamen aan beroepsonderwijs of een werkbegeleidingstraject. De meerderheid (54%) van de onderzochte groep had het afgelopen jaar geen stoppoging ondernomen. Van degenen die dat wel deden, hield nauwelijks de helft het langer dan een week vol. Jongens uit deze groep lijken eerder aangesproken te worden door een benadering die een beroep doet op de zelfwerkzaamheid en cold-turkey stoppen. Meisjes geven de voorkeur aan externe beloning, steun uit de omgeving en geleidelijk minderen. Slechts 14% van de jongeren was bereid een stopprogramma te volgen. In de context van de opleiding of het werkbegeleidingsgstraject overweegt eenderde dit als een optie. De motivatie wordt verhoogd door een financiële beloning voor stoppen, gratis deelnemen, inzicht in de effectiviteit en ondersteuning van vrienden. De onderzoekers vinden dat er geen aparte stopprogramma’s nodig zijn voor jongeren die een beroepsopleiding volgen en werkloze jongeren. De twee groepen lijken in grote lijnen op elkaar. Zij pleiten voor specifieke programma’s voor jongeren in het beroepsonderwijs en voor schooluitvallers. Met aandacht voor stresshantering en begeleiding bij stoppen en terugvalpreventie. Ze vinden een bredere gezondheidsbenadering met meerdere leefstijlthema’s wenselijk.

Verhogen van de effectiviteit van interventies REID (1999). Hij wil programma’s het liefst in een brede leefstijlbenadering zoals Health Promoting School. Hij pleit verder voor brede programma’s, gericht op roken duurder maken, massamediale campagnes, rookadvisering door sleutelfiguren en rookbeperkingen in publieke ruimtes. Hij veronderstelt dat interventies gericht op de hele populatie waarschijnlijk ook een positief effect zullen hebben op de vermindering van roken bij jongeren. SUSSMAN (2001). Deze onderzoeker stelt dat de aandacht voor stoppen-met-rokenonderzoek en -programma’s voor jongeren pas de laatste jaren op gang komt. De aandacht ging voorheen vooral uit naar interventies op school. Het sociale invloed-perspectief was het uitgangspunt en het voorkómen van roken was de doelstelling. Deze programma’s voor jongeren werpen hun vruchten af. De succeskans neemt toe als er tenminste vijf lessen, liefst dagelijks één, worden gevolgd. Het succes wordt ook gestimuleerd bij booster lessen, discussiemethoden, en probleemgestuurd onderwijs; als huiswerkopdrachten, vaardigheidstrainingen en groepsactiviteiten ingebouwd worden en


als de doelstellingen van het project publiekelijk worden uitgesproken. Sussman doet een aantal suggesties die de slaagkans kunnen verhogen. Volgens de onderzoeker moeten we vooral aandacht schenken aan zogenoemde sociale normatieve percepties zoals afkeuring van roken door peers, negatieve uitkomstverwachtingen en lage prevalentie-inschattingen over roken van anderen. Jongeren moeten voorbereid worden op moeilijk te hanteren situaties. Programma’s dienen verder de hele schoolperiode, aangepast op leeftijds- en ontwikkelingsniveau, te worden gehouden. De implementatie van de programma’s in de schoolsetting kan beter, ook moeten de gemeenschap en ouders er meer bij betrokken worden. En verder moet er meer samenwerking tussen de instellingen komen. Tot slot zouden volgens hem preventieprogramma’s en stoppen-met-roken-programma’s gecombineerd en geïntegreerd kunnen worden. CHEN (2001). Deze onderzoeker geeft aan dat sociale netwerken belangrijke determinanten zijn voor stoppen met roken in de jongvolwassenheid en onderstreept het belang van sociale steun van echtgenoten, samenwonende partners, andere familieleden en vrienden. In programma’s zouden sociale leerprocessen en de rol van sociale netwerken belangrijk moeten zijn.

Bruikbare interventies binnen en buiten de school Brief Office Interventions LAWENDOWSKI (1998). Zij bepleit de toepassing van motivationele interventies voor behandeling van roken bij jongeren goed aan te sluiten bij hun ‘wankele’ motivatie. Hiermee, zo veronderstelt ze, kan de uitval worden vermeden. De Motivationele Interventie (MI) is een kortdurende psychotherapeutische interventie met als doel iemand te stimuleren schadelijk gedrag te veranderen. Bij alcohol- en drugsproblematiek bij volwassenen zijn hiermee goede resultaten geboekt. SCHUBINER, HERROLD & HURT (1998). Zij constateren dat er weinig bekend is over advisering van stoppen met roken bij jongeren door artsen. Minder dan een kwart van de adolescenten krijgt van artsen het advies te stoppen. Ze wijzen op de gunstige effecten van kortdurende counseling, nicotinevervangende therapie en follow-up bij stoppogingen door volwassenen. Artsen blijken nogal wat belemmeringen te voelen om roken bij volwassen aan de orde te stellen. Waarschijnlijk voelen ze die nog meer bij jongeren. Overigens komen die minder vaak bij de huisarts.


KOTTKE (in LAMKIN ET AL 1998). In deze studie wordt erop gewezen dat juist een combinatie van betrokkenheid van verschillende medische en niet-medische professionals, face-to-face advisering, meerdere korte sessies, een persoonlijke benadering, een zekere consistentie en aanhoudendheid over een langere periode, succesvol stoppen (bij volwassenen) kan bewerkstelligen. Mogelijk dat de minimale interventie iets is voor jeugdartsen en jeugdverpleegkundigen tijdens periodiek geneeskundige onderzoeken van leerlingen. Computergestuurde interventies PALLONEN, VELICER, PROCHASKA, ROSSI, BELLIS, TSOH, MIGNEAULT, SMITH & PROKHOROV (1998). Zij toetsten twee computergestuurde zelfhulpprogramma’s. In het ene programma moeten jongeren input leveren en krijgen ze diverse malen feedback op maat van een expert. Het tweede programma is een actiegeoriënteerd stoppen-metroken-programma. Dit programma geeft onder meer gezondheidsinformatie, motiveert en bereidt voor op de stopdag en het hanteren van moeilijke situaties. Er was een hoge deelname. Zeker 90% volgde tenminste 2 van de 3 sessies waarin het programma werd gevolgd. De stoppercentages van beide programma’s liepen van 1420%, iets lager dan bij zelfhulpprogramma’s voor volwassenen. Bij de follow-up lag het percentage op 6, lager dan bij volwassenen maar hoger dan de 2% jongeren die stopt zonder begeleiding. Ongeveer eenderde van de jongeren in beide programma’s ondernam tenminste een 24-uurs stoppoging. De auteurs verwachten dat met een verlenging van het programma en een geavanceerder aanbod betere resultaten zijn te bereiken. JEROME ET AL (1998). Zij maakten een voor jongeren aangepaste versie van het LifeSign Program. Hierbij wordt een computer op credit card formaat gebruikt om het roken te reguleren en reduceren. De gebruiker drukt gedurende een voorbereidingsweek bij het opsteken van een sigaret iedere keer een knop in. Na die week ‘neemt’ het programma het roken ‘over’ en rookt de jongere alleen als de computer dat aangeeft. Dit gebeurt met steeds ruimere intervallen en volgens een onthoudingsfase op maat. Uit een kleinschalig pilotonderzoek onder zeventien deelnemers (gemiddeld 16,7 jaar) blijkt dat 29% aan het einde van de interventie van de sigaret afbleef en dat 59% het roken met meer dan de helft had verminderd. O’NEILL, GILLISPIE & SLOBIN (2000). Zij testten bij 65 universiteitsstudenten (18-25 jaar) een met de computer afgenomen interventie. Doel van dit programma is de motivatie onder jongeren die geen behandeling zoeken te verhogen. Bijna de helft van de experi-


