Stomp buiktrauma 28 februari 2013
GAM Govaert, traumachirurg
Inhoud • • • • •
Incidentie Anatomie Patroonherkenning Diagnostiek Behandeling
Verdeling van abdominale letsels Adrenal Adrenal Omentum Omentum Urethra Urethra Bladder Bladder Pancreas Pancreas Duodenum Duod. RetroP Retroperit. Perineum Perineum Colon Colon Vascular Vascular Liver Liver SDun. Bowel darm Spleen Milt
00
10 10
%
20 20
30 % 30
Abdomen anterieur
n e l e p e t n e s s Tu m u e n peri
Tepellijn ?
Xyphoid ?
Ribbenboog ?
Bekkenkam ?
Abdomen lateraal
Intraperitoneaal: Diafragma Lever Milt Maag Colon (sigmoid, transversum) Dunne darm
Retroperitoneaal: Aorta Vena Cava Inferior Duodenum Pancreas Nieren, ureteren Colon (ascendens/descendens) Kleine bekken: Rectum Blaas Iliacale vaten Genitalia interna
Abdomen posterieur
Wat veroorzaakt stomp abdominaal letsel?
Direct trauma
Direct trauma, hoge locale impact
Man, 37 jaar Stuur van fiets in bovenbuik Syst RR 95, FAST positief
duodenum Geavulseerde ductus choledochus
Galdrain
Acceleratie‐Deceleratie (krachten in tegengestelde richting) -Colon/dunne darm blowout -Mesenteriale afscheuring -Buikwand avulsies - Aorta dissectie - wervelfracturen
Gordel haematomen
• • • •
1997 – 2007, 1539 pt Inclusie: leeftijd > 13, veiligheidsgordel + 419 ‘seatbelt sign’ 100 serieuze intra‐abdominale letsels (23,8 %)
• • • •
1998‐2002, 147.985 kinderen 1967 pt buikwand haematoom 309 serieuze abdominale letsels (15,7 %) OR 232
Letselpatronen
Letselpatronen
Bekken - blaas
Letselpatronen
Chance Fracture
Corpus L1 - pancreas
Letselpatronen
Gordelhaematoom Buikwandavulsie
Diagnostiek
Lichamelijk onderzoek
90 % betrouwbaar
30 % betrouwbaar
2004
Uit de oude doos: DPL Tijdrovend, invasief (maar wel sensitief)
Diagnostische Peritoneale Lavage
WCC > 100,000/mm3 Amylase > 20 IU ALP > 20 IU
• 1992 – 1998, 2501 x DPL • 113 laparotomieёn, DPL 2x vals positief, 5x vals negatief • Sensitiviteit 95 %, specificiteit 99.8 %
Huidige indicaties DPL • Bij afwezigheid van echo en/of CT, bv: – Ontwikkelingslanden – Rampen – Op OK tijdens andere ingreep
Dunne darm letsel: WCC > 100,000/mm3 Amylase > 20 IU ALP > 20 IU
• Bij twijfel over dunne darm letsel • Contra indicaties: – Onbekwaamheid met procedure – Geen ondersteuning van LAB – Eerdere buikchirurgie
Focussed Abdominal Sonography in Trauma • Sensitiviteit 43 % ‐86% • Specificiteit 94% – 100% • Accuratesse 59 % ‐ 97%
FAST
Fleming, int J of surg 2012 Natarajan , Surgery 2012 Tsui, Int J Emerg Med 2008 Soundappan, Injury 2008
FAST = screening
• FAST positief, pt haemodynamisch instabiel: OK • FAST positief, pt haemodynamisch normaal: CT • FAST negatief, klinisch verdenking buikletsel: CT
CT: gouden standaard? • Sens 97,7% Spec 98,5% • Beleidsverandering 2‐27 % • Vooral goed voor letsels solide organen/ossaal • Minder betrouwbaar voor darmletsels Vugt et al, J Trauma 2012 Pal et al, Arch Surg 2002 Rhee et al, J Trauma 2002
Dunne darm letsels • Meest voorkomende type darmletsel • Vaak initieel gemist • Incidentie 1‐10 % van alle pt met abdominaal letsel.
N = 30
CT
Lichamelijk onderzoek
Sensitiviteit
86 %
53 %
Specificiteit
88 %
69 %
• 2912 traumapatiënten (2009 – 2011) • 340 pt met stomp abd letsel, 30 x darmletsel
Distracting Injuries!
Beware…
…..of the Tunnel of Death
Behandeling
Verdeling van abdominale letsels Adrenal Adrenal Omentum Omentum Urethra Urethra Bladder Bladder Pancreas Pancreas Duodenum Duod. RetroP Retroperit. Perineum Perineum Colon Colon Vascular Vascular Liver Liver SDun. Bowel darm Spleen Milt
00
10 10
%
20 20
30 % 30
MILT LETSEL Observatie Embolisatie ?
Operatie
MILT LETSEL behandeling instabiel
operatie
MILT LETSEL behandeling instabiel
operatie
stabiel
z.n. angiografie en embolisatie observatie afdeling of IC
Man, 19 jaar RR 115/75 P 115
Am Surg 2011 Feb;77(2):215-20
3.1 % 6.4 % 20.9 % 46.0 % 75 %
22 immediate splenectomies 66 angiographies (13.2%), 41 (8.2%) embolizations (majority grade III-IV) Failure rate after embolization 12.2 %
0
Angio/Embolisatie is niet de oplossing voor alles!
• Beschikbaarheid • Transport naar dichtsbijzijnde centrum • Instabiele patienten • Begeleidende letsels
Lever letsels • complexe anatomie • bij voorkeur conservatief • operatief: packing, overhechten, omentum, resectie • z.n. embolisatie
Arteriёle blush
Darm letsels
Opereren!
RETROPERITONEAAL DUODENUM
Ruptuur
2 uur post-trauma
18 uur post-trauma
Damage Control Surgery • Ernstige metabole acidose (pH < 7,30) • Hypothermie (temp. < 35°C) • Resuscitatie en OK-duur > 90 min. • Coagulopathie (spontane bloeding) • Polytransfusie (> 10 PC’s)
Besluit tot damage control liefst al tevoren nemen risicopatiënten herkennen
Coagulopathy
Lethal Triad
Hypothermia
Acidosis
Damage Control Surgery • Minimaal benodigde diagnostiek • Minimale ingreep die levensreddend is • Geen formele resecties of naden • Stabilisatie op ICU • Revisie operaties zodra stabiel
Damage Control Surgery
Dag 1
Dag 2
Dag 2
Dag 5
Take Home Message Abdominale letsels • Betere diagnostiek, vaker niet‐operatieve therapie • Letsels van holle organen nog vaak gemist • ‘High index of suspicion’ op basis van letsel mechanisme/patroon herkenning • Blijf de patient monitoren
28 februari 2013
?
?
? ?
? ?
? ?
?