mentele groep (controlegroep 21%) was na het programma meer bereid tot verandering. Quit and Win De Quit and Win-benadering is de afgelopen jaren vooral gebruikt om volwassenen aan te zetten tot stoppen. In Nederland ook als schoolgerichte interventie, waarin jongeren klassikaal worden aangemoedigd niet te gaan roken (Smoke free class competition; in Nederland onder de naam Actie Tegengif). VARTIANEN, PAAVOLA, KOSKI & PUSKA (1999). Zij evalueerden de effecten van een nationale Finse actie onder studenten. Die konden aan een loterij deelnemen met een hoofdprijs van ruim € 800 voor een maand stoppen en € 1660 voor een half jaar nietroken. Niet-rokers konden ook deelnemen door gedurende dezelfde periode niet te gaan roken. 3241 rokers en bijna 15.000 niet-rokers meldden zich aan. Het stoppercentage bij de deelnemers na een maand was 32% en na een half jaar 28%. Van de oorspronkelijke niet-rokers bleek slechts 2% dagelijks roker te zijn geworden. Ziekten voorkomen (58%), de loterijprijs (29%), de economische winst van stoppen (26%) en er goed uit willen zien (15%) waren redenen om te stoppen. Deze wedstrijdactie lijkt succesvol in het verminderen van roken bij jongeren. Het is bovendien een laagdrempelig alternatief voor klinische- en groepsinterventies. Deze interventie vergt ook weinig van begeleidende professionals als docenten. Stoppen met roken via sms Dutch Wireless, een bedrijf van mobiele diensten, biedt (jongeren) hulp bij stoppen met roken via sms. Deze sms-service heet StopDirect. De gebruiker ontvangt gedurende zes weken dagelijks een sms-bericht. Elk bericht geeft in korte uitspraken informatie over veel voorkomende verschijnselen bij het stoppen met roken en advies hoe daar mee om te gaan. De berichten gaan onder meer over lichamelijke ontwenningsverschijnselen, geestelijke verslaving, ander eetgedrag, hulp bij motivatieverlies en het voorbereid zijn op ‘riskante situaties’. Dutch Wireless geeft aan dat in vier maanden 25.000 berichten zijn verstuurd en dat 2000 gebruikers de ‘cursus’ hebben afgemaakt. Deze service kost ruim € 20. Het is verder niet bekend wat deze service aan resultaten heeft opgeleverd.

Werk STANTON, CURRIE, OEI & SILVA (1996). Zij wijzen erop dat de sociale invloed op roken met het vorderen van de leeftijd verschuift van de directe omgeving (ouders, belangrijke vrienden) naar de invloed van de meerderheid van mensen waarmee men omgaat zoals


studie- en huisgenoten en collega’s op het werk. CHOI (1997). Deze onderzoeker wijst erop dat de invloed van rokers in de omgeving belangrijk is te (blijven) roken. Een baan en een huwelijk zijn een belemmering om te roken en doen de kans op stoppen toenemen. RASKIN WHITE,PANDINA & CHEN (2002). Zij zien dat vooral veranderingen in het sociale netwerk van jongeren van invloed zijn op het al dan niet uit het roken ‘groeien’. Bijbaantjes FAGAN ET AL (2001). Zij ontdekten dat vooral dagelijkse rokers door collega’s worden aangemoedigd te stoppen. Voormalige rokers en nooit-rokende jongeren zeggen vaker dan rokers te merken dat roken niet wordt geaccepteerd. Meisjes hadden vaker bezwaren tegenover passief moeten meeroken op de werkplek dan jongens. Naast de sociale omgeving (vrienden) wordt de werkplek voor jongeren een nieuwe setting met nieuwe invloedsfactoren. Roken op de werkplek Het ministerie van VWS heeft in het kader van het programma Gezond leven beklemtoond dat gezondheid in de werksituatie dient te worden bevorderd en dat ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid moeten worden teruggedrongen. Per 1 januari 2004 is de Tabakswet aangescherpt en heeft iedereen in principe recht op een rookvrije werkplek. Het Centrum Gezondheids Bevordering op de Werkplek (GBW) van het NIGZ adviseert over rookbeleid op de werkplek. Met STIVORO is hiervoor een procedure ontwikkeld.

Sport HOLMEN, BARRET-CONNOR, HOLMEN & BJERMER (2000). Deze onderzoekers leggen een link tussen een gezonde en actieve leefstijl en roken. Rokende jongeren nemen minder vaker deel aan georganiseerde activiteiten en sport. Meer bewegen en sporten is een goed alternatief voor roken. Via sport zijn wellicht veel jongeren met gezondheidsvoorlichting te bereiken.Van de 12- tot 16-jarigen is 62% lid van een sportvereniging. Bij de 17- tot 20-jarigen is dit percentage 49. Wettelijke regelgeving verplicht sportverenigingen steeds meer om zich ook met gezondheid bezig te houden: de Drank- en Horecawet en de aangescherpte Tabakswet zijn daar


voorbeelden van. Roken kan in relatie tot sport in verband worden gebracht met gezondheid, conditie, uithoudingsvermogen en voorbeeldgedrag. Het NOC*NSF, de koepel van sportbonden en -verenigingen, is bezig met het opzetten van het project de Gezonde Sportvereniging. Roken is daarin ook een thema. In 2001 had de GGD NOORD KENNEMERLAND reeds een project opgezet om roken onder amateursporters in de leeftijd van 12-18 jaar te verminderen. De sporters die hierin meededen speelden in Smoke Free Teams die zich voor 7 maanden rookvrij verklaarden.

Uitgaan We gaven al eerder aan dat rokende jongeren vaker dan de niet-rokers andere middelen (met name alcohol) gebruiken. Alcoholgebruik vermindert de kans op stoppogingen en het succes daarvan. STICHTING ALEXANDER (2000). Uit dit panelonderzoek blijkt dat stoppen en uitgaan lastig te combineren zijn. KORF (2002). Deze onderzoeker wijst op het functionele aspect van roken tijdens het uitgaan. Roken vestigt een beeld en een imago, doet je een houding geven en is - zeer belangrijk - een contactmiddel in een omgeving waarin versieren en verleiden een belangrijke rol spelen. Overmatig nicotinegebruik gaat in het algemeen niet gepaard met een kater de volgende dag. Jongeren recupereren ook snel van veel roken. Roken lijkt in de uitgaanssituatie een verworven recht en inmenging van bovenaf lijkt in te druisen tegen onze cultuur. Korf wijst er op dat daarentegen in trendy uitgaansgelegenheden in bijvoorbeeld Los Angeles en Parijs niet roken regulier is en er meer beperkingen voor roken komen. Er zijn initiatieven voor rookvrij uitgaan zoals Rookvrij uit en Rookvrij Swingen. De indruk is dat dit met name de ‘oudere jongere’ aantrekt.

De jongeren zelf Een aantal onderzoekers heeft expliciet de mening van jongeren als input gebruikt om inzicht te krijgen in passende interventies. BALCH (1998). Naar aanleiding van een onderzoek onder Amerikaanse jongeren komt


deze onderzoeker onder meer met de volgende adviezen over stoppen. Richt bij interventies veel aandacht en energie op de eerste stadia van veranderingen. Schenk veel aandacht aan de werving. Streef naar een grote participatie en streef daarom innovatieve programma’s na. Werk in de promotie en werving met beloningen, direct personal selling, belangrijke sleutelfiguren en sluit aan bij de waarden en percepties van de doelgroep. Betrek bij de programma’s de (persoonlijke) arts en lokale instellingen. Besteed net zoveel aandacht aan roken, als aan alcohol en drugs. Positioneer stoppen met roken als een uitdaging van volwassen worden. Presenteer stoppogingen als voorloper van succesvol stoppen. Leer jongeren om te gaan met rokende leeftijdgenoten. Vermijd betuttelen en moraliseren. Geef jongeren ruimte om binnen het programma persoonlijke doelen na te streven. STICHTING ALEXANDER (2000). Dit bureau onderzocht in opdracht van STIVORO de reacties op de brochure Stoppen met roken voor jongeren (16-20 jaar) die willen stoppen met roken of gestopt zijn. Aan het onderzoek namen 33 jongeren deel. De belangrijkste resultaten waren: • Vanaf een jaar of 17 wordt roken door jongeren niet meer als stoer gezien maar als een verslaving waar ze eigenlijk vanaf willen. • Bijna alle jongeren hebben wel eens geprobeerd te stoppen met roken, variërend van een dag, een week, een paar weken tot drie maanden. • Hun redenen om niet te stoppen: roken is lekker, bang dikker te worden, roken is gezellig, roken is ontspannend of er geen belang van inzien. Belangrijkste reden om in de toekomst te stoppen is gezondheid. • Volgens de meesten is in één keer zelf stoppen de beste manier. • Persoonlijke ondersteuning van iemand uit de directe omgeving wordt als belangrijk gezien. Peer education wordt als een mogelijkheid genoemd. • Nicotinepleisters zijn te duur en er wordt getwijfeld of ze echt helpen. • Jongeren vinden in voorlichting duidelijke informatie over de voordelen van niet-roken belangrijk. • Vooral hoger opgeleide jongeren noemden het gebruik van internet een manier om stoppen te ondersteunen. • Meerdere jongeren zeiden geen gebruik te zullen maken van een telefonische informatielijn. • Jongeren willen op een volwassen manier worden aangesproken en geven aan dat ze een keuze willen kunnen maken uit diverse ondersteunende methoden. LAWRENCE (2001). Conclusie uit dit onderzoek is dat jongeren de voorkeur hebben voor


zelfhulpmethodieken (bijvoorbeeld via internet) en zelfsturende methoden. Liever met vrienden stoppen of alleen, maar in ieder geval zonder ondersteuning van buiten en zonder groep. Voor groepsgerichte programma’s op school is nauwelijks animo. Verder willen ze dat methoden ook effectief en goedkoop zijn. MACFADYEN, MACASKILL, STEAD & EADY (2001). Zij stellen dat stopprogramma’s voordelen voor jongeren moeten beklemtonen. Ze moeten zich geen loser voelen als ze een programma volgen. Ook moeten ze niet het idee krijgen dat er aan hen wordt verdiend of dat ze worden gemanipuleerd. Ze pleiten voor een marketingbenadering. STANTON, GRIMSHAW, ANDREWS, GRIMSHAW, ROBERTSON & BLACKBURN (2001). Zij kwamen tot de volgende bevindingen. • Meerdere korte en niet-succesvolle stoppogingen komen frequent voor en jongeren onderschatten in het algemeen de moeilijkheid van stoppen. • Regelmatige rokers waren vaker voornemens een stoppoging te ondernemen dan gelegenheidsrokers. • Jongeren blijken op de hoogte te zijn van gezondheidsschade die ze door roken kunnen oplopen, maar ze betrekken die niet in hun voornemens op korte termijn. • Jongeren hebben geen hoge verwachting over hulp van voorzieningen met betrekking tot stoppen met roken, zien hulp zoeken als een teken van zwakte en slaan autonomie, wilskracht en zelf stoppen hoog aan. • Een groepsgericht aanbod samen met ‘vreemden’ vinden ze niet aantrekkelijk en ze zijn gekant tegen controle en dwang. Voor hulplijnen (bijvoorbeeld via internet) lijken ze meer ontvankelijk. • Bij jongeren die ervaring hadden met nicotinevervangers/farmacologische ondersteuning, bleek dit weinig impact op stoppen te hebben. De onderzoekers trekken de conclusie dat de voorlichting ten aanzien van deze groep er vooral op gericht zou moeten zijn hun te informeren waar ze later naar toe kunnen en een bijdrage te leveren aan het besef dat stoppen op een gegeven moment een goed idee is.

Aanknopingspunten voor preventie en voorlichting Het is belangrijk dat er behalve aan preventieprogramma’s ook voldoende aandacht wordt besteed aan stoppen-met-roken-programma’s. Het is nu eenmaal een feit dat veel jongeren (gaan) roken. Het is moeilijk om preventieprogramma’s te vergelijken met stopprogramma’s. Ze verschillen in aanpak, doelgroep en doelstellingen. Ook zijn de laatste


programma’s minder goed onderzocht. Het lijkt zinvol om in meer programma’s aandacht te besteden aan zowel voorkomen en verminderen als aan stoppen en terugvalpreventie. Het is wenselijk de programma’s gedurende de hele (middelbare) schoolperiode aan te bieden, aangepast aan de leeftijd en ontwikkeling. Immers, diverse groepen bevinden zich in verschillende rookstadia. Jongeren die via het reguliere onderwijs niet benaderd kunnen worden, verdienen specifieke aandacht en aan hun context aangepaste programma’s. Mogelijk dat behalve roken ook tegelijkertijd andere problemen moeten worden aangepakt, wat eisen stelt aan de programmaontwikkeling en de implementatie. Het succes van programma’s kan worden verhoogd door meer aandacht voor sociale uitkomstverwachtingen, moeilijke rooksituaties, de rol van opvoeders en de gemeenschap, een gecombineerde aanpak van middelengebruik, sociale steun, implementatie in de school, inbedding in een bredere gezondheidsbenadering. Voorlichtingcampagnes, advisering stoppen met roken door sleutelfiguren en rookbeperkingen in openbare ruimtes voor álle rokers blijven essentieel. Jongeren erkennen niet graag dat ze verslaafd zijn, hebben weinig ervaring met stoppen en vaak te hoge verwachtingen van hun mogelijkheden. Ook hebben ze een andere motivatie tot stoppen dan volwassenen en staan ze bloot aan meer verschillende invloeden. Ze hebben weerstand tegen officiële instellingen en stopprogramma’s, willen vooral zonder begeleiding stoppen en denken dat ze het met wilskracht moeten redden. Ze hebben een voorkeur voor prikkelende en uitdagende programma’s. In programma’s dient rekening gehouden te worden met de vele veranderingen (school, werk, levensstijlen) die jongeren in hun leven meemaken; met relevante netwerken en sociale steun in hun directe omgeving, en de settings waarin de programma’s worden aangeboden. De programma’s dienen geloofwaardig te zijn, inzicht te geven in de effecten en jongeren op een persoonlijke maar zakelijke manier aan te spreken. Via programma’s op school kunnen grote groepen bereikt blijven worden. Maar er zijn meer mogelijkheden, bijvoorbeeld de brief-office interventies en de meer individueel gerichte benadering. Motivationele interventies lijken veelbelovend en passend bij de leefwereld van jongeren. Diverse professionals kunnen deze methode toepassen. Dat ver-


eist wel een zorgvuldige implementatie en ondersteuning van die professionals. Groepsgerichte (cursus)interventies spreken jongeren duidelijk minder aan. Computerinterventies kunnen effectief zijn in het vergroten van (de kans op) stoppen met roken en de vermindering van rookconsumptieniveau, spreken jongeren aan door de vorm en het zelfsturend karakter, bieden de mogelijkheid van hulp op maat, zijn relatief eenvoudig, goedkoop en zonder vervorming te implementeren, lenen zich goed voor outof-school settings en moeilijk bereikbare doelgroepen en kunnen gecombineerd worden met brief office interventies. Wedstrijdacties zijn laagdrempelig en een alternatief voor meer formele programma’s en klinische settings. Werken, sporten en uitgaan bieden ook mogelijkheden om roken aan de orde te stellen. Op het werk gelden er vaak andere normen ten aanzien van roken, waarmee jongeren worden geconfronteerd en een houding in moeten bepalen. Mede dankzij aangescherpte wetgeving en veranderende normen over roken zijn er ook in de sport en uitgaanssituaties mogelijkheden voor interventies.


5. Aanbevelingen

5. Aanbevelingen Op basis van de bevindingen uit de literatuur en de gesprekken met deskundigen doen we in dit slothoofdstuk aanbevelingen voor beleid, interventies en onderzoek.

Beleid Uitgangssituatie Een grote groep jongeren rookt en gaat daarmee door als (jong)volwassene. Veel jongeren van rond de zestien zijn al verslaafd aan nicotine. De meeste overwegen weliswaar regelmatig (op eigen kracht) te stoppen maar hebben daar moeite mee. Hun motivatie om te stoppen is wisselvallig en wankel. Ook hebben ze onvoldoende vaardigheden om te stoppen en ontbreekt het hun aan passende ondersteuning. De vermindering van roken onder jongeren verdient hoge prioriteit. Er is een duidelijk verband tussen eerder rookgedrag en -intenties met de latere rookstatus. Het is daarom zeer belangrijk om vroeg met rookpreventie te beginnen, bij voorkeur voordat rookintenties boven komen en zich wortelen. Dit legitimeert continuering van programma’s die zich richten op het uitstellen van de aanvangsleeftijd. Secundaire preventie zou gericht moeten zijn op de experimentele rokers, gelegenheidsrokers en regelmatige rokers. In de huidige programma’s, die vooral in de bovenbouw van het basisonderwijs en de onderbouw van het voortgezet onderwijs worden uitgevoerd, ligt sterk de nadruk op het voorkómen dat jongeren gaan roken en op het niet-roken. Aanbevelingen voor continuering en verbreding van de huidige (preventie)-activiteiten 1. Continueer preventieactiviteiten gericht op het voorkomen, vertragen en reduceren van roken bij jongeren in het basisonderwijs en voortgezet onderwijs in alle klassen en op alle niveaus. 2. Leg in deze activiteiten meer nadruk op de voordelen van stoppen, vooral in de bovenbouw van het voorgezet onderwijs. 3. Overweeg dergelijke activiteiten ook te ontwikkelen voor en aan te bieden aan jongeren die universitaire- en hogere beroepsopleidingen volgen en aan andere jongeren die de middelbare school hebben verlaten. 4. Verbreed de bestaande publiekscampagnes gericht op jongeren. Besteed behalve aan


niet-roken en normsetting ook aandacht aan de voordelen van stoppen en de mogelijkheden van ondersteuning. 5. Continueer brede rookreductieprogramma’s (campagnes, educatie en voorlichting, beperking beschikbaarheid en voorzieningen voor zorg en hulp) voor álle leeftijdsgroepen. Dit heeft waarschijnlijk ook een gunstige invloed op de rookreductie bij jongeren. Wet- en regelgeving die roken ontmoedigen hebben op de lange termijn waarschijnlijk de grootste impact om roken te verminderen. Educatieve en motiverende interventies zijn van belang om individuen te helpen roken te minderen of te stoppen. Een combinatie zal het meeste effect hebben. Voor jongeren ontbreken in het bijzonder ondersteuningsmogelijkheden bij stoppen. Er dient nadrukkelijk te worden geïnvesteerd in die ondersteuning. Aanbevelingen voor de ontwikkeling van een specifiek aanbod voor jongeren 1. Investeer in onderzoek en interventies gericht op het vergroten van het aantal jongeren dat wil stoppen en op de ondersteuning van jongeren die willen stoppen. Hiervoor is een gecoördineerde krachtinspanning op landelijk niveau vereist. 2. Dit veronderstelt een daadwerkelijke en krachtige investering in de vorm van een meerjarig project dat gericht is op de ontwikkeling, implementatie en evaluatie van stopprogramma’s voor jongeren en jongvolwassenen, waarin: a. korte en lange-termijn doelen (2-5-10 jaar) worden opgenomen voor onderzoek, de ontwikkeling en implementatie van ondersteunende activiteiten en het realiseren van een omgeving en beleid die aan de reductie van roken en aan stoppen met roken bij jongeren bijdragen. b. een netwerk (of partnership) wordt gevormd en onderhouden, gericht op de uitwisseling van informatie en ervaringen zoals lopend en afgerond onderzoek en praktische initiatieven. Dit netwerk dient multidisciplinair te zijn samengesteld met experts op het vlak van roken en ook op het vlak van andere verslavingen en (methodisch) werken met jongeren. c. inzichtelijk wordt gemaakt welke randvoorwaarden en middelen nodig zijn om zulke ondersteuningsmogelijkheden en -voorzieningen voor jongeren te ontwikkelen.

Interventies Uitgangssituatie De meeste rokers in de adolescentie overwegen regelmatig te stoppen en veel jongeren ondernemen vaak (niet-succesvolle) pogingen. De mogelijkheden ter ondersteuning zijn


voor jongeren nog beperkt. Ze hebben ook weinig affiniteit met de programma’s voor volwassenen. Jongeren zijn vaak ook minder dan volwassenen voorbereid om succesvol te kunnen stoppen. Interventies kunnen bij een mismatch zelfs een tegengesteld effect bereiken. Belangrijk is dat een deel van de interventies zich richt op de vroegere stadia van bewustwording en gedragsverandering van roken. En de programma’s moeten jongeren aanspreken. Aanbevelingen voor interventies voor jongeren die stoppen overwegen 1. In de activiteiten voor jongeren dient meer aandacht te komen voor verhoging van bewustwording en het bieden van ondersteuning en hulp voor jongeren die willen stoppen. 2. In de interventies dienen naast gezondheidsaspecten ook geloofwaardige en aanspreekbare voordelen van stoppen met roken (in het bijzonder die op de korte termijn) te worden belicht. Aanbevelingen voor interventies die ondersteunen bij stoppen 1. Er dienen specifieke stoppen-met-roken-interventies voor jongeren te worden ontwikkeld en geïmplementeerd. 2. Interventies voor gelegenheidsrokers lijken het meest kansrijk. 3. Interventies voor zwaardere rokers, afhankelijke rokers en risicogroepen (‘achterblijvers’, schooluitvallers, jongeren die slechter presteren op school, lage SES-groepen en jongeren met een gering zelfbeeld en weinig copingvaardigheden en ‘rebellerend’ gedrag) zijn wellicht het meest urgent.

Gelegenheidsrokers Richt de ondersteuning vooral op bewustwording, met voorlichtingscampagnes, laagdrempelige informatieverstrekking en advies op maat.

Zwaardere/afhankelijker rokers en risicogroepen Voor deze doelgroep zou het wenselijk zijn leerlingbegeleiders, schoolartsen, schoolverpleegkundigen, jeugdhulpverleners en andere intermediairs meer te betrekken bij intensievere vormen van begeleiding. Ook het jeugd- en jongerenwerk biedt mogelijkheden. Ondersteund met regelgeving en beleid zouden jeugd- en jongerenwerkers getraind kunnen worden in (minimale) interventies. Via hen zijn veel risicojongeren (voor roken) te bereiken.


Stoppen willen jongeren vooral op eigen wilskracht. We geven hier aanbevelingen voor passende interventies. 1. De interventies dienen aantrekkelijk te zijn en jongeren de kans te bieden nieuwe spannende ervaringen op te doen. De uitdaging moet de beloning zijn en dienen als alternatief voor roken. 2. De interventies dienen voor jongeren acceptabel, geloofwaardig, bereikbaar en toegankelijk te zijn. 3. Interventies bevatten cognitieve (kennis en informatie) en affectieve elementen (betekenis en functie van roken). 4. Interventies moeten specifiek en generiek zijn. 5. Interventies gaan ook in op roken (en middelengebruik). Het is belangrijk aandacht te blijven besteden aan weerbaarheid, gemeenschapsbetrokkenheid en socialisatieaspecten, communicatie binnen het gezin, peer support en omgevingsfactoren. Dit pleit voor een niet-exclusieve benadering van roken, maar voor een bredere meer geïntegreerde aanpak als voorbereiding op de volwassenheid. 6. Interventies dienen gebaseerd te zijn op ‘contractafspraken met leveringsvoorwaarden’ en dienen ruimte te bieden voor ‘zelfsturing’. 7. De interventies dienen specifiek en gedifferentieerd te zijn naar: • Ontwikkelingsniveau, leeftijd en culturele achtergrond. • De gereedheid tot verandering van de individuele roker. • Sekse. Jongens en meisjes verschillen in rookgewoonten en -attitudes. Dit pleit voor specifieke interventies (of elementen daarbinnen). • Stresshantering, coping en training in vaardigheden, hantering van risicosituaties en probleemoplossingsmethoden. • Aandacht voor het beheersen en veranderen van negatieve gevoelens. Die zijn de voorloper van het beginnen met roken en maken stoppen minder waarschijnlijk. • Aanpak van ontwenningsverschijnselen, terugvalpreventie en ondersteuning bij stoppen. • De invloed van gebruik van alcohol en drugs op (gaan) roken. Afstemming met programma’s in de verslavingszorg is wenselijk. Verder dient er veel aandacht uit te gaan naar werving en promotie en naar mogelijkheden om jongeren bij interventies te betrekken en te laten participeren. Aanbevelingen voor samenwerkingskanalen en afstemming 1. Instellingen in de jeugdzorg, verslavingszorg en het jeugd- en jongerenwerk dienen op


het gebied van roken intensiever samen te werken. Op lokaal niveau liggen daar meer mogelijkheden, in het kader van het lokaal jeugd-, onderwijs- en gezondheidsbeleid. Gemeenten en GGD’en kunnen daar een belangrijke sturende rol in hebben. Ook voor jongeren die buiten het reguliere onderwijs vallen, zouden meer interventies ontwikkeld moeten worden. Het ontbreekt echter vooral aan geschikte methodieken en strategieën om deze bijzondere groepen effectief te bereiken. 2. Meer aandacht voor interventies in buitenschoolse settings is wenselijk. In de thuissituatie, op de werkplek en bij uitgaan en sport liggen kansrijke mogelijkheden voor interventies. Wet- en regelgeving lijken vooralsnog voorwaarden om interventies in te kunnen zetten. Aanbevelingen voor een voorlopige keuze in de ontwikkeling van interventies Face-to-face-counseling, advies op maat en motiverende interventies, aangepaste groepsprogramma’s, quit- and winwedstijden, zelfhulpbenaderingen, (telefonische) counseling, peer-interventies zijn weliswaar nog te weinig grondig en uniform onderzocht en geëvalueerd, maar lijken veelbelovend. Zeker als daar de huisarts, de schoolarts en professionals in de jeugdzorg bij worden betrokken. Zij moeten daarin echter wel ondersteuning en scholing krijgen. Op dit moment kunnen ze vooral een rol spelen in agendasetting. De ontwikkeling van minimale interventiestrategieën uitgevoerd door jeugdartsen en jeugdverpleegkundigen tijdens de periodieke geneeskundige onderzoeken bieden op dit moment misschien de beste mogelijkheden.

Onderzoek Uitgangsituatie Er is relatief veel onderzoek beschikbaar naar de effecten van preventieve programma’s op roken bij jongeren. Die programma’s zijn dan vooral gericht op jongeren onder de zestien, vinden in de schoolsetting plaats en hebben het accent liggen op het voorkomen (en vertragen) van roken. Gedegen onderzoek naar determinanten van beginnen en stoppen met roken, vooral bij 16-plussers, is schaarser. Dat geldt ook voor onderzoek naar interventies voor jongeren en jongvolwassenen op het gebied van stoppen met roken. We doen een aantal aanbevelingen. Meer onderzoek is dus gewenst. Dit zouden onderzoeken op grotere schaal moeten zijn, met lange follow-up periodes (dus longitudinaal) en met gebruikmaking van verfijnde onderzoeksmethoden.


Evaluatieonderzoek en effectiviteitonderzoek We adviseren pilotprojecten en -activiteiten te doen naar bewustwording en gedragsverandering in het proces van stoppen met roken en naar de ondersteuning van jongeren bij stoppen. Systematisch en gedegen onderzoek dient te worden uitgevoerd naar de effectiviteit van stoppen-met-roken-interventies. Pilotonderzoek is gewenst naar kansrijke interventies (minimale interventie strategieën via sleutelfiguren, advies op maat via computer en een groepsgericht ondersteuningsaanbod specifiek voor jongeren). De meest veelbelovende en kansrijke interventies zouden vervolgens grondiger kunnen worden onderzocht. Kwalitatief onderzoek Ga met kwalitatief onderzoek na hoe jongeren denken over stoppen en wat ze daarbij nodig vinden. Duidelijkheid in gehanteerde concepten Er is meer samenhang nodig tussen de begrippen en concepten die in de verschillende theorieën en modellen over beginnen en stoppen met roken worden gehanteerd. Dat moet leiden tot een betere vergelijking van de onderzoeksresultaten. Onderzoek gericht op verkrijgen van inzicht Onderzoek is gewenst om nader inzicht te krijgen in roken en stoppen met roken als een dynamisch proces. Onderzoek is nodig naar de vraag of minderen met roken bijdraagt aan uiteindelijk stoppen. Implementatiebegeleidend onderzoek (Landelijk) onderzoek is gewenst naar de disseminatie en implementatie van effectieve praktijkervaringen. Zet netwerken op, gericht op de uitwisseling van ervaringen en bevindingen en op het vastleggen en verspreiden ervan.



6. Geraadpleegde experts en referenties


6. Geraadpleegde experts en referenties Advisering Dr. M. Pieterse Geraadpleegde experts Ir. B. Duijkers Dr. D. Korf Dr. S. Kremers Dr. E. Luijpers Mevr. drs. E. van Maaren-Heyligers Dr. A. Mudde Dhr. L. Rutten Mevr. drs. R. Spruijt Prof. Dr. H. De Vries Dr. M. Willemsen

Universiteit van Twente

Gezondheidsbevordering op de Werkplek (GBW)/NIGZ Universiteit van Amsterdam Universiteit Maastricht NOC*NSF GGD Eindhoven Open universiteit Heerlen Dutch Wireless STIVORO Universiteit Maastricht STIVORO

Referenties Adelman WP, Duggan AK & Hauptman P. Effectiveness of a High School Smoking Cessation Program. Paediatrics 2001, 1o7 (4) ep 50. Atkins LA, Oman RF, Vesely SK, Aspy CB & McLeroy K. Adolescent Tobacco Use: The Protective Effects of Development Assets. Am. J. Health Promot 2002, 16 (4): 198-205. Backinger CL, Scott J & Leischov J. Advancing the Science of Adolescent Tobacco Use Cessation. Am J Health Behav 2001, 25 (3): 183-190. Balch GI, Exploring Perceptions of Smoking Cessation among High School Smokers: Input and Feedback from Focus Groups. Prev Med 1998, 27, 55-66. Bauman KE & Ennet ST. On the Importance of Peer influence for Adoscent Drug Use: Commonly Neglected Considerations. Addiction, 1996, 91 (2), 185-198. Bonard L, Janin-Jacquat B & Michaud PA. Who are the Adolescents Who Stop Smoking? Eur J Pediatr 2001, 160 (7), 130-5.


Boyle MH, Sanford M, Szatmari P, Merikangas K & Offord DR. Familial Influences on Substance Use by Adolescents and Young Adults. Can J Publ Health 2001 92 (3), 206-9. Brand van den M & van Maaren Heyligers E. Stoppen met roken; pilotcursus voor leerlingen Stedelijk College Eindhoven. December 2001, GGD Eindhoven. Breslau N & Peterson EL. Smoking Cessation in young Adults: Age at Initiation of Cigarette Smoking and other suspected Influences. Am J Public Health 1996, 86 (2), 221-20. Burt RD, Dinh KT, Peterson AV JR & Sarason IG. Predicting Adolescent Smoking: a Prospective Study of Personality Variables. Prev Med 2000, 30 (2), 115-25. Charlton A. Changing Patters of Cigarette Smoking among Teenagers and Young Adults. Paediatr Respir Rev. 2001, 2 (3), 214-21. Chassin L & Presson CC. The Natural History of Cigarette Smoking from Adolescence to Adulthood: Demographic Predictors of Continuity and Change. Health Psych 1996, 15 (6), 478-84. Chen PH, White HR & Pandina RJ. Predictors of Smoking Cessation from Adolescence into Young Adulthood. Addict Behav 2001, 26 (4), 517-29. Choi WS, Pierce JP, Gilpin EA, Farkas AJ & Berry CC. Which Adolescent Experimenters Progress to Established Smoking in the United States ? Am J Prev Med 1997, 13 (5), 385-91. Clark MA, Rakowski W, Kvitz FJ & Hogan JW. Age and stage of readiness for smoking Cessation. J Gerontol B Psychol Sci Sci 1997, 52 (4), 221-21. Dalton MA, Sargent JD, Beach ML, Bernardt AM & Stevens M. Positive and Negative Outcome Expectations of Smoking: Implications for Prevention. Prev Med 1999, 29 (6 Pt 1), 46-65. Denscombe M. Smoking Cessation among Young People: The Need for Qualitative Research on Young People’s Experience of Giving up Tobacco Smoking. Health Educ Journal 2002 60(3), 221-31.


ERIT Prevention in Adolescence. ERIT counsil adolescence working group, 1998. Ellickson PL, McGuigan KA & Klein. Predictors of Late-Onset Smoking and Cessation over 10 Years. A Adolesc Health 2001, 29 (2), 101-8. Engels CME, Knibbe RA, de Vries H & Drop MJ. Antecedents of Smoking Cessation among Adolescents: Who is Motivated to Change? Prev Med 1998, 27, 348-57. Everett SA, Husten CG, Kann L, Warren CW, Sharp D & Crosset L. Smoking Initiation and Smoking Patterns among US College Students. J Am Coll Health 1999, 48 (2), 55-60. Fagan P, Eisenberg M, Stoddard A, Frazier L & Sorensen G. Social Influences, Social Norms, Social Support, and Smoking Behaviour Among Adolescent Workers. Am J of Health Prom 2001, 15 (6), 414-21. Flay BR, Hu FB & Richardson J. Psychosocial Predictors of Different Stages of Cigarette Smoking among High School Students. Prev Med, 1998, 27, 9-18. GG & GD Amsterdam, cluster EDG. Ongezonde leefgewoonten in Amsterdam, april 2002. Greenlund KJ, Liu K, Kiefe CI, Yunis C, Dyer AR & Burke GL. Impact of Fathers Education and Parental Smoking Status on Smoking Behaviour in Young Adults. The CARDIA Study. Am J Epidemiol 1995, 15, 142 (10), 1029-33. Griffin KW, Botvin GJ, Doyle MM, Diaz T & Epstein JA. A Six-Year Follow-Up Study of Determinants of Heavy Cigarette Smoking Among High-School Seniors. J of Behav Med 1999, 22 (3), 271-84. Hines D, Fretz AC & Nollen NL. Regular and Occasional Smoking by College Students: Personality Attributions of Smokers and Non-smokers. Psychol Rep 1998, 3 (3 Pt 2), 1299-306. Holmen TL, Barrett-Connor E, Holmen J & Bjermer L. Adolescent Occasional Smokers, a Target Group for Smoking Cessation? The Nord-Trondelag Health Study, Norway, 1995-1997. Prev Med 2000, 31 (6), 682-90. Jansen J, Schuit AJ & Lucht van der F. Tijd voor gezond gedrag. Bevordering van gezond gedrag bij specifieke groepen. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Bohn Stafleu Van Loghum, 2002.


Jerome A. Computer-Assisted Smoking Cessation Program for Teenage Smokers: A Preliminary Report. Unpublished Summary of Phase I SBIR Grant. Life Sign Research Study 1998. Juon HS, Ensminger ME & Syndor KD. A Longitudinal Study of Developmental Trajectories to Young Adult Cigarette Smoking. Drug Alcohol Depend 2002, 66 (3), 303-14. Kohnstamm R, Bakker I & Husmann. Positief omgaan met kinderen: praktijkboek voor ouders en andere opvoeders. Assen, Van Gorcum/Dekker & van de Vegt, 1994. Korf DJ, Nabben T & Benschop A. Antenne 2000: trends in alcohol, drugs en gokken bij jonge Amsterdammers. Instituut ‘Bonger’, Faculteit der rechtsgeleerdheid, Universiteit van Amsterdam in opdracht van Jellinek Preventie, 2001. Kvitz FJ, Clark MA, Hope H & Davis AM. Patients’ Perceptions of their Physicians Role in Smoking Cessation by Age and Readiness to Stop Smoking. Prev Med 1997, 26 (3), 340-9. Kremers SP, Mudde AN & de Vries H. Kicking the Initiation: Do Adolescent Ex-smokers differ from Other Groups within the Initation Continuum? Prev Med 2001, 33 (5), 392-01. Lamkin L, Davis B & Kamen A. A Rationale for Tobacco Cessation Interventions for Youth. Prev Med, 1998, 27, 3-8. Lawrence KG. Adolescent Smokers Preferred Smoking Cessation Methods. Can J Public Health 2001, 92 (6), 423-6. Lawendowski LA. A Motivational Intervention for Adolescent Smokers. Prev Med, 1998, 27, 39-46. MacFayden L, MacAskill S, Stead M & Eady D. A Review of Adolescent Smoking Cessation. Executive Summary of the Report. May 2001. Centre for Social Marketing. Mayhew KP, Flay BR & Mott JA. Stages in the Development of Adolescent Smoking Drug Alcohol Depend 2000, 1;59 Supple 1, 61-81. Monitor Alcohol en Drugs in Nederlandse gemeenten, Trimbos-instituut, afdeling Monitoring en Epidemiologie, Utrecht, 2000.


Müller L, Maugendre & Spitz E. What Explains Tobacco Behaviour among First Year University Students, congrespaper, 2002. O’Loughlin J, Kishchuk N, DiFranza J, Tremblay M & Paradis G. The Hardest Thing is the Habit: A Qualitative Investigation of Adolescent Smokers Experience of Nicotine Dependence. Nicotine Tob Res 2002, 4 (2), 201-9. O’Neill HK, Gillispie MA & Slobin K. Stages of Change and Smoking Cessation: a Computer-administered Intervention Program for Young Adults. Am J Health Promo 2000, 15 (2), 93-6. Orlando M, Ellickson PL & Jinnet K. The Temporal Relationship between Emotional Distress and Cigarette Smoking During Adolescence and Young Adulthood. J Consult Clin Psychol 2001, 69 (6), 959-70. Paavola M, Vartianen E & Puska P. Smoking Cessation between Teenage Years and Adulthood. Health Educ Res 2001, 16 (1), 49-57. Pallonen UE, Prochaska JO, Velicer WF, Prohorov AV & Smith NF. Stages of Acquisition and Cessation for Adolescent Smoking: an Empirical Integration Addict Behav 1998, 23 (3), 303-324. Pallonen UE. Transtheoretical Measures for Adolescent and Adult Smokers: Similarities and Differences. Prev Med 1998, 27 (5 Pt 3), 29-38. Pallonen UE, Velicer FV, Prochaska JO, Rossi JS, Bellis JM, Janice YT, Migeault JP, Smith NF & Prokhorov AV. Computer-Based Smoking Cessation Interventions in Adolescents; Description, Feasibility, and Six-Month Follow-Up Findings. Substance Use and Misuse 1998, 33 (4), 935-65. Pletscher JR & Schwartz DF. Current Concepts in Adolescent Smoking. Curr Opin Pediatr 2000, 12 (5) 444-9.


Pomerlau OF & Kardia SLR. Introduction to the Featured Section: Genetic Research on Smoking. Health Psychology, 1999, 18, (1), 3-6. Prokhorov AV, Hudmon KS, de Moor CA, Kelder SH, Conroy JL & Ordway N. Nicotine Dependence, Withdrawal Symptoms, and Adolescents Readiness to Quit Smoking. Nicotine Tob Res 2001, 3 (2): 151-5. Redmond W.H. Trends in Adolescent Cigarette Use: The Diffusion of Daily Smoking. Journal of Behav. Med, 1999, 22 (): 379-395. Rose JS, Chassin L, Presson CC & Sherman SJ. Prospective Predictors of Quit attempts and Smoking Cessation in Young Adults. Health Psychol 1996, 15 (4), 261-8. Schmid H. Predictors of Cigarette Smoking by Young Adults and Readiness to Change. Subst Use Misuse 2001, 36 (11), 1519-42. Schubiner H, Herrold BA & Hurt R. Tobacco Cessation and Youth: The Feasibility of Brief Office Interventions for Adolescents. Prev Med 1998, 27, 47-54. Setter C, Peter R, Siegrist J & Hort W. Impact of School and Vocational Education on Smoking Behaviour: Results from a Large-scale Study on Adolescents and Young Adults In Germany. Soz Praventivmed 1998, 43 (3), 133-40. Skara S, Sussman S & Dent CW. Predicting Regular Cigarette Use Among Continuation High School Students. Am J Health Behav 2001, 25 (2), 147-156. Sonntag H, Wittchen HU, Hofler M. Kessler RC & Stein MB. Are Social Fears and DSM-IV Social Anxiety Disorder Associated with Smoking and Nicotine Dependence in Adolescents and Young Adults? Eur Psychiatry 2000, 15 (1), 67-74. Stampf K & Wiebing R. Jongeren over Stoppen met Roken. Een evaluatief onderzoek met jongeren over de brochure Stoppen met roken. Stichting Alexander Amsterdam, in opdracht van Stivoro, 2000. Stanton WR, Currie GD, Oei TPS & Silva PA. A Developmental Approach to Influences on Adolescents Smoking and Quitting. J of Applied Developm Psych 1996, 17, 307-19.


Stanton A, Grimshaw G, Andrews K, Grimshaw C, Roberston W & Blackburn C. Maybe Not Tomorrow but Soon. A Prelaminary Examination of Oppurtunities and Barriers to Smoking Cessation in 15-19 year olds. The University of Warwick, Centre for Health Services, 2001. Stanton WR, Lowqe JB, Fisher KJ, Gillespie Am & Rose JM. Beliefs about Smoking Cessation among Out-of school Youth. Drug Alcohol Depend 1999, 54 (3) 251-8. Steen van der J. Roken en jeugd 2002, NIPO Amsterdam in opdracht voor Stivoro voor een rookvrije toekomst, Den Haag, juli 2002. Stein J, Newcomb M & Bentler P. Initiation and Maintenance of Tobacco Smoking: Changing Personality Correlates in Adolescence and Young Adulthood. J of Applied Soc Psychol 1996, 26 (2), 160-87. Sussman S, Lichtman K, Ritt A & Pallonen UE. Effects of Thirty-four Adolscent Tobacco Use Cessation and Prevention Trials on Regular Users of Tobacco Products. Subst Use Misuse 1999, 34 (11), 1469-1503. Sussman S. School-based Tobacco Prevention and Cessation: Where Are We Going? Am J Health Behav 2001, 25 (3), 191-99. Sussman S, Dent CW, Severson H, Burton D & Flay BR. Self-Initiated Quitting among Adolescent Smokers. Prev Med 1998, 27, 19-28. Thornton W, Douglas GA & Houghton SJ. Transition Through Stages of Smokoing: The Effect of gender and Self-concept on Adolscent Smoking Behavior. Journal of Adolescent Health 1999, 25, 284-89. Toet J, Spruit IP, van de Mheen H, Garretsen HFL & Knibbe RA. Regio- en stedenmonitor alcohol- en druggebruik, voortgangsrapportage 2001. Utrecht: Trimbos Instituut 2001. Tucker JS, Ellickson PL & Klein DJ. Smoking Cessation During the Transition from Adolscence to Young Adulthood. Nicotine &Tobacco Research, 2002, 4, 321-32. Wakefield A, Chaloupa F, Kaufman N, Orleans C, Barker D & Ruel E. Do Restrictions on Smoking at Home, at School and in Public Places Influence Teenage Smoking? Research


Paper Series, no 3, june 2002. Impac Teen (Bridging the Gap Initiative: Research Informing Practice for Healthy Youth Behaviour, supported by The Robert Wood Johnson Foundation and administered by the University of Illinois at Chicago). Wang MQ, Fitzhugh EC, Eddy JM & Westerfield RC.School Dropouts Attitudes and Beliefs about Smoking. Psychol Rep,1998, ( 3 Pt 1), 984-6. Wang MQ. Social Environmental Influences on Adolescents Smoking Progression. Am J Health Behav 2001, 25 (4) 418-25. Wechsler H, Lee JL & Rigotti NA. Cigarette Use by College Studentes in Smoke-Free Housing. Results of a National Study. Am J Prev Med, 2001, 20 (3), 202-207. Willemsen M, Vink J & Boomsma D. Roken en erfelijkheid. Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen 2001, 2, 79-85. Vartianen E, Paavola M, Kosk N & Puska P. Quit and Win - Do Not Start and Win: Smoking Cessation Program for Young People (Manuscript) 1999. Department of Epidemiology and Health Promotion, National Public Health Institute, Helsinki, Finland. White HR, Pandina RJ & Chen PH. Development Trajectories of Cigarette Use from Early Adolescence into Young Adulthood. Drug Alcohol Depend 2002, 65 (2), 167-78. Wijngaarden van JCM. Evaluatieverslag pilot-cursus ‘Stoppen met roken’ voor leerlingen in het voortgezet onderwijs (15-18 jaar), maart 1998, Gewestelijke Gezondheidsdienst Eemland. Zwart de K, Monshouwer K & Smit F. Jeugd en riskant gedrag Kerngegevens 2000. Roken, drinken, druggebruik en gokken onder scholieren vanaf 10 jaar. Trimbos-instituut, Utrecht, 2001.


Colofon Dit is een publicatie van STIVORO voor een rookvrije toekomst NIGZ/Centrum voor Review & Implementatie Bewerking van het rapport ‘Beginnen en stoppen met roken bij jongeren; een review over relevante factoren van beginnen en stoppen met roken bij jongeren vanaf 16 jaar’ uitgevoerd in opdracht van

Coördinatie Renate Spruijt, STIVORO Samenstelling review Jan Bouwens, NIGZ Samenvatting en tekstbewerking Reinier van de Vrie, Met of zonder Grafisch ontwerp en opmaak hollandse meesters BNO, Utrecht Drukwerk Plantijn Casparie, IJsselstein

door het ISBN 90-71263-13-4

Correspondentieadres STIVORO Postbus 16070 2500 BB Den Haag T + 31 (0)70.312 04 00 F + 31 (0)70.312 04 95 [email protected] www.stivoro.nl


© Den Haag, januari 2004 Overname van gegevens met bronvermelding is toegestaan Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie (NIGZ) Postbus 500 3440 AM Woerden T + 31 (0)348.43 76 00 F + 31 (0)348.43 76 66


STIVORO is een initiatief van:

Stoppen met roken als volwassen uitdaging

Recommend Documents